SPV14-15.qxd 12/18/08 15:52 Page 24 Ed Macintosh HD:Work:Verstka:SPV14-15(2008): специалисты / пульмонолог êÂÒÔˇÚÓÌ˚ ÙÓÏ˚ ı·ÏˉËÓÁ‡ М.С.Савенкова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва Р еспираторный хламидиоз (РХ) – системное инфекционное заболевание хламидийной, в том числе комбинированной, этиологии, проявляющееся морфологическими, клиническими и функциональными нарушениями со стороны дыхательной и других органов-мишеней, сопровождающееся развитием специфической иммунной реакции. Целесообразность выделения данной клинической формы обусловлена накопленными за последние 15–20 лет знаниями в области клинических вариантов течения, диагностики и лечения респираторных заболеваний хламидийной этиологии у детей. ùÔˉÂÏËÓÎÓ„Ëfl Хламидиозы продолжают оставаться одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Так, по данным благополучных стран, какими являются Германия и США, ежегодно регистрируется несколько миллионов новых клинически манифестированных случаев инфицирования хламидиями, и это без учета асимптоматических форм заболевания. Следует согласиться с мнением отечественных экспертов, разработавших современную программу по респираторным заболеваниям у детей, что в России, впрочем, как и за рубежом, пока недостаточно эпидемиологических данных, чтобы оценить частоту заболеваний дыхательных путей, при которых внутриклеточные возбудители являются этиологически значимыми. Наиболее реальным следует признать уровень инфицирования хламидиями взрослых здоровых лиц в пределах – 8–10%. Вероятность развития хламидийной инфекции (ХИ) увеличивается в 2–3 раза при неблагоприятных социально-экономических условиях и в 4–5 раз – при циркуляции возбудителя в семье. Распространенность хламидийной инфекции у детей с бронхолегочной патологией значительно варьирует (от 6,2 до 50%). С хламидийной инфекцией в настоящее время связывается развитие ОРЗ, крупа, бронхообструктивного синдрома, пневмонии и бронхиальной астмы. В литературе практически отсутствуют сведения о летальных исходах заболеваний на фоне ХИ. Среди детей, госпитализированных в отделение интенсивной терапии Морозовской детской городской клинической больницы с тяжелыми формами заболеваний, в том числе, бронхолегочной патологией, ХИ была диагностирована у 16% больных. ä·ÒÒËÙË͇ˆËfl При формулировании диагноза РХ (табл. 1) целесообразно выделение: • клинической формы заболевания (легочной): острые респираторные заболевания – ОРЗ, обструктивный ларинготрахеит (круп), бронхит, бронхиальная астма или пневмония с указанием внелегочных проявлений (лимфаденит, реа- ктивный артрит, синдром вегетативной дистонии, пиелонефрит, дискинезия желчевыводящих путей); • фазы инфекционного процесса по серологическим критериям (первичное инфицирование, обострение хронического процесса или ремиссия, носительство); • осложнений заболевания (плеврит, миокардит и т.д.); а также • степени функциональных нарушений со стороны органов мишеней (дыхательная, сердечная недостаточность и т.д.). В качестве примера может быть приведен следующий вариант развернутого диагноза РХ: обструктивный ларинготрахеит (круп), в сочетании с лифаденитом и конъюнктивитом, фаза первичного инфицирования; вегетососудистая дистония, дыхательная недостаточность II степени. Развернутое определение РХ позволяет разрешить до сих пор ведущиеся споры о патогенности хламидийных возбудителей и обязательном проведении лечения во всех случаях их выявления. Приведенные критерии позволяют четко отграничить хламидиоз – как заболевание, требующее активного лечения от «носительства возбудителя». Последнее состояние является поводом к тщательному наблюдению за ребенком и укреплению его иммунитета. Любое «форс-мажорное» событие, например, наслоившаяся другая инфекция, переохлаждение, стресс и другие факторы, мо- Таблица 1. Классификация РХ Форма заболевания Легочная: ОРЗ Обструктивный ларинготрахеит (круп) Бронхит Бронхиальная астма Пневмония Тяжесть Легкая Среднетяжелая Тяжелая Функциональные нарушения: • дыхательная недостаточность • сердечная недостаточность • нарушение ритма сердца Внелегочная: Лимфаденит Реактивный артрит Синдром вегетативной дистонии Пиелонефрит Уретрит/вульвит ДЖВП Конъюнктивит 24 СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА / № 14–15 / 2008 Течение Без осложнений С осложнениями Фаза инфекционного процесса (по серологическим критериям): Первичное инфицирование (острое течение) Хроническое течение (обострение, ремиссия, персистирование) Носительство SPV14-15.qxd 12/18/08 15:52 Page 25 Ed Macintosh HD:Work:Verstka:SPV14-15(2008): специалисты / пульмонолог Таблица 2. Классификация хламидий и хламидиеподобных бактерий (K.D.E.Everett 1999) Порядок Семейство Род Вид Chlamydiales Chlamydiaceae Chlamydia C. trachomatis C. suis C. muridarum C. pneumoniae C. pecorum C. psittaci C. abortus C. caviae C. felis P. acanthamoebae Chlamydophila Parachlamydiaceae Simkaniaceae Waddiaceae жет привести к переходу носительства хламидий (латентной фазы инфекции) в хламидиоз (обострение хронической фазы течения) со всеми вышеперечисленными признаками и последствиями. В разработанном определении заложены алгоритмы диагностики РХ (выявление клинических, микробиологических и функциональных признаков) и медикаментозного лечения в виде этиотропной – антибактериальной, патогенетической – иммунокорригирующей и симптоматической – функциональной терапии. ùÚËÓÎÓ„Ëfl Хламидии, как возбудители трахомы, были открыты Провачеком и Гальберштедтером еще в 1907 г. Определяющим критерием при выборе названия семейства новых микроорганизмов явился морфологический признак – наличие матрикса –(мантия, греч. Chlamys) вокруг элементарных телец при окраске по Гимзе. По современным представлениям хламидии относятся к грамотрицательным микроорганизмам, диаметром 0,25–1,5 мкм, и занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Первоначально хламидии относили к вирусам, благодаря их способности размножаться в цитоплазме клетки-хозяина и длительно персистировать внутриклеточно. В настоящее время считают, что эти микроорганизмы в большей степени относятся к бактериям, с которыми их сближает наличие нуклеиновых кислот ДНК и РНК, сходство состава бактериальной оболочки (входит мурамовая кислота), а также чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам, хинолонам. Вне организма хламидии утрачивают инфекционность через 24–36 ч при комнатной температуре, погиба- Parachlamydia Simkania Waddia S. negevensis W. chondrophila ют от ультрафиолетового облучения и действия дезинфектантов, кипячения. Хламидии имеют сходный цикл развития, одинаковый химический состав, общий групповой, родоспецифический антиген (липолисахаридный комплекс, реактивной половиной которого является 2-кето3-дезоксиоктановая кислота), а также видоспецифические и типоспецифические антигены. Хламидии присутствуют в виде двух форм: внеклеточной – элементарное тельце (ЭТ) и внутриклеточной – ретикулярное или инициальное тельце (РТ). ЭТ представляют собой морфологически зрелые клетки, размерами 0,2–0,6 мкм, обладают инфекционными свойствами, антигеноактивны. РТ – вегетативная неинфекционная форма (0,6–1,5 мкм). Существование хламидий в виде двух форм может способствовать развитию как острых, так и латентно протекающих различных форм заболевания. В соответствии с определением, предложенным К. Everett (1999 г.), «порядок Chlamydiales включает облигатных внутриклеточных бактерий, которые имеют сходный цикл развития, характеризуются наличием грамположительных или грамотрицательных инфекционных ЭТ и обладают более 80% уровнем гомологии по последовательности 16S и 23S рРНК генов». Семейство Chlamydiaceae, которое ранее включало только один род Chlamydia, разделено на два рода: Chlamydia и Chlamydophila. Род Chlamydia содержит три вида: Chlamydia trachomatis, Chlamydia suis, Chlamydia muridarum. Род Chlamydophila составляют уже известные типы Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae и Chlamydophila pecorum, а также Chlamydophila аbortus, Chlamydophila caviae, Chlamydophila felis, которые выделены в са- мостоятельные виды из Chlamydia psittaci (табл. 2). Недавно описанные «хламидиеподобные» бактерии вошли в состав трех новых семейств: Parachlamydiacеae, Simcaniaceae и Waddiaceae – порядка Chlamydiales. Наибольшее клиническое значение имеет инфицирование Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae. В отношении видоспецифичности хламидийного инфицирования прослеживается определенная возрастная закономерность. Инфицирование С. trachomatis происходит преимущественно у взрослого населения половым путем и сопровождается развитием урогенитального хламидиоза. Возможно, также инфицирование глаз, суставов и легких. Инфицирование детей, преимущественно, происходит воздушнокапельным путем. С. pneumoniaе и значительно