Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - ISBN 978-59704-6104-4. Аннотация Издание представляет собой сокращенную версию книги "Акушерство. Национальное руководство", вышедшей в 2007 г. под эгидой Российского общества акушеровгинекологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству. Содержит современную и актуальную информацию о методах диагностики, лечения и профилактики основных заболеваний беременных, ведении физиологической и патологической беременности. В переработке руководства приняли участие ведущие специалисты акушеры-гинекологи. В редакционный совет вошли главные специалисты-эксперты Минздрава России, руководители профессиональных медицинских обществ, академики РАН, руководители научно-исследовательских учреждений и медицинских вузов. Актуальность издания этой книги определяется ограниченным выбором на рынке медицинской литературы отечественных компактных руководств такого уровня для повседневного использования врачами. Руководство предназначено врачам женских консультаций, родильных домов, работникам фельдшерско-акушерских пунктов, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам и аспирантам. Источник KingMed.info Оглавление От авторов…………………………………………………………………………8 Список сокращений и условных обозначений………………………………...4 Глава 1. Медицинские аспекты организации родовспоможения…………….13 Глава 2. Рациональное питание здоровой женщины в период беременности…………………………………………………………………….21 Глава 3. Методы диагностики……………………………………….………….22 Глава 4. Принципы обезболивания родов……………………………………...50 Глава 5. Хирургические методы лечения………………………..……………..55 Глава 6. Тактика ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения………………………………………………………………...100 Глава 7. Многоплодная беременность………………………………………..103 Глава 8. Невынашивание беременности…………………….………………..108 Глава 9. Преждевременные роды……………………………………………..126 Глава 10. Перенашивание беременности……………………………………..133 Глава 11. Плацентарная недостаточность…………………………………….138 Глава 12. Задержка роста плода……………………………………………….142 Глава 13. Патология околоплодных вод………………………………………145 Глава 14. Аномалии пуповины, осложняющие течение родов и ухудшающие перинатальный исход…………………………………………………………..150 Глава 15. Токсикозы беременных……………………………………………..155 Глава 16. Гестоз (преэклампсия, эклампсия)…………………………………163 Глава 17. Наследственные дефекты системы гемостаза……………………..178 Глава 18. Антифосфолипидный синдром…………………………………….185 Глава 19. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови……………………………………………………………………………188 Глава 20. Эмболия околоплодными водами………………………………….192 Глава 21. Беременность и заболевания вен…………………………………..195 Глава 22. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного………………………….202 2 Источник KingMed.info Глава 23. Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы…..208 Глава 24. Беременность и заболевания крови………………………………231 Глава 25. Беременность и заболевания органов дыхания………………….238 Глава 26. Беременность и заболевания органов пищеварения…………….247 Глава 27. Беременность и заболевания почек и мочевыводящих путей.…265 Глава 28. Беременность и офтальмологические осложнения……………..278 Глава 29. Беременность и эндокринная патология…………………………281 Глава 30. Беременность и депрессивные состояния……………………….299 Глава 31. Беременность и психоактивные вещества……………………….302 Глава 32. Инфекционные заболевания во время беременности…………...305 Глава 33. Беременность и доброкачественные заболевания органов малого таза……………………………………………………………………………..357 Глава 34. Беременность и онкогинекологические заболевания……………364 Глава 35. Беременность и хирургические болезни………………………….384 Глава 36. Патологические роды………………………………………………402 Глава 37. Кровотечения в акушерской практике…………………………….432 Глава 38. Осложнения послеродового периода……………………………..452 Глава 39. Родовой травматизм………………………………………………..464 Глава 40. Внутриутробная инфекция…………………………………………483 Глава 41. Интенсивное лечение новорожденных……………………………488 3 Источник KingMed.info От авторов Национальное руководство «Акушерство» было выпущено в 2007 г. в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Задача его - систематизация современных знаний об эффективном родовспоможении и внедрение в жизнь передовых технологий - выполнена. Неоднократное обсуждение актуальных вопросов снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности на республиканских форумах «Мать и дитя», IV съезда акушеров-гинекологов России, республиканских семинарах «Репродуктивный потенциал России», заседаниях областных обществ акушеров-гинекологов в регионах нашей страны (Астрахань, Барнаул, Волгоград, Екатеринбург, Иркутск, Казань, Кемерово, Новосибирск, Нижний Новгород, Омск, Петербург, Рязань, Ростов-на-Дону, Саратов, Самара, Томск, Тюмень, Уфа, Челябинск и др.) показало целесообразность и своевременность издания, готовность врачей работать в единой системе современных методов профилактики и лечения осложненной беременности, родов и послеродового периода, желательно в соответствии с принципами доказательной медицины. Для оперативного ознакомления специалистов с актуальными данными, а также для облегчения применения на практике лечебно-диагностического алгоритма назрела необходимость выпуска сокращенного, «карманного» варианта руководства. В нем в компактной и доступной форме изложены основные положения полной версии национального руководства по акушерству. В приложении приведен клинический протокол «Преждевременные роды». Это один из протоколов, обсуждаемых экспертным сообществом на общереспубликанских мероприятиях. В нем учтены замечания специалистов большинства территорий страны, в связи с чем он может целиком или частично быть использован при выработке региональных или учрежденческих протоколов. Участники издания Главные редакторы Айламазян Эдуард Карпович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН Серов Владимир Николаевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, президент Российского общества акушеров-гинекологов Радзинский Виктор Евсеевич - д-р мед. наук, проф., акад. МАН ВШ, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Савельева Галина Михайловна - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Авторский коллектив Айламазян Эдуард Карпович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН Алеев Игорь Александрович - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов 4 Источник KingMed.info Апресян Сергей Владиславович - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Аржанова Ольга Николаевна - д-р мед. наук, проф., руководитель I акушерского отделения патологии беременных ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН Артымук Наталья Владимировна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Кемеровской государственной медицинской академии Ахвледиани Кетеван Нодариевна - канд. мед. наук, научный сотрудник I акушерского отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Беженарь Виталий Федорович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ «Научноисследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН Боровкова Екатерина Игоревна - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Гагаев Челеби Гасанович - канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Дамиров Михаил Михайлович - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ Димитрова Валентина Ивановна - канд. мед. наук, заведующая гинекологическим отделением ГКБ № 64 г. Москвы Евтушенко Ирина Дмитриевна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии СибГМУ Зайнулина Марина Сабировна - д-р мед. наук, проф., заместитель директора ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН по лечебной и научной работе Капустина Марина Вячеславовна - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник I акушерского отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Князев Сергей Александрович - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Коган Игорь Юрьевич - канд. мед. наук, ученый секретарь ФГБУ «Научноисследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН Коростелев Юрий Михайлович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН Краснопольский Владислав Иванович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, директор ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Кузьминых Татьяна Ульяновна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник родильного отделения ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН 5 Источник KingMed.info Леваков Сергей Александрович - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Линева Ольга Игоревна - д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ Логинов Александр Борисович - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Логутова Лидия Сергеевна - д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Макаров Игорь Олегович - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Матвиенко Наталья Андреевна - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Оразмурадов Агамурад Акмамедович - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Павлова Наталья Григорьевна - д-р мед. наук, проф., заведующая лабораторией физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики ФГБУ «Научноисследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН Панина Ольга Борисовна - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова Пекарев Олег Григорьевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии Подзолкова Наталья Михайловна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ Потин Владимир Всеволодович - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела эндокринологии и репродукции ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН Радзинский Виктор Евсеевич - д-р мед. наук, проф., акад. МАН ВШ, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Рымашевский Александр Николаевич - д-р мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, заместитель главного врача родильного дома № 5 г. Ростова 6 Источник KingMed.info Савельева Галина Михайловна - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Савичева Алевтина Михайловна - д-р мед. наук, проф., заведующая лабораторией микробиологии ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН Семятов Саид Мухаммятович - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Сидельникова Вера Михайловна - д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ, руководитель отделения терапии и профилактики невынашивания беременности ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ Сидорова Ираида Степановна - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, почетная заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Сичинава Лали Григорьевна - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Фролова Ольга Григорьевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения медикосоциальных исследований и проблемного анализа ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ Хамошина Марина Борисовна - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Шалина Раиса Ивановна - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Шешукова Наталия Алексеевна - канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Штабницкий Андрей Михайлович - заведующий отделением анестезиологииреанимации Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы Шугинин Игорь Олегович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник II акушерского отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» 7 Источник KingMed.info Список сокращений и условных обозначений ♠ - обозначение торгового наименования лекарственного средства ℘ - обозначение лекарственного средства, не зарегистрированного в РФ АВР - активированное время рекальцификации АД - артериальное давление АДФ - аденозиндифосфат АЖ - амниотическая жидкость АКТГ - адренокортикотропный гормон АЛТ - аланинаминотрансфераза АПФ - ангиотензинпревращающий фермент АРВ - антиретровирусный АСТ - аспартатаминотрансфераза АФП - α-фетопротеин АФС - антифосфолипидный синдром АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БА - бронхиальная астма БКК- большой круг кровообращения БПР - бипариетальный размер БЦЖ - бацилла Кальметта-Герена (Bacillus Calmette-Guerin) ВГКН - врожденная гиперплазия коры надпочечников ВДМ - высота стояния дна матки ВЗОМТ - воспалительное заболевание органов малого таза ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВМС - внутриматочная спираль ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВПГ - вирус простого герпеса ВПР - врожденный порок развития ВПЧ - вирус папилломы человека ВР - влагалищные роды ГБН - гемолитическая болезнь новорожденного ГБП - гемолитическая болезнь плода ГГТ - гаммаглутамилтрансфераза ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДГЭАС - дегидроэпиандростерон 8 Источник KingMed.info ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ДП - дистоция плечиков ДЦП - детский церебральный паралич ЕПА - единственная пупочная артерия ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЗАГС - запись актов гражданского состояния ЗРП - задержка развития плода ЗТО - злокачественная трофобластическая опухоль ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИЛ - интерлейкин ИМТ - индекс массы тела ИППП - инфекции, передаваемые половым путем ИТП - индекс тромбодинамического потенциала ИФА - иммуноферментный анализ ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность КОЕ - колониеобразующие единицы КОС - кислотно-основное состояние КС - кесарево сечение КТ - компьютерная томография КТГ - кардиотокография КТР - копчико-теменной размер плода ЛЗР - лобно-затылочный размер ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение ЛСД - диэтиламид лизергиновой кислоты МАНК - методы амплификации нуклеиновых кислот МВА - мануальная вакуумная аспирация МК - митральный клапан МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра МКК - малый круг кровообращения МОНИИАГ - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МР - митральная регургитация МРТ - магнитно-резонансная томография МС - материнская смертность НБ - неразвивающаяся (замершая) беременность 9 Источник KingMed.info НПВС - нестероидное противовоспалительное средство НТТ - нетрепонемный тест ОА - острый аппендицит ОВ - околоплодные воды ОНК - острая непроходимость кишечника ОПН - острая почечная недостаточность ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ - острое респираторное заболевание ОЦК - объем циркулирующей крови ПВХРД - периферическая витреохориоретинальная дистрофия ПДФ - продукты деградации фибриногена ПИП - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение ПИФ - прямая иммунофлуоресценция ПКТ - прокальцитонин ПЛ - плацентарный лактоген ПН - плацентарная недостаточность ПОН - полиорганная недостаточность ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПППВ - персистенция правой пупочной вены ППС - приобретенные пороки сердца ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек ПС - перинатальная смертность ПЦР - полимеразная цепная реакция РДС - респираторный дистресс-синдром РИТ - реакция иммобилизации бледных трепонем РИФ - реакция иммунофлуоресценции РМЖ - рак молочной железы РМП - реакция микропреципитации РНК - рибонуклеиновая кислота РПГА - реакция пассивной гемагглютинации РШМ - рак шейки матки СГВ - стрептококк группы В СД - сахарный диабет СДР - синдром дыхательных расстройств СОЭ - скорость оседания эритроцитов 10 Источник KingMed.info СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита СПЯ - синдром поликистоза яичников ССВО - синдром системного воспалительного ответа СФФГ - синдром фето-фетальной гемотрансфузии Т3 - трийодтиронин Т4 - тироксин ТВП - толщина воротникового пространства ТН - трофобластическая неоплазия ТСГ - тироксинсвязывающий глобулин ТТГ - тиреотропный гормон ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗИ - ультразвуковое исследование ФВД - функция внешнего дыхания ФПН - фетоплацентарная недостаточность ХГБ - холестатический гепатоз беременных ХГЧ - хорионический гонадотропин человека ХОБ - хронический обструктивный бронхит ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХПН - хроническая почечная недостаточность ЦВД - центральное венозное давление ЦДК - цветное допплеровское картирование ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия ЦМВ - цитомегаловирус ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция ЦНС - центральная нервная система ЦРБ - центральная районная больница ЧСС - частота сердечных сокращений ЭВА - электровакуумная аспирация ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиография ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение ЭхоКГ - эхокардиография ADAM-комплекс (amniotic deformations, adhesions, malitation) - адгезия амниона (амниотических перетяжек), деформации, ампутации и мутиляции плода EGF (epidermal growth factor) - эпидермальный фактор роста 11 Источник KingMed.info FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) - Международная федерация по акушерству и гинекологии HAART (highly active antiretroviral therapy) - высокоактивная антиретровирусная терапия Hb - гемоглобин HBcAg - ядерный антиген вируса гепатита В HBeAg - внутренний антиген вируса гепатита В HB-EGF (heparin-binding epidermal growth factor) - гепарин-связывающий фактор роста HBSAg - поверхностный антиген вируса гепатита В HCV - вирус гепатита C HDV - вирус гепатита D HELLP-синдром [H (hemolysis) - гемолиз; EL (elevated liver enzymes) - повышение уровня ферментов печени; LP (low platelet count) - низкое число тромбоцитов] HELPERR - алгоритм оказания помощи при дистоции плечиков [H - help, позвать на помощь; E - evaluate for episiotomy, подумать об эпизиотомии; L - legs, ноги (прием Мак-Робертса); P - pressure, давление (над лобком); E - enter, ввести руку (для внутреннего поворота); R - roll, «all fours», повернуть роженицу «на все четыре» - в коленно-локтевое положение; R - remove, удалить, извлечь заднюю ручку] HEV - вирус гепатита Е HLA - лейкоцитарные антигены главного комплекса гистосовместимости человека Ig - иммуноглобулин L - поясничный позвонок МоМ (Multiple of Median) - отношение индивидуального значения маркера к медиане соответствующего нормативного ряда, установленной для определенной популяции MRSA - метициллинрезистентные стафилококки paCO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови paO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови RPR (rapid plasma reagin) - антикардиолипиновый тест Th - грудной позвонок TNM (Classification of Malignant Tumours) - Международная классификация стадий развития раковых опухолей TORCH-комплекс - антитела к краснухе, токсоплазме, герпесу, ЦМВ, хламидиям WHO (World Health Organization) - см. ВОЗ 12 Источник KingMed.info Глава 1. Медицинские аспекты организации родовспоможения Оценку качества оказания медицинской помощи на любом уровне проводят на основании следующих показателей. • Лечебно-диагностические возможности лечебного учреждения. • Общие показатели медицинской помощи по основным направлениям деятельности учреждения. • Удовлетворенность пациенток оказанными медицинскими услугами. Качество помощи определяют при экспертной оценке медицинской документации пациентки. Для этого заполняют специально разработанную карту оценки качества консультативно-диагностического процесса в амбулаторно-поликлинических условиях - так называемую «Карту экспертной оценки консультативно-диагностического процесса в амбулаторных условиях» - и экспертную карту беременных и родильниц стационара. Стационарная акушерская помощь Родильный дом Деятельность родильного дома (отделения) регламентирована приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 октября 2009 г. № 808-н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». Им утверждены: • положение об организации деятельности родильного дома (отделения); • примерный табель оснащения родильного дома (отделения). В приказе представлена примерная структура родильного дома (отделения). Создание Порядка - важный шаг на пути модернизации отечественного здравоохранения, в частности акушерской помощи. В отличие от предыдущих приказов, указанный Порядок регламентирует распределение обязанностей по созданию, оснащению и функционированию родовспомогательных учреждений, четко разграничивая обязанности руководителей муниципальных образований, администрации лечебно-профилактических учреждений и медицинского персонала. По мере создания национальных стандартов медицинской помощи будет достигнута унифицированная система родовспоможения, которая базируется на современных доказательных технологиях акушерской помощи. Эта же система ляжет в основу лицензирования родовспомогательных учреждений, что будет способствовать ликвидации маломощных (до 300-500 родов в год) родильных отделений ЦРБ, созданию межрайонных перинатальных центров, соответствующих требованиям Порядка и способных оказывать медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в соответствии с вышеуказанными стандартами. Именно поэтому уже в настоящее время основные положения Порядка считают приоритетными по отношению к приказам, изданным ранее. Например, если Порядок предусматривает совместное пребывание матерей и новорожденных во всех отделениях родильного дома и длительность максимального нахождения новорожденного в нем не более 5 сут, то это полностью исключает иные толкования и ссылки на еще не отмененные приказы. Родильный дом (отделение) - самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение муниципального района (городского округа) или структурное 13 Источник KingMed.info подразделение лечебно-профилактического учреждения муниципального района (городского округа), созданное органом местного самоуправления [или руководителем лечебно-профилактического учреждения муниципального района (городского округа)] для оказания: • первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде; • медицинской помощи новорожденным и женщинам с заболеваниями репродуктивной системы. Родильный дом (отделение) осуществляет деятельность в соответствии с законодательными актами РФ, нормативно-правовыми актами органов исполнительной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления, а также Положением об организации деятельности родильного дома (отделения). Функции родильного дома (отделения): • оказание стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, медицинской помощи новорожденным, а также женщинам с заболеваниями репродуктивной системы; • профилактика, диагностика и лечение заболеваний репродуктивной системы; • оказание медицинской помощи в связи с искусственным прерыванием беременности; • санитарно-гигиеническое обучение женщин грудному вскармливанию и профилактике инфекций, передаваемых половым путем; • предупреждение заболеваний репродуктивной системы, абортов; • установление медицинских показаний и направление женщин и новорожденных в учреждения здравоохранения для оказания им специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи; • проведение экспертизы временной нетрудоспособности; • выдача листков нетрудоспособности женщинам по беременности и родам, родовых сертификатов в установленном порядке; • участие в направлении женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности на медико-социальную экспертизу в установленном порядке; • организация и обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в целях предупреждения и снижения заболеваемости внутрибольничными инфекциями женщин, новорожденных и персонала; • проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным; • проведение анализа причин гинекологических заболеваний, акушерских и экстрагенитальных осложнений у женщин, заболеваемости новорожденных; • осуществление статистического мониторинга и анализа причин материнской и перинатальной смертности; • обеспечение вакцинопрофилактики новорожденных и их обследования на наследственные заболевания в установленном порядке; • организация питания женщин и новорожденных в период их пребывания в родильном доме; 14 Источник KingMed.info • взаимодействие с женской консультацией, не входящей в его состав, станцией (отделением) скорой медицинской помощи, поликлиникой, детской поликлиникой, а также другими лечебно-профилактическими учреждениями (психоневрологическим, наркологическим, противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансером, центрами по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями и др.); • ведение учетной и отчетной медицинской документации в установленном порядке, в том числе по реализации родового сертификата; • организация повышения профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала. Неонатологическая помощь Медицинскую помощь новорожденным начинают оказывать еще в родильном блоке в условиях индивидуального родильного зала. При отсутствии такового для этой цели необходимо выделить манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах. Поскольку в этих помещениях проводят не только уход за новорожденными, но и реанимационные мероприятия, в них должно быть специальное оборудование. Общий объем коечного фонда отделений новорожденных составляет 110% акушерских послеродовых коек. Родильные дома, работающие по системе «совместного пребывания матери и ребенка», не имеют в своей структуре отделений новорожденных. Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделении при отсутствии палат «совместного пребывания матери и ребенка». В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных выделяют пост для недоношенных и родившихся в состоянии асфиксии, с признаками церебрального поражения, дыхательных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. К этой же группе относят случаи оперативных родов, переношенной беременности, а также наличия у новорожденных симптомов сенсибилизации по резус-фактору и группе крови. В неспециализированных родильных домах число коек для подобного поста соответствует 15% таковых послеродового отделения. В составе поста для недоношенных детей целесообразно создать палату интенсивной терапии на 2-3 койки. Число коек для новорожденных в обсервационном отделении должно соответствовать количеству послеродовых коек и составлять не менее 20% общего числа коечного фонда в стационаре. Новорожденные в обсервационном отделении находятся в палатах «совместного пребывания», при отсутствии таковых - в палатах для новорожденных. В обсервационном отделении находятся дети, рожденные в нем или поступившие в родовспомогательное учреждение с матерью после родов, которые произошли вне родильного дома. В обсервационное отделение должны быть помещены также новорожденные, переведенные из физиологического отделения в связи с заболеванием матери, а также дети с тяжелыми врожденными пороками развития (ВПР), с симптомами внутриутробной инфекции и экстремально низкой массой тела. В обсервационном отделении для таких пациентов выделяют изолятор интенсивной терапии на 1-3 койки. Перевод детей из обсервационного отделения в детские больницы осуществляют после уточнения диагноза. Новорожденных с экстремально низкой массой тела переводят не ранее 7-х суток жизни. Дети с гнойновоспалительными заболеваниями подлежат переводу в больничные стационары в день установления диагноза. При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшем пуповинном остатке, положительной динамике массы тела мать с ребенком могут быть выписаны домой через 3-5 сут после родов. 15 Источник KingMed.info Национальный проект «Здоровье» С 1 января 2006 г. в Российской Федерации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» началась реализация программы «Родовой сертификат». Внедрение родового сертификата направлено: • на сохранение и укрепление здоровья матери и ребенка; • повышение качества и доступности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов; • создание условий для рождения здоровых детей; • укрепление репродуктивного здоровья населения. Родовой сертификат включает: • талон № 1, который предназначен для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период беременности на амбулаторнополиклиническом этапе; • талон № 2, который предназначен для оплаты услуг, оказанных женщинам в период родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах; • с 2007 г. дополнительно введен талон № 3 для оплаты услуг учреждениям здравоохранения, осуществляющим диспансерное наблюдение ребенка первого года жизни. В 2007 г. введена новая социальная гарантия в форме предоставления материнского (семейного) капитала. Материнский (семейный капитал) в размере 250 тыс. рублей представляет собой дополнительную меру поддержки семей, имеющих ребенка, в связи с рождением второго, третьего или последующих детей. Эти средства предоставляются 1 раз в безналичной форме и могут быть направлены на улучшение жилищных условий семьи, получение образования детьми и формирование накопительной части трудовой пенсии матери. Право на получение материнского (семейного) капитала распространяется также на граждан, усыновивших второго, третьего или последующих детей. Распоряжение средствами материнского капитала в соответствии с законом возможно по истечении 3 лет с момента получения права на него, т.е. с 2010 г. Демография Демография (от лат. demos - народ и grafo - писать) - наука о народонаселении и закономерностях его воспроизводства. Основная задача демографии - изучение численности и структуры населения, показателей его движения (рождаемости, смертности и миграции). Современную демографическую ситуацию можно охарактеризовать как критическую, и она обусловлена прежде всего повышенной смертностью населения трудоспособного возраста (в 2009 г. общая смертность составила 14,2 на 1000 населения) и низкой рождаемостью, не обеспечивающей простого воспроизводства (12,4 на 1000 населения). В конце 80-х гг. XX в. началось резкое снижение рождаемости и соответственно естественного прироста, который в последние месяцы 1991 г. стал отрицательным. Это пересечение графиков рождаемости и смертности в России получило среди демографов образное название «русский крест» (рис. 1.1). В последнее время правительство РФ стало прикладывать большие усилия к изменению сложившейся ситуации. Очередным шагом стало утверждение приказа Минздравсоцразвития РФ о порядке оказания акушерско-гинекологической помощи. В 16 Источник KingMed.info нем приведены и регламентированы современные государственные требования к помещениям, где оказывают медицинскую помощь соответствующего профиля, к материальному, техническому и инструментальному оснащению, лекарственному обеспечению. Проведена структуризация неонатальной помощи по срокам и уровням. Упорядочена профильность ведения беременности и родов у женщин, имеющих различные экстрагенитальные заболевания (полный текст приказа доступен на сайте www.praesens.ru). Рис. 1.1. Основные показатели естественного движения населения РФ Материнская смертность Показатель материнской смертности (МС) - все случаи смерти женщин, наступившие в период беременности или в течение 42 сут после ее окончания (независимо от продолжительности и локализации) от какой-либо причины, связанной с беременностью или отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины (МКБ-10, 1995 г.), рассчитанные на 100 тыс. живорожденных детей. Коэффициент МС = 100000 × [число умерших беременных (с начала беременности), рожениц и родильниц в течение 42 сут после прекращения беременности] / число живорожденных. Вместе с тем в МКБ-10 введено новое понятие - «поздняя материнская смерть». • Акушерская смерть по неуточненной причине (О95). • Смерть матери от любой акушерской причины спустя более 42 сут, но менее 1 года после родов (О96). • Смерть матери от последствий прямых акушерских причин (О97). Введение этого понятия обусловлено тем, что известны случаи смерти женщин, наступившей позже 42 сут после прекращения беременности от причин, непосредственно или косвенно связанных с ней. Случаи МС делят на две группы: • смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами (в результате акушерских осложнений, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, а также вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин); 17 Источник KingMed.info • смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами (в результате болезни, существовавшей прежде или развившейся в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности). За последнее десятилетие коэффициент МС в Российской Федерации снизился в 2 раза и составляет почти 17 случаев на 100000 живорождений. Однако это в 2-3 раза выше, чем в экономически развитых странах мира. По федеральным округам коэффициенты МС из года в год неоднозначны, однако самые высокие показатели по России отмечают в Дальневосточном федеральном округе. Лидирующими причинами МС в России в последние годы стали экстрагенитальные заболевания, кровотечения, септические осложнения. Перинатальная смертность Перинатальная смертность (ПС) - гибель плода, наступившая в период от 22 нед гестации до рождения или новорожденного до 168 ч (7 сут) постнатальной жизни (в ранний неонатальный период). Показатель ПС равен отношению количества мертворожденных (антенатальная и интранатальная смертность) и смерти в раннем неонатальном периоде к числу детей, родившихся живыми и мертвыми, умноженному на 1000. Таким образом, показатель ПС измеряют в промилле (?). Коэффициент ПС = 1000 × (мертворожденные+умершие на 1-й неделе жизни) / число детей, родившихся живыми и мертвыми. Мертворождаемость - показатель количества плодов, погибших с 28 нед* гестации до родов (антенатальная смертность) и во время них (интранатальная смертность). Это менее управляемая (с медицинских позиций) составляющая ПС. Она на 40-50% зависит от социально-экономического уклада жизни населения, на 30-40% обусловлена генетическими и биологическими факторами. В структуре экстрагенитальных заболеваний, приводящих к гибели плода (в совокупности 29%), лидируют заболевания сердечно-сосудистой и мочеполовой системы. У 13% беременных гибель плода связывают с перенесенной тяжелой острой респираторной вирусной инфекцией (особенно в период гестации до 12 нед). Мертворождаемость = 1000 × (количество детей, погибших анте- и интранатально) / число детей, родившихся живыми и мертвыми. Ранняя неонатальная смертность - показатель, отражающий количество смертей новорожденных в первые 7 сут жизни, - другой важный компонент перинатальных потерь. Успех в повышении выживаемости детей, перенесших критические состояния в родах, зависит от состояния ребенка при рождении, а также дальнейшей реорганизации неонатальной службы (подготовки кадров, технического оснащения средствами контроля за функциональными системами организма и обеспечения реанимационной помощи). * Возможно изменение показателя в связи с переменой критериев. Ранняя неонатальная смертность = 1000 × (количество детей, погибших в течение 168 ч после родов) / число детей, родившихся живыми и мертвыми. За последние годы благодаря широкому внедрению в клиническую практику современных перинатальных технологий и методов неонатального ухода в Российской Федерации коэффициент ПС достиг верхней границы показателей экономически развитых стран (менее 10?). Снижение ПС в основном происходит, как и во всем мире, за счет снижения ранней неонатальной смертности. Однако особенности учета живорождения на сроках 22-28 нед не позволяют в настоящее время получить реальный коэффициент ПС в России. По регионам РФ самый 18 Источник KingMed.info высокий коэффициент ПС в силу климатогеографических особенностей отмечают в Дальневосточном федеральном округе. Проблема современности - преобладание мертворожденных над умершими в раннем неонатальном периоде. Перспектива - стратегия риска и улучшение анте- и интранатальной диагностики состояния плода. Последипломная подготовка врачей акушеров-гинекологов в контексте Болонской декларации В Российской Федерации, как и в большинстве европейских стран, функционирует этапная система подготовки акушеров-гинекологов (рис. 1.2). Выпускники вуза получают диплом, в котором указана основная специальность (всего 9), например лечебное дело, педиатрия и др. Дальнейшая углубленная подготовка подразумевает послевузовское образование (ординатура в течение 1 или 2 лет). После окончания обучения врачу выдают сертификат специалиста (по одной из 53 основных специальностей), в том числе по акушерству и гинекологии. Рис. 1.2. Этапы подготовки акушера-гинеколога Варианты дальнейшего обучения: профессиональная переподготовка (500-1000 ч), аспирантура, а также циклы общего и тематического усовершенствования оптимальной продолжительностью не менее 144 ч. В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (статья 54) продекларировано: «Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности (перечень устанавливается Минздравсоцразвития РФ) также сертификат специалиста и лицензию» (рис. 1.3). • Сертификация специалиста - подтверждение соответствия подготовки специалиста государственным образовательным стандартам. • Аттестация - механизм государственного контроля качества подготовки специалиста, его ответственности при выполнении профессиональных и должностных обязанностей, определение возможности присвоения квалификационной категории при наличии сертификата специалиста. 19 Источник KingMed.info • Лицензирование - разрешение специалисту осуществлять определенные виды профессиональной деятельности на конкретных должностях. Рис. 1.3. Государственный стандарт специалиста 20 Источник KingMed.info Глава 2. Рациональное питание здоровой женщины в период беременности Принципы рационального питания предусматривают адекватное обеспечение энергетических затрат, правильные состав и соотношение белков, жиров, углеводов и нутриентов, достаточное количество воды и соблюдение режима приема пищи. При неосложненной беременности и отсутствии хронических заболеваний, определяющих особенности рациона, характер питания здоровой женщины принципиально не меняется. Беременная должна получать 2200-2500 ккал/сут, индивидуальную поправку делают с учетом рода занятий и дефицита или избытка массы тела. Пища должна быть богата железом и белками, дополнительное поступление энергии обеспечивается в первую очередь за счет полноценного животного белка. Не менее 60% белков должно быть животного происхождения: половина из них за счет мяса и рыбы, включая морепродукты, более 1/3 - молока (0,5-1,0%) и 7-10% - яиц. Из продуктов, богатых полноценным белком, также рекомендуют творог 0% жирности, яйца, нежирные сорта сыра (45-50%). Основным видом животного жира, который следует употреблять беременным, считают сливочное масло - в количестве 25-30 г/сут; необходимо также употреблять не менее 30 г растительного масла, которое содержит полиненасыщенные жирные кислоты, и витамин Е. С целью восполнения потребностей в полиненасыщенных жирных кислотах необходимо употребление морской рыбы 2-3 раза в неделю. Обязательным считают ежедневное потребление кисломолочных напитков, содержащих лакто- и бифидобактерии в количестве не менее 107 КОЕ/мл. Однако их жирность не должна превышать 1,5-2%. Источником углеводов должны быть: • продукты, содержащие пищевые волокна, - хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты, ягоды (но не более 500 г/ сут), способствующие нормальному функционированию кишечника; • крупы - гречневая, овсяная и др. Потребление фруктов не должно быть бесконтрольным - оптимально съедать в день два крупных плода (около 400 г). Общее количество сахара не должно превышать 4050 г/сут. Суточная потребность беременной в жидкости составляет 35 мл на 1 кг массы тела. Значительная часть жидкости содержится в пищевых продуктах. Именно поэтому при рациональном питании не следует потреблять жидкости в виде чая, соков, супов и т.д. в объеме более 1,2 л. Неотъемлемым условием рационального питания является регулярный прием пищи небольшими порциями 5 раз/сут, желательно в одно и то же время. В фазе органогенеза (до 14 нед) для предупреждения аномалий развития нервной трубки необходимо стремиться к воздержанию от употребления любых лекарственных средств. Препараты железа рутинно всем беременным назначать не нужно, так как они не дают положительных результатов, но могут вызвать побочные эффекты у женщин (уровень доказательности А). Беременные должны быть информированы, что потребление ретинола (витамина А♠) в дозе более 700 мкг может оказать тератогенное действие. Печень и ее продукты могут содержать большое количество витамина А, поэтому их употребления нужно избегать (уровень доказательности С). Исключение составляют фолиевая кислота в дозе не менее 4 мг/сут и калия йодид 200 мг/сут. Женщины должны знать, что пищевые добавки с фолиевой кислотой в дозе 400 мкг/сут, принимаемые перед наступлением беременности и до 12 нед, снижают риск пороков нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida) (уровень доказательности А). Их прием необходимо начать как можно раньше, в идеале - с момента принятия решения о зачатии, в худшем случае - с момента установления факта беременности. 21 Источник KingMed.info Глава 3. Методы диагностики Клинические методы обследования беременных Опрос При опросе выясняют ряд сведений. Анамнез дает ценную информацию для прогнозирования акушерских осложнений, особенностей течения беременности и родов. Осложнения предыдущих беременностей и родов, короткий интергенетический интервал повышают риск возникновения осложнений. В случае наличия рубца на матке после кесарева сечения, энуклеации миоматозного узла, ушивания перфорационного отверстия необходимо уточнить давность перенесенной операции, вид кесарева сечения (корпоральное или в нижнем маточном сегменте), характер течения послеоперационного периода. • Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта. • Возраст. Для первородящих отдельно выделяют возрастную группу: ◊ первородящая до 18 лет (юная); ◊ первородящая старше 30 лет. • Адрес (согласно прописке и адрес фактического проживания). • Причина обращения к врачу акушеру-гинекологу. • Условия труда и быта. Профессия. • Условия жизни. • Перенесенные соматические и инфекционные заболевания. • Перенесенные переливания препаратов крови, аллергические реакции, операции, травмы (сотрясения головного мозга, переломы и др.). • Эпидемиологический анамнез. • Привычные интоксикации (курение, употребление алкоголя, наркотиков). • Менструальная и половая функция. • Репродуктивная функция: ◊ количество предыдущих беременностей, продолжительность, течение, многоплодные беременности; ◊ исходы (роды и аборты); ◊ интервалы между беременностями; ◊ осложнения в родах, после них и абортов; ◊ масса новорожденного (новорожденных); ◊ развитие и состояние здоровья имеющихся в семье детей. • Перенесенные заболевания половых органов: ◊ воспалительные процессы; ◊ бесплодие; 22 Источник KingMed.info ◊ нарушение менструальной функции; ◊ операции на матке, маточных трубах, яичниках; ◊ инфекции, передаваемые половым путем. • Семейный анамнез: ◊ состояние здоровья членов семьи; ◊ наследственность; ◊ возраст и состояние здоровья мужа. Объективное обследование Обследование беременной проводят акушер-гинеколог, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости - эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог. При наличии показаний осуществляют медико-генетическое консультирование. Первичный осмотр беременной терапевтом и другими специалистами без ознакомления с выпиской из амбулаторной карты недопустим, за исключением случаев, когда женщина не имеет амбулаторной карты по месту жительства. Объективное исследование беременной включает: • измерение температуры тела; • антропометрию (измерение роста, определение массы тела); • измерение АД для диагностики артериальной гипертензии; • определение телосложения и пельвиометрию; • осмотр кожного покрова; • осмотр и пальпацию молочных желез; • осмотр и пальпацию живота; • пальпацию лонного сочленения; • исследование органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительной, нервной и эндокринной системы; • рутинные исследования, проводимые врачами других специальностей. Акушерское обследование Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: • наружное акушерское исследование; • внутреннее акушерское исследование; • дополнительные методы исследования. Наружное акушерское исследование включает: • осмотр; • пельвиометрию; • измерение наибольшей окружности живота после срока 20 нед; • пальпацию живота и лонного сочленения; • аускультацию сердечных тонов плода. 23 Источник KingMed.info Внутреннее акушерское исследование включает: • осмотр наружных половых органов; • исследование шейки матки при помощи зеркал; • влагалищное исследование. Наружное акушерское исследование Акушерские измерения Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию. Значения наружных размеров таза в норме: • distantia spinarum 25-26 см; • distantia cristarum 28-29 см; • distantia trochanterica 31-32 см; • conjugata externa 20-21 см; • conjugata diagonalis 12,5-13 см. В первую очередь необходимо уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), т.е. прямой размер входа в малый таз (в норме 11-12 см). Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако в связи с недостаточной распространенностью этого способа в настоящее время по-прежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты: • из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты; • по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты); • по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате; • по значению диагональной конъюгаты - расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5-13 см). Истинную конъюгату определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева и получают размер истинной конъюгаты. Измеряют лонный угол - угол между нисходящими ветвями лонной кости. Беременная должна находиться на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90100°. Информативно измерение размеров выхода таза: • прямой размер (9 см) - между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза [из полученной цифры следует вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей)]; • поперечный размер (11 см) измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров [к полученной цифре прибавляют 2 см (толщина мягких тканей)]. 24 Источник KingMed.info Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки (ВДМ) расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности ВДМ в среднем равна 36 см. Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительно спрогнозировать массу плода (перемножив значения двух указанных размеров), обнаружить нарушение жирового обмена, заподозрить многоили маловодие. Пальпация В срок 13-15 нед происходит увеличение размеров матки и становится возможной наружная ее пальпация. При этом можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть; затем, по мере прогрессирования беременности, - членорасположение плода, его положение, позицию и вид. Членорасположение плода - отношение конечностей плода и головки к туловищу. Положение плода - отношение продольной оси плода к таковой матки. Различают положение: • продольное; • поперечное; • косое. Позиция плода - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади - заднем виде. Предлежание плода - отношение крупной части плода (головки и ягодиц) к входу в малый таз. Пальпацию лонного сочленения проводят для определения расхождения лонного сочленения и симфизита во время беременности. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании. Аускультация Выслушивание сердцебиения плода проводят начиная со второй половины беременности. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме составляет 120-160 в минуту. Внутреннее акушерское исследование Осмотр наружных половых органов При осмотре отмечают характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая), наличие патологических процессов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов. Осмотр шейки матки При помощи зеркал определяют: • окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища; • характер секрета и его рН; 25 Источник KingMed.info • величину, форму шейки матки и наружного маточного зева; • наличие патологических процессов на шейке матки и стенках влагалища. Акушерское влагалищное исследование Накануне родов определяют степень зрелости шейки матки, которая служит интегральным показателем готовности организма к родам. Существует множество различных методик оценки зрелости шейки матки. Во всех случаях учитывают: • консистенцию шейки матки; • длину влагалищной части и шеечного канала матки; • степень проходимости шеечного канала; • расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза; • состояние нижнего сегмента матки; • толщину стенки влагалищной части шейки матки. С учетом этих признаков разработаны классификации степени зрелости шейки матки (табл. 3.1). Таблица 3.1. Схема оценки зрелости шейки матки (Bishop E.H., 1964) Признак Положение шейки матки по отношению к крестцу Длина шейки матки Консистенция шейки матки Открытие наружного зева Расположение предлежащей части Баллы 1 К крестцу 2 см и более Плотная Закрыт Над входом Срединное 2 3 В проводной линии 1 см Сглажена Размягчена 1-2 см Между верхним и нижним краем лона Мягкая 3 см На нижнем краю лона и ниже При оценке 0-5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение. «Золотой стандарт» диагностики беременности В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов: • определения β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ); • УЗИ с использованием трансвагинального датчика. Положительный результат только одного из этих методов не может достоверно свидетельствовать о наличии беременности. Так, при синдроме «ложного плодного яйца» жидкостное включение в эндометрии могут трактовать как плодное яйцо. Повышение уровня ХГЧ характерно не только для беременности, но и для трофобластической болезни. Именно поэтому, если нет возможности сочетанного применения этих методов, необходимо повторное исследование (УЗИ или определение ХГЧ) через несколько дней для оценки результатов в динамике (количественный анализ). Это также позволит определить локализацию плодного яйца: при эктопической беременности значения и рост уровня ХГЧ ниже, чем при маточной, полость матки не содержит плодного яйца, последнее можно определить за ее пределами. 26 Источник KingMed.info ХГЧ - гликопротеин, синтезируемый синтициотрофобластом растущего ворсинчатого хориона. Уже на 7-9-е сутки после зачатия (время имплантации оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий) β-субъединицу этого гормона можно обнаружить в крови. Уровень β-ХГЧ измеряют в крови (с использованием иммунологического метода) и моче. В первом случае получают более достоверные результаты. Определение специфической β-ХГЧ позволяет: • установить беременность на максимально раннем сроке; • отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении. При трансабдоминальном УЗИ наличие беременности можно установить на 5-6-й неделе (т.е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет 1 нед и более), а при трансвагинальной эхографии - на 1-1,5 нед раньше. Диагноз маточной беременности устанавливают на основании: • определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений (в ранние сроки); • визуализации плода/плодов (в более поздние сроки). Определение срока беременности и даты родов Определение срока беременности проводят на основании анамнестических данных, по результатам объективного обследования. • По дате последней менструации. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяют срок (при условии регулярного менструального цикла). Для более быстрого подсчета срока беременности используют специальные акушерские календари. Для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации отнять 3 мес и прибавить 7 сут (правило Негеле). • По овуляции. В этом случае, как и в предыдущем, следует воспользоваться акушерским календарем, при этом день овуляции (зачатия) соответствует 2 нед беременности. Обязательно следует разъяснить пациентке особенности традиционного вычисления срока беременности во избежание конфликтных ситуаций. При известной дате зачатия для вычисления срока родов нужно отнять 3 мес и далее отнять 7 сут (модификация правила Негеле) или прибавить 266 сут (38 нед). Кроме того, условно дату зачатия можно определить по подъему базальной температуры, по данным ультразвукового мониторинга овуляции. • По первичному посещению женской консультации. Учитывают данные первого осмотра беременной (дату и срок беременности). • По дате первого шевеления. При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущают первородящие с 20-й недели беременности, повторнородящие - примерно на 2 нед раньше. Однако это ощущение субъективно и его значение ограниченно. • По данным УЗИ, выполненных в разные сроки беременности. На ранних сроках беременности, когда эмбрион еще не визуализируют, определение срока основано на измерении внутреннего диаметра плодного яйца. Однако в I триместре беременности наиболее точную информацию дает измерение копчико-теменного размера плода (КТР) в связи с меньшими индивидуальными колебаниями размеров. Во II и III триместрах срок беременности устанавливают на основании определения комплекса фетометрических параметров: бипариетального размера (БПР) и окружности головки, средних диаметров грудной клетки и живота, окружности живота, длины бедренной 27 Источник KingMed.info кости и других костей. С увеличением срока беременности точность определения гестационного возраста плода снижается вследствие индивидуальной вариабельности его размеров. Оптимальным для определения срока беременности считают УЗИ в период до 24 нед беременности. Кроме того, срок беременности можно определить на основании данных объективного обследования (табл. 3.2). Таблица 3.2. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности Срок беременности, нед 16 20 24 28 32 36 40 Расположение дна матки Середина между лоном и пупком На два поперечных пальца ниже пупка На уровне пупка На два поперечных пальца выше пупка Середина между пупком и мечевидным отростком На уровне мечевидного отростка и реберных дуг Середина между пупком и мечевидным отростком Высота, см 6 11-12 22-24 28 32 36 32 Лабораторные методы диагностики Клинический анализ крови У беременных картина крови имеет некоторые особенности. Одна из причин, обусловливающих изменение гематологических показателей, - гиперволемическая аутогемодилюция. Физиологическое значение этого феномена - нивелирование кровопотери, связанной с родами. В результате реализации адаптационных механизмов в организме женщины происходит увеличение объема плазмы на 3550%. Повышение количества эритроцитов несколько отстает от прироста жидкой части крови и составляет всего 12-25%, вследствие чего возникает физиологическая анемия. Закономерно снижаются содержание гемоглобина и показатель гематокрита. Диспропорция между объемами плазмы и форменных элементов приводит к развитию олигоцитемической гиперволемии, соответствующему снижению вязкости крови и повышению СОЭ. Наряду с этим возникают лейкоцитоз и нейтрофилез. Показания Контроль состояния беременной в ходе диспансерного наблюдения проводят в 1-й половине беременности 1 раз в месяц, во 2-й половине - 1 раз в 2 нед. Подготовка к исследованию В особой подготовке необходимости нет. Забор крови проводят обычно утром натощак для предотвращения пищеварительного лейкоцитоза (это условие не строго обязательно), желательно до физической нагрузки и различных диагностических процедур. Интерпретация Нормальные гематологические показатели приведены в табл. 3.3. Таблица 3.3. Нормальные гематологические показатели у небеременных и беременных Показатель Гемоглобин, г/л Небеременные 139 (115-152) Беременные I триместр II триместр 131 120 (112-165) (108-144) III триместр 112 (110-140) Гематокрит, % 28 Источник KingMed.info Артериальная кровь Венозная кровь Эритроциты, ×1012/л Цветовой показатель Тромбоциты, ×109/л Лейкоциты, ×109/л Нейтрофилы, % Палочкоядерные Сегментоядерные Базофилы, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % СОЭ, мм/ч 35 40 (33-44) 4,2-5,4 (3,5-5) 0,85-1,05 180-320 7,4 (4-8,8) 55 (45-70) 1-5 40-70 0,5 (0-1) 2,0 (1-5) 38,0 (20-45) 4,0 (3-8) 22 (до 20) 33 36 4,2-5,4 0,85-1,05 180-320 10,2 66 1-5 40-70 0,2 1,7 27,9 3,9 24 36 33 3,5-4,8 0,85-1,05 180-320 10,5 69 1-5 40-70 0,2 1,5 25,2 4 45 34 32 3,7-5 0,85-1,05 180-320 10,4 69,6 1-5 40-70 0,1 1,5 25,3 4,5 52 Клинический анализ мочи Клинический анализ мочи включает определение физических свойств, химического состава и микроскопическое изучение осадка. Показания 1. Контроль состояния беременной в ходе диспансерного наблюдения. Проводят в 1-й половине беременности 1 раз в месяц, во 2-й половине - 1 раз в 2 нед. 2. Контроль течения заболевания и эффективности проводимого лечения. Подготовка Накануне сбора мочи: • отказаться от красящих мочу овощей и фруктов; • не принимать мочегонные средства, сульфаниламиды и препараты сенны; • провести тщательный туалет наружных половых органов. Методика сбора Собирают всю утреннюю порцию мочи натощак сразу же после сна (желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позднее 2 ч ночи) в сухую чистую, но не стерильную посуду. Собранную мочу немедленно доставляют в лабораторию. Мочу, собранную для общего анализа, нельзя хранить дольше 1,5-2 ч (обязательно в холодном месте). Интерпретация Нормальные показатели анализов мочи приведены в табл. 3.4. Таблица 3.4. Нормальные показатели общего клинического анализа мочи у беременных Показатель Количество, мл Цвет Прозрачность Плотность рН Белок Глюкоза Билирубин Характеристика или значение 150-250 От соломенного до янтарно-желтого Полная 1,015-1,03 5,0-7,0 Отсутствует или менее 0,075 г/л Отсутствует Отсутствует 29 Источник KingMed.info Уробилиноген Кетоновые тела Эритроциты Лейкоциты Эпителий Цилиндры Соли Следы Отсутствуют Единичные в препарате До 5 в препарате и поле зрения Единичные клетки плоского и переходного эпителия в поле зрения Единичные гиалиновые цилиндры в препарате Единичные в поле зрения аморфные ураты и оксалаты Факторы, влияющие на результат • Грязная посуда. • Недостаточный туалет наружных половых органов (попадание белей и крови). • Длительная транспортировка и нарушение условий хранения (изменение физических свойств, разрушение клеток и размножение бактерий). • Прием лекарственных препаратов. • Преимущественно растительное или только белковое питание. Биохимический анализ крови Показания Исследование проводят по следующим показаниям: • контроль состояния беременной в ходе диспансерного наблюдения; • контроль течения осложнений беременности и эффективности проводимого лечения; • контроль течения сопутствующих заболеваний и эффективности проводимого лечения. Подготовка к исследованию Особой подготовки не требует. Забор крови проводят обычно утром натощак. Методика Место забора крови обрабатывают марлевым тампоном, смоченным в этиловом спирте, затем протирают сухим стерильным марлевым тампоном. Забирают около 5 мл венозной крови и помещают в сухую пробирку. Интерпретация результатов В табл. 3.5 представлена норма лабораторных показателей у беременных. Таблица 3.5. Норма лабораторных показателей у беременных Показатель Небеременные Общий белок, г/л Альбумин, г/л Глобулины, г/л: 71 34 0,36 Беременные I триместр II триместр 66 64 32 28 0,4 0,44 α1-глобулины 0,68 0,7 0,77 0,87 α2-глобулины 1,01 0,96 1,2 1,4 β-глобулины 0,97 0,73 0,69 0,68 III триместр 62 25,6 0,51 γ-глобулины 30 Источник KingMed.info Альбумин/глобулин Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л Глюкоза, ммоль/л Билирубин, мкмоль/л Билирубин прямой, мкмоль/л Билирубин непрямой, мкмоль/л АЛТ, МЕ/л АСТ, МЕ/л Щелочная фосфатаза, МЕ Натрий, ммоль/л Калий, ммоль/л Хлор, ммоль/л Кальций, ммоль/л Магний, ммоль/л Фосфор, ммоль/л Железо, мкмоль/л 1,32 4,5 73 4,5-5 3,4-17,1 0-3,4 3,4-13,7 7-40 10-30 25 142 4,8 107 4,9 2,2 2 13-32 1,26 4,5 65 4,2 - 1,06 4,3 51 3,9 - 0,84 4 47 3,8 3 - - - - - 26 139 4,9 102 4,5 2 1,57 21 50 137 4,8 98 4,1 1,7 1,53 14,6 75 134 4 99 4,1 1,4 1,47 10,6 Определение β-субъединицы хорионического гонадотропина Обоснование ХГЧ продуцирует ткань трофобласта. Обнаружение ХГЧ в моче и плазме крови служит основой теста на беременность. ХГЧ в крови определяют уже через 24 ч после имплантации оплодотворенной яйцеклетки при концентрации 5 МЕ/л. Физиологическая роль ХГЧ заключается в стимуляции синтеза прогестерона желтым телом на ранних стадиях беременности. Показания 1. Диагностика беременности. Качественный анализ ХГЧ - рутинный тест на беременность. 2. Количественное определение: • подозрение на эктопическую беременность; • подозрение на маточную беременность, несмотря на отрицательный рутинный тест; • угроза прерывания беременности; • диагностика опухолей трофобласта и эмбрионального зачатка; • контроль после курса терапии опухолей трофобласта и эмбрионального зачатка. Методика Взятие крови в количестве 5 мл при проведении пункции вены с соблюдением правил асептики. Интерпретация результатов Концентрация ХГЧ в крови при физиологической одноплодной беременности представлена в табл. 3.6. Причины повышения концентрации β-ХГЧ в крови. • Многоплодная беременность. • Некоторые ВПР плода. 31 Источник KingMed.info Таблица 3.6. Концентрация хорионического гонадотропина человека в крови при физиологической одноплодной беременности Срок гестации,нед 1-2 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 13-14 15-25 26-37 Средняя концентрация βсубъединицы ХГЧ, МЕ/л 150 2000 20000 50000 100000 70000 65 000 60000 55 000 45 000 35 000 22 000 28 000 Референтные величины концентрации βсубъединицы ХГЧ, МЕ/л 50-300 1500-5000 10000-30000 20000-100000 50000-200000 20000-200000 20000-100000 20000-95 000 20000-95 000 20000-90000 15000-60000 10000-35000 10000-60000 Исследование гормонального профиля во время беременности Обоснование Во время беременности в организм женщины поступают вещества, выделяемые плацентой или проникающие в кровь матери от плода. Определение концентрации этих веществ позволяет судить о течении беременности, обнаружить плацентарную недостаточность и осуществлять пренатальную диагностику аномалий развития плода. Показания 1. Осложнения беременности. 2. Экстрагенитальные заболевания матери, нередко приводящие к разнообразным изменениям в плаценте, нарушающим ее строение и функцию. Это, в свою очередь, может отрицательно отражаться на состоянии плода. Подготовка к исследованию Кровь для исследования берут из локтевой вены в утренние часы (8-10 ч) строго натощак (или не менее чем через 8 ч после последнего приема пищи). Кровь необходимо забирать иглой с широким просветом, самотеком либо при незначительном отрицательном давлении поршня шприца. Нельзя проводить тепловую инактивацию сыворотки крови, так как это может привести к снижению концентрации многих гормонов. Недопустимо использовать натрия азид в качестве консерванта. Хранить отделенную от клеток сыворотку или плазму можно до 24 ч при +2...+8 °С, в случае необходимости более длительного хранения образцы следует заморозить и хранить при -18...-20 °С в герметично закрытой пробирке. Повторное замораживание недопустимо. Образцы, содержащие взвеси, перед использованием следует дополнительно центрифугировать. Несмотря на короткий период полужизни большинства гормонов, практически все они достаточно стабильны in vitro. Это связано с отсутствием в условиях in vitro ферментных систем, ответственных за деструкцию гормонов, или с их низкой активностью. Интерпретация результатов 32 Источник KingMed.info При оценке результатов следует ориентироваться на нормы, рекомендованные лабораторией или фирмой-производителем используемых в данный момент тестсистем. Гормональный профиль во время беременности имеет ряд особенностей (табл. 3.7). Таблица 3.7. Концентрация гормонов в крови беременных Срок гестац ии. нед 1-4 5-6 Эстри ол. нмоль /л 0-1,42 1,151,49 Эстради ол. нмоль/л 1,76 (0,8-2,5) 5,96 (5,2-7,2) 7-8 9-10 11-12 13-14 1,25,65 8,86(7,7 -10) 4,6910,76 18,8(15, 8-21) 15-16 17-18 9,9618,89 29 (25,732,4) 19-20 21-22 22,2931,11 41,7 (37,146,4) 23-24 25-26 26,7643,12 46 (42,149,9) 27-28 29-30 35,3163,06 50,3 (44,955,8) 31-32 33-34 27,56,58 35-36 44,165,45 37-38 60,0487,99 39-40 66,52106,8 I тримес тр - 67,2 (56,278,2) 61,8 (51,572,1) 63,5 (48,278) 73,6 (61,987,3) - Плацентар ный лактоген. мг/л - Гидроксипрогест ерон. нг/мл Трийодтиро нин общий (Τ,), нмоль/л Пролакт ин. нг/мл Прогесте рон, нмоль/л - - - - 0,0450,005 0,1380,017 0,2710,029 0,468-0,05 1,0950,118 1,7220,181 1,9180,207 - - - 18,57-2 - - - - - - 32,983,56 37,91-4,1 - - - - - - - - - 2,1140,228 3,19-0,345 - - - 71,8-7,76 - - - 75,658,36 4,0340,436 4,8780,527 - - - - - - 79,158,55 83,899,63 5,5600,601 5,8020,628 - - - - - - 6,0450,654 7,67-0,83 - - - - - - 9,236-1 - - - 112,4812,27 8,2-0,887 - - - 219,5823,75 7,8-0,6 - - - 273,3229,57 11,07-1 ♠ - 2-12♠♠ - - 9-191 - 42,8-4,61 44,775,15 46,755,06 59,286,42 91,529,89 101,3810,97 127,17,82 112,456,68 33 Источник KingMed.info II тримес тр III тримес тр - - - - - 45-266 - - - - - 2,1-4,2 52-350 - * У больных сахарным диабетом к моменту родов. ** В течение всей беременности. Тест на толерантность к глюкозе Обоснование Для обнаружения ранних нарушений углеводного обмена необходимо проводить тест на толерантность к глюкозе как скрининг, особенно у беременных, имеющих факторы риска развития гестационного сахарного диабета. Показания Если концентрация глюкозы в плазме крови натощак более 5,3 ммоль/л, необходимо провести: • тест с глюкозой в дозе 50 г или с пищевой нагрузкой; • 3-часовой тест с нагрузкой глюкозой в количестве 100 г. Подготовка к исследованию Кровь для исследования берут из локтевой вены в утренние часы (8-10 ч) строго натощак. Можно определить содержание глюкозы в капиллярной крови с помощью тест-полосок (визуально или посредством глюкометра). Интерпретация результатов Нормальные показатели теста: • натощак - <5,3 ммоль/л; • через 1 ч после приема пищи (углеводной нагрузки) - <7,8 ммоль/л. Критерии гестационного сахарного диабета на основании трехчасового теста на толерантность к глюкозе с ее приемом внутрь в дозе 100 г: • натощак - >5,3 ммоль/л; • через 1 ч после углеводной нагрузки - >10 ммоль/л; • через 2 ч - >8,6 ммоль/л; • через 3 ч - >7,8 ммоль/л. При превышении концентрации глюкозы в любых двух пробах ставят диагноз «гестационный сахарный диабет». Если концентрация глюкозы превышает нормальную только в одной пробе, тест повторяют через 2 нед. Отклонение от нормы одного из показателей трехчасового теста на толерантность к глюкозе при ее приеме внутрь расценивают как нарушение толерантности к глюкозе. Факторы, влияющие на результат При беременности повышается секреция инсулина, поэтому концентрация глюкозы в крови натощак может быть снижена на 0,5-1 ммоль/л. 34 Источник KingMed.info Исследование свертывающей системы крови Обоснование В нормальных условиях функционирование системы гемостаза зависит от состояния сосудистой стенки, тромбоцитов, факторов свертывания и фибринолиза. При беременности происходят значительные изменения системы свертывания и фибринолиза. Повышается активность факторов свертывания, особенно фибриногена. Фибрин откладывается на стенках сосудов маточно-плацентарной системы, происходит подавление фибринолиза. Эти изменения вместе с увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) препятствуют кровотечению при отделении плаценты, образованию внутрисосудистых тромбов, играют важную роль в предупреждении таких осложнений беременности, как тромбоэмболия, кровотечения после развития ДВС-синдрома. Показания Беременность. Подготовка к исследованию Для анализа гемограммы капиллярную кровь берут натощак или через 1 ч после еды. Кровь для исследования берут из локтевой вены в утренние часы, строго натощак. Методика и последующий уход Для анализа компонентов системы гемостаза используют метод импедансометрии. Интерпретация результатов Значительного изменения количества тромбоцитов при нормальной беременности не происходит (табл. 3.8), но его всегда наблюдают при беременности, осложненной задержкой роста плода. Значительно укорачивается период жизни тромбоцитов при гестозе. При нормальной беременности происходят значительные изменения в системе гемостаза: повышается концентрация VII, VIII, × фактора свертывания и особенно фибриногена в плазме. Фибринолитическая активность плазмы снижается, достигая минимума во время родов, и возвращается к исходному уровню через 1 ч после рождения плаценты. При разрушении фибрина (плазмином) формируются продукты распада, которые можно обнаружить антифибриногеновой сывороткой. Увеличение их содержания свидетельствует о повышенной фибринолитической активности, что характерно для ДВС-синдрома. Таблица 3.8. Важнейшие показатели активности системы гемостаза во время беременности Показатели Фибриноген, г/л АЧТВ, с АВР, с Протромбиновый индекс, % ПДФ, мкг/мл Антитромбин III, г/л ИТП тромбоэластограммы, у.е. Тромбоциты, 109/л Триместр беременности I конец II 2,98-0,08 3,11-0,31 39,2-4,1 36,5-2,1 64,4-6,9 61,4-5,9 89,3-4,5 95,4-5,3 <2 <2 0,222-0,032 0,175-0,013 8,5-1,3 10,4-1,9 302-14,5 288-12 конец III 4,95-0,62 34,1-2,5 51,1-4,8 108,8-3,3 5,7-0,9 0,15-0,019 18,1-3,4 250-14 35 Источник KingMed.info Примечание: АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; АВР - активированное время рекальцификации; ПДФ - продукты деградации фибриногена; ИТП - индекс тромбодинамического потенциала. Факторы, влияющие на результат Пункция вены должна быть малотравматичной, иначе в кровь попадет тканевая жидкость и результат анализа не будет соответствовать действительности. Инфекционный скрининг при беременности Обоснование Инфекции, передаваемые половым путем (гонорея, хламидийная инфекция, трихомониаз), в том числе ВИЧ-инфекция, наряду с традиционными «неспецифическими» воспалительными заболеваниями половых органов, продолжают представлять реальную опасность для беременной, плода и новорожденного. Необходимо дополнительно обратить внимание на изменения в половой сфере беременной, обеспечивающие защиту плода. В современном биотопе человеческого организма насчитывают около 500 микроорганизмов, без которых нормальная жизнь невозможна. Уже расшифрованы геномы 300 из них. Необходимо помнить, что перед врачом не стоит задача добиться стерильности влагалища. Вегетирующие в нем микроорганизмы, иногда в довольно больших титрах, составляют микробиоценоз, вмешиваться в который без подтвержденного воспалительного процесса не следует. Воспалительный процесс диагностируют бактериоскопически по наличию повышенного числа лейкоцитов в отделяемом цервикального и мочеиспускательного канала, влагалища. Отдельно стоит вопрос о бактериальном вагинозе. Распространившаяся в последнее десятилетие мода на исследование всех беременных методом качественной ПЦР должна быть жестко пресечена (как это уже произошло в 2007 г. в США), поскольку ее положительный результат приводит к ненужному лечению и большому количеству ятрогенных осложнений. В целом качественная ПЦР информативна только для обнаружения тех микроорганизмов, которых не должно быть в половых путях здоровой женщины: трепонемы, гонококка, хламидии и трихомонады. Все остальные причинно значимые в возникновении воспалительных заболеваний инфекты должны быть исследованы количественным бактериологическим методом или количественной ПЦР. Цель Диагностика инфекционных заболеваний при беременности. Методика Инфекционный скрининг во время неосложненной беременности предусматривает (доказательной базы не имеет): • микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, мочеиспускательного и цервикального канала - 2 раза (при первом посещении и на 30-й неделе беременности); • анализ крови на сифилис - 3 раза (при первом посещении, на 30-й неделе беременности и за 2-3 нед до родов); • анализ крови на ВИЧ - 2 раза (при первом посещении и на 30-й неделе беременности); 36 Источник KingMed.info • обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса и присутствие HBSAg и анти-HCV (при первом посещении, тест на гепатит В и С необходимо повторить в III триместре беременности). При невынашивании беременности, обусловленном инфекцией, дополнительно к рутинному обследованию необходимо провести: • бактериоскопическое и бактериологическое мониторирование отделяемого влагалища и цервикального канала (1 раз в 2-3 нед на протяжении всей беременности); • исследование отделяемого цервикального канала на присутствие вирусов (1 раз в 2-3 нед на протяжении всей беременности). Замечания по проведению других дополнительных тестов • Нет необходимости проводить бактериологическое исследование или ПЦР вагинального отделяемого на Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, так как результаты не имеют диагностического значения при отсутствии клинических симптомов воспаления. • Микробиологическое исследование с количественным определением дрожжеподобных грибов и их видовая идентификация целесообразны при обследовании пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозом, особенно при поддерживающей терапии, направленной на предупреждение рецидивов. • Бактериологическое или ПЦР-исследование на генитальные микоплазмы проводят по показаниям: ◊ наличие воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта при отсутствии патогенных микроорганизмов; ◊ осложненное течение настоящей беременности с возможным инфицированием плода (для выявления Mycoplasma genitalium используют исключительно ПЦР, для других микоплазм и уреаплазм - культуральный метод или ПЦР в реальном времени). Особенности взятия клинического материала и транспортировка материала описаны в гл. 32. Пренатальный скрининг Скрининг - совокупность мероприятий и медицинских исследований, тестов и других процедур, направленных на предварительную идентификацию пациентов, у которых вероятность существования определенного заболевания выше, чем у остальной части обследуемой популяции. Беременным рутинно должны проводить скрининг на бессимптомную бактериурию, так как ее диагностика и лечение снижают риск преждевременных родов. Не имеет смысла проводить скрининг на бессимптомный бактериальный вагиноз, поскольку его диагностика и лечение не снижают риск преждевременных родов и других неблагоприятных репродуктивных исходов. Беременным с отсутствием симптомов не должны рутинно предлагать скрининг на хламидии, так как недостаточно доказательств его эффективности. Существующие доказательства не поддерживают рутинного скрининга беременных на цитомегаловирусную инфекцию, и его не следует проводить. Серологический скрининг на вирусный гепатит В следует предлагать беременным, поскольку инфицированным женщинам возможно оказать эффективное вмешательство после родов для снижения риска передачи инфекции от матери к ребенку. Беременным рутинно не должны проводить скрининг на гепатит С, а также 37 Источник KingMed.info стрептококк группы В, так как недостаточно доказательств его эффективности. Беременным должны выполнять скрининг на ВИЧ-инфекцию в ранние сроки, поскольку некоторые антенатальные вмешательства позволяют снизить риск передачи инфекции от матери к плоду. Скрининг на коревую краснуху должны предлагать в ранние сроки для обнаружения женщин, у которых возможен риск контакта с инфекцией, чтобы позволить выполнить вакцинацию после родов. Рутинный антенатальный скрининг на токсоплазмоз не должен проводиться, так как его вред может перевешивать потенциальные преимущества. Скрининг на сифилис следует предлагать всем беременным в ранние сроки, поскольку лечение этого заболевания имеет преимущества для матери и плода. Скрининг в I триместре Комбинированный тест (проводят в срок 10-14 нед беременности) включает определение биохимических маркеров: • концентрации β-ХГЧ и плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью; • измерение толщины воротникового пространства (ТВП) эмбриона с помощью УЗИ. При интерпретации результатов исследования биохимических маркеров следует учитывать, что их количественное содержание может варьировать в различных популяциях и этнических группах, а также зависит от метода исследования. По этой причине индивидуальные результаты оценивают с помощью МоМ (Multiple of Median) - отношения индивидуального значения маркера к медиане соответствующего нормативного ряда, установленной для определенной популяции. Нормальными значениями концентраций биохимических маркеров для любого срока беременности принято считать МоМ от 0,5 до 2. По причине значительного варьирования результатов пренатальный скрининг при многоплодной беременности не проводят. На сроке 10-14 нед беременности при синдроме Дауна у плода концентрация β-ХГЧ в крови беременной бывает увеличена (2 МоМ) по сравнению с нормальными значениями для данного срока беременности, тогда как содержание плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, снижено (0,5 МоМ). При трисомии 18 и 13 происходит однонаправленное снижение концентрации как β-ХГЧ, так и плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью. При аномалии половых хромосом у плода уровень β-ХГЧ бывает не изменен. Для каждой недели беременности концентрация плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, и β-ХГЧ имеет определенное отношение правдоподобия, которое следует умножить на исходный риск данной пациентки для определения нового индивидуального риска. Частота обнаружения у плода трисомии 21 при проведении комбинированного скрининга составляет 86% при встречаемости ложноположительных результатов теста 5%. Кроме того, комбинированный скрининг позволяет обнаружить 90% плодов с хромосомной патологией при частоте ложноположительных результатов 6%. Скрининг во II триместре В качестве скрининг-тестов в большинстве стран используют определение содержания α-фетопротеина (АФП), ХГЧ и неконъюгированного эстриола на сроке 1520 нед гестации. При определении риска хромосомной патологии плода по уровню этих биохимических маркеров необходимо обязательно учитывать данные, полученные при проведении скрининга в I триместре. 38 Источник KingMed.info Эффективность обнаружения у плода синдрома Дауна при исследовании концентрации АФП и β-ХГЧ составляет 59%, при исследовании содержания β-ХГЧ, АФП и неконъюгированного эстриола - 69%. Использование АФП как единственного маркера приводит к снижению эффективности скрининга более чем в 3 раза. Замена в «тройном тесте» неконъюгированного эстриола димерным ингибином A позволяет повысить точность диагностики до 79%. Понятия «скрининг» и «диагностика» имеют принципиальные различия. Невозможность проведения диагностических тестов, позволяющих установить или исключить факт существования патологического процесса при положительном результате скрининга, делает бессмысленным проведение самого скрининга. Для диагностики хромосомной патологии плода необходимо инвазивное вмешательство в целях получения материала плодного происхождения. Основными методами инвазивной диагностики в настоящее время служат хорионбиопсия и амниоцентез. • Частота прерывания беременности при хорионбиопсии в I триместре составляет 1% и не отличается от таковой после амниоцентеза во II триместре. Хорионбиопсию не следует выполнять в срок до 10 нед беременности в связи с опасностью возникновения поперечных редукций конечностей, микрогнатии и микроглоссии плода. • Амниоцентез не рекомендовано делать в срок до 15 нед гестации в связи с более высокой частотой прерывания беременности при раннем его проведении, а также вероятностью возникновения эквино-варусной деформации стоп. Инструментальные неинвазивные методы диагностики Ультразвуковое исследование УЗИ (эхография, сканирование) - единственный высокоинформативный, безопасный неинвазивный метод, позволяющий проводить динамическое наблюдение за состоянием плода с самых ранних этапов его развития. Задачи ультразвукового исследования Задачи УЗИ в I триместре беременности: • установление маточной беременности на основании визуализации плодного яйца в полости матки; • исключение внематочной беременности; • диагностика многоплодной беременности, типа плацентации (би-, монохориальная); • оценка роста плодного яйца (средний внутренний диаметр плодного яйца, копчикотеменной размер эмбриона/плода); • оценка жизнедеятельности эмбриона (сердечной деятельности, двигательной активности); • исследование анатомии эмбриона/плода, определение эхомаркеров хромосомной патологии; • изучение экстраэмбриональных структур (желточного мешка, амниона, хориона, пуповины); • диагностика осложнений беременности (угрожающий, начавшийся, полный аборт, пузырный занос); 39 Источник KingMed.info • диагностика гениталий (миом и аномалий строения матки, внутриматочной патологии, образований яичников). Задачи УЗИ во II триместре беременности: • оценка роста плода; • диагностика пороков развития и ранних форм задержки развития плода (ЗРП); • исследование маркеров хромосомной патологии; • оценка локализации, толщины и структуры плаценты; • определение количества околоплодных вод. Задачи УЗИ в III триместре беременности: • диагностика пороков развития с поздней манифестацией; • определение ЗРП; • оценка функционального состояния плода (двигательной и дыхательной активности, допплерометрия кровотока в системе «мать-плацента-плод»). Показания Ультразвуковой скрининг беременных в нашей стране проводят в сроки 10-14, 18-22 и 30-34 нед. В настоящее время доказательные данные не поддерживают рутинный ультразвуковой скрининг в сроки после 24 нед беременности, поэтому его не должны предлагать. Кардиотокография Цель Цель кардиомониторного наблюдения - своевременная диагностика нарушения функционального состояния плода. Это позволяет выбрать адекватную тактику лечебных мероприятий, а также оптимальные срок и метод родоразрешения. Показания Показания к кардиотокографии (КТГ) во время беременности - существование факторов риска гипоксии плода: гестоза, гипертонической болезни, сахарного диабета, анемии, изоиммунизации, переношенной и многоплодной беременности, ЗРП, маловодия, отягощенного акушерского анамнеза (перинатальные потери), снижения двигательной активности плода, гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод» по данным допплерометрии. Рутинное использование данного метода не показано. Во время родов непрерывное кардиомониторирование плода показано только при их осложненном течении. Интерпретация результатов КТГ считают обоснованным в срок с 32 нед беременности. Использование приборов с автоматическим анализом кардиотокограмм позволяет выполнять оценку сердечной деятельности плода с 26 нед гестации. Изучение кардиотокограммы начинают с определения базального ритма (рис. 3.1). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, которая сохраняется неизменной в течение 10 мин и более; при этом не учитывают акцелерации и децелерации. При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений сердечных сокращений плода (осцилляций). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в 40 Источник KingMed.info течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту - по количеству осцилляций за 1 мин. Рис. 3.1. Базальная частота сердечных сокращений В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма: • немой (монотонный) ритм, характеризуется низкой амплитудой (0,5 осцилляций/мин); • слегка ундулирующий (5-10 осцилляций/мин); • ундулирующий (10-15 осцилляций/мин); • сальтаторный (25-30 осцилляций/мин). Присутствие немого (монотонного) и слегка ундулирующего ритма обычно свидетельствует о нарушении функционального состояния плода. Ундулирующий и сальтаторный ритмы указывают на удовлетворительное состояние плода. Помимо осцилляций, при интерпретации кардиотокограмм обращают внимание также на акцелерации и децелерации. Акцелерации - повышение ЧСС на 15-25 уд./мин по сравнению с исходной (базальной). Возникают в ответ на шевеление плода, схватку, функциональные пробы. Их существование считают благоприятным признаком. Акцелерации свидетельствуют об удовлетворительном состоянии плода. Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 30 ударов и более продолжительностью не менее 30 с. Различают три основных типа децелераций. • Ранние децелерации (тип I) начинаются одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеют постепенные начало и конец (рис. 3.2). Длительность и амплитуда таких децелераций соответствуют продолжительности и интенсивности схватки. Ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию плода на кратковременную ишемию головного мозга вследствие сдавления головки плода во время схватки. В отсутствие других патологических изменений на кардиотокограмме ранние децелерации не считают признаком гипоксии. • Поздние децелерации (тип II) также связаны со схватками, но возникают через 30 с и более после начала сокращения матки (рис. 3.3). Они достигают пика после максимального напряжения матки, длительность их часто превышает продолжительность схватки. Поздние децелерации служат признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. • Вариабельные децелерации (тип III) характеризуются различным по времени возникновением по отношению к началу схватки и имеют различную (V, U, Wобразную) форму (рис. 3.4). Возникновение вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевелением плода или маловодием. 41 Источник KingMed.info Рис. 3.2. Ранние децелерации Критериями нормальной антенатальной кардиотокограммы служат: • базальный ритм 120-160 уд./мин; • амплитуда вариабельности базального ритма 10-25 в минуту; • отсутствие децелераций; • возникновение двух и более акцелераций на протяжении 10 мин записи. При наличии нормальной кардиотокограммы в течение 10 мин дальнейший мониторинг можно не продолжать. Рис. 3.3. Поздние децелерации Рис. 3.4. Вариабельные W-образные децелерации Для сомнительной кардиотокограммы характерны следующие признаки: 42 Источник KingMed.info • базальный ритм в пределах 100-120 или 160-180 уд./мин; • амплитуда вариабельности базального ритма менее 10 или более 25 в минуту; • отсутствие акцелераций; • спонтанные неглубокие и короткие децелерации. При таком типе кардиотокограммы необходимо повторное исследование через 1-2 ч и применение других дополнительных методов исследования функционального состояния плода. Для патологической кардиотокограммы характерны: • базальный ритм менее 100 или более 180 уд./мин; • амплитуда вариабельности базального ритма менее 5 в минуту; • выраженные вариабельные децелерации; • поздние децелерации; • синусоидальный ритм (рис. 3.5). Для унификации и повышения точности интерпретации данных антенатальной кардиотокограммы предложены балльные системы оценки. Наибольшее распространение получила система, разработанная в 1976 г. W. Fischer, в различных модификациях (табл. 3.9). Рис. 3.5. Синусоидальный ритм сердечных сокращений плода Таблица 3.9. Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности (в модификации Г.М. Савельевой) Параметр ЧСС Базальная ЧСС Вариабельность ЧСС Частота осцилляций в 1 мин Амплитуда осцилляций Акцелерации Децелерации Изменения ЧСС Балльная оценка 0 <100 <180 >3 5 или синусоидальная Отсутствуют Поздние длительные или вариабельные 1 2 100-120 160-180 3-6 120-160 <6 5-9 или >25 10-25 Периодические Поздние кратковременные или вариабельные Спорадические Отсутствуют или ранние 43 Источник KingMed.info Оценка 8-10 баллов соответствует нормальной сердечной деятельности, 5-7 баллов начальные признаки нарушения жизнедеятельности, 4 балла и менее - серьезные изменения состояния плода. В настоящее время доказательные данные не поддерживают рутинное применение антенатальной кардиотокографии для оценки состояния плода у женщин с неосложненной беременностью, поэтому ее следует проводить только при высоком перинатальном риске. Инструментальные инвазивные методы диагностики Амниоскопия Амниоскопия - визуальный метод исследования околоплодных вод путем осмотра нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа. Показания • Хроническая гипоксия плода. • Перенашивание беременности. Противопоказания • Кольпит. • Цервицит. • Предлежание плаценты. • Тазовое предлежание плода. Подготовка к исследованию Обработка наружных половых органов, опорожнение мочевого пузыря. Условия проведения Зрелая или сглаженная шейка матки, целый плодный пузырь. Методы обезболивания Выполняют без анестезии. Методика Перед амниоскопией беременную укладывают в гинекологическое кресло и проводят влагалищное исследование для определения проходимости цервикального канала и внутреннего зева. При необходимости проводят его осторожное пальцевое расширение. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки матки с помощью зеркал в шеечный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном. Размер тубуса подбирают в зависимости от диаметра цервикального канала (12-20 мм). После извлечения мандрена в тубус направляют свет. Тубус располагают таким образом, чтобы был виден нижний полюс плодного пузыря. Если осмотру мешает слизистая пробка, ее осторожно удаляют с помощью тупфера. При амниоскопии обращают внимание на цвет околоплодных вод, наличие примеси крови, мекония, присутствие хлопьев казеозной смазки. При низком расположении плаценты на плодных оболочках видны сосуды. Информация для пациентки Перед процедурой пациентку информируют о показаниях, технике выполнения и возможном риске, получают ее информированное согласие на проведение процедуры. 44 Источник KingMed.info Осложнения Возможно возникновение незначительных кровянистых выделений, преждевременное излитие околоплодных вод. Хорионбиопсия Хорионбиопсия - инвазивная процедура, заключается в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода. Показания • Возраст беременной 35 лет и старше. • Наличие в семье ребенка: ◊ с множественными ВПР; ◊ с синдромом Дауна. • При предыдущих беременностях диагностирование у плода синдрома Дауна или других хромосомных болезней. • Аномалии кариотипа у родителей. • Присутствие биохимических и/или ультразвуковых маркеров хромосомных болезней или ВПР у плода. • Определение пола плода при наличии X-сцепленных генных заболеваний. Относительные противопоказания • Острый или обострение хронического воспалительного процесса любой локализации. • Присутствие клинических и/или ультразвуковых признаков угрожающего или начавшегося прерывания беременности. Подготовка к исследованию Перед биопсией хориона проводят УЗИ для уточнения: • срока беременности; • наличия сердцебиения плода; • локализации хориона; • длины цервикального канала; • состояния тонуса матки. Проводят стандартную обработку операционного поля. Методы обезболивания В большинстве случаев исследование выполняют без анестезии. Техника операции Биопсию хориона проводят в срок 10-12 нед беременности. Для оптимальной визуализации необходимо умеренное наполнение мочевого пузыря. Информация для пациентки 45 Источник KingMed.info Перед проведением процедуры пациентку информируют о показаниях, технике выполнения, возможном риске операции, получают информированное согласие на ее проведение. Осложнения • Кровянистые выделения из половых путей. • Инфекционные осложнения. • Нарушение целостности плодных оболочек. • Прерывание беременности. • Повышение уровня АФП в сыворотке крови беременной. • Развитие аллоиммунной цитопении у плода. После выполнения биопсии хориона рекомендуют профилактическое внутримышечное введение иммуноглобулина антирезус Rh0 (D) в течение 48-72 ч (в зависимости от используемого препарата) резус-отрицательным несенсибилизированным беременным, имеющим резус-положительного партнера: • если результат исследования будет получен позднее 48-72 ч после проведения процедуры; • если по результатам исследования определят резусположительный плод. Женщину необходимо информировать, что дополнительный риск выкидыша вследствие биопсии хориона может быть немного выше по сравнению с амниоцентезом, проводимым в сроки после 15 нед. Амниоцентез Амниоцентез - инвазивная процедура, заключается в пункции амниотической оболочки с целью получения околоплодных вод для последующего лабораторного исследования, амниоредукции или введения в амниотическую полость лекарственных средств. Амниоцентез можно выполнять в I, II и III триместре беременности (оптимально - на сроке 16-20 нед беременности). Показания • Пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний. Лабораторное обнаружение врожденных и наследственных заболеваний основано на цитогенетическом и молекулярном анализе амниоцитов. • Амниоредукция (при многоводии). • Интраамниальное введение препаратов для прерывания беременности во II триместре. • Оценка состояния плода во II и III триместре беременности: ◊ степень тяжести гемолитической болезни плода (ГБП); ◊ зрелость сурфактантов легких; ◊ диагностика внутриутробных инфекций; ◊ фетотерапия; ◊ фетохирургия. Противопоказания 46 Источник KingMed.info Воспаление любой локализации в острую стадию или обострение хронической. Подготовка к исследованию До начала процедуры выполняют УЗИ с целью уточнения срока беременности и определения: • количества плодов и их жизнеспособности; • локализации плаценты; • объема околоплодных вод; • анатомических особенностей, влияющих на проведение процедуры. Проводят стандартную обработку операционного поля. Максимальный наружный размер иглы для проведения амниоцетеза должен быть 0,9 мм (20 G). Условия для проведения операции С целью пренатальной диагностики обычно проводят в срок 16-20 нед беременности. При других показаниях возможно проведение на любом сроке. Методы обезболивания В большинстве случаев проводят без анестезии. Исследуемый материал Объем околоплодных вод, необходимый для цитогенетического анализа, составляет 20-25 мл. Информация для пациентки Перед процедурой пациентку информируют о показаниях, технике выполнения, возможном риске амниоцентеза, получают информированное согласие на его проведение. Осложнения • Преждевременное излитие околоплодных вод. • Отслойка плодных оболочек. • Инфицирование. • Развитие аллоиммунной цитопении у плода. После выполнения амниоцентеза рекомендуют профилактическое внутримышечное введение иммуноглобулина антирезус Rh 0 (D) в течение 48-72 ч (в зависимости от используемого препарата) резус-отрицательным несенсибилизированным беременным, имеющим резус-положительного партнера в случае: • позднего получения результата исследования (позднее 4872 ч после проведения процедуры); • определения резус-положительного фактора плода. Женщину необходимо информировать о дополнительном риске выкидыша вследствие амниоцентеза (приблизительно 1%). Амниоцентез в III триместре беременности не связан со значительным риском неотложного родоразрешения. Женщина должна быть информирована, что осложнения амниоцентеза более характерны в III триместре по сравнению со II, включая множественные попытки пункции и получение околоплодных вод, окрашенных кровью. 47 Источник KingMed.info Очень опытные специалисты (проведшие более 100 процедур амниоцентеза) имеют более высокую частоту успешных манипуляций и низкую - потерь беременности вследствие их. У случайных операторов, выполняющих малое количество процедур, может отмечаться более высокий показатель потерь беременности, обусловленных амниоцентезом. Кордоцентез Кордоцентез - инвазивная процедура, в ходе которой проводят пункцию сосудов пуповины с целью получения крови для лабораторных исследований или введения лекарственных препаратов плоду. Показания 1. Пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний. Кордоцентез - метод выбора получения плодового материала у сенсибилизированных по эритроцитарным антигенам беременных. 2. Диагностика и оценка степени тяжести заболеваний плода (гемолитической болезни, внутриутробных инфекций). 3. Оценка функционального состояния плода (КОС, биохимические показатели крови, уровень гормонов). 4. Фетотерапия (введение препаратов крови и/или лекарственных средств). Противопоказания 1. Воспалительный процесс любой локализации в острую стадию или обострение хронической. 2. Угрожающее или начавшееся прерывание беременности. Подготовка к исследованию До начала процедуры выполняют УЗИ с целью уточнения срока беременности и определения: • количества плодов и их жизнеспособности; • локализации плаценты; • объема околоплодных вод; • анатомических особенностей, влияющих на проведение процедуры. Пункцию предпочтительно проводить внеплацентарно. При необходимости трансплацентарного введения иглы выбирают наиболее тонкий участок плаценты, не имеющий расширенных межворсинковых пространств. Выбор оптимального места предполагаемой пункции вены пуповины - основа успешного проведения манипуляции. Предпочтительно выполнять пункцию на свободном участке пуповины ближе к ее вхождению в плаценту. Перед процедурой проводят стандартную обработку операционного поля. В III триместре беременности кордоцентез выполняют под контролем КТГ. Условия для операции Операцию проводят во второй половине беременности. Методы обезболивания В большинстве случаев анестезию не применяют. 48 Источник KingMed.info Информация для пациентки Перед процедурой пациентку информируют о показаниях, технике выполнения, возможном риске кордоцентеза, получают информированное согласие на его проведение. Осложнения Совокупный риск развития осложнений не превышает 5%. • Кровотечение из области пункции пуповины происходит наиболее часто. Возникает в среднем в 50% случаев, продолжается не более 1 мин. Риск кровотечения увеличивается при пункции артерий пуповины, для его снижения предпочтительно использовать иглы меньшего диаметра. • Нарушение функционального состояния плода. • Прерывание беременности. • Гематома пуповины. • Инфекции. • Развитие аллоиммунной цитопении у плода на фоне сенсибилизации беременной его эритроцитарными антигенами. • Особенно высок риск после трансплацентарного доступа. Рекомендуют внутримышечное введение иммуноглобулина антирезус Rh0 (D) в течение 48-72 ч (в зависимости от используемого препарата) после выполнения кордоцентеза резусотрицательным несенсибилизированным беременным, имеющим резусположительного партнера, в случае: ◊ позднего получения результата исследования резуспринадлежности крови (более 48-72 ч после проведения процедуры); ◊ определения резус-положительного фактора плода. • Угроза прерывания беременности. 49 Источник KingMed.info Глава 4. Принципы обезболивания родов Выбор метода обезболивания осуществляет анестезиологреаниматолог совместно с ведущим роды акушером-гинекологом. При этом учитывают степень выраженности болевого синдрома и тяжести сопутствующей экстрагенитальной патологии, акушерскую ситуацию, предполагаемый момент родов, желание роженицы, а также существующие противопоказания к тем или иным методам обезболивания. Однако это не означает, что всем роженицам требуется медикаментозное обезболивание. Эффективность различных немедикаментозных методов основана на естественной активации собственной антиноцицептивной системы организма женщины в предродовом периоде. Немедикаментозное воздействие К методам немедикаментозного воздействия относят различные варианты физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам, а также гипноз и внушение, акупунктуру и электроакупунктуру, электроанальгезию и чрескожную электронейростимуляцию. Методы фармакологического обезболивания Морфиномиметики (опиоидные анальгетики) Наиболее эффективные системно действующие опиоидные препараты наркотические анальгетики: тримеперидин (промедол♠) в дозе 10-20 мг внутривенно и 20-40 мг внутримышечно, фентанил по 50-100 мкг внутривенно. В последние годы широко применяют ненаркотические опиоидные анальгетики (трамадол, буторфанол, налбуфин) - частичные агонист-антагонисты по отношению к разным типам опиоидных рецепторов. Они вызывают менее выраженные биологические реакции по сравнению с полными агонистами. Препараты данной группы могут ослаблять сокращения матки при назначении во время латентной или в начале активной фазы родов. В то же время, когда развитие родов стабилизировалось, они могут скорректировать дискоординированные маточные сокращения вследствие снижения базального тонуса матки и уровня секреции адреналина в ответ на обезболивание. Определенный седативный эффект оказывается полезным при выраженном эмоциональном компоненте родовой боли. Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность первого периода родов. Внутривенное введение морфиномиметиков по сравнению с внутримышечным позволяет снизить эффективную дозу на 35-40%, скорее достичь адекватной анальгезии (5-10 и 30-40 мин соответственно), редко вызывает кратковременное головокружение, еще реже тошноту, рвоту и зуд. Ингаляционные анестетики В настоящее время из препаратов данной группы используют практически только динитрогена оксид (азота закись♠, N2O) в концентрации до 50%, во избежание гипоксии его применяют в смеси с кислородом. Динитрогена оксид позволяет достичь облегчения боли у большинства рожениц и, как правило, не приводит к выключению сознания. Метод высокоуправляем: анальгезия наступает через несколько минут, а после прекращения подачи анестетика быстро происходит его полная элиминация (через 3-5 мин). Возможно обучение роженицы аутоанальгезии: вдыханию через маску аппарата смеси азота закиси♠ с кислородом в начале возникновения схватки. Динитрогена оксид практически не влияет на сократимость матки. Таким образом, кратковременное применение препарата при отсутствии признаков гипоксии 50 Источник KingMed.info плода вполне оправдано. В периоде изгнания ингаляционную анальгезию целесообразно сочетать с пудендальным блоком. Из побочных эффектов возможно возникновение спутанности сознания, возбуждения, тошноты и рвоты. Именно поэтому желательно проведение анальгезии динитрогена оксидом у рожениц с опорожненным желудком. Метод требует использования специальной наркозной аппаратуры. Она обеспечивает возможность дозирования концентрации препарата и автоматического прекращения подачи последнего в случае перебоя в снабжении кислородом. Неингаляционные анестетики, транквилизаторы При влагалищных родах или малых акушерских манипуляциях в дополнение к местной анестезии применяют кетамин в дозе 0,2-0,4 мг/кг внутривенно, но за 30 мин не более 100 мг. Кетамин оказывает хорошее анальгетическое действие, не влияет на сократимость матки и состояние плода. Использование в родах бензодиазепинов (диазепам, мидазолам) нежелательно из-за их способности вызывать длительную депрессию плода, амнезию на период родов у матери. Регионарные методы анальгезии Несомненно, наиболее эффективны методы регионарной аналгезии . Они получили широкое распространение из-за высокого качества и управляемости обезболивания во время родов, комфорта для роженицы, небольшого количества побочных эффектов. К методам регионарного обезболивания, используемым при родах через естественные родовые пути, относят анальгезию: • эпидуральную; • комбинированную спинально-эпидуральную; • контролируемую пациенткой эпидуральную. Последний из перечисленных методов позволяет пациентке в родах самостоятельно избирать необходимый уровень обезболивания. Роженица нажатием пускового механизма при необходимости может ввести себе разовую дозу местного анестетика с опиоидами или без них, приводя в действие поршень шприца, присоединенного к эпидуральному катетеру. Скорость базовой инфузии, объем болюсов и минимальные блокирующие интервалы между введением определяет анестезиолог-реаниматолог. Показания к регионарной анальгезии в родах через естественные родовые пути: • желание роженицы получить обезболивание данным методом; • отсутствие противопоказаний; • активная фаза родов с установившейся родовой деятельностью. Высокая эффективность и безопасность для матери и плода при использовании регионарных методов анальгезии возможны лишь при соблюдении ряда условий: • соответствующая квалификация и компетентность бригады, проводящей роды (акушер-гинеколог и анестезиологреаниматолог); • современная техническая оснащенность (одноразовый расходный материал для проведения обезболивания, современные местные анестетики, наличие дозаторов, мониторов); • наличие доступной аппаратуры и соответствующих медикаментов для оказания неотложной помощи при возникновении возможных осложнений; 51 Источник KingMed.info • возможность мониторного наблюдения за состоянием роженицы и плода; • наличие надежного венозного доступа. Продленную эпидуральную анальгезию достигают периодическим фракционным (болюсным) или постоянным (через дозатор) введением местных анестетиков низкой концентрации через катетер в эпидуральное пространство. Наиболее часто в настоящее время применяют низкоконцентрированные растворы бупивакаина (0,1250,0625%) и ропивакаина (0,2%), обеспечивающие хороший сенсорный блок при минимальном моторном. Пик действия при введении данных препаратов возникает примерно через 20 мин, анальгезия при их болюсном введении продолжается около 60-90 мин. Введение низкоконцентрированных местных анестетиков через дозатор более предпочтительно, так как позволяет поддерживать постоянный уровень обезболивания родов до момента рождения ребенка. Введение данных анестетиков со скоростью 4-8 мл/ч позволяет обеспечить необходимую анальгезию и адекватную блокаду на уровне TX-SIV (табл. 4.1). Таблица 4.1. Применение местных анестетиков при эпидуральной анальгезии в родах через естественные родовые пути Местный анестетик Бупивакаин Ропивакаин Фракционное введение Постоянное введение 0,125-0,2% раствор по 5-10 мл каждые 60-120 мин 0,2% раствор по 5-10 мл каждые 60120 мин 0,125-0,0625% раствор со скоростью введения 6-10 мл/ч 0,2% раствор со скоростью введения 6-10 мл/ч Для потенцирования эффекта обезболивания и снижения концентрации используемых местных анестетиков, воздействия на соматический и висцеральный компонент родовой боли показано сочетание низкоконцентрированного местного анестетика с наркотическим анальгетиком. Наилучший эффект обезболивания родов вызывает использование комбинации низкоконцентрированного местного анестетика и короткодействующего фентанила (в дозе 5-100 мкг за весь период анальгезии). Данное сочетание препаратов позволяет повышать качество эпидуральной анальгезии в родах и проводить полноценное обезболивание в их втором периоде до момента рождения ребенка. За рубежом фентанил широко используют. К сожалению, в отечественной акушерской практике этот препарат в настоящее время не применяют ввиду отсутствия разрешения Фармкомитета РФ на его использование при регионарных методах обезболивания. По этой же причине ограничено применение в нашей стране методики комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии. Кроме фентанила, возможно эпидуральное введение морфина в дозе 2-4 мг в сочетании с низкоконцентрированным местным анестетиком. Это обеспечивает анальгезию продолжительностью до 12-24 ч, однако может сопровождаться побочными эффектами (тошнота, рвота, кожный зуд, отсроченные нарушения дыхания). Способность гидрофильных опиоидов быстро распространяться к высшим отделам ЦНС и легко проникать через плацентарный барьер приводит к угнетению механизмов рефлекторной регуляции функции дыхания как матери, так и новорожденного. Именно поэтому на практике данную комбинацию используют редко. Причины неудовлетворенности рожениц эпидуральным обезболиванием в родах Несмотря на широкое использование метода эпидурального обезболивания в родах, некоторые родильницы остаются не удовлетворены им. Причин несколько: 52 Источник KingMed.info • осложнения (боль - головная, в спине и др.); • отсутствие обезболивания во втором периоде родов; • невозможность использования в нашей стране эффективного сочетания смеси местного анестетика для обезболивания родов и наркотического анальгетика фентанила из-за отсутствия разрешения на введение последнего в эпидуральное пространство; • неправильное использование методики эпидурального обезболивания. Возможные осложнения эпидуральной анальгезии в родах При грамотном и умелом выполнении эпидуральную аналгезию считают простым, безопасным методом обезболивания родов. Однако важно помнить, что любой метод обезболивания влечет определенные риски развития возможных осложнений. С накоплением опыта их частота снижается. Из возможных осложнений при проведении эпидуральной анальгезии в родах следует выделить следующие. • Постпункционная головная боль при непреднамеренном проколе твердой мозговой оболочки. Встречают редко. Успешно поддается консервативному лечению, при его неэффективности показана эпидуральная пломба аутокровью. • Одностороннее (унилатеральное) обезболивание. Следует подтянуть или переставить эпидуральный катетер. • Чрезмерный моторный блок, ведущий к нарушению биомеханизма родовой деятельности и удлинению родов. Профилактикой считают использование низкоконцентрированного местного анестетика, который вводят в эпидуральное пространство через дозатор, а корригируют инфузией окситоцина. • Снижение артериального давления у роженицы и, как следствие этого, брадикардия у плода. Профилактика и лечение данной ситуации при отсутствии противопоказаний: ◊ прегидратация теплым изотоническим раствором натрия хлорида в дозе 400 мл; ◊ тщательное мониторирование маточных сокращений и сердцебиений плода; ◊ положение роженицы на левом боку; ◊ введение небольшой дозы эфедрина. • Непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика через эпидуральный катетер с развитием токсической реакции. Для профилактики осложнения рекомендуют четко выполнять стандартные правила и технику эпидуральной анальгезии - при каждом введении местного анестетика через эпидуральный катетер необходимо проводить аспирационную пробу шприцем малого объема и вводить тест-дозу. • Развитие тотальной спинальной анестезии как следствие пункции твердой мозговой оболочки и введение большого объема местного анестетика в субарахноидальное пространство. При развитии данного осложнения следует незамедлительно провести кесарево сечение на фоне непрекращаемой сердечно-легочной реанимации. • Неврологические и гнойно-септические осложнения в настоящее время встречают крайне редко. В настоящем руководстве перечислены далеко не все возможные осложнения, которые можно встретить в практической деятельности врача анестезиологареаниматолога. Целенаправленное наблюдение за пациенткой во время выполнения эпидурального обезболивания и после него, достаточная профессиональная 53 Источник KingMed.info подготовка врача, строгое соблюдение техники проведения манипуляции, правил асептики и антисептики, постоянный мониторинг КТГ, использование современных препаратов и одноразовых расходных материалов снижают риски применения данного метода. Таким образом, постоянное повышение уровня знаний в области физиологии и фармакологии боли, а также развитие акушерской анестезиологии как отдельного направления специальности позволило улучшить качество и эффективность анальгезии в родах и сделать ее доступной для всех рожениц. Регионарную анальгезию в настоящее время во многих стационарах рассматривают как часть стандартного акушерского пособия. Соогласно рекомендациям Британского королевского общества акушеровгинекологов, в настоящее время в родах не рекомендовано рутинное проведение эпидуральной анестезии, женщина должна иметь выбор в плане обезболивания родов (уровень доказательности С). 54 Источник KingMed.info Глава 5. Хирургические методы лечения Истмико-цервикальная недостаточность Одной из самых распространенных причин досрочного прерывания беременности во II и III триместре является истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность, некомпетентность шейки матки). Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - бессимптомное укорочение шейки матки, расширение внутреннего зева, приводящее к разрыву плодного пузыря и потере беременности. Диагностика Критерии диагностики ИЦН во время беременности: • анамнестические данные (существование в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов); • данные влагалищного исследования (расположение, длина, консистенция шейки матки, состояние цервикального канала - проходимость цервикального канала и внутреннего зева, рубцовая деформация шейки матки). Степень выраженности ИЦН определяют по балльной шкале Штембера (табл. 5.1). Если сумма баллов составила 5 и более, требуется коррекция. Большое значение в диагностике ИЦН имеет УЗИ (трансвагинальная эхография). При этом оценивают длину шейки матки, состояние внутреннего зева и цервикального канала. Таблица 5.1. Балльная оценка степени истмико-цервикальной недостаточности по шкале Штембера Клинический признак Длина влагалищной части шейки Состояние канала шейки матки Расположение шейки матки Оценка в баллах 0 Норма Закрыт Сакральное 1 Укорочена Частично проходим Центральное Консистенция шейки матки Расположение прилежащей части плода Плотная Над входом в таз Размягчена Прижата ко входу в таз 2 <1,5 см Пропускает палец Направлена кпереди Мягкая Во входе в малый таз Ультразвуковой мониторинг необходимо проводить для истинной оценки сокращения длины шейки матки начиная с I триместра. Длина шейки матки, равная 30 мм, является критической при сроке беременности менее 20 нед, поэтому в данном случае необходим интенсивный мониторинг. Ультразвуковые признаки ИЦН: • укорочение шейки матки до 25-20 мм и менее; • раскрытие внутреннего зева или цервикального канала до 9 мм и более. У пациенток с открытием внутреннего зева целесообразно оценивать его форму (Y, V или U-образная), а также выраженность углубления. Хирургическая коррекция истмикоцервикальной недостаточности Показания В анамнезе самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды. 55 Источник KingMed.info Признаки прогрессирующего заболевания по данным клинических и функциональных методов исследования: • влагалищного исследования; • трансвагинальной сонографии. Противопоказания • Заболевания и патологические состояния, служащие противопоказанием к пролонгированию беременности. • Кровотечения во время беременности. • Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению. • ВПР плода. • Острые воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), III-IV степень чистоты влагалищного содержимого. Условия для проведения операции • Срок беременности 14-25 нед (оптимальный срок гестации для цервикального серкляжа - до 20 нед). • Целый плодный пузырь. • Отсутствие: ◊ значительного сглаживания шейки матки; ◊ выраженного пролабирования плодного пузыря; ◊ признаков хориоамнионита; ◊ вульвовагинита. Подготовка к операции • Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки. • Токолитическое лечение по показаниям. Хирургические методы коррекции • Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по MacDonald - наиболее приемлемый в настоящее время. Техника операции. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывают кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани. Концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их можно было легко обнаружить перед родами и без труда удалить. Возможно также использовать и другие методы коррекции ИЦН. • П-образные швы на шейку матки по методу А.И. Любимовой. Техника операции. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступив на расстояние 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу. Выкол производят в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 56 Источник KingMed.info расстоянии 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. Тампон оставляют в течение 2-3 ч. • Зашивание шейки матки по методу В.М. Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон). Техника операции. Первый кисетный шов накладывают по методу MacDonald, чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов выполняют ниже первого на расстоянии 1,5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого, циркулярно по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкалывают в заднюю губу внутри шейки матки и, подхватив боковую стенку последней, выкалывают в передней части свода влагалища. Закручивая, как улитку, разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводят в переднюю часть свода влагалища. Нити связывают. Для наложения швов используют современный шовный материал «Цервисет». Осложнения • Самопроизвольное прерывание беременности. • Кровотечение. • Разрыв амниотических оболочек. • Некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями (лавсан, шелк, капрон). • Образование пролежней, свищей. • Хориоамнионит, сепсис. • Круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов). Особенности ведения послеоперационного периода • Вставать и ходить разрешают сразу после операции. • Обработка влагалища и шейки матки 3% раствором водорода пероксида, хлоргексидином (в первые 3-5 сут). • С лечебно-профилактической целью назначают строго по показаниям: ◊ адреномиметики; ◊ антибактериальные препараты при высоком риске инфекционных осложнений с учетом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища в соответствии с обнаруженной чувствительностью к антибиотикам. • Выписку из стационара осуществляют на 5-7-е сутки (при неосложненном течении послеоперационного периода). • В амбулаторных условиях осмотр шейки матки проводят каждые 2 нед. Швы с шейки матки снимают в срок 37-38 нед беременности. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей яичников во время беременности рассмотрено в гл. 33. Амниотомия Амниотомия - акушерская операция вскрытия плодного пузыря. Показания 57 Источник KingMed.info Во время беременности амниотомию выполняют для возбуждения родовой деятельности при гестозе и переношенной беременности, если родоразрешение возможно через естественные родовые пути. Показаниями также служат преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная гибель плода и экстрагенитальные болезни (сахарный диабет, хронические заболевания легких и почек). Во время родов показаниями для амниотомии считают: • отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева размером 6 см и более; • многоводие; • маловодие, «плоский» плодный пузырь; • многоплодную беременность (через 10-15 мин после рождения первого ребенка); • переношенную беременность; • гестоз. Противопоказания Основные противопоказания: • обострение генитального герпеса; • неправильное положение и предлежание плода; • предлежание пуповины; • все противопоказания для родов через естественные родовые пути. Условия для проведения операции Во время беременности необходимое условие для амниотомии - наличие зрелости шейки матки (по шкале Бишопа - 6 баллов). Во время родов амниотомию проводят при отсутствии противопоказаний. Классический акушерский поворот плода «на ножку» Классический акушерский поворот плода «на ножку» - разновидность операций, исправляющих неправильные положения плода. Применяют при поперечном или косом положении плода. В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не выполняют. Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают кесарево сечение. Показания Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни. Однако поскольку за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжелых осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения, особенно у первородящих. Противопоказания • Запущенное поперечное положение плода. • Угроза разрыва матки. 58 Источник KingMed.info • Рубец на матке. • Несоответствие между размерами плода и таза матери. Условия для проведения операции • Целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией. • Полное открытие зева матки. Методы анестезии Для обезболивания операции классического поворота «на ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным. Техника операции Операцию классического поворота «на ножку» проводят в три этапа. Первый этап введение руки в полость матки. Второй - поиск и захват ножки плода. Третий поворот плода «на ножку». • В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую. Однако при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй - правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания половых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку вверх и в сторону, пока плод не примет поперечное или косое положение. Когда головка достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить его ножку. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь». После введения руки в полость матки определяют бок плода. Затем проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде - вышележащую. Существуют отличия ножки плода от ручки: ◊ пальцы более мелкие и расположены в ряд; ◊ большой палец нельзя отвести в сторону; ◊ есть пяточный бугор и лодыжка. • После обнаружения ножки проводят ее фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище. При этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное. • Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из половой щели при фиксированной головке плода в дне матки. Рассечение промежности в родах Эпизиотомия - боковое рассечение промежности. Перинеотомия - срединное рассечение промежности. Классификация Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах: • перинеотомия - разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных окончаний; 59 Источник KingMed.info • латеральная эпизиотомия - боковой разрез промежности, выполняемый на 2-3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру; • срединнолатеральная эпизиотомия - разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто). В англоязычной литературе любые рассечения промежности называют термином «эпизиотомия», при этом синонимом перинеотомии считают срединную эпизиотомию. Показания Угроза разрыва промежности: • при крупном плоде; • при неправильных вставлениях головки плода; • при высокой ригидной, рубцово-измененной промежности; • при родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная). 2. Необходимость укорочения второго периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания и др. (доказательной базы не имеет). 3. Гипоксия плода. 4. Преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления мышц тазового дна на головку недоношенного плода и ускоряет процесс рождения). Противопоказания Противопоказания к перинеотомии - «низкая» промежность (опасность перехода разреза в разрыв с повреждением прямой кишки). Условия для проведения операции Перинеотомию можно выполнять только во время прорезывания головки плода, на высоте одной из потуг. Методы анестезии Глубокое заблуждение врачей в том, что рассечение промежности на высоте одной из потуг безболезненно, а предоперационная анестезия в этом случае не требуется. Инфильтрационное или пудендальное обезболивание обязательно! Родоразрешающие операции Кесарево сечение Кесарево сечение (caesarean section) - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведенный разрез на матке. Классификация Хирургический доступ для производства кесарева сечения (КС), как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода проводят только лапаротомию, а для нежизнеспособного (срок 17-22 нед гестации) возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное КС в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не проводят. Вне зависимости от доступа КС, проведенное до срока 17-22 нед, 60 Источник KingMed.info называют малым. Его проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям, и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ. Виды КС в зависимости от локализации разреза на матке • Корпоральное с разрезом тела матки по средней линии. • Истмико-корпоральное с разрезом матки по средней линии частично в ее нижнем сегменте и частично - в теле. • В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря. • В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря. Показания Различают абсолютные и относительные показания к КС. Перечни абсолютных показаний у разных авторов отличаются. Их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные. Для стандартизации целесообразно разделить их на три основные группы. В перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребенка. • Показания к плановому КС во время беременности. ◊ Полное предлежание плаценты. ◊ Несостоятельность рубца на матке (после операции КС, миомэктомии, удаления рудиментарного рога, перфорации и иссечения угла матки при трубной беременности). ◊ Два рубца на матке и более. ◊ Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребенка (анатомически узкий таз II степени сужения и более, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза). ◊ Выраженный симфизит. ◊ Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г). ◊ Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища. ◊ Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки и влагалище, ушивания моче- и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени. ◊ Тазовое предлежание при массе тела плода более 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г. ◊ Разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодично-ножное предлежание. ◊ При многоплодной беременности - тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы. ◊ Монохориальная, моноамниотическая двойня. ◊ Злокачественное новообразование. ◊ Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение их питания. 61 Источник KingMed.info ◊ Устойчивое поперечное положение плода. ◊ Тяжелые формы гестоза, эклампсия при неэффективности лечения. ◊ ЗРП III степени при неэффективности ее лечения. ◊ Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне. ◊ Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов). ◊ Пересадка почки в анамнезе. ◊ Гибель или инвалидизация ребенка при предыдущих родах. ◊ Экстракорпоральное оплодотворение, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений. • Показания к экстренному КС во время беременности. ◊ Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение. ◊ Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). ◊ Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу. ◊ Острая гипоксия плода. ◊ Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной. ◊ Состояние агонии или внезапная смерть женщины при живом плоде. • Показания к экстренному КС во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость в операции при следующих осложнениях родов. ◊ Некорригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация). ◊ Клинически узкий таз. ◊ Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода. ◊ Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки. ◊ Ножное предлежание плода. При наличии указанных показаний врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несет моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода. КС выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства данной операции. Однако вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.). Когда у роженицы возникают указанные осложнения, для профилактики заболеваний у новорожденных и их гибели проводят КС. 62 Источник KingMed.info По этой причине в отчеты родовспомогательных учреждений среди показаний к КС ввели графу «отягощенный акушерский анамнез» (неблагоприятный исход для плода или новорожденного при предыдущих родах, бесплодие в анамнезе, экстракорпоральное оплодотворение, возраст первородящих 35 лет и старше, привычное невынашивание и др.). При оценке деятельности акушерского стационара или врача, выполнившего операцию, более целесообразно учитывать сочетание всех осложняющих беременность и роды факторов, выделяя ведущий. Противопоказания Особую роль в исходе КС для матери и плода играет определение противопоказаний к оперативному родоразрешению и условий для него. • Смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью. • Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к КС со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка. При жизненно важных показаниях к КС со стороны матери противопоказания учитывать не следует. Условия для проведения операции 1. Живой и жизнеспособный плод. В случае если опасность угрожает жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др.), КС проводят также при мертвом и нежизнеспособном плоде. 