Организация-участник инфраструктурных проектов

ЗАЯВКА
СОИСКАТЕЛЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРЕМИИ
В СФЕРЕ ИНФРАСТРУКТУРЫ «ROSINFRA-2015»
(конкурсный цикл 20 марта 2014 года – 30 октября 2015 года)
Для участия в номинации
«Организация-участник инфраструктурных проектов»
(для организаций-инвесторов)
Наименование организации - номинанта
Сведения об организации
№ п/п
1.
2.
Наименование пункта
Название организации
Основной вид
деятельности
(фактический)
Значение
Пояснения и рекомендации к
заполнению
Индекс
Страна
Регион
Муниципальное образование
Город
Адрес
3.
Место нахождения
организации
-
4.
Данные генерального
директора
-
ФИО
Телефон
e-mail
5.
Контакты организации
-
Телефон
Сайт
E-mail
-
6.
Основные показатели
деятельности
организации на
последнюю отчетную дату
Срок деятельности, лет
Среднесписочная численность
работников, человек
Валюта баланса
Объём реализации
Чистая прибыль
7.
Общий объем средств
инвестированных в
проекты ГЧП за
конкурсный цикл (с 1
-
8
9.
10.
11.
ноября прошлого года по
31 октября текущего года).
Указывать в тыс. руб.
Темпы прироста
инвестиций в текущем
году к предыдущему в
сопоставимых ценах.
Количество завершенных
проектов, в том числе:
• с вводом объектов в
эксплуатацию;
• в инвестиционной
стадии (текущее
строительство).
Объем прогнозируемой
прибыли в текущем
календарном году (в тыс.
руб.)
Реквизиты организации
Указать темп прироста инвестиций (в
скобках – объем инвестиций в
предыдущем периоде - 2014 году)
Участие организации в проектах
Проект 1.
№ п/п
Наименование пункта
1.
Название проекта
2.
Цель проекта
3.
Регион реализации
4.
5.
6.
Заказчик работ и/или
услуг по проекту
Дата и номер договора с
Заказчиком работ и/или
услуг по проекту
Дата окончания работ
и/или услуг по проекту по
договору с Заказчиком
Значение
Пояснения и рекомендации к
заполнению
Указывается уникальное
наименование проекта ГЧП.
Указать цели, для которых был
инициирован проект.
7.
Сфера реализации
проекта
8.
Отрасль
транспортная сфера;
- социальная сфера;
- коммунальная сфера;
- энергетическая сфера;
- информационная сфера
Примерный список отраслей:
- водоснабжение, водоотведение;
- теплоснабжение;
- утилизация отходов;
- электроснабжение;
- здравоохранение;
- культура;
- образование;
- автодороги, мосты;
- аэропорты;
- транспорт, железные дороги,
метро;
- транспорт, морские и речные
порты;
- туризм;
- физкультура и спорт;
- городское благоустройство;
- системы фото- видео- фиксации;
- другие (в этом случае указать
9.
Форма государственночастного партнерства
10.
Стадия реализации
проекта
11.
Роль организации в
проекте
наименование отрасли).
Указывается один из
нижеприведенных вариантов:
- соглашение о государственночастном партнерстве (в рамках
регионального
законодательства),
- аренда с инвестиционными
обязательствами,
- концессионное соглашение,
- контракт жизненного цикла,
- другое (указать вариант формы
государственно-частного
партнерства).
Указывается один или несколько из
нижеприведенных вариантов:
- подписание соглашения;
- стадия финансового закрытия;
- инвестор приступил к реализации
проекта.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Срок действия соглашения
о ГЧП
Объем инвестиций в
проект с разбивкой по
источникам
финансирования (в тыс.
руб.)
Объем вложенных
инвестиций в проект (в
тыс. руб.)
Темпы прироста
инвестиций в текущем
году к предыдущему в
сопоставимых ценах
Социально-экономическая
значимость от реализации
инвестиционного проекта
Наличие
благодарственных
отзывов от Заказчика
Проект 2.
№ п/п
Наименование пункта
1.
Название проекта
2.
Цель проекта
3.
Регион реализации
4.
5.
6.
Заказчик работ и/или
услуг по проекту
Дата и номер договора с
Заказчиком работ и/или
услуг по проекту
Дата окончания работ
и/или услуг по проекту по
договору с Заказчиком
Значение
Пояснения и рекомендации к
заполнению
Указывается уникальное
наименование проекта ГЧП.
Указать цели, для которых был
инициирован проект.
7.
Сфера реализации
проекта
8.
Отрасль
транспортная сфера;
- социальная сфера;
- коммунальная сфера;
- энергетическая сфера;
- информационная сфера
Примерный список отраслей:
- водоснабжение, водоотведение;
- теплоснабжение;
- утилизация отходов;
- электроснабжение;
- здравоохранение;
- культура;
- образование;
- автодороги, мосты;
- аэропорты;
- транспорт, железные дороги,
метро;
- транспорт, морские и речные
порты;
- туризм;
- физкультура и спорт;
- городское благоустройство;
- системы фото- видео- фиксации;
- другие (в этом случае указать
9.
Форма государственночастного партнерства
10.
Стадия реализации
проекта
11.
Роль организации в
проекте
наименование отрасли).
Указывается один из
нижеприведенных вариантов:
- соглашение о государственночастном партнерстве (в рамках
регионального
законодательства),
- аренда с инвестиционными
обязательствами,
- концессионное соглашение,
- контракт жизненного цикла,
- другое (указать вариант формы
государственно-частного
партнерства).
Указывается один или несколько из
нижеприведенных вариантов:
- подписание соглашения;
- стадия финансового закрытия;
- инвестор приступил к реализации
проекта.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Срок действия соглашения
о ГЧП
Объем инвестиций в
проект с разбивкой по
источникам
финансирования (в тыс.
руб.)
Объем вложенных
инвестиций в проект (в
тыс. руб.)
Темпы прироста
инвестиций в текущем
году к предыдущему в
сопоставимых ценах
Социально-экономическая
значимость от реализации
инвестиционного проекта
Наличие
благодарственных
отзывов от Заказчика
Согласие на использование данных
Организация ____________________________ не возражаем против передачи данных (указывается наименование проекта) из
настоящей анкеты третьим лицам и удостоверяем, что указанная в настоящей анкете информация является полной и достоверной и
может быть подтверждена в случае необходимости документально. Выражаем согласие на полную проверку достоверности
вышеуказанных данных и на предоставление необходимой дополнительной информации.
________________________ (фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)
________________________ (должность уполномоченного лица)
________________________ (подпись)
Дата заполнения заявки «
»
2015 года