1. Актуальность темы

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ «ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УКРАИНЫ»
“Пересмотрено и утверждено”
на методическом заседании
кафедры педиатрии 1
и медицинской генетики
Протокол №
“ ” сентября 2015 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор А.Е.Абатуров
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ПЕДИАТРИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
IV КУРСА
Учебная дисциплина
Модуль №1
Тематический модуль
№4
Тема занятия
Курс
Факультет
Факультетская педиатрия
Наиболее распространенные заболевания у детей
Острая ревматическая лихорадка у детей.
Определение, классификация, этиология, патогенез,
диагностические критерии, клинические
особенности, лечение и профилактика острой
ревматической лихорадки (ОРЛ).
4
Медицинский
1. Актуальность темы
ОРЛ в Украине составляет 0.5 на 1000 детского населения, хронические ревматические поражения сердца
- 0,9 на 1000 детей (2006г.). При этом заболеваемость у детей в 2 раза, а у подростков в 4 раза выше, чем у
взрослых.
В развитых странах заболеваемость ОРЛ у детей около 0.3-0.8 на 1000. Примечательным является и тот
факт, что впервые в мире в 1932 году в бывшем СССР был создан Всесоюзный Ревматический Комитет где
была создана своя детская секция, что положило начало детской ревматологической службе.
Таким образом, не являясь массовым заболеванием, ОРЛ представляет серьезную проблему в детской
кардиоревматологии в связи с нередким формированием приобретенных пороков сердца, развитием
временной и стойкой нетрудоспособности, приводящей к инвалидизации с детства.
2. Конкретные цели.
 Уметь собирать анамнез у больного с заболеванием ОРЛ;
 Проводить объективное обследование с учетом возрастных особенностей;
 Интерпретировать полученные данные исследования;
 Анализировать основные синдромы поражения сердечно-сосудистой системы, опорного апарата,
нервной системы при ОРЛ;
 Назначить комплекс лабораторного и инструментального обследования при
ОРЛ.
3. Базовые знания, которые необходимы для изучения темы.
Название предыдущей дисциплины
1. нормальной анатомии
2. биохимии
3. нормальной физиологии
4. патологической анатомии
5. патологической физиологии
6. фармакологии
7. пропедевтики педиатрии
полученные знания, навыки
анатомо-физиологические особенности
сердца и сердечно-сосудистой системы
строение клеточных мембран, ферменты,
витамины, основы молекулярной генетики,
иммунная система организма
влияние гуморальных факторов на работу
сердечно-сосудистой системы, методы изучения деятельности сердечно-сосудистой
системы – ЭКГ, ФКГ, рентгенодиагностика.
возрастные особенности соединительной
ткани ( три фазы развития ревматического
процесса по В.Г Талалаеву и четыре по
А.И.Струкову
звенья патогенеза болезни, их причинноследственные отношения, компоненты
патогенеза воспаления
группы антибиотиков, метаболические пре
параты, противовоспалительные
методика исследование сердечно - сосудис
той системы у детей и семиотика их
поражения
2
Названия предыдущих
дисциплин
1. Анатомия
Необходимые навыки
Знать анатомию сердечно-сосудистой системы.
Знать физиологические особенности сердечно-сосудистой с-мы.
2. Нормальная физиология Методы изучения деятельности сердечно-сосудистой с-мы (ЭКГ,
ФКГ,рентгенодиагностика).
3. Патологическая
физиология
Звенья патогенеза болезни,их причинно-следственные отношения
Компоненты патогенеза воспаления.
4. Топографическая
анатомия
Возрастные особенности соединительной ткани( три фазы
развития ревматического процесса по В.Г.Талалаеву и четыре
По А.И.Струкову).
4. Задания для самостоятельной работы.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые студент должен усвоить.
Термин
Синдром PANDAS
ОРЛ( острая
ревматическая
лихорадка)
Определение
Pediatrik Autoimmune Neurophsychiatric Disorders associated with group A
Streptococcal infection) или « детские аутоиммунные нейропсихические
нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией»
Это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с токсикоиммунологическим механизмом развития, которое поражает сердце и сосуды
у детей с генетической предрасположенностью на фоне инфицирования бетагемолитическим стрептококком группы А
Международная классификация болезней 10 пересмотра
МКБ-10
Шифр 100
Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
Шифр 101
Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
Шифр 102
Ревматическая хорея
АРР
Ассоциация ревматологов России ( в 2003 году модифицировала критерии
Киселя –Джонса, пересмотренные Амереканской кардиологической
ассоциацией в 1992 году).