2. Информированное согласие на операцию от женщины. Техника операции Несмотря на кажущуюся техническую простоту, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное КС). Наиболее рациональным методом КС в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии. При КС используют три вида доступа через переднюю брюшную стенку: • нижнесрединный; • по Пфанненштилю; • по Джоэл-Кохену. Решение о выборе способа лапаротомии при КС следует принимать строго индивидуально в каждом случае. При отсутствии достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки считают нижнесрединный разрез. Корпоральное кесарево сечение Корпоральное КС целесообразно проводить только по строгим показаниям. • Выраженные спаечный процесс и варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки при отсутствии доступа к нему. • Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС. • Необходимость последующего удаления матки. 63 Источник KingMed.info • Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки. • Сросшаяся двойня. • Запущенное поперечное положение плода. • Живой плод у умирающей женщины. • Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки. Корпоральное КС, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При этом хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка. Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении и спаечной болезни из-за опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника. После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками. При корпоральном КС тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырноматочной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введенной в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину, и ребенка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят окситоцин в дозе 5 ЕД. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия. На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и проводят ручное обследование матки. Тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки, если возникают сомнения в полном удалении последа. При плановом КС до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после этого необходимо сменить перчатку). Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал. Правильное сопоставление краев раны - значимое условие профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца. Это важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах. 64 Источник KingMed.info Отступив на расстоянии 1 см от верхнего и нижнего угла раны, для удобства наложения швов на разрез матки накладывают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении этих швов рана на матке становится хорошо видимой. Далее накладывают швы на слизистую оболочку и мышечный слой с захватом части мышц, а также на серозно-мышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Существуют мнения о необходимости третьего слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладывают. При сшивании краев раны матки важно их хорошее сопоставление. По окончании операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости. После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку. Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы - на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил № 0, нуралон) или шелковыми нитями ушивают апоневроз, при этом применяют либо отдельные швы через 1-1,5 см, либо непрерывный шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шелк. На подкожную клетчатку накладывают отдельные тонкие синтетические швы (3/0), а на разрез кожи - скобки или шелковые отдельные швы. Истмико-корпоральное кесарево сечение При истмико-корпоральном КС предварительно вскрывают пузырно-маточную складку в поперечном направлении и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (отступив на 1 см от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10-12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном КС. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи. Он имеет благоприятный косметический эффект, и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений. Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15-16 см проводят по надлобковой складке. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразно на 3-4 см выше разреза кожи. Рассеченный апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5-6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1-2 см. Затем ножницами ее разрезают вверх до уровня пупка и вниз, не доходя до мочевого пузыря 1-2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырно-маточную складку на 2-3 см выше ее прикрепления к пузырю. Потом матку рассекают в поперечном направлении, не доходя до обеих 65 Источник KingMed.info круглых связок по 1 см. Тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают ее вниз и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Потом его расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру (10-12 см). Иногда при затруднении выведения головки (ее низкое расположение, крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путем (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру). Если плодный пузырь остался целым во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами. Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают ее затылком в рану. Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из нее. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят способом, идентичным приему МорисоЛевре. При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ, рассекая матку на 2-3 см по направлению к дну (разрез якорный - напоминает перевернутую букву Т). Пуповину рассекают между зажимами, и ребенка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки, вводят по 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов, зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, которая позволяет исключить присутствие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний. Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует исследовать его пальцем, после чего сменить перчатку. Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену, но можно использовать и отдельные швы на расстоянии не более 1 см. Перитонизацию проводят с помощью пузырно-маточной складки. По окончании манипуляции проводят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков и задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости. При зашивании доступа по Пфанненштилю накладывают: • на разрез брюшины - непрерывный шов сверху вниз; • на прямые мышцы живота - непрерывный шов (викрил № 3/0); • на поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный шов по Ревердену (викрил № 0); 66 Источник KingMed.info • на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы; • на разрез кожи - либо скобки, либо внутренний косметический шов. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря В последние годы в Европе и нашей стране приобрел популярность вариант КС, обозначаемый как метод Штарка. Его используют также в израильском госпитале MisgavLadach, в котором создана схема (Partitura) работы хирурга и ассистентов во время КС до этапа ушивания операционной раны (табл. 5.2) и после рождения последа (табл. 5.3). Таблица 5.2. Схема работы хирурга и ассистентов во время кесарева сечения по методу Штарка (до этапа ушивания операционной раны) Этап операции Действия участников операции хирург Поперечный разрез на коже длиной 15 см Поперечное рассечение клетчатки и апоневроза (4-5 см) Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки и ножницами - апоневроза Вскрытие брюшины пальцем и ее разведение в поперечном направлении Лапаротомия по ДжоэлКохену - Вскрытие матки Рождение плода Рождение последа Устранение возможной ротации тела матки Разрез на матке длиной 3-4 см в средневерхней части нижнего сегмента и расширение раны по Гусакову Введение ладони в полость матки и размещение ее в области основания затылочной кости головки плода Выведение головки плода затылком кпереди в разрез на матке при максимальном сгибании головки Надавливание рукой через живот на дно матки в направлении, совпадающем с осью плода Извлечение туловища плода при продолжающемся давлении ладони на дно матки Извлечение туловища плода указательными пальцами, введенными в подмышечные впадины Передача новорожденного акушерке Помощь в рождении последа путем медленного потягивания за пуповину, а при затруднении - ручное отделение плаценты и выделение последа ассистенты - - - Введение широкого зеркала Удержание матки по средней линии Удаление зеркала - - Наложение зажимов и пересечение пуповины Потягивание за пуповину Таблица 5.3. Схема работы хирурга и ассистентов во время кесарева сечения по методу Штарка (после рождения последа) Этап операции Зашивание разреза на матке Действия участников операции хирург Для наложения шва на разрез матки ее можно вывести из брюшной полости или оставить в ней Применяя длинную нить из викрила, прошивает первый ассистент Введение зеркала Разводит края разреза на матке для осмотра хирургом угла раны второй ассистент Сушит угол раны на матке перед вколом иглы 67 Источник KingMed.info контралатеральный угол раны с захватом эндометрия и всей толщи миометрия - - Ревизия и туалет Зашивание передней брюшной стенки Зашивание передней брюшной стенки Конец операции Завязывает нить на четыре узла - Продолжает зашивание непрерывным швом по Ревердену Последний вкол и выкол в области ипсилатерального угла раны на матке Ведет нить - Завязывает нить на четыре узла Удаляет зеркало - Вправляет тело матки в брюшную полость Проводит ревизию матки и ее придатков, туалет брюшной полости при помощи тупферов на корнцангах Получает от операционной Сушит сестры иглодержатель с противоположный от заряженной иглой и пинцет хирурга угол раны на апоневрозе Применяя длинную нить из викрила, прошивает контралатеральный угол раны апоневроза Продолжает зашивание апоневроза непрерывным швом по Ревердену Завязывает нить на четыре узла Последние вкол и выкол в области ипсилатерального угла раны апоневроза - - Завязывает нить на четыре узла Ведет нить - Отсекает короткий конец нити Сушит края разреза перед вколами Отсекает концы нити - Расширителями Фарабефа раскрывает противоположный от хирурга угол раны на апоневрозе Отсекает короткий конец нити Сушит край разреза перед вколами, раскрывает рану, показывает края апоневроза в месте следующего вкола иглы Раскрывает угол раны со стороны хирурга - На подкожную клетчатку Отсекает концы нити накладывает несколько отдельных тонких швов Кожу ушивает по одному из следующих вариантов Непрерывный подкожный Ведет нить косметический шов Металлические скобки Наложение четырех Завязывает узлы нерассасываемых отдельных швов на кожу и клетчатку по Донати Накладывает асептическую наклейку на зашитую рану кожи Проводит влагалищное Разводит согнутые ноги пациентки в стороны исследование и туалет влагалища тупферами При проведении КС по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки 68 Источник KingMed.info производят по методу Джоэл-Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ. • Быстрое извлечение плода. • Значительное сокращение продолжительности операции. • Уменьшение кровопотери. • Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств. • Снижение частоты развития пареза кишечника и выраженности других послеоперационных осложнений. В данной модификации КС лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости. Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожной жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в стороны путем тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырно-маточной складке без предварительного ее вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки. Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом с использованием викрила. Интервалы между вколами составляют 1-1,5 см. Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлест по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену (викрил № 0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы (викрил № 3). Кожу либо сопоставляют подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладывают отдельные швы шелком (3-4 шва на разрез), используя коаптацию краев раны по Донати. Повторное КС проводят по старому рубцу с его иссечением. Сразу после операции, на операционном столе, следует провести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, нижних отделов матки, провести туалет влагалища. Все это способствует более гладкому течению послеродового периода. Акушерские щипцы Наложение акушерских щипцов - родоразрешающая операция, во время которой плод извлекают из родовых путей матери с помощью специальных инструментов. Акушерские щипцы предназначены только для извлечения плода за головку, но не для изменения положения головки плода. Классификация В зависимости от положения головки плода в малом тазу техника операции различна. При расположении головки плода в широкой плоскости малого таза накладывают полостные или атипичные щипцы. Щипцы, накладываемые на головку, расположенную в узкой части полости малого таза (стреловидный шов находится почти в прямом размере), называют низкими полостными (типичными). 69 Источник KingMed.info Наиболее благоприятный вариант операции, сопряженный с наименьшим числом осложнений как для матери, так и для плода, - наложение типичных акушерских щипцов. В связи с расширением показаний к операции КС в современном акушерстве щипцы применяют только как метод экстренного родоразрешения, если упущена возможность выполнения КС. Показания • Гестоз тяжелого течения, не поддающийся консервативному лечению и требующий исключения потуг. • Упорная вторичная слабость родовой деятельности или потуг, не поддается медикаментозной коррекции, сопровождается длительным стоянием головки в одной плоскости. • ПОНРП во втором периоде родов. • Наличие у роженицы экстрагенитальных заболеваний, требующих исключения потуг (заболевания сердечнососудистой системы, миопия высокой степени и др.). • Острая гипоксия плода. Противопоказания Относительные противопоказания - недоношенность и крупный плод. Условия для проведения операции • Живой плод. • Полное открытие зева матки. • Отсутствие плодного пузыря. • Расположение головки плода в узкой части полости малого таза. • Соответствие размеров головки плода и таза матери. Методы анестезии Метод обезболивания выбирают в зависимости от состояния женщины и плода и характера показаний к операции. У здоровой женщины (при целесообразности ее участия в процессе родов) со слабостью родовой деятельности или острой гипоксией плода можно использовать эпидуральную анестезию или ингаляцию смеси динитрогена оксида с кислородом. При необходимости выключения потуг операцию проводят под наркозом. Техника операции Общая техника операции Общая техника операции наложения акушерских щипцов включает правила, соблюдаемые независимо от того, в какой плоскости таза расположена головка плода. Операция наложения акушерских щипцов обязательно включает пять этапов: • введение ложек и расположение их на головке плода; • замыкание ветвей щипцов; • пробная тракция; • извлечение головки; • снятие щипцов. 70 Источник KingMed.info Правила введения ложек • Левую ложку держат левой рукой и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки. Левую ложку вводят первой, так как она имеет замок. • Правую ложку держат правой рукой и вводят в правую сторону таза матери поверх левой ложки. Для контроля за положением ложки во влагалище вводят все пальцы руки акушера, кроме большого, который оставляют снаружи и отводят в сторону. Затем, как писчее перо или смычок, берут рукоятку щипцов, при этом верхушка ложки должна быть обращена вперед, а рукоятка - параллельно противоположной паховой складке. Ложку вводят медленно и осторожно с помощью подталкивающих движений большого пальца. По мере ее продвижения рукоятку щипцов перемещают в горизонтальное положение и опускают вниз. После введения левой ложки акушер извлекает руку из влагалища и передает рукоятку введенной ложки ассистенту, который предотвращает ее смещение. Затем вводят вторую ложку. Ложки щипцов накладывают на головку плода в поперечном размере таза. После введения ложек рукоятки щипцов сближают и стараются замкнуть замок. При этом могут возникнуть затруднения. • Замок не закрывается, поскольку ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости - положение правой ложки исправляют, смещая ветвь щипцов скользящими движениями по головке. • Одна ложка расположена выше другой и замок не закрывается - под контролем пальцев, введенных во влагалище, вышележащую ложку смещают книзу. • Ветви замкнулись, но рукоятки щипцов сильно расходятся. Это свидетельствует о наложении ложек щипцов на косой размер головки, больших размерах головки или слишком высоком расположении ложек на головке плода. При этом верхушки ложек упираются в головку, и головная кривизна щипцов не облегает ее - желательно снять ложки, провести повторное влагалищное исследование и повторить попытку наложения щипцов. • Внутренние поверхности рукояток щипцов неплотно прилегают друг к другу, что, как правило, встречается, если поперечный размер головки плода более 8 см, - между рукоятками щипцов вкладывают сложенную вчетверо пеленку. Это предотвращает чрезмерное давление на головку плода. После замыкания ветвей щипцов следует проверить, не захвачены ли щипцами мягкие ткани родовых путей. Затем проводят пробную тракцию: правой рукой захватывают рукоятки щипцов, левой рукой фиксируют их, указательным пальцем левой руки соприкасаются с головкой плода (если во время тракции он не удаляется от головки, то щипцы наложены правильно). Далее осуществляют собственно тракции, цель которых - извлечь головку плода. Направление тракций определяют положением головки плода в полости малого таза. При нахождении головки в его широкой части тракции направляют книзу и назад. При тракциях из узкой части полости малого таза извлечение проводят вниз, а при головке, стоящей в выходе малого таза, - вниз, на себя и кпереди. Тракции должны имитировать схватки по интенсивности: постепенно начинаться, усиливаться и ослабляться, между ними необходима пауза длительностью 1-2 мин. Обычно 3-5 тракций достаточно для извлечения плода. Головка плода может быть выведена в щипцах либо их снимают после низведения головки до выхода малого таза и вульварного кольца. При прохождении последнего обычно рассекают промежность (косо или продольно). При извлечении головки могут возникнуть такие серьезные осложнения, как отсутствие продвижения головки и 71 Источник KingMed.info соскальзывание ложек. Профилактика заключается в уточнении положения головки в малом тазу и коррекции положения ложек. Если щипцы снимают до прорезывания головки, то сначала разводят рукоятки щипцов и размыкают замок. Потом выводят ложки щипцов в порядке, обратном введению, - сначала правую, потом левую. При этом отклоняют рукоятки в сторону противоположного бедра роженицы. При выведении головки плода в щипцах тракции проводят правой рукой по направлению кпереди, а левой поддерживают промежность. После рождения головки замок щипцов размыкают и щипцы снимают. Типичные акушерские щипцы Самый благоприятный вариант операции. Головка находится в узкой части малого таза: заняты две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения. При влагалищном исследовании седалищные ости достигают с трудом. Стреловидный шов расположен в прямом или почти прямом размере таза. Малый родничок находится ниже большого и кпереди или кзади от него в зависимости от вида (передний или задний). Щипцы накладывают в поперечном размере таза, ложки щипцов располагают на боковых поверхностях головы, тазовую кривизну инструмента сопоставляют с осью таза. При переднем виде тракции проводят книзу и кпереди до момента фиксации подзатылочной ямки у нижнего края симфиза, затем кпереди до прорезывания головки. При заднем виде затылочного предлежания тракции проводят сначала горизонтально до формирования первой точки фиксации (передний край большого родничка - нижний край лонного сочленения), а затем кпереди до фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации), и опускают рукоятки щипцов кзади. Вследствие этого происходят разгибание головки и рождение лба, лица и подбородка плода. Полостные акушерские щипцы Головка плода расположена в широкой части полости малого таза, выполняя крестцовую впадину в верхней части, поворот затылка кпереди еще не совершился, стреловидный шов находится в одном из косых размеров. При первой позиции плода щипцы накладывают в левом косом размере - левая ложка оказывается сзади, а правая - «блуждает». При второй позиции наоборот - «блуждает» левая ложка, а правая остается позади. Тракции проводят по направлению книзу и кзади до перехода головки в плоскость выхода таза, далее ее освобождают ручными приемами. Особенности ведения послеоперационного периода • В раннем послеоперационном периоде после наложения полостных акушерских щипцов следует провести контрольное ручное обследование послеродовой матки для установления ее целостности. • Необходимо контролировать функцию тазовых органов. • В послеродовом периоде необходимо провести профилактику воспалительных осложнений. Вакуум-экстракция плода Вакуум-экстракция - родоразрешающая операция. Извлечение плода за головку происходит за счет создания отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки специального аппарата (вакуум-экстрактора). При наложении вакуум-экстрактора необходимо участие роженицы, поэтому при полном выключении потуг возможно использовать только акушерские щипцы. По этой 72 Источник KingMed.info причине вакуум-экстракция плода - довольно редкая операция, несмотря на ее техническую простоту. Показания Вакуум-экстракцию осуществляют в случаях, когда время для КС упущено, а для наложения щипцов еще не наступило: • упорная вторичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции; • острая гипоксия плода. Противопоказания Операция противопоказана в следующих случаях: • все состояния, требующие выключения потуг (экстрагенитальные заболевания и гестоз тяжелого течения); • несоответствие между размерами таза матери и головки плода; • разгибательные предлежания; • преждевременные роды. Условия для проведения операции Для успешного проведения операции необходимы следующие условия: • живой плод; • полное открытие зева матки; • возможность активного участия роженицы в процессе родов; • положение головки плода в полости малого таза; • полное соответствие размеров таза матери и головки плода. Подготовка Перед операцией роженица должна опорожнить мочевой пузырь, положение - на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Непосредственно перед операцией проводят повторное влагалищное исследование с целью оценки: • высоты стояния и вставления головки в полости малого таза; • соразмерности головки плода и таза матери; • полноты открытия маточного зева. Методика В связи с необходимостью активного участия роженицы в процессе родов обезболивание обычно не проводят, за исключением ситуаций, когда ранее в родах уже была проведена эпидуральная анестезия. Операция вакуум-экстракции плода состоит из ряда последовательных действий: • введение чашечки вакуум-экстрактора и размещение ее на головке плода; • создание отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки вакуум-экстрактора; • тракции по извлечению плода; 73 Источник KingMed.info • снятие чашечки вакуум-экстрактора с головки плода путем постепенного уменьшения отрицательного давления. Каждый этап операции имеет свои особенности. Так, например, чашечку вакуумэкстрактора можно вводить под ручным контролем или при обнажении головки плода в зеркалах. После введения чашечки во влагалище ее размещают на головке плода как можно ближе к малому родничку, минуя большой, и тщательно прижимают. Положение чашечки должно соответствовать «срединной точке сгибания», т.е. ее боковые края должны располагаться симметрично по обе стороны сагиттального шва, а задний - на 1-3 см кпереди от малого родничка. Затем к чашечке присоединяют вакуум-аппарат и постепенно, в течение 2-3 мин, создают в системе отрицательное давление, ориентируясь на показания манометра. Начальное давление составляет примерно 100 мм рт.ст. Необходимо убедиться в том, что ткани мягких родовых путей не попали между чашечкой и головкой плода, после чего давление доводят до 500-600 мм рт.ст. и начинают тракции. Направление тракций зависит от положения головки плода в малом тазу и должно имитировать ее естественное продвижение по родовому каналу. Обычно их осуществляют в направлении вниз, на себя и вверх (стопы акушера - плоскость широкой части полости малого таза, грудь - узкая часть полости малого таза, лицо плоскость выхода таза). Тракции проводят синхронно с родовой деятельностью, останавливаясь в перерывах между схватками. Эпизиотомии рекомендуют избегать, так как сопротивление мягких тканей промежности обеспечивает дополнительную фиксацию чашечки вакуум-экстрактора и способствует более естественному процессу прохождения головки плода через родовые пути за счет ее сгибания и вращения. Чашечку вакуум-экстрактора снимают после прорезывания теменных бугров, постепенно снижая разрежение в аппарате, а головку выводят с помощью обычного ручного пособия по приему родов. Хотя повышения риска возникновения внутричерепных кровоизлияний у новорожденных в ходе проведения вакуумэкстракции плода не доказано, необходимо тщательное наблюдение за состоянием ребенка в раннем неонатальном периоде. По показаниям проводят нейросонографию. В настоящее время имеется несколько типов вакуум-аппаратов. В нашей стране чаще используют вакуум-экстрактор системы Kiwi, состоящий из двух чашечек. Одна пластиковая плотная чашечка выстлана внутри поролоном, вторая - мягкая, гибкая, защищена колпачком, который снимают перед использованием. Вакуум создается ручным насосом, есть также индикатор и клапан сброса разрежения. Первая чашечка - универсальная. Вторая - менее травматична, но не так плотно фиксируется на головке. Более эффективно применять «плотный» вариант чашечки. Отрицательное давление сначала составляет 100 мм рт.ст., а затем до 400-600 мм рт.ст. создают правой рукой акушера, воздействуя на насос. Контроль давления обеспечивает индикатор разрежения (зеленый цвет соответствует достаточному уровню). Извлечение плода за тазовый конец Извлечение плода за тазовый конец - родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родового канала с помощью ручных приемов. Классификация 1. Извлечение плода за ножку. 2. Извлечение плода за обе ножки. 3. Извлечение плода за паховый сгиб. 74 Источник KingMed.info Показания 1. Острая гипоксия плода. 2. Гестоз тяжелого течения, не поддается консервативному лечению, необходимо исключение потуг. 3. Упорная вторичная слабость родовой деятельности или потуг, не поддается медикаментозной коррекции. Условия для проведения операции 1. Тазовое предлежание плода. 2. Полное открытие зева матки. 3. Отсутствие плодного пузыря. 4. Соответствие размеров головки плода и таза матери. Методы анестезии Операцию проводят под наркозом. Техника операции Операция состоит из трех этапов: • извлечение плода до уровня пупка и угла лопаток; • выведение плечевого пояса и ручек; • освобождение и выведение головки плода. Извлечение плода до уровня пупка и нижнего угла лопаток. Ножку плода захватывают правой рукой и производят тракции книзу. Вторую ножку также захватывают. В случае ее прижатия к туловищу она рождается в процессе влечения за нижележащую ножку. После рождения ножки и тазового кольца врач перемещает руки на бедро или бедра (при извлечении за ножки), располагая большие пальцы рук на ягодицах плода. Плод извлекают до уровня пупка, а затем - до нижнего угла лопаток. От этого момента извлечения плода до окончания операции должно пройти не более 5 мин, иначе плод может погибнуть от гипоксии. Выведение плечевого пояса и ручек. После рождения плода до нижнего угла лопаток освобождают и выводят ручки и головку (как в классическом ручном пособии при тазовом предлежании). Врач одной рукой поднимает туловище плода за ножки кверху и в сторону (при первой позиции - в правую, при второй - в левую). Другой рукой он освобождает заднюю ручку, производя ею «омывательные» движения по личику плода. Затем туловище плода поворачивают таким образом, чтобы спинка и затылок прошли под симфизом, т.е. переводят переднее плечико плода в заднее. Далее вышеописанным способом выводят вторую ручку. Освобождение и выведение головки. Плод «сажают» на предплечье акушера, указательный палец вводят в ротик плода и сгибают головку, при этом средний и безымянный пальцы располагают по боковым поверхностям шеи. Для прорезывания головки производят влекущие движения книзу и кзади до выхода волосистой части головки плода, затем книзу и кпереди, далее только кпереди до полного извлечения головки. В случае извлечения плода за паховый сгиб в последний вводят указательный палец и производят тракции книзу, одной рукой фиксируя предплечье другой для усиления тракций. После прорезывания передней ягодицы указательный палец второй руки тоже заводят в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу, а вместе с ней и 75 Источник KingMed.info переднюю. Ножки обычно рождаются самостоятельно. Дальнейшее пособие оказывают в том же порядке, как при извлечении плода за ножку. Для инструментального извлечения плода за паховый сгиб используют специальный тупой крючок, который вводят в передний паховый сгиб плода. Этапы операции аналогичные, однако, учитывая высокий риск перелома бедра, использование инструмента допустимо только при извлечении мертвого плода. Осложнения Технические осложнения: • образование заднего вида; • запрокидывание ручек за головку; • затрудненное выведение головки из-за спазма зева матки и препятствия со стороны промежности. При формировании заднего вида его переводят в передний. При запрокидывании ручек повторяют последовательность действий по их высвобождению. Для профилактики спазма шейки матки используют спазмолитическое лечение, а также вводят атропин в дозе 1 мл. При возникновении спазма шейки матки необходимо углубление наркоза. Осложнения со стороны плода: • интранатальная гибель; • травма шейного отдела позвоночника; • перелом бедренной кости. Плодоразрушающие операции Плодоразрушающие операции - акушерские вмешательства, целью которых служит уменьшение объема и размеров плода для его извлечения через естественные родовые пути. Эмбриотомии в современной акушерской практике проводят преимущественно на мертвом плоде. Если ребенок жив, они допустимы только при невозможности его рождения через естественные родовые пути и отсутствии условий для родоразрешения путем КС или наложения акушерских щипцов. К плодоразрушающим операциям относят краниотомию, декапитацию, эвисцерацию, эвентрацию, экзентерацию, спондило- и клейдотомию. Краниотомия Краниотомия (греч. cranion - череп, tome - разрез, рассечение) - акушерская плодоразрушающая операция. Заключается в перфорации головки плода с последующим удалением вещества головного мозга. Показания 1. Резкое несоответствие размеров головки плода и таза беременной, обнаруженное во втором периоде родов. 2. Смерть плода в родах при наличии других акушерских осложнений (слабость родовой деятельности). 3. Разгибательное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого). 4. Гигантские размеры головки плода (гидроцефалия). 76 Источник KingMed.info 5. Невозможность извлечь головку при родах в тазовом предлежании. Противопоказания Противопоказанием для краниотомии считают отсутствие пунктов, представленных в условиях для проведения краниотомии. Условия для проведения операции 1. Смерть плода. 2. Отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата более 6,5 см). 3. Достаточное раскрытие зева матки (не менее 6 см). 4. Отсутствие плодного пузыря. 5. Головное предлежание плода, плотная фиксация головки. Подготовка к операции Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзе (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна. Положение роженицы и ее подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Операцию проводят сидя. Методы анестезии Если нет противопоказаний, операцию следует проводить в условиях общей или сочетанной анестезии, которая необходима не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. Техника операции Первый этап - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал. Второй этап - рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и между ними ножницами или скальпелем рассекают на длину 2-3 см. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, обнажая кость или фиброзную ткань (родничок, шов). Третий этап - перфорация - заключается в пробуравливании головки. Натягивая пулевые щипцы, добиваются дополнительной фиксации головки. В этом помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьем к центру головки, шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку перпендикулярно, а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или глазнице. Перфорацию проводят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сровняется с краями перфорационного отверстия. Не следует делать прокалывающие или толкающие движения, так как это может послужить причиной соскальзывания копья с головки. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для одного-двух пальцев. 77 Источник KingMed.info Четвертый этап - эксцеребрация (удаление головного мозга). Вглубь черепа через образованное отверстие вводят большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенную ткань удаляют путем вымывания стерильным изотоническим раствором натрия хлорида через катетер, введенный в полость черепа. Если перфорацию провели при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляя наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати. К нему подвешивают груз массой 300-500 г. При полном или почти полном раскрытии зева матки роды заканчивают с помощью краниоклазии. Краниоклазия (cranioclasia; греч. cranion - череп, klasis - ломка, разрушение)извлечение перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью краниокласта. Краниокласт состоит из двух перекрещиваемых и замыкаемых в центре ветвей и устроен по принципу акушерских щипцов. Ложки имеют изгиб, соответствующий кривизне головки. Одна из ложек сплошная и имеет неровность на выпуклой поверхности. Она предназначена для введения в полость черепа. Другая ложка (окончатая) предназначена для обхвата головки снаружи. Рукоятки снабжены крючками Буша, прочным сжимающим аппаратом из винта и гайки. Первый этап - введение и размещение ложек. Под контролем руки (чтобы не поранить стенки влагалища) через перфорационное отверстие в головке в полость черепа вводят как можно глубже первую внутреннюю ложку краниокласта, обращенную выпуклостью к лицу (и только в крайнем случае - к затылку!) плода. Рукоятку инструмента передают ассистенту. Наружную (окончатую) ложку краниокласта вводят по тем же правилам, как и вторую ложку акушерских щипцов. Под контролем введенной во влагалище левой руки (чтобы не поранить влагалище и не зажать между головкой и краниокластом край маточного зева) окончатую ложку накладывают на наружную поверхность головки, соответственно положению ложки, введенной в полость черепа (крючки Буша). Второй этап - замыкание ветвей. Вырезку замка наружной ветви надевают на шпенек внутренней ветви, а на рукоятки - сжимающий винт, завинчивая его до отказа. Еще раз рукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно наложенный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединены значительно прочнее, чем в других его частях. В крайнем случае это может быть и затылочная кость. Третий этап - извлечение головки. Характер и направление тракций такие же, как и при извлечении головки щипцами. Во время манипуляций пальпаторно проверяют, не повреждают ли материнские ткани обломки костей черепа, выступающие из перфорационного отверстия, не отрывают ли краниокластом кости черепа, как это нередко бывает, когда ложки накладывают бипариетально или недостаточно глубоко. Если это осложнение обнаружено, краниокласт снимают и ложки вводят вновь глубже, захватывая лицо или затылок. Четвертый этап - снятие краниокласта. Его удаляют, как только головка выведена из половой щели. Дальнейшее извлечение плода производят обычным способом. Декапитация Декапитация (decapitatio; лат. de - от, capus - голова) - операция отделения головки плода от туловища в области шейных позвонков, крайне тяжелая и травматичная. В настоящее время даже при мертвом плоде ее заменяют на КС. Показания 78 Источник KingMed.info Показанием к операции служит запущенное поперечное положение плода. Противопоказания 1. Неполное открытие маточного зева. 2. Недоступность шеи плода для исследующей руки. 3. Истинная конъюгата менее 6-6,5 см. 4. Наличие во влагалище рубцов, резко его суживающих. 5. Предлежание плаценты. 6. Маточное кровотечение. 7. Рубец на матке. 8. Пороки развития и опухоли матки (двурогая матка). Условия для проведения операции 1. Полное или почти полное открытие маточного зева. 2. Отсутствие плодного пузыря. 3. Доступность шеи плода для исследующей руки. 4. Состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6-6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). Подготовка к операции Подготовка роженицы и ее положение на операционном столе - как и при других влагалищных операциях. Операцию проводят декапитационным крючком Брауна. Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце под острым углом в виде крючка, который оканчивается пуговчатым утолщением. Второй конец служит рукояткой и имеет вид массивной перекладины. Методы анестезии Для проведения операции необходима общая анестезия. Техника операции Первый этап - введение и размещение декапитационного крючка - включает захватывание помощником выпавшей ручки плода и оттягивание ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже инструмента. Если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему этапу - введению в родовые пути всей руки и захватыванию шеи плода большим пальцем спереди, указательным и средним - сзади. Затем в родовые пути вводят декапитационный крючок по ладонной поверхности внутренней руки и надевают его на шею плода (крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на нее сверху). Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка. Второй этап - собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить ее к срединной линии живота и зафиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой - через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, проводящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится 79 Источник KingMed.info на позвоночник и хорошо фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника. Все это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнские ткани. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаз длинными крепкими ножницами с закругленными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитацию на этом заканчивают и выводят крючок из родовых путей тем же способом. Третий этап - извлечение расчлененного плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Еще лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу. Клейдотомия Клейдотомия (cleidotomia; греч. kleis - ключица, tome - резание, рассечение) операция рассечения ключицы плода с целью уменьшения объема плечевого пояса для облегчения его прорезывания при родах. Показания Операцию проводят только на мертвом плоде в тех случаях, когда нет возможности вывести плечики крупного или гигантского плода. Противопоказания 1. Живой плод. 2. Истинная конъюгата менее 6-6,5 см. 3. Наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований. 4. Предлежание плаценты. 5. Маточное кровотечение. Условия для проведения операции 1. Полное или почти полное открытие маточного зева. 2. Отсутствие плодного пузыря. 3. Доступность ключицы плода для исследующей руки. 4. Состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6-6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). Подготовка к операции Специальной подготовки к операции не требуется. Пациентка находится на кровати Рахманова в малой операционной. Операцию можно проводить без обезболивания или под наркозом. Методы анестезии Общая неингаляционная или регионарная анестезия. 80 Источник KingMed.info Техника операции Техника операции разработана Н.Н. Феноменовым. Под контролем четырех пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закругленными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним-двумя ударами рассекает (ломает) ее. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если этого не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу. Эвисцерация, эвентрация и экзентерация Эвисцерация, эвентрация и экзентерация - операции опорожнения грудной и брюшной полости плода от внутренностей для уменьшения их объема. Показания Показания и условия проведения данных операций те же, что и при декапитации. Противопоказания 1. Живой плод. 2. Истинная конъюгата менее 6-6,5 см. 3. Наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований. 4. Предлежание плаценты. 5. Маточное кровотечение. Условия для проведения операции 1. Полное или почти полное открытие маточного зева. 2. Отсутствие плодного пузыря. 3. Состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6-6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). Подготовка к операции Поскольку данные операции не являются плановыми, специальной подготовки не требуется. Пациентка находится на рахмановской кровати в малой операционной. Операции можно проводить без обезболивания или под наркозом. Методы анестезии Общая неингаляционная анестезия. Техника операции Перфоратором или ножницами делают щелеобразный надрез в наиболее доступном месте груди или живота. Сделанное отверстие расширяют и извлекают внутренности корнцангом или костными щипцами. После полного удаления внутренностей плод легко извлекается. Спондилотомия Спондилотомия (spondylotomia; греч. spondylos - позвонок, tome - рассечение) операция рассечения позвоночника плода, выполняемая при запущенном его поперечном положении. Чаще данную операцию проводят как вспомогательную при проведении эвисцерации. 81 Источник KingMed.info Показания Запущенное поперечное положение плода. Противопоказания 1. Живой плод. 2. Истинная конъюгата менее 6-6,5 см. 3. Наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований. 4. Предлежание плаценты. 5. Маточное кровотечение. Условия для проведения операции 1. Полное или почти полное открытие маточного зева. 2. Отсутствие плодного пузыря. 3. Состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6-6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). Подготовка к операции Поскольку данная операция не является плановой, специальной подготовки не требуется. Пациентка находится на рахмановской кровати в малой операционной. Операцию можно проводить без обезболивания или под наркозом. Методы анестезии Общая (внутривенный наркоз) или продленная регионарная анестезия. Техника операции Под защитой пальцев левой руки ножницами Феноменова или Зибольда разрезают связки между отдельными позвонками, вскрывают туловище плода, удаляют внутренности и перерезают позвоночник. Осложнения, возникающие при проведении плодоразрушающих операций, и дальнейшее ведение Осложнения Наиболее серьезные осложнения при выполнении плодоразрушающих операций связаны с соскальзыванием острых инструментов, которыми их производят. Это приводит к травмам внутренних половых органов роженицы, а также соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря и др.). Для предупреждения возможных травм необходимо строго соблюдать технику выполнения операций и проводить их, когда это возможно, под контролем зрения. Обязательным условием считают достаточно глубокий наркоз, исключающий двигательную активность роженицы. Особенности ведения послеоперационного периода Во всех случаях родов, которые заканчиваются плодоразрушающими операциями, необходимо после рождения последа провести ручное обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целостность. В заключение выполняют катетеризацию мочевого пузыря 82 Источник KingMed.info для исключения повреждений мочевыводящих путей. Пациентке назначают антибактериальное лечение под контролем клинико-лабораторного обследования. Информация для пациентки В срок до 28 нед гестации плодоразрушающие операции проводят при необходимости прерывания беременности по медицинским показаниям (множественные ВПР, антенатальная гибель плода). Оперативные вмешательства в последовом периоде Ручное отделение плаценты Ручное отделение плаценты - акушерская операция, заключается в отделении плаценты от стенок матки рукой, введенной в ее полость, с последующим удалением последа. Показания Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10-15 мин после рождения ребенка. Операция ручного отделения плаценты и выделения последа показана: • если признаки отделения последа отсутствуют в течение 3040 мин после рождения ребенка (при частичном или полном плотном прикреплении, а также приращении плаценты); • при ущемлении отделившегося последа. Методы анестезии Общая, регионарная или сочетанная анестезия. Техника операции После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой фиксируют ее дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места ее прикрепления, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют ее от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа. Правая рука остается в полости матки для проведения контрольного исследования ее стенок. Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани определяют при осмотре материнской стороны плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает обнаружение оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять. После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 0,2% раствор метилэргометрина в дозе 1 мл, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие (окситоцин в дозе 5 МЕ), на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом. Осложнения В случае приращения плаценты попытка произвести ее ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвется и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, которое быстро приводит к развитию 83 Источник KingMed.info геморрагического шока в результате маточной атонии. В связи с этим при подозрении на приращение плаценты показано хирургическое удаление матки в экстренном порядке. Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования. Ручное обследование матки Ручное обследование матки - акушерская операция, заключается в ревизии стенок матки рукой, введенной в ее полость. Показания Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при наличии: • миомы матки; • антеили интранатальной гибели плода; • пороков развития матки (двурогая, седловидная); • кровотечения в послеродовом периоде; • разрыва шейки матки III степени; • рубца на матке. Ручное обследование послеродовой матки проводят при задержке частей последа в матке, при подозрении на ее разрыв или при гипотоническом кровотечении. Методы анестезии Внутривенная, ингаляционная или продленная регионарная анестезия. Техника операции При подозрении на дефект плацентарной ткани показано проведение контрольного ручного обследования стенок матки, при котором последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особое внимание маточным углам. Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. В завершение ручного обследования необходимо произвести бережный наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов. Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную. Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервно-мышечного аппарата матки путем проведения бережного наружновнутреннего массажа. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость. Оперативные вмешательства в послеродовом периоде Послеродовый период наступает с момента рождения последа и продолжается в течение 6-8 нед. Его разделяют на ранний (в течение 2 ч после родов) и поздний. Показания для оперативного вмешательства в раннем послеродовом периоде: • разрез или разрыв промежности; • разрыв стенок влагалища, шейки матки, вульвы; • образование гематом вульвы и влагалища; 84 Источник KingMed.info • выворот матки. Показания для оперативного вмешательства в позднем послеродовом периоде: • образование свищей; • гематомы вульвы и влагалища. Разрыв шейки матки По глубине разрывов шейки матки выделяют три степени тяжести данного осложнения: • I степень - разрывы длиной не более 2 см; • II степень - разрывы, превышающие 2 см по своей протяженности, но не доходящие до свода влагалища; • III степень - глубокие разрывы, достигающие сводов влагалища или переходящие на него. Методы анестезии Восстановление целостности шейки матки при разрыве I и II степени обычно производят без анестезии. При III степени показан наркоз. Техника операции Техника зашивания больших трудностей не представляет. Обнажают влагалищную часть шейки матки широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают пулевыми щипцами переднюю и заднюю маточную губу, после чего приступают к восстановлению шейки матки. От верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву накладывают отдельные кетгутовые швы, причем первую лигатуру (провизорную) - несколько выше места разрыва. Это позволяет врачу без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это необходимо. В ряде случаев провизорная лигатура позволяет избежать наложения пулевых щипцов. Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, иглу вкалывают непосредственно у края, а выкол производят, отступив от него на расстояние 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают, отступив от него на расстояние 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не прорезываются, так как прокладкой служит шейка матки. После сращения линия швов представляет тонкий, ровный, почти незаметный рубец. При разрыве шейки матки III степени дополнительно выполняют контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целостности. Разрыв вульвы Повреждения вульвы и преддверия влагалища во время родов, особенно у первородящих, регистрируют часто. При трещинах и легких надрывах в этой области обычно не отмечают каких-либо симптомов, поэтому вмешательства врача не требуется. Техника операции При разрывах в области клитора в мочеиспускательный канал вводят металлический катетер и оставляют там на все время операции. Затем производят глубокое обкалывание тканей раствором прокаина или лидокаина, после чего узловыми или непрерывным поверхностным (без подлежащих тканей) кетгутовым швом восстанавливают целостность тканей. 85 Источник KingMed.info Разрыв стенки влагалища Влагалище может быть повреждено во время родов во всех частях (нижней, средней и верхней). Нижняя часть влагалища разрывается одновременно с промежностью. Разрывы средней части, как менее фиксированной и более растяжимой, отмечают редко. Разрывы влагалища обычно идут продольно, реже - в поперечном направлении, иногда проникая довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку. В редких случаях они захватывают и кишечную стенку. Техника операции Операция заключается в наложении отдельных узловых кетгутовых швов после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. В случае отсутствия ассистента для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведенными в стороны пальцами (указательным и средним) левой руки. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, расширяющие его, постепенно извлекают наружу. Наложение швов иногда представляет значительные трудности. Гематомы вульвы и влагалища Гематома - кровоизлияние в клетчатку ниже и выше главной мышцы тазового дна (поднимающей задний проход) и ее фасции вследствие разрыва сосудов. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вульву и ягодицы, реже выше фасции с распространением по околовлагалищной клетчатке забрюшинно (вплоть до околопочечной области). Симптомы гематом значительных размеров - боль и ощущение давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также общая анемизация (при обширной гематоме). При осмотре родильниц обнаруживают опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячиваемое наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище. При пальпации гематомы отмечают ее флюктуацию. В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку при влагалищном исследовании определяют оттесненную в сторону матку и между ней и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте. Неотложное хирургическое лечение необходимо при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации, а также при гематоме с обильным наружным кровотечением. Методы анестезии Операцию проводят под наркозом. Техника операции Этапы: • разрез тканей над гематомой; • удаление сгустков крови; • перевязка кровоточащих сосудов или прошивание 8-образными кетгутовыми швами; • закрытие и дренирование полости гематомы. При гематомах широкой связки матки выполняют лапаротомию. Вскрывают брюшину между круглой связкой матки и воронкотазовой связкой, удаляют гематому, 86 Источник KingMed.info накладывают лигатуры на поврежденные сосуды. Если нет разрыва матки, на этом операцию заканчивают. При незначительных размерах гематом и локализации в стенке вульвы или влагалища показано их инструментальное вскрытие (под местным обезболиванием), опорожнение и ушивание Х- или Z-образными кетгутовыми швами. Разрыв промежности Разрыв промежности - наиболее частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта. Чаще отмечают у первородящих. Различают самопроизвольный и насильственный разрыв промежности, а по выраженности выделяют три его степени: • I степень - нарушается целостность кожи и подкожного жирового слоя задней спайки влагалища; • II степень - кроме кожи и подкожного жирового слоя, страдают мышцы тазового дна (луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечная мышца промежности), а также задняя или боковые стенки влагалища; • III степень - кроме вышеперечисленного, происходит разрыв наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и передней стенки прямой кишки. Методы анестезии Обезболивание зависит от объема повреждения. При разрывах промежности I и II степени выполняют местную анестезию, для зашивания тканей при повреждении III степени показан наркоз. Местную инфильтрационную анестезию осуществляют 0,250,5% раствором прокаина или 1% раствором тримекаина. Препарат вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы. Иглу вкалывают со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани. Если в родах использовалась регионарная анестезия, то ее продолжают на время наложения швов. Техника операции Восстановление тканей промежности производят в определенной последовательности в соответствии с анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности. Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Раневую поверхность обнажают зеркалами или пальцами левой руки. Сначала накладывают швы на верхний край разрыва стенки влагалища, затем - последовательно сверху вниз узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, отступая на 1-1,5 см до формирования задней спайки. Наложение узловатых шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности производят при I степени разрыва. При II степени разрыва перед зашиванием задней стенки влагалища или по мере прохождения операции сшивают между собой отдельными узловыми погружными швами с использованием кетгута края разорванных мышц тазового дна. Затем накладывают шелковые швы на кожу промежности (отдельные узловые по Донати, по Шуте). При зашивании подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, в которых возможно последующее скопление крови. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами. 87 Источник KingMed.info По окончании операции линию швов высушивают марлевым тампоном и смазывают 3% раствором йода. При разрыве промежности III степени операцию начинают с удаления остатков кала с помощью марлевого тампона. Затем выполняют дезинфекцию обнаженного участка слизистой оболочки кишки (этанолом или раствором хлоргексидина). Далее накладывают швы на стенку кишки. Тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу ее стенки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают, а концы их выводят через задний проход (в послеоперационном периоде они отходят сами либо их подтягивают и срезают на 9-10-е сутки после операции). Меняют перчатки и инструменты, после чего соединяют с помощью узловатого шва разошедшиеся концы наружного сфинктера заднего прохода. Затем операцию проводят, как при разрыве II степени. Выворот матки Сущность выворота матки заключается в том, что дно матки со стороны брюшного покрова вдавливается в свою полость до тех пор, пока не произойдет полный ее выворот. Матка оказывается расположенной во влагалище эндометрием наружу, а со стороны брюшной полости стенка ее образует глубокую воронку, выстланную серозным покровом, в которую втянуты маточные концы труб, круглых связок и яичники. Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот сопровождается таковым влагалища. Он может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно совершающимся). Чаще наблюдают острые вывороты, причем 3/4 из них происходят в последовом периоде и 1/4 - в 1-е сутки послеродового периода. Подготовка к операции Проводят противошоковое лечение. Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Подкожно вводят 0,1% раствор атропина в дозе 1 мл для предупреждения спазма шейки матки. Опорожняют мочевой пузырь. Техника операции Производят вправление матки с предварительным ручным удалением плаценты. Захватывают вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладонь находилась на дне матки, а концы пальцев - около шейки, упираясь в шеечноматочную кольцевую складку. Надавливая на матку всей рукой, сначала вправляют вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с ее дна или перешейка. Левую руку располагают на нижней части брюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. Затем вводят сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин). Особенности ведения послеоперационного периода В течение нескольких суток после операции продолжают введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие. Акушерские свищи Акушерские свищи возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной функций женщины. По характеру возникновения различают самопроизвольные и насильственные, по локализации - пузырно-, шеечно-, уретро-, мочеточниково- и кишечно-влагалищные свищи. 88 Источник KingMed.info Для мочеполовых свищей характерно истечение мочи из влагалища различной интенсивности, для кишечно-половых - выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время возникновения этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует формирование указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы возникают на 6-9-е сутки после родов. Окончательный диагноз ставят при изучении влагалища с помощью зеркал, а также урологических и рентгенологических методов диагностики. Техника операции При ранении смежных органов инструментами и отсутствии некроза тканей операцию проводят непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей - через 3-4 мес после родов. Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения. Методы искусственного прерывания беременности Два основных варианта способов проведения искусственного аборта: • хирургические (инструментальные) методы, при которых внутриутробную ткань удаляют посредством вакуумной аспирации (мануальной или электрической) и/или механической эвакуации; • медикаментозные методы, при которых выполнение аборта связано с применением определенных лекарственных препаратов. Искусственное прерывание беременности, выполненное с учетом всех необходимых технологических процедур, считают одной из наиболее безопасных процедур. Прерывание беременности в ранние сроки На основании данных доказательной медицины и мирового опыта ВОЗ предложены следующие методы искусственного аборта на ранних сроках. • Медикаментозный метод с использованием мифепристона и одного из простагландинов - эффективен при сроке беременности до 63 сут аменореи. В случаях когда при таком сроке беременности можно применить медикаментозный метод, следует избегать метода вакуум-аспирации. Медикаментозный метод с использованием мифепристона и одного из простагландинов остается подходящим при сроке беременности до 7-9 нед аменореи. • Вакуум-аспирация (электрическая или мануальная) - хирургический метод, рекомендуемый для прерывания беременности. Этот метод считают самым подходящим при сроке беременности 7-12 нед. При прерывании беременности методом аспирации в сроки до 7 нед беременности риск неполного аборта в 3 раза выше по сравнению с вакуумаспирацией между 7 и 12-й неделей. • Расширение цервикального канала и выскабливание полости матки также считают эффективным методом, но его рекомендуют гораздо реже. Согласно рекомендациям ВОЗ, этот метод можно использовать только при отсутствии возможности сделать женщине аспирационный аборт. Адекватное консультирование и последующее наблюдение повышают безопасность и приемлемость данных методов. Выбор метода искусственного прерывания беременности зависит от срока беременности, наличия соответствующего инструментария, аппаратуры и специально подготовленного персонала, а также желания женщины. При этом продолжительность операции должна быть минимальной, а качество процедуры - наиболее высоким. 89 Источник KingMed.info Методы прерывания, рекомендуемые ВОЗ для различных сроков беременности, представлены в табл. 5.4. Таблица 5.4. Методы выполнения аборта (ВОЗ, 2004) * Используют в случае, когда предпочтительные методы недоступны или нет возможности их использовать. Необходимо обеспечить определенный уровень комфорта пациентки во время процедуры. С этой целью можно использовать обезболивающие или другие обеспечивающие комфорт средства по необходимости и при отсутствии противопоказаний. Во всех случаях также необходимо применять анестезию. Обезболивание во время прерывания беременности направлено на стабилизацию психологического состояния пациентки, устранение дополнительного операционного риска и снижение частоты и выраженности побочных эффектов. Существуют следующие методы анестезии при хирургическом аборте: • местная (парацервикальная) анестезия; • внутривенный наркоз (анестетики - пропофол, кетамин, их сочетания, барбитураты); • масочный наркоз (динитрогена оксид, галотан). Выбор метода обезболивания осуществляют индивидуально в зависимости от состояния женщины, при этом необходимо учитывать следующие факторы: • психосоматическое здоровье пациентки; • данные анамнеза (наличие экстрагенитальных заболеваний, аллергии на лекарственные средства, принимаемые постоянно лекарственные средства); • состояние канала шейки матки, необходимость его расширения; • психологическое состояние пациентки, в частности тревога, переносимость боли; • опыт медицинского персонала и характер планируемого вмешательства; • наличие средств для обезболивания; • желание женщины. Доказано, что аспирация более безопасна под местной анестезией, чем при общем обезболивании. При выполнении аборта путем аспирации необходимо помнить о том, что местное обезболивание существенно снижает риск операции, а также уменьшает дискомфорт и болевые ощущения при механическом расширении шейки матки и 90 Источник KingMed.info введении канюли. Вместе с тем по просьбе пациентки могут применять общую анестезию. Технология метода парацервикальной анестезии Для проведения парацервикальной анестезии шейку матки обнажают с помощью зеркал, берут на пулевые щипцы. В парацервикальную клетчатку через боковые своды с помощью длинной иглы вводят 0,25% раствор прокаина по 15-20 мл или лидокаина по 2-4 мг/кг в переднюю и заднюю губу шейки матки. Точные места инъекций зависят от предпочтений врача и правил медицинского учреждения. Они могут соответствовать, например, 3, 9 и 12 или 1, 4, 8 и 11 ч условного циферблата. Лидокаин следует вводить медленно (чтобы уменьшить боль от инъекции), на глубину 2,5-3,5 см. Через 1-2 мин можно приступать к расширению канала шейки матки. Все препараты, используемые при анестезии, несут потенциальный риск. На осложнения при анестезии приходится возрастающая доля в общем объеме заболеваемости и смертности, обусловленных прерыванием беременности. Этот риск можно свести к минимуму при соблюдении стандартов и рекомендаций. Важным принципом данных стандартов является мониторинг, необходимый для надежного и эффективного использования общих фармакологических методов. Известно, что низкий уровень страха и комфорт пациентки зависят не только от фармакологических мер, но в значительной степени - от консультирования и поддержки со стороны персонала. Одним из важных компонентов безопасного аборта считают адекватную подготовку шейки матки перед аспирацией, которую производят, как правило, всем пациенткам в возрасте до 18 лет или при сроке беременности более 12 нед аменореи. В целях предварительной подготовки шейки матки (в I или II триместре) предлагают следующие схемы: • гемипрост♠ по 1 мг интравагинально за 3 ч до выполнения аборта через влагалище; • мизопростол в дозе 400 мкг (по 200 мкг × 2 раза) за 3-4 ч до операции внутрь или вагинально; • мифепристон по 600 мг внутрь за 36 ч до операции. Установлено, что при использовании мизопростола в дозе 400 мкг у 96% женщин происходит успешная дилатация шейки матки при минимальной частоте побочных эффектов, а при повышении дозы последние развиваются чаще. При индуцированных абортах во II триместре также можно применять ламинарии слоевища. Технологии индуцированных абортов ранних сроков беременности Метод вакуумной аспирации. Вакуумная аспирация - наиболее предпочтительный хирургический метод прерывания беременности при сроке до 12 нед включительно; это метод эвакуации содержимого полости матки, характеризуется минимальной травматичностью и незначительной частотой осложнений. Высокая эффективность вакуумной аспирации была продемонстрирована в целом ряде рандомизированных контролируемых исследований. Имеются данные, подтверждающие выполнение полного аборта в 95-100% случаев, при этом эффективность мануальной или электровакуумной аспирации оказывается идентичной. Метод относительно безопасен, частота осложнений (кровотечения, перфорация тела матки, разрывы шейки матки, инфекции и др.) незначительна. Процесс вакуумной аспирации предполагает эвакуацию содержимого полости матки через пластиковые или металлические аспирационные канюли, которые 91 Источник KingMed.info подсоединены к источнику вакуума. При электровакуумной аспирации (ЭВА) используют электрический вакуумный насос. В случае мануальной вакуумной аспирации (МВА) необходимое разрежение создают при помощи удерживаемого в руках и приводимого в действие вручную пластикового аспиратора/шприца объемом 60 мл3. Существующие аспираторы рассчитаны на использование пластиковых (или металлических) канюль разного размера, от 4 до 12 мм в диаметре. При малых сроках беременности расширение часто не требуется, так как используют канюли, соответствующие сроку или меньше. Некоторые типы аспирационных канюль и большинство моделей аспираторов предназначены для многоразового применения при условии высокоуровневой дезинфекции или стерилизации. Имеются также и механические насосы с педальным приводом. В зависимости от срока беременности аборт методом вакуумной аспирации занимает не более 3-10 мин. Проведение этой операции возможно в амбулаторных условиях с использованием обезболивающих средств и/или местной анестезии. На самых ранних этапах беременности аспирационную канюлю вводят без предварительного расширения шейки матки. Тем не менее перед введением канюли дилатацию, как правило, обеспечивают с помощью механических или осмотических расширителей как изолированно, так и в сочетании с простагландином, или путем предварительной обработки шейки матки мифепристоном или простагландинами (мизопростолом или гемипростом℘). В случае использования вакуум-аспирации обследование стенок матки кюреткой для подтверждения полного удаления содержимого не является рекомендуемой ВОЗ процедурой. Медикаментозный аборт как альтернативу хирургическому вмешательству считают одним из безопасных методов искусственного прерывания беременности. В Российской Федерации использование этого метода разрешено при сроках, не превышающих 42 сут аменореи. Показания для медикаментозного аборта - выбор женщиной данного метода при маточной беременности раннего срока (в РФ - до 7 нед включительно). Вместе с тем, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, использование этого метода возможно до 63 сут. Противопоказания для медикаментозного аборта: • аллергические реакции на мифепристон или мизопростол; • внематочная беременность или подозрение на нее; • хроническая надпочечниковая недостаточность и/или длительное лечение глюкокортикоидами; • наследственные формы порфирии. Существуют также особые клинические ситуации, когда необходимо особое консультирование женщин при их выборе медикаментозного аборта в качестве метода искусственного прерывания беременности: • присутствие внутриматочной спирали (ВМС) в полости матки, которую необходимо удалить перед проведением медикаментозного аборта; • кормление грудью; • использование ингаляторов, не содержащих стероиды, для лечения бронхиальной астмы; • ожирение. 92 Источник KingMed.info Учитывая особенности проведения метода, пациентку необходимо тщательно проконсультировать. Она должна подписать информированное согласие на проведение медикаментозного аборта. Технология медикаментозного аборта предусматривает последовательный прием двух препаратов - мифепристона и простагландина (мизопростола). Механизм абортивного действия мифепристона основан на его антипрогестероновом эффекте, обусловленном блокированием действия прогестерона на уровне рецепторов в эндои миометрии. Это, в свою очередь, приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, возникновению маточных сокращений, развитию менструальноподобного кровотечения, что клинически выражается медикаментозным абортом. Синтетические простагландины применяют для прерывания беременности в связи с их способностью усиливать сократительную активность матки. В России среди синтетических аналогов простагландина Е1 зарегистрирован только мизопростол. В отличие от всех простагландинов, применяемых с целью прерывания беременности, мизопростол стабилен при комнатной температуре, и его можно назначать внутрь, трансбуккально и сублингвально, а также использовать для вагинального введения таблеток (эффективность при вагинальном применении выше). С целью прерывания беременности малого срока применяют препараты мифепристона в дозе 600 мг* (три таблетки по 200 мг) однократно внутрь под контролем врача. Пациентку отпускают домой с предоставлением ей возможности общения, в случае необходимости, с медицинским персоналом (контактный телефон врача, гинекологического стационара). * В соответствии с рекомендациями ВОЗ мифепристон в дозе 200 мг в сочетании с простагландином представляет наиболее предпочтительную дозировку, так как она не только обладает такой же эффективностью, но и приводит к снижению затрат (степень доказательности А). При применении мифепристона и мизопростола внутрь срок беременности не должен превышать 49 сут от первого дня последней менструации. При увеличении срока беременности до 63 сут аменореи мизопростол применяют вагинально. Через 48 ч пациентка в присутствии врача** принимает препарат мизопростол в дозе 400 мкг (2 таблетки по 200 мкг***) внутрь однократно. Динамическое наблюдение осуществляют в течение 1-2 ч (у 90% женщин изгнание происходит в течение 4-6 ч). Необходимо учитывать уровень комфорта пациентки во время процедуры прерывания беременности. Именно поэтому на любом из этапов медикаментозного аборта по необходимости возможно применять обезболивающие или другие обеспечивающие комфорт средства. Рекомендованные для обезболивания препараты включают ацетаминофен℘ и нестероидные противовоспалительные средства, такие как ибупрофен и др., которые не взаимодействуют с мизопростолом. Они ингибируют простагландин-синтазу, но не блокируют эффект экзогенного аналога простагландинов, таких как мизопростол. Продолжительность и выраженность кровотечения находятся в прямой зависимости от срока беременности. При сроке 3-4 нед у 95% пациенток аборт протекает как обычная менструация. С увеличением срока беременности кровотечение может быть обильнее, чем во время менструации. Женщина должна быть хорошо проинформирована, при каком объеме кровопотери (более 2 максипрокладок в течение последующих 2 ч) она должна обратиться к врачу. При обильной кровопотере может потребоваться вакуумаспирация (0,4-2,6% случаев) и/или гемотрансфузия. Маточное кровотечение, требующее немедленного проведения выскабливания/аспирации, могут наблюдаться у 0,2-1% женщин. 93 Источник KingMed.info ** Прием мизопростола самостоятельно дома при сроке до 63 сут был доказан как надежный и эффективный метод, которым женщины оставались очень довольны. *** При сроке более 7 нед доза мизопростола составляет 800 мкг вагинально. Эхографию необходимо использовать для оценки ситуации в конце прерывания беременности, если ожидаемого кровотечения вследствие приема медикаментов не происходит. Внематочную беременность следует подозревать в случае, если: • при эхографии определяют прилегающее образование, наводящее на мысль о внематочной беременности; • эхографию перед прерыванием беременности не проводили, и не происходит кровотечения в ответ на медикаменты. Эффективность медикаментозного прерывания беременности составляет 95-98%. Медикаментозное прерывание беременности считают эффективным в случае, когда происходит полное изгнание из матки продуктов зачатия без применения хирургического вмешательства. Оценку клинической эффективности медикаментозного аборта осуществляют по данным динамического наблюдения за состоянием пациентки через 10-14 сут после приема препарата. Более ранняя попытка оценить завершенность аборта может привести к увеличению частоты хирургических вмешательств, так как у части женщин аборт завершается в течение нескольких недель. Критерии эффективности метода: • нормальные размеры матки, отсутствие болезненных ощущений, возможны незначительные слизисто-кровянистые выделения; • отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки по данным УЗИ; • снижение уровня β-субъединицы ХГЧ в периферической крови. Иммуноглобулин человека антирезус-D следует применять в момент введения простагландина в соответствии со стандартами и рекомендациями, относящимися к резус-фактору. Побочные эффекты. Большинство пациенток (85%) не предъявляет каких-либо жалоб. После приема мифепристона 2-10% женщин могут отмечать чувство дискомфорта, слабость, головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, повышение температуры тела, диарею. Как правило, признаки их бывают незначительными, быстро проходят и в большинстве случаев не требуют врачебного вмешательства. Допустимо применение симптоматического лечения. В случае возникновения интенсивных болей внизу живота (наблюдают в 5-15% случаев), обусловленных маточными сокращениями, применяют обезболивающие средства [метамизол натрия (анальгин♠, баралгин♠)]. Особое внимание следует уделять контролю кровотечения. Прежде всего необходимо помнить, что кровотечение - не побочный эффект, а желаемый, спровоцированный, поэтому не рекомендуют что-либо предпринимать. Если кровотечение становится слишком обильным (до 0,1%) и приводит к анемизации и гемодинамическим расстройствам, его считают осложнением, при котором показаны вакуум-аспирация и/или трансфузионное лечение. К возможным осложнениям, кроме интенсивного кровотечения, также относят неполный аборт и/или задержку отслоившегося плодного яйца в матке (проводят вакуум-аспирацию и/или назначают повторную дозу мизопростола) и продолжающуюся беременность (2-5%). Во всех случаях необходимо заранее предупредить женщину о том, что в случае неудачи медикаментозного аборта он будет завершен хирургическим методом. 94 Источник KingMed.info Преимущества медикаментозного метода прерывания беременности на ранних сроках: • высокая эффективность, безопасность и приемлемость; • отсутствие риска, связанного с анестезией; • отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством; • снижение риска развития восходящей инфекции и связанных с ней осложнений; • исключение опасности передачи ВИЧ-инфекции, гепатита В и С и др.; • отсутствие психоэмоциональной травмы, возникающей при хирургическом аборте, особенно для первобеременных; • отсутствие неблагоприятного влияния на репродуктивную функцию; • предоставление женщине права выбирать метод, высокая удовлетворенность им. Метод имеет и некоторые недостатки. Он менее эффективен, чем хирургический (9095 по сравнению с 99% и более). Медикаментозный метод прерывания беременности предполагает также больше времени и большее число посещений клиники. Многие женщины в странах, где данный метод практикуют (более 45 стран, среди которых Франция, Швеция, Великобритания и многие другие европейские государства, Израиль, Соединенные Штаты Америки, Китай и др.), предпочитают аспирации и выскабливанию медикаментозный метод прерывания беременности в ранние сроки. Расширение шейки матки и выскабливание производят только в тех случаях, когда отсутствуют возможности/условия для проведения вакуумной аспирации или медикаментозного аборта. В I триместре беременности этот метод применяют для проведения искусственного или лечения неполного аборта. Иногда по показаниям его могут использовать и в начале II триместра (до 14 нед). Процедура операции предполагает расширение шейки матки с помощью механических расширителей (расширители Гегара или вибродилататор) или фармакологических средств (гемипрост℘, мифепристон, ламинарии слоевища), применяемых за 3-6 ч до прерывания беременности, и использование острых металлических кюреток для выскабливания стенок матки. Расширение шейки матки и выскабливание - менее безопасное вмешательство, чем вакуумная аспирация. Частота серьезных осложнений после нее в 2-3 раза превышает частоту осложнений, связанных с вакуумной аспирацией♠. В настоящее время для повышения уровня безопасности и качества оказываемой помощи следует принять всевозможные меры к внедрению в действующую практику метода вакуумной аспирации. В учреждениях, где по-прежнему практикуют расширение шейки матки и выскабливание, руководство обязано обеспечить надлежащий комплекс мер по обезболиванию и высокую профессиональную подготовку персонала с последующим прохождением адекватной клинической практики. Искусственное прерывание беременности во II триместре Медицинские показания к прерыванию беременности во II и III триместре регламентированы действующим законодательством РФ (приказ Минздравсоцразвития от 3 декабря 2007 г. № 736). Их можно разделить на две большие группы: 95 Источник KingMed.info • показания со стороны матери - психические и соматические заболевания, представляющие опасность для здоровья и жизни женщины в случае сохранения беременности; • показания со стороны плода - пренатальная диагностика тяжелых ВПР, антенатальная его гибель. При искусственном прерывании беременности во II триместре риск для здоровья женщины возрастает в 3-4 раза по сравнению с операцией, проводимой в I триместре. Частота осложнений (ранних, отсроченных и отдаленных) пропорционально возрастает по мере увеличения срока беременности. Индуцированное прерывание беременности в срок после 14 нед связано с резким увеличением частоты осложнений и стоимости последующей медицинской помощи. В России, например, на долю поздних абортов приходится до 2/3 всех осложнений и 50% всех связанных с абортами случаев материнской смертности. Именно поэтому в Российской Федерации все операции по искусственному прерыванию беременности на поздних сроках осуществляют только в условиях стационара. *Рандомизированное контролируемое исследование, цель которого - сопоставление двух разобранных выше методов искусственного прерывания беременности. В ходе его определили меньшую затрату времени при меньшей кровопотере и травматизме от вакуумной аспирации в сравнении с хирургическим абортом (дилатацией и кюретажем) при сроке беременности до 10 нед с первого дня последней менструации. Предлагаемые методы искусственного прерывания беременности во II триместре совершенствуют по мере внедрения в практику здравоохранения современных технологий. Разработка методов позднего аборта и их распространение в России связано с именем профессора Б.Л. Гуртового, внесшего значительный вклад в развитие акушерской науки. Несмотря на это, до сих пор не существует оптимального метода, и даже в пределах одной страны нередко применяют различные технологии. Из всех современных методов, предлагаемых ВОЗ для искусственного аборта в сроки более 12 нед, в РФ, согласно действующему законодательству, в настоящее время используют следующие методы прерывания беременности: • применение простагландинов (интра- и экстраамниальное, парентеральное, влагалищное); • дилатация и эвакуация (до 16 нед беременности♠); • амниоинфузия гиперосмолярных растворов (в основном 20% раствора хлорида натрия); • другие методы. Применение простагландинов Фармакологические особенности синтетических аналогов простагландинов, обладающих большей эффективностью и продолжительностью действия, чем их естественные предшественники, позволили: • разработать различные способы их введения; • прерывать беременность на любом сроке вне зависимости от сохранения целостности плодных оболочек; • снизить риск передозировки; • снизить частоту серьезных осложнений. Вместе с тем использование только местных способов введения простагландинов (интрацервикального, вагинального) предусматривает необходимость частого, повторного введения препарата, что может вызывать побочные явления. Для 96 Источник KingMed.info снижения частоты побочных реакций простагландинов и укорочения времени индукции аборта нередко используют комбинацию общего и местного пути введения. Применение простагландинов (табл. 5.5) обеспечивает подготовку (созревание) шейки и возбуждение сократительной деятельности матки. Подготовку шейки матки начинают за 12 ч до возбуждения сократительной деятельности. Возбуждение сократительной деятельности матки проводят динопростоном (синтетический аналог простагландина Е2) по 250 мкг каждые 2 ч. Для осуществления полного аборта необходимо, как правило, 4-5 инъекций динопростона. После установления регулярной сократительной деятельности матки назначают спазмолитические и анальгетические препараты. При достаточном раскрытии шейки матки (с учетом срока беременности) выполняют амниотомию. После выкидыша проводят инструментальную ревизию полости матки. Обезболивание операции (внутривенная анестезия) осуществляет анестезиолог. В случае отсутствия эффекта от прерывания беременности (выкидыш не происходит в течение 24 ч от начала введения простагландинов) на следующий день повторяют весь курс в полном объеме или только возбуждение сократительной деятельности матки. * В соответствии с рекомендациями ВОЗ - до 18 нед. Таблица 5.5. Схемы назначения простагландинов для прерывания беременности во II триместре Препарат Динопрост Динопростон Схема назначения Внутриамниально по 25 мг через каждые 6 ч или 40-50 мг при однократном введении (первые 5 мг вводят медленно, остальные 35-45 мг - в течение последующих 5 мин). Через 24 ч возможно дополнительное введение препарата в дозе 10-40 мг. Внутривенно - раствор с концентрацией препарата 15 мкг/мл вводят со скоростью 2,5 мкг/мин в течение 30 мин (не менее). Возможно увеличение дозы на 2,5 мкг/мин каждый час до возникновения регулярных сокращений матки (не более 20 мкг/мин). При отсутствии эффекта в течение 12-14 ч введение препарата прекратить Внутриамниально - по 2,5-10 мг однократно. Экстрамниально - раствор с концентрацией препарата 1,5-5 мкг/мл вводят со скоростью 20-150 мкг/ч с увеличением дозы на 10 мкг/ч, при необходимости каждые 15 мин (в течение 36 ч). Вагинально - по 20 мг через 3-6 ч Если изгнания плода не происходит, то для стимуляции сократительной активности матки показано внутривенное введение окситоцина, простагландинов, обезболивающих и спазмолитических средств. Через 30-40 мин после назначения указанных препаратов развивается регулярная сократительная активность матки. При использовании простагландинов (побочные эффекты) отмечают высокую частоту нарушений со стороны желудочнокишечного тракта (рвота, диарея, вздутие живота). Метод двухэтапного прерывания беременности во II триместре позволяет сделать аборт управляемым, так как более 85% выкидышей у пациенток происходит в дневное время. Эффективность метода составляет 95%, а прерывание беременности происходит в пределах 12 ч. Метод расширения шейки матки и эвакуации продуктов зачатия Метод расширения шейки матки и эвакуации продуктов зачатия принято использовать при сроке беременности начиная от 12 нед. При наличии высококвалифицированного и опытного персонала такой хирургический метод выполнения аборта в более позднем периоде считают самым безопасным и наиболее эффективным. В соответствии с принятыми ВОЗ рекомендациями в большинстве европейских стран процедуру расширения шейки матки и эвакуации продукта зачатия проводят при парацервикальной блокаде и мягком обезболивании, что позволяет выполнять ее амбулаторно. Вместе с тем в учреждениях, где осуществляют такое вмешательство, должен работать профессионально подготовленный персонал и быть предусмотрено 97 Источник KingMed.info необходимое оборудование для достижения, если потребуется, седативного эффекта без потери сознания или глубокой седации. Общую анестезию не считают необходимой, она может быть причиной повышенного риска. Расширение шейки матки и эвакуация плодного яйца предполагают: • подготовку шейки матки с введением либо мифепристона и простагландина, например мизопростола, либо ламинарии слоевищ, либо аналогичного гидрофильного расширителя; • расширение шейки матки; • эвакуацию содержимого полости матки путем электровакуумной аспирации с помощью канюль диаметром 14-16 мм и абортных щипцов. В зависимости от срока беременности для адекватного расширения шейки матки может понадобиться не менее 2 ч или даже целый день. Техника операции подразумевает два этапа - расширение цервикального канала шейки матки и удаление плодного яйца. Для расширения шейки матки во II триместре беременности за 12 ч до инструментального выскабливания и удаления плодного яйца в цервикальный канал вводят от 3 до 5 единиц ламинарии слоевищ, которые фиксируют ватным тампоном, завернутым в салфетку. Перед началом операции под внутривенным обезболиванием в присутствии анестезиолога ламинарии слоевища удаляют из шейки матки, а при недостаточном расширении канала шейки используют расширители Гегара № 16-18, а иногда № 20-22, что обеспечивает беспрепятственное удаление плодного яйца. В процессе манипуляции все части плода складывают в лоток для проверки целостности удаления плодного яйца. Выполнение этой операции сопровождается значительным кровотечением, которое обычно прекращается после полного опорожнения и сокращения матки. Непосредственно в ходе выполнения аборта или сразу после его завершения целесообразно провести ультразвуковое сканирование, чтобы убедиться в полном удалении частей плода и плаценты. Медицинские работники лечебнопрофилактического учреждения и пациентки, поступающие по поводу данной процедуры, должны быть готовы к возможным обильным послеоперационным выделениям, включая кровотечение (в отличие от аборта, выполняемого в I триместре). Кроме того, персонал должен иметь навыки консультирования пациенток, идущих на аборт во II триместре. Срок пребывания пациентки в стационаре после искусственного аборта определяет лечащий врач в зависимости от состояния женщины. Метод интраамниального введения гиперосмолярных растворов Несмотря на то что описываемый метод не относят к числу рекомендованных ВОЗ безопасных способов, во многих регионах России он по-прежнему остается основным для проведения искусственных абортов в поздние сроки. Принцип метода заключается в замещении определенного количества амниотической жидкости солевым раствором (20% раствор хлорида натрия). После этого развивается сократительная активность матки и происходит выкидыш. Гипертонические агенты менее эффективны, чем простагландины. Механизм действия заключается в осмотическом повреждении, приводящем к некрозу амниона, хориона и плодной поверхности плаценты, что вызывает высвобождение простагландинов. Используют различные методики амниоцентеза: трансабдоминальный, вагинальный (через передний или задний свод влагалища), цервикальный (через канал шейки матки). В настоящее время предпочтение отдают амниоцентезу через переднюю брюшную стенку и реже - через передний свод влагалища. Для повышения эффективности и снижения риска различных осложнений амниоцентез следует проводить при визуальном ультразвуковом контроле. От 98 Источник KingMed.info момента введения до возникновения регулярной сократительной деятельности проходит в среднем 17-21 ч. После изгнания плода проводят инструментальное обследование стенок матки под контролем УЗИ. Искусственное прерывание беременности проводят только в условиях стационара, в малой операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Противопоказания: • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, центральной нервной системы и почек; • поздние токсикозы беременных; • неразвивающаяся беременность; • предлежание плаценты; • пузырный занос. Информация для пациентки После прерывания беременности, вне зависимости от способа и срока, всем неиммунизированным Rh-негативным женщинам проводят иммунопрофилактику иммуноглобулином человека антирезус D. Рекомендуют контрацепцию в течение 6-12 мес после аборта. Беременность разрешена через 6-12 мес после аборта при устранении известных причин ВПР и гибели плода. 99 Источник KingMed.info Глава 6. Тактика ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения План обследования во время беременности, возникшей в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), несколько шире, чем при физиологически возникшей беременности: • анализ крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С; • клинический анализ крови; • биохимический анализ крови; • общий анализ мочи; • исследование системы гемостаза, включая маркеры активации внутрисосудистого тромбогенеза; • определение волчаночного антикоагулянта; • определение антител к ХГЧ; • уровень ХГЧ в динамике; • анализ влагалищного отделяемого с окраской по Граму; • бактериологическое исследование материала из канала шейки матки; • обнаружение вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), хламидий, гонококков, трихомонад в материале из канала шейки матки путем ПЦР; • УЗИ. Невынашивание беременности В I триместре 25-30% беременностей после ЭКО заканчиваются их прерыванием. Причины угрозы прерывания можно разделить на три группы. • Иммуногенетические: ◊ несовместимость по системе HLA (особенно II класса); ◊ «малые формы» хромосомных изменений у супругов вследствие их полиморфизма; ◊ антифосфолипидный синдром (АФС); ◊ циркуляция антител к ХГЧ. • Эндокринные. • Инфекционно-воспалительные. Принципы лечения при беременности после экстракорпорального оплодотворения При обнаружении причин невынашивания проводят этиотропное и патогенетическое лечение. • При несовместимости по HLA-системе показано продолжение начатой в периоде предгестационной подготовки иммунотерапии отцовскими или донорскими лимфоцитами каждые 4 нед до срока 12-14 нед беременности. В качестве альтернативного лечения возможно применение высоких доз иммуноглобулина (иммуноглобулин человека нормальный по 50 мл трижды через день внутривенно капельно) через каждые 4 нед. 100 Источник KingMed.info • При обнаружении аутоантител к ХГЧ проводят исследование системы гемостаза и назначают: ◊ глюкокортикоиды (преднизолон по 5 мг, метилпреднизол по 4-8 мг); ◊ антиагреганты при повышении агрегационной активности тромбоцитов (дипиридамол в дозе 75-150 мг/сут, со II триместра беременности - ацетилсалициловая кислота по 500 мг через день или по 100 мг ежедневно в течение 14 сут); ◊ низкомолекулярные гепарины при вовлечении в патологический процесс плазменного звена (надропарин кальция по 0,3 мл, далтепарин натрия по 5000 МЕ или эноксапарин натрия по 0,4 мл подкожно). • С целью воздействия на эндокринные причины невынашивания все беременные после ЭКО получают гормональную поддержку. Решение о назначении определенных доз гормонов и длительности лечения принимают на основании исходного гормонального профиля женщины, особенностей модулированного фолликулогенеза, количества фолликулов и желтых тел. Рекомендуют применение: ◊ препаратов натурального прогестерона (прогестерон по 1-2 мл внутримышечно ежедневно или микронизированный прогестерон℘ по 300-400 мг с постепенным снижением дозы при отсутствии признаков угрозы прерывания к 12-14 нед); ◊ аналогов (изомеров) прогестерона (дидрогестерон по 10-30 мг до 16 нед). • Вопрос о назначении эстрогенов должны решать конкретно в каждом случае при наличии информированного согласия женщины. Эстрогены показаны при гипофункции яичников, донации яйцеклетки, замедленных темпах роста эндометрия, чистой форме дисгенезии гонад, внутриматочных синехиях. Их применение оправдано в сроки до 12-15 нед беременности. • Следует особо отметить, что усиление гормонального лечения при наличии кровянистых выделений патогенетически не оправдано, так как оказывает противоположный эффект (вследствие усугубления гемостазиологических нарушений). • Для снижения роли инфекционно-воспалительных факторов невынашивания проводят профилактику реактивации вирусных и бактериальных инфекций, часто возникающих на фоне приема глюкокортикоидов: ◊ инфузии иммуноглобулина человека нормального с целью стимуляции собственной продукции иммуноглобулинов трижды через день в дозе 25 мл или по 50 мл дважды через день, повторно вводят в 24 нед беременности и перед родами; ◊ применение интерферона альфа-2 в свечах по 1 млн ЕД в течение 10 сут или интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный♠ + комплексный иммуноглобулиновый препарат сухой♠ (по 2 свечи в сутки в течение 10 сут) с 12 нед беременности; ◊ антибактериальное лечение проводят только по строгим показаниям при обнаружении инфекции с учетом чувствительности к антибиотикам (применяют амоксициллиH+клавулановую кислоту по 875 мг 3 раза в сутки в течение 7 сут, джозамицин по 3 таблетки в сутки внутрь 7-10 сут, спирамицин по 9 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 5 сут); ◊ восстановление нормальной микрофлоры кишечника и влагалища (лактобактерии ацидофильные). С целью дальнейшего лечения угрозы прерывания проводят токолитическую терапию, для чего назначают: 101 Источник KingMed.info • ингибиторы простангландинсинтетазы (индометацин с 14 до 32 нед беременности, в свечах по 50-100 мг, курсовая доза 1000 мг); • блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг 4 раза в сутки); • инфузии 25% раствора магния сульфата по 8-12 г сухого вещества в 5% растворе глюкозы♠ 200,0-400,0 мл; • селективные β2-адреномиметики (фенотерол и гексопреналин) эффективны с 25 до 36 нед беременности в связи с формированием к ним рецепторов в миометрии, назначают сначала в виде инфузий по 0,5 мг (5 мл) после предварительного приема блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг), а затем переходят на прием внутрь в дозе 5 мг по 6 раз в сутки. При сроке беременности с 28-34 нед необходима профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода. Рекомендуют введение фенотерола или гексопреналина в течение 2 сут для профилактики РДС плода при угрожающих преждевременных родах. 102 Источник KingMed.info Глава 7. Многоплодная беременность Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются 2 плода или более. Рождение 2 и более детей называют многоплодными родами. Классификация В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четверне и т.д. При дизиготной (двуяйцевой) двойне у каждого эмбриона/ плода формируется собственная плацента (две плаценты могут сливаться, имитируя одну), и каждый из них окружен собственной амниотической и хориальной оболочкой. При этом межплодовая перегородка состоит из четырех слоев. Таким образом, двуяйцевую двойню всегда считают бихориальной биамниотической. При монозиготной (однояйцевой) двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Вид плацентарно-мембранных взаимоотношений при этом типе двойни зависит от срока разделения единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если разделение происходит в течение первых 3 сут после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются по 2 эмбриона, амниона, хориона/плаценты (плаценты также могут сливаться, имитируя одну), однако межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из 4 слоев. Такую однояйцевую двойню также называют бихориальной биамниотической. Когда разделение яйцеклетки происходит в интервале 3-8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), формируются по два эмбриона и амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоев амниона. Такой тип однояйцевой двойни называют монохориальным биамниотическим. При делении яйцеклетки в интервале 8-13 сут после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, т.е. межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойню называют монохориальной моноамниотической. Результат деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13-х суток), когда уже сформированы эмбриональные диски, - сросшиеся (сиамские) близнецы. Диагностика Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве - УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4-5 нед) и основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов. Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент). Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, ее исходы, перинатальную заболеваемость и смертность. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная беременность, которую наблюдают в 65% случаев однояйцевой двойни. Перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной. На более поздних сроках беременности (II-III триместр) точная диагностика хориальности возможна только при наличии двух отдельно расположенных плацент. В случае единой плацентарной массы (одна плацента или слившиеся) при эхографии часто происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации. 103 Источник KingMed.info Необходимо также, начиная с ранних сроков, проводить сравнительную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности. По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной беременности выделяют: • физиологическое развитие обоих плодов; • диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе 20% и более); • задержку роста обоих плодов. Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для исключения ВПР, а при моноамниотической двойне - для исключения сросшихся близнецов. Учитывая неэффективность биохимического пренатального скрининга при многоплодии (более высокие показатели АФП, β-ХГЧ, плацентарного лактогена, эстриола по сравнению с одноплодной беременностью), особое значение приобретает обнаружение ультразвуковых маркеров ВПР, включая исследование воротникового пространства у плодов. Присутствие воротникового отека у одного из плодов при однояйцевой двойне нельзя рассматривать как абсолютный показатель высокого риска хромосомной патологии, так как он может быть одним из ранних эхографических признаков тяжелой формы синдрома фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ). Всем женщинам с двойней в срок 10-13 нед должно быть предложено УЗИ для определения жизнеспособности, хориальности, грубых пороков развития, толщины шейной складки. Хориальность лучше оценивать в срок до 14 нед, чем позже. При наличии неосложненной монохориальной двойни УЗИ должны проводить каждые 2-3 нед со срока 16 нед гестации. Течение беременности У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев. Анемию, частота которой у беременных с двойней достигает 50-100%, считают «обычным» осложнением и связывают с увеличением внутрисосудистого объема. Наилучший способ, позволяющий отличить физиологическую гидремию от истинной железодефицитной анемии при беременности двойней, - исследование мазков крови. Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной и составляет при моно- и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость частоты задержки роста обоих плодов от типа плацентации: 7,5 и 1,7% при моно- и бихориальной двойне соответственно. Клиницисты и женщины должны знать, что в случае монохориальных двоен чаще отмечаются плодовые потери, чем у дихориальных, особенно во II триместре гестации, и чаще встречаются пороки развития нервной системы. Ведение беременности Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем женщины с одноплодной беременностью: 2 раза в месяц в срок до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед - 1 раз за 7-10 сут. За период беременности пациентки 3 раза должны посетить терапевта. Общая прибавка массы тела при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, может достигать 20-22 кг. Для ранней диагностики ЗРП необходим тщательный динамический ультразвуковой мониторинг. Существенное значение приобретает оценка количества околоплодных вод (много- и маловодие) в обоих амнионах. 104 Источник KingMed.info Специфические осложнения многоплодной беременности. Тактика ведения При многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерных для одноплодной беременности, осложнений: синдром «исчезнувшего близнеца» (vanishing twin), СФФГ, обратная артериальная перфузия, внутриутробная гибель и ВПР одного из плодов, сросшиеся близнецы. Синдром фето-фетальной гемотрансфузии Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60-100% случаев. СФФГ (его морфологический субстрат - анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения) - специфическое осложнение для монозиготной двойни с монохориальным типом плацентации, который наблюдают в 63-74% случаев однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации не выше, чем у дизиготных. Выраженность СФФГ зависит от степени перераспределения крови (градиента давления) через анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении. При этом направление кровотока в сосудистых системах плодов не нарушено, однако у одного из плодов происходит обеднение кровотока (плод-донор), у другого обогащение (плод-реципиент). Таким образом, состояние плода-донора нарушается в результате гиповолемии вследствие потери крови и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плод-реципиент компенсирует увеличение ОЦК полиурией. В результате состояние плода-реципиента нарушается вследствие сердечной недостаточности, обусловленной гиперволемией. На основании ультразвуковых критериев определены стадии СФФГ, которые используют в практике для определения тактики ведения беременности: • I стадия - мочевой пузырь плода-донора определяют; • II стадия - мочевой пузырь плода-донора не определяют, состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) некритическое; • III стадия - критическое состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) у плода-донора и/или реципиента; • IV стадия - водянка у плода-реципиента; • V стадия - антенатальная гибель одного или обоих плодов. Патогномоничные эхографические признаки тяжелого СФФГ - на фоне выраженного многоводия наличие большого мочевого пузыря у плода-реципиента и «отсутствие» его у плодадонора, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне значительного маловодия. Метод выбора в лечении СФФГ тяжелой степени в срок до 26 нед - лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем, так называемая соноэндоскопическая техника. Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребенка) составляет 70%. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плода-реципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет осуществлять обследование хорионической пластины вдоль всей межплодовой перегородки, обнаружить и произвести коагуляцию анастомозирующих сосудов. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что позволяет снизить долю внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%. 105 Источник KingMed.info Альтернативной тактикой ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности проведения лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов плаценты служит дренирование избыточного количества амниотической жидкости из полости плода-реципиента. Данный паллиативный метод лечения, который можно применять неоднократно в течение беременности, не устраняет причину СФФГ, однако способствует снижению внутриамниотического давления и тем самым компрессии, как правило, оболочечно прикрепленной пуповины и поверхностных сосудов плаценты. Это в определенной мере улучшает состояние как плода-донора, так и плода-реципиента. К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности как следствие снижения внутриматочного объема. Эффективность амниодренажа, проводимого под контролем УЗИ, составляет 30-83%. Синдром обратной артериальной перфузии Обратная артериальная перфузия у двоен - патология, присущая только монохориальной беременности (наиболее выраженный признак СФФГ). В основе этого заболевания лежит нарушение сосудистой перфузии, в результате чего один плод (реципиент) развивается за счет другого вследствие наличия пупочных артериоартериальных анастомозов. При этом у плода-донора («насоса»), как правило, не бывает структурных аномалий, но могут быть признаки водянки. Плод-реципиент («паразитирующий») - всегда с множественными аномалиями, несовместимыми с жизнью: могут отсутствовать голова и сердце (или отмечаются значительные дефекты этих органов, например рудиментарное сердце). Связано это с тем, что градиент давления в сосудистых системах плодов достигает такой степени, что в сосудистой системе плода-реципиента возникает реверсный кровоток (по артериям пуповины кровь течет к плоду, а по вене - от него). Прогноз для плода-донора также неблагоприятен: при отсутствии внутриутробной коррекции смертность достигает 50%. Единственная возможность сохранить жизнь плоду-донору - фетоцид (селективная эвтаназия) плода-реципиента (лигирование пуповины). При внутриутробной гибели одного из плодов бихориальной двойни оптимальным считают пролонгирование беременности. При монохориальном типе плацентации единственный выход для спасения жизнеспособного плода - КС, проведенное как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда еще не произошло повреждение головного мозга живого плода. При внутриутробной гибели одного плода из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) методом выбора служит немедленная окклюзия пуповины мертвого плода. Тактика ведения многоплодной беременности, дискордантной в отношении ВПР, зависит от степени выраженности порока, гестационного возраста плода на момент диагностики и, что особенно важно, типа плацентации. При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода (внутрисердечное введение раствора калия хлорида под контролем УЗИ). Однако с учетом небезопасности проводимой инвазивной процедуры при абсолютной летальности порока (например, анэнцефалии) следует рассматривать и вопрос выжидательной тактики в целях снижения риска проводимой манипуляции для второго плода. При монохориальной плацентации наличие межплодовых трансплацентарных анастомозов исключает возможность селективного фетоцида с использованием раствора калия хлорида ввиду опасности его попадания к живому плоду. При монохориальной двойне применяют другие методы фетоцида больного плода: инъекция чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязка пуповины при фетоскопии, эндоскопическая лазерная коагуляция, введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизация больного плода. Оптимальной тактикой ведения монохориальной двойни при дискордантности в отношении ВПР считают окклюзию сосудов пуповины больного плода. 106 Источник KingMed.info Сросшиеся близнецы - специфический порок развития, характерный для монохориальной моноамниотической беременности. При внутриутробно диагностированной (в ранние сроки) сросшейся двойне беременность прерывают. При возможности хирургического разделения новорожденных и согласии матери выбирают выжидательную тактику ведения такой беременности. Течение и ведение родов Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов - роды через естественные родовые пути, при тазовом предлежании или поперечном положении первого плода - КС. Индуцировать роды при двойне следует не позднее 38 нед беременности. Установлено, что идеальный срок родов, при котором наблюдают наименьший уровень заболеваемости и смертности, при двойне составляет 36-37 нед, при тройне - 34-35 нед. Согласно рекомендациям Британского Королевского общества акушеров-гинекологов, при многоплодной беременности и тазовом предлежании первого плода женщину нужно проинформировать о риске, преимуществах и воздействии запланированного КС на настоящую и последующие беременности. Женщину необходимо поставить в известность, что проведение запланированного КС связано с незначительным увеличением риска развития немедленных осложнений по сравнению с запланированным влагалищным родоразрешением. При многоплодной беременности и тазовом предлежании второго плода проведение рутинного КС не рекомендовано. Наибольший риск в отношении перинатальной смертности представляют роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин. Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают КС в срок 34 нед беременности. Путем КС проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах (если данное осложнение было диагностировано поздно). Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счет крупных детей (суммарная масса плодов составляет 6 кг и более) или многоводия. При беременности 3 и более плодами также показано родоразрешение путем КС в срок 34-35 нед. При родах двойней необходимо присутствие двух акушерок и неонатологов. Закончившаяся преждевременными родами многоплодная беременность не служит противопоказанием для совместного пребывания матери и ее детей, за исключением случаев, когда новорожденные нуждаются в реанимационных мероприятиях. После гибели одного из плодов при монохориальной беременности риск смерти или неврологических аномалий у выжившего близнеца составляет 12 и 18% соответственно. Клиницисты должны знать, что эти риски намного выше, чем при дихориальной двойне, и управлять ими сложно. При гибели одного из близнецов монохориальной двойни пациентка должна быть определена в региональный перинатальный центр. Анемия у выжившего плода может быть определена путем измерения кровотока в среднемозговой артерии с помощью допплерометрии. Глава 8. Невынашивание беременности 107 Источник KingMed.info Самопроизвольный аборт Самопроизвольный аборт (выкидыш) - самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока. Согласно определению ВОЗ, аборт - самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует сроку гестации менее 22 нед. Классификация По клиническим признакам различают аборт: • угрожающий; • начавшийся; • в ходу (полный и неполный); • инфицированный. Клиническая картина и диагностика В основном больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице при задержке менструации. Угрожающий аборт манифестирует тянущими болями внизу живота и пояснице; могут быть скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка ее не укорочена, внутренний зев закрыт, тело соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода. При начавшемся аборте боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, канал шейки матки приоткрыт. При аборте в ходу определяют регулярные схваткообразные сокращения миометрия. Величина матки меньше стандартной при предполагаемом сроке беременности, в более поздние сроки возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зев открыт, элементы плодного яйца в канале шейки матки или влагалище. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные. Неполный аборт - состояние, сопряженное с задержкой в полости матки элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях становится причиной большой кровопотери и гиповолемического шока. Чаще неполный аборт наблюдают после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При бимануальном исследовании матка меньше нормы для предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения из канала шейки обильные. С помощью УЗИ в полости матки определяют остатки плодного яйца, во II триместре - плацентарной ткани. Полный аборт чаще наблюдают в поздние сроки беременности. Плодное яйцо выходит полностью из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше нормы для данного срока гестации, канал шейки может быть закрыт. При полном выкидыше с помощью УЗИ определяют сомкнутую полость матки. Могут быть небольшие кровянистые выделения. Инфицированный аборт - состояние, сопровождаемое лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре определяют тахикардию, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании - болезненную, мягкой консистенции матку. Канал шейки матки расширен. 108 Источник KingMed.info При инфицированном аборте (микст бактериально-вирусных инфекций и аутоиммунных нарушений у женщин с привычным невынашиванием, отягощенным антенатальной гибелью плода в акушерском анамнезе, рецидивирующим течением генитальных инфекций) назначают антибактериальное и противовоспалительное лечение, иммуноглобулины внутривенно [иммуноглобулин человека нормальный (10% раствор гамимуна℘ по 50-100 мл, 5% раствор октагама♠ по 50-100 мл) и др.]. Проводят также экстракорпоральную терапию (плазмаферез, каскадная плазмофильтрация), которая заключается в физико-химической очистке крови (удаление патогенных аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов). Применение каскадной плазмофильтрации подразумевает дезинтоксикацию без удаления плазмы. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии. Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) - гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 нед при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания. Для постановки диагноза проводят УЗИ. Тактику прерывания беременности выбирают в зависимости от срока гестации. Необходимо отметить, что антенатальная гибель плода часто сопровождается нарушениями системы гемостаза и инфекционными осложнениями. В диагностике кровотечений и выработке тактики ведения беременности в I триместре решающую роль играет оценка скорости и объема кровопотери. При УЗИ неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности считают: • отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм; • отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трех ортогональных плоскостях, более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм - при трансвагинальном. К дополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности, относят: • аномальный желточный мешок, не соответствующий сроку гестации (больше), неправильной формы, кальцифицированный или смещенный к периферии; • ЧСС эмбриона менее 100 уд/мин на сроке 5-7 нед; • большие размеры ретрохориальной гематомы (более 25% поверхности плодного яйца). Дифференциальная диагностика Самопроизвольный аборт следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводят осторожный осмотр в зеркалах, при необходимости кольпоскопию и/или биопсию. Кровянистые выделения при выкидыше дифференцируют с таковыми при ановуляторном цикле, которые нередко наблюдают при задержке менструации. Отсутствуют симптомы беременности, тест на β-субъединицу ХГЧ отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла. Дифференциальную диагностику также проводят с пузырным заносом и внематочной беременностью. При пузырном заносе у 50% женщин могут быть характерные 109 Источник KingMed.info выделения в виде пузырьков. Матка может быть больше нормы для срока предполагаемой беременности. Характерная картина при УЗИ. При внематочной беременности женщины могут жаловаться на кровянистые выделения, билатеральные или генерализованные боли. Нередки обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тест на β-ХГЧ положительный. При бимануальном исследовании отмечают болезненность при движении за шейку матки. Матка меньших размеров, чем должна быть на сроке предполагаемой беременности. Можно пропальпировать утолщенную маточную трубу, нередко наблюдается выбухание сводов. При УЗИ в маточной трубе можно определить плодное яйцо, при ее разрыве обнаружить скопление крови в брюшной полости. Для уточнения диагноза показана диагностическая лапароскопия. Лечение Цели лечения Цель лечения угрозы прерывания беременности - расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае существования в матке жизнеспособного эмбриона или плода. В США, странах Западной Европы угрожающий выкидыш в срок до 12 нед не лечат, считая, что 80% таких выкидышей - «естественный отбор» (генетические дефекты, хромосомные аберрации). В РФ общепринята другая тактика ведения беременных с угрозой выкидыша. При этом состоянии назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), полноценную диету, гестагены, витамин E, метилксантины, а в качестве симптоматического лечения - спазмолитические препараты (дротаверин, свечи с папаверином), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы). Однако доказательства, указывающие на эффективность данного подхода при угрожающем аборте, отсутствуют. Немедикаментозное лечение В диету беременной обязательно должны быть включены олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты. Медикаментозное лечение Гормональная терапия включает препараты-аналоги натурального прогестерона: дидрогестерон (дюфастон♠) 2-3 раза в сутки по 10 мг перорально, микронизированный прогестерон℘ (утрожестан♠) по 200-300 мг/сут интравагинально (противопоказание - кровянистые выделения), витамин E по 400 МЕ/сут. (В настоящее время требуются дополнительные исследования, чтобы оценить эффективность препаратов прогестерона и ХГЧ для предотвращения выкидыша.) Назначение при кровянистых выделениях беременным средств, влияющих на гемостаз (этамзилат, менадиона натрия бисульфит, транексамовая кислота, аминокапроновая кислота и др.), не имеет оснований и доказанных клинических эффектов в силу того, что кровотечение при выкидышах обусловлено отслойкой хориона (ранней плаценты), а не нарушениями коагуляции. Наоборот, задача врача - не допустить кровопотери, приводящей к нарушениям гемостаза. При поступлении в стационар следует провести анализ крови, определить ее группу и резус-принадлежность. При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи - опорожнение матки (предпочтительнее вакуумаспирация). Перспективным считают назначение мизопростола с целью усиления маточной мускулатуры и экспульсии плодного яйца. В настоящее время он 110 Источник KingMed.info включен в перечень необходимых лекарственных средств ВОЗ для лечения неполного аборта на малых сроках беременности. В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки и остановки кровотечения введение его больших доз должно быть прекращено. В процессе операции и после нее целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином (по 30 ЕД на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). Проводят также антибактериальную терапию, при необходимости - лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резусотрицательной кровью вводят иммуноглобулин человека антирезус-D. Целесообразен контроль состояния матки методом УЗИ. При полном аборте при беременности сроком менее 1416 нед целесообразно провести УЗИ и, при необходимости, выскабливание стенок матки, так как велика вероятность нахождения в ее полости частей плодного яйца и децидуальной ткани. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят. Целесообразны назначение антибактериальной терапии, лечение анемии по показаниям и введение иммуноглобулина человека антирезус-D женщинам с отрицательным резусфактором. Хирургическое лечение Хирургическое лечение невынашивания беременности описано в разделе «Замершая беременность». Ведение послеоперационного периода В послеоперационный период рекомендуют проведение профилактического антибактериального лечения. Согласно мнению Британского королевского общества акушеров-гинекологов, в настоящее время нет достаточных доказательств для рекомендации рутинной антибиотикопрофилактики до хирургической эвакуации содержимого матки. Профилактику антибактериальными средствами должны проводить на основании индивидуальных клинических показаний. У женщин с ВЗОМТ в анамнезе (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит) антибактериальную терапию следует продолжать в течение 5-7 сут. У резус-отрицательных женщин (при беременности от резусположительного партнера) в первые 72 ч после вакуум-аспирации при беременности сроком более 7 нед и при отсутствии резус-антител проводят профилактику резус-иммунизации введением иммуноглобулина человека антирезус-D по 300 мкг внутримышечно. Дальнейшее ведение После опорожнения матки рекомендуют исключить использование тампонов и воздерживаться от половых контактов в течение 2 нед. Планирование следующей беременности рекомендуют не ранее чем через 6 мес, в связи с чем необходимо проконсультировать пациентку и помочь выбрать ей эффективный метод контрацепции. Невынашивание беременности Невынашиванием беременности считают ее прерывание на сроках от момента зачатия до 37 нед включительно (до 259 сут от последней менструации). Согласно определению ВОЗ, привычный выкидыш - наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности на сроке до 22 нед. 111 Источник KingMed.info Классификация Выделяют ранние (до 12 нед беременности) и поздние выкидыши (12-22 нед), прерывание беременности на сроках 22-27 нед и преждевременные роды (с 28 нед). Классификация, принятая ВОЗ, выделяет самопроизвольные выкидыши (потери беременности в сроки до 22 нед) и преждевременные роды (22-37 нед беременности включительно) с массой плода от 500 г (22-27 нед - очень ранние, 28-33 нед - ранние, 34-37 нед - преждевременные роды). Диагностика Анамнез С целью диагностики генетических причин невынашивания беременности выясняют существование в анамнезе наследственных заболеваний, ВПР, бесплодия и/или невынашивания беременности неясного генеза у членов семьи, рождения детей с задержкой умственного развития, неясных случаев перинатальной смерти. Специальные методы исследования 1. Исследование кариотипа родителей показано супружеским парам с невынашиванием беременности в анамнезе при рождении ребенка с пороками развития, а также при привычном невынашивании на ранних сроках. (Всем парам, имеющим в анамнезе привычную потерю беременности, необходимо проведение кариотипирования периферической крови, при наличии аномалий показано консультирование генетика.) 2. Всем парам, имеющим в анамнезе привычную потерю беременности, необходимо проведение цитогенетического исследования продукта зачатия. 3. Цитогенетический анализ абортуса для определения генетических причин невынашивания беременности. 4. Определение кариотипа ребенка в случаях мертворождения или неонатальной гибели. Показания для консультации других специалистов При определении у родителей изменений в кариотипе показана консультация врачагенетика: • для оценки степени риска рождения ребенка с патологией; • решения вопроса о донации яйцеклетки или сперматозоидов (при необходимости). Дальнейшее ведение больной При наличии патологического кариотипа даже у одного из родителей показана пренатальная диагностика [биопсия хориона, кордоцентез, плацентоцентез (амниоцентез)] из-за высокого риска нарушений у плода. Анатомические причины привычного невынашивания беременности К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят ВПР матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка), приобретенные анатомические дефекты (внутриматочные синехии - синдром Ашермана, субмукозная миома матки), истмикоцервикальную недостаточность (ИЦН). Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем варьирует в пределах 10-16%. (Всем женщинам с 112 Источник KingMed.info привычной потерей беременности необходимо проведение УЗИ для исключения анатомических дефектов.) Специальные методы исследования 1. Гистеросальпингография. Исследование проводят во второй фазе менструального цикла (на 18-20-е сутки). 2. При гистероскопии можно осмотреть полость матки, определить характер внутриматочной патологии, и при наличии необходимого оборудования (резектоскопа) провести удаление синехий, субмукозного узла миомы, полипа эндометрия. При удалении внутриматочной перегородки предпочтение отдают гистерорезектоскопии с лапароскопической ассистенцией, что позволяет снизить риск перфорации стенки матки. 3. В первой фазе менструального цикла с помощью УЗИ можно диагностировать субмукозную миому матки, внутриматочные синехии, а во второй - обнаружить внутриматочную перегородку и двурогую матку. С использованием УЗИ в допплеровском режиме оценивают эффективность оперативного лечения (толщину и состояние эндометрия и кровотока). Некоторые авторы указывают на преимущество соногистерографии (УЗИ с помощью трансвагинального датчика с предварительным введением в полость матки 0,9% раствора натрия хлорида) по сравнению с гистеросальпингографией, поскольку она позволяет провести дифференциальную диагностику между внутриматочной перегородкой и двурогой маткой, а также определить конфигурацию дна матки. 4. В отдельных сложных случаях для верификации анатомических причин невынашивания беременности используют МРТ органов малого таза. С помощью данного метода исследования можно получить ценную информацию об аномалиях развития матки, сопровождаемых атипичным расположением органов в малом тазу. Лечение Хирургическое удаление внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70-80% случаев (категория С). Наиболее эффективно оперативное лечение с помощью гистерорезектоскопии. Абдоминальная метропластика связана с риском послеоперационного бесплодия (категория В) и не приводит к улучшению прогноза последующей беременности. Тактика ведения пациенток после операций по удалению внутриматочной перегородки, синехий зависит от степени тяжести заболевания и объема оперативного вмешательства. • Некоторые авторы рекомендуют только назначать контрацептивые эстрогенгестагенные препараты. • При обширных поражениях на фоне гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов в полость матки вводят внутриматочный контрацептив или катетер Фолея; впоследствии его удаляют и продолжают лечение гормонами еще на протяжении 3 циклов. • Целесообразно назначение физиотерапии (интерференцтерапия, магнитотерапия, электрофорез меди сульфата и др.). • На этапе прегравидарной подготовки рекомендуется терапия аналогами половых гормонов с целью подготовки эндометрия к имплантации (натуральные эстрогены в комбинации с дидрогестероном). Беременность разрешают после получения удовлетворительных данных о состоянии эндометрия и кровотока при проведении УЗИ. 113 Источник KingMed.info Эндокринные причины привычного невынашивания беременности Наиболее значимыми из них считают недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогению, гиперпролактинемию, дисфункцию щитовидной железы и сахарный диабет. Недостаточность лютеиновой фазы У больных с привычным выкидышем недостаточность лютеиновой фазы наблюдают в 20-60% случаев. Существуют особенности ведения беременности при недостаточности лютеиновой фазы. • Для коррекции на этапе прегравидарной подготовки применение препаратов прогестерона (дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки перорально с 14 по 25 день м.