Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Cистема органов дыхания Учебное пособие Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова в качестве учебного пособия для студентов высшего профессионального образования, обучающихся по специальности «Лечебное дело» по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» Четвертое издание Москва «МЕДпресс-информ» 2018 УДК 612.2 ББК 54.12 Р65 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав. Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых методов восстановительного лечения. Однако эти сведения могут изменяться. За цикл трудов «Основы клинической диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» Ройтбергу Григорию Ефимовичу, профессору, члену-корреспонденту Российской академии медицинских наук, заведующему кафедрой государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Струтынскому Андрею Владиславовичу, доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой – работнику того же учреждения, – присуждена премия Правительства Российской Федерации 2010 года в области образования и присвоено звание «Лауреат премии Правительства Российской Федерации в области образования». (Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. №1868-р г. Москва «О присуждении премий Правительства Российской Федерации 2010 года в области образования».) Регистрационный № рецензии 404 от 15.08.2014 г. ФГАУ ФИРО. Р65 Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Cистема органов дыхания: учеб. пособие / Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. – 4-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2018. – 520 с. : ил. ISBN 978-5-00030-524-9 Книга посвящена описанию этиологии, патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Особое внимание уделено подробному описанию клинической картины этих заболеваний, интерпретации наиболее информативных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также современных принципов медикаментозного и немедикаментозного лечения «легочных» больных. Максимально полно отражены достижения современной доказательной медицины в области пульмонологии, представлены новые эффективные способы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания. Издание предназначено для слушателей факультетов постдипломного повышения квалификации, студентов медицинских вузов и всех врачей-терапевтов, желающих усовершенствовать свои знания в области диагностики и лечения заболеваний органов дыхания. Первое издание книги выходило в издательстве «БИНОМ». УДК 612.2 ББК 54.12 ISBN 978-5-00030-524-9 © Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2014 © Оформление, оригинал-макет, иллюстрации. Издательство «МЕДпресс-информ», 2014 Оглавление Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Список основных сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Глава 1. Анатомо-физиологические особенности системы органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.1. Строение органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.2. Основы физиологии дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.2.1. Легочная вентиляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.2.2. Диффузия газов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.2.3. Легочный кровоток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Глава 2. Дыхательная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.1. Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.1.1. Причины и механизмы вентиляционной и паренхиматозной дыхательной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.1.2. Нарушения кислотно-основного состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.1.3. Другие осложнения дыхательной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 2.2. Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.2.1. Хроническая дыхательная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 2.2.2. Острая дыхательная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 2.3. Лабораторная и инструментальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.3.1. Оценка функции внешнего дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.3.2. Определение газов крови и кислотно-основного состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 2.3.3. Пульсоксиметрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2.3.4. Оценка гемодинамических показателей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 2.4. Лечение острой дыхательной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 2.4.1. Обеспечение проходимости воздухоносных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 2.4.2. Неинвазивная вентиляция легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 2.4.3. Инвазивная вентиляция легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 2.4.4. Кислородотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 2.4.5. Поддержание гемодинамики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 2.4.6. Коррекция кислотно-основного состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 2.5. Длительная оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких в домашних условиях у больных с хронической дыхательной недостаточностью . . . . . . . . . 110 Глава 3. Пневмонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 3.1. Классификации пневмоний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 3.2. Этиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 3.2.1. Внебольничные пневмонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 3.2.2. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии . . . . . . . . . . . . . . 