1.1. Здоровье человека: современный взгляд на проблему Уровень здоровья населения и развития здравоохранения являются важнейшими компонентами социально-политической системы любого государства, влияющими на все стороны его деятельности. Современная наука рассматривает человека как целостную систему, соединяющую в себе биологический (физический и психический), социальный и культурный компоненты. Поэтому здоровье человека, формирующееся под влиянием природных и социальных условий, — не только медико-биологическая, но и социально-культурная категория, которую сложно охарактеризовать. До сих пор актуальным остается определение, данное Всемирной организацией здравоохранения в 1946 г.: «Здоровье — это состояние полного физического, умственного (психического) и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или недомогания». Здоровье зависит от взаимодействия его биологического начала, сформировавшегося в процессе длительной эволюции под влиянием факторов окружающей среды, и многочисленных социокультурных явлений. К основным критериям здоровья относятся: • высокая трудоспособность; • отсутствие морфофункциональных нарушений; • способность организма к гомеостазу. В настоящее время рассматривается 4-компонентная модель здоровья. Физическое здоровье — совокупность физиологических процессов в клетках, тканях, органах и системах организма, каждая из которых действует в собственном ритме, но их согласованная деятельность, осуществляемая благодаря нервно-гуморальным каналам, обеспечивает физиологические резервы организма. Совокупность физиологических резервов формирует потенциал здоровья — способность организма взаимодействовать с окружающей средой для поддержания или восстановления равновесия между ними. В результате организм способен самостоятельно регулировать свою деятельность даже при резком изменении условий существования (например, усиление потоотделения в жару, формирование защитного пигмента при воздействии ультрафиолетового облучения и т.д.). Для формирования, сохранения и укрепления физического здоровья наибольшее значение имеют системы дыхания, питания, физических нагрузок, закаливания и гигиенические процедуры. Психическое здоровье обеспечивает соответствие поведения человека условиям его существования. Социальное здоровье позволяет человеку успешно действовать в качестве полезного члена общества. Оно характеризуется умением общаться с людьми, выполнять различные функции дома и на работе. Персональная культура (духовное здоровье) характеризуется системой жизненных ценностей и целей человека, определяющей его поведение в отношении окружающих и самого себя. В их числе установка на долгую полноценную жизнь, индивидуальная активность для сохранения, укрепления и развития собственного здоровья, бережное отношение к жизни и здоровью окружающих и пр. Именно здоровье, гармонично сочетающее в себе четыре вышеназванных компонента, обеспечивает оптимальное приспособление организма к изменяющимся условиям внешней (природной и социальной) и внутренней среды, позволяет человеку сохранять и увеличивать функциональные резервы организма, эффективно противостоять болезням и восстанавливаться после повреждения, максимально продлевать активную творческую жизнь. Факторы риска и устойчивости для здоровья человека Множество факторов, постоянно действующих на человека в современных условиях, классифицируют согласно различным признакам. Варианты классификаций факторов риска и устойчивости Классификационны Примеры Группа факторов й признак отдельных факторов вируснобиологические бактериальные агенты радость — гнев, психоэмоциональны любовь — е ненависть Этиология метеорологически физические е, производственные добавки к пище, химические медикаменты, удобрения социальномакрофакторы культурная среда Обширность воздействия перенесенные микрофакторы заболевания характеристики модифицируемые образа жизни Возможность изменения генетическая немодифицируемые информация этническая эндогенные принадлежность Соотношение с объектом экологическая экзогенные ситуация Эти факторы рассматриваются как следующие виды информации: • структурная (компоненты вдыхаемого воздуха и пищи), поступающая через дыхательную систему и желудочно-кишечный тракт; • сенсорная, воспринимаемая органами чувств; • вербальная (устная или письменная речь), воспринимаемая центрами коры головного мозга. Каждый из перечисленных факторов нейтрален с точки зрения его оценки по категориям «хорошо» — «плохо», так как за счет их сочетания формируется единый поток жизни: то, что хорошо для одного человека, абсолютно неприемлемо для другого. Однако каким будет результат воздействия фактора на здоровье конкретного человека (положительным или отрицательным), зависит от самого человека, его отношения к ситуации, времени контакта с фактором, объема его использования. Формирование здоровья происходит за счет использования всевозможных факторов устойчивости, расширяющих индивидуальные возможности организма адаптироваться к условиям среды обитания. Одновременно ограничиваются и нивелируются (или устраняются) факторы риска для здоровья. Потенциал здоровья человека, сформированный при обычном воздействии указанных факторов на организм, достаточен для обеспечения стабильного уровня трудоспособности. Увеличить потенциал здоровья можно путем специальных тренировок (например, используя закаливание, адекватные физические нагрузки и т.п.) для укрепления биологического механизма защитно-приспособительных реакций организма и неспецифической устойчивости к различным неблагоприятным воздействиям. Если воздействия служат факторами риска для здоровья и ведут к его невосполняемым затратам (различные травмы, отравления, физические и психоэмоциональные перегрузки, социокультурный дискомфорт и пр.), потенциал здоровья снижается: ухудшается самочувствие, падает трудоспособность. Таким образом, в понятии «индивидуальное здоровье» объединяются общие закономерности здоровья и особенности функционирования конкретного организма. Для оценки резервов здоровья человека можно использовать шестиуровневую шкалу Орлова-Фудина (см. практическое занятие 3). Донозологическая диагностика (определение уровня здоровья и функционального состояния человека в процессе перехода от нормы к патологии) позволяет оценить не только состояние каждой системы организма, но их взаимодействие. Исследования подтверждают: чем выше уровень здоровья, тем более стабилен организм и ниже вероятность развития заболеваний. В настоящее время можно количественно и качественно определять и прогнозировать уровень здоровья. Оценка физического здоровья в первую очередь формируется на основе результатов ответа физиологических систем человека на физические нагрузки разной интенсивности. Итак, контроль состояния здоровья человека, обеспечение возможности прогнозировать развитие ситуации и - как результат - своевременная эффективная коррекция состояния здоровья, в том числе на донозологическом этапе, позволяющая восстановить уровень здоровья (реабилитация) — основные задачи современной системы охраны здоровья человека. 1.2. Реабилитация: основные понятия, принципы, этапы, методы, уровни По определению Комитета экспертов ВОЗ, реабилитация — это комплекс медико-психологических, социально-правовых и профессиональнопросветительских мероприятий, направленных на достижение наиболее высокого уровня функциональной активности больных и инвалидов. Необходимость реабилитационного направления в медицине стала очевидной в начале ХХ в., когда в результате I мировой войны потребовалось восстановить здоровье тысяч искалеченных людей. Начинают быстро развиваться ортопедия, физиотерапия, трудотерапия, ЛФК. Концепция реабилитации больных и инвалидов сформировалась в годы II мировой войны. После 1945 г. проблема медико-социально-трудового восстановления инвалидов приобрела массовый характер, а рост во второй половине ХХ в. числа хронических заболеваний, ведущих к стойкой нетрудоспособности, показал, что ее решение выходит за рамки системы здравоохранения. Анализ ситуации с точки зрения экономики продемонстрировал, что игнорирование проблемы своевременного восстановления трудоспособности обходится государству финансово значительно дороже, чем проведение активной реабилитации на ранней стадии заболевания, когда еще можно восстановить здоровье человека до максимально возможного индивидуального психофизического и социально-экономического уровня. В настоящее время изменение в различных странах мира социальнодемографической структуры населения в сторону его постарения, более успешное лечение острых заболеваний и травм, выразившееся в снижении уровня летальности, привели к увеличению числа больных, которым нужно заново учиться навыкам повседневной деятельности для достижения максимальной функциональности, т.е. нуждающихся в реабилитации. Одновременно все более острой становится проблема восстановления уровня здоровья на донозологическом этапе, для которого характерно снижение способности адаптироваться к нагрузкам при отсутствии выраженных функциональных (и тем более структурных) изменений органов и систем организма, хронических соматических заболеваний и эндогенных факторов риска. Низкая вероятность смерти от различных причин человека, имеющего V—VI уровень здоровья, дала возможность обосновать «безопасный уровень» соматического здоровья индивида и охарактеризовать его количественно. Как следствие, было сформулировано понятие «превентивная реабилитация» — восстановление высокого уровня здоровья человека в случае его выхода из «безопасной зоны» или снижения резервов здоровья в результате чрезмерных воздействий. Не менее важна абилитация — оказание помощи людям с врожденной инвалидностью или тем, кто получил инвалидность в раннем детстве и не имеет опыта жизни без инвалидности («Конвенция о правах инвалидов»). Реабилитация как медико-социальный процесс Лечение различных заболеваний и восстановление функций всего организма, его отдельных органов и систем — компоненты сложного комплекса мероприятий, проводимого с целью коррекционного воздействия на конкретного человека, имеющего индивидуальные физические и психические характеристики, занимающего определенное социальное положение, стремящегося к достижению своих жизненных целей. Процесс реабилитации — система взаимосвязанных медицинских, психологических и социокультурных воздействий и полученных результатов. Основная цель реабилитации — максимально эффективное и раннее возвращение лиц со сниженным уровнем здоровья, в том числе больных и инвалидов, к социально-бытовым и трудовым процессам, восстановление личностных свойств человека, его способности к независимому существованию. Таким образом, вся система реабилитации ориентирована на интересы не только самого больного, но и его близких, а значит, всего общества, т.е. реабилитация является медико-социальным процессом. Это определяет разнообразие реабилитационных мероприятий с точки зрения формы и содержания. Так, инвалидность вследствие травмы или заболевания меняет социальный статус пациента и ставит перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии и т.п.), решение которых нередко затруднено. Активное содействие в преодолении этих проблем требуется как от медицинских работников, так и от психологов, специалистов социальной работы, социальных педагогов, юристов и представителей других государственных служб. В настоящее время реабилитация заняла место среди ведущих медикосоциальных направлений, разрабатываемых в разных странах, так как при правильно сформированной программе к активной жизни возвращается до 50% тяжелобольных. Аспекты комплексной реабилитации Проблемы реабилитации выходят за рамки медико-биологического направления, объединяя медицинский (физический, психологический, фармакологический), медико-социальный, психолого-педагогический, экспертно-правовой и другие аспекты. Выделение медицинской, трудовой и социальной реабилитации соответствуют классам последствий болезней, включая травмы и нарушения (согласно Международной классификации нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности, 1980): 1) медико-биологические последствия, заключающиеся в отклонениях от нормального морфофункционального статуса конкретного органа; 2) снижение трудоспособности личности; 3) социальная дезадаптация, т. е. нарушение взаимодействия пациента с микро- и макросоциумом (семьей и обществом). Профессиональный аспект комплексной реабилитации затрагивает вопросы трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определения трудоспособности пациентов. Правовой аспект акцентирует внимание на вопросах прав и обязанностей пациента и специалистов, участвующих в процессе реабилитации (т.е. нормативно-правовой базы их деятельности). Социально-экономическая реабилитация нацелена на возвращение пациенту экономической независимости и ощущения социальной полноценности. Социокультурный аспект предусматривает формирование и поддержание мотивации здоровья и ЗОЖ в системе жизненных целей и ценностей пациента путем привлечения возможностей различных социальных институтов (СМИ, учреждений культуры, образования и т.п.) Медико-социальные принципы реабилитации Принцип Формирование мотивации здоровья Характеристика принципа Обеспечение активной жизненной позиции пациента в процессе восстановления здоровья Учет пола, возраста, профессии пациента, его Индивидуальныйдвигательного опыта, характера и степени подход патологического процесса, функциональных возможностей организма Раннее начало и доступность Обеспечение оптимальных условий реабилитационных реабилитационного процесса мероприятий Учет всех аспектов индивидуальной реабилитации Комплексность для реализации лечебно-восстановительных и психологопедагогических задач Обеспечивает мобилизацию ресурсов личности для Системность коррекции патологических реакций и вторичных нервноприменяемых методовпсихических нарушений путем патогенетического воздействия воздействия на поврежденную функцию, на лежащий в ее основе патологический процесс и на личность больного Особенно важна при повышении физической нагрузки по объему, интенсивности, количеству Постепенность упражнений, числу их повторений, сложности упражнений как в течение одного занятия, так и на протяжении всего процесса реабилитации Поэтапная На основе учета специфики нарушений функций координация организма пациента и его реакций на психофизические программы нагрузки Последовательное назначение восстановительных мероприятий с учетом динамики показателей Непрерывность и морфофункционального состояния пациента на каждом преемственность этапе реабилитации независимо от смены медицинской организации Завершенность Обеспечение оптимального уровня восстановления воздействий функций на каждом этапе Партнерство Позволяет целенаправленно подготовить пациента к пациента и врача при реабилитационному процессу и эффективно проводить руководстве реабилитационные мероприятия последнего Сочетание Обеспечение более благоприятного течения и реабилитационных исхода заболевания, предупреждение возможных мероприятий сдегенеративных изменений в тканях — профилактика процессом лечения инвалидности согласованность программ лечения и восстановления; - единая направленность и взаимное дополнение действий всех специалистов, участвующих в Коллегиальность реабилитации: врача и инструктора ЛФК, массажиста, специалистов физиотерапевтического профиля, мануального терапевта, рефлексотерапевта, психолога, специалиста по социальной работе и др. Контроль адекватности нагрузок Обеспечение своевременной коррекции и эффективностиреабилитационного процесса реабилитации Основные этапы и задачи процесса комплексной реабилитации I этап — подготовка пациента к процессу активного восстановления: проведение мероприятий по предупреждению формирования функциональных дефектов психофизической сферы, их уменьшению или полному устранению; II этап —наращивание объема всех восстановительных мероприятий, расширение сферы психосоциальных воздействий; III этап — собственно реабилитация: достижение независимости от окружающих в быту, восстановление социального и трудового статуса. В реабилитационных программах на всех этапах предусматривается сочетание медико-биологических и психосоциальных форм лечебнокоррекционного воздействия с акцентом на межличностное взаимодействие (специалист — пациент). Классификация методов реабилитации - методы медицинской реабилитации (воздействие на нарушенные функции), - методы психологической реабилитации (преодоление отрицательных эмоций, возникших в связи с болезнью, травмой), - методы социальной реабилитации (влияние на взаимоотношения больного с окружающей средой), - интегральные методы (сочетание различных реабилитационных подходов) – например, используются в работе медико-социальных экспертных комиссий (МСЭК), которые устанавливают степень потери трудоспособности, обеспечивают профессиональную ориентацию и контролируют обучение инвалидов новым профессиям. Уровни достигнутой реабилитации Функциональные Степень восстановления Уровень возможности поврежденной функции организма Максимально сохранены (нарушенная 1. функция максимально Полное восстановление Восстановление приближается к исходному состоянию до заболевания или травмы) Функциональная перестройка сохранных 2а. Частичное систем и структур (для Компенсация восстановление восстановления нарушенных функций) Значительно снижены 2б. Отсутствие позитивной(требуется ортопедическое Замещение динамики; ухудшение или хирургическое вмешательство) Исключается возможность компенсации или Максимально 3. замещения (значительныеснижены (необходимо Реадаптация морфо-функциональные приспособление к дефекту) повреждения) Решение реабилитационных задач - на 1-м и 2-м уровнях, в основном, решаются в рамках медицинской реабилитации; - на 3-м уровне — социальными мерами, такими как: • подготовка к быту и труду; • определение пригодности к трудовой деятельности; • профессиональная переподготовка; • вовлечение в трудовой процесс. 1.3. Медицинская реабилитация Компоненты медицинской реабилитации: 1. диагностический 2. организационно-практический 3. оценочно-прогностический Основные мероприятия в рамках диагностического компонента: — диагностика клинического состояния пациента, в том числе: • морфологических параметров; • функциональных резервов организма; • состояния высших психических функций и эмоциональной сферы; • нарушений бытовых и профессиональных навыков; • ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни; — диагностика факторов риска проведения реабилитационных мероприятий; — факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; — факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса. Основные мероприятия в рамках организационно-практического компонента: — формирование цели проведения реабилитационных мероприятий; — формирование программы реабилитации; — комплексное применение лекарственной и немедикаментозной терапии (технологий физиотерапии, ЛФК, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии и методов с применением природных лечебных факторов); — применение средств, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезирования. Основные мероприятия в рамках оценочно-прогностического компонента: — оценка эффективности реабилитационных мероприятий; — формирование реабилитационного прогноза. Цели медицинской реабилитации • полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа либо системы организма; • поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме; • предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма; • предупреждение и снижение степени возможной инвалидности; • улучшение качества жизни; • сохранение работоспособности пациента; • социальная интеграция пациента в общество. Медицинская реабилитация проводится в медицинских организациях и является системным процессом. В настоящее время особое внимание уделяется вопросу более широкого применения методов восстановления здоровья путем изменения структуры системы здравоохранения, в том числе выделения реабилитационных отделений при поликлиниках, стационарах, а также организации самостоятельных учреждений. Восстановлением здоровья пациентов в рамках реабилитационного процесса занимаются такие специалисты, как врач по медицинской реабилитации, спортивной медицине, лечебной физкультуре, врачфизиотерапевт, рефлексотерапевт, врач мануальной терапии, расширяется арсенал средств восстановительной терапии. Принципы медицинской реабилитации Принципы, на которых основана медицинская реабилитация как система медицинских и психологических мероприятий, во многом общие для всех отраслей медицины, однако у них есть особенности: если лечебные мероприятия направлены на причину и сущность заболевания, устранение основного субстрата болезни, то медицинская реабилитация ориентирована на восстановление функций органов и систем. К основным принципам медицинской реабилитации относятся: • обоснованность проведения реабилитационных мероприятий; • этапность; • непрерывность; • преемственность реабилитационных мероприятий между такими лечебно-профилактическими МО, как больницы, диспансеры, поликлиники, центры и т.п., а также организациями санаторно-курортными и оказывающими паллиативную помощь • мультидисциплинарность; • ориентированность на четко сформулированную цель проведения реабилитационных мероприятий. Физический аспект медицинской реабилитации подразумевает применение системы физических воздействий в восстановительном лечении (двигательные режимы, ЛФК, массаж, методы физиотерапии и др.) наряду с изучением реакции организма на применяемые средства, что позволяет более адекватно назначать больным физические нагрузки (вплоть до субмаксимальных), а также предупреждать их возможное неблагоприятное влияние на здоровье. Повышение трудоспособности человека может быть достигнуто и под влиянием только медикаментозного лечения, но физические факторы оказывают более физиологичное воздействие на организм в целом, позволяя уменьшить количество осложнений, сократить сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных. Значительная часть больных получает возможность вернуться к труду, избежать как развития фобий, связанных с активными движениями, так и ряда соматических расстройств вследствие гипокинезии и гиподинамии, что значительно повышает эффективность проводимой терапии. Поэтому в системе подготовки специалистов по медицинской реабилитации рассматриваются как вопросы специфической реабилитации взрослых и детей, так и различные методы немедикаментозной реабилитации, в том числе диетотерапия (с основами нутрициологии), использование физических факторов внешней среды, кинезо, бальнео-, арома-, музыко-, цвето-, кристаллотерапия, основы рефлексотерапии, восточных оздоровительных систем и пр Психологический аспект медицинской реабилитации направлен на коррекцию психического состояния пациента, формирование позитивного отношения к лечению, врачебным рекомендациям, выполнению реабилитационных мероприятий; на создание условий для психологической адаптации больного к изменившейся жизненной ситуации. Условия проведения медицинских реабилитационных мероприятий: • стабильное клиническое состояние пациента; • установление реабилитационного диагноза; • наличие реабилитационного потенциала (перспективы восстановления функций); • низкая вероятность осложнения ситуации (риск развития осложнений ниже или не превышает реабилитационный потенциал); • отсутствие противопоказаний к применению отдельных методов реабилитации. Реабилитационный диагноз отражает критерии оценки функциональных последствий заболевания (травмы). Компоненты реабилитационного диагноза: • описание возникшего повреждения и последовавших нарушений бытовых и профессиональных навыков; • определение ограничений активности и участия пациента в значимых для него социальных событиях; • влияние факторов окружающей среды и личностных факторов на выполнение основных функций. Реабилитационный потенциал (реабилитационный прогноз) — вероятность достижения определенных целей реабилитации в намеченный отрезок времени, определяемая специалистами-медиками. Он определяет уровень максимально возможного восстановления пациента (например, его возвращение к прежней профессиональной деятельности, сохранение возможности повседневного труда, возвращение способности к самообслуживанию). При формировании реабилитационного потенциала учитываются: • характер и течение заболевания; • индивидуальные ресурсы пациента; • компенсаторный резерв пациента (при сохранении его стабильного психосоматического состояния и высокой мотивированности на реабилитационное лечение). Результаты оценки реабилитационного потенциала следует рассматривать в динамике для формирования объективного представления об эффективности реабилитационной программы и отдельных занятий с целью их последующей коррекции. Реабилитационная цель — планируемый результат проведения реабилитационных мероприятий у конкретного пациента. Параметры реабилитационной цели: • комплексность (формирование специалистами мультидисциплинарной команды при участии пациента); • специфичность для данного пациента; • наличие системы качественно-количественных показателей; • достижимость по истечении запланированного промежутка времени. Реабилитационные технологии • диагностико-прогностические — определение уровня здоровья и прогноза развития индивидуальной медико-социальной ситуации пациента, в том числе в рамках донозологической диагностики; • коррекционно-адаптационные - объединяют обширный арсенал современных лечебно-оздоровительных методов: двигательные режимы, природные и преформированные физические факторы, рационы питания, фито-, арома-, фармакотерапию, мануальную, рефлексо-, психо-, гирудотерапию, биоэнергоинформационные воздействия и др. Ведущее место принадлежит восстановлению движением. Широко известные методики ЛФК позволяют добиться как локального воздействия на патологический процесс на этапах реабилитации (стационар — поликлиника — диспансер/реабилитационный центр — санаторий), так и общего оздоровления (за счет воздействия на механизмы адаптации), что в комплексе с другими лечебно-оздоровительными методиками обеспечивает длительную и стойкую ремиссию заболевания, профессиональную и социальную реабилитацию. Принципы и методики оздоровительного спорта (физкультуры) составляют методологическую основу общего оздоровления человека в структуре первичной профилактики, превентивной реабилитации и абилитации, позволяют укрепить здоровье здорового, восстановить здоровье практически здорового, повысить уровень здоровья больного человека. Реабилитационные мероприятия Способствуют сохранению Организуются в активной трудоспособности и реабилитационных, первичной профилактике профилактических и заболеваний у здоровых или оздоровительных центрах практически здоровых людей, а (отделениях), санаториях, также лиц с функциональными профилакториях, Профилактиконарушениями или здравпунктах, восстановительные предболезненными расстройствами рекреационных (в результате неблагоприятного подразделениях воздействия факторов среды и социальной деятельности), отличительной чертой которых является обратимость Обеспечивают возвращение Реализация этих ранее нетрудоспособных больных и мероприятий инвалидов к полноценной осуществляется в общественно-трудовой и личной реабилитационных жизни. подразделениях МО, РеабилитационноОтличительная черта санаторно-курортных реадаптационные данного контингента: организациях (в том числе наличие соматических с использованием заболеваний и (или) необратимых природных факторов) морфологических изменений в органах и тканях Технологии восстановления здоровья в данном случае направлены не только на специфическое долечивание больных, но и на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную и третичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной работоспособности на фоне низкого уровня здоровья Методы и средства медицинской реабилитации: · физические методы (физиотерапия); · механические методы (механотерапия); · ЛФК (кинезотерапия); · массаж; · трудотерапия; · рефлексотерапия; · фитотерапия; · мануальная терапия; · фоно-, библио-, арт-, музыкотерапия и т.