ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ “КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ” МИНЕСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра Детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. пациента: Арапова Алиса Александровна Диагноз: S01.4 Открытая рана щеки и височно-челюстной области; Укушеная рана Студент 4 курса стоматологического ф-та 3 группы Онзуль Ирина Вячеславовна Преподаватель: Антониадис Спартак Шаликоевич Краснодар 2024 1.Паспортные данные Ф.И.О.: Арапова Алиса Александровна Возраст: 8 лет Дата и место рождения: г. Краснодар 19.01.2016 Адрес: ул. Красная 59 Телефон: нет Родители: мать: Арапова Людмила Александровна, отец: Арапов Александр Константинович. Школа: СОШ № 2, 2 класс. Госпитализирована: 17.03.2024г. Диагноз при поступлении: Укушенная рана МКБ-10: Т14.1 Укушенная рана неуточненной локализации; S01.4 Открытая рана щеки и височно-челюстной области 2. Жалобы больного Наличие у пациента раны левой щеки, возникшей в результате укуса собаки. Пациент предъявляет жалобы на боли в области левой щеки, эстетический дефект. 3. Анамнез настоящего заболевания Со слов матери, 17.03.2024 года домашняя собака напала на ее дочь, без предварительной агрессии, ухватила ребенка за левую щеку. Собака домашняя, черного цвета, породы “Американский питбультерьер”. Мать вызвала СМП, была доставлен в Детскую краевую клиническую больницу, отделение челюстно-лицевой хирургии. 4. Анамнез жизни Арапова АлисаАлександровна родилась 19.01.2016 года в городе Краснодар. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей без патологий, роды первые. Рос и развивался согласно возрасту. Учится во 2 классе школы № 2. Контактна, от сверстников не отстает, учится хорошо. На диспансерном учете не состоит. Прививки по возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ,ветряная оспа. Алергологический анамнез со слов матери, не отягощен. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Наличие операций и травм мать отрицает. Наличие вредных привычек отрицает. 5.Данные объективного обследования больного Общее состояние среднетяжелое, тяжесть обусловлена болевым синдромом. Температура тела 37.5 С. Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое. Внешний осмотр ЧЛО Кофигурация лица изменена; кожный покров и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, без патологических изменений, за исключением раны на левой щеке. Кожа чистая сухая, сыпи нет. Смыкание губ полное, правильное, по линии Клейна, красная кайма без патологических изменений. Слизистые оболочки полости рта чистые, розовые, без патологических изменений. Глубина верхнего и нижнего свода преддверия 6-7 мм. Язык влажный, чистый. Периферические лимфатические узлы. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером 0,3 см, мягкие эластичные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Уздечки губ тонкие, достаточной длины. Состояние ВНЧС- движения плавные, безболезненные, в полном объеме , без щелчка и хруста. Органы дыхания. Дыхание свободное, через нос. Голос звонкий. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка нормостенического типа. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки и лопатки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Не наблюдается втяжений или выбуханий межреберных промежутков. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание проводится с равной силой. Сравнительная перкуссия. При перкуссии звук ясный легочной. В симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Органы пищеварения. Осмотр языка: язык влажный, чистый. Осмотр зева: миндалины не увеличены, налета на них нет. Объективное обследование В области левой щеки визуализируется рана размером 3,0 на 7,0 см глубиной 0,5 см. по зонду и рана размером 1,5 на 3,0 см. с кровянистыми выделениями в области скуловой области. Края ран не ровные, осадненные, раздавленные. Визуализируются следы зубов животного. 6.Предварительный диагноз На основании жалоб больного и его матери: Наличие у пациента раны левой щеки, возникшей в результате укуса собаки. Пациент предъявляет жалобы на боли в области левой щеки, эстетический дефект. На основании анамнеза заболевания: Со слов матери, 17.03.2024 года домашняя собака напала на ее дочь, без предварительной агрессии, ухватила ребенка за левую щеку. Собака домашняя, черного цвета, породы “Американский питбультерьер”. Мать вызвала СМП, была доставлен в Детскую краевую клиническую больницу, отделение челюстно-лицевой хирургии. На основании объективного осмотра больного: В области левой щеки визуализируется рана размером 3,0 на 7,0 см глубиной 0,5 см. по зонду и рана размером 1,5 на 3,0 см. с кровянистыми выделениями в области скуловой области. Края ран не ровные, осадненные, раздавленные. Визуализируются следы зубов животного. На основании всего вышеизложенного можно поставить предварительный диагноз: Открытая рана щеки и височно-челюстной области; Укушеная рана. 7. Дополнительные методы исследования. 1. ОАК (6.09.01): -Эритр. 