СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ С КУРСОМ ОРТОДОНТИИ Н.В. Гинали, А.В. Доценко УПРАВЛЕНИЕ ПОВЕДЕНИЕМ РЕБЕНКА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЁМЕ Учебное пособие Издание одобрено и рекомендовано центральным методическим советом Смоленского государственного медицинского университета в качестве учебного пособия для обучающихся по учебной дисциплине «Детская стоматология» Смоленск 2021 УДК 616.31-053.2 ББК 56.6 : 51.1(2)4 Рецензенты: к.м.н., доцент, заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии СГМУ Морозов В.Г. к.м.н., доцент кафедры пропедевтической стоматологии СГМУ Ковалёва О.В. Н.В. Гинали, А.В. Доценко Управление поведением ребенка на стоматологическом приёме: учебное пособие / Н.В. Гинали, А.В. Доценко. - Смоленск: СГМУ, 2021. – 35 с. Учебное пособие содержит материалы описывающие особенности поведения детей на стоматологическом приёме, методы его оценки. Подробно описаны способы коррекции некооперативного поведения детей в стоматологическом кресле. Пособие предназначено для обучающихся по направлению подготовки «Стоматология», изучающих учебную дисциплину «Детская стоматология». Учебное пособие одобрено и рекомендовано центральным методическим советом ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России №1 «26» февраля 2021г. УДК 616.31-053.2 ББК 56.6 : 51.1(2)4 © Гинали Н.В., Доценко А.В., 2021 © ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, 2021 » 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………. 4 1. ОБЩЕНИЕ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ…………………………………………………………………………. 6 2. ХАРАКТЕР И ТЕМПЕРАМЕНТ ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА……9 2.1. Типы восприятия………………………………………………………….. 9 2.2. Типы темперамента ………………………………………………………. 10 3. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ЕГО УПРАВЛЕНИЕМ………………………………………………13 3.1. Младенчество и раннее детство (от 0 до 3)……………………………….13 3.2. Дошкольное детство (от 3 до 7) ………………………………………….. 14 3.3. Младший школьный возраст (от 7 до 10)…………………………………15 3.4. Подростковый или средний школьный возраст (от 10 до 14)………….. 16 3.5. Ранняя юность ( с 14 до 18)…………………………………………………17 3.6. Методы управления поведением…………………………………………..17 3.7. Классификация поведения детей на стоматологическом приеме……….26 ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………………32 ТЕСТЫ……………………………………………………………………………33 ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………………………...34 3 ВВЕДЕНИЕ На успех лечебно-профилактических мероприятий на детском стоматологическом приеме огромное влияние оказывает поведение ребенка. Значительное число детей оказываются не готовыми к сотрудничеству со стоматологом, что делает стоматологическое лечение крайне затруднительным. Особенно ярко эта проблема выражена у детей младшего школьного возраста, с одной стороны уже имеющих негативный опыт лечения зубов, с другой стороны испытывающих стресс при адаптации к школе. Дети, имеющие высокую предрасположенность к кариесу, рано познакомившиеся с необходимостью лечения этого заболевания и его осложнений, часто испытывают такие психологические состояния как напряжение, утомление, тревога, стресс и страх перед лечением зубов. Это приводит к формированию негативного или определенно негативного поведения при проведении стоматологических манипуляций [Frankl S.N.et al., 1962; Райт Дж., Старки П.Э., 2008]. По данным В.Ф. Выгорко (2001) коррекция поведенческих реакцией у дошкольников необходима в 90,9% случаев, у младших школьников - 86% случаев. Страх перед стоматологическим вмешательством определяется у 32-67,6% детей [Власова Д.С., Маслак Е.Е., 2012]. Он бывает настолько силен, что у части пациентов переходит в дентофобию, которая сохраняется на всю жизнь. Признаки дентофобии определяются у каждого десятого ребенка [Маслак Е.Е. с соавт., 2008; Власова Д.С., Маслак Е.Е., 2012; Бойко В.В., 2011]. Тревожность, страх и фобия – междисциплинарные понятия, часто используемые и взаимозаменяемые, но они не являются синонимами. Стоматологический страх – это естественная эмоциональная реакция на специфический внешний раздражитель, которым является стоматологическое лечение [Porritt J., 2012]. Стоматологическая тревожность – общее состояние, которое испытывает индивид перед лечением зубов, настраивая себя на негатив (боязнь чего-то неизвестного, что должно с ним произойти) [Porritt J., 2012]. Стоматологическая фобия – тяжелый вид тревожности, в результате которого пациенты избегают лечения вовсе или переносят стоматологические манипуляции со значительным дискомфортом [Porritt J., 2012]. Д.Л. Рэчмон (1994) предполагает три различных механизма приобретения страха, которые включают: 1) получение «пугающей» информации от врача; 2) косвенную передачу страха от другого человека; 3) непосредственный негативный опыт (прямой путь). На формирование негативного отношения ребенка к стоматологическим манипуляциям (стоматологической тревожности) влияет: боль, испытанная ранее при лечение зубов, лечение у нескольких стоматологов (отсутствие постоянного врачастоматолога), 4 «насильственное» лечение, грубое отношение врача и персонала. И чаще всего негативное отношение) формируется уже при первичной консультации [Бойко В.В., 2011]. К 6 годам 90% детей дошкольного возраста имеют опыт стоматологического лечения [Маслак Е.Е. и соавт., 2008]. Посещение стоматолога для маленького пациента неизбежно связано с вынужденным положение в кресле, открытым ртом, различными звуками и запахами, ярким светом, и просто общением с посторонними людьми и является для него стрессовой ситуацией [Кисельникова Л.П. и соавт., 2011]. Вид шприца, ощущение и страх боли от инъекции или препарирования – это основные пусковые раздражители для детей со стоматологической тревожностью. Важный фактор в формировании стоматологической тревожности у детей влияние родителей. Негативное эмоциональное состояние близких перед и во время визита ребенка к врачу (тревога, беспокойство, страх) провоцирует неконтактное поведение детей [Бойко В.В., 2010]. Такое поведение называется некооперативным. Некооперативное – это поведение, при котором ребенок отказывается выполнять команды врача, идти на контакт, сотрудничать [Леонович О.М., 2012; Dotsenko A., 2014]. Поведение, при котором ребенок способен сотрудничать с врачом, называется кооперативным. Стоматологическая тревожность ребенка имеет сильные и длительные негативные последствия, как для самого пациента, так и для его семьи. Негативное поведение ребенка на приеме затягивает процесс лечения, часто делая его окончание невозможным. У пациента вырабатывается поведение «уклонения» и возникает порочный круг – пациент не посещает стоматолога из-за страха, состояние его зубов ухудшается, страх пациента возрастает. К тому же стоматологические заболевания влияют на общее состояние, самочувствие, отдельные функции организма и эмоциональную сферу [Якубова И.И., Крижалко О.В., 2008; Кисельникова Л.П. и соавт., 2012; Vernaire J.H., 2008]. Лечение зубов у детей со сформированной стоматологической тревожностью проводят под общим обезболиванием, что позволяет вылечить большое количество зубов, хирургические манипуляции за одно посещение. Однако, многие лекарственные средства, применяемые для общего обезболивания, оказывают выраженное системное действие на организм пациента. Перед вмешательством необходимо пройти обследование, часто после консультации специалистов и сдачи анализов, выявляется, что дети имеют противопоказания для проведения такого вида лечения [Milgrom P., et al., 2010]. Пациентам с острой болью или травмой зубов проведение общего обезболивания в условиях амбулаторного приема невозможно. Не все клиники оснащены оборудованием и имеют специалистов для оказания стоматологической помощи под наркозом. 5 Проведение общего обезболивания, как правило, сохраняет некооперативное поведение детей даже при их взрослении, что делает качественную стоматологическую помощь для них недоступной [Newton T. et al., 2012]. Поэтому большое внимание врач-стоматолог детский должен уделять менеджменту поведения ребенка и методикам, которые позволяют уменьшить тревожность пациента на долгое время без использования фармакологической поддержки [Porritt J., 2012]. Целью врача, кроме улучшения стоматологического здоровья, должно быть формирование у пациента позитивного отношения к стоматологии [Берлов А.В., 2010]. Коррекция поведения детей у стоматолога включает убеждение ребенка в необходимости лечения, изменение картины мира пациента, создание атмосферы психологического комфорта, установление доверительных отношений между врачом и пациентом, накопление ребенком положительного опыта лечения [Акаева Э.В. и соавт., 2012]. 