Опорно-двигательный аппарат - совокупность регионов позвоночника, конечностей и таза, предназначенных для выполнения статических и динамических задач организма. Статическая задача - поддержание вертикального положения тела посредством формирования оптимального статического стереотипа. Элементы опорно-двигательного аппарата для ее выполнения: статический стереотип, региональный постуральный мышечный баланс, позвоночные двигательные сегменты, суставы конечностей. Динамическая задача - выполнение сложных движений посредством формирования оптимального динамического стереотипа. Элементы опорно-двигательного аппарата для ее выполнения: динамический стереотип, моторные паттерны, фазические мышцы, позвоночные двигательные сегменты, суставы конечностей. Оптимальный статический стереотип (оптимальная статика) - поддержание равномерности гравитационного отягощения регионов позвоночника и конечностей с минимальной затратой мышечного сокращения. Визуальные критерии: расположение проекции общего центра тяжести на 3-5 см впереди оси голеностопных суставов, параллельность границ регионов (Бонев Л., 1978). Двигательный стереотип - комбинация врожденных и приобретенных рефлексов, возникающих на основе стереотипных повторяющихся импульсов, как проявление адаптации двигательной системы к внешним и внутренним афферентным воздействиям (Janda V., 1978). Оптимальный динамический стереотип (оптимальная динамика) - сложное движение, состоящее из эволюционно выработанной закономерности включения и выключения типичных моторных паттернов в выполняемый двигательный акт. Визуальные критерии: формирование последовательности и параллельности включения и выключения моторных паттернов соответственно заданной цели, с сохранением достаточности объема, адекватности траектории и силы (при отсутствии избыточных движений в соседних и отдаленных регионах). Бесплатные презентации ВИЗУАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ НОРМАТИВНОЙ МОДЕЛИ ОПТИМАЛЬНОГО ДВИГАТЕЛЬНОГО СТЕРЕОТИПА Патобиомеханические изменения статического стереотипа Неоптимальная статика - неравномерное гравитационное отягощение регионов позвоночника и конечностей, сопровождаемое формированием «остановленного падения» тела пациента в вертикальном положении и требующее для поддержания вертикального положения повышенной энергетической затраты мышечного сокращения. При этом одни регионы позвоночника и конечностей «вызывают падение тела пациента», а другие - его «останавливают». Визуальные критерии: смещение проекции общего центра тяжести за пределы опоры ног. Региональный постуральный дисбаланс мышц - нарушение функциональных тонусно-силовых взаимоотношений между укороченными и расслабленными мышцами одного и того же региона позвоночника или конечностей (Коган О. Г. с соавт., 1998). Визуальные критерии: нарушение параллельности границ региона, смещение проекции регионaльного центра тяжести относительно середины нижней его границы. В зависимости от локализации различают патогенетический и саногенетический варианты его формирования. IIатогенетически значимый постуральный дисбаланс мышц региона - тонусно-силовой дисбаланс мышц, «вызывающий» формирование «падения» тела пациента в статике. Визуальные критерии: «расхождение» границ региона и смещение проекции регионального центра тяжести в направлении смещения проекции общего центра тяжести. Сколиоз - появление дополнительных изгибов в отделах позвоночника и конечностей во фронтальной (латерофлексия) и/или горизонтальной (ротация) плоскостях. Функциональный сколиоз - асимметричное положение региона в направлении латерофлексии, ротации в сочетании с гипогиперлордозом (кифозом) позвоночника в статике. Данная комбинация движений сформирована как фиксация биомеханического сервомеханизма на одном из этапов спиралевидного движения. Визуальные критерии: совпадение направления латерофлексии границ регионов и направления вентрального/дорзального смещения регионарного центра тяжести, флексии/экстензии и латерального смещения, ротации и гипо-гиперлордоза (кифоза) отдела позвоночника. Укорочение мышцы - нарушение тонусно-силовых ее характеристик, в результате которого уменьшается ее длина и повышается ее возбудимость. Визуальные критерии: взаимосближение мест прикрепления мышцы в среднем положении тела пациента и при выполнении движений. Укороченная мышца - преимущественно постуральная мышца, не достигающая в состоянии покоя своей нормальной длины (места ее прикрепления сближаются, отдаляясь от среднего положения), поперечный размер увеличен, тонус часто бывает повышен (Janda V., 1978). Гиперреактивность