Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский Медицинский Университет им. И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им.И.П. Павлова Минздрава России) _______________________________________________ ____________________ Стоматологический факультет Кафедра терапевтической стоматологии и пародонтологии. Научно-исследовательская работа студента На тему: «Эстетическая реставрация передней группы зубов» Выполнил: студент 594 группы 5 курса стоматологического факультета Картошкин Ринат Асхатович Научный руководитель: доцент Е.В. Косова Проверка на объем заимствований: _________% авторского текста Деканат стоматологического факультета Санкт-Петербург, 2020 Т.Б. Ткаченко Оглавление Введение.............................................................................................................................................. 3 Глава 1. Теоретические аспекты эстетической реставрации. ........................................................ 5 1. Теоретические основы препарирования передней группы зубов ............................................. 5 1.1 Классический подход к лечению глубоких кариозных поражений и альтернативное лечение ........................................................................................................... 5 1.2 Препарирование полостей III класса по Блэку ............................................................... 7 1.3 Препарирование полостей IV класса по Блэку .............................................................. 10 1.4 Препарирование полостей V класса по Блэку. .............................................................. 14 1.5 Препарирование полостей VI класса .............................................................................. 15 2. Анализ техник реставрации передних зубов. ............................................................................ 16 2.1 Техника биомиметики. ..................................................................................................... 16 2.2 Послойное восстановление ............................................................................................. 18 2.3 Стратификация .................................................................................................................. 20 2.4. Использование силиконового шаблона ......................................................................... 22 2.5 Общие этапы планирования реставраций ...................................................................... 25 2.6. Оптические иллюзии. ...................................................................................................... 30 3. Финишная обработка эстетической реставрации ..................................................................... 31 3.1. Макро- и микроконтурирование. ................................................................................... 31 3.2. Контроль качества реставрации. .................................................................................... 32 Глава 2. Оценка и обоснование алгоритма проведения прямой эстетической реставрации передней группы зубов. ............................................................................................. 34 Глава 3. Практическая работа. ........................................................................................................ 45 Заключение ....................................................................................................................................... 56 Список использованных источников.............................................................................................. 58 2 Введение Спрос на эстетическую стоматологию значительно возрос; таким образом, разрабатываются протоколы лечения для восстановления улыбки, нацеленные на хорошо выровненные и хорошо очерченные зубы, в соответствии со стандартами красоты [10]. Красота улыбки - это соотношение между зубами, десной и губами. В настоящее время эстетика зубов, по-видимому, связана с цветом зубов, текстурой, положением, выравниванием, формой, размером, пропорциональностью и общим видом улыбки. В повседневной клинической практике эстетика передних зубов является распространенной жалобой пациентов, на которую влияют кариес, порок развития, анатомические изменения, изменение цвета и гипопластические дефекты [16, 15]. Эстетическая стоматология предполагает гармоничную интеграцию выбора материала и реабилитации улыбки. В отношении лечения передних зубов следует отметить, что центральные резцы верхней челюсти являются визуальным центром улыбки, поэтому они должны быть симметричными и доминантными [1, 20]. Лучший подход к лечению передних зубов широко обсуждался в литературе, и был опубликован ряд работ [10, 13, 27]. Среди них непрямое лечение (цельнокерамические или металлокерамические коронки) и прямое восстановительное лечение. Непрямое лечение приводит к чрезмерной подготовке зубов и повреждению окружающих тканей. Восстановительное лечение адгезивными композитами способствует изменению эстетики за один прием. Прямые композиционные смолы являются материалами первого выбора для восстановления передних зубов [28]. Прямые реставрации из композитной смолы стали жизнеспособной альтернативой для пациентов, которым требуется, чтобы передние реставрационные процедуры были интегрированы с другими зубами, составляющими улыбку, особенно для представления удовлетворительных эстетических результатов и минимального износа зубной структуры. Технологическая эволюция наряду с лучшим пониманием поведения тканей зуба при падении света позволила разработать новые композитные смолы с лучшими механическими и оптическими свойствами, что сделало возможным более художественный подход к передним реставрациям. Сочетание растущей потребности пациентов в эстетике и способности сохранять структуру зубов привело к разработке различных дополнительных методов восстановления поврежденных передних зубов естественным путем. Чтобы достичь эстетического совершенства, стоматологи должны понимать и применять художественные и научные принципы при выборе цвета реставрационных материалов, а также при нанесении композитной смолы. Таким образом, все вышесказанное определило актуальность проведения настоящего исследования. 3 Цель данной работы – достижение значительного повышения эффективности изготовления эстетической реставрации в условиях стоматологической клиники. Задачи исследования: 1. Ретроспективно изучить существующие подходы к препарированию дефектов зубов для последующего замещения конструкционными материалами, с учетом функциональных и эстетических компонентов. 2. Проанализировать алгоритм проведения прямой эстетической реставрации 3. Рассмотреть примеры ошибок при проведении прямой эстетической реставрации. 4. Изучить рынок современных пломбировочных материалов, применяемых для реставраций. 4 Глава 1. Теоретические аспекты эстетической реставрации. 1. Теоретические основы препарирования передней группы зубов 1.1 Классический подход к лечению глубоких кариозных поражений и альтернативное лечение При лечении кариеса зубов известно, что предотвращение прогрессирования заболевания и необходимое эндодонтическое лечение способствуют долголетию зубов. Нужно учитывать, что при несвоевременном лечении происходит прогрессирующее увеличение площади реставрации, возможная потеря пульпы и, в конечном итоге, зуба [34]. Минимально инвазивное удаление кариеса приводит к уменьшению отсечения незатронутых дентинных канальцев, что делает лечение менее болезненным, оставшиеся ткани менее проницаемы при кариесе. Исходя из характера поражения, используя гистологические, биохимические, биомеханические, микроскопические и микробиологические критерии, поражение кариесом можно разделить на два отдельных слоя [34]. Поверхностный слой («зараженный дентин») состоит из некротического коллагенового матрикса, который должен быть удален, и внутреннего слоя («пораженный дентин»), который должен быть сохранен, поскольку он сохраняет поперечно-полосатую ультраструктуру своего матричного коллагена. Обычно, определенное количество зубной ткани, которую может реминерализовать, удаляется многими стоматологами, поскольку дифференциацию между двумя слоями клинически трудно определить [22]. Однако сочетание традиционного визуального осмотра и зондирования с современными доступными методами, такими как окрашивание пятен, может сохранить значительное количество тканей зуба в повседневной клинической практике и, следовательно, улучшить долгосрочный прогноз зубов [25]. Нужно ли удалять все кариозные ткани с поражений, приближающихся к десне? Хотя есть существенные доказательства обратного, большинство практикующих врачей продолжают следовать базовому принципу, которым руководствуется любой дантист: необходимо уничтожить любую пораженную ткань в месте инфекции. Тем не менее, неясно, соблюдается ли этот принцип всегда или нет. Например, при традиционной эндодонтической терапии, которая имеет высокий уровень клинического успеха, вполне вероятно, что жизнеспособные бактерии и некротическая ткань обычно остаются в системе корневых каналов после инструментария и обтурации [43]. 5 Традиционная парадигма лечения имеет долгую историю. Г.В. Блэк в своем классическом тексте 1908 года утверждал, что «лучше подвергать удалению пульпу зуба, чем оставлять ее покрытой только размягченным дентином» [32]. Большинство респондентов, принявших участие в опросе по этому вопросу, указали, что они удаляют всю кариозную ткань [42]. Так, согласно авторам данного опроса, размер выборки во Франции составил 661 (доля ответивших - 33%), в Германии - 622 (25%), в Норвегии - 199 (33%). Твердость была критерием, наиболее часто используемым для оценки удаления кариозной ткани во всех трех странах (> 95%), при этом большинство стоматологов стремится к тому, чтобы на стенке пульпы оставался только твердый дентин (> 66%); цвет дентина не был признан соответствующим большинству респондентов. Большинство французских и немецких практикующих дантистов (> 66%) выполнили полное удаление поврежденных такней даже для глубоких повреждений, в то время как большинство норвежских стоматологов (84%) предпочли пошаговое удаление. Большинство стоматологов считали, что полное удаление необходимо для предотвращения прогрессирования поражения, и не знали, повредят ли оставшиеся запечатанные бактерии пульпу. Частичное удаление кариеса из глубоких повреждений обычно включает в себя полное удаление кариозной ткани со стенок полости, но ограниченное удаление из основания пульпы и осевой стенки, которые являются участками с пониженной прочностью сцепления. Усадка композитной реставрационной полимеризации на основе смолы может привести к втягиванию связующего вещества из пульпового слоя или осевой стенки прочного дентина [29]. Полученный зазор может заполняться жидкостью, а при деформации зуба жидкость вытесняется в открытые дентинные канальцы, «чувствительность окклюзионной нагрузки». вызывая послеоперационную На основании этих результатов можно предположить, что инфицированный дентин должен быть полностью удален со стенок препарата, но выборочно со стороны пульпы или осевой стенки [2]. 