Тема 2.2.1 Кровотечения и гемостаз. Основы трансфузиологии Кровотечения и гемостаз План 1. Знать методы кровотечения. наружных временной Знать и первую кровотечениях. окончательной медицинскую Знать остановки помощь принципы и при технику транспортировки больных с кровотечениями и кровопотерей. Уметь оказывать само- и взаимопомощь при кровотечениях. 2. Воспитывать пунктуальность, исполнительность, отзывчивость, аккуратность, собранность, последовательность действий, чуткость. 3. Развивать интерес к избранной профессии и углублению знаний. КРОВОТЕЧЕНИЯ Гемостаз. Виды кровотечений. Клиника. Методы остановки кровотечений. В кровеносном русле циркулирует в среднем 2,5- 5 л крови. ОЦК, объём циркулирующей крови = м тела х 50. Причины кровотечений: 1. Прямая травма кровеносного сосуда (разрез, укол, размозжение, удар, растяжение, отрыв); 2. Патологические изменения в стенки сосуда (атеросклероз, гипертония, варикозное расширение вен); 3. Нарушение химического состава крови (желтуха, сепсис, болезни крови). Классификация: По источнику: 1 А) артериальное кровотечение, из поврежденных артерий, массивный выброс ярко-красной крови; Б) венозное кровотечение, из поврежденной вены, толчкообразно темно-вишневая кровь; В) капиллярное кровотечение, истечение крови из мельчайших кровеносных сосудов, капилляров, при парезах, ссадинах; Г) паренхиматозное, истечение крови с поврежденных поверхностей паренхиматозных органах (печень, селезенка, почки), нарушается целостность сосудов всех видов; По интенсивности: а) профузное, истечение крови из крупных артерий или вен; б) слабое, кровь изливается медленно, умеренно; По характеру проявления: а) явные, проявляются визуально при осмотре; б) скрытые, в серозную полость, межмышечные пространства, не доступны обычному осмотру; По отношению к внешней среде: а) наружное кровотечение, поступление крови во внешнюю среду; б)наружно скрытое кровотечение, кровотечение через поврежденные слизистые оболочки в просвет полого органа, сообщающегося с внешней средой (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь, трахея); в) внутреннее кровотечение, истечение крови в полость тела, не сообщающееся с внешней средой (гематоракс, в плевру, гемоперитонеум, в брюшную полость, гемоперикардиум, в полость перикарда, гемартроз, в суставную полость, гематома, кровотечение в межтканевое клетчаточное пространство); г) смешанное, сочетание наружного и внутреннего кровотечения (огнестрельные, ножевые ранения); По времени: 2 а) первичное, возникает сразу после повреждения сосуда; б) вторичное раннее, это повторное кровотечение из того же сосуда, через несколько часов, или 1-3 дня (соскальзывание лигатур, срывание тромба, при неправильной транспортировке, или повышении АД); в) вторичное позднее, при развитии гнойного осложнения в ране (расплавлении тромба, прорезывании лигатуры, пролежень в стенке сосуда). Клиника: 1. Общие симптомы: слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, нехватка воздуха, тошноту, обморок, потеря сознания. При осмотре сонливость, заторможенность, возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, пульс слабого наполнения, одышка, учащенное дыхание, снижение АД. 2. Местные симптомы: кровотечения при явных – классификация; при скрытых, менее выражены: если кровотечение в плевральную полость, притупление в нижних границах легких, ослабленное дыхание; в брюшную полость, боли в животе, притупление перкуторного звука, + с-м Щёткина-Блюмберга (резкое усиление болей, при быстром отведении руки после легкого надавливания на брюшную стенку); скопление крови в полости перикарда, расширение границ абсолютной тупости сердца, приглушение тонов сердца, одышка, цианоз губ, острая сердечная недостаточность, тампонада сердца; при кровотечении в желудочно-кишечный тракт: рвота кровью, цвет «кофейной гущи» (соляная кислота + гемоглобин + хлористоводородный гематин), 3 при кровотечении в 12-перстную кишку и тонкую, жидкий черный стул (дегтеобразный) (гемоглобин + сероводород = сульфат железа); кровотечение из толстой и прямой кишки, неизмененная кровь. Критерии оценки кровопотери: 1. Легкая: ЧСС = 90-100 уд в мин, АД не ниже 100 мм.рт.ст., показатели крови в норме; 2. Средняя степень: ЧСС = 120-140 уд в мин, АД – ниже 70-80 мм.рт.ст.; 3. Тяжелая степень: ЧСС = 140-160 уд в мин, гемоглобин = 60 г/л, гематокрит до 20%, ОЦК на 30-40%. Если кровопотеря составляет от 2 до 2,5 литров – смерть. Потеря 1-1,5 литра крови, тяжелое состояние, картина острого малокровия. Осложнения кровотечений: 1. Острое малокровие (потеря 1-1,5), нарушение кровообращения, функции сердца, микроциркуляции, кислородное голодание тканей и органов; 2. Сдавление органов и тканей излившейся кровью ( тампонада сердца, сдавление головного мозга, сдавление магистральных сосудов, приводит к гангрене конечности); 3. Воздушная эмболия, при ранении крупных магистральных вен, воздух проникает в просвет сосуда; 4. Коагулопатические нарушения, нарушения свертывающей и противосвертывающей системы. Методы остановки кровотечений: Методы временной остановки наружного кровотечения, применяются для оказания первой медицинской помощи на месте: 1. Придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к сердцу; 2. Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами; 3. Прижатие поврежденной артерии выше места кровотечения на протяжении; 4 4. Прижатие кровоточащего сосуда в ране с помощью давящей повязки; 5. Пережатие артерий фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе; 6. Пережатие артерии с помощью наложения жгута; 7. Остановка кровотечения наложением кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране; 8. Тугая тампонада раны, полости; Капиллярное кровотечение, останавливается наложением на рану обычной повязки, поднимают поврежденную конечность, что уменьшает приток крови к ране. Венозное кровотечение, останавливается с помощью наложения давящей повязки, несколько слоёв марли, плотный комок ваты и туго бинтуют, что способствует сдавлению вены, и кровоток в ней прекращается. Прижимают пальцем, кистью руки, придав возвышенное положение поврежденной части тела. Артериальное кровотечение: 1. Прижатие артерии на протяжении, то есть выше (ближе к сердцу) ранения, прижимают бедренную артерию в паху к лобковой (лонной) кости; плечевую артерию, к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы плеча; сонной артерии, к 6 шейному позвонку; 2. Давящая повязка, тугая тампонада ран, стерильной салфеткой, марлевым бинтом; 3. Наложение резинового жгута Эсмарха. Жгут накладывается выше кровоточащей раны, перед наложением жгута конечность обматывают куском ткани, жгут растягивают двумя руками, подводят его под конечность и в растянутом состоянии делают один виток, затем 2-3 до прекращения кровотечения. При правильном положении жгута кровотечение прекращается, конечность бледнеет, пульс отсутствует ниже раны. Жгут на конечности держат не более 2 часов, прикрепляют записку с датой, час, минут. Если 5 более 2 часов, необходимо на 10-15 минут снять жгут и наложить выше или ниже, раннего места наложения. 4. Круговое перетягивание, можно осуществить при помощи закрутки (кусок ткани, шарф, платок), накладывают на конечность с образованием петли, в которую проводят палку или дощечку и вращая её, закручивают до полной остановки кровотечения, после фиксируют палку к конечности, чтоб закрутка не развернулась. 5. Максимальное сгибание конечности: подколенную артерию – максимальное сгибание в коленном суставе, с последующей фиксацией повязкой или ремнем; плечевую артерию, в области локтевого сустава, сгибают предплечье, бедренную артерию, сгибают бедро, в зону сгибания укладывают марлевый валик, подключичную артерию, согнутые плечи максимально разводят назад, лопатки сближают. 6. Наложение кровоостанавливающего зажима, зажим накладывают поперек сосуда и фиксируют повязкой. Методы окончательной остановки кровотечения: Проводят в условиях стационара, первичная хирургическая обработка раны, при внутренних кровотечениях, вскрывают брюшную полость – лапаротомия, плевральную – торакотомия. Механический метод: А) перевязка сосудов в ране, дефект ушивают с помощью линейного сосудистого шва (атравматичной иглой), циркулярным швом, протезирование сосудов; Б) закручивание сосудов, с помощью кровоостанавливающего зажима; В) прошивание и перевязка сосудов вместе с окружающими тканями; Г) тугая тампонада, полость сдавливают, при этом образуется тромб; Д) перевязка артерий на протяжении, т.е обнажают и перевязывают артерии в более доступном месте; Е) при паренхиматозном кровотечении, удаляют часть или целый орган. 6 Физические методы: А) холод, снижает приток крови (криодеструкция); Б) высокая температура, белки и ткани крови свертываются, марлевый тампон, смоченный горячим 75С изотоническим раствором; В) стерильный воск (губчатые кости); Г) электрокоагуляция, сваривание стенок сосуда и закрытие его просвета. Химические способы: А) 10% глюконат или хлорид кальция в/в 5-10 мл; Б) 0,3% раствор викасола в/в; В) питуитрин, повышает тонус гладкой мускулатуры, аминокапроновая кислота, протамин сульфат. Биологические способы: Переливание крови, цельной консервированной, плазмы, тромбоцитарной массы, фибриноген, контрикал, гордокс. Местный гемостаз, для остановки паренхиматозных кровотечений используют ткани больного сальник, мышцы, жировую клетчатку. Биопрепараты, гемостатическую губку, фибринную плёнку, тромбин, биологический антисептический тампон. Основы трансфузиологии Очень давно люди узнали о целебных свойствах крови. Мысль человека работала над тем, как возместить потерю крови в организме при ранениях, массивных кровотечениях, как улучшить состав и качество крови при различных заболеваниях. Донорами могут быть лица от 18-ти до 35-ти лет, физически и психически здоровые. Одноразовое взятие крови разрешается через 8 недель. В среднем в год можно сдать кровь не более 5 раз. Юридическую ответственность за переливание крови несет врач и процедурная медсестра, которая работает под наблюдением врача. Переливание крови является малой операцией, поэтому перед переливанием крови, врач должен брать с пациента расписку о согласии на эту операцию. 7 Для успешного переливания крови необходимо строгое соблюдение следующих правил: 1. Тщательное соблюдение правил асептики и антисептики. 2. Правильное хранение крови и сывороток. 3. Точность определения групп крови и проведении проб на совместимость. Основная опасность при переливании крови – несовместимость, когда эритроциты склеиваются, а затем гемолизируются, что может привести к смерти пациента. Существуют 2 метода переливания крови: прямой и непрямой. Кровь можно переливать капельно, струйно, под давлением, самотеком. Пути введения крови: внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, в кавернозные тела и сагиттальный синус. При прямом переливании кровь из вены донора поступает непосредственно в организм пациента. Прямое переливание крови показано: при массивной кровопотере, сепсисе. Оно очень эффективно, так как в такой крови сохранились гормоны, ферменты, антитела, которые в консервированной крови в процессе хранения ее разрушаются. Непрямое переливание крови проводится со скоростью 20-30 капель в минуту. Внутриартериально кровь переливают под давлением (например, пациентам в состоянии клинической смерти). Внутрикостное переливание проводится в губчатой вещество кости. Обменное переливание крови производится при гемолитической болезни новорожденных, при отравлении гемолитическими ядами. В настоящее время внедряется метод гемосорбции, предложенный академиком В.М. Лопухиным. Обратное переливание крови или реинфузия применяется при внематочной беременности, разрыве селезенки и сосудов брыжейки. При таких кровотечениях кровь в брюшной полости стерильна. Показания к переливанию крови 8 Показания к переливанию крови могут быть абсолютные и относительные. Кровь переливают с заместительной целью при кровопотере; для лечения травматического шока; для стимуляции жизненных процессов (гемопоэз, регенерация, иммуностимулирующее действие); для оживления в терминальных состояниях; с гемостатической целью. Противопоказания к переливанию крови Абсолютные: 1. Декомпенсация сердечнососудистой системы 2. Активный туберкулез легких (инфильтративная форма) 3. Аллергические заболевания (крапивница, отек Квинке, экзема и др.) 4. Тромбозы, эмболии, тромбофлебиты. 5. Острые воспалительные заболевания печени и почек (гепатиты, нефриты) 6. Полицитемия или злокачественное полнокровие. Определение пригодности крови к переливанию Кровь пригодная к переливанию, должна отвечать следующим требованиям: Не содержать сгустков Плазма прозрачная и имеет соломенно-желтый цвет При инфицированности в плазме образуются муть и хлопья. При гемолизе плазма приобретает розовую окрасу («лаковая кровь»). Группы крови В основе деления крови на группы лежит наличие в эритроцитах человека агглютиногенов А и Б, а в сыворотке крови – агглютининов α и β. У человека встречаются 4 группы комбинаций набора агглютининов и агглютиногенов и, следовательно, 4 группы крови: Первая группа – О(I). В эритроцитах не содержит агглютиногенов (О), а в сыворотке содержится агглютинины α и β. Вторая группа – А(II). В эритроцитах содержится агглютиноген А, а в сыворотке – агглютинин β. 9 Третья группа – В (III). В эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке – агглютинин α. Четвертая группа – АВ (IV). Эритроциты содержат оба агглютиногена (А и В), но в сыворотке отсутствуют агглютинины. При встрече агглютиногена А с агглютинином α и аглютиногена В с аглюттинином β в пробирке возникает реакция агглютинации (склеивания), а в живом организме наступает гемолиз эритроцитов переливаемой (донорской) крови. По правилу Оттенберга при переливании небольших доз крови агглютинироваться могут только эритроциты донора с сывороткой реципиента, а не наоборот. При больших только одногруппную переливаниях крови кровь, так как необходимо может произойти переливать обратная агглютинация. В настоящее время рекомендуют при всех переливаниях применять только одногруппную кровь. Только в исключительных случаях разрешается переливание совместимой по группе крови. 10 Резус-фактор Впервые был обнаружен у обезьян Macacus RHESUS. У большинства людей (85%) в эритроцитах имеется этот фактор, эту группу людей относят к резусположительным (Rh+). У остальных (15%) этот фактор отсутствует и их называют резусотрициательными (Rh-). При переливании резусположительной крови пациенту с резусотрицательной крови наступает сенсебилизация, то есть вырабатываются антитела (антирезус-агглютинины). Подобная сенсибилизация происходит у беременных женщин с резусотрицательной кровью при беременности плодом с резус-положительной кровью. После выработки у этой категории людей антирезус-агглютининов переливание резус-положительной крови является разрешающе дозой, в результате чего развивается анафилактический шок, который может привести к очень тяжелым осложнениям вплоть до смертельного исхода. В связи с этим при переливании крови необходимо строго учитывать резус принадлежность. Медсестра процедурного кабинета должна приготовить все необходимое для переливания крови: тарелку, цоликлоны А и В, стеклянные палочки, водяную баню, центрифугу, шприцы, иглы, систему для переливания крови, согреть кровь до температуры тела человека. Переливание крови проводится в строгой последовательности: 1. Изучить паспорт донорской крови (группа крови, резус фактор, дата заготовки) 2. Определить внешние признаки пригодности крови к переливанию 3. Согреть кровь до температуры тела человека 4. Переопределить группу крови и резус фактор донора и реципиента 5. Провести пробу на индивидуальную совместимость 6. Провести пробу на резус-совместимость 7. Провести биологическую пробу. 11 Наблюдение за пациентом после переливания крови: 1. В течение 3-х часов больной должен соблюдать строгий постельный режим. 2. Через каждый час медсестра в течение 3-х часов измеряет температуру пациенту и вносит ее в историю болезни. 3. В случае повышения температуры медсестра докладывает об этом врачу. 4. Первую порцию мочи медсестра должна посмотреть и в случае макрогематурии (примесь крови в моче) должна сообщить врачу и направить мочу в лабораторию. 5. На следующий день обязательно общий анализ крови и мочи. Ошибки и осложнения при переливании крови 1. Переливание несовместимой по группе крови развивается гемотрансфузионный шок. Симптомы: стеснение в груди, головная боль, боль в животе и пояснице, учащение пульса, падение артериального давления. В этих случая производят кровопускание, введение плазмы, противошоковых растворов, 5% раствора глюкозы, обменное переливание совместимой одногруппной крови, а также паранефральную новокаиновую блокаду. При развитии уремии показаны промывание желудка, гемодиализ, при помощи аппарата «искусственная почка». 2. Переливание резус-несовместимой крови. Клиническая картина такая же, как при переливании несовместимой по группе крови. Реакция иногда может наступить значительно позднее. Появление альбуминоурии и гематурии (эритроциты) подтверждают диагноз. Лечебные мероприятия такие же, как при переливании несовместимой по группе крови. 3. Переливание инфицированной и загрязненной крови. Симптомы появляются через несколько часов и выражаются в потрясающем ознобе, падении артериального давления, учащении пульса, цианозе кожных покровов и слизистых. Лечение проводится также, как при переливании несовместимой крови, но с добавлением антибиотиков. 12 4. Анафилактический шок. Развивается в сенсибилизированном организме к различным белкам. Симптомы: побледнение кожных покровов и слизистых, поверхностное дыхание, падение АД, учащение пульса. Лечение: противошоковые мероприятия, применение антигистаминных препаратов. 5. Цитратный шок. Развивается при переливании большого количества крови с большим содержанием цитрата натрия. При переливании консервированной крови необходимо на каждую ампулу перелитой крови добавлять 5 мл. 10% раствора хлористого кальция. Клиника цитратного шока характеризуется геодинамическими нарушениями и судорогами. Лечение: внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция. 6. Пирогенные реакции. Могут возникнуть при переливании не только крови, но и кровезаменителей. Причина – попадание пирогенных веществ, которые часто являются продуктами жизнедеятельности различных бактерий. Симптомы: озноб, повышение температуры, одышка. Профилактика – тщательное выполнение инструкций по обработке посуды и систем для переливания крови, соблюдение сроков годности применяемых препаратов. 7. Острое расширение сердца: в результате быстрого переливания больших количеств крови. Это осложнение можно предупредить введением сердечных гликозидов. 8. Тромбоэмболия и воздушная эмболия: клинически это осложнение выражается в появлении у пациента беспокойства, цианоза кожных покровов и слизистых, затрудненного дыхания, падения АД, учащения пульса. Проводится симптоматическая терапия. Препараты крови и кровезаменители. 1. Плазма получается после отстаивания крови в течение 48 часов при температуре +4 0С. Срок годности нативной плазмы – 3 дня. Срок годности сухой плазмы – 5 лет. Очень эффективно переливание плазмы при ожоговом шоке. Лучше переливать нативную плазму, так как в ней сохранились гормоны, ферменты, антитела. 13 2. Сыворотка получается путем дифференцирования плазмы. 3. Эритроцитарная масса состоит из 80-90% эритроцитов и 20% плазмы, выпускается в ампулах или флаконах. Переливают эритроцитарную массу в разведении с физиологическим раствором 1:1. Показания к применению: гиповолемический шок, гипопластическое состояние кроветворения. 4. Лейкоцитарная масса – препарат, содержащий в большом количестве лейкоциты. Показания: гипопластическое состояние кроветворения, лекарственный агранулоцитоз, сепис. 5. Тромбоцитарная масса выпускается в жидком и сухом виде. Применяется для внутривенного введения при нарушении свертываемости крови с гемостатической целью. С такой же целью применяют сухой тромбин, гемостатическую губку, фибринную пленку. 6. К противосвертывающим препаратам относится фибринолизин и тромболитин. 7. Иммунные препараты: гамма-глобулиновая фракция сыворотки крови содержат основную массу антител, которые выполняют защитную функцию. Введение гамма-глобулина больному создает временный пассивный иммунитет, поэтому препарат нашел широкое применение при профилактике и лечении различных инфекционных заболеваний: кори, скарлатины, полиомиелита, вирусного гепатита и др. Инфузионная терапия Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно- щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами). Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в 14 результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления. Главные признаки обезвоживания организма: западение глазных яблок в орбиты, тусклая роговица, кожные покровы сухие, неэластичные, характерно сердцебиение, олигурия, моча становится концентрированной и темножелтой, общее состояние угнетенное. Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия. Кристаллоидные растворы способны восполнять дефицит воды и электролитов. Применяют 0,85 %-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера—Локка, 5 %-ный раствор натрия хлорида, 5—40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки. Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови. Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. При их введении возможны осложнения, которые проявляются в виде аллергической или пирогенной реакции. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Суточная доза не превышает 30–40 мл/кг. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот. 15 Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу. Иногда на введение бывает аллергическая реакция. Темп и объем инфузии. Все инфузии с позиции объемной скорости вливания можно разграничить по двум категориям: требующие и не требующие быстрой коррекции дефицита ОЦК. Основную проблему могут представлять больные, которые нуждаются в быстрой ликвидации гиповолемии. т. е. темп проводимой инфузии и ее объем должны обеспечивать производительность сердца, чтобы должным образом снабдить регионарную перфузию органов и тканей без значительной централизации кровообращения. Декстраны – это коллоидные плазмозаменители, что обуславливает их высокую эффективность в быстром восстановлении ОЦК. Декстраны имеют специфические защитные свойства в отношении ишемических заболеваний и реперфузии, риск которых всегда присутствует при проведении больших хирургических вмешательств. К отрицательным сторонам декстранов следует отнести риск развития кровотечений за счет дезагрегации тромбоцитов (особенно характерно для реополиглюкина), когда возникает необходимость использования значительных доз препарата (> 20 мл/кг), и временное изменение антигенных свойств крови. Декстраны опасны способностью вызывать «ожог» эпителия канальцев почек и поэтому противопоказаны при ишемии почек и почечной недостаточности. Они часто вызывают анафилактические реакции, которые бывают весьма тяжелыми. Особый интерес представляет раствор человеческого альбумина, так как является природным коллоидом плазмозаменителя. При многих критических состояниях, сопровождающихся повреждением эндотелия (прежде всего при всех видах системных воспалительных заболеваний) альбумин способен переходить в межклеточное пространство внесосудистого русла, притягивая 16 к себе воду и ухудшая интерстициальный отек тканей, в первую очередь легких. Показателями адекватной проводимой терапии являются ясное сознание больного, теплые кожные покровы, стабильная гемодинамика, отсутствие выраженной тахикардии и одышки, достаточный диурез – в пределах 30– 40 мл/ч. Парентеральное питание При тяжелых заболеваниях, сопровождающихся выраженными нарушениями гомеостаза, необходимо обеспечить организм энергетическим и пластическим материалом. Поэтому, когда питание через рот по какимлибо причинам нарушено или совсем невозможно, необходимо переводить больного на парентеральное питание. При критических состояниях различной этиологии самые значительные изменения происходят в метаболизме белков – наблюдается интенсивный протеолиз, особенно в поперечнополосатой мускулатуре. В зависимости от тяжести протекающего процесса белки организма катаболизируются в количестве 75—150 г в сутки (суточные потери белка приведены в таблице 11). Это ведет к дефициту незаменимых аминокислот, которые используются в качестве источника энергии в процессе гликонеогенеза, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Основными показаниями для проведения парентерального питания являются: 1) аномалии развития желудочно-кишечного тракта (атрезия пищевода, стеноз привратника и другие, пред– и послеоперационный период); 2) ожоги и травмы ротовой полости и глотки; 3) обширные ожоги тела; 4) перитонит; 5) паралитическая непроходимость кишечника; 6) высокие кишечные свищи; 7) неукротимая рвота; 17 8) коматозное состояние; 9) тяжелые заболевания, сопровождающиеся усилением катаболических процессов и декомпенсированными нарушениями метаболизма (сепсис, тяжелые формы пневмонии); 10)атрофия и дистрофия; 11) анорексия в связи с неврозами. Парентеральное питание должно проводиться в условиях компенсации волемических, водно-электролитных нарушений, ликвидации расстройств микроциркуляции, гипоксемии, метаболического ацидоза. Основной принцип парентерального питания – обеспечение организма адекватным количеством энергии и белка. С целью парентерального питания применяют следующие растворы. Углеводы: наиболее приемлемым препаратом, применяемым в любом возрасте, является глюкоза. Соотношение углеводов в суточном рационе должно быть не менее 50–60 %. Для полной утилизации требуется выдержать скорость введения, снабжать глюкозу следует ингредиентами – инсулин 1 ЕД на 4 г, калий, коферменты, участвующие в утилизации энергии: пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, липоевая кислота, а также АТФ – 0,5– 1 мг/кг в сутки внутривенно. При правильном введении высококонцентрированная глюкоза не вызывает осмотического диуреза и значительного повышения уровня сахара крови. Для проведения азотистого питания применяют либо высококачественные белковые гидролизаты (аминозол, аминон), либо растворы кристаллических аминокислот. В этих препаратах удачно сочетаются незаменимые и заменимые аминокислоты, они малотоксичны и редко вызывают аллергическую реакцию. Дозы вводимых белковых препаратов зависят от степени нарушения белкового обмена. При компенсированных нарушениях доза вводимого белка – 1 г/кг массы тела в сутки. Декомпенсация белкового обмена, выражающаяся гипопротеинемией, снижением альбумин-глобулинового 18 коэффициента, повышением мочевины в суточной моче, требует введения повышенных доз белка (3–4 г/кг в сутки) и проведения антикатаболической терапии. Сюда включают анаболитические гормоны (ретаболил, нераболил – 25 мг внутримышечно 1 раз в 5–7 дней), построение программы парентерального питания в режиме гипералиментации (140–150 ккал/кг массы в сутки), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол 1000 ЕД/кг в сутки в течение 5–7 дней). Для адекватного усвоения пластического материала каждый грамм вводимого азота необходимо обеспечить 200–220 ккал. Не следует вводить растворы аминокислот с концентрированными растворами глюкозы, так как они образуют токсические смеси. Относительные противопоказания к введению аминокислот: почечная и печеночная недостаточность, шок и гипоксия. Для коррекции жирового обмена и повышения калорийности парентерального питания применяются жировые эмульсии, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты. Жир является наиболее калорийным продуктом, однако для его утилизации необходимо выдерживать оптимальные дозы и скорость введения. Жировые эмульсии не должны вводиться вместе с концентрированными полиионными растворами глюкозы, а также перед и вслед за ними. Противопоказания для введения жировых эмульсий: печеночная недостаточность, липемия, гипоксемия, шоковые состояния, тромбогеморрагический синдром, расстройства микроциркуляции, отек мозга, геморрагические диатезы. Дезинтоксикационная терапия При тяжелых интоксикациях необходима активная дезинтоксикационная терапия, направленная на связывание и выведение токсинов из организма. С этой целью чаще всего используют растворы поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез) и желатиноль, адсорбирующие и обезвреживающие токсины, которые потом выводятся почками. Эти растворы вводят капельно в 19 количестве 5—10 мл/кг массы больного, добавляя в них витамин С и раствор хлористого калия в минимальном количестве 1 ммоль/кг массы тела. Выраженным дезинтоксикационным свойством обладает также мафусол, являющийся эффективным антигипоксантом и антиоксидантом. Кроме того, он улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, что также способствует дезинтоксикационному эффекту. При различных отравлениях одним из наиболее эффективных способов дезинтоксикации является форсированный диурез. Внутривенное введение жидкостей с целью проведения форсированного диуреза назначают при тяжелых степенях отравлений и при более легких, когда больной отказывается пить. Противопоказаниями к форсированному диурезу являются: острая сердечно-сосудистая недостаточность и острая почечная недостаточность (анурия). Проведение форсированного диуреза требует строгого учета объема и количественного состава вводимой жидкости, своевременного назначения диуретиков, четкого клинического и биохимического контроля. В качестве основного раствора для водной нагрузки предложено: глюкоза 14,5 г; натрия хлорид 1,2 г; натрия гидрокарбонат 2,0 г; калия хлорид 2,2 г; вода дистиллированная до 1000 мл. Этот раствор изотоничен, содержит необходимое количество гидрокарбоната натрия, концентрация калия в нем не превышает допустимую, а соотношение осмотической концентрации глюкозы и солей равно 2: 1. На начальном этапе форсированного диуреза целесообразно ввести также плазмозамещающие и какие-либо дезинтоксикационные растворы: альбумин 8—10 мл/кг, гемодез или неокомпенсан 15–20 мл/кг, мафусол 8— 10 мл/кг, рефортан или инфукол 6–8 мл/кг, реополиглюкин 15–20 мл/кг. Общее количество вводимых растворов ориентировочно должно превышать суточную потребность в 1,5 раза 20 Тема 2.2.2. Десмургия. Оперативная хирургическая техника. Десмургия План: 1. Понятие «Десмургия». 2. Виды повязок, их функции. Правила наложения повязок. Критерии правильно наложенной повязки. 3. Иммобилизация: виды иммобилизации, средства для осуществления иммобилизации. 4. Правила транспортной иммобилизации. 5. Транспортная иммобилизация при повреждениях. 6. Проблемы пациентов с повязками. 1. Понятие «Десмургия» Десмургия - раздел хирургии, изучающий виды повязок, цели, с которыми накладывается повязка и способы их наложения. Дословно «десмургия» означает «повязкодействие». Основной вид перевязочного материала, используемый для повязок марля. Она обладает хорошей гигроскопичностью. Для удобства использования в хирургии из марли изготовляют салфетки, тампоны, турунды, шарики и бинты. Другой вид перевязочного материала - вата. Вату используют в качестве ватно-марлевых тампонов, шариков, её накручивают на палочки для обработки незначительных ран, свищевых ходов. Способы стерилизации ваты и марли идентичны. В некоторых случаях при наложении повязок могут быть использованы обычная ткань (например, косыночная повязка), прорезиненная ткань (окклюзионная повязка при пневмотораксе), гипсовые лонгеты, транспортные шины и другие приспособления. 2. Виды повязок, их функции. Правила наложения повязок. Критерии правильно наложенной повязки 21 Принято различать определение «повязка» от «перевязки». Повязка это - перевязочный материал, специальным образом закрепленный на поверхности тела. Повязка состоит из: 1) собственно повязки, или перевязочного материала, накладываемого на рану 2) фиксирующий части, которая укрепляет перевязочный материал на поверхности тела. Перевязка – процесс, состоящий из снятия старой повязки, обработки кожи вокруг раны, лечебных манипуляций в ране и наложения новой повязки. Виды повязок и их функции. I. По виду материала и механическим свойствам повязки бывают: 1) Мягкие - клеевые, косыночные, бинтовые и др. 2) Жесткие - гипсовые, шинные, крахмальные и др. II. По цели: 1) Защитные - защита ран от попадания инфекции и т.д. 2) Лекарственные - удержание лекарственного вещества на наружном участке тела 3) Давящие - остановка кровотечения 4) Окклюзионные - закрывающие полость от сообщения с воздухом (открытый или клапанный пневмоторакс) 5) Иммобилизирующие - создание неподвижности 6) Корригирующие - исправляющие неправильное положение какойлибо части тела (косолапость) 7) Повязки с вытяжением - обеспечивают постоянное вытяжение костных отломков. Мягкие повязки по способу фиксации перевязочного материала бывают: 1. Безбинтовые повязки: 22 клеевая - в основном применяются клеол, коллодий, клей БФ-6. После укладывания на рану стерильных салфеток непосредственно по их краю на кожу наносят полосу клеола шириной 3-5 см. И через 30 - 40 сек накладывают натянутую марлю и приглаживают её через слой материи (простынь, полотенце); косыночная - накладывается с помощью куска ткани в виде косынки, применяется для подвешивания руки при вывихах и переломах. Иногда косыночную повязку накладывают на большие раневые поверхности после ампутации; пращевидная - эти повязки состоят из полоски материи, оба конца которых разрезаны в продольном направлении. Накладывают на область носа, подбородка, лба, затылочную и теменную области; контурные - повязки, имеющие размер определенных частей тела, применяют в виде бандажей и суспензория и укрепляются с помощью тесемок (укрепление брюшной стенки или прикрытие дефектов при грыжах); лейкопластырная - перевязочный материал фиксируют с помощью лейкопластыря; Т-образная используют при повреждёниях в области промежности. Накладывают после операций на прямой кишке, промежности, крестце и т.д; повязка из трубчатого эластического бинта. Трубчатый эластический бинт (ретиласт) используется для фиксации повязок на различных частях тела. Размеры от № 1 (для пальцев кисти у взрослых, кисти и стопы у детей) до № 7 - для груди, живота, таза и промежности у взрослых. 2. Бинтовые повязки. Наложение бинтовых повязок имеет ряд преимуществ: они обеспечивают более надёжную фиксацию перевязочного материала; не вызывают аллергических реакций; позволяют усиливать давление (давящая повязка). В то же время наложение повязок на грудную клетку и живот требует большого количества бинтов и достаточно неудобно для пациента. Отдельные виды бинтовых повязок 23 циркулярная; спиральная; ползучая; крестообразная (восьмиобразная); черепашья (сходящаяся и расходящаяся); возвращающаяся; колосовидная; повязка Дезо; чепец; моно-и бинокулярная. Разновидность бинтовой повязки - индивидуальный перевязочный пакет состоит из марлевого бинта и двух ватно-марлевых подушечек, одна из которых фиксирована на расстоянии 12-17 см от конца бинта, а другую можно передвигать по бинту на нужное расстояние. Бинт с ватно-марлевыми подушечками завёрнут в пергаментную бумагу, в складку которой вложена безопасная булавка, и упакован в герметическую наружную оболочку из прорезиненной ткани, стойко сохраняющую стерильность содержимого. На оболочке пакета напечатана краткая инструкция и дата изготовления. Правила наложения бинтовых повязок. 1. Больного усадить или уложить в удобном положении, бинтуемая часть должна быть неподвижна и доступна. 2. М/с сестра должна стоять лицом к больному (наблюдение). 3. Бинтование производить от периферии к центру (снизу вверх). 4. Начинать бинтование с закрепляющего хода бинта. 5. Каждый последующий оборот должен закрывать предыдущий на 1/3 ли 2/3. 6. Бинт раскатывать по бинтуемой поверхности, не отрываясь. 7. Бинтовать обеими руками (одной раскатывать, другой расправлять). 8. Бинт равномерно натягивать, без смещения. 24 9. Бинтуемой области придать такое положение, какое будет после наложения повязки. 10. При бинтовании частей тела в форме конуса (бедро, голень, предплечье) через 1-2 оборота бинт перегибают. 11. В конце перевязки бинт закрепить Критерии правильно наложенной повязки. 1) Повязка должна полностью закрывать больной участок тела. 2) Не нарушать лимфо - и кровообращения. 3) Быть удобной для больного. 4) Иметь эстетический вид. Твердые (жесткие) повязки. Они предназначены для создания неподвижности какой-либо части тела на период транспортировки пострадавшего (иммобилизирующие повязки) или с лечебной целью для исправления ее неправильного положения (коррегирующие повязки). Из жестких повязок наиболее часто применяются гипсовая. Медицинский гипс - это порошок сернокислого кальция. При соединении с водой через 5 - 7 мин начинается процесс отвердения гипса, который заканчивается через 10 - 15 мин. Используя различные добавки можно ускорить или, наоборот, замедлить процесс твердения гипса. Если гипс плохо застывает, его нужно замачивать в теплой воде (35 - 40 °C) либо добавить в воду алюминиевых квасцов. Задерживают схватывание гипса раствор крахмала, глицерин. Гипс легко адсорбирует влагу, отсыревает и становится непригодным. Хранить его нужно в сухом помещении, в стеклянной посуде с плотной крышкой. Проба на пригодность. 1) 2 части гипса и 1 часть воды смешивают, выливают в лоток слоем 1-2 см. Через 10 минут гипс должен стать твердым, при давлении не должно быть вмятин, крошек. 25 2) при сжимании в кулаке гипс не должен слипаться в комок. Отсыревший гипс прокаливают в сухожаровом шкафу при t 120 С. 3) при смешивании с водой гипс не должен издавать запах сероводорода. По строению гипсовые повязки делятся на лонгетные и циркулярные. Циркулярная гипсовая повязка охватывает поврежденную часть тела со всех сторон, лонгетная - только с одной. Разновидностью циркулярных повязокявляются: Окончатая повязка - это циркулярная повязка, в которой вырезано окно над раной или дренажем. Мостовидная - гипсовая повязка, состоящая из двух отдельных частей, соединяющихся гипсовыми или металлическими полосами в виде «моста». Повязки, накладываемые на различные части тела, имеют свои названия, например: 1) Гипсовый корсет – при переломах, воспалительных процессах и деформации позвоночника. 2) Тутор – повязка, фиксирующая только один сустав. 3) Сапожок - на голень, голеностопный сустав и стопу. 4) Торако - брахиальная повязка – при переломе плеча или операции на плечевом суставе. Общие правила наложения гипсовой повязки. 1. Все выступающие кости прикрыть ватно-марлевыми подушечками (профилактика пролежней). 2. Туры гипсового бинта следует накладывать по спирали без натяжения, разглаживая каждый тур. 3. При накладывании гипсовой повязки нельзя изменять положение конечности. 4. Повязку нужно накладывать точно копируя рельеф тела и органа, чтобы потом не было смещения. 26 5. Пальцы нельзя прикрывать гипсовой повязкой, чтобы по ним можно было судить о кровообращении в конечности. 6. Чтобы быстро и правильно затвердела повязка нельзя в течение 3-х суток закрывать герметично, укутывать постельным бельем, так как выделяется влага при высыхании и может нарушиться процесс отвердения. 7. Информировать больного о симптомах возможных осложнений при неправильном и неосторожном обращении с повязкой. Снятие гипсовой повязки производится специальными инструментами. Сначала повязку разрезают по длине, разводят края по ширине и вынимают конечность. После процедуры конечность обмывают теплой водой с мылом. 3. Иммобилизация, виды иммобилизации, средства для осуществления иммобилизации. Иммобилизация - создание с помощью разнообразных средств неподвижности поврежденной части тела. Различают: транспортную и лечебную иммобилизацию. Лечебная иммобилизация осуществляется с помощью гипсовых повязок, шины Беллера (придание больной конечности возвышенного физиологического положения), компрессионно-дистракционные шины Илизарова, ортопедический аппарат Гудушаури (для лечения переломов и заболеваний костей). Особое значение имеет иммобилизация при лечении переломов, т. к. сохранившие подвижность острые концы отломков могут повредить расположенные вблизи сосуды и нервные стволы, повредить кожу и превратить закрытый перелом в открытый. Транспортная иммобилизация применяется в основном при переломах и повреждениях опорно- двигательного аппарата на месте происшествия с целью дальнейшей транспортировки пострадавшего в ЛПУ. Цель транспортной иммобилизации - создать покой поврежденной части тела, уменьшить боли, предупредить 27 дальнейшее повреждение тканей (острыми обломками), а также профилактика травматического шока. Виды транспортной иммобилизации. 1. Примитивная иммобилизация. Для иммобилизации используется здоровая часть тела (например: здоровая нога, поврежденная рука к туловищу). 2. Иммобилизация подручными средствами - палки, зонт, кусок доски, пучок прутьев и т.д. 3. Иммобилизация транспортными шинами, заранее приготовленными заводским путем. Виды транспортных шин. а) фиксационные транспортные шины - проволочная шина Крамера, сетчатая шина Фильберга или фанерная шина в виде желоба. б) дистракционная транспортная шина - шина Дитерихса. Она состоит из 4-х частей: подошвенной, двух раздвижных планок и палочки-закрутки. Применяется при повреждении нижней конечности и костей таза. в) пневматические - полая герметичная камера, внутрь которой укладывается поражённая конечность. После нагнетания воздуха становятся жесткими. Оперативеая хирургическая техника. Операция - механическое воздействие на ткани и органы больного с помощью специального инструментария и оборудования Хирургические операции можно разделить на определенные группы. По цели, характеру и объему вмешательства: радикальные — направлены на полное устранение патологического процесса и излечение больного; паллиативные — облегчают состояние больного, когда невозможно полностью устранить патологический процесс. 28 По срокам выполнения: экстренные — проводятся по жизненным показаниям, когда невыполнение приводит к немедленной смерти (например, остановка артериального кровотечения, трахеотомия при закупорке дыхательного горла); неотложные — проводятся срочно, когда состояние больного не позволяет уточнить диагноз и подготовить его к операции (например, воспалительные заболевания); плановые немедленного — выполняются хирургического при заболеваниях, вмешательства, не после требующих тщательного обследования, установления диагноза и подготовки больного. По виду вмешательства и названию оперируемого органа: punctio — прокалывание (например, punctio fornicis posterior — прокатывание заднего свода влагалища); incisio — иссечение; tomia — рассечение органа или раскрытие полости (например, рассечение трахеи — tracheotomia, стенки желудка — gastrotomia, брюшной полости — laparotomia); stomia — образование наружного свища полого органа (например, желудка — gastrostomia, толстой кишки — colostomia) или внутреннего свиша между органами (например, между желудком и тонкой кишкой — gastroenterostomia); resectio — частичное удаление органа (например, resectio ulcus ventriculi — резекция желудка по поводу язвенной болезни); amputatio — удаление периферической части органа (например, костнопластическая ампутация стопы по Н.И. Пирогову); ectomia — полное удаление органа (червеобразного отростка — appendectomia, желчного пузыря — holecystectomia, почки — nephrectomia); exarticulatio — удаление периферической части конечности на уровне сустава; 29 rrhaphia — наложение шва (например, gastrorrhaphia — наложение шва на стенку желудка); trepanacio — раскрытие костных полостей. 1. Современный хирургический инструментарий, классификация, применение. Хирургический инструментарий См. учебник [1] , стр. 185 Видеоролик По функциональному назначению хирургические инструменты можно разделить на несколько групп. 1. Инструменты для разъединения тканей: — механическим способом с помощью клина; — взрывным способом при закипании межклеточной и клеточной жидкости (лазерный скальпель, электрохирургический нож, плазменный скальпель); — виброспособом (за счет развития кавитационного эффекта) при воздействии ультразвука; — термоспособом при разрыве межклеточных связей острыми кристаллами льда (криохирургия). 2. Колющие инструменты для выполнения инъекций, пункций: — для проникновения в толщу тканей; — для внедрения в полости. 3. Инструменты для соединения тканей: — ручным способом; — с помощью сшивающих аппаратов. 4. Инструменты кровоостанавливающие: — для пережатия просвета сосуда; — для коагуляции крови в просвете сосуда. 5. Инструменты для раздвигания краев раны, оттеснения органов и тканей. 30 6. Инструменты зажимные: — для пережатия полых органов; — для пережатия тканей; — для фиксации операционного белья. 7. Инструменты, раздавливающие ткани и органы. 8. Вспомогательные инструменты (не соприкасающиеся непосредственно с тканями, но необходимые для приведения в действие основных инструментов). 9. Инструменты специального назначения, необходимые для выполнения конкретного этапа операции на каком-либо органе. 10. Устройства и аппараты для подачи рабочего тела или источника энергии к соответствующему хирургическому инструменту: — источники высокочастотных электрических колебаний; — ультразвуковые генераторы; — хранилища хладоагентов; — емкости для медицинских газов. 11. Механизированные инструменты. По предназначению инструменты подразделяют на две большие группы: 1) общехирургические инструменты; 2) специальные инструменты (оториноларингологические, урологические, офтальмологические). Кроме того, общехирургические инструменты подразделяют на два вида: 1) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств так называемым «открытым» способом; 2) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств «закрытым» способом (в частности, с помощью эндовидеохирургического метода). Требования к общехирургическим инструментам 31 Хирургические инструменты должны соответствовать определенным требованиям. 1. Инструмент должен иметь простую конструкцию, не требующую для подготовки к работе специальных мероприятий. 2. Инструмент не должен утомлять руку хирурга: — быть легким (рукоятки инструментов для этого нередко делают полыми); — форма рукоятки инструмента и ее рельеф должны обеспечивать плотное соприкосновение с ладонью; — отвечать требованиям эргономики — инструмент должен быть непосредственным продолжением руки хирурга и составлять с ней как бы одно целое; — быть сбалансированным («зона равновесия» инструмента, фиксированного в ладони, должна проецироваться на уровне головок пястных костей). 3. Инструмент должен быть прочным: — прежде всего, под этим следует понимать устойчивость к механическим и химическим воздействиям при чистке и стерилизации; — при случайной поломке инструмента должны образовываться только крупные, хорошо видимые и доступные отломки; — инструмент не должен деформироваться при приложении значительных физических усилий. 4. Поверхность инструмента должна быть гладкой и ровной. Это обеспечивает: — полноценную стерилизацию; — сохранение целости хирургических перчаток во время выполнения оперативно-хирургических действий. 5. Поверхность инструментов должна быть матовой, поглощающей лазерное излучение. 32 Блестящая отражающая поверхность хирургических инструментов может привести к ожогу сетчатки глаза при использовании лазерного излучения. 6. Инструмент должен легко разбираться без использования специальных приспособлений и так же просто собираться. 7. Инструмент должен длительное время сохранять свои эксплуатационные свойства. 8. Работа с инструментом не должна требовать выполнения сложных правил техники безопасности. 9. Инструмент должен абсолютно соответствовать декларируемым стандартам. Тема 2.2.3. Хирургическая деятельность медсестры в учреждениях превичной медицинской помощи и в стационаре. Хирургическая деятельность медицинской сестры в учреждениях ПМП Хирургическая помощь пациентам может оказываться амбулаторно (в хирургических кабинетах и врачами станций скорой и неотложной помощи) и стационарно (в хирургических отделениях). Неотложная доврачебная помощь и выполнение назначений врача и лечении больных хирургического профиля оказывается на фельдшерскоакушерском пункте. В поликлинике проводится консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даже небольшие операции (вскрытие поверхностного абсцесса, удаление доброкачественной опухоли и прочее). В последнее время при поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются и более сложные операции ( при варикозном расширении вен, грыжах и др.). В более сложных случаях больные направляются в стационар. 33 Хирургическое отделение поликлиники включает кабинет врача (прием больных), перевязочную (лучше две – «чистая» и «гнойная»), операционную. Участие медицинской сестры в лечении хирургического больного имеет не менее важное значение, чем работа хирурга. Успех операции зависит от качества подготовки больного к операции, помощи хирургу во время операции, ухода за пациентом в послеоперационном периоде вплоть до восстановления трудоспособности. В период реабилитации важная роль отводится хирургической медицинской сестре поликлиники. На всех этапах лечения медицинская сестра контактирует с пациентом, выявляет и решает его проблемы, осуществляет сестринский уход. Характер деятельности медицинской сестры разнообразен. Отличительной особенностью хирургической медицинской сестры является строжайшее соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, так как асептика защищает от инфицирования не только больного, но и медицинский персонал. Перед началом работы медицинская сестра обязана одеть спецодежду (пижаму, халат), колпак, сменную обувь, иметь маску. Особенности работы медицинской сестры хирургического кабинета. Организационная деятельность: медицинская сестра готовит амбулаторный прием врача: подготовка рабочего места, приборов, инструментария, индивидуальных карт амбулаторного больного, бланков рецептов и других статистических медицинских бланков, своевременно получает результаты лабораторных и других исследований и расклеивает их по амбулаторным картам; готовит больного к амбулаторному приему врача: измерят артериальное давление, проводит термометрию и другие медицинские исследования и манипуляции в пределах своей компетенции или по поручению врача; сортирует больных на первичных и повторных, «чистых» и «гнойных»; 34 заполняет карты экстренного извещения, бланки направления на лечебно-диагностические исследования, помогает в заполнении посыльных листков во МСЭК, санаторно-курортных карт, выписки из индивидуальных карт амбулаторного больного. Вносит в индивидуальную карту амбулаторного больного данные флюорографического и других исследований; объясняет пациенту способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и функциональным исследованиям; проводит отбор материала для бактериологических исследований в соответствии с назначением врача; проводит под руководством и контролем врача профилактические прививки, вводит противостолбнячную сыворотку по Безредке; обучает членов семьи пациента организации безопасной среды для больного; осуществляет обучение уходу членов семьи в период болезни и реабилитации пациента; строго соблюдает асептику и антисептику; систематически проводит тщательную влажную уборку и кварцевание помещений (большое количество больных, приходящих в верхней одежде); проводит перевязки. При наличии одной операционной вначале проводит «чистые», а затем «гнойные» перевязки; перевязки проводит в положении больного лежа; ассистирует врачу при проведении операций. Работа в перевязочной Перевязочная предназначена для осмотра ран, проведения перевязок и небольших операций (ПХО, пункции и др.). Алгоритм действий медицинской сестры: Надеть спецодежду, освободить руки от колец, браслетов, часов. Подготовить и заполнить дезинфицирующими растворами емкости для дезинфекции перевязочного материала, инструментария. 35 Протереть горизонтальные поверхности от пыли влажной тряпкой, смоченной дезинфицирующим раствором. Сдать накануне подготовленные биксы с материалом в ЦСО. Доставить стерильные биксы из ЦСО. Провести гигиеническое мытье рук. Подготовить стерильные биксы к работе: Поставить дату и время вскрытия; Установить бикс на подставку и вскрыть его; Проверить индикатор стерильности, Надеть маску, провести хирургическую асептику рук, надеть стерильные халат и перчатки. Накрыть стерильный стол согласно алгоритму: разложить на нем стерильные инструменты; закрыть стол, поставить дату и время накрытия стола. Приступить к перевязкам. Отработанный перевязочный материал, инструменты, перчатки сбрасывать в соответствующие емкости. После завершения перевязок провести: дезинфекцию использованного материала; дезинфекцию одноразового инструментария; дезинфекцию, предстерилизационную очистку, осуществить контроль на скрытую кровь и остатки моющего средства. заложить хирургический инструмент, перчатки, подготовленный перевязочный материал в биксы и отправить в ЦСО на стерилизацию. Перчатки меняются после каждой инструментальной перевязки. Работу, не связанную с проведением перевязок, накрытием стерильного стола, выполняют в другом медицинском халате. Уборка перевязочной проводится согласно ОСТу. Лечебно-диагностическая деятельность хирургической медицинской сестры: 36 По указанию врача-хирурга проводит термометрию, измеряет АД, проводит другие сестринские манипуляции; Проводит перевязки. При наличии одной операционной вначале проводит «чистые», а затем «гнойные» перевязки; перевязки проводит в положении больного лежа; Ассистирует врачу при проведении операций; Объясняет больному способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и аппаратным исследованиям; Проводит забор материала для бактериологических исследований в соответствии с назначением врача; Обеспечение инфекционной безопасности: При работе на участке медицинская сестра: соблюдает правила санитарно-гигиенического и противоэпидеми- ческого режима, асептики, личной гигиены; готовит дезинфицирующие растворы; дезинфицирует и стерилизует изделия медицинского назначения, обеспечивает их правильное хранение; контролирует проведение младшим медицинским персоналом профилактической (по типу текущих и генеральных уборок) дезинфекции кабинета врача и оборудования; информирует руководителей и сотрудников здравпунктов учреждений, где работают лица из декретированных категорий (занятые приготовлением пищи и реализацией пищевых продуктов, уходом за больными в ЛПУ, воспитанием и обслуживанием детей, обслуживанием взрослого населения) о зарегистрированных случаях инфекционных заболеваний по месту их проживания и необходимости обеспечения медицинского наблюдения; осуществляет забор, доставку, хранение собранного материала для бактериологического исследования. Повышение профессиональной квалификации 37 Порядок аттестации регламентируется приказом Минздрава РФ от : 3.2001 г. № 314 «О порядке получения квалификационных категорий», соответствии с данным приказом аттестации подлежат средние меди-линские работники всех специальностей, получившие подготовку в средних специальных учебных заведениях и допущенные в установленном по-эядке к медицинской деятельности на занимаемых ими должностях, со :тажем работы по специальности не менее 3 лет, в том числе последний год в одном учреждении по аттестуемой специальности. Настоящим приказом утверждено Положение о порядке получения квалификационных категорий специалистами, работающими в системе здравоохранения Российской Федерации, которое определяет порядок получения ими квалификационных категорий. При получении квалификационной категории оцениваются профессиональная квалификация, компетентность, а также способность выполоть служебные обязанности в соответствии с занимаемой должностью. Специалист может получить квалификационную категорию по специальностям, соответствующим как основной, так и совмещаемой должности. Квалификация специалиста определяется по трем квалификационным категориям - второй, первой и высшей, и действительна в течение пяти лет дня издания приказа о ее присвоении. Хирургическая деятельность медсестры в стационаре. В медицинском учреждении любого профиля врачебный и сестринский персонал - это единая команда, оказывающая лечебную и профилактическую помощь. Врач, в совершенстве владеющий сестринскими навыками, 38 способен грамотно организовать работу среднего медицинского персонала и при необходимости самостоятельно обеспечить уход за пациентом. Для будущего врача детальное знание всех особенностей работы медицинской сестры (палатной и процедурной) является необходимым залогом дальнейшей успешной врачебной деятельности. Овладение студентами знаниями по уходу за больными, принципам медицинской этики и деонтологии, а также умению использования медицинского оборудования, инструментов и выполнение медицинских манипуляций имеет существенное значение в лечении больных. Эти общие положения должны быть усвоены при прохождении производственной практики в отделениях хирургического профиля в качестве помощника палатной и процедурной медицинской сестры. Важность этого блока профессиональной подготовки врача возросла с получением студентами, начиная с 4 курса, возможности работать на штатных должностях среднего медицинского персонала, что требует высокой теоретической подготовки и качественного владения манипуляционной техникой медицинской сестры.. Целью практики является самостоятельное выполнение медицинских процедур и манипуляций на муляжах, освоение должностных обязанностей среднего и младшего медицинского персонала, основных правил ухода за больными, овладение основными принципами медицинской этики и деонтологии, что будет способствовать выработке у студентов необходимых практических навыков и формированию профессионально важных качеств. Функциональные обязанности палатной медицинской сестры. Палатная (постовая) медицинская сестра — наименование должности среднего медицинского работника. На эту должность в соответствии с Приказом МЗ РФ от 19.08.1997 № 249 может назначаться медицинский работник, имеющий специальность «Сестринское дело» и «Сестринское дело в педиатрии». На должность палатной медицинской сестры принимаются лица, имеющие законченное медицинское образование и допущенные к 39 медицинской деятельности в данной должности в установленном законом порядке. Принимаются и увольняются они главным врачом больницы по представлению главной медсестры. Перед поступлением на работу медсестра проходит обязательное медицинское обследование. Палатная медицинская сестра находится в непосредственном подчинении у заведующего отделением и старшей медицинской сестры отделения. Работает под руководством ординатора отделения и старшей медицинской сестры, а в период их отсутствия — дежурного врача. В непосредственном подчинении у палатной медсестры находятся санитарки уборщицы обслуживаемых ею палат. Палатная медицинская сестра отделения работает по графику, составленному старшей медицинской сестрой, утвержденному заведующим отделением, заместителем главного врача соответствующего профиля и согласованному с профсоюзным комитетом. Изменение графика работы допускается только с согласия старшей медицинской сестры и заведующего отделением. Важным компонентом работы палатной медицинской сестры является создание максимального физического и психического покоя для пациента. Основные принципы лечебно-охранительного режима, которые поддерживает палатная медицинская сестра хирургического отделения это тишина в помещениях, где находятся больные, спокойное, доброжелательное и ровное отношение к ним медицинского персонала, устранение всех неблагоприятных факторов, которые могут травмировать психику больного, обеспечение лекарственными препаратами, применение их по назначению врача, качественное питание с учетом заболевания и состояния пациента. Соблюдение санитарно-гигиенический режима требует от палатной медицинской сестры обеспечивать контроль за регулярной уборкой помещений, за проведением личной гигиены больного, за профилактикой внутрибольничной инфекции, осуществлять некоторые меры дезинфекции (уничтожение патогенных микроорганизмов) и дезинсекции (уничтожение 40 насекомых-паразитов) совместно с младшим медицинским персоналом. Палатная медицинская сестра осуществляет контроль за посетителями. Находясь в стационаре больной чувствует себя оторванным от родных и друзей, что создает неблагоприятный эмоциональный фон для его выздоровления. Однако неконтролируемые посещения способствуют загрязнению отделения, распространению инфекции, затрудняют работу персонала. Для посетителей отводятся специальные часы, когда можно увидеться с больным. К тяжелым больным в палату посетители могут проходить только с разрешения лечащего врача или заведующего отделением. Все посетители должны сдать в гардероб свою верхнюю одежду и получить белые накидки или халаты. Детям ограничивают доступ в отделение из-за опасности их к инфицированию патогенной флорой. Посетители без соответствующей одежды, в нетрезвом виде, больные с респираторными заболеваниями к хирургическим больным не могут быть допущены. Посещение пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии родственниками запрещено. В палатах посетителям запрещено садиться на постель больных. Нарушения указанных правил возможны только в исключительных случаях по специальному разрешению заведующего отделением или дежурного врача. В обязанности палатной медицинской сестры входит контроль за санитарно-гигиенической обработкой пациентов. Больные в удовлетворительном состоянии могут самостоятельно принимать душ. Температура воды должна быть 36-40°С. При лечении некоторых заболеваний, например почечной колики, пациент по назначению врача и под контролем палатной медицинской сестры может принимать теплую ванну. Уровень воды должен доходить только до мечевидного отростка. Чтобы больной не соскальзывал ниже, в ножном конце ванны устанавливают подставку для упора ног. Моют больного мочалкой с мылом: сначала голову, затем туловище, верхние и промежность. нижние конечности, паховую область, Продолжительность процедуры не более 20 минут. 41 Присутствие медсестры при этом обязательно, она всегда готова оказать первую медицинскую помощь при возможном ухудшении состояния больного. Для выполнения обтирания больной укладывается на застеленную клеенкой кушетку. Губкой, смоченной теплой водой, обтирают шею, грудь, руки. Насухо вытирают эти части тела полотенцем и прикрывают их одеялом. Таким же образом обтирают живот, потом спину и нижние конечности. Больные, которые находятся на общем режиме, если противопоказания отсутствуют, могут мыться в ванне или под душем не реже 1-го раза в неделю. Тяжелым больным проводят мытье головы и ног в лежачем положении. После гигиенических процедур мочалки моют в воде и подвергают стерилизации кипячением в воде или автоклавированием. Желательно использовать одноразовые мочалки, которые после использования уничтожают. Палатная медицинская сестра контролирует проведение мероприятий по гигиене кожи и уходу за наружными половыми органами и задним проходом. Важно производить подмывание заднего прохода и наружных половых органов два раза в день, а после акта дефекации - отдельно. Данную гигиеническую процедуру удобнее проводить при наличии восходящего душа, биде или подмыванием теплой водой с мылом. Кроме подмывания наружных половых органов женщинам часто бывает нужно спринцевание. При этом берут кружку Эсмарха, которую подвешивают на штатив на высоту 1 метра над уровнем кровати. Возможно использование слабого раствора калия перманганата, натрия гидрокарбоната (2 чайные ложки на 1 литр воды) или лечебного раствора, назначенного врачом. После процедуры подмывания промежности медицинская сестра, раздвигая половые губы двумя пальцами левой руки, осторожно производит введение в половую щель на глубину 6-7 см влагалищного наконечника. Удерживая наконечник, открывает кран и регулирует скорость движения раствора. Вся данная система (кружка Эсмарха, кран, резиновая трубка и наконечник) обязательно стерилизуются перед каждым применением. Медицинская сестра должна работать в 42 стерильных перчатках. Гигиенический уход за ногтями на руках и ногах предупредит появление заусенцев и трещин околоногтевых валиков, тогда как при редкой подстрижке ногтей на пальцах ног наступает их деформация, врастание ногтей. Больные еженедельно обязаны стричь ногти на пальцах рук и не реже 2 раз в месяц на пальцах ног. После использования ножницы и кусачки для ногтей погружают в дезинфицирующий раствор на 45 минут. Ходячие больные дважды в день утром и вечером должны чистить зубы, а после каждого приема пищи ополаскивать рот слегка подсоленной водой или слабым (2%) раствором гидрокарбоната натрия. Бритвы, стаканы для чистки зубов, расчески необходимо каждый день дезинфицировать. Зубные щетки стерилизуют кипячением. Нельзя держать предметы туалета в целлофановых мешках, так как вследствие повышенной влажности в них быстро возникают условия для размножения микрофлоры. Палатная медицинская сестра осуществляет контроль за ежедневным утренним туалетом больных. При возникновении серных пробок в ушах палатная медсестра должна их убрать ватным тампоном после предварительного закапывания 5-6 капель 3% перекиси водорода. При наличии большого количества серных пробок по назначению врача проводят спринцевание уха при помощи шприца Жане или резинового баллона. Больной садится перед медицинским работником боком, чтобы источник света хорошо освещал ухо пациента. В руки больному дается лоток, который он прижимает к шее под ушной раковиной. После этого медсестра левой рукой оттягивает ушную раковину назад и вверх, а правой производит введение конца шприца в наружный слуховой проход, направляя по его верхне-задней стенке струю раствора под давлением. Для проведения закапывания капель в ухо необходимо нагнуть голову больного в здоровую сторону. Мочку уха больного левой рукой немного оттягивают, а правой берут пипетку и считают капли, которые поступают в слуховой проход. После чего в ухо закладывается небольшой тампон из ваты на несколько минут. 43 Палатная медицинская сестра контролирует состояние постельного и нательного белья пациента. Смена постельного и нательного белья в хирургическом отделении должна проводиться регулярно, не реже 1раза в неделю, чаще после гигиенических процедур, а также в случае загрязнения. Больным не разрешается использовать свое личное белье и полотенца. Если такое разрешение даст администрация больницы, необходимо белье менять и дезинфицировать в порядке, установленном для данного лечебного учреждения. Больничное белье подвергают одновременной стирке и дезинфекции. Эта работа производится централизованно в прачечных, оборудованных дополнительно дезинфекционными камерами, которые позволяют осуществить дезинфекцию матрацев, подушек, ковров и т.