Тема 2. Основные и дополнительные методы обследования детей различного возраста в клинике терапевтической стоматологии, их особенности. 1.Назовите основные методы обследования детей в терапевтическом отделении детской стоматологической поликлиники. 2. Особенности проведения основных методов исследования у детей различного возраста. Знакомство с ребенком и родителями, сбор жалоб и анамнеза можно проводить вне стоматологического кресла. Согласно основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, непосредственно перед началом стоматологического обследования ребенка в возрасте до 15 лет необходимо получить добровольное информированное согласие его законных представителей. Только с 15 лет ребенок может самостоятельно принимать решение о проведении медицинского обследования и лечения. Клиническое обследование больного проводят с целью постановки диагноза. Оно состоит из выявления жалоб больного, анамнеза заболевания, оценки местного статуса, общих симптомов. Расспрос или анамнез, должен проводиться с учётом возраста ребенка, многие вопросы мы адресуем не самим детям, а их родителям, вне зависимости от возраста ребенка. Беседа с ребенком должна вестись в обстановке располагающей к откровенному высказыванию обо всём, что его беспокоит. Собирая анамнез болезни необходимо выяснить: когда появились первые признаки заболевания, обращались ли к врачу или что-то предпринимали дома, какие проводились исследования, какое лечение назначалось, его эффективность соответственно. Далее начинают с выявления жалоб в момент обращения. При этом выясняют характер, длительность, интенсивность болей, давность и причину их возникновения. Следует помнить, что маленькие дети не могут точно выразить свои ощущения, а родители не всегда знают о том, что происходило с их ребенком в течение дня в детском саду, у бабушки или няни. Дошкольники и школьники могут придумывать жалобы или, наоборот, скрывать их из-за страха перед предстоящим лечением. Поэтому детскому стоматологу нередко приходится полагаться на данные объективного обследования больше, чем на сведения, полученные от детей и их родственников. Анамнез — основные сведения о жизни ребенка, которые устанавливают путем опроса ребенка и его родителей. Изучение анамнеза помогает установить факторы риска и причинные факторы развития стоматологических заболеваний. Анамнез жизни может быть отягощенным и неотягощенным. Анамнез считают отягощенным, если установлены факторы, вызвавшие или способствовавшие возникновению заболевания, выявлена генетическая предрасположенность к заболеванию, определены другие болезни ребенка, имелись нарушения питания и условий жизни ребенка и др. Анамнез считают неотягощенным, если сведения о здоровье, характере и режиме питания ребенка, условиях его жизни и другие данные соответствуют нормативным показателям. Характеристика анамнеза жизни ребенка включает различные сведения, важность которых определяется клинической картиной заболевания. В процессе беседы с родителями врач устанавливает ряд фактов из жизни ребенка. Место рождения и место жительства ребенка могут указать на краевую патологию (эндемический флюороз, эндемический зоб и др.). Данные о течении антенатального периода развития ребенка важны для выявления неблагоприятных факторов, действовавших в различные сроки беременности матери, которые могут объяснить врожденные пороки развития ЗЧС, в том числе пороки развития твердых тканей зубов, повышенную восприимчивость ребенка к кариесу. Нарушению физиологического развития плода, в том числе челюстно-лицевой области, могут способствовать токсикозы беременности, острые и хронические соматические и гинекологические заболевания матери, прием лекарственных средств, физические и психические стрессы, профессиональные вредности, грубые дефекты питания матери в период беременности. Например, ранний токсикоз беременности повышает кариесвосприимчивость временных зубов, а поздний гестоз способствует развитию системной гипоплазии твердых тканей временных зубов. Срок и особенности рождения ребенка помогают установить повышение вероятности возникновения у ребенка гипоплазии и кариеса временных зубов (недоношенность или переношенность) и ЗЧА и деформаций (родовая травма). Постнатальный и грудной период важны с точки зрения характера вскармливания ребенка. Искусственное вскармливание с первых месяцев жизни ребенка увеличивает вероятность возникновения кариеса зубов и ЗЧА. Имеют значение также сроки и характер прикорма и докорма ребенка. Питание ребенка в последующие годы жизни имеет значение для правильного формирования зубов и челюстей ребенка. Длительное кормление из бутылочки, избыток мягкой пищи, леность жевания способствуют развитию ЗЧА. Ночные кормления ребенка первых лет жизни сладкой пищей, сладкими и кислыми напитками, в более старшем возрасте — частые приемы сладкого, мягкая пища, недостаток молочных продуктов, овощей и фруктов способствуют развитию кариеса зубов. Избыточное употребление кислых фруктов и соков, газированных напитков вызывает развитие эрозии эмали. Общее здоровье ребенка тесно связано со здоровьем полости рта. Любые заболевания, особенно частые острые и хронические, прием