п.; · психотерапевтическое воздействие; · логопедическая помощь; · протезно-ортопедическая помощь; · санаторно-курортное лечение; · технические средства реабилитации; · медикаментозная коррекция; · информирование и консультирование медицинской реабилитации и др. по вопросам Места проведения реабилитационных мероприятий в МО (в зависимости от этапа реабилитации): • палата, где находится пациент (используется мобильное оборудование по ЛФК, физиотерапии, психотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, логопедии); • кабинеты специализированного отделения (ЛФК, медицинского массажа, психотерапии, медицинской психологии, физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, логопеда, учителядефектолога и др.); • отделения (кабинеты) ЛФК, физиотерапии, рефлексотерапии, психотерапии, медицинской психологии, дефектологии (логопедии). 1.3.1. Этапы медицинской реабилитации ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Место Этап проведения Показания мероприятий - острейший (до 72 часов) и острый периоды течения заболевания, Отделения - неотложные реанимации и интенсивной состояния, ранний терапии I (в медицинских послеоперационный организациях по период, профилю основного - хронические заболевания) критические состояния III ежедневно, от 1 до 3 часов острый и ранний восстановительный период (при отделения заболевании или реабилитации ежедневно, травме) не менее 3 реабилитационные период часов центры остаточных явлений хроническое санаторнозаболевание вне курортные организации обострения Отделения (кабинеты) • ранний, реабилитации поздний (в МО, реабилитационный - не реже оказывающих периоды; 1 раза амбулаторно• период каждые поликлиническую остаточных явлений 2 суток помощь) (при остром На дому заболевании); - не менее 3 (помощь • хронические часов оказывают выездные заболевания вне реабилитационные обострения команды амбулаторнополиклинических МО) Стационары (в МО): II Частота и длительность Центры медицинской реабилитации Санаторнокурортные организации УЧРЕЖДЕНИЯ ПО УХОДУ • выраженное нарушение функций; • преклонный возраст; • отсутствие родственников (опекунов) по показаниям 1.4. Средства и принципы физической реабилитации Физическая реабилитация как компонент комплексной реабилитации обеспечивает повышение уровня здоровья человека с помощью средств и методов физического воздействия (в том числе двигательных режимов, ЛФК, мануальной терапии, рефлексотерапии, природных и других физических факторов). Нередко термин «физическая реабилитации» используется как синоним медицинской реабилитации, так как большинство используемых в ней средств и методов относятся к сфере медицины. Физическая реабилитация, по сути, является медико-педагогическим (медико-социальным) процессом, так как работа с пациентом всегда предусматривает формирование мотивации здоровья и нацелена на активное взаимодействие пациента и врача, т.е. несет образовательную функцию. Соответственно специалист по медицинской реабилитации обязан владеть педагогическими мастерством наряду со знанием методов контроля уровня здоровья и оценки воздействия нагрузок на организм пациентов с точки зрения эффективности реабилитационных мероприятий. Средства физической реабилитации - активные (ЛФК, механотерапия, трудотерапия и др.), - пассивные (массаж, мануальная терапия, физиотерапия, естественные и преформированные природные факторы). Противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий: • очень тяжелое состояние больного; • высокая температура; • выраженная интоксикация; • сердечно-сосудистая и легочная недостаточность; • резкое угнетение адаптационных и компенсаторных механизмов. В то же время некоторые реабилитационные мероприятия, например, надувание воздушных шариков, назначаются в острый послеоперационный период при достаточно тяжелом состоянии больного с целью профилактики застойной пневмонии. Физические упражнения — наиболее физиологичный метод физической реабилитации. Они дают положительный эффект (т.е. повышают адаптационные возможности организма за счет нормализации механизмов регуляции), если адекватны возможностям пациента и оказывают тренирующее воздействие (при систематически повторяющейся и постепенно увеличивающейся физической нагрузке). Заменить их практически ничем невозможно. Только в результате их применения можно оптимизировать физическую работоспособность пациента, которая, как правило, снижается не только при патологических процессах, но и при наличии предболезненного состояния, воздействии факторов риска. Основные принципы лечебно-восстановительной тренировки Принципы Краткая характеристика тренировки Индивидуализация Соответствие нагрузок состоянию пациента. нагрузок Особенно важно в начальном периоде строго дозировать физические упражнения, максимально использовать средства, снимающие напряжение и способствующие ускоренному восстановлению данного пациента Чередование нагрузки и отдыха с соблюдением Цикличность индивидуально-оптимального интервала (отдых или между воздействия двумя упражнениями, или между двумя занятиями) Поочередность Последовательное чередование исходных положений воздействия и упражнений для различных мышечных групп Пропорциональность 10—15% упражнений обновляются, в подборе и применении 85—90% упражнений повторяются для закрепления физических упражнений достигнутых успехов лечения Общая тренировка обеспечивает общее оздоровление организма, улучшение функций органов и систем, нарушенных вследствие заболевания, развитие и Сочетание закрепление моторных навыков и волевых качеств общетренирующих и Специальная тренировка целенаправленно развивает специальных воздействий функции, нарушенные в результате заболевания или травмы, помогает восстановить конкретные движения или умения, необходимые пациенту в быту и трудовой деятельности ФИЗИОТЕРАПИЯ Это область медицины, изучающая воздействие на организм природных и искусственно создаваемых физических факторов и разрабатывающая методы их применения с профилактическими и лечебными целями. Электро-, фототерапия (включая гелиотерапию), рентгено-, радио-, лазеро-, гидро-, термотерапия и т.д. не зависят от природных условий и могут осуществляться повсюду в соответственно устроенных и снабженных аппаратурой МО. Природные физические коррекционные воздействия (климатотерапия, талассотерапия и т.п.) всецело связаны с той или иной местностью (например, курортом). Электролечение объединяет наибольшее число методов (с использованием электрического поля, постоянного, переменного, непрерывного и прерывистого электротоков, переменного магнитного поля, электромагнитных полей и пр.). Светолечение включает методы, использующие энергию светового излучения, в том числе ультрафиолетового и инфракрасного. Методы гидро- и бальнеолечения основаны на применении пресной воды (в виде душей, ванн и других водных процедур), а также природных и искусственно приготовляемых минеральных вод. Тепловое лечение включает методы, основанные на использовании тепла, передающегося организму нагретым парафином, озокеритом, лечебными грязями, песком, паром, сухим воздухом и др. Методы физиотерапии можно комбинировать друг с другом, применять в форме общих или местных процедур, в непрерывном или импульсном режиме, в виде наружных или внутренних воздействий. Классификация физиотерапевтических факторов и методов 1. Естественные (природные) факторы: 1) климат: морской (талассотерапия), горный (оротерапия), пещер (спелеотерапия), степной (степпотерапия), лесной (дасотерапия), пустынь (эремотерапия), тропиков и субтропиков (эфкратотерапия); 2) пелоиды (грязи): иловые, сопочные грязи, торф, озокерит, парафин, нафталан, бишофит, глина, песок; 3) пресная вода: • общие методы (обливания, укутывания, души, ванны, бани); • местные методы (орошения, полоскания, компрессы, гидроколонотерапия); 4) минеральные воды: • наружное применение (минеральные, минерально-газовые ванны); • питьевые минеральные воды (лечебные, лечебно-столовые). 2. Искусственные факторы: 1) постоянный ток: гальванизация, лекарственный электрофорез; 2) импульсный ток: электросон, электростимуляция, диадинамотерапия, короткоимпульсная электротерапия, транскраниальная электроанальгезия; 3) переменный ток: амплипульс-, интерференцтерапия, флюктуориза- ция, ультратон-терапия; 4) электрическое поле: франклинизация, инфитатерапия, УВЧтерапия; 5) магнитное поле: постоянная, низко- и высокочастотная магнитоте- рапия; 6) электромагнитное поле: сверхвысокочастотная, крайне высокочастотная терапия; 7) оптическое излучение: инфракрасное, видимое, ультрафиолетовое светолечение, лазеротерапия; 8) механические факторы: ультразвуковая терапия, баротерапия; 9) искусственно измененный воздух: аэроионо-, аэрозоль-, аэрофито-, гипокситерапия, вспомогательная вентиляция легких, фитоароматерапия; 10) тепло: термопакеты; 11) холод: лед, криотерапия. Принципы физиотерапии: индивидуализация, динамичность, комплексность, курсовое применение. Преимущества физиотерапии Физический фактор, являясь элементом внешней среды, представляет собой привычный для организма раздражитель, который оказывает тренирующий эффект и стимулирует компенсаторно-приспособительные процессы в организме, хорошо совмещается с другими лечебными средствами, обеспечивает длительное последействие (т.е. коррекционный эффект сохраняется в течение довольно значительного промежутка времени и даже нарастает после завершения курса лечения). Так, период последействия колеблется от нескольких недель (для электрофореза, диадинамотерапии, амплипульс-терапии и др.) до 4—6 мес. (при грязелечении, бальнеотерапии). Механизм действия физиотерапевтических процедур: • улучшают периферическое, региональное и центральное кровообращение; • оказывают болеутоляющее действие; • улучшают трофику тканей; • нормализуют нейрогуморальную регуляцию и нарушенные иммунные процессы. Результаты физиотерапевтического воздействия: • сокращение сроков лечения многих заболеваний; • профилактика осложнений и рецидивов заболевания; • отсутствие токсичности, побочных эффектов, свойственных медикаментозному лечению, в том числе аллергизации организма; • повышение эффективности применяемых медикаментов; • ослабление побочных действий лекарств; • значительное снижение доз назначаемых лекарственных средств или полный отказ от них. В недавнем прошлом применяли преимущественно общие и региональные физиотерапевтические процедуры с воздействием физических факторов в больших дозах. В результате возникали сходные общие реакции организма, а физические методы лечения относили к неспецифическим. В настоящее время в связи с прицельным воздействием на определенные органы и системы и использованием импульсных режимов применяют значительно меньшие дозы физических факторов. Это позволило значительно сократить противопоказания и расширить показания для применения физических методов лечения. Противопоказания к физиотерапии: • лихорадочные состояния; • обострение воспалительных процессов; • истощение организма; • инфекционные заболевания в острой стадии; • активный туберкулезный процесс; • злокачественные новообразования и подозрение на их наличие; • системные заболевания крови; • склонность к кровотечениям и кровоточивости; • сердечно-сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения выше II стадии; • аневризма аорты и крупных сосудов; • заболевания ЦНС с резким возбуждением; • наличие электрокардиостимулятора. Физические факторы применяют в физиотерапевтических кабинетах и отделениях МО (при необходимости в палатах стационара и на дому), которые организуются в больницах, имеющих не менее 50 коек, и поликлиниках, имеющих в штате не менее 10 врачей. Физиотерапевтические отделения крупных больниц и поликлиник возглавляются врачами-физиотерапевтами, прошедшими специальную подготовку. Средний медперсонал допускается к проведению физиотерапевтических процедур только после специализации. Профилактические физиотерапевтические мероприятия проводятся в детских коллективах, на производстве, в домах отдыха, санаториях. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Мануальная терапия (МТ) — система диагностических, лечебных и реабилитационных приемов, выполняемых руками, направленных на коррекцию неврологических, ортопедических, висцеральных и других нарушений, вызванных заболеваниями или патологическими изменениями позвоночника, суставов и мышечно-связочного аппарата. Мануальная терапия оказывает ярко выраженный положительный эффект, который позволяет во многих случаях снизить дозировку лекарственных препаратов или даже полностью отменить их. В комплексе с другими реабилитационными мероприятиями (физическими упражнениями, массажем, физиотерапевтическими процедурами и пр.) МТ ускоряет нормализацию статодинамических функций позвоночника и суставов конечностей, а также восстановление работоспособности пациентов. Цель МТ — устранение нарушений биомеханики позвоночника и суставов конечностей, восстановление нормальной подвижности позвоночных двигательных сегментов (ПДС), суставов и опорнодвигательного аппарата в целом, перестройка динамического стереотипа. Основные показания к применению МТ: • остеохондроз позвоночника; • заболевания суставов конечностей. Особенности применения МТ определяются: • этиологическим фактором; • стадией заболевания, особенностями его течения; • возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний; • возможностью компенсации; • переносимостью лекарственной терапии; • общим состоянием пациента в момент реабилитации. Механизм лечебного действия МТ Формирующийся остеохондроз позвоночника приводит к изменению объема движений в сторону его ограничения: возникает так называемая фиксация органического или функционального происхождения. Ограничение подвижности ПДС и суставов вследствие рефлекторной околосуставной миофиксации может быть обратимым и называется функциональная блокада (ФБ). Фиксация блокирует пораженный ПДС позвоночника и создает условия для уменьшения раздражения нервных окончаний, т.е. является по сути компенсаторной реакцией организма. При этом болевые ощущения в области пораженного отдела позвоночника уменьшаются или исчезают, перераспределяются нагрузки в сохранных звеньях опорно-двигательного аппарата, формируется новый динамический стереотип (устойчивый индивидуальный комплекс статических и кинематических реакций). Позвоночник адаптируется к функционированию в условиях сохраняющегося патологического очага. Причиной появляющихся вертеброгенных болей в большинстве случаев является сочетание различных факторов, приводящих к нарушению биомеханики движения. Факторы, способствующие возникновению функциональной блокады: • нерациональная нагрузка на сустав; • травмы; • дегенеративные и структурные изменения в суставе. С функциональной блокадой ПДС закономерно связана локальная гипермобильность (обратимое увеличение объема движений в суставах позвоночника), возникающая компенсаторно в выше- или нижележащих сегментах позвоночника для сохранения нормального объема движений в соответствующем отделе. Локальная гипермобильность может переходить в нестабильность, сопровождающуюся утратой способности к обратимости патологических изменений. Степень ФБ (функциональной блокады) 0 I II III IV Характеристика уровня подвижности Отсутствие любой подвижности (анкилоз) Минимальная подвижность в суставе («шевеление») Ограничение подвижности в суставе Нормальная подвижность в суставе Гипермобильность МТ без силового воздействия показана при II ст. ФБ. Мануальная диагностика Мануальная терапия делает возможным целенаправленное и дифференцированное воздействие на сегменты позвоночника и суставы конечности, в которых возникли патологические изменения. Соответственно возникает необходимость тщательного предварительного изучения всех структур позвоночника и опорнодвигательного аппарата в целом с помощью мануальной диагностики — системы специально разработанных ручных приемов. Диагностические приемы МТ: 1) пальпация — осязательная оценка состояния суставов, мышечной ткани, кожи; 2) растяжение — определение мышечных, связочнофасциальных и кожных триггерных точек. Основные задачи мануальной диагностики: • исследование мышечной системы; • исследование суставов позвоночника и конечностей; • исследование динамического стереотипа. Терапевтические приемы: • манипуляция; • ритмическая и позиционная мобилизация; • ритмическая и простая тракция; • постизометрическая релаксация. Основное назначение терапевтических приемов МТ — восстановление резерва движения локомоторной системы (устранение функциональной блокады) с последующей нормализацией динамического стереотипа. РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ Рефлексотерапия - дозированное воздействие на биологически активные точки (БАТ), расположенные на различных участках тела человека. БАТ формируются пересечением или скоплением нервных волокон. Всего их насчитывается больше восьмисот. Места расположения БАТ - на ушных раковинах, подошвах, ладонях и т.д. Точно рассчитанное по силе и продолжительности воздействие на БАТ формирует сигнал, поступающий в структуры головного мозга и вызывающий активацию соответствующих механизмов восстановления в виде усиления защитных функций организма, повышения уровня работоспособности органов и систем. Иглоукалывание (акупунктура) – это один из видов воздействия, который проводится с соблюдением правил асептики и антисептики. Также распространены воздействия камнями (стоунтерапия), семенами растений, эфирными маслами, пиявками (гирудотерапия), лазерным лучом, магнитными волнами, прижигания, укусы пчел (апитерапия), импульсное воздействие разрядами электрического тока и пр. Первые упоминания о методике эффективного влияния на БАТ врачом по имени Чжен-Цзю соотносятся с началом V века до н.э., упоминания западноевропейских источников об акупунктуре датированы XVII веком н.э. Научно-практическое обоснование применения рефлексотерапии окончательно сформулировано в ХХ веке, включая разработанные схемы и атласы БАТ. Цель рефлексотерапии - восстановление индивидуально-нормального состояния организма. При диагностике выявляют основные патологические изменения, которые затем сопоставляются с путями иннервации и расположением БАТ для выбора эффективных методик воздействия. Положительные эффекты рефлексотерапии (сохраняются после процедуры до 72-х часов): - нормализация иннервации и микроциркуляции (восстановление функций повреждённых органов и систем); - купирование болевого синдрома; - восстановление сна, ощущения бодрости, повышение уровня физической и умственной работоспособности; - активация индивидуальных резервов и ресурсов здоровья. Полный курс рефлексотерапии позволяет перевести заболевание в стадию длительной стойкой ремиссии или даже полностью устранить патологические изменения. Так как рефлексотерапия оказывает выраженное воздействие на организм человека, врач должен учитывать специфику используемых методик. Например, для применения гирудо- или апитерапии важно исключить наличие у пациента аллергических реакций на действующие факторы. Основные противопоказания для рефлексотерапии: острые инфекционные и лихорадочные заболевания неясной этиологии; обострение хронических заболеваний, в том числе и инфекционных (туберкулез, гепатит); патологии сердечно-сосудистой системы в остром периоде и при декомпенсации - инфаркт миокарда и пр. (Кстати, при инфаркте миокарда рефлексотерапия может проводится только спустя 6 мес. после острого периода с применением щадящих методик); кахексия и дефицит массы тела более 30%; доброкачественные и злокачественные новообразования (кроме решения задачи снятия болевого синдрома и других симптомов в терминальной стадии онкологических процессов). болезни крови и кроветворных органов с геморрагическим синдромом. болевые синдромы неясной этиологии. состояние острого психического возбуждения, опьянения; после значительного физического или психо эмоционального перенапряжения. возраст до 1 года и старше 70 лет (возможно применение щадящих методов рефлексотерапии, таких как точечный массаж, прогревание, поверхностное иглоукалывание); беременность. Некоторые показания к применению рефлексотерапии в клинической практике: o необходимость повышения адаптационных возможностей организма; o профилактика рецидивов хронических заболеваний, функциональных расстройств и патологических реакций в условиях чрезмерного воздействия неблагоприятных и потенциально патогенных факторов производства (физических и психоэмоциональных перегрузок, гиподинамии, монотонного повторения и пр.); o реабилитация при функциональных расстройствах органов и систем организма, после заболеваний, травм, хирургических операций; o проявления патологического климакса у женщин и мужчин; o необходимость усиления действия курортных и бальнеологических факторов; устранения метеопатических и бальнеологических реакций, возникших в ходе СКЛ; o острые и хронические болевые синдромы известного генеза; o поражение структур нервной системы (парезы, параличи и пр.), o задержка психического и речевого развития у детей (на фоне неврозов); энурез; o гиперкинетические реакции различного типа (нервный тик, блефароспазм, непроизвольные движения кистями рук и ногами); o вегетативно-сосудистая дистония (у подростков и взрослых); o поражения эндокринной системы (гипертиреоз, гипотиреоз, сахарный диабет, нарушением работы гипоталамуса и т.д.); o патологии бронхолегочной системы (плевриты, бронхиальная астма, бронхопневмония, пневмосклероз и т.