федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России Кафедра педиатрии ИПДО Физическое развитие новорождённых детей и методы его контроля Учебное пособие Ярославль 2018 УДК 616-053.31:612.66 ББК 57.3 ISBN 978-5-9527-0382-7 Коллектив авторов: Мозжухина Лидия Ивановна, заведующая кафедрой педиатрии ИПДО, доктор медицинских наук, профессор, Строева Лариса Емельяновна, доцент кафедры педиатрии ИПДО, кандидат медицинских наук, Когут Татьяна Александровна, доцент кафедры педиатрии ИПДО, кандидат медицинских наук, Калгина Светлана Евгеньевна, ассистент кафедры педиатрии ИПДО, Ермолина Елена Анатольевна, заведующая амбулаторным отделением для детей раннего возраста ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», кандидат медицинских наук Под общей редакцией заведующей кафедрой педиатрии ИПДО, профессора Мозжухиной Л.И. Рецензенты: Ситникова Елена Павловна, заведующая кафедрой педиатрии лечебного и стоматологического факультетов ЯГМУ, доктор медицинских наук, профессор, Черная Наталия Леонидовна, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии ЯГМУ, доктор медицинских наук, профессор Физическое развитие новорождённых детей и методы его контроля /Л.И. Мозжухина, Л.Е. Строева, Т.А. Когут, С.Е. Калгина, Е.А. Ермолина. – Ярославль. – 2018. – 60 с. Аннотация: В настоящее время международные эксперты рекомендуют отказаться от региональных стандартов и перейти на унифицированную для всех стран оценку физического развития детей. Хотя показатели физического развития – это конституциональная особенность индивида, которая зависит от аналогичных параметров родителей, однако доказано, что при создании для ребёнка оптимальных условий питания и ухода, начиная с внутриутробного периода, он в любой стране мира в состоянии достичь одинакового уровня роста, массы тела и общего развития. В учебном пособии представлены современные нормативы роста в виде таблиц и графиков основных антропометрических показателей для оценки физического развития доношенных детей периода новорождённости (1 - 28 дни после рождения) и недоношенных младенцев с 22 до 50 недель постконцептуального возраста, которые рекомендуются для использования в нашем регионе. Пособие предназначено для врачей неонатологов, педиатров и других специалистов, которые участвуют в оказании медицинской помощи новорождённым. Утверждено в печать учебно-методическим управлением от 07.11.2018 г. © Коллектив авторов, 2018 © Ярославский государственный медицинский университет, 2018 Содержание Введение...................................................................................................... 4 Терминология.............................................................................................. 6 Современная методология оценки физического развития доношенных новорожденных детей......................................... 7 Современная методология оценки физического развития недоношенных новорожденных детей...................................... 13 Международная классификация по массе тела при рождении (шифр по мкб-10)............................................................... 16 Классификация нарушений трофики у новорождённых (шифр по мкб-10)........................................................................................ 17 Оценка физического развития детей в периоде новорождённости и по его окончании ..................................................... 23 Литература................................................................................................... 28 Тестовые задания для самоконтроля......................................................... 29 Ситуационные задачи................................................................................. 31 Приложения: таблицы, графики................................................................ 33 3 ВВЕДЕНИЕ Физическое развитие - это совокупность антропометрических показателей, которые отражают морфологические и функциональные характеристики организма, определяют запас его физических сил, выносливость и дееспособность. Физическое развитие растущего организма характеризует его морфофункциональное состояние, процесс формирования и созревания, динамику роста на каждом отрезке времени. В раннем возрасте оно отражает и статус питания. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считают физическое развитие одним из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья. Цель оценки физического развития – регулярное сравнение показателей антропометрии ребёнка с нормами роста. При выявлении отклонений от «нормального» физического развития необходимо уточнять причины этих отклонений и, по возможности, своевременно их устранять, так как долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов раннего постнатального роста. Если доношенный ребенок или рождённый раньше срока не прибавляет в массе и росте соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга. Существует прямая корреляция между заболеваемостью и смертностью детей с массой их тела. Чем меньше масса тела ребёнка, тем в большей степени он подвержен инфекционным заболеваниям, чаще страдает анемией и другими болезнями, нарушениями психического и моторного развития. Значительное превышение показателей физического развития относительно нормы нередко также ассоциировано с отклонениями в здоровье ребёнка и более высокой заболеваемостью, может быть проявлением тяжёлых эндокринных, генетических расстройств. В большинстве случаев отклонения от нормального темпа увеличения длины и массы тела являются первым признаком заболеваний. Необходимо проанализировать подобную ситуацию и обследовать ребёнка. Таким образом, физическое развитие является одной из главных характеристик здоровья и требует особого контроля в критические периоды жизни, когда происходит наиболее интенсивный рост и развитие ребёнка. Задержку в развитии после рождения трудно адекватно компенсировать позже. Не только в этот момент, но и в дальнейшем, могут возникнуть проблемы обучаемости и социализации. В настоящее время на практике в разных регионах нашей страны для оценки физического развития новорожденных детей используют различные нормативные таблицы и графические кривые, с помощью которых пытаются унифицировать методику оценки важнейших антропометрических показателей. Международные стандарты оценки физического развития, в том чис4 ле и новорожденных детей, созданные ВОЗ и дополненные Университетом Оксфорда, предлагается использовать вместо региональных нормативов, так как они дают не просто описательный, а директивный подход, показывая, как дети ДОЛЖНЫ РАСТИ во всех странах при наличии правильной практики кормления, надлежащего ухода и здоровой окружающей среды. Считается, что в таких условиях дети везде в состоянии достичь одинакового уровня роста, массы тела и общего развития. Пока в нашей стране нет единого мнения о внедрении новых стандартов для оценки физического развития, мы рекомендуем для ДОНОШЕННЫХ новорождённых ПРИ РОЖДЕНИИ использовать стандарты INTERGROWTH-21ˢᵗ. Полностью проект INTERGROWTH-21ˢᵗ как для доношенных, так и для недоношенных детей предполагает медленное постепенное внедрение его в разных странах (примерно за девять лет) под жёстким контролем освоения и соблюдения абсолютно всеми пользователями правил измерений и оценки, решения контрольных тестов, представленных в методическом пособии. Мы предлагаем в настоящее время использовать для оценки физического развития НЕДОНОШЕННЫХ младенцев проверенные временем гендерные ГРАФИКИ FENTON (2013). По окончании 40-50 недель постменструального возраста у недоношенных детей и после того, как закончится пограничное состояние «транзиторная убыль массы» у доношенных детей, целесообразно оценивать тех и других по стандартам ВОЗ для соответствующего возраста. Настоящее пособие по оценке физического развития новорождённых детей подготовлено с целью выработки единого подхода к оценке важнейших антропометрических показателей на основании нескольких международных рекомендаций: 1. «Нормы роста детей», разработанные ВОЗ и представленные в 2006 г. для применения во всех странах мира «WHO Child Growth Standards»; веб-сайт ВОЗ (www.who.int/childgrowth): http://www.who.int/childgrowth/training/ru/ http://www.who.int/childgrowth/training/jobaid_investigating_ru.pdf http://www.aafp.org/afp/2011/0401/p829.html 2. Перцентильные гендерные графики оценки физического развития недоношенных детей Fenton, 2013: http://www.ucalgary.ca/fenton/2013chart/ http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59 3. Программа INTERGROWTH-21ˢᵗ intergrowth21.tghn.org intergrowth21.tghn.org на русском языке 5 ТЕРМИНОЛОГИЯ Гестационный возраст (ГВ) - число полных недель, прошедших между первыми сутками последней менструации и датой родов. Например, доношенную беременность можно указать как ГВ - 39 недель. Гестационный возраст недоношенных детей принято обозначать более точно: число полных недель, прошедших между первыми сутками последней менструации и датой родов, плюс количество дней последней неполной недели до родов. Например, ГВ - 32 2/7 недели. Возможно столь же точное обозначение ГВ и для доношенного ребёнка. Постнатальный возраст - это фактический (календарный, «паспортный») возраст, т.е. число месяцев (недель), прошедших после рождения ребенка. Постконцепционный (постконцептуальный, постменструальный) возраст - это сумма срока гестации и постнатального возраста (в неделях). Например, ребенок родился в 28 недель, постнатальный возраст 1 месяц (4 недели). Его постконцепционный (постконцептуальный, постменструальный) возраст: 28 недель + 4 недели = 32 недели. Корригированный (скорригированный, скорректированный) возраст – это паспортный (постнатальный, календарный) возраст минус то число месяцев, на которые раньше срока родился недоношенный ребёнок. Например, паспортный возраст ребёнка 5 месяцев, родился в 32 недели, то есть на 2 месяца раньше срока. Его корригированный (скорригированный, скорректированный) возраст: 5 мес. - 2 мес. = 3 мес. То есть такой 5-ти месячный недоношенный ребёнок должен сравниваться с 3-х месячным доношенным младенцем. Доношенный ребёнок – это ребенок, родившийся при ГВ 37-41 неделя. Полностью (абсолютно) доношенный ребенок – рождённый при ГВ 39-41 неделя. Ранние доношенные (early term) или «почти доношенные» (near term) - дети, родившиеся в 37-38 недель гестации. Переношенный ребёнок – родившийся при ГВ 42 недели и более. Недоношенный ребёнок – рождённый ранее 37 полных недель беременности. Поздние недоношенные («late preterm») – дети, рождённые в 34 (0/7) - 36 (6/7) недель гестации. Умеренно недоношенные - дети, родившиеся при ГВ 32-33 недели. Очень недоношенные - дети, рождённые в 28-31 недели гестации. Крайне (экстремально) недоношенные - дети, родившиеся ранее 28 недель гестации (22-27 недель гестации). Глубоко недоношенные – дети, рождённые ранее 32-х недель гестации (как правило, с массой при рождении <1500 г). То есть это суммарно очень недоношенные (дети с ГВ 28-31 неделя) и крайне (экстремально) недоношенные (дети с ГВ 22-27 недель). 