реже – С. trachomatis с развитием респираторного хламидиоза. Инфицирование C. psittaci (пситтакоз) в настоящее время происходит крайне редко. Распространенность ХИ у детей значительно колеблется в различных возрастных группах. В Конго изучалось инфицирование C. pneumoniae детей в возрасте от 1 до 12 лет. В группах детей от 1 до 6 и от 7 до 12 лет инфицированность соответственно составила 6,2 и 37,8%, достигая своего максимума к 12 годам – 50%. В Швеции распространенность C. pneumoniae у здоровых детей и в группах больных с заболеваниями дыхательных путей соответственно составила 5, 7 и 45%. Приведенная статистика позволяет выделить несколько критических периодов в жизни ребенка, когда у него увеличивается риск инфицирования хламидиями. Эти периоды связаны с изменением путей инфицирования и возрастными анатомофизиологическими особенностями развивающегося детского организма. Бóльшая частота хламидийного инфицирования приходится на первый год жизни ребенка, а также на период полового созревания и начала половой активности. Первый период, вероятно, связан с трансплацентарным путем инфицирования и несовершенством формирующихся защитных систем организма; второй – с нейрогуморальной перестройкой организма и активацией урогенитального пути инфицирования. Хламидийная инфекция у 1/3 больных может протекать в смешанной форме (сочетаясь как с вирусами, так и с бактериями). Из ассоциантов наиболее частая комбинация СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА / № 14–15 / 2008 25 SPV14-15.qxd 12/18/08 15:52 Page 26 Ed Macintosh HD:Work:Verstka:SPV14-15(2008): специалисты / пульмонолог выявлена с двумя видами микоплазм: M. pneumoniae и M. hominis (в 60% случаев). Факторами риска развития РХ являются: • инфицирование матери во время беременности; • наличие инфицированных лиц и хламидиоза у родителей и сибсов (в семьях); • пребывание в организованных коллективах открытого или замкнутого типа (детские дома, детские сады, школы и т.д.); • дисфункция иммунной системы; • наличие другой хронической инфекции, в частности микоплазмоза; • частый прием антибиотиков пенициллинового ряда. è‡ÚÓ„ÂÌÂÁ В настоящее время теория патогенеза хламидийной инфекции сложна и до конца полностью не разработана. Инфицирование хламидиями может происходить половым, воздушно-капельным, контактно-бытовым, контактно при родах, трансплацентарным и водным путями и, соответственно, вызывать развитие урогенитального, респираторного, врожденного и других форм хламидиоза. При попадании хламидий внутрь организма происходит местная колонизация возбудителя в конъюнктиве глаз, а также слизистых оболочках респираторного (C. pneumoniae, C. psittaci) и урогенитального (C. trachomatis) трактов. Процесс колонизации сопровождается развитием соответствующей клинической картины местного поражения органа-мишени. Дальнейшее распространение хламидий в организме происходит с помощью моноцитов крови. Последние поглощают возбудителя и переносят его в суставы, лимфоузлы, сосуды, сердце и другие отдаленные органы, где оседают в виде тканевых макрофагов, способных жить в течение нескольких месяцев. Осевшие микробоносящие макрофаги могут инициировать развитие гранулематозного процесса и, в конечном итоге, приводить к фиброзно-склеротическому изменению тканей. Распространение хламидий с помощью моноцитов-носителей обусловливает системный характер инфицирования с развитием реактивных артритов, эндокардита, лимфаденита, васкулита и других патологических проявлений. При этом возбудитель может уже не определяться в первоначальных входных воротах инфекции. Патологическое действие хламидий обусловлено их способностью синтезировать токсичные биополи- 26 меры, разрушающие клетки инфицированных тканей. По этим причинам считается, что все виды хламидий патогенны для человека и их присутствие в организме всегда рассматривается как инфекционный процесс. Процесс размножения хламидий весьма вариабелен и может колебаться от двух-трех дней до нескольких месяцев в зависимости от условий микроокружения. Важную роль в антихламидийной реакции играют СD4+- и CD8+- Т-лимфоциты, продуцирующие лимфокины, в частности, γ-интерферон (γINF), который ингибирует деление патогенного микрорганизма. Вероятно, не является случайным выбор хламидиями для своего инфицирования «несовершенных фагоцитов» – эпителиальных, эндотелиальных клеток, а также макрофагов с несовершенной