д.); o патологии сердца и сосудов в стадии стойкой ремиссии (включая поражения сосудистой стенки - артерииты, васкулиты, варикозное расширение вен, облитерирующий эндартериит и пр.); o патологии ОДА (остеохондроз позвоночника и его последствия; нестабильность позвонков; артрозы крупных суставов и пр.). Рефлексотерапия эффективна при комплексном использовании в лечении детского церебрального паралича, последствий острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов различного возраста, мышечной дистонии и дистрофии, эпилепсии и последствий клещевого энцефалита. Микроиглотерпия, предназначенная для длительного воздействия на БАТ, часто используется для коррекции патологических поведенческих привычек и устранения различных зависимостей (алкогольной, никотиновой, пищевой и пр.) ФИТОТЕРАПИЯ Фитотерапия - метод лечения и реабилитации с помощью природных комплексов биологически активных веществ, максимально полно извлеченных из целого растения или отдельных его частей. Официнальная фитотерапия (лат. «officina» – аптека) применяет только лекарственные растения, разрешенные научной медициной и включенные в Государственный реестр. Так как в растениях постоянно синтезируются разнообразные вещества, в том числе полезные для человека, многие лекарственные растения на протяжении тысячелетий используются для приготовления фитопрепаратов (с учетом индивидуальных особенностей организма, клинической формы, характера течения и стадии заболевания). Фитотерапевтическое средство (ФТС) или фитопрепарат – это комплекс биологически активных веществ природного происхождения в сочетании с протеинами, эфирными маслами, хлорофиллом, микроэлементами, неорганическими солями, витаминами и пр. ФТС легко включаются в биогенез и оказывают позитивный эффект, который развивается постепенно, но сохраняется длительно. Снижение интереса к фитотерапии в конце XX века в результате широкого использования доступных синтетических медикаментов постепенно вновь сменилось активным применением ФТС на фоне роста числа нежелательных реакций при лечении готовыми препаратами. По данным ВОЗ до 5,0% пациентов, госпитализированных по поводу различных заболеваний, страдают от побочных эффектов синтетических медикаментов. Российские ученые выявили аллергические реакции почти у четверти пациентов, получавших антибиотики, у десятой части лечившихся анальгетиками, жаропонижающими и сульфаниламидами. Даже гипосенсибилизирующие препараты вызывали негативные реакции у 1,5% пациентов. Преимущества фитотерапии: - широкий спектр лечебно-профилактического и реабилитационного воздействия - за счет биологически активных веществ, имеющих сродство с организмом человека (например, фитогормоны, полисахариды, витамины имеют одинаковую химическую структуру и в составе растений, и в организме человека; при этом многие из этих веществ поступают в человеческий организм только при употреблении пищевых растений); - возможность длительного использования ФТС без существенных побочных эффектов, - совместимость ФТС со многими лекарственными препаратами и между собой; - экономическая доступность (большинство отдельных лекарственных растений, а также сборы из них имеют низкую себестоимость); - огромная сырьевая база (в России произрастают и используются более 300 видов лекарственных растений). Моносырье, фито-чаи и растительные сборы фасуют в пачки, выпускают в виде фильтр-пакетов и брикетов, а экстракты, комплексные препараты, биологически активные вещества - в виде таблеток и капсул. Для фитотерапии не требуется специальное оборудование, поэтому ФТС можно с успехом применять в домашних условиях. Основные показания к применению фитотерапии Основные Период /тип Лекарственны Воздействие показания заболевания е формы реабилитаци повышение я резистентности ремиссия организма к внешним факторам (в том числе бактериальноосновное вирусным) вне - настои заболевания - отвары снижение - настойки частоты острых - экстракты и обострений - масла хронических заболеваний повышени ранняя е стадия эффективности вялотекущи вспомогательно и безопасности е заболевания е фармакотерапии хронические и других патологии методов лечения Абсолютных противопоказаний к проведению фитотерапии не существует. Относительное противопоказание - аллергические состояния, что устраняется тщательным подбором действующих компонентов, а также использованием растений с десенсибилизирующим эффектом (среди них трава череды, тысячелистника, фиалки трехцветной; цветки ромашки, бузины; плоды боярышника, корни солодки). САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Санаторно-курортное лечение (СКЛ) - плановая медицинская помощь, осуществляемая медицинскими организациями с целью реабилитации, профилактики и лечения заболеваний на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебнооздоровительных местностях и на курортах. СКЛ предусмотрено на втором или третьем этапе реабилитационного процесса. Научно-практические основы СКЛ заложены курортологией, которая изучает целебные свойства природных физических факторов, характер их действия на организм человека, возможности их применения с лечебнопрофилактическими целями на курортах и вне курортов, разрабатывает показания и противопоказания для СКЛ, а также методы применения курортных факторов при различных заболеваниях. В России действуют почти 2000 санаторно-курортных организаций, в которых трудятся более 600 тыс. человек Виды санаторно-курортных организаций: · санаторий; · санаторий для детей (в том числе для детей с родителями); · санаторий-профилакторий; · курортная поликлиника; · грязелечебница; · бальнеологическая лечебница; · санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия. Выделяют различные типы санаториев в зависимости от применяемых лечебно-реабилитационных факторов (например, бальнеологические, климатические, грязевые) и от профиля оказываемой медицинской помощи. Профили медицинской помощи в санаториях РФ Профиль Показания для СКЛ (заболевания / состояния) медицинской помощи аллергология и болезни иммунной системы иммунология гастроэнтерология болезни органов пищеварения гематология болезни крови или кроветворных органов дерматовенерология болезни кожи инфекционные инфекционные заболевания (туберкулез различно болезни локализации, хронический вирусный гепатит) кардиология болезни системы кровообращения неврология болезни нервной системы нефрология болезни мочеполовой системы оториноларингология болезни уха или сосцевидного отростка офтальмология заболевания зрительной системы (болезни глаза и е придаточного аппарата) педиатрия врожденные аномалии (пороки развития деформации и хромосомные нарушения психиатрия психические расстройства и расстройства поведени пульмонология болезни органов дыхания ревматология болезни костно-мышечной системы ил соединительной ткани токсикология после отравлений травматология и после травм ортопедия эндокринология болезни эндокринной системы, расстройства питани и нарушения обмена веществ При определении климатической зоны для СКЛ жителей районов Крайнего Севера и местностей, приравненных к ним, принимают во внимание контрастность климатогеографических условий, чтобы исключить дополнительное отрицательное влияние на здоровье пациента (в том числе обострение или утяжеление основного заболевания). Цели СКЛ как этапа медицинской реабилитации: - активация защитно-приспособительных реакций для оздоровления и профилактики заболеваний; - восстановление и (или) компенсация функций, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, - замедление развития заболеваний, - уменьшение количества обострений, - удлинение периода ремиссии, - предупреждение инвалидности. Санаторно-курортная реабилитация является универсальным средством мобилизации резервов здоровья и тренировки адаптационных систем организма для повышения их устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды (психофизическим, социокультурным, экологическим, производственным и др.), а также для предотвращения формирования и развития хронических патологий, то есть для достижения целей превентивной реабилитации. Естественные курортные (природные) факторы физиологичны для организма человека и не имеют отрицательных свойств, характерных для медикаментов. Разрабатываются новые методики их комплексного использования путем воздействия на факторы риска конкретного пациента и восстановления исходного уровня его здоровья, что особенно важно для граждан, работающих в особо опасных и вредных условиях труда, подвергшихся неблагоприятным экологическим влияниям и последствиям техногенных катастроф, а также для лиц из зон вооруженных конфликтов. Например, исследуется влияние гидро- и бальнеотерапии на биологический возраст человека, обоснованность назначения различных видов ванн в зависимости от возраста пациента и т.п. Принципы СКЛ: - этапность, - непрерывность - преемственность между МО, оказывающими первичную медикосанитарную помощь, специализированную (в том числе высокотехнологичную) медицинскую помощь. Профессиональное взаимодействие в рамках СКЛ осуществляют специалисты с высшим и средним медицинским и немедицинским образованием: • врачи-специалисты, в числе которых врач-диетолог, врачфизиотерапевт, врач по ЛФК и пр. • средний медицинский персонал: медицинские сестры, фельдшеры, акушерки • инструкторы-методисты по ЛФК, специалисты в области информационных технологий и пр. При решении вопроса о необходимости СКЛ для пациента его лечащий врач анализирует и оценивает объективное состояние и данные предшествующего медицинского обследования и лечения, определяя наличие медицинских показаний и отсутствие медицинских противопоказаний для СКЛ. СКЛ высокоэффективно при ряде синдромов (метаболическом, метеочувствительности, хронической усталости и пр.), при вторичных иммунодефицитах. Постоянно уточняющиеся научно-практические представления об адаптации организма к контрастным климатическим условиям и о последующей реадаптации при возвращении пациента в привычную среду обитания позволяют расширять показания для санаторно-курортной реабилитации. В настоящее время успешно восстанавливают здоровье пациентов, которых ранее на курорты не направляли. Среди них выделяют следующие группы: – с ИБС более тяжелых функциональных классов; - с начальной сердечной недостаточностью; - с относительно благоприятными нарушениями сердечного ритма; - перенесшие инфаркт миокарда; - после реконструктивных операций на сосудах и клапанах сердца, на почечных и периферических сосудах; – после церебральных сосудистых кризов и катастроф (в т.ч. малых и обширных инсультов); – с более тяжелой патологией бронхолегочной и периферической нервной систем, опорно-двигательного аппарата и т. д.; – после травм и операций (в т.ч. после нейрохирургических операций по поводу доброкачественных опухолей; операций по поводу язвенной болезни, заболеваний желчевыводящих путей, травм ЦНС и периферической нервной системы); - после острой пневмонии и обострения хронических неспецифических заболеваний легких; – беременные из групп риска. Основные медицинские противопоказания для СКЛ: ¾ заболевания в острой и подострой стадии (в том числе инфекционные - до завершения периода изоляции); ¾ хронические заболевания в стадии обострения; ¾ бактерионосительство инфекционных заболеваний, заразные болезни глаз и кожи, заболевания паразитарные и передающиеся половым путем; ¾ туберкулез любой локализации в активной стадии (для санаторнокурортных организаций нетуберкулезного профиля); ¾ новообразования (злокачественные и неуточненного характера); ¾ психические расстройства и расстройства поведения, эпилепсия; ¾ неизлечимые заболевания (требуется паллиативная медицинская помощь). Действия врача санаторно-курортной МО после прибытия пациента на СКЛ: - осмотр пациента; - оценка функциональных резервов организма; - выявление факторов риска и ограничений для выполнения отдельных медицинских мероприятий; - составление индивидуальной программы СКЛ (с учетом основного и сопутствующих заболеваний); - оформление медицинской карты пациента; - постоянное наблюдение за пациентом: мониторинг состояния здоровья и результатов воздействия проводимых процедур, при необходимости коррекция назначений. Базовые компоненты индивидуальной программы СКЛ: · режим дня; · лечебное питание (входит в число основных лечебных мероприятий); · консультации врачей-специалистов (по медицинским показаниям); · природные лечебные ресурсы (лечебный климат, минеральные воды, лечебные грязи, рапа лиманов и озер, другие природные объекты и условия); · средства немедикаментозной терапии: физиотерапия, ЛФК, массаж, мануальная терапия, психотерапия, рефлексотерапия и пр. Параметры курортных факторов должны быть адекватны возможностям организма пациента, тогда они эффективно содействуют развитию процессов восстановления, компенсации или адаптации. Индивидуальное дозирование курортных факторов позволяет максимально оптимизировать программы СКЛ - например, изменить реабилитационный эффект за счет химического состава минеральных вод (и при внутреннем, и при наружном применении) или путем коррекции принципов формирования схем грязелечения. В последнее время более четко определены показания и противопоказания к применению бальнеотерапии при патологии эндокринной системы, ИБС (в том числе с нарушениями сердечного ритма), при хронических неспецифических заболеваниях легких, хотя ранее использование минеральных вод для подобных пациентов было исключено. Продолжается изучение проблем медицинской климатологии (например, особенностей метеопатических реакций у различных групп пациентов), разрабатываются методы их коррекции и профилактики с использованием природных факторов. Развитие внутреннего туризма также предъявляет к санаториям высокие требования, в том числе в области корректной организации лечебного питания с соблюдением всех критериев пищевой безопасности. В настоящее время особенно актуальна разработка индивидуальных программ по сохранению здоровья и противодействия старению (антиэйджинг) в рамках превентивной персонифицированной курортологии. Эффективность СКЛ как средства реабилитации Организация медицинской реабилитации на базе санаторно-курортных МО позволяет резко повысить эффективность проведения реабилитационных мероприятий, в результате чего большинство пациентов возвращается к активному труду и, соответственно, снижаются затраты, связанные с нетрудоспособностью работников. Показатели эффективности СКЛ Показатель Величина снижения Частота обострений хронических заболеваний минимум в 4 раза Число случаев и дней временной и стойкой в 2,5 раза нетрудоспособности Потребность в госпитализации в 2,4 раза Расходы на лечение в АПМО и стационарах в 3 раза Ущерб производству в связи с временной в 2,5 раза заболеваемостью сотрудников Выплаты предприятий, организаций в связи с более, чем в 2 временной заболеваемостью сотрудников раза 1.5. Формирование и реализация реабилитационных программ на этапах медицинской реабилитации Для составления комплексной индивидуально-ориентированной программы реабилитации необходимо правильно оценивать состояние пациента с помощью системы диагностико-контрольных методов в рамках мультидисциплинарного подхода. Мультидисциплинарный подход — применение комплекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера при взаимодействии специалистов соответствующего профиля (реабилитационной мультидисциплинарной команды) Решаемые задачи: • определение цели реабилитации, ее необходимости и достаточности; • определение продолжительности, последовательности и эффективности участия каждого специалиста в конкретный момент реабилитационного процесса; • обеспечение различных видов помощи по преодолению последствий заболевания, изменению образа жизни, снижению воздействия факторов риска. Реабилитационная программа должна быть индивидуализированной, целенаправленной и реалистичной. При ее разработке учитываются предпочтения пациента, его возраст, пол, социально-экономический статус и домашняя среда. Нередко реабилитация продолжается длительное время, поэтому необходимо долгосрочное планирование наряду с определением задач по реальному достижению ближайших целей. Успех реализации реабилитационных программ во многом зависит от позиции пациентов. Важно, чтобы при разработке программы учитывались их мнения и предпочтения, а также особенности их образа жизни. Так как потребности пациента могут изменяться (например, ребенок идет в школу, молодой человек завершает обучение и выбирает место работы, взрослый возвращается домой из МО), в реабилитационную программу необходимо вносить соответствующие коррективы с учетом реальной жизненной ситуации, чтобы планируемая деятельность оставалась актуальной. Профессиональный состав мультидисциплинарной команды Обязательно По показаниям Врачи-специалисты по Контроль безопасности и эффективности профилю оказываемойпроведения реабилитационных мероприятий: медицинской помощи врачи функциональной, ультразвуковой, Врач-терапевт лучевой, клинико-лабораторной диагностики и (педиатр) участковый др. Инструктор-методист по ЛФК, Врач ЛФК специалист по эргореабилитации Рефлексотерапевт, врач мануальной Физиотерапевт терапии Медицинский психолог Нейропсихолог Медицинские сестры Специалисты по коррекционной стационара (поликлиники) педагогике (логопедии), по социальной работе Алгоритм работы МДРК: 1) отбор пациентов; 2) оценка (диагностика) следующих факторов: • клинического состояния пациента; • факторов риска проведения реабилитационных мероприятий; • факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; • морфологических параметров и функциональных резервов организма; • состояния высших психических функций и эмоциональной сферы; • нарушений бытовых и профессиональных навыков; • ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни; • факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитации; 3) формирование цели и индивидуальной программы реабилитации; 4) проведение комплекса реабилитационных мероприятий; • комплексное применение методов лекарственной и немедикаментозной терапии (технологий физиотерапии, ЛФК, спортивной медицины, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии, методов с применением природных лечебных факторов); • применение средств, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) возможности пациента к окружающей среде (в том числе средств передвижения, протезирования и ортезирования); 5) текущее медицинское наблюдение за изменением состояния пациента и эффективностью проводимых мероприятий с соответствующей записью в медицинской документации; 6) оценка эффективности реабилитационных мероприятий, составление индивидуального прогноза. Диагностика морфофункциональных изменений состояния пациента включает решение нескольких основных задач: • выяснение характера двигательных нарушений и степени ограничения двигательной функции; • определение возможности полного или частичного морфологического и функционального восстановления (в том числе поврежденного звена опорно-двигательного аппарата, нарушенной функции поврежденного органа или системы организма); • прогноз развития адаптационных и компенсаторных возможностей организма больного при данном заболевании; • оценка физической работоспособности в целом и функциональной способности отдельных органов и систем с учетом переносимости различных по характеру, объему и интенсивности физических нагрузок в процессе реабилитации. При оценке ограничения активности пациента учитываются: • личностные установки пациента; • обучение и использование полученных знаний; • выполнение общих заданий и требований; • межличностная активность и отношения; • мобильность; • самообслуживание; • бытовая деятельность; • важные сферы жизни (в том числе общественная, профессиональная, личная). При оценке факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса, рассматриваются: • продукция и технологии; • природная и измененная человеком среда обитания; • социальная поддержка и межличностные отношения. Реабилитационные задачи на стационарном этапе 1) Стабилизация общего состояния пациента, профилактика возможных осложнений. 2) Восстановление физической активности, сниженной вследствие заболевания или травмы. 3) Восстановление нарушенных функций (достижение максимально возможного уровня самообслуживания и самостоятельного передвижения). 4) Формирование мотивации полной реализации реабилитационной программы. Место проведения реабилитационных мероприятий в стационаре: • непосредственно в постели пациента с использованием мобильного оборудования ЛФК (роботизированная механотерапия), физиотерапии, психотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии и других методов медицинской реабилитации; • в отделениях, кабинетах, залах ЛФК, массажа, физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, коррекционной педагогики (логопедии, сурдопедагогики, тифлопедагогики, олигофренопедагогики) и др. Обычно в стационаре с первых дней лечения вводится комплекс лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтические процедуры. Чрезвычайно важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной карте пациента были задокументированы используемые методы и средства, а также динамика его функционального состояния, толерантность к физическим нагрузкам (т.е. их переносимость) и пр. При выписке пациента оформляется общий эпикриз (после обсуждения мультидисциплинарной командой), включающий следующие пункты: • описание использованных средств и методов медицинской реабилитации; • достигнутые результаты в области психофизического функционирования организма, социальной активности; • обоснование реабилитационного прогноза; • определение следующего этапа реабилитации; • обоснование направления на следующий этап реабилитации или прекращения проведения реабилитационных мероприятий. Продолжительность медицинской реабилитации пациента определяется стандартами организации медицинской помощи. Срок медицинской реабилитации может быть продлен по медицинским показаниям. Компоненты выписки из истории болезни пациента (при направлении на дальнейшую медицинскую реабилитацию): • результаты клинических, лабораторных и инструментальных исследований; • исследования уровня функциональных нарушений и степени приспособления пациента к факторам окружающей среды; • этап реабилитации; • факторы риска проведения реабилитационных мероприятий; • факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий; • эффективность проведенного лечения; • рекомендации; • реабилитационный прогноз; • цели дальнейшей реабилитации. Реабилитационные задачи на поликлиническом этапе 1) Клинико-инструментальный контроль и оценка состояния пораженных органов и систем. 2) Медикаментозное восстановление нарушенных функций. 3) Контроль и оценка физической работоспособности, психического состояния и социального статуса пациента. 4) Повышение уровня адаптации пациента к психофизическим нагрузкам и социальной среде (бытовой и профессиональной). Контингенты для медицинской реабилитации в АПУ: • дети II, III, IV групп здоровья; • граждане, находящиеся на диспансерном наблюдении по поводу хронических заболеваний (в том числе длительно и часто болеющие); • инвалиды, в индивидуальной программе реабилитации которых предусмотрены мероприятия по медицинской реабилитации; • отдельные категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и отказавшиеся от набора социальных услуг или имеющие противопоказания для направления на санаторно-курортное лечение. Функции специалистов амбулаторно-поликлинических МО: • определение медицинских показаний и противопоказаний для проведения пациентам реабилитационного лечения; • определение этапа реабилитации (II или III); • определение медицинских организаций, в которых целесообразно проводить реабилитационное лечение. Показания для медицинской реабилитации в амбулаторных условиях: • полное обследование пациента; • отсутствие необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и использования интенсивных методов лечения; • наличие способности к самостоятельному передвижению (или с дополнительными средствами опоры) и самообслуживанию; • отсутствие необходимости соблюдения постельного режима и индивидуального ухода со стороны среднего и младшего медицинского персонала. Выездная реабилитационная команда оказывает плановую реабилитационную помощь пациентам на основании решения мультидисциплинарной команды МО. Состав выездной команды: • врач (инструктор-методист) по ЛФК; • специалист по профилю оказываемой помощи (по показаниям); • медицинские сестры, в том числе по физиотерапии, массажу (по показаниям; • логопед, медицинский психолог, социальный работник (по показаниям). Реабилитационные задачи на санаторно-курортном этапе: повышение уровня восстановительно-компенсаторных возможностей организма пациента (в основном с помощью немедикаментозных средств и методов). Контингенты для медицинской реабилитации в санаторно-курортных условиях: • дети II, III, IV групп здоровья; • граждане, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг; • застрахованные лица, пострадавшие вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Компоненты трудовой реабилитации: • трудоустройство пациента; • повышение уровня общей трудоспособности; • поддержание оптимальной работоспособности (на базе сохранения психофизических возможностей). Эта проблема решается с помощью периодически проводимых курсов медицинской реабилитации, направленных на повышение уровня здоровья больных и инвалидов. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий На любом этапе медицинской реабилитации для контроля и оценки эффективности реабилитационных мероприятий можно использовать динамику результатов функциональных проб, а также количества времени, затраченного пациентом на выполнение каких-либо бытовых или профессиональных действий. Результат комплексной реабилитации (согласно степени восстановления функций): • полное восстановление функций; • частичное восстановление функций; • отсутствие положительной динамики (по сравнению с исходным функциональным уровнем в момент начала реабилитационных мероприятий); • ухудшение функционального состояния. Задачи направления пациентов на медико-социальную экспертизу: • оценка ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма; • определение индивидуальной программы реабилитации инвалида. 2.1. Роль врачебного контроля в процессе реабилитации Значение физических упражнений для лечебно-оздоровительного и реабилитационного процесса высоко оценивали еще врачи стран Древнего мира — Китая, Индии, Греции, Рима и др. Но впервые МЕТОДИКА ВРАЧЕБНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ за лицами, занимающимися физической культурой и спортом, описана русским врачом В. В. Гориневским на основании учения П.