6 1.2 Препарирование полостей III класса по Блэку Раскрытие полости. Перед началом препарирования необходимо решить, с какой стороны обеспечить доступ к полости. При этом в первую очередь руководствуются стремлением максимально сохранить эмаль вестибулярной поверхности зуба неизменной. Также следует оставлять края полости в пределах интактной эмали, всю по врежденную эмаль не обходимо иссечь. Существуют три способа раскрытия кариозной полости III класса [23]. Прямой доступ возможен при таких условиях, как отсутствие соседнего зуба, наличие от препарированной полости на аппроксимальной поверхности соседнего зуба, и как наличие промежутков между зубами (трем и диастем), делающих такой доступ технически возможным. Язычный доступ является наиболее рациональным с точки зрения последующего эстетического восстановления зуба. Его используют при первичном препарировании полостей III класса, особенно при небольших размерах очага поражения, когда возможно сохранить непораженную эмаль на вестибулярной поверхности. Также язычный доступ возможен, если необходима замена старой реставрации, которая располагается на язычной поверхности зуба. Вестибулярный доступ, хотя и более прост технически, с точки зрения дальнейшего эстетического восстановления зуба нежелателен. К нему прибегают в случае обширной контактной полости, когда кариозный процесс захватывает значительную часть вестибулярной поверхности зуба. Профилактическое расширение. Профилактическое расширение полостей III класса, как правило, проводят в минимальном объеме, т. к. площадь кариесвосприимчивых участков на передних зубах невелика и обычно ограничена зоной контактного пункта и участком, расположенным между контактным пунктом и шейкой зуба. В каждой конкретной клинической ситуации врач должен принять оптимальное решение с учетом эстетики, профилактической целесообразности и остаточной механической прочности тканей зуба . При профилактическом расширении полости III класса руководствуются следующими рекомендациями: – с профилактической целью иссекаются ткани зуба в точке контакта десневого края полости с соседним зубом. Резцовая часть контактного пункта по возможности сохраняется. Необходимо ограничить расширение полости в сторону режущего края; – если на язычной поверхности зуба имеется глубокая, пигментированная слепая ямка и между ней и кариозной полостью менее 1 мм непораженных тканей зуба, то проводится расширение аппроксимальной полости, в которую включается область слепой ямки; 7 – не производится расширение полости в вестибулярном направлении. Оптимальным является расположение вестибулярной границы полости в межзубном промежутке без выхода на вестибулярную поверхность зуба. Некрэктомия. При препарировании полостей III класса удаляются все пораженные ткани — деминерализованная эмаль и размягченный и пигментированный дентин, что диктуется необходимостью последующего эстетического восстановления зуба. Некрэктомия, особенно в области пульпарной стенки (дна) полости, проводится очень осторожно в связи с близостью пульпы и опасностью случайного вскрытия полости зуба. Формирование полости. Если полость препарировалась прямым доступом, на язычную и вестибулярную поверхности она не выводится и имеет форму треугольника, основанием обращенного к десневому краю. Если полость препарировалась язычным или вестибулярным доступом, она имеет более сложную конфигурацию. Необходимо придерживаться следующих правил формирования полости в таких ситуациях: – пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Для удаления размягченного дентина производится локальное углубление дна в отдельных участках; – в процессе формирования полости следует максимально сохранять ткани зуба с вестибулярной поверхности и со стороны режущего края; – вестибулярная эмаль, даже не имеющая подлежащего дентина, максимально сохраняется. Эмаль с вестибулярной стенки удаляется, если она имеет признаки деминерализации или трещины; – если по режущему краю после некрэктомии осталась только тонкая полоска эмали, лишенная подлежащего дентина, то ее удаляют, переводя полость в IV класс; – если врачом было принято решение об иссечении слепой ямки и соединении ее с контактной полостью, формируется дополнительная опорная площадка. При ее создании следует придерживаться определенных правил. Придесневая стенка опорной площадки должна быть расположена на расстоянии 1–1,5 мм от края десны, перпендикулярно продольной оси зуба. Дополнительная площадка делается шириной 1,5–2 мм, глубиной 1–1,5 мм. Она должна располагаться как можно дальше от режущего края, чтобы не ослаблять ткани зуба. При препарировании следует максимально сохранить придесневой эмалевый валик на небной поверхности зуба; – при язычном расположении полости на оральной стенке делается равномерный скос эмали под углом 40–45°, ширина скоса — 0,2–0,5 мм . Эмаль на контактной поверхности слегка скашивают путем обработки шлифовальными полосками (штрипсами) с алмазным 8 покрытием. Точку контакта резцовой стенки с соседним зубом максимально сохраняют, скос на этом участке не делают; – при вестибулярном расположении полости на передней поверхности зуба делается широкий, пологий скос шириной не менее 2 мм. В придесневой области он делается глубоким, на всю толщину эмали, к режущему краю глубина скоса уменьшается. Для достижения наилучшего эстетического результата контуры скоса делаются волнистыми [26]. Эмаль на контактной поверхности слегка скашивают эмалевыми ножами или штрипсами; – при больших размерах кариозного поражения и разрушении эмали как с язычной, так и с вестибулярной поверхностей формируется сквозная полость с максимальным сохранением вестибулярной эмали . Скосы эмали на язычной и вестибулярной стенках делают в соответствии с рекомендациями, описанными выше. Финирование краев эмали. Мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20–32-гранными финирами не только сошлифовывают верхний слой эмали, но и добиваются гладкости поверхности. Считается, что такая обработка улучшает краевое прилегание пломбы и оптимизирует процессы преломления и отражения света на границе композита с тканями зуба, что позволяет сохранить естественную прозрачность тканей зуба и сделать границу композит – эмаль невидимой. 9 1.3 Препарирование полостей IV класса по Блэку Несмотря на улучшенные механические и адгезивные свойства композиционных материалов, реставрации передних зубов при большой потере твердых тканей не являются достаточно прочными и долговечными. Необходимо также отметить, что ряд страховых компаний, работающих со стоматологическими клиниками по принципу добровольного медицинского страхования, ограничивают показания к прямой композитной реставрации и не рекомендуют ее выполнять при утере твердых тканей зуба более чем на 1/3 объема коронки. В условиях жестких финансовых и юридических отношений между врачом и пациентом такое ограничение следует признать правильным и вполне обоснованным. В связи с этим при выборе тактики препарирования и реставрации полостей IV класса рационально придерживаться следующих рекомендаций: 1.При разрушении коронки менее чем на 1/3 выполняется композитная реставрация; 2.При разрушении коронки менее 1/2 проводится композитная облицовка (винир); 3.При разрушении коронки более 1/2 устанавливается коронка (металлическая, керамическая и т. д.) Эти рекомендации выполнимы при отсутствии таких противопоказаний к проведению прямых композитных реставраций, как аномалии и деформации прикуса, дефекты зубного ряда, приводящие к повышенной нагрузке на реставрируемые зубы [14, 3]. Раскрытие полости. Вестибулярный доступ при раскрытии полостей IV класса является наиболее распространенным и позволяет создать оптимальные условия для эстетического восстановления зуба и микромеханической ретенции реставрации. Раскрытие полости производят через дефект эмали на вестибулярной поверхности. Иссекают не только деминерализованную эмаль, но и ткани, которые будут затруднять эстетическую реставрацию зуба. Например, чтобы в последующем сделать полноценный эстетический скос эмали, на данном этапе с вестибулярной стенки иссекают внешне неизмененную эмаль, не имеющую под собой дентина. Если производится замена старой реставрации, расположенной со стороны вестибулярной поверхности, препарирование полости также осуществляется через вестибулярный доступ. Весь старый пломбировочный материал при этом должен быть удален. Раскрытие полости производят алмазным шаровидным или грушевидным бором небольшого размера. Если дефект твердых тканей локализуется преимущественно на язычной поверхности и вестибулярная эмаль в области режущего края может быть сохранена, используют прямой или язычный доступ. 