Сандимирова Н., 13 леч группа Тема: “Казеозная пневмония. Деструктивные формы туберкулеза.” 1) Что является ключевым звеном в патогенезе казеозной пневмонии? Клеточный апоптоз из-за несостоятельности макрофагов (наследственно обусловлена) 2)Тактика врача ОЛС при подозрении на казеозную пневмонию. Какое исследование является обязательным для проведения в ОЛС при подозрении на казеозную пневмонию? Консультация фтизиатра, госпитализация в стационар, обязатель определение КУМ в мокроте (является бактериовыделителем или нет) 3)С каким заболеванием необходимо дифференцировать казеозную пневмонию? Септическая пневмония, крупозная пневмония 4)Каков характер туберкулиновой чувствительности при казеозной пневмонии? Вторичная отрицательная анергия 5)Какой прогноз для жизни у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом? Укажите наиболее частые причины летальности. Прогноз для жизни сомнительный. Возможные причины летальности: распространенный прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких, возможна эмпиема плевры, туберкулезные поражения других органов, развитие казеозной пневмонии. 6)Перечислите клинические варианты течения цирротического туберкулеза: ● Ограниченный с малосимптомным течением ● Ограниченный или распространенный с частыми обострениями ● Цирротический туберкулез с бронхоэктазами и периодическим кровохарканьем или легочным кровотечением ● Цирротический туберкулез с наличием легочного сердца и различными проявлениями дыхательной и сердечно-легочной недостаточности Задача 1. 1. Синдромы: интоксикационный (снижение работоспособности, похудание, повышение температуры тела по вечерам); респираторный (жалобы на кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты; грудная клетка асимметрична – правая половина уменьшена в объеме, отстает при дыхании; перкуторно определяется укорочение звука справа от верхушки до 4-го ребра; при аускультации легких справа над лопаткой дыхание бронхиальное, выслушиваются немногочисленные среднепузырчатые влажные хрипы); синдром дыхательной недостаточности (жалобы на одышку при физической нагрузке, цианоз губ, бледность кожных покровов). 2. Предварительный диагноз: Пневмония? Туберкулёз лёгких? 3. Доп. обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, диаскинтест по возможности, анализ мокроты общий, анализ мокроты на КУМ, анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам 4. Результаты обследования: ОАК: анемия, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лимфопения, пойкилоцитоз, анизоцитоз, токсигенная зернистость нейтрофилов ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия. (Для уточнения природы изменений необходимо дообследование - анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек). Исследование мокроты на КУМ: обнаружены КУМ 9 в 100 полях зрения (бактериовыднеление) Проба Манту слабоположительна Диаскинтест – папула 6 мм (положительная реакция). Рентгенография ОГК: уменьшение в объеме правого легкого, диффузное субтотальное затемнение правого легкого от III ребра до диафрагмы с участками просветления, округлое просветление правого легкого в области II-IV межреберья, в области V межреберья левого легкого фокусная тень, нечеткие контуры, обогащенный легочный рисунок, расширены корни легких, средостение смещено вправо, Рентгенологические синдромы: синдром изменения тени средостения и корней лёгких; синдром измененного лёгочного рисунка, синдром округлой тени, синдром затемнения 5. С учётом ведущих синдромов дифференциальный диагноз в первую очередь следует проводить с неспецифическими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей (ОРЗ), правосторонней верхнедолевой пневмонией неуточнённой этиологии или злокачественным новообразованием лёгких. Туберкулёзную этиологию заболевания позволяют заподозрить данные анамнеза (пациент не проходил флюорографическое обследование около 5 лет; длительность заболевания на протяжении 4 лет с отсутствием эффекта от стандартного лечения; волнообразное течение заболевания), жалобы (похудание является одним из проявлений длительного интоксикационного синдрома; обращает на себя внимание несоответствие снижения массы тела выраженности клинической картины, т. к. при обычной пневмонии похудание развивается только при тяжёлом течении; кроме того, для пневмонии не характерна исключительно вечерняя гипертермия, как в случае представленного пациента). Для злокачественного новообразования лёгких характерно наличие длительного кашля, однако при этом мокрота не носит серозно-гнойный характер. При физикальном осмотре обращает на себя внимание асимметричность грудной клетки (уменьшение правой половины и отставание её в дыхании), при этом рентгенологически отмечается уменьшение правого лёгкого в размерах. Вероятно, это следствие фиброза и склероза лёгочной ткани (косвенное указание на длительное течение патологического процесса). Данное предположение подтверждается и при перкуссии грудной клетки справа (укорочение звука справа от верхушки до 4-го ребра). При аускультации легких справа над лопаткой дыхание бронхиальное, выслушиваются немногочисленные среднепузырчатые влажные хрипы, что является признаком наличия полостей распада в лёгочной ткани, сообщающихся с бронхами Дополнительные методы исследования позволяют подтвердить туберкулёзную этиологию заболевания (характерное для туберкулёза сочетание лейкоцитоза (сдвиг лейкоцитарной формулы влево) и лимфопении в общем анализе крови; выделение КУМ; положительный Диаскинтест). 