6 СОВРЕМЕННАЯ МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ «Нормы роста детей», разработанные экспертами ВОЗ, стали результатом исследования с участием нескольких стран. Одной из ключевых особенностей новых норм является то, что в них грудное вскармливание определяется как биологическая «норма», а ребенок, вскармливаемый грудью, является эталоном для измерения здорового роста. Дети, включенные в исследование, воспитывались в такой среде, которая способствует здоровому росту: грудное вскармливание, здоровые рационы питания матери. Матери соблюдали во время беременности и после нее такие санитарно-гигиенические принципы, как воздержание от курения, обеспечение надлежащего ухода и контроля за здоровьем детей, профилактику инфекций. «Нормы роста детей ВОЗ» показывают, что все дети во всех регионах при наличии правильной практики кормления, надлежащего ухода и здоровой окружающей среды в состоянии достичь одинакового уровня развития. Оценка роста плодов не входит в новые стандарты ВОЗ. Новорожденные оцениваются без учёта срока гестации, в который они родились. Комплементарным и дополняющим стандарты роста детей ВОЗ стал организованный Университетом Оксфорда проект INTERGROWTH-21ˢᵗ (Международный консорциум по определению роста плода и новорождённого). Это «Многоцентровое исследование по разработке эталонных показателей роста» (MGRS) проведено с участием Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана и Соединенных Штатов Америки. В ходе исследования Newborn Cross-Sectional Study были проанализированы данные, собранные с помощью единой техники измерения в течение 12 часов после рождения 20486 младенцев, рожденных между 33 и 42 неделями беременности здоровыми матерями из 8 стран: Бразилии, Китая, Индии, Италии, Кении, Омана, Великобритании и США. Основная цель данного проекта - разработка новых стандартов нормального роста плода, последующего роста недоношенных и доношенных детей в течение неонатального периода и раннего детства (от зачатия до 5 лет жизни). Университет Оксфорда, создатель и координатор проекта INTERGROWTH-21ˢᵗ, представил курс электронного обучения, после успешного завершения которого, сдав тесты, пользователи получают сертификат университета и могут внедрять стандарты в своих медицинских учреждениях. Сайт https://intergrowth21.tghn.org позволяет самостоятельно изучить вопросы оценки физического развития детей с использованием стандартов INTERGROWTH-21ˢᵗ. С 2018 года есть версия на русском языке. 7 Создатели проекта планируют в течение 3-х лет создать онлайновое сообщество пользователей и мониторировать физическое развитие детей. Ещё 3 года отведено на освоение проекта INTERGROWTH-21st в ведущих учреждениях разных регионов, а затем в течение последующих 3-х лет предполагается внедрить стандарты в разных странах. В Ярославской области отделением Российского общества неонатологов на сегодня принято решение использовать стандарты INTERGROWTH-21st ТОЛЬКО ДЛЯ ОЦЕНКИ ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПРИ РОЖДЕНИИ. Они, в отличие от таблиц ВОЗ, позволяют учитывать гестационный возраст новорождённого, выделяя, в том числе, группу риска - «ранних доношенных детей». Оценку антропометрических показателей у новорожденных детей проводят с помощью специальных таблиц и графиков, позволяющих оценить длину тела, массу тела, окружность головы, отношение массы тела к длине отдельно для девочек и мальчиков. Существует метод нормативной оценки на основе расчета числа стандартных отклонений (или сигм), на которое исследуемый показатель отличается от медианы стандартной популяции (данную величину принято называть Z–скором). Величина Z–скора может быть рассчитана для различных антропометрических показателей. В таком случае в таблицах и графиках значения показателей антропометрии представляют в виде Медианы и «числа Z стандартных отклонений». Нулевое значение Z-скора соответствует медианному значению показателя в стандартной популяции. При величине соответствующего Z– скора меньше «минус» 2 делается вывод о снижении показателя, а при повышении Z–скора более «плюс» 2 – о повышении показателя. В обоих случаях изменения свидетельствуют о дисгармоничности развития по тому или иному признаку. Принцип оценки физического развития по перцентильным графикам представлен на рисунке 1 (на примере стандартов INTERGROWTH-21st для новорожденных мальчиков). Графики включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентили веса, длины тела, окружности головы, которые нанесены на сетку. В зонах от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели физического развития, свойственные 80% детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие о НИЗКОМ или ВЫСОКОМ уровне развития, свойственные только 7% условно здоровых младенцев. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцентиля, - это области ОЧЕНЬ НИЗКИХ и ОЧЕНЬ ВЫСОКИХ показателей, которые встречаются у здоровых детей не чаще, чем в 3% случаев (рис. 1). В данном пособии интерпретация показателей физического развития адаптирована к принятой в России терминологической оценке антропометрических параметров (табл. 1). 8 Таблица 1 Интерпретация показателей физического развития новорождённых, адаптированная к российской терминологии Перцентильные значения Выше Р97 Р90 – Р97 Р10 – Р90 Р10 – Р3 Ниже Р3 Длина тела к гестационному возрасту Очень высокая длина к ГВ Масса тела к гестационному возрасту Избыток массы тела 2 степени к ГВ Высокая длина Избыток массы к ГВ тела 1 степени к ГВ Нормальная длина Нормальная маск ГВ са тела к ГВ Низкая длина Дефицит массы к ГВ тела 1 степени к ГВ Очень низкая дли- Дефицит массы на к ГВ тела 2 степени к ГВ Масса тела к Длине тела (М/Дл) Избыток массы тела 2 степени к длине Избыток массы тела 1 степени к длине Нормальная масса тела к длине Дефицит массы тела 1 степени к длине Дефицит массы тела 2 степени к длине В приложении к данному пособию представлены графики и таблицы для оценки физического развития доношенных новорожденных детей при рождении, как перцентильные, так и в виде Медианы и «числа Z-скор». Учитывая, что стандарты INTERGROWTH-21st созданы авторами для детей с 33-х недель гестации, можно дополнительно к оценке по Fenton оценить недоношенных детей и по этим стандартам. На наш взгляд, удобнее использовать перцентильные таблицы или графики. 9 Рисунок 1. Принцип оценки физического развития по перцентильным графикам (нормой является каждый из этих показателей между 10 и 90 перцентилями) 10 На рисунках 1 и 2 отражены результаты антропометрии новорождённых мальчиков, которые представлены ниже в виде примеров. Для этих примеров даны заключения по физическому развитию мальчиков. Этим значком обозначены показатели антропометрии мальчика: ГВ - 38 недель, масса тела - 3250 г (Р50-Р90), длина тела - 48 см (Р10-Р50), окр. головы - 33 см (Р10-Р50). Они соответствуют сроку гестации. На графике масса тела, длина и окружность головы располагаются в зонах от 10-го до 90-го перцентиля. Заключение: Нормальное физическое развитие. Следует подчеркнуть, что для окончательного заключения о нормальном физическом развитии необходимо оценить ещё соотношение массы и длины тела мальчика, так как они находятся по разную сторону Р50 и масса тела на длину может оказаться избыточной (рис. 2). Соотношение «масса тела/длина тела» (М/Дл) при рождении является более точным показателем состава тела, чем индекс массы тела (ИМТ= М/Дл2; кг/м2). Корреляция этого показателя (М/Дл) с содержанием жировой и тощей массы наиболее сильная. При оценке соотношения М/Дл масса должна быть измерена в килограммах, длина – в метрах (кг/м). Так, (см. пример выше) мальчик с ГВ 38 недель имеет массу тела - 3,25 кг, длину – 48 см или 0,48 м. Отношение веса к длине (рис. 2) = 6,77 кг/м (Р50-Р90), то есть оно нормальное. Этим значком обозначены показатели антропометрии мальчика: ГВ - 40 недель, масса тела - 2750 г (Р3-Р10), длина тела - 49 см (Р10-Р50), окр. головы - 33 см (Р10-Р50). На графике видно, что масса тела ниже 10го перцентиля на гестационный возраст при соответствующей возрасту длине тела. Заключение: Дефицит массы тела 1 степени к ГВ и дефицит массы тела 1 степени к длине (так как отношение массы к длине = 5,6 кг/м (Р3-Р10). Этим значком обозначены показатели антропометрии мальчика: ГВ - 39 недель, масса тела – 2300 г (ниже Р3), длина тела - 45 см (ниже Р3), окр. головы - 31 см (ниже Р3). На графике масса и длина тела ниже 3-го перцентиля на гестационный возраст. Заключение: очень низкая длина к ГВ, дефицит массы тела 2 степени к ГВ и дефицит массы тела 2 степени к длине (так как отношение массы к длине = 5,1 кг/м (ниже Р3). Этим значком обозначены показатели антропометрии мальчика: ГВ - 41 недель, масса тела – 4500 г (выше Р97), длина тела - 55см (выше Р97), окр. головы - 37 см (выше Р97). На графике масса и длина тела превышает 97-й перцентиль на гестационный возраст. Заключение: очень высокая длина к ГВ, избыток массы тела 2 степени к ГВ и избыток массы тела 1 степени к длине (так как отношение массы к длине 8,18 кг/м (Р90-Р97). 