1. ОБЩЕНИЕ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ. Известны два основных вида социальных контактов: деятельность и общение. Между общением и деятельностью, как видами человеческой активности, существуют различия. Результатом деятельности является обычно создание какого-либо материального или идеального предмета, продукта (например, формулировка мысли, идеи, высказывания). Итогом же общения становится взаимное влияние людей друг на друга. В реальной жизнедеятельности человека общение и деятельность как специфические формы социальной активности выступают в единстве, но в определённой ситуации могут быть реализованы и независимо друг от друга. Содержание категории общения многообразно: это не только вид человеческой деятельности, но и условие, и результат этой же деятельности; обмен информацией, социальным опытом, чувствами, настроениями. Средства общения – это способы кодирования, передачи, переработки и расшифровки информации, передаваемой в процессе общения от одного живого существа другому. Кодирование информации - это способ передачи её от одного к другому. Информация может передаваться с помощью прямых телесных контактов (касанием тела, руками и т. п.) и на расстоянии, через органы чувств (наблюдение со стороны одного человека за движением другого или восприятие производимых им звуковых сигналов). У человека, кроме всех этих данных от природы способов передачи информации, есть немало таких, которые изобретены и усовершенствованы им самим. Это - язык и другие знаковые системы, письменность в её разнообразных видах и формах, технические средства записи, передачи и хранения информации. 6 Функции общения выделяются в соответствии с содержанием общения. Различают четыре основные функции общения. Сочетаясь, они придают процессам общения конкретную специфику в конкретных формах. Инструментальная функция характеризует общение как социальный механизм управления и передачи информации, необходимой для исполнения действия. Интегративная функция раскрывает общение как средство объединения людей. Функция самовыражения определяет общение как форму взаимопонимания психологического контекста. Трансляционная функция выступает как функция передачи конкретных способов деятельности, оценок и т.д. Существуют различные формы общения. Выделяют вербальные и невербальные средства общения. Вербальное общение (знаковое) осуществляется с помощью слов. К вербальным средствам общения относится человеческая речь. К невербальному общению относятся воспринимаемый внешний вид и выразительные движения человека - жесты, мимика, позы, походка и т. д. Они во многом являются зеркалом, проецирующим эмоциональные реакции человека, которые мы как бы "считываем" в процессе общения, пытаясь понять, как другой воспринимает происходящее. Для менеджмента поведения детей на стоматологическом приеме важны следующие: Прямое общение – естественный контакт "лицом к лицу" при помощи вербальных (речевых) и невербальных средств (жесты, мимика, пантомимика), когда информация лично передается одним из его участников другому. Межличностное общение связано с непосредственными контактами людей в группах или парах, постоянных по составу участников. Оно подразумевает известную психологическую близость партнёров: знание индивидуальных особенностей друг друга, наличие сопереживания, понимания, совместного опыта деятельности. Невербальное общение призвано выполнять такие функции, как дополнение речи, замещение речи, репрезентация эмоциональных состояний партнёров по коммуникативному процессу. Оно имеет следующие составляющие, которые позволяют врачу на невербальном уровне устанавливать контакт с ребенком. Первой среди них нужно назвать оптико-кинетическую систему, что включает в себя жесты, мимику, пантомимику. В целом оптико-кинетическая система предстаёт как более или менее отчётливо воспринимаемое свойство общей моторики различных частей тела (рук, и тогда мы имеем жестикуляцию; лица, и тогда мы имеем мимику; позы, и тогда мы имеем пантомимику). Паралингвистическая и экстралингвистическая системы представляют собой также "добавки" к вербальной коммуникации. Паралингвистическая система – это система вокализации, то есть качество голоса, его диапазон, тональность, фразовые и логические ударения, предпочитаемые конкретным человеком. 7 Экстралингвистическая система - включение в речь пауз, других вкраплений, например покашливания, плача, смеха, наконец, сам темп речи. Все эти дополнения выполняют функцию фасцинации: увеличивают значимую информацию, но не посредством дополнительных речевых включений, а "околоречевыми" приёмами. Пространство и время организации коммуникативного процесса выступают также особой знаковой системой, несущей смысловую нагрузку. Так, размещение партнеров лицом друг к другу способствует возникновению контакта, символизирует внимание к говорящему, в то время как окрик в спину может иметь определённое отрицательное значение. Проксемика как специальная область, занимающаяся нормами пространственной и временной организации общения, располагает в настоящее время большим экспериментальным материалом. Основатель проксемики Э. Холл назвал её "пространственной психологией". Холл зафиксировал нормы приближения к партнеру по общению, свойственные американской культуре: интимное расстояние (0-45 см); персональное расстояние (45-120 см); социальное расстояние (120-400 см); публичное расстояние (400-750 см). Каждое из них свойственно особым ситуациям общения. Другая специфическая знаковая система, используемая в коммуникативном процессе, - это "контакт глаз", имеющий место в визуальном общении. Как и все невербальные средства, контакт глазами имеет значение дополнения к вербальной коммуникации, то есть сообщает о готовности поддержать коммуникацию или прекратить её, поощряет партнёра к продолжению диалога, наконец, способствует тому, чтобы обнаружить полнее своё "Я", или, напротив, скрыть его. Невербальное поведение врача может не только заинтересовать пациента, но и оттолкнуть его. Вряд ли ребенок станет доверять, если глаза доктора будут бегать по сторонам, руки выполнять мелкие движения, а плечи будут сильно опущены. Для ребенка невербальное поведение и общение является открытой книгой, прочитав которую, он сформирует определенное мнение. Жестикуляция. Общаясь с человеком, стоит помнить, что жесты бывают «открытыми» и «закрытыми». Если ваш собеседник не горит желанием с вами общаться и говорит неискренне, то вы увидите руки сомкнутые в замок либо скрещенные на груди, жесты, прикрывающие рот и нос, а также характерную позу «нога на ногу». Если ваш собеседник нервничает, то его руки будут совершать великое множество мелких движений. Постукивание кулаком или ладонью по столу в такт речи нужно воспринимать как попытку давления. А широкие жесты и размахивания говорят о том, что ваш собеседник явно приукрашивает то, о чем говорит; Осанка. Если ваш собеседник аристократично выпрямил спину и широко расправил плечи, то перед вами уверенная в себе личность, излучающая спокойствие и уважение к собеседнику. Человек, у которого излишне прямая спина и «грудь колесом» демонстрирует свое превосходство и настроен 8 агрессивно. Если собеседник ссутулился, опустил плечи и сгорбился, то он ещё обязательно проявит себя, как податливого, неуверенного в себе человека. Врачу необходимо помнить об этих правилах, общаясь с пациентом-ребенком и его сопровождающими. 2. ХАРАКТЕР И ТЕМПЕРАМЕНТ ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА 2.1. Типы восприятия Человек воспринимает информацию через основные пять каналов: зрительный, слуховой, тактильный, вкусовой, обонятельный. И после восприятия информация перерабатывается в нашей голове, причем интересно то, что перерабатывается она на основе одной преобладающей системы. Выделяют основные четыре типа сенсорных систем: Визуальная. Когда доминирующим является зрительная система обработки информации: форма, расположение, цвет. Слуховая. Доминирующей является слуховая система обработки информации: звук, мелодия, их тон, громкость, тембр, чистота Кинестетическая. Доминирующей является чувственная информация: прикосновение, вкус, запах, ощущение текстур, температуры Дигитальная. Связанная с логическим построением внутреннего диалога. Не следует думать, что доминирование одной означает слабость другой. Просто одна из систем чаще всего является пусковой, ведущей. Именно ведущая система запускает процесс мышления, становится толчком для других ментальных процессов: памяти, представления, воображения. Визуалы лучше всего учатся на наглядном примере, когда они видят изучаемый материал в режиме реального времени. Основная память — визуальная. Хорошо помнят расположение предметов, путь, дороги, неплохо ориентируются в пространстве. Некоторый шум для визуала не критичен, он может сосредоточиться в обстановке некоторого шума и успешно изучать материал. Аудиал использует слуховой канал восприятия как пусковой. Умеренно развита внутренняя речь. Хорошо воспринимают лекции, музыку, беседы, диалоги. Четко и эффективно удерживают линию разговора, беседы, часто именно в ходе беседы улавливают смыслы изучаемого материала. При сосредоточении необходима тишина. Кинестет получает информацию через действия, движения. Хорошо запоминает любые действия, практические упражнения. Лучше всего всю информацию воспринимает через практические упражнения, эксперименты, где своими руками проверяет полученную информацию на практике. Особенно хорошо воспринимается информация практического характера: что и как двигается, где необходимо нажать. Кинестетам важно все пощупать, потрогать, понюхать, попробовать на вкус и полноценно ощутить изучаемый предмет. Главное для дигитала — понять логику и связи в материале, упорядочить изучаемое в систему с понятными причинно-следственными связями. 