Геморрой Геморрой – расширение кавернозных телец прямой кишки – является одним из самых распространенных заболеваний человека. В ХVIII веке до н.э. самые знаменитые врачи, вносились в кодекс Хаммурапи и среди них были врачи, лечившие геморрой – El codigo de Hammurabi. Законы кодекса являлись основой правового и социально-экономического устройства Месопотамии (1750-е годы до н.э.). Древняя китайская медицина. Сохранились источники более 2-х тысячелетней давности, в которых описываются методы лечения геморроя, принципы которых напоминают современные малоинвазивные способы. Во внутренние геморроидальные узлы вводились специальные узкие палочки, состоящие из смеси сульфатов различных металлов, мышьяка, серы и других химических соединений, под влиянием которых происходил подслизистый некроз тканей узлов. Сочинения Гиппократа о хирургических заболеваниях (460-377гг. до н.э.) •Раздел «О геморроидах» • Удаление геморроидальных шишек; • Прижигание узлов; • Воздействие на них вяжущими средствами Гиппократ 460-377гг. до н.э. Цельс Авл Корнелий (1 век до н.э.) •Впервые письменно указал один из наиболее древних методов лечения геморроя – перевязку геморроидальных узлов, который на длительное время (до начала 20 века) вошел в регулярную практику хирургов многих стран. О геморрое, как о каре божьей, говорится в Старом завете «….Ягова вас накажет язвами, как когда-то он наказал Египет, а также геморроем и неизлечимым зудом той части тела, откуда природа выбрасывает то, что остается от пищи». (Ветхий завет, книга Соломона) Средневековье. Ирландский монах 7 века, Святой Фиакр был покровителем садоводов и страдающих геморроем. В средние века геморрой часто называли «Проклятье Св. Фиакра». Святому Фиакру, покровителю садовников, однажды было сказано, что он может получить в собственность всю землю, которую возделает за один день. После долгого дня тяжелых трудов он почувствовал нестерпимую боль, которую причиняли ему выпавшие геморроидальные узлы. Мечтая об избавлении от мучений, он присел на камень и вознес молитву. Результат не замедлил сказаться: геморрой исчез, а на камне до сих пор можно видеть следы узлов. Страдальцы со всего мира и поныне приходят к этому месту (В Irish National Stud есть небольшой сад, он так и называется Сад Св. Фиакра ( St. Fiachra's garden).) «Почечуй есть болезнь, состоящая в истечении крови через отверстие кровевозвратных жил….». (Словарь Российской Академии, 18-й век). Владимир Даль, словарь 1882г. «почечуй» как «общая при нашем роде (более мужская) болезнь от застоя крови в проходной кишке». Геморроидальное сплетение – это нормальное анатомическое образование. Основой геморроидального сплетения являются кавернозные образования ( похожее на губку), которые располагаются в виде трех-четырех «подушек» в анальном канале (внутренние узлы) и трех-четырех «подушек» под кожей вокруг анального отверстия (наружные узлы). Геморроидальное сплетение участвует в герметизации заднего прохода и предотвращает недержание каловых масс. В момент прохождения каловых масс при опорожнении кишечника геморроидальное сплетение уменьшается и позволяет свободно освобождать прямую кишку. Проблемы возникают только, когда они стали больше чем, должны, быть в норме. На основании данных цветного дуплексного ультразвукового сканирования установлено, что есть шесть постоянных ветвей верхней ректальной артерии расположенных на 1, 3, 5, 7,9, и 11 часов по условному циферблату (в положении пациента на спине). Эпидемиология • 1-е место среди заболеваний прямой кишки • В России 10-15%, а в мире 2-27% (до 38%!) • удельный вес геморроя среди болезней прямой кишки составляет около 40 % • 75% людей рано или поздно столкнуться с заболеванием • Мужчины болеют в 3 – 4 раза чаще женщин. • Средний возраст больных 30 – 50 лет. • 50% людей старше 50 лет имеют увеличенные геморроидальные узлы • Каждый 7-й нуждается в оперативном лечении Современные теории развития геморроя 1. механическая; 2. гемодинамическая Гемодинамический фактор заключается в дисфункции сосудов, обеспечивающих приток и отток крови в кавернозных образованиях, что приводит к их переполнению, способствуя тем самым патологическому увеличению геморроидальных узлов. Развитие дистрофических процессов в связке Паркса и общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки (Трейца), удерживающих кавернозные тельца в анальном канале приводит к постепенному и необратимому смещению (выпадению) геморроидальных узлов. Сосудистая (гемодинамическая) теория патогенеза геморроя Обратный ток венозной крови из-за повышения внутрибрюшного давления Венозный застой Открытие артерио-венозных шунтов Кровотечения Повышение давления в капиллярах Расшир. ение вен Воспаление стенок капилляров и вен Тромбообразование Схема строения кавернозной ткани 1. Кавернозное тельце (вена) 2. Улитковая артерия 3. Вена Провоцирующие факторы 1.