МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЮЖНО-УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Ю9.я7 П683 Е.С. Правило ПСИХОЛОГИЯ ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ РАЗВИТИЯ Учебное пособие Челябинск 2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Южно-Уральский государственный университет Кафедра клинической психологии Ю9.я7 П683 Е.С. Правило ПСИХОЛОГИЯ ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ РАЗВИТИЯ Учебное пособие Челябинск Издательский центр ЮУрГУ 2015 ББК Ю948.я7 П683 Одобрено учебно-методической комиссией факультета психологии Рецензенты: доктор психологических наук, профессор кафедры медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии ФГБОУ ВПО «СанктПетербургский государственный университет» Мамайчук И.И.; кандидат психологических наук, профессор кафедры нейро- и патопсихологии развития факультета клинической и специальной психологии ГБОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический университет» Зверева Н.В. П683 Правило, Е.С. Психология отклоняющегося развития: учебное пособие / Е.С. Правило. – Челябинск: Издательский центр ЮУрГУ, 2015. – 252 с. В учебном пособии изложены основные клинико-психологопедагогические концепции отклоняющегося развития. Представлен комплексный подход к квалификации вариантов психического дизонтогенеза. Результаты классических пато- нейропсихологических и педагогических исследований детей с нарушениями развития интегрированы в современную типологию отклоняющегося развития. Рассматриваемые нарушения изучаются по единым основаниям, что дает возможность осуществлять их сравнительную характеристику. Таким образом, представляется возможным квалифицировать каждый тип отклоняющегося развития, опираясь на качественный психологический подход. Книга будет полезна в качестве методического материала для студентов психологических и дефектологических факультетов, а также для психологов, педагогов-дефектологов и логопедов, работающих с детьми с особыми образовательными потребностями. ББК Ю948.я7 © Издательский центр ЮУрГУ, 2015 ВВЕДЕНИЕ В современном мире в связи с увеличением числа детей, имеющих отклонения в психическом развитии, возрастает необходимость в более качественной и системной диагностике и коррекции таких нарушений. Следовательно, наиболее эффективным способом интервенции по отношению к детям с особыми образовательными потребностями является интегрированный подход. С теоретико-методологических позиций он подразумевает объединение концепций дизонтогенеза, уже ставших классическими, с современными представлениями об отклоняющемся развитии. В отечественной психологии аномального развития наиболее распространенным и известным подходом к рассмотрению психического дизонтогенеза является концепция Виктора Васильевича Лебединского. В своем подходе он выделил базовые параметры нарушенного развития и предложил свою систематизацию психических расстройств в детском возрасте. Труды В.В. Лебединского стали классическими и широко применяются специалистами на протяжении уже более тридцати лет. Между тем, в связи с различными социоэкономическими и другими факторами, в последние десятилетия отмечаются значительные изменения структуры ряда нарушений у детей. Кроме того, в детском возрасте появляются новые варианты дизонтогенеза. Такая ситуация обуславливает необходимость пересмотра ряда методологических позиций по отношению к аномальному детству. В настоящее время все бо́льшую распространенность среди практических психологов получает современная модель отклоняющегося развития, разработанная Натальей Яковлевной и Михаилом Михайловичем Семаго. В ней предлагается авторская новая типология отклонений в развитии, базирующаяся на оригинальной модели анализа психического развития. Этот подход опирается в ряде позиций на методологию В.В. Лебединского, но вносит и существенные изменения в классическое понимание механизмов отклоняющегося развития. Нами предпринята попытка интеграции модели Н.Я. Семаго и М.М. Семаго с классическим отечественным пато- нейропсихологическим подходом, представителями которого являются В.В. Лебединский, К.С. Лебединская, В.И. Лубовский и другие. Современная типология отклоняющегося развития рассмотрена совместно с наиболее известными исследованиями отечественных и зарубежных ученых. Для удобства и наглядности ряд материалов систематизирован в таблицах и рисунках. Другим актуальным вопросом современной специальной психологии является проблема создания единых оснований и технологий для патопсихологической диагностики психического дизонтогенеза, аналогичных нейропсихологическому отечественному подходу. Развернувшиеся в последнее время дискуссии по теме патопсихологической диагностики нарушений психического развития привели автора к пониманию необходимости 3 систематизации имеющихся данных в несколько ином плане исследования. Прежде всего, речь идет о многомерном отражении клиникопсихологической феноменологии нарушений развития с позиций компонентного анализа. Предлагается технология патопсихологического исследования высших психических функций у детей, основанная на квалификации четырех компонентов деятельности – организационного, динамического, операционального, эмоционально-мотивационного. Учебное пособие состоит из трех частей. Некоторая диспропорция в структуре книги – преобладание в ней разделов, касающихся частных вопросов психологии отклоняющегося развития, по сравнению с другими разделами, – имеет свою определенную логику. Так, предложенная структура пособия позволяет не дублировать широко известные и ставшие фундаментальными положения отечественной психологии дизонтогенеза. Кроме того, автором планируется более детально и обстоятельно изложить прикладные вопросы этой дисциплины и отрасли практической деятельности в другом пособии, которое будет посвящено вопросам клиникопсихологического сопровождения детей с особыми образовательными потребностями и снабжено приложениями по диагностике и основным подходам к коррекции. Ограниченный рамками учебного пособия формат не позволяет процитировать и провести анализ некоторых ставших классическими монографий и учебников. Однако при изучении отдельных тем эти литературные источники предлагаются студентам для самостоятельного изучения и обсуждения их на семинарских занятиях. ЧАСТЬ I ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХОЛОГИИ ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ РАЗВИТИЯ Глава 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАРУШЕННОГО РАЗВИТИЯ 1. ПОНЯТИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Начиная с 1915 г. вслед за врачом и психологом Г.Я. Трошиным, в отечественной науке принято считать, что наиболее общие закономерности, обнаруживаемые в психическом развитии нормального ребенка, прослеживаются и у детей, имеющих те или иные отклонения психики [59, с. 19]. В связи с этим перед изучением сущности отклоняющегося развития правомерно рассмотреть вопрос о психическом развитии как таковом, без учета фактора нормативности его протекания. 1.1. Характеристики и закономерности психического развития При любом развитии ребенка, как нормальном, так и отклоняющемся, во время формирования всех структур психики последние имеют тенденцию к изменению. Эти изменения проявляются в количественных, а затем и в качественных преобразованиях познавательных, регуляторных и других психических процессов и функций. К базовым характеристикам и закономерностям психического развития относятся указанные ниже психологические феномены: 1. Активность – способность психики самостоятельно изменяться под воздействием различных стимулов. Отличительной особенностью некоторых детей с особыми образовательными потребностями является то, что такая способность у них достаточно часто нарушена. То, чему ребенок в норме обучается самостоятельно и спонтанно (что ведет за собой и самостоятельные изменения в психике), ребенок с отклонениями может часто обучиться только направленно при применении специальных методов. 2. Обусловленность и закономерность – изменения психики в процессе развития происходят не случайным образом, а определяются фило- и онтогенетическими причинам и законам. 3. Последовательность – невозможно перейти на следующую стадию психического развития, «перескочив» предыдущие. Иногда те или иные стадии развития проходят очень быстро или неярко выражено, но это не значит, что их не было в (диз)онтогенезе. Например, ребенок может достаточно гармонично переживать кризис семи лет, и родители в это время могут не отметить каких-либо значительных проблем при его обучении и воспитании. 5 4. Необратимость – невозможность вернуться на предыдущую стадию психического развития. Даже при наличии регресса ребенок будет иметь качественно другую психику, отличную от той, которая была у него ранее. Например, при церебральном повреждении в возрасте 4-х лет и регрессе психических функций последние не будут в точности характеризовать этого же ребенка, когда он был в более младшем возрасте. 5. Направленность (вектральность) – наличие в процессе развития перехода в сторону от простых к более сложным психическим образованиям. 6. Наличие трех результатов изменения психики – в результате развития возникают количественные, качественные и структурные преобразования, проявляющиеся в возникновении психических новообразований. 7. Наличие взаимодействий внешних и внутренних факторов развития психики – внешние факторы (в первую очередь, социальные) оказывают влияние на психику, всегда преломляясь во внутренних факторах. Даже самые незначительные психосоциальные влияния вызывают изменения на биологическом уровне (это могут быть микроскопические изменения на уровне клетки, которые невозможно диагностировать современным оборудованием). 8. «Метаморфозность» – ребенок является не просто маленьким взрослым, он – существо, которое обладает качественно другой психикой и развивается по другим временным законам. В том числе речь идет о том, что один и тот же временной интервал имеет различное качественноколичественное наполнение у ребенка и взрослого (например, за один месяц жизни новорожденного у последнего появляется множество важнейших новообразований, которые определяют дальнейшее развитие ребенка; во взрослом возрасте в течение этого же периода времени таких качественных изменений психики не происходит). Образным примером «метаморфозы», которая происходит в процессе взросления ребенка, в биологии является переход насекомого из куколки в бабочку. Так, ребенок является своеобразной «куколкой», которая имеет качественно другие характеристики, не сходные с теми, которые появятся впоследствии во взрослом возрасте. 9. Кумулятивность – результат развития каждой предшествующей стадии включается в последующую, при этом определенным образом трансформируясь [43]. Более простые психические образования сменяются более системными и сложными; при этом примитивные психические функции не исчезают полностью, а логически «встраиваются» в новые функциональные системы. 10. Неравномерность – каждая из психических функций имеет свои стадии подъема, стабилизации и спада, т.е. развитию присущ колебательный характер [43]. 11. Гетерохронность – разновременность, несовпадение во времени фаз развития отдельных органов и функций [там же]. При этом представ6 ляется важным не путать феномен гетерохронии и асинхронии. В обыденной жизни эти понятия часто употребляются как синонимы. Применительно же к психологии отклоняющегося развития это является серьезной методологической ошибкой. Так, асинхрония подразумевает нарушение нормативного закона гетерохронии (это тоже разновременность, но она «неверная» и не способствует адекватному развитию психики). 12. Системность – психика включает в себя множество структурных и функциональных единиц, которые находятся в определенных отношениях и связях друг с другом и образуют определенную целостность, единство (например, функциональные системы по П.К. Анохину) 13. Пластичность нервной системы и психики – способность к перестройке структурных и функциональных ансамблей при значимых изменениях внешних и /или внутренних условий, что является основой адаптации и компенсации 14. Неустойчивость развития – развитие является сочетанием стабильных и нестабильных периодов развития [там же]. 15. Наличие сенситивных (критических) периодов развития – наличие периодов, которые характеризуется избирательной чувствительностью к определенным средовым воздействиям, особенно к воздействию обучения и воспитания [там же]. 16. Наличие зон актуального и ближайшего развития – в психическом развитии ребенка можно выделить уровень актуального развития (что уже сформировалось у ребенка на данный момент) и уровень потенциального развития (что ребенок способен освоить при помощи взрослого). Степень расхождения между этими двумя зонами и характеризует зону ближайшего развития. 17. Роль биологического в психическом развитии – любая психическая функция имеет в своей основе биологическую составляющую – особенности функционирования нервной, гормональной и других и систем организма. 18. Роль среды в психическом развитии – среда является одновременно и условием («почвой»), и причиной развития. Методологической основной для выделения этих характеристик и закономерностей в отечественной науке являются труды Л.С. Выготского. Таким образом, развитие любого ребенка, как в норме, так и при нарушениях, «представляет собой цепь переходов от одной стадии к качественно другой. Эти переходы осуществляются через кризисы, преодоление противоречий и появление психических новообразований. Следует отметить, что в каждой стадии содержатся элементы предыдущей и последующей» [43, с. 57]. 7 1.2. Критерии условно-нормативного развития При квалификации психического развития как нарушенного необходимо сравнивать особенности этого развития с характеристиками (критериями) нормального протеканием онтогенеза. Такой подход к психодиагностике обозначала и основатель отечественной патопсихологии Блюма Вульфовна Зейгарник, отмечающая, что предметом патопсихологии должна являться структура нарушенной деятельности, «закономерности распада психической деятельности и свойств личности в их сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме» [14, с. 5]. В связи с этим встает вопрос о том, что же является нормальным психическим развитием? В разных культурах существуют свои возрастные нормативы развития, поэтому говорить о наличии «универсальной нормы» неправомерно. Вследствие этого более корректно использовать термин «условнонормативное развитие», подразумевающее, что критерии нормативности зависят от различных условий, в первую очередь, от тех требований, которые общество предъявляет к психическому и личностному развитию каждого из его членов. Предлагая такой подход, К.М. Гуревич и соавт. (2000) используют также термин «социально-психологический норматив». С этой точки зрения ребенок, удовлетворяющий требованиям общества, в котором он живет, будет рассматриваться как условно-нормативно развивающийся (в пределах своего социально-психологического норматива) [42]. Между тем, несмотря на безусловную значимость социального критерия нормативности развития, нельзя оценивать психический статус ребенка без учета его индивидуальных особенностей и других психологических критериев диагностики. Обобщая различные научные исследования, можно выделить ряд критериев нормативности развития, на которые следует ориентироваться детскому психологу при обследовании детей (табл. 1). Таблица 1 Критерии условно-нормативного развития Критерий развития Характеристика критерия СоциальноКачественно-количественные показатели развития ребенка культурный соответствуют требованиям социума, в котором он живет Уровень развития ребенка, а также количество, качество и Статистический выраженность психических отклонений соответствуют подавляющему большинству детей его возраста и культуры Нормативность развития определяется индивидуальными склонностями и характеристиками ребенка, в частотности Индивидуальный возможностью ребенка удовлетворять свои потребности, не нанося ущерба себе и окружающему 8 Адаптационный Синдромологический Окончание табл. 1 Ребенок обладает способностью успешно адаптироваться (приспосабливаться) к изменяющими условиям (к физическим и социальным изменениям) – в норме общая сумма механизмов, приводящая к оптимальному состоянию организма, значительно преобладает над механизмами, приводящими к дезадаптации (по П.К. Анохину) При нарушении развития у ребенка существует актуальное синдромальное единство и очевидность патологических феноменов; в свою очередь, при условно-нормативном развитии отмечается мозаичность таких феноменов (систематизированность присутствует только в виде относительно незаметных акцентуаций) [51, с. 94–95] Учет указанных критериев позволяет более комплексно и системно подходить к процессу диагностики психического развития, как в норме, так и при патологии. 2. КАТЕГОРИИ НАРУШЕННОГО РАЗВИТИЯ Термин «дизонтогенез» впервые употребил в 1927 г. Швальбе, обозначив им отклонения внутриутробного формирования структур организма от их нормального развития [21, с. 15]. Впоследствии этот термин стал широко применяться не только в медицине, но и в педагогике и психологии. В настоящее время существует большое число понятий и подходов, характеризующих детей, отличных по своему развитию от нормы*. Так, В.В. Лебединский, под феноменом «дизонтогения» подразумевал «различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, период, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы организма ещё не достигли зрелости» [там же]. В этом определении содержится важное указание на то, что об отклонении именно в развитии ребенка можно говорить лишь в период морфофункционального созревания всех структур индивидуума (в среднем этот период длится до двадцати одного года). Применительно к расстройствам, возникающим после окончания формирования всех систем организма, использовать понятие «дизонтогенез» является методологически некорректно – в этом случае речь идет не об отклонении в развитии, а уже о возникновении повреждений и собственно психических расстройств. В настоящее время все бо́льшую популярность приобретает термин «отклоняющееся развитие». По В.М. Сорокину и соавт. (2003) здесь речь * Существует точка зрения, что дизонтогенез может возникать не только в детстве, но и в другие возрастные периоды, в том числе во взрослом возрасте. Например, такой подход представлен в научной статье Н.В. Зверевой и И.Ф. Рощиной «Проблемы дизонтогенеза в клинической психологии» (в журнале «Культурно-историческая психология», 2008, № 3, с. 39–43). В настоящем пособии рассматривается традиционное представление о дизонтогенезе как феномене детства. 9 идет об обычном развитии, протекающем в необычных (неблагоприятных) условиях, «патогенная сила которых превосходит компенсаторные возможности индивида, не нарушая при этом целостности психики, модифицируя лишь уровень ее опосредованности» [56, с. 122]. Следовательно, делается акцент, что такое развитие по своей сути не отличается от нормативного и протекает по тем же законам. Базовое отличие состоит в том, что при отклонении, в силу неблагоприятных внешних и / или внутренних условий, нарушается способность к адаптации, то есть к восстановлению оптимального баланса внутри организма за счет перестройки сохранных и нарушенных функциональных систем. Рассматривая проблему развития сквозь призму социального контекста, М.М. Семаго и соавт. (2011) определяют отклоняющееся развитие как «выход психического развития в целом или его отдельных системообразующих компонентов (структур, функциональных систем) за пределы социально-психологического норматива (условно-нормативного развития), определяемого для конкретной образовательной, социокультурной, национальной / этнической ситуации вне зависимости от знака отклонения (опережение или запаздывание)» [48, с. 31]. Другими словами, отправной точкой для оценки качества формирования структур и функций организма являются критерии нормативности развития. Эти критерии будут иметь свою специфику в каждом конкретном социуме и культуре (например, умение читать в нашей культуре не рассматривается как норма в некоторых африканских племенах). Чрезвычайно важным представляется выделение авторами опережающего темпа развития (то есть со знаком «плюс») в качестве ненормативного. Так, одаренность, для которой часто характерен убыстренный темп формирования ряда функций, впервые относится М.М. Семаго и Н.Я. Семаго как вариант отклоняющегося развития. Согласно подходу Ю.В. Микадзе (2008), можно выделить три основных варианта психического развития ребенка, рассматриваемых в нейропсихологии детского возраста (табл. 2). В основе выделения этих вариантов лежат два критерия: 1) наличие неблагоприятных биологических и /или средовых факторов; 2) способность к компенсации. Соответственно выделяется: 1) нормальное (нормативное) развитие; 2) отклоняющее развитие (отличное от нормативного, но не достигшее патологической формы); 3) патологическое (нарушенное, измененное) развитие [31, с. 196]. Таблица 2 Варианты психического развития по Ю.В. Микадзе (2008) Критерии развития Неблагоприятные Способность биологические и /или к компенсации Вариант развития средовые факторы Нормальное развитие Отсутствуют Присутствует Отклоняющее развитие Присутствуют Присутствует Патологическое развитие Присутствуют Отсутствует 10 Таким образом, в основе этой типологии развития лежит адаптационный подход, где главным показателем нарушения онтогенеза является не столько наличие факторов риска, сколько способность организма приспособиться к таким негативным условия развития. В настоящее время наиболее распространенным термином, характеризующим описываемых детей, является термин «ребенок с особыми образовательными потребностями». Под ним понимается ребенок, нуждающийся в специально организованной воспитательной и образовательной среде, во время обучения которого требуется применение особых дидактических методов и приемов. При этом делается акцент, что такие особые условия воспитания и обучения могут быть созданы как в специальных (коррекционных) учреждениях, так и в общеобразовательных. По Е.Л. Гончаровой и соавт. (2002), у изучаемой категории детей выделяется как минимум семь основных особых образовательных потребностей [10]: 1. «Потребность в совпадении начала специального целенаправленного обучения с моментом определения нарушения в развитии ребенка». Следовательно, требуется как можно более раннее время выявления (диагностики) отклонения и максимально быстрое после этого начало коррекционно-развивающих и обучающих мероприятий. Такой подход способствует не только своевременной коррекции нарушений, но и позволяет предупреждать развитие вторичных и третичных дефектов и осложнений состояния ребенка. 2. «Потребность во введении специальных разделов обучения, не присутствующих в содержании образования нормально развивающегося ребенка». Здесь речь идет о необходимости в разработке и переработке специальных образовательных стандартов. Эти стандарты должны касаться не только обучения и воспитания в дошкольных и школьных учреждениях, но и в учреждениях высшего образования. 3. «Потребность в построении “обходных путей”, использовании специфических средств обучения; потребность в более дифференцированном, «пошаговом» обучении, чем этого обычно требует обучение нормально развивающегося ребенка». Следовательно, необходимо создавать специальные методы и средства обучения с учетом нозологического подхода. В связи с важностью более дифференцированного и детального образовательного процесса требуется увеличение его общего времени (при этом одно занятие, наоборот, может быть меньше по времени, чем при работе с нормально развивающимися детьми). 4. «Потребность в особой организации обучения». Подразумевается необходимость индивидуального подхода к процессу обучения и воспитания, который учитывает не только тип нарушения (отклонения), но и качественные особенности психики каждого ребенка. В связи с этим специалисты, работающие с такими детьми, должны обладать навыками и умениями адаптировать уже готовые специальные дидактические методы и сред11 ства обучения к уникальным способностям и возможностям конкретного ученика с особыми образовательными потребностями. 5. «Потребность в максимальном расширении образовательного пространства за пределы образовательного учреждения». Дети с особыми образовательными потребностями нуждаются в постоянном обучении и воспитании, в том числе и за пределами детских садов, школ, кружков и секций. В противном случае у них возникают сложности переноса полученных ими знаний и умений в обыденную жизнь. Подобное расширение образовательного пространства должно достигаться не только за счет специалистов, работающих с детьми во время их досуга или в домашних условиях, но и за счет повышения психологической компетентности родителей в вопросах обучения и воспитания детей. 6. «Потребность в пролонгированности процесса обучения и выход за рамки школьного возраста». У детей с особыми образовательными потребностями, как правило, процесс обучения происходит в более медленном темпе, в том числе за счет снижения способностей к приему, переработке и хранению информации, а также сниженной мотивации к учению. Поэтому обучить их необходимым для гармоничной жизни навыкам до восемнадцати лет часто невозможно. Вследствие этого требуется увеличение длительности осуществления образовательных программ (эта длительность должна определяться индивидуально-нозологическими особенностями нарушений). 7. «Потребность в согласованном участии квалифицированных специалистов разных профилей (специальных психологов и педагогов, социальных работников, врачей разных специальностей, нейро- и психофизиологов и др.), во включение родителей проблемного ребенка в процесс его реабилитации средствами образования и их особая подготовка силами специалистов». Для более эффективной интервенции ребенка и системной его реабилитации, кроме участия педагогов и психологов, необходимо также включение других профессионалов, в том числе медицинского профиля. Таким образом, как правило, речь идет о необходимости проведения медико-психолого-педагогических мероприятиях с обязательным участием в них семьи ребенка. В каждом конкретном случае тот или иной специалист может оказаться ведущим по отношению другим. В любом случае основной целью такого вмешательства является интеграция ребенка в общество, то есть его социализация. Итак, в этом подходе намечается важная тенденция к интеграции таких детей в общество здоровых, обращается особое внимание на нужды и потребности такой категории лиц и указывается на необходимость пересмотра системы коррекционно-развивающей помощи. 12 Контрольные вопросы 1. Обозначьте, какие базовые закономерности психического развития свойственны здоровым детям и детям с особыми образовательными потребностями. Обоснуйте, почему эти закономерности являются одинаковыми для всех детей. 2. Определите, в чем заключается специфика развития детей с нормальным психическим развитием. 3. Определите, в чем заключается специфика развития детей с особыми образовательными потребностями. Задание для самостоятельной работы Подготовить беседу (тренинг) на тему «Кто такие дети с особыми образовательными потребностями, способы взаимодействия с ними и стратегии помощи». Цель тренинга – рефлексия над проблемой, личная ее переработка и структурирование студентами; развитие умения практически работать с материалом по проблеме. Доклад или тренинг делается для разных аудиторий: 1) для детей дошкольного возраста; 2) для детей младшего школьного возраста; 3) для детей младшего подросткового возраста 4) для подростков; 5) для студентов непсихологических факультетов; 6) для педагогов и врачей; 7) для широкой аудитории. Доклад (тренинг) состоит из 3-х частей: 1) описание психологической характеристики аудитории (обоснование формы беседы (тренинга) и основных тем); 2) описание целей и задач доклада; 3) собственно доклад, тренинговые упражнения, иллюстрации, презентации. 13 Глава 2 КЛАССИФИКАЦИИ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Типология отклонений нарушенного развития определяется методологическим основанием для ее классификации. В психологии выделяются категориальные и эмпирические классификации психического дизонтогенеза. В медицине также существуют свои систематизации психических нарушений детского возраста. 1. КАТЕГОРИАЛЬНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА В качестве оснований для категориальных классификаций нарушенного развития мы выделяем определенные наиболее общие, фундаментальные понятия психологии и психиатрии, формулируемые на базе знаний о закономерностях функционирования психики в норме и при патологии. Подобного рода классификации отклоняющегося развития описаны В.М. Сорокиным и соавт. [56, с. 92–97]. Так, одним из вариантов такой типологизации является квалификация дефекта с опорой на параметр времени его возникновения (рис. 1). Этот подход необходимо учитывать для оценки степени выраженности расстройств и возможностей компенсации дефекта. Рис. 1. Категориальная классификация вариантов дизонтогенеза по критерию «Время возникновения нарушения» Классификация типов дизонтогенеза по темпу развития (рис. 2) также отражает временной параметр. Здесь выделяются следующие варианты развития: 1) ретардация; 2) асинхрония; 3) наличие более ранних форм нервнопсихического реагирования. По методологии В.В. Лебединского [21], ретардация, наряду с акселерацией, является лишь одним из вариантов асинхронии, под которой понимается нарушение нормативного закона гетерохронии*. Отдельно выделенная В.В. Ковалевым [19] группа дизонтогенеза, связанная с механизмами высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования, В.В. Лебединским * Закон гетерохронии развития – наличие разновременности (неравномерности) формирования различных функций с опережающим развитием одних по отношению к другим. 14 рассматривается в рамках клинического параметра дизонтогенеза «негативные, продуктивные и возрастные симптомы». Рис. 2. Категориальная классификация вариантов дизонтогенеза по критерию «Темп процесса психического развития» Еще одним примером категориального подхода к классификации отклоняющегося развития является опора на критерий «обратимость дефекта» (рис. 3). Рис. 3. Категориальная классификация вариантов дизонтогенеза по критерию «Обратимость дефекта» Термин «обратимость» подразумевает «возможность возврата к исходному состоянию». С нашей точки зрения, применительно к детскому развитию такая терминология не всегда правомерна, поскольку при ряде нарушений в детстве (например, при некоторых органических поражениях) функции не успевают еще сформироваться (происходит их недоразвитие). В таких случаях у нарушенной функции нет полноценного «исходного состояния», к которому можно «вернуться». Если же такой «возврат» происходит, то скорее речь будет идти о патологическом регрессе. При таком недоразвитии функции правомернее говорить не о степени обратимости дефекта, а о возможностях его компенсации. В качестве основания для выделения различных вариантов развития можно обозначить и этиологический фактор (рис. 4). 15 Рис. 4. Категориальные классификации вариантов дизонтогенеза по критерию «Этиология дефекта» В подобных классификациях дизонтогенеза по этиологическому признаку возможно рассматривать также нарушения конституционального происхождения как итог «взаимодействия» указанных в типологиях вредоностных факторов. В данном случае речь идет о влиянии диатеза, в том числе и психопатологического, на формирование отклонений в развитии. В качестве подхода к категориальной классификации психического дизонтогенеза можно выделить концепцию В.В. Ковалева[19], в которой анализируется критерий «динамика этиологического фактора» (рис. 5). Рис. 5. Категориальная классификация вариантов дизонтогенеза по критерию «Динамика этиологического фактора» Важно, что у одного и того же ребенка может быть одновременное сочетание симптомов и синдромов непроцессуального аномального развития и процессуального дизонтогенеза, вызванного, например, детской шизофренией, эпилепсией и другими заболеваниями психического спектра. При выделении вариантов отклоняющегося развития, помимо клинических критериев, можно использовать и психологические категории (рис. 6). Подобные классификации, опирающиеся на общепсихологические понятия, могут оказаться полезными для определения направлений психолого-педагогической диагностики и коррекции, поскольку они делают акцент именно на психологических, а не на клинических параметрах развития ребенка. 16 Рис. 6. Категориальные классификации вариантов дизонтогенеза по общепсихологическим критериям Следует особо подчеркнуть, что любые варианты категориальных классификаций желательно скорее рассматривать не изолированно друг от друга, а совместно как отдельные параметры анализа нарушенного развития. Например, выделенные В.М. Сорокиным и соавт. (2003) такие научные критерии классификаций как «время возникновения», «этиология», «характер психического дизонтогенеза» классически в отечественной психологии аномального развития вслед за В.В. Лебединским [21] рассматриваются как патопсихологические параметры дизонтогенеза, которые следует изучать при каждом варианте нарушения развития. 2. СОВРЕМЕННЫЕ СИСТЕМНО-ЭМПИРИЧЕСКИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА Эта группа психологических классификаций аномального развития первоначально основывается на практическом опыте работы с детьми, имеющими те или иные отклонения. В результате систематизации эмпирических данных выделяются группы нарушений, которые наиболее часто встречаются в реальной работе практических психологов и педагогов. Впоследствии эти расстройства объединятся на основании общих этиопатогенетических механизмов. Системный подход к дизонтогенезу подразумевает также родо-видовую категоризацию аномалий развития – выделение в каждой группе расстройств отдельных подвидов нарушений. При этом все варианты дизонтогенеза анализируются с многомерных позиций, в различных системах измерения (например, с позиции «первичности – вторичности нарушения», диагностики, коррекции, прогноза развития и т.п.). 17 2.1. Классификация отклоняющегося развития В.В. Лебединского Наиболее распространенной и ставшей классической систематизацией психического дизонтогенеза такого рода является классификация вариантов отклоняющегося развития, предложенная В.В. Лебединским [21, с. 44–45]*. В основу данной классификации положены эмпирические систематизации дизонтогенеза Г.Е. Сухаревой, Л. Каннера и Я. Лутца. Автор в своей классификации выделяет три этиологические группы психического дизонтогенеза: 1) «отставание в развитии»; 2) «асинхрония развития»; 3) «поломка в развитии». В каждую из этих групп включено по два варианта аномального развития (рис. 7). По данным В.В. Лебединского «при одном и том же заболевании могут сосуществовать различные варианты дизонтогенеза. Например, при ранней детской шизофрении можно наблюдать как задержанное и искаженное развитие, так и более грубую форму – недоразвитие (так называемый “олигофренический плюс”) и даже поврежденное развитие (при злокачественном течении процесса). Эта особенность позволяет рассматривать отдельные варианты дизонтогенеза не как самостоятельные, независимые, образования, а, скорее, как синдромы аномального развития, которые нередко могут сочетаться друг с другом при преобладании какого-либо ведущего» (курсив – Е.П.) [21, с. 45]. Как отмечают М.М. Семаго и Н.Я. Семаго (2011), классификацию В.В. Лебединского нельзя считать в полной мере психологической, «поскольку и некоторые основания, и наименования отдельных вариантов отклонений имеют клинически ориентированную, фактически нозологическую квалификацию» [48, с. 72]. Таким образом, эта систематизация нарушений развития является скорее клинико-психологической, отражающей как медицинские аспекты рассмотрения дизонтогенеза, так и нейро- патопсихологические. Кроме того, в этой типологии, которая практически не пересматривалась автором с 80-х годов, отсутствуют современные варианты дизонтогенеза, появившиеся в начале XXI века. Например, одно из наиболее распространенных в настоящее время нарушений «гиперактивность с дефицитом внимания» нельзя в полной мере включить ни в один из указанных типов аномального развития. Между тем, несмотря на недостатки, заложенная В.В. Лебединским методология исследования нарушенного развития до настоящего времени является одной из главных основ современной специальной психологии. * Первое издание классической монографии В.В. Лебединского «Нарушения психического развития у детей» вышло в 1985 г. (издательство МГУ). Представленное в данном тексте Учебное пособие К.С. Лебединской и В.В. Лебединского [21] является уже 8-м изданием, исправленным и дополненным. 18 Рис. 7. Классификация вариантов аномального развития В.В. Лебединского Разработанная классификация нарушений развития является методологической базой для множества отечественных психолого-педагогических исследований на протяжении уже более тридцати лет. По сути большинство последующих концепций психического дизонтогенеза опираются именно на учение В.В. Лебединского, дополняют и конкретизируют его. 2.2. Типология отклоняющегося развития М.М. Семаго и Н.Я. Семаго Среди современных комплексных психологических подходов к систематизации вариантов психического дизонтогенеза наиболее весомое место занимает типология М.М. Семаго и Н.Я. Семаго (2011). По словам авторов, «предлагаемая типология, как и любая другая, достаточно условна. 19 Она описывает относительно чистые, изолированные варианты отклоняющегося развития, при том что в жизни они могут частично накладываться друг на друга, пересекаться» [48, с. 203]. В этой типологии выделяется четыре типа отклоняющегося развития – недостаточное, асинхронное, поврежденное и дефицитарное (рис. 8). Каждый из указанных типов делится на несколько видов отклоняющегося развития, которые, в свою очередь, подразделяются на отдельные варианты. Эти варианты могут включать в себя специфические формы отклонений. Типология М.М. Семаго и Н.Я. Семаго основывается на концепции В.В. Лебединского (см. рис. 7, 8). Так, в обоих концепциях в рамках нарушений, вызванных недостаточностью (отставанием) развития различных компонентов психики, выделяется группа расстройств, которая на клиническом уровне обозначается как «умственная отсталость» (на психологическом уровне речь идет о тотальном (психическом) недоразвитии). Кроме того здесь рассматривается и один из наиболее распространенных видов нарушений в детском возрасте – задержка психического развития. В отличие от классификации В.В. Лебединского, в типологии М.М. Семаго и Н.Я. Семаго в данный тип недостаточного развития также включаются и парциальные нарушения отдельных аспектов психической деятельности (с классических позиций многие из этих расстройств рассматривались ранее в рамках задержанного развития). Вторая группа отклонений в обоих концепциях характеризуется наличием наиболее выраженной асинхронии развития, то есть нарушением нормативного закона гетерохронии. Здесь, кроме аутистических расстройств (искаженного развития) и иных патологий личности (дисгармоничного развития*) в типологии М.М. Семаго и Н.Я. Семаго впервые в качестве отдельных видов отклоняющегося развития выделены одаренность и так называемое дезинтегративное развитие. Для третьей группы отклонений развития по В.В. Лебединскому свойственно наличие «поломки» в функционировании психики. Такая «поломка» может возникнуть фактически в любой период детского онтогенеза. Так, в результате воздействия вредности развиваются либо состояния детской деменции (поврежденное развитие, возникающее после 2–3 лет), либо расстройства анализаторных и иных систем организма (пре- постнатальное дефицитарное развитие). В свою очередь, согласно М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, поврежденное и дефицитарное развитие следует рассматривать отдельно друг от друга в разных типологических группах. * Варианты нарушений в группе дисгармоничного (дисгармонического) развития в обоих концепциях значительно отличаются друг от друга (см. Часть II). 20 Рис. 8. Классификация дизонтогенеза В.В. Лебединского и типология отклоняющегося развития М.М. Семаго и Н.Я. Семаго 21 Другой важной отличительной особенностью типологии М.М. Семаго и Н.Я. Семаго является и более широкое понимание категории «повреждение». Так, помимо общепринятого церебрально-органического повреждения, здесь рассматривается и повреждение в результате психической травмы. Таким образом, предложенная М.М. Семаго и Н.Я. Семаго типология, обобщая предыдущие методологические позиции психологии отклоняющегося развития, предлагает современный психологический подход к квалификации детских нарушений психики с учетом современных эмпирических и теоретических научных данных. 2.3. Нейропсихологическая классификация нарушений психического развития у детей А.В. Семенович Особое место в типологиях дизонтогенеза следует выделить классификациям, ориентированным непосредственно на особенности мозговой организации онтогенеза. В данном случае речь идет о нейропсихологическом подходе к рассмотрению нарушенного развития, основанном на методологи А.Р. Лурия. К одной из наиболее популярных таких классификаций относится синдромальная систематизация отклоняющегося развития, разработанная А.В. Семенович (2005). Согласно автору, в этой классификации «приведены “срединные” варианты проявления того или иного функционального дизонтогенеза, возникающие в плоскости проблем индивидуальных различий в детском возрасте. Они могут иметь существенно более грубый вид, а могут проявляться как нейропсихологическая акцентуация оптимального в целом развития» [51, с. 222]. Кроме того, отмечается, что при описании вариантов нарушений развития «намеренно отсутствует их нозологическая дифференциация (“олигофрения”, “минимальная мозговая дисфункция”, “аутизм”, “опухоль мозга”, “сенсорная алалия” и т.д.), поскольку эмпирические данные убеждают, что с точки зрения формирования мозговой организации психических процессов различные клинические случаи и варианты, например, школьной дезадаптации (то есть нижненормативного, строго говоря, типа развития) могут иметь аналогичные нейропсихологические механизмы. За этим стоят единые закономерности церебрального обеспечения психической деятельности в онтогенезе, которые актуализируются универсально» [там же]. Кроме того, важно учитывать, что различные высшие психические функции, являющиеся наиболее сложными и опосредованными, часто управляются одними и теми же церебральными структурами. Поэтому при схожей топологии у разных детей могут проявиться совершенно разные варианты психической патологии. В классификации отклоняющегося развития А.В. Семенович описаны шесть основных синдромов, наблюдаемых у детей-правшей. Эти синдромы дифференцированы на две подгруппы – «синдромы несформированности» и «синдромы дефицитарности» (рис. 9). Такое их деление методологически связано с тем, что определенные структуры мозга, например субкорти22 кальные образования, успевают практически окончательно сформироваться достаточно рано (до одного года). Поэтому, в случае воздействия вредоносного фактора на эти фактически сформированные образования, они могут оказаться только в дефицитарном состоянии, но никак не в состоянии «несформированности» (поскольку их формирование, как сказано выше, уже почти завершилось). С позиций В.В. Лебединского здесь также возможно и повреждение этих функций. Рис. 9. Синдромальная классификация отклоняющегося развития А.В. Семенович Таким образом, в практической деятельности психолога для определения того, является ли нарушенная функция несформированной или дефицитарной, специалисту необходимо четко знать онтогенетические периоды формирования морфологических структур нервной системы и, соответственно, психических функций. 23 3. МЕЖДУНАРОДНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Международные классификации нарушений в детском возрасте не являются психологическими, а подразумевают медицинский (клинический) и /или социальный подход к проблеме. Между тем, знание этих типологий необходимо для работы психологов в медицинских учреждениях и социальных службах, а также для формирования системного профессионального мышления. 3.1. Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте В настоящее время основной систематизацией психических нарушений детского возраста во всем мире является модифицированная Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [28] – «Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте» (2008). В этой типологии все описания болезней сгруппированы в шесть осей (табл. 3) [32]. Ось I «Клинические психопатологические синдромы» включает в себя разделы Главы V из МКБ-10 «Психические и поведенческие расстройства», кроме двух групп рубрик: а) F80–F83 и F88–F89; б) F70–F79. Данные рубрики выделяются отдельно в Ось II «Специфические расстройства психического развития» и Ось III «Уровень интеллекта» соответственно. Порядок описания диагностических категорий в Осях I–III в детской классификации отличается от порядка, представленного в классической МКБ-10, чтобы сделать акцент на наиболее часто квалифицируемых в детстве расстройствах. Для описания возможных сопутствующих психическому расстройству соматических заболеваний, которые чаще остальных встречаются в работе психиатра, применяется Ось IV «Соматические состояния». Из МКБ-10 здесь рассматриваются рубрики A00–Y98. В Оси V «Сопутствующие аномальные психосоциальные ситуации» используются различные «Z»-коды, относящиеся в МКБ-10 к классу XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения». Ось VI «Общая оценка нарушения психосоциальной продуктивности», согласно руководству, «единственная, не являющаяся частью МКБ-10. Она добавлена в эту классификацию, поскольку ВОЗ признала оценку нетрудоспособности важнейшей задачей психиатрии <…>. Данная ось преобразована из шкалы “Общая оценка функционирования”, взятой из пятой оси DSM-III-R и включенной в клинические испытания МКБ-10 <…>. Шкала подверглась некоторой модификации для использования в детской и подростковой психиатрии» [32, с. 17]. 24 Таблица 3 Оси заболеваний «Классификации психических расстройств в детском и подростковом возрасте» в соответствии с МКБ-10 Шифр Содержание Оси МКБ-10 Ось I. Клинические психопатологические синдромы XX Без признаков психических нарушений F84 Общие расстройства развития Поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в F90–F98 детском и подростковом возрасте F00–F09 Органические, в том числе симптоматические психические расстройства Психические и поведенческие расстройства, обусловленные потреблением F10–F19 психоактивных веществ F20–F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства F30–F39 (Аффективные) расстройства настроения F40–F48 Невротические, обусловленные стрессом и соматоформные расстройства Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и F50–F59 физическими факторами F60–F69 Расстройства зрелой личности и расстройства поведения у взрослых Неуточненное психическое расстройство и проблемы, не соответствующие F99 критериям какого-либо специфического психического расстройства Ось II. Специфические расстройства психического развития XX Без психических расстройств F80 Специфические расстройства развития речи F81 Специфические расстройства развития школьных навыков F82 Специфическое расстройство развития двигательных функций F83 Смешанные специфические расстройства развития F88 Другие расстройства психического развития F89 Расстройство психического развития, неуточненное Ось III. Уровень интеллекта XX Уровень интеллекта в пределах нормы F70 Легкая умственная отсталость F71 Умеренная умственная отсталость F72 Тяжелая умственная отсталость F73 Глубокая умственная отсталость F78 Другие виды умственной отсталости F79 Неуточненная умственная отсталость Ось IV. Соматические состояния МКБ-10, часто сочетающиеся с психическими и поведенческими расстройствами Специфические инфекционные и паразитарные заболевания Новообразования Эндокринные, алиментарные и метаболические заболевания A00– Заболевания нервной системы Y98 Заболевания глаз и прилежащих тканей Заболевания уха и мастоидальные процессы Заболевания системы кровообращения Заболевания дыхательной системы 25 Окончание табл. 3 Шифр МКБ-10 Содержание Оси Заболевания системы пищеварения Заболевания кожи и подкожных тканей Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани Заболевания мочеполовой системы Беременность, роды и послеродовой период A00– Определенные состояния, возникающие в перинатальном периоде Y98 Врожденные пороки развития, деформации и хромосомные аномалии Симптомы, признаки и аномальные результаты клинических или лабораторных исследований, не классифицируемые в других рубриках Травмы, отравления и некоторые другие следствия воздействия внешних факторов Внешние причины заболеваемости и смертности Ось V. Сопутствующие аномальные психосоциальные ситуации 0. Отсутствие значительного искажения или неадекватности психосоциального окружения 1. Аномальные отношения в семье 2. Психическое расстройство, отклонение или физический недостаток в группе первичной поддержки ребенка «Z»3. Неадекватное или искаженное общение в семье коды 4. Аномальные качества воспитания Класса 5. Аномалии ближайшего окружения XXI 6. Неблагоприятные события жизни 7. Социальные стрессовые события 8. Хронический межличностный стресс, связанный с учебой/работой 9. Стрессовые события / ситуации, обусловленные расстройством / дисфункцией у ребенка Ось VI. Общая оценка нарушения психосоциальной продуктивности Не является частью МКБ-10 0. Отличное/хорошее социальное функционирование 1. Удовлетворительное социальное функционирование 2. Легкое нарушение социальной продуктивности 3. Умеренное нарушение социальной продуктивности 4. Серьезное нарушение социальной продуктивности 5. Серьезное общее нарушение социальной продуктивности 6. Неспособность к продуктивному функционированию в большинстве областей 7. Тяжелое общее нарушение социальной продуктивности 8. Глубокое общее нарушение социальной продуктивности Подобный подход к типологизации нарушений психического развития является системным, позволяющим изучать особенности дизонтогенеза с междисциплинарных комплексных позиций, учитывая как чисто клинические признаки расстройств, так и социально-психологические их аспекты. 26 3.2. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков (МКФ-ДП) Эта систематизация является версией Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья – МКФ (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF). Версии этой классификации на русском языке не существует, имеется лишь вариант на английском языке*. МКФ-ДП предназначена для квалификации особенностей развития ребенка от рождения до семнадцати лет включительно и для оценки характера влияния на него внешних факторов среды. Данная типологизация основывается на интеграции медицинского и социального подхода к проблеме здоровья и инвалидности и принимается в Организации Объединенных Наций как одна из социальных классификаций (рис. 10, 11). Рис.10. Первая часть классификации МКФ-ДП * Доступ к МКФ-ДП (ICF-CY) на английском языке находится в режиме он-лайн на сайте ВОЗ. Режим доступа: http://apps.who.int/classifications/icfbrowser/Default.aspx. На рисунках кратко обозначены только те аспекты, которые касаются, в первую очередь, психического статуса ребенка. 27 Рис. 11. Вторая часть классификации МКФ-ДП Здесь рассматриваются и классифицируются не болезни как нозологические формы, а составляющие здоровья, оценивая которые можно судить о статусе ребенка. Данные составляющие характеризуются как «домены» – практический и значимый набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности, которые определяют признаки здоровья или болезни. В МКФ-ДП, как и в классической версии классификации [29], выделяется два класса факторов, определяющих состояние здоровья ребенка. В соответствии с этим вся информация систематизирована в двух частях. Первый класс факторов отражает характеристики функционирования человека (особенности функций и структур организма) и характеристики, связанные с активностью человека и его участием в жизни. Второй класс факторов отражает обстановку, в которой живет ребенок, и поэтому обозначается как «контекстовые факторы». Последние включают в себя факторы окружающей среды и личностные факторы. Каждая из указанных составляющих может быть представлена как позитивными, так и негативными терминами, то есть те или иные характеристики могут у ребенка быть сохранными и адаптивными или, наоборот, нарушаться. Исключением являются личностные факторы, которые не могут быть «отрицательными» или «положительными». 28 В практической деятельности МКФ-ДП и МКБ-10 правомерно использовать совместно. Так, МКБ-10 дает возможность осуществить квалификацию психической болезни у ребенка, определить ее этиологию. В свою очередь, МКФ-ДП квалифицирует характеристики ограничения жизнедеятельности и особенности функционирования ребенка при этой болезни. Поскольку МКФ, безусловно, является классификацией здоровья и всех обстоятельств, которые связаны со здоровьем, она используется и в таких областях, как страхование, социальная защита, трудоустройство, образование, экономика, социальная политика, законодательство, гигиена [там же]. 3.3. Диагностическая классификация нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве Диагностическая классификация нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве (Diagnostic Classification: 0–3 или DC: 0–3), опубликованная в 1994 г., в России большинству специалистов неизвестна, хотя она широко применяема во всем мире. Она была создана для квалификации психических расстройств у детей до трех лет включительно. В августе 2005 г. появилось пересмотренное издание этой классификации DC: 0–3R. В этой новой версии появилась возможность диагностировать детей от нуля до четырех лет включительно, а не до трех лет, как ранее. Концептуально DC:0-3 была создана как дополнительная к DSM-IV* и МКБ-10. Вместе с тем, в ней содержатся и ряд диагностических категорий, которые не выделяются в этих больших классификациях, поскольку здесь делается акцент на специфических проблемах младенчества и детства. Согласно этой классификации, полученная о ребенке информация оценивается в рамках пяти диагностических осей [52; 69]: 1) клинические нарушения; 2) классификация расстройств взаимоотношений; 3) расстройства и состояния медицинского спектра, нарушения и состояния развития; 4) психосоциальные стрессоры; 5) эмоциональное и социальное функционирование. Оси классификации нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве Ось I. «Клинические нарушения» 100. Посттравматическое стрессовое расстройство. 150. Депривация / связанное с ненадлежащим обращением расстройство. 200. Расстройства аффекта. 210. Длительная тяжелая утрата / острая реакция горя. 220. Тревожные расстройства в младенчестве и раннем детстве. 230 Депрессивное расстройство в младенчестве и раннем детстве. 240. Смешанное расстройство эмоциональной экспрессии. * В 2013 г. вышла новая версия Американской классификации психических расстройств DSM-V. 29 300 Расстройство адаптации. 400. Регуляторные расстройства сенсорных процессов. 410. Гиперсензитивные дети. 420. Гипочувствительные дети. 430. Ищущие сенсорной стимуляции\импульсивные дети. 500. Нарушение поведения, связанное с расстройством сна. 510. Нарушения засыпания. 520. Ночные пробуждения. 600. Нарушение поведения, связанное с приемом пищи. 601. Нарушение регуляции поведения при приеме пищи. 602. Нарушение пищевого поведения из-за отсутствия реципроктности (взаимности) с лицом, осуществляющим кормление. 603. Инфантильная анорексия. 604. Антипатия к сенсорным особенностям еды. 605. Расстройства пищевого поведения при сопутствующем соматическом заболевании. 606. Расстройства пищевого поведения, связанные с травмированием желудочно-кишечного тракта. 700. Расстройства взаимоотношений и коммуникации. 710. Мультисистемное расстройство развития (Multisystem Developmental Disorder – MSDD): недостаточность установления эмоциональной связи с матерью или другим главным ухаживающим лицом; недостаточность довербальной коммуникации; изменения аффекта; нарушение протекания сенсорных процессов. 800. Другие расстройства (DSM-IV-TR или МКБ-10). Ось II. «Классификация расстройств взаимоотношений» 1. Шкала оценки детско-родительских отношений «Parent-Infant Relationship Global Assessment Scale» (PIR-GAS). 2. Перечень проблем взаимоотношений «Relationship Problems Checklist» (RPCL). Ось III. Расстройства и состояния медицинского спектра, нарушения и состояния развития Ось может быть использована для обозначения физических, в т.ч. соматических и неврологических, расстройств, а также психических заболеваний и / или диагнозов при помощи других диагностических классификационных систем (МКБ-10, DSM). Ось IV. Психосоциальные стрессоры Обозначается, что влияние стресса обуславливается тремя факторами: 1) степенью выраженности стресса (например, его интенсивностью, длительностью); 2) уровнем развития ребенка (хронологическим возрастом, способностями, силой эго); 30 3) готовностью и возможностью взрослого оказать помощь ребенку. В оси представлен перечень психосоциальных ситуаций и характеристики окружающей среды, влияющие на развитие ребенка. Ось V. Эмоциональное и социальное функционирование При помощи этой оси диагностируется, каким образом младенец организует свой аффективный, интерактивный, коммуникативный, познавательный, двигательный и сенсорный опыт. Оценка по этой оси основывается на наблюдении за ребенком в процессе его спонтанной активности и игровой деятельности, взаимодействии с каждым из родителей, а также со специалистом, проводящим обследование. Как было указано выше, данная классификация является дополнительной к МКБ-10. Действительно, ряд Осей из Диагностической классификации для детей до трех лет достаточно удобно использовать совместно с Классификацией психических расстройств в детском и подростковом возрасте (табл. 4). Таблица 4 Соотношение диагностических Осей классификаций психических расстройств в детском возрасте Диагностическая классификация Классификация психических нарушений психического здоровья расстройств в детском и подростковом и развития в младенчестве возрасте в соответствии с МКБ-10 и раннем детстве Ось I. Клинические психопатологические Ось I. Клинические нарушения синдромы – Поскольку в возрасте от 0 до 3-х лет Ось II. Специфические расстройства псифункции речи и школьные навыки нахохического развития дятся в самом начале их формирования, об их нарушениях часто говорить достаточно сложно Ось III. Уровень интеллекта – Ось III. Ось сопутствующих соматичеОсь IV. Соматические состояния МКБских, неврологических и психических 10, часто сочетающиеся с психическими расстройств, диагностируемых по другим и поведенческими расстройствами классификациям Ось V. Сопутствующие аномальные Ось II. Ось нарушений взаимоотношений психосоциальные ситуации Ось IV. Ось психосоциальных стрессоров Ось VI. Общая оценка нарушения псиОсь V. Эмоциональное и социальное хосоциальной продуктивности функционирование Перспективным является полнотекстовый перевод этой классификации на русский язык и ее внедрение в практику работы с детьми младенческого и раннего возраста. 31 3.4. Классификация детей с ограниченными возможностями ОЭСР Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) приводит следующую классификацию детей с ограниченными возможностями [6]: 1. Международная категория «класс A / Инвалидность» – ученики с нарушениями или ограничениями, трактуемыми как органические нарушения, приписываемые к органическим патологиям (например, связанными с сенсорными, моторными и неврологическими дефектами). Особые нужды в образовании вызваны по большей части проблемами, связанными с указанными нарушениями. 2. Международная категория «класс B / Трудности» – у учеников отмечаются поведенческие или эмоциональные расстройства или трудности в обучении. Особые потребности в образовании по большей части вызваны проблемами в общении ученика с окружением. В исследовании, посвященном удовлетворению особых образовательных потребностей на 2000/2001 год «средняя умственная отсталость» была переведена из категории B в категорию А. 3. Международная категория «класс С / Неблагоприятные условия» – ученики находятся в неблагоприятных условиях, вызванных социоэкономическими, культурными и/или языковыми факторами. Задачей является компенсировать неблагоприятные условия, связанные с этими факторами. Несмотря на свое широкое применение, приведенная выше классификация в основном фокусируется на неспособностях, а не на возможностях. В нее не включены возможности, возникающие при разрушении барьеров или достижения, появляющиеся при оказании каждому ребенку поддержки в реализации его или ее потенциала [там же]. Подводя итог, можно заключить, что существует большое число классификаций нарушений в детском возрасте. Правомерность использования каждой из таких систематизаций определяется научно-исследовательскими и / или практическими целями и задачами специалиста. Контрольные вопросы 1. Выделите основные принципы построения классификаций отклоняющегося развития. 2. Определите основные достоинства и недостатки категориальных и системно-эмпирических классификаций психического дизонтогенеза. 3. Обозначьте общие характеристики международных классификаций психических расстройств. Задание для самостоятельной работы Обобщив полученные знания, создать модель собственной системной многоосевой классификации отклонений развития в детском возрасте. 32 ЧАСТЬ II ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПСИХОЛОГИИ ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ РАЗВИТИЯ Как было указано выше, выделяется множество систематизаций вариантов психического дизонтогенеза. Наиболее современной и системной в настоящее время является психологическая типология отклоняющегося развития, предложенная М.М. Семаго и Н.Я. Семаго [48]. С согласия авторов за основу рассмотрения вариантов аномального развития нами взята именно эта методология. Указанная типология рассматривается совместно с классической классификацией психического дизонтогенеза В.В. Лебединского (см. рис. 8). В настоящем пособии все варианты развития описываются по единым основаниям. В наиболее полном варианте при квалификации отклонений нами предлагается оценивать следующие их четыре характеристики – общую, нейропсихологическую, патопсихологическую и прогностическую (табл. 5). В ряде случае некоторые подпункты могут отсутствовать из-за недостаточности информации в этой области по данному нарушению. Таблица 5 Общая схема анализа вариантов отклоняющегося развития Характеристика Параметр оценки дизонтогенеза 1. Основной радикал нарушения 1. Общая характеристика 2. Место в иных классификациях психических расстройств 2. Нейропсихологическая 1. Нейробиологическая (органическая) составляющая характеристика 2. Латерализация 1. Динамический компонент деятельности 2. Организационный компонент деятельности 3. Операциональный компонент деятельности 3. Патопсихологическая 4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и характеристика личность в целом 5. Сфера общения, особенности речи 6. Деятельность и поведение в целом 1. Обучаемость 4. Прогностическая харак- 2. Прогноз дальнейшего развития теристика 3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы Следует особо отметить, что предлагаемая схема рассмотрения вариантов отклоняющегося развития отличается от авторской [там же]. Между тем, в практической и научной деятельности психолога модель анализа, разработанную М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, также правомерно использовать и самостоятельно. 33 Раздел 1 НЕДОСТАТОЧНОЕ РАЗВИТИЕ К группе недостаточного развития М.М. Семаго и Н.Я. Семаго относят «варианты отклоняющегося развития, для которых специфична именно недостаточность* развития (по отношению к средненормативным) всех (тотальное, задержанное развитие) или отдельных (парциальное развитие) психических процессов и функций, определяющих формирование познавательной деятельности» [48, с. 206]. Для дифференциации этого типа развития выделяются основные и дополнительные диагностические критерии (рис. 12) [50, с. 27–28]. Рис. 12. Критерии выделения группы недостаточного развития по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго * Под недостаточностью авторами понимается «отсутствие нужной полноты в содержании чего-нибудь» [48, с. 206], то есть в данном случае идет речь об отсутствии «полноты» развития всех или отдельных сторон психики (прим. – Е.П.). 34 Причинами возникновения недостаточного развития могут быть как различной степени выраженности органические поражения центральной нервной системы (ЦНС), в том числе генетически обусловленные, так и социальные условия развития. При этом в первую очередь страдает нейробиологическая составляющая развития и пространственно-функциональная организация мозговых систем. Социальные условия развития в данном случае являются второстепенными [50, с. 28–29]. В этой типологической группе недостаточного развития М.М. Семаго и Н.