9 Чаще встречаются сочетания, когда предпочитается визуальнодигитальный или дигитально-кинестетический канал. Если все каналы восприятия используются в равной степени и присутствуют все признаки, такого человека называют полимодалом. 2.2. Типы темперамента Темпераментом называется совокупность устойчивых, индивидуальных, психофизиологических свойств человека, определяющих динамические осбенности его психических процессов, психических состояний и поведения. По мнению И. П. Павлова, темпераменты являются "основными чертами” индивидуальных особенностей человека. Их принято различать следующим образом: сангвинический, флегматичный, холерический и меланхолический. Установлена зависимость между типом высшей нервной деятельности и темпераментом. Сангвинический тип темперамента. Сангвиник быстро сходится с людьми, жизнерадостен, легко переключается с одного вида деятельности на другой, но не любит однообразной работы. Он легко контролирует свои эмоции, быстро осваивается в новой обстановке, активно вступает в контакты с людьми. Его речь громкая, быстрая, отчетливая и сопровождается выразительными мимикой и жестами. Но этот темперамент характеризуется некоторой двойственностью. Если раздражители быстро меняются, все время поддерживается новизна и интерес впечатлений, у сангвиника создается состояние активного возбуждения и он проявляет себя как человек деятельный, активный, энергичный. Если же воздействия длительны и однообразны, то они не поддерживают состояния активности, возбуждения и сангвиник теряет интерес к делу, у него появляется безразличие, скука, вялость. У сангвиника быстро возникают чувства радости, горя, привязанности и недоброжелательности, но все эти проявления его чувств неустойчивы, не отличаются длительностью и глубиной. Они быстро возникают и могут так же быстро исчезнуть или даже замениться противоположными. Настроение сангвиника быстро меняется, но, как правило, преобладает хорошее настроение. Ребенок этого типа: худощав, строен, изящен. В своих движениях он слишком быстр и подвижен, даже суетлив. Он хватается с горячностью за всякое новое предприятие, но, не имея, настойчивости довести до конца, быстро к нему охладевает. Ум его живой и острый, но недостаточно глубокий и вдумчивый. Он жизнерадостен, любит наслаждения и стремится к ним. Сильной стороной сангвиника является общительность, он быстро налаживает контакт с незнакомыми людьми. Для налаживания контакта с таким ребенком, можно попросить его сделать что-нибудь совместно с врачом. Таких детей нельзя корить за общительность, несерьезность. Флегматик - человек этого темперамента медлителен, спокоен, нетороплив, уравновешен. В деятельности проявляет основательность, продуманность, упорство. Он, как правило, доводит начатое до конца. Все психические процессы у флегматика протекают как бы замедленно. Чувства 10 флегматика внешне выражаются слабо, они обычно невыразительны. Причина этого - уравновешенность и слабая подвижность нервных процессов. В отношениях с людьми флегматик всегда ровен, спокоен, в меру общителен, настроение у него устойчивое. Спокойствие человека флегматического темперамента проявляется и в отношении его к событиям и явлениям жизни, флегматика нелегко вывести из себя и задеть эмоционально. Ребенок этого типа - физически упитанный, он медлителен в своих движениях, инертен и ленив. Его ум последовательный, вдумчивый и наблюдательный, блещет осведомленностью. Его чувства не горячи, но постоянны. В общем – добродушное, уравновешенное дитя. Сильные стороны флегматика; наблюдательность, аналитический склад ума, аккуратность, послушность. Для налаживания общения такому ребенку можно поручить нарисовать рисунок, внимательно посмотреть и пересказать мультфильм, помочь принести и убрать лоток, подержать инструмент или слюноотсос. Такого ребенка нельзя наказывать за любознательность, медлительность. Требовать быть инициативным, общительным. Холерический тип темперамента. Люди этого темперамента быстры, чрезмерно подвижны, неуравновешенны, возбудимы, все психические процессы протекают у них быстро, интенсивно. Преобладание возбуждения над торможением, свойственное этому типу нервной деятельности, ярко проявляется в несдержанности, порывистости, вспыльчивости, раздражительности холерика. Отсюда и выразительная мимика, торопливая речь, резкие жесты, несдержанные движения. Чувства человека холерического темперамента сильные, обычно ярко проявляются, быстро возникают. Неуравновешенность, свойственная холерику, ярко связывается и в его деятельности: он с увеличением и даже страстью берется за дело, показывая при этом порывистость и быстроту движений, работает с подъемом, преодолевая трудности. Но у человека с холерическим темпераментом запас нервной энергии может быстро истощиться в процессе работы и тогда может наступить резкий спад деятельности: подъем и воодушевление исчезают, настроение резко падает. В общении с людьми холерик допускает резкость, раздражительность, эмоциональную несдержанность, что часто не дает ему возможности объективно оценивать поступки людей, и на этой почве он создает конфликтные ситуации в коллективе. Излишняя прямолинейность, вспыльчивость, резкость, нетерпимость порой делают тяжелым и неприятным пребывание в коллективе таких людей. Ребенок холерического типа худощавый и стройный, он слишком решителен и быстр. Он смел, настойчив и резок в осуществлении своих замыслов. У него острый, проницательный и насмешливый ум. Его чувства страстны и резки в проявлении своих симпатий и антипатий. Он властолюбив, мстителен и склонен ко всякого рода борьбе. Ребенок наиболее беспокойный и наименее уравновешенный. Чтобы наладить контакт с холериком, нужно спрашивать его совета, как достичь того или иного результата, поручать задания. Предложить совместно составить распорядок план лечения. На такого ребенка нельзя кричать, давить 11 эмоционально в случае непослушания. Заставлять умерить пыл, не быть громким, шумным и эмоциональным на приеме. Меланхолический тип темперамента похож на флегматический, но есть одно существенное отличие от него. Меланхолик – неуравновешенный человек со слабой нервной системой и у него процессы торможения явно преобладают над процессами возбуждения. У меланхоликов медленно протекают психические процессы, они с трудом реагируют на сильные раздражители; длительное и сильное напряжение вызывает у людей этого темперамента замедленную деятельность, а затем и прекращение ее. В работе меланхолики обычно пассивны, часто мало заинтересованы (ведь заинтересованность всегда связана с сильным нервным напряжением). Чувства и эмоциональные состояния у людей меланхолического темперамента возникают медленно, но отличаются глубиной, большой силой и длительностью; меланхолики легко уязвимы, тяжело переносят обиды, огорчения, хотя внешне все эти переживания у них выражаются слабо. Представители меланхолического темперамента склонны к замкнутости и одиночеству, избегают общения с малознакомыми, новыми людьми, часто смущаются, проявляют большую неловкость в новой обстановке. Все новое, необычное вызывает у меланхоликов тормозное состояние. Но в привычной и спокойной обстановке люди с таким темпераментом чувствуют себя спокойно и работают очень продуктивно. Ребенок меланхолического темперамента: сумрачный и не по летам серьезный, он медлителен и основателен в проявлениях своей воли. С сильным, глубоким и вдумчивым умом. Крайне впечатлителен, мрачный и замкнутый, он редко проявляет свои чувства. Сильные стороны меланхолика: мечтательность, креативность, углубление в свой внутренний мир, душевность, чуткость, милосердие. Такому ребенку можно поручить пожалеть и “полечить” игрушку, напомнить о родителях и их волнении, попросить помочь разложить салфетки. Все, что не связано с контактом с большим количеством людей, но касается творчества, будет положительно влиять на поведение ребенка. Рассмотренные выше четыре вида темперамента обычно не бывают представлены в чистом виде. Люди, как правило, обладают смешанными темпераментами, но тот или иной вид темперамента преобладает. Теоретически разделяя темпераменты на четыре вида, следует различать индивидуальный тип темперамента и соответствующий ему комплекс особенностей высшей нервной деятельности. » & ООО » 12 3. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ЕГО УПРАВЛЕНИЕМ Поведение – это комплекс человеческих поступков, которые индивид совершает на протяжении длительного периода времени в заданных условиях. Для оценки поведения маленького пациента и выбора метода его управлением чрезвычайно полезно знать основы психологии развития ребенка. Каждый возраст характеризуется своими психологическими особенностями, видом ведущей деятельности, в которой преимущественно развивается мотивационно-потребностная или интеллектуальная сфера личности; возрастными навыками, формирующимися в конце периода, среди которых выделяются центральные, наиболее значимые для последующего развития. Границами возрастов служат кризисы – переломные моменты в развитии ребенка. Младенчество и раннее детство (от 0 до 3 лет) Грудной возраст (первые два месяца) характеризуется полной беспомощностью и зависимостью младенца от взрослых. У ребенка развиты следующие анализаторы: зрительные, слуховые, вкусовые, обонятельные, выражен сосательный рефлекс. Со 2-го месяца жизни ребенок может различать цвета, единый образ лица и голос матери (восприятие человеческого облика), держать голову, сосредоточиться, услышав речь взрослых. На этом этапе жизни возникает комплекс оживления. Например, при виде матери ребенок улыбается, оживляется, двигается. На каждом этапе младенчества появляются особенности: 3-й месяц жизни: формирование хватательных движений; 4-й месяц жизни: узнавание предмета, совершение намеренных действий (берет, трясет игрушку); 5-6 месяцев жизни:слежение за чужими действиями; 7-8 месяцев жизни: запоминание образ предмета; формирование фонематического слуха; появление разнообразных чувств (страха, отвращения, радость и т. п.). Возникновение речевых звуков как средства эмоционального общения и воздействия на взрослых (лепет). 9-10 месяцев: достаточно прочная ассоциативная память, узнает предметы по их частям; предметное общение со взрослыми — в ответ на называние ими какого-либо предмета ребенок берет его и протягивает взрослому. 11-12 месяцев: понимание слов людей и команд; овладение способами воздействия на взрослых; случайное открытие новых возможностей достичь цели; развитие наглядно-действенного мышления, исследование предметов. Развитие речи и развитие мышления идут обособленно. Складывается базовое доверие или недоверие к миру (в зависимости от условий жизни и поведения матери). 13 Ведущая деятельность раннего детства — предметная (совместно со взрослыми, а затем и самостоятельно). В этом возрасте интенсивно идет сенсомоторное развитие ребенка: вертикальное положение тела расширяет ориентацию в пространстве, освобождает руки для манипулирования предметами, исследовательской деятельности. Осуществляется речевое общение, развивается понимания речи взрослых, увеличивается запас слов. В 2 года ребенок строит предложения, а в 3 — правильно согласовывает окончания слов в предложении. Возникает способность к словесным обобщениям — понимать и активно пользоваться языком в общении с людьми. Речь становится средством развития мышления и саморегуляции поведения. Ребенок овладевает предметными действиями: действия и способы обращения ребенка с предметами начинают подчиняться функциональному назначению этих предметов, общекультурным нормам. Предметная деятельность обусловливает развитие восприятия, памяти, наглядно-образного мышления. Появляются игровые действия (игры — подражания действиям взрослых). Происходит становление элементарного самосознания («Я сам»). Возникает ощущение самостоятельности, автономности, воли либо зависимости от других, пассивности, стыда, сомнение в своих способностях регулировать функции организма. Возникает кризис 3 лет как утверждение самостоятельности. В возрасте трех лет возникает кризис, приводящий к формированию феномена «Я сам», ор расценивается как утверждение самостоятельности ребенка и отделение его от взрослого. Самые большие сложности с маленькими пациентами - субъективное искажение жалоб, так как ни мама, ни врач не знают точно, что именно чувствует ребенок. Дети, как правило, боятся неожиданных движений, резких звуков и незнакомых людей. Лечение, связанное с необычными звуками и запахами, ярким светом и инструментами, может усилить чувство страха. Так как словарный запас ребенка ограничен, страх выражается громким голосом и мимикой. И сами дети больше реагируют не на слова, а на невербальные характеристики обращения: громкость, улыбку врача или нахмуренное лицо. К особенностям этого возраста относится период боязни незнакомых людей и тревоги. Боязнь чужих, новых людей, отличаясь разной степенью выраженности, сопровождает ребенка фактически до двух лет. На этой стадии привязанности дети часто плачут и цепляются за тех, кто о них заботится. Осознавая близость взаимоотношений ребенка и родителей в этом возрасте, не стоит разлучать их на время лечения. 3.2. Дошкольное детство (от 3 до 7 лет) Ведущая деятельность этого возраста — игра, освоение норм поведения и деятельности людей. Возраст 3-4 года характеризуется самоутверждением «Я сам», «Я сам знаю». Иногда это превращается в нарциссизм, восхваление себя. Возможные реакции 14 ребенка этого возраста: непослушание, упрямство, негативизм, строптивость. Дети нередко обзывают взрослых. Играют сами по себе (это предметные, конструкторские, сюжетно-ролевые игры). Этап 5-6 лет отличается целым рядом признаков. Эгоцентризм мышления проявляется в том, что ребенок воспринимает ситуацию только со своего угла зрения, он не способен посмотреть на мир с чужой точки зрения и уловить связь между предметами. Синкретизм мышления проявляется в том, что ребенок вычленяет из целого отдельные детали, но не может их связать друг с другом и с целым; он не способен установить связи между разными деталями ситуации, путает причины и следствия. Анимизм мышления проявляется в том, что ребенок проецирует свое Я на вещи, наделяя сознанием и жизнью движущиеся предметы: машины, солнце, облака, реки. Перечисленные особенности мышления необходимо учитывать на стоматологическом приеме при налаживании контакта с ребенком. Поэтому эффективно предложить ребенку поиграть в пациента, полечить любимую игрушку, покатать его в стоматологическом кресле. Позитивный психологический настрой родителей влияет на самочувствие ребенка, усиливая эффект. Спокойствие и позитивные эмоции взрослых передаются маленьким пациентам, помогая им. Чтобы не потерять доверия маленького пациента, не следует говорить, что больно не будет, если предстоит заведомо болезненная процедура. Правильнее предупредить его, что будет немного больно, но он с этим справится. Еще одна особенность этого возраста – интерес к сказкам. Они выступают средством эмоционального и информационного воздействия на личность ребенка, передачи жизненного и морального опыта людей. При работе с детьми этого возраста также эффективно использование «вторичного» языка и описания процесса лечения, как приключения. Обнаруживается произвольность поведения: умение контролировать свою двигательную активность, действовать точно по указаниям взрослого, подчиняться правилам. 3.3. Младший школьный возраст (от 7 до 10 лет) Младший школьный возраст – это возраст достаточно заметного формирования личности. Для него характерны новые отношения со взрослыми и сверстниками, включение в целую систему коллективов, ведение нового вида деятельности - учения, которое предъявляет ряд серьёзных требований к ученику. Всё это решающим образом сказывается на формировании и закреплении новой системы отношений к людям, коллективу, к учению и связанным с ними обязанностям, формирует характер, волю, расширяет круг интересов, развивает способности. Дети этого возраста начинают проявлять готовность к сотрудничеству с врачом: вступают в разговор и, если в прошлом у ребенка не было негативного опыта стоматологического лечения, понимают необходимость 15 лечебных мероприятий и выполняют его требования. Характер младших школьников отличается некоторыми особенностями. Прежде всего они импульсивны - склонны незамедлительно действовать под влиянием непосредственных импульсов, побуждений, не подумав и не взвесив всех обстоятельств, по случайным поводам. Младшие школьники очень эмоциональны. Возрастной особенностью является и общая недостаточность воли. В сложных, стрессовых для ребенка ситуациях чувство неуверенности в себе, чувство страха могут спровоцировать возвращение к поведению более раннего возраста, невроз, психосоматические заболевания. В таком состоянии ребенок не в состоянии вступить в контакт с врачом. 