Факоэмульсификация катаракты

Тезисы к докладу «Факоэмульсификация катаракты».
Константиновский Александр Андреевич
Ветеринарный центр «Зоовет», Москва 2007
Актуальность: Операция по поводу удаления хрусталика через традиционные
(большие разрезы) имеет ряд недостатков. Ведущее место, по данным Шилкина А.Г.,
среди них занимают:
 значительное количество воспалительных реакций в послеоперационном
периоде, связанных с большой зоной механической деформации тканей глаза при
разрезе;
 длительность заживления операционной раны;
 наличие выраженного послеоперационного астигматизма;
 наличие послеоперационных
осложнений,
возникающих
вследствие
недостаточной герметизации швов.
Нам бы хотелось отметить еще несколько недостатков традиционного удаления
катаракты:
 наличие швов – описанные выше осложнения плюс необходимость снятия
швов;
 длительность и болезненность операции, что является показанием к
глубокому и длительному наркозу;
 необходимость в ограничении физических и зрительных нагрузок.
На наш взгляд, актуальность темы не подлежит сомнению ввиду того, что
предложенный нами метод операции исключает эти интра- и послеоперационные
осложнения и хорошо зарекомендовал себя в гуманной офтальмологии.
Цель:
1. Внедрение операции факоэмульсификация в ветеринарную практику.
2. Исследование, сравнение и подбор метода факоэмульсификации для операции по
поводу удаления катаракты у животных.
3. Исследование и анализ интра- и послеоперационных осложнений при
факоэмульсификации катаракты.
4. Имплантация мягких интраокулярных линз.
Материалы и методы: Данный способ бесшовной хирургии катаракты опробован на
15 собаках различных пород и различных половозрастных групп с катарактами различной
этиологии и различной степени зрелости на базе ветеринарной клиники «Зоовет» с
использованием операционного микроскопа «Karl Zeiss», алмазно-режущего и
микрохирургического инструментария фирмы «Geuder», микрохирургического комбайна
«Galaxy 1». Наблюдение отдаленного эффекта - 10 месяцев.
1.Что такое катаракта
Катаракта – помутнение прозрачного хрусталика, приводящее к слепоте. Данное
заболевание имеет значительное распространение в ветеринарной практике.
Большинство катаракт являются наследственными заболеваниями, характерными для
определенных пород собак, таких как кокер-спаниели, кавказские и среднеазиатские
овчарки, пудели, лайки, шнауцеры, золотистые и лабрадор ретриверы, терьеры. У кошек
данное заболевание встречается гораздо реже. Среди других причин возникновения
катаракты хотелось бы отметить сахарный диабет, травмы и воспалительные процессы в
глазу. В ходе развития катаракты, особенно у некоторых пород, хрусталик начинает
впитывать влагу и увеличиваться в объеме, что приводит к так называемой набухающей
катаракте, которая, в свою очередь, вызывает ряд осложнений, таких как глаукома.
2.Современные способы лечения катаракты
Единственный способ лечения катаракты - хирургическое удаление помутневшего
хрусталика. Существует много разновидностей хирургических операций, но суть всех их
сводится к удалению помутневшего хрусталика и его замене на интраокулярную линзу
(искусственный хрусталик). В ряде случаев имплантацию искусственной интраокулярной
линзы можно не проводить, так как после удаления катаракты животное приобретает
предметное зрение, что позволяет ему ориентироваться в пространстве.
Наибольшее распространение в ветеринарной практике получило экстакапсулярное
удаление помутневшего хрусталика через роговичный разрез большой длины (18-20 мм).
В настоящее время в гуманной офтальмологии наиболее эффективным и безопасным
является бесшовная хирургия катаракты - удаление помутневшего хрусталика через
сверхмалый разрез (менее 3 мм) с помощью ультразвука или лазера. Мы в своей работе
используем метод факоэмульсификации, т.е. удаление катаракты через малый разрез с
использованием ультразвука. Ультразвук дробит хрусталик на мелкие части, которые
затем с помощью незначительного вакуума всасываются в прибор.
Несмотря на вышеперечисленные достоинства решение о выборе вида операции
принимается врачом для каждого пациента индивидуально.
3.Принцип работы факоэмульсификатора.
Факоэмульсикатор (прибор для ультразвуковой эстракции катаракты) можно
разложить на две основополагающие части:
 гидродинамическая система;
 ультразвуковая система.