Я. Семаго выделяют три основных вида отклонений: 1) тотальное недоразвитие; 2) задержанное развитие; 3) парциальное недоразвитие отдельных компонентов психической деятельности. По мнению авторов, «каждый вид отличается спецификой сформированности базовой структурной организации и ее компонентов и в свою очередь может быть дифференцирован на отдельные варианты отклоняющегося развития, для которых могут быть выделены и специфические формы» [48, с. 208] (рис. 13). 36 Рис. 13. Виды, варианты и формы недостаточного развития по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго Глава 3 ТОТАЛЬНОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ. УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ 1. БАЗОВЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТОТАЛЬНОГО НЕДОРАЗВИТИЯ В методологии В.В. Лебединского данный тип нарушения обозначается как «общее психическое недоразвитие». В клинике этому расстройству соответствует диагноз «умственная отсталость». Под умственной отсталостью понимается «стойкое, необратимое нарушение психического развития, в первую очередь интеллектуального, обусловленного недостаточностью центральной нервной системы» [30, с. 504]. В данном определении делается акцент на трех базовых характеристиках этого дизонтогенеза: 1) причиной возникающих расстройств является органическое поражение центральной нервной системы (ЦНС); 2) при умственной отсталости, в первую очередь, страдает уровень интеллектуального развития; 3) отмечается устойчивость психического статуса ребенка, наличие незначительной его динамики. К тотальному недоразвитию Н.Я. Семаго и соавт. (2011) относят «те варианты отклоняющегося развития, для которых характерна выраженная недостаточная сформированность практически всех психических процессов и функций и самой базовой структурной организации психического, определяющих психическое развитие ребенка» [50, с. 46]. Вследствие того, что здесь нарушается становление всех сторон психики, этот вид отклоняющегося развития и обозначается как «тотальное» недоразвитие, в отличие от парциальных расстройств, рассматриваемых в отдельных типах развития. Авторами, вслед за Г.Е. Сухаревой и другими, указывается также на иерархичность нарушений при тотальном недоразвитии – преимущественную недостаточность, по сравнению с остальными, показателей развития познавательной деятельности и ее базовых структурных компонентов. Еще одним важным дифференциальным критерием тотального недоразвития является несоответствие норме показателей обучаемости – невозможность достичь нормативных показателей развития ни к какому возрасту, даже при проведении своевременных массивных коррекционноразвивающих мероприятий. 2. ЭТИОЛОГИЯ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ В большинстве научных источников по проблеме умственной отсталости этиопатогенез этого варианта аномального развития связывается с органическим повреждением нервной системы. По данным Д.Н. Исаева, с достоверностью этиология установлена приблизительно лишь у 35% умственно отсталых индивидов [16, с. 31], вследствие того, что не всегда удается с помощью современных методов исследования обнаружить локализацию поражения. 37 Одним из главных диагностических признаков тотального недоразвития является то, что такое органическое церебральное поражения возникает в возрасте до трех лет, не позднее периода раннего детства. Следовательно, вредоносный фактор здесь действует в период до окончательного становления функций речи. Следует также отметить, что указанные органические поражения далее больше не прогрессируют, патологический процесс останавливается, и все дальнейшее развитие протекает на этой дефектной основе. То есть церебральные поражения являются резидуальными (остаточными) и непрогредиентными (неусугубляющимися). По современным данным, это положение не абсолютно и может подвергаться в ряде случаев сомнению, оно справедливо лишь для наиболее классических типичных форм умственной отсталости. По этиологическому признаку общее психическое недоразвитие можно разделить на две основные группы – эндогенную (генетическую) и экзогенную [21, с. 50]. В этой связи для определения варианта умственной отсталости в МКБ-10 используется дополнительный код. Так, выделяется умственная отсталость: 1) обусловленная предшествующей инфекцией или интоксикацией; 2) обусловленная предшествующей травмой или физическим агентом; 3) обусловленная фенилкетонурией; 4) связанная с хромосомными нарушениями; 5) обусловленная гипертиреозом; 6) обусловленная гипотиреозом; 7) связанная с недоношенностью; 8) обусловленная другими уточненными причинами (например, нарушениями обмена веществ, роста или питания и др.); 8) обусловленная неуточненными причинами [32]. Вследствие воздействия патогенных факторов при умственной отсталости возникают явления «необратимого недоразвития мозга в целом с преимущественной незрелостью его коры, в первую очередь – лобных и теменных отделов» [21, с. 50–51]. В ряде случаев при этом виде отклоняющегося развития поражаются и более глубинные, в том числе подкорковые, образования. Таким образом, умственная отсталость всегда имеет церебральноорганическую этиологию и не может быть вызвана исключительно социальными факторами. Последние являются лишь условиями, способствующими или препятствующими, дальнейшему развитию такого ребенка. 3. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТОТАЛЬНОГО НЕДОРАЗВИТИЯ В связи с органической этиопатогенетической основой тотального недоразвития его базовые клинико-психологические нарушения определяются, в первую очередь, психофизиологическими особенностями нервной системы (табл. 6). 38 Таблица 6 Психофизиологические характеристики высшей нервной деятельности (ВНД) при умственной отсталости Проявление характеристики Характеристика ВНД на патопсихологическом уровне [21] Нарушение общей нейродинамики – • Динамические и регуляторные нарушения «несбалансированность процессов либо с замедлением темпа психической возбуждения и торможения в ЦНС деятельности и тугоподвижностью, либо, может проявляться преобладанием однаоборот, с повышенной лабильностью и ного из них» [50, с.70] возбудимостью • Явления ретардации (не происходит своеCлабость замыкательной функции временного угасания более примитивных коры головного мозга, выраженная функций и соответственно не развиваютинертность – слабость процессов ся более совершенные) возбуждения и торможения. Затруд• Склонность к регрессивным тенденциям ненное формирование новых, особениз-за неустойчивости новообразований но сложных условных связей [47, • Крайне медленный темп и низкое качест* с. 235] во обучения Склонность к частому охранительно- Наблюдается повышенная психическая исму торможению – «работоспособ- тощаемость, утомляемость и сниженная ность» нервных клеток быстро снижа- работоспособность ется, и даже после небольшой нагрузки они впадают в состояние охранительного торможения [там же, с. 236] Таким образом, физиологический уровень нарушений обуславливает психологические характеристики умственной отсталости. Обобщая исследования В.В. Лебединского [21, с. 51–62], мы выделяем пять основных таких закономерностей: 1. Тотальность нервно-психического недоразвития, проявляющаяся в том, что недоразвитыми могут оказаться все нервно-психические и в определенной мере даже соматические функции. Этот закон впервые был сформулирован Г.Е. Сухаревой (1959). Между тем, принцип тотальности психических нарушений при умственной отсталости нуждается в известных ограничениях, когда это касается легких ее форм. 2. Иерархичность нервно-психического недоразвития (по Г.Е. Сухаревой), которая может отражаться, как минимум, в двух вариантах: а) недоразвитие мышления проявляется, как правило, больше, чем недостаточность других психических функций; б) особая тяжесть недоразвития характерна как для регуляторных систем, так и для высших уровней организации любой психической функции, по сравнению со степенью нарушения * Фундаментальной работой С.Я. Рубинштейн по этой проблеме является монография «Психология умственно отсталого школьника» (1986 г.). В настоящем пособии представлено более позднее издание этой книги, включенное в качестве второй части монографии «Экспериментальные методики патопсихологии» ([47]). 39 низших «инструментальных» уровней. Согласно современным данным, элементарные психические процессы при умственной отсталости «в целом так же подвержены системному, иерархичному недоразвитию, как и высшие аналитико-интегративные системы» [50, с. 53]. 3. Нарушение межфункциональных взаимодействий. Эта закономерность проявляется в следующем: а) оказывается недоразвита вторая сигнальная система (речь), вследствие чего нарушается взаимодействие первой и второй сигнальных систем [47, с. 238]; б) сохраняется известная автономность базальных эмоций, относительная независимость их от интеллекта; в) чем грубее явления недоразвития, тем больше выступают симптомы изоляции отдельных функций. 4. Асинхрония развития как нарушение гетерохронности формирования психических и соматических функций. Так, возникает асинхрония между: а) физическим и психическим развитием; б) мышлением и другими психическими процессами; в) аффективным и познавательным развитием (отмечается бóльшая сохранность базальных эмоций). Кроме того, характерна ретардация возрастных уровней нервно-психического реагирования. 5. Взаимоотношения первичного и вторичного дефекта – первичный дефект связан с тотальностью нервно-психического недоразвития. Первичная недостаточность интеллектуальной деятельности определяет преимущественную структуру недоразвития «сверху вниз». В этом случае нарушение высших уровней психического функционирования (например, регуляторных или мыслительных процессов) обуславливает расстройство низших уровней. Вторичный дефект имеет кольцевой характер и вызван одновременно двумя координатами недоразвития – «сверху вниз» и «снизу вверх». В формировании вторичных нарушений большая роль принадлежит также культуральной депривации. Степень выраженности указанных выше закономерностей во многом определяется этиологией, вариантом тотального недоразвития и сочетанностью с другими нарушениями психики. 4. КЛАССИФИКАЦИИ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ 4.1. Этиопатогенетические и клинико-физиологические классификации Число классификаций психического недоразвития продолжает расти. По М. Gelof (1963), только в англоязычных странах имеется 23 различные группировки синдромов [16, с. 109]. В отечественной науке одним из наиболее распространенных подходов к классификациям умственной отсталости является этиопатогенетический подход, учитывающий причины и условия развития этого расстройства. В таких классификациях, несмотря на различную терминологию, выделяются эндогенные и экзогенные нарушения, а также расстройства другой природы (табл. 7) [16, с. 114–115; 27, с. 54]. Этиопатогенетические классификации являются скорее клиникоориентированными и в большей степени необходимы для уточнения меди40 цинского лечения, хотя могут использоваться и при нейропсихологической работе с такими детьми. Таблица 7 Примеры этиопатогенетических классификаций умственной отсталости Классификация Основание М.О. Гуревич (1932) Г.Е. Сухарева (1965) В.В. Ковалев (1979) Эндогенная природа нарушения Психическое недоразвитие, вызванное эндогенными уродствами Психическое недоразвитие, вызванное эндокринными расстройствами Олигофрении эндогенной природы (в связи с поражением генеративных клеток родителей) Эмбриопатии и фетопатии Умственная отсталость при хромосомных болезнях Наследственные формы умственной отсталости Экзогенная природа нарушения Иная природа нарушений Психическое недоразвитие, вызванное экзогенными поражениями Психическое недоразвитие с неясной этиологией Экзогенная оли- Экзогенно обуслогофрения вленные формы Смешанные по этиАтипичные форологии (экзогенномы олигофрении эндогенные) формы Другим популярным направлением в систематизации форм умственной отсталости является клинико-физиологический подход, принимающий во внимание как клинические, так и патофизиологические характеристики психического недоразвития (табл. 8). Впервые в нашей стране этот подход предложил использовать С.С. Мнухин, в продолжение его работ свою систематику психического недоразвития разработал Д.Н. Исаев [15; 16]. Таблица 8 Примеры клинико-физиологических классификаций умственной отсталости С.С. Мнухин (1948, 1961) Д.Н. Исаев (1967, 1971) Астеническая форма – имеет 5 вариантов: 1) основной; 2) дислалический; Астеническая форма 3) диспрактический; 4) дисмнестический; 5) брадипсихический Стеническая форма – имеет 2 варианта: Стеническая форма 1) уравновешенный 2) неуравновешенный Атоническая форма – имеет 3 варианта: 1) аспонтанно-апатический; Атоническая форма 2) акатизический; 3) мориоподобный – Дисфорическая форма 41 В психолого-педагогической практике наиболее распространенной является клинико-физиологическая классификация М.С. Певзнер. В ней автор выделяет пять форм умственной отсталости: 1) неосложненная форма; 2) с нарушениями нейродинамики (преобладанием процессов возбуждения или торможения); 3) олигофрения в сочетании с нарушениями анализаторов; 4) олигофрения с психопатоподобными формами поведения; 5) олигофрения с выраженной лобной недостаточностью (грубыми нарушениями личности) [12; 27]. Подобный подход к систематике умственной отсталости может оказаться особо полезен для нейро- и патопсихологов, поскольку позволяет выделить базовый радикал нарушения и разрабатывать психокоррекционные программы с учетом локализации и психофизиологической структуры дефекта. 4.2. Классификация умственной отсталости в МКБ-10 В «Многоосевой классификации психических расстройств в детском и подростковом возрасте» этот вариант отклоняющегося развития выделен в отдельную ось III «Уровень интеллекта» и включает в себя рубрику F7 «Умственная отсталость» (см. табл. 3). В зависимости от степени тяжести умственная отсталость подразделяется на несколько форм – легкую (F70), умеренную (F71), тяжелую (F72), глубокую (F73), другую (F78, F79). Если известна этиология нарушения, то используют дополнительный код, обозначающий соответствующее заболевание, например Е72 + F00 (врожденная недостаточность йода). Понятием «другая умственная отсталость» (F78) обозначают состояния психического недоразвития, осложненные слепотой, глухотой, немотой и тяжелой соматической инвалидизацией, когда определение глубины интеллектуального дефекта затруднено или невозможно [32]. В этой классификации для умственной отсталости не выделены четкие клинические диагностические критерии. Это связано с тем, что базовые характеристики данного варианта дизонтогенеза – низкие когнитивные способности и сниженное социальное функционирование – во многом зависят от социокультурных факторов и в каждом конкретном случае могут значительно варьировать. Составители МКБ-10 признают, что раздел, посвященный умственной отсталости, является несколько упрощенным, и считают, что более полная классификация нуждается в специальной разработке. 4.3. Типы тотального недоразвития по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго Как было указано выше, при умственной отсталости отмечается нарушение соотношения процессов торможения и возбуждения нервной системы. Кроме того, наблюдается расстройство эмоциональной сферы. В связи с этим в основу классификации тотального недоразвития М.М. Семаго и Н.Я. Семаго взяты два звена (компонента) психической деятельности: 42 1) нейродинамический компонент развития (диспропорциональность соотношения процессов возбуждения и торможения в ЦНС); 2) аффективный компонент развития. В итоге все многообразие проявлений этого дизонтогенеза объединено в три варианта: «достаточно сбалансированный (уравновешенный); с поведенческими преимущественно “+” нарушениями (аффективно-возбудимый) и “–” нарушениями (тормозимо-инертный)» [50, с. 70] (табл. 9). Таблица 9 Формы тотального недоразвития в зависимости от нейродинамических и аффективных характеристик (по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго) Нейродинамический Аффективный компонент компонент развития развития Формы преобладание преобладание преобладание преобладание дизонтогенеза аффективности, тормозимовозбуждения торможения расторможенсти, аутопо(+) (–) ности (+) добности (–) 1. Простой уравновешенный вариант – все компоненты развития относительно сбалансированы 2. Аффективно-возбудимый вариант 2.1. возбудимая + –//– –//– –//– форма 2.2. аффективная –//– –//– + –//– форма 3. Тормозимо-инертный вариант 3.1. тормозимая –//– – –//– –//– форма 3.2. аутоподобная –//– –//– –//– – форма Далее приведены основные психологические радикалы расстройств при тотальном недоразвитии, согласно типологии М.М. Семаго и Н.Я. Семаго. 4.3.1. Простой уравновешенный вариант тотального недоразвития Как отмечают Н.Я. Семаго с соавт. (2011) «для этого варианта тотального недоразвития наиболее характерна относительная уравновешенность в поведении ребенка, сочетающаяся с непосредственностью реакций, характерной для детей значительно более младшего возраста, или, наоборот, “сниженностью”, приглушенностью ориентировочного реагирования» [50, с. 73]. Основными мишенями психологической диагностики и коррекции простого уравновешенного варианта тотального недоразвития являются выделенные ниже его характеристики [48, с. 210–213; 49, с. 50–52, 156– 159; 50, с. 73–87]. 43 Психологические характеристики простого уравновешенного варианта тотального недоразвития 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • «Сбалансированное» поведение с соответствующим уровнем развития познавательных функций. Развитие аффективно-эмоциональной и регуляторной сфер соответствует уровню когнитивного развития. То есть можно говорить об относительно гармоничном состоянии основных сфер. 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • F70–F79 «Умственная отсталость (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая)» (МКБ-10). • Основная (неосложненная) форма олигофрении (по М.С. Певзнер). 2. Нейропсихологическая характеристика • Наличие знаков левшества нетипично, однако осложняет общую картину и динамику развития. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Темп деятельности, как правило, замедленный / в силу некритичности ребенок может выполнять задания достаточно быстро, но абсолютно неправильно. • Общие характеристики темпа и работоспособности при работе с доступными заданиями (как правило, наглядно-действенного характера) могут приближаться к условно-нормативным (при отсутствии сопутствующей астенизации). • Нередко наблюдаются колебания темпа деятельности, как правило, не зависящие от сложности и характера предлагаемых заданий. • Как правило, низкая пресыщаемость. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Деятельность может быть достаточно целенаправленной в том случае, если она доступна, а ее программирование и контроль осуществляются взрослым. / Иногда трудности работы и удержания инструкции даже под контролем взрослого. • Произвольность высших психических функций эмоциональной регуляции поведения выраженно незрелы при относительно сформированной произвольной регуляции на двигательном уровне (в первую очередь – общей моторики); более дифференцированная регуляция мелкой моторики затруднена. • На фоне утомления могут наблюдаться усиление регуляторной расторможенности. 44 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Выраженная недостаточность (дефицитарность) всех психических функций и процессов. • Страдают в первую очередь наиболее сложные интегративные уровни когнитивной сферы, связанные с обобщением, анализом и синтезом (с функциями мышления). 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • В первую очередь страдают именно высшие мотивационные и эмоциональные компоненты личности ребенка в целом. • Относительная пропорциональность в развитии всех уровней базальной системы эмоциональной регуляции на фоне общей эмоциональной уплощенности. • Критичность чаще всего грубо снижена. Зависимость, несамостоятельность, ориентированность на оценку другого человека, вследствие чего неадекватность самооценки (притязания на успех чаще завышены). 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Непосредственность, может отсутствовать чувство дистанции. • Адекватные реакции на похвалу или неодобрение со стороны взрослых. • В играх с другими детьми предпочтение пассивных ролей. • Значительно более позднее начало речи. Медленное и ограниченное конкретными ситуациями накопление словаря. • В первую очередь страдает смысловая сторона речи (из-за нарушения функции обобщения – Е.П.). 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Поведение «сбалансированно» с соответствующим уровнем развития познавательных функций. • Специфично наличие адекватных форм поведения на бытовом уровне, характерных для конкретных уровней недоразвития (глубины дефекта). • Игра, как правило, примитивна. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Обучаемость выраженно снижена. • При выраженной степени недоразвития крайне затруднена. • Низкий темп обучения. Крайне затруднен перенос на аналогичный материал даже при подаче его в наглядно-действенной форме. 45 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Следует ожидать достаточно медленную динамику развития. • При соответствующих программах развития и обучения наблюдается удовлетворительная социальная адаптации (в случае легкой степени). • При неблагоприятных условиях в подростковом периоде возможна девиация состояния в сторону: 1) аффективно-возбудимого или 2) тормозимо-инертного вариантов. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Возможны все варианты работы. В тяжелых случаях – развитие восприятия через специфические формы сенсорного воздействия. Пример простого уравновешенного варианта тотального недоразвития представлен ниже. Пример простого уравновешенного варианта тотального недоразвития Маша П., 9л. 4 мес. В контакт вступает. Эмоции живые, эмоциональный фон повышенный, ребенок все время улыбается и громко смеется. Чувство дистанции со взрослым нарушено (называет всех на «ты», стремиться обнять). Проявляет радость при похвале со стороны взрослого. Постоянно просит подтверждения и одобрения своих действий. К своим ошибкам не критична. Предпочитает игровую форму общения. Темп деятельности высокий. Часто отмечается полевое поведение, отсутствие ориентировочных действий перед самим выполнением задания. В бытовой жизни и в знакомых ситуациях, со слов матери, девочка действует адекватно, как ее научили родители. Простые и знакомые инструкции понимает сразу. В более сложных и незнакомых заданиях (например, найти лишнее среди множества) требуется повторение инструкции и в ряде случае разделение задания на подэтапы. Во время обучающего эксперимента действует адекватно, но помощь не улучшает итогового результата (перенос на аналогичное задание отсутствует). Требуется постоянная стимулирующая и организующая помощь. Лучше выполняет задания практического плана, по сравнению с вербально-логическими. Способна назвать знакомые предметы и изображения, выделяет цвета, некоторые формы путает. Между тем, словарный запас и общий уровень культурального развития резко ограниченный и соответствует уровню дошкольника. Не сформировано пространственное восприятие и мышление, в том числе испытуемый затрудняется в понимании квазипространственных отношений, испытывает затруднения в выполнении методики «Кубики Кооса» (начальные ее задания). Разрезанные на четыре части картинки собирает. 46 Испытывает затруднения в понимании инструкции сравнения понятий. Уровень обобщения снижен – обобщает по ситуативным и функциональным признакам. Методику «Классификация» не понимает, разделяет картинки на две группы случайным образом. Объем механической памяти – 5 единиц, отсроченное воспроизведение – 1 единица. Опосредованное запоминание недоступно. В совместных играх с другими детьми, как правило, пассивна, не проявляет творческой активности. Легко заражается эмоциями других детей, стремиться со всеми обняться и поцеловаться. 4.3.2. Аффективно-возбудимый вариант тотального недоразвития Более раннее название этого варианта тотального недоразвития – «аффективно-неустойчивый тип» [49, с. 52]. Он «характеризуется выраженной импульсивностью – достаточно грубыми нарушениями целенаправленности, самоконтроля, регуляции и организации своего поведения и деятельности в целом при явном интеллектуальном дефиците» [48, с. 213]. Внутри данного варианта дизонтогенеза выделяются две формы – возбудимая и аффективная, имеющие как схожие характеристики, так и различия. В практике чистые формы встречаются нечасто, как правило, у ребенка просто отмечается преобладание одного из двух поведенческих радикалов. Ниже выделены базовые мишени психологической диагностики и коррекции аффективно-возбудимого варианта тотального недоразвития [48, с. 213–215; 49, с. 52–53, 156–159; 50, с. 87–105]. Психологические характеристики аффективно-возбудимого варианта тотального недоразвития 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Возбудимая форма: а) отмечаются преимущественно регуляторные нарушения по типу возбуждения с первичной недостаточностью целенаправленности; б) нарушения внимания первичны; в) аналогична парциальной недостаточности регуляции; г) преобладают неврологические симптомы. • Аффективная форма: а) отмечаются преимущественно аффективные нарушения с первичными расстройствами мотивации; б) нарушения внимания вторичны; в) аналогична дисгармоничному или искаженному развитию; г) преобладают психопатологические симптомы. 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • F7x.l «Умственная отсталость (соответственной степени выраженности) со значительными поведенческими нарушениями, требующими внимания или лечебных мер» (МКБ-10). • F7x.8 «Другое нарушение поведения» (МКБ-10). 47 • F84.4 «Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями» (МКБ-10). • Возбудимая форма: сопоставима с «атипичной» («лобной») формой олигофрении (по М.С. Певзнер). • Аффективная форма: сопоставима с «олигофренией с психопатоподобными состояниями» (по М.С. Певзнер). 2. Нейропсихологическая характеристика • Характерна смешанная латерализация, (в большей степени, чем для детей с простым тотальным недоразвитием). Большее количество левосторонних предпочтений характерно скорее для возбудимой формы, чем для аффективной. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Темп деятельности выраженно неравномерен, чаще импульсивно убыстрен, чем замедлен. При этом деятельность остается малопродуктивной и хаотичной. • Темп внеучебной деятельности и работоспособность могут быть фактически не сниженными. Но при необходимости удерживать логику поведения, возникает очень быстрая утомляемость с демонстрацией всего репертуара поведенческих особенностей. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Сильнейшая зависимость характера деятельности как от внешних факторов, так и от соматического состояния ребенка. • Выраженная импульсивность, признаки полевого поведения, плохая управляемость. • Несформированность тонических регуляций (особенно при возбудимой форме). • Возбудимая форма: а) отмечается гиперактивность, особенно моторная; б) в стабильных условиях возможность внешней регуляции. • Аффективная форма: достаточное упорство и настойчивость в некоторых видах деятельности (как правило, социально неприемлемых). 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Вторичное нарушение всех ментальных (когнитивных) структур за счет первичной дисфункции саморегуляции. Недостаточность познавательных функций может долго скрываться за поведенческими трудностями. • Выраженная моторная неловкость. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Быстрая пресыщаемость и истощаемость, на фоне которых усугубляются аффективные вспышки. • Часто расторможенность витальных влечений. Лабильность эмоций. 48 • Выраженная некритичность, грубое снижение адекватности. • Возбудимая форма: а) скорее характерна эйфоричность, которая связана с глубиной интеллектуального дефекта; б) при легкой степени могут наблюдаться тревожные состояния, страх новизны, незнакомых людей. • Аффективная форма: а) упрощение аффективно-потребностной сферы; б) искажение потребностей, эмоциональной оценки (положительная оценка отрицательно окрашенных событий); в) агрессивность, злобность. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Из-за грубой некритичности практически невозможен самостоятельный продуктивный контакт с другими детьми. • Часто речевое развитие нарушено меньше, чем при простом и тормозимом вариантах. • В первую очередь страдает смысловое и лексико-грамматическое оформление речи. • Возбудимая форма: а) незлобность, даже дружелюбность, поведение в целом оказывается более предсказуемо; б) повышенная потребность во внимании близких, навязчивая коммуникация, часто прилипчивость. • Аффективная форма: а) трудности взаимодействия с ребенком из-за его замкнутости, дисфоричности, аффективной «заряженности на своих удовольствиях» / ребенок легко вступает в контакт, который оказывается чрезвычайно кратковременным; б) постоянная потребность в положительной оценке, обращение за помощью к взрослым. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Дебют выраженных поведенческих нарушений отмечается чаще всего на 2–3-м, иногда на 4–7-м годах жизни. • Поведение часто носит полевой характер. • Игра носит манипулятивный и деструктивный характер. • Могут проявляться элементарные навязчивые движения. • Возбудимая форма: а) любые, даже незначительные ухудшения соматического состояния обостряют поведенческие проблемы; б) исследовательская активность повышена, но имеет примитивные формы полевого поведения. • Аффективная форма: ребенок в игре (если он в нее включился) чаще дисфоричен, быстро возбуждается, что, как правило, сопровождается деструктивным поведением с ауто- и внешней агрессией. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Обучаемость новым видам деятельности существенно замедлена, темп обучения резко снижен. 49 • Обучаемость, как правило, оценивается ниже, чем она есть на самом деле, вследствие поведенческих особенностей. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • При раннем начале коррекционной работы всеми специалистами и адекватном подборе образовательного учреждения (специальная коррекционная школа VIII вида) прогноз социальной адаптации может быть даже удовлетворительным. • Возбудимая форма: при неблагоприятном стечении обстоятельств вероятна трансформация состояния в аутоподобную или аффективную форму. В пубертатном возрасте может осложняться аффективными расстройствами, в большинстве случаев обратимыми. • Аффективная форма: можно предположить неблагоприятный прогноз в отношении не только развития в целом, но и в отношении социальной адаптации. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Возбудимая форма: а) работа по формированию произвольного компонента деятельности; б) противопоказана сенсорная стимуляция, а психомоторная коррекция должна проводиться с большой осторожностью. Аффективная форма: работа по программе гармонизации аффективной сферы, скорее всего методами поведенческой терапии. Примеры аффективно-возбудимого варианта тотального недоразвития представлены ниже. Пример возбудимой формы тотального недоразвития Дима С., 6л. 6 мес. В контакт вступает быстро, ведет себя несколько фамильярно и раскованно. Нарушено звукопроизношение, фразы односложные и примитивные. Эмоциональный фон положительный, ребенок благодушен, порой эйфоричен. Двигательно неуклюж, испытывает затруднения в мелкой моторике (все предметы роняет, рисунки по типу каракуль). Отмечается высокая двигательная активность и расторможенность, ребенок берет все попадающиеся ему на глаза игрушки и тут же их бросает. Постоянно бегает по кабинету, организующая помощь не эффективна. Начинает выполнять задания, не дослушав инструкции до конца, ориентировочная реакция выражена слабо. К своим ошибкам не критичен, к неудачам безразличен. Необходима постоянная стимулирующая помощь для создания мотивации на выполнение заданий. Инструкции понимает с повторного предъявления, удерживает кратковременно. Требуется их периодическое повторение и напоминание. На критические замечания и высказывания взрослого не реагирует, про- 50 должает действовать как прежде. Помощь по образцу и по показу не эффективна. После обучения ребенок аналогичные задания не выполняет. Испытывает трудности выполнения как наглядно-действенных, так и словесно-логических заданий. Отмечаются трудности концентрации и распределения внимания. Вследствие невнимательности может не замечать отдельных деталей изображения. Испытывает трудности сравнения похожих картинок и предметов. Словарный запас снижен, ребенок не знает многих обиходных названий предметов (мебель, транспорт и пр.). Цвета путает, формы не различает. Разрезанную по диагонали четырехсоставную картинку не собирает, восьмисоставную пирамидку собирает с ошибками. Путается в квазипространственных категориях. Диагностирован сниженный уровень обобщения, ребенок не усваивает инструкции найти сходства и различия. Самые простые принципы классификации по цвету или размеру не понимает, хаотично раскладывает картинки и разбрасывает их по столу. Способен запомнить два слова после пяти повторений, отсроченно не воспроизводит ни одного. Зрительное и слуховое запоминание страдает из-за нарушений внимания и импульсивности. Инструкцию по опосредованному запоминанию не понимает. В процессе общения с другими детьми крайне импульсивен, не может договориться о правилах игры с ее участниками, поэтому постоянно ссорится и дерется с ними. Очень привязан к своему воспитателю, может часами от него не отходить. Пример аффективной формы тотального недоразвития Костя Т., 6л. 8 мес. Темп деятельности неравномерный. Ребенок быстро пресыщается и в итоге может бросить все предлагаемые игрушки на пол. Во время занятия возникают неожиданные и кратковременные аффективные вспышки (мальчик начинает внезапно громко кричать и не слышит, что ему говорят взрослые). Речь с элементами аутостимуляции (часто вне зависимости от ситуации повторяет звук «ап»). Звукопроизношение нарушено. Ходит по кабинету и изучает все яркие предметы – вне зависимости от их назначения и инструкции экспериментатора обнюхивает, облизывает их, стучит ими по столу, а потом переходит к другому предмету. Берет в руки песочные часы и не желает с ними расставаться до конца обследования. При просьбе взрослого отдать их, пытается спрятать в карман. При выражении психологом недовольства, мальчик начинает смеяться. При попытках отобрать часы, ребенок кусает экспериментатора за руку. К самим заданиям интереса не проявляет, стимулирующая 51 помощь мало эффективна. Выражена моторная неловкость – ребенок с трудом берет карандаши, постоянно роняет предметы, во время ходьбы часто запинается. Речевые инструкции понимает с трудом, требуется нагляднодейственная демонстрация способа выполнения. Помощь взрослого не воспринимает, во время обучения действует неадекватно (кидает на пол все предметы, вырывает свою руку из руки психолога). К своим ошибкам не критичен. В ответ на замечания улыбается. Обиходные предметы называет, цвета выделяет, но формы путает. Общий уровень осведомленности резко снижен. Разрезанные на четыре части картинки не собирает, а раскладывает их по краям стола, восьмисоставную пирамидку не собирает. Говорит, что уши у него находятся ниже рта. Задания на классификацию и сравнение не понимает, что свидетельствует о несформированности процессов обобщения. Запоминать слова отказывается. Может запомнить и далее узнать два изображения на картинке. Отсроченно картинки не вспоминает. Во время игр с другими детьми часто ложится на пол и начинает тереться половыми органами о ковер. С другими детьми агрессивен, часто дерется, кусает их. Сюжетно-ролевая игра не доступна, игры преимущественно по типу манипуляций. 4.3.3. Тормозимо-инертный вариант тотального недоразвития Спецификой детей с этим вариантом тотального недоразвития является, «помимо выраженных проблем формирования всех сторон психической деятельности, значительная вялость, пассивность, заторможенность, инертность, низкий уровень психической активности в целом» [50, с. 105]. В рамках этого варианта дизонтогенеза Н.Я. Семаго с соавт. (2011) выделяют тормозимую и аутоподобную формы. Представленные ниже характеристики можно рассматривать как мишени психологической диагностики и коррекции тормозимо-инертного варианта тотального недоразвития [48, с. 216–219; 49, с. 53–55, 156–159; 50, с. 105–122]. Психологические характеристики тормозимо-инертного варианта тотального недоразвития 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Сниженный уровень психического тонуса: а) при тормозимой форме за счет низкой эффективности процессов возбуждения; б) при аутоподобной форме за счет низкого уровня аффективной тонизации. 52 • Тормозимая форма: а) связана, в первую очередь, с несостоятельностью нейродинамических регуляторных механизмов; б) познавательная недостаточность осложняется прежде всего замедленностью и инертностью всех психических процессов. • Аутоподобная форма: а) связана с аффективными нарушениям (доходит в крайних случаях до аутизма); б) на первый план выходит нарушение социальных коммуникаций. 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • F7x.0 «Умственная отсталость с минимальными поведенческими нарушениями или отсутствием их» (МКБ-10). 2. Нейропсихологическая характеристика • Показатель латерализации не является специфичным. Однако наличие левосторонних предпочтений чаще всего становится отягощающим фактором. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Низкий темп деятельности, выраженная инертность, вялость, а также склонность к реакциям тормозимого типа. • Легкая отвлекаемость. • Работоспособность невысокая, но в отдельных случаях может быть и достаточной. • Общий уровень психической активности и психического тонуса снижен. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Регуляторные функции сформированы недостаточно, но обычно лучше, чем при простом и аффективно-возбудимом варианте тотального недоразвития. • В большей степени страдают высшие формы произвольной регуляции. • Трудности включения ребенка в какую-либо деятельность, но после этого трудности «выключения» из нее. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Выраженная несформированность всех составляющих познавательной деятельности. Страдают в первую очередь наиболее сложные интегративные уровни когнитивной сферы, связанные с анализом и синтезом. • Грубо страдает графическая деятельность, хотя иногда графические способности относительно сохранны. • Тормозимая форма: моторная неловкость. • Аутоподобная форма: в целом двигательная сфера развита лучше, хотя зачастую отмечается необычная походка, напоминающая ДЦП. 53 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Как правило, низкая пресыщаемость. • Фон настроения, как правило, ровный, эмоциональные реакции уплощены, инертны (при аутоподобной форме могут преобладать отрицательные эмоции). • Адекватность снижена, критичность значительно снижена (меньше, чем при аффективно-возбудимом варианте). 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Контакты в большинстве случаев формальны. • Склонность находиться рядом со взрослым или с другим знакомым ребенком, который является ориентиром в реакциях. • Недостаточное эмоциональное заражение, пассивность. • Речевые трудности выражены в большей степени, чем при всех других вариантах. • Трудности социальных контактов, уклонение от них: а) при тормозимой форме ребенок легче вступает в контакт и формирует привязанность к новому человеку; б) при аутоподобной форме трудности контакта возникают из-за чрезвычайно сильной зависимости от ухаживающего взрослого. • Тормозимая форма: а) речь развита лучше, чем при аутоподобной форме; б) отмечаются онтогенетически более ранние формы речевого поведения. • Аутоподобная форма: а) могут наблюдаться необычные (неречевые) звуки или звукоподражания; б) отмечается неравномерность понимания обращенной речи. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Ребенок выглядит тихим, заторможенным, вялым и неактивным. • Игра примитивная, в основном манипулятивная, подражательная, с крайне бедными эмоциональными проявлениями. • Стереотипии различной степени выраженности: а) при тормозимой форме, как правило, имеют характер онтогенетически ранних самостимуляций (раскачивания, сосание пальцев и т.п.); б) при аутоподобной форме стереотипии выражены ярче, имеют более разнообразные, иногда необычные формы, включая вокализации. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Обучаемость новым навыкам и видам деятельности значительно снижена даже по сравнению с простым вариантом тотального недоразвития, скорее всего из-за выраженной инертности деятельности в целом. 54 • Существенно затруднен и перенос освоенных навыков на аналогичный материал. • Темп обучения существенно замедлен, большие трудности при переключении с одного типа задания на другой. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Прогноз определяется медицинским диагнозом, своевременностью его установления и адекватностью лечения. • Динамика овладения программным материалом, как и динамика психического развития в целом, не очень благоприятна, особенно при выраженной степени недоразвития. • Показатели адаптации значительно хуже, чем при простом уравновешенном варианте. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Эффективность психологической коррекционно-развивающей работы чрезвычайно низка в силу специфичности возможностей таких детей. Обязательное включение разнообразных методов сенсорной и коммуникативной стимуляции, что позволяет обеспечить необходимую тонизацию для повышения уровня общей психической активности ребенка. Ниже представлены примеры тормозимой и аутоподобной форм тотального недоразвития. Пример тормозимой формы тотального недоразвития Арина Н., 5л. 1 мес. В контакт вступает только при наличии рядом матери. Зрительный контакт очень кратковременный. Общий психический тонус снижен. Темп деятельности крайне замедленен, ребенок выглядит заторможенным. При целенаправленной деятельности ребенок быстро истощается и утомляется. Требуется постоянная организующая и стимулирующая помощь. На протяжении занятия постоянно раскачивается. Эмоциональный фон ровный, эмоции уплощены и значительно не меняются в зависимости от высказываний взрослого. Ребенок немногословен, фразы односложные (состоят из одного–двух простых слов). Иногда девочка использует упрощенные слова-заменители (например, вместо «кошка» говорит «мяу»). Звукопроизношение нарушено, речь смазанная (иногда, чтобы понять ребенка, требуется помощь матери). Инициативу в общении не проявляет. К своим ошибкам не критичен, при затруднениях постоянно ищет поддержки у матери. При указании на ошибки взрослым отмечается тенденция к уходу от деятельности. Очень чувствителен к интонациям взрослого. Игра преимущественно по типу манипуляций (ребенок пере- 55 кладывает с место на место предлагаемые игрушки). Отмечается двигательная неловкость. Инструкции усваивает с повторного предъявления, быстро их забывает. Требуется разделение задания на подэтапы и повторение инструкции. Задания наглядно-действенного плана понимает лучше, чем словеснологические (инструкции лучше предъявлять наглядно, а не вербально). Развернутая помощь не эффективна, после обучения ребенок не может выполнить аналогичное задание. Процесс обучения осложняется из-за повышенной инертности и низкой работоспособности ребенка. Словарный и общий культуральный запас резко ограничен. Назначения многих обиходных предметов ребенок не знает, времена года путает. Пассивный словарь развит несколько лучше, чем активный. Отмечается несформированность пространственных функций. Ребенок собирает 8-ми составную пирамидку без учета размера, разрезанную на четыре части картинку собирает только совместно со взрослым (самостоятельно с заданием не справляется даже после обучения). Простые геометрические фигуры (треугольник, квадрат) копирует со значительными искажениями, круг рисует более точно, при этом нажим карандаша очень слабый. Грубо не сформированы функции обобщения. Ребенок не может классифицировать по цвету и форме. Лишний предмет среди нескольких выделяет случайным образом и не может объяснить свой ответ. Инструкцию найти сходства и различия не понимает. Кривая запоминания пяти слов (4–3–2–2–1, отсроченое воспроизведение – 0 слов) свидетельствует о нарушении мнестических процессов, в том числе в связи с нервно-психической истощаемостью. Смысловая память нарушена в связи с недостаточностью мыслительных процессов. В детском коллективе предпочитает общаться с воспитателем и своей подругой, с которой девочка знакома уже два года. В коллективных играх активно не участвует, чаще сидит одна в углу комнаты и перебирает разные игрушки. Иногда может повторять элементарные движения за другими детьми и педагогами (как правило, в начале дня или после дневного сна, когда девочка чувствует себя отдохнувшей). Пример аутоподобной формы тотального недоразвития Вася Н., 9 л. В начальный контакт вступает только на второй встрече, при этом зрительный контакт почти отсутствует. К телесному контакту, когда ребенка берут за руку, протеста не проявляет. На занятии требуется присутствие бабушки, без которой ребенок начинает кричать. Фон настроения сниженный, ребенок не улыбается даже во время похвалы и одобрения. 56 Отмечаются постоянные вокализации (ребенок издает звук «м»). К заданиям интереса почти не проявляет, нравятся мыльные пузыри и маятник. В свою очередь, простыми манипуляциями с предметами (постукиваниями, киданием) может заниматься достаточно длительное время. Очень долго может смотреть на мыльные пузыри. Требуется постоянная стимулирующая и организующая помощь, при этом ребенок лучше воспринимает ее со стороны бабушки, а не психолога. Мальчик очень медлителен. Быстро и легко отвлекается на посторонние стимулы (шумы за окном, крики в коридоре и пр.). Через пять минут после начала занятия отмечаются признаки утомления, поэтому необходимо разделять одно двадцатиминутное занятие на четыре этапа. С трудом переключается с одного задания на другое (застревает на прежних манипулятивных играх и не желает переключаться на другие). Инструкции понимает не все, требуется их наглядное сопровождение, повторение и показ образца. Часто инструкции необходимо предъявлять более громким голосом и в более медленном темпе, чтобы ребенок обратил на взрослого внимание. Во время выполнения задания ориентировочные действия у мальчика отсутствуют (ребенок сразу начинает манипулировать с предметами без обдумывания плана действий). Помощь не принимает (часто просто не смотрит на действия взрослого). Свои ошибки не замечает. На критические высказывания взрослого не реагирует. Общий уровень осведомленности ограничивается знакомыми для ребенка ситуациями. Не знает многих категорий (например, «твердый / мягкий»). Цвета и формы выделяет. Мальчик знает буквы, пишет и рисует со значительными искажениями и только при наличии образца. Если изображения бытовых предметов красочные, мальчик соглашается на них смотреть и может назвать после многочисленных просьб со стороны взрослых. Восьмисоставную пирамидку собирает с ошибками. Первые образцы из методики «Кубики Кооса» не собирает, вместо этого строит из кубиков башню. Разрезные картинки собирать отказывается. Инструкцию классифицировать («найти похожие картинки») и сравнить изображения (предметы) не понимает. Смысл короткого рассказа передать не может. В играх с другими детьми не участвует, предпочитает сидеть рядом с бабушкой и разглядывать любимые журналы. В практике встречаются как чистые варианты тотального недоразвития, так и смешанные. Определение ведущего радикала нарушения, первичных и вторичных симптомов необходимо для обозначения базового направления коррекционно-развивающей работы с такими детьми. 57 Контрольные вопросы 1. Обозначьте основные клинико-психологические характеристики умственной отсталости. 2. Опишите структуру психического дефекта при тотальном недоразвитии. Выделите, какие дефекты здесь можно обозначить как первичные, а какие – как вторичные. 3. Определите сходства и различия основных классификаций умственной отсталости. 4. Выделите основной радикал нарушения при различных формах тотального недоразвития по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго. Задание для самостоятельной работы Дать клинико-психологическую характеристику структуры дефекта и основных вариантов умственной отсталости, в том числе по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В качестве оснований использовать следующие критерии: • особенности речи; • навыки самообслуживания и моторные навыки; • школьная адаптация; • трудоспособность; • социальная адаптация; • этиология; • значения IQ; • характеристика высших психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, личности в целом); • сопутствующие состояния; • примечания. Рекомендуемая литература 1. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: клинические описания и указания по диагностике. – СПб: ВОЗ «Овер-лайт», 1994. – 300 с. 2. Рубинштейн, С.Я. Психология умственно отсталого школьника / С.Я. Рубинштейн. – М.: Просвещение, 1986. –192 с. 3. Специальная психология / под ред. В.И. Лубовского. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – С. 34–81. 58 Глава 4 ЗАДЕРЖАННОЕ РАЗВИТИЕ 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И БАЗОВЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗАДЕРЖАННОГО ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Термины «задержка психического развития» (ЗПР) и «задержки темпа психического развития» в отечественной науке предложила использовать Г.Е. Сухарева в конце 60-х годов XX века. Под задержанным психическим развитием (ЗПР) классически понимается вариант психического дизонтогенеза, к которому относятся случаи замедленного психического развития эмоционально-волевой и / или интеллектуальной сфер. Другими словами, при таком отклоняющемся развитии ребенок находится на онтогенетически более ранних этапах развития (например, эмоциональная сфера ребенка семи лет отражает особенности аффективного реагирования возраста пяти лет). Следовательно, все психические сферы формируются в целом в соответствии с этапами нормативного развития, но с отставанием по темпу от своего паспортного возраста. По Н.Я. Семаго и соавт. (2011), важным дифференциальным критерием этого варианта отклоняющегося развития является то, что в данном случае «темп развития постепенно ускоряется (спонтанно или с помощью специалистов), и к рубежу 9–11 лет ребенок в целом в состоянии догнать своих сверстников, достигнув нормы» [50, с. 239]. Следовательно, возникающие в процессе развития трудности при ЗПР носят временный характер. Это принципиально отличает ЗПР от «парциального недоразвития отдельных компонентов психической деятельности», при котором даже в условиях массивного сопровождения, дети никогда не смогут достигнуть условнонормативного развития (см. далее). В качестве основных этиопатогенетических факторов возникновения и развития ЗПР можно выделить четыре группы вредоностных воздействий: 1) церебральная недостаточность (причина – внешние и внутренние неблагоприятные биологические факторы риска); 2) общая сомато-психическая конституция; 3) первичная соматическая недостаточность; 4) социальные негативные влияния. Исходя из преимущественного влияния тех или иных негативных воздействий ряд авторов выделяют основные варианты ЗПР (см. далее). 1.1. Сравнительная характеристика умственной отсталости и задержанного психического развития В дифференциально-диагностическом плане одной их наиболее сложных задач стоит отграничение задержанного развития от тотального психического недоразвития (умственной отсталости). В связи с этим наиболее удобным является осуществление характеристики структуры дефекта при 59 ЗПР в сопоставлении со структурой дефекта при тотальном недоразвитии (табл. 10) [21, с. 51–62; 55]. Таблица 10 Сравнительная характеристика клинико-психологической структуры дефекта при тотальном психическом недоразвитии и задержанном психическом развитии Тотальное психическое недоразвитие Задержанное психическое развитие 1. Органическая обусловленность психических нарушений Обязательно присутствует органическая Не обязательно должно иметь место мозговая недостаточность, приводящая к серьезное органическое повреждение функциональной недостаточности мозга (за исключением ЗПР церебральноорганического генеза) 2. Характер психических нарушений Необратимое недоразвитие психических Замедление темпа психического созревафункций ния 3. Обширность психических нарушений Тотальность (всеобъемлющий характер) Парциальность (мозаичность) психичепсихических нарушений, затрагивающих ских нарушений, которые имеют отнокак интеллектуальную, так и личностную шение преимущественно к одной (или сферу психики некоторым) из сфер психического развития 4. Иерархичность психических нарушений. Основная координата недоразвития Первичная координата недоразвития – Первичная координата недоразвития – «сверху вниз». Относительно элементар- «снизу вверх». Явления незрелости наиные психические функции нарушены в более типичны для регуляторных систем, меньшей степени. Вторичный дефект вы- обладающих более длительным периозван двумя координатами – «сверху дом развития вниз» и «снизу вверх 5. Стойкость психических нарушений Из-за необратимости органического де- Большая пластичность психики, большая фекта – стойкость психических наруше- способность к изменению своих психиний ческих особенностей в лучшую сторону 6. Глубина (выраженность) психических нарушений Бóльшая выраженность психических не- Меньшая выраженность психических недостатков достатков 7. Характер нарушения межфункциональных связей Чем грубее нарушение, тем больше вы- Неустойчивость межфункциональных ступают симптомы изоляции отдельных связей, явления регресса, возникающие функций. Часто отмечаются явления при истощении асинхронии 8. Инфантилизм (незрелость развития) Не свойственен в той степени, что при Психофизический инфантилизм, детЗПР скость (см. далее) – базовая характеристика 60 Окончание табл. 10 Тотальное психическое недоразвитие Задержанное психическое развитие 9. Степень обучаемости: 9.1. Нейропсихологический аспект обучаемости Слабость нервных процессов → недоста- Отсутствие грубых нарушений нервных точность формирования новых нервных процессов и принципиальная способсвязей → низкая обучаемость и низкие ность (в благоприятных условиях) к усадаптивные возможности воению нового на уровне, приближающемся к уровню условной нормы → обучаемость достаточная 9.2. Патопсихологический аспект обучаемости Способность к переносу слабо выражена Бóльшая способность к «переносу», ваиз-за недостатков мышления (прежде риативности своего поведения и адеквсего обобщения) ватной адаптации в изменившихся условиях 9.3. Характеристика зоны ближайшего развития Ограниченная зона ближайшего развития Значительно бóльшая восприимчивость к помощи, то есть более широкая зона ближайшего развития 10. Уровень достижений Способность успешно выполнять зада- Способность выполнять различные задания только в случае привычного, стерео- ния на высоком уровне, характерном для типизированного действия условной нормы 11. Мотивационно-потребностная сфера Низкая мотивация к познанию, интел- Большая познавательная активность лектуальная пассивность, бедность аф- (особенно во внеучебных вопросах), софективно-потребностной сферы (вплоть держательность и даже интеллектуальдо абулии в тяжелых случаях) ность внешкольных знаний, увлечений Итак, задержанное психическое развитие и тотальное недоразвитие имеют ряд принципиальных отличий в структуре дефекта и, следовательно, требуют различных психодиагностических и психокоррекционных подходов. В практической деятельности базовым дифференциальным критерием разграничения этих видов дизонтогенеза является способность ребенка к обучению и переносу усвоенных навыков на аналогичные ситуации. Поэтому в подобных ситуациях, в первую очередь, психологам рекомендуется проводить с ребенком обучающий эксперимент (см. Главу 15). 1.2. Инфантилизм как базовая характеристика задержанного психического развития Как было указано выше, инфантилизм является одной из наиболее характерных черт задержанного психического развития. Термин «инфантилизм» был введен E. Lasegue в 1864 г. По отношению к детям с задержками развития определение «психический инфантилизм» начало применяться в начале XIX в. немецким психиатром G. Anton, рассматривающим его как «парциальный инфантилизм» (в отличие от «тотального инфантилиз61 ма» при умственной отсталости). В отечественной психиатрии эта тема получила свое развитие в трудах М.О. Гуревича, Г.Е. Сухаревой, В.В. Ковалева, К.С. Лебединской и др. [65]. В буквальном смысле инфантилизм означает «детскость». Сущность этого явления, согласно Л.С. Выготскому, заключается в том, что «расстроены процессы инволюции, что не отмирает вовремя, не претерпевает обратного развития та система, которая при нормальном развитии должна была вовремя отойти на задний план. Ребенок переходит в следующий возраст, приобретает черты, свойственные зрелому возрасту, а какие-то отдельные стороны у него сохраняют свою более раннюю, детскую организацию, остается детскость внутри системы признаков, свойственной более старшему возрасту» [9, с. 21–22]. В качестве причин возникновения инфантилизма выделяют воздействие самых различных неблагоприятных биологических и социальных пери- постнатальных и натальных факторов. Классически различают четыре основных варианта инфантилизма – гармонический (простой), дисгармонический, органический и психогенный [65]. При гармоническом инфантилизме соматические и психические структуры и функции задерживаются в своем развитии в равной степени (равномерно), соответствуя развитию более раннего онтогенетического периода (как правило, отставание составляет один – три года). Это, главным образом, проявляется в незрелости эмоционально-личностной сферы. По В.В. Ковалеву, такой ребенок полностью не достигает в своем развитии нормы: на фоне инфантилизма в итоге у него возникают личностные акцентуации и психопатии преимущественно неустойчивого или истероидного типа. Представляется важным сравнить такой подход с концепцией М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, которые, как указано выше, считают, что дети с ЗПР при своевременной помощи способны достигнуть условнонормативного уровня развития. Дисгармонический инфантилизм характеризуется, главным образом, сочетанием незрелой эмоциональной сферы и патологических черт характера. Как правило, при неблагоприятных условиях у таких детей впоследствии развивается собственно патология характера – психопатии с отклоняющимся (девиантным) поведением. При наличии у ребенка органических церебральных поражений в клинической картине психических расстройств может иметь место органический инфантилизм с последующим нарастанием интеллектуального дефекта и психопатоподобных расстройств. Классически выделяется четыре таких варианта органического инфантилизма: 1) церебрастенический; 2) невропатический; 3) диспропорциональный; 4) инфантилизм при эндокринопатиях. В этих случаях явления эмоциональной незрелости сочетаются с сопутствующими (осложняющими процесс развития) симптомами. Так, при церебрастеническом варианте эмоционально-волевая незрелость сочетается с симптомами раздражительной слабости и мягкой интеллекту62 альной недостаточности. Невропатический вариант осложненного инфантилизма характеризуется превалированием астеноневротических явлений в виде повышенной тормозимости, пугливости, робости, внушаемости, неуверенности в себе, трудности адаптации в детских коллективах с симптомами выраженной соматовегетативной дизрегуляции. При эндокринных вариантах клиническая картина определяется сочетанием признаков инфантилизма с особенностями психики, типичными для того или иного типа гормональной дисфункции [там же]. В ситуации длительного пребывания ребенка в неблагоприятных психосоциальных условиях, включая ситуации психотравматизации и неадекватные стили воспитания, может сформироваться психогенный инфантилизм. Его клинико-психологические характеристики зависят от среды, в которой живет ребенок, и типа взаимодействия со значимыми взрослыми (в первую очередь, с родителями). Следует подчеркнуть, что инфантилизм может быть сопутствующим симптомом разных патологических состояний. Между тем, при ЗПР этот феномен проявляется наиболее ярко. Дифференциальная диагностика различных вариантов психического инфантилизма необходима для подбора адекватных путей коррекции эмоционально-личностной сферы ребенка. 2. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАДЕРЖАННОГО ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ В МКБ-10 такого расстройства как «задержанное психическое развитие» не выделяется. Соответственно, отсутствуют общепризнанные клинические критерии и варианты такого нарушения. Несмотря на это, в заключениях психиатров и неврологов достаточно часто можно встретить такие термины как «задержка психического развития» (ЗПР), «задержка психомоторного развития» (ЗПМР), хотя юридически таких диагнозов в медицине не существует. По сути термин «ЗПР» является психологопедагогическим и должен употребляться специалистами немедицинского профиля. 2.1. Этиопатогенетические классификации задержанного психического развития Большинство отечественных классификаций ЗПР основываются на этиопатогенетическом принципе. В историческом плане наиболее заметными являются классификации Г.Е. Сухаревой (1965), Т.А. Власовой и М.С. Певзнер (1967), К.С. Лебединской (1969) и В.В. Ковалева (1979) (табл. 11). 63 Таблица 11 Примеры отечественных классификаций задержанного психического развития Авторы Варианты ЗПР классификации 1. Интеллектуальные нарушения в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения 2. Интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями Г.Е. Сухарева, 3. Нарушения при различных формах инфантилизма 1965 4. Вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма 5. Функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в отдаленном периоде инфекций и травм ЦНС [61] 1. Психофизический инфантилизм с недоразвитием у детей эмоционально-волевой сферы при сохранном интеллекте (неосложненный гармонический инфантилизм) 2. Психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности М.С. Певзнер, 3. Психофизический инфантилизм с недоразвитием познава1966 тельной деятельности, осложненный нейродинамическими нарушениями 4. Психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненный недоразвитием речевой функции [41] 1. ЗПР, обусловленная психическим и психофизическим инфантилизмом (неосложненным и осложненным недоразвитиТ.А. Власова и ем познавательной деятельности и речи, где основное место М.С. Певзнер, занимает недоразвитие эмоционально-волевой сферы) 1967 2. Задержка, возникшая на ранних этапах жизни ребенка и обусловленная длительными астеническими и церебрастеническими состояниями [7] 1. ЗПР конституционального происхождения К.С. Лебединская, 2. ЗПР соматогенного происхождения 2005* 3. ЗПР психогенного происхождения 4. ЗПР церебрально-органического происхождения [22] 1. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности 2. Энцефалопатические формы пограничной интеллектуальной недостаточности Ковалев В.В., 1979 3. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств 4. Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (педагогическая запущенность) [17] * Одно из первых описаний классификации ЗПР было представлено в вышедшей в 1969 году монографии К.С. Лебединской «Нарушения психического развития при патологии темпа полового созревания». 64 Как указывает И.И. Мамайчук, «существенных различий в классификациях ЗПР по Г.Е. Сухаревой, К.С. Лебединской и В.В. Ковалеву не наблюдается.<…> Во всех представлены дизонтогенетические формы (инфантилизм) и энцефалопатические формы (ЗПР церебрально-органического генеза), выделены задержки психического развития, обусловленные педагогической запущенностью и депривацией» [26, с. 84]. Между тем, наиболее распространенной в практической деятельности педагогов и психологов является классификация ЗПР, предложенная К.С. Лебединской [22] и подробно описанная И.И. Мамайчук [26, с. 84–103]. В ней выделяется ЗПР конституционального, соматогенного, психогенного и органического происхождения. Первым вариантом такого отклоняющегося развития является ЗПР конституционального происхождения – гармонический, неосложненный психический и психофизиологический инфантилизм по типу психической неустойчивости. Причинами нарушений здесь являются врожденные аномалии конституции, то есть неадекватная реактивность организма на различные (в т.ч. болезнетворные) воздействия. Данному варианту отклонения соответствует неосложненный психический и психофизический инфантилизм, выделенный М.С. Певзнер, или гармонический инфантилизм (по Г.Е. Сухаревой). Для ЗПР конституционального происхождения характерен неустойчивый темп психической активности, то есть нарушения динамического компонента деятельности. В целом такой ребенок развивается в соответствии с возрастными закономерностями более младшего возраста. В первую очередь это касается эмоционально-личностной сферы. Познавательные функции и интеллект нарушаются вторично вследствие незрелости мотивационно-потребностной сферы и личности в целом. Пример ЗПР конституционального происхождения Аня Т., 5л. 4 мес. Девочка родилась недоношенной (в 35 недель), с самого рождения отмечается задержка в нервно-психическом развитии (позднее начала держать голову, ходить, говорить). Тип телосложения астеничный. Отстает в росте и в весе от нормативных показателей. Эмоции живые и непосредственные. Очень привязана к матери, не желает от нее отходить даже на короткое время. Мать отмечает, что в последние полгода девочка стала проявлять множественные негативистические реакции, все стремиться делать по-своему*. В контакт вступает с опаской, только при наличии рядом матери. Темп деятельности неравномерный, ребенок быстро устает (примерно * Такое поведение наиболее характерно для нормативного кризиса трех лет. Подобные появившиеся впервые реакции у девочки пяти лет свидетельствуют о задержанном темпе развития. 