120 3.2.3. Аспирационные пневмонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 3.2.4. Пневмонии, развившиеся на фоне иммунодефицитных состояний . . . . . . . . . . . . . 124 3.3. Патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 3.3.1. Пути проникновения микроорганизмов в респираторные отделы легких . . . . . . . . 125 3.3.2. Механизмы развития локального воспаления легочной ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 3.4. Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 3.4.1. Долевая (крупозная) пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 3.4.2. Очаговая пневмония (бронхопневмония) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 3.4.3. Особенности клинической картины пневмоний различной этиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 4 Оглавление 3.5. Лабораторная и инструментальная диагностика пневмоний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 3.5.1. Рентгенологические методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 3.5.2. Общий клинический анализ крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 3.5.3. Биохимический анализ крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 3.5.4. Исследование мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 3.5.5. Осложнения пневмоний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 3.6. Оценка тяжести течения пневмоний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 3.7. Лечение пневмоний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 3.7.1. Показания к госпитализации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 3.7.2. Характеристика основных классов антимикробных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . 211 3.7.3. Выбор антибиотиков для терапии внебольничных пневмоний . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 3.7.4. Выбор антибиотиков для терапии госпитальных пневмоний . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 3.7.5. Выбор антибиотиков для терапии аспирационных пневмоний . . . . . . . . . . . . . . . . 234 3.7.6. Улучшение дренажной функции бронхов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 3.7.7. Профилактика тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 3.7.8. Иммунотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 3.7.9. Глюкокортикостероиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 3.7.10. Другие методы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 3.8. Острый респираторный дистресс-синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 3.8.1. Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 3.8.2. Клиническая картина острого респираторного дистресс-синдрома . . . . . . . . . . . . . 247 3.8.3. Лабораторная и инструментальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 3.8.4. Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Глава 4. Хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких . . . . . . . . . . . . . . 254 4.1. Хронический простой (необструктивный) бронхит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 4.1.1. Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 4.1.2. Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 4.1.3. Лабораторная и инструментальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 4.1.4. Течение и прогноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 4.2. Хроническая обструктивная болезнь легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 4.2.1. Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 4.2.2. Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 4.2.3. Лабораторная и инструментальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 4.2.4. Оценка тяжести течения хронической обструктивной болезни легких . . . . . . . . . . 296 4.2.5. Течение и прогноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 4.2.6. Лечение хронической обструктивной болезни легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Глава 5. Бронхиальная астма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 5.1. Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 5.1.1. Предрасполагающие факторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 5.1.2. Причинные факторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 5.1.3. Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . 339 5.1.4. Факторы риска, вызывающие обострение бронхиальной астмы (триггеры) . . . . . . 340 5.1.5. Основные патофизиологические механизмы воспаления и бронхиальной обструкции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 5.2. Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 5.3. Инструментальная и лабораторная диагностика бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . 349 5.3.1. Изучение аллергического статуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 5.3.2. Исследование функции внешнего дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 5.3.3. Рентгенологическое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 5.3.4. Исследование крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 5.3.5. Исследование мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Оглавление 5 5.4. Клинико-патогенетические варианты и особые формы бронхиальной астмы . . . . . . . . . 358 5.4.1. Инфекционно-зависимый вариант бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 5.4.2. «Аспириновая астма» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 5.4.3. Астма физического усилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 5.4.4. Холинергический (ваготонический) вариант бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . 363 5.4.5. «Ночная астма» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 5.4.6. Аутоиммунная астма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 5.4.7. «Кашлевой» вариант бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 5.4.8. Профессиональная бронхиальная астма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 5.5. Классификация бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 5.6. Обострения бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 5.7. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 5.8. Основные принципы лечения бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 5.8.1. Компонент 1. Развитие сотрудничества между пациентом и врачом . . . . . . . . . . . . 388 5.8.2. Компонент 2. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия . . . . . . . . 391 5.8.3. Компонент 3. Оценка состояния, лечение и мониторирование бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 5.8.4. Компонент 4. Лечение обострений бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 5.8.5. Компонент 5. Особые случаи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Глава 6. Плевриты и плевральный выпот . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 6.1. Этиология и патогенез плеврального выпота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 6.2. Клиническая картина плевритов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 6.2.1. Фибринозный (сухой) плеврит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 6.2.2. Выпотной (экссудативный) плеврит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 6.3. Лабораторная и инструментальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 6.3.1. Анализ крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 6.3.2. Рентгенологическое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 6.3.3. Исследование плеврального выпота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 6.3.4. Торакоскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 6.3.5. Биопсия плевры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 6.3.6. Ультразвуковое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 6.4. Особенности клинической картины плевральных выпотов различного генеза . . . . . . . . 430 6.4.1. Парапневмонический выпот . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 6.4.2. Эмпиема плевры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 6.4.3. Туберкулезный плеврит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 6.4.4. Опухолевые плевральные выпоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 6.4.5. Плевральный выпот при аллергических и аутоиммунных заболеваниях и синдромах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 6.4.6. Панкреатогенный (ферментогенный) плевральный выпот . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 6.4.7. Уремический плевральный выпот . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 6.4.8. Посттравматический плеврит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 6.4.9. Плевральные выпоты невоспалительного генеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 6.5. Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 6.5.1. Этиотропное и патогенетическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 6.5.2. Местное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Глава 7. Спонтанный пневмоторакс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452 7.1. Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 7.2. Клиническая картина спонтанного пневмоторакса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 7.3. Инструментальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 7.3.1. Рентгенологическое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462 7.3.2. Диагностическая торакоскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 7.4. Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Предисловие С момента выхода в свет первого издания нашей книги («Внутренние болезни. Система органов дыхания», 2005) прошло более 10 лет. За это время существенно изменились наши представления об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения заболеваний органов дыхания. Более широкое распространение в клинической практике получили многие высокоинформативные методы лабораторного и инструментального исследования системы органов дыхания (компьютерная и магнитно-резонансная томография, оценка иммунного и гормонального статуса, ПЦР-диагностика, радионуклидные методы исследования и др.). Существенному пересмотру подверглись прежние классификации многих заболеваний легких, которые теперь более полно отвечают современным представлениям об их этиологии и патогенезе, а также новым возможностям их диагностики и эффективного лечения. Внедрение в клиническую практику принципов медицины доказательств и оценка результатов многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований существенно изменили наши представления о показаниях и противопоказаниях к использованию в клинической практике различных групп лекарственных средств, а также методов немедикаментозного лечения больных. В связи с этим при подготовке нового издания этой книги мы существенно переработали главы, посвященные диагностике и лечению пневмоний, ХОБЛ, бронхиальной астмы и интерстициальных заболеваний легких, содержание которых приведено в соответствие с современными диагностическими и лечебными алгоритмами, рекомендованными Европейским и Российским респираторными обществами. Вместе с тем так же, как и в предыдущих изданиях, особое внимание мы стремились уделить подробному описанию клинической картины заболевания и объяснению механизмов отдельных патологических симптомов и синдромов, что и сегодня составляет основу для формирования клинического мышления врача-терапевта. Большое внимание мы уделили также информации о фармакодинамике, механизмах действия, показаниях и противопоказаниях к назначению современных антибактериальных препаратов, бронходилататоров, гормональных и других лекарственных средств, а также о методах немедикаментозного лечения заболеваний органов дыхания. Надеемся, что знакомство с нашей книгой будет полезно для всех практикующих врачей-терапевтов, слушателей системы последипломного образования и студентов старших курсов медицинских вузов страны. Мы выражаем глубокую признательность всем читателям, приславшим свои отзывы и предложения, касающиеся содержания и формы нашей книги, и надеемся на такую же активность новых корреспондентов после выхода в свет данного издания. Заведующий кафедрой семейной медицины РНИМУ им. Н.