ц.). При наступлении беременности терапию гестагенами следует продолжить в течение I-II триместра. • В ранние сроки беременности может быть использован 2 раза в неделю ХГЧ в дозе 1500 ЕД, хотя ряд исследований не подтверждают эффективность данного лечения. • Если в сочетании с недостаточностью лютеиновой фазы отмечают гиперпролактинемию, при наступлении беременности прием агонистов дофамина (бромокриптин, каберголин) рекомендовано отменить (категория Х). • При обнаружении гипотиреоза после наступления беременности лечение левотироксином натрия необходимо продолжить (категория А). Вопрос о коррекции дозы в течение беременности решает эндокринолог после получения результатов гормонального обследования. Основным критерием оценки функции щитовидной железы во время беременности служит концентрация свободного Т4. При обнаружении избыточного содержания андрогенов в крови (яичникового или надпочечникового генеза) у пациенток с привычным невынашиванием беременности показано медикаментозное лечение, поскольку андрогены влияют на полноценность овуляции и состояние эндометрия. Гиперандрогения Надпочечниковая гиперандрогения (врожденная гиперплазия коры надпочечников, адреногенитальный синдром) - аутосомнорецессивное наследственное заболевание, обусловленное генетическими дефектами ферментов стероидогенеза, прежде всего 21-гидроксилазы (ген CVP21B). Патогномоничным признаком надпочечниковой гиперандрогении вне беременности служит увеличение концентрации в крови гидроксипрогестерона. При проведении пробы с АКТГ (тетракозактид по 0,5 мг подкожно, после определения содержания гидроксипрогестерона и кортизола в утреннем образце крови) контрольную оценку содержания гидроксипрогестерона и кортизола проводят через 9 ч после инъекции. В настоящее время мутация гена CVP21В, которая может быть передана от родителей плоду с последующим развитием у него врожденной гиперплазии коры надпочечников, определяют с помощью ПЦР. Лечение Основным методом лечения недостаточности лютеиновой фазы на фоне надпочечниковой гиперандрогении служит глюкокортикоидная терапия, направленная на нормализацию выработки гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерона (ДГЭАС) в коре надпочечников и ликвидацию их тормозящего влияния на функцию гипофиза и фолликулогенез в яичниках, что приводит к недостаточности лютеиновой фазы и неполноценной имплантации. Общепринятая в нашей стране тактика при надпочечниковой гиперандрогении, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы 114 Источник KingMed.info (неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников), подразумевает лечение дексаметазоном до наступления беременности в индивидуально подобранной дозе, позволяющей поддерживать концентрацию ДГЭАС и гидроксипрогестерона в крови в пределах нормативных значений. На конгрессе в Барселоне (2007 г.) был достигнут консенсус по поводу нецелесообразности приема дексаметазона беременной, поскольку лечение им не влияет на исход беременности. Андрогены матери после наступления беременности не влияют на функцию желтого тела, не проникают через плаценту, а значит, не участвуют в формировании функций надпочечников плода и в реализации клинических и функциональных признаков гиперандрогении у плода, в том числе вирилизации наружных женских половых органов. В то же время плодовые и материнские андрогены служат необходимым компонентом для образования эстрогенов в плаценте во II и III триместре беременности. Следовательно, после наступления беременности гиперандрогению матери не нужно корригировать. Более того, повышение у женщины уровня гидроксипрогестерона впервые в жизни в I триместре беременности может быть следствием функционирования желтого тела. С позиций доказательной медицины целесообразна следующая тактика ведения женщин с надпочечниковой гиперандрогенией: верификация врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) на этапе прегравидарной подготовки, продолжение лечения дексаметазоном беременных с ВГКН, пренатальная диагностика пола плода и наличия у него мутации гена СVР21В. Если плод женского пола и у него отмечена мутация гена СVР21В, методом выбора считают применение до конца беременности дексаметазона, который, в отличие от преднизолона или метилпреднизолона, проникает через плацентарный барьер. Рассматривая необходимость лечения с точки зрения антенатальной защиты плода, следует отметить, что первоочередной целью внутриутробной глюкокортикоидной терапии бывает предупреждение вирилизации наружных половых органов у девочек. Во всех остальных случаях дексаметазон не показан (Рекомендация Европейской ассоциации перинатальной медицины, исследовательской группы по преждевременным родам). Эти же эксперты считают целесообразным для профилактики РДС с 22 нед использовать только однократное введение бетаметазона в дозе 24 мг, а не многократное введение дексаметазона (рекомендации основаны на рандомизированных исследованиях в ряде стран Евросоюза). Однако в мире нет убедительных данных о преимуществах одного способа перед другим. Гиперандрогения яичникового генеза (поликистозные яичники) У пациенток с привычным выкидышем ультразвуковые признаки поликистозных яичников отмечают в 44-56% случаев. При гиперандрогении яичникового генеза на этапе прегравидарной подготовки важно обнаружить и устранить негативное влияние на репродуктивную систему каждого из компонентов синдрома поликистоза яичников (СПЯ). Гиперандрогения смешанного генеза (яичниковая и надпочечниковая) Гиперандрогению смешанного генеза (яичниковая и надпочечниковая) наблюдают у женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией (гипоталамический, нейрообменноэндокринный синдромы). Ее лечение вне беременности должно быть направлено на снижение массы тела, коррекцию нарушений углеводного и жирового обмена, ликвидацию гонадотропной дисфункции, стимуляцию овуляции и поддержание лютеиновой фазы. Беременность разрешают при индексе массы тела менее 30 кг/м2 и нормальных показателях углеводного обмена. 115 Источник KingMed.info Всех женщин с гиперандрогенией относят к группе риска по развитию ИЦН. Мониторинг состояния шейки матки следует проводить с 16 нед беременности, а при необходимости показана хирургическая коррекция ИЦН. Инфекционные причины привычного невынашивания беременности Установлено отсутствие определенных микроорганизмов, провоцирующих привычный выкидыш. У большинства женщин с привычным выкидышем и наличием хронического эндометрита отмечают превалирование в эндометрии 2-3 и более видов облигатноанаэробных микроорганизмов и вирусов. Диагностика Для инфекционного генеза невынашивания беременности более характерны поздние выкидыши и преждевременные роды. При подозрении на инфекционную причину невынашивания вне беременности выполняют: • микроскопию мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму; • бактериологическое исследование отделяемого канала шейки матки с количественным определением степени колонизации патогенной и условно патогенной микрофлоры и содержания лактобактерий; • определение гонорейной, хламидийной, трихомонадной инфекций, носительства ВПГ и ЦМВ с помощью ПЦР; • определение иммуноглобулина G и M к ВПГ и ЦМВ в крови; • исследование иммунного статуса - субпопуляционный анализ T-клеточного звена иммунитета с определением активированных NK-клеток (CD56+, CD56+16+, CD56+16+3+); • оценка интерферонового статуса с изучением индивидуальной чувствительности лимфоцитов к индукторам интерферона; • исследование концентрации провоспалительных цитокинов в крови и/или отделяемом канала шейки матки - фактора некроза опухоли α,интерлейкинов (ИЛ1β, ИЛ-6), фибронектина, инсулиноподобного фактора роста 1 и др.; • биопсию эндометрия на 7-8-е сутки менструального цикла с гистологическим исследованием, ПЦР и бактериологическим исследованием материала из полости матки проводят для исключения инфекционной причины невынашивания беременности. Скрининг на TORCH-инфекции считают бесполезным при обследовании женщин с привычной потерей беременности. Скрининг и лечение бактериального вагиноза в ранние сроки беременности у женщин высокого риска с предыдущей потерей плода во II триместре или спонтанными преждевременными родами может снизить риск текущей поздней потери беременности или преждевременных родов. Лечение При обнаружении инфекционного генеза привычного невынашивания беременности лечение проводят индивидуально подобранными лекарственными средствами. Назначают антибактериальную терапию после провокации (местная, очаговая, общая реакция) или во время менструации с учетом чувствительности возбудителя, антимикотики; активную иммунотерапию (плазмаферез). 116 Источник KingMed.info При определении активной вирусной инфекции необходимо лечение ацикловиром, фамцикловиром. В конце лечения восстанавливают нормобиоценоз, подтверждая это бактериологическим исследованием (концентрация лактобактерий должна составлять не менее 107 КОЕ/мл). Беременность после лечения рекомендуют при нормализации показателей. Дальнейшее ведение больной Длительность лечения угрозы прерывания беременности у пациенток с привычным невынашиванием устанавливают индивидуально в зависимости от симптомов. При возникновении выраженных тонических сокращений матки на сроке 16-20 нед беременности используют индометацин ректально или внутрь в суточной дозе не более 200 мг и курсовой дозе не более 1000 мг. Возможно применение гексопреналина для проведения токолиза. Иммунологические причины привычного невынашивания беременности В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями. • При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, т.е. иммунный ответ направлен против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей. • При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против антигенов эмбриона (плода), полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери. К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто обнаруживаемым у больных с привычным выкидышем, относят присутствие в крови беременной антифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител. Установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности определяют аутоантитела к тиреоглобулину, пероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности возрастает до 20%. При привычном невынашивании беременности в случае присутствия антинуклеарных и антитиреоидных антител показано дальнейшее обследование для определения аутоиммунного процесса и верификации диагноза. Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время является АФС. Антифосфолипидный синдром Классификация, клинические проявления и методы диагностики АФС подробно представлены в гл. 18. Лечение АФС подбирают индивидуально в зависимости от активности аутоиммунного процесса. Назначают антиагреганты, антикоагулянты, небольшие дозы глюкокортикоидов, при необходимости - плазмаферез. Отсутствуют надежные доказательства, что глюкокортикоиды улучшают коэффициент рождаемости у женщин с привычной потерей беременности, обусловленной АФС, когда их использование провоцирует значительную заболеваемость матерей и плодов. У женщин с привычной потерей беременности, обусловленной АФС, коэффициент рождаемости в будущем значительно улучшается при комбинированной терапии ацетилсалициловой кислотой и гепарином натрия. Беременности, ассоциированные с АФС на фоне такого лечения, сохраняют высокий риск осложнений в течение всего срока. 117 Источник KingMed.info Иммунотерапия, включая парентеральную иммунизацию клеток, донорских лейкоцитов, трофобластической мембраны, внутривенное введение иммуноглобулина, не улучшает рождаемость у женщин с необъяснимой привычной потерей беременности. Антитела к прогестерону При обнаружении антител к прогестерону препаратом выбора для гестагенной поддержки является дидрогестерон, а при высоком уровне аутоантител целесообразно назначение преднизолона в дозе 5-10 мг/сут со второй фазы менструального цикла. Сенсибилизация к хорионическому гонадотропину По данным проф. Сидельниковой у пациенток с сенсибилизацией к прогестерону используется только дюфастон♠. Применение препаратов натурального прогестерона нецелесообразно в связи с возможностью усиления сенсибилизации к прогестерону. Лечение пациенток с сенсибилизацией к ХГЧ состоит в коррекции тромбофилии с помощью низкомолекулярных гепаринов под контролем гемостазиограммы и назначения глюкокортикоидов в дозе 5-15 мг/сут в расчете на преднизолон. Лечение следует начинать в I триместре беременности, так как пик выработки ХГЧ и, как следствие, антител развивается в первые недели беременности. Неразвивающаяся беременность Замершая беременность - комплекс патологических синдромов, включающих гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза. По заключению XVII Конгресса FIGO в основе всех неразвивающихся беременностей лежит хронический эндометрит, поэтому мировой гинекологической общественностью было предложено после диагноза «неразвивающаяся беременность» писать «хронический эндометрит». Это мероприятие было признано принципиально важным как для щадящего опорожнения матки (в том числе медикаментозно, без внутриматочных вмешательств или с обязательным использованием гистероскопии), так и для противовоспалительного лечения хронического эндометрита. Классификация По результатам УЗИ выделяют два типа такой беременности: анэмбрионию и гибель эмбриона (плода). Эхографически различают анэмбрионию I и II типа. При I типе зародыш не визуализируют, средний диаметр плодного яйца не превышает 2-2,5 см, размеры матки соответствуют 5-7 нед беременности. Решающее диагностическое значение имеет отставание размеров матки и плодного яйца от срока беременности, прекращение их роста при динамическом наблюдении. При II типе анэмбрионии, несмотря на отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков (обычно в виде позвоночного сгиба), плодное яйцо растет с нормальной скоростью. К 10-11 нед беременности диаметр плодного яйца достигает 4,5-5,5 см. При II типе анэмбрионии четко не определяют закладку ворсинчатого хориона, в норме выявляемую уже с 8-й недели беременности. Этиология Неразвивающаяся беременность - полиэтиологическое осложнение, наиболее частой причиной которого служит хронический эндометрит с персистенцией условно патогенных микроорганизмов и/или вирусов. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, которые приводят к спорадическому самопроизвольному выкидышу. У большинства женщин с замершей беременностью и хроническим 118 Источник KingMed.info эндометритом отмечают превалирование в эндометрии не менее 2-3 видов облигатных анаэробных микроорганизмов и вирусов. Однако есть и другие факторы, способствующие этому состоянию: • анатомические аномалии; • хромосомные дефекты; • нарушения свертывающей системы крови. В настоящее время наибольший интерес вызывают генетические, иммунные, тромбофилические факторы, которые наименее изучены. Тромбофилические факторы генетически детерминированы. Плодное яйцо с материнским организмом - функционально единая гормональная система. Доказана способность плода принимать активное участие в синтезе и метаболизме прогестерона. При угрожающем невынашивании данные процессы нарушаются. Дефицит прогестерона приводит к патологии децидуализации стромы эндометрия, слабой инвазии цитотрофобласта и, как следствие, снижению маточноплацентарного кровообращения. При невынашивании по типу замершей беременности отмечается прекращение фетального метаболизма прогестерона важный признак, позволяющий отличить замирание от самопроизвольного прерывания. К генетическим факторам относят хромосомные аномалии эмбриона или плода, образованные при слиянии двух родительских клеток с точечными мутациями в хромосомном наборе. При исследовании материала выкидышей большинство обнаруженных хромосомных нарушений - количественные (95%). Чем меньше срок беременности на момент гибели плодного яйца, тем выше частота хромосомных аберраций. При наличии хромосомных аберраций эмбриогенез невозможен или резко нарушен на ранних стадиях. Предполагают связь нарушений развития при хромосомных аберрациях с пониженной способностью клеток к делению. При этом возникает резкая десинхронизация процессов развития зародыша, развития плаценты, индукции дифференцировки и миграции клеток. Патогенез Ведущее место в этиологии замершей беременности занимает персистирующая вирусно-бактериальная инфекция. В основе патогенеза развития этого нарушения лежит хронический эндометрит. При острой или хронической вирусной инфекции в организме активируется местный и общий иммунитет. Повышенный синтез повреждающих цитокинов, снижение синтеза ростовых факторов способствуют аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности. Некоторые вирусы (ВПЧ, ЦМВ) поражают трофобласт и эндотелий сосудов, вызывая усиление выработки протромбиназы, способствующее дальнейшему разрушению эндотелия. Одновременно нарушаются защитные механизмы, способствующие сохранению беременности: снижается экспрессия HLA-G трофобластом, секреция ростовых факторов, не происходит активации TH-2-пути дифференцировки лимфоцитов. При исследовании видового и количественного состава микроценоза влагалища и цервикального канала обнаружена связь дисбиотического состояния данных микроэкосистем с персистенцией условно патогенных микроорганизмов в эндометрии. Вирусные заболевания женских половых органов, формируемые на фоне иммунодефицитных состояний, способствуют развитию осложнений при вторичных иммунодефицитах. Именно поэтому наличие хронической вирусной инфекции считают важным провоцирующим фактором развития хронического эндометрита. 119 Источник KingMed.info Основной причиной хронического течения воспалительного процесса считают аутоиммунную агрессию и неадекватность проводимого антибактериального лечения ввиду изменившейся в последние годы этиологической структуры инфекционной заболеваемости. Воспалительный процесс может развиться в результате активизации нормальной микрофлоры влагалища, например при ослаблении общего или местного иммунитета. Важную роль в патогенезе замершей беременности отводят системе цитокинов. При избыточном отложении циркулирующих иммунных комплексов в тканях возникают иммунопатологические процессы, сопровождаемые выраженными нарушениями в микроциркуляторном русле. У пациенток наблюдают недостаточность деятельности лимфоцитов и нарушение баланса выработанных ими цитокинов. Сдвиг баланса приводит к повышению продукции провоспалительных цитокинов, избыточно выраженных симптомов воспалительного процесса, даже при персистенции инфекционного агента. Это нарушает взаимодействие клеток, в результате имплантация становится неполноценной, глубина внедрения - недостаточной или чрезмерной. Частота структурных хромосомных аберраций в материале выкидышей достигает 80%. Приблизительно половина данных аномалий наследована от родителей, другая - возникла de novo. Наибольшее значение для процесса имплантации имеет интегриновый гетеродимер a-V;b-3, возникающий на 20-е сутки менструального цикла и открывающий «окно имплантации». Формирование гетеродимера a-V;b-3 обусловлено активацией факторов роста HB-EGF (heparin-binding epidermal growth factor) и EGF (epidermal growth factor). Соединение этого гетеродимера с лигандом остеопонтином свидетельствует о начале взаимодействия эмбриона и эндометрия, т.е. начале инвазии. Прогестерон стимулирует синтез остеопонтина и выработку эндометриального кальцитонина, повышающего внутриклеточное содержание ионов кальция. Кальций потенцирует адгезию трофобласта к эндометрию, перераспределяя белковые молекулы рецепторов и их лиганды. При замершей беременности происходит нарушение структуры эндометрия - изменяется соотношение компонентов внеклеточного матрикса (коллагенов разных типов). Следствие лейденской мутации - нарушение функционирования системы протеина С, представляющей собой важнейший естественный антикоагулянтный путь: протеин C, инактивируя фактор Va, не влияет на него. Активированный фактор V, соединяясь с фактором Ха на фосфолипидной поверхности, ускоряет реакцию образования тромбина в десятки тысяч раз, это ведет к развитию тромбофилии. При АФС в организме матери вырабатываются и циркулируют в крови антитела (IgA, IgG, IgM) к фосфолипидам клеточных мембран тромбоцитов, в результате возникает дисбаланс противосвертывающей системы крови. Основные признаки АФС: • артериальные и венозные тромбозы; • невынашивание беременности; • бесплодие. Механизмы тромбофилии при АФС: • нарушение соотношения простациклин-тромбоксан А2; • изменение содержания и активности антитромбина III; • экспрессия эндотелиальных прокоагулянтов (факторов тканевого, Виллебранда, активации тромбоцитов); 120 Источник KingMed.info • нарушение активации протеина С и развитие резистентности к нему. Задержка в матке замершего плодного яйца или погибшего плода влияет на материнский организм. Всасывание продуктов аутолиза тканей плодного яйца в кровоток матери (за счет повышенной проницаемости плодных оболочек) нарушает внутрисосудистые условия гемостаза. Длительное пребывание мертвого плодного яйца в матке значительно снижает гемокоагуляционную активность тканевых и сосудистых факторов плаценты; это вызвано дегенеративными изменениями в плацентарной ткани. Продолжительное воздействие продуктов аутолиза на матку снижает сократительную способность миометрия. Инертность матки при замершей беременности объясняют нарушением в системе «мать-плацента-плод». Матка лишена универсального ингибитора запуска сократительной деятельности и элиминации беременности - плодового эндокринного фактора. Угнетение сократительной функции матки при данной патологии сопряжено с регрессивными изменениями функциональной биоэнергетики миометрия из-за отсутствия гормонального подкрепления со стороны плода. В классической гормональной цепи родовозбуждения выпадают ключевые фетальные звенья - окситоцин, ДГЭАС, кортизол. Клиническая картина Клиническая картина несостоявшегося выкидыша имеет характерные особенности. У больной исчезают субъективные признаки беременности, молочные железы уменьшаются в размерах и становятся мягкими. Менструация не восстанавливается. В ожидаемый срок не отмечают шевеление плода; если движения плода возникали, то они прекращаются. При задержке мертвого плода свыше 3-4 нед в матке 10% женщин отмечают общее недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела. Исчезновение тошноты, рвоты, слюнотечения - характерные субъективные признаки гибели плодного яйца в первые 12 нед беременности. Во второй ее половине женщина отмечает прекращение шевеления плода. Симптом размягчения молочных желез возникает на 3-6-е сутки после гибели плода. В молочных железах вместо молозива возникает молоко. Нагрубание молочных желез и выделение значительного количества молозива наблюдают у женщин при гибели плода, наступившей после 25 нед развития. Клинические признаки замершей беременности (боли, кровяные выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности) возникают через 2-6 нед после прекращения развития эмбриона. Стадии прерывания соответствуют стадиям самопроизвольного аборта: • угрожающий; • начавшийся; • аборт в ходу; • неполный аборт. Полный аборт при замершей беременности в силу патогенетических причин не выделяют. Диагностика Ранняя диагностика имеет большое практическое значение, поскольку она способствует сокращению сроков обследования пациенток и уменьшению риска 121 Источник KingMed.info возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки. Диагноз замершей беременности устанавливают на основании данных эхографического исследования, определяя отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 нед беременности или сердцебиения эмбриона. Физикальное исследование Уменьшение цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки происходит через 4-5 нед после гибели плода при сроке до 16 нед гестации и спустя 6-8 нед - в более поздние сроки. Уменьшение или отставание матки от должных размеров определяют при гибели плода до 20 и особенно 12 нед. В ранние сроки беременности это происходит в результате рассасывания плодного яйца; при больших сроках - за счет всасывания околоплодных вод, мацерации и сморщивания плода. Изменение консистенции матки, ее уплотнение или размягчение не считают надежным симптомом замершей беременности. Раскрытие цервикального канала у нерожавших на 1-1,5 см, а у рожавших - на 3 см и более наблюдают при задержке мертвого плода в полости матки от 12 до 20 нед. В случае гибели плода при сроке более 14 нед и нахождении его в полости матки более 4 нед при осмотре матки с помощью зеркал обнаруживают выделение из цервикального канала густой слизи коричневого цвета. При вскрытии плодного пузыря изливаются околоплодные воды коричневого цвета. Если гибель плода наступила после 30 нед и он находился в матке более 2 нед, при использовании третьего приема наружного акушерского исследования определяют крепитацию, возникающую вследствие трения костей черепа между собой. Инструментальные исследования Наиболее информативным методом диагностики считают УЗИ, позволяющее обнаружить замершую беременность задолго до возникновения клинических симптомов. При анэмбрионии определяют «пустое» плодное яйцо, его диаметр не превышает 2,0-2,5 см, а размеры матки соответствуют 5-7 нед беременности (I тип анэмбрионии), отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков, учитывая нормальную скорость роста плодного яйца с 10-11-й недели беременности (II тип анэмбрионии). УЗИ позволяет во II и III триместре установить смерть плода сразу после его гибели. Признаки гибели плода, определяемые на ультрасонограммах, следующие. • Изменение головки плода. ◊ Черепицеобразное захождение краев костей черепа. ◊ Расхождение краев костей черепа. ◊ Уплощение сводов черепа. ◊ Асимметрия контуров черепа. ◊ Исчезновение контуров головки. ◊ Отвисание нижней челюсти. ◊ На 4-5-е сутки после гибели плода отмечают исчезновение срединных структур мозга. Важный признак длительности пребывания мертвого плода в матке характерные для данной патологии цифры черепного индекса (Y) - отношение БПР головки плода к лобно-затылочному размеру (ЛЗР) × 100. В норме он превышает 83. При задержке мертвого плода в матке до 3 нед черепной индекс равен 74-64, при задержке более 3 нед - 64. • Изменение позвоночника. ◊ Отклонение головки плода под углом. 122 Источник KingMed.info ◊ Ненормальная ротация и сгибание головки. ◊ Чрезмерное искривление позвоночника в форме кифоза. ◊ Патологическое искривление отдельных участков позвоночника в форме дуги или угла. ◊ Стреловидное выпрямление позвоночника и исчезновение физиологического искривления. ◊ Изменение костей скелета, формы грудной клетки и конечностей плода. ◊ «Разбрасывание» конечностей. ◊ Неотчетливые и расплывчатые контуры скелета плода. ◊ Нетипичное положение плода по отношению к центру матки. • Другие симптомы. ◊ Несоответствие величины плода предполагаемому сроку беременности. ◊ «Венец» вокруг черепных костей. ◊ Тени от свободного газа в крупных сосудах, полостях сердца и черепной коробке плода. Установлено: чем меньше срок беременности (рассматривают вторую ее половину) к моменту гибели плода и дольше период пребывания его в полости матки, тем сильнее изменены отдельные части скелета. Степень трансформации не зависит от характера посмертных изменений и причины, вызвавшей гибель плода. Диагностическое и прогностическое значение при замершей беременности имеет ультразвуковая плацентография, позволяющая определить расположение плаценты, ее размеры, преждевременную отслойку отдельных участков, изменения в виде кист, инфарктов, некрозов, кальциноза и др. При замершей беременности плацента имеет выраженное дольчатое строение за счет повышения кальциноза наружной поверхности материнской части. Лабораторные исследования В комплексной диагностике в качестве дополнительных тестов используют определение в сыворотке крови уровней АФП, ХГЧ и трофобластического β-1гликопротеина. При гибели плода отмечают высокое содержание АФП (в 2-4 раза выше нормативных показателей) и снижение уровня трофобластического β-1гликопротеина (в 6-18 раз) и ХГЧ (в 3-9 раз). До прерывания беременности необходимо провести тщательный контроль системы гемостаза для коррекции возможных нарушений. Иммуноферментное определение гравидарных белков в сыворотке крови • Трофобластический β-1-гликопротеин: снижение уровня трофобластического β-1гликопротеина происходит сразу после гибели плодного яйца. Резкое снижение (в 4,38,6 раза) отмечают у беременных после 3 нед пребывания погибшего плода в матке. • Плацентоспецифический α-1-микроглобулин: концентрация белка в сыворотке крови в 2,5 раза превышает норму. Возникновение высокого уровня сывороточного α1-микроглобулина связано с деструктивным процессом в материнской (децидуальной) части плаценты, это объясняет увеличение содержания белка в плазме крови. 123 Источник KingMed.info • АФП: определение АФП играет незначительную роль в диагностике. Высокая концентрация белка в сыворотке крови указывает на внутриутробную гибель плода (эмбриона). Самый высокий сывороточный уровень эмбрионального белка отмечают через 3-4 сут после гибели плода (эмбриона). • ХГЧ: концентрация ХГЧ в сыворотке крови у больных с замершей беременностью, по сравнению с физиологической, в срок 6-12 нед ниже в 8,6 раза, в срок 13-26 нед - в 3,3 раза, в срок 28-30 нед - в 2,7 раза. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с начавшимся выкидышем, трофобластической болезнью, внематочной беременностью, нарушениями менструальной функции на фоне воспалительных процессов внутренних половых органов. Лечение Лечение замершей беременности заключается в эвакуации погибшего плодного яйца и назначении противовоспалительной терапии. Цели лечения Бережная эвакуация плодного яйца, борьба с эндометритом. Показания к госпитализации Госпитализации в кратчайшие сроки подлежат все пациентки с установленной замершей беременностью. Немедикаментозное лечение Немедикаментозного лечения замершей беременности не существует. Хирургическое лечение При замершей беременности в срок до 14-16 нед эвакуацию плодного яйца проводят одномоментно с помощью инструментального опорожнения полости матки, с расширением цервикального канала и кюретажа, или используют вакуум-аспирацию. В обоих случаях необходим гистероскопический контроль. При гистероскопии оценивают локализацию плодного яйца, состояние эндометрия. Затем удаляют плодное яйцо с прицельным взятием гистологического материала из плацентарного ложа и промыванием полости матки раствором антисептика. По показаниям вводят антибиотики. Медикаментозное лечение При прерывании замершей беременности во II триместре используют: • интраамниальное введение путем трансцервикального или трансвагинального амниоцентеза 20% раствора натрия хлорида или простагландинов; • использование антипрогестагена в сочетании с простагландином; • изолированное применение простагландинов. Одним из эффективных методов опорожнения матки при антенатальной гибели плода считают интраамниальное введение препаратов, запускающих родовую деятельность. Применяют динопрост в дозе 50 МЕ трансабдоминально. Альтернативной схемой считают трансабдоминальный амниоцентез с выведением около 10 мл вод на каждую неделю беременности и введением 20% раствора натрия хлорида из расчета по 10 мл на 1 нед беременности + 10% рассчитанного объема. 124 Источник KingMed.info Данный алгоритм применим при нормальном количестве околоплодных вод. При многоводии рекомендуют вводить меньшее количество гипертонического раствора по сравнению с полученным количеством вод на 10-15%. При маловодии количество вводимого раствора может превышать объем выводимой жидкости, но составлять 10 мл на каждую неделю беременности. При вскрытии плодного пузыря данный метод целесообразен. Манипуляцию выполняют под УЗ-контролем. Противопоказание - подозрение на спаечный процесс в малом тазу. Выскабливание полости матки после 14-16 нед при отсутствии (по УЗИ) остатков плодного яйца и признаков системного воспалительного ответа нецелесообразно. Примерные сроки нетрудоспособности 10-14 сут, зависят от степени выраженности эндометрита и коагулопатических расстройств. 125 Источник KingMed.info Глава 9. Преждевременные роды В мире распространенность преждевременных родов относительно общего их количества в последние годы составляет 5-10% и, несмотря на возникновение новых технологий, не имеет тенденции к снижению. Причем 66% детей рождаются в срок 3437 нед, 28% - в 28-33 нед, 6% - при сроке менее 28 нед. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе детского церебрального паралича (ДЦП). Мертворождение при преждевременных родах регистрируют в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. За последние десятилетия в развитых странах смертность детей с массой тела: • 1000-1500 г - снизилась с 50 до 5%; • 500-1000 г - уменьшилась с 90 до 20%. Причины снижения смертности и заболеваемости: • регионализация перинатальной помощи; • применение глюкокортикоидов и антибиотиков; • препараты сурфактанта; • усовершенствование методов вентиляции легких; • улучшенный неонатальный уход. Этиология и патогенез Факторы риска преждевременных родов: • низкий социально-экономический уровень жизни женщины; • возраст (младше 18 и старше 30 лет); • неблагоприятные условия труда; • интенсивное курение (более 10 сигарет в день); • употребление наркотиков (особенно кокаина); • отягощенный акушерский анамнез (наличие одних преждевременных родов в анамнезе увеличивает их риск при последующей беременности в 4 раза, двух преждевременных родов - в 6 раз). Факторы, приводящие к развитию преждевременных родов: • внутриутробная инфекция (хориоамнионит); • преждевременное излитие околоплодных вод, сопровождаемое хориоамнионитом или без него; • ИЦН; • отслойка нормально или низко расположенной плаценты; • причины, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при сахарном диабете); • пороки развития матки, ее миома (нарушение пространственных взаимоотношений, ишемические дегенеративные изменения в узле); • инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия); 126 Источник KingMed.info • хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости; • травмы; • экстрагенитальные заболевания, нарушающие метаболические процессы у беременной и приводящие к страданию плода (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л); • наркомания, интенсивное курение. Около 40% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекцией. Среди детей, рожденных в сроки до 30 нед беременности, гистологически верифицированный хориоамнионит отмечают в 80% случаев. При хориоамнионите увеличивается частота неблагоприятных перинатальных исходов. Преждевременные роды на 22-27-й неделе беременности при массе плода от 500 до 1000 г, как правило, обусловлены ИЦН, вызвавшей инфицирование нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременный разрыв. Эта группа состоит преимущественно из повторно беременных женщин. Для плода исход наиболее неблагоприятный из-за выраженной незрелости легких. Хотя даже на этих сроках в ряде случаев профилактика РДС эффективна. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие. Преждевременные роды на 28-33-й неделе беременности при массе плода 1000-1800 г обусловлены более разнообразными причинами. Первобеременные составляют в этой группе более 30%. Более чем у 50% женщин возможны выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Исход родов для плода более благоприятен: несмотря на незрелость легких, назначением глюкокортикоидов удается добиться их ускоренного созревания через 2 сут. При преждевременных родах на 34-37-й неделе беременности и массе плода 19002500 г и более количество инфицированных женщин гораздо меньше, чем в других группах. Первобеременных женщин в этой группе более 50%. В большинстве случаев возможна выжидательная тактика ведения родов. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания сурфактанта. Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся на сроке 34-37 нед, значительно ниже по сравнению с более ранними сроками. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности. Клиническая картина и диагностика Клинически различают: • угрожающие преждевременные роды (жалобы на боли внизу живота и пояснице, повышение тонуса матки, возможно преждевременное излитие околоплодных вод, шейка матки закрыта, а у повторнородящих она может пропускать кончик пальца, отмечают повышенную активность плода); • начинающиеся преждевременные роды (характерны схваткообразные маточные сокращения, часто отходят околоплодные воды, шейка матки укорочена, иногда сглаживается); • начавшиеся преждевременные роды (регулярная родовая деятельность, преждевременное излитие околоплодных вод). Характерные особенности преждевременных родов (преждевременное излитие околоплодных вод, стремительное течение родов) представляют особую опасность 127 Источник KingMed.info для недоношенного плода. Кроме клинических проявлений, большое прогностическое значение имеют: • укорочение шейки матки по данным трансвагинального УЗИ; • качественное определение фетального фибронектина во влагалищном содержимом после 22 нед. Длина шейки матки менее 15 мм - 50% шанс родить на сроке менее 32 нед. При положительном тесте на обнаружение фетального фибронектина диагноз угрожающих преждевременных родов сомнений не вызывает. Отрицательные результаты теста означают, что в ближайшие 2 нед роды не произойдут с вероятностью 95-98%. Использование указанных методов не влияет на перинатальные исходы в общей популяции, но имеет определенную прогностическую ценность в группе женщин с преждевременными родами в анамнезе. Лечение Начавшиеся преждевременные роды в большинстве случаев остановить не удается. Токолитическая терапия позволяет продлить беременность на 1-3 сут, однако не снижает частоту преждевременных родов. Доказана эффективность влияния на частоту преждевременных родов: • программы по отказу от курения; • диагностики и лечения бессимптомной бактериурии; • диагностики и лечения бактериального вагиноза в группе женщин с преждевременными родами в анамнезе. Не доказана эффективность влияния на частоту преждевременных родов: • усиленного антенатального ухода (увеличение дородовых посещений, постельный режим, психологическая и социальная поддержка, диеты, воздержание от секса, госпитализация в «критические сроки», раннее профилактическое использование токолитиков и др.); • наложения шва на шейку матки, кроме группы женщин с обнаруженным «укорочением» шейки матки до 15 мм и менее; • лечения бактериального вагиноза, кроме группы беременных с преждевременными родами в анамнезе; • профилактического назначения антибиотиков при целом плодном пузыре. На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки о состоянии ее и плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Тактику ведения преждевременных родов определяют сроком гестации и клинической ситуацией. При латентной фазе (открытие маточного зева менее 3 см) преждевременных родов на сроке менее 34 нед перед врачом стоят две основные задачи: • провести профилактику РДС; • перевести роженицу в учреждение соответствующего уровня (в зависимости от срока беременности). При сроке более 34 нед проведение профилактики РДС нецелесообразно, однако перевод в учреждение соответствующего уровня необходим. 128 Источник KingMed.info С целью обеспечения экспозиции профилактического лечения и перевода женщины используют токолитики. В настоящее время препаратом выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны их преимущества: • безопасность применения; • время пролонгирования беременности; • уменьшение неонатальных осложнений. Схема применения нифедипина - внутрь по 20 мг, если сокращения матки сохраняются - через 30 мин повторно в дозе 20 мг, затем по 20 мг каждые 3-8 ч в течение 2 сут по показаниям. Максимальная доза - 160 мг/сут. Побочные эффекты: • артериальная гипотензия, однако она крайне редко выражена у пациенток с нормотонией; • вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата; • тахикардия; • приливы крови; • головные боли, головокружение; • тошнота. Рекомендуемый мониторинг при остром токолизе нифедипином в стационаре: • постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения; • измерение пульса, артериального давления каждые 30 мин в течение 1-го часа, затем ежечасно в течение 1-х суток, затем каждые 4 ч. После купирования родовой деятельности поддерживающее лечение не рекомендуют. При непереносимости нифедипина возможно использование β-миметиков. Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата. Суть такого лечения заключается в возможности профилактики РДС глюкокортикоидами, для чего достаточно 2-3 сут. К лицензированным токолитикам, кроме нифедипина, относят атосибан℘ - ингибитор окситоциназы и β-адреномиметики; к нелицензированным - магния сульфат и ингибитор простагландинсинтетазы (нестероидное противовоспалительное средство). Не доказано преимущество какого-либо лицензированного токолитика. При положительном эффекте дальнейшее лечение ими не показано. Доказательств полезности интранатального токолиза для повышения выживаемости недоношенных детей нет, однако имеются данные об увеличении продолжительности первого периода и снижении числа быстрых и стремительных преждевременных родов. Создание различных длительных схем применения β-миметиков (1/2, 1/4 таблетки) лишено смысла: эти препараты действуют только в течение 3 сут, после чего необходим перерыв. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) разрешены к применению, в основном ректальные в свечах, с 16-й по 32-ю неделю беременности. Магния сульфат в качестве токолитика дает хороший эффект при внутривенном длительном введении в 129 Источник KingMed.info течение 10-12 ч в количестве не менее 10 г сухого вещества. При хориоамнионите токолитическое лечение противопоказано. Очень важна профилактика РДС, поскольку основной причиной смертности недоношенных новорожденных в ранний неонатальный период считают дыхательную недостаточность и пневмонию, которые чаще всего наблюдают у глубоко недоношенных детей. С целью профилактики используют глюкокортикоиды, которые способствуют синтезу сурфактанта и более быстрому созреванию легких плода, уменьшают риск развития РДС, внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной смерти недоношенных новорожденных. Доказана эффективность профилактики РДС при сроке беременности 24-34 нед. На курс лечения необходимо назначить внутримышечно 2 дозы бетаметазона по 12 мг с интервалом в 24 ч или 4 дозы дексаметазона по 6 мг с интервалом в 12 ч. Многократные курсы лечения глюкокортикоидами, по сравнению с однократным, не приводят к снижению заболеваемости новорожденных, и их не рекомендуют к применению. В активной фазе преждевременных родов (при открытии маточного зева более 3 см) профилактику РДС не проводят, так как эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее 1 сут. При сроке беременности менее 34 нед необходимо обеспечить выезд неонатологической реанимационной бригады в родовспомагательное учреждение I уровня. При сроке более 34 нед на родах должен присутствовать неонатолог. Особенности ведения преждевременных родов • Обезболивание проводится одним из методов регионарной анестезии (см. гл. 4). • Анте- и интранатальный токолиз, преимущественно β-миметиками «внутриутробная реанимация». • Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного. • Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляют через естественные родовые пути. Преждевременные роды не служат показанием к КС. • Второй период родов ведут без защиты промежности. • Не доказана целесообразность проведения эпизиотомии, пудендальной анестезии. • При абдоминальном родоразрешении целесообразно выведение головки плода в рану в целом плодном пузыре. Преждевременные роды при тазовом предлежании ведут очень бережно, поскольку велика опасность родовой травмы. Вопрос о родоразрешении путем КС при недоношенной беременности решают индивидуально. Дородовое излитие вод при недоношенной беременности осложняет течение беременности только в 2% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, служит причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности. Во многих случаях диагноз очевиден: отмечаются жидкие прозрачные выделения из влагалища. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза: 130 Источник KingMed.info • предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 ч; • провести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз; • провести цитологический тест - симптом «папоротника» (частота ложноотрицательных ответов более 20%); • использовать одноразовые тест-системы («Амниотест»); • провести УЗИ - маловодие в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз дородового излития вод. При подозрении на дородовое излитие вод влагалищное исследование противопоказано, так как увеличивает риск распространения инфекции. Дородовое излитие вод при сроке беременности до 34 нед: • перевод в акушерский стационар III или, при отсутствии такового, в любой стационар II уровня, где может быть оказана квалифицированная помощь недоношенным детям; • выжидательная тактика (без влагалищного осмотра); • наблюдение за пациенткой в палате отделения патологии беременных (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 ч с ведением специального листа наблюдений в истории родов); • токолитики - при преждевременных родах показаны на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и назначения глюкокортикоидов; • профилактика антибиотиками сразу после постановки диагноза и вплоть до рождения ребенка, но не более 7 сут (эритромицин в таблетках по 0,5 мг через 8 ч); • глюкокортикоиды для профилактики РДС плода - бетаметазон в дозе 24 мг (по 12 мг внутримышечно через 24 ч) или дексаметазон в дозе 24 мг (по 6 мг внутримышечно каждые 12 ч). Глюкокортикоиды противопоказаны при имеющихся признаках инфекции. Дородовое излитие вод при сроке беременности 34-37 нед: • возможна выжидательная тактика (без влагалищного исследования); • при развитии спонтанной родовой деятельности проведение токолиза нецелесообразно из-за риска развития хориоамнионита; • наблюдение за пациенткой осуществляют в палате отделения патологии беременных (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 ч с ведением специального листа наблюдений в истории родов); • профилактику антибактериальными препаратами начинают сразу после постановки диагноза; • целесообразность профилактики РДС глюкокортикоидами можно рассмотреть в случае, если срок беременности точно подсчитать не удается. Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не служит противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике. При отсутствии активной родовой деятельности методом выбора считают КС. 131 Источник KingMed.info Недоношенность новорожденного не служит противопоказанием к использованию полного комплекса современных перинатальных технологий. 132 Источник KingMed.info Глава 10. Перенашивание беременности Переношенная беременность - серьезное осложнение, приводящее к неблагоприятным перинатальным исходам. Определение Беременность называют переношенной (postterm pregnancy), если длительность гестации составляет 42 нед и более. Роды при такой беременности называют запоздалыми. Ребенок в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости». «Переношенность» и «перезрелость» - не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» понятие календарное, а «перезрелость» применяют для оценки физического статуса плода и новорожденного. Классификация Степень перенашивания плода после 40 нед гестации определяют не календарными сроками, а состоянием плода, плаценты и фетоплацентарного кровотока. Клиническая картина Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют: • уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290 сут беременности (дегидратация); • снижение тургора кожи и массы тела беременной на 1 кг и более; • повышение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией ее мускулатуры; • маловодие; • при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков; • изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (звучности, частоты ритма), свидетельствующее о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью; • гипоксия плода, определяемая объективными методами пренатальной диагностики; • в конце беременности - выделение из молочных желез молока вместо молозива; • незрелая шейка матки. Диагностика Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов. Способы вычисления даты родов: • по дате последней менструации (280 сут - правило Негеле); • оплодотворению (в среднем 266 сут); • овуляции (266 сут - модифицированное правило Негеле); • первой явке в женскую консультацию; 133 Источник KingMed.info • первому шевелению; • данным УЗИ. «Золотой стандарт» - определение срока гестации с помощью самого раннего УЗИ. Рутинный ультразвуковой осмотр в I и II триместрах беременности позволяет снизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше проведено исследование, тем точнее можно определить срок беременности. Измерение КТР эмбриона в I триместре позволяет вычислить срок беременности с погрешностью ±3-5 сут. Определение срока по КТР теряет точность после 12 нед. Лечение При сроке беременности более 40 нед рекомендуют госпитализацию в стационар для обследования плода и определения метода родоразрешения. Перенашивание беременности - относительное показание для оперативного родоразрешения. Однако при наличии отягощающих факторов (незрелость шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, возраст беременной, данные акушерскогинекологического и социального анамнеза), а также при симптомах гипоксии плода выбор может быть сделан в пользу КС. Ведение беременных с тенденцией к перенашиванию При наличии зрелой шейки матки показано родовозбуждение. К сожалению, только в 8,2% случаев состояние ее по оценочной шкале соответствует 7 баллам и более. Для родовозбуждения в данной ситуации есть две важные причины: • некоторые плоды продолжают набирать массу и после 40 нед беременности, что приводит к макросомии, повышающей вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion); • существует риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне полного благополучия (0,5-1 случай на 1000 беременностей). При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуют следующие альтернативы: • применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанного начала родов или созревания шейки матки; • применение различных средств для ускорения созревания шейки матки с последующим родовозбуждением после достижения ее зрелости. Амниотомия может быть проведена только при зрелой шейке матки. Однако при перенашивании беременности шейка матки чаще всего нуждается в предварительной подготовке. Способы подготовки организма беременной к родам При отсутствии «зрелости» шейки матки в настоящее время с целью прединдукционной подготовки беременных к родам используют немедикаментозные и медикаментозные методы. Немедикаментозные методы Психопрофилактическая подготовка. Механические методы (катетер Фолея, электростимуляция интраназальная и/или сосков молочных желез, иглорефлексотерапия, электроакупунктура, ультразвуковое воздействие на шейку матки, синтетические гигроскопические расширители типа дилапана) - одни из первых разработанных для подготовки шейки матки и индукции родов. «Созревание» шейки при этом происходит не только за счет механического компонента (расширение 134 Источник KingMed.info цервикального канала), но и благодаря активации синтеза простагландинов при раздражении шейки матки. Медикаментозные методы Подготовка простагландинами. Используют различные пути введения - внутрь, внутривенно и местно. Известно, что распад простагландинов происходит достаточно быстро, и поэтому для поддержания определенного уровня в организме необходимо их систематическое введение, что увеличивает риск передозировки препаратов и возникновения побочных эффектов (прежде всего гиперстимуляции матки). Именно поэтому местное введение препаратов (интроцервикальное и вагинальное) считают оптимальным. Антагонисты кальция. Этот метод подготовки применяют в тех случаях, когда у беременных использование других методов противопоказано. Препарат нифедипин назначают в дозе 30 мг внутрь и далее по 10 мг каждые 4 ч в течение 3 сут. Блокируя переход ионов кальция из межклеточного пространства внутрь клетки, нифедипин, по-видимому, изменяет их концентрацию в миоутероцитах, способствуя релаксации миометрия и «созреванию» шейки матки. Подготовка антигестагенами. Мифепристон является синтетическим антигестагеном, конкурирующим с прогестероном на уровне его рецепторов. В МОНИИАГ была разработана и запатентована схема подготовки беременных к родам с помощью мифепристона. Технология утверждена РЗН. Схема подготовки к родам: беременным назначают мифепристон в дозе 200 мг (1 таблетка) 1 раз/сут внутрь в течение 2 сут с интервалом 24 ч. При отсутствии регулярной родовой деятельности через 4872 ч после последнего приема мифепристона повторно проводят оценку состояния шейки матки и при необходимости продолжают подготовку к родам простагландинами. Препарат беременная принимает в присутствии врача, и всю схему подготовки осуществляют в стационаре под наблюдением медицинского персонала. Для получения максимального результата следует строго соблюдать показания и противопоказания для применения препарата. Показания для подготовки к родам мифепристоном: • отсутствие биологической готовности организма к родам («незрелая» шейка матки); • календарное перенашивание беременности. Противопоказания: • рубец на матке; • недоношенная беременность; • гестоз тяжелой степени, преэклампсия, эклампсия; • многоплодная беременность; • длительная глюкокортикоидная терапия; • нарушение свертывающей системы крови; • острая и хроническая почечная недостаточность; • острая и хроническая печеночная недостаточность; • хроническая надпочечниковая недостаточность; 135 Источник KingMed.info • миома матки больших размеров; • тяжелые формы экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, бронхиальная астма и др.); • дородовое излитие околоплодных вод; • индивидуальная непереносимость препарата. При перенашивании целесообразно проводить программированные роды искусственно вызванные по соответствующим показаниям. Они могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. В международной практике термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке 39-41 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения. Применение средств для ускорения созревания шейки матки в случае ее незрелости позволяет повысить частоту успешного родовозбуждения. Местное применение геля, содержащего простагландин E2, приводит к размягчению и укорочению шейки матки, расширению цервикального канала. При неудовлетворительном состоянии плода или чрезмерной маточной активности следует воздержаться от применения геля. После оценки состояния шейки матки интрацервикально вводят стандартное количество геля, содержащего простагландин Е2 в дозе 0,5 мг. После этого в течение 2 ч или до исчезновения признаков повышенной маточной активности проводят КТГ. Примерно у 15% беременных после применения геля наступают спонтанные неосложненные роды. На следующий день при наличии зрелой шейки матки можно приступать к родовозбуждению окситоцином. Если шейка матки остается незрелой, можно прибегнуть к повторному введению геля или придерживаться выжидательной тактики, включающей антенатальное слежение за состоянием плода. При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора оперативное родоразрешение путем КС. Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, проводя профилактику гипоксии, своевременно диагностируя и корректируя аномалии родовой деятельности. При исследовании ЧСС плода методом КТГ следует помнить, что из-за истончения пуповины, характерного для перенашивания, и маловодия довольно часто в родах происходят вариабельные децелерации, не свидетельствующие о гипоксии. Однако возникновение поздних децелераций - признак гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжение выжидательного ведения родов с использованием положения роженицы на левом боку и оксигенотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма и невозможности скорейшего окончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путем экстренного КС. При подозрении на макросомию необходимо четко придерживаться следующих принципов ведения родов. • Наложение полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном втором периоде родов, нежелательно. Доказано, что применение полостных акушерских щипцов при макросомии плода увеличивает риск дистоции плечиков (ДП) с 0,2 до 4,6%. • Неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах. 136 Источник KingMed.info • На родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приемами ведения родов при ДП. • Следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путем КС: ◊ при предполагаемой массе плода более 4500 г; ◊ подозрении на несоответствие размеров плода и таза матери; ◊ наличии в анамнезе осложненных родов крупным плодом. После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перенашивания. По Клиффорду выделяют три степени перезрелости. • I степень - новорожденный сухой, но кожа нормального цвета. Сыровидная смазка выражена слабо. Околоплодные воды светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное. • II степень - сухость кожных покровов выражена сильно, есть признаки гипотрофии плода. Околоплодные воды, пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность детей при II степени перезрелости высока. • III степень - околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску (признаки глубокой гипоксии). Смертность в данной ситуации меньше, чем при II степени. В последовом и раннем послеродовом периоде высока вероятность кровотечения, профилактике которого необходимо уделить особое внимание. 137 Источник KingMed.info Глава 11. Плацентарная недостаточность Плацентарная недостаточность - синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, при прогрессировании которых развивается задержка роста и развития плода, нередко сочетающаяся с гипоксией. Классификация Виды плацентарной недостаточности по времени и механизму возникновения: • Первичная - возникает до 16 нед беременности и связана с нарушениями процессов имплантации и плацентации. • Вторичная - развивается на фоне уже сформированной плаценты (после 16 нед беременности) под влиянием экзогенных по отношению к плоду и плаценте факторов. Виды плацентарной недостаточности по клиническому течению: • Острая - чаще всего связана с отслойкой нормально или низко расположенной плаценты, возникает преимущественно в родах. • Хроническая - может возникать в различные сроки беременности. Виды плацентарной недостаточности по наличию гемодинамических нарушений: ◊ Компенсированная - отсутствуют нарушения кровообращения в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод (по данным допплерометрии), имеются метаболические нарушения в плаценте. ◊ Декомпенсированная - имеются гемодинамические нарушения в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод (по данным допплерометрии). Выделяют следующие степени гемодинамических нарушений в артериях функциональной системы мать-плацента-плод. • Степень I - нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока. • Степень II - нарушение маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока. • Степень III - централизация плодово-плацентарного кровотока. • Степень IV - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсивный диастолический кровоток в артерии пуповины или аорте). Виды плацентарной недостаточности по наличию гипотрофии плода: • гипотрофия плода отсутствует; • гипотрофия плода имеется. Клиническая картина Беременные предъявляют жалобы, характерные для акушерских и экстрагенитальных заболеваний, на фоне которых развивается хроническая или острая плацентарная недостаточность. Вместе с тем могут отмечать уменьшение числа шевелений плода. При острой плацентарной недостаточности в родах могут наблюдать клинические симптомы ПОНРП. Диагностика 138 Источник KingMed.info Анамнез При сборе анамнеза выясняют данные, которые можно отнести к материнским, плодовым или плацентарным факторам риска по развитию плацентарной недостаточности. Особое внимание следует обращать на наличие клинических симптомов угрожающего прерывания беременности, гестоза. Инструментальные исследования Наиболее часто среди инструментальных методов для диагностики используют УЗИ и КТГ. Ультразвуковые методы играют ведущую роль в диагностике плацентарной недостаточности и ЗРП. Во II и III триместрах беременности в сроки ультразвукового скрининга (20-24 и 30-34 нед), а также по дополнительным показаниям выполняют ультразвуковую фетометрию и допплерометрическое исследование в артериях и венах функциональной системы мать-плацента-плод. При УЗИ проводят фетометрию, которая позволяет установить диагноз ЗРП. Допплерометрическое исследование кровотока в артериях и венах функциональной системы матьплацента-плод считают основным диагностическим методом, результаты которого характеризуют состояние плацентарного кровообращения и его соответствие потребностям плода на протяжении II и III триместров беременности. Отсутствие нарушений плацентарного кровообращения свидетельствует о нормальном функционировании плаценты. Допплерометрия в магистральных артериях функциональной системы мать-плацентаплод. Чаще всего исследуют кровоток в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии плода. ◊ Маточные артерии - патологические кривые скорости кровотока (КСК) характеризуются снижением диастолического компонента. В основе их формирования лежит неполная инвазия трофобласта в спиральные артерии, что приводит к повышению резистентности в бассейне маточных артерий. ◊ Артерии пуповины - патологические КСК в этих артериях, единственным периферическим руслом которых выступает сосудистая сеть плодовой части плаценты, обусловлены снижением диастолического компонента. Повышение сосудистого сопротивления плаценты обусловлено поражением микрососудов ворсин. ◊ Средняя мозговая артерия плода - КСК имеет вид, характерный для сосудистой системы высокой резистентности. Патологические КСК характеризуются повышением диастолической скорости кровотока. Для анализа КСК рассчитывают допплерометрические индексы систолодиастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ). Патологическими принято считать значения индексов, выходящие за пределы 90 процентили для данного срока беременности. Кроме того, вычисляют церебро-плацентарное отношение (ЦПО) - отношение ИР в средней мозговой артерии к ИР в артерии пуповины, которое в физиологических условиях превышает 1,0. Снижение этого показателя менее 1,0 свидетельствует о перераспределении плодового кровотока в сторону жизненно важных органов, в первую очередь мозга (феномен централизации плодово-плацентарного кровообращения - brain-sparing effect). Патологические значения допплерометрических индексов не всегда тождественны гипоксии. С большей вероятностью можно говорить о гипоксии при регистрации критических показателей плодово-плацентарного кровообращения - неблагоприятные перинатальные исходы составляют около 50%. 139 Источник KingMed.info Исследование кровотока в венах. В случае регистрации критических значений на КСК в артериях пуповины проводят допплерометрию в венах: вене пуповины, венозном протоке, нижней полой и яремных венах плода. Патологическими КСК считают: • Вена пуповины - сохраненная пульсация после 16 нед отражает сердечнососудистую декомпенсацию у плода. • Венозный проток - отсутствие ортоградного кровотока во все фазы сердечного цикла - нарушение оксигенации жизненно важных органов. • Нижняя полая вена плода - патологическая КСК отражает нарушение оттока крови из нижней половины туловища плода. • Яремные вены плода - патологическая КСК отражает нарушение оттока крови из верхней половины туловища плода. Кардиотокография. Диагностические критерии визуальной оценки разработаны для беременности сроком 32 нед и более (см. гл. 3, раздел «Инструментальные неинвазивные методы диагностики»). • Наиболее значимые ранние диагностические критерии нарушения функционального состояния плода при беременности - сниженные амплитуды моторно-кардиального (миокардиального) рефлекса (нестрессового теста) и/или осцилляций сердечного ритма. Снижение этих амплитуд можно наблюдать не только при нарушении функционального состояния плода, но и при выполнении КТГ в период покоя плода (цикл активность-покой), при патологической незрелости ЦНС плода на фоне плацентарной недостаточности, при приеме беременной ряда лекарственных средств. • Основной диагностический признак нарушения функционального состояния плода в родах - реакция сердечного ритма плода на схватку. • Цикл активность-покой в физиологических условиях формируется к 34-35-й неделе. Задержка или отсутствие его формирования свидетельствует о нарушении функционального состояния ЦНС плода (задержка созревания ее координирующей и интегрирующей функции) на фоне плацентарной недостаточности. Скрининг Ультразвуковую диагностику за время беременности необходимо выполнять троекратно в сроки 11-14, 20-24 и 30-34 нед. Лечение Цели лечения Развитие плацентарной недостаточности связано с морфологическими изменениями в плаценте, на фоне которых возникают гемодинамические и метаболические расстройства, достичь их полного излечения невозможно. Основная цель лечения заключается в пролонгировании беременности и своевременном родоразрешении. • Пролонгирование беременности осуществляют за счет оптимизации кровообращения и коррекции расстройств метаболизма в плаценте при наличии значительной незрелости плода (до 34 нед беременности) и невозможности оказать ему адекватную неонатальную помощь после родов. • Своевременный выбор срока и метода родоразрешения при достижении плодом жизнеспособного для внеутробного существования срока (как правило, после 34 нед 140 Источник KingMed.info беременности). Для этого требуется адекватная диагностика степени нарушения плацентарной функции. Показания к госпитализации Определяют индивидуально с учетом сопутствующей патологии. Показания во время беременности: • декомпенсация (по данным допплерометрии) плацентарного кровообращения независимо от степени; • нарушение функционального состояния плода, выявленное другими диагностическими методами; • наличие ЗРП. Медикаментозное лечение Лечение плацентарной недостаточности в значительной мере основано на устранении причин нарушения кровообращения и метаболизма в плаценте. В комплексную патогенетическую терапию включают белковую диету, витаминотерапию, низкомолекулярные гепарины и гепариноиды (фраксипарин, сулодексид). При наличии гемодинамических нарушений применяют препараты, обладающие комплексным вазоактивным и метаболическим действием (милдронат 5 мл внутривенно капельно в 0,9% растворе натрия хлорида в дозе 200 мл или 5% раствора глюкозы♠, предпочтительно в сочетании с введением 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты), препараты, регулирующие маточный тонус (βадреномиметики). Количество введений зависит от динамики допплерометрических показателей в плодово-плацентарной циркуляции. При критических нарушениях функционального состояния плода предпринимают экстренное родоразрешение. Сроки и методы родоразрешения Показания для досрочного прерывания беременности - отсутствие ортоградного кровотока в венозном протоке во все фазы кардиоцикла, критические нарушения кровотока в артерии пуповины. Перинатальные исходы при раннем родоразрешении (менее 30 нед) сомнительны. При плацентарной недостаточности с гемодинамическими нарушениями I-II степени, гипотрофии плода нецелесообразно пролонгировать беременность более 37 нед. При наличии ЗРП с признаками нарушения его функционального состояния по данным КТГ и допплерометрии методом выбора при родоразрешении считают операцию КС. В остальных случаях (при наличии готовности мягких родовых путей) родоразрешение через естественные родовые пути. Оценка эффективности лечения 1. Фетометрические показатели определяют 1 раз в 2 нед. 2. Частота выполнения допплерометрических исследований в сосудах функциональной системы мать-плацента-плод зависит от степени гемодинамических нарушений. 3. Динамическое наблюдение за функциональным состоянием плода методом КТГ осуществляют не реже, чем 1 раз в неделю. 141 Источник KingMed.info Глава 12. Задержка роста плода ЗРП - отставание размеров плода от предполагаемых при данном сроке беременности. Наиболее распространенное постнатальное определение этого синдрома - масса плода при рождении ниже 10-го процентиля для данного срока беременности. Антенатально о ЗРП уместно говорить в том случае, когда по данным фетометрии предполагаемая масса плода ниже 5-го процентиля для данного срока беременности. Классификация По данным ультразвуковой фетометрии выделяют следующие формы ЗРП: • симметричная - пропорциональное уменьшение всех размеров тела плода по отношению к средним для данного срока беременности; • асимметричная - уменьшение только размеров живота плода по отношению к среднему для данного срока беременности (отставание более чем на 2 нед или размер менее 5-го процентиля для данного срока гестации), остальные размеры в пределах физиологической нормы; • смешанная - отставание размеров живота более чем на 2 нед и других фетометрических показателей в пределах 10-25-го процентиля. Патогенез У пациенток с последующим развитием синдрома ЗРП уже в I триместре беременности происходит неполноценная инвазия трофобласта в стенку спиральных артерий, вследствие чего развиваются гемодинамические нарушения маточноплацентарного кровообращения. Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводит к снижению интенсивности газообмена между матерью и плодом. На ранних сроках гестации (до 22 нед) при недостаточно развитых механизмах саморегуляции плода (уменьшение количества клеток в гиперпластическую фазу клеточного роста) развивается симметричная форма ЗРП. Во второй половине беременности ведущим патогенетическим звеном служит нарушение маточно-плацентарного кровотока, которое приводит к хронической гипоксии и ЗРП. На фоне хронической гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока, направленное на обеспечение адекватного функционирования ЦНС. При этом основной поток артериальной крови направляется к головному мозгу плода - так называемый brainsparing effect. Клинически при этом формируется асимметричная форма ЗРП. Клиническая картина и диагностика Диагностика ЗРП возможна с помощью наружного акушерского исследования (измерение и пальпация) и ультразвукового сканирования. Скрининговым методом диагностики ЗРП служит определение ВДМ, отставание которого от гестационного возраста на 2 см и более позволяет заподозрить нарушение роста плода. Более объективную информацию дает ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз, определить форму и степень ЗРП. Ультразвуковую фетометрию должны проводить в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями при подозрении на ЗРП должен составлять не менее 2 нед. Симметричную задержку роста, при которой отмечают пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (размеров головы, живота, длины бедра), встречают у 10-30% беременных с синдромом ЗРП. Правильная диагностика данной формы возможна при точном знании срока беременности или динамической 142 Источник KingMed.info эхографии, когда определяют отставание темпов прироста фетометрических показателей. К ультразвуковым критериям, значимым для обнаружения ЗРП, относят вычисление отношения окружности головки и живота плода. При симметричной форме ЗРП значения окружности головки и живота у плода снижены в равной степени, поэтому этот показатель имеет относительную диагностическую информативность. В таких случаях используют вычисление отношения длины бедра к окружности живота. Соотношение более 24,0 позволяет предположить ЗРП. В то же время симметричное отставание фетометрических показателей не всегда позволяет с уверенностью установить диагноз, так как маленькие размеры плода могут быть обусловлены конституциональными особенностями родителей, т.е. генетически детерминированы. Асимметричная форма ЗРП характеризуется отставанием размеров туловища (живота) при нормальной величине головки и бедра. Ее наблюдают у 70-90% беременных с данным синдромом. Диагностика асимметричной формы ЗРП не представляет затруднений при проведении ультразвуковой фетометрии, при этом диагностически значимым считают отношение окружности головки и живота плода. При асимметричной форме оно превышает гестационные нормы (при физиологическом развитии плода это отношение в срок до 32 нед превышает 1,0; на 32-34-й неделе оно приближается к 1,0; после 34 нед - ниже 1,0). На основании результатов ультразвуковой фетометрии, помимо формы, можно определить степень ЗРП. При I степени отмечают отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 нед, при II степени - на 3-4 нед, при III степени более чем на 4 нед. Степень тяжести асимметричной формы заболевания коррелирует с такими признаками хронической плацентарной недостаточности, как преждевременное созревание плаценты, уменьшение ее толщины, а также маловодие. При ЗРП независимо от ее формы для определения компенсаторных возможностей плода необходимо оценить его функциональное состояние. Задержка роста нередко сочетается с гипоксией, которую определяют при КТГ, допплерометрии плодовоплацентарного и плодового кровотока, изучении биофизического профиля плода. При выраженной ЗРП (II-III степени) на кардиотокограммах можно наблюдать снижение вариабельности сердечного ритма, ареактивный нестрессовый тест. Биофизический профиль плода характеризуется угнетением двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса. При допплерометрии отмечают нарушения кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке плода. Характеристика особенностей внутриутробного развития при симметричной и ассиметричной форме ЗРП представлена в табл. 12.1. Отставание фетометрических параметров при симметричной форме происходит во второй половине беременности, нередко сопровождаясь гемодинамическими нарушениями маточно- и плодовоплацентарного кровообращения. При обнаружении симметричной формы ЗРП существенно увеличен риск хромосомной патологии у плода, что нередко требует проведения инвазивной пренатальной диагностики. Асимметричную форму синдрома наблюдают в сроки после 30 нед гестации, пороки развития плода встречают редко. Таблица 12.1. Факторы, характерные для различных форм задержки роста плода Факторы Начало симптоматики Фетометрия Формы ЗРП симметричная II триместр Пропорциональное отставание всех размеров асимметричная III триместр Отставание только размеров живота 143 Источник KingMed.info Нарушения плацентарного кровообращения Объем околоплодных вод Начиная с 20 нед После 30 нед Мало- или многоводие Пороки развития Пренатальная диагностика Часто В любом возрасте при отсутствии противопоказаний Маловодие или нормальное количество Редко Индивидуально по сочетанным показаниям Лечение Тактика ведения беременности и родов при ЗРП зависит от этиологии, срока беременности, формы и степени выраженности синдрома. Она направлена на коррекцию нарушений в системе «мать-плацента-плод». Для оценки темпов роста плода и его функционального состояния на фоне проводимого лечения необходимо выполнять повторные УЗИ (через 7-14 сут) с допплерометрией кровотока в системе «мать-плацента-плод» (каждые 3-5 сут), а также кардиомониторное наблюдение (ежедневно). Если на фоне проводимого лечения нормализуются темпы прироста показателей развития плода и его функциональное состояние находится в пределах нормы (компенсированная форма плацентарной недостаточности), можно продлить беременность. Родоразрешение проводят не ранее 37 нед беременности после подтверждения зрелости легких плода. Необходимо досрочное родоразрешение, независимо от срока гестации: • при неэффективности лечения (отсутствие прироста показателей развития плода в течение 2 нед); • ухудшении состояния плода (субкомпенсированная форма плацентарной недостаточности - систоло-диастолическое отношение в средней мозговой артерии плода менее 2,2). При декомпенсированной форме плацентарной недостаточности (II и III степень ЗРП, отсутствие диастолического компонента и/или ретроградный кровоток в артерии пуповины, выраженные признаки гипоксии плода по данным КТГ) показано досрочное родоразрешение путем КС. При II степени ЗРП показания к абдоминальному родоразрешению определяют состоянием плода и сопутствующей акушерской патологией. После рождения ребенка с ЗРП плаценту следует взвесить и внимательно осмотреть для обнаружения инфарктов, отложений фибрина, артериовенозных пороков, определения места прикрепления пуповины. Плаценту необходимо отправить в лабораторию патоморфологии для установления возможной причины развития синдрома. 144 Источник KingMed.info Глава 13. Патология околоплодных вод Околоплодные воды, или амниотическая жидкость (АЖ), - среда обитания плода, выполняющая одновременно несколько функций: создание пространства для свободных движений растущего плода, защита от механической травмы, поддержание температурного баланса, предотвращение компрессии пуповины в родах, осуществление транспортной функции и участие в обмене веществ. На основании вышеперечисленных результатов можно определить критерии мало- и многоводия для каждого срока беременности. Например, в 30 нед беременности средний объем АЖ составляет 817 мл (при 95% доверительном интервале 3182100 мл). Следовательно, маловодием следует считать объем околоплодных вод <318 мл, а многоводием - объем АЖ >2100 мл. Относительный недельный прирост объема АЖ снижается в период 8-43-й недели беременности и составляет: • 8 нед - плюс 45%; • 15 нед - плюс 25%; • 24 нед - плюс 10%; • 33 нед - 0%; • 40 нед - минус 8% Источник АЖ в I триместре не совсем ясен. Предполагают, что ее образование происходит путем транссудации материнской плазмы через хорион и амнион или фетальной плазмы через проницаемую кожу до того, как произойдет кератинизация. О причинах образования околоплодных вод во II триместре известно больше. Основной продуцент АЖ - плод. Объем жидкости зависит от баланса между ее продукцией (моча и альвеолярная жидкость) и резорбцией (заглатывание плодом и отток через хориальную и амниотическую оболочку в системы материнского и плодового кровотока). Определение В большинстве отечественных источников многоводием (polyhydramnion) называют избыточное накопление АЖ (более 1500 мл при доношенной беременности). В большинстве зарубежных монографий фигурирует цифра 2000 мл. Маловодием (oligohydramnios) принято называть уменьшение количества АЖ до объема 500 мл и менее при доношенной беременности (по зарубежным источникам 300 мл). Причины маловодия • Нарушения, связанные с плодом: ◊ задние уретральные клапаны; ◊ агенезия или стеноз мочеиспускательного канала; ◊ двусторонняя обструкция мочеточников или лоханочномочеточникового соединения; ◊ синдром подрезанного живота (prune belly syndrome); ◊ агенезия, двусторонняя мультикистозная дисплазия почек; 145 Источник KingMed.info ◊ инфантильная форма поликистозной болезни почек; ◊ ЗРП; ◊ внутриутробные инфекции; ◊ хромосомные аномалии. • Нарушения, связанные с состоянием матери (гестоз, хронические сердечнососудистые, почечные и коллагеновые заболевания). • Заболевания, связанные с плацентой (плацентарная недостаточность, аномалии развития, множественные инфаркты). • Переношенная беременность. • Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). • Антенатальная гибель плода. • Идиопатическое маловодие. • Ятрогенное маловодие (длительное назначение ингибиторов простагландинсинтетазы). Сочетание маловодия и ЗРП - неблагоприятный прогностический признак увеличения перинатальной заболеваемости и смертности. Причины многоводия • Заболевания матери (инфекционные и воспалительные, сахарный диабет). • Факторы, связанные с состоянием плода: ◊ СФФГ; ◊ acardius-acephalus; ◊ пороки развития ЦНС, ЖКТ, мочеполовой системы, лица, легких, сердца, скелетные дисплазии, хромосомные аномалии и наследственные болезни (синдром БеквитаВидеманна и др.); ◊ неопластические процессы; ◊ гематологические нарушения; ◊ внутриутробные инфекции; ◊ гемолитическая болезнь плода; ◊ неиммунная водянка плода. • Плацентарные: ◊ хориоангиома; ◊ плацента, окруженная валиком (placenta circumvallata). • Идиопатическое многоводие (более чем в 60% случаев этиология остается невыясненной). Патогенез Обмен АЖ складывается из двух одновременно происходящих процессов: образование жидкости и уменьшение ее объема. АЖ в зависимости от срока беременности образуется из различных источников. В ранние сроки вся поверхность 146 Источник KingMed.info амниона выполняет секреторную функцию. Позже обмен происходит преимущественно через амниотическую поверхность плаценты, поэтому ее нарушения часто сопровождаются изменением количества АЖ. Кроме того, пополнение околоплодных вод происходит вследствие поступления в амниотическую полость мочи плода. Всасывание части жидкости непосредственно амниотической оболочкой и опосредованно через легкие плода и ЖКТ обеспечивает уменьшение объема. Полный обмен АЖ происходит за 3 ч. Соотношение жидкости и других составных частей околоплодных вод поддерживается благодаря постоянной динамической регуляции обмена. Расстройство в одном из компонентов системы приводит к нарушению баланса и образованию либо мало-, либо многоводия. Клиническая картина При маловодии происходит отставание ВДМ и окружности живота от обычных для данного срока беременности показателей, при многоводии - опережение. При многоводии положение плода в полости матки неустойчивое. Осложнения При маловодии Возможны сращения, которые образуются при резко выраженном маловодии между кожей и амнионом и приобретают характер нитей и тяжей (амниотические тяжи) по мере роста плода. Иногда тяжи обвивают части плода и пуповину и вызывают обезображивание или ампутацию конечностей. При многоводии Неправильное предлежание плода, мертворождение, ПОНРП, выпадение петель пуповины, дородовые и послеродовые кровотечения, увеличение частоты операций КС. Диагностика Физикальное исследование Диагностика маловодия основана на клиническом наблюдении за течением беременности. При отставании ВДМ и окружности живота беременной от показателей, обычных для предполагаемого срока беременности, при снижении двигательной активности плода можно предположить уменьшение объема АЖ. В родах определяют «плоский» плодный пузырь. Для многоводия характерно значительное опережение показателей ВДМ и окружности живота, характерных для определенного срока беременности. При пальпации матки определяют ее напряженность, флюктуацию и повышенную подвижность плода. В родах при влагалищном исследовании выявляют напряженный плодный пузырь независимо от схваток. С помощью общего осмотра при многоводии можно обнаружить периферические отеки, варикозное расширение вен. При пальпации живота прощупать части плода можно с трудом. Плохо прослушивается сердцебиение. Возможна флюктуация. При остром многоводии отмечают гладкую и отечную кожу живота, стрии, напряжение матки. Лабораторные исследования Проводят серологическое исследование крови на антитела, резус-фактор. При диагностике с помощью ПЦР определяют возбудителей TORCH-комплекса. Возможно 147 Источник KingMed.info обнаружение скрытого сахарного диабета. По показаниям выполняют амниоцентез с последующим кариотипированием. Инструментальные исследования УЗИ - довольно надежный метод определения объема околоплодных вод. При ультразвуковом скрининге в сроки 12-22-32 нед определяют объем АЖ (метод четырех квадрантов, качественный и измерение максимального вертикального «кармана»). Дифференциальная диагностика Маловодие дифференцируют с ЗРП, ошибкой в определении срока беременности. Многоводие дифференцируют с беременностью крупным плодом или многоплодной, ошибкой в определении срока гестации. Лечение С момента установления у беременной малоили многоводия следует провести УЗИ для исключения аномалий внутриутробного развития в сочетании с определением уровня АФП, а в редких случаях - даже кариотипирование плода. При отсутствии признаков аномалий у плода тактика ведения беременной зависит от срока беременности и степени выражености малоили многоводия. При нерезко выраженных симптомах маловодия или многоводия, развившихся в III триместре, беременность пролонгируют до физиологического завершения на фоне динамического наблюдения и соответствующего лечения. В случае развития острой или тяжелой формы хронического многоводия на сроке беременности более 28 нед показано лечение до возникновения признаков зрелости плода. При нарастании клинических симптомов многоводия применяют досрочное родоразрешение. Тактика ведения беременности и родов при многоводии во многом зависит от времени возникновения и степени выраженности состояния. Учитывая высокий перинатальный риск у беременной с ЗРП на фоне выраженного маловодия, развившегося во II триместре, необходимо определить целесообразность дальнейшего пролонгирования беременности. Если маловодие возникло (или обнаружено) при сроке беременности более 28 нед, показано комплексное обследование (гормональное, биохимическое, УЗИ) для определения состояния фетоплацентарного комплекса. В случае обнаружения ВПР плода беременность прерывают по медицинским показаниям. При сочетании ЗРП с маловодием в III триместре беременности исход последней предсказать сложно. В данной ситуации наиболее оправдано родоразрешение в 37-38 нед беременности. При маловодии, развившемся в III триместре без нарушения роста плода, и правильном ведении беременной возможен благополучный исход родов. Прерывание беременности по медицинским показаниям проводят: • при сочетании малоили многоводия с ВПР; • при остром многоводии, развившемся в сроки до 28 нед. Роды нередко бывают осложненными. При многоводии часто возникают следующие осложнения: • несвоевременное излитие околоплодных вод; • неправильное положение плода (поперечное, косое); • слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения, снижения возбудимости и сократительной способности матки; 148 Источник KingMed.info • выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития околоплодных вод; • ПОНРП; • гипо- и атонические кровотечения в послеродовом периоде. При маловодии часто возникают следующие осложнения: • слабость родовой деятельности, обусловленная «плоским» плодным пузырем и нарушением процессов ретракции и дистракции мышечных волокон шейки матки; • вторичная слабость родовой деятельности; • гипоксия плода; • компрессия пуповины и интранатальная гибель плода; • неправильное положение плода; • послеродовые кровотечения вследствие присутствия остатков плодных оболочек и плацентарной ткани в полости матки. Учитывая осложнения, возникающие при амниотомии у женщин с многоводием, следует соблюдать правила: • АЖ нужно выпускать медленно; • во избежание быстрого излития АЖ плодные оболочки вскрывают не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева; • в случае разрыва плодных оболочек АЖ выпускают, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода; • при родовозбуждении или родостимуляции введение окситоцина начинают не ранее чем через 2 ч от момента выведения АЖ (т.е. после медленного сокращения объема полости матки и уплотнения ее стенок) во избежание ПОНРП; • конец второго и весь третий период родов до полного сокращения матки ведут на фоне применения средств, повышающих ее тонус. При маловодии показано: • раннее вскрытие плодного пузыря (в начале первого периода или сразу же после обнаружения маловодия); • своевременное родоразрешение путем операции КС при совокупности показаний. Дети, родившиеся от матерей с малоили многоводием, требуют особого внимания в раннем неонатальном периоде, учитывая возможность травмы в родах и внутриутробной инфекции. 149 Источник KingMed.info Глава 14. Аномалии пуповины, осложняющие течение родов и ухудшающие перинатальный исход При большинстве видов патологического строения пуповины или ее локализации отмечают хроническую или острую гипоксию плода из-за сдавления пуповины и в итоге частичной или полной окклюзии просвета ее сосудов. Среди наиболее частых патологических состояний пуповины можно упомянуть следующие. • Тощая пуповина. Для нее характерна удельная масса при своевременных родах 0,5 г/см и менее. • Предлежание пуповины - ситуация, когда ее петли расположены ниже предлежащей части плода при целом плодном пузыре. Выпадение пуповины происходит при отсутствии плодного пузыря. • Абсолютно короткой считают пуповину длиной менее 40 см (при доношенной беременности). Относительно короткую пуповину наблюдают в случае ее обвития вокруг шеи, туловища или конечностей плода, в результате чего длина свободной части составляет менее 40 см, хотя истинный ее размер при этом соответствует норме. Длинной принято считать пуповину более 70 см. • Обвитие пуповины вокруг шеи. Она расположена вокруг шеи плода на протяжении одного (360°) оборота или более. • Оболочечное (плевистое, insertio velamentosa) прикрепление пуповины - ситуация, когда она прикреплена не к плацентарному диску, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Пупочные сосуды, распадаясь на отдельные ветви, проходят в направлении плацентарного диска между амниотическим и хориальным листком, будучи незащищенными вартоновым студнем. • Предлежание сосудов пуповины (vasa praevia) - вариант оболочечного прикрепления плаценты, при котором пупочные сосуды проходят по участку плодного пузыря, соответствующему нижнему полюсу (над внутренним зевом). • Гипоизвитой и гиперизвитой считают пуповину, на 10 см длины которой при доношенной беременности приходится менее 1 или более 3 полных витков сосудов соответственно. • Единственная пупочная артерия (ЕПА) - в пуповине вместо двух артерий обнаруживают одну. • Персистенция правой пупочной вены (ПППВ) - в пуповине вместо левой пупочной вены имеется правая. • Гематома пуповины - кровоизлияние в вартонов студень. Классификация Размеры пуповины • По длине. ◊ Норма - 40-70 см. ◊ Длинная - более 70 см. ◊ Короткая - менее 40 см. По вариантам пространственного расположения сосудов • Взаиморасположение сосудов в поперечном сечении. 150 Источник KingMed.info • Взаиморасположение сосудов на протяжении. ◊ Вектор закручивания. ◊ Левый (норма). ◊ Правый. ◊ Смешанный. ◊ Отсутствие закрута. • Индекс закручивания. ◊ Гипоизвитость. ◊ Нормальный спин (0,21-0,07 в 1 см). ◊ Гиперизвитость. ◊ Перекрут. По расположению фрагментов пуповины относительно друг друга и плода • Обвитие пуповины вокруг шеи. ◊ Неполное. ◊ Полное (однократное и многократное): — вариант А (истинное закручивание); — вариант Б (неполное узлообразование). • Обвитие пуповины вокруг туловища и конечностей. • Предлежание и выпадение пуповины. • Истинный узел пуповины. Патология вартонова студня • Мукоидная дегенерация (псевдокисты). • Избыточное развитие (отек). • Недоразвитие. Отсутствие пуповины (ахордия, аномалия развития эмбрионального стебля) Персистенция эмбриональных остатков • Персистенция остатков у плода. ◊ Омфаломезентериальная киста. ◊ Аллантоисная киста (незаращение урахуса). • Персистенция остатков у новорожденных, младенцев и взрослых. ◊ Остатки желточного протока: — дивертикул Меккеля; — терминальная связка; — киста желточного протока (энтерокиста); 151 Источник KingMed.info — кишечно-пупочный свищ. ◊ Остатки аллантоиса: — незаращение урахуса (пупочно-пузырный свищ); — киста урахуса; — синус урахуса. Сосудистые аномалии • Неоплазии. • Омфалоцеле. Варианты прикрепления к плаценте • Центральное или эксцентричное (норма). • Краевое. • Оболочечное. • Предлежание сосудов пуповины (vasa praevia). • Расщепленное. Ложные узлы • Артериальные (nodi arteriosi). • Венозные (nodi varicosi). • Содержащие вартонов студень (nodi gelatinosi). Изменения, обусловленные воспалением или травмой • Тромбоз сосудов. • Гематома. • Фунисит. Клиническая картина Клинические признаки при беременности, как правило, отсутствуют (в отличие от родов). В подавляющем большинстве случаев в одной пуповине отмечают одновременно сочетание нескольких вариантов патологии (например, тощая пуповина, неспиральное расположение сосудов, истинный узел, оболочечное прикрепление и др.). Основным клиническим признаком аномалии пуповины или сочетания нескольких типов патологии пуповины бывает острая гипоксия плода из-за компрессии сосудов пуповины. При короткой пуповине специфическим признаком считают затяжной второй период родов (долгий этап врезывания головки плода). Возможна отслойка плаценты. При vasa praevia, кроме острой гипоксии плода из-за сдавления предлежащих сосудов, возможно острое профузное фетальное кровотечение (при спонтанном или искусственном разрыве оболочек с повреждением предлежащего сосуда). Изолированное однократное обвитие пуповины вокруг шеи практически не влияет на перинатальный исход. Возможны кратковременные децелерации в конце второго периода родов (фаза прорезывания головки). Острая гипоксия развивается гораздо чаще при многократном обвитии пуповины (особенно тощей или неизвитой) вокруг шеи, маловодии. 152 Источник KingMed.info Диагностика Анамнез Следует обращать внимание на факторы риска. • Аномалии пуповины (длинная или короткая, оболочечное прикрепление, многократное обвитие вокруг шеи и др.) при предыдущей беременности. • Сахарный диабет (матери или плода) или внутриутробная инфекция (тромбоз сосудов пуповины). • Любое повреждающее действие в I триместре данной беременности (острая респираторная вирусная инфекция, курение). Физикальное исследование В антенатальный период физикальное исследование, как правило, неинформативно. Необходимо обратить внимание на маловодие. При влагалищном исследовании можно обнаружить предлежание пуповины или ее сосудов. При постнатальном осмотре следует определять и фиксировать в истории родов следующие показатели пуповины: • длину; • прикрепление к плаценте; • количество сосудистых витков и вектор закручивания с расчетом индекса извитости; • массу пуповины с определением индекса «тощести*», т.е. массы «погонного» сантиметра пуповины; • количество сосудов пуповины; • наличие истинных и ложных узлов, обвития (обвитий) вокруг шеи, туловища и конечностей с указанием степени затягивания (тугое, нетугое); • прочие особенности (гематомы, кисты, опухоли, тромбоз и разрыв сосудов); • массу последа и размеры плаценты. Инструментальные исследования Во время КТГ-исследования отмечают признаки транзиторной компрессии пуповины при шевелении плода и его сниженную двигательную активность. При КТГмониторинге, особенно в конце второго периода родов, можно своевременно обнаружить длительные глубокие децелерации. С помощью УЗИ при соблюдении соответствующих стандартов визуализации антенатально диагностируют большинство вариантов патологии пуповины. Критерий «тощести» пуповины - масса не более 0,5 г/см. Антенатально (при доношенной беременности) диагноз тощей пуповины может быть поставлен, если средний ее диаметр менее 14 мм. ♠ Скрининг Скрининг заключается в УЗИ пуповины в соответствии с предлагаемым стандартом. Лечение Цели лечения Своевременные диагностика и родоразрешение при наличии признаков острой гипоксии плода. 153 Источник KingMed.info Показания к госпитализации Показанием к дородовой госпитализации для интенсивного мониторинга за состоянием плода, дообследования, выбора времени и способа родоразрешения считают некоторые обнаруженные или предполагаемые виды аномалии пуповины. • Многократное обвитие пуповины вокруг шеи. • Предлежание пуповины и ее сосудов. • Синдром единственной пупочной артерии, особенно в сочетании с другими ВПР, ЗРП, аномалиями пуповины. Хирургическое лечение Единственный вид лечения - хирургический. Экстренное родоразрешение при острой гипоксии плода. Оперативное родоразрешение при предлежании пуповины, многократном обвитии. Показания к консультации других специалистов После рождения ребенка с аномалией пуповины необходимы следующие обследования. • При синдроме единственной пупочной артерии показано дополнительное обследование ребенка для исключения не обнаруженных антенатально других ВПР. • При омфалоцеле, персистенции эмбриональных остатков рекомендована консультация хирурга и генетика. • После острой гипоксии в родах проводят нейросонографию на 3-4-е сутки жизни. Сроки и методы родоразрешения Сроки и методы родоразрешения зависят от клинических проявлений и сопутствующих состояний. 154 Источник KingMed.info Глава 15. Токсикозы беременных Токсикозы беременных - осложнения, которые, как правило, возникают в первой половине беременности и характеризуются диспептическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена. К токсикозам относят рвоту беременных, слюнотечение, а также такие редкие формы, как дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная астма, гепатоз, остеомаляция и др. Рвота беременных (emesis gravidarum) Клиническая картина В 50-60% случаев рвоту расценивают как физиологический признак беременности, а в 8-10% - как осложнение (токсикоз). При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2-3 раз в сутки по утрам, чаще натощак. Однако это не нарушает общего состояния женщины и соответственно лечения не требует. Как правило, по окончании процесса плацентации к 12-13-й неделе тошнота и рвота прекращаются. Рвоту, которая возникает несколько раз в день независимо от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, чувством слабости, иногда уменьшением массы тела, относят к токсикозам. Различают рвоту беременных легкой, средней степени тяжести и чрезмерную (табл. 15.1). Таблица 15.1. Степень тяжести рвоты беременных Симптомы Частота рвоты, раз/сут Частота пульса, уд./мин Систолическое АД, мм рт.ст. Снижение массы тела Увеличение температуры тела до субфебрильных цифр Желтушность склер и кожи Гипербилирубинемия Сухость кожного покрова Стул Диурез, мл Кетонурия Степень тяжести рвоты беременных легкая средняя 3-5 6-10 80-90 120-110 1-3 кг (до 5% исходной массы) Отсутствует Отсутствует Отсутствует + Ежедневно 900-800 +, ++ 90-100 110-100 3-5 кг (1-1,5 кг/ нед, 6-10% исходной массы) Редко У 5-7% больных 21-40 мкмоль/л ++ 1 раз в течение 2-3 сут 800-700 +, ++, +++ (периодически у 2050% больных) Примечание: +, ++, +++, ++++ - степень выраженности. тяжелая (чрезмерная) 11-15 и чаще (вплоть до непрерывной) >100 <100 >5 кг (2-3 кг/нед, свыше 10% исходной массы) Часто (у 35-80% больных) У 20-30% больных 21-60 мкмоль/л +++ Задержка <700 +++, ++++ (у 70-100% больных) Рвоту легкой степени наблюдают до 4-5 раз в сутки, ее сопровождает почти постоянное ощущение тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается, и значительного похудания беременных не отмечают. Уменьшение массы тела составляет 1-3 кг/нед (до 5% исходной массы). Общее состояние остается удовлетворительным, однако больные могут отмечать апатию и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, АД) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда отмечают умеренную тахикардию (80-90 уд./мин), гипотонию. Диурез не изменяется. Ацетонурия отсутствует. Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют. Легкая рвота проходит самостоятельно или ее можно быстро скорректировать. Специального лечения не 155 Источник KingMed.info требуется. Однако у 10-15% беременных состояние усиливается и может переходить в следующую стадию. Учащение рвоты до 10 раз в сутки и более, ухудшение общего состояния и метаболизма с развитием кетоацидоза свидетельствуют о средней степени тяжести. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. В результате этого прогрессируют обезвоживание и уменьшение массы тела до 3-5 кг/нед (6% исходной массы), вплоть до истощения. Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Температура тела может быть субфебрильной (не выше 37,5 °C), характерны тахикардия (до 100 уд./мин) и артериальная гипотензия. Диурез снижен. В моче ацетон определяют у 20-50% беременных. При исследовании крови может быть обнаружена легкая анемия, при анализе КОС метаболический ацидоз. Нередко больные отмечают запор. Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный. Для чрезмерной рвоты (тяжелой степени), которую наблюдают редко, характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвоту отмечают до 20 раз в сутки. Она сопровождается обильным слюнотечением и постоянной тошнотой. Пища и жидкость не удерживаются. Общее состояние при этом тяжелое. Больные жалуются на головные боли, головокружение, отмечают адинамию. Масса тела быстро уменьшается (до 2-3 кг/нед, т.е. свыше 10% исходной). Подкожный жировой слой исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта ощущают запах ацетона. Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °C. Возникают выраженная тахикардия, артериальная гипотензия. Резко снижается диурез. При чрезмерной рвоте в крови повышается уровень остаточного азота, мочевины, билирубина. Характерно увеличение гематокрита и числа лейкоцитов. Одновременно уменьшается содержание альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяют белок и цилиндры, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная. При чрезмерной рвоте прогноз не всегда благоприятный. Признаками угрожающего состояния, определяющими показания к экстренному прерыванию беременности, бывают: • нарастание слабости, адинамии; • эйфория или бред; • тахикардия (до 110-120 уд./мин); • артериальная гипотензия (до 90-80 мм рт.ст.); • желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье; • снижение диуреза (до 300-400 мл/сут); • гипербилирубинемия (в пределах 100 мкмоль/л); • повышение уровня остаточного азота, мочевины; • протеинурия, цилиндрурия. Дифференциальная диагностика Признаки раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, для которых также характерна рвота. 156 Источник KingMed.info Лечение Цели лечения Цель лечения - восстановление водно-солевого обмена, метаболизма, функций жизненно важных органов. Показания к госпитализации При рвоте легкой степени лечение можно проводить амбулаторно, при средней и тяжелой степени - в стационаре. При рвоте средней степени тяжести назначают смеси для энтерального питания. Медикаментозное лечение При рвоте беременных медикаментозное лечение должно быть комплексным: • препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс; • инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания; • препараты, предназначенные для нормализации метаболизма. Основное правило медикаментозного лечения при рвоте средней и тяжелой степени парентеральный метод введения препаратов до достижения стойкого эффекта. Назначают средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: мхолиноблокаторы (атропин), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - тиэтилперазин), а также прямые антагонисты дофамина (метоклопрамид) и препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы (ондансетрон). Важным звеном лечения считают инфузионную терапию, которая включает применение кристаллоидов и средств для парентерального питания. Кристаллоиды предназначены для регидратации. Из них используют комплексные растворы, такие как Рингер-Локка♠, трисоль♠, хлосоль♠. Для парентерального питания применяют растворы глюкозы♠, аминокислот и жировые эмульсии общей энергетической ценностью до 1500 ккал/сут. С целью лучшего усвоения глюкозы♠ вводят инсулин растворимый. При снижении общего объема белка крови до 50 г/л показаны 5-10% растворы альбумина человека в дозе до 200-400 мл. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности применения инсулина у пациенток без сахарного диабета. Объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от степени тяжести токсикоза и массы тела больной. Критериями достаточности инфузионной терапии считают уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализацию величины гематокрита и диуреза. Одновременно с инфузионной терапией назначают препараты, нормализующие метаболизм. С учетом рвоты их целесообразно применять парентерально: рибофлавин (1% раствора внутримышечно по 1 мл), аскорбиновая кислота (5% раствора внутривенно, внутримышечно в дозе до 5 мл), актовегин♠ (по 5 мл внутривенно). Лечение продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных легкой и средней степени тяжести почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 сут служит показанием к прерыванию беременности. 157 Источник KingMed.info В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности и безопасности применения актовегина♠, рибофлавина, аскорбиновой кислоты при рвоте беременных. Нарастание кетонурии и протеинурии, возникновение желтушной окраски кожи и склер, повышение температуры тела до субфебрильных значений считают прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о неэффективности проводимого лечения. Неэффективность терапии служит показанием для прерывания беременности. Другие показания для прерывания беременности: • отсутствие эффекта от комплексного лечения в течение 3 сут; • непрекращающаяся рвота; • нарастающее обезвоживание организма; • прогрессирующее снижение массы тела; • возрастающая кетонурия в течение 3-4 сут; • выраженная тахикардия; • нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); • билирубинемия до 40-80 мкмоль/л, ее уровень 100 мкмоль/л считают критическим; • желтушное окрашивание склер и кожи. Рекомендации Британского Королевского общества акушеров-гинекологов Имбирь, акупунктура и лекарства с антигистаминными свойствами снижают частоту тошноты в ранние сроки беременности. Пиридоксин (витамин В6♠) также считают эффективным, однако опасаются его токсичности. Цианокобаламин (витамин В12♠) эффективно снижает тошноту и рвоту, хотя данные о его безопасности ограничены. Большинство случаев тошноты и рвоты прекращаются в сроки между 16 и 20 нед без вреда для беременности. Назначение лечения в I триместре обычно не показано, если симптомы легкие. Рекомендации Женщины должны быть информированы, что большинство случаев тошноты и рвоты обычно не ассоциированы с неблагоприятными исходами беременности и проходят спонтанно между 16-й и 20-й неделями гестации. Если пациентка требует назначения лечения, следующие интервенции считают эффективными и сглаживающими симптомы (уровень доказательности A): • немедикаментозные - имбирь, акупунктура на запястье (точка P6); • фармакологические - антигистаминные препараты. Информация обо всех способах самопомощи должна быть доступна для беременных с тошнотой и рвотой (Good practice point). Рекомендации Американского общества акушеровгинекологов Уровень доказательности A 1. Прием мультивитаминов при подготовке к зачатию может снизить тяжелую тошноту и рвоту беременных. 2. Лечение тошноты и рвоты беременных одним пиридоксином или в комбинации с доксиламином - безопасно и эффективно и должно быть предложено как фармакотерапия первой линии. 158 Источник KingMed.info Лечение гипертиреоза пациенток с неукротимой рвотой беременных и сниженным уровнем ТТГ не следует проводить без доказательства заболевания щитовидной железы. Уровень доказательности B 1. Лечение тошноты и рвоты беременных имбирем показало преимущества и может быть рекомендовано как нефармакологический подход. 2. При рефрактерных случаях показана безопасность и эффективность антигистаминных Н1-блокаторов, фенотиазинов и бензамидов. 3. Раннее лечение рекомендовано для предотвращения прогрессии неукротимой рвоты беременных. 4. Лечение метилпреднизолоном может быть эффективно в рефрактерных случаях и при неукротимой рвоте беременных, однако предполагают риск его назначения, и прибегать к нему следует в последнюю очередь. Уровень доказательности C 1. Внутривенную гидратацию следует применять у женщин, которые не могут употреблять жидкость внутрь длительный период, или при наличии симптомов обезвоживания. Необходима коррекция кетоза и дефицита витаминов. Декстроза и витамины, особенно тиамин, должны быть включены в схему лечения при продолжительной рвоте. 2. Энтеральное или парентеральное питание должно быть начато у пациенток, которые не удерживают массу тела вследствие рвоты. Потенциальные преимущества Уменьшение тошноты и рвоты. Потенциальный вред 1. Фенотиазины определяют как возможную причину пороков развития в одном исследовании, в других - как безопасное лечение. 2. Дозы дроперидола более 25 мг ассоциированы с удлинением интервала Q-T, в некоторых случаях - фетальной аритмией. Этот препарат следует применять с осторожностью. 3. Три последних исследования подтвердили ассоциацию между возникновением расщелины нёба и применением метилпреднизолона в I триместре беременности. Тератогенный эффект его слабый, вероятность порока составляет 1-2 случая на 1000 пролеченных женщин. Тем не менее с осторожностью в сроки до 10 нед в тяжелых случаях глюкокортикоиды применять можно. 4. Резонно начинать кормление энтерально по зонду, поскольку были описаны жизнеугрожающие осложнения парентерального питания. 5. Для женщин, которым необходима длительная поддержка и у которых невозможно энтеральное питание, применение парентерального питания описано только в некоторых случаях и двух небольших сериях исследований. Может быть использован периферический катетер во избежание серьезных осложнений центрального доступа, которые связаны со значительной заболеваемостью. Рекомендации Канадского общества акушеровгинекологов 1. Необходимо проконсультировать пациентку по вопросам изменения образа жизни и характера питания (III-C). 159 Источник KingMed.info 2. Альтернативная терапия, такая как пищевые добавки имбиря и акупунктура, могут иметь преимущества (I-A). 3. Комбинацию доксиламин/пиридоксин считают стандартом лечения, так как она имеет наиболее высокий уровень доказательности эффективности и безопасности (IA). 4. Антагонисты Н1-рецепторов могут быть рекомендованы для лечения острых приступов тошноты и рвоты при беременности (I-A). 5. Монотерапия пиридоксином может применяться в качестве адъювантной меры (IA). 6. Фенотиазины наиболее безопасны и эффективны при тяжелой степени рвоты беременных (I-A). 7. Метоклопрамид безопасен для применения при рвоте беременных, однако доказательства его эффективности неубедительны (II-2D). 8. Применения глюкокортикоидов следует избегать в течение I триместра, так как увеличивается риск возникновения расщелины твердого нёба. Назначение должно быть ограничено рефрактерными случаями (I-B). 9. Если рвота беременной рефрактерна к лечению, необходимо установить ее потенциальную причину (III-A). Слюнотечение Слюнотечение (рtуаlismus) - повышенная саливация и потеря значительного количества жидкости (до 1 л/сут). Оно может быть самостоятельным признаком токсикоза или сопровождать рвоту беременных. Клиническая картина При выраженном слюнотечении понижается аппетит, ухудшается самочувствие, возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ. Характерны потеря массы тела, нарушение сна. Вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания. Лечение Лечение при слюнотечении проводят, как при рвоте (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии и др.). Показания к госпитализации Лечение проводят в стационаре, где создают условия для соблюдения лечебноохранительного режима. Медикаментозное лечение Назначают средства, регулирующие функции нервной системы, метаболизма, а при обезвоживании - инфузионные препараты. Одновременно назначают полоскание рта настоем шалфея♠, ромашки аптечной♠, ментола♠. Применять атропин по 0,0005 г при сильном слюнотечении можно 2 раза в сутки. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению, и после выздоровления беременность развивается нормально. Желтуха Желтуха, связанная с беременностью, может быть обусловлена холестазом, острым жировым гепатозом. 160 Источник KingMed.info Клиническая картина При холестазе беременные жалуются на изжогу, периодическую тошноту, кожный зуд, иногда генерализованный. На коже определяют расчесы. Отмечают легкую или умеренную желтуху, однако данный симптом не постоянен. Острый жировой гепатоз, или острая желтая атрофия печени (atrophia hepatis blava acuta), чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают два периода. Первый (безжелтушный) может длиться от 2 до 6 нед. Для него характерны снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота и чувство боли в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй этап болезни (желтушный) характеризуется выраженной клинической картиной печеночно-почечной недостаточности (желтуха, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, кровотечение, антенатальная гибель плода). При жировом гепатозе часто развивается печеночная кома с изменением функций головного мозга - от незначительных нарушений сознания до глубокой его потери с угнетением рефлексов. Диагностика Лабораторные исследования Лабораторные признаки холестаза - повышение активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, прямого билирубина. Для острого жирового гепатоза при биохимическом анализе крови характерны гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (менее 6 г/л), гипофибриногенемия (менее 200 г/л). Выраженная тромбоцитопения нехарактерна, повышение активности трансаминаз незначительно. Лечение При холестазе проводят инфузионное лечение (введение кристаллоидов). Возможно использование плазмафереза. Сроки и методы родоразрешения При отсутствии эффекта от консервативного лечения при холестазе ставят вопрос о родоразрешении. Острый жировой гепатоз беременных служит показанием для экстренного родоразрешения. Проводят интенсивную предоперационную подготовку. Она включает инфузионно-трансфузионную, гепатопротекторную (10% раствор глюкозы♠ в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г/сут) и заместительную терапию (свежезамороженная плазма в дозе не менее 20 мл/кг в сутки). В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности применения аскорбиновой кислоты, гепатопротекторов и свежезамороженной плазмы при остром жировом гепатозе. Мнение Британского Королевского общества акушеров-гинекологов В диагностике акушерского холестаза следует использовать специфические нормативы для беременных (уровень доказательности С). Должны быть исключены другие причины дисфункции печени (уровень доказательности С). После родов должна быть определена функция печени (уровень доказательности С). 161 Источник KingMed.info Мониторинг печеночных проб необходимо проводить еженедельно (уровень доказательности С). После родов определение печеночных проб следует выполнять, как минимум, 10 сут (уровень доказательности С). Акушеры должны знать и информировать женщин, что при акушерском холестазе уровень мертворождаемости сопоставим с общей популяцией (уровень доказательности В). Риск мертворождаемости при «нелеченном» холестазе неясен (уровень доказательности В). Акушеры должны знать и информировать женщин, что увеличивается частота преждевременных родов - как спонтанных, так и индуцированных (уровень доказательности В). Акушеры должны знать и информировать женщин, что доказательства мекониальной аспирации, КС, послеродового кровотечения неубедительны (уровень доказательности В). Решение о родоразрешении следует принимать на основании степени изменения биохимических тестов; согласно данным последних исследований, нельзя ни отвергнуть, ни подтвердить взаимосвязь уровня материнских печеночных ферментов с внутриутробной гибелью (уровень доказательности В). Не существует специфического мониторинга плода, который может быть рекомендован для предотвращения его гибели (уровень доказательности С). Ультразвуковой мониторинг не считают надежным методом для предотвращения гибели плода при акушерском холестазе (уровень доказательности В). Акушеры должны знать и информировать женщин, что недостаточно данных для поддержки или опровержения популярной практики «раннего» родоразрешения (37 нед гестации) путем индукции родов для снижения мертворождаемости (уровень доказательности В). Время и риски родоразрешения следует обсуждать индивидуально (GPP). Местное применение смягчающих средств безопасно, но эффективность - неизвестна (уровень доказательности С). Недостаточно доказательств по сравнению с проверкой эффективности S-аденозилметионина и урсодезоксихолевой кислоты как для контроля симптомов у матери, так и для улучшения исходов у плода (уровень доказательности А). Дексаметазон не должен быть лечением первой линии при акушерском холестазе (уровень доказательности В). Показано назначение водорастворимого витамина К♠ всем женщинам с акушерским холестазом, особенно при стеаторее и удлинении протромбинового времени (уровень доказательности С). 162 Источник KingMed.info Глава 16. Гестоз (преэклампсия, эклампсия) Гестоз (лат. gestatio - беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности в сроки, как правило, после 20 нед, которое характеризуется глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем. Классическая триада симптомов - повышение АД, протеинурия, отеки. Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают ухудшение кровоснабжения тканей и развитие в них дистрофии, вплоть до некроза. Классификация Самым тяжелым признаком гестоза является эклампсия, когда спазм сосудов и все связанные с ним изменения происходят преимущественно в ЦНС. В зарубежной литературе все эти изменения до эклампсии называют преэклампсией (легкой и тяжелой степени). В России, используя подобную классификацию для научных изысканий, на практике употребляют следующую. • Гестоз различной степени тяжести: ◊ легкой [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой (табл. 16.1)]; ◊ средней (8-11 баллов); ◊ тяжелой (12 баллов и более). • Преэклампсия. • Эклампсия. В зависимости от фоновых состояний осуществляют деление на «чистый» и «сочетанный» гестоз. «Чистый» гестоз возникает у беременных с необнаруженными экстрагенитальными заболеваниями. Таблица 16.1. Оценка степени тяжести гестоза беременных в баллах Симптомы Отеки Протеинурия, г/л Систолическое АД, мм рт.ст. Диастолическое АД, мм рт.ст. Срок возникновения гестоза, нед ЗРП Признаки фоновых заболеваний Баллы 0 1 Нет На голенях или патологическое увеличение массы тела Нет 0,033-0,132 <130 130-150 2 На голенях, передней брюшной стенке 0,132-1,0 150-170 3 Генерализованные <85 85-95 90-110 ≥110 Нет 36-40 или в родах 35-30 24-30 и ранее Нет Нет Нет До беременности Отставание на 1-2 нед Во время беременности Отставание на 3-4 нед и более До и во время беременности ≥1,0 ≥170 Общее число баллов с учетом всех критериев при легкой степени гестоза составляет менее 7, при средней - 8-11, при тяжелой - 12 и более. 163 Источник KingMed.info Клиническая картина Доклиническая стадия. Для своевременной диагностики важно определить доклиническую стадию гестоза (ранее называемую «прегестоз»), которая манифестирует комплексом изменений, обнаруживаемых на основании лабораторных и дополнительных методов исследования. Изменения могут возникать с 13-15-й недели беременности. Отеки. Задержка жидкости в организме беременных на первых этапах развития болезни в большей мере связана: • с нарушением водно-солевого обмена; • задержкой солей натрия; • повышенной проницаемостью сосудистой стенки вследствие поражения эндотелия и гормональной дисфункции (повышение активности альдостерона и антидиуретического гормона). Отеки возникают в качестве физиологического симптома при беременности и нормальном диурезе и как признак гестоза, при этом они развиваются при снижении диуреза и не исчезают после ночного сна. Необходимо проводить грань между ними. Отеки никтурия и снижение диуреза, могут быть начальными признаками заболевания. Анализ клинического течения гестоза тяжелой степени показал, что только у 3,5% больных отеков не обнаружено, у 43% отмечали отеки голеней, у 27,5% - голеней и передней брюшной стенки. У 26,1% больных отеки носили генерализованный характер. Различают скрытые и явные отеки. По распространенности различают отеки четырех степеней: • I степень - нижних конечностей; • II степень - нижних конечностей и живота; • III степень - нижних конечностей, стенки живота и лица; • IV степень - анасарка. Артериальная гипертензия - важный клинический признак гестоза, поскольку он отражает степень тяжести ангиоспазма. Большое значение имеют исходные данные АД. Об артериальной гипертензии беременных свидетельствует повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. от исходного, а диастолического - на 15 мм рт.ст. и выше. Особое значение имеет нарастание диастолического АД и уменьшение пульсового, равного в норме в среднем 40 мм рт.ст. Значительное уменьшение последнего свидетельствует о выраженном спазме артериол и в прогностическом плане служит неблагоприятным симптомом. Увеличение диастолического АД прямо пропорционально снижению плацентарного кровотока и повышению перинатальной заболеваемости и смертности. Даже незначительное повышение систолического АД при высоком диастолическом и низком пульсовом следует рассматривать как прогностически неблагоприятный показатель. Тяжелые последствия при гестозе (кровотечение, ПОНРП, антенатальная гибель плода) иногда обусловлены не высоким АД, а его резкими колебаниями. Протеинурия (появление белка в моче) - важный диагностический и прогностический признак гестоза. Полезный инструмент скрининга - проверка проб мочи тест-полоской на протеин. Изменение его с отрицательного на положительный считают предостерегающим симптомом. Прогрессирующее нарастание протеинурии свидетельствует об ухудшении течения заболевания. Выделение белка с мочой при 164 Источник KingMed.info гестозе обычно протекает без осадка мочи, характерного для заболеваний почек (эритроциты, восковидные цилиндры, лейкоциты). Одновременно с развитием триады симптомов у беременных уменьшается диурез. Суточное количество мочи снижается до 400-600 мл и менее. Чем меньше выделяется мочи, тем хуже прогноз заболевания. Некорригируемая олигурия может свидетельствовать о почечной недостаточности. Преэклампсия - это кратковременный промежуток перед развитием судорог (эклампсии). Она характеризуется нарушением функции жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС. О преэклампсии может свидетельствовать возникновение на фоне симптомов гестоза одного-двух из следующих признаков: • тяжесть в затылке и/или головная боль; • нарушение зрения (ослабление, «пелена» или «туман» перед глазами, мелькание «мушек» или «искр»); • тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или правом подреберье; • бессонница или сонливость; • расстройство памяти; • раздражительность, вялость, безразличие к окружающему. Указанные симптомы могут быть как центрального генеза, так и обусловлены поражением органа, ответственного за клиническую картину заболевания. Преэклампсия подразумевает постоянную опасность наступления припадков (эклампсии). Может пройти несколько дней или часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки. Критериями тяжести состояния беременных при гестозе и большой вероятности развития эклампсии бывают следующие признаки: • увеличение систолического АД (160 мм рт.ст. и выше); • повышение диастолического АД (110 мм рт.ст. и выше); • протеинурия (до 5 г/сут и более); • олигурия (объем мочи менее 400 мл/сут); • мозговые и зрительные нарушения; • диспептические симптомы; • тромбоцитопения, гипокоагуляция; • нарушение функций печени. Эклампсия (греч. eklampsis - вспышка, воспламенение, возгорание) - тяжелая стадия гестоза, характеризуемая сложным симптомокомплексом. Различают эклампсию беременных, рожениц и родильниц. Самый типичный симптом - приступы судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела, которые чаще развиваются на фоне тяжелого гестоза и преэклампсии. Однако в 30% случаев эклампсия развивается непредвиденно. Особенно это характерно для эклампсии во время родов или в послеродовом периоде, когда незначительно выраженные симптомы гестоза не учитывают и не проводят адекватные мероприятия. Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1-2 мин и состоит из четырех последовательно сменяющихся этапов. 165 Источник KingMed.info Первый - вводный, характеризуется мелкими фибриллярными подергиваниями мышц лица, век. Продолжается около 30 с. Второй - период тонических судорог - тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Больная во время припадка не дышит - быстро нарастает цианоз. Несмотря на незначительную длительность этого периода (всего 10-20 с), он самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг. Третий - период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого вытянувшись в струнку больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, которые распространяются по телу сверху вниз. Больная не дышит, пульс не прощупывается. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, который сопровождается храпом, переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, а иногда и больше. Четвертый - разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются. После припадка возможны восстановление сознания или коматозное состояние. Больная лежит без сознания, громко дышит. Это состояние может скоро пройти. Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Кому в большей степени определяет отек мозга. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз считают неблагоприятным, даже в случае когда припадки прекращаются. При внутричерепных кровоизлияниях из-за разрыва мозговых сосудов прогноз заболевания ухудшается. Дополнительно его ухудшают гипертермия, тахикардия (особенно при нормальной температуре тела), моторные беспокойства, желтуха, некоординированные движения глазных яблок, олигурия. Весьма редкая и чрезвычайно тяжелая форма эклампсии - бессудорожная, для которой характерна своеобразная клиническая картина. Беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз), и больная впадает в коматозное состояние при высоком АД. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. Особенно опасно кровоизлияние в стволовую его часть, которое приводит к летальному исходу. При гестозе развиваются специфические изменения печени, объединенные в HELLPсиндром [H (hemolysis) - гемолиз; EL (elevated liver enzymes) - повышение уровня ферментов печени; LP (low platelet count) - низкое число тромбоцитов]. HELLPсиндром обычно возникает в III триместре беременности, чаще на сроке 35 нед и более. Для заболевания характерно быстрое нарастание симптомов. Первоначальные признаки неспецифичны: • тошнота и рвота (в 86% случаев); • боли в эпигастральной области и особенно в области правого подреберья (в 86% случаев); • выраженные отеки (в 67% случаев); • головная боль, утомляемость, недомогание; • моторное беспокойство, гиперрефлексия. 