65 через пять минут после начала занятия), но после небольшого перерыва работоспособность улучается. Легко отвлекается на посторонние стимулы и другие находящиеся рядом предметы. Словарный запас очень ограниченный, ребенок чаще использует слова-заменители или произносит первые слоги слов. Звукопроизношение нарушено. Совместно играет со взрослым, но игра отличается простотой и недостаточной креативностью (куклы и другие игрушки передвигаются по столу без конкретного сюжета). Больше интересуется яркими игрушками, чем картинками. Чтобы ребенок занимался, девочку нужно постоянно подбадривать и хвалить, иначе интерес к заданиям быстро пропадает. Разрезанную на три и четыре части картинки самостоятельно не собирает, после обучения начинает действовать методом накладывания на образец. Восьми составную пирамидку собирает с незначительными ошибками. Простые геометрические фигуры (круг, квадрат, треугольник) копирует со значительными искажениями, карандаш в руке держит не верно. Инструкцию нахождения различий не понимает. Классифицирует на основании цвета, родо-видовые категории самостоятельно не выделяет. Серию сюжетных картинок самостоятельно не выкладывает, связный рассказ по картинке составить не может. Описывает изображаемое событие только при наводящих вопросах и стимулирующей помощи взрослого. ЗПР соматогенного происхождения обозначается также как соматогенный инфантилизм по типу психической тормозимости. Такой вариант дизонтогенеза возникает вследствие проблем соматического характера, длительных нахождений ребенка в больницах и возникающей из-за этого социальной депривации. Дополнительное значение здесь имеют неадекватные условия воспитания ребенка, когда родители, делая акцент на его соматическом здоровье, не обеспечивают для него нормальных психосоциальных условий развития (например, не пускают его в детские коллективы, постоянно стремятся за него все сделать сами и пр.). По Г.Е. Сухаревой, здесь идет речь об интеллектуальных расстройствах при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями. При этом варианте отклоняющегося развития, ввиду общей астенизации организма, в первую очередь нарушается динамический компонент деятельности – отмечаются явления повышенной утомляемости, раздражительной слабости (ребенок на самые незначительные стимулы реагирует очень интенсивно), а также признаки истощения. В связи с такой пониженной работоспособностью у ребенка отсутствует выраженный познавательный интерес, что в итоге приводит к задержке в формировании когнитивных функций и интеллекта в целом. Кроме того, задерживается в своем развитии и эмоциональная сфера. 66 Пример ЗПР соматогенного происхождения Регина Р., 6л. Девочка с самого рождения страдает тяжелой формой бронхиальной астмы. На протяжении нескольких лет подолгу лежала в больнице. В связи с этим она не посещает детский сад и бо́льшую часть своего времени проводит дома рядом с матерью. Из-за необходимости строго соблюдения режима чистоты в доме, мать постоянно проводит уборки дома, но девочку не допускает до домашних дел (даже если это не касается уборки пыли, когда возможны обострения астмы). Ребенок не имеет дома обязанностей и, со слов матери, «живет на всем готовом». Приучить девочку помогать матери представляет большие трудности, поскольку с самого рождения она приучена, что все за нее делают взрослые. У девочки отмечаются признаки тревожности и невротизации, в том числе в связи со страхом возникновения нового приступа удушья. Вздрагивает при неожиданных звуках (например, когда падает кубик или кто-то громко говорит). Ребенок крайне не уверен в себе, со стороны взрослого требуется постоянное подбадривание. Голос тихий, речь невнятная, постоянно необходимо переспрашивать ребенка и просить его сказать ответ громче. Отмечается быстрая истощаемость и утомляемость, более десяти минут ребенок работать не в состоянии. Темп деятельности сниженный. Девочка часто не внимательна, требуется организующая помощь. Отмечается задержанный темп развития операционального компонента деятельности, в том числе снижение уровня обобщения, объема слухоречевой памяти, задержка в формировании навыков рисования и письма. Снижен культуральный запас знаний, активный словарь бедный. Если ребенок соматически чувствует себя хорошо и не устал, на занятиях помощь принимает и усваивает новый материал. К третьему варианту подобного развития относится ЗПР психогенного происхождения, когда интеллектуальные нарушения возникают в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения (по Г.Е. Сухаревой). Структура психического дефекта в этом случае определяется особенностями психосоциальной ситуации и стилем воспитания ребенка в семье. Пример ЗПР психогенного происхождения, возникшей в ситуации гиперопеки Марат Т., 8л. 3мес. Мальчик является единственным ребенком в семье. Со слов семьи, «является поздним, но очень долгожданным ребенком» (мать его родила, когда ей было 39 лет). В семье воспитанием занимается преимущест67 венно мама и обе бабушки. Мать отмечает, что с самого рождения сына всю себя посвятила «его счастью». Отец считает, что ребенка слишком много балуют, но сам он ничего сделать не может, поскольку много работает и не может один «совладать с женщинами». Когда в семье появилась собака, мальчик начал ревновать ее к матери, и не отпускает теперь мать одну выгуливать пса. Сам же предпочитает только играть с животным, ухаживать за ним отказывается. У ребенка проявляются яркие негативистические реакции – когда мальчик не получает того, что он хочет, начинает кричать, плакать, стучится головой о пол. Как говорит мать, «легче все сделать самой, чем допроситься у Марата». В итоге ребенок не приучен к домашним обязанностям, самостоятельно уроки не делает (требуется постоянный контроль со стороны взрослых). В школе ребенок учится удовлетворительно, учителя жалуются на плохую усидчивость во время уроков. Ребенок очень вспыльчив и импульсивен. На критику реагирует стремлением уйти от выполнения задания. Темп деятельности неравномерный. Мотивация к познанию и к выполнению предлагаемых заданий снижена, ребенок предпочитает просто сам поиграть в игрушки. При длительной помощи со стороны взрослого ребенок начинает раздражаться и разбрасывает все предметы на столе (такая же ситуация отмечается и дома, когда родители делают уроки вместе с мальчиком). Вследствие этого процесс обучения значительно увеличивается во времени (перед началом уроков-подсказок требуется массивная стимулирующая помощь, создающая мотивацию на сотрудничество и познание). В первую очередь, отмечается задержка в культуральном уровне развития – значительно снижен объем представлений об окружающем (со слов матери, ребенок не интересуется книгами и научнопознавательными фильмами, а предпочитает играть в компьютерные игры и смотреть мультфильмы про монстров). Вследствие этого снижен уровень обобщения, крайне бедный словарный запас слов. В играх с другими детьми ребенок постоянно ссорится, когда кто-то действует не по его правилам. В этом случае ищет защиты у взрослого или уходит играть в одиночестве. Пример ЗПР психогенного происхождения, возникшей в ситуации гипоопеки Мила З., 7л. Девочка воспитывается в социально неблагополучной семье. На протяжении семи лет родители постоянно злоупотребляли алкоголем. В семье растет трое детей (самому старшему 12 лет, младшему – 3 года). Воспитание девочки, главным образом, было обязанностью ее старшего брата, поскольку родители часто не приходили домой ночевать или на68 ходились в состоянии опьянения. В дошкольном возрасте с девочкой родители фактически не занимались, иногда забывали отводить ее в детский сад. На протяжении последнего года мать закодировалась и стала больше уделять внимание детям. Между тем, на девочку времени не хватает, поскольку младший брат отнимает у матери много сил. Девочка психически неуравновешенная. Самооценка занижена. Постоянно ищет эмоциональной поддержки и подтверждения правильности своих действий со стороны взрослого. Эмоциональный фон сниженный (после одного месяца занятий с психологом стала более улыбчивой и открытой). Познавательный интерес выражен крайне низко. Помощь принимает, но перенос полученных навыков на аналогичный материал может осуществлять только после многократных уроков-подсказок. Отмечаются трудности саморегуляции – девочка не умеет планировать свою деятельность, требуется организующая помощь и разделение задания на подэтапы. Диагностирован низкий уровень общей осведомленности. Затруднено понимание причинно-следственных связей. Девочка испытывает трудности выделения существенных признаков и классификации по различным основаниям. В детском коллективе часто является инициатором конфликтов, хватает других детей за волосы. При этом любит обниматься с учителем и очень радуется его похвале. ЗПР церебрально-органического генеза (органический инфантилизм) является самым тяжелым вариантом из этой группы отклоняющегося развития и по многим параметром может оказаться схож с тотальным недоразвитием. Базовым этиопатогенетическим отличием от умственной отсталости является более позднее возникновение церебрального поражения и меньшая его выраженность при задержанном развитии (на нейробиологическом уровне достаточно часто можно выявить дисфункции диэнцефальных и верхнестволовых структур мозга). Чаще всего такое поражение является резидуальным и не прогрессирует в течение времени. На клиническом уровне при этом варианте ЗПР отмечаются разного рода энцефалопатические (психоорганические) расстройства: 1) церебрастенические явления; 2) неврозоподобные явления; 3) синдром психомоторной возбудимости; 4) аффективные нарушения (немотивированные колебания настроения); 5) психопатоподобные нарушения; 6) эпилептиформные нарушения; 7) апатико-адинамические расстройства. Вследствие органической недостаточности страдают нейродинамические процессы, которые на патопсихологическом уровне функционирования проявляются в двух различных вариантах инфантилизма: а) в виде «неустойчивого инфантилизма» с преобладанием импульсивности, психомоторной импульсивности и эйфорического настроения; б) в виде «тормо69 зимого инфантилизма» с церебрастеническими расстройствами и пониженным настроением. Кроме того, может отмечаться истощаемость психических функций. Вследствие этого парциально нарушается операциональный компонент деятельности (особенно предпосылки мышления). Степень эмоциональных и когнитивных расстройств определяется локализацией, выраженностью и временем церебрального повреждения и варьирует от самой незначительной до граничащей с тотальным недоразвитием. Пример психического инфантилизма на резидуально-органическом фоне (компенсированный) Валера М., 16 л. 4 мес. В контакт вступает. Жалоб не предъявляет. Заинтересован в положительных результатах. Отмечается повышенный фон настроения, беспечность (инфантильные черты поведения). Инструкции усваивает с первого предъявления. Несколько импульсивен. Темп психомотроных реакций неравномерный: при отыскивании чисел по таблицам Шульте показал время 41 сек. – 60 сек. – 52 сек. При анализе корректурной пробы выявлено снижение функций концентрации, распределения и переключения внимания. Отмечается низкий объем механической памяти: при исследовании памяти методом заучивания десяти слов воспроизводит 4–4–6–6–4, отсроченно – 5 слов. Однократно предъявленный рассказ воспроизвести не способен, не понимает смысл сюжета. По методике «Патохарактерологический диагностический опросник» диагностирован эпилептоидный характерологический тип. Исследование методом цветовых выборов Люшера позволяет предположить наличие у мальчика стремления к избеганию ответственности. Учитывая клинико-психолого-педагогические параметры оценки психического развития, И.И. Мамайчук (2006), обобщая типологии задержанного развития, выделяет четыре основные группы детей с ЗПР [26, с. 104]: 1. Дети с относительной сформированностью психических процессов, но со сниженной познавательной активностью. В этой группе наиболее часто встречаются дети с ЗПР вследствие психофизического инфантилизма и дети, соматогенной и психогенной формами ЗПР. 2. Дети с неравномерным проявлением познавательной активности и продуктивности. Эту группу составляют дети с легкой формой ЗПР церебрально-органического генеза, с выраженной ЗПР соматогенной формы и с осложненной формой психофизического инфантилизма. 3. Дети с явным нарушением интеллектуальной продуктивности, но со сформированной познавательной активностью. В эту группу входят дети с 70 ЗПР церебрально-органического генеза, у которых наблюдается выраженная дефицитарность отдельных психических функций (памяти, внимания, гнозиса, праксиса). 4. Дети, для которых характерно сочетание низкого уровня интеллектуальной продуктивности и слабовыраженная познавательная активность. В эту группу входят дети с тяжелой формой ЗПР церебрально-органического генеза, у которых наблюдается первичная дефицитарность в развитии всех психических функций: внимания, памяти, гнозиса, праксиса и др., а также недоразвитие ориентировочной основы деятельности. Таким образом, при задержанном развитии отмечается мозаичность расстройств. В одних случаях характеристики психических процессов и обучаемости могут страдать, при других вариантах могут иметь показатели, близкие к нормативным. 2.2. Классификация задержанного развития М.М. Семаго и Н.Я. Семаго Задержанное развитие М.М. Семаго и Н.Я. Семаго разделяют на два варианта, отличающиеся друг от друга этиопатогенезом и структурой дефекта. Так, выделяется: 1) темпово-задержанный тип развития (гармонический инфантилизм); 2) неравномерно задержанный тип развития, в котором, в свою очередь, выделяется экстрапунитивная и интропунитивная формы (см. рис. 13). 2.2.1. Темпово задержанное психическое развитие (гармонический инфантилизм) Согласно М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, при гармоническом инфантилизме «по всем показателям развития, в том числе и интеллектуального, ребенок демонстрирует абсолютно условное нормативное развитие, только характерное для детей на 1–1,5 года младше. Само же отставание обычно становится заметным после 5,5–6 лет. В силу этого адаптация таких детей в образовательных условиях затруднена, а иногда и просто невозможна» [48, с. 233]. Основными мишенями психологической диагностики и коррекции темпово задержанного психического развития являются выделенные ниже его характеристики [48, с. 233–234; 49, с. 57–58, 160–161; 50, с. 247–257]. Психологические характеристики темпово задержанного психического развития 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Эмоциональная и когнитивная сфера как бы находится на более ранней ступени развития. 71 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • «Инфантилизм», «задержка психического развития конституционального генеза (происхождения)» (по К.С. Лебединской). • В школьном возрасте – ««специфические нарушения развития учебных навыков». • Диагнозы МКБ-10, отражающие недостаточность сформированности социоэмоциональной сферы: «нарушение активности и внимания» (F90.0); «расстройства поведения» (F91); «эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста» (F93); «расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов» (F94). 2. Нейропсихологическая характеристика • Особенности латерализации не специфичны. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Темп деятельности может быть разнообразным и зависит в первую очередь от особенностей темперамента. • Во всем, что не касается игровой деятельности, наблюдается быстрое пресыщение или импульсивность. 3.2. Организационный компонент деятельности: регуляция сформирована недостаточно, но гармонирует с эмоционально-личностным развитием, и все вместе соответствует уровню общего психического развития, свойственного детям более младшего возраста. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Развитие всех познавательных процессов по отношению к паспортному возрасту темпово задержано и определяется незрелостью регуляторного компонента деятельности. • Показатели интеллектуального развития, как правило, соответствуют уровню актуального психофизического возраста, на котором находится ребенок. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • У детей школьного возраста доминирует игровая мотивация и выраженные игровые интересы. • Аффективно-эмоциональная сфера в целом гармонична, однако эмоциональный и психический тонус очень нестабилен. • Яркость и живость эмоций, преобладают непосредственные эмоциональные реакции. • Адекватность и критичность в быту, в игре, во взаимодействии с родителями может быть вполне достаточной и соответствовать актуальному психофизическому развитию, но в ситуациях нетипичных, выходящих за рамки привычных, ребенок может легко «потеряться». 72 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Иногда отмечается чрезмерная пугливость, трудности вхождения в контакт с незнакомым взрослым, протестные реакции. • Речевые расстройства проявляются в виде немногочисленных легких нарушений звукопроизношения, которые носят характер искажений. В целом речь носит оттенок инфантильности. 3.6. Деятельность и поведение в целом: весь рисунок поведения соответствует более раннему возрасту. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: в быту, в игре в целом нормативна, однако, когда дело касается овладения начальными учебными навыками (в особенности это касается 6–7-летнего ребенка), возникают вполне определенные трудности. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Прогноз развития хороший, особенно в том случае, когда ребенок начинает регулярное обучение не в соответствии с паспортным возрастом, а по факту готовности. • При неблагоприятных средовых условиях возможна девиация развития в сторону одного из вариантов дисгармонического развития. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Развивающая работа, специфичная не для паспортного, а для актуального возраста ребенка. • Работа по формированию функций программирования, контроля и регуляции собственной деятельности (с учетом ведущего типа мотивации) в основном через игровой компонент. Пример такого варианта развития представлен ниже. Пример темпово задержанного психического развития Инна К., 6 л. 4 мес. В контакт вступает быстро, девочка очень общительна. С удовольствием рассказывает про свои любимые игрушки и семью. Речь несколько инфантильна и односложна. Эмоции живые и непосредственные. Темп деятельности равномерный, но через десять минут наблюдаются признаки утомления. Предпочитает игровые формы работы. Через шесть – семь минут говорит, что ей надоело заниматься, и что она хочет уйти в группу к другим ребятам поиграть. К своим ошибкам критична не всегда, постоянно просит одобрения своих действий со стороны взрослого (спрашивает, верно ли она все делает). На критические замечания часто обижается. При провокационных высказываниях взрослого (когда девочка все делает верно, психолог начинает говорить, что есть ошибки) начинает сразу все переделывать. 73 Инструкции усваивает с первого предъявления, но во время выполнения задания из-за высокой отвлекаемости может требоваться их повторение или уточнение. Постоянно требуется массивная организующая помощь. Помощь по показу эффективна, но требуется многократное повторение уроков-подсказок. Общий уровень осведомленности снижен, словарный запас бедный. При выполнении методик «Химеры», «Недостающие детали», «Нелепицы» девочка невнимательна, требуется сужение объема восприятия (психолог показывает указкой на необходимый участок картинки). Разрезанные по диагонали на четыре части картинки собирает методом накладывания на образец после обучения. На следующих занятиях стала собирать только при наличии образца. Первые четыре задания из методики «Кубики Коса» собирает только при помощи взрослого. Копирует со значительными искажениями. Иногда на слух путает квазипространственные категории («над – под», «перед» и пр.). Осуществляет классификации, выделяя в качестве ведущих признаков цвет и форму. Самостоятельно по родо-видовому признаку не обобщает. Инструкцию сравнения понимает, но в качестве ведущих отличительных признаков выделяет преимущественно функциональные признаки, а не родо-видовые. После обучения способна ориентироваться на категориальные признаки. Серию из трех сюжетных картинок самостоятельно не раскладывает, но способна составить по ним рассказ, если психолог выложит картинки в нужной последовательности. Объем кратковременной памяти ниже возрастной нормы (кривая запоминания восьми слов 2–3–3–3–4, отсроченно – 1 слово). Испытывает трудности пересказа короткой истории, может рассказать лишь об отдельных деталях. На занятиях с педагогами девочка очень неусидчива, игровая мотивация преобладает над учебной. В играх с другими детьми предпочитает роль лидера, но часто из-за своей обидчивости долго эту роль удержать не может. Решать конфликты с другими детьми самостоятельно не удается, при ссорах ребенок бежит к воспитателю и ищет у него защиты (даже в случаях, когда причиной конфликта становится неадекватное поведение самой девочки). 2.2.2. Неравномерно задержанное психическое развитие (дисгармонический инфантилизм) В отличие от темпово задержанного психического развития неравномерно задержанный вариант «характеризуется в первую очередь б льшим уровнем зрелости (сформированности) когнитивного компонента психической деятельности по сравнению со зрелостью произвольной регуляции, мотивационно-волевой и эмоционально-личностной сфер» [50, с. 257]. Таким образом, в указанном подходе феномен «дисгармонический инфанти74 лизм» включает в себя не только аффективно-волевые расстройства, но и неравномерность (негармоничность) формирования всех других психических сфер. В рамках модели М.М. Семаго и соавт. (2011) выделяют две формы неравномерно задержанного развития, которые отличаются друг от друга характеристиками психического тонуса и особенностями поведения. При этом отмечается, что структура дефекта здесь определяется, в первую очередь, особенностями аффективной организации. Так, авторами рассматривается экстрапунитивная форма с повышенным психическим тонусом и интропунитивная форма с пониженным психическим тонусом [48]. В качестве основных мишеней психологической диагностики и коррекции неравномерно задержанного психического развития можно рассматривать выделенные ниже его характеристики [48, с. 235–237; 49, с. 58–59, 160–161; 50, с. 257–278]. Психологические характеристики неравномерно задержанного психического развития 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Хорошее развитие пространственно-временных представлений сочетается с задержанным в своей динамике развитием других структурных компонентов развития (регуляторного обеспечения психической активности и аффективной организации). 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • В отдельных случаях могут быть поставлены диагнозы «расстройства поведения» (F91.x); «эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста» (F93.x), «расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов» (F94.x) (по МКБ-10). • Самый распространенный медицинский диагноз – «невротические реакции». 2. Нейропсихологическая характеристика • Наличие большого количества левосторонних предпочтений, смешанная латерализация или леворукость встречаются среди этих детей чаще, чем в среднем по популяции. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Экстрапунитивная форма: а) высокий темп деятельности; б) склонность к моторному возбуждению; в) утомление наступает резко и нарастает критично; г) в привычной обстановке возможна неплохая работоспособность (зависит от эмоционального состояния). 75 • Интропунитивная форма: а) меньшая подвижность, порой даже вялость, малоинициативность; б) утомление возникает довольно быстро, но нарастает постепенно; в) хотя работоспособность в целом может быть нормативной, она сильно зависит от привычности обстановки, соматического состояния. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Недостаточно сформированы лишь отдельные уровни регуляторного обеспечения, но в некоторых случаях можно говорить о недостаточности всей регуляторной системы. • Экстрапунитивная форма: а) контроль и критичность достаточно высокие, но неустойчивые; б) недостаточность механизмов регуляции внутреннего состояния. • Интропунитивная форма: отсутствует упорство, любая неудача выводит из состояния равновесия, вызывает вспышки раздражения на близких, отказ от продолжения деятельности. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Познавательная деятельность может быть развита достаточно и в отдельных случаях развиваться с опережением. • Экстрапунитивная форма: а) достаточная ловкость, но угловатость в движениях; б) мелкая моторика развита значительно лучше, чем общая. • Интропунитивная форма: бóльшая неуклюжесть вследствие общей опасливости (избегание «моторных экспериментов»); в то же время развитие моторики можно оценить как пропорциональное. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Возможность быть вполне адекватным в привычных условиях оценки и похвалы взрослых, но в изменившихся условиях критичность недостаточная. • Экстрапунитивная форма: а) повышенная тревожность, склонность к страхам; б) при эмоциональном возбуждении легко появляются движения руками навязчивого характера; в) истерики случаются не часто, но отличаются высокой интенсивностью и инертностью. • Интропунитивная форма: а) аффективная неустойчивость; б) в ситуации эмоционального комфорта возможность проявлять живость, непосредственность, богатую фантазию; в) общая пугливость, настороженность; г) часто длительное сохранение простых стереотипных (ритмичных) движений; д) часто имеется склонность к истерикам, но при этом детей довольно легко успокоить или отвлечь. 76 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Часто предпочтение когнитивно нагруженных (обучающих) игр и занятий. • Экстрапунитивная форма: а) общительность, повышенная потребность во внимании со стороны взрослого, может быть нарушена дистанция с посторонними взрослыми; б) высокий уровень речевой активности (речь может быть достаточно взрослой и быстрой вплоть до тахилалии), иногда немногочисленные легкие нарушения звукопроизношения, единичные негрубые аграмматизмы. • Интропунитивная форма: а) склонность к протестному поведению, неуверенность в себе, стеснительность, робость, пугливость, малообщительность, трудности вступать в контакт с незнакомыми, предпочтение играть с более младшими либо значительно более старшими детьми; б) и без того невысокая речевая активность на людях еще больше снижается; в сложных эмоциональных ситуациях могут возникать нарушения речевого дыхания, единичные запинки и большие латенции в ответах. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Экстрапунитивная форма: а) в привычной обстановке поведение может выглядеть чересчур взрослым; б) активность, стремление настоять на своем, выраженно эмоциональное реагирование на происходящее; в) в целом игра соответствует возрастным особенностям; г) в игре часто более выражены (по сравнению с темпово задержанным вариантом развития) аффективные компоненты. • Интропунитивная форма: а) поведение стабильно соответствует поведению младших детей; б) поведение сильно зависит от физического самочувствия – в большей степени определяется «изнутри», чем извне; в) преобладают специфичные для более младшего возраста игровые интересы; г) часто несостоятельность в коллективных играх из-за регуляторных и аффективных проблем. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Хорошая обучаемость новым видам деятельности, особенно когнитивного плана – игре в шахматы, чтению и т.п. в рамках бытовой жизни и в условиях специально организованных занятий может быть высокой, то есть не только соответствовать паспортному возрасту, но даже превышать возрастные показатели. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • При наличии определенной соматической и/или неврологической патологии, но высоких компенсаторных возможностях, хорошем ресурсном потенциале, ребенок способен скомпенсироваться к 4–5 годам и далее развиваться, если не в условно-нормативном коридоре 77 (хотя и такие случаи бывают), то по крайней мере вблизи его нижней границы, а в дальнейшем (к 9–10 годам) скомпенсироваться полностью. • Когда ресурсных возможностей недостаточно, ребенок в возрасте 4– 6 лет попадает уже в другую категорию – парциального недоразвития в том или ином варианте. • В отношении формирования так называемого когнитивного звена ВПФ прогноз вполне благополучен. Между тем, при высоком уровне когнитивного развития и оригинальности мышления ребенка следует отнести к группе риска по возможному возникновению искаженного развития преимущественно когнитивной сферы. • С точки зрения мотивационно-волевого, эмоционального или личностного развития в целом велика вероятность формирования вариантов дисгармонического развития личности. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Программы гармонизации уровневой системы аффективной регуляции. • Программа Н.Я. Семаго по формированию произвольной регуляции (в развивающем варианте). • Развивающая работа, основанная на двигательной коррекции, «простраивании» мозговых межфункциональных взаимодействий. Примеры неравномерно задержанного психического развития представлены ниже. Пример экстрапунитивной формы дисгармонического инфантилизма с повышенным психическим тонусом Коля М., 11 л. В контакт вступает быстро, с первых же минут очень многоречив. Речь живая, эмоциональная и громкая. Эмоциональный фон непостоянный – положительные эмоции быстро сменяются гневом (например, в ситуации утомления). Темп деятельности высокий. При увлеченности заданием работоспособность достаточная. В состоянии «захваченности» заданием гиперактивен и проявляет сильную эмоциональность. К середине занятия интерес и психическая активность резко падают, ребенок проявляет желание уйти. После небольшого перерыва продолжает заниматься. Инструкции усваивает с первого предъявления. Ориентировочные реакции присутствуют, но порой ребенок импульсивен (особенно к середине и к концу занятия, когда мальчик устает). К своим ошибкам критичен, но к середине занятия ряд ошибок пропускает, что обуславливает необходимость осуществления организующей помощи со стороны 78 взрослого. Помощь принимает, после обучения переносит усвоенные навыки на аналогичный материал. Очень чувствителен к интонациям и критике взрослого – при смене силы голоса у взрослого, строгих интонациях и указании на недочеты расстраивается, может прекратить работу, начинает щелкать пальцами, либо совершает множество ошибок по невнимательности, после чего требуется стимулирующая помощь и подбадривание. Уровень развития познавательных функций в целом соответствует норме, но при отсутствии постоянной поддержки со стороны взрослого результативность выполнения как вербальных, так и невербальных заданий падает. Отмечается специфика эмоционально-личностной сферы. Так, ребенок боится оставаться дома один, испытывает страх перед некоторыми природными явлениями (например, перед метеоритом и темнотой). Легко заражается страхами других детей. В ситуации утомления тревожность нарастает, ребенок становится капризным. В коллективе чаще общается с мальчиками из группы и с учителями. В часы отдыха любит играть с другими в «Монополию». В конфликтных ситуациях очень эмоционален, часто обижается на других детей. В перерывах между занятиями и на самих занятиях постоянно привлекает к себе внимание взрослого, в том числе постоянным стремлением высказать свое мнение по обсуждаемой теме, даже если этого не требуется. Пример интропунитивной формы дисгармонического инфантилизма с повышенным психическим тонусом Миша В., 10 л. В привычной обстановке адаптирован, но обращает на себя внимание некоторая инфантильность (повышенная зависимость от матери, непосредственность эмоций, склонность к капризам по незначительному поводу). Трудности психосоциальной адаптации отмечаются в незнакомых ситуациях и в состоянии утомления. В контакт вступает не сразу, только после поддержки со стороны матери. Вначале знакомства ребенок несколько опасается психолога, сдержан в своих эмоциях. Движения скованные. Часто теребит пуговицы на рубашке. Ребенок немногословен, но пассивный словарь богаче, чем активный. Часто использует уменьшительно-ласкательные слова (например, «кошечка», «машинка», «карандашик» и пр.). В совместной игре инициативу не проявляет. При попытках взрослого заинтересовать ребенка, последний иногда начинает проявлять протестные реакции (отталкивает стимульный материал, встает со стула). В итоге очень заинтересовался карточками про динозавров. Игровая мотивация преобладает над учебной. 79 Темп деятельности равномерный, но несколько снижен. Ребенок быстро устает, после чего результативность выполнения заданий снижается, мальчик начинает демонстрировать протест, закрывает уши руками, на глазах появляются слезы. При выполнении задания не уверен с себе, постоянно ориентируется на оценки взрослого. При указании на ошибки начинает переживать, действия становятся дезорганизованными. Мальчик начинает злиться на взрослого и в итоге может отказаться от дальнейшей работы. Чтобы ребенок начал исправлять ошибки, необходима стимулирующая помощь и поддержка со стороны взрослого. Уровень развития познавательных функций в целом соответствует возрасту. Отмечаются трудности выполнения заданий, направленных на развитие праксиса. Ребенок тревожен, остро реагирует даже на самые незначительные неприятности. Тревожность усиливается при встрече с незнакомыми людьми и в новых ситуациях. В детском коллективе в совместных играх часто не участвует, вместо этого сидит на диване и теребит пуговицы на одежде. Особенно ярко такое поведение проявляется к концу дня, когда ребенок устает или не очень хорошо чувствует себя соматически. В знакомом кабинете со знакомыми детьми более активен в играх, особенно в первой половине дня. В играх, как правило, ведом другими детьми. Таким образом, характер протекания психической деятельности при задержанном темпе ее развития зависит от этиопатогенетических механизмов расстройства. Контрольные вопросы 1. Выделите сходства и различия тотального недоразвития и задержанного психического развития. 2. Охарактеризуйте сущность психического инфантилизма. Сравните между собой гармонический и дисгармонический инфантилизм. 3. Выделите базовые характеристики основных вариантов задержанного психического развития (по К.С. Лебединской). 4. Определите основной радикал нарушения при различных формах задержанного развития по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго. Задание для самостоятельной работы Дать качественную клинико-психологическую характеристику основных высших психических функций при задержанном развитии по следующим основаниям: 80 • • • • • • • характеристики восприятия; характеристики внимания; характеристики памяти; характеристики мышления; характеристики речи; характеристики эмоционально-личностной сферы; дополнения. Рекомендуемая литература 1. Лебединский, В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте / В.В. Лебединский. – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – С. 54–67. 2. Основы специальной психологии: учеб. пособие для студ. сред. пед. учеб. заведений / под ред. Л.В. Кузнецовой. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – С. 90–143. 3. Специальная психология / под ред. В.И. Лубовского. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – С. 82–137. Глава 5 ПАРЦИАЛЬНОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ ОТДЕЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАРЦИАЛЬНОГО НЕДОРАЗВИТИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Более раннее название этого вида отклоняющегося развития – «парциальная несформированность высших психических функций» [49, с. 59]. Подобная группа выделяется только в концепции М.М. Семаго Н.Я. Семаго. В нее включены такие часто описываемые в литературе виды расстройств, как синдром дефицита внимания с гиперактивностью, нарушения речи и другие, либо вообще не включаемые в психологические классификации нарушений развития, либо относимые к другим подвидам (как, например, нарушения речи, классически рассматриваемые как дефицитарное развитие). В своей трактовке понятия «парциальное недоразвитие» М.М. Семаго и Н.Я. Семаго вслед за другими исследователями подчеркивают «мозаичность незрелости и дефицитарности отдельных компонентов (структур, процессов и функций) психического развития ребенка при сохранности и достаточной сформированности остальных функциональных систем, процессов и т.п. При этом степень парциальной недостаточности и ее диапазон (количество компонентов) может в значительной степени варьировать, выходя в конце концов за пределы понятия “парциальное” и приближаясь к тотальным вариантам» [50, с. 123]. Основным радикалом (дифференциально-диагностическим критерием) этого вида дизонтогенеза является «наличие выраженного недоразвития (недостаточности) одного или нескольких компонентов психической деятельности при достаточной (в соответствии со среднепопуляционными возрастными нормативами) сформированности других ее компонентов / процессов» [там же, с. 124]. Так, например, в одних случаях наиболее недоразвитыми оказываются регуляторные процессы, в других – познавательные. Представляется крайне важным разграничить парциальное недоразвитие психической деятельности от задержанного развития, которое по своей симптоматике оказывается достаточно схожим. Действительно, классически в отечественной науке многие проявления парциального недоразвития относятся к категории ЗПР. Согласно М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, базовое отличие заключается в том, что при парциальном недоразвитии дети никогда не достигают уровня условно-нормативного развития даже в ситуации своевременного и системного коррекционного вмешательства. Как правило, в благоприятных обстоятельствах здесь возможна лишь компенсация нарушенных звеньев психической деятельности. 82 В данном виде отклоняющегося развития авторы выделяют три типологических варианта: 1) парциальное недоразвитие преимущественно регуляторного компонента деятельности; 2) парциальное недоразвитие преимущественно когнитивного компонента деятельности; 3) смешанное парциальное недоразвитие. Внутри первого и второго варианта развития выделяются свои формы (см. рис. 13). 2. ПАРЦИАЛЬНОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО РЕГУЛЯТОРНОГО КОМПОНЕНТА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Этот вариант парциального недоразвития подразумевает «недостаточность процессов управления базовыми психическими функциями и процессами, такими как восприятие, внимание, память, произвольные движения (действия) при потенциальной сохранности этих функций как таковых» [50, с. 129]. Такая недостаточность саморегуляции отмечается и на более высоко организованных уровнях психического и проявляется, например, в сложностях программирования, контроля и коммуникации. Так, у детей с этим вариантом развития отмечаются импульсивность, расторможенность и нарушения внимания. В более тяжелых случаях выявляются противоположные нарушения с вялостью и атонией, в результате которых также страдают функции внимания. Таким образом, эти регуляторные расстройства являются в структуре данного дефекта первичными. Возникающие когнитивные отклонения в данном случае следует квалифицировать как вторичные. Основным диагностическим приемом верификации вторичности расстройств познавательной сферы является использование психологом во время работы с ребенком организующей помощи, подразумевающей усиление функций программирования и контроля за деятельностью. Например, при массивном внешнем контроле за выполнением задания со стороны взрослого познавательная деятельность в целом может характеризоваться как условно-нормативная. В МКБ-10 данному расстройству соответствуют следующие варианты нарушений: F82 «Специфическое расстройство развития двигательных функций», F90 «Гиперкинетические расстройства», F91 «Расстройства поведения», F98 «Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, возникающие обычно в детском и подростковом возрасте» [там же, с. 139–140]. Согласно Н.Я. Семаго и соавт. (2011), можно выделить три формы преимущественной недостаточности регуляторного компонента деятельности: 1) с трудностями удержания алгоритма; 2) с высоким психическим тонусом; 3) с низким психическим тонусом (см. рис. 13). При регуляторном недоразвитии с трудностями удержания алгоритма базовыми (первичными) нарушениями являются импульсивность (слабость контроля импульсов, нарушение поведенческого торможения) и сниженные способности к произвольному контролю за своей деятельностью. 83 В связи с трудностями торможения стимулов при импульсивности затруднено прохождение всех стадий принятия решения (от стадии планирования до стадии сличения с результатом и последующей коррекции стратегии решения). Так, в процессе решения той или иной задачи при импульсивности не завершается стадия планирования, в результате чего действия осуществляются преждевременно и не соответствуют ситуации, что часто приводит к нежелательным последствиям. В связи с этим импульсивность также определяется как действие без предвидения. Другим проявлением импульсивности является неспособность отказываться от неэффективных способов решения задач при изменении ситуации и поступлении новых стимулов, что отражает нарушение стадий сличения результата с целью и коррекции поведения. Это нарушение также характеризуется собственно поведенческими паттернами, такими, например, как тенденция бурно реагировать на происходящее и трудности ожидания вознаграждения. Такое импульсивное действие (поведенческая импульсивность) связано с неспособностью отказаться от ответа, т.е. невозможностью сдержать свою психическую активность, когда это необходимо. Таким образом, можно выделить две категории импульсивности: 1) импульсивный выбор или импульсивное принятие решения, т.е. когнитивная импульсивность; 2) собственно импульсивное действие (поведенческая импульсивность), в том числе моторная импульсивность. Основными мишенями психологической диагностики и коррекции регуляторного недоразвития с трудностями удержания алгоритма являются выделенные ниже его характеристики [50, с. 143–155]. Психологические характеристики регуляторного недоразвития с трудностями удержания алгоритма 1. Общая характеристика: • Специфика поведения определяется, в первую очередь, импульсивностью и низким произвольным контролем. 2. Нейропсихологическая характеристика: • «Лобный тип» нарушения – синдром недостаточности префронтальных отделов мозга. • Наличие знаков атипичного развития не характерно. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Темповые характеристики деятельности крайне неравномерны. • Отмечается скорее пресыщаемость, чем истощаемость. • Работоспособность снижена умеренно. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Программирование и контроль деятельности максимально дефицитарны. Выраженная импульсивность, гиперактивность. 84 • Проблемы с вниманием и поведением имеют тенденцию к нарастанию с повышением социальных требований и далеко не всегда компенсируются самостоятельно. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Недостаточность вербализации пространственных представлений. • Общая моторика, как правило, развита существенно лучше, чем мелкая. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Уровень притязаний зависит от предыдущего опыта. • Адекватность и критичность снижается по мере утомления. • Самооценка в основном неустойчива, может быть неадекватной. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Дистанция с посторонними взрослыми снижена. • В отдельных случаях может наблюдаться агрессивность. Единственным эффективным ограничением часто бывает лишь страх наказания. • Способность легко сходиться с детьми, но так же легко и расходиться. • Речевое развитие может быть с негрубой задержкой, в том числе страдает и звукопроизношение (по типу стертой дизартрии). 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Порой поведение представляется как нарочитое нарушение всех ограничений и запретов. • Вследствие повышенного влияния поля и примитивности действий поведение выглядит как поведение ребенка существенно более младшего возраста в состоянии возбуждения. • В школьном возрасте зависимость от поведения других. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • При правильно организованных условиях и адекватной организующей помощи обучаемость в целом соответствует возрастной норме. • При выраженном утомлении и полной невозможности организации собственной деятельности ребенка показатели обучаемости резко падают. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Прогноз тем благоприятнее, чем раньше начата специфическая коррекционная работа с медицинским сопровождением. • Возможна девиация развития в сторону группы асинхронного развития (как правило, дисгармоничного развития экстрапунитивного варианта). • Риск развития грубых нарушений социального поведения. 85 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Внешнее ограничение сенсорного потока. • Развитие произвольного контроля и внимания, начиная с произвольной двигательной активности. • Применение различных вариантов игровых компьютеризированных методик тренировки активного внимания и различных методов поведенческой терапии. Ниже представлен наглядный пример этого варианта парциального недоразвития. Пример регуляторного недоразвития с трудностями удержания алгоритма Александр Н., 10 л. В контакт вступает быстро. Ребенок эмоционально очень вспыльчив, с трудом успокаивается. Инструкции усваивает с первого предъявления, но быстро забывает цель задания. Часто начинает действовать, не обдумав план своих действий. Мальчик крайне импульсивен, сбрасывает со стола все попадающиеся ему предметы. При большом числе стимулов увеличивается гиперактивность (уменьшение стимуляции приводит к снижению моторной активности). Перед выполнением задания ребенку необходимо совместно со взрослым обсудить все последующие шаги, во время его выполнения необходимо напоминать спланированные действия. Требуется разделение задания на подэтапы и внешний контроль каждого действия ребенка (оречевление этих действий взрослым). После каждого этапа рекомендуется останавливать ребенка, чтобы обсудить с ним правильность выполнения. При утомлении проблемы саморегуляции усиливаются. К своим ошибкам критичен не всегда. Более адекватно оценивает себя при предварительном проговаривании взрослым целей и тактики выполнения задания. Часто спрашивает, верно ли все делает. Помощь по показу принимает, во время обучения обязательно требуется дополнительная организующая помощь. Мальчик испытывает трудности при выполнении задания на динамический праксис, в том числе реципроктную координацию. Звуковые ритмы повторяет со значительными искажениями. Наблюдаются проблемы концентрации и распределения внимания. При выполнении корректурных проб и Таблиц Шульте с трудом переключается с одного задания на другое. Наложенные изображения находит при организующей помощи психолога. При запоминании десяти слов постоянно отвлекается, поэтому в итоге усваивает пять слов. Во время выполнения классификации требуется особо массивная органи86 зующая помощь – ребенок не может разработать стратегию раскладывания карточек по группам. С трудом воспринимает на слух квазипространственные речевые конструкции, в том числе инвертированные и пассивные. В групповых играх двигательно расторможен, импульсивен. С трудом следует правилам поведения и игры, требуется контроль со стороны более старших. Общается почти со всеми детьми из группы, но эти контакты кратковременны и поверхностны. Любит находиться в центре внимания, но часто ведом другими детьми. Регуляторное недоразвитие с высоким психическим тонусом подразумевает наличие почти постоянно чрезмерной двигательной активности (гиперактивности), усиливающейся, в первую очередь, при аффективном возбуждении ребенка. Базовые особенности психики при этом варианте отклоняющегося развития обозначены ниже [50, с. 155–176]. Психологические характеристики регуляторного недоразвития с высоким психическим тонусом 1. Общая характеристика: 1.1. Основной радикал нарушения: • Двигательная активность повышена почти постоянно, усиливается при эмоциональном возбуждении, психическом напряжении, при утомлении, после периода произвольного ограничения двигательной активности. 2. Нейропсихологическая характеристика: 2.1. Нейробиологическая (органическая) составляющая: • «Подкорковый тип» нарушения – функциональная недостаточность подкорковых структур. • Синдром недостаточности межполушарных взаимодействий. 2.2. Латерализация: • Преобладание неправосторонних латеральных предпочтений. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Темповые характеристики деятельности могут быть и очень неравномерными. • Работоспособность можно эффективно стимулировать на эмоциональном уровне. • Активность и возбуждение повышается, постепенно нарастает во второй половине дня, и к вечеру, перевозбудившись, ребенок с трудом засыпает. 87 3.2. Организационный компонент деятельности: • Недостаточность в первую очередь непроизвольных механизмов регуляции уровня возбуждения в ЦНС. • Высокая импульсивность. • Во время учебной деятельности истощение произвольности регуляции наступает очень быстро, что ведет к повышению импульсивности и растормаживанию моторики. • При длительном хроническом произвольном удерживании самоконтроля часто возникают феномены невротического характера. • Повышенная чувствительность к нарушению режима. • Возможно кратковременное произвольное ограничение моторной активности. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Выраженная зависимость операциональных характеристик деятельности от мотивации. • Недостаточность преимущественно уровня речеязыкового квазипространства. • Недостаточность общей моторики (неловкость), причем пробы на динамическую организацию движений выполняются лучше, чем статические пробы. Общая моторика и мелкая развиты примерно на одном уровне 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Общий уровень эмоционального напряжения, как правило, повышен, легко возникает эмоциональное возбуждение. Эмоциональная лабильность. • Эмоциональные реакции живые, яркие. У подростков нередко встречаются тревожно-депрессивные расстройства. • Уровень притязаний, как правило, высокий, не всегда адекватный. • Адекватность и критичность снижены. • Самооценка в основном неустойчива, может быть неадекватной. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Высокая зависимость от взрослых, потребность во внимании. • Стремление к контактам со сверстниками, при этом конфликтность в отношениях с ними. • Неряшливость, неаккуратность, неразборчивость в отношениях. • Стремление к лидерству, при этом лидирующие позиции преимущественно занимаются среди более младших детей, но кратковременно. • Повышенная внушаемость, подражательность поведения. • Реакция адаптации к новой обстановке и новым людям достаточно выраженная – появляется настороженность, моторная активность временно снижается или переходит на дистальные отделы. 88 • Фонетико-фонематические нарушения. • Недостаточность моторного компонента речи. Нередко возникает заикание. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Суетливость, хаотичные, нецеленаправленные перемещения в пространстве. • Быстрые непроизвольные движения (тики). • Содержание игр нередко изобилует агрессивными, экспансивными сюжета. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: см. «Регуляторное недоразвитие с трудностями удержания алгоритма деятельности». 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Прогноз тем благоприятнее, чем раньше начата специфическая коррекционная работа с медицинским сопровождением. • Возможна девиация развития в сторону группы асинхронного развития (как правило, дисгармоничного развития экстрапунитивного варианта). • Поведенческие нарушения могут компенсироваться и самостоятельно после 10–12 лет, превращаясь тем не менее в различные личностные акцентуации. При этом проблемы с внимательностью и саморегуляцией в той или иной степени будут сохраняться очень долго, не являясь, впрочем, препятствием для успешного социального развития. • Склонность к формированию зависимостей. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Включение непроизвольных механизмов контроля возбуждения. • Системная работа по формированию произвольной регуляции деятельности. • Применение методик, основанных на принципе биологической обратной связи. • Метод аутогенной тренировки. • Локальная тактильная и проприоцептивная стимуляция ритмичного характера. Ниже представлен пример этого варианта регуляторного недоразвития. Пример регуляторного недоразвития с высоким психическим тонусом Настя Ж., 6 л. 3 мес. В начале знакомства держит дистанцию со взрослым и проявляет некоторую тревожность. Через некоторое время после непринужденной 89 беседы эмоции становятся более живыми, а поведение раскрепощенным. Темп деятельности высокий, но девочка быстро устает. Гиперактивна, постоянно ерзает на стуле. Наблюдаются тики. Девочка многоречива, говорит громко. Нарушено звукопроизношение. Ребенок постоянно ерзает на стуле, вскакивает с него. Не может долго усидеть на месте. В перерывах бегает по кабинету, роняя вещи. Крайне импульсивна – перебивает взрослого, начинает брать игрушки и другой стимульный материал, не дослушав инструкцию до конца. При организующей помощи признаки импульсивности снижаются. Наоборот, гиперактивность и импульсивность увеличиваются, если девочка очень увлекается игрой или утомляется. К концу занятия начинает хныкать. К своим ошибкам не критична, особенно при утомлении. При массивной организующей помощи со стороны взрослого помощь принимает. Когда девочка устает, необходимо увеличение числа уроковподсказок и более выраженное положительное подкрепление действий ребенка. При эмоциональной поддержке результативность действий повышается. Постоянно отвлекается на посторонние стимулы, поэтому не всегда слышит инструкцию и неверно выполняет задания. Между тем, при внешнем контроле взрослого, в том числе вербализации необходимых шагов, с требованиями справляется. После первоначальной организующей помощи взрослого некоторое время может эффективно самостоятельно планировать свою деятельность (в основном использует зрительное соотнесение) и действовать в соответствии с задачей. Работает не прилежно – карточки кладет не аккуратно, копирует быстро, но с искажениями, раскрашивает поспешно и без старания. Методики, направленные на развитие восприятия и внимания, выполняет эффективно, если не утомлена. В коллективе девочка легко заражается эмоциями других. Проявляет холерические черты поведения с эмоциональной неустойчивостью. Предпочитает коллективные игры занятиям в одиночестве. Быстро эмоционально погружается в игру, возбуждается, что приводит к гиперактивному поведению и ссорам. В «запале чувств» может толкнуть ребенка, обидеть его, но, успокоившись, подходит к нему и извиняется (если об этом попросит взрослый). Стремится быть главной среди остальных детей. Легко усваивает дурные привычки других детей. При регуляторном недоразвитии с низким психическим тонусом могут преобладать как регуляторные расстройства, так эмоциональные. Основные мишени психологической диагностики и коррекции этого варианта развития выделены ниже [50, с. 176–191]. 90 Психологические характеристики регуляторного недоразвития с низким психическим тонусом 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Представляет собой «переходную» категорию дизонтогенеза, когда он может быть отнесен как к группе недостаточного развития, так и к группе асинхронного*. • Среди всех вариантов регуляторной несформированности этот характеризуется наибольшим соматическим неблагополучием. 2. Нейропсихологическая характеристика 2.1. Нейробиологическая (органическая) составляющая: • «Стволовой тип» нарушения – признаки снижения неспецифических активирующих влияний на кору головного мозга (на все вышележащие отделы ЦНС) со стороны стволовых его отделов. 2.2. Латерализация: • Знаки левосторонних предпочтений встречаются относительно часто. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Темп деятельности до наступления утомления может быть не замедлен, но при утомлении становится неравномерным, замедляется (реже убыстряется). • Выраженная истощаемость и высокая утомляемость, но истощение проявляется очень своеобразно – при усталости и нарастании утомления появляется расторможенность, повышение уровня общей моторной активности. • Работоспособность в целом ниже средневозрастных показателей. • Утром ребенок пробуждается с трудом, психическая активность несколько повышается к середине дня, затем снижается. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Сформированность регуляторной сферы оценивается как достаточная только до наступления утомления. Непосредственно произвольная регуляция не является первично дефицитарной, она дефицитарна реактивно – вследствие наступления утомления и истощения. • Недостаточность тонизирующих механизмов (аффективных или физиологических). Ребенок нуждается в подбадривании, тонизации со стороны взрослого. • Моторная активность повышается при выраженной истощаемости (см. выше) – является компенсаторной реакцией. * В первую очередь это будет зависеть от превалирования дефицита того или иного компонента базовой структурной организации – недостаточности регуляторного обеспечения психической активности, либо недостаточности аффективной организации. 91 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Показатели когнитивного развития в целом соответствуют возрасту, однако у одного и того же ребенка могут значительно разниться в зависимости от степени утомления. • Задержка в моторном развитии. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Невысокий фон настроения. • Пугливость, настороженность ко всему новому. • Склонность к ипохондрическим переживаниям, застревание на тех или иных эмоциональных впечатлениях. • Адекватность до наступления утомления, если не учитывать частое отсутствие интереса к чему-либо, безынициативность, низкие проявления познавательного интереса в незнакомой ситуации. • Достаточная критичность – способность оценить и свое поведение, и результаты деятельности, но это маскируется безразличием. Критичность значительно снижается при первых же признаках утомления. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Дефицитарность регуляции межличностных коммуникаций. • Скованность и стеснительность в новой обстановке и с новыми людьми. Дистанция с посторонними взрослыми нормальная или несколько отстраненная. • Требуется повышенное внимание со стороны взрослых (потребность в тонизации с их стороны). • С родителями формируется зависимый тип привязанности. Может проявляться псевдоагрессия на близких людей (чаще маму или бабушку), которая на самом деле является отчаянным требованием эмоциональной поддержки. • Зависимость и подавляемость в детском коллективе. • Речь по уровню развития обычно соответствует возрасту, но обращает на себя внимание низкая речевая активность, тихий или «затухающий» голос. • Заикание – имеет негрубый характер, отчетливую зависимость от уровня нагрузок, соматического состояния, сезонности и пр. • Встречается стертая дизартрия (бульварного типа). 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Спокойствие, вялость в обычной обстановке. • Сталкиваясь с трудностями, ребенок либо сразу бросает начатое дело, либо начинает плакать, кричать, раздражаться и т.п. • Трудности найти себе занятия, малоинициативность, отсутствие фантазии. • Частая игра с самим собой. 92 • Интерес к игре, затеянной взрослым, быстро угасает, если взрослый отходит в сторону. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Обучаемость первично не снижена – способность усваивать предлагаемый материал, но для этого необходимы определенные условия. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Большой риск формирования дисгармонического развития интропунитивного варианта и риск заболеваний психосоматического спектра. • При проведении специфических коррекционных тонизирующих мероприятий и своевременном начале работы прогноз благоприятный. • Утомляемость, плохая переносимость нагрузок, метеочувствительность, головные боли имеют обычно стойкий характер с обострением в пубертатный период и в периоды быстрого роста. • При хронических психических перегрузках возможны осложнения в виде соматизации, развития протестных реакций, а вслед за ними и нарушений социального поведения. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Непосредственно тонизация психической активности. • Арттерапия, ароматерапия, иппотерапия и другие методы комплексной сенсорной стимуляции тонического характера. • При перевозбуждении оптимальной стратегией является саморегуляция. • Не рекомендуется допускать избыточности эмоциональных и сенсорных впечатлений. Пример подобного регуляторного недоразвития описан ниже. Пример регуляторного недоразвития с низким психическим тонусом Кирилл Р., 9 л. 2 мес. Контакту доступен не сразу. Перед занятием с трудом разлучается с матерью. Очень насторожен, держится дистанцированно. Эмоциональный фон снижен (ребенок говорит, что сегодня утром на него накричал отец). Речь очень тихая, ответы короткие, но в процессе занятий выявляется достаточный словарный запас. К заданиям особого интереса не проявляет. В начале занятия на протяжении около десяти минут ребенок ведет себя адекватно ситуации, с заданиями в целом справляется, хотя несколько апатичен и не уверен в себе. К помощи и критике со стороны взрослого в отдохнувшем состоянии относится адекватно. Дополнительно требуется стимулирующая помощь. 93 К середине занятия ребенок утомляется, результативность действий снижается. При истощении у мальчика увеличиваются лишние движения, он стремится встать из-за стола, ерзает на стуле. Начинает нервничать и раздражаться, что его не пускают домой, кусает ногти. Такое поведение обостряется и в ситуации неудачи при трудностях. При утомлении начинает совершать ошибки, действовать хаотично. Например, при выполнении классификации образовывает несколько одноименных групп, при копировании и рассмотрении недостающих деталей не замечает ряд элементов изображения. Методику «Кубики Кооса» пытается собрать без предварительной ориентировки. Для отдыха предлагается поиграть в «Радистов» (методика «Звуковые ритмы»), после которой ребенок возвращается к работе. В следующем перерыве рисует пальчиковыми красками (во избежание чрезмерной стимуляции выдаются только синие и зеленые краски). В группе, как правило, ведет себя отстраненно, предпочитает играть один или находиться рядом с матерью (если она присутствует). Анализируя особенности психики при различных формах парциального недоразвития регуляторного компонента деятельности, можно сделать вывод, что с нейрофизиологических позиций такие расстройства обусловлены прежде всего недостаточностью регуляции процессов возбуждения и торможения в ЦНС [50, с. 129–130]. 3. ПАРЦИАЛЬНОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО КОГНИТИВНОГО КОМПОНЕНТА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Более раннее название данного варианта дизонтогенеза – «парциальная несформированность высших психических функций преимущественно вербального и вербально-логического компонента [49, с. 62]. Согласно М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, этот вариант отклоняющегося развития включает в себя в том числе отдельные виды речевых расстройств. Классически вслед за В.В. Лебединским нарушения речи относятся к группе дефицитарного развития, наряду с нарушениями анализаторных систем и двигательной сферы. Подобный подход следует рассматривать, с точки зрения Н.Я. Семаго и соавт. (2011), «как методологическую и соответственно терминологическую ошибку» [50, с. 193], поскольку диагностические критерии нарушений речи не соответствуют дефицитарному развитию. Отмечается, что «нарушения речи не отвечают вышеприведенным закономерностям хотя бы уже потому, что процесс речевого развития как психической функциональной системы в значительной степени отставлен по времени по сравнению с истинно дефицитарными вариантами развития. Нельзя отнести нарушения речи к этому типу и по критерию коррекционной работы: при дефицитарном развитии невозможно ликвидировать дефицитарность анализатора, его первичную недостаточность. В то время как 94 при речевом недоразвитии в результате коррекционной работы процесс развития речи можно не просто частично компенсировать, но даже и полностью вернуть в нормативное русло» [48, с. 284]. В связи с этим речевое недоразвитие отнесено к недостаточному развитию. 