10 Прямой доступ, как и при полостях III класса, возможен при отсутствии соседнего зуба, при наличии отпрепарированной полости на аппроксимальной поверхности соседнего зуба или при наличии между зубами трем и диастем, делающих этот вид доступа технически возможным. Язычный доступ используют, когда имеется возможность сохранить значительное количество непораженной эмали на вестибулярной поверхности коронки зуба. Однако при этом нужно помнить, что в ряде случаев сохранение вестибулярной эмали, не имеющей под собой дентина, ух удшает конечный эстетический результат реставрации, поэтому решение о целесообразности язычного доступа врач принимает индивидуально, с учетом клинической ситуации, своего опыта и возможности провести в дальнейшем эстетическую реставрацию зуба. Инцизиальный доступ (через режущий край) становится возможным, когда в результате стирания режущего края зуба открывается доступ к контактной кариозной полости (физиологическое или повышенное стирание). В такой ситуации полость III класса переходит в полость IV класса не за счет распространения кариозного процесса, а вследствие снижения высоты коронки зуба. Эмаль на вестибулярной и язычной поверхностях при этом, как правило, остается неповрежденной. Раскрытие полости в данном случае проводят тонким фиссурным бором через широкий, стертый режущий край, стараясь максимально сохранить эмаль на вестибулярной и язычной поверхностях. Профилактическое расширение. С профилактической целью рекомендуется иссекать только эмаль в точке контакта десневого края полости с соседним зубом. Некрэктомия. Необходимо удалить не только размягченный, но и пигментированный дентин. Также иссекают неповрежденную вестибулярную эмаль, не имеющую под собой дентина. Формирование полости. Считают, что надежную фиксацию реставрации за счет адгезивных свойств композита обеспечивает скос эмали, площадь которого в 2 раза превосходит площадь дефекта. Первый вариант. При вестибулярном доступе дно полости делается выпуклым, пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным. Для усиления макромеханической фиксации рекомендуется делать ретенционную подрезку на границе пульпарной и придесневой стенок в виде желобка, идущего от вестибулярной к язычной поверхности. В случае дефекта 1/4 коронки зуба с сохранением более половины 11 режущего края на вестибулярной поверхности делается скос эмали шириной 4 мм с волнистыми контурами, а на небной стенке препарируется вогнутый скос шириной 2 мм. При дефекте 1/3 коронки зуба с сохранением менее половины режущего края оставшийся режущий край укорачивается на 2 мм. На вестибулярной поверхности делается скос эмали шириной 4 мм с волнистыми контурами, а на небной стенке препарируется вогнутый скос шириной 2 мм Второй вариант. При язычном доступе вестибулярная эмаль, даже не имеющая подлежащего дентина, сохраняется. Пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным. Для усиления макромеханической фиксации рекомендуется делать ретенционную подрезку на границе пульпарной и придесневой стенок в виде желобка, идущего от вестибулярной к язычной поверхности. Эмаль на вестибулярной и контактной поверхностях слегка скашивают мелкозернистыми борами или металлическими штрипсами. Третий вариант. Если полость препарировалась через инцизиальный доступ, эмаль на вестибулярной и оральной поверхностях сохраняется. Угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным. Эмаль на контактной поверхности слегка скашивают мелкозернистыми борами или металлическими штрипсами. Точку контакта с соседним зубом, если она сохранена, не иссекают, скос на этом участке не делают. Четвертый вариант. Если дефект тканей зуба составляет от 1/3 до 1/2 объема коронки, проводится препарирование под винир. При изготовлении винира эстетического результата добиться легче, отдаленные результаты лучше. Вестибулярная поверхность в данном случае иссекается более радикально. Удаляется вся эмаль, лишенная подлежащего дентина, а также все старые пломбы. Глубина иссечения твердых тканей с вестибулярной поверхности коронки зуба составляет 0,3–0,6 мм. Для точного препарирования применяют специальные борымаркеры глубины. Сначала этими борами в эмали пропиливаются канавки заданной глубины, а затем цилиндрическими борами иссекаются ткани, оставшиеся между канавками. Границы винира с тканями зуба должны располагаться на участках, невидимых при прямом осмотре. На аппроксимальных поверхностях важно сохранить собственные ткани зуба в язычной части контактного пункта. В придесневой области аппроксимальной поверхности рекомендуется создавать углубление в виде собачьей ноги. Граница винира на аппроксимальных поверхностях формируется в виде желобка (вогнутый скос). Придесневая граница винира располагается на уровне десневого края либо на 0,1–0,3 мм ниже (в пределах десневой борозды). Чтобы провести препарирование и пломбирование 12 ниже уровня десневого края, необходимо предварительно выполнить ретракцию десны. Для этих целей используют ретракционные нити, специальные фармакологические препараты или механические ретракторы десны. Следует отметить, что оптимальным является расположение границы винира на уровне десны, т. к. при расположении границы под десной сложно обеспечить сухость операционного поля, качественно отшлифовать и отполировать поддесневой край винира. Обычно в придесневой области формируют закругленный уступ, плоскую выемку или плавный переход в шейку зуба. Инцизиальная (резцовая) граница делается по границе режущего края. В случае дефекта коронки зуба с сохранением более половины длины режущего края оставшийся фрагмент режущего края сохраняется. При сохранении менее половины режущего края оставшийся режущий край укорачивается на 2 мм. Укорочение режущего края может проводиться и по эстетическим показаниям. На небной поверхности формируется вогнутый скос шириной 2 мм. В этом случае препарируют и небную поверхность таким образом, чтобы создать пространство для композита минимум 1,5 мм. Углы необходимо скруглить. Финирование эмали. На данном этапе вся отпрепарированная поверхность обрабатывается мелкозернистыми алмазными борами или 20–32-гранными финирами 13 1.4 Препарирование полостей V класса по Блэку. Раскрытие полости. В связи с развитием дефекта на гладкой выпуклой поверхности раскрытие полости, как правило, не требуется. Исключение составляют лишь очаги острого кариеса у пациентов молодого возраста. Расширение полости. По мнению А. И. Николаева и соавторов у пациентов с легкой степенью течения кариеса профилактическое расширение не проводится [23]. При профилактическом расширении в соответствии с методом Блэка препарирование проводится в мезиодистальном направлении до закруглений коронки. Придесневую стенку расширяют до уровня десны или на 0,1–0,3 мм под нее, для чего целесообразно провести ретракцию десны. Границу полости при этом желательно оставить в пределах эмали. По направлению к жевательной поверхности расширение полости производят до границы средней и пришеечной трети. Профилактическое расширение при дефектах некариозного происхождения не требуется [24, 21]. Некрэктомия. На этом этапе удаляют весь некротизированный дентин. Учитывая близкое расположение пульпы, некрэктомию следует проводить осторожно, лучше ручными инструментами. При лечении некариозных поражений, несмотря на отсутствие видимой деминерализации тканей и гладкую поверхность стенок полости, со стенок и дна полости иссекается дентин на глубину 0,5–1 мм, поскольку на поверхности дефекта определяются выраженные морфологические изменения. Этап выполняется шаровидным или грушевидным твердосплавным бором, закрепленным в наконечнике с микромотором. Формирование полости. Полости придают почкообразную или овальную форму. Дно полости формируют выпуклым, с учетом топографии полости зуба. Безопасной считается глубина 1,5 мм от поверхности эмали и до 1 мм от поверхности корня. Между дном и стенками должны быть острые (до 45º), слегка скругленные углы . Медиальную и дистальную стенки формируют под углом 90º к поверхности зуба . Маленьким шаровидным бором создают ретенционные подрезки (бороздки) в дентине в месте соединения стенок с дном полости. На медиальную и дистальную стенки борозды не наносятся . Финирование краев эмали. Данный этап выполняется в соответствии с описанными выше правилами. 14 1.5 Препарирование полостей VI класса К VI классу, согласно дополнению к классификации Блэка, относятся полости, локализующиеся на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров. Особенностью формирования полостей данной локализации является создание полости в области режущего края в виде канавки со слегка зауженным дном. Глубина ее должна составлять 1,5–2 мм. Все эмалевые края полости на резцах стремятся сохранить. Иногда, чтобы обеспечить расположение пломбы на уровне краев стенок полости, производят сошлифовывание зуба-антагониста. Финирование полости выполняется в соответствии с описанными выше правилами. 15 2. Анализ техник реставрации передних зубов. 2.1 Техника биомиметики. Согласно таблице перехода цветов реставрационной конструкции, соответствующей эталону В2 по шкале оттенков Vita, надо шейку реставрировать оттенком С3, тело — В2, край — В1, добавить прозрачный оттенок и получить таким образом близкий эквивалент цветового эталона. Однако, именно разное соотношение отличных по цвету дентина и эмали формирует образ зуба в целом. Так, согласно топографии зубных тканей, при помощи ОА3,5 и В2 возможно имитировать шейку зуба, соответствующую С3, и тело — B2, а цвет края B1 достигается благодаря применению обычного B2 и прозрачного B1. Наоборот, сочетание в одной конструкции принципа шкалы Vita «шейка, тело, край — три оттенка» с биомиметическим подходом приведет к ошибке в виде более темной шейки и более яркого края коронки. Таким образом, разный внешний вид коронок зубов и их частей можно получить не путем многоцветных построений, а биомиметической комбинацией всего трех оттенков, соответствующих основному дентину, основной и поверхностной эмали. Рисунок 1 - Исходная ситуация Рисунок 2 - Внешний вид зубов на контрольном осмотре через 4 года после лечения 16 Восстановление твердых тканей зуба при III классе по Блэку включает реставрацию: 1. Основного дентина. 2. Оральной основной эмали. В области режущего края можно добавить прозрачный оттенок в зубах высокой прозрачности. 3. Вестибулярной основной эмали. 4. Вестибулярной поверхностной эмали. 5. Проксимальной эмали. Восстановление твердых тканей зуба при IV классе по Блэку включает реставрацию: 1. Парапульпарного дентина. 2. Основного дентина. Опаковым оттенком восстанавливают основной объем полости, оставляя для эмали пространство около 0,5 мм по оральной, проксимальной и вестибулярной поверхностях и около 1 мм по режущему краю. 3. Оральной основной эмали. По режущему краю резервируют пространство около 0,5 мм для искусственной поверхностной эмали. 4. Оральной поверхностной эмали. 5. Вестибулярной основной эмали. Одной-двумя порциями композита обычной прозрачности восстанавливают основную вестибулярную эмаль. Штопфером моделируют мамелоны, соответствующие внутренним слоям трех валиков на вестибулярной поверхности коронки. Восстановление твердых тканей зуба при V классе по Блэку включает реставрацию: 1. Основного дентина. 2. Основной эмали, которую восстанавливают двумя порциями достаточно тонким слоем. 3. Поверхностной эмали. Восстановление твердых тканей зуба при VI классе по Блэку включает реставрацию: 1. Основного дентина. Одной-двумя порциями восстанавливают дентин в обычных топографических контурах. 2. Оральной основной эмали. 3. Оральной поверхностной эмали. Двумя порциями композита восстанавливают основной объем режущего края. 4. Вестибулярной основной эмали. Медиальную и латеральную порции вносят в любом порядке. 