д. Камерная дезинфекция очень важна для учреждений здравоохранения как часть противомикробных мероприятий, что необходимо для защиты населения от инфекционных заболеваний. Нательное и постельное белье необходимо подвергать стирке в прачечной с кипячением. Пижамы, цветное белье, халаты замачивают в дезрастворе (0,2% хлорамин Б на 4 часа, или на 2 часа в 0,5% дихлор, на 1 час в 0,05% дезоксон), а затем стирают в прачечной. Для выполнения различных лечебно-диагностических манипуляций необходима транспортировка пациента во вспомогательные кабинеты или другое отделение стационара. Способ доставки больного в отделение определяет врач в зависимости от тяжести состояния больного: на носилках (вручную или на каталке), на кресле-каталке, на руках, пешком. При удовлетворительном состоянии больные идут пешком в сопровождении среднего или младшего медицинского работника. В ряде случаев целесообразно доставлять больных в отделение на кресле-каталке. Тяжелых больных транспортируют в отделение лежа на каталке . Такое положение позволяет полностью расслабить мускулатуру тела, не требует усилий от больного и обеспечивает оптимальные условия транспортировки. Каждая каталка должна быть заправлена чистой простыней и одеялом в зависимости 44 от сезона. Белье следует менять после каждого больного. Необходимо уметь правильно переложить больного с кушетки на каталку. Для этого каталку ставят перпендикулярно кушетке, так чтобы ее головной конец подходил к ножному концу кушетки, после чего один санитар подводит руки под голову и лопатки больного, второй - под таз и верхнюю часть бедер, третий - под середину бедер и голени. Поднимают больного одновременно согласованными движениями, вместе с ним поворачиваются на 90° в сторону каталки и укладывают больного на носилки. Перекладывание больного можно производить и вдвоем: первый санитар подводит руки под шею и лопатки больного, второй - под поясницу и колени. При небольшой массе тела больного переложить его может и один человек. Для этого больного берут на руки, подводя одну руку под лопатки, а другую под бедра. Сам больной обхватывает руками шею санитара. При подъеме по лестнице носилки несут головой вперед, при спуске - ногами вперед. В обоих случаях поднимают ножной конец носилок и шагают "не в ногу". Особенности транспортировки больных зависят главным образом от характера и локализации заболевания. При переломе костей черепа транспортировку производят на носилках в положении на спине с опущенным подголовником и без подушки. Вокруг головы укладывают валик из одеяла, одежды или умеренно надутого воздухом подкладного круга. При переломах позвоночника в грудном и поясничном отделах на жестких носилках, на щите укладывают пострадавшего на спину лицом вверх. При переломе таза пострадавшего укладывают на спину, под разведенные колени подкладывают валик, свернутое одеяло, подушку. При переломах ребер больному придают полусидячее положение. При кровотечениях из ран конечностей им придают возвышенное положение. Больных с ожогами укладывают по возможности на неповрежденную сторону, тщательно укутывают одеялами, а обожженную поверхность закрывают стерильным бинтом или стерильной простыней. При транспортировке больного, находящегося в бессознательном состоянии, необходимо следить, чтобы у него не западал язык, а при рвоте 45 рвотные массы не попали в дыхательные пути. Для этого голову больного поворачивают на бок, нижнюю челюсть выдвигают вперед и удерживают в этом положении. Транспортировка таких больных производится исключительно на носилках в присутствие врача. Если у больного налажена и работает система для длительной инфузии в центральную или периферическую вену, то при его перекладывании участвует еще одна медсестра, которая отвечает за сохранность системы и ее работоспособность. Она снимает флакон со стойки, держит его в левой руке и при перекладывании и транспортировке больного правой рукой контролирует и фиксирует положение иглы или катетера в вене. При этом необходима особенная слаженность в работе всех, кто принимает в ней участие. Следует соблюдать осторожность, избегать толчков. Медицинский пост – рабочее место медицинской сестры, имеет в наличии: - стол, ящики, в которых содержится медицинская документация постовой сестры, листы назначений, бланки анализов, вызова специалистов для консультаций, списки больных для стола справок, температурные листы, листы диетических столов питания больных; - шкафы для оборудования, с емкостями с 3 % раствором хлорамина для чистых и обработки использованных термометров, с мензурками, грелками, стойками для внутривенных инъекций; - зеркало, мыло, мусоросборник, раковина, полотенца для рук (на обходе используется полотенце, которое смачивается дезинфицицирующим раствором); - столик, который можно передвигать, для раздачи медикаментов; - стенд с информацией о правилах внутреннего распорядка; - план эвакуации на случай пожара; - желательно иметь селекторную связь с палатами и телефон, список нужных номеров; 46 Холодильник для лекарственных средств, сейф для наркотических препаратов и сильнодействующих средств, шкафы для лекарственных средств находятся в процедурном кабинете или в особо выделенной для этого комнате, которая запирается. Палатная медицинская сестра должна: - быть образцом дисциплинированности, осуществлять прием вновь поступивших больных в отделение; - проводить осмотр на наличие педикулеза (контроль за работой приемного отделения больницы), оценивать общее гигиеническое состояние больного (проведение ванны, смена белья, подстригание ногтей и т.д.); - осуществлять транспортировку или сопровождение больного в палату, обеспечивать его сразу же при поступлении индивидуальными предметами ухода, стаканом, ложкой для приема воды (лекарства); - знакомить с расположением помещений отделения и правилами внутреннего распорядка и режимом дня, правилами личной гигиены в стационаре; - осуществлять сбор материала от больных для лабораторных исследований (моча, кал, мокрота и т.д.) и организовывать своевременную отправку их в лабораторию: своевременное получение результатов исследования и подклеивание их в историю болезни; - проводить подготовку историй болезни, направление больных по назначению врачей на клинико-диагностические, функциональные исследования, в операционные, перевязочные и в случае необходимости их транспортировку, совместно с младшим медицинским персоналом отделения, контроль за возвращением историй болезни в отделение с результатами исследования; - подготавливать полотенца, специальные средства для дезинфекции рук врача, принимать непосредственное участие в обходе больных врачомординатором или дежурным врачом, сообщать им сведения об изменениях в состоянии здоровья больных; 47 - производить измерение температуры тела больным утром и вечером, а по назначению врача и в другое время дня вести запись температуры в температурный лист, счет пульса и дыхания; измерять суточное количество мочи, мокроты, вносить эти данные в историю болезни; - осуществлять плановое наблюдение, организацию ухода за лежачими и тяжелобольными, профилактику пролежней; - вести активное наблюдение за чистотой и порядком в палатах, за личной гигиеной больных, за своевременным приемом ванн, сменой белья — нательного и постельного; - подходить к больному по первому его вызову; - проводить контроль за выполнением пациентом установленного врачом режима питания, соответствием продуктов, принесенных больному родственниками, разрешенному ассортименту, ежедневный контроль за состоянием тумбочек, холодильников в палатах; - осуществлять составление порционных требований на диетстолы старшей медсестре для передачи их ею для приготовления диетпитания; - производить раздачу пищи пациентам отделения, кормление больных; - вести контроль за выполнением правил работы младшим обслуживающим персоналом; - делать отметки в листе врачебных назначений об их выполнении с росписью за выполнение каждого назначения; - быть гуманной, тактично вести себя при агонирующих больных, осуществлять правильное документальное оформление, укладку и передачу тела умершего для транспортировки в патологоанатомическое отделение; обслуживание больных в этот период поручается медицинскому персоналу другого поста; - принимать непосредственное участие в санитарно-просветительной работе среди больных и населения на темы санитарно-гигиенические, ухода за больными, профилактики заболеваний, здорового образа жизни и т.д.; - производить прием и передачу пациентов только у постели больного; 48 - осуществлять регулярный (не реже 1 раза в 7 дней) осмотр больных на наличие педикулеза (с отметкой об этом в соответствующем документе), а также организацию (в случае необходимости) противопедикулезных мероприятий; ежедневно утром передавать старшей медицинской сестре список требуемых на пост лекарственных препаратов, предметов ухода за больными, а также делать это в течение смены; - составлять в ночное время список пациентов своего поста, сведения о них по утвержденной в больнице схеме, передавать полученные сведения утром в приемное отделение больницы для справочного бюро (8.00); - проводить кварцевание палат, закрепленных за постом, а также других помещений согласно графику, разработанному старшей медицинской сестрой отделения совместно с врачом-эпидемиологом больницы; - работать без права сна и не отлучаться из отделения без разрешения старшей медсестры или заведующего отделением, а в период их отсутствия дежурного врача; - знать и обеспечить готовность к оказанию доврачебной медицинской помощи при ухудшении состояния больного, неотложных состояниях, обеспечить правильную и быструю транспортировку. Палатная медицинская сестра обязана уметь: - вести наблюдение за состоянием больного и правильно оценивать его; - накладывать асептические повязки на раны и ожоговые поверхности; - останавливать наружные кровотечения; - проводить транспортную иммобилизацию; - накладывать гипсовые повязки (после специальной подготовки); - накладывать повязку при открытом пневмотораксе; - определять групповую принадлежность крови; - выполнять внутримышечные, подкожные и внутривенные инъекции; - проводить трансфузии (включая переливание крови и кровезаменителей) под наблюдением врача, а также аутогемотерапию; 49 - делать искусственное дыхание с использованием соответствующих аппаратов; - проводить непрямой массаж сердца; - осуществлять промывание желудка, взятие желудочного сока, дуоденального содержимого; - проводить постановку клизм, очистительной, питательной, лекарственной, капельной, сифонной (под руководством и наблюдением врача); - вводить газоотводные трубки; - катетеризировать мочевой пузырь мягким резиновым катетером; - промывать мочевой пузырь; - спринцевать влагалище; - проводить постановку горчичников, пиявок, компрессов; - измерять артериальное давление; -проводить функциональные пробы, физиопроцедуры, электрокардиографические исследования (после специальной подготовки); - осуществлять подготовку больных к рентгеноскопии, рентгенографии, эндоскопическим исследованиям, операциям, лабораторным исследованиям; - проводить сбор материала для лабораторного исследования, - включая мазки из зева и половых органов; - осуществлять дезинфекцию и подготовку к стерилизации (в случае необходимости) инструментов, оборудования, предметов ухода, закрепленных за постом; - проводить (по назначению врача после специальной подготовки) кожные пробы; - четко и грамотно вести закрепленную за постом медицинскую документацию; - ассистировать врачу при различных процедурах и манипуляциях; - проводить правильную подготовку трупов для передачи в патологоанатомическое отделение; 50 - владеть работой во всех манипуляционных кабинетах отделения. Организация перевязок. Палатная медсестра и санитарка помогают больному снять верхнюю одежду и лечь на перевязочный стол, затем закрывают его чистой простыней. При перевязке должен присутствовать лечащий врач - наиболее ответственные перевязки он делает лично. Медицинский персонал после каждой перевязки моет руки с мылом, вытирает их стерильным полотенцем или простыней и обрабатывает спиртом при помощи спиртового шарика. При лечении хирургических больных, имеющих дренажи в полых органах или гнойных полостях, уход за дренажной трубкой и раной вокруг нее производится врачом во время перевязки. Один раз в сутки постовая сестра меняет все соединительные трубки, которые подвергаются дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации. Банки с отделяемым меняют на стерильные. После опорожнения банки погружают в дезраствор, моют и стерилизуют. Банки для дренажной системы нельзя ставить на пол, их подвязывают к кровати больного или ставят рядом на подставки. Палатная медицинская сестра осуществляет контроль за питанием пациента. Количество продуктов питания в передачах ограничивается необходимым и только тем, что разрешено больному его диетой. В тумбочках оставляют только продукты длительных сроков хранения (сахарный песок, конфеты, печенье). Продукты малых сроков хранения принимают только в количестве, которое можно использовать в течение 24 часов, помещают в холодильник в отдельный пакет, на котором указывают дату получения, номер палаты и фамилию пациента. Хранение продуктов в других местах, в палате, между окнами запрещается. Контроль за соблюдение правил хранения продуктов питания осуществляет палатная медицинская сестра. 51 Обязанности палатной медицинской сестры при подготовке пациента к операции. В процессе лечения и его организации значительное место занимает предоперационный период. Это такой отрезок времени, который необходим для установления диагноза и приведения жизненно важных функций органов и систем к витальным уровням. Предоперационную подготовку необходимо проводить с целью снижения уровня риска операции, предупреждения возможных осложнений. Предоперационный период может быть разным по длительности. При подготовке к плановым операциям осуществляются все исследования, которые связаны с установлением диагноза, выявлением осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определением функционирования жизненно важных органов. При наличии показаний назначают медикаментозное лечение, направленное на изменение деятельности различных систем, чтобы привести к готовности организм больного к оперативному вмешательству. От характера и качества проведения предоперационного периода во многом зависит результат предстоящего лечения. Плановые операции рекомендуется отложить при менструации, даже при незначительном подъеме температуры тела, легкой простуде, выявлении гнойничков на теле. Важна санация полости рта. В обязанностях младшего и среднего медицинского персонала есть санитарная подготовка больного. Обычно ее начинают вечером накануне операции. Больному объясняется, что операцию проводят натощак. Накануне вечером больным дают легкий ужин, а утром ни есть, ни пить нельзя. Вечером если нет противопоказаний, всем больным делают очистительную клизму. После чего больной принимает гигиеническую ванну или душ, производится смена нательного и постельного белья. На ночь согласно назначениям врача больному дают снотворные или седативные средства. 52 Утром непосредственно перед оперативным вмешательством палатная медицинская сестра широко сбривает волосы с предполагаемого операционного поля и его окружности, учитывая возможное расширение доступа. Перед бритьем кожу необходимо протереть дезинфицирующим раствором и дать ей подсохнуть, а после бритья протереть спиртом. Данные процедуры не проводят заранее, так как возможно инфицирование полученных при бритье ссадин и царапин. Нескольких часов достаточно для возникновения в них очага инфекции с последующим развитием послеоперационных осложнений. Утром больной проводит гигиенические процедуры: умывается, чистит зубы. Зубные протезы нужно вынуть, их заворачивают в марлевую салфетку и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы необходимо надеть шапочку или косынку. Женщинам, имеющим длинные волосы, заплетают косы. После подготовки больного доставляют в операционную обязательно на каталке в сопровождении палатной медсестры, одетой в чистый халат, шапочку и маску. У тех больных, которые поступают по экстренным показаниям, выполняемый объем санитарной подготовки зависит от срочности предполагаемой операции и определяется дежурным врачом. Опорожнение желудка с помощью желудочного зонда и бритье волосяного покрова операционного поля являются обязательными мероприятиями. Обязанности палатной медицинской сестры в период пребывания в операционной и в послеоперационном периоде. Палатная медицинская сестра доставляет больного в операционную, как правило, лёжа на каталке, которая находится в хирургическом отделении. Перед оперблоком пациента перекладывают на каталку, которую за пределы операционной не вывозят. В тех случаях, когда это невозможно, колёса каталки из отделения протирают дезраствором и на ней подвозят больного непосредственно к столу. Если позволяет состояние больного, он активен, в сознании, то пациент сам перебирается на стол. Для этого каталку ставят 53 вплотную к операционному столу. Один человек остаётся возле и удерживает её в таком состоянии, а другой переходит на противоположную сторону стола и помогает больному перебраться. Когда укладывает больного на стол один человек, то он остаётся у каталки и следит за тем, чтобы она не отъехала, и больной не упал на пол. В зависимости от вида операции и области её выполнения существуют особенности положения больного на операционном столе. Горизонтальное положение на спине применяется наиболее часто. Оно удобно для большинства операций на желудочно-кишечном тракте, грудной клетке, конечностях. Больного укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней; под голову кладут клеенчатую подушку. Больного обязательно фиксируют (привязывают). Обычно ноги выше колен фиксируют специальными ремнями или простыней. Одну руку привязывают, а другую оставляют свободной для контроля за пульсом. Фиксация необходима для того, чтобы воспрепятствовать неожиданным движениям больного и предотвратить его падение, особенно во время наркоза. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы отграничить дыхательные пути больного от операционной раны. При операциях на шее (трахеостомия, резекция щитовидной железы) больной лежит на спине. Под плечи ему подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается. При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или выдвигают специальное приспособление, имеющееся в операционном столе. При удалении молочной железы больную слегка поворачивают на бок и отводят руку до прямого угла. Боковое положение больного требуется при ряде операций на органах грудной клетки. Руку больного фиксируют на специальной приставке. Верхний отдел туловища слегка приподнимают. В положении на боку производят операции на почках (рис.1, приложение, рисунки в приложении из книги «Основы ухода за хирургическими больными» А.А.Глухов, А.А.Андреев, В.И.Болотских, 54 С.Н.Боев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009). В этих случаях под поясницу подкладывают валик, ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют. Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепномозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают в сторону. Положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) (рис.2, приложение) применяется при операциях на органах малого таза. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не закрывает операционного поля. Наклон стола составляет до 45°, ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. Промежностное (гинекологическое) (рис. 3, приложение) положение придают больным при операциях на промежности, заднем проходе, влагалище. Больного укладывают так, что ягодицы его находятся на конце стола, ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки. В зависимости от вида операции и числа членов операционной бригады их места могут меняться. Обычно при операциях на органах брюшной полости хирург стоит справа от больного, первый ассистент с противоположной стороны, второй - слева от хирурга, третий - справа от первого. При операциях на органах грудной клетки при положении больного на боку хирург находится со стороны спины больного, положение ассистентов - такое же, как указано выше. В зависимости от характера оперативного вмешательства операционная бригада располагается так, чтобы было максимально удобно производить операцию. Операционная медицинская сестра вместе со своим столиком обычно находится со стороны ножного конца операционного стола на расстоянии, удобном для подачи хирургу инструментария. Анестезиологическая бригада находится в головном конце операционного стола. При любой хирургической операции больного привязывают (фиксируют) к столу специальными лямками из кожи 55 или сшитыми из материи. Руки обычно укладывают на специальную подставку или вдоль туловища и следят, чтобы край стола не давил на заднюю поверхность плеча, где проходит лучевой нерв и его ветви, сдавление которых приводит к параличу кисти и пальцев. Иногда больного доставляют в оперблок в тяжёлом состоянии по экстренным показаниям, и брить его приходится в предоперационной. В операционной это делать запрещено. Во время операции нередко расширяют разрез, поэтому волосы заранее сбривают, выходя за пределы зоны оперативного вмешательства. Например, перед операцией на органах живота волосы бреют на всей передней брюшной стенке, включая лобок. При операциях на желудке, печени и других органах верхнего этажа брюшной полости у мужчин необходимо сбривать волосы на грудной клетке до уровня сосков. При введении больного в наркоз может произойти попадание инородного тела (зуб, рвотные массы) в дыхательные пути, в результате развивается удушье (асфиксия) или аспирационная пневмония. Для предупреждения этого осложнения вынимают съёмные зубные протезы, выявляют шатающиеся зубы, и помнят о них при манипуляциях в полости рта ларингоскопом и интубационной трубкой. Наконец, необходимо соблюдать правило: лучше лишний раз опорожнить желудок с помощью зонда, чем подвергать больного опасности. Для проведения инфузионной терапии во время операции обычно используют вену локтевого сгиба, пунктируя её с соблюдением правил асептики. При сложных операциях, когда требуется переливание больших объёмов жидкости, катетеризируют магистральную (подключичную или яремную) вену. При полном восстановлении сознания после выполнения операции, стабилизации дыхания и гемодинамики больного можно перевести в профильное отделение. В том же случае, когда имеется малейшее сомнение или вероятность послеоперационную возникновения осложнения (посленаркозную) пациента палату, переводят которая в должна 56 непосредственно примыкать к оперблоку. Если же такой палаты нет, то больного транспортируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Пациента перевозят на каталке в сопровождении врача-анестезиолога, проводившего наркоз. Во время транспортировки может возникнуть остановка сердечной деятельности и дыхания, при которых тотчас проводят реанимационные мероприятия. В палате больного укладывают на бок, тем самым в случае рвоты предупреждают попадание рвотных масс, слюны или слизи в дыхательные пути. После восстановления защитных рефлексов и сознания пациенту придают нужное положение. Больного, находящегося в состоянии возбуждения, фиксируют мягкими лямками. Затем подключают оборудование для мониторного слежения. Наблюдение за больными организует анестезиолог-реаниматолог и проводит сестра-анестезистка. Главными задачами ведения больных в ближайшее время после операции являются: - предупреждение дыхательной недостаточности; - предупреждение нарушений кровообращения и гомеостаза; - купирование болевого синдрома; - предупреждение инфекционных осложнений. В послеоперационном периоде может наблюдаться угнетение дыхания вследствие продолжающегося действия веществ, которые использовались при проведении миорелаксанты). движения наркоза Слабое грудной искусственной (анестетики, наркотические диафрагмальное дыхание и анальгетики, парадоксальные клетки являются показаниями для вентиляции легких. Восстановление проведения синхронных дыхательных движений груди и живота (диафрагмальное дыхание), а также достаточная сила мышц, когда больной может пожать руку, приподнять голову и удержать её в таком положении в течение не менее 2 секунд свидетельствует о прекращении влияния лекарственных веществ. В период выхода больного из наркоза может наблюдаться кислородное голодание (гипоксия), важнейшим признаком которого является цианоз 57 (синеватый оттенок) кожи, но его отсутствие не исключает гипоксию. Главная причина гипоксии - нарушение свободной проходимости дыхательных путей. Особенно опасна рвота и регургитация желудочного содержимого. Рвота возникает вследствие действия анестетиков и наркотических анальгетиков, а также в результате гипоксии во время анестезии и в тех случаях, когда желудок переполнен. Когда больной лежит горизонтально или с опущенным головным концом может произойти регургитация (течение жидкости в направлении противоположном физиологическому) желудочного содержимого, т.е. пассивное его затекание в ротовую полость. При попадании рвотных масс в дыхательные пути, т.е. при их аспирации, может произойти окклюзия бронхиального дерева. У больных возникает механическая асфиксия, которая заканчивается остановкой дыхания и смертью. Это осложнение предупреждают путем опорожнения желудка с помощью зонда до операции, и по окончании вмешательства ещё раз удаляют содержимое из желудка. Укладывая больного после операции в положение на бок, предупреждают аспирацию желудочного содержимого, а также западание языка, которое тоже может привести к асфиксии. Такое положение полностью не исключает возникновение указанных осложнений и является стандартным при транспортировке больных без сознания. В качестве исключения оно применимо, когда при выведении больного из наркоза недостаточно восстановлены защитные рефлексы. Для того чтобы язык не западал, пользуются воздуховодом или прибегают к так называемому тройному приёму Сафара (запрокидывание головы назад, выдвижение нижней челюсти вперёд и приоткрывание рта). В случае возникновения этого осложнения головной конец тела больного опускают вниз. Затем салфеткой или отсосом очищают рот. Трахею освобождают от рвотных масс надавливанием с боков на грудную клетку. Больного интубируют и малыми порциями промывают бронхиальное дерево 58 раствором питьевой соды с отсасыванием жидкости, либо выполняют санационную бронхоскопию. Усиление боли в зоне операции ограничивает глубину дыхания и препятствует откашливанию мокроты. Недостаточная же вентиляция легких, в том числе при закупорке бронхиол слизью, приводит к формированию ателектаза, когда часть легкого теряет воздушность, спадается и здесь развивается воспаление. Для предупреждения этого необходимо рациональное обезболивание. Важна дыхательная гимнастика, каждый час больной должен делать 5 глубоких вдохов и выдохов, также самостоятельная или с помощью персонала перемена положения тела, ранние активные движения вплоть до вставания и массаж груди. При отхождении мокроты раз в 3-4 часа на несколько минут больному придают постуральное положение (на том или ином боку, на спине), при котором слизь хорошо перемещается в крупные бронхи и относительно легко откашливается. При большом количестве мокроты проводят прямую ларингоскопию, через тонкий катетер аспирируют слизь. Нарушения кровообращения в послеоперационном периоде часто связано с гиповолемией (уменьшением жидкости в организме), которая существует до или возникает во время операции и после неё. С целью профилактики этих нарушений восполняют недостающую жидкость путем переливания электролитных растворов и плазмозаменителей. Для определения необходимого объема инфузий ведут точный учет выделенной жидкости с мочой, калом, рвотными массами, через дренажи, свищи, желудочный и кишечный зонд. Для проведения инфузионной терапии выполняют венепункцию или венесекцию. Наиболее оптимальна катетеризация магистральной вены. Катетер может быть проводником инфекции, поэтому необходимо своевременно менять загрязнившийся материал, которым фиксируют его к коже. При флебите инфузии в эту вену прекращают и катетер удаляют. Венозный катетер тромбируется, тромбы образуются вокруг него. Отрыв тромба приводит к тромбоэмболическим осложнениям, во избежание которых 59 катетер регулярно, 2-3 раза в сутки, промывают физиологическим раствором с гепарином. При обезвоживании наблюдается отрицательное центральное венозное давление, его присасывающее действие способствует попаданию воздуха через капельницу в сосудистое русло и возникновению воздушной эмболии. Для её профилактики во время инфузий следят за отсутствием пузырьков воздуха в системе и за её герметичностью в месте соединения с катетером. После окончания вливаний канюлю катетера закрывают специальной пробкой-заглушкой. У больных в послеоперационном периоде можно выделить активное, пассивное и вынужденное положение. Активное положение наблюдается у больных со сравнительно легкими заболеваниями или в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной самостоятельно изменяет положение в кровати, садится, встает, ходит. Пассивное положение наблюдается, когда больной в бессознательном состоянии и, реже, в случае крайней слабости. Больной неподвижен, находится в положении, которое ему придают, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести. Тело сползает с подушки к нижнему концу кровати. Данные больные нуждаются в особом наблюдении со стороны медперсонала. Требуется время от времени изменять положение тела, отдельных его частей, что очень важно для профилактики осложнений развития пролежней, гипостатической пневмонии и т.д. Вынужденное положение больной принимает для прекращения или ослабления собственных болезненных ощущений (боль, одышка, кашель). В послеоперационном периоде наиболее часто используется положение на спине. Первые два часа пациент находится в постели без подушки (профилактика аспирации рвотными массами и слизью, уменьшение гипоксии головного мозга). Положение Симса – на животе - применяется после операций на позвоночнике и головном мозге (рис. 4 , приложение). 60 При кровопотере, при травматическом шоке применяется положение Кларка – с приподнятым ножным концом. При общем режиме палатная медицинская сестра осуществляет контроль за соблюдением гигиенических мероприятий. Тяжелым больным, находящимся на постельном режиме, нужна помощь по уходу за телом, бельем и в осуществлении физиологических отправлений. В компетенции медицинского персонала находится создание для больного функционально выгодного положения, способствующего скорейшему выздоровлению и профилактике осложнений. Так, после операции на органах брюшной полости рекомендовано положение с поднятым головным концом и немного согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой для операционной раны, благоприятные условия для дыхания и кровообращения. Для придания больному функционально выгодного положения возможно использование специальных подголовников, валиков. Функциональные кровати, которые состоят из трех подвижных секций, позволяющих с помощью ручек плавно и бесшумно придавать больному удобные положения в постели, также имеют колесики для передвижения. В обязанности палатной медицинской сестры входит профилактика пролежней. Пролежень - это омертвение кожи, подкожной клетчаткой, других мягких тканей, развивающееся в результате их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики. Пролежни чаще формируются у тяжелых, ослабленных больных, тех, кто вынужден длительное время находиться в горизонтальном положении: при положении на спине - в области крестца, лопаток, локтей, пяток, на затылке; при положении больного на боку - в области тазобедренного сустава, в проекции большого вертела бедренной кости. Возникновению пролежней способствует неудовлетворительный уход за больными: неопрятное состояние постели и нательного белья, неровный матрац, крошки продуктов питания в постели, длительное нахождение 61 пациента в одном положении. При формировании пролежней сначала на коже появляется покраснение кожи, болезненность, позднее слущивается эпидермис, иногда образуются пузыри. Далее идет омертвение кожи, которое распространяется в глубину и в стороны с обнажением мышц, сухожилий, надкостницы. Для профилактики образования пролежней каждые 2 часа надо менять положение, поворачивая больного, при этом места наиболее вероятного появления пролежней осматривают, протирают камфорным спиртом или другим дезинфицирующим средством, кроме того, проводят легкий массаж поглаживание, похлопывание. При соблюдении пациентом длительного постельного режима могут быть использованы современные противопролежневые матрасы. Постель больного должна быть опрятной, сетка хорошо натянута, с ровной поверхностью, поверх сетки кладется матрац без бугров и впадин, а на него чистая простыня, края которой надо подвернуть под матрац, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки. Для тех больных, которые страдают недержанием мочи, кала, при значительном отделяемом из ран нужно подкладывать клеенку на всю ширину кровати и хорошо подгибать ее края для предупреждения загрязнения постели. Сверху укладывают пеленку, производят ее смену по мере надобности, но не реже, чем каждые 1-2 дня. Мокрое, загрязненное белье сразу меняют. Под крестец больного кладут резиновый надувной круг, покрытый пеленкой, а под пятки и локти - ватно-марлевые круги (приложение, рис. 6). Очень эффективно и удобно использование противопролежневого матраца, состоящего из множества надувных секций, давление воздуха в которых периодично волнообразно изменяется. Это изменяет давление на различные участки кожи, тем самым, производя массаж, улучшает кровообращение кожи. При возникновении начальных поверхностных поражений кожи проводят их обработку 5% раствором перманганата калия или спиртовым 62 раствором бриллиантового зеленого. Лечение глубоких пролежней ведется по принципу лечения гнойных ран, согласно назначениям врача. Смена постельного и нательного белья проводится регулярно, не реже одного раза в неделю, после гигиенической ванны. В отдельных случаях смена белья проводится еще и по мере необходимости. В зависимости от состояния больного есть разные способы смены постельного и нательного белья. Если больному разрешается сидеть, то его пересаживают с постели на стул, а младшая медсестра перестилает постель. Смена простыни определенных у навыков. тяжелого В больного случае, если требует больному от персонала разрешается поворачиваться на бок, необходимо сначала осторожно приподнять его голову и убрать подушку, после чего нужно помочь больному повернуться на бок. На свободной половине кровати, находящейся со стороны спины больного, необходимо скатать грязную простынь, чтобы она в виде валика легла вдоль спины у больного. На освободившееся место кладут чистую, также наполовину скатанную простыню, которая в виде валика ложится рядом с валиком грязной простыни. После чего больному помогают лечь на спину, повернуться на другой бок, вследствие чего он остается лежащим на чистой простыне, повернувшись лицом к противоположному краю кровати. После этого убирается грязную простыня и расправляется чистая. В случае, когда больному совсем запрещено двигаться, можно сменить простыню другим способом. Для этого начиная с нижнего конца кровати, скатывают грязную простыню под больного, поднимая поочередно его голени, бедра и ягодицы. Валик грязной простыни при этом будет находиться под поясницей больного. Скатанную поперечно чистую простыню кладут на ножной конец кровати и расправляют по направлению к головному концу, также поднимая нижние конечности и ягодицы больного. Валик чистой простыни окажется у валика грязной - под поясницей. Затем санитар слегка поднимает голову и грудь больного, другой убирает грязную простыню, а на ее месте расправляет чистую. 63 Основные алгоритмы практических навыков при работе палатной медицинской сестры Измерение температуры тела в подмышечной впадине 1. Осмотреть подмышечную впадину, вытереть салфеткой кожу подмышечной области насухо. 2. Вынуть термометр из стакана с дезинфицирующим раствором. После дезинфекции термометр следует ополоснуть проточной водой и тщательно вытереть насухо. 3. Встряхнуть термометр для того, чтобы ртутный столбик опустился до отметки ниже 35 0С. 4. Поместить термометр в подмышечную впадину таким образом, чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с телом пациента; предложить больному плотно прижать плечо к грудной клетке (при необходимости медицинский работник должен помочь больному удержать руку). 5. Вынуть термометр через 10 минут, запомнить показания. 6. Встряхнуть термометр, чтобы ртутный столбик опустился ниже 35 0С. 7. Поместить термометр в емкость с дезинфицирующим раствором. 8. Зафиксировать показания термометра в температурном листе. Измерение артериального давления Последовательность выполнения 1. Установить доверительные отношения с пациентом. 2. Объяснить суть, ход предстоящих действий. 3. Получить согласие пациента на процедуру. 4. Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до ее начала. 5. Подготовить необходимое оснащение. 6. Вымыть и осушить руки. 64 7. Придать пациенту удобное положение, сидя или лежа. 8. Уложить руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх, подложив валик под локоть. 9. Наложить манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил 1 палец. Трубки манжетки обращены вниз. 10. Соединить манометр с манжеткой, укрепив его на манжетке. 11. Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-й отметки шкалы. 12. Определить пальцами пульсацию в локтевой ямке, приложить на это место фонендоскоп. 13. Закрыть вентиль груши, нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии +20-30 мм рт. ст. (несколько выше предполагаемого АД). 14. Открыть вентиль, медленно выпускать воздух, выслушивая тоны, следить за показаниями манометра. 15.Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому АД. 16.Выпускать медленно из манжетки воздух. 17.«Отметить» исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД. 18.Выпустить весь воздух из манжетки. 19.Повторить процедуру через 5 минут. 20.Снять манжетку. 21.Уложить манометр в чехол. 22.Продезинфицировать головку фонендоскопа методом двукратного протирания 70% этиловым спиртом. 23.Оценить результат. 24.Сообщить пациенту результат измерения. 65 25.Провести регистрацию результата в виде дроби (в числителе – систолическое давление, в знаменателе - диастолическое) в необходимой документации. Измерение артериального пульса Последовательность выполнения: 1. Установить доверительные отношения с пациентом. 2. Объяснить суть и ход процедуры. 3. Получить согласие пациента на процедуру 4. Подготовить необходимое оснащение 5. Вымыть и осушить руки 6. Придать пациенту удобное положение, сидя или лежа. 7. Охватить одновременно кисти пациента пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4-й пальцы находились над лучевой артерией (2-й палец у основания большого пальца). Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках. 8. Провести подсчет пульсовых волн на той артерии, где они лучше выражены в течение 60 секунд. 9. Оценить интервалы между пульсовыми волнами. 10. Оценить наполнение пульса. 11. Сдавить лучевую артерию до исчезновения пульса и оценить напряжение пульса. 12. Провести регистрацию свойств пульса на температурном листе графическим, а в листе наблюдения - цифровым способом. 13. Сообщить пациенту результаты исследования. 14. Вымыть и осушить руки. Измерение частоты дыхательных движений. Последовательность выполнения: 1. Создать доверительные отношения с пациентом. 2. Объяснить пациенту необходимость подсчета пульса, получить согласие. 66 3. Взять руку пациента, как для исследования пульса. 4. Положить свою и пациента руки на грудную клетку (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса. 5. Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером. 6. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений. 7. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений. 8. Вымыть и осушить руки. 9. Провести регистрацию данных в температурном листе. Подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания. Промывание желудка Показания: проводится с лечебной, диагностической целью, а также для устранения из желудка остатков недоброкачественного продукта и других веществ. Необходимое оснащение: желудочный зонд с двумя отверстиями, воронка, таз. Для определения длины зонда применяют следующую формулу: I= L – 100 (см), где I – длина зонда, L – рост пациента, см. Зонд вводится на заранее определенную длину в желудок. Подтверждением того, что зонд находится в желудке, является прекращение позывов рвоты. После введения зонда к наружному концу присоединяют воронку, затем воронку поднимают вверх и заполняют 2% раствором бикарбоната натрия, после чего опускают ниже уровня желудка для выведения желудочного содержимого и так повторяют до поступления из желудка чистых промывных вод. Количество промывных вод в тазу должно примерно соответствовать объему введенной через воронку жидкости. Техника проведения дуоденального зондирования 1. Объяснить пациенту порядок проведения процедуры. 67 2. Правильно усадить больного: опираясь на спинку стула наклонить голову вперед. 3. На шею и грудь больного положить полотенце, если есть съемные протезы, их необходимо снять. 4. Рассчитать длину зонда по формуле: рост – 100 см. 5. Осторожно поместить слепой конец зонда на корень языка больного и попросить делать глотательные движения. 6. При достижении зондом желудка (на зонде метка 50 см) на его свободный конец наложить зажим. 7. Уложить больного на кушетку без подушки на правый бок, предложив согнуть ему ноги в коленях, под правый бок на область печени подложить теплую грелку. 8. Попросить больного продолжить заглатывание зонда в течение 20-60 минут до метки 70 см. 9. Опустить в пробирку конец зонда, снять зажим: если олива зонда находится в начальной части ДПК, в пробирку начинает поступать золотисто-желтая жидкость. 10.Собрать 2 - 3 пробирки поступаемой жидкости (порция А – дуоденальная желчь), наложить на конец зонда зажим. 11.Уложить больного на спину, снять зажим и ввести через зонд шприцем подогретый раздражитель (40 мл 40% глюкозы, сульфат магния или сорбит) для открытия сфинктера Одди, наложить зажим. 12.Через 10-15 мин попросить больного опять лечь на правый бок, опустить зонд в следующую пробирку и снять зажим: должна поступать густая жидкость темно-оливкового цвета (порция В – из желчного пузыря), которая выделяется в течение 20-30 мин. 13.Когда начнет выделяться прозрачная жидкость золотисто-желтого цвета (порция С – печеночная желчь), опустить зонд в следующую пробирку и собирать ее в течение 20 - 30 мин. 68 14.После окончания процедуры осторожно извлечь зонд и погрузить его в емкость с дезинфицирующим раствором. 15.Все три порции желчи в теплом виде, вместе с направлением отправляют в лабораторию для диагностики. Подготовка больного для сдачи анализа мочи 1.Объяснить пациенту цель и правила проведения исследования. 2. Накануне исследования пациенту необходимо ограничить употребление продуктов (морковь, свекла), воздержаться от приема лекарственных препаратов по назначению врача (мочегонные, сульфаниламиды). 3. Не менять питьевой режим за сутки до исследования. 4. Накануне и в день взятия мочи необходимо провести туалет наружных половых органов пациента. Определение суточного диуреза Цель: диагностика скрытых отеков. Показания: - наблюдение за пациентом с отеками; - выявление скрытых отеков, нарастания отеков; - контроль эффективности воздействия диуретических средств. Необходимое оснащение: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса. Последовательность выполнения: 1. Установить доверительные отношения с пациентом, оценить его способности к самостоятельному проведению процедуры. Убедиться, что пациент сможет проводить учет жидкости. 2. Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процедуру. 3. Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного воднопищевого и двигательного режима. 69 4. Убедиться, что пациент не принимал мочегонные препараты в течение 3 дней до исследования. 5. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса, убедиться в умении заполнять лист. 6. Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета водного баланса. 7. Подготовить оснащение. 8. Объяснить, что в 06.00 необходимо слить мочу в унитаз. 9. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез. 10.Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета. 11.Фиксировать количество выпитой жидкости в листе учета. 12.Объяснить, что необходимо указывать время приема или введения жидкости, а также время выделения жидкости в листе учета водного баланса в течение суток, до 06.00 следующего дня. 13.В 06.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре. 14.Определить медицинской сестре, какое количество жидкости должно выделиться с мочой (в норме). 15.Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости (в норме). 16.Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано (в норме). 17.Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано. 18.Сделать записи в листе учета водного баланса. Порядок раздачи лекарственных средств Лекарственные средства назначаются только врачом. Палатная медицинская сестра перед выдачей лекарственных средств должна: 1. Тщательно вымыть руки. 2. Внимательно прочитать надпись на этикетке. 70 3. Проверить срок годности лекарственного вещества. 4. Проверить назначенную дозу. 5. Проконтролировать приём пациентом лекарственного препарата (он должен принять лекарство в присутствии медсестры). 6. Если лекарственное средство назначается для приёма несколько раз в день, то следует соблюдать правильные временные интервалы. 7. Препараты, принимаемые натощак, дают больному утром за 20-60 минут до завтрака, принимаемые до еды - за 15 минут до приема пищи, принимаемые после еды - через 15 минут после приема пищи. Лекарственные средства нужно хранить только в упаковке, отпущенной из аптеки. При приеме таблетки, драже, капсулы, пилюли пациент помещает их на корень языка и запивает водой. Если пациент не может проглотить таблетку целиком, можно предварительно измельчить ее (исключение составляют таблетки, содержащие железо, их необходимо принимать целиком). Драже, капсулы, пилюли принимают в неизменном виде. Порошок высыпают пациенту на корень языка, дают запить водой. Микстуры, отвары назначают по столовой (15мл), чайной (5мл) или десертной (10мл) ложке. Удобнее пользоваться градуированной мензуркой. Оксигенотерапия Показанием для проведения оксигенотерапии является устранение гипоксии различного неингаляционные происхождения. (внелегочные) и Различают гипербарические ингаляционные, методы подачи кислорода. Самыми распространенными являются ингаляционные методы введения кислорода. Ингаляция кислорода (кислородных смесей) осуществляется с помощью кислородных масок, колпаков, палаток и тентов, катетеров, аппарата ИВЛ. Гипербарическая оксигенация проводится с помощью барокамер, представляет собой лечебное применение кислорода под давлением более 1 атм. Режим оксигенотерапии может быть непрерывным или сеансами по 20- 30-60 мин. Правила проведения оксигенотерапии: 71 1. Обеспечить проходимость дыхательных путей перед подачей кислорода. 2.Строго соблюдать концентрацию кислорода (наиболее эффективна и безопасна концентрация кислорода 30-40%). 3.Обеспечить увлажнение кислорода через толщу стерильной жидкости с помощью аппарата Боброва, где высота увлажняющей жидкости должна составлять 15 см. 4.Обеспечить согревание кислорода. 5.Контролировать время подачи кислорода. 6.Соблюдать технику безопасности при работе с кислородом контролировать проходимость дыхательных путей. 7. Контролировать по состоянию больного или по монитору частоту дыхания и сердечных сокращений, напряжение кислорода в крови. Проведение катетеризации мочевого пузыря мягким катетером Показания: - острая задержка мочи более 6 – 12 ч; - взятие мочи на исследование; - промывание мочевого пузыря; - введение лекарственных средств. Противопоказания: - повреждения уретры; - острые воспалительные процессы уретры и мочевого пузыря; - острый простатит. Обеспечение: - мягкий катетер; - пинцеты анатомические (2 шт.); - корнцанг; - лоток; - перчатки латексные; - р-р фурацилина 1: 5000; 72 - салфетки; - стерильное вазелиновое масло; - емкость для сбора мочи; - клеенка подкладная; - антисептический р-р для подмывания; - емкости с дезраствором. Катетеризация мочевого пузыря мужчины Подготовка пациента: 1. Установить доброжелательные отношения с пациентом. 2. Обеспечить изоляцию пациента (применение ширмы). 3.Уточните у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры, получить его согласие, исключить противопоказания. 4. Надеть маску, перчатки. 5.Уложить пациента на спину со слегка согнутыми в коленях и разведенными ногами. 6.Подложить под ягодицы пациента клеенку с пеленкой. Поверх выступающего края клеенки поставить судно. 7. Приготовить оснащение, встать справа от пациента. В левую руку взять стерильную салфетку, обернуть ею половой член пациента ниже головки. 8.Встать справа от пациента, в левую руку взять стерильную салфетку, обернуть половой член ниже головки. 9.Взять половой член между 3 и 4 пальцами левой руки, слегка сдавить головку, 1 и 2 пальцами отодвинуть крайнюю плоть. 10.Взять пинцетом, зажатым в правой руке марлевый тампон, смочить в растворе фурацилина и обработать головку полового члена сверху вниз, дважды, от мочеиспускательного капала к периферии, меняя тампоны. 11. Влить несколько капель стерильного вазелинового масла в открытое наружное отверстие мочеиспускательного канала. 12. Сменить пинцет. 73 Выполнение процедуры: 1.Взять стерильным пинцетом катетер на расстоянии 5 - 6 см от бокового отверстия, обвести конец катетера над кистью и зажать между 4 и 5 пальцами (катетер располагается над кистью в виде дуги). 2.Облить катетер стерильным вазелиновым маслом на длину 15- 20 см над лотком. 3.Ввести катетер пинцетом (правой рукой), первые 4-5 см, удерживая 1 2 пальцами левой руки головку полового члена. 4.Перехватить пинцетом катетер еще на 3-5 см от головки и медленно погружать его в мочеиспускательный канал на длину 19 - 20 см. 5.Опускать одновременно левой рукой половой член в сторону мошонки, что способствует продвижению катетера по мочеиспускательному каналу с учетом анатомических особенностей. 6. При появлении мочи погрузить периферический конец катетера в емкость для сбора мочи. Окончание процедуры: 1.Извлечь осторожно катетер пинцетом в обратной последовательности после прекращения мочевыделения струей. 2. Поместить катетер (если использовался многоразовый) в емкость с дезинфицирующим раствором. 3. Надавить на переднюю брюшную стенку над лобком левой рукой. 4. Снять перчатки, поместить их в емкость с дезраствором. 5. Вымыть и высушить руки. 6. Обеспечить физический и психологический покой пациенту. Катетеризация мочевого пузыря женщины Последовательность выполнения: 1. Установить доброжелательные отношения с пациенткой. 2. Обеспечить изоляцию пациентки (применение ширмы). 3. Уточните у пациентки понимание цели и хода предстоящей процедуры, получить ее согласие, исключить противопоказания. 74 4. Надеть маску, перчатки. 5.Уложить пациентку на спину со слегка согнутыми в коленях и разведенными ногами. 6. Раздвинуть левой рукой половые губы, правой рукой с помощью пинцета взять марлевые салфетки, смоченные р-ром фурацилина. 7.Обработать мочеиспускательное отверстие движением сверху вниз, дважды, между малыми половыми губами, меняя салфетки. 8. Сбросить салфетки в дезинфицирующий раствор, сменить пинцет. 9.Взять пинцетом (правой рукой) катетер на расстоянии 5 - 6 см от бокового отверстия, как пишущее перо. 10.Обвести наружный конец катетера над кистью и зажать между 4 и 5 пальцами правой руки. 11.Облить катетер стерильным вазелиновым маслом. 12.Раздвинуть левой рукой половые губы, правой рукой осторожно ввести катетер в мочеиспускательный канал на 4-6 см до появления мочи. 13.Опустить свободный конец катетера в емкость для сбора мочи. Окончание процедуры: 1.Надавить левой рукой на переднюю брюшную стенку над лобком, когда моча начнет выделяться по каплям. 2.Извлечь осторожно катетер после прекращения выделения мочи из него. 3.Сбросить катетер в емкость для дезинфекции. 4.Сять перчатки, поместить в емкость с дезраствором. 5.Вымыть и высушить руки. 6.Обеспечить физический и психологический покой пациентке. Очистительная клизма - показания: назначают для освобождения кишечника от каловых масс и газов при запорах и для подготовки больного к эндоскопическим методам обследования, рентгенологическим методам обследования органов брюшной полости. 75 - необходимое оснащение: для очистительной клизмы используют воду, имеющую температуру 37-39ºС (объем жидкости 1 – 1,5 л), кружку Эсмарха, резиновую трубку, длиной 1,5 м, пластиковый наконечник. Последовательность выполнения: 1. Установить доброжелательные отношения с пациентом. 2. Налить в кружку Эсмарха 1,0-1,5 литра воды комнатной температуры -20- 22ºС; при атонических запорах – t воды 12ºС (для стимуляции двигательной активности кишечника), при спастических - t воды 40ºС (для снятия спазма мускулатуры кишечника). 3. Подвесить кружку Эсмарха на стойку, смазать стерильный наконечник вазелином. 4. Открыть вентиль на резиновой трубке и заполнить ее водой (выпустить воздух). Закрыть вентиль. 5. Пациента уложить на левый бок с согнутыми в коленях и слегка приведенными к животу ногами на кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз. 6. 1-м и 2-м пальцами левой руки раздвинуть ягодицы пациента, а правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие на 3-4 см по направлению к пупку, затем на глубину 8-10 см параллельно позвоночнику. 7. Приоткрыть вентиль – вода начнет поступать в кишечник (при наличии газов и появлении у пациента чувства распирания, необходимо опустить кружку ниже кушетки и после отхождения газов снова поднять ее). Ввести в кишечник необходимый объем жидкости. 8. Закрыть вентиль и осторожно извлечь наконечник. 9. Оставить пациента в положении на левом боку на 10-15 мин. 10.Пациент опорожняет кишечник в унитаз или судно. 76 Обязанности палатной медицинской сестры при организации питания пациентов в хирургическом отделении. Лечебное питание – научно обоснованная система организации питания и дифференцированного использования с лечебной или профилактической целью определенных пищевых продуктов и их сочетаний, которые достаточны для энергообеспечения организма. Сбалансированное питание - поступление достаточного количества питательных веществ в соответствии с энергозатратами, которые повышаются при патологическом состоянии в связи с увеличением основного обмена. Оптимальным соотношением этих веществ является суточное поступление белков – 13-17%, жиров – 30-35%, углеводов – 50-55%. Помимо белков, жиров и углеводов в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при составлении соответствующих диет. В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи – естественный и искусственный. При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И. Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит указания о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику продуктов и главных их особенностей кулинарной химического обработки, о состава, химическом набора составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления. Количество диет, которые применяются в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента. Ежедневно палатная медицинская сестра 77 подсчитывает количество пациентов с определенной диетой и оформляет заявку для приготовления соответствующего количества блюд на пищеблок. После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях используют искусственное питание: энтеральное (через зонд или стому), парентеральное и комбинированное. Энтеральное (зондовое) питание осуществляется палатной медицинской сестрой через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку. У хирургических больных оно показано при: нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации; наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры); состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма); анорексии любого происхождения. Зондовое питание противопоказано при: - нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки; - остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; - неустранимой рвоте и диарее; - динамической кишечной непроходимости; - парезе кишечника после хирургических вмешательств; - аномалии развития желудочно-кишечного тракта. Для зондового питания используют смеси, приготовленные только что из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Высоко калорийны и удобны смеси из продуктов детского питания, гомогенизированные консервированные смеси из натуральных продуктов, а также промышленно изготовленные быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов растительного происхождения. В тех случаях, когда невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют операцию гастростомию. В искусственно 78 созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Для этого используют жидкую питательную смесь (трубчатый стол). Питание через гастростому начинают на второй день после операции. В желудок одномоментно вводят с помощью шприца Жане или самотеком через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждые 23 часа. После каждого кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Спустя 5-7 дней разрешается применять кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз в сутки. Для приготовления смеси рекомендуют те же пищевые субстраты, которые используются для питания через зонд. Тема 2.2.4. Особенности сестринского процесса у пациентов с хирургическими заболеваниями. Целью сестринского дела является осуществление сестринского процесса на профессиональномуровне. Основную роль в сестринском процессе играет медицинская сестра оказывающая услуги,направленные на стабилизацию здоровья, профилактику,осуществление ухода и эффективное лечение. Сестринский процесс это систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем в целях выполнения планаухода, приемлемого для обеих сторон. Иными словами, это помощи,которыйвключает метод в организации себя пациента и оказания и сестру сестринской в качестве взаимодействующих лиц. Уже при первой встрече с пациентом медицинская сестра определяет индивидуальную потребность пациента в уходе, приоритеты ухода и ожидаемые результаты, стратегию направленности на удовлетворение нужд пациента. 79 Затем медицинская сестра намечает этапы сестринского процесса: 1) обследование -сбор информации о состоянии здоровья пациента; 2) установление существующих и потенциальных проблем пациента; 3) определение программы действий (составление плана); 4) реализацию действия (вмешательства), необходимые для выполнения плана; 5) оценку исследование реакций пациента на вмешательство сестры. Таким образом, сестринский процесс сравним с научным методом профессионального решения проблем. Процесс проходитциклически по ходу развития отношений между сестрой ипациентом. В сестринском процессе проявляются новые черты в работе сестры и врача,как по распределению функциональных обязанностей, так и в совместном подходе к определению тактики уходаза больным. Рассмотрим подробно этапы сестринского процесса. І этап. Обследование и -сбор оформление данных о состоянии здоровья пациента. Источником данных являются пациент (лучший источник), родные и близкие, амбулаторная карта пациента. Достоверность данных тем выше, чем больше доверие пациента к сестре. Типы информации, собираемой сестрой о пациенте: физические показатели данные о развитии, нормы поведения (особенно ребенка) и возрастная реакция пациента; психические данные,индивидуальные особенности характера, самооценка и способность принимать решение; этические и культурные ценности пациента; духовные ценности, убеждения, социальные отношения; данные об окружающей среде. Эти сведения могут быть как объективными (наблюдение), так в субъективными (оценка пациента). 80 Субъективное обследование: медицинская сестра выясняет жалобы. Анамнез заболевания: состояние пациента перед заболеванием, наличие травмы, в т.ч. психической, переутомления, переохлаждения, погрешности в диете и т.д. Перенесённые заболевания и операции (вид обезболивания). Аллергоанамнез. Наследственность: здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер, уделить внимание патологии, важной для данного заболевания данного пациента. Эпидемиологический туберкулёз, венерические анамнез: инфекционные заболевания, заболевания, инъекции, гемотрансфузии, операции, выезд за пределы города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев. Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства. Профессионально: - производственные условия. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память,внимание, устойчивость к стрессу. Способность к самообслуживанию: общая подвижность, подвижность в кровати, способность принимать пищу, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции и т.д. Взаимодействие с членами семьи: состав семьи, отношение к семье, поддержка пациента родственниками, есть или нет. Отношение к процедурам. Объективное исследование пациента Физические данные: Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое); Сознание; Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное); Телосложение (рост, масса тела); 81 Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет кожи и слизистых, тургор, влажность, дефекты (рубцы, сыпь, пролежень, сосудистый рисунок, волосяной покров); Оценка состояния раны. Вид (случайная, преднамеренная). Локализация (площадь, глубина). Размеры. Признаки воспаления. Наличие отделяемого (характер, запах, количество). Вид повязки. Костномышечная система. Деформация скелета, суставов, атрофия мышц. При травмах, заболеваниях конечностей сравниваются симметричныеучастки, указывается название конечности. Дыхательная система: ЧДД в минуту, одышка, кашель, наличие мокроты и ее характера. Сердечно- сосудистая система: пульс на обеих руках, АД. Система органов пищеварения и брюшной полости. Осмотр полости рта и зева: язык, зубы, десны, небо, акт глотания. Осмотр живота: участие в акте дыхания, форма, особенности кожи передней брюшной стенки, увеличение в объеме. Мочевыделительная система. Функционирование мочевого пузыря: частота мочеиспускания днем и ночью, количество и характер мочи. Эндокринная система. Видимое увеличение щитовидной железы. Нервная система. Психическое состояние. Вегетативная нервная система: побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроцианоз. Зрачковые рефлексы. Нарушение походки. Тремор. Парезы, параличи. Данные лабораторных и инструментальных исследований. ІІ этап. Установление проблем пациента это описание существующей или потенциальной ответной реакции пациента на проблему со здоровьем. 82 Выявленные проблемы основывается на анализе данных, получаемых путем сестринского обследования.Ведущие проблемы хирургического пациента с повреждениями и заболеваниями органов и систем. Физиологические проблемы: Боль в покое с указанием локализации: голова, шея, грудь, позвоночник, таз, живот, прямая кишка, мочевыделительная система. Боль в области раныс указанием локализации. Гигиена кожи: Намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т.д.); Нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого Наличие дренажа с характеристикой отделяемого. Дыхание: Оценка состояния раны. Вид (случайная, преднамеренная). Ло кализация (площадь, глубина). Размеры. Признаки воспаления. Наличие отделяемого (характер, запах, количество). Вид повязки. Костно- мышечная система. Деформация скелета, суставов, атрофия мышц. При травмах, заболеваниях конечностей сравниваются симметричные участки, указывается название конечности. Дыхательная система: ЧДД в минуту, одышка, кашель, наличие мокроты и ее характера. Сердечно- сосудистая система: пульс на обеих руках, АД. Система органов пищеварения и брюшной полости. Осмотр полости рта и зева: язык, зубы, десны, небо, акт глотания. Осмотр живота: участие в акте дыхания, форма, особенности кожи передней брюшной стенки, увеличение в объеме. Мочевыделительная система. Функционирование мочевого пузыря: частота мочеиспускания днем и ночью, количество и характер мочи. Эндокринная система. Видимое увеличение щитовидной железы. 83 Нервная система. Психическое состояние. Вегетативная нервная система: побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроцианоз. Зрачковые рефлексы. Нарушение походки. Тремор. Парезы, параличи. Данные лабораторных и инструментальных исследований. ІІ этап. Установление проблем пациента –это описание существующей или потенциальной ответной реакции пациента на проблему со здоровьем. Выявленные проблемы основывается наанализе данных, получаемых путем сестринского обследования. Ведущие проблемы хирургического пациента с повреждениями и заболеваниями органов и систем. Физиологические проблемы: Боль в покое с указанием локализации: голова, шея, грудь, позвоночник, таз, живот, прямая кишка, мочевыделительная система. Боль в области раны с указанием локализации. Гигиена кожи: Намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т.д.); Нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого; Наличие дренажа с характеристикой отделяемого Ограничение подвижности грудной клетки; Одышка; Кашель; Кровохарканье; Мокрота с указанием количества и качества. Сердечно- сосудистая система: Падение АД, нарушение частоты пульса; Кровотечение с указанием характера и локализации. 84 Нервная система: Потеря сознания; Нарушение памяти; Рвота, тошнота центрального происхождения; Изменение величины зрачков на свет; Парезы и параличи конечностей; Потеря чувствительности; Нарушение сна. Двигательная активность: Ограничение передвижения; Вынужденное положение. Питание, питьё: Нарушение аппетита; Рвота; Тошнота; Икота; Изменение массы тела (увеличение, уменьшение); Жажда. Физиологические отправления: Острая задержка мочи; Изменение цвета мочи (мутная, тёмно-желтая, с примесью крови, слизи и т.д.); Нарушение дефекации (задержка стула, понос); Задержка газов (перистальтика кишечника); Недержание кала; Изменение цвета каловых масс (бесцветный, дегтеобразный, с примесью алой крови, слизи и т.д.). Сексуальность: Ограничение интимных отношений. 