3.1. Классификации речевых дефектов В МКБ-10 расстройства речи у детей представлены в нескольких рубриках (табл. 12) [28]. Таблица 12 Виды расстройств речи в детском возрасте по МКБ-10 Рубрика Характеристика F8 Расстройства психологического (психического) развития F80.0 Специфическое расстройство речевой артикуляции – использование ребенком звуков речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, но при котором имеется нормальный уровень речевых навыков F80.1 Расстройство экспрессивной речи – способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, хотя понимание речи находится в пределах нормы. При этом могут быть или не быть расстройства артикуляции F80.2 Расстройство рецептивной речи – понимание ребенком речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту. Во всех случаях экспансивная речь также заметно нарушена и нередким является дефект словесно-звукового произноF80 Специфичешения ские расстройства F80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландауразвития речи и Клефнера) – ребенок, имея предшествующее нормальное разязыка витие речи, теряет навыки как рецептивной, так и экспрессивной речи, сохраняется общий интеллект; начало расстройства сопровождается пароксизмальной патологией на ЭЭГ (почти всегда в области височных долей) и в большинстве случаев эпилептическими припадками F80.8/ Другие расстройства развития речи и языка: • сюсюканье; • лепетная речь; • задержка речевого развития вследствие педагогической запущенности; • физиологическая задержка развития речи. F80.9 Расстройства развития речи и языка неуточненные F81.0 Специфическое расстройство чтения – специфическое F81 Специфичеи значительное нарушение в развитии навыков чтения, котоские расстройства рое нельзя объяснить исключительно умственным возрастом, развития учебных проблемами остроты зрения или неадекватного обучения в навыков школе 95 Окончание табл. 12 Рубрика Характеристика F81.1 Специфическое расстройство спеллингования – нарушается как способность устно произносить слова по буквам, так и писать слова правильно при отсутствии предшествующего специфического расстройства навыков чтения; нарушение не объясняется исключительно низким умственным возрастом, проблемами остроты зрения и неадекватным обучениF81 Специфичеем в школе ские расстройства развития учебных F81.3 Смешанное расстройство учебных навыков – плохо опнавыков ределенная, недостаточно разработанная (но необходимая) остаточная категории расстройств, при которых как арифметические навыки, так и навыки чтения или спеллингования значительно нарушены, но при которых нарушения нельзя объяснить непосредственно общей умственной отсталостью или неадекватным обучением F9 Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте F98.5 Заикание (запинание) – речь, которая характеризуется частым повторением или пролонгацией звуков или слогов, или слов; или частыми остановками или нерешительностью в реF98 Другие эмочи, что разрывает ее ритмическое течение циональные расстройства и расF98.6 Речь взахлеб – быстрый темп речи с расстройством стройства поведеплавности, но без повторений или нерешительности в такой ния, начинающиеся выраженности, что уменьшается понятность речи. Речь обычобычно в детском и но неустойчивая и дизритмичная с быстрыми, резкими всплеподростковомвозсками, что обычно включает в себя нарушение фразирования расте (то есть перемежающиеся остановки и порывы речи с выговариванием групп слов, не имеющих отношения к грамматической структуре предложения) Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках R47.0 Дисфазия и афазия – человек или совершенно не может говорить, или у него нарушается содержание речи и ее понимание (хотя это и не связано с нарушением артикуляции) R47–R49 СимптоR47.1 Дизартрия, анартрия – нарушение произносительной мы и признаки, отстороны речи носящиеся к речи и R49.0 Дисфония – расстройство голосообразования голосу R49.1 Афония – отсутствие звучного голоса при сохраненной шепотной речи R49.2 Открытая гнусавость и закрытая гнусавость В отечественной науке приняты две группы классификаций нарушений речи у детей – клинико-педагогические и психолого-педагогические. Названные классификации одни и те же явления рассматривают с разных точек зрения, но они не столько противоречат одна другой, сколько дополняют друг друга, так как ориентированы на решение разных задач единого, но многоаспектного процесса логопедического воздействия [8]. 96 Одной из наиболее распространенных клинико-педагогических классификаций нарушений речи является классификация, предложенная Л.О. Бадаляном (табл. 13) [2; 58]. В зависимости от того, какой вид речи нарушен – устная и письменная – все расстройства квалифицируются здесь в две группы. Таблица 13 Клинико-педагогическая классификация речевых нарушений Вид нарушения Варианты нарушения речи 1. Нарушения устной речи • Афазия – полная или частичная утрата речи, возникающая в 1.1. Речевые расрезультате поражения корковых речевых зон стройства, связан- • Алалия – отсутствие или недоразвитие речи у детей, обусловные с органичеленное органическим поражением мозга ским поражением • Дизартрия – нарушение звукопроизносительной и мелодикоЦНС интонационной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата • Заикание – нарушение плавности речи, обусловленное судорогами мышц речевого аппарата, которые возникают только в 1.2. Речевые намомент речи или при попытке начать речь рушения, связан• Дисфония – частичное нарушение голоса (высоты, силы и ные с функциотембра) нальными изме• Брадилалия / тахилалия – замедленные темп речи / ускореннениями ЦНС ный темп речи • Мутизм – отказ от речевого общения 1.3. Речевые на• Дислалия – нарушение звукопроизношения при нормальном рушения, связанинтеллекте и слухе, сохранной иннервации речевого аппарата ные с дефектами • Ринолалия – нарушение звукопроизношения и тембра голоса, строения артикусвязанное с врожденным анатомическим дефектом строения ляционного аппаартикуляционного аппарата рата 2. Нарушения письменной речи • Фонематическая дислексия – дети в процессе чтения путают буквы, обозначающие звуки, сходные по акустическоартикуляционным параметрам; побуквенное чтение, искажение звуко–слоговой структуры слова (вставки, пропуски, перестановки) из-за несформированности функций фонематиче2.1. Дислексия – ского восприятия, анализа и синтеза нарушение про• Семантическая дислексия – дети овладевают техникой чтения, дуктивного вида но читают механически, без понимания смысла читаемого речи (чтения) вследствие несформированности процессов звуко-слогового синтеза и отсутствия дифференцированных представлений о синтаксических связях внутри предложения • Аграмматическая дислексия – при чтении дети допускают ошибки грамматического характера из-за несформированности грамматической стороны устной речи 97 Окончание табл. 13 Вид нарушения речи 2.1. Дислексия – нарушение продуктивного вида речи (чтения) 2.2. Дисграфия – нарушение рецептивного вида речи (самого акта письма) Варианты нарушения • Мнестическая дислексия – при чтении дети не могут запомнить буквы и сопоставить их с соответствующими звуками изза невозможности установить ассоциативные связи между зрительным образом буквы и слухо-произносительным образом звука • Оптическая дислексия – при чтении буквы, сходные по начертанию, смешиваются и взаимозаменяются детьми вследствие недоразвития пространственных представлений, анализа и синтеза зрительного восприятия (как при оптической дисграфии) • Артикуляторно-акустическая дисграфия – смешения и замены букв, которые соответствуют заменам звуков в устной речи • Акустическая дисграфия – искажения звуко-слоговой структуры слова из-за несформированности процессов фонематического восприятия, что проявляется в письме в виде специфических ошибок: пропуски букв, перестановки, вставки, повторы букв или слогов • Дисграфия, связанная с нарушением языкового анализа и синтеза – нарушения слитности написания отдельных слов в предложении: разрыв слова на части, слитное написание слов в предложении из-за того, что ребенок не вычленяет в речевом потоке устойчивые речевые единицы и их элементы • Аграмматическая дисграфия – аграмматизм обусловлен недостаточностью развития грамматической стороны устной речи • Оптическая дисграфия – смешения букв по оптическому сходству; проявляется в заменах и искажениях сходных по начертанию букв; «зеркальное письмо» из-за недоразвития пространственных представлений, анализа и синтеза зрительного восприятия Подобного рода клинико-педагогические классификации опираются на традиционное для логопедии содружество с медициной, но, в отличие от чисто клинических классификаций, выделяемые в них виды речевых нарушений не привязываются строго к формам заболеваний [8]. Психолого-педагогическая классификация ориентирована, в первую очередь, на работу логопедов, дефектологов и психологов. Согласно Р.Е. Левиной, все нарушения речи здесь подразделяются на две группы (рис. 14): 1) нарушение средств общения; 2) нарушения в применении средств общения (заикание). К первой группе расстройств относятся фонетико-фонематическое недоразвитие (ФФН) и общее недоразвитие речи (ОНР). Кроме того, возможен комбинированный дефект, когда ОНР сочетается с заиканием [там же]. 98 Рис. 14. Психолого-педагогическая классификация нарушений речи Расстройства письма (дисграфия) и чтения (дислексия) в этой классификации рассматриваются в составе фонетико-фонематического и общего недоразвития речи как их системные, отсроченные последствия, обусловленные несформированностью фонематических и морфологических обобщений [там же]. Итак, в психолого-педагогической классификации основной акцент делается на операциональной стороне общения. Такой практикоориентированный подход позволяет специалистам выделять причины нарушения и дифференцированно разрабатывать психокоррекционные маршруты при таких дефектах. 99 3.2. Характеристика парциального недоразвития преимущественно когнитивного компонента деятельности Причиной этого варианта дизонтогенеза является «недостаточность всей системы пространственно-временных представлений как одной из базовых составляющих познавательной деятельности» [50, с. 225]. Как было сказано выше, в рамках этого отклоняющегося развития рассматриваются расстройства речи, т.е. нарушения в работе вербально-логического компонента деятельности. Основными мишенями психологической диагностики и коррекции парциального недоразвития преимущественно когнитивного компонента деятельности являются выделенные ниже его характеристики [48, с. 225–228; 49, с. 63–65, 162–165; 50, с. 196–216]. Психологические характеристики парциального недоразвития преимущественно когнитивного компонента деятельности 1. Общая характеристика: 1.1. Основной радикал нарушения: • В основе лежит выраженная недостаточность ментальных структур, всей системы пространственно-временных представлений. 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • F80.x «Специфические расстройства речи» (по МКБ-10). • F81.x «Специфические расстройства развития учебных навыков» (по МКБ-10). • Общее недоразвитие речи (ОНР) II и III уровней (по классификации Р.Е. Левиной) в возрасте старше 4,5–5 лет. • Психофизический инфантилизм. 2. Нейропсихологическая характеристика 2.1. Нейробиологическая (органическая) составляющая: • Функционально недостаточны, вероятнее всего, корковые отделы височных, теменных и теменно-затылочных отделов обоих полушарий, а также взаимосвязанные с ними отделы головного мозга • Наличие признаков органического поражения головного мозга с широким спектром симптомов: от микросимптоматики до выраженной пирамидальной недостаточности. • В то же время целый ряд объективных исследований не выявляют признаков церебрального повреждения. • Можно предположить, что тяжелые случаи недоразвития речи связаны с органическим повреждением головного мозга, а легкие – с задержкой (или своеобразием) созревания определенных церебральных систем. 100 2.2. Латерализация: • Чаще всего смешанная или неустоявшаяся латерализация. • Наличие большего, чем в среднем по популяции, количества неправосторонних латеральных предпочтений. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Темповые характеристики деятельности, работоспособность могут быть не изменены, но могут быть и снижены (особенно при работе с собственно вербальными заданиями). 3.2. Организационный компонент деятельности: • Характер деятельности мало чем отличается от нормативного, хотя порой отмечается незначительная недостаточность регуляторных функций, что чаще всего проявляется на фоне утомления. • Трудности собственно речевой регуляции своего поведения. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Вся познавательная деятельность страдает из-за дефицитарности речевых и языковых структур – выраженная недостаточность даже наиболее глубинных уровней ментальных структур (начиная с уровня телесных интеграций). • Изменение не сроков, а последовательности моторного развития. Моторная неловкость. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Аффективная организация может иметь определенную специфику, но в целом не выходит за пределы условно-нормативного развития. • Может наблюдаться неуверенность и тревожность. • Показатели адекватности и критичности в целом нормативны, но в сложных ситуациях из трудностей речевой регуляции могут выглядеть как недостаточные. При наличии тревожности (интропунитивных черт личности) возможна сверхкритичность. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Недостатки во всех видах речевой деятельности. • В общении может наблюдаться активность и адекватность, хотя коммуникативная сторона речи страдает. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • В целом игра мало отличается от нормативной, однако наблюдаются некоторые трудности собственно речевой регуляции, особенно в дошкольном возрасте. • Большая успешность в играх невербального плана. • Часто трудности выразить свою точку зрения, запомнить правила. • Чаще ребенок берет на себя пассивную роль. 101 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Обучаемость новым видам деятельности и перенос освоенного способа действий на аналогичный материал (особенно вербальный) могут быть несколько замедленными. • Даже в случае работы с невербальными заданиями часто обучаемость снижена, поскольку при выполнении подобных заданий в большинстве случаев возникает необходимость пространственного анализа и синтеза. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Прогноз благоприятен в том случае, когда правильно построен «сценарий» работы, а сама работа начинается относительно рано. Очень важным фактором является общий эмоциональный фон. • Нарастание проблем, связанных с недостаточностью операциональной стороны мыслительной деятельности, гностических функций вплоть до перехода ребенка в группу смешанного парциального недоразвития. В более тяжелых случаях возможна дальнейшая девиация состояния в сторону социально обусловленных форм тотального недоразвития и формирования «олигофреноподобного» синдрома. • Изменение состояния в сторону вариантов дисгармоничного развития, нарастание неадекватных поведенческих реакций компенсаторного характера, приводящих к патологическому формированию личности в целом. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Формирование пространственно-временных представлений (начиная со схемы тела). • Коррекция, основанная на нейропсихологическом подходе (моторная и/или телесно-ориентированная коррекция – кинезотерапия). • В зависимости от характера и особенностей нарушений речи (устной или письменной) возможны разнообразные не только логопедические, но и психологические технологии работы. • Возможна работа по гармонизации системы аффективной организации. Пример такого недоразвития представлен ниже. Пример парциального недоразвития преимущественно когнитивного компонента деятельности Вика Т., 5 л. 7 мес. В формальный контакт вступает, но живых эмоциональных реакций при общении не проявляет. Ведет себя замкнуто, не уверена в себе, предпочитает выбирать задания хорошо знакомые и легкие. Темп деятельности достаточный, но замедляется при выполнении заданий вер102 бального плана. При утомлении результативность выполнения падает, ребенок теряет интерес к занятию. Речь односложная, ребенок часто употребляет слова-заменители (например «гав» вместо «собака»), словарный запас бедный. Нарушено звукопроизношение. Инструкции лучше усваивает в наглядно-действенной, а не в словесно-логической форме. Для улучшения качества выполнения задания требуется в зрительном поле ребенка держать только рабочий материал, поскольку лишние предметы отвлекают девочку. Предварительную зрительную ориентировку перед выполнением задания осуществляет. Свои ошибки замечает. Помощь принимает, в ситуации обучения действует адекватно, но помощь эффективна не всегда (особенно в ситуации утомления ребенка и при работе с вербальным материалом). Требуется многократное проведение уроков-подсказок с преимущественно наглядным сопровождением (с непосредственно показом действий). Наложенные изображения самостоятельно выделяет не все, требуется помощь. В методике Пьерона – Рузена (по типу корректурной пробы) совершает большое число ошибок (верно обозначает только треугольник), при этом помощь со стороны взрослого оказывается не эффективной. Во второй половине занятия, когда появляются выраженные признаки усталости, при классификации картинок испытывает трудности категоризации сразу по нескольким основаниям (организующая помощь также не улучшает качество выполнения), требуется облегчение задания. Обобщает преимущественно по ситуативным и функциональным признакам. Серии сюжетных картинок самостоятельно не раскладывает, затрудняется в понимании и объяснении причинно-следственных связей. Восьмисоставную пирамидку собирает верно. Геометрические фигуры копирует со значительными искажениями. Разрезанные на три и четыре неравные части изображения не собирает. Путает квазипространственные категории. С трудом воспринимает инвертированные и пассивные речевые конструкции. Отмечаются трудности запоминания материала (в т.ч. коротких детских рассказов) на слух, требуется многократное его повторение с использованием простых и коротких фраз. Но даже в этом случае девочка может передать только отдельные детали рассказа при помощи наводящих вопросов взрослого. Пары слов не запоминает. При общении с другими детьми роль лидера на себя не принимает. Предпочитает во время отдыха строить башни из кубиков и играть с куклами (переодевать их, купать и пр.). Помимо вербально-логической формы, согласно М.М. Семаго и соавт. (2011), гипотетически можно предположить и существование каких-либо 103 других форм когнитивной недостаточности, например, гностической, мнестической недостаточности или недостаточности образно-логической формы. В связи с малой разработанностью этих вариантов нарушений в настоящее время они не рассматриваются в предложенной методологии. 4. СМЕШАННОЕ ПАРЦИАЛЬНОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ Согласно концепции М.М. Семаго и соавт., данный вариант отклоняющегося развития характеризуется недоразвитием как регуляторного, так и когнитивного компонентов психической деятельности. При этом выраженность и характер такого недоразвития могут в каждом конкретном случае значительно варьировать. Поэтому здесь отмечается наибольшая интеллектуальная (познавательная) дефицитарность, по сравнению с другими вариантами этого вида развития. По Н.Я. Семаго и соавт. (2011) «структура и выраженность недостаточности базовой структурной организации при этом варианте близки к тотальному недоразвитию, а в случае глубокой недостаточности обоих компонентов этот вариант дизонтогенеза феноменологически выглядит как пограничный с тотальным недоразвитием и в отечественной литературе определяется как “пограничная интеллектуальная недостаточность”» [50, с. 217]. В качестве основных мишеней психологической диагностики и коррекции смешанного парциального недоразвития можно рассматривать выделенные ниже его характеристики [48, с. 229– 231; 49, с. 65–68, 162–165; 50, с. 217–238]. Психологические характеристики смешанного парциального недоразвития 1. Общая характеристика: 1.1. Основной радикал нарушения: • Все три категории причин (нейробиологическая организация, пространственно-функциональная организация мозговых систем и социальные условия развития) оказываются в сложном взаимодействии, фактически действует «все на все». • Максимально выражены признаки неврологического и соматического неблагополучия, определяющие патогенез. 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • F81 «Специфические расстройства учебных навыков» (по МКБ-10). • Может быть ошибочно поставлен диагноз F70 «Легкая умственная отсталость» (по МКБ-10). • Пограничная интеллектуальная недостаточность (по В.В. Ковалеву). • Дисгармонический инфантилизм (по Г.Е. Сухаревой). • Осложненный психофизический инфантилизм (по М.С. Певзнер). • Органический инфантилизм, задержка психического развития церебрально-органического генеза (по К.С. Лебединской). 104 2. Нейропсихологическая характеристика 2.1. Нейробиологическая (органическая) составляющая: • Внутричерепная гипертензия с расширением желудочков мозга. • Признаки дисфункции ствола головного мозга (нижнестволовых мезодиэнцефальных отделов), негрубая задержка формирования коркового ритма. 2.2. Латерализация: • Большее по сравнению со среднестатистическими показателями количество левосторонних предпочтений. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Уровень психической активности в целом может колебаться в зависимости от устойчивости режима дня, метеорологических изменений, фаз луны и т.п. • Работоспособность и темп психической деятельности снижены, часто сочетаются с импульсивностью и расторможенностью. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Регуляция собственной деятельности и произвольность психических функций сформированы недостаточно (в разной степени). • Произвольная регуляция на двигательном уровне может быть достаточной при легкой степени нарушения. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Страдают все компоненты познавательной деятельности, причем часто в зависимости от метерологических изменений, фаз луны и т.п. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Аффективно-эмоциональное и личностное развитие является ресурсной базой. • Эмоциональная лабильность, раздражительность, обидчивость. • Неадекватность и завышенность притязаний и самооценки / неуверенность в себе, тревожность, опасения не соответствовать требованиям взрослых. • Бывают выражены эпилептоидные черты характера (упрямство, злобность, негативизм, мстительность, аффективные вспышки). • Выраженная динамика изменения показателей адекватности и критичности в зависимости от степени утомления. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • При хороших отношениях с воспитателями стремление крутиться возле них, нежели играть с детьми. • Пропорциональность развития речи – уровень импрессивной речи соответствует уровню экспрессивной речи. • Недостаточно сформированы все средства языка. 105 • Наблюдаются разнообразные нарушения звукопроизношения. • На фоне неблагополучного неврологического статуса может возникать заикание. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Игровое поведение обеднено, игра упрощена. • Поведение похоже на таковое у более младшего ребенка, находящегося в состоянии утомления, плохого физического самочувствия, чем-то расстроенного, раздраженного. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Обучаемость снижена в большей степени за счет трудностей алгоритмизации и удержания материала. • В выраженных случаях характер обучаемости практически полностью аналогичен наблюдаемому в группе детей с тотальным недоразвитием. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Сформированность и относительная гармоничность системы аффективной организации зачастую определяют относительную благоприятность прогноза дальнейшего «продвижения» ребенка в образовательной среде (хотя темпы развития будут невысокими и значительно ограничены). • Возможна девиация развития в сторону тотального недоразвития, часто осложненного личностной дисгармонией и нарушениями поведения. + Будет резко сужаться сфера интересов ребенка, уплощаться эмоциональные реакции. Велика вероятность формирования на этой почве асоциальных и даже криминальных форм поведения, а также вовлечение такого ребенка (подростка) в различные виды зависимого поведения. • В случае неблагоприятных социальных условий возможно «социально обусловленное тотальное недоразвитие». 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Формирование произвольного компонента деятельности, включая различные варианты психомоторной коррекции, кинезотерапевтическую работу, а лучше всего комплексы ЛФК. Лишь после этого можно начать работу по формированию речи (логопедическая коррекция) и формированию пространственно-временных представлений. • Можно включать элементы психотерапии, поскольку занятия по всем направлениям, с разными специалистами часто оказываются для ребенка непомерной нагрузкой. 106 Пример смешанного парциального недоразвития представлен ниже. Пример смешанного парциального недоразвития Наташа Ч., 8 л. 3 мес. В контакт вступает. Темп деятельности несколько снижен, ребенок быстро устает, истощаем. На фоне утомления девочка становится нетерпеливой, перестает предварительно планировать свои действия и выполняет задания в хаотичном порядке методом проб и ошибок. В ситуации выбора импульсивность увеличивается, например, при необходимости выбора «четвертого лишнего» или классификации предметов в разные группы. Особенно ярко это проявляется в ситуациях, когда девочка поздно ложится спать дома и рано встает. Эмоционально неустойчива, легко обижается и может отказаться от выполнения задания (особенно к концу занятия, когда число ошибок увеличивается). При этом эмоции достаточно живые и непосредственные. К заданиям выраженного интереса не проявляет, но на занятиях очень любит рисовать или играть в догонялки. При попытках взрослого отвлечь от рисования раздражается и проявляет упрямство. Критичность к своим ошибках зависит от степени утомления ребенка. Помощь принимает, требуется большое число уроков-подсказок. Самостоятельно после этого аналогичное задание выполняет только при внешней организации и постоянном оречевлении действий со стороны взрослого. В речи девочка не использует сложных оборотов, предложения в основном простые. Словарь и культуральный запас знаний недостаточный. Снижен уровень обобщения (в методиках «Классификация» и «Четвертый лишний» выделяет преимущественно функциональные признаки, на родо-видовые часто не ориентируется). Серии из четырех и более сюжетных картинок самостоятельно не раскладывает, в понимании причинно-следственных связей затрудняется. Скрытый смысл рассказов не понимает. Геометрические узоры при наличии образца собирает с ошибками, кубики Кооса самостоятельно также не собирает. Путает квазипространственные категории. Мнестические функции развиты достаточно, но отмечаются трудности смыслового запоминания. При общении с детьми часто с ними ссорится и обижается на них, может в отместку ударить. С трудом соглашается на правила игры других детей. Во время игр быстро переходит от дружелюбности к гневу. Любит посидеть и поиграть вместе с воспитателем группы. Для девочки важно мнение воспитателя (часто спрашивает взрослого: «Я молодец?»). Очень плаксива. 107 Итак, при парциальном недоразвитии отдельных компонентов психической деятельности преимущественно оказываются дефицитарными когнитивные и / или регуляторные звенья психической деятельности. Этиопатогенез подобного недоразвития определяет специфику медико-психологопедагогической интервенции. Считается, что «в наиболее сложных случаях адекватным для детей этой категории (при парциальном недоразвитии отдельных компонентов психической деятельности – Е.П.) будет обучение в специализированных образовательных учреждениях (дошкольных учреждениях компенсирующего или комбинированного вида, школах V, VII, а в наиболее тяжелых случаях и VIII видов). Необходима и специфическая профессионализация, подбор адекватной возможностям профессии и трудоустройства» [50, с. 126]. Контрольные вопросы 1. Определите сходства и различия основных форм парциальной несформированности преимущественно регуляторного компонента деятельности. 2. Выделите различия в представлениях о нарушении речи в клинико-педагогической и психолого-педагогической классификациях. 3. Опишите основные характеристики базовых составляющих психического развития при парциальной несформированности преимущественно когнитивного компонента деятельности. 4. Опишите основные характеристики базовых составляющих психического развития при смешанном парциальном недоразвитии. Задание для самостоятельной работы Осуществить сравнительную характеристику парциального недоразвития отдельных компонентов психической деятельности с тотальным недоразвитием и задержанным психическим развитием. 108 Раздел 2 АСИНХРОННОЕ РАЗВИТИЕ Группу нарушений психического развития, вызванных диспропорциональностью (асинхронией) развития, вслед за Г.Е. Сухаревой и Л. Каннером, выделял В.В. Лебединский [21]. В продолжение этой концепции М.М. Семаго и Н.Я Семаго в группу асинхронного развития включают варианты дизонтогенеза, при которых нарушен основной принцип развития – гетерохронии. В этом случае «наблюдаются сложные сочетания недоразвития, ускоренного (акселеративного) развития, искаженного развития в формировании отдельных процессов и функций, целых функциональных систем и их взаимодействия» [48, с. 237]. Основные критерии выделения типа асинхронного развития по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго обозначены на рис. 15. [50, с. 30–31]. Рис. 15. Критерии выделения группы асинхронного развития по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго Таким образом, в качестве одной из основных причин асинхронного развития М.М. Семаго и Н.Я. Семаго рассматривают воздействие неблагоприятных социальных факторов, в том числе неадаптивные условия обучения и воспитания ребенка в семье. В концепции В.В. Лебединского выделяется два вида аномалий с асинхронией развития – дисгармоническое и искаженное развитие. При этом указывается, что преимущественно в этом случае нарушается эмоционально-волевая сфера. Значительно расширив представления об асинхронном развитии, М.М. Семаго и Н.Я. Семаго указывают, что различные виды асинхронии «определяются тем, какой или какие компоненты базовой 109 структурной организации (ментальные структуры или аффективная организация) формируются ненормативно» [48, с. 238]. То есть в эту группу авторы включают не только аффективно-волевые расстройства, как у В.В. Лебединского, но и нарушения когнитивной сферы. Так, в данной группе выделяются: 1) дисгармоничное развитие; 2) искаженное развитие; 3) одаренность; 4) дизинтегративное развитие (рис. 16). 111 Рис. 16. Виды и варианты асинхронного развития по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго Глава 6 ДИСГАРМОНИЧНОЕ (ДИСГАРМОНИЧЕСКОЕ) РАЗВИТИЕ* 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСГАРМОНИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ПО В.В. ЛЕБЕДИНСКОМУ Согласно В.В. Лебединскому, дисгармоническое психическое развитие – это «тип дизонтогенеза, основой которого является врожденная или рано приобретенная диспропорциональность развития психики ребенка, преимущественно в эмоционально-волевой сфере» [26, с. 280]. При этом мышление, первично являющееся сохранным, может вторично нарушаться вследствие парциального дефекта аффективно-волевой сферы, в итоге возникает аффективная окраска интеллектуальных функций. К данной подгруппе дизонтогенеза В.В. Лебединский относит, в первую очередь, психопатии и патологическое формирование личности. Кроме того, выделяются и другие варианты дисгармонического развития (рис. 17) [21]. Рис. 17. Классификация дисгармонического развития по В.В. Лебединскому Каждый из этих вариантов имеет свои этиопатогенетические механизмы развития и клинико-психологические особенности. * Как было указано выше, В.В. Лебединский для характеристики такого нарушения использовал термин «дисгармоническое развитие». В свою очередь, М.М. Семаго и Н.Я. Семаго в данном случае применяют термин с однокоренным словом «дисгармоничное развитие». В настоящем пособии эти два слова («дисгармоническое» и «дисгармоничное») используются как синонимы. 112 1.1. Клинико-психологическая характеристика психопатий 1.1.1. Общие сведения о психопатиях Психопатии – это «группа патологических состояний множественной этиологии, возникающих вследствие нарушения процесса формирования личности и проявляющихся дисгармонией ее свойств, преимущественно эмоционально-волевых (т.е. характера) с более или менее выраженной социальной дезадаптацией, при наличии достаточного уровня интеллектуального развития» [18, с. 389]. Большую роль в этиопатогенезе психопатий играют особенности конституции и, в первую очередь, темперамента – нарушения соотношения процессов возбуждения и торможения. С психофизиологических позиций при преимущественном преобладании процессов возбуждения возникают явления повышенной возбудимости, импульсивности, взрывчатости и пр. При наибольшей выраженности торможения возникают симптомы угнетения, вязкости и т.п. В итоге на патопсихологическом уровне реагирования, в первую очередь, возникают расстройства аффективной и регуляторной сфер, включая нарушения базальных эмоций и влечений. Одной из главных проблем диагностического плана является вопрос отграничения психопатий и акцентуаций характера – крайних вариантов нормы, «при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим» [25, с. 9]. Дело в том, что в основе развития обоих этих феноменов – психопатий и акцентуаций – лежат особенности темперамента. Классически в психиатрии и клинической психологии отличия между акцентуациями характера и психопатиями основываются на диагностических критериях (триаде признаков), предложенных П.Б. Ганнушкиным (1933) и О.В. Кербиковым (1962) (табл. 14) [там же]. Таблица 14 Дифференциальные критерии отграничения акцентуаций характера и психопатий Акцентуации характера Психопатии Тотальность Особенности характера могут прояв- Тотальность патологических черт харакляться не везде и не всегда; они могут тера – тип характера обнаруживается во даже обнаруживаться только в опреде- всех сферах жизнедеятельности (в семье ленных условиях (см. «Стабильность») и школе, со сверстниками и со старшими, в привычных условиях и в самых чрезвычайных ситуациях и т.п.) 113 Окончание табл. 14 Психопатии Акцентуации характера Стабильность Нарушения характера преходящи – мо- Относительная стабильность патологичегут возникнуть либо во время «пубер- ских черт характера (в течение жизни не татных кризов», либо чаще под влияни- подвергаются сколько-нибудь резким изем особого рода психических травм или менениям) трудных ситуаций в жизни Характер социальной адаптации Особенности характера либо вообще не Выраженность патологических черт хапрепятствуют удовлетворительной соци- рактера до степени, нарушающей социальной адаптации, либо ее нарушения альную адаптацию. Декомпенсации мобывают преходящими. Адаптация нару- гут быть следствием любого рода психишается только при ударах по месту наи- ческих травм и самых разнообразных меньшего сопротивления жизненных ситуаций и даже возникать без видимых причин Нормативность (Е.П.) Черты характера являются крайними ва- Черты характера квалифицируются как риантами нормы патологические Как отмечает В.В. Лебединский, «формирование психопатий занимает длительный период в развитии и заканчивается за пределами детства. На начальных этапах в клинической картине преобладает патологическое заострение детских черт психики. <…> И только постепенно выкристаллизовываются симптомы, определяющие ту или иную форму психопатии» [21, с. 144]. Поэтому окончательно о наличии или отсутствии психопатии у ребенка правомерно говорить не раньше подросткового возраста. 1.1.2. Варианты развития и классификации психопатий До настоящего времени единой классификации психопатий не существует (табл. 15) [54]. Согласно МКБ-10, это расстройство относится к категории нарушений у взрослых, а не у детей, и включается в рубрику F60 «Специфические расстройства личности» в зрелом возрасте. Между тем, выделяется критерий, указывающий на то, что базовые проявления психопатии (фактически это указанная выше «триада признаков») всегда возникают в детстве или подростковом возрасте [28]. 114 Таблица 15 Типы психопатий, выделяемые в отечественной психиатрии в сопоставлении с МКБ-10 Обозначения, используемые в отечественных классификациях МКБ-10 психопатий Параноический тип психопатии Параноидное расстройство личности (F60.0) Шизоидный тип психопатии Шизоидное расстройство личности (F60.1) Эмоционально тупые личности Диссоциальное расстройство личности (F60.2) Эмоционально неустойчивое расстройство – личности (F60.3) Возбудимая психопатия Импульсивный тип (F60.30) – Пограничный тип (F60.31) Истерический тип психопатии Истерическое расстройство личности (F60.4) Тормозимые психопатии – Психастеническая психопатия – Ананкастическое (обсессивно-компульсивное) Ананкастический вариант расстройство личности (F60.5) Тревожно-мнительный вариант Тревожное (уклоняющееся) расстройство (тревожно-мнительный характер) личности (F60.6) Астенический тип психопатии* Зависимое расстройство личности (F60.7) Рассматривая психопатии с патопсихологических позиций, В.В. Лебединский выделил три основные варианта нарушения психического развития при этом расстройстве [21, с. 154]: 1) психопатологические явления фиксируются преимущественно в области базального аффекта при известной сохранности интеллекта – дисгармония здесь проявляется в сохранности высших эмоций и недоразвитии базальных, низкой интенсивности влечений, непосредственно связанных с инстинктивными побуждениями (примером такого варианта развития является шизоидная психопатия); 2) инстинктивно-аффективная сфера, включая уровень влечений, обладает повышенной возбудимостью и интенсивностью воздействий на интеллект и личность в целом, что приводит к перестроению системы отношений «интеллект – аффект»: интеллектуальные процессы начинают обслуживать требования базального аффекта и влечений (как, например, в случае истероидной психопатии); 3) как базальные, так и высшие эмоции оказываются недоразвиты, наблюдаются явления расторможенности влечений; контроль со стороны интеллекта ограничен в одних случаях из-за его низкого уровня, в других – из-за отсутствия стойкой интеллектуальной мотивации (как, например, при органической психопатии). * Астенический тип психопатии лишь частично совпадает с понятием зависимого расстройства личности – F60.7 (прим. А.В. Смулевича). 115 1.2. Патологическое формирование личности Возрастная незрелость личности у ребенка и подростка определяет ее высокую чувствительность к воздействию различных средовых факторов, как благоприятных, так и неблагоприятных. В случае аномального воздействия на личность ребенка и его развитие отрицательных социальных и психогенных факторов речь идет о патологическом формировании личности. В.В. Ковалев (2005) обозначает эту категорию расстройств как «психогенные патологические формирования личности у детей и подростков» [18]. В отечественной психиатрии этот термин стал использоваться специалистами с 20-х годов XX в. в основном благодаря трудам П.Б. Ганнушкина, а также его сотрудников и учеников. В своем классическом труде «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика», опубликованном в 1933 г., П.Б. Ганнушкин определяет патологическое развитие как стойкое изменение личности, возникающее вследствие фиксации проявлений серии психогенных патологических реакций, и относит его к формам динамики психопатий. Между тем другие психиатры, как, например, В.А. Гиляровский, О.В. Кербиков, Н.И. Фелинская и другие, считают, что патологические развития могут возникать как на психопатической основе, так и при отсутствии ее [там же, с. 151]. Несмотря на различия в подходах, все авторы сходятся в том, что обязательной причиной любого патологического развития личности являются неблагоприятные условия воспитания, длительная психотравмирующая ситуация. Неблагоприятная биологическая основа и сочетанные другие нарушения развития могут усугубить течение этого расстройства. В итоге В.В. Ковалевым выделяется четыре типа патологического формирования личности в детском и подростковом возрасте (табл. 16): 1) патохарактерологическое; 2) постреактивное; 3) невротическое; 4) дефицитарный тип [там же, с. 154–165]. Таблица 16 Классификация психогенного патологического формирования личности Тип Этиопатогенез Варианты дизонтогенеза 1. Закрепление патологических реак- 1. Аффективноций, представляющих собой форму возбудимый ответа на психотравмирующую ситуа- 2. Тормозимый Патохарактеро- цию; фиксируясь, они становятся ус- 3. Истероидный логическое раз- тойчивыми свойствами личности 4. Неустойчивый витие личности 2. Непосредственное «воспитание» патологических черт характера (прямая стимуляция отрицательным примером) 116 Окончание табл. 16 Тип дизонтогенеза Постреактивное патологическое формирование личности Невротическое развитие личности Дефицитарный тип патологического формирования личности Этиопатогенез Варианты Тяжелые и затяжные реактивные состояния (аффективно-шоковые реакции, реактивные депрессии и др.) вызывают нарушения развития личности В связи с редкостью случаев этого варианта развития личности в детском возрасте его клинические закономерности и типология мало изучены 1. Астенический 2. Истерический 3. Обсессивно-фобический 4. Аффективновозбудимый 1. Патологические изменения нервной реактивности и отчасти типа ВНД в ходе затяжного невроза 2. Патологические реакции личности на сознание своей неполноценности, связанное с наличием стойких и нарушающих социальную адаптацию невротических расстройств (например, при заикании) 3. Преобладание тех или иных нарушений характера определяется также типом невроза 1. Наличие различных физических дефектов или хронических инвалидизирующих заболеваний 2. Дефицит сенсорной информации (сенсорная депривация) и социальная депривация 3. Патологическая реакция личности на осознание своего дефекта 4. Резидуальная церебральноорганическая недостаточность (при ДЦП, врожденной слепоте, глухоте и др.) 5. «Оранжерейный» или «инфантилизирующий» тип воспитания 6. Нарушения темпа физического развития 7. Нарушение развития различных психических функций 1. Тормозимый вариант с преобладанием астенических и псевдоаутистических черт характера 2. Истероидный 3. Ипохондрический 4. Диспропорциональный Итак, при психопатиях и патологическом развитии личности наблюдается дисгармония между эмоциональной и интеллектуальной сферами, что собственно и обуславливает название данной группы дизонтогенеза. Так, при дисгармоническом развитии часто регуляция психической деятельности подчиняется «законам эмоций», а не первично сохранным интеллектуальным процессам. Иными словами, возникает своеобразная «аффективность» психических процессов и поведения в целом. То есть в этом случае 117 «даже первично сохранный интеллект не регулирует эмоциональную сферу, в том числе ее базальный уровень, а часто находится от него в большей зависимости, чем в норме» [21, с. 153]. Между тем некоторые варианты дисгармонического развития, например, конституциональные психопатии, характеризуются дисгармонией и в самой интеллектуальной сфере. Таким образом, именно «различные сочетания диссоциаций развития в эмоциональной и интеллектуальной сферах создают значительный полиморфизм проявлений, которым отличаются разные варианты дисгармонического развития» [там же, с. 153–154]. 2. ВАРИАНТЫ ДИСГАРМОНИЧНОГО РАЗВИТИЯ ПО М.М. СЕМАГО И Н.Я. СЕМАГО С позиции М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, «дисгармоничное развитие определяется спецификой формирования аффективной организации. В данном случае можно говорить об асинхронии аффективной организации по типу уровневой дисфункции при сохранности общей структуры и иерархии всей системы в целом» [48, с. 238]. Другими словами, в этой группе дизонтогенеза, в первую очередь, страдает собственно аффективная сфера. При этом характер ее «взаимоотношений» с когнитивной сферой (ментальными структурами) и регуляторным обеспечением психической активности в целом соответствует нормативным показателям. Вследствие указанной выше первичной дисгармоничности аффективной организации за основу выделения типов дисгармоничного развития М.М. Семаго и Н.Я. Семаго берут именно характер аффективного реагирования детей. При этом методологическим основанием типологии является теория фрустрации С. Розенцвейга, дифференцирующая два типа реагирования на раздражители – экстрапунитивные и интропунитивные реакции. Соответственно, авторами выделяются экстрапунитивный и интропунитивный варианты дисгармоничного развития [48]. В качестве мишеней психологической диагностики и коррекции экстрапунитивного типа дисгармоничного развития рекомендуется рассматривать выделенные ниже его характеристики [48, с. 239–241; 49, с. 69–71, 166–170]. Психологические характеристики экстрапунитивного типа дисгармоничного развития 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Поведение от нарочитой независимости до выраженной демонстративности, порой демонстративной негативистичности. 118 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • F91 «Расстройство поведения», в частности, F91.3 «Вызывающее оппозиционное расстройство» (МКБ-10). 2. Нейропсихологическая характеристика • Чаще, чем в среднем по популяции, встречаются смешанные или преимущественно левосторонние латеральные предпочтения (в т.ч. признаки латентного или истинного левшества). 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Может быть достаточная работоспособность, при хорошей мотивации работоспособность может быть даже повышенной / работоспособность может быть и занижена. • Пресыщаемость однотипной деятельностью. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Уровень сформированности произвольной регуляции деятельности соответствует возрастным показателям, а иногда даже выше, чем в среднем по возрасту. • Встречается и недостаточная сформированность регуляторных функций. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Общий уровень познавательного развития в целом достаточный. • За счет поведенческих особенностей, соответствующих возрасту, может отмечаться своеобразие, специфика когнитивной сферы. • Иногда возможны специфические трудности в овладении школьными навыками. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Раздражительность, легкие переходы от дисфории к эйфории. • На фоне утомления выраженность и яркость аффективных вспышек иногда несоизмерима с причиной, их вызвавшей. • Настойчивость, «вязкость», упрямство. • Высокие притязания на успех, как правило, завышенная самооценка. • Адекватность в привычных ситуациях / когда есть повод проявить себя может быть демонстративная неадекватность. • Критичность к своему поведению часто бывает несколько сниженной. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Речевая активность скорее будет высокой, иногда даже чрезмерной, но, как правило, хорошо контролируемой. • Чрезвычайная требовательность к окружающим (по типу «маленького монстра» в семье). • Дети школьного возраста в игре и других взаимодействиях со сверстниками стремятся занять ведущую позицию. 119 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Импульсивно-деструктивныое поведение, агрессивность и раздражительность, особенно при невыполнении требований ребенка. • Сознательная демонстрация поведенческих реакций, характерных для более младшего возраста, или, наоборот, требование признания себя как лидера, даже не имея на то фактических оснований. • В дошкольном возрасте игра развернутая, драматизированная, с бурным фантазированием / игра может быть и деструктивной с проявлением агрессии и дисфории. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Могут наблюдаться разнообразные варианты обучаемости: от средненормативной до высокой. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Прогноз достаточно благоприятен в случае адекватно подобранной коррекции, возможности адекватной «легализации» демонстративности ребенка в социально приемлемых формах и успешной работы с ближайшим окружением ребенка. • При неблагоприятных социальных условиях вероятно возникновение асоциальных форм поведения, вплоть до делинквентных. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Психокоррекционная и психотерапевтическая работа с целью гармонизации аффективной сферы (предпочтительны более директивные психотерапевтическтие техники). • Телесно-ориентированные техники. • Семейная психотерапия. • Коррекционная работа, основанная на нейропсихологическом подходе (в случаях неустоявшейся латерализации, различных вариантов левшества). Ниже представлен пример такого варианта дисгармоничного развития. Пример экстрапунитивного типа дисгармоничного развития Лика Ж., 5 л. 10 мес. В контакт вступает, с самого начала знакомства речевая активность повышена. Эмоции живые и яркие, быстро сменяют друг друга (хорошее настроение быстро может смениться плохим, например, если взрослый делает замечание по поводу поведения ребенка). В состоянии усталости эмоции могут быть неадекватно сильными (например, когда психолог у ребенка попросил в конце задания пластилин, девочка очень сильно расплакалась). 120 С самого начала девочка пытается руководить процессом, требуя играть в то, что она хочет. При невыполнении ее требований проявляет протестные реакции (например, бросает все вещи и демонстративно начинает заниматься своими делами). Очень упряма и настойчива в своих желаниях. Темп деятельности достаточный, работоспособность высокая. Между тем, не способна длительно заниматься одно и той же деятельностью (например, долго рисовать или конструировать), начинает раздражаться, разбрасывать предметы и игрушки. При хорошей мотивации и желании работать способна адекватно планировать свою деятельность и выполнять задание в соответствии с требованиями. Уровень развития познавательных функций соответствует возрасту. Могут отмечаться трудности выполнения задания при сниженном интересе – ребенок в этом случае становится несколько импульсивен, что приводит к ошибкам. Самооценка завышена (например, девочка считает, что она самая красивая в группе). В группе часто меняет партнеров по игре, постоянных подруг нет. Любит играть в принцесс, придумывать про них разные сюжеты игры. При общении с другими детьми редко идет на компромиссы, постоянно настаивает на своем, что приводит к частым ссорам (при этом девочка абсолютна уверена, что его требования верные). Девочку легко разгневать, даже незначительные поводы (например, несоблюдение ее правил в игре) приводят к ярким аффективным вспышкам и иногда к агрессии (ребенок начинает кусать других детей). Также быстро может вновь стать веселой и радостной. В групповых мероприятиях хочет играть только главные роли, вспомогательных персонажей играть отказывается. Интропунитивный вариант дисгармоничного развития, согласно М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, включает в себя различные типы развития психосоматического радикала, в первую очередь, если первично у ребенка был диагностирован неравномерно задержанный тип развития. Основные его мишени психологической диагностики и коррекции выделены ниже [48, с. 241–243; 49, с. 71–73, 166–170]. Психологические характеристики интропунитивного типа дисгармоничного развития 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • По сравнению с экстрапунитивным вариантом (см. выше) характеризуется прямо противоположным типом аффективного реагирования ребенка в различных, в том числе и стрессогенных ситуациях. 121 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • Для детей – «формирование личности по тормозимому типу»; «неврозоподобные реакции»; «невротическое развитие личности»; отдельные расстройства привычек и влечений детского возраста. • Для подростков – «невроз навязчивых состояний»; «психопатия тормозимого типа»; различные варианты психосоматического развития; «расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов» (F94 по МКБ-10); «смешанные расстройства поведения и эмоций» (F92 по МКБ-10); «эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста» (F93 по МКБ-10); «другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F98 по МКБ-10). 2. Нейропсихологическая характеристика • Чаще, чем в среднем по популяции, встречаются преобладание левосторонних или признаки неустоявшихся латеральных предпочтений, варианты «семейного левшевства». 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Снижены показатели общей психической активности, работоспособности, в т.ч. за счет соматической ослабленности. • Темп деятельности замедлен из-за неуверенности в себе, частых перепроверок. • Возможность показывать достаточно высокие результативность и даже темп деятельности в ситуации одобрения и поддержки. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Сверх- или суперконтроль (сверхкритичность) за своей деятельностью, т.е., как правило, высокое развитие всех регуляторных функций. → Навязчивости как защитные механизмы компенсации сверхнапряжения. • Уровень произвольной регуляции эмоционального состояния часто бывает сформирован недостаточно. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Показатели когнитивного развития в целом соответствуют возрасту, однако у одного и того же ребенка могут значительно разниться в зависимости от ситуации, в которой предъявляются задания, и стиля общения взрослого с ним. • Отдельные показатели познавательной деятельности могут быть высокими. 122 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Все эмоциональные реакции направлены как бы «вовнутрь», даже в случаях психомоторного возбуждения. • Невысокий фон настроения. • Высокая тревожность. • Сама мысль о необходимости «преодоления» страшна, но в ситуации коллективного поведения или ради блага другого человека ребенок в состоянии «переломить» себя и за счет собственного аффективного истощения реализовать требуемое. • Снижения адекватности в большинстве случаев не наблюдается. • Сверхкритичность к результатам своей деятельности. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Регуляция межличностных взаимодействий недостаточна. В игре с другими детьми ребенок часто теряется, становится неуверенным. • Достаточные трудности вступления в контакт, поиск взглядом поддержки, одобрения со стороны близких или других взрослых. • Нередко привязчивость и инертность в своих эмоциональных контактах. • Речевая активность, как правило, низкая. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Навязчивости, элементы ритуализации. • Самостоятельная игра ребенка может быть очень творческой, развернутой, полностью соответствовать возрастным параметрам и даже превышать их. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Обучаемость вполне достаточная, но негативную роль играет общий сниженный фон психической активности. • В эмоционально значимых ситуациях дети испытывают трудности переноса знаний с одного материала на другой. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Прогноз развития тем менее благоприятен, чем меньше требования, предъявляемые социальной и образовательной средой, соответствуют возможностям ребенка. • Даже абсолютная ситуация успеха и поощрения иногда не в состоянии обеспечить полностью благоприятное развитие. • Медикаментозные средства могут в определенной степени способствовать социальной адаптации. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Гармонизация системы аффективной регуляции. • Психодинамическая психотерапия, символдрама. 123 • Виды психотерапевтической работы, направленные на создание ситуации успеха и принятия в широком смысле этого слова. • Психокоррекционная работа с родителями и ближайшим окружением ребенка. Пример подобного варианта развития представлен ниже. Пример интропунитивного типа дисгармоничного развития Толя Р., 6 л. При первоначальном контакте с психологом стремится прижаться к маме и ищет ее одобрительного взгляда. Несколько опасается оставаться один на один с незнакомым взрослым. Перед каждым занятием просит обязательно сказать маму, что она его любит и просит его поцеловать. Постоянно носит с собой любимую плюшевую игрушку. Эмоциональный фон снижен и достаточно стабилен. Мальчик постоянно облизывает губы. В движениях скован и сдержан. Речь тихая, немногословная, но в процессе занятий у ребенка обнаруживается богатый словарный запас. Общий психический тонус снижен. Темп деятельности низкий, ребенок быстро утомляется. Требуется постоянная стимулирующая помощь и подбадривание, при которых результативность повышается. Предварительно очень долго обдумывает свои действия, в процессе выполнения задания пытается контролировать каждый этап (например, при выполнении классификации постоянно перепроверяет свои действия, повторно берет карточки). При необходимости выбора (например, в случае выбора, в какую игру играть) очень долго не может принять решения. К своим ошибкам критичен, при этом отмечает даже незначительные «помарки» (например, не очень точное рисование или неровно положенные в ряд карточки). Из-за сниженного психического тонуса помощь быстрее и эффективнее принимает в начале занятия (особенно в первой половине дня). Уровень развития познавательных функций соответствует возрастным нормативам. Между тем, ребенок может не справляться с заданиями, когда взрослый ведет себя строго и авторитарно или рядом присутствует незнакомый взрослый. На открытом занятии мальчик выполняет задания значительно хуже, чем в присутствии одного психолога, которого он уже хорошо знает. Ребенок тревожен, переживает по незначительным поводам (например, на занятиях творчеством случайно слегка порезался, после чего долго переживал, что «пальчик не заживет»). В группе общается мало, при знакомстве с новыми детьми ищет поддержки со стороны матери или знакомого ему психолога. При достаточ124 ной внешней поддержки знакомиться идет. В совместных играх проявляет неуверенность в себе, в основном ведет себя пассивно, свое мнение почти не отстаивает. Любит играть со своей игрушкой, сочиняя про нее различные сказки. Помимо описанных выше вариантов дисгармоничного развития в этой группе дизонтогенеза М.М. Семаго и Н.Я. Семаго (2011) выделили еще один вариант, связанный с нестабильностью психического (аффективного) тонуса [48]. В более ранней работе (2000 г.) авторами выделялся другой вариант нарушения – «апатический тип дисгармонического развития», который здесь не рассматривается. Основными мишенями психологической диагностики и коррекции дисгармоничного развития, связанного с нестабильностью психического (аффективного) тонуса, являются выделенные ниже его характеристики [там же, с. 244–246]. Психологические характеристики дисгармоничного развития, связанного с нестабильностью психического (аффективного) тонуса 1. Общая характеристика Основной радикал нарушения: • Невысокий фон настроения и сниженные показатели общей психической активности. 2. Нейропсихологическая характеристика Нейробиологическая (органическая) составляющая: • Признаки неврологического неблагополучия не обнаруживаются. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Темп деятельности может быть не замедлен, но при утомлении становится неравномерным, замедляется (реже убыстряется). • Работоспособность ниже возрастных показателей, для ее поддержания необходима постоянная стимуляция. • Высокая утомляемость. Именно при усталости и нарастании утомления появляется гиперактивность, импульсивность. 3.2. Организационный компонент деятельности: • До наступления утомления в целом произвольная регуляция поведения в пределах нормы. • Потребность в подбадривании и своеобразной тонизации со стороны взрослого. • Возможность произвольной регуляции эмоциональной экспрессии чаще всего недостаточна. 125 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Показатели когнитивного развития в большинстве случаев соответствуют возрасту. • Продуктивность когнитивной деятельности колеблется в зависимости от степени утомления и общего уровня психической активности. • Несколько чаще, чем в среднем по популяции, встречается изменение последовательности моторного развития. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Трудности найти себе занятия, малоинициативность. • Недостаточная аффективная тонизация. • Иногда пугливость, настороженность к новому. • Определенная инфантильность. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • В общении сначала может быть скованность, стеснительность. • Дистанция с посторонними взрослыми чаще нормальная или повышенная. • Часто потребность в повышенном внимании со стороны взрослых. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • При наступлении утомления возникают стереотипные двигательные реакции – отражают не присущую детям активность, а снижение психического тонуса на фоне утомления и компенсаторную потребность в активизации и тонизации. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Прогноз дальнейшего развития: • Риск перейти в группу дисгармонического развития по интропунитивному типу. • Подверженность заболеваниям психосоматического спектра. 4.2. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Различные методы тонизации, в т.ч. метод повышения уровня психической активности посредством внешней контактной тонизации (по Н.Я. Семаго). • Специально организованная работа по тонизации методами телесноориентированной терапии и близкими к ним техниками, адаптированными к работе с детьми. • Иппотерапия, цветотерапия, ароматерапия, музыкотерапия и другие методы комплексной сенсорной стимуляции. • При перевозбуждении оптимальная стратегия – скорейшее восстановление саморегуляции за счет повышения уровня психического тонуса (лучше при помощи ритмичной слуховой или зрительной стимуляции). • Адекватный режим нагрузок, наличие постоянного, даже несколько стереотипного ритма, режима жизни ребенка в школе. 126 Ниже представлен пример такого варианта дисгармоничного развития Пример дисгармоничного развития, связанного с нестабильностью психического (аффективного) тонуса Даша В., 6 л. 9 мес. При первоначальном контакте несколько опасается психолога, начинает играть очень осторожно и неторопливо. Держится слегка дистанцированно. Психический тонус снижен. Девочка часто выглядит расстроенной, но причин сниженного настроения не называет. В начале занятия темп деятельности стабильный, но несколько снижен. До появления признаков усталости девочка способна адекватно планировать свою деятельность и действовать в соответствии с задачами. Помощь принимает. Познавательная деятельность сформирована в соответствии с возрастом, но отмечаются некоторые трудности работы с вербальным материалом из-за бедного словарного запаса (например, девочка с трудом пересказывает рассказ, не может подобрать нужных слов). Для успешной работы требуется постоянное позитивное подкрепление. Девочка играет с бо́льшим интересом, если игрушки и другой стимульный материал разноцветные и яркие. К середине занятия появляются признаки импульсивности и гиперактивности (девочка начинает вставать со стула, берет все попадающиеся на глаза игрушки, постоянно стучит ногой по стулу). Скорость выполнения заданий становится неравномерной, результативность действий и способность к обучению падает (требуется более массивная организующая и стимулирующая помощь, а также значительное увеличение числа уроков-подсказок). С детьми ведет себя адекватно, чаще занимает пассивную роль. При утомлении может провоцировать ссоры (например, разрушает детские постройки из кубиков, начинает бегать по всей комнате и мешать остальным детям играть и пр.). Инициативы в выборе сюжета и правил игры, как правило, не проявляет. Важным замечанием является указание на то, что при данном виде асинхронии «до 6,5–7,5 лет можно говорить лишь о тенденциях формирования по дисгармоничному виду. И лишь позже к началу подросткового возраста варианты дисгармонии становятся достаточно устойчивыми образованиями» [48, с. 238–239]. Между тем, наличие отдельной симптоматики такого расстройства в дошкольном и младшем школьном возрасте должно рассматриваться как фактор риска дальнейшего отклонения психического развития. 127 Контрольные вопросы 1. Обозначьте базовые характеристики психопатий. 2. Обозначьте основные этиопатогенетические механизмы развития психогенного патологического формирования личности. 3. Осуществите сравнительную характеристику экстрапунитивного и интропунитивного вариантов дисгармоничного развития (по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго). Задание для самостоятельной работы Охарактеризовать основные типы акцентуаций характера (по К. Леонгарду) как факторы риска дисгармонического развития. Рекомендуемая литература Леонгард, К. Акцентуированные личности / К. Леонгард. – М.:ЭксмоПресс, 2002. – 358 с. Глава 7 ИСКАЖЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСКАЖЕННОГО РАЗВИТИЯ Под искаженным развитием классически понимается «тип дизонтогенеза, при котором наблюдаются сложные сочетания общего психологического недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, что приводит к ряду качественно новых патологических образований» [26, с. 159]. Согласно М.М. Семаго и Н.