Это острый мультисистемный васкулит неизвестной этиологии с синдромом
лихорадки и преимущественным поражением коронарных артерий.
Болезнь
Кавасаки(слизистокожно-лимфатический
синдром)
4.2. Вопросы к занятию.
1. Назовите маркеры гистосовместимости, которые свидетельствуют о предрасположенности к ОРЛ.
2. Расшифруйте токсико-иммунологическую гипотезу ОРЛ у детей.
3. Назовите основные повреждающие факторы бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСГА).
4. Особенности протекания ОРЛ у детей на современном этапе.
5. Назовите «большие критерии» ОРЛ по Киселю-Джонсу.
6. Назовите «малые критерии» ОРЛ по Киселю-Джонсу.
7. Назовите признаки аортальной регургитации при допплер Эхо-КГ
3
8. Назовите признаки митральной регургитации при допплер Эхо-КГ
9. Охарактеризуйте лабораторные острофазовые реактанты, которые используются
для подтверждения диагноза ОРЛ.
10. Опишите клинические симптомы первичного ревмокардита у детей.
11. Клиника ревматического полиартрита.
12. Клиника малой хореи у детей.
13. Клиника ревматической пневмонии у детей как проявление серозита.
14. Опишите ревматические узелки при ОРЛ.
15. Опишите проявления кольцевидной эритемы при ОРЛ.
16. Антибактериальная терапия ОРЛ.
17. Антиревматическая противовоспалительная терапия ОРЛ.
18. Показания к применению глюкокортикостероидов (ГКС) при ОРЛ.
19. Симптоматическое лечение ОРЛ.
20. Особенности лечения малой хореи у детей на современном этапе.
21. Структура пороков сердца, сформированных в исходе ОРЛ у детей.
22. Опишите три этапа лечения ОРЛ у детей.
23. Что такое первичная профилактика ОРЛ?
24. Что такое вторичная профилактика ОРЛ у детей ?
25. Длительность вторичной профилактики у детей с учетом рекомендаций ВООЗ.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:
1. Сбор анамнеза у ребенка с подозрением на ОРЛ.
2. Беседа с родственниками больного ребенка.
3. Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка.
4. Сбор аллергологического анамнеза у родственников больного ребенка.
5. Общий осмотр ребенка с учетом его возрастных особенностей.
6. Знакомство с лабораторными данными, полученными при обследовании
ребенка.
7. Знакомство с инструментальными методами обследования ( ЭКГ.ФКГ, ЭхоКГ )
8.Обоснование предварительного диагноза.
9.План лечения и необходимое дообследование (консультация узких специалистов).
Содержание темы:
По данным Президента Ассоциации ревматологов Украины член-корр.АМН Украины, проф. Коваленко
В.Н., ревматические заболевания в 2007 году занимают Ш место в общей структуре других видов патологии
среди взрослых. Ежегодно от этих болезней в Украине умирает 2 тыс. человек, 45% из них –
трудоспособного возраста.
ОРЛ- это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с токсико-иммунологическим
механизмом развития, которое поражает сердце и сосуды у детей с генетической предрасположенностью на
фоне инфицирования бета-гемолитическим стрептококком групп А (БГСГА)-Streptococcus pyogens.
В МКБ-10 ОРЛ представлена в 1Х классе ( болезни системы кровообращения) под шифром :
100- ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
101- ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
102- ревматическая хорея.
Термин «ревматизм» из МКБ-10 исключен.
ЭТИОЛОГИЯ.
Единственный этиологический возбудитель – БГСГА и его « ревматогенные» штаммы:
1,2,5,6,14,18,19,24,27,29.
Повреждающие факторы БГСГА (наиболее агрессивные):
1.М-протен клеточной стенки
2.Гиалуроновая кислота капсулы
4
3.Стреполизин О и S.
Генетическая предрасположенность.
У 1-3 % детей имеется предрасположенность к ОРЛ , т.н. « ревматический диатез».
У больных ОРЛ находят маркеры гистосовместимости HLA Dr5-Dr7, B5+, DR4+,DC7+.
Наличие специфичного аллоантигена лимфоцитов D 8\17, почти в 100% случаев свидетельствует об ОРЛ.
ПАТОГЕНЕЗ.