антибиотиков и других медикаментов могут быть причиной повышенной кариесвосприимчивости, пороков развития твердых тканей зубов и другой патологии. Многие соматические заболевания имеют четкую связь с определенной патологией полости рта. Рахит способствует развитию кариеса зубов, ЗЧА и деформаций; сахарный диабет — развитию заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Основной жалобой, предъявляемой стоматологическими пациентами является жалобы на боли в челюстно-лицевой области или в области пораженного зуба. Оцениваются такие параметры как: - характер боли (самопроизвольная, причинная) - локализация (локализованная, разлитая) - длительность (постоянная, кратковременная) - выраженность (острая, тупая, ноющая, пульсирующая) - иррадиация боли (с иррадиацией, без иррадиации) Объективное обследование, как правило, начинается с внешнего осмотра, который включает (психоэмоциональное состояние, показатели физического развития, осанка, походка, положение головы, речеобразование, размер ротового отверстия, характер дыхания (носовое, ротовое, смешанное); характер глотания, выделяют 2 типа глотания (соматический тип: свободное глотание, движение мимических мышц незаметны, язык расположен в верхнем этаже ротовой полости и упирается в твердое небо за верхними резцами, инфантильный тип: мимические мышцы и мышцы шеи напряжены, протруссия губ, увеличение высоты нижней трети лица, язык расположен в нижнем этаже ротовой полости и упирается в губы и щеки), состояние жевательной мускулатуры – проводится пальпаторно и визуально, в норме пальпация безболезненна, в покое мышцы расслаблены (пальпация проводится бимануально, симметрично на обеих сторонах лица), функция ВНЧС. Пальпация осуществляется симметрично кпереди от козелка уха и по передней стенке наружного слухового прохода. Оценивается характер и симметричность движений нижней челюсти. Пальпация должна быть безболезненной, без щелчков и крепитаций. Амплитуда движений по вертикали - 40-50 мм, по горизонтали - 7 - 12 мм, форма ушных раковин, состояние кожи по линии сращения верхнечелюстного отростка с нижнечелюстным (впереди от козелка уха). При изменении линии сращения в цвете, наличии рудиментов следует искать другие симптомы нарушения формирования жаберных дуг, состояние лимфатического аппарата ЧЛО диагностика лимфоаденопатий имеет большое значение в распознавании многих инфекционных, иммунологических, опухолевых и других заболеваний органов полости рта. При этом необходимо придерживаться следующей схемы: в процессе осмотра необходимо установить время появления болезненности и/или увеличения лимфоузлов, динамику развития; при осмотре и пальпации лимфоузлы исследуют в таком порядке: затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, надчелюстные, поверхностные шейные, паратрахеальные. Осмотр полости рта начинается с визуальной оценки цвета и рельефа слизистой оболочки полости рта, отмечается нарушение целостности и наличие элементов поражения. Осмотр проводится с помощью 2-х зеркал по анатомо-топографическим зонам при естественном освещении. ВОЗ, (1997) рекомендует следующую последовательность осмотра: 1) Осмотр слизистой оболочки полости рта: Комиссуры, слизистая оболочка губ Преддверие полости рта Слизистая оболочка щек Слизистая оболочка твердого и мягкого неба Спинка и боковые поверхности языка Нижняя поверхность языка и дно полости рта 2) Гигиена полости рта и состояние пародонта. 3) Обследование зубов и зубных рядов. 4) Окклюзия и ортодонтический статус. Архитектоника преддверия и дна полости рта. Тяжи слизистой оболочки – в норме расположены в области премоляров постоянных и моляров временных зубов, вплетаются в переходную складку. Форма и глубина преддверия (расстояние от края десны до наиболее низкой точки свода преддверия в состоянии расслабления мышц подбородка и губы, в норме 8-10 мм, 5 мм – мелкое преддверие. Форма и прикрепление уздечек губ и языка (уздечки в норме имеют треугольную форму; уздечки губ широким основанием прикрепляются к губе и оканчиваются по средней линии альвеолярного отростка на расстоянии 5 мм от десневого края). Тест «натяжения» оценивает состояние уздечек губ. Оттягивание губы вниз и вперед вызывает смещение края десны от поверхности зубов и «побеление» межзубных промежутков – короткая уздечка. В норме десна бледно-розового цвета, плотная, умеренно влажная, межзубные сосочки остроконечной формы. Оценивают консистенцию десны, определяют участки болезненности, наличие кровоточивости и выделений из карманов. Осмотр зубных рядов: При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношение зубов, наличие зубных отложений, степень стертости коронок, наличие кариозных полостей и дефектов зубов некариозного поражения, качество пломб. Деформация зубных рядов, тесное положение зубов, наличие трем и диастем, выявление симптомов травматической окклюзии. Для оценки состояния прикуса необходимо знать периоды формирования прикуса: 1. Период беззубых челюстей - от рождения до прорезывания первого зуба: ребенок не имеет зубов наличие в челюсти 20 зачатков временных и 16 постоянных (1,2,3,6 зубов) в каждом сегменте соотношение челюстей: щель по сагитали 