Я. Семаго (2011), для данного вида отклоняющегося развития в первую очередь характерно «наличие грубейшей несформированности (недостаточности) системы аффективной организации и искажений других базовых структур (регуляторных и ментальных), приводящее к искажению всех пропорций развития» [48, с. 247]. Такая «диспропорциональность» формирования психических структур проявляется в том, что отдельные высшие уровни той или иной сферы оказываются достаточно сформированными, в то время как низшие уровни выраженно (порой тотально) несформированы [48]. По М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, «основным показателем искаженного развития в отличие от дисгармоничного является не столько существенная асинхрония развития отдельных функций или систем, сколько специфическое искажение всех адаптационных и приспособительных систем поведения» (табл. 17) [там же, с. 247]. Таблица 17 Основные радикалы нарушения при дисгармоничном и искаженном развитии Дисгармоничное развитие Искаженное развитие Специфика формирования базовой Повреждение механизмов эмоциональной реаффективной регуляции по типу гуляции, приводящим к грубому искажению уровневой дисфункции при сохран- уровневой иерархии базовых составляющих в ности общей структуры и иерар- целом, то есть когда «верхние» уровни не опихии всей системы уровневой аф- раются на сформированные «нижние» (котофективной регуляции рые чаще всего и являются дефицитарными), а функционируют изолированно, не способствуя задачам адаптации В основу психологического подхода к классификации отклонений в рамках данного вида асинхронного развития авторами положено преимущественное «страдание» той или иной сферы (эмоционально-аффективной или когнитивной). Так, выделяется три типа искаженного развития: 1) искажение преимущественно аффективно-эмоциональной сферы; 2) искажение преимущественно когнитивной сферы; 3) мозаичные варианты искаженного развития. Авторы указывают, что «в реальности каждый из этих типологических вариантов имеет множество различных осо129 бенностей, которые затрудняют отнесение развития к тому или иному типу. Наверное, поэтому в настоящее время все чаще используется обобщенное для всех категорий (и достаточно щадящее) наименование состояния детей как расстройства аутистического спектра» [там же]. 2. ИСКАЖЕНИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО АФФЕКТИВНОЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ. РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ Более раннее название этого варианта дизонтогенеза в типологии М.М. Семаго и Н.Я. Семаго – «преимущественное искажение эмоционально-аффективного развития» [49, с. 75]. В основе такого искажения развития лежит «тяжелейшая дефицитарность аффективного тонуса» [68, с. 66]. В результате этой дефицитарности у ребенка нарушаются пороги восприятия, нарушается развитие коммуникативных навыков и эмоциональной сферы (преобладают отрицательные эмоции тревоги, страха со склонностью к ограничению, упрощению и стереотипизации контактов с миром). Наиболее часто такие расстройства квалифицируются как ранний детский аутизм (РДА). Итак, согласно К.С. Лебединской, РДА относится к особой, недостаточно ясной патологии нервной системы генетического или экзогенного происхождения, при которой затруднено формирование эмоциональных контактов ребенка с внешним миром и, прежде всего, – с человеком. Отсутствие общения, возникающее с раннего детства, искажает ход всего психического развития ребенка, грубо препятствует его социальной адаптации [20; 23]. В МКБ-10 детский аутизм под шифром F84.0 определяется как «общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до трех лет, и аномальным функционированием во всех трех сферах: социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков расстройства развиваются в 3–4 раза чаще, чем у девочек» [32, с. 32]. Ранний детский аутизм отличается от других аномалий развития «наибольшей сложностью и дисгармоничностью как клинической картины, так и психологической структуры нарушений» [21, с. 99]. 2.1. Этиопатогенез раннего детского аутизма В настоящее время отсутствует единая точка зрения на проблему происхождения РДА. На основе этиопатогенетического подхода К.С. Лебединская выделяет пять вариантов этого расстройства (табл. 18) [21, с. 100; 26, с. 161–162]. 130 Таблица 18 Этиопатогенетическая классификация раннего детского аутизма К.С. Лебединской Вид РДА Краткая психологическая характеристика Органический аутизм – Психическая инертность ребенка; связан с внутриутроб двигательная недостаточность; ным поражением нерв нарушения внимания и памяти; ной системы и локализа- как правило, задержки речевого и интеллектуального цией в стволовых отдеразвития лах мозга Психогенный аутизм – Нарушение контакта с окружающими; возникает преимущест эмоциональная индифферентность, пассивность, безувенно у детей раннего частность, отсутствие дифференцированных эмоций; возраста (до 3–4 лет), задержки развития речи и психомоторики; вызван нарушением аф в первые 3 года жизни аутизм при нормализации услофективной связи ребенка вий воспитания может исчезнуть с матерью Более выраженная отгороженность от внешнего мира и слабость контактов с окружающими; выраженная диссоциация психических процессов; РДА шизофренической стирание границ между субъективным и объективным, этиологии – рассматрипогружение в мир внутренних болезненных переживавается как начальный ний и патологических фантазий; период детской шизоф наличие рудиментарных бредовых образований и галрении, реже – тяжелой люцинаторных феноменов; формы шизоидной пси поведение отличается причудливостью, вычурностью, хопатии (речь идет о наамбивалентностью; следственной патологии К.С. Лебединская – 2 диагностических признака: с невыясненными пато1. хотя бы короткий промежуток времени у ребенка генетическими механизнаблюдалось нормальное психическое развитие; мами как это имеет ме2. имеются признаки прогрессирования заболевания в сто при шизофрении) виде нарастания психического дефекта (углубление вялости, аспонтанность, распад речи, регресс поведения) РДА при обменных за Описывается как сопутствующий синдром, когда у деболеваниях тей на фоне психического недоразвития наблюдаются аутистические проявления; пока нет данных, на основании которых можно было бы РДА при хромосомной сказать, что такой аутизм – следствие поражения тех же патологии структур мозга, что и при классическом варианте РДА С клинико-психологических позиций можно выделить две группы причин возникновения РДА. К первой группе относятся нарушения, обусловленные недостаточностью регуляторных систем (активирующей, инстинктивно-аффективной). Действительно, при РДА наблюдается выраженная недостаточность психического тонуса (энергетическая недостаточность) и связанная с ней слабость побуждений. Эти синдромы являются первичными расстройствами в клинической картине РДА. В связи с этим 131 наиболее часто отмечаются следующие нарушения: 1) тяжелейшая дефицитарность аффективного тонуса, препятствующая формированию активных и дифференцированных контактов со средой; 2) быстрые истощаемость и пресыщаемость любой целенаправленной активности; 3) трудности сосредоточения активного внимания; 4) нарушения целенаправленности, произвольности действий [21; 26]. Вторая группа причин развития РДА характеризует нарушения, обусловленные дефицитарностью сенсорных (анализаторных) систем. Речь идет о том, что у таких детей отмечаются низкие, а по другим сведениям – слишком высокие сенсорные пороги [там же]. Вследствие этого обычные раздражители, как правило, воспринимаются ребенком с РДА как слишком сильные и вызывающие болезненные ощущения. В итоге на такие сенсорные стимулы возникают парадоксальные реакции – чтобы защититься от очень сильных и болезненных, с точки зрения ребенка, стимулов, он «отстраняется» от внешнего мира, у него появляются признаки собственно аутизации и, как следствие, явления психической депривации. Таким образом, аутизм при данном варианте дизонтогенеза является вторичным нарушением и развивается как гиперкомпенсаторный механизм защиты от первично возникающей неадекватной сенсорной чувствительности. 2.2. Общая психологическая характеристика раннего детского аутизма Клинико-психологическая структура РДА была фактически одновременно описана Г. Аспергером (1944), Л. Каннером (1955) и С.С. Мнухиным (1968). Так Л. Каннером была выделена характерная для этого нарушения триада симптомов: 1) аутизм с аутистическими переживаниями; 2) однообразное поведение с элементами одержимости и особенностями двигательных расстройств; 3) своеобразные нарушения речи [21, с. 99–100]. При аутизме особо выражено нарушение закона гетерохронии, проявляющееся в асинхронии развития. В том числе речь идет о сочетании при этом варианте дизонтогенеза явлений акселеративного развития и недоразвития. По данным К.С. Лебединской [23], явления акселерации можно отметить лишь в тех компонентах любой функции, которые участвуют в гиперкомпенсаторных механизмах защиты, а именно в спонтанной аутичной активности ребенка и в его сверхценных пристрастиях. В компонентах же, предназначенных обеспечивать нормативную адаптацию к среде на разных уровнях (от вегетативного до наиболее сложного коммуникативного), выступают явления недоразвития. Согласно исследованиям В.М. Башиной (1974), асинхрония развития наиболее характерна для одного из вариантов аутизма – синдрома Каннера. Показано, что при каннеровском синдроме отмечаются, во-первых, нарушение иерархии психического, речевого, моторного, эмоционального созревания и, во-вторых, нарушение физиологического феномена вытеснения примитивных функций более сложными [4]. 132 Клинико-психологическая структура дефекта при РДА в обобщенном виде представлена в табл. 19 [20; 21; 23]. Таблица 19 Клинико-психологическая структура раннего детского аутизма Критерий РДА Краткая характеристика Первичные нарушения Слабость побуждений Недостаточность Тяжелейшая дефицитарность аффективного тонуса психического то Быстрые истощаемость и пресыщаемость любой целенануса – исходная правленной активности энергетическая Трудности сосредоточения активного внимания недостаточность Нарушения целенаправленности, произвольности действий Болезненная гиперестезия к обычным сенсорным раздражиНарушения сентелями сорной сферы Своевременно не происходят изменения в соотношении контактных и дистантных анализаторов в пользу последних Вторичные нарушения «Уход в себя», в свой внутренний мир, наполненность и характер содержания которого зависят от уровня интеллектуАутизм, отсутстального развития, возраста ребенка, особенностей течения вие или значизаболевания тельное снижение Предпочтение неодушевленных предметов одушевленным контактов с окруиз-за плохой ориентировки в признаках живого, в то же врежающими мя сверхсильная ориентировка на некоторые из них Нарушение дифференциации одушевленного и неодушевленного Интенсивность страхов не зависит от этологических признаАутистические ков опасности страхи: Страхи искажают, деформируют предметность восприятия 1) сверхценные; окружающего мира – воспринимают окружающие предметы 2) обусловленные не целостно, а на основании отдельных аффективных присенсоаффективной знаков гиперестезией; Страх играет дезорганизующую роль (в отличие от нормы) – 3) неадекватные, 1) элиминирует (исключает) активные формы поведения / бредоподобные 2) придает импульсивный характер и вызывает агрессию Имеют фабулу, оторванную от реальности, нередко вычурно-сказочную Аутистические В отличие от игр и фантазий в норме наблюдаются полный фантазии отрыв от реальности, захваченность всего поведения фантастическим сюжетом Приверженность к привычным деталям окружающего «Феномен тожде Патологические реакции на перемену обстановки в виде наства» рушения вегетативных функций, невротических расстройств, негативизма, регресса навыков, психотических явлений 133 Критерий РДА Интеллектуальная недостаточность Особенности речи Особенности двигательной сферы Окончание табл. 19 Краткая характеристика Не является обязательной и значительно варьируются Дети нередко могут иметь хорошие интеллектуальные возможности, даже быть парциально одаренными в различных областях Может наблюдаться распад интеллектуальной сферы Нарушения коммуникативной функции речи – при потенциально большом словарном запасе и способности к сложным оборотам дети не пользуются речью для общения Нарушения импрессивной речи Нарушения экспрессивной речи Двигательные стереотипы Плохая моторика, неловкость произвольных движений Мышечная гипотония Нарушение движений по типу моторной апраксии В более грубых случаях – нарушение организации программы движения и осмысления предмета как орудия или объекта целенаправленной деятельности. Таким образом, первичными нарушениями при РДА являются сенсоаффективная гиперстезия и слабость энергетического потенциала. Собственно сам аутизм и другие проявления этого нарушения относятся к вторичным расстройствам. 2.3. Клинико-психологическая классификация аутизма Несмотря на общность определенной симптоматики аутизма и постоянство стержневых аутических расстройств, ряд других проявлений в достаточной степени варьируется по частоте и степени выраженности. Исходя из этого, О.С. Никольской в 1985 г. была предложена классификация РДА, дифференцирующая четыре основные группы расстройств в зависимости от степени тяжести аффективной патологии [3; 20; 26; 34; 48]. Так, у детей I группы речь идет об «отрешенности» от внешней среды. Психологические характеристики аутизма «как отрешенности от окружающего» 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Основная адаптационная задача – тотальное устранение от мира. Задачи самосохранения столь актуальны для такого ребенка, что решаются им радикально – он жестко устанавливает такую дистанцию в контактах с миром, которая устраняет все точки соприкосновения с ним. • Высокое пресыщение – механизм, с помощью которого ребенок уходит от интенсивности среды еще до наступления осознанного дискомфорта. 134 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • Этот вид нарушений К.С. Лебединской (2001) обозначался как группа детей «с преобладанием отрешенности от окружающего». • Нозологически здесь речь идет о злокачественно текущей шизофрении. 2. Нейропсихологическая характеристика • Достоверно чаще, чем в среднем по популяции, отмечаются чисто левосторонние латеральные предпочтения и смешанные латеральные предпочтения. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Оценить, как правило, не удается, в силу невозможности установления продуктивного контакта. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Невозможно проверить диагностическими методами. Создается впечатление абсолютной непроизвольности поведения, зависимости от поля внешних предметов и стимулов в целом. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Когнитивные процессы проявляются через активные формы аутостимуляции (раскачивание, прыжки, лазание и др.). • В процессе обследования предметов использует обонятельные, вестибулярные и тактильные ощущения. • Резкое снижение интеллекта. • Возможны перцептивные обобщения, освоение глобального чтения в более старшем возрасте. • Часто блестящая механическая и сенсомоторная память. • При бесцельных движениях могут наблюдаться высоко координированные, пластичные движения. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Отсутствие страхов (могут быть неадекватные бредоподобные страхи), пристрастий и привычек. • Эмоциональное реагирование отчасти схоже со способами реагирования, характерными для существенно более раннего возраста. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Недоступность активных форм контакта со средой, отсутствие точек целенаправленного взаимодействия с окружающим (взгляд ребенка ускользает от собеседника). • Речевой мутизм. Не сразу понимает обращенную речь, однако при изменении интонации (например, шепотом) может выполнить простую инструкцию. В более старшем возрасте наблюдаются эхолалии. 135 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Не имея точек активного соприкосновения с миром, дети не развивают и активных форм аутостимуляции, защиты от среды (преобладают пассивные формы – Е.П.). • В более старшем возрасте характерны проявления полевого поведения. • Игровая деятельность похожа на перебирание предметов. • Самооагрессия как проявление аутистической защиты. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Оценить достаточно трудно вследствие трудностей оценки продуктивности деятельности. Между тем, со слов родителей, ребенок «как бы непроизвольно схватывает на лету» те или иные навыки и иногда может их повторить. Однако добиться от него произвольного повторения практически не удается. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Прогнозировать дальнейшее развитие и адаптацию таких детей чрезвычайно сложно. Прогноз будет зависеть от своевременности психолого-педагогической и медицинской помощи. • По К.С. Лебединской, дети имеют наихудший прогноз развития, нуждаются в постоянном уходе и надзоре; остаются мутичными, полностью несостоятельными в произвольных действиях. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Уровневый подход к коррекции эмоциональных нарушений разработанный школой К.С. Лебединской – О.С. Никольской. • Бихевиоральный подход, поведенческая терапия. • Дозирование времени пребывания в группе. • Индивидуальные занятия со специалистами. • Простраивание алгоритма простой продуктивной деятельности. • Формирование стереотипных игровых, а впоследствии и простых учебных навыков. Пример ребенка с аутизмом I группы представлен ниже. Пример аутизма «как отрешенности от окружающего» Митя В., 5 л. В контакт не вступает, ведет себя отстраненно, в глаза не смотрит (взгляд направлен как бы сквозь предметы и людей). На имя не откликается, на смену интонаций не реагирует. Спонтанно произносит отдельные звуки, независимо от ситуации. На первом занятии заинтересовался маятником, при попытках его спрятать начинает кричать. Все последующие занятия начинаются с того, что мальчик ищет этот маятник (идет к тому месту, где его спрятали в первый раз). К игрушкам интерес не проявляет. 136 Если на ребенка не обращают внимание и ничего ему не предлагают, он может долгое время просто сидеть и раскачиваться. При первых попытках психолога обнять ребенка, мальчик начинает вырываться и громко кричать (при этом мать может достаточно спокойно дотрагиваться до мальчика). Быстро успокаивается и становится, как прежде, отстраненным, когда взрослый отходит от него. На четвертом занятии, когда психолог осторожно тормошит ребенка и щекочет его (мать при этом находится рядом), мальчик кратковременно улыбается и на секунду останавливает свой взгляд на взрослом. Исследовать особенности когнитивного развития не представляется возможным ввиду отсутствия необходимого эмоционального контакта с ребенком и познавательного интереса у него. Между тем, мать говорит, что ребенок дома может спонтанно начать повторять отдельные самые простые слова (или части слов) из тех стихов, которые мальчику многократно рассказывают. Ребенку нравится посещать спортивный класс, где мальчик постоянно лазает по шведской стенке. Страха высоты нет, чувство опасности притуплено. Игра по типу манипуляций – мальчик может очень длительное время перебирать в руках крупу, выстраивать в ряд игрушечные машинки и т.п. Для аутичных детей II группы характерно так называемое «отвержение» внешней среды. Психологические характеристики аутизма «как активного отвержения мира» 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Основная адаптационная задача – установление оптимального стереотипа жизни, определенности, аффективного контроля над своими отношениями с миром. • Эти дети вступают в особо избирательные отношения со средой – выделяют для себя приятные и неприятные контакты, четко фиксируют свои пристрастия и антипатии, конкретные способы достижения удовольствия и избавления от опасности. 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • Этот вид нарушений К.С. Лебединской (2001) обозначался как группа детей «с преобладанием аутического отвержения окружающего». Может быть обусловлен как шизофренией, так и органическим поражением ЦНС. 137 2. Нейропсихологическая характеристика • Достоверно чаще, чем в среднем по популяции, отмечаются смешанные и левосторонние латеральные предпочтения. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Оценить трудно, т.к. малейшее напряжение вызывает усиление стереотипии, эхолалий и других способов аутистической защиты. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Активность избирательна, выражена приверженность к постоянству. • Произвольное сосредоточение возможно лишь на короткий миг и чаще всего – в ситуации жесткого насилия со стороны взрослых и страха ребенка. • Захваченность (т.е. регуляция – Е.П.) не впечатлениями, идущими от поля внешних стимулов, а собственными стереотипными способами аутистической защиты. • При подключении взрослыми к стереотипиям ребенка, последнему обычно удается удержать простые алгоритмы деятельности, заданные взрослым. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Повышенная чувствительность и интерес к сенсорным ощущениям, тонкость восприятия. При этом восприятие фрагментарно, избирательно. • Возможны обобщения предметов, но преимущественно по аффективным признакам. • Более успешное выполнение невербальных заданий. Задания конструктивного плана ребенок выполняет механистично, действуя методом проб и ошибок. • Возможен высокий уровень развития механической памяти. • Движения менее координированны и пластичны, чем у детей первой группы. Наблюдается скованность, напряженность мышечного тонуса, недоразвитие тонкой моторики. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Окружающий мир окрашен в очень контрастные тона. • Страхи, в т.ч. генерализованные. • Неадекватность восприятия естественно изменяющегося мира (Е.П.) – такой ребенок особенно чуток к соблюдению режима со всеми его мельчайшими подробностями. При изменении обстановки аффективные нарушения увеличиваются. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Наличие, как правило, примитивной, лишенной эмоциональной взаимозависимости аффективной связи с близким. Как правило, ре138 бенок выделяет мать как основное условие своего физического существования и начинает жестко контролировать ее поведение, требует постоянного присутствия, протестует при попытке изменить стереотип контакта. • Контакт с чужим человеком однозначно вызывает ужас. • Контакт часто носит абсолютно формальный характер. • Возможность пользоваться речью при аффективно-значимых ситуациях. Набор речевых штампов жестко связан с ситуацией. Речь эхолаличная и стереотипная. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Накапливается определенный набор привычных действий, из которых складывается каждый день ребенка и менять которые он не позволяет. • Использование активных изощренных способов аутостимуляции, заглушающих неприятные воздействия внешнего мира (моторные и речевые стереотипы). Извлекая приятные ощущения прежде всего из своего тела, ребенок стремится с их помощью «перекричать» неприятный внешний мир. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Новые навыки усваиваются с огромным трудом и не переносятся в другую ситуацию. • Ребенок усваивает навыки самообслуживания. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Зависит от своевременности психолого-педагогической и медицинской, в т.ч. медикаментозной, помощи и включенности семьи в коррекционную работу. • Возможно обучение на дому по индивидуальной программе. • При благоприятных условиях у ребенка начинает расширяться зона стереотипов, возможно и формирование различных новых бытовых и учебных стереотипов, что позволяет подготовить ребенка к включению в мини-групповую деятельность. • По К.С. Лебединской, при адекватной длительной коррекции ребенка возможно подготовить к обучению в школе. • Ребенок нуждается в постоянной опеке. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Аналогичны детям 1-ой группы. • Необходимы занятия с логопедом (по развитию привязанной к ситуации, осмысленной речи). 139 Ниже представлен пример такого варианта аутизма Пример аутизма «как активного отвержения мира» Амалия Ф., 6 л. Контакту не доступна, требуется обязательное наличие рядом бабушки (проживая в одной квартире, бо́льшую часть времени девочка проводит с ней). Девочка постоянно корчит гримасы (открывает рот, одновременно щурит глаза), выкрикивает отдельные звуки. Взгляд направлен «в никуда», как будто сквозь предметы. Выражены аутостимуляции – держит перед собой руки и быстро трясет ими. При этом мышцы рук очень напряжены. В целом движения резкие. Первоначальные попытки незнакомого взрослого приблизиться к девочке вызывают усиление этих поведенческих паттернов. Иногда на занятии девочка может застыть в одной позе (как правило, с руками перед собой) и как будто прислушиваться к чему-то. Пугается резких звуков (стука в дверь, сработавшей на улице сигнализации от машины и пр.). Игры стереотипные, например, девочка складывает все карточки в башню или выкладывает мелкие игрушки в ряд. Собирает пирамидку без учета формы в достаточно быстром темпе. Предметные вкладки собирает методом проб и ошибок на третьем занятии совместно с бабушкой. Вербальные задания не понимает. Со слов бабушки, девочка не переносит ничего нового. Ее трудно заставить одеть другое платье или шапку. Очень привязана к нескольким игрушкам, новыми вещами не интересуется. Ест только то, что хорошо знакомо (девочка ест только дома, в остальных учреждениях от еды категорически отказывается). В знакомой обстановке ребенок может быть вполне спокойным, играть в однообразные манипулятивные игры. Бабушка говорит, что девочка очень музыкальная, любит ходить на занятия пением и слушать музыку. При попытках что-то изменить, например, когда девочке надевают другую шапку, ребенок сопротивляется, кричит, сильно трясет руками. Детям III группы свойственно «замещение» реальности своими сверхценными образованиями. Психологические характеристики аутизма «как захваченности собственными переживаниями» 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Основная адаптационная задача – установление контроля над степенью риска в отношениях со средой. 140 • Дети пытаются вступить в более активные отношения со средой, допустить в свою жизнь неопределенность, сбой в ее порядке. 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • Этот вид нарушений К.С. Лебединской (2001) обозначался как группа детей «с преобладанием аутистического замещения окружающего сверхценными пристрастиями, особыми, отвлеченного характера интересами и фантазиями, расторможенностью влечений». • Речь может идти как о вялотекущей шизофрении, так и об аутистической психопатии (вариант синдрома Аспергера). 2. Нейропсихологическая характеристика • Достоверно чаще, чем в среднем по популяции, отмечаются левосторонние и смешанные латеральные предпочтения. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Продуктивность деятельности, ее темп и работоспособность чаще всего не соответствуют возрасту. • Активность и работоспособность исключительно в сфере своих стереотипных интересов. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Все компоненты произвольной регуляции явно недостаточно развиты. Между тем, поведение более целенаправленное. Дети меньше сосредоточены на ощущениях своего тела или на отдельных внешних впечатлениях. В связи с этим меньше аутостимуляций и нецеленаправленных манипуляций с предметами. • Произвольное сосредоточение возможно только на очень короткий срок. • В рамках стереотипных переживаний и поведенческих ритуалов программа деятельности удерживается, но очень негибко. • Когда родные пытаются организовать такого ребенка (это внешняя регуляция – Е.П.), с его стороны возникает бурная реакция протеста, негативизма, поступков назло. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Неравномерный темп интеллектуальной деятельности. • Часто выявляются варианты парциальной одаренности. Однако без специальных коррекционных усилий «энциклопедические» знания не используются в реальной жизни. • На эффективность восприятия существенное влияние оказывает аффективная установка. • Ребенок может понять закономерности и причины того или иного явления, но не соотносить все это с действительностью. Доступны обобщения по существенным признакам, но мотивировка ответов затруднена. 141 • Высокий уровень развития памяти, особенно на аффективно значимые события. • Моторная неловкость, нарушение мышечного тонуса, слабая координация движений туловища, рук, ног, тяжелая походка. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Ограниченность (зацикленность) интеллектуальных интересов. • Ребенка мало интересует собственно результативность деятельности, в основном «заряжает» процесс выполнения задания. • Чисто внешне этих детей можно охарактеризовать как эмоционально стеничных, упорных, активных и энергичных. На самом деле эти дети уязвимы, подвержены страхам, только их тревога проявляется в активных формах. • Аффективные переживания проявляются в постоянных вербальных монологах, в однотипных рисунках. Повышенный интерес к предмету также может быть проявлением страха. • Критичность снижена. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Трудности установления эмоциональных контактов. • При ограниченной потребности наблюдается выраженное избирательное общение, преимущественно со взрослыми (взгляд направлен «сквозь человека»). • Такой ребенок рано выделяет близких, безусловно, привязывается к матери. Но его активность в эмоциональных проявлениях часто выражается в том, что он их строго дозирует. • Высокое развитие словарного запаса при слабом развитии коммуникативной стороны речи. • Речевая активность носит своеобразный аутостимулирующий характер. Речь остается эхолаличной и стереотипной. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Характерная форма аутостимуляции – стереотипное воспроизведение ситуации пережитого и отчасти десенсибилизированного страха или дискомфорта. В итоге ситуации находятся под контролем ребенка, он сам дозирует «страшное». • Однообразные фантазии заменяют ребенку не только реальную жизнь, но и реальные игровые действия. • Возможна агрессия, которая чаще проявляется в вербальных формах. • Реакцией на неудачу может быть негативизм. 142 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • В раннем возрасте такие дети оцениваются как сверходаренные, но затем обнаруживается, что научить их чему-то направленно очень трудно, они предпочитают учиться сами. • Могут легко обучаться сложным вещам (например, сложным вычислениям или чтению сложных текстов), но с трудом – элементарным навыкам (графическим навыкам, навыкам самообслуживания и т.п.). 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Зависит от своевременности психолого-педагогической и медицинской, в т.ч. медикаментозной, помощи и включенности семьи в коррекционную работу. • Возможно обучение на дому или в коррекционном классе по специальной программе. • По К.С. Лебединской, при активной медико-психологопедагогической коррекции могут быть подготовлены к обучению в массовой школе. • При целенаправленной коррекции возможно самостоятельное проживание под присмотром родственников или опекуна и овладение трудовыми навыками. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Уровневый подход к коррекции эмоциональных нарушений, разработанный школой К.С. Лебединской – О.С. Никольской. • Бихевиоральный подход, поведенческая терапия. Пример подобного рода аутизма представлен ниже. Пример аутизма «как захваченности собственными переживаниями» Леня К., 11лет Ребенок очень многоречив, отмечаются неестественные модуляции голоса. Говорит громко, фразы развернутые. В речи отмечаются элементы резонерства, когда смысл большого высказывания ребенка отсутствует. Мальчик ведет себя ажитированно, возбужденно. Двигательно неловок, часто спотыкается и запинается. К своим ошибкам не критичен, часто их не замечает. На каждом занятии проявляет желание порисовать или построить замок с «черными инопланетянами, которые захватывают мир». Очень интересуется космосом, после того, как увидел вспышки и услышал гром от метеорита (ребенок в этот день был в школе и сильно напугался). Постоянно читает энциклопедии про космос, смотрит фильмы на эту тему. Может говорить о «космическом пространстве» долгое время, при этом не обращаясь ко взрослому, то есть речь монологична. 143 В свою очередь, при выполнении других заданий (например, классификации, корректурной пробы и других) активность снижается, работоспособность значительно ухудшается. Попытки настроить ребенка на работу, организующая помощь мало эффективны и вызывают оппозиционные реакции (ребенок протестует, громко возмущается, используя нецензурные слова). Отмечаются элементы искажения функции обобщения: большое число пословиц и скрытый смысл рассказа интерпретирует не верно; при классификации часто ориентируется на латентные и нестандартные признаки (например, выделяет лишний самолет, поскольку он «находится ближе к космосу»). Объяснения взрослого не улучшают качество выполнения заданий. Механическая память развита достаточна. Ребенок испытывает сложности опосредованного запоминания. Пишет неаккуратно, с большим числом помарок. В детском коллективе друзей нет, дети сторонятся мальчика. Ребенок использует нецензурные слова («будто бы назло», как говорят воспитатели), при замечании взрослых поведение не меняет. Со слов учителей и воспитателя, находясь в группе рядом со взрослым, мальчик может долго что-то рассказывать о «черных людях» и космосе, «будто бы говоря с самим собой». При «сверхтормозимости» аутичного ребенка окружающей его средой такие нарушения относят к IV группе расстройств. Психологические характеристики аутизма «как трудности организации общения» 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Огромные трудности организации продуктивного взаимодействия при наличии выраженной потребности в общении • Основная адаптационная задача – поддержание взаимосвязи с близкими. • Ребенок стремится строить свои отношения с миром только опосредованно, через взрослого человека. С его помощью он пытается и защититься от окружающего мира и контролировать свои сенсорные контакты со средой, и обрести устойчивость в нестабильной ситуации. • Контакты ребенка со средой строятся уже с помощью не индивидуальных аффективных стереотипов, а эмоциональных правил-ритуалов контакта с миром, усвоенных в готовом виде от близких людей. • Психическое развитие идет с более равномерным отставанием. Скорее обращает на себя внимание небольшая задержка моторного и в большей степени речевого развития. 144 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • Этот вид нарушений К.С. Лебединской (2001) обозначался как группа детей «с преобладанием сверхтормозимости окружающим миром, ранимости, пугливости». • Представляет собой особую форму конституциональной аномалии развития (истинный «синдром Каннера»), а при легкой выраженности – вариант аутистической психопатии Аспергера. 2. Нейропсихологическая характеристика • Особенностей латерализации не выявлено. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Сниженный тонус. • Медлительность, вялость, которая порой сменяется перевозбуждением. Замедленность часто обусловлена неуверенностью, ожиданием поддержки со стороны близких. Поощрение зачастую вызывает убыстрение деятельности. • Быстрая утомляемость. • Работоспособность может быть снижена. • Попытки активно втянуть такого ребенка в целенаправленное взаимодействие приводят к быстрому его истощению, вызывают негативизм. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Более или менее достаточная сформированность регуляции собственной деятельности. • В то же время невозможность регулировать себя на двигательном уровне, невозможна и собственно аффективная регуляция. • При напряжении ситуации могут наблюдаться моторные стереотипии, беспокойство, снижение концентрации внимания. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Часто обнаруживается пограничное состояние между ЗПР и умственной отсталостью. Однако необходимо учитывать, что эти дети находятся в невыгодном положении – они в меньшей степени используют готовые стереотипы поведения – пытаются говорить и действовать спонтанно, вступать в речевой и действенный диалог со средой. Именно в этих прогрессивных попытках общаться, подражать, обучаться они и проявляют свою неловкость. • В незнакомой ситуации, в ситуации, требующей максимального общения, эффективность когнитивных процессов снижается. • Эффективность восприятия в значительной степени зависит от эмоционального состояния. • Проявление отдельных способностей, обычно связанных с невербальной сферой (музыкой, конструированием и пр.). • Может быть нормальный уровень развития обобщений, суждений. 145 • Выраженных нарушений в развитии моторных функций не прослеживается. Наблюдаются трудности в усвоении моторных навыков. В целом движения отличаются меньшей плавностью, замедленностью в отличие от здоровых детей 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Особо острая потребность в постоянной поддержке, одобрении и ободрении близких. • Повышенная ранимость, тревожность, неуверенность в себе, тормозимость, которая как бы «прикрывается» внешней отрешенностью. • Характерно наличие страхов, в т.ч. конкретных. • В целом адекватность по отношению к предлагаемым заданиям. В то же время выражена неадекватность в общении, оценке ситуаций. • Чрезмерная критичность, особенно по отношению к результатам собственной деятельности. В то ж время невозможность критично отнестись к себе как к субъекту общения. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Среди всех аутичных детей только они пытаются вступить в диалог с миром и людьми (действенный и речевой), но имеют огромные трудности в его организации. • Инициатива в процессе общения отсутствует (дети способны смотреть в лицо собеседнику, но контакт носит прерывистый характер, взгляд часто уходит в сторону). • Очень сильная привязанность к матери, причем в данном случае, это уже не столько физический, сколько эмоциональный симбиоз. • Задержка становления речи / в целом уровень речевого развития в диапазоне возрастной нормы, но возможны аграмматизмы. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Отсутствуют активные изощренные средства аутостимуляции, доступны нормальные способы поддержания активности. • Стремление ригидно воспроизводить знакомые программы поведения. • Реакцией на неудачу является уход от конфликта, склонность к изоляции от окружающих. • Игра часто носит стереотипный, монотонный характер. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Несмотря на сверхзависимость от близких, ребенок даже на первом году жизни отказывается от вмешательства родителей в свои занятия, его трудно чему-либо научить, он предпочитает до всего доходить сам. • Обучаемость может быть достаточной, если педагог понимает особенности ребенка и знает о трудностях восприятия им фронтальной инструкции, т.е. подходит к ребенку индивидуально. 146 • Часто обучаемость замедлена не только из-за стереотипности, инертности деятельности, но и вследствие специфики речевого развития и невозможности понять метафоры. • Трудности усвоения навыков самообслуживания. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Ребенок особенно чувствителен к нарушению контакта, отрицательной оценке взрослого. Потеряв связь с эмоциональным донором, переводчиком смыслов происходящего вокруг, такой ребенок останавливается в развитии и может даже регрессировать к уровню, характерному для 2-ой группы. • При адекватном коррекционном подходе именно эти дети имеют наилучший прогноз психического развития и социальной адаптации. • По К.С. Лебединской, могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, а в небольшой части случаев – обучаться в ней и без предварительной специальной подготовки. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Уровневый подход к коррекции эмоциональных нарушений, разработанный школой К.С. Лебединской – О.С. Никольской. • Бихевиоральный подход, поведенческая терапия. Ниже представлен пример такого варианта отклоняющегося развития. Пример аутизма «как трудности организации общения» Даня К., 10 л. 7 мес. Ребенок очень скованный, неуверенный в себе и зажатый. Пугается встречи с незнакомым человеком. В глаза не смотрит, отворачивается. Говорит очень тихо и порой невнятно. Общая психическая активность снижена, ребенок вялый, темп деятельности замедлен. Быстро истощается и утомляется. Предпочитает играть в однообразные одиночные игры (например, рисовать машины), в кабинете мальчику очень понравились песочные часы, от которых его трудно оторвать. В конце занятия всегда говорит, не смотря на психолога, одну и ту же фразу, которой ребенка научила мама: «Спасибо, до свидания». Вербальные инструкции понимает с трудом, предпочтительно их дополнять наглядным сопровождением и конкретными примерами. Выполняет задания неуверенно, с опаской, иногда поглядывая боковым зрением на взрослого. Действует при этом очень аккуратно и несколько педантично. Свои ошибки замечает. Для продуктивной работы ребенок нуждается в постоянной стимулирующей помощи, положительном подкреплении и одобрении, особенно со стороны матери, которая всегда присутствует на занятиях. 147 Наложенные и зашумленные изображения называет верно. При восприятии нелепых изображений требуется помощь экспериментатора (обращение внимания ребенка на те или иные детали). Простые задания из методики «Кубики Кооса» после показа собирает при массивной поддержке со стороны взрослого. Отмечается несформированность мыслительных процессов. Находит отличия между предметами легче, чем сходства. Скрытый смысл рассказов и сюжетных картин передает не верно, пословицы не понимает. Суть техники опосредованного запоминания не усваивает. При рассмотрении химер и нелепых изображений мальчик не улыбается. Со слов матери, ребенок очень боится лающих собак, опасается переходить через дорогу с автомобилями, по ночам страшится различных звуков. В группе иногда может играть с другими детьми, но в общении с ними очень раним. Любая критика, может быть и оправданная, а также малейшая агрессия другого ребенка по отношению к мальчику увеличивают его тревожность и неуверенность; в итоге ребенок бежит к матери за эмоциональной поддержкой. Разрабатывая систему диагностических и коррекционно-развивающих мероприятий с детьми, имеющими РДА, в первую очередь, необходимо ориентироваться на уровень их общей психической активности, особенности контакта, специфику аффективной патологии и когнитивных функций. 3. ИСКАЖЕНИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО КОГНИТИВНОЙ СФЕРЫ В своей более ранней работе Н.Я. Семаго и М.М. Семаго (2000) определяли этот вариант отклоняющегося развития как «преимущественное искажение развития когнитивной сферы» [49, с. 75]. Основными мишенями психологической диагностики и коррекции этого варианта отклоняющегося развития являются выделенные ниже его характеристики [48, с. 262– 266; 49, с. 77–79, 171–177]. Психологические характеристики варианта отклоняющегося развития с искажением преимущественно когнитивной сферы 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Наличие сверхценных образований (в т.ч. сверхценных интересов), преимущественно интеллектуального плана, философской интоксикации (в подростковом возрасте). • Специфичным признаком, отличающим данный вариант от РДА, является период нормативного (часто даже опережающего) речевого и собственно когнитивного развития. Нередко существует как бы «спусковой механизм», провоцирующий начало изменений. 148 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • Как правило, выставляется психиатрический диагноз, соответствующий тому или иному варианту эндогенного процессуального заболевания (определяется медиками как «детская шизофрения»). 2. Нейропсихологическая характеристика • Достоверно чаще отмечаются чисто левосторонние предпочтения (истинное левшество) и смешанные латеральные предпочтения 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Темп деятельности очень неравномерен. • Формально нарушений работоспособности может и не быть, но и она сильно зависит от того, насколько ребенок увлекся данной деятельностью. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Произвольная регуляция на уровне ВПФ сформирована в целом значительно лучше, чем на уровне произвольного движения. • Планирующая и контролирующая функции до определенного этапа могут быть развиты достаточно хорошо. При отсутствии адекватной помощи состояние ухудшается, постепенно снижается продуктивность деятельности, возможность ее регуляции. • В зоне сверхценных интересов могут проявляться трудности регуляции в плане невозможности «переключиться», «отлепиться» от этой области интересов. • Регуляция собственных эмоций может быть фактически недоступна. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Уже в раннем возрасте обнаруживается диссоциация между ускоренным интеллектуальным развитием и созреванием моторики. • Нарушения мыслительной деятельности (шизоидный радикал – Е.П.). • Пространственные представления – наряду с несформированностью схемы тела и «элементарного» анализа пространственных отношений между объектами, ребенок может самостоятельно изображать сложнейшие схемы, адекватно использовать усложненные речевые обороты. • В подростковом возрасте могут появиться сверхценные образования интеллектуального плана, философская интоксикация. • При благоприятном течении заболевания у значительной части детей интеллектуальное развитие можно оценить как высокое и креативное, что в ряде случаев оценивается даже как парциальная одаренность. 149 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Наличие «зоны» сверхценных интересов и увлечений, от которых ребенок не в силах «отлепиться» и проникновение в которые часто является средством установления контакта специалиста с ребенком. • Эмоциональная выхолощенность, снижение яркости аффекта, подавленность настроения. • В «зоне» особых интересов, наоборот, отмечается повышенное, не всегда адекватное эмоциональное реагирование. • Наличие аффективно окрашенных страхов, компенсаторных ритуализаций. Диффузные страхи. • Могут присутствовать разнообразные варианты самооценки от «я ничего не могу» до «я могу все», то есть некритичности. • В основном неадекватность и в эмоциональном реагировании, и в поведении, и во взаимодействии. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Регуляция межличностных отношений фактически недоступна. • Часто эмоциональная холодность (по отношению к близким), «смазанность» эмоциональных дифференцировок может сочетаться с непонятной привязанностью к малознакомым людям или предметам. • Бóльшая заинтересованность в общении со взрослыми (в связи с большей возможностью реализации своих интересов с ними), чем со сверстниками. • Невозможность осуществления совместной игровой деятельности со сверстниками вплоть до полной невозможности игрового общения. • Речь развернутая, обильная, с использованием вычурных, штампованных оборотов, с резонерством, пустым философствованием. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Ребенок может быть «зациклен» на своих интересах даже в ситуации общения со специалистом. В отдельных случаях совершенно серьезно может считать себя кем-то иным (как правило – животным), а не самим собой. • Глобальное вовлечение всех сфер деятельности, в т.ч. и игры в сверхценные образования. • Часто игры имеют ритуальный характер. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Как правило, обучаемость очень высокая даже вне сферы особых интересов детей. • В отдельных случаях после каких-либо психотравмирующих событий (в т.ч., казалось бы, незначительных) обучаемость может формально резко снизиться. 150 • Эти дети позже, чем другие, овладевают даже элементарными навыками самообслуживания. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Целиком и полностью зависит от формы и тяжести заболевания и определяется врачом-психиатром, выходя за пределы компетенции психолога. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Возможна гармонизация уровней аффективного развития (по О.С. Никольской). • В ряде случаев психологическая помощь сводится к организации адекватных форм обучения. • В зависимости от состояния ребенка возможна частичная двигательная коррекция. Ниже представлен пример искажения преимущественно когнитивной сферы. Пример варианта отклоняющегося развития с искажением преимущественно когнитивной сферы Аня Ш., 9 л. Со слов матери, до поступления в школу девочка развивалась в соответствии с возрастом, «была очень способной», рано начала говорить, в три года уже знала буквы, но всегда была не очень общительна и эмоциональна. К концу первого учебного года появились проблемы. Мать стала замечать, что девочка начала терять интерес к учебе, «как-то погрустнела», иногда стала «как будто выключаться» и глубоко задумываться о чем-то. Психологическая дистанция с матерью усилилась (девочка не любит, когда мама берет ее на руки, гладит, целует и пр.). Побывав однажды в музее, девочка очень заинтересовалась бабочками. Теперь она готова постоянно рисовать этих насекомых, рассказывать о них и пр., не желая переходить непосредственно к занятию. Дома очень любит сама играть («перевоплощаться») в бабочку. Для формирования рабочей мотивации у ребенка психолог разработал различные методические материалы, где были обозначены бабочки (разрезные картинки, классификации, короткие рассказы и пр.). Во время беседы на тему бабочек девочка очень возбуждена, говорит быстро. Очень многословна. При этом часто достаточно сложно уловить смысл высказывания (фразы длинные, но бессодержательные), отмечаются элементы резонерства (бесплодного рассуждательства) и соскальзывания. К другим сферам деятельности, в том числе к учебе, интереса не проявляет (хотя раньше девочка любила заниматься в детском саду и дома). В учебной обстановке темп деятельности значительно снижается, 151 девочка становится вялой и безинициативной, эмоциональный фон становится отрицательным. К своим ошибкам по большей части не критична. Инструкции усваивает с первого предъявления. Помощь принимает, когда задание оказывается интересным. При достаточной мотивации выполнения задания темп деятельности быстрый, работоспособность достаточная (например, девочка может рисовать разных бабочек, сравнивать их, собирать их изображения из деталей по инструкции взрослого очень долгое время, не уставая). При низком интересе к заданию темп выполнения и работоспособность резко падают, девочка быстро начинает отказываться от работы. С ошибками выполняет упражнения на динамический праксис. Отмечаются трудности копирования (например, даже при большом желании срисовать бабочек девочка это делает со значительными искажениями, в школе отмечаются трудности письма). Выявляется разноплановость мышления – ребенок способен обобщать по родо-видовым признакам и в то же время выбирать в качестве ведущих латентные признаки. Выделяет отдельные группы при классифицировании, которые называет «мне это не нравится», «они (картинки) не красивые». Затрудняется в понимании причинно-следственных связей (например, в серии сюжетных картинок), придумывая сюжет, который не имеет логики и носит несколько резонерский характер. Дети с искажением преимущественно когнитивной сферы, в первую очередь, наблюдаются у специалистов медицинского профиля. Поэтому вопрос о возможной психотерапевтической работе и о степени участия психолога в ней должен решаться врачом-психиатром [48, с. 266]. 4. МОЗАИЧНЫЙ ВАРИАНТ ИСКАЖЕННОГО РАЗВИТИЯ Этому варианту свойственны черты как преимущественного искажения аффективно-эмоционального развития, так и преимущественного искажения когнитивного развития, и иногда вплоть до младшего подросткового возраста крайне трудно понять, к какой группе его отнести. Поэтому выделение каких-либо специфических показателей данного варианта отклонения довольно проблематично. Важным диагностическим критерием здесь является наличие не только проблем коммуникативного и эмоционального характера со стереотипиями, но и выявление так называемых колебаний состояния сезонного характера. Так, в периоды обострения заболевания (как правило, в осенневесенние периоды) возможен значительный «откат» и в общей динамике развития, и во взаимодействии с миром, и в социальных навыках. В этом случае «рисунок» помощи ребенку также определяет детский психиатр. Прогноз развития, как и в предыдущем случае, в огромной степени зависит от формы и тяжести заболевания [48, с. с. 266; 49, с. 79, 172–173]. 152 Контрольные вопросы 1. Опишите структуру психического дефекта при раннем детском аутизме и обозначьте этиопатогенетические механизмы его формиования. 2. Осуществите сравнительную характеристику основных вариантов раннего детского аутизма. 3. Выделите основной радикал нарушения при искажении преимущественно когнитивной сферы по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго. Задание для самостоятельной работы 1. Осуществить сравнительную характеристику раннего детского аутизма со следующими аномалиями психического развития: • невропатия; • ранние органические поражения центральной нервной системы; • психопатии; • умственная отсталость; • задержка психического развития; • органическая деменция; • глухота; • детский церебральный аутизм. 2. Представить клинико-психологическую характеристику эндогенной психической патологии у детей как вариант искаженного развития. Рекомендуемая литература 1. Зверева, Н.В. Клиническая психология детей и подростков / Н.В. Зверева, Т.Г. Горячева. – М.: Издательский центр «Академия», 2013. – С. 142–156. 2. Лебединская, К.С. Вопросы дифференциальной диагностики / К.С. Лебединская // Альманах института коррекционной педагогики РАО. – 2005. – №9. – Режим доступа: http://alldef.ru/ru/articles/almanah9/voprosy-differencialnoj-diagnostiki. 153 Глава 8 ОДАРЕННОСТЬ 1. ОДАРЕННОСТЬ КАК ВИД ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ РАЗВИТИЯ. ОСОБЕННОСТИ ОДАРЕННОСТИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ В настоящее время существует множество научных концепций и определений одаренности (Дж. Гилфорда, Л. Термена, К. Хеллера, А.М. Матюшкина и др.). Все существующие подходы акцентируют внимание на определенных аспектах этого сложного психического явления. Так, например, согласно «Мюнхенской модели» К. Хеллера под одаренностью понимается индивидуальный когнитивный, мотивационный и социальный потенциал, позволяющий достигать высоких результатов в одной (или более) из следующих областей: интеллект, творчество, социальная компетентность, художественные возможности, психомоторные возможности [66]. В рамках реализации президентской программы «Одаренный ребенок» в нашей стране была разработана «Рабочая концепция одаренности» (2003), целью которой было вобрать все лучшие достижения отечественной и зарубежной психологии. К созданию модели была привлечена большая группа авторитетных ученых – Д.Б. Богоявленская, В.Д. Шадриков и многие другие. В этом подходе под одаренностью понимается «системное, развивающееся в течение жизни качество психики, которое определяет возможность достижения человеком более высоких, незаурядных результатов в одном или нескольких видах деятельности по сравнению с другими людьми (курсив – Е.П.)» [46, с. 7]. При квалификации одаренности следует иметь в виду, что «ее следует дифференцировать на одаренность с гармоничным и дисгармоничным типами развития (курсив – Е.П.)» [там же, с. 30]. В рамках психологии дизонтогенеза правомерно говорить о втором варианте одаренности. В основе этого варианта, «возможно, лежат другой генетический ресурс, а также другие механизмы возрастного развития, характеризующегося чаще всего ускоренным, но иногда и замедленным темпом. Кроме того, его основу может представлять другая структура с нарушением интегративных процессов, что ведет к неравномерности развития различных психических качеств, а подчас ставит под вопрос наличие одаренности, как таковой» [там же, с. 30–31]. Так, в концепции М.М. Семаго и Н.Я. Семаго (2011) одаренность впервые рассматривается как отдельный вид отклоняющегося развития. Действительно, у одаренных детей диагностируется главный критерий любого дизонтогенеза – асинхрония в формировании психических функций, т.е. нарушение закона гетерохронии. Как отмечают авторы концепции, одаренные дети полностью отвечают основным критериям асинхронного развития. У них отмечается сверхразвитие (ускоренное, акселеративное раз154 витие) одних сфер (в первую очередь, когнитивной) и в целом нормативное развитие других. Наряду с этим отмечается поведенческая и/или социоэмоциональная дезадаптация, также характерная для любого варианта дизонтогенеза [48, с. 246–247]. В научной литературе описано большое число классификаций одаренности. Согласно М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, в этой подгруппе отклоняющегося развития можно выделить две разновидности: 1) парциальные варианты одаренности – музыкально, художественно, математически одаренные дети, другие виды парциальной одаренности; 2) тотально одаренные во всех сферах деятельности. Также существуют переходные варианты, «когда одаренность (парциальная или тотальная) со временем (иногда в подростковом или взрослом возрасте, а иногда и с самого начала) смешивается и даже сливается с другой группой асинхронного развития – с искаженным развитием и начинает приобретать черты выраженной социальной и поведенческой дизадаптации» [там же, с. 247]. В «Рабочей концепции одаренности» отмечается, что «одаренность в детском возрасте можно рассматривать в качестве потенциала психического развития по отношению к последующим этапам жизненного пути личности. Однако при этом следует учитывать специфику одаренности в детском возрасте (в отличие от одаренности взрослого человека)» [46, с. 10] (табл. 20). Таблица 20 Специфические характеристики детской одаренности («Рабочая концепция одаренности», 2003) Признак детской одаренности Ограничения признака Каждый детский возраст имеет свои нормативДетская одаренность часто являные предпосылки формирования способностей, ется проявлением закономернокоторые в этот период развиваются ускоренно стей нормального возрастного (например, дошкольники характеризуются осоразвития и отражает сензитивбой предрасположенностью к усвоению языков). ные периоды формирования Такой возрастной фактор иногда создает видипсихических функций и способмость («маску») одаренности, под которой – ностей обычный ребенок Под влиянием смены возраста, Крайне сложно оценить меру устойчивости одаобразования, освоения норм ренности на определенном отрезке времени. культурного поведения, типа се- Кроме того, возникают трудности относительно мейного воспитания и т.д. может прогноза превращения одаренного ребенка в одапроисходить «угасание» призна- ренного взрослого ков детской одаренности По одним признакам ребенок может идентифиНеравномерность (рассогласоцироваться как одаренный, по другим – как отванность) психического развития стающий в психическом развитии Проявления детской одаренности зачастую трудно Феномен одаренности очень отличить от обученности, являющейся результатом близок к феномену обучаемости более благоприятных условий жизни ребенка 155 В «Рабочей концепции одаренности» (2003) при описании признаков одаренности охватывается два аспекта поведения ребенка – инструментальный и мотивационный (табл. 21) [46, с. 12–16]. Таблица 21 Аспекты поведения одаренного ребенка («Рабочая концепция одаренности», 2003) Аспект поведения Характеристика 1. Инструментальный аспект поведения – характеризует способы деятельности • Быстрое освоение деятельности и высокая успешность ее выполнения • Использование и изобретение новых способов Наличие специфических страдеятельности в условиях поиска решения в затегий деятельности, обеспечиданной ситуации вающих ее особую, качественно • Выдвижение новых целей деятельности за счет своеобразную продуктивность более глубокого овладения предметом, ведущее к новому видению ситуации и объясняющее появление, на первый взгляд, неожиданных идей и решений (новаторство) Сформированность качественно Склонность «все делать по-своему», связанная с своеобразного индивидуально- самодостаточной системой саморегуляции го стиля деятельности Умение видеть изучаемый предмет в системе, Высокая структурированность свернутость способов действий в соответствуюзнаний щей предметной области Высокая скорость и легкость обучения / замедленный темп обучения, но с последующим резким Особый тип обучаемости изменением структуры знаний, представлений и умений 2. Мотивационный аспект поведения – характеризует отношение ребенка к той или иной стороне действительности, а также к своей деятельности Повышенная, избирательная чувствительность к определенным сторонам предметной действительности (знакам, техническим устройствам и т.д.) Избирательная повышенная либо к определенным формам собственной активсензитивность (Е.П.) ности (физической, познавательной и т.д.), сопровождающаяся, как правило, переживанием чувства удовольствия Ярко выраженный интерес к Чрезвычайно высокая увлеченность каким-либо тем или иным занятиям или предметом, погруженность в то или иное дело с сферам деятельности поразительным упорством и трудолюбием Ненасытная любознательность, готовность по Повышенная познавательная собственной инициативе выходить за пределы испотребность ходных требований деятельности Предпочтение парадоксальной, Неприятие стандартных, типичных заданий и гопротиворечивой и неопреде- товых ответов ленной информации Высокая критичность к резуль- Склонность ставить сверхтрудные цели, стремлетатам собственного труда ние к совершенству 156 Описанные выше характеристики детей, демонстрирующих одаренность, «могут рассматриваться лишь как признаки, сопровождающие одаренность, но не обязательно как факторы, ее порождающие. <…> Поэтому наличие указанных психологических особенностей может служить лишь основанием для предположения об одаренности, а не для вывода о ее безусловном наличии» [46, с. 16]. 2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОДАРЕННОСТИ Поскольку выборка одаренных детей неоднородна и особенности, присущие одной группе, нельзя распространять на всех одаренных детей, определить специфические показатели развития у них достаточно проблематично. Между тем, можно выделить наиболее свойственные черты дисгармоничного типа одаренности [46]. Психологические характеристики дисгармоничного типа одаренности («Рабочая концепция одаренности», 2003) 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Ребенок выделяется яркими, очевидными, иногда выдающимися достижениями (или имеет внутренние предпосылки для таких достижений) в том или ином виде деятельности. • Ярко выраженная неравномерность психического развития (диссинхрония). 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • Одаренность как вариант дизонтогенеза в наиболее распространенных классификациях нарушенного развития, кроме типологии М.М. Семаго и Н.Я. Семаго (2011), не выделяется. 2. Нейропсихологическая характеристика 2.1. Нейробиологическая (органическая) составляющая: • Существует гипотеза, согласно которой «высокая потребность работающих с особой нагрузкой структур мозга в нужных веществах приводит к тому, что происходит перераспределение ресурсов в пользу таких структур. Поскольку ресурсы ограничены, то те отделы мозга, которые непосредственно не связаны с обеспечением значимой для одаренного человека деятельности, могут испытывать определенный дефицит необходимых веществ» [44, с. 222] 2.2. Латерализация: • Несколько меньше выражено доминирование левого полушария [там же, с. 217]. 157 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Степень работоспособности, темп психических процессов зависит от индивидуальных особенностей, определяемых типом нервной системы и психосоциальными условиями (Е.П.) 3.2. Организационный компонент деятельности: • Повышенная реактивность – в некоторых случаях проявляется в склонности к бурным аффектам. • Трудности заставить себя заниматься другой деятельностью, не относящейся к сфере интересов (ребенок не умеет трудиться в тех случаях, когда от него требуются выраженные волевые усилия)*. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • См. табл. 21 (инструментальный аспект поведения). • Значительное опережение в умственном или художественноэстетическом развитии. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • См. табл. 21 (мотивационный аспект поведения). • Чрезмерная специализация интересов в виде доминирования интереса, соответствующего незаурядным способностям. • Доминирование направленности лишь на усвоение знаний. • Повышенная впечатлительность и связанная с ней особая эмоциональная чувствительность. • Чрезвычайно высокая самооценка / самооценка отличается известной противоречивостью, нестабильностью. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • До определенного времени общение со сверстниками в сфере личностных интересов занимает у многих одаренных гораздо меньше места, чем у других детей того же возраста. • Часто отсутствуют достаточно сформированные и эффективные навыки социального поведения и возникают проблемы в общении. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Любой другой деятельности, которая не входит в сферу их склонностей, большинство одаренных детей избегает, пользуясь снисходительным отношением к этому взрослых людей. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Высокая скорость и легкость обучения / замедленный темп обучения, но с последующим резким изменением структуры знаний и умений. • Может наблюдаться академическая неуспешность в школе. * В гораздо меньшей степени это относится к детям с психомоторной (спортивной) одаренностью и в значительно большей степени – к детям с повышенными познавательными способностями. 158 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Зависит от индивидуальных особенностей ребенка и социальных условий развития. • Возможен переход в группу искаженного развития [48]. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • В обучении применяются четыре основных подхода к разработке содержания учебных программ: 1) ускорение; 2) углубление; 3) обогащение; 4) проблематизация. • Работа по психокоррекции социальной и внутриличностной дезадаптации (Е.П.). Важно подчеркнуть, что «возникающие у одаренных детей проблемы не являются следствием самой одаренности, ее имманентной характеристикой» [46, с. 48]. Между тем, «процесс становления одаренности таких детей почти всегда сопровождается сложным набором разного рода психологических, психосоматических и даже психопатологических проблем, в силу чего они могут быть зачислены в “группу риска”» [там же, с. 31] и, как было указано выше, должны изучаться в рамках психологии отклоняющегося развития. Контрольные вопросы 1. Выделите критерии, по которым одаренность следует относить к одному из видов отклоняющегося развития. 2. Определите специфику одаренности в детском возрасте. 3. Опишите структуру психического дефекта при дисгармоничном типе одаренности. Задание для самостоятельной работы Рассмотреть основные методологические подходы к одаренности. Рекомендуемая литература 1. Основные современные концепции творчества и одаренности / под ред. Д.Б. Богоявленской. – М.: Молодая гвардия, 1997. – 416 с. 2. Савенков, А.И. Психология детской одаренности / А.И. Савенков. – М.: Генезис, 2010. – 440 с. 159 Глава 9 ДЕЗИНТЕГРАТИВНОЕ РАЗВИТИЕ Данный вид отклоняющегося развития выделен М.М Семаго и Н.Я. Семаго в результате использования разработанной ими «трехкомпонентной модели анализа»*. В обобщенном виде в этой модели в качестве единиц анализа психического развития ребенка рассматриваются характеристики регуляторных, аффективных и ментальных (когнитивных) структур психики. Кроме того, анализируются показатели критичности, адекватности и обучаемости в качестве неспецифических критериев разграничения отклонений развития. С точки зрения М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, «развитие детей этой категории характеризуется очевидной к возрасту 2–2,5 года дизинтеграцией развития всех трех психических сфер (курсив – Е.П.)» [48, с. 267] – регуляторной, аффективной и ментальной. Базовая психологическая симптоматика дезинтегративного развития выделена ниже [там же, с. 267–269]. Психологические характеристики дезинтегративного развития 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Базовая структурная организация психического отражает асинхронность – создается впечатление, что каждый из компонентов психического (регуляторный, аффективный и ментальный компоненты), в целом развиваясь в соответствии с онтогенетическими закономерностями, не связан в формировании с двумя остальными. Каждый из этих компонентов нормативен, но независим. Различия наблюдаются именно в темповых показателях формирования каждого из компонентов. • Наиболее часто встречается вариант, когда уровень развития когнитивной сферы в целом соответствует средневозрастным показателям, в то время как развитие регуляторной и особенно аффективноэмоциональной сфер оказывается недостаточным по сравнению с возрастом и неравномерным. 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • Неврологом могут отмечаться признаки повышенной нервной возбудимости. * Остальные типы отклоняющегося развития также рассматриваются авторами в рамках предложенной ими модели. Между тем, указывается, что именно дезинтегративное развитие возможно было выделить исключительно благодаря указанному подходу к анализу особенностей развития ребенка. 160 2. Патопсихологическая характеристика 2.1. Организационный компонент деятельности: • Регуляция явно незрелая, но обычно в меньшей степени, чем аффективно-эмоциональная сфера. 2.2. Операциональный компонент деятельности: • Акселеративного развития психических функций не наблюдается, а уровень когнитивного развития в раннем возрасте, несмотря на опережение по отношению к другим сферам, соответствует возрастным показателям. • В более старшем возрасте развитие познавательной деятельности также соответствует паспортному возрасту. 2.3. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Наиболее явна недостаточность аффективной сферы. 2.4. Сфера общения, особенности речи: • Ребенок вступает в контакт и начинает взаимодействовать лишь при использовании специальных приемов привлечения внимания (характерных для ребенка более младшего возраста). • В целом дети взаимодействуют с окружающими, но на уровне существенно более младшего возраста. 2.5. Деятельность и поведение в целом: • В целом такой ребенок выглядит неадекватно. • Игровая деятельность чаще всего проста и соответствует более раннему возрасту. Могут возникать стереотипные игры, что для 2–2,5летнего возраста вполне допустимо, но для ребенка 4–4,5 лет в норме встречается чрезвычайно редко. 3. Прогностическая характеристика 3.1. Прогноз дальнейшего развития: • В случае невозможности привести все сферы к «связанному» состоянию и отсутствия специфической работы, есть существенный риск девиации в сторону искаженного развития преимущественно когнитивной сферы. 3.2. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Смысл коррекционной работы сводится к «стягиванию» развития психических сфер к одному возрастному уровню – выравниванию, синхронизации развития сфер. • Разработка таких условий (жизнедеятельности, взаимодействия и т.п.), при которых любые требования к ребенку и задачи для него всегда соотносятся с уровнем его аффективного, а не когнитивного развития. • Желательно на определенный период (от 3 до 9 месяцев) не интенсифицировать когнитивное развитие, но провоцировать развитие по161 знавательного интереса к свойствам предметов, их сенсорных качествам, т.е. развивать в первую очередь чувственную ткань познания в соотнесении с речью. • Необходимы занятия по развитию моторной сферы. Итак, при асинхронном развитии отмечается нарушение гетерохронности формирования психических функций. Важным представляется сделать замечание, что асинхрония в той или иной мере выявляется при всех вариантах дизонтогенеза. Между тем при указанном типе отклонения нарушение гетерохронности развития выражено в большей степени и проявляется наиболее ярко. Контрольные вопросы 1. Выделите основной радикал нарушения при дезинтегративном развитии по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго. 2. Определите, в чем проявляется асинхрония формирования психики при дезинтегративном развитии. Задание для самостоятельной работы Сравнить представления о дезинтегративном развитии М.М. Семаго и Н.Я. Семаго с диагностическими критериями «дезинтегративного расстройства детского возраста» из Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, рубрика F84.3). Рекомендуемая литература Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: клинические описания и указания по диагностике. – СПб: ВОЗ «Овер-лайт», 1994. – 300 с. 162 Раздел 3 ПОВРЕЖДЕННОЕ РАЗВИТИЕ К поврежденному относятся «варианты отклоняющегося развития, возникающие при патологическом повреждающем воздействии в первую очередь на ЦНС ребенка» [48, с. 269]. Классически в качестве характерной модели этого развития рассматривалась органическая деменция [21]. Значительно расширив эту категорию отклонений, М.М. Семаго и Н.Я. Семаго (2011) включили в нее не только поражения церебрального характера, но повреждения в развитии в результате психических травм. При этом для квалификации данной группы отклонений обязательно должны соблюдаться ряд условий (рис. 18) [50, с. 36]. Во-первых, значительная (бо́льшая) часть функциональных психических систем уже должна быть сформирована до момента повреждения. Во-вторых, психическое развитие должно иметь определенный период условно-нормативного. В-третьих, в большинстве случаев можно выделить собственно повреждающий фактор и время его воздействия. Согласно М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, «дополнительным критерием выделения этой категории отклоняющегося развития (поврежденного – Е.П.) является наличие прерывности развития и состояния ребенка. Данный критерий можно рассматривать как специфический именно для этой категории. Действительно, при воздействии (как правило, достаточно кратковременном по отношению к диапазону развития в целом) одного или нескольких повреждающих факторов происходит резкое изменение всех показателей развития» [48, с. 269–270]. Рис. 18. Критерии выделения группы поврежденного развития по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго 163 В дифференциально-диагностическом плане представляется весьма актуальным отграничение поврежденного развития (в первую очередь, органического генеза) от тотального недоразвития (умственной отсталости), которое нередко имеет аналогичные факторы риска (табл. 22). Таблица 22 Сравнительная характеристика тотального недоразвития и поврежденного развития Тотальное недоразвитие Поврежденное развитие Всегда имеет церебрально- В качестве причины возникновения может выорганическую этиологию и не ступать психическая травма, при которой поможет быть обусловлено исклю- вреждается система аффективной организации чительно социальными факторами [50, с. 36] Как правило, отсутствует период Наличие условно-нормативного или близкого к условно-нормативного развития нему психического развития к моменту повреждающего воздействия [50, с. 36] «Время возникновения органиче- По М.М. Семаго и соавт. «феномены поврежского поражения ограничено воз- дения возникают только при воздействии порастом 2,5–3 лет, включая врож- вреждающих факторов после возраста 2,5–3 денную патологию» [50, с. 52] лет» [48, с. 269]. У В.В. Лебединского речь идет о возрасте после 2–3 лет [21, с. 75] Воздействие вредности вызывает Воздействие вредности вызывает преимущестпреимущественно недоразвитие венно повреждение мозговых структур и / или мозговых структур и / или психи- психических функций ческих функций Психические системы и функции, развивающиеся достаточно длительное время (более 2,5–3 лет), окажутся несформированными (недоразвитыми) Тотальность и иерархичность нер- Парциальность расстройств [21, с. 76] вно-психического недоразвития [21, с. 51] Резко ограниченные возможности «Даже при негрубой степени органической деобучения менции обучение при прочих равных условиях представляет бóльшие сложности, чем обучение детей, страдающих дебильностью» [21, с. 78]. Обучаемость при повреждении вследствие психической травмы может и не страдать «Развитие испытывает “двойной «Основные координаты недоразвития направудар” со стороны патологических лены преимущественно “снизу вверх”» воздействий – “сверху вниз” и [21,с. 82] “снизу вверх”» [21,с. 62] Кроме того, по В.В. Лебединскому, «легкую степень органической деменции иногда приходится дифференцировать с тяжелыми формами задержки психического развития церебрально-органического генеза, имеющими постнатальное происхождение. Эта необходимость возникает ввиду определенной качественной общности структуры дефекта, обусловленной механизмом “повреждения” нервной системы (парциальность поражения, дефицитарность высших корковых функций, осложненность энцефалопа164 тическими синдромами). Однако <…>, в отличие от задержки психического развития, деменция, связанная со значительно большей грубостью поражения мозга, характеризуется разлаженностью деятельности, личностным распадом, грубой некритичностью и большой тяжестью западения отдельных функций. Динамика задержки психического развития <…> благоприятна и содержит возможности социальной адаптации. При органической же деменции возможности психического развития резко ограниченны» [21, с. 80]. По М.М. Семаго и Н.Я. Семаго, выделяется три этиопатогенетических фактора, определяющих характер повреждающего воздействия. Так, первым фактором является непосредственное повреждение ЦНС (в первую очередь, головного мозга), определяющее специфику развития регуляторноволевой, когнитивной и афективно-эмоциональной сфер. В качестве второго фактора выделяется «повреждение периферических сенсорных, опорно-двигательных и иных соматических систем организма» [48, с. 271–272]. Так, «при повреждении сенсорных систем окажутся дефицитарными и соответствующие функциональные системы центрального характера (чем раньше произойдет повреждение, тем более выраженным будет эффект). <…> Он будет оказывать кумулятивное с первым фактором воздействие, распространяющееся по тем же “путям”» [там же, с. 272]. Кроме того, возможно «собственное влияние этого типа повреждения на психическое развитие ребенка <…>. Чем старше ребенок, чем позже начнется воздействие фактора 2, тем субъективно более тяжелым будет оцениваться им собственное состояние. То есть в данном случае речь идет о вторичном возникновении травматического опыта и психической травмы. <…> Это окажет влияние в первую очередь на сформированность аффективной организации, что проявится на феноменологическом уровне в виде характерных для посттравматического стресса аффективно-эмоциональных и поведенческих особенностях. Причем воздействие этого фактора может происходить как непосредственным путем, так и через изменение социальных условий развития ребенка» [там же, с. 272–273]. Третий фактор – это «непосредственное воздействие деформированных социальных условий развития ребенка на аффективную организацию <…> (ее деформацию или даже временную поломку) и психическое развитие в условиях переживания травматического опыта или хронически действующей психической травмы» [там же, с. 273]. При этом необходимо учитывать, что деформация аффективной организации влияет, в свою очередь, на регуляторный и когнитивный компоненты деятельности. На основании критерия «объем повреждения», данный тип развития разделяется М.М. Семаго и Н.Я. Семаго на два вида: 1) развитие после органического повреждения центральной нервной системы; 2) развитие на фоне посттравматического синдрома после психической травмы [там же, с. 271]. Каждый из этих видов подразделяется на варианты и формы (рис. 19). 165 166 Рис. 19. Виды, варианты и формы поврежденного развития по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго Глава 10 РАЗВИТИЕ ПОСЛЕ ОРГАНИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ОРГАНИЧЕСКАЯ ДЕМЕНЦИЯ 1. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ДЕФЕКТА ПРИ ОРГАНИЧЕСКОЙ ДЕМЕНЦИИ 1.1. Базовые характеристики органической деменции Как указывалось выше, к поврежденному развитию церебрального генеза относится так называемая «органическая деменция»*. По В.В. Лебединскому, «структура дефекта при органической деменции определяется в первую очередь фактором повреждения мозговых систем <…>. Поэтому здесь нет тотальности и иерархичности нарушения психических функций» [21, с. 76]. Наиболее значимые клинико-психологические характеристики органической деменции обозначены в табл. 23. Таблица 23 Основные клинико-психологические характеристики психического развития при органической деменции Критерий органической Сущность критерия деменции 1. Клинические, в том числе нейробиологические характеристики «При повреждениях ЦНС обычно выставляется неврологичеНаличие ский диагноз, отражающий характер поражения или заболеваневрологического ния центральной или периферической нервной системы и состатуса путствующие медицинские диагнозы» [48, с. 274] «В одних случаях это грубые локальные корковые и подкоркоКорковые вые нарушения (гностические расстройства, нарушения прои подкорковые странственного синтеза, движений, речи и т.д.) <…>. Но чаще нарушения обнаруживается сочетанная корково-подкорковая дефицитарность» [21, с. 76–77] Нарушения динамики психических функций: адинамия, вялость Нарушения нейи аспонтанность, слабость побуждений / психомоторная расродинамических торможенность, эйфория либо дисфория с угрюмостью, злобнопроцессов стью, склонностью к агрессии; инертность мышления; истощаемость; персевераторные явления [там же, с. 77] При умственной отсталости характерны лишь для осложненных Энцефалопатичеформ (при которых к явлениям недоразвития присоединяются ские расстройства явления повреждения) [там же] * Следует четко дифференцировать детскую органическую деменцию от деменции, возникающей во взрослом возрасте, поскольку эти нарушения имеют различные этиопатогенетические механизмы. 167 Окончание табл. 23 Критерий органической Сущность критерия деменции 2. Психологические характеристики [там же, с. 77–78] Расторможенность влечений, иногда носящая извращенный хаПатология рактер. В ряде случаев приводит к более тяжелому поведению влечений этих детей по сравнению с их интеллектуальным дефектом Иногда проявляется уже «начиная с произвольной регуляции Грубая двигательной активности» [48, с. 274]. В том числе отмечаются несформированнарушения целенаправленности мышления, которые при проность регулятивчих равных условиях выражены более грубо, чем при умственных структур ной отсталости Большей частью диссоциируют с уровнем интеллектуального Изменения снижения. В одних случаях они выступают очень резко, в ряде личности же случаев, наоборот, личностные изменения выражены менее грубо, чем нарушения интеллекта Отсутствие понимания и переживания своей несостоятельноНарушение сти, равнодушие к оценке, отсутствие планов на будущее даже критичности у детей старшего возраста Особенности По М.М. Семаго и соавт. (2011), этот показатель может быть обучаемости либо не специфичен, либо значительно снижен (см. далее) 3. Структура психического дефекта [21, с. 81–82] Связан с различной локализацией повреждения. Однако очень Первичный часто наблюдается вовлечение в патологический процесс лобдефект ных долей из-за повреждения подкорковых систем вследствие их хрупкости, сензитивности в детском возрасте Обусловлен спецификой первичного поражения, а также недоВторичный развитием систем, как функционально связанных с повреждендефект ными, так и более молодых в фило- и онтогенезе Основные Направлены преимущественно «снизу вверх» (от поврежденной координаты частной функции – к регуляторной, от поврежденных подкорнедоразвития ковых образований – к коре, прежде всего лобной) Распад иерархических связей с явлениями изоляции. Это связаМежфункционо, в первую очередь, с расторможением подкорковых функнальные взаимоций, обусловливающих массивность энцефалопатической симдействия птоматики, патологию влечений. Выраженность персевераций также свидетельствует о нарушении регуляторных систем Явления стойкого, часто необратимого регресса ряда функций Асинхрония со стойкой их фиксацией на более ранних этапах развития. Реразвития тардации формирования высших психических функций Анализ структуры дефекта у детей с органической деменцией выявил, что «важными дифференциально-диагностическими критериями при поврежденном развитии являются динамика развития дефекта и время его возникновения» [26, с. 148]. Так, большое дифференциально-диагностическое значение приобретают особенности динамики клинических прояв168 лений при органической деменции. Такая динамика «зависит главным образом от особенностей патогенеза постпроцессуального дефекта (хотя роль возрастного фактора нельзя исключить и здесь). Степень регредиентности (обратимости – Е.П.) остаточных явлений и компенсация дефекта во многом зависят от распространенности и локализации патологических изменений, от преобладания в постпроцессуальном дефекте морфологических или функционально-динамических нарушений» [61, с. 279]. Кроме того, как указано выше, на характер повреждения оказывает значительное влияние время воздействия вредности. Это отдельно выделено и М.М. Семаго с соавт. (2011), которые говорят в своей классификации о раннем и позднем повреждении [48]. Так, по данным Л.С. Юсевич, «при заболеваниях в преддошкольном и раннем дошкольном возрасте утрачиваются или снижаются навыки речи, предметных действий, иногда ходьбы и опрятности. Нарушается побуждение к деятельности – возникают апатия, адинамия или нецеленаправленная двигательная расторможенность. Утрачивается контакт с окружающими, чувство симпатии даже к матери. У детей старшего дошкольного возраста наиболее характерно изменение в игровой деятельности: исчезают воображение и инициатива, оскудевает сюжет игры, которая становится однообразным повторением одних и тех же действий. Навыки страдают меньше, но при глубокой деменции они тоже снижаются (особенно опрятности), отмечаются вялость, пассивность. Падает побуждение к речи, ребенок становится молчаливым, изза чего тормозится развитие фразовой речи. Дети психомоторно расторможенные, наоборот, отличаются болтливостью, задают вопросы, не слушая ответа. Их деятельность характеризуется бесцельным хватанием и бросанием предметов. У детей, заболевших в младшем школьном возрасте, навыки самообслуживания часто сохраняются. При отсутствии афазии не страдает и фразовая речь. Игровая деятельность нарушается, не осмысляется регламент игры, особенно групповой. У детей, учившихся до болезни, остаются и некоторые учебные навыки (держать ручку, карандаш), но работоспособность резко снижается. В этом периоде значительно чаще, чем у детей другого возраста, возникают психопатоподобные состояния» [61, с. 272–273]. Также на характер дефекта при органической деменции оказывают значительное влияние и другие факторы, как, например, особенности психического и физического развития ребенка до заболевания, особенности семейного воспитания [26, с. 138]. 1.2. Характеристики интеллектуальной деятельности детей после перенесенных инфекций и травм центральной нервной системы По данным Г.Е. Сухаревой, «в зависимости от патогенетических особенностей постпроцессуального дефекта (от степени тяжести, распространенности и преимущественной локализации остаточных явлений) интел169 лектуальные нарушения могут быть преходящими, легко обратимыми или более или менее стойкими» [61, с. 267]. В связи с этим выделяется две группы нарушений: 1) функционально-динамические расстройства интеллектуальной деятельности в связи с неспособностью к напряжению, слабостью побуждения, отвлекаемостью и замедленностью темпа мышления; 2) интеллектуальные дефекты, когда страдают уровень суждения, способность к отвлечению и обобщению, умение устанавливать объективную связь явлений и критическая оценка ситуаций. Согласно Г.Е. Сухаревой, общей для всех клинических синдромов первой группы (табл. 24) является их динамичность, т.е. такие нарушения обратимы. В связи с этим подобные функционально-динамические расстройства интеллектуальной деятельности нельзя в полной мере рассматривать как вариант дизонтогенеза. Между тем, их можно квалифицировать как факторы риска развития дизонтогенеза в последующем. Особенно серьезен и неблагоприятен прогноз, «когда речь идет о хроническом инфекционном заболевании центральной нервной системы (ревматизм, бруцеллез) либо о повторных инфекциях и травмах головного мозга. Функциональные расстройства принимают здесь относительно стойкий характер. Интеллектуальные нарушения более длительны и плохо поддаются обратному развитию» [там же, с. 268–269]. Таблица 24 Синдромы функционально-динамических расстройств интеллектуальной деятельности, наблюдающиеся в резидуальной стадии и в отдаленном периоде инфекций и травм центральной нервной системы (по Г.Е. Сухаревой, 1965) Дифференциация с умственной Характеристика синдрома отсталостью 1. Церебрастенический синдром Чаще всего отмечается вскоре после Кроме повышенной утомляемости, ясно окончания острой стадии. В отличие от выступает и неравномерность в интеластении у соматически ослабленного ре- лектуальной продуктивности – после отбенка – преобладают симптомы, свиде- дыха она повышается тельствующие о церебральной природе заболевания (резкая головная боль и головокружения, сенсорные расстройства). Нарушения интеллектуальной деятельности более резко выражены. Расстройства внимания и памяти более грубые 2. Апатико-абулический синдром Возникает в последующей стадии болез- При более длительном наблюдении, при ни, часто на фоне церебрастении. Нарас- стимуляции путем подбадривания интают аспонтанность, вялость, пассив- теллектуальная продуктивность повыность. Слабость побуждения к интеллек- шается и выявляется значительно более туальной высокий уровень обобщения 170 Окончание табл. 24 Дифференциация с умственной Характеристика синдрома отсталостью 3. Брадифрения Обычно сочетается с апатико-абули- Если такому ребенку дать больше вреческим синдромом. Проявляется в резкой мени, он выполняет задание значительно замедленности темпа мышления лучше. Он лучше использует помощь педагога и может исправить свои ошибки. Уровень развития обобщения относительно выше 4. Состояния эйфории с расстройством внимания и с психомоторной расторможенностью Интеллектуальная деятельность здесь Когда удается организовать деятельстрадает главным образом в связи с гру- ность ребенка, выявляется, что уровень бо дезорганизованным поведением и обобщений у него значительно выше расстройством активного внимания Собственно органической деменцией можно считать вторую группу нарушений, выделенную Г.Е. Сухаревой, где интеллектуальная недостаточность более грубая и относительно стойкая. Все нарушения здесь классифицируется в соответствии типами расстройств мышления, которые выделены Б.В. Зейгарник у взрослых (табл. 25) [61, с. 271–276]. Таблица 25 Варианты интеллектуального дефекта при собственно органической деменции Динамические Операциональные и регуляторные Другие компоненты Критичность компоненты характеристики деятельности деятельности 1. Преобладание низкого уровня обобщения Усиливается пси- Ребенку становят- Тяжелое пережива- При более позднем хомоторная затор- ся недоступны ние болезни / лег- возникновении инможенность / раз- операции обобще- комысленное, бла- теллектуальный девивается повы- ния. Потеря рече- годушное отноше- фект проявляется пошенная возбуди- вых навыков ние к болезни степенно (приобремость тенные ранее знания удерживаются, а все новое усваивается с трудом) 2. Грубые нейродинамические расстройства Замедленный темп Снижение процес- Тяжелое пережива- Более выраженные мышления; тяже- сов обобщения, ние своей недоста- личностные особенлая психическая нарушение логи- точности ности – раздражитеистощаемость; ческого строя мыльность, обидчивость, плохая переклю- шления. Наклонозлобленность, почаемость и устой- ность к персеверадозрительность и др. чивость внимания циям 171 Окончание табл. 25 Динамические Операциональные и регуляторные Другие компоненты Критичность компоненты характеристики деятельности деятельности 3. Недостаточность побуждений к деятельности с вялостью, апатией Вялость, медли- Снижение уровня Критика к своим Нередко отсутствие тельность, пассив- мышления. Пер- возможностям более навыков опрятности. ность, инертность, северации, склон- грубо нарушена, Отсутствие привязантрудности пере- ность к образова- чем степень интел- ностей, планов, инключения и син- нию элементар- лектуального де- теллектуальных интекинезии ных двигательных фекта. Равнодушие ресов. Эмоциональстереотипов к оценке. Дети не ная уплощенность, замечают своих беспечность ошибок 4. Нарушения критики и целенаправленности мышления с грубыми расстройствами внимания, резкой отвлекаемостью, «полевым поведением» Хаотическая рас- Уровень обобще- Грубая некритич- Симптомы изменеторможенность, ния более или ме- ность как в отноше- ния личности вырабестормозность. нее снижен. Мыш- нии собственной ли- жены относительно Нецеленаправлен- ление непоследо- чности, так и окру- больше, чем интелность в любой дея- вательно. Расстро- жающего лектуальное снижетельности йства активного ние. Эмоции крайне внимания и памяти примитивны и по(в т.ч. конфабуляверхностны (часто ции). Помощь не эйфоричные). Иногда воспринимается расторможенность грубых влечений Таким образом, структура дефекта при органической деменции определяется множеством этиопатогенетических механизмов, которые необходимо учитывать при квалификации этого расстройства. 2. КЛАССИФИКАЦИИ ДЕТСКОЙ ДЕМЕНЦИИ 2.1. Классификация детской деменции, исходя из динамики болезненного процесса Систематика детской деменции «представляет значительные трудности ввиду множественности патогенетических факторов, обусловливающих сложное сочетание явлений повреждения и недоразвития в ее клиникопсихологической структуре, разной экстенсивности поражения, вариабельности его локализации. Исходя из критерия динамики болезненного процесса различают так называемую “резидуальную” органическую деменцию (курсив – Е.П.), при которой слабоумие представляет собой остаточные явления поражения мозга травмой, инфекцией, интоксикацией, и прогрессирующую деменцию (курсив – Е.П.), обусловленную так называемыми текущими органическими процессами (хронически протекающими 172 менингитами и энцефалитами, опухолевыми, наследственными дегенеративными и обменными заболеваниями, прогрессирующим склерозом мозга и т. д.)» [21, с. 75–76]. Как правомерно отмечает В.В. Лебединский, «тяжелая прогрессирующая деменция, возникшая в детском возрасте, по существу, не может быть отнесена к аномалии развития, т.к. в этих случаях речь идет о нарастающем распаде психических функций, обусловленном не аномальным развитием, а грубо прогрессирующим болезненным процессом. Об аномальном же развитии, связанном с деменцией, можно говорить применительно именно к деменции резидуальной (курсив – Е.П.), при которой, несмотря на наличие выраженных явлений повреждения, приостановка болезненного процесса дает определенные возможности для развития, хотя и грубо нарушенного» [там же]. 2.2. Классификация детской деменции по этиологическому признаку Одним из распространенных подходов к систематизации детской деменции является выделение различных ее вариантов, исходя из этиологического критерия. Наиболее часто упоминаемые в научной литературе варианты представлены на рис. 20. Рис. 20. Варианты детской деменции Дискуссионным вопросом остается проблема квалификации так называемой «шизофренической деменции»*. В связи с неоднозначностью подходов к этому вопросу этот вариант деменции выделяется в учебном пособии отдельно. При этом учитывается, что в ряде случаев шизофреническая деменция может рассматриваться и как вариант органической. 2.2.1. Характеристика эпилептической деменции Эпилептическая деменция формируется при так называемой эпилептической болезни – органическом заболевании мозга приобретенного, а чаще врожденного, генетически обусловленного характера. Это нарушение представляет собой вариант «классической» органической деменции, име* О правомерности выделения шизофренической деменции как варианта органической или как самостоятельного варианта описано в п.п. 2.2.5. данной главы. 173 ет много общего с последней, но отличается акцентуацией ряда признаков (табл. 26) [21; 26; 40]. Таблица 26 Симптомы при эпилептической деменции Нарушения при эпилептической деменции Судорожные (эпилептические) припадки Специфика мышления (специфическая структура слабоумия) Специфика эмоциональноволевой сферы Характеристика нарушений Возникают в связи с чрезмерным возбуждением и разрядом в нейронах головного мозга, в том числе в зоне эпилептического очага [5] • Тугоподвижность • Медленная психическая переключаемость, вязкость, склонность к чрезмерной детализации и педантичности • Снижение уровня обобщения – отсутствие способности выделять главное • Биполярность аффекта – сочетание склонности к экзальтации, ласковости с нередкой злопамятностью и мстительностью • В общем фоне настроения преобладают хмурость, угрюмость • Немотивированные колебания настроения носят характер дисфорий • Вязкость и напряженность аффекта со склонностью к взрывчатости, ярости, гневливости • Аффективные особенности не корригируются из-за дефектности интеллекта и личности Динамика эпилептической деменции связана как со степенью прогредиентности (усугубления) самого органического поражения мозга, так и с характером и частотой пароксизмальных состояний*. При этом наличие частых и развернутых эпилептических припадков является наиболее неблагоприятным в плане прогноза интеллектуального развития. Представляется важным, что H. Gastaut (1975) отрицает правомерность выделения такого рода деменции на том основании, что ее развитие не всегда соответствует частоте припадков, а само возникновение деменции считает неспецифическим, патогенетически связанным с явлением отека мозга и ишемических поражений. Признавая роль этих факторов в генезе эпилептической деменции, следует учитывать ее специфическую клиническую картину и роль преморбидных эпилептоидных особенностей личности [5]. * Пароксизм (греч. paroxysmos – острый приступ болезни) – внезапное, острое, обычно повторяющееся кратковременное появление или усиление признаков болезни. Типичный пример – эпилептические припадки (судорожные и бессудорожные пароксизмы) [5]. 174 2.2.2. Характеристика органической деменции вследствие менингитов и менингоэнцефалитов При деменции, возникшей после менингитов и менингоэнцефалитов, у детей наблюдаются наиболее тяжелые нарушения психики. Согласно И.И. Мамайчук (2006), можно выделить три основных вида слабоумия, которые возникают в этом случае: 1) органическое слабоумие с грубым нарушением мыслительных операций; 2) задержка психического развития с нарушением предпосылок в развитии интеллекта (память, внимание и др.); 3) психопатоподобное поведение с грубым нарушением эмоциональноволевой сферы. Дети с органическим слабоумием вследствие перенесенного менингита или менингоэнцефалита отличаются от умственно отсталых детей тем, что у первых «наблюдается выраженное нарушение нейродинамики психических процессов, нарушения целенаправленности мышления и более выраженное нарушение критичности» [26, с. 142]. 2.2.3. Характеристика органической деменции вследствие черепно-мозговой травмы Травмы головного мозга также могут явиться причиной поврежденного развития. Как правило, «различают два вида черепно-мозговых травм – это контузия (тяжелая травма мозга) и комоция (сотрясение мозга) и три стадии динамики последствий травмы: острая, подстрая и резидуальный период» [26, с. 142]. Сравнительная характеристика последствий этих двух видов травм на разных стадиях течения болезни указана в табл. 27 [там же, с. 142–143]. Таблица 27 Последствия травм мозга Контузия (тяжелая травма мозга) Комоция (сотрясение мозга) Острая стадия (сразу после травмы): Адинамия, астения, могут быть речевые нарушения, амнезии, расстройства сна и пр. Длительное расстройство сознания, коматозные со- Кратковременное расстройстояния, оглушенность, сонливость, нарушение ство сознания ориентировки в окружающем. Могут проявляться тяжелые психические расстройства в виде двигательного возбуждения, эйфории, нарушения критики, нелепого поведения и грубых амнестических расстройств Подострая стадия: Оглушенность, растерянность, сумеречные состоя- Могут наблюдаться головные ния, головные боли с головокружением. Нарастает боли и головокружение, но амнезия, могут наблюдаться расстройства речи без выраженной амнезии и расстройства сознания Резидуальный период: Церебрастении и вестибулярные расстройства 175 Как показывают исследования И.И. Мамайчук (2006), «в структуре посттравматического дефекта имеют место явления стойкого, часто необратимого регресса ряда психических функций (курсив – Е.П.): нарушения внимания, памяти, динамики мыслительных процессов» [там же, с. 143]. Кроме того, «специфика дефекта в значительной степени зависит и от времени поражения (курсив – Е.П.)» [там же]. Так, «структура психического дефекта при ранних травмах отличается выраженной тотальностью и необратимостью» [там же, с. 145]. В противовес этому при более позднем поражении мозга наблюдается парциальность (частичность) повреждения отдельных корковых и подкорковых функций, в результате чего нарушаются корково-подкорковые взаимодействия. «Это наглядно проявляется в нарушении умственной работоспособности, в нарастании эмоциональноволевой неустойчивости. <…> У ребенка могут повреждаться функции как с коротким, так и с длительным периодом развития. Однако онтогенетически молодые функции, получившие повреждение, одновременно и задерживаются в своем развитии» [там же, с. 143]. Пример влияния фактора времени на характер дефекта при такой деменции обозначен в табл. 28. Таблица 28 Структура дефекта при деменции в зависимости от времени воздействия повреждающего фактора (по результатам исследования И.И. Мамайчук, 2006) Натальная травма мозга, приводящая Травма мозга в более позднем к тяжелым энцефалопатическим возрасте нарушениям Выраженное недоразвитие внимания и мне- Нарушение внимания и памяти, но стической деятельности по модально- по модально-специфическому типу неспецифическому типу – недоразвитие памя- (или в слухоречевой, или в зрити и внимания во всех модальностях тельной модальностях). В структуре личности наблюдалась выражен- Повышенная фрустрированность, ная эмоционально-волевая неустойчивость, напряженность – данные нарушекоторая в значительной степени способствова- ния проявлялись более изолированла формированию личностной дисгармонии и но, не оказывая существенного психопатоподобного поведения влияния на структуру личности в целом Клинико-психологическая картина нарушений при этом варианте дизонтогенеза со временем изменяется. Так, М.О. Гуревич (1932) выделяет четыре клинических этапа отдаленных последствий поврежденного развития при травмах мозга (табл. 29) [там же, с. 144–145]. 176 Таблица 29 Этапы отдаленных последствий поврежденного развития при травмах мозга (М.О. Гуревич, 1932) Основной радикал нарушеПознавательные функЭмоциональнония ции и интеллект личностная сфера 1. Травматическая церебрастения Неспособность к умственно- Выраженное нарушение Повышенная фрустриму напряжению, повышенная объема и переключаемо- рованность, эмоционаутомляемость. При усложне- сти внимания, снижение льная неустойчивость, нии жизненной ситуации мо- объема памяти в слуховой ригидность поведения. гут наблюдаться обострения и зрительной модально- В целом адаптация в виде головокружения, на- стях. Возможность обу- удовлетворительная. рушения сна, снижения об- чаться в школе щего психического тонуса 2. Травматическая церебропатия Апатодинамический син- Существенные затрудне- Эйфория, беспечность. дром / повышенная возбуди- ния в обучении в школе Выраженное психопамость, двигательная растортоподобное поведение. моженность Неадекватность самооценки и снижение критики своего состояния 3. Травматическое слабоумие Снижение интеллектуальной Мыслительные операции Выраженное снижение деятельности и интеллекту- тугоподвижны, ригидны, критики своего состояальной активности может отмечаться амне- ния, нарастает бездеястическая афазия тельность 4. Травматическая эпилепсия В различные сроки после Снижается интеллекту- Повышенная агрессивтравмы мозга могут возник- альная работоспособность ность, аффективность, нуть эпилептические припад- и учебная деятельность в психопатоподобное ки с травматической астенией целом поведение Итак, структура дефекта детской деменции вследствие черепномозговой травмы имеет свою специфику в зависимости от характера повреждения и временного фактора. 2.2.4. Характеристика органической деменции вследствие ревматических заболеваний Этот вид поврежденного развития в детской психопатологии и патопсихологии изучен крайне мало. Как отмечает И.И. Мамайчук, «ревматические болезни нередко приводят к ревматоидным артритам. Ревматоидный артрит (РА) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани, относится к хроническим заболеваниям суставов. Ревматоидным артритом чаще всего заболевают дети в возрасте от 7 до 14 лет, реже он наблюдается у детей преддошкольного и старшего школьного возраста» [там же, с. 146]. 177 Факторами риска, негативно влияющими на личность ребенка при таком течении заболевания, являются ограничение подвижности, боли во время обострения процесса, частые длительные госпитализации, неблагоприятная семейная обстановка (в том числе неполные семьи, авторитарный тип воспитания), высокая тревожность, повышенная чувствительность индивида. В итоге с увеличением степени тяжести дефекта понижается фрустрационная толерантность и увеличивается уровень психической дезадаптации [там же, с. 146–147]. В научной литературе описываются следующие особенности детей, страдающих этим заболеванием: неуверенность в своих силах, тревожность, стыдливость; пассивность, астенические состояния; неспособность выразить свои эмоции, склонность к аутизму; повышенная чувствительность; немотивированные колебания настроения, эмоционально-волевая неустойчивость; наличие физической и психической астении; изменение процесса межличностного взаимодействия, поскольку дети не всегда могут посещать школу и полноценно общаться со сверстниками; зависимость от окружающих; снижение интеллектуальной работоспособности [там же]. По данным исследования И.И. Мамайчук (2005) при ревматоидном артрите выделяется три стадии повреждения психики [там же, с. 147–148]: 1. Ревматическая астения, характеризующаяся раздражительной слабостью, повышенной возбудимостью и утомляемостью. В структуре дефекта наблюдается эмоционально-волевая неустойчивость, которая негативно отражается на умственной работоспособности. 2. Ревматическая церебрастения, когда на фоне двигательных и сенсорных расстройств у детей отмечается нарастание скованности, замедленности движений, нарушение оптического восприятия. В структуре психического дефекта четко проявляется нарушение интеллектуальной работоспособности. Отмечается выраженное нарушение свойств внимания, уменьшение объема памяти, лабильность мыслительных процессов. Дети болезненно переживают возникшие трудности в учебной деятельности, наблюдается критика своего состояния. 3. Ревматическая церебропатия с выраженным нарушением интеллектуальной работоспособности, что отражается на процессе чтения, письма, счета. Это протекает на фоне выраженных эмоциональных расстройств и нестабильности поведения. Следовательно, особенности психики при такой деменции также обусловлены не только типом повреждения, но и фактором времени. 2.2.5. Характеристика шизофренической деменции Одним из вариантов поврежденного развития является шизофреническая деменция. При этом важно отметить, что возможность ее выделения признается не всеми учеными. Кроме того, неоднозначна и правомерность отнесения ее к органической деменции. Например, согласно В.М. Блейхеру 178 и соавт. (1995), в исходных состояниях шизофрении наблюдается деменция органического типа [5]. По Т.А. Власовой и соавт. (1983), симптомы органического поражения ЦНС при этом расстройстве не характерны, хотя встречаются признаки гидроцефалии. Более специфичны явления вегетативной дисфункции, мышечная и сосудистая гипотония [40]. Возможно, в типологии М.М. Семаго и Н.Я. Семаго (2011) такое протекание дизонтогенеза может входить в группу асинхронного развития. Под шизофренической деменцией Е. Блейлер (1920) понимал недостаточность интеллекта, вызванную преимущественно эмоциональноволевыми нарушениями (апатией, абулией) и явлениями психической диссоциации [13]. Краткая характеристика шизофренической деменции у детей представлена ниже [40]. Характеристика шизофренической деменции в детском возрасте 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Диссоциация в структуре интеллектуального и эмоционального дефекта. На первый план выступают не только нарушения интеллектуальной продуктивности, но в еще большей мере эмоциональные изменения – утрата уже имеющихся ранее привязанностей, интереса к окружающему, падение активности. 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • Часто характеризует прогрессирующее психическое заболевание (шизофрению). 2. Психопатологическая характеристика 2.1. Основные негативные симптомы: • Аутизм – ослабление связи с реальностью, отгороженность от внешнего. • Неадекватность, снижение эмоциональной связи с близкими; эмоциональное оскудение. Уплощение аффекта, потеря детской живости. • Неадекватность, противоречивость аффективных реакций. • Утрата единства личности. • Нарушения мышления – вычурность, парадоксальность, символичность, резонерство, личностная непродуктивность; навязчивость, неравномерность деятельности. 2.2. Основные продуктивные симптомы*: • Аффективные расстройства – беспредметные страхи, имеющие в своей основе состояния неопределенной тревоги и беспокойства. Нередко страхи имеют бредовый оттенок. • Бредовые расстройства – у детей дошкольного возраста имеют свой * У детей дошкольного возраста чаще занимают ведущее место. 179 эквивалент в виде т.н. бредоподобных фантазий с погруженностью в мир сказок, особых ситуаций с ярко окрашенными переживаниями страха, агрессивностью. • Галлюцинацинаторные расстройства – встречаются в рудиментарном виде: окликов, отдельных звуков, вызывающих чувство страха. • Неврозоподобные расстройства. • Кататонические синдромы – манерность, стереотипность движений; двигательная заторможенность (чаще – стереотипное двигательное возбуждение). • Расстройства сознания. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Снижение психической активности – вялость пассивность, которые иногда сочетаются с психомоторной расторможенностью (это наиболее значимые для нарушения психического развития). 3.2. Организационный компонент деятельности: • Слабость активного внимания при сохранности пассивного. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Склонность к бесплодному рассуждательству (резонерство). • В случае раннего начала и выраженной прогредиентности болезненного процесса в интеллектуальном дефекте выступают черты общего недоразвития мышления («олигофренический плюс»). • Из-за отрыва от реальности, нецеленаправленности восприятия и мышления дети плохо ориентируются в месте и времени. • Неравномерность интеллектуальной деятельности – частое затруднение при выполнении заданий с наглядным и конкретным материалом наряду со стремлением к формальным, схематичным построениям, вычурным определениям. • Диссоциированность моторики – вялость мимики и одновременно наличие гримас, вычурность и манерность движений, стереотипии. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Слабость инстинкта самосохранения. Незаинтересованность в еде, тепле, физическом комфорте. • Чувствительность по отношению к незначимым ситуациям и частое отсутствие реакции на реальные опасности и конфликты. • При прогредиентном течении заболевания внутренний мир становится бедным, большая часть перживаний связана со страхами, боязнью окружающего. • Отсутствие внутренней связи между действиями и перерживаниями. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Нередко сохраняется привязанность к кому-нибудь их близких. 180 • Нарушения потребности в контактах. • Первично ранняя речь мало или совсем не используется для общения. Нередко наблюдается полный мутизм. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Даже в старшем дошкольном возрасте игра носит характер однообразных манипуляций. • Неигровой предмет может наделяться определенным, не свойственным ему значением. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Различается в зависимости от тяжести дефекта (Е.П.). 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Значительно неблагоприятнее прогноз, начавшийся в преддошкольм возрасте и текущий непрерывно-прогредиентно, либо непрерывноприступообразно. Массивность негативных расстройств приводит к нарушению интеллектуального и общего психического развития. • Значительная выраженность аутизма препятствует развитию. По динамике протекания выделяется три вида течения этого заболевания: 1) непрерывное, когда преобладают негативные симптомы; 2) приступообразное, когда преобладают продуктивные симптомы, медленно возрастают негативные; 3) смешанное, где острые приступы сменяются межприступными периодами, характеризующимися негативной симптоматикой. В детском (особенно в дошкольном) возрасте шизофренический процесс чаще имеет непрерывное или непрерывно-приступообразное течение. При таком течении выраженность негативных расстройств невелика и часто мало препятствует интеллектуальному развитию [40]. 2.3. Классификация поврежденного развития М.М. Семаго и Н.Я. Семаго По локализации церебрального повреждения М.М. Семаго и Н.Я. Семаго выделяют два варианта развития – локально поврежденное и диффузно поврежденное. Их сравнительная характеристика представлена ниже [48, с. 275–279; 49, с. 82–84, 178–183]. Психологические характеристики локально поврежденного и диффузно поврежденного развития 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Локально поврежденное развитие: мозаичность картины нарушений в зависимости от локализации поражения. 181 • Диффузно поврежденное развитие: наиболее «устойчивыми» к повреждающему воздействию оказываются ментальные структуры. Страдают в большей степени произвольная регуляция психической, активности и, вероятно как следствие, уровневая аффективная регуляция. 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • Локально поврежденное развитие: может рассматриваться как детская органическая деменция, в т.ч. эпилептическая. • Диффузно поврежденное развитие: может рассматриваться как детская органическая деменция. 2. Нейропсихологическая характеристика • Показатель латерализации не специфичен. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Локально поврежденное развитие: а) чаще наблюдается снижение работоспособности, появляется инертность деятельности; б) темповые особенности остаются теми же, что и до повреждения; в) в определенной части случаев темп становится неравномерным; г) могут наблюдаться специфические особенности при определенных видах эпилептического синдрома / эпилептической болезни. • Диффузно поврежденное развитие: а) грубые колебания работоспособности, общее ее снижение вплоть до невозможности организации продуктивной деятельности; б) резкое снижение темпа психической деятельности, его неравномерность, как и неравномерность (колебания) психического тонуса; в) в целом продуктивность деятельности низкая. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Локально поврежденное развитие: а) специфичность показателя определяется особенностями (топикой) повреждения; б) в случае локальных травм передних отделов мозга и поражения подкорковых структур нарушение регуляторных функций будет иметь выраженный и специфический характер (т.н. «лобная симптоматика»). • Диффузно поврежденное развитие: а) регуляторные функции, как правило, выраженно повреждены или же значительно не сформированы; б) в наибольшей степени регуляторные нарушения будут отражаться в особенностях аффективного реагирования и эмоционально-личностной сфере. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Локально поврежденное развитие: специфика формирования когнитивной сферы, в первую очередь, будет определяться стажем повреждения, локализацией поражения, компенсаторными возможностями ребенка в целом. «Мозаичность» феноменологической картины познавательной деятельности. 182 • Диффузно поврежденное развитие: темпы развития ВПФ после перенесенного повреждения, как правило, резко замедляются, в т.ч. за счет изменений операциональной стороны деятельности, а также изза сниженной адекватности и критичности, медленных темпов обучения. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Локально поврежденное развитие: Самый широкий спектр проявлений – от вариантов условно-нормативного развития до брутальных форм личностных изменений. В большей степени, особенно в первое время после повреждения, характерны эмоциональная лабильность, аффективная неустойчивость в целом, парадоксальность аффективного реагирования. Практически любое подобного рода повреждающее воздействие следует рассматривать еще и как психическую травму (особенно в подростковом возрасте). • Диффузно поврежденное развитие: может наблюдаться достаточно широкий спектр аффективных и эмоционально-личностных проявлений. Достаточно часто в подростковом возрасте на фоне подобной эмоциональной лабильности может возникнуть формирование дисгармонических черт личности и при неблагоприятных условиях девиация развития в сторону стойкой дисгармонии. Аффективная сфера и эмоционально-личностное развитие ребенка в целом наиболее «ригидны» и с трудом поддаются коррекции 3.5. Деятельность и поведение в целом: • Локально поврежденное развитие: поведенческие особенности и динамика их изменений в значительной степени зависят от «заинтересованности» (характеристик поражения) тех или иных отделов головного мозга, участвующих в регуляторных процессах. Более или менее специфичным можно считать лишь регресс игровой деятельности (вплоть до манипулятивных форм игры) при неблагоприятном сочетании факторов. • Диффузно поврежденное развитие: с увеличением стажа поражения, при отсутствии положительной динамики компенсации, специфичным становится поведение ребенка, которое может характеризоваться вялостью, инертностью, заторможенностью либо импульсивностью поведенческих реакций, снижением продуктивной психической активности в целом. Характер игры детерминируется спецификой операциональных характеристик деятельности и особенностями аффективного реагирования. 183 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Локально поврежденное развитие: показатель специфичен в случае повреждения передних структур мозга (лобных систем) (наряду с критичностью и адекватностью). • Диффузно поврежденное развитие: в случаях выраженных, мало компенсированных повреждений значительно снижена (наряду с критичностью и адекватностью). 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Локально поврежденное развитие: общий прогноз развития при адекватном лечении будет более благоприятным. • Диффузно поврежденное развитие: в большинстве случаев в целом менее благоприятен, но чрезвычайно разнообразен. Возможна практически полная компенсация повреждения. В тяжелых случаях возможен распад отдельных уже сформированных ВПФ, вплоть до органической (в т.ч. эпилептической) деменции. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Локально поврежденное развитие: психологические развивающекоррекционные мероприятия чаще всего могут быть начаты только после снятия острого состояния и при обязательном согласовании с врачом-неврологом. Симптоматическая развивающая и коррекционная работа. Психокоррекционная работа, направленная на создание адекватных представлений о собственном состоянии и работа в условиях посттравматического стресса или хронической психической травмы. • Диффузно поврежденное развитие: коррекционная работа по формированию произвольной регуляции. В негрубых случаях порой бывает достаточно четкого выполнения режимных мероприятий, снижения объемов учебных и других нагрузок с учетом работоспособности и темпа деятельности, адекватного отношения к эмоциональным перепадам. Коррекционная работа, основанная на нейропсихологическом подходе. Психокоррекционная работа с родителями и ребенком. Пример диффузного поврежденного развития представлен ниже. Пример диффузно поврежденного развития Марианна Х., 7 л. 1 мес. До шести лет развивалась в соответствии с возрастом, на учете у специалистов не состояла. В возрасте шести лет однажды пошла качаться на качелях, спрыгнув с них, стукнулась головой. Был поставлен диагноз «перелом свода черепа, ушиб головного мозга тяжелой степени, за184 крытая черепно-мозговая травма». После операции обнаружились значительные нарушения речь – девочка перестала фактически говорить, после периода реабилитации может произнести отдельные слова или их слоги с искажениями. Речь стала очень тихой, ребенок говорит только шепотом. Возникли проблемы в крупной и мелкой моторике – девочка не может самостоятельно сидеть и ходить (передвигается в инвалидной коляске, после периода реабилитации может встать при поддержке взрослого на костыли). Испытывает трудности захвата предметов, поэтому самостоятельно себя обслуживать не может. Со слов родителей, после травмы значительно ухудшилась обучаемость ребенка. Эмоциональный фон снижен. Лицо амимичное. Темп деятельности крайне замедлен, работоспособность резко снижена. На некоторых занятиях (как правило, в первой половине дня) темп деятельности неравномерный, наблюдаются эпизоды достаточной усидчивости и активности ребенка. Требуется постоянная тонизация ребенка со стороны взрослого, организующая и стимулирующая помощь. К своим ошибках часто не критична. Помощь воспринимает адекватно. Инструкции усваивает с первого предъявления. В игре быстро пресыщается, малоинициативна. Конструктивный праксис нарушен. Проявляются трудности выполнения последовательной серии движений, образования автоматизмов и моторных навыков. Выявлены нарушения реципрокной координации движений, координации движений обеих рук. Концентрация и переключение произвольного внимания снижены. Объем кратковременной механической памяти также снижен (запоминает 4 единицы). Испытывает трудности в понимании причинноследственных связей, простые аналогии не понимает. Отмечаются трудности пространственного анализа и синтеза (например, при складывании разрезных картинок, выполнении «Кубиков Кооса»), ребенок действует методом проб и ошибок. Выявлена тревожность по поводу отъезда от родителей в другой город в специализированный интернат. Также девочка испытывает большой страх при попытках самостоятельно передвигаться на костылях. Важно отметить, что ведущим специалистом при данных вариантах развития следует считать специалиста медицинского профиля (невролога, психиатра, врача восстановительного лечения). Психолог же является в этом случае лишь вспомогательным персоналом [48]. 185 Контрольные вопросы 1. Выделите базовые отличия органической деменции от тотального недоразвития. 2. Опишите особенности психической деятельности при органической деменции. 3. Сравните структуру психического дефекта при различных вариантах органической деменции. 4. Выделите основной радикал нарушения при различных формах поврежденного развития по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго. Задание для самостоятельной работы Описать органическую деменцию, опираясь на концепцию В.В. Лебединского. Рассмотреть этот вариант развития с учетом следующих критериев: • Клинические параметры дизонтогенеза: - этиология и патогенез дизонтогений: а) факторы риска развития органической деменции; б) протективные факторы, способствующие наиболее благоприятному течению органической деменции; - негативные и продуктивные симптомы. • Психологические параметры дизонтогенеза: - функциональная локализация нарушений; - время поражения; - взаимоотношение между первичным и вторичным дефектом; - нарушение межфункциональных взаимодействий. 186 Глава 11 РАЗВИТИЕ НА ФОНЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ И СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ Впервые в специальной психологии М.М. Семаго и Н.Я. Семаго рассматривают психическую травму как особую типологическую категорию (вид) отклоняющегося развития [48, с. 279]. В обобщенном виде под психической травмой можно понимать болезненный психологический опыт, к которому индивид оказался субъективно не готовым, в результате чего нарушается соматическое, психологическое, личностное функционирование и/ или возникают нарушения поведения [13]. Причинами подобной психической травматизации могут являться самые разнообразные как внешние, так и внутренние неблагоприятные факторы (стихийные природные бедствия, неблагополучная социальная обстановка, в т.ч. насилие над ребенком, соматические болезни и пр.). В «Диагностической классификации нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве» (DС:0–3R) для квалификации посттравматического стрессового расстройства предлагается несколько расширить перечень вызывающих его угрожающих или катастрофических событий, приведенных во «взрослых» классификациях, дополнив его такими специфическими для раннего возраста травмирующими обстоятельствами как, например, нападение животного или угроза жизни родителям [52]. Как указывают М.М. Семаго и соавт. (2011), «в сущности, любое изменение ситуации окружения в детстве является источником стресса и может стать причиной травмы» [48, с. 282] Итак, в результате переживания психической травмы при неблагоприятных обстоятельствах могут возникнуть различные нарушения. В МКБ-10 для этой группы расстройств выделена категория F43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации». Она включает в себя расстройства, которые определяются в том числе на основании наличия одного из двух причинных факторов: 1) исключительно сильного стрессового жизненного события, вызывающего острую стрессовую реакцию; 2) значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации [28]. С учетом времени возникновения нарушений после перенесенной травмы и их длительности в МКБ-10 они подразделяются на три следующие группы: 1) острая реакция на стресс (F43.0); 2) посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (F43.1); 3) расстройство приспособитель187 ных реакций (расстройство адаптации) (F43.2). При острой реакции на стресс симптомы обычно начинают исчезать спустя 24–48 часов и сводятся к минимуму в течение трех дней [там же]. Следовательно, такая реакция не вызывает у ребенка серьезных и длительных отклонений в развитии. Подобные отклонения возникают в ситуации ПТСР, когда реакции ребенка на стресс более продолжительны и / или отставлены во времени. Именно о таких реакциях пойдет речь ниже. Как отмечает Н.В. Тарабрина, наличие посттравматического стресса у детей определить сложно, поскольку они далеко не всегда могут вербализовать свои чувства, связанные с травмой, особенно если травматизация произошла в раннем возрасте. Выявление травматического опыта может быть осложнено также проявлениями диссоциации или внушенным ребенку чувством вины или стыда (особенно это характерно для ситуаций насилия) [64]. Роберт Пинос, который одним из первых начал изучать последствия детского травматического опыта с точки зрения посттравматического стресса, рассматривает последствия психологической травмы у детей как сложное взаимодействие травматического стресса и его последствий с процессом развития ребенка. Автор выделяет три взаимодействующие фактора, определяющих характер посттравматического стресса у детей и ход их дальнейшего развития. К таким факторам относятся: 1) травматический опыт (как объективные характеристики, так и субъективные реакции ребенка); 2) частота и интенсивность напоминания о психической травме; 3) вторичные проблемы и стрессы повседневной жизни ребенка [63]. В итоге можно выделить два варианта развития при психической травме: 1) развитие в ситуации острой психической травмы; 2) развитие в ситуации хронической психотравматизации [48]. Таким образом, характер последующего развития ребенка и специфика его реагирования на психическую травму зависит от множества факторов. По данным M.F. Le Heuzey (2000) можно выделить ряд факторов риска, связанных с возникновением посттравматического стресса у детей (табл. 30). Кроме того, можно выделить и протективные факторы, способствующие адекватному и адаптивному переживанию ребенком психотравмы. К таким защитным факторам относятся: 1) наличие хорошего уровня интеллектуального развития; 2) проживание в хорошо функционирующей семье; 3) получение хорошего образования с близким родительским участием; 4) адекватное вмешательство после травмы [70]. Таблица 30 Факторы риска развития стрессового расстройства у детей Фактор, связанный Характеристика фактора с возникновением ПТСР Негативными факторами риска являются: большая интенНегативные внешние сивность травмирующей ситуации; наличие предшестфакторы вующей травматизации; жизнь в трудных условиях 188 Пол ребенка Возраст и уровень развития Предшествующая психопатология Семейные факторы Социоэкономические и культурные факторы Окончание табл. 30 Влияет на способность к адаптации. Считается, что у девочек признаки посттравматического стресса более выражены Влияют на характер восприятия травмы и возможность запоминания события Существует корреляция между предшествующей травматизацией (и следовавшей за ней психопатологией – Е.П.) и возникновением признаков посттравматического стресса при последующей травме Выделяются следующие параметры оценки: 1) особенности реагирования на травматическое событие родителями, которые фактически служат «моделями» управления несчастьем; 2) разлука с родителями после травмы; 3) предшествующие травме семейные дисфункции В разных культурах имеют разное влияние Вне зависимости от типа психической травмы у ребенка в итоге возникает деформация или даже своеобразная поломка аффективной организации поведения и сознания, которая может привести к изменению структур регуляторного обеспечения психической активности и глубинных подуровней ментальных структур [48, с. 282]. 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА (ПТСР) У ДЕТЕЙ 2.1. Диагностические критерии ПТСР в детском возрасте Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает у детей как отставленная и / или затяжная реакция на стрессовое событие или критическую ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера [28]. Как отмечает Н.