Для участия в номинации «Лучший проект ГЧП

ЗАЯВКА
СОИСКАТЕЛЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРЕМИИ
В СФЕРЕ ИНФРАСТРУКТУРЫ «ROSINFRA - 2015»
(конкурсный цикл 20 марта 2014 года – 30 октября 2015 года)
Для участия в номинации
«Лучший проект ГЧП»
(награждается частный партнер в пяти сферах: транспортная, социальная, коммунальная, энергетическая, информационная)
Наименование организации - номинанта
№
п/п
1.
Наименование пункта
Наименование проекта
2.
Дата актуализации
информации
3.
Субъект РФ
Значение
Пояснения и рекомендации к заполнению
Указывается уникальное наименование
проекта ГЧП
Указывается дата, на которую информация,
предоставленная в форме, являлась
актуальной.
№
п/п
4.
Наименование пункта
5.
Муниципальное
образование
Описание проекта
6.
Сфера реализации проекта
7.
Отрасль
Значение
Пояснения и рекомендации к заполнению
Приводится краткое описание проекта с
указанием его цели, задач, целевого
назначения создаваемого
(реконструируемого) объекта,
планируемого экономического и
социального эффекта.
- транспортная сфера;
- социальная сфера;
- коммунальная сфера;
- энергетическая сфера;
- информационная сфера
Примерный список отраслей:
- водоснабжение, водоотведение;
- теплоснабжение;
- утилизация отходов;
- электроснабжение;
- здравоохранение;
- культура;
- образование;
- автодороги, мосты;
№
п/п
8.
Наименование пункта
Инициатор проекта
Значение
Пояснения и рекомендации к заполнению
- аэропорты;
- транспорт, железные дороги, метро;
- транспорт, морские и речные порты;
- туризм;
- физкультура и спорт;
- городское благоустройство;
- системы фото- видео- фиксации;
- другие (в этом случае указать
наименование отрасли).
Указывается инициатор проекта –
федеральный или региональный орган
государственной власти, орган местного
самоуправления или юридическое лицо с
участием в капитале не менее 50% +1 акция
федерального, регионального органа
исполнительной власти или органа
местного самоуправления, легитимно
наделенное полномочиями инициировать
процесс подготовки проекта ГЧП, принимать
решения.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Региональный орган или
орган местного
самоуправления,
выступающий публичным
партнером по соглашению
Количество объектов
Общий объем инвестиций,
(в тыс. руб.)
Объем инвестиций,
финансируемый
(планируемый к
финансированию) за счет
средств бюджета (в тыс.
руб.)
Объем инвестиций,
финансируемый
(планируемый к
финансированию) за счет
средств внебюджетных
источников (в тыс. руб.)
Объем инвестиций,
финансируемый
(планируемый к
финансированию) за счет
Указывается общий объем капитальных
вложений, в рублях, с учетом НДС.
Указывается объем капитальных вложений,
финансирование которых предполагается за
счет средств федерального бюджета.
Указывается объем капитальных вложений,
финансирование которых предполагается за
счет внебюджетных источников (объем
средств, необходимый для реализации
проекта с привлечением внебюджетных
источников).
15.
16.
17.
18.
собственных средств
частного партнера (в тыс.
руб.)
Объем инвестиций,
финансируемый
(планируемый к
финансированию) за счет
заемных средств частного
партнера (в тыс. руб.)
Соотношение объема
заемных средств к
собственным средствам в
проекте
Объем привлеченных
частных инвестиций на 1
рубль бюджетных средств в
проекте.
Объем фактических
инвестиций (в тыс. руб.)
Указывается объем инвестиций, фактически
осуществленных на дату, указанную в
пункте 2 настоящей формы, с разбивкой по
их источникам в соответствии с пунктами 8,
10, 12 формы.
19.
Правовая форма
реализации проекта
20.