11 Рисунок 2. Перцентильный график соотношения «масса тела/ длина» у новорожденных мальчиков (нормой является показатель между 10 и 90 перцентилями) 12 СОВРЕМЕННАЯ МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В настоящее время в нашей стране нет единого мнения о внедрении новых стандартов проекта INTERGROWTH-21st для оценки физического развития недоношенных детей. Отделением Российского общества неонатологов Ярославской области принято решение продолжать использовать гендерные перцентильные графики Фентон (Фентон, 2013) и клиническую оценку трофики младенца. В тоже время рационально с 33 недель гестации использовать гендерные перцентильные графики INTERGROWTH-21st, которые позволяют определиться в правильности соотношения «масса тела/длина тела» у недоношенных новорожденных мальчиков и девочек. Оценочные центильные таблицы физического развития недоношенных детей (Фентон, 2013) утверждены ВОЗ, позволяют сравнить вес, рост, окружность головы недоношенного ребёнка с ростом плода, начиная с 22-й недели гестации до 50-ти недель постнатального возраста. Графики Фентон включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентили веса, роста, окружности головы, которые нанесены на сетку (рис. 3 и 4). Они долгие годы применялись и применяются неонатологами у огромного числа недоношенных детей, позволяют своевременно выделять группы риска, искать возможности коррекции физического развития в питании, уходе, режимных моментах, чтобы достичь адекватных темпов роста. «Золотым стандартом» роста недоношенных детей длительное время, в том числе ещё и сейчас, считается внутриутробный рост с целевой прибавкой массы тела в сутки 15 г/кг, которая обеспечивает лучшее развитие ЦНС. В тоже время стало известно, что младенцы, у которых в раннем возрасте идёт ускоренный рост, прибавляют в основном за счёт жировой массы, а это сопровождается более высоким риском метаболических и сердечно-сосудистых проблем в дальнейшей жизни. Возможно, не следует упорно стремиться к столь же высоким, как у плода, прибавкам массы тела у недоношенных новорождённых. Проект INTERGROWTH-21st существенно меняет представление о постнатальном росте недоношенных детей после рождения, подчёркивая, что это уже не плоды, а значит не должны следовать программам внутриутробного роста. Исследования последних лет показали, что динамика роста большинства недоношенных детей отличается от таковой при внутриутробном росте плода в последнем триместре беременности, что не следует «подталкивать» недоношенных детей к тому, чтобы они росли стремительно, повторяя динамику роста плода. Возможно, это будет поводом для быстрого внедрения протокола INTERGROWTH-21st с 13 целью мониторинга физического развития недоношенных детей, основанного на позитивных доказательствах использования человеческого молока, необходимости поощрять и поддерживать грудное вскармливание. Рисунок 3. Перцентильные графики физического развития недоношенных мальчиков с 22-ой по 50-ю неделю постконцептуального (постменструального) возраста (распределение показателей массы тела, длины и окружности головы – 3, 10, 50, 90, 97 перцентили). 14 Рисунок 4. Перцентильные графики физического развития недоношенных девочек с 22-ой по 50-ю неделю постконцептуального (постменструального) возраста (распределение показателей массы тела, длины и окружности головы – 3, 10, 50, 90, 97 перцентили). 15 МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МАССЕ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ (ШИФР ПО МКБ-10) По МКБ-10 Отдельные состояКритерии отнесения Шифр ния, возникающие в перинатальном периоде P07.0 Крайне малая масса Масса тела при рождении 999 г или менее тела при рождении (экстремально низкая масса тела - ЭНМТ) Масса тела при рождении 1000-2499 г Другие случаи маP07.1 В т.ч. очень низкая масса тела - ОНМТ 1000лой массы тела при 1499 г; рождении низкая масса тела – НМТ 1500-2499 г P07.2 Срок беременности менее 28 полных недель Крайняя незрелость (менее 196 полных дней). Срок беременности 28 полных недель или более, но менее 37 полных недель (196 полных Другие случаи не- дней, но менее 259 полных дней). P07.3 доношенности При наличии данных о массе тела при рождении и гестационном возрасте предпочтение следует отдавать показателю массы тела при рождении P08.0 Чрезмерно крупный Эту рубрику обычно используют, когда масса ребенок тела при рождении составляет 4500 г или более Другие крупновес- Обычно подразумевается вес при рождении P08.1 ные для срока дети >90-й перцентили для гестационного возраста или 4000 г или более при рождении в срок Плод или ребенок, родившийся в срок береПереношенный ременности 42 полные недели или более (294 P08.2 бенок, но не крупдня или более), масса тела или рост которого новесный для срока не превышают соответствующие сроку беременности показатели. Термин, который употребляют для того, чтобы Замедленный рост указать на нарушение процессов оптимальнои недостаточность го внутриутробного роста. питания плода Р05 Он указывает на задержку внутриутробного (ЗРиНПП) или заразвития плода, может быть поставлен при держка внутриуснижении массы или массы и длины тела ниже тробного развития 10-го перцентиля, как у доношенного, так и у (ЗВУР) плода недоношенного ребёнка. 16 Р05.0 Р05.1 P05.2 Р05.9 Маловесный к сро- Имеет место только малый вес – ниже 10-го ку гестации перцентиля на ГВ Маленький («ма- Малый вес и малая длина – лый размер плода») ниже 10-го перцентиля на ГВ к сроку гестации Недо ст аточно сть Нарушение трофики при нормальных показапитания плода без телях антропометрии упоминания о «маловесности» или «малом размере» для гестационного возраста Замедленный рост плода неуточненный КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ТРОФИКИ У НОВОРОЖДЁННЫХ (ШИФР ПО МКБ-10) Термины, принятые в 50-х годах XX века у детей первых 3-х лет жизни, и применяемые в ряде учреждений до сих пор для обозначения снижения массы тела, возникшей до родов: гипотрофия пренатальная, врожденная гипотрофия, внутриутробная гипотрофия, гипотрофический и гипопластический варианты ЗВУР; врожденная гипотрофия при наследственных заболеваниях, эндокринной и неврологической патологии. Современные международные термины, применяемые для обозначения пренатальной недостаточности питания (гипотрофии) - замедленный рост и недостаточность питания плода. Такой диагноз может быть поставлен при снижении массы тела или массы и длины тела новорождённого ниже 10 перцентиля для гестационного возраста. Шифры по МКБ - Р05.0. Кроме антропометрии, ребёнок при рождении должен быть оценен и по данным клинического осмотра. При нормальных показателях антропометрии, могут быть признаки дистрофии, то есть симптомы нарушений трофики, внутриутробного нарушения питания плода. В этом случае как доношенному, так и недоношенному ребёнку по МКБ-10 возможно выставить диагноз: Недостаточность питания плода без упоминания о «маловесности» или «малом размере» для гестационного возраста - P05.2. Выше в таблице указаны уточнения терминов. Важно выделять таких детей, поскольку нарушение процессов оптимального роста плода - интегральный показатель внутриутробного неблагополучия, фактор риска повышенной заболеваемости, смертности, 17 хронических форм патологии и детской инвалидности. Считают, что до 1/3 этой патологии может быть связано с курением женщины во время беременности. Термины, принятые в 50-х годах XX века у детей первых 3-х лет жизни, и применяемые в ряде учреждений до сих пор для обозначения снижения массы тела, возникшей после родов: гипотрофия постнатальная, связанная с алиментарно-зависимыми состояниями, наследственными и эндокринными заболеваниями, патологией нервной системы. Современные международные термины, которые следует использовать для детей всех возрастов при постнатальной недостаточности питания (гипотрофии), имеют по МКБ шифр Е43 - Е46. Этими терминами обозначают только алиментарно-зависимые состояния, вызванные достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием: белково-энергетическая недостаточность (БЭН) питания. БЭН проявляется дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Многие постнатальные гипотрофии не обязательно являются алиментарно-зависимыми, они могут входить в симптомокомплекс при различных болезнях: наследственных, эндокринных, неврологических и других. В этих ситуациях не предполагается обязательного отдельного выделения синдрома недостаточности питания (гипотрофии). Ниже приводятся шифры по МКБ-10 для постнатальной недостаточности питания. Она входит в КЛАСС IV (E00-E90): болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. E40-E46 - НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ E40 - Квашиоркор E41 - Алиментарный маразм E42 - Маразматический квашиоркор E43 - Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная E44 - Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени. E44.0 - Умеренная БЭН. Выставляется в следующих случаях. Потеря массы тела у детей или взрослых, или отсутствие прибавки массы тела у ребенка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела оказывается ниже среднего показателя для эталонной группы населения на 2 стандартных отклонения или более, но менее чем на 3 стандартных отклонения (от -2 до -3 Z-скор). Или подобное снижение массы тела отражено другими статистическими методами: например, ниже 10 перценти18 ля, но не ниже 3 перцентиля. Если в распоряжении имеются данные лишь однократного измерения массы тела, то об умеренной БЭН с большой степенью вероятности можно говорить, когда выявляемая масса тела на 2 или более стандартных отклонений ниже среднего показателя для эталонной группы населения (ниже -2 Z-скор или ниже 10 перцентиля). E44.1 - Лёгкая БЭН. Выставляется в следующих случаях. Потеря массы тела у детей или взрослых, или отсутствие прибавки массы тела у ребенка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела оказывается ниже среднего показателя для эталонной группы населения на 1 или более, но менее чем на 2 стандартных отклонения (от -1 до -2 Z-скор). Или подобное снижение массы тела отражено другими статистическими методами: например, ниже 25 перцентиля, но не ниже 10 перцентиля. Если в распоряжении имеются данные лишь однократного измерения массы тела, то о легкой БЭН с большой степенью вероятности можно говорить, когда выявленная масса тела на 1 или более, но менее чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего показателя для эталонной группы населения (от -1 до -2 Z-скор или находится в пределах от 25 до 10 перцентиля). E45 - Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью. E46 - Белково-энергетическая недостаточность