В. Тарабрина, «проявления и развитие ПТСР у детей имеют ряд особенностей по сравнению со взрослыми, которым был поставлен аналогичный диагноз. Это связано в первую очередь с особенностями детской психики. Так, дети не всегда могут связать свои травматические проявления с фактом психологической травмы, что крайне важно при проработке травмы» [62, с. 72]. Специфика симптоматики ПТСР у детей представлена в табл. 31 [28; 62; 70]. 189 Таблица 31 Особенности переживания ПТСР в детском возрасте Критерий ПТСР по МКБ-10 Особенности поведения у детей Повторные, мучительные назой- • Дети однообразно, монотонно повторяют один ливые воспоминания о травмии тот же сюжет игры, не внося туда никаких изрующих событиях или повторяюменений, никакого развития. В таких играх, как щиеся игры детей, воспроизводяправило, отсутствуют катартические элементы* щие эти события • Могут быть вызывающие ужас сны, на первый взгляд непонятные для ребенка, но очевидно связанные с травматическими событиями Избегание стимулов, ассоции- Психическое притупление (эмоциональная анерующихся с психической травмой, стезия) начинается спустя некоторые время поснижение интереса к деятельности сле травмы. Ребенок начинает проявлять меньи притупление эмоционального ше интереса к активностям, которые его ранее реагирования на текущие обстоя- привлекали, а также к внешнему миру, чувствутельства ет себя чужим среди других людей Повышенная возбудимость Наличие нейровегетативной гиперактивности (например, расстройства сна, дефицит внимания) Итак, общий поведенческий радикал у детей, перенесших психическую травму, схож с поведением взрослых, страдающих ПТСР, но имеет и свои характерные возрастные черты. Например, у детей младенческого и раннего возраста после психической травмы могут наблюдаться не свойственные для взрослых симптомы утраты ранее приобретенных навыков физического и психосоциального развития [52]. 2.2. Посттравматические симптомы у детей Основные клинико-психологические симптомы ПТСР в детском возрасте могут проявляться на разных уровнях функционирования индивида – физиологическом, когнитивном, эмоциональном и поведенческом (табл. 32) [37]. Таблица 32 Симптомы ПТСР в детском возрасте на различных уровнях функционирования индивида Уровень функционирования Проявления ПТСР на уровне функционирования индивида Физиологический • Различные нарушения сна, частые пробуждения во время сна вследствие кошмарных снов (см. выше) • Соматизация, боли в животе, головные боли, не имеющие физических причин • Частое мочеиспускание, энурез • Расстройство стула • Дрожание, тики, подергивания, логоневроз * В «Диагностической классификации нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве» (DС:0–3R) рассматривается специфический, особый диагностический критерий, названный «посттравматической игрой» [52]. 190 Окончание табл. 32 Уровень функционирования Эмоциональный Когнитивный Поведенческий Проявления ПТСР на уровне функционирования индивида • Невротические страхи, тревога, фобии • Ожидание чего-то «плохого» • Чувство вины за случившееся • Раздражительность • Развивается депрессия • Ухудшается концентрация внимания • Нарушается память, особенно на информацию травматического характера • Диссоциативная фуга • Может возникать «вязкость» мышления • Часто появляются мысли о смерти • Чувство незащищенности и беспомощности • Порой сильно ухудшаются успехи в обучении • Дети не хотят расставаться с родителями даже ненадолго • Регрессивные формы поведения • Травматические игры и повторяющиеся действия (см. выше). • Упрямство, агрессивность, гневливость, враждебность • Проявления страхового или избегающего поведения • Расстройство реактивной привязанности • Низкая самооценка, чувство ущемленного достоинства В обобщенном виде М.В. Новикова (2008) выделяет два типа поведения детей, перенесших психическую травму – экстернализированное, направляющее эмоции и чувства ребенка вовне, и интернализированное, направленное «вовнутрь» (табл. 33) [35]. Таблица 33 Типы поведения травмированного ребенка Интернализированное поведение Экстернализированное поведение • Закрытость и избегание контактов с другими • Агрессивность, враждебность и • Признаки сниженного настроения вплоть до деструктивность депрессии • Вызывающее поведение • Недостаток спонтанности и игрового пове- • Издевательства над животными дения (такие действия могут объясняться • Послушность и легкая податливость тем, что ребенок осуществляет по• Чрезмерная бдительность и пугливость ведение, жертвой или свидетелем • Фобические реакции на нетипичные раздракоторого он стал сам, а также тем, жители что он внутренне занят темой са• Проблемы со сном и ночные страхи моубийства) • Частые головные боли или боли в животе, • Склонность к деструктивным форнарушения пищевого цикла мам поведения (например, к под• Склонность к аддиктивному поведению жогам) • Возможные угрозы самоубийством • Поведение может быть сексуально • Склонность к диссоциативным расстройокрашено или сексуально направствам лено • Аутоагрессия 191 Дети с интернализированным поведением во время установления отношений привязанности могут проявлять и развивать экстернализированное поведение. Это можно объяснить тем, что когда дети начинают доверять взрослому и становятся смелее, то они начинают выражать подавленные чувства, такие, как злость и враждебность [там же]. Обобщая весь репертуар паттернов поведения детей с ПТСР, М.В. Новикова также выделяет у них основные виды реакций на травматические ситуации (табл. 34). Эти реакции могут характеризовать как острый период переживания травмы, так и отсроченные во времени переживания [там же]. Таблица 34 Виды реакций детей на психическую травму Реакция на травму Характеристика Экспрессивные Ребенок проявляет сильные эмоции, может плакать, кричать, реакции рыдать, смеяться, раскачиваться, но главное – он не может контролировать свои эмоции Шоковые реакции Ребенок, переживший острую травматическую ситуацию, как бы оглушен, подавлен, ему трудно понять, что с ним произошло Контролирующие Ребенок пытается сдерживать себя, внешне может выглядеть реакции чрезмерно спокойным Для гармонизации жизни ребенка, перенесшего психическую травму, заботящемуся о нем взрослому необходимо: 1) обеспечивать реализацию базовых потребностей ребенка в безопасности, стабильности, возможности влияния и пр.; 2) проявлять любовь, эмпатию и принятие (тем самым формировать у ребенка надежную привязанность, укреплять ресурсы защиты); 3) принимать и / или разделять, а также дополнять чувства ребенка, вызванные травмой [там же]. Подобная тактика поведения позволит снизить вероятность развития у ребенка дизонтогенетических явлений. Контрольные вопросы 1. Обоснуйте правомерность отнесения к категории отклоняющегося развития процесс формирования психики ребенка на фоне посттравматического синдрома после психической травмы. 2. Опишите этиопатогенетические механизмы развития и проявления посттравматического синдрома после психической травмы у детей. Задание для самостоятельной работы 1. Выделить специфику психогенной патологии в детском и подростковом возрастах. 2. Охарактеризовать особенности посттравматического стресса у детей, переживших различные психотравмирующие ситуации. 192 Рекомендуемая литература 1. Зверева, Н.В. Клиническая психология детей и подростков / Н.В. Зверева, Т.Г. Горячева. – М.: Издательский центр «Академия», 2013. – С. 130–138. 2. Тарабрина, Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н.В. Тарабрина. – СПб: Питер, 2001. – С. 61–75. Раздел 4 ДЕФИЦИТАРНОЕ РАЗВИТИЕ Дефицитарное развитие, по В.В. Лебединскому, связано «с первичной недостаточностью отдельных систем: зрения, слуха, речи, опорнодвигательной, а также рядом инвалидизирующих соматических заболеваний (сердечно-сосудистой системы, например при тяжелых пороках сердца, дыхательной – при бронхиальной астме, ряде эндокринных заболеваний и т.д.)» [21, с. 82]. С точки зрения М.М. Се-маго и Н.Я. Семаго, основным критерием выделения данного типа отклоняющегося развития является «наличие возникшей в раннем возрасте (или даже пренатально) недостаточности отдельных анализаторных систем, в том числе проприоцептивной системы, ее центрального звена (нарушения опорно-двигательного аппарата при детском церебральном параличе). То есть с раннего возраста* у ребенка наблюдается дефицит (разной степени выраженности и модальности) информации, поступающей через соответствующий дефицитарный анализатор (курсив – Е.П.)» [48, с. 283]. Базовые критерии отнесения типа психического развития к дефицитарному обозначены на рис. 21 [50, с. 40]. Рис. 21. Критерии выделения группы дефицитарного развития по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго Итак, базовыми этиопатогенетическими факторами возникновения дефицитарного развития являются нейробиологические особенности развития. Важно еще раз отметить, что М.М. Семаго и Н.Я. Семаго не относят нарушения речи к дефицитарному развитию, в отличие от В.В. Лебединского, аргументируя это тем, что такие расстройства не отвечают базовым критериям данного типа дизонтогенеза. * До настоящего времени окончательно не определена та возрастная граница (временной диапазон), которая определяет разграничение дефицитарного и других типов развития (прим. М.М. Семаго и соавт., 2011). 194 Кроме того, М.М. Семаго и Н.Я. Семаго обозначают, что «случаи позднего повреждения различных анализаторных систем традиционно рассматриваются в рамках дефицитарного развития, хотя строго по всем критериям должны быть отнесены к категории локально поврежденного развития. <…> Такое разграничение имеет принципиальное значение для оценки степени интеллектуальной сохранности, которая в случае позднего повреждения гораздо выше и не только позволяет по-иному строить образовательный маршрут, но и давать более благоприятный прогноз дальнейшего развития» [48, с. 284–285]. Гипотетически к другим вариантам и формам дефицитарного развития можно отнести «детей с дефицитарностью не только сенсорных и опорнодвигательной, но и иных систем (например, различными иммунодефицитами, врожденной дефицитарностью болевой и холодовой чувствительности и т.п.)» [там же, с. 285]. Также в эту группу включаются дети с множественными нарушениями, «когда отклонения присутствуют в различных сочетаниях, иногда с присоединением дисфункций других психических и соматических систем ребенка» [там же, с. 283]. Таким образом, М.М. Семаго и соавт. (2011) выделяют следующие виды дефицитарного развития: 1) дефицитарность дистантных анализаторных систем; 2) дефицитарность опорно-двигательного аппарата; 3) сочетанная (множественная) дефицитарность; 4) дефицитарность иных функциональных систем (рис. 22). 196 Рис. 22. Виды, варианты и формы дефицитарного развития по М.М. Семаго и Н.Я. Семаго Глава 12 ДЕФИЦИТАРНОСТЬ ДИСТАНТНЫХ АНАЛИЗАТОРНЫХ СИСТЕМ 1. ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ СЕНСОРНОЙ СФЕРЫ Наиболее изученными вариантами дефицитарности анализаторных систем являются аномалии развития в связи недостаточностью зрения и слуха. При этих вариантах дизонтогенеза первичным дефектом является патология сенсорного анализатора. Характер вторичных нарушений здесь определяется, в первую очередь, степенью выраженности первичного сенсорного дефекта и временем его возникновения. Кроме того, структура дефекта определяется особенностями интеллекта и эмоционально-личностной сферы ребенка, а также своевременностью и характером коррекционного воздействия [21, с. 83–84]. Исследования В.И. Лубовского, В.В. Лебединского и других позволили выделить ряд общих закономерностей аномалий развития при дефицитарности зрения и слуха. Одной из базовых таких закономерностей является «недоразвитие по сравнению с нормой способностей к приему, переработке и хранению информации <…>. Естественно, что наиболее страдает усвоение той информации, которая адресована к пораженному анализатору. Однако имеются затруднения в скорости и объеме информации, адресованной и к сохранному анализатору» [там же, с. 86]. Другой общей особенностью, характерной для детей с дефектами развития сенсорной сферы, является недостаточность словесного опосредования. «Это очевидно при дефекте слуха, при котором нарушается развитие речевой системы, но это также наблюдается и при дефектах зрения. Так, у слабовидящих непосредственный зрительный анализ сигналов может страдать меньше, чем словесная квалификация его результатов. У детей с высокой степенью близорукости простые дифференцировки световых сигналов мало отличаются от нормы, но адекватный словесный отчет затруднен» [там же, с. 86–87]. Кроме того, при дефицитарности зрения и слуха отмечается «тенденция и к определенному замедлению темпа развития мышления – процессов обобщения и отвлечения» [там же]. Безусловно, нарушение мыслительных операций и указанные выше проблемы словесного опосредования с трудностями обработки информации тесно взаимосвязаны между собой и определяют специфику друг друга. К общим закономерностям развития детей с первичными нарушениями сенсорной сферы В.В. Лебединский также относит специфику аномального развития личности. Такая закономерность может наблюдаться при неблагоприятных социальных условиях жизни ребенка, в том числе при некор197 ректном стиле воспитания и неадекватной коррекционно-развивающей работе. Причинами таких нарушений могут являться как реакция личности на хроническую психотравмирующую ситуацию (осознание и неадаптивное переживание своей несостоятельности), так и ограничение возможностей контактов вследствие сенсорной, моторной либо соматической депривации. В итоге могут развиться следующие особенности личности: 1) пониженный фон настроения; 2) астенические черты, нередко с явлениями ипохондричности; 3) тенденция к аутизации; 4) формирование невротических, иногда истериформных свойств личности [там же, с. 87–88]. Следовательно, первичный сенсорный дефект обуславливает возникновение целого ряда вторичных нарушений. В свою очередь, вторичные нарушения также могут определять специфику первичных расстройств. Так, если при неполной потере слуха ребенок не научается говорить (что является вторичным нарушением), то первичный дефект слуха усугубляется в связи с ограниченным опытом его использования. Максимальное же стимулирование речи способствует уменьшению первичного дефекта и оказывает развивающее влияние на слух [там же, с. 85]. Следовательно, в случае недостаточности дистантных анализаторных систем «координатой основного нарушения является направление “снизу вверх”. Однако, как указывалось, в неблагоприятных условиях может иметь место и координата недоразвития “сверху вниз”: усугубление первичного дефекта при отсутствии коррекции вторичных» [там же, с. 99]. Следует отметить, что такая закономерность свойственна любому варианту дефицитарного развития. 2. ДЕФИЦИТАРНОСТЬ СЛУХОВОГО ВОСПРИЯТИЯ К этому варианту отклоняющегося развития относится «категория, разнообразная по степени слухового дефекта и уровню развития речи» [48, с. 286]. По современным данным «все причины и факторы нарушений слуха следует разделить на три группы. Первая группа – это причины и факторы, приводящие к возникновению наследственной глухоты или тугоухости. Вторая группа – факторы, воздействующие на развивающийся плод во время беременности матери или приводящие к общей интоксикации организма матери в этот период (врожденное нарушение слуха). Третья группа – факторы, действующие на сохранный орган слуха ребенка в процессе его жизни (приобретенное нарушение слуха). Вместе с тем исследователи полагают, что достаточно часто поражение слуха возникает под действием нескольких факторов, оказывающих воздействие в различные периоды развития ребенка. Соответственно они выделяют фоновые и манифестные факторы. Фоновые факторы, или факторы риска, создают благоприятный фон для развития глухоты или тугоухости. Манифестные факторы вызывают резкое ухудшение слуха» [59, с. 139]. Следовательно, преимущественное значение в развитии этих нарушений играют неблагоприятные био198 логические факторы. Между тем, как и при любой другой патологии, значительное влияние на структуру дефекта здесь оказывают социальнопсихологические факторы. Существует большое число классификаций нарушений слуха. Главным категориальным основанием для типологизации таких расстройств служит степень потери слуха. В 1963 г. психолого-педагогическую классификацию нарушений слуха предложила Р.М. Боскис (табл. 35). В ней, помимо степени потери слуха, также учитываются время возникновения дефекта и уровень развития речи. В соответствии с названными критериями выделяются две группы детей – глухие и слабослышащие [48, с. 286–287]. Таблица 35 Психолого-педагогическая классификация нарушений слуха Р.М. Боскис Вид нарушения слуха Подвиды и характеристика нарушений слуха Глухие (неслышашие) де- • Дети без речи – ранооглохшие, родившиеся с нарути – это дети, нарушение шенным слухом или потерявшие слух до начала речеслуха которых не позвового развития. Они овладевают зрительным (чтение с ляет естественно воспригуб) и слухозрительным (при помощи звукоусилинимать речь и самостоявающей аппаратуры) восприятием словесной речи тельно овладевать ею только в условиях специального обучения • Дети с речью – позднооглохшие, потерявшие слух в период, когда речь была сформирована. Могут освоить навыки зрительного или слухозрительного восприятия словесной речи. Развитие мышления в большей степени сходно с его развитием у слышащих детей, чем у ранооглохших* Слабослышашие дети – • Слабослышащие дети с тяжелым недоразвитием речи имеют частичное наруше– произносят отдельные слова, короткие, неправильно нием слуха разной степепостроенные фразы, есть грубые нарушения лексичени, при котором возможского, грамматического, фонетического строя речи) но самостоятельное хотя • Слабослышащие дети с незначительным недоразвитибы минимальное речевое ем речи – владеют развернутой фразовой речью с неразвитие большими отклонениями в грамматическом строе, фонетическом оформлении Как было сказано выше, первичное нарушение слуха обуславливает развитие вторичных расстройств психической деятельности. Краткая психологическая характеристика детей с нарушениями слуха представлена ниже [18, с. 376–378; 48, с. 288–291]. * В рамках типологии М.М. Семаго и соавт. «позднооглохших детей можно отнести к категории локально поврежденного типа развития (когда повреждающий фактор вне зависимости от его этиологии и выраженности воздействует после того, как системообразующая группа функций – в данном случае речемыслительная деятельность – в основном уже сформировалась)» [48, с. 287]. 199 Психологические характеристики развития при дефицитарности слухового восприятия 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Характер психического развития определяется замедленностью и искажением формирования речи в первые годы жизни ребенка. 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • Н90 «Потеря слуха в результате нарушений проводящих путей и слухового нерва» (МКБ-10). • Н91 «Прочие заболевания уха, не классифицируемые в других рубриках» (МКБ-10). • Q16 «Врожденные аномалии (пороки развития) уха, вызывающие нарушение слуха» (МКБ-10). 2. Нейропсихологическая характеристика • Наличие левосторонних латеральных предпочтений не специфично. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Темп деятельности обычно несколько снижен, так как требуется определенное время для окончания одного действия и перехода к другому. • Низкий темп переключения и большая утомляемость, так как получение информации происходит на слухо-зрительной основе (у ребенка с постоянно задействованы оба анализатора). 3.2. Организационный компонент деятельности: • Произвольность регуляции собственных действий, самоконтроль в целом несколько снижен. Однако при ранней диагностике и своевременном начале коррекционно-абилитационной работы показатели могут приближаться к норме. • Дети медленнее переключаются с одного вида деятельности на другой, чем их слышащие сверстники. • Сниженный объем внимания и меньшая его устойчивость. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Развитие познавательной деятельности в значительной степени определяется особенностями развития речи. • Зрительный анализатор у слабослышащего ребенка становится ведущим и в познании окружающего мира и в овладении речью (аналитический тип восприятия преобладает над синтетическим). • Вторичная парциальная задержка интеллектуального развития. • У неслышащих и слабослышащих детей отмечаются отставание в развитии движений и их своеобразие – дискоординация движений, неуклюжесть и неловкость походки, трудности сохранения равновесия. 200 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Особенности развития аффективно-эмоциональной сферы обусловлены трудностями опознания интонационных и эмоциональных характеристик речи других людей и связаны со спецификой воспитания в семье. • Необоснованно долго сохраняется завышенная самооценка (адекватность и критичность может быть в норме). 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Формы эмоционального общения недоразвиваются уже с самых ранних этапов жизни. • Межличностные отношения часто выстраиваются в первую очередь со взрослыми, и уже на их основе формируется модель отношений с детьми. • Чем меньше снижен слух, тем выше уровень речевого развития; чем позже возникает нарушение слуха, тем менее пагубно оно влияет на состояние речи. • Повышенное внимание к жестикуляции и мимике говорящего в связи со стремлением «считывать с губ»; замена речи или сопровождение ее обильной жестикуляцией и мимическими движениями. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Возможны проявления агрессивного поведения, которое будет связано с реальным оцениванием возможностей ребенка с нарушением слуха со стороны учителя и одноклассников. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • Потребность в специальных методах, приемах и технологиях обучения с учетом особенностей развития понимания речи, хотя обучаемость как таковая не снижена. • В учебной ситуации огромную компенсирующую роль играет осознанное усвоение того материала, который недоступен непосредственному восприятию; догадки по контексту; соотнесение по ситуации путем сопоставления с тем, что было сказано ранее, соотнесение своих ответов с ответами других детей и т.п. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • В целом достаточно благоприятный, он тем лучше, чем меньше нарушения слуха и раньше начаты абилитационные мероприятия. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Стимуляция развития остаточных явлений слуха [21, с. 88]. • Сочетание слухового восприятия с контактным тактильным осязанием [там же]. 201 • Формирование учебной мотивации и устойчивых познавательных интересов. • Формирование навыков самостоятельной деятельности, в частности самоконтроля. • Следует уделять внимание организации и структурированию учебного материала, подбирать яркие примеры. Пример такого психического развития представлен ниже. Пример развития при дефицитарности слухового восприятия Полина Б., 4 г. 9 мес. В эмоциональный контакт вступает. Темп деятельности снижен, быстро утомляется. С трудом переключается с одного задания на другое. Вопросы понимает не все, воспринимает только наиболее простые (как зовут, сколько лет и пр.). Ответы односложные и не всегда соответствуют вопросу. Звукопроизношение грубо нарушено. Вербальные инструкции по большей части не понимает, требуется показ взрослым необходимых действий. Иногда инструкции путает (например, при просьбе назвать форму называет цвет, поскольку перед этим была инструкция назвать именно цвет). Стремится все сделать аккуратно. К своим ошибкам критична. Помощь принимает, эффективна только помощь в наглядно-действенной форме. Значительно снижен культуральный запас знаний, темп усвоения новых вербальных сведений крайне замедлен (например, очень долго усваивает и запоминает новые слова). Страдают номинативные функции (часто ошибочно называет предметы на картинках или не знает их названия). Испытывает трудности пространственного синтеза и анализа (например, четырехсоставную картинку самостоятельно собирает только после обучения, копирует со значительными искажениями). При выполнении методики «Предметные вкладки» требуются массивная организующая помощь и показ, после которых с заданием справляется. Квазипространственные категории путает. Отмечается задержка в формировании мыслительных операций. Парные картинки среди множества выделяет, но изображения одинакового цвета самостоятельно не находит, требуется наглядная помощь. Способна проклассифицировать животных по родо-видовому признаку и по размеру, но при смене основания классификации ребенок испытывает затруднения. «Нелепицы» понимает не все. 202 Итак, «психическое развитие детей с недостатками слуха свидетельствует о том, как велика роль слуха в развитии речи и роль речи в формировании всех познавательных процессов, особенно словесно-логического (понятийного) мышления, а также в развитии эмоций и чувств, волевых действий и черт личности. Изученные закономерности психического развития детей с недостатками слуха позволяют полнее и точнее понять формирующуюся структуру психической деятельности любого ребенка» [59, с. 150]. 3. ДЕФИЦИТАРНОСТЬ ЗРИТЕЛЬНОГО ВОСПРИЯТИЯ Данный вариант отклоняющегося развития включает различные нарушения зрения в детском возрасте. Причинами таких расстройств является воздействие неблагоприятных биологических факторов, которые совместно с социальными факторами определяют ход развития этих детей. В зависимости от сохранности остроты зрения* выделяют слепых и слабовидящих детей (табл. 36) [33; 48]. Таблица 36 Классификация нарушений зрения у детей Вид нарушения зрения Слепые – это дети с полным отсутствием зрительных ощущений, либо имеющие остаточное зрение (максимальная острота зрения – 0,04 (4%) на лучше видящем глазу с применением обычных средств коррекции – очков), либо сохранившие способность к светоощущению Слабовидящие – при выраженном снижении остроты восприятия зрительный анализатор остается основным источником восприятия информации об окружающем мире и может использоваться в качестве ведущего в учебном процессе, включая чтение и письмо Подвиды нарушений зрения • Абсолютно, или тотально, слепые – дети с полным отсутствием зрительных ощущений • Частично слепые (частично видящие) – дети, имеющие светоощущения, форменное зрение с остротой зрения от 0,005 до 0,04 (читают и пишут по системе Брайля) • Слабовидящие дети с остротой зрения в пределах от 0,05 (5%) до 0,09 (9%) с коррекцией стеклами на лучшем глазу • Слабовидящие дети с остротой зрения от 0,1 (10%) до 0,4 (40%) с коррекцией оптическими стеклами на лучшем глазу • Дети с остротой центрального зрения 0,4– 0,5 (40–50%) и выше с коррекцией оптическими стеклами По параметру «время наступления дефекта» выделяют: 1) слепорожденных детей с врожденной тотальной слепотой или ослепших в возрасте до трех лет; 2) ослепших детей, утративших зрение в дошкольном возрасте и позже. В рамках типологии Н.Я. Семаго и М.М. Семаго ослепших детей можно отнести к категории локально поврежденного типа развития, поскольку «более поздние нарушения зрения позволяют детям * За нормальную остроту зрения, равную единице – 1,0 (100%), принимается способность человека различать буквы или знаки 10-ой строки специальной таблицы на расстоянии 5 м. 203 использовать уже сформировавшиеся ранее на основе зрения связи в ходе познавательной деятельности и образуют иные системы связи при компенсации дефекта» [48, с. 292–293]. Основными мишенями психологической диагностики и коррекции нарушений зрения являются выделенные ниже характеристики [18, с. 378– 380; 48, с. 293–297]. Психологические характеристики развития при дефицитарности зрительного восприятия 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • «Глубина и характер поражения деятельности зрительного анализатора сказываются на развитии сенсорной системы, определяют ведущий тип познания окружающего, его модальность, точность, полноту образов внешнего мира. Психологическая система отражения внешнего мира в связи с этим различна при разных поражениях зрительного анализатора» [59, с. 199]. 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • Н53 «Нарушения зрения» (МКБ-10). • Н54 «Слепота и снижение остроты зрения» (МКБ-10). 2. Нейропсихологическая характеристика • Наличие левосторонних латеральных предпочтений не специфично. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • В целом темп деятельности вообще и в незнакомой ситуации в частности замедлен. • Часто дети быстро устают, в т.ч. и за счет большой эмоциональной нагрузки, жалуются на усталость, но бывает, что жалобы на усталость являются привычным способом «ухода» от трудных заданий и новых контактов. • Часто низкий уровень психической активности, что сказывается и на уровне познавательных интересов. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Произвольный компонент деятельности, как правило, не страдает (при отсутствии других органических нарушений). • Снижение объема и устойчивости внимания. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Прямой зависимости между степенью нарушения зрения и уровнем развития познавательной деятельности чаще всего не наблюдается. Между тем потенциальные возможности интеллектуальной деятельности в условиях недоразвития зрительной функции снижены. 204 • Особенности восприятия в значительной степени определяют специфику развития познавательной сферы: а) в развитии картины мира большую роль играют осязание, слух и проприоцептивные ощущения, даже обоняние; б) процесс восприятия в целом замедлен; в) формируются обедненные, часто деформированные и неустойчивые образы объектов, нарушается цельность восприятия. • Затруднено формирование образного мышления. • Часто уникальные мнестические возможности, развитая словесная, слуховая, тактильная память. 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Склонность к одиночеству, негативизму. • Парциальный инфантилизм. • Тревожность, ранимость, часто наличие страхи. Возникновение в период начала школьного обучения невротических расстройств («неврозы адаптации»). • Уровень притязаний на успех у слабовидящих детей, как правило, невысокий, а самооценка может быть достаточно высокой (адекватность и критичность в огромной степени зависят от специфики эмоциональных и аффективных особенностей ребенка). 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Дети предпочитают держаться близких, прислушиваются к голосам и интонациям чужих людей, привыкают к ним, прежде чем вступить в контакт. • Несамостоятельность, зависимость от взрослых. • Затруднено, а иногда и невозможно считывание эмоциональных проявлений, выражения лиц собеседников, что затрудняет коммуникации ребенка и способствует компенсаторному формированию вербализма и/или дисгармонических черт характера. • Эмоциональные переживания самого ребенка недостаточно отражаются в его мимике и пантомимике, что затрудняет считывание их другими людьми, осложняя взаимодействие с ним. • Хотя часто не изменен темп развития речи, она своеобразна в своей словарно-семантической составляющей. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • В тяжелых случаях поведение может носить аутоподобный характер – наблюдаются двигательные, реже речевые стереотипии, ребенок беспокоен, не идет на контакт, демонстрирует множество страхов. • В своей исследовательской активности ребенок часто становится осторожным, пассивным, снижается интерес к окружающему. 205 • Игра протекает в виде примитивных манипуляций и однообразно повторяемых движений, но при этом сопровождается значительно более высоким уровнем протекания словесного действия. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • В целом не нарушена, но значительно специфична ввиду описываемых выше особенностей развития психических функций и познавательной деятельности. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Зависит от степени и времени возникновения нарушения зрительного восприятия, начала и интенсивности абилитационной и коррекционно-развивающей работы. 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Воздействие на дефект «сверху вниз» – путь интеллектуализации, вербализации сенсорного опыта [21, с. 88]. • Специальные техники, методики и приемы обучения, разработанные специально для детей с нарушениями зрения. • Формирование познавательной, коммуникативной и учебной мотивации. Ниже представлен вариант развития при нарушении зрения. Пример дефицитарности зрительного восприятия Слава К., 3 г. 1мес. В эмоциональный контакт вступает, но эмоции слабовыраженные. Мальчик часто выглядит апатичным. На вопросы не отвечает. Повышена речевая непродуктивная активность. К девятому занятию появилась более осмысленная речь, ребенок стал называть отдельные предметы на картинках. Ребенок астеничен, темп деятельности снижен. Быстро истощается. Требуется массивная стимулирующая и организующая помощь. Речевые инструкции не понимает, требуется наглядный показ выполнения задания. Жестовые инструкции понимает, как правило, лишь со второго-третьего раза. Двигательно неловок, испытывает трудности координации движений. С трудом и при большом числе попыток нанизывает кольца на основание. При этом зрительный контроль за своими действиями часто отсутствует. Рисование по типу каракуль, карандаш держит не верно. Восьмисоставную пирамидку собирает без учета размера колец. Методику «Предметные вкладки» пытается выполнять методом практического примеривания, но в итоге с заданием не справляется. Разрезанную на две части картинку собирает. С трехсоставным изображением не 206 справляется, накладывание деталей на образец не эффективно, требуется сопровождение взрослого. Наглядную инструкцию сконструировать (сложить) что-либо из двух деталей по образцу не понимает (например, из треугольника и квадрата сделать «домик»). Находит парные картинки, одинаковые по цвету, после обучающей наглядно-действенной помощи. Большое и маленькое не выделяет. Одинаковые фигуры среди нескольких не находит. Таким образом, первичное нарушение зрительных функций влияет на все сферы психического развития и определяет психологическую структуру дефекта. Контрольные вопросы 1. Определите, как соотносятся между собой поврежденное и дефицитарное развитие. 2. Выделите общие базовые закономерности развития детей с нарушениями сенсорной сферы. 3. Опишите структуру психического дефекта при дефицитарности слухового восприятия. 4. Опишите структуру психического дефекта при дефицитарности зрительного восприятия. Задание для самостоятельной работы Дать качественную клинико-психологическую характеристику психической деятельности при нарушении зрения и слуха в детском возрасте по следующим основаниям: • характеристики восприятия; • характеристики внимания; • характеристики памяти; • характеристики мышления; • характеристики речи; • характеристики эмоционально-личностной сферы; • дополнения. Рекомендуемая литература 1. Основы специальной психологии: учеб. пособие для студ. сред. пед. учеб. заведений / под ред. Л.В. Кузнецовой. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – С. 151–227. 2. Специальная психология / под ред. В.И. Лубовского. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – С. 138–366. 207 Глава 13 ДЕФИЦИТАРНОСТЬ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА 1. КЛАССИФИКАЦИИ НАРУШЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Нарушения опорно-двигательного аппарата (НОДА) включают в себя достаточно разнообразные формы, как с позиций клинического, так и психологического подходов (табл. 37). Таблица 37 Примеры классификаций нарушений опорно-двигательного аппарата у детей Критерий Варианты НОДА классификации 1. НОДА врожденные Время возникновения 2. НОДА приобретенные (до 2–2,5 лет) 1. Легкая степень Степень тяжести 2. Средняя степень дефекта 3. Тяжелая степень 1. Нарушения при недостаточности подкоркового уровня Локализация организации движений церебрального 2. Нарушения при поражении кортикального уровня [21, поражения с. 89–91] 1. НОДА обусловлены органическими поражениями нервной системы: a) головного мозга (детский церебральный паралич, опухоли, и травмы); б) проводящих путей (параличи рук, кривошея и т.п.); в) спинного мозга (последствия полиомиелита, травмы) Этиопатогенетические 2. Сочетанные поражения нервной системы и опорномеханизмы двигательного аппарата вследствие родовых травм 3. НОДА при сохранном интеллекте (артрогриппозы, хондродистрофии, сколиозы и т.д.) 4. НОДА наследственной этиологии с прогрессирующими мышечными атрофиями (миопатия Дюшенна, амнотрофия Вердинга – Гоффмана и др.) [67, с. 12] В зависимости от преимущественных нарушений тех или иных параметров движения В.В. Лебединский выделяет четыре формы аномального развития двигательной сферы [21, с. 92–93]. К ним относятся: 1. «Моторная» (Г. Дюпре), или корково-ассоциативная (А. Валлон), дебильность, связанная преимущественно с недоразвитием пирамидной системы и проявляющаяся в нарушениях мышечного тонуса, неловкости произвольных движений, синкинезиях. При кажущемся обилии движений наблюдаются бедность их комбинаций, слабая приспособленность к реальным задачам. Скудность и инертность мимики нередко находятся в контрасте с повышенным настроением. 208 2. «Двигательный инфантилизм» (А. Гомбургер), отражающий замедленную динамику моторного развития. В основе этого нарушения лежит неугасание некоторых рефлексов, свойственных раннему детству, запаздывание в развитии стояния, ходьбы, сидения. 3. Экстрапирамидная недостаточность (К. Якоб) с бедностью мимики, жестов, защитных и автоматических движений, недостаточностью их ритмичности. 4. Фронтальная недостаточность (М.О. Гуревич), характеризующаяся малой способностью к выработке двигательных формул, высших автоматизмов, расторможенностью либо, наоборот, гиподинамией. Подобные виды нарушений описаны у детей с органическим поражением нервной системы и могут встречаться при различных церебральнообусловленных вариантах дизонтогенеза, например, при интеллектуальном недоразвитии по олигофреническому типу, при ЗПР церебральноорганического генеза и других аномалиях развития. 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА Большинство детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата имеют детский церебральный паралич (ДЦП). Это нарушение в течение почти 100 лет называли «болезнью Литтля». Термин «детский церебральный паралич» предложил использовать в 1983 г. З. Фрейд [67]. Детский церебральный паралич обозначает «группу двигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля центральной нервной системы за произвольными движениями» [59, с. 367]. По определению Л.М. Шипициной, при ДЦП отмечаются «нарушения осанки и двигательных функций, приобретенных в первые годы жизни, не прогрессирующих, отчасти поддающихся функциональной корректировке и объясняющихся недостаточным развитием либо повреждением головного мозга» [67, с. 22]. Как указывает В.И. Лубовский и соавт. (2005), ДЦП «является резидуальным состоянием, т.е. не имеет прогрессирующего течения. Однако по мере развития ребенка различные проявления недостаточности двигательных, речевых и других психических функций могут видоизменяться, что связано с возрастной динамикой морфо- функциональных взаимоотношений патологически развивающегося мозга. Кроме того, более выраженные проявления декомпенсации могут определяться нарастающим несоответствием между возможностями поврежденной центральной нервной системы и требованиями, предъявляемыми окружающей средой по мере роста ребенка. Явления декомпенсации также могут усиливаться при осложнении двигательных расстройств различными патологическими неврологическими и психопатологическими синдромами» [59, с. 367]. 209 В основе ДЦП «лежит внутриутробное или перинатальное повреждение головного мозга ребенка под влиянием различных неблагоприятных (биологических – Е.П.) факторов, действовавших во время внутриутробного периода развития и (или) в момент родов» [там же, с. 368]. В итоге патогенез этого нарушения «связан с поражениями ряда отделов мозга, как корковых, так и подкорковых, среди которых одно из основных мест занимает повреждение премоторных зон» [21, с. 93]. В 1983 г. отечественный невропатолог Л.О. Бадалян предложил называть данную патологию «дизонтогенетические поступательные дискинезии». Он отмечал, что поражение нервной системы в данном случае представляет собой не «поломку» уже готового механизма, а задержку или искажение его развития и становления. «Нарушения нельзя считать исключительно церебральными, так как механизм реализации патологической двигательной активности лежит не горизонтально, а охватывает всю вертикальную систему регуляции движений» [1, с. 214] Итак, диагноз ДЦП считается собирательным и объединяющим различные синдромы. Действительно, понятие «детский церебральный паралич» является в некоторой степени условным, так как в большинстве случаев нет истинного паралича, а имеется различное по форме нарушение контроля за движениями [39]. 3. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА У детей с церебральным параличом может отмечаться разная степень выраженности нарушений двигательной сферы, которая определяется не только спецификой самого заболевания (церебрального поражения), но и особенностями интеллектуальной сферы. Кроме того, большое значение в формировании структуры дефекта играют особенности интервенции. Все разнообразие двигательных нарушений у детей с церебральным параличом обусловлено действием ряда факторов, важнейшими из которых являются нарушения тонуса мышц и рефлекторной деятельности двигательного аппарата, рассогласованность движений, парезы и параличи. К основному (первичному) нарушению ДЦП – двигательным расстройствам – в большинстве случаев присоединяются вторичные расстройства психики. Таким образом, основной координатой недоразвития в этом случае будет направление «снизу вверх». Основные психологические характеристики этого варианта дизонтогенеза выделены ниже [21; 26; 48; 49; 59; 67]. 210 Психологические характеристики детского церебрального паралича 1. Общая характеристика 1.1. Основной радикал нарушения: • Ранний органический дефект ЦНС, составляющий основу ДЦП, обуславливает сложное сочетание двигательных и психических недостатков. В итоге формируется сложный дизонтогенетически-энцефалопатический симптомокомплекс. 1.2. Место в иных классификациях психических расстройств: • G80–G83 «Церебральный паралич и другие паралитические синдромы» (относится к классу 6 «Болезни нервной системы») (МКБ-10). 2. Нейропсихологическая характеристика 2.1. Нейробиологическая (органическая) составляющая: • Поражение двигательных систем головного мозга. Недоразвитие или аномальное развитие фило- и онтогенетически наиболее молодых мозговых структур, формирующихся уже в постнатальном периоде. 2.2. Латерализация: • Наличие большого количества левосторонних латеральных предпочтений не является специфичным. 3. Патопсихологическая характеристика 3.1. Динамический компонент деятельности: • Темповые характеристики деятельности снижены, порой очень значительно. • Работоспособность в подавляющем большинстве случаев значительно снижена. • Повышенная психическая истощаемость и утомляемость. 3.2. Организационный компонент деятельности: • Явные трудности управления своим поведением, контроля и программирования.. • Внимание легко привлекается, но часто неустойчиво, для его поддержания требуется помощь взрослого. • Выражены трудности распределения и переключения внимания. • Выражена ориентировка на оценку взрослого (или другого), а не на собственный контроль. 3.3. Операциональный компонент деятельности: • Наиболее задержанными в развитии являются те высшие корковые функции, которые в своем формировании наиболее тесно связаны с двигательно-кинестетическим анализатором. • Интеллект может быть как сохранен, так снижен (в разной степени). • Нарушения двигательных функций разной степени. 211 3.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Ведущий мотив деятельности – мотив подчинения взрослому. • Задержка эмоционального развития в целом, которая, как правило, сочетается с задержкой интеллектуального развития («органический инфантилизм»). • Склонность к невротическим и неврозоподобным расстройствам. • Тенденция к формированию низкого уровня притязаний, сочетающегося с избирательно завышенной самооценкой в отношении здоровья. • Хроническое переживание своей неполноценности. 3.5. Сфера общения, особенности речи: • Значительные трудности социальной адаптации. В легких случаях эти трудности минимальны. • Дистанция в общении часто не удерживается. • Речевое развитие задерживается по срокам и темпам, страдает и его качество. 3.6. Деятельность и поведение в целом: • Адекватность поведения зависит от степени тяжести и структуры дефекта. • Предметная деятельность, предшествующая игровой, формируется со значительным опозданием. • Неравномерная сформированность отдельных структурных компонентов игры внутри одного игрового уровня. • Может быть выражена защитно-пассивная позиция. 4. Прогностическая характеристика 4.1. Обучаемость: • В большой степени зависит от формы и тяжести проявлений. • Высокая потребность (необходимость) в серьезной помощи взрослого при обучении, в особых дидактических и методических приемах. 4.2. Прогноз дальнейшего развития: • Зависит от множества факторов (как медицинского, так и социального характера). 4.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Чаще всего дети школьного возраста нуждаются в обучении в специальных коррекционных образовательных учреждениях или школе надомного обучения, нередко собственно в надомной форме обучения. • Требуется работа по гармонизации личностной сферы. Итак, структура дефекта при ДЦП определяется формой нарушения. В классификации, разработанной К.А. Семеновой (1972), выделяется пять форм ДЦП, специфика клинической картины которых в значительной мере обусловлена разным характером поражения [21, с. 93–94; 26, с. 212]: 212 1. Спастическая диплегия (болезнь Литтля), являющаяся самой распространенной формой церебрального паралича. У больных отмечается тетрапарез, при котором руки страдают меньше, чем ноги. Поэтому дети часто могут обслужить себя, писать, овладеть рядом трудовых навыков. Нарушения интеллектуального развития нередко незначительны, и многие из таких детей способны к обучению даже в массовых школах. Часто наблюдается задержка психического развития. В 30–35% случаев дети страдают умственной отсталостью в степени нерезко выраженной дебильности. 2. Двойная гемиплегия характеризуется тяжелым поражением всех конечностей, выраженной ригидностью мышц. Дети не могут даже сидеть. Интеллектуальное развитие большей частью на уровне умственной отсталости в тяжелой или даже глубокой степени. 3. Гиперкинетическая форма, при которой различные гиперкинезы могут сочетаться с параличами и парезами или выступать как самостоятельный вид расстройств. Интеллект в большинстве случаев развивается удовлетворительно. 4. Атонически-астеническая форма характеризуется парезами, низким тонусом мышц, мозжечковыми симптомами. В половине случаев имеется умственная отсталость (по старой терминологии олигофрения в степени дебильности и имбецильности). 5. Гимипаретическая форма, когда выявляются парезы одной стороны тела, а поражение в верхних конечностях тяжелей, чем в нижних. У 25– 35% детей наблюдается умственная отсталость в степени дебильности, у 40–50% – вторичная задержка умственного развития. Пример детского церебрального паралича (двойная спастическая гемиплегия преимущественно левых конечностей) Таня М., 5 л. 10 мес. В контакт вступает. Темп деятельности и работоспособность снижены. Движения очень медлительны и заторможены. Быстро устает. Очень неусидчивая. Девочка все время улыбается, благодушна, ведет себя несколько инфантильно. Нарушено звукопроизношение, диагностирована дизартрия. К своим ошибкам критична, но часто спрашивает взрослого, верно ли она все делает. Помощь принимает. Постоянно требуется организующая помощь, поскольку ребенок часто и быстро отвлекается на посторонние стимулы. Легко пугается (вздрагивает) при малейшем побочном шуме. В целом культуральный запас знаний достаточный, но ребенок с трудом объясняет свои ответы и не всегда называет отдельные родовидовые понятия, путает месяцы. Испытывает трудности сравнения при достаточном уровне обобщения. Выявляется бедность воображения, низкий уровень развития творческого мышления. 213 Кривая запоминания носит зигзагообразный характер, в итоге девочка запоминает 5 слов. Смысл короткого рассказа передает лишь частично. С трудом запоминает сложные понятия. Опосредование облегчает запоминание. Отмечаются трудности пространственного восприятия и мышления (при выполнении методик «Кубики Кооса», «Разрезные картинки» требуется показ действий и готовый образец). Также ребенок затрудняется в использовании и понимании квазипространственных категорий. Выявлены трудности мелкой моторики. Ребенок с ошибками рисует по точкам, геометрические фигуры копирует со значительными искажениями. Затрудняется в выполнении заданий на динамический праксис и праксис позы пальцев. У ребенка отмечается высокая потребность в эмоционально насыщенном межличностном общении, в том числе со сверстниками. Девочка крайне несамостоятельна, при всех бытовых трудностях сразу же просит помощи у своего отца, который постоянно находится рядом. Часто ленится, в том числе не хочет подолгу учиться ходить. Итак, «у детей с церебральным параличом имеет место не только замедленный, но и часто неравномерный темп психического развития с диспропорциональностью в формировании отдельных психических функций, что дает основание говорить о своеобразной дизонтогении психического развития церебрально-органического генеза (курсив – Е.П.)» [59, с. 370]. К таким вариантам нарушения развития относятся: 1) локальный дизонтогенез отдельных высших психических функций; 2) нарушения умственной работоспособности; 3) нарушения произвольной регуляции психической деятельности; 4) специфическая задержка психического развития, при которой имеет место сочетание представленных выше нарушений со стойко ограниченным запасом знаний и представлений об окружающем и специфическими особенностями мыслительной деятельности, обуславливающими замедленное усвоение нового материала. «Патогенетическую основу этой задержки психического развития у детей с церебральным параличом составляет парциальная системная ретардация и патологическая гетерохрония развития мозга в целом в сочетании с различными неврологическими и психопатологическими синдромами, обусловленными ранним органическим поражением ЦНС» [там же, с. 370–371]. Контрольные вопросы 1. Обозначьте основные систематизации нарушений двигательной сферы в детском возрасте, выделите их достоинства и недостатки. 2. Опишите структуру психического дефекта при детском церебральном параличе. 214 Задание для самостоятельной работы Дать качественную клинико-психологическую характеристику психической деятельности при детском церебральном параличе по следующим основаниям: • характеристики восприятия; • характеристики внимания; • характеристики памяти; • характеристики мышления; • характеристики речи; • характеристики эмоционально-личностной сферы; • дополнения. Рекомендуемая литература 1. Основы специальной психологии: учеб. пособие для студ. сред. пед. учеб. заведений / под ред. Л.В. Кузнецовой. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – С. 267–334. 2. Шипицина, Л.М. Психология детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата / Л.М. Шипицина, И.И. Мамйчук. – М.: ВЛАДОС, 2004. – С. 44–161. Глава 14 СОЧЕТАННАЯ (МНОЖЕСТВЕННАЯ) ДЕФИЦИТАРНОСТЬ При данном варианте отклоняющегося развития у одного и того же ребенка выявляются два или более выраженных первичных нарушения. Исходя из этиопатогенеза подобных нарушений, этот вариант дизонтогенеза имеет различную структуру дефекта (табл. 38) [38]. Таблица 38 Варианты дефектов при сочетанной дефицитарности Вид дефекта Характеристика дефекта Первичные нарушения (два или более) связаны с повреждеСложный дефект нием разных систем организма Осложненный Одновременное поражение нескольких функций внутри оддефект ной системы организма Глубокое органическое поражение ЦНС, следствием котороМножественный го является тотальное недоразвитие с различными нарушедефект ниями сенсорной, двигательной и иных сфер Причины подобного рода отклоняющегося развития разнообразны. Так, Л.В. Кузнецова и соавт. (2002) описывают несколько вариантов этиологически сложного нарушения [там же]: 1. Один дефект имеет генетическое, а второй экзогенное происхождение и наоборот (например, ребенок наследует выраженную близорукость по линии матери, а нарушение двигательной сферы приобрел в результате родовой травмы). 2. Оба дефекта обусловлены разными генетическими факторами, действующими независимо друг от друга (например, нарушение слуха наследуется по линии отца, а нарушение зрения по линии матери). 3. Каждый дефект обусловлен разными экзогенными факторами, действующими независимо (например, ребенок приобрел нарушение слуха в результате перенесенной скарлатины, а нарушение движений наступило от травмы позвоночника). 4. Оба нарушения представляют собой разные проявления одного и того же наследственного синдрома. 5. Два дефекта возникли в результате действия одного и того же экзогенного фактора. Классификации нарушений при сочетанной дефицитарности зависят от выбранного основания (табл. 39) [там же]. 216 Таблица 39 Классификации сочетанной дефицитарности Основание для классификации Сочетанность нарушений Выраженность нарушений Одновременность возникновения нарушений Время возникновения нарушений Примеры классификации Различные сочетания сенсорных, двигательных, речевых и эмоциональных отклонений друг с другом, а также сочетание всех этих видов с тотальным недоразвитием • Два выраженных нарушения, каждое из которых может вызвать аномалию развития • Одно существенное нарушение (ведущее) и сопутствующее ему другое нарушение, выраженное в слабой степени, но заметно отягощающее ход развития • Множественные нарушения, когда имеются три или более нарушений (первичных), выраженных в разной степени и приводящих к значительным отклонениям в развитии [11] Одновременно или разновременно наступившие нарушения (например, одновременно / разновременно наступившие нарушения зрения и двигательной сферы у ребенка) • Врожденный или ранний сложный дефект • Сложное нарушение, проявившееся или приобретенное в младшем или старшем дошкольном возрасте • Нарушение, приобретенное в подростковом возрасте Как отмечает М.М. Семаго и соавт. (2011), для всех случаев сложного нарушения необходимо установить особенности развития ребенка к моменту заболевания, его знания и умения, уровень психического развития [48, с. 302]. Общие патопсихологические особенности детей с сочетанной дефицитарностью описаны ниже [38, с. 384–389]. Психологические характеристики развития при сочетанной дефицитарности 1. Общая характеристика • Совокупность физических и психических аномалий представляет собой не сумму различных отклонений, а сложное переплетение, взаимосвязь между ними. В этом случае формируется новая структура взаимодействия всех систем, характерная конкретной личности в зависимости от ее адаптационных и потенциальных возможностей. 2. Патопсихологическая характеристика 2.1. Динамический компонент деятельности: • Эмоциональная неустойчивость, гипервозбудимость или заторможенность. 2.2. Организационный компонент деятельности: • Дети не планируют и не контролируют свои действия. • Повышенная отвлекаемость, неспособность длительно концентрировать внимание. Слабость развития волевых процессов. 217 2.3. Операциональный компонент деятельности: • Повышенная чувствительность к зрительным, тактильным и звуковым раздражителям. Они вызывают у некоторых детей состояние дискомфорта, иногда приводят к деструктивному поведению. • Уровень мыслительной деятельности крайне неоднороден. Одни из детей близки к норме, другие (составляющее большинство) отличаются низкой познавательной активностью, нарушением интеллектуального развития (ЗПР, умственная отсталость). 2.4. Мотивационный компонент деятельности, эмоции и личность в целом: • Проявления психического инфантилизма характерны почти для всех таких детей. В отличие от классических проявлений «гармонического инфантилизма», у детей со сложными нарушениями наблюдаются недостаточная активность, подвижность, яркость эмоциональности. • Самооценка и уровень притязаний чаще всего неадекватны. Дети склонны переоценивать свои возможности. 2.5. Сфера общения, особенности речи: • Нарушения в речевой деятельности наблюдаются у 70–80% детей. • Трудности в словесном опосредовании. • Словесное обозначение окружающих предметов закрепляется с трудом из-за слабости сенсорных ощущений и слабости двигательного образа слова органами артикуляции. 2.6. Деятельность и поведение в целом: • В некоторых случаях наблюдаются самоагрессия, аутистические черты поведения. • Эти дети часто бывают безынициативны, несамостоятельны. • Некоторые дети могут проявить настойчивость и целеустремленность, прибегая к элементарным хитростям в стремлении добиться нужного результата. • В некоторых случаях наблюдаются стереотипные (навязчивые) движения. • Может наблюдаться несформированность социально-бытовых и коммуникативных навыков. 3. Прогностическая характеристика 3.1. Обучаемость: • Замедленный темп усвоения, недостаточное понимание нового материала, которое приводит к неточности его воспроизведения. 3.2. Прогноз дальнейшего развития: • Зависит от варианта сочетанной дефицитарности, в т.ч. от уровня интеллектуального развития. 218 3.3. Основные направления психокоррекционной и развивающей работы: • Работа с семьей ребенка. • Полисенсорная стимуляция ребенка при постоянном контроле за ее интенсивностью, стимуляция малейших проявлений его активности. Развитие эмоционального контакта со взрослым. Дети со сложным дефектом составляют в среднем до 40% контингента специальных образовательных учреждений [11]. В связи с высокой распространенностью данного варианта отклоняющегося развития возрастает потребность в изучении этих детей с пато- нейропсихологических позиций с целью определения их образовательных потребностей и разработки комплексной системы их реабилитации. Контрольные вопросы 1. Обозначьте этиопатогенетические механизмы развития сочетанной дефицитарности. 2. Опишите структуру психического дефекта при сочетанной дефицитарности. Задание для самостоятельной работы Рассмотреть особенности психического развития при различных сочетанных патологиях (слепоглухота; умственная отсталость у детей с церебральным параличом, нарушениями зрения, слуха и др.). Рекомендуемая литература Специальная психология / под ред. В.И. Лубовского. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – С. 79–81, 183–193, 355–367, 391–406. 219 Часть III ПРИКЛАДНЫЕ ВОПРОСЫ ПСИХОЛОГИИ ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ РАЗВИТИЯ Глава 15 ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СИНДРОМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ РАЗВИТИЯ Одной из главных задач детских психологов является максимально раннее выявление тех ли иных нарушений психики у ребенка. Это позволяет своевременно оказать ему комплексную помощь и предотвратить возникновение вторичных и третичных расстройств. В связи с этим одним из базовых направлений детской патопсихологии является разработка средств и методов диагностики структуры нарушений (т.е. изучение качественных особенностей) психической деятельности, возникающих в детском возрасте. Патопсихологический подход к анализу психических расстройств в нашей стране был разработан в 70–80-х гг. XX века. Так, классическим примером подобного изучения нарушений психики являются исследования Юрия Федоровича Полякова и соавт., подробно изложенные в том числе и в монографии «Патология познавательной деятельности при шизофрении»* (1974 г.). Особое место занимают научные работы Блюмы Вульфовны Зейгарник и ее коллег, касающиеся технологии построения патопсихологического эксперимента (в частности монография «Практикум по патопсихологии», изданная в соавторстве с В.В. Николаевой и В.В. Лебединским в 1987 г.). Огромный вклад в разработку общих принципов и методик патопсихологической диагностики также привнесла Сусанна Яковлевна Рубинштейн, отразив свои взгляды во множестве научных статей и книг, например в своей монографии «Экспериментальные методики патопсихологии» (1970 г.)**.† В отечественной науке патопсихологическая диагностика подразумевает необходимость квалификации того или иного психического расстройства сквозь призму синдромального подхода. Иными словами, итогом такого вида обследования является диагностика характеристик синдрома, описывающего клинико-психологическую картину нарушения. В этой связи в отечественной патопсихологии введено понятие «патопсихологического синдрома» как совокупности закономерно сочетающихся между собой симптомов, отражающих отклонения в различных сферах психики человека. * Соавторами этой монографии являются В.П. Критская и В.П. Мелешко. На данный момент существует несколько переизданий этой монографии, в т.ч. включенное в настоящее пособие [47]. 220 Патопсихологический синдром как системное образование имеет свою структуру. В качестве методологического основания для выделения этой структуры в отечественной психологии взята теория деятельности А.Н. Леонтьева. В обобщенном виде патопсихологический синдром отражает следующие компоненты психической деятельности: 1) организационный; 2) динамический (процессуальный); 3) операциональный; 4) эмоционально-мотивационный*. Следовательно, при патопсихологическом обследовании необходимо диагностировать у больного качественные характеристики указанных компонентов синдрома. Теоретической и практической проблемой современной патопсихологии является отсутствие разработанной детской типологии патопсихологических синдромов, основанной на компонентном анализе нарушений. На настоящий момент существует подобная классификация, предназначенная для квалификации нарушений у взрослых. Между тем, использование данного патопсихологического синдромального подхода при диагностике детей позволяет выделить качественные характеристики психической деятельности и у этой категории лиц. Таким образом, мы считаем, что в качестве оснований для психодиагностики нарушенного развития в детском возрасте возможно использовать квалификационные критерии, применяемые в отечественной патопсихологии для диагностики психический расстройств у взрослых. Такими основаниями являются базовые компоненты патопсихологического синдрома – организационный, динамический, мотивационный и операциональный. Подобный подход к детской психодиагностике в настоящее время не является общепринятым среди патопсихологов, он требует дальнейшего осмысления и доработки. Итак, при диагностике онтогенетических аспектов формирования психической патологии квалификация патопсихологического синдрома играет определяющую роль. Так, при изучении ребенка с особыми образовательными потребностями такой синдром указывает на первично возникшие отклонения, появившиеся в результате непосредственного воздействия вредоносного фактора. Это дает возможность определить психологические (а не клинические, медицинские) этиопатогенетические механизмы и закономерности развития отклонений. Итогом такого варианта психологического анализа нарушений является выделение типа отклоняющегося развития, для которого свойственны выявленные дефекты. Таким образом, в психологии аномального (нарушенного) развития тот или иной вариант патопсихологического синдрома (сочетание характеристик его компонентов) соотносится с соответствующим ему типом дизонтогенеза пси* С качественным описанием характеристик патопсихологического синдрома можно ознакомиться в следующей монографии: Практикум по патопсихологии / под ред. Б.В. Зейгарник, В.В. Николаевой, В.В. Лебединского – М.: Изд-во МГУ, 1987. – 184 с. 221 хики. Это позволяет объяснить причины и механизмы психических нарушений, возникших в пренатальный, натальный и ранний постнатальный период развития. Методики диагностики патопсихологического синдрома в детском возрасте определяются возрастом ребенка, его психическим и физическим статусом и другими факторами. Между тем можно выделить общие патопсихологические параметры деятельности, которые необходимо анализировать, независимо от того, какая батарея методик используется специалистом-патопсихологом. Для удобства в дополнение к специализированным методикам диагностики психических функций нами предлагается использовать схему наблюдения за указанными четырьмя компонентами патопсихологического синдрома. 1. ДИАГНОСТИКА ОРГАНИЗАЦИОННОГО КОМПОНЕНТА ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА Данный компонент синдрома (психической деятельности) отражает способность ребенка к саморегуляции. В частности, речь идет о возможностях ребенка планировать свою деятельность, следовать этому плану и сличать полученный результат с поставленной целью. Пример схемы наблюдения за организационным компонентом патопсихологического синдрома в детском возрасте 1. Характер действий на вопросы (инструкции) • Эмоциональная неустойчивость, гипервозбудимость или заторможенность. • Ребенок часто отвечает на вопросы (начинает выполнять задание), не выслушивая их до конца. • Ребенок начинает отвечать (действовать) после вопроса (выдачи инструкции). 2. Характер предварительной ориентировки • Ребенок не думает перед тем, как действовать (не планирует шагов для выполнения цели). • Ребенок чрезмерно тщательно планирует весь ход выполнения задания. • Использует предварительную зрительную, тактильную или другую ориентировку, продумывает шаги выполнения задания. 