МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.И.Евдокимова Кафедра хирургической стоматологии Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Панин А.М. Сифилис Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Проявления сифилиса в полости рта доц. Гайдук Игорь Викторович, доц. Шишканов Андрей Валерьвич МОСКВА 2020 Сифилис (устар.: люэс) (МКБ-10 A50-A53)— хроническое системное венерическое инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы с последовательной сменой стадий болезни, вызываемое бактериями вида Treponema pallidum (бледная трепонема) подвида pallidum, относящимся к роду трепонем (Treponema) порядка Спирохеты (Spirochaetales) В 1530 году выходит в свет ставшее позже чрезвычайно широко известным сочинение о сифилисе профессора Падуанского университета, врача, астронома и поэта Джироламо Фракасторо (1483—1553). Он создал поэму «Сифилис, или О галльской болезни», по сути, став первым популяризатором медицинских знаний об этом заболевании. Труд Фракасторо был написан в виде мифологической поэмы, в которой простой свинопас по имени Сифил (др.-греч. σῦς — свинья, φίλος — любитель) бросает вызов самим богам, утверждая, что земные цари более знатные и богатые скотовладельцы, чем божества Олимпа. Небесные владыки награждают Сифила за дерзость тяжёлой болезнью, название которой производится от его имени. Так «многонациональная» болезнь (называемая ещё «люэс» от лат. lues — зараза) обрела современное название (Girolamo Fracastoro; 1478—1553) венецианский врач, писатель и учёный-исследователь в области медицины, географии, математики и астрономии. Открытие бледной трепонемы началось с попыток экспериментального заражения животных. Исследованиями в этом направлении занимались И. И. Мечников, Э. Ру и Д. К. Заболотный в 1903 году прививших сифилис обезьянам шимпанзе и павианам. В микропрепаратах ими были обнаружены плохо преломляющие свет микроорганизмы, однако их наличие не связывали с возникновением заболевания. В 1905 году Эрих Гоффман и протозоолог Фриц Шаудин открыли возбудителя заболевания — бледную трепонему. Протозоолог Шаудин в поле микроскопа обнаружил микробов в неокрашенных нативных мазках, приготовленных венерологом Гофманом из папулы больной сифилисом женщины Фриц Шаудин Эрих Гоффман Название «бледная трепонема» получила из-за слабой способности воспринимать анилиновые краски; спиралевидная форма, длина 4-14мкм, толщина 0,2- 0,25мкм; насчитывает 8-14 завитков; плавное поступательное движение бледной трепонемы является важным дифференциально-диагностическим признаком • Бледная трепонема не является однородным антигеном. Она содержит термолабильный белковый (разрушается при нагревании до 76-78⁰С) и термостабильный полисахаридный (не разрушается при нагревании до 100 ⁰С) антигены, а также два липоидных антигена, идентичных кардиолипиновому и липоидный, отличающийся от предыдущих серологически и химически • Сифилис - это хроническое инфекционное заболевание, вызванное бледной трепонемой (Treponema pallidum), протекающее хронически и волнообразно (периоды активных проявлений чередуются со скрытым периодом) поражающее все органы и ткани организма человека, передающееся преимущественно половым путем, а также по наследству Болезнь имеет 3 (4?) периода: сифилис I -первичный сифилис II -вторичный сифилис III – третичный сифилис IV – нейросифилис. tabes dorsalis (спинная сухотка) форма позднего нейросифилиса (третичного сифилиса). Характеризуется поражением спинальных нервных корешков и задних столбов спинного мозга. Пути передачи 1. Бытовой- предметы быта больного 2. Половой - 98% 3. Трансплацентарный 4. Гемотрансфузионный (через 2-2,5 мес. Сразу развивается клиника вторичного сифилиса, без образования первичной сифиломы т.к. спирохета попадает в кровь, минуя кожу и слизистые оболочки Периоды заболевания 1. Инкубационный - 3–4 недели; (иногда сокращается до 1-2 недель или удлиняется до 15-30 недель) 2. Первичный - 6–8 недель (первые 3 недели - серонегативный, далее – серопозитивный) 3. Вторичный (через 6-8 недель после появления твердого шанкра, или через 9-10 недель после заражения: длится без лечения 3–4 года) 4. Третичный период развивается у 50% больных у нелечившихся (64%) или плохо лечившихся (35%) через 3–5 лет после заражения, иногда спустя 30-60 лет Врожденный: ранний и поздний. Согласно данной, традиционной клинической классификации все формы сифилиса разделяются на ранние и поздние Для ранних форм характерны высокая степень контагиозности, реакция Вассермана с яркоположительным результатом (++++) и бесследное разрешение сифилидов для поздних — меньшая контагиозность, калечащие сифилиды, поражающие и необратимо разрушающие не только кожу и слизистые, но также скелет, внутренние органы и ЦНС, и малая степень выраженности реакции Вассермана (+, редко ++). Для врождённого сифилиса характерны те же черты, что для позднего сифилиса в сочетании с пренатальным поражением и недоразвитием органов и систем ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Как правило, первые симптомы сифилиса появляются через 3-4 недели после попадания в организм возбудителя. Но поскольку зараженные люди имеют свои индивидуальные особенности ( состояние иммунитета, наличие сопутствующих хронических заболеваний, возраст), этот временной промежуток может быть увеличиваться Первичный сифилис - Твердый шанкр (первичная сифилома) в месте внедрения бледной трепонемы. Количество шанкров колеблется от 1до 50 и более. Множественные шанкры наблюдаются у 50-60% больных первичным сифилисом - Регионарный лимфаденит (специфический бубон) – появляется через 5-8 дней после возникновения шанкра - Сифилитический лимфангит (встречается реже в 20% случаев) Длительность первичного периода сифилиса варьируется в пределах 6-8 недель Появление в зоне внедрения бледной трепонемы твердого шанкра — воспалительного элемента в виде трещины, эрозии, язвы с приподнятыми краями, плотноватыми по структуре. Обычно первичная сифилома проявляется на слизистой языка, красной кайме губ, миндалинах, а также может локализоваться в зоне твердого и мягкого неба и деснах. Диаметр твердого шанкра 5-10 мм, однако могут наблюдаться карликовые (1-2 мм) и гигантские (15-20 мм) образования. Количество сифилом не превышает 1-3 штук. Локализация твердого шанкра • Язык (10%) • Миндалины (9,5%) • красная кайма губ (78%) • углы рта (1,5%) • переходные складки, щеки -0,1% • Десна (1,5%) Эро́зия (лат. erosio, -onis f. — разъедание) — поверхностный дефект эпителия, не затрагивающий базальную мембрану и подлежащие слои, заживающий, в отличие от язвы, без образования рубца. Твердый шанкр Эрозивный шанкр (55-60%) • имеет округлую или овальную форму размером 8-15 мм. • дно его ярко-красного (или грязно-серого), ровное, блестящее; • края четко ограниченные, не подрытые, находятся на одном уровне с кожей, но возвышается над уровнем слизистой оболочки, без признаков острого воспаления по периферии. • отделяемое с поверхности эрозии серозное, прозрачное, опалесцирующее, в небольшом количестве. • у основания шанкра прощупывается четко ограниченное листовидное (напоминает по консистенции плоский хрящ) неболезненное уплотнение плотно-эластической консистенции. Для определения уплотнения основание эрозии захватывают двумя пальцами, слегка приподнимают и сдавливают. Эрозивный шанкр • Образовавшийся шанкр в течение 1-2 недель увеличивается в размерах, затем через 4-5 недель даже без лечения эрозия эпителизируется. • После эпителизации шанкра временно