Рассматривается токсико-иммунологическая гипотеза:
1.Токсический механизм
2.Механизм перекрестно - реагирющих реакций
(так называемая « молекулярная мимикрия» или « кросс-реактивность»)
3.Иммунокомплексный механизм
4.Аутоиммунный механизм.
Морфологическим субстратом ОРЛ является Ашофф-Талалаевская гранулема.
Патологоанатомически выделяют 4 стадии:
1.лимфоидное набухание (имеет обратное развитие –2-3 мес.)
2.фибриноидные изменения
3.образование гранулем эндокарда
4.склероз-рубец.
Весь цикл занимает 3-4 мес.После 6 мес. заболевания формируется приобретенный порок
сердца, если лечение было проведено не в полном объеме или была выражена тяжесть заболевания. Считается, что ОРЛ протекает около 6-12 недель
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (Ассоциация ревматологов Росии,2003г)
1.Клинические варианты:
- ОРЛ
- возвратная РЛ
2.Клинические проявления.
Основные:
- кардит
- артрит
- хорея
- кольцевидная эритема
- ревматические узелки
сопутствующие:
- лихорадка
- артралгии
- абдоминальный синдром
- серозиты
3 Исход:
- выздоровление
- хроническая ревматическая болезнь
4.Стадии нарушения кровообращения (НК):
КСВ : 0, 1, П А, П Б, Ш
NYHA : 0, 1, П, Ш, 1У
КСВ - по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко
Функциональный класс по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов).
NB! При хронической ревматической болезни без порока сердца возможно наличие послевоспалительного
краевого фиброза клапанов без регургитации, что подтверждается с помощью ЭхоКГ.
При наличии порока сердца в плане дифференциальной диагностики обязательно
исключаются:
1.инфекционный эндокардит
2.первичный антифосфолипидный синдром
3.кальциноз клапанов деструктивного генеза.
5
В настоящее время пересмотрены предыдущие представления о хронической и беспрерывно
рецидивирующем течении ОРЛ - они отсутствуют в зарубежных классификациях и рекомендациях ВОЗ.
Каждый рецидив заболевания ОРЛ рассматривается как новый эпизод ОРЛ ( чаще всего проявляется
кардитом). Надо помнить и о том, что в детском возрасте латентное течение ОРЛ встречается крайне редко.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОРЛ У ДЕТЕЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ.
1.Уменьшилась тяжесть заболевания, практически исчезли « катастрофические» варианты
болезни.
2.Смещение первичной заболеваемости на более старший возраст (12-18 лет).
3.Уменьшился экссудативный характер воспаления в связи с умеренной и минимальной
степенью активности, что привело к уменьшению панкардитов, полисерозитов и
висцеритов.
4.Уделом детского возраста является поражение нервной системы в виде малой хореи.
5.При повторной атаке ОРЛ чаще всего встречается кардит.
6.У детей чаще чем у взрослых встречаются экстракардиальные проявления болезни
в виде полиартрита, кольцевидной эритемы, ревматических узелков.
7.Появились новые клинические формы ОРЛ – такие как АННАС – аутоиммунные
нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией.
8.У детей, в отличие от взрослых, отмечается больший эффект от своевременной
рациональной терапии.
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КИСЕЛЯ-ДЖОНСА (пересмотренные Американской
Кардиологической ассоциацией (1992) ,в модификации Ассоциации ревматологов России
(АРР, 2003 г.).
1.БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ:
- кардит
- полиартрит
- хорея
- кольцевидная эритема
- подкожные ревматические узелки
2. МАЛЫЕ КРИТЕРИИ:
1.клинические:
- артралгия
- лихорадка
2.лабораторные:
- повышенный уровень острофазовых реактантов ( СОЭ, СРБ)
3.инструментальные :
- удлинение интервала PR на ЭКГ
- признаки митральной и\или аортальной регургитации при допплер ЭхоКГ
4.данные подтверждающие инфекцию БГСГА :
- позитивная А-стрептококковая культура , выделенная из зева или положительный
тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;
- повышенные или повышающиеся титры антистрептококковых антител (антистрептолизин-О, анти-ДНКаза В).
NB! Наличие у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев
в сочетании с данными документировано подтверждающими предшествующую
инфекцию БГСГА, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Заболевание в типичных случаях развивается через 2-3 недели после перенесенной
острой стрептококковой носоглоточной инфекции у детей школьного возраста и
практически не встречается у детей до 3 лет.