166 Источник KingMed.info Характерные признаки заболевания - желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома. HELLP-синдром считают разновидностью тяжелого гестоза. Диагностика К наиболее объективным изменениям доклинической стадии относят снижение числа тромбоцитов на протяжении беременности, гиперкоагуляцию в клеточном и плазменном звене гемостаза, снижение уровня антикоагулянтов (эндогенный гепарин, антитромбин-III), лимфопению, повышение уровня плазменного фибронектина и снижение α-2-микроглобулина - маркеров повреждения эндотелия. По данным допплерометрии - уменьшение кровотока в аркуатных артериях матки. О доклинической стадии гестоза свидетельствует наличие 2-3 маркеров. Диагностика гестоза заключается в обнаружении его характерных симптомов - отеков, артериальной гипертензии, протеинурии. О скрытых отеках свидетельствуют: • патологическое (300 г/нед и более) или неравномерное еженедельное увеличение массы тела; • снижение суточного диуреза до 900 мл и менее при обычной водной нагрузке; • никтурия; • положительный «симптом кольца» (кольцо, которое обычно носят на среднем или безымянном пальце, приходится надевать на мизинец). Для правильной оценки степени артериальной гипертензии целесообразно учитывать среднее АД, которое рассчитывают по формуле: среднее АД = (АДсист + 2 × АДдиаст) / 3. Артериальную гипертензию диагностируют при уровне среднего АД выше 100 мм рт.ст. (в норме оно составляет 90100 мм рт.ст.). Оптимальный метод определения уровня артериальной гипертензии - суточное мониторирование АД, автоматическое измерение специальным прибором в течение 24 ч. Преэклампсию и эклампсию диагностируют на основании характерной клинической картины. Лабораторные исследования Довольно часто лабораторные изменения при HELLP-синдроме возникают гораздо раньше клинических проявлений. • Одним из основных лабораторных симптомов HELLPсиндрома служит гемолиз, который характеризуется полихромазией, присутствием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов. Разрушение их ведет к освобождению фосфолипидов и внутрисосудистому свертыванию, т.е. хроническому ДВС-синдрому, который бывает причиной смертельных акушерских кровотечений. • При подозрении на HELLP-синдром необходимо немедленно провести лабораторные исследования, включающие определение активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, концентрации билирубина, гаптоглобина, мочевой кислоты, количества тромбоцитов в крови и оценку состояния свертывающей системы крови. 167 Источник KingMed.info При диагностике гестоза необходимо исследование биохимического анализа, коагуляционных свойств и количества клеток крови, гематокрита, печеночных ферментов, общего и биохимического анализа мочи, диуреза, измерение АД в динамике на обеих руках, контроль массы тела, концентрационной функции почек, состояния глазного дна. Целесообразно проводить УЗИ, включая допплерометрию кровотока в сосудах системы «матьплацента-плод». У беременных, у которых гестоз возникает в сроки до 20 нед, особенно если в анамнезе были перинатальные потери или тяжелый гестоз, целесообразно исследовать кровь на врожденные дефекты гемостаза. Оценка состояния плода При экстренных показаниях первичную оценку состояния плода следует проводить посредством КТГ. Этот метод позволяет получить информацию о состоянии плода на момент исследования, но не облегчает прогноз исхода. В родах у женщин с тяжелым гестозом обязателен постоянный кардиомониторинг плода. При консервативном лечении следует проводить оценку состояния плода посредством ультразвукового определения его размеров, объема околоплодных вод, допплерометрии кровотока в маточно-плацентарном комплексе. Дифференциальная диагностика Необходимо проводить дифференциальную диагностику эклампсии с эпилепсией и уремией, некоторыми заболеваниями мозга (менингит, опухоли, тромбозы синусов твердой мозговой оболочки, кровоизлияния). Об эпилепсии свидетельствуют анамнестические данные, нормальные анализы мочи, отсутствие повышения АД, эпилептическая аура и крик перед припадком. Дифференциальную диагностику HELLP-синдрома необходимо проводить с состояниями, которые сопровождаются гемолизом эритроцитов, повышением активности печеночных ферментов в крови и тромбоцитопенией (кокаиновая наркомания, системная красная волчанка, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитический уремический синдром, острый жировой гепатоз беременных, вирусные гепатиты A, B, C, E, ЦМВ-инфекция и инфекционный мононуклеоз). Лечение Цели лечения 1. Профилактика преэклампсии и эклампсии. 2. Восстановление функций жизненно важных органов. 3. Быстрое и бережное родоразрешение. Показания к госпитализации При отеках I степени возможно лечение в условиях женских консультаций. При отеках II-IV степени, гестозе легкой и средней степени тяжести беременную госпитализируют и лечат в условиях стационара. Беременных с тяжелым гестозом, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в перинатальные центры или стационары многопрофильных больниц, имеющих отделения для выхаживания недоношенных детей и реанимационные. Лечить целесообразно совместно с анестезиологом-реаниматологом. Лечение должно быть патогенетически обоснованным и зависеть от степени тяжести гестоза. Тактика врача при гестозе направлена на определение срока родоразрешения, восстановление функций жизненно важных органов. Немедикаментозное лечение 168 Источник KingMed.info Особое внимание при лечении беременных с гестозом следует уделять диете (пища, обогащенная белком, без злоупотребления солью) и водному режиму с учетом диуреза и ежедневной прибавки массы тела. При увеличении массы тела в пределах 400-500 г/нед и более назначают разгрузочные дни (не чаще 1 раза в неделю), когда в диету включены только нежирная рыба или мясо (до 200 г), нежирный творог (200 г), яблоки (до 600 г), 200 мл кефира или другой жидкости. Беременным рекомендуют Bed rest - отдых в постели до 2-3 ч в дневное время, что увеличивает кровоток в плаценте, почках и способствует нормализации диуреза. Медикаментозное лечение Большое значение в комплексной терапии отдают нормализации функций ЦНС, снижению центральной и рефлекторной гиперактивности. С этой целью назначают различные психотропные препараты. Понятие лечебно-охранительного режима, сформулированное русским акушером В.В. Строгановым еще в конце позапрошлого века (1899 г.), актуально и в настоящее время. При гестозах легкой и средней степени тяжести предпочтение отдают различным фитосборам, обладающим седативным эффектом (экстракт валерианы♠ по 2 таблетки внутрь 3 раза в сутки, экстракт пустырника♠ по 0,5 столовой ложки 3 раза в сутки, отвар успокоительных травяных сборов по 30,0 мл внутрь 3-4 раза в сутки). Беременным с лабильной нервной системой, бессонницей возможно назначение диазепама. При лечении гестоза следует придерживаться следующих положений: • нормализация осмотического и онкотического давления; • воздействие на ЦНС с целью создания лечебно-охранительного режима; • снятие генерализованного спазма сосудов; • нормализация сосудистой проницаемости, ликвидация гиповолемии; • улучшение кровотока в почках и стимуляция их мочевыделительной функции; • регулирование водно-солевого обмена; • нормализация метаболизма, реологических и коагуляционных свойств крови; • антиоксидантная терапия; • профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода; • предотвращение утяжеления гестоза путем своевременного щадящего родоразрешения; • ведение родов с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией, применением управляемой нормотонии (ганглиоблокаторы короткого действия) или наложением акушерских щипцов во втором периоде родов; • профилактика кровотечения и коагуляционных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде; • лечение гестоза в послеродовом периоде. Патогенетически обоснованным «золотым стандартом» лечения гестоза считают осмоонкотерапию, которая включает внутривенное введение магния сульфата (дозы и способ введения см. ниже), гидроксиэтилкрахмала и белковых растворов (альбумин человека, свежезамороженная плазма крови человека). Дополняют лечение гипотензивными препаратами (спазмолитики центрального и периферического действия, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ганглиоблокаторы и др.). Проводят также лечение, направленное на устранение 169 Источник KingMed.info сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС-синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного обмена, КОС крови, маточноплацентарного кровотока и т.д. Магния сульфат получил в настоящее время большое распространение при лечении гестоза. Терапевтический уровень препарата в плазме крови матери колеблется от 4 до 8 мЭкв/л, а токсический эффект наблюдают при концентрации 10 мЭкв/л (табл. 16.2). Введение сульфата магния временно прекращают, если диурез составляет менее 30 мл/ч. Таблица 16.2. Эффекты лечения сульфатом магния Эффекты Нормальная концентрация в плазме крови Терапевтический диапазон ЭКГ-изменения (удлинение интервала P-Q, расширение комплекса QRS) Потеря глубоких сухожильных рефлексов Угнетение дыхания Остановка дыхания, синусно-предсердный и атриовентрикулярный блок Остановка сердца Концентрация магния сульфата в плазме крови, мЭкв/л 1,5-2 4-8 5-10 10 12-15 15 20-25 В практическом отношении допустимы следующие дозы магния сульфата (сухого вещества в граммах) при гестозе: • легкой степени - до 12 г/сут; • средней степени - до 18 г/сут; • тяжелой степени и преэклампсии - 25 г/сут. В течение первых 20 мин вводят по 2-4 г магния сульфата. Поддерживающая доза составляет 1-2 г/ч в зависимости от степени тяжести гестоза. Точности дозирования и ритма введения достигают благодаря применению инфузомата♠. Передозировка магния сульфата может сопровождаться дыхательной и/или сердечной недостаточностью, снижением выделительной функции почек и сухожильных рефлексов. Антидотом магния сульфата выступает кальций, который следует вводить при первых симптомах, поэтому при передозировке медленно вводят внутривенно 10% раствор кальция глюконата по 10 мл и дают кислород. При отсутствии эффекта восстановления функции легких переходят к искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Гипотензивная терапия. Нормализации микродинамики у беременных с гестозом достигают назначением гипотензивных препаратов. Многие эффективные гипотензивные препараты нового поколения противопоказаны во время беременности (например, ингибиторы АПФ). В связи с этим беременным продолжают назначать малоэффективные препараты, не оказывающие влияние на состояние плода, например спазмолитики. При гестозе легкой и средней тяжести проводят монотерапию, при тяжелом течении комплексную терапию. При недостаточном гипотензивном эффекте лечения магния сульфатом целесообразно назначение стимуляторов центральных адренорецепторов (клонидин, метилдопа) или блокаторов медленных кальциевых каналов (нифедипин). Выбор гипотензивных препаратов имеет особое значение для беременных, у которых гестоз развился на фоне артериальной гипертензии, в результате чего они вынуждены длительно принимать лекарственные средства. В этом случае наиболее предпочтительно назначение одной из следующих групп препаратов: 170 Источник KingMed.info • блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, в том числе пролонгированного действия); • α- и β-адреноблокаторы (лабеталол℘); • α2-адреномиметики (метилдопа, клонидин). Наиболее хорошо изученные препараты, не оказывающие отрицательного влияния на состояние плода, - метилдопа, клонидин. При назначении гипотензивных средств необходимо помнить о том, что они, благоприятно влияя на мать, могут не приводить к существенному улучшению состояния плода, поскольку в условиях чрезмерного снижения АД возможно уменьшение маточноплацентарного кровотока. Следует избегать применения атенолола, ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ), лекарств, блокирующих рецепторы ангиотензина, и диуретиков (уровень доказательности В). Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности и способствуют почечной недостаточности у плода и его гибели (уровень доказательности А). Применение атенолола способствует формированию ЗРП и поэтому противопоказано при беременности. Антигипертензивные препараты для быстрого снижения АД • Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Нифедипин (кордипин♠, коринфар♠) - начальная доза 10 мг (не класть под язык и не разжевывать!), повторно через 15 мин троекратно до снижения диастолического АД в пределах 90 мм рт.ст. (максимальная доза 60 мг). При отсутствии эффекта сменить или добавить антигипертензивный препарат. Максимальная суточная доза 120 мг. • β-адреноблокаторы. Метопролол (беталок♠, метокард♠, эгилок℘) в дозе 50-100 мг/сут (избегать назначения при бронхиальной астме). • Центральный α2-адреномиметик (производное имидазолина). Клонидин (клофелин♠, катапресан℘, гемитон℘) в дозе 0,15 мг внутрь 3 раза/сут или по 100 мкг в разведении 0,9% раствором натрия хлорида в дозе 10 мл внутривенно медленно в течение 1 мин до 3 раз/сут. * Токсическое влияние магния сульфата может быть результатом либо абсолютной передозировки, либо длительного введения при снижении функции почек. Антигипертензивные препараты для планового лечения • Первая линия. Центральный α2-адреномиметик (производное метилтирозина) - метилдопа (допегит♠). Его начальная доза - 250 мг/сут, каждые 2 сут дозу увеличивают на 250 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 2,5 г. • Вторая линия. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, предпочтительно пролонгированного действия - нифедипин (кордипин ретард♠, коринфар ретард♠, кордафлекс♠) в дозе 30-40 мг/сут. • Третья линия. β-Адреноблокаторы - метопролол (беталок♠, метокард♠, эгилок♠, корвитол 50♠) в дозе 25-100 мг/сут. Инфузионное лечение занимает одно из ведущих мест в патогенетической коррекции гестоза (компонент осмоонкотерапии), цель которого - нормализация ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики. 171 Источник KingMed.info Показаниями к инфузионной терапии служат гестоз легкой, средней и тяжелой степени, преэклампсия и эклампсия, ЗРП независимо от степени тяжести заболевания. Инфузионное лечение проводят под контролем: • гематокрита, снижение которого до уровня менее 27% свидетельствует о гемодилюции, повышение до 45% и более - о гемоконцентрации (0,27-0,35 г/л); • центрального венозного давления (2-3 см вод.ст.); • протеинемии (не менее 50 г/л); • состояния центральной гемодинамики (АД, пульс); • диуреза (не менее 50 мл/ч); • показателей гемостаза (АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген, D-димер - в пределах нормы); • активности печеночных трансаминаз (в пределах физиологической нормы); • концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы); • состояния глазного дна. В настоящее время из инфузионных сред предпочтение отдают кристаллоидам. При гестозах необходимо воздерживаться от введения больших объемов жидкости, так как возможно развитие гипергидратации и отека легких. Инфузионную терапию проводят в минимальном объеме (по 10-15 мл/кг в сутки): • в качестве среды-носителя для гипотензивных препаратов; • для предоперационной подготовки при оперативном родоразрешении; • при наличии явных признаков нарушения гомеостаза, имеющих лабораторное подтверждение. При гестозах легкой и средней степени тяжести объем инфузионной терапии составляет 500 мл (максимально - 800 мл). При тяжелых гестозах объем инфузионного лечения не должен превышать 700-900 мл (1000-1200 мл). Начиная инфузионную терапию, можно вводить растворы в периферическую вену, поскольку сама по себе катетеризация центральной вены чревата тяжелыми осложнениями. Дезагреганты и антикоагулянты. Важное место в лечении гестозов принадлежит нормализации реологических и коагуляционных свойств крови. С этой целью назначают дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол) и антикоагулянты (гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия). Дезагреганты и антикоагулянты используют при наличии ЗРП (доказательной базы нет). Дезагреганты применяют под контролем показателей агрегации тромбоцитов и эритроцитов. Показания к назначению антикоагулянтов - хронометрическая и структурная гиперкоагуляция (по данным тромбоэластограммы), возникновение продуктов деградации фибрина/ фибриногена, D-димера, врожденные дефекты гемостаза. В настоящее время предпочтение следует отдавать низкомолекулярным препаратам (надропарин кальция, эноксапарин натрия). Гепарин натрия можно применять путем ингаляций. Его не следует назначать при тромбоцитопении, выраженной артериальной гипертензии (АД 160/100 мм рт.ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлияния. Антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, в отечественном акушерстве важное место в 172 Источник KingMed.info лечении гестоза принадлежит антиоксидантам и мембраностабилизаторам, включающим полиненасыщенные жирные кислоты. Антикоагулянты и мембраностабилизаторы применяют при наличии ЗРП. Одновременное их применение в комплексном лечении считают оптимальным вариантом. При гестозе легкой и средней степени тяжести назначают один из антиоксидантов: витамин E (в дозе до 600 мг/сут в течение 3-4 нед), актовегин♠ (в дозе 600 мг/сут), аскорбиновую кислоту (в дозе 0,3 мг/сут). Проводимое комплексное лечение гестоза направлено одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения. При положительном эффекте длительность лечения определяют степенью тяжести гестоза, состоянием плода, сроком гестации. При гестозе легкой и средней степени тяжести продолжительность лечения в стационаре должна составлять не менее 2 нед. Беременная может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить противорецидивную терапию, включающую соблюдение режима питания, фитосборы, спазмолитики, дезагреганты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы. Лечение экстрагенитальной патологии проводят по показаниям до родоразрешения. При лечении тяжелого гестоза может быть достигнут эффект, как правило, временный. Необходимость лечения тяжелых форм гестоза часто продиктована небольшими сроками гестации (до 30-32 нед), когда родоразрешение сопряжено с рождением детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела (процент смертности и заболеваемости у таких детей высокий). Целью лечения в данной ситуации считают пролонгирование беременности. Пролонгирование беременности позволяет провести профилактику РДС плода. После 34-35 нед лечение тяжелого гестоза в большей мере направлено на подготовку к родоразрешению. При наличии эффекта от лечения акушерскую тактику определяют сроком гестации и состоянием плода. При ЗРП тактика ведения зависит от динамики его роста. Если он соответствует сроку гестации, отсутствует хроническая гипоксия, отмечают эффект от лечения, тогда беременность можно пролонгировать до 36-38 нед. При сохранении признаков гестоза, отсутствии роста или некупируемой хронической гипоксии плода необходимо досрочное родоразрешение. Методом выбора в данной ситуации считают КС, особенно если срок гестации не превышает 35-36 нед. Лечение преэклампсии и эклампсии Лечение преэклампсии и эклампсии следует проводить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов. Принципы лечения беременных, родильниц и рожениц с преэклампсией и эклампсией: • купирование и профилактика приступов эклампсии; • восстановление функции жизненно важных органов (в первую очередь сердечнолегочной, ЦНС, выделительной). В момент приступа эклампсии внутривенно вводят магния сульфат (по 4-6 г струйно, суточная доза составляет 50 г сухого вещества), смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осуществляют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Все указанные мероприятия проводят одновременно. Затем вводят магния сульфат со скоростью 2 г/ч (поддерживающая доза). Если судорожный синдром купировать не удалось, то дополнительно вводят магния сульфат в дозе от 2 до 4 г в течение 3 мин, а также диазепам по 20 мг внутривенно, а 173 Источник KingMed.info при отсутствии эффекта - общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ. Перевод на ИВЛ также осуществляют при дыхательной недостаточности и отсутствии сознания после приступа эклампсии. Родоразрешение при этом проводят под общим обезболиванием. Кроме того, показаниями к ИВЛ служат такие осложнения гестоза, как кровоизлияние в мозг, кровотечение, аспирация желудочным содержимым, отек легких, а также полиорганная недостаточность (ПОН). При нормальной функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы после приступа эклампсии возможно родоразрешение под регионарным обезболиванием, которое при тяжелом гестозе выступает и методом лечения, способствуя, в частности, снижению АД. Гипотензивную и инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и при гестозе. При тяжелых формах гестоза инфузионное лечение необходимо контролировать и проводить с учетом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови. Преимущество отдают кристаллоидам (раствор Рингера♠ по 40-80 мл/ч). Альбумин человека вводят при содержании его в крови менее 25 г/л. Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учетом быстрой подготовки к родоразрешению, после чего выполняют родоразрешающую операцию. В послеродовом периоде продолжают лечение гипотензивное, инфузионное и магния сульфатом (не менее 24 ч), а также направленное на восстановление функций жизненно важных органов. По показаниям проводят профилактику тромботических осложнений и антибактериальную терапию. При отсутствии эффекта от данного лечения после родоразрешения показаны экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: ультрафильтрация плазмы, гемосорбция, гемодиафильтрация. Показания к ультрафильтрации: • постэклампсическая кома; • отек мозга; • некупируемый отек легких; • анасарка. Лечение беременных при HELLP-синдроме В комплекс лечения входят: • интенсивная предоперационная подготовка (инфузионнотрансфузионная); • срочное абдоминальное родоразрешение; • заместительная, гепатопротекторная и иммунодепрессантная терапия (дексаметазон в дозе от 10 мг внутривенно каждые 12 ч), переливание свежезамороженной плазмы крови человека; • профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде путем коррекции гемостаза; • антибактериальная терапия. Лечение беременных и родильниц проводят с определением через каждые 6 ч количества эритроцитов и тромбоцитов, содержания общего белка и билирубина в 174 Источник KingMed.info крови, величины протромбинового индекса, АЧТВ, времени свертывания крови, печеночных трансаминаз. Срочное абдоминальное родоразрешение проводят на фоне комплексной интенсивной терапии. Дополнительно назначают гепатопротекторы (10% раствор глюкозы♠ в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г/сут), свежезамороженную плазму крови человека не менее 20 мл/кг в сутки, тромбоконцентрат при уровне тромбоцитов 50×109/л. При отсутствии последнего допустимо введение не менее 4 доз плазмы, обогащенной тромбоцитами. Единственным показанием для переливания свежезамороженной плазмы крови человека считают нарушение коагуляции, что должно быть подтверждено тестами. Трансфузия ее показана при ДВС с недостаточностью фибриногена менее 1 г/л или при наличии кровотечения - при содержании фибриногена >1 г/л. Кроме того, противопоказанием к введению плазмы служит гиповолемия (которая имеется при гестозе). Для дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно дробно вводят транексамовую кислоту в дозе не менее 750 мг. При HELLP-синдроме профилактическое переливание тромбомассы не рекомендовано при уровне тромбоцитов более 50×109/л и отсутствии кровотечения или дисфункции тромбоцитов (даже перед КС) (уровень доказательности II-2D). Решение о трансфузии тромбомассы может быть принято при быстром снижении содержания тромбоцитов, их уровне менее 50×109/л, а также наличии коагулопатии (уровень доказательности III-I). Перед вагинальными родами трансфузию тромбоцитов следует обязательно проводить при уровне тромбоцитов менее 20×109/л. Глюкокортикоиды можно назначать женщинам с уровнем тромбоцитов менее 50×109/л. Недостаточно доказательств пользы замещающего переливания плазмы и плазмафереза. Сроки и методы родоразрешения Показания к досрочному родоразрешению: • гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 7 сут; • тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2-6 ч; • гестоз независимо от степени тяжести при ЗРП III степени и отсутствии его роста на фоне лечения; • эклампсия и ее осложнения в течение 2-3 ч (коматозные состояния, анурия, НЕLLPсиндром, кровоизлияние в мозг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку, амавроз и др.). Показания к КС: • тяжелые формы гестоза, включая преэклампсию, при отсутствии эффекта от лечения в течение 2-4 ч; • эклампсия и ее осложнения; • задержка роста и хроническая гипоксия плода. Оптимальный метод обезболивания при проведении КС - регионарная анестезия. 175 Источник KingMed.info Регионарная анестезия приемлема для женщин с уровнем тромбоцитов более 75×109/л, без коагулопатии, прогрессирующего снижения тромбоцитов на фоне введения антиагрегантов и антикоагулянтов. Регионарная анестезия возможна у женщин, получающих низкие дозы антиагрегантов без коагулопатии и с адекватным количеством тромбоцитов, вводят низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе, но через 12 ч после последней инъекции или через 24 ч после терапевтической дозы. Через естественные родовые пути родоразрешение осуществляют (по данным УЗИ и кардиомониторного исследования) при удовлетворительном состоянии беременной, наличии эффекта от лечения, отсутствии внутриутробного страдания плода. При неподготовленных родовых путях и необходимости родоразрешения для улучшения функционального состояния матки и подготовки ее шейки к родам в канал шейки матки вводят ламинарии слоевища. Возможно также введение в задний свод влагалища простагландиновых гелей. При подготовленной шейке матки проводят родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря и последующим введением утеротонических средств. В первом периоде родов назначают магния сульфат и проводят гипотензивное лечение по показаниям. Инфузионную терапию снижают до минимума и в основном проводят только как водную нагрузку при регионарной анестезии. Методом выбора для обезболивания родов при гестозах выступает длительная эпидуральная анестезия, имеющая ряд достоинств: • высокая эффективность обезболивания (92-95%); • сохранение сознания больной; • наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек; • отсутствие угнетающего влияния на сократительную деятельность матки и состояние матери и плода; • экономичность. Родовозбуждение или активацию родовой деятельности при ее слабости проводят в зависимости от состояния беременной и плода. При удовлетворительном состоянии возможно введение утеротонических препаратов (окситоцин, динопрост). При ухудшении состояния (артериальной гипертензии, мозговых и диспептических симптомах, гипоксии плода) показано оперативное родоразрешение. Во втором периоде родов также показана регионарная анестезия. Проводят перинеотомию или эпизиотомию. При невозможности выполнения регионарной анестезии проводят управляемую нормотонию ганглиоблокаторами. Возможно применение акушерских щипцов. Мертвый плод служит показанием к плодоразрушающей операции (перфорация головки). В конце 2-го и 3-м периоде родов у рожениц с гестозом проводят профилактику кровотечения окситоцином. Комплексное лечение гестозов следует проводить и в послеродовом периоде до стабилизации состояния родильницы. При сроке беременности менее 34 нед и при возможности отсрочить роды следует назначить глюкокортикоиды и через 24 ч переоценить пользу лечения. Консервативное лечение при недоношенной беременности может улучшить перинатальный исход, но оно должно быть сопоставлено с состоянием матери (уровень доказательности А). Прогнозирование и профилактика 176 Источник KingMed.info При первом контакте с женщиной важной считают оценку риска преэклампсии для определения индивидуального плана ведения беременной. Доказанными факторами риска гестоза служат первая беременность, возраст старше 40 лет, семейный анамнез (гестоз у матери, сестры), гестоз при предыдущей беременности, ИМТ >35 кг/м2, многоплодная беременность, предшествующие сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет), а также наличие предшествуюших заболеваний почек, антифосфолипидных антител, регистрация диастолического давления 80 мм рт.ст. и более, протеинурии ≥0,3 г/сут (уровень доказательности С). Женщин с высоким риском гестоза следует наблюдать и проводить специальное клиническое и лабораторное обследования (уровень II-2B). Возможные рекомендации женщинам с высоким риском гестоза • Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (по 75-100 мг/сут) перед сном до беременности или сразу после ее диагностики, но продолжать до родов (III-В). • Препараты кальция (в дозе до 1 г/сут) женщинам с недостаточным его поступлением с пищей. • Воздержание от приема алкоголя. • Преконцепционный прием фолиевой кислоты. • Прекращение курения. • Избегание избыточной прибавки массы тела при беременности. • Увеличение продолжительности отдыха дома в III триместре беременности. • Снижение нагрузки и стрессов (уровень доказательности III-C). Недостаточно доказательств для профилактики преэклампсии: • ограничение калорий у тучных женщин, соли, физических упражнений; • антигипертензивной терапии для профилактики; • витамина Е и аскорбиновой кислоты (I-E), гепарина натрия (даже при наличии тромбофилии и преэклампсии при предыдущей беременности) (II-2I), селена (I-I), цинка (III-I), чеснока (I-I), железа (III-I), поливитаминов (III-I). 177 Источник KingMed.info Глава 17. Наследственные дефекты системы гемостаза Наследственные геморрагические диатезы - группа врожденных заболеваний, манифестирующих количественной либо качественной патологией сосудистотромбоцитарного или коагуляционного звена гемостаза, результатом которой бывает повышенная кровоточивость. Термином «врожденная тромбофилия» обозначают предрасположенность к тромбозу вследствие генетических дефектов как противосвертывающей (антикоагулянтной и фибринолитической), так и свертывающей системы крови. Классификация 1. Геморрагические диатезы. • Болезнь фон Виллебранда. • Наследственные тромбоцитопатии (тромбастения Гланцманна-Негели, синдром Бернара-Сулье, болезни пула накопления, синдром серых тромбоцитов и др.). • Наследственные тромбоцитопении. • Гемофилия A (дефицит фактора VIII). • Гемофилия B (дефицит фактора IX) - болезнь Кристмаса. • Гемофилия C (дефицит фактора XI) - синдром Розенталя. • Парагемофилия (дефицит фактора V). • Дефицит фактора × (синдром Стюарта-Прауэр). • Недостаточность фактора VII (болезнь Александера). • Недостаточность фактора XIII (болезнь Лаки-Лорана). • Афибриногенемия. • Дисфибриногенемии. • Гипопротромбинемия. • Недостаточность высокомолекулярного кининогена. • Недостаточность прекалликреина (фактор Флетчера). • Недостаточность α2-антиплазмина. 2. Врожденная тромбофилия. • Мутация фактора V (лейденовская мутация). • Мутация С20210А в гене протромбина. • Полиморфизм 455G/A в гене фибриногена. • Наследственный дефицит протеина C. • Наследственный дефицит протеина S. • Наследственный дефицит антитромбина III. • Полиморфизм C677T в гене N(5,10)-метилентетрагидрофолат редуктазы. • Мутация гена цистатион-β-синтетазы. • Полиморфизм PlA1/A2 в гене GpIIIa. 178 Источник KingMed.info • Наследственный дефицит tPA. • Полиморфизм 4G/5G в гене PAI-1. Патогенез осложнений гестации Процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшего формирования плаценты бывает результатом взаимодействия различных факторов свертывания, форменных элементов крови, эндотелиоцитов и трофобласта. Наличие генетических дефектов системы гемостаза, приводящих к гиперагрегации и гиперкоагуляции, служит причиной нарушения имплантации и плацентации и способствует отложению фибрина и иммунных комплексов на мембране синцитиотрофобласта. Результатом нарушения инвазии трофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа бывают невынашивание беременности, хроническая плацентарная недостаточность, ЗРП, гестоз, ПОНРП. Клиническая картина Для болезни фон Виллебранда характерны петехиальная сыпь, синяки, носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в полость крупных суставов. Наиболее тяжело протекают I триместр беременности, когда содержание фактора фон Виллебранда еще не повышается, и поздний послеродовой период, во время которого характерно образование гематом и плохое заживление раневых поверхностей. У женщин с тромбоцитопатиями декомпенсация системы гемостаза, как правило, наступает во время родов. Возникают коагулопатические маточные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, сетчатку глаз. У носителей гена гемофилии обычно клинические признаки отсутствуют, но послеродовое коагулопатическое кровотечение может развиться при акушерских осложнениях и экстрагенитальной патологии. Клиническими проявлениями наследственной тромбофилии являются: • тромбоэмболические осложнения в молодом возрасте; • венозные тромбозы у пациентов без видимых факторов риска (травма, операция, длительная иммобилизация); • артериальные тромбозы; • атипичная локализация тромбозов (мезентериальные, каротидные, в головном мозге); • тромбозы мелких вен кожи; • мигрирующие и рецидивирующие тромбозы; • инсульты и инфаркты в молодом возрасте; • тромбозы на фоне приема гормональных контрацептивов и при беременности. Физиологические изменения в системе гемостаза, предрасполагающие к гиперкоагуляции, способствуют манифестации врожденных тромбофилий при беременности. Диагностика Физикальное исследование Особенностей нет. Лабораторные исследования У беременных с геморрагическими диатезами отмечают следующие изменения: 179 Источник KingMed.info • снижение количества тромбоцитов до уровня менее 150×109/л, обнаружение их аномальных форм; • увеличение времени кровотечения по Айви; • нарушение индуцированной агрегации тромбоцитов с использованием различных индукторов - аденозиндифосфата (АДФ), адреналина и ристомицина; • снижение содержания и активности фактора фон Виллебранда; • увеличение АЧТВ (при дефиците фибриногена, протромбина, VIII, IX, X, XI, XII факторов свертывания крови); • удлинение протромбинового времени, что характерно для дефицита фибриногена, протромбина, V, VII, × факторов свертывания крови; • снижение концентрации фибриногена в крови; • уменьшение содержания различных факторов свертывания крови. Заподозрить тромбофилию можно на основании результатов общепринятых коагулогических тестов. Характерные признаки: • гиперфибриногенемия; • укорочение коагуляционных тестов, активированное время рекальцификации, АЧТВ; • тромбоцитопения, увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов (с АДФ, адреналином); • повышение содержания β-тромбоглобулина, фактора IV тромбоцитов в крови; • уменьшение уровня антитромбина и протеина C в крови; • снижение концентрации плазминогена, тканевого активатора плазминогена; • увеличение содержания ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа в крови; • повышение содержания маркеров дисфункции эндотелия (фактора фон Виллебранда, фибронектина и др.) в крови; • микроангиопатическая гемолитическая анемия. Для диагностики тромбофилии рекомендовано также исследование ее прямых маркеров в крови: комплекса тромбинантитромбин, F1+2 фрагмента протромбина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, D-димера, плазмин-α2антиплазминового комплекса, внутрисосудистой и спонтанной агрегации тромбоцитов. Дифференциальная диагностика Врожденные нарушения системы гемостаза необходимо дифференцировать с приобретенными. Самой частой причиной приобретенной тромбоцитопении бывает идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), обусловленная аутоиммунными нарушениями, доля которой составляет 90% всех тромбоцитопений. Заболевание связано с образованием антитромбоцитарных антител, важную роль в выработке которых играет селезенка, и манифестирует возникновением петехиальной сыпи, легким образованием синяков, носовыми и десневыми кровотечениями а также мено- и метроррагиями. У 2/3 женщин с аутоиммунной тромбоцитопенией при беременности наблюдают ухудшение течения заболевания, в связи с чем часто приходится прибегать к искусственному прерыванию беременности 180 Источник KingMed.info по медицинским показаниям либо досрочному родоразрешению с одновременной спленэктомией. Дифференциально-диагностическими признаками аутоиммунной тромбоцитопении служат также положительный эффект от лечения глюкокортикоидами и усугубление тромбоцитопении при переливании донорских тромбоцитов, в связи с чем при иммунной тромбоцитопении переливание свежезамороженной плазмы крови человека и фактора свертывания крови VIII (криопреципитата♠) противопоказано. Дифференциальную диагностику геморрагических диатезов, обусловленных снижением активности факторов свертывания, следует проводить с нарушением синтеза факторов свертывания, для образования которых необходим витамин K (протромбина, VII, IX, × факторов), в результате: • алиментарного авитаминоза; • нарушения всасывания жирорастворимого витамина K; • введения антагонистов витамина K (антикоагулянтов); • патологии печени; • образования аутоантител к факторам свертывания после массивных и частых гемотрансфузий. Самой частой причиной приобретенной тромбофилии бывает АФС симптомокомплекс, включающий антифосфолипидные антитела, артериальные и венозные тромбозы, невынашивание беременности, иммунную тромбоцитопению и/или неврологические расстройства. Тромбофилическое влияние антифосфолипидных антител обусловлено нарушением функционирования противосвертывающей системы: • повреждениями в системе протеина C; • вытеснением аннексина V c поверхности клеточной мембраны эндотелия и синцитиотрофобласта; • нарушением образования тканевого активатора плазминогена; • повреждением мембран эндотелия и индукцией синтеза тканевого фактора; • снижением активности антитромбина; • подавлением образования простациклина эндотелием; • изменением функционального состояния тромбоцитов. Приобретенный дефицит протеина C и антитромбина может возникнуть при инфекциях, злокачественных новообразованиях, гемолитико-уремическом и ДВСсиндроме, заболеваниях печени вследствие дефицита витамина K. Лечение Лечение осложнений гестации по триместрам В критические сроки по невынашиванию, после 16 нед, назначают лекарственные средства, снижающие тонус матки (β-адреномиметики). Введение антикоагулянтов, дезагрегантов, НПВС, анальгетиков беременным с геморрагическими диатезами противопоказано. В I и II триместре беременности женщинам с тромбофилией наряду с обычным лечением угрозы прерывания и профилактики невынашивания показаны препараты фолиевой кислоты, антикоагулянты и антиагреганты. 181 Источник KingMed.info Беременных с гестозом и хронической плацентарной недостаточностью на фоне врожденной тромбофилии считают группой высокого риска по возникновению ПОНРП и HELLP-синдрома. Лечение гестоза и хронической плацентарной недостаточности у беременных с тромбофилией проводят по общепринятым схемам с обязательным назначением эндотелиомодулирующих препаратов (сульфат магния, нитраты для вазодилатации), лекарственных средств, влияющих на свертывающую систему крови (антикоагулянты и антиагреганты), а также антиоксидантов и гепатопротекторов (эссенциальные фосфолипиды). Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде 1. Болезнь фон Виллебранда. Показана заместительная терапия препаратами, содержащими фактор фон Виллебранда/фактор VIII, - фактор свертывания крови VIII (антигемофильная плазма♠), одна доза содержит 200 ЕД фактора VIII, и концентрат фактора свертывания крови VIII. Как правило, в I периоде родов (до открытия шейки матки на 6-7 см) необходимо ввести 3-6 доз криопреципитата♠. При плановом родоразрешении путем операции КС заместительную терапию начинают за 1-2 сут. Начальная доза криопреципитата♠ составляет не менее 3-6 доз, затем вводят по 2-3 дозы каждые 2 сут в течение 5-7 сут. Антигемофильную плазму♠ применяют в разовой дозе 10-15 мл на 1 кг массы тела и суточной дозе 30-50 мл на 1 кг массы тела, разделенной таким образом, чтобы первая доза была в 1,5 раза больше двух последующих. Перед оперативным родоразрешением назначают также преднизолон в дозе 1 мг на 1 кг массы тела. Беременным, роженицам и родильницам с болезнью фон Виллебранда противопоказаны антикоагулянты, антиагреганты, декстраны, НПВС и анальгетики. Противопоказана также ранняя выписка в связи с возможной отсроченностью осложнений (после естественных родов - не менее 12-15 сут, после КС - не менее 15-20 сут). 2. При врожденных тромбоцитопатиях во II и III периоде родов и КС проводят переливание препаратов, содержащих нормальные тромбоциты (тромбовзвесь). Противопоказаны антикоагулянты и дезагреганты. 3. Врожденные коагулопатии. Патогенетической считают заместительную терапию факторами свертывания крови, дефицит которых отмечают у пациентки. • Носителям дефектного гена фактора VIII (гемофилии A) с профилактической целью вводят в первом периоде родов одну дозу криопреципитата♠ или фактора свертывания крови VIII по 200 ЕД. • Носителям гена гемофилии B также показано введение в родах одной дозы криопреципитата♠. • При врожденной недостаточности фактора XI (гемофилия C) назначают свежезамороженную плазму крови человека или концентрат фактора XI в родах и в первые несколько суток после родоразрешения. • Риск акушерских кровотечений при парагемофилии (врожденной недостаточности фактора V) очень высок у гомозигот. Для профилактики кровотечений в родах и при оперативном родоразрешении, а также в течение недели после родоразрешения вводят криопреципитат♠ по 2-3 дозы либо свежезамороженную плазму крови человека в дозе 20-25 мл на 1 кг массы тела. • При болезни Александера (врожденный дефицит фактора VII) показаны трансфузии свежезамороженной плазмы крови человека по 800 мл в родах и послеродовом периоде либо рекомбинантный фактор свертывания крови VII. • При синдроме Стюарта-Прауэр (врожденная недостаточность фактора X) риск акушерских кровотечений также крайне высок. Назначают в родах и ежедневно в 182 Источник KingMed.info течение 1 нед после них свежезамороженную плазму крови человека в дозе 10-15 мл на 1 кг массы тела в сутки. 4. В родах и послеродовом периоде у женщин с тромбофилией проводят профилактику застоя в венах нижних конечностей путем применения компрессионного трикотажа. После оперативного родоразрешения показан комплекс лечебной физкультуры. У родильниц с тромбофилией обязательна профилактика гнойносептических и тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами и антиагрегантами. Показано назначение низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция в дозе 0,3-0,6 мл/сут подкожно) в течение 5-10 сут, дипиридамола по 25 мг 3 раза в сутки в течение 14-21 сут, ацетилсалициловой кислоты в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в течение длительного времени, фолиевой кислоты и витаминов группы B. Показания к госпитализации На сроке до 12 нед гестации показана госпитализация в гематологическое отделение многопрофильного стационара для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности; в дальнейшем при возникновении осложнений беременности и в критические сроки по невынашиванию - в гинекологическое отделение многопрофильного стационара и специализированный родильный дом. Родоразрешение проводят только в специализированном родовспомогательном учреждении, в котором есть врач-гематолог и собственное отделение переливания крови, куда беременную следует направить не позже 38 нед гестации. Оценка эффективности лечения Оценку эффективности лечения проводят по показателям системы гемостаза. Содержание фактора VIII, обеспечивающее гемостаз у женщин с болезнью фон Виллебранда, соответствует 50% нормы. Гемостатический эффект достигают при следующих уровнях факторов свертывания крови (от нормы): • протромбина - 40-50%; • фактора V - 30%; • фактора VII - 10-20%; • фактора × - 50%; • фактора XI - 20% и выше. При концентрации тромбоцитов менее 50х109/л возникают петехии, а менее 10х109/л спонтанные кровотечения различной локализации. Критериями эффективности лечения гиперкоагуляционного синдрома при врожденной тромбофилии служат исчезновение прямых маркеров внутрисосудистого свертывания крови (D-димер), нормализация содержания основных естественных антикоагулянтов (антитромбин, протеин C), показателей дисфункции эндотелия (фактор фон Виллебранда), параметров агрегационной активности тромбоцитов. Кроме того, показателем эффективности лечения считают отсутствие осложнений в течение беременности, родов и послеродовом периоде, а также удовлетворительное состояние плода и новорожденного. Выбор срока и метода родоразрешения При наследственных дефектах системы гемостаза предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути в срок родов. При геморрагических диатезах досрочное родоразрешение, так же как и родоразрешение путем операции КС, проводят только по акушерским показаниям. 183 Источник KingMed.info При врожденной тромбофилии показания к оперативному родоразрешению: • флотирующие тромбы глубоких вен таза и нижних конечностей; • выраженное варикозное расширение вен влагалища и промежности; • острый тромбоз геморроидальных вен; • артериальные тромбозы; • нарушения мозгового кровообращения и ТЭЛА при беременности. 184 Источник KingMed.info Глава 18. Антифосфолипидный синдром АФС - термин, объединяющий патогенетические основы нарушения репродуктивной функции (в первую очередь невынашивание беременности) и присутствие антифосфолипидных антител. Диагностика Анамнез При АФС в анамнезе у пациентки отмечают следующие нарушения: • 1 самопроизвольный выкидыш или более на сроке 10 нед и позже (включая невынашивание беременности); • 3 самопроизвольных выкидыша и более на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии (при исключении других причин невынашивания); • мертворождения; • неонатальная гибель плода как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности; • случаи артериального или венозного тромбоза в возрасте до 45 лет (преходящие нарушения мозгового кровообращения, тромбоз сосудов сетчатки, инфаркт, инсульт и др.); • заболевания ЦНС, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, эндокринных органов (болезни клапанов сердца, кардиомиопатия, легочная гипертензия, почечная и надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм и др.). Лабораторные исследования 1. Определяют присутствие волчаночного антикоагулянта в крови с помощью скрининга (АЧТВ, протромбинового времени, времени свертывания с использованием яда гадюки Рассела), коррекционной пробы, подтверждающих тестов. 2. Обнаруживают высокие титры антикардиолипиновых антител класса IgМ. 3. Исследуют наличие антител класса к подгруппе фосфолипидов (фосфадитилсерин, фосфадитилхолин, фосфадитилэтаноламин, фосфатидиловая кислота) и кофакторам (β9-GPI, протромбин, аннексин V, протеин C и S, тромбомодулин). Предварительным диагностическим критерием АФС считают обнаружение антикардиолипиновых антител и/или волчаночного антикоагулянта 2 раза и более при проведении исследований с интервалом 6-8 нед. При подозрении на АФС (в случае наличия тромботических нарушений, тромбоцитопении, акушерской патологии, а также при удлинении АЧТВ) лабораторные исследования следует проводить перед планируемой беременностью, во время ее (на любом сроке) и послеродовом периоде. Течение АФС, степень тяжести и распространенность тромботических осложнений, как правило, не коррелируют с изменением титров антифосфолипидных антител и активностью аутоиммунного процесса. Скрининг Показания к лабораторному и генетическому скринингу АФС: • случаи тромбоза в семейном анамнезе или раннем возрасте; • самопроизвольное прерывание и невынашивание беременности; 185 Источник KingMed.info • осложненное течение беременности (гестоз, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты); • длительный прием гормональных или цитостатических лекарственных средств. Лечение Лечение АФС должно быть длительным. Его необходимо проводить под контролем показателей гемостазиограммы. Медикаментозное лечение 1. Показанием для назначения глюкокортикоидной терапии считают наличие в анамнезе аутоиммунных заболеваний. Лечение начинают во 2-й фазе предполагаемого фертильного цикла (со 2-х суток овуляции) и продолжают на протяжении всей беременности, вплоть до 10-15 сут послеродового периода, с последующей постепенной отменой препарата. Используют преднизолон в дозе 5 мг/сут (максимальная суточная доза составляет 10-15 мг) или метилпреднизолон в дозе 4 мг/сут. 2. Иммуностимуляторы необходимы для профилактики реактивации вирусной инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии - иммуноглобулин человека нормальный в дозе 25 мл через день (3 дозы) в I триместре беременности, на сроке 24 нед и перед родами, вагинально (ректально) интерферон альфа-2 в дозе 1000 МЕ/сут. 3. Антиагреганты показаны для коррекции гемостазиологических нарушений (гиперактивация тромбоцитов) - дипиридамол по 75-150 мг/сут за 1 ч до еды, пентоксифиллин по 10-20 мг/сут во время еды, ацетилсалициловая кислота по 80-100 мг/сут (в сроки до 34 нед). 4. Антикоагулянты назначают при обнаружении гиперкоагуляции, обусловленной нарушениями плазменного звена гемостаза, возникновении в крови продуктов деградации фибрина, мономеров фибрина. Дозу препарата подбирают индивидуально, и ее можно изменять. • Нефракционированный гепарин натрия по 15 000 ЕД/ сут подкожно или по 10000 ЕД/сут внутривенно капельно в растворе декстрана по 400 мл с молекулярной массой 30000-40000. • Надропарин кальция подкожно в лечебной дозе 0,01 мл (95 МЕ) на 1 кг массы тела 2 раза в сутки. • Далтепарин натрия в дозе 100-200 анти-Ха на 1 кг массы тела 1-2 раза в сутки подкожно. • Эноксапарин натрия по 4000-10000 МЕ/сут (40-100 мг/сут) подкожно. Сроки и методы родоразрешения При нормальном течении беременности родоразрешение проводят на сроке 40 нед гестации. Роды ведут через естественные родовые пути, при наличии соответствующих показаний со стороны матери или плода - путем КС. Оценка эффективности лечения Оценку эффективности лечения проводят на основании лабораторных методов исследования, а также по выраженности клинических симптомов заболевания. В течение первых 4 нед еженедельно определяют количество и агрегационную способность тромбоцитов, содержание D-димера, молекулярных маркеров тромбофилии в крови. 186 Источник KingMed.info Примерные сроки нетрудоспособности Листок нетрудоспособности выдают на сроке беременности 30 нед единовременно. Его продолжительность должна составлять 140 календарных дней. 187 Источник KingMed.info Глава 19. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ДВС-синдром - приобретенное тромбогеморрагическое нарушение, возникающее в результате чрезмерного образования тромбина и плазмина в периферической крови. Клиническая картина Основные клинические признаки ДВС-синдрома - тромбозы, приводящие к нарушению микроциркуляции и возникновению ПОН и кровотечений. ДВС-синдром характеризуется стадийностью развития: • I стадия - гиперкоагуляция; • II стадия - коагулопатия потребления; • III стадия - гипокоагуляция. На стадии гиперкоагуляции происходят активация сосудистотромбоцитарного звена гемостаза, усиление коагуляционного потенциала крови и гиперагрегация тромбоцитов. Кроме того, повышаются концентрация тромбина, фибриногена, вязкость крови и гематокрит. Клинически стадия гиперкоагуляции характеризуется ухудшением самочувствия. Пациенты предъявляют жалобы неспецифического характера на повышенную утомляемость, тревожное настроение, снижение диуреза и сердцебиение. При объективном осмотре определяют повышение АД. Стадия коагулопатии потребления - «немая» и коварная. Внешнее благополучие не соответствует тяжести развивающейся патологии. Периодически на фоне нормального или даже несколько пониженного АД возникают артериальная гипертензия, тахиили брадикардия. В эту стадию происходит потребление факторов свертывания крови (фибриногена, тромбина, VII, V, IX, × фактора, тромбоцитов) на образование множества тромбов, которые лизируются благодаря интенсивной продукции плазминогена и антитромбина III. Усиливается ферментативный и неферментативный фибринолиз, одновременно происходит распад и деградация многих белков (усиленный протеолиз), снижается образование антитромбина III. Стадия гипокоагуляции характеризуется потерей одной из главных жизненных функций - способности крови свертываться. Это происходит вследствие отсутствия главного фактора коагуляционного звена - фибриногена (фактор I), при этом фибринолиз может достигать 100%. Клиническая картина стадии гипокоагуляции характеризуется массивными кровотечениями. Как из-за острой кровопотери, так и вследствие токсического влияния продуктов протеолиза и фибринолиза быстро развивается тяжелое состояние пациентки. В паренхиматозных органах (печени, почках, поджелудочной железе) одновременно отмечают и тромбозы, и кровоизлияния. ДВС-синдром классифицируют не только по стадийности (фазности) развития, но и по скорости развития геморрагических признаков. Различают следующие формы ДВСсиндрома: молниеносную, острую, подострую и хроническую. При активации гиперкоагуляции по внешнему пути свертывания происходит быстрое развитие клинических симптомов, возникают особо тяжелые формы ДВС-синдрома (молниеносная, острая). Активация по внутреннему пути отличается растянутой по времени клинической картиной (хронический ДВС-синдром). 188 Источник KingMed.info Молниеносную форму чаще всего встречают при таких акушерских патологиях, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), эмболия околоплодными водами, тромбоз брыжеечной артерии. Острая форма развивается при эмболии околоплодных вод, ПОНРП, эклампсии, разрыве матки, хориоамнионите в родах, шоке любого происхождения, массивной кровопотере и стремительных травматичных родах. К острым формам ДВС-синдрома следует отнести и эклампсию (судорожную и бессудорожную). Подострая форма (преэклампсия) непродолжительная (несколько часов или минут). Она либо переходит в хроническую, либо реализуется в острую форму. Для подострой формы ДВСсиндрома характерно наличие высокого АД (180/120 мм рт.ст. и выше), олигурии или анурии, кровоизлияний (петехии), неврологических признаков (боль головная и в эпигастральной области, нарушение зрения) и болей в правом подреберье в результате напряжения капсулы печени. Хроническая форма развивается при длительно текущем гестозе, продолжительном нахождении мертвого плода в матке, иммуноконфликтной беременности, прогрессирующей плацентарной недостаточности и ряде других акушерских осложнений. Клиническая диагностика этой формы не всегда возможна из-за стертой симптоматики, высоких функциональных резервов и компенсаторноприспособительных возможностей организма. Хронический ДВС-синдром может существовать недели и месяцы. Активация тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза не переходит границы потребления. Факторы, которые расходуются в процессе внутрисосудистого тромбообразования, активно синтезируются печенью, и в плазме крови восстанавливается их концентрация. Только при воздействии провоцирующего фактора (роды, стресс, боль, соматическое заболевание, операция) наступает стадия декомпенсации. В этом случае хронический ДВСсиндром стремительно переходит в подострую и далее в острую форму, реализуясь в один из своих типичных исходов (тромбоз, геморрагический синдром, ПОН). Главные клинические симптомы ДВС-синдрома: • тромботические признаки; • геморрагический синдром; • микроциркуляторные нарушения; • ПОН; • анемия; • нестабильная гемодинамика; • шок и формирование шоковых органов. Вязкая кровь, содержащая растворимые комплексы мономеров фибрина и продукты протеолиза, в сочетании со сниженной способностью эритроцитов к деформации способствует быстрому развитию тканевой гипоксии и ацидоза. Неэффективность лечения артериальной гипертензии, почечной или легочной недостаточности обусловлена прежде всего глубокими нарушениями микроциркуляции в органах и тканях. Диагностика Диагностика ДВС-синдрома возможна на основании клинических (тромбогеморрагический синдром, микроциркуляторные нарушения) и лабораторных данных (тромбоцитопения, фрагментация эритроцитов, снижение концентрации антитромбина III и плазминогена). Лабораторные исследования 189 Источник KingMed.info Стадия гиперкоагуляции • Уменьшаются: ◊ время свертывания крови; ◊ АЧТВ (менее 45 с). • Увеличиваются: ◊ гематокрит (≥40); ◊ фибриноген; ◊ время рекальцификации плазмы (более 45 с); ◊ тромбиновое время (более 10 с). • Изменяются (±): ◊ продукты деградации фибрина (более 10 мг%); ◊ растворимые комплексы мономеров фибрина; ◊ тесты - этаноловый, протаминсульфатный. Стадия коагулопатии потребления • Уменьшается количество: ◊ тромбоцитов; ◊ фибриногена; ◊ антитромбина III. • Гипопротеинемия, гипоальбуминемия. • Увеличиваются: ◊ количество продуктов деградации фибрина; ◊ АЧТВ (≥65 с); ◊ время рекальцификации плазмы; ◊ протромбиновое и тромбиновое время. • Время свертывания крови, время кровотечения и гематокрит могут оставаться либо укороченными, либо в пределах верхней или нижней границы нормы. Стадия гипокоагуляции • Увеличиваются: ◊ время кровотечения и свертывания крови; ◊ фибринолитическая активность и протеолиз. • Уменьшаются: ◊ содержание фибриногена и плазминогена; ◊ уровень гемоглобина и гематокрит; ◊ количество эритроцитов; ◊ плазменный фактор IV, VIII, I, II, V, XIII; 190 Источник KingMed.info ◊ активность антитромбина III. • Повышенная кровоточивость, отсутствие сгустков или быстрое их растворение. Длительное течение ДВС-синдрома (например, при гестозе) приводит к истощению противосвертывающих механизмов системы гемостаза. Снижается и не восстанавливается содержание антитромбина III, протеина С, поэтому главным компонентом лечения считают введение свежезамороженной плазмы крови человека. Для лечения гиперкоагуляции из-за феномена резистентности к гепарину и снижения антитромбина III нельзя вводить только гепарин натрия. Именно комплекс гепаринантитромбин III способен оборвать развитие и прогрессирование внутрисосудистого свертывания крови. На всех этапах развития ДВС-синдрома отмечаются перманентная активация тромбоцитарного звена и нарушение микроциркуляции, в связи с чем показано применение антиагрегантов. В развитии ДВС-синдрома играет роль блокада ретикулоэндотелиальной системы, т.е. системы мононуклеарных фагоцитов, вследствие чего в крови накапливаются белки острой фазы, продукты воспаления и иммунные комплексы. Все эти изменения диктуют необходимость проведения плазмафереза. Лечение Медикаментозное лечение При гестозах беременным с хронической формой ДВСсиндрома показано применение низкомолекулярных кровезаменителей (декстран, гемодез♠) в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют усилению тканевого кровообращения. Гепарин натрия - антикоагулянт прямого действия, при введении подкожно по 5000-10000 ЕД каждые 12 ч нормализует уровень тромбоцитов и фибриногена. Он снижает активность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном комплексе. При острых формах ДВС наряду с нормализацией центральной и периферической гемодинамики проводят мероприятия по восстановлению коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо остановить внутрисосудистое свертывание и снизить фибринолитическую активность крови. Лекарственную терапию осуществляют под контролем коагулограммы. Для восстановления коагуляционных свойств крови проводят замещающую терапию: переливание свежезамороженной плазмы крови человека, свежезамороженных эритроцитов, «теплой донорской крови», свежецитратной крови, антигемофильной плазмы. Торможение фибринолитической активности достигают введением ее ингибиторов животного происхождения, например апротинина. Разовая доза контрикала♠ составляет 2000 ЕД (суточная - по 6000 ЕД), трасилола♠ - по 2500 ЕД (суточная - по 10000 ЕД), гордокса♠ - по 100000 ЕД (суточная - по 500000 ЕД). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы. Интенсивное лечение продолжают и после устранения ДВСсиндрома. Пациентке проводят коррекцию почечной, печеночной и легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений. Сроки и методы родоразрешения При прогрессирующей хронической форме ДВС-синдрома у беременных с гестозами, при наличии мертвого плода в матке, недоношенной беременности целесообразно досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. 191 Источник KingMed.info Глава 20. Эмболия околоплодными водами Эмболия околоплодными водами - осложнение, вызванное проникновением околоплодных вод (ОВ) в кровоток матери, что приводит к развитию шока и тромбогеморрагического синдрома. Этиология Обязательное условие попадания ОВ в материнский кровоток - более высокое давление внутри матки по сравнению с венозным руслом и наличие зияющих венозных сосудов. Патогенез ОВ содержат: • большое количество различных биологически активных веществ (мукопротеиды, липиды, белок, гормоны, гистамин, профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества, цитокины и эйкозаноиды, простагландины); • продукты белкового и жирового метаболизма; • различные механические примеси (чешуйки эпидермиса, эмбриональные пушковые волосы, сыровидную смазку, меконий). При попадании ОВ в материнский кровоток развиваются коагулопатия и кардиопульмональный шок. Проникая в материнский кровоток, содержащиеся в ОВ плотные элементы и биологически активные вещества раздражают интерорецепторы сосудов легких и вызывают их спазм. Вследствие этого нарушается легочная микроциркуляция, снижается вентиляционная способность легких и развивается гипоксия. Одновременно увеличивается давление в легочной артерии и правом желудочке, что приводит к острой правожелудочковой недостаточности: уменьшаются венозный возврат и сердечный выброс. На этом фоне снижается АД, вплоть до коллапса, и усиливается гипоксия. Кроме того, резкое снижение АД обусловлено расширением сосудов большого круга кровообращения (БКК) и уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления. Наряду с резким падением АД происходит повышение центрального венозного давления (ЦВД) в результате развития легочной гипертензии. Изменения со стороны системы гемостаза характеризуются развитием острой формы ДВС-синдрома, протекающего в две стадии (гипер- и гипокоагуляция). Вследствие тромбопластического влияния ОВ, попавших в материнский кровоток, происходят внутрисосудистая активация клеточных и плазменных факторов свертывания крови, образование тромбина и трансформация фибриногена в фибрин с формированием тромбов в обширном микроциркуляторном русле. Развивается фаза гиперкоагуляции. Это приводит к неадекватному капиллярному кровообращению в жизненно важных органах, вызывает тканевую гипоксию и усугубляет состояние шока. ДВС-синдром при эмболии ОВ очень быстро может перейти из фазы гиперкоагуляции в стадию острой гипокоагуляции вследствие отставания синтеза новых факторов свертывания крови от их потребления. Клиническая картина Чаще всего эмболия ОВ возникает в первом или втором, реже - в последовом или раннем послеродовом периоде. Однако она может развиваться не только в родах, но и во время беременности, а также в послеродовом периоде. 192 Источник KingMed.info Вследствие проникновения ОВ в материнский кровоток отмечают озноб, гипергидроз, возбуждение, кашель, рвоту, чувство страха. Возникающая острая сердечнососудистая недостаточность выражается цианозом лица и конечностей, тахикардией. Пульс слабого наполнения. АД резко снижается. Часто развивается коллапс. Дыхание учащенное или редкое, поверхностное. Пациентки жалуются на боль - головную или за грудиной, в эпигастрии, ногах. Вследствие гипоксии мозга возникают клонические, а позже тонические судороги с потерей сознания. Одновременно нарастают признаки отека легких. Дыхание становится шумным, клокочущим, с отхождением пенистой мокроты. При аускультации легких определяют влажные хрипы. Правожелудочковая недостаточность и застой крови в малом круге кровообращения (МКК) характеризуются расширением границы сердца вправо, набуханием шейных вен, повышением ЦВД. Выслушивают ритм галопа, акцент II тона на легочной артерии. Развитие шока на фоне легочно-сердечной недостаточности может привести к летальному исходу. В случае если признаки легочно-сердечной недостаточности и шока выражены в меньшей степени и их удается купировать, через некоторое время начинается кровотечение. Оно обусловлено коагуло- и тромбоцитопатией потребления. Нарушения со стороны гемостаза и кровотечение наиболее ярко манифестируют после опорожнения матки, что нередко сопровождается ее гипотонией или атонией. Отмечают кровотечение из матки и мест пункций, кровоточивость десен, петехиальные кровоизлияния. Смерть пациенток обусловлена происходящими необратимыми изменениями вследствие кардиогенного и геморрагического шока. Если удается купировать признаки шока и нарушения гемостаза, то у пациенток также возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН), послеродовых гнойновоспалительных осложнений, нарушение мозгового кровообращения. Диагностика Диагностика эмболии ОВ основана: • на анализе возможных этиологических факторов, приводящих к данной патологии; • учете соответствующих клинических симптомов; • оценке происходящих патофизиологических изменений. Важное диагностическое мероприятие при эмболии ОВ - исследование системы гемостаза. В качестве инструментальных методов используют ЭКГ и рентгенологическое исследование грудной клетки. В процессе лечения пациенток с эмболией ОВ проводят динамический контроль АД и ЦВД, оценку почасовой продукции мочи, определение КОС и основных показателей формулы крови, а также ОЦК, минутного объема крови и сердца, общего периферического сопротивления. Дифференциальная диагностика Эмболию ОВ следует дифференцировать с ТЭЛА, эклампсией, разрывом матки, ПОНРП, синдромом Мендельсона, инфарктом миокарда, септическим шоком, цереброваскулярными нарушениями, лекарственной идиосинкразией. Лечение Цели лечения: • восстановление функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем; • остановка кровотечения; 193 Источник KingMed.info • коррекция системы гемостаза; • адекватное возмещение кровопотери; • нормализация функции жизненно важных органов и систем. Для восстановления функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем проводят лечебные мероприятия, направленные на комплексное лечение шока. Лечение коагуляционных нарушений осуществляют на основании принципов терапии острой формы ДВС-синдрома. Лечение проводят совместно с анестезиологомреаниматологом. После выполнения неотложных лечебных мероприятий следует провести родоразрешение путем КС или через естественные родовые пути в зависимости от акушерской ситуации. При отсутствии эффекта от мероприятий, направленных на остановку кровотечения из матки, необходимо выполнить ее экстирпацию. Профилактика Специфической профилактики эмболии ОВ не существует. 194 Источник KingMed.info Глава 21. Беременность и заболевания вен Варикозная болезнь нижних конечностей Варикозная болезнь нижних конечностей - расширение и удлинение подкожных вен ног в результате патологического изменения их стенок и клапанного аппарата, носящие стойкий и необратимый характер. Клиническая картина Основные клинические признаки: • тянущие и ноющие боли в ногах; • быстрая утомляемость при ходьбе; • чувство тяжести в ногах; • судорожные подергивания мышц ног; • отеки; • трофические кожные расстройства. Диагностика Физикальное исследование Осмотр и пальпация варикозно расширенных, глубоких и магистральных вен ног. Лабораторные исследования Определение состояния свертывающей системы крови в сроки беременности 16-18, 28-30, 36-38 нед, в том числе: • АЧТВ; • коагулограммы; • протромбинового индекса; • фибриногена; • агрегации тромбоцитов; • растворимых комплексов мономеров фибрина; • D-димера. Инструментальные исследования Для диагностики состояния вен ног у беременных используют следующие инструментальные методы исследования: • эхографическое; • допплерографию. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: • водянкой беременных; • лимфедемой; 195 Источник KingMed.info • острым тромбозом глубоких вен ног; • хронической артериальной недостаточностью; • остеоартрозом и полиартритом. Лечение Цели лечения 1. Остановить прогрессирование заболевания. 2. Уменьшить степень тяжести клинического течения заболевания. 3. Предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений. Немедикаментозное лечение Использование компрессионного трикотажа I-II класса компрессии (эластичные бинты, чулки или колготки) ежедневно на протяжении беременности, в родах и послеродовом периоде. Медикаментозное лечение В рамках медикаментозного лечения назначают один из препаратов тиамиH+эсцин (эскузан♠), трибенозид (гливенол♠), венорутон♠, троксерутин, гесперидиH+диосмин (детралекс♠). При симптомах гиперкоагуляции и ДВС-синдроме используют следующие антикоагулянты - гепарин натрия, надропарин кальция (фраксипарин♠), далтепарин натрия (фрагмин♠). В лечении используют также и антиагреганты - дипиридамол, ацетилсалициловую кислоту. Хирургическое лечение Хирургическое лечение проводят при развитии тромбоэмболических осложнений (тромбоз глубоких вен, тромбофлебит проксимальнее верхней трети бедра). Сроки и методы родоразрешения Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации. Тромбофлебит поверхностных вен Тромбофлебит - заболевание вен, которое характеризуется воспалением их стенок и тромбозом. Клиническая картина Беременная жалуется на умеренную болезненность при ходьбе. По ходу вены пальпируют болезненный плотный инфильтрат в виде шнура. Над инфильтратом отмечают гиперемию кожи и уплотнение подкожной жировой клетчатки. Температура тела повышается до субфебрильных показателей, учащается пульс. Диагностика Диагностика тромбофлебита поверхностных вен основана на оценке жалоб и анамнеза, результатах клинического осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований. Физикальное исследование 196 Источник KingMed.info Проводят осмотр и пальпацию поверхностных вен ног. Лабораторные исследования Выполняют общий анализ крови, при котором обнаруживают умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ несколько увеличена. Определяют состояние свертывающей системы, оценивают следующие показатели: • АЧТВ; • коагулограмму; • протромбиновый индекс; • фибриноген; • агрегацию тромбоцитов; • растворимые комплексы мономеров фибрина; • D-димер. Инструментальные исследования (См. «Варикозная болезнь нижних конечностей».) Если результаты этого исследования отрицательны, а клиническая картина не позволяет исключить тромбоз глубоких вен, то проводят флебографию. Лечение Цели лечения Восстановление венозного оттока крови в поверхностных венах нижних конечностей. Немедикаментозное лечение При наличии тромбоза в области голени и нижней трети бедра в качестве местного лечения назначают холод в течение первых 2-3 сут, мазевые аппликации (мази с гепарином натрия, троксерутином или фенилбутазоном), эластичную компрессию ног и их возвышенное положение. Медикаментозное лечение В качестве медикаментозного лечения используют фенилбутазон, реопирин℘, ацетилсалициловую кислоту, дифенгидрамин или антигистаминные препараты (прометазин, хлоропирамин, клемастин). Для улучшения микроциркуляции и оказания флебодинамического действия применяют троксерутин, эсцин. При тяжелых тромбоэмболических осложнениях в анамнезе, а также патологической гиперкоагуляции, подтвержденной с помощью гемостазиограммы, можно назначить гепарин натрия или низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия). Согласно современным международным рекомендациям, низкомолекулярные гепарины по сравнению с нефракционированными считают средствами выбора для беременных с учетом их эффективности и безопасности. Хирургическое лечение В случае восходящего тромбофлебита большой подкожной вены из-за опасности тромбоэмболии следует выполнить ее перевязку в области впадения в бедренную вену (операция ТрояноваТренделенбурга). 197 Источник KingMed.info Показания к госпитализации Госпитализация показана при наличии тромбофлебита поверхностных вен и развитии сопутствующих осложнений, включая восходящий тромбофлебит большой подкожной вены, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА. Выбор срока и метода родоразрешения При наличии эффекта от лечения тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей, отсутствии других противопоказаний и соответствующей акушерской ситуации возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Ведение родов не отличается от такового при физиологическом течении беременности. Во время родов и в послеродовом периоде используют эластичную компрессию ног (бинтование, чулки). За 2 ч до рождения ребенка целесообразно введение низкомолекулярного гепарина или гепарина натрия в дозе 5000 ЕД. Тромбоз глубоких вен Тромбоз - прижизненное свертывание крови в просвете сосуда. Клиническая картина Клинически различают тромбоз глубоких вен голени и подвздошно-бедренный (или офеморальный). Эмболы в легочную артерию исходят из этих сосудов в 80-90% случаев ТЭЛА. Для клинической картины тромбоза глубоких вен нижних конечностей характерны следующие признаки: • стойкий отек голени или всей нижней конечности, чувство тяжести в ногах, «глянцевый» вид кожи на пораженной конечности с четко различаемым рисунком подкожных вен (симптом Пратта); • распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра (симптом Пайра), а также в икроножных мышцах, подколенной ямке, паху (по ходу сосудистого пучка); • увеличение окружности пораженной конечности; • признаки интоксикации (частый пульс, повышение температуры тела, головная боль). Глубокий венозный тромбоз имеет классические клинические проявления лишь в половине наблюдений. Первым из них может быть ТЭЛА. Диагностика Диагностика основана на оценке жалоб беременной, данных анамнеза, клинических симптомах. Физикальное исследование Диагностику осуществляют совместно акушер-гинеколог и сосудистый хирург. Проводят осмотр и пальпацию ног. Лабораторные исследования (См. «Варикозная болезнь нижних конечностей».) Выполняют общий анализ крови, при котором обращают внимание на лейкоцитарную формулу. Инструментальные исследования Для подтверждения тромбоза глубоких вен проводят допплерографию, при которой оценивают проходимость вен, определяют наличие и локализацию тромбов, 198 Источник KingMed.info состоятельность клапанного аппарата. При необходимости уточнения диагноза выполняют флебографию. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят: • с водянкой беременных; • лимфедемой; • тромбофлебитом поверхностных вен ног; • хронической артериальной недостаточностью; • остеоартрозом и полиартритом. Лечение Цели лечения Восстановление венозного оттока крови по глубоким венам нижних конечностей. Немедикаментозное лечение Для проведения лечения родильницу в обязательном порядке переводят в хирургический стационар. Назначают строгий постельный режим, эластичную компрессию ног, придают им возвышенное положение. Медикаментозное лечение Лечение нефракционированным гепарином начинают с дозы 5000-10000 МЕ (внутривенно струйно), после чего продолжают введение со скоростью 1000 МЕ/ч под контролем АЧТВ. Следует добиваться увеличения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным показателем. Результаты рандомизированных исследований показали, что низкомолекулярные гепарины предпочтительнее нефракционированных при лечении тромбоза глубоких вен. Лечение продолжают в течение 10-14 сут и более. В дальнейшем возможен переход к введению низкомолекулярных гепаринов, например надропарина кальция по 0,3 мл (7500 ЕД) подкожно. Антикоагулянты непрямого действия беременным не назначают. В рамках лечения также назначают ацетилсалициловую кислоту, пентоксифиллин, а также антибиотики и препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови. Хирургическое лечение При обнаружении флотирующего тромба показана установка в нижнюю полую вену кава-фильтра. Проводят и другие виды операций, препятствующих миграции тромба в систему легочного ствола, с последующим тромболитическим и антикоагулянтным лечением. Показания к госпитализации Лечение тромбоза глубоких вен ног проводят только в условиях стационара. Выбор срока и метода родоразрешения Тактика ведения беременности зависит от ее срока. При возникновении тромбоза глубоких вен ног в I триместре беременность может быть пролонгирована в том случае, если не проводилось рентгенологическое исследование. При тромбозе 199 Источник KingMed.info глубоких вен во II и III триместре возможно сохранение беременности при отсутствии других акушерских осложнений, усугубляющих клиническое течение сосудистой патологии. Если тромбоз не представляет опасности с точки зрения возможного возникновения ТЭЛА, то родоразрешение может быть проведено как через естественные родовые пути, так и с помощью КС, в зависимости от акушерской ситуации. При этом введение гепарина натрия следует прекратить за 6 ч до ожидаемых родов и возобновить через 6 ч после них. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии Клиническая картина Клиническая картина зависит от степени и распространенности окклюзии ветвей легочной артерии. Массивная ТЭЛА, охватывающая легочный ствол и главные легочные артерии, возникает внезапно и заканчивается летальным исходом. При эмболии сегментарных легочных артерий обычно возникает легочно-плевральный синдром. Он характеризуется болями в груди, которые усиливаются при дыхании, одышкой, сухим кашлем, повышением температуры тела. Более обширная тромбоэмболия сопровождается острой легочно-сердечной недостаточностью, болями в груди, внезапной потерей сознания. У больных отмечают цианоз, набухание и пульсацию яремных вен, учащенное и поверхностное дыхание, снижение АД, тахикардию. Диагностика Диагностика основана на оценке жалоб беременной и соответствующей клинической картине. Физикальное исследование При физикальном исследовании оценивают: • цвет кожного покрова и слизистых (цианоз); • характер и частоту дыхания (одышка, учащенное дыхание); • частоту пульса (тахикардия). Проводят аускультацию легких (выслушивают хрипы). Лабораторные исследования (См. «Варикозная болезнь нижних конечностей».) Инструментальные исследования В качестве дополнительных инструментальных методов исследования выполняют ЭКГ и обзорную рентгенографию органов грудной клетки. При массивной ТЭЛА на рентгенограмме грудной клетки отмечают расширение правых отделов сердца и верхней полой вены. Определяют также обеднение легочного рисунка и высокое стояние куполов диафрагмы. При поражении периферических легочных артерий на снимке присутствуют симптомы инфарктной пневмонии, которая развивается, как правило, через 2-3 сут после эпизода эмболии. Дальнейшее уточнение диагноза следует проводить в условиях отделения сосудистой хирургии. Дифференциальная диагностика 200 Источник KingMed.info Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят: • с пневмонией; • инфарктом миокарда; • приступом стенокардии; • острыми поражениями мозга вследствие кровоизлияния или ишемии. Лечение Цели лечения 1. Предотвращение распространения тромбоэмболии. 2. Восстановление функции дыхания. 3. Нормализация легочной гемодинамики. 4. Оптимизация системы гемостаза. Медикаментозное лечение Проводят тромболитическую и комплексную антитромботическую терапию. Хирургическое лечение Лечение ТЭЛА осуществляют сосудистые хирурги. При этом возможно выполнение эмболэктомии из легочных артерий. Выбор срока и метода родоразрешения Акушерская тактика у беременных с ТЭЛА зависит от степени тяжести их состояния и срока гестации. При возникновении ТЭЛА в I триместре беременность целесообразно прервать в связи с тяжелым состоянием больной и необходимостью продолжительного антикоагулянтного лечения. Во II-III триместре вопрос о пролонгировании беременности решают индивидуально в зависимости от состояния беременной и плода. Показанием к прерыванию беременности служит тяжелое состояние беременной и выраженное ухудшение здоровья плода. При тяжелом состоянии пациентки родоразрешение должно быть выполнено путем КС. Абдоминальное родоразрешение проводят также и при отсутствии у больной кава-фильтра. При этом сосудистый хирург выполняет пликацию нижней полой вены механическим швом. При удовлетворительном состоянии беременных, когда с момента возникновения ТЭЛА до родов прошло более 1 мес и гемодинамические показатели стабилизировались, при наличии установленного кава-фильтра роды могут быть проведены через естественные родовые пути. В послеродовом периоде продолжают лечение гепарином натрия с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, которые длительно (до 6 мес) принимают и после выписки из стационара под контролем хирурга и кардиолога. 201 Источник KingMed.info Глава 22. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного Изосерологическая несовместимость крови матери и плода - несовместимость по антигенам на мембранах клеток крови. Гемолитическая болезнь плода/новорожденного (ГБП/ ГБН) - заболевание, которое характеризуется гемолизом эритроцитов и/или угнетением гемопоэза под влиянием антител, образующихся у матери, к антигенам эритроцитов плода, взаимно проникающих через плацентарный барьер. Характеризуется анемией, увеличением числа бластных форм эритроцитов, часто билирубина в крови плода/новорожденного. Этиология Несовместимость крови матери и плода по системе Резус является наиболее частой причиной тяжелых форм заболевания у плода и новорожденного. При резуснесовместимости у матери кровь - резус-отрицательная, а плода - резусположительная. Обнаружение у женщин с резус-отрицательной кровью антирезусантител указывает на сенсибилизацию к антигенам системы резус. Изоиммунизация может также развиться и в результате несовместимости крови матери и плода по другим системам эритроцитарных антигенов, например системе АВ0, когда у матери 0 (I) группа крови, а у плода - любая другая. Резус - система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, дифференциация которой начинается в ранние сроки внутриутробного развития (с 6-8 нед гестации). Наибольшее практическое значение имеет антиген Rh0(D) - основной антиген системы резус. Беременность женщины с резусотрицательной кровью от мужчины с резус-положительной следует вести как беременность плодом с резус-положительной кровью. Первичным ответом матери на попадание в кровоток резусантигена служит выработка IgM («полные» антитела), которые имеют большую молекулярную массу, не проникают через плацентарный барьер и, поэтому, не играют роли в развитии ГБП. При повторном попадании резус-антигена в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG («неполные» антитела), которые вследствие низкой молекулярной массы легко проникают через плаценту и служат причиной развития ГБП. Выработанные антитела, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с антигенами эритроцитов плода (реакция «антиген-антитело»). При этом происходит их гемолиз с образованием токсичного непрямого билирубина. Разрушение эритроцитов считают основной причиной развития у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к возникновению желтухи. В результате возникшей гемолитической анемии происходит стимуляция синтеза эритропоэтина. Когда образование в костном мозге эритроцитов не может компенсировать их разрушение, отмечается экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. Это приводит к обструкции портальной и пуповинной вен, портальной гипертензии, нарушению белковосинтезирующей функции печени - гипопротеинемии. Снижается коллоидно-осмотическое давление крови, результатом чего служат асцит, генерализованные отеки у плода. Компенсаторно увеличиваются сердечный выброс и минутный объем, формируется гипердинамический тип кровообращения. Наблюдают гипертрофию миокарда, в дальнейшем - сердечную недостаточность. Степень 202 Источник KingMed.info тяжести состояния плода обусловлена также прогрессирующей тканевой гипоксией, нарастанием ацидоза. Существует и другой патогенетический вариант развития заболевания, при котором анемия, возникающая у плода/новорожденного, носит не гемолитический, а апластический характер. Этот вариант развивается при несовместимости крови матери и плода по антигену К (система Келл). Анти-К антитела вызывают не гемолиз эритроцитов, а угнетение гемопоэза у плода. Именно поэтому в его крови и АЖ не будет повышения уровня билирубина, в клинической картине заболевания у новорожденного не наблюдают желтуху. Клиническая картина Специфическая клиническая картина заболевания у беременных отсутствует. Диагностика Диагностика резус-сенсибилизации Диагностика резус-сенсибилизации у матери основана на результатах изучения анамнеза, определения наличия/отсутствия эритроцитарных антител, их классов и субклассов в периферической крови. Диагностика ГБП проводится по данным ультразвуковой фето-, плацентометрии, исследования количества ОВ, ультразвуковым признакам существования отека, по допплерометрическому исследованию мозгового кровотока плода с целью обнаружения анемии, оценки его функционального состояния. При получении неинвазивных данных о наличии анемии проводят амнио- и кордоцентез с последующей гемотрансфузией. У пациенток с резус-отрицательной кровью необходимо с ранних сроков (6-12 нед) или при первом обращении исследовать кровь на наличие антиэритроцитарных антител и определять их титр в динамике (1 раз в месяц на протяжении всей беременности). Диагностика гемолитической болезни плода Большое значение в диагностике ГБП имеет УЗИ с фето- и плацентометрией. Для определения первых признаков заболевания целесообразно проводить УЗИ, начиная с 18-20 нед. До этого периода ультразвуковые признаки ГБП, как правило, невозможно верифицировать. В дальнейшем УЗИ проводят по показаниям, в зависимости от динамики ультразвуковых и допплерометрических данных. При благоприятных результатах иммуногематологических и ультразвуковых исследований у сенсибилизированных больных исследования проводят в динамике не реже 1 раза в 2-3 нед, при тяжелых формах заболевания УЗИ иногда проводят каждые 1-3 сут. Одним из ультразвуковых признаков ГБП считают увеличение толщины плаценты превышение нормальной для срока беременности толщины на 0,5-1 см. На существование ГБП указывает также увеличение размеров печени, селезенки плода (органы экстрамедуллярного кровообращения), многоводие. Дополнительным ультразвуковым критерием заболевания может служить расширенная вена пуповины (более 10 мм). Наиболее точно при УЗИ идентифицируют отечную форму ГБП, критериями которой считают выраженную плацентомегалию (толщина до 6-8 см), гепатоспленомегалию, асцит, многоводие. При выраженной водянке плода, кроме того, наблюдаются кардиомегалия и перикардиальный выпот, гидроторакс, отек подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода (анасарка). В настоящее время ведущее место в диагностике анемии у плода занимает допплерометрическое исследование максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии. Увеличение максимальной скорости кровотока более 1,5 МоМ для 203 Источник KingMed.info срока беременности с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, характерного для тяжелой степени анемии. При получении таких данных проводят внутриутробную трансфузию плоду отмытых эритроцитов донора, первым этапом которой является кордоцентез для определения гематокрита крови плода. Учитывая, что гипербилирубинемия в ряде случаев является одним из основных признаков ГБП, для диагностики заболевания можно определять оптическую плотность ОВ, возрастающую по мере увеличения концентрации в них билирубина (оптической плотности) за счет выделения почками плода. Величину оптической плотности билирубина в ОВ можно определять, используя фотоэлектроколориметр или, предпочтительнее, спектрофотометр с длиной волны 450 нм. В 34-35 нед уровень оптической плотности билирубина менее 0,1 относительной ЕД свидетельствует об отсутствии заболевания плода. Повышение оптической плотности билирубина происходит при развитии ГБП: значения 0,1-0,15 указывают на легкую степень заболевания, 0,15-0,2 - среднюю. Оптическая плотность билирубина более 0,2 с большой вероятностью позволяет предположить наличие тяжелой формы ГБП. Наиболее точным методом определения ГБП и степени ее тяжести считают исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (пункции пуповины). Кордоцентез проводят с 18 нед беременности. Единственным показанием к нему считают данные допплерометрии, свидетельствующие о наличии у плода анемии, поскольку только тяжелая анемия служит показанием к внутриутробному лечению. Другие показания к выполнению инвазивных вмешательств у сенсибилизированных пациенток отсутствуют, поскольку все они усиливают сенсибилизацию. Анемию у плода считают легкой при уровне гемоглобина более 0,65 и менее 0,84 МоМ, средней - при более 0,55 и менее 0,65 МоМ, тяжелой - при менее 0,55 МоМ. Противопоказанием к проведению кордоцентеза служит выраженная угроза прерывания беременности. Диагностика гемолитической болезни новорожденного Сразу после рождения ребенка у женщин с резус-отрицательной кровью или резуссенсибилизацией необходимо провести определение резус-принадлежности и группы крови новорожденного, концентрации гемоглобина (Hb) и билирубина в крови, взятой из пуповины. В раннем неонатальном периоде выделяют три основные клинические формы гемолитической анемии: • без желтухи и водянки; • с желтухой; • с желтухой и водянкой. Гемолитическая анемия без желтухи и водянки - наиболее легкая форма заболевания. У детей при рождении отмечают бледность кожного покрова, в крови снижен уровень Hb (менее 140 г/л). Желтуха отсутствует или возникает на 2-3-и сутки, выражена незначительно и исчезает к 7-10-м суткам. ГБН классифицируют также по степени тяжести в зависимости от выраженности гемолиза (табл. 22.1). 204 Источник KingMed.info Таблица 22.1. Критерии степени тяжести гемолитической болезни новорожденных Клинические признаки Анемия (гемоглобин в пуповинной крови) Желтуха (билирубин в пуповинной крови) Отечный синдром Степень тяжести ГБН легкая >150 г/л (>15 г%) <85,5 мкмоль/л (<5 мг%) Пастозность подкожной клетчатки средняя 149-100 г/л (15,1-10 г%) тяжелая < 100 г/л (<10 г%) 85,6-136,8 мкмоль/л (5,1-8 мг%) Пастозность и асцит >136,9 мкмоль/л (>8 мг%) Универсальный отек Лечение Лечение изосерологической несовместимости крови матери и плода не проводят. Лечение ГБП состоит во внутрисосудистой гемотрансфузии плоду при анемии средней и тяжелой степени. Для оптимизации условий проведения трансфузии возможно выполнить миорелаксацию плода введением раствора пипекурония бромида (ардуана♠). Для борьбы с отечным синдромом гемотрансфузию сочетают с переливанием 20% раствора альбумина человека. Необходимость повторных гемотрансфузий определяют в зависимости от результатов допплерометрии мозгового кровотока и срока беременности. Лечение ГБН. Легкая форма ГБН требует ежедневного контроля уровня Hb, гематокрита и билирубина. По показаниям проводят коррекцию анемии резусотрицательной эритроцитарной массой, соответствующей группе крови новорожденного. Эритроцитную массу следует переливать через катетер, введенный в центральную или периферическую вену, с помощью шприцевого насоса со скоростью 10-12 мл/ч, желательно под контролем АД, ЧСС и диуреза. Показана также инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма новорожденного, повышение способности альбумина крови связывать билирубин и коррекцию метаболических нарушений. В состав инфузионных сред включают 10% раствор глюкозы♠, 5% раствор альбумина человека по 8-10 мл/кг, плазму по 10-15 мл/кг. Общий объем вводимой жидкости должен составлять 100-150% физиологической потребности новорожденного. Одновременно проводят фототерапию, которая направлена на разрушение в коже новорожденного непрямого билирубина до его водорастворимых дериватов. Основным методом лечения гипербилирубинемии у новорожденного считают заменное переливание крови: раннее (в 1-2-е сутки жизни) и позднее (с 3-х суток жизни). Раннее заменное переливание крови проводят с целью выведения из кровотока новорожденного билирубина и заблокированных антител эритроцитов, повышения уровня Hb. Целью позднего заменного переливания крови служит в основном предупреждение билирубиновой интоксикации. Показания к раннему заменному переливанию крови: • содержание общего билирубина в пуповинной крови более 100 мкмоль/л; • для доношенного ребенка почасовой прирост билирубина более 10 мкмоль/л, для недоношенного - 8 мкмоль/л. Показания к позднему заменному переливанию крови: содержание общего билирубина более 308-340 мкмоль/л у доношенного ребенка и более 272-290 мкмоль/л - у недоношенного с массой тела более 2 кг. 205 Источник KingMed.info При несовместимости по групповым факторам необходимо переливание эритроцитной массы 0(I) группы (соответственно резус-принадлежности ребенка) и одногруппной плазмы. Прикладывание к груди проводят после уменьшения желтухи и снижения билирубина при общем удовлетворительном состоянии ребенка, как правило, с 5-6-х суток жизни. Антитела, которые содержатся в молоке, не проникают через кишечную стенку в силу своей крупной дисперсности и не оказывают вредного влияния на уровень Hb. При отечной форме ГБН необходимы немедленное восполнение ОЦК и коррекция уровня Hb для борьбы с выраженной гипоксией и анемией. В связи с сердечнососудистой недостаточностью первое заменное переливание крови можно провести «малым» объемом эритроцитарной массы в дозе из расчета 60-70 мл/кг. При выраженной дыхательной недостаточности, обусловленной отеком легких, показано проведение ИВЛ до купирования легочной недостаточности. При выраженном асците лапароцентез проводят под контролем УЗИ. Для предупреждения гипотонии у новорожденного асцитическую жидкость следует выводить медленно. Проведение фототерапии при отечной форме заболевания ограничено, так как в первые дни жизни у ребенка происходит накопление большого количества прямого билирубина и возможно такое осложнение, как синдром бронзового младенца. Тактика ведения родов Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и готовности мягких родовых путей. Профилактика резус-сенсибилизации Решение проблемы резус-сенсибилизации заключается в своевременном проведении профилактических мероприятий, которые включают: • осуществление любого переливания крови с учетом группы и резуспринадлежности крови пациентки и донора; • сохранение первой беременности у женщин с резусотрицательной кровью; • специфическая профилактика у женщин с резусотрицательной кровью без признаков сенсибилизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D) после любого прерывания беременности (роды резусположительным плодом, аборты, внематочная беременность, инвазивные вмешательства при беременности). Для специфической профилактики резус-сенсибилизации используют иммуноглобулин человека антирезус Rh0(D) (специфические антитела). Эффект его обусловлен механизмом торможения иммунного ответа за счет связывания имеющихся в организме матери антигенов. В 28 нед все неиммунизированные беременные с резусотрицательной кровью при условии, что отец плода резусположительный, должны получать профилактически по 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D). Если в срок 28 нед проводили профилактику иммуноглобулином человека антирезус Rh0(D), то определение резусантител в крови беременной не имеет клинического значения! При рождении ребенка с резус-положительной кровью инъекцию иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D) осуществляют повторно после родов в течение первых 48-72 ч. Препарат вводят по одной дозе (300 мкг) внутримышечно однократно после искусственного прерывания и по окончании операции внематочной беременности. 206 Источник KingMed.info После КС, ручного отделения плаценты, а также при отслойке плаценты дозу препарата необходимо удвоить (600 мкг). 207 Источник KingMed.info Глава 23. Беременность и заболевания сердечнососудистой системы Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи в РФ, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития № 808н от 2 октября 2009 года, предусматривает амбулаторное и стационарное лечение всех экстрагенитальных заболеваний на протяжении всей беременности в профильных лечебно-профилактических учреждениях, определенных территориальными органами управления здравоохранением (региональной медицинской помощи и маршрутизации беременных). В отделениях патологии беременных должны получать лечение женщины с осложненным течением беременности и/или для подготовки к родоразрешению. Лечение экстрагенитальных заболеваний акушерамигинекологами неправомочно в силу отсутствия у них лицензии на оказание кардиологической, урологической, эндокринологической и других видов непрофильной помощи. Однако в процессе перехода к работе в соответствии с Порядком и участвуя в родоразрешении больных беременных, акушеры будут вынуждены совместно с непрофильными специалистами решать вопросы, связанные с осложнениями гестации, выбором времени и способа родоразрешения. Именно эта информация выделена в руководстве для акушеров как основная. Беременность и артериальная гипертензия Артериальная гипертензия при беременности - повышение абсолютной величины АД до 140/90 мм рт.ст. и более или подъем по сравнению со значениями до беременности или в I триместре: • систолического - на 25 мм рт.ст. и более; • диастолического - на 15 мм рт.ст. и более от нормального при двух последовательных измерениях с интервалом не менее 4 ч; • однократно зарегистрированное диастолическое >110 мм рт.ст. Клиническая картина Клиническая картина гипертонической болезни определена степенью повышения АД, функциональным состоянием нейроэндокринной системы, различных органов (прежде всего паренхиматозных), состоянием гемодинамики (макро- и микроциркуляции) и реологических свойств крови. Характерны жалобы больных на периодическую повышенную утомляемость, головные боли, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышку, боли в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии. Иногда отмечают жажду, никтурию, гематурию, немотивированное чувство тревоги, реже носовые кровотечения. Повышение АД, как систолического, так и диастолического, считают основным симптомом болезни. Вначале повышение АД носит транзиторный, непостоянный характер, затем оно становится постоянным и степень его соответствует тяжести болезни. В большинстве случаев у беременных с гипертонической болезнью имеются анамнестические данные о повышении АД еще до беременности. При недостаточно определенном анамнезе существование гипертонической болезни можно предполагать: • при отягощенной по этому заболеванию наследственности; 208 Источник KingMed.info • раннем повышении АД (в сроки до 20 нед беременности), не сопровождающемся отеками и альбуминурией; • относительно немолодом возрасте больной; • ретинальном ангиосклерозе; • гипертрофии левого желудочка; • данных о повышении АД во время предшествующих беременностей. Лечение Показания к госпитализации Абсолютное показание к госпитализации и началу парентеральной гипотензивной терапии: • повышение АД более чем на 30 мм рт.ст. от исходного; • возникновение патологических симптомов со стороны ЦНС. Медикаментозное лечение Основная цель лечения артериальной гипертензии - эффективно снизить АД. Медикаментозное лечение показано: • при величине АД более 130/90-100 мм рт.ст.; • систолическом АД, превышающем характерное для данной женщины больше чем на 30 мм рт.ст., и/или диастолическом - более чем на 15 мм рт.ст.; • при признаках гестоза или поражения фетоплацентарной системы - вне зависимости от абсолютных цифр АД. Принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии у беременных: • монотерапия минимальными дозами; • хронотерапевтические подходы к лечению; • предпочтительнее - препараты длительного действия; • в ряде случаев используют комбинированное лечение для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных признаков. Для лечения артериальной гипертензии 1-2-й степени препарат первой линии - метилдопа, второй линии - лабеталол℘, пиндолол, окспренолол℘ и нифедипин. Для лечения артериальной гипертензии 3-й степени препараты выбора первой линии - гидралазин, лабеталол℘, нифедипин. Препараты первой линии: α2-адреномиметики (метилдопа). Препараты второй линии: • селективные β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол); • блокаторы медленных кальциевых каналов (опасны, но польза может преобладать над риском!): ◊ производные дигидропиридина - нифедипин, амлодипин; ◊ производные фенилалкиламина - верапамил, фелодипин. Препараты третьей линии: метилдопа + препарат второй линии. 209 Источник KingMed.info Для снижения степени выраженности неблагоприятных эффектов назначаемых препаратов и достижения гипотензивного эффекта желательно комбинированное лечение двумя гипотензивными препаратами с использованием их невысоких доз. Предпочтительные комбинации: • α-адреноблокаторы + тиазидные диуретики; • β-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда; • блокаторы медленных кальциевых каналов + тиазидные диуретики. Не рекомендуется комбинировать β-адреноблокаторы с верапамилом. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Беременные с артериальной гипертензией должны быть выделены в группу повышенного риска как для плода, так и для матери. Беременные состоят на диспансерном учете у терапевта, в течение беременности он их должен осмотреть 23 раза. При беременности есть тенденция к снижению АД, в отдельных случаях можно обойтись без гипотензивных препаратов. При нормальном развитии плода беременность может продолжаться до естественных родов. Проводят три плановые госпитализации. Особенности лечения осложнений гестации Лечение осложнений гестации осуществляет акушер. В I триместре увеличивается минутный объем крови, и беременность редко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем. Увеличенный объем крови - отражение компенсаторной реакции, направленной на ликвидацию гипоксических сдвигов. При угрозе прерывания беременности применяют седативную, антистрессовую, спазмолитическую и гормональную терапию. Со II триместра беременности при артериальной гипертензии развиваются морфологические и функциональные изменения плаценты, что ведет к нарушению ее функции и развитию фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Во второй половине беременности повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается минутный объем крови. В этот период течение беременности ухудшается. Развиваются гипотрофия и гипоксия плода, возможна его гибель. Возникают сочетанные формы гестоза с ранних сроков беременности, иногда до 20 нед. Сроки и методы родоразрешения Определяют индивидуально. В случае стабилизации АД беременной, если не отягощен акушерский анамнез и состояние плода удовлетворительное, беременность пролонгируют до 38-40 недель. Программированное родоразрешение целесообразно через естественные родовые пути с обеспечением антигипертензивной терапии, адекватной анальгезией родового акта и мониторным контролем величины АД женщины и состояния плода. Показания к досрочному родоразрешению: • рефрактерная к лечению артериальная гипертензия; • осложнения со стороны органов-мишеней - инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки; • тяжелые формы гестоза и их осложнения - преэклампсия, эклампсия, постэкламптическая кома, ПОН, отек легких, ПОНРП, HELLP-синдром; • ухудшение состояния плода. 210 Источник KingMed.info Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимы обязательное тщательное наблюдение за динамикой АД, адекватное обезболивание, гипотензивное лечение, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода второй период сокращают, проводя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В третий период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода. Оценка эффективности лечения Достижение целевого АД у беременной с обеспечением оптимального кровоснабжения плаценты (снижение диастолического АД до 90 мм рт.ст.). Профилактика Пациенток с артериальной гипертензией до беременности относят к группе высокого риска по формированию гестоза и ФПН. Для их профилактики следует рекомендовать прием ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 80-100 мг после 8-10 нед беременности [доказательной базы такая рекомендация не имеет, но убедительно показано (уровень доказательности С), что эти дозы снижают частоту тромботических осложнений у беременных с артериальной гипертензией любого генеза]. Беременность и артериальная гипотония Артериальная гипотония характеризуется снижением АД <100/60 мм рт.ст. (для женщин в возрасте до 25 лет) и <105/65 мм рт.ст. (в возрасте старше 30 лет). Клиническая картина Жалобы женщин с артериальной гипотонией необычайно разнообразны и многочисленны: вялость, апатия, ощущение слабости и повышенной утомляемости по утрам, нехватки воздуха в покое, пониженная работоспособность, одышка при умеренной физической работе, пастозность или отеки голеней и стоп к вечеру. Возможны жалобы со стороны ЖКТ: тяжесть в эпигастральной области, горечь во рту, снижение аппетита, отрыжка воздухом, изжога, метеоризм, запоры. Беспокоят боли головные и в области сердца. Головная боль - иногда единственная жалоба пациентки, часто возникает после сна, физической или умственной работы. Для первичной артериальной гипотонии характерны периодические головокружения с повышенной чувствительностью к яркому свету, шуму, громкой речи и тактильным раздражениям, пошатыванием при ходьбе и обморочными состояниями. У ряда больных возникает гипотония положения (ортостатическая гипотензия) - при переходе из горизонтального в вертикальное состояние развивается постуральная артериальная гипотония с резким падением преимущественно систолического АД и потерей сознания. Диагностика Физикальное исследование Часто определяют астеническое телосложение и бледность кожного покрова, возможно присутствие акроцианоза, гипергидроза, пониженной температуры кожи кистей и стоп. При оценке состояния вегетативной нервной системы обращают внимание на красный дермографизм. При аускультации можно обнаружить легкий систолический шум на верхушке сердца. При выраженной гипотонии тоны сердца 211 Источник KingMed.info могут быть слегка приглушены. При измерении величины АД фиксируют его снижение. Лабораторные исследования Результаты исследований при первичной артериальной гипотонии, как правило, не выходят за пределы нормы. Выполняют: • клинический анализ крови; • общий анализ мочи; • исследование гормонов щитовидной железы. Инструментальные исследования 1. Суточное мониторирование АД. 2. ЭКГ. 3. Эхокардиография. 4. Электроэнцефалография. 5. Офтальмоскопия. 6. УЗИ почек и надпочечников. Лечение Первичная физиологическая (конституциональная) артериальная гипотония не требует проведения медикаментозной коррекции. При симптоматической артериальной гипотонии целесообразно выполнять комплекс как медикаментозных, так и немедикаментозных методов коррекции. Лечение вторичной артериальной гипотонии требует воздействия на заболевание, служащее причиной ее формирования. Цели лечения Нормализовать сосудистый тонус, снизить частоту осложнений беременности и родов. Немедикаментозное лечение 1. Оптимизация режима (сон 9-10 ч/сут, ежедневное пребывание на свежем воздухе в течение не менее 2 ч). 2. Утренняя гимнастика с последующими водными процедурами (контрастный и веерный душ). 3. Адекватная физическая активность (плавание и комплекс общеукрепляющей гимнастики). 4. При отсутствии противопоказаний - массаж общий, воротниковой зоны, кистей рук и икроножных мышц, стоп. 5. Диета с достаточным содержанием витаминов и микроэлементов. 6. Физио- и бальнеотерапия (электросон, водные процедуры - солено-хвойные, шалфейные и минеральные ванны, душ Шарко, веерный и циркулярный). 7. Иглорефлексотерапия. 8. Ношение эластичных чулок, бинтование нижних конечностей для нормализации венозного возврата при варикозной болезни. 212 Источник KingMed.info Медикаментозное лечение Большое распространение при лечении артериальной гипотонии получили растительные препараты, воздействующие на вегетативную нервную систему (пантов благородного оленя экстракт, элеутерококка колючего корневища и корни, лимонника китайского плоды, родиолы розовой корневища и плоды, аралии маньчжурской корни, заманихи корневища с корнями), но не в виде спиртовых настоек (запрещены при беременности), а водные и др. Их назначают вместе с растительными препаратами, обладающими седативным эффектом (настой или отвар валерианы лекарственной корневища с корнями, пустырника трава). Положительный эффект дает применение препаратов аралии маньчжурской корней, кофеина. При головных болях анальгетики малоэффективны, в то время как при приеме кофеина и нахождении в горизонтальном положении боли быстро купируются. Целесообразно назначить препараты, воздействующие на реологические свойства крови (дипиридамол, малые дозы ацетилсалициловой кислоты) и состояние сосудистой стенки (аскорбиновую кислоту). Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Эффективным средством лечения и профилактики артериальной гипотензии служит лечебная физкультура, очень важна утренняя гимнастика. Полезны водные процедуры: душ, обливания, контрастные ножные ванны, массаж. Сон должен продолжаться 10-12 ч/сут. Полезен как ночной, так и дневной сон в течение 1-2 ч. Ухудшают состояние длительное нахождение в вертикальном положении, прием горячих ванн, продолжительное пребывание в душном и жарком помещении. Особенности лечения осложнений гестации Беременные с артериальной гипотонией относятся к группе риска по повышенной ПС и МС. В I триместре беременность сопровождается угрозой ее прерывания. Лечения бессимптомных форм артериальной гипотонии не требуется. При декомпенсированных формах проводят стационарное лечение. Лекарственные средства применяют индивидуально с учетом степени выраженности симптомов болезни. Назначают биогенные стимуляторы (настойка корня женьшеня, лимонника китайского плодов, элеутерококка колючего корневищ и корней и др.) 2 раза в сутки, натощак или сразу после еды. Возможно применение кофеина. Его допустимо сочетать с дифенгидрамином или диазепамом. При гипотонических кризах применяют кофеин, а также эфедрин. Эффективны оксигенотерапия и игло-, электроили лазерная рефлексотерапия. Сроки и методы родоразрешения Даже декомпенсированная стадия артериальной гипотонии - не показание к прерыванию беременности или досрочному родоразрешению. Родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности осуществляют через естественные родовые пути с профилактикой характерных осложнений родового акта. Для родоразрешения показана заблаговременная госпитализация. При ведении своевременных родов необходимы тщательное обезболивание, защита плода и профилактика кровотечений. КС выполняют по акушерским показаниям. Профилактика Профилактика артериальной гипотонии предполагает выполнение ряда гигиенических мероприятий: • соблюдение режима дня (ночной сон не менее 8 ч, утренняя и производственная гимнастика, водные тонизирующие процедуры); 213 Источник KingMed.info • правильная организация труда; • полноценное и разнообразное четырехразовое питание; • устранение психоэмоционального напряжения. Беременность и пролапс митрального клапана Пролапс митрального клапана (МК) - прогибание (выбухание) одной или обеих его створок в полость левого предсердия во время систолы желудочков. Клиническая картина Клинические признаки пролапса МК зависят от длительности существования и степени выраженности митральной регургитации. В 20-30% случаев у беременных с пролапсом МК не отмечают каких-либо признаков, а примерно у 70-80% возможны приступы пароксизмальной тахикардии и кардиалгии разнообразного характера. Беременность при пролапсе МК не имеет характерных осложнений. Диагностика Инструментальные исследования ЭКГ позволяет обнаружить признаки гипертрофии миокарда левого предсердия, а также различные нарушения сердечного ритма (тахисистолия). ЭхоКГ (в M- и Bрежиме) позволяет подтвердить смещение одной (чаще задней) или обеих створок МК в полость левого предсердия в момент систолы желудочка. Лечение Цели лечения 1. Коррекция основных клинических признаков пролапса МК. 2. Купирование нарушений ритма сердца. 3. Профилактика осложнений. 4. Предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда. Показания к госпитализации Госпитализация беременных с пролапсом МК необходима: • в случаях развития гестоза или ухудшения течения основного заболевания (нарастание степени выраженности митральной регургитации); • при остром повышении давления в левом предсердии (отек легких). Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение показано при нарушениях сердечного ритма и развитии отека легких. Сроки и методы родоразрешения Беременность при пролапсе МК протекает благоприятно, поэтому показано ее пролонгирование до срока 40 нед. Родоразрешение через естественные родовые пути. КС по акушерским показаниям. Беременность и приобретенные пороки сердца Приобретенные пороки сердца (ППС) - приобретенные аномалии строения клапанов, отверстий или перегородок между камерами сердца и (или) отходящих от него 214 Источник KingMed.info крупных сосудов. Для ППС, как правило, характерны нарушения сердечной функции. Во время родов увеличиваются АД, систолический и минутный объем сердца. В раннем послеродовом периоде возможны коллапсы из-за резкого изменения внутрибрюшного и внутриматочного давления. Акушерские кровотечения обусловлены нарушением тонуса миометрия или признаками застоя в маточноплацентарной системе кровообращения. Однако чаще всего они носят коагулопатический характер на фоне функциональной неполноценности застойной печени. Клиническая картина Гемодинамические нарушения и клиническая картина различны в зависимости от локализации, характера и длительности существования клапанного поражения. Основные жалобы при приобретенных пороках: быстрая утомляемость, мышечная слабость, тяжесть в ногах, сонливость, сердцебиение и одышка, возникающие только при физической нагрузке. По мере прогрессирования порока одышку наблюдают и в покое. Показания к консультации других специалистов При подозрении на наличие ППС (вне зависимости от срока беременности) необходима консультация терапевта и кардиолога. Консультация кардиолога и кардиохирурга для совместного выбора тактики ведения беременной и определения перспектив сохранения беременности показана при возникновении признаков: • сердечной недостаточности; • легочной гипертензии; • активной ревматической лихорадки; • нарушения ритма и проводимости. Лечение Показания к госпитализации Госпитализацию женщин с ППС необходимо проводить в случаях присоединения осложнений беременности (гестоз, ФПН, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания. Медикаментозное лечение Назначает кардиолог индивидуально. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации В разные сроки предлагают проводить профилактическое лечение, обычно 3 раза в течение беременности или независимо от ее срока весной и осенью. Госпитализации • Первая - в сроки до 12 нед беременности, для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности. • Вторая - в 28-32 нед период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки осуществляют тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН. 215 Источник KingMed.info • Третья - за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии. Особенности лечения осложнений гестации по триместрам При возникновении гестоза во II и III триместрах проводят соответствующее лечение. При развитии ФПН и хронической гипоксии плода во II и III триместрах назначают лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока, трофической функции плаценты и нормализацию метаболических процессов. При угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию (см. гл. 9). При заболеваниях сердца токолитические средства могут вызвать развитие сердечной недостаточности, аритмию, гипергликемию, гипокалиемию, артериальную гипотензию. Это относится к назначению селективных β2-адреномиметиков (ритодрин℘, фенотерол, сальбутамол и др.). Если назначение токолитических средств необходимо, то одновременно для ускорения развития плода назначают глюкокортикоиды. При незначительно или умеренно выраженной патологии сердца используют сульфат магния; β-адреномиметики не назначают. При тяжелой сердечно-сосудистой патологии и высоком риске осложнений все токолитические средства противопоказаны. Показания к консультации других специалистов Диспансеризацию проводят совместно с кардиологом. В I и II триместре 1 раз каждые 2 нед, в III триместре - еженедельно. Сроки и методы родоразрешения Традиционно в отечественной акушерской практике для определения степени риска течения беременности у женщин с ППС применяют классификацию Л.В. Ваниной (1971): • I степень - беременность при ППС без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматической лихорадки; • II степень - беременность при ППС с начальными признаками сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и I степенью активности ревматической лихорадки; • III степень - при некомпенсированном ППС с признаками правожелудочковой сердечной недостаточности, II степенью активности ревматической лихорадки, II степенью легочной гипертензии; • IV степень - беременность при некомпенсированном ППС с левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточностью, III степенью активности ревматической лихорадки, III степенью легочной гипертензии. Беременность возможна при I и II степени риска, противопоказана - при III и IV степени. Роды проводят в специализированном родильном доме с участием акушерагинеколога, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога. Акушерскую тактику определяют клинической картиной и соответственно степенью тяжести ППС. Пролонгирование беременности до 38-40 нед возможно при отсутствии осложнений основного заболевания у женщин с I и II степенью риска. При отсутствии сердечной недостаточности оптимальным вариантом считают ведение родов через естественные родовые пути, с тщательной поэтапной аналгезией родового акта и применением кардиотоников. Во втором периоде родов целесообразно сокращение (выключение) потуг (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов). При ухудшении состояния беременной (развитие сердечной недостаточности, 216 Источник KingMed.info некупируемые приступы стенокардии, рецидивирующие нарушения ритма и проводимости, активный ревматизм) показано досрочное родоразрешение. Больных с искусственными клапанами сердца обычно оперируют (КС, наложение полостных акушерских щипцов), желательно в специализированном кардиологическом стационаре или в условиях областной (краевой) больницы. При возникновении акушерских осложнений проводят лечение, направленное на ликвидацию патологических состояний. Обязательно выполняют профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде путем назначения средств, сокращающих матку, поскольку наиболее опасными осложнениями в это время выступают кровотечения. Беременность и стеноз митрального отверстия Стеноз митрального отверстия - сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения этого предсердия и увеличению градиента диастолического давления между левым предсердием и желудочком. В клиническом течении заболевания выделяют 5 стадий (по А.Н. Бакулеву и Е.А. Дамир): • I стадия - полная компенсация при наличии объективных признаков сужения левого атриовентрикулярного отверстия; • II стадия - относительная недостаточность кровообращения, выраженная в виде одышки при физической нагрузке; • III стадия - начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. Характерны признаки застоя в обоих кругах кровообращения. Сердце увеличено, повышено венозное давление и характерно начальное увеличение печени. • IV стадия - конечная стадия выраженной недостаточности кровообращения. Выраженная одышка, значительное увеличение печени, периферические отеки, асцит. Эту стадию диагностируют у больных с мерцательной аритмией. • V стадия - соответствует терминальной дистрофической стадии нарушения кровообращения. Патогенез осложнений гестации. У половины беременных при митральном стенозе возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения различной стадии. При дистрофических, склеротических изменениях миокарда и особенно после присоединения мерцательной аритмии правый желудочек расширяется. Возникает хроническая правожелудочковая недостаточность с отеками, увеличением печени и асцитом. Такие больные, вынужденные находиться в постели, редко стремятся сохранить беременность. Во время беременности больное сердце вынуждено транспортировать значительно большее количество крови, поскольку ОЦК увеличивается на 30-50% независимо от состояния сердца. Это может привести к отеку легких в случае недостаточности второго барьера, так как увеличивается минутный объем правого желудочка при фиксированном вследствие сужения левого атриовентрикулярного отверстия минутном объеме левого желудочка. В результате давление в легочных капиллярах резко возрастает, что приводит к развитию приступа сердечной астмы с переходом в отек легких. В условиях легочной гипертензии отек легких может развиться во время сна, поскольку увеличивается венозный возврат при переходе больной в горизонтальное положение. Увеличение застоя крови в легких может осложниться кровохарканьем, которое у беременных отмечают чаще. У больных с митральным стенозом состояние ухудшается вследствие возникновения (обычно во второй половине беременности, 217 Источник KingMed.info когда особенно растягивается левое предсердие) мерцательной аритмии и тромбоэмболических осложнений. Физическая нагрузка, даже умеренная, эмоциональное перенапряжение (волнение, страх) могут привести к развитию сердечной астмы и отека легких. Эти осложнения могут развиться у беременных с компенсированным митральным стенозом, если есть признаки легочной гипертензии. Отек легких часто возникает в родах или послеродовом периоде и может быть вызван внутривенным вливанием большого количества жидкости. Клиническая картина Одним из наиболее ранних симптомов бывает одышка, связанная с застоем крови в МКК и легочной гипертензией. Вначале она возникает при физической (психоэмоциональной) нагрузке и лихорадке, т.е. в ситуациях активации симпатоадреналовой системы. В дальнейшем к ней присоединяется тахикардия. Часто одышка приобретает черты ортопноэ (возникает или усиливается в горизонтальном положении и уменьшается или исчезает в положении сидя). Приступы удушья свидетельствуют о возникновении интерстициального (сердечная астма) или альвеолярного отека легких. Сердечная астма чаще возникает ночью, в горизонтальном положении, когда усиливается приток крови к сердцу и происходит еще большее переполнение легочного капиллярного русла. Купируется приступ удушья в положении сидя. Реже развивается альвеолярный отек легких, возникающий вследствие пропотевания плазмы и эритроцитов в просвет альвеол, что сопровождается отделением пенистой розоватой серозной мокроты. Кровохарканье обусловлено разрывом легочно-бронхиальных анастомозов под действием высокой венозной легочной гипертензии. Повышенная утомляемость и мышечная слабость при физической нагрузке связаны с отсутствием адекватного прироста ударного объема, а также повышенным сопротивлением легочных сосудов (артериальная легочная гипертензия). Перебои в работе сердца обусловлены возникновением фибрилляции и трепетания предсердий, а также наджелудочковой экстрасистолией. Боли в области сердца женщины с митральным стенозом отмечают редко, однако возникают жалобы на отеки, тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства (анорексию, тошноту, рвоту), характерные для поздних стадий заболевания, когда развиваются правожелудочковая недостаточность, застой крови в венозном русле БКК и нарушения кровоснабжения органов. Осложнения гестации Беременность при ревматическом митральном стенозе осложняется гестозом, гипохромной анемией, угрозой прерывания и ФПН. Возможно также обострение ревматической лихорадки, критические периоды обострения которой соответствуют первым 14 нед, 20-32 нед гестации и послеродовому периоду. Диагностика Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 2. Коагулограмма крови. Инструментальные исследования При ЭКГ определяют признаки гипертрофии миокарда левого предсердия и правого желудочка. Могут быть обнаружены нарушения ритма и проводимости. Оценка 218 Источник KingMed.info трансмитрального диастолического потока крови проводится методом допплерэхокардиографии. Лечение Этиотропную терапию обычно проводят бензилпенициллином. Глюкокортикоиды и НПВС, назначаемые при ревматизме, оказывают неспецифический противовоспалительный эффект и служат симптоматическими, а не патогенетическими препаратами. Назначают курс лечения бензилпенициллином по 400000 ЕД 4 раза в сутки в течение 5 сут, а затем переходят на бициллин-5♠ по 1 500000 ЕД каждые 20-21 сут в течение всего периода пребывания больной в стационаре. При его непереносимости используют эритромицин по 250 мг 4 раза в сутки. Противовоспалительную терапию проводят преднизолоном в течение 10-14 сут, затем постепенно снижают дозу. Хирургическое лечение При митральном стенозе беременность следует считать противопоказанной, если уже с самого начала отмечают признаки недостаточности кровообращения или ревматическую активность. Прогноз течения беременности и родов у большинства женщин улучшается после хирургического лечения митрального стеноза. Оптимальным для планирования беременности считают срок в течение 1-2 лет после комиссуротомии. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации В разные сроки предлагают проводить профилактическое лечение, обычно 3 раза в течение беременности или независимо от ее срока весной и осенью. Применяют различные препараты. Ацетилсалициловую кислоту применяют, начиная лишь с 8-10 нед беременности до срока родов, а также в послеродовом периоде. Круглогодичная профилактика заключается в ежемесячных инъекциях бициллина-5♠ по 1 500000 ЕД. Кроме того, весной и осенью в течение 6 нед рекомендуют назначать ацетилсалициловую кислоту по 2 г/сут и поливитамины. Госпитализации • Первая - в сроки до 12 нед беременности, для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности. • Вторая - в 28-32 нед, период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки осуществляют тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН. • Третья - за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии. Беременность и недостаточность митрального клапана Недостаточность митрального клапана - неполное смыкание створок МК во время систолы желудочков, которое сопровождается регургитацией крови из левого желудочка в предсердие. Патогенез осложнений гестации Во время беременности в связи с увеличением минутного объема крови митральная регургитация (обратный ток) в левое предсердие увеличивается. Однако гипертрофированный левый желудочек в состоянии эту нагрузку компенсировать. Кроме того, при беременности периферическое сопротивление кровотоку снижается, 219 Источник KingMed.info что способствует поступлению крови из левого желудочка в физиологическом направлении, т.