� ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА IY]Медицинские «ГЭОТАР-Медиа» книги ozon.ru @medknigi Уважаемые подписчики! Книга публикуется в ознакомительных целях! Запрещено публиковать на сторонних каналах, группах и сайтах! Наш канал в телеграме MEDKNIGI «Медицинские книги». ССЫЛКА В ТЕЛЕГРАМЕ : @medknigi Медицинские книги @medknigi Оглавление АББРЕВИАТУРЫ .......................................................................................................................................... 2 ПРЕДИСЛОВИЕ .......................................................................................................................................... 3 Глава 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ГИСТЕРОСКОПИИ .............................................................................. 5 Глава 2. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ........................................................................11 Глава 3. СРЕДЫ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ ......................36 Глава 4. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГИСТЕРОСКОПИИ .............40 Глава 5. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ .........................................................................46 Глава 6. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ ..............................................................................48 Глава 7. ДАННЫЕ ГИСТЕРОСКОПИИ В НОРМЕ И ПРИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ....55 Глава 8. ОПЕРАТИВНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ ......................................................................................220 Глава 9. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ .......................................................................307 Глава 10. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ И ГИСТЕРОСКОПИЯ ...........................................308 Глава 11. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ............310 Глава 12. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ И ОПЕРАЦИЙ .............................................................................................................................................326 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................................................329 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .........................................................................................................................331 Медицинские книги @medknigi АББРЕВИАТУРЫ ААБ - Американская ассоциация по бесплодию АД - артериальное давление в/в - внутривенно ВМК - внутриматочный контрацептив ГнРГ - гонадотропин-рилизинг-гормон Гц - герц ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЕАГ - Европейская ассоциация гинекологов-эндоскопистов ИВЛ - искусственная вентиляция легких МРТ - магнитно-резонансная томография М-эхо - срединное маточное эхо УЗИ - ультразвуковое исследование ЦВД - центральное венозное давление ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭМА - эмболизация маточных артерий Nd-YAG-лазер - неодимовый лазер Медицинские книги @medknigi ПРЕДИСЛОВИЕ Гистероскопия - осмотр стенок полости матки при помощи оптических систем. Этот метод служит как для диагностики, так и для лечения различных гинекологических заболеваний. В настоящее время благодаря совершенствованию качества оптических систем, оборудования и инструментов повысилась точность гистероскопической диагностики, а также расширились возможности оперативной гистероскопии. Особое значение имеет гистероскопия в выявлении различных видов патологии эндометрия. Только визуальный контроль позволяет удалить из матки всю патологически измененную слизистую оболочку матки, что чрезвычайно важно, так как оставшаяся ткань в последующем может спровоцировать рецидив заболевания. Это, в свою очередь, приводит к выбору неправильной тактики ведения больной. При эндометриозе на основании визуализации внутренней поверхности матки может быть не только уточнен диагноз, но и определена форма и стадия заболевания. Большую помощь оказывает гистероскопия при диагностике субмукозных миоматозных узлов, внутриматочных синехий, пороков развития матки и инородных тел в ее полости. Благодаря внедрению электрохирургии в гистероскопию в гинекологии созданы новые хирургические направления. Ряд операций, осуществляемых при помощи гистерорезектоскопа, позволяет избежать лапаротомии, а иногда и удаления матки. Это имеет большое значение для женщин репродуктивного возраста, планирующих в будущем рождение ребенка, а также для пациенток пожилого возраста с сопутствующей соматической патологией и высоким риском неблагоприятного исхода обширных операций. Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, соответствующих навыков и соблюдения правил ее выполнения. Со времени издания первой монографии по гистероскопии (Phillips G.) прошло более 30 лет. За это время в зарубежной литературе было издано немало монографий, посвященных визуализации внутренней поверхности Медицинские книги @medknigi матки и технике внутриматочной хирургии. Однако в отечественной литературе работ, посвященных гистероскопии, мало. Гистероскопию в клинике акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ начали производить в 70-х годах ХХ века. В настоящее время ежегодно выполняют около 2000 гистероскопий. В 1983 году в монографии «Эндоскопия в гинекологии», вышедшей под редакцией Г.М. Савельевой, гистероскопии была посвящена одна глава. В 1997 году была издана монография «Гистероскопия» под редакцией Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушевой, в которой большой акцент сделан на диагностических возможностях гистероскопии и даны начальные рекомендации по возможностям оперативной гистероскопии. Внутриматочная хирургия на том этапе развития делала первые шаги и еще не нашла широкого применения в нашей стране. За прошедшие годы гистероскопия шагнула далеко вперед как в плане диагностических возможностей, так и внутриматочной хирургии. Наряду с этим в оперативной гинекологии возникло целое направление внутриматочная хирургия. Авторы имеют большой опыт проведения внутриматочных операций с использованием современных технологий и считают целесообразным в данном широко иллюстрированном издании обобщить свой многолетний опыт по использованию диагностической и оперативной гистероскопии в клинической практике, а также мировой опыт по этой проблеме. Медицинские книги @medknigi Глава 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ГИСТЕРОСКОПИИ Впервые гистероскопию произвел в 1869 году D.C. Pantaleoni при помощи прибора, похожего на цистоскоп. У 60-летней женщины удалось обнаружить полиповидное разрастание, ставшее причиной маточного кровотечения. В 1895 году E. Bumm на Венском конгрессе гинекологов доложил о результатах осмотра полости матки при помощи уретроскопа. Освещение обеспечивали световым рефлектором и лобным зеркалом. В последующем были изменены условия осмотра (предварительное удаление крови из полости матки, растяжение стенок матки), а также качество смотровых приборов за счет усовершенствования линз, подбора их оптимального положения и увеличения освещения. Для удаления крови в 1914 году A. Heineberg применил промывную систему, используемую затем многими исследователями. Были попытки растянуть стенки матки углекислым газом, вводимым под давлением в ее полость; это улучшало результаты осмотра (Rubin, 1925), но при попадании газа в брюшную полость вызывало болевые ощущения у больных. В 1927 году F. Miculicz-Radecki и A. Freund сконструировали кюретос-коп гистероскоп, обеспечивающий возможность биопсии под контролем зрения. В эксперименте на животных F. Miculicz-Radecki впервые произвел электрокоагуляцию устьев маточных труб с целью стерилизации. Одновременно гистероскопией занимался J. Gauss. Он создал прибор собственной конструкции, снабженный промывной системой. J. Gauss предложил использовать гистероскопию для определения плодного яйца в матке, диагностики плацентарных полипов, рака тела матки, полипоза эндометрия, суб-мукозных узлов, а также для стерилизации женщин путем электрокоагуляции устьев маточных труб. Б.И. Литвак (1933, 1936), Е.Я. Ставская и Д.А. Кончий (1937) для растяжения полости матки применили изотонический раствор натрия хлорида. Гистероскопию осуществляли при помощи гистероскопа F. Miculicz-Radecki, A. Freund и применяли ее для выявления остатков плодного яйца и диагностики послеродового эндометрита. Авторы выпустили атлас о применении гистероскопии в акушерстве. Однако гистероскопия не получила широкого распространения из-за сложности техники, недостаточно хорошего обзора и недостатка знаний для правильной интерпретации результатов исследования полости матки. Медицинские книги @medknigi В 1934 году C. Schroeder поместил линзу на торце гистероскопа, а не сбоку, что увеличило поле зрения. При этом промывная жидкость поступала в полость матки под действием силы тяжести из резервуара, расположенного выше больной. Для уменьшения кровоточивости эндометрия в нее добавляли несколько капель адреналина. Жидкость вводили со скоростью, необходимой для поддержания полости матки в растянутом состоянии. C. Schroeder применил гистероскопию для определения фазы овариальноменструального цикла и выявления полипоза эндометрия и субмукозных узлов миомы матки. Автор рекомендовал использовать гистероскопию в радиологии для уточнения локализации раковой опухоли перед проведением направленного облучения. Он впервые попытался осуществить стерилизацию двух пациенток путем электрокоагуляции устьев маточных труб через полость матки. Однако попытки эти оказались безуспешными. Важными были выводы S. Englunda и соавт. в 1957 году, показавших по результатам гистероскопии 124 больных, что при диагностическом выскабливании даже достаточно опытный специалист полностью удаляет эндометрий только в 35% случаев. У остальных пациенток в полости матки остаются участки эндометрия, единичные и множественные полипы, субмукозные миома-тозные узлы. Несмотря на несовершенство метода, многие авторы полагали, что гистероскопия окажет несомненную помощь в диагностике таких внутриматочных заболеваний, как гиперпластические процессы, рак эндометрия, полипы слизистой оболочки матки и подслизистые миоматозные узлы (Norment W.B., 1956, Englund S. et al., 1957; Gribb J.J., 1960; Burnett J.E. Jr., 1964). Указанные авторы особенно подчеркивали значимость этого метода при прицельной биопсии и удалении патологического очага из полости матки. В 1966 году V. Marleschki предложил контактную гистероскопию. Созданный им гистероскоп имел очень малый диаметр (5 мм), благодаря чему не нужно было расширять шеечный канал для введения прибора в полость матки. Оптическая система гистероскопа давала увеличение изображения в 12,5 раза. Это позволяло видеть сосудистый рисунок эндометрия и по его изменению судить о характере патологического процесса. Дополнение прибора инструментальным каналом позволило вводить в полость матки кюретку малых размеров и осуществлять биопсию под визуальным контролем. Большое значение в развитии гистероскопии имело предложение N.L. Wulfsohn (1958) использовать для осмотра цистоскоп с прямой оптикой, а для Медицинские книги @medknigi расширения полости матки применить резиновый надувной баллон. В дальнейшем этот метод усовершенствовал и широко начал применять в клинике T. Silander (1962-1964). Прибор Silander состоял из двух трубок: внутренней (смотровой) и наружной (для поступления жидкости). На дистальном конце наружной трубки были укреплены осветительная лампочка и баллон из тонкой латексной резины. Сначала гистероскоп вводили в полость матки, затем шприцем в баллон нагнетали жидкость, что создавало возможность осмотра стенок матки. Меняя давление в баллоне и используя определенную подвижность гистероскопа, можно было детально осмотреть внутреннюю поверхность матки. Используя этот метод гистероскопии, Silander обследовал 15 пациенток с маточным кровотечением, возникшим на фоне гиперплазии эндометрия, и 40 женщин, страдающих раком матки, и указал на высокую диагностическую ценность метода для выявления злокачественных процессов слизистой оболочки матки. После предложения T. Silander многие гинекологи как в нашей стране (Персианинов Л.С. и др., 1970; Волобуев А.И., 1972, 1973; Водяник Н.Д., 1978), так и за рубежом (Lyon F.A., 1964; Esposito A. et al., 1965; Belvederi G.D., Borghetti G., 1971) начали использовать этот метод для выявления внутриматочной патологии. Была показана возможность диагностики субмукозных узлов миомы матки, полипов и гиперплазии эндометрия, рака тела матки, остатков плодного яйца, аномалий развития матки. В то же время выявить характер гиперпластического процесса при помощи такого гистероскопа не представлялось возможным. Новый этап наступил после внедрения в медицинскую практику волоконной оптики и жесткой оптики с системой воздушных линз. Параллельно и одновременно гистероскопия с использованием волоконной оптики и оптики с системой жестких линз начинает внедряться и развиваться как за рубежом, так и в нашей стране. Все эндоскописты указали в своих работах на преимущества использования оптического волокна: хорошая освещенность объекта, значительное его увеличение во время осмотра, возможность осмотра каждой стенки полости матки без ее расширения при помощи баллонов. Приборы, сконструированные на базе оптического волокна, подают на объект холодный свет, т.е. не обладают недостатком предшествовавших эндоскопов: электрическая лампочка и ее оправа, размещенные на дистальном конце эндоскопа, при продолжительной работе нагревались, что создавало угрозу ожога слизистой оболочки исследуемой полости. Медицинские книги @medknigi Работа с волоконными световодами безопаснее, так как при обследовании пациентки практически исключена возможность ее поражения электрическим током. Еще одно преимущество современных гистероскопов - возможность фото-и киносъемки. С момента появления современных эндоскопов начались усиленные работы по поиску оптимальных сред, вводимых в полость матки для ее расширения, и подбору диагностических критериев, также определяли возможность осуществления различных внутриматочных манипуляций, отрабатывались методики их проведения. Обязательное условие для проведения гистероскопии - расширение полости матки, для чего в нее вводят те или иные среды (газообразные и жидкие). В качестве газа использовали воздух и углекислый газ. Большинство исследователей предпочитали введение последнего, так как при введении воздуха возможна газовая эмболия (Бакулева Л.И. и др., 1979; Lindemann H., 1972, 1973; и др.). Введение углекислого газа возможно при использовании гистероскопов малого диаметра (от 2 до 5 мм), что не требует расширения шеечного канала. Авторы, работающие с СО2, отмечали хорошую видимость стенок матки, удобство производства фото- и киносъемки. Однако M. Cohen и соавт. (1973), A. Siegler и соавт. (1976) и другие авторы указывали на существенные недостатки введения в матку газа, включающие неприятные ощущения у больных при попадании газа в брюшную полость и возможность газовой эмболии. Углекислый газ начали использовать широко после предложения H.J. Lindemann (1976) применять специальный адаптер (шеечный колпачок) для вакуумной фиксации гистероскопа к шейке матки. Из жидких сред для растяжения полости матки применяли изотонический раствор хлорида натрия (Sugimoto O. et al., 1975), 5% раствор глюкозы (Guerrero R.Q., 1972), 1,5% глицина (Nesbit R.M., Glickman S.I., 1948; Goldenberg M. et al., 1994), поливинилпирролидон (Menken, 1968) и 30% раствор декстрана (Савельева Г.М. и др., 1976; Edstrom K. et al., 1970; Levine R.U., Neuwirth R.S., 1972). Последний раствор обладает высокой вязкостью, благодаря чему он не смешивается с кровью и слизью и, следовательно, обеспечивает хорошую видимость и возможность фотографирования гистероскопической картины, а также дольше удерживается в полости матки, что позволяет увеличить время исследования (Levine R.U., Neuwirth R.S., 1972; Cohen M.R., Dmowski W.P., 1973). В то же время это достаточно липкий раствор, поэтому существуют определенные механические трудности при введении жидкости под нужным давлением и при уходе за гистероскопом. Медицинские книги @medknigi R. Porto и J. Gaujoux использовали гистероскопию для контроля за эффективностью лучевой терапии при раке шейки матки (1972). Трансцервикальную катетеризацию маточных труб во время гистероскопии успешно применили H. Lindemann (1972, 1973), R.U. Levine, R.S. Neuwirth (1972) и др. В дальнейшем эту методику с лечебной целью усовершенствовали в 1986 году E. Confino и соавт. (трансцервикальная баллонная тубопластика). Рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопии с использованием эндоскопических ножниц предложили и успешно применили R.U. Levine (1973), R. Porto (1973), C.M. March, R. Israel (1976). Стерилизацию женщин с помощью гистероскопии методом электрокоагуляции устьев маточных труб осуществили F.C. Menken (1971), R.F. Valle, J.J. Sciarra (1974), H. Lindemann и др. (1976). Однако такая методика стерилизации оказалась сопряжена с высокой частотой осложнений и неудач. По данным K.F. Darabi и R.M. Richart (1977), в 35,5% случаев стерилизация оказалась неэффективной, у 3,2% женщин были серьезные осложнения (перфорация матки, ранение кишечника, перитонит). В 1980 году с целью усовершенствования гистероскопической стерилизации R. Neuwirth и соавт. предложили введение метилцианкрилатного клея в устье маточных труб. A.H. Hosseinian и соавт. предложили использовать полиэтиленовые пробки, R. Erb и соавт. предлагали введение жидкого силикона, а J. Hamou в 1986 году предложил модель внутритрубной спирали. В 1976 году P. Gabos отмечает, что гистероскопия - более точный диагностический метод, чем гистеросальпингография, особенно при аденомиозе. В 1978 году A. David и соавт. использовали гистероскопию для исследования больных с полипом шеечного канала. Важным этапом в развитии гистероскопии явилось создание J. Hamou в 1979 году микрогистероскопа - сложной оптической системы с совмещением телескопа и сложного микроскопа. В настоящее время его выпускают в виде двух вариантов. Микрогистероскоп - неотъемлемая часть операционного гистероскопа и резектоскопа. Эра электрохирургии в гистероскопии началась с первого сообщения R.S. Neuwirth и соавт. в 1976 году об использовании модифицированного урологического резектоскопа для удаления субмукозного узла. В 1983 году A. De Cherney и M.L. Polan предложили использовать резектоскоп для резекции эндометрия. Медицинские книги @medknigi Дальнейшему развитию оперативной гистероскопии способствовало предложение использовать Nd-YAG лазер (неодимовый лазер) при различных операциях в полости матки: рассечение внутриматочных синехий (J.R. Newton et. al., 1982), внутриматочной перегородки (Chloe J.K., Baggish M.S., 1992). В 1981 году M.H. Goldrath и соавт. впервые произвели вапоризацию эндометрия лазером по контактной методике, а F. Leffler в 1987 году предложил методику бесконтактной лазерной аблации эндометрия. В 1990 году J.F. Kerin и соавт. предложили фаллопоскопию - методику визуального осмотра внутритрубного эпителия гистероскопическим доступом. Изобретение фиброгистероскопа и микрогистероскопа (Lin B.L. et al., 1990; Gimpelson R.J., 1992; Cicinelli E. et al., 1993) положило начало развитию амбулаторной гистероскопии. Развитие гистероскопии в России. Большую роль сыграли работы Л.С. Персианинова и соавт. (1970), А.И. Волобуева (1972), Г.М. Савельевой и соавт. (1976, 1983), Л.И. Бакулевой и соавт. (1976). Первое отечественное руководство по гистероскопии с использованием волоконной оптики и эндоскопической аппаратуры фирмы Storz монография «Эндоскопия в гинекологии», изданная в 1983 году под редакцией Г.М. Савельевой. Гистерорезектоскопия начала быстро развиваться в России в 90-е годы XX века, ей были посвящены работы Г.М. Савельевой и соавт. (1996, 1997), В.И. Кулакова и соавт. (1996, 1997), В.Г. Бреусенко и соавт. (1996, 1997), Л.В. Адамян и соавт. (1997), А.Н. Стрижакова и соавт. (1997), С.Э. Саркисова (1999). Медицинские книги @medknigi Глава 2. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ Для выполнения гистероскопии необходимо определенное, достаточно дорогостоящее оборудование. Прежде чем начать выполнять гистероскопию, специалист должен пройти специальную подготовку по использованию аппаратов и проведению медицинских манипуляций. Эндоскопы и эндоскопические инструменты очень хрупки и требуют бережного отношения во избежание их повреждения. Перед началом работы специалист должен внимательно осмотреть всю аппаратуру на предмет возможных неполадок. Оборудование и инструментарии для проведения гистероскопических диагностических исследований и внутриматочных хирургических вмешательств на российском рынке в настоящее время широко представлены как отечественными, так и иностранными производителями, наибольшее распространение среди которых получили фирмы Karl Storz (Германия), Olympus (Япония) и Wolf (Германия). В последние годы широкое распространение получили также инструменты для амбулаторной гистероскопии фирмы Jonson & Jonson (США). Из отечественных производителей наи бо -лее интересными являются инструментарии фирм Казани, Воронежа и С.-Петербурга. Авторы книги в своей работе с 1977 года используют гистероскопическое оборудование фирмы Karl Storz (Германия) (рис. 2.1) и с 2003 года оборудование фирмы Jonson & Jonson (США). Медицинские книги @medknigi Рис. 2.1. Эндоскопическая стойка фирмы Karl Storz 2.1. ГИСТЕРОСКОПЫ Медицинские книги @medknigi Гистероскоп в основном состоит из двух элементов - оптики (телескоп) и тубуса. В зависимости от поставленных задач и планируемых манипуляций различают два вида гистероскопа: диагностический и операционный. ОПТИКА Оптика (телескоп) - основной элемент гистероскопического оборудования (рис. 2.2). Телескоп - это сложная система линз, позволяющая передавать изображение из внутри-маточной полости на монитор, в комплекте с эндовидеокамерой. В телескопах фирмы Karl Storz используется система цилиндрических линз HOPKINS® II. Преимущества этой конструкции перед обычной оптической системой более высокое разрешение, контрастность и четкость как по периферии, так и в центре поля зрения. Различные углы обзора (0, 12, 30 и 70°) позволяют охватить в поле зрения большую площадь внутриматочного пространства и облегчают ориентацию в нем. Выбор оптики зависит от поставленной цели исследования и предпочтения хирурга. Для проведения простой диагностической гистероскопии удобнее пользоваться оптикой 0, 12°, так как они позволяют легче ориентироваться в полости матки. При проведении оперативных вмешательств предпочтительнее использовать телескоп 30°. Большинство специалистов предпочитают пользоваться оптикой с углом обзора 12 и 30°. Благодаря постоянному росту технического прогресса, использованию высоких технологий в производстве медицинского инструментария и аппаратуры диаметр оптики системы HOPKINS® II постоянно уменьшается и достиг 2 мм. Уменьшение оптики позволяет уменьшать диаметр тубусов гистероскопов, что, в свою очередь, делает процедуру более безопасной, менее болезненной и легко управляемой. Гистероскопия из ряда операционных манипуляций переходит в ряд амбулаторных исследований (офисная гистероскопия). Диаметр офисных гистероскопов с оптикой 2 мм достигает 4,2 мм, что позволяет проводить обследование пациенток без расширения цервикального канала и обезболивания в амбулаторных условиях (рис. 2.3-2.5). Простой панорамный телескоп увеличивает изображение в 3,5 раза только при близком контакте, а при панорамном обзоре увеличения нет. Большой вклад в изобретение и совершенствование офисных гистероскопов внес S. Bettocchi (Италия), его именем названы несколько офисных гистероскопов (рис. 2.6). Среди них наиболее усовершенствованным инструментом для офисной гистероскопии является гистероскоп BIOH (Bettocchi Integrated Office Hysteroscope). Отличительной особенностью этого гистероскопа помимо малого диаметра (4 мм) является совмещение всех Медицинские книги @medknigi кабелей (световода, трубок для притока и оттока жидкости) в нижней части рукоятки гистероскопа, что создает оптимальные условия для удобной работы. Этот гистероскоп имеет Рис. 2.2. Панорамный жесткий телескоп Рис. 2.3 (а, б). Миниатюрный офисный гистероскоп Рис. 2.4. Офисный операционный гистероскоп Рис. 2.5. Компактный миниатюрный гистероскоп Медицинские книги @medknigi Рис. 2.6. Офисный гистероскоп BIOH Рис. 2.7. TROPHYscope с диагностическим каналом операционный канал (5 шр*), через который можно вводить механические инструменты, а также электрохирургические тонкие электроды для выполнения различных внутри-маточных операций. Последней новинкой в серии офисных гистероскопов является TROPHYscope - компактный гистероскоп, предложенный R. Campo (Бельгия) (рис. 2.7, 2.8). Осо бен-ностью этой модели гистероскопа является совмещение оптики и канала для подачи жидкости (диаметр 2,9 мм), что позволяет проводить диагностическую гистероскопию без наружного корпуса. При необходимости ди аг -ностический (диаметр 3,7 мм) и операционный корпуса (диаметр 4,4 мм) с каналом для введения вспомогательных инструментов (5 шр) могут выдвигаться вперед и служить в качестве расширителя цервикального канала и позволяют без извлечения оптики из полости матки проводить операционные вмешательства с использованием постоянного промывания полости матки жидкостной средой. Медицинские книги @medknigi Рис. 2.8. TROPHYscope с операционным каналом ГИСТЕРОСКОП HAMOU Гистероскоп Hamou (рис. 2.9). В 1979 году J. Hamou совместил телескоп и сложный микроскоп. Полученная оптическая система позволила проводить как панорамный осмотр полости матки, так и микроскопическое исследование * ШР - шаррьеры, также известные, как единицы French (Френч, Ch, Fr), относятся непосредственно к диаметру катетеров и для измерения наружного диаметра цилиндрических медицинских инструментов, 1 Fr, Ch = 0,033 мм. Рис. 2.9 (а, б). Гистероскоп Hamou клеточной архитектоники in vivo, используя контактный метод после прижизненной окраски клеток. После проведения обычной гистероскопии в полость матки вводится этиленовый синий. Перевод линз телескопа происходит с помощью бокового винта, и при иммерсионном (плотный контакт с тканью при наличии жидкостной среды) исследовании достигается 60-кратное увеличение. Это позволяет проводить изучение ядерно-цитоплазматических соотношений и выявлять степень пролиферации in vivo. Необходимо отметить, что контактная гистероскопия позволяет осмотреть поверхность диаметром 6-8 мм, поэтому для получения полного представления о состоянии поверхности матки необходимо многократно перемещать гистероскоп. Медицинские книги @medknigi Несмотря на то что телескопы защищены стальными трубками, необходимо крайне бережное отношение к ним. Даже незначительное смещение линз внутри стального корпуса приводит к повреждению телескопа. ТУБУСЫ ДЛЯ ГИСТЕРОСКОПОВ Телескоп для проведения гистероскопии помещают в наружный металлический корпус (тубус). При этом тубусы в зависимости от поставленной цели могут быть диагностическими без инструментального канала или операционными с инструментальным каналом. В гистероскопии используют инструменты двух разных диаметров - 5 и 7 шр. Соответственно тубусы могут быть снабжены инструментальными каналами или 5, или 7 шр. В зависимости от диаметра телескопа диаметр тубуса варьирует. Тубусы могут обеспечивать или одноходовой (поочередный приток и/или отток жидкости ), или двухходовой (постоянное промывание). Гистероскопы с постоянным промыванием обычно имеют два тубуса - наружный и внутренний. Существует два вида тубусов: для диагностических и операционных гистероскопов. 1. Корпус диагностического гистероскопа имеет диаметр 3,0-5,5 мм (в зависимости от фирмы-производителя), снабжен краном для поступления жидкости или газа, иногда - вторым краном для их выведения. Существуют также двухпросветные тубусы для раздельной подачи и оттока жидкости (рис. 2.10). 2. Корпус операционного гистероскопа имеет диаметр от 3,7 до 9,0 мм (в зависимости от фирмы-произво- Рис. 2.10. Тубус диагностического гистеро -скопа Рис. 2.11. Тубус операционного гистероскопа Медицинские книги @medknigi дителя), чаще двухпросветный, снабжен двумя кранами для оттока и поступления жидкости, а также каналом для введения мелких хирургических инструментов или лазерного проводника. Доступ к этому каналу осуществляется через резиновый клапан для создания герметичности (рис. 2.11). ОПТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ Для проведения серьезной внутриматочной хирургии необходимы более солидные и мощные инструменты. Таковыми являются так называемые оптические щипцы и ножницы (рис. 2.12). Они представляют собой металлические корпуса диаметром 7 мм (21 шр). На дистальном конце расположены жесткие ножницы или различной формы выкусыватели и щипцы. Внутрь корпуса вставляют телескоп, и они вводятся внутрь маточной полости через тубусы большего диаметра. Тубусы снабжены двумя кранами для постоянного промывания (приток и отток). Сначала вводится тубус с обтуратором для избегания повреждений цервикального канала, далее обтуратор извлекается и вводятся оптические щипцы или ножницы. Оптические операционные инструменты не нашли широкого применения ввиду опасности и сложности работы с ними. При работе с оптикой под углом обзора 30° (используют наиболее часто) режущая часть инструмента частично или полностью (в зависимости от типа рабочей части) закрывает обзор и затрудняет работу с этим инструментом. Рис. 2.12. Оптический операционный инструмент ФИБРОГИСТЕРОСКОП Фиброгистероскоп - гибкий гистероскоп с фиброволоконной оптикой. Диагностический фиброгистероскоп обладает рядом преимуществ: а) малый диаметр (от 3,5 мм) дистального конца фиброгистероскопа позволяет проводить гистероскопию без расширения цервикального канала, без анестезии, в амбулаторных условиях; Медицинские книги @medknigi б) гибкость кончика прибора создает удобства в работе хирурга, позволяет осмотреть маточные углы. Глубина осмотра от 1 до 50 мм, большой угол осмотра (100°) за счет перемещения дистального конца. Недостаток фиброгистероскопа - сотообразная структура изображения, обусловленная особенностями передачи света через оптический кабель, состоящий из множества оптических волокон, ухудшающая качество и точность изображения. Из-за этого могут возникнуть ошибки в интерпретации гистероскопической картины. Помимо диагностического существует операционный фиброгистероскоп с диаметром рабочей части 4,5 мм и операционным каналом 2,2 мм (4 шр). Глубина осмотра 2-50 мм, угол осмотра 120°. Однако оперативные возможности этого гистероскопа невелики, так как узкий операционный канал позволяет вводить лишь некоторые виды тонких инструментов, позволяющих осуществлять только прицельную биопсию эндометрия, удаление мелких полипов эндометрия и рассечение нежных внутриматочных синехий. Из-за малых оперативных возможностей фиброгистероскоп пока не нашел широкого применения в нашей стране. За рубежом его широко используют для проведения амбулаторной диагностической гистероскопии. GYNECARE VERSASCOPE + ALPHASCOPETM (Jonson & Jonson) Гистероскоп Альфаскоп и тубус Версаскоп составляют комплексную систему, сконструированную для малоинвазивного доступа в матку. Гистероскоп Альфаскоп - представляет собой новое поколение оптической системы с использованием плавленой волоконно-оптической технологии. Диаметр его составляет 1,9 мм, 0° угол зрения, высокое разрешение и чистота изображения. Тубус Версаскоп дает возможность немедленного перехода от диагностики к хирургии. Этот тубус одноразового использования, диаметр его 3,5 мм позволяет вводить его без расширения канала шейки матки. Легкий 10° изгиб тубуса увеличивает поле зрения и поверхность оперативного доступа. Рабочий канал мягко расширяется при введении 2 мм механических инструментов. Оперативный тубус вращается на 360° для обеспечения полного периферического обзора. Медицинские книги @medknigi Рис. 2.13. Версаскоп + Аль-фаскоп (Jonson & Jonson) РЕЗЕКТОСКОП Резектоскоп - основной инструмент электрохирургических операций, производимых в полости матки. Резектоскопы выпускают фирмыпроизводители под различными названиями: резектоскоп (Karl Storz) (рис. 2.14), миомарезектоскоп (Wolf), гистерорезектоскоп (Olympus), Versapoint (Jonson & Jonson) (рис. 2.15). Современные резектоскопы Karl Storz в зависимости от используемой электрохирургической технологии выпускаются двух типов: биполярный и монополярный. Электрохирургическая система Versa point использует биполярную технологию. Рис. 2.14. Резектоскоп (Karl Storz) При биполярной резектоскопии электрический ток циркулирует между активным электродом и нейтральным электродом, который располагается в непосредственной близости от активного электрода, и не происходит Медицинские книги @medknigi прохождения тока через организм пациентки (рис. 2.16-2.18). В качестве жидкой среды используется физиологичекий раствор. При монополярной резектоскопии электрический ток циркулирует между активным электродом и нейтральным электродом, который прикреплен к ноге пациентки. Электрический ток проходит через весь организм пациентки (рис. 2.19). В качестве жидкой среды используются низкомолекулярные жидкости, в основном производные глюкозы. Резектоскоп состоит из пяти частей: телескопа, наружного и внутреннего тубусов, рабочего элемента и электрода. Телескоп представлен панорамной жесткой оптикой диаметром 4,0 и 2,9 мм, угол обзора 12 и 30°. Тубус резектоскопа состоит из двух частей (наружного и внутреннего), Рис. 2.15. Версапоинт (Jonson & Jonson) Медицинские книги @medknigi Рис. 2.16. Электрод Версапоинта (активный и нейтральный электрод находятся на одном инструменте, и поток электроэнергии проходит через ткани между двумя электродами) Рис. 2.17. Электрод петлевой биполярного резектоскопа фирмы Karl Storz (нейтральный электрод в виде петли находится напротив активного электрода - режущей петли) Медицинские книги @medknigi Рис. 2.18. Биполярный резектоскоп (Karl Storz) изготовленных из нержавеющей стали, потоки подачи и оттока жидкости разделены. Диаметр наружного корпуса варьирует от 7 (21 шр) до 9 мм (27 шр), рабочая длина 18-35 см. Наружный тубус на дистальном конце имеет многочисленные отверстия, предназначенные для аспирации жидкости из полости матки. Внутренний тубус в резектоскопах последнего поколения снабжен ротационным механизмом, позволяющим совершать вращательные движения рабочего элемента по отношению к тубусу. Подобная конструкция облегчает проведение операции, не создает сложностей с перегибами многочисленных соединительных шлангов при изменении позиции рабочего элемента. Рабочий элемент - это устройство с возвратным механизмом для работы с моноили биполярными электродами. К рабочему элементу подсоединяются электроды различной формы, величины и диаметра. Существует пять типов биполярных электродов: режущая петля под углом большая и маленькая, режущая петля прямая, коагуляционный электрод остроконечный (крючок), когуляционный электрод шарик (рис. 2.20-2.22). Монополярные электроды представлены более широким рядом разнообразных форм, их девять: прямая и угловая петля, коагуляционные шарики 3 и 5 мм, цилиндрические валики 3 и 5 мм, игольчатый электрод прямой и под углом Медицинские книги @medknigi Рис. 2.19. Электрод монополярного резекто-скопа (нейтральный электрод находится под телом пациентки, и электрический ток проходит через тело пациентки от активного электрода к нейтральному и возвращается вновь к генератору тока) Медицинские книги @medknigi Рис. 2.20. Электроды биполярного резектоскопа Рис. 2.21. Электрод (петля) электрохирургической системы «Версапоинт» Медицинские книги @medknigi Рис. 2.22. Электрод вапоризующий электрохирургической системы «Версапоинт» (L-образный), остроконечный коагуляци-онный электрод: режущие петли (прямые и изогнутые), нож, граблевидный, игольчатый, шаровидный и цилиндрический электроды, а также выпаривающие электроды (рис. 2.23, а). Чем больше диаметр режущей петли, тем она безопаснее и эффективнее. Маленькие петли увеличивают длительность операции и повышают риск перфорации матки. Режущие петли с углом наклона от хирурга используют для резекции эндометрия в области углов и дна матки, петли с углом наклона к хирургу - для резекции эндометрия стенок полости матки. Большие размеры шаровидного или цилиндрического электрода предпочтительны для быстрого завершения операции, но они затрудняют обзор. Следовательно, при нормальных размерах матки предпочтительнее электроды маленьких размеров. Рабочий элемент резектоскопа контролируют нажатием пальца на курок. Различают два рабочих механизма: активный и пассивный. При активном механизме электрод находится вне тубуса и резка ткани происходит с помощью указательного пальца, затягивая электрод внутрь тубуса (требуется приложить усилие, и резка происходит активно, под контролем указательного пальца). Введение резектоскопа при активном Медицинские книги @medknigi рабочем элементе должно проводиться с затянутым в тубус электродом (рис. 2.23, б). При пассивном механизме электрод автоматически возвращается в корпус после прекращения давления на курок, совершая резку тканей или коагуляцию. Пассивный механизм более безопасен в работе. В конструкции рабочего элемента электрод размещен таким образом, чтобы при выдвижении его за пределы тубуса рабочая поверхность электрода постоянно находилась в зоне видимости. Рис. 2.23. Электроды монополярного электрода (а). Рукоятка рабочего элемента резектоскопа (б) Рис. 2.24 (а-в). Набор гистероскопического морцеллятора (Smith & Nephew) Еще одной из новинок в области гистероскопического инструментария является появление гистероскопического морцеллятора. Первый гистероскопический морцеллятор появился в США в 2005 году - TRUCLEAR Hysteroscopic Morcellator (Smith & Nephew, Inc, Andover, Mass) (рис. 2.24), который позволяет под визуальным контролем выполнять удаление небольших полипов и миоматозных узлов, с одновременным измельчением их и удалением из полости матки. Позднее появилась еще одна гистероскопическая система морцелляции MyoSure (Interlace Medical, Inc, Framingham, Mass), которая может использоваться в офисных условиях, так Медицинские книги @medknigi как требует расширения цервикального канала только до № 6 расширителей Гегара (рис. 2.25). В настоящее время находится на стадии регистрации в России гистероскопический морцеллятор IBS® (Integrated Bigatti Shaver; Karl Storz GmbH & Co) (рис. 2.26). Прямой операционный Рис. 2.25. Система гистероскопического морцеллятора MyoSure Рис. 2.26. Гистероскопический морцел-лятор IBS® Медицинские книги @medknigi канал, через который вводится рабочий элемент морцеллятора, и панорамная оптика 90° позволяют выполнять большой спектр операций: удаление полипов, субмукозных узлов всех типов и даже аблацию эндометрия. 