Форма государственночастного партнерства
Указывается один или несколько из
нижеприведенных вариантов:
- проект финансируется, в том числе за
счет средств Инвестиционного фонда
Российской Федерации;
- проектом предполагается
предоставление гарантии ОГМУ;
- проект реализуется в рамках закона
субъекта Российской Федерации о
государственно-частном партнерстве;
- проектом предусматривается переход
права собственности на созданные
объекты от частного инвестора к ОГМУ
после завершения проекта;
- создаваемые в рамках проекта объекты
являются предметом налоговых
преференций (указать при наличии);
- объект включен в федеральные
(региональные) программы (указать при
наличии).
Указывается один из нижеприведенных
вариантов:
- аренда с инвестиционными
обязательствами;
-
-
21.
Стадия реализации проекта
22.
Наличие документации по
проекту
соглашение о государственно-частном
партнерстве (в рамках регионального
законодательства);
концессионное соглашение;
контракт жизненного цикла;
другое (указать вариант формы
государственно-частного партнерства).
Указывается один или несколько из
нижеприведенных вариантов:
- подписание соглашения;
- финансовое закрытие;
- инвестиционный
(строительство/реконструкция);
- строительство
Указывается уже имеющаяся документация
по проекту ГЧП: решения ОГМУ и / или
ФОИВ, концепция проекта, техникоэкономическое обоснование, бизнес-план,
проектно-сметная документация,
необходимые согласования и разрешения,
конкурсная документация, заключения
государственной экспертизы, акты ввода в
23.
Срок реализации проекта
24.
Срок прохождения проекта
от стадии инициирования
до инвестиционной стадии
Показатель бюджетной
эффективности
25.
26.
Показатель социальной
эффективности
эксплуатацию и т.д.
Указывается планируемая или фактическая
начальная дата инвестиционной фазы
проекта (строительство или реконструкции
объекта) и планируемая или фактическая
дата сдачи объекта в эксплуатацию.
Указывается (при наличии) расчетный и
фактический объем налоговых и
неналоговых доходов федерального
бюджета, и консолидированного бюджета
субъекта Российской Федерации, доходов
внебюджетных фондов (с указанием
периода, а также временной динамики по
годам).
Указывается количество создаваемых
рабочих мест.
Средний уровень заработной платы (в том
числе относительно среднего уровня
заработной платы по субъекту Федерации).
27.
Показатель экономической
эффективности
Указываются (при наличии) расчетные
значения показателей экономической
эффективности реализации проекта (с
указанием принятого значения ставки
дисконтирования денежных потоков
проекта): чистая приведенная стоимость
(NPV), внутренняя норма доходности (IRR),
простой и дисконтированный срок
окупаемости (PBP и DPBP), индекс
доходности (PI), показатели
рентабельности, расчет параметров
чувствительности проекта.
При наличии приложить финансовую
модель проекта с указанием денежных
потоков в разрезе выручки и объема
реализации, налогах и платежах в фонды,
источников финансирования инвестиций,
отчета о прибылях и убытках, сводного
отчета об инвестициях в проект,
формирования первоначальной стоимости
внеоборотных активов, баланса,
формирования дисконтированного
денежного потока проекта.
28.
29.
30.
Соответствие
стратегическим целям
субъекта РФ
Контактные данные
Дополнительная
информация
С указанием на гос. программу субъекта РФ
или концепцию (стратегию) развития
субъекта РФ
Указать контактные данные для
оперативного взаимодействия по вопросам,
связанным с проектом (представители
органа государственной власти субъекта
Федерации, органа местного
самоуправления, иных заинтересованных
учреждений и организаций).
Указывается дополнительная информация
по проекту, которую Инициатор проекта
считает существенной для указания в заявке
соискателя.
Также прилагается соответствующая
документация подтверждающая данные,
предоставленные номинантом.
Согласие на использование данных
Организация ____________________________ не возражаем против передачи данных (указывается наименование проекта) из
настоящей анкеты третьим лицам и удостоверяем, что указанная в настоящей анкете информация является полной и достоверной и
может быть подтверждена в случае необходимости документально. Выражаем согласие на полную проверку достоверности
вышеуказанных данных и на предоставление необходимой дополнительной информации.
________________________ (фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)
________________________ (должность уполномоченного лица)
________________________ (подпись)
Дата заполнения заявки «
»
2015 года