Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Нижегородской области «Арзамасский медицинский колледж» Лукояновский филиал Допущен к защите Зам. директора по УР __________ Е.А. Малышева «___» _____________20__г. САМУСЕВ ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ШИЗОФРЕНИЕЙ СРЕДИ ЖИТЕЛЕЙ ЛУКОЯНОВСКОГО РАЙОНА ПО ДАННЫМ ГБУЗ НО «ЛУКОЯНОВСКАЯ ЦРБ» В ДИНАМИКЕ ТРЁХ ЛЕТ. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО БРАТА ВО ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ШИЗОАФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ Выпускная квалификационная работа по специальности 34.02.01 – Сестринское дело квалификация: медицинский брат Студент ________________________________________ В.А. Самусев (подпись) Руководитель _________________________________ Г.И. Кряженкова (подпись) Лукоянов – 2023 1 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................3 Глава 1. Обзор литературы. Теоретические сведения об этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики, лечения и профилактики шизофрении 1.1. Этиология..........................................................................................................6 1.2. Эпидемиология.................................................................................................8 1.3. Патогенез...........................................................................................................8 1.4. Клиническая картина.....................................................................................10 1.5. Классификация по формам…........................................................................10 1.6. Классификация по типам течения…………….............................................12 1.7. Общая диагностика........................................................................................13 1.8. Дифференциальная диагностика...................................................................16 1.9. Лечение……………………………................................................................16 1.10. Терапия возникающих состояний и осложнений......................................19 Глава 2. Собственные исследования 2.1. Этапы, объем, база и методы исследования................................................22 2.2. Результаты исследования и их обсуждение.................................................22 2.3. Исследование роли медбрата во вторичной профилактике шизоаффективных расстройств………………………………………...............37 ЗАКЛЮЧЕНИЕ.....................................................................................................39 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ..............................................42 ПРИЛОЖЕНИЕ.....................................................................................................45 2 ВВЕДЕНИЕ Шизофрения — тяжелое психическое расстройство, характеризующееся нарушением взаимосвязи между мышлением, эмоциями и поведением. Данное расстройство относится к группе психозов, для которых характерны бред или галлюцинации, сопровождающие грубыми нарушениями контакта с реальностью. Этим шизофрения отличается от невротических расстройств, проявляющихся в основном тревогой и депрессией. Однако бред и галлюцинации не обязательны для шизофрении, заболевание проявляется и множеством других, не таких очевидных, симптомов, например, негативными симптомами — апатией (безразличием), абулией (безволием), эмоциональной бедностью, бедностью речи и др. Шизофрения распространена повсеместно, во всех странах и социально-экономических слоях общества, ею страдает примерно 1 % любой популяции в мире. Шизофрения — не самое часто встречающееся психическое расстройство (к сведению, самые частые — это тревожные расстройства), однако из-за необычности и непонятности проявлений для окружающих с нею нередко отождествляют психиатрию. Тема шизофрении широко представлена в искусстве (например, в кинофильмах «Чистый, бритый» (1994), «Игры разума» (2001), «Солист» (2009) и др.), литературе, но часто стигматизирована (имеет «клеймо» в общественном сознании). Существует множество предубеждений в отношении данного заболевания, таких как неоправданный страх перед такими пациентами, их социальное отвержение. Несмотря на тяжесть и хронический характер, шизофрения во многих случаях достаточно успешно поддается лечению. Пациенты с шизофренией не совершают больше правонарушений и не более агрессивны, чем «психически здоровые» люди. 3 В последние годы делаются попытки преодолеть стигматизацию психических расстройств в целом и шизофрении в частности, и для этого необходимо наличие адекватных знаний о заболевании у врачей любой специальности. Анализ данных по исследуемой проблеме показал, что в настоящее время сформированы неправильные представления об исследуемом заболевании, а также то, что заболевание не уходит в прошлое, а всего лишь может маскироваться приобретая симптоматику иных заболеваний психики человека, что усложняет её течение, диагностику, лечение и, в конечном итого, сестринский уход и вторичную профилактику. Именно актуальность темы исследования и её практическое значение определили выбор темы выпускной квалификационной работы. Целью исследования является анализ теоретических сведений, на основе разработанных клинических рекомендаций, анализ факторов, которые могут, в частности, влиять на исследуемую группу населения – население Лукояновского района, а также формирование общих принципов сестринского ухода и роли медицинского брата во вторичной профилактике шизофрении. Достижение указанной цели определило постановку и решение следующих задач: изучение теоретических сведений о таком заболевании как шизофрения на основе разработанных клинических рекомендаций; изучение и интерпретация результатов статистических данных по заболеваемости шизофренией среди населения Лукояновского района в динамике трёх лет; формирование общих принципов сестринского ухода и роли медицинского брата во вторичной профилактике шизофрении; 4 формулировка вывода, на основе изученных и проанализированных данных, как подведение итога проведенной работы. 5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЭТИОЛОГИИ, ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ШИЗОФРЕНИИ Шизофрения - эндогенное полиморфное психическое расстройство, характеризующееся распадом процессов и эмоциональных реакций. Шизофренические мышления расстройства, в целом, отличаются характерными фундаментальными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Наиболее частыми проявлениями болезни являются слуховые псевдогаллюцинации, конфабуляции, параноидный или фантастический бред либо дезорганизованность речи и мышления на фоне значительной социальной дисфункции и нарушения работоспособности. 