федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России) Кафедра терапевтической стоматологии Занятие 2.2.5 Хирургические методы лечения заболеваний периодонта Дисциплина «Эндодонтия» Методические указания для студентов. Тюмень, 2017 Составитель: ассистент стоматологии Руманова А.И. кафедры терапевтической и детской Методические указания к занятию для студентов составлены на кафедре терапевтической стоматологии (заведующий кафедрой – к.м.н., доцент Нагаева М.О.) на основании требований Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.05.03 «Стоматология», утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации № 96 от 9 февраля 2016г., учебного плана (2016г.), рабочей программы по дисциплине «Эндодонтия». Утверждено на заседании кафедры терапевтической стоматологии № _____ от «___» __________________ 2017г. Модульная единица 2.2 Занятие 2.2.5 1. Тема занятия Хирургические методы лечения заболеваний периодонта 2. Значение изучения темы Основная задача стоматолога – сохранение в целости зубочелюстного аппарата человека. Основным методом лечения периодонтитов является терапевтический. Но не все зубы с периодонтитом поддаются консервативному лечению. В этих случаях необходимо применять хирургические зубосохраняющие способы, такие как операция резекции верхушки корня, ампутация корня, гемисекция, коронарно-корневая сепарация, пересадка зубов. 3. Цель занятия: научить студентов показаниям, противопоказаниям, методике проведения зубосохраняющих операций: резекция верхушки корня, ампутация корня, гемисекция, коронарно-корневая сепарация, пересадка зубов. 4. Место проведения занятия: учебная база кафедры терапевтической и детской стоматологии. 5. Материальное обеспечение: слайды, видеофильмы, тесты, таблицы. 6. План изучения темы: № Наименование учебных элементов Время (мин) Дидактические процессы обеспечения (учебные операции) Объявление темы занятия, актуальность 1 Организационная часть 5 2 Проверка усвоения учебного материала 15 Тест-контроль исходного уровня знаний 3 Резекция верхушки корня, ампутация корня 25 Опрос студентов по вопросам: -показания -противопоказания -методика проведения № Наименование учебных элементов Время (мин) 4 Перерыв 5 5 Короно-радикулярная сепарация, гемисекция 25 6 Проверка усвоенного учебного материала 15 7 Анализ и подведение итогов занятия. Домашнее задание. 5 Дидактические процессы обеспечения (учебные операции) Опрос студентов по вопросам: -показания -противопоказания -методика проведения Тест-контроль 7. Самостоятельная работа студентов а) Вопросы необходимые для изучения данной темы 1. Из каких клеток развивается периодонт? 2. Назовитеособенностистроениятканейпериодонта. 3. Укажите ширину периодонтальной щели зубов на верхней и нижней челюстях в норме. 4. Назовите пути проникновения инфекции в периодонт. б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня знаний Тестовые задания входного контроля: Основные понятия и положения темы РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ ЗУБА Показания: - при невозможности устранить хронический воспалительный процесс в периодонте – искривления корня, облитерация и непроходимость корневого канала, при поломке в канале инструмента; - при перфорации стенки корня в верхушечном отделе - при недостаточном выполнении канала твердеющим материалом - чрезмерное выведение пломбировочного материала(твердеющего ) за верхушку. - отсутствие регресса околокорневого патологического очага после правильно -проведенного эндодонтического лечения. - околокорневые кисты, в полости которых находятся верхушки корней зубов - перелом корня зуба в верхней трети его. Противопоказание: - периодонтит; - острый и обострившийся хронический периодонтит; - подвижность зуба; - обнажение анатомической шейки зуба; - вовлечение более одной трети корня зуба при кистах; - отсутствие части передней стенки альвеолы; - пожилой возраст пациента - наличие сопутствующих заболеваний: болезни крови, тяжелая степень сахарного диабета и др. Под резекцией верхушки корня зуба понимают отсечение и удаление верхушки корня «причинного» зуба и окружающих её патологических тканей. Эту операцию можно проводить на всех зубах, но чаще её проводят на резцах, клыках обеих челюстей и премолярах верхней челюсти. Методика и этапы операции. Форма и размер зависят от локализации, величины, наличия одного или нескольких зубов в области очага деструкции, расположения свищевого хода (если таковой имеется), а