Синдром диареи в практике врача Мировая статистика Ежегодно во всем мире регистрируется около 2 миллиардов случаев диареи Ежегодно погибают 1.9 миллионов детей младше 5 лет - главным образом, в развивающихся странах. Больше 5000 детей ежедневно умирают в результате диареи 78 % детской смертности от диареи приходится на Африку и Юго-восточные Азиатские регионы. Каждый ребенок младше 5 лет ежегодно испытывает в среднем около 3 эпизодов острой диареи. Острая диарея - вторая по частоте причина смерти (после пневмонии) у детей. Диарейный синдром - междисциплинарная проблема. По данным ВОЗ: 2-е место по частоте после ОРВИ, 2-е место по летальности после с.с. патологии 80% потерь при боевых действиях СТРУКТУРА ОКИ В СЗФО В 2023Г Неустановленной этиологии 65% Вирусные 30% Бактериальные 5% Этиология ОКИ: КИНЭ 2% - ротавирусы (самая частая) Сальмонеллёз10% Шигеллёз 4% В детстве преобладает вирусная инфекция, а чем старше, тем бактериальная РОТАВИРУСЫ – ведущая причина острых кишечных инфекций у детей (чаще осень и зимой) Ведущими этиологическими агентами являются аденовирус, норовирус и ротавирусы типа А. Именно ротавирусы чаще всего выступают причиной острых кишечных вирусных инфекций. Иммодиум при инфекционных диареях неэффективен, т.к может приводить к развитию осложнений Диарея – нарушение нормального соотношения между секрецией жидкости и ее всасыванием в кишечнике и/или ускорением ее продвижения по кишечнику Критерии диареи: Учащение стула более 3 раз в сутки. Зависимость от индивидуальных особенностей, возраста, национальности, диеты, культурных и социальный особенностей. Изменение консистенции. Стойкое повышение содержания жидкости в фекалиях с 60-75% до 85-95% или увеличение их массы (объема) более 200г в сутки. Наличие примесей 7-8 литров жидкости в кишечнике – это: пища -2л, жел. сок – 2,5л, слюна – 1л, желчь – 0,5л, кишечный сок – 1л. С испражнениями выделяется только 2%. Движение жидкости в организме: -выпитая жидкость 2 л. -секреция всех желёз 7л (слюнных, желудка, ПЖЖ, печени) -поступление в тонкую кишку 9 л -всасывается обратно 7 л -поступление в толстую кишку 2 л -всасывается обратно 1,7 л -выделяется с испражнениями 0,3 л Причиной диареи могут быть : погрешности в диете при хронической патологии ЖКТ, пищевая аллергия, острая хирургическая патология, интоксикации, абстиненция, (особенно алкогольная) лекарственная аллергия эндокринная патология, онкозаболевания Основные заболевания ЖКТ с возможным наличием диареи в клинике, в этиопатогенезе которых значима роль нарушения микрофлоры кишечника • Острые кишечные инфекции и паразитозы (этиологический фактор) • Основные хронические заболевания ЖКТ – – – – – – – – – – – – – – Дивертикулярная болезнь Острый аппендицит Непроходимость кишечника Хронический панкреатит ЖКБ Цирроз печени Тромбоз мезентериальных сосудов Гинекологическая патология (воспалительные заболевания, внематочная беременность) СРТК (Синдром раздраженной толстой кишки) Воспалительные заболевания кишечника (Крона, НЯК) Антибиотикоассоциированные диареи Мукозиты, обусловленные химиотерапией и радиационной терапией Лекарственные диареи Сахарный диабет 2 типа Основные синдромы ОКИ • ДИАРЕЯ. • Синдром обезвоживания. • Синдром интоксикации. Классификация: --По длительности Острая диарея – 7 -14 дней Затяжная - от 2 до 11 недель Хроническая - 3 месяца и более --Патогенетическая • • • • • ГИПЕРЭКССУДАТИВНАЯ (ИНВАЗИВНАЯ) ГИПЕРСЕКРЕТОРНАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ СМЕШАННАЯ Гиперэкссудативная диарея обусловлена воспалительной реакцией слизистой оболочки кишки. Инвазия энтеропатогена, действие эндотоксина на нервно-сосудистый аппарат стенки кишечника, Воспаление экссудация плазмы, белка, эритроцитов , слизи в просвет кишки. – вызывается инвазивными патогенами, преимущественно поражающих толстую кишку (шигеллы, энтероинвазивные эшерихии (ЭИКП), энтерогеморрагические эшерихии, хламидии, гонококки, амебы, балантидии, цитомегаловирусы). • • • • жидкий или жидко-кашицеобразный необильный (скудным) стул, примеси слизи и крови, лихорадка, интоксикация. боли в животе схваткообразного характера, Встречается при: воспалительных заболеваниях кишечника (НЯК, болезнь Крона); кишечных инфекциях, ишемическом еюните, илеите, колите. Гиперсекреторная – энтеротоксин активирует Аденилциклазу, увеличивается синтез цАМФ, повышается секреция Na, Cl, др электролитов и воды. обусловлена преобладанием секреции воды в просвет кишки над всасыванием. Ее активаторы – бактериальные энтеротоксины повышение активности аденилатциклазы повышение образования из АТФ цАМФ изменение конформационной структуры мембран энтероцитов усиление транспорта электролитов и воды в просвет кишечника. • Инвазии нет. • Обильный водянистым стул, содержащий 100-500 мл (в среднем 250-300 мл) воды в каждой порции • Обезвоживание • Не сопровождается гипертермией и болями в животе. – вызывается неинвазивными бактериями, поражающими тонкую кишку (холерные вибрионы, энтеротоксигенные эшерихии (ЭТКП), энтероадгезивные эшерихии (ЭАКП), условно-патогенные бактерии (УПБ) при пищевых токсико-инфекциях (ПТИ). • • • • • • • Бактериальная или вирусная инфекция Нейроэндокринные опухоли: ВИПома (апудома), гастринома, карциноид Прием слабительных средств (бикасодил, каскара, докузат натрия, сенна) Микроскопический колит (при биопсии) Гипертиреодизм Медуллярный рак щитовидной железы Диффузные заболевания соединительной ткани Гиперсекреторно-экссудативная диарея вызывается инвазивными бактериями, преимущественно поражающими тонкую кишку (сальмонеллы, иерсинии, кампилобактер). Гиперосмолярная – развитие мальдигестии, мальабсорбции (осмотическая гипоферментативная) диарея развивается вследствие повышения в кишке осмотического давления химуса Вода не только остается в просвете кишки, но и поступает в нее (по градиенту концентрации). Поступление воды и электролитов в просвет кишечника, развитие дисбиоза… Диарея возникает при тонкокишечные вирозах и протозоозах. Патогены способствуют нарушению мембранного пищеварения и дисахаридазной недостаточности, т.е. мальдигестии и последующей мальабсорбции с явлениями гиперосмолярной диареи. Пример – ротавирусная инфекция Эта диарея ассоциирована с явлениями бродильной диспепсии, обусловленой поступлением в слепую кишку большого количества дисахаридов, не расщепившихся до моносахаров в тонкой кишке. Причины: • Нарушение всасывания углеводов при недостатоности лактазы • Избыточное поступление плохо адсорбируемых углеводов (лактулоза, сорбитол, фруктоза) • Прием магнийсодержащих препаратов • Прием слабительных средств, содержащих плохо адсорбируеме анионы Характеристика стула • Метеоризм • Боли, • Стул – обильный пенистый зловонный Гиперкинетическая (дискинетическая) - воздействие на нервно-рецепторный аппарат кишечника. Жидкий или кашицеобразный стул, необильный Встречается при: • • • • • • Синдром раздраженного кишечника Диабетическая энтеропатия Нейроэндокринные опухоли Прием слабительных антрохинолонового ряда Склеродермия Синдром слепой кишки Объём стула со столовую ложку 15 мл – скудный – поражение толстого кишечника Объём стула со стакан/полстакана – обильный – поражение тонкой кишки ВОЗБУДИТЕЛИ ОКИ Бактерии: • • • • • сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, стафилококки, кишечная палочка, • клостридии, • кампилобактерии Вирусы: • • • • • • • • ротавирусы, аденовирусы, астровирусы, калицивирусы, вирусы Норфолк и Бреда, простого герпеса, цитомегаловирус, вирус гепатита А Простейшие: • • • • дизентерийная амеба, лямблия, криптоспоридия, изоспоридия Признаки гастрита • • • • Тошнота Рвота Боли и болезненность в подложечной области икота Признаки энтерита • • • • Метеоризм Боли и болезненность в околопупочной области Частый, обильный, водянистый стул Примесь непереваренных остатков пищи в кале Признаки колита • • • • • • • Частый скудный стул Примесь слизи, крови, гноя в кале Боли в разных отделах толстого кишечника Тенезмы (дистальный колит) Ложные позывы Симптом «ректального плевка» - дистальный колит Спазмированность