неуточненная. Новорожденные дети (доношенные и недоношенные) могут быть разделены на три большие группы: соответствующие сроку гестации (от 10-го до 90-го перцентиля), малые для срока гестации (ниже 10-го перцентиля), большие для гестационного возраста (больше 90-го перцентиля). На рисунках 5 и 6 отражены результаты антропометрии новорождённых девочек, которые представлены ниже в виде примеров. Для этих примеров даны заключения по физическому развитию девочек. Этим значком обозначены показатели антропометрии девочки: ГВ - 41 неделя, масса тела - 3200 г (Р10-Р50), длина тела - 50 см (Р50-Р90), окр. головы - 34 см (Р10-Р50). Они соответствуют сроку гестации. На графике масса тела, длина и окружность головы располагаются в зонах от 10-го до 90-го перцентиля. Заключение: нормальное физическое развитие. Отношение веса к длине (рис. 4) = 6,4 кг/м (Р10-Р50), то есть оно тоже нормальное. Следует подчеркнуть, что, например, если девочка при аналогичных нормальных показателях антропометрии: ГВ - 41 неделя, масса тела - 3200 г (Р10-Р50), длина тела - 50 см (Р50-Р90), окр. головы - 34 см (Р10-Р50) имеет клинические признаки дефицита массы тела, то физическое развитие ребёнка возможно оценить, как дефицит массы тела к ГВ и дефицит массы тела к длине. А если есть и/или нарушение трофи19 ки, то будет диагноз: недостаточность питания плода без упоминания о «маловесности» или «малом размере» для гестационного возраста. Шифр по МКБ-10 Р05.2. Этим значком обозначены показатели антропометрии девочки: ГВ - 40 недель, масса тела - 2700 г (Р3-Р10), длина тела - 49 см (Р10-Р50), окр. головы - 33 см (Р10-Р50). На графике видно, что масса тела ниже 10го перцентиля на гестационный возраст при соответствующей возрасту длине тела. Заключение по физическому развитию: дефицит массы тела 1 степени к ГВ и дефицит массы тела 1 степени к длине (так как отношение веса к длине = 5,5 кг/м; Р3-Р10). Диагноз: маловесная к сроку гестации. Шифр по МКБ-10 Р05.0. В прежние годы трактовалось как ЗВУР по гипотрофическому типу. Учитывая дефицит массы тела 1 степени к гестационному возрасту, дефицит массы 1 степени к длине тела, очень вероятно, что при осмотре будут выявлены признаки врождённой (внутриутробной) гипотрофии/ недостаточности питания. Это может быть поводом добавления в клиническом диагнозе: «гипотрофия/недостаточность питания врождённая (внутриутробная, пренатальная)». Этим значком обозначены показатели антропометрии девочки: ГВ - 41 неделя, масса тела – 2750 г (Р3-Р10), длина тела - 47 см (Р3-Р10), окр. головы - 33 см (Р10-Р50). На графике масса тела и длина ниже 10го перцентиля на гестационный возраст. Заключение по физическому развитию: низкая длина к ГВ, дефицит массы тела 1 степени к ГВ и дефицит массы тела 1 степени к длине (так как отношение веса к длине = 5,8 кг/м; Р3-Р10). Диагноз: маленькая к сроку гестации. Шифр по МКБ-10 Р05.1. В прежние годы физическое развитие трактовалось как ЗВУР по гипопластическому типу. Учитывая дефицит массы тела 1 степени к ГВ, дефицит массы 1 степени к длине тела, очень вероятно, что при осмотре будут выявлены признаки врождённой (внутриутробной) гипотрофии/недостаточности питания. Это может быть поводом добавления в клиническом диагнозе: «гипотрофия/недостаточность питания врождённая (внутриутробная, пренатальная)». Этим значком обозначены показатели антропометрии девочки: ГВ - 41 недель, масса тела – 4000 г (Р90-Р97), длина тела - 51 см (Р50-Р90), окр. головы - 35 см (Р50-Р90). На графике масса тела превышает 90-й перцентиль на гестационный возраст. Заключение по физическому развитию: избыток массы тела 1 степени к ГВ и избыток массы тела 1 степени к длине (так как отношение массы к длине = 7,8 кг/м; Р90-Р97). Диагноз: крупновесная к сроку гестации, так как ребёнок имеет массу 4000 г. Шифр по МКБ-10 Р08.1. 20 Рисунок 5. Перцентильные графики физического развития новорожденных девочек (нормой является каждый из этих показателей между 10 и 90 перцентилями). Примеры оценки. 21 Рисунок 6. Перцентильный график соотношения «масса тела/ длина» у новорожденных девочек (нормой является показатель между 10 и 90 перцентилями) 22 ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЁННОСТИ И ПО ЕГО ОКОНЧАНИИ После 40-50 недель постконцептуального (постконцепционного, постменструального) возраста для недоношенного ребёнка следует использовать таблицы и графики ВОЗ (учебное пособие кафедры поликлинической педиатрии ЯГМУ «Нормативы оценки антропометрических показателей у детей 0-19 лет в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения», 2017), используя понятие «корригированный возраст». В учебном пособии дана интерпретация показателей физического развития, которая адаптирована к принятой в России терминологической оценке антропометрии и показателей состояния питания (табл. 2 и 3). После 1-й недели паспортного возраста для доношенного ребёнка также возможно использовать аналогичные таблицы и графики ВОЗ. Однако более целесообразно в периоде новорождённости (первые 28 дней жизни), прежде чем переходить на такую оценку физического развития, учесть течение пограничного состояния, которое называется «транзиторная убыль массы тела». У доношенного ребёнка, а также обычно у ребёнка с массой при рождении более 1500 г, физиологическая убыль массы тела составляет до 6% на 3-4 сутки жизни. Допустима потеря до 10%, но она требует выяснения причины, так как ребёнок может быть не здоров или имеет недокорм. Если убыль массы более 10% - это потеря массы патологическая, она может быть связана или с болезнью младенца, или со значительными нарушениями выхаживания, чаще всего с голоданием. Восстановление массы тела, с которой ребенок родился, у большинства детей происходит к 7-10 суткам жизни. Ожидаемая прибавка массы тела в дальнейшем – 6 г/кг/сутки, для детей с недостаточностью питания (гипотрофией) - примерно 8-10 г/кг/сутки. После двух-четырёх недель паспортного возраста у доношенного ребёнка следует использовать таблицы и графики ВОЗ. Клинический пример. Девочка. ГВ - 40 недель. При рождении: масса – 3250,0 г; длина – 49 см; окр. головы - 34 см. В возрасте 3 недели масса тела - 3300,0 г. Длина и окружность головы - те же. Ребёнок имеет нормальное физическое развитие при рождении. Все показатели антропометрии (масса, длина, окружность головы, отношение М/Дл между Р10 и Р90). Если воспользоваться таблицами ВОЗ, то и в 3 недели жизни оценка та же - нормальное физическое развитие, хотя ребёнок минимально при23 был в массе за прошедшее время. Поэтому на 1-м месяце жизни целесообразно пользоваться рекомендуемой ESPGHAN прибавкой массы (6 г/кг/сутки). Массу при рождении ребёнок должен восстановить примерно в 10 дней. Прошло ещё 11 дней. Девочка должна была прибавить в массе 6х3,25х11=215,0 г, а она прибавила лишь 50,0 г. То есть в оценке помогает расчёт, исходя из необходимой суточной прибавки. Необходима клиническая оценка, хотя по таблицам и графикам отклонений в развитии не выявляется. Ребёнок, по-видимому, уже имеет признаки белково-энергетической недостаточности (БЭН) слабой степени. Причиной могут быть или неумение матери накормить ребёнка, или его болезнь. Всего скорее, это проблемы грудного вскармливания с недокормом. Необходимо посмотреть и оценить кормление грудью матери и помочь ей наладить грудное вскармливание. Требуется также оценка здоровья девочки, возможно, она не здорова и плохо ест. Необходима ранняя коррекция формирующихся нарушений физического развития, недостаточной прибавки массы. У ребёнка, родившегося с массой тела менее 1500 г, транзиторная убыль массы составляет до 10%, допустима потеря до 15%, но также требует выяснения причины. Восстановление массы тела, с которой ребенок родился, у большинства детей - к 7-14 суткам жизни, у младенцев с ОНМТ и ЭНМТ порой и позже. Практически, как правило, врачи наблюдают это пограничное состояние, когда показатели массы тела в первые дни жизни не совпадают с таблицами Fenton (2013). Важно обратить внимание на физиологическое течение пограничного состояния у недоношенного ребёнка: малую потерю массы тела и быстрое восстановление, помня, что у них нередко нарушение физического развития является следствием нездоровья. 24 25 Очень низкий рост (нанизм)∗∗∗ Ниже -3 Масса тела к длине/росту ИМТ Избыток массы тела 2 степени Ожирение (Ожирение) Избыток массы тела 1 степени Избыток массы Избыточное питание (Избыточное питание) тела** Норма Риск избыточного (Риск избыточной массы тела или питания Риск избыточного питания) Норма Норма Норма Дефицит массы тела 1 степени Недостаточное питание (Недостаточное питание легкой степени) легкой степени Дефицит массы тела 2 степени Недостаточное питание Недостаточная мас- (Недостаточное питание умеренной умеренной степени са тела степени - истощенный) (истощенный) Дефицит массы тела 2 степени Недостаточное питаКрайне недоста(Недостаточное питание тяжелой стение тяжелой степени точная масса тела пени -крайне истощенный) (крайне истощенный) Масса тела к возрасту Таблица 2 * ребенок, находящийся в этом диапазоне, очень высокий. Высокий рост редко представляет собой проблему, если только он не настолько чрезмерен, что это может указывать на возможную болезнь эндокринной системы и требует консультации специалиста. ** у ребенка, чей показатель массы тела к возрасту находится в этом диапазоне, может быть проблема роста, но об этом лучше судить, основываясь на показателе массы тела к длине/росту или же ИМТ к возрасту. *** ребенок с низким или крайне низким ростом может иметь избыточную массу тела Низкий рост*** Норма Высокий рост Длина/рост к возрасту Очень высокий рост (гигантизм)* От -2 до -3 От -1 до -2 0 (Медиана+1) От +1 до +2 От +2 до +3 Выше 3 Значение Z-отклонения Интерпретация показателей физического развития для детей от 0 до 5 лет (учебное пособие кафедры поликлинической педиатрии ЯГМУ «Нормативы оценки антропометрических показателей у детей 0-19 лет в соответствии с рекомендациями ВОЗ», 2017) 26 Недостаточная масса тела Крайне недостаточная масса тела Низкий рост*** Очень низкий рост (нанизм)*** Норма Избыток массы тела** Очень высокий рост (гигантизм)* Высокий рост Норма Масса тела к возрасту от 5 до 10 лет Рост к возрасту Дефицит массы тела 2 степени (Недостаточное питание умеренной