6
Одним из наиболее ранних признаков является суставной синдром.
1. Полиартрит- у 60-100% заболевших детей.
- крупные и средние суставы
- симметричность и «летучесть» поражения
- быстрое обратное развитие после противовоспалительного лечения
2.Кардит- 70-85% в начале заболевания :
- нарушения частоты сердечных сокращений (тахикардия, реже брадикардия)
- увеличение размеров сердца, преимущественно влево
- приглушение сердечных тонов
- появление систолического шума.
Эндокардит – 55-75% больных с первичным ревмокардитом и обычно протекает с миокардитом.
Осложнения - вальвулит митрального клапана.
При допплер ЭхоКГ определяется :
- митральная регургитация
- гипокинезия задней митральной створки
- преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки
У 10-17% больных на первичный ревмокардит одновременно с митральным поражается и
аортальный клапан .При допплер ЭхоКГ определяют:
-ограниченное краевое утолщение аортального клапана
- преходящий пролапс створок
- аортальная регургитация.
NB! У 55-60% детей с первичным ревмокардитом клинико-инструментальный симптомокомплекс поддается обратному развитию в силу стихания активности процесса после
адекватно проведенного лечения.
3.МАЛАЯ ХОРЕЯ – 12-17% детей, преимущественно у девочек пубертатного возраста.
Классические симптомы:
- гиперкинезы
- гипер или гипорефлексия
- мышечная гипотония
- нарушение координации движения
- разнообразные вегетативные расстройства.
NB! Большой интерес представляет возникновение в последние годы нового клинического синдрома,
ассоциированного с БГСГА и получившего название PANDAS (Pediatric Autoimmune Neurophsychiatric
Disorders associated with group A Streptococcal infection) или « детские аутоиммунные нейропсихические
нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией». Для удобства их называют еще как АННАСаутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококком.
Заболевание начинается остро или приступообразно, чаще болеют дети препубертатного возраста ( до 12
лет). Клинические проявления носят характер обсессивно – компульсивных нарушений ( навязчивые мысли
в сочетании с навязчивыми движениями, двигательная гиперреактивность, импульсивность, эмоциональная
лабильность). Отмечается трудность засыпания, нарушение внимания, тики, несоответствующее возрасту
поведение, часто анорексия. Ближайшее родство этого синдрома с хореей. С очень высокой частотой
выявляют аллоантигены лимфоцитов D 8\17.Эффективным в терапии АННАС оказываются все подходы к
профилактике и лечению, принятых при ОРЛ.
3.КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЭРИТЕМА (АНУЛЯРНАЯ СЫПЬ)- 7-10% детей, появляется на высоте
заболевания и обычно носит нестойкий характер.
4.ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ- 1-2 %.Всегда свидетельствуют о ТЯЖЕЛОЙ
форме ОРЛ. Сохраняются от нескольких дней- до 1-2 мес.
Абдоминальный синдром, поражение легких, печени, почек встречается крайне редко и говорит о тяжелом
течении заболевания или его рецидиве.
СТРУКТУРА ПОРОКОВ СЕДЦА, СФОРМИРОВАННЫХ В ИСХОДЕ ОРЛ У ДЕТЕЙ
( определяется в 15-18% случаях при первичной атаке ОРЛ).
1.Недостаточность митрального клапана- 54 %
2.Недостаточность аортального клапана- 27 %
3.Комбинированный митрально-аортальный порок – 12 %
7
4.Пролапс митрального клапана – 7 %.
ЛЕЧЕНИЕ.
Схема медикаментозной терапии ОРЛ у детей.
Наименование и доза препарата
Действие терапии
Антибактериальное Пенициллин-75000-1000000 ед. в сут.
Бициллин-1- 750000-1500000 ед. 1 раз в 7 дней
в зависимости от возраста
Антиревматическое 1.НПВН:
диклофенак – 2-3 мг\кг\сут
индометацин-2-3 мг\кг\сут
ацетилсалициловая к-та – 0.2г на 1 год жизни
в сутки ( не более 1.5-2.0 г\сут)
2.ГКС:
преднизолон- начальная доза 0.7-0.8 мг\кг\сут
(не более 1 мг\кг\сут)
Симптоматическое
3.Хинолиновые производные
(хлорохин, гидроксихлорохин)- 0.06-0.25 г\сут
1.Сердечные гликозиды (дигоксин идр.)
2.Периферические вазодилятаторы
(нитроглицерин
и др.)