1.1 Этиология В настоящее время общепринятой является стресс-диатезная модель происхождения шизофрении, в которой находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственного, но и средовых, в том числе социальных факторов. [20] Шизофрения – разнородное, полигенно-мультифакторное заболевание с множественными распространенными генетическими полиморфизмами, каждый из которых вносит небольшой вклад в подверженность заболеванию. Риск развития шизофрении у детей, если один из родителей страдает данным заболеванием, составляет 7–13% (если больны оба – 27–46%), у внуков – 5%. Вероятность заболеть у одного из родителей в случае болезни ребенка – 6%. У гетерозиготных близнецов риск считается равным 17%, у монозиготных близнецов – 41–65%, у двоюродных братьев и сестер (дядек/теток) – 2%, у племянников – 4%. [5] 6 Наряду с генетическими и эпигенетическими существенное значение в развитии заболевания имеют средовые факторы. Так, риск шизофрении возрастает в случаях, когда человек рос в городской среде, по сравнению с проживанием в сельской местности, является мигрантом и употребляет каннабиоиды. К факторам риска кроме того относят акушерско- гинекологические осложнения (преждевременные роды, гипоксия плода), инфекционные заболевания и недостаточное питание матери в первый и в начале второго триместра беременности, инфекционные заболевания в период беременности – грипп, краснуха, а также раннюю детскую психологическую травму. [4] Комплекс указанных неблагоприятных факторов приводит к отклонениям в развитии головного мозга и явлениям диатеза с личностной уязвимостью, которые при наличии сверхпороговых внешних раздражителей способствуют прогрессирующему церебральному проявляющемуся психопатологической (позитивной и процессу, негативной) симптоматикой. Манифестному психозу при шизофрении предшествует длительный патологический процесс, протекающий в центральной нервной системе в течение многих лет. В частности, это проявляется нерезко выраженным, но статистически значимым уменьшение интракраниального объема у недавно заболевших пациентов с шизофренией, что указывает на нарушение развития мозга еще до дебюта заболевания. В постпубертатном периоде происходит дальнейшее уменьшение мозговой ткани, включая как серое, так и белое вещество. Сокращение объема мозга (в большей степени в лобных и височных областях) продолжается и после манифеста шизофрении, особенно в первые годы заболевания. 7 1.2. Эпидемиология Манифест заболевания почти в половине случаев приходится на возраст до 30 лет (пик заболеваемости – 18–25 лет); еще 30% случаев заболевание дебютирует в возрасте 31–45 лет. Показатель инвалидности по шизофрении в 2016 г. находился на уровне 240,9 на 100 тыс. населения (из них 89,4% инвалиды I и II группы). Впервые в 2016 году признаны инвалидами вследствие шизофрении 6,0 на 100 тыс. населения. [5] Риск развития диабета у пациентов с шизофренией составляет 11%– 23% по сравнению с 8,5% риска возникновения заболевания у лиц из общей популяции. Сопутствующие соматические заболевания (сердечно- сосудистые, диабет II типа и т.д.) и суициды (уровень суицидов на протяжении жизни составляет 4%–13%) являются ведущими причинами преждевременной смертности и сокращают продолжительность жизни пациентов с шизофренией в среднем на 10–20 лет по сравнению с общей популяцией. 1.3. Патогенез Активно исследуются процессы, которые регулируют процессы передачи информации от одного нейрона другому (нейротрансмиттерной регуляции) в головном мозге у больных с этим заболеванием. Традиционные модели шизофрении берут за основу длительный повышенный или длительный пониженный уровень нейротрансмиттера дофамина. Дофаминовая гипотеза шизофрении была впервые предложена в 1960-х годах, когда обнаружили, что антипсихотический эффект хлорпромазина успешно лечит положительные симптомы у пациентов с шизофренией. Именно тогда началось исследование новых антипсихотических препаратов, механизм действия которых предполагал угнетение повышенной дофаминергической активности. [10] 8 Различные шизофренией, исследования повышен показали, что у многих уровень дофамина и серотонина в больных некоторых отделах мозга. Эти нейромедиаторы являются частью так называемой «системы поощрения» и вырабатываются в больших количествах во время приятных переживаний наподобие секса, приёма наркотиков, алкоголя, вкусной еды. Была выдвинута так называемая «дофаминовая теория шизофрении» или «дофаминовая гипотеза»; согласно одной из её версий, больные шизофренией приучаются получать удовольствие, концентрируясь на мыслях, вызывающих выделение дофамина и перенапрягают этим свою «систему поощрения», повреждения которой и вызывают симптомы болезни. Среди сторонников «дофаминовой гипотезы» существует несколько различных течений, но в общем случае, она связывает продуктивные симптомы шизофрении с нарушениями в дофаминовых системах мозга. «Дофаминовая теория» была очень популярна, но её влияние в наше время ослабло, сейчас многие психиатры и исследователи шизофрении не поддерживают эту теорию, считая её слишком упрощённой и неспособной дать полное объяснение шизофрении. Этому пересмотру отчасти способствовало появление новых («атипичных») антипсихотиков, которые при схожей со старыми препаратами эффективности имеют другой спектр воздействия на рецепторы нейромедиаторов. При этом дофаминововая теория в настоящее время рассматривается не изолировано, а является существенным компонентом более широкой нейротрансмиттерной теории, учитывающей сопряженные нарушения в различных системах, в частности, серотонинергической и ГАМК-ергической [10]. 9 1.4 Клиническая картина Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель, месяцев и даже лет. К продромальным симптомам относятся утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, когнитивные нарушения, изменения моторики, что может сочетается с отдельными расстройствами восприятия, тревогой, не достигающей степени синдромальной оформленности депрессией или другой неспецифической психопатологической симптоматикой. Наиболее активный период болезни – первые 5 лет после манифестации психотической симптоматики («первый психотический эпизод – ППЭ), когда происходят наиболее выраженные биологические нарушения и существенные социальные потери для пациентов. 1.5. Классификация по формам Согласно параноидная, МКБ-10, выделяют гебефреническая несколько форм (гебефренная), шизофрении: кататоническая, недифференцированная, резидуальная и простая. Параноидная шизофрения. Для параноидной формы в клинической картине должны быть выражены галлюцинации и/или бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения; бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности. 