Пособие для студентов КФХ 1 часть в библиотеку печать

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Воронежский государственный медицинский
университет имени Н.Н. Бурденко»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени
Н.Н. Бурденко» Минздрава России)
Кафедра факультетской хирургии
ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ
Электронное учебное пособие для студентов 3-4 курсов
под редакцией профессора Е.Ф.Чередникова
Издание 1. Часть 1
Издательство Воронежского государственного
медицинского университета им. Н.Н. Бурденко
Воронеж
2020
УДК: 617-089 (071)
ББК 54.5
Ф 189
Факультетская хирургия: Электронное учебное пособие для студентов /
Под ред. проф. Е.Ф. Чередникова. – Воронеж, 2020. - 180 С.
Рецензенты:
Хоробрых Татьяна Витальевна– доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего образования Первый Московский государственный медицинский
университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской
Федерации (Сеченовский Университет), профессор, заведующая кафедрой
факультетской хирургии № 2 лечебного факультета
Михин Игорь Викторович – доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Волгоградский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического и
стоматологического факультетов
В 1 части электронного учебного пособия по курсу факультетской
хирургии изложен материал с подробным описанием как классических, так и
современных принципов диагностики, хирургической тактики и комплексного
лечения больных в представленных нозологических группах. Данное учебное
пособие направлено на формирование общих и специальных компетенций,
необходимых будущему врачу в соответствии требованиями ФГОС ВО по
специальности 31.05.01 «лечебное дело», с учетом профессионального
стандарта "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)".
Рекомендовано Центральным методическим советом Воронежского
государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко в качестве
электронного учебного пособия для студентов высших учебных заведений,
обучающихся по специальностям 31.05.01 – «Лечебное дело», с учетом
профессионального стандарта "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)",
протокол № 2 от «18» декабря 2020 г.
Авторский коллектив:
Чередников Евгений Федорович – доктор медицинских наук, профессор,
Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой факультетской хирургии ВГМУ
им. Н.Н. Бурденко.
Полубкова Галина Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент
кафедры факультетской хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.
Банин Игорь Николаевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры
факультетской хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, главный врач БУЗ ВО «ВГК
БСМП №1».
Деряева Ольга Геннадьевна - кандидат медицинских наук, доцент
кафедры факультетской хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.
Высоцкая Анастасия Тихоновна – кандидат медицинских наук, доцент
кафедры факультетской хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.
Баранников Сергей Викторович - кандидат медицинских наук, доцент
кафедры факультетской хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.
Кашурникова Мария Анатольевна – ассистент кафедры факультетской
хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.
Изюмов Михил Сергеевич – ассистент кафедры факультетской хирургии
ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.
Стрыгин Олег Васильевич – кандидат медицинских наук, ассистент
кафедры факультетской хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, заведующий
хирургическим отделением ОХО-1 БУЗ ВО «ВГК БСМП №1».
3
Оглавление
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ............................................................................................................. 6
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ...................................................................... 26
ПЕРИТОНИТ.................................................................................................................................. 40
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ............................................................................................................ 63
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ......................................... 80
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА .................................................................................................. 97
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ............................................................................. 110
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА ........................................................................ 132
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ...................................................................................... 151
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Основные симптомы в абдоминальной хирургии ............................. 156
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Алгоритм написания истории болезни хирургического пациента . 164
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Нормальные показатели общего и биохимического анализов крови
.......................................................................................................................................................... 171
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Образцы бланков написания первичного осмотра пациентов с
наиболее часто встречающейся хирургической патологией ............................................... 174
4
Список сокращений:
АД - артериальное давление
АКС – абдоминальный компартмент-синдром
АТБ – антибактериальная терапия
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВБГ – внутрибрюшная гипертензия
ВБрИ – внутрибрюшная инфекция
ГБО – гипербарическая оксигенация
ГДК - гастродуоденальные кровотечения
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКК – желудочно-кишечные кровотечения
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБП- Индекс брюшной полости
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИТШ - инфекционно-токсический шок
КС – колоноскопия
КТ – компьютерная томография
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации (по Кальф-Калифу)
МоСМ - молекулы средней массы
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК – объем циркулирующей крови
ОХО– общехирургическое отделение
ПИТ – палаты интенсивной терапии
ПЛС - планируемая лапаросанация
ПОН - полиорганная недостаточность
РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых
РЦТ – ранняя целенаправленная терапия
СЗП – свежезамороженная плазма
СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии
ССВО (ССВР) - синдром системного воспалительного ответа (реакции)
СШ - септический шок
ТЭЛА –тромбоэмболия легочной артерии
ТЭО - тромбоэмболическое осложнение
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЦВД – центральное венозное давление
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
5
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит – это острое воспалительное неспецифическое
заболевание аппендикса. Острый аппендицит требует экстренного
оперативного вмешательства, несвоевременное обращение больного к врачу
может привести к развитию тяжелых осложнений (гнойный перитонит,
абсцессы брюшной полости).
Актуальность. Острый аппендицит относится к числу самых
распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной
полости. Острым аппендицитом болеют люди всех возрастов, но наиболее
часто он встречается в возрасте от 20 до 40 лет. Женщины болеют 2 раза чаще,
чем мужчины. Летальность при остром аппендиците колеблется в пределах 0,10,3%, но при гангренозных и перфоративных формах она возрастает до 9%.
Анатомия и функции червеобразного отростка. Аппендикс (по
номенклатуре PNA – appendix vermiformis) является дивертикулом слепой
кишки. Длина отростка у взрослых составляет в среднем 5-10 см, диаметр - 4-5
мм. Основание червеобразного отростка располагается в области
илеоцекального угла в месте слияния трех продольных мышечных лент.
Локализация отростка в брюшной полости зависит от положения купола слепой
кишки – чаще всего это правая подвздошная ямка, но встречаются и атипичные
варианты расположения. Аппендикс располагается интраперитонеально, имеет
брыжейку, в которой проходят сосуды и нервы.
Кровоснабжение аппендикса осуществляет a. аppendicularis — ветвь a.
ileocolica, из бассейна a. mesenterica supperior. Вены аппендикса соответствуют
по своему расположению ветвям артерий и впадают в v. ileocolica, и далее через
v. mesenterica supperior впадает в воротную вену (v. portae).
Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы брыжейки,
забрюшинного пространства, в подвздошные и паховые лимфоузлы.
Иннервация. Аппендикс и слепая кишка имеют как симпатическую
(нервами из верхнего брыжеечного сплетения), так и парасимпатическую
иннервацию (ветвями блуждающего нерва).
Стенка аппендикса состоит из тех же слоев, что и стенка слепой кишки. В
ней различают слизистую оболочку, подслизистый слой, мышечную и
серозную оболочки. В подслизистом слое отростка располагаются
6
многочисленные групповые лимфатические фолликулы. Лимфоидный аппарат
особенно развит у детей.
Функция аппендикса мало изучена и не вполне ясна. Аппендикс
выполняет иммунологическую функцию, секреторную (выделяет секрет,
который содержит амилазу и липазу), гормональную (выделяет
перистальтический гормон, который регулирует перистальтику толстого
кишечника).
Этиология и патогенез. Основным путем инфицирования стенки
аппендикса является энтерогенный, т.е. инфекция проникает в стенку из
просвета слепой кишки и отростка. Ослабление общих защитных свойств
организма, при одновременном влиянии предрасполагающих причин, изменяет
физиологические свойства эпителия слизистой аппендикса. В результате
эпителиальные клетки утрачивают роль барьера и перестают выполнять свою
защитную функцию. В этих условиях микробы из просвета аппендикса
проникают в подслизистый слой и глубже в стенку. В результате начинается
воспалительный процесс. Микрофлора толстой кишки разнообразна и
многочисленна, поэтому процесс бактериального инфицирования стенки
аппендикса проходит быстро и занимает всего несколько часов.
Предрасполагающими факторами при развитии острого аппендицита
являются, например, застой содержимого в толстой кишке, обтурация просвета
отростка каловым камнем, сенсибилизация организма, понижение защитных
сил различного генеза.
В 90% случаев при остром аппендиците в аппендиксе обнаруживают
анаэробную неспорообразующую флору. Аэробная флора встречается реже и
представлена кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др.
Классификация. Острый аппендицит подразделяют:

неосложненный

осложненный.
В свою очередь неосложненный острый аппендицит может быть:

простой или катаральный

флегмонозный

гангренозный.
Две последние формы (флегмонозный и гангренозный аппендицит) являются
деструктивными формами.
7
Катаральная стадия чаще всего длится 6-12 часов. При начальной форме
воспаления (катаральной) аппендикс выглядит несколько утолщенным,
серозная оболочка его тусклая, в просвете его находится слизь.
Следующей стадией является флегмонозный аппендицит. Флегмонозный
аппендицит обычно развивается через 12 час от начала заболевания. При этой
стадии отросток выглядит значительно утолщенным, его серозная оболочка и
брыжейка отечны, ярко гиперемированы, отросток покрыт наложениями
фибрина, в просвете гной, в брюшной полости почти всегда имеется мутный
выпот.
После флегмонозной стадии следует гангренозный аппендицит, который
характеризуется некротическими изменениями в аппендиксе. Гангренозный
аппендицит развивается спустя 24-48 час от начала заболевания. Некроз, как
правило, охватывает небольшую часть отростка. Некротизированный участок
грязно-зеленого цвета, остальная часть отростка выглядит так же, как при
флегмонозной форме.
Помимо этого, различают осложнения острого аппендицита:
 аппендикулярный инфильтрат
 аппендикулярный абсцесс
 перфорацию
 перитонит
 пилефлебит
 локальные абсцессы брюшной полости (тазовый, поддиафрагмальный,
межкишечный и др.)
 забрюшинную флегмону.
Клиническая картина очень вариабельна и зависит от степени
воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации
отростка в брюшной полости, возраста, физического состояния больных, их
реактивности и т. д.
Для аппендицита характерно постепенное, прогрессивное нарастание
клинических признаков болезни.
Наиболее постоянным симптомом начальной стадии являются боли в
животе, которые и заставляют больного обратиться к врачу. Часто боли
возникают в эпигастральной области или не имеют четкой локализации. Спустя
2-3 часа от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, смещаются в
правую подвздошную область, к месту локализации червеобразного отростка.
8
Это смещение болей является характерным для острого аппендицита и носит
название симптома Кохера–Волковича. Этот симптом объясняется наличием
тесной связи висцеральной иннервации отростка с нервными узлами корня
брыжейки и чревным сплетением, расположенным в эпигастральной области. В
дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной области они
остаются там постоянно. Как правило, боль не имеет иррадиации, за
исключение тех случаев, когда отросток предлежит к другим внутренним
органам (желчному пузырю, прямой кишке, мочевому пузырю, мочеточнику).
В первые часы заболевания может наблюдаться тошнота,
сопровождающаяся одно- или двукратной рвотой, которая в этой стадии
носит рефлекторный характер. Рвота встречается у 30-40% больных острым
аппендицитом и редко бывает обильной и многократной. Тошнота и рвота у
больных аппендицитом возникает после появления боли в животе. Появление
же рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита
маловероятным.
У 50% больных в течение первых суток заболевания отмечают повышение
температуры тела до субфебрильных значений. Высокая температура (более
38°С), для неосложненного острого аппендицита не характерна.
В день заболевания больные, как правило, отмечают отсутствие стула.
Исключение составляют лишь случаи ретроцекального и тазового
расположения червеобразного отростка, при которых наблюдается
неоднократный жидкий стул, вследствие тесного прилежания воспаленного
аппендикса к стенке толстой кишки.
Нарушения мочеиспускания (дизурические явления) наблюдаются редко.
Они также бывают связаны с нетипичной локализацией аппендикса, который
может прилегать к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю.
Диагностика. Анамнез и общий осмотр играют исключительно важную
роль в диагностике острого аппендицита. Начало болей в эпигастральной
области или по всему животу с постепенным смещением их в правую
подвздошную область (симптом Кохера-Волковича) характерно именно для
острого аппендицита и редко встречается при других заболеваниях.
При объективном исследовании следует прежде всего произвести оценку
общего состояния. В первые часы заболевания общее состояние больного
изменяется мало. При прогрессировании воспалительного процесса состояние
ухудшается, нарастает интоксикация. При гангренозной форме отмечается
9
общая слабость, повышение температуры, сухой обложенный язык, тахикардия
и другие признаки интоксикации.
Осмотр живота при катаральной форме не выявляет каких-либо
особенностей, но при флегмонозной форме удается выявить некоторое
отставание правой подвздошной области при дыхании. При гангренозной
форме это отставание становится легко заметным, а при перфоративном
аппендиците в дыхании не участвует весь нижний этаж брюшной стенки.
Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома
острого аппендицита – локальную болезненность, а при деструктивных
формах аппендицита и напряжение мышц брюшной стенки в правой
подвздошной области. Путем глубокой поэтапной пальпации выявляют
болезненность в правой подвздошной области, а иногда и наличие каких-либо
образований (при аппендикулярном инфильтрате, при опухоли слепой кишки,
кистах яичника и т.д.). Глубокая пальпация при деструктивных формах нередко
оказывается невозможной из-за резко выраженной болезненности и защитного
напряжения мышц.
Уже в начале заболевания можно выявить некоторые специальные
симптомы, характерные для острого аппендицита:
- симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают
сигмовидную кишку, перекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны
производят толчкообразную пальпацию передней брюшной стенки. При этом
возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением
газов, находящихся в толстой кишке.
- симптом Ситковского, который заключается в появлении или усилении
болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок.
- симптом Бартомье-Михельсона: он характеризуется усилением
болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении
больного на левом боку, т.к. в этом случае петли тонкого кишечника и большой
сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево и он
становится более доступным для пальпации.
- симптом Воскресенского: скольжение рукой по брюшной стенке через
рубашку в направлении от мечевидного отростка к правому бедру вызывает
усиление болезненности в правой подвздошной области. Связан этот симптом с
наличием зоны кожной гиперестезии.
10
- симптом Образцова: если воспаленный аппендикс предлежит к правой
подвздошно-поясничной
мышце
(m.
Ileopsoas)
(ретроцекальное,
ретроперитонеальное расположение), то надавливание рукой в правой
подвздошной области в момент подъема больным выпрямленной в коленном
суставе правой ноги будет вызывать резкую болезненность.
При забрюшинном расположении ч. отростка положительным становится
- симптом Ауре-Розанова: проверяют этот симптом в правом поясничном
треугольнике (треугольник Пти). Границами этого треугольника являются
гребень подвздошной кости, латеральный край длинных мышц спины и край
внутренней косой и поперечной мышц живота. При пальпации в этом
треугольнике появляется резкая болезненность. Симптом положителен при
ретроперитонеальном расположении аппендикса.
При деструктивных формах острого аппендицита появляются
перитонеальные симптомы, которые свидетельствуют, что воспалительный
процесс перешел на брюшину. Это симптом Менделя – поколачивание
пальцами по брюшной стенке вызывает появление болей в тех отделах, где
брюшина
вовлечена
в
процесс.
Симптом
Щеткина-Блюмберга
характеризуется тем, что при быстром отдергивании руки после надавливания
на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление болей, вследствие
сотрясения брюшной стенки в области воспалительного процесса.
При перкуссии брюшной стенки иногда можно определить притупление
перкуторного звука в правой подвздошной области при наличии
аппендикулярного инфильтрата или выпота при деструктивных формах
аппендицита.
При аускультации при деструктивных формах определяется ослабление
перистальтики.
При вагинальном или ректальном исследовании осуществляется прямая
пальпация самого нижнего этажа брюшной полости. При тазовой локализации
аппендикса или при скоплении здесь гнойного выпота указанные исследования
выявят значительную болезненность в области заднего свода влагалища или
передней стенки прямой кишки («крик Дугласа»).
Лабораторные и инструментальные исследования. Изменения в
общем анализе крови не являются специфическими, однако они позволяют
верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с другими
признаками подтвердить диагноз. Чаще всего обнаруживается лейкоцитоз,
11
который при деструктивных формах сопровождается сдвигом лейкоцитарной
формулы влево.
УЗ исследование: прямыми отличительными признаками острого
аппендицита являются увеличение диаметра отростка до 8-10 мм и утолщение
его стенок до 4-6 мм и более. Косвенными УЗ признаками считают изменение
формы отростка, наличие в его просвете конкрементов, инфильтрация
брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной полости.
В неясных ситуациях в постановке правильного диагноза помогает
диагностическая лапароскопия. К прямым лапароскопическим признакам
относят видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию и
кровоизлияния на серозе отростка,
наложения фибрина, инфильтрация
брыжейки. В тех случаях, когда во время лапароскопии не удается вывести в
поле зрения аппендикс ориентируются на косвенные признаки – наличие
мутного выпота и гиперемию париетальной брюшины в правой подвздошной
области, гиперемию и инфильтрацию стенки прямой кишки.
При атипичном расположении аппендикса картина заболевания может в
значительной мере меняться.
Выделяют следующие варианты расположения аппендикса:

типичное – в правой подвздошной области,

тазовое – вниз к малому тазу,

подпеченочное – высокое, под печенью,

медиальное – по направлению к корню брыжейки тонкой кишки,

ретроцекальное – за слепой кишкой (может быть 3 варианта:
внутрибрюшинное, забрюшинное, внутристеночное),

левостороннее – при situs viscerum inversus, при обратном расположении
внутренних органов.
Тазовое расположение червеобразного отростка встречается в 15-20%
атипичных форм. Поставить правильный диагноз иногда бывает сложно. Тем
не менее, начало заболевания и в этом случае чаще всего типично: боли
начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько
часов локализуются над лобком, над правой паховой связкой, внизу живота.
Тошнота и рвота не характерны. Но в связи с близким расположением прямой
кишки и мочевого пузыря, может возникнуть частый стул со слизью и
дизурические расстройства. При тазовом аппендиците процесс быстро
отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота,
12
как правило, нет защитного напряжения мышц брюшной стенки и других
симптомов раздражения брюшины. Могут
отсутствовать некоторые
аппендикулярные симптомы. При подозрении на тазовый аппендицит
исключительную ценность приобретают вагинальное или ректальное
исследования, при которых удается выявить не только болезненность в области
Дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости
или воспалительного инфильтрата, выяснить состояние гениталий.
Дифференциальный диагноз проводится с циститом. Поможет
внимательный сбор анамнеза: при аппендиците боль сильнее при наполненном
мочевом пузыре, т. к. пузырь давит на воспаленный отросток. После
мочеиспускания боль при аппендиците становится меньше. Для цистита
характерно усиление боли в конце мочеиспускания. Помогает поставить
диагноз такие дополнительные методы обследования как общий анализ мочи,
цистоскопия. У женщин всегда дифференциальный диагноз проводят с
воспалительными заболеваниями гениталий. Необходим тщательный сбор
гинекологического анамнеза, вагинальное исследование, УЗИ гениталий, в
спорных случаях диагностическая лапароскопия.
При подпеченочном варианте расположения аппендикса (2-5%
атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в эпигастральной области,
смещается затем в правое подреберье. Пальпация этой области позволяет
установить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины в
правом подреберье. Дифференциальный диагноз приходится проводить с
острым холециститом. Для уточнения диагноза используют УЗИ,
лапароскопию.
Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с
атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней
линии и располагается близко к корню брыжейки тонкого кишечника. Боль в
животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области
пупка или чуть правее него, сопровождаясь многократной рвотой и высокой
лихорадкой. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано
возникает частый стул, а затем и вздутие живота за счет пареза кишечника.
Локальная болезненность, напряжение мышц живота и перитонеальные
симптомы наиболее ярко выражены около пупка и справа от него.
Дифференциальный диагноз проводят с энтеритом.
13
Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный
аппендицит (50-60%). В этом случае отросток может тесно предлежать к
правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание начинается
обычно с боли в эпигастрии, которая затем перемещается в правую боковую
или поясничную область. Боль постоянная, малоинтенсивная, усиливающаяся
при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Раздражение купола
слепой кишки обусловливает возникновение 2-3 кратного жидкого
кашицеобразного стула. Раздражение почки и мочеточника приводит к
возникновению дизурии. При объективном исследовании отсутствует защитное
напряжение мышц передней брюшной стенки. Но выявляют ригидность
поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется
около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота.
Симптомы острого аппендицита часто сомнительные.
Характерными для
ретроцекального аппендицита являются симптом Образцова и симптом АуреРозанова. При забрюшинном расположении, как правило, имеется
несоответствие между выраженной интоксикацией и минимальными
клиническими проявлениями со стороны живота.
Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями почек. Помогают
такие дополнительные методы как общий анализ мочи, УЗИ почек,
хромоцистоскопия, экскреторная урография.
Левостороннее расположение аппендикса наблюдают крайне редко. Эта
форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или
избыточной подвижностью слепой кишки. Клинические проявления
заболевания отличаются только локализацией в левой подвздошной области.
Дифференциальный диагноз проводят с сигмоидитом и дивертикулитом.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз острого аппендицита
ставится на основании сопоставления всех данных. При типичной локализации
аппендикса затруднения возникают в течение первых часов заболевания, т. е. в
стадии катарального воспаления, поскольку в этот период симптоматика
неспецифична. Поэтому в начальной стадии заболевания, когда диагноз острого
аппендицита вызывает сомнение, допустимо динамическое стационарное
наблюдение за больным до появления четких проявлений аппендицита в
течение 2-3 часов. При наличии перитонеальных явлений операция проводится
безотлагательно. Наибольшее количество диагностических ошибок встречается
при атипичных расположениях аппендикса.
14
Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых
заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В
начальной стадии, когда боль еще не имеет четкой локализации в правой
подвздошной области, а наблюдается преимущественно в эпигастрии, чаще
всего приходится дифференцировать острый аппендицит от гастроэнтерита,
острого панкреатита и реже – от прободной язвы желудка и ДПК. При
атипичной
локализации
аппендикса
возникает
необходимость
в
дифференциальном диагнозе между острым холециститом, урологическими и
гинекологическими заболеваниями. Клинические проявления таких редко
встречающихся острых заболеваний органов брюшной полости как
терминальный илеит (болезнь Крона) в начальной стадии, дивертикулит
Меккеля не имеют сколько-нибудь характерных отличий от острого
аппендицита, поэтому правильный диагноз чаще всего устанавливается только
во время операции.
Лечение. Лечебная тактика при остром аппендиците в отличие от многих
других заболеваний общепризнана. Острый аппендицит является
абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным
противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат.
Аппендэктомию проводят открытым или лапароскопическим методом.
При лапароскопической аппендэктомии изменяется только оперативный доступ,
методика удаления отростка такая же, как при обычной операции.
При «открытой» аппендэктомии чаще используют доступ по ВолковичуДьяконову и нижнесрединную лапаротомию.
Основные этапы аппендэктомии: оперативный доступ, обработка брыжейки
аппендикса (лигирование, клипирование, коагуляция) и ее отсечение,
лигирование или клипирование основания отростка, его отсечение, извлечение
из брюшной полости (при «открытых» методах операции — культю отростка,
как правило, погружают в купол слепой кишки кисетным и Z-швами), санация
брюшной полости, дренирование (при необходимости), ушивание
операционной раны.
Лечение в послеоперационном периоде включает: анальгетики
ненаркотические и наркотические, антибиотики широкого спектра, влияющие
на кишечную микрофлору (аминогликозиды, цефалоспорины, метронидазол и
др.), при необходимости, дезинтоксикационная терапия.
В послеоперационном периоде могут развиться следующие осложнения:
15
внутрибрюшное кровотечение (чаще из культи брыжеечки отростка),
недостаточность культи отростка (проявляется клиникой перитонита),
инфильтраты и абсцессы различной локализации, гнойный перитонит и сепсис,
ранняя спаечная непроходимость, осложнения течения раневого процесса
послеоперационной раны (гематомы, серомы, инфильтрат, нагноение) и др.
Поздними осложнениями являются: лигатурные свищи, кишечные свищи,
спайки брюшной полости, послеоперационные грыжи.
Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у
взрослых, чаше в возрасте старше 5 лет.
Острый аппендицит у детей протекает с более выраженной клинической
картиной, чем у взрослых. Это обусловлено недостаточной сопротивляемостью
детского организма к инфекции, слабыми пластическими свойствами детской
брюшины, недостаточным развитием (небольшими размерами) большого
сальника, который не участвует в создании отграничивающего барьера.
Возникшие в животе боли у детей носят нередко схваткообразный
характер и не имеют той четкой динамики, которая характерна для взрослых.
Необходимо отметить, что дети до 10-летнего возраста, как правило, не могут
точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Чаще
всего они жалуются на боли вокруг пупка. Рвота у детей чаще бывает
многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего
возраста даже учащен. Характерной является поза больного ребенка. Он лежит
на правом боку или на спине, приводя ноги к животу и положив руку на правую
подвздошную область, защищает ее от осмотра врачом. При осторожной
пальпации здесь нередко удается выявить гиперестезию кожи, напряжение
мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания
бывают выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, БартомьеМихельсона. Температура у детей уже с самого начала заболевания
значительно выше, чем у взрослых, нередко она превышает 38°С. Количество
лейкоцитов в общем анализе крови также повышено, имеется нейтрофильный
сдвиг.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ангиной, корью,
скарлатиной, которые могут симулировать острый аппендицит в связи с
вовлечением в процесс лимфоидной ткани аппендикса. Также необходимо
дифференцировать острый аппендицит у детей с вирусным мезоаденитом,
энтеровирусной инфекцией, дизентерией.
16
Таким образом, следует помнить, что острый аппендицит у детей
протекает значительно более бурно, чем у взрослых, и нередко уже в течение
первых суток заболевания развивается деструкция отростка. Исходя из этого, у
детей хирургическая тактика в целом должна быть более активной, чем у
взрослых.
Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста
встречается несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста.
В этой группе больных преобладают деструктивные формы аппендицита.
Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с
другой – атеросклеротическим поражением его сосудов, что служит
непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием
некроза и гангрены аппендикса. Именно у стариков возникает так называемый
первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию
катарального и флегмонозного воспаления.
Клиническая картина у больных этой группы нередко стертая.
Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности
больные часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных
болей в начале заболевания. Тошнота и рвота встречаются чаще, чем у людей
среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса.
Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом
возрасте имеется физиологическая тенденция к замедленному опорожнению
кишечника.
При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в
правой подвздошной области даже при деструктивных формах. Вследствие
возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге
поражения незначительно, но симптом Щеткина-Блюмберга, как правило,
бывает выражен.
Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается
умеренно или остается нормальной. Число лейкоцитов нормальное, или
повышено незначительно, нейтрофильный сдвиг не выражен.
У лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у людей
среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который
характеризуется медленным развитием.
Таким образом, в связи с вышеназванными особенностями течения у
стариков, точное распознавание той или иной клинической формы острого
17
аппендицита до операции затруднено. Поэтому необходима более активная
хирургическая тактика.
Острый аппендицит у беременных. Клиническое течение острого
аппендицита в первой половине беременности не отличается от его течения вне
беременности. Существенные отличия наблюдаются во второй половине
беременности.
Прежде всего обращает на себя внимание не выраженность болевого
синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания. Они
отождествляя эти боли с болями вследствие растяжения связочного аппарата
матки, которые часто возникают во второй половине беременности. Тем не
менее, детальный расспрос часто позволяет установить начало болей в
эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации
червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича).
Рвота не имеет
решающего значения, т. к. она часто наблюдается при беременности.
При исследовании живота необходимо учитывать локализацию
аппендикса, который смещается кверху по мере увеличения сроков
беременности. Локальная болезненность во 2-ой половине беременности будет
определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше.
Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное
напряжение мышц выражено очень слабо. В этот период, как правило, хорошо
выражен псоас-симптом Образцова. Обязателен осмотр на левом боку, когда
отросток становится более доступным. Наибольшую ценность представляют
симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. При поздних
сроках беременности, когда слепая кишка и аппендикс находятся позади
увеличенной матки, некоторые аппендикулярные и перитонеальные симптомы
могут быть отрицательными. У беременных описан симптом Михельсона –
усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку,
вследствие давления матки на воспаленный червеобразный отросток.
Оперативная тактика при любой форме острого аппендицита у
беременных не отличается от общепринятых принципов лечения.
В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо
назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного
прерывания беременности.
18
Задания для самоконтроля
Выбрать один правильный ответ
1.Острый аппендицит это:
1. воспаление жирового подвеска
2. воспаление дивертикула Меккеля
3. червеобразного отростка слепой кишки
4. воспаление подвздошной кишки
5. воспаление яичника
2. Воспаление при первичном остром аппендиците начинается:
1. со слизистой оболочки
2. с подслизистого слоя
3. с мышечного слоя
4. с серозной оболочки
5. с рядом лежащего органа, а затем воспаление переходит на аппендикс
3. Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется из бассейна:
1. наружной подвздошной артерии
2. внутренней подвздошной артерии
3. нижней брыжеечной артерии
4. верхней брыжеечной артерии
5. верхней прямокишечной артерии
4. Отток венозной крови от червеобразного отростка идет:
1. в нижнюю полую вену
2. в воротную вену
3. нижнюю брыжеечную вену
4. в наружную подвздошную вену
5. во внутреннюю подвздошную вену
5. При типичном расположении червеобразного отростка боль при остром
аппендиците локализуется:
1. в правой подвздошной области
2. в левой подвздошной области
3. над лоном
19
4. в эпигастральной области
5. по всему животу
6. По характеру болевого синдрома боль при остром аппендиците:
1. приступообразная, без иррадиации
2. приступообразная с иррадиацией в поясничную область
3. схваткообразная
4. постоянная, без иррадиации
5. постоянная с иррадиацией в пупок
7. Анамнестическим симптомом острого аппендицита является симптом:
1. Кохера-Волковича
2. Образцова
3. Ровзинга
4. Ситковского
5. Ауре-Розанова
8. Какой симптом острого аппендицита встречается только при забрюшинном
расположении червеобразного отростка?
1. Кохера-Волковича
2. Образцова
3. Ровзинга
4. Ситковского
5. Ауре-Розанова
9. Какой метод обследования наиболее информативен в диагностике острого
аппендицита:
1. колоноскопия
2. пункция через задний свод влагалища
3.УЗИ
4. ректальное исследование
5. лапароскопия
10. Противопоказанием к экстренной аппендэктомии является:
1. аппендикулярный инфильтрат
2. инфаркт миокарда
20
3. вторая половина беременности
4. геморрагический диатез
5. распространенный перитонит
11. Для диагностики острого аппендицита не применяют:
1. пальпацию брюшной стенки
2. клинический анализ крови
3. пальцевое ректальное исследование
4. ирригоскопию
5. влагалищное исследование
12. Какой симптом острого аппендицита трактуется как усиление болей в
правой подвздошной области при повороте больного на левый бок?
1. Кохера-Волклвича
2. Образцова
3. Ровзинга
4. Ситковского
5. Бартомье-Михельсона
13. Для острого аппендицита не характерен симптом:
1. Ровзинга
2. Воскресенского
3. Мерфи
4. Образцова
5. Бартомье-Михельсона
14. При остром деструктивном аппендиците не наблюдается симптом:
1. Щеткина-Блюмберга
2. Бартомье-Михельсона
3. Ровзинга
4. Георгиевского-Мюсси
5. Воскресенского
15. Экстренная операция не показана:
1. при остром катаральном аппендиците
2. при остром аппендиците во второй половине беременности
21
3. при первом приступе острого аппендицита
4. при хроническом аппендиците
5. при деструктивном аппендиците
16. Какой симптом характерен для острого аппендицита:
1. Мерфи
2. Обуховской больницы
3. многократная рвота
4. локальная болезненность в правой подвздошной области
5. повышение температуры тела до 39-400 С, многократный жидкий стул
17. Не является специфическим симптомом для острого аппендицита:
1. Кохера-Волковича
2. Ровзинга
3. Ситковского
4. Мейо-Робсона
5. Бартомье-Михельсона
18. Появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной
пальпации слева является следующим аппендикулярным симптомом:
1. Воскресенского
2. Ровзинга
3. Стковского
4. Бартомье-Михельсона
5. Образцова
19. Первично-гангренозный аппендицит чаще всего встречается у:
1. детей
2. тяжелых больных
3. мужчин
4. женщин
5. пожилых больных
20. Клинически острый аппендицит может быть принят за:
1. сальпингит
2. острый холецистит
22
3. дивертикулит Меккеля
4. внематочную беременность
5. любую из этих видов патологии.
Ответы: 1-3;2-1; 3-4; 4-2; 5-1; 6-4; 7-1; 8-5;9-5; 10-1; 11-4; 12-4; 13-3; 14-4; 15-4;
16-4; 17-4; 18-4; 19-5; 20-5.
Задача №1
Больной Д. 30 лет обратился в приемное отделение больницы с жалобами
на боли в правой подвздошной области, тошноту, двукратную рвоту,
температуру 37,4°С. Заболел 15 часов назад, когда появились незначительные
боли в эпигастральной области, которые потом сместились в правую
подвздошную область. Боль постоянная, без иррадиации. Подобные жалобы у
больного впервые.
Объективно: больной лежит на правом боку, на левом боку лежать не может изза усиления болей. Пульс 82 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот не вздут, участвует в дыхании, мягкий, болезненный в правой
подвздошной области. Перитонеальные симптомы отрицательны. Симптом
поколачивания
отрицательный
с
обеих
сторон.
Перистальтика
удовлетворительная.
1. Ваш предварительный диагноз? Какие симптомы, описанные в задаче,
указывают на это заболевание?
2. Какие еще симптомы необходимо проверить для подтверждения диагноза?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимы?
4. Какова лечебная тактика?
Ответы:
1. Предварительный диагноз: Острый аппендицит? Описанные в задаче
симптомы: симптом Волковича-Кохера, симптом Ситковского, боли в правой
подвздошной области, тошноту, двукратную рвоту, температуру 37,4°С.
2. Симптом Воскресенского, симптом Ровзонга, симптом Образцова, симптом
Ауре-Розанова, симптом Бартомье-Михельсона.
3. ОАК, УЗИ аппендикса и правой подвздошной области, ОАМ, при
необходимости видеолапароскопия.
4. В случае подтверждения диагноза показано срочное хирургическое лечение
(аппендэктомия).
23
Задача №2
Больная 30 лет заболела около 16 часов назад. Заболевание началось с
болей в эпигастральной области, которые через 3 часа сместились в правую
подвздошную область и там сохраняются до настоящего времени. Была
тошнота, двухкратная рвота. Подобные боли возникло впервые. При осмотре:
температура 37,60С. Пульс 92 уд/мин. Язык суховат, обложен белым налетом.
Низ живота ограниченно участвует в акте дыхания, болезненный в правой
подвздошной области, здесь же имеется небольшое защитное мышечное
напряжение и положительные перитонеальные симптомы. Перистальтика
ослаблена. Мочеиспускание без особенностей. Стула не было.
1. Какое заболевание можно заподозрить у больной? На основании каких
данных?
2. Какие симптомы необходимо проверить для подтверждения диагноза?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимы?
4. Какова лечебная тактика?
Ответы:
1. У больной можно заподозрить острый аппендицит? На оснавани следующих
данных: положительный симптом Волковича-Кохера, была тошнота,
двухкратная рвота; при осмотре: температура 37,60С, пульс 92 уд/мин., язык
суховат, обложен белым налетом, низ живота ограниченно участвует в акте
дыхания, болезненный в правой подвздошной области, здесь же имеется
небольшое защитное мышечное напряжение и положительные перитонеальные
симптомы.
2. Симптом Воскресенского, симптом Ровзинга, симптом Образцова, симптом
Ауре-Розанова, симптом Бартомье-Михельсона, симптом Ситковского.
3. ОАК, УЗИ аппендикса и правой подвздошной области, ОАМ, осмотр
гинеколога, при неодходимости УЗИ гениталий, видеолапароскопия.
4. В случае подтверждения диагноза показано срочное хирургическое лечение
(аппендэктомия).
Задача №3
У больной 28 лет, на фоне нормально протекающей беременности
впервые появились жалобы на умеренные, постоянные боли гипо-мезогастрии
справа, тошноту, рвоты не было. Боли беспокоят около 12 часов. Стул был, без
24
особенностей. Мочеиспускание нормальное. Срок беременности 23-24 недели.
В анамнезе МКБ, микролиты обеих почек.
При осмотре: температура 37,4 0С, АД 115/80 мм.рт.ст, пульс 82 уд. в мин.
Живот увеличен в размерах за счёт беременности, участвует в дыхании,
мягкий, при пальпации умеренно болезненный в мезо-гипогастрии справа.
Симптом Воскресенского положительный, симптом Ровзинга положительный,
симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Дно матки
пальпируется на уровне пупка. В положении на правом боку боли усиливаются.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить пациентке?
2. С патологией каких органов необходимо провести дифференциальный
диагноз?
3. Составьте план обследования с учетом дифференциального диагноза?
4. Какова должна быть лечебная тактика?
5. Укажите особенности течения острого аппендицита у беременных?
Ответы:
1. Предварительный диагноз: Острый аппендицит?
2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с урологической,
акушерско-гинекологической патологией.
3. ОАК, ОАМ, УЗИ почек, матки и гениталий, аппендикса, брюшной полости
на наличие свободной жидкости, при необходимости — видеолапароскопия.
4.В случае подтверждения диагноза показано срочное хирургическое лечение
(аппендэктомия).
5. Для течения острого аппендицита во второй половине беременности
характерно: не выраженность болевого синдрома, рвота не имеет решающего
значения, при исследовании живота необходимо учитывать локализацию
аппендикса, который смещается кверху по мере увеличения сроков
беременности. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой
локальное напряжение мышц выражено очень слабо. хорошо выражен псоассимптом Образцова. Обязателен осмотр на левом боку, когда отросток
становится более доступным. Наибольшую ценность представляют симптомы
Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. При поздних сроках
беременности, когда слепая кишка и аппендикс находятся позади увеличенной
матки, некоторые аппендикулярные и перитонеальные симптомы могут быть
отрицательными. Становится положительным симптом Михельсона.
25
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Развитие осложнений острого аппендицита в большинстве случаев
наступает вследствие позднего обращения больных за врачебной помощью,
отказа от госпитализации и допущенных на догоспитальном этапе
диагностических ошибок.
Первые двое суток (ранний период) воспалительный процесс обычно не
выходит за пределы червеобразного отростка. Этот период характеризуется
отсутствием осложнений, в редких случаях может быть перфорация, чаще всего
у детей и стариков.
В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают такие
осложнения как:
-перфорация отростка и местный перитонит,
-аппендикулярный инфильтрат.
В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются:
-распространенный гнойный перитонит,
-аппендикулярный абсцесс,
-пилефлебит - тромбофлебит воротной вены.
Перфорация - это нарушение целостности стенки отростка у больных с
деструктивными формами аппендицита (флегмонозной и гангренозной), что
приводит к попаданию в брюшную полость содержимого отростка. Вследствие
этого быстро развивается местный перитонит. Развивается это осложнение
обычно на 2-3 день от начала заболевания. При перфорации стенки аппендикса
клиническая картина заболевания резко меняется. На фоне постоянных
умеренных болей в правой подвздошной области появляется внезапное
усиление боли, может быть рефлекторная рвота. В правой подвздошной
области появляется выраженное защитное мышечное напряжение,
положительные перитонеальные симптомы, т.е. картина местного перитонита.
В общем анализе крови отмечается значительное увеличение количества
лейкоцитов и палочкоядерный сдвиг. В некоторых случаях при наличии слабых
болей в раннем периоде заболевания (у больных с высоким порогом болевой
чувствительности) момент перфорации указывается больными как начало
заболевания.
Если отросток располагается ретроперитонеально, то клиническая
картина при перфорации имеет свои отличительные особенности. Так как
26
воспалительный процесс остается изолированным от брюшной полости и
деструктивные изменения в аппендиксе протекают без местной реакции со
стороны брюшины, то симптоматика перитонита не выражена: живот остается
мягким, никакого напряжения мышц живота не отмечается, отсутствуют
перитонеальные симптомы; на первый план выступают явления общей
интоксикации.
При перфоративном аппендиците показана экстренная операция. Доступ
и этапы операции зависят от распространенности перитонита.
Следующее осложнение – аппендикулярный инфильтрат. Образуется
он по разным статистическим данным от 1% до 12,5%. Аппендикулярный
инфильтрат - это конгломерат воспалительно измененных, спаянных между
собой органов брюшной полости, предлежащих к воспаленному аппендиксу.
При воспалении повышается проницаемость сосудов, из сосудистого русла
выходит фибрин, обладающий адгезивными свойствами. Между участками
стенки аппендикса, покрытых фибрином и прилежащими органами, легко
образуются сращения (спайки). В образовании инфильтрата принимают
участие париетальная брюшина, большой сальник, слепая кишка, петли тонкого
кишечника. Сначала сращения между отростком и окружающими органами
рыхлые, мягкие, затем они становятся более плотными; предлежащие к
аппендиксу стенки органов тоже вовлекаются в воспалительный процесс.
Образование инфильтрата является защитной реакцией организма, приводящей
к отграничению воспалительного процесса в брюшной полости.
Формируется аппендикулярный инфильтрат начиная с 3-4 дня от начала
острого аппендицита. Начало заболевания точно такое же как при остром
аппендиците. Но, с течением времени, состояние больных изменяется
незначительно, боли в правой подвздошной области сохраняются, но резко не
усиливаются, температура тела обычно остаётся субфебрильной. При
объективном исследовании живот не вздут, симметричный, участвует в
дыхании, умеренно болезненный в правой подвздошной области, защитного
напряжения нет. Имеются положительные симптомы острого аппендицита. Но
в тоже время в правой подвздошной области можно пропальпировать плотное,
умеренно болезненное, почти не смещаемое опухолевидное образование.
Перитонеальные симптомы над ним - в результате отграничения процесса отрицательные. При атипичном расположении отростка инфильтрат может
пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком
27
расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище.
Диагностике помогает ультразвуковое исследование и компьютерная
томография, на которых видно конгломерат из спаявшихся органов. В общем
анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Наличие инфильтрата при остром аппендиците является единственным
противопоказанием к операции, т.к. попытка выделения отростка из
конгломерата спаявшихся с ним органов влечет опасность повреждения
кишечника, брыжейки, сальника, что может привести тяжелыми
осложнениями. В тоже время, воспалительный процесс в брюшной полости
отграничен и может купироваться в ходе консервативного лечения.
Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное, и включает:
- антибиотики широкого спектра действия;
- спазмолитики;
- щадящую диету, предотвращающую чрезмерную перистальтику кишечника;
- в первые дни холод местно, а после того как инфильтрат начнет рассасываться
(через 6-7 дней) назначают тепловые процедуры, УВЧ на область инфильтрата.
Одновременно ведут наблюдение за общим состоянием пациента,
характером температурной кривой, динамикой лейкоцитоза, за динамикой
изменения самого инфильтрата (изменение его размеров, плотности,
болезненности), периодически выполняют ультразвуковое исследование.
Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное
рассасывание, либо абсцедирование. Рассасывается инфильтрат в 85% случаев,
обычно это происходит в сроки от 2 недель до 1,5 месяцев. О самостоятельном
рассасывании инфильтрата свидетельствуют полное прекращение болей,
снижение температуры до нормы, нормализация лейкоцитарной формулы
крови и исчезновение пальпируемого инфильтрата. После исчезновения всех
клинических признаков больного выписывают. Но, поскольку перенесённое
воспаление вызывает стойкую деформацию червеобразного отростка и
частичную облитерацию просвета с нарушением дренажной функции,
вероятность повторного аппендицита очень высока. У больного формируется
хронический резидуальный аппендицит. При выписке больному рекомендуют
прийти на плановую операцию (аппендэктомию) через 1,5-2 месяца после
рассасывания инфильтрата.
Если инфильтрат рассасывается медленно и остается плотным на
протяжении 4-5 недель и особенно если это пожилой человек, то необходимо
28
исключать опухоль слепой кишки. С этой целью следует рекомендовать
ирригоскопию, колоноскопию, компьютерную томографию.
Следующее осложнение – аппендикулярный абсцесс.
Аппендикулярный абсцесс - является следствием нагноения
аппендикулярного инфильтрата, развивается в позднем периоде (на 8-11 сутки
после начала заболевания).
Местными признаками абсцедирования являются: усиление болей в
правой подвздошной области, увеличение в размерах инфильтрата, иногда
появление над ним перитонеальной симптоматики. Обязательно нарастает
интоксикация, температура принимает гектический характер, нарастает
лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Диагноз можно
подтвердить с помощью ультразвукового исследования или компьютерной
томографии. Сформированный аппендикулярный абсцесс представляет собой
плотное образование округлой формы с однородным гипо- или анэхогенным
содержимым и плотной пиогенной капсулой.
Абсцесс является показание к хирургическому лечению. Вскрывают
аппендикулярный абсцесс внебрюшинным доступом, разрезом Пирогова:
кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, все слои
брюшной стенки, кроме брюшины, рассекают. Брюшину тупо кнутри
отодвигают вместе с пальпируемым инфильтратом. При появлении под
пальцами участка флюктуации в этом месте осторожно тупым путем, пальцем
вскрывают гнойник. Таким образом, в полость абсцесса входят со стороны
боковой стенки, что позволяет избежать попадания гноя в брюшную полость.
Гной эвакуируют, проводят ревизию полости абсцесса и ее дренирование.
Аппендэктомию не проводят, поиски отростка в гнойной ране среди
инфильтрированных и легко ранимых кишечных петель не только разрушают
тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к
осложнениям (массивному кровотечению, ранению кишки с последующим
образованием кишечного свища). Рана заживает вторичным натяжением. В
послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную
терапию, антибиотики широкого спектра действия, анальгетики. Аппендикс
удаляют спустя 2-3 месяца в плановом порядке.
Современные малоинвазивные технологии позволяют в некоторых
случаях выполнить пункцию и дренирование полости абсцесса использую
различные способы навигации (под УЗИ-контролем, под КТ-контролем и др.)
29
Самым редким и самым тяжелым осложнением острого аппендицита
является пилефлебит – септический тромбофлебит воротной вены. Встречается
крайне редко, в 0,015-1,35% (по Кузину). Непосредственной причиной
возникновения пилефлебита служит гангренозный аппендицит, при котором
воспалительный процесс распространился на брыжеечку аппендикса. В венах
брыжеечки формируются тромбы. Далее процесс быстро распространяется на
брыжеечные вены илеоцекального угла, а через 2-3 суток, как правило,
достигает воротной вены. Клиническая картина пилефлебита, как правило,
развивается в ранний послеоперационный период после аппендэктомии.
Сохраняется высокая температура, болезненность в правой половине живота,
без явлений раздражения брюшины, далее возникает желтуха, увеличивается
печень за счет множественных абсцессов в ней, прогрессирует печеночнопочечная недостаточность, развивается сепсис, что приводит к очень высокой
летальности. Профилактика пилефлебита состоит в ранней диагностике и
своевременном
оперативном
лечении
острого
аппендицита.
При
аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита, если в брыжеечке
аппендикса видны признаки флебита, необходимо удалять всю брыжеечку
отростка вплоть до ее корня. Лечение пилефлебита включает в себя
антикоагулянты и дезагреганты, в сочетании с антибиотиками широкого
спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему
воротной вены путем катетеризации пупочной вены.
Осложнение — распространенный перитонит — рассматривается в
соответствующей главе.
Отграниченные перитониты - абсцессы брюшной полости. Локальные
абсцессы брюшной полости чаще всего являются следствием аномального
расположения червеобразного отростка или отграничения инфицированного
выпота после операций по поводу перитонита.
По локализации различают:

илеоцекальный (аппендикулярный абсцесс),

тазовый (абсцесс дугласова пространства),

подпеченочный,

поддиафрагмальный,

межкишечный.
Все абсцессы подлежат операции - вскрытию, санации и дренированию
по общим правилам хирургии ("ubi pus ibi evacuo").
30
В клинической картине для всех абсцессов характерны как местные, так и
общие проявления.
Общие признаки абсцедирования одинаковы для всех гнойников:
ухудшение общего состояния, связанное с интоксксикацией, повышение
температуры, ее гектический характер, иногда с ознобами, нарастание
лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево.
Местные проявления зависят от локализации абсцесса.
Тазовый абсцесс встречается наиболее часто. Это обусловлено, прежде
всего, анатомическими причинами, так как воспалительный экссудат в первую
очередь скапливается в полости малого таза — самого нижнего отдела
брюшной полости. Помимо общих явлений тазовый абсцесс характеризуется
учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами (ложные позывы на
дефекацию), или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за
вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).
Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в гипогастрии,
перитонеальные симптомы отсутствуют. Помогают поставить диагноз
ректальное и вагинальное исследования, при которых определяется нависание
передней стенки прямой кишки или выбухание заднего свода влагалища,
пальпаторно определяется плотный инфильтрат с размягчением. Характерна
разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,50 (при
0,2-0,5 в норме). Для подтверждения диагноза можно использовать УЗИ, КТ,
МРТ органов малого таза.
Вскрывают тазовый абсцесс внебрюшинно: через прямую кишку или
задний свод влагалища. Предварительно обязательно опорожнение мочевого
пузыря катетером. Положение на столе, как на гинекологическом кресле.
Прямую кишку или влагалище раскрывают зеркалами, пальцем определяют
участок размягчения на передней стенке кишки или заднем своде влагалища.
Здесь по пальцу производят пункцию толстой иглой и при получении гноя, не
вынимая иглы, абсцесс вскрывают по игле небольшим разрезом, который тупо
расширяют, после чего полость промывают и дренируют.
Поддиафрагмальный абсцесс. Встречается относительно редко, чаще
локализуется с правой стороны. Диагностика поддиафрагмального абсцесса не
всегда проста. Симптомы его бывают неясными, особенно в первые дни
формирования. Первые проявления этого осложнения в послеоперационном
периоде обычно начинаются с подъема температуры, потери аппетита, плохого
31
самочувствия. Позже лихорадка принимает гектический характер, нередко
появляется озноб с проливным потом, наблюдается сдвиг лейкоцитарной
формулы влево. Эти симптомы свидетельствуют о наличии гнойного очага. В
таких случаях хирург прежде всего должен исключить нагноение в области
операционной раны и абсцесс полости малого таза. При их отсутствии наиболее
вероятным местом скопления гноя является поддиафрагмальный или
межкишечный абсцесс.
В клинической картине кроме общих признаков абсцедирования имеются
жалобы на тупые боли в нижних отделах грудной клетки чаще справа,
усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда к болям присоединяется сухой
кашель, вызванный раздражением диафрагмы (симптом Троянова). При
осмотре имеется отставание правой половины грудной клетки при дыхании, в
поздних стадиях - выбухание нижних межреберных промежутков. В этой же
области вследствие наличия реактивного выпота в плевральной полости
выявляется притупление перкуторного звука, а при аускультации – ослабление
дыхания. При перкуссии - высокое стояние верхней границы печени и
опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации.
Указанные симптомы дают основание для установления диагноза
правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, но она носит реактивный
характер и не является основной причиной ухудшения состояния больного.
Для диагностики применяют рентгенологическое обследование. При
рентгеноскопии грудной клетки выявляется высокое стояние и ограничение в
подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе - "реактивный
экссудативный плеврит". Поддиафрагмальный абсцесс также хорошо
визуализируетсяя на УЗИ, КТ, МРТ-исследованиях.
В настоящее время поддиафрагмальный абсцесс лечат путем
малоинвазивных вмешательств – пункций гнойника под УЗ-контролем, КТконтролем и дренированием полости. Такой малоинвазивный подход позволил
существенно снизить летальность при данной патологии. Если современных
нетравматичных методик в стационаре нет, то показано широкое вскрытие и
хорошее дренирование абсцесса. Абсцесс следует вскрывать по возможности
внеперитонеально и внеплеврально, чтобы избежать развития перитонита или
эмпиемы плевры. Доступы через грудную клетку в настоящее время
практически не используют из-за их травматичности.
32
Внебрюшинный доступ по Клермонту. Косым разрезом вдоль края
реберной дуги рассекаются все мышцы, доходят до поперечной фасции.
Оттягивая крючком ребра и мышцы вверх - тупо пальцем отделяют
поперечную фасцию вместе с брюшиной от нижней поверхности диафрагмы.
Когда почувствуется флюктуация, остается прорвать фасцию и брюшину – и
гнойник вскрыт. Далее производят дренирование абсцесса.
По Литтману так же как в предыдущем способе рассекается брюшная
стенка в правом подреберье, включая мышцы и поперечную фасцию. Не
вскрывается только брюшина. И далее, как в способе по Клермону брюшина
отслаивается от нижней поверхности диафрагмы до абсцесса, который тупо
вскрывается и дренируется.
Подпеченочный абсцесс - клинически проявляется постоянными болями
в правом подреберье, интоксикацией, гектической температурой и системной
воспалительной реакцией. Абсцесс может предлежать к передней брюшной
стенке, тогда он хорошо пальпируется, или располагаться в глубине, в области
ворот печени. Для диагностики применяют УЗИ брюшной полости, КТ, МРТ.
Вскрывается в области правого подреберья, имеющийся абсцесс
предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего
вскрывают и дренируют. Возможна пункция и дренирование с помощью
малоинвазивных методик.
Межкишечные абсцессы являются довольно редким осложнением.
Обычно в формировании такого абсцесса участвуют петли тонкого кишечника,
а непосредственной причиной его возникновения является отграниченный
инфицированный выпот. Диагностика его трудна. Так же, как и для других
гнойников брюшной полости, для межкишечного абсцесса характерен светлый
промежуток, продолжающийся 5-7 дней с момента операции до первых
симптомов. Этими симптомами являются общая слабость, потеря аппетита,
гектическая лихорадка, сдвиг в анализе крови влево. Боли в животе небольшие
постоянные, без четкой локализации. Перитонеальной симптоматики нет.
Может быть умеренный парез кишечника. Эти абсцессы редко предлежат к
передней брюшной стенке, поэтому пропальпировать их не удается. Для
диагностики применяют УЗИ брюшной полости, КТ, МРТ. Вскрывают гнойник,
чрезбрюшинным доступом. Войдя в брюшную полость рану изолируют
салфетками, далее исключительно тупым путем, осторожно раздвигая
слипшиеся между собой петли кишечника, вскрывают гнойник и эвакуируют
33
гной. Полость абсцесса промывают раствором антисептика и дренируют через
контрапертуры.
Послеоперационное ведение больных с абсцессами брюшной полости
такое же, как и больных после вскрытия аппендикулярного абсцесса.
Задания для самоконтроля
Выбрать один правильный ответ
1. В какие сроки от начала заболевания острым аппендицитом начинает
формироваться аппендикулярный инфильтрат:
1. 1-2 сутки
2. с 3-х суток
3. с 5 суток
4. с 9-10 суток
5. через 2 недели
2. Во время операции по поводу острого аппендицита у больного обнаружен
плотный аппендикулярный инфильтрат. Какое тактическое решение нужно
принять:
1. произвести диагностическую пункцию инфильтрата
2. отказаться от дальнейших манипуляций и зашить операционную рану
наглухо
3. отказаться от дальнейших манипуляций и зашить операционную рану
с оставлением дренажа в брюшной полости
4. ограничить воспалительный инфильтрат марлевыми тампонами,
ушить рану до тампонов
5. выделить червеобразный отросток из инфильтрата и произвести
аппендэктомию
3. Симптомы аппендикулярного инфильтрата все кроме:
1. субфебрильной температуры
2. длительности заболевания 3-5 дней
3. профузных поносов
4. повышения числа лейкоцитов
34
5. пальпируемого опухолевидного образования в правой подвздошной
области
4. Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм
острого аппендицита:
1. аппендикулярной колике
2. катаральном аппендиците
3. флегмонозном аппендиците
4. гангренозном аппендиците, протекающем с воспалением брыжейки
червеобразного отростка
5. гангренозном аппендиците
5. У больного 18 лет на 10 день после операции аппендэктомии развился
абсцесс малого таза. Что вы предпримете?
1. консервативную терапию
2. вскрытие абсцесса нижне-срединным доступом и дренирование
малого таза
3. вскрытие абсцесса через правую подвздошную область
4. вскрытие и дренирование абсцесса через переднюю стенку прямой
кишки
5. вскрытие абсцесса правосторонним внебрюшинным доступом (по
Пирогову)
6. Для абсцесса Дугласова пространства после аппендэктомии характерно все,
кроме:
1. гектическая температура
2. боли во время акта дефекации
3. учащенное мочеиспускание
4. выбухание заднего свода влагалища, нависание передней стенки
прямой кишки
5. напряжением мышц передней брюшной стенки
7. Что не входит в комплекс лечения больного с аппендикулярным
инфильтратом в первые 3 дня лечения в стационаре:
1. холод на живот
35
2. антибиотикотерапия
3. дезинтоксикационная терапия
4. тепло на правую подвздошную область
5. спазмолитики
8. Клиническим признаком поддиафрагмального абсцесса не является:
1. боль в грудной клетке и в верхних отделах живота при бвдохе
2. высокое стояние купола диафрагмы и ограничение его подвижности
при ренгеноскопии
3. гектическая температура
4. лейкопения
5. расширение границ печеночной тупости
9. У больного 40 лет на 5-й день после операции аппендэктомии,
произведенной по поводу острого гангренозного аппендицита появился озноб,
стали беспокоить боли в правой половине живота, увеличилась печень,
появилась желтуха. Симптомов раздражения брюшины не отмечено,
перистальтика ослаблена. О развитии какого осложнения в первую очередь
можно думать:
1. перитонит
2. поддиафрагмальный абсцесс
3. межкишечный абсцесс
4. пилефлебит
5. подпеченочный абсцесс
10. У больного, наблюдавшегося в клинике по поводу аппендикулярного
инфильтрата, на 10-е сутки появились признаки его нагноения. Каким доступом
необходимо вскрыть абсцесс?
1. через переднюю стенку прямой кишки
2. произвести нижне-срединную лапаротомию
3. параректальным доступом
4. разрезом по Волковичу-Дьяконову с вскрытием брюшной полости
5. забрюшинным доступом по Пирогову
36
11. Какой из абсцессов брюшной полости является самым благоприятным в
плане диагностики и лечения:
1. аппендикулярный
2. абсцесс Дугласова пространства
3. межкишечный
4. подпеченочный
5. поддиафрагмальный
12. Для перфоративного аппендицита характерно:
1. симптом Менделя в правой подвздошной области
2. нарастание клинической картины перитонита
3. внезапное усиление болей в животе
4. напряжение мышц передней брюшной стенки
5. все перечисленное
13. Типичными осложнениями острого аппендицита являются все, кроме:
1. аппендикулярного инфильтрата
2. аппендикулярного абсцесса
3. местного перитонита
4. распространенного перитонита
5. воспаления дивертикула Меккеля
14. Каким доступом вскрывают аппендикулярный (илеоцекальный) абсцесс:
1. нижнесрединная лапаротомия
2. доступ по Волковичу-Дьяконову
3. через переднюю стенку прямой кишки
4. внебрюшинным доступом по Пирогову
5. лапароскопическим доступом
15. Каким доступом вскрывают тазовый абсцесс:
1. нижнесрединная лапаротомия
2. доступ по Волковичу-Дьяконову
3. через переднюю стенку прямой кишки
4. внебрюшинным доступом по Пирогову
5. лапароскопическим доступом
37
Ответы: 1-2; 2-3; 3-3; 4-4; 5-4; 6-5; 7-4; 8-4; 9-4; 10-4; 11-2; 2-5; 13-5; 14-4;15-3.
Задача №1
Больная В. 32 лет, находилась на лечении в хирургическом отделении с
диагнозом аппендикулярный инфильтрат. На фоне консервативного лечения на
10-й день от начала заболевания состояние больной ухудшилось: усилились
боли в правой подвздошной области, температура приняла гектический
характер. Инфильтрат в правой подвздошной области увеличился в размерах,
стал более болезненным при пальпации. Перитонеальные симптомы над
инфильтратом отрицательные. Перистальтика кишечника выслушивается.
Лейкоциты в анализе крови 16х106 /л, появился сдвиг лейкоцитарной формулы
влево.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие обследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Какова лечебная тактика? Особенности хирургического лечения?
4. Лечение в послеоперационном периоде?
Ответы:
1. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.
2. ОАК, УЗИ, КТ или МРТ брюшной полости.
3. При подтверждении диагноза необходимо вскрытие, дренирование абсцесса
внебрюшинным доступом по Пирогову. Возможно пункция и дренирование
абсцесса под УЗИ-контролем.
4. В послеоперационном периоде: антибиотики широкого спектра действия,
дезинтоксикационная
терапия,
анальгетики,
промывание
дренажей
антисептиками.
Задача №2
Больной С. 66 лет был прооперирован 5 суток назад по поводу острого
флегмонозного аппендицита, местного перитонита. Появились жалобы
ухудшение самочувствия, подъем температуры до 38,8 С, на боли внизу
живота, учащенные позывы на дефекацию. Объективно: живот не вздут,
участвует в дыхании, мягкий, незначительно болезненный в области
послеоперационной раны. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Печеночная тупость сохранена. В боковых флангах притупления нет.
38
Перистальтика
удовлетворительная.
Мочеиспускание
учащенное,
безболезненное.
1. Ваш предварительный диагноз? Какова причина этого осложнения?
2. Какими методами обследования можно подтвердить диагноз?
3. Каковы действия хирурга?
4. Какое лечение показано в послеоперационном периоде?
Ответы:
1. Абсцесс малого таза (Дугласова пространства). Возможная причина этого
осложнения в недостаточной санации Дугласова пространства во время
операции, не адекватное дренирование полости малого таза при наличии
выпота, что привело к скоплению экссудата в полости малого таза, с
последующим формированием абсцесса.
2. Необходимо провести пальцевое ректальное исследование. Для
подтверждения диагноза также применяют УЗИ, КТ малого таза.
3. При подтверждении диагноза необходимо вскрыть и дренировать абсцесс
через переднюю стенку прямой кишки.
4. В послеоперационном периоде: антибиотики широкого спектра действия,
дезинтоксикационная
терапия,
анальгетики,
промывание
дренажей
антисептиками.
39
ПЕРИТОНИТ
Анатомо-физиологические данные. Брюшина — это серозный покров
стенок (париетальная брюшина) и органов брюшной полости (висцеральная
брюшина). При переходе со стенок на органы и с органа на орган брюшина
образует складки, связки, брыжейки, ограничивающие, в свою очередь,
пространства (spacium), пазухи - (sinus), карманы - (recessus).
Брюшная полость – полость, ограниченная диафрагмой вверху,
диафрагмой таза и подвздошными костями внизу, позвоночником и
поясничными мышцами сзади, прямыми мышцами спереди, внутренними
косыми и поперечными мышцами с боков и спереди.
Брюшина — полупроницаемая, активно функционирующая мембрана,
выполняющая ряд функций: экссудативно-резорбтивную, барьерную (за счет
мигрирующих
и
фиксированных
макрофагов,
циркулирующих
иммуноглобулинов, неспецифических факторов).
Гистологически брюшина состоит из 6-ти слоев: мезотелия, пограничной
мембраны, и 4-х слоев эластических и коллагеновых волокон. В среднем,
толщина серозной оболочки составляет около 0,2 мм.
Общая площадь брюшинного покрова составляет около 17000- 20400 см2,
что примерно совпадает с площадью поверхности кожи.
К экссудативным участкам брюшины относятся, главным образом,
серозный покров тонких кишок. Наибольшей интенсивности экссудация
достигает в области двенадцатиперстной кишки и уменьшается по
направлению к слепой.
Наибольшей всасывательной способностью обладают брюшина
диафрагмы, большого сальника, подвздошной и слепой кишок. За сутки в
норме объем жидкости, протекающей через брюшинную полость составляет
около 70 литров.
Значительную
защитную
роль
отводят
большому
сальнику,
представляющему собой складку брюшины с обилием кровеносных и
лимфатических сосудов. Он отграничивает воспалительные очаги, фиксируясь
к ним фибрином.
Анатомически выделяют: в верхнем этаже, где находятся печень,
желудок и селезенка, - печеночную сумку (bursa hepatica), окружающую
правую долю печени, преджелудочную сумку (bursa praegastrica) и
40
сальниковую сумку (bursa omentalis). Печеночная сумка разделяется на
надпеченочный и подпеченочный отделы. Надпеченочный отдел в
хирургической литературе чаще называют правым поддиафрагмальным
пространством.
Внизу печеночная и преджелудочная сумки продолжаются в
предсальниковое пространство.
Нижний этаж брюшной полости может быть осмотрен после того, как
большой сальник и поперечно-ободочная кишка будут отвернуты вверх. При
этом открываются левый и правый брыжеечные синусы (sinus mesentericus),
боковые каналы (canalis lateralis), которые сообщаются с полостью малого таза.
Кровоснабжение брюшины осуществляется из ветвей сосудов
кровоснабжающих соответствующий орган. Отток венозной крови идет как в
портальную (преимущественно), так и в кавальную системы.
Лимфооток наиболее интенсивен с поверхности большого сальника и
диафрагмы.
Висцеральная
брюшина
имеет
вегетативную
иннервацию
(парасимпатическую и симпатическую) и практически не имеет соматической.
Поэтому возникающие при её раздражении висцеральные боли не
локализованы.
Особой чувствительностью обладают так называемые рефлексогенные
зоны: корень брыжейки, область чревного ствола, поджелудочной железы,
илеоцекального угла, Дугласова пространства.
Париетальная брюшина полости таза не имеет соматической иннервации.
Этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной
стенки при воспалительных процессах в малом тазу.
Классификация перитонита
I. По клиническому течению - Острый и Хронический
II. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость:
А. Первичный перитонит, при котором инфекция попадает
гематогенным, лимфогенным путём, или через маточные трубы.
Б. Вторичный перитонит – обусловленный проникновением
микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или
травм органов брюшной полости.
В. Третичный перитонит - перитонит, который сохраняется спустя 4872 часа после адекватного, в полном объеме лечения вторичного перитонита.
41
Встречаются у пациентов с резким снижением иммунологической
реактивностьи организма или инфекционными возбудителями воспаления
брюшной полости являются маловирулентные, но выскоко резистентные
штаммы микроорганизмов.
1. Инфекционно-воспалительный перитонит является следствием
заболевания органов брюшной полости: острого аппендицита, холецистита,
острой непроходимости кишечника, острого панкреатита, тромбоэмболии
мезентериальных сосудов, дивертикулита, опухолей кишечника,
гинекологических заболеваний.
2. Перфоративный перитонит развивается вследствие перфорации язв
желудка и двенадцатиперстной кишки, а равным образом язв и всего
остального кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения); пролежней при обтурационной
непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ; странгуляционной
борозды при непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях; участка
некроза кишок вследствие тромбоэмболии мезентериальных сосудов.
3. Травматический перитонит развивается при открытых и закрытых
повреждениях органов брюшной полости с повреждением и без повреждения
внутренних органов полых и паренхиматозных.
4.
Послеоперационный
перитонит
возникает
вследствие
несостоятельности швов анастомозов после операций на органах брюшной
полости, инфицирования брюшной полости во время операции, дефектов
наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим
некрозом тканей дистальнее лигатуры, механического повреждения брюшины,
её высыхания; кровоизлияния в свободную брюшную полость при
недостаточно надёжном гемостазе.
IV. По микробиологическим особенностям
1 Микробный (бактериальный) перитонит.
А. Неспецифический– вызванный микрофлорой ЖКТ.
Б. Специфический – вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ:
гонококки (Neisseria gonorrhoeae), пневмококки {Streptococcus pneumoniae),
гемолитический стрептококк (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans),
микобактерии туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis).
2. Асептический – является следствием воздействия на брюшину
токсических и ферментных агентов неинфекционного характера: кровь, жёлчь,
42
желудочный сок, хилёзная жидкость, панкреатический сок, моча. асептического
некроза внутренних органов.
3. Особые формы перитонита
а. Канцероматозный
б. Паразитарный
в. Ревматоидный
г. Гранулёматозный
V. По характеру перитонеального экссудата
а. Серозный
б. Фибринозный
в. Гнойный
г. Геморрагический
д. сочетание этих форм (серозно-фибринозный, гнойно-фибринозный)
VI. По характеру поражения поверхности брюшины.
1. По отграниченности:
Отграниченный перитонит - это есть абсцесс или инфильтрат.
Неотграниченный – не имеет чётких границ и тенденций к отграничению
2. По распространености:
Местный — занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости.
Распространённый — занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости.
Общий или тотальный - поражение 6-9 анатомических отделов брюшной
полости.
VII. По фазам развития.
1.
Реактивная (первые 24 ч, 12ч для перфоративных П)
2.
Токсическая (24-72 ч, 12-24ч для перфоративных П)
3.
Терминальная (свыше 72 ч, свыше 24ч для перфоративных П)
Перитонит (Peritonitis) – острое воспаление брюшины – одно из
наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной
полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и
представляющее собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с
нарушением функционирования всех систем гомеостаза больного.
Перитонит осложняет течение до 15-20% всех острых заболеваний
органов брюшной полости. Лидирует острый аппендицит – 30-65%, далее
следует прободная язва – около 7-15%, острый холецистит- 10-12%,
43
гинекологические заболевания- 3-12%, кишечная непроходимость-3-5%,
панкреатит- 1%, послеоперационный перитонит – 1%.
Хронический перитонит может быть при туберкулезе, микозе,
канцероматозе брюшины, при асците, сифилисе (множество гумм).
Асептический перитонит возникает при высыхании брюшины, попадании
на нее раздражающих веществ (иода, спирта, не изотонических растворов,
некоторых антисептиков), а так же мочи, желчи, панкреатического сока,
жидкости из эхинококкового пузыря, при лигировании значительных участков
ткани. Асептические перитониты обычно становятся инфицированными в
течение ближайших 8-12 часов за счет транслокации бактерий из просвета
кишечника. Вместе все эти формы составляют менее 1% всех случаев
перитонита.
Все остальные случаи относятся к острому вторичному перитониту.
Фазы течения перитонита – используется патогенетическая
классификация К.С. Симоняна (1971 год).
Реактивная – означает, что основной причиной проявлений перитонита
является процесс активации систем защиты. Поэтому при устранении
источника в реактивную фазу возможно проведение радикальной операции на
полых органах с наложением анастомозов. При воспалительных процессах
продолжается до 24 часов, при перфоративных – до 12 часов. При соблюдении
основных принципов лечения, перитонит, как правило, не прогрессирует,
летальность незначительная.
Токсическая
фаза
характеризуется
появлением
полиорганной
дисфункции вследствие развития инфекционного процесса, приводящему к
чрезвычайному напряжению всех систем организма. Наблюдается через 12-24
часа от начала заболевания при перфоративных процессах, и через 24-48 часов
– при воспалительных. Летальность достигает 20%.
Терминальная фаза характеризуется развитием СПОН, то есть
истощения функциональных резервов значительного числа основных систем
организма. Наблюдается через 24-36 часов при перфоративных перитонитах, и
через 48-72 часа при воспалительных.
Временные рамки служат для предварительной оценки состояния,
прогноза, тактики как местного, так и общего лечения. Летальность в группе
больных с ИТШ и прогрессирующей ПОН достигает 90%.
44
На скорость развития токсической и терминальной фаз существенное
влияние имеют реактивность организма, исходное состояние его органов и
систем вследствие возрастных изменений и ранее перенесенных заболеваний, а
также особенности микробной агрессии. Так при превалировании анаэробной
флоры местные признаки перитонита бывают слабо выражены, а степень
интоксикации и ПОН выражены резко.
Осложнения. К местным осложнениям можно отнести формирование
абсцессов брюшной полости, кишечных свищей, развитие острого панкреатита.
К общим осложнениям можно отнести дистрофию печени и гепатит,
вплоть до множественных абсцессов печени, пилефлебит, печеночную
недостаточность, РДСВ, ДВС, токсическую энцефалопатию, почечную
недостаточность, сердечную и сосудистую недостаточность.
Парез кишечника при распространенном и тотальном перитоните
развивается настолько часто, что его относят к типичным проявлениям
перитонита, хотя его следует рассматривать как типичное осложнение
обширного воспалительного процесса.
Отек серозы распространяется на всю кишечную стенку, слизистая
оболочка теряет свою барьерную функцию. В результате микроорганизмы и
продукты их жизнедеятельности теперь уже не только из брюшной полости, но
и из просвета кишечника попадают как в кровеносную систему, так и в
лимфатическую. Именно поэтому вскоре после появления пареза кишечника
явления интоксикации и обезвоживания организма прогрессируют чрезвычайно
быстро.
Увеличение микробной и токсической нагрузки на печень довольно
быстро приводит к истощению её антимикробной и детоксицирующей
функции, нарушаются и её метаболические функции.
Проникновение микробов и токсинов в кавальную систему приводит к
чрезвычайной нагрузке на легкие, вызывая воспаление и в легочной ткани. Это
приводит к нарушению дыхательной функции, развивается РДСВ, сначала в
виде интерстициального отека, позже в виде пневмонии.
Микробиологические особенности острого перитонита. Как правило,
экссудат инфицируется множеством видов микроорганизмов, обитающих в
полостях и на покровах человеческого организма.
При локализации первичного очага в органах верхнего отдела
пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка, жёлчные пути,
45
поджелудочная железа, верхней 1/3 токого кишечника) основной флорой
являются грам-положительные кокки - вероятность участия анаэробных
бактерий в воспалении невелика (10-15%) и целиком зависит от длительности
процесса.
При перфорации толстой кишки и червеобразного отростка –
превалируют грам-отрицательные палочки и неклостридиальная анаэробная
флора, которая присоединяется и во всех случаях перитонита
сопровождающегося кишечной непроходимостью.
При воспалительных процессах без перфорации лидирует кишечная
палочка.
Симптоматика и диагностика перитонита. Диагностика перитонита,
как и всех острых заболеваний человека, основана на комплексной оценке
анамнеза, местных симптомов, признаков воспаления и интоксикации и
характерных осложнений.
Жалобы, как правило, на довольно интенсивные, тупые постоянные боли
в животе примерно соответствующие распространенности процесса,
усиливающиеся при дыхании и движении. Возможна иррадиация в надплечья
при раздражении диафрагмы. Выражено недомогание. Часто имеется тошнота.
Стул задержан.
Анамнез. Необходимо выяснить давность заболевания, изменение
характера и локализации боли, динамику токсических проявлений, признаки
осложнений.
В большом числе случаев удается выявить признаки предшествовавшего
заболевания (аппендицита, холецистита, обострения язвенной болезни),
типичным осложнением которого является перитонит. Нередко, на фоне
некоторого улучшения самочувствия и уменьшения предшествовавших болей в
животе они внезапно усиливаются, становятся распространенными. С этого
момента резко ухудшается самочувствие, появляется сухость во рту, жажда,
нарастает сердцебиение.
Общий осмотр. Пациент, как правило, лежит на спине или на боку с
приведенными к животу бедрами, позу не меняет, так как любые движения или
попытка встать приводят к усилению болей. Если же больной сидел, то при
попытке лечь усиление болей в животе или появление болей в надплечьях
(симптом раздражения диафрагмального нерва) заставляют его вернуться в
положение сидя. Это так называемый симптом "Ваньки-встаньки".
46
Речь тихая. Если к больному не обращаться, он не будет кричать, требуя к
себе внимания. Такое поведение больного, особенно его тихий стон при
дыхании должен всегда вызывать особое беспокойство врача.
Необходимо обратить внимание на выраженность всех звеньев
инфекционного процесса и интоксикации – температуру, тахикардию, частоту и
глубину дыхания, на состояние сознания, нарушение которого является
наиболее ярким отражением тяжелой интоксикации, артериальное давление,
сухость слизистых языка и внутренней поверхности щек.
Тахикардия 100-120 в 1 мин и выше, АД нормальное или с тенденцией к
снижению, одышка 20-24 в 1 мин.
Проявление
токсической
энцефалопатии
возможно,
как
заторможенностью, так и возбуждением или делирием.
Бледность, особенно мраморность кожи отражает глубокое нарушение
микроциркуляции.
Специальный осмотр. Живот как правило симметричен, несколько
вздут, в дыхании не участвует. Пальпаторно определяется выраженная разлитая
болезненность, напряжение и симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга.
Обычно отмечается резкое ослабление или отсутствие перистальтических
шумов.
Необходимо проверить наличие свободного газа по исчезновению
печеночной тупости и свободной жидкости по наличию притупления
перкуторного звука в боковых отделах, исчезающего при повороте на бок.
При ректальном и вагинальном осмотре может определятся нависание
сводов и болезненность вследствие скопления воспалительного экссудата.
Лабораторное обследование. При лабораторном обследовании
обнаруживают выраженный лейкоцитоз (14-20х109/л), обычно со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, лимфо- и моноцитопению, анэозинофилию,
тромбоцитопению. Для объективной оценки степени интоксикации
высчитывается лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в крови
по формуле Кальф-Калифа. Подсчет лейкоцитарной формулы осуществляется
следующим образом:
ЛИИ
=
(4 Ми + ЗЮ+2П + С) (Пл + 1)
((Лц+Мо) (Э+1))
Из них Ми-миелоциты, Ю-юные, П-палочкоядерные, С-сегментоядерные,
Пл-плазматические клетки, Лц-лимфоциты, Мо-моноциты, Э-эозинофилы.
47
В норме ЛИИ от 0,3 до 1,5. В реактивной фазе, как правило, достигает 4, в
токсической – 8, в терминальной - может достигать значений 12 – 18.
При биохимическом обследовании возможно обнаружение повышения
гематокрита, мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, глюкозы,
лактата, нарушения свертывающей системы, сдвиг КЩС, повышение рСО2,
снижение рО2 – свидетельства нарушений функции различных органов и
систем.
Дополнительные исследования. Наличие свободной жидкости можно
подтвердить при УЗ-исследовании. При рентгенологическом исследовании
можно обнаружить свободный газ, чаши Клойбера, высокое стояние куполов
диафрагмы, ограничение их подвижности за счет вздутия или напряжения
мышц. В тяжелых случаях в легких обнаруживаются признаки РДСВ.
При сомнениях в диагнозе проводится лапароскопия, при которой может
быть установлен источник, распространенность и характер перитонита.
Наличие перитонита может быть подтверждено при лапароцентезе, если будет
получен характерный экссудат.
В реактивной и терминальной фазах клинические проявления перитонита
значительно различаются.
В реактивной фазе превалирует болевой синдром. Часто выявляется
зона наибольшей болезненности, соответствующая первичному очагу
воспаления. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Резко
напряженный живот выглядит несколько втянутым – "ладьевидным", это
особенно характерно для перитонита при перфорации полых органов.
Отчетливы симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Перистальтика обычно
резко ослаблена.
Нет явных признаков обезвоживания. Тахикардия достигает 90 - 100 в 1
мин, одышка отмечается редко. Возможно выявление некоторых элементов
эректильной фазы шока – возбуждение, повышение АД.
Нейтрофильный лекоцитоз 12-18х109/л, лифо- и моноцитопения,
анэозинофилия. В биохимических анализах существенных отклонений не
выявляется.
В терминальной фазе бывает очень трудно установить диагноз
перитонита, если нет возможности выяснить анамнез заболевания у
родственников.
48
Несколько раз в день повторяется необильная рвота застойным
содержимым. Стул самостоятельный, или после клизмы, обычно скудный,
часто зловонный (септический).
Адинамичный, заторможенный, резко обезвоженный больной с
запавшими глазами, обостренными чертами лица, дышит поверхностно
учащенно, часто с тихим стоном. Сухой "как щетка" язык он не может
невозможно высунуть, так как внутренние поверхности щек тоже сухие.
Живот значительно равномерно вздут, слабо болезнен. Симптомы
Менделя и Щеткина- Блюмберга сомнительны. Перкуторный звук
неравномерный. Можно обнаружить симптом "гробовой тишины" – когда
вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сосудистые шумы. При
сотрясении рукой брюшной стенки может быть услышан "шум плеска".
На обзорных рентгенограммах выявляются множественные чаши
Клойбера.
Тахикардия выше 120, АД снижено, особенно после транспортировки,
поддерживается близко к норме только на фоне интенсивной инфузии. Одышка
около 30, часто снижено насыщение крови кислородом (SрО2). В легких
разноразмерные шаровидные затенения, характерные для РДСВ, гидроторакс.
В анализе крови нормоцитоз иногда лейкопения, резкий сдвиг влево, до
юных, иногда плазматические клетки.
В биохимическом анализе выраженные признаки ПОН.
Общие принципы лечения.