85 Психологические проблемы: Повышенная раздражительность или депрессия; Дефицит общения; Дефицит знаний о заболевании; Страх возникновения боли; Страх перед операцией; Страх рецидива заболевания; Страх смерти; Страх половой близости; Косметический дефект (рубцы, наличие дренажа, стомы, отсутствие молочной железы, дефект костной ткани и др.). Социальные: Дефицит самообслуживания; Дефицит знаний о здоровом образе жизни; Страх потери работы; Страх одиночества, потери друзей, близких; Страх инвалидизации. ІІІ этап Составление плана - определение программы действий. В этом разделе необходимо подробно расписать режим ухода, обследования и лечения пациента для решения его проблем. Пациент должен быть включен в процесс лечения, стать его активным участником, а сестра при этом должна ему квалифицированно помогать. ІV этап. Реализация — эта фаза включает меры, предпринимаемые сестрой для обследования пациента с намеченных мер по выполнению может быть: - --- зависимая, требующая помощи врача с использованием навыков и умения сестры, например, введение желудочного зонда; 86 - независимая, включающая непосредственную деятельность сестры, например, обучение пациента правилам личной гигиены; - взаимозависимая,совместная работа сестры и других специалистов по решению проблем пациента. Медицинская сестра должна внимательно и скрупулезновыполнять все намеченные предписания иуказания. V этап. Оценка —это заключительный этап сестринского процесса; она включает: оценку реакции пациента на вмешательство; оценку достижений поставленных целей; оценку качества оказанной помощи (влияние вмешательства на пациента). Сестринский процесс подробно разбирается с более профессионально подготовленными сестрами или лечащими врачами. В него могут вноситься поправки, добавления, но затем он скрупулезно выполняется сестрой. В настоящее время в России оценочные функции выполняются медицинской сестрой только эпизодически, между тем на мировом уровне признано понятие сестринский процесс. Это повышает роль медицинской сестры при оказании помощи пациенту, как в самостоятельной работе, так и в совместной работе с врачом. Тема 2.2.5. Хирургическая операция. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. 87 Предоперационный период. Лечение хирургических заболеваний четко подразделяется на такие три этапа, как: предоперационный период, непосредственно оперативное вмешательство и послеоперационный период. Предоперационный период начинается с момента поступления больного на стационарное лечение (в плановой хирургии часть мероприятий может проводиться на амбулаторном этапе) и заканчивается к моменту начала непосредственно операции. Сам предоперационный период складывается из двух блоков, которые нередко (особенно в экстренной хирургии) невозможно разделить по времени. Это блок диагностических и блок подготовительных мероприятий. Во время диагностического этапа предоперационного периода должны быть достигнуты следующие цели: необходимо уточнить диагноз основного заболевания, наиболее полно собрать сведения о сопутствующих заболеваниях, выяснить функциональные возможности органов и систем пациента, определиться с тактикой ведения больного, при необходимости операции четко сформулировать показания к ней, определиться с необходимым объемом предстоящего оперативного вмешательства. Подготовительный блок включает в себя следующие мероприятия: консервативные методы лечения основного заболевания, коррекцию нарушенных функций организма, направленных на подготовку к операции, непосредственную подготовку к операции (премедикацию, бритье и т. д.). Чтобы наиболее полно выполнить все требования обследования больного на диагностическом этапе, необходимо придерживаться определенного алгоритма. Провести и пройти: 1) предварительное обследование (подвергаются тщательному анализу жалобы, история жизни и болезни, которую у хронических больных прослеживают с момента начала заболевания, а у экстренных больных – с начала настоящего приступа); 88 2) полное физикальное обследование больного (пальпацию, перкуссию, аускультацию по всем требованиям); 3) необходимый минимум специальных методов обследования: биохимическое исследование крови и мочи, определение группы крови и Rhфактора, времени свертывания крови и коагулограмму, осмотр стоматолога, ЛОР-врача, консультацию терапевта, уролога – для мужчин, гинеколога – для женщин, всем больным старше 40 лет – ЭКГ. При плановом лечении возможны также дополнительные исследования (с целью уточнения наличия сопутствующих заболеваний). Длительность предоперационного периода может варьироваться в очень широких пределах – от нескольких минут до нескольких месяцев (в зависимости от срочности оперативного вмешательства). В последние годы наметилась тенденция к сокращению предоперационного вмешательства. В связи с высокой стоимостью дня пребывания больного в стационаре большинство мероприятий диагностического блока при плановых операциях проводят на амбулаторном этапе. Развивается даже целое направление амбулаторной хирургии, но об этом ниже. Итогом предоперационного периода является написание предоперационного эпикриза, в котором должны быть отражены следующие основные моменты: обоснование диагноза показания к предполагаемому оперативному вмешательству и его объем, предполагаемое обезболивание и обязательно документально зафиксированное согласие больного на операцию. 2. Подготовка к оперативному вмешательству Здесь будут отражены только основные моменты предоперационной подготовки, которая обязательна при всех плановых оперативных вмешательствах. К совокупности этих мероприятий добавляются некоторые специальные методы (такие как метаболическая коррекция при операциях по поводу тиреотоксического зоба, подготовка толстого кишечника при колопроктологических операциях). 89 Подготовка нервной системы. Пациент априори рассматривается как находящийся в состоянии невроза. Каким бы сильным и волевым ни был человек, он все время возвращается в мыслях к предстоящей операции. Он утомлен предшествующими страданиями, нередко наблюдается возбуждение, но чаще депрессия, подавленность, повышенная раздражительность, плохой аппетит и сон. Для нивелирования отрицательных моментов этого состояния можно применить медикаментозную подготовку (применение легких анксиолитиков и транквилизаторов), необходимо четко соблюдать все правила и требования деонтологии, а также подобающим образом организовать работу планового хирургического отделения (еще не прооперированные больные должны быть помещены отдельно от уже перенесших оперативное вмешательство). Подготовка кардиореспираторной системы. При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы специальной подготовки не требуется, а вот правильно дышать – необходимый для пациента навык, особенно если предполагается оперативное вмешательство на грудной клетке. Это в дальнейшем убережет пациента от возможных воспалительных осложнений. Если же имеются какие-либо заболевания дыхательных путей, этому необходимо уделить большое внимание. В острой стадии хронической болезни или при острых заболеваниях (бронхите, трахеите, пневмонии) плановая операция противопоказана. При необходимости назначаются отхаркивающие препараты, микстуры, антибиотикотерапия. Этому придается большое значение, поскольку госпитальная пневмония способна порой свести на нет труды всей бригады хирургов. Если у пациента имеются небольшие функциональные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы, необходима адреноблокаторов, их коррекция препаратов, (прием улучшающих спазмолитиков, метаболизм бета- сердечной мышцы.). При тяжелой органической патологии сердечно-сосудистой системы необходимо лечение терапевта до максимально возможной компенсации нарушенных функций организма. Затем проводится 90 комплексное исследование, по его результатам делается заключение о возможности операции в данном случае. Значительный процент в настоящее время отводится тромбоэмболическим осложнениям. Поэтому всем больным необходимо исследовать свертывающую систему крови, а лицам, имеющим риск возникновения тромбоэмболии, проводить ее профилактику (применять гепарин и его препараты, а также аспирин). Группы повышенного риска – больные с варикозным расширением вен, ожирением, онкологические больные, имеющие нарушение свертывающей системы крови, вынужденные длительное время проводить в постели. Нередко лица, которые готовятся к плановой операции, имеют анемию (гемоглобин снижен до 60—70 г/л.). Необходима коррекция этих нарушений, поскольку может наблюдаться замедление регенерации. Подготовка пищеварительной системы. Санация полости рта для ликвидации очагов дремлющей инфекции, которая может привести к стоматиту и паротиту. Санация толстой кишки перед операцией над ней, которая включает в себя механическую очистку и химиотерапевтическое подавление микрофлоры. Непосредственно до операции налагается запрет «ничего внутрь», что подразумевает лишение больного пищи и воды с самого утра в день операции. За 12 ч до операции, если не выполняется специальная подготовка кишечника, необходима клизма. Слабительные препараты стараются не назначать. Для повышения устойчивости организма к оперативному стрессу необходимо позаботиться о метаболической защите печени и повысить в ней запасы гликогена. Для этого используются вливания концентрированных растворов глюкозы с витаминами (аскорбиновой кислотой, группы В). Применяются также метионин, адеметионин и эссенциале. Подготовка мочевыделительной системы. Перед операцией проводится обязательное исследование функции почек, поскольку после операции им придется столкнуться с повышенными требованиями 91 (массивной инфузионной терапией, включающей в себя введение солевых и коллоидных растворов, растворов глюкозы, препаратов и компонентов крови, лекарственных средств). Подготовка к экстренной операции. Экстренные операции необходимы при травмах (повреждениях мягких тканей, переломах костей) и острой хирургической патологии (аппендиците, холецистите, осложненных язвах, ущемленных грыжах, кишечной непроходимости, перитоните). Подготовка к экстренной операции коренным образом отличается от подготовки к плановому вмешательству. Здесь хирург крайне ограничен во времени. При этих операциях длительность подготовки определяется тем тактическим алгоритмом, который выбрал оперирующий хирург. Характер подготовки тоже может отличаться при различных заболеваниях, но все-таки общие моменты есть. Клизм при экстренных операциях обычно не делают, чтобы не терять времени. Содержимое желудка выводят с помощью зонда. Премедикация проводится так быстро, как только можно. Подготовку операционного поля проводят по пути в операционную. Подготовка к операции пожилых людей. Проводится по тем же принципам, что и подготовка других категорий пациентов. Необходимо только учитывать тяжесть сопутствующей патологии и проводить коррекцию имеющихся нарушений с помощью терапевта и анестезиолога. Объем предстоящего оперативного вмешательства выбирается в соответствии с общесоматическим состоянием пациента и способностью его перенести предполагаемое обезболивание. Подготовка к операции пациентов детского возраста. Предоперационную подготовку в этом случае стараются свести к минимуму. Все исследования, которые возможно провести вне стационара, проводят амбулаторно. Следует помнить, что у детей более рыхлая слизистая оболочка бронхов, это делает их более предрасположенными к возникновению инфекций дыхательных путей (бронхиту, пневмонии). 92 Интраоперационный период. Операция - механическое воздействие на ткани и органы больного с помощью специального инструментария и оборудования Хирургические операции можно разделить на определенные группы. По цели, характеру и объему вмешательства: радикальные — направлены на полное устранение патологического процесса и излечение больного; паллиативные — облегчают состояние больного, когда невозможно полностью устранить патологический процесс. По срокам выполнения: экстренные — проводятся по жизненным показаниям, когда невыполнение приводит к немедленной смерти (например, остановка артериального кровотечения, трахеотомия при закупорке дыхательного горла); неотложные — проводятся срочно, когда состояние больного не позволяет уточнить диагноз и подготовить его к операции (например, воспалительные заболевания); плановые немедленного — выполняются хирургического при заболеваниях, вмешательства, не после требующих тщательного обследования, установления диагноза и подготовки больного. По виду вмешательства и названию оперируемого органа: punctio — прокалывание (например, punctio fornicis posterior — прокатывание заднего свода влагалища); incisio — иссечение; tomia — рассечение органа или раскрытие полости (например, рассечение трахеи — tracheotomia, стенки желудка — gastrotomia, брюшной полости — laparotomia); 93 stomia — образование наружного свища полого органа (например, желудка — gastrostomia, толстой кишки — colostomia) или внутреннего свиша между органами (например, между желудком и тонкой кишкой — gastroenterostomia); resectio — частичное удаление органа (например, resectio ulcus ventriculi — резекция желудка по поводу язвенной болезни); amputatio — удаление периферической части органа (например, костнопластическая ампутация стопы по Н.И. Пирогову); ectomia — полное удаление органа (червеобразного отростка — appendectomia, желчного пузыря — holecystectomia, почки — nephrectomia); exarticulatio — удаление периферической части конечности на уровне сустава; rrhaphia — наложение шва (например, gastrorrhaphia — наложение шва на стенку желудка); trepanacio — раскрытие костных полостей. 1. Современный хирургический инструментарий, классификация, применение. Хирургический инструментарий См. учебник [1] , стр. 185 Видеоролик По функциональному назначению хирургические инструменты можно разделить на несколько групп. 1. Инструменты для разъединения тканей: — механическим способом с помощью клина; — взрывным способом при закипании межклеточной и клеточной жидкости (лазерный скальпель, электрохирургический нож, плазменный скальпель); — виброспособом (за счет развития кавитационного эффекта) при воздействии ультразвука; 94 — термоспособом при разрыве межклеточных связей острыми кристаллами льда (криохирургия). 2. Колющие инструменты для выполнения инъекций, пункций: — для проникновения в толщу тканей; — для внедрения в полости. 3. Инструменты для соединения тканей: — ручным способом; — с помощью сшивающих аппаратов. 4. Инструменты кровоостанавливающие: — для пережатия просвета сосуда; — для коагуляции крови в просвете сосуда. 5. Инструменты для раздвигания краев раны, оттеснения органов и тканей. 6. Инструменты зажимные: — для пережатия полых органов; — для пережатия тканей; — для фиксации операционного белья. 7. Инструменты, раздавливающие ткани и органы. 8. Вспомогательные инструменты (не соприкасающиеся непосредственно с тканями, но необходимые для приведения в действие основных инструментов). 9. Инструменты специального назначения, необходимые для выполнения конкретного этапа операции на каком-либо органе. 10. Устройства и аппараты для подачи рабочего тела или источника энергии к соответствующему хирургическому инструменту: — источники высокочастотных электрических колебаний; — ультразвуковые генераторы; — хранилища хладоагентов; — емкости для медицинских газов. 11. Механизированные инструменты. 95 По предназначению инструменты подразделяют на две большие группы: 1) общехирургические инструменты; 2) специальные инструменты (оториноларингологические, урологические, офтальмологические). Кроме того, общехирургические инструменты подразделяют на два вида: 1) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств так называемым «открытым» способом; 2) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств «закрытым» способом (в частности, с помощью эндовидеохирургического метода). Требования к общехирургическим инструментам Хирургические инструменты должны соответствовать определенным требованиям. 1. Инструмент должен иметь простую конструкцию, не требующую для подготовки к работе специальных мероприятий. 2. Инструмент не должен утомлять руку хирурга: — быть легким (рукоятки инструментов для этого нередко делают полыми); — форма рукоятки инструмента и ее рельеф должны обеспечивать плотное соприкосновение с ладонью; — отвечать требованиям эргономики — инструмент должен быть непосредственным продолжением руки хирурга и составлять с ней как бы одно целое; — быть сбалансированным («зона равновесия» инструмента, фиксированного в ладони, должна проецироваться на уровне головок пястных костей). 3. Инструмент должен быть прочным: 96 — прежде всего, под этим следует понимать устойчивость к механическим и химическим воздействиям при чистке и стерилизации; — при случайной поломке инструмента должны образовываться только крупные, хорошо видимые и доступные отломки; — инструмент не должен деформироваться при приложении значительных физических усилий. 4. Поверхность инструмента должна быть гладкой и ровной. Это обеспечивает: — полноценную стерилизацию; — сохранение целости хирургических перчаток во время выполнения оперативно-хирургических действий. 5. Поверхность инструментов должна быть матовой, поглощающей лазерное излучение. Блестящая отражающая поверхность хирургических инструментов может привести к ожогу сетчатки глаза при использовании лазерного излучения. 6. Инструмент должен легко разбираться без использования специальных приспособлений и так же просто собираться. 7. Инструмент должен длительное время сохранять свои эксплуатационные свойства. 8. Работа с инструментом не должна требовать выполнения сложных правил техники безопасности. 9. Инструмент должен абсолютно соответствовать декларируемым стандартам. Послеоперационный период. 97 Этот период во многом определяет дальнейшее качество жизни пациента, поскольку от его течения (осложненный он или неосложненный) зависят сроки и полнота выздоровления. Во время этого периода происходит адаптация организма пациента к новым анатомо-физиологическим отношениям, которые были созданы операцией. Не всегда этот период проходит гладко. По времени выделяют: 1) ранний послеоперационный период (с момента окончания операции до 7 суток); 2) поздний послеоперационный период (после 10 суток). Длительность послеоперационного периода может варьироваться у разных пациентов даже при однотипных операциях. Все дело в индивидуальных качествах организма пациента и особенности его реакции на стресс. Это объясняет концепция Селье, который расценивал оперативную травму как сильнейший стресс, который вызывает развитие общего адаптационного синдрома (ОАС). Первая стадия ОАС, или стадия тревоги (при рассмотрении послеоперационного периода она носит название катаболической фазы), длится в среднем (в зависимости от тяжести оперативного вмешательства) от 1 до 3 суток. Стресс вызывает активацию симпатоадреналовой и гипоталамогипофизарно-надпочечниковой систем. Это приводит к повышению секреции глюкокортикоидных гормонов, которые вызывают много различных эффектов. Это раздражение центральной нервной системы (гипотермия, гипотония, депрессия, миоплегия), повышение проницаемости клеточных мембран, активация катаболических процессов и (как следствие) развитие дистрофии, отрицательного азотистого баланса. Фаза резистентности, или анаболическая фаза, длится до 15 суток. В эту фазу начинают преобладать процессы анаболизма. Происходит нормализация артериального давления и температуры тела, повышаются и 98 восстанавливаются энергетические и пластические резервы организма. Идет активный синтез белка, активизируются репаративные процессы. Некоторые авторы выделяют еще и фазу обратного развития, т. е. восстановления нарушенных за время катаболической фазы функций организма. Но эту точку зрения разделяют отнюдь не все. Анаболическая фаза плавно переходит в фазу реконвалесценции, или, как ее еще называют, фазу восстановления массы тела. Для гладкого течения послеоперационного периода крайне важно, чтобы первая фаза не затягивалась, поскольку при этом превалируют процессы катаболизма, нарушается регенерация, что открывает путь осложнениям. Лабораторная диагностика подобных нарушений: 1) в связи с отрицательным балансом калия повышается его содержание в моче, снижается его концентрация в крови; 2) в связи с распадом белка происходит повышение азотистых оснований в крови; 3) наблюдается снижение диуреза. В раннем послеоперационном периоде больного беспокоят, как правило, боли в области оперативного вмешательства, общая слабость, нарушение аппетита и нередко тошнота, особенно после вмешательств на органах брюшной полости, жажда, вздутие живота и метеоризм (хотя чаще наблюдается нарушение отхождения газов и стула), температура тела может повышаться до фебрильных цифр (до 38 °С). 4. Осложнения в послеоперационном периоде. Методы профилактики и коррекции В раннем послеоперационном периоде (особенно в первые сутки) больные нуждаются в постоянном динамическом наблюдении с целью своевременного распознавания и лечения возможных осложнений, которые могут быть при любом виде оперативного вмешательства. Естественно, после экстренных вмешательств осложнения развиваются чаще, поскольку операция проводится у до конца не обследованного больного (часто в стадии 99 декомпенсации жизненно важных функций). Из осложнений следует отметить: 1) кровотечение (гораздо чаще подобное осложнение возникает в раннем послеоперационном периоде, но может наблюдаться и позднем периоде). Это обусловлено либо недостаточным гемостазом, либо тем, что с сосудов слетают лигатуры. Выполняют ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда; 2) осложнения со стороны дыхательной системы (нарушения дыхания в посленаркозном периоде, ателектазы, пневмонии). Проявляются появлением одышки, цианоза, тахикардии; 3) острую сердечно-сосудистую недостаточность (отек легких). Проявляется нехваткой воздуха, бледностью, потливостью, акроцианозом, тахикардией, кровавой мокротой, набуханием шейных вен. Лечение этого осложнения проводится в условиях реанимационного осложнения; 4) послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта. Проявляется тошнотой, рвотой, икотой. Для профилактики этого осложнения при показаниях интраоперационно выполняют инфильтрацию брыжейки слабым раствором новокаина, рано активизируют больного после операции. В лечении применяются такие мероприятия, как перидуральный блок, паранефральные блокады, из фармакологических методов – введение прозерина; 5) развитие развитием и печеночно-почечной прогрессированием недостаточности. желтухи, гипотензией, Проявляется тахикардией, сонливостью, заторможенностью, снижением диуреза, появлением жалоб на тошноту и рвоту; 6) тромбоэмболические осложнения. Чаще всего развиваются у больных, имеющих предрасположенность к формированию тромбов в венах нижних конечностей (онкологических больных, больных с ожирением, варикозным расширением вен, сердечной недостаточностью), с мерцательной аритмией после операций на сосудах и сердце (в сердце и других сосудах). Для 100 профилактики этих осложнений применяются по специальным схемам гепарин и его низкомолекулярные аналоги. Для профилактики осложнений большое значение имеют следующие общие мероприятия: 1) борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные боли – это мощный стрессовый фактор. Они могут привести к удлинению первой фазы послеоперационного периода; 2) улучшение функции внешнего дыхания (дыхательные упражнения); 3) борьба с гипоксией и гиповолемией (коррекция водно-электролитных нарушений с помощью адекватной инфузионной терапии); 4) ранняя активация больного. В позднем послеоперационном периоде крайне важно постоянное диспансерное наблюдение за больным, поскольку могут возникать осложнения, связанные с недостаточной адаптацией организма к новым анатомо-физиологическим отношениям или неадекватной реакцией организма на операционную травму. 101 Тема 2.2.6. Местная хирургическая патология и её лечение. Раны. Повреждения и травмы. Раны Рана – это повреждение тканей и органов, которое возникает одновременно с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек вследствие ряда причин. Классическими признаками, на основании которых можно сразу установить наличие раны, являются: 1) боль; 2) зияние; 3) кровотечение. Классификация ран. По этиологии (в зависимости от вида травмирующего агента). 1. Хирургические (наносятся в условиях операционной, являются асептическими). 2. Случайные. В зависимости от вида травмирующего агента. 1. Резаные. 2. Колотые. 3. Рубленые. 4. Укушенные. 5. Ушибленные. 6. Размозженные. 7. Рваные. 8. Огнестрельные. 9. Ожоговые. 10. Смешанные. В зависимости от наличия микрофлоры в ране и ее количества. 102 1. Асептические. 2. Микробно-загрязненные. 3. Гнойные. По отношению к полостям тела. 1. Проникающие. 2. Непроникающие. В зависимости от наличия осложнений. 1. Осложненные. 2. Неосложненные. Факторами, способствующими возникновению осложнений, являются характер и степень повреждения тканей, наличие в ране сгустков крови, участков некротизированных тканей, инородных тел, микрофлоры, ее количество и вирулентность. Типы заживления раны: 1) первичным натяжением (без нагноения); 2) вторичным натяжением (с обязательной фазой нагноения раны и развития грануляций); 3) под струпом. Тип заживления раны крайне важен, поскольку определяет клиническое течение раневого процесса и всю врачебную тактику. Любая рана может зажить без нагноения или с ним. Все зависит от выполнения ряда условий. Условия заживления первичным натяжением. 1. Отсутствие высокой микробной загрязненности раны. 2. Отсутствие в ране инородных тел сгустков крови и нежизнеспособных тканей. 3. Достаточное кровоснабжение. 4. Точное сопоставление краев раны, отсутствие натяжения и карманов. 5. Сохранение иннервации краев раны. 6. Отсутствие метаболических нарушений (при декомпенсированном сахарном диабете). 103 Любую рану следует стараться привести в соответствие с этими условиями, поскольку в этом случае лечение займет гораздо меньше времени. Течение раневого процесса имеет фазный характер, и хирурги давно заметили это. Предпринимались различные попытки классификации фаз раневого процесса. По Пирогову рана проходит три стадии – отека, очищения раны, гранулирования. По Калиеву выделяют ранний период, дегенеративно-воспалительный период, фазу восстановления. Современная классификация фаз раневого процесса предложена М. И. Кузиным. Он выделяет фазы: 1) воспаления; 2) пролиферации; 3) регенерации (рубцевания). 2. Патофизиология раневого процесса Фаза воспаления. Первый этап на пути к заживлению раны. Процесс заживления раны начинается с того момента, когда в ране под действием плазменных факторов свертывания и тромбоцитарного звена гемостаза останавливается кровотечение. В ране и окружающих тканях формируется ацидоз вследствие нарушения кровоснабжения поврежденных участков и накопления органических кислот. Если нормальное значение рН внутренней среды организма 7,3, в ране рН может снижаться до 5 и даже ниже. При чрезмерном закислении в ране нарушаются процессы иммунной защиты, но в целом ацидоз в ране носит защитный характер, поскольку препятствует активному размножению микроорганизмов. Увеличение кислотности тканей приводит к их гидрофильности и параллельному увеличению проницаемости капилляров. Параллельно с развитием ацидоза возникает и гиперкалиемия. Происходит активная экссудация в рану, что способствует ее очищению. Одновременные отек и набухание краев раны приводят к их сближению и совмещению, благодаря чему зона воспаления отграничивается от окружающей среды. Одновременно происходит склеивание краев раны при 104 точном их сопоставлении благодаря выпадению фибрина на стенках раны. В ране происходит изменение метаболизма, обменные процессы сдвигаются в сторону катаболизма. Одновременно наблюдается миграция клеток воспаления (макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов) в рану. Эти клетки под действием медиаторов воспаления производят выброс в рану ферментов и биологически активных веществ. Протеазы способствуют лизису нежизнеспособных тканей. Оксидаза препятствует чрезмерному накоплению токсинов. Супероксиддисмутаза приводит к накоплению активных форм кислорода, которые оказывают токсическое действие на микроорганизмы. Липаза разрушает защитные оболочки микробных клеток и делает их доступными для действия других факторов защиты. Параллельно в ране наблюдается и повышение сывороточных факторов защиты. В конце фазы воспаления наблюдаются очищение раны от продуктов распада (если они имелись), плавный переход в следующую фазу. При заживлении раны первичным натяжением эта фаза короткая и занимает 2—3 суток, но при заживлении раны вторичным натяжением и ее нагноении эта фаза может длиться более недели. Фаза пролиферации. Длится до 14—28 дней с момента ранения. Характеризуется преобладанием процессов гранулирования. Грануляции – это молодая соединительная ткань, которая содержит большое количество клеточных элементов, способных к пролиферации. Улучшается трофика тканей, происходит врастание новых капилляров во вновь образованные ткани, улучшаются процессы микроциркуляции, уменьшается отек тканей. Метаболические процессы опять сдвигаются в сторону анаболизма. Фаза регенерации. В зависимости от того как происходило заживление раны (первичным или вторичным натяжением), либо наблюдается эпителизация раны путем наползания эпителия с краев раны (происходит заживление под струпом или первичным натяжением), либо формируется грубый соединительнотканный рубец (происходит заживление вторичным натяжением). 105 3. Общие принципы лечения ран При лечении случайных ран следует стремиться к тому, чтобы заживление раны происходило первичным натяжением. Это предусматривается проведением первичной хирургической обработки раны. На этапе первой помощи необходимо добиться остановки кровотечения, рану закрывают асептической повязкой. Если имеются повреждения костного аппарата, производят шинирование. На этапе квалифицированной врачебной помощи проводят окончательную остановку кровотечения и выполняют хирургическую обработку раны. Хирургическая обработка раны включает в себя: 1) остановку кровотечения; 2) ревизию полости раны, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей; 3) иссечение краев раны, обработку антисептиками; 4) сопоставление краев раны (наложение швов). В зависимости от времени проведения хирургической обработки выделяют: 1) первичную хирургическую обработку (до 6 ч с момента ранения); 2) отсроченную хирургическую обработку (6—24 ч с момента ранения); 3) позднюю хирургическую обработку (по прошествии 24 ч после ранения). При первичной хирургической обработке добиваются выполнения условий, при которых рана заживет первичным натяжением. Но не всегда это выполнимо и необходимо. В некоторых случаях более целесообразно оставить рану заживать первичным натяжением. Иссекая края раны, не следует стремиться удалить как можно больше тканей. Необходимо удалить только нежизнеспособные, с тем чтобы провести затем адекватное сопоставление краев раны без сильного натяжения (поскольку при сильном натяжении происходит ишемизация краев раны, что затрудняет заживление). 106 Завершающим этапом первой хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы: 1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента ранения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профилактической антибиотикотерапии это срок может быть увеличен до 24 ч; 2) первично-отсроченные швы. После первичной хирургической обработки раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и рану закрывают, завязывая швы; 3) вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление; 4) вторичные поздние швы. Накладываются после образования рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют. Лечение гнойной раны отличается от лечения раны без признаков воспаления. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных хирургических заболеваний. 1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага. 2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и длительное промывание ее растворами антисептиков. 3. Раннее закрытие раны с помощью первично-отсроченных, ранних вторичных швов и кожной пластики. 4. Общая и местная антибактериальная терапия. 5. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма. 107 4. Особенности течения и лечения различных видов ран Резаная рана (если нет инфекции) в норме всегда заживает первичным натяжением, поскольку соблюдаются все условия. Рубленые, ушибленные и тем более рваные раны заживают вторичным натяжением. Поэтому все эти виды ран переводят в резаные путем проведения первичной хирургической обработки. Укушенные раны. Особенностью укушенных ран, нанесенных животными, является то, что они обильно загрязнены слюной. Слюна животных содержит большое количество гноеродной флоры, но гнойный процесс мало отличается от обычного. Укусы кошек к тому же могут сопровождаться явлениями аллергии, поскольку кошачьи белки являются сильным аллергеном. При сочетании укусов и царапин может развиться специфическое воспалительное заболевание – фелиноз. Укусы человека при отсутствии лечения протекают очень тяжело. В слюне человека большое количество анаэробных микроорганизмов, и потому, если развивается воспаление, оно носит гнилостный характер. К тому же микроорганизмы, выделенные от человека, обладают устойчивостью ко многим антибиотикам. Огнестрельные раны. Тяжесть ранения зависит от вида заряда и его кинетической энергии. Огнестрельная рана характеризуется тем, что в ней выделяют несколько зон повреждения ткани. 1. Собственно раневой канал, который формируется снарядом. Содержит сам снаряд, частицы пороха, пороховые газы, фрагменты одежды, сгустки крови. 2. Зона первичного некроза тканей вокруг раневого канала. Она формируется из-за раздавливающего эффекта пулевой волны. 3. Зона молекулярного сотрясения. Это зона повреждения клеток, в которой нарушается микроциркуляция и развиваются некробиотические процессы. Это состояние потенциально обратимо, но чаще всего события развиваются в неблагоприятном направлении, зона некроза расширяется. 108 Особенностью ведения огнестрельной раны являются широкое рассечение по всему ходу раневого канала и удаление некротизированной ткани. В мирное время можно накладывать первичные швы. В военных условиях накладывают первично-отсроченные швы. Гнойная рана. Лечение проводится соответственно фазам раневого процесса. 1. В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневно делают перевязки с применением всего спектра механических, физических, химических методов антисептики. При показаниях (обильной экссудации) проводят более частые перевязки. Поврежденный участок иммобилизуют, проводят дезинтоксикационную Антибиотики назначают с и учетом антибактериальную терапию. чувствительности выделенной микрофлоры, длительность курса – до 3 суток нормальной температуры. 2. В фазу пролиферации, когда уже нет экссудата и рана заполнена грануляциями, местное лечение делают более щадящим. Перевязки урежают (чтобы не травмировать грануляционную ткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующие регенерации тканей (метилурациловую, актовегиновую). Проводят активную физиотерапию (УВЧ, лазер– и магнитотерапию). 3. В фазу регенерации активное лечение не показано. Механические повреждения опорно-двигательного аппарата. Ушибы. Ушиб (contusio) - повреждение тканей и органов без нарушения целости кожи вследствие кратковременного действия травмирующего агента на тот или иной участок тела человека. При этом должны быть исключены другие, более тяжелые повреждения. Ушибы тканей и органов происходят от удара упавшего предмета или удара 109 о какой-либо твердый предмет, а также от сжатия между 2-я твердыми предметами. Степень тяжести ушиба зависит от размеров и тяжести повреждающего предмета, силы удара или высоты падения, а также области тела, подвергшейся воздействию. Ткани организма человека обладают разной сопротивляемостью при их насилии, например, подкожная клетчатка с лимфатическими узлами и кровеносными сосудами мало резистентна, а фасции, апоневрозы, сухожилия, нервы обладают большой резистентностью. Кровотечения при кровоизлияниях в мягких тканях могут иметь различную величину - от точечных до больших скоплений - гематом. Клиника. Ушиб характеризуется припухлостью, кровоподтеком, болью, нарушением функции. Припухлость зависит от пропитывания мягких тканей кровью, лимфой, воспалительным экссудатом. Чем больше клетчатки в месте повреждения, тем большая припухлость и кровоизлияние. Боли при небольших ушибах минимальные. Чем больше ткани сдавливаются кровоизлиянием и отеком тканей, тем сильнее боль. При ушибе живота, яичка боль настолько сильна, что может вызвать состояние шока. Нарушение функции при ушибах проявляется отчетливо, особенно в области суставов, в виде ограничения подвижности, хромоты, образования контрактуры. При нагноении гематомы температура тела может повыситься до 39 °С. При обширных ушибах с повреждением сосудов и нервов могут возникнуть некрозы кожи и подлежащих мягких тканей вследствие нарушения двигательной, чувствительной и трофической функций. Лечение ушибов начинается тотчас после повреждения: покой органа, лед, холодные компрессы на место ушиба, давящие повязки. Конечности придается возвышенное положение для лучшего оттока крови и экссудата. При больших гематомах, гемартрозах производится пункция, отсасывание крови и наложение давящей повязки. Когда острые явления стихнут, 110 назначается тепло, массаж, лечебная гимнастика. При больших гематомах иногда применяют разрез и эвакуацию содержимого. При некоторых видах ушибов происходит отслойка кожи бедра, туловища. Вследствие косого направления травмирующей силы, кожа отслаивается от фасций и апоневроза иногда на значительном протяжении. Под кожей образуется скопление лимфы, напоминающее гематолиз. Лечение отслойки кожи: покой, давящая повязка, иногда пункции. Ушибы мышц происходят от внешних насилий (первичная травма), от повреждения мышц отломками костей при переломах, вывихах, то есть от механических действий, имеющих обратное направление от костей к мышцам (вторичная травма). Патологоанатомические изменения в мышцах выражаются в кровоизлияниях, разрывах отдельных волокон, а иногда и значительных частей мышц. Гематомы в мышцах могут достигать больших размеров, превращаясь в кровяную кисту. В дальнейшем происходит фиброзное перерождение поврежденных мышц. Клиника: болезненность, припухлость, гематома, нарушение функций, некоординированность движений, дрожание, толчкообразные сокращения мышц. По мере рассасывания гематомы эти клинические явления уменьшаются и исчезают через 10-15 дней. При больших ушибах боли и нарушение функций поврежденных мышц могут оставаться долго. При ушибах нервов могут наблюдаться парестезии, парезы, параличи. Растяжения. Растяжением называется повреждение мягких тканей, вызываемое силой, действующей в виде тяги и не нарушающее анатомической непрерывности тканей. Разрыв (ruptura) может произойти при сильной тяге, когда происходит полное нарушение непрерывности, то есть разрыв тканей. 111 Патологоанатомические изменения те же, что и при ушибах: кровоизлияния и повреждения отдельных волокон (мышц, сухожилий и пр.). Клиника - боль, припухлость, кровоподтеки и нарушение функции. Причиной растяжений и разрывов фасций, сухожилий и мышц являются внезапная сильная тяга при прямом или непрямом насилии. При разрыве фасции в ней образуется щель, через которую, в виде опухоли, выходит сокращающаяся мышца. Разрывы мышц происходят от сильного сокращения или чрезмерного растяжения. Разрыв дельтовидной и двуглавой мышцы плеча - при поднятии больших тяжестей, разрыв прямой мышцы живота - при падении назад. При неполном разрыве мышцы определить дефект в ней пальпаторно нельзя; при полном же разрыве в толще мышцы образуется щель, которая обнаруживается пальпаторно. Основные признаки те же, что и при ушибе. Лечение: покой, давящая повязка, позже - массаж. При полном разрыве рекомендуется наложение шва и иммобилизация на 12-15 дней с последующим массажем. Разрывы сухожилий наблюдаются на месте перехода в мышечное брюшко, или же в месте прикрепления к кости, или вместе с частью кости, например, отрыв ахиллова сухожилия вместе с бугром пяточной кости. Ушибы суставов сопровождаются растяжением и разрывом связок, часто ведут к стойкому ограничению движений конечности и неработоспособности больного. При ушибе сустава наблюдаются кровоизлияние в полость сустава и в окружающие мягкие ткани, повреждением синовиальной оболочки сустава, иногда с отрывом части хряща и повреждение костной ткани эпифиза. Если в экссудате преобладает фибрин, то он организуется в плотные соединительнотканные тяжи, это ведет к образованию внутрисуставных спаек и анкилозу сустава. Иногда сгустки фибрина, оказавшись свободными, образуют так называемую. суставную мышь. 112 Одно из последствий травматического артрита - расслабление связочного аппарата сустава и образование болтающегося сустава. Клиника: ограничение функции сустава, деформация, кровоизлияние в мягкие ткани и в суставную полость, боли, особенно при движении. При избыточном скоплении жидкости в коленном суставе при гемартрозе или травматическом синовите надколенник плавает в ней, давая при пальпации симптом "баллотирования надколенника". Лечение. В легких случаях патологические симптомы проходят быстро, в тяжелых требуется продолжительное лечение. После травмы сустава - покой, иммобилизация, футлярная блокада по А. В. Вишневскому. При гематоме давящая повязка и холод. По миновании острых явлений, через 10-20 дней необходимо перейти к активным методам лечения (массажу, гимнастике, физико-механо-терапии). При больших гемартрозах рекомендуются повторные пункции. Растяжение и разрывы связок наблюдаются при быстрых движениях в суставах, превышающих их физиологические пределы (сгибание с поворотами при фиксации стопы, при повороте голени и т. д.). Чаще повреждаются связки голеностопного, коленного, лучезапястного суставов, то есть блоковидных, реже шаровидных суставов. Признаки: боль, припухлость, гемартроз, кровоизлияние в мягкие ткани, нарушение функции. Постепенно кровь рассасывается, явления травматического воспаления уменьшаются, но остается отечность и ограничение движений в суставах. Редко присоединяется инфекция. При растяжениях в крупных суставах может быть поврежден внутренний связочный аппарат. Появляются резкая боль, щелканье или хруст в суставе, разгибание становится невозможным, сустав остается в согнутом состоянии. Острые явления постепенно проходят, движения восстанавливаются. Однако возможны рецидивы (менисцит). Патологоанатомически имеются отрывы связок от мест их прикрепления, иногда с кусочками кости, разрывы на протяжении, разрывы капсулы, кровоизлияние в сустав и окружающие мягкие ткани. В суставе могут образоваться суставные мыши и рисовые тела. 113 Суставная мышь (mus articularis) - это свободные органические тела, находящиеся в полости сустава. Суставная мышь может ущемляться в суставной щели, тотчас появляются резкие боли, ограничение движений и реактивный синовии. Иногда эти явления быстро исчезают, после консервативного лечения движения восстанавливаются, иногда процесс рецидивирует. Повторные воспаления ведут к хроническим синовииам, артритам, артрозам и обезображивающим артритам. Лечение при растяжении суставов то же, что и при ушибах, но требует более длительной иммобилизации и физиотерапии. При повреждении менисков производится удаление мениска или оторвавшихся его частей; также удаляются суставные мыши. Переломы. Перелом кости - это нарушение ее целости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухолью, воспалением). Переломы костей часто сопровождаются повреждением мягких тканей, нервных стволов, крупных кровеносных сосудов, мозга, легких, печени и других органов. 2. Классификация переломов Переломы Врожденные костей могут переломы возникают быть врожденные и приобретенные. внутриутробно, в связи с неполноценностью костного скелета плода, и в результате применения силы при извлечении плода во время родов. Приобретенные переломы делятся на травматические и патологические. Травматические переломы возникают под влиянием механических факторов. Патологические переломы происходят в патологически измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы. По неповреждению или повреждению кожи переломы делятся на закрытые и открытые. 114 В зависимости от локализации переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные. Эпифизарные переломы наиболее тяжелые; они нередко ведут к смещению суставных поверхностей и вывихам. Если кость повреждается в пределах суставной сумки, то такие переломы носят название внутрисуставных. При этих переломах появляется резкая болезненность и нарушается функция сустава. Метафизарные переломы (околосуставные) являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим, или вколоченными переломами. При таких переломах надкостница чаще всего не повреждается. В зависимости от механизма переломы бывают от сдавления, сжатия, от скручивания и отрывные. Механизм нарушения целости кости учитывает эластичность (упругость) и хрупкость. В детском возрасте кости более эластичны, нежели у взрослых. Переломы от сдавления и сжатия могут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении. Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении чаще наблюдаются вколоченные переломы. Типичным переломом от сдавления является сплющивание костей при их повреждениях (компрессионный перелом), часто встречается в плоских костях. При большой механической силе, сдавливающей кость, может произойти полное раздробление кости. Переломы от сгибания кости происходят в результате прямого и непрямого насилия. Кисть сгибается за пределы своей упругости. На выпуклой стороне возникает разрыв кистной ткани, образуется ряд трещин и кость ломается. Переломы от скручивания по продольной оси называются спиральными или винтообразными. Эти переломы чаще встречаются в больших трубчатых костях (бедре, плече, большеберцовой кости). При этом 1 конец кости фиксирован, а другой направлен на скручивание, то есть вращение вокруг 115 своей оси. Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно; отрываются костные участки, к которым прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости, надколенника и др.) В зависимости от степени повреждения переломы могу быть полными - на всю толщину кости и неполными, когда имеется лишь частичное нарушение целости кости. Трещина (fissura) - неполное нарушение кости, при котором плоскость перелома не зияет. У детей до 10 лет наблюдаются переломы костей без нарушения целости надкостницы, это так называемые поднадкостничныепереломы. Они как правило без смещения отломков, по типу "зеленой ветки". В зависимости от направления плоскости перелома к длинной оси кости переломы бывают поперечными, почти под прямым углом к оси диафиза кости. Поверхность перелома зазубрена. Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, так называемые. Т-образные или Уобразные Продольные переломы. переломы образуются тогда, когда плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко. Винтообразные, или спиральные, переломы происходят от скручивания кости вокруг своей оси. Плоскость перелома имеет вид спирали. В зависимости от количества переломов они могут быть одиночными, если перелом в одной кости, и множественными, когда переломов много в одной кости или в Переломы костей бывают неосложненными и осложненными. К осложеннным переломам относится нескольких перелом костей костях. черепа с повреждением головного мозга, переломы костей таза с повреждением внутритазовых органов, перелом костей с разрывом крупных сосудов. К комбинированным относятся такие переломы, которые сочетаются с 116 повреждением других органов, находящихся вдали от места перелома, например, перелом черепа и разрыв печени. Патологическая анатомия переломов включает в себя 3 периода: изменения, связанные с травмой и развитием асептического воспаления; период костеобразования; период Переломы постройки костей костной мозоли. сопровождаются повреждением тканей и кровоизлиянием, с последующим развитием мягких асептического воспаления и отека. К 10-15 дню отек уменьшается, кровоподтеки рассасываются; образуется новая, спаивающая отломки, костная ткань. Процесс регенерации костей после перелома всегда проходит путем развития костной мозоли. После перелома наступает воспалительная гиперемия, экссудация и пролиферация, а затем возникает регенеративный процесс, то есть образование костной мозоли, которая состоит из нескольких слоев: параоссального; периостального; интермедиарного; эндостального. Параоссальный слой развивается около кости в мягких тканях вблизи перелома. Он образуется за счет остеокластов, фибробластов, переходящих в остеобласты, а затем в костные Периостальный слой -- наружный, мозоль развивается клетки. из клеток надкостницы. Охватывая концы костей снаружи в виде муфты, она образует веретенообразное утолщение. Костная мозоль может образоваться сразу из остеоидной ткани или путем предварительного образования хряща. Это будет зависеть от плотности и прочности репозиции отломков. Периостальный слой костной мозоли самый массивный, потому что 117 надкостница богата кровеносными сосудами, а ее камбиальный слой обладает огромной регенеративной способностью. Эндостальная, или внутренняя, мозоль развивается параллельно развитию периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков путем пролиферации клеток эндоста. Интермедиарная, промежуточная, мозоль находится между отломками кости, между периостальной и эндостальной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в ее образовании принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли. Первичная костная мозоль образуется в среднем в течение 1-го месяца, благодаря ей непрерывность кости восстанавливается. В течение следующего месяца в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем, так образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение отломков. Работоспособность возможна позднее. Регенерация кости зависит от характера перелома и механического фактора, вызвавшего его. Переломы со смещением и без смещения, диафизарные, метафизарные и эпифизарные заживают в различные сроки, и предпосылки для регенерации костной ткани различные. Зависит процесс и от анатомофизиологических факторов, играющих большую роль как в происхождении перелома, так и в его сращении. Большое значение для регенерации имеет степень нарушения питания надкостницы в области перелома, повреждение нервов и сосудов. Важно, чтобы надкостница не теряла связи с мягкими тканями. Наличие гематомы в месте перелома кости улучшает процесс заживления (Н. Н. Пирогов), ибо она является первичным раздражителем, побуждающим клетки к пролиферации. Заживление внутрисуставных переломов более сложное и менее прочное изза отсутствия надкостницы. Существует угроза несращения места перелома и образования псевдартроза. Клинику переломов можно разделить на общие и местные проявления. 118 К местным симптомам относятся боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, ненормальная (патологическая) подвижность, крепитация. Боль начинается с момента перелома; она утихает в покое и усиливается при движении конечности. Боли бывают очень сильные, если костные отломки травмируют мягкие ткани, да к тому не имеется повреждение нервов; они бывают слабее при некоторых болезнях нервной системы. Иногда этот признак является ведущим. Однако боль не может быть решающим симптомом при переломе костей потому, что этот признак имеет место при ушибах, растяжениях, трещинах и др. Нарушение функции тоже не всегда является ведущим симптомом перелома. Характерным симптомом для перелома нижней конечности является то, что больной после травмы не может встать на ноги. Деформация при переломе кости бывает резко выражена (укорочение, искривление конечности), но нередко она малозаметна и перелом распознается лишь после рентгеновского исследования. Кроме смещения отломков, деформацию Виды дают гематома смещения смещение и отек костных мягких тканей. отломков: под углом, когда оси отломков образуют угол на месете перелома; боковое смещение наблюдается при расхождении отломков кости в направлении поперечника кости; обычно оно встречается при поперечных переломах; смещение по длине, продольное смещение, - наиболее частый вид смещения при переломе длинных трубчатых костей, этот симптом обусловлен тягой сократившихся мышц; смещение отломков по периферии происходит вследствие поворота одного из кости, чаще периферического, вокруг длинной оси. Подвижность отломков на протяжении кости является очень верным 119 признаком перелома кости, особенно при диафизарных переломах и почти не выражена при переломе ребер. Крепитация и ненормальная подвижность отломков относительно друг друга даютпоявление костного хруста. При наличии других достоверных признаков перелома кости, этот симптом не вызывается, так как он сопровождается очень сильной болью, усиливая шок. Диагноз перелома кости основывается на данных анамнеза, симптомах травмы, общем состоянии больного, а также на ренгенологических данных. Осложнения сращении при переломах могут местные и общие. переломов При может быть: полное анатомическое и физиологическое восстановление органа; полное анатомическое восстановление, но ограничение функции; неправильное анатомическое восстановление, ненормальная функция; неправильное сращение костей с нарушением функции, укорочение конечности, деформация; замедленное сращение; отстутствие сращения - псевдоартроз. Перелом черепа может сопровождаться повреждением мозговых оболочек, кровеносных сосудов и мозга, перелом ребер - повреждением спинного мозга, тазовых костей - повреждением мочевого пузыря. Неправильное положение отломков, недостаточная репозиция и фиксация их могут дать тяжелое осложнение -несращение переломаи развитие ложного сустава. Костной мозолью могут быть сдавлены крупные сосуды и нервы с соответствующими последствиями. Длительная иммобилизация может вести к тугоподвижности в суставе и атрофии мышц. Неоперативное лечение переломов 1-я помощь при переломах костей является началом их лечения, так как она предупреждает шок, кровотечение, инфекцию, смещение отломков и др. Иммобилизацию проводят с помощью транспортных шин - пневматические шин. Принимаются меры по 120 предупреждению инфицирования раны. Для уменьшения болей вводятся обезболивающие средства (морфин, пантопон и др.). Из стандартных шин используются шина Дитерихса и проволочные шины Крамера. Современное лечение переломов костей направлено на восстановление анатомической целости и физиологических функций. С этой целью проводятся следующие 1. костных Вправление мероприятия. отломков - репозиция. 2. Удержание их в правильном положении до сращения - фиксация (иммобилизация). 3. Ускорение процессов сращения (консолидации) и восстановления функции поврежденного органа путем: функционального лечения с применением лечебной физкультуры; улучшения общего состояния больного (питания, витаминов, переливания крови); применения средств, стимулирующих процессы консолидации. Репозиция. Вправление отломков должно производиться сразу же после перелома, до развития травматического отека и рефлекторной контрактуры мышц. Костные отломки должны быть точно сопоставлены друг с другом, без смещения и диастаза. Для этого нужно хорошее обезболивание, расслабление мышц, правильное сопоставление костных отломков, использование для репозиции специальных аппаратов, функциональное лечение. Иммобилизация костных отломков достигается вытяжением, гипсовой повязкой, операцией. Вправление может быть одномоментным (ручным, с помощью аппарата) и постепенным (при помощи вытяжения). Одномоментное вправление проводится под местным обезболиванием. В область перелома (в гематому между отломками) вводится 5 мл 2 %-го раствора новокаина. Через 10 мин производится вправление и накладывается 121 гипсовая повязка. Гипсовая повязка имеет все преимущества перед другими отвердевающими повязками. В зависимости от локализации характера перелома (открытый, закрытый), применяются неподвижные его повязки: циркулярная или круговая; окончатая; мостовидная; створчатая; шинно-гипсовая; лонгетная; лонгетно-циркулярная; картонно-гипсовая Волковича; гипсовая кроватка. Гипсовая техника. Гипсовые бинты готовят заранее и хранят в емкости в сухом месте. Конечность после репозиции отломков удерживают в среднефизиологическом положении. Выступы на костях защищают ватными подушечками. Нагипсованный бинт опускают в чуть теплую воду и держат до выхода из него пузырьков воздуха. При бинтовании не должно быть складок и вдавливаний от пальцев, так как они могут вызвать пролежни. Повязка моделируется по контурам конечности. Высыхание и затвердение повязки длится 15-20 мин. На повязке записывается время ее наложения. При наложении гипсовых повязок необходимо захватывать 2 соседних с местом перелома сустава, а при переломе бедра и плеча - 3 сустава. И лишь при низких переломах предплечья и голени фиксируется 1 сустав. Гипсовая повязка с ватной подкладкой недостаточно фиксирует костные отломки; они смещаются, вызывая боли. Гипсовая бесподкладочная повязка кладется прямо на кожу, гипс склеивается 122 с волосами и кожей и создает футляр, внутри которого мышечный аппарат сокращается и расслабляется. Гипсовая бесподкладочная повязка обеспечивает основу функционального лечения - артериализацию тканей. Вытяжение является методом лечения для большинства переломов, в нем сочетаются восстановление кости и восстановление функции поврежденной конечности. При этом методе образуется характерная костная мозоль, не бывает атрофии мышц, тугоподвижности суставов, пролежней и других трофических расстройств. Общее лечение при переломах состоит в создании условий покоя для нервной системы, устранений раздражений, бессонницы, в правильно организованном питании, уходе и симптоматическом лечении. Оперативное лечение переломов производится посредством обнажения концов отломков кости, освежения их краев, сближения и фиксации их различными способами. Показания к оперативному лечению. Нелеченные старые переломы: псевдоартрозы; не сросшиеся или неправильно сросшиеся Свежие переломы. переломы: переломы, при которых имеется интерпозиция мышц; переломы с расхождением отломков, не поддающиеся вправлению и коррекции вытяжением; переломы, при которых оторванные кусочки кости являются местом прикрепления важных мышц (надколенник, бугор пяточной кости, локтевой отросток), в этих случаях шов является лучшим способом лечения; переломы, при которых отломки давят на важные органы (нервы, сосуды, мозг, мочевой пузырь и т. д.); 123 переломы, которые в силу анатомических условий часто дают псевдоартрозы. Методы оперативного лечения переломов Скелетное вытяжение. Успехи в области лечения переломов были достигнуты введением скелетного вытяжения при помощи спицы или скобы. Их применяют при переломах бедра, костей голени со смещением. Постоянное скелетное вытяжение производится путем тяги за кость. Для проведения спицы через кость существует специальная аппаратура. Операции остеосинтеза не показаны при переломах, легко репонируемых, при шоке, сепсисе, остеомиелите и местных воспалительных процессах, а также при общем тяжелом состоянии больного. В свежих случаях операция производится при миновании острых явлений (через 2-6 дней), когда гематома рассосалась и поврежденная ткани находится в стадии регенерации. Она производится под эфирным наркозом, но может быть применена местная и внутрикостная анестезия. При операции надо щадить надкостницу, чтобы сохранить ее питание. Вывихи. Вывихом называется смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом суставной капсулы. Вывихи могут полными и неполными, подвывихами. При неполных вывихах суставные поверхности имеют частичное Виды касание. вывихов: врожденные - во внутриутробном периоде, при неправильном развитии суставных поверхностей, вследствие чего происходит их взаимное смещение; травматические вывихи, при которых причиной является травма; патологические (вторичные) вывихи, причиной которых являются первичные патологические изменения в суставе (туберкулез суставов); привычные вывихи - часто повторяющиеся вывихи. Травматические вывихи возникают под влиянием непрямой травмы, когда 124 место приложения силы находится вдали от сустава, например вывих плеча при падении на кисть. В результате прямого удара в область сустава редко происходит Вывихи смещение плеча по суставных положению концов вывихнутой головки костей. делятся на: подключичный; подклювовидный; подмышечный. Вывихи бедра различают передние и задние, верхние и нижние, в зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине. Задний вывих бедра разделяют на подвздошный и седалищный; передний на лобковый и запирательный. Различают еще называемый центральный вывих При травматическом кровоизлияние в вывихе так бедра. всегда полость присходит и разрыв окружность капсулы, сустава. Вывихи нижней челюсти, вследствие большого объема суставной капсулы, происходят без разрыва капсулы. Травматические вывихи наблюдаются в 80-90 % случаев и имеют наибольшее практическое значение. Чаще они вызываются внешним насилием, реже - чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами непрочность являются анатомо-физиологические связочного особенности сустава, аппарата. При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрыв крупных суставов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и разрывы кожи (открытый вывих). Основными жалобами при вывихах являются боль и нарушение функции в суставе. 125 Признаки вывиха: деформация сустава, при которой легко прощупывается пустая суставная впадина; фиксация конечности в неправильном положении, особенно характерном при вывихе нижней челюсти; невозможность активных движений и так называемая пружинящая фиксация - приведение (вывих плеча) плеча к грудной клетке пассивным способом, оно тотчас возвращается после отнятия приводящей руки; припухлость вследствие кровоизлияния в область сустава и диффузная болезненность. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование вывиха, которое надо Лечение повторить вывихов заключается анатомических в после вправления. восстановлении нормальных отношений Вправление вывихов плеча производят в суставе. по методу Кохера: 1 момент - сгибание руки в локтевом суставе и приведение к туловищу; 2 момент - тяга книзу с одновременным поворотом предплечья наружу; 3 момент - локоть больного приводится к срединной линии тела и поднимается кверху; 4 момент - ротация внутрь с забрасыванием предплечья и кисти на здоровое Метод плечо. Ю. Ю. Джанелидзе вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем ее утомления. Больного укладывают на стол на боку со свисающей за край стола рукой, голова лежит на тумбочке. Через 20-25 мин сопротивляемость мышц понизится, хирург производит сильное давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с малым поворотом наружу. В момент вправления вывиха ощущается характерное 126 щелканье и становятся возможны движения в суставе. У пожилых людей рекомендуется к руке, свисающей за краем стола, привязывать груз, 5-7 кг. Через несколько минут вправление произойдет самостоятельно. При вправлении вывиха бедра по Джанелидзе пострадавшего укладывают на стол животом вниз, вывихнутая нога свисает за край стола. Через 10-20 мин утомленные мышцы расслабляются, нога свисает в тазобедренном суставе под прямым углом. Хирург, придав голени прямой угол, надавливает своей ногой на подколенную ямку, ротируя голень наружу. Если имеется перелом вертлужной впадины, то показано оперативное лечение на тазобедренном суставе. Застарелые вывихи давностью в 3-4 нед и более имеют рубцовые изменения вокруг смещенной головки и сморщивание суставной капсулы. Их вправление возможно только оперативным путем. Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутиутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный вывих бедра (0,2-0,5 % новорожденных), причем у девочек в 5-7 раз чаще. Односторонний вывих наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего. Успех лечения врожденного вывиха определяется во многом ранним его выявлением и функциональными методами лечения. Патологические вывихи возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.) и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими вывихами. Нередко патологические вывихи и подвывихи обусловлены деструкциями суставных поверхностей при моноартритах, полиартритах и артрозах. Патологические вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелите), при некоторых формах 127 неврогенных артропатий. Лечение - артропластика с восстановительной терапией (при коксартрозах). Травмы грудной клетки. К закрытым повреждениям грудной клетки и ее органов относятся сотрясения, ушибы, сдавления грудной стенки, легких и сердца, закрытые разрывы легких. Сотрясение грудной клетки и ее органов встречается редко. А если иногда и встречается, то у пострадавшего после травмы развиваются резко выраженное падение сердечной деятельности, одышка, бледность, цианоз, холодный пот, явления шока, а иногда и потеря сознания. Лечение направлено на обеспечение покоя, постельного режима, согревание, оксигенацию, применение сердечных средств. Данные меры достаточно эффективны, состояние больного улучшается. Ушиб грудной клетки может сопровождаться переломом ребер, разрывом сосудов грудной стенки, плевры и легкого. Сердце повреждается редко. Пневмоторакс. Гемоторакс. У больных с переломом ребер или разрывом легкого развивается пневмоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Нарушаются функции сердца и дыхания, воздух выходит в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных сосудов и при разрыве легкого происходит кровотечение в плевральную полость - образуется гемоторакс. Тяжелый ушиб грудной клетки может вызвать развитие шока. Итак, пневмоторакс - это скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмотораксы. Клиническая картина и течение проникающих ранений груди определяются прежде всего характером пневмоторакса. При закрытом пневмотораксе рана 128 небольших размеров, в окружности ее имеется подкожная эмфизема (припухлость, хруст при пальпации). Перкуторно определяется тимпанит, а при развитии гемоторакса - тупость в нижних отделах грудной клетки на стороне ранения. Аускультативно выявляется резкое ослабление дыхательных шумов. Для уточнения диагноза производится рентгенография органов грудной клетки. Ранения с открытым пневмотораксом протекают значительно тяжелее. Кроме вышеописанных симптомов, появляются выраженная одышка, цианоз, двигательное возбуждение. Положение раненого вынужденное, с приподнятым туловищем. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижается. При осмотре раны определяется присасывание воздуха на вдохе и выделение из нее пузырьков воздуха во время выдоха, сопровождающееся характерным сосущим шумом. В окружности раны наблюдается подкожная эмфизема. Иногда в ране видны отломки поврежденных ребер и спавшееся легкое. Постановка диагноза затруднений не вызывает, лишь уточняют степень коллапса легкого, смещение средостения, величину гемоторакса и локализацию инородного тела при слепых ранениях. Но для этого необходима рентгенография грудной клетки. Клапанный пневмоторакс относится к наиболее тяжелым ранениям грудной клетки. Клинически клапанный пневмоторакс характеризуется тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями дыхания и кровообращения. Общее состояние раненого может быстро ухудшаться. Появляются выраженная экспираторная одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек и двигательное возбуждение. Одышка и дыхание имеют своеобразный характер. Раненый старается задержать дыхание на вдохе, так как при выдохе грудная клетка уменьшается в объеме и дополнительно сжимает и без того сдавленные легкие как на поврежденной, так и на здоровой стороне. Артериальное давление вначале повышается, затем быстро резко снижается. Пульс вначале напряженный, потом учащается и приобретает слабое наполнение. Появляется резко выраженная подкожная эмфизема, которая может 129 распространиться на туловище, шею, голову и конечности. Очень опасна эмфизема средостения, так как она приводит к сдавлению сердца и крупных сосудов и усугубляет нарушения сердечной деятельности. Рентгенологически при клапанном пневмотораксе выявляются тотальный коллапс легкого на стороне ранения, резкое смещение средостения в здоровую сторону и сужение легочного поля на здоровой стороне. Гемоторакс диагностируют на основании острой кровопотери, притупления перкуторного звука и резкого ослабления дыхательных шумов над нижними отделами грудной клетки на стороне ранения. Наиболее достоверно гемоторакс диагностируется рентгенологически; на снимках грудной клетки в плевральной полости (при гемопневмотораксе - видна тень жидкости с косым уровнем с горизонтальным уровнем. Окончательный диагноз гемоторакса устанавливают с помощью плевральной пункции, во время которой получают кровь. Перед пункцией лучше сделать рентгеновский снимок для ориентира. Небольшое количество (до 200 мл) крови в плевральной полости практически не определяется. При закрытых травмах грудной клетки, особенно тяжелых, на 1-й план выступает дыхательная недостаточность, которая развивается в основном в результате уменьшения дыхательной поверхности легких и нарушения трахеобронхиальной проходимости. Нередко тяжесть состояния пострадавших обусловлена ушибом сердца или массивной кровопотерей из поврежденных сосудов грудной стенки, легкого и средостения, а также смещением средостения в здоровую сторону в результате развития гемопневмоторакса. Осложнения непроникающих повреждений грудной клетки наиболее часто встречаются в виде остеомиелита костей грудной клетки, околораневой флегмоны, травматического плеврита. При проникающих ранениях в большинстве случаев осложнения носят гнойно-воспалительный характер и нередко развиваются в форме гнойно-септических процессов. Обычно они возникают с 5 по 15 день после ранения. 130 Возможны развитие шока, пневмонии, острой эмпиемы плевры, сепсиса, анаэробной инфекции, бронхиальных свищей, гангрены и абсцессов легких. Лечение ранений и закрытых повреждений грудной клетки и органов грудной полости должно быть направлено на восстановление функций жизненно важных органов и предупреждение поздних осложнений. Для этого следует срочно провести комплекс реанимационных мер. Важнейшие среди них: герметизация и иммобилизация грудной стенки (повязки, ушивание раны), ранняя и полноценная декомпрессия плевральной полости (дренирование), обеспечение свободной проходимости дыхательных путей (интубация, трахеостомия), расправление легкого, восполнение кровопотери, противошоковая и антикоагулянтная терапия, инсуффляция кислорода, применение анальгетиков и антибиотиков. Помощь при различных повреждениях грудной клетки. Для профилактики раневой инфекции необходимо произвести раннюю первичную хирургическую обработку раны грудной стенки, легкого и органов средостения. При закрытом пневмотораксе обработка ран ведется на общих основаниях. При открытом и клапанном пневмотораксах показана хирургическая обработка и ушивание раны грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе производится постоянное дренирование и аспирация воздуха и жидкости из плевральной полости в течение 3-5 дней. Если действие клапана продолжается, то показана торакотомия с хирургической обработкой и ушиванием раны легкого. С целью быстрейшего расправления спавшегося легкого из плевральной полости в ранние сроки должна быть удалена кровь. Это можно проделать с помощью пункций или дренирования плевральной полости хлорвиниловой трубкой. При большом гемотораксе с целью остановки внутреннего кровотечения, а также с целью обнаружения инородного тела в легком, 131 плевральной полости или средостении, показана торакотомия. При легких ушибах и сдавлениях грудной клетки, а также переломах 1-2-х ребер без повреждения внутренних органов, рекомендуется постельный режим 3-5 дней, спирт -- новокаиновые блокады в местах переломов ребер, введение наркотиков, сердечно-сосудистых аналептиков. При тяжелых закрытых травмах грудной клетки для восстановления внешнего дыхания применяют анальгетики, отсасывают из трахеи и бронхов мокроту и кровь, а при необходимости выполняют туалетную бронхоскопию. В случаях неэффективности этих мер накладывают трахеостому - через нее и отсасывают мокроту с целью восстановления трахеобронхиальной проходимости. Через трахеостому с помощью катетера в просвет трахеи подают При кислород. двойных (окончатых) переломах ребер добиваются устранения патологической подвижности поврежденного участка грудной стенки. Для этого применяют скелетное вытяжение за ребра или грудину или вытяжение за мягкие ткани в области реберного "клапана", иногда прибегают к внутренней стабилизации реберного "клапана" с помощью длительной (до 10-15 дней) искусственной вентиляции легких. На месте происшествия 1-я и доврачебная медпомощь включают наложение повязки на рану, введение обезболивающих веществ (кроме морфия). При проникающих ранениях, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, необходимо наложить на рану герметичную (окклюзионную) повязку, для чего используют прорезиненную оболочку индпакета или стерильную пленку. При тяжелых нарушениях дыхания проводят искусственное дыхание методом "рот в рот" или с помощью S-образной трубки, затем направляют пострадавшего на этапы медицинской эвакуации. Черепно-мозговая травма. Повреждения головного мозга подразделяются на сотрясение мозга, ушиб мозга, сдавление мозга, перелом свода и основания черепа. Особенностями реакции мозга на травму являются быстрое повышение 132 венозного давления с развитием отека и набуханием вещества мозга. Травма приводит к повышению внутричерепного давления и нарушению функции мозга. Сотрясение мозга. Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - закрытая травма мозга,: характеризующаяся обратимостью клинических симптомов. По тяжести течения различают 3 степени сотрясения головного мозга: легкую, среднюю и тяжелую. Механизм развития сотрясения заключается в том, что наносится удар тяжелым предметом по черепу, либо удар черепом о тяжелый предмет. При сотрясении мозга наблюдается анемия мозга, точечные кровоизлияния и отек мозга. Клиника. Потеря сознания, в зависимости от тяжести повреждения, может быть от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. 2-м признаком является ретроградная амнезия, когда забывается то, что происходило непосредственно перед травмой. У больного появляются тошнота и рвота. При легкой степени сотрясения мозга -- учащение пульса (тахикардия), при тяжелой - урежение пульса (брадикардия). Отмечается головная боль, шум в ушах, ломота в глазах. При 1-й степени сотрясения потеря сознания продолжается несколько минут. Отмечаются головная боль, тошнота, шум в ушах и прочее, которые постепенно, в течение нескольких дней, проходят, но больной не может вспомнить, что с ним произошло. Средняя степень сотрясения характеризуется более длительной потерей сознания, иногда сопровождающейся возбуждением (в течение нескольких часов) и большей выраженностью детальных симптомов, к которым добавляется рвота, ослабление рефлексов, замедление пульса, уменьшение его наполнения, сужение зрачков. При тяжелой степени сотрясения мозга отмечается длительная потеря сознания (несколько дней), сопровождающаяся выраженным возбуждением. 133 Наблюдается резкая бледность, медленный, слабого наполнения пульс, резкая слабость, отсутствие рефлексов, узкие зрачки, не реагирующие на свет, поверхностное, хриплое дыхание. Углубление перечисленных симптомов приводит к гибели Отмечаются менингеальные явления больного. в виде небольшой ригидности затылочных мышц и симптома Кернига. Наиболее характерными для сотрясения головного мозга являются выраженные симптомы со стороны стволовых структур мозга (нистагм). Лечение. При сотрясении головного мозга необходим постельный режим не менее, чем на 7 дней. При слабовыраженных субъективных симптомах назначается полупостельный режим с 4-5 дня пребывания в стационаре. Из лекарственных средств рекомендуют седативные средства - феназепам, рудотель; в случае нарушения сна - тизерцин; при тревожном состоянии азофен, пиразидол; ноотропные средства - аминалон, ноотропил, пирацетам; анальгетики анальгин, - амидопирин. С 1-го дня назначают спазмолитические препараты - папаверин с дибазолом, но-шпу, а при повышении артериального давления - гипотензивные средства - резерпин, гипотиазид. Показана легкая нейровегетативная блокада смесью пипольфена, димедрола и анальгина 2 раза в день 4-6 суток, внутривенно 40 %-й раствор глюкозы При с повышении витаминами давления В цереброспинальной и С. жидкости назначают дегидратирующие средства - фуросемид по 0,04 через день или 2 раза в неделю с солями калия (хлористым калием, панангином). При внутричерепной гипотензии 2-3 раза в сутки внутривенно капельно вводят рр Рингера или 5 % раствор глюкозы с гормонами (50 мг гидрокортизона или 2-4 мл дексазона), витамины С и В. Прогноз у 80 % пострадавших благоприятный, а у 20 % после травмы развивается При резко астенический выраженном внутричерепном синдром. давлении, проявляющемся сильными головными болями, рвотой показана спинномозговая пункция, 134 удаление 30-50 мл спинномозговой жидкости. Кроме того, согревают пострадавшего грелками и назначают возбуждающие средства. Ушиб мозга - нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. Это возможно либо в месте приложения силы, либо по типу противоудара, то есть на противоположной стороне. Ушиб головного мозга характеризуется развитием очагов деструкции, наличием субарахноидального кровоизлияния, клиническими симптомами очагового поражения мозга и, в ряде случаев, наличием переломов (трещин) костей свода черепа. Ушиб головного мозга легкой степени проявляются негрубо выраженными, но четкими очаговыми неврологическими симптомами, которые регрессируют медленнее, чем при сотрясении мозга. Потеря сознания сравнительно недлительная, а иногда и ушиб протекает без потери сознания. Типичным является сочетающееся субарахноидальное с переломом кровоизлияние, костей нередко свода черепа. Ушибы головного мозга средней степени тяжести характеризуются более глубоким и продолжительным нарушением сознания (до 4-6 ч), грубыми и стойкими симптомами локального повреждения головного мозга, вплоть до моноплегии или гемиплегии, гемианестезии и другими преходящими нарушениями стволовых функций и обратимыми нарушениями жизненно важных функций: субарахноидальными кровоизлияниями, иногда массивными; часто обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа. Ушибы головного мозга тяжелой степени сопровождаются глубоким нарушением сознания (от сопора до запредельной комы) длительностью более 6 ч (нередко несколько суток и даже недель). В неврологическом статусе на 1-й план выступает симптоматика первичного повреждения мозгового ствола, которая в остром периоде затушевывает симптоматику очагового повреждения полушарий головного мозга; 135 отмечаются тяжелые, угрожающие нарушения жизненно важных функций. Этиология, патогенез и клиника сдавления головного мозга. Сдавление головного мозга более чем в 90 % случаев развивается на фоне его ушиба. Отек и набухание вещества мозга ведут к сдавлению и дислокации мозга, нарушению циркуляции цереброспинальной жидкости и расстройству кровообращения. Наиболее частой причиной сдавления головного мозга являются внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, формирующиеся в очагах ушиба мозга), а также вдавленные переломы костей черепа; очаги ушибов - размозжение мозга; нарастающий отек мозга. Кроме того, внутричерепные кровотечения наблюдаются при разрывах венозных сосудов парасагиттальной области, боковых лакун верхнего сагиттального синуса, диплоических вен, при травматической пневмоцефалии. Клинические проявления сдавления головного мозга могут развиться тотчас же после травмы или возникнуть после светлого промежутка. Характерно прогрессирующее нарушение сознания, нарастание очаговой и стволовой симптоматики с быстрой декомпенсацией жизненно важных функций. Лечение сдавления Выявление оболочечной (эпидуральной или субдуральной) гематомы, сдавливающей мозг, является прямым показанием для ее оперативного удаления. Исключение составляют лишь небольшие плоскостные гематомы. При внутримозговых гематомах и очагах ушиба мозга показания к оперативному вмешательству определяются их величиной, локализацией, динамикой симптомов поражения, вторичных дислокационных и стволовых симптомов. Принцип операции - максимальное щажение окружающих очагов ушиба ткани мозга. Радикальному удалению подлежат только участки размозжения мозгового вещества. Перифокальная зона очага ушиба мозга сохраняется. Эффективность оперативного лечения пострадавших с внутричерепными 136 гематомами и тяжелыми ушибами мозга, протекающими с явлениями сдавления мозга, зависит не только от массивности гематомы и первичного очага деструкции, но и времени, прошедшего от момента травмы до оперативного вмешательства. Запоздалая операция, произведенная на фоне прогрессирующего дислокационного синдрома, в большинстве случаев не позволяет предотвратить Послеоперационная вторичные необратимые терапия включает в себя поражения комплекс мозга. средств, устраняющих отек и гипоксию мозга, обеспечивающих восстановление гомеостаза и нормализацию функций жизненно важных систем организма. Для контроля за динамикой внутричерепного давления используют постоянную регистрацию внутричерепного давления через вентрикулярный дренаж или надоболочечные и подоболочечные датчики. Дегидратационную терапию проводят под контролем водно-электролитного баланса и осмолярности плазмы. Иногда прибегают к декомпрессивном трепанации. Прогноз при легкой степени тяжести черепно-мозговой травмы благоприятный. У 20-30 % пострадавших с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести остаются стойкие функциональные и органические нарушения, ограничивающие трудоспособность пострадавшего и требующие социальной реабилитации. При тяжелой степени тяжести черепно- мозговой травмы летальность колеблется в пределах 45-50 %, достигая 85 % при развитии глубокой комы и почти 100 % -- при запредельной коме. Среди выживших более 50 % утрачивают работоспособность, у 20 % развивается эпилептический синдром, у 45 % пострадавших выявляются психические расстройства. Внутричерепное кровотечение быстро приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению мозга и нарушению его функций. Для этого достаточно 30-40 мл крови. Кровотечение в полость черепа в 80 % наблюдений происходит при повреждении средней оболочечной артерии - a meningea media, или ее ветвей, 137 а в остальных 20 % -- из других источников; оно может выражаться в минутах или нескольких часах. Вся клиника делится на общие и очаговые проявления. Общие симптомы связаны с резким повышением внутричерепного давления: головная боль, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хриплое прерывистое дыхание, замедленный твердый пульс, застойный сосок глазного нерва, анизокария (сужение одного зрачка) и др. Очаговые симптомы связаны со сдавлением кровью того или иного участка мозга: появляются судороги, нарушаются рефлексы, наступают парезы и параличи, локализация которых соответствует пораженному участку мозга. Течение сдавления мозга делится на 3 стадии: начальная; полного развития; паралитическая. При начальной стадии проявляются признаки повышения внутричерепного давления и очаговые симптомы. В стадии полного развития - яркое развитие клинических проявлений как общемозговых, так и очаговых симптомов. В паралитической стадииразвиваются нарушения функций мозга, выражающиеся в коматозном состоянии, параличе сфинктеров, обширных параличах конечностей, частом и малом пульсе, прерывистом, хриплом дыхании и заканчиваются смертью. Лечение - операция трепанации черепа для удаления гематомы и перевязки кровоточащего сосуда и удаления костных осколков. В послеоперационном периоде проводится такое же лечение, как при сотрясении и ушибе мозга. Ожоги. Ожоги (combustio) - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических 138 веществ, электрического тока и ионизирующего излучения. Проблема ожогов -- давнюю историю, но разрешение ее началось лишь со 2й половины XIX в. в связи с развитием биологии, химии, физики и др. наук. Появились труды Шультце (M. Schultze, 1865 г.) - о разрушении эритроцитов под воздействием термического фактора, В. С. Авдакова, 1876 г. - о накоплении в организме обожженного токсических продуктов, Фалька (F. Falk, 1871 г.) - о сосудистой реакции при ожогах. В ХХ столетии выходят такие работы как "О плазмопотере при ожогах" Андерхилла (F. P. Underhill, 1923 г.), "О ведущей роли болевого фактора в развитии ожогового шока" - И. Р. Птерова, 1950 г. и др. Успехам комбустиологии способствовало создание в 50-60 гг. ожоговых учреждений - Международного ожогового общества, специальных кафедр, ожоговых центров. Классификация ожогов По этиологическому признаку различают термические, химические, электрические и лучевые ожоги; по обстоятельствам, при которых произошло поражение, ожоги бывают производственные, бытовые и военного времени. На 27 съезде хирургов СССР, 1960 г., принята 4-хстепенная классификация: при ожогах I степени - покраснение кожи, эритема; II степени - образование пузырей; III степень подразделяется на IIIА иIIIБ. При ожогах IIIА степени отмечается частичный некроз кожи с сохранением камбиальных элементов дермы, а IIIБ степени - некроз кожи на всю ее толщу; IV степень характеризуется омертвлением кожи и глубжележащих тканей на всю их глубину. Ожоги I, II, IIIА степени относятся к поверхностным ожогам, кожные покровы при них восстанавливаются самостоятельно. Ожоги IIIБ и IV степени - глубокие, при них обычно требуется оперативная пересадка кожи. По тяжести тяжести, тяжелые и крайне поражения различают легкие, средней тяжелые ожоги. 139 Термические ожоги. Термические ожоги возникают в результате действия пламени, раскаленных металлов, пара, горящих газов или жидкостей, горячей жидкости, лучистой энергии. Чаще всего поражаются поверхностные ткани организма (кожа), но могут быть поражены и дыхательные пути. При пожарах неполного ожогам сгорания синтетических может (окисью сопутствовать углерода) или отравление продуктами продуктами горения материалов. Патогенез. При поверхностных ожогах, занимающих 10-12 % площади тела, или глубоких ожогах 5-6 % поверхности тела, у процесс взрослых протекает преимущественно как местное поражение; при более распространенных поражениях наблюдаются различные нарушения функций органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. У детей и пожилых людей она развивается при меньших степенях поражения. Большинство советских ученых признают нейрогенную теорию шока. В эректильной фазе ожогового шока наблюдается возбуждение центральной нервной системы вследствие раздражения болевых рецепторов кожи и чрезмерной афферентной импульсации. В торпидной фазе наблюдаются явления глубокого торможения коры головного мозга и подкорковых образований. Ожоговый шок Для ожогового шока, в его эректильной фазе, характерно длительное повышение тонуса симпатоадреналовой системы, увеличение содержания катехоламинов в плазме крови и возрастание их экскреции с мочой. В торпидной фазе наблюдается преобладание ваготонии. При ожоговой болезни имеет место длительное повышение функции системы гипоталамус гипофиз - кора надпочечников. Содержание кортикостероидов в крови и моче у больных значительно возрастает в период шока и уменьшается в 140 период острой ожоговой токсемии. Особенностью ожогового шока, в отличие от травматического, является относительная устойчивость артериального давления. Наступившую гипотензию расценивают как поздний и прогностически неблагоприятный симптом, свидетельствующий о глубоком нарушении коронарного и мозгового кровообращения. Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и повышение гемоконцентрации - постоянные и характерные проявления ожогового шока. Механизм ожоговой гиповолемии - плазмопотеря, сгущение эритоцитов и депонирование крови в капиллярах. При ожоговом шоке ярко выражены нарушения микроциркуляции, уже через 30-60 мин после ожога в брыжейке исчезает картина ламинарного кровотока, уменьшается количество функционирующих капилляров; в венулах и капиллярах видны агрегаты форменных элементов крови. Для ожогового шока характерно нарушение кислотно-щелочного баланса, развитие метаболического ацидоза, значительно выражены нарушения обмена веществ, белкового и водно-солевого обменов, развивается гипергликемия. Местные изменения Клиническая картина местных изменений при ожогах определяется глубиной поражения тканей и видом повреждающего агента. При ожоге 1 степени отмечается острая жгучая боль, эритема, отечность. В основе этих явлений лежит стойкая артериальная гиперемия, воспалительная эксудация и отек поврежденной ткани. Поражается только поверхностный слой кожи эпидермис. Эти изменения ликвидируются через 3-5 суток. Поверхностные слои эпидермиса слущиваются. Для ожогов II степени характерно отслоения рогового слоя эпидермиса выпотевающей жидкостью, по составу близкой к плазме крови. Образуются интраэпидермальные пузыри, дном которых является базальный слой эпидермиса. Пузыри образуются либо тотчас после ожога, либо спустя сутки, 141 в зависимости от силы и продолжительности действия повреждающего фактора. Через сутки наступает лейкоцитарная инфильтрация дермы, к 3-4 дню острые воспалительные явления начинают уменьшаться, а к 7-10 дню обожженная поверхность покрывается молодым эпителием, в начале не имеющего рогового слоя. Ожог IIIА степени обязательно протекает с явлениями гнойного воспаления и демаркации некротической ткани. Наступает отслоение всех слоев эпидермиса. Дно образовавшегося дефекта представлено омертвевшими поверхностными слоями дермы. В кровеносных сосудах -- явления стаза. Сохранившиеся глубокие слои дермы отечны. На границе омертвевших и жизнеспособных тканей через сутки начинает формироваться демаркационный вал, а через 2 недели - грануляции и отторжение струпа. По грануляции разрастается эпителий и начинается заживление ожога. При термических ожогах IIIБ и IV степени наступает гибель тканей на всю их глубину, вплоть до кости, по типу сухого или влажного некроза. Пролиферативные процессы под сухим струпом начинаются через 5-6 дней, его отторжение и формирование грануляций заканчивается через 3-5 недель. При ожогах IV степени сроки отторжения омертвевших тканей увеличиваются, достигая при поражении сухожилий и костей нескольких месяцев. Возникает зона некроза (вторичный некроз) с образованием двойного демаркационного вала. Общие изменения при ожоговой болезни весьма разнообразны. Во всех органах и тканях в первые же часы после травмы отмечаются нарушения микроциркуляции, проявляющиеся резким расширением капилляров, ожоговым шоком, плазморрагией, периваскулярным кровоизлиянием. В периодах острой ожоговой токсемии и септикотоксемии развиваются выраженные дистрофические и некробиотические изменения нервных клеток. Эндокринные органы при ожоговом шоке с первых часов усиленно продуцируют гормоны. При ожоговом истощении их функция резко 142 ослабевает. В печени и почках наблюдается дистрофия клеток и тканей, сопровождающаяся их атрофией и склерозом. На фоне этих изменений развиваются гнойные воспалительные процессы. Клиническая картина при ожогах I-IV степени освещена в разделе "Патологическая анатомия". Теперь осветим величину площади поражения. Площадь ожога ориентировочно можно измерить ладонью, учитывая, что ладонь взрослого человека примерно равна 1 % поверхности его тела. Уоллес (A. Wallace, 1951 г.) предложил метод девяток: голова и шея составляют около 9 %, верхняя конечность - 9 %, нижние конечности - 18 %, передняя поверхность туловища - 18 %, промежность - 1 % от общей поверхности тела. В стационаре проводят графическое заполнение схем Г. Д. Вилявина или В. А. Долинина. По заполненным таблицам можно подсчитать общую площадь ожога и площадь каждой степени поражения в отдельности. Поражения органов дыхания наблюдаются при глубоких ожогах пламенем лица, шеи и груди. При этом на слизистую оболочку зева, глотки и гортани воздействует термический агент, а на трахею, бронхи и альвеолы - продукты горения. Отмечается затрудненное дыхание, осиплость голоса, иногда механическая асфиксия, цианоз губ, опаленность волос носа, отек, гиперемия и белые пятна омертвения на слизистых оболочках губ, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки, в последующем развивается пневмония. Поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего эквивалентно увеличению площади глубокого ожога на 10-15 % поверхности тела. Тяжесть ожога, обусловливающая ту или иную степень развития ожоговой болезни, определяется глубиной и площадью поражения. Для определения тяжести поражения применяется индекс Франка, который выводится исходя из того, что 1 % площади глубокого ожога условно приравнивается к 3 ед, 1 % площади поверхностного ожога - к 1 ед; наличие поражения дыхательных путей приравнивается к 30-45 ед. При этом поражения до 30 ед относят 143 к легким, от 31 до 60 ед - к поражениям средней тяжести, от 61 до 90 ед - к тяжелым, более 90 ед - к крайне тяжелым. Индекс Франка может служить и прогностическим индексом. Ожоговый шок: В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода. Ожоговый шок, являющийся разновидностью травматического шока, у пострадавших молодого и среднего возраста обычно развивается при ожогах II-IV степени на площади 15-16 % поверхности тела. Для эректильной фазы ожогового шока характерны общее возбуждение, повышение артериального давления, учащение пульса и дыхания. Через 2-6 ч развивается торпидная фаза шока. Своевременная адекватная терапия может иногда предотвратить ее возникновение. Дополнительная травматизация обожженных, запоздалая медицинская помощь способствуют более тяжелому течению торпидной фазы. В торпидной фазе на 1-й план выступают явления По торможения. степени тяжести шока выделяют легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок. Легкий шок развивается при ожоге общей площадью до 20 % поверхности тела, в том числе глубоких ожогов не более 10 % (индекс Франка до 30 ед). Больные спокойны, иногда эйфоричны. Отмечаются озноб, бледность, жажда, мышечная дрожь, гусиная кожа, изредка тошнота и рвота. Дыхание обычное, пульс до 100-110 уд/мин, артериальное давление нормальное, гемоконцентрация незначительная (гемоглобина не более 150 г/л, количество эритроцитов до 5 млн в 1 мкл крови, гематокрит до 40-55 %, ОЦК снижен до 10 %). Тяжелый шок наблюдается при ожогах более 20 % поверхности тела. Состояние тяжелое, нередко отмечается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Сознание сохранено. Отмечаются озноб, боли в области ожога, жажда, тошнота и рвота. Кожа необожженных участков бледная, сухая, холодная на ощупь; температура тела снижена на 1,5-2 °. Дыхание 144 учащено, пульс до 130 уд/мин. Артериальное давление умеренно понижено. Выражена гемоконцентрация (гемоглобина 160-220 г/л, гематокрит - 55-65 %, количество эритроцитов 5,5-6,5 млн в 1 мкл крови); ОЦК снижен на 10-30 %. Определяется гиперкалиемия и гипонатриемия. Часто наблюдается олигурия, иногда гематурия, альбуминурия, повышается остаточный азот крови (36-71 ммол/л) и удельный вес мочи (1,018-1,050). Крайне тяжелый шок возникает при ожогах на площади свыше 60 % поверхности тела, в том числе глубоких свыше 40 % (индекс Франка более 90 ед) Резко нарушаются функции всех систем организма. Состояние больных крайне тяжелое, сознание спутанное, жажда (выпивают за сутки до 4-5 л воды), рвота. Кожа бледная с мраморным оттенком, температура тела ниже нормы, дыхание частое, одышка, цианоз. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. Резкая гемоконцентрация (количество гемоглобина 200-240 г/л, гематокрит 60-70 %, эритроцитов 7,0-7,5 млн в 1 мкл крови), объем ОЦК снижен на 20-40 %. Ожоговый шок продолжается от 3 до 48 ч, реже до 72 ч, после чего начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция, поднимается температура тела, нормализуется диурез. В этот период начинают проявляться признаки 2-й стадии ожоговой болезни - острой ожоговой токсемии. Ожоговая токсемия развивается в результате интоксикации организма продуктами распада белков, токсическими веществами, всасывающимися из обожженных тканей и обладающими антигенными свойствами и вследствие воздействия токсинов микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность. При влажном некрозе быстрее наступает отторжение мертвых тканей, этот период менее длительный, но более тяжелый. При сухом некрозе отторжение протекает дольше, но легче. Основным симптомом токсемии является повышение температуры тела до 38-39 °C. Температура тела 39-40 °C и выше говорит о тяжелом течении болезни и неблагоприятном прогнозе. Также наблюдаются возбуждение, 145 бред, бессонница, иногда мышечные подергивания и судороги, апатия, сопорозное или коматозное состояние, токсический миокардит, тахиаритмия, артериальная гипотензия, бледность кожи, цианоз слизистых оболочек. Застойные явления в легких, очаги пневмонии. Отсутствие аппетита, тошнота, повторная рвота. Желтушность склер и кожи. Транзиторная бактериемия. В период токсемии прекращается плазмопотеря, нормализуется ОЦК, развивается анемия, падает гематокорит, нарастает лейкоцитоз. Олигурия сменяется полиурией. Ожоговая токсемия продолжается 10-15 дней и постепенно переходит в септикотоксемию. Ожоговая септикотоксемия развивается обычно у больных с глубокими ожогами, превышающими 5-7 % поверхности тела, или с распространенными поверхностными ожогами. Начало ее связано с нагноением, которое наступает на 12-15 Клинически септикотоксемия сутки характеризуется после ожога. гнойно-резорбтивной лихорадкой, которая може быть постоянной, ремиттирующей, реже гектической; бессонницей, вялостью, иногда бредом. Отмечаются нарушение микроциркуляции и тканевого дыхания. Резко снижается вес тела больного, развивается ожоговое истощение. По мере отторжения некротизированных тканей и развития грануляций течение ожоговой болезни приобретает подострый характер с заметным улучшением общего состояния больных. В течение ожоговой болезни могут наблюдаться психические расстройства. Эти расстройства относят к группе симптоматических, соматогенных психозов. Возникновение их обусловлено стрессовой реакцией, токсемией, инфекцией и развитием осложнений со стороны внутренних органов. Появляются двигательные возбуждения и состояния адинамической астении. Нарушается сон, появляются кошмарные сновидения. Улучшение состояния и период реконвалесценции при ожоговой 146 болезни. Период реконвалесценции начинается после ликвидации острых проявлений ожоговой болезни и ее осложнений. В этом периоде происходит полное заживление ожога, а также восстановление способности пациента к передвижению и элементарному обслуживанию себя. Однако еще остаются метаболические нарушения (диспротеинемия, анемия); изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония), органов дыхания (одышка при физических нагрузках), желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита), почек (нарушение концентрационной способности); формируются рубцы. Прогноз зависит от степени ожога, площади повреждения, локализации ожога, повреждающего фактора, состояния организма, возраста, инфекционных осложнений и сопровождающих травму обстоятельств. По данным Ю. Ю. Джанелидзе, обширные ожоги, занимающие 1/3 поверхности тела и больше, почти всегда смертельны. В настоящее время процент выживаемости увеличился. Лечение определяется тяжестью ожога и условиями, в которых проходит лечение. Должно быть комплексное лечение ожога и организма в целом. При оказании 1-й помощи при ожогах необходимо вынести пострадавшего из зоны воздействия огня, снять тлеющие остатки одежды. Следует избегать действий, сопряженных с болью (профилактика шока) и устранить все, что может привести к загрязнению обожженной поверхности. Никаких примочек и промываний. Наложить сухую асептическую повязку. При ожогах конечностей транспортная иммобилизация и направление в лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи. При обширных ожогах и явлениях шока пострадавшего необходимо уложить, тепло укутать, напоить горячим чаем и ввести под кожу или внутривенно 1 % раствор морфина 1 мл или 2 % раствор пантонона 1 мл. При возобновлении болей инъекцию морфина повторить. Общее лечение в первые часы после ожога направлено на борьбу с ожоговым 147 шоком, а в последующем - со сгущением крови, обезвоживанием, гипохлоремией, расстройством углеводного обмена, ацидозом, инфекцией и интоксикацией. Борьба с ожоговым шоком направлена на устранение болей (морфин под кожу 1 %-го раствора 1 мл, новокаин внутриартериально 1 %-го раствора 15 мл), покой, обильное теплое питье. Внутримышечно вводят гексенал 1 мл 1 %-го раствора, димедрол 2 мл 2 %-го раствора, подкожно 1 мл 0,1 %-го раствора атропина, 5 мл 5 %-го раствора пирамидона, значительно уменьшающих рефлекторные реакции организма на ожоговую травму. У больных наступает дремотное состояние, переходящее в сон. Пострадавший должен получать обильное питье и подкожно, внутривенно или per rectum не менее 4-5 л физиологического раствора в сутки. Затем, по мере повышения диуреза, количество вводимой жидкости уменьшают. Кроме того, капельным путем в течение 3-4 дней вводится до 2 л в сутки плазмы, лечебной сыворотки Беленького, гидролизатов. Для борьбы с ацидозом рекомендуется подкожное и внутривенное введение 30 мл 20 %-го раствора тиосульфата, внутривенно ежедневно вводят 30-50 мл 20 %-го раствора хлористого натрия, 50 мл 40 %-го раствора глюкозы и по 10 ед инсулина подкожно. В борьбе с инфекцией большое место занимает применение антибиотиков в комбинации с сульфаниламидами. Широко назначаются витамины В6, В12, С. налаживается полноценное белковое питание, назначается парэнтеральное введение Первичная аминокислот, обработка белковых гидролизатов. поверхности ожога производится лишь после устранение шоковых явлений, но не позднее 24 ч с момента ожога. Первичная обработка ожоговой поверхности является одним из важных этапов в лечении ожогов, требует много времени, внимания и тщательности исполнения. Обработке подлежит как область ожога, так и окружающая здоровая кожа. Проводится она в асептических условиях, при обезболивании 1 мл 1 %-го раствора морфина внутривенно или наркозом (закисью азота, гексеналом, эфиром). 148 Кожа вокруг ожога протирается бензином, затем 70 % спиртом с эфиром или 0,5 %-м раствором нашатырного спирта. Ожоговую поверхность орошают теплым солевым раствором, пинцетом удаляют отслоившийся эпителий и инородные тела. Невскрывшиеся пузыри у основания подстригают, но не удаляют. Вводится противостолбнячная сыворотка (1500 АЕ). Местное лечение ожогов Способы местного лечения зависят: от обстановки, в которой производится лечение; от локализации и степени тяжести ожога; от размеров ожоговой поверхности; от времени, прошедшего от момента происшествия до начала лечения; от При ожогах поверхности характера первичной обработки ожога. 1-й ограничиваются смазыванием ожоговой степени вазелином или сульфанидной эмульсией. Существуют 2 способа местного лечения ожогов: закрытый и открытый. При закрытом способе применяется мазевая повязка (вазелиновое масло, сульфаниламидная эмульсия и мазь Вишневского). Она защищает ожог от травмы, препятствует потере плазмы, предохраняет от инфекции. Используется повязка с раствором пенициллина и 0,25 %-м раствором новокаина, фибринные пленки. Повязки должны быть без складок и натяжений. Сверху кладут 3-6 слоев сухой марли, затем слой лигнина или ваты и укрепляют мягким бинтом. Если повязка накладывается на конечность, то ей придают среднефизиологическое положение. В ЦИТО пластмассой, ожоговую поверхность образующей покрывают эластическую быстро пленку, высыхающей которая содержит антисептические средства, предохраняющие от развития инфекции. При необходимости под пленку вводят растворы пенициллина и стрептомицина. 149 Повязка защищает ожоговою поверхность от инфекции и от мух. Но перевязки болезненны и под повязкой может развиваться инфекция. Открытый способ лечения ожогов. Открытый способ без применения лекарственных средств. После первичной обработки ожога пострадавшего укладывают в постель на стерильное белье под каркас, который покрыт стерильной простыней и одеялом. Для согревания применяют электрические лампочки, температура доводится до 22-24 °C. Этим способом удается получить сухой струп; отделяемое удаляется вместе с марлевыми салфетками. Если струп самопроизвольно отторгается, то грануляционная поврехность ведется под жировыми повязками. Открытый способ с применением дубящих и коагулирующих веществ способствует образованию струпа, уменьшению плазморреи. Часто употребляется 3-5 %-й раствор марганцовокислого калия, а также мазь Вишневского или сульфаниламидная эмульсия. При ожогах III степени применяется ранняя некрэктомия (спустя 2-3 недели после ожога) с последующей ранней пересадкой кожи или наложением глухого шва. Химические ожоги происходят от непосредственного воздействия на клетки и ткани химических веществ, обладающих прижигающим действием кислот, щелочей, Химические ожоги лабораториях, тяжелых происходят на металлов на химических и фосфора. производствах, химических в складах. Чаще всего поражаются внешние покровы тела и слизистые оболочки. При несчастных случаях приема кислот и щелочей внутрь, могут возникнуть ожоги полости Клинически при рта, химических пищевода повреждениях и наблюдаются желудка. те же патологические изменения в тканях, что и при термических ожогах: эритема (I степень), образование пузырей (II степень) и омертвение (III степень). Однако кислоты и соли тяжелых металлов при соприкосновении с тканями 150 вызывают свертывание белков, отнимают у них воду, в результате чего образуется обширный плотный и часто поверхностный струп. Щелочи также отнимают воду, вступают в соединение с белками, растворяют их, омыляют жиры (колликвационный некроз) и вызывают более глубокое омертвение тканей, которые приобретают вид белого, мягкого струпа. Ожоги щелочами более Течение химических глубокие, ожогов чем ожоги кислотами. характеризуется вялостью, медленностью развития процессов очищения раны от некротизированных тканей и процессов регенерации. Шок и токсемия почти не встречаются при химических ожогах. Лечение начинается с 1-й помощи. При химических ожогах необходимо немедленно обильно оросить струей воды обожженный участок для смыва химических веществ на месте происшествия. Затем производится нейтрализация щелочей слабыми кислотами, а кислот - щелочами; для нейтрализации щелочей применяется 2 %-й раствор уксусной или лимонной кислоты, а для нейтрализации кислот - 2 %-й раствор двууглекислой соды, присыпка жженой магнезией, мелом. Дальнейшее лечение прроводится открытым способом с применением коагулирующих средств. При ограниченных химических ожогах III, IV и V степени показано раннее иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов. Ожоги фосфором как правило бывают глубокими, так как, попав на кожу, фосфор продолжает гореть. Поэтому 1-я помощь заключается в погружении обожженной части в воду или обильном ее смачивании. Кусочки фосфора пинцетом удаляют с кожи. На обожженную поверхность накладывают примочки с 5 %-м раствором сульфата меди. Мазевые повязки противопоказаны. Дальнейшее лечение как при химических ожогах. Электротравма - это воздействие бытового (производственного) или атмосферного (молния) электричества на организм человека. 151 Особенностями поражений развитие электрическим током являются: нарушений (туннелизация) по всему пути прохождения электротока в организме пострадавшего; поражение человека на расстоянии; появление в организме общих изменений, ожога, механических повреждений, электролиз в тканях. Большую роль при несчастных случаях играет сопротивление, которое зависит от толщины кожи, ее влажности, заземления человека. Опасным для жизни считается переменный Причины электротравм: индивидуальной Электротравма нарушение защиты, может ток напряжением правил неисправность возникнуть при 120 техники В и выше. безопасности приборов и включении пострадавшего и оборудования. в электрическую цепь, при прохождении тока через тело пострадавшего в землю. Под влиянием тепла (джоулево тепло), а также химического воздействия электрического тока возникают характерные изменения - ожоги, так называемая "знаки тока" у места входа и выхода. "Знаки тока" представляют собой разные по форме, глубине и распространенности изменения кожи, иногда с характерным рисунком. Отмечаются кровоизлияния в сердечную мышцу, гиперемия и кровоизлияния во многих внутренних органах. Общие явления при электротравме зависят от действия электрического тока на центральную и вегетативную нервную систему и выражаются в угнетении всех жизненно важных центров, в вазомоторных расстройствах и повышении тонуса мускулатуры. Этим объясняется невозможность оторваться от токопровода. В легких случаях отмечаются испуг, обморок, усталость, разбитость, головокружение. При тяжелых формах электротравмы развивается картина тяжелого шока с потерей сознания, остановкой дыхания, ослаблением сердечной деятельности, с впечатлением умершего человека - "мнимая 152 смерть". Смерть может наступить в момент травмы или спустя некоторое время после нее, иногда умирают через несколько дней от паралича сердца, от изменений в нервных структурах сердца и деструктивных изменениях в сердечной мышце. Из осложнений может быть вторичный шок вследствие распада тканей и тяжелой интоксикации и психические расстройства, особенно у лиц с неустойчивой нервной системой. Они исчезают в течение нескольких дней, иногда же длятся несколько недель и месяцев. Лечение. В тяжелых случаях электротравмы основным мероприятием должно быть искусственное дыхание. Его начинают немедленно и продолжают до возобновления самостоятельного дыхания. Лучшим способом искусственного дыхания являются "изо рта в рот" и "изо рта в нос", предварительно накрыв их марлевой салфеткой. Возможно применение аппаратного искусственного дыхания. Подкожно вводят 1 мл 1 %-го раствора лобелина, 1 мл цититона для возбуждения дыхательного центра и регуляции тонуса сердечно-сосудистой системы. При цианозе и застойных явлениях в легких показано кровопускание (400-500 мл). После оживления больные находятся под наблюдением врача не менее 24-48 ч и соблюдают строжайший постельный режим. Местно: обработка "знаков" спиртом, мазевые повязки с сульфаниламидами и антибиотиками. Травмы позвоночника и костей таза. Повреждения позвоночника. Повреждение позвоночника может быть закрытым в результате тупой травмы и открытым при огнестрельных и ножевых ранениях. В зависимости от характера травмы возможны ушибы, растяжения связочного аппарата, переломы и вывихи в различных отделах. 153 Переломы позвоночника сопровождаются сотрясением, ушибом, сдавлением или перерывом спинного мозга. При прямой травме возможны ушибы, переломы поперечных и остистых отростков. Сдавление землей, камнями, падение с высоты на ноги, ныряние на мелком месте приводят к перелому тел позвонков и дужек. Переломы позвонков довольно часто наблюдаются во время транспортных катастроф, у шахтеров и строителей при травмах. Они носят комбинированный характер, так как сочетаются с повреждениями других костей скелета или внутренних органов. Переломы остистых отростков. Возникают чаще в шейном отделе от прямого удара сзади, при переразгибании позвоночника или чрезмерном сокращении длинных мышц спины. В месте повреждения отмечают припухлость, боль при надавливании, смещаемость отростка и крепитацию. Диагноз уточняют рентгенографически. Лечение – обезболивание места перелома (10 мл. 1% раствора новокаина). Если отломок вызывает болевые ощущения, его удаляют. Переломы поперечных отростков возникают при травме или резком напряжении мышц в поясничном отделе позвоночника. Клиническая картина характеризуется болезненностью в поясничной области с иррадиацией болей в живот и нижние конечности. Диагноз подтверждают рентгенографией. Лечение состоит в обезболивании места перелома (10 мл. 1% раствора новокаина), которое повторяют в течение нескольких дней. Назначают также физиотерапию, массаж. Постельный режим рекомендуют соблюдать до исчезновения болей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 недель. Переломы тел позвонков. Чаще возникают в шейном или нижнегрудном отделе позвоночника (ХII грудной и I поясничный позвонки). В зависимости от механизма травмы наблюдают 3 вида переломов. 154 Клиновидный перелом (компрессионный) одного или нескольких позвонков возникает при вертикальном сдавлении позвоночника. Раздробленный перелом тел позвонков возможет при травме в момент резкого сгибания позвоночника, например при падении тяжести на спину наклонившемуся человеку. Переломовывих происходит при сгибании позвоночника, сопровождающемся сильным толчком вперед. Клиническая картина. Обычно пострадавшие жалуются на боли в области поврежденного позвонка, особенно при активном движении. При компрессионном переломе отмечается выстояние остистого отростка над поврежденным позвонком, при переломе двух и более позвонков возникает кифоз. Во время осмотра обнаруживают напряжение мышц спины. Нагрузка вдоль позвоночника вызывает болезненность в месте повреждения. При поколачивании пальцем отмечается болезненность остистого отростка поврежденного позвонка. При сдавлении нервных корешков боли носят иррадиирующий или опоясывающий характер. Сгибание головы может сопровождаться болезненностью в области остистого отростка поврежденного позвонка. При повреждении спинного мозга возникают параличи и парезы, расстройство мочеиспускания и акта дефекации. Нарушается чувствительность, развиваются выраженные трофические расстройства, пролежни на крестце, пятках, спине. Иногда травма спинного мозга носит обратимый характер и проходит через 10-15 дней после ликвидации отека или гематомы. Переломы тел позвонков нередко сопровождаются обширными кровоизлияниями в забрюшинную клетчатку и парезом кишечника. Иногда при парезе кишечника выполняют лапаротомию в связи с подозрением на повреждение органов брюшной полости. При переломе позвонка может наступить смерть от травматического шока, гипостатической пневмонии, сепсиса. 155 Диагноз подтверждается рентгенографией позвоночника в передней и боковой проекциях. При сомнительных данных снимок повторяют через несколько дней. При комбинированных переломах и травматическом шоке из-за тяжести состояния возможны диагностические ошибки: повреждения позвонков просматриваются или поздно диагностируются. Лечение. Транспортировка пострадавших с подозрением на перелом позвоночника возможна на обычных мягких носилках в положении лежа на животе с мягким валиком, подложенным под плечи, или на спине на жестком щите, который кладут на носилки. При переломах шейных позвонков накладывают ватный воротник. Перекладывать больного на носилки и снимать с них следует крайне осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать сдавление спинного мозга. В стационаре после установления диагноза производят блокаду места повреждения. При компрессионных переломах производится вытяжение на наклонной плоскости с постепенной реклинацией (исправление деформации). Начиная со второго дня после травмы начинают проводить комплексную лечебную гимнастику, направленную на создание собственного мышечного корсета. Постепенная реклинация позвонка более безопасна. При одномоментной реклинации возможны различные осложнения, включая сдавление спинного мозга. При переломах с небольшой передней компрессией больного помещают на кровати с щитом и приподнятым головным концом. Вытяжение производят с помощью лямок за подмышечную область, или петлей Глиссона за подбородок, или с помощью скоб за височные кости. Под поясницу или грудной отдел подкладывают небольшой валик. С первых дней проводят лечебную гимнастику, с 20-го дня начинают упражнения с переразгибанием спины, постепенно увеличивая объем и интенсивность упражнений. Массаж мышц спины, физиотерапевтические 156 процедуры начинают с 10-го дня. Ходить больным разрешают на 8-й неделе, трудоспособность восстанавливается через 5 месяцев. При парезе кишечника промывают желудок, внутривенно вводят гипертонический раствор хлорида натрия, очищают кишечник сифонными клизмами. Лечение переломов с повреждением спинного мозга. Данный контингент больных наиболее труден для лечения и ухода. Чем выше уровень повреждения, тем хуже прогноз. Переломы шейных позвонков с тетраплегией часто заканчиваются смертью. При полных разрывах спинного мозга его функция никогда не восстанавливается. трофические У больных расстройства исключительное значение на с параличами спине, приобретает быстро развиваются крестце, пятках, поэтому уход кожей. Больного за укладывают на резиновый круг, под пятки подкладывают марлевые подушечки. Больного часто поворачивают на бок, проводят легкий массаж. Для предупреждения пролежней пользуются надувными матрацами, устройствами, которые позволяют перекладывать больного со спины на живот. Следует тщательно следить за постельным и личным бельем больного: оно должно быть сухим и не иметь складок. Кожу спины и крестца дважды в день протирают камфорным спиртом или уксусной водой. При нарушении мочеиспускания мочевой пузырь не менее 4 раз в сутки опорожняют с помощью резинового катетера. Полость его промывают раствором нитрата серебра (ляписа) 1:5000, лактата этакридина (риванол) 1:1000 или антибиотиками. Для предупреждения восходящей инфекции мочевыводящих путей в первые дни после травмы при повреждении спинного мозга накладывают надлобковый свищ. Через брюшную стенку вводят троакар. В просвет троакара вводят катетер с надувным баллончиком на конце. Троакар извлекают, баллончик надувают. Конец катетера опускают в мочеприемник, наращивая его длину с помощью резиновой трубки. Иногда выполняют цистостомию. Для опорожнения кишечника применяют сифонные и 157 очистительные клизмы, слабительные средства (растительные и минеральные). Для профилактики пневмонии, возникающей в результате закупорки мелких бронхов и нарушения функции мышц брюшного пресса, назначают лечебную дыхательную гимнастику, банки, отхаркивающие средства, периодически ингаляции кислорода. При затрудненном отхождении мокроты накладывают микротрахеостомию или временную трахеостомию с периодическим отсасыванием мокроты. Для предупреждения контрактур стопы фиксируют под прямым углом лонгетными повязками, лечебную физкультуру и массаж начинают рано. С этой же целью вводят прозерин, влияющий на нервно-мышечные синапсы и нервные клетки. Хирургическое вмешательство показано в ранние сроки при сдавлении спинного мозга отломками. Операция заключается в удалении дужек позвонка, костных отломков, гематомы, сдавливающих спинной мозг. В отдаленные сроки операция показана при подозрении на сдавление мозга рубцами, костной мозолью. В послеоперационном периоде больного помещают в гипсовый корсет или кроватку. Назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, курортное лечение в Пятигорске, Сочи, Цхалтубо, Саки. Повреждения таза. Переломы таза являются результатом тяжелой транспортной или производственной травмы. Переломы таза возникают при сдавлении его в переднезаднем и боковом направлении. Виды переломов костей таза: 1. Переломы отдельных костей. 2. Переломы переднего полукольца с нарушением целости тазового кольца. 3. Переломы вертлужной впадины. 158 4. Одно или двусторонние переломы подвязочной, лонной и седалищных костей с нарушением целости тазового кольца: «вертикальный перелом» типа Мальгеня. Во время родов происходит разрыв симфиза. При осложненных переломах отмечается повреждение мочевыводящих путей, прямой кишки, сосудов и нервных стволов. Диагностика повреждений внутренних органов: 1. Уретрография при повреждениях уретры. 2. Контрастная умография при повреждениях мочевого пузыря. 3. Пальцевое исследование прямой кишки. 4. Лапароскопия. Клиническая картина. Пострадавшие жалуются на боль в соответствующих отделах таза. При осмотре у больных при нарушении целости тазового кольца выявляются деформации таза, ограничения движений в конечностях. Для перелома лобковых костей характерен симптом прилипшей пятки: пострадавший не в силах оторвать пятку от постели, но если приподнять ему ногу, он удерживает ее без посторонней помощи. При переломе переднего отдела тазового кольца возникает симптом лягушки, при котором колени согнуты и разведены. Укорочение конечности отмечается при переломе дна вертлужной впадины и центральном вывихе. Иногда в области перелома видны кровоподтеки. При пальпации определяются болезненность в области перелома, крепитация, патологическая подвижность. Осевая нагрузка на кости таза положительная. При пальпации через прямую кишку или влагалище прощупываются костные отломки (переломы крестца, копчика, седалищных костей). Смещение костных фрагментов, особенно при вертикальных переломах, определяется путем измерения с двух сторон расстояния от верхней оси подвздошной кости до внутренней лодыжки. Окончательно диагноз уточняется по данным рентгенографии таза. 159 Повреждения мочевыводящих путей. Эти повреждения возникают в основном при поражении отделов таза, при разрывах симфиза. В 30% случаев наблюдается мочеиспускательного повреждение канала. мочевого Клиническая пузыря картина и в 70% - внебрюшинных разрывов мочевого пузыря описана в соответствующем разделе. При разрыве мочеиспускательного канала мочеиспускание задержано, из мочеиспускательного канала выделяется небольшое количество крови. Мочевой пузырь растянут, выступает над лобком. В области промежности определяется инфильтрация тканей вследствие кровоизлияния и пропитывания мочой. Повреждения прямой кишки. При разрыве внебрюшинных отделов прямой кишки нарушается выделение кала, возникает тяжелая каловая флегмона клетчатки таза, состояние больных при этом крайне тяжелое. Пальцевое исследование прямой кишки при подозрении на переломы таза производят обязательно. Лечение. Пострадавшего с переломом костей таза транспортируют в травматологическое отделение на жестких носилках в положении на спине. По согнутые в коленных суставах конечности подкладывают валик (шинель, одеяло). При переломах крестца больного перевозят в положении на животе. Для профилактики шока производят внутритазовую анестезию по Школьникову. Иглу вкалывают под верхнюю ось подвздошной кости и постепенно продвигают по направлению к крестцу, постоянно вводя новокаин. При одностороннем повреждении вводят до 500 мл. 0,25% раствора новокаина, при двусторонних -–по 300 мл. с каждой стороны. При переломах таза возможны значительные кровотечения в забрюшинную клетчатку (до 2 л.). Забрюшинные гематомы могут сопровождаться картиной тяжелого пареза кишечника. В этих случаях производят стимуляцию кишечника лекарственными средствами. Лечебные мероприятия определяются характером перелома. При анемии показаны повторные переливания крови. При переломах тазового кольца без 160 смещения больного укладывают в постель в положении «лягушки», нижние конечности помещают на шины. Ходить разрешают через 4 недели, трудоспособность восстанавливается через 2 месяца. При переломах тазового кольца со смещением отломков вправление осуществляют за счет скелетного вытяжения. Его накладывают на бугристость большеберцовой кости. Тазовый конец кровати приподнимают, ногу на шине отводят. Величина груза зависит от степени смещения, развития мышц и быстроты вправления отломков и не превышает 8 кг. Скелетное вытяжение продолжается до 30 дней, ходить разрешают через 45 дней, трудоспособность восстанавливается через 3 месяца. Показана лечебная гимнастика, а после исчезновения острых явлений – массаж ягодиц, спины, бедер. Хирургическое лечение необходимо при разрыве симфиза и центральном вывихе бедра, когда консервативными мероприятиями не удается добиться результата. Экстренные операции производят при подозрении на повреждение органов живота, разрыве мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При повреждениях уретры и мочевого пузыря – эпицистостомия. При повреждениях прямой кишки – колоностомия. Инфузионная терапия: 1. Кровезаменители. 2. Плазма. 3. Кровь. Тема 2.2.7. Сестринчкая помощь при хирургической инфекции, нарушениях кровообращения в сосудах нижних конечностей. Некрозы. 161 Аэробная, анаэробная хирургические инфекции. Генерализованная хирургическая инфекция (сепсис). Понятие о хирургической инфекции. В отличие от других инфекционных заболеваний хирургической инфекцией называют такое взаимодействие микро- и микроорганизма, в результате которого возникает заболевание, излечимое преимущественно хирургическим методом. Понятие хирургическая инфекция включает в себя и заболевания, по поводу которых принимается решение об операции, и осложнения, возникающие в послеоперационном периоде. Несмотря на меры профилактики хирургической инфекции, она осложняет примерно 30 % всех Оперативных вмешательств, около 40 % летальных исходов вызваны различными инфекционными осложнениями. Отмечен и рост некоторых гнойносептических заболеваний (флегмона, рожистое воспаление). Большая роль в борьбе с хирургической инфекцией, как и в ее профилактике, принадлежит медицинской сестре. По данным конгресса Международного общества хирургов (1971) в настоящее время известно 29 аэробных и анаэробных бактерий, 9 грибков и 8 вирусов, которые являются возбудителями хирургической инфекции. На первом месте (80 %), как и прежде, стоит стафилококк, как возбудитель, который и встречается чаще других, и быстро приспосабливается к лекарственным препаратам (главное — к антибиотикам), что снижает лечебный эффект. Хирургическую инфекцию может вызвать один возбудитель (моноинфекция), несколько возбудителей, образующих ассоциацию микробов (полиинфекцня). Эта смешанная инфекция очень разнообразна, может быть даже сочетание аэробов и анаэробов. В процессе возникновения острой гнойной инфекции присутствуют три важных фактора: 162 возбудитель – гноеродный микроб и его «оружие» (вирулентность, количество); входные ворота (куда и каким способом внедрился возбудитель); организм человека с его защитными силами и реакцией (местной и общей). К возбудителям — аэробам и анаэробам — относят стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, столбнячная палочка, палочка газовой гангрены и др. Вирулентность — это способность возбудителя вырабатывать токсические, антифагоцитарные, ферментативные вещества, которые разрушают окружающие ткани и снижают тканевую защиту в месте внедрения возбудителя. Чем выше вирулентность возбудителя, тем меньшее количество его необходимо для возникновения инфекции. Вероятность возникновения инфекционного процесса существует при наличии в ране бактерий в количестве 105 на 1 г ткани. Входными воротами, чаще всего, являются, случайны раны (царапины, укусы, порезы, открытые переломы и др.) но могут быть и протоки желез. Необходимо помнить, что не только механическая, но и термическая, и химическая травма может открыть входные ворота для инфекции. Любая причина, нарушающая целостность кожи и слизистых, даже самое незначительное повреждение (инъекция) может открыть ворота для инфекции. И возбудитель экзогенным путем попадает в организм. Если же возбудитель попадает в рану из другого гнойного очага в организме (гематогенно и лимфогенно), такой путь называется эндогенным. Реакция организма на внедрение возбудителя 163 Возбудители, попавшие в организм, начинают свою жизнедеятельность (и размножение) не сразу, а приспособившись к новой для них среде, т. е. через 5-6 ч. Начинать лечебно-профилактические мероприятия следует как можно раньше. Местная 1. реакция: покраснение (гиперемия) кожи, которое происходит из-за расширения кровеносных сосудов; 2. припухлость, причиной которой является повышенная проницаемость капилляров и мелких вен; 3. боль и болезненность при пальпации; 4. местное повышение температуры определяется прикосновением, жар ощущается из-за усиления обменных реакций в очаге воспаления, большого потребления тканями кислорода; 5. нарушение функции происходит из-за боли и отека. Общая реакция: изменения в анализе мочи (в очень тяжелых случаях). чувство жара, озноб; повышение температуры тела; недомогание, слабость, разбитость; головная боль, головокружение; тошнота, потеря аппетита; тахикардия, одышка; спутанность сознания; увеличение печени и селезенки; изменения в анализе крови; 164 Защитные механизмы организма Первым защитным фактором является анатомический барьер — это кожа и слизистые оболочки. Не только их целостность, но выделяемый потовыми, сальными и другими железами секрет защищает организм от внедрения микробов. В ответ на проникновение возбудителей активизируются местные защитные барьеры — это лимфатические сосуды и узлы, это образование инфильтрационного (лейкоцитарного) вала, отделяющего очаг воспаления от нижележащих тканей, это разрастание соединительной ткани вокруг воспаления (грануляционный вал). Активизируется и нормальная флора человека по отношению к новым микроорганизмам. В борьбе с возбудителем большое значение имеет состояние организма. При полноценном витаминизированном питании организм более устойчив к инфекции. Происходит выработка иммунных тел. Хорошо известна и такая защита организма, как фагоцитоз. Он происходит в очаге воспаления. Сама же воспалительная реакция тоже является защитой организма, гак как локализует возбудителя в месте его внедрения. Активно реагируют па воспаление лейкоциты: помимо скопления их около воспалительного очага, образования лейкоцитарного вала, увеличивается и общее количество лейкоцитов в крови — лейкоцитоз. Хуже срабатывают защитные механизмы у стариков и детей. Помимо возраста, важны и такие неблагоприятные факторы, как переутомление, истощение, авитаминоз, анемия, сахарный диабет, шок. Принципы местного и общего лечения хирургической инфекции 165 Основные принципы местного лечения: вскрыть гнойный очаг; дренировать полость; антисептические средства; обеспечение покоя. Операция всегда требует обезболивания, разрез проводят вдоль всего гнойника, вскрывают все «карманы», удаляют гной и некротизированные ткани или иссекают весь гнойник, например небольшой абсцесс. Из антисептиков для промывания полости используют фурацилин, перекись водорода и др., необходимо дренировать рану. Гной берется на посев для определения чувствительности микрофлоры к антибиотику. Тот, к которому чувствительность выше, даст лучший эффект в лечении. Покой обеспечивается гипсовой лангетной. Основные принципы общего лечения: антибиотикотерапия (по чувствительности); борьба с интоксикацией; повышение иммунитета; восстановление функции внутренних органов. В зависимости от диагноза выбирается способ введения антибиотика — внутримышечное введение, внутривенное, внутриартериальное, внутриполостное, эндолимфатическое, через рот. Очень важно для медицинской сестры понимать, насколько четко необходимо выполнять введение антибиотиков по дозе и кратности для создания необходимой концентрации его в крови, Для борьбы с интоксикацией необходимо большое количество жидкости. Это и питье, и капельное внутривенное введение (физраствор, 5 % глюкоза и др.). Одновременно применяют детоксикационные кровезаменители. 166 Из средств, повышающих иммунитет, применяют переливание крови и её компонентов, переливание иммунной плазмы, введение гамма-глобулина, облучение УФ всего тела больного. Для восстановления функции внутренних органов применяют Клиническая картина Фурункул — острое симптоматическое местной лечение. хирургической гнойно-некротическое инфекции воспаление волосяного фолликула. Этот процесс распространяется на здесь же расположенную сальную железу и соединительную ткань. Заболевание относится к аэробной неспецифической инфекции. Мужчины болеют чаще женщин. Заболевание может возникнуть у ослабленных людей (авитаминоз, диабет, др. инфекции), очень часто — у нарушающих личную гигиену. На коже сначала появляется болезненное уплотнение (стадия инфильтрата) и гиперемия. В центре инфильтрата находится волос. Здесь же возникает гнойное расплавление и формируется гнойный стержень (стадия формирования стержня). При этом усиливается боль, гиперемия и появляется общая реакция организма на инфекцию. После отторжения стержня остается воронкообразное углубление. Затем дефект рубцуется (стадия рубцевания). Лечение: в стадии инфильтрата применяют средства физической антисептики для обратного развития процесса (УВЧ, лазерный луч, тепло, химическую антисептику, спирт, йодонат и др.). Нельзя выдавливать экссудат, а впоследствии и стержень. Это способствует распространению инфекции. Нельзя применять компрессы и влажное тепло. В стадии необходимости гнойного ставят стержня дренаж из — его удаляют пинцетом. полоски резины и При накладывают антисептическую повязку. При ежедневных перевязках обрабатывают кожу антисептическими растворами. 167 Из общего лечения – общеукрепляющие средства. Особенно это нужно при фурункулёзе, когда образуется несколько фурункулов на различных участках тела и разных стадиях развития. Лечатся больные с фурункулом амбулаторно, исключение составляют фурункулы лица, которые могут осложниться переходом инфекции на оболочки мозга. Такие больные требуют госпитализации. Оперативное лечение фурункула применяют в случае образования гнойника в подкожной клетчатке (осложнение!). Тогда в общем лечении необходимо провести курс антибиотикотерапии, УФО, витаминотерапию, противовоспалительные средства. Карбункул — острое гнойно-некротическое воспален нескольких волосяных фолликулов и сальных желез. Карбункул представляет собой единое образование с множеством стержней, между которыми нет здоровой кожи. Диаметр этого воспалительного инфильтрата около 10 см. В глубину процесс распространяется, захватывая подкожную клетчатку. Общие симптомы — высокая температура тела и признаки интоксикации. Кожа сначала гиперемирована, затем в центре появляется некроз, и кожа становится черной. Осложняется воспалением лимфатических сосудов и узлов. Чаще возникает у пожилых и ослабленных людей задней поверхности тела (затылок, шея, спина, ягодицы). Лечение: основной метод — это операция, вовремя торой необходимо иссечь некроз, вскрыть гнойники в клетчатке, промыть 3 % перекисью водорода, дренировать и лечить как гнойную рану. Обязательно применение общего лечения. Гидраденит — гнойное воспаление потовых желез. Это тоже аэробная неспецифическая инфекция. 