7-14 мм (младенческая ретрогения), щель по вертикали 1-2,5 мм Приспособления к акту сосания: плоское небо несформированный ВНЧС хоботообразные губы выраженные десневые валики с плотной десневой мембраной выраженный жировой комок Биша в толще щеки 2. Период временного прикуса – от 6 месяцев до 6 лет – от первого временного до прорезывания первого постоянного зуба а) период формирующегося временного прикуса (6 мес-2,5-3 года): прорезывание зубов. В норме - своевременное, последовательное, парное. При патологиизамедленное, преждевременное, непоследовательное, непарное. соотношение челюстей-устраняется щель по сагитали. Устраняется щель по вертикали за счет прорезывания зубов. исчезают приспособления к акту сосания. дыхание носовое, глотание соматическое. б) период сформированного временного прикуса (2,5-3года-6 лет) Зубная дуга в виде полукруга. 10 зубов на верхней и 10 зубов на нижней челюсти. - соотношение челюстей: зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти на 1/3 высоты коронки( в переднем отделе) В переднем отделе -режуще-бугорковый контакт, в боковых отделах -фиссурно-бугорковый контакт. Небные бугры верхних зубов располагаются в фиссурах нижних. - происходит резорбция корней I и II зубов. Появляется их физиологическая подвижность, физиологическая стираемость резцов, появляются тремы и диастемы в переднем отделе 3. Период сменного прикуса - 6-12 лет. От прорезывания первого постоянного до прорезывания последнего седьмого зуба: - прорезывание постоянных зубов. В норме - своевременное, последовательное парное. Формируются корни постоянных зубов - соотношение челюстей: зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней на 1/3 высоты коронки в переднем отделе. В переднем отделе - режуще-бугорковый контакт, в боковых отделах - фиссурнобугорковый контакт. Мезионебный бугор верхнего шестого зуба находится в фиссуре нижнего шестого зуба - происходит резорбция корней клыков и временных моляров, появляется их подвижность, физиологическая стираемость III, IV, V зубов. Появление трем между клыками и временными молярами. 4. Период формирования постоянного прикуса (12-21 год). Заканчивается прорезыванием зубов мудрости. Обследование зубов. Обследование зубов и зубных рядов проводят в определенном порядке, начиная с верхней челюсти, и последовательно осматривают каждый зуб от зуба 1.8. до зуба 2.8. на верхней челюсти и от зуба 3.8. до зуба 4.8. на нижней. При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее: - его положение - форму - цвет - состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом, гипоплазией) - наличие пломб, вкладок, их состояние - устойчивость зуба - положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда. Определение состояния периодонта проводят с помощью перкуссии: Перкуссия – постукивание по режущему краю или жевательной поверхности зуба пинцетом или ручкой зонда – для определения состояние периодонта. При наличии воспалительного процесса в периодонте – болевые ощущения. Перкуссию начинают со здоровой стороны. Различают вертикальную (удары совпадают с осью зуба) и горизонтальную (удары имеют боковое направление) перкуссию. Подвижность зубов определяют пинцетом путем раскачивания. Существует физиологическая подвижность зуба (является естественной, визуально незаметной и обусловленной эластичностью периодонта). Патологическая подвижность (заметное глазом смещение даже от воздействия небольшого усилия). Выделяют 4 степени патологической подвижности зубов (Энтин Д.А.): I смещение зуба в одном направлении (вестибуло-оральном) II смещение зуба в двух направлениях (вестибуло-оральном и мезио-дистальном) III смещение зуба в трех направлениях (вестибуло-оральном, мезио-дистальном и вертикальном направлении) IV возможны, кроме всего прочего вращательные движения зуба. 3. Назовите дополнительные методы исследования зубов у детей. 1.. Термометрическое исследование определяет реакцию тканей зуба на действие температурных раздражителей. С этой целью применяют охлажденную воду, поток воздуха, разогретую гуттаперчу. Интактный зуб реагирует на температуру ниже 5-10° и выше 55-60°. При кариесе зуб может реагировать на температуру ниже 18-20° и выше 45-50°. При кариесе боль от температурных раздражителей кратковременная, быстро проходящая после устранения раздражителя. Термодиагностику применяют как для подтверждения жалоб больного на боль от "холодного и горячего", так и для того, чтобы исключить некроз пульпы зуба. 2... Витальное окрашивание основано на повышении проницаемости пораженных кариесом твердых тканей зуба. Краситель сорбируется в участках деминерализации, тогда как неизмененные ткани не окрашиваются. На очищенную от мягкого зубного налета поверхность зуба наносят 2% водный раствор метиленового синего на 2-3 мин., после чего излишки красителя смывают водой и регистрируют степень окрашивания. Различают легкую, среднюю и высокую степень окраски кариозных пятен, что свидетельствует о степени деминерализации эмали. Для объективной оценки интенсивности окраски А.П. Аксамит предлагает использовать стандартную десятибалльную шкалу синего цвета (от 10 до 100%), что соответствует баллам от 0 до 10. 