(2 СЛ.)1.Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) синдромом Штейна — Левенталя. — это хроническое состояние, при котором у женщины отсутствует или редко происходит овуляция, т. е. созревшая яйцеклетка не выходит из яичника для оплодотворения сперматозоидом. Т.Е Оно сопровождается репродуктивными нарушениями (неспособностью забеременеть и родить ребёнка), расстройствами обмена веществ и психологическими проблемами. 3 СЛ.) СПКЯ является наиболее частым эндокринным заболеванием, которое встречается у 5-20 % девушек детородного возраста [3]. О СПКЯ свидетельствует наличие любых двух основных критериев: избыток мужских половых гормонов — проявляется в виде внешних признаков (себорея- усиленное образование кожного сала на волосистой части головы, лице, передней поверхности грудной клетки, спине, плечах; оволосение по "мужскому типу", акне, выпадение волос) и/или лабораторного повышения уровня андрогенов; долгое не наступление овуляции (олигоовуляция) или полное её отсутствие; отличительные поликистозные изменения в яичниках, выявляемые с помощью (УЗИ) (5СЛ)Выделяют две наиболее значимые теории развития СПКЯ(Т.Е причина развития спкя): 1. Теория нарушения выработки гормонов, регулирующих работу яичников, в гипоталамусе и гипофизе. Эти участки мозга ответственны за его нейроэндокринную деятельность и работу всего организма. 2. Теория инсулинорезистентности — снижение чувствительности клеток организма к инсулину с последующим нарушением обмена глюкозы и поступлением её в клетки 3. Генетический фактор тоже присутствует. В частности, речь идёт о генах, которые участвуют в образовании или действии мужских половых гормонов, передаче сигнала инсулина и обмене веществ, процессе образования фолликулов в яичнике и других процессах (6СЛ)Симптомы поликистоза яичников. нерегулярный менструальный цикл; аномальные маточные кровотечения; бесплодие; симптомы гиперандрогении — избытка мужских половых гормонов; лишний вес или ожирение (индекс массы тела от 25,0 и выше); чёрный акантоз — участки тёмно-коричневой цвета в области кожных складок шеи, подмышечных впадин психологический и психосексуальные нарушения; расстройства пищевого поведения (переедание) нерегулярным менструальным циклом это(?) НЕ ГОВОРИМ продолжительность цикла более 90 дней в первый год после наступления менархе; продолжительность цикла менее 21 дня или более 45 дней с 1-го по 2-й год после наступления менархе; длительность цикла менее 21 дня или более 35 дней либо меньше 8-ми циклов в год у женщин детородного возраста (т. е. с 3-го года после наступления менархе и до менопаузы) — наблюдается чаще всего; изначальное отсутствие месячных в 15-летнем возрасте (первичная аменорея) или их отсутствие более трёх лет от начала развития молочных желёз (телархе) (7сл) Патогенез поликистоза яичников Фолликулы яичника процессы их созревания и дальнейших преобразований регулируются многими гормонами. Ведущими регуляторами являются фолликулостимулирующие и лютеинизирующие гормоны, вырабатываемые гипофизом, — ФСГ и ЛГ. ФСГ регулирует рост и развитие фолликулов вместе со зреющими яйцеклетками, способствует образованию в фолликулах эстрадиола — женского полового гормона (Один из фракция эстрогенов), который формируется из тестостерона — мужского полового гормона. Чем больше размер фолликула, тем больше эстрогенов он вырабатывает. В норме в середине менструального цикла под воздействием накопившегося в фолликулах эстрадиола происходит максимальный выброс ФСГ вместе с резким повышением уровня ЛГ. Благодаря этим пикам самый крупный созревший (доминантный) фолликул разрывается и высвобождает яйцеклетку, потенциально готовую к оплодотворению. Это и есть овуляция. Для его адекватного запуска очень важны именно пиковые подъёмы ЛГ и ФСГ Под влиянием пика ЛГ запускается процесс превращения совулировавшего фолликула в жёлтое тело. Она вырабатывает прогестерон — гормон, необходимый для закрепления оплодотворённой яйцеклетки в полости матки. ЛГ также стимулирует образование в яичнике андрогенов — мужских половых гормонов. Если оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом не произошло, жёлтое тело постепенно уменьшается и снижает выработку прогестерона. В итоге это ведёт к началу менструации — эндометрия !.Одной из причин развития СПКЯ является генетически запрограммированная чрезмерная выработка ЛГ, происходящая раньше времени, при сохранении низконормальных уровней ФСГ. Повышенная концентрация ЛГ стимулирует чрезмерное образование мужских половых гормонов — тестостерона и андростендиона. Их избыток нарушает процессы развития фолликулов, приводит к их преждевременной деградации (перерождению в жёлтое тело) и образованию на их месте небольших фолликулярных кист, которые можно выявить во время УЗИ(8СЛ). (9СЛ) Отсутствие доминантного фолликула приводит к невозможности возникновения овуляции (к бесплодию) и невозможности формирования жёлтого тела. Поэтому во вторую фазу цикла в крови наблюдается низкий уровень прогестерона. Это, в свою очередь, является причиной отсутствия отторжения эндометрия — прекращения менструации или длительной задержки её наступления. Отсутствие отторжения внутреннего слоя матки может привести к гиперплазии эндометрия. Это нарушение является фактором риска развития рака. !.