статическая - повышенная чувствительность γ 2 веретен с цепью ядер, осуществляющих медленные движения, не подчиняющиеся закону «все или ничего», в конечной стадии приводящая к ригидности (Робинэску А., 1972). Патогенетически значимое укорочение мышцы - уменьшение длины мышцы, при котором налравление концентрического ее сокращения совпадает с направлением сближения границ патогенетически значимого региона. Расслабленная мышца (заторможенная, псевдопаретическая, растянутая мышца) - та, которая в состоянии покоя имеет длину больше нормы (места ее прикрепления взаимоудаляются, отклоняясь от среднего положения), поперечный размер уменьшен, тонус часто понижен. Расслабленная мышца активизируется при растяжении укороченного антагониста, а при ее изометрическом сокращении против сопротивления - подавляется, сила снижена до 4 баллов (Janda V., 1978). Расслабление мышцы - нарушение тонусно-силовых характеристик мышцы, при котором увеличивается ее длина и понижается ее возбудимость. Визуальные критерии - взаимоудаление мест прикрепления в среднем положении тела пациента. Патогенетически значимое расслабление мышцы - увеличение длины мышцы, при котором направление эксцентрического её сокращения (растяжения) совпадает с направлением взаимоудаления границ патогенетически значимого региона. Мышечная слабость - дезорганизация нейромышечного обеспечения и регуляции системы движения в виде нарушения координации между торможением и облегчением вследствие искажения проприоцептивных афферентаций из мышечных веретен, сухожильного аппарата Гольджи, нервного корешка, реактивного паттерна, неврологической дезорганизации нервной системы в целом, висцеральных влияний (Goodheart G., 1966). Функциональный блок позвоночного двигательного сегмента - фиксация его биомеханического сервомеханизма на одном из этапов перехода одного спиралевидного движения в другое. Различают мышечный и суставной вариант его развития. Визуальные критерии: асимметричное положение вышерасположенного позвонка относительно нижерасположенных в трех направлениях углового движения (флексия/экстензия, латерофлексия и ротация) и/или линейного смещения (краниальное/каудальное, вентральное/дорзальное, латеральное). ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КАРТА РЕГИСТРАЦИИ ОПТИМАЛЬНОЙ СТАТИКИ БИОМЕХАНИКА СКРУЧЕННОГО ТАЗА Диагностика скрученного таза имеет довольно нечеткие с биомеханической позиции характеристики, а именно несоответствие расположения задних и передних остей и гребня подвздошных костей правой и левой сторон в сочетании с вариабельным различием длины ног. Различают 4 различных варианта скручивания таза (по Л.Ф. Васильевой): 1. Скрученный таз суставного генеза (сформированный движение спиралевидного механизма обоих полутазов). как остановленное 2. Скрученный таз мышечного генеза (сформированный вследствие связочного тонусно-силового дисбаланса мышц конечностей, тазового и бедренного регионов). 3. Скрученный таз связочного генеза, сформированный вследствие связочного дисбаланса между крестцово-бугорной, крестцово-копчиковой, крестцово-остистой связками с одной стороны и подвздошно-поясничной связкой - с другой. 4. Скрученный таз дурального генеза, сформированный вследствие скручивания твердой мозговой оболочки пo механизму, описанному J. Е. Apledjer. Визуальные критерии скрученного таза суставного генеза Проекционная деформация скрученного таза суставного генеза Направление смещения: экстензия, абдукция, внутренняя ротация правого полутаза и флексия, аддукция, наружная ротация левого полутаза. Деформация контуров: крыло левой подвздошной кости и правый седалищный бугор приближены к средней линии, а крыло правой подвздошной кости и левый седалищный бугор взаимоудалены. Таз приобретает форму параллелограмма, смещенного в сторону (фронтальная плоскость), вверх (сагиттальная плоскость), вперед (горизонтальная плоскость), совершившего экстензию. Симфиз смещен в сторону полутаза, совершившего флексию, и имеет ступенеобразную деформацию. Рентгенологически: подвздошновертебральное расстояние справа (1) меньше, чем слева (2); седалищно-копчиковое слева (3) больше, чем справа (4). Вертикальный размер левого таза (5, 8) больше, чем правого (6, 9), в основном за счет увеличения подвздошнолобкового расстояния (5). Для дифференциальной диагностики большое значение имеют визуальные критерии симметричности симфиза относительно средней линии. Различают 3 варианта положения: 1. Симфиз смещен вправо (медиальное смещение левой лобковой кости) - необходимо искать признаки суставного блока в области правого полутаза и при диагностике ограничения суставной игры провести коррекцию правого полутаза в дорзо-каудо-медиальном направлении. 