4,2 х 1012/л, -Hb 139 г/л, Лейкоц. 10,7 х 109/л, -ЦП 0,9, -СОЭ 7 мм. В час. Заключение: признаки воспалительного процесса в организме. 2. ОАМ (6.09.01): - Кол-во 100,0, - Отн. Плотность 1010, -Цвет Светло-желтый, прозрачная. -Р-я Ph 6, Б -, -Эпит. Кл. Плоские, 0-1, Лейк. 1-2, Эритр. -, Цилинд. Нет, Слизь нет. Заключение: норма. 2. Рентгенологическое исследование черепа: патологических изменений не выявлено. 8.Дифференциальная диагностика У данного больного в области левой щеки имеются раневые поверхности, которые необходимо продифференцировать в зависимости от классификации ран с резанной, колотой и рванной раной: Резаные повреждения обладают рядом специфических особенностей, которые позволяют отличить их от других видов ран: — резаные раны — длинные и узкие, чаще прямолинейные, веретенообразные, реже дугообразные, в виде ломаной линии (если орудие, надавливая на ткани, образовывало складки), а также лоскутные, в зависимости от того, как двигался повреждающий предмет; — края резаных ран ровные, гладкие, неосадненные; — концы раны всегда острые; — длина раны преобладает над глубиной; — в глубине раны отсутствуют тканевые перемычки; — резаные раны обильно кровоточат, поскольку при разрезании пересекаются кровеносные сосуды, просвет которых зияет. У пациентки раны лоскутные, края не ровные, раздавленные, в глубине ран имеются тканевые перемычки, но длинна раны преобладает над глубиной, наличие кровотечения так же характерно для нашего ранения. Но если резаная рана причинена тупым лезвием, имеющим зазубрины и дефекты, края раны могут быть неровными и осадненными, как при действии ребра тупого предмета. Также известно из анамнеза что больного укусила собака, что окончательно позволяет нам исключить резанную рану и подтвердить укушенную. Так же необходимо продифференцировать укушенную рану с колотой раной. Особенности колотой раны: — сравнительно небольшое входное отверстие, форма и размеры которого обусловлены формой и размерами поперечного сечения колющего предмета, а также эластичностью и сократимостью кожи. Чего нет в ранении данного больного. — края колотых ран обычно ровные, могут быть осаднены, особенно придействии колющего предмета под углом. У нашего больного края раны не ровные, но осадненны и раздавленные. — колющие предметы могут образовывать зону обтирания, чаще на одежде, выраженную в большей степени со стороны острого угла погружения; — значительная по сравнению с размерами раны длина раневого канала, который может заканчиваться слепо или выходным отверстием; В случае данного пациента площадь раневой поверхности преобладает над длинной раневого канала. — при значительной силе удара колющий предмет может повреждать кость, с возникновением отверстия, соответствующего размерам, форме, контуру его поперечного сечения на уровне погружения; Повреждение кости у пациентки по данным рентген-диагностики не наблюдается. На основании проведенной высшее дифференциальной диагностики двух ран, мы можем исключить колотую рану и подтвердить укушенную. Так же данную рану возможно продифференцировать с рванной раной. Рваная возникает в следствии перерастяжения тканей , характеризуется неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной повреждения. Это может быть обусловлено действием тупого предмета на ткани и образовывать ушиблено-рваную рану, либо при открытом переломе разрыв тканей костью. У пациентки края раны не ровные, осадненные, раздавленные. Повреждение не значительное. Перелома или ушиба на наблюдалось, из анамнеза известно что пациентку укусилп собака, в области раны визуализируются следы зубов. На основании этого можно исключить рваную рану. После проведенной дифференциальной диагностики мы окончательно можем исключить резанную, колотую и рваную рану и подтвердить укушенную рану. 9.Окончательный диагноз и его обоснование -На основании жалоб больного и его матери: Наличие у пациента раны левой щеки, возникшей в результате укуса собаки. Пациент предъявляет жалобы на боли в области левой щеки, эстетический дефект. -На основании анамнеза заболевания: Со слов матери, 17.03.2024 года домашняя собака напала на ее дочь, без предварительной агрессии, ухватила ребенка за левую щеку. Собака домашняя, черного цвета, породы “Американский питбультерьер”. Мать вызвала СМП, была доставлен в Детскую краевую клиническую больницу, отделение челюстно-лицевой хирургии. -На основании объективного осмотра больного: В области левой щеки визуализируется рана размером 3,0 на 7,0 см глубиной 0,5 см. по зонду и рана размером 1,5 на 3,0 см. с кровянистыми выделениями в области скуловой области. Края ран не ровные, осадненные, раздавленные. Визуализируются следы зубов животного. -На основании всего вышеизложенного можно поставить предварительный диагноз: Открытая рана щеки и височно-челюстной области; Укушеная рана. -На основании проведенного инструментального и лабораторных методов исследования: Заключение: признаки воспалительного процесса в организме. -Рентгенологическое