Taktika vracha-terapevta uchastkovogo Prakticheskoe rukovodstvo 2019

Фr61 •НN•U nн. 8'11Нзд;>АВА POl:Q!� Р[..,�Е!<д1[1 JXl мзд•ТЕЛьСКА� ГРУППА l-� аГЭОТАР-Медиа• ТАКТИКА ВРАЧА ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ОДНОМ МЕСТЕ """"' "'"'" ' "'"'""'· --,"'· В каждой главе книги размещены QR-к оды для перехода: 11 "J ? [!] • . - от международных неnатен- ных средств на соо·ветствующую страницу пекарственного справочника «ГЭОТАР» • =-r-< - ·@ - "а страницу эпек·ронной версии �ниги . с. допопнитепьнои �,нформацией 1':'1 "-.· • • 1:.1: Активируйте БЕСПЛАТНО электронную версию здесь ... Зарегистрируйтесь и активируйте код на сайте www.rosmedlib.ru Для получения доступа к полной версии: � перейдите на интернет-страницу www.rosmedlib.ru 0 зарегистрируйтесь � в поисковой строке введите название книги, нажмите «Найти» � по запросу программы введите скретч-код Отсканируйте QR-код и получите электронныи вариант 'l<H�ги • [!]; :-t.�· • • СКРЕТЧ-l<ОД ДЛЯ ДОСТУПА . X0D3-X6RZGYB2 Техническая поддержка· info@rosmedlib.ru +7 [917] 550-49-08 1 +7 [4951 921-39-07, доб. 654 ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России РЕКОМЕНДУЕТ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО Под редакцией члена-корреспондента РАН О.М. Драпкиной, академика РАН А.И. Мартынова Москва � ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА � ссГЭОТАР-Медиа)) 2019 УДК 616.1/9-07-085(035.3) ББК 54.1/57.4-4-Sя81 TIS Т 15 ОI-УПС-3208 Тактика врача-терапевта участкового : практическое руководство / по..J. ред. О. М. Драпкиной. А. И. Мартынова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 208 с. : и.,. - (Серия «Тактика врача•>). - 001: I0.3302 9/9704-5214-1-TER-2019-l-208. ISBN 978-S-97 04-5214-1 Практическое руководство по терапии содержит современную и актуальную инфор \1ацию о диагностике, лечении и профилактике основных заболеваний и синд_ромов. наиболее часто встречающихся в практике врача-терапевта участкового. Предназначено лля врачей-терапевтов участковых, врачей обшей практики. клини ческих ординаторов и студентов старших курсов �едиuински.х вузов. Книга имеет электронную версию. активировав .а.оступ к которой можно получить дополните.,ьные информационные ,штсриалы (уточняющие рекомендации, разверну тые речевые \Ю.:tули. нюансы взаимодействая лекарственных препаратов). УДК 616.1/.9-07-085(035.3) ББК S4.1/57.4-4-5я81 Права на данное издание принад.1ежат ООО Издате1ьская группа «ГЭОТАР-Медиа,,_ Воспроизведение и распространение в кокам бы то ни бы.10 виде части ILIII це.юго издания не .�югут быть осуществ.1ены без пись.неннога разрешения ООО Jfздате.1ьская группа «ГЭОТАР-Медиа1. ISBN 978-5-9704-5214-1 � Коллектив авторов. 2019 � ООО И:шате.1ьская rpynna «ГЭОТАР-\1е.:ша•, 2019 � ООО Иззате.1ьская rp),nna •ГЭОТАР-Ме...11tа•. оформ.1ет1е, 2019 ОГЛАВЛЕНИЕ ....... ......... ...... . . . .......... 111 •••••••••••••••••••••••••• - •••••••• • • • • • • • Преписловие. .. ....... ........... .. ....... ............ . . .. .... ........... .................................................. ....... ...... . . 4 Участники издания.. .. . .. . . ...... . ... .. .. . .. ................. .................... . ................................... ......... .. 5 Список сокращений и условных обозначений.. .. ............ . ..... ............ . ...................... ............ .. 7 К..1инические рекомендаuии и доказательная медицина.. .. .............. . ... . . ...... .. ......... ...9 Глава 1. Такт1tка врача-терапевта участкового пр11 оказан11и медиuинской помощи по поводу заболевания. . .. .. . . ..... . .... ..... . .. . . .... ................ ..... ...... ..... . . ................ .11 1.1. Анемия железодефиuитная.. . .. ........................ ................................... .......... ........... .11 1.2. Анемия хронических заболеваний. ................. . ..... ...... ................... .................... .11 1.3. Артериа..1ьная гипертензия......... ........ ............... ............................................ .... .. ...12 1.4. Внеболы� ич ная пневмон ия. . .. ........... .................... . ..... . .. ................. ............ . .. ...24 1.5. Бронхиальная астма.. .. . . . . .. .... ......... .............. ..... ...... . .............. .................... JI . ..... ...... ...... .... . . . .. . ...... ..... ..... .................. .......... ............. .... ...49 1.6. Грипп... . ... ................... . . . .. .... .. .............. . .58 рефлюксная бо,1езнь Гастроэзофаrеальная 1.7. 1.8. Дислипидемия. .. .. .. ...... .. . . .. . . .. .. . .. .... . .. .. .... . .. .. ..... .. .. .................. ....... .....64 1.9. Инфекция мочевыводяших путей: пиелонефрит, цистит, бесси мптомная бактериурия.. ............. . . .. . .. ...... ....... . ......... .................... . ......71 1.10. Ишемическая болезнь сердuа.. .............................. ........ ... ..... . . .. ... . . ..... .... .79 1.11. Остеоартроз... .. . . . . .... ......... ........................... ...... .. . ...............................................87 1.12. Остеопороз ........ . . .... .. .... ....... .,. ............ .................. .. ................ .... . ..... ........ ...94 1.13. Острый тонзиллофари нrит......... ... ....... .. ... . . . .................... .................. ..... . ...94 1.14. Ревматоидный артрит. .... . . .. ............... ............................. . ........... ..... . .. .. . .. . .102 1.15. Сахарный диабет. . ........ .. . . ......... .. .. ... .......... . ............ ....... . ................ ... ..... ...110 1.16. Синдром раздраженного кишечника. ................... .. .. . .... ....... ....... ... ....... .122 1.17. Функциональная диспепсия.. .. . .. ......... .... ....... .. ... ............................. . ... ... 130 1.18. Хроническая болезнь почек . .. .. ............ . .. ..... .. ......... .... . . ............. ........... .136 1.19. Храническая обструкти вная болезнь легких. ......................... . .... ... . .. .. .143 1.20. Хроническая сердечная недостаточность. . .. ........... . . ......... ...... .......... . ...156 1.21. Язвенная болезнь . . . . .. ... ....... .... ............ ..... . ..... .. .. . . ....... . .. . .. .... ..... 165 Глава 2. Тактика врача-терапевта участкового при оказании медиuинской помощи при неотложных состояниях. . ...... .. . . . . . ...... ....... ......... . . . . . ... . .. .. . .173 2.1. Неотложная nомошь при анафилактическом шоке. . .. .............. ... .. ...... ....173 2.2. Неотложная помошь при анrионезротическом отеке .................... . ... ..........t75 2.3. Неотложная по.мошь при приступе бронхиальной астмы.... .... .... .... . . ...177 2.4. Неотложная помошь при гипертоническом кризе .......... .. . . .................,. . 179 2.5. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении...... . . .. 183 2.6. Неотложная по.мощь при кардиогенном шоке...... ....... . .... ....................... .184 2.7. Неот.1ожная помощь при отеке ,1.еrких .............. .. ......... . . . .... .... . .......... . .l88 2.8. Неотложная помощь при остром коронарно,1 синдроме. ... . . ....... . ........ 189 Глава 3. Такт1tка врача-терапевта участкового для раннего выяв.1евия . . . . .. . .. .. ................... .... 200 онко.11оrической патолоп,и. .. . .. . .. . ...... . . .. ..... . . Приложение. Вакuиноnрофилактика респираторных инфекuий групп риска .......... 203 Список литературы . ... . .... . ... . . . . .... . . . . . . .. ..... . .... .. .... . . . . . ....... . .205 ПРЕДИСЛОВИЕ Настоящее практическое руководство из серии <<Тактика врача,> предназна чено для врачей амбулаторно-поликлинического звена и освещает актуальные вопросы терапии. Цель данной серии - помочь врачам первичного звена за короткое время найти оппfмальное решение в любых ситуациях. придерживаясь подходов, из ложенных в наuиональных клинических рекомендациях. В книгу вошли наиболее часто встречающиеся болезни органов дыхания, пи щеварения, а также такие важные заболевания и состояния, как хроническая сердечная недостаточность. сахарный диабет, дислипиде\.fия и анемии. Мате риал изложен по единой структуре, состоящей из определения, классификаций с примерами формулировок диагноза. диагностики. лечения, реабилитации и профилактики.. Особенно удачной находкой является указание для каждой болезни ориентировочных сроков временной нетрудоспособности и критериев выздоровления. В электронных приложениях авторы предложили уточняющий материап, при помоши которого врач может получать дополнительную инфор мацию, отражаюшую ключевые утвержления современных рекомендаций. Лрактическое руководство создано больши�1 коллективом авторов, которые стремились понятным для врачей языко"-i изложить оптимальный объем и по следовательность лечебно-диагностических мероприятий. Формат и дизайн руководства позво.1или хорошо структурировать материал. к лючевые вопросы диагностики и лечения изложены в виде таблиц и схем. Особенностью книги является разде,, форчирования приверженности паuиентов к профилактике и лечению заболеваний. который содержит специальные речевые модули и ин фоrрафику. \1 ы надеемся. что книга станет удобным инструментом для врачей-терапевтов участковых. В свою очередь, авторы с благодарностью примут предложения по улучшению практического руководства и критические замечания. Доктор .медицинских наук, профессор, ч.лен-корреспондент РАН, директор ФГБУ .-НМИЦ ПМ» Минздрава России О. М. Драпкина Г"1a1U1We р-1iil1�сr: дра111.:ина Ок�ана Аfихаш061lс - зоnор ме.:�иnкнсJ."ИХ на�-.с. профессор ч.1ен-корреспондент Р.\Н. • 1111ре1..-тор ФГБ)' •Н 1ИU П�• Минз.зрава России. президент АНО «Наuиона.:1ьное общество усовершенствования врачей имени С.П. Боткина,> Л.1артынов Анатолий Иванович - доктор медиц:инсюIХ наук, профессор, акаде чик РАН, президент Российского научного медицинского общества терапевтов Рецензенты Антипушина Диана Николаевна - врач-пульмонолог ФГБУ <•ГВКГ им. акаде мика Н.Н. Бурденко•> Минобороны России, r. Москва БуJ1гакова Е1ена Сергеевна - r.L1адший научный сотрудник отдела фунда.,,,rен тальных и прикладных аспектов ожирения ФГБУ <<НМИЦ ПМ>) Минздрава России Ги.1яревский Сергей Руджерович - доктор медиuинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО .-РМАНПО,, Минзлрава России. член правления Общества специалистов по сердечной не достаточности Зятенкова Е1ена Витальевна - кандидат медицинских наук, врач-кардиолог ФГБУ <•НМИЦ ПМ,> Минздрава России Кобалава Жанна Давидовна - доктор медицинских наук, профессор, заведу ющая кафедрой внутренних болезней с ку рсом кардиологии и функциональной .1иагностики РУДН Jlавренова Евгения Александровна - научный сотрудник отдела фундаменталь ных и прикладных аспектов ожирения, врач-эндокринолог ФГБУ <<НМИU ПМ>> �1инз..1рава России Небиеридзе Давид ВасШ1ьевич - доктор медицинских наук, профессор, руко во..11пе.1ь отдела профилактики '1етаболических нарушений ФГБУ <<НМИЦ ПМ» t-.tинз.зрава России, член правления Всероссийского научного общества кардио _,оrов. наuиональный координатор по профи.1актике сердечно-сосудистых забо .,еваний от Европейского общества кардиологов Поверина Регина Я.милевна - руковод�пель группы по разработке 11 реализации профильных образовательных ттроrрамм отдела организационно-методическо го управления и анализа качества медицинской помощи ФГБУ «НМИЦ ПМ,> 1\1ннздрава России Скрипникова Ирина Анатольевна - доктор '1едицинских наук, профессор, руково .шrrе.ль отдела профилактики остеопороза ФГБУ <•НМИЦ ПМ» Минздрава России С,иирнова Маргарита Игоревна - кандидат медицинских наук, ведущий науч ный сотрудник отдела первичной профилакntки хронических неинфекционных забо.,еваний в систе\1е здравоо,ранения ФГБУ <<НМИЦ ПМ» Минздрава России \'адзегова А,1.ла Б,1а.,1овна - доктор медицинских наук, профессор кафедры общей терапии, кафедры клинической функциональной диагностики ФДПО РНИ�1У им. Н.И. Пирогова Минздрава России Шата.,10ва Анастасия Марковна - кандидат медиuинских наук, заместитель "111ректора по перспективному развитию медицинской деятельности ФГБУ ... н�tИU ПМ,> Минздрава России Шепель Рус.1ан Николаевич - помощник директора п о регионально му развитию ФГБУ << Н М И U ПМ,> М инздрава России, руководитель отдела организационно-методического управления и анализа качества медицинской помощи ФГБУ << Н М И Ц ПМ•> Минздрава Росси и Явелов Игорь Се;0,1енович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела клин ической кардиологии и молекулярной генетики ФГБУ << Н М И Ц П М ,> Минзлрава России Авторский кол..1ектив Архипов Евгений Викторович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики факультета повышения квалификации и профессио нальной подготовки специалистов ФГБОУ ВО <<Казанский ГМУ» Минздрава России Ба.