степени - истощенный) Дефицит массы тела 2 степени (Недостаточное питание тяжелой степени -крайне истощенный) Дефицит массы тела 1 степени (Недостаточное питание легкой степени) Избыток массы тела 1 степени (Избыточное питание) Норма Избыток массы тела 2 степени (Ожирение) ИМТ от 5 до 19 лет * ребенок, находящийся в этом диапазоне, очень высокий. Высокий рост редко представляет собой проблему, если только он не настолько чрезмерен, что это может указывать на возможную болезнь эндокринной системы, такую как опухоль, продуцирующую гормоны роста. Направьте такого ребенка на консультацию к специалисту, если у вас есть подозрения на наличие болезни эндокринной системы (например, если у родителей, имеющих нормальный рост, ребенок чрезмерно высок для своего возраста) ** у ребенка, чей показатель массы тела к возрасту находится в этом диапазоне, может быть проблема роста, но об этом лучше судить, основываясь на показателе ИМТ к возрасту. *** ребенок с низким или крайне низким ростом может иметь избыточную массу тела Ниже -3 От -2 до -3 От -1 до -2 0 (Медиана+1) От +1 до +2 От +2 до +3 Выше 3 Значение Z-отклонения Интерпретация показателей физического развития для детей от 5 до 19 лет Таблица 3 27 Оценка массы к длине/росту возрасту по показателю Z -скор Оценка ИМТ по показателю Z -скор Таблица 4 От -2 до 2 От -2 до 2 От 5 до 19 лет Ниже -2 Ниже -2 Выше 2 Выше 2 -- От 2 до -1 -- Ниже -1 -- Выше 2 От 1 до -1 От 2 до -1 Ниже -1 Ниже -1 Выше 1 Выше 2 Нормальный Низкий Высокий Нормальная Дефицит Избыток Нормальная Дефицит Избыток рост рост рост масса массы массы масса массы массы От 0 до 5 лет Возраст Оценка длины/роста к возрасту по показателю Z-скор Критерии оценки показателей физического развития для детей от 0 до 19 лет При оформлении карты профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (Приложение N 2 к приказу МЗРФ от 10 августа 2017 г. N 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних») оценку физического развития несовершеннолетних следует проводить, руководствуясь следующими критериями (табл. 4). ЛИТЕРАТУРА 1. Нормативы оценки антропометрических показателей у детей 0-19 лет в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения. Учебное пособие /Н.Л. Черная, Г.С. Маскова, В.М. Ганузин, Е.В. Шубина, О.Б. Дадаева. – Ярославль. - 2017. – 104 с. 2. Villar J, Giuliani F, Bhutta ZA, Bertino E, Ohuma EO, Ismail LC, et al. Postnatal growth standards for preterm infants: the Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21(st) Project. Lancet Glob Health. 2015; 3(11):e681-91. doi: 10.1016/S2214-109X(15)00163-1. 3. Belfort MB, Gillman MW, Buka SL, Casey PH, McCormick MC. Preterm infant linear growth and adiposity gain: trade-offs for later weight status and intelligence quotient. J Pediatr. 2013; 163(6):1564-9.e2. Epub 2013/07/30. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.06.032. 4. Ong KK, Kennedy K, Castañeda-Gutiérrez E, Forsyth S, Godfrey KM, Koletzko B, et al. Postnatal growth in preterm infants and later health outcomes: a systematic review. Acta Paediatr. 2015; 104(10):974-86. doi: 10.1111/apa.13128. 5. Howson CP, Kinney MV, McDougall L, Lawn JE, Born Too Soon Preterm Birth Action Group. Born too soon: preterm birth matters. Reprod Health. 2013; 10 Suppl 1:S1. http://dx.doi.org/10.1186/1742-4755-10-S1-S1. 6. Intergrowth 21st Video. YouTube; 2016 Sep 27. Available from: https:// www.youtube.com/watch?v=bWJkDmZ6qPc. 7. Raiten DJ, Steiber AL, Carlson SE, Griffin I, Anderson D, Hay WW, et al. Working group reports: evaluation of the evidence to support practice guidelines for nutritional care of preterm infants-the Pre-B Project. Am J Clin Nutr. 2016; 103(2):648S-78S. Epub 2016/01/20. doi: 10.3945/ ajcn.115.117309. 10.3945/ajcn.115.117309. 8. Liu L, Oza S, Hogan D, Chu Y, Perin J, Zhu J, et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. Lancet. 2016; 388(10063):3027-35. Epub 2016/11/11. doi: 10.1016/ S0140-6736(16)31593-8. 9. Onis M., Garza C., Victora C.G., Onyango A.W., Frongillo E.A., Martines J. The WHO Multicentre Growth Reference Study: planning, study design, and methodology // Food Nutr Bull. 2004 Mar; 25(1 Suppl): S15-26. 10. Fenton T. R., J.H. Kim // A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. - BMC Pediatrics, 2013. - URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59. 28 Тестовые задания для самоконтроля Инструкция: Укажите один правильный ответ 1. Гестационный возраст - это А. число полных недель, прошедших между первыми сутками последней менструации и датой родов Б. число месяцев (недель), прошедших после рождения ребенка В. сумма внутриутробного и постнатального возраста Г. постнатальный возраст минус то число месяцев, на которые был недоношен ребёнок 2. Корригированный возраст - это А. число полных недель, прошедших между первыми сутками последней менструации и датой родов Б. число месяцев (недель), прошедших после рождения ребенка В. сумма внутриутробного и постнатального возраста Г. постнатальный возраст минус то число месяцев, на которые был недоношен ребёнок 3. Постнатальный возраст - это А. число полных недель, прошедших между первыми сутками последней менструации и датой родов Б. число месяцев (недель), прошедших после рождения ребенка В. сумма внутриутробного и постнатального возраста Г. постнатальный возраст минус то число месяцев, на которые был недоношен ребёнок 4. Постконцептуальный возраст - это А. число полных недель, прошедших между первыми сутками последней менструации и датой родов Б. число месяцев (недель), прошедших после рождения ребенка В. сумма внутриутробного и постнатального возраста Г. постнатальный возраст минус то число месяцев, на которые был недоношен ребёнок 29 5. Полностью доношенные дети – это дети А. Б. В. Г. рождённые в 37-41 неделю гестации рождённые в 39-41 неделю гестации рождённые до 42-х недель гестации рождённые после 37-ми недель гестации 6. Ранние доношенные или «почти доношенные» дети - это А. Б. В. Г. рождённые в 35-36 недель гестации рождённые в 37-38 недель гестации имеющие признаки незрелости имеющие массу тела менее 2500,0 г 7. Наиболее точный признак для определения недоношенности ребёнка А. Б. В. Г. признаки незрелости масса тела ребёнка срок гестации наличие признаков незрелости по таблице Болларда 8. Глубоко недоношенные дети – это дети А. Б. В. Г. рождённые ранее 32-х недель гестации рождённые, как правило, с массой тела <1500 г с гестационным возрастом 22-31 неделя все ответы правильные 9. Замедленный рост и недостаточность питания плода (ЗВУР), можно диагностировать А. при снижении массы тела новорождённого ниже 10 перцентиля для гестационного возраста Б. при снижении массы и длины тела новорождённого ниже 10 перцентиля для гестационного возраста В. при нормальных показателях антропометрии, но при наличии нарушений трофики Г. все ответы правильные 30 10. Белково-энергетическая недостаточность слабой степени (лёгкая) может быть диагностирована, если А. масса тела ниже среднего показателя для эталонной группы населения на 1 или более, но менее чем на 2 стандартных отклонения Б. масса тела ниже 25 перцентиля, но не ниже 10 перцентиля для эталонной группы населения В. оба ответа правильные Г. оба ответа неправильные Эталоны ответов: 1 А 2 Г 3 Б 4 В 5 Б 6 Б 7 В 8 Г 9 Г 10 В СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача №1 Недоношенный мальчик. Гестационный возраст (ГВ) - 36 недель. При рождении: масса – 2000,0 г; длина – 45 см; окр. головы – 31 см. Оценить физическое развитие и поставить диагноз. Задача №2 Доношенный мальчик. ГВ - 39 недель. При рождении: масса – 3700,0 г; длина – 51 см; окр. головы – 34 см. Оценить физическое развитие. Задача №3 Доношенная девочка. ГВ - 40 недель. При рождении: масса – 3250,0 г; длина – 49 см; окр. головы - 34 см. В возрасте 3 недели масса тела - 3300,0 г. Длина и окружность головы - те же. Оценить физическое развитие при рождении и в 3 недели. Поставить диагноз. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ Задача №1. Физическое развитие: недостаточная масса тела к ГВ (масса к ГВ между Р3 и Р10) и дефицит массы тела 1 степени к длине, так как отношение массы к длине между Р3 и Р10. Диагноз: Недоношенный 36 недель. Маловесный к сроку гестации. 31 Задача №2. Нормальное физическое развитие. Все показатели антропометрии (масса, длина, окружность головы, отношение М/Дл между Р10 и Р90). Задача №3. Нормальное физическое развитие при рождении. Все показатели антропометрии (масса, длина, окружность головы, отношение М/Дл между Р10 и Р90). Если воспользоваться таблицами ВОЗ, то и в 3 недели жизни оценка та же, хотя ребёнок минимально прибыл в массе за прошедшее после рождения время. Поэтому на 1-м месяце жизни целесообразно пользоваться рекомендуемой ESPGHAN прибавкой массы (6 г/кг/сутки). Массу при рождении ребёнок должен восстановить примерно в 10 дней. Прошло ещё 11 дней. Девочка должна была прибавить в массе 6х3,25х11=215,0 г, а она прибавила лишь 50,0 г. То есть в оценке помогает расчёт, исходя из необходимой суточной прибавки. Необходима клиническая оценка, хотя по таблицам и графикам отклонений в развитии не выявляется. Ребёнок, по-видимому, уже имеет признаки белково-энергетической недостаточности (БЭН) слабой степени. Причиной, всего скорее, являются проблемы грудного вскармливания с недокормом. Необходимо посмотреть кормление девочки грудью и помочь маме его наладить. Требуется также оценка здоровья девочки, возможно, она не здорова и плохо ест. Ранняя коррекция формирующихся нарушений физического развития, недостаточной прибавки массы необходима. 