исследование черепа: патологических изменений не выявлено. -На основании проведенного дифференциального диагноза и исключении резанной, колотой и рваной рани, можно поставить окончательный клинический диагноз: Открытая рана щеки и височно-челюстной области; Укушеная рана. S01.4 10. Этиология и патогенез Подавляющее большинство ранений наносятся домашними и бродячими животными, нередко встречаются укусы человека. В отдаленных районах возможны нападения диких хищников. С учетом распространенности различают следующие причины возникновения укушенных ран: укусы собак; травмы, нанесенные кошками; повреждения при укусах мелких грызунов: мышей, крыс, морских свинок, белок; укусы человека; травмы при контакте с зубами лошадей; укусы волков, медведей, рысей, других хищников. Анатомия раны представлена обязательными и возможными компонентами. При всем многообразии форм, размеров и локализаций ран, обязательным для любой раны является наличие входного отверстие (или ворота раны), краев и стенок раны. Комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся с момента получения раны до её заживления называют раневым процессом. Выделяют три фазы процесса раневого заживления: 8 I. воспаления (субстрата) II. пролиферации (регенерации) III. созревания (ремоделирования) Вторая и третья фазы заживления в целом постоянны вне зависимости от типа заживления раны и наступают только после эпителизации раны. Течение всех фаз раневого процесса занимает в среднем от 9 до 12 месяцев. Формирование хронической раны характеризуется нарушением или блокировкой одной из фаз раневого процесса. 11. Лечение 1. Проведена первичная хирургическая обработка раны 17.03.2024г. Обработка операционного поля 1% раствором йода, затем 20% мыльным раствором, 3 % раствором перекиси водорода и раствором фурацилина. Наложена повязка с димексидом 1:4. 2. Диета: стол 5. 3. Режим дня: своевременное достаточное (4 раза в день) питание и достаточный сон. 4. Медикаментозная терапия: - Антимикробная терапия: Rp.: Oxacillini 0,25 D. t. d. № 50 in tab. S. По 1 таблетке 4 раза в день за 0,5 часа до еды с небольшим количеством жидкости. - Обезболивающая терапия: Rp.: Sol. Analgini 50% - 1,0 D. t. d. № 10 in amp. S. при болях. ИЛИ Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1,0 D. t. d. № 10 in amp. S. при болях. ИЛИ Rp.: Linex S: по 1 капсуле 3 раза в день. 5. Антирабический иммуноглобулин из расчета: вес ребенка*40МЕ/кг= 1040 МЕ по Безредко. 6. Курс КОКАВ по 1,0 мл. в/м 0,3,7,14,30,90 дни. 7. Перевязка раны. 12.Дневник наблюдения 17.03.2024г. Состояние ребенка соответствует срокам после операции. Т 36.7 Жалобы на умеренные боли в области раны. ЧСС=88,ЧД=20 Кожа и слизистые чистые. Дыхание и кровообращение без особенностей. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Мочился. Повязка с димексидом 1:4. 18.03.2024г. Состояние ребенка удовлетворительное. Жалобы на периоди Т 36.6 ческие умеренные боли в области раны.ЧСС=90, ЧД=20. Кожа и слизистые чистые. Дыхание и кровообращение без особенностей. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Мочился. Повязка с димексидом 1:4. 13. Эпикриз Пациент поступил 17.03.2024 г. с жалобами на наличие у пациента раны левой щеки, возникшей в результате укуса собаки. Пациент предъявляет жалобы на боли в области левой щеки, эстетический дефект. Было проведено обследование, в результате которого установлен окончательный диагноз:Открытая рана щеки и височно-челюстной области; Укушеная рана. S01.4. Проведено лечение: 1. Проведена первичная хирургическая обработка раны 17.03.2024г. Обработка операционного поля 1% раствором йода, затем 20% мыльным раствором, 3 % раствором перекиси водорода и раствором фурацилина. Наложена повязка с димексидом 1:4. 2. Диета: стол 5. 3. Режим дня: своевременное достаточное (4 раза в день) питание и достаточный сон. 4. Медикаментозная терапия: - Антимикробная терапия: Rp.: Oxacillini 0,25 D. t. d. № 50 in tab. S. По 1 таблетке 4 раза в день за 0,5 часа до еды с небольшим количеством жидкости. - Обезболивающая терапия: Rp.: Sol. Analgini 50% - 1,0 D. t. d. № 10 in amp. S. при болях. ИЛИ Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1,0 D. t. d. № 10 in amp. S. при болях. ИЛИ Rp.: Linex S: по 1 капсуле 3 раза в день. 5. Антирабический иммуноглобулин из расчета: вес ребенка*40МЕ/кг= 1040 МЕ по Безредко. 6. Курс КОКАВ по 1,0 мл. в/м 0,3,7,14,30,90 дни. 7. Перевязка раны. 14.Список литературы 1. Рецептурный минимум по курсу факультетской педиатрии. Учебное пособие для студентов 4-5 курсов педиатрического факультета. Шипулина И. А. –Пермь, 1999г. 2. Гостищев В. К. Общая хирургия: Учебник. – 2е издание, переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 1997. – 672 с. 3. Судебная медицина. Ответы на экзаменационные вопросы: Учебное пособие для вузов / Г.Р. Колоколов. —М. : Издательство «Экзамен», 2005. — 160 с. (Серия «Студенту на экзамен») 4. Хирургическая стоматология. Практическое руководство/Москва: ГЭОТАР-Медиа,2011 Афанасьев В,В,
