МИНЗДРАВ РОССИИ государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России) КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Рыков Александр Геннадьевич ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнила студентка 502 группы 5 курса педиатрического факультета Коваль Софья Станиславовна Фамилия, имя, отчество Павленко Владимир Петрович Возраст 70 лет (10.11.1953 г. р.) Адрес ЕАО, Биробиджан Место работы Пенсионер Дата поступления 25.09.2024 Дата начала курации 03.10.2024 ЖАЛОБЫ В ДЕНЬ ОСМОТРА Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение лежа, связанное с выполненным оперативным вмешательством, тупые боли в тазобедренном суставе и послеоперационном рубце, мешающие спать. ANAMNESIS MORBI Около 2 лет беспокоили периодические ноющие боли и ограничение подвижности в тазобедренных суставах. Обращался за помощью амбулаторно, выполнял внутримышечные инъекции (препарат не помнит), с последующим восстановлением функции и прекращением боли. Со слов больного травма в быту 19.09.2024г., когда ночью пошел в сан - узел, оступился, упал, сознание не терял. Почувствовал резкую боль в левом бедре, самостоятельно встать не мог. Была вызвана бригада скорой помощи. Доставлен в травматологическое отделение г. Биробиджан. Со слов больного был установлен диагноз перелом шейки бедра, предложено лечение на дому. Даны рекомендации по соблюдению строгого постельного режима и ограничения подвижности в тазобедренном суставе. Около недели без улучшения состояния, самостоятельно прибыл в травмпункт ДКБ г. Хабаровск. Согласно медицинской документации поступил на каталке, жалобы на отек левого тазобедренного сустава. Объективно укорочение левой конечности с наружной ротацией. Симптом прилипшей пятки. При пальпации область тазобедренного сустава болезненна. Ограничение активных и пассивных движений. При попытках движений резкая боль. Чувствительность, моторика нижней конечности не нарушены. Госпитализирован для проведения оперативного лечения перелома шейки бедра с заменой тазобедренного сустава. Выполнено тотальное цементное замещение левого тазобедренного сустава эндопротезом Зиммер 30.09.2024, без технических сложностей. Больной отмечает улучшение состояния, снижение интенсивности боли. Вчера самостоятельно садился, передвигался по кровати. ANAMNESIS VITAE Родился в г. Хабаровск. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Пенсионер. Проживает в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп. Ковид не переносил. Травмы отрицает. Туберкулез, Вич, гепатит отрицает. Операции: в 2023 перенес оперативное лечение опухоли предстательной железы. Гемотрансфузии отрицает. Вредных привычек нет. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез без особенностей. Хронические заболевания: СД 2 типа, ГБ 2 стадии, АГ 2 степени, высокий риск. ОБЩИЙ ОСМОТР. Общее состояние удовлетворительное, контактен. Сознание ясное. Положение тела вынужденное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледные, влажные. Слизистые чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Подкожная клетчатка развита чрезмерно в области живота. Отечная левая нижняя конечность. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные без патологических шумов, пульс 84/мин. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание самостоятельное свободное безболезненное. Стул 1 раз в сутки без изменений. STATUS LOCALIS Положение вынужденное лежа на спине. Пальпация левого тазобедренного сустава болезненна. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения болезненны. Послеоперационный рубец в области левого тазобедренного сустава, закрыт пластырной повязкой. Кожа левого бедра бледная. Отек левой ноги. Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра нормальная, тупая боль в области левого тазобедренного сустава, возникающая при незначительных движениях конечности и пальпации, не иррадиирующая, мягкие пастозны, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены. Нижние конечности одной длины, без деформации. Данные измерения: Окружность В/3 С/3 Н/3 Правое бедро 47 см 42см 41 см Левое бедро 56 см 50см 47 см Правая голень 39 см 33 см 28 см Левая голень 42 см 35 см 29 см ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови. 2. Длительность кровотечения 3. Рентгенография левого бедра в прямой и боковой проекции. 