2. Симфиз смещен влево (медиальное смещение правой лобковой кости) - необходимо искать признаки суставного блока в области левого полутаза. Направление коррекции - вентро-кранио-латеральное смещение. 3. Симфиз расположен no средней линии. В данном случае патобиомеханика тазового региона связана с функциональным блоком симфиза суставного генеза (компрессия, флексия, ротация) и мышечного генеза (укорочение, расслабление мышц, к нему прикрепляющихся, в результате взаимосмещения симфиза в нескольких направлениях). СКРУЧЕННЫЙ ТАЗ МЫШЕЧНОГО ГЕНЕЗА 1 вариант 2 вариант СКРУЧЕННЫЙ ТАЗ МЫШЕЧНОГО ГЕНЕЗА В литературе описаны следующие признаки этого варианта: «скручивание таза часто бывает рефлекторным феноменом, обусловленным спазмом глубоких мышц таза «как реакция на блокирование суставов головы», а также грудопоясничного, пояснично-крестцового переходов. При их коррекции происходит и коррекция таза. На основании исследований Л.Ф. Васильевой (1999) особенностью биомеханики тазового региона является комбинация абдукции с наружной ротацией или аддукции с внутренней ротацией в сочетании с флексией или экстензией. Данная комбинация движений связана с направлением тяги мышц, прикрепляющихся к структурам таза: Положение таза 1. Флексия, абдукция, наружная ротация 2. Флексия, аддукция, внутренняя ротация 3. Экстензия, абдукция, наружная ротация 4. Экстензия, аддукция, внутренняя ротация «Сокращенные» мышцы А. Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра Б. Пояснично-подвздошная мышца А. Квадратная мышца поясницы Б. Широчайшая мышца спины В. Внутренняя косая мышца живота Г. Портняжная мышца А. Наружная косая мышца живота (передняя часть) А. Двуглавая мышца бедра внутренняя Б. Полусухожильная В. Полумембранозная Визуальные критерии скрученного таза мышечного генеза (первый вариант) Направление смещения: флексия, наружная ротация правого полутаза и экстензия, аддукция, внутренняя ротация левого полутаза. Визуально: левый полутаз смещен вверх относительно правого, однако правая и левая задние верхние ости находятся на одном уровне, в то время как передние верхние ости расположены асимметрично. Горизонтальный размер верхней части левого полутаза уменьшен, а нижней - увеличен. Ложное укорочение левой ноги. Пальпаторно: крыло подвздошной кости и седалишный бугор слева выше, чем справа, правый седалищный бугор приближен к средней линии, а крыло правой подвздошной кости и левый седалищный бугор - удалены (таз имеет форму параллелограмма, аналогично схеме, приведенной выше). Симфиз имеет дистракцию и ступенеобразное смещение, но расположен no средней линии (без смещения). Рентгенологически: подвздошно-вертебральное расстояние больше справа (2, 1), а копчиковоседалищное - слева (3, 4); левая лобковая кость выше, цем правая; симфиз no средней линии. Скрученный таз мышечного генеза (первый вариант) При первом варианте скрученного таза мышечного генеза комбинация экстензии, аддукции, внутренней ротации формируется при укорочении всех мышц экстензоров бедра (полусухожильной, полумембранозной, двуглавой). Такой вариант наиболее часто возникает как компенсаторная реакция на биомеханическую несостоятельность большой ягодичной мышцы при формировании ее функциональной слабости. Снижение ее динамической активности, пo данным V. Janda (1978), способствует укорочению экстензоров бедра с одноименной стороны и квадратной мышцы поясницы с противоположной. Визуальные критерии скрученного таза мышечного генеза (второй вариант) Направление смещения : экстензия, абдукция, наружная ротация левого полутаза и флексия, аддукция, внутренняя ротация правого полутаза. Деформация контуров: комбинация абдукции с наружной ротацией левого полутаза и аддукции - с внутренней ротацией правого полутаза приводит к своеобразию таза в целом. При этом, особенности комбинации абдукции и наружной ротации левого таза, аддукции и внутренней ротации правого приводят к тому, что боковые контуры таза не меняются. Левый таз смещается относительно правого вверх, в то время как симметричность взаиморасположения задних верхних остей справа и слева сохраняется. Таз приобретает форму ступеньки с формированием ложного укорочения ноги слева. Симфиз подвергается компрессии, а седалищные бугры взаимно удаляются. Рентгенологически: краниальное смещение левого полутаза относительно правого. Ступенеобразная деформация симфиза. Правая и левая задние ости на одном уровне. Скрученный таз мышечного генеза (второй вариант) При втором варианте скрученного таза мышечного