е. в аорту. Большинство больных с «чистой» недостаточностью митрального клапана переносят беременность без каких-либо признаков недостаточности кровообращения. Если она возникает, то носит смешанный характер. В I триместре наиболее часто происходит обострение ревмокардита. В сроки 26-32 нед гестации увеличивается ОЦК, минутный объем, снижается гемоглобин, организм беременной испытывает максимальные нагрузки. С 35 нед до начала родов увеличивается масса тела, затрудняется легочное кровообращение из-за высокого стояния дна матки, снижается функция диафрагмы. Во время родов увеличиваются АД, систолический и минутный объем сердца. В раннем послеродовом периоде возможны коллапсы из-за резкого изменения внутрибрюшного и внутриматочного давления. Клиническая картина Клиническая картина недостаточности МК определяется величиной митральной регургитации (МР). Вначале женщины жалуются на быструю утомляемость, мышечную слабость, тяжесть в ногах, сердцебиение и одышку, возникающие только при физической нагрузке. По мере прогрессирования недостаточности МК одышка возникает и в покое, иногда приобретая характер ортопноэ. Это связано с выраженным застоем крови в МКК и повышением давления в легочной артерии, снижением сократимости левого желудочка и значительным объемом МР. Пульс становится учащенным, даже в покое, что также отражает снижение ударного объема и рефлекторную активацию симпатоадреналовой системы. В тяжелых случаях недостаточности МК при выраженной легочной гипертензии могут развиваться приступы сердечной астмы, кашель сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты (иногда с примесью крови). Диагностика Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 2. Коагулограмма. Инструментальные исследования При ЭКГ определяют гипертрофию миокарда левого предсердия и желудочка, нарушения сердечного ритма и проводимости. Рентгенография грудной клетки показывает признаки дилатации левых отделов сердца. Выполняют ЭхоКГ и допплерографию. Лечение Медикаментозное лечение - как и при митральном стенозе (см. выше). Особенность лечения беременных с протезами клапана сердца - применение антикоагулянтов. Показания к консультации других специалистов Диспансеризацию осуществляют совместно с кардиологом: в I и II триместре 1 раз в 2 нед, в III триместре - еженедельно. Выбор срока и метода родоразрешения Беременных с искусственными клапанами сердца обычно оперируют (КС, наложение полостных акушерских щипцов), желательно в специализированном кардиологическом стационаре или условиях областной (краевой) больницы. При 220 Источник KingMed.info возникновении акушерских осложнений проводят лечение, направленное на ликвидацию патологических состояний. Обязательно выполняют профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде путем назначения средств, сокращающих матку. Прогноз Изолированная недостаточность МК редко приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики. Недостаточность МК не служит противопоказанием для беременности при компенсированном пороке. Беременность и стеноз устья аорты Стеноз устья аорты - сужение отверстия аорты, ведущее к затруднению оттока крови из левого желудочка и резкому возрастанию градиента давления между ним и аортой. Клиническая картина При аортальном стенозе бессимптомный период сохраняется длительное время. При сужении устья аорты с частотой примерно 50% возникают признаки нарушения мозгового кровообращения, такие как головокружение, тошнота, обморочные (синкопальные) состояния. Причиной синкопальных состояний также могут быть внезапно возникающие нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады II и III степени). Затем развиваются быстрая утомляемость и слабость при физической нагрузке. Характерны также типичные приступы стенокардии напряжения или покоя. Боли в области сердца беспокоят еще в период компенсации порока и являют собой результат относительной коронарной недостаточности, которая возникает или усугубляется во время физической нагрузки. Боли локализуются, как правило, за грудиной (редко - в области верхушки сердца или во 2-4-м межреберье слева от грудины), иррадиируют в левую руку и плечо, купируются приемом нитроглицерина. Одышка - характерная жалоба при аортальном стенозе. Вначале возникает при физической нагрузке (тахикардия) и свидетельствует о диастолической дисфункции левого желудочка, ведущей к умеренному повышению давления в левом предсердии и легочных венах. Затем одышка становится стойкой, возникает при меньшем физическом напряжении или в покое, иногда приобретая характер ортопноэ. Могут возникать приступы удушья (сердечная астма или рецидивирующий альвеолярный отек легких), что свидетельствует о присоединении к диастолической дисфункции левого желудочка нарушений его сократимости. Отеки ног, ощущение тяжести в правом подреберье и другие признаки правожелудочковой недостаточности нехарактерны для изолированного стеноза устья аорты. Правожелудочковая недостаточность чаще развивается при выраженном падении сократимости левого желудочка, значительной легочной гипертензии, а также при сочетании аортального стеноза и пороков МК (в том числе при «митрализации» аортального порока). Диагностика Физикальное исследование При общем осмотре отмечают характерную бледность кожного покрова («аортальная бледность»), обусловленную снижением сердечного выброса и склонностью к вазоконстрикторным реакциям. Акроцианоз возникает на поздних стадиях аортального стеноза и обычно не так выражен, как при митральном стенозе. Отеки нижних конечностей определяют достаточно редко. Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 221 Источник KingMed.info 2. Коагулограмма. Инструментальные исследования 1. ЭКГ - отмечают признаки выраженной гипертрофии левого желудочка (чаще с систолической перегрузкой), при диастолической дисфункции которого выражена перегрузка левого предсердия. Определяют также ЭКГ-признаки внутрижелудочковых блокад. 2. ЭхоКГ. 3. Допплерография. Лечение Возможности медикаментозного лечения ограничены, поскольку оно не влияет на функциональный класс и летальность. Проводят этиотропную и противовоспалительную терапию. Основным методом считают хирургическое лечение. Выбор срока и метода родоразрешения При родоразрешении женщин с искусственным клапаном сердца допускают возможность вести роды через естественные родовые пути без выключения потуг при начальных признаках сердечной недостаточности. И только при ухудшении показателей гемодинамики, нарастании симптомов сердечной недостаточности в процессе родов потуги выключают с помощью акушерских щипцов. Показания к абдоминальному родоразрешению: • нарастание сердечной недостаточности; • отсутствие эффекта от медикаментозного лечения; • возникновение специфических осложнений во время беременности (тромбоэмболия с остаточными признаками к сроку родов, бактериальный эндокардит, фистула протеза). Прогноз В стадии компенсации порока беременность не противопоказана. После хирургической коррекции порока беременность протекает благоприятно. Беременность и недостаточность аортального клапана Недостаточность аортального клапана - ППС, который характеризуется неполным смыканием створок аортального (полулунного) клапана во время диастолы. Это приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в левый желудочек. Клиническая картина Недостаточность аортального клапана в течение длительного времени (10-15 лет) может не сопровождаться субъективными клиническими проявлениями. Исключение составляют случаи остро развившейся недостаточности у больных с инфекционным эндокардитом и расслаивающей аневризмой аорты. Первыми клиническими признаками недостаточности аортального клапана ревматического генеза бывают ощущения пульсации в области шеи, в голове, а также сердечных ударов (в положении лежа). Больных часто беспокоит сердцебиение. При значительной аортальной регургитации могут возникать головокружения, внезапное 222 Источник KingMed.info чувство дурноты и обморочные состояния (часто при физической нагрузке или быстром изменении положения тела). Больные жалуются на стенокардические боли за грудиной давящего или сжимающего характера, которые продолжаются обычно достаточно долго и не всегда купируются приемом нитроглицерина. Период декомпенсации недостаточности аортального клапана характеризуется наличием признаков недостаточности левого желудочка. Одышка (вначале при физической нагрузке, а затем и в покое) может приобретать характер ортопноэ. Затем присоединяются приступы удушья (сердечная астма и отек легких). Характерные признаки - быстрая утомляемость и слабость. Очень редко наблюдают симптомы застоя крови в венозном русле БКК (отеки, тяжесть в правом подреберье), связанные с систолической дисфункцией гипертрофированного правого желудочка. Однако и в клинической картине недостаточности аортального клапана преобладают симптомы, обусловленные: • поражением левых отделов сердца; • особенностями кровенаполнения артериальной системы БКК; • признаками застоя крови в венах МКК. Патогенез осложнений гестации Во время беременности снижение периферического сопротивления в сосудах БКК способствует более благоприятному течению аортальной недостаточности. При отсутствии рецидивов ревматизма во время беременности аортальная недостаточность не вызывает декомпенсации кровообращения, протекает доброкачественно и не служит противопоказанием для беременности. Происходят снижение диастолического и повышение пульсового давления в аорте и крупных артериях, а при тяжелой недостаточности аортального клапана - даже в артериолах. Это приводит к ухудшению кровоснабжения органов и относительной недостаточности коронарного кровообращения. Осложнения гестации При отсутствии нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность не приводит к осложнениям заболевания. После тщательного обследования, исключения активности ревматического или септического процесса при нерезко выраженной недостаточности аортального клапана, отсутствии признаков сердечной и коронарной недостаточности беременность можно разрешить с условием постоянного наблюдения терапевта. Если во время беременности возникают вышеперечисленные осложнения, ее лучше всего прервать. Диагностика Физикальное исследование При общем осмотре определяют бледность кожного покрова. Для выраженного дефекта аортального клапана характерны: • усиленная пульсация крупных и мелких артерий (сонных артерий - «пляска каротид»); • видимая глазом пульсация всех поверхностно расположенных крупных артерий (плечевой, лучевой, височной, бедренной и др.); • ритмичное покачивание головы (вперед и назад) в соответствии с фазами сердечного цикла (симптом Мюссе); 223 Источник KingMed.info • при осмотре ногтевого ложа - попеременное покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) основания ногтя при одновременном интенсивном надавливании на его верхушку (симптом Квинке); • симптом Ландольфи - пульсация зрачков в виде их сужения и расширения. Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 2. Коагулограмма. Инструментальные исследования ЭКГ позволяет обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка. Наибольшей информативностью обладает допплерэхокардиография с использованием цветного допплеровского картирования (ЦДК). Лечение Хирургическое лечение После хирургического лечения - регулярная антикоагулянтная профилактика. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации В разные сроки предлагают проводить профилактическое лечение, обычно 3 раза в течение беременности или независимо от ее срока весной и осенью. Применяют различные препараты. Ацетилсалициловую кислоту применяют, начиная со срока 810 нед беременности до родов, а также в послеродовом периоде. Госпитализации • Первая - в срок до 12 нед беременности, для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности. • Вторая - в 28-32 нед период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки осуществляют тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН. • Третья - за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии. Особенности лечения осложнений гестации по триместрам При возникновении гестоза во II и III триместрах проводят соответствующее лечение. При развитии ФПН и хронической гипоксии плода во II и III триместрах лечение направлено на улучшение маточно-плацентарного кровотока, трофической функции плаценты и нормализацию метаболических процессов. При угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию. Выбор срока и метода родоразрешения Выбор срока и метода родоразрешения проводят строго индивидуально с учетом активности ревматизма, наличия порока, состояния сердечно-сосудистой системы и плода. Все беременные с ревматизмом в неактивной фазе, при проведении необходимых лечебно-профилактических мероприятий, рожают в срок через естественные родовые пути. 224 Источник KingMed.info При недостаточности кровообращения I и II-А стадии родоразрешение при активном ревматическом процессе осуществляют через естественные родовые пути с выключением потуг путем наложения акушерских щипцов. При тяжелой декомпенсации кровообращения, вызванной пороком сердца и обострением ревмокардита, может возникнуть необходимость КС. Прогноз Прогноз при сохраненной функции левого желудочка благоприятный. Беременность и трикуспидальный стеноз Трикуспидальный стеноз - порок сердца, характеризуемый затруднением диастолического тока крови через трехстворчатый клапан в результате сращения его створок, что приводит к увеличению диастолического градиента давления между правым предсердием и желудочком. Клиническая картина Жалобы на одышку и сухой кашель, а также другие признаки застоя в МКК, характерные для митрального стеноза, не соответствуют степени тяжести последнего, поскольку присоединение трикуспидального стеноза уменьшает приток крови в легочной артерии. У больной с сочетанным пороком сердца преобладают симптомы, обусловленные венозным застоем в БКК: отеки нижних конечностей, увеличение объема живота, тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области. Кроме того, больные отмечают выраженную слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке, снижение физической активности. Эти симптомы связаны с низким сердечным выбросом. При стенозе правого атриовентрикулярного отверстия больные жалуются на тяжесть или боли в правом подреберье, сердцебиение, отеки, общую слабость и быструю утомляемость. Патогенез осложнения гестации Характерных осложнений беременности при пороке не описано. Диагностика Анамнез В анамнезе могут быть указания на ревматический процесс, системные заболевания соединительной ткани. Физикальное исследование При общем осмотре следует обратить внимание на акроцианоз, периферические отеки и их степень. При асците возможно увеличение размеров живота. Характерным признаком считают значительное набухание шейных вен и гепатоюгулярный рефлюкс (усиление набухания шейных вен при давлении на область печени). Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 2. Коагулограмма. Инструментальные исследования 1. ЭКГ (в редких случаях изолированного стеноза трехстворчатого клапана обнаруживают признаки гипертрофии правого предсердия). 225 Источник KingMed.info 2. ЭхоКГ. 3. Допплерография. Лечение При возникновении сердечной недостаточности проводят соответствующее лечение. Основное лечение - хирургическое. Средняя продолжительность жизни женщин с трикуспидальным стенозом составляет 23 года. Прогноз практически не улучшается после трикуспидальной комиссуротомии. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации (См. «Беременность и недостаточность аортального клапана».) Лечение осложнений гестации по триместрам Рекомендуют при всех вариантах данного порока прерывание беременности на ранних сроках гестации с последующей внутриматочной контрацепцией. После успешного хирургического лечения порока можно вернуться к вопросу о планировании беременности. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде При возникновении осложнений в родах лечение направлено на ликвидацию патологических состояний. Беременность и недостаточность трехстворчатого клапана Недостаточность трехстворчатого клапана - порок сердца, обусловленный неплотным смыканием створок во время систолы желудочков, что вызывает патологическую регургитацию крови из правого желудочка в предсердие. У 80-90% здоровых людей при ЭхоКГ во время систолы обнаруживают небольшую физиологическую регургитацию крови в правое предсердие. Однако обратный ток крови в этих случаях незначителен. Патологическая трикуспидальная регургитация крови при пороке трехстворчатого клапана приводит к заметным нарушениям внутрисердечной гемодинамики. Патогенез осложнений гестации В I триместре наиболее часто происходит обострение ревмокардита. Клиническая картина Наблюдают умеренную одышку при напряжении, которая не ограничивает активность больной так резко, как при митральном стенозе. Больные не испытывают затруднения при дыхании в положении лежа, но ощущают слабость, сердцебиение. Возникают неопределенные боли в области сердца при движении. Осложнения гестации Характерные осложнения беременности при недостаточности трехстворчатого клапана отсутствуют. Диагностика Физикальное исследование При внешнем осмотре обращает на себя внимание тяжелое общее состояние больной, вынужденное (горизонтальное с низким изголовьем) положение, связанное с необходимостью гемодинамической разгрузки МКК. Определяют выраженный акроцианоз (иногда с желтушным оттенком), причиной которого служат застой крови в 226 Источник KingMed.info венах БКК и нарушение функции печени. Лицо у больных с правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточностью одутловатое, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей. Рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара), вены шеи набухшие (даже в вертикальном положении). При выраженной недостаточности трехстворчатого клапана можно обнаружить пульсацию вен шеи, совпадающую с систолой желудочков. При осмотре и пальпации области сердца определяют разлитую прекардиальную пульсацию, которая располагается слева от грудины (усиленный и разлитой сердечный толчок) и распространяется на эпигастральную область. Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 2. Биохимический анализ крови. 3. Коагулограмма. Инструментальные исследования На ЭКГ при изолированной недостаточности трехстворчатого клапана можно обнаружить признаки гипертрофии правого предсердия и желудочка. Лечение При возникновении сердечной недостаточности проводят соответствующее лечение. Основной метод лечения - хирургический. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации (См. «Беременность и недостаточность аортального клапана».) Особенности лечения осложнений гестации по триместрам Наиболее целесообразно прервать беременность на ранних сроках и в дальнейшем использовать внутриматочную контрацепцию. К вопросу о рождении ребенка следует вернуться после успешной хирургической коррекции порока. При возникновении гестоза во II и III триместрах проводят соответствующее лечение. При развитии ФПН и хронической гипоксии плода во II и III триместрах осуществляют терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного кровотока, трофической функции плаценты и нормализацию метаболических процессов. При угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию. Выбор срока и метода родоразрешения В случае поступления в стационар больной беременной на позднем сроке гестации, учитывая преимущественную нагрузку при трикуспидальном пороке на правые отделы сердца, следует отдавать предпочтение родам через естественные родовые пути с выключением потуг путем наложения акушерских щипцов. После такого родоразрешения признаки сердечной недостаточности нарастают в меньшей степени, нежели после КС. Абдоминальный способ родоразрешения сопровождается «гемодинамическим ударом» по правым отделам сердца, что ведет к быстрому нарастанию сердечной недостаточности. Однако такие больные встречаются редко, и обычно беременность у них заканчивается самопроизвольными абортом (ранним или поздним) или преждевременными родами. В таких случаях показана выжидательная тактика. При возникновении симптомов угрозы самопроизвольного прерывания беременности не следует принимать меры к ее сохранению. 227 Источник KingMed.info Беременность и стеноз устья легочной артерии Стеноз устья легочной артерии - порок сердца, характеризуемый затруднением тока крови в легочную артерию из правого желудочка, что приводит к его гипертрофии. Клиническая картина Клинические проявления отражают степень стенозирования устья легочной артерии. При умеренной степени сужения течение порока бессимптомное. Выраженный стеноз клинически выражается одышкой при физической нагрузке. Больные могут жаловаться на головокружения, боли в области сердца и нарушение сердечного ритма («перебои»). Диагностика Анамнез В анамнезе наличие врожденных пороков сердца: триады Фалло, открытого атриовентрикулярного канала, а также дефекта межжелудочковой перегородки. Физикальное исследование При общем осмотре можно обнаружить набухание и усиленную пульсацию шейных вен. При венозно-артериальном сбросе крови возникает цианоз. О наличии резковыраженного стеноза свидетельствуют цианоз, симптомы «часовых стекол», одышка при минимальной физической нагрузке. При осмотре области сердца можно обнаружить «сердечный горб», при пальпации систолическое дрожание, а при перкуссии - значительное смещение правой границы относительной тупости сердца вправо. Происходит также расширение абсолютной тупости сердца. Аускультативные признаки отражают степень стеноза устья легочной артерии. При умеренном стенозе выслушивают раздвоение II тона и ослабление его легочного компонента, а также ранний систолический шум на легочной артерии (ромбовидный, высокоамплитудный, начинается за I и оканчивается до начала II тона). При выраженном стенозе II тон на легочной артерии раздвоен, значительно ослаблен его легочный компонент. Систолический шум продолжительный, ромбовидный, его пик приходится на вторую половину систолы, часто продолжаясь дольше аортального компонента II тона. При резко выраженном стенозе оценить II тон трудно, поскольку его аортальный компонент скрывается за грубым систолическим шумом, а пульмональный - резко ослаблен или отсутствует. При декомпенсации на верхушке можно выслушать патологические III и IV тоны, а также систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана. При перкуссии и пальпации органов брюшной полости в стадии декомпенсации можно обнаружить признаки гепатомегалии и асцита. Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 2. Коагулограмма. Инструментальные исследования 1. ЭКГ - отражает степень перегрузки и гипертрофии правого желудочка. Можно определить признаки гипертрофии правого предсердия. 2. ЭхоКГ. 3. Допплерография. 228 Источник KingMed.info Лечение Основной метод лечения - хирургический. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации (См. «Беременность и недостаточность аортального клапана».) Особенности лечения осложнений гестации по триместрам При возникновении гестоза во II и III триместрах проводят соответствующее лечение. При развитии ФПН и хронической гипоксии плода во II и III триместрах лечение направлено на улучшение маточно-плацентарного кровотока, трофической функции плаценты и нормализацию метаболических процессов. При угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде При возникновении осложнений в родах лечение направлено на ликвидацию патологических состояний. Беременность и недостаточность клапана легочной артерии Недостаточность клапана легочной артерии - порок, характеризуемый неплотным смыканием створок; вызывает патологическую регургитацию крови во время диастолы из легочной артерии в правый желудочек и объемную перегрузку последнего. Клиническая картина Обычно преобладают признаки легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности (мучительная одышка при физической нагрузке, удушье, слабость, стенокардические боли, не купируемые приемом нитроглицерина, обмороки, периферические отеки, гепатомегалия, асцит). Симптоматика обычно обусловлена первичным заболеванием, одним из осложнений которого чаще всего бывает недостаточность клапанов легочной артерии. Именно поэтому трудно выделить симптомы, характерные для данного порока. Обычно у больных отмечают длительную слабость, сонливость, сердцебиение, одышку, цианоз и отеки. Осложнения гестации Поскольку наблюдений за особенностями течения беременности у больных с недостаточностью легочной артерии недостаточно, трудно оценить характерные для этой группы осложнения беременности. Все особенности течения беременности и ее исход определяются сопутствующими клапанными поражениями, наличием и степенью выраженности легочной гипертензии и недостаточности правого желудочка. Патогенез осложнений гестации В I триместре наиболее часто происходит обострение ревмокардита. В сроки 26-32 нед гестации увеличиваются ОЦК, минутный объем сердца, снижается Hb, организм беременной испытывает максимальные нагрузки. В период с 35 нед до начала родов увеличивается масса тела, затрудняется легочное кровообращение из-за высокого стояния дна матки, снижается функция диафрагмы. Во время родов увеличиваются АД, систолический и минутный объем сердца. 229 Источник KingMed.info В раннем послеродовом периоде возможны коллапсы из-за резкого изменения внутрибрюшного и внутриматочного давления. Диагностика Физикальное исследование В случае развития правожелудочковой недостаточности лицо становится одутловатым, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа и ушей (акроцианоз). Вены шеи набухшие. Можно обнаружить их пульсацию. При осмотре и пальпации области сердца слева от грудины определяют выраженную прекардиальную пульсацию (усиленный и разлитой сердечный толчок). Иногда замечают ритмичное сотрясение грудины. Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 2. Коагулограмма. Инструментальные исследования 1. ЭКГ (обычно обнаруживают признаки гипертрофии правого желудочка). 2. Допплерэхокардиография с ЦДК. Точный диагноз недостаточности клапана легочной артерии устанавливают при определении диастолической регургитации крови из легочной артерии в правый желудочек. Лечение Прежде всего лечение основного заболевания. При недостаточности клапана легочной артерии в результате легочной гипертензии показаны мероприятия, направленные на уменьшение последней и лечение правожелудочковой сердечной недостаточности. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации (См. «Беременность и недостаточность аортального клапана».) Особенности лечения осложнений гестации по триместрам При возникновении гестоза во II и III триместрах проводят соответствующее лечение. При развитии ФПН и хронической гипоксии плода во II и III триместрах лечение направлено на улучшение маточно-плацентарного кровотока, трофической функции плаценты и нормализацию метаболических процессов. При угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию. Прогноз Прогноз определяют степенью выраженности недостаточности клапана легочной артерии, наличием правожелудочковой недостаточности и сопутствующих клапанных поражений, а следовательно, и нарушениями внутри- и внесердечной гемодинамики. 230 Источник KingMed.info Глава 24. Беременность и заболевания крови Анемии беременных Анемия беременных - заболевание, возникающее во время беременности (преимущественно во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения. Классификация Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования. • Умеренная - уровень Hb 109-70 г/л, количество эритроцитов 3,9-2,5×1012/л, гематокрит 37-24%. • Тяжелая - уровень Hb 69-40 г/л, количество эритроцитов 2,5-1,5×1012/л, гематокрит 23-13%. • Очень тяжелая - уровень Hb ≤40 г/л, количество эритроцитов <1,5×1012/л, гематокрит ≤13%. При анемии беременность развивается в неполноценном эндометрии с формированием недостаточности плацентарного ложа матки и хориона (плаценты). Если анемия возникла после наступления беременности (чаще во II триместре), это зачастую служит следствием дефицита железа и белка, в том числе алиментарного генеза, при повышенной в них потребности. В этой ситуации осложнения гестации также обусловлены гипоксическим синдромом, но возникают позже, и плацентарная недостаточность (ПН) носит, как правило, вторичный характер. • Развитие анемии в I триместре беременности приводит к недостаточности первой волны инвазии трофобласта, нарушению развития ворсин хориона и гипоплазии плаценты. ◊ Выраженная ангиопатия спиральных, а впоследствии маточно-плацентарных артерий приводит к снижению выработки оксида азота, потере эластичности и уменьшению диаметра указанных сосудов. ◊ Недостаточная васкуляризация вызывает структурные и функциональные изменения в эндометрии. Децидуальная трансформация задерживается на этапе рыхло расположенных децидуальных клеток промежуточного типа в субэпителиальной зоне и вокруг спиральных артерий. Развиваются выраженный отек и фиброз стромы. Возникают диапедезные кровоизлияния, гемосидероз. ◊ Воспалительная инфильтрация субэпителиального пространства или поверхностного слоя париетального эндометрия сегментоядерными лейкоцитами, эозинофилами и плазматическими клетками приводит к поверхностной имплантации плодного яйца. • Во II триместре гестации нарастающие циркуляторные и гипоксические нарушения приводят к усугублению первичной ПН и недостаточности второй волны инвазии трофобласта в стенки сосудов миометральных сегментов. ◊ Нарушается гестационная трансформация узких спиральных артерий в широкие сосудистые образования с низкорезистентным кровотоком. ◊ В области базальной мембраны, в плодовой части плаценты, межворсинчатом пространстве откладывается фибриноид, который замуровывает часть ворсин. 231 Источник KingMed.info ◊ Происходят поражение сосудистого звена плацентарного барьера, спазм артериол и капиллярных сфинктеров. • III триместр беременности при анемии характеризуется выраженными адаптационно-гомеостатическими реакциями, которые препятствуют досрочному отторжению фетоплацентарного комплекса. Клиническая картина Характерные признаки анемии во время беременности: • вялость, общая слабость; • бледность кожного покрова и слизистых; • «синева» склер вследствие их дистрофических изменений, легкая желтизна области носогубного треугольника и ладоней как результат нарушения обмена каротина; • мышечная слабость, не соответствующая степени анемии; • извращение вкуса (патофагия), необычное пристрастие к некоторым запахам (патоосмия); • ломкость волос и ногтей; • хейлит (заеды); • неотчетливая симптоматика гастрита; • непроизвольное мочеиспускание (следствие слабости сфинктеров); • симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отеки на ногах). Осложнения гестации Наиболее неблагоприятна анемия, предшествующая наступлению беременности. Осложнения в I триместре: первичная ПН, гипоплазия амниона и хориона, низкая плацентация, предлежание плаценты, угроза прерывания и невынашивание беременности. Осложнения во II и III триместрах: преждевременное прерывание беременности, задержка роста и гипоксия плода, ПОНРП, гестоз. Осложнения в родах: гипотония и слабость родовой деятельности (отмечают у 1015% рожениц). До 29% детей рождаются в состоянии асфиксии. В последовом периоде нередко возникает обильное кровотечение. Осложнения послеродового периода: гнойно-септические заболевания, гипогалактия, кровотечение. Диагностика Анамнез 1. Заболевания ЖКТ. 2. Гинекологические заболевания, сопровождаемые внешним или внутренним кровотечением (эндометриоз, миома матки и др.). 232 Источник KingMed.info 3. Болезни, для которых характерны хронические носовые кровотечения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии, болезнь РандюОслера (ангиоматоз сосудов носовой полости). 4. Гломерулонефрит, мочекаменная болезнь. 5. Хронические инфекционные заболевания. Лабораторные исследования Основные лабораторные признаки железодефицитной анемии • Низкий цветовой показатель (отражает содержание Hb в эритроците и представляет расчетную величину). • Уменьшение среднего содержания Hb в эритроците. • Снижение количества эритроцитов, гипохромия, микро-, анизо- и пойкилоцитоз в морфологической картине эритроцитов. • Понижение уровня железа в сыворотке крови (норма у женщин составляет 12-25 мкмоль/л). • Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови. • Снижение насыщения трансферрина железом (в норме - 16-50%). Определяют как отношение показателя железа сыворотки к ее общей железосвязывающей способности. • Уменьшение содержания в сыворотке крови ферритина - белкового железосодержащего комплекса, служащего одной из форм хранения железа в тканях. Это наиболее чувствительный и специфичный лабораторный признак дефицита железа, однако при его оценке следует учитывать, что ферритин - также белок воспаления. Именно поэтому при ряде состояний показатель может быть повышен даже при имеющемся дефиците железа. • Новая стратегия в диагностике железодефицитной анемии заключается в определении индекса соотношения растворимого рецептора трансферрина к ферритину. Это исследование в будущем заменит другие диагностические мероприятия по определению концентрации железа в организме. • Морфологическое исследование костного мозга при железодефицитной анемии малоинформативно. Таким образом, о наличии дефицита железа можно говорить в случаях гипохромной анемии, сопровождаемой: • снижением содержания сывороточного железа (менее 12 мкмоль/л); • повышением общей железосвязывающей способности сыворотки крови (более 85 мкмоль/л); • снижением концентрации ферритина в сыворотке крови (менее 15 мкг/л); • повышением латентной железосвязывающей способности сыворотки крови; • снижением насыщения трансферрина железом (менее 16%). Следует отметить, что качество лабораторной диагностики зависит от правильности забора материала и выполнения диагностических методик. Полученные показатели не будут соответствовать истинным, если: 233 Источник KingMed.info • исследование выполняют на фоне лечения анемии препаратами железа (необходимо проводить диагностику до начала лечения или не ранее 7 сут после отмены препаратов); • проводилось переливание эритроцитной массы и отмытых эритроцитов; • не обеспечено правильное хранение материала (для исследования сывороточного железа следует использовать пластиковые пробирки с пробкой); • неправильно проводится забор материала. Кровь для исследования следует забирать в утренние часы (уровень железа выше), так как имеются суточные колебания концентрации железа в сыворотке. Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно. Биохимические исследования назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном наблюдении. Инструментальные исследования Пункция костного мозга. Дифференциальная диагностика Железодефицитную анемию необходимо дифференцировать с гемоглобинопатиями, талассемией, иными формами анемии и синдромом анемизации вследствие других экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности. Лечение Этапы: • купирование анемии (восстановление нормального уровня Hb); • лечение насыщения (восстановление запасов железа и белка в организме); • поддерживающая терапия (сохранение нормального уровня всех фондов железа). Для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания суточная доза железа (III) гидроксидполимальтозата составляет 60-100 мг, а для лечения выраженной анемии - по 100-120 мг железа (табл. 24.1). Потери железа при беременности, во время родов и при кормлении грудью составляют около 1 г, и, чтобы пополнить его запасы только из пищевых источников, организму потребуется около 4 лет. Поэтому, если женщина повторно рожает ребенка в этот срок, у нее неизбежно развивается дефицит железа. Дефицит фолиевой кислоты - самый распространенный гиповитаминоз среди беременных, новорожденных и детей раннего возраста. Вследствие недостаточного содержания фолиевой кислоты при беременности в организме матери и нехватки фолиевой кислоты в молоке недостаток фолиевой кислоты формируется также у новорожденного. Оптимальным путем коррекции анемии беременных является назначение препаратов комплекса железа и фолиевой кислоты. Таблица 24.1. Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь Препарат Сорбифер Дурулес♠ Ферронат℘ Ферлатум♠ Апо- Дополнительные компоненты Аскорбиновая кислота Лекарственная форма Таблетки Количество железа, мг 100 Фумаровая кислота Протеин сукцинат Фолиевая кислота, цианкобаламин Суспензия Суспензия Таблетки 10 (в 1 мл) 2,6 (в 1 мл) 33 234 Источник KingMed.info Ферроглюконат℘ Фефол℘ Ферретаб комп♠ Ферроплекс♠ Фенюльс♠ Тардиферон♠ ГиноТардиферон♠ Актиферрин♠ Мальтофер♠ Фолиевая кислота Фолиевая кислота Аскорбиновая кислота Аскорбиновая кислота, никотинамид, витамины группы В Мукопротеаза Мукопротеаза, аскорбиновая кислота Капсулы Таблетки Драже Капсулы 47 50 10 45 Таблетки Таблетки 80 80 D, L-серин Капсулы Сироп Жевательные таблетки Раствор для приема внутрь Капли Сироп Раствор для 34,8 34,5 100 - 20 50 10 50 внутримышечного введения Мальтофер Фол♠ Тотема♠ Феррум Лек♠ Фолиевая кислота Марганец, медь, сахароза, цитрат и бензоат натрия Комплексное соединение с полимальтозой Раствор 100+0,35 10 (в 1 мл) Таблетки Сироп 100 50 (в 5 мл) Показания к парентеральному введению препаратов железа: • непереносимость для приема внутрь; • нарушение всасывания железа; • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения; • тяжелая степень анемии и жизненная необходимость быстрого восполнения дефицита железа. Для парентерального введения используют препараты трехвалентного железа. Оценка эффективности лечения основана на измерении уровня Hb. Беременность и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - аутоиммунное заболевание, обусловленное воздействием антитромбоцитарных антител и/или циркулирующих иммунных комплексов на мембранные гликопротеиновые структуры тромбоцитов. Характеризуется тромбоцитопенией. Выражается геморрагическим синдромом. Классификация 1. По течению. • Острая форма (менее 6 мес). • Хронические формы: ◊ с редкими рецидивами; ◊ с частыми рецидивами; ◊ с непрерывно рецидивирующим течением. У беременных превалирует хроническая форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (80-90%). Острую форму отмечают у 8% женщин. 235 Источник KingMed.info 2. По периоду болезни. • Обострение (криз). • Клиническая компенсация (отсутствие признаков геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении). • Клинико-гематологическая ремиссия. Клиническая картина Основной симптом заболевания - внезапное возникновение геморрагического синдрома по микроциркуляторному типу на фоне полного здоровья. При геморрагическом синдроме отмечают: • кожные геморрагии (петехии, пурпура, экхимозы); • кровоизлияния в слизистые оболочки; • кровотечения из слизистых оболочек (носовые, маточные, из десен, лунки удаленного зуба, реже - мелена, гематурия). Диагностика Анамнез Жалобы на периодические кровотечения из носа и десен, обильные менструации, возникновение на коже и слизистых оболочках петехиальной сыпи, небольших синяков. Тромбоцитопения может носить наследственный характер. Физикальное исследование Экстравазаты располагаются на коже конечностей (особенно ног), животе, груди и других участках тела. Печень и селезенка не увеличены. Лабораторные исследования В клиническом анализе крови определяют тромбоцитопению различной степени тяжести. Уровень тромбоцитов в период обострения колеблется в пределах 13×104/мкл, однако в 40% случаев определяют единичные тромбоциты. При исследовании гемостаза - структурная и хронометрическая гипокоагуляция. Инструментальные исследования В пунктате костного мозга отмечают увеличение количества мегакариоцитов. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят в условиях стационара с симптоматическими формами тромбоцитопений, которые обусловлены воздействием медикаментов (диуретики, антибиотики), инфекций (сепсис), аллергии, а также с другими заболеваниями крови (острым лейкозом, мегалобластной анемией). Лечение Назначение глюкокортикоидов, комплексно воздействующих на все звенья патогенеза (препятствуют образованию антител, нарушают их связывание с тромбоцитами, оказывают иммуносупрессивное действие, положительно влияют на продукцию тромбоцитов клетками костного мозга). Лечение направлено на уменьшение геморрагических признаков вначале, а затем - на повышение уровня тромбоцитов. 236 Источник KingMed.info Назначают иммуноглобулины (внутривенно капельно) в дозе 0,4-0,6 г на 1 кг массы тела курсами (в зависимости от степени тяжести состояния), а также ангиопротекторы на протяжении беременности. Хирургическое лечение В особо тяжелых случаях и при неэффективности комплексного консервативного лечения показано хирургическое удаление селезенки как источника выработки антитромбоцитарных антител и органа разрушения тромбоцитов. Выбор срока и метода родоразрешения Роды наступают в срок. Их ведут под прикрытием глюкокортикоидов и преимущественно через естественные родовые пути. Оперативное родоразрешение проводят по акушерским показаниям или при тяжелом обострении основного заболевания с развитием некупируемого кровотечения или угрозе кровоизлияния в ЦНС, когда одновременно необходима спленэктомия по жизненным показаниям. 237 Источник KingMed.info ГЛАВА 25. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Беременность и острые респираторные заболевания Острые респираторные заболевания (ОРЗ) - группа болезней, характеризуемая поражением различных отделов респираторного тракта, коротким инкубационным периодом, непродолжительной лихорадкой и интоксикацией. ОРЗ включают как острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), так и болезни, вызванные бактериями. Клиническая картина Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 2 сут. Болезнь имеет острое начало: повышение температуры до 38-40 °С, озноб, выраженная общая интоксикация. Могут возникнуть головокружение, тошнота, рвота. Лихорадка длится в течение 3-5 сут, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением. Позже может отмечаться более или менее длительный субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, зева, инъекцию сосудов склер, потливость, брадикардию. Язык обложен. При исследовании крови определяют лейкопению и нейтропению. В лихорадочный период в моче могут возникнуть белок, эритроциты, цилиндры. Катаральный синдром при гриппе выражен фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит. При рино- и аденовирусной инфекции инкубационный период длится дольше - до недели и более. Интоксикация выражена умеренно. Температура тела может оставаться нормальной или субфебрильной. Ведущий синдром - катаральный в виде ринита, конъюнктивита, фарингита, ларингита с возникновением сухого кашля. Патогенез осложнений гестации Острый инфекционный процесс в I триместре беременности оказывает прямое токсическое влияние на плод, вплоть до его гибели. В ряде случаев происходит инфицирование плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированием ЗРП и внутриутробной инфекционной патологии. Диагностика Физикальное обследование Физикальное обследование имеет особое значение в диагностике осложнений ОРЗ. Внимательная аускультация позволяет своевременно заподозрить и диагностировать развитие острого бронхита, пневмонии. Лабораторные исследования В период эпидемических вспышек диагностика не представляет затруднений, в то время как спорадические случаи болезни (грипп, аденовирусная инфекция) требуют лабораторного подтверждения. Исследование мазков из зева и носа методом иммуноферментного анализа (ИФА). Серологический метод (ретроспективно) позволяет определить нарастание титра антител к вирусу в динамике через 5-7 сут. Требуется клинический анализ крови (лейкопения или лейкоцитоз с умеренным палочкоядерным сдвигом, СОЭ может быть нормальной). Для своевременной диагностики осложнений показано определение при сроке 1720 нед беременности уровня АФП, β-ХГЧ. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, плацентарный лактоген, прогестерон, кортизол) проводят в сроки 24 и 32 нед беременности. Инструментальные исследования 238 Источник KingMed.info В случае подозрения на развитие осложнений ОРЗ (синусита, пневмонии) для уточнения диагноза по жизненным показаниям возможно проведение рентгенологического исследования. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят между различными видами ОРЗ (грипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция), острым бронхитом и другими острозаразными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина). Показания к консультации других специалистов 1. Тяжелое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации. 2. Развитие осложнений в виде бронхита, синусита, пневмонии, отита и т.д. Лечение Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Включает своевременное лечение инфекционного процесса. Особенности лечения осложнений гестации по триместрам I триместр: симптоматическое лечение ОРВИ. В дальнейшем - тщательное наблюдение за развитием беременности, формированием и ростом плода. При развитии осложнений ОРВИ (пневмония, отит, синусит) применяют патогенетическую антибактериальную, противовоспалительную и иммуностимулирующую терапию. При гриппе прерывание беременности проводят в связи с высоким (10%) риском аномалий развития. II и III триместр: лечение с использованием интерферонов (другие противовирусные препараты при беременности запрещены). При бактериальной инфекции применяют антибиотики с учетом возможного вредного влияния на плод. При необходимости проводят лечение угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности по общепринятым схемам. При обнаружении признаков внутриутробной инфекции внутривенно вводят иммуноглобулин человека нормальный по 50 мл через день троекратно. В последующем назначают интерфероны (интерферон альфа-2) в виде ректальных свечей по 500 тыс. МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 10 сут, затем 10 свечей по 500 тыс. МЕ дважды в день 2 раза в неделю. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде В родах показано тщательное обезболивание с целью профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактику гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводят общепринятыми методами. В послеродовом периоде в 1-е сутки родильнице следует назначить утеротонические препараты, провести профилактическое антибактериальное лечение. Выбор срока и метода родоразрешения Родоразрешение в острый период сопряжено с высоким риском аномалий родовой деятельности, кровотечения, а также послеродовых гнойно-септических осложнений. Именно поэтому одновременно с противовирусным и антибактериальным проводят лечение, направленное на улучшение функций фетоплацентарного комплекса и пролонгирование беременности. Родоразрешение следует выполнять после стихания признаков острого инфекционного процесса. Предпочтительными считают роды через естественные родовые пути. Беременность и хронический бронхит 239 Источник KingMed.info Хронический бронхит - хроническое воспалительное заболевание бронхов, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового и производственного характера и/или инфекционным повреждением. Характеризуется перестройкой эпителиальных структур слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов. Клиническая картина При хроническом простом (необструктивном) бронхите в фазе ремиссии пациенты жалоб не предъявляют. При физикальном обследовании отклонения от нормы не обнаруживаются. Обострение заболевания, как правило, возникает ранней весной и поздней осенью. Этот период сопровождается кашлем с выделением мокроты, возможно возникновение затрудненного дыхания. Самочувствие больных определяют соотношением двух основных синдромов - кашлевого и интоксикационного (повышение температуры тела, головная боль, слабость, потливость и др.). Основными признаками хронического обструктивного бронхита (ХОБ) считают кашель с выделением мокроты и одышку, сопровождаемую сухими дискантовыми хрипами, которые могут быть слышны на расстоянии. Присоединение инфекции усугубляет заболевание. Мокрота становится гнойной, возникают признаки интоксикации. Обострения также могут быть связаны с неадекватной физической нагрузкой или повышенным воздействием экзогенных факторов. По мере прогрессирования ХОБ промежутки между обострениями становятся короче. Диагностика Анамнез При сборе анамнеза следует обратить внимание на контакты с инфекционными больными, частые простудные заболевания, присутствие факторов риска (курение, проживание в неблагоприятной экологической обстановке, профессиональные вредности, наличие хронических болезней легких у родственников обследуемого). Важным прогностическим фактором считают необъяснимое снижение массы тела, ощущение дискомфорта в грудной клетке. Физикальное обследование При осмотре беременной с ХОБ отмечаются признаки гиперинфляции легких: бочкообразная грудная клетка, горизонтальное направление ребер, втяжение нижних ребер при вдохе, участие в дыхании вспомогательных мышц. При физикальном обследовании больных в период ремиссии не отмечают отклонений от нормы. У больных с острым бронхитом и при обострении хронического определяют покраснение слизистой оболочки глотки, шейную лимфаденопатию, выделения из носа, увеличение миндалин, болезненность синусов при пальпации, повышение температуры тела. Перкуторные данные в начале заболевания часто не изменены. При развитии эмфиземы определяют коробочный перкуторный звук, уменьшение сердечной тупости и подвижности нижних краев легких. Нередко чередуются участки с коробочным перкуторным звуком и зоны притупления. При аускультации в период ремиссии дыхание везикулярное или ослаблено при наличии эмфиземы легких, на отдельных участках может быть жестким, с небольшим количеством хрипов. В периоде обострения выслушивают сухие или влажные хрипы. При бронхоспазме на фоне удлиненного выдоха слышны сухие свистящие хрипы, количество которых увеличивается при форсированном дыхании. Лабораторные исследования В клиническом анализе крови изменения могут отсутствовать. Повышение Hb и гематокрита свидетельствуют о гипоксемии. Умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ - аргументы в пользу инфекционной причины обострения заболевания. Низкий 240 Источник KingMed.info уровень альбумина при биохимическом исследовании крови отражает пониженный питательный статус и служит фактором неблагоприятного прогноза у беременных с ХОБ. При исследовании мокроты для определения групповой принадлежности возбудителя проводят микроскопию с окраской по Граму. Для подбора рационального антибактериального лечения культуру исследуют на чувствительность к антибиотикам. Состояние фетоплацентарного комплекса оценивают с помощью определения уровня АФП, β-ХГЧ, эстриола, плацентарного лактогена (ПЛ), прогестерона, кортизола на сроке 17-20, 24 и 32 нед. Инструментальные исследования Спирометрия с проведением бронходилатационного теста позволяет обнаружить бронхообструктивный синдром и его обратимость. Снижение объема форсированного выдоха до уровня менее 80% нормальных значений, отношение объема форсированного выдоха к жизненной емкости легких менее 70% - признаки бронхиальной обструкции. Прирост объема форсированного выдоха более чем на 15% нормы свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции, более характерной для бронхиальной астмы, хотя и не исключает диагноз ХОБ. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, позволяющее исключить пневмонию, плеврит, пневмоторакс, опухоль, проводят только по жизненным показаниям при необходимости уточнения диагноза. Всем беременным показано проведение УЗИ в срок 11-12, 22-24 и 30-32 нед беременности для диагностики возможных пороков развития, замершей беременности, признаков внутриутробной инфекции и ЗРП. С 28 нед беременности возможно проведение кардиомониторного наблюдения за состоянием плода (КТГ). Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с бронхиальной астмой, туберкулезом, пневмонией, саркоидозом, фиброзирующим альвеолитом, коклюшем, профессиональными заболеваниями. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Профилактика осложнений гестации заключается в своевременном лечении инфекционного процесса и нормализации ФВД. Лечение Лечение осложнений гестации по триместрам I триместр: при наличии признаков бронхообструкции пульмонологом должна быть назначена бронхолитическая, противовоспалительная терапия с использованием ингаляционных β-адреномиметиков, холинолитиков и глюкокортикоидов. При наличии гнойной мокроты необходимо провести антибактериальное лечение с учетом чувствительности микрофлоры и возможного влияния лекарственных препаратов на плод. II и III триместр: при бактериальной инфекции проводят антибактериальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод. При обнаружении внутриутробной инфекции - вводят внутривенно иммуноглобулин человека нормальный, в дальнейшем назначают интерфероны. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде В родах показана регионарная анальгезия. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности осуществляют общепринятыми методами. В послеродовом периоде в 1-е сутки родильнице следует назначить сокращающие матку препараты, провести профилактическое антибактериальное лечение. 241 Источник KingMed.info Выбор срока и метода родоразрешения Родоразрешение в острый период сопряжено с высоким риском аномалий родовой деятельности, кровотечения, а также послеродовых гнойно-септических осложнений. В связи с этим его лучше проводить после стихания острого инфекционного процесса. При отсутствии такой возможности и развитии родовой деятельности в период обострения бронхита показано проведение в родах антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. При доношенной беременности предпочтительнее ведение родов через естественные родовые пути. Показание к КС у больных с ХОБ и ХОБЛ - наличие сердечно-легочной недостаточности, спонтанных пневмотораксов в анамнезе, несостоятельного рубца на матке, снижение объема форсированного выдоха до уровня менее 60% нормы, узкий таз и другая акушерская патология. Беременность и пневмония Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации. Клиническая картина Типичные клинические признаки пневмонии: лихорадка, кашель, одышка, боли в груди, а также сильное потоотделение, слабость и быстрая утомляемость. Диагностика Анамнез Следует обратить внимание на наличие в анамнезе хронических заболеваний легких, очагов инфекции в носоглотке, частых простудных заболеваний. Физикальное обследование Укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого. При аускультации выслушивают бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, инспираторную крепитацию на стороне поражения. Лабораторные исследования Анализ крови, определение С-реактивного белка. Микробиологическое исследование мокроты, получаемой при откашливании, путем бронхоальвеолярного лаважа или фибробронхоскопии. Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение уровня АФП, β-ХГЧ в крови при сроке 17-20 нед беременности, а также гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) в срок 24 и 32 нед. Инструментальные исследования Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях позволяет обнаружить очаговую инфильтрацию легочной ткани. Фибробронхоскопию выполняют при подозрении на туберкулез или отсутствии продуктивного кашля и др. УЗИ позволяет диагностировать замершую беременность, возможные пороки развития, признаки внутриутробной инфекции и ЗРП. Дифференциальная диагностика 242 Источник KingMed.info Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом легких, новообразованиями, ТЭЛА, инфарктом легкого и иммунологическими заболеваниями (волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез и др.). Лечение Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Своевременное лечение пневмонии, назначение антибактериальных средств с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам и препаратов, улучшающих функцию фетоплацентарного комплекса. Лечение осложнений гестации по триместрам I триместр: патогенетическая антибактериальная (с учетом чувствительности микрофлоры), дезинтоксикационная, противовоспалительная, иммуностимулирующая терапия с последующим прерыванием беременности. II и III триместры: применение антибиотиков с учетом возможного вредного воздействия на плод. При необходимости лечения угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности применяют общепринятые схемы. При обнаружении признаков внутриутробной инфекции внутривенно вводят иммуноглобулин человека нормальный с последующим назначением интерферонов (интерферон альфа-2) в виде ректальных свечей. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде В родах показано тщательное обезболивание для профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактику гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводят общепринятыми методами. В послеродовом периоде в 1-е сутки родильнице следует назначить утеротонические препараты (окситоцин по 5 ЕД внутримышечно 3 раза в сутки в течение 2-3 сут) и продолжать антибактериальное лечение, назначенное до родов. Оценка эффективности лечения Оценку эффективности лечения проводят на основании результатов: • клинического анализа крови; • определения в крови уровня гормонов фетоплацентарного комплекса; • рентгенологического исследования; • УЗИ; • КТГ. Выбор срока и метода родоразрешения Родоразрешение больных с пневмонией сопряжено с высоким риском развития дыхательной и сердечной недостаточности, аномалий родовой деятельности, кровотечений, а также послеродовых гнойно-септических осложнений. В связи с этим необходимо отсрочить момент родоразрешения до полного выздоровления беременной. При отсутствии такой возможности роды следует вести через естественные родовые пути. В этот период наряду с продолжаемым антибактериальным и дезинтоксикационным лечением необходимо улучшать функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности следует ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или перинеотомии. При 243 Источник KingMed.info необходимости быстрого окончания родов возможно применение вакуум-экстракции или наложение акушерских щипцов. Беременность и бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА) - хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов. Основной признак - приступы удушья и/или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой дыхательных путей. Клиническая картина Основные клинические признаки БА: • приступы удушья (с затруднением выдоха); • малопродуктивный приступообразный кашель; • шумное свистящее дыхание; • одышка. Профилактика Основа профилактики - ограничение воздействия аллергенов, провоцирующих заболевание (триггеров). Триггеры определяют с помощью аллергических проб. Осложнения гестации При БА в большинстве случаев беременность не противопоказана. Диагностика Скрининг Тщательный сбор анамнеза, аускультация и исследование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра позволяют обнаружить больных, которые нуждаются в дополнительном обследовании. Анамнез При сборе анамнеза устанавливают существование аллергических заболеваний у пациентки и ее родственников. Физикальное исследование Результаты физикального обследования зависят от стадии болезни. В период ремиссии исследование может не показать никаких отклонений от нормы. В период обострения возникают характерные клинические проявления: учащенное дыхание, увеличение ЧСС, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. При аускультации отмечают жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы. При перкуссии может быть слышен коробочный звук. Лабораторные исследования Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение уровня АФП, β-ХГЧ на 17 и 20-й неделе беременности. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) проводят в срок 24 и 32 нед беременности. Инструментальные исследования 1. Клинический анализ крови для обнаружения эозинофилии. 244 Источник KingMed.info 2. Определение повышения содержания IgE в плазме крови. 3. Исследование мокроты для обнаружения спиралей Куршманна, кристаллов ШаркоЛейдена и эозинофильных клеток. 4. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) для диагностики снижения максимальной скорости выдоха, объема форсированного выдоха и уменьшения пиковой скорости выдоха. 5. ЭКГ для установления синусовой тахикардии и перегрузки правых отделов сердца. Лечение Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Профилактика осложнений гестации у беременных с БА - полноценное лечение заболевания. Особенности лечения осложнений гестации по триместрам В I триместре при возникновении угрозы прерывания беременности лечение БА не имеет характерных особенностей, его проводят по общепринятым правилам. Во II и III триместрах лечение акушерских и перинатальных осложнений должно включать коррекцию основного легочного заболевания, оптимизацию окислительновосстановительных процессов. Для снижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурнофункциональных свойств клеточных мембран, нормализации и улучшения трофики плода применяют: • комплекс фосфолипидов и поливитаминов; • витамин Е; • актовегин♠. Для предотвращения развития инфекционных осложнений проводят иммунокоррекцию. • Иммунотерапия (интерферон альфа-2). • Антикоагулянтное лечение: ◊ гепарин натрия (для нормализации показателей гемостаза и связывания циркулирующих иммунных комплексов); ◊ антиагреганты дипиридамол, аминофиллин (для повышения синтеза простациклина сосудистой стенкой, что позволяет снизить внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов). При обнаружении повышенного уровня IgE в плазме крови, маркеров аутоиммунных процессов (волчаночный антикоагулянт, антитела к ХГЧ) с признаками внутриутробного страдания плода и при отсутствии достаточного эффекта от консервативной терапии показано проведение лечебного плазмафереза. Проводят 45 процедур 1-2 раза в неделю с выведением до 30% объема циркулирующей плазмы. Показания для стационарного лечения - наличие гестоза, угрозы прерывания беременности, признаков ПН, ЗРП 2-3-й степени, гипоксии плода, тяжелого обострения БА. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде Во время родов продолжают лечение, направленное на улучшение функций фетоплацентарного комплекса. Оно включает введение препарата, улучшающего плацентарный кровоток, - ксантинола никотината. Для предотвращения приступов 245 Источник KingMed.info удушья, провоцирующих развитие гипоксии плода, во время родов продолжают лечение БА с использованием ингаляционных глюкокортикоидов. Пациентам, принимавшим системные глюкокортикоиды, а также с нестабильным течением БА необходимо парентеральное введение преднизолона в дозе 30-60 мг (или дексаметазона в адекватной дозе) в начале первого периода родов. При продолжительности родов более 6 ч инъекцию глюкокортикоида повторяют в конце второго периода родов. Выбор срока и метода родоразрешения Родоразрешение беременных с легким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующем медикаментозном лечении не представляет затруднений и не вызывает ухудшения состояния. У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно. В связи с возможным бронхоспастическим действием метилэргометрина при профилактике кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. У пациенток с тяжелой степенью БА, неконтролируемым ее течением средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности или обострением заболевания в конце III триместра родоразрешение связано с риском развития тяжелого обострения болезни, острой дыхательной недостаточности, гипоксии плода. Учитывая высокий риск инфицирования и возникновения осложнений, связанных с операционной травмой, методом выбора при тяжелом заболевании с признаками дыхательной недостаточности считают плановое родоразрешение через естественные родовые пути. Перед родовозбуждением проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII-ThIX с введением 0,125% раствора бупивакаина, дающего выраженный бронхолитический эффект. Затем проводят родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное. После начала регулярной родовой деятельности осуществляют обезболивание родов путем эпидуральной анестезии на уровне LI-LII. Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность роженицы, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженное бронхолитическое действие (увеличение форсированной жизненной емкости легких, пиковой скорости и объема форсированного выдоха) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. В результате возможно самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями дыхания. Для укорочения второго периода родов проводят эпизиотомию. При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путем КС. Метод выбора обезболивания при проведении операции - эпидуральная анестезия. Показания к оперативному родоразрешению у беременных с БА - признаки сердечно-легочной недостаточности после купирования тяжелого длительного обострения или астматического статуса и наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе. КС может быть проведено по акушерским показаниям (например, наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущей операции, узкий таз и др.). 246 Источник KingMed.info Глава 26. Беременность и заболевания органов пищеварения Беременность и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (изжога) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - невоспалительное и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяемого заброса желудочного и/или дуоденального содержимого, которое сопровождается развитием характерных симптомов. Клиническая картина В клинической картине выделяют пищеводные (изжога, отрыжка, срыгивание кислого содержимого, одинофагия, боли в грудной клетке и/или эпигастральной области) и внепищеводные признаки болезни. К клиническим проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относят изжогу. Диагностика Для постановки диагноза, как правило, достаточно клинических данных. Лабораторные исследования 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. Инструментальные исследования Положительный «щелочной» тест (быстрое купирование изжоги при приеме всасываемых антацидов) служит косвенным признаком рефлюкс-эзофагита. Лечение Немедикаментозное лечение Следует избегать положений, способствующих возникновению изжоги: при отсутствии противопоказаний советуют спать с приподнятым головным концом кровати. Рекомендовано соблюдать строгую диету, питаться дробно, малыми порциями, без переедания. Исключают из рациона жирные, жареные блюда, шоколад. Не следует использовать черный и красный перец и другие острые приправы при приготовлении еды. Пьют чай и кофе без кофеина. Исключаются газированные напитки, так как они могут усиливать изжогу. Медикаментозное лечение При лечении рефлюкс-эзофагита во время беременности можно назначать невсасываемые антациды, обволакивающие и вяжущие препараты растительного происхождения (алгелдрат+магния гидроксид, алюминия фосфат, отвары ольхи соплодий, ромашки аптечной♠ цветков, крахмал), прокинетиков, блокаторов H2гистаминовых рецепторов. Хороший результат отмечают при применении вяжущих препаратов в комбинации с антацидами. Для купирования сопутствующих дискинезий, нормализации тонуса ЖКТ назначают метоклопрамид. При использовании антацидов, содержащих магний, возможно послабляющее действие. При назначении натрия гидрокарбоната возникают отрыжка и феномен «отдачи», поэтому его применение противопоказано. 247 Источник KingMed.info Необходимо избегать длительного приема в высоких дозах антацидов, содержащих алюминий. Выбор срока и метода родоразрешения Роды происходят в срок через естественные родовые пути. Беременность и хронический гастрит Хронический гастрит - хроническое поражение слизистой оболочки желудка. Сопровождается ее структурной перестройкой с прогрессирующей атрофией и нарушением секреторной, моторной и частично инкреторной функции желудка. Клиническая картина Хронический гастрит не имеет специфических симптомов, клиническая картина болезни отличается разнообразием. В большинстве случаев симптомами болезни бывают боли в подложечной области и диспепсия (тошнота, рвота, отрыжка, расстройство стула). При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью (пониженным уровнем соляной кислоты в желудочном соке) чаще наблюдают признаки желудочной диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота) и кишечной диспепсии (метеоризм, урчание в животе, нарушение стула). Диагностика Анамнез В анамнезе, как правило, есть данные о перенесенном остром гастрите или периодических обострениях хронического. Физикальное исследование При пальпации подложечной области в большинстве случаев пациентки болезненности не отмечают. Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 2. Общий анализ мочи - при присоединении рвоты беременных в анализе мочи обнаруживают положительную реакцию на ацетон (+++ или ++++), нередко - белок и цилиндры. В анализах крови определяют гипо- и диспротеинемию, гипербилирубинемию, повышенное содержание креатинина. Инструментальные исследования 1. Изучение секреторной и моторной функции желудка. 2. Эндоскопическое исследование. Лечение Цели лечения Достичь ремиссии заболевания. Немедикаментозное лечение При обострении заболевания показан полупостельный режим, диета № 1 по Певзнеру, дробное питание (5-6 раз в день). Медикаментозное лечение 248 Источник KingMed.info Устранение хеликобактерной инфекции во время беременности не проводят, поскольку основные препараты, используемые с этой целью (висмута трикалия дицитрат, тетрациклин), противопоказаны. Оксациллин и фуразолидон без висмута трикалия дицитрата неэффективны. При выраженном обострении хронического гастрита B можно назначать гастрофарм♠, поскольку он оказывает противовоспалительное действие. Антисекреторные средства (антациды и мхолинолитики) применяют, как и при язвенной болезни. Алгелдрат+магния гидроксид (маалокс♠), обладающий антацидным, обезболивающим и цитопротективным свойством, назначают в таблетках или суспензиях через 1 ч после приема пищи. Аттапулгит℘ обладает адсорбирующим свойством, устанавливает физиологическое равновесие в желудке, не приводит к реактивному образованию кислоты желудочного сока. Спазмолитические препараты (папаверин, дротаверин) ликвидируют болевой синдром. Метоклопрамид регулирует моторную функцию желудка. Для лечения хронического гастрита с нормальной или повышенной желудочной секрецией применяют седативные средства (валерианы лекарственной корневище с корнями, пустырника трава), настои лекарственных растений. Обладают противовоспалительным, вяжущим, болеутоляющим, обволакивающим и адсорбирующим свойствами: ромашка аптечная♠, мята перечная♠, льна посевного семена, овес посевной♠, тысячелистника трава обыкновенная, лапчатка прямостоячая♠, горец птичий♠, аира корневища, чистотела большого трава. При выраженной секреторной недостаточности особое внимание обращают на заместительную терапию (восполнение дефицита соляной кислоты и пепсина) - желудочный сок, бетаиH+пепсин в обычных терапевтических дозах. С той же целью проводят гипербарическую оксигенацию (10 сеансов при давлении кислорода в барокамере 2 атм). Выбор срока и метода родоразрешения Роды происходят в срок через естественные родовые пути. КС только по акушерским показаниям. Беременность и язвенная болезнь Язвенная болезнь - хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной, характеризуется изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения. Клиническая картина Главный признак язвенной болезни - боли в эпигастральной области. Они связаны с приемом пищи, возникают примерно в одно и то же время после еды. Характерны для язвенной болезни боли на «голодный» желудок. Больные жалуются на тошноту, изжогу, отрыжку кислым, рвоту, приносящую облегчение, запоры. Болевой синдром: • ранние боли (через 30-60 мин после еды); • поздние боли (через 1-1,5 ч после еды). Обострение заболевания чаще происходит в I, III триместре и раннем послеродовом периоде. В некоторых случаях язва может протекать бессимптомно. Осложнения гестации У женщин с язвенной болезнью возможно развитие рвоты беременных, железодефицитной анемии и желудочно-кишечного кровотечения. Диагностика 249 Источник KingMed.info Диагноз ставят на основании клинических данных, анамнеза, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопические методы применяют на любом сроке беременности для исключения кровотечения и прободения язвы. Анамнез В анамнезе есть указания на перенесенную ранее язвенную болезнь или периодические обострения. Физикальное обследование В период обострения при поверхностной пальпации отмечают болезненность в эпигастральной области и мышечное напряжение. При вовлечении в патологический процесс брюшины определяют положительный симптомом Менделя. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии (симптом Василенко) свидетельствует либо о нарушении эвакуаторной функции желудка, либо о значительной секреции между приемами пищи. Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови (снижение концентрации Hb). 2. Биохимический анализ крови. 3. Проба Грегерсена (реакция кала на скрытую кровь). Инструментальные исследования 1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). 2. Биопсия слизистой оболочки и исследование на наличие Helicobacter pylori. 3. УЗИ желудка. Рентгенологическое исследование беременным противопоказано. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику язвенной болезни проводят с обострением хронического холецистита, желчнокаменной болезнью, хроническим гастродуоденитом и аппендицитом, панкреатитом, туберкулезной, сифилитической, симптоматическими язвами желудка, изъязвленной опухолью (в том числе первичноязвенным раком), изъязвлениями при коллагенозах и амилоидозе. Проводя дифференциальную диагностику с рвотой беременных, следует помнить, что диспептический синдром, обусловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе. Рвота в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда предшествует тошнота. Лечение Немедикаментозное лечение Режим постельный или палатный, диета № 1-1б по Певзнеру, минеральная вода («Миргородская», «Ессентуки» № 4, 17, «Арзни»), дробное питание (3-6 раз в день). Медикаментозное лечение Необходимо учитывать возможное влияние лекарственных средств на состояние плода и тонус миометрия. Именно поэтому медикаментозное лечение язвы у беременных проводят только во время обострения заболевания, подтвержденного 250 Источник KingMed.info клинически, лабораторными и инструментальными методами. Лечение показано также при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, диеты, включения «пищевых» антацидов. При метеоризме, признаках кишечной диспепсии дополнительно рекомендуют прием ферментных препаратов. В гастроэнтерологической практике для лечения язвенной болезни широко применяют препараты из группы блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы. Однако не следует их назначать беременным ввиду малой изученности действия на плод. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Неосложненное течение язвенной болезни не влияет на состояние плода. Допустимо оперативное вмешательство с последующим сохранением беременности. Особенности лечения осложнений гестации При обнаружении анемии препараты железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой. Выбор срока и метода родоразрешения Родоразрешение проводят через естественные родовые пути с использованием регионарного обезболивания (эпидуральная анестезия). КС проводят по акушерским показаниям. Беременность и хронический дуоденит Хронический дуоденит - хроническое воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, сопровождается структурной перестройкой железистого аппарата, развитием метаплазии и атрофии. Клиническая картина Характерны боль в эпигастральной области (постоянная, тупого характера или подобная язве), ощущение полноты или распирания в верхних отделах живота после еды, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Больные отмечают голодные и ночные боли (прием пищи уменьшает их). Кроме того, беременные в период обострения заболевания жалуются на отрыжку воздухом, изжогу. Для хронического дуоденита характерна цикличность обострения (весна-осень). Диагностика Анамнез Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и характерной болезненности в пилородуоденальной зоне. Физикальное исследование При пальпации живота определяют некоторое напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области и умеренную локальную болезненность в пилородуоденальной зоне. Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 2. Общий анализ мочи. Инструментальные исследования 251 Источник KingMed.info Наиболее достоверный метод диагностики хронического дуоденита - эндоскопия. Лечение Цели лечения Добиться ремиссии заболевания. Немедикаментозное лечение При обострении заболевания показаны полупостельный или палатный режим, диета № 1-1б по Певзнеру, дробное питание (3-6 раз в день), употребление минеральных вод («Миргородская», «Ессентуки» № 4, 17, «Арзни»). Медикаментозное лечение Лечение хронического дуоденита должно быть комплексным, дифференцированным, строго индивидуальным и основываться на следующих принципах: лекарственные препараты назначают только во время обострения заболевания, при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, применения диеты и «пищевых» антацидов. Применяют невсасываемые антациды. При подборе конкретного средства следует исключить антациды с большим содержанием натрия (во избежание развития метаболического алкалоза и задержки жидкости не только у матери, но и у плода) и отдать предпочтение препаратам с высокой нейтрализующей способностью, хорошо сбалансированным составом закрепляющих и послабляющих веществ. К таковым относят алгелдрат+магния гидроксид (маалокс♠) - назначают по 1 порошку через 1-2 ч после еды 3-5 раз в день. Кроме того, можно использовать альмагель℘, алюминия фосфат (фосфалюгель♠), коалин℘, алюминия гидроокись℘. Применяют обволакивающие и вяжущие препараты (лучше растительного происхождения - отвар из цветков ромашки аптечной♠, зверобоя продырявленного травы, травы тысячелистника обыкновенного). В качестве антисекреторных средств могут применять некоторые неселективные м-холинолитики, предпочтительнее - платифиллин или метоциния йодид (метацин♠), обладающий более мягким действием и расслабляющим влиянием на мышцу матки, что позволяет использовать его у женщин с угрожающим выкидышем. При вторичных дуоденитах необходимо лечение основного заболевания. Выбор срока и метода родоразрешения Роды происходят в срок через естественные родовые пути. Беременность и хронический холецистит Хронический холецистит - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризуемое наличием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря. Клиническая картина Течение хронического холецистита характеризуется периодическими обострениями. При этом ведущим симптомом становится боль. Для заболевания характерны жалобы на умеренную болезненность или чувство тяжести в правом подреберье после еды, особенно при приеме жирной, жареной пищи. При наличии перихолецистита боли носят постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперед. Они иррадиируют, как правило, в правые поясничную область, лопатку и плечо. Из диспептических расстройств часто отмечают постоянный горький вкус во рту, тошноту, отрыжку воздухом или горечью. 252 Источник KingMed.info Иногда обострение заболевания сопровождается подъемом температуры тела до субфебрильной. Более высокая температура, сопровождаемая ознобами, может свидетельствовать об эмпиеме желчного пузыря, присоединении холангита. Диагностика Анамнез Диагноз обострения хронического холецистита в период беременности ставят на основании жалоб, тщательно собранного анамнеза, объективных данных и результатов дополнительных методов исследования. Физикальное обследование При пальпации живота в проекции желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) отмечают болезненность. Она усиливается на вдохе (симптом Кера), а также при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера). Однако эти симптомы определяют не всегда. Лабораторные исследования В анализах периферической крови обычно не находят отклонений от нормы. Инструментальные исследования 1. Дуоденальное зондирование (выполняют только в первой половине беременности и крайне редко). 2. Посев желчи. 3. УЗИ - ведущий метод диагностики патологии желчного пузыря, в частности хронического холецистита. Лечение Немедикаментозное лечение Особое значение имеет питание, которое должно быть частым (4-6 раз в день) и дробным (небольшими порциями). Это способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. Из рациона исключают жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты. Назначают диету (пятый стол). Медикаментозное лечение 1. Желчегонные лекарственные средства показаны всем беременным. Поскольку превалирует гипомоторная форма дисфункции желчевыводящих путей, лучше применять холецистокинетики, обладающие послабляющим эффектом. В I триместре беременности у части больных наблюдают гиперкинетический тип дискинезии желчных путей. Им назначают аллохол♠, панкреатин, холензим♠. 2. Антибактериальные препараты назначают только по императивным показаниям. 3. Спазмолитики и анальгетики показаны при выраженном болевом синдроме (дротаверин, папаверин). 4. Метоклопрамид нормализует моторику пузыря у беременных независимо от вида дискинезии, в том числе и при рвоте у беременных. 253 Источник KingMed.info 5. Тюбажи «слепые» рекомендуют для борьбы с застоем желчи с использованием растительного масла (по 30-40 мл), карловарской соли искусственной♠ (по 1 чайной ложке на стакан воды). 6. В период между приступами можно проводить физиотерапевтическое лечение. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Беременным, страдающим хроническими холециститами, необходимо провести лечение не только при обострении заболевания, но и профилактически в период ремиссии. Выбор срока и метода родоразрешения Родоразрешение проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (эпидуральная анестезия). КС проводят по акушерским показаниям. Беременность и токсический алкогольный гепатит Токсический гепатит - острое отравление веществом гепатотоксического действия (полигексаметиленгуанидин гидрохлорид), осложненное токсической гепатопатией различной степени тяжести, протекающей по типу холестатического гепатита. Клиническая картина Все больные с токсическим гепатитом жалуются на желтизну склер и кожи, изменение цвета мочи (от темно-желтого до темнокоричневого), снижение аппетита, тошноту. Развитие желтухи возможно у беременных после однократного приема содержащей алкоголь жидкости в дозе 30-500 мл, у небеременных пациенток - многократного ее приема в дозе до 1000 мл/сут. Развитие желтухи у всех больных манифестирует через 2-5 сут после приема содержащей алкоголь жидкости. У беременных чаще возникали кожный зуд и озноб. У всех больных с токсическим гепатитом снижалась критичность оценки своего состояния, возникала легкая оглушенность. Для беременных с токсическим гепатитом характерно удовлетворительное самочувствие при тяжелой печеночной недостаточности. Практически у всех беременных с токсическим гепатитом в анамнезе отмечали факторы, способствующие поражению печени: хронический алкогольный гепатит, цирроз печени, перенесенный гепатит В. Осложнения гестации 1. Развитие холестатического гепатита с нарушением свертывающей системы крови. 2. Антенатальная гибель плода. 3. Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Диагностика Анамнез Возникновение желтухи после употребления содержащих алкоголь жидкостей. В анамнезе отмечают частое употребление алкогольных напитков, хронический алкоголизм и алкогольный гепатит, цирроз печени. Физикальное исследование Интенсивное желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых полости рта (особенно в области уздечки языка). Расчесы на коже, более выраженные на животе. При 254 Источник KingMed.info пальпации - увеличение печени, нормальные размеры селезенки. Тенденция к гипотонии: АД от 90/50 до 100/60 мм рт.ст., склонность к брадикардии, ЧСС 62-56 уд./мин. При аускультации отмечают глухие тоны сердца. Лабораторные исследования Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз 12-14×109/л или лейкопения 5-4×109/л с умеренным палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У беременных в большинстве случаев показатели концентрации мочевины, креатинина, общего белка крови соответствуют норме. При биохимическом исследовании крови у беременных выявляется повышение содержания билирубина до 400-450 мкмоль/л, вне беременности - до 800-850 мкмоль/л. Отмечается увеличение обеих фракций билирубина с преобладанием прямого (например, общий билирубин - 410 мкмоль/л, прямой - 290 мкмоль/л, непрямой - 120 мкмоль/л) Активность ферментов АСТ возрастает в 3-5 раз, АЛТ - в 4-10 раз. При этом отмечают преобладание активности ферментов АЛТ. Увеличение активности щелочной фосфатазы - в 3-6 раз, повышение концентрации холестерина в сыворотке крови - до 10-19 мкмоль/л, положительный результат тимоловой пробы. При исследовании показателей свертывающей системы крови: • увеличение протромбинового времени; • снижение протромбинового индекса до 40-52%; • изменение содержания фибриногена; • увеличение времени агрегации тромбоцитов в 2-2,5 раза. В анализе мочи - резкоположительная реакция на желчные пигменты, уробилин, а также умеренная протеинурия (до 1 г/л). При микроскопии осадка в поле зрения - до 20-35 эритроцитов. Инструментальные исследования 1. УЗИ печени. 2. Электроэнцефалография. 3. УЗИ плода. Дифференциальная диагностика Токсический гепатит при беременности дифференцируют с паренхиматозной желтухой (вирусные гепатиты), внутрипеченочным холестазом, острой жировой дистрофией печени. Лечение Немедикаментозное лечение Плазмаферез. Медикаментозное лечение В случае поступления беременных в токсикогенной фазе в 1-е сутки после употребления жидкости, содержащей алкоголь, лечение начинают с форсированного диуреза с ощелачиванием плазмы, введением раствора метадоксина (метадоксил♠). Метадоксин способствует быстрому выведению из организма этанола, 255 Источник KingMed.info ацетальдегида, устранению синдрома абстиненции, вызывает стойкие положительные изменения со стороны функции печени. В качестве основных гепатопротекторов и мембраностабилизаторов рекомендуют адеметионин (гептрал♠), аминокислоты для парентерального питания (гепасол-Нео♠), фосфолипиды (эссенциале форте Н♠). Глюкокортикоиды: преднизолон. Гастроэнтеросорбция: активированный уголь, полиметилсилоксана полигидрат (энтеросгель♠), кремния диоксид коллоидный (полисорб♠). Профилактика и прогнозируемые осложнения гестации Острое отравление суррогатами алкоголя, осложненное токсической гепатопатией у беременных, сопровождается нарушениями свертывающей системы крови. В связи с этим для профилактики коагулопатического кровотечения в течение 3-5 сут проводят медикаментозное лечение с последующим прерыванием беременности и продолжением детоксикационной и гепатопротекторной терапии. Показание к госпитализации Все беременные с желтухой нуждаются в срочной госпитализации. При токсическом гепатите беременные должны быть госпитализированы в городские или областные многопрофильные больницы. Выбор срока и метода родоразрешения При отравлении суррогатами алкоголя, осложненном токсическим поражением печени, по медицинским показаниям проводят прерывание беременности. Досрочное прерывание беременности осуществляют после обследования и курса медикаментозного лечения длительностью от 3 до 5 сут. Затем подготовка шейки матки (ламинарии слоевища, динопростон), индукция родов. Беременность и холестатический гепатоз беременных Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) - дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными ферментопатиями. Его функциональные признаки - обменные нарушения холестерина и желчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого - нарушение процессов образования желчи и ее оттока по внутридольковым желчным протокам. Клиническая картина ХГБ обычно дебютирует в III триместре (в 28-35 нед), в среднем - на 30-32-й неделе беременности. Ведущий и часто единственный симптом при ХГБ - кожный зуд. Интенсивность его может быть разной - от легкой до выраженной. Генерализованный кожный зуд описывают как «мучительный», «нестерпимый». Зуд такой интенсивности приводит к экскориациям кожных покровов. Имея тенденцию к усилению в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам. Типичная локализация кожного зуда при ХГБ передняя брюшная стенка, предплечья, кисти рук, голени. Диагностика Физикальное исследование При осмотре кожного покрова нередко обнаруживают расчесы и ссадины, вызванные зудом. Желтушное окрашивание склер, видимых слизистых, кожи отмечают при 256 Источник KingMed.info повышении содержания билирубина более 30 ммоль/л. Для ХГБ нехарактерны увеличение размеров печени, болезненность или изменение консистенции данного органа. Лабораторные исследования Биохимические исследования крови. Инструментальные исследования При ХГБ проводят УЗИ печени и желчевыводящих путей. Лечение Немедикаментозное лечение Применяют эфферентную терапию: плазмаферез, гемосорбцию. Показания: • генерализованный кожный зуд; • нарастание концентрации первичных желчных кислот, билирубина, активности общей щелочной фосфатазы. Противопоказания: • гипопротеинемия (общий белок <60 г/л); • тромбоцитопения (<140×109/л); • болезни крови (фон Виллебранда, Верльгофа); • заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). Перед проведением эфферентной терапии в обязательном порядке выполняют следующие исследования: • полный клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и показателя гематокрита; • определение группы крови и ее резус-принадлежности; • анализ крови на сифилис, ВИЧ-носительство, HCV, HBSAg; • определение концентрации сывороточного белка, в том числе альбумина. Курс эфферентного лечения включает четыре процедуры плазмафереза (с интервалом 1-2 сут) и одну - гемосорбции. Медикаментозное лечение В качестве гепатопротекторов и холеретиков применяют препараты артишока листьев экстракт (хофитол♠), гепабене♠. При легкой степени ХГБ хофитол♠ и гепабене♠ назначают внутрь по 1 таблетке перед едой 2-3 раза в сутки в течение 1421 сут. При средней и тяжелой степени ХГБ лечение следует начинать с внутривенного введения хофитола♠. Помимо гепатопротекторов растительного происхождения, используют препарат адеметионин. При легкой степени ХГБ его назначают внутрь по 400 мг 2 раза в сутки между приемами пищи в течение 2-3 нед. При средней и тяжелой степени ХГБ адеметионин назначают в виде двухэтапной схемы: сначала внутривенно (струйно медленно или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида в дозе 200 мл) по 400 мг/сут однократно на протяжении 7-10 сут. Затем беременных с ХГБ переводят на прием препарата 2 раза в сутки внутрь по 400 мг в 257 Источник KingMed.info течение 1-2 нед. Одновременно с гепатопротекторами назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты - урсосан♠ или урсофальк♠. Препарат урсодезоксихолевой кислоты назначают по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 2-3 нед. В качестве антиоксидантов при всех формах ХГБ показано применение витамина Е по 1 капсуле 2 раза в день, 5% раствора аскорбиновой кислоты по 5 мл внутривенно в 20 мл 40% раствора глюкозы♠ ежедневно в течение 10-14 сут. При средней и тяжелой степени ХГБ внутривенно капельно - димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол♠) по 5 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида однократно ежедневно в течение 1-2 нед. Для прерывания патологической энтерогепатической циркуляции и связывания избытка желчных кислот в кишечнике в качестве энтеросорбента назначают природный полимер растительного происхождения - лигнин гидролизный (полифепан♠). Его назначают по 10 г внутрь 2 раза в сутки в течение 1-2 нед. Выбор срока и метода родоразрешения 1. Досрочное родоразрешение (до 37 нед) показано в случае тяжелого течения ХГБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот при нарушении жизнедеятельности плода. 2. При положительном эффекте от проводимого лечения родоразрешение показано в срок 38 нед. 3. При отсутствии признаков нарушения жизнедеятельности плода возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Беременность и хронический панкреатит Хронический панкреатит - хроническое воспаление поджелудочной железы. Различают первичный хронический панкреатит, при котором воспалительный процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе, и вторичный (сопутствующий), постепенно возникающий на фоне других заболеваний ЖКТ (например, хронический гастрит, холецистит, энтерит) и патогенетически с ними связанный. Клиническая картина Симптомы хронического панкреатита разнообразны, но в большинстве случаев выделяют: • боль в эпигастральной области и/или левом подреберье; • диспептические признаки; • панкреатогенные поносы; • похудание; • присоединение сахарного диабета. При локализации процесса в области головки поджелудочной железы боли отмечают в эпигастральной области справа, при вовлечении в воспалительный процесс тела поджелудочной железы - в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста в левом подреберье. Боли иррадиируют в спину и носят опоясывающий характер, распространяясь из эпигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника. Иррадиация болей возможна также в область сердца (с имитацией стенокардии), левые лопатку и плечо, а иногда - левую подвздошную область. Боли различают по характеру и интенсивности. Они могут быть постоянными (давящие, 258 Источник KingMed.info ноющие) или возникать через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после приема жирной или острой пищи, а также приступообразно. Интервалы между приступами - от нескольких суток до нескольких лет. Лишь в редких случаях хронический панкреатит манифестирует относительно постоянными длительными болями, которые, возможно, обусловлены повреждением нервных стволов и сплетений, расположенных вокруг поджелудочной железы. При пальпации обнаруживают болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается в единичных случаях. Диспептические признаки при хроническом панкреатите беспокоят пациентов часто. Больные жалуются на полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище, однако если в воспалительный процесс вовлечен островковый аппарат поджелудочной железы и развивается сахарный диабет, наоборот, - сильный голод и жажду. Наблюдают такие симптомы, как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов либо «панкреатические» поносы с выделением обильного кашицеобразного зловонного кала с жирным блеском. При копрологическом исследовании определяют повышенное содержание непереваренной пищи. Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушений процессов переваривания и всасывания в кишечнике развивается похудание, иногда значительное. Ему способствуют потеря аппетита и присоединение сахарного диабета. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом. При хроническом панкреатите нередко также находят изменения в других органах. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом. Осложнения хронического панкреатита - абсцессы, кисты, псевдокисты или кальцификаты поджелудочной железы, тяжелая степень сахарного диабета, тромбоз селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза протока поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы. Диагностика Все авторы единодушно говорят о несвоевременной диагностике заболевания у беременных. Это обусловлено отсутствием четких диагностических критериев обострения панкреатита у беременных и точных дополнительных методов исследования, которые можно было бы применять для диагностики у данной категории пациенток. Имеет значение и тот факт, что врачи нередко забывают о возможности развития панкреатита у беременных и в связи с этим не проводят профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного обострения во время беременности. Анамнез В анамнезе учитывают указания на перенесенный ранее острый панкреатит или периодические обострения хронического панкреатита. Физикальное обследование При осмотре наблюдают желтушную окраску кожного покрова и склер, которая обусловлена сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. Определяют болезненность при пальпации в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы, резистентность передней брюшной 259 Источник KingMed.info стенки в верхнем отделе живота. Определяют зоны повышенной кожной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII-X сегмента слева. Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 2. Биохимический анализ крови (определяют активность амилазы и липазы в крови и моче). 3. Копрологическое исследование (для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы). Инструментальные исследования УЗИ поджелудочной железы. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Беременность не влияет на течение хронического панкреатита, и данное заболевание не служит противопоказанием для беременности у большинства пациенток. Панкреатит не нарушает фетоплацентарного гомеостаза. Лечение Лечение проводят строго под наблюдением врача, а острого панкреатита - только в условиях хирургического стационара. При анемии назначают препараты железа в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой. Лечение хронического панкреатита во время беременности проводят по тем же принципам, что и при остром панкреатите. Диета - основное звено комплексного лечения при хронической форме заболевания. Питание должно быть дробным, 5-6-разовым, небольшими порциями. Исключают алкоголь, маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим влиянием на поджелудочную железу. В рационе должны присутствовать белки (150 г, из них 60-70 г - животного происхождения), которые содержатся в нежирных сортах мяса, рыбы, свежем нежирном твороге, сыре. Жиры умеренно ограничивают до 80-70 г/сут, в основном за счет грубых жиров животного происхождения (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее содержание жиров уменьшают до 50 г. Снижают употребление углеводов, особенно моно- и дисахаридов. При развитии сахарного диабета сахар полностью исключают. Пища должна быть теплой, так как холодные блюда усиливают дискинезию кишечника, вызывают спазм сфинктера Одди. Запрещают курение, употребление алкогольных и холодных напитков, тортов, пирожных, крепких мясных или рыбных бульонов. В первые 1-3 сут обострения хронического панкреатита назначают голод. В последующем рекомендуют диету со значительным ограничением калорийности, исключением из пищевого рациона жира, поваренной соли, азотсодержащих экстрактивных веществ. Рацион формируют преимущественно из продуктов, содержащих белки и углеводы. Из лекарственных средств показаны спазмолитические, болеутоляющие и антиферментные препараты. При обострении хронического панкреатита внутривенно вводят антиферментные средства (апротинин или пантрипин♠) для инактивации ферментов поджелудочной железы. При хронических панкреатитах с нерезко выраженным обострением отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксил♠ или гидроксиметилурацил). Они обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы. Одновременно назначают липотропные средства - метионин. Антибиотики показаны при выраженных 260 Источник KingMed.info обострениях, бактериальной этиологии воспалительного процесса или абсцедировании поджелудочной железы. В период ремиссии хронического панкреатита назначают панкреатин или препараты, содержащие ферменты желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки: холензим♠, панкреатин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, никотиновую и аскорбиновую кислоту, ретинол. Выбор срока и метода родоразрешения При развитии острого панкреатита показано прерывание беременности на сроке до 12 нед. Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). КС проводят в исключительных случаях и по абсолютным акушерским показаниям в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений. Беременность и запор Запор - нарушение пассажа по толстой кишке. Характеризуется частотой стула менее 3 раз в неделю и сопровождается хотя бы одним из признаков: • ощущение неполного опорожнения кишечника; • небольшое количество и плотная консистенция кала; • натуживание не менее четверти времени дефекации. Запор - полиэтиологический синдром длительной задержки дефекации. Клиническая картина При запорах происходят снижение частоты стула (1 раз в неделю и реже), изменение консистенции кала, могут возникать боли и дискомфорт в животе (чаще в левой половине), ощущение неполного опорожнения кишечника. Запоры часто сопровождаются метеоризмом, чувством давления, расширения, спастической болью в животе. Длительные запоры нередко вызывают чувство усталости, вялости, снижение работоспособности. Диагностика Диагноз ставят на основании жалоб беременной. Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Мазок на флору. 4. Исследование кала на дисбактериоз. 5. Иммунный статус беременной. 6. Бактериальный посев из цервикального канала (проверка чувствительности к антибиотикам). Инструментальные исследования Ректороманоскопия. В отдельных случаях - колоноскопия. Лечение 261 Источник KingMed.info Немедикаментозное лечение Изменение образа жизни: • занятия спортом, лечебная физкультура, увеличение двигательной активности; • увеличение потребления пищевых волокон; • нормализация водного баланса; • коррекция невротических расстройств. Если запор - следствие других болезней, то достижение компенсации по основному заболеванию играет важную роль в улучшении функций кишечника. Если запор вызван лекарственными средствами, желательна их отмена. Только при неэффективности указанных мероприятий следует прибегать к медикаментозному лечению слабительными препаратами. Медикаментозное лечение При запорах во время беременности препараты выбора - осмотические слабительные: синтетический дисахарид лактулоза и регулятор стула макрогол. Они оказывают мягкое послабляющее действие и вызывают стул, по консистенции близкий к нормальному. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации При беременности противопоказаны физиотерапевтические методы лечения (электрофорез с прокаином, индуктотермия, электростимуляция, диадинамические и синусоидальные модулированные токи), нередко применяемые при запорах. Выбор срока и метода родоразрешения У матери и плода проводят профилактику гнойно-септических заболеваний. При своевременном осуществлении профилактических мероприятий роды происходят в срок через естественные родовые пути. КС делают по показаниям. Беременность и геморрой Геморрой - варикозное расширение вен области заднего прохода. Клиническая картина Наружный геморрой характеризуется возникновением геморроидальных узлов в виде бородавчатых образований или складок - плотных, не уменьшающихся в объеме при надавливании. Протекает мягче и реже дает осложнения. Подобные узлы мало беспокоят больную. Иногда вызывают неприятные ощущения и зуд в области заднего прохода, кровоточат редко. При инфицировании узлов возникает тромбофлебит: узлы становятся плотными, болезненными, при опорожнении кишечника женщина испытывает резкую боль. При внутреннем геморрое узлы расположены между складками слизистой оболочки. Они могут быть единичными или образуют венчик из нескольких узлов, имеют широкое основание, при надавливании спадаются, при натуживании и кашле наполняются. Такие узлы болезненны, раздражают кожу вокруг заднего прохода выделяемой слизью. Сине-багровые выпавшие узлы могут ущемиться в заднем проходе. Это усиливает боль, приводит к омертвлению слизистой оболочки, интоксикации, лихорадке. Интоксикация выражается головной болью, отсутствием аппетита, отрыжкой, зудом кожи. Пролабирование геморроидального узла через анальное отверстие чревато развитием тромбофлебита вен прямокишечных сплетений. 262 Источник KingMed.info Осложнения гестации На течение беременности геморрой влияния не оказывает. Диагностика Анамнез Геморрой следует активно диагностировать, поскольку больные иногда умалчивают о нем, стесняясь или считая, что это заболевание непременно сопровождает беременность. Диагноз ставят на основании характерных жалоб, обнаружения выпадающих узлов («шишек») в области заднего прохода. Физикальное исследование Пальцевое исследование прямой кишки. Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Коагулограмма. Инструментальные исследования Ректороманоскопия. Лечение Немедикаментозное лечение Профилактические мероприятия - диета, лечебная физкультура, прогулки, водный туалет заднего прохода после дефекации, послабляющие травы, слабительные препараты. Женщинам строго запрещают тяжелый физический труд и определенные виды домашней работы (стирка, мытье пола). Медикаментозное лечение Профилактика осложнений хронического геморроя • Троксерутин уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, оказывает противовоспалительное действие. • Производные эсцина получают переработкой семян конского каштана. Они обладают противовоспалительным действием, повышают тонус вен, улучшают микроциркуляцию крови, уменьшают отечность воспаленного узла, вязкость крови и тромбообразование. Эсцин в виде геля обладает обезболивающим и противозудным эффектом. • Кальция добезилат нормализует проницаемость сосудов, улучшает микроциркуляцию, уменьшает отечность воспаленного узла, вязкость крови и тромбообразование. Препарат назначают при остром воспалении геморроидальных узлов. • Экстракт смеси лекарственных растений (шелухи семени каштана конского, календулы лекарственной цветков, корня живокости аптечной♠, тысячелистника травы обыкновенной, цветков ромашки аптечной♠, пастушьей сумки травы, корня горечавки крестовидной♠) укрепляет стенку сосудов, улучшает венозный кровоток, обладает 263 Источник KingMed.info местным обезболивающим эффектом, уменьшает отек, способствует заживлению эрозий, язвочек и трещин, оказывает противовоспалительный и дезинфицирующий эффект. • Трибенозид+лидокаин (проктогливенол♠) - комбинированный препарат, выпускаемый в виде мазевых основ и ректальных свечей. Он уменьшает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию, повышает тонус вен, обладает противовоспалительным эффектом, оказывает выраженное обезболивающее воздействие. • Гепатромбин♠ выпускают в виде мазей, геля и свечей. Он обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Хирургическое лечение Наружный геморрой не требует хирургического лечения. При внутреннем геморрое операция показана: • при длительных периодически умеренных или возникающих временами обильных кровотечениях, анемизирующих больную; • пролабировании узлов и слизистой оболочки прямой кишки; • наличии трещин и свищей прямой кишки. Показания к консультации других специалистов Учитывая многообразие форм и стадий геморроя, особенности течения заболевания, возможность осложнений, индивидуальный подбор лечения проводят совместно с квалифицированным врачом-проктологом. Выбор срока и метода родоразрешения Наличие геморроя не принимают во внимание при выборе метода родоразрешения. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. КС выполняют по акушерским показаниям. 264 Источник KingMed.info Глава 27. Беременность и заболевания почек и мочевыводящих путей Беременность и бессимптомная бактериурия Бессимптомная бактериурия - бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 100000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в 2 пробах при отсутствии клинической картины инфекции. Скрининг В качестве скрининг-теста при массовых обследованиях беременных наиболее проста и экономически оправданна реакция с трифенилтетразолийхлоридом. Доля положительных результатов этого теста при определении истинной бактериурии (105 и более в 1 мл мочи) составляет 90% и более. В целях профилактики острого пиелонефрита всех беременных во время их первого посещения женской консультации следует направлять на бактериологическое исследование мочи. Клиническая картина Бессимптомная бактериурия не имеет существенного клинического значения. Патогенез осложнений гестации Беременность способствует не повышению частоты бактериурии, а развитию пиелонефрита вследствие изменения анатомофункционального состояния мочевых путей: • расширение чашечно-лоханочной системы почки; • недостаточность сфинктерного механизма мочевого пузыря. У беременных с бактериурией отмечена повышенная частота самопроизвольных абортов и мертворождений, причем лечение заболевания существенно не влияет на эту зависимость. Уровень неонатальной смертности и недоношенности повышается в 2-3 раза. Диагностика К обязательным методам обследования при диспансерном наблюдении, которые следует проводить ежемесячно всем беременным, относят клинический и биохимический анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек и плода. Курсы антибактериального лечения способствуют снижению риска развития гнойных форм острого пиелонефрита, гипотрофии плода и преждевременных родов, которые отмечают более чем у 30% беременных с нелеченой бактериурией. Лабораторные исследования 1. Общий анализ крови. 2. Биохимический анализ крови. 3. Общий анализ мочи. 4. Анализ мочи по Нечипоренко. 265 Источник KingMed.info 5. В целях профилактики острого пиелонефрита всем беременным во время их первого посещения женской консультации показано бактериологическое исследование мочи. Инструментальные исследования 1. УЗИ почек. 2. Допплерометрия сосудов почек. 3. Обзорная и экскреторная урография (по показаниям). Лечение Лечить необходимо всех беременных с бактериурией. Выделяют принципы медикаментозного лечения бессимптомной бактериурии. • Короткий курс лечения (в течение 1-3 нед) ампициллином, цефалоспоринами или нитрофуранами с приемом препаратов внутрь столь же эффективен (79-90%), как и постоянный прием антибактериальных средств. • При беременности лечение «однократной дозой» лекарственного средства недостаточно эффективно. • Препарат для начала лечения выбирают эмпирически, поскольку ни одно лекарство не имеет преимуществ перед другими. • При обнаружении бактериурии лечение следует начинать с курса антибактериальной терапии в течение 3 сут с последующим ежемесячным бактериологическим исследованием мочи для контроля возможного рецидива заболевания. • При повторной диагностике бактериурии (в 16-33% случаев) необходимо назначать поддерживающее лечение (однократный прием лекарственного средства вечером после еды) до окончания беременности и еще в течение 2 нед послеродового периода. • Рекомендуют назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности обнаруженных в моче микроорганизмов к антибактериальным средствам. • Возможным вариантом ведения беременных с рецидивирующей бактериурией считают повторные короткие курсы уросептиков. Основные препараты для лечения бессимптомной бактериурии при беременности: • амоксициллин; • амоксициллиH+клавулановая кислота; • цефуроксим; • цефтибутен; • цефалексин; • нитрофурантоин. С целью поддерживающей терапии назначают следующие лекарственные средства: • нитрофурантоин; • амоксициллин; • цефалексин; 266 Источник KingMed.info • фосфомицин. Оценка эффективности лечения После завершения лечения рекомендовано два посещения врача: • первое - через 7-10 сут; • второе - через 28-42 сут. Выбор срока и метода родоразрешения При своевременных профилактических мероприятиях роды происходят в срок через естественные родовые пути. КС проводят только по акушерским показаниям. Беременность и цистит Цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Это самый распространенный вариант инфекционновоспалительных заболеваний мочевыводящих путей у женщин. Клиническая картина По течению различают острый и хронический цистит. Острый цистит возникает обычно внезапно, через некоторое время после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фактора. Основные его симптомы - частые и болезненные мочеиспускания, боли внизу живота, пиурия. Интенсивность болей при мочеиспускании нарастает. Боль может принимать почти постоянный характер, но чаще связана с актом мочеиспускания и возникает в начале, конце или на протяжении его. В связи с учащенными императивными позывами к мочеиспусканию больные не в состоянии удерживать мочу. Выраженность клинических проявлений при остром цистите может варьировать. В некоторых более легких случаях больные ощущают лишь тяжесть внизу живота. Умеренно выраженная поллакиурия (учащенное мочеиспускание) сопровождается несильными болями в конце акта мочеиспускания. Иногда эти симптомы сохраняются в течение 2-3 сут и проходят без специального лечения. Однако чаще острый цистит даже при своевременно начатом лечении длится 6-8, иногда 10-15 сут. Более продолжительное течение свидетельствует о наличии сопутствующего заболевания, поддерживающего воспалительный процесс. В этом случае необходимо дополнительное обследование. Для тяжелых форм острого цистита характерны высокая температура тела, выраженная интоксикация, олигурия. Продолжительность заболевания в этих случаях значительно увеличивается, возможно развитие тяжелых осложнений. При локализации воспалительных процессов в области шейки мочевого пузыря боли самого интенсивного характера возникают в конце акта мочеиспускания, что связано с тенезмами и судорожным сокращением сфинктера мочевого пузыря. Больные вынуждены часто опорожнять мочевой пузырь, и тогда боль носит постоянный характер. Помимо пиурии (лейкоцитурии), при остром цистите возможна макроскопическая и микроскопическая гематурия (примесь крови в моче). Она, как правило, терминальная (в конце акта мочеиспускания), что связывают с травматизацией воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и треугольника Льето в конце акта мочеиспускания. Симптомы послеродового цистита - задержка акта мочеиспускания и болезненность в его конце, мутность первой порции мочи. 267 Источник KingMed.info Клиническая картина хронического цистита разнообразна и зависит от этиологического фактора, общего состояния больной и эффективности проводимого лечения. Основные клинические проявления те же, что и при остром цистите, но выражены слабее. Диагностика Анамнез Имеют значение анамнестические данные о внезапном остром начале и быстром нарастании клинических признаков с максимальной их выраженностью в первые дни (при остром цистите) или о ранее существовавшем цистите (при хроническом его течении). Лабораторные исследования 1. Общий анализ мочи. 2. Клинический анализ крови. 3. Анализ мочи по Нечипоренко. 4. Проба Зимницкого. 5. Бактериологическое исследование мочи. 6. Исследование микрофлоры влагалища на дисбактериоз. 7. ПЦР-анализ на наличие ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП): хламидий, гонококков, трихомонад. 8. Определение глюкозы в сыворотке крови. Инструментальные исследования 1. УЗИ почек, мочевого пузыря и органов малого таза. 2. Цистоскопия. 3. Катетеризация мочевого пузыря (как с диагностической, так и с лечебной целью). 4. Биопсия мочевого пузыря (по показаниям). Цистоскопию при остром цистите обычно не проводят во избежание обострения процесса. При хроническом цистите в процессе цистоскопии обнаруживают отек, гиперемию, кровоточивость, неровность слизистой оболочки с локальными утолщениями, участки, покрытые фибринозно-гнойными пленками, изъязвлениями. Лечение Лечение цистита при беременности проводят следующими препаратами; • амоксициллин; • амоксициллиH+клавулановая кислота; • цефуроксим; • цефтибутен; • цефалексин; • нитрофурантоин. Поддерживающее лечение препаратами: 268 Источник KingMed.info • нитрофурантоин; • амоксициллин; • цефалексин; • фосфомицин. Применяют также местное лечение, которое заключается в инстилляции веществ, оказывающих антибактериальное действие. При этом желательно лечение в течение 7 сут растительными уросептиками: • канефрон Н♠; • фитолизин♠; • отвар мочегонных трав. Одновременно проводят лечение бактериального вагиноза и ИППП. Выбор срока и метода родоразрешения При своевременных диагностике и лечении роды проходят в срок. КС делают только по акушерским показаниям. Беременность и пиелонефрит Гестационный пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек. В последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек. Клиническая картина Различают острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит встречают у 210% беременных, чаще при первой беременности (80%), чем при повторной (20%). У первобеременных заболевание манифестирует на 4-5-м месяце беременности, у повторнобеременных - на 6-8-м месяце. Заболевание может возникнуть также у рожениц (до 15%) и родильниц (более 20-30%). Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности характеризуется типичными симптомами. • В I триместре могут возникать выраженные боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы живота, наружные половые органы (боль напоминает почечную колику). • Во II и III триместрах боли обычно менее интенсивные, иногда преобладают признаки дизурии. Больные принимают вынужденное положение с прижатыми к животу ногами. При развитии острого пиелонефрита у беременных может преобладать интоксикационный синдром, который затрудняет диагностику. Беременных с выраженной лихорадкой нередко госпитализируют в инфекционные больницы с диагнозом пищевой токсикоинфекции, гриппа и др. Назначение антибактериальных и химиопрепаратов для лечения предполагаемого заболевания (чаще всего ОРЗ) несколько снижает степень выраженности симптомов пиелонефрита. При этом температура тела снижается до субфебрильной, кратковременно улучшается общее состояние больных. Диагностика 269 Источник KingMed.info Острый пиелонефрит диагностируют на основании результатов общеклинических, лабораторных и других исследований. Анамнез Заболевания мочевых путей. Физикальное исследование Следует обязательно проверить симптом Пастернацкого. Лабораторные исследования 1. Клинический анализ крови. 2. Биохимический анализ крови. 3. Общий анализ мочи. 4. Анализ мочи по Нечипоренко. 5. Проба Реберга. 6. Проба Зимницкого. 7. Проба Аддиса-Каковского. 8. Проба Амбурже. 9. Микробиологическое исследование мочи. Инструментальные исследования 1. УЗИ почек. 2. Допплерография сосудов почек. 3. Жидкокристаллическая термография. 4. Метод тепловидения. 5. Катетеризация мочеточников. 6. Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников). 7. Цистоскопия. Для пиелонефрита характерны лейкоцитурия и бактериурия. Нередко определяют повышенное содержание в крови мочевины и остаточного азота. Из верхних мочевых путей выделяется гнойная моча, а при хромоцистоскопии из почки, вовлеченной в процесс, краситель не выделяется. Катетеризация мочеточников оказывает и лечебный эффект, так как устраняет блок почки. При ретроградной пиелографии определяют симптом «большой белой почки» - отсутствие выделения из нее контрастного вещества. Лечение 1. Детоксикация - альбумин человека, протеин. 2. Спазмолитическая терапия - метамизол натрия, хлоропирамин или дифенилгидрамин℘. 3. Мочегонные средства - сборы трав, толокнянки обыкновенной листья, ортосифон тычинковый (почечный чай) ♠, клюквенный морс. 270 Источник KingMed.info 4. Антибактериальное лечение. Антибиотики и уросептики назначают с учетом чувствительности возбудителя. До получения результатов посева мочи на чувствительность следует начать лечение с антибиотиков широкого спектра действия. К оптимальным для применения в I триместре беременности антибактериальным средствам относят защищенные аминопенициллины: амоксициллиH+клавулановая кислота, ампициллиH+сульбактам. Во II и III триместрах применяют защищенные пенициллины и цефалоспорины II-III поколения, а после получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить макролиды: цефотаксим, цефтриаксон, ампициллиH+сульбактам, спирамицин. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать его безопасность для плода: • нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности; • сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместрах; • аминогликозиды можно применять только по жизненным показаниям. Длительность лечения составляет 10-14 сут. Хирургическое лечение Хирургическое лечение показано: • при неэффективности консервативных методов - проводят катетеризацию мочеточников для восстановления нарушенного пассажа мочи; • при развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки). В дальнейшем в течение беременности необходимо контролировать лабораторные показатели 1 раз каждые 2 нед, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и лечение с учетом чувствительности возбудителя. Критерии выздоровления - не менее 2 нормальных анализов мочи. После выписки больную необходимо поставить на учет к урологу, который будет наблюдать ее в течение 3-5 лет. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннюю диагностику бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания. Антибактериальное лечение бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает риск развития пиелонефрита. Немедикаментозные методы профилактики обострений пиелонефрита включают адекватный питьевой режим (по 1,21,5 л/сут), позиционную (коленно-локтевое положение) и фитотерапию. Выбор срока и метода родоразрешения При проведении своевременных профилактических мероприятий роды происходят в срок через естественные родовые пути. Беременность и единственная почка Под определение «единственная почка» подпадает не только врожденное ее отсутствие, но также потеря функций одной из почек в результате какого-либо заболевания (пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь, опухоли, травмы). 271 Источник KingMed.info Клиническая картина Беременность и роды при клинически здоровой единственной почке протекают благополучно. Диагностика Скрининг Все беременные 2 раза в месяц сдают общий анализ мочи. Анамнез В анамнезе может быть врожденная аномалия развития или удаление второй почки из-за какого-либо заболевания: гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни, туберкулеза почки, реноваскулярной гипертензии, опухоли, травмы и др. Физикальное обследование Необходимо проверить симптом Пастернацкого. Лабораторные исследования • Клинический анализ крови. • Биохимический анализ крови. • Общий анализ мочи. • Анализ мочи по Нечипоренко. • Проба Реберга. • Проба Зимницкого. • Проба Аддиса-Каковского. • Проба Амбурже. • Микробиологическое исследование мочи. • Показатели общей гемодинамики - минутный объем крови, ОЦК, плазмы и эритроцитов, периферическое сопротивление и скорость кровотока. • Анализ мочи на наличие микобактерий туберкулеза. Вне зависимости от причины нефрэктомии вопрос о сохранении беременности решают исходя из функционального состояния оставшейся почки. Именно поэтому проводят тщательное исследование ее функций (выделительной, концентрационной, азотовыделительной способности, клубочковой фильтрации). Инструментальные исследования • УЗИ почки. • Допплерография сосудов почки. • Жидкокристаллическая термография. • Метод тепловидения • Катетеризация мочеточника. • Хромоцистоскопия. • Цистоскопия. 272 Источник KingMed.info • Офтальмологическое исследование сосудов сетчатки. Лечение Лечение осложнений гестации по триместрам В I триместре беременность сопровождается угрозой ее прерывания. Лечение традиционное. При развитии ФПН, ЗРП и хронической гипоксии во II и III триместрах назначают соответствующее лечение. В III триместре проводят лечение гестоза, в основе - онкоосмотерапия. При угрозе преждевременных родов применяют токолитическое лечение. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде Прерывание беременности рекомендуют при снижении функции единственной почки вследствие других заболеваний (например, камня или пиелонефрита) или подозрении на ее опухоль. Прогноз для матери и плода, как правило, хороший, когда беременность наступает не ранее чем через 1,5-2 лет после нефрэктомии, операции на единственной почке (удаление камня, резекция по поводу туберкулеза) и при отсутствии в течение этого периода времени каких-либо ее заболеваний. Прогноз сомнителен при хронической почечной недостаточности. Такие женщины в течение всей беременности должны находиться под тщательным наблюдением. При нарастании симптомов почечной недостаточности беременность следует немедленно прервать. И, наконец, прогноз для матери и плода, несомненно, неблагоприятен при поражении или функциональном истощении единственной почки. Таким женщинам категорически запрещено рожать, а если наступила беременность, то ее следует прервать в срок до 10-12 нед. Лечение пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей у женщин с одной почкой проводят по одним принципам. При отсутствии пиелонефрита беременные, перенесшие нефрэктомию, обычно в лечении не нуждаются. Послеродовый период протекает благополучно. Акушерские осложнения (метроэндометрит) и ухудшение состояния органов мочевыделения наблюдают редко, они не обусловлены предшествовавшей нефрэктомией. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Начиная с 4-6-й недели беременности женщины с единственной почкой нуждаются в тщательном урологическом и акушерском наблюдении с периодическим обследованием в условиях стационара. Отсутствие почки не влияет на продолжительность беременности. Выбор срока и метода родоразрешения Роды наступают своевременно, за исключением тех случаев, когда их вызывают досрочно в связи с тяжестью общего состояния больных. Роды и операции КС обычно протекают без осложнений. Беременность у женщин с пересаженной почкой Почку имплантируют внебрюшинно в правую или левую подвздошную ямку, соединяют между собой мочевые пути и сосуды пересаженной почки и реципиента. Клиническая картина 273 Источник KingMed.info Симптомы реакции отторжения: • повышение температуры тела; • уменьшение диуреза; • снижение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока; • уменьшение концентрации натрия в моче; • увеличение содержания креатинина и мочевины в крови; • протеинурия. Анемия - одно из наиболее частых осложнений беременности у женщин с трансплантированной почкой. Отсутствие эффекта от лечения препаратами железа часто обусловлено недостаточной продукцией эритропоэтина. Беременность при трансплантированной почке характеризуется повышенным риском самопроизвольных абортов, мертворождений, случаев инфицирования плода ЦМВ и вирусом гепатита. Наиболее частое осложнение во время беременности преждевременные роды. Диагностика Скрининг Все беременные с трансплантированной почкой 1 раз каждые 10 сут сдают общий анализ мочи. Анамнез Все женщины имеют длительный анамнез нефрологического заболевания, завершившегося формированием хронической почечной недостаточности (ХПН). Физикальное исследование Необходимо проверить симптом Пастернацкого, а также тщательно провести перкуссию и пальпацию пациентки. Лабораторные исследования • Клинический анализ крови. • Биохимический анализ крови. • Общий анализ мочи. • Анализ мочи по Нечипоренко. • Проба Реберга. • Проба Зимницкого. • Проба Аддиса-Каковского. • Проба Амбурже. • Микробиологическое исследование мочи. • Исследование общей гемодинамики: ◊ минутный объем крови; ◊ ОЦК, плазма и эритроциты; ◊ периферическое сопротивление кровотоку; 274 Источник KingMed.info ◊ скорость кровотока. • Иммунологический контроль. Проводят тщательное исследование функций почки (выделительной, концентрационной, азотовыделительной, клубочковой фильтрации). Инструментальные исследования • УЗИ почки. • Допплерография сосудов почки. • Жидкокристаллическая термография. • Метод тепловидения. • Катетеризация мочеточника. • Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников). • Цистоскопия. • Аорто- и флебография. • ЭКГ. • Офтальмологическое исследование сосудов сетчатки. Лечение В I триместре беременность сопровождается угрозой прерывания. Лечение традиционное. При развитии в III триместре ФПН и гестоза назначают соответствующее лечение. После трансплантации почки возможно успешное течение беременности, хотя отмечают высокую степень незрелости новорожденных, малую их массу при рождении и задержку внутриутробного развития. Беременность после трансплантации почки представляет большой риск для матери и ребенка, требует постоянного лечения беременной и родильницы средствами, не вызывающими нарушения эмбриогенеза и фетопатии. Абсолютным противопоказанием для беременности у больной с трансплантированной почкой следует считать наличие хронической трансплантационной нефропатии, обструктивного пиелонефрита трансплантата, сахарного диабета, гипертонической болезни. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Для подавления иммунных процессов и предотвращения отторжения трансплантата беременным с пересаженной почкой назначают постоянное лечение иммунодепрессантами. Для этой цели применяют азатиоприн (по 150 мг/сут) и преднизолон (по 12,5-15 мг/сут). Не исключена возможность тератогенного действия иммунодепрессантов, но сообщений о рождении детей с пороками развития нет. У женщин, получающих лечение, возможны преждевременные роды, одышка, гипергликемия, вызванная глюкокортикоидами. При лечении иммунодепрессантами увеличивается частота самопроизвольных абортов и внематочной беременности. Алгоритм ведения беременности и родов у женщин с трансплантированной почкой • Иммуносупрессивная терапия на протяжении всей беременности: ◊ отмена азатиоприна с момента наступления беременности; 275 Источник KingMed.info ◊ прием преднизолона, циклоспорина (при контроле концентрации в крови в пределах 80-130 нг/мл). • Клинико-лабораторный контроль: ◊ концентрация креатинина в сыворотке крови менее 0,15 ммоль/л, мочевины - в пределах 6-12 ммоль/л; ◊ протеинурия менее 0,5 г/сут; ◊ скорость клубочковой фильтрации не ниже 70 мл/мин; ◊ АД не более 140/90 мм рт.ст.; ◊ по данным допплеросонографии кровотока сосудов почки показатель ИР не выше 0,8. • Кратность исследований: ◊ 1 раз в 2 нед в I и II триместрах беременности; ◊ еженедельно в III триместре беременности. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде Женщинам с трансплантированной почкой необходимо провести срочное родоразрешение в связи с опасностью быстрого развития инфекции. Прогноз беременности и родов хуже в случаях: • нарушения функций трансплантата; • отсутствия возможности выполнить иммунологический контроль тенденции к отторжению; • особых психических состояний, связанных с трансплантацией. Выбор срока и метода родоразрешения Рожать женщинам рекомендуют через естественные родовые пути, в родах выполняют эпизиотомию. Применение акушерских щипцов опасно, лучше при необходимости провести абдоминальное КС. КС - основной метод родоразрешения. В ходе операции проводят стерилизацию путем перевязки маточных труб (повторные беременности противопоказаны женщинам с пересаженной почкой). В послеродовом периоде проводят антибактериальное лечение в течение 10 сут и дольше, на 15-е сутки после родов снимают послеоперационные швы. От грудного вскармливания необходимо отказаться, так как иммуносупрессивные препараты поступают в молоко матери. Тактика ведения родов и послеродового периода • Выполняют операцию КС. • Интраоперационно проводят пульс-терапию преднизолоном (по 500 мг внутривенно). • Антибактериальное лечение назначают после операции (циклоспорины III поколения), длительность 10-14 сут. • Иммуносупрессивную терапию проводят с 1-х суток после операции (азатиоприн). • Подавления лактации добиваются с 1-х суток после операции. 276 Источник KingMed.info • Послеоперационные швы снимают не ранее чем через 15 сут. • После выписки из акушерского стационара рекомендуют обследование в нефрологической клинике. • Проводят клиническое обследование новорожденного, особенно на присутствие инфекции. 277 Источник KingMed.info Глава 28. Беременность и офтальмологические осложнения Интерес к глазным симптомам обусловлен несколькими факторами. Обнаруживаемые окулистом заболевания в некоторых случаях приводят к коррекции тактики ведения родов. Изменения на глазном дне помогают в постановке терапевтического, акушерского диагноза и определении динамики течения заболевания. Проблема миопии у беременных актуальна, поскольку наличие высокой степени близорукости предполагает решение вопроса о тактике ведения родов. Миопия - наиболее частый вид аметропии, прогрессирование и осложнения которого могут привести к серьезным необратимым изменениям органа зрения, вплоть до слепоты. Классификация Различают три степени миопии: • слабая (до 3 D). • средняя (3-6 D). • высокая (больше 6 D). Клиническая картина Наиболее часто пациентки жалуются на фотопсии и плавающие помутнения зрения. Данные жалобы бывают обусловлены задней отслойкой стекловидного тела, частичным гемофтальмом или выраженной витреоретинальной тракцией. К продромальным признакам отслойки сетчатки, которые должны знать акушерыгинекологи, поскольку в этих случаях необходимо предпринимать срочные меры по предупреждению ее отслойки, относят: • периодическое затуманивание зрения; • световые ощущения (мелькание, искры); • искривления, неровности, изогнутость рассматриваемых предметов. Диагностика Анамнез В анамнезе возможны перенесенная отслойка сетчатки, оперативная коррекция миопии высокой степени. При опросе большое внимание следует уделять наличию геморрагий. Лабораторные исследования Рекомендуется сделать общий анализ крови и коагулограмму. Инструментальные исследования • Офтальмоскопия при максимальном лекарственном мидриазе с осмотром экваториальных и периферических отделов глазного дна по всей его окружности. • Визометрия. • Биомикроскопия. • Тонометрия. 278 Источник KingMed.info • Эхоофтальмоскопия. • Реофтальмография. Лечение Хирургическое лечение Лазеркоагуляция сетчатки, склеропластика. Медикаментозное лечение Проводят через 3 мес после хирургического вмешательства. Используют: • ницерголин; • пентоксифиллин; • рибофлавин (повторные курсы проводят через 5-6 мес); • 4% раствор таурина (повторные курсы рекомендованы с интервалом 2-3 мес); • триметазидин. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Все беременные должны быть своевременно осмотрены офтальмологом на 10-14-й неделе беременности с обязательным проведением офтальмоскопии в условиях максимального лекарственного мидриаза. При обнаружении патологических изменений на глазном дне показано проведение отграничивающей лазерной коагуляции вокруг разрывов или хирургического вмешательства при отслойке сетчатки. При миопии средней и высокой степени беременных осматривают в каждом триместре. Повторный осмотр офтальмологом показан в срок 36-37 нед беременности, когда делают окончательное заключение о выборе метода родоразрешения по офтальмологическим показаниям. После родов на 1-2-е сутки родильницу должен осмотреть офтальмолог. Профилактический осмотр проводят также через 1 мес после родов. Выбор срока и метода родоразрешения При отсутствии акушерских и офтальмологических показаний к операции КС предпочтение следует отдавать проведению родов через естественные родовые пути на фоне эпидуральной анестезии. Роды через естественные родовые пути возможны в следующих ситуациях. • Отсутствие патологических изменений на глазном дне. • Наличие периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД), при которой нет необходимости проводить профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки, в случае отсутствия изменений на глазном дне за время беременности. Офтальмолог дает заключение о предпочтительном способе родоразрешения, однако решение в каждой конкретной ситуации принимают консультативно совместно с акушером-гинекологом, курирующим беременную. Абсолютное показание к родоразрешению путем операции КС - отслойка сетчатки: • во время настоящих родов; • диагностированная и прооперированная в срок 30-40 нед беременности; • ранее оперированная, на единственном зрячем глазу. Относительные показания к родоразрешению путем операции КС: 279 Источник KingMed.info • обширные зоны ПВХРД с наличием витреоретинальных тракций; • отслойка сетчатки в анамнезе. Альтернативным вариантом может быть родоразрешение с выключением потуг во втором периоде родов. 280 Источник KingMed.info Глава 29. Беременность и эндокринная патология БЕРЕМЕННОСТЬ И БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Диффузный нетоксический зоб Диффузный нетоксический зоб - диффузное увеличение щитовидной железы, не сопровождаемое усилением ее функциональной активности. Эндемический зоб - заболевание, встречаемое в некоторых географических районах с недостаточным содержанием йода в окружающей среде, характеризуется увеличением щитовидной железы. Классификация ВОЗ: • степень 0 - зоба нет; • степень I - зоб не виден, но ощущается при пальпации, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого; • степень II - зоб ощущается при пальпации и виден невооруженным глазом. Диагностика Анамнез Нередко больные указывают на наличие заболеваний щитовидной железы у близких родственников. Отмечается проживание на территории с пониженным содержанием йода. Физикальное исследование Размеры щитовидной железы определяют с помощью пальпации. Лабораторные исследования Из-за увеличения продукции печенью тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) во время беременности целесообразно ориентироваться на содержание свободных фракций Т4 и Т3 в крови. Содержание свободных фракций тиреоидных гормонов и ТТГ, как правило, не выходит за пределы физиологических колебаний. На этапах планирования и в I триместре беременности необходимо провести определение в крови аутоантител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе для исключения сопутствующего аутоиммунного тиреоидита. Инструментальные исследования Эхография, УЗИ. Дифференциальная диагностика Необходимо исключить наличие сопутствующего аутоиммунного тиреоидита. При нем железа равномерно уплотнена, в крови определяют повышенное содержание аутоантител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. При эхографии - характерная для аутоиммунного тиреоидита картина. Лечение Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение включает: • монотерапию препаратами йода; 281 Источник KingMed.info • комбинированное лечение препаратами йода и гормонами щитовидной железы. Уменьшение размеров щитовидной железы вне беременности может быть достигнуто приемом калия йодида. Беременным калия йодид назначают по 200 мкг/сут. Прием этой дозы значительно уменьшает, но не предотвращает полностью увеличения щитовидной железы при беременности. Эту же дозировку калия йодида необходимо сохранить в период лактации, так как материнское молоко - единственный источник йода для ребенка первых месяцев жизни. Беременным с большим зобом (II степени) целесообразно назначать несупрессивные дозы левотироксина натрия, приводящие к уменьшению размеров щитовидной железы. Одновременный прием калия йодида в этом случае необязателен, так как поглощение йода щитовидной железой матери значительно снижается. Несупрессивные дозы левотироксина натрия не нарушают секрецию пролактина и последующую лактацию. Выбор срока и метода родоразрешения Выбор срока и метода родоразрешения определяют акушерскими показаниями. Диффузный токсический зоб Диффузный токсический зоб - органное аутоиммунное заболевание, которое сопровождается увеличением щитовидной железы, ее гиперфункцией (гипертиреозом) и реакцией тканей и органов на избыток тиреоидных гормонов (тиреотоксикозом). Это системное аутоиммунное заболевание развивается вследствие выработки антител к рецептору ТТГ. Клинически выражается развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Характеризуется повышенной функцией щитовидной железы (гипертиреоз) и ее увеличением вследствие гипертрофии и гиперплазии (зоб). Классификация Выраженность тиреотоксикоза и эндокринной офтальмопатии подразделяют на три степени тяжести (легкую, среднюю и тяжелую). По рекомендации ВОЗ с 1994 г. используют упрощенную классификацию размеров щитовидной железы: • степень 0 - зоба нет; • степень I - зоб не виден, но ощущается при пальпации, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого; • степень II - зоб ощущается при пальпации и виден на глаз. Клиническая картина Клиническая картина складывается на основании следующих признаков: • увеличение размеров щитовидной железы; • симптомы тиреотоксикоза (потеря массы тела, слабость, нервозность, потливость, тремор, тахикардия); • глазная симптоматика. Эндокринная офтальмопатия развивается не у всех больных с диффузным токсическим зобом. Для нее характерны экзофтальм, припухлость век, гиперемия склеры и конъюнктивы, нарушение подвижности глазных яблок. При прогрессировании беременности степень выраженности тиреотоксикоза уменьшается (вплоть до ремиссии) в связи со снижением концентрации в крови 282 Источник KingMed.info тиреостимулирующих иммуноглобулинов на фоне возникающей физиологической иммуносупрессии. Клинические признаки тиреотоксикоза легкой степени во многих отношениях напоминают симптомы самой беременности. У беременных часто наблюдают одышку, связанную с легким компенсированным алкалозом. ОЦК и ЧСС у них возрастают, нередки тахикардия и сердцебиение. Аппетит повышается (по сравнению с небеременными), учащаются жалобы на утомляемость, слабость, нарушение сна и эмоциональную лабильность, раздражительность, потливость. При тиреотоксикозе на фоне беременности все эти симптомы приобретают большую выраженность; кроме того, возникают специфические признаки, к которым относят зоб и офтальмопатию. Среди разнообразных симптомов болезни выделяют четыре основных: зоб, тремор, экзофтальм, тахикардия (мерцательная аритмия). Тремор пальцев особенно заметен, когда женщина закрывает глаза и вытягивает руки. Экзофтальм (пучеглазие) выражен у 60% женщин, у большинства - умеренный. Часто наблюдают и другие симптомы: Грефе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз), Штельвага (редкое мигание), Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей), Еллинека (потемнение кожи на веках). Диагностируют перепады АД. Тиреотоксикоз может сопровождаться субфебрилитетом, который в первые месяцы гестации трудно отличить от такового беременных. Обострение болезни может проистекать в форме тиреотоксического криза - резкого возникновения всех симптомов. Криз развивается после психического стресса или перенесенной операции, травмы, инфекции, родов. Симптомы криза - возбуждение больной, дезориентация, гипертермия, артериальная гипертензия, желтуха, аритмии, влажность кожи, остро возникший экзофтальм. У большинства женщин начиная со срока 28-30 нед беременности развиваются признаки сердечной недостаточности. Изменения гемодинамики, характерные для этих сроков беременности, увеличение ОЦК, сердечного выброса, тахикардия, вызванная усиленно функционирующей щитовидной железой, приводят к нарушению сердечной деятельности. Различают три степени тяжести течения диффузного токсического зоба. Легкое течение характеризуется повышенной нервной возбудимостью, потливостью, тахикардией до 100 уд./мин, похуданием с потерей до 15% массы тела (3-5 кг); глазные симптомы отсутствуют, трудоспособность сохранена. Течению болезни средней тяжести свойственны тахикардия до 120 уд./мин, похудание с потерей более 20% массы тела (8-10 кг), слабость, гипергидроз, выраженный тремор, повышение систолического и снижение диастолического давления, снижение трудоспособности. При тяжелой форме тиреотоксикоза похудание превышает 50% (кахексия), частота пульса до 140 уд./мин, возникают мерцательная аритмия, изменения печени, снижение функции коры надпочечников. Больные нетрудоспособны. Осложнения некомпенсированного тиреотоксикоза во время беременности • Осложнения у матери: ◊ артериальная гипертензия; ◊ преэклампсия; ◊ отслойка плаценты; 283 Источник KingMed.info ◊ преждевременные роды; ◊ спонтанный аборт; ◊ анемия; ◊ сердечная недостаточность; ◊ тиреотоксический криз. • Осложнения у плода: ◊ ЗРП; ◊ низкая масса; ◊ мертворождение; ◊ пороки развития; ◊ фетальный и неонатальный тиреотоксикоз. Наиболее частое осложнение - невынашивание беременности. Самым тяжелым осложнением бывает малигнизация, в этом случае показано срочное прерывание беременности и лечение в онкологическом отделении или стационаре. Диагностика Анамнез Обычно больные указывают на существование диффузного токсического зоба до беременности. Большую роль играет наследственная предрасположенность. Физикальное исследование • Осмотр: ◊ выражение лица больного; ◊ передняя поверхность шеи; ◊ распределение подкожно-жирового слоя. • Пальпация и аускультация щитовидной железы. • Аускультация шумов сердца. При осмотре беременных обращают на себя внимание некоторые особенности их поведения: суетливость с частыми недостаточно координированными движениями, быстрая речь, отсутствие способности концентрировать внимание на одном предмете, эмоциональная неустойчивость. Очень характерны теплые влажные ладони, в отличие от холодных при тиреотоксикозе от нейроциркуляторной астении. Щитовидная железа обычно диффузно увеличена, над ней может выслушиваться систолический шум. Тахикардия при тиреотоксикозе существенно не уменьшается при задержке дыхания. Кожа мягкая, эластичная, влажная. Наблюдают мелкий тремор пальцев рук и закрытых век. Глазная симптоматика включает отечность век и отставание их при взгляде вниз, нарушение конвергенции, экзофтальм, гиперемию склер, нарушение подвижности глазных яблок. Лабораторные исследования • Определение свободного уровня Т3, Т4 и ТТГ в крови ежемесячно. • Биохимический анализ крови. 284 Источник KingMed.info • Клинический анализ крови. • Определение: ◊ свертывающей системы крови в каждом триместре; ◊ йода в крови, связанного с белком; ◊ антител к тиреоглобулину. Содержание свободного Т4 в крови обычно превышает 26 пмоль/л, свободного Т3 - 7,5 пмоль/л, концентрация ТТГ не превышает 0,1-0,2 мМЕ/л. В крови определяют аутоантитела к рецептору ТТГ (более 1,5 МЕ/л). Врожденный тиреотоксикоз подтверждают повышенным содержанием в крови свободного Т3 и Т4 и сниженным ТТГ. В крови новорожденного определяют аутоантитела к рецептору ТТГ. Инструментальные исследования • УЗИ щитовидной железы - определение ее объема (в норме у женщин не более 18 мл), количества, размеров и эхоструктуры узловых образований. • Пункционная биопсия показана при дифференциальной диагностике (при обнаружении в щитовидной железе пальпируемых и/или превышающих 1 см в диаметре узловых образований). • ЭКГ. У беременных, страдающих диффузным токсическим зобом, значительно увеличено содержание свободного Т4 и Т3 при сниженном уровне ТТГ гипофиза. При биохимическом исследовании крови определяют гипохолестеринемию, умеренную гипергликемию. Дифференциальная диагностика Диффузный токсический зоб во время беременности необходимо дифференцировать с другими физиологическими и патологическими состояниями, сопровождаемыми гипертиреозом. • Физиологический гипертиреоз беременных наблюдают в I триместре у беременных с ранним токсикозом. Обычно самостоятельно проходит к 14-16-й неделе. • Тиреотоксическая аденома. Клиническая картина тиреотоксикоза слабо выражена, глазная симптоматика отсутствует. Пальпаторно в железе определяют узел, обычно более 2-3 см в диаметре. При УЗИ обнаруживают изоэхогенный (тканевый) узел. В крови отсутствуют аутоантитела к рецептору ТТГ. • Деструктивный тиреотоксикоз. Может возникать при аутоиммунном тиреоидите в результате деструкции ткани железы. Характерная для диффузного токсического зоба глазная симптоматика отсутствует. В крови не определяют антитела к рецептору ТТГ. Дифференциальную диагностику также проводят с нейроциркуляторной дистонией, аутоиммунным тиреоидитом, транзиторным гестационным гипертиреозом. Лечение Неустраненный тиреотоксикоз - показание к прерыванию беременности в обычные сроки (до 12 нед). Прерывание беременности проводят на фоне эутиреоидного состояния, достигнутого с помощью тиреостатических препаратов. При желании женщины сохранить беременность предпочтение отдают консервативному лечению тиреотоксикоза производными тиоурацила (пропилтиоурацил) и имидазола 285 Источник KingMed.info (тиамазол). Считают, что пропилтиоурацил в меньшей степени проникает через плацентарный барьер, чем тиамазол. В связи с тем что в отличие от Т4 тиреостатики проникают через плаценту, при беременности их высокие дозы с заместительными дозами Т4 (схема «блокада-замещение») не используют. Одновременное использование β-адреноблокаторов не показано из-за их способности усиливать сократительную активность миометрия. Возможное негативное влияние тиреостатиков на гемопоэз диктует необходимость регулярного выполнения клинического анализа крови. При исчезновении из циркуляции антител к рецептору ТТГ следует прекратить прием тиреостатиков. При рецидиве тиреотоксикоза после родов показано назначение тиреостатических препаратов в обычных дозах на фоне подавления лактации агонистами дофамина - бромокриптином. Поскольку применение тиреостатических препаратов в редких случаях может приводить к лейкопении и агранулоцитозу, пациентка должна регулярно выполнять клинический анализ крови (1 раз в 2 нед в начале лечения и 1 раз в месяц на фоне «поддерживающих» доз препаратов). Широко назначают седативные средства (настой валерианы лекарственной корневища с корнями и пустырника травы). Резерпин и β-адреноблокаторы (пропранолол по 20 мг 4 раза в сутки) смягчают признаки тиреотоксикоза, особенно тахикардию и тремор. Больным с артериальной гипертензией целесообразно назначение резерпина в дозе 0,25 мг 2-3 раза в сутки. В настоящее время используют три варианта лечения диффузного токсического зоба: тиреостатическое медикаментозное, хирургическое и радиоактивным йодом. Последний вариант для беременных неприемлем. Хирургическое лечение Показание для оперативного вмешательства - наличие побочных эффектов медикаментозного лечения. Выбор срока и метода родоразрешения Как правило, беременные с тиреотоксикозом рожают через естественные родовые пути. Роды ведут на фоне адекватного обезболивания, под мониторным наблюдением за состоянием плода, следят за показателями гемодинамики. Родоразрешение на фоне неустраненного тиреотоксикоза может спровоцировать развитие тиреотоксического криза. Роды у большинства больных с диффузным токсическим зобом протекают без осложнений и в срок. Характерно быстрое течение родового процесса - у большинства первородящих продолжительность родов не превышает 10 ч. КС выполняют по акушерским показаниям. Родоразрешение следует проводить на фоне эутиреоза, чтобы не спровоцировать тиреотоксический криз. Ведение родов предусматривает выжидательную тактику, необходим контроль состояния сердечно-сосудистой системы. В последовом и раннем послеродовом периоде необходима профилактика кровотечений, так как при патологии щитовидной железы учащаются нарушения в системе гемостаза. При обострении болезни после родов следует подавить лактацию и назначить антитиреоидные препараты. Оптимальным временем для планирования семьи считают полное устранение тиреотоксикоза с обязательным исчезновением из крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов до наступления беременности. Во время беременности необходимо ежемесячно посещать эндокринолога с определением уровня свободного Т 4. 286 Источник KingMed.info После родов (через 2-3 мес), как правило, развивается рецидив тиреотоксикоза, при котором необходимо назначать (увеличивать дозы) тиреостатик. Гипотиреоз Гипотиреоз - симптомокомплекс, который возникает при значительном ограничении поступления в организм тиреоидных гормонов из щитовидной железы. Клиническая картина Поскольку рецепторы тиреоидных гормонов присутствуют практически во всех тканях, симптомы гипотиреоза многочисленны и разнообразны. Их тяжесть зависит от степени и длительности дефицита тиреоидных гормонов. Клиническая картина гипотиреоза обусловлена уменьшением влияния тиреоидных гормонов на обмен веществ, снижением активности всех обменных процессов. При недостаточной компенсации гипотиреоза беременные жалуются на вялость, снижение работоспособности, медлительность, сонливость, прибавку массы тела, упорные запоры, апатию, снижение памяти и внимания, ухудшение слуха, сухость кожи, ломкость ногтей и выпадение волос. В условиях недостатка тиреоидных гормонов энергия образуется с меньшей интенсивностью, что приводит к постоянной зябкости и понижению температуры тела. Другим признаком гипотиреоза может быть склонность к частым инфекциям, что обусловлено отсутствием стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на иммунную систему. Пациентов беспокоят постоянные головные боли, часто - боли в мышцах и суставах. Онемение в руках обусловлено сдавлением нервов отечными тканями в канале запястья. Наряду с физической заторможенностью у больных наблюдают и умственную, а также частую забывчивость. При гипотиреозе из-за отека тканей поражаются и органы чувств. Больных беспокоят расстройства зрения, снижение слуха, звон в ушах. Голос становится низким из-за отека голосовых связок. Часто во сне пациенты начинают храпеть из-за отека языка и гортани. Замедление пищеварительных процессов приводит к запорам. Одним из самых серьезных признаков гипотиреоза считают поражение сердца. У многих больных наблюдают замедление ритма сердца (менее 60 уд./мин). К другим сердечно-сосудистым признакам гипотиреоза относят повышение уровня холестерина в крови, что может привести к развитию атеросклероза сосудов сердца, ишемической болезни и перемежающейся хромоте. Нет существенных клинических различий между выраженными формами первичного, вторичного и третичного гипотиреоза. Употребление алкоголя, охлаждение, стресс могут вызвать развитие гипотиреоидного (микседематозного) криза: быстрое ухудшение состояния, особенно у больной с микседемой. Криз характеризуется гипотермией, нарастающим торможением ЦНС, альвеолярной гиповентиляцией с гиперкапнией, брадикардией, артериальной гипотензией и приводит к смерти больной. Диагностика Анамнез Иногда больные указывают на заболевания щитовидной железы у ближних родственников. Некоторые из них в прошлом перенесли операцию на щитовидной железе по поводу узлового или диффузного токсического зоба. Физикальное исследование • Осмотр. Обращают внимание на: 287 Источник KingMed.info ◊ выражение лица больной; ◊ переднюю поверхность шеи; ◊ распределение подкожно-жирового слоя. • Аускультация и пальпация щитовидной железы. • Исследование артериального пульса. • Измерение АД. При осмотре обращают внимание на бледность и отечность кожного покрова и подкожно-жирового слоя. Кожа сухая, холодная, шелушится. Одутловатость лица, пастозность конечностей. Речь замедленная, голос хриплый, движения медлительные. Определяют брадикардию (52-60 уд./мин), артериальную гипотензию, ОЦК уменьшен, скорость кровотока замедлена. При врожденном гипотиреозе происходит задержка роста и психического развития, вплоть до слабоумия. Ту или иную степень психических расстройств наблюдают у всех больных. Мукоидный отек, снижение памяти, брадикардия, запоры, ломкость и выпадение волос позволяют заподозрить у больной первичный гипотиреоз. Врожденный гипотиреоз сопровождается ЗРП, брадикардией, отеками, макросомией, периферическим цианозом, низким грубым голосом при плаче, затяжной желтухой. Размеры большого родничка увеличены. Отсутствие адекватной заместительной терапии приводит к прогрессирующему отставанию психомоторного развития и развития скелета, а также к формированию в дальнейшем кретинизма. Лабораторные исследования • Биохимический анализ крови. • Клинический анализ крови. • Определение: ◊ ТТГ, свободного Т4 и Т3 в крови ежемесячно; ◊ состояния свертывающей системы крови в каждом триместре; ◊ йода в крови, связанного белком. Диагноз гипотиреоза должен быть обязательно подтвержден результатами гормонального обследования. Инструментальные исследования • УЗИ щитовидной железы и сердца. • ЭКГ. Лечение Некомпенсированный гипотиреоз считают медицинским показанием к прерыванию беременности в обычные сроки. При желании женщины сохранить ее проводят заместительную гормональную терапию левотироксином натрия. Подбор адекватной дозы левотироксина натрия проводят под контролем самочувствия и содержания в крови свободного Т4 и тТг. Начальная доза левотироксина натрия♠ составляет 50 мкг/сут. Каждые 3-4 сут дозу увеличивают на 25 мкг/сут. При возникновении симптомов передозировки (тахикардия, тремор, раздражительность) интервал между изменениями дозы левотироксина натрия увеличивают до 1 нед. Определение свободного Т4 и ТТГ проводят каждые 2 нед. 288 Источник KingMed.info Адекватная доза должна удерживать содержание ТТГ в крови ниже 1,5-2 мМЕ/л, обычно она составляет 100-175 мкг/сут. Передозировка левотироксина натрия, сопровождаемая падением концентрации ТТГ в крови до уровня ниже физиологического (менее 0,2 мМЕ/л), может привести к торможению лактотропной функции гипофиза в послеродовом периоде и ухудшить лактацию. Сразу же после подтверждения диагноза врожденного гипотиреоза начинают заместительную терапию левотироксином натрия. Начальная доза составляет 10-15 мкг/кг. Адекватность дозы контролируют измерением концентрации ТТГ в крови. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Лечение гипотиреоза - одновременно и профилактика встречаемых осложнений беременности при этом заболевании. Врачебная тактика при беременности и гипотиреозе основана на положении, что беременных с этим заболеванием относят к группе высокого риска перинатальной патологии. При ведении беременных с гипотиреозом, возникшим после операции на щитовидной железе, необходимым условием выступает оценка функционального состояния железы и заместительная терапия тиреоидными гормонами под контролем лабораторных методов исследования. При достижении эутиреоза снижается риск возникновения осложнений для матери и плода. При врожденных формах гипотиреоза необходима медикогенетическая консультация, так как риск рождения неполноценного потомства у этих женщин достаточно высок. Существуют данные о взаимосвязи заболеваний щитовидной железы и хромосомных аберраций. Профилактика и своевременно начатое лечение тиреоидной патологии у беременных позволяют снизить частоту осложнений для матери и плода, а также будут в значительной степени способствовать повышению показателей здоровья и интеллектуального потенциала нации. Выбор срока и метода родоразрешения Роды у большинства больных с гипотиреозом протекают без осложнений и в срок на фоне полной компенсации заболевания. КС выполняют по акушерским показаниям. Наиболее характерное осложнение родового процесса - упорная слабость сократительной деятельности матки. Родоразрешение - в зависимости от акушерской ситуации. В последовом и раннем послеродовом периоде следует проводить профилактику кровотечений, так как при патологии щитовидной железы учащаются нарушения в системе гемостаза. Аутоиммунный тиреоидит Аутоиммунный тиреоидит - хроническое органоспецифическое заболевание щитовидной железы. Характеризуется лимфоидной инфильтрацией ее ткани, которая возникает за счет аутоиммунных факторов. Классификация По функциональному состоянию различают: • гипотиреоз; • эутиреоз; • тиреотоксикоз. 289 Источник KingMed.info Клиническая картина Основной клинический признак заболевания - плотная, безболезненная, увеличенная или неувеличенная щитовидная железа. В гипертиреоидной фазе заболевания наблюдают признаки легкого тиреотоксикоза (потерю массы тела, тахикардию, раздражительность и др.). Исход аутоиммунного тиреоидита - стойкий гипотиреоз. Фазность течения наиболее выражена при послеродовом тиреоидите: через 2-4 мес после родов развивается гипертиреоидная фаза, нередко сопровождаемая ухудшением лактации. Через 6-8 мес происходит развитие преходящего или стойкого гипотиреоза. Наиболее типично для аутоиммунного тиреоидита наличие симптоматики гипотиреоза, реже - тиреотоксикоза. Вместе с тем эти клинические признаки очень неспецифичны, так как у существенной части пациентов с аутоиммунным тиреоидитом отмечают эутиреоз. Диагностика Анамнез Иногда больные указывают на наличие заболеваний щитовидной железы у ближних родственников. Физикальное исследование При пальпации железа: • «деревянистой» плотности; • подвижная при глотании; • увеличена при гипертрофической и не изменена при атрофической форме аутоиммунного тиреоидита. Лабораторные исследования В крови больных определяют аутоантитела к тиреоглобулину и/или тиреопероксидазе. Содержание свободного Т4 и ТТГ в крови зависит от фазы заболевания. У больных с аутоиммунным тиреоидитом, как правило, отмечают повышенный уровень антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе и редко - к рецептору ТТГ. С целью диагностики аутоиммунного тиреоидита рекомендуют одновременно определять антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Наличие в крови обоих видов антител в диагностических титрах служит серьезным указанием либо на наличие, либо на высокий риск развития аутоиммунной патологии. Инструментальные исследования Эхография и пункционная биопсия щитовидной железы. Лечение Поскольку препараты йода могут активизировать аутоиммунный процесс, во время беременности назначают несупрессивные дозы левотироксина натрия (по 50-75 мкг/сут). Ежемесячно контролируют содержание ТТГ в крови, а при его повышении более 2 мМЕ/л суточную дозу левотироксина натрия увеличивают на 25 мкг. В гипертиреоидной фазе послеродового тиреоидита, как правило, медикаментозное лечение не проводят. При возникновении гипофункции железы необходимо проведение заместительной терапии препаратами Т4. 290 Источник KingMed.info Хирургическое лечение Показание к резекции щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите - большие размеры железы с выраженными симптомами сдавления соседних тканей и органов. Обычно операцию выполняют до наступления беременности или после родоразрешения. Профилактика и прогнозирование осложнений Применение левотироксина натрия при аутоиммунном тиреоидите не влияет на частоту и степень выраженности осложнений беременности, а также не предупреждает обострения заболевания в послеродовом периоде. Для обнаружения аутоиммунного тиреоидита во время беременности рекомендуют в ранние сроки обследовать беременных с подозрением на дисфункцию щитовидной железы, присутствие в сыворотке крови антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Оценка эффективности лечения Критерий эффективности лечения - поддержание эутиреоидного состояния. Оптимальное содержание ТТГ на фоне приема левотироксина натрия колеблется от 0,3 до 1,5 мМЕ/л. Выбор срока и метода родоразрешения Выбор срока и метода родоразрешения определяют акушерскими показаниями. Узловой нетоксический зоб Узловой (простой нетоксический) зоб - диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, которое спорадически встречают в областях с отсутствием дефицита йода. Функция щитовидной железы не изменена, отсюда и название «нетоксический зоб». Клиническая картина Клиническая картина зависит от морфологической основы узла. Подвижность опухоли при глотании может быть уменьшена из-за прорастания капсулы. Увеличение размеров опухоли приводит к сдавлению пищевода и/или трахеи. В акушерстве обычно приходится иметь дело с больными: • у которых были обнаружены небольшие узлы в щитовидной железе с невыясненной морфологической основой; • прооперированными по поводу рака щитовидной железы еще до беременности. Диагностика Диагностика в первую очередь направлена на обнаружение злокачественных опухолей щитовидной железы, определение вероятности их развития и метастазов. Анамнез Некоторые больные указывают на радиационное облучение щитовидной железы в детском возрасте. Больные сообщают о существующих заболеваниях щитовидной железы у ближайших родственников, на протяжении нескольких поколений. Необходимо исключение региона, эндемичного по зобу. Физикальное исследование 291 Источник KingMed.info Проводят пальцевое исследование щитовидной железы. Определяют размеры, конфигурацию и подвижность узла при глотании и увеличение регионарных лимфатических узлов при пальпации. Лабораторные исследования Повышение содержания тиреоглобулина в крови (более 150 нмоль/л) указывает на деструктивный процесс в щитовидной железе, но это неспецифический показатель наличия злокачественной опухоли. При медуллярном раке в крови определяют повышенное содержание кальцитонина и раково-эмбрионального антигена. Инструментальные исследования Выполняют УЗИ. Сцинтиграфию щитовидной железы, как и другие методы исследования с введением радиоактивных изотопов внутрь, во время беременности не используют. Лечение Наличие злокачественной опухоли щитовидной железы считают показанием к прерыванию беременности. При дифференцированных формах рака и настойчивом желании женщины сохранить беременность операцию можно выполнять после родоразрешения. Выбор тактики - назначение препаратов левотироксина натрия, йода или динамическое наблюдение за больной - осуществляют, как правило, в индивидуальном порядке с учетом всех особенностей конкретной пациентки. В отношении узлового образования решение во многом зависит не от исходного размера, а от его особенностей, определяемых на этапе инструментального и морфологического исследования. Хирургическое лечение Тиреоидэктомия - основной метод лечения рака щитовидной железы. Профилактика и прогнозирование осложнений Специфических для различных форм узлового зоба осложнений беременности не существует. Показания для консультации других специалистов Больные с диагностированным раком щитовидной железы должны находиться под постоянным контролем эндокринолога и онколога. Выбор срока и метода родоразрешения Выбор срока и метода родоразрешения определяют акушерскими показаниями. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Сахарный диабет (СД) - группа метаболических (обменных) заболеваний, которые сопровождаются гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения его действия или сочетания этих факторов. Клиническая картина Клиническая картина у беременных с СД зависит от формы, степени компенсации, длительности заболевания, наличия поздних сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, нефропатии, полинейропатии и др.), а также стадии их развития. 292 Источник KingMed.info Гестационный СД в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические признаки не выражены или неспецифичны. Возможны незначительная гипергликемия натощак, постпрандиальная гипергликемия, иногда происходит развитие классической клинической картины СД с высокими показателями гликемии, жалобами на полиурию, жажду, повышение аппетита, кожный зуд и т.д. У беременных с СД гестоз начинается с 20-22 нед гестации, чаще всего с отечного синдрома, который быстро прогрессирует. Происходит присоединение нефротического синдрома без выраженной артериальной гипертензии. Стойкие клинические признаки многоводия можно обнаружить ранее 28-й недели беременности. Выраженное многоводие часто сопровождает перинатальную патологию плода. ФПН приводит к ухудшению внутриутробного состояния плода, развитию диабетической фетопатии или задержке внутриутробного развития. Диагностика Физикальное исследование Физикальное исследование беременной включает: • определение типа телосложения и симптомов гиперандрогении; • измерение окружности живота, ВДМ, размеров таза, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с СД. При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой ее прибавки. Если масса тела беременной в течение 3 нед и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорожденного возрастает в 10 раз. Лабораторные исследования Для оценки состояния беременной, страдающей СД, выполняют: • общий анализ крови; • биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза); • анализ на содержание общих липидов и холестерина в крови; • определение гликемического профиля; • коагуло- и гемостазиограмму; • общий анализ и посев мочи; • анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому; • пробу Реберга; • определение гормонального профиля фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и α-фетопротеина; • определение глюкозурического профиля с оценкой содержания ацетона в каждой порции; • анализ суточной мочи на белок. 293 Источник KingMed.info Инструментальные исследования Для оценки состояния беременной, страдающей СД, выполняют: • суточный мониторинг АД; • УЗИ плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трехмерную энергетическую допплерометрию; • кардиомониторное наблюдение за состоянием плода. Лечение Ведение беременности при сахарном диабете Успешное лечение СД невозможно без активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого больной в домашних условиях. Именно поэтому женщины, планирующие беременность, должны пройти обучение в школах для больных СД по структурированной программе. Больные, ранее прошедшие обучение в школах, нуждаются в повторном обучении перед беременностью либо в I триместре. Женщина должна уметь самостоятельно измерять уровень гликемии, менять дозу инсулина в зависимости от полученных результатов, иметь навыки профилактики и лечения гипогликемических и кетоацидотических состояний. Обязательно: • соблюдение диеты и программы физических нагрузок в соответствии со схемой инсулинотерапии; • ведение дневника самоконтроля с записью доз вводимого инсулина, уровней гликемии и глюкозурии, эпизодов гипогликемии и величины АД, наличия белка и ацетона в моче, динамики массы тела. Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5-7 раз в сутки (до еды, через 2 ч после нее и перед сном). Наилучший вариант проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови. Критерии идеальной компенсации СД во время беременности: • гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л; • гликемия после еды 5,0-7,8 ммоль/л; • гликированный гемоглобин менее 6,5% (определяют каждый триместр). Уровень глюкозо- и ацетонурии на протяжении беременности определяют в суточном количестве мочи (одновременно с суточной протеинурией). Пациентка проводит самоконтроль кетонурии по тест-полоскам в утренней порции мочи, а также при гликемии, превышающей концентрацию 11-12 ммоль/л. Появление ацетона в моче, особенно натощак, при нормальном уровне глюкозы в крови свидетельствует о нарушении азотовыделительной функции печени и почек. При длительной стойкой кетонурии необходима госпитализация беременной. В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышена, что приводит к снижению потребности организма беременной в нем. Риск гипогликемии значительно возрастает, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. В то же время не следует допускать гипергликемии, поскольку в этот период у плода не синтезируется собственный инсулин, а глюкоза матери легко проникает через плаценту. Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к кетоацидозу, что очень опасно, поскольку кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и вызывают тератогенный эффект. Таким образом, поддержание 294 Источник KingMed.info нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности необходимое условие предупреждения ВПР плода. Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (плацентарного лактогена), обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает примерно на 50-100%, увеличивается склонность к кетоацидозу, гипергликемическим состояниям. В этот период у плода синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации СД повышенный уровень глюкозы крови матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода. Гиперинсулинемия плода причина таких осложнений, как диабетическая фетопатия, ингибирование синтеза сурфактанта в легких, РДС новорожденных, неонатальная гипогликемия. Потребность в инсулине при беременности во II и III триместрах возрастает при применении βадреномиметиков, больших доз дексаметазона для профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) у новорожденного. В ряде случаев потребность в инсулине возрастает при присоединении острой или обострении хронической инфекции - пиелонефрита, ОРВИ. В последние недели беременности происходит снижение потребности в инсулине (на 20-30%), что может вызвать развитие гипогликемических состояний у матери и антенатальную гибель плода. Уменьшение потребности в инсулине в конце беременности иногда свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии (снижение почечной деградации инсулина приводит к повышению концентрации гормона в крови). Кроме того, тенденцию к гипогликемии в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы, растущим плодом и прогрессированием ФПН. Во время беременности женщину берут под наблюдение следующие специалисты: • акушер-гинеколог - осмотр каждые 2 нед в 1-й половине беременности, каждую неделю - во 2-й половине; • эндокринолог - каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания - чаще; • терапевт - каждый триместр или по мере обнаружения экстрагенитальной патологии; • офтальмолог - каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов. Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки; • невролог - 2 раза в течение беременности. Регулярное проведение лабораторных исследований включает определение следующих параметров: • суточная протеинурия (в I триместре - каждые 3 нед, во II триместре - каждые 2 нед, в III триместре - каждую неделю); • креатинин крови - каждый месяц; • проба Реберга - каждый триместр; • общий анализ мочи - каждые 2 нед; • гормональный профиль фетоплацентарного комплекса - ежемесячно во II и каждые 2 нед в III триместре; • гормональный профиль щитовидной железы - содержание ТТГ, связанного Т4, антител к тиреопероксидазе в сыворотке крови; • содержание общих липидов и холестерина в плазме крови - каждый месяц. 295 Источник KingMed.info Повышение показателей более чем на 50% свидетельствует о неблагоприятном протекании беременности и высоком риске перинатальных осложнений. Выполняют необходимые инструментальные исследования: • ультразвуковую биометрию плода (каждый месяц со срока 20 нед - исследование кровотока в пуповине и аорте плода); • УЗИ щитовидной железы беременной (8-12 нед беременности, при обнаружении патологии - каждый триместр). Нужно помнить, что состояние свертывающей системы крови у беременных при СД 1го типа связано с гиперкоагуляционной готовностью вследствие резкого угнетения антитромбинового звена гемостаза. Возможно развитие микроциркуляторных нарушений в маточно-плацентарной области, гемической формы плацентарной недостаточности. Для ранней диагностики нарушений гемостаза проводят следующие исследования: • тромбоэластографию; • определение времени толерантности крови к гепарину, концентрации эндогенного гепарина и антитромбина-III; • исследование количества и агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов, активности факторов протромбинового комплекса. Учитывая высокий риск развития ДВС-синдрома у беременных, страдающих СД, полное исследование коагулограммы необходимо проводить каждый месяц. Для оценки степени поражения фетоплацентарного комплекса определяют агрегационную активность тромбоцитов на коллаген каждые 2 нед. Среди всех факторов гемостаза у беременных с СД 1-го типа изменение агрегационной активности тромбоцитов наиболее точно отражает степень повреждения фетоплацентарного комплекса. О выраженных нарушениях в состоянии плода свидетельствует снижение максимальной амплитуды агрегатограммы на индукцию коллагеном на 22,5% и менее, угла наклона кривой на 42° и менее. У беременных с прегестационным СД нередко присутствует артериальная гипертензия, обусловленная как диабетической нефропатией или гипертонической болезнью, так и осложнениями самой беременности (гестоз). Для своевременной диагностики и лечения артериальной гипертензии всем беременным с СД целесообразно проведение суточного мониторирования АД. Исследование в первый раз проводят на 18-24-й неделе гестации, при отсутствии изменений - в 32-34 нед. При обнаружении артериальной гипертензии, назначении гипотензивного лечения и для оценки его эффективности целесообразно повторить суточное мониторирование АД через 7-10 сут. Лечение осложнений гестации по триместрам Госпитализацию беременной с СД в стационар осуществляют по следующей схеме. • Первая госпитализация в стационар эндокринологического профиля или терапевтическое отделение с эндокринологическими койками в I триместре беременности. Цель - коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД, диагностика сосудистых осложнений (ретино-, нефро- и полинейропатии) и сопутствующей экстрагенитальной патологии, прохождение «школы диабета». Пациенток с СД 2-го типа, получающих сахароснижающие препараты для приема внутрь, госпитализируют с целью подбора инсулинотерапии при определении беременности. 296 Источник KingMed.info • Вторая госпитализация в стационар акушерского профиля на 19-20-й неделе гестации. Цель - коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД, контроль динамики поздних осложнений заболевания, углубленное обследование функции фетоплацентарного комплекса, обнаружение и профилактика акушерской патологии. • Третья госпитализация больных СД 1-го и 2-го типа - на 35-й неделе беременности, на 36-й неделе - с гестационным СД. Цель - подготовка матери и плода к родам, родоразрешение. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде При ослаблении родовой деятельности применяют окситоцин на фоне кардиомониторного наблюдения за состоянием плода. Для предотвращения родовой травмы плода в результате затрудненного выведения плечиков акушерское пособие оказывают между потугами после проведенной эпизиотомии. При многоводии в родах показана ранняя амниотомия для предотвращения выпадения петель пуповины. Показания для КС в родах расширяют при отрицательной динамике в состоянии плода, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов через 6-8 ч от начала регулярной родовой деятельности. В родах обязательно применение антигипоксантов и препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток. В послеродовом периоде особое внимание следует уделить профилактике инфекционных осложнений, после операции КС необходимо проведение антибактериальной терапии препаратами группы цефалоспоринов. Оценка эффективности лечения Эффективность лечения оценивают по динамике лабораторных показателей. Выбор срока и метода родоразрешения Для больных любым типом СД оптимальный для плода срок родоразрешения - 37-38 нед гестации. После 36-й недели беременности для контроля внутриутробного состояния плода необходимо ежедневно подсчитывать его шевеления (в течение часа утром и вечером), проводить КТГ (после 37-й недели целесообразно выполнять исследование 2 раза в сутки) и исследование кровотока в магистральных сосудах плода (еженедельно). Необходимо применение глюкокортикоидов для профилактики РДС новорожденного при риске преждевременных родов. Решение вопроса в пользу самопроизвольных родов возможно при головном предлежании плода, нормальных размерах таза, технической возможности постоянного мониторного контроля состояния плода в родах и отсутствии выраженных осложнений СД. Предпочтительный метод - программированные роды через естественные родовые пути. Досрочное родоразрешение предпринимают при резком ухудшении состояния плода, прогрессировании гестоза, ретинопатии (возникновение множественных свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии (развитие признаков почечной недостаточности). Оптимальный метод анестезии при самопроизвольных родах и путем КС - длительная эпидуральная анестезия. При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или плановом КС больная с утра не должна принимать пищу; необходимо ввести инсулин короткого действия с учетом гликемии. Инсулин пролонгированного действия либо не вводят, либо применяют половинную дозу. При необходимости устанавливают 297 Источник KingMed.info капельницу с 5% раствором глюкозы♠ таким образом, чтобы гликемия оставалась в пределах 5,5-8,3 ммоль/л. Сразу после родов потребность в инсулине резко падает, иногда отсутствует совсем. Самая низкая гликемия приходится на 1-3-и сутки после родов, в этот период дозу инсулина следует свести к минимуму. Перевод на интенсифицированную инсулинотерапию осуществляют при переходе на обычный режим питания. Через 710 сут после родов потребность в инсулине постепенно возрастает до предгестационного уровня. 298 Источник KingMed.info Глава 30. Беременность и депрессивные состояния Послеродовый блюз (меланхолия) Послеродовый блюз (меланхолия) - самопроизвольно купируемое нарушение психоэмоционального статуса в раннем послеродовом периоде. Характерные патоморфологические и патофизиологические изменения отсутствуют. Клиническая картина Первые симптомы возникают, как правило, на 3-5-е сутки после родов, а именно: • эмоциональная лабильность; • снижение настроения и беспричинная плаксивость; • повышенная ранимость; • раздражительность; • нарушение сна и аппетита; • головные боли; • ухудшение концентрации внимания; • страх перед собственной неспособностью обеспечить адекватный уход за новорожденным; • заниженная самооценка. Лечение Во время беременности необходимо информировать женщину о возможности послеродовой меланхолии, тогда как в послеродовом периоде следует рекомендовать индивидуальную или групповую психотерапию. Рекомендуют: • полноценный отдых; • травяные напитки, чаи (сбор № 1, 2, 3*); • полноценное питание; • водные процедуры (контрастный душ, комфортная ванна с настоем из трав) и ароматерапию. Оценка эффективности лечения Состояние самопроизвольно купируется в течение 1 нед, однако может длиться до 1 мес и манифестировать несколькими эпизодами. Кроме того, в качестве осложнений могут возникать послеродовая депрессия или психоз, и риск их развития увеличивается при длительности послеродовой меланхолии более 2 нед. Послеродовая депрессия Послеродовая депрессия - нарушение психоэмоциональной сферы, которое возникает в послеродовом периоде и характеризуется выраженным ухудшением настроения. Клиническая картина Первые симптомы возникают в течение первых 6 нед послеродового периода: 299 Источник KingMed.info • плохое настроение (с ухудшением по утрам); • ранние утренние пробуждения; • чувство вины и уничижения, самообвинения без повода; • неадекватное поведение с ребенком; • нарушение концентрации внимания, а также колебания или нерешительность при принятии решений; • ангедония - психическое расстройство в виде потери чувства радости; • тревожность (чрезмерное беспокойство о состоянии здоровья новорожденного и его безопасности); • раздражительность; • суицидальные мысли (редко); • сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе; • мрачное и пессимистичное видение будущего; • нарушенный сон; • изменение аппетита (снижение или повышение) с соответствующими изменениями массы тела; • утрата интереса к жизни и получению удовольствия; • снижение энергичности, повышенная утомляемость; • нежелание заниматься сексом. Диагностика Анамнез Объективных патологических признаков нет. Лабораторные исследования Клинический анализ и бактериальный посев крови по показаниям. Дифференциальная диагностика Послеродовый психоз - частый признак сепсиса, требует срочной дифференциальной диагностики и последующей госпитализации в стационар, где может быть оказана и гинекологическая, и психиатрическая помощь. Лечение Лечение зависит от степени выраженности депрессии, обстоятельств ее возникновения и доступности методов лечения. Немедикаментозные варианты лечения предполагают проведение: • поддерживающей/когнитивной психотерапии; • семейного лечения; • консультирования; • групповой психотерапии. 300 Источник KingMed.info Для немедикаментозного лечения депрессивных нарушений широко используют психотерапию. Она показана при высокой мотивированности пациентки, наличии противопоказаний для применения антидепрессантов, настроенности больной на длительное лечение. Медикаментозное лечение Прием антидепрессантов внутрь (минимальный риск для ребенка при грудном вскармливании) и эстрогенов (ежедневно). Психотропные средства беременным назначают исключительно по строгим показаниям после консультации психоневролога, а при необходимости - психиатра. 301 Источник KingMed.info Глава 31. Беременность и психоактивные вещества Наркомания - хроническое заболевание, характеризуемое патологическим влечением к психоактивным веществам (опиоидные и неопиоидные наркотики, алкоголь), развитием зависимости от них и выраженными медицинскими и социальными последствиями. Алкоголизм - разновидность наркомании, которая выражается в патологическом влечении к продуктам, содержащим алкоголь. Алкоголь Токсические эффекты внутриутробного воздействия этанола зависят прежде всего от момента и длительности его применения, режима алкоголизации, дозы, а также генетического полиморфизма. Критический уровень употребления этанола пока окончательно не установлен - да и вряд ли он существует, если учесть, что в отношении выраженности симптомов имеется достоверная дозовая зависимость. Существует мнение, что примерная пороговая доза этанола для негативного воздействия этого вещества на плод - 15-30 мл/сут. В России, по опубликованным данным, фетальный алкогольный синдром закономерно возникает при систематическом ежедневном употреблении женщиной этанола в дозе около 60-80 мл (приблизительно по 150 мл водки). Кокаин Прием кокаина вызывает выброс адреналина, сопровождающийся эйфорией. Однако в то же время повышается АД, происходит спазм сосудов. Кроме того, установлено, что у беременных метаболизм кокаина затруднен, поэтому он выводится из организма медленнее и риск отравления им повышается. Для беременных кокаин - наиболее опасный наркотик, особенно в чистом виде. У 8% систематически употребляющих кокаин матерей беременность заканчивается мертворождением из-за ПОНРП. Характерно формирование ВПР мочевыводящих путей. Новорожденные могут страдать от инфаркта или острых нарушений мозгового кровообращения вследствие повышенного АД и спазмов сосудов (особенно повышается риск, если беременная употребляла кокаин за 48-72 ч до родов). При грудном вскармливании кокаин поступает прямо в молоко матери. Опиаты Опасность длительного употребления опиатов заключается в быстром развитии пристрастия, психической и физической зависимости. Осложнения беременности связаны с употреблением и резким прекращением приема опиатов. Опиоиды не влияют на риск возникновения ВПР у плода. Каннабиоиды Наиболее распространенный наркотик изготавливают из пыльцы конопли - гашиш и ее листьев - марихуану. Употребление его ведет к тому, что содержащиеся в конопле тетрагидроканнабинолы, попадая в организм беременной, приводят к ЗРп. Установлена прямая зависимость массы тела и окружности головки плода от количества выкуренной марихуаны. Выкуривание более 5 сигарет с марихуаной в неделю снижает массу тела плода примерно на 130 г. Психостимуляторы Действие амфетаминов сходно с эффектами, возникающими в связи с употреблением кокаина. Они вызывают возбуждение, бессонницу и потерю аппетита. Амфетаминовые наркоманки обычно истощены и мало заботятся о своем здоровье. 302 Источник KingMed.info Этот вид наркомании особенно опасен для беременных. Амфетамины проходят через плацентарный барьер и воздействуют непосредственно на плод. Наблюдают ЗРП, масса новорожденного уменьшается в среднем на 225 г. Абстинентный синдром у новорожденного возникает при регулярном употреблении матерью амфетаминов и вызывает сонливость и вялое сосание. Галлюциногены ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты) - наиболее распространенный в настоящее время синтетический галлюциноген. Прием ЛСД не влияет на риск преждевременных родов, отслойки плаценты, преэклампсии, а также самопроизвольного аборта. Отдаленные последствия действия ЛСД на плод неизвестны. Токсичные вещества Задерживается физическое и умственное развитие, часто диагностируют психические нарушения. Нередко развиваются микроцефалия, микрофтальмия, гидроцефалия. Клиническая картина Клиническая картина наркотического опьянения (на примере опиатного опьянения): • апатия, благодушное настроение, эйфория; • психомоторная заторможенность, реже расторможенность со смазанной речью, ускоренной сменой ассоциаций, снижением критичности к своим поступкам и высказываниям; • резкий миоз («симптом булавочной головки»); • бледность, сухость кожи и слизистых оболочек, артериальная гипотензия, брадикардия; • повышение сухожильных рефлексов. Признаки абстинентного синдрома: • развитие через 12-14 ч после последнего введения препарата и достижение максимума через 24-48 ч; • сильное желание принять наркотик (в этот период стремление практически непреодолимо); • выраженные мышечные и суставные боли («ломка»); • тоска, чувство безнадежности, бесперспективности, тревога, беспокойство, сенестопатии; • бессонница; • абдоминальные судороги, тошнота или рвота, диарея; • вегетативные нарушения - расширение зрачков, образование «гусиной кожи», периодический озноб, тахикардия или артериальная гипотензия и др.; • зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, зуд в носу и носоглотке, ощущение «заложенности» носа (ранние признаки абстинентного синдрома). Период остаточных признаков абстинентного синдрома может продолжаться в течение 2-5 нед после исчезновения острой симптоматики. Признаки длительной наркотизации: множественные следы инъекций вдоль вен. Вены утолщены, выглядят как «жгуты». По их ходу располагаются рубцы, шрамы в виде «звездочек». Возможны полная облитерация русла, флебиты. 303 Источник KingMed.info Диагностика Диагностику осуществляет нарколог. Лабораторные исследования Установление присутствия наркотических веществ в биологических средах. Исследование мочи - наиболее простой и доступный метод диагностики наркомании. Инструментальные исследования УЗИ в стандартные сроки для диагностики пороков развития плода, ЗРП, структурных нарушений плаценты. Лечение Для лечения используют: • методы детоксикационной терапии; • ноотропные и спазмолитические препараты; • витамины; • аминокислоты; • гепатопротекторы. 304 Источник KingMed.info Глава 32. Инфекционные заболевания во время беременности Беременность и бактериальный вагиноз Под термином «бактериальный вагиноз» понимают инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа. Характеризуется чрезмерно высокой концентрацией анаэробных условно патогенных микроорганизмов и значительным снижением количества или отсутствием лактобацилл в отделяемом влагалища. Клиническая картина Пациенток беспокоят обильные жидкие гомогенные сероватобелые влагалищные выделения, имеющие неприятный «рыбный» запах. Примерно у 35-50% больных заболевание протекает бессимптомно: они либо не отмечают выделений или какихлибо других субъективных симптомов, либо рассматривают их как норму или связывают с нарушением правил личной гигиены. Диагностика Диагноз должен устанавливать врач на приеме. Критерии диагностики бактериального вагиноза: • жалобы на обильные выделения с неприятным запахом; • наличие «ключевых» клеток при микроскопии влагалищного мазка; • pH влагалищного содержимого более 4,5; • положительный аминный тест (при добавлении капли 10% раствора гидроксида калия к влагалищным выделениям возникает специфический неприятный запах, обусловленный выделением летучих аминов - продуктов метаболизма анаэробных микроорганизмов). Наличие трех из четырех признаков позволяет поставить диагноз. Обследование на бактериальный вагиноз может быть целесообразно в следующих случаях: • женщины, имевшие в анамнезе преждевременные роды и излитие околоплодных вод; • обследование и, при необходимости, лечение бактериального вагиноза у беременных целесообразно на сроке 12-16 нед беременности при высоком риске ее осложнений, скрининг в этот период не проводят; • пациентки, направляемые на прерывание беременности; • перед введением внутриматочной спирали, инвазивными гинекологическими лечебно-диагностическими манипуляциями. Физикальное исследование 1. Наличие гомогенных выделений, тягучих и липких, равномерно распределенных по стенкам влагалища. Их количество варьирует от скудного до весьма обильного. 2. Неприятный запах выделений усиливается при добавлении к влагалищному отделяемому раствора гидроксида калия («аминный» тест). 305 Источник KingMed.info 3. Повышение pH влагалищного отделяемого до уровня более 4,5. Гиперемии слизистой оболочки и других признаков воспаления не отмечают. Лабораторные исследования В случае, когда врач акушер-гинеколог не владеет методами прямой Bed Side микроскопии, материал, взятый из влагалища, направляют в лабораторию. Выделяют ряд правил взятия клинического материала для исследования. Материал берут с боковых стенок влагалища при осмотре в зеркалах и помещают на два предметных стекла, высушивают на воздухе и направляют в лабораторию для исследования. Основной метод лабораторной диагностики - микроскопический. Изучают влажные (нативные) препараты выделений и препараты, окрашенные метиленовым синим. При бактериальном вагинозе отмечают следующие микроскопические показатели: • отношение лейкоцитов к клеткам вагинального эпителия менее чем 1:1; • отсутствие лактобацилл (или скудное их количество); • обильное количество бактерий, покрывающих все поля зрения светового микроскопа (мелкие коккобактерии, кокки, вибрионы и др.); • наличие «ключевых» клеток - плоский влагалищный эпителий, покрытый множеством бактерий вследствие прямой адгезии на поверхность клетки, а также «суперадгезии» на адгезированные микробные клетки. Лечение Рекомендуется лечение всех беременных с наличием симптомов и клинических проявлений бактериального вагиноза. Основные препараты, которые используют для лечения бактериального вагиноза, - метронидазол и клиндамицин (табл. 32.1). Однако в инструкциях по применению как системных, так и топических препаратов отмечено, что в I триместре беременности их применять противопоказано; рекомендовано с осторожностью применять во время II и III триместра беременности. Эти ограничения, по-видимому, связаны с отсутствием достаточного числа контролируемых исследований. Возможно также применение L-аскорбиновой кислоты в качестве альтернативного варианта лечения. Препарат разрешен для применения на всех сроках беременности (включая I триместр). Общепринятый подход - препараты можно использовать во время беременности, если предполагаемая польза превышает возможный риск для плода. Таблица 32.1. Рекомендуемые схемы лечения Препарат Метронидазол Метронидазол Метронидазол (0,75% гель) Клиндамицин (2% крем) Клиндамицин Клиндамицин L-аскорбиновая к-та (вагинорм-С, 250 мг) Схема лечения По 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут По 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут По 5 г (один полный аппликатор) интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 сут По 5 г (один полный аппликатор) интравагинально на ночь в течение 7 сут По 350 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут Вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 3 сут По 250 мг (одна таблетка) интравагинально на ночь 1 раз в день в течение 6 сут 306 Источник KingMed.info В настоящее время нет неопровержимых доказательств, что лечение бактериального вагиноза во время беременности снижает риск преждевременных родов. Урогенитальный кандидоз во время беременности Урогенитальный кандидоз - поражение слизистых оболочек урогенитального тракта (вульвы, влагалища, мочеиспускательного канала) дрожжеподобными грибами рода Candida. Клиническая картина Кандидоз характеризуется образованием беловатого налета (молочница) на гиперемированной и отечной слизистой оболочке вульвы и влагалища. Возникают характерные «творожистые» белые выделения. Больных беспокоит зуд. Возможны жжение вульвы при мочеиспускании и болезненность при половом акте и прикосновении. Поражение вульвы и влагалища дрожжеподобными грибами отличается склонностью к рецидивам. Редко встречают кандидозный уретрит. Диагностика Диагноз устанавливают на основании клинической картины и микроскопических методов. Физикальное обследование Типичная клиническая картина заболевания: признаки воспаления, обильные густые белые выделения, белые налеты на слизистой оболочке влагалища. Лабораторные исследования Микроскопический метод предпочтителен для установления диагноза урогенитального кандидоза. При микроскопическом исследовании нативного препарата определяют дрожжеподобные грибы и псевдомицелий. При микроскопическом исследовании препарата, окрашенного по Граму, - почкующиеся формы дрожжеподобных грибов, псевдомицелий, нейтрофилы. Культуральный метод используют при хроническом рецидивирующем течении заболевания, для идентификации дрожжеподобных грибов (особенно для обнаружения видов, не относящихся к Candida albicans). Молекулярно-биологические методы (ПЦР) высокочувствительны и специфичны, но имеют ограничения из-за присутствия дрожжеподобных грибов в составе микрофлоры влагалища в норме. Методы прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) имеют ограничения вследствие большого количества ложноположительных результатов, поэтому не используются для диагностики. Лечение Для назначения рационального лечения необходимо учитывать клиническую форму кандидоза, его распространенность и предрасполагающие факторы (общие и местные; табл. 32.2). Во время беременности при любом сроке назначают препараты только для местного лечения. 307 Источник KingMed.info Таблица 32.2. Препараты для интравагинального лечения кандидозного вульвовагинита Препарат Сертаконазол Натамицин Клотримазол Миконазол Эконазол Бутоконазол Схема лечения Применение препарата при беременности возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Вагинальный суппозиторий 300 мг однократно Вагинальный суппозиторий 100 мг 1 раз в сутки в течение 3-6 сут (разрешен к применению в I триместре беременности) Вагинальные таблетки 500 мг однократно или по 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 сут (противопоказан в I триместре) Вагинальные свечи 1200 мг однократно или по 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 сут или вагинальные капсулы по 200 мг в течение 3 сут (противопоказан в I триместре) Применение препарата при беременности возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Вагинальный суппозиторий 150 мг 1 раз в сутки в течение 3 сут. Вагинальный крем 5 г (1 аппликатор) перед сном 3-6 дней (противопоказан в I триместре) Флуконазол и борная кислота противопоказаны во время беременности. Оценка эффективности лечения Контроль излеченности не проводят. Инфекцию считают излеченной, если у пациентки нет клинических проявлений. Определения контактов, регистрации не требуют. Лечение полового партнера проводят только в том случае, если у него имеется кандидозный баланит/баланопостит. Уреаплазменная и микоплазменная инфекция при беременности К патогенным для человека микоплазмам относят только два вида: Mycoplasma pneumoniae и Mycoplasma genitalium. Для других видов микоплазм патогенность строго не доказана. Установлено следующее. • Mycoplasma genitalium - патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у людей обоего пола, цервицит. • Другие микоплазмы (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis) присутствуют на слизистых оболочках и в выделениях урогенитального тракта у 40-80% практически здоровых людей репродуктивного возраста. • Ureaplasma urealyticum - условно патогенный микроорганизм, реализация патогенных свойств которого происходит при определенных условиях; способен вызывать уретриты у мужчин и циститы у женщин. В ассоциации с другими патогенными и/или условно патогенными микроорганизмами может принимать участие в развитии различных патологических состояний, в том числе бактериального вагиноза, вагинита, цервицита, ВЗОМТ, осложнений течения беременности, послеродовых и послеабортных осложнений. • Роль Ureaplasma parvum в этиопатогенезе воспалительных заболеваний органов урогенитальной системы в настоящее время не установлена. • Mycoplasma hominis - условно патогенный микроорганизм, реализация патогенных свойств которого происходит при определенных условиях. Клиническая картина Хотя точных доказательств этиологической роли микоплазм нет, при ряде патологических процессов их роль предполагают, если нет других возможных возбудителей. 308 Источник KingMed.info Обычно Mycoplasma hominis обнаруживают в вагинальном экссудате 50-60% практически здоровых женщин в малом количестве. При бактериальном вагинозе частота выделения и количество Mycoplasma hominis увеличиваются. При некоторых осложнениях послеродового периода ее определяли в эндометрии и маточных трубах. На начальном этапе изучения роли Mycoplasma hominis была установлена частая ассоциация обнаружения микроорганизмов и неблагоприятного течения беременности при преждевременных родах, самопроизвольных выкидышах, некоторых заболеваниях новорожденных. В настоящее время осложнения беременности и инфекцию у детей склонны связывать с другим видом генитальных микоплазм - Ureaplasma urealyticum. Осложнения гестации Генитальные микоплазмы способны вызвать послеабортные и послеродовые осложнения. Восходящая инфекция характерна для преждевременных родов. В этих случаях возникают воспалительные очаги в плодных оболочках и эндометрии, обусловленные Ureaplasma urealyticum. Диагностика Показания к обследованию на Mycoplasma genitalium: • воспалительные процессы в нижних отделах мочеполового тракта; • наличие осложнений (ВЗОМТ, бесплодие и др.), возможных при инфицировании M. genitalium. Показания к обследованию на другие микоплазмы (U. urealyticum, U.parvum, M. hominis): • наличие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса органов урогенитального тракта при отсутствии патогенных микроорганизмов; • отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.); • осложненное течение настоящей беременности. Анамнез Патогномоничные жалобы отсутствуют. Анамнез определяют заболеваниями, которые вызваны M. genitalium: уретрит, ВЗОМТ, цервицит. Физикальное исследование Патогномоничные физикальные признаки инфекции отсутствуют. Отмечают признаки заболеваний, которые вызваны M. genitalium: уретрита, ВЗОМТ, цервицита. Лабораторные исследования Для обнаружения M. genitalium используются молекулярнобиологические методы: ПЦР и другие методы амплификации нуклеиновых кислот. Для исследования используют клинический материал, полученный из мочеиспускательного и цервикального канала, влагалища, а также мочу. Для обнаружения уреаплазм и/или M. homonis используются методы, позволяющие определить количество микроорганизмов: ПЦР в режиме реального времени или культуральный метод. Количество этих микоплазм (уреаплазм) более чем 104 ГЭ/мл или КОЕ/мл может считаться клинически значимым. Показания к консультации других специалистов 309 Источник KingMed.info При развитии таких осложнений, как цистит, уретрит, необходима консультация уролога. Лечение При выявлении M. genitalium лечение проводится обязательно. При обнаружении U. urealyticum, U. parvum и M. hominis лечение следует назначить, если других возбудителей, кроме этих микроорганизмов, не обнаружено: • при наличии клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса органов мочеполовой системы; • при предстоящих оперативных или других инвазивных лечебно-диагностических манипуляциях в области мочеполовых органов; • при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.); • при осложненном течении настоящей беременности, предполагающем возможное инфицирование плода. Медикаментозное лечение При лечении инфекции у беременных, вызванной генитальными микоплазмами, целесообразно назначение джозамицина или азитромицина в соответствии с инструкцией со II триместра беременности. Схема этиотропного лечения при обнаружении микоплазм (по данным многоцентровых исследований чувствительности к различным антибиотикам): джозамицин по 500 мг 2-3 раза в сутки в течение 7-10 сут или азитромицин 1 г однократно, или азитромицин 500 мг в первый день, далее 250 мг еще 4 дня (на курс 1,5 г). Оценка эффективности лечения Микробиологический контроль излеченности инфекции, вызванной M. genitalium, проводят через 4 нед после окончания лечения с использованием методов амплификации нуклеиновых кислот. Микробиологический контроль излеченности инфекции, вызванный другими видами генитальных микоплазм (уреплазм), не проводят. Беременность и хламидийная инфекция Урогенитальная хламидийная инфекция - заболевание, вызываемое определенными генотипами Chlamydia trachomatis, которое передается половым путем и поражает преимущественно мочеполовую систему человека. Клиническая картина Клинических симптомов, патогномоничных для генитального хламидиоза, в том числе и у беременных, не существует. Прогрессирование беременности при наличии урогенитального хламидиоза без назначения адекватного лечения увеличивает число перинатальных осложнений и заболеваний новорожденного. Возможные осложнения: • преждевременные роды; • самопроизвольные выкидыши; • неразвивающаяся беременность. 310 Источник KingMed.info Самая частая клиническая форма генитального хламидиоза у беременных, так же как у небеременных, - цервицит. В послеродовом или послеабортном периоде может развиться эндометрит. При остром процессе повышается температура до 38-39 °С, возникают боли внизу живота, обильные слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки. Диагностика В связи с тем что клинические проявления хламидиоза не патогномоничны, широкое распространение имеют бессимптомные формы заболевания. В диагностике этих инфекций первостепенное значение принадлежит лабораторным методам. Обследованию на хламидийную инфекцию подлежат: • женщины со слизисто-гнойными выделениями из цервикального канала, симптомами аднексита, бесплодием; • люди, вступавшие в половой контакт с больным хламидийной инфекцией; • люди, проходящие обследование на другие ИППП; • новорожденные от матерей, перенесших хламидийную инфекцию во время беременности. Факторы и группы риска развития заболевания: • сексуально активные подростки и женщины в возрасте моложе 25 лет; • оказание сексуальных услуг за деньги; • ранее перенесенные ИППП; • контакт с больным хламидийной инфекцией или имеющим симптомы уретрита/цервицита. Физикальное исследование Патогномоничные физикальные признаки инфекции отсутствуют. Отмечают следующие заболевания, которые вызваны Chlamydia trachomatis: • хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта (цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит); • хламидийная инфекция органов малого таза (ВЗОМТ); • фарингит, конъюнктивит. Лабораторные исследования Исследуемый материал у женщин - соскобы слизистых оболочек мочеполовых органов (мочеиспускательный и цервикальный канал шейки матки и/или влагалища). При экстрагенитальных формах - соскобы из прямой кишки, конъюнктивы нижнего века, задней стенки глотки. Методы обнаружения возбудителя • Методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР, NASBA) более чувствительны и специфичны, чем культуральное исследование, иммуноферментный анализ (ИФА) и прямая иммунофлюоресценция (ПИФ). В судебно-медицинских целях предпочтительнее использовать культуральное исследование. • У девочек препубертатного возраста получают первую порцию мочи для исследования с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или образцы из влагалища для культурального исследования. 311 Источник KingMed.info • У детей младше 3 мес для диагностики пневмонии возможно определение IgM к Chlamydia trachomatis. В диагностике хламидийной инфекции органов мочеполовой системы проведение серологических исследований, а также ПИФ нецелесообразно ввиду их низкой информативности. Лечение Цели лечения • Эрадикация возбудителя. • Исчезновение симптомов заболевания. • Профилактика развития осложнений. Поскольку Chlamydia trachomatis - патогенный микроорганизм, а урогенитальную хламидийную инфекцию относят к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), назначение антибактериальных препаратов с целью лечения обязательно. Ее проводят вне зависимости от того, существуют клинические проявления заболевания или нет. Лечение проводят в любом сроке беременности. Хламидийная инфекция подлежит регистрации в районном кожно-венерологическом диспансере, куда направляют экстренное извещение по форме 089/УКВ. Медикаментозное лечение • Для лечения хламидийной инфекции используются такие антибактериальные препараты, как азитромицин, джозамицин и амоксициллин. Эритромицин изъят из последних международных руководств по лечению хламидийной инфекции у беременных, так как появились сведения о более частом развитии пилоростеноза у новорожденных детей, связанного с приемом эритромицина беременными женщинами. • Доксициклин и фторхинолоны противопоказаны в период беременности и лактации. • В настоящее время применение азитромицина во время беременности считают безопасным, хотя в аннотации к препарату отмечено, что применение в этот период возможно только в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода (табл. 32.3). Таблица 32.3. Лечение хламидийной инфекции у беременных Препарат Амоксициллин Азитромицин Джозамицин Схема лечения По 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут 1 г внутрь однократно По 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут Оценка эффективности лечения Повторное обследование на Chlamydia trachomatis проводят не ранее чем через 4-6 нед после завершения лечения. Информация для пациентки Для профилактики повторного инфицирования проводят обследование, консультирование и лечение полового партнера. Половые партнеры должны воздерживаться от половых контактов без презерватива до завершения курса лечения. Следует придерживаться принципов безопасного полового поведения. Беременность и сифилис 312 Источник KingMed.info Сифилис - общее инфекционное заболевание, возбудителем которого служит бледная трепонема. Вызывает поражение кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и сопровождается иммунобиологической перестройкой макроорганизма. Клиническая картина Обусловлена стадией заболевания и осложнениями. Болезнь может протекать как с типичными симптомами, так и скрыто, но с положительными результатами серологических тестов на сифилис. Диагностика Анамнез Наиболее частый и типичный путь инфицирования - половой. Трансплацентарный путь - передача инфекции от больной матери плоду через плаценту - ведет к развитию врожденного сифилиса. Инфекция передается плоду от нелеченой матери, которая была инфицирована в ранние сроки беременности. При инфицировании в более поздние сроки ребенок может родиться без признаков сифилиса, он заболевает в первые месяцы жизни. Трансфузионный путь - при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии, включая инкубационный период. Бытовой путь (редко) - при тесном бытовом контакте с больным, имеющим заразные признаки сифилиса. Физикальное исследование Первый симптом при первичном сифилисе - твердый шанкр: эрозия/язва диаметром от 2 до 20 мм и более, округлых очертаний с ровными краями, гладким блестящим дном розового или серовато-желтого цвета, часто с блюдцеобразным углублением. Скудное серозное отделяемое, безболезненна при пальпации. В основании шанкра плотноэластический инфильтрат. Возникновение его сопровождается регионарным лимфаденитом и реже - лимфангиитом. Первичная сифилома - эрозия или язва (шанкр) хрящевидной плотности, как правило, безболезненная, возникает в месте внедрения бледной трепонемы. При нелеченом сифилисе у беременных инфекция может передаваться плоду, в результате чего в 25% случаев беременность заканчивается мертворождением или гибелью новорожденного, в 40-70% случаев рождаются дети с врожденным сифилисом. При постановке беременной на учет необходимо провести скрининговое обследование на сифилис, которое повторяют в III триместре. Если женщина не состояла на учете по беременности, обследование на сифилис проводят во время родов. Новорожденных не выписывают из родильного дома до получения результата анализа на сифилис, если во время антенатального наблюдения результат был сомнительный. Врожденный сифилис подразделяют на ранний и поздний. Некоторые дети с ранним врожденным сифилисом могут иметь клинические признаки заболевания при рождении, но у большинства эти симптомы развиваются в сроки от 2 нед до 3 мес после рождения. Для клинических проявлений врожденного сифилиса характерны общие симптомы внутриутробных инфекций: • «старческий вид» с морщинистой, дряблой кожей грязножелтого цвета; • гипотрофия, вплоть до кахексии; 313 Источник KingMed.info • гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения; • гепатоспленомегалия; • хориоретинит (IV типа); • онихии и паронихии. Специфические признаки: • сифилитическая пузырчатка, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера; • специфический ринит; • остеохондрит длинных трубчатых костей Вегенера I, II и III стадии (определяют при рентгенологическом исследовании). Возможно скрытое течение врожденного сифилиса. В дальнейшем (после 2 лет) могут развиться симптомы позднего врожденного сифилиса, включающие повреждения костей, зубов, глаз, органа слуха и мозга. Лабораторные исследования Бесспорным доказательством сифилиса считают обнаружение бледной трепонемы в образцах, полученных из очагов поражений, с помощью микроскопического исследования в темном поле или других методов (ПИФ, ПЦР). Прямую детекцию возбудителя используют для диагностики ранних форм заболевания (первичный и вторичный сифилис) с клиническими проявлениями (эрозивноязвенные элементы), третичного сифилиса (биопсированный материал из глубины инфильтрата), подтверждения врожденного сифилиса (ткань пуповины, плаценты, органы плода, отделяемое слизистой оболочки носа, содержимое пузырей, соскоб с поверхности папул). Диагноз раннего врожденного сифилиса должны подтверждать серологическими реакциями крови - микропреципитации (РМП, RPR), пассивной гемагглютинации (РПГА), иммунофлуоресценции (РИФ), иммобилизации бледных трепонем (РИТ), ИФА, - которые при активных признаках заболевания оказываются почти всегда положительными. При раннем врожденном сифилисе с выраженными симптомами серологические реакции дадут положительный результат. При диагностике раннего врожденного скрытого сифилиса решающее значение имеют результаты обнаружения в сыворотке крови ребенка методом ИФА специфических антител класса М (IgM), которые не проникают через плаценту. Их не обнаруживают у детей в отсутствие сифилиса. Установление раннего врожденного скрытого сифилиса необходимо проводить с учетом следующих критериев: • данные анамнеза - отсутствие или неадекватное лечение матери; • макро- и микроскопические изменения плаценты; • более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка по сравнению с пуповинной; • более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка по сравнению с кровью матери; • патология в ликворе; • температурная реакция обострения после начала лечения; • положительный тест IgМ-ИФА с венозной кровью ребенка (как дополнительный критерий). 314 Источник KingMed.info Скрининг Обследованию на сифилис подлежат: • беременные при постановке на учет, сроке беременности 27-30 и 36-40 нед; • в родильном доме - не обследованные на сифилис женщины, поступившие на роды; • новорожденные от матерей, которые не обследованы, леченые, не получившие профилактического лечения во время беременности. Показания к консультации других специалистов Обязателен осмотр специалистами в любой стадии болезни для исключения поражения нервной, сердечно-сосудистой системы и др. К осмотру привлекают невропатолога, офтальмолога, терапевта, оториноларинголога, при необходимости врачей других специальностей. Лечение Цели лечения Элиминация бледной трепонемы. Профилактика внутриутробного инфицирования. Медикаментозное лечение Лечение различных форм определяют категорией больных, стадией сифилиса, сопутствующими заболеваниями, например ВИЧ-инфекцией. Профилактическое лечение с целью предупреждения сифилиса проводят (табл. 32.4): • беременным, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, у которых сохраняется позитивность нетрепонемных серологических тестов; • беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводили во время беременности; • новорожденным, родившимся без признаков сифилиса от нелеченой либо неадекватно леченной матери; • новорожденным, мать которых при наличии показаний во время беременности не получила профилактического лечения. Таблица 32.4. Медикаментозное лечение беременных с различными формами сифилиса Форма сифилиса Профилактическое лечение беременных (с 20-й нед беременности) Первичный Препараты Дозы препаратов Аналогично лечению первичного сифилиса у беременных Вторичный и скрытый ранний Бензилпенициллина натриевая соль♠ Бензилпенициллин (бензилпенициллина натриевая соль♠) Прокаинбензилпенициллин стерильный♠ Прокаинбензилпенициллин стерильный♠ Ранний врожденный (манифестный и скрытый) Бензилпенициллина натриевая соль♠ По 1 млн ЕД внутримышечно 4 раза в сутки в течение 10 сут По 1,2 млн ЕД внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 сут По 1 млн ЕД внутримышечно 4 раза в сутки в течение 20 сут По 1,2 млн ЕД внутримышечно 1 раз в сутки в течение 20 сут По 100 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки внутримышечно; суточную дозу делят на 6 инъекций; 315 Источник KingMed.info Поздний врожденный (манифестный и скрытый) Приобретенный сифилис у детей Профилактическое лечение детей длительность лечения 14 сут; в особых клинических ситуациях (тяжелое течение, поражение ЦНС и др.) проводят консилиум для решения вопроса о продолжении лечения сроком до 21-28 сут Прокаинбензилпенициллин стерильный♠ По 50 тыс. ЕД на 1 кг массы тела внутримышечно 1 раз в сутки в течение 14 сут Бензилпенициллина натриевая соль♠ По 50 тыс. ЕД на 1 кг массы тела в сутки внутримышечно; суточную дозу делят на 6 инъекций; длительность лечения 28 сут (I курс), через 2 нед проводят II курс аналогичного лечения продолжительностью 14 сут Прокаинбензилпенициллин стерильный♠ По 50 тыс. ЕД на 1 кг массы тела в сутки внутримышечно 1 раз в сутки в течение 28 сут, через 2 нед - II курс в аналогичной дозе в течение 28 сут Проводят по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом и возрастом ребенка Аналогично специфическому лечению раннего врожденного сифилиса при продолжительности 10 сут Оценка эффективности лечения Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными с ранними формами сифилиса, подлежат двукратному клинико-серологическому обследованию через 3 и 6 мес после лечения. Больные с ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты нетрепонемного теста (НТТ), состоят на клинико-серологическом контроле до полной их негативации и затем еще 6 мес. В течение этого времени необходимо провести два обследования для подтверждения стойкости негативации НТТ. Длительность клинико-серологического контроля будет индивидуализированной в зависимости от результатов лечения. Для больных с поздними формами сифилиса, у которых результаты НТТ после лечения нередко остаются положительными, предусмотрен обязательный 3-летний срок клиникосерологического контроля. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимают индивидуально. В процессе контрольного наблюдения НТТ исследуют 1 раз в 6 мес в течение 2-го и 3-го года. Специфические серологические реакции (ИФА, РПГА, при необходимости РИФ и РИТ) исследуют 1 раз в год. Пациентки с сохраняющейся позитивностью НТТ находятся на клиникосерологическом контроле не менее 3 лет. Дети, не болевшие врожденным сифилисом, но родившиеся от матерей, больных им, подлежат клиникосерологическому контролю в течение 1 года независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет. Первое клинико-серологическое обследование проводят в возрасте 3 мес: клинический осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологические тесты - РМП (RPR) и ИФА или РПГА. Если в это время НТТ и ИФА или РПГА отрицательны, а при клиническом обследовании не обнаружена патология, диагностику повторяют в возрасте 1 года перед снятием с учета. Если в возрасте 3 мес отмечают какую-либо патологию или позитивность серологических тестов, то повторное обследование проводят в возрасте 6 и 12 мес. 316 Источник KingMed.info Дети, получившие специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного или приобретенного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, что и взрослые, но не менее 1 года. Беременность и гонококковая инфекция Гонококковая инфекция (гонорея) - инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, вызванное возбудителем Neisseria gonorrhoeae с преимущественным поражением мочеполовой системы человека. Клиническая картина Инкубационный период составляет от 1 сут до 1 мес (в среднем 2-7 сут). Наиболее частые признаки инфекции: цервицит, воспалительные заболевания матки и маточных труб, яичников, перигепатит, вестибулит, парауретрит. Основные клинические симптомы у женщин: • вагинальные выделения; • дизурия; • ациклические кровотечения; • диспареуния; • боли внизу живота, в области прямой кишки и выделения из нее при наличии проктита. Клинические проявления у новорожденных: • конъюнктивит; • сепсис. Диагностика Основные критерии диагностики: • данные анамнеза (указание на половой контакт с больным или возможно инфицированным гонореей партнером); • оценка субъективных и объективных симптомов заболевания; • обнаружение гонококков при лабораторных исследованиях. Физикальное исследование Необходимо осмотреть пациентку полностью для исключения симптомов других ИППП, оценить состояние всех групп лимфатических узлов. Пальпируют все отделы живота, большие вестибулярные и периуретральные железы, мочеиспускательный канал, проводят бимануальное влагалищное исследование. Лабораторные исследования Микроскопическое исследование с окраской по Граму для обнаружения грамотрицательных диплококков. Чувствительность и специфичность макроскопического метода составляет 30%, значительно меньше, чем у мужчин. Этот метод не рекомендуется для рутинного применения. У женщин все результаты микроскопического исследования на гонококковую инфекцию следует подтверждать с помощью культурального исследования или методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). 317 Источник KingMed.info Культуральный метод позволяет определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Однако чувствительность культурального метода не превышает 30%. Культуральное исследование особенно важно проводить в следующих ситуациях: неэффективность лечения, изнасилование, обследование по поводу ВЗОМТ, заражение в другой стране или районах с высокой распространенностью устойчивых к антибиотикам штаммов гонококков. Результаты культурального исследования материала, взятого в течение 48 ч после полового контакта с больным, могут оказаться отрицательными. Материал, предназначенный для культурального исследования на гонококки, следует транспортировать при комнатной температуре в течение 2 ч после получения. Молекулярно-биологигеские методы (ПЦР и другие МАНК). С помощью МАНК можно исследовать клинический материал из цервикального канала шейки матки и мочеиспускательного канала, пробы первой порции мочи и клинический материал из влагалища. Пробы мочи используют в тех случаях, когда пациентка отказывается от гинекологического обследования. Гонококковая инфекция подлежит регистрации в районном кожно-венерологическом диспансере, куда направляют экстренное извещение по форме 089/УКВ. Лечение Цели лечения Эрадикация гонококков, разрешение воспалительного процесса, профилактика осложнений. Медикаментозное лечение При лечении гонококковой инфекции необходимо учитывать, что доля штаммов Neisseria gonorrhoeae, устойчивых к пенициллинам, почти повсеместно превышает 5%, а в некоторых странах она составляет от 15 до 50%. Многие штаммы Neisseria gonorrhoeae устойчивы и к тетрациклинам. Именно поэтому ни те, ни другие препараты не следует назначать для лечения гонококковой инфекции. Растет и частота выявления штаммов гонококков, устойчивых к фторхинолонам: в России она достигает 40-60% изученных изолятов. При невозможности лабораторного обследования на Chlamydia trachomatis одновременно с лечением гонококковой инфекции назначают антихламидийные препараты. Лечение беременных осуществляют на любом сроке гестации в условиях стационара антибактериальными средствами, не оказывающими патологического влияния на плод (табл. 32.5). Выбор препарата для лечения зависит от признаков заболевания. При лечении детей необходима госпитализация и консультация специалиста, имеющего опыт лечения таких больных. Таблица 32.5. Лекарственные средства, используемые для лечения и профилактики гонококковой инфекции Показания к применению Лечение гонококкового уретрита, эндоцервицита, проктита и фарингита в период беременности и лактации Профилактическое лечение новорожденных от Лекарственные средства выбора Цефиксим 400 мг внутрь однократно Альтернативные лекарственные средства Спектиномицин внутримышечно 2 г однократно. Назначают при доказанной чувствительности N. gonorrhoeae к препарату Азитромицин внутрь 1 г однократно Цефтриаксон внутримышечно 250 мг однократно Цефтриаксон 25-50 мг/кг массы тела (но не более 125 мг) внутримышечно однократно или спектиномицин внутривенно 40 мг/кг массы тела (но не более 2 г) однократно 318 Источник KingMed.info матерей, больных гонореей Гонококковый конъюнктивит (гонококковая офтальмия новорожденных) Гонококковый конъюнктивит (гонококковая офтальмия новорожденных) Лечение диссеминированной гонококковой инфекции у детей Цефтриаксон 25-50 мг/кг массы тела (но не более 125 мг) внутривенно или внутримышечно однократно. Глаза промывают стерильным 0,9% раствором натрия хлорида каждый час до исчезновения гнойного отделяемого (для каждого глаза - отдельный тампон) Тетрациклин глазная мазь 1% наружно однократно не позднее 1-го часа после рождения ребенка Менингит - цефтриаксон по 25-50 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10-14 сут или цефотаксим 25 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно 2 раза в сутки в течение 1014 сут. Эндокардит - цефтриаксон по 25-50 мг/кг внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки в течение 28 сут. Артрит - цефтриаксон по 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки в течение 7 сут или цефотаксим 25 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 сут Одновременно с лечением гонореи новорожденным с профилактической целью назначают антихламидийные препараты, кроме случаев, когда при исследовании Chlamydia trachomatis не обнаружены. При отсутствии результатов от лечения рекомендуют учесть следующие возможные причины: • ложноположительный результат исследования; • несоблюдение режима или неадекватное лечение; • повторный контакт с нелеченым партнером; • инфицирование от нового партнера. Оценка эффективности лечения Повторное культуральное исследование проводят через 4-5 сут после окончания лечения. Исследованию подвергают материал со всех участков, в которых до лечения обнаруживали Neisseria gonorrhoeae. Если культуральное исследование невозможно, МАНК проводят не раньше чем через 3 нед после окончания лечения (иначе результат может оказаться ложноположительным из-за присутствия нежизнеспособных N. gonorrhoeae). Беременность и трихомоноз Трихомоноз, или трихомониаз, - ИППП, возбудителем которого является влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis). Клиническая картина Инкубационный период составляет от 3 сут до 3-4 нед (в среднем 5-6 сут). К наиболее частым симптомам трихомониаза относят пенистые выделения желто-зеленого цвета с неприятным запахом. Зуд, отечность и диффузная гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища, влагалищной части шейки матки, дискомфорт во время полового акта (диспареуния), дизурия, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер, боли в нижней части живота. Диагностика 319 Источник KingMed.info Критерии диагностики: • данные анамнеза (указание на половой контакт с инфицированным трихомонадами партнером); • оценка субъективных и объективных симптомов заболевания; • обнаружение трихомонад при лабораторных исследованиях. Физикальное исследование При трихомониазе поражаются органы мочеполовой системы. Пальпируют все отделы живота, мочеиспускательного канала, большие вестибулярные и парауретральные железы, проводят бимануальное влагалищное исследование. Лабораторная диагностика Основной метод лабораторной диагностики трихомониаза - микроскопическое исследование нативного препарата (обнаружение подвижных форм трихомонад). В некоторых случаях проводят посев клинического материала на специальные питательные среды. Чувствительность микроскопического исследования нативного и окрашенного метиленовым синим по Граму препарата составляет 30-40%, культурального метода - 60%. Молекулярно-биологические методы исследования: ПЦР и другие методы амплификации нуклеиновых кислот для выявления Trachomonas vaginalis. Чувствительность и специфичность этих методов приближается к 100%. В настоящее время отсутствуют рандомизированные клинические исследования, подтверждающие необходимость выполнения провокационной пробы для повышения эффективности диагностики трихомонадной инфекции. Лечение Цели лечения Основная цель лечения - эрадикация трихомонад. Медикаментозное лечение Перед медикаментозным лечением трихомониаза все пациентки должны быть обследованы на другие ИППП и, при необходимости, пролечены. До начала лечения у пациентки необходимо получить информированное согласие. Половые партнеры больных с трихомониазом должны быть обследованы и пролечены даже при отсутствии у них трихомонад. Показано, что урогенитальный трихомониаз ассоциируется с неблагоприятными исходами беременности (преждевременный разрыв плодного пузыря, преждевременные роды и др.). Трихомониаз подлежит регистрации в кожновенерологическом диспансере, куда направляют экстренное извещение по форме 089/УКВ. В основе лечения - препараты, содержащие метронидазол, которые назначаются со II триместра беременности. При этом эти препараты рекомендуют использовать только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Со II триместра беременности применяют метронидазол вагинальные свечи 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут. Метронидазол - препарат выбора для лечения трихомонадного вагинита у беременных (уровень доказательности А), однако он может повышать риск преждевременных родов и рождения детей с низкой массой 320 Источник KingMed.info тела (уровень доказательности В). Кроме того, со II триместра беременности рекомендуют применять метронидазол в однократной дозе 2 г внутрь или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут. Со II триместра беременности возможно использование орнидазола по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут или тинидазола 2 г 1 раз в сутки. Следует с осторожностью назначать метронидазол, орнидазол и тинидазол перед родами и в период лактации в связи с возможным появлением мутагенного и канцерогенного эффекта. При отсутствии результатов лечения рекомендуют учесть следующие возможные причины: • ложноположительный результат исследования; • несоблюдение режима или неадекватное лечение; • повторный контакт с нелеченым партнером; • инфицирование от нового партнера; Оценка эффективности лечения Оценку эффективности лечения осуществляют на основании клинико-лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих эрадикацию трихомонад и разрешение воспалительного процесса. Повторное клинико-микробиологическое обследование больных с урогенитальным трихомониазом проводят через 10-14 сут после окончания лечения при использовании микроскопических и культуральных методов и через 3-4 нед при использовании методов амплификации нуклеиновых кислот. Ведение контактных партнеров Одновременное обследование всех контактных партнеров - обязательное условие успешного лечения. В период лечения рекомендуют исключить половые контакты или использовать презерватив. Беременность и туберкулез Туберкулез - специфическое инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным деструктивным поражением легочной ткани, вызываемое микобактериями туберкулеза. Клиническая картина Клиническое значение у беременных имеет массивное поражение легочной ткани, когда возникают признаки дыхательной недостаточности, а в отдельных случаях развивается РДС. Диагностика К основным методам диагностики туберкулеза относят микроскопическое, бактериологическое, молекулярно-биологическое и рентгенологические исследования, а также туберкулиновые пробы. При подозрении на внелегочный туберкулез также показаны инвазивные диагностические процедуры. У пациенток с туберкулезом перед родами изменения в общем анализе крови не носят специфического характера, а количество лейкоцитов, нейтрофилов и лейкоцитарная формула практически не отличаются от нормативных показателей. Физикальное исследование 321 Источник KingMed.info Данные физикального исследования при туберкулезе легких скудны. У большинства при аускультации изменений не обнаруживают, в остальных случаях над пораженными участками выслушивают влажные хрипы. Лабораторные исследования При лабораторных исследованиях чаще всего находят легкую анемию и лейкоцитоз, иногда - гипонатриемию. Диагноз устанавливают на основании обнаружения микобактерий в мазках мокроты или биоптатах. В настоящее время применяют методы амплификации нуклеиновых кислот, в частности ПЦР, для выявления и идентификации микобактерий. Инструментальные исследования Подозрение на туберкулез легких возникает при обнаружении изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Для улучшения визуализации показано проведение спиральной КТ. Однако ни один рентгенологический признак не считают патогномоничным. При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. При рентгенографии у беременных используют средства, которые сводят к минимуму возможность лучевого повреждения плода. Показания к госпитализации Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят 3 раза: в первые 12 нед беременности, на 30-36-й и 36-40-й неделе. В остальные месяцы беременности лечение проводят в туберкулезном диспансере. Лечение Цели лечения Цель - лечение активного туберкулезного процесса и связанных с ним осложнений, таких как кровотечение и дыхательная недостаточность. Немедикаментозное лечение Показаны санаторно-курортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета. Медикаментозное лечение Противотуберкулезные средства подразделяют на препараты 1-го и 2-го ряда. Курс лечения включает первый этап в течение 2 мес (бактерицидный) и второй этап - 4 мес (стерилизующий) (табл. 32.6). Таблица 32.6. Противотуберкулезные препараты, применяемые во время беременности Препараты Изониазид Дозы При беременности Внутрь по 4-6 мг/кг в сутки в 1 прием. Парентерально по 0,2-0,3 г/сут С осторожностью. Возможны задержка психомоторного развития ребенка, миеломенингоцеле, гипоспадия, геморрагии (в результате гиповитаминоза К) При грудном вскармливании С осторожностью. Проникает в грудное молоко. Возможно развитие гепатита и периферического неврита у ребенка 322 Источник KingMed.info Пиразинамид Этамбутол Протионамид Рифабутин Этионамид Капреомицин Циклосерин Аминосалициловая кислота Тиоацетазон По 1,5-2 г/сут в один прием или по 2-2,5 г/ сут 3 раза в неделю По 15-20 мг/кг в сутки в 1 прием или по 30-40 мг/кг 3 раза в неделю По 15-20 мг/кг в сутки, не более 1 г в 1-3 приема По 0,15-0,6 г/сут в 1 прием По 15-20 мг/кг в сутки, не более 1 г в 1-3 приема По 15-30 мг/кг в сутки, не более 1 г внутримышечно По 0,25 г 2 раза в сутки в течение 2 нед, затем по 10-20 мг/кг в сутки в 2 приема По 10-12 г/сут в 3-4 приема По 2,5 мг/кг в сутки в 1 прием С осторожностью. Данных об увеличении числа врожденных аномалий нет С осторожностью. Проникает в грудное молоко. Отрицательного влияния не обнаружено С осторожностью. Данных об увеличении числа врожденных аномалий нет Противопоказан С осторожностью Противопоказан. Тератогенное действие у животных Противопоказан. Обладает тератогенным действием у животных Противопоказан. Обладает тератогенным действием у животных С осторожностью Противопоказан Противопоказан Хирургическое лечение Оперативное вмешательство выполняют при осложнениях туберкулеза легких по жизненным показаниям. Прерывание беременности показано: • при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких; • при активной форме туберкулеза костей и суставов; • при двустороннем туберкулезе почек. При наличии показаний прерывание беременности следует проводить в ранние сроки. Прерывание в более поздние сроки выполняют по решению клиникоэкспертной комиссии. Этих женщин с ранних сроков беременности должен наблюдать акушер-гинеколог совместно с фтизиатром. Их необходимо госпитализировать при возникновении осложнений. Сроки и методы родоразрешения Роды стараются вести через естественные родовые пути. Показанием к КС считают тяжелую акушерскую патологию (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, значительное кровотечение при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода). Профилактика туберкулеза у новорожденных Всех новорожденных необходимо подвергать профилактической вакцинации БЦЖ. Беременность и вирусные гепатиты Вирусные гепатиты - группа заболеваний человека, вызванных различными гепатотропными вирусами с множественными механизмами передачи и 323 Источник KingMed.info манифестирующих преимущественным поражением печени с нарушением ее функций, интоксикационным, диспептическим синдромом и нередко гепатомегалией и желтухой. К вирусным гепатитам с контактно-бытовым механизмом передачи относят гепатиты А и Е, гемоконтактной передачей возбудителя - гепатиты B, С и D. Гепатит A Гепатит A - острая циклическая вирусная инфекция с контактно-бытовым механизмом передачи возбудителя, характеризуется нарушением функций печени. Клиническая картина Гепатит А отличается полиморфизмом клинических проявлений и самолимитирующим характером с обратимыми структурно-функциональными изменениями печени. По частоте преобладает инаппарантная форма, диагностика ее возможна только с помощью серологического исследования, в частности ИФА, при обследовании контактных людей и больных (в эпидемических очагах). Манифестные формы протекают с последовательной сменой периодов: инкубационного, продромального (преджелтушного при желтушной форме заболевания), разгара (желтушного при наличии желтухи), реконвалесценции. Нечасто, но возможны рецидивы и осложнения инфекции. Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 15-45 сут. Продромальный период продолжается 5-7 сут, протекает с разнообразной клинической симптоматикой. По ведущему синдрому принято выделять гриппоподобный (лихорадочный), диспептический, астеновегетативный и наиболее часто наблюдаемый - смешанный вариант продрома с соответствующими клиническими проявлениями. Через 1-4 сут после первых признаков заболевания изменяется окраска мочи (до коричневого цвета разной интенсивности), обесцвечивается кал (ахолия), приобретая консистенцию и цвет белой (серой) глины. Уже в продромальный период возможна гепатомегалия с болезненностью печени при пальпации. Иногда незначительно увеличивается и селезенка. Период разгара продолжается в среднем 2-3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1,5-2 мес, при развитии рецидива - до 6 мес и более). Начало этого периода при желтушной форме знаменуется желтушным прокрашиванием видимых слизистых оболочек и кожи. При этом самочувствие больных заметно улучшается, признаки продромального периода смягчаются или исчезают совсем. Вместе с тем увеличение печени может продолжаться - больных беспокоят тяжесть и распирание в эпигастральной области, умеренные боли в правом подреберье. В 1/3 случаев в этот период отмечают спленомегалию. С исчезновением желтухи, восстановлением нормального цвета мочи и кала наступает период реконвалесценции. Его длительность колеблется от 1-2 до 8-12 мес (в зависимости от наличия или отсутствия рецидивов, обострений и особенностей течения заболевания). Стертые и безжелтушные формы гепатита А протекают обычно легко, малосимптомно, с быстрым выздоровлением. Частота затяжных манифестных форм не превышает 5-10%. Гепатит А у беременных протекает так же, как у небеременных. Риска антенатальной передачи возбудителя нет. Диагностика 324 Источник KingMed.info Физикальное исследование При объективном обследовании основными симптомами выступают желтушность видимых слизистых оболочек (уздечка языка, склеры), кожного покрова, незначительное или умеренное увеличение и чувствительность/болезненность печени при пальпации, значительно реже - небольшая спленомегалия. Лабораторные исследования Наиболее постоянным и диагностически значимым биохимическим признаком гепатита считают повышение активности печеночно-клеточного фермента АЛТ в 10 раз и более по сравнению с нормой. Гипертрансфераземия - главный маркер синдрома цитолиза. Нарастание активности АЛТ начинается уже в конце продромального периода, достигает максимума во время разгара гепатита, постепенно снижается и нормализуется в период реконвалесценции, свидетельствуя о выздоровлении. Гиперферментемия свойственна не только желтушным, но и безжелтушным формам гепатита. Нарушение пигментного обмена знаменуется возникновением уробилиногена и желчных пигментов в моче, увеличением содержания билирубина в крови, главным образом конъюгированного (связанный, прямой билирубин). Мезенхимально-воспалительный синдром определяют с помощью белково-осадочных проб. При гепатитах тимоловая проба повышается, а сулемовый титр снижается. Степень их отклонения от нормы пропорциональна тяжести течения инфекции. Во многих случаях отмечают гипохолестеринемию из-за снижения его синтеза поврежденными гепатоцитами. Для гепатитов, протекающих без бактериальных наслоек, характерны лейко- и нейтропения, относительный и абсолютный лимфо- и моноцитоз, нормальная СОЭ (нередко 2-3 мм/ч). Верификацию гепатита А достигают использованием ИФА. Диагноз гепатита А считают подтвержденным при определении в сыворотке крови анти-HAV IgM в продромальный период и период разгара. Анти-HAV IgG обнаруживают обычно уже в период реконвалесценции. Инструментальные исследования При проведении ультразвукового сканирования иногда определяют диффузные изменения печени и повышение ее эхогенности. Характерных признаков гепатитов при УЗИ нет. Показания к консультации других специалистов При возникновении синдрома желтухи показаны консультация инфекциониста и его совместное с акушером наблюдение за беременной. Лечение Медикаментозное лечение При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикацию внутривенно (солевые растворы, 5% раствор глюкозы♠, декстраны, альбумин человека). Хороший эффект дают дезинтоксиканты для приема внутрь: полифепан♠, повидон-йод, регидрон♠ и др. В период реконвалесценции для восстановления нарушенного метаболизма назначают поливитамины, гепатопротекторы (силибинин, эссенциале форте Н♠ и др.). При постгепатитных дискинезиях желчевыводящих путей назначают спазмолитики [лучше атропинового ряда, в том числе белладонну (красавку♠)] и желчегонные средства. Оценка эффективности лечения 325 Источник KingMed.info Лечение гепатита А разработано достаточно хорошо, большинство больных полностью выздоравливают. Летальность не превышает 0,2-0,4% и связана с тяжелой сопутствующей патологией. При адекватной тактике ведения беременной и должном совместном наблюдении акушера и инфекциониста исходы беременности у женщин при гепатите А также благоприятны (для матери, плода и новорожденного). Выбор срока и метода родоразрешения Наилучшей тактикой в отношении родоразрешения больной с гепатитом А считают срочные роды через естественные родовые пути. Гепатит Е Гепатит Е - острая вирусная кишечная инфекция с поражением печени, протекает циклически, склонна к эпидемическому распространению, главным образом в регионах с тропическим и субтропическим климатом. Характеризуется особой тяжестью и высокой частотой неблагоприятных исходов у беременных. Клиническая картина Инкубационный период колеблется от 20 до 80 сут. Продолжительность продромального периода составляет обычно 3-7 сут, и клинически он протекает так же, как при гепатите А. Некоторые больные жалуются на артралгии и диарею. При возникновении желтухи у больных с гепатитом Е самочувствие, в отличие от гепатита А, обычно не улучшается. У мужчин и небеременных гепатит E протекает с тем же симптомокомплексом, что и гепатит А. Как правило, отмечают гепатомегалию. Спленомегалию встречают очень редко. Манифестация заболевания длится 3-4 нед и заканчивается выздоровлением (в абсолютном большинстве случаев). Период реконвалесценции более длителен, чем при гепатите А. Осложнения гестации Высокий риск осложнений беременности для матери и плода, часто с фатальным исходом, отмечают при тяжелых и особенно молниеносных формах гепатита E. Наиболее опасны случаи, когда беременная заражается HEV во второй половине гестации (позже 24 нед). При этих формах гепатита E клиническая картина больше напоминает самые тяжелые формы гепатита В (см. ниже). Желтуха неуклонно нарастает, усиливается лихорадка, стремительно развивается печеночная и почечная недостаточность, усиливаются признаки ДВС-синдрома. При гепатите E у беременных нередко возникает усиленный гемолиз эритроцитов с гемоглобинурией, что усугубляет почечную недостаточность. Гемоглобинурия - ранний признак начала ухудшения состояния беременной и тяжелого прогноза для ее жизни и здоровья. При самопроизвольном прерывании беременности состояние женщины резко ухудшается, возможен летальный исход. В родах крайне велика вероятность массивного кровотечения, равно как и в послеродовой период. Некоторые авторы не исключают возможности вертикальной передачи возбудителя. Тяжелейшим осложнением гестации является также анте-, интра- и постнатальная гибель плода. Вероятность рождения здорового ребенка практически отсутствует, возможность выживания новорожденного очень невелика. Диагностика Анамнез 326 Источник KingMed.info Распознавание гепатита E возможно с учетом эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичных по гепатиту E районах) и анамнеза заболевания. Лабораторные исследования Верификацию гепатита E проводят путем обнаружения в крови анти-HEV IgM при ИФА. Эти антитела возникают в крови на 10-12-е сутки заболевания и циркулируют в течение 1-2 мес. В ранние сроки инфекции возможна детекция РНК HEV в крови и фекалиях с помощью ПЦР. Иногда выделение HEV проводят из фекалий и определяют его в биоптатах печени методом иммунофлуоресценции. Показания к консультации других специалистов Показания к консультации других специалистов такие же, как при гепатите А. Лечение Медикаментозное лечение Этиотропные (противовирусные) препараты отсутствуют. Лечение, как правило, патогенетическое, направлено на купирование интоксикации и (при фульминантных формах) борьбу в режиме реанимации с острой печеночной и почечной недостаточностью, кровотечением, угрозой прерывания беременности. Хирургическое лечение Прерывание беременности любым способом при гепатите E категорически противопоказано. Лишь в ранние сроки гестации возможно искусственное прерывание беременности, но только в период реконвалесценции. Выбор срока и метода родоразрешения Необходимо обеспечить пребывание беременной, переносящей гепатит E, в акушерском отделении (палате) инфекционного стационара с проведением всех мероприятий для пролонгирования беременности до срочных родов. Гепатит B Гепатит B вызывают вирусы семейства гепаднавирусов. В состав нуклеокапсидного белка - HBcAg входит HBeAg. Внешняя оболочка образована поверхностным антигеном вируса - HBSAg, это так называемый австралийский антиген. Вирус гепатита В передается половым, парентеральным и перинатальным путем (во время беременности и родов). У 90% взрослых в течение 6 мес после инфицирования в результате иммунного ответа вирус гепатита В элиминируется из организма, при этом формируется пожизненный иммунитет. У остальных 10% иммунный ответ не приводит к исчезновению вируса гепатита В, вирус персистирует в организме более 6 мес, обычно приводя к хроническому течению заболевания. Клиническая картина Самым частым среди многообразных манифестных форм бывает острый циклический желтушный гепатит с циклическим синдромом. Инкубационный период при этой форме гепатита B колеблется от 50 до 180 сут и никаких клинических признаков не имеет. Продромальный период (преджелтушный) продолжается в среднем 4-10 сут, очень редко увеличивается до 3-4 нед. Симптоматика этого периода в основном такая же, как при гепатите А. Особенности при гепатите B - менее частая лихорадочная реакция, нередкое развитие артралгий (артралгический вариант продрома). Встречают (5-7%) и латентный вариант этого периода, когда первым клиническим проявлением заболевания становится желтуха. 327 Источник KingMed.info В конце продрома увеличивается печень, реже - селезенка; темнеет моча, обесцвечивается кал, в моче возникают уробилирубин, иногда желчные пигменты, в крови определяют повышение HBSAg и активности АЛТ. Желтушный период (период разгара) длится, как правило, 2-6 нед с возможными колебаниями. Протекает как при гепатите A, но интоксикация в большинстве случаев не только не исчезает или смягчается, но может и нарастать. Печень продолжает увеличиваться, поэтому сохраняются тяжесть и боли в правом подреберье. При наличии холестатического компонента может возникнуть зуд. Опасный симптом - сокращение размеров печени (до степени «пустого подреберья»), что при сохранении желтухи и интоксикации свидетельствует о начале острой печеночной недостаточности. Постепенное уплотнение печени, заострение ее края при продолжающейся желтухе могут быть указаниями на хронизацию гепатита B. Период реконвалесценции протекает по-разному: от 2 мес при гладком течении инфекции до 12 мес при развитии клиникобиохимических или биохимических рецидивов. У беременных гепатит B протекает так же, как у небеременных, но у них тяжелую форму заболевания (10-11%) отмечают чаще. Самым опасным осложнением тяжелых форм гепатита B как во время беременности, так и вне ее выступает острая печеночная недостаточность, или печеночная энцефалопатия. Выделяют четыре стадии острой печеночной недостаточности: прекома I, прекома II, кома, глубокая кома с арефлексией. Их общая продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Первыми угрожающими в отношении развития острой печеночной недостаточности симптомами бывают прогрессирующая гипербилирубинемия (за счет конъюгированной фракции и нарастания фрагмента непрямого, свободного билирубина) при одновременном уменьшении активности АЛТ, резкое (до уровня менее 45-50%) снижение протромбина и других факторов свертывания крови, нарастающий лейкоцитоз и тромбоцитопения. Острая печеночная недостаточность полностью доминирует в клинической картине молниеносной формы гепатита B, которая начинается и развивается бурно и в течение 2-3 нед завершается смертью больных. У 10-15% больных острый гепатит B переходит в хронический, который диагностируют обычно после 6 мес проявления клинико-биохимических признаков заболевания. В ряде случаев (при нераспознанном остром периоде заболевания, инаппарантных, безжелтушных формах) диагноз хронического гепатита устанавливают уже при первом обследовании больного. Хронический гепатит у многих больных протекает малосимптомно. Его нередко диагностируют при обследовании по случаю «неясного диагноза» по результатам биохимического анализа (повышение активности АЛТ, протеинемия, маркеры HBV и др.). При адекватном клиническом обследовании у таких больных можно определить гепатомегалию, плотную консистенцию печени, ее заостренный край. Иногда отмечают спленомегалию. При прогрессировании заболевания возникают внепеченочные знаки - телеангиоэктазии, пальмарная эритема. Постепенно развивается геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, сначала в местах инъекций; кровоточивость десен, носовые и другие кровотечения). При включении аутоиммунных механизмов развиваются васкулиты, гломерулонефрит, полиартрит, анемия, эндокринные расстройства и др. По мере развития хронического гепатита B 328 Источник KingMed.info возникают признаки формирования цирроза печени - портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром, гиперспленизм и др. Так называемое носительство HBSAg считают вариантом хронического гепатита B с минимальной активностью патологического процесса, субклиническим течением в интегративной фазе инфекции. Обострение хронического гепатита B манифестирует интоксикацией, обычно с повышением температуры тела до субфебрильных значений, астеновегетативными симптомами, желтухой (умеренной в большинстве случаев), геморрагическим синдромом, усилением внепеченочных знаков. Репликативная фаза гепатита B в 30-40% случаев заканчивается циррозом и первичным раком печени, при этом в крови и тканях печени можно обнаружить маркеры HBV. На любой стадии хронического гепатита B возможно развитие острой печеночной недостаточности, портальной гипертензии, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, нередко присоединение бактериальной флоры с развитием, в частности, флегмоны кишки. У беременных хронический гепатит B протекает так же, как и у небеременных, с теми же осложнениями и исходами. Главной причиной смерти беременных с гепатитом B служит острая печеночная недостаточность, точнее, ее терминальная стадия печеночная кома. Летальность беременных при остром гепатите B в 3 раза выше, чем небеременных, и чаще происходит в III триместре гестации, особенно на фоне уже имеющихся акушерских осложнений беременности. Осложнения гестации Характер и спектр осложнений гестации при гепатите B такие же, как при других гепатитах. Наиболее опасны внутриутробная гибель плода (на высоте интоксикации и желтухи у матери), мертворождение, выкидыши и преждевременные роды, которые могут приводить к критическому ухудшению состояния больной, переносящей тяжелую форму гепатита B. При хроническом гепатите B невынашивание беременности наблюдают редко. В родах в разгар заболевания велика вероятность массивного кровотечения, как и в послеродовой период. В случае состоявшейся вертикальной передачи HBV от матери к плоду у 80% новорожденных развивается хронический гепатит B. Диагностика Анамнез Распознаванию гепатита B способствует правильно и тщательно собранный эпидемиологический анамнез, позволяющий отнести больного, в том числе беременную, к группе высокого риска заражения гепатитом B. Большое значение имеет анамнестический метод, позволяющий определить периодичность развития заболевания и жалобы, характерные для каждого периода заболевания. Физикальное исследование Подтверждают существование у больной гепатита: возникновение желтухи, гепатомегалии, болезненность печени при пальпации, спленомегалия. При диагностике хронического гепатита B опираются на определение гепатоспленомегалии, особенностей консистенции печени, состояния ее края, астеновегетативного синдрома, желтухи, телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, а в далеко зашедших стадиях - портальной гипертензии, отечноасцитического синдрома, геморрагических симптомов. Лабораторные исследования 329 Источник KingMed.info Нарушение функций печени определяют биохимическими методами (характерны повышенная активность АЛТ, повышение концентрации конъюгированного билирубина, снижение содержания общего белка и альбумина, диспротеинемия, гипохолестеринемия, нарушения свертывающей системы крови). Верификацию гепатита B проводят с помощью реакции повреждения гранулоцитов, непрямой гемагглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, а в настоящее время - чаще всего ИФА (табл. 32.7). Таблица 32.7. Диагностическое значение маркеров HBV Маркеры HBSAg HBeAg Анти-HBC IgG HBeAg Анти-НВе Анти-HBS ДНК-HBV Периоды и фазы инфекционного процесса Острый гепатит - преджелтушный и желтушный период (при затяжном течении период ранней реконвалесценции). Хронический гепатит - интегративная и репликативная форма Острый гепатит - ранняя острая стадия При острой и хронической инфекции, HBSAg (+) - хронический гепатит При HBSAg (-) - перенесенный ранее гепатит В Реконвалесценция острого гепатита. Хронический гепатит - интегративная фаза Поздняя реконвалесценция острого гепатита, протективный иммунитет. Поствакцинальный иммунитет Острый и хронический гепатит - маркер репликации Показания к консультации других специалистов Показания к консультации других специалистов такие же, как при других вирусных гепатитах. Пример формулировки диагноза Беременность 30-32 нед. Угроза прерывания беременности. Острый гепатит B, желтушная форма, тяжелое течение, репликативная фаза инфекции. Лечение Цели лечения Лечение гепатита B зависит от формы, степени тяжести инфекции, ее фазы, наличия или отсутствия продвинутых стадий хронического гепатита B. Цели лечения такие же, как при других гепатитах. Медикаментозное лечение В последние годы для лечения больных с гепатитом В широко применяют этиотропные противовирусные химиопрепараты и интерферон альфа, однако во время беременности они противопоказаны. В этих случаях доминирует патогенетическое лечение, направленное на снижение интоксикации, борьбу с геморрагическим и отечно-асцитическим синдромом. Особенности лечения осложнений гестации Лечение осложнений гестации у беременных с гепатитом B особенностей не имеет. Наибольшего внимания требуют беременные в III триместре. В родах и послеродовой период необходима особая настороженность в отношении возможной массивной кровопотери в случаях тяжелого течения заболевания. Методы профилактики острого гепатита В Основной метод профилактики гепатита В - вакцинация. В настоящее время в большинстве стран используют рекомбинантные вакцины против вируса гепатита В. Схема иммунизации взрослых состоит из 3 внутрикожных введений вакцины: два первых с интервалом 1 мес, третье - через 6 мес. При половом контакте с носителем 330 Источник KingMed.info вирусного гепатита В или контакте с кровью такого человека вакцинацию должны проводить как можно быстрее, предпочтительно в течение первых 24 ч. Ее можно выполнять одновременно с введением иммуноглобулина против гепатита В. Беременных при первичном дородовом посещении должны обследовать на HBSAg. Беременным, имеющим высокий риск инфицирования гепатитом В, должна быть предложена вакцинация. Если обследование на гепатит не было сделано в течение беременности, оно должно быть проведено в родах. Новорожденным от женщин с HBSAg следует проводить постконтактную профилактику. Введение иммуноглобулина против гепатита В новорожденным немедленно после рождения и проведение вакцинации предупреждают инфицирование в 85-95% случаев. Эффективность препарата резко снижается при его введении после 48 ч. Гепатит D Гепатит D самостоятельного значения не имеет: его возбудитель HDV не способен к репликации в отсутствие HBV, поскольку формирует свою оболочку из HBSAg. Существует исключительно как коинфекция или суперинфекция при гепатите B. Такого рода микст-инфекция (гепатит B + гепатит D) имеет склонность к тяжелому и хроническому течению. Гепатит C Гепатит C - вирусная антропонозная инфекция с преимущественным поражением печени, склонная к длительному хроническому малосимптомному течению и исходу в цирроз печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному. Вирусный гепатит С вызывается РНК-содержащим вирусом, который относят к семейству флавивирусов. Он имеет сходство с гепадна- и ретровирусами. Вирус в основном передается парентеральным путем. Существует определенный риск инфицирования половым путем и перинатально. Риск перинатальной передачи увеличивается при высокой концентрации вируса гепатита С, а также при наличии у матери ВИЧ-инфекции. После инфицирования вирусом гепатита С элиминацию его отмечают в среднем у 26% взрослых. У женщин он исчезает чаще, чем у мужчин (40 и 22% соответственно). Было также отмечено, что у пациентов с клиническими симптомами острого гепатита С вирус исчезал чаще, чем у людей, у которых эту инфекцию обнаружили случайно. Хронизация гепатита С происходит значительно чаще, чем гепатита В. ВИЧ и алкогольная зависимость ускоряют прогрессирование гепатита и цирроза. Клиническая картина У большинства больных острый гепатит C протекает субклинически, и, как правило, его не распознают. При исследовании очага инфекции у больных без клинических проявлений определяют умеренное повышение активности АЛТ, антитела к возбудителю гепатита C (анти-HCV) и/или РНК вируса в ПЦР. Манифестные формы протекают обычно легко, без желтухи. Продолжительность инкубационного периода в связи с этим определить очень трудно. Продромальный период сходен с аналогичным периодом гепатита A и B, его длительность оценить затруднительно. В период разгара у некоторых больных возникает невыраженная быстро проходящая желтуха, возможна тяжесть в эпигастральной области, правом подреберье. Печень увеличена мало или умеренно. Сероконверсия (возникновение анти-HCV) происходит через 6-8 нед после заражения. РНК HCV можно выделить из крови инфицированного человека через 1-2 нед. Хронический гепатит C протекает почти всегда субклинически или малосимптомно, однако вирусемия при этом сохраняется, чаще с небольшой вирусной нагрузкой, но возможна и высокая репликативная активность возбудителя. В этих случаях вирусная 331 Источник KingMed.info нагрузка может быть большой. С течением заболевания отмечают периодическое волнообразное повышение активности АЛТ (в 3-5 раз превышающее норму) при хорошем самочувствии больных. При этом в крови определяют анти-HCV. Возможно и выделение РНК HCV, но непостоянно и в малых концентрациях. Продолжительность хронического гепатита С может быть различной, чаще это 15-20 лет, но нередко и больше. В некоторых случаях сроки заболевания заметно уменьшаются при суперинфекции, а более всего при микст-инфекции HCV+HIV. Фаза реактивации гепатита C манифестирует симптоматикой хронического заболевания с последующим исходом в цирроз печени и первичный гепатоцеллюлярный рак на фоне прогрессирующей печеночной недостаточности, гепатомегалии, часто со спленомегалией. Одновременно ухудшаются биохимические признаки поражения печени [повышение АЛТ, гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ), диспротеинемия и пр.]