И.Пирогова, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Г.Е.Ройтберг Глава 1 Анатомо-физиологические особенности системы органов дыхания 1.1. Строение органов дыхания В систему органов дыхания входят (рис. 1.1): 1. верхние воздухоносные пути (полость носа, носоглотка, ротоглотка, гортань); 2. нижние воздухоносные пути (трахея и бронхи); 3. паренхима легких, плевра и ее полость; 4. аппарат, обеспечивающий дыхательные движения (ребра с прилегающими костными образованиями, дыхательные мышцы). Трахея начинается от нижней границы гортани на уровне VI–VII шейных позвонков и заканчивается на уровне IV–V грудных позвонков, разделяясь на правый и левый главные бронхи. Следует помнить, что правый главный бронх отходит от трахеи под углом 15–40° и его длина не превышает 3 см. Левый главный бронх отходит от трахеи под углом 50–70° и имеет длину 4–5 см. Носоглотка Ротоглотка Гортань Трахея Главные бронхи Плевральная полость Париетальная плевра Висцеральная плевра Грудная стенка Рис. 1.1. Строение органов дыхания. Схема. Сердце Диафрагма 10 Глава 1. Анатомо-физиологические особенности системы органов дыхания В состав бронхиального дерева (arbor bronchialis; рис. 1.2) входят главные бронхи, долевые бронхи, сегментарные бронхи, многочисленные ветвления сегментарных бронхов, дольковые бронхи, терминальные бронхиолы. Бронхиальное дерево, составляющее основную часть воздухоносных путей, в среднем насчитывает 16 дихотомических делений бронхов, основная часть которых приходится на ветвления сегментарных бронхов. Дольковые бронхи еще содержат хрящевой каркас, но в стенках концевых (терминальных) бронхиол хряща нет. Каждая концевая (терминальная) бронхиола (рис. 1.3) дихотомически делится на дыхательные (респираторные) бронхиолы (17–19-я генерации бронхов), на стенках которых расположены легочные альвеолы. От каждой респираторной бронхиолы отходят по 2–3 альвеолярных хода (20–22-я генерации), каждый из которых заканчивается 3–6 альвеолярными мешочками (23-я генерация воздухоносных путей). Стенки этих мешочков состоят из альвеол. Запомните: Дыхательные (респираторные) бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами образуют главную структурно-функциональную единицу легкого – ацинус, и в нем происходит газообмен между воздухом и кровью. Каждый ацинус содержит около 2000 альвеол, тесно соприкасающихся друг с другом. Альвеолы отделены межальвеолярными перегородками, в которых имеется большое количество отверстий – пор Кона, через которые осуществляется активный коллатеральный газообмен между альвеолами (рис. 1.4). Кроме того, с помощью коротких каналов (каналов Ламбера) альвеолы соедиГлавные бронхи няются с бронхиолами, что обеспечивает еще один коллатеральный путь поступлеДолевой бронх ния воздуха в альвеолы. Внутренняя поверхность альвеол выстлана слоем сурфактанта, снижающего поСегментарные бронхи верхностное натяжение альвеол (см. ниже). Под ним расположен слой альвеолярного эпителия, состоящего из двух типов альвеолоцитов (см. рис. 1.4). Клетки I типа занимают более 90% внутренней поверхности альвеол. Они осуществляют в основном функцию газообмена между альвеолярным Ветвления сегментарных воздухом и кровью. Около 10% внутренней бронхов поверхности альвеол выстлано альвеолоцитами II типа, в основном обеспечивающими секрецию сурфактанта. Кроме того, альвеолоциты II типа участвуют в регенеДолька рации альвеолярного эпителия: при необходимости они могут дифференцироваться Дольковые бронхи в альвеолоциты I типа. Терминальные бронхиолы Непосредственно к альвеолам примыкает капиллярная сеть, общая площадь которой достигает 70 м2. Капилляры выстланы Ацинусы эндотелиальными клетками. Интерстициальная ткань, состояРис. 1.2. Строение бронхиального дерева. щая из коллагена (около 70%), эластина 1.1. Строение органов дыхания 11 Рис. 1.3. Строение альвеолярного дерева. Терминальная бронхиола Дыхательные (респираторные) бронхиолы Альвеолярные входы Альвеолы Межальвеолярные перегородки Сообщение альвеолярного мешочка с альвеолярным входом Ацинус Альвеолярные мешочки М Базальная мембрана АI АII Интерстиций Просвет альвеолы Просвет альвеолы АI Поры Кона Сурфактант АII АII АI М М Эр М Эр Рис. 1.4. Строение альвеол. Внутренняя поверхность альвеол выстлана слоем сурфактанта (красный цвет). AI и AII – альвеолоциты I и II типа, М – макрофаги, Эр – эритроциты. Глава 1. Анатомо-физиологические особенности системы органов дыхания 12 Сурфактант Базальная мембрана Альвеолоцит I типа Интерстициальная ткань Эндотелий Фибробласт Макрофаг Тучная клетка Лимфатический сосуд Рис. 1.5. Структура легочного интерстиция. (около 30%), гликозаминогликанов и фибронектина, во многом определяет эластичность легочной ткани. В интерстициальной ткани расположены лимфатические сосуды и фибробласты, альвеолярные макрофаги, тучные и другие типы клеток (рис. 1.5). На рисунке 1.6 схематически представлено