теева Лариса Васи11ьевна - ка�-щидат медицинских наук, ассистент кафедры кардиологии факультета повышения квалификации и профессиональной подго товки специалистов ФГБОУ ВО <• Казанский ГМУ>> Минздрава России Гайфул,шн Рустем Фаизович - главный врач ГАУЗ <,Городская поликлини ка № 21 ,> r. Казани Галеева Зульфия Марселевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии факультета повышения квалификации и профессиональной подго товки специалистов ФГБОУ ВО <<Казанский ГМУ>> Минздрава России Галявич Альберт Сарварович - доктор �1едицинских наук, профессор, заведу ющий кафедрой кардиологии факультета повышения квалификации и профес сиона.11ьной подготовки специалистов ФГБОУ ВО <,Казанский ГМУ,> Минздрава России Зинатул,1ина Роза Са.1иховна - заслуженный врач Республики Татарстан, врач-терапевт ,,Городская поликлиника № 21 •> r. Казани Ка,,,а.юв Гадель Маратович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии факультета повышения ква.11ификации и профессиональной под готовки специалистов ФГБОУ ВО <,Казанский ГМУ,> М инздрава России Ка.машева Гульнара Рашитовна - кандидат ,1едиuинских наук, доцент ка федры обшей врачебной практики факультета повышения квал ификации и профессиональной подготовки спеuиа.1 истов ФГБОУ ВО <<Казанский Г МУ,> Минздрава России Касил10ва Любовь Нико.юевна - заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности ГАУЗ <•Городская поликлиника № 2 1 >> r. Казани Надеева Розалия Акимовна - кандидат медиuинских наук, доuент кафедры обшей врачебной практики факультета повышения квалификации и профессио нальной подготовки специалистов ФГБОУ ВО <•Казанский ГМУ>> Минздрава России Ти.мерзянов Айрат Ис.маги..ювич - врач-онколог ГАУЗ <<Республиканский кли нический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан Шулаев А1ексей R1ади..,1ирович - доктор медицинских наук, профессор, про ректор по региональному развитию здравоохранения ФГБОУ ВО <• Казанский ГМУ,> Минздрава России Менеджеры проекта Муртазин Альберт Инзирович - координатор электронной версии Чернобровкина Гульнара И1ьдаровна - руководитель проекта <<Тактика врача>> СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ..... ...........•.. лекарственное средство н е зарегистрировано в РФ - артериальная гипертензия АГ АГП - антигипертензивный препарат - артериальное давление Ад АЛТ - аланинаминотрансфераза АМР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов АРА - антагонист рецепторов к ангиотензину лет - асnартатаминотрансфераза АЦЦП - антите,1а к uиклическому uитруллинированному пептиду БА - бронхиальная астма БПВП - базисные противовоспалительные препараты Г И Б П - rенно-инженерные биологические препараты - гастроэзофагеал ьная рефлюксная болезнь ГЭ РБ дАИ - дозированный аэрозольный ингалятор ДдАХ - длительнодейстнуюшие антихолинергию1 - длительнодействуюшие /32-агонисты ДДБА - дислилидемия ДЛ П - дозированный порошковый ингалятор ДП И ЖДА - железодефиuитная анемия иАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента - ишемическая болезнь сердца ИБ е - ингаляuионные rлюкокортикоиды ИГК - индекс массы тела И МТ кдАХ - короткодействующие антихолинерrики КДБА - короткодействующие j:\ -аrонисты КТ - компьютерная томография _l ПВП - липопротеины высокой плотности ;l П Н П - липопротеины н изкой п..г1отности УI КБ - 1 0 - Международная классификация болезней 10-ro пересмотра МПК - м инеральная плотность кости Н П ВП - нестероидные противовоспалительные препараты - окружность живота ОЖ оке - острый коронарный синдром - острый тонзиллофаринrит ОТФ ОФВ1 - объем форсированного вьшоха за первую секунду П ГТТ - пероральный rлюкозотолерантный тест пев - пиковая скорость выдоха ед - сахарный диабет екФ - скорость клубоqковой фильтрации ен - сердечная недостаточность еоэ - скорость оседания эритроuитов еРК - синдром раздраженного кишечника 1' - ссз ссп - сердечно-сосудистые заболевания - сахароснижаюшие препараты - транзиторная ише'-1.ическая атака ТИА - у.1ътразвуковое исследование УЗИ ФВ - фракuия выброса - функuиональный класс ФК - хроническая болезнь почек ХБП - хроническая обструктивная болезнь легких ХОБЛ хсн - хроническая сер;1ечная недостаточность - цереброваскулярная болезнь ЦВБ чдд - частота дыхательных движений - чрескожное коронарное вмешательство Ч КВ - частота сердечных сокрашений ЧСС - электрокардиография ЭКГ ЭхоКГ - эхокардиография САТ (COPD Assessment Test) - оценочный тест хронической обструктивной болезни легких HbAlc - гликированный гемоглобин - насышение ге�1оrлобина кислородом Sp01 .. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА Клинические рекомендаuии (guidelines) - это документ, который создается группой экспертов на основании выполненного систематического анализа наи лучших доказательсто наиболее эффективных лечебных или диагностических вмешательств, а также содержит информаuию об эпидемиологии соответствую щего заболевания и его прогнозе. Обоснованность применения каждого пункта рекомендаuии определяется к.,1ассом рекоменлаuий с указанием уровня доказательности, который отражает качество и/�L'lИ объем соответствующей доказательной информации, на которых основана такая рекомендаuия. Классы реко'-tендаuий по использованию метода диаrностию1 (лечения) для описанного заболевания в упрощенном виде выражают следующую позицию авторов: <,согласно представленным доказательствам, при данном заболевании это делать нужно/можно/нельзя,>. Класс [ (<,РЕКОМ ЕНДУЕТСЯ,>). Доказательства и/или обшее соглашение свидетельствуют. что применение �етода в указанной ситуации является благоприятны\1, полезны"' и эффективным. Класс I la ( «следует рассматривать возможность применения,> ). Доказатель ства проn1воречивы и/или имеются противоположные мнения относитель но пользы/эффективности ,rстола. однако преобладюот аргументы в пользу его применения. Класс Ilb ( <<можно расс\.fатривать воз'vfожность применения•> ). Доказатель ства противоречивы и/или имеются противоположные мнения относитель но пользы/эффекп1вности \.tетода, при этом аргументы в пользу применения метода недостаточно хорошо обоснованы. Класс 1 1 1 (<, Н Е РЕКОМЕ НДУЕТСЯ,> ). Доказательства и/или общее согла шение свидетельствуют. что применение метода не является полезным/ эффективным и в некоторых случаях может навредить пациент}. Уровень доказательности отражает степень проверенности .