нарушения функции кишечника (запоры, поносы) 2.трудности с опорожнением прямой кишки 3.беременность, роды 4. сидячий образ жизни 5. занятия определенными видами спорта (тяжелая атлетика, верховая езда) 6. некоторые профессии (шофер, пилот) Классификация геморроя По механизму возникновения врожденный (наследственный) приобретённый. -- первичный —возникший как самостоятельное заболевание -- вторичный — являющийся симптомом или осложнением другой болезни (например, цирроза печени, аденомы предстательной железы или опухоли матки). По характеру течения: - острый, - хронический. По месту локализации: наружный (подкожный) - расширение нижнего прямокишечного венозного сплетения (ниже зубчатой линии). внутренний – расширение верхнего прямокишечного венозного сплетения (выше зубчатой линии в прямой кишке, и покрыты цилиндрическим эпителием. комбинированный Степени острого геморроя Первая (легкая) – тромбоз, иногда кровотечение, болевой синдром, стул болезненный, выпавшие узлы вправляются самостоятельно. Вторая (средняя степень) – выраженный отек и воспаление узлов, тромбоз и кровотечения из узлов, запоры, выпавшие узлы самостоятельно не вправляются. Общие проявления. Третья (тяжелая) – ущемление узлов, некроз их, гнойное воспаление, отек перианальной области, боли в животе, дизурические расстройства у мужчин, самостоятельный стул невозможен. Выражены общие явления. Четвертая по В.Л. Ривкину – расплавление тканей промежности, выраженная общая интоксикация (до сепсиса). Стадии хронического геморроя Первая – кровотечение в виде прожилок крови, анальный зуд. Узлы не выпадают, замыкательная функция сфинктера сохранена, эпизоды воспаления 2-3 раза в год. Вторая – узлы выпадают во время дефекации, вправляются самостоятельно. Ежемесячные обострения. Выражен анальный зуд. Тонус анального сфинктера снижен. Третья - выпадение узлов при легком натуживании, физическом труде, кашле. Частые обострения и ущемление узлов. Частичное недержание каловых масс и газов. Требуется ручное пособие при вправлении узлов. Четвертая - выпадение узлов в покое, вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления либо выпадение сразу после вправления. Часты тромбоз, обильные кровотечения. Самая частая жалоба – «… у меня геморрой» Кровь 59% Выпадение 9% Зуд 10% Отек 15% Боль 22% Появление «шишки» 30% Клиническая картина геморроя • Кровотечение из заднего прохода • Выпадение узлов • Боль в области заднего прохода • Зуд, экзема кожных покровов в области ануса • Выделения Осложнения геморроя Длительно непрекращающееся кровотечение Тромбоз геморроидальных узлов Ущемление выпавших внутренних узлов - Анамнез Диагностика геморроя - Осмотр анальной области - Пальцевое исследование (при остром геморрое не показано!) - Ректоскопия - Инструментальное исследование (колоноскопия, ирригоскопия, -графия) по показаниям При остром геморрое нежелательно! Диагностика геморроя Дифференциальная диагностика геморроя Первичный от вторичного с трещиной заднего прохода с выпадением прямой кишки с опухолью прямой кишки с полипом с болезнью Крона, язвенным колитом Лечение геморроя 1. Консервативное 2. Малоинвазивные методы 3.