3. Кислотоустойчивость эмали зубов - ТЭР-тест (В.Р. Окушко, Л.И. Косарева, 1983 г.) позволяет установить функциональную резистентность эмали к кислоте. Его применяют для первичного определения кислотоустойчивости перед реминерализирующеи терапией. Методика проведения: на промытую и высушенную вестибулярную поверхность центрального резца верхней челюсти наносят каплю 1н. раствора хлористоводородной кислоты диаметром около 2 мм. Через 5 секунд кислоту смывают дистиллированной водой и поверхность зуба высушивают. Затем ее окрашивают 1% водным раствором метиленового синего. Краситель снимают с поверхности зуба ватным тампоном. Интенсивность окрашивания соответствует глубине травления эмали и оценивается по типографской десятибалльной шкале синего цвета: а) бледно-голубой цвет (1-3 балла) - высокая устойчивость зубов к кариесу; б) голубой цвет (4.-6 баллов) - средняя устойчивость зубов к кариесу; в) синий цвет (7-9 баллов) - высокий риск заболевания кариесом; г) темно-синий цвет (10-12 баллов) - максимальный риск заболевания кариесом. Этот показатель характеризуется высокой прогностической надежностью: прирост кариеса соответствует степени кислотоустойчивости эмали. 4. Клиническое определение скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест) предложено Т. Л. Рединовой, В.К. Леонтьевым и Г. Д. Овруцким (1982). Способ основан на определении устойчивости эмали к действию кислот и реминерализирующих свойств слюны. Для его проведения губную поверхность центрального верхнего резца тщательно очищают от зубного налета с помощью 3% раствора перекиси водорода, промывают водой и высушивают. На поверхность эмали наносят стеклянной палочкой каплю соляно-кислого буферного раствора (βН-0,3-0,6). Диаметр капли не превышает 2 мм. Через 1 мин. каплю снимают ватным тампоном и протравленный участок эмали окрашивают в течение того же времени 2% водным раствором метиленового синего. Окрашивание протравленного участка эмали повторяют с суточным интервалом до тех пор, пока протравленный участок не утрачивает способность сорбировать краситель. Число суток, в течение которого протравленный участок эмали утрачивает способность прокрашиваться, является цифровым показателем устойчивости к кариесу. Для устойчивых к кариесу людей характерна высокая способность к реминерализации - эмаль утрачивает способность прокрашиваться в течение 1-3 суток. У лиц, подверженных кариесу, способность к реминерализации замедленная - эмаль прокрашивается в течение 4 суток и более. 9.Люминесцентное исследование, предложенное П.Г. Синициным и Л.И. Пилипенко, предназначено для диагностики начального кариеса. Исследование проводят в затемненной комнате. На высушенную поверхность зубов направляют пучок ультрафиолетовых лучей, под влиянием которых возникает люминесценция тканей зуба, характеризующаяся появлением нежного светло-зеленого свечения. В области меловидных и пигментированных пятен наблюдается заметное гашение люминесценции. 10. Трансиллюминация. Метод основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света, безвредного для организма. Участки поражения четко выделяются на общем фоне светящейся коронки зуба в виде крапинок различного размера, с неровными краями от светлого до темного цвета. Исследования проводятся в темной комнате. 11. Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод оценки возбудимости чувствительных нервов зуба при их раздражении электрическим током. ЭОД позволяет предположительно оценить состояние пульпы зубов. Пульпа интактных здоровых зубов реагирует на силу тока в пределах 2-6 мкА. Для определения электровозбудимости зуба используют аппараты ОД-1, ОД –2М, ЭОМ-3, ИВН -1 и т.д. Исследование проводит врач вместе с ассистентом. Достоверность показаний во многом зависит от психо эмоциональной настроенности пациента. Электроодонтодиагностика при кариесе у детей применяется редко. Электровозбудимость молочных зубов изучена недостаточно, что объясняется трудностями получения объективной информации у детей в возрасте 3-5ти лет. Электровозбудимость постоянных зубов варьирует: в период прорезывания, она понижена, по мере роста и формирования корней возбудимость повышается, достигая нормальных цифр к моменту окончания формирования корня. При кариесе чувствительность к электрическому току заметно не изменяется (2-6 мкА). При глубоком кариесе, особенно у детей с III степенью активности, отмечается понижение чувствительности пульпы зуба до 10 мкА. Наиболее чувствительными точками для размещения электрода является середина режущего края фронтальных зубов, вершина щечного бугорка премоляров и вершина переднего щечного бугорка моляров. В кариозных зубах показатели снимают со дна кариозной полости, очищенной от некротического распада. На сегодняшний день разработаны очень компактные аппараты для определения витальности (жизнеспособности) пульпы (например, тестер состояния пульпы «Digitest»). Они позволяют констатировать лишь два состояния пульпы: она живая (нормальная) или некротизирована. ЭОД также, как и традиционная термодиагностика является относительным и субъективным методом дополнительного исследования. 12. Электрометрический способ диагностики кариеса (Леонтьев В.