10 Гебефреническая шизофрения. Гебефреническая (гебефренная) форма обычно должна дебютировать в подростковом или юношеском возрасте. Должны отмечаться отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность; поведение, которое характеризуется больше дурашливостью, нежели нецеленаправленностью; отчетливые расстройства мышления в виде разорванной речи. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности. Кататоническая шизофрения. При кататонической шизофрении в течение минимум двух недель должны отчетливо определяться один или более из следующих кататонических симптомов: ступор или мутизм; возбуждение; застывания; негативизм; ригидность; восковая гибкость; подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций). Недефференцированная шизофрения. При недифференцированной шизофрении симптоматика или недостаточна для выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляются критерии более одной формы шизофрении. Простая шизофрения. При простой форме отмечается медленное развитие на протяжении не менее года всех трех признаков: 1) отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией, 2) постепенное появление и углубление негативных симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность невербального общения, 3) отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности. Отсутствие галлюцинаций 11 или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, то есть клинический случай не должен отвечать критериям любой другой формы шизофрении или любого другого психического расстройства. Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство. Резидуальная шизофрения. При резидуальной или остаточной форме шизофрении наблюдается переход от активного течения процесса, т.е. психотических эпизодов с преобладанием продуктивных симптомов к хронической стадии со стойкими негативными симптомами, такими как психомоторное заторможенность, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность невербальных коммуникаций; недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности. [12] 1.6 Классификация по типам течения Выделяют следующие типы течения заболевания: непрерывный, эпизодический с нарастающим дефектом, эпизодический со стабильным дефектом, эпизодический ремиттирующий. Клинические манифестация проявления или обострения усиление (приступа) продуктивной шизофрении: психопатологической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, нарушений мышления, часто сопровождающихся поведения, страхом, различными кататонической и тревогой, видами гебефренической нарастающими изменениями психомоторного возбуждения, симптоматикой, зачастую – суицидальными мыслями и поступками. Ремиссия – послабление психопатологической симптоматики острого периода болезни. Ремиссии подразделяются на полные и неполные, спонтанные (сохраняющиеся вне зависимости от проведения психофармакотерапии) и фармакозависимые (продолжающиеся до тех пор, 12 пока проводится поддерживающая и противорецидивная терапия). Полная ремиссия предполагает отсутствие позитивных расстройств, обычно с восстановлением критического отношения к перенесенному психозу и неглубоким уровнем личностных изменений. При неполной значительной ремиссии степени психопатологические дезактуализированы, расстройства лишены в аффективной насыщенности и становятся «частным делом» пациента, не влияя на его поступки или влияя на них лишь в минимальной степени, при сохранении относительно упорядоченного, социально приемлемого поведения, в том числе без агрессивных и аутоагрессивных тенденций. [11] 1.7 Общая диагностика Диагноз ставится на основании анализа жалоб пациента и его поведения. Это включает рассказ самого человека о своих переживаниях с возможным дополнением этой информации родственниками, друзьями или коллегами, с последующей клинической оценкой пациента психиатром, социальным работником, клиническим психологом либо иным специалистом в области психиатрии. При психиатрической оценке обычно проводится анализ психического статуса и составление психиатрического анамнеза. Выработанные стандартные диагностические критерии учитывают наличие определённых признаков и симптомов, их тяжесть и продолжительность. Симптомы психоза свойственны не только шизофрении. Они могут проявляться при ряде состояний, таких как биполярное расстройство, большое депрессивное расстройство, пограничное состояние, шизоаффективное расстройство, передозировка психоактивных веществ, индуцированный (например, стимуляторный приёмом психоз, наркотиков симптоматика 13 короткий которого психоз сходна с шизофренией), шизофреноформное расстройство. В настоящее время не существует лабораторного теста для диагностики шизофрении. Иногда при диагностике проводятся общий медицинский или неврологический осмотры для исключения соматических заболеваний, изредка приводящих к психотическим шизофреноподобным состояниям: нарушений метаболизма, системных инфекций, сифилиса, ВИЧ, эпилепсии и повреждений мозга. Бывает необходимо исключить делирий, выделяющийся наличием визуальных галлюцинаций, острым началом, флуктуациями уровня сознания, и указывающий на скрытое соматическое заболевание. Для дифференциальной диагностики желательно проводить полное медицинское обследование, включающее физикальный осмотр, клинический анализ крови, биохимическое обследование крови (в том числе исследование функции печени, почек и щитовидной железы), анализ мочи, ЭКГ, тест на беременность, скрининг на наркотические вещества. [11] Критерии МКБ-10: Ниже представлены официальные общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении. Согласно МКБ-10, для постановки диагноза должен наблюдаться хотя бы один из следующих признаков: (a) «эхо» мыслей (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей окружающим; (b) бред овладения, воздействия или пассивности, отчётливо относящийся к телу или конечностям, мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; (c) галлюцинаторные «голоса», комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из различных частей тела; 14 (d) устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы, невозможны и/или грандиозны по содержанию. Либо должны наблюдаться, по крайней мере, два из следующих «меньших» симптомов: (e) стойкие галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении сопровождаются бредом (который минимум может одного быть месяца и нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания; (f) неологизмы, шперрунги (перерывы в мышлении), приводящие к разорванности или несообразности в речи; (g) кататоническое поведение, например возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; (h) «негативные симптомы» (но не обусловленные этом депрессией или фармакотерапией), как правило, при приводящие к социальному отчуждению и снижению социальных показателей; симптомы, которые могут быть выражены: апатией, речевым обеднением или сглаженностью, неадекватностью эмоциональных реакций; (i) достоверные и последовательные изменения общего качества поведения, проявляющиеся утратой интересов, бесцельностью, поглощённостью собственными переживаниями, социальным отчуждением. При этом указанные симптомы должны отмечаться не менее месяца. Состояния, отвечающие данным критериям, но продолжающиеся менее месяца, классифицируются как острое шизофреноподобное психотическое расстройство, а если они впоследствии продолжаются свыше месяца, то диагноз изменяется (перекодируется) шизофрении. 