Хирургическое лечение В большинстве стран Америки и Европы хирургическое лечение геморроя (стандартную геморроидэктомию) в настоящее время выполняют лишь у 17-21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные (малотравматические) способы лечения: - склеротерапия - инфракрасная фотокоагуляция - лигирование латексными кольцами - электрокоагуляция - шовное лигирование геморроидальных артерий и др. Консервативные мероприятия Диета, слабительные средства Изменение образа жизни Гигиена области ануса Снижение давления в анальном канале Флеботропные препараты (Детралекс, Флебодиа,Троксерутин) Местнодействующие средства для обезболивания (аппликации, свечи, мази, кремы) Физиотерапевтическое лечение Санаторно-курортное лечение Цели и задачи консервативного лечения острого тромбоза геморроидальных узлов Уменьшение болевого синдрома Купирование воспаления Ликвидация тромбоза Периоперационная подготовка и лечение Лечение острого геморроя Детралекс(венодиол, нормовен) по 3 таб х 2 раза в день 1-4-ые сутки, затем 2 таб х 2 раза в день в течение 3-х суток; либо Гливенол (Венорутон, Троксерутин) в течение 7-10 суток При тромбозе: 1) местное применение антикоагулянтов, кортикостероидных мазей 2) НПВС 3) после стихания острых явлений – Солкосерил, Актовегин, Пантенол При кровотечении: 1) свечи с адреналином местно 2) гемостатические материалы (Андроксан, Тахокомб) 3) гемостатическая терапия При ущемлении выпавших геморроидальных узлов: 1) те же мероприятия 2) пресакральная новокаиновая блокада Малоинвазивные методы лечения геморроя Склеротерапия (при I, II ст. с кровотечениями, но без выпадения узлов) Малоинвазивные методы лечения геморроя Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами (при всех стадиях заболевания) Малоинвазивные методы лечения геморроя Внутренний узел прижигается лучом лазера начинает развиваться соединительная ткань, и узел быстро уменьшается в размерах. Инфракрасная Наружный геморроидальный узел просто иссекается коагуляция лазерным лучом, ткани моментально свариваются между собой без боли и без кровотечения. (при I, II ст.) Положительные стороны данной методики: отсутствие болезненных ощущений; кратковременность процедуры; возможность проведения амбулаторно; не требуется подготовка больного; на следующий день пациент приступает к работе; отсутствие кровопотери; отсутствие послеоперационных рубцов. Минусы методики лазерной коагуляции: возможность появления рецидивов; высокая цена процедуры. Осложнения: появление болевого синдрома (много нервных окончаний); кровотечения; развитие тромбоза узла; некроз геморроидального узла. Малоинвазивные методы лечения геморроя Шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии (II-IV ст) Малоинвазивные методы лечения геморроя Монополярная и биполярная электрокоагуляция (при I-IIIст.) Оперативное лечение геморроя (III – IV ст. заболевания) Открытая геморроидэктомия (операция Миллигана-Моргана) Закрытая геморроидэктомия (операция Фергюсона) Подслизистая геморроидэктомия (операция Паркса) Циркулярная резекция слизистой прямой кишки и восстановление целостности степлером (операция Лонго) Современная схема лечения геморроя I стадия консервативные методы лечения: • изменение образа жизни • диета с повышенным содержанием пищевых волокон • флеботонические препараты, свечи, мази малоинвазивные лечение: • инфракрасная коагуляция • склерозирующее лечение • • • • II стадия малоинвазивные методы лечение: инфракрасная коагуляция склерозирующая терапия латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии (DHAL) (hemorrhoidal artery ligation-перевязка геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии) или THD (Transanal hemorrhoidal dearterialisazation - трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов). В конце 2005 года технология HAL, была дополнена методом трансанальной мукопексии пролабирующей ткани- RAR (ректоанальный ремонт) – лифтинг внутренних геморроидальных узлов. В сравнении с другими методами лечения геморроидальной болезни, технология DHAL-RAR обладает рядом преимуществ: • Устраняет причину заболевания, (уменьшает патологический приток артериальной крови к внутреннему геморроидальному сплетению и фиксирует геморроидальный узел в физиологической позиции) • Отсутствие ран • Короткое время процедуры • Возвращение к трудовой деятельности через 1-2 дня. • Очень высокая эффективность метода во всем мире • Процедура может быть выполнена под любым видом анестезией (по выбору пациента). • Технология может использоваться при сочетанной патологии анального канала (трещины, свищи прямой кишки) III стадия малоинвазивные методы лечение: • латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов • шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии(DHAL) хирургические методы лечения: • геморроидэктомия по Миллиган-Моргану, Парксу, Фергюсону • Геморроидопексия по Лонго IV стадия малоинвазивные