6. Диагноз. Фиброзно-кавернозный туберкулёз верхней доли правого лёгкого. Фаза инфильтрации, обсеменения. МБТ+. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (пациент не проходил флюорографическое обследование около 5 лет; длительность заболевания на протяжении 4 лет с отсутствием эффекта от лечения; волнообразное течение заболевания), жалоб пациента (снижение работоспособности, похудание, одышка при физической нагрузке, кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры тела по вечерам), физикальных данных, данных исследования (характерное для туберкулёза сочетание лейкоцитоза (сдвиг лейкоцитарной формулы влево) и лимфопении в общем анализе крови; выделение КУМ; положительный Диаскинтест; рентгенологическая картина (предположительно фиброз, склероз лёгочной ткани с образованием полостей распада). 7. Причины формирования Цирротический туберкулёз может быть исходом тех форм туберкулёза лёгких, где развитие соединительной ткани превалирует над другими механизмами заживления. Чаще всего он является следствием диссеминированного, кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулёза. В основе цирротического туберкулёза лёгких лежит сочетание грубого деформирующего склероза, замещающего обширные участки лёгочной паренхимы, с небольшими казеозными очагами, окружёнными соединительной тканью. 8. Дальнейшая тактика. Пациенту показана консультация участкового фтизиатра и дальнейшая госпитализация в туберкулёзный диспансер. Дообследование: анализ мочи по Нечипоренко; УЗИ почек; линейная томография органов грудной клетки (по возможности - КТ органов грудной клетки); фибробронхоскопия с цитологическим исследованием полученного материала. 9. Лечение: I режим химиотерапии (интенсивная фаза 120 доз (4 месяца), фаза продолжения 180 доз (6 месяцев)) Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, антиоксиданты, антигипоксанты. 10. Сроки временной нетрудоспособности составляют 10-12 месяцев (общий курс лечения). При соблюдении врачебных рекомендаций и рациональном лечении прогноз благоприятный. Задача 2. 1. Синдромы: интоксикационный (кахексия, слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до 38,6-39,4, профузный пот), респираторный (одышка, непродуктивный кашель, притупление перкуторного звука слева от верхушки до 6 ребра), синдром дыхательной недостаточности (одышка, акроцианоз, ЧД 26 в мин) 2. Предварительный диагноз: Пневмония? Туберкулез? 3. Госпитализация в стационар с пометкой о возможности туберкулеза, чтобы в максимально быстрые сроки возможно было уточнить диагноз и определить, является ли пациентка бактериовыделителем. 4. Доп. обследование: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, диаскинтест по возможности, анализ мокроты общий, анализ мокроты на КУМ, анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам 5. Результаты дополнительного обследования: ОАК: гипохромная анемия средней степени тяжести, увеличение СОЭ, повышены лейкоциты, сдвиг влево, анэозинофилия, лимфопения, токсигенная зернистость нейтрофилов ОАМ: лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия бх анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышен СРБ, повышение ЛДГ анализ мокроты: КУМ до 12 в поле зрения - массивное бактериовыделение Рентгенография - участки затемнения верхней доли левого легкого проба Манту отрицательная (отрицательная анергия) 6. Дифференциальный диагноз с крупозной пневмонией - вызывается пневмококком, развивается долевая фибринозная пневмония, исключаем, так как обнаружены КУМ в мокроте Септическая пневмония - развивается вследствие гематогенного заноса инфекции в легкие из гнойного очага, изменения в анализе крови рентгенографическая картина схожи с казеозной пневмонией, но при окраске мокроты по Граму - Гр+ кокки в виде гроздей (стафилококки). Диагноз можно исключить, так как у пациентки обнаружены КУМ в мокроте 7. Диагноз. Казеозная пневмония верхней доли левого легкого, фаза инфильтрации, МБТ+. Туберкулез почек? Диагноз поставлен на основании: клинической картины - кахексия, резкая слабость, потеря аппетита, повышение температуры до 38,6-39,4 градусов, одышка в покое, непродуктивный кашель, профузные поты; отсутствия эффекта от антибиотикотерапии данных обследования - на рентгенограмме участки затемнения верхней доли левого легкого обнаружены КУМ в анализе мокроты, в анализе крови - изменения, характерные для казеозной пневмонии Туберкулез почек поставлен под вопросом, так как требуется дообследование пациентки с целью установления природы изменений в общем анализе мочи 8. Лечение: IV режим химиотерапии сроком на 24 месяца с желательным введением препаратов парентерально, после определения чувствительности МБТ к препаратам возможен переход на V режим 9. Факторы риска данной пациентки: плохие материально-бытовые условия, курение, злоупотребление алкоголем, длительно не работает, флюорографически не обследована более 5 лет 10. Экспертиза нетрудоспособности: пациентка признается нетрудоспособной на время лечения (24 месяца), листок нетрудоспособности не требуется, так как пациентка не работает