и болезненность сигмовидной кишки (дистальный колит) Гастроэнтерит с признаками инфекционно-токсического синдрома • Сальмонеллез • Дизентерия (гастроэнтероколитический вариант) • Пищевые токсикоинфекции • Эшерихиозы • Вирусные гастроэнтериты без признаков инфекционно-токсического синдрома • • • • • Холера Ботулизм Лямблиоз Отравление грибами Отравление ядохимикатами ШИГЕЛЛЁЗ (ДИЗЕНТЕРИЯ) Классификация шигеллёза По типу: • Типичные. • Атипичные: стертая; бессимптомная; транзиторное бактерионосительство. По тяжести: • Легкая форма. • Среднетяжелая форма. • Тяжелая форма (с преобладанием симптомов токсикоза; с преобладанием местных нарушений) Клинические варианты: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический. По течению: А. По длительности: • Острое (до 1 мес) • Затяжное (до 3 мес). • Хроническое (свыше 3 мес): непрерывное; рецидивирующее; длительное бактериовыделение при нормальном стуле Б. По характеру: • Гладкое. • Негладкое: с осложнениями; с обострениями и рецидивами; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболеваний. Острая дизентерия • Лихорадка 1-2 дня • Умеренное обезвоживание, редко ИТШ • Симптомы левостороннего гемоколита • • • • Лейкоциты, эритроциты в копрограмме Изменения на ректороманоскопи Эпиданамнез – употребление молочных продуктов Посевы кала, рвотных масс, промывных вод желудка Кал – вид ректального плевка Поперечное рубцевание приводит к развитию стриктур Наиболее тяжёлые осложнения • инфекционно-токсический шок и смешанный шок • прободение язв кишечника с развитием перитонита (от ограниченных серознофибринозных до разлитых гнойных форм), кишечным кровотечением • энцефалический синдром (синдром фатальной энцефалопатии или синдром Ekiri), который преимущественно развивается у детей и иммунокомпрометированных пациентов при дизентерии, обусловленной S. sonnei, S. flexneri • острая надпочечниковая недостаточность • бактериемия (выявляющаяся при дизентерии S. dysenteriae 1 в 8% случаев и крайне редко — при инфицировании другими видами шигелл у детей до года, ослабленных, истощенных и иммунокомпрометированных пациентов) • гемолитико-уремический синдром (развивающийся через неделю от начала заболевания и характеризующийся микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью) • острая сердечно-сосудистая недостаточность (при тяжелом течении) • миокардит и тромбоэндокардит • отек легких и отек-набухание головного мозга • тромбоэмболия мелких и средних ветвей легочной артерии • сегментарный тромбоз верхней брыжеечной артерии со стороны кишечника • • • • • • • • • • кишечное кровотечение геморрагическое пропитывание стенки подвздошной кишки токсическая дилатацией толстой кишки парез, непроходимость и инвагинация кишечника пролапс прямой кишки образование кишечных или кишечно-пузырных свищей гангрена стенки кишки периколит, пери- и парапроктит трещины анального сфинктера рубцовое стенозирование кишки Могут развиваться осложнения, связанные с активизацией вторичной микрофлоры (пневмонии, отиты, восходящая инфекция мочевыводящих путей, абсцессы печени и др.) К числу редких, но вероятных осложнений, относятся реактивный артрит и синдром Рейтера (около 2% заболевших, экспрессирующих HLA B27). В последние годы обсуждается возможная роль шигеллеза в формировании синдрома раздраженного кишечника. Группы риска тяжёлого осложнённого течения • • • • • • младенцы взрослые старше 50 лет дети, которых не вскармливают грудным молоком дети, недавно перенесшие корь истощенные дети и взрослые любой пациент с выраженными симптомами обезвоживания (судороги, обморок и др.), гипо- и гипертермией Летальность менее 1% среди пациентов, не относящихся к группе риска и не нуждающихся в стационарном лечении превышает 15% среди больных из групп риска, при поздно начатом лечении и неэффективности антимикробных препаратов САЛЬМОНЕЛЛЁЗ • • • • • • • • • Короткая инкубация 12-24 часа Эпиданамнез (мясо, рыба, яйца) Выраженная интоксикация Характерный стул – обильный, водянистый, зеленый, зловонный, пенистый