противомикробной защитой, в частности, утративших пероксидазную систему и имеющих недостаточную лизосомальную активность. Существует мнение, что естественного иммунитета к хламидиозу не формируется. В результате частых рецидивов и реинфекций возникает нестойкий приобретенный иммунитет. Стадии болезни, развивающиеся после инфицирования хламидиями, опосредованы иммунным ответом. Хламидии длительное время могут находиться в эпителиальных клетках и не вызывать заболевания, развитие которого зависит от иммунитета хозяина. Обычно антигены хламидий презентируются и распознаются специфичными по отношению к ним СD4+-клетками. Иммунный ответ при ХИ носит, преимущественно, Т1хелперный характер, и ему принадлежит решающая роль в выздоровлении. Гуморальный ответ на ХИ, обладающую слабой иммуногенностью, имеет ряд особенностей, определяющих его патогенетическую роль и диагностическую значимость. Как уже отмечалось выше, мембраны хламидий имеют родо- (липосахарид), видо- и типоспецифичные (основной белок) антигены. Наиболее изучено образование антител (АТ) к родоспецифичному липосахаридному (LPS) антигену (АГ) хламидий. В промежутке между 5 и 20 днями заболевания последовательно образуются системные IgM- и IgA-антитела, позднее образуются и IgG-антитела. Динамика образования антител к основному белку мембран хламидий изучена мало. Хламидии – внутриклеточные паразиты, что усложняет процесс естественного полного уст- СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА / № 14–15 / 2008 ранения возбудителя (активация гуморального и клеточного звеньев иммунитета). По этой причине самоизлечение ХИ представляется сомнительным. Кроме того, первичное инфицирование не индуцирует длительного иммунитета к хламидиям. äÎËÌ˘ÂÒÍË ÔËÁ̇ÍË Ë ÒËÏÔÚÓÏ˚ Клинические проявления РХ неспецифичны и во многом зависят от формы заболевания. Основными симптомами являются: • респираторный синдром в виде затяжных периодов кашля; • субфебрильная температура; • отсутствие выраженной интоксикации; • астеническое состояние (слабость, вялость, снижение активности); • внелегочные проявления респираторного хламидиоза, к которым относятся: конъюнктивит, лимфаденопатия, артрит, уретрит, дисфункция со стороны желудочно-кишечного тракта. Клинические данные не могут быть использованы для этиологической диагностики заболевания. В этих целях должны быть применены микробиологические методы исследования. Вместе с тем клинические показатели являются, несомненно, важными для характеристики инфекционного процесса, определения его остроты и степени тяжести. ОРЗ хламидийной этиологии протекает по варианту затянувшегося бронхита, сопровождающегося лимфаденопатией, конъюнктивитом, артралгиями, эозинофилией, а также самыми разнообразными функциональными расстройствами со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. ХИ при ОРЗ часто комбинируется с вирусными или бактериальными возбудителями. При этом в 2–3 раза чаще развиваются осложнения в виде крупа, пневмонии и бронхообструкции. По своей продолжительности заболевание существенно превышает ОРЗ вирусной этиологии и требует проведения этиотропной антибактериальной терапии. При обследовании детей с синдромом крупа у каждого шестого ребенка были выявлены признаки хламидийного инфицирования С. trachomatis (53,3%) или C. pneumoniae (46,7%). При крупе имеет место комбинированное хламидийно-бактриальное, или хламидийно-вирусное инфицирование. Наличие таких возбудителей, как Str. viridans, SPV14-15.qxd 12/18/08 15:52 Page 27 Ed Macintosh HD:Work:Verstka:SPV14-15(2008): специалисты / пульмонолог S. aureus, Branchamella catarrhalis, M. pneumoniaе, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Е. cоli, способствует возникновению вторичных очагов инфекции и сенсибилизации организма, а также продолжительной персистенции хламидий. Патогномоничной для хламидийного крупа являлась триада клинических симптомов в виде приступообразного кашля, инспираторной одышки и лимфаденопатии на фоне нормальной или субфебрильной температуры. При смешанном инфицировании различия в клинике крупа касаются выраженности гипертермической реакции, интоксикации, лейкоцитоза крови и частоты некоторых осложнений. Хламидийный компонент инфицирования вызывает затяжное и рецидивирующее течение крупа, а также повышает частоту осложнений, в том числе и со стороны сердечнососудистой системы. При исследовании функции внешнего дыхания