�ежащих в ее основе фактов с позиuий статистики. Уровень А. Доказател ьства основаны на данных нескольких рандомизиро ванных к.,rн1нических исследований :или метаанализов, что снижает вероят ность методологических ошибок исследования. Уровень В. Доказательства основаны на данных единственного рандом изи рованноrо клинического исследования или нескольких крупных нерандо мизированньгх исследований. Уровень С. Доказательства основаны на согласованных мнениях авторите тов (консенсус) и/или небольших исследованиях, ретроспективных иссле дованиях, регистрах. В рекомендациях российских профессиональных ассоuиаuий �1ожет ис пользоваться другая схема ранжирования: по уровню .J.остоверности (от I до 4) и по уровню убедительности (от А до D). Наиболее высокий уровень рекомен даuий соответствует 1 А. Доказательства эффективности какоr-о-либо метода лечения не за\.tеняюr к.·н1ни4ес�-.:.ое -.1ышление и не снимают с врача ответственности за принятие ин .1ивидуа.'lьного решения в отношении каждого конкретного паuиента. Доказательная медицина (в орип1налс evidet1ce-based medicit1e) является фунда мс::t1 1u"1, на которо-.1 базируются, во-первых. отказ от неэффективных (вредных) ,1ето.:tик и вытеснение их из медицинской практики. во-вторых - выяв.1ение и продвижение :>ффективных метолов медиuинской помоши. Это раздел меди цины, основанный на доказательствах и предполагаюший поиск. сравнение. обобшение 11 широкое распространение полученных доказате.,ьств для исполь зования в интересах пациентов (определение рабо'-lей группы Evidence Based Medicine Working Group. 1993). Поэтапная реализация принципов доказательной \.tСllиuины включает пра в11.1ьно сфор,1ул 11рованный вопрос. получение ответа, оuенку доказательств. оценку пр11',,tенимости в данной к.1 инической ситуации и проверку практикой. ТАКТИКА ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ . . .. . . ................................................................. . . . . . .1. ..1. . . АНЕМИЯ 1 .2...АНЕМИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ . . . . . . . . . ........ .............................. ................ .......... .... . 1 .3. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Артериальная гипертензия (АГ) - синдром повышения систолическо го артериального дав.г� ения (Ад) � 140 \,fM рт.ст. и/или диастолического АД �90 ,1 м рт.ст. при офисном измерении АД. Термин <<гипертоническая болезнь>>, пред.поженный Г.Ф. Ланrом в 1948 г., соответствует термину «эссенuиалъная ги пертензия», используемому за рубежом. Гипертоническая болезнь - хронически протекающее заболевание, при котором повышение Ад не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. Диагноз АГ следует основывать: на повторных офисных измерениях Ад: при лоп1стической и экономической uелесообразности - на данных амбула торного суrочноrо мониторирования Ад или домашнего мониторирования Ад. KnЛhl пn МКБ 1 О КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия I I I , риск 4. Атеросклероз аор ты, сонных артерий. Ги пертоническая болезнь стадия 1 1 , риск 3. Нефросклероз. Хроническая болезнь почек (ХБП) 2-й стадии Гипертоническая болезнь 1-й стадии, риск 2. Дислипипемия (ДЛП). Гипертоническая болезнь 3-й стадии, риск 4. Хроническая сердечная не достаточность (ХСН) 1 стадии с сохраненной фракuией выброса (ФВ) левого же..rrудочка. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА Д ИАГН ОСТИ КА В первую очередь у больного следует (l) подтвердить диагноз АГ, (11) исклю чить причины втори чной АГ и ( I J I ) оuенить сердечно-сосудистый риск, пора жение органов-мишеней и сопутствующие проблемы со здоровьем. Для этого необходимо измерить Ад, собрать медицинский анамнез, включая семейный, провести физикальное и лабораторное обследование, а также дополнительные диагностические тесты. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) (Письмо Минздрава России No 1 7 -9/9414 от 18.01.2019 г.) _________ .. 130/90 м -� � не Наблюдение З мес ., Низкий, средний Высокий, очень высокий Продолжить наблюдение Наблюдение назначение терапии ' <130/80 1 iНет • Наблюдение 3-6 мес <130 и/ИЛИ 90 Наблюдение 1 1 степень О� нка риск1 � Высокий. Низкий, очень средний ВЫСОКИЙ " 1 f •1 J �140 14/или 90 мм рт.ст. Назначение терапии Наблюдение j + ' �� Дilr • <130 мм рт.ст. r <130/80? r Не.,. + j 130-140/80-89 мм рт.ст. ' ДМАД ' , Да Наблюдение _. _:_-- АД 120-129 мм рт.ст. и/или поражение органов-мишеней Наблюдение Да 130-140 и/или 80--З9 мм рт.ст. ' Назначение терапии + 11 и 111 степень i Назначение терапии Назначение терапии Определение стадии гипертонической болезни, сердечно-сосудистого риска Факторы риска • Мужской пол �55 лет у мужчин, �65 лет у женщин • Курение • Дислипидемия • глюкоза 5,6--6,9 ммольtл, нтr • Ожирение: ИМТ �30 кг/м'(в том числе абдоминальное: >94 у мужчин, >80 у женщин) • Семейный анамнез ранних ССЗ (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин) Бесскмmомное ПОМ • Пульсовое давление 2-60 мм рт.ст. (пожилой и старческий возраст) • ГЛЖ (индекс Соколоеа- Лайона >35 мм, ИММЛЖ >115 гrм' у мужчин И >95 Г/М" у женщин • КИМ >0,9 мм или бляшка • СРПВ >10 м/с • лпи <0,9 • СКФ 30-60 мл.lмин/м1 • Микроальбуминурия . ' 1еющмеся СЗЗ • ЦВБ (ИИ, кровоизлияния в мозг, ТИА) • ИбС; ИМ, стенокардия, рееаскуляризация • Сердечная недостаточность • клинически манифестное поражение периферических артерий • СКФ <30 мл/мин;м'-, протвинурия >300 мг/r::ут • Тяжелая ретинопатия Исключение симптоматическои АГ: Синдром обструктивного апноэ сна, реноеаскулярная, ренопаренхиматоэная. эндокринная (rиперальдостерониэм, феохромоцитома, гиперкортицизм, патология ЩЖ) 00 t Jti"' �иче.см; ПО-.А •ор:111<гн�,r pru>< 1 и цо U-J: ЮJC")I no гзнь "С!