ГБОУ ВПО Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко Минздрава России Кафедра детской хирургии История Болезни Клинический диагноз: Ушиб головного мозга, перелом свода черепа Время курации: 24.04.2024 – 27.04.2024г Куратор: студентка 12 группы пед.факультета Преподаватель: Заведующий кафедрой детской хирургии Вечёркин Владимир Александрович Выполнил: студентка педиатрического факультета 5 курса 12 группы Кирильчук Алёна Анатольевна Воронеж 2024 Паспортная часть ФИО- Черных Артём Витальевич 22.11.2010 возраст-13 лет Пол-муж Дата поступления в стационар-20.04.24 в 03.40 Дата курации 25.04.24 Жалобы больного: Не помнит, что случилось, головокружение, острая боль в области левого уха. Anamnesis morbi: 19.04 упал с мотоцикла на скорости на левую сторону тела. Происходящего не помнит, очевидцы после падения заметили кровь в области левого уха. Рвоты не было. Ночью на 20.04.24г. самостоятельно обратились в центральную больницу г. Лиски, откуда были направлены в приемное отделение ДХО ОДКБ Nº2. Anamnesis vitae: Развитие _по возрасту Прививки - все по графику Вирусные гелатиты, туберкулез - нет Детские инфекции -нет Хронические заболевания-нет Аллергические реакции-нет Операции, гемотрансфузии -нет Этид окружение-со слов благополучное, контактов с больными ковид-19 не было. Ребенок от второй беременности. Беременность протекала хорошо. Роды самостоятельные. Вес при рождении 3270г. Рост 88см. После рождения ребенок развивается хорошо. Status и resens communis: t = 36,7 С° ЧСС = 75 уд. в мин., ЧД = 18 В 1 мин., АД = 115/70 мм.рт.ст. Общее состояние. Общее состояние средней тяжести , самочувствие страдает умерено . Телосложение нормостеническое, питания п/к вырвжена умеренно. Состояние кожных покровов. Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Подкожножировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Состояние лимфатических узлов. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, локтевых и подколенных лимфатических узлов нет. Костно-мышечная система. Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранена. Система органов дыхания. Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 20/мин., Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул регулярный, не изменен. Язык покрыт беловатым налетом. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. Повреждений на передней брюшной стенке нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Печень и селезенка пальпаторно не увеличены. Мочеполовые органы. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Неврологический статус: Уровень сознания: сознание ясное. Конфигурация черепа ненарушена. Движения глазных яблок в полном объеме. Анизокории нет. Косоглазия нет. Конвергенция не нарушена. Нистагм: нет Лицо при плаче симметрично. Высовывание языка по средней линии. Глотание не нарушено. Мышечный тонус симметричен. Мышечная сила достаточная. Двигательных и чувствительных выпадений не отмечается. Патологических рефлексов нет. Менингеальных знаков нет. Дополнительные исследования: Рентгенография черепа-определяется подозрение на перелом свода черепа. КТ головы-признаки перелома свода черепа. Консультация ЛОРа – травматический разрыв барабанной перепонки левого уха. Консультацияофтальмолога ЭКГ OAK ОАМ Предварительный диагноз -ушиб головного мозга. Пелелом свода черепа. Травматический разрыв барабанной перепонки. Результаты иследования: WBC-10,0 RBC-4,40 HGB-120 MCHC-352 PLT-345 RDW-12,5 PCT-0,30 MPV-8,8 PDW-16,8 Нейтроф(палочк-1;сегментоядер-37) Эозинофилы-4 Лимфоциты-54 Монолиты-4 CОЭ-8 Осмотр офтальмолога– конъюнктивы чистые, не гиперемирована, переходные складки свободны. Роговицы– поверхность ровная, блестящая, инфильтрации нет Зрачки узкие, зрачковые реакции не нарушены, анзокории нет Глазное дно– рефлекс розовый, диски зрительного нерва бледно-розового цвета, их конторы четкие, признаки застоя и атрофия не наблюдается Движение глаз сохранены в полном объеме, офтальмоплегия нет Симптом uреферат отрицательный Описание КТ-Участков патологической плотности в веществе мозга не выявлено. Белое и серое вещество дифференцируется. Срединные структуры не смещены. Рельеф гемисфер сохранен. Турецкое седло обычной формы. Ткань гипофиза не выходит за его пределы. Базальные цистерны не изменены. Субарахноидальные пространства, латеральные щели не расширены. Миндалины мозжечка на уровне большого затылочного отверстия. Деструктивных изменений костной структуры не выявлено. Швы выражены по возрасту. Форма черепа обычная. Заключение: КТ признаки перелома свода черепа. Диф. диагностика: Тромбоз венозного синуса: • Отек и кровоизлияние в области, смежной с тромбированным венозным синусом Энцефалит: • Отсутствие травмы в анамнезе • Герпес, как правило, поражает медиальные области височных долей Новообразование низкой степени злокачественности: • Отсутствие травмы в анамнезе • Одиночное негеморрагическое образование • Не имеет склонности к локализации в передних областях лобных или височных долей Основной диагноз– ушиб головоногий мозга, перелом свода черепа. Травмат ический разрыв барабанной перепонки левого уха. Лечение: Лекарственная терапия: -Глицин 100 мг х 3 раза, per os 14 дней -Нурофен 1 таб (200мг) при беспокойстве -Электрофорез с 3%КІ ,битемпорально Nº8 или Микрополяризация головного мозга Nº8 -Кортексин 10 мг х 1р/д в/м 10 дней, -Витамины В1/B6 -2 мг х 1 р/д чередовать 10 дней. Дневниковые записи 25.04.24г t-36,7° C Ps-79в мин. ЧД- 20 в мин. АД- 115/70 мм. Hg Состояние средней тяжести. Жалобы на момент обхода нет. Сон, аппетит сохранены. Рвоты нет. Кожа, видимые слизистые чистые. Зев спокойный. В легких дыхание везикулярное, крипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой Уровень сознания- активное бодрствование. Суорог не быто. Анизокори, брадикарди нет. Очаговой неврологической симттоматики не определяется. Менингеальных знаков, патологических рефлексов нет. Лечение получает. Припухлость практически нет. 25.04.24г Состояние средней тяжести. Жалобы на периодическое t-36,5° C Ps-75в мин. ЧД- 18в мин. АД- 115/70 мм. Состояние ребенка средней тяжести. Жалобы нет. Сон, аппетит сохранены. Рвоты нет. Кожа, видимые слизистые чистые. Зев спокойный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации. Стул регулярный, мочеиспускание свободное. Уровень сознания- активное бодрствование. Судорог не было. Анизокории, брадикардии нет. Очаговой неврологической симптоматики не определяется. Менингеальных знаков, патологических рефлексов нет. Лечение получает. 26.04.24г Состояние средней тяжести. Жалобы на периодическое t-36,5° C Ps-78 в мин. ЧД- 20 в мин. АД- 115/670 мм. Состояние ребенка средней тяжести. Жалоб нет. Сон, аппетит сохранены. Рвоты нет. Кожа, видимые слизистые чистые. Зев спокойный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации. Стул регулярный, мочеиспускание свободное. Уровень сознания- активное бодрствование. Судорог не было. Анизокории, брадикардии нет. Очаговой неврологической симптоматики не определяется. Менингеальных знаков, патологических рефлексов нет.Лечение получает. Источник: 1) нац. Руководство по детской хирургии A.Ю. Разумовского 2) Лекции moodle 3) https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/diagnostika_ ushiba_golovnogo_mozga.html?ysclid=lw6ra7epxl514746198 MedUniver