2.2. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ Для выполнения оперативных внутриматочных вмешательств гистероскопы оснащают наборами жестких, полужестких и гибких инструментов: биопсийные щипцы, биопсийные зубчатые захватывающие щипцы, ножницы, эндоскопические катетеры и зонды для бужирования маточных труб. Эти инструменты проводят через операционный канал гистероскопа и используют для внутриматочных манипуляций (рис. 2.27). Эти инструменты довольно хрупки, легко ломаются и деформируются. Ножницы можно использовать для отсечения мелких полипов и миом, иногда для рассечения тонкой внутриматочной перегородки и нежных внутриматочных синехий. Биопсийные щипцы позволяют выполнять прицельную биопсию эндометрия, иссекать полипы небольших размеров или ножки полипов в области маточных углов. Через операционный канал гистероскопа можно также провести биполярные электроды для выполнения малых электрохирургических операций (рис. 2.28). Через этот же канал может быть проведен лазерный проводник гистероскопа. Все вспомогательные инструменты могут вводиться через Рис. 2.27 (а, б). Операционный гистероскоп с введенным через операционный канал инструментом Медицинские книги @medknigi Рис. 2.28 (а-в). Биполярные электроды электрохирургической системы «Верса-поинт» операционный канал любого жесткого гистероскопа, а также через операционный канал полужесткого гистероскопа «Версаскоп» (рис. 2.29). Наиболее часто гинекологи используют Nd-YAG-лазер, имеющий длину волны 1,064 нм и разрушающий ткань на глубину 4-6 мм. Лазер применяют для аблации эндометрия, миомэктомии, рассечения внутриматочной перегородки. Рис. 2.29. Версаскоп с введенным через операционный канал биполярным электродом 2.3. ОБОРУДОВАНИЕ, ИСПОЛЬЗУЕМОЕ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ Полость матки может быть расширена путем введения жидкости или газа. Для подачи жидкости в полость матки используют как различные достаточно простые приспособления, так и сложные электронные приборы. Жидкость в полость матки можно вводить шприцем Жане. Можно поместить емкость (банку или пакет) с жидкостью на высоте 1,0 (74 мм рт.ст.) или 1,5 м (110 мм рт.ст.) над пациенткой, в этом случае жидкость поступает в полость матки под действием силы тяжести. Еще один вариант - к емкости с жидкостью присоединяют резиновую грушу или давящую манжету (ручную или автоматическую). При этом в полости матки поддерживают определенное давление, а избыток жидкости, промывая полость, оттекает Медицинские книги @medknigi через расширенный цервикальный канал. Это дешевые и доступные методы, обеспечивающие хорошее качество изображения. Однако при проведении длительных внутриматочных операций во избежание серьезных осложнений предпочтительно использовать различные помпы, подающие жидкость с определенной скоростью и давлением в полости матки. Наиболее совершенным в этом плане считают сложный электронный аппарат эндомат (Hamou Endomat; Karl Storz), (рис. 2.30). Эндомат - комбинированный аппарат, применяемый для промывания и аспирации как в гистероскопической, так и в лапароскопической хирургии. Выбор соответствующих параметров для установки происходит автомати- Рис. 2.30. Эндомат Hamou чески в соответствии с присоединяемым набором трубок. Их отображение на мониторе позволяет хирургу во время вмешательства контролировать скорость подачи жидкости и давление в полости матки. Электронная система безопасности прерывает промывку/аспирацию в случае длительного по времени отклонения параметров от предварительно заданных. Использование эндомата при внутриматочной хирургии позволяет значительно уменьшить вероятность осложнений. Единственный недостаток этого аппарата - дороговизна. На стадии регистрации в России находится новый аппарат для подачи жидкости HYSTEROMAT EASI (Endoscopic Automatic System for Irrigation) (рис. 2.31). Отличительная особенность нового аппарата - наличие двух помп, а также аппарат в зависимости от используемых гистероскопов и разновидностей операционных инструментов и электродов, сам автоматически выбирает режимы внутриматочного давления и скорости Медицинские книги @medknigi подачи жидкости. Наличие двух помп создает постоянно отличную видимость в операционном поле. Микрогистерофлятор - сложное электронное устройство, необходимое для подачи газа в полость матки. Скорость подачи газа - от 0 до 100 мл/мин, достигаемое давление в полости матки до 100 или 200 мм рт. ст (в зависимости от фирмы-производителя). Рис. 2.31. HYSTEROMAT EASI 2.4. АППАРАТУРА Источник света необходим для проведения эндоскопического исследования. Для улучшения качества работы необходимо использовать очень интенсивные источники света. При проведении диагностической гистероскопии достаточно галогенового источника света мощностью 150 Вт. Но для выполнения сложных операций с использованием видеокамеры предпочтительно использовать галогеновый источник света мощностью 250 Вт или ксеноновый источник света 175-300 Вт. Идеален ксеноновый источник света XENON NOVA (Karl Storz). Спектр ксеноновой лампы близок к спектру солнечного света, поэтому качество фотографий бывает наилучшим (рис. 2.32). Сразу после включения лампы интенсивность освещения становится максимальной. Кроме того, интенсивность светового потока в ксеноновом источнике света можно автоматически контролировать эндоскопической видеокамерой или регулировать вручную. Подача света от источника света к эндоскопу осуществляется через гибкие световоды из волоконной оптики, диаметр световодов 3,6 и 4,8 мм. Медицинские книги @medknigi Генератор высокочастотного напряжения. При проведении электрохирургических операций необходим генератор высокочастотного напряжения Рис. 2.32. Ксеноновый источник света Рис. 2.33. Генератор высокочастотного напряжения Autocon II 400 (рис. 2.33). Благодаря высокой концентрации электролитов биологические ткани обладают достаточной электрической проводимостью. Для резания и коагуляции тканей используют электрический ток высокой частоты. Низкочастотный ток нельзя использовать, так как он вызывает сокращение мышц. При частоте более 100 кГц этот эффект незначителен. Используемые в настоящее время генераторы имеют частоту 475-750 кГц. При проведении операций с использованием высокочастотного тока различают следующие виды техники. 1. Монополярная оперативная техника. Электрический ток идет от активного малого электрода к пассивному или нейтральному большому электроду. Тело пациентки при этом всегда бывает частью замкнутой электрической цепи. Резание ткани или коагуляция происходят на активном электроде. 2. Биполярная оперативная техника. Медицинские книги @medknigi Электрический ток проходит между двумя соединенными электродами. В зависимости от вида хирургической процедуры (резание или коагуляция) электроды бывают одинаковой или разной величины. При этом только малая часть ткани между электродами включена в электрическую цепь. Высокочастотная хирургия связана с определенным риском для персонала и пациентки (например, непреднамеренное термическое повреждение ткани). Зная возможные причины и соблюдая указания по технике безопасности, можно свести риск к минимуму. Наиболее усовершенствованные генераторы высокочастотного напряжения - Autocon-350 и Autocon II 400. Существует функция автоматического управления и регуляции глубины разреза и степени коагуляции, кроме того, в этих аппаратах предусмотрена высокая степень безопасности для хирурга и пациентки. Функция биполярной резки позволяет проводить биполярную гистерорезектоскопию в солевом растворе. Видеокамера и монитор. Значительно облегчает работу хирурга использование эндоскопической видеокамеры с видеомонитором (рис. 2.34, 2.35). Видеокамера позволяет регистрировать ход исследования на видеопленке и проводить фотосъемку, что создает возможность для демонстрации процедуры находящимся в операционной коллегам и дальнейшего обучения. Видеомонитор обеспечивает большее увеличение, свободу манипуляций, уменьшает нагрузку на глаза хирурга, позволяет врачу принять удобную позу. А некоторые виды внутриматочных операций возможны только с применением видеомонитора. Рис. 2.34. Видеокамера Медицинские книги @medknigi В последние годы эндовидеока-меры значительно усовершенствованы: повысилась их разрешающая способность, возросла светочувствительность. Существуют разные типы эндовидеокамер: высококачественные одночиповые камеры (TELECAM SL II), трехчиповые (Tricam Sl II), цифровые (IMAGE I) производства фирмы Karl Storz. Наиболее усовершенствованной считают эндовидеокамеру высокого разрешения FULL HD (IMAGE I HD hub) с максимальным разрешением 1920×1080 пикселей - производство фирмы Karl Storz. Применение новейших достижений компьютерной техники позволяет в настоящее время осуществлять коррекцию изображения на экране монитора во время операции - детализировать структуру объекта (DIGIVIDEO), создавать картинку в картинке (TWINVIDEO), вращать изображение в различных плоскостях и проекциях (REVERSE VIDEO) (Karl Storz). Сохранение изображения на цифровом носителе в виде фильма или фотографии на высококачественном уровне позволяет архиватор AIDA DVD M фирмы Karl Storz. Эндоскопические камеры и видеомониторы выпускают различные фирмы, в том числе и отечественные. Рис. 2.35 (а-г). Интервидеосистема Медицинские книги @medknigi Глава 3. СРЕДЫ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ Для проведения гистероскопии необходимо создание рабочего пространства путем расширения полости матки. Для этого используют газ или жидкость. Каждая из этих сред имеет свои особенности, недостатки и преимущества. В зависимости от среды различают жидкостную и газовую гистероскопию. 3.1. жидкостная гистероскопия Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно четкой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать течение гистероскопических операций. Основными причинами плохой видимости при жидкостной гистероскопии могут быть пузырьки газа, кровь и неадекватное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости во избежание поступления воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови. Жидкость подают в полость матки под определенным давлением. Очень низкое давление будет ухудшать обзор, не позволяя адекватно расширять полость матки и тампонировать поврежденные сосуды. Слишком высокое давление обеспечит прекрасную видимость, но при этом жидкость будет под давлением поступать в циркуляторную систему с риском значительной жидкостной перегрузки и метаболических нарушений. Следовательно, желательно контролировать давление в полости матки на уровне 40-150 мм рт.ст. Жидкость, оттекающую через кран оттока или расширенный цервикаль-ный канал, необходимо собирать и постоянно измерять ее объем. Потери жидкости не должны превышать 1500 мл. При диагностической гистероскопии эти потери обычно не превышают 100-150 мл, при малых операциях - 500 мл. При перфорации матки сразу же резко возрастает потеря жидкости, она прекращает оттекать через кран оттока или шейку матки, оставаясь в брюшной полости. В современной гистероскопии для расширения полости матки используются низкомолекулярные жидкости. Медицинские книги @medknigi Низкомолекулярные растворы: физиологический раствор, растворы Рингера и Гартмана, 1,5% раствор глицина, 3 и 5% - сорбитола, 5% - глюкозы. 1. Физиологический раствор, растворы Рингера и Гартмана доступные и дешевые среды. Эти жидкости изотоничны плазме крови и легко выводятся из сосудистой системы, не вызывая серьезных проблем. Изотонические растворы успешно используют при проведении гистероскопии на фоне маточного кровотечения, так как они легко растворяются в крови, вымывают из полости матки кровь и фрагменты отсеченных тканей, обеспечивают достаточно хорошую видимость. Эти растворы неприемлемы при монополярной электрохирургии из-за их электропроводности, рекомендованы для диагностической гистероскопии, операций с механическим рассечением тканей, биполярной электрохирургии и лазерной хирургии. 2. При монополярных электрохирургических операциях применяют неэлектролитные растворы глицина, сорбитола и маннитола. Допустимо использование 5% раствора глюкозы, реополиглюкина и полиглюкина. Они достаточно дешевы и доступны, но при их использовании необходим тщательный контроль за объемом вводимой и выводимой жидкости. Разница не должна превышать 1000-1500 мл во избежание значительного увеличения объема циркулирующей крови, приводящего к электролитным нарушениям, отеку легких и головного мозга (Loffler F.D., 1995). а) глицин 1,5% - раствор аминокислоты глицина, впервые его использование описано в 1948 году (Nesbit R.M., Glickman S.I.). При абсорбции глицин метаболизируется и выводится из организма через почки и печень. Поэтому глицин назначают с осторожностью при нарушении функций печени и почек (Goldenberg M. et al., 1994). Случаи гипонатриемии разведения были описаны как при трансуретральной резекции предстательной железы (Osborn D.E. et al., 1980; Thomas D., 1984), так и при внутриматочной резектоскопии (Badetti C. et al., 1993; Gbossou J.M. et al., 1995). б) сорбитол 5%, глюкоза 5% - изотонические растворы, легко смешиваются с кровью, обеспечивают достаточно хорошую видимость, быстро выводятся из организма. При попадании большого количества этих растворов в сосудистое русло возможны гипонатриемия и послеоперационная гипергликемия (Witz C.A. et al., 1993). 3.2. ГАЗОВАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ При газовой гистероскопии для расширения полости матки используют углекислый газ (Lindemann H.J., 1971; Taylor P.J., Gordon A.G., 1993). Для Медицинские книги @medknigi подачи газа в полость матки применяется гистерофлятор. При проведении диагностической гистероскопии достаточное давление в полости матки составляет 40-50 мм рт.ст., а скорость потока газа - не более 50-60 мл/мин. При этом наиболее важный показатель - скорость подачи газа. При подаче газа со скоростью 50-60 мл/мин не опасно даже его попадание в вену, так как углекислый газ легко растворяется в крови (van Herendael B.J., 1995). При скорости подачи СО2 более 400 мл/мин возникает ацидоз, поэтому проявляется токсический эффект СО2 в виде нарушений сердечной деятельности, а при скорости подачи газа 1000 мл/мин наступает смерть (Lindemann H.J. et al., 1976; Galliant, 1983). При давлении более 100 мм рт.ст. и скорости подачи СО2 более 100 мл/мин описаны случаи газовой эмболии (Lindemann H.J., 1975; Brink D.M. et al., 1994; Nathanson M.N. et al., 1995). Поэтому для подачи газа в полость матки недопустимо использование лапароскопического инсуффлятора или каких-либо других приборов, не предназначенных для гистероскопии. Это может привести к неконтролируемой подаче газа с высокой скоростью и вызвать вышеописанные осложнения. Диагностическая гистероскопия обычно продолжается в течение нескольких минут, и небольшое количество газа, попадающего в брюшную полость, обычно быстро абсорбируется, не вызывая каких-либо осложнений. Иногда, при хорошей проходимости маточных труб, газ попадает в брюшную полость, при этом возможны небольшие боли в правом плече, самостоятельно купирующиеся через некоторое время. Газовая гистероскопия проста в выполнении и дает очень хороший обзор полости матки, особенно у пациенток в постменопаузе и в пролиферативной фазе менструального цикла. При наличии крови в полости матки СО2 вызывает образование пузырьков, ограничивающих обзор. В такой ситуации необходим переход на жидкостную гистероскопию. СО2 не поддерживает горение, поэтому его можно безопасно использовать в электрохирургии, как это делали на этапе внедрения гистероскопической стерилизации путем коагуляции устьев маточных труб (Sciarra J.J. et al., 1974). Но для длительных операций углекислый газ неприемлем, так как не обеспечивает адекватные условия по причине его значительной утечки через маточные трубы, канал шейки матки и операционный канал. Кроме того, газовую гистероскопию нежелательно проводить при деформации шейки матки, когда невозможно создать достаточную герметичность и достичь полноценного расширения полости матки, а при попытке использования адап-терных шеечных колпачков существует риск Медицинские книги @medknigi травмы шейки матки. При прорастании миометрия раковой опухолью герметичное закрытие шейки матки адаптером может способствовать разрыву тела матки даже при незначительном давлении газа. В связи с возможным риском газовой эмболии СО2 не используют после выскабливания полости матки и при оперативной гистероскопии. К недостаткам газовой гистероскопии также можно отнести сложности с приобретением газа СО2. Применение углекислого газа целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и отсутствии кровяных выделений. СО2 из гистерофлятора должен подаваться со скоростью 50-60 мл/мин, при этом давление в полости матки не должно превышать 40-50 мм рт.ст. Медицинские книги @medknigi Глава 4. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГИСТЕРОСКОПИИ 4.1. ПОКАЗАНИЯ К ГИСТЕРОСКОПИИ 1. Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины. 2. Патологические выделения в постменопаузе. 3. Подозрение на следующие заболевания и состояния: а) подслизистая миома матки; б) аденомиоз; в) рак эндометрия; г) аномалии развития матки; д) внутриматочные синехии; е) остатки плодного яйца в полости матки; ж) инородное тело в полости матки; з) подозрение на перфорацию стенки матки. 4. Уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов. 5. Бесплодие. 6. Невынашивание беременности. 7. Контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы. 8. Оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии. 9. Осложненное течение послеродового периода. Наиболее частыми показаниями для диагностической гистероскопии бывают различные нарушения менструального цикла. Гистероскопия имеет неоценимое значение в исследовании органических причин маточных кровотечений, так как позволяет напрямую визуально осмотреть полость матки. Известно, что при обычном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки без гистероскопии расхождение диагноза возможно в 25% случаев. По нашим данным, у 30-90% больных (в зависимости от характера патологии) во время контрольной гистероскопии, Медицинские книги @medknigi проводимой после выскабливания слизистой оболочки полости матки, обнаруживают остатки полипов или измененного эндометрия. Обнаруженные полипы нередко расценивают как рецидив заболевания, что приводит к неправильной тактике ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Кроме того, в оставшейся части эндометрия могут быть патологические изменения. При диагностической гистероскопии возможно произвести прицельную биопсию подозрительных участков эндометрия и других видов внутриматочной патологии. Патологические выделения из половых путей (кровяные или гнойные) в постменопаузе - абсолютное показание к гистероскопии (Townsend D.E. et al., 1993). По нашим данным, в 53,6% наблюдений причиной патологических выделений из половых путей в постменопаузе были полипы эндометрия. Точность диагностики рака эндометрия в постменопаузе практически равна 100%. Мы, как и другие авторы, считаем, что гистероскопия позволяет определить локализацию процесса и его распространенность, что имеет значение для выбора тактики ведения (Takashima, 1985; Goldberg et al., 1986; Noumoff и Farugi, 1993; Taddei et al., 1994; Spiewankiewicz et al., 1995). Подслизистая миома матки. При диагностической гистероскопии определяют размер узлов, их локализацию, выбирают метод удаления узлов, оценивают необходимость предоперационной подготовки гормонами. Аденомиоз. Гистероскопическая диагностика аденомиоза достаточно сложна и требует определенного опыта. Часты как ложноположительные, так и ложноотрицательные заключения. Если есть сомнения в диагнозе, данные гистероскопии необходимо дополнить результатами УЗИ и МРТ. При внутреннем эндометриозе при диагностической гистероскопии выявляют степень выраженности и распространенность процесса, берется биопсия миометрия с помощью петли резектоскопа, что определяет тактику ведения пациентки. Авторами книги разработана гистероскопическая классификация внутреннего эндометриоза, представленная ниже в главе 5. Бесплодие. Показаниями к гистероскопии у больных с бесплодием являются: • подозрение на патологию цервикального канала и внутриматочную патологию; • неудачные попытки ЭКО (1 и более); • трудности переноса эмбрионов при ЭКО. У женщин с бесплодием часто выявляют как гиперпластические процессы эндометрия, так и аномалии развития матки; возможно выявление Медицинские книги @medknigi инородных тел (остатков костных фрагментов после предыдущих беременностей, лигатур, фрагментов ВМК). Во время гистероскопии возможно проведение трубной катетеризации или фаллопоскопии для уточнения состояния маточных труб. Привычное невынашивание беременности. Гистероскопия входит в алгоритм обследования пациенток с невынашиванием беременности для исключения и устранения аномалий развития матки, внутриматочных синехий и инородных тел в полости матки. Послеродовые осложнения. При гистероскопии можно выявить и удалить не только остатки плацентарной ткани, но и оценить состояние рубца на матке после кесарева сечения, а при эндометрите провести промывание полости матки раствором антисептика и удалить воспалительный очаг (инфицированную часть слизистой оболочки, сгустки крови, слизь). Однако гистероскопия у пациенток в послеродовом периоде может быть малоинформативна при больших размерах матки (более 14 недель беременности). При подозрении на остатки плодного яйца после аборта (остатки плацентарной ткани после родов) очень важно проведение гистероскопии для прицельного удаления патологической ткани без травмирования остальной части эндометрия, что служит профилактической мерой образования внутриматоч-ных синехий. Большая группа показаний к диагностической гистероскопии - контрольные исследования для оценки эффективности проведенного лечения (например, операций на матке или гормонотерапии). Так, обнаружение гиперпластического процесса в эндометрии после лечения гормонами позволяет диагностировать рецидив заболевания и определить дальнейшую тактику ведения больной. В основном это касается пациенток с атипической гиперплазией эндометрия, когда аспирационной биопсии или пайпель-био-псии эндометрия и данных ТВ УЗИ недостаточно для оценки эффективности гормональной терапии. Авторы книги считают, что термин «рецидив пролиферативного процесса в эндометрии» может быть использован только в том случае, если при предыдущем выскабливании слизистой оболочки матки проводили гистероскопию, а больная получила полный курс гормонотерапии. В противном случае термин «рецидив» неправомочен. Контрольная гистероскопия (2 раза в год в течение 3 лет) показана женщинам в постменопаузе с ранее выявленной атрофией эндометрия, сопровождающейся кровянистыми выделениями из половых путей. Медицинские книги @medknigi По нашим данным, у 2% больных с атрофией эндометрия, сопровождающейся кровянистыми выделениями в постменопаузе, при гистероскопическом исследовании через 6 месяцев и 1,5-2 года диагностирован рак эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия и рак маточной трубы. В связи с этим авторы книги считают, что пациенток с атрофией эндометрия (подтвержденной гистероскопией), сопровождающейся кровянистыми выделениями, следует относить к группе повышенного риска возникновения рака внутренних гениталий. У данной группы в последующем могут быть выявлены и доброкачественные гиперпластические процессы в матке без клинических проявлений. У 31,8% больных при динамическом гистероскопическом обследовании в срок от 1,5 до 6 лет были диагностированы полипы эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала. 4.2. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГИСТЕРОСКОПИИ Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства. 1. Инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, пиелонефрит и т.д.). 2. Острые воспалительные заболевания половых органов. 3. III-IV степень чистоты влагалищных мазков. 4. Тяжелое состояние при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек). 5. Беременность. 6. Стеноз шейки матки. 7. Распространенный рак шейки матки. Противопоказания могут быть абсолютными и относительными. Так, стеноз шейки матки - относительное противопоказание, так как гистероскопию можно провести мини-гистероскопом после успешного бужирования стенозированной части шейки матки. Маточное кровотечение считают относительным противопоказанием по причине малой информативности исследования при обильном кровотечении. При необходимости исследования для улучшения обзора рекомендуют использовать гистероскоп с двумя каналами для постоянного поступления и оттока жидкости (Loffler F.D., 1990), при этом давление, создаваемое жидкостью, должно быть достаточным для тампонады сосудов и прекращения кровотечения, а также для отмывания полости матки от Медицинские книги @medknigi сгустков крови. Иногда для уменьшения кровоточивости достаточно ввести в шейку матки или внутривенно средство, сокращающее миометрий. Гистероскопию также нежелательно проводить во время менструации, причем не столько из-за риска диссеминации клеток эндометрия в брюшную полость, сколько по причине недостаточной видимости. Доказано, что жидкость, используемая для растяжения полости матки во время гистероскопии, попадает в брюшную полость, принося с собой частички эндометрия; таким образом, при онкологическом заболевании туда могут попасть раковые клетки (Sagava M. et al., 1994; Schmitz M.J., Nahhas W.A., 1984). Многочисленными исследованиями доказано, что раковые клетки, попадающие в брюшную полость при гистероскопии, не ухудшают прогноз течения заболевания, а также не возрастает частота рецидивов или метастазирования при раке эндометрия (Barents J.W., van der Kolk G., 1975; Wamsteker K., 1977; Wamsteker K., de Blok S., 1993; Neis et al., 1994; Suprun et al., 1994). По данным Roberts et al. (1960), даже при обычном диагностическом выскабливании полости матки и бимануальном исследовании у больных раком эндометрия раковые клетки попадают в нижнюю полую вену. Тем не менее необходимо избегать попадания жидкости из полости матки в брюшную полость через проходимые маточные трубы. Для этого при подозрении на рак эндометрия следует создавать в полости матки наименьшее давление, позволяющее провести адекватный осмотр (это возможно осуществить за счет достаточного расширения цервикального канала). Абсолютное противопоказание к проведению гистероскопии - инфекционные заболевания(особенно поражение половых органов) вследствие опасности распространения инфекционного процесса путем заброса инфекционного агента в маточные трубы и брюшную полость. В то же время пиометра у больных в период постменопаузы не исключает проведения гистероскопии, так как, по нашим данным, причиной развития пиометры нередко могут быть крупные полипы эндометрия, а их следует удалять под контролем гистероскопии. Больным этой группы предварительно необходимо провести комплексную противовоспалительную терапию (включая назначение антибиотиков) и санацию влагалища. На фоне антибактериальной терапии лучше провести жидкостную гистероскопию с расширением цервикального канала расширителем Гегара № 11 и более (для обеспечения хорошего оттока жидкости). Подобная же тактика необходима и при проведении гистероскопии больным с явлениями эндометрита, сопровождающего остатки плодного Медицинские книги @medknigi яйца, или при послеродовом эндометрите. В жидкую среду, используемую для расширения полости матки, целесообразно добавление антисептиков. В послеоперационном периоде необходимо продолжить противовоспалительную терапию. Желанная беременность - противопоказание для гистероскопии из-за высокого риска прерывания беременности (Salat-Baroux J. et al., 1984). Медицинские книги @medknigi Глава 5. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ Сама гистероскопия безболезненна, поэтому выбор обезболивания зависит от необходимости расширения цервикального канала и проведения какихлибо манипуляций или операций. 5.1. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ АМБУЛАТОРНОЙ ГИСТЕРОСКОПИИ Минимальное давление внутри матки, которое не вызывает дискомфорта и боли и при этом позволяет достаточно расширить полость матки и визуально оценить ее, - 30 мм рт.ст. При амбулаторной гистероскопии, выполняемой с помощью мини-гистероскопов, не требуется обезболивания, если придерживаться невысокого давления в полости матки. В отдельных случаях при выполнении диагностической, а чаще при амбулаторной оперативной гистероскопии необходимо обезболивание и аналге-зия. С целью обезболивания за 5 минут до процедуры могут использоваться 10% раствор лидокаина или ксилокаина в виде спрея на шейку матки или инстилляции их в полость матки через тонкий катетер (2% лидокаин 5мл). Достаточно высокой эффективностью обладает парацервикальная блокада (раствор анестетика - новокаина или лидокаина, вводится путем инъекции вокруг шейки матки на уровне ее сводов, а затем глубоко в нижний маточный сегмент на уровне фиксации крестцовоматочных связок). Необходимо помнить о возможных аллергических реакциях на вводимые анестетики. Аналгезия. В качестве анальгетиков могут использоваться парацетамол 0,51,0 г или нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак в виде суппозиториев 100 мг) за 1-2 часа до вмешательства. Эти же препараты можно продолжить применять после операции в первые сутки. 5.2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ В СТАЦИОНАРЕ В стационаре, как правило, проводятся оперативные гистероскопии, а также в случае невозможности проведения амбулаторной процедуры. При проведении простых гистероскопических операций предпочтительнее использовать внутривенную анестезию (диприван, пропофол, калипсол), если не планируют длительную операцию (более 30 минут). При более длительных операциях можно применять эндотрахеальный наркоз или региональную (эпидуральную, спинальную) анестезию. Если гистероскопия сочетается с лапароскопией, показан эндотрахеальный наркоз. Медицинские книги @medknigi Особая проблема для анестезиологов - операции аблации (резекции) эндометрия и миомэктомия ввиду возможных анестезиологических осложнений и сложностей в оценке потери крови и баланса жидкости. В ходе таких операций неизбежна абсорбция жидкости, вводимой в полость матки, в сосудистое русло. Анестезиологу необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости и информировать хирурга о дефиците жидкости. При дефиците жидкости 1000 мл необходимо ускорить окончание операции, а лучше прекратить ее. При операции под общей анестезией определить признаки гипергидратации достаточно трудно до появления отека легких. Поэтому многие анестезиологи предпочитают проводить эти операции под эпидуральной или спинальной анестезией. Женщин, отказывающихся от эпидуральной или спинальной анестезии или имеющих противопоказание к этому виду обезболивания, оперируют под эндотрахеальным наркозом. В ходе операции необходимо определение концентрации электролитов крови и желательно определение ЦВД. При появлении признаков синдрома абсорбции жидкости (EFAS - Endoscopic Fluid Absorbtion Syndrom) вводят диуретики и проводят инфузионную терапию под контролем показателей электролитов крови. Какой бы вид анестезии ни использовали, хирург и анестезиолог должны помнить о потенциальной возможности анестезиологических осложнений. Для своевременного их выявления и лечения необходимо иметь полностью оборудованную операционную. Медицинские книги @medknigi Глава 6. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ 6.1. МЕТОДИКА Гистероскопия может служить для диагностики, а также оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки. Авторы книги считают целесообразным описать методику диагностической и оперативной гистероскопии в отдельных главах. Подготовка больных к гистероскопии. Гистероскопия - оперативное вмешательство, в зависимости от показаний проводимое в экстренном или плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования, включающего анализы крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ. Больным пожилого возраста, особенно страдающим ожирением, целесообразно определить содержание сахара в крови. Данные бимануального исследования органов малого таза, результаты анализа крови и мазков содержимого влагалища не должны указывать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить определенное представление о наличии патологических изменений в матке, выявить сопутствующие заболевания, определить вид предстоящего обезболивания. При наличии у больной экс-трагенитальной патологии (заболеваний сердца, легких, гипертонической болезни и др.) необходимы консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений. Показание к санации влагалища - III-IV степень его чистоты. Указанные выше исследования можно провести в амбулаторных условиях до поступления в стационар. При плановой гистероскопии в распоряжении врача достаточно времени для проведения психологической подготовки больной, а также проведения коррекции выявленных патологических изменений. Перед плановой гистероскопией проводят следующие мероприятия: 1) подготовка желудочно-кишечного тракта (накануне манипуляции ставят очистительную клизму, исследование проводят натощак); 2) бритье наружных половых органов; 3) опорожнение мочевого пузыря перед исследованием. По мнению большинства исследователей, диагностическую гистероскопию можно проводить в амбулаторных условиях без обезболивания или под Медицинские книги @medknigi местной анестезией (Goldrath M.H. et al., 1985; Apgar B.S. et al., 1992; Gimpelson R.J., 1992; Siegler A.M. et al., 1990; Bettocchi S.). Производители эндоскопической техники за последние 10 лет произвели революцию в усовершенствовании и выпуске инструментов малого диаметра, что создало возможность проводить минимально инвазивное вмешательство. Современные диагностические гистероскопы диаметром 2-3 мм позволяют опытным гистероскопистам выполнять гистероскопию практически во всех случаях без расширения цервикального канала, а следовательно, и без обезболивания. Амбулаторную гистероскопию нежелательно проводить у женщин, страдающих неврастенией, а также у пациенток с операциями на шейке матки в анамнезе (электроконизация шейки матки, манчестерская операция). У последнего контингента больных высокий риск атрезии цервикального канала, что может привести к невозможности процедуры без обезболивания. Этим больным нецелесообразно проводить гистероскопию в амбулаторных условиях. Некоторые авторы предлагают таким больным проводить предоперационную подготовку шейки матки эстрогенами или простагландинами в виде свечей или применения ламинарий1. При подготовке пациентки к амбулаторной гистероскопии важное значение имеет беседа, во время которой ей объясняются все особенности процедуры, значимость ее для больной, вероятность дискомфорта при проведении процедуры. Большое значение имеет возможность пациентки наблюдать за ходом гистероскопии, при которой желательно комментировать картинку на мониторе. При выявлении какой-либо патологии необходимо рассказать пациентке про данное заболевание, необходимость оперативного вмешательства и обсудить с ней сроки его проведения. Плановую диагностическую гистероскопию следует проводить в ранней проли-феративной фазе (5-7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонок, а его кровоточивость минимальна. Нежелательно проводить гистероскопию во II фазе менструального цикла, так как при неполноценной контрацепции можно нарушить процесс транспортировки оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе, что может привести к эктопической беременности. Кроме того, во II фазе утолщенный эндометрий мешает полноценному осмотру, можно не заметить патологических образований, расположенных в миометрии. Медицинские книги @medknigi Если у пациентки период постменопаузы, а также в экстренных ситуациях (например, при кровотечении) время проведения гистероскопии не имеет прин ципиального значения. Для расширения полости матки можно использовать как жидкость, так и газ. Однако, учитывая, что при большинстве показаний может потребоваться проведение внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание, удаление подслизистых миоматозных узлов и крупных полипов и т.д.), целесообразно проведение жидкостной гистероскопии. 6.2. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ГИСТЕРОСКОПИИ Независимо от вида проводимой гистероскопии и характера среды, используемой для расширения полости матки, пациентка находится на гинекологии 1 Этинилэстрадиол 0,01 мг в день в течение 8 дней, простагландиновая свеча за 2-3 часа до гистероскопии, ввести в шеечный канал, ламинарии внутришеечно за 2-6 часов до исследования. ческом кресле в стандартном положении (как при малых гинекологических операциях). Важно помнить, что проведение гистероскопии в положении Тренделенбурга недопустимо независимо от используемой среды для расширения полости матки (это в основном касается ситуаций при выполнении гистероскопии одновременно с лапароскопией). Наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором антисептика. При проведении микрокольпогистероскопии шейку матки обрабатывают спиртом. Гистероскопии предшествует бимануальное исследование для определения положения матки и ее размеров. Дальнейшие действия различаются в зависимости от методики диагностической гистероскопии. При амбулаторной диагностической гистероскопии используется вагино - скопическая (кольпоскопическая) методика гистероскопии (Bettocchi S., 1996). Проводится без использования вагинальных зеркал и пулевых щипцов. Вход во влагалище можно закрыть путем сжатия половых губ левой рукой, что позволяет расширить полость влагалища. Влагалище, промываемое физиологическим раствором, хорошо просматривается на всем протяжении. Затем гистероскоп вводится в задний свод влагалища и при подтягивании его на себя определяется шейка матки и наружный зев цервикального канала. Гистероскоп медленно вводится в цервикальный канал и под действием давления вводимой жидкости происходит расширение цервикального канала. Гистероскоп постепенно, не Медицинские книги @medknigi травмируя слизистую шейки матки, продвигается в направлении полости матки, которая обычно хорошо визуализируется (рис. 6.1). Далее идет традиционная оценка состояния полости матки, эндометрия, устьев маточных труб. Рис. 6.1 (а-г). Вагиноскопическая методика диагностической гистероскопии (этапы) Рис. 6.1 (д-з). Вагиноскопическая методика диагностической гистероскопии (этапы) Медицинские книги @medknigi Такая техника амбулаторной гистероскопии имеет большие преимущества для пациенток, не живущих половой жизнью. Данная методика диагностической гистероскопии может применяться и с использованием газа в качестве расширяющей полость матки среды. Проспективное рандомизированное исследование сравнения СО2 и жидкой среды при амбулаторной гистероскопии показало меньший дискомфорт и боли в плече при использовании жидкости. Для устранения и профилактики болевого синдрома при амбулаторной вагиноскопической методике гистероскопии необходимо придерживаться определенных правил. 1. Предпочтительно применять жидкостную гистероскопию. 2. Ограничивать внутриматочное давление на уровне 30-50 мм рт.ст. 3. В отдельных случаях возможно обезболивание путем инстилляции анестетика, традиционной парацервикальной блокады и седативных препаратов. Диагностическая гистероскопия с обезболиванием Шейку фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть ее, выровнять цервикальный канал. При такой методике можно использовать как диагностический мини-гистероскоп маленького диаметра, так и гистероскоп с оптикой 4 мм и корпусом 5 мм. Такую методику диагностической гистероскопии целесообразно использовать у больных с признаками внутрима-точной патологии по данным ТВ УЗИ, при отсутствии кровяных выделений из половых путей и планировании одномоментно выполнить оперативное вмешательство внутри матки. При наличии кровяных выделений и стенозе (атрезии) шейки матки необходимо расширение цервикального канала расширителями Гегара. При проведении жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи жидкости желательно расширить цервикальный канал для лучшего оттока жидкости (расширители Гегара до № 10-11). При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости и операционного гистероскопа (continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала до № 9,0-9,5. При проведении диагностической гистероскопии с расширением цервикального канала необходимо помнить, что расширение шеечного канала лучше проводить, не проходя расширителями Гегара глубже области Медицинские книги @medknigi внутреннего зева, чтобы не травмировать слизистую оболочку и не вызвать кровотечение, затрудняющее обзор. Расширение шейки матки - очень ответственный этап, так как именно в это время чаще всего и происходит перфорация матки. Измерение длины полости матки зондом также желательно не проводить до гистероскопии во избежание травмирования эндометрия. Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К гистероскопу присоединяют гибкий световод с источником света, проводник, соединяющий прибор со средой для расширения полости матки, и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу жидкости, предназначенной для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру. Важно знать, что гистероскоп можно вводить в цервикальный канал с открытым краном подачи жидкости на фоне поступающей жидкостной среды. Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают внутрь. Выжидают время, необходимое для достаточного расширения полости матки. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости, служат устья маточных труб. Если осмотру мешают пузырьки газа или кровь, надо немного подождать, пока оттекающая жидкость не вынесет их наружу. Сначала лучше вводить гистероскоп с полуоткрытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости. Поочередно тщательно осматривают все стенки полости матки, область устьев маточных труб, а на выходе - цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструально-овариального цикла, форму и величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия проводят прицельную биопсию с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа. 6.3. микрогистероскопия Микрогистероскопия проводится с помощью микрогистероскопа Hamou, которым можно обследовать слизистую оболочку матки как макро-, так и микроскопически. Макроскопически слизистую оболочку осматривают, используя панорамный обзор, микроскопическое исследование клеток Медицинские книги @medknigi проводят, используя контактный метод после прижизненной окраски клеток (×60). Сначала проводят обычный панорамный осмотр, при этом особое внимание уделяют по возможности атравматичному прохождению через цервикальный канал под постоянным контролем зрения. Постепенно продвигая гистероскоп, осматривают слизистую оболочку цервикального канала, затем панорамно осматривают всю полость матки, вращая эндоскоп. При подозрении на атипические изменения в эндометрии проводится осмотр слизистой оболочки полости матки с 20-кратным увеличением. При таком увеличении можно оценить плотность железистых структур эндометрия, а также наличие или отсутствие дистрофических и других изменений, характер расположения сосудов. Затем проводят микрокольпоскопию. После введения раствора метиленового синего в полость матки увеличение меняют на 60-кратное и проводят микроскопическое исследование путем касания его дистального конца тканей матки. Винтом фокусируют изображение. Такое увеличение позволяет исследовать клеточные структуры, выявить участки атипии. При таком увеличении осматривают только патологические участки (например, зоны пролиферации). Методика микрогистероскопии достаточно сложна, требует большого опыта не столько в гистероскопии, сколько в цитологии и гистологии. Сложность оценки увиденного изображения заключается еще и в том, что осмотр клеток проводят после прижизненной окраски. Медицинские книги @medknigi Глава 7. ДАННЫЕ ГИСТЕРОСКОПИИ В НОРМЕ И ПРИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ 7.1. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ НОРМАЛЬНОМ МЕНСТРУАЛЬНОМ ЦИКЛЕ И В ПЕРИОД ПОСТМЕНОПАУЗЫ Эндометрий в фазе пролиферации. Гистероскопическая картина эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструальноовариального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледно-розового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розового цвета (рис. 7.1-7.5). Устья маточных труб легко осмотреть Рис. 7.1. Эндометрий в фазе ранней пролиферации (в дне матки неотторгнувшийся фрагмент эндометрия, мелкие кровоизлияния сосудов) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.2. Эндометрий в фазе ранней пролиферации Рис. 7.3. Эндометрий в фазе ранней пролиферации (открытое устье маточной трубы справа) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.4. Эндометрий в фазе пролиферации Рис. 7.5 (а, б). Эндометрий в фазе ранней пролиферации (открытое устье маточной трубы слева) телескопом с углом обзора 30°. При приближении телескопа к устью изображение увеличивается; так как давление на устье возрастает, оно то открывается, то закрывается. У молодых пациенток дно матки как бы вдается в ее полость (выбухание) с углублениями в области углов матки. Это часто ошибочно расценивают как седловидную или двурогую матку. На самом деле при двурогой матке перегородка обычно спускается низко, а иногда доходит до области внутреннего зева. Если телескоп сразу попадает в правую или левую часть полости, диагноз может быть ошибочным. Постепенно (начиная с 9-10-го дня цикла) эндометрий утолщается, становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазе поздней пролиферации эндометрий может на отдельных участках определяться в виде утолщенных складок (рис. 7.6, 7.7). Можно осмотреть устья маточных труб. Важно отметить, что при нормальном менструальном Медицинские книги @medknigi цикле в фазе пролиферации эндометрий может иметь различную толщину в зависимости от локализации: утолщен в дне и задней стенке матки, тоньше на передней стенке и в нижней трети тела матки. Эндометрий в фазе секреции сочный, отечный, утолщен, образует складки, особенно в верхней трети тела матки (рис. 7.8). Нередко складки приобретают поли-повидную форму, цвет эндометрия становится желтоватым (рис. 7.9, 7.10). За 2-3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок (рис. 7.11, 7.12). Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда можно увидеть. В этой фазе эндометрий легко повредить расширителем Гегара или гистеро- Рис. 7.6. Эндометрий в фазе поздней пролиферации (утолщение слизистой в виде складок) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.7 (а-в). Эндометрий в фазе поздней пролиферации Рис. 7.8. Эндометрий в фазе секреции Медицинские книги @medknigi Рис. 7.9. Эндометрий в фазе секреции. Панорамный осмотр полости матки, в средней трети сгусток крови и пузырьки воздуха скопом, что может привести к травмированию эндометрия и кровотечению из него (рис. 7.13, 7.14). Если торцевой конец гистероскопа расположить вплотную к эндометрию, можно рассмотреть протоки желез (рис. 7.15). Накануне менструации вид эндометрия можно ошибочно интерпретировать как проявление патологии эндометрия (полиповидной гиперплазии). Медицинские книги @medknigi Рис. 7.10. Эндометрий в фазе секреции Поэтому время проведения гистероскопии необходимо фиксировать для патоморфолога. Эндометрий в фазе отторжения (во время менструации). В первые 2-3 дня менструации полость матки заполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до темно-багрового цвета, особенно в верхней трети (рис. 7.16). В нижней и средней трети полости матки эндометрий тонкий, бледнорозового цвета с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний. При полноценном менструальном цикле уже ко 2-му дню менструации происходит почти полное отторжение слизистой оболочки матки, лишь на отдельных участках (как правило, в дне матки) определяют мелкие обрывки слизистой оболочки (рис. 7.17). Рис. 7.11 (а, б). Эндометрий в фазе поздней секреции с поверхностными кровоизлияниями Рис. 7.12 (а, б). Эндометрий в фазе поздней секреции Медицинские книги @medknigi Рис. 7.13. Осмотр полости матки на уровне внутреннего зева. Участок травмированного эндометрия по задней стенке Рис. 7.14. Эндометрий в фазе поздней секреции. Травмирование эндометрия в нижней трети полости матки при введении гистероскопа (видны протоки желез эндометрия в виде белесоватых точек) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.15. Протоки желез эндометрия при большом увеличении Рис. 7.16 (а-в). Эндометрий в фазе отторжения Медицинские книги @medknigi Рис. 7.16 (г, д). Эндометрий в фазе отторжения Рис. 7.17 (а-д). Фаза отторжения. Почти полностью отторгнувшийся эндометрий Атрофия эндометрия - нормальное состояние у женщин в периоде постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более четко видны Медицинские книги @medknigi устья маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму (рис. 7.187.27). Рис. 7.18. Атрофия эндометрия и участки кровоизлияний Рис. 7.19. Атрофия эндометрия (панорамный осмотр полости матки) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.20. Устье маточной трубы при атрофии эндометрия Рис. 7.21. Устье маточной трубы (обли-терированное синехиями) при атрофии эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.22. Устье маточной трубы при атрофии эндометрия Рис. 7.23. Устье маточной трубы (частично облитерированное) при кистозной атрофии эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.24. Устье маточной трубы при атрофии эндометрия с варикозно расширенными сосудами Иногда через истонченный эндометрий просвечивают варикоз-но расширенные вены (рис. 7.28, 7.29). Часто на фоне атрофии эндометрия встречают внутриматочные синехии, в основном в области устьев маточных труб и дна матки (рис. 7.30-7.33). Иногда причиной появления кровяных выделений в период постменопаузы может быть разрыв сосуда эндометрия на фоне артериальной гипертензии (рис. 7.34). В этом случае при гистероскопии на фоне атрофичного, тонкого и бледного эндометрия виден участок кровоизлияния, величина и цвет которого зависят от величины разорвавшегося сосуда и времени, прошедшего с момента кровоизлияния. Субмукозная миома матки в постменопаузе также может быть причиной кровяных выделений (рис. 7.35, 7.36). Атрофичный эндометрий имеет очень характерный вид у больных сахарным диабетом в период постменопаузы. На фоне тонкого эндометрия видно Рис. 7.25 (а, б). Устье маточной трубы при атрофии эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.26. Устье маточной трубы (резко суженное) при атрофии эндометрия Рис. 7.27. Устье маточной трубы при атрофии эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.28 (а-в). Варикозно расширен ные вены на фоне атрофичного эндо метрия Рис. 7.29. Варикозно расширенные вены на фоне атрофичного эндометрия (большое увеличение) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.30. Атрофия эндометрия и внут-риматочные синехии в постменопаузе (панорамный осмотр полости матки) Рис. 7.31. Внутриматочные синехии (по боковой стенке) на фоне атрофии эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.32. Внутриматочные синехии (в дне матки и по боковым стенкам) на фоне атрофии эндометрия множество мелкоточечных петехиальных кровоизлияний темно-багрового и коричневого цвета (вид мрамора) (рис. 7.37, 7.38). Видимо, подобные изменения можно объяснить трофическими нарушениями сосудистой стенки. При малейшей травме гистероскопом эндометрий начинает кровоточить. Рис. 7.33. Внутриматочные синехии (в дне матки) и полип эндометрия на фоне атрофии эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.34. Участки кровоизлияний и расширенные сосуды на фоне атрофичного эндометрия при артериальной гипер-тензии Рис. 7.35. На фоне атрофии эндометрия по задней стенке матки имеется деформация за счет миоматозного узла (панорамный вид полости матки) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.36. На фоне атрофии эндометрия с множественными кровоизлияниями по задней стенке матки имеется деформация за счет миоматозного узла (панорамный вид полости матки) Рис. 7.37. Атрофичный эндометрий с мелкоточечными кровоизлияниями при сахарном диабете Медицинские книги @medknigi Рис. 7.38. Атрофичный эндометрий с множественными кровоизлияниями при сахарном диабете Эндоцервикс. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяясь через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев - с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо (рис. 7.39-7.43). Рис. 7.39 (а-в). Гистероскопическая картина цервикального канала Медицинские книги @medknigi Рис. 7.40 (а-в). Гистероскопическая картина внутреннего зева Рис. 7.41. Гистероскопическая картина цервикального канала и внутреннего зева Медицинские книги @medknigi Рис. 7.42. Гистероскопическая картина цервикального канала и внутреннего зева (из дна матки свисает полип эндометрия) Рис. 7.43. Гистероскопическая картина цервикального канала (веретенообразная форма) Слизистая оболочка цервикаль-ного канала состоит в основном из кубического эпителия, проникающего в строму с образованием глубоких и Медицинские книги @medknigi разветвленных трубчатых желез. Поверхность слизистой оболочки образует глубокие щели и бороздки (рис. 7.44). В постменопаузе складчатость слизистой оболочки исчезает, поверхность становится более гладкой. Просматриваются фиброзные волокна, иногда синехии белесоватого цвета (рис. 7.45). Рис. 7.44 (а, б). Гистероскопическая картина слизистой цервикального канала Медицинские книги @medknigi Рис. 7.44 (в-ж). Гистероскопическая картина слизистой цервикального канала Рис. 7.45 (а, б). Гистероскопическая картина цервикального канала в постменопаузе Рис. 7.45 (в-д). Гистероскопическая картина цервикального канала в постменопаузе 7.2. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ПАТОЛОГИИ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА Слизистая оболочка цервикального канала, так же как слизистая тела матки, подвержена различным видам патологии. В слизистой цервикального канала могут быть следущие виды патологии: гиперплазия, полипы, рак (рис. 7.46). Наиболее частой патологией слизистой цервикального канала являются полипы эндоцервикса. (рис. 7.47-7.53). Одиночные полипы цервикального канала просматриваются четко, необходимо определить место расположения Медицинские книги @medknigi Рис. 7.46 (а, б). Гиперплазия эндоцервикса Рис. 7.46 (в-е). Гиперплазия эндоцервикса Медицинские книги @medknigi Рис. 7.47 (а-г). Полип цервикального канала Медицинские книги @medknigi Рис. 7.47 (д-и). Полип цервикального канала Рис. 7.48. Полип цервикального канала на широком основании Рис. 7.49. Полип цервикального канала ножки полипа для ее прицельного и полного иссечения (рис. 7.53-7.55). Телескоп необходимо вводить в цервикальный канал с особой осторожностью под контролем зрения во избежание его травмирования и образования ложного хода. Медицинские книги @medknigi Известно, что рак шейки матки может происходить из разных тканей: плоскоклеточный рак из плоского эпителия экзоцервикса и аденокарцинома из Рис. 7.50. Полип цервикального канала на фоне гиперплазии эндоцервикса Рис. 7.51. Полип цервикального канала Медицинские книги @medknigi Рис. 7.52. Полип цервикального канала на фоне гиперплазии эндоцервикса Рис. 7.53. Микрополип цервикального канала по левой боковой стенке Медицинские книги @medknigi Рис. 7.54 (а, б). Ножка полипа цервикального канала Рис. 7.54 (в-д). Ножка полипа цервикального канала кубического эпителия эндоцервикса. При гистероскопии (цервикоскопии) возможно диагностировать аденокарциному шейки матки даже на ранних стадиях (рис. 7.56). Наряду с патологическими процессами слизистой цервикального канала, в эндоцервиксе встречаются и другие виды патологии: кисты, синехии. Кисты шейки матки бывают небольших размеров (наботовы кисты) с прозрачной белесоватой стенкой и слизистым содержимым голубоватосероватого цвета (рис. 7.57-7.63). Они могут быть пристеночными или отдельными отшнуровавшимися образованиями на узком основании. Медицинские книги @medknigi Рис. 7.55. Основание полипа церви-кального канала Рис. 7.56. Аденокарцинома эндоцер-викса Медицинские книги @medknigi Рис. 7.57. Наботова киста по передней стенке шейки матки, в полости матки полип эндометрия Рис. 7.58. Отшнуровавшаяся наботова киста Медицинские книги @medknigi Рис. 7.59. Наботова киста Рис. 7.60. Наботова киста Медицинские книги @medknigi Рис. 7.61. Наботова киста больших размеров Рис. 7.62. Наботова киста пристеночная Медицинские книги @medknigi Рис. 7.63. Наботова киста пристеночная и микрополип цервикального канала (а) Рис. 7.63. Атрезия цервикального канала (б, в) 7.3. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ Гиперплазия эндометрия. Гиперплазия эндометрия, являясь фоновым заболеванием для рака эндометрия, привлекает пристальное внимание исследователей. Посредством эндоскопических и гистологических исследований выявлено, что гиперплазия эндометрия (очаговая и диффузная) чаще возникает у женщин в пре- и перименопаузе, занимая ведущее место в структуре патологических процессов эндометрия. Существует большое количество классификаций гиперплазии эндометрия, которые различают железистую, железисто-кистозную, поли-повидную, диффузную, очаговую гиперплазии эндометрия. Согласно последней классификации патоморфологов от 1994 года в настоящее время выделяют гиперплазию эндометрия без атипии и атипическую гиперплазию. Медицинские книги @medknigi Гиперплазия эндометрия часто сочетается с другими пролиферативными заболеваниями матки: миомой матки и аденомиозом. Клиническими проявлениями гиперплазии эндометрия могут быть как меноррагии, так и метрор-рагии. Одинаково часто могут быть как задержки менструаций, так и частые длительные кровотечения. Обильные кровотечения, приводящие к анемии, отмечены у больных с полиповидной формой гиперплазии эндометрия. Гистероскопическая картина бывает различной и зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), ее распространенности (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности (рис. 7.64-7.72). При оценке состояния эндометрия при гистероскопии с целью диагностики гиперплазии эндометрия следует обращать внимание на следующие признаки. 1. Толщина эндометрия (определяется нажатием кончика гистероскопа на слизистую). 2. Характер сосудистого рисунка. 3. Характер желез эндометрия и их выводных протоков. 4. Цвет эндометрия. При обычной гиперплазии и отсутствии кровяных выделений эндометрий утолщен, образует складки различной высоты, бледно-розового цвета, отечный, просматривается большое количество протоков желез (прозрачные точки). При изменении скорости потока жидкости в полость матки отме- Рис. 7.64 (а, б). Диффузная гиперплазия эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.65. Гиперплазия эндометрия (эндометрий утолщен в виде продольных складок) Рис. 7.66. Диффузная гиперплазия эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.67. Гиперплазия эндометрия Рис. 7.68. Диффузная гиперплазия эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.69. Диффузная гиперплазия эндометрия Рис. 7.70. Гиперплазия эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.71 (а-е). Диффузная гиперплазия эндометрия чают волнообразное движение эндометрия. Если гистероскопию проводят при длительных кровяных выделениях, чаще в дне матки и области устьев маточных труб определяют бахромчатые обрывки эндометрия бледнорозового цвета. На остальном протяжении эндометрий тонкий и бледный. Описанную гистероскопическую картину трудно дифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации. Окончательный диагноз ставят при гистологическом исследовании соскоба слизистой оболочки полости матки. При полиповидной форме гиперплазии полость матки на всем протяжении заполнена полиповидными разрастаниями эндометрия бледнорозового цвета, иногда с пузырьками по поверхности. Выявляют множественные эндометриальные синехии. Поверхность эндометрия выглядит неровной, образует ямки, кисты, бороздки полиповидной формы. Медицинские книги @medknigi Величина их колеблется от 0,1×0,3 до 0,5×1,5 см. Как правило, в дне матки описанные изменения выражены сильнее (рис. 7.73, 7.74). Рис. 7.71 (ж-и). Диффузная гиперплазия эндометрия Рис. 7.72 (а-в). Очаговая гиперплазия эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.72 (а-в). Очаговая гиперплазия эндометрия альные синехии. Поверхность эндометрия выглядит неровной, образует ямки, кисты, бороздки полиповидной формы. Величина их колеблется от 0,1×0,3 до 0,5×1,5 см. Как правило, в дне матки описанные изменения выражены сильнее (рис. 7.73, 7.74). Медицинские книги @medknigi Рис. 7.73 (а-з). Полиповидная гиперплазия эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.73 (и, к). Полиповидная гиперплазия эндометрия Рис. 7.74. Микрополипоз эндометрия в постменопаузе Полиповидную гиперплазию эндометрия, особенно при проведении гистероскопии накануне менструации, трудно дифференцировать от эндометрия в фазе поздней секреции. Следовательно, гистероскопические картины при различных формах гиперплазии эндометрия могут напоминать нормальную слизистую оболочку в одной из фаз менструального цикла. В подобных случаях для постановки диагноза необходимо сопоставить характер гистероскопической картины с клинической картиной заболевания и днем менструального цикла. По данным авторов, точность гистероскопии в диагностике гиперплазии эндометрия составляет 97,1%. Атипическую гиперплазию эндометрия выявляют во всех возрастных группах женщин (чаще в пре- и перименопаузе, реже в период постменопаузы). Наиболее часто эту патологию эндометрия диагностируют у Медицинские книги @medknigi пациенток с поликистозными изменениями в яичниках и метаболическим синдромом. Клинические проявления атипической гиперплазии непатогномоничны, включают, как правило, различные нарушения менструального цикла. Атипическая гиперплазия эндометрия не имеет характерных эндоскопических критериев, и гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжелой форме атипической гиперплазии можно увидеть железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета. Чаще они имеют пестрый вид - желтовато-сероватые с белесоватым налетом. Обычно окончательный диагноз ставят после гистологического исследования (рис. 7.75). Рис. 7.75 (а-е). Атипическая гиперплазия эндометрия Медицинские книги @medknigi После визуального осмотра полости матки при подозрении на патологические процессы в эндометрии необходимо произвести раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, а при выявлении участков, подозрительных на неопластические изменения, - прицельную биопсию измененных участков слизистой. Полипы эндометрия - наиболее частая патология эндометрия (53,6%), выявляемая у женщин в период постменопаузы. У 70% больных с указанной патологией в анамнезе имелось от 2 до 7 диагностических выскабливаний полости матки. Причем при гистологическом исследовании материала, полученного при выскабливании, находили полипы или обрывки атрофичного эндометрия. Эти данные свидетельствуют о том, что при выскабливаниях, производимых без гистероскопии, полипы не были удалены полностью, гормональная терапия оказалась неэффективной. Полипы эндометрия могут сопровождаться кровяными выделениями из половых путей. При бессимптомном течении они бывают диагностической находкой, выявленной при УЗИ. По данным авторов, у 35% больных с полипами церви-кального канала в полости матки выявляют полипы эндометрия. У пациенток периода постменопаузы нередко в цер-викальном канале определяется полип, исходящий из дна матки (рис. 7.76-7.80). Поэтому при полипах шейки матки рекомендуют осуществлять полипэктомию только под контролем гистероскопии. Рис. 7.76. Оставшаяся часть полипа, исходящего из дна матки, после удаления части его, выходящей наружу цер-викального канала Медицинские книги @medknigi Рис. 7.77 (а, б). Фиброзный полип эндометрия, кончик которого выходит наружу цервикального канала Рис. 7.78 (а, б). Железисто-фиброзный полип эндометрия, кончик которого выходит наружу цервикального канала Рис. 7.79. Полип эндометрия, доходящий до внутреннего зева Медицинские книги @medknigi По гистологическому строению различают фиброзные, железистые, железисто-фиброзные, железисто-кис тозные и аденоматозные полипы эн до метрия. Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде единичных образований бледного цвета, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (от 0,5×1,0 до 0,5×1,5 см). Эти полипы обычно имеют ножку, плотную структуру, гладкую поверхность, васкуляризиро-ваны незначительно (рис. 7.81-7.89). Иногда фиброзные полипы эндометрия достигают больших размеров, тогда при гистероскопии можно допустить диагностическую ошибку: поверхность полипа, плотно прилегающего к стенке матки, принять за атрофичную слизистую оболочку полости матки. Учитывая такую вероятность, при осмотре полости матки необходимо последовательно Рис. 7.80 (а, б). Полип эндометрия, доходящий до наружного зева Рис. 7.81. Фиброзный полип эндометрия по левой боковой стенке Медицинские книги @medknigi Рис. 7.82. Фиброзный полип эндометрия по передней стенке Рис. 7.83 (а, б). Фиброзный полип эндометрия по передней стенке и его основание Медицинские книги @medknigi Рис. 7.84. Фиброзный полип эндометрия Рис. 7.85. Фиброзный полип эндометрия, исходящий из левого угла матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.86 (а, б). Фиброзный полип эндометрия, исходящий из левой боковой стенки и его кончик осматривать все стенки полости и устья маточных труб с постепенным извлечением телескопа до внутреннего зева, проводить панорамный обзор полости матки и только после этого окончательно извлекать гистероскоп. При обнаружении полипа необходимо осмотреть его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, длину ножки. Фиброзные полипы напо- Рис. 7.87. Фиброзный полип эндометрия больших размеров из правого угла матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.88. Фиброзный полип эндометрия, исходящий из левой боковой стенки, в верхней трети Рис. 7.89. Основание фиброзного полипа эндометрия больших размеров минают подслизистые миоматоз-ные узлы, и часто возникают трудности при их дифференцировке. Железистые полипы эндометрия обычно бывают небольших размеров, округлой формы, с неровной поверхностью, от бледно-розового до ярко-красного цвета. Железистые полипы часто сочетаются с железистой гиперплазией эндометрия (рис. 7.90-7.95). Данные полипы характерны для пациенток репродуктивного возраста. Медицинские книги @medknigi Рис. 7.90 (а-в). Железистый полип эндометрия Рис. 7.91 (а, б). Железистый полип эндометрия на фоне железистой гиперплазии Железисто-кистозные полипы эндометрия, в отличие от железистых, чаще бывают больших размеров (от 0,5×1,0 до 5×6 см). Определяются в виде единичных образований, но может быть одновременно и несколько полипов. Форма полипов может быть продолговатой, конусовидной, неправильной (с перемычками). Поверхность ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет полипов бледно-розовый, блед- Медицинские книги @medknigi Рис. 7.92. Железистый полип эндометрия пристеночный Рис. 7.93 (а-в). Железистый полип эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.93 (г, д). Железистый полип эндометрия но-желтый, серовато-розовый. Нередко верхушка полипа бывает темнобагрового или синюшно-багрового цвета. На поверхности полипа видны сосуды в виде сети капилляров (рис. 7.96-7.117). Железисто-фиброзные полипы эндометрия встречаются наиболее часто. Преимущественно выявляются в постменопаузе и бывают больших размеров Рис. 7.94. Множественные железистые полипы эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.95. Железисто-кистозный полип эндометрия Рис. 7.96. Железисто-кистозный полип эндометрия больших размеров Медицинские книги @medknigi Рис. 7.97. Ножка железисто-кистозного полипа эндометрия больших размеров, исходящего из правого угла матки Рис. 7.98. Железисто-кистозный полип эндометрия больших размеров Медицинские книги @medknigi Рис. 7.99. Ножка железисто-кистозного полипа эндометрия больших размеров, исходящего из левого угла матки Рис. 7.100. Железисто-кистозный полип эндометрия больших размеров на широком основании Медицинские книги @medknigi Рис. 7.101. Железисто-кистозный полип эндометрия больших размеров по задней стенке матки Рис. 7.102. Железисто-кистозный полип эндометрия больших размеров (от 1 до 3×4 см). Форма полипов самая разнообразная, поверхность их гладкая, на поверхности полипов выраженная сосудистая сеть. Железистофиброзные полипы эндометрия чаще бывают одиночные, но могут встречаться и несколько полипов (рис. 7.118-7.129). Медицинские книги @medknigi Рис. 7.103. Железисто-кистозный полип эндометрия больших размеров (а); основание железисто-кистозного полипа эндометрия (б) Рис. 7.104. Железисто-кистозный полип эндометрия в левом углу матки (а); поверхность железисто-кистозного полипа эндометрия (б) Рис. 7.105. Два железисто-кистозных полипа эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.106. Пристеночный железисто-кистозный полип эндометрия по передней стенке матки Рис. 7.107. Пристеночный железисто-кистозный полип эндометрия по задней стенке матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.108. Железисто-кистозный полип эндометрия в области устья левой маточной трубы Рис. 7.109. Железисто-кистозный полип эндометрия в области устья правой маточной трубы Медицинские книги @medknigi Рис. 7.110 (а, б). Железисто-кистозный и фиброзный полипы эндометрия Рис. 7.111 (а, б). Железисто-кистозный полип эндометрия на широком основании в дне матки Рис. 7.112. Железисто-кистозный полип эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.113. Железисто-кистозный полип эндометрия в левом углу матки Рис. 7.114. Железисто-кистозный полип эндометрия по правой боковой стенке Медицинские книги @medknigi Рис. 7.115 (а, б). Железисто-кистозный полип эндометрия Рис. 7.116 (а, б). Железисто-кистозный полип эндометрия, исходящий из перешеечной области Рис. 7.117. Железисто-кистозный полип эндометрия, занимающий всю полость матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.118. Железисто-фиброзный полип эндометрия Рис. 7.119. Фиброзно-железистый полип эндометрия больших размеров Медицинские книги @medknigi Рис. 7.120. Два крупных фиброзно-же-лезистых полипа эндометрия Рис. 7.121. Несколько железисто-фиброзных полипов эндометрия (а); один из железисто-фиброзных полипов эндометрия при большом увеличении (б) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.122. Два железисто-фиброзных полипа эндометрия Рис. 7.123. Железисто-фиброзный полип эндометрия небольших размеров Медицинские книги @medknigi Рис. 7.124. Железисто-фиброзный полип эндометрия больших размеров, занимающий всю полость матки Рис. 7.125. Железисто-фиброзный полип эндометрия (а); верхушка железисто-фиброзного полипа эндометрия (б) Аденоматозные полипы эндометрия чаще всего локализуются ближе к устьям маточных труб и бывают небольших размеров (от 0,5×1,0 до 0,5×1,5 см). Выглядят более тусклыми, серыми и рыхлыми (рис. 7.130-7.132). Аденоматозные изменения могут определяться и в ткани железисто-кистозных полипов, в этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить не представляется возможным. Медицинские книги @medknigi Рис. 7.126. Ножка большого железисто-фиброзного полипа эндометрия Рис. 7.127. Два железисто-фиброзных полипа эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.128. Пристеночный железисто-фиброзный полип эндометрия по задней стенке Рис. 7.129. Крупный фиброзно-желе-зистый полип эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.130. Аденоматозный полип Рис. 7.131. Аденоматозный полип эндометрия в устье маточной трубы Медицинские книги @medknigi Рис. 7.132 (а-г). Аденоматозный полип на широком основании по левой боковой стенке Характерная особенность полипов эндометрия - изменчивость их формы при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки. Полипы при этом сплющиваются, увеличиваются в диаметре, при уменьшении давления вытягиваются и совершают колебательные движения. Результаты наших исследований показали, что полипы эндометрия в постменопаузе чаще бывают одиночными, реже выявляют два и, очень редко, три полипа. Определяются полипы эндометрия в постменопаузе всегда на фоне атрофичной слизистой оболочки. В репродуктивном возрасте и премено-паузе полипы эндометрия могут визуализироваться как на фоне гиперплазии эндометрия, так и при нормальной слизистой оболочке в различных фазах менструального цикла. Полипы эндометрия могут сочетаться с другими видами внутриматочной патологии (рис. 7.133-138). Полипы эндометрия могут быть одной из многочисленных причин бесплодия, особенно полипы, располагающиеся в области устьев маточных труб и перекрывающие их (рис. 7.139, 7.140). Расхождений данных гистероскопии с результатами гистологического диагноза у больных с полипами эндометрия авторами книги практически не отмечено. Термин «полипоз эндометрия» включает как полиповидную гиперплазию эндометрия, так и отдельные множественные полипы эндометрия. Медицинские книги @medknigi Рис. 7.133. Фиброзный полип эндометрия и неполная внутриматочная перегородка Рис. 7.134. Железисто-фиброзный полип эндометрия и субмукозная миома матки по передней стенке Медицинские книги @medknigi Рис. 7.135. Железисто-фиброзный полип эндометрия и интерстициальный миома-тозный узел по задней стенке матки Рис. 7.136. Железисто-фиброзный полип эндометрия больших размеров и субмукозная миома матки (по левой боковой стенке) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.137. Два фиброзно-железистых полипа эндометрия по задней стенке слева и внутриматочные синехии в дне матки Рис. 7.138. Пристеночный железисто-кистозный полип эндометрия в дне матки и внутриматочные синехии Гистероскопическая картина очень похожа. Диагноз, как правило, устанавливает гистолог. Рак эндометрия чаще всего выявляют у пациенток в постменопаузе с патологическими выделениями из половых путей (кровяные, водянистые, гнойные). Медицинские книги @medknigi Рис. 7.139 (а, б). Полип, перекрывающий устье маточной трубы Рис. 7.140 (а, б). Полип, исходящий из области устья маточной трубы В этом возрасте при гистероскопии рак эндометрия диагностируют практически в 100% наблюдений. При этом определяются папилломатозные разрастания сероватого или грязно-серого цвета различной формы с участками кровоизлияний и некроза. При изменении скорости подачи жидкости в полость матки ткань легко распадается, отторгается, крошится, кровоточит (рис. 7.141, 7.142). Гистероскопия позволяет не только диагностировать заболевание, но и провести прицельную биопсию, определить локализацию и распространенность процесса, а в некоторых случаях и выявить прорастание в миометрий. Характерна изъеденность стенки в месте поражения (кратер), мышечная ткань разволокнена, волокна располагаются в различных направлениях. В таких случаях следует быть осторожным, так как возможна перфорация тонкой стенки матки жестким гистероскопом. Гистероскопические критерии, определяющие прогноз и тактику лечения: точные размеры матки, вовлечение в процесс слизистой оболочки цервикаль-ного канала или его стромального компонента, прорастание в миометрий, размер опухоли и ее локализация. Авторы книги считают, что при распространенном раке эндометрия нецелесообразно пытаться удалить патологически измененные ткани, достаточно лишь взять ткань для гистологического исследования. Медицинские книги @medknigi Рис. 7.141 (а-з). Рак эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.141 (и-р). Рак эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.141 (с-у). Рак эндометрия Рис. 7.142 (а, б). Рак эндометрия (большое увеличение) Информативность гистероскопии в диагностике патологических процессов эндометрия составляет 63-97% (Gubbini G. et al.,1998; Loverro, 1996; Schwarzler P. et al., 1998; Torrejon R. et al., 1997), при этом наибольшее количество диагностических ошибок при гистероскопии встречается в диагностике гиперплазии эндометрия. Авторы, как и другие эндоскописты, считают, что даже при высокой информативности гистероскопия не может заменить морфологическую диагностику. Окончательный диагноз вида патологии эндометрия ставится все же после гистологического исследования (Uno L.H. et al., 1995; Ben-Yelunda O.M. еt al., 1998; Gubbini G. et al.,1998). 