ЧВI< н�г >{.!РVШЭНИ" Т лер tfТМО(.ТИ К 11()1\ КИ'\/1 11.')МПЛ кс интим --Ме>,..и СРПВ С-1<Щ)\}М'Ь рас-nростт..1н ния ,1у11Н'Х)ВОИ еог. ГПJ!\. г-,пертрофиР г.�в -., ,.t::лу,_с-ч�i.1 GМАд с.уточное мани ор,•ровэние дД ДМАД д м :.uн<а м�ниrt1Р,1рсrJНИ( АД ССЗ е;еРдечн> ГОС7ДИС-Ч Е' OOЛt'f: н,<';! лг rодь,.,;�чщ- плече-�:: j1 •ндекс ЩЖ ЦlfТОЕАДНЗ,1 /О.еЛе2-:! Клиническое обследование и оценка nораl(ения органов, опосредованного гипертензмеi, у 6оnьнь11 АГ 1. Кnмнмческое обследованме 1 . 1 . Цель. 1.1.1. Установление диагноза и степени АГ. 1.1 .2. Скрининг для исключения возможных причин развития вторичной АГ. 1.1.3 Выявление факторов, способствующих развитию АГ (ОЖ - окружность живота, ле карственные препараты, наследственность). 1.1 .4. Определение наличия сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска (в том числе ОЖ и семейный анамнез). 1.1.5. Выявление сопутствующих заболеваний. 1 1 .6. Определение наличия поражений орга нов, обусловленных АГ, ССЗ, цереброваску лярными или почечными заболеваниями Измерение АД Рекомендуется проводить скрининговое об следование для выявления АГ. Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офис ное АД и регистрировать его в медицинской карте а также знать свои показатели АД (18). Показаны дальнейшие измерения АД, не реже чем каждые 5 лет. если АД остает ся оптимальным (IC). Показаны дальнейшие измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остает ся нормальным (IC). Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется кон тролировать АД как минимум ежегодно (IC). У пациентов старшего возраста (>50 лет) ре комендуется проводить скрининговое обсле дование более часто для каждой категории давления. поскольку систолическое АД по степенно увеличивается с возрастом (llaC). Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посеще нии врача. поскольку разница показателей систолического АД > 15 мм рт.ст. предпола гает наличие атеросклеротического пора жения сосудов и ассоциируется с повышен ным сердечн о -сосудистым риском (IA). При наличии разницы АД на руках рекомен дуется в дальнейшем определять АД на руке с более высокими значениями (IC) Рекомендуется устанавливать диагноз АГ на основании: повторных измерений офисного АД во время нескольких визитов к врачу, за исключением ситуаций, когда выявляется тяжелая АГ (например, АГ 3-й степени, особенно у лиц высокой категории риска). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1 -2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений (IC) или определения внеофисных значений АД по результатам суточного и/или домашнего мониторирования АД, в том случае, если использование этих методов оправдано эко номически и удобно для выполнения (IC). -1 l:J 11',l',IJ!lll:.lJPII•.........,, '.i!J.i1W.:lil tljЩIJ_ .• �l' • Определение внеофисного АД (суточное или домашнее мониторирование АД) особенно рекомендУется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии «белого халата» и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, СИМПТОМНОЙ гипотензии) (IA}. • РекомендУется оценивать пульс в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (IC) 2. Ан амнез Необходимо собрать полный медицинский анамнез, при этом следУет обратить особое внимание на следующие факторы: время установления диагноза АГ, включая данные о любых предшествующих обследованиях, госпитализациях и т.п.; все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом; все сведения о приеме АГП; сведения о приеме любых других лекарственных препаратов; семейный анамнез, касающийся АГ, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инсультов или заболеваний почек; оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна, а также влияние любых методов терапии на сексуальную функцию; указание в анамнезе на наличие любых факторов сердечно-сосудистого риска; описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и наблюдающихся в настоящем; специфические признаки, свидетельствующие о возможном вторичном генезе АГ. История течения беременностей и приема пероральных контрацептивов. История течения менопаузы и приема гормональной заместительной терапии. Употребление препаратов, обладающих прессорным действием Факторы риска . Семейный и индивидуальный анамнез АГ, ССЗ, инсультов и заболеваний почек. • Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, семейной гиперхолестеринемии). Анамнез курения. Диетические привычки и употребление поваренной соли. • Употребление алкоголя. Недостаток физической нагрузки/малоподвижный образ жизни. Указание в анамнезе на эректильную дисфункцию • Состояние сна, наличие храпа, эпизодов ночнаго апноэ (информация от членов семьи). • Наличие АГ во время беременности/ преэклампсия. Наличие в анамнезе или признаки поражений органов, обусловленных АГ, ССЗ, инсульта и заболеваний почек. • Головной мозг и органы зрения: головные боли, вертиго, синкопе, нарушения зрения, транзиторные ишемические атаки (ТИА), нарушения моторных или сенсорных функций, инсульт, реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения, деменция (у пожилых). Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий, синкопе, сердцебиения, аритмии (особенно фибрилляция предсердий), сердечная недостаточность (СН). Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, инфекции мочевыводящего тракта. Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, дистанция при ходьбе, боли в покое, реваскуляризация периферических артерий. . . Индивидуальный или семейный анамнез ХБП (например, поликистоз почек). Признаки возможной вторичной АГ Развитие АГ 2-й или 3-й степени в молодом возрасте (<40 лет), или внезапное развитие АГ, или быстрое ухудшение течения АГ у пожилых. Указания в анамнезе на заболевания почек/ мочевыводящего тракта. Употребление наркотических препара тов/субстанций/сопутствующая терапия: глюкокортикоидами, назальными вазо констрикторами, химиотерапия. Повторяющиеся эпизоды потливости, го ловных болей, тревоги или сердцебиений, дающие возможность заподозрить феохро моцитому. Указание в анамнезе на эпизоды спонтан ной или спровоцированной диуретиками ги покалиемии, приступы мышечной слабости или судорог (гиперальдостеронизм). Признаки заболеваний щитовидной или па ращитовидных желез. Беременность или употребление оральных контрацептивов в настоящее время. Указания в анамнезе на синдром ночного апноэ. Антигипертензивная терапия Текущая/прошлая антигипертензивная тера пия, включая эффективность и переноси мость препаратов. Приверженность терапии З. Физикальное обследование и клиюtческое исследование Физикальное обследование предоставляет важную информацию о наличии возможных признаков вторичной АГ, сопутствующих заболеваний и поражении органов-мишеней, обусловленном АГ. Офисное АД и пульс следует оценивать, как описано ниже. Измерение АД в кабинете врача [!]