строение стенок воздухоносных путей. Слизистая оболочка трахеи и бронхов состоит из покровного высокого призматического мерцательного эпителия, базальной мембраны, мышечного и подслизистого слоев. Эпителий представлен в основном четырьмя видами клеток. Основную массу из них составляют реснитчатые клетки (1). Они имеют неправильную призматическую форму. На свободной поверхности клетки, обращенной в просвет бронха, расположены короткие микроворсинки и большое (около 200) количество ресничек. Реснички ритмично колеблются в направлении носоглотки, перемещая в нее из легких защитный слой слизи и тем самым способствуя «очищению» воздухоносных путей. Слизь 2 2 1 4 Эпителий 3 Базальная мембрана Мышечный слой Подслизистый слой Хрящ Рис. 1.6. Строение стенок проводящих воздухоносных путей. Схема. Слизистая железа 1 – реснитчатые клетки, 2 – бокаловидные клетки, 3 – базальные клетки, 4 – промежуточные клетки. 4.2. Хроническая обструктивная болезнь легких 313 Фосфолипиды мембраны Глюкокортикоиды Белокингибитор Фенспирид Фосфолипаза А2 + кальций Са 2+ НПВП Арахидоновая кислота Липооксигеназа Циклооксигеназа Простагландины, тромбоксаны Лейкотриены ВОСПАЛЕНИЕ Рис. 4.35. Влияние глюкокортикоидов, НПВП и фенспирида (эреспала) на метаболизм арахидоновой кислоты. Комментарии в тексте. 1 капс. или 10 мл 5% сиропа 3 раза в день. Желательно применение этих препаратов сочетать с приемом бронхолитиков. Противовоспалительная терапия Поскольку в основе формирования и прогрессирования ХОБЛ лежит местная воспалительная реакция бронхов и легочной ткани, успех лечения больных, в том числе пациентов с ХОБЛ, в первую очередь определяется возможностью торможения воспалительного процесса в дыхательных путях (GOLD, 2007, 2011). К сожалению, традиционные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не эффективны у больных ХОБЛ и не могут приостановить прогрессирование клинических проявлений болезни и неуклонное снижение ОФВ1. Предполагают, что это связано с очень ограниченным, односторонним влиянием НПВП на метаболизм арахидоновой кислоты, являющейся источником важнейших медиаторов воспаления – простагландинов и лейкотриенов. Как известно, все НПВП, ингибируя циклооксигеназу (ЦОГ), уменьшают синтез простагландинов и тромбоксанов (рис. 4.35). При этом за счет активации липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты увеличивается синтез лейкотриенов (Полевщиков А.В., 2002), что, вероятно, является важнейшей причиной неэффективности НПВП при ХОБЛ. Глюкокортикостероиды Иным является механизм противовоспалительного действия глюкокортикоидов, которые стимулируют синтез белка, ингибирующего активность фосфолипазы А2. Это приводит к ограничению выработки самого источника простагландинов и лейкотриенов – арахидоновой кислоты, что объясняет высокую противовоспалительную активность глюкокортикоидов при различных воспалительных процессах в организме, в том числе при ХОБЛ. Кроме того, ГКС улучшают микроциркуляцию в очаге воспаления, вызывая вазоконстрикцию капилляров и уменьшая экссудацию жидкости, стабилизируют клеточные мем- 4.2. Хроническая обструктивная болезнь легких 321 Бронхоскопическое уменьшение объема легких показано у пациентов с выраженной эмфиземой, увеличением ОЕЛ (гиперинфляцией) и ООЛ более 150% от должного. Процедура приводит к умеренному улучшению функции легких, повышению переносимости физической нагрузки и уменьшению выраженности симптомов ХОБЛ, хотя и сопровождается увеличением частоты обострений, пневмонии и кровохарканья (Sciurba F.C. et al., 2010). Буллэктомия применяется при буллезной эмфиземе легких. Удаление большой буллы, которая не принимает участия в газообмене, приводит к расправлению окружающей легочной ткани и улучшению функции легких (GOLD, 2011). Трансплантация легких у больных с крайне тяжелой ХОБЛ может улучшить качество жизни и функциональные возможности пациентов. Рекомендуемыми критериями отбора больных для трансплантации легких является ХОБЛ с индексом BODE 7–10 в сочетании с одним из следующих факторов (GOLD, 2011): ● наличием в анамнезе обострений с острой гиперкапнией (PaCO2 >50 мм рт.ст.); ● ЛАГ и/или легочным сердцем; ● ОФВ1 <20% от должного в сочетании c DLCO <20% от должного или гомогенно распределенной эмфиземой. Трансплантация легких может сопровождаться тяжелыми осложнениями, в том числе острым отторжением трансплантата, облитерирующим бронхиолитом, цитомегаловирусной, грибковыми или бактериальными инфекциями. Лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких стабильного течения При разработке плана лечения больных ХОБЛ стабильного течения следует, прежде всего, учитывать индивидуальную клиническую картину заболевания, степень ограничения скорости воздушного потока (ОФВ1), риск развития обострений, а также показатели mMRС и CAT, что позволяет составить наиболее полное представление о тяжести течения заболевания (см. рис. 4.31). В таблицах 4.6 и 4.7 представлены современные рекомендации по выбору тех или иных нефармакологических и медикаментозных методов лечения в зависимости от тяжести течения заболевания и принадлежности больного ХОБЛ к группам А, В, С и D (GOLD, 2011). Из немедикаментозных методов лечения особое значение придают отказу от курения, борьбе с воздействием профессиональных и бытовых летучих поллютантов и другим реабилитационным мероприятиям, в том числе физической активности и вакцинации (см. табл. 4.6). Лекарственное лечение пациентов со стабильным течением ХОБЛ направлено на уменьшение симптомов заболевания, увеличение переносимости физической нагрузки, уменьшение частоты и тяжести обострений, а также снижение смертности (GOLD, 2011). Тем не менее следует