Ф. Лесгафта об органической связи между физическим, умственным и нравственным воспитанием человека (конец XIX — начало XX в.). Физические нагрузки (в том числе бытовые, профессиональные и пр.) активно воздействуют на человека, поэтому должны соответствовать его индивидуальным функциональным возможностям, усиливать приспособительно-компенсаторные реакции организма и повышать его сопротивляемость. Таким образом, актуальной задачей является, с одной стороны, индивидуальный подбор и дозирование нагрузок при реабилитационнооздоровительных мероприятиях, а с другой — медицинский контроль их эффективности. В настоящее время можно условно выделить два аспекта ВРАЧЕБНОГО КОНТРОЛЯ (ВК). 1) ВК — система динамического контроля и оценки состояния здоровья отдельных пациентов как в донозологическом периоде, так и с различными заболеваниями и травмами на этапах медицинской реабилитации. 2) ВК — система врачебного наблюдения и медицинского обеспечения занимающихся физической культурой и спортом (в рамках спортивной медицины). Цель ВРАЧЕБНОГО КОНТРОЛЯ — медицинское обеспечение эффективного использования средств и методов физического воспитания для формирования, сохранения, укрепления и развития индивидуального здоровья, повышения уровня физического развития, физической подготовленности и работоспособности пациента. Задачи ВК: • контроль и оценка уровня соматического здоровья, физического развития и функционального состояния пациентов (в том числе занимающихся физической культурой и спортом); • изучение влияния физической нагрузки на организм пациента; • разработка и совершенствование методов функционального исследования, диагностики, коррекции; • подбор для пациента индивидуально-оптимального двигательного режима, контроль его адекватности и эффективности; • создание наиболее рациональных гигиенических условий для занятий физическими упражнениями; • профилактика и коррекция отрицательных результатов неадекватного воздействия физической нагрузки на организм пациента. Существенным дополнением к врачебному контролю служит самоконтроль — наблюдение пациента за состоянием собственного здоровья. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ — это комплекс морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих размеры, форму, структурно-механические качества и гармоничность развития человеческого тела, а также запас его физических сил. Физическое развитие является интегральным показателем состояния здоровья и может служить характеристикой различных поколений. Факторы, определяющие направленность и степень физического развития: • эндогенные факторы (наследственность, внутриутробные воздействия, возраст и пол человека); • природно-климатические факторы (климат, рельеф местности); • социально-экономические факторы (степень экономического развития, условия труда, быта, питания, отдыха). Под влиянием длительно действующих неблагоприятных факторов уровень физического развития снижается, и, наоборот, оптимизация образа жизни способствуют повышению уровня физического развития. Задачи изучения физического развития населения: 1) наблюдение за динамикой физического развития различных групп населения; 2) углубленное изучение возрастно-половых закономерностей физического развития в связи с особенностями образа жизни, медицинского обслуживания; 3) разработка возрастно-половых оценочных норм-стандартов физического развития населения (для различных этнических групп, в разных климатических зонах и экономических районах); 4) оценка эффективности оздоровительных мероприятий. ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ 1. Антропометрические (основаны на измерении размеров тела и скелета человека): • соматометрические — размеры тела и его частей; • остеометрические — размеры скелета и его частей; • краниометрические — размеры черепа. 2. Антропоскопические (основаны на описании тела в целом и отдельных его частей): • тип телосложения; • развитие жирового слоя, мускулатуры; • форма грудной клетки, спины, живота, ног; • пигментация; • волосяной покров; • вторичные половые признаки и пр. 3. Физиометрические (определяются с помощью приборов): • жизненная емкость легких (измеряется спирометром); • мышечная сила кистей рук (измеряется динамометром). Основные признаки физического развития: - длина и масса тел (выражают развитие костного скелета и мускулатуры); - окружность грудной клетки на вдохе и выдохе (характеризует ее вместимость и развитие органов дыхания). 2.2. Методика врачебного обследования Анамнез жизни (включая заболевания в семье, вредные привычки) Спортивный анамнез: • длительность занятий спортом; • какими видами спорта занимается; • спортивная квалификация; • спортивный разряд; • как долго участвует в соревнованиях, в каком виде спорта; • показанные результаты, когда они были показаны; • характер тренировки ранее и в последнее время: сезонная, круглогодичная; особенности методики тренировки; режим тренировок; • наличие перетренированности, значительного переутомления; • самооценка спортсменом состояния своего здоровья и тренированности, самочувствия во время и после тренировочных занятий и соревнований. Жалобы Объективное обследование: 1) клинико-физиологическое обследование (оценивается состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной, эндокринной систем, органов зрения, слуха, полости рта и пр.); 2) специальные исследования: • лабораторное (общий анализ крови, мочи); • рентгенологическое; • ультразвуковое; • ЭКГ и пр.; 3) медицинское заключение. МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Основными методами исследования физического являются соматоскопия (внешний и антропометрия (соматометрия). развития осмотр) Параметры, определяемые при проведении соматоскопии Параметры Варианты описания Пол Мужской/женский Окраска: обычная/бледность/гиперемия/цианоз Состояние кожи Тургор: обычный/снижен Влажность: обычная/гипергидроз/сухость Отечность/пастозность Высыпания Пигментация: слабая/средняя/резкая Среднее/выше среднего/ниже среднего Жироотложение Равномерное/неравномерное Розовый/бледный/резко Цвет слизистых гиперемированный/цианотичный Состояние Величина лимфатических узлов Консистенция (шейных, подмышечных, Подвижность локтевых, паховых) Болезненность Величина Состояние Консистенция эндокринных Подвижность желез Болезненность Состояние мускулатуры (тонус, Хорошее/среднее/слабое развитие объем, рельеф мышц) Пропорциональнос ть развития мышечных Пропорциональное / непропорциональное групп Цилиндрическая/коническая Форма грудной Уплощенная/плоская/бочкообразная/килеобра клетки зная Симметричная/асимметричная Нормальная (физиологические искривления позвоночника в пределах нормы) Круглая (физиологический кифоз грудного отдела равномерно распространен на весь позвоночник; шейный и поясничный лордоз сглажены) Кифоз (грудной отдел позвоночника отклонен Форма спины и на 3—5 см кзади) позвоночника Плоская (физиологические изгибы позвоночника сглажены) Лордоз (выраженное увеличение кпереди кривизны позвоночника в шейном и поясничном отделах) Сколиоз (боковое искривление позвоночника) Положение плеч Симметричное/несимметричное Положение лопаток Одинаковое/крыловидное Уровень расположения нижних углов Форма стоп Нормальная/уплощенная /плоская/полая Форма голеней Нормальная/Х-образная/О-образная Форма живота Состояние брюшного пресса Состояние пахового кольца Наличие грыжи Нормальный/впалый/отвислый Хорошее/обычное/слабое Нормальное/расширенное Паховая/бедренная/пупочная Антропометрия Метод антропометрии заключается в определении размеров тела человека, причем продольные размеры — это расстояние между антропометрическими точками, ориентированными в вертикальной плоскости; поперечные размеры — расстояние между точками, ориентированными в горизонтальной плоскости; глубинные размеры — расстояние между точками, ориентированными в сагиттальной плоскости. Определяются следующие размеры: • рост (сидя, стоя); • вес; • окружность грудной клетки (пауза, вдох, выдох, экскурсия); • окружность шеи, плеча, талии, бедра и голени; • диаметры тела (плечевой, тазовый, грудной поперечный и переднезадний). В процессе антропометрии также проводятся: • спирометрия; • динамометрия (ручная, становая); • определяется подвижность суставов. Необходимое оборудование: · медицинские весы, · ростомер, сантиметровая лента, · динамометры (ручной, становой), · спирометр. Алгоритм проведения основных антропометрических измерений Показатель Методика измерения Окружность Лента накладывается горизонтально под шеи щитовидным хрящом Пациент спокойно стоит с опущенными руками. При наложении ленты он поднимает руки в стороны. У мужчин сантиметровая лента накладывается сзади под нижние углы лопатки, спереди — по нижнему Окружность сегменту соска. У женщин спереди лента накладывается грудной клетки по верхнему краю молочной железы. Внимание: пациент должен стоять прямо! Не поднимать плечи при полном вдохе, а при выдохе не сводить их вперед и не наклоняться Окружность Лента накладывается горизонтально над талии гребешками подвздошных костей Окружность Лента накладывается сзади непосредственно под бедра ягодичной складкой, спереди — горизонтально Окружность Лента накладывается строго горизонтально в месте голени наибольшего развития трехглавой мышцы голени Пациент сгибает руку и максимально напрягает мышцы. Сантиметровая лента накладывается на самую Окружность выпуклую часть двуглавой мышцы плеча. После плеча расслабления мышц плеча измерение производят на прежнем месте Между двумя акромиальными точками Плечевой (отыскиваются по гребню лопатки). диаметр Внимание: при движении рук пациента вверх-вниз (биакромиальный) плечевая точка должна оставаться неподвижной! Поперечный На уровне среднегрудинной точки (ориентир — диаметр груднойверхний край IV ребра) ножки циркуля фиксируют клетки горизонтально по средне-подмышечной линии Одна ножка циркуля ставится на грудину на уровне Сагиттальныйсочленений с IV ребром, другая — на остистый отросток диаметр позвонка на том же уровне (измерение проводят циркулем горизонтально) Диаметр таза Измеряют между тазо-гребневыми точками Жировая Захватывают под лопаткой кожную складку складка примерно 5 см шириной, измеряют толщину циркулем 2.3. Оценка индивидуального физического развития Оценка физического развития по методу индексов Индексы физического развития — соотношение отдельных антропометрических показателей, выраженное в математических формулах. Разные индексы включают разное число признаков. Изначально предполагалось, что размеры тела изменяются пропорционально по отношению друг к другу, но это утверждение оказалось неверным, поэтому значение данной методики в настоящее время снизилось. Оценка физического развития по методу сигмальных отклонений Фактические показатели физического развития пациента сравнивают со средними арифметическими показателями соответствующих возрастнополовых групп, взятыми из таблицы стандартов. При среднем физическом развитии индивидуальные значения отличаются от возрастных стандартов не более чем на одну сигму. Данные, получаемые по каждому признаку физического развития в сигмальном выражении, могут быть представлены в виде антропометрического профиля, который выполняется графически и показывает отличия телосложения данного человека от других лиц. С помощью антропометрического профиля также определяют пропорциональность развития. Оценка физического развития по шкале регрессии Цель оценки физического развития по шкале регрессии: • выделить лиц с гармоническим и дисгармоническим развитием; • комплексно оценить физическое развитие по совокупности признаков в их взаимосвязи (так как ни один из признаков не может дать полную оценку физического развития). Рост считается ведущим признаком физического развития и необходимым основанием для правильной оценки. При нормальном развитии ребенка увеличение роста сопровождается прибавкой массы тела и окружности грудной клетки. Варианты Соотношение массы тела, окружности грудной физического клетки и роста развития Масса тела и окружность грудной клетки Гармоничное соответствуют длине тела или отличаются от должных в пределах одной сигмы регрессии (sR) Масса тела и окружность грудной клетки Дисгармоничное отстают от должных величин (или превышают их) на 1,1-2sR Резко ничное Масса тела и окружность грудной клетки дисгармоотличаются от должных (или превышают должные) на 2sR и более 2.4. Функциональные пробы Основные двигательные качества человека — выносливость, сила, скорость, ловкость, гибкость. Однако только выносливость прямо связана с уровнем здоровья и качеством адаптационных реакций, т.е. люди с более высокой физической работоспособностью имеют более высокие показатели уровня соматического здоровья. Во врачебной практике нередки случаи, когда «практически здоровые» люди, имеющие объективно нормальные показатели пульса, АД, размеров сердца, ЭКГ, не способны переносить даже незначительную физическую нагрузку — появляется одышка, боли в области сердца, резко учащается пульс, повышается АД. Поэтому при проведении комплексного обследования, в том числе для решения вопроса о возможности «практически здорового» человека заниматься физкультурой и спортом, необходимо проверять реакцию сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной или других систем на нагрузку. Цель применения функциональных методов исследования — сформулировать квалифицированное врачебное заключение, включающее следующие параметры: · физическое развитие пациента, · состояние здоровья, · рекомендуемая физическая нагрузка (вид функциональной группы для занятий физическим воспитанием), · оптимальный рекомендуемый вид спорта, · возможность участия в спортивных соревнованиях, · влияние физических тренировок на организм (в т.ч. эффективность использования средств и методов физического воспитания). Наиболее популярны тесты с подсчетом пульса и дыхания, определения АД, ЖЕЛ, ЭКГ, спирографии и др. КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ I. АЛИМЕНТАРНЫЕ пробы (реакция пациента на различные продукты — сахар, отвар капусты, желток куриного яйца, пр.). II. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ пробы (реакция организма на определенные дозы лекарств). III. Пробы, связанные с ИЗМЕНЕНИЕМ ВНЕШНИХ УСЛОВИЙ: • изменение температуры (в термокамере); • изменение атмосферного давления (в барокамере); • воздействие линейного или углового ускорения (в центрифуге); • гипоксические (пробы Штанге, Генчи) - простые функциональные пробы, которые дают представление о способности организма противостоять недостатку кислорода. Алгоритм проведения пробы Штанге Ориентировочный результат 2—3 мин отдыхает сидя В среднем: Делает 2—3 вдоха и выдоха • здоровые мужчины средней силы задерживают дыхание на 50— 60сек; На высоте 4-го углубленного • здоровые женщины (немаксимального) ВДОХА закрывает — на 40—50сек; рот и нос и задерживает дыхание на • спортсмены — на возможно длительное время 1,5—2,5 мин Действия обследуемого Алгоритм проведения пробы Генчи Ориентировочный результат 2—3 мин отдыхает сидя В норме среднее Делает средней силы 2—3 вдоха и время выдоха задержки дыхания Выполняет углубленный на выдохе у спортсменов (немаксимальный) ВЫДОХ и задерживает дыхание на возможно длительное время (рот составляет 20—25сек закрыт, нос зажат пальцами) Действия пациента Недостатки проб с задержкой дыханья: результаты зависят от многих факторов, в частности от возбудимости дыхательного центра, силы воли обследуемого, тренированности и др. IV. Пробы, связанные с ИЗМЕНЕНИЕМ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА. 1. ортостатическая - дает представление о состоянии симпатического отдела вегетативной нервной системы и его влиянии на сердечно-сосудистую систему; 2. клиностатическая (клино-ортостатическая, антиортостатическая) характеризует парасимпатическую иннервацию ССС. Ортостатическая проба предусматривает переход пациента из положения лежа в положение стоя. В норме при этом пульс учащается на 12— 18 уд/мин (18—27% исходной величины), а систолическое АД повышается в среднем на 5—10 мм рт. ст. Учащение пульса менее чем на 4 уд/мин и повышение систолического АД на 10 мм рт. ст. считается лучшим показателем и определяется индексом 100. Хорошими индексами считаются 100—85, допустимыми — 84—75 и плохими — 74—60. При величине индекса менее 60 исследуемому обычно рекомендуют занятия ЛФК. АД (систолическое, диастолическое, пульсовое) может изменяться в пределах 10 мм рт. ст. в сторону увеличения или снижения. Оценка результатов ортостатической пробы (обратите внимание в таблице на ячейки со значением индекса 60 и менее) Учащ Изменение систолического АД ение Ps за + + + + + 0 1 мин,10 8 6 4 2 2 4 6 8 10 ударов 1 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 0—4 00 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 4 5—8 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 9— 9 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 12 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 13— 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 16 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 17— 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 20 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 21— 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 24 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 25— 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 28 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 29— 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 32 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 33— 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 36 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 37— 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 5 40 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 41— 5 4 4 3 3 2 2 1 1 5 0 44 0 5 0 5 0 5 0 5 0 При проведении клино-ортостатической (антиортостатической) пробы обследуемому предлагают спокойно постоять 2—3 мин, после чего у него подсчитывают пульс и определяют АД; затем ему предлагают лечь и вновь фиксируют пульс и АД. Результат пробы определяется разницей частоты пульса, систолического, диастолического и пульсового давления в положении стоя и лежа. При нормальном тонусе блуждающего нерва замедление пульса не превышает 6—10 уд/мин, колебания АД — в пределах 10 мм рт. ст. Превышение этих показателей указывает на повышение тонуса блуждающего нерва. У тренированных спортсменов изменение пульса и АД при проведении проб с переменой положения тела выражено слабее, чем у малотренированных, перетренированных спортсменов и лиц, имеющих отклонения в состоянии нервной и сердечно-сосудистой систем. V. Пробы с ДОЗИРОВАННОЙ СТАНДАРТНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ классифицируют согласно специфичности движений, кратности выполнения или интенсивности нагрузки. Классификация проб согласно интенсивности нагрузки: 1. малая 2. средняя 3. большая (субмаксимальная и максимальная) Классификация проб согласно специфичности движений Тип движений Характеристика нагрузки Цель оценки Движения, характерные Уровень общей для всех видов спорта Неспецифические физической (приседания, бег, шаг на подготовки ступеньку) Движения, характерные Уровень для данного вида спорта Специфические специальной (плавание, работа в гребном подготовки аппарате, броски у борцов) Классификация проб согласно кратности выполнения нагрузки Характеристика Вид пробы Пример нагрузки нагрузки Единственный фактор 15-секундный бег в Одномоментнаявоздействует однократно (без максимальном темпе интервалов) Один фактор 15-секундный бег 2 Двухмоментная применяют двукратно раза с интервалом 4 мин. (с 1 интервалом) Используют два разных Бег и подскоки фактора Используют разные Приседания + бег в Трехмоментная факторы (с двумя двух режимах интервалами) Задачи нагрузочных тестов 1. Оценка функционального состояния организма: • определить степень адаптированности к физическим нагрузкам; • выявить потенциальные возможности в ответ на действие определенного раздражителя; • зафиксировать ранние признаки нарушения функций, в том числе перенапряжения, перетренированности. 2. Прогнозирование вероятности возникновения отклонений в состоянии при физических нагрузках. 3. Определение уровня физической работоспособности, тренированности, возможности заниматься определенным видом спорта. 4. Оценка эффективности применения средств реабилитации после заболеваний и травм. Условия проведения нагрузочного тестирования: • динамические физические нагрузки должны легко дозироваться, вовлекать в работу максимальное количество мышечных групп; • учитывают пол, возраст, общее состояние здоровья, физическое развитие, тренированность, условия внешней среды. Методика проведения одномоментных функциональных проб Фаза Алгоритм действий врача и пациента пробы Подсчет исходного пульса по 10-секундным отрезкам в 1 состоянии относительного покоя Определение исходного уровня систолического и 2 диастолического АД Выполнение пациентом одного из видов физической нагрузки (манжета остается на его плече): 15—20 полуприседаний: выполняются в среднем темпе, руки на бедрах, вставая со стула и садясь на него 20 глубоких приседаний за 30 с (проба Мартине): сопровождаются вытягиванием рук вперед, при вставании руки опускают вдоль туловища 15-секундный бег: на месте в максимальном для данного 3 пациента темпе, с высоким подъемом бедра и сгибанием ног в коленных суставах, руки двигаются свободно как при обычном беге при согнутых локтевых суставах 1, 2, 3-минутный бег (проба Котова — Дешина): в темпе 180 шагов/мин, при свободном движении рук и ног 60 подскоков за 30 сек (проба ГЦОЛИФК - Государственного центрального ордена Ленина института физкультуры): руки на поясе, ноги вместе Сразу после выполнения пробы подсчитывают пульс за 10 сек 4 и определяют АД В начале 2-й мин после нагрузки вновь определяется пульс за 5 10 сек и АД Измерение проводится на каждой минуте восстановительного периода (от 2 до 10 мин), пока показатели 6 пульса и АД не возвратятся к исходным цифрам Основные противопоказания к нагрузочному тестированию - острые заболевания и травмы, - первые дни после оперативных вмешательств, - повышенная температура тела, - частота сердечных сокращений выше 100 в 1 минуту в покое, - плохое самочувствие. Показания к прекращению нагрузки (при проведении пробы): • ухудшение самочувствия и общего состояния пациента (недомогание, бледность или цианоз кожи лица, холодный пот, боль в грудной клетке, одышка); • падение или чрезмерное повышение систолического давления; • повышение диастолического АД до 120 мм рт. ст. и выше; • снижение пульсового давления; • нарушение координации движений, речи; • невозможность продолжить работу из-за усталости. Критерии оценки результатов нагрузочных проб (изменения, возникающие в организме непосредственно после нагрузки по сравнению с исходными данными): • пульс и АД (систолическое и диастолическое); • число дыхательных движений (ЧДД); • характер восстановительного периода (продолжительность возвращения показателей ЧСС, АД, ЧДД к исходным величинам); • изменение внешнего вида пациента (покраснение или побледнение кожных покровов, появление тремора рук, потливости и др.). Выделяют 6 типов РЕАКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НА ФИЗИЧЕСКУЮ НАГРУЗКУ: 1. НОРМОТОНИЧЕСКАЯ реакция (указывает на хорошую функцию сердца и нормальный тонус сосудов) пациент параметры тренированный в покое ЧДД (за 1 мин.) 14 - 16 пульс (за 1 мин.) 50 - 65 систолическое 100-120 мм рт.ст. АД диастолическое 50-60 мм рт.ст дыхание учащается на 1-2 ДД учащается на 60-80% пульс систолическое после пробы на 15-30% повышается АД диастолическое на 10-35% снижается нетр 16 - 2 70 - 8 110-1 60-75 на 3на 10 на 30 на 10 пульсовое время восстановления пульса давления Оценка реакции и растёт растё через 1-1,5 мин чере - правильная адаптация к н - хорошее функциональн организма 2. ГИПОТОНИЧЕСКАЯ (АСТЕНИЧЕСКАЯ) реакция учащается значительно (более, чем на 120%) пульс нормализуется через 4 мин. и более - не изменяется систолическое - или повышается на 5-10% – немного после пробы повышается диастолическое АД - или снижается (на 5-10%) - не изменяется пульсовое или даже уменьшается время резко увеличено восстановления пульса и (более 5-10 мин.) давления Причины: - низкий уровень физической подготовленности - перетренированность, перенапряжение, переутомление спортсмена - наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, отит, кариес и пр.) - перенесенные инфекционные заболевания - сердечно-сосудистые заболевания, связанные с нарушением сократительной функции миокарда (дистрофия миокарда и пр.) - диффузное увеличение щитовидной железы - начальная стадия артериальной гипертензии и т.д. 3. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ реакция пульс учащается значительно (более, чем на 100%) повышается до 180систолическое после пробы 200 мм рт.ст. и более АД диастолическое повышается пульсовое растёт значительно время восстановления пульса и давления затягивается (до 5 мин. и более) Причины: - перетренированность, перенапряжение, переутомление (на фоне чрезмерно форсированных нагрузок у спортсменов) - психоэмоциональные перегрузки - нарушения в работе ЦНС - патология периферического аппарата кровообращения - артериальные гипертензии различного генеза и пр. 4. ДИСТОНИЧЕСКАЯ реакция пульс учащается значительно (более, чем на 100%) повышается до 180-200 мм рт.ст. и более падает до 35-10 мм рт.ст. или определяется «феномен бесконечного тона» значительно увеличивается систолическое после пробы АД диастолическое пульсовое время восстановления пульса давления и затягивается (более 3 мин.) Причины: - неблагоприятные условия окружающей среды - перетренированность, перенапряжение, переутомление спортсмена - нарушения вегетативной регуляции сосудистого русла - замедление скорости кровотока - перенесенные инфекционные заболевания - порок сердца (недостаточность аортальных клапанов) Может регистрироваться у тренированных спортсменов с высоким тонусом мышц (тяжёлая атлетика, культуризм, борьба и т.