. Для хронического гепатита C характерны внепеченочные признаки (васкулиты, гломерулонефриты, криоглобулинемия, тиреоидит, нейромышечные нарушения, суставной синдром, апластическая анемия и другие аутоиммунные расстройства). Иногда именно эта симптоматика становится первым признаком хронического гепатита C, и больным впервые устанавливают правильный диагноз. Таким образом, при аутоиммунных симптомах необходимо обязательное обследование больных на гепатит C молекулярно-биологическими и иммуно-серологическими методами. Исходами хронического гепатита C бывают цирроз и рак печени с соответствующей симптоматикой. Важно, что риск рака печени при гепатите C в 3 раза выше, чем при гепатите B. Он развивается у 30-40% больных с циррозом печени. Первичная гепатома при гепатите C прогрессирует быстро (отмечают кахексию, печеночную недостаточность, желудочно-кишечные симптомы). Осложнения гестации В большинстве случаев гепатит C протекает, как у небеременных. Осложнения очень редки. Ведение беременной с гепатитом C включает тщательное наблюдение для своевременного определения возможной угрозы прерывания беременности и гипоксии плода. У некоторых беременных изредка отмечают клиникобиохимические признаки холестаза (кожный зуд, повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТ и др.), возможно развитие гестоза, частота которого обычно повышается при экстрагенитальных заболеваниях. Диагностика Распознавание гепатита C - клинически нелегкая задача изза особенностей течения и слабовыраженной или отсутствующей долгое время симптоматики. Анамнез Важен грамотно проведенный эпидемиологический анамнез, в ходе которого можно определить принадлежность пациентки к группе высокого риска заражения гепатитом C (как при гепатите B). Собирая анамнез, следует обращать особое внимание на эпизоды неясных недомоганий в прошлом и признаков, свойственных продромальному периоду вирусных гепатитов. Указание в анамнезе на желтуху, даже едва выраженную, обязывает обследовать больную, в том числе беременную, на гепатиты, включая гепатит C. Лабораторные исследования Основное значение имеет диагностика гепатита биохимическими методами, как при других этиологических формах вирусных гепатитов. Решающее, верифицирующее значение имеют результаты обнаружения маркеров гепатита C. В крови определяют 332 Источник KingMed.info анти-HCV методом иФа, проводят референс-тест. Наибольшую диагностическую ценность имеет обнаружение РНК HCV в крови или ткани печени методом ПЦР, поскольку это свидетельствует не только об этиологическом диагнозе, но и о продолжающейся репликации вируса. Наличие анти-HCV имеет значение для верификации гепатита C, одновременное определение антител к неструктурным белкам (особенно анти-HCV NS 4) указывает на хронический гепатит C. Значительная вирусная нагрузка при количественном определении РНК HCV может коррелировать с высокой активностью патологического процесса и ускоренными темпами формирования цирроза печени. Кроме того, по данному показателю судят об эффективности противовирусного лечения. При хроническом гепатите C важное место в диагностике и определении прогноза занимает прижизненная биопсия печени с оценкой активности патологического процесса (минимальная, низкая, умеренная, выраженная) и степени развития фиброза. Беременных в обязательном порядке (как и при гепатите B) обследуют на гепатит С. Лечение При манифестных формах гепатита C (острого и хронического) лечение проводят, как при гепатите B, используя медикаментозные патогенетические и симптоматические методы. Медикаментозное лечение Вне беременности основа лечения - противовирусные препараты интерферона альфа (при остром гепатите курс 6 мес, при хроническом - 6-12 мес). Если через 3 мес от начала лечения сохраняется циркуляция РНК HCV (или при рецидиве гепатита C после завершения курса), лечение больных дополняют рибавирином. Во время беременности этиотропная противовирусная терапия противопоказана. При необходимости проводят патогенетическое и симптоматическое лечение больных. Методы профилактики острого гепатита С Стандартное обследование на вирус гепатита С рекомендуют беременным, особенно с наличием риска инфицирования. В настоящее время не существует доказанной эффективной профилактики перинатальной передачи этого вируса. Однако доказана положительная роль комбинированной антиретровирусной профилактики и КС у женщин, имеющих коинфекцию вируса гепатита С и ВИЧ. Достоверных данных о передаче вирусе гепатита С при кормлении грудью нет, но инфицированные женщины должны воздержаться от этого, если на сосках есть трещины или кровоточащие ранки. Новорожденные инфицированных матерей должны быть обследованы на вирус гепатита С. Показания к консультации других специалистов При развитии аутоиммунных признаков гепатита C показаны консультации специалистов необходимого профиля для согласования с ними методов лечения. В случае ухудшения течения заболевания обеспечивают наблюдение инфекциониста. Беременность и инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита. ВИЧ-инфекция - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека. Оно характеризуется поражением иммунной, нервной и других систем и органов с хроническим прогрессирующим течением и развитием вторичных заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза. 333 Источник KingMed.info Пути передачи ВИЧ: половой, парентеральный и перинатальный. Клиническая картина Продолжительность инкубационного периода - от 2 нед до 6 мес. Приблизительно у 80-90% людей с первичным заражением ВИЧ-инфекцией развивается острый синдром, который характеризуется лихорадкой, лимфаденопатией, головной болью, миалгией, артралгией и иногда сыпью. Во время периода первичного заражения в плазме ВИЧ-инфицированного человека отмечают высокий уровень вирусной нагрузки. Обычно по прошествии 3 нед после первичного заражения ВИЧ-инфекцией возникают сероконверсия и специфическая иммунная реакция, бессимптомная стадия болезни, которая может продолжаться несколько лет. О прогрессировании ВИЧ-инфекции свидетельствуют следующие симптомы: • лихорадка неясной этиологии (>2 нед); • генерализованная лимфаденопатия; • повышенная утомляемость; • необъяснимая потеря массы тела (>10% массы тела); • хроническая диарея (>3 нед); • одышка и сухой кашель; • дерматиты. Заболевания, связанные с прогрессированием ВИЧ-инфекции: • бактериальная пневмония; • кандидоз (пищевода, бронхов, трахеи или легких); • рак шейки матки, инвазивный; • кокцидиоидомикоз (распространенный/внелегочный); • криптококкоз (внелегочный); • криптоспоридиоз (хронический кишечный); • цитомегаловирусная инфекция; • энцефалопатия, связанная с ВИЧ (слабоумие); • герпетическая вирусная инфекция (хронические язвы или бронхит, пневмонит или эзофагит); • хронический кишечный изоспориаз; • саркома Капоши; • лимфома (Беркитта, иммунобластная, преимущественно с локализацией в мозге); • заболевание, вызванное Mycobacterium avium или kansasii (распространенное/внелегочное); • туберкулез (легочный, генерализованный или внелегочный); • пневмоцистная пневмония; • прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия; • рецидивная сальмонеллезная септицемия; 334 Источник KingMed.info • токсоплазмоз головного мозга. Диагностика Анамнез Анамнестические данные (эпидемиологические и заболевания) имеют очень большое значение, особенно в ранние сроки болезни. В первую очередь речь идет о принадлежности больного к группе высокого риска заражения ВИЧ и/или указании на половой контакт с партнером из этих групп, продолжительные, рецидивирующие ИППП, пребывание в эндемичных по СПИДу регионах. При клиническом наблюдении обнаружение ряда признаков обязывает врача обследовать больного на ВИЧ/СПИД: длительно протекающие и плохо поддающиеся лечению инфекционные и неинфекционные поражения кожного покрова и слизистых оболочек (простой герпес, лейкоплакия, микозы, папилломы и др.); другие рецидивирующие вирусные, бактериальные, протозойные, грибковые болезни; сепсис; увеличение лимфатических узлов в течение 1 мес и более в двух группах и более; симптомы лимфомы, а также саркомы Капоши; туберкулез легких, повторные пневмонии, резистентные к лечению. Обследование на ВИЧ должно быть предложено любому человеку с фактором риска и всем, кто сам желает его пройти. Обследование проводят на основе письменного информированного согласия пациента или его законного представителя. Лабораторные исследования В настоящее время стандартным лабораторным исследованием на ВИЧ-инфекцию считают обнаружение антител в ИФА. Современные наборы для ИФА позволяют в подавляющем большинстве случаев определить антитела к ВИЧ в течение первых 3 мес после инфицирования, в редких случаях - через 4-9 мес. При получении положительного результата теста проводят повторную постановку ИФА на ВИЧинфекцию. Если подтверждают положительный результат, то проводят реакцию иммунного блоттинга (определение антител к определенным антигенам ВИЧ). Специфичность реакции иммунного блоттинга выше. Положительный результат этого исследования окончательно подтверждает ВИЧ-инфицирование. Сомнительные (неопределенные) результаты иммунного блоттинга требуют проведения повторных исследований через 2 нед, 3 и 6 мес. Если через полгода после первого обследования сохраняются неопределенные результаты реакции иммуного блоттинга, отсутствуют клинические симптомы ВИЧ-инфекции и факторы риска инфицирования, результат расценивают как ложноположительный. Быстрые (экспресс) тесты на ВИЧ представляют собой карты с иммобилизированными рекомбинантными антигенами и синтетическими пептидами. Быстрые тесты позволяют определить антитела к ВИЧ через 15 мин после проведения обследования. Чувствительность качественных быстрых тестов на ВИЧ достигает 100%, специфичность - 99%. Впоследствии результаты экспрессобследования должны быть подтверждены стандартным ИФА. Быстрые тесты на ВИЧ используют: • для обследования женщин с неизвестным ВИЧ-статусом, поступивших в родильный дом в родах; • профилактики передачи от матери ребенку; • обследования групп риска. Согласно приказу Минздрава № 606 и приказу Минздравсоцразвития № 375, тест на ВИЧ включен в перечень рутинных тестов, предлагаемых во время беременности 335 Источник KingMed.info всем женщинам, планирующим сохранение беременности. Российское законодательство определяет, что тестирование беременной на ВИЧ - добровольное, его должно сопровождать дотестовое и послетестовое консультирование. Во время наблюдения беременной в женской консультации проводят двукратное тестирование: при первичном обращении по поводу беременности и, если инфицирования не было обнаружено, в III триместре (34-36 нед). Уровень РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) в плазме крови позволяет судить об активности инфекции, риске передачи вируса половому партнеру и от матери ребенку. У пациенток, имеющих неопределяемую вирусную нагрузку, риск передачи ВИЧ во время беременности и родов - менее 2%. Вирусную нагрузку определяют: • перед началом антиретровирусной (АРВ) профилактики - для выбора препаратов и схемы химиопрофилактики во время беременности; • через 4 и 12 нед после начала приема АРВ-препаратов для контроля эффективности АРВ-профилактики; • за 2 нед до предполагаемой даты родов (36-38 нед) - для выбора метода ведения родов и схемы АРВ-препаратов в родах. Количество лимфоцитов CD 4 в сыворотке крови определяют для: • уточнения состояния иммунной системы; • выбора схемы АРВ-профилактики во время беременности и родов; • оценки риска нежелательных симптомов; • оценки целесообразности в АРВ-лечении. Исследование уровня лимфоцитов CD 4 проводят по завершении 4, 8, 12 нед от начала приема АРВ-препаратов, за 4 нед до предполагаемого срока родов. Низкое число лимфоцитов CD 4 (менее 0,2 млрд/л) определяет необходимость профилактики пневмонии (против Pneumocystis carinii). Исследование гемограммы и некоторых биохимических параметров (билирубина и трансаминаз) проводят для контроля нежелательных признаков, возникающих при приеме АРВпрепаратов. Показания к консультации других специалистов Носителей ВИЧ наблюдают специально подготовленные инфекционисты. В стадии СПИДа при необходимости для консультации приглашают гастроэнтеролога, невролога, пульмонолога, дерматолога, психолога, психиатра и врачей других специальностей с учетом особенностей клинического течения заболевания. Лечение Цели лечения Супрессия ВИЧ, коррекция иммунных нарушений, лечение оппортунистических инфекций, опухолевых, аутоиммунных болезней. Лечение СПИД-ассоциированных болезней проводят с учетом их этиологии и степени тяжести. В большинстве случаев проводят массивную политропную терапию. Основа современного лечения больных с ВИЧ/СПИД - высокоактивная АРВ-терапия, предполагающая одновременно назначение трех АРВ-препаратов. В настоящее время созданы и применяют несколько десятков препаратов из трех групп: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы. В 2002 г. создан первый препарат 336 Источник KingMed.info группы ингибиторов фузии, который препятствует слиянию вируса и клетки-мишени и тем самым не допускает проникновения ВИЧ в клетки человека. Возможно монолечение (одним препаратом), но обычно назначают комбинированную терапию из нескольких средств различных групп. Наибольшее распространение в мире получило лечение тремя препаратами. Созданы готовые комбинированные средства, исходно содержащие 2-3 препарата в одной таблетке. Продолжительность лечения зависит от его эффективности и переносимости пациентом. Выбор препаратов и их комбинирование - сложнейшая и ответственная процедура. Ее проводят специалисты по СПИДу под постоянным клиническим и лабораторным контролем. Порядок проведения мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ ребенку, во время антенатального наблюдения, следующий. • АРВ-препараты беременной назначает специалист Центра СПИД, врачинфекционист или врач акушер-гинеколог лечебно-профилактического учреждения (в зависимости от условий территорий). Врач дает рекомендации по ведению родов и химиопрофилактике во время родоразрешения и у ребенка. • Акушер-гинеколог лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) осуществляет диспансерное наблюдение за беременной с учетом мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. • Контроль течения ВИЧ-инфекции, эффективности и безопасности АРВ-препаратов осуществляет специалист Центра СПИД или врач-инфекционист ЛПУ (в зависимости от условий территорий). Всем ВИЧ-инфицированным беременным, обратившимся за медицинской помощью, должна быть своевременно предложена профилактика передачи инфекции от матери ребенку с использованием АРВ-препаратов. Назначение одного АРВ-препарата с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ обосновано при наличии следующих критериев: • вирусная нагрузка равна 1000 копий/мл или ниже; • беременная не нуждается в лечении ВИЧ-инфекции; • женщина не принимала зидовудин или фосфазид во время предыдущих беременностей. При наличии всех этих критериев с 28-й недели беременности назначают один из препаратов: • зидовудин внутрь по 300 мг каждые 12 ч (2 раза в сутки) или по 200 мг каждые 8 ч (3 раза в сутки) ежедневно; • фосфазид (никавир♠) внутрь по 200 мг каждые 8 ч (3 раза в сутки) весь период беременности до родов ежедневно. Зидовудин должен входить в любые схемы химиопрофилактики, так как в крови женщины и ребенка быстро достигает высокой концентрации, необходимой для снижения уровня вирусной нагрузки, обладает высоким проникновением через плаценту и хорошей переносимостью. При наличии любого из нижеследующих показаний проводят комбинированное назначение АРВ-препаратов с 28-й недели беременности (при необходимости начинают лечение с 22-й недели; табл. 32.8): 337 Источник KingMed.info • нет возможности определить вирусную нагрузку; • вирусная нагрузка более 1000, но менее 100000 копий/мл, уровень CD 4лимфоцитов более 350 клеток/мкл; • вирусная нагрузка более 100000 копий/мл, CD 4-лимфоцитов более 500 клеток/мкл (начало не зависит от срока гестации); • стадия ВИЧ-инфекции - 3, 4 А и 4 Б в фазе ремиссии. Таблица 32.8. Схема комбинированной антиретровирусной профилактики во время беременности Схема Начало с 28-й нед беременности Внутрь 2 раза в сутки зидовудин по 300 мг + ламивудин по 150 мг + лопинавир+ритонавир 400/100 мг (2 таблетки) (или лопинавир+ритонавир в капсулах по 400/100 мг - 3 капсулы) Коррекция схемы В III триместре беременности дозу лопинавир+ритонавир повышают до 600/150 мг (3 таблетки) или 533/133 (4 капсулы) 2 раза в сутки. Показания к замене зидовудина: при уровне гемоглобина 110-95 г/л или непереносимости - на фосфазид по 400 мг внутрь 2 раза в сутки; при уровне гемоглобина ниже 95 г/л или непереносимости фосфазида - на ставудин по 30 мг 2 раза в сутки (если масса тела менее 60 кг) или по 40 мг 2 раза в сутки (если масса тела более 60 кг) Начало с 34-й недели беременности Внутрь 2 раза в сутки зидовудин по 300 мг + ламивудин по 150 мг + лопинавир+ритонавир по 600/150 мг (3 таблетки или лопинавир+ритонавир в капсулах по 533/133 мг - 4 капсулы) При обнаружении у беременной одного и более из нижеследующих показаний АРВпрофилактику заменяют АРВ-лечением ВИЧ-инфекции независимо от срока гестации по жизненным показаниям для здоровья женщины и ребенка (табл. 32.9). Таблица 32.9. Показания к назначению комбинированного антиретровирусного лечения у беременных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека Клинические проявления Стадии 2 В и 4 Б - в фазе прогрессирования, 4 В - любая фаза Независимо Независимо CD 4, клеток/мкл Независимо Вирусная нагрузка, копий/мл плазмы Независимо <350 350-500 Независимо >100000 Контроль эффективности АРВ-препаратов проводят по показателям CD 4-лимфоцитов и РНК ВИЧ. Исследование уровня CD 4-лимфоцитов проводят через 4, 8, 12 нед (при длительном приеме препаратов) от начала лечения, а также за 4 нед до предполагаемого срока родов. Определение уровня РНК ВИЧ («вирусной нагрузки») в крови проводят через 4 и 12 нед (при длительном приеме препаратов) от начала лечения и за 4 нед до предполагаемого срока родов (табл. 32.10). Порядок проведения мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ интранатально ребенку: • назначение химиопрофилактики роженице осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, если ВИЧ-инфекция обнаружена в этот период; • проведение химиопрофилактики в родах осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, он же определяет тактику родоразрешения с учетом рекомендаций специалиста Центра СПИД и конкретной ситуации. Выбор АРВ-препаратов в родах определяют: • вирусной нагрузкой на 36-38-й неделе беременности и позднее; 338 Источник KingMed.info • схемой химиопрофилактики, которую женщина получала во время беременности. Использование одного АРВ-препарата с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в родах допускают: • при вирусной нагрузке перед родами менее 1000 копий/мл; • при вирусной нагрузке перед родами более 1000 копий/мл или если она неизвестна, только в случае невозможности применения комбинированных схем. Таблица 32.10. Схема химиопрофилактики в родах и метод родоразрешения в зависимости от вирусной нагрузки и мероприятий во время беременности Ситуация Вирусная нагрузка перед родами <1000 копий/мл. Проводили химиопрофилактику с 28-й недели беременности Вирусная нагрузка перед родами >1000 копий/мл или неизвестна. Проводили химиопрофилактику с 28-й недели беременности Химиопрофилактика с 34-й недели беременности и позднее Химиопрофилактику во время беременности не проводили. Поступление женщины в роддом непосредственно перед родами или в начале родовой деятельности Рекомендации Родоразрешение через естественные родовые пути. Раствор зидовудина внутривенно по 2 мг/кг в течение первого часа, затем по 1 мг/кг в час до перерезания пуповины. Если во время беременности использовали другие АРВпрепараты - продолжить их прием одновременно с зидовудином (кроме ставудина) Родоразрешение путем операции планового КС. Раствор зидовудина внутривенно по 2 мг/кг в течение 1-го часа, затем по 1 мг/кг в час до перерезания пуповины (начало инфузии за 3 ч до операции). Если во время беременности использовали другие АРВпрепараты - продолжить их прием одновременно с зидовудином (кроме ставудина) Если родоразрешение путем операции планового КС невозможно - раствор зидовудина внутривенно из расчета по 2 мг/кг в течение 1-го часа родовой деятельности, затем по 1 мг/кг в час до перерезания пуповины + невирапин по 200 мг однократно при начале родовой деятельности. Если во время беременности использовали другие АРВпрепараты - продолжить их прием одновременно с зидовудином (кроме ставудина) Родоразрешение путем операции планового КС. Раствор зидовудина внутривенно по 2 мг/кг в течение 1-го часа, затем по 1 мг/кг в час до перерезания пуповины (начало инфузии за 3 ч до операции). Продолжить прием комбинированной схемы АРВпрофилактики, использованной во время беременности Если родоразрешение путем операции планового КС невозможно - раствор зидовудина внутривенно по 2 мг/кг в течение 1-го часа, затем по 1 мг/кг в час до перерезания пуповины + невирапин по 200 мг однократно в начале родовой деятельности + ламивудин по 150 мг каждые 12 ч + лопинавир+ритонавир по 600/150 мг (3 таблетки) каждые 12 ч или по 533/133 мг (4 капсулы) каждые 12 ч Родоразрешение путем операции планового КС. Независимо от способа родоразрешения - раствор зидовудина внутривенно по 2 мг/кг в течение 1-го часа, затем по 1 мг/кг в час до перерезания пуповины + невирапин по 200 мг в начале родовой деятельности однократно Плановое КС, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, до 50-70% снижает риск передачи ВИЧ от матери ребенку при вирусной нагрузке незадолго до родов более 1000 копий/мл, предотвращая длительный контакт плода с инфицированными секретами родовых путей матери. Плановое КС для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ рекомендовано, если: 339 Источник KingMed.info • количество вируса в крови матери («вирусная нагрузка») при последнем исследовании перед родами более 1000 копий/мл; • нет данных о величине вирусной нагрузки перед родами; • химиопрофилактика была начата на сроке беременности 34 нед и более; • химиопрофилактику в период беременности не проводили; • невозможно провести химиопрофилактику в родах. В активной фазе родов, через 4 ч после излития околоплодных вод, проводить КС с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку нецелесообразно. Окончательное решение о проведении планового КС с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ принимает женщина, дав письменное информированное согласие на операцию. Порядок проведения химиопрофилактики у ребенка (табл. 32.11) • Назначение и проведение химиопрофилактики новорожденному осуществляет врач-неонатолог или педиатр учреждения родовспоможения. • Контроль проведения химиопрофилактики после выписки из родильного дома осуществляет врач-педиатр ЛПУ по месту жительства, а при его отсутствии - врач ЛПУ, осуществляющий наблюдение за этим ребенком. • Химиопрофилактика должна быть начата в возрасте не более 72 ч (3 сут) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком (более позднее начало неэффективно). • При вскармливании материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) химиопрофилактика должна быть начата не позднее чем через 72 ч (3 сут) с момента последнего вскармливания (при условии его последующей отмены). Таблица 32.11. Схемы антиретровирусной профилактики у новорожденного в зависимости от проведения химиопрофилактики в родах и во время беременности Ситуация Проводили химиопрофилактику во время беременности. Вирусная нагрузка перед родами <1000 копий/мл. Вирусная нагрузка перед родами >1000 копий/мл или неизвестна, но проведено КС, и в родах - комбинированная АРВ-профилактика Начало химиопрофилактики при сроке беременности 34 нед и позднее (продолжительность приема АРВпрепаратов менее 4 нед). Отсутствие уверенности в приверженности матери к приему АРВ-препаратов Отсутствие химиопрофилактики во время беременности, назначение АРВпрепаратов женщине непосредственно перед родами или в начале родовой деятельности Схема С 8-12 ч жизни новорожденному - зидовудин в разовой дозе 2 мг/кг в сиропе внутрь 4 раза в сутки в течение 4 нед Коррекция схемы у недоношенных со сроком гестации 35 нед и менее: при сроке гестации менее 30 нед - зидовудин по 2 мг/кг 2 раза в сутки; при сроке гестации 30-35 нед - зидовудин по 2 мг/кг 2 раза в сутки, с 2недельного возраста ребенка - 3 раза в сутки Внутрь с первых 8-12 ч жизни новорожденному - невирапин в сиропе из расчета по 2 мг/кг однократно + зидовудин в сиропе в разовой дозе 2 мг/кг 4 раза в сутки или по 4 мг/кг 2 раза в сутки в течение 4 нед + ламивудин в разовой дозе 2 мг/кг 2 раза в сутки в течение 1 нед С первых 6 ч жизни новорожденному - зидовудин в сиропе в разовой дозе 2 мг/кг 4 раза в сутки или по 4 мг/кг 2 раза в сутки в течение 4 нед + ламивудин в разовой дозе 2 мг/кг 2 раза в сутки в течение 1 нед + однократно через 48 ч после рождения - невирапин в сиропе по 2 мг/кг 340 Источник KingMed.info Обнаружение ВИЧ-инфекции у женщины в позднем периоде родов или после родов. Отсутствие химиопрофилактики у ВИЧ-инфицированной женщины во время беременности и в родах (поступление в родильный дом в позднем периоде родов или после них) Сразу после рождения внутрь новорожденному - невирапин в сиропе по 2 мг/кг однократно + зидовудин в сиропе в разовой дозе 2 мг/кг 4 раза в сутки или по 4 мг/кг 2 раза в сутки в течение 4 нед + ламивудин в разовой дозе 2 мг/кг 2 раза в сутки в течение 1 нед Показания к консультации других специалистов В абсолютном большинстве случаев ВИЧ-инфицированную беременную наблюдают акушер-гинеколог и специалист по СПИДу. При возникновении СПИДассоциированных инфекций и других болезней показана консультация соответствующих специалистов. Рекомендации Британского Королевского общества акушеров-гинекологов и Американского общества акушеров-гинекологов • Всем беременным должны предлагать скрининг на ВИЧ при каждой беременности. Диагностика ВИЧ позволяет провести вмешательства для профилактики передачи инфекции от матери ребенку и значительно улучшить их здоровье (уровень доказательности А). • В III триместре повторное тестирование на ВИЧ рекомендовано в регионах с его высокой распространенностью, женщинам группы риска и беременным, отказавшимся от тестирования в ранние сроки беременности. В родах должны быстро проводить тестирование женщинам с неустановленным ВИЧ-статусом, и при обнаружении положительного результата сразу необходимо начать профилактическое противовирусное лечение. • Антенатальный уход за беременными с ВИЧ должна осуществлять мультидисциплинарная команда - специалист по ВИЧ, акушер, медицинская сестра, педиатр (уровень доказательности D). • Беременные должны быть спокойны в отношении поддержания конфиденциальности (уровень доказательности D). • Женщины с ВИЧ должны быть информированы о необходимости безопасного секса с применением презерватива для предупреждения передачи ВИЧ неинфицированному партнеру (уровень доказательности В). • Женщинам, которым необходимо лечение ВИЧ, назначают его в режиме HAART (высокоактивном режиме) с последующим продолжением терапии во время родоразрешения (уровень доказательности А). При этом подходе частота передачи инфекции менее 1% (уровень доказательности В). Всем ВИЧ-позитивным женщинам рекомендуют воздержаться от кормления грудью (уровень доказательности А). • Женщинам, которым требуется лечение ВИЧ по состоянию их здоровья, режим HAART должны продолжать на протяжении беременности и послеродового периода (уровень доказательности А). • Женщинам, которым не требуется лечение ВИЧ по состоянию их здоровья, режим HAART должны проводить с 20-28-й недели беременности и прервать его к родоразрешению (уровень доказательности В). • Для женщин, которым не требуется лечения ВИЧ по состоянию здоровья, имеющих вирусную нагрузку менее 10000 копий/мл и подготовленных к родоразрешению операцией КС, приемлемой альтернативой считают монотерапию зидовудином. Ее начинают с 20 и 28-й недели внутрь 2 раза в сутки, внутривенно в родах, и продолжают после родоразрешения (уровень доказательности А). 341 Источник KingMed.info • Плановые роды через естественные родовые пути могут быть предложены только женщинам, получающим HAART с вирусной нагрузкой менее 50 копий/мл (уровень доказательности В). Инвазивные процедуры противопоказаны (уровень доказательности D). Амниотомию и возможность стимуляции окситоцином могут рассматривать в родах по строгим показаниям (уровень доказательности D). • Родоразрешение элективной операцией КС к 38 нед для предотвращения начала родовой деятельности и излития околоплодных вод рекомендовано женщинам: ◊ получающим HAART и имеющим вирусную нагрузку более 50 копий/мл (уровень доказательности А); ◊ получающим монотерапию зидовудином (уровень доказательности А); ◊ с ВИЧ и коинфекцией гепатита С (уровень доказательности D). • Родоразрешение путем элективного КС по акушерским показаниям или желанию женщины должно быть отсрочено до полных 39 нед гестации у женщин с вирусной нагрузкой менее 50 копий/мл для снижения риска тахипноэ у новорожденного (уровень доказательности D). Беременность и папилломавирусная инфекция Аногенитальная папилломавирусная инфекция характеризуется поражением кожного покрова и слизистых оболочек. Ее вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ). Она включает аногенитальные бородавки (генитальные и венерические бородавки, остроконечные и экзофитные кондиломы) и плоские поражения эпителия, большинство которых считают предраком. Клиническая картина Большинство случаев ВПЧ-инфицирования бессимптомны (субклинические формы или интраэпителиальные плоскоклеточные поражения). Меньшая их часть представлена генитальными кондиломами, которые характеризуются экзофитными разрастаниями эпителия. Поражения, вызываемые онкогенными типами, строго ассоциируются с неоплазией - цервикальной и, в меньшей степени, влагалища, вульвы, перианальной области (30-50%). В отношении последующей малигнизации особенно опасна персистирующая ВПЧ-инфекция, когда последовательно несколько раз определяют одни и те же онкогенные типы ВПЧ. Выделены 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Другие типы ВПЧ играют определенную роль в развитии рака кожи, ротоглотки, заднепроходного канала и полового члена. Рак шейки матки диагностируют в среднем через 20 лет после заражения высокоонкогенным типом ВПЧ, но в последние годы нередко отмечают более быструю малигнизацию. Инфицирование одним типом не предотвращает заражения другими типами вируса. У 5-30% женщин определяют одновременно несколько типов ВПЧ. Считают, что инкубационный период до клинической манифестации ВПЧассоциированных заболеваний может составлять 1-8 мес. Кондиломы представляют экзофитные образования, иногда напоминающие цветную капусту, на коже и слизистых оболочках, в том числе в промежности и перианальной области. Реже генитальные кондиломы представлены слегка приподнятыми папулами или пятнами (иногда ороговевающими) коричневого, серого или синеватого цвета - так называемый бовеноидный папулез. Могут быть множественными, асимметричными и полиморфными. У женщин ВПЧ чаще всего поражает шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область. Возможно изменение размеров и числа генитальных кондилом, нередко завершающееся исчезновением высыпаний. 342 Источник KingMed.info Субъективные симптомы папилломавирусной инфекции половых органов и анального канала обычно отсутствуют. Характерно быстрое увеличение размеров и числа остроконечных кондилом, особенно во время беременности. Изредка в очагах поражения наблюдают кровотечение, появление выделений и наличие зуда. Диагностика Диагностика направлена на обнаружение онкогенных типов ВПЧ: • типирование вируса с определением конкретных генотипов; • длительность персистенции вируса в цервикальном канале шейки матки; • вирусная нагрузка (количество вируса) и степень интеграции вируса в клетку хозяина. При обнаружении онкогенных типов ВПЧ обязательно проведение цитологического исследования, а при выявлении дисплазии цервикального эпителия шейки матки биопсия с гистологическим исследованием. Анамнез Факторы риска: • возраст старше 35 лет; • патология шейки матки; • ИППП в анамнезе; • коммерческий секс; • раннее начало половой жизни; • наличие большого числа половых партнеров; • частая смена половых партнеров; • иммунодефицитные состояния. Физикальное обследование Обнаружение при осмотре в зеркалах аногенитальных бородавок, эрозии шейки матки и других поражений цервикального канала. Лабораторные и инструментальные исследования Цитологические методы, используемые для выявления дисплазии шейки матки разной степени тяжести и рака шейки матки: • пап-тест; • жидкостная цитология. Для обнаружения вируса применяют исключительно молекулярно-биологические методы диагностики (ПЦР в реальном времени и с использованием гибридной ловушки) с типированием онкогенных и неонкогенных типов и определением вирусной нагрузки (количество ДНК вируса). При обнаружении онкогенных типов ВПЧ обязательно проводят цитологическое исследование с установлением степени дисплазии эпителия цервикального канала. При высокой степени дисплазии проводят гистологическое исследование. Если имеются наружные генитальные бородавки, то типирование ВПЧ не проводят. Серологическое исследование не используется. Кольпоскопия показана в следующих случаях. 343 Источник KingMed.info • Видимые кондиломы и подозрительные изменения эпителия шейки матки. Изменения при цитологическом исследовании клинического материала, полученного из эндо- и экзоцервикса: ◊ неоднократное обнаружение атипичных клеток плоского эпителия неясного значения - ASCUS (особенно если обнаружена ДНК ВПЧ); ◊ атипичные клетки плоского эпителия неясного значения - ASCUS, не позволяющие исключить изменения высокой степени злокачественности; ◊ изменения плоского эпителия низкой и высокой степени злокачественности (LSIL, HSIL); ◊ атипичные клетки железистого эпителия неясного значения; ◊ инвазивный рак. • Двукратное (с интервалом 6-12 мес) определение ДНК ВПЧ высокоонкогенных типов даже в отсутствие цитологических изменений в цервикальном канале шейки матки. Проба с уксусной кислотой На кожу промежности или шейку матки наносят 5% раствор уксусной кислоты. Через 1-3 мин эпителий, пораженный ВПЧ, приобретает белую окраску. Проба часто дает ложноположительные результаты. Пробу с уксусной кислотой применяют при кольпоскопии для определения поражения на доклинической стадии. Аноскопия Применяют при остроконечных кондиломах анального канала. Для предварительной диагностики рака анального канала проводят цитологическое исследование мазков и определение ДНК вируса. При положительных результатах показана аноскопия с высоким разрешением (особенно важно для ВИЧинфицированных). Уретроскопия Уретроскопия показана при остроконечных кондиломах мочеиспускательного канала, не поддающихся обычному лечению. Показания к консультации других специалистов При обнаружении дисплазии эпителия цервикального канала II-III степени, cancer in situ, рака шейки матки показана консультация онкогинеколога. Лечение Цели лечения Элиминация вируса происходит не всегда, поэтому лечение направлено на удаление аногенитальных бородавок, лечение эрозии шейки матки, дисплазии эпителия цервикального канала. Методов лечения, эффективно гарантирующих полное избавление от папилломавирусной инфекции, нет. Собственный клеточный иммунитет может подавить активность вируса на некоторое время, однако бородавки склонны к рецидивированию. Считают, что удаление генитальных бородавок снижает риск 344 Источник KingMed.info передачи вируса и злокачественного перерождения, однако полностью не исключает их. Немедикаментозное лечение При небольших наружных генитальных и перианальных бородавках, а также интраэпителиальных поражениях шейки матки легкой степени возможно использование метода криотерапии. При обширных генитальных бородавках, включая поражение влагалища, цервикального канала, шейки матки и наружного отверстия мочеиспускательного канала, используют лазерную деструкцию, хирургический метод или электроэксцизию и пластику. Для этого необходимы специальное оборудование, подготовленный специалист, а также местная анестезия или наркоз. Обычно достигают хорошего результата, но в некоторых случаях могут оставаться рубцы. Медикаментозное лечение При наличии небольших наружных генитальных и перианальных бородавок медикаментозное лечение во время беременности не проводят. Хирургическое лечение Используют при наличии обширных генитальных бородавок или поражений шейки матки тяжелой степени (cancer in situ или рак шейки матки). Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Для профилактики папилломатоза гортани у новорожденного при наличии крупных или множественных кондилом в области половых органов женщине рекомендуют проведение операции кесарева сечения. Беременность и генитальная герпесвирусная инфекция Аногенитальный герпес - инфекционное заболевание слизистых оболочек и кожи, а также других органов и систем, вызываемое вирусом простого герпеса (ВПГ). Передается половым путем. Возбудитель Herpes simplex virus 1, 2 - ВПГ 1-го и/или 2го типа (ВПГ-1 и ВПГ-2). Пути передачи инфекции: половой и перинатальный. Возможен контактный путь инфицирования. Заболевание, вызванное ВПГ-2, рецидивирует чаще, чем заболевание, вызванное ВПГ-1. Клиническая картина Около 60% новых случаев заражения ВПГ-2 протекают бессимптомно. Манифестный герпес половых органов в 80% случаев имеет типичные клинические проявления, а в 20% протекает атипично (высыпания могут отсутствовать, возможны болезненность в области половых органов, наличие уретрита, цервицита и др.). Клиническая картина герпесвирусной инфекции складывается из симптомов общего воспаления и признаков, характерных только для данного заболевания. Клинические симптомы первичной инфекции (первый эпизод аногенитального герпеса в отсутствие антител к ВПГ): • обширные болезненные везикулы и язвы на половых органах (включая влагалищную часть шейки матки); • общие симптомы интоксикации - лихорадка, миалгия (примерно 60% случаев); 345 Источник KingMed.info • увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов (примерно 80% случаев); • затяжной характер течения - у женщин, в среднем до 23 сут; • осложнения - серозный менингит (16-26%), высыпания на других участках тела (1028%). Рецидив заболевания Рецидивы заболевания протекают в более мягкой форме, без симптомов интоксикации, продолжительность их составляет примерно 7-9 сут. Клиническая картина рецидива: • продромальный период составляет 1,2-1,5 сут, его отмечают в 43-53% наблюдений; • общие симптомы интоксикации отмечают у 5-16% больных; • высыпания в аногенитальной области обычно ограниченные, небольших размеров (около 10% площади поражения при первичной инфекции); • высыпания сохраняются в среднем 9,3-10,6 сут; • осложнения редки - менингит (1%), высыпания на других участках тела (8%). С течением времени средняя частота рецидивов снижается. Однако у 25% больных число рецидивов через 5 лет после начала заболевания увеличивается. Бессимптомное течение заболевания Процесс выделения вируса в окружающую среду, как правило, не сопровождается развитием симптомов заболевания. При этом происходит распространение инфекции. Неонатальный герпес Неонатальный герпес встречается редко (20-50 случаев на 100000 новорожденных, родившихся живыми), но он представляет серьезную опасность для жизни и здоровья ребенка, так как при диссеминированной герпесвирусной инфекции у новорожденных смертность составляет 50-80%. Инкубационный период составляет 1-28 сут (в среднем 4 сут). В большинстве случаев первые симптомы заболевания возникают уже после выписки новорожденного из стационара. Риск инфицирования ребенка: • при первичной инфекции у матери и наличии высыпаний на слизистых оболочках половых органов к моменту родов риск передачи инфекции плоду составляет 50%; • при рецидивирующем герпесе у матери и наличии пузырьковых высыпаний на слизистых оболочках половых органов риск инфицирования плода и новорожденного составляет 2-8%; • при наличии пузырьковых высыпаний у женщины в момент родов или за 6 нед до родов при условии излития околоплодных вод не позднее чем за 6 ч до родоразрешения, операция кесарева сечения предотвращает передачу ВПГ новорожденному. Прогноз герпетической инфекции у новорожденных зависит от течения заболевания. Формы герпетической инфекции у новорожденных • Генерализованная герпесвирусная инфекция - поражение кожи и слизистых оболочек (происходит не всегда), печени, ЦНС и др. (инкубационный период - 1 нед). 346 Источник KingMed.info • Изолированное поражение ЦНС без кожных или висцеральных симптомов (инкубационный период 2-4 нед). Энцефалит в сочетании с микроили гидроцефалией. • Поражения кожи, конъюнктивы и слизистой оболочки полости рта без вовлечения ЦНС или внутренних органов (инкубационный период - 1-3 нед). На коже любой части тела возникают пузырьки и/или эрозии. При вовлечении глаз в воспалительный процесс развиваются блефароконъюнктивит, хориоретинит, конъюнктивит, кератит, увеит. При наличии герпетической инфекции, затрагивающей только кожный покров, новорожденным необходимо парентеральное введение ацикловира для профилактики неврологических осложнений. • Постнатальное заражение ВПГ происходит при первичном контакте ребенка с серопозитивной матерью или иным человеком, инфицированным ВПГ. Формы постнатальной инфекции новорожденных - локализованная, распространенная и энцефалит. Клинические проявления герпесвирусной инфекции возникают примерно у 1/3 инфицированных новорожденных. Диагностика Анамнез Информация о ранее перенесенной герпесвирусной инфекции и частоте рецидивов необходима для назначения адекватного лечения, предупреждения развития осложнений при планировании беременности и защиты уже родившегося ребенка. Физикальное исследование Проводят осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, в том числе влагалища и цервикального канала, с применением вагинального зеркала. Цель - обнаружение специфических пузырьковых высыпаний или эрозивно-язвенных поражений. Лабораторные исследования В качестве материала для исследований используют содержимое пузырьковых высыпаний и/или отделяемое с эрозивноязвенной поверхности слизистых оболочек и кожи, при бессимптомных формах - соскоб эпителия мочеиспускательного и цервикального канала. Для серологических исследований берут кровь из вены. Взятие клинического материала необходимо осуществлять в период выделения вируса: при первичном инфицировании он продолжается около 12 сут, при рецидивах - не более 5 сут. Диагностика герпесвирусной инфекции основана на обнаружении вируса, его антигена или ДНК, специфических противогерпетических IgG, IgM и подсчете индекса авидности IgG. При первичной инфекции вначале появляются IgM, а впоследствии IgG. Титр IgM обычно снижается через несколько месяцев, поэтому их наличие косвенно свидетельствует о недавнем заражении. Первичную инфекцию диагностируют в отсутствие антител к ВПГ в разгар болезни и при возникновении их в период выздоровления (сероконверсия). Большинство больных становятся серопозитивными в течение 3-6 нед. Через 12 нед от начала заболевания сероконверсию отмечают в 70% случаев. Внедрение в практику методов определения типоспецифических антител позволит диагностировать первичную инфекцию и определять тип ВПГ, вызвавшего заболевание. Эта информация будет полезна при консультировании больных с герпесвирусной инфекцией и их половых партнеров. Иммуноблоттинг - лучший метод определения типоспецифических антител. В настоящее время применяются также серологические методы, в частности ИФА, для экспресс-диагностики, обладающие 347 Источник KingMed.info высокой чувствительностью и специфичностью. Результаты ИФА не нужно подтверждать с помощью иммуноблоттинга. Для выявления вируса (его ДНК) в эпителии цервикального канала, уретры, спинномозговой жидкости, содержимого везикул и язв применяют МАНК, в частности ПЦР в разных формах. Чувствительность и специфичность МАНК составляет около 100%. Лечение Цели лечения В связи с тем, что начиная с момента инфицирования и до конца жизни ВПГ персистирует в организме человека, все терапевтические мероприятия сводятся к снижению степени выраженности клинических симптомов заболевания, их исчезновению и уменьшению количества рецидивов. У беременных лечение должно быть направлено на предупреждение инфицирования плода и новорожденного. Медикаментозное лечение Отдельные эксперты предлагают профилактическое лечение герпеса во время беременности. Лечение начинают на сроке 36 нед и продолжают вплоть до родоразрешения. Назначают ацикловир в дозе 400 мг внутрь 3 раза в сутки. Однако убедительных данных о снижении риска заражения плода и развития герпеса новорожденных при профилактическом приеме противовирусных препаратов во время беременности не получено. Для лечения новорожденных применяют ацикловир по 4560 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 2-3 нед. Схема проведения длительного супрессивного лечения перед беременностью: ацикловир назначают по 400 мг внутрь 2 раза в сутки (ежедневно). Оценка эффективности лечения Исчезновение клинических симптомов заболевания - основной критерий качества лечения. При обнаружении герпетической инфекции следует провести осмотр и обследование полового партнера, а при необходимости - его лечение. С целью регистрации направляют экстренное извещение в кожно-венерологический диспансер по форме 089/укв. Выбор срока и метода родоразрешения Выполнение операции кесарева сечения рекомендуют при возникновении клинических симптомов герпетической инфекции половых органов во время родов или в период за 6 нед до родов при безводном промежутке не более 6 ч. При наличии продромальных симптомов к моменту родов, с согласия инфицированной женщины также показана операция кесарева сечения. При родоразрешении через естественные родовые пути следует избегать использования акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, чтобы не травмировать голову плода. Беременность и цитомегаловирусная инфекция Цитомегалия - инфекция, вызванная вирусом цитомегалии (ЦМВ). Для беременных опасна первичная цитомегаловирусная инфекция, т.е. инфекция, развившаяся впервые во время данной беременности (при отсутствии специфических IgG). В нашей стране 96% женщин репродуктивного возраста до наступления беременности имеют IgG к вирусу цитомегалии, т.е. они защищены от развития 348 Источник KingMed.info первичной инфекции. Группу риска по развитию первичной инфекции составляют примерно 4% женщин, не имеющих специфических антител. Клиническая картина Клинические признаки цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), как правило, незначительны в связи с хорошей адаптацией вируса к условиям внутренней среды организма. Врача должно насторожить возникновение у беременной симптомов, сходных с признаками инфекционного мононуклеоза. Симптомом заболевания служит периодическое и нерегулярное повышение температуры до фебрильной в течение 3 нед и более. Пациенты жалуются на тошноту, сонливость. Изменяется картина белой крови: происходит увеличение абсолютного и относительного содержания моноцитов и лимфоцитов. В отличие от инфекционного мононуклеоза, при ЦМВИ отсутствуют тонзиллит, фарингит, лимфаденопатия. Могут возникать биохимические признаки гепатита: повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, но специфические тесты на антигены гепатита и антитела к Toxoplasma gondii отрицательны. Осложнения гестации Заболеваемость новорожденных зависит от срока беременности, при котором произошло заражение плода ЦМВ. В случае его инфицирования в I триместре беременности высока вероятность развития у него патологических нарушений и/или начала преждевременных родов у матери, при этом ребенок имеет низкую массу тела (для данного гестационного возраста). Характеристика внутриутробных поражений при ЦМВИ также зависит от времени трансмиссии вируса от матери плоду. Манифестные формы цитомегалии у новорожденных (возникают при трансплацентарной передаче первичной материнской инфекции) протекают тяжело и сопровождаются развитием серьезных осложнений, приводящих в дальнейшем к инвалидизации и снижению качества жизни. Заражение плода вирусом при наличии у матери латентной персистирующей формы заболевания наблюдают при реактивации инфекции. Это вызывает бессимптомно протекающую врожденную патологию, для которой характерно развитие отдаленных последствий (например, прогрессирующее нарушение слуха). Инфекция в I триместре беременности Перенесенная на ранних сроках беременности ЦМВИ не всегда ведет к клинически выраженному заболеванию новорожденного. Инфицированные дети часто рождаются недоношенными, при срочных родах они имеют низкую массу тела. Возможно развитие микроцефалии. На рентгенограмме обычно визуализируют экстенсивную кальцификацию боковых желудочков головного мозга. У детей с микроцефалией нередко возникает хориоретинит. Экстрамедуллярное кроветворение - причина развития гепатомегалии, которая иногда сопровождается гепатитом. У инфицированных детей часто возникает генерализованное внутрисосудистое свертывание крови, на коже - петехии, обусловленные коагулопатией и тромбоцитопенией. У детей, даже с неярко выраженными симптомами врожденной цитомегалии, нередко отмечается снижение умственного или физического развития (как отдаленные последствия). Инфекция во II триместре беременности При инфицировании женщины во II триместре беременности клиническая картина ЦМВИ у новорожденного менее выражена. Микроцефалия возникает редко, причем субэпендимальные поражения головного мозга с образованием в нем дистрофических кальцификатов отсутствуют. Реже возникает и хориоретинит. У некоторых детей диагностируют врожденную гепатоили спленомегалию, а также коагулопатию или желтуху. Однако у большинства новорожденных о перенесенной 349 Источник KingMed.info внутриутробной инфекции свидетельствует только наличие IgM к вирусу цитомегалии в сыворотке крови. Инфекция в III триместре беременности Инфекция в III триместре беременности редко приводит к ранним нарушениям соматического роста или умственным нарушениям у новорожденного ребенка. Поздние нарушения развития В ходе продолжительных наблюдений за детьми с врожденной цитомегалией, сопровождавшейся лишь повышением концентрации IgM к вирусу цитомегалии в пуповинной крови, было обнаружено небольшое снижение слуха, прогрессирующее с течением времени. Серьезные нарушения умственного развития и слуха у детей с врожденной ЦМВИ, приобретенной в III триместре беременности, диагностируют в 1 случае из 1000. Бессимптомно протекавшая цитомегалия вызывает у ребенка снижение слуха, замедление умственного развития, которые манифестируют в первые 2 года жизни. Диагностика Для обнаружения возбудителя и специфического иммунного ответа применяют лабораторные методы. Серологические методы являются основными для диагностики цитомегалии у беременных или женщин, планирующих беременность. Они направлены на обнаружение антител к ЦМВ в сыворотке крови. Определение ДНК вируса в крови и расчет вирусной нагрузки (количества вируса) проводят в основном у пациентов с иммунодефицитами, в том числе после трансплантации органов (особенно костного мозга и почек). Анамнез Информация о присутствии специфических IgG в сыворотке крови имеет большое значение при планировании беременности. Их наличие говорит об иммунитете. В ранние сроки беременности необходимо выявить не только наличие IgG, но и индекс его авидности, чтобы исключить первичную инфекцию. Наибольшую опасность для беременной представляет именно первичное попадание ЦМВ в организм. После неблагоприятного исхода предыдущей беременности в связи с ЦМВИ в крови пациенток образуются и сохраняются специфические IgG, которые защищают плод от повторной инфекции. Физикальное исследование При возникновении симптомов гриппоподобного заболевания необходимо выполнить осмотр слизистых оболочек, термометрию, аускультацию. Лабораторные исследования Методы, используемые для диагностики вируса цитомегаловирусной инфекции: • Основной метод лабораторной диагностики - серологический с использованием метода ИФА. Выявление IgM к ЦМВ или повышение титра антител класса G (достоверным признаком считают прирост антител в 4 раза и более при исследовании сывороток крови в динамике с интервалом 10-14 дней), определение индекса авидности IgG (менее 30% свидетельствует о первичной инфекции). Следует подчеркнуть, что при определении IgM в сыворотке крови беременных возможно получение ложноположительных результатов. Поэтому в диагностике цитомегалии решающее значение имеет определение специфических IgG в динамике и индекс авидности IgG. Индекс авидности IgG выше 40% свидетельствует о ранее перенесенной инфекции (возможно, в детстве). 350 Источник KingMed.info • Для обнаружения вируса цитомегалии (его ДНК) в настоящее время используют методы амплификации нуклеиновых кислот, в частности ПЦР. Клиническими материалами для исследования могут служить кровь, отделяемое цервикального канала, буккальные мазки, моча и др. • Культуральный метод - выделение вируса в культуре клеток - в настоящее время не используется вследствие трудоемкости и низкой чувствительности. • Иммунофлюоресцентный метод (ПИФ) не должен использоваться для выявления антигена вируса цитомегалии из-за большого количества ложноотрицательных результатов. При диагностике внутриутробного инфицирования доказательством возможного инфицирования плода может служить выявление специфических IgM к вирусу цитомегалии в пуповинной крови. Следует помнить о высокой вероятности получения ложноположительных результатов и о том, что специфические антитела (IgM) образуются к моменту рождения лишь у 50-60% детей, инфицированных вирусом цитомегалии. Для доказательства внутриутробной инфекции возможно исследование околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, методом ПЦР. Консультирование женщин во время беременности Осуществить пренатальное консультирование женщин с первичной ЦМВИ очень трудно. Отсутствие вируса цитомегалии в околоплодных водах при исследовании методом ПЦР свидетельствует о том, что на данный момент плод не инфицирован. Однако трансплацентарное заражение возможно при дальнейшем течении беременности. УЗИ - недостаточно чувствительный метод, так как не позволяет сразу распознать серьезные нарушения: гидро- и микроцефалию, множественные поражения плода. Ожидать первичное инфицирование плода можно только у женщин, не имеющих специфических антител класса G в сыворотке крови. Лечение В связи с персистенцией вируса цитомегалии в организме в течение всей жизни проведение терапевтических мероприятий, направленных на элиминацию вируса, нецелесообразно. При доказанной первичной цитомегаловирусной инфекции в I триместре беременности рекомендуется ее прерывание. В других случаях возможно применение иммуномодуляторов, интерферонов, иммуноглобулинов. При появлении клинических симптомов заболевания проводят симптоматическую терапию. Цели лечения • Предупреждение внутриутробного инфицирования плода. • Профилактика цитомегалии у новорожденных. Медикаментозное лечение В настоящее время ни один из антивирусных препаратов не разрешен к использованию во время беременности. Противовирусные препараты, такие как ацикловир, во время беременности следует применять с осторожностью, исключительно в случаях, когда польза превышает вред от препарата. Препарат цитотект♠, содержащий антитела к ЦМВ, фактически обладает лишь иммуномодулирующим действием без отчетливой противовирусной активности. Для запуска клеточного иммунитета используют также рекомбинантные и природные интерфероны, индукторы эндогенного интерферона и другие иммуномодуляторы. Показания к консультации других специалистов Консультация соответствующих специалистов (иммунолог, вирусолог) необходима при генерализации инфекции. 351 Источник KingMed.info Беременность и инфекция, вызванная парвовирусом В 19 Возбудитель этой инфекции - парвовирус В 19, известный ранее как вирус, который вызывает неиммунную водянку плода (hydros fetuses). Клиническая картина В спектр поражений, вызванных парвовирусом В 19, входят как бессимптомная инфекция, так и заболевания разной степени тяжести, вплоть до летального исхода у пациентов с предрасполагающими факторами. Одна из форм парвовирусной инфекции - пятая инфекционная эритема у детей (заболевание, сходное с краснухой). Болеют дети в возрасте 5-14 лет. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Характерно возникновение пятнистой, интенсивно окрашенной сыпи на щеках и туловище, которая держится в течение 1-2 сут. На руках и ногах сыпь имеет вид кружева или сети. Высыпание сопровождается лимфаденопатией и болями в суставах. Поражаются симметрично мелкие суставы кистей и стоп, что чаще наблюдают у взрослых. Артропатии сходны с рубеолярными. Реакция на ревматоидный фактор при этом отрицательна. Причастность парвовируса В 19 к суставным поражениям подтверждается образованием антител к этому вирусу (сероконверсия, нарастание титра специфических IgG). Кроме того, вирус может распространяться при гемотрансфузии и введении пулированных коагуляционных факторов. Патогенез осложнений гестации С парвовирусной инфекцией связывают так называемый неиммунный отек плода, который служит причиной его гибели внутриутробно или в неонатальном периоде. Более внимательное изучение роли данного вируса в репродуктивных потерях выявило случаи поражения плода без признаков отечности. Вирус обладает тропностью к эритроцитарным предшественникам крови, вызывая задержку созревания нормобластов путем прямого цитопатического действия. Это приводит к умеренной или выраженной анемии, отсутствию ретикулоцитов, снижению кислородной емкости крови, гипоксемии и сердечной недостаточности. Гипоксемия, в свою очередь, приводит к прямому повреждению капилляров, повышению их проницаемости, что усугубляет отек и накопление жидкости в серозных полостях плода. В результате снижения коллоидно-осмотического давления и проникновения жидкости в экстраваскулярные отделы отмечают развитие гипоальбуминемии. Существуют данные об обнаружении у плода нейтропении и тромбоцитопении. Парвовирус В 19 может повреждать миокард плода, а также непосредственно влиять на него за счет гипоксии, которая возникает на фоне анемии. При этом описывают набухание ядер миоцитов, субэндокардиальный фиброэластоз, наличие парвовируса в клетках миокарда, что приводит к застойным нарушениям сердечной деятельности, повышению гидростатического давления в капиллярах. При наличии инфекции у матери иногда обнаруживаются воспалительные изменения плацентарных сосудов в виде периваскулярной инфильтрации, набухания эндотелиальных клеток и фрагментации их ядер. Кроме того, могут определяться скопления вирусов с эндогенными антителами - иммунные комплексы. Осложнения гестации Наиболее частый признак заболевания у плода - неиммунный отек. Он характеризуется генерализованным отеком подкожной клетчатки, выпотом в перикардиальное и плевральное пространство, асцитом. Другим клиническим проявлением парвовирусной В 19 инфекции у плода считают анемию. 352 Источник KingMed.info На любой стадии заболевания может произойти гибель плода. Интервал между инфицированием матери и смертью плода обычно составляет от 3 до 5 нед, однако может достигать и 11 нед. Известны случаи спонтанного разрешения отечного синдрома у плода, вызванного парвовирусом В 19. Самопроизвольное прерывание беременности, обусловленное парвовирусной инфекцией В 19, в I триместре наблюдают редко. Наиболее высок риск гибели плода во II триместре беременности, поскольку именно в это время происходит интенсивное развитие эритроидного ростка крови. Однако фетальные потери могут иметь место и в III триместре. Не существует прямых доказательств тератогенного влияния парвовируса В 19 на плод. Диагностика Заподозрить наличие инфекции парвовируса В 19 у новорожденного (в том случае, когда он не установлен антенатально), инфицированного в результате трансплацентарного переноса, можно на основании одного из следующих признаков: • неблагоприятный исход беременности; • наличие специфических IgM в пуповинной крови или в крови у новорожденного; • наличие специфических IgG в сыворотке крови ребенка старше 1 года жизни. Анамнез Указание на неиммунный отек плода при предыдущей беременности, симптомы заболевания у матери (повышение температуры тела, анемия, боли в суставах) до беременности или на ранних ее сроках. Наличие в анамнезе контакта с больными, имеющими сыпь на коже и слизистых, а также с другими экзантемными заболеваниями, с детьми из детских учреждений с карантином по краснухе, кори. Физикальное обследование Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек на наличие сыпи. Лабораторные исследования При беременности используют серологическую диагностику, основанную на определении нарастания специфических IgG либо наличия IgM, которые свидетельствуют о свежей инфекции. Необходимость применения серологических методов диагностики возникает при контакте беременной с ребенком, клинические проявления болезни у которого позволяют думать о парвовирусной В 19 инфекции или краснухе. Определение антител к парвовирусу В 19 проводят методом ИФА. Следует отметить, что вируснейтрализующие IgM определяют при ИФА только через 2 мес после инфицирования. Молекулярно-биологические методы определения ДНК вируса, в частности ПЦР, стали успешно использовать для установления диагноза врожденной инфекции. Клиническими материалами для исследования при этом служат околоплодные воды, полученные при амниоцентезе. Инструментальные исследования Применяют ультразвуковое исследование и пренатальную диагностику. Показания к консультации других специалистов В зависимости от превалирования той или иной симптоматики возможна консультация инфекциониста, дерматолога, ревматолога, терапевта и др. 353 Источник KingMed.info Лечение Медикаментозное лечение не разработано. Тактика ведения беременных при подозрении или обнаружении инфекции, вызванной парвовирусом В 19 • Женщина, имеющая симптомы инфекции, вызванной парвовирусом В 19, должна быть направлена на лабораторное обследование с целью определения в сыворотке крови специфических IgG и IgM. • Если у беременной обнаружены IgG и отсутствуют IgM, это свидетельствует о состоянии иммунитета. Вероятность развития заболевания мала, вирус не оказывает неблагоприятного влияния на плод. • Если оба иммуноглобулина (IgG и IgM) отсутствуют, женщина не инфицирована. • Если диагноз парвовирусной инфекции установлен (обнаружены специфические IgM), об этом должен быть информирован ее акушер или перинатолог. При этом беременная должна быть проконсультирована относительно возможного риска инфицирования плода, развития неиммунного отека плода или его гибели. В течение ближайших 8-12 нед после начала заболевания следует выполнять неоднократные УЗИ, чтобы своевременно диагностировать неиммунный отек плода. • При выявлении неиммунного отека плода специалистперинатолог должен решить вопрос о проведении диагностического кордоцентеза с последующей возможностью внутриутробной трансфузии эритроцитов и, при необходимости, тромбоцитов донора. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Парвовирусная инфекция, возникшая при беременности, не служит показанием для ее прерывания. Рекомендуют проводить мониторинг инфицированных женщин с частыми определениями у них уровня АФП в сыворотке крови, значение которого увеличивается при данном заболевании, УЗИ (каждые 1-2 нед) для своевременной диагностики отека у плода и коррекции его с помощью внутриутробных переливаний крови. Беременность и инфекция, вызванная стрептококком группы В Возбудителем инфекции, вызванной стрептококком группы В (СГВ), служит грамположительный стрептококк Streptococcus agalactiae. СГВ - условно патогенный микроорганизм. В настоящее время изучают возможность манифестации патогенного действия микроорганизма при определенных условиях. Доказано присутствие генов вирулентности у некоторых штаммов стрептококков, чаще вызывающих развитие внутриутробной СГВ-инфекции. Клиническая картина У взрослых СГВ наиболее часто вызывает воспалительные заболевания мочевыделительных органов, особенно при аномалиях их развития и СД. В настоящее время СГВ рассматривают как один из основных возбудителей инфекции мочеполовой системы. Часто женщины являются бессимптомными носителями СГВ. У беременной, колонизированной СГВ, могут развиться хориоамнионит, инфекция мочевыделительных органов, а после родов - эндометрит. Частоту этих осложнений в США исчисляют для эндометрита - 12 на 1000 родов, бактериурии - 8 на 1000 родов. Риск развития эндометрита и бактериемии выше при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Симптомы возникновения инфекции, вызванной СГВ, неспецифичны: возможно повышение температуры тела, боль внизу живота, болезненность матки при пальпации. При инфицировании плода возможно 354 Источник KingMed.info мертворождение. СГВ являются самыми частыми возбудителями сепсиса у новорожденных, особенно при массивной колонизации (более 5 точек). В неонатальный период может развиться одна из двух форм стрептококковой инфекции - либо сепсис с ранним началом заболевания в первые часы и сутки жизни ребенка, либо другая форма инфекции, для которой характерно позднее начало, наиболее часто после 10 сут жизни. Заболевание с поздним началом клинически чаще всего протекает, как менингит. Неонатальное заболевание с ранним началом характеризуется возникновением признаков в течение первых 7 сут, при этом в 90% случаев они возникают в первые 24 ч жизни. Поражения органов дыхания определяют у 54% новорожденных, сепсис без определенного очага - у 27%, менингит - у 12% пациентов. Осложнения гестации Колонизация мочеполовых путей СГВ беременных существенным образом не влияет на течение беременности. Исключение составляют бессимптомная бактериурия или пиелонефрит беременных, вызванные СГВ. У новорожденных возможно развитие внутриутробной инфекции, особенно при колонизации более чем 5 участков кожного покрова и слизистых. Диагностика Основана исключительно на результатах микробиологических исследований. Анамнез Важно наличие в анамнезе длительной СГВ-колонизации мочеполовых путей, а также пиелонефрита или бактериурии. Лабораторные исследования Для выявления колонизации СГВ женщин проводят бактериологическое исследование клинического материала, взятого из влагалища и аноректальной области, а также свободно выпущенной мочи. В настоящее время предлагаются тестсистемы для выявления ДНК Streptococcus agalactiae методом ПЦР в режиме реального времени. Этот метод более чувствительный, чем культуральный, результат исследования можно получить в тот же день, что очень важно для обследования новорожденных. У новорожденных для исследования на СГВ берут отделяемое ротоглотки, конъюнктивы нижнего века, поверхность кожи вокруг пуповинного остатка, подмышечных впадин, паховых складок, а также меконий и мочу. При подозрении на сепсис возможно исследование венозной крови ребенка. Показания к консультации других специалистов При наличии пиелонефрита - консультация нефролога. Возможна консультация других специалистов при развитии осложнений инфекции. Лечение Для профилактики инфицирования плода медикаментозное лечение проводят начиная с 35 нед беременности, а также в родах. При необходимости (наличие угрозы невынашивания беременности, развития пиелонефрита беременных или бактериурии) возможно назначение лечения на более ранних сроках беременности (после 12 нед). Цели лечения 355 Источник KingMed.info Лечение должно быть направлено на элиминацию СГВ, сохранение беременности и предупреждение передачи инфекции плоду. Медикаментозное лечение Проводят согласно чувствительности СГВ к антибактериальным препаратам. Чаще всего назначают ампициллин, бензилпенициллин, в ряде случаев - макролиды. Оценка эффективности лечения Оценку эффективности лечения проводят по отсутствию колонизации СГВ новорожденного. Профилактика Проводят антибактериальную профилактику передачи вируса новорожденным. Для этого беременным, колонизированным СГВ, в сроки 35-37 нед назначают бензилпенициллин в дозе 5 млн ЕД внутривенно, затем по 2,5 млн ЕД каждые 4 ч также внутривенно или ампициллин в дозе 2 г внутривенно, затем по 1 г каждые 4 ч в течение 5 сут. При этом происходит временное подавление размножения СГВ, после отмены антибиотиков колонизация может восстанавливаться. 356 Источник KingMed.info Глава 33. Беременность и доброкачественные заболевания органов малого таза Беременность и доброкачественные заболевания шейки матки Согласно рекомендациям ВОЗ, используют два основных термина: дисплазия шейки матки и цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН). Дисплазия - нарушение роста и дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия, нередко связанное с присутствием ВПЧ. Базальная мембрана при этом остается интактной. Степень тяжести дисплазии определяют количеством клеток с признаками атипии в эпителиальном пласте многослойного плоского эпителия. Это преобразование обычно начинается в базальных и парабазальных клетках. При легкой степени дисплазии вовлечена нижняя треть эпителиального пласта, при умеренной - от одной до двух третей, при тяжелой признаки атипии приобретают более двух третей клеток эпителиального пласта. ЦИН дифференцируют по степеням выраженности: I и II степень соответствуют легкой и умеренной дисплазии, III степень подразумевает присутствие одновременно тяжелой дисплазии и карциномы in situ. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки (ПИП) цитопатологический термин, который применяют для описания дисплазии (терминология цервико-вагинальных цитологических аномалий системы Бетесда). ПИП низкой степени соответствует легкой дисплазии или ЦИН I. Как правило, это клиническое свидетельство инфицирования ВПЧ. ПИП высокой степени соответствует умеренной и тяжелой дисплазии (ЦИН II или III) и карциноме in situ. ПИП высокой степени, как правило, сочетается с инфицированием штаммами ВПЧ высокого онкогенного риска. Осложнения при инфицировании ВПЧ и ЦИН во время беременности. Субклиническая форма инфекции ВПЧ, а также небольшие кондиломы шейки матки, влагалища, вульвы и перианальной области не представляют серьезной угрозы для беременности. Клинически выраженная инфекция ВПЧ может причинить вред в процессе родов или новорожденному. Может возникнуть ряд осложнений, если по ходу родового канала находятся большие кондиломы: их повреждение в ходе родов вызывает кровотечение. Кондиломы на промежности вызывают проблемы при эпизиотомии или зашивании разрыва промежности. Большие кондиломы могут механически препятствовать родам, их целесообразно удалить заранее. Наличие кондилом, не препятствующих родам, - не показание к КС. При инфицировании ВПЧ новорожденного наиболее неблагоприятно развитие возвратного респираторного папилломатоза, вызывающего поражения гортани и голосовых связок. Однако заболеваемость этой инфекцией составляет менее 1 на 100000 родов, поэтому КС как мера профилактики респираторного папилломатоза не показано. Диагностика При обследовании шейки матки следует помнить, что цервикальный эпителий очень чувствителен к изменению уровня эстрогенов, высокое содержание которых увеличивает объем шейки матки за счет гипертрофии мышечно-фиброзной стромы. Вследствие увеличения диаметра шейки матки происходит выворачивание эндоцервикального эпителия наружу. Особенно это выражено при первой беременности. Такое состояние называют эктопией шейки матки (выворотом) и во время беременности считают вариантом нормы. Эктопия шейки матки облегчает проведение кольпоскопии из-за лучшей визуализации переходной зоны. В результате 357 Источник KingMed.info выворота и зияния наружного зева цилиндрический эпителий попадает в кислую среду влагалища и подвергается активной метаплазии в течение всей беременности. Необходимо отличать данный эпителий от атипического. Физиологические изменения касаются не только шейки матки, но и влагалища. Влагалищный эпителий утолщается, приобретает синеватый оттенок. Увеличивается длина влагалища, его стенки несколько пролабируют, затрудняя в ряде случаев осмотр. Лабораторные исследования Цитологическое исследование. Физиологические изменения во время беременности практически не влияют на диагностическую точность цервикальной цитологии. Обязательная процедура - Пап-мазок в I триместре беременности. Забор материала из цервикального канала следует проводить с использованием цервикальных щеточек с осторожностью. Используют традиционную (жидкостную) цитологию клеточный материал помещают в емкость со специальным консервирующим раствором. Особенность цитологических мазков при беременности - частое наличие реактивных изменений. У метапластических незрелых клеток ядро обычно крупнее, чем у обычных. В отличие от атипичных, незрелые метапластические клетки имеют ядра одинакового размера и с четкими границами. У подобных клеток не происходит неправильных митозов. Иногда в мазке присутствуют децидуальные клетки. Цитологические аномалии плоских клеток, в зависимости от стандартов лаборатории, могут быть описаны по разным классификациям. Наиболее широко используют классификацию Бетесда. Гистологическое исследование. Биопсию выполняют при кольпоскопическом исследовании из участка наиболее выраженной атипии или любого подозрительного. Техника биопсии идентична у беременных и небеременных. При беременности увеличивается риск кровотечения после биопсии. Во время беременности могут происходить изменения плоского и цилиндрического эпителия. Возможна гиперплазия цилиндрического эпителия и базальных клеток. Отмечают незрелую метаплазию, отек стромы, усиленную васкуляризацию. В биоптат часто попадают децидуальные клетки, в которых происходят цитоплазматическая вакуолизация и увеличение ядра, что может быть похоже на дисплазию. Иногда децидуальная ткань напоминает полип (децидуальный полип), а тот, в свою очередь, может быть похож на инвазивный рак. В связи с этим достаточно взятия нормального цитологического мазка, чтобы не прибегать к излишней биопсии. Инструментальные исследования Кольпоскопическое исследование. Главная цель кольпоскопии у беременных установить наличие, тяжесть и распространенность неоплазии. Эндоцервикальный кюретаж запрещен, поскольку эта процедура может повредить плодный пузырь. При необходимости биопсию выполняют из наиболее подозрительного участка с наименьшим числом образцов (только биопсийными щипцами, не ножом!). Конусовидную биопсию (конизацию) выполняют только при подозрении на инвазивный рак. Показания для кольпоскопии во время беременности • Аномальная цитология - ПИП высокой и низкой степени, атипичные железистые и плоские клетки неопределенного значения, аденокарцинома in situ, раковые клетки. • Любое объемное образование шейки матки, обнаруженное при осмотре в зеркалах или пальпации. • Клинически очевидная инфекция ВПЧ половых путей или неоплазия. 358 Источник KingMed.info • Необъяснимое кровотечение, в том числе посткоитальное, во время беременности (при отсутствии других осложнений беременности - предлежании плаценты, аборта, пузырного заноса и др.). Если в мазке обнаружены атипичные плоские клетки неопределенного значения, кольпоскопию проводят только при обнаружении с помощью теста ПЦР высококанцерогенных штаммов ВПЧ. При невозможности типирования ВПЧ следует повторить цитологическое исследование. При повторном определении атипичных клеток выполняют кольпоскопию. Женщинам с аномалиями в цитологическом мазке, обнаруженными до беременности, тоже проводят кольпоскопию. В I триместре беременности изменения незначительны, проведение кольпоскопии не затруднено. При осмотре и кольпоскопии можно обнаружить полип слизистой оболочки цервикального канала (железистый, железисто-фиброзный). Удаляют полип, как правило, после родов, если он не препятствует родоразрешению, а также при благоприятных результатах цитологического исследования. В исследовании кольпоскопии подвергли более 1000 беременных. Точность оценки составила 99,5%, осложнения возникли в 0,6% случаев, а конизация потребовалась 4% обследуемых. Ни один случай инвазивного рака не был пропущен. Лечение Тактика ведения беременных с аномальной цитологической картиной мазка. Беременных с обнаруженными атипичными плоскими клетками неопределенного значения, похожими на ПИП высокой или низкой степени (легкая дисплазия, ЦИН I, ЦИН II-III), необходимо направлять на кольпоскопию. Если результаты кольпоскопии подтвердят наличие атипичных плоских клеток неопределенного значения, выполняют повторный цитологический мазок или тест на высококанцерогенные типы инфекции ВПЧ. Эпителиальные поражения низкой степени выраженности могут быть представлены экзофитными, микропапиллярными кондиломами или участками нестойкого уксуснобелого эпителия с неправильными «географическими» очертаниями. Если результаты кольпоскопии удовлетворительны - переходная зона четко визуализирована, кольпоскопическая оценка соответствует поражению низкой степени - проведения биопсии не требуется. Беременную необходимо подвергать цитологическому контролю каждый триместр. Если данные цитологического исследования отражают прогрессирование поражения (что случается редко), необходима повторная кольпоскопия. Если есть сомнения в результатах кольпоскопического исследования, то лучше выполнить биопсию. В случаях когда кольпоскопия неудовлетворительна (переходная зона не визуализируется), исследование следует повторить после 20 нед беременности, когда произойдет физиологический выворот слизистой (эктопия) и можно будет увидеть переходную зону. Высокоатипичный эпителий может захватывать несколько квадрантов шейки матки, края могут быть ровными или зазубренными. Могут быть внутренние границы между высокоатипичным эпителием, находящимся внутри зоны поражения низкой степени, что выражается в степени и продолжительности побеления после аппликации уксусной кислотой. Биопсию выполняют со всех подозрительных участков. При подтверждении высокой степени поражения данными гистологического исследования наблюдение за беременными необходимо осуществлять каждый триместр. При этом выполняют цитологическое исследование мазка и кольпоскопию. Как правило, поражение не прогрессирует. Окончательное лечение поражения необходимо провести после родов. 359 Источник KingMed.info Микроинвазивную карциному невозможно точно диагностировать цитологическим методом исследования. Определить инвазию можно только при гистологическом исследовании биоптата. Очаги микроинвазивного рака могут скрываться внутри больших очагов поражения. Обычной прицельной биопсии, как правило, недостаточно для уточнения микроинвазии. Только проведение расширенной биопсии в виде конусовидной эксцизии позволяет установить окончательный диагноз. Конизацию лучше выполнять во II триместре беременности. Если инвазия исключена, при конусовидной биопсии беременность можно пролонгировать. В случаях когда диагноз микроинвазивного рака установлен до срока 23-24 нед беременности, необходимо ведение пациентки вместе с онкологом. Хирургическое лечение Пациенткам, желающим сохранить репродуктивную функцию, выполняют конизацию шейки матки после родов. Если при исследовании поражение отсутствует в краях эксцизии, глубина инвазии меньше 3 мм и нет вовлечения лимфатических пространств, матку можно сохранить. Пациентка должна находиться на цитологическом, кольпоскопическом и, при необходимости, гистологическом контроле в течение по крайней мере 2 лет после лечения. Окончательное лечение проводят только после родоразрешения. Конизация во время беременности - диагностическая, а не лечебная процедура. Женщинам, не желающим больше рожать, может быть проведена экстирпация матки после КС. Сроки и методы родоразрешения Обычно роды происходят в срок через естественные родовые пути. Беременность и миома матки Клиническая картина Признаки миомы матки во время беременности зависят от локализации и размеров миоматозных узлов: • болевой синдром - боли внизу живота и в пояснице, различаемые по характеру и интенсивности; • нарушение функций соседних органов - учащенное мочеиспускание, запоры; • симптомы «острого живота» при нарушении кровообращения в миоматозном узле признаки раздражения брюшины, повышение температуры тела, диспептические нарушения. Возможно бессимптомное течение миомы матки. Диагностика Физикальное исследование При бимануальном исследовании пальпируют миоматозные узлы. Лабораторные исследования • Клинический анализ крови. • Биохимический анализ крови. • Общий анализ мочи. • Гемостазиограмма. Инструментальные исследования 360 Источник KingMed.info УЗИ помогает оценить количество, локализацию, структуру миоматозных узлов, отношение их к плаценте, наличие деформации полости матки, характер кровотока в миоматозном узле. Оно также позволяет выполнить фетометрию, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, зрелость плаценты. Допплерографию проводят для оценки кровотока в сосудах миоматозных узлов, а также плодово-маточного кровотока в различные сроки беременности. Лечение Цели лечения • Снижение тонуса матки. • Продление беременности. • Рождение здорового ребенка. Медикаментозное лечение (См. гл. 8, 9, 11, 12.) Хирургическое лечение Показания к миомэктомии во время беременности: • угрожающий аборт и невозможность выскабливания стенок полости матки из-за шеечного или перешеечного расположения узлов; • сдавление тазовых органов, болевой синдром; • гигантские размеры опухоли, отсутствие перспективы для развития беременности; • нарушение питания в узле (боли, повышение температуры тела, мягковатая консистенция опухоли, признаки деструкции и отека узла при проведении УЗИ). Оптимальные сроки для консервативной миомэктомии - 16-19 нед беременности. После операции в течение 2-3 сут необходимо инфузионное лечение, включающее кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты. Применяют средства, направленные на продление беременности: спазмолитики, токолитики. Проведенные в последние годы исследования показали, что миомэктомия, которую выполняют во время операции КС, - безопасна и эффективна. Она не влияет на уровень гемоглобина, частоту послеоперационной лихорадки и продолжительность госпитализации (уровень доказательности II-А) и не оказывает влияния на фертильность и исходы будущих беременностей (уровень доказательности III). Профилактика и прогнозирование осложнений гестации • Проводят раннюю профилактику плацентарной недостаточности с 16-18 нед, назначая антиагреганты и антиоксиданты. • На протяжении всей беременности контролируют состояние фетоплацентарной системы, рост плода и его соответствие сроку гестации. • Наблюдают за состоянием, размерами, локализацией миоматозных узлов. • Своевременно устраняют обнаруженные осложнения беременности, применяя в том числе спазмолитики и токолитики. Оценка эффективности лечения Эффективность лечения оценивают по результатам общеклинического обследования, данных УЗИ и допплерографии. 361 Источник KingMed.info Выбор срока и метода родоразрешения У беременных, отнесенных к группе низкого риска (при отсутствии показаний к операции), возможно родоразрешение через естественные родовые пути. В родах необходимо проводить адекватное обезболивание. Утеротонические средства можно применять только по строгим показаниям. Беременность и доброкачественные опухоли яичников Клиническая картина Симптомы заболевания, как правило, неспецифичны и зависят от величины и расположения опухоли. Характерны боли внизу живота, реже - в пояснице и паховых областях. Чаще всего они носят тупой, ноющий характер. Острая боль бывает при перекруте ножки опухоли и кровоизлияниях (в случае разрыва капсулы опухоли). Часто симптомы заболевания отсутствуют. Во время беременности матка увеличивается в объеме, что изменяет анатомотопографические отношения придатков. В связи с этим возрастает риск осложнений, связанных с наличием опухолевидного или опухолевого образования в яичниках. К данным осложнениям относят: • прерывание беременности на ранних сроках (18%); • перекрут ножки опухоли яичника при серозных опухолях и дермоидных кистах (12%); • сдавление опухоли маткой на сроке беременности 1213 нед; • косое или поперечное положение плода (при межсвязочном развитии опухоли яичника); • озлокачествление доброкачественной опухоли яичника (25%); • разрыв капсулы опухоли в конце первого периода родов; • нарушения продвижения головки плода по родовому каналу при больших малоподвижных опухолях яичника; • перекрут ножки и некроз капсулы опухоли яичника с возникновением симптомов «острого живота» в третьем периоде родов и после них. Диагностика Физикальное исследование Наиболее информативно только в I триместре, пока матка находится за лоном. Латерально, над маткой или в дугласовом пространстве, определяют подвижное образование округлой или овальной формы, с тугоэластичной консистенцией, гладкой, ровной поверхностью. Лабораторные исследования Клинический анализ крови. Изменения картины крови при доброкачественных опухолях яичников у беременных неспецифичны. Может наблюдаться увеличение СОЭ до 25-30 мм/ч. Лейкоцитоз возникает, как правило, только при наличии осложнений. Лейкоцитарная формула не изменена. Инструментальные исследования Наиболее информативным и достоверным методом диагностики доброкачественных образований яичников у беременных служит УЗИ органов малого таза. 362 Источник KingMed.info Ультразвуковые признаки доброкачественных опухолей яичников: • округлая или овальная форма; • тонкие стенки; • четкие ровные внутренние и наружные контуры; • однокамерное образование или единичные камеры; • однородное гипоили анэхогенное внутреннее содержимое; • гладкая внутренняя капсула. При УЗИ органов брюшной полости патологических изменений не обнаруживают. При ЦДК определяют кровоток в единичных высокорезистивных сосудах, расположенных в капсуле опухоли. Скрининг Совпадает с пренатальным скринингом. При подозрении на наличие образования в придатках показано УЗИ малого таза на любом сроке беременности, в том числе раннем. Показания к консультации других специалистов Решение о необходимости оперативного лечения совместно принимают акушергинеколог и онколог. Лечение Цели лечения Удаление опухоли яичника, обнаруженной во время беременности. Медикаментозное лечение В соответствии с диагнозом. Хирургическое лечение При беременности и неосложненном течении доброкачественной опухоли яичника оперативное лечение следует проводить после полноценного созревания плаценты, т.е. в сроки 14-16 нед. Оперативное вмешательство лучше осуществлять лапароскопическим доступом под эндотрахеальным наркозом. Решение вопроса об объеме операции принимают после срочного гистологического исследования, предпочтение отдают органосохраняющей тактике. В более поздние сроки лапароскопическая операция может представлять сложности, поэтому используют лапаротомный доступ. При подозрении на малигнизацию опухоли яичника по данным клинического осмотра (плотная консистенция), УЗИ (солидная структура, эхопризнаки неоангиогенеза), повышении показателей онкомаркеров (CA 125, CA 19-9) промедление с операцией недопустимо. Если в I триместре беременности находят подвижную кисту яичника размерами до 10 см в диаметре, то от операции можно воздержаться, так как чаще всего это киста желтого тела. Она регрессирует во II триместре, хотя риск перекрута ее высок. 363 Источник KingMed.info Глава 34. Беременность и онкогинекологические заболевания Беременность и рак шейки матки Рак шейки матки (РШМ) - заболевание, очень опасное для здоровья и жизни женщин. Характеризуется атипией клеток эндоили экзоцервикса (нарушением дифференцировки, наличием полиморфизма, метастатическим ростом). Опухоль встречается во многих странах мира с различной частотой. Этиология Предположения о значительной роли ВПЧ в возникновении заболевания были высказаны 30 лет назад (zur Hauzen, 1977). Разработка технологий, позволяющих определить ДНК вируса (ПЦР), позволила окончательно подтвердить эту гипотезу. По данным информационного бюллетеня ВОЗ (WHO, 1996), а также в соответствии с рекомендациями Международного агентства по исследованию рака (IARC, 1997), вирусы группы папиллом служат этиологическими агентами РШМ. Имеются более 100 различных типов ВПЧ. Для цервикальных неоплазий характерно присутствие 16, 18, 45, 56 серотипа, а также в несколько меньшей степени 31, 33 и 35. Высказано предположение, что вирус инфицирует базальный слой плоского эпителия. Репликация ДНК происходит только в базальном (гормонально-чувствительном) слое, после чего вирионы персистируют в клетки других слоев по мере их созревания. Указанная вирусная теория, подтвержденная Нобелевской премией 2008 г., реально позволяет эффективнее осуществлять профилактику и раннюю диагностику РШМ, в том числе при беременности. Классификация Классификация FIGO-TNM (Международная классификация злокачественных новообразований TNM, 7-е издание, 2009 г., совместно с классификацией Международной организации акушеров и гинекологов FIGO, пересмотр 2009 г.). • Стадия 0-Tis - карцинома преинвазивная. • Стадия I-T1 - рак, строго ограниченный шейкой матки (распространение на тело матки должно быть исключено): ◊ Ia-T1а - инвазивную опухоль обнаруживают только микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤5 мм и наибольшим поверхностным распространением не более 7 мм; ◊ Iа1-Т1а1 - инвазия в строму до 3 мм в глубину и до 7 мм поверхности; ◊ Ia2-T1a2 - измеренная инвазия в строму более 3 мм и менее 5 мм с поверхностным распространением не более 7 мм; ◊ Ib-T1b - клинически (визуально) определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки, или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем стадия 1А*; ◊ Ib1-T1b1 - клинически определяемый очаг поражения ≤4 см в наибольшем измерении; ◊ Ib2-T1b2 - клинически определяемый очаг поражения >4 см. • Стадия II - Т2 - опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища: 364 Источник KingMed.info ◊ IIa-T2a - без инвазии в параметрий; ◊ T2a1- клинически определяемая опухоль ≤4 см в наибольшем измерении; ◊ T2a2- клинически определяемая опухоль >4 см в наибольшем измерении; ◊ IIb-T2b - с клинически определяемой инвазией в параметрий. • Стадия III - Т3 - РШМ с распространением на стенку таза, и/или с поражением нижней трети влагалища, и/или вызывающий развитие гидронефроза или нефункционирующей почки**: ◊ IIIа-Т3а - опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза; ◊ IIIb-T3b - опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке. • Стадия IV - Т4 - опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (гистологически подтверждено) и/или выходит за пределы малого таза. Буллезный отек не служит основанием для отнесения процесса к стадии IV: ◊ IVa-T4a - опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (гистологически подтвержденное); ◊ IVb-M1 - отдаленные метастазы; ◊ N - регионарные метастазы в лимфатические узлы таза; ◊ N0 - метастазы не обнаруживают. • Стадия IIIb-N1 - определяют метастазы в регионарных лимфатических узлах. * Все макроскопически определяемые опухоли, даже с поверхностной инвазией, должны быть отнесены к стадии Ib. Инвазия ограничивается измеряемой стромальной инвазией с максимальной глубиной 5 мм и горизонтальным распространением не более 7 мм. Глубина инвазии не должна быть более 5 мм, взятых от основания эпителия неизмененной ткани - поверхности или желез. Глубину инвазии должны всегда определять в миллиметрах, даже в случаях «минимальной (ранней) стромальной инвазии» (около 1 мм). Вовлечение лимфоваскулярного пространства не изменяет стадии процесса. ** При ректовагинальном исследовании не определяют пространства, свободного от опухоли, между ней и стенкой таза. Все случаи гидронефроза или нефункционирующей почки должны включаться в стадию IIIb, за исключением тех случаев, когда достоверно известно, что они вызваны другими причинами. Клиническая картина Клиническая картина обусловлена: • формой роста опухоли (эндо-, экзофитная, смешанная или язвенноинфильтративная); • стадией заболевания; • вариантом распространения заболевания (влагалищный, маточный, параметральный или метастатический). Диагностика Анамнез Патологические признаки: • бели (водянистые или сукровичные цвета «мясных помоев» с гнилостным запахом); • кровотечения (контактные, при физическом напряжении или ациклические); 365 Источник KingMed.info • боли; • нарушение функций соседних органов; • ухудшение общего состояния больной. Физикальное исследование Необходимо проводить осмотр шейки матки в зеркалах, ректовагинальную и бимануальную пальпацию с одновременным взятием мазков с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала, так как цитологическое исследование мазков играет ведущую роль в распознавании РШМ. Применение данных методов диагностики показано на любом сроке беременности. Лабораторные исследования При подозрении на РШМ необходимы следующие лабораторные исследования: • взятие мазков для цитологического исследования, что позволяет обнаружить преклинические формы рака на 0-Iа стадии, когда шейка не имеет видимых изменений; • проба Шиллера позволяет разграничить нормальную слизистую (гликогенсодержащую) от патологически измененной ткани (не содержащей гликоген) с последующим проведением прицельной биопсии йоднегативных пятен; • молекулярно-генетическая диагностика ВПЧ с использованием Digene-теста, благодаря чему можно определить количество единиц вируса. Такие данные терапевтически более значимы: если известна концентрация вируса в организме, можно прогнозировать развитие факультативных и облигатных процессов на шейке матки и принимать необходимые терапевтические меры для предупреждения инвазивного рака. Применение данных методов диагностики показано на любом сроке беременности. Инструментальные исследования При необходимости следует провести специальное обследование беременной: • кольпоскопическое - с применением операционного микроскопа для точного установления границ патологического процесса, прицельной биопсии и удаления; • инцизионную биопсию очага поражения шейки матки (инфильтрации, изъязвления или опухоли с явными клиническими проявлениями) на границе измененной и нормальной ткани, при этом необходимо избегать получения некротических и воспалительных изменений, которые обычно сопровождают рост опухоли и протекают под этой маской; • биопсию следует проводить в стационарных условиях из-за опасности возникновения кровотечения; • выскабливание или аспирация цервикального канала (при отсутствии явного роста) в зависимости от анатомических особенностей шейки матки; • цистоскопию, которая позволяет определить вовлечение в процесс мочевого пузыря; • конусовидную биопсию по результатам цитологического заключения (эту диагностическую процедуру считают терапевтической, она одновременно позволяет определить очаги возможного развития рака). 366 Источник KingMed.info Применение данных методов диагностики показано на любом сроке беременности. Показания к консультации других специалистов Во всех случаях показана консультация онколога. Лечение При РШМ in situ в I триместре беременности лечение заключается в прерывании беременности и конусовидной эксцизии шейки матки. Во II и III триместрах осуществляют кольпоскопическое и цитологическое наблюдение. Через 2-3 мес после родоразрешения проводят конусовидную эксцизию шейки матки. У женщин, страдающих микроинвазивным РШМ, но желающих иметь детей, возможно использование функционально-щадящих способов лечения: электроконизации радиоволновым методом и ножевой ампутации шейки матки. Радиоволновая хирургия - нетравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения. Эффект разреза при радиоволновой хирургии достигают за счет тепла, которое образуется при контакте электрода, передающего высокочастотные радиоволны, с мягкими тканями. Метод идеален как позволяющий подвергнуть гистологическому исследованию весь клеточный массив. Для обезболивания применяют внутривенный наркоз. Послеоперационные осложнения немногочисленны и возникают редко. Косметические результаты намного превышают таковые после применения других методов: • традиционной хирургии; • электрохирургии (электрокоагуляции и диатермокоагуляции); • лазерной и криодеструкции. Диспансерное наблюдение после функционально-щадящего лечения начальных форм РШМ в 1-й год включает обследование пациентки не менее 6 раз, во 2-й год - 4 раза и в последующем - 1 раз каждые 6 мес. Сроки и методы родоразрешения Планировать наступление беременности целесообразно не ранее чем через 2 года после функциональнощадящего лечения шейки матки. Ведение родов через естественные родовые пути не противопоказано (родоразрешение путем КС осуществляют только по акушерским показаниям). Беременность и злокачественные опухоли яичников Рак яичников - вторая по частоте злокачественная опухоль гинекологической локализации, которая сочетается с беременностью. Частота встречаемости рака яичников и беременности не превышает 1:25 000, а рак этой локализации составляет 3% всех опухолей яичников, оперированных во время беременности. Этиология Этиология и патогенез рака яичников изучены недостаточно. Согласно теории непрерывной овуляции, зародышевый эпителий яичников не выдерживает многолетнего постоянного функционирования без физиологического отдыха, что приводит к возникновению опухоли. В эту теорию хорошо вписывается снижение риска заболевания раком яичников у долгокормящих женщин, а также применяющих гормональные контрацептивы. Представляет интерес дисгормональная теория, согласно которой постоянная гиперстимуляция клеток яичников гонадотропными гормонами гипофиза приводит к их повреждению и озлокачествлению. В последние 367 Источник KingMed.info годы интерес исследователей привлекают семейные случаи рака яичника. В настоящее время его причиной считают мутацию генов (BRCA 1 и BRCA 2). У носителей этих генов повышен риск заболевания (до 60%). Возможность развития рака яичников у женщин, матери или сестры которых страдали этим заболеванием, увеличивается на 5-7%. Классификация Классификация FIGO-TNM (Международная классификация злокачественных новообразований TNM, 7-е издание, 2009 г., совместно с классификацией Международной организации акушеров и гинекологов FIGO, пересмотр 2009 г.). • TX - первичная опухоль не может быть оценена. • T0 - первичная опухоль не обнаружена. • T1 (стадия I) - рак яичников (карцинома) находится в пределах одного или обоих яичников: ◊ T1a (стадия IA) - опухоль находится в одном яичнике, овариальная капсула не поражена и на поверхности яичника нет опухоли, в жидкости организма (жидкости брюшной полости) в области яичника нет раковых клеток; ◊ T1b (стадия IB) - присутствие опухоли ограничено обоими яичниками, овариальная капсула не поражена и на поверхности яичников опухоли нет, в жидкости организма (жидкости брюшной полости) в области яичника нет раковых клеток; ◊ T1c (стадия IC) - присутствие опухоли ограничено одним или обоими яичниками, овариальная капсула разорвана, или на поверхности яичников есть опухоль, или в жидкости организма (жидкости брюшной полости) в области яичников есть раковые клетки. • T2 (стадия II) - опухоль присутствует в одном или обоих яичниках и распространяется на область таза или проникла в матку: ◊ T2a (стадия IIA) - опухоль распространилась или проникла в матку или фаллопиеву трубу, но в жидкости организма (жидкости брюшной полости) в области яичников нет раковых клеток; ◊ T2b (стадия IIB) - опухоль распространилась или проникла в другие ткани в области таза, но в жидкости организма (жидкости брюшной полости) в области яичников нет раковых клеток; ◊ T2c (стадия IIC) - опухоль распространилась или проникла в другие ткани в области таза (T2a или T2b), и в жидкости организма (жидкости брюшной полости) в области яичников есть раковые клетки. • T3 (стадия III) - опухоль присутствует в одном или обоих яичниках, и раковые клетки имеются вне области таза (перитонеальный метастаз): ◊ T3a (стадия IIIA) - раковые клетки обнаружены микроскопически вне области таза (перитонеальный метастаз) или на абдоминальных перитонеальных поверхностях; ◊ T3b (стадия IIIB) - опухоль находится в одном или обоих яичниках, и размер имплантатов на абдоминальных перитонеальных поверхностях составляет 2 см или менее; ◊ T3c (стадия IIIC) - размер имплантатов опухоли превышает 2 см, и/или раковые клетки проникли в лимфатические узлы в области брюшной полости. После того как стадия опухоли (Т) определена, система TNM определяет стадию поражения лимфатических узлов (N), чтобы определить способы лечения на каждой 368 Источник KingMed.info стадии. На последнем этапе стадирования рака яичников система TNM определяет, распространился ли (метастазировал ли) рак в другие части организма. • Стадию поражения лимфатических узлов определяют следующим способом: ◊ NX - лимфатические узлы в области первичной опухоли не могут быть оценены; ◊ N0 - рак не распространился на лимфатические узлы в области первичной опухоли; ◊ N1 - рак распространился на лимфатические узлы в области первичной опухоли. • Распространенность метастазов (М) определяют следующим образом: ◊ MX - отдаленные метастазы не могут быть оценены; ◊ M0 - отдаленные метастазы не обнаружены; ◊ M1 - метастазы в другие части организма присутствуют. Клиническая картина Болевой синдром отмечают 48% больных. Перекрут ножки опухоли яичника у беременных диагностируют с частотой 29%. Больные с эстрогенпродуцирующими гранулезотекаклеточными опухолями часто страдают бесплодием, а в случае наступления беременности у них возможны выкидыши. Метастатические опухоли яичников (рак Крукенберга) при беременности диагностируют крайне редко. Во время беременности может произойти спонтанный разрыв капсулы метастатической опухоли яичников, развиться клиническая картина «острого живота», которую могут принять за прервавшуюся внематочную беременность (в I триместре). Особенность этих больных - наличие гигантских новообразований яичников при отсутствии четких данных о локализации первичной опухоли. Вероятно, первичные опухоли имеют малые размеры, и их быстрому метастазированию способствует беременность. Диагностика Анамнез При отсутствии специфических симптомов заболевания большая часть больных с опухолями яичников в сочетании с беременностью попадают в гинекологические стационары из-за осложнений, возникших в связи с невынашиванием беременности или перекрутом ножки опухоли яичника. Физикальное исследование С одной или двух сторон от матки определяют опухоль различного размера, плотной консистенции, неправильной формы, иногда с бугристыми контурами. Подвижность новообразования может быть ограничена. При метастатическом поражении брюшины малого таза при ректовагинальном исследовании возможно обнаружение «шипа» позади шейки матки. Лабораторные исследования Клинический анализ крови: лейкоцитоз (до 10×109/л), при разрыве капсулы, перекруте ножки опухоли - до 15-20×х109/л, увеличение СОЭ до 27-40 мм/ч; анемия легкой степени. 369 Источник KingMed.info Коагулограмма: гиперкоагуляция (фибриноген >4 мкмоль/л, протромбин 0,8-1,05 мкмоль/л, активированное парциальное тромбопластиновое время 24-39 с). Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (общий белок <60 г/л). Показатели CA 125, CA 19-9 (×35 МЕ/мл), CA 72-4 (×18 МЕ/мл) превышают нормальные в 10-20 раз. Инструментальные исследования УЗИ органов малого таза. Одноили двустороннее объемное образование сбоку или позади матки, неправильной формы, с бугристой поверхностью, солиднокистозной структурой, многокамерное, с разрастанием тканевого компонента по внутренней капсуле. Наличие свободной жидкости. ЦДК. Выраженная васкуляризация наружной и внутренней капсулы опухоли яичников, а также тканевого компонента. «Мозаичный» хаотичный низкорезистентный кровоток (ИР = 0,20,4). УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Метастазы в печени, почках, лимфатических узлах - образования неправильной формы, с гипоэхогенной неоднородной структурой. ЦДК. Васкуляризация метастатических узлов. ЭГДС, колоноскопию (ректороманоскопию), УЗИ молочных желез, маммографию необходимо проводить для исключения метастатических поражений яичников из органов ЖКТ (метастазы Крукенберга) и молочных желез. Скрининг К сожалению, эффективного скринингового метода нет. С целью относительно ранней диагностики рассматривают динамический мониторинг CA 125 и ультразвуковой метод. Ультразвуковые признаки опухоли яичника: • увеличение яичника в размерах; • неровные нечеткие контуры; • утолщение перегородок на отдельных участках; • наличие солидных включений в структуре кистозного образования; • чем сложнее ультразвуковое строение опухоли яичника, тем больше вероятность злокачественности; • границы между опухолью и мочевым пузырем неодинаковой ширины. При инфильтративном росте стенки опухоли определяют с трудом. Отмечают фиксированную взаимосвязь с другими органами малого таза. Показания к консультации других специалистов При подозрении на злокачественную опухоль яичников во время беременности дифференциальную диагностику и лечение проводят акушер-гинеколог совместно с онкологом. При распространенных злокачественных опухолях яичников показана консультация терапевта, кардиолога, химиотерапевта, радиолога. Лечение Хирургическое лечение 370 Источник KingMed.info При обнаружении злокачественной опухоли яичника на фоне беременности показана операция. Оптимальным для выполнения хирургического вмешательства принято считать срок после 12 нед беременности (14-16 нед), хотя при достоверных признаках злокачественности операцию проводят во всех триместрах беременности. Условия для проведения операции. Оперировать больных целесообразно в онкогинекологическом стационаре, так как необходимо органосохраняющее хирургическое вмешательство и срочное гистологическое исследование удаленных тканей. После операции больную переводят в акушерский стационар для проведения лечения, направленного на пролонгирование беременности. Сроки и методы родоразрешения В I триметре при I стадии дисгерминомы возможно выполнение органосохраняющих операций. При остальных гистологических типах и стадиях необходимо выполнение стандартного комбинированного лечения (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника с последующей химиотерпией). Во II триместре необходим индивидуальный подход к объему операции в зависимости от конкретной клинической ситуации и желания женщины. В III триместре при достижении срока жизнеспособности плода выполняют КС, а затем - операцию в стандартном для данной стадии объеме. В случаях «чистых» дисгермином стадии IA может быть выполнена органосохраняющая операция в объеме односторонней сальпингоофорэктомии и оментэктомии. Вопрос адъювантной химиотерапии при стадии IA, по опубликованным данным, до конца не решен. При наиболее частой злокачественной опухоли яичников, которая сочетается с беременностью, - дисгерминоме стадии IA частота рецидивов после хирургического лечения не превышает 20%. В связи с этим такие больные могут быть успешно лечены только хирургическим методом. При развитии рецидива эффективна химиотерапия на базе платины в комбинации с блеомицином и этопозидом. За исключением «чистых» дисгермином и незрелых тератом стадии IA, все другие случаи герминогенных карцином, диагностированных в период беременности, необходимо подвергать адъювантной химиотерапии на базе препаратов платины в связи с агрессивностью этих опухолей. Осложнения: • прерывание беременности; • ранения кишечника, мочевого пузыря, мочеточника; • перекрут ножки опухоли; • разрыв капсулы опухоли; • тромбоэмболия. Особенности ведения больных в послеоперационном периоде Лечение, направленное на пролонгирование беременности по показаниям. Беременность и рак молочной железы В опубликованной литературе рак молочной железы (РМЖ), возникший на фоне беременности, лактации либо в течение 1-го года после завершения беременности, обозначают термином «РМЖ, ассоциированный с беременностью». Клиническая картина 371 Источник KingMed.info Гипертрофия, набухание молочных желез, изменение консистенции, усиленная васкуляризация, а также ряд возможных осложнений (мастит, галактоцеле) затрудняют осмотр и маскируют развивающуюся опухоль во время беременности и лактации. Наиболее характерной жалобой у 95% больных бывает определение болезненных неоформленных опухолевидных масс в ткани молочной железы, которые часто сопровождаются дискомфортом в области соска (болезненность, покалывание, отечность). Изменение состояния всей молочной железы в виде асимметричного набухания и уплотнения. Одностороннее увеличение лимфатических узлов. Втяжения соска, наличия кожных симптомов (например, «симптома площадки»), как правило, не отмечают. Диагностика Анамнез Нередко в анамнезе у заболевших раком на фоне беременности есть пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни, а также различные доброкачественные опухоли молочных желез. В 45-50% случаев пациентки, ранее имевшие беременность, перенесли лечение по поводу лактационного мастита. Нередко пациентки отмечают случаи РМЖ в своей семье. При сборе анамнеза женщины указывают на длительный период наблюдения опухоли. В 82% случаев пациентки самостоятельно определяют опухоль в I триместре. Треть заболевших на фоне беременности при первом обнаружении опухоли не обращаются за врачебной помощью. При подозрении на злокачественный процесс 25% женщин отказываются от диагностических мероприятий. С момента возникновения первых симптомов до установления диагноза врачом у беременной проходит гораздо больше времени, чем в обычной ситуации (15 и 4 мес соответственно). Поздняя диагностика РМЖ в период беременности приводит к отсрочке начала лечения в среднем на 2-3,5 мес. Установлено, что 1 мес задержки в лечении увеличивает риск метастазирования в подмышечные лимфатические узлы на 0,9%, а задержка в лечении на 6 мес - на 5,1%. По этой причине к моменту установления правильного диагноза заболевание нередко находится в неоперабельной стадии. Физикальное исследование Физиологическая гипертрофия (средняя масса молочных желез, равная приблизительно 200 г, удваивается во время беременности до 400 г), изменение консистенции, отек и усиленная васкуляризация затрудняют осмотр. Стандартное пальпаторное исследование малоэффективно и в большинстве случаев, особенно на поздних сроках гестации, не позволяет дифференцировать опухоль. Лабораторные исследования Клинический и биохимический анализ крови больных РМЖ, ассоциированным с беременностью, не отличаются от таковых у здоровых беременных. Изменение биохимических показателей крови, косвенно указывающих на возможное метастазирование РМЖ в кости или печень, при беременности нехарактерно. Так, активность щелочной фосфатазы при беременности физиологически может увеличиваться в 2-4 раза; АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназа обычно находятся на уровне, соответствующем сроку беременности. Уровень половых гормонов и пролактина у больных РМЖ также соответствует срокам беременности. Инструментальные исследования Рентгенологическое исследование (маммография) ассоциируется с негативным влиянием на плод. Тем не менее при адекватном экранировании и защите плода в 372 Источник KingMed.info ряде случаев этот метод диагностики можно проводить. Так, рентгенография в передней и боковой проекции воздействует на плод в дозе только 0,4-0,5 мрад (0,0040,005 Гр) при доказанной повреждающей дозе, равной 0,05-0,1 Гр. Однако маммография при беременности существенного диагностического значения не имеет и в 25% случаев дает ложноотрицательную картину - тень опухоли сливается с гипертрофированной железистой тканью. Если удалось визуализировать участок уплотнения (симптом затемнения) в двух проекциях, можно говорить об объемном процессе. Высокоинтенсивное затемнение неправильной формы, нечеткость контура, наличие микрокальцинатов не позволяют исключить злокачественный процесс. Однако в большинстве случаев четко определить размеры и структуру опухоли весьма затруднительно. УЗИ (ультрасонография) - метод, наиболее рекомендуемый для диагностики рака у беременных и кормящих женщин. МРТ можно применять во время беременности, так как данный метод не включает радиоактивного компонента. Тем не менее контрастный препарат гадопентетовая кислота (магневист♠), йодгексол (омнипак♠) не рекомендуют использовать при беременности, за исключением случаев крайней необходимости. Цитологическое и гистологическое исследование пунктатов и биоптатов молочной железы - наиболее достоверные методы диагностики. Результат цитологического исследования у беременных во многом зависит от опыта работы цитолога с аналогичными случаями. Эксцизионную биопсию, выполняемую под местной анестезией, считают «золотым стандартом» при любой неясной болезни молочной железы. Обнаружение отдаленных метастазов в печени без риска для плода может быть проведено с помощью УЗИ и МРТ. Радиоизотопное исследование костей скелета для диагностики метастазов выполняют чрезвычайно редко, поскольку данный метод исследования подразумевает 0,00194 Гр лучевой нагрузки на плод. Скрининг Программа скрининга включает маммографию. У беременных наиболее рациональным, доступным и информативным методом скрининга является УЗИ. Считают рациональным одновременно со скрининговыми исследованиями для обнаружения ВПР плода проводить и контрольные УЗИ молочных желез. Показания к консультации других специалистов При обнаружении опухоли и ее цитологической верификации необходимо коллегиальное обсуждение полученных диагностических данных с участием онколога и акушера. В крупных медицинских центрах на этапе постановки диагноза возможно привлечение медицинского генетика. Лечение Цели лечения Целью лечения больной с онкологическим заболеванием считают не только достижение максимально выраженного клинического эффекта, но и увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества. Определение лечебной тактики зависит прежде всего от стадии заболевания, а не от срока беременности. В том случае, когда больная отказывается от медицинской помощи и приоритетом для нее и ее семьи представляется защита плода, лечение откладывают до момента родов. Как правило, прогноз у больных, выбравших этот вариант, крайне неблагоприятен. 373 Источник KingMed.info Второй вариант подразумевает немедленное завершение беременности и лечение в объеме, адекватном стадии опухолевого процесса. Дальнейшее лечение не отличается от такового у небеременных. Третий вариант, который все чаще применяют в мировой практике в последние 20 лет, - лечение без прерывания беременности. При этом можно проводить как оперативные вмешательства, так и лекарственную терапию. Немедикаментозное лечение Лечение РМЖ подразумевает комплексный подход, включающий оперативное вмешательство, лекарственную и лучевую терапию. Несмотря на то что лучевую терапию достаточно часто применяют в обычной онкологической практике, беременным она противопоказана. Тератогенные свойства, а также угроза развития онкологических заболеваний у ребенка, в том числе лейкоза, заставляют воздерживаться от ее применения на протяжении всей беременности. При проведении стандартного курса в суммарной дозе, равной 5000 рад (50 Гр), плод получает лучевую нагрузку в пределах от 3,9-15 рад (0,039-0,15 Гр) в I триместре и 200 рад (2 Гр) - к концу беременности. Пороговой повреждающей дозой для плода в I и II триместрах беременности считают 10 рад (0,1 Гр). Доза от 10-15 рад приводит к дефектам развития, нарушениям функций ЦНС, доза 50-200 рад - к задержке развития, а доза от 100-250 рад - к уродствам. Медикаментозное лечение Спорными моментами остаются безопасность и возможные побочные эффекты противоопухолевых препаратов в период беременности. Наибольший риск развития уродств у плода возникает при химиотерапии в I триместре гестации - ВПР составляет 10-20%, возрастает частота спонтанных абортов. Химиотерапия, проводимая во II и III триместрах беременности, также может приводить к преждевременным родам и таким осложнениям, как миелосупрессия у матери и плода, кровотечение и инфекционные заболевания, задержка роста, малая масса тела плода, мертворождение. Отдаленные результаты химиотерапии во время беременности неизвестны. Решение о химиотерапии возможно лишь после разъяснительной беседы с беременной и ее семьей. В случае полной информированности больной обо всех возможных осложнениях и при решении немедленно начать лечение, сохранив плод, во II и III триместрах беременности возможно назначение неоадъювантной полихимиотерапии (доксорубицин, циклофосфамид). Нет отдаленных данных о судьбе и здоровье детей, родившихся у женщин, которые подверглись специфическому лекарственному лечению. Одним из наиболее действенных методов считают гормональное лечение РМЖ. Однако антиэстрогенное средство тамоксифен оказывает тератогенное действие и противопоказано при беременности. Хирургическое лечение Оперативное лечение считают основным методом при РМЖ. На начальных стадиях заболевания возможно выполнение оперативного вмешательства в качестве первого этапа лечения. Радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция, а также сопровождающее анестезиологическое пособие не опасны для плода и, как правило, не приводят к прерыванию беременности. Показания к консультации других специалистов Метод лечения у больных РМЖ, ассоциированным с беременностью, определяют индивидуально с учетом срока беременности и данных о распространенности 374 Источник KingMed.info опухоли предпочтительно консилиумом с привлечением хирурга, акушера, химиотерапевта, радиолога, психолога. Выбор срока и метода родоразрешения При местно распространенном РМЖ, отечно-инфильтративных формах и IV стадии, если необходима химиотерапия, и при согласии больной в качестве первого этапа лечения рекомендуют прерывание беременности, причем на любом сроке (с 22-27 нед - «очень ранние» преждевременные роды). При постановке диагноза в III триместре и решении пролонгировать беременность возможны ранние преждевременные роды на сроке 34 нед. Беременность и трофобластическая болезнь Трофобластическая болезнь - связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой и инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль. При последнем пересмотре классификации 2000 г. (табл. 34.1) FIGO рекомендует термин «трофобластические опухоли» заменить на «трофобластические неоплазии» (ТН). Таблица 34.1. Классификация трофобластических новообразований FIGO и ВОЗ, 2000 Стадия I II III IV Локализация новообразования Болезнь ограничена маткой Распространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище) Метастазы в легких с поражением половых органов или без него Все другие метастазы Классификация Выделяют два вида пузырных заносов: полный и частичный. Наиболее частая форма пузырного заноса - полный. Полный пузырный занос диагностируют в 11-25 нед беременности. Он чаще оказывается диплоидным - содержит 46 ХХ-хромосомный набор, обе хромосомы отцовские. В 3-13% случаев встречают 46 XY комбинацию. Полный пузырный занос характеризуется отсутствием признаков зародышевого и эмбрионального развития. Злокачественная трансформация возникает в 20% наблюдений, при наборе хромосом 46 XY чаще развивается метастатическая опухоль. Первый клинический признак несоответствие (превышение) размеров матки сроку беременности. Макроскопически определяют отечные хориальные ворсинки, пузырьки. Частичный пузырный занос диагностируют в 25-74% всех случаев, обычно в сроки от 9 до 34 нед беременности. Клетки частичного пузырного заноса всегда триплоидны, при этом диплоидный набор - от отца, гаплоидный - от матери (чаще 69 XXY, 69 ХХХ, реже 69 XYY). Возможно развитие фрагментов нормальной плаценты и плода. Ранее считали, что частичный пузырный занос не малигнизируется. В настоящее время доказана возможность злокачественной трансформации (до 5%). Клинически размеры матки меньше или соответствуют сроку беременности, макроскопически определяют фрагменты плода, плаценты и отечные хориальные ворсины. Этиология и патогенез Пузырный занос - наиболее часто встречаемая опухоль трофобласта (1:1000 беременностей), причиной ее развития служат генетические нарушения гестации. Локализуется в матке (реже в маточной трубе), чаще возникает у юных и пожилых беременных, в плохой социально-экономической среде. Пузырный занос не характеризуется инвазивным ростом, не метастазирует. Частота излечения - 100%. 