у детей с крупом отмечено выраженное изменение как объемных, так и скоростных показателей ФВД, которые отражают поражение не только гортани, но и бронхов с развитием бронхообструкции. Последнее обстоятельство свидетельствует о генерализованном характере поражения дыхательной системы при ХИ и позволяет рассматривать круп в качестве своеобразного варианта «высокой» и обратимой бронхиальной астмы. Особого внимания заслуживают данные о том, что более 70% детей с крупом проживают в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой и у подавляющего большинства из них имеются признаки различной степени выраженности атопии, на что указывает повышение в крoви IgE у детей, инфицированных хламидиями. Высокая степень инфицированности хламидиями выявлена у больных с бронхитом (17,3%) и с бронхиальной астмой (27,7%). Дети раннего возраста с бронхитом были преимущественно инфицированы C. trachomatis (57,2%), начиная с 9летнего возраста, вид C. trachomatis практически не встречается. В клинической картине у детей с бронхитом, инфицированных хламидиями, преобладает обструктивный компонент (у каждого второго ребенка) и рецидивирование болезни. У больных с бронхиальной астмой в возрасте 6–12 лет преобладает вид – C. pneumoniae (73,5%). У больных с бронхитом и бронхиальной астмой в большинстве случаев имеет место смешанное хламидийно-бактериальное или хламидийно-вирусное инфицирование. В зеве более чем у 70% больных выявляется патогенная микрофлора, представленная Str.pneumoniae, Str. viridans, S. aureus, Candida, Branch-amella catarrhalis, E. сoli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aerogeno-sae и их комбинацией. Вирусный компонент инфицирования представлен вирусами парагриппа, гриппа, аденовирусами. Патогенная микрофлора превалирует у детей с рецидивирующим течением и частыми обострениями. К моменту выписки из стационара она сохраняется у каждого третьего ребенка. Хроническое хламидийное инфицирование и длительная персистенция возбудителя способствуют развитию лимфаденопатии, полиорганным морфологическим и функциональным нарушениям. Отсутствие адекватной этиотропной терапии способствует формированию хламидийного носительства, рецидивированию и хронизации бронхита, утяжелению течения бронхиальной астмы. Высокая частота (31,7%) инфицирования хламидиями выявлена в группе детей с пневмонией. Как и при других формах респираторного хламидиоза преобладает комбинированное инфицирование детей, которое в 80% случаев приходилось на ранний и дошкольный возраст. Важную роль в передаче инфекции играет воздушно-капельный путь и частый контакт с инфицированными лицами. К основным клиническим проявлениям хламидийной пневмонии относятся кашель, гипертермия, наличие влажных хрипов в легких, интоксикация на фоне лимфаденопатии. ХИ приводит к утяжелению и увеличению длительности течения пневмонии, а также повышению частоты бронхообструкции и других осложнений: функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде развития синдрома сосудистой дистонии по гипотоническому варианту и нарушений ритма сердца. Острая или обострившаяся ХИ значительно ухудшает прогноз тяжелых пневмоний, вплоть до развития смертельного исхода. Лечение тяжелых форм хламидийной пневмонии должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Анализ случаев смертельных исходов респираторных форм показал, что к возникновению ХИ у детей первых 2-х лет жизни и пубертатного возраста, следует относиться более настороженно. Именно в эти возрастные периоды происходят значительные гормональные сдвиги в организме ребенка и снижение его иммунных резервов. В этих условиях увеличивается риск генерализации хламидийной, вторичной, особенно грамотрицательной, бактериальной, инфекции или присоединения острой вирулентной вирусной инфекции (гриппа) с поражением легких, сердца, печени, суставов, почек, вплоть до летального исхода. Всегда вовлекаются в патологический процесс все группы лимфоузлов и сосуды. В одних случаях заболевание ограничивается развитием 2-сторонней пневмонии, в других – поражением многих внутренних органов и значительными нарушениями их функции. Для генерализации хламидиоза, как правило, необходимы триггеры – пусковые факторы, в качестве которых выступают вирулентные вирусы гриппа либо другие инфекционные агенты. К факторам риска неблагоприятного прогноза хламидиоза было отнесено: внутриутробное инфицирование плода; наличие