Сальмонеллезный треугольник Симптомы эксикоза. Нередко ИТШ Нет лейкоцитов, эритроцитов в копрограмме Нет изменений при ректороманоскопии Посевы крови, кала, мочи ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ • • • • • • • Эпиданамнез Массовый характер заболевания Короткая инкубация (от 30 минут) Бурное кратковременное доброкачественное течение Преобладание гастрита Нет лейкоцитов, эритроцитов в копрограмме Нет изменений при ректороманоскопии ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НЕКОТОРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ОКИ • Чаще Шигелла Зоне (молочный) • Шигелла Флекснера (водный) • Сальмонелла группы Д – чаще всего Вирусные диареи • • • • • • • • Субфебрилитет Катар верхних дыхательных путей Редко обезвоживание Благоприятное течение В тяжелых случаях – поражение ЦНС, высыпания на коже В эпиданамнезе – контакты с больными Нет лейкоцитов, эритроцитов в копрограмме Нет изменений при ректороманоскопии Возбудители: • • • • • • • • • • ротавирусы калицивирусы аденовирусы астровирусы коронавирусы энтеровирусы цитомегаловирусы реовирусы бокавирусы пестивирусы Диагностика: • ПЦР • Обнаружение АГ вируса в кале Алгоритм диагностики ротавирусной инфекции • Инкубационный период от 12 ч до 48 ч ; • Триада DFV - диарея, лихорадка, рвота; • Ведущие синдромы: а)гастроэнтерит б)интоксикация • Ферментативная недостаточность по данным копрограммы при отсутствии лейкоцитов (маркеров воспаления)- стеаторея, амилорея, креаторея ХОЛЕРА Опорными симптомами клинической диагностики холеры являются: • Классическая тетрада – диарея, рвота, обезвоживание (изотоническая дегидратация), судороги • Острое начало болезни с диареи и следующей рвоты (без тошноты, боли в животе, тенезмы), рвотные массы и фекалии в виде рисового отвара или молочной сыворотки – запах рыбы • Субнормальная температура тела • Акроцианоз (тотальный цианоз), симптомы холерного лица, руки прачки, холерной складки, холерных очков • Хриплый бесшумный голос (до афонии), тахипноэ, тахикардия, снижение артериального давления (до коллапса), олигоанурия Холера • • • • • • • • • • Нормальная температура Нет болей в животе Вначале понос, затем рвота Выраженный эксикоз (III – IV степени) Нет лейкоцитов, эритроцитов в копрограмме Нет изменений при ректороманоскопии -резкое обезвоживание -резкое снижение тургора кожи -руки прачки -складки в необычных местах Клиническая картина (III степень обезвоживания (7-9%)) встречается в 8 – 10% У пациентов возникает многократный (10-20 раз в сутки) очень обильный (до 1-1,5 л за одну дефекацию) стул, обильная и многократная рвота. Усугубляются признаки эксикоза: снижается тургор кожи (собранная в складку кожа долго не расправляется), возникает тахипноэ, тахикардия, глухие тоны сердца, падение АД, гипокалиемия, гипохлоремия, судорожный синдром (судороги икроножных мышц), цианоз кожного покрова, сухость слизистых оболочек, афония, СНИЖЕНИЕ ДИУРЕЗА (ОЛИГУРИЯ). Клиническая картина (10% и более) (IVстепень обезвоживания = "холерный алгид") • Гиповолемический шок – псевдомацерация «рука прачки» • Заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, кончика носа «лицо Гиппократа» • Гиповолемический шок: втянутый живот, нерасправляющиеся кожные складки на животе и предплечье Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 дней, в среднем составляя 2 сут. 1. Типичная форма холеры • -легкое течение • -средней тяжести • -тяжелое течение. 