168 Чаще всего воспаляются подмышечные и паховые железы. Инфекция попадает вглубь через протоки желез или мелкие повреждения кожи. При осмотре обнаруживается инфильтрат или несколько, с типичными местными признаками воспаления. Как правило, при воспалении подмышечных желез больной не может опустить руку, а держит ее в положении отведения. Воспаление переходит в нагноение, и заболевание длится долго, так как инфекция переходит на новые участки. При осмотре видны воспалительные очаги в разных стадиях развития. Увеличиваются и лимфоузлы. Леченое: в стадии инфильтрата — УВЧ и сухое тепло; в стадии нагноения — оперативное вскрытие гнойника и дренирование раны. Затем местно применяют антисептики для обработки кожи всей области и местного процесса. Возможно применение, антибиотиков и общеукрепляющих средств, Абсцесс — гнойник, ограниченный оболочкой. Он может развиться в мягких тканях, например, после внутримышечной инъекции, произведенной с нарушением асептики. Абсцесс может появиться и во внутренних органах (легких, печени, головном мозге). Оболочка, окружающая абсцесс, — это защитная реакция организма. Если абсцесс расположен в мягких тканях, будут признаки местной и общей реакции организма на инфекцию. Если абсцесс во внутренних органах - клинически будет только общая реакция организма. Температурная кривая имеет размах в пределах 2-3°. Среди диагностических симптомов поверхностно расположенных абсцессов можно отметить симптом флюктуации, который говорит о скоплении гноя. Для его проверки с одной стороны предполагаемого гнойного очага располагают палец (несколько пальцев или ладонь — в зависимости от размеров гнойника), а с другой стороны пальцем (или ладонью) другой руки делают толчок, который передается через гнойное 169 скопление и ощущается первой рукой. Возможно пальпаторное определение флюктуации, когда палец на фоне инфильтрата проваливается в зону размягчения, как в пустоту. Диагноз подтверждается пункцией, УЗИ и рентгенографией. Лечение: оперативное вмешательство. Цель его - вскрыть и опорожнить гнойник, полость дренировать. Возможна пункция абсцесса и промывание полости антисептиком. Маленькие абсцессы иссекают полностью. Общее лечение проводится в полном объеме по основным принципам лечения Флегмона гнойной — острое разлитое инфекция. воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной и др.), она не имеет границы и распространяется по клетчаточному пространству. Различают поверхностные флегмоны (воспаление подкожной клетчатки) и глубокие (паранефрит, парапроктит и др.). Клиническая картина протекает с высоко (до 40ºС) температурой тела и всеми местными симптомами реакции организма на инфекцию. Характерно быстрое распространение процесса и тяжелое течение болезни. Лечение проводится в стационаре и состоит из консервативного и оперативного вмешательства. Флегмону вскрывают, опорожняют от гноя или серозного экссудата (берут на посев для определения чувствительности к антибиотику), промывают 3 % перекисью водорода и дренируют рану. Иммобилизация больной конечности осуществляется гипсовой лангетой. Местное лечение проводится, как при гнойных ранах, а общее — в полном объеме, по принципам лечения гнойной инфекции. 170 Рожистое воспаление — острое воспаление кожи иди слизистых оболочек. Возбудителем является гемолитический стрептококк. Возбудитель входит через входные ворота (мелкие ранки) и через 2-7 дней появляются клинические признаки заболевания. Чаще всего поражаются нижние конечности, так как заболевание связано с нарушением венозного оттока и трофикой тканей. Но может быть и другая локализация рожи. Клинически рожистое воспаление отличается от других воспалений яркой краснотой с четкими границами. Формы рожистого воспаления: эритематозная; буллезная (с пузырями); пустулезная (с нагноившимися пузырями); геморрагическая (с кровянистыми пузырями); некротическая (с некрозом); флегмонозная (с захватом подкожной клетчатки); мигрирующая (переходящая с участка на участок). Характерна для рожистого воспаления тяжелая интоксикация с температурой тела до 39-40°С с начального периода заболевания. К концу первых суток заболевания появляется реакция паховых лимфоузлов на инфекцию, а затем появляются местные симптомы воспаления. Они зависят от формы рожистого воспаления. Под действием проводимого лечения клинические симптомы стихают, как общие, так и местные, но еще долго сохраняется Лечение. выраженное шелушение Местное кожи, пигментация. лечение: 171 УФО; возвышенное положение конечности для лучшего венозного оттока; стрептоцидовая мазь; повязок не накладывают; пузыри вскрывают и накладывают повязку с фурацилином; некротическая форма требует кожной пластики. Общее лечение: антибиотики и сульфаниламиды; капельное введение кровезаменителей (до 2 л в сутки с целью детоксикации); рутин, аскорутин для укрепления сосудистой стенки; антигистаминные препараты. Лактационный мастит. Мастит – это воспаление молочной железы. В 85% случаев встречается лактационный мастит у кормящих женщин. Инфекция попадает в ткань желёз через трещины на сосках. Способствуют возникновению мастита застой молока в груди и нарушение личной гигиены. Профилактика хорошая мастита: подготовка сосков; эти советы (массаж, ношение бюстгальтера из льняной или хлопчатобумажной ткани) будущей матери должна давать медсестра женской консультации; сцеживание остатков молока после каждого кормления; сестра родильного дома или детской поликлиники пояснит, что если не сцеживать остатки молока, то выработка его будет снижаться и разовьется гипогалактия. 172 соблюдение гигиены одежды; уход за кожей (мытье молочной железы, обработка трещин раствором антисептика, УФО). Клиническая картина. Заболевание начинается с лактостаза — застоя молока в железе. Затем обнаруживается уплотнение (инфильтрат) и над ним гиперемия. Инфильтрат болезненный, температура тела 39-40ºС, распирающие боли в железе и чувство тяжести, ухудшение общего состояния. На фоне яркой гиперемия и усиления боли в области инфильтрата появляется небольшой участок размягчения (флуктуация). Это образовался абсцесс. Затем воспаление переходит на всю железу. Ухудшается состояние больной, ярко выражены симптомы интоксикации. Железа увеличена в размере, кожа ее отечна и гиперемирована, возникает лимфаденит, температура постоянно очень высокая. Это развилась флегмона. Нарушается кровообращение в ткани железы, затем возникает некроз в виде гангрены. Железа становится дряблой. Общее состояние — септическое. Так развивается мастит, если его не лечить или лечить неправильно. Из диагностических методов применяют маммографию, УЗИ и др. Лечение: для предупреждений перехода стадии инфильтрационного мастита в абсцедирующий, применяют следующую схему лечения: 1. Антибиотики (канамицин, оксицилин и др.) вводят в сосок, так как молочные протоки связаны с лимфосистемой и антибиотик проникает глубоко, хорошо всасывается. Разводить нужно на новокаине, который не только обезболивает, но и снимает спазм с молочных протоков, что способствует лучшему всасыванию препарата. Вводят антибиотик 2 раза в сутки, через 12 ч. Перед введением необходимо сцедить молоко. 2. После введения антибиотика сделать фонофорез, который улучшает лимфоотток и проникновение антибиотика в ткани. 173 3. После фонофореза сцедить молоко. 4. Для снятия спазма с молочных протоков назначить лактин. 5. Если эти меры не принесли желаемого результата, то назначают парлодел на 2-3 дня для прекращения лактации. Что важно, после отмены препарата — лактация восстановится. 6. Всем больным назначают аспирин, для нормализация микроциркуляции в очаге воспаления. 8. Антигистаминные препараты для предупреждения или снятия аллергической реакции. Лучше применять тавегил. 9. Местно — холод на железу (пузырь со льдом) на 10- 15 мин (повторить несколько раз по 10-15 мин из каждого часа). Весь курс лечения за 3-4 дня даст хороший эффект. Если мастит в стадии абсцесса, то применяют оперативное лечение (вскрытие и дренирование) — разрез длиной 5 см должен проходить над местом флюктуации, то есть скопления гноя. Направление разреза — от основания железы к соску, не доходя до ареолы. При необходимости делают 2 разреза для лучшего опорожнения гноя. В стадии флегмоны во время операции, иссекают некроз и дренируют рану, в стадии гангрены проводят ампутацию железы - мастэктомию. Клиническая картина анаэробной хирургической инфекции К анаэробной хирургической инфекции относятся заболевания, вызванные анаэробами. Возбудители анаэробной инфекции размножаются без доступа кислорода и вызывают клиническую картину без признаков типичной воспалительной реакции организма на инфекцию. Это тяжелая токсическая раневая инфекция с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. 174 Патогенные анаэробы распространены в природе, сапрофитируют в кишечнике млекопитающих, с фекалиями попадают в почву. Вместе с землей они могут попасть в рану. Возбудители устойчивы к термическим и химическим факторам. Анаэробные бактерии выделяют сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Также они вызывают гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях. Анаэробная инфекция протекает без признаков воспаления, сопровождаясь прогрессирующим омертвением тканей, отеком и газообразованием, а также отравлением организма продуктами жизнедеятельности анаэробов и продуктами тканевого распада. Причинами, способствующими развитию анаэробной; инфекции в ране, являются: обширные повреждения мышц и костей; глубокий закрытый раневой канал; наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой; нарушение кровообращения ткани из-за повреждения сосудов; большие некротизированные участки с плохой оксигенацией. Газовая гангрена. Заболевание относится к анаэробной специфической инфекции, вызывается палочкой газовой гангрены. Летальность составляет 10-90 %. Чаще всего заболевание возникает при ранениях нижних конечности с сильно загрязненной раной, куда копала земля, обрывки одежды и пр. Способствует возникновению заболевания кровопотеря, ослабленность организма, нарушение кровообращения в конечности. 175 Инкубационный период длится до 7 дней. Чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание. Палочка газовой гангрены, попав в рану, начинает выделять сильнейший токсин. Под его влиянием становятся проницаемыми стенки кровеносных сосудов. Через них выходит плазма за пределы сосуда, образуется сильный отек, который быстро распространяется вдоль конечности. Затем в тканях происходит газообразование. Отек и газ сдавливают кровеносные сосуды, нарушается развивается некроз (омертвение). эпидермис, образуются пузыри кровообращение Отёчная с в конечности жидкость серозным или и приподнимает геморрагическим содержимым. Токсин, выделяемый палочкой, сужает сосуды, что происходит в самом начале заболевание. Поэтому, с одной стороны, быстро происходит тромбообразование, с другой - кожа резко бледнеет, становятся холодной. Затем на фоне бледности появляются багрово-синюшные пятна (окраска кожи зависит от вида бактерий и может быть буро-коричневая и синеголубая). Конечность резко увеличивается в объеме. В клинической картине различают общие и местные симптомы; боли в ране, чувство распирания в конечности, которая приобретает соответствующий заболеванию вид и цвет. Из раны выбухают ткани грязносерого или серо-зеленоватого оттенка. При надавливании на ткани вокруг раны из нее выделяются пузырьки газа и зловонный запах. При пальпации мягких тканей не только около раны, но и вдали от нее обнаруживается крепитация. В отличие от костной крепитации при переломах эта крепитация связана с наличием и распространением большого количества пузырьков газа. Из общих симптомов самый характерный — это тяжелая интоксикация организма. Токсемия наступает из-за большого количества токсинов, попадающих в кровь. По мере развития заболевания у больного возникает инфек-инфекционно-токсический шок: первоначальное возбуждение сменяется глубокой заторможенностью, возможна даже потеря сознания, 176 температура тела до 39-40ºС, тахикардии, снижение АД, дыхание учащенное, поверхностное, жажда, рвота, сухой язык, в анализе крови — нарастающая анемия и все признаки воспаления. Из-за нарушения функции почек снижается диурез и в анализе мочи появляется белок. Профилактика газовой неспецифическая. гангрены может К быть специфической специфическая относится и введение противогангренозной сыворотки 30 000 ед. и противогангренозного бактериофага. К неспецифической относятся: ранняя радикальная ПХО с иссечением нежизнеспособных тканей, антибиотикотерапия, хорошая иммобилизация. Оперативное лечение газовой гангрены (проводятся как можно раньше): «лампасные» разрезы мягких тканей до кости. При этом вскрываются фасции и апоневрозы. Это снимает отек и напряжение в тканях. Разрезы обеспечивают доступ воздуха в глубину тканей, что является неблагоприятным фактором для анаэробов. Разрезы улучшают трофику тканей, так как создается отток и исчезает сдавление сосудов и нервов. Вдоль конечности делают от 2 до 5 разрезов, не пересекая суставы и не нарушая целостность крупных сосудов. Иссечение некротизированных тканей. Достаточно Общее часто проводится лечение: барокамера для ампутация насыщения конечности. организма кислородом, инфузионная терапия до 4 л в сутки (гемодез, полидез, белковые кровезаменители, реополиглюкин), переливание крови, антибиотики, витамины, диетическое питание, восстановление функции внутренних органов. Местное лечение: повязка с перекисью водорода на рану, обработка раны пульсирующей струей антисептика (хлоргексидин, метронидазол). Специфическое: вовремя ПХО медленно (1 мл/мин) внутривенно, капельно вводить противогангренозную сыворотку (150 000 ед.) в теплом 177 изотоническом растворе хлорида натрия (400 мл). Столбняк. Это заболевание, как и газовая гангрена, относится к анаэробной специфической инфекции. Заболевание частое, с высокой летальностью 2570 %. Возбудитель — столбнячная палочка, очень устойчивая к воздействию внешней среды. Токсины, которые выделяет возбудитель, действуют одни на ЦНС, вызывая столбняк, другие на кровь, разрушая эритроциты. В организм человека столбнячная палочка попадает только через раневую поверхность. Это может быть рана в результате травмы или послеоперационная рана, результат инъекции или ожоговая поверхность. Способствует развитию заболевания ослабление защитных сил организма и нарушение кровообращения. Инкубационный период от 4 до 14 дней, и чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание. В этот период больные жалуются на головную боль, недомогание, бессонницу, раздражительность, сильную потливость, боли и подергивание в ране. По окончании инкубационного периода разворачивается клиника столбняка, где ведущим симптомом являются судороги. Заболевание может развиваться по нисходящему типу (сверху вниз): сначала возникают судорога жевательных мышц (больной не может открыть рот), затем судороги мышц туловища, затем конечностей. При восходящем типе (снизу-вверх) судороги начинаются с. мышц конечностей, затем распространяются вверх. Из-за спазма мимической мускулатуры появляется «сардоническая улыбка», затем из-за сокращения мышц шеи запрокидывается голова, из-за судорог дыхательной и сердечной мускулатуры нарушается деятельность легких и сердца (может быть остановка сердца и дыхания). Судороги охватывают и скелетную мускулатуру. Сокращение разгибателей преобладает, поэтому человек выгибается дугой, опираясь на затылок и пятки. Такое состояние называется опистотонусом. 178 Судороги протекают на фоне высокой температуры тела и интоксикации. Они очень болезненные и настолько сильные, что могут привести к переломам костей, отрывам сухожилий от мест их прикрепления, разрывай мышц и полых Профилактика органов (прямой столбняка бывает кишки, мочевого пузыря). плановая и экстренная. Плановая профилактика: введение АКДС с детского возраста по прививочному календарю; ревакцинация людей определенных профессий, где высок риск заболевания столбняком; Экстренная профилактика проводится при: случайных ранах; ожогах и отморожениях с нарушением целостности кожи; операциях на ЖКТ; укусах животных. Специфическая профилактика – это введение 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки, введение столбнячного анатоксина 1мл в/м. Если экстренную профилактику проводят ранее привитому человеку, то вводят 0,5 мл СА. Если же непривитому, то 1 мл СА, затем 3000МЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке, затем через 30 дней – 0,5 мл СА для создания иммунитета. Лечение местное: ЛХО раны, протеолитические ферменты. Общее лечение: введение противостолбнячной сыворотки 150 000 МЕ вводится в течение первых трёх дней. Насыщение организма кислородом с помощью барокамеры. Применение антибиотиков широкого спектра действия. Введение противосудорожных препаратов: аминазин, дроперидол, седуксен, реланиум, хлоралгидрат в клизме. 179 Для больных очень важен лечебно-охранительный режим. Окна в палате необходимо зашторить, обеспечить тишину, так как яркий свет и резкий звук может вызвать у больного судорожный приступ. Необходимо обеспечить парентеральное питание и через зонд, т.к. жевать он не может. Сепсис — это тяжелое заболевание, которое относится к хирургической неспецифической инфекции, но занимает особое место. От всех инфекционных заболеваний сепсис отличается незаразностыо и отсутствием инкубационного периода развития болезни. От всех хирургических инфекций он отличается тем, что не является заболеванием определённого органа или ткани, так как возбудитель находится в кровеносном русле — это генерализованная инфекция. Чаще всего сепсис развивается на фоне существующего гнойного очага в организме, когда защитные силы не в состоянии справиться с первичным очагом и возникает общая гнойная инфекция. Заболевание это частое с высокой летальностью (до 60 % случаев). По 1. клиническому течению сепсис классифицируется: Молниеносный — все симптомы развиваются за несколько часов; очень высокая летальность. 2. Острый — все симптомы развиваются за несколько дней; летальность менее высокая. 3. Подострый — симптомы проявляются за несколько недель; исход чаще благоприятный. 4. По Хронический — течет годами с обострениями и ремиссиями. клинико-анатомическим признакам: 180 1. Септикопиемия — сепсис с «метастазами», т. е. с образованием в органах и тканях гнойных очагов. 2. Септицемия — сепсис без «метастазов», без образования гнойных очагов (клинически протекает тяжелее). Клиническая картина. Специфических симптомов в клинике сепсиса нет, что затрудняет диагностику. Очень характерна для сепсиса высокая температура тела (40-41 °С). Волнообразная температурная кривая отражает волнообразное течение сепсиса. Гектическая кривая характерна для септикопиемии, когда к вечеру температура поднимается, что сопровождается сильным ознобом, а к утру падает, что сопровождается сильной потливостью. Кривая может быть и постоянно высокой, что характерно для самых тяжелых, молниеносных сепсисов, для септического шока. Медицинская сестра при наблюдении за больным должна четко отмечать температурную кривую в листе наблюдения. Поведение больных сепсисом неодинаковое: одни вялые, апатичные, другие - возбужденные. У больных наблюдается головная боль, бессонница, раздражительность, слабость. Характерен внешний вид больного: осунувшееся лицо, запавшие глаза; кожа либо землистого оттенка, либо желтушная. Язык сухой с белым налетом, увеличена печень и селезенка, тахикардия, артериальное давление нормальнее или несколько пониженное, одышка, дыхание поверхностное. Течение сепсиса таково, что состояние больного всё время ухудшается, возникает истощение организма, так как снижаются защитные силы. В анализе крове — все знаки воспаления и анемии. В анализе моча появляется белок, эритроциты, лейкоциты. Очень важен посев крови больного на питательную среду. Его делают несколько дней подряд, чтобы определить вид микробов в крови больного. Местное лечение сепсиса. Вскрытие гнойника, иссечение некроза и 181 дренирование раны. Общее лечение направлено на борьбу с возбудителем, на уменьшение интоксикации, повышение защитных сил организма и улучшение функции внутренних органов. Для этих целей применяется инфузионная терапия антибиотики. Переливание крови и ее компонентов, белковых препаратов крови, применение интоксикацией при вакцин и сывороток, сепсисе применяют гормонов. Для борьбы гемосорбцию, лимфо - с и плазмосорбцию, при которых из крови и лимфы удаляются токсические вещества с помощью специальных препаратов. Очищенная кровь сразу же вводится больному обратно. Правила ухода за пациентом с анаэробной инфекцией Лечение больного столбняком проводится в тех же условиях, что и больного сепсисом, однако палата должна быть затемнена, чтобы устранить излишнее раздражение пациента. Больному должны быть обеспечены лечебно-охранительный режим, индивидуальный сестринский пост, постоянное медицинское наблюдение и тщательный уход. Пациента укладывают на мягкую постель. Персонал должен соблюдать тишину: резкие звуки и яркий свет вызывают у пациента приступы судорог. Все манипуляции и кормление проводят после введения противосудорожных средств. Значительное обезвоживание больного, введение ему больших количеств жидкости и невозможность самостоятельно помочиться обусловливает необходимость 2 раза в сутки выпускать мочу катетером после предварительной анестезии уретры (дикаин, новокаин), если больной находится не под наркозом. Можно энтерально вводить жидкости и осуществлять питание с помощью поильника, через тонкий желудочный зонд, введенный через нос, в виде питательной клизмы. Пища должна быть жидкой. Все мероприятия необходимо выполнять аккуратно, так как любое неосторожное воздействие на больного может привести к развитию судорожного приступа. При нарастании частоты и длительности судорог вводят миорелаксанты длительного действия и переводят пациента на ИВЛ 182 через интубационную трубку или трахеостому. При наблюдении за пациентом необходимо измерять АД, подсчитывать пульс, частоту дыхания, следить за функцией почек (подсчитывать суточный диурез), желудочнокишечным трактом, составом крови (общий анализ). Профилактику столбняка проводят при травме с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, обморожениях и ожогах II — IV степени; проникающих ранениях, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах и другой гнойной инфекции, укусах Экстренная профилактика животными. столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной иммунопрофилактике. Профилактику следует проводить как можно раньше. Противопоказанием к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются повышенная чувствительность к препарату и беременность. При обращении пациента к врачу по поводу травмы обязательно решается вопрос о проведении Профилактика не экстренной проводится профилактики пациентам, имеющим столбняка. документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом или полном курсе иммунизации не более 5 лет назад у взрослого человека; пациентам, у которых по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1: 160 по данным реакции пассивной гемагглютинации. Титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови может быть определен в течение 1,5 — 2,0 ч с момента обращения пациента в ЛПУ для оказания помощи. При экстренной иммунопрофилактике применяются адсорбированный столбнячный анатоксин, адсорбированный дифтерийностолбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-м), ПСС лошадиную очищенную концентрированную, иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Если у пациента титр столбнячного 183 антитоксина находится в пределах 1: 20... 1 : 80 (0,01 —0,1 МЕ/мл), то с целью профилактики вводится только 0,5 мл столбнячного анатоксина или 0,5 мл АДС-м. Если у пациента титр столбнячного антитоксина менее 1 :20 (0,01 МЕ/мл), то вводится 1 мл столбнячного анатоксина и 3 000 ME ПСС после проведенной пробы (или 250 ME ПСЧИ). Противостолбнячная сыворотка вводится по Безредко: 0,1 мл внутрикожно, если в течение 20 — 30 мин реакция отсутствует — еще 0,1 мл подкожно, через 20 — 30 мин при отсутствии реакции — вся доза внутримышечно. Ревакцинация в дозе 0,5 мл столбнячного анатоксина проводится через 1 месяц и 1 год. При этом иммунитет вырабатывается на 10 лет. Перед введением препаратов медсестра тщательно осматривает ампулу (этикетку, срок годности, наличие осадка в ампуле или ее трещины), встряхивает до получения гомогенной взвеси, обрабатывает кожу в месте введения 70 % спиртом. Противостолбнячную сыворотку хранят, накрыв стерильной салфеткой, не более 30 мин. Нарушение периферического кровообращения нижних конечностей. Некрозы. Классификация нарушений кровообращения нижних конечностей. Артериальная недостаточность нижних конечностей - нарушение артериальной проходимости: острая - острый тромбоз или эмболия магистральных артерий нижних конечностей, хроническая - облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Венозная недостаточность нижних конечностей - нарушение венозного оттока: - острая - острый тромбоз магистральных вен нижних конечностей; - хроническая - варикозное расширение вен нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром. 184 Диабетическая полинейропатия и микроангиопатия – "диабетическая стопа". Методы исследования. Несмотря на то, что у пациентов с заболеваниями периферических сосудов диагноз обычно можно поставить на основании анамнеза и клинического обследования, для его уточнения используют: ультразвуковую допплерографию, которая выявляет рисунок артериального и венозного русла; ангиографию – рентгеноконтрастное исследование: артериография, венография; внутривенную цифровую ангиографию (КТ). Артериальная недостаточность нижних конечностей. Анатомофизиологические особенности артериального кровоснабжения нижних конечностей. Магистральный артериальный ствол нижних конечностей начинается общей подвздошной артерией на уровне бифуркации аорты. Её ветвь наружная подвздошная артерия переходит на бедро под пупартовой связкой под названием бедренная артерия. Бедренная артерия на своем пути дает ряд ветвей, широко анастомозирубщих между собой и артериями системы внутренней подвздошной артерии. В подколенной ямке, под называнием подколенной артерии магистральный ствол переходит на голень и делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, многочисленные ветви которых кровоснабжают голень и стопу. Нарушение артериальной проходимости на уровне бифуркации аорты и подвздошных артерий приводит к серьезным нарушениям артериального кровоснабжения ног. О состоянии кровоснабжения нижних конечностей можно судить по характеру пульсации артерий в анатомически доступных местах: для бедренной артерии – под 185 пупартовой связкой в области её внутренней трети, для подколенной артерии – в центре подколенной ямки, для тыльной артерии стопы (передней большеберцовой артерии, тыл стопы на 5 – 6 см. выше первого межпальцевого промежутка, для задней большеберцовой артерии – задняя поверхность внутренней лодыжки. Обеднение кровоснабжения нижней конечности начинается от уровня верхней трети голени, поэтому при гангрене пальцев и стопы врачи вынуждены проводить ампутацию на уровне бедра, чаще всего на границе верхней и средней трети. Острая артериальная недостаточность нижних конечностей. Синонимы: острая окклюзия магистральных артерий, острая непроходимость магистральных артерий нижних конечностей. Предрасполагающие факторы: - атеросклероз сосудов конечностей; - эндартерииты; - механическая травма; - аневризмы сердца и сосудов; - мерцательная аритмия. Причины: острый тромбоз магистральных артерий конечностей; эмболия (тромбоэмболия) магистральных артерий конечностей. Клиническая картина. Ранние симптомы: боль в пораженной конечности внезапная, очень интенсивная; кожные покровы конечности ниже уровня окклюзии бледные, холодные, кожная чувствительность всех видов снижена; чувство онемения конечности; пульсация на подколенной артерии и артериях стопы отсутствует; движения в конечности (пассивные и активные) сохранены, но резко болезненны; 186 общее состояние ухудшается, появляются признаки шока: бледность кожи лица, холодный пот, тахикардия, снижение АД, особенно это выражено при окклюзии подвздошной и бедренной артерий. Поздние симптомы (через 4-6 часов): интоксикация - результат всасывания продуктов распада погибших гибели мышц тканей (повышение температуры тела, изменения сознания); движения в конечности невозможны, т.к. из-за - развивается мышечная контрактура. При отсутствии или неэффективности лечения и в результате присоединения инфекции развивается влажная гангрена. Первая помощь: вызвать "скорую помощь"; уложить пациента и конечность горизонтально; дать аспирин, спазмолитики (но-шпа, папаверин), аскорутин, баралгин: дождаться приезда "скорой помощи" Принцип лечения. Консервативная терапия как элемент предоперационной подготовки: инфузия реополиглюкина с целью улучшения реологических свойств крови; антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия; спазмолитики (но-шпа, никотиновая к-та…); тромболитики (стрептаза); анальгетики наркотические (промедол) и ненаркотические (баралгин); ингаляция увлажненного кислорода; витаминотерапия (В1,В6,С, аскорутин). Хирургическое лечение: тромбэктомия, тромбэмболэктомия (удаление тромба); протезирование сосуда (аорто-бедренное шунтирование, бедренно- подколенное шунтирование…). Хроническая артериальная недостаточность конечностей. Причины: 187 облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей –хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа, в виде очагов разрастания в их стенке соединительной ткани, что приводит к расстройствам кровообращения. облитерирующий эндартериит (тромбангиит) – воспаление артерий конечностей, характеризующееся сужением их просвета, вплоть до полного заращения (облитерации) и сопровождающееся нарушением кровоснабжения в конечности. Клинические признаки. Проявление заболевания зависит от уровня окклюзии сосуда, его диаметра, степени развития коллатералей (обходного кровотока). Стадии артериальной недостаточности нижних конечностей. I стадия – компенсации. Трофические нарушения: похудение конечности, выпадение волос, сухость кожи, снижение потливости; Чувство онемения, зябкости в ногах, подергивание мышц; Боль в икроножных мышцах при длительной ходьбе; Симптом «перемежающейся хромоты» (боль в ноге при ходьбе заставляет пациента остановиться, после чего боль проходит, и он вновь может идти и т. д.); Снижение пульсации на периферических артериях. II стадия – субкомпенсации. Происходит нарастание симптоматики I стадии. Перемежающаяся хромота мешает жить; Пульсация на периферических артериях отсутствует!!! III стадия – декомпенсации. К симптомам первых двух стадий присоединяются тяжелые осложнения, приводящие пациента к инвалидности. 188 Резкие боли в ногах, усиливающиеся ночью, вынуждают пациента сидеть в кровати, опустив ногу. Наркотические анальгетики практически не снимают боль. Трофические расстройства усиливаются, начиная с кончиков пальцев, где образуютсятрофические некротические язвы, боль в которых подчас нестерпима. Аналогичные язвы возникают на тыле стопы и нижней трети голени. Постепенно язвы увеличиваются в размере, и развивается сухая, а при присоединении инфекции, влажная гангрена. Клинические отличия облитерирующего атеросклероза облитерирующего эндартериита. Атеросклероз Эндартериит Развивается в возрасте старше 40 Развивается в возрасте 25 -40 лет. В В лет. анамнезе малоподвижный образ жизни,курение. поражается аорта и крупные артерии. Поражаются артерии среднего и мелкого калибра. способствуют Заболеванию ожирение, артериальная гипертония склонность Поражаются переохлаждение нижних конечностей, курение. Преимущественно Заболеванию анамнезе артерии любого органа Возможно локальное поражение способствует к гиперкоагуляции Поражаются артерии главным образом нижних конечностей Поражается сосуда. Возможно шунтирование.протяжении сосуд на всем Шунтирование не возможно. Профилактика артериальной недостаточности нижних конечностей. Факторы риска: - курение, - артериальная гипертензия, - повышение количества глюкозы и холестерина в крови, 189 и - холодовая травма. 95% пациентов с заболеваниями периферических сосудов – курильщики. Риск развития перемежающейся хромоты в 9 раз выше у пациентов старше 45 лет, выкуривающих 15 сигарет в день, чем у некурящих. Если у них есть и другие факторы риска, то риск возникновения перемежающейся хромоты повышается в 20 раз. Только прекращение курения иногда позволяет пациентам избежать операции на сосудах, ампутации и улучшает качество жизни. Курение способствует тромбированию сосудистого шунта, поэтому курильщикам не показаны сосудистые операции. Вывод: основным профилактическим мероприятием является отказ от курения. Пациентам необходимо избегать переохлаждения конечностей, уменьшить потребление жиров, сахара, лечить артериальную гипертонию. Артериальные аневризмы. Аневризма – мешкообразное расширение артерии с истончением ее стенки. Классификация: I по времени возникновения: острые хронические II по строению стенки: истинные (анатомическое строение стенки сохранено) ложные (стенка представлена рубцовой тканью, исход пульсирующей гематомы). Клиническая картина. Зависит от локализации, скорости образования, диаметра сосуда и осложнений. При осмотре и опухолевидное пульсирующее образование. пальпации Если быстро определяется развивается аневризма, возникает резчайшая боль в ее области, вплоть до шока. При разрыве – кровотечение, которое часто является причиной смерти пациента. Принципы лечения. 190 I. При развитии острой аневризмы – экстренная госпитализация: противошоковая терапия, при кровотечении – хирургическая операция. II При хронических аневризмах – плановое хирургическое лечение. Операции: резекция аневризмы, - протезирование сосуда. Раздел№3. Венозная недостаточность нижних конечностей. Анатомо-физиологические особенности венозной системы нижних конечностей. Венозная система нижних конечностей состоит из 3-х групп вен: Поверхностные – это большая и малая подкожные вены и их ветви; Глубокие (магистральные) – располагаются между мышечными слоями нижних конечностей; Перфоранты глубокую и (коммуниканты) – поверхностную короткие системы. сосуды, Вены соединяющие имеют клапаны, препятствующие обратному току крови. Глубокие вены сопровождают артерии (соотношение артерия: вена для сосудов малого и среднего калибра составляет 1: 2, для крупного калибра - 1:1 соответственно). Глубокая система включает большеберцовые, малоберцовые, подколенную, бедренную и подвздошные вены. Вены имеют клапаны, по своему действию напоминающие парашют, который раскрывается, чтобы противостоять току крови вниз. Клапаны представляют собой складки эндотелия. Они открываются, когда ток крови направлен к центру (сердцу) и закрываются, когда он направлен от центра. Две силы проталкивают кровь из нижних конечностей к сердцу: действующая снизу и «присасывающая» сверху. Силы действующие снизу: 191 - систолическо-диастолическое давление близлежащих артерий, передающееся венам; - сдавление подошвенных вен при ходьбе; - «мышечный насос» - сокращение мышц при ходьбе сдавливает глубокие вены. Образуется волна крови. Волна, направленная вверх, открывает клапаны, а направленная вниз - закрывает, тем самым осуществляется движение крови к сердцу. Выводы: ходьба улучшает венозный кровоток; бинтование конечностей эластичным бинтом и ношение плотных эластичных колготок улучшает кровоток по глубоким венам. Силы, действующие сверху - «присасывающее действие»: экскурсия диафрагмы; отрицательное давление в средостении по сравнению с давлением в нижней полой вене. Вывод: Любое состояние, препятствующее экскурсии диафрагмы (ожирение) и изменение давления в средостении (новообразование), могут вызвать нарушение венозного возврата крови из нижних конечностей. Острая венозная недостаточность. Причина: Острый глубокий тромбофлебит или флеботромбоз нижних конечностей. Предрасполагающие факторы: Гиподинамия, гиперкоагуляция (в т.ч. в поcлеоперационном периоде), беременность. Клинические признаки. Заболевание возникает остро. Тяжесть течения находится в прямой зависимости от диаметра вены подвергшейся окклюзи боль распирающая, усиливается в опущенном положении конечности; быстро нарастающий отек; 192 увеличение объёма пораженной конечности; кожные покровы теплые, усилен рисунок подкожных вен; движения конечности сохранены, болезненны; пульсация периферических артерий сохранена; пальпация по задней поверхности конечности (в области сосудисто- нервного пучка) болезненна. Первая помощь. Вызвать "скорую помощь"; Уложить пациента, придав возвышенное положение конечности; Дать аспирин, но-шпу (папаверин), аскорутин (витамин С); Дождаться приезда "скорой помощи" Транспортировка осуществляется Экстренная на носилках. госпитализация в сосудистое отделение хирургического стационара. Принцип лечения. I Консервативная терапия или предоперационная подготовка: Строгий постельный режим (21) день; Возвышенное положение конечности на шине Бёлера; Антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия под контролем свертывающей системы крови и анализа мочи; Антиагреганты (аспирин, трентал, реополиглюкин); Сосудорасширяющие препараты: но-шпа, теоникол, никотиновая кислота; Гирудотерапия; Симптоматическая терапия. II Хирургическое лечение. Экстренная операция: тромбэктомия. Непосредственная подготовка к операции стандартная. В послеоперационном периоде ранняя активизация больных. 193 Тяжелейшим осложнением острого флеботромбоза нижних конечностей является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), часто со смертельным исходом. Хроническая венозная недостаточность конечностей. Причины: 1.Заболевания вен: варикозное расширение вен, глубокий и поверхностный тромбофлебит, клапанная недостаточность; 2.Заболевания сердца, приведшие к нарушению кровообращения. Клинические признаки. Зависят от стадии развития венозной недостаточности. I стадия – компенсации. Нижние конечности увеличены в объеме, отечны. Отек пропадает за ночь. Трофических расстройств нет. Беспокоит чувство распирания в икроножных мышцах, быстрая утомляемость ног. Подкожные вены расширены, полнокровны. На коже появляются телеангиоэктазии – мелкие внутрикожные расширенные вены. II стадия – декомпенсации. К выше описанным изменениям присоединяются: трофические расстройства: пигментация и истончение кожи, трофические язвы. Отек за ночь не спадает, иногда возникает пропотевание лимфы через кожу (мокнущая кожа). Часто присоединяется рожа. Принцип лечения Зависит от причины развития хронической венозной недостаточности, включает: 194 компрессии (бинтование ног эластичным бинтом, ношение лечебных колготок, цинк-желатиновая повязка); местная лекарственная терапия (мазь троксевазин, гепатромбин, гепариновая); лекарственная терапия (спазмолитики, антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы): лечение основного заболевания, которое привело к хронической венозной недостаточности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. При этом заболевании поверхностные вены становятся расширенными, извитыми, возникает недостаточность их клапанного аппарата. Классификация. Первичное варикозное расширение вен. Причины: наследственная слабость венозной стенки и недоразвитость клапанного аппарата, беременности, опухоли малого таза, длительное пребывание в положении стоя (профессиональное заболевание хирургов и операционных сестёр). Вторичное варикозное расширение вен. Причина: следствие тромбоза глубоких вен – посттромбофлебический синдром. Осложнения: кровотечения, тромбофлебит, тромбоз, трофические язвы, зуд, неэстетический внешний вид. Принцип лечения: В начальном периоде: ношение эластичных лечебных чулок, специальные физ. упражнения. Ноги периодически поднимать вверх. Компрессионная склеротерапия (введение в варикозный узел вещества вызывающего его склероз и облитерацию). 195 Осложнением этой процедуры может явиться тромбофлебит. При развернутой клинической картине, желательно до развития трофических расстройств хирургическое лечение – флебэктомия (удаление поверхностных вен при помощи специального зонда с перевязкой перфорантных вен). Предоперационная подготовка стандартная. Послеоперационный период. 1. На операционном столе сразу после окончания операции на раны накладывают давящие повязки, фиксируя их эластичными бинтами в два слоя. Первый слой от кончиков пальцев до средней трети бедра, второй – от лодыжек до паховой складки. 2. Если операция проводилась под эпидуральной анестезией, пациенту через 4 часа предлагают помочиться, или выводят мочу катетером (по назначению врача). 3. Через 10 – 15 часов пациента поднимают с постели и после обезболивания заставляют как можно больше ходить, улучшая тем самым кровоток по глубоким венам, предотвращая их тромбоз. 4. Ежедневные перевязки и бинтование конечности эластичными бинтами. Острый поверхностный тромбофлебит нижних конечностей Острый поверхностный тромбофлебит нижних конечностей – образование тромба в поверхностной (подкожной) вене нижних конечностей при воспалении её стенки. Чаще всего тромбируется варикознорасширенная большая подкожная вена ног. Причины: варикозное расширение вен; - травма; - инфекция; гиперкоагуляция; замедление тока крови по венам (гиподинамия, в том числе в послеоперационном периоде); внутривенная инфузия концентрированных растворов. 196 Клинические признаки Внезапная острая боль по ходу подкожной вены; Повышение температуры тела до 38С; Покраснение кожи и инфильтрат по ходу тромбированной вены, которая пальпируется в виде плотного тяжа. Принцип лечения строгий постельный режим; консервативная терапия: антикоагулянты, антиагреганты, спазмолитики, антибактериальная терапия. Экстренная операция Троянова – Тренделенбурга - перевязка большой подкожной вены в области её устья (места впадения в бедренную вену), при восходящем тромбозе с опасностью перехода в бедреннуб вену флебэктомия при сопутствующем варикозном расширении вен. Профилактика венозной недостаточности конечностей (варикозного расширения вен). Практические советы. Необходимо избегать: застоя крови: меньше сидеть, стоять, больше ходить; занятий спортом, связанным с нагрузкой на свод стопы: теннис, тяжелая атлетика; резкого повышения температуры окружающей среды, приводящего к расширению вен: прием горячих ванн, саун; длительного пребывания на солнце Меры предосторожности: не затрудняйте венозный отток: не носите тугие корсеты, пояса, обувь, одежду, тесно облегающую голень. устраните факторы, способствующие повреждению вен: избыточный вес, подъем тяжестей, высокие дозы контрацептивов. Рекомендации для улучшения венозного оттока: держите ноги в приподнятом положении во время сна и отдыха; 197 применяйте контрастный душ; каблук носите не выше 3-7 см. Рекомендуемые виды спорта: плавание, езда на велосипеде, пешие прогулки. Отличительные признаки острого тромбоза бедренной артерии и острого тромбоза бедренной вены. Критерии артерия Вена Боль Очень интенсивная, Чувство усиливающаяся в распирания, возвышенном усиливающаяся положении ноги и опущенной уменьшающаяся при ноге в уменьшающаяся и в опущенном положении возвышенном ноги положении ноги Бледная, холодная Кожа Серо-синюшная, теплая Незначительный в Отек позднем периоде Быстрое нарастание, очень выражен. резко Конечность увеличена в объеме из-за отека. Резчайшая Мышцы при боль Движения малейшем умеренно болезненны. движении. Контрактура Контрактура не через 2 часа с момента развивается заболевания Пульсация отсутствует Сохранена периферических артерий ноги Первая помощь 198 Артерия Вена Горизонтальное в положение постели ногиВозвышенное физиологическое положение ноги в постели Омертвение (некроз). Виды омертвений: инфаркт, язва, гангрена – сухая и влажная, пролежень. Некроз – омертвение (отмирание) части ткани или органа живого организма, которое сопровождается необратимым прекращением их жизнедеятельности. Некроз – омертвение (отмирание) части ткани или органа живого организма, которое сопровождается необратимым прекращением их внешней средой жизнедеятельности. Некроз части тела, соприкасающейся с называется гангреной (чёрная), так как под действием воздуха при разложении гемоглобина образуется сернокислое железо, которое придаёт тканям чёрнокоричневый цвет. Например: гангрена конечности, гангрена кишки, гангрена лёгкого. Если омертвение происходит постепенно в органе, содержащем мало воды пальцы стопы или кисти, то развивается сухая гангрена, а если орган содержит много воды, при присоединении инфекции – развивается влажная гангрена. Разновидностью гангрены является пролежень. Инфаркт – участок омертвения в органе, не соприкасающемся с внешней средой, вследствие стойкого прекращения притока артериальной крови. Например: инфаркт миокарда, инфаркт мозга (инсульт), инфаркт селезёнки. Исходом некроза может быть: образование рубца, петрификация (отложение кальция в мёртвой ткани), инкапсуляция с образованием кисты, секвестрация (отделение участка некроза), мутиляция - самоампутация (отторжение участка некроза). 199 Влияние некрозов на организм зависит от его размера и локализации. От живой ткани отграничивается зоной демаркации – зоной воспаления с образованием грануляционной ткани. Сопровождается нарушением функции пораженного органа и интоксикацией, степень которой зависит от характера омертвения и наличия инфекции. В ряде случаев заканчивается смертью больного. Причины развития омертвения Экзогенные Термические Эндогенные поражения отморожения) (ожоги,Нарушение кровообращения артериального (атеросклероз, Механическая травма тромбоз, эмболия) Лучевые поражения венозного (варикозное Электротравма расширение вен, тромбофлебит) Химические ожоги капиллярного (сахарный диабет) Инфекция (анаэробная и Нарушение иннервации аэробная) повреждение головного и спинного мозга повреждение периферических нервов (седалищного нерва) Признаки гангрены конечностей Сухой влажный боли в начале болезни, затем боль прогрессирует, исчезают, быстрое нарастание симптомов, медленное развитие, тяжелая интоксикация, отсутствие интоксикации, пораженный участок увеличен в пораженный участок размере, уменьшен в размере, сухой, бледно-мраморная окраска кожи, черного, черно - коричневого цвета, отслойка эпидермиса в виде выражена демаркационная пузырей, содержащих зловонную 200 зона. жидкость грязного цвета, зо - зоны демаркации нет. Принцип лечения сухой гангрены Консервативная терапия 1. Реополиглюкин в/в капельно. 2. Антикоагулянты (гепарин, фенилин) 3. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, трентал) 4. Спазмолитики (но-шпа, никотиновая кислота, теоникол) 5. Витамин С, витамины группы В Местное лечение 1. Направлено на переведение влажного некроза в сухой с целью предотвращения инфицирования и развития влажной гангрены. 2. повязки с 2% спиртовым раствором йода, 3. повязки с 1% раствором перманганата калия. Принцип лечения влажной гангрены Основным методом лечения является экстренная хирургическая операция – ампутация бедра. До операции на область гангрены накладывают асептическую повязку или повязку с 1% раствором перманганата калия и проводят консервативную терапию, направленную на борьбу с интоксикацией, инфекцией, а также на улучшение функции внутренних органов. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, метранидозол). Дезинтоксикационная дезинтоксикацилнного терапия – действия инфузия (гемодез, плазмозаменителей реополиглюкин, солевые 201 растворы). Симптоматическая терапия (в зависимости от сопутствующих заболеваний и выявленных нарушений функции внутренних органов) Трофические язвы нижних конечностей. Трофическая язва – дефект кожных покровов и слизистых оболочек, не имеющий тенденции к заживлению, возникающий в результате нарушения кровообращения или иннервации тканей. Любой дефект покровных тканей, если заживление не наступает в течение 2 месяцев, называется трофической язвой. Трофические язвы возникают в результате значительного нарушения питания тканей. Для них характерно хроническое, прогрессирующее течение с частыми обострениями и рецидивами; малая склонность к заживлению. Трофические язвы нижних конечностей локализуются главным образом на типичных участках в области голеней и стоп. Причины: хроническая артериальная недостаточность, хроническая венозная недостаточность повреждения спинного мозга и периферических нервов сахарный диабет – синдром «диабетической стопы» В основе развития язв лежит, прежде всего, нарушение микроциркуляции в тканях, что приводит к ишемии, гипоксии и их некрозу. Артериальные язвы (некротические). Возникают на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Локализуются главным образом в области ногтевых фаланг пальцев, имеют вид черных сухих корочек. Кожа вокруг атрофична, отечна, багрово-синюшная, холодная. Прикосновение к язве вызывает резчайшую боль. Боль вообще характерна для артериальных язв. Она мучительная, усиливается ночью, не дает пациенту спать, что приводит к нарушению режима сна и бодрствования, нервному истощению. Для уменьшения боли пациент опускает больную ногу вниз. 202 Это приводит к венозному застою и уменьшению боли, но одновременно усиливает нарушение кровообращения в стопе и ведет к прогрессированию процесса – распространению некроза на весь палец с развитием сухой, а при присоединении инфекции – влажной, гангрены. Венозные язвы. Возникают на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечнос Типичной локализацией венозных язв является внутренняя поверхность нижней т голени. При прогрессировании язва может циркулярно охватывать голень. Внешний очень характерен: рыхлая, мокнущая язва серо-коричневого цвета с неровн подрытыми краями на фоне бурой отечной теплой кожи. Гиперемия появляется присоединении инфекции. Пальпация мало болезненна; боль возникает главным обр при присоединении инфекции. Пациентов беспокоят постоянное мокнутие язвы, требует дополнительного ухода (перевязки) и доставляет косметические неудобства. Нейротрофические язвы. Возникают при заболеваниях и травмах спинного мозга и периферических нервов (чаще седалищного). Типичная локализация – подошвенная поверхность стопы и пяточная область. Форма ее неправильно-овальная с кожным валом вокруг, поверхность язвы плоская, суховатая серая. Пальпация безболезненна. Самостоятельной боли в язве нет. Осложнения всех видов трофических язв Септические: некротическая флегмона, эпифасциальная гангрена (омертвение всех слоев кожи), влажная гангрена. Озлокачествление – развитие рака кожи или реже саркомы в области язвенного дефекта. Принципы лечения трофических язв. Лечение заболевания, осложнением которого являлись язвы: рациональная инсулинотерапия и диетотерапия при сахарном диабете; 203 удаление поверхностных вен при их варикозном расширении (для профилактики венозной недостаточности конечности); реконструктивные операции на артериях конечностей при атеросклерозе; лечение заболеваний нервной системы. Во всех случаях необходима консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции. Борьба с микрофлорой при гнойно-септическом осложнении язв. Местное лечение зависит от причины развития язвы. При артериальных (некротических) язвах: обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности; предупреждение инфицирования язвенного дефекта(перевод влажного некроза в сухой) – повязки с 2% спиртовым раствором иода или 1% раствором перманганата калия. При венозных и нейротрофических язвах: обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности; - местная обработка язвенного дефекта: при явлениях гнойного воспаления – повязки с растворами антисептиков, гидрофильными мазями, УФО, и другие методы антисептики; после очищения язвы – стимуляция заживления (мазь Солкосерил, цинкжелатиновая повязка, кожная пластика). «Диабетическая стопа» Сахарный диабет вызывает: поражение периферического отдела нервной системы (нейропатическая форма), повышение проницательности сосудистой стенки мелких сосудов (артериол, венул, капилляров), раннее развитие атеросклероза (ишемическая форма). Все это ведет к нарушениям кровоснабжения тканей. Мишенями становятся: сетчатка глаза (ретинопатия), клубочки почек (нефропатия) 204 и стопа («диабетическая стопа»). Причиной развития диабетической стопы являются: диабетическая микроангиопатия и макроангиопатия диабетическая полинейропатия диабетическая остеоартропатия. От преобладания одной из причин зависит появление «диабетической стопы» в виде нейропатической или ишемической формы. Клинические признаки. Нейропатическая форма. Характерна для пациентов с длительным диабетическим анамнезом. Сопровождается ретинопатия - и нефропатией. Жалобы: ночные боли в стопах ноющего характера, зябкость стоп, парестезии. судороги в мышцах. безболезненные язвы на подошвенной поверхности. Осмотр: кожа сухая, розовая, теплая, небольшая отечность; выраженная деформация стоп, формирование ложных суставов, пальцы «клювовидной» формы; гиперкератозы в местах давления на кожу; утолщение и деформация ногтей; снижение всех видов чувствительности; пульсация артерий стопы сохранена. На рентгенограммах выявляются признаки остеоартропатии. Язвенный дефект располагается в месте максимального давления на стопу или в области межфалангового сустава «клювовидного» пальца. Он имеет плоское дно, окруженное валиком из гиперкератоза. Из ранневого отделяемого чаще высеиваются аэробные микробы. Ишемическая форма. В анамнезе гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт. 205 Жалобы: перемежающаяся хромота, ночные боли, которые купируются в опущенном положение ног. Трофические некротические язвы резко болезненные. Осмотр: кожа атрофичная, бледная, холодная, акроцианоз. Часто трещины в межпальцевых промежутках. ногти атрофичны язвенный дефект в виде некроза на кончиках пальцев и пятках. чувствительность сохранена, пульсация артерий стопы резко снижена или отсутствует, рентгенологические признаки больше характерные для остеомиелита, микрофлора язвенного дефекта смешанная: анаэробы и аэробы. Принципы лечения Рациональная инсулинотерапия и диетотерапия (диета №9); Консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции. Борьба с микрофлорой при гнойно-некротических осложнениях язв. Местное лечение: - обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности, - местная обработка язвенного дефекта. Пролежни. Пролежни – это некроз мягких тканей в результате их длительного сдавления, сдвига относительно друг друга, а также трения. Факторы риска развития пролежней. Внутренние: истощение, - обезвоживание, - анемия, - гипопротеинемия, гипотония, нарушение периферического кровообращения, неврологические расстройства чувствительные и двигательные, недержание мочи и кала, кома, 206 старческий возраст. Внешние: плохой уход, поручни кровати, средства фиксации пациента, травма позвоночника, костей таза, органов брюшной полости, повреждения спинного мозга, применение цитостатических лекарственных средств, неправильная техника перемещения пациента в кровати, складки и крошки на белье. Степени тяжести. 1 степень – кожный покров не нарушен, стойкая гиперемия кожи, которая не проходит после прекращения давления. 2 степень – поверхностное нарушение целостности кожных покровов с отслойкой эпидермиса в виде пузырей на фоне гиперемии. 3 степень – разрушение кожных покровов до подкожной клетчатки, с образованием раны, покрытой плотным струпом черно-коричневого цвета или влажными серо-желтыми некрозами. 4 степень – разрушение всех мягких тканей до сухожилий и кости, с образованием обширной гнойно-некротической раны, гнойных затеков и карманов. Профилактика. 1.Использовать функциональную кровать. 2.Использовать противопролежневый матрац или кровать "Клинитрон". 3.Ежедневно осматривать кожу в местах возможного образования пролежней: крестец, пятки, затылок, лопатки, внутреннюю поверхность коленных суставов, области большого вертела бедра, лодыжек и т.д. 4.Подкладывать под места длительного давления валики, подушечки из поролона в хлопчатобумажных (х/б) чехлах. 5.Использовать только х/б нательное и постельное бельё. 207 Расправлять складки на белье, стряхивать крошки. 6.Изменять положение пациента в постели, каждые два часа. 7.Перемещать пациента бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая пациента над постелью, или используя подкладную простыню. 8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. 9.Ежедневно по частям мыть кожу водой с жидким мылом, тщательно смывать мыло и высушивать кожу мягким полотенцем промокательными движениями. 10. При проведении общего массажа кожу обильно смазывать увлажняющим кремом. 11. Проводить легкий массаж кожи с мазью "Солкосерил" в местах её побледнения. 12. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность кожи. 13. Максимально расширять активность пациента. 14. Научить пациента и родственников осуществлять уход за кожей. 15. Следить за полноценным питанием пациента: диета должна содержать не менее 120г белка и 500- 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. 10г белка содержится в 40г сыра, в одном курином яйце, 55г куриного мяса, 50г нежирного творога, 60г рабы. Принцип лечения. 1 и 2 степени – биоокклюзионные повязки с мазью " Солкосерил". 3 и 4 степени – хирургическая операция некрэктомия, с последующим лечением раны раневыми антисептиками по назначению врача. Сестринская помощь пациентам с сухой гангреной пальцев стопы. 208 Cоздать условия и следить, за соблюдением пациентом постельного режима, больная нога должна лежать в горизонтальном положении. Кормить диетой №10, а пациентов с сопутствующим сахарным диабетом диетой №9. Проводить ежедневные перевязки, с использованием спиртовых растворов антисептиков, с целью перевода влажного некроза в сухой. Обязательно применять сухие марлевые прокладки между пальцами. Не применять ванны, влажные и мазевые повязки!!! Не применять пластырь для фиксации повязок! Не применять грелки при зябкости ног! Убедить пациента отказаться от курения. Одна выкуренная сигарета вызывает повышение свертываемости крови на 7 дней. Сестринская помощь пациентам перед ампутацией бедра по поводу влажной гангрены. Ампутация бедра по поводу влажной гангрены - экстренная операция. Предоперационная подготовка к ней соответствует общепринятым нормам, но есть и свои особенности. 1.Инфузии плазмозаменителей дезинтоксикационного действия, антибиотикотерапия (по назначению врача). 2.Коррекция нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной системы, функции почек и печени (по назначению врача). Кроме того: поставить очистительную клизму, побрить всю поверхность бедра, наложить асептическую повязку на область гангрены, не бинтовать эластичным бинтом здоровую ногу, т.к. это ухудшает и без того нарушенный артериальный кровоток, попросить пациента снять зубные протезы (съемные) и оставить в палате; попросить пациента помочиться, провести премедикацию (по назначению врача), 209 транспортировать в операционную в обнаженном виде на каталке, накрыв простыней. Сестринская помощь пациентам после ампутации бедра. Особенностью этой операции является резкое ограничение возможностей пациента по самоуходу и обеспечению безопасности окружающей среды в послеоперационном периоде. Сразу после операции: оценить степень сознания (может ли отвечать на вопросы, выполнять команды); транспортировать пациента из операционной в горизонтальном положении, голова повернута на бок; переложить в теплую постель без подушки, голова повернута на бок; придать культе возвышенное положение (подложить подушку или валик); положить пузырь со льдом на область операции; дать увлажненный кислород; измерять АД, ЧСС, ЧДД; контролировать количество и качество отделяемого по дренажам . При его заполнении содержимое удалить и мешок-гармошку вновь прикрепить; При появлении алой крови в дренажном мешке-гармошке срочно вызвать врача, а тем временем положить пузырь со льдом на область операции, а при сильном промокании провести пальцевое прижатие бедренной артерии. выполнять назначение врача (ввести анальгетики, продолжить инфузию плазмозаменителей…). Через 2-3 часа: приподнять головной конец постели, положить под голову подушку; дать попить глотками; заставить глубоко дышать, покашлять; контролировать АД, ЧСС, ЧДД, состояние повязки; выполнять назначение врача. 210 Через 6-12 часов: пациента можно усадить, опустив здоровую ногу; провести вибрационный массаж спины, массаж оставшейся ноги; заставить пациента глубоко дышать, покашлять; стимулировать мочеиспускание (возможна рефлекторная задержка). При отсутствии эффекта, выпустить мочу катетером, предварительно согласовав это с врачом. 1-3 сутки: активизировать пациента (заставлять сидеть, кашлять, надувать резиновые игрушки, проводить ЛФК, массаж); кормить в соответствии с общесоматическим состоянием (обычно диета№10) заставлять больше пить; проводить ежедневные перевязки, смену дренажного мешка – гармошки на стерильный. Контролировать АД, ЧДД, ЧСС, диурез, температуру тела, количество отделяемого по дренажам, которые обычно удаляют на 2-3 сутки. Выполнять назначения врача (антибактериальная терапия, анальгетики, инфузия плазмозаменителей, витаминотерапия, симптоматическая терапия). C 4 дня: поднимать пациента на здоровую ногу, постепенно расширять палатный режим. Швы с культи бедра снимают на 10-14 сутки. Сестринская помощь пациентам после флебэктомии. Сразу после операции: оценить степень сознания (может ли отвечать на вопросы, выполнять команды), если операция проводилась под наркозом; транспортировать пациента из операционной в горизонтальном положении, голова повернута на бок; переложить в теплую постель без подушки, голова повернута на бок; придать оперированной ноге возвышенное положение на шине Белера; положить пузыри со льдом на область операции; 211 начать ингаляцию увлажненным кислородом; измерять АД, ЧСС, ЧДД, состояние повязки; выполнять назначение врача (ввести анальгетики, продолжить инфузию плазмозаменителей…). Через 2-3 часа: приподнять головной конец постели, положить под голову подушку; дать попить глотками; заставить глубоко дышать, покашлять; контролировать АД, ЧСС, ЧДД, состояние повязки; выполнять назначение врача. Через 6 часов: пациента можно усадить, опустив здоровую ногу; провести вибрационный массаж спины, заставить пациента глубоко дышать, покашлять; стимулировать мочеиспускание (возможна рефлекторная задержка). При отсутствии эффекта, выпустить мочу катетером, предварительно согласовав это с врачом. Через 10 – 15 часов: - ввести анальгетики по назначению врача; помочь пациенту подняться; настойчиво попросить много ходить по коридору, для улучшения кровотока по глубоким венам. Это является лучшей профилактикой их тромбоза и ТЭЛА. 1-3 сутки: кормить в соответствии с обще соматическим состоянием (обычно диета№10) заставлять больше ходить; проводить ежедневные перевязки с бинтованием ноги эластичным бинтом; Контролировать АД, ЧДД, ЧСС, диурез, температуру тела; Выполнять назначения врача. 212 Тема 2.2.8. Сестринская помощь при новообразованих. Тактика медицинской сестры при неотложных состояниях и заболеваниях в хирургии. 1. Онкология Под понятием «злокачественные новообразования» принято называть все виды злокачественных опухолей. Особняком среди злокачественных новообразований стоит меланома - она образуется из пигментных клеток меланоцитов и локализуется на коже, слизистых оболочках или сетчатке глаза. Другой вид опухоли - это саркома. Саркомами называют злокачественные новообразования, образующиеся из стромальных тканей (сухожилий, жира и мышц). К различным видам рака относят опухоли, развивающиеся из эпителиальных тканей, - легкие, кожа, желудок. Опухоль, или новообразование - это скопление подобных клеток, которое образуется в различных органах или тканях организма. Выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли. Различие их в том, что доброкачественная опухоль развивается как бы в капсуле: она ограничена от других органов плотной тканью и отодвигает другие ткани, не причиняя им вреда. Такое новообразование не несет никакой опасности для жизни пациента. Злокачественная опухоль растет, вклиниваясь в другие ткани, и разрушает их. Если на пути роста злокачественной опухоли оказывается нерв, то она его разрушает, что причиняет онкобольному сильные боли, если на пути новообразования расположен кровеносный сосуд, то результатом его разрушения становится внутреннее кровотечение. Какой бы вид рака ни был у пациента, сцепление между клетками такого новообразования очень невелико. В результате клетки легко отсоединяются от злокачественной опухоли и вместе с током крови распространяются по организму, оседая в тканях и органах. Оказываясь на новом месте, клетка 213 постепенно становится новой опухолью, сходной по составу и структуре с первым новообразованием. Эти опухоли принято называть метастазами. Если спустя некоторое время после лечение опухоль появляется вновь, то это значит, что она рецидивирует. Нередки случаи, когда в течение жизни у одного человека появляются разные опухоли. Это первично-множественная онкология. Новые опухоли появляются с интервалом менее года - у пациента первично-множественный синхронный рак, более года - первично- множественный метахронный рак. Порой доброкачественные опухоли перерождаются злокачественные. Этот процесс принято называть трансформацией, или озлокочествлением. 