7.4. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ МИОМЕ МАТКИ, АДЕНОМИОЗЕ И ДРУГИХ ФОРМАХ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ Медицинские книги @medknigi СУБМУКОЗНАЯ МИОМА МАТКИ Субмукозные миоматозные узлы чаще бывают одиночными, реже множественными. Их выявляют в основном у пациенток репродуктивного возраста и в пременопуазе. Субмукозные миоматозные узлы редко диагностируют в период постменопаузы и у девочек до 18 лет. Основная жалоба - маточные кровотечения, обычно обильные и болезненные, приводящие к анемии. Нередко субмукозная миома становится причиной невынашивания беременности, бесплодия, преждевременных родов. Гистероскопия с большой точностью позволяет диагностировать субмукозные узлы, даже при их небольших размерах. Дефект наполнения в полости матки обычно выявляют при УЗИ или метрографии, но гистероскопия необходима для определения природы этого дефекта. Субмукозные узлы чаще имеют сферическую форму, четкие контуры, белесоватый цвет, плотную консистенцию (определяют при дотрагивании кончиком гистероскопа), деформируют полость матки. На поверхности узла могут быть видны мелкоточечные или обширные кровоизлияния, иногда просматривается сеть растянутых и расширенных кровеносных сосудов, покрытых истонченным эндометрием. При изменении скорости подачи жидкости в полость матки подслизистые миома-тозные узлы не меняют форму и размер, что служит основным отличительным признаком от полипа эндометрия (рис. 7.143-7.188). Рис. 7.143. Субмукозный миоматозный узел в дне матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.144. Субмукозный миоматозный узел по передней стенке матки с кровоточащим сосудом у основания его Рис. 7.145. Субмукозный миоматозный узел по передней стенке матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.146. Субмукозный миоматозный узел с выраженным сосудистым рисунком Рис. 7.147. Субмукозный миоматозный узел по задней стенке матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.148. Субмукозный миоматозный узел, занимающий практически всю полость матки и исходящий из передней стенки Рис. 7.149. Субмукозный миоматозный узел по задней стенке матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.150. Субмукозный миоматозный узел, занимающий практически всю полость матки Рис. 7.151. Субмукозный миоматозный узел по передней стенке матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.152. Субмукозный миоматозный узел больших размеров Рис. 7.153. Субмукозный миоматозный узел по левой боковой стенке матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.154. Субмукозный миоматозный узел, занимающий практически всю полость матки и покрытый эндометрием Рис. 7.155. Субмукозный миоматозный узел больших размеров Медицинские книги @medknigi Рис. 7.156. Субмукозный миоматозный узел Рис. 7.157. Субмукозный миоматозный узел по передней стенке матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.158. Субмукозный миоматозный узел больших размеров, занимающий практически всю полость матки Рис. 7.159. Субмукозный миоматозный узел Медицинские книги @medknigi Рис. 7.160. Субмукозный миоматозный узел больших размеров, занимающий практически всю полость матки Рис. 7.161. Субмукозный миоматозный узел небольших размеров, исходящий из правой боковой стенки матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.162. Субмукозный миоматоз-ный узел больших размеров фиброзной структуры, с выраженным сосудистым рисунком Рис. 7.163 (а, б). Множество субмукозных миоматозных узлов различной локализации Медицинские книги @medknigi Рис. 7.164. Субмукозный миоматозный узел в дне матки Рис. 7.165. Основание субмукозного мио матозного узла Медицинские книги @medknigi Рис. 7.166. Субмукозный миоматозный узел Рис. 7.167. Основание субмукозного миоматозного узла Медицинские книги @medknigi Рис. 7.168. Субмукозный миоматозный узел, исходящий из дна матки Рис. 7.169. Два субмукозных миоматозных узла, расположенных на противоположных стенках Медицинские книги @medknigi Рис. 7.170. Субмукозный миоматозный узел с выраженным сосудистым рисунком Рис. 7.171. Субмукозный миоматозный узел небольших размеров по правой боковой стенке Медицинские книги @medknigi Рис. 7.172. Субмукозный миоматозный узел. Рис. 7.173. Субмукозный миоматозный узел по задней стенке матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.174. Субмукозный миоматозный узел, исходящий из дна матки Рис. 7.175. Субмукозный миоматозный узел Медицинские книги @medknigi Рис. 7.176. Субмукозный миоматозный узел по задней стенке матки после предоперационной гормональной подготовки Рис. 7.177. Субмукозный миоматозный узел, исходящий из левой боковой стенки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.178. Субмукозный миоматоз-ный узел, исходящий из левой боковой стенки Рис. 7.179. Субмукозный миоматозный узел на широком основании по передней стенке матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.180. Субмукозный миоматозный узел и сгустки крови Рис. 7.181. Субмукозный миоматозный узел на широком основании, исходящий из левой боковой стенки матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.182. Два субмукозных миоматоз-ных узла Рис. 7.183. Субмукозный миоматоз-ный узел, исходящий из левой боковой стенки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.184. Субмукозный миоматозный узел Рис. 7.185. Субмукозный миоматозный узел небольших размеров по задней стенке матки Интерстициально-подслизистые миоматозные узлы при гистероскопии визуализируются в виде выбухания одной из стенок матки. Степень выбухания зависит от величины и характера роста миоматозного узла. Эндометрий над поверхностью узла тонкий, бледный, контуры образования четкие (рис. 7.189-7.197). Медицинские книги @medknigi По данным авторов книги, у каждой третьей больной подслизистые узлы сочетаются с гиперпластическим процессом эндометрия или аденомиозом. Рис. 7.186 (а, б). Субмукозный миоматозный узел по передней стенке матки Рис. 7.187. Субмукозный миоматозный узел Медицинские книги @medknigi Рис. 7.188. Субмукозный миоматозный узел Рис. 7.189. Интерстициально-субму-козный узел в дне матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.190. Интерстициально-субму-козный узел в дне матки и по передней стенке матки Рис. 7.191. Интерстициально-субмукозный узел по правой боковой стенке матки в нижней трети 1. Субмукозные узлы, преимущественно расположенные в полости матки. 2. Субмукозные узлы, преимущественно расположенные в стенке матки. 3. Множественные субмукозные узлы (более двух). Медицинские книги @medknigi В 1995 году Европейской ассоциацией гистероскопистов принята гистероскопическая классификация субмукозных узлов, предложенная K. Wamsteker, S. de Block, определяющая тип узлов в зависимости от интрамурального компонента. 1. Субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента. 2. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%. 3. Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более. Обе классификации удобны для выбора метода лечения. АДЕНОМИОЗ Аденомиоз - наиболее сложный для диагностики вид патологии, с большим количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В структуре гинекологических заболеваний аденомиоз по частоте занимает третье место после воспалительных заболеваний гениталий и миомы матки. Клинические проявления аденомиоза зависят от выраженности процесса и его локализации. Наиболее частая жалоба - обильные и болезненные (в первые 1-2 дня) менструации. При пришеечной форме аденомиоза могут быть контактные кровяные выделения наряду с очень обильными менструальными кровотечениями. Выявление аденомиоза при гистероскопии требует большого опыта в эндоскопии. Иногда для точной диагностики данных гистероскопии бывает недостаточно, в этих случаях их необходимо подкреплять данными УЗИ в динамике и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также биопсии миометрия. Гистероскопические признаки аденомиоза различны в зависимости от его формы и выраженности. Наилучшее время для выявления этой патологии - 5-6-й день менструального цикла. Аденомиоз может иметь вид «глазков» темно-багрового или черного цвета, точечной или щелевидной формы (из «глазков» может выделяться кровь); возможно изменение стенки матки в виде хребтов или узловатых выбуханий (рис. 7.204-7.210). По данным авторов книги, у 30% больных выявляют сочетание аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия (рис. 7.211). В этом случае выявить аденомиоз можно только при контрольной гистероскопии после удаления гиперплазированного эндометрия. В нашей клинике разработана гистероскопическая классификация аденомиоза. По степени выраженности авторы книги выделяют три стадии аденомиоза. Медицинские книги @medknigi I стадия. Рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» темно-синюшного цвета или открытые, кровоточащие Рис. 7.204 (а-в) Аденомиоз (эндомет-риоидные ходы, из которых струйкой вытекает кровь) Рис. 7.205 (а-в). Эндометриоидный «глазок» (кровь выделяется струйкой). Стенки матки при выскабливании обычной плотности. Медицинские книги @medknigi II стадия. Рельеф стенок матки (чаще задней) неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненных мышечных волокон, просмат- Рис. 7.206 (а-д). Очаг аденомиоза в виде кистозного образования риваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидные, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно. III стадия. По внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без четких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны эндометриоидные ходы, открытые или закрытые. При выскабливании ощущается неровная поверхность стенки, ребристость, стенки матки плотные, слышен характерный хруст. Важно знать характерные признаки пришеечного аденомиоза неровный рельеф стенки матки на уровне внутреннего зева и Медицинские книги @medknigi эндометриоидные ходы, из которых струйкой вытекает кровь (симптом вьюги). Данная классификация носит рабочий характер и в ряде случаев позволяет определить тактику лечения. Рис. 7.207 (а-ж). Очаги аденомиоза Медицинские книги @medknigi Рис. 7.208. Аденомиоз (разволокненные мышечные волокна) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.209 (а-д). Аденомиоз (узловая форма) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.210 (а-е). Очаги аденомиоза в толще миометрия при резекции эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 7.211. Эндометриоидный «глазок» и полип эндометрия ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СИНЕХИИ Впервые внутриматочные спайки, или синехии, возникшие после выскабливания полости матки, были описаны Fritsch в 1854 году, но их клиническую значимость доказал J.G. Asherman в 1948 году на примере пациентки с вторичной аменореей после травматичных родов. С этого времени общепринятым термином, обозначающим внутриматочные синехии, стал синдром Ашермана. Синехии, частично или полностью перекрывающие полость матки, становятся причиной нарушений менструального цикла, вплоть до аменореи, бесплодия или невынашивания беременности, в зависимости от распространенности процесса (March C.M. et al., 1978; Toaff R., Ballas S., 1978; Schenker J.G. et al., 1982; Shaffer W., 1986). Доказано, что у женщин с внутриматочными синехия-ми чаще встречают предлежание и приращение плаценты (Schenker J.G. et al., 1982). Нормальный эндометрий состоит из трех слоев: базальный (нефункционирующий, 25% общей толщины эндометрия), средний (25%) и функциональный (50%). Во время менструации отторгаются два последних слоя. В настоящее время существует несколько теорий возникновения внутриматочных синехий: инфекционная, травматическая, нейровисцеральная. Однако основным фактором считают механическую травму базального слоя эндометрия в раневой фазе после родов или аборта, инфекция - вторичный фактор (March C.M. et al., 1978). Первые 4 недели после родов или прерывания беременности считают наиболее опасными в плане возможного травмирования слизистой матки (Jensen P.A., 1972). Риск Медицинские книги @medknigi возникновения внутриматочных синехий высок у пациенток с неразвивающейся беременностью. После выскабливания стенок полости матки у них чаще, чем у больных с неполными абортами, развиваются внутриматочные синехии. Это связывают с тем, что в ответ на оставшуюся плацентарную ткань активируются фибробласты и коллаген образуется до регенерации эндометрия (Schenker J.G. et al., 1982). Иногда внутриматочные синехии развиваются после оперативных вмешательств на матке, таких как конизация шейки матки, миомэкто-мия, метропластика или диагностическое выскабливание стенок полости матки (Hamou J. et al., 1983). После эндометрита, особенно туберкулезной этиологии, также могут появиться внутриматочные синехии, сопровождающиеся аменореей (Klein T.A. et al., 1976; Mashchak C.A. et al., 1981). Одним из провоцирующих факторов возникновения синехий может быть внутриматочный контрацептив (ВМК). Однако при одних и тех же повреждениях у одних женщин происходит развитие синехий, а у других нет. Поэтому считают, что все зависит от индивидуальных особенностей организма. В зависимости от степени заращения полости матки симптомами внутриматочных синехий могут быть гипоменструальный синдром, или аменорея, и бесплодие (Taylor P.J. et al., 1981). В случае заращения нижней части полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в ее верхней части может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводит к затруднению имплантации плодного яйца. При возникновении беременности на фоне внутриматочных синехий у 1/3 женщин происходит самопроизвольный выкидыш, у1/3 - преждевременные роды и у 1/3 возникает патология плаценты (приращение, предлежание). Таким образом, женщин, забеременевших на фоне внутриматочных синехий, относят к группе высокого риска с большой вероятностью осложнений во время беременности, при родах и после них. В случае выявления внутриматоч-ных синехий необходимо хирургическое лечение. При подозрении на внутриматочные синехии в первую очередь следует провести гистероскопию. При гистеросальпингографии бывает много ложноположительных результатов из-за обрывков эндометрия, слизи, искривления полости матки. После диагностической гистероскопии в случае необходимости можно провести гистеросальпингографию. УЗИ также не дает достаточной информации при внутриматочных синехиях. Более точные результаты можно получить при УЗИ с контрастированием полости матки (гидросонография). Медицинские книги @medknigi Были попытки использования МРТ для увеличения точности диагностики внутриматочных синехий, но преимуществ перед другими методами не было выявлено (Dykes T.A. et al., 1991). Итак, основной метод диагностики внутриматочных синехий - гистероскопия. При гистероскопии синехии определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяженности, расположенных между стенками матки, нередко уменьшающих объем ее полости, а иногда и полностью ее облитерирующих (рис. 7.212-7.220). Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, что приводит к его заращению (рис. 7.221-7.224). Нежные синехии выглядят как тяжи бледно-розового цвета (похожи на паутину), иногда видны сосуды, проходящие в них (рис. 7.225-7.231). Более плотные синехии определяются как белесоватые тяжи, располагающиеся обычно по боковым стенкам и редко - по центру полости матки (рис. 7.232-7.234). Рис. 7.212. Внутриматочные синехии, начинающиеся с нижней трети полости матки и полностью ее облитерирующие Медицинские книги @medknigi Рис. 7.213. Внутриматочные синехии в цервикальном канале Рис. 7.214. Внутриматочные синехии по боковым стенкам матки (панорамный осмотр полости матки) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.215. Внутриматочные синехии по боковым стенкам матки (панорамный осмотр полости матки) Рис. 7.216. Фиброзные внутриматочные синехии в дне матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.217. Внутриматочные синехии в дне матки Рис. 7.218 (а, б). Внутриматочные синехии по левой боковой стенке Медицинские книги @medknigi Рис. 7.219. Внутриматочные синехии в области устья маточной трубы Рис. 7.220 (а, б). Внутриматочные синехии в средней трети полости матки Рис. 7.221 (а, б). Синехии, облитерирующие цервикальный канал Рис. 7.222. Синехии, резко сужающие цервикальный канал Медицинские книги @medknigi Рис. 7.223. Синехии, полностью облите-рирующие цервикальный канал Рис. 7.224 (а, б). Синехии, частично облитерирующие цервикальный канал Рис. 7.225 (а, б). Нежные внутриматочные синехии в послеродовой матке Медицинские книги @medknigi Рис. 7.226. Формирующиеся синехии в послеродовой матке в области плацентарного полипа Рис. 7.227. Формирующиеся синехии после выскабливания матки по поводу неразвивающейся беременности Медицинские книги @medknigi Рис. 7.228. Синехии в дне матки в постменопаузе Рис. 7.229. Синехии в области устья маточной трубы в постменопаузе Медицинские книги @medknigi Рис. 7.230. Синехии в области устья маточной трубы между пристеночным полипом эндометрия и стенкой матки в постменопаузе Рис. 7.231. Синехии в области устья маточной трубы в постменопаузе Медицинские книги @medknigi Рис. 7.232 (а, б). Плотные внутриматочные синехии по боковой стенке При множественных поперечных синехиях происходит частичное заращение полости матки с образованием множества полостей различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда их ошибочно принимают за устья маточных труб (рис. 7.235). Синехии в средней трети полости матки, особенно протяженные, могут имитировать внутриматочную перегородку (рис. 7.326, 7.327). Рис. 7.233. Плотные внутриматочные синехии Медицинские книги @medknigi Рис. 7.234. Внутриматочные синехии в правом углу матки между полипом эндометрия и стенками матки Рис. 7.235. Внутриматочные синехии по боковым стенкам, сужающие просвет полости матки Рис. 7.326 (а, б). Внутриматочная синехия в средней трети полости матки, имитирующая внутриматочную перегородку Медицинские книги @medknigi Рис. 7.327. Внутриматочная синехия в средней трети полости матки, имитирующая внутриматочную перегородку Формирование внутриматочных синехий может также рассматриваться как одно из отдаленных осложнений электрохирургических операций в полости матки (рис. 7.328-7.331). Проводя гистероскопию при подозрении на внутриматочные синехии, следует использовать гистероскоп только с диагностическим корпусом, желательно мини-гистероскоп. До расширения цервикального канала необходимо внимательно осмотреть вход в цервикальный канал, определить его направление и выполнить диагностическую гистероскопию минигистероскопом. Расширять цервикальный канал надо бережно, без усилий, во избежание создания ложного хода или перфорации матки. Это особенно важно при вторичной аменорее и подозрении на полное заращение полости матки. Гистероскоп проводят через цервикальный канал под контролем зрения, с постоянной подачей жидкости под давлением для расширения полости матки. Если в цервикальном канале определяются синехии, их постепенно разрушают при помощи гидравлической препаровки, ножницами или щипцами. В дальнейшем при диагностической гистероскопии определяют вид и протяженность синехий, степень заращения полости матки, обследуют область устьев маточных труб. Если синехиями занята значительная часть полости матки, тщательно исследовать ее при гистероскопии невозможно. В таких случаях необходима гистеросальпингография (гидросонография). У пациенток с внутриматочными синехиями после гистероскопии категорически не рекомендуется проводить раздельное диагностическое выскабливание слизистой Медицинские книги @medknigi матки(это может вызвать новую травматизацию стенок матки и явиться причиной образования новых сращений). Существует несколько классификаций внутриматочных синехий. По гистологическому строению O. Sugimoto (1978) выделяет три типа внутриматочных синехий. 1. Легкие - синехии в виде пленки, обычно состоящие из базального эндометрия; легко рассекаются кончиком гистероскопа. 2. Средние - фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении. 3. Тяжелые - соединительнотканные, плотные синехии, обычно не кровоточат при рассечении, тяжело рассекаются. Рис. 7.328. Внутриматочные синехии после электрохирургической миомэктомии Медицинские книги @medknigi Рис. 7.329 (а, б). Тонкая внутриматочная синехия после электрохирургической операции Рис. 7.330 (а, б). Внутриматочные синехии после частичной электрохирургической миом-эктомии двух миоматозных узлов на противоположных стенках матки Рис. 7.331. Внутриматочная синехия после частичной электрохирургической миомэктомии По распространенности и степени вовлечения полости матки C.M. March и R. Izrael (1981) предложили следующую классификацию. I стадия. Вовлечено менее 1/4 полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны. II стадия.. Вовлечено от 1/4 до 3/4 полости матки, слипания стенок нет, только спайки, дно и устья труб частично закрыты. III стадия. Вовлечено более 3/4 полости матки. Медицинские книги @medknigi С 1995 года в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ЕАГ), предложенная K. Wamsteker и S. de Block (1993). Данная классификация различает пять стадий внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии, в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия. I. Тонкие или нежные синехии: - легко разрушаются корпусом гистероскопа; - области устьев маточных труб свободны. II. Одиночная плотная синехия: - соединяет отдельные изолированные области полости матки; - обычно просматриваются устья обеих маточных труб; - не может быть разрушена только корпусом гистероскопа. IIа. Синехии только в области внутреннего зева: - верхние отделы полости матки нормальны. III. Множественные плотные синехии: - соединяют отдельные изолированные области полости матки; - односторонняя облитерация области устьев маточных труб. IV. Обширные плотные синехии с частичной окклюзией полости матки: - устья обеих маточных труб частично закрыты. Vа. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II стадией: - с аменореей или явной гипоменореей. Vb. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV стадией: - с аменореей. В США в 1988 году принята классификация Американской ассоциации по бесплодию (ААБ). Эта классификация (табл. 7.1) несколько громоздка, так как подсчет баллов ведется по трем разделам: степень вовлечения полости матки, тип синехий и изменения менструальной функции (в зависимости от выраженности этих показателей). Затем подсчитывают баллы. Различают три стадии: слабую (I), среднюю (II) и тяжелую (III). Медицинские книги @medknigi Таблица 7.1 Классификация внутриматочных синехий Американской ассоциации по бесплодию Степень вовлечения полости матки <1/3-1 балл Тип синехий Нарушения менструации 1/3-2/3-2 балла 2/3-4 балла Нежные - 1 балл Нежные и плотные - 2 балла Плотные - 4 балла Норма - 0 баллов Гипоменорея - 2 балла Аменорея - 4 балла Подсчет баллов ведут отдельно по данным гистероскопии и гистеросальпингографии. Стадия I - 1-4 балла. Стадия II - 5-8 баллов. Стадия III - 9-12 баллов. При сопоставлении европейской и американской классификаций I и II стадиям по ЕАГ соответствует I стадия по ААБ, III стадии по ЕАГ соответствует II стадия по ААБ и, следовательно, IV и V стадиям по ЕАГ - III стадия по ААБ. ПЕРЕГОРОДКА В ПОЛОСТИ МАТКИ В процессе эмбриогенеза матка формируется из мюллеровых протоков. В результате канализации и обратного рассасывания срединной перегородки (обычно к 19-20-й неделе беременности) образуется единая полость матки. Под влиянием каких-либо неблагоприятных факторов в этом периоде не происходит полного рассасывания срединной перегородки, формируется аномалия матки. Пороки развития матки нередко сочетаются с аномалиями мочевого тракта. Перегородку в матке выявляют приблизительно у 2-3% женщин общей популяции (Simon C. et al., 1988, Ashton D. et al., 1988). Женщины с перегородкой в матке обычно страдают невынашиванием беременности, реже бесплодием (Green L.K. et al., 1976; Buttram V.C., 1983; Heinonen P.K. et al., 1982). Возможные механизмы влияния перегородки на течение беременности. 1. Недостаточный объем полости матки; перегородка не может приспосабливаться к увеличению размеров матки во время беременности. 2. Истмико-цервикальная недостаточность, часто сочетающаяся с перегородкой матки. 3. Имплантация эмбриона на перегородке, лишенной кровеносных сосудов (Candiani G.B. et al., 1983). Медицинские книги @medknigi Большое значение имеет и длина перегородки. Чаще патология беременности возникает при полной перегородке в матке. При перегородке в матке частыми симптомами бывают дисменорея и патологические маточные кровотечения (Strassman E.O., 1952; Capraro V.J., 1968; Fedele L. et al., 1994). Как правило, перегородку в матке выявляют либо при тщательном обследовании пациентки с невынашиванием беременности (гистеросальпингография), либо случайно при выскабливании полости матки или ее ручном обследовании после родов (возникает подозрение на аномалию развития). На первом этапе проводят гистеросальпингографию. A.M. Siegler (1967) предложил гистерографические диагностические критерии различных пороков развития матки. 1. В двурогой и удвоенной матке половинки полостей имеют дугообразную (выпуклую) срединную стенку, и угол между ними обычно больше 90°. 2. При перегородке в полости матки срединные стенки выпрямлены (прямые), и при этом угол между ними обычно меньше 90°. На практике, даже с учетом этих критериев, возможны ошибки в дифференциальной диагностике различных пороков развития матки. Наибольшее значение при этом имеет осмотр поверхности матки со стороны брюшной полости. По этой причине и гистероскопия не позволяет точно определить вид порока развития матки. УЗИ также используют для диагностики, но его информативность тоже невысока. С максимальной точностью определить характер порока можно при МРТ. Наиболее полную информацию о характере порока развития матки дает гистероскопия, дополненная лапароскопией. При гистероскопии необходимо определить толщину и протяженность перегородки (рис. 7.332-7.343). Медицинские книги @medknigi Рис. 7.332. Внутриматочная перегородка (неполная) Рис. 7.333. Широкая неполная внутри-маточная перегородка Медицинские книги @medknigi Рис. 7.334 (а, б). Неполная внутриматочная перегородка Рис. 7.335. Внутриматочная перегородка и полипы эндометрия Рис. 7.336 (а, б). Внутриматочная перегородка Медицинские книги @medknigi Рис. 7.337. Внутриматочная перегородка (неполная, тонкая) Рис. 7.338. Полная внутриматочная перегородка, начинающаяся с шейки матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.339. Внутриматочная перегородка (полная, тонкая) Рис. 7.340. Внутриматочная перегородка (неполная, тонкая) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.341. Неполная широкая внутри-маточная перегородка Рис. 7.342. Неполная внутриматочная пе регородка Перегородка может быть полной, доходящей до цервикального канала, и неполной. При нахождении гистероскопа на уровне внутреннего зева в цервикальном канале могут просматриваться два темных отверстия, разделенных белесоватой полоской. При толстой перегородке возникают трудности при дифференцировке патологии с двурогой маткой. Если гистероскоп при полной перегородке сразу же попадает в одну из полостей, Медицинские книги @medknigi Рис. 7.343. Полная внутриматочная перегородка, начинающаяся с области внутреннего зева диагноз может быть ошибочным, поэтому необходимо всегда помнить об ориентирах - устьях маточных труб. Если просматривается только одно устье трубы, необходимо исключить порок развития матки. Чаще всего перегородка бывает продольной и имеет длину 1-6 см, но встречают и поперечные перегородки. Продольная перегородка может определяться в виде треугольника, основание которого утолщено и находится в дне матки. Редко встречают перегородки в цервикальном канале. Более точно определить вид порока развития матки, особенно при толстой и полной перегородке в матке, можно, дополнив гистероскопию гистеросальпингографией, гидросонографией и лапароскопией. При выявлении порока развития матки необходимо провести полное урологическое обследование ввиду частого сочетания этой патологии с пороками развития мочевой системы. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ПОЛОСТИ МАТКИ 1. Внутриматочный контрацептив (ВМК). Показания к проведению гистероскопии включают безуспешную попытку удаления ВМК другими методами, фрагменты контрацептива, оставшиеся в полости матки после его неудачного удаления, и подозрение на перфорацию матки ВМК. Длительное пребывание контрацептива в полости матки иногда приводит к плотному его прикреплению и даже врастанию в толщу миометрия. Попытки его удаления без визуального контроля в таких ситуациях безуспешны. Гистероскопия позволяет определить локализацию ВМК или его фрагментов и прицельно их удалить (рис. 7.344-4.350). Медицинские книги @medknigi Эндоскопическая картина зависит от вида ВМК и времени проведения исследования. При длительном нахождении ВМК в полости матки он частично Рис. 7.344. Внутриматочный контрацептив без проводниковых нитей Рис. 7.345. Фрагмент внутриматоч-ного контрацептива Медицинские книги @medknigi Рис. 7.346. Фрагмент внутриматочного контрацептива с отложениями солей, вследствие длительного нахождения Рис. 7.347 (а, б). Внутриматочный контрацептив с проводниковыми нитями, заправленными в полость матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.348. Деформированный фрагмент внутриматочного контрацептива Рис. 7.349. Частичная экспульсия ВМК (нижний конец внутриматочного контрацептива в цервикальном канале) Рис. 7.350 (а, б). Фрагмент внутриматочного контрацептива бывает прикрыт синехиями и лоскутами эндометрия (рис. 7.351-7.354). Если диагностирована перфорация матки ВМК, гистероскопию дополняют лапароскопией. 2. Остатки костных фрагментов обычно бывают случайной находкой у женщин с нарушениями менструального цикла, длительно протекающим эндометритом или вторичным бесплодием. При тщательном сборе анамнеза выявляют в прошлом прерывания беременности на большом сроке (13-14 недель и более), обычно осложнявшиеся длительным кровотечением. Гистероскопическая картина зависит от длительности нахождения костных фрагментов в полости матки. При относительно небольшом сроке видны плотные пластинчатые белесоватые образования, внедрившиеся в стенку Медицинские книги @medknigi матки и имеющие острые края (рис. 7.355). При попытке их удаления стенка матки начинает кровоточить. Если костные фрагменты находились в полости матки долго (более 5 лет), они имеют характерное кристаллическое строение (коралловидную форму) и при попытке удаления их щипцами рассыпаются как песок. Чаще всего костные фрагменты располагаются в области устьев маточных труб и дна матки. 3. Лигатуры, обычно шелковые или лавсановые, выявляют у больных с хроническим эндометритом и пиометрой, имеющих в анамнезе кесарево сечение или Рис. 7.351. ВМК, длительно находящийся в полости матки, с кристаллами солей Медицинские книги @medknigi Рис. 7.352. ВМК, длительно находящийся в полости матки, прикрытый лоскутами эндометрия Рис. 7.353. ВМК, длительно находящийся в полости матки, прикрытый лоскутами эндометрия и сгустками крови Медицинские книги @medknigi Рис. 7.354. Пролежень, образовавшийся на стенке матки вследствие длительного нахождения ВМК в ее полости Медицинские книги @medknigi Рис. 7.355 (а-д). Костные фрагменты в полости матки миомэктомию. Эти женщины жалуются на постоянные гнойные выделения из половых путей, не поддающиеся массивной антибактериальной терапии, и вторичное бесплодие. При гистероскопии на фоне общей гиперемии слизистой оболочки матки в ее нижней трети по передней стенке (после кесарева сечения) или в различных участках стенки матки (после перенесенной миомэктомии) определяются белесоватые лигатуры, частично вышедшие в полость матки. Авторам книги приходилось удалять до 30 лигатур у одной пациентки (рис. 7.356-7.358). 4. Фрагменты хирургических игл - редкая, но возможная находка подобных инородных тел в толще стенки матки, которые выявляются при проведении внутриматочных вмешательств (рис. 7. 359). 5. Остатки плодного яйца или плаценты определяются в виде бесформенной ткани темно-багрового или желтовато-белесоватого цвета с кровоизлияниями различной величины, чаще расположенной в дне матки. Часто при этом в полости матки выявляют сгустки крови и слизь, легко удаляющиеся промыв- Рис. 7.356 (а-в). Лавсановые лигатуры в полости матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.357 (а, б). Лигатуры в полости матки Рис. 7.358 (а, б). Викриловые лигатуры в полости матки ной жидкостью (рис. 7.360-7.372). Точное знание локализации патологической ткани позволяет прицельно ее удалить без травмирования окружающего эндометрия. Рис. 7.358 (в, г). Викриловые лигатуры в полости матки Медицинские книги @medknigi Рис. 7.359. Фрагмент иглы в толще мио-метрия после перенесенной ранее операции миомэктомии Рис. 7.360. Остатки плодного яйца Рис. 7.361 (а, б). Остатки плацентарной ткани после родов Медицинские книги @medknigi Рис. 7.362. Остатки плацентарной ткани после родов Рис. 7.363. Остаток доли плаценты после родов Медицинские книги @medknigi Рис. 7.364 (а-в). Остатки плацентарной ткани после родов Рис. 7.365 (а-в). Остатки плацентарной ткани после родов Медицинские книги @medknigi Рис. 7.366. Остатки плацентарной ткани после родов Рис. 7.367 (а-г). Остатки плацентарной ткани после родов Медицинские книги @medknigi Рис. 7.368. Остатки плацентарной ткани после родов по передней стенке Рис. 7.369 (а, б). Остатки оболочек после родов Медицинские книги @medknigi Рис. 7.370 (а-г). Плацентарный полип после родов Рис. 7.371 (а-в). Плацентарный полип после родов Рис. 7.372 (а-в). Плацентарный полип после аборта ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ Хронический эндометрит при гистероскопии имеет свои специфические признаки, их определяют в ранней фазе пролиферации (лучше в 1-й день). Поверхность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, стенка легко ранима, при малейшем прикосновении кровоточит, стенки матки Медицинские книги @medknigi дряблые. Могут определяться островки белесоватого или желтоватого цвета - участки гипертрофированной отечной слизистой оболочки матки (рис. 7.373). При макрогистероскопии на фоне общей гиперемии видны протоки желез белесоватого цвета (земляничное поле). Эндометрит не может быть диагностирован только гистероскопически, необходимо гистологическое исследование (рис. 7.374, 7.375). Рис. 7.373 (а, б). Хронический эндометрит Медицинские книги @medknigi Рис. 7.373 (в-и). Хрониче ский эндометрит Медицинские книги @medknigi Рис. 7.374 (а-е). Послеродовой эндометрит Медицинские книги @medknigi Рис. 7.375. Несостоятельный рубец после кесарева сечения на фоне послеродового эндометрита У больных с подозрением на хронический эндометрит нецелесообразно проводить раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки. Необходимо взятие биопсии эндометрия и бактериологического посева на флору из полости матки для проведения адекватной терапии. МАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ МАЛОГО СРОКА Для гистероскопической картины характерно наличие сочной слизистой оболочки бледно-розового цвета, на одном из участков которой видно утолщение белого цвета. При изменении степени наполнения полости матки вводимой жидкостью можно обнаружить колебания ворсин хориона. При детальном осмотре удается выявить оболочки плодного пузыря с сосудистым рисунком (рис. 7.376, 7.377). Конечно, для выявления маточной беременности гистероскопию не проводят. Данные о гистероскопической картине получены при проведении дифференциальной диагностики между дисфункциональным маточным кровотечением и маточной беременностью. Желанная беременность противопоказание для проведения гистероскопии ввиду большого риска ее прерывания. Рис. 7.376. Плодный пузырь малого срока беременности Медицинские книги @medknigi Рис. 7.377 (а, б). Неразвивающаяся беременность малого срока 7.5. ЭМБРИОСКОПИЯ Эмбриоскопия - это инвазивная методика, позволяющая напрямую визуализировать эмбрион. Первоначально она была предложена для исключения пороков развития плода в I триместре прогрессирующей беременности. Ввиду большого числа осложнений, таких как разрыв амниотических оболочек и гибель эмбриона (неразвивающаяся беременность), в настоящее время эмбриоскопия проводится при прогрессирующей беременности крайне редко, только для подтверждения заподозренных по УЗИ аномалий эмбриона в сроке 10-14 недель гестации. Эмбриоскопия может выполняться как трансцервикально, так и трансабдоминально. При прогрессирующей беременности в настоящее время предпочтение отдается трансабдоминальному методу, так как он сопряжен с более низкой частотой развития осложнений. Более широко эмбриоскопия используется при неразвивающейся (замершей) беременности. В таком случае проводится трансцервикальная эмбрио-скопия как первый этап перед удалением плодного яйца и выскабливанием матки. В большинстве случаев беременность замирает в малых сроках, когда визуализация эмбриона с помощью УЗИ крайне затруднена. Эмбриоскопия дает возможность определить морфологические изменения, позволяющие выявить генез гибели эмбриона. МЕТОДИКА Эмбриоскопия и инструментальное удаление плодного яйца проводится под наркозом. Перед проведением расширения шейки матки и кюретажа трансцер-викально в полость матки вводится жесткий диагностический гистероскоп или мини-гистероскоп. Осмотр желательно производить без введения жидкости, в редких случаях необходимо проводить инфузию физиологического раствора с давлением 40-100 мм рт.