методы лечение: • лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии в сочетании с мукопексией и лифтингом слизистой (DHAL-RAR) хирургические методы: • геморроидэктомия по Миллиган-Моргану, Парксу, Фергюсону • Геморроидопексия по Лонго Профилактика геморроя 1. Коррекция запоров 2. Увеличение физической активности 3. Обеспечение нормальной активности внутреннего сфинктера прямой кишки, пропульсивной функции толстой кишки (отказ от курения, алкоголя, наркотиков) Анальная трещина Fissura ani 1 — проксимальный сторожевой бугорок; 2 — анальная трещина; 3 — дистальный сторожевой бугорок Определение Анальная трещина — спонтанно возникающий линейный или элипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала. Распространенность. Частота возникновения анальной трещины, судя по обращаемости пациентов, колеблется от 11 до 15 % среди заболеваний толстой кишки и составляет 20—23 случая на 1000 взрослого населения. Чаще болеют женщины молодого и среднего возраста. Классификация По локализации: передняя, задняя, боковая По характеру течения: острая, хроническая 1. Этиология трещин Механическая теория (травма слизистой оболочки анального канала, возникающих при прохождении твердых каловых масс); 2. Инфекционная (хроническое воспаление); 3. Нервно-рефлекторная (нейрогенные расстройства с длительным спазмом внутреннего и, особенно, наружного анальных сфинктеров); 4. Сосудистая (нарушение кровообращения (застой крови, тромбоз) в этой области) Провоцирующие факторы 1.Хронические запоры; 2.Воспалительные процессы; 3.Кондиломы заднего прохода; 4.Анальный зуд; 5. Колиты, проктиты; 6.Ятрогения Клиническая картина анальных трещин 1. Боль во время дефекации и после (при острой трещине боль сильная, постоянная, но кратковременная — только во время дефекации и в течение 15—20 мин после нее, при хронической трещине боль носит более длительный характер, усиливается не только после стула, но и при длительном вынужденном положении. У пациентов появляется такой симптом, как стулобоязнь); 2. Спазм сфинктера; 3.Кровотечения Осложнения: - выраженный болевой синдром; - кровотечение из стенок анальной трещины; - острый парапроктит (попадание инфекции через дефект слизистой оболочки анального канала в параректальную клетчатку). Диагностика анальных трещин •Анамнез •Осмотр анальной области •Пальцевое исследование (после обезболивания) •Инструментальное исследование (только после анестезии трещины!) Дифференциальная диагностика анальных трещин •С неполным внутренним свищом прямой кишки •С язвами прямой кишки •С сифилитической гуммой •С актиномикозом •С повреждением ануса при СПИДе Лечение анальных трещин 1. Консервативное - нормализация стула (во многих случаях только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок или излечение от хронической диареи обеспечивают стойкий лечебный эффект; на период лечения, в среднем 6 нед., из рациона питания исключают соленые, кислые блюда и спиртные напитки), - сидячие теплые ванночки, - свечи (ультрапрокт, проктогливенол, гепатотромбин, препарат Н) и мази (Релиф-адванс, Престогель, этоний) с местными анестетиками, - устранение спазма анального сфинктера при помощи препаратов, содержащих нитроглицерин (0,4% нитроглицериновая мазь, нифедипин и дилтиазем), ботулинический токсин типа А (ботокс) и др. 2. Активное неоперативное 3. Оперативное 4. Комбинированное Консервативное лечение анальных трещин •Тепло •Физиотерапия •Обезболивающие средства •Присыпки, мази •Ежедневные очистительные клизмы в течение 10-14 дней •Лечебные клизмы •Диета •Вазелиновое масло по 1-2 ст.ложки 2-3 раза в день Активные неоперативные методы •Введение под основание трещины анестетиков, хинин-мочевины, спиртоновокаиновой смеси, гидрокортизона •Пресакральные новокаиновые блокады Активные неоперативные методы •Релаксация сфинктера - ручная дивульсия (операция Лорда) Показания к оперативному лечению •безуспешность консервативного лечения • хронические трещины, осложненные пектенозом • хронические трещины, осложненные свищом • сочетание трещины с геморроем, другими заболеваниями, требующими оперативного лечения Виды операций при анальных трещинах 1. Иссечение трещины без наложения швов 2. Иссечение трещины с первичным швом 3. Сфинктеротомия (задняя, боковая) 4. Комбинированные (иссечение трещины + сфинктеротомия)