помнить, что ни одно из лекарственных средств в долговременной перспективе не позволяет предупредить прогрессирующее снижение функции легких. Таблица 4.6 Нефармакологические методы лечения ХОБЛ Группа пациентов А B–D Необходимые меры Отказ от курения (с возможным применением фармакологических методов) Отказ от курения (с возможным применением фармакологических методов) Легочная реабилитация Рекомендуемые меры Меры, применяемые в зависимости от местных условий Физическая актив- Вакцинация против гриппа ность Вакцинация против пневмококковой инфекции Физическая актив- Вакцинация против гриппа ность Вакцинация против пневмококковой инфекции 322 Глава 4. Хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких Таблица 4.7 Начальная тактика лекарственного лечения при ХОБЛ (по GOLD, 2011; с изменениями)* Группа пациентов Терапия первой линии Терапия второй линии А Короткодействующий антихолинергический препарат по потребности или короткодействующий β2-агонист по потребности В Длительно действующий антихолинергический препарат или длительно действующий β2-агонист Длительно действующий антихолинергический препарат или длительно действующий β2-агонист или короткодействующий антихолинергический препарат + + короткодействующий β2-агонист Длительно действующий антихолинергический препарат + + длительно действующий β2-агонист С Ингаляционный ГКС + + длительно действующий β2-агонист или длительно действующий антихолинергический препарат Длительно действующий антихолинергический препарат + + длительно действующий β2-агонист D Ингаляционный ГКС + + длительно действующий β2-агонист или ингаляционный ГКС + + длительно действующий антихолинергический препарат Ингаляционный ГКС и длительно действующий антихолинергический препарат или ингаляционный ГКС + + длительно действующий β2-агонист +длительно действующий антихолинергический препарат или ингаляционный ГКС + длительно действующий β2-агонист и ингибитор ФДЭ-4 или длительно действующий антихолинергический препарат и длительно действующий β2-агонист или длительно действующий антихолинергический препарат и ингибитор ФДЭ-4 Альтернатива** Теофиллин Короткодействующий β2-агонист и/или антихолинергический препарат Теофиллин Фенспирид Ингибитор ФДЭ-4 Короткодействующий β2-агонист и/или короткодействующий антихолинергический препарат Теофиллин Ацетилцистеин или карбоцистеин Короткодействующий β2-агонист и/или короткодействующий антихолинергический препарат Теофиллин Примечание: * – препараты в каждой ячейке перечислены не в порядке значимости, поэтому не требуют упорядочивания по предпочтительности; ** – препараты в данном столбце могут быть использованы сами по себе или в комбинации с другими препаратами из первого и второго столбцов. У пациентов группы А, у которых отмечается скудная симптоматика заболевания, низкий риск обострений ХОБЛ, а значения ОФВ1 колеблются от 80 до 50% от должного (GOLD 1–2), препаратами выбора являются короткодействующие бронхолитики, в большинстве случаев оказывающие положительное действие на функцию легких и одышку. При этом систематическое применение бронходилататоров чаще не требуется, и лечение ограничивается применением этих лекарственных средств по требованию. При недостаточном эффекте целесообразно использовать комбинированные короткодействующие препараты (β2-адреномиметики + М-холинолитики) или перейти на введение длительно действующих ингаляционных бронхолитиков. У пациентов группы В, у которых также сохраняется низкий риск развития обострений, значения ОФВ1 колеблются от 80 до 50% от должного (GOLD 1–2), но симптоматика 4.2. Хроническая обструктивная болезнь легких 327 ● кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки; ● цефуроксим аксетил по 750 мг 2 раза в сутки; ● цефиксим по 400 мг 1 раз в сутки. Продолжительность лечения составляет 7–14 дней, за исключением приема азитромицина (3–5 дней). Однако если через 3–4 дня лечения положительная динамика симптомов полностью отсутствует, сохраняется лейкоцитоз, повышение температуры тела, кашель с отделением гнойной мокроты, одышка, симптомы интоксикации, необходима коррекция антибактериальной терапии. В этих случаях эффект может быть получен при назначении респираторных фторхинолонов: ● левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки; ● моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки. Необходимо также повторное обследование пациента с целью исключения развития пневмонии или других инфекционных осложнений. При осложненном обострении ХОБЛ, которое обычно развивается у больных пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, частые обострения (>3 раз в год), а исходная тяжесть течения ХОБЛ нередко соответствует GOLD 3–4, эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать с внутривенного введения аминопенициллинов, фторхинолонов или цефалоспоринов II–III поколения: ● амоксициллин/клавуланат в/в по 1200 мг 3 раза в сутки; ● левофлоксацин в/в по 500 мг 1 раз в сутки; ● моксифлоксацин в/в по 400 мг 1 раз в сутки; ● ципрофлоксацин в/в по 500 мг 3 раза в сутки; ● цефтриаксон в/в по 1–2 г 1 раз в сутки; ● цефотаксим в/в по 1–2 г 3 раза в сутки. Через несколько дней после получения положительного эффекта, в соответствии с принципом ступенчатой терапии, целесообразно перейти на пероральный прием соответствующих препаратов: ● амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки; ● левофлоксацин внутрь по 500 мг 1 раз в сутки; ● моксифлоксацин внутрь по 400 мг 1 раз в сутки; ● ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2–3 раза в сутки; ● цефуроксим аксетил по 750 мг 2 раза в сутки; ● цефиксим по 400 мг 1 раз в сутки. Кислородотерапия. Больным с тяжелым обострением ХОБЛ, ДН и снижением SaO2 <88% показана длительная малопоточная оксигенотерапия (2–5 л/мин, не менее 15 ч). Через 30–60 мин после начала кислородотерапии необходимо определение газов крови для того, чтобы убедиться в адекватной оксигенотерапии и отсутствии увеличения РаСО2. Респираторная поддержка. Больные с тяжелым обострением ХОБЛ, прогрессирующей ДН и недостаточной эффективностью кислородотерапии должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Показаниями для направления в отделение интенсивной терапии являются: ● тахипноэ (ЧДД больше 30/мин) или брадипноэ (ЧДД меньше 12/мин); ● нарушения сознания (спутанное сознание, заторможенность, кома); ● персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2 <55 мм рт.