ст. в небольшом количестве, что позволяет расширить полость матки и таким образом Медицинские книги @medknigi обеспечить лучший обзор. После осмотра полости матки начинают осмотр плодного яйца. Визуально оно определяется как шаровидное образование. В большинстве случаев (60-70%) удается определить участок амниотического окна, свободного от хориональных структур. Первоначально эмбрион осматривается через амнион. Поскольку при неразвивающейся беременности нет необходимости сохранять целостность амни-отических оболочек, последующий осмотр осуществляется после введения гистероскопа в амниотическую полость. Обычно диагностический гистероскоп легко проникает через амниотические оболочки. При невозможности такого проникновения можно использовать операционный мини-гистероскоп и эндоскопическими ножницами вскрыть амниотическую оболочку. Полный осмотр эмбриона включает в себя визуализацию головы, лицевых структур, дорсальной и вентральной частей, конечностей и пуповины. Перечень осматриваемых оцениваемых структур зависит от срока гестации: в 6 недель возможна оценка формирования черепа. К 8 неделям визуализируется зачаток уха. Так как веки не развиты, можно оценить формирование глазных яблок (рис. 7.378, 7.393). При эмбриоскопии, выполняемой при неразвивающейся беременности, проводится забор материала для кариотипирования эмбриона. Материал может быть получен при кюретаже или же при прямой биопсии хориона, выполняемой во время эмбриоскопии после морфологической оценки эмбриона. Обычно забор ворсин хориона проводят с помощью микрощипцов, которые вводят через операционный канал гистероскопа. Главным преимуществом такой методики забора образцов является отсутствие необходимости отделять ткани хориона от децидуальной ткани, а также отмывать их от крови. Ворсины хориона помещаются затем в транспортную среду и передаются в цитогенети-ческую лабораторию. В настоящее время информативность эмбриоскопии составляет около 85%. Трудности при визуализации связаны с такими особенностями, как укорочение пуповины и уменьшение размеров плодного яйца. Таким образом, на сегодняшний день гистероскопия - безопасный и высокоинформативный метод диагностики патологических процессов эндометрия и внутриматочной патологии. Этот метод позволяет определить не только характер патологии, но и ее точную локализацию, распространенность, а также выбрать соответствующий метод лечения. В большинстве случаев диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную. Медицинские книги @medknigi Рис. 7.378 (а-в). Неразвивающаяся беременность малого срока (экстраамниальный осмотр) Рис. 7.379 (а, б). Неразвивающаяся беременность 4-5 недель (экстраамниальный осмотр) Рис. 7.380 (а, б). Неразвивающаяся беременность 7-8 недель (интраамниальный осмотр) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.380 (в, г). Неразвивающаяся беременность 7-8 недель (интраамниальный осмотр) Рис. 7.381. Spina bifida Медицинские книги @medknigi Рис. 7.382. Spina bifida с формированием миеломенингоцеле Рис. 7.383 (а-в). Spina bifida с формированием менингоцеле Медицинские книги @medknigi Рис. 7.384. Акрания Рис. 7.385 (а-в). Энцефалоцеле Медицинские книги @medknigi Рис. 7.386 (а, б). Гастрошизис Рис. 7.386 (в, г). Гастрошизис Рис. 7.387 (а, б). Полидактилия Рис. 7.388 (а, б). Полисиндактилия с раздвоением мизинца кисти Медицинские книги @medknigi Рис. 7.389. Полидактилия с раздвоением большого пальца кисти Рис. 7.390 (а, б). Эктродактилия (клешнеобразная кисть) Медицинские книги @medknigi Рис. 7.391. Аномалия ушной раковины Рис. 7.392 (а-в). Скелетная дисплазия в Медицинские книги @medknigi Глава 8. ОПЕРАТИВНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ 8.1. ОСНОВЫ ОПЕРАТИВНОЙ ГИСТЕРОСКОПИИ После определения характера внутриматочной патологии с помощью визуального осмотра от диагностической гистероскопии можно сразу перейти к оперативной либо провести операцию после предварительной подготовки больной (тактика зависит от характера выявленной патологии и вида предполагаемой операции). Уровень современного эндоскопического оборудования и возможности гистероскопии на сегодняшний день позволяют говорить об особом разделе оперативной гинекологии внутриматочной хирургии. Некоторые виды гистероскопических операций заменяют лапаротомию, а иногда и гистерэктомию, что имеет большое значение для женщин репродуктивного возраста и пациенток пожилого возраста с тяжелой соматической патологией, когда серьезные оперативные вмешательства представляют риск для жизни. По сложности выполнения гистероскопические операции условно разделяют на простые и сложные. Простые операции не требуют специальной длительной подготовки, могут быть выполнены во время диагностической гистероскопии, не требуют лапароскопического контроля, могут быть проведены амбулаторно при наличии стационара одного дня. Простые гистероскопические операции проводят прицельно, под контролем гистероскопа. Для них не всегда нужна сложная аппаратура, чаще используют операционный гистероскоп и вспомогательный инструментарий. Простые операции включают удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке и тонкой внутриматочной перегородки, трубную стерилизацию, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца. Все остальные операции [удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзномышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомию, резекцию (аблацию) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки] относят к сложным гистероскопическим операциям. Их проводят в стационаре опытные эндоскописты. Если нет необходимости в предварительной подготовке гормонами, все гистероскопические операции необходимо проводить в ранней фазе Медицинские книги @medknigi пролиферации. После гормональной терапии время проведения операции зависит от применявшегося препарата: • при применении агонистов ГнРГ операцию следует проводить через 4-6 недель после последней инъекции; • после использования антигонадотропных препаратов или гестагенов оперируют сразу же после окончания лечения. Различают следующие методики оперативной гистероскопии. 1. Механическая хирургия. 2. Электрохирургия (монополярная, биполярная). 3. Лазерная хирургия. Для проведения внутриматочных хирургических вмешательств обычно используют жидкостную гистероскопию. Большинство хирургов считают, что жидкость обеспечивает качественный обзор, что облегчает проведение операции. При операциях с применением механических инструментов, биполярной электрохирургии и лазерной хирургии обычно используют простые жидкости: физиологический раствор, растворы Гартмана, Рингера и т.д. Это доступные и дешевые среды. При монополярной электрохирургии используют неэлектролитные жидкости, не проводящие электрический ток. Для этого предпочтительнее низкомолекулярные растворы: глицин 1,5%, глюкоза 5%, сорбитол 3%. Использование всех жидких сред требует осторожности, так как при их значительной абсорбции в сосудистое русло может возникнуть синдром жидкостной перегрузки сосудистого русла. Во избежание этих грозных осложнений необходимо тщательно контролировать баланс введенной и выделенной жидкости. Если дефицит жидкости составляет 1000-1500 мл, операцию лучше прекратить. Некоторые авторы предпочитают использовать 5% глюкозу и 3% сорбитол. Эти растворы могут вызвать те же осложнения, что и глицин, при их значительной абсорбции (жидкостная перегрузка, гипонатриемия, гипокалиемия). Но в число их метаболитов не входит аммиак. При применении простых физиологических растворов также может развиться синдром перегрузки сосудистого русла (жидкостная перегрузка), но в более легкой форме. Медицинские книги @medknigi Для предотвращения этих осложнений необходимо также следить за внутриматочным давлением (рис. 8.1). Жидкость надо подавать в полость матки под минимальным давлением, обеспечивающим адекватный обзор (обычно составляет 100-120 мм рт.ст.) Для облегчения контроля за давлением в полости матки и балансом жидкости лучше пользоваться эндоматом. Для обеспечения безопасности как в плане жидкостной перегрузки, так и кровотечения самое главное условие - ограничение глубины повреждения миометрия. При слишком глубоком внедрении в миометрий можно повредить сосуд большого диаметра. Рис. 8.1. Схема перемещения жидкости, расширяющей полость матки, с учетом внутриматочного давления 8.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА К ОПЕРАТИВНОЙ ГИСТЕРОСКОПИИ Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии не отличается от таковой при диагностической гистероскопии. При обследовании пациентки и подготовке к сложной гистероскопической операции необходимо помнить о том, что любая операция может закончиться лапароскопией или лапаротомией. Независимо от сложности и продолжительности операции (даже для самых коротких манипуляций) необходимо иметь полностью оборудованную операционную, чтобы вовремя распознать и начать лечение возможных хирургических или анестезиологических осложнений. Медицинские книги @medknigi 8.3. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Прицельная биопсия эндометрия. Обычно проводят при диагностической гистероскопии. После тщательного осмотра полости матки через операционный канал корпуса гистероскопа вводят биопсийные щипцы и под контролем зрения проводят прицельную биопсию кусочков эндометрия, направляемых затем на гистологическое исследование (рис. 8.2, 8.3). В направлении к гистологу необходимо указать день менструальноовариального цикла (при сохраненном цикле), проводилось ли лечение гормональными препаратами и какими, когда закончено лечение, наличие в анамнезе пролиферативных процессов в эндометрии. Удаление небольших полипов эндометрия - наиболее распространенная операция. Одиночные полипы на ножке удаляют щипцами или ножницами или биполярными электродами (5 шр), введенными через операционный канал гистероскопа. Под контролем зрения инструмент подводят к ножке полипа и срезают ее (рис. 8.4-8.10). Рис. 8.2. Прицельная биопсия эндометрия биопсийными щипцами Медицинские книги @medknigi Рис. 8.3. Прицельная биопсия эндометрия биопсийными щипцами Рис. 8.4. Ножка полипа эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 8.5. Подведение щипцов к ножке полипа эндометрия Рис. 8.6. Фиксация ножки полипа эндометрия Медицинские книги @medknigi Рис. 8.7. Иссечение ножки полипа эндометрия Рис. 8.8. Ложе удаленного полипа эндометрия Сложнее удалять полипы, располагающиеся в области устьев маточных труб, куда не всегда удобно подводить инструменты. Для удаления полипов можно использовать также петлю резектоскопа, биполярные проводники или лазерный световод, которыми иссекают ножку полипа (рис. 8.11-8.18). Резектоскоп или лазер необходимы при пристеночных и плотных фиброзных полипах, так как их трудно удалить механическими инструментами. Медицинские книги @medknigi Удаление небольших (до 2 см) миоматозных узлов. После обнаружения мио-матозного узла, определения его локализации и размеров можно через опе- Рис. 8.9 (а-в). Этапы удаления полипа цервикального канала эндоскопическими ножницами Рис. 8.10 (а-г). Этапы удаления полипа эндометрия эндоскопическими щипцами и ножницами Медицинские книги @medknigi Рис. 8.10 (д-з). Этапы удаления полипа эндометрия эндоскопическими щипцами и ножницами Рис. 8.11 (а-г). Этапы удаления наботовой кисты шейки матки Медицинские книги @medknigi Рис. 8.12 (а-д). Этапы удаления полипа цервикального канала с помощью резектоскопа Рис. 8.13 (а, б). Удаление полипа цервикального канала биполярным резектоскопом Медицинские книги @medknigi Рис. 8.14 (а-е). Этапы удаления полипа эндометрия резектоскопом рационный канал гистероскопа ввести ножницы или биполярные электроды (5 шр) и отсечь ножку узла при ее небольшой величине. При более плотной и толстой ножке вводят резектор, резектоскоп или лазерный световод, ножку иссекают под контролем зрения. Затем фрагменты узла извлекают из полости матки. Рассечение нежных внутриматочных синехий проводят либо кончиком гистероскопа, либо ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа. Постепенно рассекают синехии на глубину 1-2 мм, затем осматривают ос- Медицинские книги @medknigi Рис. 8.15 (а-е). Этапы удаления полипа эндометрия с помощью резектоскопа тавшуюся часть; так постепенно рассекают все синехии (рис. 8.19). Эндоскопические щипцы и ножницы - незаменимый инструмент при рассечении синехий, бужировании цервикального канала при его частичной или полной атрезии (рис. 8.20). Эндоскопическими щипцами проводится также бужирова-ние устьев маточных труб при их частичной окклюзии за счет спаек или обрывков эндометрия и слизи. После рассечения нежных синехий нет необходимости во введении ВМК и назначении гормональной терапии (рис. 8.21). Медицинские книги @medknigi Рис. 8.16 (а-д). Этапы удаления полипа эндометрия из правого угла матки Рис. 8.17 (а-в). Удаление железистого полипа эндометрия с помощью биполярного электрода прибора «Вер-сапоинт» Медицинские книги @medknigi Рис. 8.18 (а-ж). Этапы удаления полипа цервикального канала с помощью резектоскопа Рассечение тонкой внутриматочной перегородки небольших размеров проводят ножницами, введенными через канал гистероскопа, под контролем зрения (рис. 8.22). Перегородку постепенно рассекают, пока не Медицинские книги @medknigi образуется единая полость. Для такой операции также можно использовать тонкие электроды (5 шр) моноили биполярные, введенные через операционный канал гистероскопа. Удаление ВМК, свободно находящегося в полости матки, достаточно простая операция. После определения расположения ВМК через операционный канал гистероскопа вводят захватывающие щипцы, ВМК фиксируют и удаляют вместе с гистероскопом из полости матки (рис. 8.23). Мы не рекомендуем удалять ВМК кюреткой или крючком, эти манипуляции опасны и травматичны. Эндоскопическими щипцами также удаляются лигатуры из полости матки (рис. 8.24). Рис. 8.19 (а, б). Этапы рассечения внутриматочной синехии Рис. 8.20 (а-г). Этапы рассечения синехий цервикального канала (бужирования церви-кального канала) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.20 (д, е). Этапы рассечения синехий цервикального канала (бужирования церви-кального канала) Рис. 8.21 (а-г). Этапы бужирования устья маточной трубы Удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки. Сразу же после выявления патологии кюреткой удаляют гиперплазированную слизистую оболочку матки, затем осуществляют контроль (нередко неоднократно) за полнотой удаления патологического очага (рис. 8.25). Полное удаление гипер-плазированного эндометрия лучше проводить резектоскопом с применением специальной петли «эндоскопическая кюретка», при этом электрохирургия не используется (рис. 8.26). Преимущество такого метода - удаление патологической ткани под визуальным контролем, что позволяет избежать неоднократных введений гистероскопа в полость матки. Медицинские книги @medknigi Рис. 8.22 (а-д). Этапы рассечения внут-риматочной перегородки эндоскопическими ножницами Медицинские книги @medknigi Рис. 8.23. Удаление фрагмента ВМК эндоскопическими щипцами Рис. 8.24. Удаление лигатур из полости матки эндоскопическими щипцами Медицинские книги @medknigi Рис. 8.25 (а, б). Удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки кюреткой Рис. 8.26 (а-д) Удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки эндоскопической кюреткой Удаление остатков плацентарной ткани и плодного яйца обычно осуществляют прицельно, кюреткой или абортцангом, с обязательным визуальным контролем. Важно отметить, что почти всегда (особенно при длительном пребывании в матке остатков плодного яйца) плацентарная ткань плотно прирастает к стенке матки, поэтому возникают трудности при ее удалении. В этих ситуациях используют вспомогательный инструментарий (щипцы), введенный через операционный канал гистероскопа. По нашему мнению, более безопасной, щадящей и эффективной является методика с применением резектоскопа как электрохирургически, так и со специальной петлей «эндоскопическая кюретка» (рис. 8.27). Подобная операция является профилактикой образования внутриматочных синехий. Медицинские книги @medknigi Рис. 8.27 (а-е). Удаление остатков плацентарной ткани с помощью резектоскопа Рис. 8.27 (ж, з). Удаление остатков плацентарной ткани с помощью резектоскопа 8.4. СЛОЖНЫЕ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ АБЛАЦИЯ (РЕЗЕКЦИЯ) ЭНДОМЕТРИЯ Медицинские книги @medknigi Маточные кровотечения (меноррагии и метроррагии), рецидивирующие и приводящие к анемии, часто бывают показанием к удалению матки. Гормональная терапия не всегда дает положительный эффект, а некоторым женщинам она противопоказана. В течение многих лет исследователи искали различные методы лечения маточных кровотечений, чтобы избежать гистерэктомии. Впервые аблация эндометрия была предложена Bardenheuer в 1937 году. Ее сущность в удалении всей толщи эндометрия и поверхностной части миометрия. Для достижения этого в различные годы предлагали разные подходы. Первоначально были предложены химические и физические методы. Так, Rongy в 1947 году доложил о введении радия в полость матки. W. Droegmuller и соавт. в 1971 году использовали для разрушения эндометрия криодеструкцию. В дальнейшем эта идея получила развитие и усовершенствование в работах В.Н. Запорожан и соавт. (1982, 1996) и т.д. Shenker и Polishuk (1973) вводили химические вещества в полость матки с целью разрушения эндометрия и заращения полости матки. Были попытки введения горячей воды в полость матки, но эта методика была оставлена из-за термических осложнений. В 1981 году М.Н. Goldrath и соавт. впервые произвели фотовапоризацию эндометрия Nd-YAG-лазером по контактной методике, заключавшейся в разрушении всего эндометрия, приводящем к вторичной аменорее. С этого времени количество работ по аблации эндометрия быстро увеличивалось. F.В. Leffler в 1987 году предложил модификацию лазерной аблации бесконтактную методику (так называемую отбеливающую технику). В последующем с внедрением гистерорезектоскопа вновь значительно вырос интерес к оперативной гистероскопии, в том числе в плане использования ее для резекции эндометрия. Впервые использовать гистерорезектоскоп для резекции эндометрия было предложено А. DeCherney и M.L. Polan в 1983 году, в дальнейшем методику усовершенствовал J. Hamou, используя систему для постоянной подачи и отсасывания жидкости, расширяющей полость матки. Lin и соавт. в 1988 году и Vancaille в 1989 году предложили и популяризировали шаровую электрохирургическую аблацию эндометрия. Совершенствование эндоскопического оборудования, особенно за последние 15 лет (генератор высокочастотного напряжения, набор различных электродов, аппарат для постоянной подачи жидкости с постоянным давлением и одновременным отсасыванием жидкости), привело к широкому распространению электрорезекции эндометрия. В течение многих лет электрохирургические операции при гистероскопии, в том числе и аблация эндометрия, осуществлялись только с помощью Медицинские книги @medknigi монополярного тока. В последние годы производители эндоскопического оборудования фирмы Storz и Jonson & Jonson выпустили приборы и наборы инструментов для биполярной внутриматочной электрохирургии, что считается более безопасной технологией. Лазерные гистероскопические операции аблации эндометрия в настоящее время практически не используются. Более подробно о различных видах аблации эндометрия будет рассказано в соответствующих разделах главы 8. Все операции по деструкции эндометрия называются в литературе «аблация эндометрия». При этом необходимо знать, что термин «аблация эндометрия» объединяет различные хирургические методики воздействия на эндометрий. Аблация эндометрия - разрушение (деструкция) всей толщи эндометрия с помощью различных методов воздействия (моно- и биполярная электрохирургия, лазерная энергия, микроволновая и криохирургия и т.д.). При этом невозможно взять ткань на гистологическое исследование. Резекция эндометрия - иссечение всей толщи эндометрия, может быть только электрохирургическая, когда режущей петлей иссекается вся слизистая в виде стружки. При таком виде операции есть возможность проведения гистологического исследования иссеченной ткани. Эндометрий - ткань, обладающая высокой способностью к регенерации. Для получения эффекта от данных методов лечения необходимо предотвратить восстановление эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез. До настоящего времени показания к проведению аблации или резекции эндометрия продолжают обсуждаться. В то же время большинство хирургов-эндоскопистов считают, что показания к этим оперативным вмешательствам включают следующие состояния. 1. Рецидивирующие, обильные, длительные и частые маточные кровотечения при неэффективности консервативных методов терапии и отсутствии данных о злокачественной патологии внутренних половых органов у пациенток старше 35 лет, реализовавших репродуктивную функцию. 2. Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток в пре- и перименопаузе. 3. Пролиферативные процессы эндометрия в постменопаузе при невозможности проведения гормональной терапии и высоком риске гистерэктомии. Медицинские книги @medknigi Некоторые эндоскописты (Vancaille T.G., 1993; Menaglia I. et al., 1987; ShellyJanes D. et al., 1994; Leffler H.T., Leffler C.F., 1992) рекомендуют аблацию эндометрия при предменструальном синдроме и кровотечениях, вызванных заместительной гормонотерапией. Однако этот вопрос пока дискутируется. При решении вопроса о проведении операции аблации (резекции) эндометрия, кроме общего клинического обследования, необходимо исключить другие причины маточных кровотечений. Поэтому в число обязательных исследований входит обследование щитовидной железы, гормонального статуса. В план обследования также входят: цитологическое исследование мазков, взятых со слизистой оболочки шейки матки, кольпоскопия и УЗИ органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками, дающие дополнительную информацию о размерах матки, толщине эндометрия, наличии и локализации миоматоз-ных узлов, их размерах и состоянии яичников. При больших размерах полости матки и глубоком аденомиозе увеличивается процент неудач и осложнений. Показания к аблации (резекции) эндометрия формулируют с учетом следующих факторов. 1. Нежелание женщины сохранить репродуктивную функцию. 2. Отказ от гистерэктомии (желание сохранить матку) или опасность ее выполнения. 3. Величина матки не более 10-12 недель беременности. Противопоказания. Наличие миомы не считают противопоказанием к абла-ции (резекции) эндометрия при условии, что ни один из узлов не превышает 4-5 см. В противном случае операция нежелательна ввиду возможной ее неэффективности. Противопоказанием также считают пролапс матки. Операция аблации (резекции) эндометрия не гарантирует аменорею и стерилизацию, об этом пациентку необходимо предупредить. Предварительно проводят гистероскопию для оценки состояния полости матки, ее размеров и контуров с гистологическим исследованием слизистой матки и цервикального канала для исключения атипических изменений в них. Женщин с установленной атипией эндометрия и злокачественным поражением внутренних половых органов нельзя подвергать аблации (резекции) эндометрия. Только единичные авторы считают возможным применение аблации эндометрия при атипической гиперплазии, аденоматозных полипах и даже раке эндометрия (Попов Э.Н.,1996; Стрижаков А.Н. и др.,1996; Саркисов А.Э.,1999; Новикова Е.Г., 2000). Авторы имеют небольшое число наблюдений, Медицинские книги @medknigi чаще с отягощенной сопутствующей экстрагенитальной патологией и недлительными отдаленными результатами лечения. Однако подавляющее большинство эндоскопистов наличие атипической гиперплазии эндометрия рассматривают как противопоказание для аблации эндометрия. Такое заключение основывается на исследованиях, доказывающих, что даже опытный эндоскопист не в состоянии полностью удалить весь эндометрий. В работе M. Mints и соавт. (1999) у 67% женщин при повторной гистероскопии после резекции эндометрия были выявлены гистологически подтвержденные остатки эндометрия, что свидетельствует о возможном риске развития патологического процесса в остатках эндометрия. Использование МРТ у пациенток после резекции эндометрия показало, что у большинства женщин с аменореей, так же как у менструирующих женщин, имеются остатки эндометрия (Turnbull et al.,1997). По мнению некоторых авторов (Dwyer N. et al., 1991; Gannon M.J. et al., 1997), оставшийся островок эндометрия, не связанный с полостью матки, может быть причиной изолированной гематометры. Опубликованы также данные о восьми случаях рака эндометрия после резекции эндометрия (Copperman A.B. et. al., 1993; Margolis M.T. et al., 1995; Ramey J.W. et al., 1994; Valle R.,1998). Опасность в этих случаях связана с тем, что процесс может возникнуть в изолированной полости и поздно диагностироваться. В связи с этим ряд исследователей (Hamou J., 1998; McCausland A.M., 1999) считают, что маточные кровотечения могут успешно лечиться частичной аблацией эндометрия, когда обрабатываются только передняя и задняя стенки матки, что предотвращает образование внутриматочных синехий и изолированных гематометр. Подготовка эндометрия. Доказано, что электрическая энергия с электрохирургической петли и шарового электрода разрушает ткани на глубину 4-6 мм. В то же время даже при нормальном менструальном цикле толщина эндометрия меняется от 1 мм в ранней фазе пролиферации до 1018 мм в фазе секреции. Следовательно, для получения оптимальных результатов при абла-ции (резекции) эндометрия его толщина должна быть менее 4 мм. Для этого операция должна быть выполнена в ранней фазе пролиферации, что не всегда удобно как для пациентки, так и для врача. Некоторые авторы (Loffler H.T., 1991; et al. Gimpelson R.J., 1992) предлагают непосредственно перед операцией проводить механический или вакуумный кюретаж матки, представляя его как эффективную альтернативу медикаментозной супрессии эндометрия. При этом процедура становится более дешевой и доступной, позволяет избежать многочисленных нежелательных побочных эффектов гормональной Медицинские книги @medknigi терапии. Кроме того, операция может быть выполнена независимо от дня менструального цикла и дает возможность гистологического исследования эндометрия непосредственно перед его аблацией. Однако многие хирурги считают, что кюретаж дает недостаточное истончение эндометрия, и, следовательно, предпочитают подготавливать эндометрий при помощи гормонов. При гормональной супрессии эндометрия его аблацию (резекцию) можно выполнить при наитончайшем эндометрии, к тому же гормональная подготовка ухудшает кровоснабжение матки и уменьшает размеры ее полости. При этом уменьшается время операции, снижается риск значительной жидкостной перегрузки сосудистого русла и увеличивается доля успешных результатов. С целью гормональной подготовки используют различные препараты: агонисты ГнРГ (золадекс 3,6 мг, декапептил 3,5 мг - 1-2 инъекции, в зависимости от величины матки), антигонадотропные гормоны (даназол по 400-600 мг ежедневно 4-8 недель) или гестагены (норэтистерон, медроксипрогестерон ацетат в течение 6-8 недель) и т.д. Важные организационные моменты (особенно для начинающего эндоскописта): комплект необходимого оборудования, жидкие среды для растяжения полости матки в достаточном количестве, правильный выбор электрода и параметров используемой энергии и т.д. Необходимое оборудование и инструментарий. 1. Гистерорезектоскоп с электродами и генератором высокочастотного напряжения. 2. Растворы для расширения полости матки и система для их подачи под постоянным давлением с одновременным отсасыванием (эндомат). 3. Источник света, желательно ксеноновый. 4. Видеокамера с монитором. При использовании монополярного резектоскопа рекомендуется применять телескоп с углом обзора 30°, а при операции с биполярным резектоскопом телескоп с углом обзора 12°. Большое значение для безопасности, точности и правильности выполнения операции имеет использование видеомонитора и интенсивного источника света. Для электрохирургической резекции эндометрия большинство хирургов предпочитают режущую петлю 8 мм в диаметре, удаляющую ткань в радиусе 4 мм при одной резке, что позволяет избежать повторного прохождения одного и того же участка. При использовании петли меньшего диаметра (4 или 6 мм) для достижения оптимального результата приходится дважды проходить один и тот же участок, что создает опасность при Медицинские книги @medknigi выполнении операции. Но эти петли удобны для работы в труднодоступных местах (область устьев маточных труб). В этих отделах матки надо быть особо осторожным, так как толщина миометрия в этих местах не превышает 4 мм. Глубина ожогового повреждения ткани зависит не только от размеров петли, но также и от времени воздействия на ткани и мощности используемого тока. Медленное движение петли при большой мощности значительно повреждает ткани. Мощность тока должна быть 100-110 Вт в режиме резания. Аблацию эндометрия проводят также шаровым или цилиндрическим электродом. Их форма наиболее соответствует внутренней поверхности матки, что позволяет быстро провести операцию с меньшей глубиной повреждения. При использовании шарового и цилиндрического электродов применяют ток мощностью 60-75 Вт в режиме коагуляции. Совместное проведение аблации (резекции) эндометрия с лапароскопией целесообразно в следующих ситуациях. 1. Стерилизация. В этом случае сначала выполняют стерилизацию, а затем аблацию (резекцию) эндометрия для предотвращения поступления жидкости через маточные трубы в брюшную полость. 2. Резекция больших и глубоких миоматозных узлов наряду с резекцией эндометрия. После аблации (резекции) эндометрия (как электрохирургической, так и лазерной) полная аменорея возникает не у всех. Женщину перед операцией необходимо предупредить, что хорошим исходом считают гипоменорею (значительное уменьшение менструального кровотечения). По данным разных авторов, эффективность операции поддерживается в течение 1-2 лет примерно у 80-85% оперированных, аменорею регистрируют в 25-60% случаев. Но с течением времени отдаленные результаты несколько ухудшаются. Так, по данным P. Matyn, B. Allan (1998), процент неэффективности процедуры увеличивается от 13% через 2 года до 27% через 5 лет после операции, при этом частота гистерэктомии составила 11,6%. На результат операции влияют возраст пациентки, величина полости матки, наличие аденомиоза. Наилучшие результаты получены у женщин в возрасте 50 лет и более при небольших размерах матки. Важным фактором, определяющим успех операции, также является опытность хирурга. В настоящее время появилось много работ по повторной аблации эндометрия (Gimpelson R.J. et al., 1992; Mints M.,1999, и др.). Методика электрохирургической аблации эндометрия Медицинские книги @medknigi Если больной предварительно не проводилась диагностическая гистероскопия, мы рекомендуем до начала основного этапа операции выполнить диагностическую гистероскопию без расширения цервикального канала для оценки состояния полости матки. Пациентка располагается на операционном кресле, как при малых гинекологических операциях. Предварительно проводят бимануальное исследование для определения положения матки и ее величины. После обработки наружных половых органов шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до № 910 (в зависимости от модели резектоскопа, величины его наружного корпуса). До начала работы важно убедиться, что в ирригационной системе нет воздуха, а также в исправности и целостности электрических проводов, правильности их соединения. После этого резектоскоп вводят в полость матки. Детально обследуют каждую из сторон матки. Выявление полипов эндометрия или субмукозных узлов небольших размеров не служит противопоказанием к операции. Если диагностирована перегородка в полости матки или двурогая матка, от операции не отказываются, но проводят ее крайне осторожно, несколько изменив технику. При выявлении участков эндометрия, подозрительных на малигнизацию, проводят прицельную биопсию этих очагов и откладывают операцию до получения результатов гистологического исследования. Первоначально иссекают полипы или миоматозные узлы (если они есть) петлевым электродом. Удаленную ткань необходимо отдельно послать на гистологическое исследование. После этого начинают собственно аблацию (резекцию) эндометрия. При электрохирургической операции используют одну из следующих методик. 1. Аблация эндометрия. Шаровым, или цилиндрическим, или вапоризующим электродом производят гладильные (штриховые), противоположно направленные движения, мощность тока 60-75 Вт, режим коагуляции (рис. 8.28-8.31). 2. Резекция эндометрия петлевым электродом. Эндометрий срезают в виде стружки по всей поверхности сверху вниз, мощность тока 80-120 Вт, режим резания (рис. 8.32, 8.33). Преимущества петлевой резекции эндометрия. 1. Эндометрий иссекается со всех отделов матки и подвергается гистологическому исследованию, что минимизирует риск пропуска или запоздалой диагностики патологии эндометрия на изолированных участках. Медицинские книги @medknigi 2. Гормональная предоперационная подготовка не так важна, как при других методах, что снижает стоимость процедуры и позволяет избежать побочных эффектов этих препаратов. 3. Возможно излечение поверхностного аденомиоза, так как иссекается часть миометрия. Медицинские книги @medknigi Рис. 8.28 (а-ж). Аблация эндометрия шаровым электродом (этапы операции) Рис. 8.28 (з-л). Аблация эндометрия шаровым электродом (этапы операции) Рис. 8.29 (а-г). Аблация эндометрия цилиндрическим электродом (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.29 (д, е). Аблация эндометрия цилиндрическим электродом (этапы операции) Рис. 8.30 (а, б). Аблация эндометрия биполярным шаровым электродом (этапы операции) 4. Субмукозные миоматозные узлы, полипы эндометрия, неожиданно обнаруженные, могут быть одновременно резецированы без необходимости отмены процедуры или смены инструментов. Однако есть и отрицательные стороны (недостатки) петлевой резекции эндометрия. 1. Большая сложность техники операции. 2. Возможность травматических и ожоговых осложнений. 3. Результат операции зависит от опыта хирурга в оперативной гистероскопии и глубокого понимания анатомии матки. 3. Комбинированный метод. Проводят резекцию эндометрия задней, передней стенок и дна матки петлей на глубину 3-4 мм. Более тонкие участки стенки матки (области трубных углов матки и боковые стенки) не подвергают резекции, а если и подвергают, то маленькой петлей. Резецированные кусочки ткани удаляют из полости матки. Затем, сменив электрод на шаровой или цилиндрический, а мощность тока в режиме коагуляции - в соответствии с величиной электрода (чем меньше электрод, тем меньше мощность тока), проводят коагуляцию боковых стенок и Медицинские книги @medknigi кровоточащих сосудов (рис. 8.34, 8.35). Области устьев маточных труб коагулировать не рекомендуется. Рис. 8. 