3.4. Подростковый или средний школьный возраст (от 10 до 14 лет) На психическое развитие подростка определенное влияние оказывает половое созревание. Одной из существенных особенностей личности подростка является стремление быть и считаться взрослым. Подросток всеми средствами пытается утвердить свою взрослость, и в то же время ощущения полноценной взрослости у него еще нет. Поэтому стремление быть взрослым и потребность в признании его взрослости окружающими остро переживается. Такое промежуточное положение в обществе порождает у него чувство неуверенности, нестабильности. Подростки более ранимы и тревожны, чем кажется со стороны. Придя на прием, подросток может вести себя довольно дерзко, его угловатые движения могут показаться развязанными. На самом деле это лишь проявление неустоявшегося взаимодействия гормональной, нервной и скелетно-мышечной систем. В связи с «чувством зрелости» у подростка появляется специфическая социальная активность, стремление приобщаться к разным сторонам жизни и деятельности взрослых, приобрести их качества, умения и привилегии. При этом в первую очередь усваиваются более доступные, чувственновоспринимаемые стороны взрослости: внешний облик и манера поведения (способы отдыха, развлечений, специфический лексикон, мода в одежде и прическах, а подчас курение, употребление алкоголя). Подросток протестует, обижается, когда его контролируют, наказывают, требуют беспрекословного послушания, не считаются с его желаниями и интересами. Подросток требует, чтобы взрослые считались с его взглядами, мнениями и интересами, т. е. претендует на равноправие со взрослыми. Подростки не могут жить вне коллектива, мнение товарищей оказывает огромное влияние на формирование личности подростка. Подросток не мыслит себя вне коллектива, гордится коллективом, дорожит его честью. Подростки в большинстве своем - люди группы. Поэтому, общаясь с ними, надо учитывать внешнюю социальную направленность их отношения и к здоровью вообще, и к заболеванию в частности. » 16 3.5. Ранняя юность (от 14 до 18 лет) В этом возрасте проявляется самостоятельности в собственных взглядах, оценках, мнениях. Дети стремятся отличиться от остальных, хотят, чтобы признали их оригинальность, демонстративность. У них появляется потребность в общении с взрослыми. Сложность этого возраста в том, что уже существует направленность на будущее, но также существует боязнь ответственности за него. После 14 лет закладываются основы мировоззрения, происходит формирование ценностных ориентаций, нравственного сознания. Рост самосознания у старшеклассника более критичен и самокритичен, предъявляют высокие требования к себе и к взрослым. Охотнее высказывается о своих недостатках, чем о достоинствах. На первое место выходят те качества, которые важны для установления контактов со сверстниками. Завышенная самооценка обнаруживается в преувеличении своих умственных сил. Необходимость поиска своего места во взрослой жизни приводит к очередному возрастному кризису - кризису идентичности, обусловленному противоречием между желаемыми личностными и профессиональными планами и реальными достижениями. Это обуславливает психическую напряженность, эмоциональную неуравновешенность, неврозы и неврозоподобные состояния, причем у юношей от 14 до 18 лет такие проявления обнаруживаются в 6 раз чаще, чем у девушек. Некритичное отношение к себе, к собственным поступкам способствует ранней алкоголизации и формированию наркозависимости, а сверхкритичное отношение к взрослым мешает подростку своевременно обратиться за помощью как к родителям, так и к врачам. 3.6. Методы управления поведением C Основной проблемой стоматологического приема является то, что большинство манипуляций кажутся или являются агрессивными. Ребенка в стоматологической клинике окружает огромное число раздражителей, вызывающих дискомфорт и тревожные эмоции, поэтому поведение ребенка часто некооперативное. Характер и выраженность реакции ребенка на условия стоматологического лечения обусловлена рядом факторов: характером и силой раздражителей; уровнем порога чувствительности ребенка к раздражителям; уровнем базовой тревожности ребенка; интенсивностью тревоги; эффективностью психологической защиты ребенка и его самоконтроля. К раздражителям на стоматологическом приеме относят материальные стимулы, прямо воздействующие на пациента (неприятные ощущения от инъекции, препарирования), а также триггеры – побудители ассоциаций и воспоминаний, связанных с негативным опытом (запах, звук, вибрация). В ходе стоматологического приема ребенок может встретить до 60 стимулов и триггеров, ассоциирующихся с угрозой для безопасности: зрительные, 17 слуховые, обонятельные, вкусовые, проприоцептивные, статические, тактильные, термические, ноцицептивные, а также сложные психологические факторы (состояние неизвестности в новой ситуации; предположение худшего; отсутствие уверенности в собственных силах для преодоления опасной ситуации; отсутствие уверенности в наличии поддержки для преодоления опасной ситуации). Раздражители воспринимаются психикой как опасные только в том случае, если угрожают потребностям, которые важны для данного ребенка в данное время. Основной «мишенью» на стоматологическом приеме являются потребности в безопасности, актуальность других определяется возрастом ребенка. Порог чувствительности обусловлен генетикой конкретного организма и его функциональным состоянием (пороги различаются у детей разного возраста, представителей разных рас; зависят от типа ВНД; возбуждение/подавление одних рецепторов отражается на чувствительности других; порог чувствительности изменяется в связи с уровнем базовой тревожности). Среди основных причин и условий формирования тревожности детей, имеющих значение отношение к детской стоматологии, выделяют: внутренние (особенности психики и соматики самого ребенка), внешние (повседневные условия жизни) медицинские факторы o Успех посещения стоматолога зависит не только от технических правильного выполнения врачом процедур, но и от постепенного, шаг за шагом, привития ребенку позитивного отношения к стоматологии и кооперативного поведения на приеме. На кафедре детской стоматологии с курсом ортодонтии Смоленского ГМУ был разработан Алгоритм менеджмента поведения на стоматологическом приеме. Этот алгоритм направлен на изменение отношения ребенка к стоматологическим процедурам за счет снижения его стоматологической тревожности. Его цель – коррекция и профилактика некооперативного поведения и максимальное сотрудничество ребенка и его родителей с врачом. Алгоритм менеджмента поведения включает следующие ступени: оценку тревожности, эмоционального состояния и поведения ребенка на стоматологическом приеме; выявление и коррекция стоматологической тревожности родителей; выявление и изменение негативных мыслей ребенка о стоматологических манипуляциях; получение и накопление позитивного опыта при проведении стоматологических манипуляций; изменение эмоций ребенка за счет положительного опыта лечения; изменение поведения ребенка на приеме за счет изменения эмоций. Последовательность использования Алгоритма менеджмента поведения такова. Сначала проводят диагностику тревожности маленького пациента, например, по визуально-аналоговой шкале стоматологической тревожности. 18 Поведение ребенка на стоматологическом приеме оценивают по шкале Франкла (1962). Для выявления и коррекции тревожности родителей проводят с ними беседу в отсутствии ребенка. Родителям рассказывают о состоянии органов рта их детей, обсуждают план лечения, разъясняют процедуры, которые предстоят ребенку, поясняют, как нужно готовить ребенка к следующему посещению стоматолога. Затем проводят беседу с ребенком для выявления и изменения его негативных мыслей о стоматологических манипуляциях. Позитивное влияние родителей на этом этапе очень важно для развития доверия ребенка к врачу. Ребенку разъясняют необходимость лечения зубов, демонстрируют инструменты и последовательность проведения на модели зубных рядов необходимых манипуляций. В первое посещение проводят контролируемую чистку зубов, подбор индивидуальных схем и средств профилактики кариеса, повышают мотивацию к лечению зубов и регулярному посещению стоматолога за счет беседы с родителями и ребенком. В следующее посещение переходят к лечению и/или профилактическим процедурам. Для объяснения предстоящих манипуляций применяют принципы «Расскажи, покажи, сделай», «лечение игрушки». На этапе планирования лечения используют принцип «от простого к сложному». Проведение лечебнопрофилактических манипуляций начинают с обследования и профессиональной чистки зубов. После этого проводят неинвазивную герметизацию фиссур моляров, затем осуществляли инвазивную герметизацию фиссур, лечение кариеса и его осложнений. Во время проведения манипуляций осуществляют психологическую поддержку ребенка за счет комплиментов, похвалы, в конце посещения ребенок всегда получает подарок. Процедуры, связанные с механической обработкой твердых тканей, проводят с применением альтернативных методов препарирования (пневмо-кинетическое препарирование, АРТ методика и др.). За счет положительного опыта лечения изменяются эмоции ребенка, получаемые на стоматологическом приеме, а при накоплении положительных эмоций поведение ребенка постепенно изменяется до кооперативного. Частота посещений стоматолога детьми с некооперативным поведением составляла 1-2 раза в неделю до изменения поведения на кооперативное. Принципы, используемые для менеджмента поведения ребенка на стоматологическом приеме Предварительная подготовка ребенка для коррекции его поведения позволяет настроить последнего на визит к стоматологу. Она имеет большое значение, так как первый визит ребенка к врачу формирует его отношение к стоматологии. Благополучное первое посещение – это фундамент дальнейшего успеха. 