д.) - в первые 1–2 минуты после нагрузки (не рассматривается как патология). Физиологична для подростков (связана с особенностями организма в данном возрастном периоде). 5. РЕАКЦИЯ СО СТУПЕНЧАТЫМ ПОДЪЕМОМ систолического АД учащается значительно пульс (более, чем на 100%) после пробы повышается ступенчато систолическое (сразу после нагрузки АД или через 1 мин. – ниже, чем диастолическое пульсовое на 2-й или 3-й минуте восстановительного периода) значимых изменений нет растет (за счет систолического) время затягивается (более 3 восстановления пульса и мин.) давления Основные причины - ослабление функциональной способности сердца либо инертность систем, регулирующих кровообращение: - перетренированность, перенапряжение, переутомление спортсмена - наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, отит, кариес и пр.) - перенесенные инфекционные заболевания - заболевания сердечно-сосудистой системы - заболевания ЦНС (при нарушении деятельности ЦНС замедляется перераспределение крови к работающим органам и мышцам) - у пожилых при спортивной нагрузке 6. СМЕШАННЫЙ ТИП РЕАКЦИИ - проявляются изменения (по отдельным компонентам), характерные для различных типов реакций 2.5. Применение врачебного контроля в медицинской реабилитации Метод КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ СОМАТИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ, разработанный Г. Л. Апанасенко, успешно используется для экспресс-оценки уровня физического здоровья по простейшим антропометрическим и физиологическим показателям и их соотношениям (выраженным в баллах). Основа методики — формализованная диагностическая (оценочная) шкала соматического здоровья, включающая соотношения показателей: 1. масса тела / рост; 2. жизненная емкость легких / масса тела; 3. индекс Робинсона: ЧСС • АДС / 100; 4. динамометрия кистевая / масса тела; 5. время восстановления пульса после пробы Мартине. Показатели роста толерантности к физической нагрузке Наименование Динамика показателя изменения Жизненный индекс Увеличение Силовой индекс Массо-ростовой показатель Снижение Индекс Робинсона в покое Информативность экспресс-оценки уровня физического здоровья по Г. Л. Апанасенко достигает 100%. ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ В ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ Оздоровительная физическая культура (ОФК) — применение физических упражнений и факторов внешней среды для сохранения, развития или восстановления физического здоровья. Система максимально эффективного применения оздоровительных программ Тактика Принципы Методы реализации Максимальная СкринингИнструментальные индивидуали- диагностика (в том методы Простейшие зация программы числе функциональные пробы донозологическая): Специальные тесты и определение др. состояния здоровья, двигательных возможностей Активное Умелое Наглядное убеждение сознательное разъяснение и пациента в участие паци- подбор программ совершенствовании ента в процессе инструктором двигательных умений, оздоровления улучшении показателей физического состояния, работоспособности Безопасность Подбор Оперативный и занятий программ занятий с интегративный самоконтроль учетом возраста, (в процессе занятий) пола, состояния здоровья и толерантности к физической нагрузке СистематичПравила 1) Достижение ность и после- выполнения про- оздоровительного эффекта — довательность грамм: 3—5 занятий в неделю; • от простого 2) поддержание к сложному; достигнутых результатов — 2 • от легкого к занятия в неделю (возможно трудному; снижение нагрузки на 30%) • от известного к неизвестному Наглядность и Применения Содержание карт: доступность методики описания • последовательность программ индивидуальных упражнений, количество программ в виде повторений маршрутов со и серий, величина специальным сопротивления; набором карт • пункты самоконтроля; • справочный материал При Содержание использовании тре- инструкции: нажера: наличие • как включать краткой и понятной тренажер; инструкции для • как изменять пользователя нагрузку, скорость и пр. Подготовка Перечень примерных наглядных мате- упражнений риалов Комплексность Использование Разгрузочная воздействия всех возможностей тренировка. оздоровительного Кондиционирующая или комплекса развивающая тренировка. Коррекция отдельных функциональных отклонений Контингенты групп для занятий Группа оздоровительной физической культурой Лица без отклонений в состоянии здоровья, с умеренными возрастными изменениями при отсутствии или Первая незначительном нарушении функций отдельных органов (систем) преходящего характера Лица, страдающие хроническими заболеваниями (без частых обострений) в фазе Вторая стойкой ремиссии (компенсации) с умеренным нарушением функций отдельных органов (систем) • длительно и часто болеющие, в том числе хроническими заболеваниями, с относительно частыми обострениями при выраженном нарушении функции органов и систем в фазе неустойчивой ремиссии (субкомпенсации); • лица с отягощенным анамнезом (перенесенный инфаркт миокарда, Третья динамическое нарушение мозгового кровообращения, острый гломерулонефрит и др.) при наличии клинической ремиссии не менее 3 лет; • лица, частично утратившие трудоспособность или получившие инвалидность в результате перенесенных операций, травм, заболеваний Показания к проведению оздоровительной физической тренировки (ОФТ) 1. снижение физической работоспособности ниже среднего уровня (1,5 Вт/мин/кг массы тела), так как формируется симптомокомплекс, характеризующийся одышкой при умеренной ФН, снижением профессиональной работоспособности и быстрой утомляемостью, неприятными ощущениями в области сердца, головокружением, появлением болей в области спины вследствие функциональной недостаточности мышечно-связочного корсета, нарушениями сна, ранними признаками старения; 2. ухудшение отдельных физических качеств относительно рекомендуемых возрастных значений (особенно приводящее к нарушениям профессиональной или бытовой деятельности). Противопоказания к проведению ОФТ: - все заболевания в острой или подострой стадии; - психические заболевания, затрудняющие самооценку и контакт с личностью; - тяжелые органические заболевания ЦНС; - злокачественные новообразования; - болезни сердечно-сосудистой системы (аневризмы сердца и крупных сосудов; ИБС с частыми приступами стенокардии, перенесенный инфаркт миокарда — до 6 мес.; недостаточность кровообращения, нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь 2—3-й стадии); - обструктивные заболевания легких (бронхиальная астма, эмфизема, обструктивный бронхит) с тяжелым течением; - заболевания почек и печени с явлениями недостаточности; - болезни эндокринной системы при выраженном нарушении функции; - болезни опорно-двигательного аппарата с резким нарушением функции суставов и болевым синдромом; - тромбофлебиты, тромбоэмболические осложнения и кровотечения любой этиологии; - глаукома. Выявление в ходе врачебного контроля положительных или отрицательных клинико-функциональных сдвигов в состоянии здоровья занимающихся ОФК является основанием для перевода их в соответствующую группу. ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ В СФЕРЕ МАССОВОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ Цель - определение возможности допуска пациента к занятиям массовым спортом и физической культурой. Задачи врачебного контроля: • оценка уровня физического развития; • определение уровня общей тренированности; • выявление пограничных состояний как факторов риска возникновения патологии (в том числе угрозы жизни) при занятиях физической культурой; • выявление заболеваний (в том числе хронических в стадии ремиссии) и патологических состояний, служащих противопоказаниями к занятиям физической культурой; • определение медицинских рекомендаций по планированию занятий физической культурой с учетом установленного состояния здоровья и выявленных функциональных изменений. По результатам медицинского осмотра (обследования) специалисты по ЛФК и спортивной медицине составляют медицинское заключение, где функциональное состояние оценивается как недостаточное, удовлетворительное, вполне удовлетворительное или хорошее. На основании медицинского заключения определяется принадлежность к ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ГРУППЕ: Функциональная Медицинская Допустимая группа характеристика группы физическая нагрузка Лица без Занятия по учебным отклонений (либо программам физического имеющие воспитания в полном незначительные объеме; сдача нормативов, I отклонения) в занятия в спортивных состоянии здоровья при секциях; достаточном уровне участие в физического развития и соревнованиях подготовленности Занятия по учебным программам физического воспитания при условии постепенного нарастания Лица снагрузок и освоения незначительными комплекса двигательных отклонениями внавыков и умений, состоянии особенно связанных с здоровья, спредъявлением к оргаII недостаточным низму повышенных физическим развитиемтребований. и (или) недостаточнойДополнительные занятия физической для повышения уровня подготовленностью физической подготовленности и физического развития. Без участия в соревнованиях а) лица, с существенными Занятия по отклонениями в состоя-специальным учебным нии здоровьяпрограммам со iii* постоянного илизначительным огравременного характера ничением физической с достаточнойнагрузки компенсацией; б) лица с очень низким уровнем физической подготовки, но с достаточной компенсацией Лица с существенными В рамках лечебной отклонениями вфизической культуры по IV* состоянии здоровья безиндивидуальной достаточной программе компенсации * Лица, отнесенные к III и IV функциональным группам, подлежат дополнительному обследованию не реже одного раза в 3 мес. 3.1. Основные понятия, задачи, средства ЛФК ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ (кинезофилия) — одна из главных естественно-биологических потребностей живого организма. Адекватный объем двигательной активности обеспечивает реализацию генетического потенциала человека. Без такого уровня активности взрослый человек не может накапливать энергию, необходимую для нормальной жизнедеятельности. В то же время движение — важнейший фактор в системе реабилитации, без него невозможно добиться оптимального развития восстановительных процессов, обеспечить профилактику инвалидизации. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА (ЛФК) — метод реабилитации, лечения и профилактики, использующий средства физической культуры для более быстрого восстановления здоровья и трудоспособности пациента, предупреждения осложнений заболеваний и травм. Характерная особенность ЛФК: биологичность и адекватность для человека, что позволяет обеспечить активное участие пациента в лечебновосстановительном процессе на всех этапах медицинской реабилитации. ЛФК имеет максимально широкое применение в практике любой клинической специальности. Задачи ЛФК как лечебно-воспитательного процесса: • воспитание сознательного отношения к использованию физических упражнений; • формирование гигиенических навыков; • активизация участия человека в регулировании режима своей деятельности (в частности, режима движений); • воспитание правильного позитивного отношения к закаливанию организма естественными факторами природы. Основные средства ЛФК 1) физические упражнения: гимнастические (оказывают действие не только на различные системы организма, но и на отдельные мышечные группы, суставы, позволяя восстановить и развить ряд двигательных качеств - силу, быстроту, координацию и т. д.) спортивно-прикладные игры 2) естественные факторы природы ЕСТЕСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ ПРИРОДЫ: а) солнечное облучение и солнечные ванны; б) аэрация в процессе ЛФК и воздушные ванны; в) частичные и общие обливания, обтирания и гигиенические души, купание в пресных водах и море. Основная цель их применения в ЛФК (в сочетании с движением) — закаливание организма, оздоровление, формирование базы успешной реабилитации. ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ оказывают воздействие на различные системы организма и на отдельные мышечные группы и суставы, позволяя восстановить и развить такие двигательные качества, как координацию, силу, быстроту и т.д. Спортивно-прикладные упражнения, применяемые в ЛФК: 1) ходьба; 2) бег; 3) лазание и ползание; 4) плавание; 5) катание на лодке, лыжах, коньках, велосипеде и др.; 6) стрельба из лука, метание гранаты; 7) упражнения трудовые (в рамках трудотерапии). ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ Цель дыхательных упражнений — нормализация функции внешнего дыхания. В норме в процессе дыхания принимают участие все дыхательные мышцы (диафрагма, межреберные мышцы, мышцы брюшного пресса). Диафрагма — основная мышца вдоха, за счет мышц брюшного пресса в основном осуществляется выдох. Для повышения эффективности занятий пациента обучают диафрагмальному дыханию. Основные показания к назначению дыхательных упражнений: • гипостатические и аспирационные пневмонии; • ателектазы легких; • последствия общей гипоксии. Абсолютные противопоказания: • тяжелые нарушения функций ССС с выраженной неустойчивостью АД и стабильной тенденцией к его снижению; • аритмии, сопровождающиеся сердечной недостаточностью. Классификация игр (по возрастающей нагрузке): 1) на месте; 2) малоподвижные; 3) подвижные; 4) спортивные (кегельбан, городки, эстафеты, настольный теннис, бадминтон, волейбол, теннис, а также элементы баскетбола, водного поло, хоккея, футбола). ПРИНЦИПЫ применения средств ЛФК: - целенаправленность — соответствие методик ЛФК характеру и степени выраженности патологии, функционального нарушения; - своевременность — максимальное использование сохранных функций; - адекватность индивидуальным возможностям пациента для достижения тренирующего эффекта; - последовательность — возрастание тренирующих воздействий; - системность — сочетание различных средств ЛФК; - комплексность — применение ЛФК наряду с другими лечебнореабилитационными методами; - персональная включенность — обязательное активное сознательное отношение пациента к занятиям ЛФК. Реабилитационные аспекты применения средств ЛФК: ранняя последовательная мобилизация и активизация пациента; формирование мотивации пациента к активному сознательному использованию средств ЛФК; дифференциация общих и специальных задач; применение патогенетически обоснованных методик; комплексное использование основных и дополнительных средств ЛФК. Общие задачи ЛФК • повышение уровня качества здоровья и адаптации пациента к бытовым и профессиональным нагрузкам; • развитие физической активности пациента; • восстановление двигательных возможностей и двигательной активности пациента до соответствующего возрастного уровня, с учетом характера заболевания и прогноза; • противодействие отрицательному влиянию гипокинезии, постельного режима. Решение специальных задач направлено на коррекцию нарушений, характерных для определенных заболеваний и повреждений, восстановление нарушенных функций органов и систем. В основе корректирующего воздействия средств ЛФК лежит процесс дозированной тренировки, которая усиливает регулирующее и координирующее влияние ЦНС на функции различных органов и систем организма, позволяет в результате выработать новый динамический стереотип, обусловливающий точность, координацию и значительную экономизацию ответных реакций. Развитие связей между корой головного мозга и внутренними органами, корой и мышцами ведет к созданию единой функционирующей системы, характеризующейся более высоким уровнем работоспособности. Механизмы воздействия средств ЛФК на организм 1. по направленности воздействия: - неспецифическое (общетренирующее) - патогенетическое (узконаправленное) 2. по эффекту воздействия: - стимулирующее (тонизирующее) - компенсаторное - трофическое - гармонизирующее (нормализующее) ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ воздействия средств ЛФК на организм: повышение уровня адаптации к нагрузкам различного вида; повышение уровня психофизической работоспособности; повышение устойчивости к факторам риска (в том числе первичная, вторичная и третичная профилактика); психоэмоциональная разгрузка. 3.2. Методы и формы ЛФК Режим движений — это рациональное применение различных видов двигательной активности пациента, чередующихся в течение дня с другими средствами комплексной реабилитации. Краткая характеристика режимов движений Режим покоя и щажения Активный режим Ранний период восстановления после Адаптация к бытовым и операций, инфекционных, сердечнопрофессиональным нагрузкам сосудистых заболеваний и т.п. Строго дозированная нагрузка Направленная тренировка (включение в распорядок дня элементов органов и систем ЛФК) Широко используют Исключаются лишние раздражители гимнастические упражнения, тренажеры Стимуляция процессов Создаются условия для пассивного восстановления с помощью отдыха активного отдыха Виды двигательных режимов в стационарах: • постельный (строгий и расширенный); • полупостельный (палатный): пациент проводит в палате до 50% дневного времени; • свободный (общебольничный): возможны прогулки на больничной территории. Виды двигательных режимов в поликлинических условиях, в санаториях, на курортах: • щадящий: строгое дозирование форм ЛФК на территории МО; • щадяще-тренирующий (тонизирующий): возможны элементы спортивных игр, прогулки в окрестностях МО, экскурсии; • тренирующий: участие во всех мероприятиях для пациентов МО, ближний пешеходный туризм. Терренкур (метод дозированных восхождений) — это сочетание ходьбы по ровной местности с восхождениями и спусками в пределах 3—15° (каждый маршрут оборудуется указателями). Выделяют терренкур внутрисанаторный и общекурортный. Условия формирования величины физической нагрузки: длина маршрута, рельеф местности, угол подъема, темп ходьбы, число остановок. Темп ходьбы — спокойный, дыхание равномерное. Перед остановкой необходимо сделать несколько дыхательных упражнений. Метод аутогенной тренировки — это использование мышечной релаксации, пассивного отдыха для психической саморегуляции, нормализации психоэмоционального состояния в ходе индивидуальных и групповых занятий. Аутогенная тренировка применяется в комплексе с лечебной гимнастикой, при активном включении пациента в процесс реабилитации. Эстетотерапия — использование музыки как вспомогательного средства воздействия на ЦНС, мышечную, сердечно-сосудистую и дыхательную системы. В основе физиологического действия — связь звука с ощущением движения (акустико-моторный рефлекс). Музыка используется при аутогенной релаксации, она облегчает выполнение физических упражнений. Учитывают характер музыки, мелодию, ритм, индивидуальное восприятие музыки пациентом. Метод коррекции — комплексное применение реабилитационных мероприятий для анатомо-функционального восстановления опорнодвигательного аппарата. Виды коррекции Активная (активное выполнении упражнений) участие пациента в Пассивная Специального воздействия Сочетание Комплекс преимущественно общеукрепляющих упражненийактивных (в том числе для формированиякорригирующих правильной осанки и дыхания) упражнений пассивными Без активного участия пациента (пассивные движения, положение с лежа на наклонной плоскости, Основное средство — корригирующая гимнастика массаж, (укрепление мышечного корсета позвоночника) корсеты и др.) Общего воздействия ФОРМА ЛФК — система физических упражнений в рамках специального занятия, проводимого индивидуальным, малогрупповым (от 2 до 5 человек с однотипной патологией) или групповым способом. Краткая характеристика Форма ЛФК Лечебная Ведущая форма ЛФК (используют в основном гимнастика гимнастические упражнения). Вспомогательный метод — самостоятельные занятия (дробные нагрузки) Утренняя Обычно используются индивидуальногигиеническая ориентированные общеразвивающие упражнения для гимнастика различных групп мышц Прогулки Пешеходные, на лыжах, лодках, велосипедах Ближний туризм Чаще — пешеходный, реже — с использованием (длительность транспортных средств (лодок, велосипедов). походов — до 3 дней) Массивное сенсорное воздействие природных факторов, их активное восприятие пациентом в сочетании с дозированной физической нагрузкой обеспечивают нормализацию деятельности нервной системы Оздоровительный а) чередование бега с ходьбой и дыхательными бег (трусцой) упражнениями; б) продолжительный непрерывный бег (рекомендуется физически подготовленным лицам молодого и зрелого возраста) СпортивноПлавание, гребля, катание на коньках, на прикладные велосипеде, бег на лыжах и т.д. (дозируются упражнения индивидуально) Игры подвижные Активизация физического состояния, повышение и спортивные эмоционального тонуса Физические Общеоздоровительное воздействие упражнения в воде Механотерапия Дозированные, ритмически повторяемые физические упражнения на специальных аппаратах или приборах Трудотерапия Восстановление нарушенных функций и трудоспособности пациентов при помощи трудовых операций Методы применения физических упражнений определяются состоянием пациента: Метод Краткая характеристика Гимнастический Постепенное увеличение нагрузки Направленное воздействие на пораженные органы и системы СпортивноДозированное применение спортивных прикладной упражнений Игровой Создание положительного эмоционального (подвижные ифона, повышение функциональной активности спортивные игры) Показания к назначению ЛФК: отсутствие, ослабление или нарушение функции вследствие заболевания, повреждения или их осложнений. Противопоказания к назначению ЛФК: • все заболевания в острой стадии при прогрессирующем течении; • острый период травмы; • психические заболевания, затрудняющие самооценку пациента и контакт с ним; • злокачественные новообразования; • синусовая тахикардия (свыше 100 уд/мин) и брадикардия (менее 40 уд/мин); • частые приступы пароксизмальной или мерцательной тахикардии; • экстрасистолия (частота экстрасистол более 1 : 10); • отрицательная динамика ЭКГ (ухудшение коронарного кровотока); • атрио-вентрикулярная блокада II—Ш ст.; • повышение АД свыше 220/120 мм рт. ст.; • снижение АД менее 90/50 мм рт. ст.; • частые гипертонические или гипотонические кризы; • угроза кровотечения или тромбоэмболии; • анемия (снижение числа эритроцитов до 2,5 млн); • ускорение СОЭ (свыше 30 мм/ч). Иппотерапия — особая форма ЛФК Иппотерапия (райт-терапия), или лечебная верховая езда (ЛВЕ), — эффективный и универсальный метод реабилитации лиц с различными соматическими и психическими заболеваниями, расстройствами и отклонениями в психофизическом развитии. По сути, это форма ЛФК, где в качестве реабилитационного средства выступают лошадь, верховая езда и физические упражнения, выполняемые всадником. Первые упоминания о позитивном эффекте верховой езды на здоровье человека были обнаружены еще в трудах античных медиков Эскулапа, Гиппократа и других, которые утверждали, что раненые и больные поправляются быстрее, если ездят верхом. Второе рождение иппотерапия получила в конце XIX — начале XX в. Наблюдаемые терапевтические эффекты прямо связаны с уникальными свойствами иппотерапии одновременно положительно воздействовать на физическую, эмоциональную, интеллектуальную и социокультурную сферы человека. Терапевтические эффекты иппотерапии (ЛВЕ) Действующий фактор Результат воздействия Температура тела Улучшение кровообращения в органах и лошади (примерно на 1,5— тканях 2°С выше человеческой) Процесс верховой езды Нормализация функциональных взаимодействий между различными центрами коры головного мозга. Уменьшение межполушарной асимметрии. Рост уровня развития мелкой моторики рук. Снятие состояния переутомления, феномена кортикального торможения. Увеличение скорости психических процессов. Оптимизация в целом морфофункциональной организации мозга Импульсы тела Стимуляция ЦНС всадника (от развития движущейся лошади психоречевых и физических функций до нормализации судорожной активности на ЭЭГ). Повышение скорости реакции. Рост показателей моторной лабильности. Увеличение уровня мотивации Одновременное Улучшение координации, состояния рефлекторное включение в позвоночника. Снятие мышечного напряжения. работу всех групп мышц Снижение уровня глюкозы в крови. всадника Усиление кровотока в конечностях, в организме в целом, включая мозг Смещение привычных Развитие физической активности пациента. точек опоры (всадник Восстановление и улучшение утраченных после опирается вместо ног на тяжелых травм и болезней навыков. ягодицы) Восстановление нарушенных функций органов и систем Удержание равновесия Нормализация мышечного тонуса. на лошади (изменение Рост уровня координации движений. положения центра тяжести Укрепление мышц. пациента) Достижение двигательной симметрии. Ускорение произвольных движений. Нормализация функции вестибулярного аппарата. Улучшение пространственной ориентации Выполнение Совершенствование функций коры физических упражнений на больших полушарий головного мозга лошади Положение верхом на Наиболее полезно для пациентов, лошади страдающих психическим расстройством, так как сами больные находятся наверху, а специалисты — внизу Координация Коррекция походки пациента туловища в положении сидя верхом на лошади при ее движении вперед Эмоциональный Коррекция психоэмоциональной сферы контакт человека и лошади (снижение уровня тревожности, агрессивности, раздражения; мобилизация волевой Систематичность занятий деятельности, концентрации внимания, рост самооценки). Улучшение социальной адаптации (постепенное овладение бытовыми двигательными навыками, повышение уровня самостоятельности, восстановление навыков общения с людьми, животными, преодоление замкнутости) Улучшение электрической активности мозга Основные показания к ЛВЕ (для детей и взрослых) Группы Отдельные заболевания и симптомы заболеваний Нарушения опорноМышечная слабость, ампутация двигательного аппарата конечности, нарушения осанки и т.