15 на соответствующую форму Симптом (i) в приведённом выше списке относится только к диагнозу «простой тип шизофрении», и требуется продолжительность наблюдения симптоматики врачом-психиатром не менее одного года. [12] 1.8 Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику рекомендуется проводить с - органическими расстройствами и эпилепсией с психотической симптоматикой; - расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ; - шизотипическим расстройством; - хроническими бредовыми расстройствами; - острыми транзиторными психотическими расстройствами; - шизоаффективным расстройством; - рекуррентным депрессивным расстройством с психотическими симптомами; - биполярным аффективным расстройством с психотическими симптомами; - расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых. 1.9 Лечение Цели и стратегии лекарственной терапии определяются фазой и тяжестью заболевания. Базовым фармакологическим классом для лечения как острых симптомов противорецидивной (нейролептики). шизофрении, терапии Несмотря на являются то, что так и для длительной антипсихотические препараты все стандарты современные рекомендуют придерживаться монотерапии, многообразие клинических проявлений шизофрении и многочисленные сопутствующие заболевания в 16 реальности нередко требуют применения комбинаций различных препаратов, что существенно увеличивает риск развития лекарственных взаимодействий, побочных эффектов и общую преждевременную смертность больных. В этих случаях побочные оцениваться эффекты более часто. и В клиническая проведении эффективность должны медикаментозной терапии шизофрении выделяют 3 этапа. [7] Этапы лечения Первый этап - купирующая терапия начинается сразу же после постановки предварительного диагноза и заканчивается установлением клинической ремиссии, то есть продолжается до существенной или полной редукции психоза. При адекватной антипсихотической фармакотерапии этот этап может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется 6-8 недель). Основными задачами являются редукция тяжести психоза, коррекция нарушений поведения и сопутствующих симптомов (возбуждения, агрессии, суицидальных тенденций, кататонических и аффективных симптомов). Эффективность фармакотерапии тем выше, чем больше выражены признаки остроты психоза (острое начало, психомоторное возбуждение, напряженные аффекты – тревога, страх, экстаз, растерянность, депрессия, агрессивность, яркие галлюцинаторнобредовые переживания, острый чувственный бред, нарушения сна, негативизм, расстройства сознания, грубые нарушения калейдоскопичность социальной симптоматики и адаптации), динамическая изменчивость, нестабильность состояния в целом. Эффективность ниже при постепенном развитии заболевания, наличии в преморбидном периоде личностных изменений, негативной симптоматики систематизированном и когнитивных интерпретативном бреде, нарушений, при гебефренической симптоматике, отсутствии признаков критического отношения к болезни, 17 пассивности поведения, при застывших, малоподвижных формах с редукцией динамического потенциала и снижением реактивности. Антипсихотическая осторожностью ввиду терапия должна высокого риска проводиться развития с большой экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В связи с этим оптимальным является постепенная титрация дозы антипсихотика, со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку. Пациенты с первым эпизодом шизофрении должны получать терапию антипсихотиками в более низких дозировках в сравнении с хроническими больными. Препаратами первого выбора могут быть как антипсихотические препараты первого поколения (АПП) (Табл. 1), так и антипсихотические препараты второго поколения (АВП). В связи с меньшим риском развития экстрапирамидных симптомов в случае первого эпизода шизофрении, предпочтение, в первую очередь, должно быть отдано АВП. Особое внимание на этом этапе заболевания должно уделяться созданию оптимального лекарственного режима для проведения психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий, а также для формирования приверженности к терапии. [8] Второй этап – долечивание или стабилизация заключается в продолжении эффективной антипсихотической терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, воздействие на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, восстановление, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Этап может продолжаться от 3 до 9 месяцев (в среднем около 6 месяцев) от начала острой фазы заболевания. Обычная схема предполагает постепенное уменьшение дозы антипсихотика после установления ремиссии. Важно раннее выявление возможного рецидива и своевременное усиление антипсихотической терапии. При персистировании резидуальной негативной симптоматики необходимо ослабление седативного влияния препаратов, применявшихся в остром периоде, и подключение 18 антипсихотических средств с дезингибирующей активностью c целью создания оптимального лекарственного психотерапии, налаживания режима интерперсональных для связей проведения и социально- трудовой реабилитации. [8] [9] С учетом того, что шизофрения обычно характеризуется хроническим и рецидивирующим течением, у большинства больных требуется переход к следующему третьему этапу – длительной амбулаторной или противорецидивной терапии, которая направлена на удержание стабильной ремиссии, предотвращение развития новых психотических эпизодов (приступов) и замедление темпа прогредиентности заболевания. Этот этап прежде всего определяется спонтанными тенденциями течения процесса и частотой приступообразования. Обычно после двух и более психотических эпизодов терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1-2 лет, чтобы можно было оценить ее эффективность. Этап включает в себя сохранение достигнутой редукции позитивной симптоматики, влияние на негативные и когнитивные расстройства, обеспечение противорецидивного эффекта, а также поддержание высокого уровня социального функционирования пациента. [7], [11] 1.10 Терапия возникающих состояний и осложнений. У пациентов с терапевтически резистентной шизофренией, т.