32 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Графики антропометрических показателей (масса, длина тела, окружность головы – 3 показателя на 1 графике) новорожденных девочек и мальчиков (перцентили и Z-scor) 30 33 5.6 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 5.2 43 5.6 3 SD 4.8 Вес при рождении (кг) INTERGROWTH-21st 5.2 4.8 4.4 2 SD 4.4 4.0 1 SD 4.0 3.6 0 3.2 -1 SD 3.2 2.8 -2 SD 2.8 2.4 -3 SD 2.4 2.0 2.0 1.6 1.6 3.6 Вес при рождении (кг) Международные стандарты физического развития новорожденного (девочки) 1.2 0.8 60 0.4 3 SD 56 2 SD 54 52 1 SD 52 0 50 -1 SD -2 SD 46 -3 SD 44 50 48 46 44 42 40 41 38 40 36 39 34 3 SD 38 2 SD 37 36 1 SD Oкружность головы (см) 35 0 34 -1 SD 33 -2 SD 32 -3 SD 31 36 35 34 33 32 31 30 30 29 29 28 28 27 27 26 25 Oкружность головы (см) Дина тела (см) 48 Дина тела (см) 58 0.0 26 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 25 Гестационный возраст при рождении © University of Oxford Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 34 31 32 35 Международные стандарты физического развития новорожденного (мальчики) 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 5.6 3 SD 5.2 5.2 4.8 2 SD 4.4 Вес при рождении (кг) 43 1 SD 4.0 0 3.6 -1 SD 3.2 -2 SD 2.8 4.8 4.4 4.0 3.6 3.2 2.8 2.4 -3 SD 2.4 2.0 2.0 1.6 1.6 Вес при рождении (кг) 5.6 INTERGROWTH-21st 1.2 60 0.8 3 SD 0.0 2 SD 1 SD 0 52 50 -1 SD 50 48 -2 SD 48 46 -3 SD 46 44 44 42 40 41 38 40 36 3 SD 39 34 2 SD 1 SD 36 0 35 Oкружность головы (см) 54 -1 SD 34 -2 SD 33 38 37 36 35 34 33 32 -3 SD 32 31 31 30 30 29 29 28 28 27 27 26 26 25 Oкружность головы (см) Дина тела (см) 52 56 Дина тела (см) 58 0.4 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 25 Гестационный возраст при рождении © University of Oxford Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 36 33 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Графики антропометрических показателей (отношения массы тела к длине) новорожденных девочек и мальчиков (перцентили и Z-scor) 34 37 35 38 37 38 39 40 41 42 42 43 -1 SD 0 1 SD 2 SD 10.0 3.0 2.5 2.0 1.5 3.0 2.5 2.0 1.5 Villar et al. Pediatr Res 2017 3.5 3.5 43 4.0 Гестационный возраст при рождении 4.5 4.0 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 4.5 -3 SD 36 41 5.0 35 40 5.5 34 39 -2 SD 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 33 38 8.5 37 3 SD 9.0 36 8.5 35 9.0 34 9.5 33 INTERGROWTH-21st 9.5 10.0 © University of Oxford Oтношение веса к длине (кг/м) Международные стандарты физического развития новорожденного Oтношение веса к длине (девочки) Oтношение веса к длине (кг/м) 36 39 37 40 38 38 39 39 40 40 41 41 42 42 3 SD 43 9.5 10.0 3.0 2.5 2.0 1.5 3.0 2.5 2.0 1.5 Villar et al. Pediatr Res 2017 3.5 3.5 43 4.0 4.0 Гестационный возраст при рождении 4.5 4.5 5.5 5.0 -3 SD 5.0 5.5 6.0 6.0 -2 SD -1 SD 6.5 6.5 7.5 7.0 0 7.0 7.5 1 SD 8.0 37 37 8.0 36 36 9.0 35 35 2 SD 8.5 34 34 8.5 33 33 INTERGROWTH-21st 9.0 9.5 10.0 © University of Oxford Oтношение веса к длине (кг/м) Международные стандарты физического развития новорожденного Oтношение веса к длине (мальчики) Oтношение веса к длине (кг/м) ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Таблицы (перцентильные) антропометрических показателей (отдельно для массы, длины тела, окружности головы) новорожденных девочек и мальчиков Международные стандарты физического развития новорождённых INTERGROWTH-21st Длина (см) девочки Гестационный возраст Перцентили (недели+дни 3rd 5th 10th 50th 90th 95th 97th 33+0 33+1 33+2 33+3 33+4 33+5 33+6 34+0 34+1 34+2 34+3 34+4 34+5 34+6 35+0 35+1 35+2 35+3 35+4 35+5 35+6 36+0 36+1 36+2 36+3 36+4 36+5 36+6 37+0 37+1 37+2 37+3 37+4 37+5 37+6 39.8 40.0 40.2 40.3 40.5 40.7 40.9 41.0 41.2 41.4 41.5 41.7 41.8 42.0 42.1 42.3 42.4 42.6 42.7 42.9 43.0 43.1 43.3 43.4 43.5 43.6 43.8 43.9 44.0 44.1 44.2 44.4 44.5 44.6 44.7 40.3 40.5 40.7 40.8 41.0 41.2 41.4 41.5 41.7 41.8 42.0 42.2 42.3 42.5 42.6 42.8 42.9 43.0 43.2 43.3 43.5 43.6 43.7 43.8 44.0 44.1 44.2 44.3 44.5 44.6 44.7 44.8 44.9 45.0 45.1 41.0 41.2 41.4 41.5 41.7 41.9 42.1 42.2 42.4 42.5 42.7 42.9 43.0 43.2 43.3 43.4 43.6 43.7 43.9 44.0 44.1 44.3 44.4 44.5 44.6 44.8 44.9 45.0 45.1 45.2 45.3 45.5 45.6 45.7 45.8 43.4 43.6 43.7 43.9 44.1 44.2 44.4 44.6 44.7 44.9 45.0 45.2 45.3 45.4 45.6 45.7 45.8 46.0 46.1 46.2 46.4 46.5 46.6 46.7 46.8 47.0 47.1 47.2 47.3 47.4 47.5 47.6 47.7 47.8 47.9 45.7 45.9 46.0 46.2 46.3 46.5 46.7 46.8 46.9 47.1 47.2 47.4 47.5 47.6 47.8 47.9 48.0 48.1 48.3 48.4 48.5 48.6 48.7 48.9 49.0 49.1 49.2 49.3 49.4 49.5 49.6 49.7 49.8 49.9 50.0 46.4 46.6 46.7 46.9 47.0 47.2 47.3 47.5 47.6 47.8 47.9 48.0 48.2 48.3 48.4 48.5 48.7 48.8 48.9 49.0 49.2 49.3 49.4 49.5 49.6 49.7 49.8 49.9 50.0 50.1 50.2 50.3 50.4 50.5 50.6 46.9 47.0 47.2 47.3 47.5 47.6 47.8 47.9 48.1 48.2 48.3 48.5 48.6 48.7 48.9 49.0 49.1 49.2 49.4 49.5 49.6 49.7 49.8 49.9 50.0 50.1 50.2 50.3 50.4 50.5 50.6 50.7 50.8 50.9 51.0 © University of Oxford 38 41 Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 Международные стандарты физического развития новорождённых INTERGROWTH-21st Длина (см) Девочки Перцентили (недели+дни) 3rd 5th 10th 50th 90th 95th 97th 38+0 38+1 38+2 38+3 38+4 38+5 38+6 39+0 39+1 39+2 39+3 39+4 39+5 39+6 40+0 40+1 40+2 40+3 40+4 40+5 40+6 41+0 41+1 41+2 41+3 41+4 41+5 41+6 42+0 42+1 42+2 42+3 42+4 42+5 42+6 44.8 44.9 45.0 45.1 45.2 45.3 45.4 45.5 45.6 45.7 45.8 45.9 46.0 46.0 46.1 46.2 46.3 46.4 46.5 46.5 46.6 46.7 46.8 46.8 46.9 47.0 47.1 47.1 47.2 47.3 47.3 47.4 47.5 47.5 47.6 45.2 45.3 45.4 45.5 45.6 45.7 45.8 45.9 46.0 46.1 46.2 46.3 46.4 46.5 46.5 46.6 46.7 46.8 46.9 47.0 47.0 47.1 47.2 47.3 47.3 47.4 47.5 47.5 47.6 47.7 47.7 47.8 47.9 47.9 48.0 45.9 46.0 46.1 46.2 46.3 46.4 46.5 46.6 46.7 46.7 46.8 46.9 47.0 47.1 47.2 47.3 47.3 47.4 47.5 47.6 47.7 47.7 47.8 47.9 47.9 48.0 48.1 48.2 48.2 48.3 48.4 48.4 48.5 48.5 48.6 48.0 48.1 48.2 48.3 48.4 48.5 48.6 48.7 48.7 48.8 48.9 49.0 49.1 49.2 49.2 49.3 49.4 49.5 49.5 49.6 49.7 49.8 49.8 49.9 50.0 50.0 50.1 50.2 50.2 50.3 50.3 50.4 50.5 50.5 50.6 50.1 50.2 50.3 50.3 50.4 50.5 50.6 50.7 50.8 50.8 50.9 51.0 51.1 51.2 51.2 51.3 51.4 51.4 51.5 51.6 51.7 51.7 51.8 51.9 51.9 52.0 52.0 52.1 52.2 52.2 52.3 52.3 52.4 52.4 52.5 50.7 50.8 50.9 51.0 51.0 51.1 51.2 51.3 51.4 51.5 51.5 51.6 51.7 51.8 51.8 51.9 52.0 52.0 52.1 52.2 52.2 52.3 52.4 52.4 52.5 52.6 52.6 52.7 52.7 52.8 52.9 52.9 53.0 53.0 53.1 51.1 51.2 51.3 51.4 51.5 51.5 51.6 51.7 51.8 51.9 51.9 52.0 52.1 52.2 52.2 52.3 52.4 52.4 52.5 52.6 52.6 52.7 52.8 52.8 52.9 52.9 53.0 53.1 53.1 53.2 53.2 53.3 53.3 53.4 53.5 © University of Oxford Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 42 39 Международные стандарты физического развития новорождённых INTERGROWTH-21st Вес (кг) девочки Гестационный возраст Перцентили (недели+дни rd 3 th th 5 10 50 th 90 95 97 33+0 33+1 33+2 33+3 33+4 33+5 33+6 34+0 34+1 34+2 34+3 34+4 34+5 34+6 35+0 35+1 35+2 35+3 35+4 35+5 35+6 36+0 36+1 36+2 36+3 36+4 36+5 36+6 37+0 37+1 37+2 37+3 37+4 37+5 37+6 1.20 1.24 1.28 1.32 1.36 1.39 1.43 1.47 1.50 1.54 1.57 1.61 1.64 1.67 1.71 1.74 1.77 1.80 1.83 1.86 1.89 1.92 1.95 1.98 2.00 2.03 2.06 2.08 2.11 2.14 2.16 2.18 2.21 2.23 2.25 1.29 1.33 1.37 1.40 1.44 1.48 1.52 1.55 1.59 1.62 1.66 1.69 1.73 1.76 1.79 1.83 1.86 1.89 1.92 1.95 1.98 2.01 2.04 2.07 2.09 2.12 2.15 2.17 2.20 2.23 2.25 2.27 2.30 2.32 2.35 1.41 1.45 1.49 1.53 1.57 1.61 1.65 1.68 1.72 1.75 1.79 1.82 1.86 1.89 1.92 1.96 1.99 2.02 2.05 2.08 2.11 2.14 2.17 2.20 2.23 2.25 2.28 2.31 2.33 2.36 2.38 2.41 2.43 2.46 2.48 1.86 1.90 1.94 1.98 2.02 2.06 2.09 2.13 2.17 2.20 2.24 2.28 2.31 2.35 2.38 2.41 2.45 2.48 2.51 2.54 2.57 2.60 2.63 2.66 2.69 2.72 2.75 2.77 2.80 2.83 2.85 2.88 2.90 2.93 2.95 2.35 2.40 2.44 2.48 2.52 2.56 2.60 2.64 2.67 2.71 2.75 2.79 2.82 2.86 2.89 2.93 2.96 2.99 3.03 3.06 3.09 3.12 3.15 3.18 3.21 3.24 3.27 3.30 3.32 3.35 3.38 3.40 3.43 3.46 3.48 2.51 2.55 2.59 2.63 2.67 2.72 2.75 2.79 2.83 2.87 2.91 2.94 2.98 3.02 3.05 3.09 3.12 3.15 3.19 3.22 3.25 3.28 3.31 3.34 3.37 3.40 3.43 3.46 3.49 3.52 3.54 3.57 3.60 3.62 3.65 2.61 2.66 2.70 2.74 2.78 2.82 2.86 2.90 2.94 2.98 3.01 3.05 3.09 3.12 3.16 3.19 3.23 3.26 3.30 3.33 3.36 3.39 3.42 3.45 3.48 3.51 3.54 3.57 3.60 3.63 3.65 3.68 3.71 3.73 3.76 © University of Oxford 40 th th th Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 43 Международные стандарты физического развития новорождённых INTERGROWTH-21st Вес (кг) Девочки Гестационный возраст Перцентили (недели+дни) rd 3 th th 5 10 50 90 95 97 38+0 38+1 38+2 38+3 38+4 38+5 38+6 39+0 39+1 39+2 39+3 39+4 39+5 39+6 40+0 40+1 40+2 40+3 40+4 40+5 40+6 41+0 41+1 41+2 41+3 41+4 41+5 41+6 42+0 42+1 42+2 42+3 42+4 42+5 42+6 2.28 2.30 2.32 2.34 2.36 2.38 2.40 2.42 2.44 2.46 2.48 2.50 2.51 2.53 2.55 2.56 2.58 2.60 2.61 2.63 2.64 2.65 2.67 2.68 2.69 2.71 2.72 2.73 2.74 2.75 2.76 2.77 2.78 2.79 2.80 2.37 2.39 2.41 2.43 2.45 2.47 2.50 2.51 2.53 2.55 2.57 2.59 2.61 2.62 2.64 2.66 2.67 2.69 2.70 2.72 2.73 2.75 2.76 2.77 2.79 2.80 2.81 2.82 2.84 2.85 2.86 2.87 2.88 2.89 2.90 2.50 2.53 2.55 2.57 2.59 2.61 2.63 2.65 2.67 2.69 2.71 2.73 2.74 2.76 2.78 2.80 2.81 2.83 2.84 2.86 2.87 2.89 2.90 2.91 2.93 2.94 2.95 2.96 2.98 2.99 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 2.97 3.00 3.02 3.04 3.06 3.09 3.11 3.13 3.15 3.17 3.19 3.21 3.22 3.24 3.26 3.28 3.29 3.31 3.33 3.34 3.36 3.37 3.39 3.40 3.41 3.43 3.44 3.45 3.46 3.48 3.49 3.50 3.51 3.52 3.53 3.51 3.53 3.55 3.58 3.60 3.62 3.64 3.66 3.68 3.70 3.72 3.74 3.76 3.78 3.80 3.82 3.84 3.85 3.87 3.89 3.90 3.92 3.93 3.95 3.96 3.97 3.99 4.00 4.01 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 3.67 3.69 3.72 3.74 3.76 3.79 3.81 3.83 3.85 3.87 3.89 3.91 3.93 3.95 3.97 3.99 4.00 4.02 4.04 4.05 4.07 4.09 4.10 4.12 4.13 4.15 4.16 4.17 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.26 3.78 3.81 3.83 3.85 3.88 3.90 3.92 3.94 3.96 3.99 4.01 4.03 4.04 4.06 4.08 4.10 4.12 4.14 4.15 4.17 4.19 4.20 4.22 4.23 4.25 4.26 4.27 4.29 4.30 4.31 4.33 4.34 4.35 4.36 4.37 © University of Oxford th th th th Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 44 41 Международные стандарты физического развития новорождённых INTERGROWTH-21st Окружность головы (см) Девочки Гестационный возраст (недели+дни) 3 rd 5 th 10 th 50 th 90 95 97 33+0 33+1 33+2 33+3 33+4 33+5 33+6 34+0 34+1 34+2 34+3 34+4 34+5 34+6 35+0 35+1 35+2 35+3 35+4 35+5 35+6 36+0 36+1 36+2 36+3 36+4 36+5 36+6 37+0 37+1 37+2 37+3 37+4 37+5 37+6 27.9 28.0 28.1 28.2 28.3 28.4 28.5 28.6 28.7 28.8 28.9 29.0 29.1 29.2 29.3 29.4 29.5 29.5 29.6 29.7 29.8 29.9 29.9 30.0 30.1 30.2 30.3 30.3 30.4 30.5 30.5 30.6 30.7 30.7 30.8 28.3 28.4 28.5 28.6 28.7 28.8 28.9 29.0 29.1 29.2 29.2 29.3 29.4 29.5 29.6 29.7 29.8 29.9 29.9 30.0 30.1 30.2 30.3 30.3 30.4 30.5 30.6 30.6 30.7 30.8 30.8 30.9 31.0 31.0 31.1 28.8 28.9 29.0 29.1 29.2 29.3 29.4 29.4 29.5 29.6 29.7 29.8 29.9 30.0 30.1 30.1 30.2 30.3 30.4 30.5 30.5 30.6 30.7 30.8 30.8 30.9 31.0 31.1 31.1 31.2 31.3 