также от наличия не­ съемных протезов зубов, расположения и глубины зубодесневой борозды, толщины кости в области вмешательства, расположения и размера уздечек. При небольших деструктивных очагах, расположенных в области вер­ хушки одного зуба, и глубоком преддверии полости рта проводится полулун­ ный разрез. Его начинают на 1 мм выше переходной складки нижней челюсти или на 1 мм ниже переходной складки верхней челюсти, разрезая слизистую оболочку и надкостницу в виде полумесяца с выпуклостью, обращенной к зу- бодесневому краю. Часть разреза должна находиться на прикрепленной десне, отступая от десневого края на 3 мм. При наличии свищевого хода и очага деструкции, расположенного бли­ же к краю альвеолярного отростка, разрез проводится по зубодесневому краю горизонтально с дополнительными вертикальными боковыми разрезами к пе­ реходной складке. Слизисто-надкостничный лоскут формируется так, чтобы он был на 5-10 мм больше предполагаемого костного дефекта. При этом линия швов не должна попадать на область костного дефекта, во избежание их расхождения. Основание лоскута должно быть как минимум равно его ширине на свободном конце, что уменьшает риск рубцевания. Выкраивание любого лоскута должно начинаться от зуба в направлении переходной складки, и разрез никогда не должен доходить до места прикреп­ ления мышц губ и щек. Эти ткани обильно васкуляризованы и при рассечении дают длительное кровотечение. Что приводит к сильной болезненности, отеку мягких тканей и появлению кровоподтеков. Рассмотрим подробно этапы операции: 1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута. Лоскуты могут быть прямые, S-образные, овальные, трапециевидные — для однокорневых зубов переднего отдела. Для резекции корней зубов бокового отдела необходимо выкраивать угловые лоскуты, отступая от края десны на 3-4 мм. 2. Далее производят отслойку слизисто-надкостничного лоскута с по­ мощью распатора. Сам лоскут удерживают тупым крючком. При операции на многокорневых зубах необходимо создание больших лоскутов (3,0-1,5 см), которые позволяют лучше обозревать операционное поле, меньше травмиро­ вать ткани во время работы борами и фрезами. 3. Затем трепанируют кость на альвеолярном отростке нижней челюсти бором-фрезой А. С. Иванова. При наличии узуры на поверхности альвеоляр­ ного отростка в области верхушки корня зуба шаровидным бором параллель­ но проекции корня делают канавки, углубляемые фиссурным бором. После этого фрезой увеличивают костный дефект до полного обнажения верхушки корня и патологического очага. 4. Далее фиссурным бором проводят резекцию верхушки корня зуба, стро­ го перпендикулярно оси корня зуба, плавными горизонтальными движениями. За­ тем делают вывих ее на себя с помощью крючка для снятия зубных отложений. 5. Следующий этап — выскабливание грануляционной ткани или оболочки кисты и ее патологически измененных тканей с помощью угловых ко­ стных ложечек, экскаватора или двухсторонней острой ложечки. Фрезой сгла- живают острые костные края раны и поверхность опила корня. После остановки кровотечения производят ретроградное пломбирование. 6. Ретроградное пломбирование. Копьевидным бором, закрепленном в угловом наконечнике, расширяют канал корня зуба и создают условия для его пломбирования (ретенционные пункты). Культю резецированного корня зуба пломбируют современными пломбировочными материалами. 7. После указанных этапов рану промывают 2%-ным раствором перекиси водорода и зашивают с таким расчетом, чтобы линия швов располагалась на твердом костном основании. Затем швы обрабатывают. При необходимости трепанационное отверстие в челюсти можно заполнить кровоостанавли­ вающими препаратами (гемостатическая губка) и препаратами, улучшающи­ ми оптимизацию репаративного остеогенеза (хонсурид, гидрокс ил апатит). Гемисекция и ампутация корня - удаление корня вместе с прилетающей к нему частью коронки зуба или удаление корня без коронковой части зуба . Показания: 1) невозможность проведения эндодонтического лечения одного из корней моляров; 2) наличие глубоких внутрикостных карманов у дного из корней или полное его обнажение; 3) кариес цемента и дентина корня: 4) перфорация в области стенки канала или фуркации: 5) невозможность проведения резекции верхушки корня; 6) околокорневые кисты; 7) использование моляра в качестве опоры для мостовидиого протеза, когда удаление зуба привело бы к необходимости изготовления съемного протеза. Противопоказания: 