е. при отсутствии эффекта двух адекватных курсов антипсихотической фармакотерапии длительностью 4-6 недель, клозапин рекомендуется в качестве средства первой линии выбора. Терапевтически резистентная шизофрения диагностируется при отсутствии уменьшения выраженности психопатологической симптоматики и/или иных ключевых симптомов на фоне терапии двумя антипсихотиками различных химических классов (как минимум, один из антипсихотиков 19 должен быть АВП) в рекомендуемых терапевтических дозировках на протяжении, как минимум, 6–8 недель каждым препаратом.[18] Первым шагом при указании на терапевтическую резистентность должен быть контроль приема терапии, в том числе при возможности путем определения концентрации лекарственных Пациенты, получающие терапию средств клозапином, в плазме требуют крови. контроля гематологических и кардиологических побочных эффектов, а также изменений на ЭЭГ (снижение порога судорожной активности). В определенных случаях при отсутствии эффекта терапии могут быть использованы другие терапевтические альтернативы, такие как иные АВП, стратегии аугментации (антидепрессанты, нормотимики) с учетом ключевых симптомов, комбинированная терапия антипсихотиками с ЭСТ. [11] У пациентов с негативной симптоматикой первым диагностическим шагом является выявление возможных проявлений психоза, которые могут «маскировать» негативную симптоматику. В этом случае единственным терапевтическим выбором должно быть усиление антипсихотической терапии. Также негативные симптомы необходимо дифференцировать от экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотической терапии (в первую очередь от акинезии) и от проявлений депрессии. Персистирующей считается негативная симптоматика со средней либо высокой степенью выраженности на протяжении 6 месяцев и более в отсутствии и/или минимальной выраженности позитивных и депрессивных симптомов, а также псевдопаркинсонизма. Терапевтическая тактика у пациентов с первичной персистирующей негативной симптоматикой и большой длительностью заболевания с множественными перенесенными психотическими эпизодами требует проведения клинической оценки на предмет возможности замены АПП на АВП. 20 Депрессивная симптоматика. При смене нейролептика у пациентов Ш с депрессивной симптоматикой рекомендовано отдавать предпочтение препаратам с выраженным тимоаналептическим компонентом действия, таким как кветиапин или другим АВП за исключением рисперидона. Назначение антидепрессантов у пациентов ограничивать преимущественно так называемыми Ш рекомендовано постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтических мероприятий. Препаратами первой линии являются СИОЗС. При отсутствии эффекта в течение 4−6 недель следует заменить антидепрессант препаратом с другим механизмом действия (СИОЗСН, трициклические антидепрессанты). [6] Терапия кататонических симптомов. Кататония рассматривается как независимый полиэтиологический синдром, развивающийся при некоторых психических и неврологических расстройствах, а также вследствие ряда метаболических и токсических нарушений. При проведении дифференциально-диагностической оценки пациента с кататонией в первую очередь следует исключать энцефалиты различного генеза. При кататонии в качестве препаратов выбора рекомендуется применение производных бензодиазепина. 21 ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Этапы, объем, база и методы исследования Были проанализированы статистические данные, полученные в ГБУЗ НО «Лукояновская ЦРБ» в динамике трёх лет с 2020 по 2022 годы по заболеваемости года шизофренией. Статистические данные за три изученные имеют незначительную тенденцию к изменению. Рассчитаем экстенсивные показатели и проанализируем структуру шизофрении по данным статистики за 2020-2022 гг. Методы исследования: 1. Эмпирический; 2. Научно-теоретический анализ источников медицинской литературы; 3. Сравнительный анализ; 4. Биографический (анализ медицинских карт, изучение медицинских документов; 5. Интерпретация результатов анкетирования респондентов из числа ГБПОУ НО «Арзамасский медицинский колледж» Лукояновский филиал. 2.2. Результаты исследования и их обсуждение С помощью статистической методологии вся полученная информация обобщалась, анализировалась и в результате дала возможность увидеть четкую картину, структуру заболеваемости шизофренией. В период с 20202022 гг. по поводу заболеваемости шизофренией обращалось 87 человек. В процессе изучения темы были использованы такие методы исследования как биографический и сравнительный анализ. Результаты исследований приведены ниже. 22 Заболеваемость шизофренией за 20202022 гг. 3,5 3 3 2,5 2 2 2 Заболеваемость шизофренией за 2020-2022 гг. 1,5 1 0,5 0 2020 год 2021 год 2022 год Рис. 1.Динамика заболеваемости шизофренией за 2020-2022 гг. (в абс. числах) На изображенном выше графике демонстрируется, что больше всего на диспансерный учет с диагнозом «Шизофрения» взято человек в 2020 г. (3 чел), в 2021 и 2022 год количество взятых на диспансерный учет одинаково (по 2 человека). Анализируя причину различия этих цифр, можно предположить, что увеличение количества больных в 2020 году может быть связано с высоким уровнем заболеваемости Covid-19, который безусловно влияет не только на органы дыхания, но и на психику человека, соответственно, манифест заболевания мог произойти на фоне перенесенной инфекции. 23 Заболеваемость шизофрений по возрастным группам в 2020 г. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 1 0 0 19-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 0 0 60-69 лет 70 и более Рис. 2. Численность больных шизофрений по возрастным группам в 2020 году(в абс. числах). Анализируя приведенный выше график, можно сделать следующие выводы: манифестация заболевания в 2020 году наиболее часто происходила в возрасте от 30 до 59 лет. Заболеваемость шизофрений по возрастным группам в 2021 г. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 19-29 лет 0 0 0 0 0 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 и более Рис. 3. Численность больных шизофрений по возрастным группам в 2021 году (в абс. числах). На изображенной выше диаграмме видно, манифестация заболевания в 2021 году происходила в возрасте от 19 до 29 лет. 24 Заболеваемость шизофрений по возрастным группам в 2022 г. 10 8 6 4 1 2 1 0 0 0 0 50-59 лет 60-69 лет 70 и более 0 19-29 лет 30-39 лет 40-49 лет Рис. 4. Численность больных шизофрений по возрастным группам в 2022 году (в абс. числах). На изображенной выше диаграмме видно, манифестация заболевания в 2022 году происходила в возрастных группах «19-29 лет» «40-49 лет» Заболеваемость шизофренией по половой принадлежности в 2020 году 33,33% 66,67% Мужчины Женщины Рис. 5. Долевое распределение численности больных шизофрений по половой принадлежности в 2020 году (в %). На представленной выше диаграмме отображены показатели распределения заболеваемости шизофренией среди мужчин и женщин в 2020 году. Заболеваемость шизофренией среди мужчин в 2020 году составила 25 наибольшую часть от общего количества заболевшких (66.67%), женщин (33,33%) Заболеваемость