остается пигментное пятно, затем бесследно исчезающее. Инфильтрат у основания эрозии сохраняется в течение нескольких недель, а иногда и месяцев с последующим его полным рассасыванием. Язвенный твердый шанкр • Более глубокий дефект, который развивается чаще у ослабленных лиц, страдающих хроническими соматическими, инфекционными заболеваниями, алкоголизмом • Язва имеет блюдцеобразную форму с покатыми краями, правильных очертаний, без островоспалительных явлений в окружности. • Дно ее чаще грязно-желтого цвета, иногда с мелкими геморрагиями • Отделяемое более обильное, чем при эрозивном твердом шанкре • Уплотнение у основания язвы более выраженное, узловатое, безболезненное • Язва заживает округлым рубцом с ровной поверхностью, гипохромным, с узким гиперхромным ободком по периферии Первичный сифилис на красной кайме губ • начинается с появления эритемы; в течение 2–3 дней уплотнение в основании • через 1–2 недели - овальная безболезненная эрозия (язва) мясо-красного цвета с блюдцеобразными краями размером от 2–3 мм до 1,5–2 см с плотноэластическим инфильтратом в основании • может быть покрыта плотно сидящей коркой, похожей на герпетические поражения На губах — плотное образование, напоминающее шляпку гриба. В диаметре достигает 1-2 см, характерно выдаваясь над уровнем губной каймы. Поверхность «шанкра» блестящая, чистая, но может выделяться скудный экссудат. Временами появление твердого шанкра может сопровождаться стафилококковой инфекцией. На фоне ярко выраженного воспалительного процесса симптоматика сифилиса несколько смазывается — возникают болезненные ощущения, язва увеличивается в размерах, а на ее дне присутствует гнойный налет Первичный сифилис на языке • Шанкр языка почти всегда одиночный и располагается большей частью на передней трети спинки языка, реже – на кончике и совсем редко-на боковых сторонах языка, задняя часть – исключительно редко • Может быть эрозивным (дно гладкое, блестящее, ярко-красного цвета, с пластинчатым уплотнением) и язвенным (блюдцеобразной формы со значительным уплотнением) • Иногда проявляется в виде линейной трещины или склероза кончика языка На языке — воспаленный воронкообразный нарост, имеющий форму перевернутого блюдца. Очертания шанкра резко выступают над уровнем прилегающих тканей. В отдельных случаях сифилома принимает щелевидную конфигурацию. «карликовый» шанкр в виде щелевидной эрозии Атипичные формы изъязвлений. Иногда твердые шанкры похожи на царапины или трещины, имеют невыраженное уплотнение или другие не типичные признаки. Существуют сифиломы, сопровождающиеся индуративным отеком. От обычного отека его легко отличить, если после надавливания на него не остается вмятин. На языке твердый шанкр может развиваться в толще слизистой оболочки без образования эрозии или язвы склерозная форма. Важный признак - регионарная лимфаденопатия, наблюдаемая при всех формах поражения. Первичный сифилис в углах рта Овальная, в виде инфильтрированной трещины • в углах рта шанкр имеет щелевидную форму с вывернутыми несмыкающимися плотными краями Шанкр десны: • располагается у шейки зуба и имеет полулунную форму • Первичный сифилис Шанкр десны: • располагается у шейки зуба и имеет полулунную форму • На десне — ярко-красный эрозийный полумесяц, прилегающий к одному или сразу нескольким зубам. Первичный сифилис на миндалинах • одностороннее поражение • три формы: - Язвенная - на увеличенной плотной гиперемированной миндалине - болезненная мясо-красная овальная язва с пологими ровными краями - Ангиноподобная (Шанкр-амигдалит) - миндалина без эрозий, увеличена, медно-красного цвета, безболезненная, плотная - Комбинированная Шанкр-амигдалит следует отличать от эрозивного (язвенного) твердого шанкра на миндалинах. Для шанкра-амигдалита характерно только резкое, обычно одностороннее увеличение миндалин. Миндалина плотная, островоспалительные явления отсутствуют. Шанкр-амигдалит весьма схож с индуративным отеком. Данный атипичный шанкр нередко ошибочно принимают за банальную ангину, но при сифилисе не повышается температура и не возникает болезненность. Атипичные шанкры • Индуративный отек (может быть сопутствующим симптомом при наличии твердого шанкра или выступать в виде основного симптома первичного периода сифилиса) – проявляется резким отеком пораженных тканей, безболезненным их уплотнением. Пораженный участок увеличивается в размерах в 2-4 раза, приобретает темнокрасную окраску, иногда с синюшным оттенком. При надавливании ямки не возникает в отличие от обычного отека. Может держаться несколько недель, спадает медленно даже при проведении специфической терапии. • Фунгозный шанкр – встречается исключительно редко. Развивается на концевой фаланге пальца. Образуются мясистые разрастания, напоминающие цветную капусту • Шанкр-панариций – часто бывает у медработников (хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, паталогоанатомов и др. Шанкр представляет собой глубокую язву, с неровными, изрезанными, иногда подрытыми краями. Пораженный палец увеличивается в объеме, отекает, приобретает булавовидную форму, багрово-красную окраску. Уплотнено не только основание язвы но и вся фаланга пальца. Язвы не заживают в течение нескольких недель или месяцев и напоминают вульгарный панариций.Особенностью шанкра –панариция является его болезненность. Он сопровождается увеличением локтевых и подмышечных лимфатических узлов Шанкр-панариций – очень похож на банальный панариций: на дистальной фаланге, чаще указательного или большого пальца кисти, на фоне синюшно-красной отечной кожи располагается глубокая язва с неровными, нависающими, как бы изгрызанными краями и гнойно-некротическим налетом. Шанкр-панариций сопровождается резкими, «стреляющими» болями. Чаще всего он встречается у хирургов, гинекологов, патологоанатомов и является результатом профессионального заражения, редко диагностируется своевременно. Регионарный лимфаденит (специфический бубон) • появляется через 5-8 дней после возникновения шанкра • Отличается плотной эластической консистенцией (склераденит), безболезненностью • подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ним не изменена (нет признаков периаденита) • рассасывается значительно медленнее (в течение нескольких месяцев), чем регрессирует твердый шанкр • В ЛУ происходит интенсивное размножение бледной трепонемы: в ответ - выработка антител, которые можно обнаружить в конце 3 недели с помощью RW примерно через неделю после формирования сифиломы начинается увеличение регионарных лимфатических узлов, которые в диаметре достигают 810 см. Первые 3 недели являются серонегативными, так как с помощью специфических серологических тестов не удается выделить бледную трепонему. Последующие 3 недели относят к сероположительному периоду. Методы диагностики 1. Иммунологический - серологическая реакция Вассермана (RW) - в конце 3 недели в крови выявляют антитела 2. - РИФ, ИФА - реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ или РИТ) 2. Микробиологический (бледная трепонема в темном поле) Исследование в темном поле экссудата из язвы у пациента с сифилисом. Спирохета слишком мала, чтобы ее можно было увидеть с помощью обычной микроскопии. При использовании освещения в темном поле. выглядит как тонкий спиралевидный стержень , Представлено Гарриет Провин Ложноположительные серологические реакции наблюдаются, при • • • • • • • • • • • • • • • Малярии Сыпном, возвратном тифе Лепре Бруцеллезе Пневмонии Скарлатине При злокачественных опухолях Болезнях печени