4. Общий анализ мочи. 5. Биохимический анализ крови: общий белок, биллирубин, креатинин, мочевина, К +, Na+, Са2+, глюкоза. 6. Гликемический профиль. 7. Моча на ацетон 8. Rh 9. ЭКГ. 10. Определение маркеров гепатита, RW, АТ к ВИЧ. 11. Определение группы крови, резус фактор 12. Контроль АД 2 раза в сутки ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ Группа крови I Резус-принадлежность Rh+ АТ Гепатитам отрицательно АТ к ВИЧ отрицательно ЭДС отрицательно Общий анализ крови: 25.09.24: Эр 4,01 x1012/л, Hb 131 г/л, Тром 239x109/л, Лей 8,96x109/л, Эо0,5%, Ней 84,8% п – 2%, с – 85%, Лф-7,9%, Мнц – 6,8%, СОЭ 17,43 мм/ч Время свертывания 4 мин. Длительность кровотечения 60 сек. 30.09.24: Эр 3,75x1012/л, Hb 116 г/л, Тром 255x109/л, Лей 13x109/л, Эо1,1%, Ней 86% п – 2%, с – 84%, Лф-7%, Мнц – 4%, Баз – 0% 01.10.24: Эр 3,02x1012/л, Hb 104 г/л, Тром 209x109/л, Лей 11,92x109/л, Эо- 1%, Ней 85,7% п – 9%, с – 80%, Лф-4%, Мнц – 6%, Баз – 0,1% Общий анализ мочи : 26.09.2024 цвет темно желтый прозрачность: прозрачная плотность 1030 белок - 1,84 г/л эпителий плоский 2-5 в поле зрения Ley 20 в поле зрения Эр 1-2 в поле зрения Слизь Бактериии Глюкоза 0 г/л Соли Ураты ++ Цилиндры гиалиновые 2-6 01.10.2024 цвет желтый прозрачность: прозрачная плотность 1030 белок - 1,56 г/л эпителий плоский 1-3 в поле зрения Ley 10 в поле зрения Эр 1-2 в поле зрения Слизь ++ Бактериии + Глюкоза 1,6 г/л Моча на ацетон: отрицательно Биохимический анализ крови: 29.09.24 К+ 3,8 ммоль/л, Na 138 ммоль/л альбумин 42 г/л, креатинин 66 мкмоль/л, мочевина 5,9 ммоль/л, общий билирубин 6,7 мкмоль/л Глюкоза крови: 27.09.24: 18:00 7,9 ммоль/л; 22:00 7,3 ммоль/л 29.09.24: 7,8 ммоль/л; 13:00 14,8 ммоль/л; 18:00: 7,7 ммоль/л 30.09.24: 12,3 ммоль/л; 18:00: 8,8 ммоль/л 01.10.24: 10,1 ммоль/л Rg тазобедренного сустава в прямой проекции. 25.09.24: субкапитальный перелом шейки левого бедра 01.10.24: протез левого тазобедренного сустава ЭКГ: 25.09.24 - Ритм синусовый. ЧСС 78 удара в минуту. Одиночная предсердная экстрасистола. БПНПГ. Преобладание потенциалов левого желудочка со вторичными изменениями в миокарде. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Перелом шейки левого бедра. Диагноз поставлен на основании: жалоб больного на боль в области тазобедренного сустава, боль при движении в тазобедренном суставе и нарушение активных и пассивных движений в конечности. анамнеза болезни: травма в быту, когда, когда ночью пошел в сан - узел, упал. Консервативное лечение в г. Биробиджан без улучшений. данных объективного обследования: положение тела вынужденное, укорочение конечности с наружной ротацией, отек левого бедра, симптом прилипшей пятки, болезненность при пальпации тазобедренного сустава. данных инструментального исследования: На рентгенограмме: субкапитальный перелом шейки левого бедра Сопутствующий диагноз: СД 2типа, ГБ 2 стадии, АГ 2 степени, высокий риск. ЛЕЧЕНИЕ Режим постельный Диета №15 Кетонал 2.0 в/м при болях. 30.09.2024 оперативное лечение: тотальное тазобедренного сустава эндопротезом Зиммер. цементное замещение левого Протокол операции: Доступом Мура-Джибсона из кожного разреза 12 см в положении на правом боку обнажена задняя поверхность левого тазобедренного сустава. Капсула рассечена и частично иссечена. В суставе геморрагический экссудат. Перелом субкапитальный оскольчатый. Головка выведена в рану и удалена. Она порозна 49 мм. Шейка отпилена по плану. Суставная впадина обычная с дегенерацией хряща. Впадина обработана терчатыми фрезами до 51 мм. Нанесено 5 заякоряемых отверстий в типичных местах. На костный цемент Synicem + ванкомицин 1.0 высокой взкости посажена цементная чаша ZCA полного профиля 49 мм с козырьком. Бедро развёрнуто под ножку Мюллера 12.5 пробное тестирование головкой +3.5 – стабильность хорошая. Тестовые компоненты удалены и на тот же костный цемент высокой вязкости фиксирована стандартная ножка Мюллера 12.5 посажена головка 28 мм из кобальт-хромового сплава размером + 3.5. При контроле – стабильность и равная длина ног. Окончательное вправление. Гемостаз. Рана послойно ушита с дренированием. В глубокие слои – трубка системы Редон. Спирт. Повязка. До и в ходе вмешательства выполнена антибиотикопрофилактика профилактика ТЭО. Технические сложности – нет. ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО 04.10.2024 Пациент Павленко В.П. 1953г. Жалобы на вынужденное положение тела, тупую периодическую боль в области левого тазобедренного сустава, возникающую при движениях конечности в бедре, поворотах в постели, иррадиирует в надколенную область. Общее состояние удовлетворительное, с положительной динамикой, самостоятельно присаживается, встает и передвигается по палате с использованием ходунков. Температура тела 36.8С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. По краю послеоперационного рубца в нижней 1/3 сформировались пузыри 0.5-1 см, заполненные серозной жидкостью. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 82 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный. Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме. Проведена перевязка послеоперационного рубца, обработка йодом, замена пластырной повязки. 05.10.2024 Пациент Павленко В.П. 1953г. Жалобы дискомфорт в тазобедренном суставе. Отмечает восстановление опорной функции и способности к перемещению. Общее состояние удовлетворительное, с положительной динамикой, самостоятельно передвигается по палате и коридору с использованием ходунков. Температура тела 36.5С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. Пластырная повязка на левом бедре сухая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 86 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный. Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Больной Павленко В.П., 1953 года рождения находится на стационарном лечении в травматологическом отделении ДКБ г. Хабаровск с диагнозом Перелом шейки левого бедра; Сопутствующий диагноз: ГБ 2 стадии, АГ 2 степени, высокий риск, Избыточная масса тела (ИМТ=26,4); Одиночная предсердная экстрасистола; БПНПГ; СД 2 тип. В отделение после стабилизации лабораторных показателей выполнено оперативное лечение тотальное цементное замещение левого тазобедренного сустава эндопротезом Зиммер (30.09.24). Послеоперационный период без осложнений. На рентгенографии (01.10.24) слева состояние после протезирования сустава, элементы протеза не смещены. Лабораторные данные: общ. ан. кр. 01.10.24: Эр 3,02x1012/л, Hb 104 г/л, Тром 209x109/л, Лей 11,92x109/л, Эо- 1%, Ней 85,7% п – 9%, с – 80%, Лф-4%, Мнц – 6%, Баз – 0,1% Общий анализ мочи: 01.10.2024 цвет желтый; прозрачность: прозрачная ; плотность 1030; белок - 1,56 г/л; эпителий плоский 1-3 в поле зрения; Ley 10 в поле зрения ; Эр 1-2 в поле зрения; Слизь ++; Глюкоза 1,6 г/л Моча на ацетон: отрицательно Биохимический анализ крови: 29.09.24 К+ 3,8 ммоль/л, Na 138 ммоль/л альбумин 42 г/л, креатинин 66 мкмоль/л, мочевина 5,9 ммоль/л, общий билирубин 6,7 мкмоль/л ЭКГ: 25.09.24 - Ритм синусовый. ЧСС 78 удара в минуту. Одиночная предсердная экстрасистола. БПНПГ. Преобладание потенциалов левого желудочка со вторичными изменениями в миокарде. Необходимо продолжить лечение, в амбулаторных условиях по месту жительства. Прогноз для жизни, функции конечности благоприятный. Рекомендации: 1. Лечебная гимнастика. 2. Первые шесть недель после операции 1.Не рекомендуется сидеть на низких стульях. Сидеть лучше всего на твердом стуле с прямой спинкой, высоким сидением и подлокотниками, которые могут быть использованы при вставании пациента. Следует сидеть в так называемом "скользящем" положении, слегка откинувшись назад и выставив вперед оперированную ногу. При вставании со стула можно выставить вперед оперированную ногу, не наклоняя при этом туловище вперед. Во время сидения желательно держать ноги врозь на расстоянии 7-15 см, слегка выставив оперированную ногу вперед и следя за тем, чтобы носок оперированной ноги не поворачивался внутрь или кнаружи. 2. Спать рекомендуется на спине. Каждое утро и вечер рекомендуется лежать на животе или на спине на ровной поверхности в течение 20 минут. 3.