5. Вестибулярной поверхностной эмали, которую восстанавливают одной или двумя порциями 17 2.2 Послойное восстановление Концепция послойного восстановления цветовых и оптических свойств зуба разработана доктором D. Dietschi и реализована в универсальном композите Miris (Coltene/Whaledent). Концепция естественных слоев доктора D. Dietschi предусматривает 7 дентинных оттенков одинакового цвета и одинаковой опаковости, отлича ющихся степенью насыщенности цвета: S1, S2, S3, S4, S5, S6 и S7 (Shade 1, Shade 2 и т. д.). Эмалевые оттенки имеют 3 основных цвета (белый, нейтральный, слоновая кость) и различные степени прозрачности (низкая, средняя и высокая). Дополнительно предусмотрено 4 специальных оттенка для создания оптических эффектов и специфических характеристик. Восстановление зуба по методике D. Dietschi проводится в 3 этапа: восстановление дентина, создание специальных оптических эффектов и характеристик, восстановление эмали [35, 37, 36]. Сначала определяют оттенок дентина. Цвет дентина рекомендуется определять в пришеечной области, где эмаль имеет минимальную толщину и практически не влияет на цветопередачу. В процессе диагностики следует помнить о «гасящем» эффекте эмали и брать более темный оттенок дентина. Например, при выборе дентинного оттенка S3 относительно середины щечной поверхности подлежащий дентин на самом деле соответствует оттенкам S4 или S5. Цвет дентина может быть определен после препарирования кариозной полости, если лечение проводилось с достаточным водяным охлаждением. Цвет и степень прозрачности эмали подбираются по режущему краю и контактным поверхностям зуба, где слой дентина отсутствует или имеет минимальную толщину. После индивидуального подбора оттенка эмали и дентина при помощи оригинальной шкалы изготавливают цветовую модель зуба. Для этого на дентинный шаблон выбранного цвета накладывают эмалевый шаблон. Между ними помещают каплю глицерина для более точного соответствия характеристик светопреломления на границе различных масс. Полученную модель сравнивают с зубами пациента и в случае удовлетворительного результата приступают к выполнению реставрации. Кроме того, доктор D. Dietschi описывает различные варианты возрастных изменений зубов, которые следует учитывать при реставрации: 1. У молодых пациентов в области режущего края эмаль проявляет чистый опалесцирующий эффект, мамелоны полностью покрыты эмалью. Дентин светлый (с небольшим количеством вариаций). 2. У взрослых пациентов эмаль менее белая, она ближе к нейтральным оттенкам или 18 цвету слоновой кости. Дентин за счет физиологического стирания эмали может выходить на поверхность режущего края. Дентин более темный. 3. У пожилых пациентов эмаль тоньше и прозрачнее. На режущем крае структура дентина выглядит как выщербленная стена, мамелоны едва различимы, их разделяют небольшие углубления. Дентин относительно темный. Для получения хорошего эстетического результата реставрации требуется восстановить индивидуальные особенности зубов пациента (трещины, цветовые пятна, участки флюороза и т. д.). Голинка О.П. описала способ имитации трещин [4]. Автор рекомендует на окончательной стадии реставрации при формировании эмалевых слоев резко обрезать композитную массу тонким инструментом, создавая ступеньку, направленную в толщу зуба. На боковую поверхность этой ступеньки наносится тонкий слой композитного красителя соответствующего цвета (прозрачный, желтый, коричневый, черный) и прижимается следующей порцией эмалевой массы. Для более естественного воссоздания старого зуба можно на одном зубе имитировать несколько трещин, расположенных параллельно друг другу. Цвет композита не всегда идеально соответствует расцветке, поэтому в сомнительных случаях рекомендуется использовать «макет». Для этого небольшая порция материала выбранного оттенка помещается на очищенный зуб. Материал отверждается, и при различном освещении оценивается соответствие цвета. Затем материал снимается гладилкой. Если цвет не совпал, подбирают другой и повторяют моделирование. 19 2.3 Стратификация Доктором L. Vanini (Италия) разработана методика анатомического наслоения зуба, называемая стратификацией [45]. Анатомическая техника стратификации предусматривает построение лингвальной эмали, внутреннего дентинного тела и вестибулярной эмали. Доктор L. Vanini является создателем Enamel plus HFO — микрогибридного светоотверждаемого композита. Предложенная реставрационная система дает возможность воспроизвести все оптические эффекты режущего края (рис. 3). В набор Enamel plus HFO входят 3 основные эмали (GE1–GE3), 7 универсальных флюоресцентных дентинов (UD1–UD7), 2 интенсивные эмали (IW, IM), опалесцентные эмали (OBN, OG, OA, OW), используя которые можно подчеркнуть внутренние инцизиальные опалесценции и мамелоны, а также специальные флюоресцентные краски. У молодых пациентов чаще всего встречается оттенок UD1–UD2, у взрослых — UD2–UD3, у пожилых — UD3–UD4. Для реставрации зубов у пожилых пациентов с тонкой, прозрачной эмалью низкой яркости предназначен оттенок основной эмали GE1. У взрослых пациентов со средними показателями прозрачности и яркости эмали применяют оттенок GE2. У детей с яркой, толстой, менее позрачной эмалью используют оттенок GE3. Интенсивные белые эмали применяют для имитации индивидуальных особенностей внешнего вида эмали (цветовых пятен, участков флюороза). Опалесцирующие эмали предназначены для имитации опалесценции режущего края и аппроксимальных поверхностей. Рисунок 3 - Enamel Plus HFO 20 Глубокое знание внутренней структуры естественных зубных рядов дает бесценную информацию для повышения эстетического потенциала реставраций зубов. Для достижения оптимальных эстетических результатов эти знания должны быть интегрированы в систематическую терапевтическую процедуру. Целью обучения в этой статье является руководство практиком в анализе, оценке и применении персонализированного метода стратификации для каждого отдельного случая в прямых композитных реставрациях. В статье оцениваются границы лечения, различия в комбинированной стратификации между передними и задними зубами, выбор цвета и «техника сэндвича». В разделе протокола лечения обсуждается элемент справки, который может быть как соседним естественным зубом, так и временным восстановлением, разрешение диагностического исследования более обширного случая. Структура эталонного элемента анализируется в отношении эмали, дентина и резцового края и копируется. Так как проникновение света в переднем и заднем зубном ряду различно, цветовая стратификация должна соответственно отличаться. «Изношенный» зуб следует отличать от «изношенного» зуба. При выборе цвета в первую очередь оцениваются яркость и насыщенность зубов; оттенок выбирается из элемента ссылки. 21 2.4. Использование силиконового шаблона Силиконовый шаблон (силиконовый, окклюзионный ключ) необходим для точного воспроизведения анатомической формы зуба, особенно небной поверхности (Рисунок 4). Он применяется при реставрациях верхних резцов. Шаблон изготавливается из обычного Асиликона непосредственно в полости рта. С реставрируемых зубов снимают оттиск (можно без ложки), захватывая режущий край реставрируемого зуба и по одному соседнему зубу для опоры. Оттиск разрезают по линии, образованной режущим краем. Рисунок 4 - Пример силиконового ключа В настоящее время прямые реконструкции, выполняемые с использованием силиконовой направляющей, могут проводиться в случаях, связанных с переломами коронки, неадекватным пломбированием кариеса, закрывающей диастемой или повреждениями, связанные с износом зубов. Этот тип реставрации включает в себя минимально инвазивное терапевтическое вмешательство, и во время эстетического лечения зуба прямым композитом часто используется силиконовая направляющая. Новые технологии - 3D-печатный шаблон может выполнять все вышеперечисленные функции. Цифровые технологии позволяют нам точно анализировать и оценивать окклюзию, чтобы составить соответствующий план лечения. По сравнению с традиционными прямыми композитными реставрациями, прямая реставрация из композита с помощью 3D-печатного 22 шаблона требует нового 3D принтера и больше времени для подготовки, но экономит время в кресле стоматолога. Хотя стоимость не ниже, но с помощью 3D-печатного шаблона, врач может улучшить эффективность и эстетические эффекты в клинике, и пациент будет чувствовать себя более комфортно. В отличие от силиконовой направляющей, шаблон с 3Dпечатью не требует, чтобы пациент делал отпечаток силиконовой резины, и пациенты будут чувствовать себя более комфортно и получать более приятные ощущения, сидя в кресле стоматолога. Это особенно важно для пациентов, чувствительных к силикону. Кроме того, 3Dпечатный шаблон не требует лабораторной обработки и может быть создан в стоматологической клинике. Рассмотрим изготовление ключа с помощью 3D печати по работе Ксая Дж. и соавторов [46]. Пациент мужского пола, 26 лет, обратился за помощью в стоматологическую клинику с переломами центрального резца левой верхней челюсти в результате внезапного удара тремя месяцами ранее. Клиническое исследование показало, что левый верхнечелюстной центральный резец был переломан в средней трети коронки, этот перелом включал эмаль и дентин без воздействия на пульпу. Кроме того, у пациента был дефект в области правого верхнечелюстного центрального резца, возникший в результате употребления в пищу семян дыни, и обычный тест на холодную жизнеспособность зуба выявил положительную реакцию. Шаблон для 3D-печати был изготовлен с использованием внутриротового сканирования, виртуального моделирования и 3D-печати. Рисунок 5- ( а ) Фронтальный вид конструкции модели, разработанной в CEREC AC. ( б ) Приблизительный аспект в окклюзии. ( в ) Небный вид. ( d ) Вид резца на модели 23 Рисунок 6 - а ) Трехмерный печатный ключ в зеркальном отображении. ( б ) 3D напечатанный ключ-шаблон на столе Перед обработкой 3D-отпечатанный ключ-шаблон отделяли и пропитывали дезинфицирующим средством. Затем шаблон был помещен на зубной ряд пациента, и была проверена правильная и воспроизводимая посадка. Первоначально передние зубы были изолированы с помощью коффердама. Зубы были тщательно очищены с использованием профилактической пасты, высушены и подвергнуты минимальной подготовке зубов с использованием алмазного бора для получения улучшенного выравнивания соединения. Обе поверхности соединения травили с использованием кислотного геля (35% -ная фосфорная кислота), промывали и осторожно высушивали. Рисунок 7- ( а ) Ключ 3D-печати был размещен на передних зубах. ( б ) небная поверхность и дентиновое основание были увеличены. ( c ) Восстановление было завершено.