п. Психосоматические Диабет, неврозы, ишемическая и расстройства гипертоническая болезнь, нарушения сенсорных функций и пр. Хотя ЛВЕ фактически не имеет противопоказаний и благотворно воздействует на человека любого возраста и уровня физической подготовки, тем не менее ее применение должно сопровождаться адекватным врачебным контролем. Сегодня во всем мире иппотерапия и ЛВЕ используются для реабилитационно-лечебных целей. Параллельно активно развиваются инвалидный конный спорт (в том числе в рамках Паралимпийских игр) и оздоровительная верховая езда. МЕХАНОТЕРАПИЯ — форма ЛФК в виде дозированных, ритмически повторяемых физических упражнений на специальных аппаратах или приборах. Ее можно рассматривать как специальную тренировку при заболеваниях суставов. Виды аппаратов: -маятникового типа -блокового типа (способствуют более выраженному увеличению силы мышц, чем маятниковые) - действующие по принципу рычага при сочетании с возникающей при движении инерцией («роликовая тележка», «катушка», «качалки» для рук и ног и др.) - для облегчения активных движений и восстановления подвижности в суставах - тренажеры. Аппараты маятникового типа способствуют более выраженному увеличению амплитуды движений, чем блоковые, которые в свою очередь способствуют более выраженному увеличению силы мышц, чем маятниковые. Аппараты, действующие по типу рычага, используются для облегчения активных движений и восстановления подвижности в суставах («роликовая тележка», «катушка», «качалки» для рук и ног). Условия подбора конкретной методики механотерапии: - анатомо-физиологические особенности сустава; - клинические формы поражения. Основные принципы механотерапии: · щажение пораженного сустава; · постепенность тренировки (осторожное увеличение нагрузки по числу процедур в день, по длительности самой процедуры, по массе применяемого груза) Относительное противопоказание к механотерапии: наличие выраженного экссудата в пораженном суставе (допускается применение механотерапии для других суставов конечности). Контроль состояния пациента — ЭКГ, ЭМГ. Применение механотерапии удачно сочетается с массажем и ЛГ в любой последовательности, без интервала между процедурами. При назначении физиотерапии необходим перерыв не менее 1 — 1,5 ч. Повышение физической работоспособности, увеличение специальной тренированности наряду с более значительным общеукрепляющим воздействием на организм обеспечивается занятиями на тренажерах в сочетании с ЛГ. В медицинских организациях используют гребные тренажеры, велотренажеры, бегущую дорожку для развития общей, скоростной и скоростно-силовой выносливости, роллеры (гимнастические катки) и эспандеры — для развития силы и гибкости, минибатут — для улучшения координации движений. Различные по направленности воздействия тренажерные устройства, объединенные в одном комплексе, называются универсальными (например, гимнастический комплекс «Здоровье»). Основные правила регулирования физической нагрузки при упражнениях на тренажерах (особенно при патологии сердечно-сосудистой системы): 1) индивидуальный подход к каждому пациенту (определение исходной величины нагрузки, кратности занятий в неделю и продолжительности курса занятий); 2) прерывистость (интермиттирующий характер) нагрузки; 3) постепенность увеличения нагрузки. Противопоказания к механотерапии: • заболевания и повреждения органов движения при реактивных явлениях в тканях (повышение общей и местной температуры, выраженный болевой синдром, повышенная рефлекторная возбудимость мышц и т.д.); • рефлекторные контрактуры; • значительная стойкая тугоподвижность суставов; • резкое ослабление мышечной силы; • деформация суставов, обусловленная выраженным нарушением конгруэнтности суставных поверхностей или смещением осей сочленяющихся суставов (подвывих); • недостаточная консолидация костной мозоли при переломах; • наличие синергий. ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ ТРЕНИРОВКИ в тренажерном зале Цель тренировки - достижение необходимого оздоровительного эффекта при обеспечении должной безопасности. Для определения максимально возможной ЧСС (так называемой ЧСС нагрузки) используют формулу расчета резерва сердца (РС): РС = (200 — возраст в годах) — ЧСС покоя САМОКОНТРОЛЬ — это оптимальное сочетание знаний и умений, необходимых для безопасных физических тренировок: знать противопоказания для тренировок знать критерии, по которым можно оценить влияние на организм различных физических упражнений, уметь точно определять ЧСС в процессе занятий и оценивать свое состояние. Так, занятия ОФК для человека старше 35 лет с избыточный весом, уже обращавшемуся за медицинской помощью, должны начинаться с консультации у врача по ЛФК или СМ. Пациенту необходимо выработать привычку наблюдать за своими ощущениями непосредственно перед тренировкой, в ходе ее, сразу после окончания и в паузах между занятиями, чтобы определить, как организм реагирует на выполняемую нагрузку. Виды реакции на занятия в тренажерном зале: • нормальная; • отклоняющаяся от нормы; • патологическая. Появление одного или нескольких признаков реакции «отклонение от нормы» требует немедленной коррекции оздоровительной программы. При реакции «патология» занятия необходимо прекратить на срок до 2 недель и проконсультироваться с врачом. Наряду с самоконтролем при посещении занятий в тренажерном зале крайне необходим взаимоконтроль, особенно если в зале для занятий нет настенных зеркал и невозможно увидеть собственную внешнюю реакцию. Также для получения оптимального результата при оздоровительных занятиях в тренажерном зале необходимо контролировать их частоту, продолжительность и интенсивность. Основные компоненты занятия ЛФК: 1) вводная часть (разминка) — 10—15% общего времени занятия; 2) основная часть — 70—80% всего времени занятия (в том числе на тренажерах); 3) заключительная часть — 10—15% общего времени занятия. В оздоровительной тренировке до 90% общего времени занятия отдается циклическим аэробным упражнениям субмаксимальной (70—80% от МПК) и средней (50—60% МПК) мощности. Критерии адекватности процедуры ЛФК: 1) субъективные ощущения; 2) отсутствие внешних признаков переутомления в процедуре; 3) характер функциональных сдвигов, предусматривающий достижение расчетной ЧСС; 4) положительная динамика клинических симптомов заболевания. Безопасные границы ЧСС при оздоровительных тренировках Возраст 20— 30— 40— 50— (годы) 29 39 49 59 ЧСС (удары 140 132 125 115 в 1 мин.) 3.3. Трудотерапия ТРУДОТЕРАПИЯ — комплексное использование трудовых операций и их элементов для восстановления нарушенных функций и трудоспособности пациента при его активном участии в реабилитационно-профилактическом процессе. Правильно организованная система трудотерапии при постоянном контроле со стороны медицинского персонала обеспечивает полноценную социально-трудовую реабилитацию пациента. Трудотерапию назначают в соответствии с клиническими особенностями заболевания (или повреждения) и функциональными возможностями опорно-двигательного аппарата. Цель и краткая Вид трудотерапии характеристика Повышение жизненного тонуса пациента. Общеукрепляющая Формирование (тонизирующая) психологических предпосылок восстановления трудоспособности Профилактика двигательных расстройств. Восстановление временно сниженной функции (в основном двигательного аппарата). Восстановительная Обязателен индивидуальный (функциональная) подход: учет функциональных возможностей и профессионального профиля пациента! Восстановление Профессиональная* производственных навыков. (на заключительном этапе Оценка профессиональных реабилитации) возможностей пациента * При утраченной профессиональной трудоспособности или частичном стойком ее снижении пациента готовят к обучению новой профессии. Трудотерапию можно использовать на ранних этапах реабилитации (например, в раннем послеоперационном периоде и т.п.) при условии строгого дозирования величины воздействия физической нагрузки на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, а также на нервно-мышечный аппарат пациента. Дозирование физической нагрузки определяется: общим состоянием больного, локализацией патологического процесса, объемом функциональных нарушений, периодом восстановительного лечения (острый, хронический), - видом трудотерапии. Виды трудовых режимов устанавливаются индивидуально для каждого пациента: 0 — режим временного непосещения отделения трудотерапии; 1 — режим палатный (занятия трудотерапией в палате); 2 — режим ученический (период освоения рекомендованного вида труда); перевод на другие виды труда или в другую мастерскую (максимальное внимание к пациенту со стороны инструктора); 3 — режим сокращенного рабочего дня (предоставление пациенту по медицинским показаниям сокращенного на 1 час рабочего дня, дополнительных перерывов в работе в течение этого часа или досрочного ухода с работы); 4 — режим полного рабочего дня с ограничением используемых видов работы (предусматривает стабильность трудовой установки пациента). Назначается при неспособности больного к переключению от несложной стереотипной трудовой операции к другим видам; 5 — режим полного рабочего дня. Больной выполняет различные трудовые операции в пределах рекомендованных видов труда, хозяйственной работы по системе самообслуживания. Этапы формирования трудовых навыков № Цели этапа Характеристика этапа Обеспечение пациента Возбуждение интереса пациентаосновными сведениями о 1 к работе, желания овладеть ею трудовой операции, оборудовании рабочих мест Закрепление вначале простейших, а затем — более сложных Освоение трудовых приемов труда, показанных навыков, необходимых для инструктором (при работе в группе). восстановления нарушенных Переход обучающихся к 2 функций (пациенту индивидуальным занятиям и показывают и объясняют самостоятельной работе (возможность приемы трудовых операций) для пациента работать в индивидуально-комфортном темпе) Закрепление эффективных Формирование навыков приемов выполнения трудовых выполнения комплексных 3 операций (обращается внимание на работ скорость работы) Для пациентов с нарушениями элементарных функций конечностей в систему трудотерапии включаются компоненты самообслуживания. При отсутствии противопоказаний занятия начинают с момента поступления пациента в стационар или поликлинику. Для тренировки используют специальные приспособления. Противопоказания к трудотерапии Абсолютные Относительные Субфебрильная Острые лихорадочные температура различной состояния этиологии Обострение Воспалительные основного заболевания в фазе обострения заболевания Наклонность к кровотечению Гнойные раны в Каузалгия период, Злокачественные требующий покоя новообразования Значение трудотерапии для пациента Объект Эффект трудотерапии воздействия Восстанавливает (или повышает) мышечную силу и подвижность в суставах Нормализует кровообращение и Физическое трофику состояние Сохраняет физическую активность Приспосабливает и тренирует больного для использования в оптимальных условиях остаточных функций Развивает у больного внимание, Психическое оптимизм состояние Снижает уровень инвалидности Обеспечивает возможность работать в коллективе СоциоПомогает восстанавливать социальные культурное связи благополучие Формирует новую систему целей и ценностей Повышает уровень качества жизни 3.4. Массаж как средство ЛФК МАССАЖ — метод реабилитации, лечения и профилактики в виде совокупности приемов механического дозированного воздействия на различные участки поверхности тела человека руками массажиста или специальными аппаратами. Механизм действия массажа основан на сложных взаимообусловленных рефлекторных, нейрогуморальных, нейроэндокринных, обменных процессах, регулируемых ЦНС. Начальное звено — раздражение механорецепторов кожи. Энергия механического раздражения преобразуется в импульсы, поступающие в ЦНС. Ответные реакции обеспечивают нормализацию координирующей функции ЦНС и возбудимости нервной системы в целом, снятие или уменьшение проявлений парабиоза, стимуляцию процессов регенерации, мобилизацию и тренировку защитно-приспособительных механизмов организма, повышение уровня здоровья пациента. Функции массажа: • активизация обмена веществ; • стимуляция трофических процессов в коже, функций кожных желез; • повышение газообмена в органах и тканях; • нормализация кровотока и лимфообращения; • повышение мышечной работоспособности, сократимости и силы мышц; • ускорение рассасывания инфильтратов, выпота и патологических отложений в суставах, укрепление их связочного аппарата; • болеутоляющее действие и пр. Классификация массажа 1. по цели 2. по использованию средств воздействия воздействия - лечебный - ручной - гигиенический - аппаратный - спортивный 3. по обширности воздействия - косметический - общий - локальный Варианты применения массажа: • изолированно (как самостоятельный метод лечения); • в комплексе с медикаментозным лечением, с ЛГ, физическими упражнениями в воде, механотерапией, физиотерапевтическими и бальнеотерапевтическими процедурами; • самомассаж. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МАССАЖА • психические заболевания, сопровождающиеся чрезмерным возбуждением или значительными изменениями психики; • острые лихорадочные состояния и воспалительные процессы; • гнойные процессы любой локализации; • заболевания кожи и ногтей; • повреждения и раздражения кожи; • воспалительные заболевания сосудов с трофическими нарушениями; • хронический остеомиелит; • активная форма туберкулеза; • венерические заболевания; • онкологические заболевания; • кровотечения и вероятность их возникновения; • болезни крови. РУЧНОЙ МАССАЖ бывает классический и сегментарнорефлекторный. В каждом из основных приемов классического массажа — поглаживании, растирании, разминании и вибрации — выделяют приемы вспомогательные, позволяющие достичь наибольшего эффекта в отношении анатомо-физиологических особенностей тканей массируемой области. К ним относятся приемы штрихования, пиления, валяния, растяжения и др. Руки массажиста в начале процедуры двигаются ритмично и медленно, с постепенным ускорением темпа в процессе массажа. Поглаживание бывает поверхностным и глубоким: массирующая рука скользит по коже, обеспечивая надавливание разной степени, причем не сдвигает складки кожи. Ритмичным поглаживанием в медленном темпе обычно начинают и заканчивают каждый прием. Разновидность Эффект поглаживания поглаживания Мышечное расслабление Улучшение тонуса кожных сосудов Успокаивающее воздействие на нервную Поверхностное систему Стимуляция обменных процессов в коже и подкожной клетчатке Повышение эластичности кожи Активизация местного кровообращения Улучшение оттока лимфы и венозной крови* Глубокое Стимуляция эвакуации из тканей продуктов обмена Ликвидация застойных явлений * Так называемое «отсасывающий» массаж показан при отеке тканей, когда поглаживание начинают с участка, расположенного выше болезненного сегмента конечности, по направлению вверх (к ближайшим лимфатическим узлам). Усиление лимфо-, кровообращения и улучшение венозного оттока достигается массажем по ходу лимфатических и кровеносных сосудов в направлении тока лимфы и крови. При растирании массирующая рука надавливает на подлежащие ткани и смещает их в различных направлениях (происходит как бы сдвигание, разъединение, растяжение и «перетирание» тканей). Характерные движения массирующей руки — поступательные прямолинейные или круговые. Перед рукой при этом образуется кожная складка в виде валика. При разминании массируемую мышцу захватывают, приподнимают и оттягивают, сдавливают и как бы отжимают. Различают прерывистое и непрерывистое разминание, а также разминание в продольном и поперечном направлениях. Воздействие должно быть глубоким, но совершенно безболезненным. Темп воздействия медленный. Вибрация обеспечивает колебание (дрожание) массируемых тканей с различной скоростью и амплитудой, причем вибрационные волны распространяются вглубь организма и вызывают вибрацию нижерасположенных образований (внутренних органов, тканей, сосудов). Виды вибрации Рекомендуемое воздействие Рука массажиста надавливает на ткани, не отрываясь от массируемого Стабильная участка, и сообщает телу колебательные Непрерывная движения Рука массажиста надавливает на Лабильная ткани, передвигаясь по массируемому участку Серия непрерывистых вибраций сменяется паузой (3—5 с) с выполнением поглаживания По тканям наносят одиночные, Прерывистая ритмично следующие друг за другом (доколачивание) удары Вибрация приводит к расслаблению (легкая вибрация) или стимуляции мышц (сильная вибрация). Последовательно выполняемые приемы классического массажа лежат в основе методики ручного массажа. Основные принципы ручного массажа Индивидуальный Учитывают цели массажа, характеристики подход массируемого участка тела, форму и клиническую Максимальное расслабление мышц Комплексность Адекватность Ограничение продолжительности одной процедуры Ограничение длительности курса картину заболевания, возраст пациента, реактивность организма Придание телу пациента так называемого среднего физиологического положения, правильная укладка массируемой конечности с учетом функционального состояния мышечных групп Сочетание всех массажных приемов Постепенное нарастание длительности и интенсивности выполнения массажных приемов Местный массаж: 8—20 мин Общий массаж: 45—60 мин 10—20 процедур (ежедневно или через день) Сегментарно-рефлекторный массаж основан на принципе использования сегментарного строения тела и рефлекторных реакций, возникающих при воздействии на определенные рефлексогенные зоны. Раздражение кожных рецепторов определенных зон оказывает действие на внутренние органы и системы организма, иннервируемые теми же сегментами спинного мозга. Применяются основные приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. Чаще используют вспомогательные приемы. При выполнении сегментарного массажа массажист испытывает весьма выраженные физические нагрузки. Некоторые показания к сегментарно-рефлекторному массажу Заболевания, синдромы, Массируемая зона желательные эффекты Мигрень вазомоторного Воротниковая зона, происхождения, соответствующая сегментарной зоне гипертоническая болезнь С4 Паравертебральные области Воздействие на ЦНС, органы шейных и верхнегрудных грудной клетки и сосуды верхних спинномозговых сегментов, ткани конечностей головы, шеи и воротниковой зоны Паравертебральные области Воздействие на сосудынижнегрудных, поясничных и нижних конечностей, органыкрестцовых спинномозговых брюшной полости и малого таза сегментов, ткани области таза и грудной клетки Точечный массаж — разновидность сегментарно-рефлекторного массажа (кончиком пальца массируют узко ограниченные участки тканей — проекции на кожу биологически активных точек). Выбор точек определяется их функциональной адекватностью и топографическим соответствием проекции проходящих в тканях нервных стволов и сосудисто-нервных пучков отдельным органам и системам. Точечный массаж наиболее эффективен в сочетании с общим массажем и физическими упражнениями. АППАРАТНЫЙ МАССАЖ проводят с помощью специальных аппаратов, однако их применение не позволяет точно дифференцировать методику массажа, поэтому аппаратный массаж обычно не столь эффективен, как ручной. Виды аппаратного массажа: вибромассаж, гидромассаж, пневмомассаж (вакуумный), баромассаж и др. В процессе наиболее популярного вибромассажа передача колебаний от аппарата к телу пациента происходит при помощи массажных наконечников различной формы — вибратодов. Специальные вибратоды позволяют проводить вибромассаж в анатомо-топографических областях, где ручной массаж резко затруднен (например, в полости носа, глотки и т.д.). Виды вибрационных аппаратов: • аппараты для общей вибрации, вызывающие колебания всего тела (вибрационные «стул», «кровать», «платформы», велотраб Гоффа и др.); • аппараты местного вибрационного воздействия на отдельные участки тела. При возникновении неприятных ощущений или боли вибромассаж следует отменить. Гидромассаж — комбинированное воздействие струями воды и массажными манипуляциями (подводный душ-массаж, массаж под водой щетками, дождевой душ-массаж и др.). В процессе пневмомассажа чередуются периоды воздействия на тело пациента повышенного и пониженного давления воздуха, создаваемого в специальных аппаратах («массажных колоколах»). Синокардиальный массаж — разновидность вакуумного массажа (ритм импульсов давления на ткани соответствует ритму сокращения сердца). При лечении парадонтоза используется вакуумный массаж десен. Показания и противопоказания к аппаратному массажу аналогичны показаниям и противопоказаниям к ручному массажу. 3.5. Контроль эффективности реабилитационных мероприятий. Адаптивная физическая культура КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Эффективность реабилитационного процесса у отдельных пациентов оценивается в ходе этапного, текущего и экспресс-контроля. Цель проведения контроля — своевременная коррекция форм и методов медицинской реабилитации. Варианты реакции пациента на нагрузку Период Физиологич «Погранич Патологич занятия еская ная» еская Ощущение предельной Боли в Возможност нагрузки, области грудной Субъект ь усиления появление клетки, за ивно интенсивности неприятных грудиной; нагрузки ощущение или перебои в болей заработе сердца грудиной Бледность, Во ЧСС — в нарушение время пределах нормы Экстрасист ритма сердца, занятия для данного олия нарушение пациента координации Объекти Значительн вно Резко Дыхание — ое учащение и учащенное, свободное, углубление, поверхностное, ритмичное, периодичес аритмично учащенное ки — глубокие е вдохи-выдохи Психическа Ощущение я подавленность; сильной Хорошее боли иусталости; самочувствие, Субъект неприятные недомоган ощущение ивно ощущения дажеие, «мышечной Ср при нагрузкахголовокружение, радости» азу малой боли за после интенсивности грудиной занятия Снижение ЧСС в ЧСС до 120 ЧСС через 3течение 3 мин Объекти уд/мин и менее вмин более 120после нагрузки вно течение уд/мин более 3 мин 140 уд/мин Субъект Ощущение Общая Ощущение В общей усталостиусталость —общей усталости интерва ивно ле между занятия ми вно сохраняется до 2 чболее 2 ч после— более 12 ч после занятия; занятий, после занятия; локальное локальное отвращени утомление — доутомление — дое к занятиям; 12 ч 24 ч; недомоган снижение ие; интереса нарушение к занятиям; сна, аппетита нарушение сна и аппетита ЧСС свыше 80 ЧСС свышеуд/мин; 80 уд/минснижение ЧСС менее сохраняется до 12устойчивости к 80 уд/мин. Объекти ч после нагрузки. привычной Ортостатическая Ортостатич физической реакция пульса — еская реакциянагрузке. до 12 за 1 мин пульса — 13-19 заОртостатическая 1 мин. реакция пульса — 20 и более за 1 мин. Контроль реабилитационных воздействий на пациента Вид Частота Объем исследований контроля контроля • При поступлении Углубленное обследование с пациента на лечениеиспользованием методов Этапный и реабилитацию; функциональной диагностики (по • перед показаниям) выпиской Простейшие методы клиникоНе реже 1 разафункционального обследования: в 7—10 дней (в антропометрия, Текущий течение процесса ЧСС, АД, реабилитации) функциональные пробы, ЭКГ и др. По Исследование реакции пациента на показаниям (вофизическую нагрузку (согласно задачам время обследования): самочувствие, Экспрессреабилитационного внешние признаки утомления, контроль мероприятия: реакция пульса и АД. занятий ЛГ, В расширенную программу входит плаванием, функциональное обследование. механотерапией т.д.) и АДАПТИВНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА Появление адаптивной физической культуры, как и многих других новых областей знаний, учебных и научных дисциплин, обусловлено ростом уровня инвалидизации населения земного шара, связанного с усложнением технологических процессов в сфере производства, увеличением транспортномиграционных потоков, возникновением и усугублением военных конфликтов, ухудшением экологической обстановки. В основе теории и методики адаптивной физической культуры (АФК) — общая теория и методика физической культуры. Однако в отличие от оздоровительно-реабилитационной или лечебной физической культуры (двигательной реабилитации), которая в качестве главной цели предусматривает восстановление временно утраченных функций после заболевания, травм и т.д., АФК ориентирована на хронических больных и инвалидов. АФК является одной из форм, составляющих полноценную жизнь человека в его новом состоянии, образовавшемся в результате травмы или болезни. Адаптивный спорт, адаптивная двигательная рекреация и другие виды адаптивной физической культуры ставят задачи максимального отвлечения инвалида от своих болезней и проблем в процессе соревновательной или рекреационной деятельности, предусматривающей общение, развлечение, активный отдых и другие формы обычной человеческой жизни. Цель АФК как вида физической культуры — максимально возможное развитие жизнеспособности человека, имеющего устойчивые отклонения в состоянии здоровья, за счет обеспечения оптимального режима гармоничного функционирования его наследственных и имеющихся психофизических и социокультурных характеристик для максимальной самореализации в качестве социально и индивидуально значимого субъекта. АФК реализует важнейшую задачу — способствует интеграции в общество человека с проблемами в состоянии здоровья, т.