Гидродинамика основывается на равновесии притока (ирригации) и оттока
(аспирации) жидкости внутри глаза. Именно это равновесие позволяет сохранять
стабильную переднюю камеру во время всей операции. Глубина передней камеры
поддерживается за счет ирригационной жидкости, поступающей в глаз через
ирригационные отверстия факоиглы из емкости, поднятой на определенную высоту над
головой пациента. Отток жидкости, вместе с хрусталиковыми массами осуществляется
через аспирационное отверстие факоиглы с помощью аспирационного насоса. При
окклюзии (закупорке)
аспирационного отверстия факоиглы этот насос создает
определенный уровень вакуума, что позволяет удерживать хрусталиковые массы и
дефрагментировать, а затем и аспирировать, массы размером большие, чем аспирационное
отверстие.
Ультразвук представляет собой колебания с частотой более 16 кГц. Его
разрушающее воздействие на хрусталик складывается из механической работы факоиглы,
за счет определенного хода факоиглы (амплитуды колебаний) и кавитационного облака
между срезом факоиглы и хрусталиковыми массами (грубо кавитация - микроскопические
пузырьки, «жизнь» которых очень мала, при схлопывании этих пузырьков выделяется
большое количество энергии, разрушающей хрусталиковые массы). Основные режимы
работы ультразвука: постоянный, переменный (линейный), импульсный, вспышечный.
Аспирация, ирригация, режимы работы ультразвука регулируются педалью,
двигающеюся в трех положениях: 1 - ирригация; 2 - ирригация плюс аспирация; 3 ирригация плюс аспирация плюс ультразвук. В зависимости от нажатия педали хирург
регулирует режим работы аппарата.
4.Этапы факоэмульсификации
Данная операция, как и любая хирургическая манипуляция, требует от хирурга точных
знаний и навыков, сменяющих друг друга в определенной последовательности.
a.
Разрез
Все разрезы при факоэмульсификации можно разделить на склеро-корнеальные,
лимбальные и роговичные (корнеальные), отличающиеся по локализации.
При данной операции мы применяем самогерметизирующиеся, тоннельные
роговичные разрезы, шириной 3 мм, которые после завершения операции не требуют
наложения швов. Этот разрез бескровен, быстро выполняется и хорошо
самогерметизируется. Рекомендованная длина тоннеля 2-2,2 мм. Для удобства хирурга и
введения дополнительных инструментов в переднюю камеру рекомендован
дополнительный парацентез (прокол роговицы) шириной не более 1 мм.
b.
Капсулорексис
После того как хирург осуществил необходимый доступ в переднюю камеру,
возникает следующая очень важная задача – вскрытие передней капсулы хрусталика
(капсулорерсис). От успешного проведения данной манипуляции зависит весь
дальнейший ход операции и возможность правильно (интракапсулярно) установить
интроокулярную линзу. Капсулорексис выполняется специальными инструментами:
цистотомами или капсулорексисными пинцетами, однако при отсутствии специальных
инструментов можно использовать инсулиновую иглу с загнутым кончиком.
Поддержание передней камеры и защита эндотелиального слоя роговицы, во время
капсулорексиса достигается введением вискоэластиков в переднюю камеру глаза,
хорошей визуализации передней капсулы способствуют специальные вещества для
окраски передней капсулы: генцианвиолет, трипановый синий и некоторые другие
красители. Диаметр капсулорексиса должен быть не менее 6-7 мм из-за достаточно
крупного ядра хрусталика у собак.
c.
Гидродиссекция и гидродилятация
Гидродиссекция заключается во введении жидкости при помощи канюли под
переднюю капсулу, чтобы отделить капсулу от эпинуклеоса. Некоторые авторы для
гидродиссекции рекомендуют вводить 2% раствор лидокаина, полагая, что это введение
профилактирует образование помутнений задней капсулы хрусталика. Данную процедуру
рекомендуется проводить очень осторожно из-за возможности разрыва капсулы
хрусталика и разрыва цинновых связок.
Гидроделинеация – процесс отделения эпинуклеарной части ядра от внутренней
компактной части (эндонуклеоса), путем форсированного введения жидкости в массы
ядра. В нашей практике гидроделинеация не применялась.
d.
Техника факоэмульсификации (собственный опыт)
После проведения вышеперечисленных манипуляций можно приступать к самой
факоэмульсификации. Описаны три классические техники факоэмульсификации:
в передней камере по Кельман;
в плоскости зрачка по Литл;
в задней камере по Малоне.
В современной медицинской практике все эти методики применяются редко, а на
смену им пришли методики по удалению катаракты в капсульном мешке, через
проведенный капсулорексис. Такие методики безопасны и менее травматичны.
