• Верхнечелюстная пазуха напоминает по форме неправильную четырехгранную пирамиду, обращенную основанием к боковой стенке носа, а вершиной – к скуловому отростку. Грани ее располагаются так, что передняя (наружная) стенка обращена к области клыковой ямки на лице. Верхняя (глазничная) стенка ее очень тонкая, располагается горизонтально и находится непосредственно под глазницей, она неровная и слегка вдавлена посредине. Здесь проходит костный гребень в виде большой костной складки , увеличиваясь к передней стенке пазухи. Внутри гребня находится подглазничный канал. Передняя стенка пазухи несколько вдавлена, толще верхней стенки, хотя просвечивает, если смотреть на свет. Она является наиболее доступной для оперативного лечения гайморитов. Заднебоковая стенка гайморовой пазухи выпуклая. Носовая стенка гайморовой пазухи очень тонкая, стоит почти вертикально и верхнезаднем отделе имеет отверстие, соединяющее пазуху с полостью носа. Место соединения передней, носовой и заднебоковой стенок (дно гайморовой пазухи) считается нижней стенкой гайморовой пазухи и имеет форму желоба. Объем гайморовой пазухи может быть от 2,3 до 40 см 3 и больше, причем у женщин он больше, чем у мужчин. 1 – верхнечелюстная пазухи (горизонтальный разрез); 2 - кончик носа; 3 - рукоятка инструмента; 4 - подвижная часть носовой перегородки; 5 - боковая стенка носовой полости на уровне нижнего носового хода; 6 - резиновая трубка для соединения иглы со шприцем. Цель операции - дренировать верхнечелюстную пазуху со стороны луночки второго малого коренного зуба или первого-второго большого коренного зуба. Операция может быть произведена простым троакаром или малым номером стамески Воячека. Инструмент направляется параллельно оси зубов, причем следят, чтобы он не вышел в рот или в мягкие ткани щеки. При наличии в ней гноя последний эвакуируется через отверстие. Так как отверстие может закрыться грануляциями уже в ближайшие дни после операции, то в него вставляют канюлю .Через канюлю полость промывается самим больным 1-2 раза в день.Процедура лечения длится до года и больше, в чем и заключается недостаток этой операции. Второй недостаток - невозможность осмотра верхнечелюстной пазухи через узкое отверстие. Разрез слизистой оболочки проводят по переходной складке от уровня 1-го моляра до уровня бокового резца . Рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и надкостницу. Прямым распатором надкостницу отделяют от кости вверх от линии разреза и оттягивают ее вместе с мягкими тканями тупым крючком, широко обнажая почти всю лицевую поверхность тела верхней челюсти. Под подглазничным отверстием стамеской Воячека или желобоватым долотом вскрывают пазуху. Кусачками Гайека расширяют отверстие . Удаляют патологически измененную слизистую оболочку. Гнойное содержимое, кровь удаляют с помощью отсасывающего аппарата. После промывания полости 3 % раствором перекиси водорода, тщательного гемостаза и осмотра внутренних стенок делают отверстие в носовой поверхности тела верхней челюсти. Затем приступают к образованию отверстия в слизистой оболочке носа. Для этого со стороны носа инструментом выпячивают слизистую оболочку в просвет пазухи и одновременно скальпелем рассекают слизистую оболочку по самому краю костного отверстия так, чтобы из нее образовался П-образный лоскут с нижней питающей ножкой. Лоскут укладывают на дно пазухи. Если слизистая оболочка пазухи была повреждена незначительно, то никакой тампонады не требуется. Тампонада показана при кровоточивости костных стенок пазухи. Тампонаду проводят йодоформным тампоном, слегка пропитанным вазелиновым маслом. Укладку тампона следует начинать с самых отдаленных частей пазухи и укладывать слоями. Другой конец тампона выводят через образованное отверстие в нижний носовой ход наружу. Тампон должен быть уложен «гармошкой». Рану слизистой оболочки зашивают наглухо кетгутом. Схема радикальной гайморотомии. а — вскрытие верхнечелюстной пазухи: б—пазуха вскрыта: в — укладывание лоскута слизистой оболочки боковой стенки ria дно пазухи. Отличается от только что описанной тем, что фациальная стенка верхнечелюстной пазухи сносится до края aperturae piriformis. Получается широкое вскрытие пазухи. Таким образом, операция Денкера носит характер радикальной и может применяться в случаях с неблагоприятными конституциональными особенностями (дистрофии носа). Отверстие в лицевой стенке верхнечелюстной пазухи при операции Денкера Анестезия: двукратное смазывание слизистой оболочки носа кокаином; инфильтрационная анестезия дна полости носа и по краю aperturae piriformis; инфильтрация fossae caninae и боковой стенки носовой полости в нижнем носовом ходе. Техника. Разрез по дну носа от перегородки и затем вертикально по краю aperturae piriformis - на месте перехода кожи в слизистую. Разрез до кости. Отсепаровка слизистой и периоста в нижнем носовом ходе - на боковой стенке полости носа и на, лицевой стенке верхней челюсти. Продалбливание отверстия в гайморову полость на лицевой стенке. Отверстие расширяется до apertura piriformis, последняя сдалбливается двумя горизонтальными (сагиттальными) ударами плоского долота. Снесение носовой стенки