� ;,,[!] 1 . ·,;3 Основные требования к физикальному обсле дованию Внешний вид Определение массы тела и роста с помощью калиброванных приборов, с определением индекса массы тела (ИМТ). Окружность талии. Признаки поражения органов, обусловленного АГ Неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса. Фундоскопия для выявления гипертониче ской ретинопатии. Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий. Пальпация периферических артерий. Определение АД на обеих руках (как мини мум однократно) 1 Вторичные гипертензии Осмотр кожных покровов: признаки нейро фиброматоза (феохромоцитома) • Пальпация почек дпя исключения их увели чения при поликистозе. Аускулыация сердца и почечных артерий дпя выявления шумов, являющихся призна ком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии. Сравнение пульсации на радиальных и бед ренных артериях дпя выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты. • Признаки синдрома Кушинrа или акроме гал ии. • Признаки заболеваний щитовидной железы 4. Рекомендованы рут11нные методы 06спедова111111 np• Af Рутинное обследование пациентов с АГ Рутинные лабораторные тесты. Гемоглобин и/или гематокрит Уровень глюкозы натощак и гликированно го гемоглобина (НЬА1с). • Уровень липидов крови: общий холестерин. липопротеины низкой плотности (ЛПНП). липопротеины высокой плотности (ЛПВП). • Триглицериды крови. • Уровень калия и натрия крови. • Уровень мочевой кислоты крови • Уровень креатинина крови и СКФ • Показатели функции печени • Анализ мочи: микроскопия осадка. белок или отношение альбумин:креатинин (опти мально) ЭКГ в 1 2 отведениях 5. Доnопнпепьнwе uструмектаJ1ьнwе IIССМАован••· наnравпенные на оценку nopuet1111 органов. оnосреао■анноrо Af ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ОФИСНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО дАВЛЕНИЯ � ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Большинство паuиентов с гипертонической болезнью могут эффективно ле читься в домашних условиях, т.е. амбулаторно. АГ 3-й степени. резистентная к тера пии Гипертонический криз, осложненный Ги перто нич еский криз, неосложненный Направление на плановый консультативный прим врача-кардиолога Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализа ции Оказание неотложной помощи в амбулаторно поликлинических условиях ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Для медикаментозного лечения применяются пять основных классов препа ратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы реuепторов ангиотензина, блокаторы кальuиевых каналов, тиазидные и тиазило лодобные лиуретики и 13-адреноблокаторы. Для терапии АГ рекомендуются пероральные пролонгированные препараты 12-24-часовоrодействия. Рекомен дуется применять алгоритмы терапии при определенных состояниях. Отдается предпочтение фиксироваиным ко\.!бинаuиям. Эффективность терапии оuени вается через 2 нед терапии. Этот алгоритм подходит для большинства паuиентов с поражением органов, обусловленным АГ, uереброваскулярной болезнью, диабетом или заболеваниями периферических артерий. 13-Адреноблокаторы могут быть целесообразны на любом этапе лечения при наличии спеuифических показаний к их назначению. например при СН, стенокардии. перенесенном инфаркте миокарда, фибрилляuии пред сердий, или у молодых женшин. планирующих беременность, либо беременных. РАЦИОНАЛЬНЫЕ И НЕРАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) (Письмо Минздрава России № 17-9/9414 от 1 8.01.2019 г.) тд <1 40/90 мм рт.ст. у всех категорий больных БРА ББ БКК Другие озможно четанr11е "' д,1r1t1дро1И .1дИНUЕ\ЫХ БКК Степени АГjСАД мм рт ст.jДАд ..,,м р- ст. 1 степень 2 степень 3 степень 140-159 1 60-179 2:180 90-99 1 00-109 2:1 10 иАПФ - Предпочтительная комбинация - - Целесообразные комбинации Возможные комбинации - Нерекомендуемая комбинация Выбор препарата в завис имости от клинической ситуации глж Клиническая ситуация Препарат Бессимптомный атеросклероз МАУ, протеинурия, нарушение функции почек Инсульт в анамнезе ИМ в анамнезе иАПФ/БРА, БКК БКК, иАПФ иАПФ/БРА Любой препарат эффективно контролирующий АД ББ, иАПФ/БРА Стенокардия ББ, БКК Сердечная недостаточность Диуретик, ББ, иАПФ/БРА, АМКР ФП (контроль ритма) ББ, недигидропиридиновые БКК ФП (профилактика) БРА, иАПФ, ББ/АМКР Поражение периферических артерий иАПФ, БКК ИСАГ (пожилой и старческий возраст) Диуретик, БКК ед иАПФ/БРА Метаболический синдром иАПФ/БРА, БКК Порядок амбулаторного наблюдения при АГ 1 . Наблюдение врачом общей практики: больные с низким/средним риском после достижения целевых значений Ад (периодичность: 1 раз в 6 мес). 2. Наблюдение кардиологом· • больные высокого/очень высокого риска после достижения целевого АД (периодичность. 1 раз в З мес); • больные с трудноконтролируемым АД. 3. Консультация невролога, офтальмолога 1 раз в год при соответствующих симптомах. 4. Оценка эффективности подобранной схемы лечения - через 3---4 нед uu Ut.;;1r:1- нvrч,.1,1 ,Jbl С VJtUJ"\Q UtJD' n.oJlbЦYl-c;;:oDtA l"\&na -- • "'" - ин�иl)итор1:; анг1,1отензин превращающеrо ферме�та. БРА - блокаторы peцenrLptJ8 знrиD�ен 1ина ИСАГ изолированная со1столиче>ская А Г ФП фибро11лл�ция предсердии ·-,.. ......... .., --···· СТРАТЕГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК о 1 таблетка Начальная терапия (двойная комбинация) иАПФ или БРА + БКК либо иАПФ или БРА + диуретик (или петлевой диуретик•) 1 · · --.. • . N11iкw•• е ,.,.,._ ... � S11 f7'Qf8efi ... 