Хронических пиогенных процессах Антифосфолипидном синдроме Системной красной волчанке и других аутоиммунных заболеваниях Приеме некоторых медикаментов Во время менструаций За две недели до родов и в течение 3-х недель после родов После приема алкоголя , жирной пищи Более специфическими реакциями для диагностики сифилиса являются реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и реакция иммунофлюоресценции • В 1906 г А. Вассерманом был разработан метода серологической диагностики сифилиса, получившего название реакции Вассермана. • В 1941г было обнаружено, что основным антигенным компонентом, с которым реагируют антитела в реакции Вассермана, является кардиолипин. • В процессе эпидемиологических исследований было обнаружено, что положительная серологическая реакция может наблюдаться в отсутствие сифилитической инфекции. Этот лабораторный феномен получил название «биологическая ложноположительная реакция Вассермана» (ЛПРВ). Антифосфолипидный синдром • • - - - Антитела к фосфолипидам (АФЛ)– гетерогенная популяция антител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже нейтральными фосфолипидами. К семейству АФЛ относятся следующие разновидности антител: волчаночный антикоагулянт (ВА) – антитела, способные in vitro подавлять фосфолипидзависимые коагуляционные реакции Антитела к кардиолипину (АКЛ), реагирующие с иммобилизированным отрицательно заряженным фосфолипидом (кардиолипином), выявляемые с помощью радиоиммунологического или иммуноферментного методов. Антитела , обуславливающие ложноположительную реакцию Вассермана» Антитела, реагирующие со сложными антигенными детерминантными, образующимися в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков, обладающих естественной антикоагулянтной активностью β2 гликопротеин-1 и др Антитела к фосфолипидам являются серологическим маркером своеобразного симптомокомплекса, включающего венозные и/или артериальные тромбозы, привычное не вынашивание беременности, тромбоцитопению, сетчатое ливедо, поражение клапанов сердца, артериальную гипертензию, гемолитическую анемию, разнообразные неврологические расстройства На третичном этапе сифилиса ведущим диагностическим методом является трепонемное тестирование Специфические антитела к бледным трепонемам вырабатываются иммунной системой в незначительном количестве, результаты серологических лабораторных исследований часто бывают отрицательными. Дифференциальная диагностика первичного сифилиса • Герпетический стоматит • Декубитальная язва • Раковая опухоль • Шанкиформная пиодермия • Миллиарно-язвенный туберкулез • ХРАС • Эрозивно-язвенными формы лейкоплакии, плоского лишая, красной волчанки Афта Беднара – наблюдаются исключительно у детей в первые месяцы жизни травматические эрозии вызванные плохим гигиеническим состоянием полости рта и грубыми механическими протираниями слизистой оболочки неба Афта Сеттона –рецидивирующий некротический периаденит, начинается с появления в подслизистой основе уплотнения, на месте которого в дальнейшем образуются болезненные язвы с приподнятыми уплотненными краями и наличием воспалительного инфильтрата. Из-за резкой болезненности больные нередко отказываются от еды не разговаривают. Язвы не рубцуются до нескольких месяцев а заболевание длится годами Вторичный сифилис через 6-8 недель после появления твердого шанкра, или через 9-10 недель после заражения: длится без лечения 3–4 года появление сыпи -сифилидов на коже туловища и слизистых оболочках: 1. пятнистые (розеолы) 2.папулезные 3. везикулезные, 4. пустулезные 5. пигментные 6. сифилитическое выпадение волос (алопеция) На протяжении вторичного периода стадии активных проявлений болезни многократно сменяются стадиями скрытого течения Признаки вторичных сифилидов 1. Повсеместность высыпаний 2. Нет субъективных ощущений: отсутствуют болезненность, зуд, жжение 3. Нет воспаления окружающих тканей 2. Правильные округлые очертания и четкие границы 4. Склонность к группировке: с образованием дуг, колец, гирлянд 3. В основании - плотный инфильтрат (кроме пятен) 4. Начало обратного развития с центра элемента Бесследно исчезают без лечения, кроме пустул (оставляют рубец) • Сифилитическая розеола – округлые, розовато-красные с синюшным оттенком пятна. Не возвышаются над окружающей кожей, не имеют тенденции к перифокальному росту, обычно не шелушатся и исчезают при надавливании. Спустя 3-4 нед розеолы без лечения полностью исчезают • Сифилитическая папула – узелковые, компактные, бесполостные, округлые образования, резко ограниченные, возвышающиеся над кожей • При обратном развитии они шелушатся, сначала в центре, а затем по периферии по типу воротничка (воротничок Биетта), иногда по типу облатки, как при парапсориазе. Спустя 2-3 мес папулы исчезают, оставляя временную пигментацию кожи Основные симптомы: • ухудшение аппетита, резкая потеря веса генерализованный лимфаденит • пустулёзно-язвенная ангина • розовые сифилитические папулы на ступнях и ладонях, во рту, на языке, вокруг половых органов • лейкодерма очаги депегментации на шее в виде ожерелья, встречаются чаще у женщин • суставная боль, миалгия • облысение • на половых органах появляются широкие кондиломы Папулезный сифилид Кожная сыпь в виде папул с влажной и сухой поверхностью, частый спутник розеолы Сифилитическая розеола Сыпь неправильной формы, как правило располагается вдоль туловища и имеет бледнорозовый оттенок. Корона Венеры Ладонно-подошвенные папулы. они резко выделяются над поверхностью кожи, цвет их может быть лиловым, а так они ничем не отличаются от мозолей. - Алопеция при сифилисе . Такие поражения могут говорить о том, что организм человека поражен сифилисом. Участки облысения не обширны, а их совокупность выглядит как мех, пораженный молью. Выпадение волос происходит в результате развития специфической инфильтрации в волосяном фолликуле в котором обнаружены бледные трепонемы что приводит к временному нарушению питания волос. Причиной же диффузного облысения считаются интоксикация, поражение нервной и эндокринной систем сифилитической инфекцией Потеря бровей – симптом заражения бледной трепонемой, известный под названием сифилиса трамвайного типа. .Объясняется тем, что поредение бровей обычно явно видно, его можно заметить даже в общественном транспорте Отдельно доктора выделяют симптом Пинкуса. В этом случае алопеция затрагивает ресницы пациента. Они начинают своим внешним видом напоминать лестницу. Пигментный сифилид или сифилитическая лейкодерма • Локализуется преимущественно на коже передней, задней и боковых поверхностей шеи (ожерелье Венеры) Лейкодерма может появиться также в областях груди, спины, живота, поясницы, рук, подмышечных впадин; • Появляется бледно-желтая пигментация, затем образуются депигментированные мелкие округлые пятна. Последние не шелушатся, не сопровождаются воспалительными явлениями • Различают пятнистую, сетчатую и мраморную лейкодерму Сифилитическая лейкодерма (ожерелье Венеры), локализирующаяся в области шеи в виде светлых пятен на потемневшей коже. Вторичный сифилис Макулезные (пятнистые) сифилиды (розеолы) Локализация на слизистой оболочке полости рта • мягкое небо (язычок, передние и задние) дужки • язык • миндалины • углы рта симметрично Розеолезная сыпь сливается в сплошные участки – формируются крупные эритематозные очаги с четкими границами В период генерализации инфекционного процесса во вторичном периоде сифилиса на слизистых оболочках полости рта появляются вторичные сифилиды — высыпания в виде розеол и