гайморовой полости в нижнем носовом ходе. Удаление патологически измененной слизистой гайморовой полости . Пластика и иодоформная турунда в верхнечелюстную пазуху на 24 часа. Пращевидная повязка. Разрез, как указано выше (операция Штурмана). Отделение слизистой оболочки носами введение марлевого тампона между ней и боковой стенкой носа под нижней раковиной Операция Штурмана в модификации В. И. Воячека. Обнажение лицевой и медиальной стенок гайморовой полости Просверливание отверстия в лицевой стенке гайморовой полости (после отсепаровки мягких тканей) делается стамеской Просверливание стамеской лицевой стенки (по В. И. Воячеку). Два параллельных, разреза боковой стенки носа пилой В. И. Воячека Удаление выпиленного участка кости: щипцами, пеаном или даже пинцетом, расширение отверстия до требуемых размеров. Выскабливание слизистой оболочки гайморовой полости. Пластика лоскута слизистой оболочки боковой стенки полости носа. Выпиливание угла между лицевой и носовой стенками гайморовой полости (по В. И. Воячеку). Виден тампон между костью и слизистой оболочкой нижнего носового хода Тот же разрез, что и при операции Штурмана, Отсепаровка слизистой стенки носовой полости. Изогнутым долотом Штаке пробивается отверстие в верхнечелюстной пазухе, которое расширяется щипцами и долотом до дна носовой полости. Слизистая верхнечелюстной пазухи удаляется целиком или частично, смотря по степени пораженности, а из слизистой носовой полости делается лоскут, заворачиваемый на дно. Схема операции КлауэЛотропа. Толстой линией показана проекция гайморовой полости на боковой стенке носа. • • • Производится, тщательная анестезия нижней раковины и нижнего носового хода 10-20% раствором кокаина; Резецируются приблизительно две передние трети нижней раковины, после чего открывается свободный доступ к нижнему отделу боковой стенки носа; резекцию раковины можно произвести ножницами; одну браншу щипцов подводят под нижнюю раковину почти вертикально вверх до свода нижнего хода, пересекают эту часть раковины, затем разрез ведут горизонтально и опускают вниз; отсечь раковину сзади можно также петлей; Вскрывается пазуха, для чего резецируется нижняя часть боковой стенки носа; легче начать вскрытие пазухи в наиболее тонкой ее части, т.е. в середине нижнего носового хода, а потом уже удалить более плотную кость; для ориентировки можно начать с пункции пазухи. Резекция нижней раковины • Вскрытие верхнечелюстной пазухи • Операция закончена • Вскрывают пазуху согнутой острой ложкой, затем движением ложки вперед и назад расширяют отверстие и выравнивают его края конхотомом. Прилегающие решетчатые клетки вскрывают щипцами, конхотомом или двойной кюреткой; одновременно удаляют полипы. При значительной гипертрофии средней раковины или если она сильно выдается вперед и вниз следует часть раковины резецировать. После операции получается довольно широкое отверстие, через которое можно легко производить систематическое промывание пазухи. • Проникнув в пазуху, необходимо ложку направить вниз чтобы не повредить орбиту. В дальнейшем в топографии пазухи можно легко ориентироваться с помощью зонда и спокойно расширить отверстие. • • Делают эндоназально-вертикальный разрез вдоль края грушевидного отверстия по слизистой оболочке, вплоть до самой кости, начиная от спинки носа до его дна, и продолжают его в горизонтальном направлении по дну носа до носовой перегородки. Затем элеватором отделяют от края грушевидного отверстия и слизистую оболочку по нижнему и общему носовому ходу и по дну носа рассекают подслизистым путем передний конец нижней раковины, который надламывают и вместе с отсепарованной слизистой отводят медиально. Переводя элеватор через край грушевидного отверстия кнаружи, отделяют мягкие ткани вместе с надкостницей от лицевой стенки верхнечелюстной пазухи. После отделения мягких тканей приступают к вскрытию пазухи. Затем конхотомом или щипцами удаляют носовую стенку пазухи по нижнему ходу возможно дальше кзади, а порог между пазухой и дном носа тщательно сглаживают долотом. • • После поверхностной и инфильтрационной анестезии производят разрез cba, который начинается несколько ниже переднего края средней раковины и ведется вертикально вниз до дна носа и далее горизонтально по дну носа до носовой перегородки. Слизистую оболочку отсепаровывают от кости со дна носа и нижнего носового хода кзади до небной кости. При помощи изогнутого долота производят пробное вскрытие пазухи в нижнем ходе .Для этого ударяют долотом спереди, сверху и снизу, вывихивают кость долотом к полости носа и удаляют щипцами. Вертикальный разрез слизистой продолжается кверху .При помощи плоского долота с вертикально поставленным острием отдалбливают медиальную стенку пазухи от ее передней стенки по линии ранее произведенного вертикального разреза слизистой. Затем при помощи долота отодвигают всю боковую стенку пазухи к носовой перегородке. В широко открытую таким образом пазуху вводят носорасширитель, при помощи кюреток удаляют всю измененную слизистую и ставят боковую стенку пазухи на прежнее место. • Cba- линия разреза • П – верхнечелюстная пазуха • Л – лоскут слизистой • Cba – линия разреза