1 таблетка С) Шаг 2 (тройная комбинация) иАПФ или БРА + БКК + диуретик (или петлевой диуретик") ,, 2 таблетки Шаг З (тройная комбинация + спиронолактон или другой препарат) Резистентная АГ [добавить спиронолактон<' (25-50 мг/сут) или другой диуретик, альфа- блокатор или ББ] У больных с ХБП•, получающих антиrиnертензивную терапию, особенно при назначении иАПФ или блокаторов реuепторов ангиотензина, можно ожидать снижения СКФ и повышения уровня креатинина, однако повышение уровня креатинина на > 30% требует не�1епленного обследования паuиента пля исклю чения реноваскулярного поражения. а ХБП диагностируется при СКФ <60 '1Л/мин/1,72 м2 вне зависимости от на личия протеинурии. ь Использовать петлевые диуретию1 при СКФ <30 1\L1/мин/1,72 м2, лосколъку тиазидные/тиазидоподобные диуретики значительно менее эффективны или неэффе кти вн ы при снижен ии С КФ до этих значени й . с Вни\fание: риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона, особенно если СКФ <45 w�/мин/1,72 \,f И-'1 И уровень калия исходно �4,5 ммоль/л. ] СТРАТЕГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СО СНИЖЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА Начальная терапия иАПФ или БРА• + диуретикt, (или петлевой диуретик) + ББ Шаг 2 иАПФ или БРА• + диуретик' (или петлевой диуретик) + ББ + АМР< l . Если антиrиnертензивная терапия не требуется. лечение следует проводить в соответствии с рекомендациями по СН. • Оценить целесообразность назначения ингибитора непри.1 изина вместо иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина в соответствии с рекоменда uиями по СН. ь Диуретнк: тиазИiJ.ный или тиазидоподобный. Оценить uелесообразность на значения петлевых диуретиков у больных с отеками. " Антагонисты ,п1нералокортикои.дных рецепторов (АМР) (спиронолактон или эплеренон). СТРАТЕГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Начальная терапия (двойная комбинаци я} иАПФ (или БРА) + ББ (или недm БКК). либо ББ +БКК Шаг 2 (трой ная комбинация} иАПФ (или БРА) + ББ + дm БКК (или диуретик). либо ББ + ДГП БКК + диуретик -� • ! Добавить антикоагулянт согласно рекомендаuиям шкалы CHA2DS2- Vasc. • В рутинной практике КО\-fбинаuия �-адреноблокаторов и недиrидропири.ди новых блокаторов кальuиевых каналов (верапамила или дилтиазема) не реко "1ендуется из-за вероятности существенного уменьшения ЧСС. Возможные протквопоказания к назначению отдельных групп антигипертензивных препаратов К РИТЕРИИ УЛУЧШ ЕНИЯ Досn1гнуто снижение Ад на 25% от исходных значений не позднее 2 ч от �о "1ента поступления в стационар (при Пfnертоническо\,1 кризе). Досn1rнут целевой уровень Ад или снижение Ад от 25 до 30% исходных зна чений при АГ III стадии на момент выписю1 из стаuионара (согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 r. № 203н <,06 утверждении критериев оuенки качества медицинской помощи»). @ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекuме ндаu иям врача. включая прием препаратов. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ 1• При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил лечения и рекомендаций лечащего врача прогноз при АГ благоприятный с минимальным риском осложнений и возникновения побочных эффектов от терапии. • Терапия соответствует рекомендациям по лечению больных с артериальной гипертензией 2018 ЕОК/ЕОАГ, российским рекомендациям. • Несоблюдение врачебных требований, например отказ от лечения или его пре рывание в силу разных причин, затягивает достижение целевых уровней АД и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. Для достижения целевых уровней АД необходимо изменить образ жизни и принимать антигипертензивную терапию. ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ Достижение целевых уровней АД позволяет защитить органы-мишени 1 ДОСТИЖЕНИЕ от повреждений. ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ АД • Антигипертензивные препараты являются основным компонентом лечения И ЗАЩИТА дr Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, ОРГАНОВJ сроки, длительность приема препаратов. МИШЕНЕЙ • Антигипертензивные препараты снижают АД. Важно помнить, что макси мальный гипотензивный эффект от антигипертензивных препаратов (АГП) ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ наступает примерно ко второй неделе от начала применения терапии. ПЛАВНОЕ • Необоснованно быстрая смена АГП способствует формированию негативного СНИЖЕНИЕ отношения к rерапии и снижению приверженности. Ад И ЗАЩИТА • АГП применяются строго по назначению врача. ОРГАНОВ МИШЕНЕЙ Все назначенные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. ПРИМЕНЯЕМЫЕ • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата ЛЕКАРСТВЕННЫЕ и возможные побочные эффекты. ПРЕПАРАТЫ • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Раз1ернут�.1е речевые модуnи форм1ро1ан11 nр11ер•енносn тераП111. -- е, РЕК ОМ Е Н ДАЦИИ П О ПР ОФИЛАКТИК Е - ...... - -·- ... - - � IIEUИa)И!;IECKAЯ 1 ПР, ОФИЛАКТИ: КА ~ - - - -_- �= Возраст 65 180 160 140 :1: :1: 120 8 180 160 140 120 .. 3 2 1 3 2 1 2 2 1 1 1 1 60 2 1 s 3 2 3 .. 3 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 ' 1 1 180 160 140 120 180 160 140 120 .. 1 5°� и выше t 10-14�0 fr-9•� 3-40. 2% 1°·о <10•о SCORE - градация суммарного сердечно-сосудистого риска 3 55 2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 •• •113 □ □ • - 3 2 1 1 3 2 1 1 .. 3 , 2 С 2003 г. европейские реко мендации по профилактике ССЗ предлагают использовать шкалу SCORE (Systematic COro nay Risk Evaluation), nоа<ольку она основана на данных, по лученных у больших репре зентативных когорт евро пейского населения (доступ на на: 50 http://-.escмdio.org/ Guidelines-&-Educ..Jtion/ Pr�oolslCVD-preven• tlon-toolЬox/ SCORE-Risk-Cnartsl 60 c:t < о s -r 140 s с: 120 !? u s 180 160 140 120 С> s % % ф ., .. 2 2 1 Q. 2 1 2 2 , 1 1 2 1 2 1 180 160 140 120 2 1 1 1 2 2 s 2 з 2 • _/ 4 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 7 4 6 8 6 7 8 5 Концентрация общего холестерина в крови, ммоль/л 1 40 Шкала SCORE позволяет оценить 10-летний риск раз вития первого фатального события, ассоциированного с атеросклерозом, в зави симости от возраста, пола, статуса курения, уровня об щего холестерина и систо лического АД. Шкала SCORE адаптирована для различ ного уровня сердечно-сосу дистого риска в различных европейских странах. В насто ящее время шкала примени ма у пациентов старше 40 лет. Необходимо минимизи ровать влияние модифици руемых факторов, определя ющих сердечно-сосудистый риск у больных АГ. При АГ обязательно диспансерное наблюдение. 