В зависимости от плотности ядра предложено множество различных методик
удаления катаракты. У нас пока нет однозначного мнения по поводу выбора техники
факоэмульсификации, но на наш взгляд для применения в ветеринарной практике хорошо
зарекомендовала техника факораскол, предложенная в 1993 году К. Нагара. Техника ее
сводиться к применению дополнительного инстумента – факочоппера, позволяющего
производить механический раскол ядра. С помощью чоппера ядро, в зависимости от
плотности разделяют на четыре и более частей, каждую из которых в отдельности
подвергают факоэмусификации. Для первого этапа факоэмульсифакации – факораскола –
мы применяем линейное воздействие вакуума и линейный ультразвук Line, затем для
удаления фрагментов применяем вспышечный режим Occlusion Berst с повышенными
значениями ультразвука и вакуума.
e.
аспирация хрусталиковых масс
После факоэмульсификации твердого ядра приступают к аспирации оставшихся
кортикальных масс. Эти массы обладают определенной вязкостью и поддаются удалению
посредством только аспирации без применения ультразвука. При помощи педали можно
линейно управлять скоростью аспирации регулируя поток жидкости в глазу от
минимального до установленного. При окклюзии аспирационного отверстия вакуум,
создаваемый насосом, позволит всосать кортикальные массы. Для данного этапа операции
применяются бимануальная техника (выполняется специальными двусоставляющими
инструментами для ирригации-аспирации) и мономануальная. Сравнивая эти две техники,
хотелось бы отметить простоту исполнения и меньшее количество интраоперационых
осложнений при использовании бимануальной техники (техника использования обоих
рук, когда через одну рукоятку подается аспирационная жидкость, а через вторую
проходит ирригация).
f.
шлифование задней капсулы хрусталика
Данный метод позволяет удалить остатки кортикальных масс и эпителий задней
капсулы, что профилактирует помутнение задней капсулы хрусталика в
послеоперационном периоде. Проводить «чистку» задней капсулы необходимо крайне
осторожно, используя небольшие значения вакуума и невысокую скорость аспирации.
Процесс лучше проводить непрерывно, для предотвращения окклюзии и разрыва задней
капсулы хрусталика.
g.
имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ).
После удаления катаракты хорошо себя зарекомендовала имплантация
искусственных интраокулярных линз, которая позволяет придать большую остроту зрения
прооперированному животному. Существует два типа искусственных интраокулярных
линз (ИОЛ) - жесткие и гибкие. Решение об имплантации ИОЛ принимается в каждом
конкретном случае, но лучшие результаты дает имплантация гибких ИОЛ из-за хорошей
профилактики вторичных катаракт и возможностей имплантировать линзу через
сверхмалый разрез (2,5-4 мм). Материал, из которого состоят гибкие линзы, обладает
памятью, что позволяет предварительно сложенной линзе восстанавливать свою
первоначальную форму после разворачивания в капсульном мешке. Различают два
способа имплантации гибкой ИОЛ: пинцетный и инжекторный. Различия заключаются в
том, каким способом происходит складывание линзы. В нашей работе использовался
инжекторный метод: линзы размещались в специальные картриджи, где и были сложены в
продольном направлении, затем данный картридж помещался в инжектор. Носик
картриджа вводился в переднюю камеру по направлению к капсульному мешку.
Надавливая на поршень, мы помещали линзу в капсульный мешок, где благодаря своей
памяти она принимала первоначальную форму (наличие видеосъемки).
Применение современных методов не исключает использование жестких ИОЛ,
однако при этом размер разреза увеличивается до 5-7 мм, что обычно требует наложения
1-2 роговичных швов и для заживления раны требуется большее время.
Более того, имплантацию ИОЛ можно не проводить вовсе, ведь афакичный глаз (т.е.
глаз без хрусталика) позволяет животному видеть предметно, что позволяет ему
ориентироваться в пространстве.
4.Живая хирургия (видеоролик бесшовная хирургия катаракты с имплантацией
мягкой ИОЛ)
5.Осложнения факоэмульсификации – первый опыт
Все осложнения факоэмульсификации хотелось бы разделить на:
 интраоперационные
 послеоперационные.
Интраоперационые осложнения наблюдались практически на всех этапах
факоэмульсификации.
Разрез: слишком короткий тоннель приводил к выпадению радужки в операционную
рану.
Капсулорексис: уход капсулорексиса - разрыв задней капсулы.
Гидродиссекция: разрыв задней капсулы, разрыв цинновых связок и люксация
хрусталика в заднюю камеру.
Факоэмульсификация: высокий уровень вакуума, разрыв задней капсулы,
бомбирование эндотелия мелкими частицами ядра, травмирование радужной оболочки,
задевание эндотелия чоппером.