К.) основан на способности пораженных кариесом твердых тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения. Рентгенография при диагностике кариеса зубов у детей применяется значительно чаще, чем у взрослых, т.к. является наиболее достоверным методом при обследовании маленького пациента. К этому методу исследования прибегают при подозрении на образование кариозных полостей на апроксимальных поверхностях и при тесном расположении зубов, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию. По рентгенограмме можно судить глубине кариозной полости, о размерах пульповой камеры, о состоянии корней и тканей периодонта, что очень важно при проведении дифференциальной диагностики кариеса и его осложнений. Рентгенографический метод исследования позволяет определить: - состояние твердых тканей зуба (наличие скрытых полостей, трещин эмали); - состояние корневых каналов (длина, ширина, степень прохождения, качество пломбирования, стадия формирования корня, состояние ростковой зоны, стадия рассасывания корней молочных зубов); - состояние околоверхушечных тканей и тканей пародонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани); - положение зубов; - строение новообразований, секвестров, камней в слюнных железах; - состояние височно-нижнечелюстных суставов. В стоматологии используется рентгенография: • Внутриротовая: а) близкофокусная контактная; б) контактная в прикус. • Внеротовая: а) панорамная; б) ортопантомография; в) томография; г) контрастная рентгенография. • Радиовизиография (цифровая рентгенография). Оценка гигиенического состояния полости рта очень важна при обследовании больного с кариесом. Зубной налет признан одним из этиологических факторов в отношении кариеса зубов и болезней пародонта, т.к. содержащиеся там кислотообразующие микроорганизмы вызывают нарушение защитного барьера в системе "слюна-эмаль" зуба. Для оценки гигиенического состояния полости рта в нашей стране широко применяются методики Федорова-Володкиной, Грин-Вермиль она и др. Метод индикации кариозного дентина. Кариозный дентин состоит из двух слоев. Первый слой (наружный) – инфицированный. Второй слой (внутренний) – неинфицированный, частично деминерализованный, способный к реминерализации. При лечении кариеса наружный слой необходимо удалить, внутренний – сохранить. Для индикации слоев используют препарат «Кариес детектор», представляющий собой 0,5% раствор основного фуксина или 1% раствор красного кислого в пропилегликоле. Тампон с красителем вводят в кариозную полость на 15 сек. При этом наружный, нежизнеспособный слой окрашивается, а внутренний – нет. Аналоги препарата: Caries Marker (Voco), Колор-тест №2 (Влад-Мива). Данные, полученные при обследовании пациента, заносят в медицинскую карту стоматологического больного (уч. форма № 043/у) и на основании реальной стоматологической ситуации составляют план лечебных и профилактических мероприятий. Одной из немаловажных задач первичного осмотра является выработка у родителей ответственности за состояние здоровья полости рта своего ребенка. Необходимо отметить важность их участия в осуществлении программы лечебно –профилактических мер, в частности, в вопросах гигиены полости рта, соблюдения сроков посещений врача, контроля за выполнением назначений и многое другое. Только полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель – является залогом успеха лечения. 4. Перечислите показания к рентгенологическому исследованию ребенка. Рентгенологические методы исследования в клинике детской стоматологии проводятся в следующих случаях: Диагностика кариеса различной глубины и локализации, в том числе кариеса на контактных поверхностях, недоступных для визуального осмотра; Диагностика пульпита и различных форм периодонтитов; Оценка эффективности лечебных мероприятий; Оценка состояния зачатков постоянных зубов при планировании лечения; Оценка стадии рассасывания корней молочных зубов и формирования корней постоянных зубов; Выявление причин нарушения прорезывания и формирования зубов; Определение дефектов, аномалии прикуса и планирование дальнейшее лечение; Диагностика травм зубов; Диагностика воспалительных заболеваний челюстно – лицевой области; Диагностика опухолей и кист челюстно – лицевой области. При наличии клинических показаний, на рентгенологическое исследование могут быть направлены дети любого возраста, начиная с периода новорожденности. Всякое направление ребенка на рентгенологическое исследование с диагностической целью (особенно повторное) должно быть обосновано лечащим врачом и зафиксировано в амбулаторной карте (истории болезни или истории развития). Рентгенологическое исследование проводят по направлениям, выдаваемым лечащими врачами. В направлении обязательно указывают область, подлежащую исследованию, предположительный диагноз или клинические проявления, послужившие поводом для назначения пациента на рентгенологическое обследование. Во всех случаях направление должно содержать достаточную информацию для обоснования необходимости рентгенологического исследования. -Особенности рентгендиагностики в клинике детской стоматологии. 1.Особенности детской психики в целом, наличие индивидуальных реакций; 2.