19 Существует несколько методик предварительной модификации поведения ребенка: показ видеофильмов, демонстрация живых моделей, предварительное общение с родителями. Специально разработанные видеофильмы или мультфильмы помогают ребенку получить представление о стоматологическом приеме. Многие врачи допускают будущих пациентов вместе с родителями в свой кабинет во время приема. Прекрасным примером для ребенка может служить лечение его родителей, братьев или сестер или любого ребенка схожего возраста с абсолютно позитивным поведением на приеме. Поведение ребенка является продуктом родительского влияния и собственного опыта. Поэтому врачу-стоматологу необходимо выяснить особенности родительского отношения к ребенку и предстоящему лечению. При этом возможны следующие варианты: 1) сверхзаботливые родители: опекают ребенка на каждом шагу, мешают его самостоятельности, не формируют ни волю, ни мотивацию к лечению. Ребенок робкий, не уверен в себе, боится каждой новой ситуации. Причинами такого родительского поведения могут быть следующие: угроза здоровью или жизни ребенка в период беременности или новорожденности; дефицит тепла и внимания в семье в те времена, когда родители были детьми; неустроенность в данной семье; повышенная требовательность родителей, порождающая потребность в детской зависимости, подчиненности. Такие родители стремятся остаться рядом с ребенком во время лечения независимо от его возраста и от ситуации, крепко прижимают ребенка к себе; 2) снисходительные родители: позволяют и прощают ребенку все. Дети управляют родителями. При невыполнении желаний дети становятся упрямыми, капризными. На авторитет таких родителей врачу опереться не удается; 3) враждебные родители: не уверены в необходимости лечения, разговаривают в недоверчивой манере. Причиной такого поведения родителей могут быть: негативный опыт собственного стоматологического лечения; общий негативизм по отношению к здравоохранению; чувство опасности в незнакомом окружении; превратное представление о стоматологии. Ребенок не мотивирован к лечению. Необходимо терпеливо объяснить суть предстоящего лечения. Однако, нужно ожидать, что такие родители сразу не смягчаются. 4) "беззаботные" родители: их редко видишь на приеме. Они или вообще не считают своевременную стоматологическую помощь нужной для ребенка, или перепоручают все заботы о ребенке врачу, так как сами заняты другими делами. Эта категория родителей не мотивируют детей к лечению. Необходимо 20 обсудить с ними долгосрочные цели стоматологической помощи и профилактики для их ребенка и указать их роль в этой программе; 5) авторитарные родители: оказывают директивное давление на ребенка и требуют поведения, не соответствующего его возрасту, не помогают преодолеть страх, а принуждают к лечению. Дети не чувствуют доверия к врачу, сопротивляются, затягивают лечение. Если родители настолько игнорируют интересы ребенка, что готовы отказаться от лечения, от них можно ждать жестокого обращения с ребенком, который, чтобы привлечь к себе внимание окружающих, может быть упрям и агрессивен. В подобных случаях следует строить контакт, ограждая его от родительской угрозы. Налаживание контакта с родителями пациента, позволяет снизить их тревожность, опосредованно тревожность ребенка. Максимальное сотрудничество родителей с врачом является одной из целей детского стоматолога при лечении детей с некооперативным поведением. Формирование поведения – это общепринятая немедикаментозная методика, позволяющая медленно формировать желаемое поведение ребенка путем закрепления и усиления его положительных проявлений до тех пор пока поведение не станет подходящим, кооперативным. Врач или его ассистент учат ребенка, как себя вести, используя следующие рекомендации: • ребенку необходимо разъяснить цели процедуры и необходимость ее проведения; • объяснения необходимо разделить на несколько частей, так как детям не всегда удается сразу понять сущность процедуры. Понимание приходит медленно и постепенно; • у детей дошкольного и младшего школьного возраста, а также малышей нужно использовать вторичный язык (слова-заменители) для того, чтобы разъяснение соответствовало уровню восприятия ребенка; • необходимо постоянно находиться в постоянном контакте с пациентом. Игнорирование незначительных проявлений нежелательного поведения ребенка приведет к исчезновению их самих по себе, если их как бы не замечать. Установление контакта считается наиболее важным звеном в управлении поведением ребенка. Вовлечение ребенка в разговор дает врачу дополнительную информацию, которая может быть неожиданной для родителей. Завязавшийся разговор может уменьшить напряжение ребенка и рассеять его тревогу, связанную со знакомством с новым человеком, которым для ребенка является врач. Общение лучше начать с комплимента и вопросов, предполагающих подробные ответы. Разговаривая с ребенком, врач должен 21 сидеть на его уровне и смотреть ему в глаза, что способствует установлению более дружеских отношений. Принципы формирования кооперативного поведения Самый часто используемый принцип «расскажи, покажи, сделай». Каждый инструмент или материал, который будет использован при лечении ребенка, должен быть пациенту показан, рассказано о его предназначении и продемонстрирован принцип действия сначала на руке врача или на модели, а потом на руке ребенка (демонстрация использования «на ноготке»). Методика «Рассказывай, показывай, делай» эффективный способ формирования долгосрочных отношений, показывать, рассказывать и объяснять пациенту проводимые процедуры. Рассказывая о предстоящих процедурах, надо использовать речевые конструкции, понятные ребенку. Разговаривать следует ровным, мягким, уверенным и твердым голосом, общаясь с ребенком на уровне его понимания несколько выше, не забывая о возрастных особенностях ребенка. Можно применять «вторичный, детский язык» для общения с дошкольником. Таблица 1. Примеры слов – заменителей Стоматологический Переносный смысл термин Воздух Ветер, ветерок Слюноотсос Пылесос Черная точка, коричневая ямка, Кариес ямка сахарного жука, пещера с микробами Анестезия Сонная вода, заморозка Пломбировочный Тесто, жевательная резинка материал Щеточка, электрическая зубная Бор щетка Зонд Гнутая палочка, зубная указка Подушки для зубов, Валики слюнособиратели Матрица Пломбировочная полоска Очищающая паста Зубная паста Коффердам Плащ от дождя Кольцевой Ринг для зубов матрицедержатель Коронка Шапка для зубов Рентгенограмма Фотография зуба Рентгеновский Кинокамера, медицинский аппарат телевизор 22 Световой поток лампы Голубой свет, отверждающий свет Голубая сонная подушка для зуба, Депульпин лекарство для засыпания нерва Необходимо рассказывать и демонстрировать основные этапы того, что будет происходить, и стараться использовать все чувства ребенка. Принцип лечения на счет Заключить соглашение с ребенком, что вы будете сверлить («чистить») и считать вслух от одного до пяти и делать перерывы. Условия договора надо соблюдать. Если он будет нарушен, ребенок не будет вам доверять. В процессе игры делайте то, что обещали. Не начинайте лечения, если ребенок не понял, что от него нужно, или если ребенок к этому не готов. Надо быть готовым в любой момент прекратить лечение. Принцип лечения игрушки У маленьких пациентов (2-7лет) с некооперативным поведением эффективна методика лечения игрушки. Маленькие дети считают свои любимые игрушки живыми, чувствующими боль, страх, радость. Такой ребенок может выступать в роли врача своей игрушки. Под присмотром стоматолога, ребенок в игровой форме проводит те манипуляции, которые необходимы ему самому. Похвала и комплиментарность являются базовыми приемами управления поведением детей. Тон, которым произносятся слова, для детей порой важнее, чем их значение, когда врач пытается влиять на поведение напрямую, а не через понимание. Эмпатия как личностный фактор врача может выражаться без слов, что чрезвычайно важно при работе с детьми. Дети реагируют на естественное дружественное отношение, которое проявляется даже при обычном приветствии. Честность — фундаментальное правило при работе с детьми, потому что многие события дети видят в черно-белом цвете и промежуточные варианты могут быть недоступны их пониманию. Терпение позволяет врачу справиться с некооперативным поведением пациентов. Терпеливость врача — показатель его личностных особенностей. При отсутствии глубинных качеств терпеливости аутотренинг может быть одним из приемов, позволяющих повысить его уровень. Гибкость позволяет врачу при необходимости менять план или метод лечения из-за неадекватного поведения детей и спокойно относиться к необходимости немедленно прервать лечение. 