хламидиоза у родителей; период новорожденности, ранний детский и пубертатный возраст; тяжелая «фоновая» патология, стигмы дисэмбриогенеза; отсутствие своевременной диагностики заболевания и этиотропной терапии. Полиорганные поражения в случаях с летальным исходом хламидиоза свидетельствуют о системном характере заболевания. Внелегочные проявления при РХ характеризуются развитием лимфаденопатии (25%), реактивного артрита (31,2%), синдрома вегетативной дистониии (27%), пиелонефрита (13,2%) и дискинезии желчевыводящих путей (23%). Частота этих проявлений увеличивается с возрастом детей и длительностью заболевания. Наличие многочисленных внелегочных проявлений свидетельствует о системном характере РХ. Путь инфицирования на начальных стадиях заболевания определяет его специфику, связанную с исходной локализацией воспаления в респираторном тракте. В дальнейшем, при распространении возбудителей по всему организму, происходит постепенное поражение отдаленных органов-мишеней, и РХ приобретает свойства системного заболевания, требующего соответствующего лечения. Хроническое инфицирование хламидиями может приводить не только к прямому повреждающему действию на ткани, но и запуску аутоиммунных процессов, определяющих основное «коварство» заболевания. Выявление органных и, особенно необрати- СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА / № 14–15 / 2008 27 SPV14-15.qxd 12/18/08 15:52 Page 28 Ed Macintosh HD:Work:Verstka:SPV14-15(2008): специалисты / пульмонолог Таблица 3. Этапы и методы диагностики РХ Этапы диагностики Методы диагностики Выявление уровня поражения респираторной системы Анализ клинических данных Рентгенография легких, общий анализ крови Выявление возбудителя / антигена, cеродиагностика (IgM, IgG) Серодиагностика (IgM, IgG) в динамике Спирография, контроль АД, ЭКГ, мониторирование ЭКГ. Подтверждение этиологии РХ Определение остроты инфицирования Оценка функциональных нарушений мых, морфологических изменений свидетельствует о «запущенности» заболевания. В этой связи является крайне необходимым проведение своевременной диагностики хламидиоза с помощью серологических и других специальных методов исследования. Ñˇ„ÌÓÒÚË͇ Диагностический поиск РХ у детей начинается с оценки ведущих клинических симптомов. Как уже отмечалось выше, основным проявлением заболевания является респираторный синдром на фоне субфебрильной лихорадки без выраженной интоксикации. В связи с тем, что клинические проявления могут быть весьма разнообразными, диагноз РХ должен устанавливаться только на основании комплексного лабораторного исследования, включающего определенные этапы и методы (табл. 3). На основании сравнительного изучения разных методов следует сказать, что основную роль в диагностике РХ играют серологические методы, позволяющие определить специфические антитела. Для диагностики РХ в качестве основных, следует ориентироваться на современные лабораторные диагностические критерии: • наличие хламидийного АГ/ДНК (ИФА, ПЦР, ДНК-гибридизация) в материале из ротоглотки; • выявление IgM (A) хламидийных антител в диагностически значимых титрах (ИФА); • сероконверсия с появлением хламидийных IgM, IgG (ИФА); • нарастание титров IgG≥2 раза при парном исследовании (ИФА). Недостаточно информативными для диагностики РХ является иммунофлюоресцентный (ИФ) метод (ротоглотка) и определение АГ с помощью ИФА и ПЦР (кровь). Культуральные методы исследования 28 слишком трудоемки. Кроме того, не всегда имеется возможность забора материала для посева из поражаемых органов, поэтому в настоящее время они весьма ограниченно применяются в педиатрии. ÑËÙÙÂÂ̈ˇθÌ˚È ‰Ë‡„ÌÓÁ Дифференциальный диагноз РХ прежде всего следует проводить с группой заболеваний внутриклеточной природы: микоплазмозом, пневмоцистозом, легионеллезом. Необходимо учитывать вероятность смешанных форм заболевания, в связи с этим для более успешного лечения исключается цитомегаловирусная, Эпштейн-Барр-вирусная инфекции, токсоплазмоз, а также аллергические процессы. èË̈ËÔ˚ ΘÂÌËfl Терапия РХ должна быть комплексной и включать: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую, и деэскалационную терапию (в том числе коррекцию нарушений гемостаза, иммунного статуса и функциональных расстройств). Антибактериальная терапия В прежние годы для лечения инфекций, вызванных атипичными возбудителями, широко использовали препараты тетрациклинового ряда, которые