Особенности проведения съемки (маленькая полость рта, гиперсаливация, выраженный рвотный рефлекс и т.д.); 3.Необходимость использования детских девайсов и адаптированных методик; 4. Необходимость работать с минимальными режимами аппаратуры для снижения доз; 5.Необходимость специальных знаний для интерпретации результатов исследования; 6. Необходимость проведения интраоперационной съемки у кресла при работе под седацией. 5.Особенности проведения электроодонтометрии у детей различного возраста? -Электровозбудимость — это свойство нервной ткани возбуждаться под воздействием электрического тока. -Электропроводность тканей зависит от содержания в них воды, поэтому пульпа лучший проводник электрического тока по сравнению с дентином, содержащим 4-5 % воды. Применяемые в диагностических целях у взрослых: зондирование дна кариозной полости, термометрия и электроодонтометрия, основанные на дополнительном болевом воздействии, оказываются часто неприемлемыми в детской практике, так как болевое раздражение вызывает у ребенка отрицательные эмоции и приводит к негативному отношению к дальнейшему обследованию и лечению, что усложняет работу стоматолога. При электроодонтометрии жевательных зубов следует ориентироваться в премолярах на щечный, в молярах — на щечно-медиальные бугорки. При проведении исследования следует учитывать, что один и тот же зуб, в зависимости от состояния организма, может реагировать на ток по-разному. Для постановки диагноза необходимо принимать во внимание следующие показатели электрометрических исследований: пульпа здоровых зубов реагирует на ток 2-6 мкА. периодонт — на 100-200 мкА и выше, глубокий кариес - на 10-18 мкА, некроз корневой пульпы - на 50-60 мкА, некроз всей пульпы — на 100 мкА. При пародонтозе электровозбудимость пульпы зубов, стоящих вне дуги, часто бывает понижена. В случае кариозной полости исследование проводят со дна полости после завершения механической обработки ее экскаватором и бором. Электровозбудимость пульпы может быть нормальной (2-6 мкА) или пониженной (особенно при глубоком кариесе). Наличие в зубе пломбы, расположенной в области шейки зуба, на контактной поверхности или в центре фиссуры, не мешает проведению исследования. Если пломба прилегает к десне, то электропроводность не исследуют, так как при этом возникает шунтирующий ток утечки. Если возбудим ость проверяют с пломбы, имеющей контакт с пломбой соседнего зуба, то во избежание утечки тока между ними вводят целлулоидную пластинку, смазанную вазелином. При травме, воспалительных процессах и новообразованиях электровозбудимость зубов проверяют до и многократно после оперативных вмешательств с интервалами 7-10 дней, поскольку в процессе реабилитации электровозбудимость постепенно приходит к норме. Электровозбудимость пульпы зубов у детей зависит от стадии формирования корня и состояния пульпы. Сформированный временный зуб обладает нормальной электровозбудимостью. По мере рассасывания корня и с появлением подвижности зуба его реакция снижается, а при сильной подвижности исчезает. В период прорезывания постоянных зубов у детей электровозбудимость пульпы обычно резко понижена либо отсутствует. По мере формирования корней реакция на электроток нормализуется и в зубах с полностью сформированными корнями приходит к норме. При исследовании электровозбудимости зубов у детей после травмы необходимо учитывать степень сформированноем корней, так как снижение электровозбудимости в данном случае зависит от этих факторов. Электровозбудимость пульпы зуба определяют с помощью аппаратов ОД-2М. ИВН-1. ЭОМ-1. ЭОМ-3. ОСМ-50 и др. Изучение электропроводности твердых тканей зубов с незаконченной минерализацией эмали у детей и подростков: Известно, что зубы прорезываются у детей с незавершенной минерализацией эмали, ее дальнейшее созревание (при отсутствии кариесогенной ситуации) происходит в полости рта. что приводит к увеличению плотности эмали. Степень созревания эмали в клинических условиях с помощью известных традиционных способов диагностики (зондирования, визуального исследования), используемых с этой целью до настоящего времени, установить невозможно. В то же время известно, что именно в этот промежуток времени твердые ткани зубов, обладая наименьшей сопротивляемостью к кариозному процессу, наиболее часто подвергайся воздействию неблагоприятных факторов, в результате чего развивается патологический процесс. При изучении процесса созревания эмали путем определения ЭПТ3 следует выбрать определенные участки на поверхности зубов на жевательной поверхности моляров и премоляров - фиссуры (1-2 фиссуры) и бугры (1 бугор), на резцах и клыках — пришеечную область и режущий край резцов и бугор клыка) и изучить исходные величины ЭПТЗ, затем проводить эти исследования в динамике (например через 2 нед,1 месяц и тд). При созревании эмали значения величин ЭПТЗ будут уменьшаться в динамике. Для ускорения созревания назначают профилактические мероприятия и определяют эффективность их действия путем определения ЭПТЗ. в некоторых случаях назначают консервативное лечение. В целях сохранения интактности зубов с момента прорезывания, определения объема