возможно раннее устранение источника инфекции,

уменьшение степени бактериальной контаминации во время операции,

лечение остаточной инфекции и профилактика нового инфицирования
брюшной полости,

поддержание жизненно важных функций организма до и после операции,
в том числе и с использованием искусственных органов.
Методы лечения:
а. Хирургические
•
Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита.
•
Интра- и послеоперационная санация брюшной полости.
•
Декомпрессия тонкой кишки.
б. Общие
•
Массивная антибиотикотерапия направленного действия.
49
•
Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза.
Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных
систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции.
Предоперационная подготовка. Осуществить полную коррекцию
нарушений гомеостаза до операции невозможно. Но всегда лучше отложить
операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки. Достаточно добиться
стабилизации АД и ЦВД, диуреза 25 мл/час. Общий объём инфузии до
операции составляет 1,5-2,0 л в течение 2 ч. При запущенных процессах, когда
нарушения гемодинамики выражены (потеря жидкости более 10% массы тела),
объём инфузии увеличивается до 3-4 л в течение 2-3 ч.
Всегда производится катетеризация подключичной вены. Это
обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД.
Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового
диуреза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии.
Подготовка ЖКТ. Обязательно опорожнение желудка с помощью зонда.
При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в
течение всего предоперационного периода, во время операции и некоторое
время после нее. До возобновления моторики кишечника.
Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу
перитонита — многокомпонентная анестезия с применением ИВЛ.
Оперативное лечение. Операция состоит из семи последовательно
выполняемых этапов.
Основные этапы операции при перитоните:
1.
Оперативный доступ.
2.
Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.
3.
Устранение или надёжная изоляция источника перитонита.
4.
Санация брюшной полости.
5.
Декомпрессия кишечника.
6.
Дренирование брюшной полости.
7.
Ушивание лапаротомной раны.
1. Оперативный доступ. Оптимальный доступ ко всем отделам брюшной
полости обеспечивает срединная лапаротомия, так как в зависимости от
локализации очага рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз.
Если распространённый перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой
из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.
50
2. Новокаиновая блокада рефлексогенных зон. Вводится до 100,0 мл 0,5% р-р
новокаина в область чревного ствола, корня брыжейки поперечноободочной,
тонкой и сигмовидной кишек, чем обеспечивается снижение потребности в
наркотических анальгетиках, устраняется рефлекторный сосудистый спазм, чем
создаются условия для более раннего восстановления перистальтики.
3. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита. В
реактивной фазе возможно проведение радикальных операций (резекции
желудка, гемиколэктомии) так как вероятность несостоятельности анастомозов
незначительна.
В токсической и терминальной – объем операции должен быть
минимальным - аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция
некротизированного участка ЖКТ с наложением энтеро- или колостомы, или
отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные
операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для
пациента условиях.
4. Интраоперационная санация брюшной полости. Промывание снижает
содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (105
микробных тел в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для
ликвидации инфекции. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют
из-за опасности десерозирования. Удаление экссудата путём протирания
марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки неприемлемо.
Промывная жидкость должна быть изотонична. Применение
антибиотиков не имеет смысла, так как кратковременный контакт с брюшиной
не может оказать должное действие на перитонеальную флору.
Большинство антисептиков обладают цитотоксическим действием, что
ограничивает их применение. Этого недостатка лишен электрохимически
активированный раствор натрия хлорида (0,05% гипохлорит натрия), он
содержит активированный хлор и кислород, поэтому особенно показан при
наличии анаэробной флоры. В некоторых клиниках используются
озонированные растворы.
5. Декомпрессия кишечника. В токсической и терминальной стадиях
перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое
значение проводят назогастроинтестинальную интубацию тонкой кишки
хлорвиниловым интестинальным зондом.
51
Протяжённость интубации — на 70-90 см дистальнее связки Трейтца.
Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное
отверстие. В редких случаях для проведения зонда накладывают гастро-, или
еюно-, или аппендикостому.
В послеоперационном периоде проводится зондовая коррекция
энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж,
энтеросорбцию и раннее энтеральное питание. Это снижает проницаемость
кишечного барьера для микрофлоры и токсинов, приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ.
6. Дренирование брюшной полости производят хлорвиниловыми или
резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и в отлогие места
брюшной полости, а выводят наружу через дополнительные разрезы
(контрапертуры) в боковых мезогастральных областях.
7. Ушивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в
подкожной жировой клетчатке.
Типы зашивания ран:
1. зашивание раны наглухо с пассивным дренированием брюшной
полости. Дренажи используют также и для локального введения антисептиков.
2. зашивание раны с помощью различных устройств (хирургический
мостик для сближения краев операционной раны профессора Любых Е.Н.) с
повторными ревизиями и санациями. Мы используем термин планируемая
лапаросанация. Показанием к применению служит наличие выраженного
слипчивого процесса при тяжелых формах гнойно-фибринозного перитонита с
суб- и декомпенсацией функций жизненно важных органов. Число ревизий от
2-3 до 7-8. Интервал от 12 до 48 часов.
Общее лечение. Антибактериальная терапия. Начальную АБТ для
внутрибрюшной инфекции (ВБрИ) рекомендуется начинать эмпирически, как
только был установлен диагноз перитонита, а также как можно раньше
рекомендовано получить исходный контроль над источником ВБрИ. Выбор
АБТ ВБрИ зависит от многих факторов, наиболее важными из них являются:
1.
Источник перитонита;
2.
Локальные данные по антибиотикорезистентности микроорганизмов;
3.
Сопутствующая патология у пациента.
52
Предпочтение в антибактериальных препаратах основывается на
наиболее вероятной этиологии инфекционного процесса. При ВБрИ микробный
пейзаж зависит от вида перитонита.
Для лечения первичного перитонита рекомендуется использовать
защищенные пенициллины, цефалоспорины третьего и четвертого поколения,
фторхинолоны, ванкомицин. Для лечения вторичного перитонита
рекомендуются защищенные пенициллины, защищенные цефалоспорины,
цефалоспорины третьего или четвертого поколений в сочетании с
метронидазолом, фторхинолоны. При непереносимости бета- лактамных
антибиотиков возможно назначение аминогликозидов в сочетании с
метронидазолом.
Для лечения третичного перитонита рекомендуются карбапенемы,
защищенные цефалоспорины, фторхинолоны, цефалоспорины третьего и
четвертого поколений, возможно сочетание с метронидазолом. При высокой
частоте метилрезистетного стафилококка необходимо добавлять линезолид или
ванкомицин. Эффективное проведение АБТ при третичном перитоните –
весьма сложная проблема.
Рутинное назначение противогрибковых препаратов не рекомендуется.
Показанием к применению противогрибковых препаратов является
выделение грибов из перитонеального транссудата или крови. При выделении
Candida albicans препаратом выбора является флуконазол.
Пути введения:
1. местный (внутрибрюшной) — через ирригаторы, дренажи (двойное
назначение дренирования).
2. общий
а) внутривенный
б) внутриартериальный (внутриаортальный, в чревный ствол, в
брыжеечные или сальниковую артерии)
в) внутримышечный (только после восстановления микроциркуляции)
г) внутрипортальный — через реканализированную пупочную вену в
круглой связке печени.
д) эндолимфатический: антероградный - через микрохирургически
катетеризированный периферический лимфатический сосуд на тыле стопы или
депульпированный паховый лимфатический узел, ретроградный - через
53
грудной лимфатический проток, лимфотропный внутритканевой - через
лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.
Иммунная терапия. Из препаратов, улучшающих иммунореактивные
свойства организма, применяют иммуноглобулин, антистафилококковый глобулин, лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, лейкинферон
— комплекс интерферонов человека и цитокинов.
Применение у истощенных больных пирогенала, декариса (левамизола),
продигиозана, тималина и других "средств стимулирующих ослабленный
иммунитет", по мнению многих авторов противопоказано.
Корригирующая терапия в послеоперационном периоде. Адекватное
обезболивание. Наряду с традиционными способами лечения болевого
синдрома с помощью наркотических анальгетиков, применяется пролонгированная
эпидуральная
аналгезия
местными
анестетиками,
иглорефлексоаналгезия, электроанальгезия.
Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости,
вводимой больному в течение суток, складывается из физиологических
суточных потребностей (1500 мл/м2, дефицита воды на момент расчёта и
необычных потерь за счёт рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и
гипервентиляции.
Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности.
Патогенетической основой развития синдрома ПОН является гипоксия и
гипотрофия клетки за счет нарушения дыхания, макро- и микрогемодинамики.
Мерами профилактики и лечением СПОН является:

Устранение инфекционно-токсического источника.

Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.

Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена (часто
длительная ИВЛ).

Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и
поддержанием работы сердца. Нормализация микроциркуляции в органах и
тканях.

Коррекция белкового, электролитного, кислотно-щелочного состава
крови.

Парентеральное питание.
54
Восстановление функции ЖКТ. Наиболее эффективным способом
восстановления моторики ЖКТ является декомпрессия кишечника
трансназальным зондом с последующим промыванием его.
Нормализация нервной регуляции и восстановление тонуса кишечной
мускулатуры достигается при восполнении белковых и электролитных
нарушений. После чего возможно применение антихолинэстеразных
препаратов
(прозерин,
убретид),
ганглиоблокаторов
(димеколин,
бензогексоний).
При ОПН показано использование форсированного диуреза, гемодиализа,
плазмафереза, гемофильтрации через органы свиньи (печень, селезенку,
легкие), ИВЛ, ГБО.
ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при
перитоните,
способствует
ускоренному
снижению
бактериальной
обсеменённости брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию
кишечника.
Гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез и другие методы детоксикации
не могут рассматриваться как самостоятельные, дающие существенные
преимущества методы лечения перитонита.
Наиболее низкими показатели летальности достигаются при применении
планируемых лапаросанаций (20%).
Задания для самоконтроля
Выбрать один правильный ответ
1. Самой частой причиной перитонита является:
1. острый аппендицит
2. прободная язва
3. сальпингит
4. странгуляция тонкой кишки
5. рак желудка
2. Почему следует выбирать срединный лапаротомный
распространенном гнойном перитоните:
1. полноценная ревизия и санация брюшной полости
2. минимальная травма брюшной полости
55
доступ
при
3. минимальная кровопотеря
4. минимальный уровень инфицирования раны
5. минимальная вероятность послеоперационной вентральной грыжи
3. При подозрении на перитонит, наиболее информативным методом
исследования будет:
1. лапароскопия
2. ультразвуковое исследование
3. рентгенография органов брюшной полости
4. колоноскопия
5. ректороманоскопия
4. Какой перитонит в первые 1-2 суток может носить асептический характер:
1. при перфорации желчного пузыря
2. при повреждении тонкой кишки
3. при остром панкреатите
4. при повреждении толстой кишки
5. при деструктивном аппендиците
5. Окрашенная желчью жидкость в брюшной полости не наблюдается при:
1. перфорации желчного пузыря
2. разрыва нагноившейся эхинококковой кисты печени
3. длительной механической желтухи
4. перфорации язвы 12-перстной кишки
5. спонтанного желчного перитонита
6. Окрашенный кровью экссудат в брюшной полости не наблюдается при:
1. туберкулезном перитоните
2. внематочной беременности
3. мезентериальном тромбозе
4. остром панкреатите
5. перекрученной кисты яичника
7. Фибринозных наложений на брюшине не бывает при перитоните:
1. серозном
56
2. фибринозном
3. гнойном
4. серозно-фибринозном
5. каловом
8. Как устанавливается диагноз «распространенный перитонит» до операции:
1. анамнестически
2. клинически
3. рентгенологически
4. при ректальном исследовании
5. лабораторными и биохимическими анализами
9. При лечении распространенного гнойного перитонита производят
трансназальную интубацию кишечника главным образом с целью:
1. профилактики паралитической кишечной непроходимости
2. питания больного через зонд
3. учета потерь жидкости через желудочно-кишечный тракт
4. промывания желудочно-кишечного тракта
5. введения лекарственных препаратов
10. Для терминальной стадии перитонита характерно все, кроме:
1. исчезновения кишечных шумов
2. обезвоживания
3. вздутия живота
4. усиленной перистальтики
5. коллапса
11. При распространенном перитоните в воспалительный процесс вовлекаются:
1. от 2 до 5 областей брюшной полости
2. 1 анатомическая область
3. от 6 до 9 областей
4. 9 областей
5. от 2 до 9 областей
12. Какой перитонит в первые 6-8 часов может носить асептический характер:
57
1. при прободной язве желудка
2. при повреждении тонкой кишки
3. при деструктивном холецистите
4. при повреждении толстой кишки
5. при деструктивном аппендиците
13. Какой самый частый путь проникновения инфекции в брюшную полость
при первичных перитонитах у женщин:
1. гематогенный
2. лимфогенный
3. через маточные трубы
4. проникновение инфекции через переднюю брюшную стенку без ее
повреждения
5. гематогенно-лимфогенный
14. Операционный доступ при тотальном перитоните - это:
1. нижне-срединная лапаротомия
2. средне-срединная лапаротомия
3. параректальный разрез
4. трансректальный разрез
5. разрез по Волковичу-Дьяконову
15. Почему у детей с острым аппендицитом быстро развивается
распространенный перитонит?
1. у них отсутствуют специфические антитела
2. выражены лимфоидные фолликулы в червеобразном отростке
3. большой сальник у них «короткий»
4. толстокишечное содержимое содержит больше микробов, чем у
взрослого
5. снижена дезинтоксикационная функция печени
16. Укажите наиболее частую причину возникновения вторичного перитонита:
1. острый панкреатит
2. острый холецистит
3. прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки
58
4. острый аппендицит
5. острая кишечная непроходимость
17. При межкишечном формирующемся абсцессе консервативная терапия
показана:
1. в стадии воспалительного инфильтрата
2. в стадии сформировавшегося абсцесса
3. при сообщении полости абсцесса с полостью полого органа
4. при прорыве абсцесса в свободную брюшную полость
5. при множественных абсцессах брюшной полости
18. Характер болей при распространенном перитоните:
1. схваткообразные
2. интенсивные с беспокойным поведением больного
3. постоянные, усиливающиеся при движении
4. резко интенсивные, не снимающиеся введением наркотиков
5. коликоподобные, сопровождающиеся тенезмами
19. При воспалении брюшины, покрывающей стенки таза, отсутствует
напряжение мышц живота. Почему?
1. гинекологический перитонит протекает доброкачественно
2. тазовая брюшина мало всасывает токсины
3. за счет сообщения с внешней средой через маточные трубы повышен
местный иммунитет брюшины
4. воспаление тазовой брюшины вызывается мало вирулентной
инфекцией
5. брюшина в тазу не имеет соматической иннервации
20. При первичном перитоните инфицирование брюшины происходит:
1. при перфорации язвы желудка
2. при перфорации червеобразного отростка
3. при деструктивном холецистите
4. гематогенным путем
5. при ранении кишечника
59
21. Для перитонита не характерно:
1. тахикардия
2. сухой язык
3. напряжение мышц передней брюшной стенки
4. отсутствие перистальтики кишечника
5. диарея
22. Основным симптомом перитонита является:
1. рвота
2. диарея
3. кровавый стул
4. задержка стула и газов
5. напряжение мышц передней брюшной стенки
23. Перитонит может быть следствием всех перечисленных заболеваний, кроме:
1. перфорации дивертикула Меккеля
2. болезни Крона
3. стеноза большого соска 12-перстной кишки
4. Рихтеровского ущемления грыжи
5. острой кишечной непроходимости
24. Появление резких болей при поколачивании кончиками 2-3-4 пальцев по
брюшной стенке является следующим перитонеальным симптомом:
1. Воскресенкого
2. Менделя
3. Щеткина-Блюмберга
4. Бартомье-Михельсона
5. Образцова
25. Усиление болей при резком отнятии руки после надавливания на брюшную
стенку считается положительным симптомом:
1. Воскресенкого
2. Менделя
3. Щеткина-Блюмберга
4. Бартомье-Михельсона
60
5. Образцова
Ответы: 1-1, 2-1, 3-1, 4-3, 5-2, 6-1, 7-1, 8-2, 9-1, 10-4, 11-1, 12-1, 13-3, 14-2, 153, 16-4, 17-1, 18-3, 19-5, 20-4, 21-5, 22-5, 23-3, 24-2, 25-3.
Задача №1
Больной К., 46 лет, жалуется на боли в нижней половине живота, больше в
правой подвздошной области. Заболел остро, 3 дня назад, когда появились боли
в эпигастральной области, была рвота. За медицинской помощью не обращался.
Состояние больного тяжёлое. Больной заторможен. Пульс 120 уд. в мин.,
ритмичный, слабого наполнения. Кожные покровы бледного цвета. Язык сухой.
Живот несколько вздут, при пальпации определяется напряжение мышц по
всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины.
Перистальтические шумы кишечника отсутствуют.
1. О каком заболевании можно думать у данного больного?
2. Какие исследования необходимо провести?
3. Какова лечебная тактика в данном случае?
Ответы:
1. У больного перитонит. Вероятно, вследствие острого аппендицита.
2. Необходимы: группа крови и резус фактор, ЭКГ, общий анализ крови,
биохимическое исследование крови.
3. Необходима срочная операция – лапаротомия, ревизия брюшной полсти,
устранение источника перитонита (аппендэктомия), санация, дренирование
брюшной полости.
Задача №2
В приемный покой больницы доставлен мужчина 35 лет с жалобами на
боли в животе. Около 8 ч назад был избит неизвестными.
Состояние средней тяжести. Пульс - 104 удара в минуту. Артериальное
давление - 120/80 мм рт.ст. Язык обложен, сухой. Передняя брюшная стенка в
акте дыхания не участвует, напряжена. Живот болезненный, больше в нижних
отделах. Печеночная тупость сохранена. Симптом Щеткина - Блюмберга
положительный. Прослушиваются единичные слабые перистальтические
шумы. Анализ крови: лейкоциты - 16,4 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы 8%. Анализ мочи без особенностей. На обзорной рентгенограмме живота в
61
положении больного сидя свободный газ под куполами диафрагмы не
определяется.
1. Как сформулировать диагноз?
2. Можно ли исключить разрыв полого органа?
3. Какой должна быть лечебная тактика?
Ответы:
1. Тупая травма живота, перитонит (разрыв полого органа?).
2. Сохранение печеночной тупости и отсутствие рентгенологических данных о
наличии свободного газа в брюшной полости не исключают повреждения
полого органа.
3. Больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение для
выполнения
экстренного
оперативного
вмешательства.
62
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Анатомо-физиологические данные поджелудочной железы. Pancreas
(от греческого слова - pan - весь, Сreas-мясо) - термин, введенный еще Галеном
во II-ом веке нашей эры - от мясистой консистенции, напоминающей
вымоченное мясо.
Железа располагается позади желудка, в сальниковой сумке,
забрюшинно; спереди и сзади покрытая расходящимися листками брыжейки
поперечной-ободочной кишки; позади располагается солнечное сплетение.
Расположена поперечно на уровне 1 - 2 поясничного позвонков, головка - в
подкове 12-ти перстной кишки, хвост - у ворот селезенки. Вдоль тела сверху и
сзади проходят a. Lienalis (от a.celiaca), сзади -v. lienalis; вдоль сосудов идут
лимфатические сосуды и узлы. Проекция тела поджелудочной железы на
переднюю брюшную стенку: по белой линии живота нижняя граница – на 5,0
см и верхняя граница тела – на 10,0 выше пупка.
Размер органа 10 – 20 х 3 - 9 х 2 - 3 см, веc 70 - 80 гр. Различают головку,
тело и хвост. Внутри железы, вдоль ее на всем протяжении, проходит главный
панкреатический проток (ductus wirsungianus), образующийся из слияния
протоков долек железы, открывается в Фатеровом соске 12-ти перстной кишки,
в 70% случаев имеет общую ампулу с холедохом.
В норме поджелудочная железа не прощупывается.
Поджелудочная железа - одна из важнейших желез пищеварительного
тракта, влияющая не только на пищеварение, но и на многие стороны обмена,
метаболизма. Она обладает внешней и внутренней секрецией, выделяет секрет
и инкрет.
Секрет ПЖ - панкреатический сок выделяется в дольках паренхимы в
количестве 30 - 50 мл в час, что составляет 1,5 - 2 литра в сутки и играет
большую роль в процессе пищеварения. Выделение его стимулируется и
регулируется нейрогуморальным путем: а) блуждающим и симпатическим
нервами, б) гуморально- 1. соляной кислотой желудочного сока, 2.
химическими медиаторами - секретином и панкреозимином, вырабатываемыми
в кишечнике.
Панкреатический сок содержит ряд ферментов: I) амилазы (диастазы)выделяются в активном состоянии, расщепляют углеводы, вызывают гидролиз
крахмала и переход его в мальтозу, 2. липаза (стеапсин)- выделяется в
63
полуактивном состоянии, активатором являются желчные кислоты и соли
кальция - расщепляет жиры на жирные кислоты и глицерин. 3. протеазы протеолитические ферменты, расщепляющие белки до аминокислот, а)
трипсиноген – выделяется в недеятельном состоянии, активизируется в
кишечнике эндопептидазой, энтерокиназой и переходит в деятельное состояние
- трипсин, б) карбопептидаза, в) коллагеназа. 4. дезнуклеаза, химотрипсин.
Если под действием различных факторов активация трипсиногена
происходит в самой поджелудочной железе - это вызывает аутолиз или
самопериваривание ее.
Инкрет- вырабатывается в островках Лангерганса (общая масса их
составляет 1/35 массы железы), которые располагаются среди клеток
паренхимы железы, большей частью в головке и теле, не имеют протоков,
выделяют инкрет непосредственно в кровь.
Инкрет содержит: 1) инсулин - превращает сахар крови в гликоген, 2)
липокаин - регулирует углеводный и липидный обмены, 3) глюкогон, 4)
калликреин (падутин).
Острый панкреатит впервые выявлен на секции и выделен как
самостоятельная нозологическая единица в 1641 году, но очень длительное
время клинически не распознавался, диагноз ставился лишь на операционном
столе, а чаще на аутопсии, летальность достигала 100% (вплоть до конца 19
века хирурги считали причину ОП неизвестной, клиническую картину - не
характерной, прогноз – безнадежным).
В 1897 году А.В. Мартынов в своей диссертации писал «Распознавание
острого панкреатита возможно при жизни лишь на операционном столе при
операции под другим диагнозом».
20-й век ознаменовался большими успехами в изучении ОП. Много
ценного внесено трудами наших отечественных ученых (С. В. Лобачев, Б.А.
Петров, Е.С. Розанов, В.И.Стручков, В.С. Савельев, Шалимов и др). В
настоящее время известны этиология, патогенез, патологоанатомические
формы, клиника и лечение острого панкреатита; летальность при нем снизилась
до 10 - 20%. Однако, актуальность проблемы сохраняет свое значение, так как:
1/ растет частота этого заболевания - в последние годы оно стоит на 3-ем месте
после острого аппендицита и острого холецистита. 2/ в диагностике - все еще
допускается значительное количество ошибок. 3/ Все еще высока летальность,
64
особенно при деструктивных формах, как при консервативном, так и при
оперативном лечении.
Возраст больных - чаще пожилой (в 78,2%), но встречается и у молодых,
преимущественно у мужчин, злоупотребляющих алкоголем и у беременных
женщин. Часто, болеют тучные люди, страдающие атеросклерозом, диабетом.
У женщин встречается в 3 - 5 раз чаще, что объясняют большей лабильностью
эндокринных и обменных процессов.
Этиология. Острый панкреатит – первоначально ассептическое
воспаление ПЖ, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительное
поражение ПЖ вследствие воздействия на нее собственных активизированных
протеолитических ферментов. То есть - это ферментативно-химический
процесс, к которому вторично может присоединиться инфекция.
Этиологические формы острого панкреатита:
1. Алкогольный алиментарный – наиболее частая форма панкреатита в
России.
2. Билиарный – возникает за счет желчного рефлюкса в панкреатический
проток при билиарной гипертензии (камни желчного пузыря и холедоха,
стриктуры холедоха вмешательства на большом дуоденальном сосочке,
папиллит и др.).
3. Травматический – является следствием травмы поджелудочной
железы, в том числе операционной.
4. Редкие причины заболевания – пенетрация язвы двенадцатиперстной
кишки в головку поджелудочной железы, дуоденостаз, аутоиммунные
процессы и др.
Патогенез. Под влиянием одной из приведенных причин или комбинации
их происходит активация собственных ферментов в ткани поджелудочной
железы и аутолиз ее; в процесс постепенно вовлекаются и окружающие ткани.
При повреждении ацинозных клеток поджелудочной железы начинает
выделяться клеточный фермент цитокиназа, которая также способствует
активации трипсиногена. Исход активации зависит от состояния системы
"трипсин-ингибитор". При достаточности компенсаторных реакций организма
активированный трипсин нейтрализуется ингибиторами и равновесие в системе
восстанавливается; при значительном количестве цитокиназ или недостаточной
реактивности организма наступает дефицит ингибитора и равновесие
нарушается, происходит самопериваривание ПЖ, развивается ОП.
65
Ведущая роль в патогенезе ОП, таким образом, принадлежит
активиронным ферментам поджелудочной железы: трипсину, липазе,
фосфолипазе – А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный
стресс, липидный дисстресс – синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз,
повреждение мембран клеток и эндотелия поджелудочной железы.
Пусковым механизмом деструктивного панкреатита является протоковая
гипертензия - происходит разрыв протока с образованием внутреннего свища,
аутолиз ткани поджелудочной железы (ПЖ) и парапанкреатической клетчатки.
Процесс протекает двухфазно: I фаза – ранняя, в свою очередь,
подразделяется на два периода.
IА фаза (первая неделя заболевания) характеризуется системными
осложнениями.
В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме
ПЖ или окружающей клетчатке различного объема и развитие эндотоксикоза.
Он проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде
органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования
некроза в ПЖ обычно составляет трое суток, в дальнейшем некротический
процесс не прогрессирует. Следует отметить, что при тяжелом панкреатите
(«фульминантная» форма) этот период может протекать за 24-36 час.
В эту фазу в брюшной полости и забрюшинном пространстве происходит
накопление ферментативного выпота (ферментативный перитонит и
парапанкреатит), который служит одним из источников эндотоксикоза. При
тяжелых формах заболевания в клинической картине могут преобладать
явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой,
дыхательной, почечной, печенной и др.
IВ фаза (вторая неделя заболевания) характеризуется реакцией
организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в ПЖ, так и в
парапанкреатической
клетчатке).
Клинически
превалируют
явления
резорбтивной лихорадки.
II фаза – поздняя (фаза секвестрации), начинается с третьей недели
заболевания и характеризуется местными осложнениями. Виды локальных
осложнений:
1.
некрозы
(паренхима
поджелудочной
железы,
перипанкреатические или их сочетание); 2. жидкостные скопления (ЖС).
Секвестры в ПЖ и в забрюшинной клетчатке обычно начинают
образовываться с 14-х суток от начала болезни. При отторжении крупных
66
фрагментов некротизированной ткани ПЖ может происходить разгерметизация
ее протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. От
конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к главному
панкреатическому протоку и др.) и объема оставшейся жизнеспособной
паренхимы ПЖ зависят: количество, масштабы и скорость распространенности
жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и
развития других осложнений.
Патанатомия. По характеру и степени изменений ПЖ различают четыре
формы острого панкреатита:
1.
катаральный - острый отек ПЖ
78%
2.
геморрагический - геморрагическое пропитывание
3.
некротический - гнездный или тотальный некроз - 12%
4.
гнойный - абсцедирование или полное гнойное расплавление железы 10%.
Первые 2 формы обычно соответствуют 1-ой фазе течения процесса, две
вторые - второй фазе.
Поражается чаще вся железа, реже - изолированно головка, тело или
хвост,
В окружающих тканях наблюдается: а/ отек и желчное пропитывание
забрюшинной клетчатки, связок, сальника;
б/ пятна стеаринового некроза на брюшине, покрывающий саму железу и
других участках брюшной полости; в/ перитонит - вначале асептический, затем
гнойный.
Клиническая картина. Очень многообразна в зависимости от формы
поражения, локализации процесса, реактивности организма.
1.
Боли - по локализации соответствуют расположению ПЖ -в
зпигастрии (99 - 100%); иррадиируют чаще в спину (48%), больше влево (68%),
при холецистопанкреатите - вправо; опоясывающие (50%), может наблюдаться
иррадиация в область сердца, симулирующая стенокардию и даже инфаркт,
обычно боли интенсивные, иногда очень интенсивные, начинаются внезапно.
Интенсивность болей не всегда соответствует степени поражения ПЖ, при
панкреонекрозе наблюдается тенденция к снижению интенсивности боли.
2.
Рвота - почти постоянный симптом, появляется вслед за
появлением болей и не снимает их, многократная (82%), не приносящая
облегчения. Отрыжка наблюдается в 75% случаев.
67
3.
Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота в результате
паралитической непроходимости (очаг в зоне n. splanchnici).
4.
Бледность или желтушность кожных покровов (желтуха
механическая или токсическая).
5.
В тяжелых случаях - цианоз - (цианоз лица - симптом Мондора,
пупка - симптом Кулена, боковых отделов живота - Грей-Тернера) - в
результате действия протеолитических ферментов на сосудистую стенку и
легочной недостаточности.
6.
Язык - обложен, сух.
7.
Запах ацетона изо рта.
8.
Температура тела нормальная или субфебрильная, в тяжелых
случаях субнормальная.
9.
АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до
коллапса.
10. Пульс - сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение.
11. Психосоматические расстройства - делирий (дифференцировать с
алкогольным делирием!!!).
12. Снижение диуреза, вплоть до ОПН; другие признаки ПОН.
13. В анамнезе - погрешности в диете- жирная пища, алкоголь,
пищевые отравления, а также холециститы, язвенная болезнь, гастриты,
беременность.
Осмотр живота. Вздутие живота, больше в эпигастрии - раздутая
поперечная ободочная кишка (симптом Бонде), часто симулирует
непроходимость кишечника. Цианоз области пупка - симпом Кулена, боковых
отделов -симптом Грей-Тернера (7%). Пальпация болезненна в проекции ПЖ,
напряжение
мышц
незначительно или
отсутствует
(забрюшинное
расположение). Болезненность точки под мечевидным отростком (симптом
Каменчик), на 6 - 7 см выше пупка - симптом Кёртэ. Болезненность в левом
реберно-позвоночном углу - симптом Мейо-Робсона, Ложное отсутствие
пульсации аорты при пальпации в проекции поджелудочной железы - симптом
Воскресенского. Перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе
процесса за пределы сальниковой сумки - положительны по всему животу.
Отмечается притупление в боковых отделах живота - при перитоните,
исчезновение перистальтических шумов "молчащий живот", симптомы ПОН.
68
Дополнительные исследования:
I. Общий анализ крови - высокий гематокрит (гемоконцентрация),
лейкоцитоз (норма от 4 до 9 х 109/л), сдвиг влево, увеличенная СОЭ (норма от 2
до 15 мм/ч).
2. Амилаза сыворотки повышена (больше 7 мг/с/л), отсутствует при
панкреонекрозе.
3. Амилаза (диастаза) мочи больше 26 мг/с/л.
4. Трансаминазы крови повышены, что очень характерно (АСАТ больше
125, АЛАТ больше 189).
5. Билирубин (норма до 20,5 мг/л); сахар более 5,5 ммоль/л, 6/ Мочевина
и остаточный азот крови - повышены.
6. Геминовые соединения сыворотки резко повышены (до 30-40 ед при N
- 9 - II),
7. Протромбиновый индекс - повышен особенно у пожилых лиц,
8. Кальций крови снижается (N 2,24 - 2,99 ммоль/л), особенно при
тяжелых формах,
9. Ионограмма - снижение К (3,5-5,5 ммоль/л в сыворотке крови),
хлоридов (97,0 – 108,0 ммоль/л в сыворотке крови).
10. Анализ перитонеального экссудата - повышение содержания амилазы
Методы визуализации для диагностики некроза
поджелудочной железы и парапанктеатита
I. Стандарт диагностики – КТ с контрастным усилением:

Высокая точность определения некрозов ПЖ

Гетерогенность
(парапанкреатит)
или
гомогенность
жидкостных

Срок исследования: 2-3 сутки от начала заболевания и далее

Наличие свободной жидкости, диаметр желчных протоков
скоплений

Выявление венозного тромбоза, псевдоаневризм
II. Трансабдоминальное УЗИ – меньшая диагностическая точность для
некроза, важно для исключения билиарной этиологии ОП.
III. МРТ, эндо-УЗИ – для специальных показаний – уточнение
перипанкреатических изменений (тканевой компанент)
Лечение. Еще недавно оставался спорным вопрос консервативное или
оперативное лечение показано. От чрезмерного консерватизма переходили к
излишней хирургической активности. В настоящее время общепризнано, что
69
начинать лечение нужно с консервативных мероприятий. Они себя
оправдывают у 70% больных (В.С. Розанов) - при катаральной и
геморрагической формах. Больным с острым панкреатитом легкой степени и
средней тяжести проводится адекватное обезболивание и инфузинннокоррегирующая терапия, по результатам эффективности которой определяют
дальнейшую тактику.
Современным стратегическим направлением в лечении больных с
тяжелыми формами острого панкреатита считается отказ от ранних
традиционных хирургических вмешательств и проведение патогенетически
обоснованной консервативной терапии с вовлечением по показаниям
малоинвазивных хирургических вмешательств.
Консервативное лечение острого панкреатита:
1.
Постельный режим с гипотермией – холод (лед) на область
эпигастрия;
2.
Полный голод в течение 2-5-ти дней (снижает секрецию желудка и
ПЖ). Некоторые разрешают щелочную воду;
3.
Адекватная инфузионная терапия – 40-60 мл/кг/с.
4.
Установка
назоэнтерального
зонда
во
время
эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) для раннего энтерального лаважа (1-3-и
сутки), энтеросорбции (энтеросгель, пектины, фишант) и нутриционной
поддержки (2-5-е сутки).
5.
Перидуральная блокада с 1-х суток.
6.
Стимуляция кишечника: механическая и химическая.
7.
Коррекция
нарушений
центральной
гемодинамики
и
микроциркуляции (кардиопротекторы и низкомолекулярные гепарины).
8.
Ингибиторы протеаз - соматостатин или октреатид - в первые дни
(5-7) в больших дозах. Ингибиторы протеаз не рекомендуют для лечения
панкреонекроза.
9.
Антисекреторная терапия – ингибиторы протонной помпы.
10.
Интра – и экстракорпаральная детоксикация (инфузионная
терапия, энтерособция, высокообъемный плазмаферез, длительная веновенозная гемофильтрация, гемодиализ).
11.
При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не
показана. При постановке диагноза панкреонекроза и при появлении очагов
70
инфицирования назначается антибактериальная терапия (фторхинолоны,
цефалоспорины, карбопенемы);
12.
Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой
суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных
средств (флуконазол) в программу лечения бальных панкреонекрозом;
13.
Гепатопротекторная терапия (гептрал, гепамерц, эссенциале
внутривенно).
14.
Нефропротекция (леспефлан, нефрамин).
15. Церебропротекция (актовегин, нейропротекторы).
16. Иммунотерапия
при
вторичном
иммунодефиците
–
иммуноглобулины (полиоксидонй, имунофан и др.).
17. Антиоксидантная терапия (мексидол, реамберин, ремаксол).
18. Лапароскопические санации брюшной полости, сальниковой сумки
и забрюшинного пространства или под УЗИ-контролем при жидкостных
скоплениях.
Хирургическое лечение панкреонекроза. Принцип «step up» должен
работать не на этапе инфицирования, а с первых дней пребывания больного в
стационаре.
Асептическая фаза

При установленном диагнозе панкреатогенный (ферментативный,
абактериальный) перитонит показана эвакуация выпота путем чрезкожной
пункции под УЗИ - контролем или путем лапароскопической санации;

КТ в первые дни: выявление «угрожаемой» группы больных
(глубокий некроз в области головки, перешейка и тела ПЖ с наличием
жизнеспособной паренхимы – I тип конфигурации некроза).
I тип конфигурации некроза

При наличии условий – (опытный врач эндоскопист!!) производят
экстренное транспапиллярное дренирование главного панкреатического
протока через зону глубокого некроза (перешеек) или пункцию под УЗИ контролем прогрессирующих жидкостных скоплений

При нарастающих жидкостных скоплениях: чрескожная пункция
под
УЗИ-контролем,
эвакуация
жидкости
(активность
амилазы,
микробиологическое исследование);
71

При высокой активности амилазы, быстром темпе накопления
жидкости необходимо перевести внутренний свищ в наружный (чрескожное
дренирование широким дренажом, дренирование через минидоступы).
II тип конфигурации некроза – на асептической фазе тактика
выжидательная.
На стадии инфицирования необходимо придерживаться общепринятой
хирургической тактики в диапазоне от миниинвазивных вмешательств к
операциям.