в последние годы не применяются в педиатрической практике, в связи с их токсичностью, побочными реакциями и низкой эффективностью. Группа антибиотиков хинолового ряда, которая довольно широко применяются для лечения хламидиоза у взрослых, имеет ограничение у детей до 12 лет. Наиболее перспективными для лечения внутриклеточных инфекций считаются несколько групп антибактериальных препаратов, прежде всего макролиды. Макролиды являются на сегодняшний день практически единственной группой антибиотиков, в отношении которой высо- СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА / № 14–15 / 2008 ко чувствительны внутриклеточные инфекционные агенты. Макролиды обладают способностью к концентрации в тканях и очагах воспаления, причем наиболее интенсивно они накапливаются в миндалинах, лимфоузлах, легких, плевральной жидкости, органах малого таза, суставах, что и определяет их выбор для лечения хламидиоза. Значительно возросла роль макролидов в лечении заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Наиболее широко используют 3 группы макролидов: I группа – 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин); II группа – 15-членные (азитромицин); III группа – 16-членные (джозамицин, спирамицин, мидекамицин). В среднем продолжительность антибактериальной терапии составляет 5–10 дней. Курс лечения РХ определяется формой (острой или хронической – по результатам серологического обследования). В случае острой формы возможно проведение короткого 5-дневного курса лечения. При наличии в анамнезе рецидивов заболевания, эпизодов затяжного кашля, а также кашля хронического течения (по данным серологического обследования) проводится более длительный (10-дневный) курс лечения. Повторные противорецидивные курсы антибактериальной терапии определяются результатами контрольного серологического обследования (через 2–4 мес). Пероральный или парентеральный пути введения препарата зависят от тяжести заболевания. При тяжелых формах заболевания, пребывании детей в ОРИТ, развитии тяжелых форм пневмонии, других осложнений и т.д. предпочтение отдается внутривенным или внутримышечным способам доставки антибиотиков. Препараты могут быть назначены детям различного возраста, включая новорожденных. В последние годы появился азитромицин – форма для внутривенного введения, зарегистрированная в Российской Федерации, которая на практике начала применяться у взрослых при внутри- и внеклеточных возбудителях. Суточные дозы и кратность введения макролидов Внутрь: Азитромицин 10 мг/кг/сут в 1-е сутки, затем по 5 мг/кг/сут 4 сут, или 10 мг/кг/сут 5–10 сут однократно SPV14-15.qxd 12/18/08 15:52 Page 29 Ed Macintosh HD:Work:Verstka:SPV14-15(2008): специалисты / пульмонолог Джозамицин 30–50 мг/кг/сут в 3 приема Кларитромицин 7,5–15 мг/кг/сут в 2 приема Мидекамицин 30–50 мг/кг/сут в 2–3 приема Рокситромицин 5–8 мг/кг/сут в 2 приема Эритромицин 40–50 мг/кг/сут в 3–4 приема При развитии тяжелых форм ХИ антибактериальные препараты вводятся парентерально: кларитромицин 7,5 мг/кг (не более 1 г) в 2 введения (детям старше 28 дней) эритромицин внутривенно 40–50 мг/кг/сут в 3 приема Вопрос о продолжительности антибактериальной терапии хламидиоза имеет принципиальное значение в связи с появившимися данными о терапевтической эффективности коротких курсов макролидов (5–10 мг/кг азитромицина в течение 1–3 дней) для лечения острых и осложненных форм инфекционных заболеваний. Такой подход может быть оправданным только у очень ограниченной группы детей с первичным инфицированием хламидиями и локальной воспалительной реакцией в респираторном тракте. Данную ситуацию нужно обязательно подтвердить с помощью соответствующих серологических исследований, которые на практике, как правило, не делаются. Наш опыт лечения свидетельствует о том, что в большинстве случаев мы сталкиваемся с обострением хронической инфекции или реинфицированием на фоне постоянного контакта больного с возбудителем. В этих ситуациях целесообразно применение более длительных, т.