Карта больного с инсультом (kartainsult 113.5 КБ)

Карта обследования больного с ОНМК, получающего инфузионную терапию актовегином
№
вызова___________Дата/времявызова_______________________Город_______________________________________________
___________
Пол
Полных
лет
Ф.И.О.пациента
М
Ж
Возраст
Домашний адрес________________________________________Телефон_________________Вызов первичн‫ٱ‬
Повторный
Дата/время начала
Повод вызова__________________________________Жалобы________________________________________ заболевания. Дебют
Краткий анамнез______________________________________________________________________________ клинических
проявлений Число
____________________________________________________________________________________________
Время
Факторы риска
Артериальная
ИБС, в какой форме (лет)
Курение (лет)
Гипертензия (лет)
Мерцание/трепетание
Оперативное вмешательство в
Ожирение
предсердий
течение последних 3 месяцев
Сахарный диабет
- легкий и ср тяжести
- декомпенсированный
варикозная болезнь нижних
конечностей
Инфекционное заболевание в течение
последних 30 дней
Наличие в анамнезе инсульта
Злоупотребление алкоголем
Другое
или ТИА
(лет)
Диагноз на СМП:
Основной__________________________________________________________________________________________________
____________________
Осложнения________________________________________________________________________________________________
__________________________________
Сопутствующие
заболевания________________________________________________________________________________________________
____________________
Состояние: относительно удовлетворительное
средней тяжести
тяжелое
крайне тяжелое
Состояние сознания по шкале Глазго (в баллах) .
исходно
через 60
Через 90
Через 120
мин
мин
мин
ориентирован
5
спутанность/заторможенность
4
Словесная реакция
ответ невпопад
3
невнятные звуки
2
ответа нет
1
Двигательная реакция
Реакция глаз
выполняет команды
целенаправленная реакция на боль
ненаправленная реакция на боль
сгибательная реакция на боль
разгибательная реакция на боль
нет реакции
6
5
4
3
2
1
спонтанная
на голос
на боль
нет
4
3
2
1
Суммарный показатель: 10-15 баллов: сопор. 5-10 баллов: прекома. 0-5 баллов: кома.
Неврологические нарушения: двигательные, чувствительные, координаторные, речевые, функции коры, памяти,
вегетативных функций_______________________________________________________________(указать степень
выраженности)
исходно
Витальные функции
30 минут после
введения
60 минут после
введения
90 минут после
введения
ЧДД
Ритм дыхания
АД
ЧСС
Ритм сердца
Дефицит пульса
Диурез
Глюкоза плазмы
(тест полоска)
Р О2
Р СО2
Предшествующая терапия для коррекции АД: β блокаторы : Ингибиторы АПФ : Нифедипин : Другое:
Другая предшествовавшая терапия (указать подробно):
сахарного диабета:
ИБС:
АГ:
НПВП:
Другая:
Терапия на СМП (указать подробно)
1 Коррекция АД
___________________________________________________________________________________________________________
2 Коррекция острой дыхательной недостаточности(выбрать): Санация ВДП
Ингаляция О2
ИВЛ
3 Актовегин:
- 250 или 500 мл готового раствора Актовегина для инфузионного введения (100 мг в 1 мл) внутривенно капельно, 2-5
мл в минуту
или
- 250 – 500 мл раствора, приготовленного из 10 мл раствора Актовегина для инъекций (в 1 мл 40 мг) и 250 -400 мл 5%
раствора глюкозы, внутривенно капельно, 2-5 мл в минуту
4. Дополнительная терапия (указать, что и сколько введено):
Нежелательные эффекты лечения(выбрать): гипотония, возбуждение, анафилаксия.
Коррекция побочных эффектов:
Карта обследования больного в стационаре
(Заполняется по данным из истории болезни)
Больница №___________И/б №_________Дата/время госпитализации _________Дата/время выписки/смерти______________
Пол
Полных
лет
Ф.И.О.пациента
М
Ж
Возраст
Домашний адрес_____________________________________________________________Телефон________________________
Жалобы (при поступлении)__________________________________Дата/время начала заболевания_______________________
Краткий анамнез_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
ТЕРАПИЯ ИНСУЛЬТА В СТАЦИОНАРЕ
Препарат
Дозы препарата
Пути введения
Кратность
Р-р Актовегина для инфузий
500 мл
Внутривенно капельно, 2-5 мл в
1 раз в сутки 14 дней
(100 мг в 1 мл) или
минуту
10 мл раствора Актовегина для
инъекций на 400 мл 5%
раствора глюкозы
Состояние при поступлении: относительно удовлетворительное
Нарушение
сознания
при поступлении
Нет
Оглушение
При поступлении
средней тяжести
Сопор
Поверхностная
кома
тяжелое
Умеренная
кома
Витальные функции
10 сутки лечения
15 стуки лечения
Глубокая кома
30 сутки лечения
ЧДД
Ритм дыхания
АД
ЧСС
Диурез
Глюкоза плазмы
Р О2
Р СО2
Ишемический Геморрагический Смешанный
ТИА
Д-з инсульта
ДЗ стационара
инсульт
инсульт
инсульт
снят, другое
(подчеркнуть)
Сопутствующие заболевания_________________________________________________________________________________
Дата/время консультации нейрохирурга ________________Если ОНМК выступает конкурирующим заболеваниемуказать дату/время установленного диагноза_____________________от какого числа ОНМК____________________________
Если проводилась терапия в условиях НРО/БИТ указать продолжительность пребывания в отделении с_______по__________
Диагноз «Инсульт»
верифицирован
Функциональные нарушения
Кт
МРТ
Секция
Счет по шкале Barthel D. W
Дата и время
проведения иссл.
По шкале Orgogoso J. M.
При поступлении
При выписке
Исход заболевания (на момент выписки из стационара, дата)
Восстановление
Функциональные
Тяжелая инвалидность
ограничения
Внутрибольничные осложнения: пневмония , пиелонефрит
, ТЭЛА
Перевод в НХО
, пролежни
Смерть