папул. Слизистая оболочка языка, щек, мягкое небо, небные дужки, миндалины — основные места их локализаци Вторичный сифилис Папулезные сифилиды на языке Округлой или овальной формы, четко отграничены от здоровой слизистой оболочки языка, имеют гладкую, блестящую поверхность вследствие атрофии сосочков («бляшки скошенного луга»). В отдельных случаях сосочки в области папулы, наоборот, гипертрофируются и часто изъязвляются в центре. папулы на языке меют овальную форму. ярко красные цвет, безболезненны и крайне заразны Насыщенно-красные пятна на языке при сифилисе – типичный признак начала вторичного периода. Сначала они мелкие, но постепенно разрастаются и сливаются, образуя большие бляшки. Болевых ощущений не вызывают Могут рассасываться, начиная от центра, и превращаться в кольцевидные образования. Но нередко эрозируются. Представляют интерес вторичные сифилиды, которые расположены по краям языка. Они постоянно травмируются о зубы, от этого разрастаются (гипертрофируются). Их поверхность становится серовато-белая, плотная. Догадаться, что это – признаки сифилиса на языке, сложно. Только серологические реакции могут подсказать, что дело именно в бледной трепонеме. При поражении языка сифилисом его вкусовые сосочки подвергаются атрофической дегенерации. Вследствие чего внешне его спинка выглядит в виде «скошенного луга» - участки с перерожденной слизистой чередуются со здоровыми зонами Сифилитическая ангина • Папулы расположенные на слизистой зева иногда сопровождаются небольшой болезненностью при глотании, а изъязвленные болью. При поражении голосовых связок появляется кашель, осиплость голоса Сифилтическя ангина Можно выделить 3 вида сифилитической ангины: 1.Папулезная. Папулы появляются на слизистых оболочках миндалин, на языке и зеве. 2.Пустулезно-язвенная. Пустулы располагаются на слизистых оболочках зева, на поздних стадиях происходит их изъявление. 3.Эритематозная. Сопровождается тяжелым отеком слизистых оболочек полости рта. На мягком небе и миндалинах чаще появляются эрозивноязвенные сифилиды. Папулы, располагающиеся в уголках рта, напоминают заеды. Периостит сифилитический Редкое проявление во вторичном периоде. Захватывает значительный участок челюсти, обычно нижней. Отличается медленным и вялым течением. Утолщенная надкостница приобретает тестоватую консистенцию , но поднадкостничный абсцесс не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвышения. Папулезные сифилиды отличаются высокой заразностью из-за наличия в них значительного содержания инфекционных возбудителей. В этот период венерическое заболевание легко передается через половые контакты, рукопожатия, использование общей посуды. Количество высыпаний постепенно сокращается, и они полностью рассасываются спустя несколько месяцев после появления. После их исчезновения кожа начинает сильно шелушиться, а на местах расположения папул остаются пигментированные участки дермы. Пустулезный сифилид • Сифилитическая эктима – редкая, но тяжелая форма пустулезного сифилида • Глубокая пустула, покрытая грязно-бурой или чернобурой мощной коркой, округлой, овальной или неправильно-овальной формы. После отпадения корки обнажаются язвы разной глубины с пологими или обрывистыми плотными краями, слегка возвышающимися над окружающей нормальной кожей. Вокруг них имеется плотный синюшный ободок. Корка, покрывающая язву, толстая, плотная, слоистая, часто отстает от краевого валика • Число эктим не превышает 4-5. локализуются на конечностях, особенно на голенях Сифилитические эктима и рупия представляет собой наиболее тяжелое проявление вторичного сифилиса. Они появляется на 5–8 м месяце, реже на 2–3 м году болезни, сопровождается тяжелым общим состоянием больного, может сочетаться с сифилитическим периоститом, язвенным поражением слизистой оболочки полости рта и др Третичный сифилис • • • • • • • • • • • Частота перехода сифилиса в третичную стадию колеблется в пределах от 5 до 40% Проявляется образованием на коже, слизистых оболочках в тканях и органах бугорков и узлов (гумм) Сифилиды третичного периода плотной эластической консистенции Залегают глубоко в коже и слизистых Немногочисленны (бугорки исчесляются десятками, гуммы-единицами Склонны к группировке, располагаются ассиметрично Не сопровождаются субъективными ощущениями Поражается нервная система, нейросифилис: сифилитический менингит, поздний диффузный менинговаскулярный сифилис, сифилис сосудов мозга, спинная сухотка, прогрессивный паралич, табопаралич, гумма мозга внутренние органы и опорно-двигательный аппарат, что приводит к развитию необратимых органических изменений Кардиоваскулярный сифилис Классические серологические реакции могут быть отрицательными у 35% больных Третичный сифилис Клинические проявления третичного, или позднего, сифилиса характеризуются высокой степенью тяжести и возникшими необратимыми деструктивнодегенеративными изменениями кожных покровов и слизистых оболочек. Основной причиной симптоматики становятся не бледные трепонемы, утратившие антигенную активность, а искаженный ответ иммунной системы на клеточном уровне. Разрастание тканей путем размножения клеток делением и их деформация провоцируют формирование инфекционных гранулем: •гумм; •бугорковых сифилид Гумма (лат. gummi — «камедь»; своё название элемент получил из-за сходства выделений из него с гуммиарабиком) — поздний сифилид, узел в тканях, образующийся в третичном периоде сифилиса, необратимо разрушающий ткани и разрешающийся с образованием грубых рубцов. Образуется во всех органах и тканях больных третичным или врождённым сифилисом, с точки зрения патогистологии представляет сифилитическую гранулему с распадом. Гуммы кожи и подкожной клетчатки, а также переднего края большеберцовой кости и черепа при вскрытии образуют глубокие язвы которые, заживая, исходят во втянутые звездчатые рубцы. Третичный сифилис Гумма представляет собой инфекционную гранулему, включающую лимфоциты, плазматические и моноцитоидные клетки со значительным развитием кровеносных сосудов. • При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный, безболезненный узел, по мере роста и развития гуммы гуммозный инфильтрат спаивается с кожей, которая постепенно приобретает краснофиолетовый оттенок и истончается. В центре гуммы начинает определяться флюктуация. В дальнейшем гумма вскрывается, из нее выделяется небольшое количество тягучей прозрачной жидкости, напоминающей клей гумми-арабик. Высокомолекулярный углевод, являющийся главным компонентом экссудатов, выделяемых растениями при механических повреждениях коры или заболеваниях (СМОЛА!!!) Гуммы формируются в виде одиночных образований или располагаются небольшими группами. Локализация гумм: • слизистые оболочки носоглотки, гортани, других верхних дыхательных путей • предплечья, лодыжки • лицо • локтевые и коленные суставы • кости На начальном этапе формирования гуммы образуется небольшое узелковое уплотнение. Затем происходит постепенное увеличение инфильтрата и его сливание с эпидермисом. Кожа истончается, натягивается, окрашивается в красно-синий цвет. Уплотнение стремительно увеличивается до размера крупного грецкого ореха. Вскрывшаяся гумма выделяет тягучую прозрачную зловонную жидкость. На ее месте образуется крупная язва с желто-зеленым содержимым. В глубине гуммы начинают формироваться некротические массы, а после завершения этой стадии у открытой раны появляются четкие границы и плотно дно Бугорковые сифилиды. Это внутрикожное узловое воспалительное образование — самое частое проявление третичного сифилис Расположение: на разгибательных сторонах конечностей, спине, в области поясницы, на лице или голове. Повторные бугорки никогда не формируются на месте предыдущих. Бугорки насчитываются десятками, а гуммы — единицами. Бугорки меньше и располагаются в толщине кожи, а гуммы — крупнее и располагаются сразу под кожей. Описание: бугорковый сифилид выглядит как гладкая блестящая горошина темно-красного цвета с желтоватым или синеватым оттенком.