2. Атипичные формы холеры. • - стертая, • - «сухая» • - молниеносная холера. !! Пациента с диареей обследуем на холеру БОТУЛИЗМ • Эпиданамнез (употребление консервированных продуктов, копченостей домашнего приготовления) • Умеренное повышение температуры • Умеренный гастроэнтерит • На 1-ый -2-ой день болезни появление бульбарного, офтальмоплегического, миастенического синдромов Ботулотоксин хорошо подавляется алкоголем ЛЯМБЛИОЗ – – – – – – – – Умеренная интоксикация Умеренный энтерит Длительное течение. Рецидивирующий характер Семейная заболеваемость Сопутствующая патология ЖКТ (панкреатиты,холециститы) Отсутствие гастрита Микроскопия дуоденального содержимого, кала ИФА с лямблиозным диагностикумом (метод предварительной диагностики) ОТРАВЛЕНИЕ ГРИБАМИ – Короткая инкубация – Режущие боли типа колики – Признаки поражения ЦНС (головокружение, возбуждение. Заторможенность, галлюцинации, зрачки, менингеальные знаки, нарушение дыхания) – Поражение печени с желтухой – ОПН – Редко повышение температуры и обезвоживание Отравление ядохимикатами – – – – – – – Нормальная температура тела Связь с приемом ядохимикатов Поражение ЦНС Боли в животе типа колики Редко эксикоз Токсический гепатит ОПН Заболевания с энтероколитом, колитом, гемоколитом и инфекционно-токсическим синдромом – – – – – – – Острая дизентерия Кишечный иерсиниоз Эшерихиоз О157 НЯК Антибиотико-ассоциированные диареи Амебиаз Гельминтозы без инфекционно-токсического синдрома – Новообразования кишечника – Эндометриоз – Синдром раздраженной кишки Кишечный иерсиниоз – – – – – – – – Начало с гастрита, гастроэнтерита Правосторонний колит, реже - проктосигмоидит Мезаденит Гепатоспленомегалия Артриты Экзантема Вторично-очаговые поражения Эпиданамнез (употребление овощных салатов) Амебиаз – – – – – Постепенное начало Длительное, рецидивирующее течение Стул в виде «малинового желе» Вовлечение печени В испражнениях эозинофилы. Кристаллы Шарко-Лейдена, эритроциты в виде столбиков – На ректороманоскопии характерные сомкнутые язвы с небольшим валиком гиперемии на фоне относительно неизмененной слизистой – В эпиданамнезе - пребывание в Средней Азии, Закавказье Эшерихиоз О157 – Геморрагический колит – Тяжелое течение у детей и пожилых людей – Осложнения – гемолитико-уремический синдром НЯК – Более значимая примесь крови, нежели гноя и слизи – Нередко выраженные боли – Внекишечные проявления (гепатит, поражение суставов, снижение массы тела, анемия, узловатая эритема, пиодермии, афтозные стоматиты) – Ухудшение состояния на фоне а/б-терапии – Волнообразное длительное течение – Характерная картина слизистой на ректороманоскопии или колоноскопии (кровоточащая, легко ранимая слизистая оболочка, часто с эрозивно-язвенными изменениями) – биопсия Факторы риска развития диареи, ассоциированной с Clostridium difficile: – – – – – – – Нахождение на интенсивной терапии Длительная продолжительность госпитализации Сопутствующая тяжелая соматическая патология Получение большого числа антибиотиков Длительный курс антибиотикотерапии Пожилой возраст (cтарше 65 лет риск в 20 раз больше) Использование антинеопластических, противовирусных препаратов, противоязвенных препаратов – Тесный контакт с выделителем C.diffisile – Нехирургические желудочно-кишечные процедуры (назогастральная интубация, повторные очистительные клизмы) Эпидемиология C. difficile-инфекции – Загрязнение окружающей среды пациентами с инфекцией C. difficile является универсальным. – Микробиологические обследования больничных палат пациентов с инфекцией C. difficile выявляют возбудителя в 100% случаев, причем туалеты, раковины и поверхности с высоким уровнем касания пациентом наиболее контаминированы. – Выделение спор сохраняется в течение нескольких недель после лечения. – Высокие показатели загрязнения поверхности кожи и окружающей среды носителями. Остается неясным, как правильно управлять этим потенциально большим резервуаром для передачи C. difficile. инфекция у детей – бессимптомная колонизация до 84% здоровых новорожденных и младенцев – низкая частота (19,4%) выделения гипервирулентных штаммов NAP1 (у взрослых – до 50%) – Источник инфицирования грудных детей – загрязненная окружающая среда, – КДИ у детей связано с применением антибиотиков (92%), иммуносупрессантов (60%), со злокачественными новообразованиями или трансплантацией органов (39%) и ВЗК (13%) Клинические проявления КДИ – C. difficile-ассоциированная диарея (легкая форма КДИ) с частотой неоформленного стула более 3 раз в сутки варьировать (от легкой,до тяжелой профузной холероподобной) – C. difficile-ассоциированный колит (среднетяжелая форма КДИ) : частота диареи 3 до 15 и более раз в сутки, спастические боли в нижних отделах живота, лихорадка, умеренный лейкоцитоз в периферической крови. Эндоскопия: очаговые участки гиперемии слизистой, м.