При
распространенном
инфицированном
парапанкреатите
применяют «открытый» метод дренирующих операций – от первичной
лапаротомии
срединным
доступом
с
формированием
панкреатооментобурсостомии. Во время операции формируют забрюшинные
доступы (люмботомия), через которые проводят повторные санации.
Задания для самоконтроля
Выбрать один правильный ответ.
1. Характер болей при деструктивном панкреатите
1. схваткообразные боли
2. боль неопределенного характера
3. боль, вызывающая беспокойство
4. сильная, постоянная боль, опоясывающая
5. боль отсутствует
2. Больной 35 лет поступил в клинику с диагнозом острый панкреатит.
Укажите наиболее информативный тест в энзимной фазе заболевания
1. амилаза крови
2. трипсиноген
3. аминотрансфераза
4. альдолаза
5. лактаза
3. Больной поступил в клинику с подозрением на острый панкреатит. Укажите
наиболее информативный метод диагностики заболевания
1. целиакография
72
2. ультразвуковое исследование
3. лапароцентез
4. термография
5. гастродуоденоскопия
4. Больная 40 лет поступила в клинику на 2-е сутки с момента заболевания.
После осмотра и обследования поставлен диагноз острого панкреатита.
Состояние средней тяжести, выраженная ферментативная интоксикация,
клиники панкреатогенного перитонита нет. Какой метод лечения, угнетающий
панкреатический протеиновый синтез, наиболее эффективен и доступен?
1. дренирование грудного лимфатического протока
2. октреотид
3. локальная желудочная гипотермия
4. гемосорбция
5. лапароскопический перитонеальный диализ
5. Наиболее частые косвенные признаки острого панкреатита, выявляемые при
гастродуоденоскопии
1. острые язвы желудка
2. острые язвы двенадцатиперстной кишки
3. отек и гиперемия задней стенки желудка
4. кровоизлияния на передней стенке желудка
5. утолщение складок желудка и двенадцатиперстной кишки
6. Наиболее информативными методами диагностики острого панкреатита
(жирового, геморрагического) в стадии токсемии являются:
1. рентгенологическое исследование желудка, контроль амилазы крови
2. контроль амилазы крови, ультразвуковое исследование
3. контроль амилазы крови, ангиография
4. контроль амилазы крови, ультразвуковое исследование, лапароскопия
5. ультразвуковое исследование, ФГС
7. У больного 20 лет клиническая картина острого панкреатита, но нельзя
исключить прободную язву желудка. Решено выполнить диагностическую
73
лапароскопию.
Выберите
достоверный
лапароскопический
деструктивного панкреатита
1. пневматизация кишечника
2. гиперемия брюшины
3. отек большого сальника
4. наличие желудочного содержимого в брюшной полости
5. бляшки стеатонекроза на брюшине
признак
8. Наиболее частая причина смерти при деструктивном панкреатите в поздние
сроки заболевания
1. гнойные осложнения
2. желтуха
3. энцефалопатия
4. кровотечение
5. тромбоэмболия легочной артерии
9. На 15-е сутки у больного с деструктивным панкреатитом сохраняются
выраженные явления интоксикации, температура тела 39С, озноб, потливость,
лейкоцитоз, гиперемия кожи в поясничной области. Диагноз?
1. отечный панкреатит
2. абсцесс поджелудочной железы
3. абсцесс сальниковой сумки
4. гнойный перитонит
5. забрюшинная флегмона
10. Показания к оперативному вмешательству при деструктивном панкреатите
1. парапанкреатический инфильтрат
2. флегмона забрюшинной клетчатки
3. отек забрюшинной клетчатки
4. механическая желтуха
5. тяжелая интоксикация
11. У больной 70 лет интенсивная механическая желтуха в течение месяца.
Отмечает кожный зуд, потерю аппетита и массы тела. Желчный пузырь
увеличен, безболезненный. Ваш предположительный диагноз?
74
1. рак желчного пузыря
2. рак головки поджелудочной железы
3. рак печени
4. рак желудка
5. рак ободочной кишки
12. Больной 35 лет заболел внезапно после погрешности в диете. В анамнезе
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Боли в эпигастральной области, а
затем по всему животу, рвота. Состояние тяжелое, цианоз, тахикардия.
Температура – 37°С, АД – 110-80 мм рт.ст. Язык обложен, сухой. При пальпации
живота отмечается болезненность во всех отделах, положительные симптомы
раздражения брюшины, перистальтика ослаблена. На рентгенограмме:
свободного воздуха в брюшной полости нет. Как уточнить причину перитонита?
1. УЗИ
2. гастродуоденоскопия
3. пневмогастрография
4. лапароскопия
5. рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной
кишки
13. У больной 40 лет с клиникой разлитого перитонита при лапароскопии
обнаружен геморрагический выпот в количестве 1,5 л, гематома в области
брыжейки поперечно-ободочной кишки и гепатодуоденальной связки,
гиперемия брюшины. Желчный пузырь – обычных размеров. Ваш диагноз?
1. перфорация опухоли ободочной кишки
2. внематочная беременность
3. геморрагический панкреонекроз
4. разрыв кисты яичника
5. разрыв селезенки
14. Во время лапароскопии у больного 40 лет обнаружено до 1,5л
геморрагической жидкости. Какие дополнительные лабораторные исследования
жидкости позволят уточнить диагноз?
1. определение лейкоцитов
2. определение гемоглобина
75
3. определение амилазы
4. цитологическое исследование
5. исследование микробной флоры
15.
Какие жалобы не характерны для больных острым панкреатитом?
1. многократная рвота, не приносящая облегчения
2. связывает заболевание с приемом алкоголя
3. иррадиация боли в поясничную область
4. сильная боль в эпигастрии
5. потеря сознания
16.
Какова тактика ведения больного с острым панкреатитом?
1. экстренная операция
2. только консервативное лечение
3.
консервативное
лечение,
по
показаниям
малоинвазивные
вмешательства, при появлении гнойных осложнений - операция
4. амбулаторное лечение
5. консервативное лечение, при отсутствии эффекта через 24-48 часовлапаротомия
17.
Осложнением острого панкреатита может быть все, кроме:
1. абсцесса сальниковой сумки
2. цирроза печени
3. флегмона забрюшинной клетчатки
4. ферментативного холецистита
5. перитонита
18.
Какой симптом не характерен для острого панкреатита?
1. симптом Бонде
2. симптом Бартомье-Михельсона
3. симптом Керте
4. симптом Каменчик
5. симптом Воскресенского (ложное исчезновение пульсации аорты)
76
19. Для острого панкреатита не характерны следующие клинические
симптомы:
1. симптом Мерфи
2. симптом Мейо-Робсона
3. симптом Кулена
4. симптом Керте
5. симптом Каменчик
20.
В лечении острого панкреатита применяют все, кроме:
1. паранефральной блокады
2. спазмолитиков
3. морфина и его производных
4. ингибиторов протеаз
5. антисекреторных препаратов
Ответы: 1-4; 2-1; 3-2; 4-2; 5-3; 6-4; 7-5; 8-1; 9-5; 10-2; 11-2; 12-4; 13-3; 14-3; 154, 16-3, 17-2, 18-2, 19-1, 20-3.
Задача №1
Больной К. 40 лет, заболел сутки назад, когда после приема жирной пищи
и алкоголя появились сильные «опоясывающие» боли в верхней половине
живота. Беспокоит многократная рвота, которая не приносит облегчения,
плохое отхождение газов. Подобные явления впервые. Хронических
заболеваний нет. Состояние больного средней тяжести, пульс 96 ударов в
минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, живот ассиметрично вздут за счет
выбухания эпигастральной области, при пальпации мягкий, умеренно
болезненный в эпигастральной области, больше посредине, никакие
патологические образования не пальпируются. Перитонеальные симптомы
отрицательные. Перистальтика ослаблена. Печеночная тупость сохранена.
Смещаемого притупления во флангах нет. Температура 37,0ºС. В общем
анализе крови: лейкоциты 8х109/л. Биохимия крови: 5 ммоль/л, амилаза 66
мг/сл, билирубин 20-9-11 мкмоль/л.
1.
Какой предварительный диагноз можно поставить?
2.
Какой симптом уже описан и какие симптомы нужно проверить чтобы
уточнить диагноз?
77
Какие обследования и в какие сроки проводят при этой патологии?
4.
Какое лечение показано?
5.
Какие осложнения могут потребовать малоинвазивных вмешательств?
Ответы:
1. Острый панкреатит.
2. Симптомы Воскресенского, Мондора, Грей-Тернера, Кулена, Бонде.
3. Биохимический анализ крови (амилаза, липаза, глюкоза, билирубин, АлАт,
АсАТ, билирубин, мочевина, гематокрит, электролиты), УЗИ печени, желчного
пузыря, поджелудочной железы и на предмет свободной жидкости в брюшной
полости.
4. Холод на живот, голод в течении 5 дней, затем 5-п стол, спазмолитики,
антиферментные препараты (контрикал, гордокс), препараты, снижающие
секрецию поджелудочной железы (октреатид п/к), блокаторы протоновой
помпы (лосек в/в, инфузионная терапия (направлена на дезинтоксикацию,
восполнение ОЦК, коррекцию электролитных нарушений, парентеральное
питание), паранефральная блокада, анальгетики, антибиотики для
профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 3 поколения).
5. Киста поджелудочной железы.
3.
Задача №2
Больной Т., 28 лет, поступил в хирургический стационар с приступом
острого панкреатита через 3 дня от момента заболевания. На фоне проводимого
в течение 5 дней лечения выраженной положительной динамики нет.
Сохраняются сильные боли в эпигастральной области с иррадиацией в
поясничную область, тошнота, плохое отхождение газов, субфебрильная
температура. В анамнезе 2 года назад лечился в стационаре по поводу острого
панкреатита. Диету не соблюдал. Состояние больного средней тяжести, кожные
покровы обычного цвета. Пульс 96 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Язык
суховат, живот ассиметричен за счет выбухания эпигастральной области.
Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в
эпигастральной области, больше посредине, где определяется плотное не
смещаемое образование с четкими контурами 15х7 см, над ними тупой звук.
Симптомы Керте, Каменчик, Воскресенского положительные. Симптом МейоРобсона и перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика
ослаблена. Печеночная тупость сохранена. Смещаемого притупления во
78
флангах нет. Температура 37,5ºС. В общем анализе крови: лейкоциты 12х10 9/л.
Биохимия крови: глюкоза 4,2 ммоль/л, амилаза 36 мг/сл, билирубин 24-13-11
мкмоль/л. На УЗИ – умеренная гепатомегалия, желчный пузырь 6х3 см, стенка
0,3, в просвете гомогенная желчь. Поджелудочная железа четко не лоцируется,
в сальниковой сумке жидкость толщиной до 8 см. В брюшной полости
свободной жидкости нет.
1.
Какой предварительный диагноз можно поставить?
2.
Какое дополнительное обследование показано для уточнения диагноза?
3.
Какое инвазивное лечение показано в данной ситуации?
4.
Каков объем консервативного лечения?
5.
Прогноз для данного лечения?
Ответы:
1. Острый панкреатит, инфильтрат сальниковой сумки.
2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (амилаза, липаза,
глюкоза, билирубин, АлАт, АсАТ, билирубин, мочевина, гематокрит,
электролиты), УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и на
предмет свободной жидкости в брюшной полости, КТ забрюшинного
пространства.
3. Дренирование сальниковой сумки под УЗ-контролем.
4. Холод на живот, голод в течении 5 дней, затем 5-п стол, спазмолитики,
антиферментные препараты (контрикал, гордокс), препараты, снижающие
секрецию поджелудочной железы (октреотид п/к), блокаторы протоновой
помпы (лосек в/в, инфузионная терапия (направлена на дезинтоксикацию,
восполнение ОЦК, коррекцию электролитных нарушений, парентеральное
питание), паранефральная блокада, анальгетики, антибиотики для
профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 3 поколения).
Холецистэктомия в плановом порядке через 1.5-2 месяца.
5. Прогноз благоприятный.
79
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ или холелитиаз) – достаточно частая
патология. В настоящее время ЖКБ страдает каждая пятая женщина и каждый
десятый мужчина. Примерно каждый четвертый житель Земли старше 60 лет
имеет желчные камни. Холецистэктомия является самой частой абдоминальной
операцией в общехирургической практике. Одним из самых частых осложнений
ЖКБ является острый холецистит.
Анатомия. Желчный пузырь – vesica felle - располагается на
висцеральной поверхности печени в fossa vesicae felle, имеет грушевидную
форму. Размеры: длина 5-13 см, ширина 3-4 см, емкость 60-80 мл. В нем
различают тело, дно и шейку, переходящую в пузырный проток. В свою очередь
пузырный проток, впадая в общий печеночный проток, образуют холедох
(общий желчный проток), который имеет длину 5-8 см, диаметр 0,6-1 см.
Холедох открывается в нисходящей части ДПК в области большого
дуоденального сосочка, часто вместе с протоком поджелудочной железы. В
холедохе выделяют 4 части: супрадуоденальную, ретродуоденальную,
панкреатическую и интрамуральную (дуоденальную) части.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией,
являющейся чаще всего ветвью правой печеночной артерии.
Функции желчного пузыря:

является резервуаром для накопления желчи вне приема пищи;

концентрирование желчи: за счет обратного всасывания электролитов и
воды, концентрация желчных кислот и холестерина увеличивается в 8-10 раз;

выделение желчи за счет сокращения желчного пузыря для
своевременной доставки желчи в ДПК.
Этиология и патогенез ЖКБ. Желчекаменная болезнь - это заболевание,
характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и значительно
реже в желчных протоках. В патогенезе камнеобразования имеют значение 3
основных фактора:

перенасыщение желчи холестерином,

усиленная нуклеация

снижение сократительной способности желчного пузыря.
При ЖКБ наблюдают изменение нормального состава желчи за счет
повышения содержания в желчи холестерина, лецитина, солей желчных кислот.
80
При повышении содержания холестерина в желчи он выпадает в осадок.
Установлено, что такая желчь, перенасыщенная холестерином, продуцируется в
организме больных с ожирением, сахарным диабетом, атеросклерозом, ИБС, ГБ,
гипотиреозом, подагрой, циррозом печени и т. д. Поэтому при всех этих
заболеваниях велика вероятность образования желчных камней. Повышает
вероятность холелитиаза прием пероральных контрацептивов.
Первым этапом образования камней в перенасыщенной холестерином
желчи является нуклеация – конденсационный и агрегационный процесс, при
котором в желчи образуются кристаллы холестерина. Если желчный пузырь
нормально сокращается, то небольшие кристаллы холестерина могут свободно
поступать с током желчи в кишечник, до того, как они трансформируются в
конкременты. Но если сократительная способность желчного пузыря
нарушается, то это является предрасполагающим фактором для застоя желчи и
образования камней из кристаллов холестерина.
По составу принято различать камни:

холестериновые

пигментные

смешанные.
Холестериновые камни - обычно одиночные, крупных размеров, белого с
желтоватым оттенком цвета, мягкие (достаточно легко крошатся), рентгеннегативны.
Пигментные камни состоят из билирубина и карбоната кальция (извести),
они обычно малой величины, имеют разнообразную форму, хрупкие, черного
или темно-коричневого цвета, рентгенконтрастны.
Наиболее часто в желчном пузыре встречаются смешанные холестериноизвестково-пигментные камни. Такие камни разнообразны по форме и величине,
но в большинстве случаев мелкие и множественные, различной окраски.
Клинические формы ЖКБ:

латентная (камненосительство);

диспепсическая;

болевая.
Латентная форма. Значительное число носителей желчных камней
могут не предъявлять никаких жалоб. До 60-80% людей с камнями в желчном
пузыре и 10-20% в общем желчном протоке не имеют никаких связанных с этим
расстройств. При этом камненосительство следует рассматривать, скорее всего,
как начальный период течения ЖКБ, поскольку в сроки от 10 до 30 лет после
81
первичного обнаружения «немых» желчных камней у половины (30-50%) из
них развиваются другие клинические формы ЖКБ и ее осложнения.
Диспепсическая форма. Жалобы больных связаны с функциональными
расстройствами деятельности ЖКТ. Больные отмечают чувство тяжести в
эпигастрии, метеоризм, изжогу, горечь во рту, неустойчивый стул. Обычно эти
ощущения возникают периодически, чаще после еды, особенно если она
включала в себя жирные, жаренные, острые блюда, алкоголь, или была
обильной. Эта форма течения ЖКБ встречается редко.
Болевая форма. Это наиболее частая клиническая форма холелитиаза
(75%). Она проявляется внезапно возникающими и обычно периодически
повторяющимися болевыми приступами печеночной колики. Механизм
печеночной колики сложен и до конца не изучен. Чаще всего приступ
обусловлен нарушением оттока желчи из желчного пузыря или по общему
желчному протоку. Нарушается отток желчи за счет спазма пузырного протока,
обструкции его камнем или комочком слизи, прохождения камня по общему
желчному протоку, спазма сфинктера Одди.
Клиническая симптоматика печеночной колики: боль возникает внезапно,
может длиться часами, редко более суток. Боли носят острый,
приступообразный характер, локализованы в правом подреберье и надчревье.
Характерна иррадиация болей в правое плечо, правую половину шеи и под
правую лопатку. Боль обычно нарастает в течение 15-60 минут, а затем остается
почти постоянной в течение 1 до 6 часов. В дальнейшем происходит
постепенное стихание болей, однако возможно и внезапное их прекращение.
Между приступами колики больные чувствуют себя вполне удовлетворительно.
У 30% больных повторных приступов не бывает в течение длительного времени.
Приступ болей, продолжающийся более 6 часов, может свидетельствовать
о возможном развитии острого холецистита.
У части больных встречается холецисто-кардиальный синдром - при
котором боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на
область сердца, провоцируя приступ стенокардии.
Пациенты с таким
синдромом могут долгое время находиться на лечении у кардиолога или
терапевта без улучшения, тогда как после удаления желчного пузыря все эти
жалобы исчезают.
Довольно часто во время колики возникают тошнота и рефлекторная
рвота с примесью желчи, приносящая временное облегчение. Пульс может быть
82
учащен, АД существенно не меняется. Отмечается болезненность при
пальпации в правом подреберье
Воспалительный процесс отсутствует, поэтому (в отличие от приступа
острого холецистита) нет повышения температуры тела, нет озноба, нет
лейкоцитоза.
Лечение печеночной колики включает в себя голод, спазмолитики,
анальгетики.
Диагностика ЖКБ. Лидирующее положение в диагностике ЖКБ
занимает УЗИ желчного пузыря. При УЗИ можно определить наличие и
локализацию конкрементов в желчном пузыре, признаки воспаления стенки
желчного пузыря, расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков,
оценить состояние поджелудочной железы.
Диагностировать ЖКБ можно также с помощью КТ и МРТ.
Лечение ЖКБ. «Золотой стандарт» лечения ЖКБ – лапароскопическая
холецистэктомия.
Хирургическое лечение ЖКБ пока остается основным методом
устранения холелитиаза и его осложнений, заключается в удалении желчного
пузыря – холецистэктомии, которая является патогенетически обоснованным
методом лечения.
На сегодняшний день в арсенале хирургов имеются 3 основных
технологии:
 традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного
доступа;
 видеолапароскопическая холецистэктомия (применяется наиболее часто)
 «открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа с
использованием комплекта инструментов «Мини-ассистент».
Осложнения ЖКБ: острый холецистит, холедохолитиаз, механическая
желтуха, стриктура большого дуоденального сосочка, гнойный холангит,
желчные свищи, панкреатит.
Острый холецистит
Острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита
среди острых заболеваний органов брюшной полости и имеет тенденцию к
увеличению заболеваемости. Встречается у людей разного возраста, но чаще им
заболевают люди старше 50 лет. Женщины болеют острым холециститом в 5 раз
чаще, чем мужчины.
83
Острый холецистит – это острое воспаление желчного пузыря. Ведущую
роль в развитии острого холецистита играют 2 фактора - инфекция и застой
желчи (желчная гипертензия). Лишь при наличии этих двух факторов создаются
необходимые условия для развития воспалительного процесса в желчном
пузыре.
Решающим фактором развития острого холецистита является повышение
внутрипузырного давления. Чаще всего причиной его возникновения служит
обтурация камнем шейки пузыря или пузырного протока. Реже к внезапному
повышению давления в желчном пузыре приводит закупорка протока комочком
слизи, сужения и перегибы протока, а также дисфункция биллиарного тракта спазм сфинктера Одди. Только с момента возникновения внутрипузырной
желчной гипертензии появляются благоприятные условия для развития
инфекции и деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.
Внезапное повышение внутрипузырного давления и растяжение жёлчного
пузыря приводят к механическому сдавлению сосудов и нарушениям
микроциркуляции в его стенке. Это приводит к ишемии стенки жёлчного
пузыря, а возникающие при этом изменения качественного состава жёлчи
оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку. В этих условиях
эндогенная инфекция жёлчного пузыря становится вирулентной.
В желчный пузырь инфекция попадает тремя путями - гематогенным,
лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование
желчного пузыря происходит гематогенным путем (нисходящим) – из печени.
Печень задерживает бактерии, пришедшие по системе воротной вены и через
артериальную систему – по системе большого круга кровообращения. При
снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени
микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и с током
желчи попадают в желчный пузырь. Но обычно они находятся не в желчи, а
локализуются в стенке желчного пузыря и в ходах Люшка.
Второй путь инфицирования - восходящий путь (энтерогенный).
Микробы попадают в желчный пузырь– из ДПК, при зиянии сфинктера Одди и
появлении дуодено-билиарного рефлюкса.
Третий путь - лимфогенный – когда инфекция попадает в желчный пузырь
через лимфатические сосуды печеночно-ДПК связки из соседних органов –
кишечника, желудка.
Бактериальная флора, вызывающая острый холецистит представлена
различными микробами и их ассоциациями. Чаще всего это энтеробактерии
84
(кишечная палочка, клебсиелл1. и псевдомонады (грамотрицательные бактерии).
Примерно одну треть составляют, грамположительные микроорганизмы
(неспорообразующие анаэробы - бактероиды и анаэробные кокки), и почти
всегда в ассоциации с грамотрицательными аэробными бактериями.
Классификация. В основу её положен клинико-морфологический
принцип - зависимость клинических проявлений заболевания от
патоморфологических изменений в желчном пузыре, внепеченочных желчных
протоках и брюшной полости. В этой классификации выделены две группы
острого холецистита: неосложненный и осложненный.
Клинико-морфологические формы острого холецистита:

катаральный

флегмонозный

гангренозный.
Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие
воспалительного процесса: поэтапный переход от катарального воспаления к
гангренозному. Исключением из этой закономерности служит первичный
гангренозный холецистит, поскольку в основе его развития лежит первичный
тромбоз (эмболия) пузырной артерии.

первичный гангренозный (сосудистый). У пожилых больных на фоне
атеросклероза и гипертонической болезни может возникать атеротромбоз или
эмболия пузырной артерии, что вызывают развитие деструктивной формы
острого холецистита (первичной гангрены желчного пузыря).

ферментативный. Относительно редко встречается ферментативный
холецистит, развивающийся в результате заброса панкреатического секрета в
желчные протоки, что может происходить при наличии общей ампулы желчного
и панкреатического протоков.
Осложнения:

перфорация;

перитонит;

перипузырный инфильтрат;

перипузырный абсцесс;

гнойный холангит;

механическая желтуха;

желчные свищи (наружные и внутренние).
85
В 90-95% случаев острое воспаление желчного пузыря протекает при
наличии камней в его просвете, а в остальных – камни отсутствуют. Поэтому
острый холецистит может быть калькулезным или бескаменным. Но такое
деление носит достаточно условный характер, так как в ургентной ситуации
независимо от факта наличия или отсутствия камней, клиническая картина
заболевания и лечебная тактика будут практически одинаковы.
Клиническая картина острого холецистита. Ведущим симптомом
острого холецистита является боль в правом подреберье. Боли имеют
характерную иррадиацию: под правую лопатку, в правое плечо или правую
надключичную область. Как правило, болям предшествует погрешность в диете:
жирная, острая, жареная пища, прием алкогольных напитков, физическое
перенапряжение, нервное потрясение. Начало болей при холецистите может
быть различным. Часто развитию острых воспалительных изменений в
желчном пузыре предшествует приступ печеночной колики. При колике боль
возникает внезапно, боли носят острый, приступообразный характер, больные
беспокойны, меняют положение тела, мечутся, пытаясь найти положение, в
котором боль будет меньше. Острый болевой приступ купируется либо
самостоятельно, либо после введения спазмолитических препаратов. Колика не
может длиться долго. Через 6 часов после начала колики и сохранении болевого
синдрома следует предполагать присоединение инфекции и соответственно
развитие острого холецистита.
Реже, (при превалировании воспалительных изменений), боль в правом
подреберье может начинаться постепенно. Она носит постоянный характер и по
мере прогрессирования заболевания интенсивность ее нарастает и имеет такую
же иррадиацию. При таком начале боли больные лежат спокойно, боясь
пошевелиться, чтобы не вызвать усиления боли.
Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота
небольшим количеством содержимого.
Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания.
Характер ее во многом зависит от глубины патоморфологических изменений в
желчном пузыре. При печеночной колике температура нормальная, при
присоединении воспаления поднимается, иногда до высоких цифр (38 0 и выше).
Для деструктивных форм характерен озноб. У стариков даже при наличии
выраженного воспаления температура может оставаться нормальной.
Клинические проявления острого холецистита зависят: от степени
воспаления в стенке желчного пузыря, от наличия осложнений, от
86
распространенности перитонита, а также от наличия изменений в желчных
протоках.
При легкой форме заболевания (катаральном воспалении) общее
состояние больных страдает мало. При деструктивных формах острого
холецистита состояние становится тяжелым за счет нарастающей интоксикации.
Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Но иногда острый
холецистит может сопровождаться желтухой. Интенсивность желтухи может
быть различной: от небольшой иктеричности склер до интенсивного желтого
окрашивания кожи.
Частота пульса различная. Частый пульс, особенно не соответствующий
температуре - грозный симптом, свидетельствующий о тяжелых
воспалительных изменениях в желчном пузыре и брюшной полости. Следует
отметить, что при наличии желтухи пульс замедляется.
Язык может быть, как влажным (при катаральном холецистите), так и
сухим (при деструктивных формах и осложнениях).
Живот, как правило, обычной формы, не вздут. Участие живота в дыхании
и наличие защитного напряжения зависит от формы холецистита: при
катаральном холецистите живот хорошо участвует в дыхании и при пальпации
нет защитного напряжения. При деструктивных формах острого холецистита
брюшная стенка в эпигастральной области ограниченно участвует в дыхании, а
при пальпации будет выраженное защитное напряжение в правом подреберье.
Дно желчного пузыря при остром холецистите пальпируется не всегда. Но при
осложнении острого холецистита инфильтратом или абсцессом в правом
подреберье можно пропальпировать болезненное объемное образование.
Описаны специфические симптомы острого холецистита:
Симптом Захарьина – болезненность при пальпации в проекции
желчного пузыря. Точкой проекции желчного пузыря на переднюю брюшную
стенку является место пересечения правой реберной дуги со средне-ключичной
линией.
Симптом Образцова – усиление болей на вдохе при надавливании в
правом подреберье;
Симптом Мэрфи – прерывание вдоха и непроизвольная задержка
дыхания на вдохе при надавливании и фиксации большого пальца левой руки в
правом подреберье. При надавливании на точку проекции желчного пузыря
больного просят резко сделать глубокий вдох. При движении диафрагмы вниз
87
дно желчного пузыря наталкивается на палец обследующего – усиливается боль
– из-за этого происходит рефлекторный обрыв вдоха на его высоте;
Симптом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании ребром
ладони по реберной дуге справа. В основе симптома лежит усиление болей
вследствие сотрясения воспаленной стенки желчного пузыря;
Симптом Георгиевского – Мюсси (френикус-симптом) - болезненность
при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы
справа за счет иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.
При деструктивных формах холецистита вовлекается в процесс
париетальная брюшина и в правом подреберье появляются положительные
перитонеальные симптомы: симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга.
Имеется ряд особенностей в клинической картине при развитии
гангренозной формы холецистита. При некрозе стенки желчного пузыря
болевые ощущения могут уменьшаться, что связано с гибелью нервных
окончаний в желчном пузыре. В тоже время на первый план в клинической
картине будут выступать явления интоксикации. Больные будут заторможены,
адинамичны. Пульс, как правило, учащается до 110-120 ударов в минуту, он не
соответствует температуре (это симптом «токсических ножниц»), что является
плохим прогностическим признаком в плане дальнейшего течения заболевания.
Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие
тромбоза пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бурное
течение. Он проявляется сильным болевым синдромом, выраженной
интоксикацией и быстро прогрессирующими явлениями перитонита.
Некоторые особенности течения острого холецистита наблюдают у
больных пожилого и старческого возраста, состояние которых отягощено
сопутствующими заболеваниями. У них заболевание часто протекает с не
выраженной клинической картиной: часто отсутствуют интенсивные болевые
ощущения, не повышается температура, не выражено защитное напряжение
мышц передней брюшной стенки, в клиническом анализе крови нет высокого
лейкоцитоза. У пожилых людей острый холецистит быстро и часто переходит в
деструктивную форму, часто сочетается с панкреатитом.
Диагностика. УЗИ органов брюшной полости - настоящее время
занимает центральное место в диагностике острого холецистита. УЗИ следует
проводить всем без исключения больным с подозрением на острый холецистит,
вне зависимости от выраженности клинической симптоматики.
Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются:
88

Увеличение размеров желчного пузыря (более 9х3 см)

Утолщение его стенки (более 3 мм), удвоение (расслоение) стенки

Неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без
акустической тени в полости желчного пузыря.

Помимо этого, может определяться свободная жидкость в подпеченочном
пространстве. Это свидетельствует о выходе воспаления за пределы желчного
пузыря.

Чаще всего при остром холецистите в полости пузыря лоцируются
конкременты: гиперэхогенные тени с акустической дорожкой. Наличие
конкрементов является косвенным признаком острого холецистита,
указывающим на наличие у больного ЖКБ

При оценке результатов УЗИ обращают внимание на состояние
внепеченочных желчных протоков: в норме ширина гепатикохоледоха не
превышает 8 мм. Увеличение диаметра гепатикохоледоха до 9 мм и более может
указывать на желчную гипертензию, обусловленную камнем или стриктурой
желчных протоков. К сожалению, камни в желчных протоках выявляются при
УЗИ редко, так как обычно они находятся в ретродуоденальном отделе холедоха,
который недоступен для ультразвуковой оценки.
Альтернативой УЗ-исследованию могут быть КТ и МРТ брюшной
полости.
В общем анализе крови при остром холецистите можно наблюдать
увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево.
С целью дифференциальной диагностики выполняют ряд исследований.
Биохимическое исследование крови с определением содержания билирубина,
которое позволяет уже в ранние сроки заболевания выявить холестаз.
Незначительная гипербилирубинемия объясняется развитием сопутствующего
токсического гепатита с внутрипеченочным холестазом. Но даже такой уровень
гипербилирубинемии следует рассматривать как настораживающий момент,
свидетельствующий о выраженных деструктивных изменениях в желчном
пузыре, либо о внепеченочном холестазе на почве литиаза или структуры БДС.
Для выяснения причины гипербилирубинемии необходимо произвести
развернутое биохимическое исследование крови, а в случае выполнения
экстренной операции, применить интраоперационную холангиографию для
оценки состояния желчных протоков.
89
В биохимическом анализе крови или мочи исследуют уровень амилазы.
Острый панкреатит может протекать под маской острого холецистита или
сопутствовать ему.
В перечень обязательных исследований у больного острым холециститом
необходимо включать: рентгеноскопия грудной клетки и ЭКГ. Результаты этих
исследований чрезвычайно важны для комплексной оценки физического
состояния больного, для исключения острого инфаркта миокарда и
правосторонней плевропневмонии, которые могут имитировать симптоматику
острого живота и быть причиной диагностических ошибок.
Лечение. Больные с острым холециститом подлежат срочной
госпитализации в хирургический стационар.
Неотложная операция впервые часы после поступления показана при
наличии клиники перфорации и распространенного перитонита. В остальных
случаях больным назначается консервативная терапия.
Консервативная терапия занимает важное место в программе активной
лечебной тактики при остром холецистите. Проведение ее в полном объеме в
ранние сроки заболевания позволяет купировать воспалительный процесс при
катаральной форме острого холецистита, а у больных с деструктивным
холециститом выполняет роль предоперационной подготовки.
Консервативная терапия включает в себя следующие лечебные
мероприятия:
1. голод (при отсутствии рвоты больному разрешают пить);
2. локальную гипотермию (лед на область правого подреберья);
3. спазмолитики (но-шпа, баралгин, дюспаталин, платифиллин);
4. антибактериальных препаратов. Препаратами выбора являются
цефалоспорины или фторхинолоны в сочетании с метронидазолом (для
воздействия на анаэробов) либо карбапенемы;
5. инфузионная терапия, направленная на детоксикацию и коррекцию
водно-электролитного баланса — инфузия кристалоидных и колоидных
растворов (в объеме не менее 2,0-2,5 л).
6. симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний;
7. динамическое наблюдение.
Если консервативное лечение в течение первых суток не дает эффекта,
показана срочная операция.
Хирургическое лечение. Острый холецистит подлежит хирургическому
лечению в ранние сроки – до 72 часов от начала заболевания. Операция
90
выполняется по мере завершения диагностического процесса и готовности
пациента в зависимости от степени тяжести его состояния.
Основными видами операции при неосложненном остром холецистите
являются холецистэктомия и холецистостомия.
Основным оперативным вмешательством при холецистите является
холецистэктомия - радикальное вмешательство, ведущее к полному
выздоровлению больного.
Существует три способа ее выполнения: открытая операция,
производимая
с
использованием
традиционных
доступов;
из
минилапаротомного доступа и, наконец, видеолапароскопический вариант
операции.
Каждый из этих способов удаления желчного пузыря имеет свои
положительные и негативные стороны, свои показания и противопоказания.
Лапароскопическая
холецистэктомия
при
остром
холецистите
предпочтительнее открытой операции. У больных старше 65 лет, при
длительном анамнезе ЖКБ, непальпируемом желчном пузыре, лейкоцитозе
более 13х109/л, ультразвуковых признаках гангренозного холецистита –
значительно возрастает число конверсий при ЛХЭ. Этим больным
предпочтительнее минилапаротомная холецистэктомия или операция из
срединного лапаротомного доступа. При наличии достаточно большого опыта
видеолапароскопических операций при остром холецистите эта методика может
быть применена.
Холецистостомия – паллиативная операция. Выполняется у крайне
тяжелых, пожилых больных с высокой степенью операционного риска,
особенно при наличии желтухи. При холецистостомии в полости желчного
пузыря устанавливают дренаж, который позволяет: отводить наружу
инфицированную желчь и осуществлять активную санацию желчного пузыря.
При этом снимается гипертензия в желчном пузыре, что устраняет нарушение
кровотока в его стенке, предотвращая тем самым дальнейшее прогрессирование
деструктивных изменений. Декомпрессию желчного пузыря проводят путем
чрескожного транспеченочного дренирования желчного пузыря под
ультразвуковым контролем.
При улучшении общего состояния и снижении риска радикальной
операции, достигнутого путем наружного дренирования желчного пузыря,
больные подлежат второму этапу хирургического лечения - радикальной
91
операции холецистэктомии, которая проводится в более благоприятном периоде
и с меньшей для них опасностью.
Задания для самоконтроля
Выберите один правильный ответ
1. Острый холецистит обычно начинается с:
1. повышения температуры
2. появления рвоты
3. болей в правом подреберье
4. расстройства стула
5. тяжести в эпигастральной области
2. Характерным лабораторным признаком острого неосложненного холецистита
является:
1. амилазурия
2. лейкоцитоз
3. гипогликемия
4. глюкозурия
5. гипербилирубинемия
3. Основным методом исследования больных с неосложненным острым
холециститом является:
1. инфузионная холеграфия
2. эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
3. УЗИ желчного пузыря
4. лапароскопия
5. гастродуоденоскопия
4. Симптом Образцова это:
1. болезненность при пальпации в правом подреберье
2. болезненность при надавливании в месте прикрепления правой
кивательной мышцы к грудине
3. усиление болей на вдохе при пальпации желчного пузыря
4. безболезненная пальпация увеличенного желчного пузыря
5. болезненное поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге
92
5. Симптом Георгиевского-Мюсси это:
1. болезненность при пальпации в правом подреберье
2. болезненность при надавливании между ножками правой кивательной
мышцы
3. усиление болей на вдохе
4. безболезненная пальпация увеличенного желчного пузыря
5. болезненное поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге
6. Симптом Ортнера-Грекова это:
1. болезненность при пальпации в правом подреберье
2. болезненность при надавливании в месте прикрепления правой
кивательной мышцы к грудине
3. усиление болей на вдохе
4. безболезненная пальпация увеличенного желчного пузыря
5. болезненное поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге
7. Симптом Захарьина это:
1. болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря
2. болезненность при надавливании в месте прикрепления правой
кивательной мышцы к грудине
3. усиление болей на вдохе
4. безболезненная пальпация увеличенного желчного пузыря
5. болезненное поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге
8. Симптом Курвуазье это:
1. усиление болей на вдохе
2. болезненность при надавливании в месте прикрепления правой
кивательной мышцы к грудине
3. болезненность при пальпации в правом подреберье
4. безболезненная пальпация увеличенного желчного пузыря на фоне
желтухи
5. болезненное поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге
на правое подреберье
93
9. Какую лечебную тактику нужно избрать при неосложненном остром
калькулезном холецистите:
1. экстренная операция
2. только консервативная терапия
3. консервативная терапия в течение 24-48 час, при ее неэффективности –
операция
4. амбулаторное лечение
5. наблюдение в динамике
10. Назовите радикальную операцию при остром калькулезном холецистите:
1. холецистэктомия
2. холецистостомия
3. удаление камней из желчного пузыря
4. внутреннее дренирование холедоха
5. наружное дренирование холедоха
11. Провоцирует острый холецистит:
1. тяжелая физическая работа
2. прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)
3. переохлаждение
4. жирная, острая, жареная пища, алкоголь
5. прием антикоагулянтов
12. Желчнокаменная болезнь может вызвать все осложнения, кроме:
1. пузырно-дуоденального свища
2. механической желтухи
3. острого холецистита
4. внутрибрюшного кровотечения
5. холангита
13. К осложнениям острого калькулезного холецистита не относят:
1. варикозное расширение вен пищевода
2. механическую желтуху
3. холангит
4. подпеченочный абсцесс
5. перитонит
94
14. Консервативное лечение пациентов с острым холециститом включает все,
кроме:
1. холод на правое подреберье
2. тепло на правое подреберье
3. антибиотики
4. дезинтоксикационную терапию
5. спазмолитики
15. Камнеобразованию в желчном пузыре способствует все, кроме:
1. застоя желчи в пузыре
2. обменных нарушений
3. воспалительных изменений в желчном пузыре
4. дискинезии желчевыводящих путей
5. нарушения секреции поджелудочной железы
Ответы:1-3; 2-2; 3-3; 4-3; 5-2; 6-5; 7-1; 8-5; 9-3; 10-1; 11-4; 12-4; 13-1; 14-2;15-5.
Задача №1.
Больная Н., 65 лет заболела внезапно 3 часа назад после приема жирной и
острой пищи. Боли появились в правом подреберье, иррадиировали в правое
плечо, под правую лопатку, в правую половину шеи. Была тошнота и 2-х
кратная рвота желчью. Год назад при обследовании была выявлена
желчнокаменная болезнь. Подобный приступ впервые. Объективно: больная
ведет себя беспокойно из-за болей, температура нормальная. Язык влажный.
Живот не вздут, активно участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в
правом подреберье, дно желчного пузыря не пальпируется. Перитонеальные
симптомы отрицательные. Перистальтика удовлетворительная. Лейкоциты
6,0х109 /л.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какими методами обследования можно подтвердить диагноз?
3. Какова тактика хирурга? Какое лечение показано?
Ответы:
1. ЖКБ. Печеночная колика.
95
2. Прежде всего необходимо выполнить УЗИ желчного пузыря, печени,
желчных протоков, поджелудочной железы. С целью дифференциальной
диагностики могут потребоваться ФГДС, ЭКГ, биохимический анализ крови.
3. Больную необходимо госпитализировать в хирургический стационар. Голод,
анальгетики, спазмолитики. После купирования колики и дообследования
больной надо рекомендовать лапароскопическую холецистэктомию.
Задача №2.
Больной М., 58 лет заболел 3 дня назад после приема жирной пищи с
сильных болей в правом подреберье, тошноты и рвота желчью. После приема
спазмолитиков боли стали меньше и за медицинской помощью больной не
обратился. Последующие два дня боли в правом подреберье постепенно опять
наросли, появилась иррадиация под правую лопатку, в правое плечо и правую
половину шеи. Подобные боли возникли впервые. Объективно: состояние
средней тяжести, пульс 92 ударов минуту, температура 38,6 °С. Язык суховат,
обложен желтым налетом. Живот не вздут, верх живота ограниченно участвует
в дыхании, умеренно напряженный и болезненный в правом подреберье, где
пальпируется болезненное дно желчного пузыря диаметром 5 см в диаметре.
Симптомы Захарьина, Образцова, Мерфи, Ортнера-Грекова, ГеоргиевскогоМюсси
положительные.
Перитонеальные
симптомы
отрицательные.
Перистальтика удовлетворительная.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какими методами исследования можно подтвердить диагноз, на основании
каких признаков?
3. Как должен поступить хирург приемного отделения?
4. Какое лечение показано? В чем оно заключается?
Ответы:
1. Острый холецистит.
2. УЗИ желчного пузыря, печени, желчных протоков, поджелудочной железы,
свободной жидкости в брюшной полости (или КТ, МРТ брюшной полости),
ОАК, б\х анализ крови.
3. Больного надо срочно госпитализировать в хирургический стационар.
4. Начать с консервативной терапии, как предоперационной подготовки
(спазмолитики, антибиотики, дезинтаксикационная терапия, холод на правое
подреберье). В ближайшие 72 часа, при отсутствии противопоказаний и
согласии пациента выполнить холецистэктомию.
96
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Желтуха - icterus - симптом, выражающийся в окрашивании в желтый
цвет кожных покровов и слизистых оболочек, связанный с повышением
содержания в крови выше нормы желчного пигмента билирубина.
В настоящее время принято делить все желтухи на 3 основные группы
1. надпеченочная - гемолитическая связана с ускоренным распадом
эритроцитов, который приводит к избыточному образованию и накоплению
билирубина (непрямого) в сыворотке крови. В такой ситуации ферментные
системы печени не способны обеспечить дальнейшее превращение и выделение
такого избыточного количества билирубина. Причиной подобных состояний
может быть переливание несовместимой крови, различные отравления
(мышьяком, змеиным ядом, сульфамидами), такая желтуха может развиться
при обширных гематомах.
2. печеночная - паренхиматозная, ретенционная, развивается при
поражении печеночных клеток, что приводит к неспособности печеночных
клеток выделять билирубин в желчные пути. Такие нарушения развиваются при
острых и хронических гепатитах, циррозах печени, гепатозах, а также др.
поражениях печени при сепсисе, инфекционных заболеваниях, интоксикациях.
3. подпеченочная - механическая, обтурационная или резорбционная-связана с нарушением проходимости желчных путей, что ведет к желчной
гипертензии и попаданию желчи из желчных капилляров в кровеносные и
лимфатические сосуды.
Механическую желтуху могут вызывать как доброкачественные (80%),
так и злокачественные заболевания (20%).
Основные причины:

нарушение оттока желчи по холедоху в результате наличия в нем
конкремента или опухоли (протока, Фатерова сосочка; в результате отека
слизистой при развитии холангита;

сдавление дистального отдела холедоха снаружи опухолью головки
поджелудочной железы или увеличенной тканью поджелудочной железы при
панкреатитах;

сужение холедоха рубцовыми стриктурами
Дифференциальная диагностика желтух не всегда проста, она требует
внимательной оценки анамнестических, клинических, лабораторных и
рентгенологических методов.
97
Хирургическому лечению подлежит только механическая желтуха, но
нередко в результате диагностических ошибок на догоспитальном этапе (20%)
в хирургический стационар попадают больные с другими видами желтух,
вследствие чего возникает необходимость в дифференциальной диагностике.
Разберем
основные,
наиболее
информативные
клиникоанамнестические и лабораторные данные, позволяющие дифференцировать
характер желтухи.
В анамнезе у больных с механической желтухой может быть указание на
наличие ЖКБ или операций на желчных путях.
Окраска кожи при механической желтухе желтая с зеленоватым
оттенком, в отличие от желтой с оранжево-красным оттенком (rubin icterus) при
паренхиматозной и бледно лимонной - при гемолитической желтухе. При
механической желтухе интенсивность желтухи может быть от умеренной до
резко выраженной, иногда может быть интермиттирующей (при неполной,
непостоянной закупорке камнем – «вентильным»). При паренхиматозной и
гемолитической - желтуха выражена менее интенсивно.
Кожный зуд резко выражен при механической желтухе, приводит к
расчесам, преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных
поверхностях конечностей. При паренхиматозной желтухе кожный зуд менее
выражен, нeпpoдoлжитeлен, при гемолитической - не наблюдается.
Боли в правом подреберье. Механическая желтуха, обусловленная
холедохолитиазом, появляется через несколько часов или суток после
выраженного
болевого
приступа
и
характеризуется
быстрым
прогрессированием. Для механической желтухи, вызванной опухолью головки
поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерны
отсутствие боли и постепенное нарастание желтухи. При паренхиматозных
желтухах боли бывают редко, выражены слабо, при гемолитической - не
наблюдаются.
Характерным для механической желтухи опухолевого характера является
синдром Курвуазье. Синдром Курвуазье характеризуется пальпируемым,
увеличенным безболезненным желчным пузырем на фоне желтухи. При
паренхиматозной и гемолитической желтухах он отрицателен.
Размеры как печени, так и селезенки при механической желтухе - не
изменены, при паренхиматозной – увеличены, при гемолитической - не
изменяются.
98
Повышение температуры при механической желтухе появляется, как
правило, уже после появления желтушного окрашивания кожи в результате
развития холангита. При паренхиматозной повышение температуры
предшествует желтухе и исчезает с появлением ее.
Обтурационная
желтуха
часто
сопровождается
повышенной
кровоточивостью (кровоподтеки, кровоточивость десен), при паренхиматозной
– повышенная кровоточивость наблюдается очень редко, только при затяжных
формах, а при гемолитической - вообще не встречается.
При полной обтурации холедоха – нарастающая желтуха сопровождается
обесцвеченным калом (стеркобилин отрицателен), темной мочой цвета
крепкого чая, пива. Так же меняется характер кала и мочи при
паренхиматозных желтухах. При гемолитической желтухе цвет кала и мочи
остаются нормальными.
При биохимических исследованиях крови:
 билирубинемия - с преобладанием связанного билирубина как при
механической, так и при паренхиматозной; при гемолитической преобладание
свободного билирубина.
 щелочная фосфатаза резко повышена при механической желтухе,
особенно опухолевого генеза.
 АСАТ, АЛАТ резко повышены при паренхиматозной желтухе. При
механической – активность может повышаться при длительных сроках
желтухи, при гемолитической – активность не меняется.
Функциональные пробы печени - первое время после обтурации
нормальные, нарушаются поздно; при паренхиматозной- страдают рано (при
острых- тимоловая, при хронических - сулемовая).
При ФГДС - в случае обтурации холедоха не наблюдается выделения
желчи из фатерова соска. При механической и гемолитической желтухах желчь
поступает в кишку без задержки.
После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных
применяют инструментальные методы обследования, которые позволяют
окончательно верифицировать механический характер желтухи, установить, на
каком уровне внепеченочных желчевыводящих путей находится и что служит
препятствием для оттока желчи, полным или частичным является блок.
Наибольшее распространение получили следующие методы диагностики:

УЗИ

ЭРПХГ
99

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Чреспузырная фистулография (при холецистостомии)

КТ

МР холангио-панкреатография

Лапароскопия

ФГДС
Главнейшим признаком механической желтухи на УЗИ считаются
расширенные внутрипечёночные и внепеченочных желчных протоков. Так же
можно выявить конкременты в просвете внепеченочных желчевыводящих
путей, объемные образования в воротах печени и головке поджелудочной
железы. Ультразвук позволяет выявить не только саму билиарную
гипертензию, но и степень её выраженности, уровень локализации блока. Так,
высокий билиарный блок сопровождается расширением протоков, нормальной
величиной пузыря или его уменьшением. Наличие в печёночных воротах
объёмного образования возможно, но не обязательно. Низкий билиарный блок
обнаруживается при расширении внепечёночных протоков и увеличение
размеров пузыря.
Но не всегда с ее помощью удается получить полную информацию о
характере патологии желчных путей, достаточную для решения вопроса о
методе декомпрессии протоков.
Наиболее точный способ определения причин механической желтухи –
прямое контрастирование желчных путей. Методом выбора служит ЭРПХГ.
Этот метод позволяет визуально оценить состояние желудка, ДПК, большого
дуоденального сосочка и констатировать факт поступления желчи в просвет
кишки.
ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография.
Суть метода состоит в эндоскопической канюляции большого дуоденального
сосочка с последующим введением во внепеченочные желчные протоки
рентгеноконтрастного вещества. Камни в просвете общего желчного протока
определяются как дефекты наполнения различного диаметра. Это обследование
позволяет установить причину внепеченочного холестаза, локализацию
окклюзии общего желчного протока, а при наличии стриктуры дистального
отдела холедоха – ее протяженность.
Как только при ЭРПХГ выявлен холедохолитиаз, исследование перестает
быть диагностическим и становится лечебным за счет выполнения
эндоскопической папилосфинктеротомии, литотрипсии и литоэкстракции.
100
Камни диаметром менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48
часов. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение
механической литотрипсии, что в ряде случаев позволяет избежать длительной
и травматичной операции на желчных протоках.
При неэффективности ретроградного контрастирования желчных
протоков используют чрескожно чреспеченочную холангиографию. Под УЗконтролем пунктируют, а затем дренируют правый или левый печеночный
проток, желчный пузырь. Через имеющийся дренаж (фистулу) вводят
контрастное вещество и выполняют рентгеноскопию, рентгенографию. Таким
образом удается законтрастировать внутри- и внепеченочные желчные протоки
и провести диагностику механической желтухи: определить наличие билиарной
гипертензии, уровень локализации билиарного блока, его харектер и степень
выраженности.
Высокую разрешающую способность имеет КТ, которая позволяет не
только выявить расширение протоков и причину их обструкции, но и позволяет
выполнить прицельную биопсию и декомпрессивное вмешательство.
В последние годы широкое распространение приобрела магнитнорезонансная панкреато-холангиография, обладающая высокой точностью в
диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и
протяженности стриктур желчных путей, а также внутрипротоковых
образований.
Лапароскопию при механической желтухе в настоящее время
применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса
(первичного или метастатического) в гепато-дуоденальной зоне. Цель
исследования – определение операбельности злокачественного образования и
произвести биопсию.
Лечение механической желтухи. Основная задача лечебных
мероприятий при механической желтухе – ликвидация желчной гипертензии и
профилактика печеночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую
летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят этапный подход к
лечению.
На первом этапе используют комплексную консервативную терапию и
малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза. При
неразрешающейся
или
нарастающей
желтухи
декомпрессионные
вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2-3 суток с
момента поступления больного в стационар.
101
На втором этапе по мере разрешения желтухи уже в более благоприятных
обстоятельствах проводят хирургические операции: радикальные —
ликвидируют само механическое препятствие для оттока желчи, и
паллиативные — направленные на ликвидацию механической желтухи в
«обход» препятствия, если препятствие невозможно удалить технически.
Все диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в
стационаре выполняют на фоне консервативной терапии, направленной на
профилактику печеночной и почечной недостаточности. На фоне диеты (стол
5), обогащенной углеводными и белковыми продуктами, проводят массивную
инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов,
гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и
форсированный диурез. Консервативная терапия включает также комплексную
витаминотерапию и препараты, улучшающие функцию печени кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале.
Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту и метионин),
стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны.
Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120
мг/сут.
Важный компонент лечения – профилактика эрозий, острых изъязвлений
и кровотечений из ЖКТ. Для этого назначают антацидные и обволакивающие
слизистую оболочку желудка препараты, переливание СЗП.
В
случаях
тяжелого
эндотоксикоза
используют
методы
экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ).
Важнейшей задачей ведения больных с механической желтухой следует
считать профилактику острого холангита. Замедление тока желчи приводит к
быстрому
распространению
микрофлоры
на
магистральные
и
внутрипеченочные желчные ходы, что вызывает тяжелую системную
воспалительную реакцию, внутрипеченочные абсцессы и почечную
недостаточность и приводит к высокой летальности. С целью предотвращения
этого осложнения используют антибиотики цефалоспоринового ряда.
Декомпрессия желчных протоков. Арсенал этих методов достаточно
велик. Как правило, методы декомпрессии становятся продолжением
диагностических процедур.
Наибольшее распространение получили следующие методы:
 эндоскопическая папилосфинктеротомия
 чрескожная чреспеченочная холангиостомия
102
 холецистостомия (хирургическая, пункционная под контролем УЗИ или
лапароскопическая)
 эндопротезирование желчных протоков
 интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.
Эндоскопическая папилосфинктеротомия – метод устранения желтухи,
обусловленной холедохолитиазом. Если размеры конкрементов не превышают
диаметра общего печеночного протока их можно удалить с помощью этой
эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в ДПК.
При наличии крупных фиксированных конкрементов в магистральных
желчных протоках не следует прибегать к этой методике, лучше в подобной
ситуации предпринять билиодуоденальное стентирование (катетер проводят
выше уровня конкремента.
При наличии так называемого «высокого» блока жёлчных протоков
(опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными
эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное
чрескожное чреспечёночное дренирование жёлчных протоков. В случаях, когда
стент удаётся провести ниже места препятствия в двенадцатиперстную кишку,
осуществляют двойное наружно-внутреннее дренирование жёлчных путей.
Примерно в половине наблюдений при доброкачественной природе
обтурационной желтухи малоинвазивные инструментальные методы позволяют
устранить желтуху и ликвидировать патологию, обусловившую её появление.
Это исключает необходимость традиционного хирургического вмешательства.
В остальных случаях после инструментальной декомпрессии жёлчных
протоков по мере разрешения механической желтухи и восстановления
функций важнейших органов и систем выполняют прямые операции. Сроки
проведения хирургических вмешательств зависят от исходной тяжести
печёночной недостаточности и составляют 1-4 нед. Как правило, одним из
основных ориентиров, свидетельствующих об очевидной тенденции к
разрешению холестаза и возможности выполнения хирургического
вмешательства, бывает снижение концентрации общего билирубина ниже 50
мкмоль/л. Наряду с этим нормализуются и другие параметры,
характеризующие функциональное состояние организма.
Варианты прямых хирургических операций зависят от уровня
локализации билиарного блока, доброкачественного или злокачественного
харектера желтухи, возможности выполнения радикальной операции и др. При
холелитиазе вариантом выбора является лапароскопическая или открытая
103
холедохолитотомия с холецистэктомией. Одним из вариантов хирургического
лечения может стать наложение различных видов билиодигестивных
аностамозов (холедохо-дуоденальный, холедохо-еюнальный, холецистодуоденальные, холецисто-еюнальный, гепатико-еюнальный), позволяющие
осуществлять отток желчи в «обход» препятствия. При стриктурах возможно
выполнение пластики внепеченочных желчевыводящих путей. При желтухах
опухолевого генеза радикальной будет операция, направленная на удаление
опухоли с соблюдением принципов онкологических операций.
Задания для самоконтроля.
Выберите один правильный ответ.
1. Какое осложнение возможно
терминального отдела холедоха:
1. подпеченочный абсцесс
2. механическая желтуха
3. водянка желчного пузыря
4. билиарный цирроз печени
5. эмпиема желчного пузыря
при
холедохолитиазе
и
закупорке
2. Симптом Курвуазье это:
1. усиление болей на вдохе
2. болезненность при надавливании в месте прикрепления правой
кивательной мышцы к грудине
3. болезненность при пальпации в правом подреберье
4. безболезненная пальпация увеличенного желчного пузыря на фоне
желтухи
5. болезненное поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге на
правое подреберье
3. Желчнокаменная болезнь может вызвать все осложнения, кроме:
1. пузырно-дуоденального свища
2. механической желтухи
3. острого холецистита
4. внутрибрюшного кровотечения
5. холангита
104
4. Что является наиболее частой причиной механической желтухи:
1. рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей
2. холедохолитиаз
3. рак головки поджелудочной железы
4. эхинококкоз печени
5. метастазы в печень опухолей
5. Перемежающаяся желтуха обусловлена:
1. вклиненным камнем терминального отдела холедоха
2. опухолью холедоха
3. камнем пузырного протока
4. вентильным камнем холедоха
5. стриктурой холедоха
6. Причиной развития механической желтухи может быть все, кроме:
1. рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей
2. холедохолитиаз
3. рак головки поджелудочной железы
4. острый панкреатит
5. цирроз печени
7. Какой показатель биохимического анализа крови наиболее информативен
при механической желтухе:
1. глюкоза
2. амилаза
3. билирубин
4. мочевина
5. Алат, Асат
8. Для выявления камней во внепеченочных желчных протоках при остром
холецистите лучше использовать:
1. ультразвуковое сканирование
2. внутривенную холеграфию
3. эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию
4. дуоденальное зондирование
105
5. ирригоскопию
9. Методами диагностики желчекаменной болезни будут все, кроме:
1. ретроградная панкреатохолангиография
2. лапароскопия
3. ультразвуковое сканирование
4. МРТ-магнитно-резонансная томография
5. КТ-компьютерная томография
10. Что не может обусловить механическую желтуху?
1. рак головки поджелудочной железы
2. опухоль большого дуоденального соска
3. хронический индуративный панкреатит
4. камень пузырного протока
5. камень общего желчного протока
11. Какое осложнение не является результатом холелитиаза:
1. механическая желтуха
2. цирроз печени
3. холангит
4. панкреатит
5. пузырно-кишечный свищ
12. Симптом Курвуазье характерен для:
1. хронического калькулезного холецистита
2. рака головки поджелудочной железы
3. острого панкреатита
4. острого холецистита
5. холедохолитиаза
13. Какое из осложнений желчекаменной болезни требует экстренного
оперативного вмешательства?
1. распространенный перитонит
2. рубцовая стриктура холедоха
3. холедохолитиаз
4. кишечно-пузырный свищ
106
5. механическая желтуха.
14. У больного, поступившего в клинику с острым холециститом, в
последующие три дня появились ознобы, желтуха, гипертермия. Симптомов
перитонита нет. Какое осложнение могло развиться у больного?
1. стеноз большого дуоденального соска
2. эмпиема желчного пузыря
3. пиелонефрит
4. перфоративный холецистит
5. холангит
15. Для клиники острого холангита характерно все, кроме:
1. гектическая температура
2. боль в правом подреберье
3. желтуха
4. опоясывающие боли
5. воспалительные изменения в общем анализе крови
Ответы: 1-2; 2-4; 3-4; 4-2; 5-4; 6-5;7-3; 8-3; 9-2; 10-4; 11-2; 12-2; 13-1;14-5;15-4.
Задача №1.
Больной М, 58 лет, предъявляет жалобы на желтушное окрашивание
кожных покровов, умеренный зуд. Со слов больного обратил внимание на
наличие желтухи около 2 дней назад. Боли в животе не беспокоят, тошноты,
рвоты нет, температура нормальная. Ранее желтух не было, наличие
хронических заболеваний отрицает. Отмечает так же изменение цвета мочи
(стала темной, цвета чая) и светлую окраску кала.
Объективно: сознание ясное, пульс -78 уд.в мин., АД- 120\80 мм.рт.ст., ЧДД-17
в мин., кожные покровы и склеры умеренно иктеричны. Живот не вздут,
симметричный, свободно участвует в дыхании, мягкий, безболезненный во всех
отделах, печень пальпируется по краю реберной дуги, в точке Кера
пальпируется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Симптомы
перитонита отрицательные. Перистальтика удовлетворительная. При перкуссии
притупления по флангам нет.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить? Что указывает в задаче на
это заболевание?
107
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную
диагностику?
3. Составьте план обследования больного?
Ответы:
1. Предварительный диагноз — Механическая желтуха. В задаче на это
заболевание указывает: желтушное окрашивание кожных покровов, умеренный
зуд, изменение цвета мочи (стала темной, цвета чая) и светлую окраску кала;
безболевое начало желтух и положительный симптом Курвуазье позволяет
предполагать возможный рак головки поджелудочной железы.
2. Необходимо дифференцировать с другими видами желтух (паренхиматозной,
гемолитической), с другими заболеваниями, вызывающими механическую
желтуху (холедохолитиаз, стриктура холедоха, псевдотумарозный панкреатит,
киста головки поджелудочной железы, опухоль Фатерого сосочка, объемное
образование ворот печени и др.)
3. Лабораторная диагностика: ОАК, анализ мочи на билирубин, уробилиноген,
кал на стеркобелин, биохимическое исследование крови (билирубин по
фракциям, АЛАТ, АСАТ, амилаза, гамма-глутаматтранспептидаза, щелочная
фосфатаза, маркеры вирусных гепатитов, онкомаркеры.
Инструментальная диагностика: УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной
железы, желчевыводящих путей, и\или КТ, МРТ с холангиографией, ЭРПХГ,
чрезкожная, чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ, ФГДС).
Задача №2.
Больная Н, 50 лет, предъявляет жалобы на желтушное окрашивание
кожных покровов. Со слов больной около 3 дней назад у больной после еды
был приступ сильных болей в правом подреберье, тошнота, двухкратная рвота.
Боли купировались через 4 часа после приема спазмалитиков, анальгетиков. За
медицинской помощью не обращалась. Около 2 дней назад обратила внимание
на наличие желтухи. Ранее желтух не было, в анамнезе хронический гастрит,
ЖКБ. Отмечает так же изменение цвета мочи (стала темной, цвета чая) и
светлую окраску кала.
Объективно: сознание ясное, пульс -80 уд.в мин., АД- 125/80 мм.рт.ст., ЧДД-16
в мин., кожные покровы и склеры умеренно иктеричны. Живот не вздут,
симметричный, свободно участвует в дыхании, мягкий, безболезненный во всех
отделах, печень пальпируется по краю реберной дуги, желчный пузырь не
108
пальпируется. Симптомы перитонита отрицательные. Перистальтика
удовлетворительная. При перкуссии притупления по флангам нет.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить? Что указывает в задаче на
это заболевание?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную
диагностику?
3. Составьте план обследования больного?
4. Составьте план лечения больного?
Ответы:
1. Предварительный диагноз — Механическая желтуха. В задаче на это
заболевание указывает: желтушное окрашивание кожных покровов, умеренный
зуд, изменение цвета мочи (стала темной, цвета чая) и светлую окраску кала;
желтухе предшествует приступ печеночной колики, в анамнезе ЖКБ что
позволяет предполагать возможный холедохолитиаз.
2. Необходимо дифференцировать с другими видами желтух (паренхиматозной,
гемолитической), с другими заболеваниями, вызывающими механическую
желтуху (холедохолитиаз, стриктура холудоха, псевдотумарозный панкреатит,
киста головки поджелудочной железы, опухоль Фатерого сосочка, объемное
образование ворот печени и др.)
3. Лабораторная диагностика: ОАК, анализ мочи на билирубин, уробилиноген,
кал на стеркобелин, биохимическое исследование крови (билирубин по
фракциям, АЛАТ, АСАТ, амилаза, гамма-глутаматтранспептидаза, щелочная
фосфатаз1., маркеры вирусных гепатитов, онкомаркеры.
Инструментальная диагностика: УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной
железы, желчевыводящих путей, и\или КТ, МРТ с холангиографией, ЭРПХГ,
чрезкожная, чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ), ФГДС.
4. План лечения.
1 этап: консервативная терапия, декомпрессия желчевыводящих путей
2 этап: хирургическое лечение (возможные варианты — эндоскопическая
папилосфинктеротомия с литоэкстракцией и последующей холецистэктомией;
холедохолитотомия с холецистэктомией).
109
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Анатомия молочной железы. Молочная железа - парный орган,
расположенный непосредственно на фасции грудной мышцы; она представляет
собой сложную альвеолярную железу. Молочная железа находится на передней
грудной стенке, в основном между окологрудинной и передней подмышечной
линиями.
Топографическая анатомия. Молочная железа состоит из 12 - 20 радиарно
расположенных долей. Каждая доля состоит из сложных альвеолярных желёз. От
каждой доли по направлению к соску идёт млечный проток, который около соска
образует расширение, затем проникает в сосок и открывается на его верхушке
млечным отверстием. В связи с тем, что некоторые протоки сливаются между
собой, на соске открываются от 8 до 15 протоков.
На ореоле соска под кожей располагаются рудиментарные молочные
железы, которые обусловливают выпячивание кожи в виде бугорков.
Кровоснабжение молочной железы обеспечивается за счёт наружной и
внутренней грудных, и межрёберных артерий. Венозный отток осуществляется по
одноимённым венам.
Особое значение имеет лимфатическая система. Лимфатические сосуды
одной молочной железы широко анастамозируют с лимфатическими сосудами
второй молочной железы, средостения, грудной полости, передней брюшной
стенки и органов брюшной полости.
Лимфатические сосуды молочной железы представлены поверхностным и
глубоким сплетениями. Из наружных отделов железы лимфа оттекает в
подмышечные лимфоузлы. От внутренних отделов молочной железы лимфа
оттекает в загрудинные лимфатические узлы (nodi limfatici sternalis),
расположенные в переднем средостении. От верхних отделов железы оттекает в
над- и подключичные лимфоузлы, и от нижних отделов – в лимфоузлы,
расположенные в передней брюшной стенке вплоть до паховых лимфоузлов.
Иннервация осуществляется межрёберными нервами (Тh2 — Тh7) и за счёт
сосудистых сплетений.
Для удобства определения локализации патологических процессов
молочную железу двумя перпендикулярными линиями (вертикальной и
горизонтальной) делят на четыре квадранта: верхне-наружный, верхневнутренний, нижне-наружный, нижне-внутренний.
У мужчин молочная железа является рудиментарным органом.
110
Физиология молочной железы. Молочные
железы
начинают
формироваться в период полового созревания под влиянием женских половых
гормонов (эстрогенов и гормона роста, продуцируемого гипофизом, а
формирование железистого эпителия и подготовка к секреторной деятельности —
под влиянием женского полового гормона — прогестерона. Лактация и выделение
молока регулируется гормонами гипофиза — пролактоном и окситоцином.
Острый мастит
Частота мастита. Общее понятие. Острое воспаление молочной железы в
хирургической практике встречается довольно часто.
Острый мастит — это неспецифическое гнойное воспаление молочной
железы. Чаще всего возникает у женщин после первых родов. Значительно реже
бывает у повторнородящих женщин. У 82% больных мастит развивается в первые
четыре месяца после родов. Исключительно редко мастит возникает без связи с
беременностью и лактацией.
Этиология, патогенез. Непосредственной причиной острых маститов
бывает, как моноинфекция (кокковая флора, бактероиды), так и ассоциация
микробов. Инфекция в молочную железу проникает через молочные ходы, по
лимфатическим путям через ссадины и трещины сосков и реже гематогенным
путём при наличии воспалительного процесса в других органах и тканях. В
происхождении послеродовых маститов большую роль играет застой молока,
которой вызывает нарушение кровообращения, дистрофические изменения в
эпителии железистой ткани и этим создаёт благоприятные условия для развития
даже маловирулентной инфекции. Немалое значение имеет снижение
иммунологической реактивности организма, при которой процесс приобретает
особенно бурное течение, трудно поддающееся лечению.
Классификация мастита по локализации процесса. По локализации
различают маститы поверхностные, антемаммарные — располагающиеся в
подкожной клетчатке. Они имеют все признаки поверхностного абсцесса.
Итрамаммарные абсцессы - скопление гноя определяется в толще самой
железы, в глубине.
Субареолярный мастит характеризуется выпячиванием ареолы, истончением
её кожи и смещением соска.
При редко встречающемся ретромаммарном абсцессе,
процесс
располагается в клетчатке позади молочной железы.
Стадии течения мастита. В развитии мастита следует различать несколько
111
стадий, а именно: 1) процесс начинается с острого серозного мастита. Молочная
железа увеличивается в объёме, имеется отёк тканей, но нет воспалительного
очага. А затем в зависимости от вирулентности микробов, состояния защитных
реакций организма, при несвоевременном и неадекватном лечении развивается 2)
стадия воспалительного инфильтрата; 3) стадия образования гнойников; 4) стадия
флегмоны; 5) стадия гангрены молочной железы.
Клиника мастита. Признаки мастита бывают различными в зависимости от
стадии развития воспалительного процесса и его расположения в молочной
железе.
Как уже было отмечено, застой молока играет большую роль в развитии
острых маститов у женщин в послеродовом периоде. Переполнение молоком
альвеол и молочных ходов приводит к их растяжению, застою венозной крови,
дистрофическим изменениям в эпителии и эксудации. Опыт показывает, что если
в это время обеспечить хороший отток молока и снизить функцию молочной
железы, то воспаление быстро обрывается. Молочная железа в этой стадии
отёчная, увеличена в объёме, при пальпации болезненная.
В стадии воспалительной инфильтрации молочная железа увеличивается в
объёме, кожа над ней иногда краснеет, при ощупывании определяется
болезненный инфильтрат с нечёткими границами; повышение температуры,
озноб, головная боль, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Нередко
наблюдается лимфаденит в подмышечной впадине. Без лечения или при позднем
его начале стадия инфильтрата переходит в следующую фазу — стадию
образования гнойников. Это гнойный мастит, представляющий собой наиболее
частую форму мастита. В этой стадии местные и общие явления нарастают и
становятся ещё более выраженными. При ощупывании железы можно определить
флюктуацию. Признаки появляющихся гнойников бывают различными в
зависимости от места их расположения в железе. При антемаммарном абсцессе в
подкожной клетчатке определяется болезненное уплотнение, кожа над ним
гиперемированная. Общее состояние страдает незначительно.
При интрамаммарном абсцессе молочная железа увеличивается в объёме и
становится болезненной. Кожа покрасневшая и горячая на ощупь. Имеются
явления лимфангоита и резко выраженные общие явления. При ретромаммарном
абсцессе отмечается разлитая болезненная припухлость без изменения цвета кожи.
Вся железа выпячивается по сравнению со здоровой. Попытка смещать железу
при исследовании вызывает боль. Имеются общие явления интоксикации. Стадия
образования отдельных гнойников может перейти в разлитую флегмону —
112
флегмонозная стадия, при которой наступает гнойное расплавление ткани железы
— панмастит. В этих случаях местные и общие явления нарастают ещё в большей
степени и появляются признаки септического состояния больной. Гангренозная
стадия является самой тяжёлой, хотя и очень редкой стадией. Наблюдается она
при позднем обращении больных за медицинской помощью или вследствие
сосудов железы. Общее состояние больных септическое, молочная железа
увеличена в размере, отёчная, кожа бледно-зелёного и сине-багрового цвета,
местами имеются пузыри и участки некроза.
Диагностика мастита:
1.
Общий анализ крови. У больных с острым маститом оценивают уровень
лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление миелоцитов, юных
форм, ускорение СОЭ. Снижение количества эритроцитов, гемоглобина.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимические исследования крови. Исследование глюкозы, мочевины,
креатинина, трансаминаз-АСАТ, АЛАТ, белков плазмы, билирубина,
коагулограммы.
4. Осмотр, пальпация молочной железы, лимфатических узлов подмышечных,
над-подключичных.
5. УЗИ молочной железы на предмет выявления жидкостных образований
(абсцессов).
Дифференциальная диагностика. Распознавание острых маститов обычно
не трудно. Однако иногда необходимо дифференцировать с поверхностным
лимфангоитом и рожистым воспалением. В этих случаях отсутствует
инфильтрация ткани молочной железы и болезненность при глубокой пальпации.
Весьма сходна с острым маститом маститоподобная форма рака молочной железы,
когда лишь только микроскопическое исследование тканей позволяет установить
правильный диагноз.
Профилактика острых маститов. Профилактика маститов заключается в
предупреждении образования трещин сосков. С этой целью в течение
беременности и при кормлении ребёнка следует проводить подготовку сосков:
обмывание сосков тёплой водой с мылом после кормления ребёнка, обтирание 6070% спиртом, воздушные ванны в течение 15-20 минут, массаж, «оттягивание»
сосков, ультрафиолетовое облучение.
Лечение мастита. Лечение надо начинать с устранения фактора, играющего
ведущую роль в возникновении мастита. В начальном периоде, при
инфильтративной форме консервативное лечение дает излечение в 90% случаев:
113
холод на молочную железу по 2-3 часа с перерывом на 1 час в течение первых
вторых суток, возвышенное положение груди, кормление грудью или осторожное
сцеживание и отсасывание молока, но-шпа, окситоцин для улучшения отделения
молока, ограничение питья и слабительные соли. Если процесс обнаружен рано, то
этих мероприятий бывает достаточно, чтобы вызвать его обратное развитие. Боли
вскоре исчезают, железа уменьшается, нормализуется температура и болезнь
исчезает без следа.
Острый мастит в стадии абсцедирования требует незамедлительного
оперативного вмешательства. Вскрывать абсцессы следует под общим
обезболиванием продольными радиальными разрезами, не доводя их на 1 - 1,5 см
до ареолы. Гнойник вскрывают под наркозом широко. Тщательно удаляются
гнойно-некротические ткани, разрушая пальцем перемычки между гнойными
полостями. Раны обильно орошают растворами антисептиков: 3% раствором
перекиси водорода, водным раствором хлоргексидина, фурацилина и т.д. и в раны
вводят дренажи для оттока раневого содержимого. При ретромаммарных
абсцессах приподнимают железу кверху и проводят полуокружный разрез по
кожной складке между железой и грудной клеткой. Оперативное лечение
сочетают с применением антибиотиков парентерально: цефалоспорины,
фторхинолоны и др. с учётом чувствительности к ним выделенной микрофлоры,
назначением инфузионной терапии с целью дезинтоксикации, общеукрепляющее
лечение, иммунокорригирующие препараты, местно физиотерапевтические
средства. При тяжёлой интоксикации используют другие средства детоксикации:
плазмаферез, ультафиолетовое облучение аутокрови, гемо-лимфосорбция.
Рак молочной железы
Рак молочной железы является одной из самых частых и грозных форм
злокачественных опухолей у женщин. Казалось бы, такая наружная опухоль,
расположенная в тканях органа, эмбриогенетически развивающегося из придатков
кожи, должна протекать сравнительно благополучно. На самом деле рак молочной
железы оказывается одной из самых злокачественных форм, склонной к раннему
распространению за пределы органа.
Отмечается учащение случаев рака молочной железы, что в определённой
степени связано с нарастанием числа абортов, ограничением деторождения,
отказами от кормления ребёнка грудью и другими нарушениями половой и
детородной функций.
Возникает рак молочной железы чаще у женщин в возрасте 40-60 лет.
114
Однако, нередко рак бывает у молодых женщин. В структуре заболеваемости рак
молочной железы у женщин составляет 9,5%, а у мужчин 0,2%.
Этиология. Причины рака молочной железы ещё далеко не выявлены.
Имеются определённые доказательства роли наследственного фактора, абортов,
нарушение лактации, дисгормональных расстройств, доброкачественных
опухолей и воспалительных процессов.
Патогенез и патологическая анатомия. Рак молочной железы берёт
начало в эпителии альвеол или протоков железы. В ответ на рост опухоли
происходит разрастание соединительной ткани и новообразование сосудов. От
соотношения опухолевых железистых клеток и соединительной ткани зависит
структура опухоли и особенности её роста и развития.
По макроскопическому виду рак молочной железы можно разделить на 2
большие группы: 1) узловые формы рака, растущие в виде отдельных узлов от
нескольких миллиметров до 10 см и более, и 2) диффузные формы рака в виде
инфильтратов и тяжей, проникающих в толщу тканей большей части молочной
железы. Среди узловых форм следует различать небольшие, плотные на ощупь
фиброзные опухоли, в которых преобладает соединительный компонент. Они
редко превышают 2-3 см в диаметре. Это скиррозные раки, которые составляют
2/3 всех злокачественных опухолей. Другая форма сравнительно менее частых
форм отличается более быстрым ростом, достигает в короткое время размеров в 58 см и более и имеет вид округлых, макроскопически чётко ограниченных
образований плотного характера (солидные раки) или мягкой, эластической
консистенции (мозговидные раки).
Диффузные формы рака отличаются более быстрым ростом, пронизывая
большую часть молочной железы, а иногда и соседние ткани тяжами опухолевых
клеток.
Макроскопически различают раки из клеток недифференцированных и
высокодифференцированных.
К низкодифференцированным ракам относят солидные раки. К
высокодифференцированным опухолям относятся аденокарциномы тубулярного
или криброзного строения.
Выделяют также слизистые раки, характеризующиеся обилием слизи как вне
— так и внутриклеточно.
Гистологическое строение рака молочной железы многообразно. Чаще всего
встречаются две формы рака: 1) медулярный рак, когда преобладают клеточные
скопления, а строма представлена скудно; 2) скиррозные раки — когда имеется
115
обильное разрастание стромы при скудном содержании клеток. Некоторые авторы
выделяют также простой рак — когда опухоль содержит равномерное количество
паренхимы и стромы. Все эти три формы относятся к солидному раку,
отличающемуся низкой дифференциацией клеток, а потому являются наиболее
злокачественными. Более дифференцированными и менее злокачественными
являются аденокарциномы, при которых сохраняется железистая структура.
Медулярный рак имеет крупнобугристую форму и чёткие границы, грудную
стенку не прорастает, может достигать больших размеров, при этом происходит
увеличение и отвисание молочной железы, быстро наступает изъязвление.
Скиррозный рак имеет инфильтрирующий рост, нечёткие границы.
Молочная железа деформируется и сморщивается.
Аденокарцинома часто берёт начало из внутрипротоковой папилломы и из
эпителиальных кист при мастопатии. Растёт медленно.
К весьма редким формам рака относится цистокарцинома. Она берёт начало
в крупных млечных протоках из эпителия или папилломы. Часто сочетается с
формированием кист, наполненных геморрагической жидкостью.
К ракам, связанным с протоками желёз относится рак типа Педжета. Он
составляет 0,5 — 5% всех раков молочной железы. Рак Педжета характеризуется
экзематозными изменениями кожи соска и ареолы с постепенным переходом на
окружающие ткани. Гистологически он представлен большими светлыми
клетками Педжета, гипертрофией эпидермиса, выраженной лимфоидной
инфильтрацией тканей. Опухоль исходит из выводных протоков соска и
распространяется как в сторону эпидермиса, так и в глубину молочной железы.
Панцирный рак - это разновидность скирра Особенностью его являются
ранние метастазы в кожу молочной железы и интенсивное разрастание
соединительной ткани. Происходит сморщивание и разрушение молочной железы,
образуется мощный пласт, занимающий значительную площадь грудной станки.
Пути метастазирования. Раковые опухоли чаще всего (до 60%)
локализуются в верхне — наружном квадранте молочной железы. Встречается рак
в обеих молочных железах (2—3%). Выявляется и последовательное развитие рака
обеих молочных желёз у 1,3% больных.
Метастазирование рака молочной железы происходит по лимфатическим
путям, гематогенно и по продолжению.
Основным путём лимфогенного метастазирования являются лимфатические
сосуды, идущие по краю большой грудной мышцы в подмышечную впадину, в
под- и надключичные, в парастернальные и ретростернальные лимфатические
116
узлы. Возможно метастазирование в другую молочную железу.
Гематогенным путём метастазы распространяются в печень, лёгкие и кости,
но могут быть в любом органе.
При контактном распространении опухолью вовлекается в процесс кожа,
подкожная клетчатка, большая грудная мышца, рёбра и плевра.
Регионарные метастазы обнаруживаются у 67% больных. Клинически они
не всегда прощупываются, обычно имеют вид округлых, плотных, безболезненных
узлов, вначале подвижных, иногда в виде четок по ходу лимфатических путей,
затем они спаиваются друг с другом и клетчаткой, сопровождаются отеком
молочной железы и руки. Появляются в подмышечной области через 6-12 месяцев,
в надключичной - через 18 месяцев, иногда значительно раньше.
Непосредственное прорастание опухоли в кожу, грудную стенку, плевральную
полость ("раковый плеврит").
Отдаленные метастазы
Гематогенные:
1. в печень (60,5%) - обычно множественные, печень увеличивается,
становится бугристой, появляется желтуха, иногда асцит,
2. в легкие (39,4%) - протекают бессимптомно, определяются
рентгенологически в виде круглых теней.
3. в кости (39,4%) - позвоночник, таз, бедренная, плечевая кости, грудина,
череп, сопровождается патологическими переломами.
4. в яичники (18,4%),
5. надпочечники, головной мозг и другие органы.
Метастазы часто возникают рано, иногда являются первым проявлением
заболевания (при наличии небольшой опухоли в молочной железе). Для выявления
их обязательно исследование печени, легких, костей, яичников у больных с раком
молочной железы.
Международная классификация рака молочной железы по стадиям. В
России принята отечественная клинико-морфологическая классификация,
опубликованая в 1985 г., и Международная классификация, принятая на 7
Международном конгрессе онкологов и 1958 в Лондоне.
Степень развтия заболевания рассматривается как комплекс ТNM
Т- (Tumor)- первичная опухоль (Т-1-4).
N- (Nodes)-регионарные лимфатические узлы (N 0-3).
М- (Metastases)- отдаленные метастазы- M0, 1, х.
Т-1 диаметр до 2 см, без связи с окружающими тканями,
117
Т-2 Д более 2, до 5 см, или неполная фиксация кожи, или втяжение соска или
симптом "площадки", без фиксации к грудной клетке.
Т-3 Д 5-10 см, или поражение кожи (инфильтрат, "апельсинная корка", язв,
без фиксации к грудной стенке.
Т-4 Д более 10 см или поражение кожи, фиксация к грудной стенке.
N-0 отсутствие прощупываемых узлов,
N-1 подвижные подмышечные лимфоузлы на стороне поражения.
N-2 однострониие спаянные в конгломерат подмышечные лимфоузлы.
N-3 односторонние подмышечные, под- и надключичные лимфоузлы или
отек руки.
М-0 отдаленных метастазов нет,
М-1 есть отдаленные метастазы (кожа вне опухоли, лимфатические узлы на
противоположной стороне, в подмышечной области, молочной железе,
гематогенные метастазы).
М-х есть ли отдаленные метастазы - неизвестно.
Различают 4 стадии рака молочной железы: Стадия I - Т1N0M0
Стадия IIа - T2N0M0
Стадия IIб - T1-2N1M0
Стадия IIIа - T2-4N0M0
Стадия IIIб - T1-3N2M0
Стадия IV - любая комбинация Т и N при M1.
90% больных с раком молочной железы попадают к врачу в 3-ей стадии
заболевания.
Заболевание вначале протекает бессимптомно; может быть обнаружено
случайна самой женщиной, либо при медосмотре. Локализация - чаще всего
верхне-наружный квадрант (47%), затем верхне-внутренний (11,5%), нижненаружный (8%), нижний-внутренний (3,8%); в центре в 7%, Изредка опухоль
располагается за пределами молочной железы (1,5%), в подмышечной впадине,
подключичной - редко, одинаково часто справа и слева. Двустороннее поражение
наблюдается в 2-5% случаях: синхронно- одномоментно с обеих сторон;
метахронно-последовательно; метастатически - наиболее тяжело протекает.
Клиническая картина. Клиническая картина рака молочной железы
зависит от стадии и формы.
Заболевание появляется на фоне полного здоровья или возникает на почве
доброкачественной опухоли. Женщина случайно обнаруживает в молочной железе
небольшое (0,5 -1,5 см) плотное образование. Для рака в первой стадии
118
характерно хрящевой плотности образование с неровными, нечёткими границами.
Внешне железа не отличается от здоровой.
Во второй стадии опухоль достигает в диаметре 4 см, в процесс вовлекается
подкожная клетчатка, кожа и сосок. Втяжение кожи заметно сразу при первом
взгляде на молочную железу - «симптом морщинистости». Нередко можно видеть
втянутое уплотнение кожи, под которой ощущается опухоль - «симптом
площадки». Позднее выявляется симптом «лимонной корочки» - кожа над
опухолью не берётся в складку, она отёчная и усеяна глубокими порами. При
вовлечении в процесс молочных ходов появляется втянутость соска. Редко
наблюдаются при раке молочной железы выделения из соска кровянистые или
серозные. Чаще всего могут наблюдаться выделения из соска при
интрадуктальных раках или при интрадуктальных папиллярных выростах.
По
мере
роста
опухоли
начинают
проявляется
особенности
патологоанатомической формы рака. Рак медулярной формы быстро растёт, что
вызывает увеличение молочной железы.
Мозговидные формы рака склонны к изъязвлению с образованием больших
кратерообразных язв; при скиррозных формах молочная железа уменьшается в
размере, подтягивается к опухоли.
В третьей стадии определяются пакеты лимфатических узлов в
подмышечной впадине, в под- и надключичных областях.
С увеличением опухоли ухудшается общее состояние больных,
появляются боли в железе, нарушается сон, аппетит, больные теряют вес.
Появление метастазов в печени сопровождается болями в правом
подреберье и увеличением печени, а метастазы в лёгкие вызывают кашель
кровохарканье.
Для выявления злокачественной опухоли онкологи используют следующие
симптомы:

Лимонной/апельсиновой корки — отек кожного покрова грудной
железы с четкой «прорисовкой» пор потовых желез.