(«вишневая косточка» - цвет, размер, форма, плотность) Развитие: впервые появляется в виде уплотнения в 2-3 мм, которое постепенно увеличивается до размера вишневой косточки, а затем на нем появляется язва. Она затягивается рубцом, который иногда остается на всю жизнь При касании или надавливании на сифилитические высыпания не возникает болезненных ощущений. Бугорковые сифилиды имеют полушаровидную форму и окрашены синюшно-красные цвета с преобладанием медного оттенка. Особенностью этих высыпаний является невозможность их слияния друг с другом и образования крупного конгломерата. Бугорковый сифилид кожи, характеризуются появлением бугорков, которые обычно располагаются фокусно, образуя фигуру полукольца или полудуги. Третичный сифилис Бугорковый сифилис на слизистой оболочке полости рта • Встречается реже, нежели гуммы. • Специфическое поражение слизистой оболочки расположено в области губ, альвеолярного отростка, неба. • Процесс начинается с появления изолированных или слившихся в инфильтраты бугорков. Слизистая оболочка над ними гиперемирована, утолщена, бугриста. После распада бугорков и их изъязвления остается безболезненная язва, имеющая фестончатые очертания. • В дальнейшем язва заживает поверхностным звездчатым рубцом. Третичный сифилис Сифилитическое поражение языка • гуммозный глоссит • диффузный интерстициальный глоссит • комбинации этих поражений. Наиболее часто встречается диффузный интерстициальный глоссит. Заболевание начинается с появления в толще языка разлитого, плотного инфильтрата, покрытого утолщенной, неравномерно бугристой слизистой оболочкой. Поверхность инфильтрата иногда прорезана глубокими бороздами, отделяющими участки специфического процесса в толще языка. В дальнейшем очаги специфического воспаления и мышечные волокна замещаются рубцовой тканью с последующим исходом в склероз, что приводит к значительному уменьшению языка, деформации и ограничению его движений. Трофические нарушения за счет склероза ведут к развитию язв, трещин на языке. Гуммы на языке, представляют собой тканевое уплотнение. Постепенно их сменяют объемные и открытые язвы Гуммы на языке. Тканевое уплотнение. Постепенно его сменяют объемные и открытые язвы Третичный сифилис Сифилитическое поражение мягкого неба • Выделяют две формы поражений: диффузную гуммозную инфильтрацию и крупные узловатые гуммы • Характерна яркая окраска слизистой оболочки мягкого неба до красно-багрового цвета. Распространяясь на небо, инфильтрация перфорирует мягкое небо вплоть до полного разрушения небной занавески и язычка, обусловливает его неподвижность. • При инфильтрации одной половины неба она отстает при фонации. При третичном сифилисе глотки и носоглотки, субъективные ощущения могут отсутствовать. В случае образования язв больные отмечают небольшую болезненность при глотании. Гумма задней стенки ротоглотки При выполнении просвета носоглотки или образовании рубцовых сужений наступает расстройство носового дыхания и даже полная непроходимость носа. Гумма и гуммозная инфильтрация Гуммозное поражение твердого неба Гумма твердого неба нередко не ограничивается слизистой оболочкой и распространяется на надкостницу и кость, что приводит к их перфорации Поражение костей носа и твердого неба происходит обычно вследствие перехода процесса со слизистой оболочки Такая локализация специфического очага ведет к образованию дырчатых дефектов твердого неба, образуется сообщение между ротовой и носовой полостями, вследствие чего затрудняется прием пищи и нарушается речь (появляется гнусавость). Гуммозное поражение губ • Единичные гуммы • Гуммозные инфильтрации • у больного с гуммозным инфильтратом губа увеличивается в размерах в 2-3 раза, становится багряно-красной, не сопровождается болезненностью, до изъязвления напоминает рожистое воспаление, а после образования язв – рак губы Клинико-рентгенологическая классификация поражения костей в третичном периоде сифилиса (Рубашев С.М.) • В большинстве случаев поражаются длинные трубчатые кости с локализацией процесса обычно в диафизе, поражение позвонков регистрируется в 2-6%, кости запястья, предплюсны, надколенников, плоские кости черепа и грудины вовлекаются в процесс в 5%. Из костей черепа чаще поражаются лобные и теменные. При поражении коротких костей превалируют деструктивные изменения, тогда как длинных трубчатых – продуктивные • Поражение костей носа и твердого неба происходит обычно вследствие перехода процесса со слизистой оболочки • Остеопериоститы негуммозные (ограниченные и диффузные): Остеопериоститы гуммозные (ограниченные и диффузные). Остеомиелиты (ограниченные и диффузные) Остеопериоститы негуммозные (ограниченные и диффузные): • появляются ограниченные или диффузные болезненные (особенно при пальпации) припухлости плотно-эластической консистенции, отличающиеся большей торпидностью течения при третичном, чем при вторичном периоде сифилиса. При рентгенологическом исследовании пораженных костей обнаруживаются костные, периостальные, муфтообразные наслоения. Поверхность кости становится неровной, шероховатой и бугристой. Явлений костных деструкций обычно не отмечается Остеопериоститы гуммозные (ограниченные и диффузные). • Развиваются чаще. В кортикальном слое кости появляются одиночные, реже множественные гуммы. При росте кнаружи в процесс вовлекаются последовательно периост и мягкие ткани, что приводит к появлению выпячивания на кожном покрове в виде ограниченного узла, окруженного плотным костным валиком. Затем гумма распадается формируется типичная язва с центральным некротическим распадом, дном которой является костная ткань.в дальнейшем язва постепенно выполняется грануляциями, рубцуется. Формируется глубокий втянутый , спаянный с подлежащей костью рубец. Иногда гумма не распадается . Она выполняется соединительной тканью и медленно оссифицируется. При распространении гуммозного инфильтрата на губчатое вещество происходят трофические нарушения и образования костных секвестров. Рентгенологически наряду с процессом разрушения кости обнаруживается процесс новообразования костной ткани. Обычно центральная часть очага деструкции окружена полосой реактивного остеосклероза. Третичный сифилис Остеомиелиты (ограниченные и диффузные) • –характеризуется появлением одиночных гумм или диффузного гуммозного инфильтрата в губчатом веществе кости и костном мозге, которые приводят к деструктивным процессам в центральной части поражения и явлениям реактивного остеосклероза по периферии. Прогрессирование процесса ведет к последовательному поражению кортикального слоя , надкостницы и кожи с образованием глубокой язвы, из которой длительное время выделяются костные секвестры. Процесс может осложняться нагноением и возникновением гнойного остеомиелита. В результате прогрессирования продуктивного остеосклероза костно-мозговой канал выполняется новообразованным костным веществом, что приводит к эбурнеации кости. Пораженная гуммозным процессом кость отличается повышенной хрупкостью и легко может сломаться. На