( d ) Зубы были отделаны и отполированы 24 2.5 Общие этапы планирования реставраций Анатомическая диагностика включает оценку: – размеров зубов (например, соотношение ширины верхних централь- ных и боковых зубов равно 1 : 1,3 : 1,3 : 1, а соотношение ширины и длины резцов равно 1 : 1,25–1,6 в зависимости от возраста пациента); – геометрической формы зуба, которая может быть треугольной, овальной, прямоугольной; – морфологических особенностей зуба. Признак угла коронки заключается в том, что угол, образованный медиальной поверхностью и режущим краем передних зубов, острее угла, образованного латеральной поверхностью и режущим краем. Признак кривизны коронки заключается в том, что медиальная часть вестибулярной поверхности коронки зуба более выпуклая, а дистальная — более пологая; – макрорельефа — наличия вертикальных, горизонтальных борозд; – оголения корня зуба (есть, нет; симметричное, несимметричное); – формы режущего края. У женщин режущие края верхних резцов закругленные, между ними имеются треугольные промежутки. У мужчин режущие края верхних резцов, как правило, прямые, их углы соприкасаются друг с другом; – топографии контактных пунктов; – взаимоотношений реставрируемого зуба. Цветовая диагностика включает оценку оптических характеристик зуба и планирование способа их имитации реставрационными материалами. Определение цвета зубов проводится при помощи специальных расцветок. Универсальной считается шкала Vita. Цвет имеет следующие характеристики: 1. По мнению некоторых исследователей, 95 % населения имеют зубы оттенка «А». Реже встречаются оттенки «В», «С» и «D». 2. Хроматичность (насыщенность цвета). От самого светлого к самому темному цвету в пределах оттенка «А» образцы шкалы располагаются следующим образом: А1; А2; А3; А3,5; А4. 3. Опаковость. В живом зубе наибольшей опаковостью обладает полость зуба, далее по мере убывания: околопульпарный дентин – плащевой дентин – внутренние участки эмали – режущий край и наружные участки эмали. 25 Рисунок 8- Алгоритм-описание последовательности планирования размеров, форм, рельефа реставрации. 26 При проведении цветовой диагностики необходимо учитывать такие оптические эффекты, как опалесценция, флуоресценция и метамеризм. Так, метамеризм заключается в том, что различные материалы и ткани имеют разные цвета при различных условиях освещения. До настоящего времени не создано материала, цвет которого идеально соответствовал бы цвету тканей зуба при любых условиях освещения. В связи с этим в сложных случаях подбирать оттенок реставрационного материала следует с учетом образа жизни человека: либо при дневном свете в солнечный день, либо при свете ламп накаливания, либо при мягком ультрафиолетовом излучении в затемненном помещении. Рекомендуется проводить цветодиагностику в различных условиях освещения, беря за основу нейтральный дневной свет. Цветовая диагностика включает определение: 1) основного оттенка зуба и его насыщенности; 2) оттенка шейки зуба, режущего края, контактных поверхностей; 3) топографии прозрачных участков. Наиболее часто встречаются четыре варианта расположения участков прозрачности: – эмаль равномерно прозрачна на всех участках коронки; – выражена прозрачность проксимальных поверхностей; – прозрачен только режущий край; – прозрачны режущий край и проксимальные поверхности; 4) наличия трещин в зубе (светлые, пигментированные); 5) индивидуальных цветовых особенностей зуба (пятна при гипоплазии, флюорозе и др.). Допускается проведение цветодиагностики и при искусственном освещении (лампы дневного света). В свою очередь, цветодиагностика при свете галогенного светильника стоматологической установки, как правило, приводит к подбору более светлого оттенка, а яркая окраска предметов интерьера, искажает цветовосприятие. Поэтому цвет поверхностей стен, потолка, пола и штор в кабинете должен быть нейтральных светло-серых или бледноголубых оттенков. При этом должны быть использованы отделочные материалы светлых тонов с коэффициентом отражения не ниже 40 %. Зуб при определении цвета должен быть влажным, шкала расцветок также должна быть смочена водой. Оптимальный фон для цветодиагностики — серый. Обычно цветовые шаблоны располагаются в шкале по цветам, например, А1, А2, А3, А4, В2, В3 и т. д. Более удобно расположить шаблоны в хроматическом порядке, т. е. по насыщенности 27 оттенков, в следующей последовательности: В1 А1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3,5 B4 C3 A4 C4 Кроме того, существует буквенное обозначение цветов пломбировочного материала, которое либо применяется самостоятельно, либо дополняет расцветку цветами, не предусмотренными шкалой Vita, например, DYD (dark yellow dentin) — темно-желтый дентин, CG (cervical grey) — пришеечный серый, XL (extra light) — очень светлый и т. д. Выделяют три цветовые зоны коронковой части зуба, отличающиеся по оттенку и опаковости: область шейки зуба, основная масса коронки зуба (тело) и область режущего края. Рисунок 9 - Планирование области режущего края центральных резцов Рисунок 10 - Гладкая вестибулярная поверхность центральных резцов 28 Наиболее часто современные композиционные материалы выпускаются трех степеней опаковости: эмаль, дентин и режущий край. Эмалевые оттенки являются универсальными. Для реставрации коронки зуба при небольших дефектах твердых тканей часто бывает достаточно материала одной эмалевой опаковости. При обширных реставрациях дентин восстанавливается ден- тинным материалом, режущий край — прозрачным. Затем форма зуба вос- станавливается материалом, имитирующим эмаль, с учетом перехода цветов Определив при помощи расцветки Vita основной цвет зуба (тело), по таблице подбирают цвет шейки и режущего края. Интенсивность окраски реставрации зависит от ее толщины, поэтому многие производители делают цветовые шаблоны различной толщины. При цветодиагностике толщина цветового шаблона должна соответствовать тол щине восстанавливаемого участка зуба. Таким образом, для эстетической реставрации при традиционном подходе обычно требуются 1–2 опаковых оттенка, 3–4 оттенка для восстановления эмали и 1 прозрачный для восстановления режущего края, т. е. 3–7 составляющих различных цветов и степеней опаковости. Рисунок 11- Опаковая основа реставрации (схема) 29 2.6. Оптические иллюзии. Оптические эффекты, используемые в реставрации, создаются при момощи формирования линий с их контурированием и окрашивания. При формировании и контурировании создаются вертикальные линии, подчеркивающие высоту (длину) коронки зуба, и горизонтальные линии, подчеркивающие ширину. При окрашивании композиционные материалы темных оттенков созда ют эффект глубины, светлых — эффект вестибулярного расположения зуба. При помощи всего лишь трех анатомических ориентиров вестибулярной поверхности центрального резца (точек линии экватора, медиальной и дистальной граней, а также двух уголков коронки) можно визуально сделать его широким, узким, овальным, повернуть вокруг центральной оси корня и т. д. Форма амбразур влияет на внешний вид зубов. При узких амбразурах зубы кажутся шире, при широких — ỳже. Меняя конфигурацию зоны отражения, можно создавать оптические иллюзии восприятия формы зуба. Плоский зуб выглядит широким, а чрезмерно выпуклый — узким. Работая со слишком короткими зубами, для иллюзии удлинения следует сузить их в мезиодистальном направлении в придесневой трети. Чтобы усилить эту иллюзию, среднюю треть вестибулярной поверх ности нужно уплостить по вертикали. Если зубы слишком длинные, необходимо увеличить лингвальный наклон пришеечной и режущей частей зубов. Если нужно уменьшить длину двух смежных зубов, можно сошлифовать их режущие края так, чтобы они сходились в области проксимального контакта. Нанесение вертикального рельефа на вестибулярную поверхность визуально сужает зуб. Зуб более темного оттенка воспринимается как расположенный орально, а более светлого — как расположенный вестибулярно. 30 3. Финишная обработка эстетической реставрации 3.1. Макро- и микроконтурирование. Финишные этапы включают в себя обработку поверхности реставрации путем удаления излишек композита, завышающих окклюзию зубных рядов, а также её шлифовку и полировку. Боры с красным цветовым кодом пиковидной формы можно использовать для макро- и микроконтурирования фронтальных и контактных поверхностей, в форме бутона — небной поверхности. Для обработки поддесневой части композитного винира и границы реставрационного материала с тканями зуба используют 8-гранный финир с рабочей частью пиковидной формы и неагрессивным кончиком. Микрорельеф воспроизводят алмазными или карборундовыми борами на низких скоростях. Для полировки поверхности используют полировочные головки колесовидной формы. Существуют полировочные системы, включающие полировочных паст и полиры или другие инструменты для полировки. Рисунок 12 - Пример используемых полиров. 31 пламевидной и комплекс 3.2. Контроль качества реставрации. Из таких критерии, как соответствие формы зуба, краевое прилегание пломбы, цвет реставрации, наличие «сухого» блеска, гомогенность структуры, состоит контроль качества. Когда результат работы врача-стоматолога им соответсвует, это благоприятно сказывается как на клиническом течении, так и на субьективной оценки пациента. Таким образом, форму реставрации оценивают визуально, с помощью зеркала. Также уточняют и учитывают мнение пациента. С помощью артикуляционной бумаги проверяют наличие равномерных окклюзионных контактов на реставрации, на тканях восстановленного зуба и на рядом стоящих зубах. Точки окклюзии должны быть одинаковыми по интенсивности отпечатка. Контактный пункт должен начинаться там, где заканчивается межзубной сосочек. Воспалительные изменения десневого сосочка должны отсутствовать. Плотность контакта между зубами определяют при помощи флосса: вводиться в межзубной промежуток он должен с усилием и выводиться из него с характерным щелчком. При исследовании краевого прилегания пломбы острый зонд должен без задержек скользить поперек границы «пломба – зуб». Должно отсутствовать воспаление десневого края в области реставрации, прокрашивание границы «реставрация – зуб» растворами красителей, белая (серая) линия по краю реставрации, постоперативная чувствительность. Соответствие цвета реставрации цвету восстановленного зуба трудно проверить непосредственно в тот же прием. Поэтому оно проверяется спустя некоторое время. Двух дней, как правило, достаточно, чтобы пересушенный в процессе реставрации зуб стал более светлым и менее прозрачным, восстановились его оптические свойства. Определение соответствия цвета проводится на расстоянии 0,5 м от пациента. При оценке соответствия цвета следует использовать различные источники света: естественное освещение, общее искусственное освещение в кабинете, местное искусственное освещение светильником стоматологической установки. Как было сказано выше, при оценке соответствия цвета передних зубов уточняют и учитывают мнение пациента. Наличие «сухого» блеска реставрации. С течением времени «сухой» блеск исчезает за счет абразивного износа поверхности реставрации. В связи с этим реставрации из микрогибридов рекомендуется шлифовать и нанонаполненных композитов — раз в год. 32 полировать каждые 6 месяцев, из Гомогенная структура реставрации. Отсутствие пор проверяют просвечиванием реставрации полимеризационной лампой или другим источником света. В случае обнаружения поверхностных и подповерхностных пор требуется их устранить путем расшлифовывания и пломбирования композитом. В толще реставрации не должно быть белых линий. Ошибки при создании формы вестибулярной поверхности следующие: а)Неправильное формирование зенита шейки зуба. Смещение зенита шейки относительно вертикальной оси зуба визуально меняет наклон зуба; б)Неправильное формирование «талии» зуба, что приводит к визуальному расширению зуба. Для формирования зенита шейки и «талии» зуба можно использовать вестибулярную контурную матрицу и межзубные клинья подходящего размера, тогда положение зенита и размер «талии» будут определены автоматически; в)Моделирование чрезмерно выпуклой вестибулярной поверхности, лишенной рельефа, приводящее к тому, что зуб выглядит неестественно широким; г)Пренебрежение контурированием режущих краев. Контурирование режущих краев передних зубов с закруглением делает улыбку более молодой, что особенно важно для женщин. У мужчин рекомендуется формировать более прямые углы передних верхних резцов; д)Неправильное формирование контактного пункта. В норме он должен начинаться там, где заканчивается межзубной сосочек. Если сформировать контактный пункт ближе к десневому краю, композит будет давить на межзубной сосочек. 