профилактических мероприятий, а также показаний для герметизации фиссур следует определять ЭПТЗ в динамике с интервалом 3 мес. При изучении подозрительных относительно кариеса фиссур интервал между наблюдениями не должен превышать 10 дней. Следует помнить, что при высокой чувствительности предлагаемых нами приборов и вспомогательных средств (активных и пассивных электродов) для проведения электрометрических исследований, а также при сведении к минимуму влияния импеданса организма на результаты исследований многочисленные авторы доказали, что созревание эмали фиссур зубов может закончиться полностью только через 4-5 лет после прорезывания моляров. При еще большем увеличении чувствительности приборов и создании более благоприятных условий для регистрации процесса созревания эмали зубов (считаем это нецелесообразным) можно регистрировать еще более тонкие процессы, происходящие в эмали, что искусственно продлит сроки созревания эмали. 6.Методы витального окрашивания зубов для диагностики начальных форм кариеса? Методы витального окрашивания: *окрашивание твердых тканей зуба (красители-метиленовый синий, конго красный, эритрозин и д.р) *на этапе диагностики- с целью выявления зон деминерализации. *на этапе лечения-кариес-детоктор(маркер)- контроль качества препарирования твердых тканей зуба. Метод прижизненного окрашивания применяют для дифференциальной диагностики очаговой деминерализации эмали (начальный кариес) и некариозных поражений зубов. Метод основан на оценке проницаемости эмали дм красителей, которая увеличена в участках деминерализации. На очищенную от налета, изолированную от слюны и высушенную поверхность исследуемого участка эмали с помощью маленького ватного тампона или микробраша наносят красящий раствор — кариес-детектор (2% раствор метиленового синего. 1% раствор эритрозина, фуксина и др.), через 1-2 мин промывают водой. Участок деминерализации окрашивается в различные оттенки цвета используемого красителя. Некариозные поражения эмали не окрашиваются. 7. Методы оценки состояния твёрдых тканей зубов: тест эмалевой резистентности (ТЭР), клиническое определение скорости реминерализации эмали (КОСРЭ) ТЭР-ТЕСТ Тест резистентности эмали (В.Р. Окушко, Л.И. Косарева, И.К. Луцкая, 1983 г.). ТЭР-тест отражает предрасположенность к кариесу (на основании функциональной резистентности эмали к кислоте). МЕТОДИКА. Исследуемый зуб - верхний центральный резец изолируют от слюны, очищают от «зубного» налета, высушивают. На расстоянии 2 мм от режущего края на вестибулярную поверхность зуба по центральной линии наносится одна капля 1н НС1 диаметром 1-2 мм. Через 5 сек каплю смывают дистиллированной водой, высушивают и наносят каплю 1% раствора метиленового синего. Краситель удаляют сухим ватным тампоном одним стирающим движением. Участок протравки прокрашивается в синий цвет, интенсивность прокрашивания оценивается по 10-балльной шкале (1 -10 баллов). ОЦЕНКА. На основании оценки в баллах формируют группы риска: 1 -я группа: Окраска =1-3 баллам - высокая структурно-функциональная резистентность. 2-я группа: Окраска = 4-5 баллам - умеренная (средняя) кариесрезистентность. 3-я группа: Окраска = 6-7 баллам - пониженная структурно-функциональная резистентность эмали. 4-я группа: Окраска более 8 баллов - очень низкая кариесрезистентность, максимальный риск заболевания кариесом. Условной верхней границей оптимальной («нормальной») кислотоустойчивости эмали постоянных зубов можно принять: до 10 лет – 5 баллов; 10-20 лет 4 балла; 20 - 40 лет - 3 балла; старше 40 лет – 2 балла. Клиническая оценка скорости реминерализации эмали. Определение устойчивости зубов к кариесу. (Рединова Т.Л., Леонтьев В.К., ОвруцкийГД., 1982 г.). Метод применим при лечении детей любого возраста, начиная с 6-7 лет. Этот способ основан на оценке состояния эмали зубов (оценка растворимости) и реминерализующих свойств слюны. Для проведения теста необходимо ПРИГОТОВИТЬ: Кислотный буфер рН = 0,49. 2. 2% раствор метиленового синего. Кислотный буфер является деминерализующим раствором. Для его приготовления берут: 97 мл 1н НС1 и 50 мл 1'н солянокислого калия, смешивают и доводят до 200 мл дистиллированной водой. Для придания большей вязкости к 1 части указанного раствора добавляют 1 часть глицерина. Повышенная вязкость способствует получению капли с постоянной величиной соприкосновения с зубом и лучшему удержанию ее на поверхности. Для лучшего визуального контроля деминералиющую жидкость подкрашивают кислым фуксином и раствор ПРИОБРЕТАЕТ КРАСНЫЙ ЦВЕТ. Для приготовления 2% раствора метиленового синего берут 2 части красителя и растворяют в 100 частях дистиллированной воды. МЕТОДИКА. Поверхность эмали исследуемого зуба тщательно очищают от налета стоматологическим шпателем, 3% раствором перекиси водорода, просушивают воздухом. Затем наносят на поверхность эмали 52 стеклянной палочкой каплю буфера с рН = 0,49. Через 60 с раствор удаляют ватным тампоном. Промывание водой не требуется. Затем на протравленный участок эмали наносят на 60 с ватный тампон, пропитанный 2% раствором метиленового синего. После этого тщательно убирают излишки краски, используя только сухие ватные