2. Виды доброкачественных опухолей Доброкачественные новообразования развиваются из всех тканей организма. Эти опухоли растут автономно, не инвазивно, четко отграничены от здоровых тканей, не метастазируют, однако способны малигнизироваться (озлокачествляться). В процессе медленного роста они сдавливают соседние ткани и нарушают функции органов, что вызывает клинические симптомы. Доброкачественные новообразования мозга опасны для жизни. Доброкачественные новообразования развиваются из всех тканей организма. Наиболее распространены следующие виды доброкачественных опухолей: · Фиброма. Исходит из соединительной ткани и встречается везде, где представлены ее волокна. Различают твердые узловатые и мягкие фибромы. Излюбленной локализацией твердых фибром является матка, а мягких подкожная клетчатка перианальной области и половых органов. Фибромы растут медленно, отграничены от здоровых тканей, безболезненны и подвижны. · Липома (жировик). Исходит из жировой ткани. Располагается чаще в подкожной клетчатке и в забрюшинном жировом пространстве. Соотношение липом у женщин и мужчин 4:1. Встречаются множественные жировики - липоматоз. Доброкачественная опухоль жировой ткани дольчатая, 214 мягкой консистенции, подвижна. При наличии в жировике волокон соединительной ткани говорят о фибролипоме. · Миома (лейо- и фибромиомы). Исходят из мышц и локализуются в них. Миомы растут медленно, имеют твердую, но эластичную консистенцию, подвижны, безболезненны. В миомы часто вплетены волокна соединительной ткани, что наблюдают при опухолях матки. Такое доброкачественное новообразование называют фибромиомой. Множественное поражение - фиброматоз. · Невринома. Исходит из оболочки нервов. Опухоль плотная, бывает единичной или множественной, растет в виде узла, болезненна при пальпации. Чаще встречается комбинация неврином с соединительной тканью - нейрофиброма. Доброкачественная опухоль локализуется в межреберных промежутках и по ходу седалищных нервов. Множественный нейрофиброматоз по автору называют болезнь Реклингхаузена. Таблица 1. Классификация доброкачественных опухолей Вид ткани Название опухоли Железистый эпителий Цилиндрический и Аденома плоский Эпителиома эпителий Жировая ткань Липома Гладкомышечная ткань Лейомиома Хрящевая ткань Хондрома Поперечно-полосатая мышечная Рабдомиома ткань Лимфоидная ткань Лимфома 215 Нервная ткань Невринома Костная ткань Остеома 3. Этиология и патогенез Не смотря на то, что ученые не могут до сих пор дать точный ответ, что является причиной онкологических заболеваний, все они имеют общий принцип развития. И он на протяжении большинства своих этапов одинаков. Но сначала необходимо дать небольшое разъяснение, касаемое жизнедеятельности клеток. Любая живая клетка, помимо специфичных, только для нее характерных черт метаболизма и выполняемых функций, имеет так называемый лимит Хефлика. Это не что иное, как закодированная на ДНК клетки информация о «смерти». Или более правильно - в количестве отведенных делений, которое может совершить клетка. После чего, она должна погибнуть. Клетки разных типов тканей имеют различный лимит. У тех из них, которым в процессе жизнедеятельности необходимо постоянное обновление имеют значительный лимит Хейфлика. К таким тканям относят эпителий кожи и внутренних органов, клетки костного мозга. Те же ткани, в которых деление клеток предусмотрено только на этапе развития имеют лимит для данного этапа. При этом, продолжительность жизни клетки больше. Наиболее ярким примером таких тканей являются нейроны. В результате некоторых причин (см. ниже) клетка теряет этот лимит. После чего, она становится способной к неограниченному количеству делений. А так как на деление уходит известная доля энергии, ее метаболизм начинает постепенную перестройку. Все органеллы направляют свои «силы» на способность клетки делится, что негативно сказывается на ее функциях они со временем утрачиваются. Спустя некоторое время клетка, лишенная лимита Хейфлика и ее «потомки» сильно отличаются от остальной ткани формируется рак (карцинома). 216 Причины, вызывающие рак не известны. Но многочисленные наблюдения говорят о высокой взаимосвязи онкологии с некоторыми факторами и веществами. Они имеют общее название - канцерогены. От латинского термина «канцерогенез», что в буквальном смысле переводится «рождение рака». На сегодняшний день таких веществ насчитывают более ста. И все они объединены в несколько групп. · Генетические факторы. Связаны с дефектами клеточной ДНК и высоким риском клетки, ею обладающей, потерять лимит Хейфлика. Прямых доказательств пока нет. Но наблюдения показывают, что лица, имеющие родственников с онкологическими заболеваниями, чаще остальных болеют раком (карциномой). · Инфекционные причины рака. К ним относят некоторые вирусы и другие микроорганизмы. Пока доказанным является связь с вирусами для некоторых заболеваний. Так, рак шейки матки вызывается вирусом папиломы человека, злокачественные лимфомы - герпес-вирусами. В отношении остальных видов рака, связь с микроорганизмами является условно доказанной. Например, рак печени чаще всего встречается у больных гепатитам B и C. В основе всех данных изысканий лежит тот факт, что вирусы осуществляют свое развитие только путем встраивания своих генов в ДНК клетки. А это риск развития ее аномалий и потери лимита Хейфлика. · Физические факторы. Это различные виды излучений, рентген, ультрафиолет. Их взаимосвязь с развитием рака строится на основных механизмах их воздействия. Все они способны разрушать оболочки атомов. В результате чего нарушается структура молекулы и по цепочке разрушается часть ДНК, которая и содержит лимит Хейфлика. · Химические соединения. В данную группу входят различные вещества, способные проникать в ядро клетки и вступать в химические реакции с молекулой ДНК. 217 · Гормональные нарушения. В данном случае рак является результатом нарушения работы желез внутренней секреции, который происходит под действием избытка / недостатка тех или иных гормонов. Наиболее яркими примерами злокачественных заболеваний данной группы являются рак щитовидной железы и рак молочных желез. · Нарушения иммунитета. Основа данных причин заключается в снижении активности Т-лейкоцитов-киллеров, которые призваны уничтожать любые клетки организма, имеющие отклонения от нормальный структуры. Некоторые специалисты не выделяют данную группу по причине того, что нарушения клеточного иммунитета играют роль в возникновении онкологических заболеваний вообще. 4. Клиническая картина Если распознать рак на ранней стадии развития, то его можно вылечить. Важно следить за своим организмом, понимать, какое состояние для него считается нормальным, и при появлении отклонений обращаться к врачам. В таком случае, если пациент болен онкологией, врачи заметят это на ранней стадии. Существуют различные общие симптомы рака: · Опухоли. · Одышка, кашель, хрипота. Так называемые грудные симптомы рака - это кашель, одышка и хрипота. Безусловно, они могут быть вызваны и инфекциями, и воспалениями, и прочими болезнями и недомоганиями, но в некоторых случаях такие признаки указывают на рак легких. Причиной хрипоты часто бывает ларингит. Это заболевание означает воспаление гортани. Однако в редких случаях хрипота - ранний симптом рака гортани. · Нарушения в работе пищеварительного тракта. Признак изменения в работе пищеварительного тракта - наличие крови в стуле. Обычно она ярко-красная или темная. Наличие свежей, алой крови признак геморроя. 218 · Кровотечения. Любое кровотечение без видимых причин - признак нарушения в работе внутренних органов. Кровотечение из прямой кишки может быть признаком геморроя, но и одним из симптомов рака внутренних органов. Если у женщины образовалась злокачественная опухоль в матке или в шейке матки, то кровотечения могут возникнуть между менструациями или после сексуального контакта. Если кровотечения наблюдаются у женщин после климактерического периода, то ей срочно необходимо обратиться к врачу. Кровь в моче может быть симптомом рака мочевого пузыря или онкологической болезни почек. Если при кашле мокрота выходит с кровью, то причина этого - серьезное инфекционное заболевание. Иногда это является признаком рака легких. Кровь в рвоте может сигнализировать о раке желудка, впрочем, причиной этого явления может быть и язва. Поэтому, точный ответ на вопрос, как определить рак - нужно обратиться к специалисту. Носовые кровотечения и синяки - редкие симптомы рака. Иногда эти признаки являются следствием лейкемии. Впрочем, у людей, страдающих этой болезнью, есть и другие, более очевидные признаки онкологии. · Родинки. К врачу нужно обращаться незамедлительно, если у родинок наблюдаются следующие признаки: - асимметрия; - неровные края; - нетипичный для родинки цвет; - большой размер (родинки обычно не превышают 6 мм в диаметре, меланомы - больше 7 мм); - наличие корки, зуда, кровотечения: меланомы могут кровоточить, покрываться коркой, чесаться. · Беспричинная потеря веса. 5. Диагностика 219 Благодаря тенденции современной медицины, врачи всех специальностей первичного звена (поликлиники), а также проведение диспансеризации во многом направлено на раннее выявление онкологических заболеваний. Но методы диагностики уже более 20 лет основаны на нескольких принципах. 1. Сбор анамнеза. Он включает в себя: Анамнез жизни. Сведения о развитии человека, наличия хронических заболеваний, травм и т.п. Анамнез заболевания. То есть любых сведений, касаемых начала заболевания и его последующего развития. 2. Общеклинических анализов. Общий анализ крови позволяет выявить нарушения обменных процессов по уровню оседания эритроцитов (СОЭ), уровню глюкозы, гемоглобину. Последний показатель позволяет так же выявить анемию. Общий анализ мочи дает данные о работе почек, белковом и водносолевом обмене в организме. Биохимический анализ крови позволяет более детально судить о видах обмена и работе некоторых органов. Так аминотрансферазы (сокращения АлАТ и АсАТ), билирубин, характеризуют работу печени. Креатинин и мочевина служат маркерами работы почек. Щелочная фосфатаза отображает состояние некоторых полых органов и поджелудочной железы. И так далее. Кроме того, биохимический анализ позволяет исследовать кровь на наличие специфических белков раковых клеток - так называемые онкомаркеры. 3. Специальные методы исследования направленные на определенные отделы организма. Рентгенография грудной клетки позволяет увидеть отклонения даже при опухолях малого размера. (менее сантиметра). Тоже самое касается рентгенографии других отделов (живот, поясница). 220 Компьютерная и магнитнорезонансная томографии относятся к современным методам диагностики. Они позволяют увидеть опухоль размером около миллиметра. Эндоскопические методы (ларинго- и бронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия и кольпоскопия. Применяются для выявления рака гортани, пищевода и желудка, прямой кишки, матки и придатков. Все эти методы позволяют визуально диагностировать рак (карциному). К тому же, большинство из них позволяют взять кусочек ткани для гистологического исследования. 4. Цитологические методы или исследование структуры клетки. Дают окончательный диагноз. 6. Методы лечения онкологии Лечение рака зависит от типа опухоли, её локализации, строения, стадии заболевания в соответствии с классификацией TNM. Различают следующие типы лечения. 1) Хирургическое удаление опухоли с прилежащими тканями. Эффективно для лечения опухолей небольших размеров, доступных для хирургического вмешательства, и при отсутствии метастазов. Нередко после хирургического лечения могут возникать рецидивы опухоли. 2) Лучевая терапия применяется для лечения малодифференцированных опухолей, чувствительных к радиации. Также применяются для локального разрушения метастазов. 3) Химиотерапия используется для лечения различных, зачастую, поздних стадий гормональных / рака с использованием антигормональных средств, цитотоксических иммунных средств, препаратов, ферментных препаратов, противоопухолевых антибиотиков и других лекарственных препаратов, которые разрушают или замедляют рост раковых клеток. 4) Генная терапия наиболее современный метод лечения, суть которого заключается в воздействии на систему STAT (signal transduction and activator 221 of transcription) и другие системы, тем самым регулируя процесс деления клеток. 5) Нейтронная терапия - новый метод лечения опухоли, похожий на лучевую терапию, но отличающийся от неё тем, что используются нейтроны вместо обычного облучения. Нейтроны проникают глубоко в ткани опухоли, поглотившие, например, бор, и уничтожают их, не повреждая при этом здоровые ткани в отличие от радиотерапии. Данная терапия показала очень высокий процент полного выздоровления в лечении опухолей, составляющий 73,3% даже на запущенной стадии. 6) Иммунотерапия. Иммунная система стремится уничтожить опухоль. Однако она в силу ряда причин часто не в состоянии это сделать. Иммунотерапия помогает иммунной системе бороться с опухолью, заставляя её атаковать опухоль эффективнее или делая опухоль более чувствительной. Вакцина Вильяма Коли, а также вариант данной вакцины - пицибанил, являются эффективными при лечении некоторых форм новообразований благодаря стимулированию активности натуральных киллеров и выработке ряда цитокинов, таких как фактор некроза опухоли и интерлейкин-12. Для активации защитных иммунных механизмов может применяться в лежит применение эпигенетическая терапия. 7) Фотодинамическая терапия - основе фотосенсибилизаторов, которые избирательно накапливаются в клетках опухоли и повышающих ее чувствительность к свету. Под действием световых волн определенной длины эти вещества вступают в фотохимическую реакцию, что приводит к образованию активных форм кислорода, который действует против клеток опухоли. 8) Виротерапия - один из видов биотерапии, при котором применяются онкотропные / онколитические вирусы. Одно из направлений онкологии. Виротерапия мобилизует естественные защитные силы иммунной системы организма против клеток генетически модифицированных организмов и тканей, в том числе злокачественных клеток. 222 9) Таргетная терапия - это новая разработка лечения раковых опухолей, воздействующая на «фундаментальные молекулярные механизмы», которые лежат в основе различного рода заболеваниях. На данный момент наиболее хорошие результаты в лечении рака наблюдаются при использовании комбинированных методов лечения (хирургического, лучевого и химиотерапевтического). Перспективным направлением в лечении являются методы локального воздействия на опухоли, такие как химиоэмболизация. 7. Сестринский уход 1. Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т.д. Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента. Следует быть особенно осторожным в беседе не только с больными, но и с их родственниками. Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных. Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте. Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного. 2. Особенностью размещения больных в онкологическом отделении является то, что нужно стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В 223 онкологическом стационаре вновь прибывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания. 3. При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте. При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха. 4. Чтобы осуществлялись санитарно-гигиенические мероприятия в онкологическом отделении, необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10 - 12% раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плевательницу добавляют 15-30 мл скипидара. Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать хлорной известью. 5. Важен правильный режим питания. Больной должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4-6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо специальных диет не следует, нужно лишь 224 избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи. 6. Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.) Во время еды обязателен прием 1-2 столовых ложек 0,5-1% раствора хлористоводородной кислоты. Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (смётана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). Иногда улучшению проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректификат 96% - 50 мл, глицерин - 150 мл (по одной столовой ложке перед едой). Прием указанной смеси можно комбинировать с назначением 0,1% раствора атропина по 4-6 капель на столовую ложку воды за 15-20 минут до еды. При угрозе полной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции. Для больного, имеющего злокачественную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос. 8. Профилактика рака Первичная профилактика рака направлена, прежде всего, на устранение канцерогенеза - процесса зарождения и развития опухоли. Чтобы избежать онкологии, в первую очередь необходимо устранить канцерогены. Наиболее эффективными мерами в профилактике онкологических заболеваний являются: - отказ от чрезмерного употребления алкоголя и курения; - полноценное здоровое питание; - нормализация массы тела; - физическая активность. 225 Часто можно услышать о диете, которая помогает избежать онкологии. Действительно, существуют правила питания в рамках профилактики рака, которые особенно следует соблюдать людям, находящимся в группе риска. · Избавление от избыточного веса. Именно он является непременным спутником злокачественных новообразований, в том числе рака груди у женщин. · Уменьшение количества жира в пище. Употребление канцерогенов, содержащихся в жирах, может привести к развитию рака толстой кишки, предстательной железы, молочной железы и т.д. · В обязательном порядке употреблять злаковые, фрукты и овощи (свежие и приготовленные). Растительная клетчатка благотворно влияет на пищеварение, богата витаминами и веществами, которые обладают антиканцерогенным действием. · Отказ от пищи, содержащей нитриты (используются для подкрашивания колбасных изделий), а также от копченых продуктов. Копчености содержат большое количество канцерогенов. Говоря о вторичной профилактике рака, имеется в виду комплекс действий, направленный на раннее выявление и устранение злокачественных опухолей и предраковых заболеваний, профилактику повторного возникновения новообразований после лечения. Каждый должен понимать, что профилактика рака - необходима. Следует посещать профилактические осмотры, проводить исследования с помощью онкомаркеров и др. Женщинам обязательно нужно регулярно проходить маммографию, сдавать PAP-мазки, которые обеспечивают ранее выявление рака матки. Если первичная профилактика рака позволяет минимизировать риск возникновения онкологических заболеваний, то вторичная существенно повышает шансы на полное выздоровление и щадящее лечение. Заключение Развитие инструментальных методов диагностики в последние десятилетия существенно изменило деятельность медицинских работников, 226 изменилось распознавание болезней и представления о них. В последние годы клиническая медицина обратилась к изучению субъективных и объективных симптомов для выявления заболевания, и можно сказать, что для верной постановки диагноза важен не только уровень развития технологий, но и непосредственное общение с пациентом. Отношения между больным и медперсоналом закономерно отражается на результатах лечения. Личность медицинской сестры, методы работы с людьми, умение общаться с пациентом и другие ее качества сами по себе могут оказывать на больного положительное влияние. Нет сомнения, рак - тяжелое заболевание и требует к себе больше внимания, чем любое другое. Однако легких болезней не бывает. Главное обнаружить его еще в момент возникновения в том или ином органе. Но не менее, а может быть, и более важно - предупредить его, оградить человечество и все живое на Земле от поражения злокачественными опухолями. Предотвратить болезнь для общества несравненно выгоднее и в экономическом, и особенно в социальном плане, чем лечить уже далеко зашедшее заболевание. «Острый живот» «Острый живот» - симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины, требующий срочной госпитализации больного. «Острый живот» – собирательный термин, объединяющий ряд хирургических заболеваний, имеющих общие клинические признаки: боль, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, интоксикацию. Этим термином пользуются в качестве предварительного диагноза. «Острый живот» приводит к развитию перитонита при несвоевременном 227 лечении. Причины: 1) травмы живота 2) воспалительные заболевания 3) перфорация полового органа 4) нарушение прохождения содержимого по ЖКТ (ОКН) 5) ущемленная грыжа 6) кровотечение в брюшную полость 7) острое нарушение мезентерального кровообращения 8) острые гинекологические заболевания (внематочная беременность, перекрут ножки кисты или опухоли яичника др.) В некоторых случаях «Острый живот» приходится дифференцировать с повреждениями и заболеваниями органов, расположенных вне живота (инфаркт миокарда, неврологические заболевания и др.) Все симптомы «Острого живота» можно объединить в 4 синдрома: 1. Болевой 2. Диспептический: тошнота, рвота, нарушения стула 3. Воспалительный: Т, озноб, воспалительные изменения в анализе крови 4. Перитонеальный: связан с вовлечением в процесс брюшин; проверяется выявлением симптомов раздражения брюшины (ЩеткинаБлюмберга, Раздольского, Воскресенского и др.) Методы исследования: 1. Сбор анамнеза 2. Оценка общего состояния (сознание РS, t°, АД) 3. Наружный осмотр (внешний вид, положения б-го, цвет кожи и слизистых, состояние языка) 4. осмотр живота (участие в дыхании, форма, наличие выпячивания) 5. пальпация: поверхностная и глубокая. Проверка перитонеальных симптомов 6. перкуссия 7. аускультация 8. анализ крови, мочи, кала 9. Рентгенологические методы: обзорная рентгенография органов брюшной полости, пассаж бария по кишечнику 228 10. Эндоскопические методы 11. УЗИ 12. Лапароцентез – пункция брюшной полости 13. Лапароскопия – осмотр брюшной полости 14. Диагностическая лапаротомия Доврачебная помощь 1. Уложить больного в удобное положение 2. Успокоить 3. Холод на живот 4. Срочная госпитализация в стационар на носилках При наличии шока в машине скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия. Нельзя!Пить, есть, ставить клизмы, применять грелки, вводить обезболивающие, спазмолитики, антибиотики. Все это затрудняет диагностику и может привести к осложнениям. Лечение оперативное (экстренная или срочная операция) Острый аппендицит Острый аппендицит– воспаление червеобразного отростка, относится к числу наиболее распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Из каждых 200-250 человек населения ежегодно 1 заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Наиболее высокая заболеваемость о. аппендицитом отмечается у лиц цветущего возраста (до 35 лет) и подростков. Люди пожилого и старческого возраста болеют реже, чем лица среднего возраста, но чаще чем дети. В раннем детском возрасте аппендицит встречается редко. Несмотря на то, что послеоперационная летальность при о. аппендиците низкая (0,16-0,20%) количество ежегодно умирающих от этого заболевания большее, чем при прободной язве желудка. Учитывая частоту заболеваемости, диагностика аппендицита на догоспитальном амбулатории, на дому, этапе, приобретает особенно исключительно в поликлинике, важную роль. 229 Несвоевременная госпитализация больных, неправильно оказанная 1 медпомощь, приводит к развитию грозных осложнений, таких, как перитонит и др. Анатомия:червеобразный отросток отходит от слепой кишки, которая является начальным отделом толстого кишечника. В месте впадения тонкой кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан (баугинева заслонка), препятствующий обратному забросу содержимого толстого кишечника в тонкий. Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, Д=6-8 мм, занимая различное положение по отношению к слепой кишке. Наиболее часто отросток направляется от слепой кишки к низу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, яичников; отросток может располагаться на передней поверхности слепой кишки и восходящей, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко отросток располагается ретроцекально и даже ретроперитонеально, прилегая к правому мочеточнику или почке. Очень редко, при обратном расположении внутренних органов слепая кишка и червеобразный отросток располагаются в левой подвздошной ямке. Все эти варианты расположения отростков могут видоизменять клиническую картину заболевания, вызывать затруднения в постановке диагноза. Недаром один из опытных отечественных хирургов-клиницистов И.И.Греков говорил, что аппендицит является хамелеоноподобным заболеванием, его не находят там, где предполагают, и, наоборот, находят в том месте, где о нем совсем не думают. Этиология:воспаление червеобразного отростка возникает в результате попадания инфекции в отросток энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путями, чему способствует дисфункция нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка. Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать 3 группы риска: 230 1. сенсибилизация(пищевая аллергия, глистная инвазия) 2. рефлекторный путь(болезни желудка, кишечника, желчного пузыря) непосредственное 3. раздражение(инородные тела отростка, каловые камни, перегибы) Дисфункция → спазм мышц и сосудов → нарушение кровообращения → отек → внедрение микробов → воспаление Воспаление захватывает слои стенки отростка и переходит на окружающие ткани – брюшину – перитонит. При благоприятном течении из эксудата выпадает фибрин – склеивает петли кишечника и сальник – ограничение процесса – аппенд. и инфильтрат. Инфильтрат может рассосаться или нагноиться – прорыв гнойника в брюшную полость (перитонит), в кишку в забрюшинное пространство. Классификация:различаютпростой,деструктивныйиосложненныйаппенд ицит. Простой или катаральный – наиболее легкая форма. Деструктивный:флегмонозный,гангренозный,перфоративный. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения (пилефлебит, сепсис и др.) Клиника:чаще всего заболевание начинается внезапно среди полного здоровья с появлением болей постоянного характера, постепенно нарастающих. Боль локализуется вначале в эпигастрии, около пупка (висцеральная боль) через несколько часов перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного отростка. Диспептический симптом проявляется тошнотой, которая появляется после начала болей, может сопровождаться рвотой однократной. Рвота носит рефлекторный характер. Характерна задержка стула вследствие пареза кишечника (но может быть и понос при тазовом расположении отростка). Температура – субфебральная, тахикардия, частота пульса соответствует 231 температуре тела, язык обложен, вначале влажный (с развитием перитонита – сухой). При осмотре живота: правая половина отстает от левой при дыхании. При поверхностной пальпации – напряжение мышц в правой подвздошной области (дефанс). При глубокой пальпации – боль в правой подвздошной области. Определяют следующие симптомы: 1. Щеткина-Блюмберга 2. Симптом Воскресенского («рубашки») 3. Симптом Ровзинга 4. Симптом Ситковского 5. Бартомье-Михельсона и др. В анализе крови:лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, ускоренное СОЭ. Анализ мочи:норма (при ретроцекальном расположении могут быть эритроциты и лейкоциты). Каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина. Особенности течения о. аппендицита у детей:быстрое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника. В клинике преобладают такие симптомы, как высокая температура (39-40°), понос, многократная рвота. Пульс нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки, может быть небольшим.О. аппендицит характеризуетсябурным течением, напоминает по клинике гастроэнтерит, дизентерию. У пожилых людейнаблюдается стертость клинической картины в связи с пониженной реактивностью организма, температура чаще в норме или субферальная, симптом раздражения брюшины часто отсутствует. Болевой синдром незначительный. Чаще развиваются деструктивные формы. 232 У беременныхо. аппендицит протекает атипично в связи с изменением положения слепой кишки. Во 2 половине беременности боль локализуется в области правого подреберья. Напряжение мышц передней брюшной стенки и признаки раздражения брюшины мало выражены. Аппендикулярный лечения инфильтрат: деструктивного как аппендицита следствие (чаще всего несвоевременного флегмонозного) представляет собой опухолевидное образование (ограниченный перитонит), куда входят: червеобразный отросток со слепой кишкой, петли тонкого кишечника. Весь этот конгломерат сращен с большим сальником. Общее состояние удовлетворительное, температура до 38°. Боль незначительная, при пальпации – плотное образование, болезненное. В крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг формулы влево. Лечение консервативное:2-х сторонняя паранефральная блокада, антибиотики, холод, затем тепло, диета (без клетчатки), ромашковые клизмы, УВЧ. Через 2 мес. – хирургическое вмешательство. Аппендикулярный абсцесс– нагноение инфильтата. Состояние больного ухудшается, высокая температура, учащение пульса, сухой язык, появление симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Лечение хирургическое:вскрытие гнойника и дренирование. Пилефлебит– гнойный тромбофлебит воротной вены – редкое, но очень опасное осложнение, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом или сепсисом. Летальность высокая. Состояние крайне тяжелое, выражена интоксикация, температура тела высокая (гектическая), желтуха, увеличение печени. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности. Разлитой гнойный перитонит– грозное осложнение о. аппендицита (см. лекцию). 1 медпомощь при о. аппендиците:холод на живот и срочная госпитализация. Нельзя: грелку, клизмы, обезболивающие, а/б, спазмолитики. 233 Операция экстренная – аппендэктомия. Подготовка к операции, как к экстренной (см. лекцию). Послеоперационные инфильтрат, гематома, осложнения:со расхождение стороны краев раны, раны: нагноение, лигатурный свищ, кровотечение из раны брюшной стенки.Со стороны ЖКТ:острая кишечная непроходимость, кишечные свищи, острые воспалительные процессы в брюшной полости: абсцессы, перитонит.Со стороны сердечно-сосудистой системы:сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение в брюшную полость.Со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония.Со стороны выделительной системы: задержка мочи, о. цистит, о. пиелонефрит. Уход за больными после операции:после аппендэктомии больному через 3 часа разрешают поворачиваться на бок, сгибать ноги в коленях. Вставать можно на 2 сутки. При наличии дренажей – вставать после их удаления (на 34 день). В первые 2 суток вводят анальгин, промедол. При деструктивных формах вводят а/б 4-5 дней. Кормить начинают через 10-12 часов – 1а стол, на 3-4 день – 1 стол, 5 день – 1 стол. Швы снимают на 7-8 день. В течении первых 2-х суток часто бывает задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего проходит самостоятельно. В случае появления болей – газоотводная трубка, в/в 10% р-р хлорида натрия, 2-х сторонняя паранефральная блокада, гипертоническая или сифонная клизма не ранее 4-5 дня. Острый панкреатит. Острый панкреатит– острое заболевание поджелудочной железы, в основе вызванные которого лежат повреждением дегенеративно-воспалительные (аутолизом) тканей железы процессы, собственными ферментами. Или: асептическое воспалительно-некротическое поражение, которое развивается в результате ее самопереваривания. 234 Занимает 3 место среди острых заболеваний органов брюшной полости после аппендицита и холецистита. Заболевание тяжелое. Чаще развивается у женщин 30-70 лет. Поджелудочная железа выполняет две основные функции: экзокринную (выделение панкреатического сока в 12-перстной кишку и эндокринную (выделение в кровь гормонов, в том числе и инсулина)). Для возникновения панкреатита большое значение имеет нарушение эндокринной ф-ции. Заболевание не ограничивается изменениями в поджелудочной железе, страдают и другие органы: сердце, легкие, печень, почки, нервная система, что в свою очередь отягощает течение панкреатита. Причины:заболевание полиэтиологичное. Основные причины: заболевания желчевыводящих путей, употребление алкоголя, заболевания желудка и 12-перстной кишки, элементарные факторы (переедание, употребление жирной, углеводистой пищи), отравления, травмы железы. Из множества теорий возникновения острого панкреатита наиболее практическое значение получила теория внутрипротоковой гипертензии. Патогенез развитие: затруднение оттока желчи и панкреатического сока в 12перстную кишку → внутрипротоковая гипертензия → рефлюкс желчи или кишечного содержимого → разрушение ацинозных клеток железы с выделением внутриклеточных ферментов → актививирование протеолитических ферментов → самопереваривание железы → эндотоксикоз → полиорганная недостаточность. Классификация: 1. Отечная и деструктивные формы (геморрагический панкреонекроз, жировой панкреонекроз) 2. По распространенности: локальный, субтотальный, тотальный 3. По периодам заболевания: гемодинамических нарушений (1-3 сутки) полиорганной недостаточности (5-7 сутки) постнекротических осложнений (3-4 неделя) 235 Клиника:обычно острый панкреатит развивается после обильного приема жирной пищи и употребления алкоголя. Начинается внезапно с сильных болей в эпигастрии, носящих постоянный характер, они могут быть опоясывающими, иррадируют в поясницу, подреберье, левый плечевой пояс. Может быть болевой шок. Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения, с примесью желчи. Больные жалуются на слабость, сухость во рту, потливость. Возможно развитие желтухи. Температура вначале заболевания нормальная или субфебрильная, при прогрессировании панкреатита может повышаться до 39-40°. Выражены симптомы интоксикации: тахикардия (100-120 уд. в мин), тоны сердца приглушены, гипотония. Объективно: кожа бледная с мраморным рисунком, холодный пот, цианоз всего туловища, особенно живота. Живот вначале мягкий, по мере развития деструкции – вздутие, вначале в эпигастрии, затем всего (из-за пареза кишечника). При пальпации – резкая боль в эпигастральной области, около пупка и в левом подреберье. Отсутствует пульсация брюшной аорты (симптом Воскресенского), положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом ребернопозвоночном углу). При тяжелом панкреонекрозе выражено напряжение мышц, отмечается задержка стула, газов. Развивается перитонит. Доврачебная м/с помощь– как при «остром животе» Диагностика: 1. анализ крови и мочи на амилазу (диастазу). При панкреатите происходит повышение ферментов в крови и в моче (до 64 ед., по системе Си – до 120 г/л) 2. анализ крови и мочи на сахар (повышение или уменьшение) 3. общий анализ крови (воспалительные изменения) 4. обзорная R-графия органов брюшной и грудной полости (вздутие поперечно-ободочной кишки, ограничение подвижности левого купола диафрагмы) 236 5. УЗИ 6. КТ 7. лапароскопия 8. ФГДС Осложнения:ранние и поздние Ранние:шок, ферментативный перитонит, ж-к кровотечение, желтуха, острая печеночная недостаточность, интоксикационные психозы. Поздние(возникают с 10-12 дня): абсцессы брюшной полости, гнойные поражения поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, свищи, поджелудочной железы и ЖКТ, сепсис, кисты железы. Лечение:комплексное, консервативное. Принципы лечения: 1. Создание физиологического покоя железе – голод от 3 до 7 суток 2. Промывание желудка охлажденной водой с добавлением бикарбоната натрия с последующей аспирацией 3. Б-ба с болью: новокаиновые блокады (паранефральная, параумбиликальная), анальгетики, спазмолитики 4. Антиферментная терапия – применение ингибиторов протеаз: трасилол, контрикал, гордокс, овомин и др. – ударными дозами каждые 3-4 часа 5. Угнетение поджелудочной секреции: атропин, метацин, циметидин, сандостатин, омез 6. Желчегонные 7. Антигистаминные 8. Антибиотики 9. Цитостатики( 5-фтоурацил, фторафур) 10. Инфузионная терапия: переливание полиглюкина с новокаином (полиглюкин-новокаиновая смесь – на 400 мл полиглюкина 20-30 мл 1% р-ра новокаина), белковых препаратов (альбулина, плазмы). С целью снятия интоксикации – гемодез, 5% р-р глюкозы, р-р Рингера-Люкка и др. 237 Мощными средствами дезинтоксикации являются методы форсированного диуреза, гемолимфорсорбция, перитонеальный лапароскопический диализ 11. Сердечные средства 12. Витамин группы С, В При неэффективности консервативного лечения в течение 48-72 ч, выраженных деструктивных изменениях в железе, явлениях перитонита, нарастающей желтухи - показано оперативное лечение (срочная или экстренная операция). Операция заключается в лапаротомии, вскрытии сальниковой сумки, промывании брюшной полости антисептиками и дренировании сальниковой сумки. При панкреонекрозе – некрэктомия или резекция железы с дренированием тампонами и трубками. В забрюшинном пространстве оставляют микроирригаторы (4-6) для введения лекарственных препаратов. Прогноз при деструктивных формах острого панкреатита серьезный. Послеоперационная летальность достигает 20-36%. Больные с легкими формами после лечения выписываются на амбулаторное лечение сроком до 10 дней, в течение которых должны строго соблюдать диету. При тяжелых формах, особенно после операции, б-ной может находиться на б/листке до 4-х месяцев. Если за этот срок не наступает выздоровление, его направляют на МРЭК, где устанавливают степень утраты трудоспособности или устанавливают группу инвалидности. Все б-ные, перенесшие панкреатит, должны постоянно соблюдать диету. Особенности ухода:строгий постельный режим. Б-ные с тяжелыми формами находятся в отделении интенсивной терапии. Голод в течение 4-5 дней, питание содержимого, парентеральное. промывание Постоянная желудка аспирация холодной водой, желудочного холод на эпигастральную область. С 4-5 дня дают глотками кипяченую воду, а затем жидкую пищу дробными порциями. При улучшении состояния постепенно расширяют диету (до стола № 5). При наличии микроирригаторов и дренажей вводят лекарственные препараты через них, и осуществляют уход 238 за ними. После операции осуществляют уход за раной, профилактику послеоперационных осложнений. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки Перфоративная или прободная язваотносится к одному из самых опасных осложнений язвы, сопровождается прорывом язвы желудка или 12перстной кишки в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство. Прободение язвы чаще встречается у мужчин, чем у женщин (10:1), в возрасте 20-40 лет. В 90-96% случаев язвы находятся на передней стенке желудка или 12-перстной кишки. Из всех язв желудка прободение наступает в 30-40% случаев, а из язв 12-перстной кишки – в 60-70%. Самая частая причина прободения – хроническая каллезная язва. В 10-15% случаев заболевания встречаются «немые» язвы, первым клиническим симптомом которых является прободения. Способствует прободению: резкое физическое напряжения, поднятие тяжести, прием грубой пищи и алкоголя, нервнопсихическая травма. Прободение возникает чаще весной и осенью. При прободной язве в ее центре образуется круглое отверстие 0,5 см в диаметре, через которое желудочное содержимое попадает в брюшную полость. Классификация: 1. по локализации: язвы желудка и язвы 12-перстной кишки 2. по течению: прободение в свободную брюшную полость; прикрытое прободение; атипичное прободение (содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку) Клиническая картина: Различают три периода: 1-период шока (до 6 ч) 2-период мнимого благополучия (до 12 ч) 239 3-период перитонита (> 12 ч) 1 период:внезапная нестерпимая боль («кинжальная») в эпигастрии, приводящая к шоку. Лицо бледное, часто выражен испуг, покрыто холодным потом. Положение б-го вынужденное, с приведенными к животу ногами. Язык сухой. Дыхание учащено, поверхностное. Пульс вначале замедлен, затем учащается. А/Д снижено.T-N. Живот резко втянут, напряжен, «доскообразен», не участвует в дыхании. При пальпации – резкая боль, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У подавляющего большинства б-ных отмечаются явления пневмоперитонеума (наличие свободного газа в брюшной полости, который определяется перкуторно и рентгенологически). 2 период:вследствие пареза нервных окончаний постепенно уменьшается боль, б-ному становится легче, и он отказывается от операции. 3 период:состояние б-го ухудшается. Черты лица заострены. Кожа, слизистые, язык – сухие. Дыхание поверхностное, частое. Повышаетсяtдо 3840° и выше. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки, нарастает метеоризм. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят. В клинической картине прикрытой перфорации отсутствует период перитонита, если прикрытие достаточно прочное. Для атипичной перфорации характерно отсутствие симптомов прободения. Доврачебная м/с помощь:как при «Остром животе». В машине скорой помощи – противошоковые мероприятия. Диагностика:кроме клинической картины проводят рентгенологическое обследование органов брюшной полости с целью выявления быть выполнена пневмоперитонеума, УЗИ, ФГДС, лапароскопию. Лечение оперативное.Операция может лапароскопическим (первые 3-4 часа после прободения) и лапаротомическим методом. Вид и объем оперативного вмешательства определяется строго 240 индивидуально. Паллиативные операции – это ушивание прободного отверстия, иссечение язвы. Радикальные – это резекция желудка, ваготомин. От своевременно проведенной операции во многом зависит исход заболевания. Если операция проведена в первые 6 ч с момента заболевания, то летальность составляет от 0 до 4%, а если после 12-24 ч – то 20-30%. Подготовка к операции занимает не > 1,5 ч, проводится противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный уход, как у б-ных с перитонитом. В послеоперационном периоде у пациента возникают следующие проблемы: необходимость освоиться с тазогастральным зондом, который остается после операции питание (полужидкая диета может быть разрешена через 4-5 дней) метеоризм из-за уменьшения размеров желудка (пищу следует принимать малыми порциями и часто) возможна гипогликемия (о чем говорит тошнота, рвота, потливость, слабость) из-за повышенной выработки инсулина в результате быстрого прохождения пищи по укороченному ЖКТ понос из долгосрочных проблем – соблюдение диеты. Перитонит Острый перитонит– это воспаление брюшины. Является самым тяжелым осложнением заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Летальность при гнойном перитоните составляет 30%. Причинамиперитонита являются острые хирургические заболевания живота, травмы органов брюшной полости, операции на органах брюшной полости по поводу хронических заболеваний (резекция ж-ка при 241 язве, раке и др.), воспалительные процессы, не связанные с органами брюшной полости (паранефриты,натечные абсцессы и др), расстройства кровообращения в сосудах брызжейки кишечника. Классификация: 1. перитонит По этиолигии: асептический и инфекционный. Асептический возникает при воздействии на брюшину крови, желчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Уже в течение нескольких часов он становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника 2. По возбудителю: стафилоккоковый, стрептококковый и др. 3. По причине – травматический, послеоперационный и др. 4. По распространенности (по площади) – местный (ограниченный и неограниченный); распространенный (диффузный – менее 2-х этажей, разлитой - > 2 этажей, общий) 5. По характеру эксудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический Фазы развития (стадии) по Симоняну: 1. Реактивная (первые 24 ч) 2. Токсическая (24-72 ч) 3. Терминальная (>72 ч) Клиника:в реактивной фазе максимально выражены местные проявления: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, рвота, двигательное возбуждение. Температура до 38°, пульс до 120 уд. в мин, состояние средней тяжести. В крови – лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В токсической фазе состояние тяжелое. Главным клиническим признаком является нарастающая интоксикация. Местные симптомы перитонита стихают, а превалирует общая реакция: бледность кожи и слизистых, заостренные черты лица, эйфория, гектическая температура, 242 пульс > 120 уд. в мин, язык сухой, коричневый, симптом «ножниц», АД снижено, поздняя рвота. В крови – значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Из местных симптомов характерны снижение болевого синдрома, защитного напряжения мышц, исчезновение перистальтики, нарастающий метеоризм. Терминальная фаза характеризуется глубокой интоксикацией. Симптомы: лицо Гиппократа, аденомия вялость, заторможенность, икота, срыгивание, расстройство дыхания, сердечной деятельности, обильная рвота с каловым замахом, язык сухой, коричневый, бактеремия, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы. Из местных проявлений: полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перитоните отмечается обезвоженность организма, нарушения электролитного баланса, нарушение функции других органов (почек, печени) Исход заболевания зависит: от своевременно поставленного диагноза хирургического заболевания живота, которое стало причиной перитонита от времени между началом заб-ния и поступлением б-го в стационар от возможных ошибок при оказании доврачебной помощи Доврачебная помощь,как при «Остром животе». В машине «скорой помощи» проводится инфузионная терапия. Принципы лечения Лечение оперативное, предусматривающее: 1. устранение источника инфекции 2. санацию брюшной полости 3. дренирование брюшной полости 4. дренирование ЖКТ (назогастральный зонд или назогастроеюнальный) 5. дезинтоксикация 243 6. инфузионная терапия с целью коррекции гомеостаза 7. антибиотики широкого спектра (в/м, в/в, внутрибрюшинно (в дренажи)) 8. борьба с парезом кишечника Подготовка к операции:операция экстренная (см. подготовку к экстренной операции). Перед операцией и во время операции проводят коррекцию нарушений водно-экстролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, вводят сердечные препарата, гормоны, гемодез, полиглюкин. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. После ликвидации причины перитонита брюшную полость дренируют полихлорвиниловыми или силиконовыми трубками, через которые в послеоперационном периоде осуществляют промывание брюшной полости (лаваж) непрерывным или фракционным способом. Также оставляют в полости микроирригаторы для введения антибиотиков. Для борьбы с парезом кишечника во время операции вводят длинные трубки с боковыми отверстиями через нос или через задний проход в тонкую кишку. Особенности послеоперационного ведения больных с перитонитом Больные после операции находятся в палате интенсивной терапии. После выхода из наркоза – положение Фовлера. 1. Измерение АД, пульса, частоты дыхания, t° 2. Парентеральное питание в первые дни. Поить можно со 2-3 дня малыми порциями. Кормить начинают после восстановления перистальтики 3. Обезболивание 4. Инфузионная терапия (полиглюкин, гемодез, плазма, белковые препараты, солевые р-ры, глюкоза (до 4-5 л в сутки) 5. Сердечные препараты, гормоны, витамины 6. Детоксикация: форсированный диурез, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, УФО крови и др. 7. Введение антибиотиков: в/м, в/в, в/брюшинно 244 8. Аспирация желудочного содержимого через назогастральный 9. Борьба с парезом кишечника 10. Профилактика тромбоэмболий, пневмоний, пролежней 11. Уход за дренажами 12. Контроль диуреза (постоянный катетер, промывание мочевого зонд пузыря антисептиком 3 раза в сутки) 13. Уход за ЦВК, ПВК 14. Наблюдение за раной (повязкой) 15. Уход, как за тяжелобольным (см. лекцию послеоперационный период). Травмы живота. Травмы живота являются достаточно серьезными видами повреждений, требующими в большинстве случаев экстренного хирургического вмешательства. Несвоевременное оказание первой помощи может привести к значительному ухудшению состояния больного, а в особо тяжелых случаях и к летальному исходу. Классификация травм живота. Травмы живота бывают различных типов. Все зависит от того, каким способом была нанесена травма. Их подразделяются на следующие виды: ушиб живота, передавливание органов и мягких тканей брюшной полости; ранение или разрыв брюшной полости; с повреждением или без повреждений внутренних повреждения, органов. Часто наступающие встречающимся вследствие видом травм механического является воздействия. Изолированные травмы возникают, когда у пострадавшего не задеты другие части тела. Среди изолированных выделяют множественные травмы, которые в свою очередь подразделяются на пулевые и ножевые ранения. 245 Тяжесть повреждения зависит от того, проникло ли орудие в брюшную полость или же не дошло до брюшной стенки. Если у пострадавшего имеется травма иной локализации, то она носит название сочетанной. Часто встречающимися сочетанными видами являются травма живота и ЧМТ, а также опорно-двигательного аппарата. Сочетанное повреждение неблагоприятно, поскольку несет за собой сильнейшие множественные проблемы важнейших систем организма. Тяжелейшей сочетанной травмой является травма живота и грудной клетки. В этой группе классифицируют торакоабдоминальные повреждения, характеризующиеся повреждением диафрагмальной области. Отдельно группой являются одновременные повреждения груди и живота, когда имеющиеся травмы не связаны и не влияют на тяжесть друг друга. Травма грудной клетки препятствует полноценному дыханию, а значит, снижается объем кислорода, поступающего в кровь, и общее состояние больного значительно ухудшается. По медицинской этике врач должен сначала восстановить дыхание, и поэтому может быть упущено драгоценное время. В идеале, больного с тяжелыми травмами должны вести несколько врачей. Случается, что травма живота сопровождается другим повреждением, к примеру, ударом тока, химическим ожогом, отравлением, в этом случае речь ведут о комбинированной травме. По механизму травмы выделяют открытые и закрытые травмы живота. Выделение данных групп обосновано тем, что лечение открытых и закрытых травм очень сильно различается. Открытые травмы живота. К данной группе относятся различные виды ранений: холодным оружием, огнестрельным оружием, осколками боеснарядов. Раны, от холодного оружия делятся на: колотые, резаные, рваные. Они характеризуются малыми внешними поражениями наряду с очень глубоким внутренним проникновением. Как правило, при таком виде травм не возникает сильного кровотечения, но возникает повреждение внутренних органов. Резаные ранения наносятся различными ножами и характеризуются малой внутренней поврежденностью и линейным протяженным 246 направлением. Края резаных ран ровные, однако, возникает большая потеря крови из-за количества поврежденных сосудов. Рваные раны наиболее травматичны. Причиной их возникновения являются либо производственные факторы, либо нападение животных. Особенностью таких ран является их сильная загрязненность. Огнестрельные ранения возникают из-за повреждения живота дробью, пулями. Данные раны имеют высокий процент летальных случаев, поскольку характеризуются множественностью и глубиной повреждений. Опасны раны от снарядов. Их называют вторичными, поскольку они возникают из-за попадания осколков уже взорвавшегося боеприпаса. Такие повреждения опасны, поскольку рана от удара может значительно превышать размер осколка (до 30 раз). Сегодня такую рану можно получить в цехах или при автомобильных катастрофах: осколки стекол, взорвавшегося поранить человека. оборудования Открытые раны могут живота достаточно сильно подразделяются на : проникающие в брюшную полость, непроникающие. Непроникающие травмы имеют более благоприятный прогноз ввиду отсутствия повреждений внутренних органов (очень редко повреждают органы забрюшинного пространства: печень, поджелудочная железа и другие). Проникающие ранения гораздо более опасны, а их тяжесть зависит от того, какой орган поврежден. Травмы подразделяются на: травмы с повреждением внутренних органов, травмы без повреждения внутренних органов. К травмам внутренних органов в данном случае относятся: травмы полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь), травмы паренхиматозных органов (печень, селезенка и почки), травмы кровеносных сосудов (артерии и вены, сосуды забрюшинного пространства). Закрытые (тупые) травмы живота Характеризуются внутренним характером травмы, то есть без повреждения кожных покровов. На коже могут быть обнаружены лишь ссадины и подкожные гематомы. Возникают чаще всего из-за сильного удара живота, поэтому закрытые травмы часто называют тупыми. Они не менее опасны, чем открытые, поскольку затрудняют первичную диагностику состояния 247 больного. Основными причинами тупых травм живота являются следующие: удар живота о твердую поверхность, сдавливание брюшной полости (к примеру, вследствие автоаварии или падения с высоты), действие взрывной волны от снарядов. Повреждения закрытого типа бывают различными. К ним относятся травмы брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Среди закрытых травм брюшной стенки наиболее частыми являются ушибы, разрывы мышц, кровоизлияния в подкожные ткани. Отдельными видами закрытых травм являются травматические гематомы с размягчением мышечной ткани, разрывы мышц, крупных артериальных сосудов. Все эти травмы представляют большую угрозу для жизни пострадавшего, поскольку влекут за собой большую потерю крови и сбой в работе всех систем организма, особенно сердечнососудистой системы. Возникают внутренние кровотечения, которые более опасны, нежели внешние. Тупые травмы живота, в большинстве своем, носят множественный характер. И классифицируют их следующим образом: полный разрыв органа, раздавливание и частичный разрыв (надрыв). Полный разрыв диагностируется при линейном или неправильной форме дефекте стенки органа. Данная травма имеет наименее благоприятный прогноз, поскольку в большинстве случаев поврежденный орган подлежит полному удалению (кроме печени). Надрыв возникает при повреждении мышечной оболочки, а вот слизистая органов остается целой. В тяжелом случае происходит полный отрыв органа (почка, селезенка, поджелудочная железа) от его ножки. Диагностика травм живота. Диагностика травм живота не вызывает затруднений, если травма носит открытый характер. По крайней мере, можно оценить тяжесть травмы и причину ее получения. При закрытой травме больной нуждается в более тщательном обследовании с применением методом ультразвуковой диагностики. Первым этапом является внешний осмотр пострадавшего, который проводится одновременно с оказанием экстренной интенсивной 248 терапии. Более детально состояние пострадавшего устанавливают тогда, когда предотвращены все последствия травмы, опасные для жизни. Часто бывают полезными данные свидетелей, людей, оказавших первую помощь и самого больного, если он в сознании. Физикальный осмотр не считается диагностическим минимумом и должен подтверждаться прочими видами диагностических исследований, к которым при травмах живота относятся перитонеальный лаваж и УЗИ. По УЗИ устанавливают степень повреждения и намечают план дальнейшего лечения. Очень хорошо, если при проведении УЗИ присутствует непосредственный лечащий врач. Лаваж представляет собой возможность удаления жидкости из брюшинного пространства, а также омывания внутренних органов лекарствами. Лечение травм живота Лечение травм живота зависит от их тяжести и характера возникновения. Выделяют следующие методы лечения: хирургический, лекарственный, реабилитация. Хирургическое лечение проводится методом срединной лапаротомии. Данный метод представляет собой вертикальное сечение живота и брюшной полости. Используется как для операций на органах брюшной полости, так и для ревизии последствия травм живота. В любом случае, операция является стандартно и имеет минимум осложнений. Прежде, чем приступить к лечению, врач проводит полный мониторинг состояния всех систем организма, и особенно тщательно органов брюшной полости. Правильная диагностика и своевременная остановка внутрибрюшинных кровотечений являются залогом успеха будущего лечения. В самых тяжелых случаях приводят экстренное хирургическое вмешательство. В первую очередь, врач должен обезопасить жизнь пациента. Частым фактором, сопровождающим травмы живота, является травматический шок. Это состояние, опасное для жизни больного, поскольку важные системы организма перестают функционировать в нормальном режиме. Если пострадавший находится в шоке, врач, прежде всего, выводит его из этого состояния и зашивает брюшную стенку, а операция переносится на несколько часов. Однако, существует временной период для возможной 249 операции – от 12 до 24 часов после получения травмы (в зависимости от тяжести повреждений и общего состояния организма больного). При повреждении печени выполняют процедуру гемостаза. Трещины и разрывы печени сшивают крестовидными швами. Если печень разможжена, то оторвавшиеся части удаляют. Данная процедура не приносит организму большого вреда, поскольку печень является органом, способным к регенерации. При повреждении кишечника резаные раны зашивают. Если кишечник имеет множественные повреждения, то осуществляют резекцию части кишечника перитонита, (удаление). забрюшинные Если гематомы, возникает то клиническая осуществляют картина интрубацию кишечника, то есть делают внешний выход в боку пациента. Это необходимо для более качественного реабилитационного этапа и предотвращения декомпрессии кишечника в послеоперационном периоде. При повреждении почек, раны ушивают, а ушибы лечат консервативно. Если почка разорвана полностью, то ее удаляют. Однако, повреждение ножек почки не является показанием к ее удалению. Если возникает большое число забрюшинных гематом, то они способны оказывать влияние на правильную работу органов и систем организма. Поэтому рекомендуется проводить хирургическое лечение. Частой причиной травм живота и гематом являются травмы таза, которые не поддаются ревизии. Это осложняет лечение. В гематомах определяют наличие примесей (желчь, воздух), и только после этого приступают к оперативному вмешательству. В противном случае, возможно попадание жидкостей в кровь, что в разы осложнит ход операции. После оперативного вмешательства следует лекарственная терапия и долгий восстановительный период. Обычно он занимает несколько месяцев, которые пациент проводит в стационаре, под наблюдением врачей. После выписки пациенту рекомендуется щадящий режим, полностью запрещается ношение тяжестей весом более 2 килограмм. При травмах желудка и кишечника назначается особая диета, способствующая восстановлению работы поврежденных органов. Первая помощь при различных травмах живота 250 Залогом будущего здоровья, а иногда и жизни пострадавшего является грамотно оказанная первая помощь. Она зависит от степени повреждения и вида травмы. Если удар был незначительный, то нарушаются лишь мышцы. Если удар был более сильный, то возникают ушибы и разрывы внутренних органов. Пострадавший может потерять сознание от шока. И первым делом необходимо привести его в сознание. Первая помощь при травмах живота различного характера заключается в следующем. Приведение пострадавшего «в чувство». Обеспечение больному удобного положения, при котором области живота будет неподвижной, Прикладывание холода на область живота. При нарушении дыхания проводить реанимационные мероприятия: надеть кислородную маску. При отсутствии явных признаков проникающих ранений, необходимо пострадавшего в сделать ближайшее укол обезбаливающего. медицинское отделение. Доставить При явном повреждении внутренних органов их нельзя вправлять. На открытые раны накладываются стерильные повязки. Нельзя давать пострадавшему пить, это усилит кровопотерю. Если пострадавший человек находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, ему нельзя отказывать в помощи, ведь от этого зависит его будущая полноценная жизнь. Таким образом, при обнаружении пострадавшего с травмой живота, необходимо доставить его в больницу, где им займутся опытные врачи. Чаще всего травмы живота лечит хирург. При необходимости восстановления отдельных органов, может потребоваться консультация гастроэнтеролога, нефролога, гепатолога и прочих. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В течение язвенной болезни могут возникнуть осложнения, появление которых оказывает влияние на симптоматику заболевания, лечебную тактику и содержание проводимого лечения. Наиболее частыми и типичными 251 осложнениями гастродуаденальных язв являются перфорация язвы, кровотечения из язвы. Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у взрослого населения прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 1,6-3,4%, а по отношению к личному составу армии и флота этот показатель равен 4,5-5,5%. У больных язвенной болезнью перфорация возникает у 5-15% , причем у мужчин в 20 и более раз чаще, чем у женщин. Этиология Все причины, обусловливающие возникновение язвы и активацию деструктивных процессов при ее хроническом течении, способствуют в конечном итоге и развитию перфорации, непосредственное возникновение которой часто связано с физическим напряжением, переполнением желудка вследствие обильной еды, острой алкогольной интоксикацией, тупой травмой живота. Патогенез Четкого патогенетического обоснования механизмов прободения язвы до настоящего времени нет. Прободение язвы является особого рода процессом, который в результате воздействия ряда факторов, как правило, в условиях обострения язвенной болезни, обуславливает появление очагов деструкции в области стенки или дна язвы. Предположение об одномоментной деструкции подтверждается характером морфологических изменений в области прободной язвы (перфорационное отверстие имеет форму правильного круга, напоминая дефект, выбитый пробойником), а также тем фактом, что при медленном развитии процесса, как правило, успевают включаться биологические факторы защиты, направленные на предотвращение развития 252 перитонита (сращение с соседними органами, сальником), которые при перфорации не срабатывают. Дальнейшее течение осложнения определяются развивающимся перитонитом, который в начале являются асептическим (химическим) серозным, а затем переходит в гнойный. В зависимости от локализации язвы, размеров дефекта и условий перфорации в последующем развивается разлитой или отграниченный гнойный перитонит и в большинстве случаев без срочного оперативного вмешательства больной обречен на гибель. При перфорации в забрюшинную клетчатку, что наблюдается очень редко, перитонита может не быть, но развивается забрюшинная флегмона. Если перфорация происходит при пустом желудке или прободное отверстие незначительных размеров, оно может самостоятельно закрыться прилежащими органами (большой сальник, нижняя поверхность печени, желчный пузырь и др.) или плотными частицами пищи, что способствует отграничению воспалительного процесса и формированию отграниченного перитонита нередко в форме воспалительного инфильтрата. Если перфорационное отверстие располагается в двенадцатиперстной кишке или дистальном отделе желудка, а изливающееся из просвета содержимое стекает по правому боковому каналу брюшины в илеоцекальную область с последующим развитием отграниченного или разлитого перитонита в правой подвздошной области, то в ряде случаев создаются трудности дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. Патологическая анатомия Перфорируют чаще хронические язвы желудка и 12-п кишки, находящиеся в фазе обострения воспалительного процесса. На гистологических срезах небольших мягких перфоративных язв имеется молодая грануляционная ткань с секвестрацией участков некроза и почти неизменённый мышечный слой, что обеспечивает быстрое заживление таких язв после их ушивания. Перфорация язвы наиболее часто происходит при локализации её в пилородуоденальной зоне, особенно на передней стенке 12253 п кишки. В желудке чаще перфорируют язвы малой кривизны, значительно реже – кардиального отдела. Диаметр перфорационного отверстия в большинстве случаев не превышает 5 мм. Классификация Различают 3 вида перфораций: открытые, прикрытые и атипичные. Под открытой перфорацией понимают такую, при которой желудочное или дуоденальное содержимое беспрепятственно изливается через перфорационное отверстие в свободную брюшную полость. Прикрытая перфорация обозначается в тех случаях, когда перфорационное отверстие тотчас или вскоре после его образования прикрывается соседним органом или пищевыми частицами. При атипичной перфорации язва локализуется, как правило, на задней стенке желудка или 12-п кишки и излившееся при перфорации дуоденальное (желудочное) содержимое попадает в забрюшинную клетчатку, полость малого сальника, толщу связочного аппарата желудка (в зависимости от локализации язвы). Клиника Клиническая картина прободения отличается большим динамизмом. В ней принято различать фазу шока, кажущейся ремиссии («мнимого благополучия») и перитонита. Прободение язвы желудка (12-п кишки) наступает внезапно, часто на фоне обострения ЯБ, т.к. при внимательном изучении анамнеза более 90% больных отмечает неприятные ощущения или боли в эпигастральной области, нередко сочетающиеся с изжогой, тошнотой, рвотой в течение последних 4 – 5 дней перед перфорацией. Поэтому каждое обострение в течение язвы желудка или 12-п кишки должно расцениваться как состояние, опасное возникновением перфорации. Прободение т.н. «немой язвы» встречается лишь в 8 – 10% случаев, а ретроспективный анализ их показывает, что более 60% этих язв является хроническими. В момент перфорации возникает резкая, «кинжальная» боль в эпигастральной области, которая может быть настолько интенсивной, что 254 развивается шокоподобное состояние, нередко с потерей сознания, вследствие чего больной теряет способность к какой-либо деятельности. Болевые ощущения локализуются вначале в верхней половине живота, а затем распространяются по всему животу, иногда перемещаясь в правую подвздошную область. Тошнота и рвота не являются специфичными для прободной язвы и встречаются непостоянно. Часто отчётливо проявляется бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов, отмечается брадикардия, которая, по-видимому, обусловлена раздражением окончаний блуждающих нервов вследствие воздействия желудочно-кишечного содержимого и реакции брюшины. При осмотре больного обращает на себя внимание ладьевидный, втянутый в верхней половине живот, резкое напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» живот), иногда с отчётливым рельефом межмышечных сухожильных перемычек прямых мышц. Пальпация живота вызывает резкую болезненность. Выраженные симптомы раздражения брюшины. Патогномоничным признаком перфорации полого органа живота считается появление газа в брюшной полости, вследствие чего нередко отмечается исчезновение печёночной тупости, что обусловлено скоплением проникшего в свободную брюшную полость газа над печенью. При перкуссии в этой области может определяться тимпанит. Скопление значительного количества излившегося из перфорационного отверстия жидкости в отлогих местах брюшной полости обусловливает укорочение перкуторного звука над этими зонами. Фаза болевого шока длится около 3 – 6 часов, после чего болевые ощущения могут несколько уменьшится и наступает период «мнимого благополучия», или кажущейся ремиссии. Этот период продолжается от 4 до 6 часов, а иногда и более, и опасен тем, что может создать у врача, впервые осматривающего больного, впечатление отсутствия острого хирургического заболевания органов брюшной полости и повлечь за собой потерю времени 255 для оперативного лечения в оптимальные сроки, что значительно отягощает прогноз. После фазы кажущейся ремиссии, как правило, появляются признаки развивающегося гнойного перитонита и состояние больного прогрессивно ухудшается. Клиническая картина прикрытой перфорации имеет существенные особенности, затрудняющие распознавание этого вида осложнений. Характерным для прикрытой перфорации является «обрыв» болевого синдрома – внезапное или быстрое стихание болей. Прикрытая перфорация может закончиться самоизлечением, однако чаще всего развивается гнойный перитонит или формируется абсцесс брюшной полости. Атипичная перфорация встречается редко и главным образом при расположении язвы на внебрюшинных отделах стенки желудка (12-п кишки) – кардиальный отдел желудка, задняя стенка желудка и 12-п кишки. Момент перфорации в этих случаях выражен не очень отчётливо. Часто отсутствует напряжение передней брюшной стенки и определяется лишь незначительная ригидность её мышц. Диагностика Диагностика перфоративной язвы желудка и 12-п кишки основывается на клинико-анамнестических данных, из которых ведущее значение имеют: наличие ЯБ в анамнезе, особенно признаков её обострения в предшествующие дни (но отсутствие анамнестических данных не исключает наличие перфоративной язвы); внезапное появление интенсивных («кинжальных») болей в верхнем отделе живота или правой его половине: с иррадиацией в правое надплечье; неподвижность и резкое напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» втянутый живот с чётко вырисовывающимся рельефом прямых мышц); положительные симптомы раздражения брюшины (с-м Щёткина – Блюмберга, с-м А.П.