31 (а-з). Аблация эндометрия вапоризующим биполярным электродом аппарата «Версапоинт» (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.32 (а-е). Резекция эндометрия монополярным резектоскопом (этапы операции) В конце операции медленно снижают внутриматочное давление, при выявлении оставшихся кровоточащих сосудов их коагулируют. Техника операции. При любой из этих методик начинать лучше со дна матки и области углов матки. Это наиболее неудобные области, поэтому их лучше резецировать до того, как кусочки удаленной ткани закроют обзор. Совершают зачерпывающие движения вдоль дна и мелкие бреющие движения вокруг устьев маточных труб, пока не станет виден миометрий. Следует постоянно помнить о разной толщине миометрия на разных участках матки для сведения риска перфорации или кровотечения к минимуму. Манипуляции Медицинские книги @medknigi Рис. 8.32 (ж-и). Резекция эндометрия монополярным резектоскопом (этапы операции) Рис. 8.33 (а-г). Резекция эндометрия биполярным резектоскопом (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.33 (д-м). Резекция эндометрия биполярным резектоскопом (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.34 (а-г). Коагуляция кровоточащих сосудов шаровым электродом Рис. 8.35. Коагуляция кровоточащих сосудов цилиндрическим электродом в полости матки необходимо проводить так, чтобы электрод постоянно находился в поле зрения. В области дна матки и углов матки лучше работать с использованием шарового электрода для профилактики осложнений (особенно начинающим хирургам). После обработки дна матки и углов матки операцию проводят на задней стенке матки, так как резецированные кусочки ткани спускаются Медицинские книги @medknigi к цервикальному каналу и задней стенке, ухудшая ее обзор. Следовательно, обрабатывать заднюю стенку надо до ухудшения обзора. Движениями петлевого электрода по направлению к хирургу резецируют эндометрий со всей задней стенки, затем с передней. Достаточна резекция эндометрия до визуализации циркулярных мышечных волокон, при истонченном эндометрии это глубина 2-3 мм (рис. 8.36). Более глубокую резекцию не рекомендуют из-за опасности травмы крупных сосудов с риском кровотечения и жидкостной перегрузки сосудистого русла. Работать с боковыми стенками следует осторожно и неглубоко, так как можно повредить крупные сосудистые пучки. Эти области безопаснее обрабатывать Рис. 8.36. Циркулярные мышечные волокна после иссечения базального слоя эндометрия шаровым электродом. По ходу операции и в ее конце удаленные кусочки ткани извлекают из полости матки щипцами или небольшой кюреткой, что целесообразно выполнять очень осторожно во избежание перфорации матки. Можно использовать другую технику, при которой проводят полную резекцию эндометрия по всей длине (от дна к шейке), не совершая режущей петлей движений в корпусе резектоскопа, а медленно извлекая сам резектоскоп из полости матки. При такой процедуре образуются длинные фрагменты ткани, мешающие обзору, и их необходимо после каждой резки извлекать из полости матки. Медицинские книги @medknigi Преимущество этой методики в том, что полость матки всегда свободна от резецированной ткани. Недостаток - необходимость каждый раз извлекать резектоскоп, что удлиняет операцию и кровотечение. При любой из методик резекцию эндометрия необходимо прекратить, не доходя до внутреннего зева, во избежание атрезии цервикального канала (рис. 8.37). Особого внимания при резекции эндометрия заслуживают пациентки с рубцом в нижнем сегменте матки после операции кесарева сечения. Стенка в этом месте может быть истончена, поэтому резекция должна быть крайне неглубокой или необходимо проводить поверхностную коагуляцию шаровым электродом. При повышенной кровоточивости сосудов, чтобы не увеличивать чрезмерно давление в полости матки, в ходе операции целесообразно периодически вводить в шейку матки сокращающие миометрий препараты в небольших дозах. Авторы книги с этой целью рекомендуют развести 2 мл окситоцина в 10 мл физиологического раствора, а затем этот раствор по мере надобности вводить в шейку матки по 1-2 мл или внутривенно в капельницу. Осложнения электрохирургической аблации (резекции) эндометрия Несмотря на высокую эффективность и относительную безопасность, гистероскопическая аблация эндометрия все же имеет осложнения от 1 до 12%, в среднем 6-7% (Baggish M.S., 1996; Vilos G.A., 1996, 1997, 2000; Yin C.S. et al., 1998; O'Connor H., 1996; Goldrath M.H., 1995). Наиболее частыми осложнениями гистероскопических методик аблации эндометрия являются: перфорация матки, кровотечение, жидкостная перегрузка сосудистого русла, гематометра, эндометрит, ожоги генитального тракта. Описано два случая газовой эмболии легочной артерии при лазерной аблации эндометрия со смертельным исходом в результате нарушения техники проведения операции (Arief A.I., 1993; Baggish M.S. et al., 1989). Многоцентровое исследование было опубликовано в 1997 году (Overton et al., 1997) о результатах 10000 аблаций эндометрия, выполненных в 1993 и 1994 годах разными хирургами в различных клиниках Европы. По результатам данного исследования общее число осложнений составило 4,4%, при этом шаровая аблация и лазерная аблация эндометрия дали меньшее число осложнений, чем петлевая резекция эндометрия. Травматические осложнения (перфорация матки и кровотечения) отмечены у 2,1% пациенток при шаровой аблации эндометрия и у 6,4% при петлевой резекции эндометрия; жидкостная перегрузка сосудистого русла была более характерна для лазерной аблации Медицинские книги @medknigi эндометрия и составила 5,1%. По результатам данного исследования, предоперационная гормональная подготовка не снижала риска осложнений. Следует также отметить, что повторные гистероскопические операции аблации эндометрия сопряжены с большим числом осложнений. Так, по результатам MacLean-Fraser F. и соавт. (2002), при повторных операциях осложнения были у 9,3% пациенток, в то время как при первой операции - у 2,05%. Более подробно об осложнениях написано в соответствующей главе. Рис. 8.37 (а, б). Аблация эндометрия до области внутреннего зева Однако операции резекции (аблации) эндометрия имеют специфические осложнения, на которых необходимо остановиться в данной главе. Гематометра в отдаленном послеоперационном периоде объясняется функционированием остаточных островков эндометрия в области устьев маточных труб или дна матки, изолированных внутриматочными синехиями, реже послеоперационным стенозом эндоцервикса. Клинически гематометра может не проявляться, редко пациенток беспокоят ноющие боли внизу живота. Диагноз устанавливается при УЗИ (рис. 8.38). В таком случае рекомендуется повторная гистероско- Рис. 8.38. УЗ-картина замкнутой гематометры после аблации эндометрия Медицинские книги @medknigi пия или дренирование полости матки маточным зондом (при стенозе эндоцервикса). Необходимо упомянуть еще одно осложнение, относящееся к молодым пациенткам, - случаи возникновения маточной и внематочной беременности после деструкции эндометрия. Даже при полной аменорее риск беременности после аблации эндометрия сохраняется. В литературе описано 75 случаев беременностей после аблации эндометрия различными методами, в том числе и после негистероскопических методик. Беременности после аблации эндометрия составляют группу высокого риска: большинство беременностей замерли или прервались в первые два семестра беременности. Среди беременностей, завершившихся родами, перинатальная смертность составила 12,9%, преждевременные роды - 42%, плотное прикрепление или истинное приращение плаценты - 26%, кесарево сечение - 71%; 7 детей, родившихся в срок, имели пороки развития (Whitelaw N.L. et al., 1992; Maouris P. et al., 1994; Hopkis-son J.F., 1994). Поэтому пациенткам репродуктивного периода перед проведением аблации эндометрия рекомендуется проводить лапароскопическую стерилизацию. Как отдаленные осложнения описаны случаи двусторонних гематосальпинксов, подпеченочного абсцесса и тазового абсцесса (Narayansingh et. al. 1999; Chen et al., 1999). Заключение. Таким образом, одновременно с очевидным преимуществом и высокой эффективностью рассмотренных методов аблации эндометрия имеются определенные недостатки и осложнения. Эти процедуры требуют гистероскопического контроля и общей или региональной анестезии; кроме того, исход процедуры напрямую зависит от квалификации оперирующего хирурга. Но они менее травматичны, чем гистерэктомия, которую при менор-рагии слишком часто считают единственным надежным методом излечения. Меньшая травматичность этих процедур также связана с тем, что они могут выполняться в стационарах одного дня или требуют 1-2-дневной госпитализации сопровождаются и более быстрой реабилитацией. Методики аблации эндометрия второго поколения Для исключения возможных осложнений при гистероскопической операции, в том числе анестезиологических, и еще большего уменьшения стоимости операции в последние годы продолжался поиск новых методик негистероскопических и для амбулаторного применения. Современная литература переполнена описаниями минимально инвазивных процедур по аблации эндометрия. Среди них только два метода требуют применения гистероскопии с целью контроля проведения операции (гидротермаблация - HTA и микроволновая аблация - МЕА). Медицинские книги @medknigi В 1990 году J.H. Phipps и соавт. предложили использование радиочастотной электромагнитной энергии для аблации эндометрия. В основе этого метода лежит нагревание эндометрия (включая базальный слой) специальным проводником, введенным в полость матки. Это одноразовый проводник, на кончике которого имеется пластиковый баллон с 12 электродами пластинчатой формы (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System) (рис. 8.39). Рис. 8.39. Рабочая часть проводника для радиочастотной аблации эндометрия VESTA/DUB Известно, что при температуре выше 43 °С в зависимости от длительности воздействия ткани человеческого организма подвергаются необратимым изменениям в результате денатурации белков и повреждения ядер клеток. Проводник VESTA вводят в полость матки и нагнетают в него воздух до плотного соприкосновения электродов с поверхностью стенок матки, затем включают электрический прибор для подачи энергии. Эндометрий нагревается до температуры 75 °С, время терапевтического воздействия 4 минуты при полном соприкосновении пластинок электродов с поверхностью стенок матки. Эта методика не требует использования гистероскопии. Авторы описывают достаточно высокую эффективность, но методика пока не нашла широкого применения, а также неизвестны отдаленные результаты такого лечения. Медицинские книги @medknigi С 1994 года R.S. Neuwirth и соавт. и предложили методику аблации эндометрия с использованием нагревательного элемента внутри латексно-го (силиконового) баллона, так называемая баллонная аблация эндометрия по системе ThermaChoice (Gynecare, Division of Ethicon, Somerville, N.J.). В дальнейшем был предложен еще один вариант баллонной методики Сavaterm (Wallsten Medical, Morges, Switzerland) (Friberg B. et al., 1996). При обеих системах баллон помещается в матку на кончике аппликатора и затем раздувается глицерином, 5% раствором декстрозы или физиологическим раствором, включается нагревательный элемент, что вызывает нагревание жидкости в баллоне, при этом оптимальная температура на поверхности баллона должна быть 75°С. Устройства для осуществления данной методики (ThermaChoice, Сavaterm) снабжены программным обеспечением для поддержания необходимого давления в полости матки, температуры и времени воздействия (8- 15 минут) (рис. 8.40-8.42). Зона деструкции эндометрия при этом составляет 4-10 мм. Многочисленные исследования подтверждают данные об эффективности этого способа лечения гиперплазии эндометрия и маточных кровотечений (от 77 до 94%), признается доступность, простота исполнения и безопасность этого метода (Vilos, 1997; Friberg B. et al., Fernandez H. et al., 1997; Abbot J. et al., 2003; Brun J.L., 2006; Amso N.N. et al., 2003; Loffer F.D., 2001; Gurtcheff S.E., 2003; Rogerson L., 2002). Дискутабельным является возможность использования внутриматочных баллонов при дефектах миометрия вследствие операции кесарева сечения или миомэктомии в анамнезе и при наличии деформации полости матки за счет подслизистых миоматозных узлов. В.Г. Бреусенко и соавт. используют указанную методику у пациенток с рубцом на матке. Рис. 8.40 (а, б). Прибор ThermaChoice и рабочий элемент с раздутым баллоном Медицинские книги @medknigi Рис. 8.41 (а-в). Схема баллонной аблации эндометрия аппаратом ThermaChoice Несмотря на простоту использования, и данный метод аблации эндометрия не лишен возможных интра- и послеоперационных осложнений. По результатам многоцентрового исследования S.E. Gurtcheff (2003), изучившего сведения о 150000 процедур баллонной аблации эндометрия, было выявлено 64 осложнения у 50 пациенток (0,04%): ожог кишки - 5, другие ожоги - 7, экстренная лапаротомия - 8, смерть - 1. Одним из частых осложнений этого метода называется термическое поражение шейки матки в момент проведения манипуляции. Медицинские книги @medknigi Медицинские книги @medknigi Рис. 8.42 (а, б). Рабочий элемент прибора Cavaterm и раздутый баллон Рис. 8.43. Прибор для проведения гидротермаблации Недостатком баллонной методики также является одноразовость аппликатора и его высокая стоимость, что повышает стоимость операции для пациентки. В 1997 году М.Н. Goldrath и соавт. изобрели и предложили методику гидротермаб-лации эндометрия (HTA). На первых этапах гидротермаблации горячая вода (90 °С) вводилась в полость матки, вызывая термическую деструкцию слизистой оболочки, но, к сожалению, при кажущейся простоте метода достаточно велико было количество термических осложнений. В 2001 году был предложен прибор для выполнения гидротермаблации (BEI Medical Systems, Boston Scientific Company, Teterboro, N.J.) (рис. 8.43, 8.44). Методика гидротермаблации требует проведения процедуры под гистероскопическим контролем. После расширения цервикального канала до № 8 в полость матки вводится гистероскоп (диаметр 3 мм) с системами постоянной подачи и оттока жидкости. После диагностической гистероскопии в полость матки подается жидкость, прогретая до 90°С, создавая внутриматочное давление 50-55 мм рт.ст., и она постоянно оттекает из полости матки через систему трубок для оттока жидкости. Используется обычно 400 мл жидкости, длительность процедуры составляет примерно 10 минут. По мнению авторов усовершенствованной методики, низкое внутриматочное давление (50-55 мм рт.ст.) позволяет избежать попадания горячей жидкости через маточные трубы в брюшную полость, что предотвращает ожоговые осложнения, которые были характерны для первых методик гидротермаблации. Медицинские книги @medknigi Эффективность гидротермаблации по результатам разных авторов составляет 94-100% (Corson S.L., 2001; Goldrath M.N., 2003; Farrugia M., 2006). Все это результаты наблюдения за пациентками не более 36 месяцев. Недостатком метода гидротермаблации являются необходимость расширения цервикального канала, обязательная предоперационная гормональная подготовка, наличие гистероскопического оборудования, а также возможные ожоговые осложнения. Так, в многоцентровом исследовании S.E. Gurtcheff и H.T. Sharp (2003) описано 5 осложнений у 3 пациенток после гидротермаблации: 1 ожог кишки, 2 термальных повреждения окружающих тканей, 1 перфорация матки, 1 пациентке потребовалась лапаротомия. Обладая такой же эффективностью, как и гистероскопические методики аблации эндометрия, гидротермаблация обладает рядом преимуществ: меньшее число осложнений, простота выполнения процедуры. В отличие от других методик аблации эндометрия 2-го поколения, пороки развития матки и внутриматочная патология не являются ограничением для проведения аблации эндометрия методом гидротермаблации. Криоаблация эндометрия впервые была предложена в 1967 году W.G. Cahan и A. Jr. Brockunier. При данном методе после расширения цервикального канала в полость матки вводится специальный криопроводник и проводится заморозка при температуре от -80 до -100 °С. В основе криохирургической аблации лежат деструкция эндометрия с помощью низкотемпературного воздействия жидкого азота, углекислоты, этилхлорида и формирование в последующем рубцовой ткани. Дальнейшее развитие и усовершенствование метод криоаблации эндометрия получил в конце прошлого века (Droegemueller W. et al., 1971; Pittrof R. et al., 1994; Rutherford T.J. et al., 1998; Heppard M. et al., 2000; Dobak J.D. et al., 2000; Duleba A.J. et al., 2003; Запорожан В.Н. и др., 1996; Рудакова Е.Б., Летучих А.А., 1996). Несмотря на ряд обнадеживающих сообщений об эффективности этого метода, появивишихся в последнее время (66-90%), криоаблация не нашла широкого применения в эндохиругии, что связано с возможностью регенерации эндометрия (сосуды диаметром 2 мм и более не некротизиру-ются при низкотемпературном воздействии и обусловливают восстановление слизистой оболочки матки), а также с длительным заживлением послеоперационной раны, экссудацией, несовершенством криотехнологии. В литературе описано пять осложнениий при криоаблации эндометрия: сепсис, перфорация матки и некроз матки (Gurtcheff S.E. et al., 2003). Медицинские книги @medknigi Использование микроволн впервые было предложено и описано N.C. Sharp и соавт. в 1995 году. Был создан специальный прибор МЕА (Microsulis, Waterlooville, Hampshire, UK), который состоит из контролирующего пульта и Рис. 8.44. Схема проведения гидротермаблации эн-до метрия Медицинские книги @medknigi многоразового наконечника с зондом в диаметре 8,5 мм, который вводится в полость матки. Для переноса электромагнитной волны используется наполненный диэлектриком волновод полусферической формы, помещаемый в полость матки, и под действием автоматически регулируемой системы проводящий микроволны непосредственно к эндометрию, вызывая его разрушение за счет выделяющейся при поглощении тканями микроволн термической энергии (примерно 5-6 мм). Глубина деструкции эндометрия определяется уровнем мощности используемой энергии и временем воздействия. Длительность процедуры составляет обычно 3-4 минуты. Немаловажным преимуществом данного метода является возможность его применения при больших размерах полости матки (до 12 недель беременности), так как длина внутриматочного аппликатора может достигать 14 см (рис. 8.45, 8.46). Эффективность данного метода аблации эндометрия составила от 77 до 92,5% (Cooper K.G. et al., 1999, 2005; Jack S.A. et al., 2005; Parkin D.E., 2000). Преимуществами микроволновой аблации эндометрия считаются короткая длительность процедуры (3-4 минуты) и возможность применения при больших размерах матки. Недостатками метода являются необходимость предоперационной гормональной подготовки, необходимость расширения цервикального канала до № 9 расширителя Гегара и УЗИ-контроль за толщиной миометрия. Однако и при данном методе аблации эндометрия не удалось избежать осложнений. По данным D.E. Parkin (2000), на 1400 операций выявлено 1,5% осложнений, из них в одном случае ожог кишки. Новым и перспективным в лечении маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия является устройство для радиоволновой аблации эндометрия NovaSure (Novacept, Palo Alto, CA), которое было создано в США в 2001 году (рис. 8.47). Система состоит из радиочастотного электрохирургического генератора и одноразового трехмерного внутриматоч-ного зонда с золотой пластиной. Внутриматочный зонд сконструирован таким образом, что определяет глубину воздействия энергии на стенки матки, минимально в углах матки и нижней части и максимально в остальных частях Медицинские книги @medknigi Рис. 8.45 (а, б). Прибор МЕА для микроволновой аблации эндометрия с рабочим наконечником Рис. 8.46. Схема работы наконечника микроволновой аблации эндометрия полости матки (рис. 8.48). Обычно процедура длится 90 секунд. Эффективность радиоволновой абла-ции эндометрия, по данным разных авторов, состаляет 81,5-97,2% (Gallinat A., 2002, 2004; Abbot J. et al., 2003; Laberge P.Y. et al., 2004; Baskett T.F., 2005). Медицинские книги @medknigi Преимуществами радиоволновой аблации эндометрия аппаратом NovaSure являются простота применения, возможность переносить прибор за счет его небольших размеров, использование биполярной энергии, малоболезненность и лучшая переносимость, малая длительность процедуры. К недостаткам метода относятся необходимость расширения цервикального канала, ограничения в размерах полости матки и более высокая стоимость за счет одноразового внутриматочного аппликатора. Описано 11 осложнений у 4 пациенток при использовании данного метода аблации эндометрия: 2 ожога кишки, 2 эндометрита, 1 сепсис, 2 перфорации матки, и у 3 пациенток потребовалось применение лапаротомии (Gurtcheff S.E. et al., 2003). К методам малоинвазивной внутриматочной хирургии относится также фотодинамическая терапия (Brown S.B. et al., 2000; Wyss P. et al., 2003; Макаров О.В. и др., 2007). В основе фотодинамической терапии лежит идея селективного удаления патологических тканей эндометрия, которая в наибольшей степени реализована в онкологии. Введенные системно или топически фотосенсибилизаторы накапливаются в измененных тканях и, практически не повреждая здоровые, под воздействием лазерного облучения с определенной длиной волны вызывают необратимые повреждения клеток, обусловливая деструкцию эндометрия. Благодаря селективному действию, отсутствию многих осложнений, характерных для других методов, данный способ лечения является оптимальным, в том числе и для пациенток в постменопаузе. Преимуществом фотодинамической аблации эндометрия считается отсутствие фиброзирования эндометрия и образования внутриматочных синехий. Эта методика аблации эндометрия до сих пор находится в стадии совершенствования. Приведенные выше данные по всем методикам аблации эндометрия 2-го поколения показывают их высокую эффективность и малоинвазивность. Вместе с тем существуют определенные обязательные условия и ограничения для применения данных методик. Условия для применения методик аблации эндометрия 2-го поколения: • предварительная гистероскопия; • длина матки по зонду от 4 до 12 см; Медицинские книги @medknigi Рис. 8.47. Аппарат NovaSure для радиоволновой аблации эндометрия Рис. 8.48. Схема радиоволновой абла-ции эндометрия • отсутствие органической внутриматочной патологии (субмукозная миома, полип эндометрия, перегородка в матке, инородные тела); • предоперационная гормональная подготовка. Ограничивающие факторы: • наличие органической внутриматочной патологии (миоматозные узлы, пороки развития, полипы эндометрия); • большие размеры полости матки; • несостоятельность миометрия (рубец после операций на матке). Большое количество малоинвазивных методик аблации эндометрия заставило ряд исследователей проводить сравнительный анализ наиболее распространенных из них, а также сравнивать между собой негистероскопические и гистероскопические методики аблации эндометрия. Медицинские книги @medknigi В целом сравнение методов аблации эндометрия 1-го и 2-го поколения показало высокую эффективность этих методик при лечении маточных кровотечений, не связанных с органической патологией, различия между результатами были незначительными. Однако методики 1-го поколения имеют преимущества за счет прямой визуализации. К недостаткам методик 2-го поколения относится одноразовость аппликатора, что повышает стоимость операции для пациентки, а также часто возникающие технические трудности. Проанализировав результаты исследований разных авторов, мы попытались представить результаты наиболее распространенных, с многолетними отдаленными результатами методик аблации эндометрия (табл. 8.1). Таблица 8.1 Отдаленные результаты различных методик аблации эндометрия Тип операции. Петлевая резекция Шаровая аблация Лазерная аблация Баллонная аблация Результаты Общая 76- 87% 82-84,3% 79-83,4% 83-86% эффективность Гистерэктомия 6-16% Осложнения 2-6,4% 3-14% 2,1-0,2% 6,8%-21% 0,3-3,8% 16,4% 0,04-4,4% Многочисленными исследованиями показано, что после любого метода абла-ции эндометрия в течение 4 лет риск повторного хирургического вмешательства составляет 36%, а риск гистерэктомии составляет 24% (Cooper K. et al., 2001; Ungar J. et al., 1996; Aberdeen Endometrial Ablation Trials Group,1999).Таким образом, процедуры аблации эндометрия 2-го поколения обладают достаточно высокой эффективностью, низким уровнем осложнений, малотравматичны, просты в выполнении, короткие по длительности операции и послеоперационной реабилитации, могут проводиться в амбулаторных условиях. Несмотря на все эти преимущества, они до сих пор не нашли широкого применения в нашей стране. Это обусловлено, с одной стороны, все еще меньшей доступностью их, с другой стороны, дороговизной (одноразовость маточных аппликаторов). В настоящее время из методик аблации эндометрия 2-го поколения в нашей стране доступны баллонная технология ThermaChoice и фотодинамическая терапия. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ ПРИ СУБМУКОЗНОЙ МИОМЕ МАТКИ Гистероскопический доступ в настоящее время считают оптимальным для удаления субмукозных миоматозных узлов. Эта операция служит Медицинские книги @medknigi альтернативой лапаротомии с минимальным инвазивным воздействием и лучшими результатами. Показания к гистероскопической миомэктомии. 1. Необходимость сохранения фертильности. 2. Нарушения репродуктивной функции, вызванные наличием субмукозного узла. 3. Патологические маточные кровотечения. Противопоказания к проведению гистероскопической миомэктомии. 1. Общие противопоказания к проведению любой гистероскопии. 2. Величина полости матки более 10 см. 3. Подозрение на рак эндометрия и лейосаркому. Относительным противопоказанием следует считать сочетание субмукозного узла с выраженным аденомиозом и наличие миоматозных узлов другой локализации. После предварительной диагностики и определения классификационной характеристики субмукозного узла решают вопрос о методе его удаления, сроках проведения операции, необходимости предоперационной подготовки и методе анестезии. Чаще всего гистероскопическую миомэктомию проводят под внутривенным общим обезболиванием или региональной анестезией, но при удалении узла большого размера с большим интерстициальным компонентом, ожидаемой большой длительности операции и необходимости лапароскопического контроля операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Предоперационную гормональную подготовку лучше проводить агонистами ГнРГ (золадекс, декапептил), обычно достаточно двух инъекций с промежутком 4 недели. При невозможности такого лечения из-за дороговизны или недоступности возможно лечение гестагенами (неместран по 2,5 мг 2 раза в неделю, норэтистерон по 10 мг ежедневно) или дановал по 600-800 мг ежедневно в течение 8 недель, хотя и с меньшей эффективностью. По мнению авторов книги, предоперационную гормональную подготовку перед миомэктомией трансцервикальным путем необходимо проводить при размерах субмукозного узла, превышающих 4-5 см. Цель предоперационной гормональной подготовки не столько в уменьшении размеров узла, сколько в уменьшении размеров самой матки, Медицинские книги @medknigi при этом узел как бы выдавливается в полость матки и становится более субмукозным. По данным авторов, применение агониста ГнРГ препарата золадекс (Zeneka, UK) позволило уменьшить величину узлов на 25-35%. Предоперационное лечение гормонами приводит к атрофии эндометрия, что улучшает условия проведения за счет хорошей видимости и уменьшает кровопотерю во время операции. Такая подготовка также позволяет восстановить Рис. 8.49. Субмукозный узел II типа после трех инъекций золадекса показатели красной крови до нормальных цифр и проводить операцию в более благоприятных условиях. Наряду с положительными моментами иногда при лечении агонистами ГнРГ миоматозные узлы с большим диаметром, находящиеся в стенке матки, становятся интерстициальными, что затрудняет выбор метода операции (рис. 8.49). В таких случаях нередко приходится откладывать операцию на неопределенный срок или проводить миомэктомию лапаротомическим доступом или рекомендовать пациенткам эмболизацию маточных артерий (ЭМА) как этап подготовки к миом-эктомии трансцервикальным доступом. Отрицательной стороной предоперационной подготовки агонистами ГнРГ также является истончение стенки матки, что представляет угрозу перфорации ее при операции. В настоящее время существует три метода гистероскопической миомэктомии 1. Механический. Медицинские книги @medknigi 2. Электрохирургический. 3. Лазерная хирургия. Методика механической гистероскопической миомэктомии Механическая миомэктомия приемлема при чистых субмукозных узлах на узком основании, при размерах узла, не превышающих 5-6 см. Возможность удаления узла механическим путем зависит также от места локализации узла, легче всего удалить узлы, располагающиеся в дне матки (рис. 8.50). При больших размерах узла целесообразно провести предоперационную подготовку гормонами. Для удаления узла необходимо обеспечить достаточное расширение цервикального канала до № 13-16 расширителей Гегара (в зависимости от размера узла). Авторы книги используют две методики удаления субмукозных узлов. 1. Узел прицельно фиксируют аборт-цангом и удаляют методом откручивания, затем проводят гистероскопический контроль. 2. Под контролем гистероскопа рассекают капсулу узла или его ножку резектором, затем узел извлекают из полости матки. Авторы убедились, что возможность механического удаления субмукозного узла зависит не столько от его размеров, сколько от формы и подвижности. Узлы продолго- Рис. 8.50. Субмукозный узел, исходящий из дна матки, доступный для механической миомэктомии ватой формы легко меняют конфигурацию и могут быть удалены одномоментно, даже имея большие размеры (до 10 см). Медицинские книги @medknigi В некоторых случаях миоматозные узлы больших размеров можно удалить методом кускования, осуществляя постоянный визуальный контроль при помощи гистероскопа. Авторы книги располагают опытом удаления субмукоз-ных узлов механическим способом: за 30 лет работы с эндоскопическим оборудованием фирмы Karl Storz примерно у 4000 пациенток удалены субмукозные миоматозные узлы указанным способом. Преимущества механической миомэктомии. 1. Небольшая длительность операции (5-10 минут). 2. Отсутствие необходимости в дополнительном оборудовании и специальной жидкой среде. 3. Возможность избежать осложнений электрохирургической операции (жидкостной перегрузки сосудистого русла, возможных повреждений крупных сосудов и ожогов соседних органов). 4. Операцию можно провести в любой операционной гинекологического стационара. Однако трансцервикальную миомэктомию абортцангом может производить лишь опытный гинеколог, имеющий опыт работы с инструментами в полости матки. Недостатоком, и весьма серьезным, механической миомэктомии является травмирование шейки матки (области внутреннего зева), что может быть причиной истмико-цервикальной недостаточности шейки матки в будущем при последующей беременности. Методика электрохирургической резекции субмукозного узла В 1978 году R. S. Neuwirth и соавт. доложили о первом использовании гистерорезектоскопа для удаления субмукозного узла. С этого времени различные исследователи показали эффективность и безопасность этой эндоскопической операции. Для проведения электрохирургической резекции субмукозного узла необходимо то же оборудование, что и для аблации (резекции) эндометрия: гис-терорезектоскоп с режущими петлями диаметром от 6 до 9 мм и шаровой или цилиндрический электрод для коагуляции кровоточащих сосудов. Могут применяться различные электрохирургические энергии: монополярные и биполярные энергии. После расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 9,09,5 резектоскоп с диагностическим корпусом вводят в полость матки, узел идентифицируют. Затем диагностический корпус сменяют на операционный с электродом, и ткань узла постепенно срезают в виде стружки, при этом Медицинские книги @medknigi петлю необходимо постоянно двигать по направлению к хирургу (рис. 8.518.54). Скопившиеся кусочки узла периодически удаляют из матки щипцами или маленькой тупой кюреткой (рис. 8.55). В зависимости от характера узла (субмукозный узел на узком основании или субмукозно-интерстициальный узел) операция может быть Медицинские книги @medknigi Рис. 8.51 (а-ж). Электрохирургическая резекция миомы (этапы операции) Рис. 8.52 (а, б). Электрохирургическая резекция миомы (этапы операции) выполнена одномоментно или в два этапа. Одномоментное удаление более рискованно. Резекция интерстициальной части узла не должна быть глубже 8-10 мм уровня слизистой оболочки. Интерстициальная часть узла сама выдавливается в полость матки по мере удаления узла. Если такого выдавливания не происходит, операцию необходимо прекратить. В таком случае рекомендуют повторную резекцию оставшейся части узла через 2-3 месяца (рис. 8.56, 8. 57). По мнению авторов, всем пациенткам с субмукозным узлом II типа перед гистероскопической операцией целесообразно проведение гидросонографии для определения толщины стенки матки до серозы в области субмукозного узла. При удалении интерстициальной части узла надо всегда помнить о глубине повреждения стенки матки, повышающего риск кровотечения и возможной жидкостной перегрузки сосудистого русла (рис. 8.58). Если операция выполнена одномоментно, особенно при удалении узла с интерстициальным компонентом, рекомендуют через 2-3 месяца выполнить гидросонографию или контрольную гистероскопию, чтобы подтвердить отсутствие оставшихся фрагментов миомы и исключить образование внутриматочных синехий. Двухэтапную операцию рекомендуют при узлах, у которых большая часть расположена в стенке матки (II типа по классификации ЕАГ). На первом этапе проводят частичную миомэктомию (удаление миоматозного узла в пределах полости матки или не более 1 см вглубь миометрия) и коагуляцию оставшейся части узла. Через 2-3 месяца осуществляют повторную гистероскопию. Перед вторым этапом операции можно назначить предоперационную гормональную подготовку. За это время оставшаяся часть узла как бы выдавливается в полость матки, что дает возможность легко иссечь ее полностью. При удалении субмукозных узлов II типа в ряде случаев возможно проводить контроль за проведением операции (трансабдоминальное УЗИ или лапароскопия). Медицинские книги @medknigi Пациенткам с бесплодием и множественной миомой рекомендуют во время первой операции удалить узлы на одной стенке матки, а узлы, расположенные на противоположной стенке, - через 2-3 месяца во избежание образования Рис. 8.52 (в-е). Электрохирургическая резекция миомы (этапы операции) Рис. 8.53 (а-г). Электрохирургическая резекция миомы (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.53 (д-ж). Электрохирургическая резекция миомы (этапы операции) Рис. 8.54 (а-г). Электрохирургическая резекция миомы (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.54 (д, е). Электрохирургическая резекция миомы (этапы операции) Рис. 8.55. Кусочки иссеченного миома-тозного узла, скопившиеся в дне матки Медицинские книги @medknigi Рис. 8.56. Оставшаяся часть миоматоз-ного узла через 2 месяца после электрохирургической резекции миомы Рис. 8.57 (а, б). Оставшаяся часть миоматозного узла перед вторым этапом операции внутриматочных синехий (рис. 8.59). При одномоментном удалении миоматозных узлов, расположенных на противоположных стенках, через 2-3 месяца рекомендуется выполнение гидросонографии. Женщинам старше 40 лет многие авторы рекомендуют миомэктомию сочетать с резекцией или аблацией эндометрия, что снижает у них риск рецидива Медицинские книги @medknigi Рис. 8.58 (а-е). Электрохирургическая резекция миоматозного узла II типа (этапы операции) меноррагий на 1/3 в последующие 2 года (Raiga J. et al., 1994; Donnez J. et al., 1995). Этот вопрос еще остается дискутабельным. Обычно операция эта не кровоточива, но при повреждении глубоких слоев миометрия возможно кровотечение, поэтому надо быть осторожным. При визуализации явных кровоточащих сосудов возможна их коагуляция с помощью шарового электрода в режиме коагуляции при мощности тока 4080 Вт. Таким образом, гистероскопическая миомэктомия - очень эффективная операция, позволяющая избежать гистерэктомии, что особенно важно для Медицинские книги @medknigi Рис. 8.58 (ж-и). Электрохирургическая резекция миоматозного узла II типа (этапы операции) Рис. 8.59 (а-г). Электрохирургическая резекция миоматозных узлов на противоположных стенках матки (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.59 (д, е). Электрохирургическая резекция миоматозных узлов на противоположных стенках матки (этапы операции) женщин репродуктивного возраста. Выбор метода операции зависит от следующих факторов. 1. Вид субмукозного узла, его локализация и величина. 2. Техническая оснащенность эндоскопическим оборудованием. 3. Оперативные навыки хирурга в эндоскопии. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЕ РАССЕЧЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СИНЕХИЙ Метод выбора лечения внутриматочных синехий - их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопом (Levine R.U., 1973). В 1978 году O. Sugimoto описал тупое разделение синехий при помощи корпуса гистероскопа. Этот метод успешно используют и в настоящее время для синехий, расположенных центрально. R.S. Neuwirth и соавт. (1982) описали использование для рассечения внутриматочных синехий микроларингоскопических ножниц Jako, вводимых в полость матки рядом с корпусом гистероскопа. После установления диагноза, определения типа внутриматочных сине-хий и степени окклюзии полости матки необходимо провести лечение. Цель лечения - восстановление нормального менструального цикла и фертильности. Основной метод лечения - хирургическое рассечение внутриматочных синехий без травмирования окружающего эндометрия. Лучше всего это производить под контролем зрения при большом увеличении - при гистероскопии. Если у пациентки сохранились менструации, операцию лучше проводить в фазе пролиферации, при аменорее - в любое время. При оперативной гистероскопии для расширения полости матки лучше использовать жидкие среды. Вид жидкости зависит от используемых инструментов. Медицинские книги @medknigi Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки. Нежные синехии (эндометриальные) легко рассечь корпусом гистероскопа или механическими инструментами - ножницами и щипцами. Более плотные синехии рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки (рис. 8.60-8.62). Рассечение внутриматочных синехий при I стадии по классификации C.M. March, а также I и II стадий по ЕАГ не требует лапароскопического контроля. Фиброзные синехии. При рассечении еще более плотных, фиброзных сине-хий лучше использовать гистерорезектоскоп с электродом электронож с мощностью электрического тока 80 Втв режиме резания или биполярный Рис. 8.60 (а-е). Этапы рассечения синехий в церквиальном канале эндоскопическими механическими инструментами Медицинские книги @medknigi Рис. 8.60 (ж-к). Этапы рассечения синехий в церквиальном канале эндоскопическими механическими инструментами Рис. 8.61. Рассечение внутриматоч-ных синехий эндоскопическими ножницами Медицинские книги @medknigi Рис. 8.62 (а, б). Рассечение внутриматочных синехий эндоскопическими ножницами (этапы операции) Рис. 8.62 (в, г, д, е). Рассечение внутриматочных синехий эндоскопическими ножницами (этапы операции) проводник с операционным гистероскопом. Можно использовать и ножницы, если позволяет плотность синехий (рис. 8.63-8.65). Операцию проводят под контролем УЗИ при небольшой окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при значительной окклюзии. УЗИ-контроль облегчает ориентацию в полости матки во время операции, так как под давлением вводимой жидкости полость матки расширяется, хорошо определяются ее контуры. Медицинские книги @medknigi Рис. 8.63 (а, б). Рассечение внутриматочных синехий эндоскопическими ножницами Рис. 8.64 (а-в). Этапы рассечения распространенных внутриматочных синехий биполярным резектоскопом Рис. 8.65 (а, б). Рассечение внутриматочных синехий биполярным электродом (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Лапароскопический контроль позволяет избежать травмирования стенки матки и близлежащих органов электрическим током. Начинать рассекать синехии надо с нижних отделов и продвигаться в сторону дна матки и устьев маточных труб. Каждую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину и тщательно осматривают освободившуюся полость, так, шаг за шагом, постепенно проводят всю операцию (рис. 8.66, 8.67). Операции по рассечению внутриматочных синехий относят к высшей категории сложности, их должны выполнять опытные эндоскописты. Рис. 8.65 (в-д). Рассечение внутриматочных синехий биполярным электродом (этапы операции) С целью адгезиолизиса можно использовать также Nd-YAG-лазер по контактной методике (Newton J.R. et al.,1982). При сравнении различных методик рассечения внутриматочных синехий не выявлено преимуществ электро- и лазерной хирургии перед рассечением ножницами. Трансцервикальное рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопа - очень эффективная операция. По данным различных авторов, восстановление менструальной функции и создание нормальной полости матки удаются в 79-90% случаев, беременность наступает в 60- Медицинские книги @medknigi Рис. 8.66 (а, б). Рассечение внутриматочных синехий биполярным электродом (этапы операции) Рис. 8.66 (в-е). Рассечение внутриматочных синехий биполярным электродом (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.67 (а-г). Этапы рассечения внутриматочных синехий по боковой стенки матки биполярным резектоскопом Медицинские книги @medknigi Рис. 8.67 (д-к). Этапы рассечения внутриматочных синехий по боковой стенки матки биполярным резектоскопом 75% наблюдений, при этом патологию прикрепления плаценты встречают в 5-31% случаев (March C.M. et al., 1981; Sugimoto O., 1978; Valle R.F. et al., 1988). Учитывая сложности в лечении внутриматочных синехий, особенно старых (длительно существующих), большое внимание необходимо уделять профилактике их возникновения. Необходимо помнить о возможности появления внутриматочных синехий у женщин с осложненным течением раннего послеродового периода и после абортов, на них следует обращать пристальное внимание. При возникновении у женщины из данной группы нарушений менструального цикла необходимо как можно раньше провести гистероскопию. Легче лечить пациенток с ранними, еще нежными эндометриальными синехиями. Медицинские книги @medknigi Авторы книги рекомендуют при подозрении на остатки плодного яйца или плаценты не проводить выскабливание матки кюреткой, а направить пациентку в учреждение, где имеется возможность выполнить гистероскопию для уточнения места расположения патологического очага и прицельного его удаления без травмирования нормального эндометрия. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МЕТРОПЛАСТИКА Гистероскопическая метропластика (хирургическое рассечение внутриматочной перегородки) - метод выбора лечения пациенток с внутриматочной перегородкой. В прошлом при проведении этой операции была необходима гистеротомия путем лапаротомии. Внедрение эндоскопии позволило проводить эту операцию трансцервикальным путем через эндоскоп, исключая рассечение матки. Первое сообщение о слепом рассечении внутриматочной перегородки трансцервикальным доступом появилось в 1884 году (Ruge). Но вскоре из-за большого количества осложнений этот доступ поменяли на более предпочтительный прямой доступ - гистеротомию путем лапаротомии. Известно несколько модификаций этих операций (Jones, Bret-Tomkins, El Magoub). Недостатки этих методик: - необходимы лапаротомия и рассечение матки; - длительный послеоперационный период; - у многих женщин после этих операций развиваются спайки в малом тазу, что приводит к вторичному бесплодию; - при наступлении беременности показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение). Возможность иссечения внутриматочной перегородки под гистероскопическим контролем была впервые доложена К. Edstrom в 1970 году. Перегородку постепенно рассекали ножницами, введенными в операционный канал гистероскопа. Этот метод оказался наиболее простым и доступным. Его используют и в настоящее время с хорошими результатами при перегородках незначительной толщины, имеющих скудное кровоснабжение. Преимущества использования ножниц: - простота; - быстрота; - доступность; - дешевизна; Медицинские книги @medknigi - нет необходимости в специальных инструментах и жидкостях, следовательно, удается избежать осложнений, связанных с электро- и лазерной хирургией. Перегородку рассекают постепенно по средней линии, при достижении дна матки возникает кровотечение, что служит сигналом для прекращения операции. При широких перегородках лучше использовать гистерорезектоскоп с ножевым, граблевидным электродом или петлей или биполярный проводник для рассечения тканей с операционным гистероскопом (рис. 8.68-8.70) Преимущества метода: - электрохирургическая коагуляция предотвращает кровотечение; - операция проходит при хорошем обзоре, так как частички тканей и кровь постоянно удаляются из полости матки. Медицинские книги @medknigi Рис. 8.68 (а-е). Рассечение внутриматочной перегородки биполярным электродом (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.68 (ж-к). Рассечение внутриматочной перегородки биполярным электродом (этапы операции) Рис. 8.69 (а-г). Рассечение внутриматочной перегородки монополярным резектоско-пом (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.69 (д-к). Рассечение внутриматочной перегородки монополярным резектоско-пом (этапы операции) Недостатки электрохирургической операции: - возможность осложнений, связанных с электрохирургией. При полной перегородке в полости матки многие авторы (Daly D.C. et al., 1983; Israel R., March C.M., 1984) рекомендуют сохранить цервикальную часть перегородки для предотвращения вторичной истмикоцервикальной недостаточности. Рассечение перегородки при этом начинают на уровне внутреннего зева. Для успешного проведения этой операции в одну полость вводят катетер Медицинские книги @medknigi Рис. 8.69 (л-н). Рассечение внутриматочной перегородки монополярным резектоскопом (этапы операции) Рис. 8.70 (а-г). Рассечение внутриматочной перегородки монополярным резектоскопом (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.70 (д-м). Рассечение внутриматочной перегородки монополярным резектоско-пом (этапы операции) Фоли и раздувают его, а во вторую полость вводят операционный гистероскоп и начинают рассечение перегородки с уровня внутреннего зева, постепенно продвигаясь в сторону дна матки. Операцию считают законченной, если сформирована нормальная полость. Медицинские книги @medknigi При таком пороке, если расширять оба цервикальных канала, как правило, в нижней трети полости матки в перегородке появляется «окно», вследствие разрыва небольшой части перегородки, что облегчает выполнение операции по рассечению перегородки (рис. 8.71, 8.72). Не все согласны с сохранением перегородки в цервикальном канале. По мнению J. Hamou, L. Mencaglia рассечение перегородки в цервикальном канале не ухудшило результаты вынашивания беременности. Рассечение перегородки целесообразно осуществлять в ранней фазе пролиферации. Для улучшения условий проведения операции возможно проведение гормональной предоперационной подготовки, особенно при полной перегородке. В течение 6-8 недель проводят лечение аналогами ГнРГ или дановалом по 600-800 мг ежедневно. Таким образом, гистероскопическая резекция внутриматочной перегородки - метод выбора лечения данной патологии. Эта операция полностью заменяет трансабдоминальную метропластику. Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки - более щадящая и менее травматичная операция, значительно укорачивающая послеоперационный период, имеющий более гладкое течение. Ввиду отсутствия рубца на матке после такой операции роды можно проводить через естественные родовые пути. По данным различных авторов, частота нормальных родов после гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки составляет 70-85% (March C.M., Israel R., 1987; Daly D.C. et al., 1989). Медицинские книги @medknigi Рис. 8.71. Перегородка в шейке матки: гистероскоп введен в левую часть шейки матки, в правую часть шейки матки введен маточный зонд, который прошел через «окно» в полной внутриматочной перегородке Рис. 8.72. Внутриматочная перегородка и кончик маточного зонда, введенного через правую часть шейки матки при сохраненной части перегородки в шейке матки МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ Полипы эндометрия больших размеров, как правило, фиброзные или с большим содержанием фиброзной ткани. Полноценное удаление таких полипов механическими инструментами практически невозможно. В таких ситуациях необходимо использовать электрохирургические методики: биполярные или монополярные. Наиболее быстро и эффективно удалить полипы эндометрия возможно при применении гистерорезектоскопа с петлевыми электродами. Техника выполнения операции сходна с миомарезекцией (рис. 8.73-8.75). Основа полноценной полипэктомии иссечение основания полипа до мышечной стенки. Медицинские книги @medknigi Рис. 8.73 (а-е). Электрохирургическая полипэктомия (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.73 ( ж-к). Электрохирургическая полипэктомия (этапы операции) Рис. 8.74 (а-г). Электрохирургическая полипэктомия большого полипа эндометрия (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.74 (д-и). Электро хи рургическая полипэктомия большого полипа эндометрия (этапы операции) Рис. 8.75 (а, б). Электрохирургическая полипэктомия в сочетании с резекцией эндометрия (этапы операции) Медицинские книги @medknigi Рис. 8.75 (в-з). Электрохирургическая полипэктомия в сочетании с резекцией эндометрия (этапы операции) УДАЛЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНОГО КОНТРАЦЕПТИВА И ЕГО ФРАГМЕНТОВ При подозрении на перфорацию стенки матки ВМК проводят сочетанное исследование: гистероскопию с лапароскопией. Сначала производят лапароскопию, тщательно осматривая стенки матки и параметрий. Последующие манипуляции зависят от места локализации ВМК. Если ВМК частично находится в брюшной полости, его удаляют при помощи лапароскопа. В том случае, если нет перфорации полости матки, вслед за лапароскопией предпринимают гистероскопию, тщательно осматривают все участки полости матки, уделяя особое внимание области трубных углов. При Медицинские книги @medknigi выявлении ВМК, внедрившегося в стенку матки (или его фрагментов), его захватывают зажимающими щипцами и осторожно извлекают из полости матки вместе с гистероскопом. Все это время со стороны брюшной полости лапароскопом контролируют ход операции. В конце операции осматривают целостность стенки матки лапароскопом и отсасывают жидкость, попавшую в брюшную полость при гистероскопии (рис. 8.76, 8.77). Рис. 8.75 (и-л). Электрохирургическая полипэктомия в сочетании с резекцией эндометрия (этапы операции) Рис. 8.76. Внутриматочный контрацептив, извлекаемый из параметрия Медицинские книги @medknigi Рис. 8.77. Проводники внутриматочного контрацептива («усы»), свисающие из перешейка стенки матки в ее полость Описаны наблюдения, когда по данным УЗИ в толще миометрия определяют фрагменты ВМК, а при гистероскопии и лапароскопии их определить не удается. В такой ситуации не следует пытаться извлечь эти фрагменты из толщи стенки. Необходимо оставить их в толще миометрия, а женщину предупредить об этом и наблюдать за ней. Большой опыт наблюдения авторов книги за такими пациентками показал, что ВМК в толще миометрия ведет себя как индифферентное инородное тело, без последующих осложнений. Медицинские книги @medknigi Глава 9. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ Более 20 лет назад была впервые предложена гистероскопическая стерилизация, но до сих пор идея не нашла широкого применения (Sciarra J.J. et al., 1974). Видимо, это связано с тем, что ни один из существующих методов гистероскопической стерилизации на сегодняшний день не отвечает требованиям идеального метода контрацепции, имеющего минимальную инвазивность, низкую стоимость, возможную обратимость, высокий процент эффективности и минимум осложнений. Несмотря на значительный прогресс гистероскопической хирургии в последнее десятилетие, проблема гистероскопической стерилизации все еще остается окончательно не решенной. Существующие на сегодняшний день методы гистероскопической стерилизации разделяют на две основные категории: деструктивные и окклюзионные. Авторы считают необходимым остановиться коротко на указанных методах стерилизации. 9.1. ДЕСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В настоящее время деструктивные операции практически не используют изза низкой эффективности (57-80%) и возможных серьезных осложнений, включающих перфорацию матки и ожоговые повреждения кишки (Quinones R. et al., 1976; Neuwirth R. et al., 1980). К деструктивным методам относят введение склерозирующих веществ в просвет маточной трубы, различных медицинских клеев, электрокоагуляцию и криодеструкцию истмического отдела маточной трубы. Для получения достаточной эффективности склерозирующие вещества приходилось вводить несколько раз, но даже несмотря на это, процент эффективности оставался низким, в связи с чем многие отказались от этой методики. Кроме того, до сих пор не решен вопрос о возможных токсических осложнениях этих химических препаратов, вводимых несколько раз для достижения эффективности 80-87%. Нет также четких данных о влиянии этих веществ при попадании их через маточные трубы в брюшную полость. Медицинские книги @medknigi Глава 10. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ И ГИСТЕРОСКОПИЯ Попытки катетеризировать маточные трубы у больных с бесплодием вслепую начали проводить еще в XIX веке, но чаще они были безуспешными и сопровождались осложнениями. С появлением гистероскопии появилась возможность визуального контроля за процессом катетеризации маточных труб. Первоначально процедуру проводили для окклюзии интрамурального отдела маточных труб с целью стерилизации. В последующем катетеризацию маточных труб стали использовать для оценки проходимости интерстици-ального отдела маточных труб, а потом и в программе экстракорпорального оплодотворения: перенос зиготы или эмбриона в просвет маточной трубы (Valle R.F., 1992; Corfman P.A., Taylor H.C., 1966; Deaton J.L. et al., 1990; Jansen R.P.S., Anderson J.C., 1987; Lisse K., 1990; Possati et al., 1990). Большинство исследователей отметили, что у женщин с трубным фактором бесплодия в 20% случаев выявляют непроходимость маточных труб в проксимальном отделе. J. Donnez и F. Casanas-Roux (1988) при исследовании проксимального отдела маточных труб после реконструктивных операций или гистерэктомии выявили следующие виды патологии интерстициального отдела маточных труб (рис. 10.1-10.4): - нодозный истмический сальпингит; - фиброз; - эндометриоз; - полипы; - псевдоокклюзия (обрывки эндометрия, тканей, слизь, спазм). Рис. 10.1 (а, б). Окклюзия устья маточной трубы за счет синехий Медицинские книги @medknigi Рис. 10.2. Частичная окклюзия устья маточной трубы за счет слизи Рис. 10.3. Полип в устье маточной трубы Общеизвестно, что при гистеро-сальпингографии ложноположительные результаты составляют 20-40%, при этом часто диагностируют псевдоокклюзию проксимального отдела маточной трубы. Катетеризация маточной трубы была предложена для исключения или подтверждения этой патологии. Медицинские книги @medknigi Глава 11. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Безусловно, большее количество осложнений возникает при оперативной гистероскопии, проведении сложных и длительных эндоскопических операций. Серьезные осложнения редки, тем не менее о них надо помнить и знать, уметь вовремя предотвратить или распознать и устранить возникшее нарушение. Описанные осложнения можно разделить на следующие группы. 1. Хирургические осложнения. 2. Анестезиологические осложнения. 3. Осложнения, связанные с расширением полости матки. 4. Воздушная эмболия. 5. Осложнения, обусловленные длительным вынужденным положением больной. 11.1. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Хирургические осложнения при гистероскопии возможны как во время операции, так и в послеоперационном периоде. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Перфорация матки Перфорация матки - наиболее частое осложнение как при диагностической, так и при операционной гистероскопии, встречающееся в 0,3-4,8% наблюдений. Перфорация может произойти при расширении цервикального канала или проведении каких-либо хирургических манипуляций в полости матки, и ее встречаемость приблизительно одинакова независимо от вида применяемой энергии. При оперативной гистероскопии обычно перфорация происходит в области трубных углов, при этом возможно ранение кишечника, крупных сосудов и мочевого пузыря. Независимо от вида применяемой энергии и способа обработки пациентки периода постменопаузы представляют собой группу риска этого осложнения из-за возрастного уменьшения толщины миометрия. Матка, как правило, перфорируется петлей гистерорезектоскопа или расширителями Гегара, но описаны случаи перфорации лазерным лучом Nd-YAG-лазера. Медицинские книги @medknigi Предрасполагающие факторы: а) выраженная ретроверсия матки; б) введение гистероскопа без хорошей видимости; в) распространенная карцинома эндометрия; г) пожилой возраст больной, обусловливающий возрастные изменения тканей (атрофия шейки матки, потеря эластичности тканей). Эндоскопист должен сразу же выявить произошедшую перфорацию матки. Признаки перфорации: а) расширитель входит на глубину, превышающую ожидаемую длину полости матки; б) нет оттока вводимой жидкости или не удается поддерживать давление в полости матки. в) могут быть видны петли кишечника или брюшина малого таза. г) если гистероскоп находится в параметрии (непроникающая перфорация в листки широких маточных связок), эндоскопист видит весьма интересную картину: тонкие нити, похожие на нежную вуаль. д) при непроникающей перфорации в стенку матки видимую картину сложно правильно интерпретировать (рис. 11.1-11.9). При перфорации матки (или подозрении на перфорацию) операцию немедленно прекращают. Тактика ведения пациентки при перфорации матки зависит от величины перфорационного отверстия, его локализации, механизма перфорации, вероятности повреждения органов брюшной полости. Консервативное лечение показано при небольших размерах перфорационного отверстия и уверенности в отсутствии повреждения органов брюшной полости, отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения или гематом в параметрии. Назначают холод на низ живота, сокращающие матку препараты, антибиотики. Проводят динамическое наблюдение. Перфорация боковой стенки матки происходит редко, но может привести к образованию гематомы в широкой связке. При увеличении гематомы показана лапаротомия. Серьезные перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом и лазером. Эндоскопическими ножницами, введенными через операционный Медицинские книги @medknigi Рис. 11.1 (а, б). Травма цервикального канала (ложный ход) при расширении шейки матки Рис. 11.2 (а-в). Непроникающая перфорация матки в области дна Рис. 11.3 (а, б). Ложный ход (непроникающая перфорация матки) по боковой стенке и в полость ложного хода Медицинские книги @medknigi Рис. 11.4. Ложный ход (непроникающая перфорация матки) по боковой стенке в области перешейка Рис. 11.5 Ложный ход (непроникающая перфорация матки) по боковой стенке справа в средней трети Медицинские книги @medknigi Рис. 11.6 (а-г). Ложный ход (непроникающая перфорация матки) по передней стенке Рис. 11.7 (а-в). Ложный ход (непроникающая перфорация матки) по боковой стенке Медицинские книги @medknigi Рис. 11.8 (а, б). Ложный ход (непроникающая перфорация матки) по задней стенке Рис. 11.9. Проникающая перфорация матки в параметрий (а). Перфорация матки эндоскопическими щипцами при рассечении внутриматочных синехий (б) канал гистероскопа, редко можно повредить соседние органы, чаще это происходит при работе с резектоскопом или лазером. Риск перфорации матки максимален при рассечении внутриматочных синехий III степени и более. При такой патологии трудно распознать анатомические ориентиры, поэтому рекомендуют проводить контрольную лапароскопию. Частота перфорации матки при рассечении внутриматочных синехий даже с лапароскопическим контролем составляет 2-3 на 100 операций (March G.M. et al., 1978; Valle R.F. et al., 1987). Перфорацию во время операционной гистероскопии легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает за счет ухода жидкости в брюшную полость, резко ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был активизирован, операцию немедленно прекращают и, при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения, назначают консервативное лечение. Если же хирург не уверен, был ли электрод активизирован в момент перфорации, и есть вероятность повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия с ушиванием перфорационного отверстия и ревизией органов брюшной полости, а при необходимости - лапаротомия. Профилактика перфорации матки: Медицинские книги @medknigi а) бережное расширение шейки матки, возможное использование ламинарий; б) введение гистероскопа в полость матки под визуальным контролем; в) правильное техническое выполнение операции; г) учет вероятной толщины стенки матки на разных ее участках; д) лапароскопический или УЗИ-контроль при сложных операциях с риском перфорации стенки матки. Интраоперационное кровотечение Встречается с частотой 0,4-4,8% и возникает, как правило, во время гистерорезекции эндометрия или субмукозного узла с глубоким интерстициальным компонентом при ранении крупного сосуда. Кровотечения при диагностической гистероскопии могут быть вызваны травмой шейки матки пулевыми щипцами, расширителем. Если кровотечение возникает сразу после окончания операции, надо осмотреть шейку матки. Такое кровотечение редко бывает обильным, требует компрессии зоны повреждения или наложения шва на шейку матки. Кровотечение, возникающее вследствие перфорации матки, лечат в зависимости от характера кровотечения и перфорации, возможно консервативное лечение, иногда нужна лапаротомия. Кровотечения, обусловленные глубоким повреждением миометрия и травмой крупных сосудов, - наиболее частые кровотечения, возникающие не на фоне перфорации матки (рис. 11.10-11.12). Сначала необходимо попытать- Медицинские книги @medknigi Рис. 11.10 (а-г). Кровотечение при резекции субмукозного узла Рис. 11.11 (а-в). Кровотечение из сосуда в ложе удаленного полипа эндометрия и коагуляция кровоточащего сосуда Медицинские книги @medknigi Рис. 11.12 (а-г). Кровотечение при резекции субмукозного узла Рис. 11.12 (д, е). Кровотечение при резекции субмукозного узла ся скоагулировать кровоточащие сосуды шаровым электродом или провести лазерную коагуляцию. Если это не помогает, можно ввести в полость матки катетер Фоли № 8 и раздуть его. Допустимо оставить его в полости матки на 12 часов (не дольше). Помимо этого проводят гемостатическую терапию. Если и эта процедура не помогает (очень редко), приходится проводить гистерэктомию. Основные меры профилактики операционных кровотечений избегать глубокого повреждения миометрия, особую осторожность соблюдать при манипуляциях на боковых стенках матки и в области внутреннего зева, где расположены крупные сосудистые пучки. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Медицинские книги @medknigi В послеоперационном периоде наиболее часто встречают следующие осложнения: а) послеоперационное кровотечение; б) инфекционные осложнения; в) образование внутриматочных синехий; г) гематометра; д) термические повреждения внутренних органов. Послеоперационные кровотечения возникают приблизительно в 2,2% случаев (Loffler F.D., 1994). Они могут возникнуть на 7-10-е сутки после аблации эндометрия или резекции миоматозного узла с большим интерстициальным компонентом. Обычно при таких кровотечениях достаточно обычной гемостатической терапии. Инфекционные осложнения чаще возникают на 3-4-й день после операции, но могут развиться и на следующий день. Частота их составляет 0,2% (Salat-Baroux J. et al., 1984). Чаще происходит обострение хронического воспаления придатков матки, особенно при наличии сактосальпинксов. При инфекционных осложнениях назначают антибиотики широкого спектра действия с метро-нидазолом парентерально в течение 5 дней. Профилактика Женщинам из группы риска по возникновению гнойно-септических осложнений (частые воспалительные процессы придатков матки, пиомет-ра, остатки плодного яйца и т.д.) необходимо до операции и в послеоперационном периоде назначить цефалоспорины коротким курсом: в/в 1 г за 30 минут до операции, затем 2 раза с интервалом 12 часов после операции в/в по 1 г. Профилактическое назначение антибактериальной терапии после гистероскопических операций всем больным нецелесообразно. Внутриматочные синехии могут формироваться после сложных гистероскопических операций, приводящих к образованию большой раневой поверхности. Чаще всего синехии образуются после лазерной аблации эндометрия. Формирование внутриматочных синехий может привести к вторичному бесплодию. Кроме того, рак эндометрия, развившийся на участке Медицинские книги @medknigi эндометрия, скрытом синехиями, очень трудно диагностировать гистероскопически. Профилактика формирования внутриматочных синехий после гистероскопических операций: а) если запланирована резекция двух миоматозных узлов, операцию проводят в два этапа с интервалом 2-3 месяца во избежание создания большой раневой поверхности; б) после электрохирургической аблации эндометрия внутриматочные синехии формируются реже, чем после лазерной; в) после рассечения распространенных внутриматочных синехий целесообразно введение ВМК и назначение циклической гормональной терапии; г) после сложных гистероскопических операций рекомендуют через 6-8 недель провести гидросонографию и при необходимости контрольную гистероскопию для исключения внутриматочных синехий или их разрушения. К этому времени формируются нежные синехии, их легко разрушить. Гематометра - редкая патология, сопровождающаяся циклическими болями в нижних отделах живота и ложной аменореей. Возникает в результате травмы эндоцервикса и развития его стеноза. Диагноз ставят при УЗИ. Опорожнение гематометры можно произвести под контролем гистероскопии или УЗИ. После зондирования целесообразно осуществить расширение цер-викального канала. Термические повреждения внутренних органов (кишки, мочевого пузыря) чаще возникают при перфорации матки петлей резектоскопа или световодом Nd-YAG-лазера. Но описаны случаи, когда стенка матки была интактна, а коа-гуляционный некроз кишки возник в результате перехода тепловой энергии через стенку матки как при резектоскопии (Kivinecks, 1992), так и при использовании Nd-YAG-лазера (Perry C.D., 1990). Подобные осложнения требуют хирургического лечения. 11.2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Анестезиологические осложнения чаще всего развиваются вследствие аллергических реакций на вводимые анестетики (вплоть до развития анафилактического шока), поэтому перед операцией необходимо полное обследование больной, тщательный сбор анамнеза, особенно в отношении непереносимости лекарственных препаратов. Во время операции возможны и другие анестезиологические осложнения, поэтому операционная должна Медицинские книги @medknigi быть оснащена анестезиологическим оборудованием, операцию проводят с постоянным мониторингом ЧСС и АД. Еще одним редким, но возможным осложнением при монополярных электрохирургических методах лечения внутриматочной патологии могут быть нарушения сердечной деятельности у больных с сопутствующими проблемами внутрисердечной проводимости, что объясняется включением тела пациентки в замкнутую электрическую цепь. Таким пациенткам рекомендуются либо негистероскопические методики операции, либо применение биполярных технологий аблации эндометрия. 11.3. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАСШИРЕНИЕМ ПОЛОСТИ МАТКИ Для расширения полости матки используют СО2 и жидкие среды. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СО2 1. Сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза. 2. Газовая эмболия, иногда приводящая к летальному исходу. Признаки газовой эмболии: резкое падение АД, цианоз, при аускультации определяется «шум мельничного колеса», прерывистое дыхание (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). Эти осложнения лечит анестезиолог. Успех лечения зависит от времени диагностирования и раннего начала лечения осложнения, поэтому операционная должна быть оснащена всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий. Профилактика 1. Соблюдение рекомендуемых параметров скорости подачи газа (50-60 мл/мин) и давления в полости матки (40-50 мм рт.ст.). 2. Для подачи газа в полость матки допустимо использование только приборов, приспособленных для гистероскопии (гистерофлятора). ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЖИДКИХ СРЕД Одним из интраоперационных осложнений является синдром жидкостной перегрузки сосудистого русла, возникающий в 1-3% случаев эндохирургических манипуляций. Расширяющая полость матки жидкость может попадать в системный кровоток как через вскрывшиеся просветы крупных сосудов (во время резекции эндометрия), так и путем всасывания брюшиной раствора, попавшего через маточные трубы в Медицинские книги @medknigi брюшную полость. Наиболее опасно избыточное введение неэлектролитов во время монополярной резектоскопии, так как возможно развитие гипонатриемии, приводящей к развитию неврологических нарушений вплоть до комы из-за отека мозга. При использовании физиологического раствора снижения уровня натрия не будет, но остается риск развития отека легких за счет водной перегрузки и увеличения объема циркулирующей крови. Осложнения и их симптомы зависят от вида и количества абсорбированной жидкости. 1. Глицин 1,5% может вызвать следующие осложнения: - тошнота и головокружение; - гипонатриемия; - жидкостная перегрузка сосудистого русла; - преходящая гипертензия вслед за гипотензией, сопровождающаяся спутанным сознанием и дезориентацией; - распад глицина до аммиака (токсического продукта) приводит к энцефалопатии, коме, иногда к летальному исходу. 2. Сорбитол 3-5% может быть причиной следующих осложнений: - гипогликемия у больных диабетом; - гемолиз; - жидкостная перегрузка сосудистого русла с отеком легких и сердечной недостаточностью. Простые физиологические растворы также могут приводить к жидкостной перегрузке сосудистого русла, но в более легкой форме. Лечение Гипогликемия у женщин, страдающих диабетом. Вводят в/в глюкозу под контролем содержания глюкозы в крови. Гемолиз. Показана инфузионная терапия под тщательным контролем функций почек и печени. Жидкостная перегрузка сосудистого русла. Вводят диуретики и сердечные препараты, проводят ингаляцию кислорода. Гипонатриемия. Вводят в/в диуретики и гипертонический раствор, обязателен контроль содержания электролитов в крови. Медицинские книги @medknigi Энцефалопатия и кома, вызванные образованием аммиака. Проводят гемодиализ. Анафилактический шок. Вводят адреналин, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, проводят инфузионную терапию и ингаляцию кислорода. Респираторный дистресс-синдром лечат введением глюкокортикоидов, ингаляцией кислорода, иногда необходим перевод на ИВЛ. Профилактика включает выполнение следующих правил. 1. Использовать расширяющие среды, соответствующие планируемой операции. 2. Использовать оборудование, позволяющее определять давление в полости матки, подавать жидкость с определенной скоростью и одновременно отсасывать ее. 3. Поддерживать внутриматочное давление при использовании жидкости для расширения полости матки на возможно низком уровне, позволяющем обеспечить хороший обзор (в среднем 75-80 мм рт.ст.). 4. Постоянно фиксировать количество введенной и выведенной жидкости, не допускать дефицита жидкости более 1500 мл при использовании низкомолекулярных растворов. 5. Избегать глубокого повреждения миометрия. 6. Стараться выполнить операцию как можно быстрее. 7. Многие авторы рекомендуют использовать в ходе операции препараты, сокращающие миометрий, вводя их в шейку матки. 11.4. ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ Воздушная эмболия - редкое осложнение гистероскопии (возможна и при жидкостной гистероскопии). Воздушная эмболия может возникнуть, если во время процедуры матка располагается выше уровня расположения сердца (когда больная находится в положении Тренделенбурга) и при попадании воздуха в систему трубок эндомата. Риск этого осложнения увеличивается, если пациентка находится на спонтанном дыхании. При этом давление воздуха может быть выше венозного давления, что приводит к поступлению воздуха в сосудистое русло с эмболией и возможным смертельным исходом (Wood S.M. et al., 1990). Для предотвращения этого грозного осложнения необходимо внимательно следить, чтобы воздух не попадал в систему трубок для подачи жидкости, и Медицинские книги @medknigi не проводить операций в положении пациентки с опущенным головным концом, особенно если больная на спонтанном дыхании. 11.5. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ДЛИТЕЛЬНЫМ ВЫНУЖДЕННЫМ ПОЛОЖЕНИЕМ ПАЦИЕНТКИ Гистероскопические операции обычно недлительные по времени выполнения. Но на начальных этапах освоения внутриматочных операций, особенно начинающие эндоскописты, выполняют операции недопустимой для гистероскопии длительности. По мнению авторов, ни одна гистероскопическая операция не должна длиться более 30 минут, особенно если она выполняется под внутривенным наркозом. Если в указанный промежуток времени хирург не завершил операцию, ее следует отложить на 2-3 месяца и в последующем завершить операцию на 2-м этапе. Длительное вынужденное положение пациентки может привести к следующим осложнениям: повреждение плечевого нервного сплетения и спины, повреждения мягких тканей, тромбоз глубоких вен голени. Длительное неудобное положение плеча и вытянутое положение руки могут привести к травме плечевого нервного сплетения (иногда достаточно 15 минут). Для предотвращения этого анестезиолог должен проследить за тем, чтобы плечо и рука пациентки были удобно зафиксированы. Длительное положение с поднятыми нижними конечностями в кресле при неправильном положении ногодержателей также может привести к парестезии в ногах. При возникновении подобных осложнений необходима консультация невропатолога. Пациентки в наркозе недостаточно защищены от тракционных повреждений позвоночника. Неловкое подтягивание пациентки за ноги для создания необходимого положения на операционном столе или разведение ног может привести к повреждению (перерастяжению) связок позвоночника с появлением хронических болей в спине. Поэтому во время операции ноги разводят одновременно два ассистента, помещают их в нужное положение и физиологично фиксируют. Описаны повреждения мягких тканей металлическими движущимися частями операционного стола. Чаще всего эти повреждения происходят при снятии пациентки со стола. При нарушении техники безопасности могут возникать также ожоги мягких тканей при электрохирургии. Поэтому надо тщательно следить за подключением электропроводов, их целостностью, правильным расположением нейтрального электрода. Медицинские книги @medknigi Длительное локальное давление на икры голеней на гинекологическом кресле может привести к тромбозу глубоких вен голеней. Если есть подозрение на такой тромбоз, надо опасаться возможной тромбоэмболии легочной артерии. При подтверждении диагноза необходимо немедленно назначить антикоагулянты, антибиотики и консультацию сосудистого хирурга. 