генеза возможны различные комбинации: а) наличие укорочения косых мышц живота с двух сторон (с одной - внутренней косой, с другой - наружной) свидетельствует о биомеханической несостоятельности расслабленных прямых мышц живота; б) укорочение квадратной мышцы поясницы и широчайшей мышцы спины с одной стороны и наружной косой с другой - такая комбинация укороченных мышц наиболее часто сочетается со снижением тонуса пояснично-подвздошной мышцы. В исследованиях проф. К. Lewit установлено, что в 14% мышечного скручивания таза отсутствует укорочение пояснично-подвздошной мышцы. По данным G. Goodheart (1968), снижение тонуса поясничноподвздошных мышц связано с наличием функционального блока С0-1. Именно с этих позиций становится понятна высокая эффективность манипуляции на уровне С0-1 для коррекции скрученного таза мышечного генеза. ' По данным Л.Ф. Васильевой установлено, что функциональный блок позвоночного двигательного сегмента - это фиксация нормального его эндоритма. Это позволяет нам предположить, что при длительном существовании уменьшается поток афферентных импульсов в вышележащие структуры, снижается тонус мышц, иннервируемых соответствующими сегментами спинного мозга, и мышц, имеющих приобретенные или ассоциативные с данным позвоночным двигательным сегментом связи. КОСОЙ ТАЗ МЫШЕЧНОГО ГЕНЕЗА Основными признаками отличия косого таза от скрученного, по различным источникам, являются: 1. Наличие асимметрии таза (все костные ориентиры одного полутаза ниже другого) и сколиоза позвоночника. 2. Использование подставки под короткую ногу восстанавливает симметричность таза и устраняет сколиоз. Лечение косого таза - преимущественно ортопедическое: ношение резиновой стельки под короткую ногу. Это действительно дает клинический эффект при истинном укорочении ноги (укорочение бедренной или берцовой кости). Однако, нельзя нe учитывать возможный вклад укорочения мышц, расположенных между тазом и бедром, в формирование косого таза. Наиболее часто укороченными оказывались следующие мышцы: • пояснично-подвздошная, • мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, • средняя ягодичная, аддукционная. Дифференциально-диагностические критерии отличия косого таза мышечного генеза, отличающие его от истинного укорочения ноги 1. Кроме латерофлексии таза, в каждом полутазе присутствуют флексия/экстензия, ротация, аддукция/абдукция в разной комбинации в зависимости от преимущественного укорочения конкретной мышцы. 2. Кроме косого положения таза всегда наблюдается дисфункция тазобедренного или коленного сустава (второе место прикрепления мышц), подколенная ямка одной ноги находится в положении ротации, флексии/экстензии, абдукции/аддукции. 3. Несмотря на различие в направлении движения все вышеперечисленные мышцы при концентрическом сокращении обладают краниальной тягой бедра к одноименному полутазу. Это клинически подтверждается пробой Derbolowsky. В положении сидя, когда мышцы расслабляются, длина «укороченной» ноги «увеличивается». Это позволяет отличить ложное укорочение ноги от истинного. При истинном укорочении при любом положении тела нога остается «короткой». В связи с этим подход некоторых авторов к использованию резиновой стельки под короткую ногу оказывается не всегда эффективным. Такое ложное «укорочение» необходимо устранять, воздействуя на тонусно-силовой дисбаланс мышц, а не косметически корректировать укорочение ноги, еще более сближая места прикрепления укороченных мышц и еще больше увеличивая их укорочение. СКРУЧЕННЫЙ ТАЗ СВЯЗОЧНОГО ГЕНЕЗА Формируется при одновременном укорочении связок, в основном пояснично-подвздошной с одной стороны и крестцово-бугорной - с противоположной. Пояснично-подвздошная связка начинается от поперечного отростка пятого поясничного позвонка, «идет» дорзо-каудо-латерально и при своем сокращении вызывает флексию, аддукцию и наружную ротацию (укорочение ее задней части) или внутреннюю ротацию (укорочение ее передней части). Крестцово-бугорная связка начинается от дорзальной поверхности крестца, «идет» каудо-латеровентрально и при своем сокращении вызывает флексию, абдукцию и наружную ротацию. Направление движения: флексия, аддукция, наружная ротация левого полутаза и флексия, абдукция, внутренняя ротация -правого. Деформация контуров: оба полутаза имеют каудо-дорзальное смещение передних остей относительно задних (признак флексии), сближение задних остей и растяжение симфиза (признак наружной ротации). При этом крыло правой подвздошной ости и правый седалищный бугор взаимоудалены (формирование параллелограмма, смещенного вправо, но только в одной фронтальной) плоскости). Рентгенологически: уменьшение бугорно-копчикового расстояния справа (4) no сравнению с левым (3), уменьшение подвздошно-вертебрального расстояния слева (1) пo сравнению с правым (2). Данное пространственное взаиморасположение тазового региона сопровождается латерофлексией пятого поясничного позвонка и крестца в противоположные стороны со смещением диска Lv-S1 в сторону укорочения крестцово-бугорной связки Ошибки диагностики скрученного таза связочного генеза 1.