31.3 31.4 31.5 31.5 30.5 30.6 30.6 30.7 30.8 30.9 31.0 31.1 31.2 31.2 31.3 31.4 31.5 31.6 31.6 31.7 31.8 31.9 31.9 32.0 32.1 32.1 32.2 32.3 32.4 32.4 32.5 32.5 32.6 32.7 32.7 32.8 32.9 32.9 33.0 32.2 32.3 32.4 32.5 32.6 32.6 32.7 32.8 32.9 32.9 33.0 33.1 33.2 33.2 33.3 33.4 33.4 33.5 33.6 33.6 33.7 33.7 33.8 33.9 33.9 34.0 34.0 34.1 34.2 34.2 34.3 34.3 34.4 34.4 34.5 32.8 32.9 32.9 33.0 33.1 33.2 33.2 33.3 33.4 33.5 33.5 33.6 33.7 33.7 33.8 33.9 33.9 34.0 34.0 34.1 34.2 34.2 34.3 34.3 34.4 34.5 34.5 34.6 34.6 34.7 34.7 34.8 34.8 34.9 34.9 33.1 33.2 33.3 33.4 33.4 33.5 33.6 33.7 33.7 33.8 33.9 33.9 34.0 34.1 34.1 34.2 34.3 34.3 34.4 34.4 34.5 34.6 34.6 34.7 34.7 34.8 34.8 34.9 34.9 35.0 35.1 35.1 35.2 35.2 35.3 © University of Oxford 42 th th th Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 45 Международные стандарты физического развития новорождённых INTERGROWTH-21st Окружность головы (см) Девочки Гестационный возраст Перцентили (недели+дни) rd 3 th 5 th 10 50th 90th 95th 97th 38+0 38+1 38+2 38+3 38+4 38+5 38+6 39+0 39+1 39+2 39+3 39+4 39+5 39+6 40+0 40+1 40+2 40+3 40+4 40+5 40+6 41+0 41+1 41+2 41+3 41+4 41+5 41+6 42+0 42+1 42+2 42+3 42+4 42+5 42+6 30.9 30.9 31.0 31.1 31.1 31.2 31.3 31.3 31.4 31.4 31.5 31.6 31.6 31.7 31.7 31.8 31.8 31.9 31.9 32.0 32.0 32.1 32.1 32.2 32.2 32.3 32.3 32.4 32.4 32.5 32.5 32.5 32.6 32.6 32.7 31.2 31.2 31.3 31.4 31.4 31.5 31.5 31.6 31.7 31.7 31.8 31.8 31.9 31.9 32.0 32.0 32.1 32.1 32.2 32.3 32.3 32.3 32.4 32.4 32.5 32.5 32.6 32.6 32.7 32.7 32.8 32.8 32.8 32.9 32.9 31.6 31.7 31.7 31.8 31.8 31.9 32.0 32.0 32.1 32.1 32.2 32.2 32.3 32.3 32.4 32.4 32.5 32.6 32.6 32.6 32.7 32.7 32.8 32.8 32.9 32.9 33.0 33.0 33.1 33.1 33.1 33.2 33.2 33.3 33.3 33.0 33.1 33.1 33.2 33.3 33.3 33.4 33.4 33.5 33.5 33.6 33.6 33.7 33.7 33.8 33.8 33.9 33.9 34.0 34.0 34.0 34.1 34.1 34.2 34.2 34.3 34.3 34.3 34.4 34.4 34.5 34.5 34.5 34.6 34.6 34.5 34.6 34.6 34.7 34.7 34.8 34.8 34.9 34.9 35.0 35.0 35.1 35.1 35.2 35.2 35.2 35.3 35.3 35.4 35.4 35.4 35.5 35.5 35.6 35.6 35.6 35.7 35.7 35.7 35.8 35.8 35.9 35.9 35.9 36.0 35.0 35.0 35.1 35.1 35.2 35.2 35.3 35.3 35.4 35.4 35.5 35.5 35.5 35.6 35.6 35.7 35.7 35.8 35.8 35.8 35.9 35.9 35.9 36.0 36.0 36.1 36.1 36.1 36.2 36.2 36.2 36.3 36.3 36.3 36.4 35.3 35.4 35.4 35.4 35.5 35.5 35.6 35.6 35.7 35.7 35.8 35.8 35.8 35.9 35.9 36.0 36.0 36.0 36.1 36.1 36.2 36.2 36.2 36.3 36.3 36.3 36.4 36.4 36.4 36.5 36.5 36.5 36.6 36.6 36.6 © University of Oxford Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 46 43 Международные стандарты физического развития новорождённых INTERGROWTH-21st Длина (см) Мальчики Гестационный Перцентили возраст (недели+дни) rd 3 th 5 th 10 50th 90th 95th 97th 33+0 33+1 33+2 33+3 33+4 33+5 33+6 34+0 34+1 34+2 34+3 34+4 34+5 34+6 35+0 35+1 35+2 35+3 35+4 35+5 35+6 36+0 36+1 36+2 36+3 36+4 36+5 36+6 37+0 37+1 37+2 37+3 37+4 37+5 37+6 39.7 39.9 40.1 40.3 40.5 40.7 40.9 41.1 41.2 41.4 41.6 41.8 41.9 42.1 42.3 42.4 42.6 42.8 42.9 43.1 43.2 43.4 43.5 43.7 43.8 43.9 44.1 44.2 44.3 44.5 44.6 44.7 44.9 45.0 45.1 40.3 40.5 40.7 40.8 41.0 41.2 41.4 41.6 41.8 41.9 42.1 42.3 42.5 42.6 42.8 42.9 43.1 43.3 43.4 43.6 43.7 43.9 44.0 44.1 44.3 44.4 44.6 44.7 44.8 45.0 45.1 45.2 45.3 45.5 45.6 41.1 41.3 41.5 41.7 41.8 42.0 42.2 42.4 42.6 42.7 42.9 43.1 43.2 43.4 43.5 43.7 43.9 44.0 44.2 44.3 44.4 44.6 44.7 44.9 45.0 45.1 45.3 45.4 45.5 45.7 45.8 45.9 46.0 46.1 46.3 43.8 44.0 44.2 44.3 44.5 44.7 44.8 45.0 45.1 45.3 45.4 45.6 45.7 45.9 46.0 46.2 46.3 46.4 46.6 46.7 46.8 47.0 47.1 47.2 47.4 47.5 47.6 47.7 47.8 47.9 48.1 48.2 48.3 48.4 48.5 46.6 46.7 46.9 47.0 47.2 47.3 47.5 47.6 47.7 47.9 48.0 48.1 48.3 48.4 48.5 48.7 48.8 48.9 49.0 49.1 49.3 49.4 49.5 49.6 49.7 49.8 49.9 50.0 50.1 50.2 50.4 50.5 50.6 50.6 50.7 47.4 47.5 47.7 47.8 48.0 48.1 48.3 48.4 48.5 48.7 48.8 48.9 49.1 49.2 49.3 49.4 49.5 49.7 49.8 49.9 50.0 50.1 50.2 50.3 50.4 50.6 50.7 50.8 50.9 51.0 51.1 51.2 51.2 51.3 51.4 48.0 48.1 48.3 48.4 48.5 48.7 48.8 48.9 49.1 49.2 49.3 49.5 49.6 49.7 49.8 49.9 50.1 50.2 50.3 50.4 50.5 50.6 50.7 50.8 50.9 51.0 51.1 51.2 51.3 51.4 51.5 51.6 51.7 51.8 51.9 © University of Oxford 44 Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 47 Международные стандарты физического развития новорождённых INTERGROWTH-21st Длина (см) Мальчики Гестационный возраст Перцентили (недели+дни) rd 3 th 5 th 10 50th 90th 95th 97th 38+0 38+1 38+2 38+3 38+4 38+5 38+6 39+0 39+1 39+2 39+3 39+4 39+5 39+6 40+0 40+1 40+2 40+3 40+4 40+5 40+6 41+0 41+1 41+2 41+3 41+4 41+5 41+6 42+0 42+1 42+2 42+3 42+4 42+5 42+6 45.2 45.3 45.5 45.6 45.7 45.8 45.9 46.0 46.1 46.2 46.4 46.5 46.6 46.7 46.8 46.9 47.0 47.0 47.1 47.2 47.3 47.4 47.5 47.6 47.7 47.8 47.9 47.9 48.0 48.1 48.2 48.3 48.3 48.4 48.5 45.7 45.8 45.9 46.0 46.2 46.3 46.4 46.5 46.6 46.7 46.8 46.9 47.0 47.1 47.2 47.3 47.4 47.5 47.6 47.7 47.8 47.8 47.9 48.0 48.1 48.2 48.3 48.4 48.4 48.5 48.6 48.7 48.7 48.8 48.9 46.4 46.5 46.6 46.7 46.8 46.9 47.0 47.1 47.2 47.3 47.4 47.5 47.6 47.7 47.8 47.9 48.0 48.1 48.2 48.3 48.4 48.5 48.6 48.6 48.7 48.8 48.9 49.0 49.0 49.1 49.2 49.3 49.3 49.4 49.5 48.6 48.7 48.8 48.9 49.0 49.1 49.2 49.3 49.4 49.5 49.6 49.7 49.8 49.8 49.9 50.0 50.1 50.2 50.3 50.3 50.4 50.5 50.6 50.7 50.7 50.8 50.9 51.0 51.0 51.1 51.2 51.2 51.3 51.4 51.4 50.8 50.9 51.0 51.1 51.2 51.3 51.4 51.5 51.6 51.6 51.7 51.8 51.9 52.0 52.0 52.1 52.2 52.3 52.3 52.4 52.5 52.6 52.6 52.7 52.8 52.8 52.9 53.0 53.0 53.1 53.2 53.2 53.3 53.3 53.4 51.5 51.6 51.7 51.8 51.9 52.0 52.1 52.1 52.2 52.3 52.4 52.5 52.5 52.6 52.7 52.8 52.8 52.9 53.0 53.1 53.1 53.2 53.3 53.3 53.4 53.5 53.5 53.6 53.7 53.7 53.8 53.8 53.9 54.0 54.0 52.0 52.1 52.2 52.3 52.3 52.4 52.5 52.6 52.7 52.8 52.8 52.9 53.0 53.1 53.1 53.2 53.3 53.3 53.4 53.5 53.6 53.6 53.7 53.8 53.8 53.9 53.9 54.0 54.1 54.1 54.2 54.3 54.3 54.4 54.4 © University of Oxford Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 48 45 Международные стандарты физического развития новорождённых INTERGROWTH-21st Вес (кг) мальчики Гестацион ный возраст перцентили (недели+дни 33+0 33+1 33+2 33+3 33+4 33+5 33+6 34+0 34+1 34+2 34+3 34+4 34+5 34+6 35+0 35+1 35+2 35+3 35+4 35+5 35+6 36+0 36+1 36+2 36+3 36+4 36+5 36+6 37+0 37+1 37+2 37+3 37+4 37+5 37+6 rd 3 th th 5 10 50 th 90 95 97 1.18 1.22 1.26 1.30 1.34 1.38 1.42 1.45 1.49 1.53 1.56 1.60 1.63 1.67 1.70 1.74 1.77 1.80 1.83 1.87 1.90 1.93 1.96 1.99 2.02 2.05 2.08 2.11 2.13 2.16 2.19 2.22 2.24 2.27 2.29 1.28 1.32 1.36 1.40 1.44 1.48 1.52 1.55 1.59 1.63 1.66 1.70 1.73 1.77 1.80 1.84 1.87 1.90 1.94 1.97 2.00 2.03 2.06 2.09 2.12 2.15 2.18 2.21 2.24 2.26 2.29 2.32 2.34 2.37 2.39 1.43 1.47 1.51 1.55 1.59 1.63 1.67 1.71 1.74 1.78 1.82 1.85 1.89 1.92 1.95 1.99 2.02 2.05 2.09 2.12 2.15 2.18 2.21 2.24 2.27 2.30 2.33 2.36 2.38 2.41 2.44 2.47 2.49 2.52 2.54 1.95 1.99 2.03 2.07 2.11 2.15 2.18 2.22 2.26 2.29 2.33 2.36 2.40 2.43 2.47 2.50 2.53 2.56 2.60 2.63 2.66 2.69 2.72 2.75 2.78 2.81 2.84 2.86 2.89 2.92 2.95 2.97 3.00 3.02 3.05 2.52 2.56 2.60 2.64 2.67 2.71 2.75 2.79 2.82 2.86 2.89 2.93 2.96 3.00 3.03 3.06 3.09 3.13 3.16 3.19 3.22 3.25 3.28 3.31 3.34 3.37 3.39 3.42 3.45 3.48 3.50 3.53 3.55 3.58 3.61 2.70 2.74 2.77 2.81 2.85 2.89 2.93 2.96 3.00 3.03 3.07 3.10 3.14 3.17 3.20 3.24 3.27 3.30 3.33 3.36 3.39 3.42 3.45 3.48 3.51 3.54 3.57 3.60 3.62 3.65 3.68 3.70 3.73 3.75 3.78 2.82 2.86 2.90 2.93 2.97 3.01 3.05 3.08 3.12 3.15 3.19 3.22 3.26 3.29 3.32 3.36 3.39 3.42 3.45 3.48 3.51 3.54 3.57 3.60 3.63 3.66 3.69 3.72 3.74 3.77 3.80 3.82 3.85 3.87 3.90 © University of Oxford 46 th th th Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 49 Международные стандарты развития новорождённых INTERGROWTH-21st Вес (кг) мальчики Гестационный возраст Перцентили (недели+дни) rd 3 th 5 th 10 50th 90th 95th 97th 38+0 38+1 38+2 38+3 38+4 38+5 38+6 39+0 39+1 39+2 39+3 39+4 39+5 39+6 40+0 40+1 40+2 40+3 40+4 40+5 40+6 41+0 41+1 41+2 41+3 41+4 41+5 41+6 42+0 42+1 42+2 42+3 42+4 42+5 42+6 2.32 2.34 2.37 2.39 2.42 2.44 2.46 2.49 2.51 2.53 2.55 2.57 2.59 2.61 2.63 2.65 2.67 2.69 2.71 2.73 2.75 2.76 2.78 2.80 2.82 2.83 2.85 2.86 2.88 2.89 2.91 2.92 2.94 2.95 2.96 2.42 2.44 2.47 2.49 2.52 2.54 2.56 2.59 2.61 2.63 2.65 2.67 2.69 2.71 2.73 2.75 2.77 2.79 2.81 2.83 2.85 2.86 2.88 2.90 2.91 2.93 2.95 2.96 2.98 2.99 3.01 3.02 3.04 3.05 3.06 2.57 2.59 2.62 2.64 2.67 2.69 2.71 2.73 2.76 2.78 2.80 2.82 2.84 2.86 2.88 2.90 2.92 2.94 2.96 2.98 2.99 3.01 3.03 3.05 3.06 3.08 3.09 3.11 3.12 3.14 3.15 3.17 3.18 3.20 3.21 3.07 3.10 3.12 3.15 3.17 3.19 3.22 3.24 3.26 3.28 3.30 3.32 3.34 3.36 3.38 3.40 3.42 3.44 3.46 3.48 3.49 3.51 3.53 3.55 3.56 3.58 3.59 3.61 3.62 3.64 3.65 3.67 3.68 3.69 3.71 3.63 3.65 3.68 3.70 3.72 3.75 3.77 3.79 3.81 3.83 3.86 3.88 3.90 3.92 3.94 3.95 3.97 3.99 4.01 4.03 4.04 4.06 4.08 4.09 4.11 4.13 4.14 4.16 4.17 4.19 4.20 4.21 4.23 4.24 4.25 3.80 3.83 3.85 3.87 3.90 3.92 3.94 3.96 3.99 4.01 4.03 4.05 4.07 4.09 4.11 4.13 4.15 4.16 4.18 4.20 4.22 4.23 4.25 4.27 4.28 4.30 4.31 4.33 4.34 4.36 4.37 4.39 4.40 4.41 4.43 3.92 3.95 3.97 3.99 4.02 4.04 4.06 4.08 4.10 4.12 4.15 4.17 4.19 4.21 4.22 4.24 4.26 4.28 4.30 4.32 4.33 4.35 4.37 4.38 4.40 4.42 4.43 4.45 4.46 4.47 4.49 4.50 4.52 4.53 4.54 © University of Oxford Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 50 47 Международные стандарты физического развития новорождённых INTERGROWTH-21st Окружность головы (см) Мальчики Гестационн ый возраст Перцентили (недели+дни) 3rd 5th 10th 50th 90th 95th 97th 33+0 33+1 33+2 33+3 33+4 33+5 33+6 34+0 34+1 34+2 34+3 34+4 34+5 34+6 35+0 35+1 35+2 35+3 35+4 35+5 35+6 36+0 36+1 36+2 36+3 36+4 36+5 36+6 37+0 37+1 37+2 37+3 37+4 37+5 37+6 28.2 28.4 28.5 28.5 28.6 28.7 28.8 28.9 29.0 29.1 29.2 29.3 29.4 29.5 29.6 29.7 29.7 29.8 29.9 30.0 30.1 30.2 30.2 30.3 30.4 30.5 30.5 30.6 30.7 30.8 30.8 30.9 31.0 31.1 31.1 28.6 28.7 28.8 28.9 29.0 29.1 29.2 29.3 29.4 29.4 29.5 29.6 29.7 29.8 29.9 30.0 30.1 30.1 30.2 30.3 30.4 30.5 30.5 30.6 30.7 30.8 30.9 30.9 31.0 31.1 31.2 31.2 31.3 31.4 31.4 29.1 29.2 29.3 29.4 29.5 29.6 29.7 29.8 29.9 29.9 30.0 30.1 30.2 30.3 30.4 30.5 30.5 30.6 30.7 30.8 30.9 30.9 31.0 31.1 31.2 31.2 31.3 31.4 31.5 31.5 31.6 31.7 31.7 31.8 31.9 30.9 31.0 31.1 31.1 31.2 31.3 31.4 31.5 31.6 31.6 31.7 31.8 31.9 31.9 32.0 32.1 32.2 32.2 32.3 32.4 32.5 32.5 32.6 32.7 32.8 32.8 32.9 33.0 33.0 33.1 33.2 33.2 33.3 