анкета инновационного проекта

АНКЕТА ИННОВАЦИОННОГО ПРОЕКТА
Дата заполнения анкеты *: _________________
Краткое название проекта *: __________________________________
Контактная информация
ФИО Заявителя (полностью) *:
Город:
E-mail *:
Телефоны *:
Skype:
Информация о компании (в случае её существования)
Название компании *:
Адрес *:
Телефон *:
E-mail :
Оборот (продажи) за прошлый год, тыс. руб.:
Оборот (продажи) за прошедшие кварталы (1,2,3) текущего года, тыс. руб.:
ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТЕ
Просим КОРОТКО ответить на следующие вопросы, не больше 2-3 абзацев на каждый вопрос.
Отрасль *:
Полное название проекта *:
Адрес интернет сайта (если есть):
Описание проекта *:
(кратко история проекта /финансирование, продажи, достижения, неудачи/ и план проекта, который
вы намерены обсуждать с инвестором)
Опишите основных потребителей предлагаемого продукта или услуги*.
Почему Вы уверены, что Ваше предложение, лучше, чем существующие решения?
Кто является владельцем прав на предлагаемую технологию и как именно защищены права?*
(Патенты, ноу-хау, торговые марки, договоры, стратегии, т.п.):
Лицензии* (используете ли вы чьи-либо лицензии, или кто-то получил лицензии от вас):
Описание Вашего продукта *:
(Продукт/Услуга. Опишите кратко свой продукт /что будет продаваться на рынке/, основные
функции продукта, предполагаемая цену единицы продукции и себестоимость её производства,)
Насколько готов ваш продукт* (готов в продажам, прототип, лабораторный образец. необходимы
доработки ___месяцев для ….. , готов результат НИР, ОКР, предстоит разработка, идея):
Описание рынка *:
(Рынок. Краткое описание рынка, общий /годовой/ объем рынка, темпы роста, любые исследования
рынка, планируемые каналы продаж, Ваши амбиции по захвату рынка - %)
Конкуренты *:
(Укажите основных конкурентов, интернет-ссылки на них)
Ваши конкурентные преимущества *:
(Чем ваше предложение клиентам лучше у конкурентов – производительностью, качеством, ценой,
т.п.)
Каковы требования гос. органов, разрешительная документация для проекта и продукта:
(Сертификаты, лицензии, разрешения, согласования, т.п., что уже готово, что предстоит
получить/преодолеть)
Бизнес модель (Кто и что поставляет вам, кому и что поставляете вы, кто за что и как платит):
Управленческая команда* (Владельцы, менеджеры, изобретатели, технологи, бухгалтер, юрист…):
Стадии (этапы) развития проекта* (пройденные, планируемые):
Основные достижения (вам уже платят клиенты /кто они?/, сделан прототип, закончен НИР, или
НИОКР, сформирована команда, вы существенно удешевили продукт, получены гранты, выставки, т.п.):
Основные трудности и проблемы, которые предстоит решить *:
ИНВЕСТИЦИИ
Объем вложенных средств и источники* (авторы, акционеры, инвесторы, гранты, кредиты, т.п.):
На что они были потрачены*:
Потребность в инвестициях*:
(Укажите общий объем необходимых инвестиций, когда они понадобятся, на каких условиях вы
планируете их привлечь, какими траншами)
Основные статьи планируемых затрат*:
Потенциальные доходы*:
(Планируемые доходы по годам работы компании (1й,2й,3й), если есть представление или расчет)
Предполагаемая Доля инвестора в Компании, % :
Предполагаемая доходность для инвестора, % :
Расчётный срок Выхода Инвестора из проекта, лет :
С кем вы уже работаете, или работали из инновационной инфраструктуры (консультанты,
инкубаторы, технопарки, т.п.):
К анкете прилагается:
- резюме инновационного проекта: краткое, но ёмкое изложение концепции и всех основных идей
инновационного проекта в простой и удобной для чтения форме, без использования
узкоспециализированных терминов (1 стр.)*;
* обязательно к заполнению.