Асимметричное положение позвонка Lv суставной функциональкый блок Lv – (безуспешно) манипуляции. ошибочно принимается за S1, который подвергается 2. Комбинация аддукции одного полутаза и абдукции другого принимается за косой таз и укорочение одной из ног (хотя крестец имеет латерофлексию в противоположную сторону), и в лечении используются стельки. 3. Наличие аддукции, наружной ротации в сочетании с флексией одного полутаза расценивается как суставной блок, и без учета положения другого полутаза, крестца, V поясничного позвонка проводится манипуляция подвздошно-крестцового сустава. 4. Наличие флексии, абдукции, наружной ротации одного из полутазов расценивается как мышечный блок, и проводится постизометрическая релаксация мышц или устраняются функциональные блоки на шейном отделе позвоночника. Рекомендуемая терапия: Коррекция - растяжение крестцово-бугорной и пояснично-подвздошной связок при непосредственном контакте с ними мобилизацией давлений или пассивными движениями. Возможно применение классических приемов пассивноrо растяжения связок вибрационными движениями с использованием бедра пациента как рычага или мышечно-фасциальным растяжением с использованием дыхательной синергии. Возможно применение аутомобилизации в виде положения пациента лежа на животе с треугольными подставками под одно крыло подвздошной кости и противоположный тазобедренный сустав. СКРУЧЕННЫЙ ТАЗ ДУРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Этот вариант разработан в связи с анализом исследований авторов , описавших возникновение дисфункции таза вследствие укорочения твердой мозговой оболочки, фиксируемой к передней или задней поверхности скрученного крестца. В результате данной дисфункции возникает 2 варианта дисторзии таза: 1. Оба полутаза находятся в состоянии флексии, абдукции и наружной ротации. 2. Оба полутаза находятся в состоянии экстензии в сочетании с аддукцией и внутренней ротацией. Проекционная деформация скрученного таза дурального генеза (первый вариант) Направление движения: оба полутаза в положении флексии, абдукции, наружной ротации. Визуально - таз имеет форму равнобедренной трапеции с основанием, расположенным сверху. В верхней части таза горизонтальный размер равномерно увеличен, а в нижней уменьшен. При этом седалищные бугры приближены друг к другу, а лобковые кости взаимно удалены. Увеличен боковой контур тела в верхней и нижней частях полутаза. В сагиттальной плоскости обе половины таза имеюl флексию, поэтому таз «опрокинут» вперед с формированием гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника. Пальпаторно - равномерное увеличение горизонтального размера на уровне подвздошно-вертебральной линии (за счет наружной ротации) и седалищно-копчиковой линии (за счет абдукции). Лобковые кости взаимоудалены без формирования вентрального смещения Рентгенологически: увеличение подвздошновертебрального (1, 2) и уменьшение седалищнокопчикового расстояний (3, 4) с обеих сторон, Лобковоподвздошное и лобковоседалищное расстояния справа и слева не изменены. Межостистая линия (7) наклонена вперед. Проекционная деформация скрученного таза дурального генеза (второй вариант) Направление движения : оба полутаза в положении экстензии, аддукции, внутренней ротации. Проекционная деформация: при сохранении подвздошно-вертебрального размера с обеих сторон в пределах нормы диагностируется уменьшение размеров крыла подвздошной кости (за счет внутренней ротации), увеличение седалищно-копчикового размера с обеих сторон (за счет аддукции). Резкое кранио-дорзальное смещение передних остей полутазов относительно задних. Таз приобретает форму трапеции (с основанием, расположенным внизу), опрокинутой назад. Тазобедренные суставы хорошо контурируются на поверхности тела. Рентгенологически: сохранение подвздошно-вертебральных размеров (1, 2) в пределах нормы, увеличение седалищно-копчиковых (3, 4) с обеих сторон. Наличие первого или второго варианта дисторзии сопровождается аналогичной ротацией стоп и коленной чашечки суставов ног. Методы терапии: растяжение твердой мозговой оболочки и коррекция краниосакральной дисфункции.