е. его социализации. АФК предполагает значительно более широкое привлечение средств и методов физической культуры, являющейся основой социализации личности, для полной самореализации инвалида в жизни (в том числе адаптации к трудовой деятельности, переквалификации и т.п.). Адаптивное физическое воспитание направлено на формирование у занимающихся осознанно-оптимистичного отношения к своим силам, готовности к преодолению физических нагрузок, необходимых для полноценного функционирования человека, а также потребности в ЗОЖ. Адаптивный спорт способствует формированию высокого спортивного мастерства пациента и достижение им наивысших результатов при состязаниях с людьми, имеющими аналогичные проблемы со здоровьем. Адаптивный спорт активно развивается в рамках паралимпийского, сурдлимпийского и специального олимпийского движения. Адаптивная физическая рекреация — активизация, поддержание или восстановление физических сил, затраченных инвалидом во время какоголибо вида деятельности (труд, учеба, спорт и др.), профилактика утомления, интересное проведение досуга и в целом — повышение уровня здоровья. Адаптивная двигательная реабилитация — восстановление у инвалидов временно утраченных или нарушенных функций (помимо тех, которые стойко утрачены или разрушены на длительный срок в связи с основным заболеванием, ставшим причиной инвалидности) после заболеваний, травм, физических и психических перенапряжений. Стоит обратить внимание, что трактовка терминов «адаптивная физическая культура» и «адаптивный спорт» в разных странах не всегда совпадают. Часто за рубежом ими обозначают все виды двигательной деятельности (кроме спорта высших достижений практически здоровых лиц), т.е. массовый спорт, физическое воспитание в учреждениях образования, рекреационные занятия и собственно двигательную активность инвалидов, уделяя особое внимание интеграции лиц с особыми потребностями. 4.1. Комплексная стоматологическая реабилитация: основные понятия КОМПЛЕКСНАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ (КСР) — восстановление функции, структуры и эстетики зубных рядов. Комплексная стоматологическая реабилитация (в том числе превентивная) актуальна как для пациентов с впервые возникшими нарушениями функций, так и для лиц, имеющих комплексные проблемы челюстной-лицевой области, в частности, страдающих множественным кариесом, стираемостью и значительным отсутствием зубов. В реабилитационном процессе участвует команда специалистов в составе врачей: o стоматологов (терапевта, ортопеда, ортодонта, хирурга) o врача по ЛФК, o врача-физиотерапевта. КОМПОНЕНТЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СТОМАТОЛОГИИ Медицинский (непосредственно стоматологический): база для эффективной коррекции психологического статуса и успешной социальной реинтеграции пациента Психологический: улучшение психологического самочувствия избавление пациента от негативных комплексов повышение уровня его самооценки Социо-культурный: Ø восстановление нарушенных социально-культурных связей Ø повышение социального статуса Виды КСР: - функциональная - эстетическая Цель КСР: · восстановление нарушенных функций · сохранение морфо-функциональных и эстетических параметров (в т.ч. качества реставрационного материала) · возвращение утраченного стоматологического здоровья ПРИНЦИПЫ стоматологической реабилитации - учет единства психофизического и социо-культурного компонентов - комплексное воздействие - системный подход - взаимодействие врача и пациента - раннее начало - преемственность Основы формирования реабилитационных программ индивидуальные особенности организма пациента стадия и выраженность патологического процесса функциональные возможности пациента методика лечения применяемые материалы Программа стоматологической реабилитации восстановления зубов коррекция поведения пациента профессиональная гигиена полости рта контрольные посещения врача своевременная коррекция реставрационной конструкции после РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛИЧНОМУ ПОВЕДЕНИЮ (для каждого пациента) обеспечивают достижения следующих целей: обеспечить мотивацию сохранения реставрационной конструкции (за счет осознанного выполнения комплекса врачебных требований) полная жевательная нагрузка - не ранее, чем через 3—7 дней пищу разжевывать осторожно и постепенно после каждого приема пищи чистить зубы нежесткой зубной щеткой и межзубными щетками использовать низкоабразивную зубную пасту, содержащую фториды устранять вредные привычки ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА Цель: профилактика осложнений и рецидивов заболеваний твердых тканей зубов Задачи: тщательное удаление мягких и твердых зубных отложений со всех поверхностей зубов и реставраций с последующей их обработкой профилактическими средствами КОНТРОЛИРУЕМАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА оценка гигиенического состояния полости рта мотивация пациента к уходу за полостью рта подбор индивидуальных средств и методов гигиены полости рта контроль эффективности гигиенических мероприятий и их коррекция проведение с пациентом беседы о вреде зубных отложений для твердых тканей зуба и реставраций формирование у пациента правильного понимания значимости гигиены полости рта В РЕЗУЛЬТАТЕ должно сформироваться самостоятельное проведение пациентом всех индивидуальных гигиенических мероприятий. МЕСТНАЯ РЕМИНЕРАЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ Цель: предотвращение рецидивов заболеваний твердых тканей Назначают препараты, устраняющие минеральный дисбаланс. Проводят процедуры только после удаления зубных отложений. Желательно сочетание препаратов кальция и фосфора с флюоризацией Полная реабилитация возможна только в том случае, если осуществляется комплексный и координированный подход с учетом всех реабилитационных компонентов. Условия стоматологической реабилитации восстановление защитных функций организма при необходимости - стимуляция иммунитета поддержание стоматологического здоровья предотвращение рецидивов и образования новых дефектов твердых тканей зубов РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ с КАРИЕСОМ и его осложнениями крайне сложна. Позитивный эффект достигается только при непрерывном проведении лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях диспансеризации. Пути патологического воздействия на организм хронических очагов инфекции Рефлекторный: импульсы с рецепторов миндалин создают в ЦНС очаг застойного возбуждения - возникают патологические функциональные сдвиги в различных системах и органах. Бактериемический: прорыв инфекции в кровь («бактериальные ливни») - с поражением сердца и суставов (за счет тропизма бактерий и их токсинов). Инфекция поражает и другие органы и ткани, вызывая развитие местных патологических процессов. Контактный (при заглатывании инфекции): переход с очага инфекции на ближайшие органы с формированием воспалительного процесса (в т.ч. при кариесе). ТОКСЕМИЧЕСКИЙ (основной): всасывание токсических веществ из очага инфекции (бактериальных токсинов, продуктов белкового распада пораженной ткани, отработанных лейкоцитов и т. п.) - отрицательное влияние на внутренние органы. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ КАРИЕСЕ (критерии эффективности при различных патологических состояниях) Начальный кариес: снижение интенсивности прокрашивания участка эмали (при проведении витального метода окрашивания при наблюдении за пациентом в течение 12 - 18 месяцев). Поверхностный / средний/ глубокий кариес: - отсутствие жалоб, - восстановление анатомической формы и функции зуба, - эстетичность, - плотное прилегание пломбы, - отсутствие осложнений и рецидива ЭТАПЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ · непосредственно после лечения, · через 6, 12, 18, 24 месяцев, · далее - в зависимости от уровня стоматологического и соматического здоровья. 4.2. Применение физиотерапевтических методик при некоторых патологических состояниях и заболеваниях челюстно-лицевой области ФИЗИОТЕРАПИЯ В СТОМАТОЛОГИИ популярна и как самостоятельный методы реабилитации, и при использовании в комплексе с другими реабилитационными средствами. Применение физиотерапии способствует снятию воспаления, боли. Активизация локального кровоснабжения и микроциркуляции стимулирует обмен веществ и трофику, что приводит к ускоренному течению репаративных реакций и создает благоприятные условия для регенерации поврежденных тканевых структур. В основе выбора оптимального физического лечебного фактора клинические особенности стоматологического заболевания с учетом сопутствующей патологии, возраста пациента, переносимости подобных способов лечения в прошлом. Необходимо иметь в виду, что богатое кровоснабжение и нервнорефлекторные связи органов ротовой полости с центральной нервной системой, эндокринными железами и внутренними органами приводят одновременно к развитию разнообразных системных сложных реакций организма при заболеваниях челюстно-лицевой зоны и обусловливают высокую чувствительность этой области к внешним раздражителям, включая факторы физического лечебного воздействия, что необходимо учитывать при назначении в проведении местной физиотерапии. Вследствие анатомической близости органов ротовой полости и мозговых структур, проведение местных физиотерапевтических процедур вызывает раздражение центров регуляции головного мозга и, помимо положительного влияния на нарушенные гомеостатические связи и нормализацию функции в тканях организма, может сопровождаться нежелательными реакциями со стороны различных органов и систем. При воздействии в полости рта гальваническим и импульсными токами, наличие слюны и высокая электропроводность слизистой оболочки по сравнению с кожей создают специфические условия для распространения тока и депонирования введенного лекарственного вещества, что наряду с положительным эффектом может сопровождаться также побочными проявлениями. Все перечисленное обусловливает специфический подход к назначению и оптимизации физической терапии при стоматологических заболеваниях, выражающийся в локализации зоны воздействия, сокращении площади перифокального распространения энергии и минимальных дозиметрических параметрах по сравнению с воздействиями на другие области тела, а также в постоянном контроле за реакциями пациента на проводимую процедуру в течение всего курса лечения. При некоторых тяжелых заболеваниях органов ротовой полости неуточненной этиологии физиотерапевтические способы лечения противопоказаны. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДИК при некоторых патологических состояниях и заболеваниях челюстно-лицевой области Кариес зубов в стадии пятна Рекомендуется реминерализация тканей зуба с помощью электрофореза кальция, фтора. Раствор глюконата кальция: для детей - 5% раствор глюконата кальция, для взрослых - 10%. Время воздействия - 10-15 мин, затем аппликация с 2% раствором фтористого натрия на 2-3 мин. Курс лечения составляет 10-15 процедур ежедневно. Одновременно с электрофорезом микроэлементов назначают при множественном кариесе общее облучение УФ-лучами - 2-3 курса УФоблучений по 20 процедур через день. Гипоплазия эмали с большими очагами нарушения минерализации (сопровождающаяся гиперестезией) Рекомендуется курс электрофореза кальция, фосфора, фтора и витаминов группы В в комбинации с новокаином - 10-15 процедур по 20 мин. Для лечения системной гипоплазии эмали назначают УФ-облучение по общепринятой методике в период малой инсоляции организма (ноябрьапрель). Возможна гальванизация шейных симпатических узлов - 10-15 процедур. Эндемический флюороз (некариозное поражение, связанное с повышенным содержанием фтора в питьевой воде, которое проявляется гиперестезией и прогрессирующей деминерализацией эмали). Рекомендуется местное насыщение тканей зуба кальцием, фосфором, витаминами С, Р, РР, группы В. Электрофорез 10% раствора глюконата кальция и 6% раствор новокаина: 10 процедур с кальцием и 10 процедур с витамином В 1. Повышенная стираемость твердых тканей зубов (сопровождающаяся повышенной чувствительностью зуба на физические, химические раздражители) Рекомендуется электрофорез кальция, фосфора, витаминов С, Р, РР и группы В. Для улучшения обменных процессов и витаминообразования - общее УФ-облучение. Клиновидный эффект (с преобладанием деминерализации эмали и гиперестезии при воздействии физических и механических раздражителей): · · · · 2 дня; · электрофорез кальция, фосфора, фтора; электрофорез витамина B с тримекаином; общее УФ-облучение 2-3 курса в год, с перерывом 3-4 месяца; УФ-облучение воротниковой зоны, курс 5-6 воздействий через 1УФ-облучение десен (5-6 воздействий через день, каждый день). Гиперестезия Сопровождает многие стоматологические заболевания: некариозные поражения, кариес зубов, болезни пародонта и др. Обычно связана с нарушением обмена минеральных веществ. Назначают электрофорез с кальцием, фосфором, фтором. Для устранения гиперестезии - электрофорез витамина B1 в комбинации с новокаином. При резко выраженной гиперестезии - электрофорез анестетиков (изолированно, без дополнительных веществ). Для быстрого снятия гиперестезии - электрофорез 1% раствора фторида натрия. Курс лечения - 7-10 процедур, длительность процедуры - 20 мин. Электрофорез с 10% раствором глюконата кальция проводится с последующей аппликацией 1% раствора фторида натрия. Курс лечения - 10-15 процедур. Рекомендуют электрофорез глицерофосфата кальция. Процедура заканчивается аппликацией на зубы пастами «Арбат» или «Жемчуг». Для стимуляции вегетативной нервной системы - воздействие электрозвука на верхний отдел позвоночника. Курс лечения - 12 процедур ежедневно, длительность воздействий 5 - 8 мин. Для стимуляции обмена веществ - УФ-облучение. Эрозия зубов (прогрессирующая убыль эмали и дентина). Показания: реминерализация эмали зуба. Используют электрофорез с 10% раствором кальция, затем аппликация 2% раствором фтористого натрия на 2-3 мин. Курс лечения - 10-15 процедур. Повторный курс через год. Рекомендуют также УФ-облучение. Пульпит Показания: ускорение эпителизации слизистой оболочки полости рта после ее обработки антидотом. Используют УФ - и КУФ-облучение. Курс лечения - 3-10 процедур. Хронический периодонтит Показания: ликвидация очага воспаления в периодонте; ускорение регенерации костной ткани. Лазеротерапия - экспозиция 1-2 мин на поле, до 15 процедур на курс лечения. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА ПОКАЗАНИЯ: · удаление зубных отложений, · выскабливание патологических карманов (как правило, после купирования острого воспалительного процесса); · закрепление эффекта терапевтического, хирургического вмешательства. Некоторые из физиопроцедур (УФ-облучение, гидротерапия, лазеротерапия, аэроионотерапия) могут назначаться с самого начала лечения. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гноетечение, абсцедирование, новообразования. Острый катаральный гингивит • Гидротерапия (медикаментозное орошение) -8-12 воздействий (в воду добавляют фурациллин, отвары, настойки лечебных трав, применяют орошение водой, насыщенной угле кислотой, и др.) Гидротерапию целесообразно сочетать с КУФ-облучением, после снятия воспалительных явлений - с дарсонвализацией десен. • Гидроионотерапия (ингаляции с обезболивающими и противовоспалительными). • Пальцевой и вибрационный массаж (после снятия острых явлений). • Лазерное облучение (для противовоспалительного действия) Флюктуоризация - при выраженных формах острого гингивита. Хронический катаральный гингивит Рекомендуют 2-3 курса в течение года. • - орошение проводят водой, насыщенной углекислым газом, кислородом. В условиях санатория можно проводить минеральными, сульфидными, морскими, родоновыми водами 10-15 воздействий; ротовые ванночки с 0,06 % раствором хлоргексидина по 3 минуты утром и вечером после чистки зубов на период обучения гигиене полости рта (7-10 дней). • КУФ-облучение - 10-15 воздействий через день в сочетании с гидротерапией. • Электрофорез - до 15-20 воздействий - после устранения активного воспаления. • Дарсонвализация - курс лечения до 10-20 процедур ежедневно или через день (для снятия венозного застоя и отека в сочетании с УФ-облучением как болеутоляющее и противозудное). • Диадинамофорез - курс лечения 4-5 процедур ежедневно или через день. • Аутомассаж пальцевой (1 раз в день перед сном после чистки зубов в течение 5-7 минут). • Лазер-терапия - при застойных явлениях. Дополнительно по показаниям: • общее УФ-облучение; • аэроионотерапия; • электросон; • электрофорез с кальцием на воротниковую зону. Пародонтит острый, обострившийся • орошение растворами лекарственных средств - минеральные воды (сульфидные, углекислые), вода с 1% раствором ромазулана, с отварами лекарственных трав (ромашка, шалфей, зверобой); • ротовые ванночки с антисептиками (фурациллином, перманганатом калия, риванолом) - 3 раза в день после еды по 5-10 минут (34-35°С); • КУФ облучение - 10 процедур ежедневно; • электрическое поле УВЧ - для рассасывания очагов абсцедирования - 4-10 воздействий. Пародонтит хронический • ультразвук для снятия зубных отложений; • гидротерапия - с минеральными водами, с лекарственными препаратами - 8-10 процедур; • гидроионотерапия - в течение 10 минут -10-15 воздействий ежедневно или через день (при гипертонической болезни); • дарсонвализация - 10-15 воздействий (при венозном застое и отеке); • магнитотерапия - применяется магнитная капа - периодически в течение 20-30 дней (противовоспалительное действие); • электрофорез кальция, витаминов С и Р по 15-20 воздействий (при кровоточивости десен); электросон - по 20-60 минут, 10-20 процедур (при расстройствах ЦНС); • вакуум-терапия - при отсутствии абсцессов - 6-8 раз; • аутомассаж - после удаления зубных отложений. Пародонтоз • электрофорез - при повышенной чувствительности шеек зубов показан электрофорез кальция (10% раствор глюконата кальция), фтора (2% раствор фторида натрия), фосфора (2,5% раствор кальция глицерофосфата), процедура длится 20 мин, курс лечения 20 воздействий через день. Назначают электрофорез витамина С, витамина В1 с новокаином, препаратами общестимулирующего действия (стекловидное тело, экстракт алое, биосед); • дарсонвализация - в начальной стадии пародонтоза (тонизирующее действие на сосуды пародонта - электромассаж); • аутомассаж - утром после чистки зубов по общепринятой методике, массируя десну указательным пальцем, помещая его на переходную складку у оснований межзубного сосочка, совершая движения к его вершине, вниз, круговые (3-5 минут); • гидро-ауто-массаж - 20 процедур (10 первых - ежедневно, 10 последующих - через день); • вибромассаж - не более 2 курсов в год; • оксигенотерапия - насыщение тканей кислородом с помощью ватных тампонов, смоченных перекисью водорода, перманганатом калия (можно проводить ирригацию или, аэрозольное распыление этих препаратов, при котором водная струя или лекарственный раствор обогащаются кислородом). Физиопрофилактика заболеваний пародонта Общие мероприятия - закаливание организма, используя воздушные и водные процедуры. Местные мероприятия: • тренировка сосудов десны и полости рта (гидротерапия) - проводят орошения водой, начиная с температуры 34-35°С, затем постепенно доводят до 20°С и ниже; • контрастные гидропроцедуры (температуру воды в течение одной процедуры меняют несколько раз и заканчивают холодным воздействием); • самомассаж; • УФ-облучение десен - 10-12 процедур, 2 раза в год с перерывом 2-3 месяца; • аэроионизация - 10-15 процедур, через 1-2 дня; • электросон - 10-15 дней. АРТРОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Физиотерапию проводят по 2-3 курса в год (в период ортопедического лечения и после него): • тепловые воздействия (парафин, озокерит, грязь, инфракрасное облучение); • микроволновую терапию по 4-6 мин. При деформирующихся артрозах рекомендуется сочетанная методика: после микроволновой терапии проводится электрофорез на область сустава; • электрофорез медицинской желчи, пчелиного яда, новокаина, йода, лидазы; • парафинотерапию в сочетании с электрофорезом (аппликация парафина предшествует йод - электрофорезу) до 20 процедур на курс лечения ежедневно; • массаж жевательных мышц в области обоих суставов (пораженного и здорового) по 5 мин с лечебной гимнастикой ежедневно. 4.3. Лечебная физкультура в стоматологии ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В СТОМАТОЛОГИИ ЛФК применяется при воспалительных явлениях и травматических повреждениях челюстно-лицевой области, нарушениях общего и местного характера. Из общих нарушений следует отметить расстройства функции дыхания в результате патологических изменений в тканях приротовой области и носоглотки. Воспалительные процессы, болевые ощущения, сопровождающие повреждения, вызывают недостаточную вентиляцию легких. Не меньшее значение имеет и нарушение акта глотания вследствие расстройств координационных действий различных групп мышц: щек, языка, мягкого неба и глотки. В ряде случаев возникает нарушение герметичности закрывания ротовой щели. При поражении костей челюстно-лицевого скелета нарушается функция прикрепленных к ним мышц. Поражения приротовой области и органов полости рта лишают больных возможности производить различные звуки, речь их становится малопонятной. К нарушениям местного характера относятся расстройства правильного питания: жевания, переворачивания пищи языком, увлажнения языка слюной и др. ЛФК в комплексной терапии является основным фактором предупреждения и лечения контрактур челюстей, нарушений функции языка, мягкого неба и мимических мышц. Различные средства ЛФК способствуют восстановлению координационных движений мышц, выполняющих акты глотания, жевания и речи. Основные задачи ЛФК при лечении заболеваний и травм челюстнолицевой области: • профилактика нарушений деятельности органов дыхания, кровообращения, обмена веществ; • улучшение крово- и лимфообращения в зоне поражения с целью стимуляции процессов регенерации; • сохранение функции мимических и жевательных мышц непораженной половины лица; • улучшение психоэмоциональной сферы; • восстановление трудоспособности больного. ЛФК назначают при различных поражениях челюстно-лицевой области и отсутствии противопоказаний в комплексе с другими лечебными мероприятиями с первых дней заболевания или повреждения. ПОКАЗАНИЯ к назначению ЛФК: • контрактуры челюстей: - миогенные (воспалительные рубцовые, рубцовые неврогенные, невромиогенные); - артрогенные (воспалительные, рубцовые, неврогенные); - неврогенные (паралитического характера); • воспалительные процессы в начальной стадии и в стадии ремиссии в мягких тканях (шейная, приротовая, подглазничная области, область жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава; • открытые и закрытые переломы нижней и верхней челюсти; • послеоперационный период при вмешательствах на мягких и костных тканях (пластические операции с использованием местных тканей, с замещением дефектов свободной пересадкой или с помощью Филатовского стебля, после операций на костной ткани). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к назначению ЛФК: • общее тяжелое состояние больного, повышение температурной реакции (температура тела выше 37,5 °С); • наличие острого воспалительного процесса в области поврежденных тканей; • усиление болевых ощущений при физической нагрузке; • опасность вторичного кровотечения в связи с наличием инородного тела вблизи сосудисто-нервного пучка или после операции на сосудах; • недостаточная иммобилизация отломков поврежденной кости; • наличие гнойных процессов; • период после наложения отсроченных швов или после осложнений со стороны внутренних органов. ГИМНАСТИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ позволяют дозировать физическую нагрузку и избирательно воздействовать на отдельные мышечные группы и функции внутренних органов. Общеразвивающие активно-пассивные упражнения выполняются больными самостоятельно или с посторонней помощью. Больной сам себе или методист, захватывая нижнюю челюсть рукой за подбородок или зубной ряд, помогает выполнять движения нижней челюстью. В некоторых случаях пользуются механической тягой с помощью роторасширителя, амортизатора или специальных аппаратов. Пассивные упражнения применяются в ходе лечебного и косметического массажа. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ в стоматологии 1. Статические. Дыхание осуществляется без движения конечностями и туловищем. Эти упражнения используются в основном для обучения больных правильному дыханию в процессе занятий, а также при самостоятельном выполнении ими таких упражнений под руководством методиста. 2. Динамические. Дыхание осуществляется с участием вспомогательных дыхательных мышц, при движении конечностей, туловища. Необходима полная согласованность амплитуды и темпа выполняемых движений с ритмом и глубиной дыхания. 