В автомобиле больной должен садиться на переднее сидение, предварительно положив на сидение две подушки и максимально отодвинув его от приборной панели. Садясь на сидение, больной должен максимально откинуться к его спинке, а затем, опираясь на здоровую ногу, медленно внести в салон оперированную ногу, держа ее впереди себя. Во время езды больному следует помнить, что ноги надо всегда держать врозь, и что скользить оперированной ногой в машине лучше, чем сгибать ногу в тазобедренном суставе. 4. В положении лежа и сидя нельзя скрещивать ноги. Не следует сгибать ногу в тазобедренном суставе более 90 град. Избегать одновременного сгибания, приведения и внутренней ротации в оперированном тазобедренном суставе. Руководствуясь эти правилом нельзя приседать, наклоняться вниз или свешиваться с края кровати, чтобы поднять вещи с пола; нельзя тянуться к нижним ящикам или шкафчикам, сгибаться при совершении туалета, надевать (или снимать) обувь в положении максимального сгибания, приведения и внутренней ротации. 5. При наклонах к полу следует отставлять оперированную ногу назад. При одевании или поднимании вещей с пола можно использовать какое-либо захватывающее приспособление. 6. Больному следует немедленно обратиться к врачу при появлении следующих симптомов: покраснение, отек или повышение кожной температуры в области послеоперационного шва, появление выделений из послеоперационного шва, сильная боль в тазобедренном суставе, «щелканье» в суставе, укорочение конечности, сопровождающееся разворотом стопы кнаружи, потеря контроля за движением конечности. 7. Не рекомендуется увеличивать амплитуду движений в суставе активнее, чем предписано врачом. Объем движений в суставе следует восстанавливать постепенно и в течение определенного времени. 8. Рекомендуется ношение эластичных чулок в течение трех недель после операции, а при наличии отечности и чувства усталости в ногах – и дольше. 9. Не следует принимать ванну в положении лежа, предпочтительнее - душ. Во время мытья рекомендуется использовать специальную скамеечку для сидения. В саму ванну следует положить резиновые коврики, чтобы исключить скольжение ног. 10. Дома следует убрать маленькие коврики, закрепить свободные концы ковровых покрытий в комнатах и разместить предметы на высоте тазобедренного и плечевого суставов во избежание ненужных наклонов. 11. Рекомендуется носить обувь с нескользящими подошвами. Надевать обувь лучше всего в положении сидя «лодыжка оперированной ноги находится на колене здоровой». 12. Нельзя носить высокие каблуки, поднимать тяжелые предметы, работать в саду, водить автомобиль. С седьмой недели после операции Можно спать на оперированной стороне (конкретные сроки зависят от того, насколько это комфортно для самого больного). Через 3-4 месяца можно спать на здоровой стороне. 2. Нужно периодически продолжать лежать на животе или на спине на ровной поверхности . 3. Не следует форсировать движения в тазобедренном суставе с помощью пассивных движений. 4. Через 2-3 месяца после операции разрешается ездить на автомобиле 5. Через 2-3 месяца можно отказаться от приподнятого сидения, подушки между коленями. 6. Через 3 месяца больному разрешаются наклоны, можно перестать сидеть в "скользящем" положении. Далее в течение всей жизни Можно заниматься такими видами спорта, как плавание, езда на велосипеде, гольф, кегельбан. 2. Противопоказаны: бег, теннис, регби, лыжи, коньки, йога или другие физические упражнения, требующие быстрых остановок, стартов или вращений. 3. При появлении где-либо в организме местного инфекционного процесса, следует немедленно обратиться к врачу и как можно быстрее провести курс лечения, предупреждающий распространение инфекции к тазобедренному суставу. Профилактический курс антибактериальной терапии целесообразно провести и после удаления зубов. 4. Следует принимать пищу богатую белками, железом, кальцием, витамином С. Посещение врача травматолога через 3 месяца,6 месяцев,1 год. Контроль Глюкозы крови 3 раза в сутки Соблюдение диеты исключить сладкое, мучное, жаренное. Консультация эндокринолога по месту жительства для коррекции терапии гипергликемии Контроль АД и пульс 2 раза в сутки Консультация кардиолога по месту жительства Ежедневный прием: Бисоспролол 5 мг по 1 табл 1 раз в сутки утро под контролем ЧСС (если ниже 60 не принимать!) Эналаприл 5 мг по 1 табл 2 раз в сутки Амлодипин 5 мг по 1 табл 1 раз в сутки веером Сорбифер 1 табл 2 раза в сутки