шизофренией по половой принадлежности в 2021 году Мужчины 100,00% Женщины Рис. 6. Долевое распределение численности больных шизофрений по половой принадлежности в 2021 году (в %). На представленной выше диаграмме отображены показатели распределения заболеваемости шизофренией среди мужчин и женщин в 2021 году. Заболеваемость шизофренией среди мужчин в 2021 году отсутствует вовсе (0%), но всё количество заболевших составили женщины (100%) 26 Заболеваемость шизофренией по половой принадлежности в 2022 году 0,00% Мужчины 100,00% Женщины Рис. 7. Долевое распределение численности больных шизофрений по половой принадлежности в 2022 году (в %). На представленной выше диаграмме отображены показатели распределения заболеваемости шизофренией среди мужчин и женщин в 2022 году. Заболеваемость шизофренией среди мужчин в 2022 году составляет все случаи заболевания (100%), заболевшие среди женщин отсутствуют. Заболеваемость шизофренией среди жителей городской и сельской местности в 2020 году 33,33% 66,67% Город Сельская местность Рис. 8. Долевое распределение заболеваемости шизофренией среди жителей городской и сельской местности за 2020 году (в %). 27 Вывод: за 2020 год среди жителей сельской среды количество заболевших шизофренией составило 1/3 от общего количества заболевших (33,33%), среди жителей городской среды оказалось большинство (66,67%) Заболеваемость шизофренией среди жителей городской и сельской местности в 2021 году 50,00% 50,00% Город Сельская местность Рис. 9. Долевое распределение заболеваемости шизофренией среди жителей городской и сельской местности за 2021 году (в %). Вывод: за 2021 год заболеваемость шизофренией оказалась равной, в городской среде (50%), в сельской среде (50%). Заболеваемость шизофренией среди жителей городской и сельской местности в 2022 году 0,00% Город 100,00% Сельская местность Рис. 10. Долевое распределение заболеваемости шизофренией среди жителей городской и сельской местности за 2022 году (в %). 28 Вывод: за 2022 год среди жителей сельской среды больных шизофренией не было выявлено (0%), среди жителей городской среды оказалось абсолютное большинство (100%) Периоды обострений по сезонам и госпитализация за 2020 г. 1 2 4 Зима Весна 3 Лето Осень Рис. 11. Долевое распределение частоты госпитализаций в зависимости от сезона за 2020 г. (в абс. числах). На приведенном выше графике демонстрируется, что в настоящее время принятая в обществе точка зрения, что чаще шизофрения обостряется весна-осень, уже не является до конца актуальной. В 2020 г. зимой было госпитализировано в стадии обострения 4 человека, весной – 3 человека, летом – 2 человека, осенью -1 человек. Объяснить данное явление можно тем, что сейчас применяется больше АВП, из-за чего ранее принятая картина заболевания может быть стертой. 29 Периоды обострений по сезонам и госпитализация за 2021 г. 2 2 Зима 1 Весна 4 Лето Осень Рис. 12. Долевое распределение частоты госпитализаций в зависимости от сезона за 2021 г. (в абс. числах) На приведенном выше графике демонстрируется, что в настоящее время принятая в обществе точка зрения, что чаще шизофрения обостряется весна-осень, уже не является до конца актуальной. В 2021 г. зимой было госпитализировано в стадии обострения 2 человека, весной – 1 человека, летом – 4 человека, осенью - 2 человек. Приведенная выше статистика также подтверждает высказанную точку зрения, обострений «весна-осень» не актуальна. 30 что клиническая картина Периоды обострений по сезонам и госпитализация за 2022 г. 1 4 3 Зима Весна 2 Лето Осень Рис. 13. Долевое распределение частоты госпитализаций в зависимости от сезона за 2022 г. (в абс. числах) На изображенном выше графике приведена статистика госпитализаций в стадии обострения по сезонам в 2022 г. Зимой госпитализировано – 1 человек, весной – 3 человека, летом – 2 человека, осенью – 4 человека. В этом году статистика относительно соответствует общепринятой статистике обострений, но при этом количество госпитализированных летом практически не уступает количеству госпитализированных весной и осенью. Кроме того были определены статистические показатели осведомленности студентов ГБПОУ НО «Арзамасский медицинскй колледж» Лукояновский филиал о заболевании «Шизофрения». Было проведено анкетирование среди студентов ГБПОУ «Арзамасский медицинский колледж» Лукояновский филиал на предмет осведомленности о заболевании «шизофрения». В анкетировании приняло участие 54 человека. В число вопросов задаваемых во время анкетирования каждого из респондентов входили: 1. Знаете ли вы, что такое шизофрения? 2. Есть ли среди ваших знакомых, родственников люди, страдающие шизофренией? 3. Какие могут возникнуть трудности у больных шизофрений? 31 4. Какие наиболее характерные признаки шизофрении? 5. Должны ли больные шизофренией постоянно принимать назначенные лекарственные препараты? 6. Должны ли больные шизофренией быть изолированны от общества? 7. Какое ваше личное отношение к людям, страдающим шизофренией? Результаты анкетирования представлены ниже: Знаете ли вы, что такое шизофрения? 31,50% Да Нет 50% Затрудняюсь ответить 18,50% Рис. 9. Долевое распределение опрошенных студентов, в зависимости их ответа на 1-й вопрос анкеты (в %). На изображенном выше графике отображены результаты ответов студентов на 1-й вопрос проводимой анкеты. Анализируя полученные результаты, можно сказать, что значительная часть студентов, по собственному мнению, знает, что такое шизофрения (50%), студенты ответившие «нет» считаю, что неосведомлены или недостаточно осведомлены о заболевании «шизофрения» (18.5%) и около 1-й трети опрошенных считаю свои знания о данном заболевании недостаточными, чтобы ответить «да», но и также считаю, что имеют определенный теоретический запас знаний о шизофрении (31.5%). 32 Есть ли среди ваших знакомых, родственников люди, страдающие шизофрений? 9,26% 3,70% Да Нет Не знаю 87,04% Рис. 10. Долевое распределение опрошенных студентов, в зависимости их ответа на 2-й вопрос анкеты (в %). На представленной выше диаграмме отображены результаты ответов студентов на 2-й вопрос проводимой анкеты. В результате сбора информации и ее интерпретации можно сделать следующий вывод: наибольшая часть (87,04%) опрошенных считаю, что в их окружении отсутствуют люди страдающие шизофренией, лишь двое опрошенных знают, что в их окружении есть люди с диагнозом «шизофрения» (3.7%) и незначительная часть опрошенных затрудняются ответить на заданный вопрос в связи с неосведомленностью (9.26%). 33 Какие могут возникнуть трудность у больных шизофрений? 