3.Диуретики (фуросемид, спиронолактон)
4.Ингтбиторы антиотензинпревращающего
фермента ( каптоприл,энелаприл).5.Другие
препараты ( вит. С,группы
В,антигистаминные
седативные, антидистрофические и др.
Показания к применению
Первая атака ОРЛ и ее
рецидивы
После курса пенициллина
круглогодично
Низкая степень активности
Изолированный суставной
синдром
Затяжное, латентное течение
Высокая или умеренная
степень
активности.
Ярко или умеренно
выраженный кардит.
Острое и подострое течение.
Затяжное течение
Острая или хроническая
сердечная недостаточность
В зависимости от
особенностей клинической
картины и фазы
(активная,неактивная)
заболевания.
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
Задача 1.
Мальчик 10 лет лечился в отделении кардиологии по поводу острой ревматической лихорадки.
Заболел впервые.Выписан в удовлетворительном состоянии.Какой препарат наиболее целесообразно
назначить для первичной профилактики ревматизма ?.
А.бициллин-1 В.Бициллин-5 С.Эритромицин Д.Ампициллин Е.Оксациллин
Задача 2.
У ребенка 5 лет диагностирована ОРЛ (ревматический миокардит)На ЭКГ выявлено удлинение
интервала РQ до 0.22 сек., инверсия зубца Т в грудных отведениях.Какая функция миокарда по данным ЭКГ
нарушена ?
А.Сократительная способность В. Возбудимость С.Проводимость Д.Автоматизм
Задача 3.
8
У мальчика 8 лет на протяжении 3 недель наблюдается интермитирующая лихорадка с ознобом;
В фебрильные периоды нарастают проявления полиартрита, появляется пятнисто-папулезная сыпь на
туловище и лице. Тахикардия, тоны громкие. Гепатолиенальный синдром. Антибактериальная терапия на
протяжении 2 недель эффекта не дала. Какая наиболее вероятная патология обуславливает описанную
картину ?
А.Системная красная волчанка
В.ОРЛ
Д.Ювенильный ревматоидный артрит(ЮРА)
С.Системная склеродермия
Е.Сепсис.
Задача 4.
Девятилетний мальчик перенес скарлатину 2 недели назад.На протяжении последних 3-х дней
беспокоит
общая слабость, бледность кожных покровов, повышение и\температуры тела до 38 град.С, боль в области
сердца, одышка.При аускультации сердца: тоны ослаблены, систолический шум на верхушке, раздвоение 1
тона.
На ЭКГ: удлинение интервала QT, PQ (0,22 сек), снижение зубца Т, единичные
экстрасистолы. Какое заболевание заподозрит в первую очередь участковый педиатр?
А.Пневмонию
В. Кардиомиопатию
Е.Нейроциркуляторную дистонию.
С.Врожденный порок сердца Д.Ревматический кардит
ЗАДАЧА 5.
У девочки 7 лет температура 38,0 град.С, боль в голеностопных, потом в коленных суставах с их
симметричным припуханием. Из анамнеза известно, что 3 недели назад перенесла ангину. Установлен
диагноз ОРЛ. Какой этиологический фактор этого заболевания?
А.Клебсиела
В. Стафилококк
С. Стрепрококк
Д. Гонококк
Е. Иерсиния
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ :
1- А 2-С 3- Д 4- Д 5- С
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Девочка 10 лет после проведения санации кариозных зубов остро заболела. Наблюдается
лихорадка гектического типа, которая снижается вечером с избыточным потоотделением, слабость,
анорексия, рвота, имеются петехии на коже и конъюнктивах, которые имеют сероватый цвет,
болезненные красные узелки на ладонях и стопах, тоны сердца глухи, систолический шум во всех
аускультативных точках спленомегалия. При УЗД-исследовании обнаружены вегетации на левом
предсердно-желудочковом клапане. Предварительный диагноз:
A Инфекционный эндокардит
B Геморрагический васкулит, кожная форма
C Острый лейкоз
D Острая ревматическая лихорадка
E Системная красная волчанка
1)
2)Девочка 12 лет жалуется на одышку, быструю утомляемость, боль в сердце. Объективно:
границы сердечной тупости расширены, тони сердца приглушены систолический шум над
верхушкой. Какой метод диагностики следует провести для определения этиологического фактора
заболевания ?