33 Глава 2. Оценка и обоснование алгоритма проведения прямой эстетической реставрации передней группы зубов. Современные подходы в лечении кариеса, в основном, определяются степенью и формой поражения кариесом, чтобы соответствовать современной концепции минимально инвазивной стоматологии. Новые методы препарирования кариеса, такие как использование пластиковых и керамических боров, улучшенных красителей, раскрывающих кариес, энзиматических агентов, растворяющих кариеси и др. нацелены на удаление или помощь в удалении ткани, пораженной кариесом, настолько избирательно, насколько это возможно. При этом они минимально инвазивны, благодаря максимальному сохранению ткани [8, 6, 7]. Восстановительный материал должен обладать физико-механическими свойствами, подобными структуре зуба, для достижения клинического успеха. Композиционные материалы должны обладать высокой механической устойчивостью к разрушению и износу, меньшей усадкой при полимеризации, превосходной полировкой, стабильностью цвета и хорошими оптическими свойствами, такими как флуоресценция и полупрозрачность, бытьбезопасны для реставрации передних и задних зубов [19, 9]. Техника наслаивания с использованием композитной смолы наиболее показана для передних зубов. Этот метод направлен на то, чтобы обеспечить полное световое отверждение приращения смолы и уменьшить объем сжимающегося материала, таким образом уменьшая напряжения усадки при полимеризации. Полировка композитной поверхности смолы является еще одним клиническим этапом, который очень важен для стабильности цвета. Кроме того, изменение шероховатости поверхности является важным фактором для бактериальной адгезии и накопления налета. Хорошо отполированная смолистая поверхность предотвращает бактериальную адгезию и уменьшает образование биопленки, снижая риск вторичного кариеса. Процесс склеивания очень чувствителен, и его успех напрямую связан с правильным применением материала и клинической техникой. На долговечность реставрации могут влиять несколько факторов, включая тип субстрата, расположение и размер реставрации, причины реставрации, реставрационный материал и условия реставрации [33] . Вторичный кариес или перелом является наиболее частой причиной неудачи адгезивной реставрации. На передних зубах реставрации класса IV с резцовым краем подвергаются сильным жевательным нагрузкам с переломом в качестве возможного клинического результата с течением времени [12]. Как сообщают Алонсо и Казерио, неудачами, в большей степени связанными с эстетическими реставрациями, были изменения 34 цвета, окрашивание поверхности и незначительное несоответствие, которые могут негативно повлиять на восприятие реставрации пациентом [30]. На сегодняшний день можно найти систематические обзоры о долговечности передних реставраций. Полученные данные свидетельствуют о хороших клинических показателях в долгосрочной перспективе (срок наблюдения более 3 лет) для реставраций передней группы зубов композитной смолой с годовым процентом отказов от 0% до 4,1%. Согласно исследованию Frese et al., прямое композитное восстановление показано для неинвазивного или минимально инвазивного лечения [38]. Достижения в области стоматологических материалов за последние годы произвели революцию в концепциях, применяемых в восстановительной стоматологии, сделав ее в основном адгезивной стоматологией. Разработка смолистых материалов и адгезивных систем позволяет проводить минимально инвазивные процедуры и высокоэстетичные реставрации, сохраняя большее количество зубной ткани, что является очень выгодным. Таким образом, можно сделать вывод, что композитные смолы могут быть показаны для реставрации передних зубов, так как они демонстрируют хорошие оптические и механические свойства. Кроме того, композитные реставрации из смолы обеспечивают эффективную долговременную работу. Рисунок 13 - Исходный случай, показывающий неадекватное воспроизведение полихроматических аспектов зуба 35 Рассмотрим данный метод на примере работы Nahsan F. P. И соавторов [40] Естественный зуб имеет большое разнообразие цветов и оттенков, которые воспринимаются и интерпретируются человеческим мозгом [44] (Рисунок 13). Искусственно воспроизвести все внутренние характеристики зуба - не всегда простая задача. У дантиста должен быть особый подход, чтобы идентифицировать детали и определить различные нюансы каждого зуба. Конечно, этот клинический шаг представляет собой нечто большее, чем простой выбор буквы А или В и цифры 1 или 2, и он напрямую и существенно влияет на конечный эстетический результат [45] . Рисунок 13- Первичная рентгенограмма, показывающая удовлетворительное эндодонтическое лечение Натуральный дентин и эмаль обладают богатым составом и деталями. В то время как дентин придает основной цвет зубному элементу или оттенку, этот цвет не полностью воспринимается наблюдателем, поскольку эмаль модулирует цветность и значение оттенка в соответствии с его большей или меньшей толщиной. Области, где толщина эмали меньше, 36 например, шейная треть, цвета имеют тенденцию быть темнее по сравнению со средней и резцовой третями, поскольку цвет, придаваемый дентином, менее подвержен модуляции эмали, и, таким образом, его легче воспринимать. Эта область должна быть выбрана для выбора оттенка. С увеличением толщины эмали по направлению к средней трети происходит постепенное уменьшение интенсивности или цветового хрома. Оттенок остается прежним, хотя большая толщина эмали мешает ее восприятию, придавая этому менее насыщенный аспект. Следовательно, оттенок зуба определяется дентином и зависит от эмали. Эмаль не меняет оттенок, а только придает большую или меньшую насыщенность или цветность в зависимости от толщины [45]. Однако этим значением можно и нужно управлять путем размещения правильных толщин определенных смол, подходящих для воспроизведения дентина и эмали, вставленных в соответствующие места для замены утраченных тканей. Выбор цвета следует делать на чистых зубах и при естественной влажности полости рта. Это необходимо, потому что вода играет фундаментальную роль в конечном цветовом результате. Обезвоживание эмали снижает ее прозрачность на 82%, вводя в заблуждение клинициста при выборе более светлой и непрозрачной смолы, чем естественный цвет зубов. Влияние воды на прозрачность эмали является результатом обмена воды воздухом вокруг эмалевых призм. Поскольку скорость преломления света в воде (1,33) и в воздухе (1,0) различна, сушка эмали заставляет воздух окружать межпризматические пространства и воспринимать более светлый и непрозрачный зуб . Рисунок 14 - Выбор оттенка выполняется на чистом зубе при естественной влажности Выбор композитной смолы Процент пропускания света эмали составляет примерно 70,1%, что придает этой ткани прозрачные характеристики. С другой стороны, процентное содержание дентина составляет 37 52,6%, что делает его более непрозрачным [41]. Чтобы получить естественные характеристики, при изготовлении искусственной эмали следует использовать более прозрачные смолы, тогда как для воспроизводства искусственного дентина следует использовать более непрозрачные смолы. Производители делят свои реставрационные наборы на смолы, специфичные для эмали (E-эмаль, T-полупрозрачные) и для дентина (D-дентин, B-корпус, O-непрозрачные), а также предоставляют смолы определенных цветов, которые позволяют характеризовать специальные эффекты, такие как прозрачность резца, опалесцирующий ореол, гипокальцифицированные и фторидные пятна. Более важным, чем наличие нескольких коммерческих брендов или наборов, является понимание оптического поведения зубных конструкций для выбора подходящей смолы. В нескольких случаях смолы разных марок отбираются для создания индивидуального набора, соответствующего специфическим характеристикам зуба, который стоматолог хочет воспроизвести, поскольку некоторые эффекты лучше воспроизводятся определенными типами смолы. Введение различных типов смолы, а также цветов должно быть выполнено по методике, которая позволяет восстанавливать эмаль и дентин по отдельности. Этот поэтапный подход обеспечивает идеальные пределы маскировки между зубом и реставрацией, более точно воспроизводя оптические и физико-механические характеристики каждого зубного субстрата [31]. При каждой восстановительной замене происходит неизбежное удаление здоровой зубной структуры. Чем моложе пациент, тем большее количество замен ему потребуется в течение всей его жизни, что пагубно сказывается на биологии, функционировании и эстетике зубов. Поэтому первоначальное восстановление композитной смолы должно быть как можно более консервативным, сохраняя структуру зубов и снижая затраты и сложность возможных будущих замен. Воспроизведение эмали следует проводить с помощью смолы, которая обладает прозрачными характеристиками. Часто цвет, используемый для эмали, соответствует цвету, используемому для наружного дентина. Однако это не правило, так как могут быть различия в хроме из-за толщины и индивидуальных характеристик эмали. Молодые зубы обладают высокой природной ценностью и поэтому требуют смол с такими характеристиками. Небная эмаль может быть построена с использованием матрицы сложного полиэфира, (Рисунок 16, Рисунок 17). Этот последний вариант имеет преимущества в восстановительной процедуре, обеспечивая гармоничные шейно-резцовые и мезиодистальные размеры, ранее визуализированные в восковом узоре; соответствующий контроль толщины приращения смолы; лучшую визуализацию конечных размеров зуба (ширина и длина). 