рентгенограмме пораженная кость склерозирована с отдельными вкраплениями светлых очагов деструкции. Секвестры определяются в виде ограниченных затемнений той или иной величины. При поражении гуммой костей носа, западает спинка носа — образуется седловидный нос «Звездчатый» рубец после заживления гуммы Сифилис челюстей в третичной стадии Изменения альвеолярных отростков и челюстей, возникающие в третичном периоде сифилиса, можно разделить на 3 группы в зависимости от начальной локализации поражения (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1959г): •1) на слизистой оболочке альвеолярного отростка; •2) в надкостнице альвеолярного отростка и челюсти; •3) в толще костной ткани. При этом следует отметить, что лишь в начальном периоде заболевания клиническая картина позволяет выделить типичные особенности, связанные с расположением патологического процесса в тех или других тканях: при дальнейшем развитии процесса стираются эти характерные черты На слизистой оболочке альвеолярного отростка (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1959г): Поражения слизистой оболочки альвеолярного отростка, похожие по своим проявлениям на бугорковый сифилид кожи, характеризуются появлением бугорков, которые обычно располагаются фокусно, образуя фигуру полукольца или полудуги. Слизистая оболочка на пораженном участке утолщается, краснеет, становится бугристой. Эти изменения обычно ограничиваются областью 2—4 зубов, однако иногда наблюдается вовлечение в процесс и более значительных участков. Течение бугорковых сифилидов слизистой оболочки двоякое. Рассасываясь, они оставляют после себя незначительные нежные рубчики. При распаде же образуются изъязвления неправильных очертаний, с крутыми или пологими краями и сероватым, покрытым распадом дном. Ряд близлежащих бугорков в это время еще может сохранять свойственную им плотность и темно-красную окраску. Образовавшиеся изъязвления нередко в дальнейшем выполняются грануляциями и теряют свою типичность. При продолжительном существовании процесса на дне отдельных изъязвлений с помощью зонда удается прощупать обнаженные участки костной ткани альвеолярного отростка, что указывает на начинающееся ее разрушение, однако отторжения даже мелких секвестров не происходит. Изменения, возникающие в третичном периоде сифилиса, при начальной локализации поражения на слизистой оболочке альвеолярного отростка (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1959г) При исследовании зубов, расположенных в области поражения, можно в некоторых случаях отметить небольшую болезненность их при перкуссии и подвижность, т. е. картину специфического сифилитического периодонтита (перицементита). После распада бугорков, расположенных на слизистой оболочке альвеолярного отростка, на рентгеновском снимке пораженного участка можно иногда наблюдать наличие мелких очажков остеопороза, а затем и деструкции костной ткани. Изменения, возникающие в третичном периоде сифилиса, при начальной локализации поражения в надкостнице альвеолярного отростка и челюсти (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1959г) При развитии гуммы в надкостнице, что наблюдается гораздо чаще, определяется диффузная, плотноватая, немного болезненная при ощупывании припухлость с нерезкими границами. Иногда отмечаются самопроизвольные интенсивные, главным образом ночные, боли. При локализации в области альвеолярного отростка гумма бывает покрыта отечной, покрасневшей слизистой оболочкой. В дальнейшем припухлость на альвеолярном отростке увеличивается в размере, достигает величины 3—4 см и более в диаметре, постепенно размягчается и вскрывается в полость рта. Изменения, возникающие в третичном периоде сифилиса, при начальной локализации поражения в надкостнице альвеолярного отростка и челюсти (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1959г) При расположении периостальной гуммы в области тела челюсти покрывающая ее кожа спаивается с костью, истончается , принимает красновато-багровый или лиловый цвет. Вследствие распада гуммы и наступившего прорыва содержимого образуется свищевой ход, из которого выделяется крошковатая гнойная масса или слизистая мутная жидкость. Иногда возникает язва с нависающими, несколько уплотненными краями. При зондировании такого свища или язвы обнаруживается обнаженная, шероховатая поверхность кости. В случаях присоединения вторичной инфекции, что наблюдается при наличии в области расположения гуммы гангренозных зубов и корней, выделения из свища или язвы принимают гнойный характер, процесс приобретает более быстрое течение, вызывая иногда омертвение участков костной ткани и последующее отторжение небольших пластинчатых секвестров. При расположении периостальной гуммы в области твердого неба в некоторых случаях может наступить его прободение Изменения, возникающие в третичном периоде сифилиса, при начальной локализации поражения в надкостнице альвеолярного отростка и челюсти (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1959г) • Гуммозный процесс, развивающийся в надкостнице альвеолярного отростка, часто сопровождается специфическим перицементитом (периодонтитом) – болезненностью и расшатанностью зубов, прилежащих к очагу поражения • При развитии гуммы в надкостнице тела челюсти вблизи прикрепления жевательных мышц возникает ограничение открывания рта • После рубцевания надкостничной гуммы на поверхности кости обычно остается валикообразное утолщение. В некоторых же случаях наблюдается значительное новообразование кости. В результате появляется утолщение участка челюсти. Изменения, возникающие в третичном периоде сифилиса, при начальной локализации поражения в надкостнице альвеолярного отростка и челюсти (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1959г) После наступившего распада надкостничной гуммы может возникнуть довольно своеобразная рентгенологическая картина: в костной ткани обнаруживаются округлые очажки остеопороза диаметром в несколько миллиметров, которые почти всегда окружены узким поясом склерозированной кости; одновременно с этим на границе всего участка поражения имеется широкая зона склероза костной ткани. Часто можно видеть резко расширенную линию периодонта интактных зубов с разрушенной компактной пластинкой альвеолы, т. е. картину, до известной степени напоминающую обычные хронические периодонтит В некоторых случаях при гуммах, располагающихся в надкостнице по краю нижней челюсти, можно обнаружить узуру кортикального отдела кости. Наблюдающееся иногда бурное разрастание надкостницы при периостальных гуммах дает на рентгенограмме волнообразную тень по краю нижней челюсти. Изменения, возникающие в третичном периоде сифилиса, при начальной локализации поражения в толще костной ткани (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1959г) Пораженный участок кости диффузно утолщается. Такое утолщение в области верхней челюсти может заходить на твердое небо, распространяться на стенки верхнечелюстной пазухи, приподнимать дно носовой полости. На нижней челюсти чаще наблюдается диффузное утолщение в области ее угла, а также ветви. Вначале такая припухлость плотна, но в дальнейшем в результате разрушения поверхностных слоев костной ткани утолщенный участок в отдельных местах принимает плотно-эластическую консистенцию, а затем определяются очаги размягчения . Неизмененные или вначале лишь слегка отечные мягкие ткани, покрывающие альвеолярный отросток или тело челюсти, постепенно спаиваются с костью, гиперемируются, истончаются и