11.6. НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ Критерии эффективности лечения зависят от многих факторов, в том числе и от ожиданий пациентки. До операции женщину необходимо информировать обо всех возможных результатах и последствиях лечения. Эффективность лечения определяют следующие факторы: - правильный подбор пациентов; - тщательный подход к деталям выполнения операции; - беседа с больной о характере предполагаемой операции и ее возможных последствиях. 1. Перед иссечением перегородки в полости матки женщине надо рассказать о том, что примерно у 15% пациенток после такой операции впоследствии происходит выкидыш в I триместре беременности. 2. После аблации (резекции) эндометрия не у всех наступает аменорея, чаще развивается гипоменорея. Примерно у 15-20% больных операция бывает неэффективной. При желании пациентки можно ее прооперировать повторно. 3. У больных, перенесших гистероскопическую миомэктомию, в 20% случаев меноррагии сохраняются. Удаление субмукозного узла не гарантирует наступления беременности у пациентки с бесплодием. 4. После рассечения внутриматочных синехий (особенно распространенных) у 60-80% больных беременность не наступает. В случае беременности возможно приращение плаценты. Медицинские книги @medknigi Глава 12. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ И ОПЕРАЦИЙ Послеоперационное ведение больных после гистероскопии зависит от многих факторов: характера патологии, исходного общего состояния пациентки и состояния гениталий, объема эндоскопической манипуляции или операции. После проведения гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки или проведения простых гистероскопических операций (удаление полипов эндометрия, остатков плодного яйца или плацентарной ткани, разрушение нежных внутриматочных синехий, рассечение небольших перегородок, удаление субмукозных узлов на узком основании) специальных рекомендаций не требуется. Пациентку можно выписать из стационара в день операции или на следующий день. Пациенткам после гистероскопии на фоне воспалительного процесса в полости матки (пиометра, инфицированные остатки плодного яйца, послеродовой эндометрит и т.д.) целесообразно до и после гистероскопии провести антибактериальную и противовоспалительную терапию по обычной методике или коротким курсом: цефалоспорины в/в 1 г за 30 минут до операции и затем после операции 2 раза через 12 часов в той же дозе. Сукровичные или скудные кровяные выделения из половых путей бывают практически всегда после хирургической гистероскопии в течение 2-4 недель. Иногда выходят кусочки резецированных тканей, оставшиеся в полости матки. В таких случаях нет необходимости что-либо назначать. Просто женщину надо предупредить о подобных выделениях. После рассечения внутриматочных синехий практически все эндоскописты предлагают на 2 месяца вводить ВМК, так как риск возникновения повторных синехий составляет более 50% (Polishuk W.Z. et al., 1969; Lauros N.C. et al., 1968), однако R.H. Asch и соавт. (1991) предложили вводить ВМК, содержащий эстрогены. Альтернативное мероприятие введение в полость матки катетера Фоли или специального силиконового баллона, оставляемого в полости матки на неделю под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия (Neuwirth R.S. et al., 1982). Для улучшения реэпителизации раневой поверхности рекомендуют Медицинские книги @medknigi заместительную гормонотерапию в течение 2-3 месяцев (Wood J. et al., 1964; Louros C.M. et al., 1976). Авторы книги предпочитают вводить ВМК на 1-2 месяца (петлю Липса) и на 3 месяца назначают заместительную терапию гормонами для восстановления эндометрия. В раннем послеоперационном периоде проводят профилактический курс антибактериальной терапии. После рассечения внутриматочной перегородки женщинам с неоднократными самопроизвольными выкидышами проводят профилактический курс антибактериальной терапии. Остальным такого лечения можно не назначать. Остается дискуссионным вопрос о необходимости введения ВМК и назначения гормональной терапии после гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки. Большинство эндоскопистов не рекомендуют вводить ВМК после гистероскопической метропластики, но назначают эстрогены (Valle R.F., Sciarra J.J., 1986; Daly D.C. et al., 1989). Но есть и противники назначения эстрогенов, так как микроскопические исследования после операции показали полную реэпителизацию места операции (De Cherney A.H. et al., 1986; Fedele L. et al., 1989; Rock J.A., 1992). В послеоперационном периоде необходимо контрольное УЗИ во время 2-й фазы менструально-овариального цикла для определения размера оставшейся части перегородки; если они более 1,5 см, целесообразно произвести повторную гистероскопию в 1-й фазе следующего менструального цикла. Авторы не вводят ВМК после рассечения внутриматочной перегородки, но рекомендуют после рассечения широкой внутриматочной перегородки на 2-3 месяца курс циклической гормонотерапии (эстрогены + гестагены). Если после проведенной терапии восстанавливается нормальная полость матки (по данным УЗИ с контрастированием полости матки или гистеросальпингогра-фии), пациентке можно беременеть. После операции резекции (аблации) эндометрия некоторые хирурги во избежание регенерации оставшихся участков эндометрия рекомендуют назначать антигонадотропины (даназол), агонисты ГнРГ (декапептил, золадекс) в течение 3-4 месяцев, но это достаточно дорогое лечение. Удобнее и доступнее для пациентки введение 150 мг медроксипрогестерона ацетата (депо-провера). Особенно такое лечение рекомендуют пациенткам с аденомиозом. После электрохирургической или лазерной миомэктомии с образованием большой раневой поверхности и пациенткам, получавшим в Медицинские книги @medknigi предоперационном периоде агонисты ГнРГ, рекомендуют назначение синтетических эстроген-гестагенов (фемостон 2/10) для лучшей реэпителизации слизистой полости матки. Медицинские книги @medknigi ЗАКЛЮЧЕНИЕ С момента внедрения в клиническую практику гистероскопию рассматривали как дополнительный, хотя и важный метод диагностики внутриматочной патологии. Совершенствование видеокамеры и создание гистерорезектоскопа позволило открыть новое направление в гинекологической хирургии оперативную гистероскопию. Эта методика позволяет избежать чревосечения при самых различных заболеваниях матки. Гистероскопию относят к инвазивным методам исследования, а трансцервикальный доступ внутриматочной хирургии - к закрытым способам хирургии. В связи с этим гистероскопию нельзя рассматривать как абсолютно безопасный метод. При диагностике внутриматочной патологии этой технике должны предшествовать другие, более простые скрининговые манипуляции, например УЗИ. Современная ультразвуковая аппаратура позволяет при одновременном использовании влагалищного и абдоминального датчиков получать довольно точную информацию о состоянии поверхности полости матки. Имеющиеся в настоящее время возможности УЗИ почти полностью исключают необходимость рентгенологического исследования матки. Визуализация внутренней поверхности матки с помощью гистероскопии (даже при большом увеличении) при всей ценности полученной информации не позволяет точно определить характер пролифера-тивных процессов. Необходимо гистологическое исследование биоптата. Важно, что гистероскопия позволяет контролировать тщательность удаления патологического очага. Это обстоятельство имеет большое значение, так как у каждой третьей-четвертой больной после диагностического выскабливания без гистероскопии остается неудаленный участок патологически измененного эндометрия, который впоследствии может быть причиной диагностики ложного рецидива гиперпластического процесса. С помощью гистероскопии осуществляют контроль за эффективностью лечения гиперпластических процессов эндометрия. В ряде случаев это позволяет отказаться от диагностического выскабливания полости матки. Технически диагностическая гистероскопия достаточно проста, частота осложнений бывает не выше, чем после других внутриматочных вмешательств. Труднее правильно интерпретировать полученные данные, что требует определенного навыка. Медицинские книги @medknigi Специальный опыт необходим при внутриматочных манипуляциях и операциях, при отсутствии такового возможны серьезные осложнения. Поэтому мы рекомендуем поэтапное освоение методики - от диагностической гистероскопии и биопсии эндометрия к более сложным вмешательствам. Некоторые внутриматочные операции с целью безопасности желательно осуществлять под контролем лапароскопии. Диагностическая и хирургическая гистероскопия должны быть в арсенале всех отделений оперативной гинекологии. При наличии условий (малая операционная, дневной стационар, анестезиолог) гистероскопию с последующим выскабливанием слизистой полости матки и ряд более простых гистероскопических операций можно производить амбулаторно, сложные гистероскопические операции следует выполнять в стационаре. Медицинские книги @medknigi СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Гистероскопия в диагностике и лечении патологии матки // В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М., 1997. - С. 63-70. Бохман Я.В., Прянишников В.А., Чепик О.Ф. Комплексное лечение при гиперпластических процессах и раке эндометрия. - М.: Медицина, 1979. Волобуев А.И. Диагностика различных патологических состояний матки с помощью гистероскопии и гистеросальпингографии: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1972. Волобуев А.И. Сравнительная оценка гистероскопии и гистерографии для диагностики внутриматочной патологии //Акушерство и гинекология. - 1973. - № 8. - С. 20-23. Водяник Н.Д., Жилкин Г.В., Ельцова-Стрелкова В.М., Корнилов Ю.М. Диганостическая значимость гистероскопии // Акушерство и гинекология, 1978. - № 6. - С. 23-26. Запорожан В.Н., Беспоясная В.В., Тумасян К.П. Возможности криохирургии и гистероскопии в лечении больных гиперпластическими процессами матки в сочетании с эндометриозом // Материалы международного конгресса по эндо-метриозу. - Москва, 22-26 апреля, 1996. - 254 с. Литвак Б.И., Писемский Г.Ф. Атлас гистероскопии в акушерстве. Госмедиздат УССР, 1936. Макаров О.В., Хашукоева А.З., Отдельнова О.Б. Фотодинамическая терапия в лечении гиперплазии эндометрия // Российский Биотерапевтический журнал. - 2007. - № 1. - Т. 6. Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии. - М.: Медицина, 1983. Савельева Г.М, Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. - М., ГЭОТАРМЕДИЦИНА, 1999. Савельева Г.М, Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Значение гистероскопии для диагностики и лечения внутриматочной патологии у женщин периода постменопаузы // В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М., 1997. - С. 70-71. Саркисов С.Э. Эндохирургия матки: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1999. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М.: Медицина, 1997. Медицинские книги @medknigi Персианинов Л.С., Побединский Н.М., Абрамова М.М., Волобуев А.И. Применение гистероскопии в гинекологической практике // Акушерство и гинекология. - 1970. - № 46(2). - С. 3-7. Побединский Н.М., Волобуев А.И. Применение гистероскопии в гинекологической практике // Акушерство и гинекология. - 1976. - № 9. - С. 65-68. Apgar B.S., DeWitt D. Diagnostic hysteroscopy // Am. Fam. Phys. - 1992. - N 46. P. 19. Asherman J.G. Traumatic intrauterine adhesions // J. Obstet. Gynecol. Br. Emp. 1950. - N 57. -892-896. Ashton D, Amin H.K., Richart R.M. et al. The incidence of asymptomatic uterine anomalies in women undergoing transcervical tubal sterilization // Obstet. Gynecol. - 1988. - N 72. - P. 28. Belvederi G.D., Borghetti G. Hysteroscopy: technic, indications and limitations // Minerva Ginecol. -1971. - N 23(19). - P. 770-771. Bettocchi S. New era of office hysteroscopy // J. Am. Assoc. Gynecol. Lapa-rosc. 1996. - N 3 (Suppl. 4). - P. 4. Bigatti G., Ferrario C., Rosales M. et al. IBS® Integrated Bigatti Shaver versus conventional bipolar resectoscopy: a randomised comparative study // Gynecol. Surg. - 2011, 6 Sept. - P. 1-10. Brooks P.G., Serden S.P., Davos I. Hormonal inhibition of the endometrium for resectoscopic endometrial ablation // Am. J. Obstet. Gynec. - 1991. - N. 164. - P. 1601-1608. Burnett J. Jr. Hysteroscopy-controlled curettage for endometrial polyps // Obstet. Gynecol. - 1964. - N. 24. - P. 621-625. Buttram V.C. Jr. Mullerian anomalies and their management // Fertil. Steril. - 1983. - N. 40. - P. 159. Candiani G.B., Fedele L, Zamberlatti D. et al. Endometrial patterns in malformed uteri // Acta Eur. Fertil. - 1983. - N. 14. - P. 311. Capraro V.J., Chuang J.T., RandallC.L. Improved fetal salvage after metroplasty // Obstet. Gynecol. - 1968. - N 31. - P. 97. Choe J.K., Baggish F.R. Hysteroscopic treatment of septate uterus with neodymium-YAG laser // Fertil. Steril. - 1992. - N. 57. - P. 81. Cicinelli E., Comi N., Scoria P. et al. Hysteroscopy for diagnosis and treatment of endometrial adenocarcinoma precursos: A review of the literature // Eur. J. Gynecol. Oncol. - 1993. - N. 14. - P. 425. Медицинские книги @medknigi Cleary R.E., Howard T., di Zegra G.S. Plasma dextran levels after abdominal instillation of 32% dextran 70: Evidence for prolonged intraperitoneal retention // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1985. - N. 152. - P. 78-79. Cohen M.R., Dmowski W.P. Modern hysteroscopy: diagnostic and therapeutic potential // Fertil Steril. - 1973 Dec. - N 24(12). - P. 905-911. Confino E, Friberg J., Gleicher N. Transcervical balloon tuboplasty // Fertil. Steril. 1986. - N. 46. - P. 963-966. Confino E., Turcaspa I., DeCherney A. et al. Follow-up of the Multicenter Transcervical Balloon Tuboplasty Study // Proc. 46th Ann. Meet. Am. Fertil. Soc. 1990. - N 15-18. - P. 39. Confino E. A system for simultaneous bilateral tubal cannulation // Int. J. Fertil. Menopausal. Stud. - 1995 Jul-Aug. - N. 40(4). - P. 202-205. Cooper J.M. Hysteroscopic sterilization // Clin. Obstet. Gynecol. - 1992. - N. 35. P. 282. Corfman P.A., Taylor H.C. An instrument for transcervical treatment of the oviducts and uterine cornua // Obstet. Gynecol. - 1966. - N. 27. - P. 880-884. David A., Mettler L, Semm K. The cervical polyp: a new diagnostic and therapeutic approach with CO2hysteroscopy // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1978. - N 130(6). - P. 662-664. Daly D.C., Maier D., Soto-Albors C. Hysteroscopic metroplasty: Six years experience // Obstet. Gynecol. - 1989. - N. 73. - P. 201. Darabi K.F., Richart R.M. Collaborative study on hysteroscopic sterilization procedures: A Preliminary report // Obstet. Gynecol. - 1977. - N. 49(1). - P. 48-54. Deaton J.L., Gibson M, Riddick D.H. et al. Diagnosis and treatment of cor-nual obstruction using a flexible tip guidewire // Fertil. Steril. - 1990. - N. 53. - P. 232236. Van Dongen H., Emanuel M.H., Wolterbeek R. et al. Hysteroscopic morcellator for removal of intrauterine polyps and myomas: A randomized controlled pilot study among residents in training // J. Minim. Invas. Gynecol. - 2008. - Vol. 15. - N. 4. P. 466-471. Dunphy B. Office Falloposcopic assessment in proximal tubal occlusive disease // Fertil. Steril. - 1994. - N. 61. - P. 168-170. DeCherney A.H., Polan M.L. Hysteroscopic management of intrauterine lesions and intractable uterine bleeding // Obstet. Gynecol. - 1983. - N. 61. - P. 392. DeCherney A.H., Russell J.B., Graebe R.A., Polan M.L. Resectoscopic management of Mullerian fusion defects // Fertil. Steril. - 1986. - N. 45. - P. 726-728. Медицинские книги @medknigi Dexeus S, Labastida R., Galera L. Oncological indications of hysteroscopy // Eur. J. Gynecol. Oncol. - 1982. - N 2. - P. 61. Donnez J., Malvaux V., Nisolle M. et al. Hysteroscopic sterilization // Laparoscopy and Hysteroscopy. - Louvain, Belgium: University of Louvain Press, 1989. Donnez J., Schrurs B, Gillertot S. et al. Treatment of uterine fibroids with implants of gonadotropin releasing hormone agonist: assessment by hysterography // Fertil. Steril. - 1989. - N 51. - P. 947-950. Donnez J., Schrurs B, Gillertot S. et al. Neodymium-YAG laser hysteroscopy in large submucous fibroids // Fertil. Steril. - 1990. - N 54. - P. 999-103. Donnez J., Nisolle M. Laser hysteroscopy in uterine bleeding. Endometrial ablation and polypectomy // Oper. Laparosc. and Hysterosc. - Leuven: Nauwelaerts Printing, 1992. Droegemuller W, Greer B, Makowski T. Cryosurgery in patients with dysfunctional uterine bleeding // Obstet. Gynecol. - 1971. - N38. - P. 256-258. Edstrom K., Fernstrom I. The diagnostic possibilities of a modified hysteroscopic technique // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1970. - N 49. - P. 327. Edstrome K.G.B. Intrauterine surgical procedures during hysteroscopy // Endoscopy. - 1974. - N 6. - P. 175. Englund S., Ingelman-Sundberg A., Westin B. Hysteroscopy in diagnosis and treatment of uterine bleeding // Gynecol. - 1957. - N 143(3). - P. 217-222. Emanuel M.H., Wamsteker K. The intrauterine morcellator: a new hysteroscopic operating technique to remove intrauterine polyps and myomas // J. Minim. Invas. Gynecol. - 2005. - Vol. 12. - Issue 1. - P. 62-66. Erb R.A., Reed T.P. 3rd. Hysteroscopic oviductal blocking with formed-in-place silicone rubber plugs. I. Method and apparatus // J. Reprod. Med. - 1979 Aug. - N 23(2). - P. 65-68. Esposito A., Accinelli G. Value of hysteroscopy and hysterosalpingography in diagnosis of alternations of the uterine cavity // Attual. Obstet. Ginecol. - 1965 Jul- Aug. - N 11(4). - P. 383-393. Fayez J.A. Comparison between abdominal and hysteroscopic metroplasty // Obstet. Gynecol. - 1986. - N 68. - P. 399. Fedele L, Bianchi S, Bocciolone L. et al. Relief of dismenorrhea associated with septate uteri after abdominal or hysteroscopic metroplasty // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1994. - N 73. - P. 56. Fox G. The use of laser as a surgical knife // J. Surg. Res. - 1969. - N 9. - P. 199. Медицинские книги @medknigi Gabos P. A comparison of hysterosalpingography and endoscopy in evaluation of tubal function in infertile women // Fertil. Steril. - 1976. - N 27(3). - P. 238-242. Garry R. Distention media and fluid systems // C. Sutton, M. Diamond (eds.). Endoscopic Surgery for Gynaecologists. - London: WB Saunders Co. Ltd, 1993. - P. 282-293. Gimpelson R.J. Office hysteroscopy // Clin. Obstet. Gynecol. - 1992. - N 35. - P. 270. Gribb J.J. Hysteroscopy: an aid in gynecologic diagnosis // Obstet. Gynecol. 1960. - N 15. - P. 593-601. Goldenberg M, Zolti M., Seidman D.S. et al. Transient blood oxygen desaturation, hypercapnia, and coagulopathy after operative hysteroscopy with glycine used as the distending medium // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1994. - N 170(1, Pt 1). - P. 2529. Goldrath M.H., Fuller T., Segal S. Laser photovaporization of endometrium for the treatment of menorragia // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1981. - N 140. - P. 14. Goldrath M.H. Intrauterine laser surgery // Laser Surg. in Gynecol. and Obs-tet. Boston: G.K. Hall Medical Publishers, 1984. - P. 93-110. Goldrath M.H., Sherman A.I. Office hysteroscopy and suction curettage: can we eliminate the hospital diagnostic dilatation and curettage? // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1985. - N 152. - P. 220. Green L.K., Harris R.E. Uterine anomalies: frequency of diagnosis and associated obstetric complications // Obstet. Gynecol. - 1976. - N 47. - P. 427. Guerrero R.Q., Duron A.A., Ramos R.A. Tubal catheterization: applications of a new technique // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1972. - N 114(5). - P. 674-768. Hamou J. Microhysteroscopy // J. Repr. Med. - 1981. - N 26. - P. 375-382. Hamou J., Salat-Baroux J., Siegler A.M. Diagnosis and treatment of intrauterine adhesions by microhysteroscopy // Fertil. Steril. - 1983. - N 39. - P. 321-326. Hamou J., Gasparri F, Scarselli G.F. et al. Hysteroscopic reversible tubal sterilization // Acta Eur. Fertil. - 1984. - N 15(2) . - P. 123-129. Hamou J., Gasparri F., Cittadini E. et al. Hysteroscopic placement of nylon intratubal devices for potentially reversible sterilization // The fallopian tube: basic stadies and clinical consideration. - New York: Futura, 1986. Hamou J.E. Hysteroscopy and Microcolpohysteroscopy. - Text and Atlas Conn. USA: Appleton and Lange, 1991. Heinonen P.K., Saarikoski S., Pystynen P. Reproductive performance of women with uterine anomalies // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1982. -N61.- P. 157. Медицинские книги @medknigi Henry-Suchet J., Tesquiter L., Pez J.P. et al. Prognostic value of tuboscopy vs hysterosalpingography beforetuboplasty //J. Reprod. Med. - 1984. - N 29. - P. 602-612. Hill D., Maher P., Wood C. et al. Complications of operative hysteroscopy // Gynecol. Endosc. - 1990. - N 1. - P. 185-189 Hosseinian A.H., Lucero S., Kim M.H. Hysteroscopic implantation of uterotubal junction blocking devices // Advances in Female Sterilization Techniques. Hagerstown: Harper and Row, 1976. - P. 169-175. Israel R., March C.M. Hysteroscopic incision of septate uterus // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1984. - N 149. - P. 66. Jensen P.A., Stromme W.B. Amenorrhea secondary to puerperal curettage (Asherman's syndrome) // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1972. - N 113. - P. 150- 154. Jansen R.P.S., Anderson J.C. Catheterization of the fallopian tube from the vagina // Lancet. - 1987. - N 2. - P. 309-310. Kerin J., Daykhovsky L., Segalowitz J. et al. Falloposcopy: a microendoscopic technique for visual exploration of the human fallopian tube from the uterotubal ostium to the fimbria using a transvaginal approach // Fertil. Steril. - 1990. - N 54. - P. 390-400. Kerin J.F., Williams D.B., San Roman G.A. et al. Falloposcopic classification and treatment of fallopian tube lumen disease // Fertil. Steril. - 1992. - N 57. - P. 731741. Kerin J.F., Surrey E.S., Williams D.B. et al. Falloposcopic observations of endotubal isthmic plugs as a cause of reversible obstruction and their histological characterization // J. Laparoendosc. Surg. - 1991. - N 1. - P. 103-110. Klein T.A., Richmond J.A., Mishell D.R. Jr: Pelvic tuberculosis // Obstet. Gynecol. 1976. - N 48. - P. 701-705. Levine R.U., Neuwirth R.S. Evaluation of a method of hysteroscopy with the use of thirty per cent dextran // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1972. - N 113(5). - P. 696-703. Levine R.U., Neuwirth R.S. Simultaneous laparoscopy and hysteroscopy for intrauterine adhesions // Obstet. Gynecol. - 1973. - N 42(3). - P. 441-445. Lewis B.V. Hysteroscopy in clinical practice // J. Obstet. Gynecol. - 1988. - N 9. - P. 47-55. Lewis B.V. Hysteroscopy for the investigation of abnormal uterine bleeding // Br. J. Obs. Gynae. - 1990. - N 97. - P. 283-284. Медицинские книги @medknigi Lin B.L., Iwata Y., Myiamoto N. et al. Three-contrast method: An ultrasound technique for monitoring transcervical operations // Am. L. Obstet. Gynecol. 1987. - N 156. - P. 469. Lin B.L., Iwata Y., Valle R.F. The Fujinon diagnostic fiber-optic hysteroscope: Experience with 1503 patients // J. Reprod. Med. - 1990. - N 35. - P. 685. Lindeman H.J. The use of CO2 in the uterine cavity for hysteroscopy // Int. J. Fertil. - 1972. - N 17(4). - P. 221-224. Lindemann J.H. Hysteroscopy in connection with the planned parenthood // Cesk. Gynekol. - 1972. - N 37(7). - S. 522. Lindemann H.J. Pneumometra for hysteroscopy // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1973. - N 33(1). - S. 18-23. Lindemann H.J, Wrage D. Second-look pelviscopy following tubal sterilization by electrocoagulation // Zentralbl. Gynakol. - 1973. - N 95(17). - S. 578-582. Lindemann H.J. Transuterine tubal sterilization by hysteroscopy (author's transl.) // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1973. - N 33(9). - S. 709-915. Lindemann H.J. Proceedings: Hysteroscopy // Arch. Gynakol. - 1973. - N 214 (1). S. 241-242. Lindemann H.J. Methods of sterilization of the female. Possibilities of hysteroscopic sterilization // MMW Munch Med. Wochenschr. - 1976. - N 118(28). - S. 903-906. Lindemann H.J, Siegler A.M., Mohr J. The Hysteroflator 1000S // J. Reprod. Med. 1976. - N 16(3). - P. 145-146. Lindemann H.J. Komplikationen bei der CO hysteroscopie // Arch. Gyn akol. 1975. - N 219. - S. 257. Lindemann H.J., Mohr J. CO hysteroscopy: diagnosis and treatment // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1976. - N 124. - P. 129-133. Lisse K., Sydow P. Transvaginal gamete intrafallopian transfer. - 1990. - P. 99. Loffler F.D. Hysteroscopy with selective endometrial sampling compared with dilatation and curettage for abnormal uterine bleeding: The value of negative hystero-scopic view // Obstet. Gynecol. - 1989. - N 73. - P. 16. Loffler F.D. Hysteroscopic sterilization with the use of formed, in-place silicone plug // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1984. - N 194. - P. 261-270. Loffler F.D. Endometrial ablation - where do we stand? // Gynecol. Endosc. - 1992. - N 2. - P. 1-5. Медицинские книги @medknigi Loffler F.D. Complication of uterine distention // Complications of Laparoscopy and Gysteroscopy. - Boston: Blackwell Scientific Publications, 1993. - P. 177-186. Loffler F.D. Removing intrauterine lesions: myomectomy and polypectomy // The Gynecologic Resectoscope. - Cambridge: Blackwell Scientific Publications, 1994. P. 168-194. Loffler F.D. The need to monitor intrauterine pressure - myth or necessity? // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparoscopists. - 1994. - N 2. - P. 1-2. Louros N.C., Damezis J.M., Pontifix G. Use of intrauterine devices in the treatment of intrauterine adhesions // Fertil. Steril. - 1973. - N 19. - P. 509-528. Lyon F.A. Intrauterine visualization by means of a hysteroscope // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1964. - N 90. - P. 443-449. Lukacsko P. Noncardiogenic pulmonary edema secondary to intrauterine instillation of 32% dextran 70 // Fertil. Steril. - 1985. - N 54. - P. 560-561. Mangar D., Gerson J.I., Constantine R.M. et al Pulmonary edema and coagulopathy due to Hyscon administration // Anesth. Analg. - 1989. - N 68. - P. 686-687. MangarD. Hyscon-induscd pulmonary edema // Surg. Gynecol. Obstet. - 1993. N 177. - 6. - P. 561-564. March C.M., Israel R. Intrauterine adhesions secondary to elective abortion. Hysteroscopic diagnosis and management // Obstet. Gynecol. - 1976. - N 48(4). P. 422-424. March C.M., Israel R., March A.D. Hysteroscopic management of intrauterine adhesions // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1978. - N 130. - P. 653-657. March C.M., Israel R. Hysteroscopic management of recurrent abortion caused by septate uterus // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1987. - N 156. - P. 834. Marshak C.A., Kletzky O.A., Davajan V. et al. Clinical and laboratory evaluation of patients with primary amenorrhea // Obstet. Gynecol. - 1981. - N 57. - P. 715-721. Mencaglia L., Perino A. Hysteroscopy in perimenopausal and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding // J. Reprod. Med. - 1987. - N 322. - P. 577. Menken F.C. A new technic of endocervicoscopy // Arch. Gynakol. - 1967. - N 204(2). - S. 168-169. Mikulicz-Radecki F.V., Freund A. A new hysteroscope and its practical use in gynecology // Z. Geburtshilfe Gynakol. - 1928. - N 92. - S. 13-25. Mullick B., Mumford S., Kessel E: Studies of quinacrine and tetracycline for nonsurgical female sterilization // Adv. Contra. - 1987. - N 3. - P. 245. Медицинские книги @medknigi Nesbit R.M., Glickman S.I. The use of glycine solution as an irrigating medium during transurethral resection // J. Urol. - 1948. - N 59(6). - P. 1212-1226. Neuwirth R.S., Levine R.U., Richart R.M. Hysteroscopic tubal sterilization. I. A preliminary report // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1973. - N 116(1). - P. 82-85. Neuwirth R.S., Amin H. Excision of submucous fibroids with hysteroscopic control // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1976. - N 126. - P. 95. Neuwirth R., Richart R., Stevenson T. et al. An outpatient approach to female sterilization using metyl cyanocrylate // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1980. - N 136. P. 951. Neuwirth R.S., Hussein A.R., Schiffman B.M. et al. Hysteroscopic restriction of intrauterine scars using a new technique // Obstet. Gynecol. - 1982. - N 60. - P. 111-113. Newton J.R., MacKenzie W.E., Emens M.J. et al. Division of uterine adhesions with the Nd-YAG laser // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1989. - N 96. - P. 102-104. Ng A.Y., Chen C., Ratnam S.S. Hysteroscopic sterilization with quinacrine sulphate and electrocoagulation // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. - 1976. - N 16(1). - P. 3839. Norment W.B. Hysteroscopic examinations in older women // Geriatrics. - 1956. N 11(1). - P. 13-16. Norment S.B., Sikes H. Fiber-optic hysteroscopy: an improved method for viewing the interior of the uterus // N. C. Med. J. - 1970. - N 31(7). - P. 251-254. Novy M.J., Thurmond A.S., Patton P. et al. Diagnosis of cornual obstruction by transcervical fallopian tube cannulation // Fertil. Steril. - 1988. - P. 434-40. Perry C.P., Daniel J.F., Gimpelson R.J. Bowel injury frome Nd-YAG endometrial ablation // J. Gynecol. Surg. - 1990. - N 6. - P. 199-203. Phillips J.M. The impact of laparoscopy, hysteroscopy, fetoscopy and culdoscopy on gynecologic practice // J. Reprod. Med. - 1976. - N 16(4). - P. 187-90. Phillips J.M. Hysteroscopy: an overview and history of intrauterine gas insufflation // J. Reprod. Med. - 1976. - N 16(6) . - P. 329-333. Phipps J.H., Lewis B.V., Roberts T. et al. Treatments of functional menorrhagia with radiofrequency endometrial ablation // Lancet. - 1990. - N 335. - P. 374-376. Polishuk W.Z., Adoni A., Aviad I. Intrauterine device in the treatment of traumatic intrauterine adhesions // Fertil. Steril. - 1969. - N 20. - P. 241-249. Porto R., Gaujoux J. New method of hysteroscopy: instrumentation and technics // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). - 1972. - N 1(7). - P. 691-695. Медицинские книги @medknigi Possati G., Seraccholi R., Cattoli M. et al. Hysteroscopic GIFT prelimenary data. Abstract of the 11 joint ESCO-ESHRE Meeting. - Milan, Italy, 1990. - P. 11. Querleu D., Brasme T.L., Parmentier D. Ultrasound-guided transcervical metroplasty // Fertil. Steril. - 1990. - N 54. - P. 995. Quinones R., Aznar R.R., Alvarado D.A. Tubal electrocauterization under hysteroscopic control // Contraception. - 1973. - N 7. - P. 3. Quinones R., Alvarado A., Ley E. Hysteroscopic sterilization // J. Gynecol. Obstet. 1976. - N 16. - P. 27. Quieones R.G. Hysteroscopy: choosing distending media // J. Fertil. - 1984. - N 29(2). - P. 129-132. Reed T.P., Erb R.A. Hysteroscopic oviductal blocking with formed-in-place silicone rubber plugs. II. Clinical studies // J. Reprod. Med. - 1979. - N 23(2). - P. 69-72. Rizquesz F., Boyer P., Rolet F. et al. Retrograde tubal transfer of human embryos // Human Reprod. - 1990. - P. 185-188. Rock J.A. Surgery for anomalies of the Mullerian ducts // In: J.D. Thomson, J.A. Rock. The Lindes Operative Gynecology. - Ed. 7. - Philadelphia: JB Lippincott, 1992. -P. 633. Rubin I.C. Uterine endoscopy, endometroscopy with the aid of uterine insuffaltion // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1925. - N 10. - P. 313. Ruge P. Einen fall von schwngesshaft bei uterus septus // Z. Geburtschilfe Gynakol. - 1984. - N 10. Ruiz J., Neuwirth R. The incidence of complications associated with the use of HYSKON during hysteroscopy: Experience in 1793 consecutive patients // J. Gynecol. Surg. - 1992. - N 8. - P. 219-224. Salat-Baroux J., Hamou J.E., Maillard G. et al. Complications from microgysteroscopy // In: A.M. Siegler, J. Lindemann. Hysteroscopy: Principles and Practice. Philadelphia: JB Lippincott, 1984. - P. 112-127. Saveljeva G.M., Breusenko V.G. Relevance of complementary methods to examine patients with intrauterine pathological phenomena (author's transl.) // Zentralbl Gynakol. - 1979. - N 101(15). - S. 976-980. Schencer J.G., Margalioth E.J. Intrauterine adhesions: an updated appraisal // Fertil. Steril. - 1982 - N 37. - P. 593-610. Scudamore I., Dunphy B., Cooke I.D. Outpatient falloposcopy: intraluminal imaging of fallopian tube by transuterine fibre-optic endoscopy as an outpatient procedure // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1990. - N 99. - P. 829-835. Медицинские книги @medknigi Seidman D.S., Goldenberg M., Mashiach S. Hyponatremic encephalopathy after endometrial ablation // JAMA. - 1994. - N 271(5). - P. 345. Shaffer W. Role of uterine adhesions in the cause of multiple pregnancy loses // Clin. Obstet. Gynecol. . - 1986. - N 29. - P. 912-924. Seigler A.M. Hysterosalpingography. - New York: Hoeber Medical Division, 1967. N 6. - P. 189. Siegler A.M., Kemmann E., Gentile G.P. Hysteroscopic procedures in 257 patients // Fertil. Steril. - 1976. - N 27(11). - P. 1267-1273. Siegler A.M., Valle R.F., Lindemann J.H. et al. Contraindications and complications // In: Therapeutic Hysteroscopy: Indications and Techniques. - St. Louis: C.V. Mosby, 1990. Silander T. Hysteroscopy through a transparent rubber balloon // Surg. Gynecol. Obstet. - 1962. - N 114. - P. 125-127. Silander T. Hysteroscopy through a transparent rubber ballon in patient with carcinoma of the uterine endometrium // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1963. N 42. - P. 284. Silander T. Hysteroscopy through a transparent rubber balloon // Clinical Studies. Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1964. - N 42. (Suppl 6). - P. 40-44. Simon C., Martinez L., Pardo F. Mullerian defects in women with normal reproductive outcome // Fertil. Steril. - 1991. - N 56. - P. 1192. Strassmann E.O. Plastic unification of double uterus // Am. J. Obstet. Gynecol. 1952. - N 64. - P. 25. Sugimoto О. Hysteroscopic diagnosis of endometrial carcinoma: A report of fiftythree cases examined at the Women's Clinic of Kyoto University Hospital // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1975. - N 121(1). - P. 105-113. Sugimoto O. Diagnostic and therapeutic hysteroscopy for traumatic intrauterine adhesions // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1978. - N 131. - P. 539-547. Sugimoto O. Diagnostic and Therapeutic Hysteroscopy. - Tokyo: Igaku-Shoin, 1978. Sutton C., Diamond M.P. Endoscopic Surgery for Gynaecologists. - London: WB Saunders, 1993. Taddei G.L., Macini D., Scarselly G. et al. Can hysteroscopic evaluation of endometrial carcinoma influence therapeutic treatment? // Ann. NY Acad. of Sci. 1994. - N 53. - P. 841. Taylor P.J., Cumming D.C., Hill P.J. Significance of intrauterine adhesions detected hysteroscopically in eumenorrheic infertile women and the role of antecedent Медицинские книги @medknigi curettage in their formation // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1981. - N 139. - P. 239242. Taylor P.J., Hamou J.E. Hysteroscopy // J. Reprod. Med. - 1984. - N 28. - P. 359389. Taylor P.J., Gordon A.G. Practical Hysteroscopy. - Oxford: Blackwell Scientific Publications. - 1993. Townsend D.E., Fields G., McCausland A. et al. Diagnostic and operative hysteroscopy in the management of persistent postmenopausal bleeding // Obstet. Gynecol. - 1993. - N 82. - P. 419. The American Fertility Society: Classification of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions // Fertil. Steril. - 1988. - N 49. - P. 944-955. Valle R.F. Hysteroscopy: diagnostic and therapeutic applications // J. Reprod. Med. - 1978. - N 20. - P. 115-118. Valle R.F., Sciarra J.J. Current status of hysteroscopy in gynecologic practice // Fertil. Steril. - 1979. - N 32(6). - P. 619-632. Valle R.F., Sciarra J.J. Hysteroscopic treatment of intrauterine adhesions // In: A.M. Siegler, H.J. Lindemann Hysteroscopy: Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott, 1984. - P. 193-197. Valle R.F., Sciarra J.J. Hysteroscopic treatment of the septate uterus // Obstet Gynecol. - 1986. - N 67. - P. 253. Valle R.F., Sciarra J.J. Intrauterine adhesions: Hysteroscopic diagnosis, classification, treatment and reproductive outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987. - N 158. - P. 1459-1470. Valle R.F., Sciarra J.J. Intrauterine adhesions: Hysteroscopic diagnosis classification, treatment and reproductive outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. - N 158. - P. 1459-1470. Venezia R., Zangara C., Knight K. et al. Initial experience of a linear everting falloposcopy system in comparison with hysterosalpingography // Fertil. Steril. - 1993. - N 60. - P. 771-775. Wamsteker K. Hysteroscopy in Asherman syndrome // In: A.M. Siegler, H.J. Lindemann. Hysteroscopy: Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott, 1984. - P. 198-203. Медицинские книги @medknigi Witz C.A., Schenken R.S., Silverberg K.M. et al. Complications associated with the absorbtion of hysteroscopic fluid media // Fertil. Steril. - 1993. - N 60. - P. 745756. Wood J., Pena G. Treatment of traumatic uterine synechiae // J. Fertil. - 1964. - N 9. - P. 405-410. Wulfsohn N.L. A hysteroscope // J. Obstet. Gynecol. Br. Emp. - 1958. - N 65(4). - P. 657. Медицинские книги @medknigi