33.3 33.4 32.7 32.8 32.9 32.9 33.0 33.1 33.2 33.2 33.3 33.4 33.5 33.5 33.6 33.7 33.7 33.8 33.9 33.9 34.0 34.1 34.1 34.2 34.3 34.3 34.4 34.4 34.5 34.6 34.6 34.7 34.8 34.8 34.9 34.9 35.0 33.3 33.3 33.4 33.5 33.6 33.6 33.7 33.8 33.8 33.9 34.0 34.0 34.1 34.2 34.2 34.3 34.4 34.4 34.5 34.6 34.6 34.7 34.8 34.8 34.9 34.9 35.0 35.1 35.1 35.2 35.2 35.3 35.3 35.4 35.5 33.6 33.7 33.8 33.8 33.9 34.0 34.1 34.1 34.2 34.3 34.3 34.4 34.5 34.5 34.6 34.6 34.7 34.8 34.8 34.9 35.0 35.0 35.1 35.1 35.2 35.3 35.3 35.4 35.4 35.5 35.6 35.6 35.7 35.7 35.8 © University of Oxford 48 Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 51 Международные стандарты физического развития новорождённых INTERGROWTH-21st Окружность головы (см) Мальчики Гестационный возраст Перцентили (недели+дни) rd 3 th th 5 10 50 90 95 97 38+0 38+1 38+2 38+3 38+4 38+5 38+6 39+0 39+1 39+2 39+3 39+4 39+5 39+6 40+0 40+1 40+2 40+3 40+4 40+5 40+6 41+0 41+1 41+2 41+3 41+4 41+5 41+6 42+0 42+1 42+2 42+3 42+4 42+5 42+6 31.2 31.3 31.4 31.4 31.5 31.6 31.6 31.7 31.8 31.8 31.9 32.0 32.0 32.1 32.2 32.2 32.3 32.3 32.4 32.5 32.5 32.6 32.6 32.7 32.8 32.8 32.9 32.9 33.0 33.1 33.1 33.2 33.2 33.3 33.3 31.5 31.6 31.6 31.7 31.8 31.9 31.9 32.0 32.1 32.1 32.2 32.2 32.3 32.4 32.4 32.5 32.6 32.6 32.7 32.7 32.8 32.9 32.9 33.0 33.0 33.1 33.2 33.2 33.3 33.3 33.4 33.4 33.5 33.6 33.6 32.0 32.0 32.1 32.2 32.2 32.3 32.4 32.4 32.5 32.6 32.6 32.7 32.7 32.8 32.9 32.9 33.0 33.0 33.1 33.2 33.2 33.3 33.3 33.4 33.5 33.5 33.6 33.6 33.7 33.7 33.8 33.8 33.9 34.0 34.0 33.5 33.5 33.6 33.7 33.7 33.8 33.8 33.9 34.0 34.0 34.1 34.1 34.2 34.3 34.3 34.4 34.4 34.5 34.5 34.6 34.7 34.7 34.8 34.8 34.9 34.9 35.0 35.0 35.1 35.1 35.2 35.2 35.3 35.3 35.4 35.0 35.1 35.2 35.2 35.3 35.3 35.4 35.4 35.5 35.5 35.6 35.7 35.7 35.8 35.8 35.9 35.9 36.0 36.0 36.1 36.1 36.2 36.2 36.3 36.3 36.4 36.4 36.5 36.5 36.6 36.6 36.7 36.7 36.8 36.8 35.5 35.6 35.6 35.7 35.7 35.8 35.8 35.9 36.0 36.0 36.1 36.1 36.2 36.2 36.3 36.3 36.4 36.4 36.5 36.5 36.6 36.6 36.7 36.7 36.8 36.8 36.9 36.9 37.0 37.0 37.0 37.1 37.1 37.2 37.2 35.8 35.9 35.9 36.0 36.0 36.1 36.2 36.2 36.3 36.3 36.4 36.4 36.5 36.5 36.6 36.6 36.7 36.7 36.8 36.8 36.9 36.9 37.0 37.0 37.1 37.1 37.2 37.2 37.2 37.3 37.3 37.4 37.4 37.5 37.5 © University of Oxford th th th th Villar et al. Lancet 2014;384:857-68 52 49 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Таблицы (перцентильные) антропометрических показателей (отношения массы тела стандарты к длине) новорожденных девочек и мальчиков Международные физического развития новорождённого INTERGROWTH-21st Отношение веса к длине (кг/м) Девочки Гестационный возраст Перцентили (недели+дни) 3 rd 5 th 10 50 90 95 97 33+0 33+1 33+2 33+3 33+4 33+5 33+6 34+0 34+1 34+2 34+3 34+4 34+5 34+6 35+0 35+1 35+2 35+3 35+4 35+5 35+6 36+0 36+1 36+2 36+3 36+4 36+5 36+6 37+0 37+1 37+2 37+3 37+4 37+5 37+6 3.22 3.27 3.33 3.39 3.45 3.50 3.56 3.61 3.67 3.72 3.78 3.83 3.88 3.94 3.99 4.04 4.09 4.14 4.19 4.24 4.29 4.34 4.38 4.43 4.48 4.52 4.56 4.61 4.65 4.69 4.74 4.78 4.82 4.86 4.89 3.38 3.43 3.49 3.55 3.61 3.66 3.72 3.77 3.83 3.88 3.94 3.99 4.04 4.10 4.15 4.20 4.25 4.30 4.35 4.40 4.45 4.50 4.54 4.59 4.64 4.68 4.72 4.77 4.81 4.85 4.90 4.94 4.98 5.02 5.05 3.62 3.68 3.74 3.80 3.85 3.91 3.97 4.02 4.08 4.13 4.19 4.24 4.29 4.35 4.40 4.45 4.50 4.55 4.60 4.65 4.70 4.74 4.79 4.84 4.88 4.93 4.97 5.02 5.06 5.10 5.14 5.18 5.22 5.26 5.30 4.49 4.55 4.61 4.67 4.73 4.78 4.84 4.89 4.95 5.00 5.06 5.11 5.16 5.22 5.27 5.32 5.37 5.42 5.47 5.52 5.57 5.62 5.66 5.71 5.75 5.80 5.84 5.89 5.93 5.97 6.02 6.06 6.10 6.14 6.17 5.37 5.42 5.48 5.54 5.60 5.65 5.71 5.76 5.82 5.87 5.93 5.98 6.04 6.09 6.14 6.19 6.24 6.29 6.34 6.39 6.44 6.49 6.53 6.58 6.63 6.67 6.72 6.76 6.80 6.84 6.89 6.93 6.97 7.01 7.05 5.61 5.67 5.73 5.79 5.85 5.90 5.96 6.01 6.07 6.12 6.18 6.23 6.28 6.34 6.39 6.44 6.49 6.54 6.59 6.64 6.69 6.74 6.78 6.83 6.87 6.92 6.96 7.01 7.05 7.09 7.13 7.18 7.22 7.25 7.29 5.77 5.83 5.89 5.95 6.01 6.06 6.12 6.17 6.23 6.28 6.34 6.39 6.44 6.50 6.55 6.60 6.65 6.70 6.75 6.80 6.85 6.90 6.94 6.99 7.03 7.08 7.12 7.17 7.21 7.25 7.29 7.34 7.38 7.41 7.45 © University of Oxford 50 th th 53 th th th Villar et al. Pediatr Res 2017 Международные стандарты физического развития новорождённого INTERGROWTH-21st Отношение веса к длине (кг/м) Девочки Гестационный Перцентили возраст (недели+дни) rd 3 th 5 th 10 50th 90th 95th 97th 38+0 38+1 38+2 38+3 38+4 38+5 38+6 39+0 39+1 39+2 39+3 39+4 39+5 39+6 40+0 40+1 40+2 40+3 40+4 40+5 40+6 41+0 41+1 41+2 41+3 41+4 41+5 41+6 42+0 42+1 42+2 42+3 42+4 42+5 42+6 4.93 4.97 5.01 5.04 5.08 5.11 5.14 5.17 5.20 5.24 5.26 5.29 5.32 5.35 5.37 5.40 5.42 5.44 5.47 5.49 5.51 5.53 5.54 5.56 5.58 5.59 5.60 5.62 5.63 5.64 5.65 5.65 5.66 5.67 5.67 5.09 5.13 5.17 5.20 5.24 5.27 5.30 5.33 5.36 5.40 5.42 5.45 5.48 5.51 5.53 5.56 5.58 5.60 5.63 5.65 5.67 5.69 5.70 5.72 5.74 5.75 5.76 5.78 5.79 5.80 5.81 5.81 5.82 5.83 5.83 5.34 5.38 5.41 5.45 5.48 5.52 5.55 5.58 5.61 5.64 5.67 5.70 5.73 5.76 5.78 5.81 5.83 5.85 5.87 5.90 5.91 5.93 5.95 5.97 5.98 6.00 6.01 6.02 6.04 6.05 6.05 6.06 6.07 6.08 6.08 6.21 6.25 6.28 6.32 6.35 6.39 6.42 6.45 6.48 6.51 6.54 6.57 6.60 6.63 6.65 6.68 6.70 6.72 6.75 6.77 6.79 6.80 6.82 6.84 6.85 6.87 6.88 6.90 6.91 6.92 6.93 6.93 6.94 6.95 6.95 7.08 7.12 7.16 7.19 7.23 7.26 7.29 7.32 7.36 7.39 7.42 7.44 7.47 7.50 7.52 7.55 7.57 7.59 7.62 7.64 7.66 7.68 7.69 7.71 7.73 7.74 7.75 7.77 7.78 7.79 7.80 7.81 7.81 7.82 7.82 7.33 7.37 7.40 7.44 7.47 7.51 7.54 7.57 7.60 7.63 7.66 7.69 7.72 7.75 7.77 7.80 7.82 7.84 7.87 7.89 7.91 7.92 7.94 7.96 7.97 7.99 8.00 8.02 8.03 8.04 8.05 8.05 8.06 8.07 8.07 7.49 7.53 7.56 7.60 7.63 7.67 7.70 7.73 7.76 7.79 7.82 7.85 7.88 7.91 7.93 7.96 7.98 8.00 8.02 8.05 8.07 8.08 8.10 8.12 8.13 8.15 8.16 8.18 8.19 8.20 8.21 8.21 8.22 8.23 8.23 © University of Oxford Villar et al. Pediatr Res 2017 54 51 Международные стандарты физического развития новорождённого INTERGROWTH-21st Отношение веса к длине (кг/м) Мальчики Гестационный возраст Перцентили (недели+дни) rd 3 th 5 th 10 50th 90th 95th 97th 33+0 33+1 33+2 33+3 33+4 33+5 33+6 34+0 34+1 34+2 34+3 34+4 34+5 34+6 35+0 35+1 35+2 35+3 35+4 35+5 35+6 36+0 36+1 36+2 36+3 36+4 36+5 36+6 37+0 37+1 37+2 37+3 37+4 37+5 37+6 3.09 3.16 3.23 3.31 3.38 3.44 3.51 3.58 3.64 3.71 3.77 3.83 3.89 3.95 4.01 4.07 4.13 4.18 4.24 4.29 4.34 4.39 4.44 4.49 4.54 4.59 4.64 4.68 4.73 4.77 4.81 4.86 4.90 4.94 4.98 3.26 3.34 3.41 3.48 3.55 3.62 3.69 3.75 3.82 3.88 3.94 4.00 4.07 4.12 4.18 4.24 4.30 4.35 4.41 4.46 4.51 4.56 4.61 4.66 4.71 4.76 4.80 4.85 4.89 4.94 4.98 5.02 5.06 5.11 5.15 3.53 3.61 3.68 3.75 3.82 3.89 3.95 4.02 4.08 4.15 4.21 4.27 4.33 4.39 4.45 4.51 4.56 4.62 4.67 4.72 4.77 4.82 4.87 4.92 4.97 5.02 5.06 5.11 5.15 5.20 5.24 5.28 5.32 5.36 5.40 4.48 4.56 4.63 4.70 4.76 4.83 4.90 4.96 5.02 5.09 5.15 5.21 5.27 5.32 5.38 5.43 5.49 5.54 5.59 5.65 5.70 5.74 5.79 5.84 5.89 5.93 5.98 6.02 6.06 6.11 6.15 6.19 6.23 6.27 6.30 5.44 5.51 5.58 5.64 5.71 5.78 5.84 5.90 5.96 6.02 6.08 6.14 6.20 6.25 6.31 6.36 6.42 6.47 6.52 6.57 6.62 6.66 6.71 6.76 6.80 6.85 6.89 6.93 6.97 7.01 7.05 7.09 7.13 7.17 7.20 5.71 5.78 5.85 5.91 5.98 6.04 6.11 6.17 6.23 6.29 6.35 6.41 6.47 6.52 6.58 6.63 6.68 6.73 6.78 6.83 6.88 6.93 6.97 7.02 7.06 7.11 7.15 7.19 7.23 7.27 7.31 7.35 7.39 7.43 7.46 5.88 5.95 6.02 6.09 6.15 6.22 6.28 6.34 6.40 6.46 6.52 6.58 6.64 6.69 6.75 6.80 6.85 6.90 6.95 7.00 7.05 7.10 7.14 7.19 7.23 7.28 7.32 7.36 7.40 7.44 7.48 7.52 7.55 7.59 7.63 © University of Oxford 52 Villar et al. Pediatr Res 2017 55 Международные стандарты физического развития новорождённого INTERGROWTH-21st Отношение веса к длине (кг/м) Мальчики Гестационный Перцентили возраст (недели+дни) rd 3 th 5 th 10 50th 90th 95th 97th 38+0 38+1 38+2 38+3 38+4 38+5 38+6 39+0 39+1 39+2 39+3 39+4 39+5 39+6 40+0 40+1 40+2 40+3 40+4 40+5 40+6 41+0 41+1 41+2 41+3 41+4 41+5 41+6 42+0 42+1 42+2 42+3 42+4 42+5 42+6 5.02 5.06 5.10 5.13 5.17 5.20 5.24 5.27 5.31 5.34 5.37 5.40 5.44 5.47 5.50 5.53 5.55 5.58 5.61 5.64 5.66 5.69 5.71 5.74 5.76 5.79 5.81 5.83 5.85 5.88 5.90 5.92 5.94 5.96 5.98 5.18 5.22 5.26 5.30 5.33 5.37 5.40 5.44 5.47 5.50 5.54 5.57 5.60 5.63 5.66 5.69 5.71 5.74 5.77 5.80 5.82 5.85 5.87 5.90 5.92 5.94 5.97 5.99 6.01 6.03 6.05 6.07 6.09 6.11 6.13 5.44 5.48 5.52 5.55 5.59 5.62 5.66 5.69 5.72 5.76 5.79 5.82 5.85 5.88 5.91 5.94 5.96 5.99 6.02 6.04 6.07 6.10 6.12 6.14 6.17 6.19 6.21 6.23 6.26 6.28 6.30 6.32 6.34 6.36 6.37 6.34 6.38 6.41 6.45 6.48 6.52 6.55 6.58 6.61 6.64 6.67 6.70 6.73 6.76 6.79 6.81 6.84 6.87 6.89 6.92 6.94 6.96 6.99 7.01 7.03 7.05 7.07 7.09 7.11 7.13 7.15 7.17 7.19 7.21 7.22 7.24 7.28 7.31 7.34 7.38 7.41 7.44 7.47 7.50 7.53 7.56 7.59 7.61 7.64 7.67 7.69 7.72 7.74 7.76 7.79 7.81 7.83 7.85 7.88 7.90 7.92 7.94 7.95 7.97 7.99 8.01 8.03 8.04 8.06 8.07 7.50 7.53 7.57 7.60 7.63 7.66 7.69 7.72 7.75 7.78 7.81 7.84 7.86 7.89 7.92 7.94 7.97 7.99 8.01 8.04 8.06 8.08 8.10 8.12 8.14 8.16 8.18 8.20 8.22 8.23 8.25 8.27 8.28 8.30 8.32 7.66 7.70 7.73 7.76 7.79 7.83 7.86 7.89 7.92 7.94 7.97 8.00 8.03 8.05 8.08 8.10 8.13 8.15 8.17 8.20 8.22 8.24 8.26 8.28 8.30 8.32 8.34 8.36 8.37 8.39 8.41 8.43 8.44 8.46 8.47 © University of Oxford Villar et al. Pediatr Res 2017 56 53 ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Графики антропометрических показателей (длина и масса тела, окружность головы – 3 показателя на 1 графике) новорожденных недоношенных девочек и мальчиков (перцентильные); графики Fenton, 2013. 54 57 55 58 59 Учебное пособие Физическое развитие новорождённых детей и методы его контроля Авторы: Лидия Ивановна Мозжухина, заведующая кафедрой педиатрии ИПДО, доктор медицинских наук, профессор Лариса Емельяновна Строева, доцент кафедры педиатрии ИПДО, кандидат медицинских наук Когут Татьяна Александровна, доцент кафедры педиатрии ИПДО, кандидат медицинских наук Калгина Светлана Евгеньевна, ассистент кафедры педиатрии ИПДО Ермолина Елена Анатольевна, заведующая амбулаторным отделением для детей раннего возраста ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», кандидат медицинских наук Под общей редакцией заведующей кафедрой педиатрии ИПДО, профессора Мозжухиной Л.И. Подписано в печать 29.02.2018 г. Заказ № 1025. Тираж 100 экз. Издательство «Аверс Плюс», Ярославль, ул. Победы, 34 тел./факс (4852) 97-69-22