375 Источник KingMed.info ТН - результат генетических нарушений беременности, при которых либо отсутствующее или инактивированное ядро яйцеклетки подвергается оплодотворению двумя сперматозоидами (с образованием набора хромосом 46 ХХ или 46 XY), либо происходит дупликация отцовского генетического материала. В результате из мезодермы зародыша развивается пузырный занос (по последним представлениям о генезе заболевания). ТН характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен чаще всего встречают после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточная опухоль). Злокачественную трансформацию элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) можно встретить как во время беременности (нормальной и эктопированной), так и после ее завершения (роды, аборт). Однако наиболее часто она происходит после полного пузырного заноса. ТН составляют 1% онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТН - уникальные в биологическом поведении и клинических проявлениях опухоли, которые характеризуются высокой степенью озлокачествления, быстрым отдаленным метастазированием и при этом высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при отдаленных метастазах. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин. Злокачественные трофобластические опухоли (ЗТО) в 50% случаев развиваются после пузырного заноса, в 25% - после нормальной беременности и родов, в 25% после аборта и эктопированной беременности. С увеличением числа беременностей риск развития ЗТО возрастает. Пузырный занос инвазивный может развиться одновременно с простым (полостным). Морфологическое подтверждение инвазивного пузырного заноса возможно лишь в удаленной матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и другие ткани). Инвазивный пузырный занос характеризуется наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролиферирующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать тяжелое интраперитонеальное кровотечение. Трофобластическая хориокарцинома обладает смешанной структурой из эпителия трофобласта, с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в окружающие ткани и стенки сосудов. Быстрый рост новообразования сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа - редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта преимущественно из клеток синцитиотрофобласта. Опухоль способна к инфильтрирующему росту, внедрению в стенку сосудов и замещению их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. Для трофобластической опухоли плацентарного ложа характерно незначительное повышение концентрации ХГЧ. Более информативны определение ПЛ в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с ПЛ. 376 Источник KingMed.info Эпителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль впервые описана морфологами в 1995 г., самая редкая. Развивается из клеток промежуточного звена трофобласта, характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешне схожих с эпителиоцитами. При микроскопии обнаруживают «острова» трофобластических клеток, которые окружены обширными некрозами и связаны между собой структурами, подобными гиалину, создавая рисунок «географической карты». При иммуногистохимическом исследовании эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль позитивна по наличию α-ингибина, цитокератина, эпидермальному фактору роста, и лишь центральная часть опухоли позитивна к ПЛ и ХГЧ. Для опухоли характерна узловая форма роста с инвазией в миометрий, без фокусов некроза и кровоизлияний. Клиническая картина Основные клинические симптомы пузырного заноса обычно возникают перед 18-й неделей беременности: • влагалищное кровотечение (более 90%); • размеры матки превышают должные для данного срока (50%); • двусторонние текалютеиновые кисты размером 8 см и более (20-40%). При пузырном заносе могут развиться различные осложнения: • неукротимая рвота беременных (20-30%); • артериальная гипертензия, преэклампсия (10-30%); • симптомы гипертиреоза - теплая кожа, тахикардия, тремор, увеличение щитовидной железы (2-7%); • разрыв овариальных кист, кровотечение, инфекционные осложнения; • трофобластическая эмболизация - у 2-3% пациенток с острыми дыхательными расстройствами (кашель, тахипноэ, цианоз) при размерах матки, соответствующих сроку 20 нед и более (чаще развивается спустя 4 ч от эвакуации пузырного заноса); • ДВС. Клинические особенности инвазивного пузырного заноса: • опухоль обычно локальная, с инвазивным ростом и редко метастазирует (20-40%) преимущественно во влагалище, вульву, легкие; • значительно чаще, чем при простом пузырном заносе, трансформируется в хориокарциному; • возможна спонтанная регрессия опухоли; • основной клинический маркер - повышение концентрации ХГЧ в сыворотке крови; • основной метод визуализации опухоли - ультразвуковая КТ; • высокая чувствительность к химиотерапии; • излечение в 100% случаев. Клинические особенности трофобластической хориокарциномы: • встречают с частотой 1:20000 беременностей (1:160000 нормальных родов, 1:15 380 абортов, 1:5330 эктопированных беременностей, 1:40 пузырных заносов); 377 Источник KingMed.info • первичная опухоль быстро растет, способна к глубокой инвазии в стенку матки и ее разрушению с развитием кровотечения; • высокая частота метастазирования в отдаленные органы (легкие - 80%, влагалище - 30%, органы малого таза - 20%, печень, головной мозг - 10%, селезенка, желудок, почки - 5%); • первые клинические симптомы - кровотечение или признаки роста отдаленных метастазов; • высокая чувствительность к химиотерапии; • излечение в 90% наблюдений. Клинические особенности трофобластической опухоли плацентарного ложа: • в 95% наблюдений возникает после родов; • чаще - солидная опухоль, которая растет в просвет полости матки и проникает в миометрий и серозную оболочку матки, а также смежные органы; • непредсказуемое клиническое течение (в 90% случаев либо регрессирует, либо поддается лечению, в 10% - метастазирует и слабочувствительна к стандартной химиотерапии); • оптимальное лечение первичной опухоли - гистерэктомия, при метастатическом поражении - химиотерапия. Клинические особенности эпителиоидно-клеточной трофобластической опухоли: • чаще локализуется в дне матки, перешейке или слизистой цервикального канала (последняя локализация может симулировать картину рака цервикального канала); • клинические проявления чаще развиваются в репродуктивном возрасте, но возможны и в более позднем возрастном периоде, спустя годы после последней беременности; • возможна манифестация болезни в виде отдаленных метастазов (без признаков первичного поражения матки); • для дифференциальной диагностики необходимо определить концентрацию ХГЧ в сыворотке крови, провести гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с маркерами; • оптимальное лечение - хирургическое удаление первичной опухоли и метастазов с химиотерапией для опухолей с высоким риском резистентности; • прогноз трудно предсказать. Диагностика пузырного заноса Для постановки диагноза пузырного заноса необходимо: • оценить клинические симптомы во время беременности; • провести УЗИ, КТ органов малого таза; • определить концентрацию ХГЧ в сыворотке крови (при нормальной беременности пик ХГЧ отмечают в 9-10 нед, он не выше 150000 мМЕ/мл, в дальнейшем концентрация снижается). Диагностика злокачественных трофобластических опухолей Анамнез 378 Источник KingMed.info Наиболее часто болезнь возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя может наблюдаться и у пациенток в перименопаузе. Беременность в анамнезе, завершившаяся родами, абортом (искусственным или самопроизвольным), в том числе и эктопическая - необходимый критерий для постановки диагноза. Опухоль может возникнуть и в период развивающейся беременности. Однако чаще ЗТО развивается после перенесенного пузырного заноса. Жалобы Абсолютное большинство женщин репродуктивного возраста с ЗТО жалуются на нарушение менструального цикла (олиго- и аменорея, ациклические кровяные выделения, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности). Данные менограммы пациентки после окончания беременности могут дать полезную для своевременной диагностики информацию. Реже пациентки жалуются на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные признаки токсикоза беременных, возможны симптомы тиреотоксикоза. В отдельных случаях пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку. Любую женщину с повторными маточными кровотечениями после беременности следует относить к группе риска по ТН. В обязательном порядке должен быть проведен тест мочи на беременность. Симптомы метастазирования заболевания, такие как диспноэ, неврологические нарушения, отмечаются крайне редко. Физикальное исследование При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие их должным при данном сроке беременности или длительности послеродового периода. Кроме того, можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, малом тазу, влагалище (чаще определяют при осмотре в зеркалах). Патогномоничный признак ТН - текалютеиновые кисты яичников, часто очень больших размеров. В связи с этим возможны перекрут ножки кисты и развитие клинической картины «острого живота». Внешние признаки болезни возникают только при значительном распространении опухоли и длительном течении. Как правило, общее состояние больной не нарушено, за исключением редких наблюдений у пациенток со значительным распространением опухоли (массивное поражение легких, головного мозга, печени и других органов). Лабораторные исследования Определение концентрации ХГЧ в сыворотке крови. В норме ХГЧ образуется в синцитиотрофобластических клетках плаценты, что обусловливает высокую концентрацию гормона у беременных. Известно, что любое повышение уровня ХГЧ, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении ТН. Диагностическая чувствительность ХГЧ при ТН близка к 100%. Определенные трудности имеет диагностика ТН во время беременности. Одним из критериев диагноза может быть отсутствие снижения уровня ХГЧ в сыворотке крови после 12 нед беременности. Целесообразно оценить динамику роста другого гормона беременности - АФП, концентрация которого в норме с 11 нед начинает прогрессивно увеличиваться. Если содержание ХГЧ повышается после 11 нед беременности и при этом отмечают снижение концентрации АФП, можно думать о возникновении ТН. При этом концентрация ХГЧ в сыворотке крови в несколько раз выше соответствующей данному сроку нормы. 379 Источник KingMed.info Наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла, ациклических кровотечений и беременности в анамнезе всегда требует определения концентрации ХГЧ для исключения у нее ТН. Плато или увеличение содержания ХГЧ в трех последующих исследованиях в течение 14 сут свидетельствует о развитии ЗТО. Определение концентрации ПЛ. Такое исследование можно проводить при подозрении на трофобластическую опухоль плацентарного ложа или эпителиоидноклеточную - редкие ТН, характеризуемые невысокой концентрацией ХГЧ даже при распространенном процессе и значительной экспрессией ПЛ. Эти соотношения лежат в основе дифференциальной диагностики. Однако наиболее информативно в данном случае иммуногистохимическое исследование на наличие ПЛ в ткани опухоли. Критерии диагноза «трофобластическая неоплазия» (рекомендации ВОЗ и FIGO, 2000): • плато или увеличение концентрации ХГЧ в сыворотке крови после удаления пузырного заноса в трех последовательных исследованиях в течение 2 нед (1, 7, 14-е сутки исследования); • повышенное содержание ХГЧ через 6 мес и более после удаления пузырного заноса; • гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, трофобластическая опухоль плацентарного ложа и эпителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль). Самый ранний признак развития трофобластической опухоли - увеличение концентрации ХГЧ в сыворотке крови при динамическом контроле у пациенток с беременностью в анамнезе. У всех женщин с различными нарушениями менструального цикла и беременностью в анамнезе, а также с обнаруженными метастазами неясной этиологии следует определять концентрацию ХГЧ в сыворотке крови. Инструментальные исследования Данные морфологического исследования ТН - единственные опухоли, для которых морфологическая верификация необязательна. Несмотря на это, необходимо тщательное морфологическое исследование удаленных тканей (при выскабливании полости матки, иссечении образований в стенке влагалища и др.) женщин репродуктивного возраста с целью раннего обнаружения ТН. Следует сохранять морфологический материал в виде парафиновых блоков, позволяющих проводить дополнительные (иммуногистохимические) исследования при необходимости уточнения диагноза. У большей части больных диагноз ТН ставят на основании данных морфологического исследования. Диагностика пузырного заноса не вызывает трудностей у морфолога. Верификация хориокарциномы нередко затруднена, так как при выскабливании полости матки опухолевая ткань (чаще расположенная интерстициально в стенке матки) зачастую не попадает в соскоб. Повторные выскабливания сопряжены с высоким риском разрушения опухоли и последующего профузного маточного кровотечения либо перфорации стенки матки, инфильтрированной опухолью и развитием внутреннего кровотечения. Морфологический диагноз инвазивного пузырного заноса возможен только в удаленной матке либо в метастазе опухоли. Морфологическая диагностика эпителиоидно-клеточной трофобластической опухоли сложна из-за отсутствия опыта 380 Источник KingMed.info у морфологов, часто не располагающих данными о редких наблюдениях, описанных только в последние годы. Роль морфологического исследования возрастает при изучении удаленных метастазов опухоли. Часто это ключ к постановке диагноза у пациенток со стертой картиной болезни и в менопаузе. Иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с опухолевыми маркерами вносит значительный вклад в диагностику ЗТО при нетипичном клиническом течении. Ультразвуковая компьютерная томография В диагностике первичной опухоли матки наряду с определением концентрации ХГЧ обязательно применяют ультразвуковую КТ - высокоинформативный и абсолютно доступный метод. Применение высокочастотных трансвагинальных датчиков позволяет обнаружить опухоль трофобласта (минимальным диаметром 4 мм) уже на первом этапе обследования пациентки, полностью исключив необходимость инвазивных методов исследования (повторные выскабливания, лапаро- и гистероскопия, тазовая ангиография). Ультразвуковая КТ дает возможность быстро и эффективно диагностировать метастазы в органы малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства. Обнаружение метастазов Для обнаружения метастазов ЗТО используют следующие методы: • для диагностики легочных метастазов - КТ легких; • метастазы в печени (и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства) определяют с помощью УЗИ или КТ; • церебральные метастазы обнаруживают с помощью МРТ или рентгеновской КТ. Рентгенологическое исследование легких обязательно проводят при первичном обследовании пациенток при развитии у них ТН. Метастазирование опухолей трофобласта в легкие встречается наиболее часто. Оно составляет до 80% всех случаев метастазирования. В зависимости от степени распространения метастазы в легких могут определяться в виде солитарных очагов, очаговых теней либо множественных метастазов до тотального поражения легочной ткани. При этом у части больных первичную опухоль матки можно не обнаружить. Рентгеновская КТ - высокоинформативный метод диагностики метастазов ЗТО в легких, паренхиматозных органах, средостении и забрюшинном пространстве, а также головном мозге. В соответствии с соглашением, принятым клиницистами трофобластических центров, всем больным с высоким риском резистентности ТО (по шкале FIGO), имеющим метастазы в легких и других органах, обязательно выполняют МРТ головного мозга. Диагностическая ценность его значительно превосходит рентгеновскую КТ, особенно при выполнении с контрастированием. Позитронная эмиссионная томография - новый метод исследования больных с трофобластическими опухолями, позволяющий в отдельных наблюдениях диагностировать опухолевые очаги, не обнаруженные стандартными методами исследования. Показания к консультации других специалистов 381 Источник KingMed.info Показаниями служат симптомы, характерные для экстрагенитальной локализации опухоли (метастазы в ЦНС, почку, стенку желудка, печень и др.). Необходима консультация нейрохирурга, абдоминального хирурга, уролога и др. Лечение Тактика врача при пузырном заносе: • вакуум-экстракция пузырного заноса с контрольным острым кюретажем; • гистологическое исследование материала; • пациентки с резус-отрицательной кровью и частичным пузырным заносом должны получать иммуноглобулин человека антирезус Rh0-(D); • в дальнейшем - тщательный мониторинг в течение года. Мониторинг после удаления пузырного заноса: • еженедельное определение концентрации ХГЧ в сыворотке крови до получения трех последовательных отрицательных результатов, затем - ежемесячно до 6 мес, далее - 1 раз в 2 мес в течение следующих 6 мес; • УЗИ органов малого таза через 2 нед после экстракции пузырного заноса, далее ежемесячно до нормализации содержания ХГЧ; • рентгенография легких (или КТ) после эвакуации пузырного заноса, далее - через 4 и 8 нед при динамическом снижении ХГЧ; • обязательное ведение пациенткой менограммы в течение не менее чем 3 лет после пузырного заноса. В норме концентрация ХГЧ в плазме крови нормализуется через 4-8 нед после экстракции пузырного заноса. Повышенная концентрация ХГЧ после 8 нед может свидетельствовать о развитии ЗТО, что требует обязательного повторного обследования больной (гинекологический осмотр, ультразвуковая КТ органов малого таза и рентгенография легких). Химиотерапию после удаления пузырного заноса при динамическом снижении концентрации ХГЧ до нормальной величины не проводят. Исключение составляют пациентки, у которых невозможен мониторинг после удаления пузырного заноса. В этом случае рекомендуют проведение трех курсов химиотерапии в стандартном режиме (метотрексат, дактиномицин, кальция фолинат с профилактической целью). Контрацепция обязательна в течение года после нормализации концентрации ХГЧ, предпочтительнее - средства для приема внутрь. Цели лечения Достичь излечения больных с сохранением молодым пациенткам репродуктивной функции. Консультацию и лечение больных с ЗТО следует проводить только в специализированной клинике, располагающей всеми современными возможностями диагностики, а главное - опытом успешного лечения таких больных. Медикаментозное лечение Лечение всегда начинают со стандартной химиотерапии первой линии, режим которой определяют группой риска возникновения резистентности опухоли по шкале FIGO 2000 г. (см. выше). Пациенткам, получавшим ранее нестандартные режимы химиотерапии, после оценки группы риска следует обязательно начать стандартную химиотерапию. 382 Источник KingMed.info Кровотечение из опухоли не служит противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить одновременно с интенсивным гемостатическим лечением (табл. 34.2). Таблица 34.2. Стандарты химиотерапии первой линии Низкий риск Метотрексат по 50 мг внутримышечно в 1, 3, 5, 7-е сутки. Кальция фолинат по 6 мг внутримышечно во 2, 4, 6, 8-е сутки, через 30 ч после введения метотрексата. Повторение курсов с 15-х суток химиотерапии Высокий риск Этопозид по 100 мг/м2 внутривенно капельно в 1 и 2-е сутки химиотерапии. Дактиномицин по 500 мкг внутривенно в 1 и 2-е сутки. Метотрексат по 100 мг/м2 внутривенно струйно, с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2, в 1-е сутки. Кальция фолинат по 15 мг внутримышечно через 24 ч после введения метотрексата, затем каждые 12 ч - всего 4 дозы. Циклофосфамид по 600 мг/м2 внутривенно на 8-е сутки. Винкристин по 1 мг/м2 внутривенно струйно на 8-е сутки. Повторение курсов с 15-х суток химиотерапии В процессе лечения проводят еженедельный динамический контроль концентрации ХГЧ в плазме крови для оценки эффективности лечения и раннего обнаружения резистентности опухоли. Хирургическое лечение Показания к хирургическому лечению: • кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной; • перфорация опухолью стенки матки; • резистентность первичной опухоли и солитарных метастазов. Оптимальный объем операции: • органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у больных репродуктивного возраста; • резекция пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно эндоскопическим путем). Показания к консультации других специалистов Наличие симптомов развития метастазов ЗТО в головном мозге, брюшной полости, забрюшинном пространстве. Дальнейшее ведение больных Обязательно проводят мониторинг: • концентрации ХГЧ в плазме крови 1 раз в 2 нед в течение первых 3 мес, затем ежемесячно до 6 мес, затем 1 раз в 2 мес до года, в течение 2-го года - 1 раз в 2-3 мес, в течение 3-го года - 1 раз в 6 мес; • менструальной функции - пациентка должна вести менограмму (при нарушении менструального цикла проводят определение ХГЧ); • состояния органов малого таза - контрольную ультразвуковую КТ выполняют 1 раз в 2 мес до нормализации ультразвуковой картины, далее - по показаниям; • состояния легких - рентгенологическое исследование легких проводят 1 раз в год; • изменений со стороны ЦНС (для больных с церебральными метастазами) - МРТ головного мозга проводят 1 раз в 6 мес в течение 2 лет. Беременность разрешают спустя 1 год после окончания лечения - больным с I-III стадией болезни; спустя 2 года - больным с IV стадией. 383 Источник KingMed.info Глава 35. Беременность и хирургические болезни Во время беременности клиническая картина острых хирургических заболеваний значительно меняется, что затрудняет их диагностику. Беременность изменяет не только топографию органов брюшной полости, но и ответную реакцию организма на течение воспалительного процесса. Это может быть причиной значительной вариабельности клинических признаков. Трудность диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости возрастает на поздних сроках беременности и при родах. Кроме повышенной опасности для матери, они неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное ее прерывание, а нередко и гибель плода или новорожденного. Беременность и острый аппендицит Острый аппендицит (ОА) - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры. Клиническая картина ОА - заболевание, имеющее разнообразные и весьма непостоянные клинические проявления, которые изменяются по мере развития воспалительного процесса. Червеобразный отросток - довольно мобильный орган, поэтому ряд симптомов заболевания зависит от его конкретной локализации. В настоящее время описано более 100 признаков, указывающих на наличие ОА. К сожалению, ни один из них не имеет самостоятельного значения, особенно у беременных. Назвать наиболее значимые и ведущие симптомы при разных локализациях аппендикса достаточно сложно. В связи с этим постановка диагноза ОА базируется на комплексной оценке тщательно собранных анамнестических данных, внимательном изучении и анализе объективных симптомов в сочетании с лабораторными показателями и результатами инструментальных исследований. Клиническая картина ОА в первой половине беременности практически не отличается от таковой у небеременных. Тошноту и рвоту при ОА иногда приписывают токсикозу, боли в животе - угрожающему аборту. Абдоминальные боли при ОА могут быть не столь интенсивными, как у небеременных. Давать заключение о наличии заболевания и степени его тяжести следует не столько по местным, сколько по общим признакам (повышению частоты пульса, подъему температуры, рвоте, вздутию живота, одышке, затрудненному дыханию). Необходимо подчеркнуть, что при беременности ряд симптомов ОА (тошнота, рвота, обычный физиологический лейкоцитоз крови) могут быть использованы для диагностики только с оговорками. В связи с этим большое значение придают не столько самому лейкоцитозу, сколько его динамике и лейкограмме. У беременных при ОА регенеративный сдвиг нейтрофилов иногда регистрируют раньше, чем увеличивается количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. Так, частота пульса выше 100 уд./ мин в сочетании с содержанием лейкоцитов выше 12-14×109/л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о деструктивном ОА. От ранней диагностики ОА у беременных зависит прогноз как для матери, так и для плода. Нередко женщины связывают возникновение болей в животе с самой беременностью и поэтому не обращаются к врачу, что служит одной из причин поздней госпитализации беременных и, как следствие, - поздней операции. Более половины беременных с ОА поступают в родовспомогательное учреждение по поводу угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпитализации ставят только в 42,9% случаев. 384 Источник KingMed.info Диагностика Учитывая трудности диагностики ОА, необходимо тщательно изучать жалобы, анамнез, динамику заболевания; всесторонне обследовать больную. Обследование больной проводят в лежачем положении, лучше на жесткой кушетке. Пальпации предшествует визуальный осмотр живота. Больная должна определить очаг наибольшей болезненности при различных положениях туловища (на спине, левом или правом боку). Пальпация должна быть щадящей - перемещать руки следует легко (как бы скользя по поверхности передней брюшной стенки), от менее чувствительных участков к более болезненным. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем глубокую, которая позволяет обнаружить локализацию болевого очага и напряжение мышц передней брюшной стенки. Для уточнения диагноза необходимо провести влагалищное и прямокишечно-брюшностеночное исследование, а также обследование с помощью дополнительных инструментальных (сонография, лапароскопия) методов. При подозрении на ОА необходима срочная консультация хирурга. Диагностика клинических форм острого аппендицита Поверхностный (простой) аппендицит. Наиболее типичный симптом начальных стадий ОА - боли в животе, которые и заставляют беременную обратиться к врачу. Даже при стандартном положении червеобразного отростка в правой подвздошной области боли очень редко возникают непосредственно в этом месте. Они, как правило, локализованы в эпигастральной области или имеют блуждающий характер по всему животу. На раннем этапе боли неинтенсивны, скорее тупые и лишь иногда схваткообразные. Через 2-3 ч после начала заболевания боли постепенно усиливаются и перемещаются в правую подвздошную область (к месту локализации червеобразного отростка). Такое смещение характерно для начальной стадии ОА симптом Кохера. Его объясняют тесной связью висцеральной иннервации червеобразного отростка с нервными узлами корня брыжейки и чревным сплетением, расположенным в проекции эпигастральной области. В дальнейшем, после концентрации болей в правой подвздошной области, они остаются там постоянно. В первые часы заболевания возможна рвота, которая на этой стадии носит рефлекторный характер. Рвоту отмечают у 40% больных с ОА. Она редко бывает обильной и многократной. Гораздо чаще возникает тошнота, носящая волнообразный характер. Как правило, в день заболевания отмечают отсутствие стула. Исключение составляют лишь ретроцекальное и тазовое расположение червеобразного отростка, когда наблюдают неоднократный кашицеобразный или жидкий стул. Нарушения мочеиспускания (дизурические признаки) происходят редко. Они также могут быть связаны с необычной локализацией червеобразного отростка, если он прилегает к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю. На начальном этапе заболевания общее состояние больной ухудшается незначительно. Кожный покров обычного цвета, пульс может быть учащен, чаще всего отмечают влажный, густо обложенный язык. При осмотре живот не вздут и участвует в дыхании. При поверхностной пальпации у большинства больных отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области. При глубокой пальпации здесь же нередко определяют отчетливую болезненность, иногда довольно значительную. Ее удается определить даже в самые первые часы заболевания, когда пациентка ощущает боли еще в эпигастральной области. На стадии катарального воспаления червеобразного отростка, как правило, симптомы раздражения брюшины не определяют, поскольку процесс в червеобразном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Однако даже в этот период можно обнаружить некоторые характерные признаки. К ним относят симптом Ровсинга, вызываемый следующим образом: левой рукой сквозь брюшную стенку 385 Источник KingMed.info прижимают сигмовидную ободочную кишку (полностью перекрывая ее просвет) к крылу левой подвздошной кости. В то же время правой рукой проводят толчкообразные движения в левой подвздошной области. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке. Нередко оказывается положительным симптом Ситковского, который заключается в возникновении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больной на левом боку. Этот симптом более характерен для больных с повторными приступами аппендицита, когда в правой подвздошной области уже имеется спаечный процесс, обусловливающий возникновение болей при изменении положения тела. Сходен с ним симптом Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больной на левом боку. Усиление объясняют тем, что при таком положении тела петли тонкого кишечника и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево, и он становится более доступным для пальпации. Один из ранних объективных симптомов ОА - повышение температуры тела (при катаральной форме 37-37,5 °С). К ранним симптомам относят также повышение количества лейкоцитов (при катаральном аппендиците 10-12×109/л). Флегмонозный аппендицит - наиболее частая клиническая форма ОА, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли довольно интенсивны и постоянны. Они четко локализованы в правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер. Рвота для этой формы нехарактерна, но больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Пульс учащен (80-90 уд./мин). Язык обложен. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, помимо гиперестезии, определяют защитное напряжение мышц брюшной стенки (defense musculaire). Это типичный симптом раздражения брюшины, который свидетельствует о распространении воспалительного процесса на все слои червеобразного отростка, включая его брюшинный покров. Определяют и другие признаки раздражения брюшины - симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского. Симптом ЩеткинаБлюмберга характеризуется внезапным усилением боли при быстром снятии руки после надавливания на брюшную стенку (вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага). Симптом Воскресенского («рубашки», «скольжения») определяют следующим образом: через рубашку больной быстро делают скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки и обратно. Это движение делают попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом происходит усиление болевых ощущений в правой подвздошной области. Механизм этого симптома сходен с таковым ЩеткинаБлюмберга. Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области глубокая пальпация иногда оказывается затруднительной, поэтому форсировать ее не следует. Сохраняют свое значение симптомы Ровсинга, Ситковского, БартомьеМихельсона. Температура тела может достигать 38-38,5 °С, число лейкоцитов - 1012×109/л. Гангренозный аппендицит - деструктивная форма, которая характеризуется некрозом стенки червеобразного отростка. Вследствие отмирания нервных окончаний в воспаленном червеобразном отростке болевые ощущения ослабевают и могут даже совершенно исчезнуть. При этом всасывание из брюшной полости большого количества токсинов экзогенного и эндогенного происхождения приводит к постепенному нарастанию интоксикации. Прямой результат интоксикации - состояние эйфории у больной, вследствие чего она не может объективно оценить свое самочувствие. Признаки интоксикации: бледность кожного покрова, адинамия, значительная тахикардия (до 100-120 уд./мин), сухой обложенный язык. Нередко наблюдают повторную рвоту. 386 Источник KingMed.info При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится несколько меньше, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. Температура тела нередко бывает или нормальной (до 37 °С), или даже ниже нормы (до 36 °С). Содержание лейкоцитов сильно понижается - до 10-12×109/л или находится в пределах нормы (6-8×109/л), но воспалительный сдвиг в формуле белой крови в сторону увеличения числа юных форм нейтрофилов может достигать значительной степени. Несоответствие выраженной тахикардии уровню температуры на фоне явных признаков тяжелого воспалительного процесса называют «токсическими ножницами». Этот признак характерен для гангренозного аппендицита, и его должны учитывать при диагностике данной формы заболевания. Ретроцекальный острый аппендицит. Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки составляет 12-15%. Расположенный ретроцекально, он, как правило, тесно прилежит к стенке слепой кишки. Брыжейка его коротка, что обусловливает ее изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток располагается полностью забрюшинно, и тогда он не имеет брыжейки. В то же время расположенный позади слепой кишки червеобразный отросток может тесно прилегать к печени, правой почке, поясничным мышцам и другим органам, что способствует возникновению клинических проявлений ретроцекального аппендицита. Ретроцекальный аппендицит чаще всего начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу. В последующем они локализуются в области правого бокового канала или поясницы. Тошноту и рвоту наблюдают несколько реже, чем при типичном положении червеобразного отростка. В первые часы заболевания отмечают двукратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным аппендиксом. Если червеобразный отросток расположен в тесном соседстве с почкой или мочеточником, то могут возникать дизурические расстройства. При объективном исследовании живота (даже при далеко зашедшем процессе) не всегда удается обнаружить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины могут быть не выражены. При ретроцекальном аппендиците определяют симптом Образцова - болезненное напряжение правой подвздошнопоясничной мышцы. Больную укладывают на кушетку, поднимают кверху вытянутую правую ногу, а затем просят самостоятельно ее опустить. При этом обследуемая ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных еще до исследования этого симптома жалуются на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой. Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие разновидности ОА, заканчивается деструктивным процессом. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение червеобразного отростка (вследствие изгибов и деформации), ухудшение условий кровоснабжения (из-за укороченной и нередко деформированной брыжеечки). Наряду со скудными симптомами аппендицита, со стороны брюшной полости нередко отмечают признаки развивающейся интоксикации. Температура тела и лейкоцитоз возрастают несколько сильнее, чем при типичной локализации червеобразного отростка. Острый аппендицит, возникающий во второй половине беременности, имеет существенные отличия. В этот период симптомы раздражения брюшины плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки. На поздних 387 Источник KingMed.info сроках беременности и при родах стертость клинической картины ОА связана с изменением реактивности организма и топографии органов брюшной полости. Затрудняет диагностику также растяжение брюшной стенки и невозможность пальпации отдельных органов, оттесненных маткой. Вся брюшная полость занята беременной маткой, в связи с чем аппендикс не имеет контактов с париетальной брюшиной. Следует также учитывать, что больные не фиксируют внимания на болевом симптоме, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос больной позволяет диагностировать начало болей в эпигастральной области и постепенное их смещение к месту локализации червеобразного отростка (симптом Волковича-Кохера). Рвота не имеет решающего диагностического значения, поскольку ее часто наблюдают при беременности в норме. При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. После 20 нед слепая кишка с червеобразным отростком смещается растущей маткой кверху и кзади. В конце беременности аппендикс может располагаться ближе к правой почке и желчному пузырю, что меняет локализацию болей. При пальпации живота наибольшую болезненность отмечают не в правой подвздошной области (точке Мак-Бернея), а выше - в подреберье. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц часто выражено незначительно. На поздних сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, отрицательными могут быть и другие симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и др.). В этот период, как правило, хорошо выражен псоассимптом Образцова и, в ряде случаев, симптомы Ситковского и БартомьеМихельсона. Температурная реакция выражена слабее, чем при ОА вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что у беременных физиологический лейкоцитоз составляет до 12×109/л. При родах симптомы раздражения брюшины могут не определять, поскольку напряжение мышц передней брюшной стенки из-за ее растяжения выражено слабо. Сложность диагностики ОА связана с наличием родовой деятельности, а также возникающими ее аномалиями. Именно поэтому необходимо обращать внимание на локальный характер болей в животе, симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона, а также на возникновение признаков интоксикации и результаты клинического анализа крови. Повышение температуры тела может свидетельствовать о деструктивном процессе. Инструментальные исследования Базовый метод - УЗИ. В тех случаях, когда на основании детального анализа анамнестических, клинических, лабораторных данных и результатов неинвазивных методов исследования невозможно однозначно сформулировать диагноз, приоритет в диагностике ОА отдают лапароскопии. Применение лапароскопии как оптимального метода диагностики атипичных форм ОА возможно только в первой половине беременности и послеродовом периоде. Выделяют прямые и косвенные лапароскопические признаки ОА. К прямым признакам относят видимые изменения червеобразного отростка: ригидность, гиперемию серозного покрова с геморрагиями, наложения фибрина, инфильтрацию брыжеечки. Непрямые (косвенные) признаки ОА: мутный выпот в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины по правому латеральному каналу, инфильтрация стенки купола слепой кишки. Лапароскопическая картина ОА находится в прямой зависимости от стадии воспалительного процесса. На ранней стадии серозная оболочка аппендикса 388 Источник KingMed.info практически не изменена, однако можно определить характерную тонкую полоску фибрина по брыжеечному или противобрыжеечному краю отростка. При флегмонозном ОА червеобразный отросток утолщен и напряжен, его серозная оболочка гиперемирована, имеются геморрагии и наложения фибрина. Брыжейка червеобразного отростка инфильтрирована, гиперемирована, в брюшной полости мутный выпот. При гангренозном ОА червеобразный отросток резко утолщен, окрашен неравномерно, зеленовато-черного цвета. На его серозной оболочке могут возникать множественные очаговые или сливные геморрагии, наложения фибрина. Брыжейка червеобразного отростка резко инфильтрирована, в брюшной полости мутный выпот с хлопьями фибрина. Лечение Цели лечения Любая форма ОА, в том числе осложненная перитонитом, не служит показанием к прерыванию беременности. Принцип хирургической тактики: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности. Медикаментозное лечение В послеоперационном периоде оперированным женщинам противопоказано применение неостигмина метилсульфата (прозерина♠), гипертонического раствора натрия хлорида, гипертонических клизм, способствующих развитию сокращений матки. Для борьбы с парезом кишечника используют регионарную анестезию, диатермию солнечного сплетения (на ранних сроках) или поясничной области (на поздних сроках беременности), иглорефлексотерапию. Для предупреждения прерывания беременности после аппендэктомии, проведенной в I триместре, больным назначают спазмолитики; по показаниям - прогестерон (утрожестан♠), дидрогестерон (дюфастон♠). Для предупреждения родовой деятельности во время и после операции во II и III триместрах беременности назначают токолитики. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений показано назначение антибиотиков. Хирургическое лечение Вопрос об объеме хирургического лечения ОА при беременности не обсуждают выполняют аппендэктомию. Существуют различные точки зрения на выбор оптимального хирургического доступа (лапароскопический или лапаротомический). В первой половине беременности (до 18 нед) предпочтение отдают оперативной лапароскопии. При отсутствии врачей, владеющих данным методом лечения, больным выполняют лапаротомный разрез в правой подвздошной области (по методике Мак-Бернея-Волковича-Дьяконова). Во второй половине беременности этот доступ не всегда достаточен, поэтому используют его модификацию (по принципу: чем больше срок - тем выше разрез). В последние недели беременности разрез проводят несколько выше подвздошной кости из-за значительного смещения кверху слепой кишки и червеобразного отростка. Сроки и методы родоразрешения Тактика лечения ОА при родах зависит от клинической формы заболевания. При катаральном или флегмонозном аппендиците и нормальном течении родов проводят родоразрешение через естественные родовые пути, а затем аппендэктомию. При родах проводят полноценное обезболивание, профилактику гипоксии плода. Период изгнания укорачивают (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов). Если на фоне нормального течения родов возникает клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, необходимо провести оперативное 389 Источник KingMed.info родоразрешение (КС), после него - аппендэктомию. В III триместре беременности вопрос об объеме операции всегда следует решать коллегиально с оперирующим хирургом, гинекологом. При гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или гангренозным аппендицитом, проводят родоразрешение путем КС. После этого удаляют червеобразный отросток, брюшную полость дренируют. В дальнейшем проводят комплексное лечение перитонита по методикам, принятым в хирургической практике. Беременность и заболевания желчевыводящих путей Заболевания желчевыводящих путей (холециститы, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь) занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения. Острый холецистит - одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Клиническая картина Диагностика острого холецистита при беременности достаточно сложна. Это связано как с изменением топографо-анатомических взаимоотношений органов брюшной полости, так и с несколько отличной реакцией беременных на воспалительный процесс. Острый холецистит чаще всего развивается на фоне желчнокаменной болезни. Больные жалуются на боли в правом подреберье, реже - в эпигастральной области, с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку. По мере прогрессирования заболевания интенсивность их нарастает. Возникновение и усиление болей обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией. Нередко боль сопровождается диспептическим синдромом (отрыжка горечью, тошнота, рвота, чувство распирания в животе, вздутие кишечника, нарушение стула). Возникающие тошнота и рвота обычно не приносят облегчения. Нередко с первых дней заболевания отмечают повышение температуры тела (ее характер зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре). Диагностика Состояние больной с острым холециститом зависит от степени тяжести заболевания. Кожный покров чаще всего обычной окраски. Умеренную желтуху склер наблюдают при локальном гепатите и воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них. Физикальное исследование При пальпации живота - болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным. Однако его не всегда возможно определить при значительном мышечном напряжении. Специфические симптомы острого холецистита: • Ортнера - боль при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони; • Керра - усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря; • Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья; • Мюсси - болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключичнососцевидной мышцы. 390 Источник KingMed.info Диагностику также могут затруднить заболевания, которые развиваются на фоне угрозы прерывания беременности. Лабораторные исследования Проводят анализ крови (на общий и свободный билирубин, ферменты печени), мочи (общий и на желчные пигменты), дуоденальное зондирование (при отсутствии угрозы прерывания беременности) с последующим биохимическим и бактериологическим исследованием желчи. В клиническом анализе крови у больных с этой патологией нередко отмечают повышенный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. При дуоденальном зондировании у беременных с хроническим холециститом в I триместре гипомоторную дискинезию желчного пузыря отмечают у каждой третьей женщины, во II и III триместрах - более чем у половины пациенток. Инструментальные исследования УЗИ. Лечение При обнаружении признаков острого холецистита у беременной или роженицы тактику их ведения всегда необходимо согласовывать с хирургами. Выжидательная позиция допустима только при катаральной форме острого холецистита. Вначале проводят консервативное лечение. Для обеспечения функционального покоя желчного пузыря в прерывистом режиме через назогастральный зонд проводят аспирацию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначают обволакивающие, желчегонные средства, адсорбенты, препараты желчи. Для снятия боли - болеутоляющие и спазмолитические препараты. Проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Если в течение 4 сут не наступает улучшение состояния женщины, показано оперативное лечение независимо от срока беременности. При деструктивных формах острого холецистита показана срочная операция (холецистэктомия). Чем позже проводят операцию, тем чаще возникают различные осложнения и ухудшается прогноз для беременной и плода. Медикаментозное лечение Беременным с хроническим холециститом необходимо соблюдать диету, которая должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных признаков. Рекомендуют частое, дробное питание, диету (стол № 5), постоянный прием желчегонных средств, в основном растительного происхождения. Желчегонным действием обладают отвары лекарственных растений (цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа), а также некоторые лекарственные препараты: бессмертника песчаного цветков сумма флавоноидов (фламин♠). Рекомендуют прием лечебных минеральных вод («Ессентуки № 17», «Нафтуси № 1» и др.). Беременным с хроническим холециститом назначают адсорбенты и обволакивающие средства (сималдрат); для нормализации функции кишечника - бифидобактерии бифидум (бифидумбактерин форте♠), ферменты (панкреатин). При обострении процесса в I триместре беременности при гиперкинетическом типе дискинезии желчных путей применяют растительные холеретики в виде отваров и желчегонные препараты - активированный уголь+желчь+крапивы двудомной листья+чеснока посевного луковицы (аллохол♠), панкреатиH+желчи компоненты+гемицеллюлаза (фестал♠), желчь+поджелудочной железы порошоK+слизистой тонкой кишки порошок (холензим♠). При гипокинетической дискинезии назначают холекинетики - растительные масла, сорбит, ксилит, 25% 391 Источник KingMed.info раствор магния сульфата. Для борьбы с застоем желчи рекомендуют лечебные дуоденальные зондирования или слепые тюбажи с растительными маслами или карловарской солью искусственной♠. При выраженном болевом синдроме назначают спазмолитики и болеутоляющие средства (в обычных дозах), для нормализации моторики пузыря (независимо от ее характера) - метоклопрамид по 10-20 мг/сут. При присоединении инфекции назначают антибактериальные препараты. При их выборе следует учитывать срок беременности (в I триместре используют антибиотики пенициллинового ряда, а во II и III триместрах - группы цефалоспоринов). Хирургическое лечение При неэффективности консервативных мероприятий у пациенток с заболеваниями желчевыводящих путей вопрос об экстренном оперативном вмешательстве должен быть решен в течение первых 2-3 сут. При обнаружении показаний к отсроченной операции ее выполняют через 3-4 нед после начала заболевания при полной ликвидации всех острых симптомов. Сроки и методы родоразрешения Родоразрешение обычно проводят через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания. Оперативное родоразрешение путем КС проводят только по акушерским показаниям. Беременность и острый панкреатит Острый панкреатит - сложное полиэтиологическое заболевание, характеризуемое воспалительно-деструктивными изменениями поджелудочной железы. Клиническая картина Клиническое течение болезни напрямую зависит от степени патологических изменений в поджелудочной железе. При остром отеке железы течение обычно более легкое, в случае геморрагического панкреонекроза состояние больных крайне тяжелое. Во время беременности чаще, чем вне ее, возникают безболевые формы панкреатита, для которых характерны шок и симптомы поражения ЦНС. В большинстве случаев заболевание начинается остро, с внезапного возникновения опоясывающих болей в верхней части живота или области подреберья. Боли могут быть постоянными или схваткообразными, прогрессирующими. Нередко они настолько сильные, что вызывают болевой шок или сосудистый коллапс. Приступы могут сопровождаться тошнотой, рвотой, повышением температуры, симптомом раздражения брюшины, а также вздутием, болезненностью и напряжением живота. У 40% больных возникает желтушность кожного покрова и склер. В ряде случаев заболевание сопровождается неврологическими симптомами, головной болью, спутанностью сознания. Диагностика В клиническом анализе крови у больных с острым панкреатитом определяют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, отмечают повышение гематокрита. В биохимическом анализе крови отмечают развитие гипергликемии и гипокальциемии. Ведущая роль в диагностике этого заболевания принадлежит определению ферментов поджелудочной железы. Так, через 8 ч после начала заболевания уровень амилазы в крови значительно повышается и достигает максимальных значений через 24-36 ч. Содержание липазы возрастает несколько позже и остается повышенным дольше, чем уровень амилазы. Снижение содержания кальция в сыворотке крови при динамическом исследовании свидетельствует о прогрессировании процесса. 392 Источник KingMed.info Инструментальные исследования УЗИ. Лечение Лечение обострения хронического панкреатита проводится исходя из тех же принципов, что и при остром: обезболивание, рациональная диетотерапия, коррекция функции поджелудочной железы, устранение этиологических факторов - купирование воспаления в желчных путях. Цели лечения Основные лечебные мероприятия у больных с острым панкреатитом: • предотвращение и лечение шока; • адекватное обезболивание; • профилактика и лечение инфекции; • подавление панкреатической секреции. Показания к госпитализации Комплексное лечение при средней степени тяжести заболевания продолжают 7-10 сут, при тяжелом течении - не менее 3 нед. Лечение беременных с острым панкреатитом проводят только в условиях хирургического стационара. Рациональное лечение эффективно у 85% больных. При отсутствии желаемого результата от комплексного консервативного лечения, при наличии острой закупорки общего желчного протока камнем и развитии желтухи показано хирургическое вмешательство. Операцию проводят независимо от срока беременности, по возможности с ее сохранением. Немедикаментозное лечение Для борьбы с интоксикацией применяют гемосорбцию и плазмаферез. Коррекцию кислородных нарушений проводят с помощью гипербарической оксигенации, по показаниям - ИВЛ. Медикаментозное лечение При шоке в необходимом объеме проводят противошоковую терапию, вводят глюкокортикоидные гормоны. Используют спазмолитические препараты и болеутоляющие средства - дротаверин, платифиллин, аминофиллин (эуфиллин♠). Применяют также эпидуральную анестезию. В целях предотвращения нагноения больным с панкреонекрозом назначают антибиотики. Подавление функций железы достигают назогастральным отсасыванием желудочного содержимого каждые 4-6 ч. С этой же целью назначают этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол♠). Исключают прием препаратов и пищевых продуктов (режим голода и жажды) на срок не менее 7 сут. Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы и устранения их дискинезии вводят метоклопрамид. Для уменьшения кислотности желудочного содержимого назначают антациды: алгелдрат+магния гидроксид (алмагель♠), алюминия фосфат (фосфалюгель♠), магния карбонат, магния оксид. Для нормализации функции поджелудочной железы применяют пищевые добавки, гомеопатические средства (момордика композитум♠), для воздействия на микрофлору кишечника - бифидобактерии бифидум (пробифор♠). Сроки и методы родоразрешения 393 Источник KingMed.info Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (эпидуральная анестезия). КС выполняют в исключительных случаях и по абсолютным акушерским показаниям в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений. Беременность и кишечная непроходимость Острая непроходимость кишечника (ОНК) - комплекс патологических состояний, причина возникновения которых - нарушение пассажа кишечного содержимого. Клиническая картина Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее симптомов от уровня непроходимости, сдавления сосудов и нервов брыжейки, срока беременности, а также от времени, прошедшего с начала заболевания. Признаки, свойственные различным формам ОНК, не всегда отчетливо выражены. Чем сильнее непроходимость, тем больше степень выраженности и скорость развития общих симптомов болезни (чаще отмечаются рвота, обезвоживание). Однако менее выражено вздутие живота, могут отходить стул и газы (опорожняются нижние отделы кишечника). Боль может быть умеренной, непостоянной, локализованной в эпигастральной области или разлитой по всему животу. Она носит рецидивирующий схваткообразный характер. При прогрессировании возникших нарушений у больных с ОНК преобладают гемодинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений кишечника интенсивность болей уменьшается и меняется их характер (постоянные). Отмечают асимметрию живота, его вздутие. Рвота становится частой, обильной. Возникают признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, нарастают нарушения водно-солевого обмена (дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС крови), развиваются дис- и гипопротеинемия. В дальнейшем состояние больных крайне тяжелое. Выражены симптомы перитонита, которым заканчиваются все виды ОНК. При наличии резких расстройств гемодинамики отмечают высокую температуру тела. При выслушивании вздутого живота - «мертвая тишина». Диагностика Трудности диагностики ОНК у беременных связаны с изменениями топографических соотношений органов в брюшной полости, что не позволяет четко определить некоторые наиболее характерные симптомы (например, асимметрию живота, наличие выраженной перистальтики кишечника). Боли (даже при странгуляционной форме ОНК) не всегда носят выраженный характер. Другие симптомы тоже могут быть стертыми. Характерны ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД. Лечение Лечение ОНК проводят совместно с хирургом. Начинают лечение с консервативных мероприятий. Проводят стимуляцию моторики пищеварительной системы, борьбу с парезом кишечника: метоклопрамид, паранефральная блокада, эпидуральная анестезия на фоне дезинтоксикационного лечения (введение жидкости объемом до 34 л/сут). Если в течение 2-3 ч указанные мероприятия не приводят к разрешению кишечной непроходимости, выполняют операцию, цель которой - устранить препятствие и опорожнить кишечник. В послеоперационном периоде проводят его дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра действия и проводят постоянную аспирацию кишечного содержимого, назначают инфузионную терапию. Сроки и методы родоразрешения 394 Источник KingMed.info См. гл. 26. Прерывание беременности проводят только при динамической кишечной непроходимости, вызванной самой беременностью. При всех других вариантах заболевания следует избегать операций на матке. При развитии заболевания в первой половине беременности последнюю необходимо сохранить. За оставшиеся до срока родов месяцы состояние женщины после операции может восстановиться. Однако не следует препятствовать спонтанному прерыванию беременности. Вопрос о сохранении беременности во второй половине решают индивидуально. Если ОНК сопровождается родовой деятельностью, роды необходимо закончить через естественные родовые пути, после чего провести операцию на кишечнике. Если же отсутствуют условия для быстрого родоразрешения, вначале проводят КС, после этого - хирургическое лечение ОНК. При большом сроке беременности операцию по поводу ОНК, возникающей до начала родовой деятельности, целесообразно сочетать с КС. При нежизнеспособном плоде нецелесообразно во время операции по поводу ОНК выполнять КС. При клинических признаках перитонита следует проводить самопроизвольные роды, если же это невозможно, выполняют КС с обязательным удалением матки. Беременность и травмы Травмы - ведущая причина смерти женщин детородного возраста. Травматизм понятие многофакторное, включающее механические, термические, лучевые и комбинированные поражения. Повреждение - нарушение структуры и функции организма, возникающее как результат действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Классификация Тело человека условно разделено на пять анатомических зон. Повреждение каждой из них требует специфических методов диагностики и лечения, чем и занимаются врачи соответствующих специальностей: • голова, позвоночник и спинной мозг - нейрохирурги; • шея, грудь, живот - хирурги общего профиля; • опорно-двигательный аппарат (таз, конечности) - травматологи-ортопеды. В лечении беременных с травмами ведущую роль отводят акушерам-гинекологам. Травму одной анатомической зоны называют изолированной, двух и более зон сочетанной. Если повреждение было нанесено не только механической энергией, но и термической, химической или лучевой, - используют термин «комбинированная травма». Травма груди включает повреждения тканей и органов грудной клетки. Независимо от причины поражения у пострадавших при травме груди формируется несколько типичных синдромов, определяющих диагностику, тактику и характер типичных осложнений. Главные среди них: шок, пневмо- и гемоторакс, эмфизема подкожная и средостения. При травме груди наиболее выраженные изменения гемодинамики отмечают на 2-3-и сутки после травмы. Острая гипоксия у беременных с травмой груди приводит к травме плода и может стать причиной смерти матери и плода. Тупая травма живота Клиническая картина 395 Источник KingMed.info Чувствительность и реакция на повреждения у матери и плода различны. Клинические проявления повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства будут менее выраженными, особенно в III триместре беременности. Симптомы раздражения брюшины могут быть неотчетливыми (сомнительными) или не определяться. Растяжение париетальных листков брюшины как результат развития матки, особенно в III триместре беременности, снижает количество сенсорных нервных волокон в животе. Это приводит к увеличению порога перитонеальной возбудимости при внутрибрюшном кровотечении или другом патологическом процессе. Из-за смещения органов при росте матки боли могут локализоваться в атипичных местах. Наличие кровянистых выделений из половых путей, отсутствие шевелений плода, повышенный тонус матки могут свидетельствовать о травме матки, плода и плаценты. Преждевременное начало родовой деятельности после травмы живота может отмечаться при контузиях матки, отслойке плаценты, преждевременном разрыве мембраны. Шок, возникший в ответ на механическое воздействие, - в первую очередь гиповолемический патофизиологический симптомокомплекс, в развитии которого, помимо нервно-рефлекторных реакций, значительная роль принадлежит кровопотере, эмоциональному стрессу, нарушениям газообмена и интоксикации. При шоке всегда развивается гиперкоагуляция и происходит формирование внутрисосудистых кровяных сгустков, которые образуются преимущественно в микроциркуляторном русле. При этом потребляется ряд факторов свертывания (тромбоциты, фибриноген, фактор V и VIII, протромбин). Это приводит к значительному замедлению свертываемости крови. Одновременно с данным процессом в уже образовавшихся сгустках начинается ферментативный процесс распада фибриногена с образованием продуктов его деградации, которые обладают мощным фибринолитическим действием. Кровь совсем перестает свертываться, что бывает причиной значительных кровотечений из мест пункций, краев раны и слизистой оболочки пищеварительной системы. Важную роль в нарушениях гемокоагуляции играет снижение концентрации антитромбина III и протеина С, поэтому целесообразна коррекция их дефицита. Прогрессирующее снижение содержания фибриногена и тромбоцитов в сочетании с повышением концентрации продуктов деградации фибриногена, растворимых фибрин-мономеров и соответствующей клинической симптоматикой должно быть основанием для диагностики ДВС-синдрома и начала специального лечения. Травматический шок, наблюдаемый у беременных, имеет выраженные отличия от шока у небеременных. Это обусловлено особенностями сердечно-сосудистой системы, гемодинамики и системы гемостаза у беременных. Система кровообращения у беременных находится не только под регулирующим воздействием нейрогуморальных и нейроэндокринных факторов, но и рефлекторных импульсов из зоны маточно-плацентарного кровообращения. У беременных происходят изменения в системе гемостаза. Так, к концу беременности происходит увеличение количества фибриногена. Начиная со II триместра повышается активность прокоагулянтов и тромбоцитов, а также снижается антикоагулянтный потенциал крови. Установлено укорочение АЧТВ, что свидетельствует об увеличении содержания внутреннего звена системы гемостаза, характеризующего активность факторов II, V, VII, IX, X, XI, XII. О повышении структурных свойств кровяного сгустка свидетельствует увеличение показателя «ma» (амплитуды) и индекса тромбопластического потенциала тромбоэластограммы. Агрегационная активность тромбоцитов практически не изменяется, адгезивность тромбоцитов незначительно возрастает. 396 Источник KingMed.info Таким образом, по мере развития беременности постепенно нарастает потенциал свертывания крови. К моменту родов и во время них отмечают увеличение протромбиновой активности, дальнейшее повышение количества тромбоцитов, концентрации фибриногена и проконвертина. Фибринолитическая активность практически не изменяется. Нормализация системы гемостаза наступает к 3-6 нед после родов. У беременных с тупой травмой живота, приведшей к разрыву матки, ПОНРП и внутриутробной гибели плода, в кровоток может попасть большое количество тканевых факторов плаценты, ОВ. Это влечет опасность возникновения развернутой картины ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения. При шоке во время беременности у плода возникают гипоксия, снижение сердечного выброса, вазоконстрикция в системе легочной артерии, централизация кровообращения с поступлением основной массы крови в мозг и миокард. Кровотечения в плевральную или брюшную полость у беременных могут привести к летальному исходу как для матери, так и для плода. Для адекватного возмещения кровопотери необходимо определить ее объем (табл. 35.1). Диагностика Диагностика травмы груди, костей таза, опорно-двигательного аппарата, черепномозговой у беременных не отличается от таковой у остальных пациентов. Таблица 35.1. Определение дефицита объема циркулирующей крови и кровопотери по клиническим проявлениям шока (Вейль М.Г., Шубин Г., 1971) Степень шока Не выражен Легкая (I) Средняя (II) Тяжелая (III) Клинические проявления Отсутствуют Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции Тахикардия до 120 уд., снижение пульсового давления, системного АД до 90-100 мм рт.ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия Тахикардия более 120 уд., системное АД ниже 60 мм рт.ст., часто не определяют, ступор, резкая бледность, анурия Снижение ОЦК, % >10 Кровопотеря, мл <500 15-25 750-1250 25-35 1250-1750 >35 >1750 Анамнез При сборе анамнеза у беременных с травмами выясняют обстоятельства, время и механизм получения травмы. Получают сведения о перенесенных или имеющихся заболеваниях. Анамнестически выясняют срок беременности. Физикальное исследование Внешний осмотр, аускультацию, перкуссию, пальпацию, определение осевых нагрузок на кости скелета, ректальное и вагинальное исследование, измерение АД, определение частоты пульса с оценкой его качеств, измерение температуры тела проводят стандартно. Лабораторные исследования Определяют группу крови и резус-фактор; гематокрит, вязкость крови; коагулограмму; протеинограмму; содержание в крови глюкозы, билирубина, креатинина и мочевины; уровень КОС. Проводят общий анализ мочи; экспресс-тесты диагностики беременности; определение содержания ферментов и электролитов в крови. Инструментальные исследования 397 Источник KingMed.info • УЗИ матери и плода, допплерографическое исследование маточно-плацентарного и плодо-плацентарного кровотока. • Мониторинговая КТГ и лапароскопия для оценки состояния плода, матки. • МРТ для уточнения природы внутричерепных кровоизлияний у плода. • КТ. • Рентгенография для уточнения повреждений у матери. • Кульдоскопия. • Диагностический перитонеальный лаваж (лапароцентез с шарящим катетером). • Лапароскопия. УЗИ и допплерографическое исследование плода - обязательная процедура для координации деятельности хирургов, акушеров, гинекологов и перинатологов с целью достижения оптимального исхода для матери и плода. Для ранней диагностики отслойки плаценты после травмы необходим непрерывный мониторинг ЧСС плода и сокращений матки в течение, как минимум, 4 ч наблюдений. При этом за беременной необходимо наблюдать в стационарных условиях не менее 24 ч, если матка сокращается более 1 раза в течение 15 мин, сохраняются симптомы напряжения брюшной стенки или возникают кровянистые выделения из половых путей. Именно в течение этого времени сохраняется риск прерывания беременности после травмы. Для уточнения внутрибрюшного кровотечения предпочтительным инструментальным методом исследования считают мониторинговую лапароскопию. Для выполнения лапароскопического исследования желательно использование аппарата диаметром 2 мм. Исследование проводят во II и III триместрах беременности при входе троакаром в брюшную полость выше пупка, над дном матки. Мониторинговую лапароскопию выполняют под общим обезболиванием с проведением ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Недостаток диагностического перитонеального лаважа в том, что при отсутствии жидкой крови в брюшной полости и присутствии там только ее сгустков (особенно над печенью или у селезенки) можно ошибиться при постановке диагноза и опоздать с выполнением экстренной операции. Кульдоскопия на поздних сроках беременности малоинформативна и есть опасность повреждения матки. Показания к консультации других специалистов Консультации беременной с травмой живота, груди, головы, костей скелета показаны при обнаружении других повреждений, тяжелом шоке с развитием коагулопатий и ДВС-синдрома. На консультацию могут быть приглашены узкие специалисты: врачигематологи, урологи, окулисты и др. Осмотр беременной с тупой травмой живота (особенно при падениях и автокатастрофах) нейрохирургом и травматологом обязателен. Основное лечение проводит бригада врачей в составе акушера-гинеколога, хирурга и анестезиологареаниматолога. После родоразрешения в лечении ребенка участвует и неонатолог. Лечение Медикаментозное лечение также проводят по двум направлениям: акушерскогинекологическому и хирургическому. При лечении беременных с травмой первоначальные усилия должны быть направлены на скорейшую стабилизацию состояния женщины с использованием доступных методов реанимационной помощи и интенсивной терапии. После 398 Источник KingMed.info выполнения указанных мероприятий основное внимание может быть направлено на лечение плода. При стабильном состоянии беременной с травмой лечение назначают с учетом влияния методов и лекарственных средств на плод. Все результаты исследований и назначения должны быть тщательно отражены в истории болезни, поскольку случаи травм часто сопровождаются судебными разбирательствами. Общие реанимационные мероприятия • Поддержание дыхания и кровообращения. • Лечение шока. • Оценка состояния беременной. • Оценка состояния плода. После 25-26-й недели беременности показана непрерывная КТГ. • Профилактика столбняка. Если сведения о вакцинации против столбняка отсутствуют или с момента последней вакцинации прошло более 5 лет, вводят анатоксин столбнячный в дозе 0,5 мл внутримышечно, в последующем - еще две дозы анатоксина. • Посмертное КС. При скорой или неизбежной гибели матери необходимо подготовить все для родоразрешения. Лечение массивной кровопотери и геморрагического шока Основная цель лечения шока - оптимизация транспорта кислорода. Центральное место в лечении геморрагического шока занимает инфузионнотрансфузионная терапия, вспомогательное - оксигенотерапия и проведение дискретного плазмафереза по стандартной методике. Лечение гиповолемического шока, вызванного кровопотерей, направлено на прекращение потерь плазмы и крови, быстрое восстановление ОЦК, устранение дефицита интерстициальной жидкости и коррекцию объема циркулирующих эритроцитов. Быстрого восстановления ОЦК достигают инфузией коллоидных растворов препаратов крахмала и декстрана. Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную программу растворов концентрированных углеводов (10 и 20%). Для коррекции гемокоагуляционного потенциала и восстановления онкотического равновесия необходимо переливание свежезамороженной плазмы крови человека в дозе не менее 15 мл на 1 кг массы тела. Для того чтобы более полно купировать процессы нарушения гемокоагуляции, необходимо использовать ингибиторы протеолитических ферментов. Одно из наиболее важных свойств ингибиторов протеаз - их способность регулировать взаимоотношения систем свертывания, фибринолиза и кининогенеза. Эти препараты повышают устойчивость тканей к кислородному голоданию. При активации фибринолиза и развитии коагулопатических кровотечений с формированием коагулопатий потребления необходимо блокировать действие плазмина. Таким свойством обладает транексамовая кислота. ТрансаминCD25+ в дозе 500-700 мг конкурентно ингибирует рецепторы плазмина и плазминогена, тем самым препятствуя фиксации последних к фибрину, что предотвращает деградацию фибриногена. Восстановление глобулярного объема необходимо проводить под контролем концентрационных показателей. Достаточным можно считать содержание Hb <80 г/л, гематокрита <25%. Стремление достичь более высоких показателей 399 Источник KingMed.info приводит к возникновению синдрома массивных гемотрансфузий с возможным развитием посттрансфузионных осложнений. Указанную инфузионнотрансфузионную программу проводят на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон не менее 10 мг/ч на 1 кг массы тела) и введения ингибиторов протеолиза (не менее 10000 МЕ/ч). В последние годы универсальным гемостатическим средством, эффективно купирующим и предупреждающим самые разнообразные спонтанные и послеоперационные кровотечения, признан рекомбинантный активированный фактор VII - препарат эптаког альфа (активированный) (НовоСэвен♠). Рекомендуемая доза препарата для внутривенного струйного введения - 6090 мкг/кг. На следующем этапе продолжают введение свежезамороженной плазмы крови человека в расчете 10 мг/кг или белковых препаратов (альбумин человека, протеин). Коррекцию электролитных нарушений проводят растворами типа калия и магния аспарагината. Нормализацию микроциркуляции осуществляют введением дезагрегантов [пентоксифиллин (трентал♠), аспизол℘и др.]. Для регуляции метаболических процессов рекомендуют введение трифосаденина, препаратом выбора следует считать фосфокреатин (неотон♠) в дозе 6 г/сут. Хирургическое лечение Последствия для плода На ранних сроках беременности вследствие амортизирующего действия ОВ травма живота редко сопровождается повреждением плода. Показано, что в этом периоде тупая травма живота не повышает риск самопроизвольного аборта. При доношенной беременности, когда головка плода находится во входе в малый таз, тупая травма живота может привести к перелому костей черепа, внутричерепному кровоизлиянию и гибели плода. Последствия для матери Внутрибрюшное кровотечение. Для автомобильной травмы характерны разрывы печени, селезенки и крупных сосудов, приводящие к массивному внутрибрюшному кровотечению. При тупой травме живота в I триместре беременности, если невозможно исключить внутрибрюшное кровотечение или повреждение внутренних органов, проводят диагностическую лапароскопию. Во II и III триместрах беременности также возможно ее выполнение, но на этих сроках предпочтение отдают мониторинговой лапароскопии. Для диагностики свободной жидкости в брюшной полости у беременных с тупой травмой живота применяют дополнительные инструментальные исследования, начиная с неинвазивных методов. Обнаружение крови в брюшной полости - абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству, остановке кровотечения и ушиванию поврежденных внутренних органов. Оптимальный оперативный доступ - срединная лапаротомия с обходом пупка слева. При наличии гнойного перитонита проводят адекватную санацию брюшной полости и широкое ее дренирование. Лечение перитонита комплексное. При наличии гнойного перитонита и отсутствии признаков прогрессирующей отслойки плаценты КС не выполняют, а проводят комплексное лечение перитонита. Если же в данной ситуации из-за отслойки плаценты есть угроза жизни плода, то выполняют операцию КС, санацию и дренирование брюшной полости с обязательной адекватной антибактериальной терапией в послеоперационном периоде. Повреждение матки При обширном разрыве или повреждении крупных сосудов матки показана ее экстирпация или ушивание. Решение принимает оперирующий врач. Кроме разрыва, 400 Источник KingMed.info тупая травма живота может вызвать преждевременные излитие ОВ и роды, а также отслойку плаценты. Повреждение плаценты ПОНРП развивается у беременных с тяжелой травмой живота достаточно часто. При этом характерны кровотечение из половых путей, боль в животе и повышение тонуса матки. Тактика ведения беременных с травмой При тяжелой травме любой локализации и сроке беременности более 25-26 нед показаны непрерывная КТГ и тщательное наблюдение в течение 48 ч для исключения ПОНРП. При травме живота наблюдение за беременной и непрерывную КТГ проводят в течение более длительного периода. Обнаружение в крови матери фетальных эритроцитов также служит показанием для более продолжительного наблюдения. Сроки и методы родоразрешения В каждом случае вопрос о сроках и методах родоразрешения решают индивидуально. В I триместре у женщин с тяжелой травмой, когда при лечении использовали широкий набор лекарственных препаратов (в том числе обладающих эмбриотоксическим действием), целесообразно после стабилизации состояния больной прервать беременность в плановом порядке. При возникновении клинических проявлений начавшегося выкидыша оперативное вмешательство выполняют в экстренном порядке. Во II и III триместрах беременности сроки и метод родоразрешения напрямую зависят от сложившейся акушерской ситуации. Операцию КС выполняют в экстренном порядке при прогрессирующей отслойке плаценты (более 30%). При разрывах матки показано радикальное хирургическое вмешательство. Беременность пролонгируют при отсутствии показаний для экстренного хирургического вмешательства. Метод родоразрешения при доношенной беременности будет зависеть от характера полученной травмы и наличия сопутствующих осложнений гестации. При начале родовой деятельности или отхождении ОВ целесообразно родоразрешение через естественные родовые пути. При диагностике гибели плода выбор метода родоразрешения зависит от срока гестации и характера полученной травмы. При размерах матки до 15 нед беременности плодное яйцо удаляют одномоментно. Данную операцию проводят после предварительной подготовки шейки матки в течение 12 ч. При размерах матки более 15 нед целесообразно использовать программу, представленную в гл. 8. 401 Источник KingMed.info Глава 36. Патологические роды Роды при разгибательных предлежаниях головки плода Разгибательные предлежания головки плода - акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания. Причины неправильных предлежаний головки и положений плода многочисленны: • изменение формы матки (седловидная, двурогая, с перегородкой в теле, наличие миомы и др.), дряблость ее нижнего сегмента; • различные формы сужения таза, затрудняющие правильное вставление головки; • особенности формы головки, нарушение тонуса мышц плода, наличие у него опухоли шеи и т.д. В связи с большой опасностью для матери и плода при неправильных его положениях и предлежаниях головки в современном акушерстве намечается отчетливая тенденция к расширению показаний к операции КС. Ручные приемы исправления положения плода и изменения предлежаний на более благоприятные (повороты плода, при лобном предлежании головки разгибание ее пальцем, введенным в ротик плода, и др.) в настоящее время не применяют. Классификация По степени разгибания головки различают следующие варианты разгибательного предлежания: • переднеголовное; • лобное; • лицевое. Клиническая картина и диагностика Переднеголовное предлежание Распознают переднеголовное предлежание на основании данных влагалищного исследования. Можно одновременно прощупать большой и малый роднички головки. Они расположены на одном уровне или большой родничок расположен ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Лобное предлежание Диагноз лобного предлежания ставят в родах, когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб. При этом, следуя пальцем по лобному шву, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой - передний край большого родничка. Лицевое предлежание Лицевое предлежание - крайняя степень разгибания головки. Проводная точка подбородок. Большинство авторов определяют вид плода по расположению спинки, некоторые - по подбородку (табл. 36.1). Лицевое предлежание иногда можно распознать при наружном исследовании, когда над входом в малый таз с одной стороны определяют подбородок, с другой - затылок 402 Источник KingMed.info плода. Шейная кривизна резко выражена. Окончательно подтверждает диагноз влагалищное исследование: определяют неоднородную, мягкую (вследствие отека) предлежащую часть. Пальпируют носик, глазницы, скуловые кости, ротик, подбородок плода. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не спинки плода. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза тазового (чисто ягодичного) предлежания. Дифференциальная диагностика основана на определении положения костных образований. При лицевом предлежании можно прощупать подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы. При ягодичном - пальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Исследование следует проводить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы. Введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью преждевременного рефлекторного начала дыхательных движений. Таблица 36.1. Биомеханизм родов при разгибательном предлежании Критерии 1-й момент 2-й момент 3-й момент 4-й момент 5-й момент Проводная точка Точка фиксации Размер, которым головка проходит по родовым путям Родовая опухоль Форма головы Предлежание переднеголовное Умеренное разгибание головки Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида Сгибание головки Разгибание головки лобное Сильное разгибание головки Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида Сгибание головки Разгибание головки Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Большой родничок Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Лоб Переносица - нижний край лонного сочленения, подзатылочная ямка верхушка копчика Прямой - 12 см Верхняя челюсть - нижний край лонного сочленения, подзатылочная ямка верхушка копчика Большой косой - 13 см лицевое Максимальное разгибание головки Внутренний поворот головки с образованием заднего вида Сгибание головки Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Подбородок Подъязычная кость нижний край лонного сочленения Вертикальный 9,5 см В области большого родничка Башенная В области лба Треугольная (молотообразная) В области подбородка Нестандартная Тактика ведения родов Самопроизвольные роды при разгибательных вставлениях возможны, однако перинатальная смертность значительно выше, чем при физиологических родах. Нередкие осложнения - асфиксия и черепно-мозговая травма плода. Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: 403 Источник KingMed.info • второй период затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода; • прорезывание происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к родовому травматизму. В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции КС. При отсутствии отклонений от нормального течения роды могут быть закончены через естественные пути. При лобном предлежании самопроизвольные роды могут произойти только при наличии недоношенного плода или очень больших размерах таза. Учитывая большую опасность для роженицы и плода, лобное предлежание при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции КС. При внутриутробной гибели плода проводят плодоразрушающую операцию (краниотомия). При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в 1,5 раза больше, чем при затылочном. Частота случаев несвоевременного излития вод повышена в 2 раза. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Роды в заднем виде лицевого предлежания (по спинке плода) могут закончиться самопроизвольно. Однако частота асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудистонервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах. Чаще наблюдается родовой травматизм у матерей - разрыв промежности. Вследствие преждевременного излития околоплодных вод более часты послеродовые инфекционные заболевания. Роды в переднем виде лицевого предлежания невозможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малого таза. Именно поэтому передний вид лицевого предлежания считают абсолютным показанием к операции КС. Лицевое предлежание, учитывая больший процент осложнений для матери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к операции КС. У повторнородящих в случае многоплодной беременности при заднем виде лицевого предлежания второго плода, недоношенном плоде, а также наличии емкого таза и отсутствии других осложнений (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод) роды могут быть проведены через естественные родовые пути. Роды при асинклитических вставлениях головки плода Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонен от срединной линии таза кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой (внеосевое вставление головки). Слабовыраженный асинклитизм не оказывает отрицательного влияния на течение родов, даже благоприятствует прохождению головки через плоскость входа в таз. Однако возможны случаи, при которых асинклитизм выражен настолько резко, что затрудняет или препятствует продвижению головки. Резковыраженные варианты внеосевого вставления головки называют патологическим асинклитизмом. Классификация 404 Источник KingMed.info Различают передний (переднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов отклонен к мысу) - асинклитизм Негеле и задний (заднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов отклонен к лону) - асинклитизм Литцманна. Клиническая картина и диагностика Решающее значение имеет влагалищное исследование, при котором можно прощупать стреловидный шов, установить его приближение к мысу (при переднем асинклитизме) или лону (при заднем). В случае резковыраженного переднего (под лоном) или заднего (ниже мыса) асинклитизма определяют ушко или щечку плода (ушное или щечное предлежание). Биомеханизм родов При переднем асинклитизме через родовой канал первой проходит передняя теменная кость, заднюю некоторое время задерживает мыс. После того как она преодолевает сопротивление лона и опускается в широкую часть полости малого таза, задняя теменная кость попадает в углубление, образованное крестцовой впадиной. При заднем асинклитизме первой через вход в таз проходит задняя теменная кость, преодолевая сопротивление мыса. Опустившись в широкую часть полости малого таза, кость выполняет крестцовую впадину. Однако опускание в таз нависающей над лоном передней теменной кости затруднено. Если асинклитизм выражен нерезко, то при наличии хорошей родовой деятельности и небольшой головке плода происходит преодоление сопротивления таза благодаря некоторому растяжению его сочленений и конфигурации головки. В противном случае роды затягиваются и принимают выраженный патологический характер. Еще опаснее они при резко выраженном асинклитизме. Течение родов зависит от причин, вызвавших асинклитическое вставление головки, и степени выраженности асимметрии. Слабо или умеренно выраженный асинклитизм способствует прохождению головки через вход в таз. В дальнейшем происходит его самостоятельное корректирование. Обычно роды принимают осложненное течение при резковыраженном (патологическом) асинклитизме, когда стреловидный шов вплотную подходит под мыс или лоно или поднимается выше. В таких случаях самой низкорасположенной частью головки становится щечка и часть ушка плода. Заднетеменное вставление - значительно более тяжелое осложнение родов, чем переднетеменное. Головка плода резко конфигурирует, уплощается за счет уменьшения поперечного размера, скашивается в сторону, большая родовая опухоль переходит с теменной кости на щечку и др. Таким образом, роды при сильных и средних степенях асинклитизма протекают так же, как и при узком тазе. При этом они тем тяжелее, чем резче выражены как асинклитизм, так и вызвавшие его причины. В родах возможны те же осложнения, что и при узком преимущественно плоском тазе роженицы. Тактика ведения родов Роды при слабовыраженном асинклитизме (особенно переднем) следует начать вести выжидательно, так как в большинстве случаев происходит самопроизвольное исправление положения головки плода. Недопустимо длительное стояние головки (более 1 ч) в плоскости входа в таз, возникновение признаков клинически узкого таза. В этом случае, а также при диагностике резковыраженного асинклитизма роды следует закончить операцией экстренного КС. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери следует провести краниотомию. 405 Источник KingMed.info Роды при тазовых предлежаниях Предлежание, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода, называют тазовым. В настоящее время роды в тазовом предлежании относят к патологическим. Перинатальная смертность при родах в тазовом предлежании плода в 3-5 раз выше, чем в головном. У детей, родившихся в тазовом предлежании, повышенная заболеваемость и неблагоприятные отдаленные результаты в виде центральных параличей, эпилепсии, гидроцефалии, отставания в умственном развитии. Среди осложнений у матери следует отметить большую частоту несвоевременного излития ОВ, аномалий родовой деятельности, затяжных родов, оперативных вмешательств. Частота тазовых предлежаний плода составляет 3-5%. При преждевременных родах частота тазовых предлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза. Классификация Различают чистое и смешанное ягодичное предлежание, а также ножные предлежания (полное и неполное). Редко встречают коленное предлежание, которое также может быть полным или неполным. Клиническая картина и диагностика Диагностика тазового предлежания имеет практическую значимость перед родами для госпитализации беременной в стационар соответствующего уровня. Для диагностики предлежания и его вида используют УЗИ. Клинические признаки тазового предлежания • При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в таз. • Сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше. • Данные влагалищного исследования во время родов. ◊ При ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода. ◊ При чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб. ◊ При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, при пальпации крестца уточняют позицию и вид. ◊ При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку, следует помнить отличительные признаки конечностей плода: — у ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен, его нельзя прижать к подошве, в отличие от ручки, где он легко прижимается к ладони; — с ручкой можно «поздороваться»; — колено отличают от локтя по подвижному надколеннику; — стопа переходит в голень под прямым углом. Тактика ведения беременности Тактику ведения беременности при тазовом предлежании определяют только ее осложнениями. При неосложненном течении и согласии беременной возможно 406 Источник KingMed.info выполнение наружного поворота. Профилактический наружный поворот плода на головку осуществляют на 37-й неделе гестации под контролем УЗИ на фоне токолитиков. Роды при тазовом предлежании должны проводить в учреждениях второго уровня. По мнению Британского Королевского общества акушеров-гинекологов, при диагностике тазового предлежания необходимо провести консультирование и при отсутствии противопоказаний предложить наружный поворот на головку на сроке 37 нед и более (уровень доказательности А). При отказе от наружного поворота, сохранении тазового предлежания необходимы обследование и выбор рациональной тактики ведения. Условия для проведения наружного поворота: • наличие информированного согласия; • стационар, где имеются условия проведения экстренного КС; • наличие возможности проведения КТГ и УЗИ; • обследование согласно стандарту; • подготовленный специалист; • положение женщины на боку (угол 30-45°); • острый токолиз; • пустой мочевой пузырь. Противопоказания к вагинальным родам при тазовом предлежании: • другие противопоказания к влагалищному родоразрешению; • клинически узкий таз; • ножное или коленное тазовое предлежание; • плод крупный (более 3800 г) и с задержкой развития (менее 2000 г); • гиперразгибание головки плода в родах (подтвержденное УЗИ или рентгенологически); • отсутствие опытного персонала при родах; • КС в анамнезе (уровень IV). Женщина должна быть информировна, что при плановом КС относительно запланированных вагинальных родов при тазовом предлежании снижаются перинатальная заболеваемость и смертность. Способ родоразрешения влияет на здоровье ребенка в будущем (уровень доказательности А). При этом количество серьезных краткосрочных осложнений у матери растет (уровень доказательности А), а отдаленных - не увеличивается (уровень доказательности А). Кроме того, неизвестно влияние вмешательства на течение последующей беременности (уровень доказательности С). Так, по данным E.L. Mozurkewich (2000), на каждого выжившего ребенка в результате КС приходится по одной женщине, у которой в последующей беременности развивается разрыв матки. Механизм родов при тазовом предлежаним 407 Источник KingMed.info Механизм родов в случае тазового предлежания состоит из шести моментов попеременно по три поворота и сгибания: • первый - внутренний поворот ягодиц при переходе из широкой части полости малого таза в узкую; • второй - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода; • третий - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища; • четвертый - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника, при этом происходит рождение плечевого пояса и ручек; • пятый - внутренний поворот головки; • шестой - сгибание головки при ее рождении. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на передней ягодице. Течение и ведение родов Влагалищное родоразрешение должны проводить в отделениях с возможностью выполнения неотложного КС. Не рекомендована стимуляция родов (уровень доказательности С). Тактику ведения родов при тазовом предлежании определяют целым рядом факторов: сроком беременности и наличием ее осложнений, видом предлежания, состоянием плода. При тазовом предлежании плода у женщин с доношенной беременностью выбирают между бережным ведением родов через естественные родовые пути и родоразрешением путем КС в плановом порядке. Выбор зависит от размеров плода и таза, возраста женщины, наличия сопутствующей патологии. В любом случае учитывают информированное согласие самой беременной. Дети, рожденные в тазовом предлежании, нередко требуют реанимационных мероприятий, их относят к группе риска по развитию асфиксии. Возможные неблагоприятные отдаленные последствия у таких детей манифестируют в виде церебральных парезов, травмы шейного отдела позвоночника, эпилепсии, эпилептиформных припадков, гидроцефалии, вывихов тазобедренных суставов. В случае развития осложнений со стороны матери или плода (преждевременное излитие ОВ, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода, выпадение петель пуповины, отслойка плаценты, вколачивание ягодиц, образование заднего вида, запрокидывание ручек, спазм шейки матки, затрудненное выведение головки, повреждения костного таза и др.) план ведения родов может быть изменен в сторону оперативного родоразрешения. Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева, что объясняют меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки. Нередко происходит запрокидывание ручек, требующее определенных врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек). Прохождение головки по родовому каналу - наиболее ответственный момент, поскольку при этом происходит прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки высок риск острой гипоксии и смерти плода. 408 Источник KingMed.info В настоящее время убедительно показано, что перинатальная смертность при тазовом предлежании существенно возрастает при родах крупным (3600 г и более) или маловесным плодом (менее 2000 г). Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании неблагоприятный для плода прогностический признак. Использование для стимуляции родовой деятельности окситоцина или простагландинов опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение маточноплацентарного кровообращения). Наиболее опасное осложнение при извлечении плода - чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета. Вмешательства при тазовом предлежании (экстракция, пособие классическое ручное и при чистом ягодичном предлежании) у некоторых рожениц невозможно выполнить без травмы шейного отдела позвоночника плода, что резко снижает ценность использования указанных манипуляций. Ручное пособие по Цовьянову способствует профилактике осложнений и сохранению выгодного членорасположения плода. При оказании этого пособия большие пальцы обеих рук располагают на прижатых к животу бедрах плода, остальные четыре пальца - на поверхности крестца. При рождении туловища пальцы акушера служат продолжением родового канала, предотвращая преждевременное выпадение ножек плода. При прорезывании плечевого пояса туловище опускают книзу (при этом рождается передняя ручка), затем поднимают вверх (освобождается задняя ручка). Одновременно с задней ручкой выпадают ножки плода. После этого из половой щели показывается подбородок плода, при сильной потуге рождается головка (при этом туловище направляют кверху). При смешанном (полном) ягодичном предлежании поддерживают рождающееся туловище до появления нижних углов лопаток, затем ручки и головку освобождают по правилам классического ручного пособия. При приеме родов в ножном предлежании используют метод Цовьянова, состоящий в создании заслона рождающимся ножкам с целью достижения полного раскрытия, для чего следует перевести ножное предлежание в смешанное. При этом ладонью через стерильную салфетку удерживают рождение ножек и искусственно создают смешанное предлежание. После полного раскрытия и опускания ягодиц на тазовое дно роды ведут, как при смешанном предлежании. Классическое ручное пособие - совокупность приемов для освобождения ручек и головки плода в тазовом предлежании после того, как он родился, до нижнего угла лопаток. Совокупность движений соответствует механизму родов. При этом одной рукой захватывают ножки плода в области голеностопного сустава, а туловище отклоняют кпереди. Пальцами (указательным и средним), введенными во влагалище по спинке плода, достигают локтя задней ручки и надавливают на него, заставляя ручку совершать умывательное движение, после чего она рождается. Затем плод поворачивают на 180°, чтобы передняя ручка стала задней (спинка плода при этом должна проходить под лоном), и вышеописанным приемом освобождают ее. Ручки освобождают одноименной рукой акушера. Прием Морисо-Левре-Лашапель для выведения последующей головки состоит в том, что туловище плода «усаживают верхом» на предплечье руки акушера. Указательный палец вводят в ротик плода для усиления сгибания головки. Второй рукой плод охватывают за плечики. Тракции производят исключительно наружной рукой вначале на себя и вниз, а когда подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу - вверх, при этом рождается головка. 409 Источник KingMed.info Экстракция плода за тазовый конец - операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала. Эту операцию проводят лишь в тех случаях, когда необходимо в интересах матери, плода или обоих быстро закончить роды, не применяя каких-либо инструментов. Травматизм ее очень высок. С учетом высокого уровня перинатальной смертности и заболеваемости при родах через естественные родовые пути среди методов родоразрешения случаев тазового предлежания плода основное место занимает КС (60-70% и более). Эту операцию обычно проводят в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, плод извлекают за тазовый конец. Исход для плода при КС значительно лучше, чем при родах через естественные родовые пути, в частности перинатальная смертность ниже в 3-10 раз. Роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва Патологическими положениями стреловидного шва считают высокое прямое и низкое поперечное его стояние. Эти ситуации неблагоприятны, потому что из-за неоптимальных соотношений размеров головки и таза продвижение по родовому каналу в большинстве случаев невозможно без применения тех или иных акушерских операций. Клиническая картина и диагностика Высокое прямое стояние стреловидного шва диагностируют, когда при высоко стоящей головке схватки чрезмерно сильны и болезненны. При этом головка необычно узка (поперечник 9-10 см) и нависает над лоном (положительный признак Вастена). Окончательный диагноз ставят путем влагалищного исследования. При этом обнаруживают стояние стреловидного шва в прямом размере входа с расположением родничков у мыса и лонного сочленения. Резкая конфигурация головки и наличие большой родовой опухоли нередко затрудняют диагностику. Диагноз низкого поперечного стояния стреловидного шва ставят в тех случаях, когда на фоне хорошей родовой деятельности головка находится в узкой части или выходе из малого таза, но не продвигается по родовому каналу. Подтверждение диагноза при влагалищном исследовании обнаруживают головку, находящуюся в узкой части или выходе таза при стоянии стреловидного шва в поперечном размере. Иногда низкое поперечное стояние стреловидного шва не распознают, несмотря на влагалищное исследование. Ошибка в том, что за стреловидный шов принимают венечный или ламбдовидный шов, а за малый родничок - боковой. Во избежание таких ошибок при влагалищном исследовании следует пальпаторно проследить стреловидный шов до его перехода в лобный. Обнаружение при этом с одной стороны большого родничка, а с другой - малого предотвратит возможную ошибку. Течение родов При высоком прямом стоянии стреловидного шва роды приобретают выраженный патологический характер и отличаются чрезмерно сильной родовой деятельностью, болезненностью и продолжительностью. Возникает ряд серьезных осложнений: раннее излитие ОВ, вторичная слабость родовых сил, инфицирование родовых путей (эндометрит в родах), образование мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыв нижнего сегмента матки и др. Плоду угрожает смерть от острой гипоксии или внутричерепной травмы. При низком поперечном стоянии стреловидного шва не происходит внутреннего поворота головки. Течение родов вначале соответствует затылочному вставлению. Роды принимают неправильное течение, когда головка приближается к выходу таза и 410 Источник KingMed.info устанавливается стреловидным швом в поперечном размере. Даже при обычном для доношенного плода объеме головки и нормальных размерах таза самопроизвольные роды в этом случае невозможны, если не произойдет поворота головки и стреловидный шов не займет в выходе продольного или косого положения. Долгое стояние головки в узкой части и выходе таза, равно как и необходимая для устранения этого нарушения продолжительная и сильная родовая деятельность, чреваты осложнениями, требующими врачебного вмешательства. Тактика ведения родов В ряде случаев при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны самопроизвольные роды без совершения головкой внутреннего поворота. Это происходит, если поперечный размер таза сужен, прямые - нормальные или увеличены, головка обращена затылком кпереди (передний вид), плод небольшой. Во всех остальных случаях роды следует закончить КС. Вести роды при низком поперечном стоянии стреловидного шва следует выжидательно, так как при хорошей родовой деятельности и нормальных размерах таза возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и показаниях со стороны плода (гипоксия) роды необходимо закончить путем наложения акушерских щипцов. Функция щипцов в данном случае атипична - не только влечение, но и вращение головки, поэтому такую операцию должен проводить опытный акушер прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны. Вращательное движение головка осуществляет самостоятельно в процессе извлечения. Задача оператора ограничивается приданием нужного направления внутреннему повороту. Наложение щипцов в данной акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери. Патологическое стояние стреловидного шва мертвого плода - показание для краниотомии. Роды при неправильных положениях плода Классификация К неправильным относят поперечное и косое положения плода. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол 90°, при этом обе крупные части плода - головной и тазовый конец - располагаются выше гребней тазовых костей, положение считают поперечным (situs transversus). Если этот угол не равен 90°, при этом одна из крупных частей располагается в подвздошной ямке, то положение считают косым (situs obliquus). Такие предлежания встречают в 0,2-0,4% случаев. Клиническая картина и диагностика Поперечное и косое положение плода устанавливают, основываясь на данных осмотра беременной, пальпации живота, влагалищного исследования. При наружном осмотре обращают внимание на форму матки - вытянутую в поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при этом ВДМ всегда меньше нормы. Пальпаторно в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны - круглую плотную, с другой мягкую). Предлежащую часть не определяют, при этом в области дна матки отсутствует какая-либо крупная часть. Сердцебиение плода лучше всего прослушивают в области пупка. Влагалищное исследование, проведенное во время беременности и в начале родов при целом плодном пузыре, малоинформативно. Оно только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития ОВ при раскрытии зева до 4-5 см при косых положениях удается через зев прощупать плечико плода, ребра, ключицу (при 411 Источник KingMed.info заднем виде), лопатку и остистые отростки позвонков (при переднем виде). При поперечных положениях часто во влагалище можно обнаружить выпавшую ручку и при этом прощупать подмышечную впадину (по ней судят о позиции: головка находится на той стороне, где замыкается подмышечная впадина). Большое значение для установления диагноза имеет УЗИ. Течение беременности и родов Беременность протекает без особенностей, но чаще происходят преждевременные роды. При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и крайне опасных для жизни матери и плода осложнений: • раннее излитие вод; • выпадение мелких частей плода; • запущенное поперечное положение плода; • разрыв матки; • смерть матери и плода. При запущенном поперечном положении плода и продолжающейся родовой деятельности возможен разрыв матки. Ведение беременности при неправильных положениях плода Ведение беременности имеет целью своевременное предупреждение и устранение тех осложнений, которые могут возникнуть при поперечном положении плода. При сроке беременности 35-36 нед положение плода становится стабильным, поэтому при диагнозе поперечного положения необходимо принять решение о дальнейшем ведении беременной и сообщить ей об этом. Ведение родов при неправильных положениях плода Спонтанное родоразрешение при поперечном (косом) положении через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Редко с началом родовой деятельности косое положение переходит в продольное. При поперечном положении плода нет разделения ОВ на передние и задние, в связи с чем при этих положениях воды отходят рано, а вместе с ними может выпасть ручка или пуповина. Лишенная ОВ матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение. Под влиянием родовой деятельности плечико все глубже вколачивается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Возникают признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи происходит ее разрыв. Широко применяемая в прошлом операция классического поворота плода на ножку с последующим извлечением дает неудовлетворительные результаты. В настоящее время при живом плоде ее проводят только в одном случае: при родоразрешении второго плода из двойни. В настоящее время единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, обеспечивающим жизнь и здоровье матери и ребенка, служит операция КС в плановом порядке. Если роженица поступает в родильный дом с запущенным поперечным положением, вне зависимости от состояния плода проводят КС. Роды при крупном плоде 412 Источник KingMed.info Плод считают крупным, если его масса превышает 4000 г, и гигантским, если масса превышает 5000 г. Клиническая картина и диагностика Клинический диагноз крупного плода в антенатальный период основан: • на данных измерения ВДМ и окружности живота; • на определении размеров головки, пальпации и вычислении предполагаемой массы тела плода. Наиболее вероятные признаки крупного плода - значительное увеличение размеров матки. ВДМ превышает 42 см. Наиболее точным методом диагностики крупного плода считают УЗИ. Течение беременности Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического. Возможно развитие синдрома сдавления нижней полой вены и нарушение функции ЖКТ. Течение родов Роды могут осложниться первичной и вторичной слабостью родовой деятельности, преждевременным и ранним излитием ОВ. В последовом и раннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения. В процессе родов возможно определение несоответствия размеров головки плода и таза матери, т.е. развитие клинически узкого таза. После рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса (дистоция плечиков). Роды крупным плодом характеризует большая частота травматизма матери и плода. Тактика ведения родов Показания к плановой операции КС при крупном плоде: • тазовое предлежание; • переношенная беременность; • любая форма и степень сужения анатомически узкого таза; • миома (или пороки развития матки); • экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов; • отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий). План ведения родов через естественные родовые пути: • мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки; • ведение партограммы; • повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода; • своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков; • применение внутривенно утеротонических средств для профилактики слабости потуг; 413 Источник KingMed.info • своевременная диагностика функционально узкого таза [клинического несоответствия размеров головки и таза матери (прием Вастена и Цангемейстера)]; • профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде. Роды следует закончить экстренной операцией КС: • при обнаружении аномалий родовой деятельности; • при несоответствия размеров головки и таза матери; • при гипоксии плода. Роды при дистоции плечиков Дистоция плечиков (ДП) - задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода, клиническое несоответствие плечевого пояса тазу матери, невозможность рождения плечиков после рождения головки плода без применения специальных пособий. Классификация • Высокая ДП - задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя). • Низкая ДП - задержка рождения одного плечика (переднего). Существует также классификация, основанная на степени выраженности ДП. Клиническая картина и диагноз • Потягивание за головку не сопровождается рождением переднего плечика. • Задержка рождения плечиков более 1 мин после рождения головки плода. • Подбородок втягивается и опускает промежность. • Головка плода родилась, но остается плотно охваченной вульвой (симптом «черепахи»). Лечение Действовать следует быстро, избегая трех мероприятий: • не тянуть (не производить чрезмерных тракций за головку); • не толкать (не стараться выдавливать плод); • не сгибать (не совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки). Алгоритм оказания помощи при ДП описывается англоязычной аббревиатурой HELPERR: • H - help, позвать на помощь; • E - evaluate for episiotomy, подумать об эпизиотомии; • L - legs, ноги (прием Мак-Робертса); • P - pressure, давление (над лобком); • E - enter, ввести руку (для внутреннего поворота); • R - roll, all fours, повернуть роженицу «на все четыре» - в коленно-локтевое положение; • R - remove, удалить, извлечь заднюю ручку. 414 Источник KingMed.info Впервые мнемонический термин «HELPERR» был предложен Carlan и соавт. Он довольно легко позволяет вспомнить в острой ситуации последовательность действий при ДП. Одно из основных правил при оказании всех пособий - исключение потуг. Эффективным может быть любой из приемов, но ни один из них не универсален (табл. 36.2, рис. 36.1-36.4). Таблица 36.2. Мероприятия, проводимые при дистоции плечиков Степень ДП Легкая Мероприятия H - help (помощь) E - evaluate for episiotomy (рассмотреть необходимость эпизиотомии) L - legs, the McRoberts maneuver (ноги - прием МакРобертса) P - pressure (давление) Умеренная E - enter, Woods, Rubin maneuvers (ввести руку во влагалище - прием Вудса и Рубина) R - roll (поворот по Гаскину) R - remove the posterior arm (извлечь заднюю Выраженная ручку) Перелом ключицы (Clavicle fracture) Symphysiotomy Экстренная гистеротомия Невозможность рождения плечевого пояса Zavenelli Описание Отработанный сценарий действий всех участников По усмотрению врача, ведущего роды Максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных суставах Помощник рукой давит над лобком дорсально или косо дорсально Давление спереди или сзади на переднее или заднее плечико для перевода биакромиального диаметра параллельно косому размеру таза матери Роженицу поворачивают в коленнолоктевую позицию «Умывающим» движением в направлении от спинки к груди извлечь ручку плода Предпринять попытку перелома ключицы Рассечение лонного сочленения после смещения мочеиспускательного канала латерально Рассечение матки в нижнем сегменте и исправление дистоции непосредственно рукой хирурга Вправление головки обратно в полость малого таза с последующим КС Есть информационное письмо Министерства здравоохранения РФ от 2002 г. «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом» с рекомендациями, которые вполне уместны и при ДП. 415 Источник KingMed.info Рис. 36.1. Давление над лобком - дорсально (по Mazzanti) или косолатерально (по Rubin) Рис. 36.2. Поворот по Вудсу и прием Рубина 416 Источник KingMed.info Рис. 36.3. Рождение задней ручки Рис. 36.4. Краниальное смещение лонного сочленения и уплощение поясничного лордоза (прием Мак-Робертса) 417 Источник KingMed.info • На родах присутствуют два врача акушера-гинеколога, владеющие приемами оказания помощи при ДП, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог. • Обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительна срединнолатеральная эпизиотомия). • Захват головки плода двумя руками в щечно-височных областях, осторожное потягивание ее книзу до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком. Затем головку приподнимают кпереди и освобождают заднее плечико. • Максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных и коленных суставах и отведение их в сторону живота. • Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем - переднее плечико. • Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время производит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери. • Акушер рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180° переводит его в переднее, а затем извлекает. Все ручные манипуляции выполняют последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяют менее сложные и травматичные для плода, при их неэффективности переходят к более сложным. Ведение родов во втором периоде при ДП согласно вышеуказанному алгоритму позволило избежать перинатальных потерь и тяжелой родовой травмы новорожденных, уменьшить число рождений детей в состоянии гипоксии в 1,4 раза, а заболеваемость новорожденных, непосредственно или косвенно связанную с родовым травматизмом, - в 1,6 раза. В родильном зале обязательно присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющих методами реанимации новорожденных. Роды при узком тазе Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Основной показатель сужения таза - размер истинной конъюгаты. Если она меньше 11 см, таз считают узким. Классификация По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты: • I степень - 9-11 см; • II степень - 7,5-9 см; • III степень - менее 7,5 см. Клиническая картина и диагностика Косвенно информацию о размерах малого таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения d. spinarum, d. cristarum, d. trосhаntericа и соnjugаtа еxternа, следует провести дополнительные измерения таза. 418 Источник KingMed.info Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании влагалищного исследования и данных наружной пельвиметрии. При влагалищном исследовании определяют величину диагональной конъюгаты, емкость, наличие ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры. Дополнительные измерения для диагностики узкого таза • Индекс Соловьева (1/10 часть окружности лучезапястного сустава) - 1,4-1,5. Толстые запястья указывают на уменьшение емкости таза. • Крестцовый ромб Михаэлиса - 11×10 см (длина вертикальной диагонали соответствует истинной конъюгате). • Размер Франка - 11 см (соответствует размеру истинной конъюгаты). • Боковая конъюгата (расстояние между передне- и задневерхней остью подвздошных костей) в норме - 14,5-15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см. Разница в размерах боковых конъюгат более 2 см свидетельствует о кососмещенном тазе. • Высота симфиза - 5-6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата. • Размеры выхода таза - 9,5×11 см. • Величина лонного угла - 90-100°. • Окружность таза в норме - 85 см. • Диагональная конъюгата - менее 12 см. Способы определения размеров истинной конъюгаты: • из величины наружной конъюгаты следует вычесть 8-9 см; • из диагональной конъюгаты вычесть индекс Соловьева; • по размеру вертикальной диагонали ромба Михаэлиса; • по размеру Франка. Особенности механизма родов при различных формах узкого таза При поперечносуженном тазе с увеличением истинной конъюгаты нередко наблюдают высокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формы узкого таза. Однако если затылок плода обращен кзади, часто есть признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС. Для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинклитическое вставление головки плода. При плоскорахитическом и простом плоском тазе происходят длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, разгибание ее во входе, асинклитическое вставление и резкая конфигурация. Для таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. Внутренний поворот головки затылком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки. Роды в 419 Источник KingMed.info заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери (табл. 36.336.4). Таблица 36.3. Основные размеры некоторых форм таза Формы таза Нормальный Поперечносуженный Общеравномерносуже нный Простой плоский Плоскорахитический С уменьшением прямого размера широкой части полости таза D. spinarum, см 25-26 24-25 24 D. cristarum, см 28-29 25-26 26 D. trohanterica, см 30-31 28-29 28 C. externa, см 20-21 20 18 C. diagonalis, см 12,5-13 12,5 11 C. vera, с м 11 11 9 26 26 26 29 26 29 30 31 30 18 17 20 11 10 12,5 9 9 11 Форма входа таза Лонн ая дуга Таблица 36.4. Характеристика различных форм узкого таза Размеры таза, см поперечные входа межост (наибол ный ьший) межтубер озный Нормальный 12,513 10,5 11 Поперечносужен ный С укороченным диаметром широкой части полости Простой плоский 10,712,3 9,310 9,310,3 12,513 10,511 11 11,2 13 12,513 9,310 10,311 10 Плоскорахитичес кий Общеравномерно суженный 12,713 10,4 10,7 11,112 8,39,8 8,710,8 9,61 0,5 10,1 11 Таз прямые вход широ а кой части поло сти 111 1,5 11,5 12,5 11,41 2 10,71 2 10,81 1,8 1112, 4 10,91 1,4 узко й част и поло сти 1111 ,5 10,3 11 1111 ,6 9,91 0,4 1112 ,4 10,9 Округлоовал ьная Продольноо вальная Округлоовал ьная Сред няя Узкая Поперечноов альная Поперечноов альная Округлоовал ьная Широ кая Широ кая Сред няя Сред няя Для механизма родов при общеравномерносуженном тазе характерны: • сгибание головки во входе в него; • максимальное сгибание при переходе из широкой части полости в узкую; • долихоцефалическая конфигурация головки. Осложнения в родах для матери и плода У женщин с узким тазом чаще возникают неправильные положения плода (поперечные, косые, тазовые предлежания), подвижность головки во входе в таз в конце беременности, преждевременное излитие ОВ. При I степени сужения таза и средних размерах плода возможны самопроизвольные неосложненные роды. При II степени сужения таза большая продолжительность родов создает угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза показание для планового КС. 420 Источник KingMed.info Ведение родов при узком тазе Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учетом всех данных объективного обследования и прогноза для роженицы и плода. Роды через естественные родовые пути возможны при I степени сужения таза и средних размерах плода. При самопроизвольных родах необходимы мониторный контроль состояния плода, ведение партограммы, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения. Роды заканчивают экстренной операцией КС при осложненном течении (несвоевременное излитие ОВ, аномалии родовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, кровотечение). Признаки клинического несоответствия размеров головки плода и таза роженицы: • длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родовая опухоль на головке; • положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева; • нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода; • отечность наружных половых органов и краев маточного зева; • перерастяжение нижнего сегмента матки, болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца. Роды при аномалиях сократительной деятельности матки Под аномалиями родовых сил понимают расстройства сократительной деятельности матки, приводящие к нарушению раскрытия маточного зева и/или продвижения плода по родовому каналу. Эти расстройства могут касаться любого показателя сократительной деятельности - тонуса, интенсивности, продолжительности, интервала, ритмичности, частоты и координированности сокращений. Классификация В нашей стране принята следующая классификация аномалий сократительной деятельности матки при беременности и в родах. • Патологический прелиминарный период. • Первичная слабость родовой деятельности. • Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг как ее вариант). • Чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов. • Дискоординированная родовая деятельность. Патологический прелиминарный период Клиническая картина Характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности схваткообразными болями внизу живота, в области крестца и поясницы, которые продолжаются более 6 ч и не приводят к структурным изменениям шейки матки. 421 Источник KingMed.info Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный ритм сна и бодрствования, вызывает утомление. Диагностика Диагноз патологического прелиминарного периода ставят на основании данных: • наружного и внутреннего исследования роженицы; • наружной КТГ. Лечение • Коррекция сократительной активности матки токолитическими препаратами до достижения оптимальной готовности шейки матки к родам β-адреномиметиками и антагонистами кальция. • Нормализация психоэмоционального состояния женщины. • Регуляция суточного ритма сна и отдыха (медикаментозный сон в ночное время суток или при утомлении беременной). • Лечение, направленное на подготовку шейки матки. • Мифепристон 200 мг перорально с интервалом 6 ч. При патологическом прелиминарном периоде и биологической готовности к родам при доношенной беременности показано родовозбуждение (амниотомия). Первичная слабость родовой деятельности Первичная слабость родовой деятельности - наиболее часто встречаемая разновидность аномалий родовых сил. В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки. Именно поэтому данное осложнение характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях. Клиническая картина Клинически первичная слабость родовой деятельности характеризуется редкими слабыми непродолжительными схватками с самого начала первого периода родов (в латентную фазу). По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток не нарастают либо увеличение этих параметров выражено незначительно. Для первичной слабости родовой деятельности характерны определенные клинические признаки. • Возбудимость и тонус матки снижены. • Схватки с самого начала развития родовой деятельности остаются редкими, короткими, слабыми (15-20 с). • Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки (менее 1 см/ч). • Предлежащая часть плода долгое время остается прижатой к входу в малый таз. • Плодный пузырь вялый, в схватку «наливается» слабо (функционально неполноценный). • При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки. Диагностика 422 Источник KingMed.info Диагноз основывают на данных клинического обследования (наружного и внутреннего акушерского исследования), партографии и КТГ. В норме раскрытие маточного зева в латентную фазу у первородящих в среднем происходит со скоростью 0,5 см/ч, у повторнородящих - 0,6-0,8 см/ч. Общая продолжительность этой фазы составляет у первородящих около 7 ч, у повторнородящих - 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедляются (менее 1-1,2 см/ч). При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки. Еще одним симптомом, указывающим на слабость схваток, является факт длительного стояния предлежащей части плода над входом в малый таз. Лечение Перед началом лечения первичной слабости родовой деятельности необходимо оценить акушерскую ситуацию: индуцированные роды, тазовое предлежание, узкий таз, крупный плод и его гипоксия позволяют отказаться от лечения и закончить роды проведением КС. Терапия первичной слабости родовой деятельности должна быть строго индивидуальной. Выбор метода лечения зависит от состояния роженицы и плода, наличия сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии, продолжительности родового акта. В состав лечебных мероприятий входят: • амниотомия; • назначение комплекса средств, усиливающих действие эндогенных и экзогенных утеротоников; • введение препаратов, непосредственно увеличивающих интенсивность схваток; • профилактика гипоксии плода. Показанием для амниотомии служит его неполноценность (плоский пузырь) или многоводие. Условием для данной манипуляции является раскрытие маточного зева 3-4 см. Вторичная слабость родовой деятельности Вторичная слабость родовой деятельности встречается значительно реже, чем первичная. Вторичная слабость родовой деятельности часто осложняет течение родового акта у женщин, имеющих следующие особенности: • отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, бесплодие, аборты, невынашивание, осложненное течение родов в прошлом, заболевания полового аппарата); • осложненное течение настоящей беременности (гестоз, анемия, иммуноконфликтная беременность, плацентарная недостаточность, перенашивание); • соматические заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, эндокринная патология, ожирение, инфекции и интоксикации); • осложненное течение настоящих родов (длительный безводный промежуток, крупный плод, тазовое предлежание плода, многоводие, первичная слабость родовой деятельности). Клиническая картина При вторичной слабости родовой деятельности схватки становятся редкими, короткими, интенсивность их снижается в конце периода раскрытия и изгнания, 423 Источник KingMed.info несмотря на то что латентная и, возможно, начало активной фазы могут протекать в обычном темпе. Раскрытие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу замедляются, а в ряде случаев - прекращаются. Диагностика Как и при первичной слабости, диагноз основывают на данных клинического обследования (наружного и внутреннего акушерского исследования), партографии и КТГ. Оценивают схватки в конце первого и во втором периоде родов, динамику раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части. Лечение Для выбора тактики дальнейшего ведения родов при вторичной слабости необходимо выяснить причину ее развития. При вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в первом периоде родов, и при отсутствии противопоказаний лучшим методом ее лечения считают предоставление роженице отдыха. Возможны регионарные методы анестезии. Часто предоставления отдыха бывает достаточно для восстановления нормальной родовой деятельности. В тех случаях, когда ее нормализации не происходит, показана стимуляция одним из вышеуказанных методов. Лечебные мероприятия должны быть энергичными и обеспечить быстрый эффект. Обычно назначают стимуляцию родовой деятельности внутривенным введением утеротоников. При раскрытии маточного зева более 6 см с самого начала лечения можно использовать комбинированное введение простагландина и окситоцина. Изолированное использование окситоцина в настоящее время применяется редко. Во избежание неблагоприятного действия на плод, внутривенное капельное введение окситоцина возможно в течение короткого промежутка времени, поэтому его назначают при раскрытии маточного зева 7-8 см. 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Окситоцин можно применять только при вскрытом плодном пузыре. На изменение тактики врача оказывают два основных фактора: 1) отсутствие эффекта от медикаментозной стимуляции; 2) гипоксия плода. В зависимости от акушерской ситуации выбирают быстрый и бережный метод родоразрешения: КС, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор, перинеотомия. Чрезмерно сильная родовая деятельность Чрезмерно сильную родовую деятельность относят к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Для нее характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и/или потуги на фоне повышенного тонуса матки. Клиническая картина Клиническая картина родов при сильной (чрезмерной) родовой