Крымова – болезненность при исследовании пупка или 256 наружного отверстия пахового канала кончиком пальца, болезненность в области дугласова пространства при пальцевом исследовании прямой кишки и др.); исчезновение печёночной тупости при перкуссии передней брюшной стенки или в положении на левом боку; зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком (признак И.К.Спижарного); задержка стула и газов. Кроме перечисленных выше симптомов в диагностике перфоративной язвы имеют совокупное значение и другие признаки: сильная, неутолимая жажда, сухость слизистой губ и полости рта; поверхностное, прерывистое и учащённое дыхание; вынужденное, часто неподвижное положение больного на спине или на боку с поджатыми к животу ногами; расположение зоны выслушиваемых сердечных тонов на передней брюшной стенке до уровня пупка (Guiston), шум трения диафрагмы под рёберной дугой (Brunner и др.). В то же время у некоторых больных может отсутствовать такой кардинальный признак перфоративной язвы, как напряжение брюшной стенки. Этот симптом может отсутствовать или быть слабо выраженным у истощённых или длительно голодавших больных, как это наблюдалось в блокированном Ленинграде в ВОВ (Е.С.Драчинская). Этот с-м также может отсутствовать у больных преклонного возраста с очень дряблой брюшной стенкой и его очень трудно обнаружить у очень тучных больных. Изменения в лабораторных анализах крови и мочи при перфоративной язве неспецифичны, но эти данные необходимы для диффдиагностики. При обзорной рентгенографии брюшной полости характерным признаком перфорации полого органа является пневмоперитониум. Для его обнаружения часто предпочитают лятерографию в положении больного лёжа на левом боку после 15-минутного пребывания в этом положении, когда газ успевает переместиться в наиболее высоко расположенные отделы брюшной полости. При подозрении возможности перфоративной язвы и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости применяется 257 пневмогастрография: в желудок вводится толстый желудочный зонд и после максимально возможной аспирации желудочного содержимого вводится до 1000 –1500 мл воздуха, а затем производится рентгенография. В случае перфоративной язвы обнаруживается пневмоперитонеум. Противопоказаниями к пневмогастрографии являются сужение пищевода и кардиального отдела желудка, препятствующие проведению зонда, и общее тяжёлое состояние больного. В сомнительных случаях может помочь в диагностике введение в желудок водорастворимых рентгенконтрастных веществ и последующий рентгенконтроль за возможным истечением их через перфоративное отверстие, что может дать информацию и о локализайии язвы. Использование с этой целью бариевой взвеси нецелесообразно, т.к. проникновение её в свободную брюшную полость вызывает образование плотных, длительно не рассасывающихся инфильтратов и конгломератов. Из инструментальных методов исследования наибольшую информацию для диагностики перфоративной язвы, особенно при прикрытой перфорации язвы желудка, 12-п кишки, позволяет получитиь фиброгастроскопия в сочетании с динамической тонометрией желудка. Установлено, что максимальное внутрижелудочное давление при эндоскопии составляет 26 +/2 см водного столба, а при кашлевом толчке или натуживании оно возрастает почти вдвое. При перфорации язвы желудка и 12-п кишки внутрижелудочное давление не превышает 6 – 8 см водного столба и при кашле оно лишь кратковременно достигает 10 – 12 см водного столба. До и после эндоскопии должна быть проведена обзорная рентгенография брюшной полости, и появление пневмоперитонеума после ФГДС является абсолютным признаком перыорации, т.к. обнаружение перфоративного отверстия при эндоскопическом обследовании часто не удаётся. В тех случаях, когда с помощью неинвазивных методов не удаётся отвергнуть подозрение на возможность перфорации гастродуоденальной язвы, оправдано применение диагностического лапароцентеза и 258 лапароскопии. Выделения газа из брюшной полости в момент её вскрытия свидетельствуют о наличии перфорации. Большое диагностическое значение имеет характер перитонеального экссудата. С целью выявления в экссудате примеси крахмала, что характерно для желудочного содержимого, применяется йодная проба: на тампон, смоченный перитонеальным экссудатом, наносится 2 –3 капли р-ра йода. Окрашивание тампона в тёмносиний цвет свидетельствует о наличии в экссудате желудочного содержимого, а следовательно и о существовании перфорации. Лапароскопия позволяет обнаружить признаки развивающегося перитонита, а иногда и перфорационное отверстие. Дифференциальная диагностика Перфоративную язву желудка и 12-п кишки необходимо дифференцировать со всеми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, острым инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом, пищевыми интоксикациями, острым гастритом. В диффдиагностике перфоративной язвы с острым инфарктом миокарда большое значение имеет оценка данных анамнеза, характера и локализации болей, отсутствия при инфаркте миокарда напряжения передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. Решающее значение имеют результаты ЭКГ–исследования. Для пневмонии, плеврита характерны повышение температуры тела, ознобы, тахикардия, одышка, гиперемия (а не бледность, как при перфоративной язве) лица. Кроме того, имеются соответствующие патологические изменения, обнаруживаемые при физикальном обследовании органов дыхания. В диффдиагностике в этих случаях может помочь рентгенисследование грудной клетки. Клиническая картина пищевой интоксикации достаточно характерна: анамнестическая связь с приёмом недоброкачественной пищи, расстройство стула, тошнота, рвота, тахикардия, возможно повышение температуры тела. При проведении дифференциальной диагностики необходимо тщательно 259 проанализировать начало, длительность и характер течения заболевания. Перфоративная язва начинается с выраженного болевого синдрома, сопровождаемого задержкой стула и газов. Пищевая интоксикация обычно проявляется тошнотой, рвотой, расстройствами стула, что нередко является и первыми её клиническими проявлениями. Для токсикоинфекции не является характерным напряжение брюшной стенки и наличие других признаков раздражения брюшины. Кроме того, при пищевой интоксикации, токсикоинфекции, болевой синдром не занимает ведущего положения в клинике заболевания. Наиболее трудна диффдиагностика перфоративной язвы желудка и 12-п кишки с острым аппендицитом, т.к. в обоих случаях боль может возникнуть первоначально в эпигастральной области с последующим перемещением её в правую подвздошную область. Однако, при перфоративной язве резкая боль появляется внезапно, затем, через 4 – 6 часов обычно несколько уменьшается. При остром аппендиците боль усиливается постепенно (исключая обструктивные форма острого аппендицита) и достигает максимума через несколько часов. При перфоративной язве резкое напряжение передней брюшной стенки отмечается в верхней части живота (неподвижный, втянутый «доскообразный» живот), а для острого аппендицита характерен мышечный дефанс в правой подвздошной области. Кроме того, острому аппендициту свойственны признаки воспалительного процесса – повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации – малохарактерны для перфоративной язвы. В трудных случаях диффдиагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости может помочь лапароцентез и исследование перитонеального экссудата: геморрагический характер экссудата свидетельствует об остром панкреатите, панкреонекрозе или тромбозе мезентериальных сосудов; обилие желчи в экссудате – о гангренозном перфоративном холецистите. При остром аппендиците 260 экссудат может быть гнойным хорозным, со зловонным запахом. Для прободной язвы характерен мутный экссудат без запаха, с примесью слизи, пищи, иногда желчи с положительной йодной пробой (см. выше). Лечение На до госпитальном этапе подозрение на перфорацию язвы желудка и 12-п кишки является абсолютным показанием для немедленной эвакуации больного лёжа, санитарным транспортом в ближайший хирургический стационар. При наличии показаний перед транспортировкой вводятся кардиотонизирующие средства, сосудистые и сердечные аналептики. Применение обезболивающих средств запрещается. Запрещается также оставлять больного с подозрением на перфорацию гастродуоденальной язвой для динамического наблюдения в домашних условиях или амбулатории, в том числе с целью уточнения диагноза. В хирургическом стационаре диагноз прободной язвы желудка и 12-п кишки является абсолютным показанием к операции. В сомнительных случаях, когда этот диагноз уверенно отвергнуть невозможно, выполняется срочная диагностическая лапаротомия, которая при подтверждении диагноза переводится в лечебную. Любая задержка с оперативным вмешательством по поводу прободной язвы значительно ухудшает прогноз. В предоперационном периоде желудок должен быть обязательно опорожнён с помощью толстого желудочного зонда. Наиболее распространённой операцией по поводу перфоративной язвы желудка и 12-п кишки является ушивание язвы или пластическое закрытие перфорационного отверстия (например, прядью большого сальника) с обязательным обследованием брюшной полости и отмыванием её большим количеством стерильного изотонического раствора хлорида натрия или раствором фурацилина. При локализации язвы в 12-перстной кишке, анамнестических кислотообразующей данных, функции свидетельствующих желудка и при о повышенной соответствующей квалификации хирурга выполняется обычно стволовая ваготомия и один из 261 вариантов дренирующей операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия). В ряде случаев по соответствующим показаниям может быть произведена типичная резекция желудка или антруэктомия в сочетании с ваготомией. При наличии гнойного перитонита оперативное вмешательство обычно ограничивается ушиванием язвы, брюшная полость санируется и проводится весь комплекс мер по лечению перитонита. Консервативное лечение Консервативное лечение по поводу перфоративной язвы желудка или 12-п кишки проводится крайне редко, главным образом вследствие категорического отказа больного от операции. В основы его положены следующие принципы, соблюдение которых обязательно: постельный режим; по местной анестезией 1% р-ом дикаина в желудок вводится толстый зонд для полного удаления желудочного содержимого, а за тем вводится более тонкий желудочный зонд для постоянной активной аспирации в течение 5 – 6 суток; в течение всего этого времени больной должен быть уложен в постели так, чтобы предполагаемое место локализации перфорировавшей язвы занимало наиболее высокое положение по отношению к остальной части желудка (12 – п. кишки); коррекция водно-электролитного состояния и полноценное парентеральное питание в течение 7 – 10 дней; массивная терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение инфузионной терапии (7 – 10 дней). Аспирация прекращается после истечения указанного выше срока и исчезновения видимой примеси желчи в аспирируемом желудочном содержимом. Перед удалением зонда следует ввести водорастворимый рентгенконтрастный раствор, провести рентгенологическое исследование и убедиться в отсутствии затекания рентгенконтрастного вещества за контуры желудка или 12-п кишки. 262 Исходы оперативного лечения во многом зависят от сроков выполнения оперативного пособия: так, по данным клиник академии, среди оперированных в первые 6 часов от начала заболевания летальность составляет около 2%, при операциях в сроки от 6 до 12 часов этот показатель повышается до 9%, а при операциях в сроки от 12 до 24 часов после перфорации он составляет 14%, если же операция проводится в более поздние сроки, то погибает от 30 до 45% больных. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Истечение крови в полость ЖКТ объединяют в синдром желудочнокишечных кровотечений, которые могут быть острыми, возникающими внезапно, и хроническими, начинающимися незаметно и нередко продолжающимися длительное время. Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения могут быть явными и скрытыми. При скрытых кровотечениях примесь крови в содержимом ЖКТ (рвотные массы, испражнения) может быть обнаружено лишь с помощью лабораторных методов исследования (например, реакции Грегерсена), и такие кровотечения не входят в группу острых желудочно-кишечных кровотечений. При явных кровотечениях кровь обнаруживается в малоизменённом или неизменённом виде вместе с содержимым ЖКТ и её присутствие обнаруживается при обычном осмотре рвотных масс или испражнений. В клиническом течении ЯБ желудка и 12-п кишки желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть в любом из перечисленных выше вариантов. При язве желудка и 12-п кишки желудочно-кишечное кровотечение возникает у каждого 4 – 5-го больного этими заболеваниями. Примерно у половины умерших от ЯБ желудка и 12-перстной кишки непосредственной причиной смерти было желудочно-кишечное кровотечение. Этиология 263 В настоящее время известно более 100 заболеваний человека в течение которых может возникнуть острое желудочно-кишечное кровотечение. В структуре причин таких кровотечений около 60% приходится на язву желудка и 12-п кишки; остальные 40% на другие заболевания: опухоли желудка (15 – 17%), эррозивный и геморрагический гастрит (10 – 15%), синдром Меллори – Вейса (8 – 10%), синдром портальной гипертензии (7 – 8 %), опухоли кишечника, язвенный колит, дивертикулёз и др. заболевания (7 – 10%). Патогенез Патогенез острых желудочно-кишечных кровотечений при язве желудка и 12-п кишки представляется довольно сложным, т.к. в одних случаях кровотечение происходит из аррозированных крупных сосудов в области язвы, в других – из мелких артерий и вен стенок и дна язвы, в третьих – имеется паренхиматозное кровотечение из слизистой желудка вне язвы, где наряду с повышенной проницаемостью сосудистой стенки нередко обнаруживаются множественные мелкие аррозии, являющиеся источником профузного кровотечения. Провоцируют желудочно-кишечные кровотечения при ЯБ обильная еда грубой пищи, особенно при условиях затруднения эвакуации её из желудка, физическое напряжение, тупая травма живота, особенно при наполненном желудке. При кровотечении вследствие аррозии стенки крупного кровеносного сосуда в области язвы, возникающей в результате некроза и последующего воздействия желудочного химуса на стенку обнажённого кровеносного сосуда (чаще артерии), разрушение сосудистой стенки и возникновение кровотечения обычно происходит в фазу обострения ЯБ и просвет аррозированного сосуда часто остаётся открытым, т.к. деструкция тканевых структур превалирует над пролиферативными процессами в зоне источника кровотечения. Локальных факторов гемостаза, включая ретракцию сосуда (весьма ограниченную вследствие дегенеративных изменений сосудистой 264 стенки и фиброза окружающих тканей), агрегацию форменных элементов крови, образование тромба оказывается недостаточно для спонтанной остановки кровотечения и оно нередко принимает профузный характер. При медленно продуктивное прогрессирующей воспаление сосудистой язве вне фазы стенки может обострения препятствовать массивному кровотечению даже при аррозии крупного сосуда, просвет которого часто оказывается суженным вследствие пролиферации интимы и субэндотелиальных структур, поэтому тромбоз такого сосуда может быть достаточным для спонтанной остановки кровотечения. Однако, в стенки хронических язв могут возникать очаговые дегенеративные изменения кровеносных сосудов с образованием артериальных аневризм в области краёв и дна язвы. Разрушение истончённых стенок этих аневризматических расширений сопровождается тяжёлыми профузными кровотечениями. Менее изучен патогенез кровотечений при микроскопических дефектах в стенках мелких кровеносных сосудов, дна и краёв язвы, но в этих случаях решающее значение в патогенезе кровотечения, по-видимому, имеет прогрессирующий некроз в кратере язвы, свойственный фазе обострения заболевания. Также недостаточно выяснен патогенез кровотечений из слизистой оболочки желудка вне язвы. По данным ряда исследований, основными патогенетическими механизмами таких кровотечений могут быть: перманентное полнокровие всей сосудистой системы желудка, особенно поверхностных капилляров и вен, обусловливающие гипоксию и нарушение сосудисто-тканевой проницаемости, что приводит к массивному эритропедезу и геморрагиям; выраженная дистрофия поверхностных слоёв слизистой оболочки и снижения обмена нуклеиновых кислот, способствующие образованию микроэррозий; накопление тканевых нейтральных мукополисахаридов как следствие распада белково-углеводных соединений и увеличения сосудистой проницаемости; 265 нарушение ритмов мукополисахаридов в полимеризации стенке деполимеризации кровеносных сосудов, кислых изменение проницаемости гематопаренхиматозных структур; гиперпластические и дистрофические процессы, перестройка и патологическая регенерация желез всей гастральной системы, нарушающие секреторную деятельность желудка, поддерживающие расширение сосудов и тканевую гипоксию (В.Д.Братусь). Значительную роль в патогенезе острых гастродуоденальных кровотечений при ЯБ играют и нарушения в системе гемостаза. Они сводятся к снижению и полной утрате аррозированным сосудом способности к ретракции, которой принадлежит весьма существенная роль в механизмах местного спонтанного гемостаза. В кислой среде происходит инактивация тромбина, что приводит к понижению свёртывающей способности крови, и чем выше кислотность желудочного сока, тем более угнетается свёртывающая система крови во внутрижелудочном очаге кровотечения. Одновременно с понижением свёртываемости крови непосредственно в области расположения источника кровотечения под влиянием кислой среды желудочного химуса и содержащихся в нём химически активных протеолитических ферментов повышается фибринолитическая активность. Этому способствуют и трипсины, выделяемые тканью ПЖЖ, если кровоточащая язва пенетрирует этот орган. По мере нарастания тяжести кровопотери появляются признаки гиперкоагуляции крови, ещё более усиливается её фибринолитическая активность и ухудшаются реологические свойства вследствие прогрессирующей агрегации форменных элементов (В.В.Румянцев). Дефицит витаминов P,C, K, особенно в зимне-весенний период, когда обострения ЯБ возникают наиболее часто, также нарушает механизмы гемостаза. По этим причинам, несмотря на снижение кровяного давления в кровоточащих сосудах, вследствие гиповолемии и коллапса самосоятельная спонтанная остановка гастродуоденального кровотечения при язве желудка и 266 12-п кишки всегда проблематично. Как и при любой острой кровопотере, состояние больного уменьшением характеризуется массы следующими изменениями: крови, централизацией циркулирующей кровообращения и нарушением сердечной деятельности, что в конечном счёте приводит к кислородному голоданию прежде всего сердечной мышцы, паренхиматозных органов и головного мозга. Патологическая анатомия Наиболее часто морфологические гастродуоденальных кровотечениях прогрессирующий некроз, из изменения язвы достигающий при указывают глубоко на острых бурно расположенных кровеносных сосудов с омертвлением их стенок при сохранённом просвете. Классификация Острые гастродуоденальные кровотечения различаются в основном по двум классификационным признакам: выделяют кровотечения вследствие ЯБ желудка и 12-п кишки и кровотечения неязвенной этиологии. Различают кровотечения также по локализации его источника (желудок, 12-п кишка и их анатомические отделы). Весьма большое практическое значение имеет классификация гастродуоденальных кровотечений по тяжести кровопотери (см. таблицу). Т.о., применение простых классификационных признаков предусматривает установление этиологического и топического диагноза в совокупности с определением и степени тяжести кровопотери, что необходимо для определения лечебной тактики и содержания трансфузионной терапии. Клиника Острые гастродуоденальные кровотечения обычно возникают внезапно, на фоне привычного для больного обострения ЯБ или другого из перечисленных выше заболеваний. Нередко вслед за начавшимся желудочно267 кишечным кровотечением при ЯБ имевшиеся до этого боли в эпигастральной области исчезают (симптом Бергмана). Одновременно с этим или раньше появляются и первоначально выступают на первый план общие симптомы острой кровопотери – бледность видимых слизистых и кожных покровов, головокружение, шум в голове, ушах, нередко обморочное состояние, а затем уже через 15 – 20 минут и позднее появляется кровавая рвота и мелена. Рвотные массы при острых гастродуоденальных кровотечениях могут быть в виде «кофейной гущи», что обычно указывает на медленное кровотечение, и излившаяся кровь успевает в просвете желудка прореагировать с кислым желудочным содержимым, в результате чего гемоглобин превращается в солянокислый гематин, имеющий тёмно-коричневый цвет. При обильном кровотечении, особенно если его источник расположен в желудке, излившаяся кровь не успевает прореагировать с желудочным химусом, она сворачивается и образует кровяные свёрки, выполняющие просвет желудка. Эти свёртки по внешнему виду иногда напоминают сырую печень и больные нередко отмечают рвоту «с кусками печени». При очень интенсивном кровотечении переполнение желудка и рвотный акт возникает раньше, чем успевают образоваться кровяные свёртки и возникает рвота алой кровью, что является, как и рвота кровяными свёртками, признаком тяжёлого кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, указывает на продолжение кровотечения, а появление рвоты через длительный промежуток свидетельствует о рецидиве кровотечения. При медленном и неинтенсивном кровотечении, особенно если источник его располагается в 12-п кишке, на фоне умеренно выраженных симптомов острой кровопотери может появиться тёмный оформленный стул, примесь крови в котором легко обнаруживается выраженной положительной реакцией Грегерсена. В случаях анамнестических кровотечений, проявляющихся меленой, при обследовании больного необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, что позволяет определить характер 268 её содержимого и наличие примеси подвергшейся разложению с образованием сернистого железа крови, что придаёт таким сгусткам тёмный цвет. При более интенсивном кровотечении вследствие возбуждения излившейся кровью перистальтической деятельности кишечника появляется жидкий дёгтеобразный стул, а при очень интенсивном кровотечении испражнения, иногда непроизвольные, могут иметь вид «вишнёвого варенья» или состоять из малоизменённой крови. Острые желудочно-кишечные кровотечения, проявляющиеся только меленой, имеют кровотечениями, более благоприятный проявляющимися прогноз по кровавой сравнению рвотой. с Самый неблагоприятный прогноз при кровотечениях, проявляющихся кровавой рвотой и меленой. При легкой степени кровопотери общие её признаки неустойчивы, т.к. они обусловлены не гиповолемией, а рефлекторными реакциями и патологическим депонированием крови. Создание условий физического и психического покоя приводят в ряде случаев к исчезновению этих признаков. Заметные нарушения гемодинамики, обусловленные кровотечениями, обычно появляются при кровопотере более 0,5 литров, т.к. скорость кровотечения даже при аррозии крупного сосуда в язве не превышает скорости кровопотери при эксфузии крови у донора. Кроме того, примерно через 15 минут после кровопотери развивается компенсаторная гидремия, прчём нередко на фоне кратковременной рефлекторной артериальной гипертензии, поэтому в ранние сроки от начала кровотечения гемодинамические изменения могут быть менее выраженными по сравнению с должными при данной степени кровопотери. В последующем, при значительной кровопотери, появляется жажда, сухость слизистых оболочек полости рта, снижается диурез, что указывает на дегидратацию вследствие кровопотери. Эти симптомы обычно возникают уже на фоне гемодинамических изменений – тахикардии, снижения артериального давления, компенсаторного тахипное и др. 269 Лечение.Подразделяется на консервативное и оперативное. Консервативное проводится при слабых кровотечениях (легкой и средней тяжести), заключается в проведении инфузионной терапии, направленной на восполнение ОЦК, предепреждение и борьбу с ДВС-синдромом, устранении признаков полиорганной недостаточности. Основное место занимает гемотрансфузия, которая проводится при снижении гемоглобина ниже 70гр\л. Оперативное лечение выполняется в различных объемах в зависимости от обширности язвенного процесса, возроста пациента и наличия сопутствующей патологии. Проводится при неуспешной консервативной терапии и при профузных кровотечениях. Грыжи живота. Грыжи живота (hcrniac abdominalis) — выхождение под кожу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через различные отверстия брюшной стенки или таза. Если при травме происходит разрыв мышц передней брюшной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какойлибо орган брюшной полости, то говорят о выпадении (prolapsus). Подкожная эвентрация (evcntratio) — расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшсйся ране кожных покровов (после хирургических вмешательств). Различают наружные и внутренние грыжи. Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) —выпячивания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических повреждений или заболеваний. По происхождению наружные грыжи живота бывают врожденные (congenita) и приобретенные (acquisita). 270 Внутренние грыжи (berniae abdominalis internae) — вхождение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивертикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внутренним. Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости. Составными элементами наружных грыж являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое. Грыжевые ворота — естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оперативных вмешательств. Грыжевой мешок — часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. Грыжевые мешки разнообразны по форме и величине. В них различают устье, шейку, тело и дно. Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости: чаще тонкая кишка как наиболее подвижный орган, затем сальник, ободочная (толстая) кишка, особенно ее подвижные отделы — слепая кишка с червеобразным отростком, поперечная ободочная и сигмовндная. Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта—Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные. По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые), осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копроста-за и воспаления). Неосложненные грыжи К субъективным признакам при неосложненных грыжах (hernia libera, s. reponibilis) относятся болевые ощущения, локализующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением грыжевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением грыжи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут 271 наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота. Один из объективных симптомов, характерных для вправимой грыжи,— опухолсвидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано обычно с напряжением брюшного пресса, а в положении больного лежа оно самостоятельно или при помощи ручного вправления уходит в брюшную полость. При начинающихся грыжах выпячивание определяется лишь пальцем, введенным в грыжевой канал, который ощущает его как толчок при кашле или натуживании. По степени развития различают грыжи: 1) начинающиеся (incipiens); 2) неполные, или внутриканальные (incompleta, intracanalicularis); 3) полные (completa); 4) мошоночные (scrotales), которые могут достигать огромных размеров (hernia реrmagna). В некоторых случаях для решения вопроса о наличии или отсутствии грыжи больного приходится обследовать неоднократно в разных положениях, прибегая к дополнительным приемам исследования (длительная ходьба, поднятие небольших тяжестей и т. д.), так как при узких грыжевых воротах внутренности входят в грыжевой мешок только при значительном физическом напряжении. При больших и средних грыжах грыжевое отверстие определяется сравнительно легко. Кроме осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкуссии дает тимпанический звук, а при аускультации — ощущение урчания. Если в грыжевом мешке находится плотныйорган (например, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря проводят рент272 генологическое исследование с введением в мочевой пузырь контрастного вещества. Лечение грыж при отсутствии противопоказаний должно быть только оперативным. При хирургическом лечении неосложненных грыж возможны абсолютные и относительные противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся острые инфекционные заболевания или их последствия, декомпенсированный порок сердца, злокачественные новообразования; к относительным — ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии хронических заболеваний, поздние сроки беременности. Радикальная операция состоит в удалении грыжевого мешка после перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала путем пластических приемов укрепления мышц и апоневроза брюшной стенки в зависимости от локализации грыжи. Большинство грыжесечений проводится под местным обезболиванием (можно в сочетании с нейролептанальгезией), часть под наркозом, который применяют главным образом детям. Эти больные не требуют специальной предоперационной подготовки. Накануне операции они принимают гигиеническую ванну, им бреют волосы на животе, лобке и мошонке, опорожняют кишечник клизмой. Перед доставкой в операционную больному обязательно освобождают мочевой пузырь. Ведение больного в послеоперационном периоде зависит от вида грыжи, характера оперативного вмешательства, наличия осложнений и др. Необходимо принять все меры для профилактики послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста. После операции и выписки больного домой (при первичном заживлении раны) лицам, занимающимся умственным трудом, выдается больничный лист на срок до трех недель, затем они приступают к работе. Однако им не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2—3 месяцев. 273 Лицам тяжелого физического труда больничный лист может быть продлен на месяц. Затем решением ВКК больной может быть переведен на более легкий физический труд на срок, предусмотренный положением о ВКК. Если больные с послеоперационными рецидивами и другими осложнениями не в состоянии выполнять свою профессиональную работу, то они направляются на ВТЭК для установления группы инвалидности. Несмотря на значительное распространение у трудоспособного населения, грыжи редко являются непосредственной причиной инвалидности. В практике врачебно-трудовой экспертизы инвалидность по поводу грыж устанавливается лицам пожилого возраста при наличии возрастных изменений в других органах. У лиц молодого и среднего возраста причинами инвалидности бывают упорные рецидивы или другие послеоперационные осложнения. Консервативные методы лечения грыж в настоящее время применяются крайне редко: только при имеющихся противопоказаниях к операции и категорическом отказе больного от нее. Таким больным назначают ношение бандажа. Однако бандаж в области грыжи травмирует органы и ткани и не предохраняет от ущемления грыжи. Профилактика грыж должна быть направлена на устранение причин их образования. А. П. Крымов отмечает две группы таких причин: I. Повышающие внутрибрюшное давление: 1) расстройство акта дефекации (запоры, поносы); 2) кашель; 3) крик; 4) затрудненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз); 5) игра на духовых инструментах; 6) тугое затягивание живота; 7) тяжелые роды; 8) рвоты; 274 9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом или другом неудобном положении и пр.). II. Ослабляющие брюшную стенку: 1) беременность, растягивающая и истончающая брюшную стенку, особенно повторная; 2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела; 3) всевозможные травмы брюшной стенки. Профилактическим средством, предупреждающим образование грыж, служит лечебная физкультура. Спортивные упражнения, проводимые под наблюдением врача, укрепляют мышцы передней брюшной стенки. Для предупреждения грыж в детском возрасте важное значение имеет правильный уход за ребенком. Следует избегать моментов, которые повышают внутрибрюшное давление: тугое пеленание грудных детей, подбрасывание вверх при плаче и крике. ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Паховые грыжи (herniae inguinales) образуются в пределах пахового треугольника, нижней стороной которого (гипотенуза) является пупартова связка, верхней (верхний катет) — горизонтальная линия, проведенная от точки, находящейся на границе между наружной и средней третями пупартовой связки, до пересечения с прямой мышцей живота. Третьей стороной треугольника будет перпендикуляр, идущий от лонного бугорка до пересечения с указанной выше горизонтальной линией, что соответствует наружному краю прямой мышцы живота. Паховой канал расположен по косой — сверху вниз и к середине. Он имеет четыре стенки и два отверстия. Переднюю стенку образует апоневроз наружной косой мышцы живота, заднюю — поперечная фасция живота, верхнюю — края внутренней косой и поперечной мышц живота и нижнюю — пупартова связка. Наружное (подкожное) паховое отверстие образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые прикрепляются к 275 лонному бугорку. Между ножками апоневроза расположены поперечные сухожильные волокна, которые ограничивают верхнюю (латеральную) сторону наружного пахового кольца. Внутреннее (брюшное) отверстие пахового канала является отверстием в поперечной фасции живота и расположено соответственно наружной паховой ямке (fovea inguinalis externa). У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, состоящий из семявыносящего протока, семенной артерии, вены, нерва и лимфатических сосудов, у женщин — только круглая связка матки. Паховые грыжи делятся на косые и прямые. Косая (наружная) паховая грыжа (hernia inguinalis obliqua) выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epiga-strica inferior. Ход косой паховой грыжи строго соответствует ходу и направлению семенного канатика, т.е. пути, по которому шло яичко в процессе опускания в мошонку. При косых паховых грыжах внутреннее отверстие пахового канала, расположенное в наружной паховой ямке, не совпадает с его наружным отверстием, а лежит вбок от него на 4—5 см. Чтобы выйти через отверстие пахового канала, грыжевой мешок должен пройти этот косой путь длиной 4—5 см, поэтому такие грыжи и называют косыми. Косые паховые грыжи могут быть приобретенные и врожденные. При врожденных грыжах брюшные органы входят в незаросший влагалищный отросток брюшины с лежащим на его дне яичком. При врожденных паховых грыжах необходимо обращать внимание на расположение яичка в грыжевом мешке. Яичко в процессе своего опускания в мошонку не входит в грыжевой мешок (открытый брюшнно-паховой отросток), а только подходит к стенке брюшино-пахового отростка и покрывается брюшиной. Прямая (внутренняя) паховая грыжа (hernia inguinalis interna, medialis, directa) выходит через внутреннюю паховую ямку (fovea inguinalis media), которая является постоянным анатомическим образованием и расположена 276 между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior (plica epigastrica). Внутренняя паховая грыжа имеет прямое направление ввиду того, что внутренняя ямка (внутреннее грыжевое кольцо) расположена против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок идет в прямом, сагиттальном, направлении, и в связи с этим такие грыжи называются прямыми паховыми. При прямых грыжах грыжевой мешок лежит кнутри по отношению к элементам семенного канатика, поэтому их называют внутренними. При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика. По своей этиологии прямые паховые грыжи всегда приобретенные и наблюдаются в основном у лиц пожилого возраста. Иногда при скользящих грыжах внутренние органы, частично покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), составляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем обычно. У больных со скользящими паховыми грыжами отмечаются запоры, вздутие живота, боли в животе, в области грыжевого выпячивания при акте дефекации, частые позывы к мочеиспусканию, а также боли, отдающие в поясничную область. Для дооперационной диагностики скользящих паховых грыж большое значение имеет рентгенологическое исследование. У женщин до операции помогает поставить диагноз бимануальное исследование. Однако точный диагноз скользящих паховых грыж чаще всего устанавливают во время операции. Во время операции вместо грыжевого мешка можно вскрыть полый орган, о чем следует всегда помнить. 277 Косые паховые грыжи, опускающиеся в мошонку, необходимо дифференцировать от водянки яичка, а также от водянки семенного канатика. Водянка яичка (hydrocaele) развивается медленно, не причиняя никаких болевых ощущений. Продуцируемая серозной оболочкой яичка жидкость скапливается в полости, образуемой яичком и его собственной оболочкой. По мере накопления жидкости полость водянки все больше растягивается, становится напряженной и не вправляется в брюшную полость, яичко и придаток не пальпируются. При ощупывании семенного канатика у наружного отверстия пахового канала при hydrocaele можно свободно сомкнуть пальцы у его верхнего полюса, ощущая между ними семявыносящий проток, тогда как при пахово-мошоночной грыже пальцы сомкнуть не удается. Дифференциальную диагностику проводят также и методом диафаноскопии. В темной комнате под мошонку подводят ярко светящуюся лампочку цистоскопа. При водянке яичка растянутая от скопления серозной жидкости половина мошонки превращается в светящийся ярко-розовый фонарик, на дне которого ясно различима не пропускающая свет тень яичка. Клиническим отличием водянки семенного канатика (hydrocaele communicans) от водянки яичка является феномен опорожнения водяночной полости по ночам, когда больной находится в положении лежа, и наполнения мешка вновь в течение дня при ходьбе. В таком случае диафаноскопия также помогает провести дифференциальную диагностику. Кроме того, с расширением вен паховые грыжи необходимо дифференцировать семенного канатика (varicocaele), которое бывает преимущественно слева, где семенная вена впадает под прямым углом в почечную вену. При осмотре можно видеть идущие вдоль семенного канатика узлы переплетающихся между собой варикозно расширенных вен, которые высоко уходят в паховой канал. В таких случаях больные жалуются на боль по ходу семенного канатика, отдающую в поясницу, на чувство тяжести в низу живота. 278 Для решения вопроса об оперативном вмешательстве при паховых грыжах необходимо тщательно обследовать больного, установив показания и противопоказания к хирургическому лечению. По данным А. П. Крымова, паховые грыжи составляют 73,4 % всех грыж. Предложено свыше ста способов оперативных вмешательств при паховых грыжах, однако немногие из них нашли широкое применение в хирургической практике. Задача оперативного вмешательства при паховых грыжах — ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот. Операции при косых паховых грыжах. Обезболивание чаще проводят местное 0,25 % раствором новокаина, у возбудимых лиц его можно сочетать с нейролептаналыезией, у детей — только общее. Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов: разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8—12 см, на 2 см выше паховой связки; рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота; отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и от элементов семенного канатика; вскрытие грыжевого мешка я вправление содержимого в брюшную полость; прошивание шейки грыжевого мешка и отсечение периферической его части. Пластику пахового канала проводят по одному из способов. При пластике пахового канала чаще применяют способы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского, а также другие методы операций, которыми хорошо владеет хирург. Способ Жирара (Girard) заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Вначале подшивают узловыми шелковыми швами края внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке поверх семенного канатика, а затем на всем протяжении разреза — внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверхвнутреннего (как полы двубортного пальто) и подшивают узловыми шелковыми швами к последнему. На подкожную 279 клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу — шелковые. Асептическая повязка на кожу, суспензорий. По способу Спасокукоцкого внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к пупартовой связке одним рядом узловых шелковых швов, а наружный лоскут апоневроза — поверх внутреннего. Многие хирурги пользуются смешанным способом Жирара — Спасокукоцкого. Способ Мартынова сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к пупартовой связке, наружный — укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему. По способу Кимбаровского внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступая на 1 см от края разреза: вторично проводят иглу только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край пупартовой связки; поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза. Операции при прямых паховых грыжах. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок обычно имеет широкое основание, поэтому шейку мешка прошивают внутренним кисетным швом, а мешок иссекают дпстальнее лигатуры. Пластику пахового канала проводят способом Бассини или способом Н. И. Кукуджанова. Способ Бассини (Bassini) заключается в следующем: 1) семенной канатик отводят кверху и кнаружи; 2) узловыми шелковыми швами подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке; 3) в области лонного бугорка к пупартовой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1—2 швами край влагалища прямой мышцы живота; 280 4) завязав поочередно все швы, на созданное мышечное ложе укладывают семенной канатик; 5) поверх семенного канатика сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота. В основе способа Кукуджанова лежит принцип укрепления задней и передней стенок пахового канала; в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку, семенной канатик отводят кпереди, двумя матрацными швами прошивают поперечную фасцию с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок, влагалище прямой мышцы и апоневротические волокна внутренней косой и поперечной мышц подшивают к медиальному отделу подвздошнолонной и паховой связок. Семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Операции при врожденных паховых грыжах. При врожденных паховых грыжах в основном применяют два способа оперативных вмешательств — без вскрытия пахового канала (по Ру — Оппелю) и со вскрытием пахового канала. По способу Ру — Оппеля после рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Выведенный в рану грыжевой мешок перевязывают у шейки, отсекают, культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумятремя шелковыми лигатурами ушивают наружное отверстие пахового канала. Узловые швы накладывают на переднюю стенку пахового капала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой — паховую связку. Этот способ применяется при небольших начальных грыжах, как врожденных, так и приобретенных. При способе со вскрытием пахового канала доступ к грыжевому мешку тот же, что и при приобретенных косых паховых грыжах. По ходу семенного 281 канатика рассекают fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna, выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, заднюю стенку грыжевого мешка у шейки отделяют от элементов семенного канатика, а затем рассекают в поперечном направлении. Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. Последний иссекают и вывертывают вокруг яичка и семенного канатика, сшив его редкими узловыми швами. Если грыжевой мешок больше, то его иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Пластика пахового канала по одному из способов. Бедренные грыжи Локализация бедренных грыж (herniae femorales, herniae crurales) соответствует области скарповского треугольника, верхней границей которого является пупартова связка. От пупартовой связки к лонному бугорку отходит подвздошно-гребешковая связка (lig. iliopectineum), которая делит все пространство, находящееся между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну (lacuna musculorum) — наружный отдел и сосудистую (lacuna vasorum) — внутренний отдел. Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди — паховую связку, сзади — подвздошную кость, изнутри — подвздошно-гребешковую связку. Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди — паховая и сращенный с нею поверхностный листок широкой фасции, сзади — подвздошно-лонная (lig. iliopubicum) и начинающаяся от нее гребешковая фасция, снаружи — lig. iliopectineum, изнутри — lig. lacunare. Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, из которых бедренная артерия располагается снаружи, вена — изнутри. Оба сосуда 282 окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой. Знание всех анатомических пространств имеет большое значение при дифференциальной диагностике различных видов бедренных грыж, образующихся под пупартовой связкой на всем ее протяжении. Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, называется внутренним бедренным кольцом. Спереди оно ограничено пупартовой связкой, сзади — подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, изнутри — лакунарной связкой, снаружи — влагалищем бедренной вены. Согласно данным А. П. Прокунина, ширина внутреннего бедренного кольца у мужчин в среднем составляет 1,2 см, у женщин — 1,8 см. Со стороны париетальной брюшины внутреннему бедренному кольцу соответствует ямка (fovea femoralis), расположенная под пупартовой связкой, на той же вертикали, что и внутренняя паховая ямка (fovea inguinalis), находящаяся над паховой связкой. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка, покрытая пластиной решетчатого строения (fascia cribrosa). При выпячивании брюшины на месте внутреннего бедренного кольца и выхождения внутренностей образуется бедренная грыжа (рис. 6). Путь, который прокладывает себе бедренная грыжа, называется бедренным каналом (длина его— 1—2 см). Он имеет треугольную форму, а его стенками служат: спереди — серповидный отросток широкой фасции, сзади и кнутри — гребешковая фасция, снаружи — влагалище бедренной вены. В отличие от паховых бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки в пределах верхней половины овальной ямки, внутри от бедренной вены. На практике чаще встречаются типичные бедренные грыжи, выходящие из бедренного канала. Н. В. Воскресенский все бедренные грыжи делит на: 283 1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха); 2) выходящие в пределах сосудистой лакуны: а) наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии; б) срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними; в) внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой; 3) грыжи лакунарной связки. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, что объясняется большими размерами женского таза. Различают следующие формы типичных бедренных грыж: 1) начальную, когда небольшой грыжевой мешок располагается в области внутреннего отверстия бедренного канала; 2) канальную — грыжевой мешок перемещается в бедренный канал, доходит до наружного бедренного кольца, образуя неполную бедренную грыжу; 3) полную грыжу, вышедшую за пределы бедренного канала и определяющуюся при осмотре и пальпации. Бедренные грыжи необходимо дифференцировать с увеличенными лимфатическими узлами этой области при различных заболеваниях, метастазами злокачественных новообразований в лимфатические узлы этой области, доброкачественными опухолями бедренной области, варикозным расширением вен нижних конечностей, аневризматическими узлами, специфическими натечными абсцессами, кистами, располагающимися под пупартовой связкой. Больных с бедренными грыжами необходимо осматривать в положении лежа и стоя. В. М. Войленко, А. И. Меделян и В. М. Омельченко (1965) выделяют четыре способа хирургического лечения бедренных грыж: 284 1) закрытие грыжевых ворот со стороны бедра; 2) закрытие грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3) аутопластика; 4) гетеропластика. В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи. При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра наиболее распространенным является способ Локвуда (Locwud). Разрез кожи длиной 10—12 см проводят вертикально над грыжевой опухолью, начало которого находится на 2—3 см выше пупартовой связки, или косой разрез, проходящий над грыжевой опухолью параллельно и ниже пупартовой связки. Грыжевой мешок выделяют от дна к шейке, вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка высоко прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, а культю его вправляют под паховую связку. Закрывают внутреннее отверстие бедренного канала путем подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости 2—3 узловыми шелковыми лигатурами. При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра по способу Локвуда применяются модификации Бассини, А. П. Крымова, а также способ А. А. Абражанова. При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала применяют способы Руджи, Парлавеччио (Раг-lavecchio), Райха (Reich), Праксина. Способ Руджи (Ruggi) состоит в следующем: 1) кожу разрезают выше и параллельно пупартовой связке, как и при паховых грыжах; 2) вскрывают паховой канал; 3) рассекают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию; 4) выделяют и вывихивают в рану из-под пупартовой связки грыжевой мешок; 285 5) вскрывают грыжевой мешок и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость; 6) прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры; 7) тремя-четырьмя швами подшивают паховую связку к подвздошнолонной, чем производят закрытие грыжевых ворот; 8) восстанавливают паховой канал. Если большие грыжевые ворота трудно закрыть путем подшивания паховой связки к подвздошно-лонной, то прибегают к пластическим способам Г. Г. Караванова, Уотсона — Чейне и др. При операции бедренной грыжи возможны следующие осложнения: ранение аномальной запирательной артерии, v. femoralis, мочевого пузыря, пересечение семенного канатика. ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) — выхождение органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки в области пупка. Слои, образующие пупок, состоят из плотной ткани, передняя поверхность которой спаяна с кожей, пупочной фасцией и брюшиной. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная вена, идущая от пупка к печени, находится в канале, который нередко называется пупочным. А. А. Дешин такой пупочный канал обнаружил в 25 % своих наблюдений. Спереди канал ограничивает белая линия, сзади — пупочная фасция. У верхнего края пупочного кольца находится нижнее отверстие канала, па 4—6 см выше его — верхнее. Как пупочное кольцо, так и пупочный канал могут быть местом выхода грыжи. Пупочный канал имеет косое направление, поэтому пупочные грыжи, выходящие через него, называются косыми. Пупочные грыжи по частоте следуют за паховыми и бедренными, хотя фактически анатомическая предрасположенность к ним возникает со дня рождения. 286 Предрасполагающие факторы появления пупочных грыж — повторные беременности, которые протекают без соблюдения соответствующего режима, ожирение. При запущенных пупочных грыжах наблюдаются сращения вышедших в грыжевой мешок внутренностей с его стенками и между собой. В таких случаях грыжа невправима. Кроме того, у больных может наблюдаться явление калового застоя, при котором появляются боль в области грыжевого выпячивания, отрыжка, рвота, неотхождение стула и газов. В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство. Н. В. Воскресенский все пупочные грыжи делит на грыжи: взрослых, детского возраста, эмбриональные, развивающиеся при значительном недоразвитии брюшной стенки по средней линии, и пупочного канатика. Эмбриональные пупочные грыжи подлежат оперативному лечению сразу после рождения ребенка. Хирургическое лечение противопоказано при очень больших или, наоборот, незначительных по размерам врожденных грыжах. Существуют три способа лечения эмбриональных пупочных грыж: перевязка грыжевого мешка, внебрюшинный и внутрибрюшинный. Простое перевязывание грыжи на границе кожи с амнионом применяют при небольшой и вправимои грыже. Однако этот метод используют редко. Внебрюшинный способ Ольстгаузена (Olsthausen) состоит в следующем: на границе с грыжей рассекают кожу и отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вар-тонов студень. Далее перевязывают и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с его содержимым вправляют в брюшную полость. Края кожи освежают и сшивают шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота. При внутрибрюшинном (интраперитонеальном) способе вскрывают грыжевой мешок и его содержимое вправляют в брюшную полость, полностью резецируют грыжевые оболочки и послойно зашивают брюшную стенку. 287 Пупочные грыжи детского возраста и взрослых можно оперировать как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным способом. Однако в большинстве случаев оперируют внутрибрюшинно. При средних и больших пупочных грыжах применяют способы К. М. Сапежко и Мейо, а при небольших — способ Лексера. Способ Сапежко состоит в следующем. Кожу разрезают над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении, выделяют грыжевой мешок, а грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. По общепринятой методике обрабатывают грыжевой мешок. Узловыми шелковыми швами подшивают край одной стороны рассеченного апоневроза к задней стенкевлагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и фиксируют рядом узловых шелковых лигатур. Накладывают швы на кожу. При способе Мейо (Мауо) проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. После отслаивания кожного лоскута от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему рядом узловых П-образных швов так, чтобы при их завязывании верхний лоскут наслаивался на нижний, свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему. Накладывают узловые шелковые швы на кожу. При способе Лексера (Lexer) полулунный разрез кожи, по- луокаймляющий грыжевую опухоль, проводят снизу. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок, который вскрывают, а его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой,перевязывают и мешок отсекают. Грыжевые 288 ворота закрывают кисетным шелковым швом, поверх которого накладывают 3—4 шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов. При данном способе пластики грыжевых ворот пупок можно удалить или оставить. ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести мышц живота, отделяет обе прямые мышцы и соответствует средней линии тела. Она тянется от мечевидного отростка до симфиза и выше пупка имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. В белой линии живота находятся сквозные щелевидные промежутки, которые проходят через всю ее толщу до брюшины, а через них — сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж белой линии живота (herniae liniae albae, herniae epigastricae). Обычно размеры таких грыж незначительны. Чаще всего содержимым грыжевого мешка является сальник, реже — тонкий кишечник и поперечноободочная кишка (только при больших грыжах). Клиническое течение грыж белой линии живота разнообразное. Иногда они обнаруживаются случайно. Некоторые больные жалуются на боль в эпигастральной области, усиливающуюся при пальпации. Их беспокоит тошнота, отрыжка, изжога, чувство распирания в поджелудочной области. Осмотр больного с грыжей белой линии живота необходимо проводить лежа и стоя при натуживании больного и при полностью расслабленной брюшной стенке. При жалобах больного на боли в животе и диспептические расстройства необходимо исключить у него язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, аппендицит методами общего и специального исследования. 289 Грыжи белой Дьяконова. Разрез линии кожи живота над оперируют способом грыжевым выпячиванием Сапежко — проводят в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Грыжевое кольцо рассекают по белой линии и создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении, накладывая вначале 2—4 П-образных шва, как при способе Мейо. Край свободного лоскута апоневроза подшивают узловыми швами к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Швы на кожу. Причины рецидивов грыж белой линии живота: 1) заживление послеоперационной раны вторичным натяжением вследствие ее инфицирования; 2) дряблость тканей или их рубцовые изменения в области грыжи; 3) чрезмерная физическая нагрузка, особенно в раннем послеоперационном периоде; 4) технические ошибки во время операции. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ Соответственно месту оперативного вмешательства послеоперационные грыжи могут быть различной локализации. Чаще всего они образуются при оперативном доступе по белой линии живота. У мужчин они возникают после операций на желудке, у женщин—после операций на органах малого таза. Послеоперационные грыжи могут появиться после аппендэктомии, холецистэктомии и других оперативных вмешательств, особенно если в брюшную полость ставились тампоны. В. М. Войленко различает три формы послеоперационных грыж: 1) полушаровидную, с широким основанием и широкими грыжевыми воротами; 2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности; 3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном. 290 Большие послеоперационные грыжи лучше оперировать под наркозом, применяя релаксанты, небольшие — под местным обезболиванием. Послеоперационные грыжи оперируют следующим образом: 1. кожу разрезают в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца, который иссекают; 2) освобождают апоневроз от жировой клетчатки; 3. рассекают грыжевой мешок и проводят ревизию брюшной полости; 4) отсекают весь грыжевой мешок; 5) проводят пластику грыжевых ворот. Все способы пластики В. М. Войленко делит на три группы: 1) апоневротическую; 2) мышечно-апоневротическую; 3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, аллопластика и др.). При апоневротической пластике для закрытия дефекта в брюшной стенке проводят простое ушивание краев апоневроза, соединив их путем удваивания, а также подшивают к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Наиболее распространенные способы апоневротической пластики — методы А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампионера, Генриха, Бреннера. При мышечно-апоневротической пластике для закрытия грыжевых ворот используют апоневроз вместе с мышцами. К этой группе пластики относят способы В. П. Вознесенского, К. Сапежко, А. А. Троицкого, а также И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая. В практике наиболее распространен способ Вознесенского, который состоит в следующем: 1) делают срединный разрез с иссечением послеоперационного рубца; 2) вскрывают брюшную полость; 291 3) левую и правую прямые мышцы живота на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины и затем поочередно завязывают их, начиная с верхнего угла раны; 4) второй ряд накладывают более поверхностно, захватывая прямые мышцы; 5) избыток брюшины и апоневроза иссекают, их края сшивают непрерывным шелковым швом; накладывают швы на кожу. Больных с послеоперационными грыжами необходимо тщательно готовить к операции. За два дня до нее дают слабительное, затем назначают очистительные клизмы. В послеоперационном периоде запрещают раннее вставание, швы снимают на 10— 12-й день. Редкие формы грыж К редким формам грыж следует отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др. Грыжа мечевидного отростка встречается редко. Основные симптомы — боль в области мечевидного отростка, наличие там же выпячивания, после вправления которого удается прощупать отверстие. Лечение — удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка. Боковая грыжа живота может появиться в области прямой мышцы живота, по спигелиевой линии в мышечной части брюшной стенки, а вследствие травмы — в любом месте брюшной стенки. При недоразвитии какой-либо из мышц брюшной стенки возникают врожденные грыжи живота, которые могут проявляться клинически в любом возрасте. Различают три вида боковых грыж живота: грыжи влагалища прямой мышцы, грыжи спигелиевой линии, грыжи от остановки развития брюшной стенки. 292 Грыжи влагалища прямой мышцы чаще встречаются в нижней части живота, где нет заднего листка влагалища, и при травматических разрывах прямой мышцы. Грыжи спигелиевой линии могут быть подкожными, интерстпциальными и преперитонеальными. Такие грыжи локализуются по линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость подвздошной кости, но иногда они располагаются ниже или выше этой линии. Содержимым грыжевого мешка могут быть тонкая кишка, сальник, слепая и ободочная кишки. Основные симптомы боковой грыжи живота — боль и грыжевое выпячивание различных размеров в зависимости от ширины грыжевых ворот. Лечение боковых грыж живота только оперативное. При небольших грыжах после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косые мышцы, а также на апоневроз наружной косой мышцы. При грыжах больших размеров применяют пластические способы. Поясничная грыжа — грыжевое выпячивание на задней и боковой стенках живота, выходящее через различные щели и промежутки между мышцами ц отдельными костями поясничной области. Поясничные грыжи выходят через такие анатомические образования, как треугольник Пти, промежуток Гринфельта — Лесгафта и апоневротические щели. Наиболее частым содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка и сальник. Основной симптом—увеличение грыж при физической нагрузке. К осложнениям поясничной грыжи относится ее ущемление. Радикальный метод лечения — оперативный. Запирательная грыжа появляется через запирательныи канал, проходящий под лобковой костью, и встречается преимущественно у женщин пожилого возраста. Симптоматика их может быть самой разнообразной. В. С. Маят выделяет две формы запирательных грыж: позадигребешковую, располагающуюся в запирательном канале, когда грыжа при выходе из запирательного канала остается лежать под гребешковой 293 мышцей; передне-гребешковую грыжу, когда грыжевой мешок проходит между гребешковой и приводящей мышцами бедра, локализуясь или под широкой фасцией, или в подкожной клетчатке. Содержимым грыжевого мешка чаще всего бывает тонкая кишка, одна или вместе с сальником. Диагноз запирательной грыжи является трудным, и здесь встречается много ошибок, особенно если грыжевое выпячивание не выходит за пределы запирательного канала. Лечение запирательных грыж только оперативное. Операцию проводят бедренным способом, с помощью лапаротомии или комбинированным путем. Седалищная грыжа выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие, встречается преимущественно у пожилых женщин с широким тазом и большими размерами седалищных отверстий. Различают три вида седалищных грыж, выходящих над грушевидной мышцей, под грушевидной мышцей и через малое седалищное отверстие. Лечение седалищных грыж только оперативное. Техника операций весьма разнообразна и зависит от подхода к грыжевым воротам. Наиболее частым осложнением Ущемленную седалищной седалищную грыжи грыжу является ее рекомендуют ущемление. оперировать комбинированным способом, начиная с лапаротомии, а при рассечении грыжевых ворот следует помнить о возможности ранения ягодичных сосудов. Промежностная грыжа — выпячивание, проходящее через мочеполовую перегородку (diaphragma urogenitalis) или между волокнами мышцы, поднимающей задний проход m. levator ani, или между нею и другими мышцами промежности. У женщин встречается чаще, чем у мужчин. Различают передние и задние промежностные грыжи. Содержимым промежностных грыж могут быть мочевой пузырь или его дивертикул, женские половые органы, а в задних грыжах чаще кишечник и сальник. Лечение промежностных грыж только оперативное. Операции проводятся промежностным путем, с помощью лапаротомии и комбинированным способом. 294 Диафрагмальная грыжа — выхождение брюшных органов в грудную полость через физиологическое или патологическое отверстие в диафрагме врожденного или травматического происхождения. При этом можно говорить о грыжевых воротах и грыжевом содержимом, но грыжевой мешок большей частью отсутствует. Диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические. Фактор травмы имеет важное значение в развитии заболевания, определяет тип грыжи, диагностику и прогноз. Нетравматические грыжи располагаются в определенных типичных местах — в пищеводном отверстии, отверстии Бохдалека, щели Ларрея, куполе диафрагмы. По клиническому течению травматические диафрагмальные грыжи делят на острые и хронические. Симптоматика диафрагмальных грыж связана с нарушением функции как переместившихся органов брюшной полости, так и сдавленных органов грудной полости. Таким образом, при диафрагмальной грыже могут наблюдаться расстройства со стороны пищеварительного тракта, нарушения дыхания и кровообращения, а также диафрагмальные симптомы. Рентгенологический метод исследования является основным в диагностике диафрагмальных грыж. Он дает возможность установить, какие органы вышли из брюшной полости, где находится грыжевое отверстие и какова его величина„имеются ли сращения вышедших органов в грыжевых воротах и с органами грудной полости. Наиболее тяжелое осложнение диафрагмальной грыжи— ущемление, которое может наступить тотчас после повреждения и образования грыжи, но чаще развивается значительно позже, через 2—3 и даже 10—15 лет. Наличие диафрагмальной грыжи является абсолютным показанием к операции. Ее можно оперировать путем торакотомии, или лапаротомии, или комбинированным способом. Под внутренними брюшными грыжами подразумеваются грыжи, образующиеся внутри брюшной полости в брюшинных карманах или 295 складках. Ю. Ю. Крамаренко различает следующие виды внутренних брюшных грыж: надчревные, надпузырные, околодвенадцатипер-стнотонкокишечные, околослепокишечные, межсигмовидные, подвздошно- фасциальные, брыжеечно-пристеночные, в отверстии Винслова, срединные через брыжейку червеобразного отростка, через серповидную связку, в заднем кармане Дугласа, в отверстии или кармане широкой маточной связки. Клинически внутренние грыжи проявляются кишечной непроходимостью. Лечение оперативное. Осложнения грыж К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, воспаление. Ущемленная грыжа (herniae incarceratae). Под ущемлением грыжи (incarceratio) понимают внезапное сдавленис содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.). При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются егокровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления. Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое одновременно. При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления. При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже — из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу. 296 Чаще всего ущемляется тонкая кишка. Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом. При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растягивается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет кишки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и затрудняет циркуляциюкрови. Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более податливых вен образуется венозный стаз и кишка принимает синюшную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотевает плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавленно сосудов брыжейки усиливается, полностью нарушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значительном протяжении. Плазма пропотевает не только в кишку, но и в грыжевой мешок, где скапливается жидкость, так называемая грыжевая вода. При узком грыжевом кольце сразу сдавливаются не только вены, но и артерии, поэтому некроз кишки наступает очень быстро. В начале ущемления грыжевая вода прозрачна и стерильна, затем в результате поступления эритроцитов окрашивается в розовый цвет, а по мере проникновения в нее микроорганизмов становится мутной, с каловым запахом. В отводящем отрезке ущемленной кишки в большинстве случаев изменения выражены слабо. Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у 297 себя грыж. При ущемлении грыжи появляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного характера. При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода. Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по кишечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты: 1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую; 2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство; 3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость; 4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке. Во всех этих вариантах грыжевого выпячивания не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются. Если ущемленная грыжа при поступлении больного в приемное отделение или стационар вправилась, то больной обязательно должен находиться под наблюдением хирурга. При отсутствии показаний к срочному оперативному вмешательству таких больных следует оперировать через несколько дней, в так называемом “холодном периоде”. Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а 298 соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной. Больных с ущемленными наружными грыжами живота следует срочно оперировать. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и аспирировать толстым зондом желудочное содержимое. В тяжелом состоянии больному вводят сердечные средства, внутривенно капельно кровь, полпглюкин, 5 % раствор глюкозы. При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия: 1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость; 2) при подозрении на возможность омертвения ущемленных участков кишечника необходимо проводить ревизию данных участков путем обратного их выведения из брюшной полости; 3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выясняется и наличие ретроградного ущемления; 4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение прилегающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке. Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см — приводящей петли и 20 см — отводящей. После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и характер оперативного вмешательства. 299 Ущемленную грыжу необходимо дифференцировать с невправимой. Последняя безболезненна и не имеет странгуляционной кишечной непроходимости. Копростаз (coprostasio). При невправимых грыжах в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой). Экле (Exier) предложил схему, которая дает возможность провести дифференциальную диагностику между копростазом и ущемлением кишки: Копростаз 1 Возникает: Ущемление кишки постепенно, . медленно 2. невправимая, увеличивается Опухоль:невправимая, увеличивается сразу, внезапно постепенно, очень болезненна и постепенно, чувствительна чувствительность не особенно повышена 3 Напряжена незначительно, резко напряжена, кашлевой . кашлевой толчок определяется толчок отсутствует, Закрытие кишечника: полное легкая, очень тяжелая, многократная, мучи- тельная,часто кишечным неполное 4 Рвота: . незначительная содержимым 5 Общее состояние: слегка . нарушено тяжелое, нередко коллаптоидное Лечение копростаза необходимо начинать с применения высоких клизм. При неэффективности консервативных мероприятий следует провести грыжесечение. Воспаление грыжи (inflammatio). 300 Воспаление грыжи может произойти со стороны кожных покровов, грыжевого мешка или находящихся в грыжевом мешке внутренностей. Оно бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным и протекает в острой, иногда в хронической форме. Грыжи могут инфицироваться через различные повреждения кожи, изъязвления, всевозможные раздражения. Редко первично поражается грыжевой мешок в результате травмы. Часто воспалительный процесс начинается со стороны грыжевого содержимого. При воспалении внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке (например, червеобразного отростка, придатков матки и т. д.), воспалительный процесс переходит на грыжевой мешок, а затем на всю стенку грыжи. В грыжевом мешке может наступитьперфорация находящихся в нем органов, например червеобразного отростка, что также может явиться причиной воспаления грыжи. При воспалении грыжи, причиной которого являются находящиеся в грыжевом мешке сопровождается внутренние резкими болями, органы, рвотой, процесс возникает повышением остро, температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. Поставить диагноз воспаления грыжи трудно. Его следует дифференцировать с ущемлением грыжи. Лечение — срочная операция. При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив операцию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют. К более редким осложнениям грыж необходимо отнести повреждение грыжи, новообразование и инородные тела в грыже. 301 Заболевания прямой кишки. 1.Травмы прямой кишки Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения. Особенность травм прямой кишки — это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера. Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса. При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание. Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается. Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции. Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, ректоскопию. Медицинская сестра должна уметь подготовить 302 больного к исследованию и приготовить врачу необходимые принадлежности (перчатку и вазелин, ректальное зеркало или ректоскоп). У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных Лечение разрыва прямой кишки кровотечений. оперативное. При ранениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома. После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, организация правильного питания больного. 2.Хирургические заболевания прямой кишки Трещины заднего прохода. Трещины располагаются в слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса. Локализация их условно обозначается по часовому циферблату: самая частая локализация на «шести часах», реже на «двенадцати». Причиной физическое трещин напряжение, могут быть ректальное хронические запоры, инструментальное геморрой, исследование, механическая травма, инфекционное заболевание и др. От этого зависит и начало заболевания: внезапное или постепенное. Симптомы. Ведущим симптомом заболевания являете боль. Боль может быть достаточно разнообразной как по силе, так и по характеру. Она может возникать в момент дефекации или через какое-то время после нее, длиться долго или проходить быстро, по характеру боль может быть постоянной, приступообразной, режущей. Острота боли зависит не только от ее характера, но и от размера трещины. Большое значение в течения заболевания имеют запоры. С одной стороны, они могут быть причиной трещины, с другой — при трещинах 303 тонус сфинктера постоянно повышен из-за болей, а это приводит к его спазму и в свои очередь вызывает упорные запоры. Дефекация часто сопровождается кровянистыми выделениями из-за травмирования трещины. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, наружного осмотра и уточняется при пальцевом исследовании, когда обнаруживается спазм сфинктера. Трещины могут осложняться образованием свищей и парапроктитов. Лечение трещин может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение предполагает назначение диеты для нормализации стула. Диета включает свеклу, сладкий перец, кисломолочные продукты, ревень, хурму, чернослив; острой пищи следует избегать. В лечении используется фитотерапия, назначаются тисассен, бисакодил и другие слабительные препараты. Необходим уход за кожей (гигиенические ванночки, восходящий душ). Местно применяются мази (левомиколь, метилурацил), обезболивающие средства (свечи и др.). Оперативное лечение при хронических и осложненных острых трещинах — это иссечение трещины. Геморрой представляет собой варикозное расширение вен прямой кишки. Сплетение вен расположено под слизистым слоем анального отдела. Вены образуют узлы, которые расширяются, разбухают, перекручиваются и делают дефекацию болезненной и затрудненной. Причиной заболевания являются хронические запоры и затрудненная дефекация, постоянно высокое давление в тазовых венах (из-за беременности, заболевания кишечника и др.). Предполагают, что и сидячая работа способствует возникновению геморроя. Но чаще всего, к возникновению геморроя приводит недостаток клетчатки и жидкости в пище, как следствие этого - уменьшение объема стула, его затвердение, необходимость 304 напряжения кишечника при дефекации и повышение давления в венах прямой кишки, что вызывает геморрой. Различают наружный и внутренний геморрой. Узлы наружного геморроя видны при визуальном осмотре. Чаще они расположены на «трех», «семи» или «одиннадцати часах» при положении больного лежа на спине. Они представляют собой клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, что приводит к кровотечениям. Внутренние узлы при наружном осмотре не видны, а обнаруживаются только при дополнительном обследовании больного. Для диагностики геморроя применяют пальцевое исследование прямой кишки, Симптомы. Клинически различают аноскопию острый и геморрой ректоскопию. 3 степеней. При I степени заболевания больные испытывают жжение в области ануса, которое усиливается при дефекации, после приема острой пищи и алкоголя, после физической нагрузки. Больные могут жаловаться на «карандашный стул». При осмотре видны одиночные узлы, при пальпации они мягкие. Для II степени характерны боли, которые усиливаются при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная дефекация, повышенная температура, возможны кровотечения (по типу артериального — струей алой крови от нескольких капель до 100 мл). При осмотре — область ануса отечна и гиперемирована, уплотнена и болезненна. Видны несколько увеличенных узлов. Как внутренние, так и наружные узлы могут воспаляться. Воспаленный узел отличается плотностью, напряженностью и синюшностью. На нем могу быть мелкоточечные язвочки. При III степени больной испытывает сильные распирающие боли, которые мешают ему спать. Затруднена не только дефекация, но и мочеиспускание. У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре видны отечные, сине305 багровые узлы с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов из ануса. Это нарушает работу сфинктера, возникает зуд и воспаление кожи вокруг ануса. Из выпавших внутренних узлов образуется «розетка» с признаками некроза, а вокруг нее располагаются воспаленные наружные узлы. Лечение геморроя. Необходимо проанализировать образ жизни больного (условия работы, питание, занятие спортом, выполнение гигиенических правил). При обострении заболевания необходим постельный режим, ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином и др. Они уменьшают боль и воспаление, расслабляют сфинктер и облегчают дефекацию. Можно применять мази с этими же средствами. Больным показан восходящий душ и сидячие ванночки с раствором перманганата калия или с другим антисептиком. Температура раствора должна быть 28-30°С, длительность— 15 мин, частота — 3-4 раза в сутки. Проводить процедуру следует в течение 5-7 дней. При наличии воспаления температура воды должна быть еще на несколько градусов ниже, что дает облегчение после первых же процедур. Хорошее действие оказывают охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом. Из лекарственных веществ, применяются антисептики, обезболивающие и противовоспалительные средства. Хороший эффект дает местное применение масла расторопши. Смоченную маслом салфетку прикладывают к узлам. В остром периоде оперативное лечение не показано до ликвидации воспаления. Лечение проводится консервативное: лечебные клизмы и все мероприятия, как при трещинах заднего прохода. Дополнительно назначают физиотерапию (УВЧ, ионофорез, лазеротерапию и др.). При упорных кровотечениях и при III степени заболевания необходима госпитализация. При кровотечении применяется весь комплекс гемостатических средств, местно — кровоостанавливающие свечи с 306 тромбином, тампоны с гемостатической губкой и марлевые тампоны с 10% хлористым кальцием. Оперативное лечение применяется при частых кровотечениях, ущемлении, выпадении или изъязвлении узлов, при повторных воспалениях. Подготовка к операции: как минимум за 2 суток назначается бесшлаковая диета из продуктов без клетчатки, чтобы после операции несколько дней не было стула, за 5 дней назначается курс левомицетина, за сутки до операции дается слабительное и накануне вечером ставится очистительная клизма до чистых вод. В день операции утром клизму повторяют, ставят газоотводную трубку и подмывают больного. После операции необходимо соблюдать диету из продуктов, которые легко усваиваются организмом и не вызывают метеоризма. В прямую кишку вводится на сутки марлевый тампон с мазью Вишневского. Проводятся гигиенические процедуры (после каждой дефекации восходящий душ или сидячая ванночка). поверхность кожи Во время перевязок обрабатывается проводится водным раствором обезболивание, антисептика, накладываются мазевые антисептические повязки. Основной проблемой больного после операции будет боль в области ануса, затрудняющая дефекацию. На 2-3 дня ему назначается бесшлаковая диета, а затем на 3-й день дается слабительное, но первая после операции дефекация все равно будет болезненной. Нужно разъяснять больному, что необходимо как можно раньше нормализовать функцию кишечника. В дальнейшем боли уменьшатся. Выздоровление наступает через 3-6 нед. Проблем с ходьбой и сидением не будет. При выписке больного медицинская сестра должна дать ему рекомендации по питанию: в диету необходимо включить овсянку с медом и фруктами и употреблять ее утром. Для увеличения количества клетчатки в пище необходимы фрукты; особенно много клетчатки в яблоках и грушах, которые не следует чистить, а также в апельсинах и абрикосах. Особую 307 клетчатку содержат дыни, их нужно употреблять для профилактики геморроя. Из овощей необходимо ввести в диету зеленый горошек, фасоль и кукурузу. Мяса и жиров следует употреблять меньше, а жидкости до 2 л в сутки. Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают опущение ее стенки. Она выпадает через задний проход, выворачиваясь наружу. Причинами заболевания являются особенности как анатомофизиологического строения данной области, так и физического развития конкретного человека. Непосредственной причиной выпадения могут быть заболевания кишечника, протекающие с запорами или поносами, когда повышается внутрибрюшное давление. Больные сами отмечают выпадение участка кишки при дефекации. В запущенных случаях оно происходит при незначительной физической нагрузке (кашле, ходьбе и др.). Это может сопровождаться болью. У больных появляется недержание кала и газов, ограничивается трудоспособность, меняется характер. При осмотре видна выпавшая кишка. Она имеет форму конуса и складчатую поверхность. Выпадать может только задний проход, или прямая кишка, или оба вместе, или даже вышележащий участок толстого кишечника. Выпадать может только слизистая оболочка или же вся стенка кишки. Диагноз ставится на основании жалоб больного и данных осмотра. Пальцевое исследование и аноскопия обязательны. Необходимо отличать выпадение кишки от выпадения геморроидальных узлов. Выпадение прямой кишки часто встречается у детей. Лечение начинается с ликвидации причины заболевания. Детям назначают противовоспалительные препараты, диету, витамины, массаж прямой кишки, лечебную гимнастику, укрепляющую мышцы таза. У взрослых выпадение лечится только оперативно. Целью операции может быть скрепление кишки с окружающими тканями. 308 Особенности сестринского ухода за пациентом при заболеваниях прямой кишки Исход операции зависит от подготовки пациента к оперативному вмешательству и послеоперационного ухода. При подготовке к операции за 2 суток пациенту ограничивают прием пищи, исключают продукты, содержащие клетчатку. Вечером за сутки до операции назначается масляное слабительное. Вечером перед операцией пациенту тщательно очищают кишечник сифонной клизмой. За 2 ч до операции ставятся клизма и после нее газоотводная трубка. После операции назначается постельный режим на 1 — 2 сут. Пациент находится на парентеральном питании 2 сут, потом его переводят на жидкую пищу. На 3-й сутки на ночь назначается масляное слабительное (20 мл касторового масла), при отсутствии эффекта делается клизма из 100—150 мл подсолнечного масла. После акта дефекации обязательно проводится сидячая ванночка со слабым раствором калия перманганата. В дальнейшем следят, чтобы у пациента постоянно был мягкий стул. Для этого корректируют диету, рекомендуют утром натощак употреблять подсолнечное масло. Перевязки проводятся ежедневно. Перед перевязкой обязательна теплая сидячая ванночка. Перевязки проводятся осторожно, тампоны из прямой кишки удаляются после обезболивания. Особого внимания требуют пациенты с колостомой (илеостомой), из которой постоянно выделяется кишечное содержимое. При обработке колостомы больного необходимо уложить в горизонтальное положение, подстелить клеенку, конец которой опускают в таз. Окружающую колостому кожу, испачканную фекалиями, обмывают с помощью марлевых шариков на пинцете мыльным раствором, затем высушивают салфеткой. После смены пинцета кожу вокруг колостомы обрабатывают слабым раствором перманганата калия, высушивают салфетками и смазывают цинковой мазью или пастой Лассара. Вокруг колостомы накладывают салфетки с мазью, в колостому вводится марлевый шарик, пропитанный маслом, поверх нее 309 накладывается большая салфетка, смоченная стерильным вазелиновым маслом. Снаружи укрепляется многослойной салфеткой и бандажом. Периодически с кожи необходимо счищать пасту в окружности колостомы и обрабатывать 3 % раствором перекиси водорода и спиртовым хлоргексидином. Если самостоятельное отхождение кала по стоме затруднено, то необходимо очищать кишку 2 раза в сутки с помощью резинового зонда, присоединенного к кружке Эсмарха. Закругленный конец зонда осторожно вводят в свищ и вливают в кишку 500 — 600 мл воды или 150 — 200 мл растительного масла. После формирования колостомы и стихания воспалительного процесса больным рекомендуют применять многоразовые или одноразовые калоприемники. Большое значение в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных имеют клизмы — процедура ретроградного введения втолстую кишку жидкого вещества с лечебной или диагностической целью. Травмы и заболевания мочевыделительной системы. Мочекаменная болезнь. Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) - обменное заболевание, характеризующееся образованием камней в мочевыделительной системе. Камнеобразование является сложным физико-химическим процессом, в основе которого лежат нарушения коллоидного равновесия, перенасыщение мочи солями, изменение реакции мочи, препятствующей растворению солей. Изменению реакции может способствовать однообразное питание: растительная и молочная пища способствует ощелачиванию мочи, мясная окислению. Факторы Малое Инфекция риска: потребление мочевыводящих жидкости. путей. 310 Нарушение - уродинамики: редкое мочевого заболевания - опорожнение аномалии пузыря; нефроптоз; предстательной железы; мочевыделительной системы: развития беременность. Географические - факторы: температура и влажность воздуха; характер - почвы; - состав питьевой воды и насыщенность ее минеральными солями. Гиповитаминозы А и D. Мочевые камни могут быть самого различного состава: оксалаты, фосфаты, ураты, кальциевые камни и пр. Они бывают единичными и множественными, размером от 0,1 до 10-15 см. Камни, заполняющие всю чашечно-лоханочную систему, как слепок, называются коралловидными. Клинические проявления мочекаменной болезни зависят от размера камня, его формы, расположения, степени нарушения пассажа мочи. Для больших, коралловидных камней характерны тупые боли в поясничной области. Наиболее подвижные камни лоханки, а также камни мочеточника вызывают приступы острой Причинами почечной почечной колики быстрая - быть: перенапряжения: ходьба, обильный колики. могут физические - боли тряская езда; прием жидкости. Приступ почечной колики при мочекаменной болезни начинается внезапно. Основной симптом - интенсивная режущая боль в поясничной области, распространяющаяся на всю соответствующую половину живота, иррадиирующая в паховую область, бедро, наружные половые органы, крестец, задний проход. Боль может длиться несколько часов и даже суток, периодически стихая. Почечная колика сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием, олигурией, иногда наблюдаются 311 рефлекторные тошнота, рвота. После приступа колики почти всегда отмечается гематурия (часто макрогематурия). Больные беспрерывно меняют положение в постели, мечутся, пытаясь найти положение, которое облегчило бы боль, стонут. Кожные покровы бледные, покрыты потом. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц живота в области проекции почек, напряжение мышц поясничной области. Симптом поколачивания по пояснице резко положительный. Боль бывает такой интенсивности, что может развиться обморок или коллапс. Сестринский процесс при мочекаменной болезни: Проблемы пациента: А. Существующие Боли в Учащенное (настоящие): поясничной и области. болезненное Тошнота, мочеиспускание. рвота, слабость. Потливость. Недостаток знаний о самопомощи при почечной колике. Недостаток информации о сущности заболевания, причинах мочекаменной болезни и причинах почечной колики. Необходимость постоянно соблюдать диету. Страх возможным хирургическим лечением. перед Б. Потенциальные: Риск развития Острый и обморока, хронический коллапса. пиелонефрит. Гидронефроз. Симптоматическая гипертония. Хроническая почечная Сбор при информации А. - Расспрос месте недостаточность. первичном пациента рождения и обследовании: о: проживания; - перенесенных заболеваниях (пиелонефрит, заболевания предстательной 312 железы, нефроптоз, аномалии развития мочевыделительной системы); - особенностях питания и составе - потребления питьевой жидкости; воды; - частоте опорожнения мочевого пузыря; наличии заболевания у ближайших родственников; - частоте возникновения приступов почечной колики и причинах, ее вызывающих; - наблюдении - жалобах врачом-урологом и проводимом пациента Б. в ранее момент осмотра. Осмотр - положение - цвет лечении; пациента: в постели; кожных покровов; - измерение пульса и артериального - определение симптома поколачивания по давления; пояснице. Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента: 1. Провести беседу с пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету, предписанную врачом, разъяснив ее содержание. о режиме питания и питьевом режиме (пить до 2-3 л жидкости в день), о физических нагрузках, 2. регулярности опорожнения Обеспечить проверку мочевого передач пузыря. пациенту. 3. Оказывать доврачебную помощь при приступе почечной колики. Контролировать: 4. - соблюдение пациентом режима, назначенного соблюдение - пульс - количество - суточный - прием и диеты; артериальное выпиваемой врачом; за диурез; лекарственных давление; сутки жидкости; цвет мочи; препаратов. 5. Обучить пациента самопомощи при приступе почечной колики. 6. Информировать пациента о лекарственных препаратах, назначенных 313 врачом (доза, правила приема, побочные эффекты, переносимость). 7. Подготавливать пациента к сбору анализов мочи, УЗИ почек, урографии, цистоскопии. 8. Обучить пациента подготовке к дополнительным методам обследования. Доврачебная помощь при приступе почечной колики: Вызвать врача. Приложить грелку на поясничную область или поместить пациента в горячую ванну, если нет противопоказаний. Из-за возможности развития обморока Дать нельзя пациенту оставлять 20-25 капель пациента цистенала одного или 1 в ванне. таблетку но-шпы. Подготовить медикаменты: Но-шпа, папаверин, платифиллин, баралгин, анальгин, промедол, новокаин все препараты Подготовка пациента к в дополнительным ампулах. методам исследования Внутривенная урография. 1. Информировать пациента о предстоящей процедуре и ходе ее выполнения. 2. Получить согласие пациента. 3. За 3 дня до исследования исключить газообразующие продукты. 4. При метеоризме по назначению врача прием активированного угля или настоя ромашки 2 раза в день. 5. Обеспечить прием слабительного средства по назначению врача накануне перед 6. обедом. Накануне вечером легкий ужин не позднее 19 ч. 7. Ограничить прием жидкости со второй половины дня накануне исследования. 8. Накануне около 22 ч поставить очистительные клизмы до "условно чистых" вод и утром за 1,5-2 ч до исследования. 9. Не принимать пищу, лекарства, не курить, не делать инъекции утром перед исследованием. 10. Освободить мочевой пузырь непосредственно перед исследованием. 314 Цистоскопия. 1. Информировать пациента о предстоящей процедуре и ходе ее выполнения. 2. Получить согласие пациента. 3. Освободить мочевой пузырь и тщательно подмыться перед исследованием. Повреждения мочевого пузыря Повреждения мочевого пузыря подразделяют на закрытые (внебрюшинные и внутрибрюшинные) и открытые. В мирное время наиболее часты закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря. Этиология. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза, степень повреждения может быть разной: ушиб, частичное или полное повреждение стенки мочевого пузыря, полный отрыв пузыря от мочеиспускательного канала. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре в результате ушиба или удара и при переломе тазовых костей. Происходит разрыв верхней и задней стенок пузыря в продольном направлении. Причинными факторами являются удар ногой, транспортная травма, падение с высоты. Повреждения мочевого пузыря бывают полными и неполными. В последнем случае наблюдаются разрывы только слизистой и мышечной оболочек при сохранности серозного покрова или (при повреждении костными отломками) разрыв серозной и частично мышечной оболочек при целостности слизистой. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза, мочевая инфильтрация таза вызывает некротические изменения тканей. При несвоевременном отведении мочи образуются мочевые затеки на бедрах, ягодицах, мошонке с последующим образованием свищей, мочевой флегмоны таза. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря излияние мочи в брюшную полость приводит к перитониту. При отрыве шейки мочевого пузыря моча удерживается в мочевом пузыре, выделяется из пузыря периодически, инфильтрируя окружающие ткани, 315 появляются мочевые затеки, затем гнойное воспаление клетчатки таза. Открытые повреждения мочевого пузыря – огнестрельные, колотые, резаные ранения. Клиника. Нарушение мочеиспускания, боль и кровотечение. При внебрюшинном разрыве частые болезненные позывы на мочеиспускание, выделение капель крови из уретры. Пальпаторно определяется над лоном болезненность, напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота Характерно притупление перкуторного звука над лобком. Исследование через прямую кишку и влагалище обнаруживает пастозность тканей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря возникает сильная боль, мочеиспускание отсутствует, моча истекает в свободную брюшную полость, развивается перитонит. При открытом повреждении мочевого пузыря моча выделяется из раны. Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза, перечисленных выше симптомов, для подтверждения диагноза используются данные катетеризации, цистоскопии, цистографии, экскреторной урографии. При катетеризации мочевого пузыря моча из него совсем не выделяется или вытекает слабой струей с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выделятся обратно не полностью и слабой струей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря после продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться большое количество мутной кровянистой жидкости (мочи, крови, экссудата из брюшной полости). Цистоскопия применяется в редких случаях, когда другие методы диагностики не дают четкой информации, выполнима лишь при частичных или небольших повреждениях, когда удается заполнить мочевой пузырь для осмотра. Ведущую роль в диагностике играет цистография: выявляются затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря. В распознавании открытого повреждения мочевого пузыря значение имеют также красочные пробы (прием метиленового синего), подтверждающие выделение мочи из раны. 316 Лечение. Противошоковые мероприятия, затем при внебрюшинном неполном разрыве пузыря возможна консервативная терапия (лед на живот, гемостатические средства, постоянный катетер). Во всех остальных случаях обязательно оперативное лечение. При внутрибрюшинных разрывах производится лапаротомия с ревизией брюшной полости, наложением кетгутовых швов на рану мочевого пузыря и эпицистостомией, дренированием брюшной полости; при внебрюшинном разрыве выполняется ревизия, ушивание обнаруженных дефектов, дренирование путем эпицистостомии. При мочевых затеках – дренирование таза по Буяльскому— Мак-Уортеру. При ранениях экстренное оперативное вмешательство такого же характера, как при закрытых повреждениях. Прогноз при условии своевременного распознавания и лечения встречаются главным благоприятный. Повреждения мочеиспускательного канала Повреждения мочеиспускательного канала образом у мужчин, занимают первое место среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с переломом костей таза. Повреждения бывают закрытые и открытые, изолированные и комбинированные, проникающие (разрыв всех слоев уретры по всей ее окружности) и непроникающие (разрыв слизистой оболочки, кавернозного тела, интерстициальный разрыв, разрыв фиброзной оболочки). При закрытых повреждениях не нарушается целость наружных покровов. В зависимости от локализации разрыва уретры различают разрыв передней уретры (ниже мочеполовой диафрагмы), которая повреждается при непосредственной ее травме; разрывы задней уретры (выше мочеполовой диафрагмы), которые возникают вследствие натяжения сухожильно-фиброзной диафрагмы смещающимися отломками лобковых костей. Поражается перепончатая часть уретры. Этиология. Воздействие внешней силы на уретру или повреждение ее при переломах таза. При воздействии внешней силы – удар в промежность, падение промежностью на твердый предмет, при этом обычно повреждается 317 бульбозная часть уретры, при переломе костей таза – перепончатая и простатическая. К открытым повреждениям уретры относятся колотые, резаные, рваные и огнестрельные ранения. Они также могут быть изолированными и комбинированными; подразделяются на ранения висячей, промежностной и задней части уретры; возможно частое сочетание с повреждением костей таза (16%), прямой кишки (9,8%), полового члена (10,6%). Клиника. Симптомы зависят от характера и объема повреждения. Наиболее частые признаки повреждения уретры – задержка мочеиспускания, боль, урогематома в области промежности. Кровопотеря может быть значительной. Для разрыва промежностного отдела уретры характерно образование обширной гематомы, захватывающей промежность, мошонку, крайнюю плоть и иногда распространяющейся в паховые области и на внутреннюю поверхность бедер. Задержка мочеиспускания бывает обусловлена смещением концов уретры при полном разрыве, закупоркой ее сгустками крови, сдавлением гематомой. Больные страдают от непрерывных усиливающихся позывов. При попытке мочеиспускания происходит мочевая инфильтрация парауретральной клетчатки, появляется боль и чувство распирания в промежности. Повреждение простатической и перепончатой частей уретры часто сопровождаются тяжелым шоком. По течению непроникающие разрывы уретры значительно отличаются от проникающих: при первых все явления постепенно стихают, при вторых – нарастают. Диагностика. В распознавании повреждений мочеиспускательного канала имеют значение анамнез и клинические признаки, при ректальном исследовании выявляется припухлость в области простатической уретры. Катетеризация уретры чревата осложнениями. В неясных случаях выполняют уретрографию для определения вида и локализации разрыва уретры: определяются затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала. 318 Лечение зависит от характера повреждения. При полном разрыве уретры в свежих случаях может быть применен первичный шов с эпицистостомией, при поздней госпитализации – эпицистостомия и дренирование урогематомы. При закрытых неполных повреждениях уретры возможно введение и оставление постоянного катетера в мочеиспускательном канале. При тяжелых и сочетанных повреждениях мочеиспускательного канала проводят противошоковое лечение, наложение мочевого свища, дренирование гематом и затеков. При открытых повреждениях уретры (свежих и неосложненных) накладывают первичный шов уретры, в остальных случаях – эпицистостомия и дренирование раны, антибактериальная, гемостатическая, дезинтоксикационная терапия. Прогноз при своевременном и правильном лечении благоприятный для жизни пострадавшего, а при первичной пластике уретры – и для его здоровья. В остальных случаях на месте разрыва уретры образуются стриктуры мочеиспускательного канала, требующие дальнейшего лечения. Повреждения мочеточников Повреждения мочеточников изолированные встречаются редко. Этиология. Ранения (огнестрельные или колото-резаные) мочеточника и закрытые (подкожные) повреждения. Клиника. Гематурия, мочевой забрюшинный затек, выделение из раны мочи через несколько дней после ранения. Диагностика основывается на описанных выше клинических симптомах, данных специальных методов исследования. Экскреторная урография выявляет затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство. Лечение. Лечение оперативное, только при небольших частичных разрывах мочеточника можно ограничиться оставлением постоянного мочеточникового катетера. Первичный шов мочеточника применяется редко, первый этап состоит в наложении нефропиелостомии, широком вскрытии и дренировании мочевых затеков. По ликвидации мочевой и воспалительной 319 инфильтрации выполняют восстановительную операцию: реанастомоз, уретероцистоанастомоз, замещение дефекта мочеточника отрезком кишки или протезом. Прогноз при условии своевременного и правильного лечения благоприятен, нераспознанное вовремя повреждение мочеточника может привести к гибели почки. Повреждение мошонки Повреждение мошонки могут быть открытыми закрытыми. Закрытые повреждения обычно относятся к легким. В тяжелых случаях возможно развитие гангрены мошонки. Этиология. Этиология закрытого повреждения мошонки: ушиб или сдавление. Открытые повреждения мошонки могут быть изолированными либо комбинированными с повреждениями других органов и тканей (полового члена, мочеиспускательного канала, мягких тканей бедер, мочевого пузыря, прямой кишки). Различают рваные, рвано-ушибленные, резаные и огнестрельные травмы мошонки. Клиника. Закрытая травма ведет к образованию гематомы, которая может достигать больших размеров, распространяться на половой член, промежность, бедра, переднюю брюшную стенку. При кровоизлиянии в мошонку ее кожа становится черной, напряженной, складки ее сглаживаются. Мошонка припухает на ограниченном участке или превращается в большую опухоль. Мошонка мягкая, яичко находится сзади и внутри, отделяется от опухоли. Кровоизлияние мошонки рассасывается медленно. Изолированные открытые повреждения мошонки протекают в основном благоприятно. Возможно нагноение обширных гематом мошонки, приводящее к септическому состоянию. Тяжесть больных нарастает при вовлечении в воспалительный процесс вен семенного канатика с их тромбозом. Возможно развитие влажной гангрены мошонки, при открытых повреждениях мошонки яички обнажаются и выпадают в рану. Диагноз базируется на указанных выше симптомах. 320 Лечение. При закрытых повреждениях мошонки назначают постельный режим, ношение суспензория, местно холод, антибактериальную терапию. Необходимо вскрытие больших гематом, в случае нагноения гематомы (сопровождается повышением температуры тела, усилением болей, появлением флюктуации в зоне повреждения) показано вскрытие и дренирование гематомы. При открытых повреждениях мошонки лечебные мероприятия заключаются в первичной хирургической обработке, остановке кровотечения, зашивании редкими тканями, дренировании при наличии некроза. При выпадении яичек, когда они полностью обнажены и остаются подвешенными на семенных канатиках, при почти полном отрыве мошонки показано временное их перемещение под кожу надлобковой области или бедра с последующим формированием недостающей части мошонки. Прогноз, как правило, благоприятный. Повреждения полового члена Повреждения полового члена делятся на закрытые и открытые. Закрытые (подкожные) повреждения: ушибы, разрывы, вывих и ущемление полового члена. Открытые повреждения – резаные раны, реже – огнестрельные. Этиология. Ушиб полового члена является результатом воздействия травмирующей силы на неэрегированный орган. При разрыве (переломе) полового члена возникает повреждение белочной оболочки и ткани пещеристых тел. Механизм: воздействие на эрегированный член (при бурном половом акте, особенно в неестественном положении, при сильных встречных толчках и состоянии эрекции). Ущемление полового члена наблюдается при перетягивании члена ниткой или шнуром, при надевании на него кольца для поддержания эрекции. Резаные раны полового члена наносятся случайно или при производственной травме. Клиника. При ушибе полового члена видна резкая отечность и гематома кожи и подкожной клетчатки без нарушения целостности кавернозных тел. При переломе полового члена возникает характерный хруст, резкая боль, 321 эрекция сразу прекращается, быстро развиваются отек, обширная гематома, половой член увеличивается в размерах, становится багрово-синюшним. Если разрывается мочеиспускательный канал, мочеиспускание затруднено, развивается уретроррагия. При вывихе корень полового члена смещается в ткани промежности, мошонки или под кожу лобковой области, одновременно происходит отрыв кожи тела полового члена от его головки в области венечной борозды. Возможно развитие тотальной гангрены при значительном сдавлении. Распознавать повреждения полового члена на основании описанных выше симптомов несложно. Лечение. При ушибе полового члена – в основном консервативное (холод, покой, возвышенное положение полового члена и мошонки), при разрыве кавернозных тел – главным образом оперативное (обнажение и ушивание дефекта белочной оболочки и кавернозной ткани). При вывихе полового члена также необходимо хирургическое вмешательство: вправление полового члена в его кожный мешок через операционную рану, сшивание его кожи с венчиком головки и соединение разорванных тканей. При ущемлении полового члена металлическим кольцом его приходится разрезать инструментом. При травматической ампутации полового члена единственно возможной лечебной мерой является первичная обработка раны с удалением инородных тел и наложением швов на культю полового члена. При более легких ранениях лечебная тактика должна быть органосохраняющей. Благодаря обильному кровоснабжению полового члена возможно быстрое восстановление поврежденных тканей, несмотря на то, что они имеют нежизнеспособный вид. Поврежденные ткани иссекают минимально. При ожогах и отморожениях необходимо раннее пластическое замещение дефектов кожи полового члена. Прогноз в отношении жизни, как правило, благоприятный, в отношении выздоровления зависит от вида и степени повреждения, а также предпринятого лечения, возможно искривление полового члена за счет рубцов. 322 Повреждения почки Повреждения почки могут быть закрытыми (подкожными) и открытыми; правая почка повреждается чаще левой в силу с ее более низкого расположения. Закрытые повреждения почек занимают по частоте третье место среди всех травм. Среди причин, приводящих к летальному исходу при различных травмах, повреждения почек наблюдаются в 38% случаев. Этиология. Закрытая травма почки происходит в результате грубого тупого удара или резкого сдавления, но возможно и непрямое воздействие (падение с высоты, сотрясение тела). В некоторых случаях повреждение возникает на стороне, противоположной травме. Открытые травмы являются результатом огнестрельного ранения или получены колющим и режущим орудием. Разрывы почки включают: 1) повреждения жировой и фиброзной капсулы с образованием гематомы в паранефральной клетчатке; 2) подкапсульный разрыв паренхимы почки без нарушения целости чашечек и лоханки с образованием подкожной гематомы; 3) повреждение паренхимы с нарушением целости чашечек и лоханки с образованием урогематомы и мочевой инфильтрации с тотальной гематурией; 4) размозжение почки, сопровождающееся в некоторых случаях повреждением брюшины; 5) полный отрыв почки от ворот и изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки с развитием обширных гематом. Для повреждения почки не обязательна большая сила травматического воздействия. Значительное повреждение происходит за счет гидравлического удара. Огнестрельные ранения включают ранения жировой и фиброзной капсул почки; касательное (непроникающее) ранение; сквозное (проникающее) ранение; слепое проникающее ранение; размозжение почки; ранение сосудистой ножки почки или мочеточника. Комбинированные ранения 323 встречаются часто. Кровь и моча могут изливаться в окружающее пространство и выделяться из раны. Проникновение мочи в брюшную полость приводит к развитию мочевого перитонита. Клиника. Основные признаки повреждения почки – боль, припухлость в почечной области (околопочечная гематома), гематурия, при открытых повреждениях – дополнительно выделение мочи из раны. При легких формах состояние больных удовлетворительное, при тяжелых – развивается шок, анемия, перитонит. Симптоматика зависит от степени повреждения почки. При поверхностном повреждении отмечается локальная боль, небольшая гематурия, общее состояние околопочечная больного гематома, невыраженная удовлетворительное, прогноз благоприятный. При субкапсулярных повреждениях – локальная боль, значительная гематурия, отсутствие гематомы в околопочечном пространстве, неглубокий шок, общее удовлетворительное состояние. При более глубоких поникающих повреждениях боль распространяется вниз, отмечается профузная гематурия со сгустками, околопочечная гематома, которая может распространиться до мошонки или половых губ, шок. При отрыве сосудов ножки развивается тяжелый шок, гематурия отсутствует, состояние критическое. Диагностика. При осмотре поясницы определяется гематома, пальпаторно – плотное образование, расположенное в поясничной области, напряжение мышц брюшной стенки и поясницы. О степени интенсивности кровотечения из почки можно судить не только по характеру окрашивания мочи, но и по образованию сгустков и их форме. При наличии сгустков гематурия должна расцениваться как значительная. Червеобразные сгустки образуются в мочеточниках. Всякая травма почки сопровождается в большей или меньшей степени напряжением передней брюшной стенки. Экскреторная урография показана при всех видах травмы. Если функция почки отсутствует, то выполняют ретроградную пиелографию. Оба метода выявляют затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы чашечно324 лоханочной системы. Обзорная урография устанавливает или исключает повреждение костей, искривление позвоночника в сторону травмы, отсутствие контура поясничной мышцы при забрюшинной гематоме. При подозрении на повреждение крупных почечных сосудов может быть произведена почечная ангиография. Тромбоз почечной артерии в артериальной фазе определяется в виде культи с нечеткими контурами, в нефрографической – характеризуется отсутствием контрастирования почки. Информативны изотопная сцинтиграфия, компьютерная томография, ультразвуковое сканирование. Лечение. При нетяжелых повреждениях (ушиб, разрыв капсулы) проводится консервативное лечение: строгий постельный режим в течение 2х недель, антибактериальная, гемостатическая терапия. Признаки разрыва паренхимы почки требуют оперативного вмешательства. Нарастание околопочечной гематомы, признаки внутреннего кровотечения служат показаниями к экстренной операции. Характер операции: ушивание разрывов, резекция почки, нефрэктомия. Открытые повреждения почки всегда требуют срочного оперативного вмешательства, характер которого определяется при ревизии почки. Органосохраняющие операции по поводу травмы почки (пиело– или нефростомия) заканчиваются ее дренированием. Осложнения. Гидронефроз, хронический пиелонефрит, нефролитиаз, аневризма почечной артерии, нефрогенная гипертензия. Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии своевременного распознавания и лечения, в отношении выздоровления зависит от возможных осложнений травмы почки. Диспансеризация больных в первый год после почечной травмы должна проводиться каждые 3 месяца. Повреждения яичка и его придатка Повреждения яичка и его придатка могут быть закрытыми и открытыми. Этиология. Закрытые повреждения возникают вследствие удара, падения, езды верхом или на велосипеде. Развивается кровоизлияние и отек ткани яичка. При направленном и сильном ударе возможно смещение яичка в 325 паховый канал, под кожу живота, промежности и бедра (вывих) яичка (прямая травма-падение с высоты, спортивная травма). Открытые повреждения яичка и его придатка относятся к наиболее тяжелым повреждениям, бывают резаные, колотые, рваные. В наиболее тяжелых случаях возможен отрыв яичка от семенного канатика. Клиника. Резкая боль, значительное увеличение размеров мошонки, синюшность ее кожных покровов, опухание яичка или придатка, их болезненность, напряженность. При вывихе яичка оно отсутствует в мошонке. При открытом повреждении яичко нередко выпадает в рану мошонки. Диагностика. Массивная гематома мошонки затрудняет определение целости яичка и придатка. Большие размеры гематомы и резкая боль заставляют предположить повреждение не только мошонки, но и содержащихся в ней органов. При открытых повреждениях с выпадением яичка из мошонки установить характер травмы значительно проще. Лечение. При легких случаях (закрытых поверхностных повреждениях яичка и придатка – ушибах, разрывах белочной оболочки) без большой гематомы мошонки проводят консервативную терапию: постельный режим, суспензорий, в первые дни антибактериальные – холод, а затем тепло, аналгетики, препараты, противошоковые мероприятия. К оперативному вмешательству прибегают при угрожающем кровотечении и нарастании гематомы мошонки, невозможности вправления вывихнутого яичка. Массивное размозжение яичка и его придатка требуют гемикастрации, при других случаях возможна органосохраняющая операция – ушивание разрывов, резекция яичка. При открытых повреждениях по внешнему виду яичка трудно оценить его жизнеспособность, поэтому к удалению яичка прибегают только при полном отрыве его от семенного канатика. Осложнения. Потеря обоих яичек вызывает обратное развитие вторичных половых признаков, приводя к импотенции, бесплодию, психической депрессии. 326 Профилактика. Ношение суспензория или эластичных трусов при некоторых спортивных играх. Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления отягощается возможностью нарушения сперматогенеза, проходимости придатков и развития бесплодия, особенно при двустороннем повреждении. Аденома предстательной железы Аденома предстательной железы растет из рудиментов парауретральных желез и располагается в подслизистом слое мочеиспускательного канала. Эпидемиология. Частота ДГПЖ – от 40 до 90% в зависимости от возраста. В 40—49 лет – 11,3%; к 80 годам – 81,4%. Этиология и патогенез. Этиология и патогенез до конца не изучены. Основной теорией считается теория старения мужского организма, есть доказательства в пользу эстрогенной теории, теории эмбрионального пробуждения, воспаления, роли оксидоредуктаз и тканевых факторов роста. Доказана ведущая роль ?1 – адренорецепторов, стимуляция которых повышает тонус гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и предстательной железы. Активация их приводит к обструкции. развитию динамического По прогрессирования мере компонента инфравезикальной заболевания развиваются морфологические и функциональные изменения детрузора. Разрастание парауретральных желез сопровождается сдавлением и атрофией паренхимы предстательной железы. Под влиянием аденомы изменяется форма железы: она становится округлой, грушевидной, состоит из 3 долей, которые охватывают мочеиспускательный канал и деформируют его просвет, аденома окружена соединительной тканью. Доля железы может, как клапан, перекрывать внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и вызывать застой мочи в мочевом пузыре, верхних мочевых путях, почках. Мышечные слои мочевого пузыря вначале гипертрофированы, по мере прогрессирования болезни растягиваются, развиваются склеротические процессы, приводящие 327 к атонии мочевого пузыря. Просвет предстательной железы заканчивается развитием двустороннего недостаточности. Механизмы почечной расширен мочеточника вплоть до при аденоме лоханки. Заболевание пиелонефрита, хронической нарушения мочеиспускания: первоначально процесс развивается диффузно, в последующем рост происходит неравномерно, преимущественно кпереди от простатической части уретры с формированием средней доли и экзофитно от латеральных участков предстательной железы с образованием боковых долей, что приводит к нарушению пассажа мочи по нижним отделам мочевыводящих путей. Расстройство кровообращения в шейке мочевого пузыря и предстательной железе и гипоксия приводят к снижению уровня тканевого метаболизма с уменьшением сократительной способности детрузора. Клиника. Симптомы заболевания зависят от степени нарушения сократительной функции мочевого пузыря, в связи с этим выделяют три стадии: 1) дизурические расстройства; заболевания зависят от степени нарушения сократительной функции мочевого пузыря; 2) дизурические расстройства и неполное опорожнение мочевого пузыря; 3) хроническая задержка мочи, атония пузыря, парадоксальная ишурия и почечная недостаточность. Основной симптом, развивающийся у большинства мужчин старше 50 лет, – расстройство мочеиспускания обструктивного (затрудненное мочеиспускание) и ирративного характера (симптомы наполнения нижних мочевых путей). С целью объективизации симптоматики нарушения мочеиспускания используются шкалы, в частности I—PSS. В первой стадии аденома проявляется учащенным мочеиспусканием, особенно по ночам. Позывы к мочеиспусканию императивные, но само мочеиспускание затруднено, струя мочи вялая, истонченная. Для полного опорожнения мочевого пузыря больному приходится тужиться, но это не всегда усиливает струю мочи. Первая стадия длится 1—3 года, остаточной 328 мочи нет, железа увеличена, плотноэластической консистенции, границы ее четко очерчены, срединная борозда хорошо пальпируется, пальпация железы безболезненная. Во второй стадии появляется остаточная моча; иногда моча мутная или с примесью крови, наблюдается острая задержка мочи, присоединяются симптомы хронической почечной недостаточности (жажда, сухость во рту, отсутствие аппетита, плохой сон, слабость). В третьей стадии пузырь сильно растянут, мутная или с примесью крови моча выделяется по каплям; наблюдаются слабость, похудание, плохой аппетит, анемия, сухость во рту, запор. Остаточной мочи содержится не менее 1000 мл. Риск острой задержки мочи в связи с увеличением объема предстательной железы более 40 см3 и уровня простат – специфического антигена более 1,4 нг/мл возрастает в 3—4 раза. Нарастание симптоматики сопровождается выраженностью сексуальных нарушений (ослаблением чувствительности полового полового члена, влечения, эректильной уменьшением частоты функции, половых сношений). Среди мужчин 40—70 лет частота эректильной дисфункции составляет 52%, у больных ДГПЖ составляет примерно столько же. Нарушение мочеиспускания может стать причиной снижения половой функции путем беспокойства, индуцирования расстройств физиологического сна, воздействия психологического увеличивающейся предстательной железы. Диагностика. При пальпации железа увеличенная, плотно-эластическая, полушаровидная. Срединная борозда между долями не определяется, пальпация железы безболезненная, но при инфицировании мочевых путей появляется боль. Урофлоуметрический индекс снижен. При катетеризации мочевого пузыря определяется остаточная моча. При цистоскопии видны дивертикулы мочевого пузыря и его трабекулярность, из-за которой устья мочеточников иногда трудно обнаружить; слизистая может быть 329 гиперемированной, выявляет обнаруживаются камни. функционально-морфологические Экскреторная изменения в урография почках и мочеточниках. Радионуклидные методы применяют для исследования функции почки, определения количества остаточной мочи. Информативна эхография. Дифференциальную диагностику проводят с простатитом, абсцессом, раком, склерозом шейки мочевого пузыря и нейрогенными расстройствами мочевого пузыря. Осложнения аденомы предстательной железы: острая задержка мочи, тампонада мочевого пузыря сгустками крови, почечная недостаточность. Лечение ДГПЖ должно заключаться в следующем: 1) оперативное лечение – аденомэктомия, эндоскопические методы; 2) баллонная дилатация простатической уретры, установка простатических стентов; 3) малоинвазивные термальные методы; 4) медикаментозная терапия. Ни один из этих методов не является идеальным. Чаще всего для ликвидации острой задержки мочи применяют дренирование мочевого пузыря уретральным катетером, что грозит опасностью присоединения катетерной инфекции и уретрита. Если после удаления катетера самостоятельного мочеиспускания не восстановилось, решается вопрос о хирургическом лечении – эпицистостомии, троакарной цистостомии, простатэктомии, трансуретральной резекции предстательной железы. Если операция выполняется на фоне острой задержки мочи, риск летального исхода повышается в 3,3 раза. Около 60% пациентов, оперированных в связи с острой задержкой мочи, испытывают те или иные проблемы с мочеиспусканием даже через год после операции. Список показаний и противопоказаний к назначению медикаментозной терапии утвержден IV Международным совещанием по ДГПЖ (1997 г.). Известно, что тестостерон оказывает стимулирующее влияние на развитие 330 ДГПЖ, дигидротестостерон накапливается в гиперплазированной ткани простаты. Ограничение влияния андрогенов на предстательную железу достигается препаратами центрального действия, блокирующими синтез тестостерона яичками на гипоталамо-гипофизарном уровне или предотвращающих андрогенное действие на уровне предстательной железы. К первой группе препаратов относят аналоги лютеинизирующего гормона, релизинг-гормона (ЛГРГ, гозерелин, леупролид, бусерелин), эстрогены и гестогены (гестонорона капроат); вторая группа представлена нестероидными антагонистами андрогеновых рецепторов (флутамидом, бикалутамидом). Препаратом, обладающим как центральным, так и периферическим андрогенным действием относятся ципротерон, мегестрол. Несмотря на достоверный клинический эффект аналогов ЛГРГ и антиандрогенов (уменьшение симптомов и улучшение уродинамических показателей на 30%, уменьшение объема предстательной железы на 24— 46%), данные препараты не получили широкого распространения при медикаментозной терапии ДГПЖ в связи с большой частотой побочных эффектов: импотенции, гинекомастии, приливов, снижения либидо. Широко используются блокаторы 5-?-редуктазы (периферический антиандрогенный эффект) растительного (Seronoa repens) и синтетического происхождения (финастерид, при использовании которого через 6 месяцев применения происходит уменьшение объема предстательной железы на 27%, увеличение максимальной скорости потока мочи на 2,6 мл/с, снижение простатспецифического антигена). Возможны побочные реакции при приеме финастерида: импотенция, снижение либидо, уменьшение объема эякулята, которые со временем становятся менее значимыми. Реже используют йохимбин-?-адреноблокатор центрального и периферического действия, способствующий дилатации артерий и артериол и тем самым увеличению притока крови к кавернозным телам полового члена. Блокаторы ?1-адренорецепторов – препараты первой линии в терапии ДГПЖ: теразозин, омник, доксазозин (неселективные ?1-адреноблокаторы). 331 Их эффективность в устранении обструктивной и особенно ирритативной симптоматики составляет примерно 30—45%. Они также повышают вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных ДГПЖ с впервые возникшей острой задержкой мочи после удаления уретрального катетера и уменьшают потребность в выполнении в последующем хирургического вмешательства, причем в большинстве случаев терапию начинают в день установки уретрального катетера, применяют альфузозин. Назначение ?-адреноблокаторов исходит из развития патологического процесса: формирования уретральной обструкции за счет увеличения предстательной железы в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала, повышения тонуса гладкомышечных волокон предстательной железы, задней уретры, шейки мочевого пузыря и нарушения энергетического недостаточности). метаболизма детрузора (митохондральной Препараты прерывают воздействие медиаторов симпатической нервной системы на гладкую мускулатуру, тем самым устраняют гипертонус гладкой мускулатуры стромы, занимающей до 60% объема гиперплазированной уменьшить динамический предстательной компонент железы, что инфравезикальной позволяет обструкции, улучшить биоэнергетику детрузора, восстановить его сократительную способность. В отличие от растительных препаратов и ингибиторов 5-?редуктазы они начинают действовать быстро; недостаток – использование возможно лишь для симптоматического лечения ДГПЖ. Побочные эффекты: снижение артериального давления, головокружение, сонливость, сердцебиение, тахикардия. Частота побочных эффектов зависит от суточной дозы препарата и длительности его применения. Менее всего действуют на артериальное давление селективные блокаторы ?1-адренорецепторов с избирательным урологическим действием, например тамсулозин (не требует специального гемодинамического контроля). Доксазозин (зоксон) уменьшает выраженность симптомов нарушения мочеиспускания в 95% случаев, эффект проявляется уже на 1—7 сутки, побочные эффекты незначительные, размеры 332 простаты в ходе лечения не увеличиваются. Эффективность современных ? 1адреноблокаторов в отношении симптоматики ДГПЖ колеблется в пределах 20—50%, по данным урофлоуметрии – 20—30%. Диспансерное наблюдение должно проводится за всеми больными с аденомой предстательной железы еще до появления остаточной мочи, оперированные больные также подлежат диспансеризации. Острый пиелонефрит Острый пиелонефрит – неспецифическое инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Частота развития острого пиелонефрита в России – 0,9—1,3 млн случаев в год. В возрасте от 2-х до 15 лет девочки болеют острым пиелонефритом в 6 раз чаще мальчиков, такое же соотношение в молодом возрасте; в пожилом возрасте это заболевание нередко развивается и у мужчин. Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia Coli (в E. случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. большинстве Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник – острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей: мастит, фурункул, карбункул. Для развития пиелонефрита необходимы предрасполагающие факторы – нарушение гемодинамики или уродинамики в почке или верхних мочевых путях. Клиника острого мочевыводящих путях. пиелонефрита При зависит необструктивном от обструкции процессе в заболевание начинается с дизурии с быстрым повышением температуры тела до высоких цифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с кратковременным 333 снижением температуры тела; боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и в таком случае проявиться до озноба и гиперемии (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Если после них боль больше не повторяется (разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи) – форникальный рефлюкс. При обструктивном остром пиелонефрите (окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление – ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов у мужчин и женщин, увеличенные лимфоузлы) заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела. Определяются также блестящие глаза, румянец на щеках, чистый язык, боль при пальпации живота в подреберье и положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого) со стороны пораженной почки. Диагностика. Лабораторно Ультразвуковое исследование, анатомические и определяются пиурия, бактериурия. компьютерная томография исключают функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей, что особенно важно при гнойно-деструктивном процессе. Лечение. Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструктивном заболевании, так как терапии для необходимо восстановить пассаж мочи. Необходимо раннее назначение антибактериальной предотвращения развития уросепсиса. Эмпирическое антимикробное лечение основывается на данных анамнеза, предполагаемой этиологии и региональной резистентности основных возбудителей. Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1—2 суток ее можно заменить пероральным режимом приема препарата. Обычная терапия продолжается 334 10—14 дней. Повышенная концентрация С-реактивного белка может рассматриваться как основание для продолжения антибактериальной терапии; если при компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или сцинтиграфии выявляются фокусы воспаления или абсцессы, то необходимо продлить терапию до 4—8 недель. В противном случае возможны частые рецидивы ИМП с непродолжительными периодами ремиссии. Антимикробный спектр антибактериальных препаратов для эмпирической терапии должен быть максимально адаптирован к перечню основных возбудителей. В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II—III поколения, фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Из-за резистентности многих уропатогенов к наиболее часто используемым антибиотикам возникает необходимость в назначении фторхинолонов. Препараты из этой группы, объединенные общим механизмом действия (ингибируют синтез ключевого фермента бактериальной клетки – ДНК-гиразы) характеризуются широким спектром антимикробной фармакокинетическими активности свойствами, экскреция и благоприятными их преимущественно почечная: левофлоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), гатифлоксацин (400 мг), моксифлоксацин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) в течение 7—10 дней. Полная микробная эрадиация возбудителя достигается в 95,5% случаев. Стартовая антимикробная терапия левофлоксацином оправдана в таких случаях, как: 1) наличие в анамнезе неоднократных эпизодов ИМП в течение последних 6 месяцев; 2) у больных сахарным диабетом; 3) наличие клинических проявлений заболевания более 2 суток; 4) отсутствие эффекта в течение 2 суток от начала антимикробной терапии другими препаратами. 335 Антибиотики сочетают с химиопрепаратами, одновременно дают обильное питье (клюквенный морс), проводят дезинтоксикаментозную терапию. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермия), болеутоляющие средства. Питание должно быть достаточно калорийным (до 2000 ккал в день), необильным, без ограничения приема поваренной соли. Прогноз. Выздоровление при своевременной диагностике и рано начатом лечении острого пиелонефрита. В случаях позднего распознавания, развития бактериального шока или уросепсиса прогноз неблагоприятный. Несвоевременное и нерациональное лечение пиелонефрита приводит к хроническому пиелонефриту. Больные, перенесшие острый пиелонефрит, подлежат диспансерному наблюдению на протяжении года. В ближайшие месяцы после выздоровления противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с охлаждением, сыростью, нефротоксическими веществами. Профилактика. Общеукрепляющие мероприятия, повышающие резистентность организма, борьба с общими инфекциями, ликвидация асептической бактериурии (особенно в группах повышенного риска – среди детей дошкольного гинекологических и школьного больных возраста, беременных женщин, (профилактическое обследование женщин гинекологом, санация влагалища, выполнение гигиенических правил)), обязательное лечение цистита урологом. Острая задержка мочи. Острая задержка мочеиспускания – внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве. Этиология. Аденома предстательной железы, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, инородное тело, камень, разрыв уретры, новообразование нижних мочевых путей; реже – заболевания и повреждения центральной нервной системы (опухоль, травма). ОЗМ рефлекторного 336 характера развивается после операций, у пожилых мужчин после инъекции атропина. Клиника. У больного появляются беспокойства, сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота. Осмотр у больных астенического телосложения позволяет определить симптом шара в надлобковой области. Перкуторно над мочевым пузырем – тупой звук; пальпация болезненна из-за сильного позыва к мочеиспусканию. Диагностика основана на данных анамнеза, осмотре больного. При осмотре важно обратить внимание на то, как больной мочился до ОЗМ, какого цвета была моча, принимал ли он какие-либо препараты, способствующие задержке мочи. Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать ОЗМ от анурии, при которой болей нет: так как мочевой пузырь пустой, то в надлобковой области нет резкой болезненности. Не следует забывать о таком виде задержки мочи, как парадоксальная ишурия, при которой мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, моча непроизвольно выделяется каплями. Если у пациента выпустить мочу уретральным катетером, подтекание мочи на какое-то время прекращается. Лечение. Неотложное мероприятие – срочное опорожнение мочевого пузыря. На догоспитальном этапе это возможно сделать при помощи катетеризации мочевого пузыря эластичным катетером или надлобковой пункцией. Если ОЗМ продолжается более двух суток, оправдано оставление катетера в мочевых путях с назначением профилактической антибактериальной терапии. Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря: острый уретрит и эпидидимит, орхит, острый простатит, травма уретры. Трудности катетеризации, признаки уретроррагии, острое воспаление уретры, органов мошонки, предстательной железы, травма уретры, невозможность проведения катетера говорят о необходимости 337 госпитализации в урологическое отделение. Использование металлического катетера на догоспитальном этапе не требуется. Выполнение капиллярной пункции мочевого пузыря происходит только в стационаре. 338