подвергаются прободению. При зондировании образующихся свищевых ходов обнаруживаются ряд участков обнаженной костной ткани с узурами раздичной величины. После распада гуммы и образования свищевых ходов лишь у некоторых больных наблюдается отторжение незначительной величины секвестров, так как в большинстве случаев костная ткань почти нацело разрушается грануляциями. Изменения, возникающие в третичном периоде сифилиса, при начальной локализации поражения в толще костной ткани (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1959г) В случае же присоединения вторичной инфекции возникающий гнойный воспалительный процесс нередко вызывает омертвение еще не разрушенных гуммой прилежащих участков костной ткани с последующим их отторжением - секвестрацией. По-видимому, в связи с этим и наступают значительные разрушения альвеолярного отростка и тела челюсти, а также нередко образуется сообщение полости рта с носовой полостью или верхнечелюстной пазухой. При гуммозном остеомиелите челюсти, поражающем также альвеолярный отросток. Исследование зубов, расположенных в области поражения, позволяет обнаружить нарастающие явление перицементита (периодонтита): по мере развития костного очага зубы все более реагируют на перкуссию, появляется значительное их расшатывание. При наличии гумм, расположенных в толще костной ткани, гуммозном остеомиелите рентгеновское изображение характеризуется наличием округых очажков деструкции костной ткани, в промежутках между которыми располагаются узкие, склерозированные костные пластинки. В окружности такого очага гуммозного остемиелита имеется обычно ясно различимая полоска остеосклероза При расположении специфического процесса в толще тела челюсти иногда наблюдается одиночный больших размеров дефект костной ткани, также имеющий округлую форму, с хорошо выраженными границами и иногда явлениями склероза по периферии Ниже представлены клиническая и рентгенологическая картина двух пациентов с одинаковой патологией. Вверху: случай 20летнего пациента , который был осведомлен о небном поражении с момента рождения, Внизу: случай 50-летнего пациента, разрушение носовой перегородки и раковин (желтые стрелки) показывают характерную эмалевую гипоплазию врожденного сифилиса ("тутовые моляры") Дифференциальная диагностика язв • Гуммозный глоссит следует дифференцировать с язвой на языке при туберкулезе, особенно миллиарном. Туберкулезная язва имеет подрытые, мягкие, слегка нависающие края, ее дно легко кровоточит и пальпация резко болезненна, чего не бывает при сифилисе Гуммозный процесс на языке может также напоминать раковое поражение. О раке свидетельствует плотность основания язвы, ее неправильная форма, часто изъеденные, вывернутые края и легкая кровоточивость. Дифференциальная диагностика третичного сифилиса • туберкулезная волчанка: бугорки (люпомы) желто-красного цвета, мягкой консистенции, склонные к слиянию, при надавливании зонд проваливается (феномен Поспелова) • при надавливании стеклом люпомы желтоватобурые - с-м «яблочного желе» • язва бугорка неправильных очертаний окружена мягким розовато-синюшным венчиком • рубец поверхностный, ровный, гладкий с новыми люпомами • Большие трудности представляет дифференциальный диагноз поражения кости сифилитической и актиномикозной природы. Недаром такое заболевание названо внутрикостной актиномикозной «гуммой». Только лабораторное исследование материала от больного на актиномикоз и сифилис позволяет поставить правильный диагноз. • Неспецифические процессы в надкостнице или кости челюстей отличаются от сифилиса тем, что всегда имеют одонтогенную причину. Хроническому периоду предшествует острая стадия болезни. • Кожные гуммы необходимо дифференцировать с кожными проявлениями туберкулеза, саркоидоза, лепры и глубокой грибковой инфекцией (гумма – единственное поражение которое быстро заживает при терапии пенициллином). • Папулосквамозный тип может быть похож на псориаз Твердый шанкр может напоминать гуммозное поражение губы Первичная сифилома до и через 2 недели от начала лечения • Гумма была наиболее распространенным осложнением позднего сифилиса у нелеченных пациентов (исследование Осло, в период с 1891 по 1951), однако стала редкостью в эпоху пенициллина • Гумма – поздний доброкачественный сифилис Третичный сифилис. Поражается нервная система, нейросифилис • Острый генерализованный сифилитический менингит: • Поздний скрытый сифилитический менингит • Поздний диффузный менинговаскулярный сифилис: основная симптоматика определяется поражением сосудов и напоминает гипертонический криз. Могут возникать поражения черепно-мозговых нервов, нарушаться кожная чувствительность, появляться патологические рефлексы, парестезии, гемипарезы, эпилептиформные припадки, расстройства рефлексов, речи, памяти • сифилис сосудов мозга, • сухотка спинного мозга: одним из ранних признаков является атрофия зрительных и слуховых нервов; расстройство координации движения • прогрессивный паралич, табопаралич, • гумма мозга • Внутренние органы и опорно-двигательный аппарат, что приводит к развитию необратимых органических изменений • Кардиоваскулярный сифилис: сифилитический миокардит; • Аортит • Сужение устьев коронарных артерий • Недостаточность аортальных клапанов • Аневризма аорты Лечение и профилактика Лечебные мероприятия, проводимые при сифилисе альвеолярного отростка и челюсти, общие и местные. Основным является общее противосифилитическое лечение. Общее лечение 1. Антибиотикотерапия 2. Препараты висмута 3. Препараты йода (вторичный и третичный периоды) 4. Витамин В12, алоэ, метилурацил, пирогенные препараты Лечение. • Лечение сифилиса делится на общее и местное. общее лечение проводится курсами. • Из многих предложенных методов лечения наиболее эффективна терапия бициллином и сочетанием антибиотиков (пенициллином или экмоновоииллином с последующим применением препаратов висмута). • При первичном сифилисе обычно проводят 2 комбинированных курса, а при отдельных его формах — 4, при вторичном свежем сифилисе — 5, вторичном рецидивном — 6 курсов лечения. При третичном сифилисе проводят 8 комбинированных курсов с перерывом между ними в 1 мес. Общее лечение больных первичным и вторичным свежим сифилисом (Яговдик Н.З.,и соавт., 1998) • Методика амбулаторного лечения • Лечение проводится одним из дюрантных препаратов пенициллина – бициллином -1,-3,-5. • Разовая доза бициллина -1 составляет 1 200 000 ЕД, бициллина – 3 – 2 400 000 ЕД, бициллина -5 – 1 500 000 ЕД • Первая инъекция проводится в неполной дозе – 300 000 ЕД, вторая инъекция производится на вторые сутки лечения в полной разовой дозе, последующие инъекции – внутримышечно 2 раза в неделю • Число инъекций в полной дозе: сифилис первичный серонегативный - 7; первичный серопозитивный – 8; вторичный свежий - 10 Общее лечение вторичным рецидивным сифилисом (Яговдик Н.З.,и соавт., 1998) • Методика стационарного лечения • Методика 1: лечение начинают с водорастворимого пенициллина, вводимого внутримышечно по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 28 дней. Начиная с третьего дня пенициллинотерапии назначают инъекции бийохинола по 2 мл через день до суммарной дозы 16-20 мл или бисмоверола 1,5 мл 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 16-20мл (препараты висмута вводятся в подогретом виде внутримышечно, двухмоментно, курс лечения ими заканчивается амбулаторно) • Методика 2 лечение проводится новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 р в сутки в течение 28 дней • Методика 3 водорастворимый пенициллин (натриевая соль) применяют в разовой дозе 1 000 000 ЕД (пенициллин разводят в 2 мл физиологического раствора или дистиллированной воды) 6 раз в течение 28 дней Общее лечение больных первичным висцеральным и третичным сифилисом (Яговдик Н.