В качестве другой причины развития и прогрессирования СПКЯ рассматривается генетически запрограммированные нарушения выработки и действия инсулина с формированием инсулинорезистентности — недостаточного ответа тканей на его действие. НЕ ЧИТАЕМ ! Инсулин является гормоном, который регулирует обмен углеводов, а также жиров и белков. Он оказывает анаболическое (ростовое) действие на многие органы и ткани. Из-за снижения чувствительности тканей к нему эффект гормона становится недостаточным, что может сопровождаться повышением уровня глюкозы в крови. В попытке снизить уровень сахара увеличивается выработка инсулина, т. е. в крови выявляется избыток инсулина при несниженном уровне глюкозы. ЧИТАЕМ Инсулин способен стимулировать рост клеток фолликулов, вырабатывающих андрогены. Кроме того, в печени избыток инсулина снижает выработку гормона глобулина (ГСПГ). В норме он связывает часть мужских половых гормонов, не давая им оказывать свою функцию. Уменьшение количества ГСПГ приводит к повышению в крови свободного тестостерона, что ещё более усиливает проявления гиперандрогении — акне, гирсутизм, алопецию и др (10 СЛ)Классификация и стадии развития поликистоза яичников. К основным критериям поликистоза яичников относят отсутствие овуляции или редкое её возникновение, гиперандрогению и поликистозные изменения яичников [2]. В зависимости от них СПКЯ классифицируют на следующие типы: классический тип — имеются все три критерия (встречается в 46 % случаев); овуляторный тип — овуляция сохранена, при этом присутствует только клиническая или лабораторная гиперандрогения с признаками поликистоза яичников на УЗ-снимке (встречается в 23 % случаев); неандрогенный тип — признаки гиперандрогении не наблюдаются, но при этом отсутствует овуляция и имеются УЗ-характеристики поликистоза яичников (встречается в 18 % случаев); ановуляторный тип — овуляция отсутствует, есть признаки гиперандрогении (встречается реже всего — в 13 % случаев) (11СЛ)В зависимости от жалоб и связанных с ними подходов к лечению выделяют три типа СПКЯ: метаболический тип, при котором преобладают нарушения обмена веществ (сахарный диабет 2-го типа, лишний вес, нарушение холестеринового обмена); гиперандрогенный тип, -косметологические проблемы, связанные с избытком мужских половых гормонов (акне, повышенное оволосение и др.); репродуктивный тип, при котором основными жалобами являются проблемы зачатия и вынашивания ребёнка (12СЛ)Осложнения поликистоза яичников 1. Метаболический синдром — поддающееся коррекции нарушение, которое сочетает в себе ожирение с двумя или более критериями: повышение глюкозы крови ≥ больше5,6 ммоль/л или наличие сахарного диабета 2го типа; повышенное артериальное давление (≥ больше130/85 мм рт. ст.) или наличие гипертонии; уровень триглицеридов крови ≥больше 1,70 ммоль/л; уровень холестерина ЛПВП крови (липопротеидов высокой плотности) меньше < 1,3 ммоль/л Гестационный сахарный диабет — диабет, возникающий во время беременности. 2. Жировой гепатоз печени — избыточное накопление жира в печени у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, связанное с инсулинорезистентностью. 3. Гипертоническая болезнь — стойкое повышение артериального давления. 4. Синдром обструктивного апноэ сна — спадение дыхательных путей с остановкой или ослаблением дыхания во сне. 5. и других липидов в стенках артерий; 6. инфаркт миокарда 7. Гиперплазия эндометрия — разрастание внутреннего слоя матки. При этом женщины с поликистозом яичников имеют повышенный риск развития рака эндометрия (в 2-6 раз), который часто возникает перед менопаузой (13СЛ)Диагностика поликистоза яичников 1. Подтверждение овуляторной дисфункции — несозревание доминантного фолликула (ановуляция) или его нерегулярное созревание (олигоовуляция) Основные методы определения овуляции или её отсутствия: Ультразвуковая фолликулометрия — наиболее точный метод . При нерегулярном менструальном цикле УЗИ малого таза выполняется, начиная с 7-9 дня цикла, несколько раз с интервалом в 2-3 дня для отслеживания роста доминантного фолликула (до 18-20 мм). О наличии нарушения свидетельствует отсутствие овуляции в двух циклах из трёх [5]. Аптечные тесты на овуляцию — определяют пик выброса лютеинизирующего гормона, попадающего в мочу. Подтвердить факт овуляции помогает оценка уровня прогестерона в середине лютеиновой (второй) фазы менструального цикла (как правило, эта фаза соответствует 20-24-му дню от начала месячных). При уровне прогестерона ниже 3-4 нг/мл(НАНОГРАММ НА МЛ) цикл считается ановуляторным, т. е. овуляция не происходит 2. (14СЛ) Оценка клинических проявлений гиперандрогении — избытка мужских Степень оволосения измеряется по шкале Ферримана — Галлвея [4][6][7]. В зависимости от площади волосяного покрова каждая из девяти областей тела оценивается в 0-4 балла. Суммарное значение ≥ 4-6 баллов указывает на наличие гирсутизма (при этом нужно учитывать национальные особенности) [1][5]. Тяжесть гирсутизма не всегда зависит от степени повышения уровня мужских половых гормонов.