Площадки — при кратковременном сжимании участка над опухолью,
он не разглаживается, потому что эластичность тканей потеряна, опухоль
«спаяна» с окружающими ее тканями.

Пайра — описывает опухоль, как неподвижный элемент, за счет ее
спаянности с окружающими тканями (врастания в грудную стенку).
Доброкачественные новообразования обычно подвижны.

Втяжения кожи над местом роста опухоли (умбиликации);
119

Прибрама — описывает смещение новообразования вслед за
смещением соска при прощупывании. Это происходит за счет прорастания
«плохих» тканей в протоки.

Кенига (по имени немецкого онколога XX века Кенига, не путать с
Кернигом В.М русским терапевтом XIX-XX века, симптом Кернига относится к
группе менингеальных признаков). Симптом описывает сохранения опухоли при
прощупывании ее как в положении стоя, так и в положении лежа.
Доброкачественные образования «теряются» при смене положения.
Диагностика. У подавляющего большинства больных распознание рака
молочной железы не представляет труда. Схема исследования должна быть
выполнена безукоризненно.
Жалобы чаще всего сводятся к случайному обнаружению в молочной железе
опухоли, ничем не беспокоящей больную.
При изучении анамнеза жизни особое внимание уделяют развитию половой
сферы, перенесённым беременностям, родам, абортам.
Перед изучением локального статуса больная должна раздеться по пояс. В
положении стоя пациентки внимательно осматривают молочные железы, отмечая
их форму, величину, симметричность, целесообразно повернуть больную в одну, а
затем в другую сторону и осмотреть в профиль. Во второй, третьей и четвёртой
стадиях рака осмотр даст весьма наглядную информацию: морщинистость кожи,
втянутость соска, симптом «лимонной корочки», деформация молочной железы,
изъязвление и т. д.
Затем больную просят медленно поднять руки кверху и задержать. При этом
может быть заметна опухоль, деформирующая молочную железу.
Связь опухоли с большой грудной мышцей можно определить при
отведённой и поднятой до горизонтального уровня руки — отсутствие смещение
опухоли по ходу волокон мышцы говорит о прорастании их опухолью.
Несмещаемость опухоли при опускании руки говори о её фиксации к грудной
стенке.
Ощупывание регионарных лимфоузлов начинается с подмышечной
впадины, что лучше всего проводить, поставив больную против себя и положив
кисть пациентки себе на плечо. Свободной рукой фиксируют плечевой сустав
обследуемой. Расслабление мышц исследуемой области позволяет проникнуть
пальцами в подмышечные и в подключичные впадины.
Обследование надключичных областей лучше всего производить стоя
позади больной и провести ощупывание надключичных областей.
120
Большое значение в диагностике опухолей молочной железы имеет
рентгенологическое исследование: безконтрастная и контрастная маммография,
позволяющая получить изображение структуры молочной железы и выявление
доброкачественной или злокачественной опухоли.
Определённое значение в диагностике опухолей молочной железы имеет
УЗИ — обследование молочных желёз; трансиллюминация — просвечивание
молочной железы мощным пучком света в тёмной комнате; термография;
цитологическое исследование выделений из соска; термография; сканирование
молочных желёз с использованием радиоактивных изотопов; исследования на
наличие специфических антител.
Прочное место в распознании рака молочной железы заняла пункционная
биопсия и секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим
исследованием препарата.
Дифференциальная диагностика. Несмотря на широкую доступность
осмотру и пальпации, наличие эффективных методов исследования, встречаются
трудности при постановке диагноза, особенно в ранней стадии развития опухоли.
Отличить рак от фиброаденомы в большинстве случаев не трудно.
Фиброаденома имеет чёткие границы, поверхность её гладкая, консистенция
плотная или плотно-эластическая, смещается, часто бывают множественными и
нередко в обеих молочных железах. Они развиваются обычно в молодом возрасте
и связаны с дисгормональной гиперплазией ткани молочной железы. Изредка
встречаются раки, развивающиеся в центре фиброаденомы. Их распознание
удаётся лишь при микроскопическом исследовании.
Липома — отличается мягкой, расплывчатой консистенцией, дольчатостью,
без уплотнения в центре.
Одиночная крупная киста — имеет округлую форму, гладкую поверхность,
эластическую консистенцию.
Особые трудности имеют место при дифференциальной диагностике между
маститоподобным, рожеподобным раками молочной железы и вяло протекающим
гнойным маститом, рожистым воспалением. Требуется внимательная оценка
указаний в анамнезе на существование в течение нескольких месяцев уплотнения
в молочной железе, отсутствие болей и более глубоко расположенная
инфильтрация тканей молочной железы, чем при рожистом воспалении или
гнойном процессе.
Профилактика. Несмотря на богатую симптоматику рака молочной железы
и многочисленные методы исследования не более 1/4 больных поступают на
121
лечение в ранней стадии заболевания. Причины позднего распознавания могут
находиться в зависимости: 1) от бессимптомного течения болезни, 2) от
недостаточного внимания пациентов к себе и позднего обращения к врачу, 3) от
недооценки врачом симптомов болезни.
Основная масса больных сами обнаруживают у себя опухоль, поэтому
необходимо научить женщин правильному, систематическому самообследованию.
Техника самообследования включает осмотр в зеркале сначала с
опущенными, а затем с поднятыми на голову руками. Следует обратить внимание
на возможную неодинаковую величину обеих молочных желёз, разный уровень
желёз и сосков, на деформацию ареолы, появление незаживающих эрозий,
язвочек, покраснение соска и ареолы. Все эти симптомы требуют
незамедлительного обращения к врачу.
Затем необходимо положить руки на пояс и поочередно расслабить, и напрячь
мышцы груди, отмечая, появились ли болевые ощущения в железах.
Что должно сразу насторожить при проведении осмотра:

различные втяжения на коже молочных желез или втяжения сосков;

несимметричность молочных желез (у девяноста процентов женщин
левая грудь немного больше правой, однако насторожить должны выраженная
несимметричность или резкое изменение размера груди);

изменение цвета сосков или кожи;

заметное увеличение и выпирание лимфатических узлов в
подмышечных впадинах;

покраснение кожи над молочной железой (резко очерченная
гиперемия может свидетельствовать о наличии рожистого воспаления или
гнойного процесса в молочной железе) и т.д.
После проведения первичного осмотра следует слегка надавить на соски, зажав их
между большими указательными пальцами. В норме выделения из сосков
отсутствуют.
Важным этапом самообследования является пальпация. Пальпацию груди
выполняют стоя и лежа спине на твердой ровной поверхности. Начинать
пальпацию следует с подмышечных впадин. Для этого руку вначале
приподнимают вверх, подмышечную впадину пальпируют подушечками 2-5
пальцев (с указательного по мизинец). Затем руку опускают, но не прижимают к
телу и пальпацию повторяют. После этого необходимо завести руку за голову и
другой рукой пропальпировать молочную железу по спирали, начиная с
подмышечной впадины и двигаясь по часовой стрелке к соску. Затем следует
122
мягко пропальпировать зону от ключицы до нижнего края ребер.
При прощупывании молочных желез лежа, следует также завести руку за
голову. Мысленно необходимо разделить зону молочной железы на квадранты и
мягко пропальпировать всю ткань железы, двигаясь от квадранта к квадранту.
Далее следует повторить пальпацию по часовой стрелке, проводимую в
положении стоя.
При пальпации должны насторожить следующие симптомы;

боли при пальпации груди;

выявление узлов и участков уплотнения;

