Приложение ПЛАН КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ РОДОВ I. Паспортная часть Фамилия, имя, отчество. Возраст. Профессия. Дата и час поступления. Дата и час курации. Жалобы при поступлении и в момент курации. II. Анамнез Анамнез жизни (включая условия труда и быта). Наследственность (в том числе наличие многоплодия у родственников). Аллергологический анамнез. Эпиданамнез (поездки в тропические страны, контакт с больными, с домашними животными). Гемотрансфузии. Гормонотерапия. Перенесенные общие заболевания. Менструальная функция: в каком возрасте начались менструации, когда установились, по сколько дней через какое время, количество выделений (обильные, умеренные, скудные), болезненность. Половая жизнь: с какого возраста, какой брак по счету (I, II, …), регистрирован ли брак, возраст мужа и сведения о его здоровье. Предохранение от беременности. Перенесенные гинекологические заболевания (в том числе лечение и его результат). Детородная функция: перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношении родов указать: нормальные или патологические, были ли акушерские операции, масса и рост новорожденного, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен. При самопроизвольном или внебольничном аборте указать, было ли последующее выскабливание стенок матки. Отметить осложнения при операции аборта. Течение послеабортного периода. Течение настоящей беременности, родов и послеродового периода (до момента курации): дата последней менструации (начало и конец ее); течение I, II, III триместров беременности до поступления в клинику, учитывая сведения из женской консультации (данные клинического и лабораторного обследования, группа крови и резус-принадлежность, обследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты, урогенитальные инфекции, гормональные обследования, динамика АД, дата первого шевеления плода, дата предоставления отпуска по беременности и родам, консультации специалистов, психопрофилактическая подготовка к родам, данные пренатального скрининга (УЗИ, биохимические маркеры и др.), сроки возникновения осложнений, сроки госпитализации, проводимое стационарное и амбулаторное лечение, прибавка массы тела, показания к данной госпитализации); течение беременности от момента поступления до момента курации; течение родов. Период раскрытия: начало схваток, динамика развития родовой деятельности, излитие околоплодных вод, их характер, состояние роженицы и плода. Период изгнания: характеристика потуг, продвижение предлежащей части, состояние плода. Данные о новорожденном: в каком предлежании, позиции и виде проходил биомеханизм родов, масса, длина плода, состояние после рождения, оценка по шкале Апгар, первый туалет, реанимация. Последовый период: механизм отделения плаценты, выделение последа, данные осмотра последа, кровопотеря в родах. Продолжительность родов по периодам; течение раннего послеродового периода, данные осмотра родовых путей (наружных половых органов, влагалища, шейки матки); состояние новорожденного в первые два часа после рождения. Если роды не произошли к моменту курации, их течение в данный раздел не заносится. III. Объективное исследование (в момент начала курации) 1. Общее исследование Общее состояние. Температура тела. Рост, масса. Кожные покровы. Пигментация. Расширение вен. Наличие отеков. Форма живота. Молочные железы. Щитовидная железа. Нервная система и органы чувств. Органы дыхания. Органы кровообращения. Органы пищеварения. Органы мочевыделения. 2. Специальное акушерское исследование Размеры таза. Крестцовый ромб (форма, размеры). Индекс Соловьева. Высота стояния дна матки над лоном (сантиметровой лентой). Окружность живота. Предполагаемая масса плода. Положение плода, позиция, вид. Предлежание, высота стояния предлежащей части. Сердцебиение плода: ясность, ритмичность, частота, место выслушивания. Родовая деятельность: периодичность, продолжительность, сила и болезненность схваток (потуг). Данные осмотра наружных половых органов. Влагалищное исследование: влагалище, шейка, наружный зев, плодный пузырь, предлежащая часть, высота стояния предлежащей части, характеристика и расположение швов и родничков, диагональная конъюгата, костные изменения в малом тазу, выделения. 3. Лабораторные данные IV. Диагноз и его обоснование В диагнозе отражается наличие беременности, срок ее, положение плода, предлежание, позиция, вид. Период родов. Заболевания, связанные с беременностью. Заболевания, не связанные с беременностью. Обоснование диагноза проводится по всем пунктам его, срок беременности обосновывается по дате последней менструации, по дате зачатия (если возможно), первой явке в женскую консультацию, первому шевелению плода, по данным УЗИ, по дате предоставления отпуска по беременности и родам. V. Этиология и патогенез Излагается при наличии патологии беременности или родов. Вопрос освещается по данной патологии вообще и применительно к курируемой больной в частности. VI. План ведения После изложения вопроса о лечении имеющейся патологии вообще (при наличии патологии) излагается конкретный план ведения данной беременной, роженицы или родильницы. Отмечается прогноз родов, возможные осложнения, тактика ведения. VII. Анализ течения родов Этот раздел излагается в такой последовательности: если роды произошли до момента курации, то они описываются в анамнезе; если же они произошли после начала курации, то анализ проводится в «Дневнике» после описания родов. VIII. Дневник IX. Эпикриз (в виде краткого резюме)