23 Принцип «шаг назад» Методика формирования поведения ребенка кроме усиления признаков желаемого поведения предусматривает целесообразность возвращения назад, если ребенок начинает вести себя неправильно. Например, если ребенку показывают какой-либо инструмент, а он на него не смотрит, необходимо сделать шаг назад и вернуться к объяснениям. Для достижения желаемого результата необходимо, чтобы ребенок вел себя хорошо на протяжении всего времени. Если врач спешит, отклоняется от модели, пропускает некоторые пункты и начинает лечение не добившись от ребенка желаемого поведения, то вероятность того, что ребенок будет плохо себя вести, значительно увеличивается. Принцип «стоп-сигнала» Методика основана на том, что врач договаривается с пациентом о какомлибо сигнале, например поднятии руки, в случае, если пациент почувствует дискомфорт. Этот принцип ставит врача и пациента в определенные рамки, в которых ребенок может повлиять на процесс лечения и в любой момент остановить его. От врача требуется полное соблюдение договоренности, в таком случае тревожность пациента снижается. Переучивание Дети, посещающие стоматологический кабинет не в первый раз, либо проявляют полное понимание действий врача, либо негативно реагируют на них. Последнее может быть результатом неудачных предыдущих визитов ребенка к стоматологу, либо следствием отрицательного влияния родителей или сверстников. Определение источника данной проблемы и будет началом процесса переучивания. Важно помнить, что для изменения негативной ответной реакции необходимо не только выявить, но и исключить ее причину. Человек реагирует на те стимулы к которым он подготовлен. Если известный стимул и новый очень похожи, то ответная реакция на них будет одинаковой. Это называется генерализацией стимулов. Если у ребенка был неприятный опыт в стоматологическом кабинете, то даже если его приведут в другую клинику, где работает другой врач, он все равно будет убежден, что те же неприятные события будут происходить и здесь. Для устранения такой генерализации персонал клиники должен продемонстрировать ребенку «разницу». Когда врач сталкивается с негативным отношением ребенка к стоматологии, он должен помнить, что его цель – создание новых ассоциаций и стереотипов у ребенка. Если убежденность ребенка в том, что ему будет больно на практике не подтверждается, то формируется новый стереотип. Ребенок начинает доверять врачу. У него развивается новое представление о стоматологической клинике и формируется новое отношение к стоматологии в целом. График посещений 24 Дети полны энергии и нетерпеливы, поэтому ребенок не должен ждать врача в приемной. Требуется все сделать для того, чтобы принять его вовремя. Для детей оптимальны утренние посещения. Это положение основано на том, что в утренние часы дети более внимательны, а врачи менее уставшие. Целесообразно объединить детей в возрастные группы: детей младшего возраста принимать утром, более старших — днем. Ровесники могут положительно повлиять друг на друга, к тому же каждый ребенок может послужить стоматологической моделью для другого. Есть еще одно преимущество такого объединения — врачу не потребуется все время менять манеру общения с детьми. Максимальное время визита не должно превышать 30-45 минут. Так как при длительном визите рассеивается внимание ребенка, а вероятность развития стресса повышается с увеличением длительности лечения. Использовать внушения и речевые манипуляции Иногда допустимо использование внушения и речевых манипуляций. Речь идет не о гипнозе или обмане, а об определенных речевых стратегиях, построенных таким образом, чтобы пациент, испытывающий, например, страх и поэтому не реагирующий на логическую аргументацию, все-таки услышал вас. Примером может служить использование эффекта плацебо-пациенту дают прополоскать рот слабым раствором сиропа или специальным ополаскивателем для ротовой полости, говоря, что это легкий анестетик, и болевые ощущения снижаются. Управление голосом Правильно применяемый контроль над голосом — эффективный инструмент для управления поведением ребенка. Так резкой и строгой интонацией можно привлечь внимание ребенка или заставить его прекратить»делать то, что он делает. Монотонный, успокаивающий голос действует на настроение ребенка подобно музыке. В обоих случаях тон, которым произносятся слова, гораздо важнее их значения, так как врач пытается повлиять на поведение ребенка напрямую, а не через понимание. Резкая команда прекратить плакать и обратить внимание на врача может быть необходимой мерой для установления общения. Практические рекомендации «что нельзя» делать на детском стоматологическом приеме: • приветствовать ребенка громким голосом; • трясти руку ребенка; • использовать «детский» язык; • брать ребенка на руки, гладить без разрешения матери; • игнорировать ребенка; • регулировать кресло и включать осветительную лампу без предупреждения; • ругать ребенка за плохую гигиену полости рта, неряшливый внешний вид, опоздание; 25 • употреблять слова: игла, шприц, кровь, укол, боль, прекрати, перестань и т.д.; • отрицать чувства и ощущения ребенка; • запугивать, унижать, оскорблять ребенка; • прогнозировать плохой исход лечения; • принимать решение об удалении зубов без согласования с родителями; • сгущать краски при характеристике аномалий развития; • приводить негативные примеры; • выказывать сверхэнтузиазм и сверхтерпение. » 3.7 Классификация поведения детей на стоматологическом приеме Для оценки уровня тревожности пациента на стоматологическом приеме предложено большое количество шкал и опросников: шкала тревожности Кораха (1969), шкала явной тревожности для детей (MAS), шкала ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина, Children’s Fear Survey Schedule (CFSS) [King K, Humphris G M., 2010; Newton T. et al., 2012]. Метод регистрации поведения по шкале Франкла (Frankl et al., 1962) Это наиболее часто используемая шкала поведения в практике детского стоматолога. Поведение ребенка оценивают, начиная с момента знакомства, по его входу в кабинет, выражению лица, позе, ответам на вопросы, готовности расстаться с родителями, слезам, готовности выполнять команды врача. Параметры оценки поведения ребенка Определенно негативное поведение – отказ от лечения, громкий крик, страх или другие открытые проявления крайнего негатививзма. Негативное поведение – неохотное принятие лечения, некооперативность, некоторые не явно выраженные проявления негативного отношения. Позитивное – принятие лечения, временами настороженность, готовность выполнять просьбы врача, временами с оговорками, но пациент кооперативно следует указаниям врача. Определенно позитивное – хороший контакт ребенка с врачом, интерес к стоматологическим процедурам, смех и удовольствие. Определенно негативное и негативное поведение относятся к некооперативному, а позитивное и определенно позитивное – к кооперативному. Шкала стоматологической тревожности Кораха DAS 1.Какие чувства Вы испытываете в день посещения стоматолога? А. Ожидаю визита к стоматологу с нетерпением. Б. Не испытываю никаких особых переживаний. В. Испытываю некоторое беспокойство. Г. Опасаюсь болезненных ощущений. Д. Серьезно испуган возможными действиями врача. 2. Какие чувства Вы испытываете, ожидая своей очереди в коридоре у кабинета стоматолога? 26 А. Расслабление. Б. Беспокойство. В. Напряжение. Г. Значительное напряжение. Д. Страх, повышенную потливость, чувство тошноты. 3. Какие чувства Вы испытываете сидя в кресле стоматолога и наблюдая, как врач готовит к работе бормашину? А. Расслабление. Б. Беспокойство. В. Напряжение. Г. Значительное напряжение. Д. Страх, повышенную потливость, чувство тошноты. 4. Какие чувства Вы испытываете сидя в кресле стоматолога и наблюдая, как врач готовит инструменты? А. Расслабление. Б. Беспокойство. В. Напряжение. Г. Значительное напряжение. Д. Страх, повышенную потливость, чувство тошноты. Интерпретация результатов: — ответу «А» соответствует 1 балл; — ответу «Б» — 2 балла; — ответу «В» — 3 балла; — ответу «Г» — 4 балла; — ответу «Д» — 5 баллов. Сумма ответов на все вопросы может изменяться в пределах от 4 до 20 баллов. Выраженная дентофобия у пациентов признается при 17 баллах и более. Шкала MAS была разработана американскими психологами A.Castaneda, В.R.McCandless, D.S.Palermo в 1956 году на основе шкалы явной тревожности (Manifest Anxiety Scale) Дж.Тейлор ( J.A.Taylor, 1953), предназначенной для взрослых. Для детского варианта шкалы было отобрано 42 пункта, оцененных как наиболее показательные с точки зрения проявления хронических тревожных реакций у детей. Специфика детского варианта также в том, что о наличии симптома свидетельствуют только утвердительные варианты ответов. Кроме того, детский вариант дополнен 11 пунктами контрольной шкалы, выявляющей тенденцию испытуемого давать социально одобряемые ответы. Показатели этой тенденции выявляются с помощью как позитивных, так и негативных ответов. Таким образом, методика содержит 53 вопроса. Шкала ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина Реактивная (ситуативная) тревожность характеризует состояние человека в данный момент времени, которое характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, 27 нервозностью в данной конкретной обстановке. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на экстремальную или стрессовую ситуацию, может быть разным по интенсивности и динамичным во времени. Тестирование по методике Спилбергера-Ханина проводится с применением двух бланков: один бланк для измерения показателей ситуативной тревожности, а второй – для измерения уровня личностной тревожности. Шкала ситуативной тревожности Инструкция: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните цифру в соответствующей графе справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных и неправильных ответов нет. Суждения №пп Суждение 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Никогда Почти никогда Часто Почти всегда Я спокоен 1 Мне ничто не угрожает 1 Я нахожусь в напряжении 1 Я внутренне скован 1 Я чувствую себя свободно 1 Я расстроен 1 Меня волнуют возможные неудачи 1 Я ощущаю душевный покой 1 Я встревожен 1 Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения 1 Я уверен в себе 1 Я нервничаю 1 Я не нахожу себе места 1 Я взвинчен 1 Я не чувствую скованности, напряжения 1 Я доволен 1 Я озабочен 1 Я слишком возбужден и мне не по себе 1 Мне радостно 1 Мне приятно 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Шкала личной тревожности Инструкция. Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните цифру в соответствующей графе справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете обычно. Над вопросами долго не думайте, поскольку правильных или неправильных ответов нет. Суждения №пп Суждение Никогда 28 Почти никогда Часто Почти всегда У меня бывает приподнятое настроение Я бываю раздражительным Я легко расстраиваюсь Я хотел бы быть таким же удачливым, как и другие Я сильно переживаю неприятности и долго не могу о них забыть Я чувствую прилив сил и желание работать Я спокоен, хладнокровен и собран Меня тревожат возможные трудности Я слишком переживаю из-за пустяков Я бываю вполне счастлив Я все принимаю близко к сердцу Мне не хватает уверенности в себе Я чувствую себя беззащитным Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей У меня бывает хандра Я бываю доволен Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня Бывает, что я чувствую себя неудачником Я уравновешенный человек Меня охватывает беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 1 2 3 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 2 3 4 Обработка результатов Обработка результатов включает следующие этапы: Определение показателей с помощью ключа. ситуативной На основе оценки уровня тревожности составление рекомендаций для коррекции поведения испытуемого. Вычисление среднегруппового показателя ситуативной тревожности (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) и их сравнительный анализ в зависимости, например, от половой принадлежности испытуемых. Ключ СТ Ответы №№ 1 2 3 4 ЛТ Ответы №№ 1 2 3 4 Ситуативная тревожность Личностная тревожность 1 2 4 4 3 3 2 2 1 1 21 22 4 1 3 2 2 3 29 1 4 и личностной тревожности 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 1 4 1 1 4 1 4 4 1 1 1 4 4 1 1 4 4 2 2 3 2 2 3 2 3 3 2 2 2 3 3 2 2 3 3 3 3 2 3 3 2 3 2 2 3 3 3 2 2 3 3 2 2 4 4 1 4 4 1 4 1 1 4 4 4 1 1 4 4 1 1 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 1 1 1 4 4 1 1 4 1 1 1 1 1 4 1 1 4 1 2 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 3 2 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 4 4 4 1 1 4 4 1 4 4 4 4 4 1 4 4 1 4 Интерпретация результатов При анализе результатов надо иметь в виду, что общий итоговый показатель по каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При этом чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности (ситуативной или личностной). При интерпретации показателей можно использовать следующие ориентировочные оценки тревожности: до 30 баллов – низкая, 31 — 44 балла — умеренная; 45 и более — высокая. Очень высокая тревожность (> 46) прямо может быть связана с наличием невротического конфликта, эмоциональными срывами и с психосоматическими заболеваниями. Низкая тревожность (<12), наоборот, характеризует состояние как депрессивное, неактивное, с низким уровнем мотиваций. Иногда очень низкая тревожность в показателях теста является результатом активного вытеснения личностью высокой тревоги с целью показать себя в «лучшем свете». Однако все они представляют собой списки вопросов и пригодны для использования у взрослых и детей старше 8 лет. Кроме того, существуют визуально-аналоговые шкалы для оценки тревожности детей младшего возраста: термометр страха, лицевая шкала страха, фото-шкала Венхама, однако публикаций об их применении в практике врачей-стоматологов детских в отечественных литературных источниках не встречается [Newton T. et al., 2012]. Детям, с некооперативным поведением у 30 стоматолога, определяли уровень тревожности по предложенной нами визуальной-аналоговой шкале стоматологической тревожности (ВАШСТ) (рац. предложение № 1595 от 26.01.15). ВАШСТ представляет собой карточку, на которой с одной стороны нанесена диаграмма в виде прямоугольного треугольника красного цвета, интенсивность окраски которого изменяется от практически белого, что означает отсутствие тревоги, до яркого насыщеннокрасного, что означает очень сильную тревогу и страх (рис. 4). К карточке прикреплен бегунок. Ребенку объясняли, что бегунок нужно расположить на том месте диаграммы, которое, по его мнению, соответствует его тревоге и страху перед стоматологическими манипуляциями. Рисунок 4. Лицевая сторона визуально-аналоговой шкалы стоматологической тревожности На обратной стороне карточки соответственно диаграмме располагается шкала с цифрами от 0 (отсутствие тревоги и страха) до 10 (очень сильная тревога, вплоть до невозможности следовать командам врача) (рис. 5). Перевернув карточку, по положению бегунка определяли уровень тревожности ребенка в баллах. 10 | 9 | 8 Очень сильная | 7 | 6 | 5 | 4 Сильная | 3 | Средняя 31 2 | 1 | 0 Слабая Рисунок 5. Оборотная стоматологической тревожности сторона визуально-аналоговой шкалы Критерии оценки тревожности 0 – отсутствие тревожности; 0,1 – 2,4 – слабая тревожность; 2,5 – 5,0 – средняя тревожность; 5,1 – 7,4 – сильная тревожность; 7,5 – 10,0 – очень сильная тревожность. Уровень тревожности оценивали в начале каждого посещения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Знание психологических особенностей, поведения детей различного возраста на стоматологическом приеме и методов его коррекции позволит практикующим врачам успешно принимать маленьких пациентов. 32 ТЕСТЫ 1. В первый раз консультация стоматолога проводится 1) в 6 месяцев 2) в 1 год 3) в 2 года 4) при наличии жалоб на зубную боль 2. Санпросвет работа проводится с 1) родителями детей, посещающих детские учреждения 2) педагогами и медицинскими работниками детских учреждений 3) беременными женщинами 4) всё перечисленное верно 2. Поведение ребенка, быстро и полностью идущего на контакт со стоматологом: 1) позитивное 2) определенно позитивное 3) негативное 4) определенно негативное 3. Методика управления поведением, основой которой является демонстрация ребенку работы инструментов 1) управление голосом 2) шаг назад 3) расскажи-покажи-сделай 4) лечение игрушки 4. Какой методикой ограничить время воздействия при лечении детей 1) лечение «на счет» 2) использование песочных часов 3) использование таймера 4) ориентация на желание ребенка 5. Визуально-аналоговая шкала тревожности используется для: 1) определения уровня боли у ребенка 2) определения уровня тревожности ребенка 3) определения уровня эмоциональности ребенка 4) определение уровня страха ребенка 33 ЛИТЕРАТУРА 1. Киселева, Е.Г. Взаимоотношения врачей и пациентов на детском стоматологическом приеме и пути их улучшения / Е.Г. Киселева, Д.А. Кузьмина. – СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2006. – 48 с. 2. Киселева. Е.Г. Выделение различий по профессиональнокоммуникативным и лечебно-психологическим параметрам в деятельности врачей государственной и частных клиник / Е.Г. Киселева, Д.А. Кузьмина //Институт стоматологии. – № 3, 2006. – С. 22–25. 3. Корчагина, В.В. Лечение кариеса зубов у детей раннего возраста / В.В. Корчагина. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 168 с. 4. Крайг, Г. Психология развития /Г. Крайг, Д. Бокум. – СПб.: Питер, 2006. – 940 с. 5. Психология для стоматологов / Под ред. проф. Кудрявой Н.В. – М.: ГОЭТАР–Медиа, 2007. – 400 с. 6. Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / Под ред. Р.Е. МакДональда, Д.Р. Эйвери. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 766 с. Батаршев А.В. Базовые психологические свойства и самоопределение личности: Практическое руководство по психологической диагностике. — СПб.: Речь, 2005. С.44−49. Диагностики эмоционально-нравственного развития / Ред. и сост. И.Б.Дерманова. — СПб.: Издательство «Речь», 2002. С.124−126. Практикум по психологии состояний: Учебное пособие / Под ред. проф. О.А. Прохорова. – СПб: Речь, 2004. С.121−122. right ОАО «ЦКБ «БИБКО 34 Учебное пособие ГИНАЛИ НИКОЛАЙ ВАСИЛЬЕВИЧ ДОЦЕНКО АЛИНА ВИТАЛЬЕВНА УПРАВЛЕНИЕ ПОВЕДЕНИЕМ РЕБЕНКА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЁМЕ Учебное пособие размещено на официальном сайте ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России http://smolgmu.ru/ Сведения об издательстве Отпечатано на множительном участке СГМУ с готовых диапозитивов формате и дате издания, тираже 100 и количестве печатных листов 35 Cервис 35