увеличение лимфатических узлов, их болезненность и т.д.
При выявлении любых изменений в тканях груди требуется обратиться к
маммологу.
Самообследование рекомендуется проводить систематически один раз в
месяц.
Лечение. Основным методом лечения рака молочной железы является
хирургический — радикальное удаление молочной железы с окружающими
тканями и регионарными лимфатическими узлами. В комплексе с операцией
применяют лучевое лечение и химиотерапию.
Общая схема лечения рака молочной железы зависит от стадии заболевания.
В первой стадии показана радикальная мастэктомия с последующей лучевой
и химиотерапией.
Во второй стадии проводят дооперационную лучевую терапию, а затем
через 2 — 3 недели выполняют радикальную мастэктомию. При сомнении в
радикальности операции лучевое лечение и химиотерапию проводят в
послеоперационном периоде.
В третьей стадии проводят лучевую и химиотерапию в до- и
послеоперационном периодах.
Объём лечения больных с четвёртой стадией болезни определяют
соответственно состоянию пациентки, особенности первичной опухоли и
выраженности метастазирования. При тяжёлом состоянии и массивном
метастазировании ограничиваются симптоматическим лечением. Общее
удовлетворительное
состояние
позволяет
провести
лучевое,
химиотерапевтическое лечение. При подвижных опухолях целесообразно
произвести мастэктомию и продолжить приемлемое для данной больной лечение.
123
Дисгормональные мастопатии
Частота мастопатий. Мастопатия — это патологический процесс,
развивающийся в молочной железе под влиянием нейро-эндокринных нарушений.
В молочной железе происходит разрастание соединительной ткани и образование
кист различной величины. У 50-80% больных мастопатией находят
гинекологические заболевания.
Этиология, патогенез. Нарушение нейро-гуморальных регуляций приводит
к значительным изменениям стероидного обмена. В результате этого могут
образовываться промежуточные продукты, не имеющие эстрогенного эффекта, но
также действующие на молочную железу. Сбои в работе гипофиза, щитовидной
железы так же влияют на функцию молочной железы.
Мастопатия чаще всего возникает у нерожавших и малорожавших женщин в
предклимактерическом и климактерическом периодах, но бывает и у молодых
женщин.
Морфологическая картина мастопатий разнообразная. Мастопатия может
быть дольковая, протоковая, фиброзная, кистозная. Чаще всего наблюдается
сочетание этих форм мастопатий. Наряду с образованием кист и фиброзов
происходит дезорганизация железистых долек с частичной их атрофией,
дистрофия, слущивание и пролиферация эпителия протоков и альвеол.
Классификация, стадии течения.
Большинство авторов выделяют фиброзную мастопатию, кистозную и
фиброзно-кистозную.
По классификации ВОЗ — это фиброматоз молочной железы.
Существует ещё следующая классификация мастопатии:
1) мастодиния;
2) мастоплазия;
3) фиброзно-кистозная мастопатия: диффузная и узловатая.
Клиника. При мастодинии у пациенток преобладают нервные явления и
функциональные нарушения. Известно, что у подавляющего большинства женщин
в предместруальном периоде наблюдаются набухание, чувствительность
молочных желёз и боли. Это преходящие физиологические явления. В некоторых
случаях это состояние становится стойким, усиливается интенсивность болей в
предменструальный период. Такие изменения в одной или обеих молочных
железах относят к мастодинии. Заболевание чаще возникает у нерожавших или
малорожавших женщин, ведущих неправильную половую жизнь, особенно у
женщин с лабильной нервной системой и при наличии заболеваний гениталий.
124
Мастоплазия - это состояние, при котором имеется десквамация
эпителиальных клеток в концевых ходах и ацинусах, сопровождаемая
гиперплазией соединительной ткани. Заболевание чаще встречается у женщин в
расцвете половой активности, не беременевших и не рожавших. У них характерны
нарушения нарушения менструального цикла, скудное выделение крови при
менструации, нередко появляется выделение секрета из соска. При обследовании
больной обнаруживается болезненное, диффузное уплотнение без чётких
контуров. В менструальный период молочные железы оказываются нормальными,
однако в некоторых случаях уплотнение постепенно увеличивается и стойко
сохраняется.
Мастодиния и мастопатия часто проходят бесследно.
Фиброзно - кистозные мастопатии относятся к распространённым
заболеваниям. Происходит расширение протоков молочной железы с
образованием кист, разрастанием соединительной ткани и эпителия протоков.
Основными симптомами заболевания являются чувство полноты, давления и
распирания в молочных железах, тупые или колющие боли, иррадиирующие в
руку, шею, грудь. Обычно они появляются и усиливаются за 5-7 дней до
наступления менструации, достигают максимума накануне и затем либо сразу,
либо постепенно убывают в течении 2-3 дней.
При обследовании в молочных железах, чаще всего в верхне-наружном
квадранте определяются слегка болезненные, умеренно плотной консистенции
узлы различной величины без чётких границ. Узлы могут быть одиночными и
множественными.
Уплотнённые участки ясно прощупываются, если ткань железы
захватывается в поперечном направлении, а в положении лёжа эти участки
становятся более мягкими, уменьшаются в размере, а иногда даже не
прощупываются.
Диагностика заболеваний. Диагноз фиброзно — кистозной мастопатии
иногда представляет большие трудности. По данным различных авторов, частота
сочетания и превращения фиброзно — кистозной мастопатии в рак колеблется в
больших пределах: от 1,7% до 50%. Во всех случаях фиброзно — кистозной
мастопатии при обследовании больных необходима маммография, УЗИ молочных
желёз, пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием
пунктата, после пункции можно произвести контрастную маммографию,
определение специфических опухолевых антител. Дополнительные исследования:
1. Бесконтрастная мамография (мягкими лучами).
125
2. Электрорентгенография - дает наиболее четкое изображение.
3. УЗИ.
4. Контрастная маммография, дуктография с сергозином, применяется
главным образом при кистозных мастопатиях.
5. Лимфография.
6. Пункционная биопсия - дает 90-95% правильных ответов.
7. Микроскопическое исследование выделений из соска.
8. Чрезгрудинная флебография - для выявления метастазов в загрудинных
узлах.
9. Трансиллюминация молочной железы - применяется редко.
10. Тепловизоры - применяется редко.
11. Компьютерная томография - очень информативна.
12. Секторальная резекция с экспресс-биопсией на операционном столе последний этап.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику
мастопатий необходимо проводить с фиброаденомой, раком молочной железы.
Решающее значение в диагностике имеет использование дополнительных методов
обследования, включая пункционную биопсию с цитологическим исследованием.
Профилактика, лечение. Лечение мастопатий зависит от причины
заболевания. Если ведущим симптомом мастопатии являются нарушения со
стороны нервной системы, то лечение следует проводить совместно с
невропатологом. В этих случаях устранение неблагоприятных условий
социальной среды, семейной жизни, психической травмы, витаминотерапия,
общеукрепляющее, десесибилизирующее и регулирующее обменные процессы
лечение, назначение седативных препаратов приводят к улучшению и
исчезновению признаков мастопатии.
При наличии гормональных нарушений необходимо определение
гормонального профиля, больной и согласованное лечение гинеколога и
эндокринолога.
Показания к операции. Оперативному лечению подлежат ограниченные,
узловатые формы мастопатий, состоящие из конгломерата мелких кист или одной
крупной, из расширенных протоков и соединительной ткани. Мастопатии
рассматриваются как предраковые заболевания и, если они не подвергаются
обратному развитию, то возникает необходимость в их оперативном лечении.
Производят секторальную резекцию молочной железы, которая рассматривается
как диагностический, лечебный и профилактический приём. При секторальной
126
резекции под наркозом производят линейный разрез молочной железы радиально
к соску вне пределов изменённой ткани и производят срочное гистологическое
исследование. Пи отрицательном ответе операционную рану зашивают. Если
обнаруживаются злокачественные клетки, то выполняют радикальную
мастэктомию с лимфодиссекцией.
При оперативном лечении фиброзно-кистозной мастопатии устраняется
следствие (мастопатия), а не причина (нарушение нейро-эндокринной регуляции).
Поэтому после операции больным требуется наблюдение, систематическое (1-2
раза в год) обследование и дополнительное лечение нейро-эндокринных
нарушений.
Задания для самоконтроля.
Выберите один правильный ответ.
1. Основным путем оттока лимфы от молочной железы является:
1. перекрестный
2. подключичный
3. подмышечный
4. парастернальный
5. межреберный
2. Выделение крови из соска характерно для:
1. внутрипротоковой папилломы
2. болезни Педжета
3. узловой мастопатии
4. кисты
5. фиброаденомы
3. При фиброаденоме молочной железы характерен следующий симптом:
1. положительный симптом «умбиликации»
2. выделения из соска
3. отрицательный симптом Кенига
4. изменяется форма соска
5. боли в молочной железе
127
4. Выберите метод, применяющийся для дифференциальной диагностики
опухолей молочной железы в последнюю очередь:
1. термография
2. маммография
3. рентгеноскопия грудной клетки
4. УЗИ молочной железы
5. пункционная биопсия
5. Выберите симптом, характерный для фиброаденомы молочной железы:
1. четкость границ при пальпации
2. симптом «площадки»
3. связь опухоли с окружающими тканями
4. симптом «лимонной корочки»
5. втянутость соска и выделения из него
6. Укажите наиболее редкую причину развития мастопатий:
1. гиперандрогенемия
2. гиперэстрогенемия
3. гипоандрогенемия
4. гипоэстрогенемия
5. психопатии
7. В поликлинику обратилась женщина с жалобами на наличие плотного узла в
верхне-наружном квадранте правой молочной железы. Какое из перечисленных
исследований Вы бы назначили для окончательной диагностики заболевания:
1. дуктографию
2. маммографию
3. пункуционную биопсию
4. лимфографию
5. термографию молочной железы
8. Наиболее оптимальный вариант лечения острого гнойного подкожного мастита:
1. вскрытие гнойника дугообразным субареолярным разрезом
2. пункция гнойника с введением антисептиков
3. вскрытие гнойника радиарным разрезом
4. вскрытие гнойника крестообразным разрезом
128
5. широкое вскрытие гнойника дугообразным разрезом по переходной
складке
9. В верхне-наружном квадранте молочной железы одиночный безболезненный
узел диаметром 5 см, плотной консистенции, хорошо отграниченный от
окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений нет. Регионарные лимфоузлы
не увеличены. Ваш предварительный диагноз:
1. фиброаденома молочной железы
2. рак молочной железы
3. мастит
4. узловая форма мастопатии
5. фиброзно-кистозная форма мастопатии
10. Больная М., 25 лет, обратилась к хирургу с жалобами на болезненность и
уплотнение молочных желез в предменструальный период. При осмотре в обеих
молочных желез нечетко пальпируются диффузные мелкие очаги уплотнения.
Соски и ареолы правильной формы, выделений из них нет. Кожа молочных желез
не изменена. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Ваш диагноз:
1. двусторонний маститоподобный рак
2. плазмоцитарный мастит
3. диффузная двусторонняя фиброзно-кистозная мастопатия
4. двусторонние интрадуктальные папилломы
5. двусторонняя мастоплазия
11. При лактостазе показано все, кроме:
1. массажа молочных желез
2. тщательного сцеживания молока
3. антибиотикотерапии
4. возвышенного положения молочных желез
5. продолжения кормления грудью
12. В положении лежа доброкачественная опухоль молочной железы может
исчезать при симптоме:
1. умбиликации
2. Кенига
3. Пайра
129
4. Прибрама
5. «апельсиновой корки»
Ответы: 1-3, 2-1, 3-3, 4-5, 5-1, 6-5, 7-3, 8-3, 9-1, 10-3, 11-3, 12-2.
Задача №1.
Больная 22 лет обратилась с жалобами на температуру 39°С, боли и
припухлость в молочной железе. Две недели назад были роды. Молочная железа
отечна, багрово-красного цвета. Пальпаторно железа болезненная, пальпируется
большой инфильтрат. В подмышечной области болезненные лимфоузлы.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание?
3. Какое лечение показано?
4. Можно ли кормить ребенка пораженной грудью?
5. Первичная профилактика.
Ответы:
1. Острый лактационный мастит.
2. С мастопатией, раком молочной железы.
3. Оперативное – вскрытие, дренирование гнойника, антибактериальная терапия,
физиолечение.
4. Нельзя, нужно сцеживать молоко, и после кипячения использовать для
кормления.
Первичная профилактика заболевания должна проводиться во время
беременности. Разъяснить женщине, как ухаживать за соском, правильно кормить
ребенка, и сцеживать молоко.
Задача №2.
При осмотре больной 50 лет в области соска правой молочной железы видна
язва, покрытая вялыми грануляциями, язва имеет подрытые края, серовато
гнойное отделяемое. Вокруг язвы выражен пояс венозной гиперемии кожи.
1. Ваш предварительный диагноз.?
2. На основании чего выставлен диагноз?
3. Какими методами исследования подтвердите Ваш диагноз?
4. Какое лечение показано?
5. Профилактика заболевания молочной железы.
130
Ответы:
1. У больной вероятнее всего рак молочной железы.
2. Язва каллезная с подрытыми краями, серого цвета, пояс гиперемии вокруг язвы
– классическое описание рака кожи.
3. Подтвердить можно, взяв соскоб или отпечаток с последующей микроскопией.
4. Лечение – лучевая терапия.
5. Профилактика заболевания молочной железы – самоосмотр, периодическое
посещение гинеколога не реже одного раза в год, маммография по возрасту.
131
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА
Хирургическая анатомия тонкой кишки. Тонкая кишка начинается от
двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба слева от 2-го поясничного позвонка, и
условно делится на тощую и подвздошную кишки. Резкой границы между ними
нет. Тощая кишка расположена больше в левой половине, а подвздошная - в
правой половине брюшной полости. Общая длина тонкой кишки у взрослых
варьирует от 5 до 7 метров. Диаметр просвета тощей кишки составляет 2,5-3 см, а
подвздошной - 2-2,5 см. Подвздошная кишка переходит в слепую. На месте этого
перехода расположена илеоцекальная или Баугиниева заслонка, открывающаяся в
толстую кишку и препятствующая обратному поступлению пищевой кашицы.
Тонкий кишечник покрыт брюшиной со всех сторон, за исключением узкой
полоски, где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря наличию брыжейки
подвижность тонких кишок весьма значительная. Корень брыжейки имеет косое
направление - сверху вниз и слева направо от левой половины тела 2го
поясничного позвонка, к правому крестцово-подвздошному сочленению, т.е. по
прямой линии, соединяющей верхушку левой подмышечной впадины с серединой
правой паховой связки.
Между листками брыжейки проходят сосуды и нервы кишок. Очень
интересно расположение жировой клетчатки в брыжейке: в верхней 1/3 имеется
незначительное количество жировой клетчатки, вследствие чего сосуды видны
через нее очень отчетливо,
В нижней 1/3 брыжейка сравнительно толстая, что имеет большее значение
при так называемом терминальном илеите (болезнь Крона), при котором быстро
возникает резкий отек. Здесь же имеется скоплении Пейеровых бляшек, чем
объясняется, и своеобразная реакция при воспалительных процессах в
илеоцекальной области.
Физиологическая роль кишечника состоит в 1) перенесении поступающих
из желудка лицевых веществ, в 2) секреции кишечного пищеварительного сока, 3)
переваривании и, самое главное, в 4) резорбции питательных веществ. Таким
образом, говоря о физиологической роли тонкого кишечника, надо иметь в виду
пять функций:
двигательную (моторную), секреторную, переваривающую, всасывающую и
выделительную.
Необходимо отметить согласованную деятельность всего пищеварительного
канала и влияние одного участка на другой благодаря нервно-рефлекторным
132
механизмам. Поэтому, при воспалении или заболевании одного участка
кишечника, может наступить нарушение в другом участке или всего
пищеварительного канала.
1. Двигательная функция кишечника состоит в перистальтических
сокращениях и маятникообразных движениях, способствующих продвижению,
перевариванию и всасыванию пищи. В норме подвздошная кишка должна
опорожняться за 4 часа после опорожнения желудка.
2. Секреция тощей и подвздошной кишок играет двойную роль в
переваривании пищи. За 24 часа в кишках человека выделяется примерно 2 л
чистого кишечного сока со щелочной реакцией.
Тонкий кишечник - основное место, где осуществляются процессы
переваривания(3) и всасывания(4).
В кишечнике сложные углеводы расщепляются до моносахаридов, белки до аминокислот, жиры - до жирных кислот и глицерина. Ферменты переваривают
крахмал, сахар и другие углеводы в простые сахара. Важную роль в процессах
пищеварения играет и кишечная микрофлора.
5) Выделительная функция кишечника состоит в отделении через слизистую
кишечника некоторых солей и органических веществ, в обмене витамина В-12,
фолиевой кислоты и др.
Болезни тонкого кишечника можно подразделить на врожденные,
функциональные, воспалительные и опухолевые заболевания.
К врожденным заболеваниям относят: врожденное отсутствие тонкого
кишечника (наблюдается очень редко), общая брыжейка встречается редко,
атрезии и сужения тонкого кишечника. Некоторые авторы причисляют
дивертикулы кишечника к врожденным аномалиям.
Приобретенные дивертикулы образуются обычно в местах проникновения
сосудов через продольные и циркулярные мышцы кишечной стенки. Они могут
быть единичными или множественными.
Дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля относят к врожденным аномалиям. Он представляет
собой ocтаток желточно-кишечного протока - ductus omphaloentericus), который
обычно располагается на передней стенке подвздошной кишки, на расстоянии, 40
- 70 см от Баугиниевой заслонки. Длина его достигает до 15 см.
В анатомическом отношении он представляет собой мешкообразное
выпячивание кишечной стенки, располагающееся обычно на стороне,
133
противоположной брыжейке. Характерно наличие в его стенке тех же слоев, что и
в стенке кишки. На 5-7 неделе эмбрионального развития обычно желточнокишечный проток облитерируется. Если этого не происходит, то может
образоваться пупочно-кишечный свищ, энтерокиста, но чаще дивертикул
Меккеля. Особенность кровоснабжения дивертикула Меккеля состоит в том, что
его артерия является продолжением сосуда с соседнего участка брыжейки.
Дивертикул Меккеля обнаруживается в 1-2% наблюдений. У мужчин он
встречается в 4 раза чаще, чем у женщин. Неосложненный Меккелев дивертикул в
большинстве случаев ничем себя не проявляет и диагностируется случайно при
рентгенологическом исследовании или при операции.
Одним из наиболее частых осложнений, вызываемых Меккелевым
дивертикулом, является инвагинация кишечника (илео-илеальная или илеоколическая инвагинация).
Другим частым осложнением является дивертикулит. Клинически он
протекает под картиной острого аппендицита и часто перфорирует.
При наличии в дивертикуле эктопированных островков слизистой оболочки
желудка нередко образуются язвы дивертикула со всеми характерными для них
проявлениями. Это наблюдается преимущественно у детей. Клинически язва
протекает с явлениями язвенной болезни и часто осложняется кишечным
кровотечением.
Реже в дивертикуле могут развиваться опухоли.
Дивертикулёз тонкого кишечника
Приобретённое заболевание. Появляются множественные выпячивания
кишечной стенки, которые возникают в местах проникновения в кишку сосудов.
Дивертикулы располагаются в основном по брыжеечному краю тонкой кишки.
Повышение внутрикишечного давления приводит к образованию грыжеподобных
множественных выпячиваний кишечной стенки. Заболевание может протекать
безсимптомно. Осложнениями дивертикулов являются воспаление, перфорация,
перитонит.
При воспалении дивертикулов назначают противовоспалительную,
дезинтоксикационную терапию; при появлении перитонеальных симптомов
экстренное оперативное лечение – резекция кишечника с наложением
межкишечного анастомоза, а при наличии распространённого перитонита
производят резекцию кишечника с выведением приводящего и отводящего концов
в виде стом.
134
Флегмона тонкой кишки
Острое гнойное диффузное воспаление кишечной стенки. По
проникновению инфекции может быть энтерогенной и лимфогематогенной. При
энтерогенном пути наблюдается нарушение целостности кишечной стенки. В
стенке образуются язвы, которые способствуют воспалению кишечной стенки.
Предрасполагающими моментами являются нарушение работы желудочнокишечного тракта, инородное тело, нарушение обмена веществ, в частности
сахарный диабет.
Макроскопически тонкая кишка имеет малиновый цвет, покрыта фибрином.
Стенка утолщенная, тестоватой консистенции.
Течение может быть бурным и через 24-36 часов привести к развитию
перитонита. При менее бурном развитии заболевания образуются инфильтраты,
которые в результате лечения могут рассосаться или абсцедировать.
Как исход флегмоны наблюдаются сужение просвета кишки, сращение с
окружающими тканями, перегибы кишечника, которые приводят к развитию
кишечной непроходимости.
Лечение – противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия, при
появлении перитонеальной симтоматики - эстренная операция.
Терминальный илеит
Терминальный илеит рассматривается в литераторе под различными
наименованиями. В настоящее время чаще всего употребляется название
гранулематозный или терминальный илеит, болезнь Крона.
Первое, наиболее полное описание заболевания сделано в 1932 г. Кроном,
Гинсбургом и Оппенгеймером, и с тех пор оно входит в медицинскую практику
как отдельная нозологическая единица в связи со своеобразной клинической
картиной и характерными патологоанатомическими изменениями.
Заболеваемость болезнью Крона имеет четкую тенденцию к повышению в
странах Скандинавского полуострова, в Венгрии.
Патанатомическая картина болезни характеризуется локальной
трансмуральной инфильтрацией, наличием неказеозных гранулем, скоплением
лимфоидных клеток, а также ригидностью кишечной стенки и фиброзом.
Этиология заболевания не установлена. Создано много теорий:
инфекционная, аллергическая, травматическая и пр. Тщетными оказались попытки
доказать его бактериальное или вирусное происхождение. Нe подтвердилась и
популярная в последние годы аутоиммунная теория возникновения болезни.
135
Гистологическая картину похожа на саркоидоз Бека, но наблюдать изменения в
легких никогда не удавалось.
Лица обоего пола заболевают одинаково часто. Чаще всего заболевают в
возрасте от 10 до 41 лет, причем наибольший процент больных отмечается в
возрасте 20 - 30 лет. Болезнь Крона может встречаться в различных отделах
желудочно- кишечного тракта, начиная от полости рта и до прямой кишки,
однако, у 50% больных возникает поражение терминального отдела подвздошной
кишки.
В клинической картине заболевания выделяют острые и хронические
формы. У большинства больных в остром периоде наблюдается клиническая
картина, подобная острому аппендициту. Больные, как правило, предъявляют
жалобы на боли в правом нижнем квадранте живота, тошноту, рвоту, нередко
отмечается защитное мышечное напряжение мышц брюшной стенки и
повышается число лейкоцитов в крови. При такой клинической картине обычно
производится аппендэктомия, при этом в червеобразном отростке, как правило,
обнаруживаются воспалительные изменения, истинная же причина страдания терминальный илеит - остается невыясненной. Вслед за аппендэктомией нередко у
больного возникает наружный свищ, и лишь это наводит врача на мысль о
возможности терминального илеита. Следует особо подчеркнуть, что даже при
уверенности в правильности диагноза острого терминального илеита выполнять
резекцию части кишки категорически противопоказано из-за большой
послеоперационной детальности и образования свищей. Лучше всего в этом
случае прибегнуть к консервативному лечению,
Хроническа форма терминального илеита начинается обычно скрыто, с
появления умеренных болей в животе и спине, поноса, субфебрильной
температуры, умеренного лейкоцитоза. Часто у больных наблюдается анемия. При
пальпации живота в правой подвздошной области удается прощупать
продолговатой формы опухоль. Хронические признаки заболевания могут
выражаться некоторыми симптомами язвенного колита, частичной кишечной
непроходимостью, хроническими формами аппендицита, а при осложненных
хронических случаях - свищами или абсцессами. При илео-вагинальных и илеовезикальных свищах обнаруживается примесь кишечного содержимого из
влагалища и в моче.
Дифференциальная диагностика терминального илеита сложна. Это
заболевание необходимо отличать от хронического регионарного энтерита, от
поражения стенки кишки ишемического характера, от инфекционного или
136
аллергического энтерита.
До настоящего времени медицина не располагает достаточно эффективным
методом лабораторной диагностики болезни Крона.
С наибрльшей вероятностью удается диагностировать это заболевание лишь
рентгенологически. При использовании контрастного исследования тонкой кишки
в просвете терминальной части подвздошной кишки удается выявить
продолговатое сужение (т.н. «симптом шнурка»). Кроме рентгенографии
используют эндоскопические, серологические, генетические мнтоды, МРТэнтерографию. При изъязвлениях и свищах характерно разрушение слизистой
оболочки, на рентгенограммах видны свищевые ходы. Следует отметить, что
установить точно диагноз болезни Крона можно лишь после гистологического
исследования операционного препарата.
Лечение. Терминальный илеит с неосложненным клиническим течением
обычно подлежит консервативному лечению. Благоприятный эффект при лечении
острых форм болезни нередко наблюдается от применения преднизолона и его
производных, а также АКТГ. К сожалению, несмотря на быстрое улучшение от
кортикостероидной терапии, причиной ремиссии в большинстве случаев добиться
не удается, и вскоре после отмены препарата заболевание рецидивирует. Кроме
того, операционная смертность среди больных, леченных преднизолоном,
значительно выше, чем в группе больных, не получавших его. В последние годы
хорошие результаты получены комбинацией преднизолона и салазопиридозина.
Многие авторы подчеркивают эффективность применения иммунодепрессантов.
Лишь при отсутствии эффекта от консервативной терапии и при осложнениях
(перфорация и непроходимость кишечника) следует прибегать к хирургическому
лечению, которое заключается в резекции пораженных отделов кишки.
Особенность хирургического вмешательства при терминальном илеите состоит в
том, что пораженные участки иссекаются широко, в пределах здоровых тканей,
чаще всего выполняется правосторонняя гемиколэктомия. Число рецидивов после
хирургического вмешательства по поводу болезни Крона, по данным разных
авторов, достигает З0-80%.
Дорокачественные и злокачественные опухоли тонкой кишки
Опухоли тонкой кишки, по сравнению с новообразованиями других отделов
пищеварительного тракта, встречаются относительно редко и составляют всего
лишь 3 - 4% всех опухолей кишечника. Это объясняется целым рядом причин.
Прежде всего высказываются соображения о том, что благодаря перистальтике и
137
щелочной среде в тонкой кишке подавляется рост популяций бактерий, и,
следовательно, отсутствуют условия для застоя содержимого и процессов
разложения и гниения в ней. Кроме того, в слизистой оболочке тонкой кишки
предполагается наличие противоопухолевых антигенов и большого количества
защитных энзимов в содержимом кишки, способных к дезоксидации
канцерогенов.
Доброкачественные опухоли тонкой кишки чаще возникают у людей
среднего возраста. При отсутствии осложнений, давших повод к выполнению
хирургического вмешательства, эти опухоли редко диагностируются
прижизненно.
Особенность доброкачественных опухолей тонкой кишки состоит в том, что,
вызывая инвагинацию, они могут привести к развитию острой кишечной
непроходимости. Не менее опасно их злокачественное перерождение, что ставит
под угрозу жизнь больного.
Доброкачественные опухоли тонкой кишки по происхождению могут быть
эпителиальными и неэпителиальными. По гистологическому строению различают
аденомы, липомы, миомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, невриномы; по
характеру роста -опухоли, растущие в просвет кишки (внутренние) к растущие
наружу (наружные). Внутренние опухоли обычно небольшие, в то время как
наружные могут достигать значительного размера и веса. Клиническая картина
доброкачественных опухолей зависит от их происхождения, локализации,
величины и количества. У многих больных они ничем себя длительно не
проявляют и их случайно обнаруживают во время операции. Это характерно для
субсерозно расположенных опухолей, которые достигают больших размеров и
давят на соседние органы, причиняя неприятные ощущения. Опухоли, растущие в
просвет кишки, вызывают различные нарушения моторики и проходимости
кишечника вплоть до развития кишечной непроходимости.
Гемангиомы, особенно кавернозные, склонны рано вызывать массивные
кишечные кровотечения.
Рентгенологически при внутренних опухолях тонкой кишки можно выявить
дефект наполнения, задержку продвижения контрастной массы.
Лечение доброкачественных опухолей тонкой кишки - хирургическое
(резекция пораженного сегмента кишки). При опухолях тонкой кишки,
осложненных кишечной непроходимостью, характер операции зависит от
изменений, вызванных непроходимостью и общего состояния больного.
Злокачественные опухоли. Чаще встречается саркома (0,06-0,07%), реже –
138
рак. Этот вид опухолей кишечника встречается чаще у мужчин, преимущественно
в возрасте 20 - 40 лет.
Локализуется саркома преимущественно в начальном отделе тощей и
дистальном отделе подвздошной кишки. По характеру роста различают
экзоинтестинальные, эндоинтестинальные и инфильтрирующие формы саркомы.
Метастазируют они поздно, вначале - в брыжеечные и забрюшинные лимфоузлы,
а затем - в отдаленные органы (печень, легкие п т.д.).
У ряда больных саркома тонкой кишки протекает бессимптомно и проявляет
себя внезапно.
При отсутствии нарушений проходимости кишечника ведущими являются
общие симптомы - похудание, бледность кожных покровов, повышение
температуры, анемия. Иногда в брюшной полости можно прощупать опухоль с
бугристей поверхностью и участками размягчения. В ряде случаев возникает
асцит. Для сарком тонкой кишки характерно наличие отеков нижних конечностей
при отсутствии органических изменений со стороны сердца и почек. Редко
наблюдаются профузные поносы.
Саркомы тонкой кишки могут осложняться инвагинацией, перфорацией или
кровотечением.
Основным методом лечения сарком тонкой кишки является хирургическое
вмешательство, которое заключается в резекции пораженного участка. Некоторые
формы сарком тонкой кишки (круглоклеточная) обладают высокой
чувствительностью к лучевой терапии. Поэтому в таких случаях ряд авторов
рекомендуют
применять
комбинированное
лечение
хирургическое
вмешательство в сочетании с лучевой терапией.
Рак тонкой кишки встречается в 18 - 20 раз реже, чем рак толстой кишки и
чаще - у мужчин в возрасте 40 - 60 лет.
В прогностическом отношении рак и саркома тонкой кишки намного хуже
злокачественных опухолей толстой и прямой кишок. Причина -поздняя
обращаемость за помощью, в результате чего операции у них зачастую
производятся на грани операбельности. Кроме того, опухоли тонкой кишки имеют
склонность к более быстрому росту и более раннему метастазированию.
Кишечные свищи
Кишечным свищом называется патологическое сообщение просвета
кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.
При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в полость другого
139
органа - в кишку, желчный пузырь внепеченочные желчные ходы, мочевыводящие
пути (мочевой пузырь, мочеточник) или во влагалище. При наружном свище
кишечное содержимое поступает во внешнюю среду.
Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и
несформированными. Несформированные кишечные свищи встречаются в
ранние сроки своего образования, когда еще не ликвидирован гнойновоспалительный процесс и имеется распространённый или отграниченный
перитонит с признаками гнойной интоксикации. Истечение кишечного
содержимого усугубляет все эти явления, а также вызывает обезвоживание
организма, потерю электролитов и мацерацию кожи. Среди несформированных
наружных кишечных свищей выделяют две разновидности: свищ через полость и
зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с
внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости
спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей
раны. При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны
непосредственно в ране. В отличие от губовидного свища слизистая оболочка
зияющего не фиксирована окружающими тканями и может быть вправлена в
просвет кишки. Этот вид свищей обычно встречаете на частично эвентрированных
петлях кишечника и на дне гранулирующих ран. Такие свищи могут со временем
стать сформированными.
Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные,
трубчатые и переходные. Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая
оболочка срастается с кожей и иногда выступает над ней, образуя как-бы губу. В
губовидном свище различают отверстие свища, несущую это отверстие переднюю
стенку, заднюю стенку, приводящий и отводящий участки кишки. Отверстие
свища может быть различных размеров - от очень маленького, до нескольких
сантиметров в диаметре. Через точечное отверстие кишечное содержимое может
не выделяться наружу. Большое отверстие способствует выделению наружу почти
всего кишечного содержимого. Передняя стенка кишки, принимая участие в
образовании свища, часто имеет форму веревки. Кишечное содержимое может
поступать как наружу, так и в просвет отводящей кишки. В тех случаях, когда
наружу выделяется не все кишечное содержимое, кишечные свищи называются
неполными. При таких свищах как приводящий, так и отводящий участок кишки
функционируют нормально, у больного бывает стул и выраженной атрофии в
отводящей части кишки не наблюдается.
В развитии и функционировании губовидных свищей большое значение
140
имеет так называемая шпора - пролабирование задней стенки кишки через
отверстие свища. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в
отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного
содержимого наружу. Свищ становится полным. Отверстие полных свищей всегда
большего размера, чем неполных. В связи с тем, что все кишечное содержимое
выделяется наружу и не попадает в отводящую часть кишки, в последней
наступают вторичные атрофические процессы и рубцовые изменения, в
приводящем участке отмечаются явления гипертрофии. Губовидные свищи, как
правило, самостоятельно не заживают. Их приходится ликвидировать только
хирургическим путем.
В тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется
различной длины и формы канал, кишечные свищи называются трубчатыми. В
трубчатых свищах выделяют свищевой канал, наружное и внутреннее отверстие.
Свищевой канал образуют воспалительные или специфические (туберкулез,
актиномикоз) грануляции, рубцовая или опухолевая ткань. В окружающих
свищевой канал тканях имеется, как правило, хроническое неспецифическое
воспаление. Трубчатые свищи с узкими свищевыми каналами часто закрываются
самостоятельно.
Свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части выстлано
слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой-представляет
грануляционную ткань, называют переходными. В переходном свище
одновременно имеются признаки как трубчатого, так и губовидного свища.
Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенки
кишки и окружающие ткани не изменены, и сложными, когда в стенке кишки,
окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения каловая флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия
повреждений мочевого пузыря, костей таза и др.
Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Если свищи
локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть
смешанными.
Патофизиологические
нарушения.
Развивающиеся
патофизиологические нарушения в организме вследствие кишечных свищей
сложны и многообразны.
Патофизиологические сдвиги, к которым приводит кишечный свищ,
обусловлены:
1) наличием в окружающих свищ тканях гнойно-воспалительного процесса,
141
приводящего к интоксикации,
2) потерей кишечного содержимого, приводящей к нарушению водноэлектролитного, белкового и ферментного обмена,
3) нарушением питания,
4)
ферментным воздействием кишечного отделяемого на кожу и
окружающие свищ ткани.
Гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях может не только
предшествовать возникновению кишечного свища, но и быть его следствием.
Потери кишечного содержимого приводит к тяжелым патофизиологическим
нарушениям.
В просвет желудочно-кишечного тракта в течение 24 часов выделяется 8 - 10
л пищеварительных соков, содержащих большое количество электролитов, белка,
ферментов.
Содержимое верхних отделов тонкой кишки более жидкое, с большим
содержанием электролитов (натрия, калия, хлоридов) и белка. В состав
содержимого наряду с соком тонкой кишки входят слюна, желудочный и
панкреатический сок.
Зная количество и характер теряемых наружу соков, можно приблизительно
подсчитать потерю электролитов. При образовании высокого свища тонкой кишки
теряется в среднем 1600 мл в сутки кишечного содержимого. Происходит
обезвоживание организма, прежде всего за счет жидкости внеклеточного
пространства.
Быстрая потеря воды и электролитов может в короткое время привести к
уменьшению ОЦК, падению систолического давления, снижению клубочковой
фильтрации почек и уменьшению диуреза.
В более поздние сроки происходят глубокие расстройства водноэлектролитного баланса и кислотно-основного равновесия.
При низких свищах тонкой (подвздошной) кишки потеря жидкости наружу
будет меньшей. Характер электролитных расстройств такой же, как и при высоком
свище, однако эти расстройства развиваются более медленно.
Нарушение питания также представляет угрозу для жизни больного
вследствие функционирования наружного кишечного свища, особенно высоких
отделов тонкой кишки, при этом в самом начале желудочно-кишечного тракта
нарушаются пищеварение и всасывание, такой процесс приводит не только к
истощению, но и к глубоким нарушениям углеводного, белкового и жирового
обмена. В выделяемом через кишечный свищ содержимом находится
142
непереваренная пища, не всосавшиеся питательные вещества, витамины и
пищевые ферменты. Это ведет к мобилизации из печени и мышц запасов
гликогена и белка. Возникает выраженная гипопротеинемия и диспротеинемия.
Значительное снижение общего количества белка в плазме, является плохим
прогностическим признаком. Истощение снижает способность организма к
самостоятельному закрытию свища и увеличивает восприимчивость к инфекции.
В комплекс диагностики кишечных свищей входят определение вида и
локализации, характера и длины свищевого хода, а также проходимости
отводящего колена петли кишки, несущей свищ, и взаимоотношения ее с
окружающими тканями. Комплексное обследование включает визуальное
исследование раны со свищом, применение красителей (например, метиленовой
синий) внутрь или через клизму, рентгенологическое - пассаж бария по
кишечнику, эндоскопическое исследование.
Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей. Оно
затрагивает вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы, относящиеся к
парентеральному питанию и коррекции нарушений гомеостаза.
Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами
складываются из трех факторов: I) местного лечения, 2) общего лечения, 3)
оперативных методов ликвидации кишечного свища
Местное лечение складывается из: лечения гнойной раны по общим
принципам лечения инфицированных ран, предохранение тканей, окружающих
свищ от воздействия кишечного отделяемого, уменьшения или прекращения
потерь кишечного отделяемого.
Защита кожи от переваривающего действия кишечного отделяемого первостепенная задача хирурга. Все способы, применяемые при этом, можно
разделить на физические, биохимические и механические.
Физические - различные мази, пасты, присыпки и др. Чаще всего применяют
пасту Лассара, клей БФ-6, силиконовые пасты.
Биохимические способы - преследуют цель нейтрализовать ферменты
кишечного отделяемого. Распространение получили тампоны, обильно смоченные
яичным белком. В последнее время стали применить метод постоянного орошения
раны со свищем смесью Iл изотонического раствора хлористого натрия и 4,7 л
раствора молочной кислоты. Последняя воздействует бактериостатически на
флору, нейтрализует действие трипсина. Для нейтрализации трипсина можно
использовать цельное молоко.
Механические методы направлены на прекращение выделения из свища
143
кишечного содержимого. Для этого применяют различные приспособления:
пелоты, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и
др.
Обтураторы: можно разделить на несколько групп:
1) Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в
просвет кишки.
2)
Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищи и
закупоривающие свищевое отверстие изнутри.
3) Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного
отделяемого и последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей
свищ.
Общее
лечение
включает
применение
антибактериальной
и
детоксикационной терапии. Важную роль играет питание. Больным дают пищу с
большим содержанием белков, что способствует уменьшению сокогонного
эффекта. Исключают фрукты, овощи, богатые злаками и ускоряющие
перистальтику и секрецию. Ограничивают прием жидкости через рот до 400500 мл в сутки (метод сухоядения). Рекомендуют гренки, орехи, арахис, курагу,
изюм, содержащие соли калия и микроэлементы, из парентерального питания
следует отметить сбалансированное введение белковых препаратов (аминопептид, гидрализат казеина, набор аминокислот), жировых эмульсий, глюкозоинсулиновой смеси и др.
Показано введение свежезаготовленной крови, лейкоцитарной массы,
иммуноактивных препаратов, больших доз витаминов, особенно С и группы В,
симптоматическая терапия.
Оперативные методы лечения. Проблема хирургического лечения
кишечных свищей затрагивает вопросы определения показаний, выбора
оптимальных сроков вмешательства и его характера. В каждом случае следует
подходить индивидуально. Сформированные губовидные свищи самостоятельно
не заживают, поэтому их наличие является прямым показанием к хирургическому
лечению. Наибольшие трудности в установлении показаний к хирургическому
вмешательству возникают при несформированных кишечных свищах.
При высоких тонкокишечных свищах, если все консервативные мероприятия
по временному закрытию свища оказываются несостоятельными, больных надо
оперировать как можно раньше, поскольку такие свищи ведут к очень быстрому
обезвоживанию, расстройству электролитного баланса и истощению больного.
При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки основным
144
критерием к оперативному лечению служит состояние раны. При наличии
большой инфицированной раны хирургический доступ к свищам затруднен.
Все производимые при кишечных свищах хирургические вмешательства
можно подразделять на предварительные, направленные на устранение
сопутствующих гнойно-воспалительных процессов (вскрытие абсцессов, гнойных
затеков), и основные, целью которых является выключение или ликвидация
кишечного свища. Выключение свища относят к паллиативным операциям. Смысл
операции заключается в отключении приводящей и отводящей петель кишки,
несущей свищ, и восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта с
помощью межкишечного анастомоза. Выключение кишечного свища может быть
полным к неполным. Неполное выключение свища происходит тогда, когда
создается обходной путь с помощью межкишечного анастомоза между
приводящим и отводящим участком кишки (например, для свищей илеоцекальной
области). Большинство хирургов предпочитают производить полное отключение
свища. Для этого приводящую и отводящую по отношению к свищу петлю
кишки необходимо пересечь и идущие к свищу концы ушить, а непрерывность
желудочно-кишечного тракта восстановить с помощью межкишечного
анастомоза.
Задания для самоконтроля.
Выберите один правильный ответ.
1.
Что такое дивертикул Меккеля?
1. незаращение отростка слепой кишки
2. незаращение отростка двенадцатиперстной кишки
3. незаращение желточно-кишечного протока
4. незаращение отростка сигмовидной кишки
5. незаращение урахуса
2.
Какие жалобы предъявляют больные с острым воспалением дивертикула
Меккеля?
1. резкая боль внизу живота, потеря сознания, холодный пот
2. постоянная боль в животе, повышение температуры, тошнота, рвота
3.
ассиметричное вздутие живота, задержка стула и газов,
схваткообразные боли в животе
4. гектическая температура, постоянная боль в левом подреберье,
145
тошнота, рвота
5. отсутствие болей, фебрильная температура, понос
3. Какое осложнение могут дать дивертикулы тонкой кишки?
1. мезоаденит
2. энтерит
3. кровотечение в просвет кишки
4. мезентереотромбоз
5. инвагинацию
4. Какое первичное осложнение могут дать дивертикулы тонкой кишки?
1. мезоаденит
2. перфорация
3. паралитическую кишечную непроходимость
4. мезентереотромбоз
5. внутрибрюшное кровотечение
5. Дивертикулит – это:
1. нарушение кровообращения в дивертикуле
2. воспаление дивертикула
3. наличие дивертикулов в кишке
4. образование внутреннего свища
5. закупорка дивертикула каловым камнем
6. С какого слоя кишечной стенки начинается развитие флегмоны кишки?
1. со слизистой оболочки
2. с подслизистого слоя
3. с мышечного слоя
4. с серозной оболочки
5. с брыжейки кишки
7. Какая операция производится при флегмоне тонкой кишки, местном
перитоните.
1. резекция кишки и выведение двух илеостом
2. наложение илеостомы выше участка поражения
3. наложение обходного анастомоза, санация и дренирование брюшной
146
полости
4. наложение илеостомы ниже участка поражения
5. резекция кишки с анастомозом, санация и дренирование брюшной
полости
8. Метод диагностики болезни Крона при поражении тонкого кишечника:
1. ирригография
2. лапароскопия 3.колоноскопия
4. обзорная рентгеноскопия брюшной полости
5. пероральная рентгенография кишечника
9. Какое осложнение могут дать опухоли тонкой кишки?
1. энтерит
2. кишечную непроходимость
3. перитонит
4. мезентереотромбоз
5. внутренние свищи.
10. Какая операция проводится при кровотечении из полипа тонкой кишки?
1. резекция кишки с опухолью и наложение анастомоза
2. наложение обходного анастомоза
3. резекция кишки с выведением двух илеостом
4. интестинотомия, гемостаз
5. резекция кишки с выведением приводящей кишки в виде илеостомы и
глухое закрытие отводящей кишки.
11. От какой кишки отходит дивертикул Меккеля?
1. тощая кишка
2. слепая кишка
3. сигмовидная кишка
4. подвздошная кишка
5. поперечно-ободочная
12. Какое первичное осложнение могут дать дивертикулы тонкой кишки?
1. мезоаденит
2. энтерит
147
3. спастическую кишечную непроходимость
4. мезентереотромбоз
5. воспаление
13. Дивертикулез – это:
1. воспаление дивертикула
2. нарушение кровообращения в дивертикуле
3. наличие дивертикулов в кишке
4. образование внутреннего свища
5. незаращение желточного протока
14. Второе название болезни Крона?
1. терминальный эзофагит
2. терминальный проктит
3. терминальный илеит
4. терминальный сигмоидит
5. терминальный дуоденит
15. При болезни Крона слизистая оболочка имеет вид:
1. «гладкого асфальта»
2. «булыжной мостовой»
3. «домика улитки»
4. «шахматной доски»
5. «дорожной колеи»
Ответы: 1-3, 2- 2, 3-3, 4-2, 5-2, 6-1,7-5, 8-5, 9-2, 10-1, 11-4,12-5, 13-3, 14-3, 15-2.
Задача 1
В стационар госпитализирован мужчина 30 лет, с жалобами на боли в
правом нижнем квадранте живота, возникают через 1-2 часа после приема пищи,
боли носят нарастающий характер, уменьшаются после дефекации или рвоты;
чувство тошноты, метеоризм, понос до несколько раз в сутки, иногда с примесью
крови, слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение
температуры тела до субфебрильной с ознобом, похудание. Считает себя больным
в течение недели. Объективно Температура тела 37,10С, тургор кожи снижен,
при пальпации живот вздут, прощупывается утолщенный,
болезненный
148
терминальный отрезок тонкой кишки. При лабораторном исследовании
получены следующие данные - ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение
СОЭ. Копроцитограмма: стеаторея, эритроциты, слизь. При рентгеноскопии
кишечника: ригидность тонкого кишечника, сужение просвета, отек.
1.
Поставьте диагноз. Дайте определение данному заболеванию.
2.
Перечислите этиологические факторы данного заболевания.
3.
Перечислите ведущие синдромы.
4.
Назовите возможные осложнения данного заболевания.
5. Перечислите методы обследования и их результаты для подтверждения
диагноза.
Ответы:
1.
Болезнь Крона (регионарный илеит, энтерит) - неспецифический
воспалительный гранулематозный процесс, локализующийся в любом отделе
тонкого кишечника (чаще в терминальном отрезке подвздошной кишки), ведущий
к образованию некротических участков, язв, гранулем с последующим сужением
просвета кишки и рубцеванием.
2. Инфекционный фактор, генетическая предрасположенность, аутоиммунный
механизм развития болезни
3. Диспептический (тошнота, рвота, метеоризм, понос с примесью крови),
болевой (боли нарастающего характера в правом нижнем квадранте живота, через
1-2 часа после приема пищи, уменьшаются после дефекации)
4. Злокачественная опухоль в пораженном отделе кишечника Вторичный
амилоидоз с поражением почек, печени, селезенки
5.
Лабораторные данные: В ОАК: признаки анемии, нейтрофильный
лейкоцитоз, увеличение СОЭ. БАК: гипоальбуминемия, увеличение содержания
α2- и у-глобулинов, гипокальциемия, гипокалиемия, гипопротромбинемия,
гипохлоремия.
Копроцитограмма: стеаторея, эритроциты, слизь.
Инструментальные исследования. Рентгеноскопия кишечника: ригидность
пораженных петель кишечника, сужение просвета, мозаичная картина с мелкими
дефектами наполнения за счет отека и линейных язв, «симптом струны» (резкое
сужение просвета конечного отдела подвздошной кишки).
Колоноскопия, ректороманоскопия исследование биоптатов тонкой кишки:
гранулематозное воспаление всех слоев, некротизация, изъязвление.
ФЭГДС – поражение желудка до 1,5%.
Исследование биоптатов, полученных при эндоскопическом исследовании.
149
Задача 2
В поликлинику обратился мужчина 40 лет с жалобами на постоянные тупые
боли в левой средней части живота, стул полужидкий, пенистый, иногда с
примесью слизи, крови; слабость, недомогание, снижение работоспособности,
повышение температуры тела до субфебрильной, похудание. Болен в течение 8
лет.
Объективно. Пониженного питания. Отмечается сухость кожи, ломкость ногтей,
трещины в углах рта. При пальпации живота - болезненность и «опухоль» в
месте проекции подвздошной кишки. Выявлен наружный свищ в поясничной
области. При рентгеноскопии кишечника: ригидность тощей кишки, сужение
просвета, мозаичная картина в виде «булыжной мостовой», «симптом шнурка».
1. Поставьте диагноз. Поясните ответ.
2. Как объяснить сухость кожи, ломкость ногтей, трещины в углах рта.
3. Укажите последовательность глубокой пальпации желудочно-кишечного
тракта по методу Образцова - Стражеско.
4. Поясните значение термина «симптома шнурка».
5. Принципы лечения данного заболевания.
Ответы:
1. Хроническая форма болезни Крона, поражение подвздошной кишки
2.
При гиповитаминозе отмечается кровоточивость десен, снижение
сумеречного зрения, трещины в углах рта, трофические нарушения проявляются
сухостью кожи, выпадением волос, ломкостью ногтей.
3. Проводится в строго определенной последовательности (сигмовидная кишка,
слепая кишка, аппендикс, подвздошная кишка, восходящая ободочная кишка,
нисходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, желудок, кишечник,
печень, селезенка, поджелудочная железа.
4.
«Симптом струны» - резкое сужение просвета конечного отдела
подвздошной кишки.
5. ГКС, иммунодепрессивная терапия, хирургическое лечение (при кишечной
непроходимости, абсцессах).
150
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.
Абдоминальная хирургия: национальное руководство: краткое издание /
ред. И. И. Затевахин, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкин. – Москва: ГЭОТАРМедиа, 2016. – 903 с.
2.
Альперович, Б. И. Хирургия печени / Б. И. Альперович. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2013. - 352 с.
3.
Борсуков, А. В. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым
контролем при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы: практ.
рук. / А. В.Борсуков, А. В. Мамошин; под ред. В. Г. Плешкова. - М. :
Медпрактика-М, 2007. - 128 с.
4.
Вялов С.С. Общая врачебная практика: диагностическое значение
лабораторных исследований: учеб. пособие для системы послевузов. проф.
образования врачей / С.С. Вялов. - 5-е изд. - Москва: МЕДпресс- информ, 2013. –
176 с.
5.
Галкин, Р. А. Ошибки в хирургической практике и их предупреждение:
монография / Р. А. Галкин, И. Г. Лещенко; МЗ СО, ГБОУ СамГМУ, ГБУЗ Сам.
обл. гериатрический центр, Сам. обл. клин. госпиталь для ветеранов войн. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 432 с.
6.
Госпитальная хирургия. Синдромология: учеб. пособие / под ред. Н.
О.Миланова, Ю. В. Бирюкова, Г. В. Синявина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 440
с.
7.
Евсеев, М. А. Уход за больными в хирургической клинике: учеб. пособие /
М. А.Евсеев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 192 с.
8.
Кузнецов Н.А. Бронтвейн А.Т. Уход за хирургическими больными:
учебник. - М.: ГЗОТАР-Медиа, 2011.
9.
Медицинские манипуляции [Электронный ресурс] / Марк Стоунхэм, Джон
Вэстбрук.
М:
ГЭОТАР-Медиа,
2011.
http://www.studmedlib.ru/book/IGTR0001.html
10. Методические рекомендации по составлению истории болезни больного с
абдоминальной хирургической патологией. /С.М. Дыньков. – Архангельск. –
СГМУ. - 2009. 22 с.
11. Методические указания Диагностика и лечение больных с
гастродуоденальными кровотечениями в специализированном центре / Под ред.
Чередникова Е.Ф. - Воронеж. –ВГМА им.Н.Н. Бурденко. – 2014. – 36 с.
12. Методы клинических лабораторных исследований / под ред. В.С.
Камышникова. - 7-е изд. - Москва: МЕДпресс-информ, 2015. - 736 с.
13. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению
панкреатита. -2014.-URL: http: //www. общество-хирургов.РФ.
14. Неотложная абдоминальная хирургия: методическое руководство для
практикующего врача /Под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, А.В. Сажина. М.: МИА,2018-482с.
15. Основы клинической хирургии: практ. рук. / под ред. Н. А. Кузнецова. - 2-е
изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
151
16. Рабочая группа (Международная ассоциация панкреатологов
/Американская панкреотологическая ассоциация)-2013 JAP/APA evidence based
quidelines for the management of acute pancreatitis. Working GroupJAP/APA
(International Association of Pancreatology/ American Pancreatic Association) Acute
Pancreatic Studelines// Pancreatology/ - 2013. – Vol. 13.- P. 1-15.
17. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная
диагностика: учеб. пособие / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. - 3-е изд.
- Москва: МЕДпресс-информ, 2013. - 800 с.
18. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной
полости. -М.: МИА, 2018.
19. Сисла Б. Руководство по лабораторной гематологии / Б. Сисла; пер. с англ.
под общ. ред. А.И. Воробьева. - Москва: Практическая медицина, 2011. – 352 с.