3. Характер действия во время выполнения задания • Ребенок действует непоследовательно при выполнении задания. • Ребенок слишком тщательно (педантично) выполняет этапы задания. • Ребенок действует в соответствии с планом, но при необходимости может его корректировать. 4. Характер движений во время выполнения задания • Ребенок совершает множество лишних движений. • Движения ребенка соответствуют ходу задачи. 222 5. Наличие ошибок из-за невнимательности • Ребенок совершает множество ошибок по невнимательности (при акцентировании внимания на ошибке последняя исправляется ребенком). • Ошибки по невнимательности отсутствуют. 6. Помехоустойчивость • Ребенок отвлекается на посторонние стимулы. • Ребенок (чрезмерно) сосредоточен на выполняемом задании. 7. Способность доделать задание до конца (зависит также от мотивации ребенка) • Ребенок испытывает трудности доделать задание до конца. • Ребенок доделывает задание до конца. 8. Способность к сличению результата с заданной целью • Ребенок испытывает трудности сличения своего результата с заданной целью (не может оценить верность выполнения задания). • Верно сличает полученный результат с поставленной целью. 9. Результативность выполнения задания • Результат работы ребенка не согласуются с поставленной задачейинструкцией. • Результат работы ребенка частично согласуются с поставленной задачей-инструкцией. • Результат работы ребенка полностью согласуются с поставленной задачей-инструкцией. При необходимости более глубокого исследования регуляторных функций, например, в случае предположения, что этот компонент синдрома нарушен первично, рекомендуется также квалифицировать характеристики внимания. Это объясняется тем, что в общепсихологической методологии внимание как психический процесс традиционно относится одновременно и к познавательным, и к регуляторным процессам. Помимо методик, направленных непосредственно на диагностику этой функции (например, корректурных проб, сравнения похожих изображений), для исследования особенностей внимания также необходимо использовать метод направленного наблюдения. В ряде случаев такой способ является единственно возможным, например, когда ребенок не усваивает смысл задания, направленного на диагностику внимания, или не может его выполнить полноценно. Так, некоторые дети с нарушенным интеллектом испытывают трудности понимания смысла корректурных проб, инструкции сравнения похожих изображений и т.д. или не могут выполнить задание из-за нарушений моторики. 223 Пример схемы наблюдения за характеристиками внимания 1. Устойчивость, избирательность внимания • Ребенок не способен следовать инструкции в течение всего задания из-за отвлекаемости на другие стимулы. • Ребенок периодически отвлекается на другие стимулы, но потом возвращается к заданию. • Ребенок следует инструкции в течение всего задания. 2. Объем и концентрация внимания • Ребенок упускает некоторые детали из виду и совершает случайные ошибки из-за несосредоточенности. • Ребенок сосредоточенно следит за всеми деталями задания (игры). 3. Переключаемость внимания • Ребенок «застревает» на задании (инструкции) и не может перейти к другому. • Переходит от одного задания к другому, не доделав предыдущее до конца. • Переходит от одного задания (выполнения инструкции) к другому по требованию экспериментатора. 4. Распределение внимания • Ребенок испытывает сложности выполнить одновременно несколько действий, не позволяющих быстро переключать внимание с одного на другое. • Ребенок выполняет одновременно несколько действий, не позволяющих быстро переключать внимание с одного на другое. В процессе диагностики организационного компонента патопсихологического синдрома также следует квалифицировать особенности критичности ребенка. Под критичностью понимается одно из свойств нормальной психической деятельности, способность осознавать свои ошибки, умение оценивать свои мысли, взвешивать доводы за и против выдвигающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке. По Б.В. Зейгарник (1986), критичность состоит в умении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с условиями реальности. Некритичность мышления в ситуации патопсихологического эксперимента характеризуется утратой контроля над интеллектуальными процессами [5]. При этом следует помнить, что полностью критичность формируется лишь к взрослому возрасту. Поэтому у детей следует говорить лишь о предпосылках к формированию критичности. 224 Примеры психологических критериев оценки критичности в детском возрасте 1. Регуляторный компонент критичности 1.1. Возможность планировать свою деятельность [45]: • У ребенка наблюдаются хаотичные действия (нецеленаправленные пробы). • Ребенок использует метод практической ориентировки (метод проб и ошибок). • Использует метод зрительной ориентировки и / или «внутреннюю» ориентировку (интериоризированную). 1.2. Следование (удержание) инструкции: • Ребенок не следует инструкции в течение всего задания. • Эпизодически следует инструкции. • Инструкция теряется. • Самоконтроль присутствует только в отношении части инструкции. • Следует инструкции в течение всего задания. 2. Когнитивный компонент критичности (характеризует также особенности операционального компонента синдрома) 2.1. Способность выделить ошибки (противоречия, несуразности): • Ребенок не выделяет ошибки. • Ребенок выделяет ошибки при помощи экспериментатора. • Ребенок выделяет ошибки самостоятельно. 2.2. Способ категоризации ошибок: • Ребенок не правильно констатирует и (или) объясняет смысл ошибки (несуразности). • Ребенок просто констатирует ошибки (несуразности). • Ребенок делает попытки обосновать свой ответ (объясняет причины ошибки). 2.3. Оценка своего конечного результата: • Ребенок не правильно оценивает свой результат (свои успехи и неудачи). • Ребенок оценивает свой результат (свои успехи и неудачи) после помощи экспериментатора. • Ребенок правильно оценивает свой результат (свои успехи и неудачи) самостоятельно. 3. Эмоциональный компонент критичности (характеризует также особенности эмоционально-мотивационного компонента синдрома) 3.1. Эмоциональная реакция на замечания при ошибках ребенка: • У ребенка отсутствуют эмоциональные реакции на замечание. • У ребенка отмечается эмоциональный уход от выполнения задания. 225 • У ребенка наблюдаются ярко выраженные негативные реакции. • После замечания эмоциональный фон в целом не изменяется. 3.2. Эмоциональная реакция на неудачи (в случае, если ребенок замечает свою ошибку): • У ребенка отсутствуют эмоциональные реакции на неудачи. • У ребенка наблюдается эмоциональный уход от выполнения задания (после неудачи раздражается, замыкается и т.п.). • У ребенка отмечаются ярко выраженные негативные эмоции. • После неудачи эмоциональный фон в целом не изменяется. 3.3. Эмоциональная реакция на одобрение: • У ребенка отсутствуют эмоциональные реакции на одобрение. • У ребенка выражена неадекватность реагирования (например, негативные эмоции или чрезмерно интенсивные положительные аффективные вспышки). • У ребенка появляются положительные эмоциональные реакции. 3.4. Эмоциональная реакция на конечный результат: • У ребенка отсутствуют эмоциональные реакции на конечный результат. • У ребенка выражена неадекватность реагирования (например, чрезмерно интенсивные аффективные вспышки). • Ребенок проявляет положительные эмоции в случае успеха, несколько огорчается при неудаче. 4. Поведенческий компонент критичности (характеризует также особенности поведения ребенка в целом): 4.1. Попытки исправить свою ошибку (в случае, если ребенок заметил ошибку): • Ребенок отказывается исправлять, не стремится исправить ошибку. • Ребенок стремиться исправить ошибку, но совершает неадекватные заданию действия. • Ребенок исправляет ошибку, совершает адекватные попытки исправить ошибку. 4.2. Стратегия поведения после замечания: • У ребенка отсутствует поведенческая реакция на замечание. • После замечания ребенок отказывается от дальнейших действий. • После замечания старается исправить ошибку (независимо от результативности). 4.3. Стратегия поведения после одобрения: • У ребенка отсутствует поведенческая реакция на одобрение. • Поощрение вызывает неадекватные поведенческие реакции (например, ребенок начинает бегать или разбрасывать игрушки). • Поощрение и одобрение улучшают качество выполнения заданий. 226 4.4. Стратегия выполнения задания и поведения в целом после провокационных высказываний в ситуации верного решения ребенка (по типу «А ты уверен, что все сделал верно? Мне кажется, что ты ошибаешься»): • Ребенок не реагирует на высказывания взрослого. • Ребенок начинает менять тактику выполнения задания, несмотря на первоначально верный способ решения. • Ребенок не меняет своего способа выполнения задания, настаивает на своем. Таким образом, при диагностике организационного (регуляторного) компонента патопсихологического синдрома следует выявлять у ребенка психологические характеристики целенаправленности, внимания и критичности. При этом необходимо квалифицировать, является ли нарушение этого компонента деятельности первичным, или оно возникло как следствие других расстройств психики. Для верификации факта первичности нарушения саморегуляции рекомендуется при наличии у ребенка той или иной ошибки оказать ему организующую помощь. В случае, если эта помощь оказалась эффективной, и ребенок успешно справился с заданием, можно с большей вероятностью предположить, что регуляторный компонент деятельности у испытуемого несформирован первично, а проблемы, например, когнитивного плана являются вторичными. 2. ДИАГНОСТИКА ДИНАМИЧЕСКОГО (ПРОЦЕССУАЛЬНОГО) КОМПОНЕНТА ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА В этот компонент патопсихологического синдрома включаются процессуальные характеристики психической деятельности, что позволяет оценить, каким образом изменяется темп, уровень психической активности и работоспособность в целом у ребенка на протяжении определенного промежутка времени. Как правило, динамику состояния ребенка отслеживают в ходе выполнения одного задания и всего обследования целиком. Также как и при оценке организационного компонента синдрома, помимо специальных методик (например, тех же самых корректурных проб), при работе с детьми особенно удобно применять метод наблюдения. Преимуществом такого подхода является возможность квалифицировать динамику психической активности у ребенка без использования дополнительных специализированных материалов (их число для детей резко ограничено), что снижает энергетические затраты как со стороны ребенка, так и экспериментатора. 227 Пример схемы наблюдения за динамическим компонентом патопсихологического синдрома в детском возрасте 1. Характеристика темпа деятельности на протяжении одного задания / на протяжении всего обследования • Низкий темп деятельности (ребенок заторможен, крайне медлителен, тугоподвижен). • Очень высокий темп деятельности, продуктивность при этом (не) страдает. • Цикличность (неравномерность) темпа деятельности. • Равномерный средний темп деятельности, соответствующий возрастным нормативам. 2. Изменение числа ошибок во время эксперимента на протяжении одного задания / на протяжении всего обследования* • Увеличение числа ошибок к концу задания (обследования). • Уменьшение числа ошибок к концу задания (обследования). • Ошибки появляются неравномерно на протяжении выполнения задания (обследования). • Число ошибок не изменяется. 3. Характеристика умственной работоспособности (способности выполнять задания, требующие длительных и устойчивых усилий) на протяжении одного задания / на протяжении всего обследования • Уменьшение работоспособности к концу задания (обследования). • Уменьшение работоспособности при выполнении определенных (этапов) заданий и повышение при выполнении других. • Повышение работоспособности к концу задания (обследования). • Стабильная работоспособность. Следует помнить о том, что нарушения (отклонения) динамических характеристик деятельности часто свидетельствует об органических поражениях головного мозга. Поэтому при обнаружении выраженных изменений темпа и работоспособности у ребенка следует провести более глубокую нейропсихологическую диагностику и в случае необходимости рекомендовать дополнительное медицинское (в том числе неврологическое) обследование. Кроме того, динамические нарушения могут «скрываться» за познавательными расстройствами. Специалист может не учесть особенностей работоспособности ребенка и предложить ему более длительное по времени обследование, чем этого требует состояние обследуемого, или проводить * Этот параметр также может характеризовать обучаемость испытуемого. Так, при достаточной обучаемости у ребенка ошибки могут уменьшаться в связи с его способностью усваивать верные стратегии решения задачи, а не из-за динамических характеристик деятельности. 228 эксперимент в вечернее время после школы. В этом случае отклонения в работе познавательных функций могут быть связаны не с первичной их несформированностью, а с истощаемостью ребенка. Поэтому для правильной диагностики этого компонента синдрома нужно, в первую очередь, грамотно спланировать время и длительность проведения обследования. 3. ДИАГНОСТИКА ОПЕРАЦИОНАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА При квалификации операционального компонента патопсихологического синдрома оценивается тип операциональной оснащенности. Метафорически можно сказать, что этот компонент деятельности содержит «инструменты», с помощью которых ребенок достигает цели. Классически вслед за Б.В. Зейгарник и другими основателями отечественной патопсихологии в этом компоненте преимущественно принято исследовать особенности мышления (а именно функции обобщения и сравнения). Мы предлагаем более развернутую квалификацию этого компонента. Так, в процессе диагностики здесь рекомендуется выявлять характеристики всех познавательных психических процессов. Методики диагностики, как и при оценке других компонентов патопсихологического синдрома, определяются в зависимости от факторов возраста и патогномоничности. Основные патопсихологические мишени диагностики операционального компонента деятельности в детском возрасте 1. Характеристики восприятия • Объем восприятия – количество воспринимаемого материала. • Целостность восприятия – например, возможность видеть изображение целиком. • Предметный и цветовой гнозис – узнавание знакомых изображений и цветов. • Пространственное восприятие (здесь также оцениваются особенности мышления, в т.ч. Способность к синтезу, и пространственный праксис) – например, возможность собрать из частей целое, ориентировка в пространстве. 2. Характеристики внимания • См. п.п. «Диагностика организационного компонента патопсихологического синдрома». 3. Характеристики мышления • Уровень обобщения (снижение / искажение / соответствие возрасту) – например, возможности классифицирования, выделения лишнего предмета среди нескольких на основании существенного признака. • Способность к сравнению – умение находить сходства и различия между объектами. 229 • Понимание причинно-следственных связей (например, способность понять серию сюжетных картинок). 4. Характеристики памяти • Объем кратковременной памяти и долговременной – способность запоминать материал на короткое и длительное время. • Характеристики смысловой памяти (оценивается совместно с мышлением), в том числе характер опосредованного запоминания (после пяти лет) – способность запоминать материал на логической основе. • Характеристики модально-специфических видов памяти – особенности слуховой, зрительной памяти. 5. Характеристики речи • Экспрессивные навыки, объем словарного запаса – умение выражать просьбы, обозначать предметы и пр. • Рецептивные навыки – способность понимать обращенную речь. • Отраженная речь – умение повторять звуки, слова, предложение и пр. • Смысло-речевая деятельность (оценивается совместно с мышлением) – умение выделить главное в высказывании (рассказе и пр.) и возможность передать смысл высказывания (рассказа и пр.). • Навыки чтения, письма (после семи лет). 6. Характеристики моторики • Конструктивный и пространственный праксис (оценивается совместно с восприятием и мышлением) – например, возможность конструирования из частей целого. • Динамический праксис (в полной мере можно оценивать ближе к школьному возрасту) – например, способность серийной организации движений, скорость движений. • Крупная моторика – особенности ходьбы, бега и пр. Также основу технологии оценки особенностей познавательной деятельности у ребенка, ставшей классической в отечественной педагогике и детской психологии, составляет предложенная Е.А. Стребелевой и соавт. (2004) методология исследования онтогенеза и разработанное на ее основе инструментальное обеспечение выявления сохранных и нарушенных звеньев психической деятельности [45]. В основе технологии анализа психодиагностических данных лежит их качественная и количественная оценка. В настоящем пособии предлагается структурированное описание тех сторон познавательной деятельности, которые, на наш взгляд, характеризуют собственно операциональный компонент. При диагностике операционального компонента патопсихологического синдрома нами предлагается квалифицировать предложенные Е.А. Стребелевой и соавт. (2004) параметры оценки «способы выполнения 230 задания» и «обучаемость». При этом выделенные авторами способы выполнения задания, такие как «хаотичные действия», «метод практической ориентировки» (метод проб и ошибок, метод практического примеривания) и «метод зрительной ориентировки» относятся, на наш взгляд, в большей степени к организационному компоненту деятельности. Описываемые этими авторами параметры оценки «принятие задание» и «отношение к результату своей деятельности», с нашей точки зрения, характеризуют, в первую очередь, эмоционально-мотивационный компонент патопсихологического синдрома. Примеры качественных параметров оценки операционального компонента патопсихологического синдрома 1. Понимание инструкции • Ребенок не понимает инструкцию. • Ребенок понимает инструкцию с повторного предъявления. • Ребенок понимает инструкцию с первого предъявления. 2. Способы выполнения задания [45]: 2.1. Степень самостоятельности выполнения задания: • Ребенок выполняет задание с помощью взрослого и самостоятельно выполняет аналогичное задание после обучения. • Ребенок выполняет задание с помощью взрослого, но самостоятельно выполнить аналогичное задание после обучения не может. • Ребенок самостоятельно выполняет задания. 2.2. Адекватность действий (также характеризует критичность): • Соответствие / несоответствие действий ребенка условиям данного задания, диктуемыми характером материала и требованиями инструкции. 3. Отклик ребенка на помощь и обучаемость* • Оценивается только в пределах тех заданий, которые рекомендуются для детей данного возрасте. Оценка перехода ребенка от неадекватных действий к адекватным после обучающего эксперимента является индикатором обучаемости испытуемого, свидетельствующего о сохранности его потенциальных возможностей [там же]. Предложенные качественные параметры анализа можно применять фактически при любом варианте психологического исследования ребенка и с любой батареей методик. * Более подробно об обучаемости см. Главу 16. 231 4. ДИАГНОСТИКА ЭМОЦИОНАЛЬНО-МОТИВАЦИОННОГО КОМПОНЕНТА ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА Данный компонент психической деятельности включает в себя характеристики эмоциональной и мотивационной сфер. Поскольку эмоции и мотивация тесно взаимосвязаны между собой, мы предлагаем их изучать совместно. Предполагается, что особенности аффективного реагирования и характер желаний ребенка во время исследования отражают и особенности его эмоционально-мотивационной сферы в целом. То, какой эмоциональный фон будет у ребенка во время обследования, заинтересуется ли он заданием, во многом зависит от того, насколько эффективно установлен первоначальный контакт психолога с ребенком. Например, если ребенок мало знаком со взрослым, впервые находится в кабинете, естественной реакцией у него может быть стеснение, иногда даже испуг (в частности, когда ребенок маленький или не привык отлучаться от матери). Поэтому для достоверной диагностики ребенка перед началом непосредственно обследования необходимо сформировать с ним положительный контакт и познакомить его с обстановкой комнаты. Для снижения ситуативной тревожности ребенка, связанной с нахождением в новых обстоятельствах, психологу рекомендуется вначале общения объяснить, зачем ребенок пришел сюда и чем он будет здесь заниматься. Характер беседы зависит от возраста и психического статуса ребенка. В дошкольном возрасте психолог может сказать, что ребенок находится здесь, чтобы поиграть в новые интересные игры. Ребенку-школьнику можно уже создавать мотивацию учения, поскольку он уже привык обучаться в школе. В этом случае можно сообщить, что вы будете заниматься, почти как в школе, но оценок за это не ставится (последний момент важно отразить, чтобы предотвратить возникновение напряженности ребенка из-за страха быть неуспешным). Таким образом, формируя у испытуемого мотивацию на занятие с психологом, последний ориентируется на ведущий вид деятельности ребенка. Учет того, какая деятельность является первостепенной в конкретном возрасте, необходим и при планировании самого хода занятия. Так, с дошкольниками, у которых основной формой познания действительности является игра, психодиагностическое обследование требуется проводить именно в игровой форме. В свою очередь, у школьников с ведущей учебной деятельностью, можно постепенно отходить от игровых приемов (хотя в младшем школьном возрасте все же игровая форма иногда является предпочтительной и более интересной для детей). У детей с отклоняющимся развитием ведущая деятельность может не соответствовать их паспортному возрасту. Поэтому перед тем, как начинать обследование, необходимо первоначально определить, какая деятельность является у такого ребенка главной. Таким образом, организация исследования в русле веду232 щего типа деятельности позволяет создать у испытуемого рабочую мотивацию и снизить ситуативную тревожность. Немаловажным условием для объективной регистрации показателей эмоционально-мотивационной сферы является правильный выбор стимульного материала. Так, при работе с детьми рекомендуется, чтобы такой материал был знаком для ребенка. Это связано с тем, что неизвестное часто вызывает у детей с отклоняющимся развитием чувство тревоги, страха оказаться неуспешным, либо приводит к потере интереса к заданию (многие дети с нарушениями любят заниматься только теми заданиями, которые они хорошо знают, поскольку познавательный интерес у них значительно снижен). Кроме того, незнакомый материал может обуславливать у ребенка когнитивные трудности (например, если ребенок не знает, что такое чернильница, он не сможет ее отнести к канцелярским принадлежностям). В этом случае можно ошибочно у него квалифицировать несформированность операционального компонента деятельности. Кроме этого, стимульный материал должен привлекать внимание ребенка и вызывать желание с ним позаниматься. Это достигается, в первую очередь, за счет цветового решения. Так, для детей рекомендуется использовать разноцветные и яркие материалы. Также помогает заинтересовать ребенка использование разного по качеству инструментария (картинки, конструкторы, игрушки с раной текстурой и пр.). Но при выборе разнообразных стимулов психолог должен обязательно помнить и об ограничениях. Так, для детей очень маленького возраста или сильно отвлекаемых одновременно большое число разных материалов будет вызывать быстрое утомление и провоцировать повышенную отвлекаемость. Также особо тщательно требуется подбирать материал и для детей с некоторыми органическими поражениями мозга. Например, для ребенка с эпилепсией противопоказаны различные мигающие яркие стимулы, поскольку они могут спровоцировать эпилептический приступ. Помимо специальных методик диагностики мотивационной и эмоциональной сфер (они выбираются в зависимости от задачи и гипотез исследования), рекомендуется также применять метод наблюдения, который может в ряде случаев оказаться крайне информативен. Особенно он актуален при работе с неговорящими детьми, детьми с аутизмом и нарушениями интеллекта. При таких расстройствах использование стандартных методик диагностики эмоционально-личностной сферы (например, применение распространенных проективных методов) является крайне затруднительным, а порой и недоступным. 233 Пример схемы наблюдения за мотивацией ребенка во время обследования 1. Заинтересованность в задании (обследовании в целом)* • Ребенок не заинтересован заданиями / обследованием в целом. • Интерес к деятельности непостоянный. • Ребенок заинтересован заданием / обследованием в целом. • «Застреваемость» в мотивации (ребенок не может отвлечься от одного задания и перейти к другому). 2. Мотивация к познанию • Ребенок заинтересован только в знакомых заданиях. • Ребенок заинтересован только в незнакомых заданиях. • Ребенку интересны разнообразные задания. 3. Мотивация обучения и вступления в контакт со взрослым • Ребенок не стремится к контакту со взрослым, не желает принимать помощь экспериментатора. • Ребенок с удовольствием общается со взрослым и принимает помощь экспериментатора (вне зависимости от ее эффективности). 4. Мотивация достижения результата • Ребенок не заинтересован в конечном результате. • Ребенок стремится выполнить правильно задание, достичь положительного результата. 4. Список потенциальных подкрепителей для ребенка • Необходимо определить, какие стимулы (физические, вербальные и пр.) могут стимулировать ребенка на занятия. Этот параметр особо важен для дальнейшего планирования коррекционной работы с ребенком. При диагностике эмоционального статуса ребенка необходимо оценивать, кроме самого качества эмоций, и их адекватность ситуации (степень выраженности). Также следует обращать внимание, на каких этапах обследования у ребенка возникают те или иные эмоции. * Здесь необходимо оценивать изменения интереса на протяжении одного задания / всего обследования, а также то, к какому типу заданий ребенок проявляет интерес. Здесь также следует оценивать динамику (изменение характера контакта на протяжении одного задания / всего обследования). 234 Пример схемы наблюдения за эмоциями ребенка во время обследования 1. Эмоциональный фон ребенка* • У ребенка преимущественно негативные эмоции. • У ребенка отсутствуют выраженные эмоции, ребенок апатичен, эмоциональный фон нейтральный. • Ребенок волнуется, отмечаются признаки тревожности. • У ребенка преимущественно положительные эмоции. 2. Эмоциональная реакция на высказывания взрослого (похвалу и замечания), а также на неудачу • См. «Эмоциональный компонент критичности». 3. Эмоциональная реакция ребенка на достижение результата • См. «Эмоциональный компонент критичности». Следует особо обратить внимание на то, что при квалификации структуры дефекта необходимо четко дифференцировать патопсихологические нарушения у ребенка относительно параметра «первичность – вторичность». Так, например, у ребенка с недиагностированной еще гиперактивностью и дефицитом внимания (при парциальном недоразвитии преимущественно регуляторного компонента деятельности) можно выявить отклонения в операциональном, регуляторном и динамическом компонентах. При этом ошибочно можно квалифицировать нарушения познавательных функций как первичные расстройства и впоследствии строить коррекционный процесс, направленный преимущественно на улучшение когнитивных процессов. В действительности при этом варианте отклоняющегося развития первичным нарушением является дефицитарность регуляторнодинамического звена, и коррекционные мероприятия должны быть направлены, в первую очередь, на улучшение саморегуляции и работоспособности у ребенка. Важно также отметить, что данный синдромальный подход возможно в полной мере применять при работе с детьми дошкольного и более старшего возраста. При этом следует учитывать возрастные особенности каждого этапа развития. Так, например, в возрасте трех лет у ребенка операциональный компонент деятельности будет иметь структуру, отличную от структуры этого компонента у пятилетнего ребенка. В том же трехлетнем возрасте достаточно проблематично всесторонне оценивать регуляторный компонент психической деятельности, поскольку нормативно относительная способность к саморегуляции у ребенка появляется ближе к школьному возрасту. Между тем, в трехлетнем возрасте можно выявить предпосылки для разви* Здесь необходимо оценивать изменения эмоционального фона на протяжении одного задания / всего обследования, а также то, на какой тип заданий ребенок проявляет особо выраженные эмоции. 235 тия этого компонента. Другим примером является возможность оценить динамические характеристики деятельности в разном возрасте. Так, критерии длительности и устойчивости усилий ребенка должны определяться его возрастом – в трехлетнем возрасте ребенок в состоянии работать на протяжении максимум 10-ти минут, в то время как у пятилетнего ребенка это время увеличивается до 15–20 минут. Следовательно, для грамотной квалификации патопсихологического синдрома в детском возрасте следует четко представлять возрастные нормативы развития. Итак, квалификация патопсихологического синдрома лежит в основе вынесения психологического диагноза, который формулируется в виде заключения – предпосылки для возможного соотнесения выявленных психических нарушений с тем или иным психическим заболеванием и (или) для определения того или иного варианта отклоняющегося развития. Контрольные вопросы 1. Обозначьте суть синдромального патопсихологического подхода к диагностике отклонений в развитии. 2. Определите основные диагностические мишени для квалификации организационного, динамического, операционального и эмоциональномотивационного компонентов патопсихологического синдрома в детском возрасте. Задание для самостоятельной работы 1. Охарактеризовать основные принципы и методы диагностики в детской клинической психологии. 2. Изучить основные подходы к диагностике отклонений в развитии в отечественной психологии и педагогике: • технология Е.А. Стребелевой; • технология И.Ю. Левченко и Н.А. Киселевой; • технология М.М. Семаго и Н.Я. Семаго; • технология Ж.М. Глозман и соавт. Рекомендуемая литература 1. Глозман, Ж.М. Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте / Ж.М. Глозман, А.Ю. Потанина, А.Е. Соболева – СПб: Питер, 2006. – 80 с. 2. Глозман, Ж.М. Нейропсихологическая диагностика детей школьного возраста / Ж.М. Глозман, А.Е. Соболева – М.: Смысл, 2013. – 166 с. 3. Зверева, Н.В. Клиническая психология детей и подростков / Н.В. Зверева, Т.Г. Горячева. – М.: Издательский центр «Академия», 2013. – С. 26–74. 236 4. Левченко, И.Ю. Психологическое изучение детей с нарушениями развития / И.Ю. Левченко, Н.А. Киселева. – М.: Изд-во «Книголюб», 2007. – 152 с. 5. Психолого-педагогическая диагностика развития детей раннего и дошкольного возраста: методическое пособие / под ред. Е.А. Стребелевой. – М.: Просвещение, 2014. –432 с. 6. Семаго, М.М. Теория и практика оценки психического развития ребенка. Дошкольный и младший школьный возраст / М.М. Семаго, Н.Я. Семаго. – СПб.: Речь, 2006. – 384 с. Глава 16 ОБУЧЕНИЕ КАК ФОРМА ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ ПРОБЛЕМ РЕБЕНКА С ОСОБЫМИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМИ ПОТРЕБНОСТЯМИ Первоначальным этапом психологической работы с детьми, имеющими отклонения в развитии, является комплексная клинико-психологическая диагностика структуры дефекта. Как было отмечено выше, речь идет о необходимости квалифицировать, какие нарушения являются первичными у ребенка, а какие возникли вторично и третично. Данная структура позволяет медицинскому психологу определить основные направления дальнейшей работы по интервенции. В зависимости от уровня сформированности нарушенных психических функций и причин выявленных проблем у ребенка последующая работа психолога может иметь статус психокоррекционной, абилитационной, реабилитационной или развивающей. Кроме того, обязательным направлением диагностики должна являться квалификация потенциальных возможностей ребенка и способностей его к обучению. С позиций отечественного подхода вслед за Л.С. Выготским в этом случае говорится о необходимости выявление особенностей зоны ближайшего развития. Действительно, для детского медицинского психолога важен не столько сам конечный результат эксперимента (выполнил в итоге испытуемый задание или нет), сколько степень его восприимчивости к помощи (может ли ребенок выполнить аналогичное задание после обучения взрослым). Диагностирование таких возможностей к обучению и выявление психологом степени этой обучаемости являются отправной точкой для формирования целей развивающей программы и разработки методов их достижения. В связи с вышесказанным, можно сделать вывод о том, что детский медицинский психолог в качестве основного метода работы должен использовать метод обучающего эксперимента. Следует отметить, что метод обучающего эксперимента можно отнести не только к диагностическому, но также и к коррекционному процессу. В упрощенной схеме технология развития, коррекции, абилитации и реабилитации психических функций как раз и подразумевает прохождение указанных ниже этапов обучения. Таким образом, незначительно модифицированная классическая технология обучающего эксперимента должна являться системообразующей в процессе интервенции по отношению к детям с особыми образовательными потребностями. Методику обучающего эксперимента на модели «Классификации геометрических фигур по форме, величине, цвету» для исследования потенциальных возможностей детей 7–10 лет предложила А.Я. Иванова (1976). Основываясь на указанной технологии, можно выделить четыре этапа обучающего эксперимента. При этом подобного рода расширенную технологию исследования рекомендуется использовать при диагностике и кор238 рекции любых познавательных функций. Основные выделенные этапы работы также следует проводить и при психотерапии личностных отклонений в детском возрасте. 1. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕССУ ОБУЧЕНИЯ В рамках обучающего эксперимента в самом начале исследования ребенку предлагается выполнить задание (ориентировочный этап работы). Инструкция к заданию дается без изменений, как она предполагается изначально. Обязательным требованием на этом этапе является ограничение вербального сопровождения взрослым процедуры исследования только указанием целей выполнения данного задания и оценкой результативности. Какие-либо другие действия психолога могут быть расценены уже как обучение и не относятся к этому этапу как чисто диагностическому. Если ребенок выполнил задание верно, на следующий этап обучающего эксперимента психолог не переходит. В случае необходимости можно усложнить задание и предложить его выполнить ребенку. При этом следует помнить, что сложность материала определяется возрастными нормативами развития, и она должна им соответствовать. В рамках коррекционного процесса этот этап можно обозначить как диагностический этап с объективированием отклонений развития у ребенка. Здесь психолог, если он еще не знаком с испытуемым, проводит комплексную диагностику, направленную на выявление структуры дефекта. В итоге определяются базовые психокоррекционные мишени. Отдельный пункт на этом этапе должна занимать диагностика предпочтений ребенка – что может быть для него вознаграждением, а что являться отрицательным подкреплением. Это необходимо, чтобы определить, какие поощрения и наказания будут эффективны для ребенка во время занятий и поэтому позволят направлять психокоррекционный процесс в нужное русло. После верификации «рабочего» маршрута с родителями ребенка определяется длительность проведения психотерапевтических мероприятий и время одного занятия. Кроме того, на этом этапе специалист создает мотивацию у ребенка на дальнейшее сотрудничество. В том числе такая мотивация формируется за счет создания ситуации осознания самим ребенком своих трудностей, если это позволяет возраст и интеллект ребенка. Одним из показателей такого осознания может являться появление элементов провоцирующего поведения у испытуемого, наличие вспышек недовольства и агрессии, а также повышение тревожности. Такие особенности поведения часто свидетельствуют об актуализации копинг-стратегий, необходимых ребенку, чтобы защититься от травмирующих в связи с трудностями переживаний. При наличии ярко выраженных аффективных вспышек у ребенка необходимо обеспечить условия для их эмоционального отреагирования. 239 На этом же этапе ребенок должен ознакомиться с обстановкой, в которой он будет заниматься, а также с правилами последующей работы. В первую очередь, правила должны касаться соблюдения требований физической безопасности (например, запрещается прыгать со стула, брать острые предметы и пр.), времени и длительности занятия (она должна быть озвучена на самом первом занятии и уже не меняться по требованию родителей или самого ребенка). При этом не следует ожидать от ребенка сиюминутного выполнения всех требований. Для большинства детей на начальных этапах работы очень характерно осознанное нарушение запретов с целью «проверки» психолога и следующих за этим нарушением последствий. Для максимально быстрого прекращения такого рода поведения психолог должен быть последовательным и однозначным в своих требованиях, при предъявлении и особенно при контроле соблюдения правил ребенком. 2. ЭТАП СОБСТВЕННО ОБУЧЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ В случае затруднения в рамках обучающего эксперимента ребенку оказывается собственно обучающая помощь (второй этап работы). При выборе видов помощи рекомендуется руководствоваться следующими правилами [24, с. 29]: 1) сначала необходимо верифицировать, не окажутся ли эффективными более легкие виды помощи, и лишь затем перейти к наиболее серьезным (например, к демонстрации способа выполнения задания); 2) психологу не рекомендуется быть чрезмерно активным и многословным, его вмешательство в ход эксперимента должно быть тщательно обдумано (действительно, важно помнить, что каждое слово психолога может оказать значительное влияние на ребенка и качество выполнения задания); 3) каждый акт помощи и ответные действия ребенка нужно вносить в протокол. Как было сказано выше, помощь ребенку должна оказываться дозированно. Так, можно выделить несколько уровней и видов помощи (представлены по степени их усложнения). 1. Первый уровень помощи – направлен на формирование положительной мотивации выполнения задания и улучшение самоорганизации ребенка. Такой вид помощи часто оказывается вполне достаточным при работе с детьми, имеющими нормальный уровень психического развития, а также с гиперактивными и тревожными детьми. К этому уровню помощи мы предлагаем отнести следующие варианты: 1.1. Стимулирующая помощь [24], включающая подбадривание и вербальные поощрения (например, «Ты молодец, у тебя все получится» или «Ты все делаешь верно, продолжай дальше»). Такой вид помощи рекомендуется использовать на начальных этапах выполнения ребенком задания, а также в случае, когда ребенок неуверен в себе, взглядом или словом просит поддержки, одобрения своих действий. 240 1.2. Организующая помощь – организация внимания на каком-то моменте выполнения задания [там же] и напоминание о том, что ребенок должен сделать (например, «Будь внимательным», «Напоминаю, что ты должен собрать пирамидку»). Данная помощь должна быть оказана, когда внимание ребенка неустойчивое, и он быстро отвлекается. 2. Второй уровень помощи дает возможность разделить задание на отдельные подэтапы или позволяет уделить большее внимание какому-то отдельному этапу выполнения методики для его лучшего осознания ребенком. Подобная помощь весьма эффективна при выполнении незнакомых здоровому ребенку заданий, для детей с дефицитом внимания и / или сниженными интеллектуальными возможностями. В этот уровень мы включаем указанные ниже варианты помощи. 2.1. Разъясняющая помощь [там же], подразумевающая верификацию совместно с ребенком последовательности действий выполнения задания. 2.2. Простое переспрашивание и просьба к ребенку повторить то или иное слово / действие (это привлекает внимание ребенка к сказанному или к сделанному). 2.3. Использование наводящих вопросов или критических возражений экспериментатора. 3. Третий уровень помощи является самым серьезным и применяется, если предыдущие «уроки» оказались неэффективными. 3.1. Введение наглядности, показ действий, которые ребенок должен выполнить по подражанию. Подразумевается демонстрация способа действия без объяснения алгоритма его выполнения, в том числе при помощи указательных жестов. Также в этом случае можно использовать визуальную помощь – применять картинки-карточки, на которых изображены этапы выполнения задания. Наиболее серьезным видом помощи здесь является физическая подсказка, когда психолог выполняет необходимые действия руками ребенка. 3.2. Проведение полной развернутой обучающей помощи с показом и разъяснением последовательности действий. 3.3. Облегчение предложенного задания. С позиций коррекционного процесса в отечественной психологии эту фазу сотрудничества психолога и ребенка принято обозначить как конструктивно-формирующий этап. На данном этапе осуществляется обучение ребенка необходимым навыкам, в том числе через приемы (различные варианты помощи), описанные выше. Чтобы психокоррекционное вмешательство психолога и этап закрепления полученных навыков были эффективны, они должны быть включены в систему комплексных лечебно-педагогических мероприятий. К базовому условию, благоприятствующему многосторонней эффективной интервенции, относится соблюдение описанных ниже требований. 241 1. Требуется согласованность между интервентами, которые работают с ребенком. Так, выбор форм работы различных специалистов должен осуществляться совместно. В первую очередь, речь идет о необходимости обсуждения плана работы психолога с психотерапевтом и педагогом. Такой шаг необходим, чтобы не пропустить важных этапов интервенции, не дублировать друг друга и работать в одном направлении. Например, обучение ребенка цветам будет более эффективно, если на занятиях и психолога и педагога будет делаться акцент на одном и том же цвете. Ребенок в ряде случаев будет лучше усваивать материал, если дополнительно к психолого-педагогическим мероприятиям будет добавлено и медицинское (в том числе психофармакологическое) лечение. 2. Ребенок в случае необходимости должен получать постоянное медицинское лечение. В процессе психокоррекционного воздействия у ребенка возникают улучшения состояния, и иногда это вызывает у родителей желание отказаться от приема фармакологических препаратов. Необходимо контролировать этот процесс и в случае необходимости обосновать родителям неправомерность таких действий. В любом случае вопрос об изменении схемы медицинского лечения должен принимать только врач. 3. Рекомендуется также осуществлять психологическую помощь родителям. Эта поддержка может принять форму групповых или индивидуальных встреч. Основной целью такой работы должна являться интеграция родителей в планирование и в осуществление интервенции. Дело в том, что без активного участия родителей в работе с ребенком вся деятельность специалистов становится фактически бесполезной – без упрочения в домашних условиях полученных навыков последние быстро угаснут у ребенка. Кроме того, родители должны быть психологически готовы к тому, что их ребенок начнет меняться во время занятий. Работа психолога с матерями и отцами помогает взрослым осознать и принять появляющиеся в результате психокорреции изменения их ребенка. 4. Следует предлагать различные формы психологической поддержки воспитателям, педагогам и учителям. Эти специалисты также нуждаются в поддержке, чтобы более эффективно руководить детским коллективом, лучше адаптировать учебную программу к трудностям ребенка с особыми образовательными потребностями. Соблюдение указанных требований значительно повысит результативность психокоррекционных мероприятий, проводимых с ребенком. 3. ЭТАП КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ И ПЕРЕНОСА НАВЫКОВ В русле диагностического процесса после оказания помощи психолог проводит третий этап обучающего эксперимента, подразумевающий выполнение аналогичного задания. На этом этапе ребенку дается та же инструкция, что и в самом начале эксперимента, но предлагается другой стимуль242 ный материал. Основной задачей специалиста здесь является наблюдение за способом выполнения задания ребенком. В протоколе фиксируется конечный результат и при необходимости общее время выполнения задания. Среди основных стратегий действия испытуемого на этом этапе можно выделить следующие (указаны по степени снижения их эффективности): 1. Полный перенос действий с возможностью вербализовать ребенком и обосновать свое решение. 2. Полный перенос действий, при этом ребенок испытывает трудности вербализации своего решения (здесь и далее для детей раннего и младшего дошкольного возраста при работе с невербальным материалом, например, пирамидками, досками Сегена и пр., параметр оценки «возможность вербализации» не используется). 3. Частичный перенос действий с возможностью вербализации своего ответа – ребенок выполняет задание не до конца и / или выполняет только его часть и может обосновать свои действия при помощи речи. 4. Частичный перенос действий с наличием трудностей объяснить свое решение – ребенок выполняет задание не до конца и / или выполняет только его часть и не может объяснить логику своих действий. 5. Перенос отсутствует – ребенок не выполняет задание после обучения. В рамках психокоррекции этот этап обозначается как обобщающезакрепляющий. Основной его смысл – перенос полученных ребенком навыков, знаний и умений в реальную жизнь. Так, например, если ребенка обучали зеленому и красному цвету, можно ему рассказать о светофоре и правилах перехода через дорогу – в итоге полученные знания будут иметь для ребенка практическую значимость и ценность. При психокоррекции на предыдущем этапе мелкой и крупной моторики на этой фазе работы, к примеру, можно перейти к овладению ребенком навыков удержания ложки, кружки, карандаша. Часто для психолога особые трудности на этом этапе представляет работа по формированию нового способа взаимодействия в диаде «родитель – ребенок». Например, при обучении ребенка брать ложку и кружку необходимо сформировать у матери установку на предоставление ребенку максимальной свободы и инициативы во время еды: матери, привыкшей постоянно самой быстро кормить ребенка, сложно перестроиться на более длительный и усложненный для нее прием пищи, поскольку ребенок на этом этапе должен пытаться пользоваться столовыми приборами самостоятельно. Следовательно, наиболее эффективной формой обобщающезакрепляющей работы является проведение психокоррекционных занятий совместно с родителями. 243 4. ОЦЕНОЧНЫЙ ЭТАП Заключительный, четвертый, этап обучающего эксперимента подразумевает оценку результатов деятельности ребенка. Квалификация качества выполнения задания испытуемым проводится по критериям, описанным в Главе 15. В психокоррекционном процессе этот этап подразумевает проведение заключительных встреч психолога с ребенком (или группой детей) и родителями, во время которой подводятся итоги всей программы. Чтобы подготовить ребенка к окончанию психотерапевтических сессий, о приближении конца работы его необходимо предупредить заранее. В случае, когда ребенок или родители проявляют сильную психологическую зависимость от психокоррекционных занятий или повышенную тревогу в связи с окончанием работы, психологу рекомендуется использовать две стратегии поведения. Первым вариантом является уменьшение числа занятий и увеличение времени, когда ребенок стремится справиться со своими проблемами совместно с родителями вне психотерапевтической ситуации (это достигается, например, благодаря различным домашним заданиям от психолога). Другим вариантом завершения психокоррекции может являться приурочивание конца работы к какой-либо конкретной дате (например, к концу года, к началу летних каникул и пр.), когда ребенок в силу объективных причин не сможет посещать занятия. На последнем занятии психолог совместно с ребенком может создать общий творческий продукт (например, рисунок, поделку), который символизирует успехи, достигнутые ребенком. Это позволит ребенку лучше осознать свою динамику и облегчит процесс прощания с психокоррекционным процессом. Важно отметить, что при завершении психокоррекции у ребенка и родителей не должно создаваться ощущение, что теперь они будет в одиночестве справляться со всеми трудностями. Обязательно нужно обсудить шаги по возможному будущему сотрудничеству психолога или других специалистов с семьей в сложных жизненных ситуациях. Пример проведения обучения ребенка 4-х лет с задержкой психического развития психогенного генеза Первый этап – ориентировочный. Ребенку предлагается собрать разрезанную на четыре части картинку. Испытуемый инструкцию понимает, но с заданием не справляется. Второй этап – собственно обучающая помощь. Ребенку последовательно оказывается несколько уровней помощи: 1. Стимулирующая и организующая помощь: «Ты умница! Ты очень хорошо стараешься! Соберись, у тебя все получится! Но обязательно будь внимательным и не торопись!» 244 2. Разъясняющая помощь и критические замечания: «Напоминаю тебе, что ты должен из этих четырех кусочков собрать целую картинку. Ты уверен, что все делаешь верно? Посмотри, разве этот кусочек подходит ко второму? Мне кажется, что нет». 3. Введение наглядности: ребенку показывается образец (целая картинка). Психолог без слов последовательно накладывает каждый кусочек картинки на этот образец. Последний кусочек картинки психолог ставит на место рукой ребенка. Третий этап – выполнение аналогичного задания. Ребенку предлагается другая разрезанная таким же образом на четыре части картинка. При выполнении задания ребенок собирает картинку методом накладывания на образец, то есть осуществляет полный перенос. Четвертый этап – оценочный. Ребенок помощь принимает, эффективен показ действий взрослым, после которого испытуемый самостоятельно справляется с заданием. Примечание: Следующим этапом обучения в этом случае является обучение ребенка собирать разрезную картинку без накладывания на образец, но со зрительной опорой на него. К третьему этапу работы относится обучение работе с разрезными картинками без готового образца. Далее возможно увеличивать число разрезанных деталей. Следует помнить, что проведение такого рода обучения может занять время от нескольких минут до нескольких лет. Продолжительность определяется сложностью предлагаемой задачи, а также психическим статусом ребенка. Итак, к одному из наиглавнейших этапов работы с ребенком относится качественная оценка сохранных звеньев психической деятельности, поскольку они в дальнейшем будут являться основой коррекционнореабилитационного маршрута. У детей с тяжелыми нарушениями (например, с глубокой умственной отсталостью или с тяжелыми аутистическими расстройствами) необходимо уметь выявлять даже самые незначительные, на первый взгляд, проявления психической активности, как наличие ориентировочных реакций, зрительно-моторной координации и другие феномены. Важность такого подхода объясняется тем, что в большом количестве случаев коррекционная и абилитационная работа с первично нарушенными функциями фактически представляется невозможной или крайне затруднена на начальных этапах работы. В связи с этим необходимо обязательно подключать те психические функции, которые оказываются относительно сформированы на данном онтогенетическом этапе (в ряде случаев речь идет только о предпосылках к формированию функций). Подобная технология опоры на сохранные психические процессы обеспечит максимальную компенсацию нарушений. 245 Контрольные вопросы 1. Охарактеризуйте этапы обучающего эксперимента. 2. Обозначьте основные варианты помощи при работе с детьми. Задание для самостоятельной работы 1. Изучить основные психокоррекционные подходы к работе с детьми, имеющими различные отклонения в развитии. 2. Охарактеризовать основные теории и этапы игровой терапии при работе с детьми. Рекомендуемая литература 3. Зверева, Н.В. Клиническая психология детей и подростков / Н.В. Зверева, Т.Г. Горячева. – М.: Издательский центр «Академия», 2013. – С. 55–74. 4. Карабанова, О.А. Игра в коррекции психического развития ребенка. Учебное пособие. / О.А. Карабанова. – М.: Российское педагогическое агентство, 1997. – 192 с. 5. Мамайчук, И.И. Психокоррекционные технологи для детей с проблемами в развитии / И.И. Мамайчук. – СПб: Речь, 2006. – 400 с. 6. О’Коннор, К. Теория и практика игровой психотерапии / К. О’Коннор. – СПб: Питер, 2002. – 464 с. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Бадалян, Л.О. Актуальные проблемы эволюционной неврологии и развитие мозга ребенка / Л.О. Бадалян // Методологические аспекты науки о мозге. – М., 1983. – 86 с. 2. Бадалян, Л.О. Невропатология: учебник / Л.О. Бадалян. – М.: Просвещение, 1982. – 350 с. 3. Баенская, Е.Р. Помощь в воспитании детей с особым эмоциональным развитием / Е.Р. Баенская. – М.: Теревинф, 2007 – 112 с. 4. Башина, В.М. О синдроме раннего детского аутизма Каннера В.М. Башина // Журн. невропатол. и психиатр. – 1974. – Т. 74. – Вып. 10. – С. 1538–1542. 5. Блейхер, В.М. Толковый словарь психиатрических терминов / В.М. Блейхер, И.В. Крук. – Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995. – 640 с. 6. Варгас-Барон, Э. Раннее вмешательство, специальное образование и интеграция: фокус на республике Беларусь / Э. Варгас-Барон, У. Янсон, Н. Муфель. – Минск: «Альтиора – Живые краски», 2009. – С. 9. 7. Власова, Т.А. Учителю о детях с отклонениями в развитии / Т.А. Власова, М.С. Певзнер. – М.: Просвещение, 1967. – 206 с. 8. Волкова, Л.С. Логопедия / Л.С. Волкова, С.Н. Шаховская. – М.: Владос, 1999. – 678 с. 9. Выготский, Л.С. Лекции по педологии / Л.С. Выготский. – Ижевск: Издательский дом «Удмуртский университет», 2001. – 303 с. 10. Гончарова, Е.Л. Ребенок с особыми образовательными потребностями / Е.Л. Гончарова, О.И. Кукушкина // Альманах института коррекционной педагогики РАО. – 2002. – №5. – Режим доступа: http://www.ise.iip.net/ almanah/5/index.htm. 11. Государев, Н.А. Специальная психология: учебное пособие / Н.А. Государев. – М.: Ось-89, 2008. – 288 с. 12. Епифанцева, Т.Б. Настольная книга педагога-дефектолога/ Т.Б. Епифанцева / под ред. Т.О. Епифанцева – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 486 с. 13. Жмуров, В.А. Большая энциклопедия по психиатрии / В.А. Жмуров. – М.: Джангар, 2010. – 864 с. 14. Зейгарник, Б.В. Патопсихология / Б.В. Зейгарник. – М.: МГУ, 1986. – 288 с. 15. Исаев, Д.Н. Клинико-физиологическая классификация олигофрении. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук / Д.Н. Исаев. – Л., 1971. – 35 с. 16. Исаев, Д.Н. Умственная отсталость у детей и подростков. Руководство / Д.Н. Исаев. – СПб: Речь, 2003. – 391 с. 17. Ковалев, В.В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей / В.В. Ковалев. – М.: Медицина, 1979. – 608 с. 247 18. Ковалев, В.В. Психиатрия детского возраста: руководство для врачей / В.В. Ковалев. – М.: Медицина, 1995. – 560 с. 19. Ковалев, В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков /В.В. Ковалев – М.: Медицина, 1985. – 288 с. 20. Лебединская, К.С. Клинико-психологическая классификация / К.С. Лебединская, О.С. Никольская // Детский аутизм: хрестоматия / сост. Л.М. Шипицына. – СПб.: Дидактика Плюс, 2001. – С. 104–108. 21. Лебединская, К.С. Нарушения психического развития в детском и подростковом возрасте / К.С. Лебединская, В.В. Лебединский. – М.: Академический проект; Трикста, 2013. – 303 с. 22. Лебединская, К.С. Основные вопросы клиники и систематики задержки психического развития / К.С. Лебединская // Альманах Института Коррекционной Педагогики РАО. – 2005. – № 9. – Режим доступа: http://alldef.ru/ru/articles/almanah-9/osnovnye-voprosy-kliniki-i-sistematiki. 23. Лебединская, К.С. Ранний детский аутизм / К.С. Лебединская // Детский аутизм: хрестоматия / сост. Л.М. Шипицына. – СПб.: Дидактика Плюс, 2001. – С. 60–77. 24. Левченко, И.Ю. Психологическое изучение детей с нарушениями развития / И.Ю. Левченко, Н.А. Киселева. – М.: Изд-во «Книголюб», 2007. 25. Личко, А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков / А.Е. Личко. – Л.: Медицина, 1983. – 256 с. 26. Мамайчук, И.И. Психокоррекционные технологи для детей с проблемами в развитии / И.И. Мамайчук. – СПб: Речь, 2006. – 400 с. 27. Мамайчук, И.И. Психологическая помощь детям с проблемами в развитии / И.И. Мамайчук. – СПб.: Речь, 2006. – 224 с. 28. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: клинические описания и указания по диагностике. – СПб: ВОЗ «Овер-лайт», 1994. – 300 с. 29. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: МКФ. – Женева: Всемирная Организация Здравоохранения, 2001. – 342 с. 30. Мещеряков, Б.Г. Большой психологический словарь / сост. Б.Г. Мещеряков, В.П. Зинченко. – СПб: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2002. – 633 с. 31. Микадзе, Ю.В. Нейропсихология детского возраста: учебное пособие / Ю.В. Микадзе. – СПб.: Питер, 2008. – 288 с. 32. Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10 – М.: Смысл, Академия, 2008. – 416 с. 33. Настольная книга педагога-дефектолога / Т.Б. Епифанцева и др. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 486 с. 248 34. Никольская, О.С. Аффективная сфера человека. Взгляд сквозь призму детского аутизма / О.С. Никольская – М.: Центр лечебной педагогики, 2000. – 362 с. 35. Новикова, М.В. Ребенок после травмы и заботящийся взрослый: от утраты к полноценной защите / М.В. Новикова // Семейная психология и семейная терапия: научно-практический журнал / под ред. Н.Н. Лебедева. – 2008. – №3. – С. 86–104. 36. Обучение детей с нарушениями интеллектуального развития: олигофренопедагогика / под ред. Б.П. Пузанова. – М.: Издательский центр «Академия», 2001. – 272 с. 37. Осипова, А.А. Справочник психолога по работе в кризисных ситуациях / А.А. Осипова. – Ростов н/Д: Феникс, 2005 – 315 с. 38. Основы специальной психологии: учеб. пособие для студ. сред. пед. учеб, заведений / Л.В. Кузнецова, Л.И. Переслени, Л.И. Солнцева и др. / под ред. Л.В. Кузнецовой. – М.: Издательский центр «Академия», 2002. – 480 с. 39. Осокин, В.В. Эволюция представлений о детском церебральном параличе / В.В. Осокин. – Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения. – 2014. – Выпуск № 9. – С. 77–80. 40. Отбор детей во вспомогательную школу: пособие для учителя / сост. Т.А. Власова, К.С. Лебединская, В.Ф. Мачихинаю. – М.: Просвещение, 1983. – С. 27–35. 41. Певзнер, М.С. Дети с отклонениями в развитии: отграничение олигофрении от сходных состояний / М.С. Певзнер. – М.: Изд-во АПН РСФСР, 1966. – 256 с. 42. Психологическая диагностика: учебное пособие / под ред. К.М. Гуревича, Е.М. Борисовой. – М.: Изд-во УРАО, 2000. – 304 с. 43. Психология детства: учебник / под ред. А.А. Реана. – СПб.: ПРАЙМЕВРОЗНАК, 2006. – 350 с. 44. Психология одаренности детей и подростков / под ред. Н.С. Лейтеса. – М.: Издательский центр «Академия», 1996. – 416 с. 45. Психолого-педагогическая диагностика развития детей раннего и дошкольного возраста: методическое пособие / под ред. Е.А. Стребелевой. – М.: Просвещение, 2014. – 432 с. 46. Рабочая концепция одаренности / Д. Б. Богоявленская, В.Д. Шадриков, Ю.Д Бабаева и соавт. – М, 2003. – 95 с. 47. Рубинштейн, С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии / С.Я. Рубинштейн. – М.: ЗАО Изд-во ЭКСМО-Пресс, 1999. – 448 с. 48. Семаго, М.М. Типология отклоняющегося развития: модель анализа и ее использование в практической деятельности / М.М. Семаго, Н.Я. Семаго / под общ. ред. М.М. Семаго. – М.: Генезис, 2011. – 400 с. 249 49. Семаго, Н.Я. Проблемные дети: основы диагностической и коррекционной работы психолога / Н.Я. Семаго, М.М. Семаго. – М.: АРКТИ, 2000. – 208 с. 50. Семаго, Н.Я. Типология отклоняющегося развития: недостаточное развитие / Н.Я. Семаго, О.Ю. Чиркова / под общ. ред. М.М. Семаго. – М.: Генезис, 2011. –288 с. 51. Семенович, А.В. Введение в нейропсихологию детского возраста: учебное пособие / А.В. Семенович. – М.: Генезис, 2005. – 319 с. 52. Скобло, Г.В. Анализ первых международных классификаций нарушений психического здоровья в младенчестве и раннем детстве / Г.В. Скобло // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2013. – №5. – Вып. 2. – С. 4–9. 53. Словарь практического психолога / сост. С.Ю. Головин. – Минск: Харвест, 1998. – 800 с. 54. Смулевич, А.Б. Пограничные психические нарушения / А.Б. Смулевич . – Режим доступа: http://www.psychiatry.ru/lib/54/book/35. 55. Солдатов, Д.В. Проблема дифференциальной диагностики при отборе детей в специальные школы и классы / Д.В. Солдатов, С.В. Солдатова // Психологическая наука и образование. – 1998. – №3–4. – С. 61–67. 56. Сорокин, В.М. Специальная психология: учеб. пособие / В.М. Сорокин/ под научн. ред. Л.М. Шипицыной – СПб.: Речь, 2003. – 216 с. 57. Специальная дошкольная педагогика / под ред. Е.А. Стребелевой. – М.: Издательский центр «Академия», 2013. – 352 с. 58. Специальная педагогика: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / под ред. Н.М. Назаровой. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – 400 с. 59. Специальная психология / под ред. В.И. Лубовского. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – 464 с. 60. Судаков, К.В. Функциональные системы организма / К.В. Судаков. – М.: Медицина, 1987. – 432 с. 61. Сухарева, Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Том 3: клиника олигофрении / Г.Е. Сухарева. – М.: Медицина, 1965. – 336 с. 62. Тарабрина, Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н.В. Тарабрина. – СПб: Питер, 2001. – 272 с. 63. Тарабрина, Н.В. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Часть 1. Теория и методы / Н.В. Тарабрина, В.А. Агарков, Ю.В. Быховец и соавт. – М.: Изд-во «Когито-Центр», 2007. – 208 с. 64. Тарабрина, Н.В. Психология посттравматического стресса: интегративный подход. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук / Н.В. Тарабрина. – СПб, 2008. – 71 с. 250 65. Тиганов, А.С. Патология психического развития / А.C. Тиганов. – М.: Психология, 2000. – 75 с. 66. Хеллер, К.А. Диагностика и развитие одаренных детей и подростков / К.А. Хеллер // Основные современные концепции творчества и одаренности / под ред. Д.Б. Богоявленской. – М.: Молодая гвардия, 1997. – С. 243–264. 67. Шипицина, Л.М. Психология детей с нарушениями функций опорнодвигательного аппарата / Л.М. Шипицина, И.И. Мамайчук. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2004. – 368 с. 68. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция / В.В. Лебединский, О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1990. – 197 с. 69. Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood, revised. – Washington, DC: ZERO TO THREE Press, 2005. 70. Le Heuzey M.F. Le syndrome de stress post-traumatique chez l’enfant / M.F. Le Heuzey // Arch Pediatr. – 2000. – Vol. 6. – P. 573–577. ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ………………………………………………………………….. 3 Часть I. Общие вопросы психологии отклоняющегося развития Глава 1. Определение нарушенного развития …………………………. 5 Глава 2. Классификации нарушений психического развития ………… 14 Часть II. Частные вопросы психологии отклоняющегося развития ……………………………………………………………………….. 33 Раздел 1. Недостаточное развитие ……………………………………. 34 Глава 3. Тотальное недоразвитие. Умственная отсталость …………… 37 Глава 4. Задержанное развитие …………………………………………. 59 Глава 5. Парциальное недоразвитие отдельных компонентов психической деятельности ……………………………………………………... 82 Раздел 2. Асинхронное развитие ………………………………………... 109 Глава 6. Дисгармоничное (дисгармоническое) развитие ……………… 112 Глава 7. Искаженное психическое развитие …………………………… 129 Глава 8. Одаренность …………………………………………………….. 154 Глава 9. Дезинтегративное развитие ……………………………………. 160 Раздел 3. Поврежденное развитие ……………………………………... 163 Глава 10. Развитие после органического повреждения центральной нервной системы. Органическая деменция …………………………….. 167 Глава 11. Развитие на фоне посттравматического синдрома после психической травмы ……………………………………………………... 187 Раздел 4. Дефицитарное развитие ……………………………………... 194 Глава 12. Дефицитарность дистантных анализаторных систем ……… 197 Глава 13. Дефицитарность опорно-двигательного аппарата ………….. 208 Глава 14. Сочетанная (множественная) дефицитарность ……………... 216 Часть III. Прикладные вопросы психологии отклоняющегося развития Глава 15. Патопсихологическая синдромальная диагностика отклоняющегося развития ……………………………………………………... 220 Глава 16. Обучение как форма диагностики и коррекции проблем ребенка с особыми образовательными потребностями ………………….. 238 Библиографический список …………………………………………… 247 Учебное издание Правило Екатерина Сергеевна ПСИХОЛОГИЯ ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ РАЗВИТИЯ Учебное пособие Техн. редактор А.В. Миних Издательский центр Южно-Уральского государственного университета Подписано в печать 10.09.2015. Формат 60×84 1/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 14,88. Тираж 50 экз. Заказ 449/368. Отпечатано с оригинал-макета заказчика в типографии Издательского центра ЮУрГУ. 454080, г. Челябинск, пр. им. В.И. Ленина, 76.