З.,и соавт., 1998) • • • • • • Подготовка бийохинолом должна начинаться с разовой дозы 1 мл (3 инъекции) с последующим повышением до 1,5 мл (3 инъекции), затем по 2 мл. По получении 25-30 мл препарата присоединяют пенициллинотерапию, начиная с разовой дозы 50 000 ЕД через 3 ч Повышение разовой дозы проводится через день по следующей схеме : 50 000 – 100 000 – 200 000 – 400 000 ЕД. длительность пенициллинотерапии составляет 28 дней. После 30-дневного перерыва назначают второй курс пенициллиновисмутовой терапии с использованием бисмоверола (16-20 мл на курс). Если после двух пенициллино-висмутовых курсов остаются клинические симптомы заболевания целесообразно назначать дополнительно два курса висмутовой терапии один из которых проводят бийохинолом (40-50мл на курс), другой – бисмоверолом (16-20мл на курс). При наличии противопоказаний к назначению висмутовых препаратов лечение проводится тремя курсами пенициллина по 400 000 ЕД через 3 часа в течение 21 дня с интервалом 2 нед между курсами лечение больных сифилисом при непереносимости препаратов пенициллина • • • • • Могут быть применены антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, олететрин, эритромицин, сумамед или доксициклин Для превентивного лечения эритромицин, тетрациклин и олететрин применяют по 0,5г 4 раза в день, доксициклин в капсулах по 0,1г 3 раза в день в течение 14 дней При свежих формах сифилиса эти антибиотики в тех же дозах применяют на протяжении 20 дней при первичном сифилисе, 25 дней при вторичном свежем. При вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе рекомендуется 2 курса по 30 дней названных антибиотиков в указанных дозах. Интервал между курсами 2 недели (лучше в сочетании с одним курсом солей висмута) Сумамед перорально по 0,25г два раза в день или по 0,5 г один раз в день в течение 14 дней При непереносимости препаратов бензилпенициллина возможно применение полусинтетических пенициллинов – оксациллина, ампициллина. Оксациллин назначают внутримышечно по 1 000 000 ЕД на инъекцию (доза разводится в 5-6 мл дистиллированной воды) четыре раза в сутки: при свежим формах на протяжении 14 дней, при вторичном рецидивном и скрытом раннем - 28 дней • При одновременной непереносимости пенициллина, эритромицина и тетрациклина лечение может быть проведено цефазолином (цефамизином). Препарат применяют внутримышечно по 1,0гр шесть раз в сутки в течение 14 дней) при первичном серонегативном, 16 дней при первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе и в течение 28 дней при вторичном рецидивном и скрытом раннем сифилисе (Яговдик Н.З.,и соавт., 1998) Необходимо возможно бережнее относиться к зубам, расположенным в области пораженного участка. В громадном большинстве случаев явления специфического перицементита (периодонтита) ликвидируются после проведенного противосифилитического лечения; расшатанные зубы хорошо укрепляются. (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1959г) Учитывая, однако, что в результате гуммозного поражения челюсти может наступить омертвение пульпы зуба, необходимо по окончании курса общего лечения проводить соответствующее исследование зубов и при показаниях трепанацию их с последующим пломбированием корневых каналов. Хирургические вмешательства в целях удаления зуба или извлечения имеющегося секвестра с одновременным выскабливанием острой ложкой патологических тканей могут быть показаны лишь после затихания и отграничения процесса под влиянием проведенного общего лечения. (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1959г) Местное лечение • обезболивание • протеолитические ферменты • антисептики • Кератопластики • промывание сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2% раствором хлорамина. • Каждые 3-4 дня избыточные грануляции в полости рта тушируют 10% раствором хромовой кислоты. (Евдокимов А.И., Васильев Г.А., 1959г) Местное лечение • При наличии у больного гигантских язвенных множественных шанкров, широких кандилом и пустулезно-язвенных сифилидов рекомендуется использовать примочки с 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата или с 50-70%-ным раствором димексида в физиологическом растворе с содержанием пенициллина 100 000 ЕД в 1мл жидкости. Эти примочки применяются до полной эпителизации или рубцевания сифилидов. • Для ускорения рассасывания плотного инфильтрата в основании сифилидов рекомендуется смазывать их гепариновой мазью 3 раза в день или ежедневно смазывать эти сифилиды до полного рассасывания инфильтрата смесью подофиллина, раствора димексида и глицерина в соотношении 1:5:5 • Безусловные признаки позднего врожденного сифилиса триада Гетчинсона (паренхиматозный кератит, зубы Гетчинсона, сифилитический лабиринтит) Зубы Гетчинсона: верхние центральные резцы широко расположены, имеют полулунную выемку на режущем крае и сужаются, подобно отвертке Спасибо за внимание!!! Успехов Контрольные вопросы 1. Поражение зубов при врожденном сифилисе 2. С чем дифференцируют гуммозный глоссит 3. Что такое серонегативный период сифилиса Тестовые задания 1) Инкубационный период сифилиса длится, недель • А) 1-2 • Б) 3-4 • В) 5-6 • Г) 7-8 • Д) 9-10 2) Гуммы при сифилисе могут локализоваться в челюстно-лицевой области • А) слизистой оболочке • Б) надкостнице • В) костной ткани челюсти • Г) носовых костях, перегородке носа • Д) языке Тестовые задания 3) В случае специфического сифилитического периодонтита, при значительной подвижности зубов • А) проводят лечение зубов с пломбированием * • Б) удаление • В) шинирование • Г) вскрывают и оставляют открытыми 4) Активное хирургическое лечение при сифилитическом поражении надкостницы, челюстей • А) не показано* • Б) проводится только после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса* • В) проводится в максимально ранние сроки • Г) в случае формирования секвестров • Д) при выраженности болевого синдрома Ситуационная задача Пациент Н, 43 года жалуется на слабоболезненную припухлость правой щеки. Анамнез: около полутора месяцев назад пациенту был удален 1.5 зуб в связи с полным разрушением коронковой части, через 2 дня появились пульсирующие боли в области удаленного 1.5 зуба. Была выполнена ревизия лунки 1.5, в лунку введена йодоформная турунда, назначена антибактериальная терапия. Через неделю боли прекратились, но возникла небольшая безболезненная припухлость в области правой щеки. Припухлость постепенно увеличивалась в размерах. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,70С, ЧСС 75/мин. При осмотре: в подглазничной области справа имеется безболезненный, доскообразной плотности инфильтрат, размером 3,5 на 3,0 см. Кожа над ним в цвете не изменена, спаяна с инфильтратом. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа не увеличены, слева – не пальпируются. Открывание рта свободное. Изменений со стороны слизистой оболочки полости рта не определяется. Лунка зуба 1.5 эпителизирована. На рентгенограмме изменений в костной ткани в области удаленного 1.5 не определяется. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Дополнительные методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения диагноза? 3. Дифференциальный диагноз 4. Входные ворота инфекции 5. Где будет осуществляться лечение данного пациента?