1. значительная убыль костной опоры всех корней зуба; 2) сросшиеся корни; 3) некачественное эндодонтическое лечение каналов корней, подлежащих сохранению; 4) невозможность в последующем несъемного протезирования; 5) острые воспалительные процессы в полости рта и пародонте, плохая гигиена полости рта; 6) тяжелые соматические заболевания. Рис. 1 Коронарорадикулярная сепарация (схема). Рис. 2 Гемисекция (схема). Рис. 3 Ампутация корня(схема). КОРОНАРО-РАДИКУЛЯРНАЯ СЕПАРАЦИЯ Под коронаро-радикулярной сепарацией понимают рассечение коронки зуба на две части в области его бифуркации с последующим кюретажем. Эту операцию выполняют на молярах нижней челюсти (рис.). Рис. Рассечение коронки зуба на две части в области его бифуркации: 1 — общий вид коронки зуба; 2-А — рассечение твердых тканей зуба в области коронки; 5- 7 — рассечение твердых тканей зуба в области бифуркации корней; 8 — зуб, на котором проведена коронаро-радикулярная сепарация и одна его часть подготовлена к тракции Методика и этапы операции: 2. Делают разрез и отслаивают слизистонадкостничный лоскут так, чтобы обеспечить хороший обзор места бифуркации. 2. С помощью алмазных дисков, боров и фасонных головок распилива­ ют зуб пополам и сглаживают нависающие края коронковых частей зуба. 3. Проводят кюретаж в области бифуркации корня зуба. 4. Проводят гемостаз и обработку раны. 5. Лоскут укладывают в прежнее положение и фиксируют его швами. 6. На рану накладывают стерильный марлевый шарик на 10-15 мин. Оптимальной областью для использования метода хирургического лечения с сохранением коронки зуба и нарушением целости его периодонта (реплантация зуба) являются коренные зубы нижней челюсти. Наличие в этой области толстой компактной пластинки альвеолярного отростка (внутренней — 2,1-2,3 мм; наружной — 2,3-3,4 мм) обеспечивает хорошую сохранность и це­ лость альвеолы и межкорневой перегородки в момент удаления зуба, а в даль­ нейшем — хорошую фиксацию и стабилизацию реплантата в собственной аль­ веоле. При этом зуб может иметь подвижность 1—III степеней, но разрушение коронковой части зуба должно превышать 30 %, а атрофия альвеолярного отро­ стка должна быть не более I—II степени. Корни реплантируемого зуба не долж­ ны быть тонкими, расходящимися и не должны иметь искривления. 8. Тестовый контроль знаний 9. Литература: Основная литература: 1. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов мед. вузов /Боровский Е. В., Иванов В. С., Банченко Г. В. и др.; под ред. Е. В. Боровского. - М.: МИА, 2011. - 798 с. 2. Максимовский, Ю.М. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия: руководство к практическим занятиям: учебное пособие / Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин; ред. Ю.М. Максимовский. - Москва : ГЭОТАР- Медиа , 2014. - 480 с. (www.studmedlib.ru 2013, 2015). Дополнительная литература: 1. Терапевтическая стоматология: национальное руководство с приложением на компакт-диске / ред. Л. А. Дмитриева, ред. Ю.М. Максимовский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912 с. www.rosmedlib.ru 2. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /Николаев А. И., Цепов Л. М. - 9-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпрессинформ, 2010. – 924 с. 3. Кальцификации в пульпе зуба и их влияние на эндодонтическое лечение: монография /Рукавишникова Л. И. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - 128 с. 4. Примеры ведения медицинской карты в практике терапевтической стоматологии (Часть I. Кариес и его осложнения).: учеб.-метод. пособие /Фирсова И. В., Попова А. Н., Салямов Х. Ю. и др.; под ред. В. Ф. Михальченко. - Волгоград: Феникс, 2011. - 80 с. 5. Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям /Максимовский Ю. М., Митронин А. В.; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 423 c. 6. Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: рук. к практ. занятиям /Максимовский Ю. М., Митронин А. В.; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 423, - Режим доступа: http://www. studmedlib. ru 7. Стоматология. Введение в эндодонтию : учебное пособие / ред. А. В. Севбитов. - Ростов н/Д : Феникс , 2015. - 106 с. 8. Базикян, Э.А. Эндодонтия: учебное пособие / Э.А. Базикян, Л.В. Волчкова, Г.И. Лукина; ред. Э.А. Базикян. - Москва: ГЭОТАР- Медиа , 2016. www.studmedlib.ru 9. Терапевтическая стоматология : учебник / О. О. Янушевич [и др.]. 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР- Медиа , 2016. - 760 с.