33,33% Проблемы с трудоустройством 37,04% Проблемы с обеспечением лекарственными препаратами Недостаточная квалификация медицинского персонала Стигматизация 7,41% 22,22% Рис. 11. Долевое распределение опрошенных студентов, в зависимости их ответа на 3-й вопрос анкеты (в %). Анализируя данные приведенные на диаграмме выше были сделаны следующие выводы: около трети (37.04%) опрошенных считаю, что одной из главных проблем страдающих шизофренией является проблема с трудоустройством; двенадцать опрошенных (22,22%) поставили на первое место проблему с обеспечением лекарственными препаратами; четверо опрошенных шизофренией (7.41%) считают, является что главной недостаточная проблемой квалификация страдающих медицинского персонала, оказывающего им помощь; и около трети опрошенных (33,33%) на первое место выставили проблему стигматизации больных шизофренией в обществе. 34 Какие наиболее характерные признаки шизофрении? 7,41% 14,81% 18,52% 59,26% Галлюцинации Перемены настроения Изменения личности Другие Рис. 12. Долевое распределение опрошенных студентов, в зависимости их ответа на 4-й вопрос анкеты (в %). Из полученных ответов на четвертый вопрос анкеты и отображенных их на диаграмме видно, что больше половины респондентов считают, что галлюцинации являются главным и наиболее достоверным признаком шизофрении (59,26%), Менее одной четверти опрошеных на первое место ставят переменчивость настроения как признак шизофрении (18,52%). Чуть меньше ответило, что наиболее характерным признаком шизофрении являются изменения личности (14,81%) и всего четверо опрошеных считают, что главными проявлениями шизофрении являются другие симптомы не указанные в вариантах ответа на данный вопрос (7,41%). 35 Должны ли больные шизофренией постоянно принимать назначенные лекарственные препараты? 22,22% Да 51,85% 25,93% Нет Нет, только в период обострений Рис. 13. Долевое распределение опрошенных студентов, в зависимости их ответа на 5-й вопрос анкеты (в %). На изображенном выше графике отображены результаты ответов студентов на 5-й вопрос проводимой анкеты. Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что большинство опрошеных верным для людей страдающих шизофренией считают постоянный прием назначенных лекарственных препаратов (51,85%). Больше ¼ опрошенных считают, что принимать лекарственные препараты постоянно необязательно (25,93%). И всего двенадцать респондентов выбрали третий вариант ответа, то есть считают, что лекарственные препараты необходимо принимать лишь в период обострения заболевания (22,22%). 36 Должны ли больные шизофренией быть изолированны от общества? 16,67% Да 57,41% 25,93% Нет Только если представляют опасность для окружающих Рис. 14. Долевое распределение опрошенных студентов, в зависимости их ответа на 6-й вопрос анкеты (в %). Анализируя данные приведенные на диаграмме выше были сделаны следующие выводы: больше половины считают изоляцию людей, страдающих шизофренией необходимой лишь в случае, если проявления заболевания создают опасность для жизни и здоровья окружающих (57,41%). Чуть больше ¼ опрошенных считают, что изоляция больных шизофрений не нужна вовсе (25,93%) и девятеро опрошеных категорически заявили, что больные шизофренией должны быть изолированы от общества постоянно (16,67%). Подводя итоги анкетирования и анализирования его результатов был сделан следующий вывод: знания о заболевании «шизофрения» среди студентов-респондентов ГБПОУ НО «Арзамасский медицинский колледж» можно оценить как удовлетворительные, так как в доминирующей части вопросов были даны рациональные ответы, соответствующие мнению квалифицированого медицинского персонала. 37 2.3. Исследование роли медбрата во вторичной профилактике шизоаффективных расстройств Вторичная профилактика шизофрении направлена на недопущение повторных обострений. В ее состав входят: - ведение пациентов страдающих шизофренией на диспансерном учете; - беседа с родственниками о том, как распознать обострение данного заболевания и когда необходимо обращаться в МО с целью недопущения обострений; - со стороны МО требуется тщательный контроль всех больных, которые находятся на диспансерном учете и их своевременная госпитализация во время, когда риск возникновения обострений выше всего (весенне-осенний период, стрессовые жизненные и бытовые ситуации); Средний медицинский персонал может принимать участие во вторичной профилактике шизофрении, чаще всего, в условиях стационара, в связи с тем, что проводить постоянное наблюдение за амбулаторными больными возможным не представляется. В условиях стационара средний медицинский персонал – медицинская сестра/медицинский брат играют следующую роль и выполняют следующие манипуляции: 1. Ведение динамического наблюдения за состоянием психики пациета, находящегося в стационаре и своевременное сообщение лечащему врачу-психиатру об его изменениях; 2. Контроль за приемом назначаемых в стационаре препаратов и профилактика пренебрежения выполнения назначений со стороны пациента; 38 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Изучив и проанализировав литературные источники по теме исследования и факторы риска, способствующие развитию, можно сказать шизофрения — тяжелое психическое расстройство, характеризующееся нарушением взаимосвязи между мышлением, эмоциями и поведением, которое остается актуальным и распространенным до сегодняшнего дня, и что не менее важно, до сих пор остается ситуация, когда большинство людей, в том числе и мед. персонала, которые напрямую не связаны с работой с психически больными людьми недостаточно осведомлены об этом заболевании. Вследствии недостаточной осведомленности возникают такие распространенные и опасные, для больных шизофренией людей, проблемы как стигматизация в обществе, недостаточная квалификация медицинского персонала и проблемы с адаптацией в обществе, которые могут проявляться как трудности с поиском работы, так и в виде изоляции от общества. В результате проведенных исследований статистических данных можно сделать следующие выводы: 1. Количество заболевших шизофренией в 2020 году больше (3 чел.) чем 2021 (2 чел.) и 2022 (2 чел.) Это может быть связано с напряженной тогда эпидемиологической обстановкой – коронавирус COVID-19 и сопутствующие ему осложнения, так как Covid-19 без всяческих сомнений оказывает влияние не только на органы дыхания, но на психику человека Эта же тенденция остается на протяжении всех 3-х изучаемых лет. 2. Однако, не смотря на выросшее количество заболевших в 2020 году, возраст манифестации заболевания остался неизменным, а именно с 19 лет до 59 лет. 3. Анализируя заболеваемость шизофренией среди мужчин и женщин, можно сделать следующий вывод: заболеваемость шизофренией равна между мужчинами и женщинами и лишь приведенная статистика за 2020 год, может говорить об обратно, но данное исключение из общей тенденции можно интерпретировать как погрешность в связи с тем, что общее количество 39 выявленных больных невелико и изучался относительно небольшой период времени. 