е. 10-дневных курсов лечения с последующим проведением иммунокорригирующей терапии. Нами была проведена клиническая и серологическая оценка эффективности лечения макролидами при 5–10-дневных курсах лечения. После проведенного лечения антибиотиками у больных с хламидийной инфекцией отмечалось достоверное уменьшение общего количества рецидивов: 10-дневные курсы лечения оказались более эффективными. Количество рецидивов после проведенных 10-дневных курсов лечения сократилось на 23,7–38,3%. Значительно сложнее поддаются лечению затяжные, хронические и особенно персистирующие формы хламидиозов. В этой ситуации нередко требуется проведение по- вторных циклов антибактериальной терапии, а их продолжительность увеличивается с 7–10 до 14–21 дня. Существующий достаточно большой разброс данных литературы по эффективности антибактериальной терапии ХИ (от 40 до 100%) свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к выбору лечения, схема которого во многом определяется динамикой серологических показателей. В проведенном сравнительном исследовании изучалась клиническая эффективность макролидов у детей с респираторными формами хламидиоза. Наиболее высокой она была у больных, получавших джозамицин (96,5%), азитромицин (93,4%), мидекамицин (93,4%), рокситромицин (92%), клиндамицин (93,7%) и кларитромицин (92%). Наименее результативными оказались эритромицин (56%). Макролиды редко вызывают нежелательные эффекты и относятся к наиболее безопасным антибиотикам. Наиболее часто встречается кишечная дисфункция (5–29%), причем у препаратов новой генерации она регистрируется реже (4–6%). Аллергические реакции отмечаются у 0–5% детей. Описано кардиотоксическое действие макролидов: удлинение интервала QT, развитие аритмии, брадикардии. По этой причине детям, получающим лечение макролидами, рекомендуется проведение ЭКГ до и после лечения. Описаны гепатотоксические реакции с повышением в крови уровней билирубина, печеночных ферментов и увеличением размеров печени. В этой связи заслуживает особого внимания инновационные технологии создания безопасных лекарств как для взрослых, так и для детей. К таким технологиям относится технология «Солютаб», которая заключатся в том, что действующее вещество в неизмененном виде максимально всасывается в зоне воспаления. Данная технология стала разрабатываться недавно (с 2005 г.), на ее основе создан ряд препаратов, в том числе, джозамицин (препарат Вильпрафен Солютаб). Мы располагаем опытом применения джозамицина, который в прежние годы назначался нами детям – в виде суспензии и взрослым – в виде таблеток. Однако появление нового препарата Вильпрафена Солютаб открывает большие возможности. Диспергируемая таблетка состоит из микрокапсул, освобождение которых происходит в пределах абсорбционного окна. Всасывание происходит в тонком кишечнике, при этом не раздражается толстый кишечник, который, как правило, страдает при назначении антибиотиков. Выбор джозамицина при лечении различных форм хламидиоза объясняется также широким спектром его активности в отношении тех возбудителей, с которыми наиболее часто сочетаются хламидии (микоплазмы, стрептококки, нейссерии, стафилококки, гемофильные палочки). àÏÏÛÌÓÍÓË„ËÛ˛˘‡fl Ú‡ÔËfl ÂÒÔˇÚÓÌÓ„Ó ı·ÏˉËÓÁ‡ Рекомендации и продолжительность лечения иммунокорригирующими препаратами у детей находятся в стадии изучения. Однако следует отметить, что хламидийное инфицирование приводит к депрессии иммунной системы, угнетению клеточного иммунитета, показатели которого не восстанавливаются к моменту клинического выздоровления. Наилучший эффект при лечении РХ отмечается в случае комбинированной (антибактериальной + иммуномодулирующей) терапии. Показаниями для назначения иммунокорригирующей терапии являются: • хроническое течение заболевания с обострениями и рецидивами; • тяжелые формы заболевания с осложнениями. В качестве иммуномодуляторов можно применять следующие препараты: • Виферон-1 с содержанием 150 000 МЕ ИФН в 1 свече (детям до 7 лет), или Виферон-2 с содержанием 500 000 МЕ ИФН (детям старше 7 лет). Ректальные свечи применяют дважды в день (утром и вечером) с интервалом 12 ч. Курс лечения – 1 мес или • Т-активин 0,01% раствор подкожно, внутримышечно однократно в день из расчета 2/мкг/кг/сут по схеме: 5 дней ежедневно, затем в течение 3-х недель – 2 раза в неделю или • Циклоферон 12,5% раствор внутримышечно 1,0 мл по схеме: 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20, 23 день (9 инъекций). èÓ„ÌÓÁ Á‡·Ó΂‡ÌËfl Прогноз РХ при своевременном назначении антибактериальной терапии, как правило, благоприятный. Особое внимание следует уделять детям первых 2-х лет жизни и подросткам по причине тяжелых исходов заболевания именно в эти возрастные периоды. СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА / № 14–15 / 2008 29
