Анкета здоровья

АНКЕТА
о состоянии здоровья лица, принимающегося на страхование,
на момент заключения договора страхования
1.Ф.И.О.__________________________________________________________________________________________
2. Пол ____ Возраст ______ лет Рост _______ см
Вес ____________ кг
3. Паспорт______________________________ выданный___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4. Адрес, телефоны _________________________________________________________________________________
5. Находились ли Вы на стационарном лечении в течение последних 5 лет, где и по поводу какой болезни:
Леч. учреждение
Отделение
Дата
Диагноз
6. Рекомендовано ли Вам постоянное наблюдение врача, если “Да”, укажите:
___________________________________________________________________________________________________
7. Были ли у Вас ранее выявлены (нужное подчеркнуть): гипертония, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт,
бронхиальная астма, хроническая пневмония, аллергия, глаукома, сахарный диабет, заболевания щитовидной
железы, язвенная болезнь, хронический панкреатит, желчекаменная болезнь, заболевания почек (пиелонефрит,
гломерулонефрит), мочекаменная болезнь, гемофилия, врожденные пороки развития, ожирение, ревматизм,
ревматоидные заболевания (артрит, красная волчанка, рассеянный склероз), онкологические заболевания,
хронические кожные заболевания (экзема, псориаз, нейродермит, др.), венерические заболевания, болезни крови,
туберкулез,
нарушение
алкоголизм,
менструального
психоневрологические заболевания, наследственные заболевания, ВИЧ-инфекции,
цикла
или
другие
заболевания,
в
т.ч.
хронические
(укажите
какие):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
8. Заболевания зубов и дёсен (наличие проблем на момент страхования (есть, нет): ____________________________
9. Беременность (наличие на момент страхования):________________________________________________________
10. Имеете ли Вы или имели в прошлом
группу инвалидности, если “Да”, укажите болезнь, приведшую к
инвалидности:_______________________________________________________________________________________
11. Факторы риска (нужное подчеркнуть): нерациональное питание, физические перегрузки, нервно-психическое
перенапряжение, курение, употребление алкоголя: ________________________________________________________
При выявлении заболевания, существовавшего до момента страхования, СК «Сан Лайф» оставляет за собой
право приостановить действие страхового полиса.
Я,
____________________________________________________,
информирован(а),
что
в
случае
предоставления мной в анкете неверной информации СК «Сан Лайф» вправе изменить объем
ответственности по оплате медицинских услуг, предусмотренных страховым полисом.
Дата: “____” __________________20___г.
Подпись __________________