20. Ультразвуковая диагностика [Электронный ресурс]: Учеб. пос. / Насникова
И.Ю.,
Маркина
Н.Ю.
М.:
ГЭОТАР-Медиа,
2008.
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970407790.html
21. Хирургические болезни: в 2 т. Т. 1: учебник / Н. В. Мерзликин, Н. А
Бражникова, Б. И. Альперович, В. Ф. Цхай. – Москва: ГЭОТАР–Медиа, 2015. –
400
с.
–
ISBN
978–5–9704–3456.
–
URL:
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434567.html. – Текст: электронный.
22. Хирургические болезни: в 2 т. Т. 2 / Н. В. Мерзликин, Н. А. Бражникова, Б.
И. Альперович, В. Ф. Цхай. – Москва: ГЭОТАР–Медиа, 2015. – 600 с. – ISBN
978–5–9704–3457–4.
–
URL:
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434574.html. – Текст: электронный.
23. Хирургические болезни: учебник / под редакцией М. И. Кузина. – 4–е изд.,
перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР–Медиа, 2017. – 992 с. – ISBN 978–5–9704–
3984–5,
987–5–9704–4646–1.
–
URL:
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970439845.html,
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970446461.html. – Текст: электронный.
24. Хирургические болезни: учебник: в 2 т. Т. 1 / под редакцией В. С.
Савельева, А. И. Кириенко. – 2–е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР–
Медиа, 2017. – 720 с. – ISBN 978–5–9704–3998–2. – URL:
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970439982.html. – Текст: электронный.
25. Хирургические болезни: учебник: в 2 т. Т. 2 / под редакцией В. С.
Савельева, А. И. Кириенко. – 2–е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР–
Медиа, 2017. – 688 с. – ISBN 978–5–9704–3999–9. – URL:
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970439999.html. – Текст: электронный.
26. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии / Ю. М. Кулезнева,
Р. Е. Израилов, Г. Х. Мусаев [и др.]; под редакцией Ю. В. Кулезневой. – Москва:
ГЭОТАР–Медиа, 2016. – 192 с. – ISBN 978–5–9704–3684–4. – URL:
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436844.html. – Текст: электронный.
27. Antibiotic management in acute care surgery. Sartelli M., Abu-Zidan F.M.// В
книге: Acute Care Surgery Handbook. 2017. С. 309-319.
28. Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery: An Unconventional
Book for Trainees and Thinking Surgeons, 3rd Edition. 2010. 617 p.
152
29. Perioperative immunonutrition in major abdominal surgery. H€ubner M.,
Scheafer M., Demartines N., Cerantola Y. //В книге: Diet and Nutrition in Critical
Care. 2015. С. 189-201.
30. Antibiotic management in acute care surgery. Sartelli M., Abu-Zidan F.M. // В
книге: Acute Care Surgery Handbook. 2017. С. 309-319.
31. A cost-minimization analysis of laparoscopic cholecystectomy versus open chol
cystectomy. / U. Berggren et al. // Am J Surg. - 1996. № 172. - P. 305-310.
32. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated
peptic ulcer using suture or sutureless technique / WY Lau et al. // Annalls of Surgery.1996.-Vol.224.№-2. P. 131-138.
33. A randomized, prospective, blinded comparison of postoperative pain, metabolic
response, and perceived health after laparoscopic and small incision cholecystectomy. /
D.M. Squirrell et al. // Surgery 1998. - № 123. - P. 485-495.
34. Albrecht R. Is it Possible to Perform a Laparoscopic Assisted Hartmann's
Procedure and a Subsequent Laparoscopically Assisted Reversal in Complicated
Diverticulitis? / R. Albrecht, C. Bochmann С // Zentralbl Chir.- 2011.-№1.-P. 5-9.
35. Ammori, В J. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy and distal
pancreatectomy: a UK experience and a systematic review of the literature /BJ
Ammori, GD Ayiomamitis // Surg Endosc.-201 l.-Vol.2-P. 16-19.
36. Burton, M. Systematic reviews of surgical interventions / M. Burton, M. Clarke
// Surgical Clinics of North America.- 2006.- Vol.86.- P. 101-114.
37. Can laparoscopic ileocolic resection be performed with comparable safety to
open surgery for regional enteritis: data from National Surgical Quality Improvement
Program / HT. Kirat, N. Pokala, J.D. Vogel // Am Surg.-2010.- Vol.76.-P. 1393-1396.
38. Clinical factors affecting the length of minilaparotomy incision in lapa- roscopyassisted distal gastrectomy / SH Jeong et al. // J Laparoendosc Adv Surg Tech A.2009.-Vol. 19.-№2.-P. 129-133.
39. Coelho, A.C.J. Performing open gastric bypass by minilaparotomy in the
videolaparoscopic era / A.C.J. Coelho // Revista do Colegio Brasileiro de Cirur-gioes.2008.-Vol.35.-№.2.-P. 70-71.
40. Comparative study of laparoscopic-assisted radical gastrectomy versus open
radical gastrectomy for early gastric cancer / Y. Li et al. // Zhonghua Wei Chang Wai
Ke Za Zhi.-2010.-Vol.l3.-№12.-P. 899-902.
41. Controlled clinical trial comparing early with interval cholecystectomy for acute
cholecystitis / P. McArthur et al. // Br J Surg.-1975.-Vol.62.-P. 850-852.
42. Colecistectomía por minilaparotomía versus laparoscóp ca. Resultados de
unensayo clínico controlado. / JD. Velázquez-Mendoza et al. // Cirugía y Cirujano. 2012.-80 (2).-P. 115-121.
43. Cost-effectiveness analysis of laparoscopic versus minilaparotomy
cholecystectomy for gallstone disease. / A. Srivastava et al. // Int. J. of Technology
153
Assessment In Health Care- 2001. № 17 (4) P. 497-502.
44. Darzi, A. Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery / A. Darzi // Semin.
Laparosc. Surg. 2001. - Vol. 8,№2. - P. 153-60.
45. De Kok, H.J.M. A new technique for resecting the non-inflamed not-adhesive
appendix through a mini-laparotomy with the aid of the laparoscope / H.J.M. De KoK
// Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977. - № 29 (3). - P. 195- 198.
46. Evidence based medicine: what it is and what it isn't / D.L.Sackett et al. // BMJ.
1996.-Vol. 312.-P. 71-72.
47. Gray, JAM. Evidence-based healthcare. / JAM. Gray London. Churchill
Livingstone, 2002.125 р.
48. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical
guidelines: report from an american college of chest physicians task force / Guyatt G.
et al. // Chest.- 2006.- Vol.129.- № 1,- P. 174-81.
49. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled
trials: the QUOROM statement. QUOROM Group. / D. Moher et al.// Br J Surg. 2000. № 87(11). - P. 1448-54.
50. Intra-abdominal abscess after laparoscopic appendectomy for perforated
appendicitis / SL Krisher et al. // Arch Surg. 2001. - № 136. - P. 438^141.
51. Intracorporeal vs laparoscopic-assisted resection for uncomplicated diverticulitis
of the sigmoid / Bergamaschi R. et al. // Surg. Endosc. 2000. - Vol.14, №6. -P520-523.
52. Itoi, T. Endoscopic gallbladder drainage for management of acute cholecystitis
/ T. Itoi, C-PNayantara, T. H. Baron. // Gastrointestital Endoscopy. 2010.- Vol.71.-N.
6.-P. 1038-1045.
53. Keus, F. Open, small-incision, or laparoscopic cholecystectomy for patients with
symptomatic cholecystolithiasis. An overview of Cochrane Hepato- Biliary Group
reviews / F. Keus, G.G. Hein // Cochrane Database Syst Rev.- 2010.-1.1. - P.
CD008318.
54. Laparoscopic Pancreatoduodenectomy: A Review of 285 Published Cases / AA.
Gumbs et al. // Ann Surg Oncol. - 2011.-№1.-P. 34-36.
55. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial /
WT Siu et al. // Annalls of Surgery.-2002.-Vol.235.-№3.-P. 313-319.
56. Laparoscopic treatment of achalasia: analysis of results and reflections on the
technique / X. Feliu et al. // Cir Esp.-201 l.-Vol.l9.-№l.-P. 14-19.
57. Laparoscopic versus open surgery in small bowel obstruction. / R. Ci-rocchi et
al. // Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD007511.
DOI: 10.1002/14651858.CD007511, pub2.
58. Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of the
European Association for Endoscopic Surgery / S.Sauerland et al. // Surg En- dosc.
2006. - Vol. 20,- P. 14-29.
154
59. Lau, H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a meta-analysis / H. Lau
// Surgical Endoscopy.-2004.Vol.-18.- P. 1013-1021.
60. Long-term follow-up of a randomized clinical trial of open versus laparoscopic
appendicectomy / S.T. Kouhia et al. // British Journal of Surgery 2010. -Vol. 97.-P.
1395-1400.
61. Lunevicius, R. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for
perforated peptic ulcer / R. Lunevicius, M. Morkevicius // British Journal of Surgery.2005.-Vol.92.-P. 1195-1207.
62.
Merchant, NB. Should all distal pancreatectomies be performed laparoscopically? / NB Merchant, AA Parikh, DA Kooby // Adv Surg.-2009.-Vol.43.- P.
283300.
63.
Metaanalysis of trials comparing minimally invasive and open distal
pancreatectomies / GR. Nigri et al. // Surg Endosc.-2010.-Vol.24.-№12.-P. 453456.
64. New, G. Integrated Minimally Invasive Approaches for the Treatment of
Atherosclerotic Vascular Diseases: Hybrid Procedures / G. New et al. //
Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2001. -№ 52. - P. 154-161.
65. Perioperative immunonutrition in major abdominal surgery. H€ubner M.,
Scheafer M., Demartines N., Cerantola Y.//В книге: Diet and Nutrition in Critical
Care. 2015. С. 189-201.
66. Quality Assessment tool for quantitative studies // The Effective Public Health
Practice
Project
(EPHPP).
2009
Электронный
ресурс.
URL:
http://www.ephpp.ca/PDF/Quality%20Assessment%20Tool20102.pdf
[дата
обращения 10. 10.2010].
67. Sauerland, S. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis / S.
Sauerland, T. Jaschinski, EAM Neugebauer // CochraneDatabase of Systematic
Reviews
2010,
Issue
10.
Art.
No.:
CD001546.
DOI:
10.1002/14651858.CD001546.pub3.
68. Srivastava, A. Secrets of safe laparoscopic surgery: Anaesthetic and surgical
considerations / A. Srivastava, A.J. Niranjan // Minim Access Surg.-2010.№6.-P. 91-94.
69. Single port laparoscopic colorectal surgery in debilitated patients and in the
urgent surgery./M. Moftah et al.//Minerva gastroenterological e dietologoca.- 2012.Vol.-58.-№3. P.213-225.
70. Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis /MG. Besselink et
al. / Br J Surg.- 2006.-Vol. 93.-№5.-P. 593-599.
71. Timing and choice of intervention in necrotising pancreatitis / MG. Besselink et
al. // Ned Tijdschr Geneeskd.- 2005.-Vol.149.-P. 501-506.
72. Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery: An Unconventional
Book for Trainees and Thinking Surgeons, 3rd Edition. 2010.
155
ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
Основные симптомы в абдоминальной хирургии
При проведении обследования больных необходимо помнить следующие
правила:
1. При собирании анамнеза в вопросах не должно звучать намека на
ожидаемый ответ (например, проверяя симптом Розвинга, не надо спрашивать
«отдает ли боль вправо?», лучше спросить: «Что Вы чувствуете?») Пусть сам
больной определит свои ощущения. Если больной затрудняется найти
подходящее определение, можно перечислить несколько различных
характеристик, среди которых будет ожидаемая Вами.
2. Проверка большинства симптомов сопровождается болевыми
ощущениями, поэтому нельзя начинать с определения симптомов, вызывающих
наибольшую болезненность. Это особенно относиться к симптомам
раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Менделя), эти симптомы
проверяются в последнюю очередь.
3. Обследование
живота
после
проведения
ориентировочной
поверхностной пальпации у больных с острыми воспалительными
заболеваниями органов брюшной полости начинается с областей, наиболее
отдаленных от патологического очага с постепенным приближением к нему, а
не наоборот.
4. Большинство симптомов, проверяемых с одной стороны, необходимо
контролировать проверкой и с противоположной стороны (например, симптом
Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Пастернацкого и т.п.), также, как и степень
напряжения мышц и болезненность при пальпации.
5. Необходимо знать проекцию всех органов брюшной полости и
забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку (голотопия
внутренних органов.
6. Следует знать норму клинических анализов и биохимических
показателей крови и мочи.
Острый аппендицит
Симптом Волковича-Кохера (Kosher) (выясняется анамнестически).
появление болей в начале заболевания в эпигастральной области или по всему
животу с последующим смещением в правую подвздошную область.
156
1. Симптом Ровзинга (Rousing) - появление болей в правой подвздошной
области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой
подвздошной области (или левом мезогастрии).
2. Симптом Раздольского – болезненность при перкуссии в правой
подвздошной области (в точках Мак Бурнея и Ланца.
3. Симптом
Воскресенского
(«симптом
рубашки»,
«симптом
скольжения») - левой рукой врач натягивает рубашку за нижний край. Кончики
2-3-4 пальцев правой руки устанавливаются в подложечной области и во время
вдоха больного (при расслабленной брюшной стенке) начинают быстро
скользить с умеренным давлением на живот к правой подвздошной области и
далее на бедро. В момент скольжения пальцев больной отмечает резкое
усиление болей в правой подвздошной области. Слева боль отсутствует.
4. Симптом Образцова. Придавить брюшную стенку в правой
подвздошной области до появления умеренной умеренной боли и
зафиксировать руку. Болезненность усиливается при поднимании больным
выпрямленной правой ноги (характерно для ретроцекального положения
червеобразного отростка.
5. Симптом Ауре-Розанова: возникновение болей при пальпации пальцем
в треугольнике Пти справа (может быть положительным симптом ЩеткинаБлюмберга - характерно для ретроцекального положения червеобразного
отростка.
6. Симптом Ситковского. Усиление болей в правой подвздошной области
в положении больного на левом боку.
7. Симптом Бартомье(Bartomier)-Михельсона - усиление болей при
пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку
по сравнению с положением на спине.
8. Вагинальное или ректальное исследование - выявление воспаления
тазовой брюшины - резкая болезненность («крик Дугласа»), нависание стенки
инфильтрата справа при тазовом абсцессе
Перитонит
1. Главный перитонеальный симптом при поверхностной пальпации ограниченное или распространенное напряжение мышц живота.
2. Симптом Щеткина-Блюмберга (Bloomberg): определяется путем
умеренного надавливания на брюшную стенку с последующим резким
отнятием руки. Симптом положителен, если боль при отнятии руки сильнее,
157
чем при надавливании. Целесообразно акцентировать внимание больного на
сравнение степени выраженности болей при надавливании и отнятии руки.
3. Симптом Менделя (Mendel): появление резких болей над участком
воспаления при поколачивании кончиками 2-3-4 пальцев по брюшной стенке.
4. Отсутствие перистальтики («гробовая тишина») или ослабление ее
определяют путем аускультации брюшной полости.
5. Ректальное и вагинальное исследование: определяется резкая
болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки или заднего
свода влагалища - «крик Дугласа», и наличие инфильтрата с размягчением в
центре - при наличии тазового абсцесса (дуглас-абсцесса).
Грыжи живота
Осмотр больных производиться в положении лежа и стоя. В положении
стоя определяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности его,
консистенция и болезненность; производиться перкуссия над ним. В
положении
лежа
отмечается,
вправляется
грыжевое
выпячивание
самостоятельно или нет; производиться пальцевое вправление грыжевого
содержимого и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот,
состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка.
1. Определение размеров грыжевых ворот возможно только при
вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить
грыжевые ворота невозможно).
После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев
определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в
см), а также состояние их краев. Наиболее доступны исследованию грыжевые
ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных
грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны. Определение
грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна
пупочной ямки. При паховых грыжах исследование грыжевых ворот
(наружного пахового кольца у мужчин производиться в положении больного
лежа, указательным или 3-м пальцем через нижний полюс мошонки.
2. Симптом «кашлевого толчка» основан на передаче колебаний
внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы,
расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в положении
больного стоя. Кисть или пальцы врача располагаются на грыжевом
выпячивании, больной кашляет, при этом ощущается толчок - симптом
положителен. Симптом может быть положительным при неосложненной и
158
невправимой грыжах и отрицательным - при ущемленной. При паховых грыжах
симптом определяется и при вправленной грыже, в положении лежа, после
введения кончика пальца в паховый канал через наружное паховое кольцо
описанным в п.1 способом. При этом ощущение толчка кончиком пальца, как
правило свидетельствует о косой паховой грыже, а боковой поверхностью с
медиальной стороны по отношению к семенному канатику - о прямой грыже.
3. Вправление грыжевого выпячивания производится после тщательно
собранного анамнеза, в ходе которого выясняется, нет ли анамнестических
признаков ущемления или невправимости грыжи (резких болей и внезапного
прекращения вправления неосложненной грыжи).
Больному
придается
положение,
при
котором
максимально
расслабляются мышцы, окружающие грыжевые ворота, как правило, в
положении лежа на спине или на боку с приведенными нижними конечностями.
Мягкими, ненасильственными движениями кисти в направлении от дна
грыжевого выпячивания к грыжевым воротам производится вправление: другой
рукой можно фиксировать грыжевой мешок с противоположной стороны.
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
1. Симптом Спижарного – исчезновение печеночной тупости или уровень
высокого тимпанита (при прободении хронической или острой язвы).
2. Симптом де Кервена – определяется притупление перкуторного звука в
боковых отделах живота вследствие наличия жидкости (при прободной язве).
Определение свободной жидкости в брюшной полости. В положении больного
лежа на спине, производят перкуссию на уровне пупка от средней линии
живота к наружи. Если в боковых отделах живота есть жидкость,
тимпанический звук переходит в тупой; не отнимая пальца от живота больного,
просят его повернуться на противоположный бок и продолжают перкуссию в
том же направлении - в результате перемещения жидкости вниз над зоной
притупления появляется тимпанит.
3. Симптом «шум плеска» (при стенозе привратника - вызывается
толчкообразными движениями брюшной стенки в области эпигастрия
кончиками 2х-3х пальцев. «Шум плеска» появляется при наличии в желудке
значительного количества жидкости и газа (более четко выявляется с помощью
фонендоскопа).
4. Пальпация опухоли - производиться в проекции желудка в положении
больного лежа на спине, лежа на боку и стоя. Определяют размеры,
159
консистенцию, характер поверхности степень подвижности опухоли.
Производят перкуссию над опухолью.
5. Выявление отдаленных метастазов. Исследуют больного в отношении
возможного наличия отдаленных метастазов: Вирхова (в левой надключичной
области), в пупке, Крукенберга (в яичнике, при вагинальном исследовании),
Шницлера (в дугласовом пространстве, при ректальном исследовании в
положении больного на корточках).
Острый холецистит
1. Симптом Захарьина (Кера / Kehr): появление боли при надавливании в
проекции желчного пузыря (точке Кера – пересечение реберной дуги и
латерального края влагалища правой прямой мышцы).
2. Симптом Образцова: усиление боли в правом подреберье на вдохе во
время легкого надавливания и последующей фиксации пальцами брюшной
стенки в проекции желчного пузыря.
3. Симптом Мерфи (Murphy): Больной лежа на спине. Кисть левой руки
укладывается на край реберной дуги справа, большой палец при этом
помещается ниже реберной дуги на область желчного пузыря. Если попросить
больного сделать глубокий вдох, то последний прервется, не достигнув
вершины из-за острой боли в животе под большим пальцем.
4. Симптом Ортнера (Ortner)- Грекова: появление боли при
поколачивании ребром ладони по реберной дуге над печенью (справ1. по
среднеключичной линии. Для более точной сравнительной оценки боли
больным целесообразно поколачивать сначала слева, затем – справа, в
симметричных точках.
5. Симптом Геогриевского-Мюсси (Mushy): появление боли под пальцем
при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы
справа (сразу выше грудино-ключичного сочленения).
6. Симптом Курвуазье (Courvoisier): пальпация увеличенного растянутого
безболезненного желчного пузыря в сочетании с механической желтухой,
обусловленной опухолью (на практике применяется и при наличии других
причин, например - обтурации холедоха конкрементом).
Острый панкреатит
1. Симптом Керте (Korte) - болезненность и резистентность при
пальпации передней брюшной стенки на 5-6 см выше пупка по средней линии
живота (в проекции поджелудочной железы).
160
2. Симптом Каменчик - болезненность при надавливании под мечевидным
отростком.
3. Симптом Бонде – выпячивание брюшной стенки в эпигастральной
области за счет раздутой поперечной, ободочной кишки.
4. Симптом Воскресенского - ложное отсутствие пульсации брюшного
отдела аорты в месте пересечения ее с поджелудочной железой (на 5-6 см выше
пупка и на 4 см влево от средней линии).
5. Симптом Мейо-Робсона (Mayo-Robson) - болезненность при
интенсивном или толчкообразном надавливании в области вершины угла,
образованного наружным краем длинных мышц спины и нижним краем 12-го
ребра слева (в области левого реберно-позвоночного угла).
6. Симптом Мондора (Mondor) - цианоз кожи лица и губ.
7. Симптом Грей-Тернера (Grey-Turner) - цианоз кожи боковых отделов
живота.
8. Симптом Кулена (Cullen) - цианоз в области пупка.
Кишечная непроходимость
1. Симптом Валя (Wahl): асимметрия живота за счет перерастянутой
кишечной петли, перкуторно над ней высокий тимпанит.
2. Симптом Шимане-Дансе: западение правой подвздошной области,
ощущение «пустоты» и болезненность при пальпации этой области. Характерна
для заворота слепой кишки.
3. Симптом Тэвенара (Thevenard) - болезненность при надавливании на 23 см ниже пупка - на корень брыжейки тонкой кишки (при завороте ее).
4. Симптом
Склярова
(«шум
плеска»)
определяется
путем
толчкообразной пальпации одной или двумя руками, располагающимися в
боковых отделах живота или толчкообразными движениями одной рукой с
одновременным прослушиванием живота фонендоскопом.
5. Симптом Кивуля (Kiwull): высокий тимпанический звук с
металлическим оттенком над раздутой петлей кишки.
6. Симптом «падающей капли» и лопающихся пузырьков»
патологические симптомы; определяются путем аускультации брюшной
полости с помощью фонендоскопа. Симптом «падающей капли» может
определяться пальпаторно-аускультативно: при медленном надавливании и
медленном отпускании появляется шум «падающей капли».
161
7. Симптом Обуховской больницы (Грекова) - при пальцевом ректальном
исследовании определяется расслабление сфинктера прямой кишки и пустая
ампула. Характерна для низкой непроходимости кишечника.
8. Симптом Цеге-Мантейфеля: уменьшение объема жидкости, которую
удается ввести при клизме до 0.5-1 литра. Характерен для низкой
толстокишечной непроходимости.
Заболевания прямой и ободочной кишки
1. Осмотр анальной области проводиться в коленно-локтевом положении,
у лежачих больных - на спине с разведенными согнутыми ногами. Можно
обнаружить воспалительный процесс (парапроктит), увеличение наружных или
выпадение внутренних геморроидальных узлов, «сторожевой бугорок» и т.д.
2. Осмотр зеркалами. Зеркало смазывается вазелином, вводиться в
прямую кишку и бранши раздвигаются. Можно обнаружить внутренние
геморроидальные узлы, анальные сосочки, полипы, трещины.
3. Пальцевое исследование прямой кишки. Подготовки больного не
требуется. Исследование проводиться в коленно-локтевом положении или в
положении лежа на боку. При необходимости более глубокого исследования
кишки можно использовать положение «на корточках». Введение пальца в
норме безболезненное, сопротивление сфинктера небольшое. Спереди от
кишки прощупывается у мужчин предстательная железа, у женщин - шейка
матки. По остальным направлениям никаких уплотнений не должно быть.
4. Симптом «малинового желе» - выделение слизи: слегка окрашенной
кровью через прямую кишку. Симптом характерен для инвагинации
(встречается чаще у детей) или для мезентериального тромбоза.
5. Симптом «Илеусный стон». Обусловлен схваткообразным характером
болей при кишечной непроходимости. При подходе перистальтической волны к
препятствию кишка растягивается содержимым, появляется постепенно
нарастающая боль. Больной начинает стонать сначала тихо, потом все громче и
громче. С переходом перистальтической волны через препятствие боль и стоны
больного прекращаются. Все это повторяется ритмично, частота схваток может
зависеть от уровня непроходимости.
Вопросы для самоконтроля
1.
Перечислите основные симптомы острого аппендицита.
2.
Перечислите основные симптомы перитонита.
3.
Опишите осмотр больного с наружной грыжей живота.
162
4.
Опишите осмотр больного с язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки.
5.
Перечислите основные симптомы у пациента с заболеваниями желчных
путей.
6.
Перечислите основные симптомы у пациента с заболеваниями
поджелудочной железы.
7.
Перечислите основные симптомы кишечной непроходимости.
8.
Опишите осмотр пациента с заболеваниями прямой и ободочной кишки.
163
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
Алгоритм написания истории болезни хирургического пациента
В паспортную часть вносятся паспортные сведения о больном (фамилия,
имя, отчество, возраст, пол), место работы и должность, данные страхового
полиса, дата поступлении и дата выписки, продолжительность госпитализации,
предварительный диагноз, клинический и окончательный диагнозы (основной,
осложнения, сопутствующий диагнозы).
I. Жалобы больного: при опросе больного необходимо выделить
основные жалобу, относящиеся к заболеванию, по поводу которого больной
госпитализируется и дополнительные, относящиеся к сопутствующей
патологии.
II. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi): давность
начала заболевания и первые его проявления; динамика течения заболевания до
момента госпитализации; проведенное лечение и его эффективность.
II. Анамнез жизни (anamnesis vitae): краткие биографические данные о
больном, условия труда, жилищно-бытовые условия, условия питания.
Гинекологический анамнез: начало половой время начала и характер
течения менструаций, беременности, роды, аборты (медицинские или
криминальные), их течение, осложнения, перенесенные гинекологические
болезни. Возраст, в котором начался климактерический период, как он
протекал, его продолжительность.
Моменты, отягощающие анамнез больного: курение, алкоголизм,
наркомании,
заболевания,
перенесенные
больным
(туберкулез,
злокачественные новообразования, инфекционный гепатит, венерические и
психические заболевания). Аллергические реакции на лекарственные
препараты или бытовые факторы.
Наличие хронических заболеваний, их течение, лечение, в том числе
препараты, которые больной получает постоянно.
Уточняются перенесенные ранее операции: вид анестезиологического
пособия, когда была произведена операция, ее объем, по поводу какого
заболевания, осложнения в послеоперационном периоде.
В тех случаях, когда данные, отмечаемые обычно в анамнезе жизни,
могут иметь причинную связь с заболеванием больного, целесообразно
перенести их в анамнез заболевания.
III. Настоящее состояние больного (status praesens communis):
164
Общее состояние больного - удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое, терминальное. Положение в постели (активное,
пассивное, вынужденное). Выражение лица (обычное, страдальческое,
возбужденное, безучастное). Соответствие внешнего вида возрасту.
Сознание - ясное, спутанное, бессознательное, эйфория.
Телосложение - нормостеническое, астеническое, атлетическое,
пикническое. Рост, вес, температура тела.
Кожные покровы - влажность, тургор, окраска (обычная, бледная,
желтушная, землистая, гиперемированная). Наличие неравномерности в
окраске кожных покровов (участки пигментации, депигментации, высыпания).
Рубцы, их локализация, размеры, характер (спаянность с подлежащими
тканями, втянутость, степень подвижности), болезненности при пальпации.
Волосы, ногти. Слизистые оболочки, склеры глаз. Подкожная клетчатка степень развития (хорошая, умеренная, слабо выраженная, избыточно
развитая).
Лимфатические узлы - шейные, подчелюстные, затылочные,
подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (величина их, болезненность,
степень спаянности с окружающими тканями, единичные, множественные).
Состояние щитовидной железы- осмотр, пальпация.
Костно-мышечная система - общее развитие, тонус мышц, деформация
костей, болезненность при пальпации. При необходимости - сравнительное
измерение длины и окружности на симметричных уровнях. Конфигурация
суставов - припухлость, деформация, подвижность и функция, активные и
пассивные движения.
Система органов дыхания. Осмотр. Форма грудной клетки - нормальная,
коническая, узкая, уплощенная, бочкообразная, рахитическая; симметричная,
асимметричная. Состояние межреберных промежутков. Дыхание - через нос
или рот, свободное, затрудненное; тип дыхания - брюшной (диафрагмальный)
или грудной (реберный). Равномерность участия в дыхании обеих половин
трудной клетки. Частота дыхания - число дыхательных движений в минуту,
глубина дыхания. Перкуссия - сравнительная в симметричных местах, характер
легочного звука (ясный, громкий, укороченный, коробочный) с указанием
локализации по линиям и ребрам. Границы легких (по линиям с обеих сторон срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной,
паравертебральной. Высота стояния верхушек. Подвижность легочных краев.
Аускультация - характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное,
165
ослабленное, пуэрильное), дыхательные шумы, хрипы (сухие, влажные, мелко-,
средне- и крупнопузырчатые), крепитация. Выявление после покашливания или
глубокого вдоха. Проба Штанге.
Сердечно-сосудистая система. Осмотр и пальпация. Сердечный и
верхушечный толчок, надчревная пульсация. Состояние периферических
сосудов (уплотнение стенок, извитость артерий, симптом «червяка»).
Перкуссия и аускультация. Границы сердца. Тоны сердца, их частота, характер.
Шумы сердца, шум трения перикарда. Пульс. Его частота, характер наполнения
(полный, среднего, слабого напряжения, нитевидный пульс). Изменение
характера пульса в связи с физической нагрузкой. Артериальное давление максимальное и минимальное.
Система органов пищеварения. Полость рта. Зев, глотка, миндалины
(гипертрофия, атрофия, налеты, пробки), десны, твердое и мягкое небо. Число
здоровых, кариозных, недостающих и протезированных зубов, характер
протезов, формула зубов. Язык - влажный, сухой, обложенный, шершавый,
потрескавшийся.
Исследование живота. Осмотр - в положении больного стоя (если
позволяет состояние), а затем лежа. Конфигурация живота: втянутый, вздутый;
симметричность, наличие выпячиваний (их локализация, размеры), степень
участия брюшной стенки в акте дыхания (ограничение или отсутствие
дыхательных движений, в каком отделе, по всему животу). Наличие
пигментации, рубцов. Пальпация - в положении больного стоя и лежа.
Напряжение брюшной стенки - локализация, степень выраженности;
болезненные участки (при поверхностной или глубокой пальпации). Наличие
или отсутствие перитонеальных симптомов (Щеткина-Блюмберга, Менделя).
Данные пальпации печени, селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника
с указанием размеров или границ. Перкуссия - характер перкуторного звука,
тимпанит, тупость, притупление, их локализация (в отлогих местах, по всему
животу, изменение при перемене положения тела, исчезновение или
сокращение печеночной тупости). Перкуссия и размеры печени по Курлову.
Аускультация - наличие или отсутствие перистальтических шумов в разных
отделах брюшной полости, их интенсивность.
Мочеполовая система. Осмотр поясничной области и подреберной,
симметричность, наличие выбуханий. Контуры мочевого пузыря при
перенаполнении его. Пальпация - бимануальное исследование почек в
положении больного стоя, лежа и на боку. В случае прощупывания почки
166
определение ее размеров, характера поверхности. консистенции, степени
смещаемости, болезненности. Пальпация по ходу мочеточников - наличие
болезненности, ее локализация. Симптом Пастернацкого с обеих сторон.
Пальпация надлобковой области - мочевого пузыря (болезненность,
прощупывание границ). Перкуссия мочевого пузыря - высота стояния дна.
Органы мошонки - осмотр мошонки и полового члена - (характер кожи,
сглаженность складок, отечность, гиперемия), видимое на глаз расширение вен
семенного канатика. Ощупывание яичек, их придатков. Ощупывание семенного
канатика и его элементов.
Ректальное пальцевое исследование. Тонус сфинктера (нормальный,
повышенный, пониженный). Пальпация стенок прямой кишки (наличие
инфильтратов, опухолевидных образований, нависание стенок и их
болезненность). Осмотр следов кала на перчатке - свежая кровь, слизь, гной,
дегтеобразный кал.
V. Специальный статус (status specialis).
Специальный статус выделяется в хирургической клинике. В этот раздел
вносится подробное описание больной части тела, органа или системы, к
которой этот орган относится, а также выявление специальных симптомов,
вызываемых данным патологическим процессом. Соответственно с этим
описание этой системы переносится из общего статуса в специальный, а на
этом месте в общем статусе указывается: «См. описание в специальном
статусе».
В этом разделе отмечаются последовательно все данные осмотра,
пальпации, перкуссии аускультации, полученные при исследовании
пораженной системы органов, а также положительные и отрицательные
результаты, полученные при проверке специальных симптомов, характерных
для предполагаемого заболевания и сходных с ним заболеваний, с которыми в
дальнейшем проводится дифференциальная диагностика.
V. Дополнительные исследования (лабораторные и инструментальные).
В этот раздел составляется план обследования вносятся все данные
лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования,
необходимые для оценки общего состояния больного и подтверждения
предполагаемого диагноза и последующего проведения дифференциальной
диагностики со сходными заболеваниями.
VI. Предварительный диагноз.
167
Диагноз должен быть возможно более развернутым, полным, с
использованием
данных
этиологических,
патогенетических,
патологоанатомических и клинических, с указанием стадии развития
заболевания.
VII. Дифференциальная диагностика.
Практически
дифференциальную
диагностику
с
каждым
из
дифференцируемых заболеваний начинают с указания общих симптомов
заболевания данного больного и разбираемого заболевания, что логически
обосновывает
необходимость
дифференцирования.
Затем
следует
противопоставление симптомов, характерных для сходного заболевания, с
симптомами, имеющимися у курируемого больного, в результате чего
возможность сходного заболевания, как правило, отвергается.
Переходят к дифференцированию со следующим заболеванием и т. д.
Последовательно исключив все заболевания со сходной клинической картиной,
приходят к окончательному диагнозу, который чаще всего соответствует
предварительному.
VIII. Окончательный диагноз и его обоснование.
В заключительном (окончательном) диагнозе должны быть отражены в
развернутом виде основное заболевание, его осложнения и сопутствующие
заболевания.
При обосновании диагноза перечисляются все основные данные жалоб,
анамнеза, объективного и дополнительного исследования, дающие основание
поставить этот диагноз.
IX. Лечение.
Указывается, какие методы лечения (консервативного и хирургического)
в настоящее время применяются при данном заболевании вообще. Лечение в
данном конкретном случае, и его обоснование с учетом стадии, и формы
патологического процесса. При наличии показаний к оперативному
вмешательству в предоперационном эпикризе следует указать необходимость и
целесообразность операции у данного больного (угроза жизни, потеря
трудоспособности, переход в злокачественное новообразование и другие
возможные осложнения), предполагаемый объем операции и оперативный
доступ. Если операция проводилась в период курации, в этом разделе
приводится протокол операции с указанием названия операции и даты.
168
X. Дневник наблюдений за больным
Дата
Течение заболевания
Назначения
Изменения в самочувствии, сон; аппетит, Все назначения, сделанные
характер мочеиспускания, стула отхождение больному по лечению,
газов и т д.
питанию и обследованию с
Данные
объективного
исследования- конкретным
указанием
состояние
внутренних
органов, лекарственных прописей и
артериального
давления,
пульса, дозировки
операционной
раны
и
повязки.
Манипуляции,
проведенные
больному
(перевязки, переливания крови, выведение
содержимого из желудка, пункции и пр).
Консультации специалистов.
XI. Эпикриз
В нем указываются -фамилия, имя, отчество и возраст больного, в каком
порядке (экстренном или плановом), через какой срок после начала
заболевания поступил он в клинику, и развернутый заключительный диагноз.
Далее коротко перечисляются основные жалобы, результаты
диагностических и мероприятий, на основании которых поставлен диагноз
(диагноз должен быть развернутым, с указанием осложнений и сопутствующих
заболеваний).
Проведенное больному лечение (если он был оперирован - название
проведенной операции и вид обезболивания, течение послеоперационного
периода (обычное или с осложнениями и какими). Отмечается день снятия
швов, вид заживления раны (первичным или вторичным натяжением), срок
пребывания в стационаре.
Указываются рекомендуемые после выписки лечебно-профилактические
мероприятия на дому или в поликлинике, примерные сроки освобождения от
работы, при необходимости - рекомендации о смене профессии или временном
переводе на более облегченную работу, о прохождении ВТЭК, о желательности
санаторно-курортного лечения (указать название рекомендуемых курортов).
1.
2.
Вопросы для самоконтроля:
Основные разделы истории болезни и их последовательность.
Какие данные вносятся в паспортную часть истории болезни?
169
3.
Как правильно ставить вопросы в беседе с больным при сборе жалоб,
анамнеза заболевания и анамнеза жизни?
4.
При жалобе больного на боли, какие уточняющие вопросы необходимо
задать?
5.
Что необходимо уточнить при сборе анамнеза заболевания?
6.
Какие данные о больном уточняются при сборе анамнеза жизни?
7.
Этапы проведения общесоматического осмотра.
8.
Особенности осмотра живота больного с острой хирургической
абдоминальной патологией.
9.
Методика проведения поверхностной и глубокой пальпации живота.
10. Определение
специальных
симптомов
острых
хирургических
заболеваний органов брюшной полости.
11. Аускультация живота.
12. Перкуссия живота.
13. Постановка предварительного и окончательного диагноза.
14. Обоснование клинического диагноза.
15. Дополнительные
методы
исследования,
их
диагностические
возможности.
16. Что отражается в предоперационном эпикризе и протоколе операции?
17. Как необходимо вести дневник наблюдения больного?
18. Что отражается в выписном эпикризе?
170
ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
Нормальные показатели общего и биохимического анализов крови
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Норма у женщин
Норма у мужчин
Эритроциты (Er, RBC), *10^12/л
3,7 — 4,7
4,0 – 5,1
Гемоглобин (Hb, HGB), г/л
120-140
130-160
Цветовой показатель (MCH), %
0,86-1,05
0,86-1,05
Ретикулоциты (RTC), %
0.2-1.2
0.2-1.2
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ, ESR), мм/ч
2-15
1-10
Гематокрит (HCT), %
36-42
40-48
Тромбоциты (PLT), *10^9/л
180-320
180-320
Норма, *10^9/л
Соотношение, %
Лейкоциты (WBC)
4,0-8,8
Нейтрофилы палочкоядерные (NEUT)
0,04-0,300
1-6
Нейтрофилы сегментоядерные (NEUT)
2,0-5,5
45-70
Эозинофилы (EOS)
0,02-0,3
0-5
Лимфоциты (LYM)
1,2-3,0
18-40
Моноциты (MON)
0,09-0,6
2-9
171
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Показатели углеводного обмена
Глюкоза - плазма 4,22–6,11 ммоль/л
- цельная капиллярная кровь 3,88–5,55 ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин 4,5–6,1 молярных %
2. Показатели липидного обмена
Общие липиды 4–8 г/л
Общий холестерин 2,0-6,2 ммоль/л
Липопротеиды высокой плотности 1,16–1,68 ммоль/л
Липопротеиды низкой плотности <3,4 ммоль/л
Триглицериды 0,50–2,10 ммоль/л
3. Показатели белкового обмена
Общий белок 65–85 г/л
Белковые фракции:
- альбумины 35,0–52,0 %
- глобулины 33,5–43,5 %
Фибриноген весовой по Рутенбергу 2–4 г/л
Креатинин - кровь 0,04–0,1 ммоль/л
Мочевина - кровь 2,5–8,3 ммоль/л
- моча 330–580 ммоль/л
Мочевая кислота - кровь жен. 140–340 мкмоль/л
муж. 200–420 мкмоль/л
4. Ферменты
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 28–125 нмоль/ (с·л)
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 28–189 нмоль/ (с·л)
Амилаза - кровь 3,3–8,9 мг/(с·л) или 10–100 ед/л
- моча 4,4-26,4 мг/(с·л)
Гаммаглутамилтранспептидаза - 10-38 ед/л
Лактатдегидрогеназа - до 480 ед/л
Щелочная фосфатаза - 64-306 ед/л
5. Пигменты
Общий билирубин - 8,5–20,5 мкмоль/л
Прямой билирубин (связанный) - 2,2–5,1 мкмоль/л
Непрямой билирубин (свободный) - 8,5 - 20,5 мкмоль/л
172
6. Показатели водно-солевого и минерального обмена, тяжелые металлы,
токсические вещества
Натрий - плазма 136–146 ммоль/л
Калий - плазма 3,5–6,3 ммоль/л
Кальций - плазма 2,02–2,6 ммоль/л
Магний - плазма 0,7–1,07 ммоль/л
Хлориды - плазма 98–106 ммоль/л
Железо сыворотки крови - жен. 7,16–26,85 мкмоль/л, муж. 8,95–28,64 мкмоль/л
Ферритин сыворотки крови жен. 12–150 мкг/л, муж. 15–200 мкг/л
Церулоплазмин 1,5–2,3 г/л
7. Показатели системы гемостаза
Частичное активированное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ) 23–34 с
МНО 0,7-1,2
Тромбиновое время 15–18 с
Фибриноген весовой - 2–4 г/л
Протромбиновый индекс 80–100 %
Фибрин 7–8 г/л
Антитромбин ІІІ 80–120 %
Агрегация тромбоцитов 10–60 с
Время кровотечения до 4 мин
Время свертывания крови - венозной 5–10 мин
- капиллярной начало: 30 с — 2 мин конец: 3–5 мин
Время рекальцификации крови 60–120 с
8.Показатели кислотно-основного состояния организма
рН - капиллярная кровь 7,37–7,45 - венозная кровь 7,32–7,42
Напряжение углекислого газа в крови (рСО2) - капиллярная кровь муж. 32–45
мм рт. ст., жен. 35–48 мм рт. ст. - венозная кровь 42–55 мм рт. ст.
Напряжение кислорода в крови (рО2) - капиллярная кровь 83–108 мм рт. ст.,
венозная кровь 37–42 мм рт. ст.
Кислород, % насыщения - 95–98 %
Буферные основания (В.В.) 43,7–53,6 ммоль/л
Избыток оснований (В.Е.) 0 ± 2,3 ммоль/л
Общая углекислота (H2 CO3) 22,2–27,9 ммоль/л
Бикарбонат плазмы крови стандартный (АВ, ВS) - капиллярная кровь 18–23
ммоль/л - венозная кровь 22–29 ммоль/л
173
ПРИЛОЖЕНИЕ 4.
Образцы бланков написания первичного осмотра пациентов с наиболее
часто встречающейся хирургической патологией
Курация пациента с острой хирургической патологией
*(острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, прободная язва и др.)
Ф.И.О. больного _____________________________________________________
Возраст__________________________ Пол _______________________________
Поступил в срочном, плановом порядке
ЖАЛОБЫ
Боли в животе нет / есть; острые / тупые, сильные / умеренные / слабые,
постоянные / приступообразные;
в эпигастрии справа / слева / посередине;
в мезогастрии справа / слева / посередине;
в гипогастрии справа / слева / посередине / по всему животу / опоясывающие.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевание началось (когда?)_________________________ остро/ постепенно.
С болей «кинжальных» / сильных / умеренных / слабых; в эпигастрии справа /
слева / посередине; в мезогастрии справа / слева / посередине; в гипогастрии
справа / слева / посередине; по всему животу_____________________________
Обратился _________________ Когда и куда направлен ____________________
Лечился нет / да, сам, по рекомендации ___________, чем__________________.
Подобные боли были ранее нет / да _____________________________________.
Лечение в стационарах нет / да ________________________________________.
Хронические заболевания нет / да ______________________________________.
Менструации ______ Гинекологические заболевания нет / есть ______,
количество беременностей ______, родов ______, абортов _______.
Курение нет / да; Алкоголь нет / да, редко / часто / хр. алкоголизм.
ОБЩИЙ СТАТУС
Общее состояние удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое
Кожные покровы обычные / бледные / цианотичные / желтушные
Периф. л/узлы _______________________________________________________
Упитанность нормальная / пониженная / повышенная. Ожирение ____ степени.
Дыхание везикулярное / ____________ Тоны сердца _______________________
Пульс _________________ уд. мин. АД _______________________ мм рт. ст.
Язык влажный / суховат / сухой. Живот мягкий / напряженный.
Вздутие нет / есть ____________________________________________________
Болезненность по животу нет / есть _____________________________________
Рубцы на передней бр. стенке __________________________________________
Печень________________________ Селезенка ____________________________
Пат. инфильтраты нет / _______________________________________________
Перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет
С-м поколачивания ___________________________________________________
174
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС
Язык: влажный / суховатый / сухой; обложен нет / да.
Живот: не вздут / подвздут/ вздут.
Рубцы на передней брюшной стенке __________________________________.
Участие в акте дыхания: да / нет / ограниченно
Пальпация: напряжение нет / есть ______________________________________
Болезненность слабая / выраженная / резко выраженная
Локализация болей ___________________________________________________
Пальпируемое опухолевидное образование нет / есть ______________________
Печень не увеличена / ______________; Селезенка не увеличена / ___________.
Перкуссия: печеночная тупость есть / нет; притупления во флангах нет / есть;
участки высокого тимпанита нет / есть __________________________________;
аускультация: перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет.
Симптомы отр. (-), слабо положит. (+), положит. (++), резко положит. (+++)
Щеткина-Блюмберга (где) _____________________________________________,
Менделя (где) _______________________________________________________,
Ровзинга ______, Ситковского ___________, Бартомье-Михельсона __________,
Воскресенского (рубашки) _____, Образцова (псоас) ___, Ауре-Розанова _____,
Ортнера ____, Образцова ____, Захарьина ____, Георгиевского-Мюсси _______,
Каменчик _______, Керте _____, Воскресенского _______, Мейо-Робсона ___,
Бонде ____, Валя _____, Кивуля ____, Склярова ___, Тевенера __.
Симптом поколачивания ______________________________________________.
Ректальное исследование: болезненность (нет / есть) ______________________;
инфильтрат (нет / есть) ________________________________________________.
Цвет кала _______________________________ to тела _____________________
Лабораторные данные ________________________________________________
ДИАГНОЗ: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ_____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Куратор_____________________________________________________________
Дата______________________________Подпись__________________________
175
Курация пациента с желудочно-кишечными кровотечениями
Ф.И.О. больного ______________________________________________________
Возраст________________________________ Пол _________________________
ЖАЛОБЫ
- слабость, головокружение, обморочное состояние;
- жажда, тошнота, рвота одно / многократная _____________________________
- боли нет / есть, слабые / умеренные / сильные, постоянные / периодические
- локализация болей ___________________________________________________
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болен с _____________________________________________ , когда появились:
- слабость, головокружение, потеря сознания _________ раз, тошнота нет / есть
- рвота нет / есть; кофейной гущей, кровью со сгустками, неизмененной
кровью; однократно / многократно ______________________________________
- кал обычного цвета / черный / темно-вишневый; жидкий / оформленный /
твердый
- боли нет / есть; слабые / умеренные / сильные, постоянные / периодические
- начались постепенно / внезапно, локализация ____________________________
Заболевание связывает с _______________________________________________
Принимал лекарственные препараты нет / да (какие)_______________________
Доставлен скорой помощью / в порядке самообращения
Анамнез заболевания, осложнившегося кровотечением нет / есть
Болен с _____________ язвенной болезнью желудка, ДПК, полип ___________,
опухоль___________, цирроз печени, эрозивный язвенный колит, хр. геморрой.
Ранее проводилось лечение ____________________________________________.
Ранее проводилось обследование _______________________________________.
Осложнения заболевания в прошлом нет / кровотечение / перфорация ________.
Частота рецидивов _____________, последнее обострение __________________
Сезонность нет / есть ____________ Проф. лечение проводит нет / да;
Курение нет / да;
Алкоголь нет / редко / часто
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесенные операции_______________________________________________
Хронические заболевания нет / _________________________________________
Перенесенные заболевания _____________________________________________
Курение нет / да
Алкоголь употребляет нет / редко / часто
Аллергические реакции _______________________________________________
ОБЩИЙ СТАТУС
Состояние удовлетворительное/ ср. тяжести / тяжелое / крайне тяжелое /
агональное
Сознание ясное / спутанное / кома ______________________________________
Алкогольное опьянение нет / есть _______________________________________
Кожные покровы обычные / бледные / желтушные / цианотичные; сухие /
покрыты холодным потом
Упитанность нормальная / пониженная / повышенная, ожирение _____ степени
Дыхание _____________ ЧДД _________ Тоны сердца __________________
Пульс _________ не опред-ся/ удовл./слабого наполнен. АД ________ мм рт.ст.
176
Язык влажный / суховат / сухой; обложен нет / ___________________________
Живот симметричный да / нет___________, участвует в акте дыхания да / нет,
вздутие нет / есть_______________ Определяется «голова медузы» да /нет
Боли нет / есть ______________________________________________________
Напряжение нет / есть _________________________________________________
Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга (где) ___, Менделя (где) ___.
Печеночная тупость есть / нет, притупления во флангах нет / есть ____________
Печень ___________________; Селезенка __________________________.
Перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет. Ректально норма / _______.
Геморроидальные узлы ______________________________________________.
Кал обычного цвета / черный / кровь ______; жидкий / оформленный / твердый.
Желудочное содержимое полученное через зонд не иссдедовалось/ обычное/
гематин/ кровь.
Лабораторн. показатели: Hb ____ , Эритроциты _______ , Лейкоциты ________.
ФГДС ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
ДИАГНОЗ: __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ_____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Куратор_____________________________________________________________
Дата______________________________Подпись__________________________
177
Курация пациента с наружной грыжей живота
Ф.И.О. больного ______________________________________________________
Возраст_______________________________
Пол __________________________________
Поступил (1. в плановом / срочном порядке
ЖАЛОБЫ
Выпячивание в области ________________________________________________
Боли нет / есть слабые / умеренные / сильные _____________________________
Тошнота нет / есть
Рвота нет / есть
Задержка стула и газов нет / есть ________________________________________
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Впервые обнаружил (когда?)____________________________________________
Выпячивание возникло постепенно / остро, без определенной причины /
связано с физической нагрузкой_________________________________________
Появляется при нагрузке / существует постоянно / перестало вправляться с
появлением болей . Боли возникли постепенно / остро Когда ____________
Боли сохраняются в течение _____________________
Ущемления ранее: не было / были Количество раз __________________
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесенные операции_______________________________________________
Хронические заболевания нет / _________________________________________
Перенесенные заболевания ____________________________________________
Курение нет / да Алкоголь употребляет нет / редко / часто
Аллергические реакции _______________________________________________
ОБЩИЙ СТАТУС
Общее состояние удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое
Кожные покровы обычные / бледные / цианотичные / желтушные
Периф. л/узлы _______________________________________________________
Упитанность нормальная / пониженная / повышенная Ожирение_____ степени.
Дыхание везикулярное / ____________________________________________
Тоны сердца _________________________________________________________
Пульс __________________ уд. мин. АД _______________ мм рт. ст.
Язык влажный / суховат / сухой.
Живот мягкий / напряженный.
Вздутие нет / есть ____________________________________________________
Болезненность по животу нет / есть _____________________________________
Рубцы на передней бр. стенке __________________________________________
С-мы Менделя нет / есть _______________________________________________
Щеткина-Блюмберга нет / есть _________________________________________
Печень________________________
Селезенка _________________________
Пат. инфильтраты нет / ________________________________________________
Перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет
С-м поколачивания ___________________________________________________
178
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС
Живот симметричен / деформированы выпячиванием
Размеры выпячивания ______________________________________________ см.
Кожные покровы над выпячиванием не изменены/ ________________________
Болезненность нет / есть + / ++ / +++
Вправляется / частично вправляется / не вправляется
С-м «кашлевого толчка» положительный / отрицательный
Выпячивание мягкое / эластичное / плотное
Перкуторно тимпанит / тупой звук __________________________________
Края дефекта определяются хорошо / не определяются
Грыжевые ворота _________________________________________________см.
Для вентральных грыж:
Диастаз прямых мышц нет/есть ___см. Сближение краев при напряжении___см.
Для грыж в пах. обл.:
Выпячивание выше / ниже пах.складки. Спускается / не спускается в мошонку.
ДИАГНОЗ: __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ_____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Куратор_____________________________________________________________
Дата___________________________________Подпись______________________
179