A * Титр антистрептококковых антител
B Развернутый общий анализ крови
C Определение С-реактивного протеина
9
D Проведение электрокардиографии
E Определение лактатгидрогеназы
3)У ребенка 12 лет жалобы на повышение температуры до 38,0 °С, боль в коленных а через день
в суставах голеней, болезненность при активных и пассивных движениях вялость, боль в сердце.
Две недели назад болел ангиной. При обследовании расширение границ сердца влево, одиночные
экстрасистолы. О каком заболевании следует думать?
A Ревматическая лихорадка.
B Неревматический кардит.
C Ревматоидный артрит.
D Системная красная волчанка.
E Реактивный артрит.
4)Девочка 10 лет попала в отделение с проявлениями кардита. В анамнезе: две недели назад
было обострение хронического тонзиллита. Какой этиологический фактор кардита наиболее
вероятный в этом случае ?
A * Стрептококк
B Стафилококк
C Пневмококк
D Клебсиела
E . Протей
Больной 8 лет жалуется на боли сначала в правом, а через 5-6 дней левом коленном
суставах. Три недели назад перенес ангину. Объективно: снижение АД
Кольцеобразная сыпь на теле, припухлость левого коленного сустава, подкожные узелки над
суставами и по ходу сухожилий, расширение границ сердца, тахикардия приглушенность тонов.
Лабораторно: повышение С-реактивного белка серомукоида титра АСЛ-О. ЭКГ: АВ блокада Iступени. Установите диагноз?
A Ревматизм
B Ревматоидный артрит
C Системная красная волчанка
D Склеродермия
E Узелковый периартериит
5)
6) У девочки 12 лет после респираторной инфекции появилась одышка в состоянии покоя,
бледность кожи, пульс – 110 за минуту, АО 90/55 мм рт.ст. Тона сердца приглушенные. Границы
относительной сердечной тупости: права – парастернальна линия верхняя – ІІІ ребро, левая – на
1,0 см наружу от средньоключичной линии. Какой предварительный диагноз?
A * Инфекционный миокардит
B Функциональная кардиопатия
C Вегето-сосудистая дистония
D Гипертрофическая кардиомиопатия
E Экссудативный перикардит
7) Ребенок 10 мес. переносит ОРВИ. На 3 день заболевания состояние значительно ухудшилось,
появилась вялость, одышка, тахикардия, мелкопузырчатые хрипы в легких. При
рентгенологическом исследовании обнаружено усиления легочного рисунка, кардио-торакальный
индекс 65%. ЭХОКГ: резкое увеличение полостей сердца, особенно левого желудочка, фракция
выброса левого желудочка – 30%. Какое заболевание является причиной развития сердечной
недостаточности у ребенка?
A * Дилятационная кардиомиопатия
B Острый бронхит
C Острая пневмония
D Врожденный порок сердца
E Приобретенный порок сердца
10
8)
У мальчика 13 лет с приобретенным пороком сердца, комбинированным аортальным
пороком ухудшилось общее состояние, жалуется на быструю утомляемость, ощущение усиленного
сердцебиения, одышку при физической нагрузке. При проведении ультразвукового исследования
обнаружено дилятацию левого желудочка, снижение амплитуды движения его стенок; фракция
выбросов левого желудочка – 40%. Показатели трансмитрального кровоплину в пределах нормы. О
нарушении какой функции сердца свидетельствуют приведенные данные?
A * Систолической функции левого желудочка
B Диастолической функции левого желудочка
C Систолической функции правого желудочка
D Диастолической функции правого желудочка
E Систолической функции передсердий
9)Ребенок, 5 лет. Полгода тому назад оперировался по поводу УВД. Жалобы на лихорадку в
течение 3-х недель, боль в области сердца, мышцах и костях. При осмотре – кожа цвета “кофе с
молоком”, аускультативно – систолический шум в участке сердца с шумом в III-IV м/р. На
конечностях пальцев пятна Джейнуеля. Ваш предварительный диагноз?
A * Инфекционный эндокардит
B Сепсис
C Неревматический кардит
D Острая ревматическая лихорадка
E Брюшной тиф
10)Ребенок 8 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на боли в коленных
суставах летучего характера, боли в сердце. Из анамнеза известно, что 2 года назад впервые
установлен диагноз: острая ревматическая лихорадка. При объективном обследовании:
расширение границ сердца влево, тахикардия, приглушенность первого тона на верхушке, дующий
пансистолический шум на верхушке, которая проводится в аксилярный участок и на спину. На ЭКГ
– гипертрофия левого желудочка. Установите предварительный диагноз.