ст.), гиперкапния (РаСО2 >45 мм рт.ст.) и/или тяжелый респираторный ацидоз (pH <7,25); ● необходимость в неинвазивной или искусственной вентиляции легких; ● гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах. Неинвазивная вентиляция легких показана при наличии респираторного ацидоза (pH ≤7,35 и/или PaCO2 ≥45 мм рт.ст.) или тяжелой одышки с клиническими признаками усталости дыхательных мышц и/или повышенной нагрузки на дыхательные мышцы (использование вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное дыхание). 328 Глава 4. Хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких Неинвазивная вентиляция легких у больных с тяжелым обострением ХОБЛ позволяет скорректировать респираторный ацидоз, уменьшить интенсивность одышки, снизить смертность больных и частоту интубации. ИВЛ показана при следующих клинических признаках (GOLD, 2011): ● неэффективность неинвазивной вентиляции легких; ● остановка дыхания или сердечной деятельности; ● появление дыхательных пауз с потерей сознания или ощущением удушья; ● нарушения сознания, психомоторное возбуждение, неадекватно контролируемое при применении седативных средств; ● массивная аспирация; ● ЧСС <50 уд./мин; ● тяжелая гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа на инфузию и вазоактивные препараты; ● тяжелые желудочковые аритмии (GOLD, 2011); ● невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких при жизнеугрожающей гипоксемии. Основными осложнениями ИВЛ являются развитие пневмонии (особенно если присутствуют мультирезистентные микроорганизмы), баротравма и трудности с переводом на спонтанное дыхание. Глава 5 Бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание воздухоносных дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы (в том числе тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты), сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и пароксизмами полностью или частично обратимой обструкции бронхов, клинически проявляющейся приступами удушья или дыхательного дискомфорта в виде свистящего дыхания, одышки, чувства заложенности в груди и/или приступообразного кашля, особенно по ночам или ранним утром (рис. 5.1). БА часто (но далеко не всегда) развивается на фоне генетической предрасположенности к атопии, проявляющейся развитием клинически выраженной аллергической реакции в ответ на контакт с обычными аллергенами окружающей среды (аллергический дерматит, поллинозы, крапивница, отек Квинке и др.). Важной отличительной особенностью воспаления дыхательных путей при БА является также наследственная или приобретенная предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности в виде избыточного сужения мелких бронхов (бронхоспазма) в ответ на провоцирующие стимулы, которые в норме не вызывают или практически не вызывают никакой реакции. При этом преходящая обструк- Отек, инфильтрация Гиперплазия слизистых желез Гиперплазия гипертрофия ГМ, спазм Вязкая мокрота Рис. 5.1. Наиболее характерные морфологические изменения бронхов у больных БА (справа). Слева – нормальный просвет бронха. Глава 5. Бронхиальная астма 330 5 Процент в популяции М 4 3 Ж 2 1 0–4 5–14 15–19 20–24 25–29 30–44 45–64 >65 Возраст, лет Рис. 5.2. Распространенность БА в зависимости от возраста и пола. ция бронхов (бронхоспазм) всегда является обратимой (полностью или частично) (Global Initiative for Asthma, GINA, 2011). Запомните: Клинически пароксизмы обратимой обструкции дыхательных путей при БА проявляются не только приступами удушья или астматического статуса, но и преходящим дискомфортом в виде приступов «немотивированного» кашля, одышки или свистящего затрудненного дыхания. Последнее положение представляется особенно важным для своевременной диагностики БА, поскольку на ранних этапах формирования болезни, как правило, отсутствует развернутая клиническая картина приступов удушья. БА относится к числу наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. По данным сводной зарубежной статистики, распространенность БА колеблется в широких пределах – в среднем от 3 до 12% в популяции. Особенно большое распространение БА получила в последние годы в экономически развитых странах Европы, в США, Австралии, Новой Зеландии. В Австралии этот показатель составляет 7% у взрослых и 23–27% у детей, а в Новой Зеландии – 17% среди детей. Наиболее подвержены БА дети и подростки (особенно мальчики) до 15 лет (рис. 5.2). В возрасте от 15 до 30 лет заболеваемость существенно снижается, а после 40 лет вновь возрастает, причем заболеваемость женщин в возрасте до 65 лет становится выше, чем мужчин. В России достоверные статистические данные о распространенности БА отсутствуют, поскольку этот показатель оценивается в основном по обращаемости населения в стационары и станции скорой медицинской помощи, т.