б. изъязвления Фульминантный псевдомембранозный колит – – – – – – – выраженные боли в нижних отделах живота, либо диффузного характера, диарея (чаще водянистая, в редких случаях с примесью крови), напряжение мышц передней брюшной стенки, лихорадка, гиповолемия, лактат-ацидоз выраженный лейкоцитоз (до 40х109/л и более). Осложнения псевдомембранозного колита – Токсический мегаколон: атония и дилатация толстой кишки, Синдром воспалительнрой реакции, септический шок, ПОН. – Перфорация толстой кишки Общие принципы микробиологической диагностики КДИ – Тестировать только пациентов с клиническими проявлениями КДИ – Не рекомендуются контрольные исследования после курса антибиотикотерапии по поводу КДИ – у 60% и более пациентов после успешного лечения результаты ИФА на токсины могут оставаться положительными в течение 1–4 недель Диагностика – Основным лабораторным критерием диагностики данной инфекции является детекция токсинов Clostridium difficile в фекалиях. Для этого используются методы ИФА и цитотоксический тест на культурах клеток с использованием специфических антисывороток в реакции нейтрализации (ИФА по специфичности и чувствительности уступает цитотоксическому тесту) – «Золотым стандартом» лабораторной диагностики Clostridium difficile-инфекции является цитотоксический тест, направленный на обнаружение токсина В 1. Определение ГДГ в просветных фекалиях: серологическим методом – ИХА или ИФА; молекулярно-генетическим методом - ПЦР. 2. Определение токсинов А и В в просветных фекалиях: серологическим методом – ИХА или ИФА; молекулярно-генетическим методом - ПЦР. 3. Выделение токсигенной культуры C. difficile и определение её чувствительности к антибактериальным препаратам - культуральный метод. Отрицательные результаты лабораторных тестов не исключают наличия возбудителя При развитии у пациента клинической картины КДИ лечение начинается до получения лабораторного подтверждения. Клиническая картина – Псевдомемранозный колит начинается на фоне антибиотикотерапии или через 7-8 недель после её окончания – Начало острое, температура повышается до 39,5оС и выше – Вздутие живота, анорексия – Быстро нарастают симптомы интоксикации – Появляются повторная рвота, сильные схваткообразные боли в животе, чаще внизу живота – При пальпации определяется спазм и болезненность тонкого и толстого кишечника – Риск развития токсической дилатации толстой кишки, явлений динамической кишечной непроходимости – Возможно развитие эксикоза с гипопротеинемией и вторичной экссудативной энтеропатией – Стул обильный, жидкий, водянистый, зеленоватого цвета, с гнилостным запахом, примесью слизи и редко – крови, обрывками фибринозных наложений Рекомендации по терапии КДИ Легкая, среднетяжелая форма 1. Ванкомицин 125 мг внутрь каждые 6 часов 10 дней (А-1); 2. Метронидазол по 500 мг внутрь каждые 8 часов 10 дней (амбулаторные пациенты без факторов риска), особенно в условиях ограниченных затрат (С-2). 3. Фидаксомицин* по 200 мг 2 раза в день 10 дней (А-1) (); препарат в России не зарегистрирован Тяжелая форма: 1. Ванкомицин 500 мг внутрь каждые 6 часов или через назогастральный зонд (А-1); 2. Фидаксомицин по 200 мг 2 раза в день 10 дней (А-1). Фульминантная форма 1. Ванкомицин per os по 500 мг каждые 6 часов (48–72 часа). При улучшении дозу снизить до 125 мг каждые 6 часов и продолжать прием еще в течение 10 дней. 2. Комбинация ванкомицина по 500 мг 4 раза в сутки per os с метронидазолом в/в по 500 мг 3 раза в сутки 3. Для пациентов с кишечной непроходимостью рекомендуется добавление клизм с ванкомицином (500 мг каждые 6 часов) Пробиотики для лечения и профилактики КДИ – Применение пробиотиков являются эффективным средством для лечения и профилактики КДИ. Saccharomyces boulardi, Lactobacillus rhamnosus GG и пробиотические смеси обладают