A * Недостаточность митрального клапана
B Миокардит
C Недостаточность клапанов аорты
D Перикардит
E Стеноз атрио-вентрикулярного отверстия
11)У ребенка 3-х лет с острым неревматическим миокардитом резко ухудшилось состояние:
появилась резкая обеспокоенность, акроцианоз, переферические отеки, одышка. При аускультации
в легких мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон преимущественно в нижних отделах. АД65/40 мм рт. ст., ЧСС 150 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные (экстрасистолия). Печень
+4см. Олигурия. Диагностирована острая сердечная недостаточность. Какой метод исследования
наиболее информативный для оценки состояния ребенка в динамике и эффективности терапии?
A * ЭХОКГ
B ЭКГ
C Контроль диуреза
D Контроль К+; Nа+ в анализе крови
E Суточное мониторирование ритма сердца
У мальчика 13 лет при профосмотре в школе впервые выявлены изменения со стороны
сердца. В анамнезе частые ангины. Астенического телосложения. ЧСС – 74 в минуту, АД – 120/50
мм рт.ст. ІІ тон на аорте ослаблен. Вдоль левого края грудины выслушивается
протодиастолический шум с максимумом в III – IV межреберье слева. Какой порок сердца следует
диагностировать в ребенка.
A *Недостаточность аортального клапана
B Аортальный стеноз
12)
11
C Дефект межжелудочковой перегородки
D Открытый артериальный проливов
E Недостаточность митрального клапана
13) У мальчика 12 лет с недостаточностью аортального клапана ревматической этиологии
наблюдаются одышка, сердцебиения, кардиалгии. Пастозность голеней. Частота дыхания 32 в
минуту. В легких ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы. Пульс высокий 124 в минуту.
АД 150/20 мм рт. ст. Верхушечный толчок разлитой, приподнятый. Границы сердца расширены
влево. При аускультации дующий диастолический шум во ІІ межреберье справа. Печень + 2 см.
Диагностирована хроническая сердечная недостаточность ІІ А ст. Уточните ведущий
патогенетический механизм развития тахикардии.
A*Активация симпато-адреналовой системы
B Коронарная недостаточность
C Артериальная гипертензия
D Гипоксия
E Гиперволемия в легких
Мальчик 14 лет перенес 2 ревматические атаки. В течение последних 6 месяцев
появилась одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Верхушечный толчок разлитой,
приподнимающийся. Границы сердца смещены влево и вверх. 1 тон на верхушке ослаблен,
выслушивается дующий систолический шум с зоной проведения в левую подмышечную область и
на спину, усиливающийся в положении на левом боку. Какой приобретенный порок сердца следует
диагностировать у ребенка?
A *Недостаточность митрального клапана
B Комбинированный порок митрального клапана
C Недостаточность аортального клапана
D Недостаточность трикуспидального клапана
E Митральный стеноз
14)
15)
У ребенка 10 лет после перенесенной ОРВИ внезапно появились резчайшие боли в области
сердца, одышка, лихорадка к 390С. При осмотре выбухание шейных вен, значительное
расширение границ относительной сердечной тупости, резко ослабленный верхушечный толчок,
аускультативно глухость тонов. Доставлен с предположением об остром гнойном перикардите.
Укажите первоочередные мероприятия в данном случае.
A *Пункция перикарда
B Перикардэктомия
C Назначение антикоагулянтов
D Назначение ингибиторов протеолиза
E Кислородотерапия
Литература.
ОСНОВНАЯ:
1. Майданник В.Г. Педиатрия : Учебное пособие для студентов высших мед.
учебных заведений.-К.: А.С.К. 1999.- с.188-208
2. Вибрані питання дитячої кардіоревматології ( під ред.проф.О.П.Волосовця,
В.М.Савво, С.П.Кривопустова).Київ,Харків.- 2006,с.157-173
3.Медицина дитинства ( за ред.. П.С.Мощича).-К.:Здоров,я 1999
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ :
12
1.Детская ревматология.Руководство для врачей \ под ред. А.А.Баранова,Л.К.
Бажановой.- М.: Медицина, 2002.-335 с.
2.Кардиология и ревматология детского возраста ( под ред.проф. Г.А.Самсыгиной
и проф.М.Ю.Щербаковой).-М.: ИД Медпрактика.-М.,2004.- 774 с.
13