Аспирация хрусталиковых масс: надрыв задней капсулы хрусталика.
Шлифование капсулы: осложнений нет.
Имплантация ИОЛ: неправильная локализация хрусталика, повреждение эндотелия
роговицы.
При возникновении этих осложнений мы продолжали операцию, но в одних случаях
общепринятым способом с установкой жесткой интраокулярной линзы, в других же
проводили интракапсулярную эстракцию катаракты в сочетании с передней
витрэктомией, но без коррекции зрения.
Среди причин хотелось бы выделить недостаточность опыта, подбирание
оптимальных параметров вакуума и ультразвука, апробация нескольких методик
факоэмульсификации и проведение нескольких операций на глазах с набухающей
катарактой, требующей, на наш взгляд, разработки иной техники операции.
К послеоперационным осложнениям можно отнести:
 Уеальные реакции, сопровождающиеся развитием иридоциклита (3 случая);
 выпадение нитей фибрина (8 случаев);
 гифема вследствии травмирования радужной оболочки (2 случая);
 повышение ВГД (5 случаев);
 потеря эндотелиальных клеток во всех случаях, однако, это отразилось на
прозрачности роговицы в 2 случаях,
 выраженный отек роговицы в 3 случаях, вероятной причиной можно назвать
высокий уровень ультразвука и длительную факоэмульсификацию.
Обычно послеоперационные осложнения купировались терапевтическим путем (10
случаев); в одном случае после возникновения вторичной глаукомы (развитие зрачкового
блока) проведена частичная иридэктомия; два глаза - дистрофия эндотелия роговицы.
Развитие послеоперационной инфекции в одном случае: возникновение гипопиона в
передней камере глаза, купирован системной и местной антибиотикотерапией в
послеоперационном периоде. В двух случаях не было отмечено послеоперационных
осложнений.
Таким образом, эффективность операции приближается к 80 процентам, но, как и
при любых других хирургических операциях, существует риск послеоперационных
осложнений.
7. Послеоперационный период
Для лечения в послеоперационном периоде применяли инстилляцию
противовоспалительных и антимикробных препаратов в конъюнктивальный мешок,
кратность применения составляла 4-5 раз в сутки.
В целом послеоперационный период сопровождался меньшими воспалительными
реакциями со стороны органа зрения по сравнению с традиционной методикой удаления
катаракты. Отек роговицы в послеоперационном периоде был менее выражен. Владельцы
отмечали появление зрения уже в первые дни после операции.
8. Использованная литература
1. Азнабаев
Б.М.
«Ультразвуковая
хирургия
катарактыфакоэмульсификация», «Август Борг», Москва, 2005.
2. Белый Ю.А, Терещенко А.В., Володин П.Л. и др. «Изучение влияния
фотодинамического воздействия на культуру эпителиальных клеток
хрусталика кролика», Сборник научных статей по материалам 7
международной научно-практической конференции,
ГУ МНТК
«Микрохирургия глаза», Москва, 2006.
3. Иошин И.Э., ВиговскийА.В., Арутюнян И.А. и др. «Метод сегментарного
разлома ядра при факоэмульсификации катаракты», Сборник научных
статей по материалам 6 международной научно-практической
конференции, ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», Москва, 2005.
4. Керимов К.Т, Бархударова Э.И и др. «Основные принципы
факоэмульсификации», Сборник научных статей по материалам 6
международной научно-практической конференции,
ГУ МНТК
«Микрохирургия глаза», Москва, 2005.
5. Смеловский А.С. «Микрохирургия возрастной катаракты», «Медицина»,
Москва, 1985.
6. Марк У. Лейтман «Практическое руководство по обследованию органа
зрения и диагностике глазных заболеваний», РА «Веко», Санкт-Петербург,
2005.
7. Р. Олсон, Р. Паккард, Г. Баррет, К. Крутила, Хорхе Л. Алио, И. Говард
Файн «Современные тенденции катарактальной хирургии», ж. EuroTimes,
октябрь 2006.
8. Федоров С.Н., Егорова Э.В «Ошибки и осложнения при имплантации
искусственного хрусталика», Издательство МНТК «Микрохирургия
глаза», Москва, 1992.
9. Шилкин А.Г., Олейник В.В. и др. «Малые разрезы в хирургии катаракты у
собак и кошек. Показания и противопоказания» материалы 8
международного конгресса по болезням мелких домашних животных,
Москва, 2005.
10. Шилкин А.Г., Олейник В.В. и др. « Малые разрезы в хирургии катаракты у
собак и кошек. Техника операции», материалы 8 международного
конгресса по болезням мелких домашних животных, Москва, 2005.