е. с учетом только наиболее тяжелых случаев заболевания. Согласно этим официальным данным, распространенность БА в России едва достигает 1%. В то же время в нескольких специальных эпидемиологических исследованиях, выполненных в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества, показано, что распространенность БА среди взрослого населения нашей страны, так же как и в большинстве европейских стран, составляет 5%, а среди детей – 7%. Эти данные свидетельствуют о характерной для России гиподиагностике БА, в основе которой лежат устаревшие представления о патогенезе и клинической картине заболевания и недостаточная осведомленность врачей о современных критериях ее выявления (Чучалин А.Г. и др., 2008). 5.1. Этиология и патогенез 331 5.1. Этиология и патогенез Многие исследователи до сих пор признают целесообразность выделения двух основных форм БА, отличающихся по этиологии и патогенезу (рис. 5.3): 1. Экзогенная (атопическая, аллергическая) БА, в патогенезе которой ключевую роль играет выработка специфических антител, относящихся к IgЕ, к распространенным внешним (экзогенным) аллергенам (пыльца растений, плесневые грибки, шерсть животных, клещи, домашняя пыль и др.). Атопическая форма БА обнаруживается у 90% больных астмой моложе 16 лет и 1/2 больных старше 30 лет. 2. Эндогенная (неатопическая, неаллергическая) форма БА, в генезе которой не удается установить аллергическую сенсибилизацию к внешним экзогенным факторам (аллерЭкзогенная БА (атопическая) Эндогенная БА (неатопическая) Антигены Неиммунные стимулы В-лимфоциты IgE Антиген-IgE Активация клеток: тучных, эозинофилов, макрофагов, лимфоцитов, эпителиальных Медиаторы воспаления Сокращение ГМ Хемотаксис Вегетативная НС • аксон-рефлекс • высвобождение нейропептидов Миграция и активация нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов, макрофагов • Отек слизистой • Инфильтрация • Утолщение базальной мембраны • Гиперсекреция • Повышение проницаемости • Сокращение ГМ Гиперреактивность бронхов БА Рис. 5.3. Основные механизмы формирования экзогенной (атопической) и эндогенной (неатопической) форм БА. 332 Глава 5. Бронхиальная астма генам). При этой форме БА пусковым агентом могут служить инфекции, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психические расстройства, физическая нагрузка, холодный воздух, профессиональные факторы и летучие поллютанты неаллергической природы, вызывающие БА без участия IgЕ. В то же время существует мнение, что в некоторых случаях неатопическая форма БА также реализуется через IgE-зависимые механизмы и является заболеванием с неустановленной в настоящее время внешней причиной (Ильченко В.А., 2000). Запомните: Экзогенная (атопическая, аллергическая) форма БА наиболее часто встречается у детей и подростков (до 90% случаев заболевания в этом возрасте) и диагностируется на основании выявления специфических IgE к распространенным внешним аллергенам. Эндогенная (неатопическая, неаллергическая) БА с неустановленной внешней причиной и отсутствием специфических IgE к внешним аллергенам чаще встречается у лиц старшего возраста. Во многих случаях заболевания речь идет о смешанной форме БА, в генезе которой имеют значение как внешние аллергены, так и эндогенные (неаллергические) факторы, ведущие к развитию хронического воспаления и гиперреактивности бронхов. Так или иначе, в реальной клинической практике возможности четкого деления БА на атопическую (экзогенную) и неатопическую (эндогенную) формы весьма ограничены, поскольку в каждом конкретном случае в генезе заболевания участвуют многие внешние и внутренние факторы, включая генетическую предрасположенность к развитию специфического воспаления и гиперреактивности бронхов, непереносимость НПВП, влияние физической нагрузки, холодного воздуха и т.п. Кстати, в последних международных рекомендациях GINA (2011) целесообразность выделения особой аллергической формы БА также подвергается сомнению, поскольку в этих случаях причиной БА редко является единственный специфический аллерген. В этой связи важно иметь представления о трех группах факторов риска, так или иначе способствующих развитию БА (табл. 5.1): 1. Предрасполагающие (внутренние) факторы обусловливают повышенную склонность пациента к возникновению болезни. Основными из них являются генетическая предрасположенность, ожирение, пол и др. 2. Причинные факторы – факторы, непосредственно вызывающие развитие БА. К ним относятся многочисленные внешние аллергены, сенсибилизирующие воздухоносные пути при экзогенной (атопической, аллергической) астме, а также некоторые химические вещества бытового и производственного характера, инфекционные и другие агенты, не являющиеся аллергенами и вызывающие развитие эндогенной (неатопической, неаллергической) БА. 3. Факторы, повышающие риск развития БА (курение, респираторные инфекции, детский возраст, летучие поллютанты, нарушения питания и т.п.) на фоне воздействия на организм одного или нескольких причинных факторов. Кроме перечисленных факторов риска, приводящих к развитию БА, выделяют факторы, способствующие обострению астмы, если бронхиальное дерево уже было сенсибилизировано и сформировалось характерное для этого заболевания хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов. Эти факторы называют триггерами (провокаторами). Многие внешние факторы, влияющие на риск развития БА, одновременно являются причинными факторами, вызывающими возникновение заболевания, а также триггерами, способствующими обострению астмы. В качестве триггеров могут выступать респираторные инфекции, переохлаждение, физическая нагрузка, неблагоприятные климатические условия, воздействие на слизистую оболочку бронхов раздражающих веществ, а также сами причинные факторы, если их действие на дыхательную систему пролонгируется.