3. Специальные. Проводятся для получения необходимого терапевтического эффекта. Данные упражнения в стоматологических клиниках применяются у больных с нарушениями внешнего дыхания: у детей с врожденными расщелинами неба и губ, после ринопластики, при лечении воспалительных процессов челюстно-лицевой области и др. Эти упражнения применяются для восстановления носового дыхания (например, проводятся дифференцированное носовое дыхание поочередно через одну ноздрю с зажиманием другой, через обе ноздри - при вдохе и выдохе через нос, а также при вдохе через нос и выдохе через рот). Для овладения навыком правильного дыхания проводят дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением из исходного положения лежа и сидя: • диафрагмальное дыхание с сопротивлением (с помощью рук методиста) в области края реберной дуги, ближе к середине грудной клетки; с помощью наложения мешочков с песком (от 0,5 до 1,5 кг массы) в области верхнего квадранта живота; • дыхание в наполненный водой сосуд разной емкости (через резиновые трубочки различной длины и диаметра), надувание резиновых игрушек и мячей; • локализованное произвольное дыхание; • упражнения с произнесением согласных звуков. Дыхательные упражнения для стоматологических больных рекомендуется проводить при произношении различных звуков (ж, з, и, к и др.) с движениями нижней челюсти (открывание рта, боковые движения челюстью). Все специальные статические дыхательные упражнения проводят в комплексе с общеразвивающими упражнениями, динамическим дыханием, а также с лечебным массажем (пассивные упражнения). СПЕЦИАЛЬНЫЕ ГИМНАСТИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ 1. Специальные упражнения для жевательных мышц: • открывание и закрывание рта из исходного положения сомкнутых челюстей; • открывание и закрывание рта из положения резцового смыкания зубов; • выдвигание нижней челюсти вперед; • боковые движения челюстей; • открывание рта с одновременным выдвиганием нижней челюсти вперед; • выдвигание нижней челюсти вперед с одновременным и движениям в стороны; • круговые движения нижней челюсти с включением мимических мышц. 2. Специальные упражнения для мимических мышц: • собирание губ в трубочку; • оттягивание верхней губы вниз; • поднимание нижней губы вверх (достать верхнюю губу); • максимальное смещение ротовой щели попеременно то вправо, то влево; • круговое движение губ; • прищуривание глаз с поднятием мышц скуловой области вверх; • попеременное прищуривание левого (правого) глаза с поднятием мышц скуловой области; • сморщивание лба и поднятие бровей с последующим опусканием. 3. Специальные упражнения на координацию движений: • открывание рта с одновременным запрокидыванием головы, движением рук в различных направлениях, упражнениями для нижних конечностей и позвоночника, дыхательными упражнениями и др.; • движение нижней челюстью вперед и назад с одновременным движением головы вперед и назад; • движение нижней челюстью попеременно вправо и влево с одновременным поворотом головы в ту же сторону; • доставание подбородком поочередно правого и левого плеча, груди; • разведение рук в стороны, отклонив голову назад, открыв рот, затем скрестив руки перед грудью, опустив голову, закрыв рот. Аналогичные упражнения с отведением рук в стороны можно проводить с гимнастическими предметами в исходном положении лежа, сидя и стоя, а также при ходьбе. В комплексе лечебных мероприятий при контрактурах височнонижнечелюстного сустава применяется механотерапия с использованием специальных аппаратов, разработанных для стоматологической клиники. Для расслабления мышц, размягчения рубцов перед проведением механотерапии рекомендуются массаж жевательных мышц, горячие компрессы или парафиновые аппликации. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ В СТОМАТОЛОГИИ • в занятия ЛФК целесообразно включать упражнения для различных мышечных групп с некоторым акцентом нагрузки на плечевой пояс и шею. Следует иметь в виду, что больным с воспалительными процессами или после травм в челюстно-лицевой области упражнения с наклонами туловища и резкими движениями противопоказаны; • мимические и жевательные мышцы расположены в одном регионе и поражаются в ряде случаев одновременно, поэтому в занятиях рекомендуется использовать упражнения для обеих групп мышц; • мимические мышцы имеют одну точку прикрепления к костной ткани, поэтому обладают небольшой силой и при их поражении требуется более длительный срок восстановления, чем для жевательных мышц; • для более рационального распределения нагрузки необходимо чередовать упражнения для жевательных мышц с упражнениями для мимических мышц, охватывая при этом и другие группы мышц (общеразвивающие упражнения). После более выраженной нагрузки (упражнения для жевательных мышц) показано снижение последней (упражнения для мимических мышц); • мимические мышцы приротовой области участвуют в выполнении не только основной функции, но и в актах глотания, дыхания, речи, приема пищи. Поэтому упражнения для их тренировки необходимо включать в занятия, даже если эта группа мышц не поражена; • при травматических поражениях челюстей, когда возникает опасность смещения костных отломков, активные движения с помощью, с усилием до наступления полной консолидации зоны поражения, как правило, исключаются; • при иммобилизации костных отломков челюстей рекомендуются упражнения в посылке импульсов к вертикальному движению челюстью (идеомоторные упражнения) и изометрическому напряжению мышц, а также упражнения для мимических и жевательных мышц; • для восстановления силы мышц в процессе занятий ЛФК применяют упражнения с сопротивлением (дозированным сопротивлением) в виде нагрузки на подбородок, выполняемой рукой методиста, а затем самим больным; • височно-нижнечелюстной сустав - парный, поэтому изолированно не могут осуществляться движения как в левом, так и в правом суставе. Это имеет значение в восстановлении функции, так как чаще всего патологический процесс располагается на одной половине лица. При выполнении упражнений необходимо следить за тем, чтобы непораженная половина лица помогала пораженной; • учитывая, что наиболее сложными для выполнения являются круговые и боковые движения в височно-нижнечелюстном суставе, при первых занятиях необходимо помогать больному направляющим движением за подбородок; • при мышечных контрактурах челюстей необходимо помнить о том, что у больных может быстро наступить чувство переутомления во время движения нижней челюстью. Для предупреждения наступающего переутомления рекомендуется делать паузы между упражнениями для отдыха (экспозиция 2-3 мин); • для более рационального распределения физической нагрузки необходимо чередовать упражнения для жевательных мышц с упражнениями для мимических и других групп мышц; • наибольшее расслабление мышц лица достигается в исходном состоянии сидя и стоя; • во время проведения занятий необходимо размещать больных перед зеркалом так, чтобы они могли контролировать свои движения; • занятия ЛФК повторяются больным (в начале лечения) не менее 2-3 раз в день под наблюдением методиста ЛФК или в виде самостоятельных занятий. В дальнейшем количество самостоятельных занятий должно постепенно увеличиваться до 5-8 раз в день; • специальные упражнения выполняются только симметрично как для пораженной, так и непораженной половины лица. Наличие дренажей в ране и системы диализа не являются противопоказанием к выполнению упражнений; • в самостоятельных занятиях больные выполняют только специальные упражнения. При показаниях во время занятий ЛФК и приема пищи можно снять резиновую тягу (при двухчелюстной фиксации) для восстановления подвижности нижней челюсти; • в период образования костной мозоли (3-4 нед.) при травматических повреждениях челюстей физические упражнения должны быть направлены на восстановление функции височно-нижнечелюстного сустава, силы и выносливости мимических и жевательных мышц. Применение ЛФК в течение различных периодов заболевания или травматического поражения челюстно-лицевой области 1 период течения заболевания или травматического поражения челюстно-лицевой области - период острого проявления патологического процесса. Характеризуется развитием воспалительных или реактивных воспалительных процессов в поврежденных тканях или значительной интоксикации. Задачи ЛФК: · профилактика возможных осложнений со стороны внутренних органов, · улучшение крово и лимфообращения в зоне поражения с целью стимуляции репаративно-регенеративных процессов, · профилактика развития грубых стягивающих рубцов в области слизистой оболочки рта и кожных покровов лица, контрактур жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава, · выработка элементарных бытовых навыков (например, оттягивание угла рта для лучшего приема пищи, собирание губ в трубочку и др.), · поддержание общей тренированности организма. В 1 периоде рекомендуются упражнения для мышц, не связанных с поврежденными тканями, и дыхательные упражнения: - дозированные движения общего характера - локальные (местные) для непораженных мышц, косвенно воздействующие на пораженные ткани. Физические упражнения в этом периоде способствуют улучшению местного обмена, рассасыванию кровоизлияний и профилактике развития стягивающих рубцов. 2 период течения заболевания или травматического поражения челюстно-лицевой области - подострый, характеризуется уменьшением или исчезновением воспалительных явлений и улучшением общего состояния больного. Задачи ЛФК: · борьба с развитием контрактур, · восстановление подвижности височно-нижнечелюстных суставов, · восстановление функций различных групп мышц. Рекомендуются специальные упражнения (на фоне общеразвивающих и дыхательных): • активные свободные, активные с помощью для нижней челюсти с максимально возможной амплитудой движения; • массаж языком поврежденной слизистой оболочки и собственно полости рта в целях уменьшения образования грубых рубцов; • активные движения мимических мышц и массаж кожных покровов с целью профилактики рубцовых образований; • активные движения с помощью и использованием резиновых пробок, клиньев, активные движения для височно-нижнечелюстного сустава; • упражнения для языка в случае его повреждения для восстановления нормальной функции речи. В занятиях применяются упражнения вне полости рта и произношение гласных звуков, слогов, слов (например, высунуть язык в виде «лопатки» и расслабить его, загнуть язык крючком вверх, затем вниз, кончиком языка провести по зубному ряду с внешней стороны и др.). После того ,как язык достиг хорошей подвижности, следует переходить к произношению букв и слов. В дальнейшем рекомендуется чтение вслух и нараспев. 3 период характеризуется восстановлением функции челюстнолицевого аппарата. Он соответствует образованию костной мозоли при повреждении костной ткани и окончанию рубцевания или эпителизации при повреждениях мягких тканей. Задача ЛФК - восстановление нарушенных функций пораженного органа и трудоспособности больного. Показания к применению средств ЛФК: контрактуры челюстей, рубцовые изменения в приротовой области, поражения лицевого нерва, повреждения языка, мышц шеи. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ для тренировки мышц мягкого неба, верхней губы и языка I. Упражнения для мышц мягкого неба. 1. Полоскание горла теплой водой (произносить звук «гр-гр-гр», голова запрокинута). 2. Вдох через рот с произношением звука «хр-хр-хр» - вибрация неба (ноздри прижаты). 3. Глотание воды (20-30 маленьких глотков). 4. Медленный глубокий прерывистый вдох через левую (правая прижата, рот закрыт), а потом правую ноздрю. 5. Произвольное поднимание и опускание мягкого неба (выполнять перед зеркалом 10-15 раз). 6. Надувание резиновой игрушки (ноздри не прижимать, считать число выдохов). 7. Произвольное покашливание, рот открыт (выполнять перед зеркалом, наблюдая за движением неба). 8. Пальцевой массаж твердого и мягкого неба (поглаживание в направлении спереди назад). 9. Произношение звука «а-а-а» на коротком выдохе. 10. Произношение звуков «и-о», «э-о» на вдохе. 11. Упражнения для мышц верхней губы. 1. Оттягивание углов рта кверху и в стороны (активное и с помощью пальцев). 2. Выпячивание губы. Постараться достать до перегородки носа во время энергичного носового вдоха. 3. Надувание воздуха под верхнюю губу. 4. Массаж языком круговой мышцы рта. 5. Надуть щеки и, надавливая на них пальцами, медленно выпускать воздух через плотно сжатые губы. 6. Сжать губами кончик языка и рисовать в воздухе буквы или различные фигуры (круги, квадраты и т.д.). 7. Сложить губы трубочкой и произносить звук «фу». 8. Сжимать ритмично тонкую пластинку, расположенную между губами, в течение 20-30 сек. 9. Линейку удерживать губами в горизонтальном положении. Постепенно увеличивать груз, расположенный на противоположном конце линейки. 10. Сложить напряженно губы трубочкой и медленно растягивать пальцами углы рта. 11. Струей воздуха пытаться сдуть клочок тонкой бумаги, лежащей на ладони. Постепенно увеличивать расстояние и изменять направление струи воздуха. 12. Произносить звуки «п, б, м, в, ф». III. Упражнения для мышц языка. 1. Высовывание языка и облизывание губ (рот полуоткрыт, открыт). 2. Приподнять кончик языка к верхним резцам и провести им по твердому и частично мягкому небу. 3. Высунуть язык, придав ему форму трубочки, лопатки, максимально повернуть его вправо, влево, вверх и вниз. 4. Сильный упор кончиком языка в небные поверхности верхних резцов при сокращенной жевательной мускулатуре. 5. Быстрое сгибание и разгибание языка (упираться в передний отдел твердого неба) с одновременным его высовыванием. 6. Круговое движение языком по внутренней и наружной сторонам зубных рядов (справа налево и слева направо). 7. Щелкание языком. 8. Произношение звуков «т-к», «рт-тр», «д-д-д». 9. Упираться кончиком языка в щеки. 10. Произвести медленное движение кончиком языка по верхнему ряду зубов (сосчитать число зубов). 11. Попытаться достать языком кончик носа. 12. Проглатывание слюны или маленьких глотков воды. Кончик языка прижат к переднему участку твердого неба. 4.4. Массаж в стоматологии МАССАЖ в СТОМАТОЛОГИИ МАССАЖ ЛИЦА применяется в двух видах: - лечебный (классический) - гигиенический (косметический). Виды ЛЕЧЕБНОГО МАССАЖА: · подготовительный, · детальный, · заключительный. Показания для лечебного массажа: • повреждения мягких тканей лица; • переломы челюстных костей и их последствия; • одонтогенные воспалительные процессы в стадии стихания; • контрактуры челюстей; • аномалии зубо-челюстной системы и парадонтопатии; • реконструктивно-восстановительные операции по поводу врожденных и приобретенных дефектов лица. Противопоказания к назначению массажа в стоматологии: • острые и подострые состояния, сопровождающиеся выраженными реакциями организма (повышение температуры тела, СОЭ, воспалительный отек и обширное кровоизлияние в мягкие ткани лица); • гнойные процессы в челюстно-лицевой области (абсцессы, флегмоны, лифадениты, острые воспалительные заболевания слюнных желез и т.д.); • острый остеомиелит, опухоли челюстно-лицевой области, гнойничковые заболевания кожи лица, вирусные дерматозы и др.; • наличие инородных тел вблизи крупных сосудов лица и шеи. Лечебный массаж при стоматологических болезнях имеет ряд особенностей, связанных с анатомо-физиологическими свойствами мягких тканей лица (кровоснабжение, лимфообращение, иннервация). Массажные приемы на лице (особенно разминание) необходимо выполнять осторожно, чтобы не вызвать значительного растягивания кожи и повреждения эластических волокон. Чем нежнее мягкие ткани лица и чем больше нарушена эластичность кожи, тем более щадящим и нежным должны быть массажные движения. Направление массажных движений (приемов) на лице должно совпадать с направлением тока лимфы по лимфатическим сосудам. Лечебный массаж лица основан на применении массажных приемов, из которых основными являются поглаживание, растирание, разминание и вибрация. Поглаживание на лице проводят вдоль массажных линий ладонной поверхностью концевой фаланги одного или нескольких пальцев, а также кистью, лежащей свободно без напряжения с сомкнутыми пальцами. Под влиянием поглаживания усиливается лимфо- и кровоток, снижается возбудимость нервной системы, уменьшаются болевые ощущения, и отмечается выраженный рассасывающий эффект. После выполнения нескольких туров поглаживания соответствующей половины лица и шеи (подготовительный массаж) приступают к массажу отдельных областей лица (детальный массаж). При детальном массаже используют наряду с поглаживанием растирание, разминание и вибрацию. Растирание способствует увеличению подвижности тканей, растяжению рубцов и спаек, усилению местного кровоснабжения и рассасыванию инфильтратов, повышению тонуса мышц и их сократительной способности. Применяя растирание в области выхода на поверхности лица ветвей тройничного и лицевого нервов, а также двигаясь по ходу этих нервов, добиваются понижения чувствительности и уменьшения боли при невритах и невралгиях. В зависимости от анатомо-топографических особенностей массируемой области, клинических показаний растирание на лице выполняют ладонными поверхностями концевых фаланг одного пальца (I, II, III) или двух-трех (II-III или II-IV). При растирании II или III пальцем кисть опирается на 1 палец. При необходимости энергичного воздействия растирание проводят 1 пальцем, используя остальные в качестве опоры. При растирании на лице придерживаются направления массажных линий. Однако массажные движения могут проводиться не только по ходу лимфатических и кровеносных сосудов, но и против тока крови и лимфы. Растирание проводят одной и обеими руками продольно, поперечно (в зависимости от расположения рубцов и спаек) и кругообразно (пальцы совершают движение по часовой стрелке с медленным продвижением вдоль массажных линий). После растирания проводят несколько поглаживающих движений и приступают к разминанию. Разминание используют в основном для воздействия на круговую мышцу рта и мышцы щечной области с целью усиления сократительной способности и ликвидации их функциональной недостаточности. Усиление под влиянием разминания кровоснабжения массируемой области способствует улучшению питания тканей и повышает регенеративнорепаративные процессы. Основные требования к технике выполнения разминания на лице: максимальное расслабление массируемых мышц; разминание выполняется в направлении мышечных волокон плавно, ритмично, медленно и безболезненно; при разминании захваченная кожная складка слегка сдавливается и прижимается к лицевым костям (движение напоминает выдавливание косточки из зрелой сливы); разминание выполняют концами указательного и большого пальцев, избегая оттягивания кожной складки. Наряду с разминанием мягких тканей лица используют и такие вспомогательные приемы, как надавливание и подергивание. Надавливание при массаже мимических мышц проводят концами I или II пальцев, а также ладонными и тыльными поверхностями сложенных вместе последних четырех пальцев. Прерывистое давление совершают в темпе 40-45 раз в минуту. Подергивание кожи лица применяют для стимуляции мимических мышц и повышения тургора кожи. Движения выполняют 1 или 2 пальцами, захватывая и оттягивая ткани (как при подергивании струн гитары), в темпе 100-120 раз в 1 мин. Выполнять основные и вспомогательные приемы разминания нужно очень осторожно. Разминание завершают поглаживанием, а затем приступают к вибрации или поколачиванию. Благодаря вибрации улучшается трофика тканей, уменьшается срок заживления ран, улучшается деятельность мышц, активизируются регенеративные процессы и т.д. Особое место в комплексном лечении больных стоматологического профиля занимает массаж слизистой оболочки полости рта. Благодаря дозированному механическому воздействию на ткани полости рта улучшается циркуляция крови и лимфы, ускоряется рассасывание воспалительных процессов. Наиболее широко применяют массаж слизистой оболочки полости рта при парадонтозе и парадонтопатии. Механическое раздражение рецепторного аппарата парадонта способствует нормализации нейро-сосудистой регуляции и усилению клеточного обмена за счет стимуляции кровообращения. Массаж может осуществляться самим больным (ручной аутомассаж) или при помощи специальных аппаратов. При аутомассаже применяют поглаживание, растирание и прерывистое давление (выполняют одним или двумя пальцами). Перед началом процедуры следует тщательно прополоскать рот теплой водой, раствором гидрокарбоната натрия (1 чайная ложка на стакан воды) или слабым раствором перманганата калия. Пальцы, которыми выполняют массаж, нужно смазать вазелиновым маслом или глицерином. Начинают и заканчивают пальцевой массаж поглаживанием десен в направлении от шейки к верхушке корня зуба. Растирание выполняют круговыми движениями по горизонтали вдоль альвеолярного отростка, чередуя с легким прерывистым давлением на десну. Процедура не должна вызывать боли. Массаж проводят поочередно на всем протяжении десны в течении 3-5 мин 2-3 раза в день. Наиболее эффективен пальцевой массаж десен на заключительном этапе лечения парадонтоза. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к назначению пальцевого слизистой оболочки рта: осложнения парадонта (например, абсцедирование), нарушение целостности слизистой оболочки; геморрагический диатез и гемофилия; новообразования. массажа ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МАССАЖ (косметический) предупреждает развитие дряблости и вялости кожных покровов, препятствует появлению складок и морщин, кожа становится более эластичной и упругой, уменьшается отечность. При выполнении массажных приемов следует придерживаться следующих правил: • массаж должен начинаться мягко и нежно, затем постепенно усиливаться и мягко и нежно заканчиваться; • частота применения отдельных приемов массажа может быть неодинаковой: ряд приемов следует повторять до 4-5 раз, увеличивая в необходимых случаях их силу; • не рекомендуется начинать массаж энергично и прекращать внезапно; • массаж лица достаточно проводить через день; в пожилом возрасте целесообразно массировать лицо не чаще 2 раз в неделю; после массажа необходим отдых в течении 10-15 мин; • при проведении процедуры массажист находится позади пациента; для получения равномерного и одинаковой силы воздействия на симметричные области лица массаж проводят обеими руками одновременно по направлению кожных линий либо под очень острым углом к ним; • кожные линии на лбу идут от бровей к краю волосяного покрова, их ход совпадает с направлением роста волос на бровях. На висках эти линии располагаются в виде спирали, на носу они имеют направление от кончика носа к его основанию, т.е. к щекам. Вокруг глаз кожные линии направлены в сторону носа, на подбородке, особенно в центре его, располагаются сверху вниз, на щеках - от боковых поверхностей носа и верхней губы назад к уху и вниз к краю н/челюсти; • движения рук при поглаживании должны быть строго ритмичными, скользящие движения следует производить с одинаковой скоростью обеих рук без отрыва пальцев от поверхности кожи, круговые движения должны быть одинакового размаха; • при растирании в форме «пиления» обе руки передвигают в стороны на одинаковое расстояние с одинаковой силой нажима. При «зигзагообразном» растирании размах движений, производимых обеими руками, должен совпадать; • при разминании одной или двумя руками необходимо захватывать кожу всеми пальцами с одинаковой силой, а длительность выжимания должна быть равномерной; • прием поколачивания можно выполнять только путем свободных движений в суставах пальцев и кисти. Чем больше суставов участвует в движении, тем эластичнее поколачивание. Виды косметического массажа: – массаж по крему - пластический массаж. Массаж косметический по крему Цель - улучшение вида кожи лица, предупреждение ее преждевременного старения, устранение сухости, морщин, отечности и др. Проводить его рекомендуется лицам старше 30 лет. Показания: пониженное самоотделение кожи лица, начинающееся старение кожи лица и шеи (профилактический массаж), отечность, одутловатость, парез лицевого нерва, склеродермия, наличие свежих гипертрофических рубцов. Противопоказания: лихорадочные состояние, острые воспалительные процессы, заболевание кожи лица (гнойничковые, дерматит, экзема и др.), резко выраженный гипертрихоз, грибковые заболевания, плоские бородавки. Основные приемы: · поглаживание, · растирание, · разминание, · вибрация, · поколачивание, · рубление. Массаж пластический Применяют при увядающей коже лица. Показания и противопоказания такие же, как при косметическом массаже по крему. Продолжительность массажа лица - 10-12 мин, а в сочетании с массажем задней поверхности шеи - 15 мин. На курс лечения 10-20 процедур, которые выполняются через день и реже 2 раза в неделю. Пластический массаж рекомендуется чередовать с косметическим массажем по крему и заканчивать наложением маски; выполняется по тальку. Основные приемы: поглаживание, разминание, поколачивание (петлеобразное поколачивание, поколачивание прямыми пальцами), вибрация. САМОМАССАЖ - средство для сохранения тонуса кожных покровов и мышц в области лица. При самомассаже используют следующие приемы: • поглаживание лба: подушечками III и IV пальцев поглаживают лоб в направлении от бровей к волосистой части головы; правой рукой поглаживают правую половину лба, левой - левую; • поглаживание верхней части щеки: подушечками II и III пальцев проводят легкое поглаживание в направлении от спинки носа к височной области; • поглаживание средней части щеки: проводят ладонной поверхностью II и III пальцев от середины верхней губы по направлению к наружному слуховому проходу; • поглаживание нижней части щеки и подбородка. Различают два способа: поглаживание ладонной и тыльной поверхностью пальцев. Ладонной поверхностью пальцев легко и поверхностно поглаживают от середины подбородка к мочкам ушных раковин, тыльной поверхностью четырех пальцев обеих рук - от середины подбородка, под ним и в стороны - по направлению к ушным раковинам.