38 Рисунок 15 - Искусственная небная эмаль изготовлена с использованием кремниевой персонализированной направляющей Рисунок 16 - Применение полупрозрачной смолы для воспроизведения небной части зуба [40] 37% фосфорную кислоту наносили на эмаль в течение 15 с, а затем на дентин в течение 15 с (суммарное нанесение кислоты на эмаль составляло 30 с). Зуб промывали в течение 30 с и слегка высушивали абсорбирующей бумагой, чтобы сохранить влажность дентина для нанесения адгезивной системы. Затем после 20 с полимеризации клея был нанесен первый слой микрогибридной композитной смолы для эмали. Полупрозрачную композиционную смолу наносили для получения аналогично натуральной эмали. Эта часть была вставлена для 39 того, чтобы заполнить всю небную область ранее разработанной полиэфирной матрицы, способствуя воспроизведению анатомической конфигурации. Воспроизведение дентина должно осуществляться с помощью смолы, которая обладает непрозрачными характеристиками. После выбора оттенка шейного отдела зуба и степени его насыщения врач должен разделить конструкцию дентина на две части. Внутренний искусственный дентин В естественных зубах наблюдается постепенное уменьшение колорирования от шейки к области резца, а также от самого внутреннего слоя к поверхности зуба, отмечал Vanini L. [45]. Эти различия должны быть воспроизведены для достижения гармоничного и естественного аспекта восстановления. Рисунок 17 - Воспроизведение самого глубокого искусственного дентина с более непрозрачными характеристиками При воспроизведении внешнего искусственного дентина, то есть дентина, находящегося ближе к эмалево-дентиновому соединению, а также дентина, находящегося в средней трети и направленного в резцовую треть. Использование смол с флуоресцентными оптическими свойствами очень выгодно на этом этапе. В этом явлении некоторые вещества при воздействии ультрафиолетового излучения испускают видимый свет. Атомы этих флуоресцентных веществ поглощают ультрафиолетовое излучение, невидимое для глаз человека, и излучают видимый свет. Название этого явления происходит от флюорита, который является лучшим примером флуоресцентного минерала. 40 На этом этапе смола должна быть слегка направлена в сторону угла каверны, чтобы скрыть зуб (Рисунок 19). Кроме того, смола с непрозрачными и полупрозрачными характеристиками должна использоваться для имитации эффекта опалесцирующего ореола и воспроизведения прозрачности резца соответственно (Рисунок 19). Рисунок 18 - Применение Amaris ® O1 для воспроизведения более поверхностного дентина Эстетические области могут быть восстановлены с помощью микрогибридных смол, поскольку они обеспечивают зубоподобные оптические свойства для имитации естественных характеристик, согласованных с естественными зубами. Наращивание буккальной эмали 41 Рисунок 19 - Применение Amaris ® TL + с высокой непрозрачностью для имитации эффекта опалесцирующего гало. Amaris ® HT был вставлен для воспроизведения прозрачности резца Чтобы воспроизвести буккальную эмаль, смолу следует вводить одним приращением, чтобы минимизировать появление линий сращивания на щечной поверхности реставрации (Рисунок 20). Это возможно, потому что толщина смолы не превышает 2 мм, а в таких препаратах С-фактор конфигурации полости мал. Этот прирост, предпочтительно, следует размещать от наиболее цервикальной до самой резцовой области, используя соответствующие шпатели и щетки. Анализ области резца и профиля реставрации с помощью зеркал, а также сравнение с контралатеральным зубом имеют важное значение для руководства по восстановлению анатомии щеки. Использование специальных кистей для нанесения этого слоя рекомендуется для воспроизведения текстуры поверхности эмали и улучшения оптических характеристик реставрации. 42 Рисунок 20 – Нанесение Amaris ® TN поверх других оттенков, воспроизводящих буккальную эмаль Отделка, полировка и оформление деталей морфологии были выполнены на другом сеансе (Рисунок 22). Показан клинический аспект восстановления композитной смолы после 12 месяцев наблюдения с хорошей стабильностью цвета материала (Рисунок 23). Рисунок 21 - Окончательный эстетический результат 43 Рисунок 22 – Вид реставрации через 12 месяцев Эстетические характеристики современных композитных смол и лучшее понимание поведения тканей зуба при падении света позволяют достичь незаметного восстановления. Крайне важно иметь точные знания о прозрачности и цветах используемых материалов. 44 Глава 3. Практическая работа. Практическая часть была выполнена в стоматологической клинике «Эдельвейс» в г. Владимире, ул. Крайнова, д.4, пом.1. Ниже представлен клинический случай с подробным описанием всех этапов проводимого лечения. Пациентка В., 42 лет, обратилась с жалобами на эстетический дефект в области 1.1. и 2.1. зубов (Рисунок 24). Рисунок 23 - Клиническая картина перед началом лечения Предварительно мной были выполнены следующие действия: 1.Сбор анамнеза, изучение клинической картины, рентгенологическое обследование, дифференциальная диагностика и постановка диагноза. 2.Разработка плана лечения и прогнозирование исхода лечения 3.Информирование и обсуждение с пациентом плана лечения, возможных его вариантов и возможного исхода лечения 4.Получение информированного добровольного согласия от пациента на лечение. У пациента В. перед началом реставрации была проведена профессиональная гигиена полости рта. В ходе клинического и рентгенологического обследований не были выявлены болезни пульпы или пародонтита. Из анамнеза выявлено, что 3 года назад зубы были эндодонтически пролечены. При рентгенологическом обследовании патологии периодонта не были выявлены. Был снят силиконовый ключ. 1.Определение цвета; 45 2.Проведение инфильтрационной анестезии (4% Убистезин 1:200 000 — 1.7 мл); 3.Препарирование полости; 4.Изоляция зуба - наложение коффердама (Рисунок 25); Рисунок 24 - Подготовленные к пломбированию 1.1 и 2.1 зубы 5.Антисептическая обработка кариозной полости (0.05% р-р хлоргекседина); 6.Высушивание; 7.Нанесение самопротравливающего адгезива (Tokuyama BOND FORCE II); 8.Раздувание умеренной струей воздуха Рисунок 25 - Восстановление шейки зуба (ОА3) 46 9.Светополимеризация согласно инструкции к адгезиву; 10.Восстановление шейки зуба (Рисунок 26) 11.Использование силиконового шаблона для восстановления небной поверхности (Рисунок 28). Был применен материал ESTELITE SIGMA QUICK ( Рисунок 27). Рисунок 27- Применяемые материалы Рисунок 26 - Восстановлена небная стенка (А2) с режущим краем (А1) 47 Рисунок 28 - Моделировка формы будущей реставрации 12.Для моделирования дистальных стенок была использована матричная система (Рисунок 29, 30). Рисунок 29 – Матричная система 48 13.Аппликация слоев дентинного оттенка на сформированную небную поверхность. ESTELITE SIGMA QUICK, оттенок ОА3 (Рисунок 31). Рисунок 30- Формирование тела реставрации (ОА3) 14.Аппликация эмалевого оттенка, имеющего такой же тон, что и небный и аппроксимальный слои (Рисунок 32). Рисунок 31- Восстановление вестибулярной эмали (А2) 49 15.Послойное восстановление вестибулярной эмали с постепенным переходом цвета от шейки (А3) к телу (А2) и к режущему краю (А1) Рисунок 32- Применяемая светополимеризующая лампа После окончательной светоолимеризации (Рисунок 33) последнего слоя композита убирается коффердам, матрицы, ретракционная нить. После этого проводится оценка окклюзионных контактов и наличие плотного контактного пункта с соседними зубами. Рисунок 34- Артикуляционная бумага Рисунок 33- Применяемые боры 50 16.Проводится пришлифовывание окклюзионных точек; Рисунок 35 - Полировочные диски различной абразивности и дискодержатель Рисусное 37- Штрипсы 17.Проводится макро- и микроконтурирование с использованием пламеобразных боров, штрипсов и дисков (Рисунок 35-37); 18.Проводится окончательное полирование реставрации с использование различных резинок, дисков , штрипсов и щеток. В данном клиническом случае были использованы такие материалы фирмы Tokuyama Dental, как ESTELITE SIGMA QUICK и ESTELITE FLOW QUICK, из-за высоких механических и, главное, оптических свойств. Данные материалы обладают высокой степенью 51 мимикрией по отношению к естественным тканям зуба и благодаря эффекту хамелеона достигают высокого уровня интеграции. После окончания работы по реставрации зуба рекомендуется обсуждение с пациентом результата лечения, даются рекомендации по гигиене и объяснение необходимости повторных профилактических осмотров. Рисунок 36- Клиническая картина после лечения. По существу такие алгоритмы прямой эстетической реставрации зубов являются эмпирическими стандартами, основанными на опыте, полученном в «типичных» ситуациях. Как отмечают в медицинской литературе, именно данный вид стандартов на современном этапе является наиболее перспективным, так как: •их разработка осуществлась на фактических данных; •они устанавливаются для учреждений, не имеющих существенных различий, и, следовательно, могут быть сопоставимыми; •все установленные средние показатели, в случае невыполнения стандартов, могут быть использованы как индикаторы качества медицинской помощи и для сопоставления отдельных исполнителей, групп исполнителей. Ниже представлены результаты других работ с применением вышеописанного алгоритма. Всего было принято 7 пациентов. 52 Рисунок 39 - Пациентка К., 60 лет. 1.1, 2.1 зуб, IV класс. Рисунок 40 - Пациент М., 29 лет. 1.1 зуб, IV класс. 53 Рисунок 41 - Пациентка М., 36 лет, 2.3 зуб, V класс Рисунок 42 - Пациентка О., 50 лет 1.3 зуб, V класс. 54 Рисунок 43 - Пациентка И., 47 лет. Диастема. Рисунок 44 - Пациент А., 35 лет. 1.2, 1.1, 2.2 зуб — III класс, 2.1 зуб — IV класс. 55 Заключение Проведя данную исследовательскую работу, мы изучили анатомическое и гистологическое строение тканей зуба, выявили проблемы, связанные с развитием кариеса и его осложнений, освоили научные статьи, посвящённые данной теме. Рассмотрели современные подходы к препарированию и пломбированию полостей. Познакомились с рынком современных материалов, отвечающих качеству и стандарту. Убедились в том, что для достижения наилучшего результата важна грамотная изоляция с помощью коффердамма, пришли к следующим выводам: 1. Рассмотрены современные методы и возможности эстетической реставрации передней группы зубов. Современные подходы в лечении кариеса, в основном, определяются степенью и формой поражения кариесом, чтобы соответствовать современной концепции минимально инвазивной стоматологии. Были рассмотрены новые методы препарирования кариеса, такие как использование пластиковых и керамических боров, улучшенных красителей, раскрывающих кариес, энзиматических агентов, растворяющих кариеси др.. Все они нацелены на удаление или помощь в удалении ткани, пораженной кариесом, настолько избирательно, насколько это возможно, при этом они минимально инвазивны, благодаря максимальному сохранению ткани. Каждый метод связан с определенной конечной точкой удаления кариеса, что будет влиять на связывание оставшейся ткани дентина с адгезионными системами. 