4. Анализируя данные по заболеваемости среди жителей городской и сельской сред, можно сделать следующий вывод: заболеваемость среди городского населения на поряд выше (66.67% - в 2020 г., 50% - в 2021 г., 100% - в 2022 году), а в сельской местности ниже (33.33% - в 2020 г., 50% - в 2021 году, 0% - в 2022 году) Это может объясняться тем, что в городской среде больше патогенных факторов влияющих как на начало самого заболевания, так и на его обострение. Среди таких факторов можно отметить: несбалансированность/недостаточность питания матери в следствии чего происходят пороки развития в пренатальном беременности; более доступны различные ПАВ, которые может употреблять мать во время вынашивания плода, а также может употреблять сам человек в следствии чего может произойти заболевание и последующая манифестация шизофрении; большее количество канцерогенных факторов влияющих на внутриутробное развитие, а также на здоровье уже взрослых людей. 5. Анализируя данные по сезонным обострениям шизофрении среди населения Лукояновского района за 2020-2022 годы можно сделать следующий вывод: в настоящее время общепринятое мнение о сезонных обострениях по типу «весна-осень» уже не столь актуально, так как госпитализации в период обострения относительно проградиентны во всех сезонах (в 2020 году зимой – 4 человека, весной – 3 человека, летом – 2 человека, осень – 1 человек; в 2021 году зимой – 2 человека, весной – 1 человек, летом – 4 человека, осенью – 2 человека; в 2022 году зимой – 1 человек, весной – 3 человека, летом – 2 человека, осенью – 4 человека). Объяснить это можно тем, что изменились назначаемые препараты и схемы их приема, что позволяет не допускать обострений в какой-то один сезон. Это помогает вести более тщательное наблюдение за всеми больными не тратя все время в один сезон на работы с больными в стадии обострения. 40 6. Подведя итоги анкетирования и проанализировав его результаты был сделан следующий вывод: знания о заболевании «шизофрения» среди студентов-респондентов ГБПОУ НО «Арзамасский медицинский колледж» можно оценить как удовлетворительные, так как в доминирующей части вопросов были даны рациональные ответы, соответствующие мнению квалифицированного медицинского персонала. Что касается теоретических аспектов изучения шизофрении как заболевания психи человека, то можно сказать, что остается масса неизученных механизмов патогенеза, этиологических причин и других, менее очевидных, проявлений данного заболевания, которые в будущем могут служить для более ранней диагностики и более раннему началу лечения, что в конечном итоге может привести к полному излечению, которое из разряда «ремиссия» сможет перейти в «рековалесценция». Подводя же итоги проделанной работы, можно сказать, что поставленные цель и задачи были достигнуты в полном объеме и полученные сведения могут быть в дальнейшем использованы для просветительской работы как в учебных учреждениях, так и в школах здоровья для людей, страдающих изучаемым заболевание, а кроме того и для просвещения здоровых людей, что поможет профилактировать социальные и адаптационные проблемы больных, такие как стигматизация, изоляция от общества и иные, перечисленные выше. 41 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Клиническая психология / В. А. Абабков [и др.] ; под ред. Б. Д. Карвасарского. Санкт-Петербург : Питер ; Питер Принт, 2006. 959 с. 2. Джонс, П. Б. Шизофрения / П. Б. Джонс, П. Ф. Бакли ; под ред. С. Н. Мосолова. Москва : МЕДпресс-информ, 2008. 191 с. 3. Стал, С. М. Основы психофармакологии. Теория и практика / С. М. Стал ; пер. с англ. ; под ред. Д. Криницкого. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 656 с. 4. Хоменко, Н. В. Генетические и средовые факторы в развитии шизофрении / Н. В. Хоменко // Медицинский журнал. 2012. № 2 (40). С. 15–18. 5. Демчева Н.К., Яздовская А.В., Николаева Т.А. Структурный анализ общей заболеваемости психическими расстройствами в Российской Федерации в 2016 - 2018 годах//Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2019. N 6. 4 – 15 с. 6. Мазо Г.Э. Депрессия при шизофрении: механизмы формирования//Науч.практ. конф. "Психическое здоровье: социальные, клинико-организационные и научные аспекты": сб. матер./под ред. Г.П. Костюка. - М., 2017. - С. 327 – 334. 7. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1988. - 528 с. 8. Мосолов С.Н., шизофрении//Психиатрия: Цукарзи национальное Э.Э. Психофармакотерапия руководство/под ред. Н.Г. Незнанова, Ю.А. Александровского. - М.: Гэотар-медиа, 2018. С. 299 – 328. 9. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Капилетти С.Г. Антипсихотическая фармакотерапия шизофрении: от научных данных к клиническим рекомендациям//В сборнике: Биологические методы терапии психических расстройств. Под ред. Мосолова С.Н. Доказательная медицина - клинической практике. Москва, 2012. С. 11 – 61. 10. Карлссон А., Лекрубье И. Дофаминовая теория патогенеза шизофрении. Руководство для врачей / Ред. Мосолов С. Н.- Лондон, 2004. 42 11. Психиатрия: Национальное руководство/Коллективная монография. Под ред. Александровского Ю.А., Незнанова Н.Г./ - 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва. 2018. 12. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / пер. на рус.; под редакцией Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. Киев : Факт, 1999. 13. Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б. с соавт. Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиническое руководство / Под редакцией В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера. Москва, 2007. (2-е издание). 14. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1988. — 528 с. 15. Оленева Е.В. Комбинированное применение ЭСТ и атипичных антипсихотиков дибензодиазепинового ряда при терапевтически резистентной шизофрении: дисс. … канд. мед. наук. М., 2010. 16. Клиническая психология / В. А. Абабков [и др.] ; под ред. Б. Д. Карвасарского. Санкт-Петербург : Питер ; Питер Принт, 2006. 959 с. 17. Шмуклер А.Б., Бочкарева О.С. Отдаленный катамнез больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра после первого обращения в психоневрологический диспансер // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. Т.22, № 2. С. 10–15 18. Психиатрия: Национальное руководство / Коллективная монография. Под ред. Александровского Ю.А., Незнанова Н.Г./ - 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва. 2018 19. Карякина М.В., Сидорова М.Ю., Шмуклер А.Б. Нарушения речи у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. Т.27, № 4. С. 93–100. 43 20. Траилин, А. В. Генетика и эпигенетика шизофрении (лекция) / А. В. Траилин, О. А. Левада // Психиатрия и психофармакотерапия. 2012. № 5. C. 34–43. 44 ПРИЛОЖЕНИЯ Таблица 1 Спектр психотропной активности, дозы и хлорпромазиновые (аминазиновые) эквиваленты основных антипсихотических средств Примечания: … - АВП 45