тампоны. ОЦЕНКА. Податливость эмали к действию кислоты (процесс деминерализации) оценивают по интенсивности прокрашивания протравленного участка эмали. О степени прокрашивания судят по оттеночной типографской шкале синего цвета (десятибалльная шкала-наименее прокрашенная часть занимает 10%, наиболее насыщенная-100%). Через сутки проводят повторное прокрашивание ранее протравленного участка эмали 2% раствором метиленового синего (повторное воздействие буфером не производят). Если протравленный через сутки участок эмали зубов окрашивается, то процедуру окрашивания повторяют еще раз через сутки. Утрата свойства протравленного участка эмали прокрашиваться - расценивается как его восстановление. Протравленный участок эмали у разных людей восстанавливается в различные сроки. По тому, на какой день протравленный участок эмали утрачивает способность прокрашиваться, и судят о реминерализующих свойствах слюны. Таким образом, степень податливости эмали зубов к действию кислоты (деминерализация или растворимость эмали) учитывают в процентах, а реминерализующую способность слюны - в сутках. У людей, устойчивых к кариесу, определяется низкая податливость эмали зубов к действию кислоты (ниже 40%) и высокая реминерализующая способность слюны (от 24 часов до 3-х суток). Для кариесвосприимчивых людей характерны высокая податливость эмали зубов к действию кислоты (равна или выше 40%) и низкая реминерализующая способность слюны (более 3 суток). По степени устойчивости зубов к кариесу П. А. Леус выделяет 5 групп, которые по нисходящей в плане резистентности распределяются следующим образом: 1. Первый и второй моляры нижней челюсти; 2. Первый и второй моляры верхней челюсти; 3. Второй премоляр нижней челюсти и первый, второй премоляры верхней челюсти; 4. Центральные и боковые резцы верхней челюсти, клык верхней челюсти и первый премоляр нижней челюсти; 5. Центральные и боковые резцы нижней челюсти, клыки нижней челюсти. Если все зубы здоровы, то их следует рассматривать как высокорезистентный тип. При поражении моляров и премоляров (первые три группы устойчивости зубов по классификации П. А. Леуса) определяется средний уровень резистентности зубов у обследуемого индивидуума. Вовлечение в кариозный процесс кроме моляров и премоляров центральных и боковых резцов (четвертая группа устойчивости зубов к кариесу по классификации П. А. Леуса) свидетельствует о низком уровне резистентности. Поражение кариесом всех функционально ориентированных групп зубов следует рассматривать как следствие очень низкого уровня резистентности зубов. 8. Метод лазерной оценки состояния твёрдых тканей зуба аппаратом «Диагнодент» (KaVo). Для выявления различий между здоровой и патологически измененной твердой тканью зуба используют диагностический прибор фирмы KaVO ДИАГНОдент 2095. Сего помощью можно обнаружить трудно различимые изменения в твердых тканях зуба (фиссурный, проксимальный, рецидивный кариес) и своевременно начать соответствующее лечение. В комплекте с прибором прилагаются два различных зонда: световой зонд А (конической формы с малым диапазоном измерении) и световой зонд В (плоской формы с большим диапазоном измерений). Зонд устанавливают на зуб путем прямого контакта. Работа прибора основана на том, что в середину светового зонда подводится определенная световая энергия и попадает на поверхность зуба. Патологическая твердая ткань зуба при облучении светом с определенной длиной световой волны отражает флюоресцентное излучение, которое возвращается через наружную волоконную область зонда в прибор и там оценивается. Разработчики прибора предупреждают, что наряду с кариесом прибор распознает также отложения зубного камня и зубного налета, изменение цвета, а также отчасти и пломбы. С помощью устройства Диагнодент раннее кариозное поражение выявляется у 90% пациентов в любой точке локализации. Под воздействием флуоресцентного свечения лазера, проблемные ткани меняют свой оттенок, отличаясь от здоровых участков зубов. Беспроводной аппарат визуально напоминает зубную электрощетку с наконечником, работающую от базового основания. Лазерный диод встроен в верхнюю часть прибора – он формирует импульсные световые волны длиной 0,64 нм. При попадании на поверхность зубов, лучи света по-разному отражаются от здоровых и патологически измененных структур. Аппарат анализирует длину, отображая информацию на экране. Таким образом стоматолог видит, в какой степени поражена зубная эмаль. При обнаружении патогенных участков устройство также издает звуковой сигнал. Диагнодент определяет следующие заболевания: ранние стадии кариеса, до появления на эмали меловых пятен; кариозные поражения в проксимальной зоне; скрытые кариесопатегоны в окклюзионных фиссурах и проч. Аппарат применяется в детской и взрослой стоматологии. Он не только подсвечивает деминерализованные участки, но и точно ограничивает их пределы. При верно проведенном обследовании, вероятность неправильного диагноза практически исключена. Полученные с помощью Diagnodent результаты позволяют стоматологу составить, после опроса пациента (количество употребляемого сладкого и т.п.), прогноз развития кариеса и предпринять соответствующие меры.