2. Решением задачи правильного соблюдения технологии проведения эстетической реставрации зубов является разработка алгоритмов, для их использования врачамистоматологами. Алгоритмизация в данном случае решает задачу гарантии соблюдения выбранной врачом технологии проведения эстетической реставрации в зависимости от применяемых материалов и способов формирования ретенционных элементов в отпрепарированной полости. Это в свою очередь должно способствовать гарантии качественного выполнения работ и достижению максимального эстетического и функционального эффекта. 3. Во избежание ошибок при создании формы вестибулярной поверхности необходимо использовать контурные матрицы, межзубные клинья, следует формировать начало контактного пункта там, где заканчивается межзубной сосочек. Вместе с тем, нельзя пренебрегать контурированием режущего края. 4. Достижения в области стоматологических материалов за последние годы произвели революцию в концепциях, применяемых в восстановительной стоматологии, сделав ее в 56 основном адгезивной стоматологией. Разработка смолистых материалов и адгезивных систем позволяет проводить минимально инвазивные процедуры и высокоэстетичные реставрации, сохраняя большее количество зубной ткани, что является очень выгодным. Таким образом, можно сделать вывод, что композитные смолы могут быть показаны для реставрации передних зубов, так как они демонстрируют хорошие оптические и механические свойства. 57 Список использованных источников 1. Бирюкова Р. Р. Эстетическая реставрация фронтальной группы зубов //Бюллетень медицинских интернет-конференций. – Общество с ограниченной ответственностью «Наука и инновации», 2018. – Т. 8. – №. 2.- С.16. 2. Богаты Б.С., Сене Ф. Клиническая картина: реконструкция с использованием композиционных материалов // Материально-тканевые межфазные явления. - Woodhead Publishing, 2017. - С. 3-22. 3. Вайц С. В. и др. Использование симулятора как систематического сценария для освоения студентами навыка препарирования зубов //Клиническая стоматология. – 2016. – №. 3. – С. 72-75. 4. Голинка О. П. Реставрация фронтальной группы зубов при их скученности как этап подготовки к комплексной реабилитации пациента //Сучасна стоматологія. – 2019. – №. 1. – С. 20-24. 5. Грисимов В.Оценка степени прзрачности твердых тканей зуба. / В. Грисимов, К. Приходько // ДентАрт - 2005. - № 3 — С.35-40. 6. Грютцнер А. ИксПи Бонд универсальная адгезивная система для техники тотального протравливания. Краевое прилегание и микроморфология. / А. Грютцнер // ДентАрт 2007. - № 3 — С.49-55. 7. Грютцнер А. Ксено V - однокомпонентный самопротравливающий адгезив./ А. Грютцнер.// ДентАрт - 2008. - № 1 - С.49-53. 8. Грютцнер А. Новые адгезивные системы. / А. Грютцнер // ДентАрт - 1996.-№3-С.9-13. 9. Гутияр С. Практическое применение самокондиционируемого адгезива./ Сабине Гутияр, Бад Родах, Маркус Хольцмайер.// Клиническая стоматология. - №1(29), - 2004. - С.36-38. 10. Давыдова М. М., Плахтий Л. Я., Царев В. Н. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПОЗИТНЫХ РЕСТАВРАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ГИГИЕНЫ РТА //ББК 56.6 я43 С56. – 2019. – С. 157. 11. ДИШИ Д. Клиническое применение ≪концепции естественной послойной реставрации≫. / Дидье Диши // Новости Densply . - 2006. - №12 - С.10-15. 12. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология: Учебное пособие. / Л.А. Дмитриева. // М.: МЕЛпресс-информ, - 2003. - 896с. 13. Жулёв Е. Н., Горячева И. П., Базыкина Д. О. ФОРМИРОВАНИЕ КОММУНИКАБЕЛЬНОСТИ У ЛЮДЕЙ С ЭСТЕТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ 58 УЛЫБКИ //Научный посыл высшей школы-реальные достижения практического здравоохранения. – 2018. – С. 397-401. 14. Иващенко А. В. и др. Метод оценки качества препарирования полостей I класса по Блэку для непрямых реставраций //Аспирант. – 2016. – №. 1. – С. 23-33. 15. Лобач О. И. и др. Характер влияния эстетической составляющей стоматологического здоровья на качество жизни пациентов молодого возраста //Казанский медицинский журнал. – 2019. – Т. 100. – №. 3. – С. 416-421. 16. Ломиашвили Л. М. и др. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ МИКРОРЕЛЬЕФА ЗУБОВ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ //Научный посыл высшей школы-реальные достижения практического здравоохранения. – 2018. – С. 498501. 17. Луцкая И. К. МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА К ВЫБОРУ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ: ФИНАНСОВЫЕ АСПЕКТЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ //Современная стоматология. – 2019. – №. 3. – С. 51-56. 18. Луцкая И. К., Горбачев В. В. Обоснование принципа адгезивного препарирования //Современная стоматология. – 2012. – №. 2 (55). 19. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. Учебник под ред.// Ю.М. Максимовского. - М.:Медицина, - 2002. - 640 с. 20. Максюков С. Ю., Лемешко М. К. Сравнительный анализ эффективности реставраций зубов фронтальной группы //Российский стоматологический журнал. – 2017. – Т. 21. – №. 1.- С.4. 21. Манак Т. Н., Лещинский А. Н., Носульчик А. А. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОВЫХ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ КЛАММЕРОВ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОЛОСТЕЙ II КЛАССА ПО БЛЭКУ //Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. – 2019. – №. 3.- С.27. 22. Марус Р. Планирование лечения и дизайн улыбки с использованием композитной смолы // Практика Aesthet Dent. - 2006. - Т. 18. - №. 4. - С. 235-241. 23. Николаев А. И., Наконечный Д. А., Николаев Д. А. Унификация техники препарирования полостей и обработки реставраций при восстановлении зубов композитами //Проблемы стоматологии. – 2008. – №. 6. 24. Прохорова О. В., Шефов В. Ю. Сравнительный анализ Методик пломбирования полостей i класса по блэку //Медицина: теория и практика. – 2019. – Т. 4. – №. 5. 25. Рудакова А. М. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭСТЕТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ УЛЫБКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ 59 ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В АНАМНЕЗЕ //Международный студенческий научный вестник. – 2019. – №. 5-2. – С. 13-13. 26. Салова А. В., Рехачев В. М. Особенности эстетической реставрации в стоматологии. – 2003. 27. Фазлыахметова Л. А., Ишкинин Р. Э., Насртдинов И. Г. Принципы золотого сечения, применяемые при эстетической реставрации зубов в стоматологии-Современная наука: теоретический и практический взгляд-Сборник статей Международной научнопрактической конференции //Часть. – 2016. – Т. 4. – С. 132-135. 28. Флейшер Г. Эстетика лица, оценка параметров лица. Руководство для врачей. – Litres, 2019.- 246С. 29. Хуан Б. и соавт. Биодеградация раздела смола-дентин зависит от восстановительного материала, способа адгезии, эстеразы или ингибирования ММР // Стоматологические материалы. - 2018. - Т. 34. - №. 9. - С. 1253-1262. 30. Alonso V., Caserio M. A clinical study of direct composite full-coverage crowns: long-term results //Operative dentistry. – 2012. – Т. 37. – №. 4. – С. 432-441. 31. Baratieri L. N., Araujo E., Monteiro Jr S. Color in natural teeth and direct resin composite restorations: Essential aspects //European Journal of Esthetic Dentistry. – 2007. – Т. 2. – №. 2. 32. Black G. V. The technical procedures in filling teeth. – Medico-Dental Publishing Company, 1924. – Т. 2. 33. Chandrasekhar V. et al. Incremental techniques in direct composite restoration //Journal of conservative dentistry: JCD. – 2017. – Т. 20. – №. 6. – С. 386. 34. Chou J. C. et al. Effect of smile index and incisal edge position on perception of attractiveness in different age groups //Journal of oral rehabilitation. – 2016. – Т. 43. – №. 11. – С. 855-862. 35. Dietschi D. Post-orthodontic restorative approach for young patients with missing anterior teeth: no-prep and ultraconservative techniques //Italian Journal of Dental Medicine. – 2016. – Т. 1. – №. 1. – С. 13-17. 36. Dietschi D., Shahidi C., Krejci I. Clinical performance of direct anterior composite restorations: a systematic literature review and critical appraisal //The international journal of esthetic dentistry. – 2019. – Т. 14. – №. 3. – С. 252-270. 37. Dietschi D., Spreafico R. C. Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part III. A case series with long-term clinical results and follow-up //The international journal of esthetic dentistry. – 2019. – Т. 14. – №. 2. – С. 118-133. 60 38. Frese C. et al. Реконструкция зубов и закрытие диастем с прямыми композитными наростами: 5-летнее наблюдение // Журнал стоматологии. - 2013. - Т. 41. - №. 11. - С. 979-985. 39. Magne P., Holz J. Stratification of composite restorations: systematic and durable replication of natural aesthetics //Practical periodontics and aesthetic dentistry: PPAD. – 1996. – Т. 8. – №. 1. – С. 61-8; quiz 70. 40. Nahsan F. P. S. et al. Clinical strategies for esthetic excellence in anterior tooth restorations: understanding color and composite resin selection //Journal of Applied Oral Science. – 2012. – Т. 20. – №. 2. – С. 151-156. 41. Peyton J. H. Direct restoration of anterior teeth: review of the clinical technique and case presentation //PRACTICAL PROCEDURES AND AESTHETIC DENTISTRY. – 2002. – Т. 14. – №. 3. – С. 203-232. 42. Schwendicke F. et al. Dentists’ attitudes and behaviour regarding deep carious lesion management: a multi-national survey //Clinical oral investigations. – 2017. – Т. 21. – №. 1. – С. 191-198. 43. Siqueira JF, Rôças IN, Ricucci D. Анатомия внутреннего зуба и инструментальная обработка корневых каналов // Анатомия корневых каналов в постоянных зубах. Springer, Cham, 2019. - С. 277-302. 44. Terry D. A. Dimensions of color: creating high-diffusion layers with composite resin //Compendium of continuing education in dentistry (Jamesburg, NJ: 1995). – 2003. – Т. 24. – №. 2 Suppl. – С. 3-13. 45. Vanini L. Light and color in anterior composite restorations //Practical periodontics and aesthetic dentistry: PPAD. – 1996. – Т. 8. – №. 7. – С. 673-82; quiz 684. 46. Xia J. et al. Direct resin composite restoration of maxillary central incisors using a 3D-printed template: two clinical cases //BMC oral health. – 2018. – Т. 18. – №. 1. – С. 158. 61