профилактическим действием и могут предупредить развитие ААД. – Cистематический обзор, включивший 249 рандомизированных контролируемых исследований, позволил установить наибольшую эффективность в профилактике и лечении ААД препаратов, содержащих штаммы: S. boulardii, смесь штаммов Lactobacillus (L. acidophilus, L. casei, L. rhamnosus) и L. casei Лечение и профилактика рецидивирующей C.difficile -инфекции – Ванкомицин 125 мг внутрь каждые 6 часов 10 дней в случаях, когда для лечения первичного эпизода КДИ использовался метронидазол [3]. – Ванкомицин по схеме: 1-ая неделя – 125 мг внутрь 4 раза в день до 10-14 дней; 2-ая неделя – 125 мг 2 раза в день; 3-я неделя – 125 мг 1 раз в сутки; далее еще 2-8 недель каждые 2-3-ий день в случаях, когда для лечения первичного эпизода КДИ использовался ванкомицин [3]. – В случаях, когда для лечения первичного эпизода КДИ использовался ванкомицин или метронидазол, рекомендуется использование фидаксомицина [3]. Основные принципы лечения Clostridium difficile -инфекции При манифестных формах инфекции - показана срочная отмена используемых антибиотиков. 1. Показания для назначения этиотропной терапии: – - тяжелые формы заболевания; – - продолжающаяся диарея после отмены антибиотиков; – - рецидив диареи на фоне повторного приема антибиотиков. 2. Препараты выбора для этиотропной терапии Clostridium diffisile-инфекции метронидазол, ванкомицин. 3. Энтеросорбенты могут быть использованы только в легких случаях инфекции, когда не применяются этиотропные, а также в тяжелых случаям, когда используется внутривенное ведение метронидазола. 4. При Clostridium difficile-ассоциированной диарее и псевдомембранозном колите противопоказаны лекарственные средства, уменьшающие кишечную моторику. 5. Пробиотики ' Перспективные методы лечения КДИ – Фекальная трансплантация микробиоты – Фаготерапия – Моноклональные антитела против токсина А и В C. difficile Профилактика CDI – – – – – – Гигиена рук (АII) Использование стерильных перчаток (AI) Использование униформы (BIII) Изоляция больных(BIII) Уборка с использованием спороцидных агентов (BII) Рациональное использование антибиотиков (AII) Изоляция пациентов – Пациентов необходимо размещать в отдельных палатах, оснащенных туалетом для предотвращения передачи возбудителя другим пациентам. – Превентивные меры по ограничению контактов необходимы в течение 48 часов после купирования диареи. Несмотря на стандартные меры контроля инфекции C. diffi cile рекомендовано ограничение контактов вплоть до выписки пациента Уборка с использованием спороцидных агентов – Доказана эффективность бактерицидного и спороцидного действия аэрозоля 7,5% перекиси водорода на C.difficile, полученного с помощью специальной автоматизированной системы для дезинфекции воздуха иповерхностей. После воздействия аэрозоля перекиси водорода в течение3 часов в помещении регистрируется гибель всех спор C.difficile. – Доказана эффективность импульсной ксеноновой ультрафиолетовой установки для дезинфекции поверхностей от спор C.difficile Новообразования кишечника – – – – Частая локализация- прямая, сигмовидная и нисходящая кишка Отсутствие интоксикации Преобладание выделения крови над диареей Данные ректороманоскопии Синдром раздраженной кишки 6 мес диарея – – – – – – Нерегулярное и ненормальное опорожнение кишечника Облегчение после дефекации Разлитые боли в животе. Метеоризм Общие неврологические симптомы (мигрень, астения и др.) Отсутствие патогенной микрофлоры при бакисследовании Отсутствие грубых изменений на ректороманоскопии – Отсутствие воспалительных элементов в копрограмме Алгоритм обследования – Копрограмма – Бактериологическое исследование кала (рвотных масс, промывных вод желудка,крови, мочи) – Серологические исследования – Ректороманоскопия – Ирригоскопия – Колоноскопия Микроскопия кала – – – – – – Яйца гельминтов Лейкоциты Эпителий Кровь Слизь Непереваренные фрагменты химуса Принципы лечения острых кишечных инфекций – – – – – – Лечебное питание – диета 4 Регидратационная терапия Дезинтоксикационная