половых гормонов. (15СЛ)3. Степень алопеции, связанной с избытком андрогенов, рекомендуется оценивать по шкале Людвига. Согласно ей, выделяют три стадии алопеции: I стадия — заметное истончение волос на макушке; II стадия — выраженное выпадение волос на макушке; III стадия — полное облысение в районе макушки (16сл)4.Для оценки веса необходимо: вычислить индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = вес (кг) : рост2 (м); измерить объём талии В норме ИМТ находится в пределах 18,5-24,9. ИМТ 25,0-29,9 указывает на избыточный вес, ИМТ выше 30 — на ожирение. 5. Лабораторная диагностика избытка мужских половых гормонов: Анализ крови на общий тестостерон и ГСПГ — гормона, связывающего половые гормоны. Проводится на 2-5 день от начала месячных для расчёта уровня свободного тестостерона и индекса свободных андрогенов. Определение уровня андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С, DHEAS) — показа тогда, когда уровень общего и свободного тестостерона не повышен (17сл)6. узи Данное исследование целесообразно проводить на 3-5 день от начала менструаци, предпочтительно влагалищным датчиком. При аменорее УЗИ выполняется либо в любое время, либо на 3-5 день после менструации, вызванной препаратами прогестерона. Для подтверждения поликистоза яичников на УЗИ существуют чёткие критерии: увеличение объёма яичников ≥ 10 мл при условии отсутствия кисты, жёлтого тела и доминантного фолликула (нормальный размер яичника — 4-7 мл); наличие в яичнике 20 фолликулов размером 2-9 мм и более в объёме яичника (при условии расчёта его объёма, что абсолютным большинством УЗИ-специалистов пока не делается) (18сл) 7. Диагностическая лапароскопия. Позволяет врачу с помощью введённого в малый таз прибора — лапароскопа — своими глазами увидеть состояние органов малого таза, в частности яичников. (19сл) 8. Диагностика метаболического синдрома: измерение ИМТ или окружности талии; измерение артериального давления; анализ уровня глюкозы плазмы натощак, пероральный тест на толерантность к глюкозе, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) — оценка показателей липидограммы — анализ крови на холестерин, триглицериды, липопротеины низкой и высокой плотности. 9. Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями.(может быть выполнена) (20сл)Лечение поликистоза яичников Лечение СПКЯ проводится индивидуально в каждом отдельном случае. Выбор тактики зависит от возраста, предъявляемых жалоб, выраженности симптомов и их сочетания, репродуктивных планов женщины, риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В целом лечение поликистоза яичников комплексное. Оно включает в себя: снижение массы тела и коррекцию метаболических нарушений; изменить образ жизни. лечение бесплодия; лечение кожных проявлений гиперандрогении — повышенное оволосение (гирсутизм) и аллопеции; восстановление и нормализация менструального цикла; улучшение психологического состояния. (21сл)Лечение бесплодия В первую очередь для лечения бесплодия рекомендуют следующие препараты: 1. Летрозол — не позволяет андрогенам превращаться в эстрогены, приводя к снижению уровня эстрогенов, компенсаторному повышению ФСГ с последующим развитием и созреванием доминантного фолликула. 2. Кломифен цитрат — стимулирует выработку ФСГ и ЛГ, вызывая созревание доминантного фолликула. 3. Метформин — антидиабетический препарат [17]. 4. Гонадотропины — препараты гормонов, имитирующие натуральные пики ЛГ и ФСГ, необходимые для окончательного созревания фолликулов и овуляции В процессе стимулирования овуляции должен обязательно проводиться УЗИмониторинг состояния эндометрия и созревания фолликулов (безопасно наличие менее трёх зрелых фолликулов), наблюдение акушера-гинеколога и гормональный контроль. Это необходимо для исключения развития возможных осложнений (22сл) Во вторую очередь рекомендуются следующие методы лечения: Консервативное лечение гонадотропинами у женщин, не ответивших на терапию кломифен цитратом в сочетании с метформином. Лапароскопические операции на яичниках — проводятся при отсутствии эффекта от лекарственной терапии [19]. К ним относятся дриллинг и клиновидная резекция яичников Дриллинг яичников ("продырявливание") — лапароскопическое разрушение поликистозных образований. Приводит к восстановлению овуляции за счёт механического разрушения утолщённой оболочки яичника, мешающей яйцеклетке выходить из фолликула. Дриллинг может являться основным методом лечения при наличии спаек между органами малого таза, непроходимости маточных труб и других патологиях. Дрилинг имееть несколько методов еще. Клиновидная резекция яичника сегодня практически не применяется в связи с опасностью развития спаек, трубного бесплодия В третью очередь, если и после операции долгожданная беременность в течение года не наступила, рекомендуются вспомогательные репродуктивные технологии: ЭКО