терапия Антидиарейные средства Тактика этиотропной терапии Эубиотики Исключены продукты, усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике; блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные в воде или на пару, а также очень холодные и горячие блюда Запрещены: любые мучные изделия, кроме указанных в пункте 1 разрешенных продуктов, крепкие наваристые бульоны, овощные и молочные супы, любые супы с добавлением круп, большие или жирные куски мяса, сосиски, сардельки и колбасы, соленая или жирная рыба, рыбная икра и консервы Оральная регидратация • Показания для проведения оральной регидратации - начальные проявления диареи, умеренное (1-2 степеней) обезвоживание. Оральная регидратация проводится в 2 этапа. • Продолжительность 1 этапа составляет 1,5-3 ч. В 80-84% случаев этого достаточно для получения стойкого клинического эффекта. • 2 этап длится 2-3 сут. Клинический эффект наблюдается на 2-е сутки у 15-20%, на 3-и - у 2% больных. -БЕЗСОЛЕВЫЕ РАСТВОРЫ - кипячёная вода, чай, рисовый отвар, изюмовый отвар, каротиновая смесь 1 этап - ВОСПОЛНЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ПОТЕРЬ • При I степени обезвоживания растворы орального регидратационного состава (ОРС) применяют в объеме 30-40 мл/кг, • при II-III степенях - в объеме 40-70 мл/кг. Важным, при проведении оральной регидратации, служит объемная скорость введения растворов. • Наиболее выраженный клинический эффект наблюдается при введении 1,0-1,5 л/ч. Снижение скорости до 0,5 л/ч приводит либо к необходимости перехода на внутривенную регидратацию, либо к удлинению II этапа лечения. Увеличение объемной скорости введения растворов орального регидратационного состава более 1,5 л/ч. способствует стимуляции рвоты и снижению эффективности терапии. • Температура растворов должна быть не мене 37-40 °С. • Рекомендуется дробное введение растворов по 1 стакану (200 мл в течение 8-12 мин). • На глюкозе или на физрастворе нельзя!! 2 этап - поддерживающая терапия • Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности (30-40 мл/кг) + объем патологических потерь со стулом. Показания для проведения парентеральной регидратации: • тяжелые формы обезвоживания (3-4 степеней) с признаками гиповолемического шока; • септический шок; • сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией; • олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации; • неукротимая рвота; • потери жидкости с рвотой и диареей, превышающие 1,5 л/ч; • нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения; • неэффективность оральной регидратации в течение суток; • сахарный диабет. Антибактериальная терапия острой диареи (при инвазивных кишечных инф) Селективная деконтаминация Антибактериальные средства (АБ, нитрофураны, фторхинолоны и др.) Интетрикс, нифуроксазид, энтерофурил, макмирор, фуразолидон, альфа-нормикс (рифаксимин) Бактериофаги Интести-бактериофаг, бактериофаг стафилококковый (жидкий, в свечах), колипротейный жидкий, бактериофаг псевдомонас жидкий, бактериофаг коли жидкий, пиобактериофаг комбинированный жидкий, бактериофаг клебсиелл пневмонии очищенный жидкий, пиобактериофаг поливалентный Сорбенты Начинать лучше либо с фильтрум СТИ, либо смекта Назначаются отдельно от всех других препаратов, за 2 часа до или после приёма пищи!!!! Ферментативная терапия Различают следующие группы ферментных препаратов: • Препараты, содержащие панкреатин (панкреатин, пензитал, мезим форте, панзинорм форте - Н, креон, пангрол, микразим, эрмиталь). • Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу и другие компоненты (фестал, дигестал, энзистал, панзинорм форте). • Препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты (пепфиз, ораза). • Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим, флогензим). Нормализация микрофлоры кишечника • • • • • • Лактобактерин Бификол Бифидобактерин Бифиформ Колибактерин Наринэ • • • • • • • Лактулоза (Дюфалак) Бактиспорин Бактисуптил Линекс Аципол Хилак-форте Баксет Ветрогонные лекарственные средства («пеногасители»)