1 .4. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Внебольшtчная пневмон ия - острое инфекционное воспалительное заболева ние преимущественно бактериальной этиологии, возникшее во внебольничных условиях. (вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, либо диагно стированное в первые 48 ч от момента госпитализации, либо развившееся у па uиента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения свыше 14 сут). с поражением респираторных отделов легких (альвеол. бронхов мелкого калибра и бронхиол), частым наличием харак терны х си мптомов (остро возникшая лихорадка, сухой кашель с последуюшим выде,1ение"1 "1Окроты, боль в грудной ЮJетке, одышка) и выявлением ранее от сутствовавших ЮJинико-рентrенологических признаков локального поражения. не связанных с другими известными причинами. копы П О М КБ-1 О, КЛАССИФ ИКАЦИЯ npu11f11:P 1 1.IИArttn�nв Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (S8), легкое течение (ес,,1и в диагнозе нет указания на дыхательную недостаточ ность, то это подразумевает ее отсутствие). Внебольничная долевая пневмония в верхней доле левого легкого (S2) . осложненная абсцессом, кровохарканьем. тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 2-й степени. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА - Д ИАГ Н ОС ТИ КА У пожилых, ослабленных пациентов, лиц с хроническими заболеваниями часто могут отсут ствовать лихорадка, лейкоцитоз и другие типичные жалобы, физикальные признаки и лабо раторно-инструментальные изменения, а клиническая симптоматика представлена неспеци фическими жалобами на немотивированную слабость, утомляемость, тахикардию, сильное ночное потоотделение, нарушения сознания или симптомы декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний - ,. 1.,1,,■1�•1н,1 �t1l1Mll�l"t�I 1., 11•.1.r •�;1r.ttJiШ - , 1. Рекомендован сбор анамнеза м оценка кл11нмческп данных (1 С) 1 .1 . Лихорадка, Лихорадка выше 38 °С в течение 3 сут и более, особенно с ознобом и потливостью. кашель, синдром Кашель (в первые дни может отсутствовать) сухой, малопродуктивный интоксикации, одышка или с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Синдром интоксикации (бледность. головная боль, анорексия. отказ от питья, беспокойство или вялость. сонливость). Одышка 2. Рекомендовано фмзпальное обсnедованме (1 С) 2.1 . Аускультация Ослабленное везикулярное или бронхиальное дыхание. легких Мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы или крепитация на стороне поражения. Усиление бронхофонии и голосового дрожания Укорочение перкуторного звука 3. Рекомендованы лабораторные 11сследования (1 С) 3.1 . Общий (клиЛейкоциты >10х109/мкл и/или сдвиг формулы влево до палочкоядернический) анализ ного нейтрофилеза >10% или токсической зернистости нейтрофилов, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение >20; СОЭ >20 мм/ч крови 3.2. С-реактивный Уровень С-реактивного белка коррелирует с тяжестью течения, распробелок страненностью воспалительной инфильтрации и прогнозом Отсутствие значимого снижения уровня С-реактивного белка на фоне антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов является предиктором более высокой летальности. При концентрации >1 00 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90% 4. Рекомендована оценка тJО1естм состоянu по следующп крмтермям (1 С) 4.1. Шкала CURB-65 1 . Нарушение сознания, обусловленное пневмонией. (или CRB-65 2. Повыш ение уровня азота мочевины >7 ммоль/л. без азота моче3. Тахипноэ �30/мин. вины при отсут4. Снижение систолического Ад <90 мм рт.ст. или диастолиствии доступных ческого $60 мм рт ст. 5. Возраст больного �65 лет б/х данных) 4.2. Критерии «Большие» критерии IDSA/ATS Выраженная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких. Септический шок (необходимость введения вазопрессоров). «Малые» критерии Частота дыхательных движений (ЧДД) >30 в минуту. Pa0/FI02 $250. Мулыилобарная инфильтрация. Нарушение сознания. Уремия (остаточный азот мочевины �20 мг/дл). Лейкопения (лейкоциты <4х109/л). Тромбоцитопения (тромбоциты <1ООх1012/л). Гипотермия (<36 °С). Гипотензия. требующая интенсивной инфузионной терапии Наличие одного •< большого» или трех «малых» критериев IDSA/ATS является показанием к госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. Оценка шкал CURB-65 и SMART-COP 1,,i-11',11;j11;1 'J � ---•· � 1.,,,,,,, - - ,r.111;1;1 --, Оценка шкал CURB-65 и SMART-COP [!)_ .t- ,' . . . 5. При сочетании каwnя и гмnертермии с двумя из сnедующмх симптомов: дыхатеnьнаJ1 недостаточность (одышка, цианоз ■ покое или при нагрузке); выраженные сммnтомы мнто1.см1ации; типичные дnJI пневмонии лок:аnьные ауск:уnьтатмвно-nерк.уторные измененмJ1 - рекомендована рентгенография nerux (А1). Дополнительные методы иссnедования 11 [!)_ :t' . РаО, - парш1а:тьное .:�авлеюtе r-11c..1opona в артериа.1ьной кров�,. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАНИЕНТПR И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕD СТАRМ ТЕЛЕЙ J 15.0 - 20-21 день - легкая форма; 25-30 дн ей - средней тяжести; 3565 дней - тяжелая форма; 113.0 - 20-21 день - легкая форма; 25-30 дней средней тяжести; 30-50 дней - тяжелая форма; 1 18.0 - 20-21 день - легкая форма; 25-30 дней - средней тяжести; 30-60 дней - тяжелая форма. КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Нормализация температуры тела, у.•тучшение самочувствия и состояния боль ного, исчезновение клинических, лабораторных и рентгенологических призна ков воспалительного процесса. 8 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ См. «Критерии IDSNATS» Оказание неотложной помощи в амбулаторно поликлинических условиях (см. Главу 2). Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации 2 балла по шкале CURB-65 (1-2 балла по CRB-65) Госпитализация и лечение в стационаре 3 - 5 баллов по шкале CURB-65 (З-4 балла по CRB-65) Вызов скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации -- РЕАБИЛИТАЦИЯ Лечебная физкультура, физиотерапевтическое и са наторно-курортное лече ние. Курильшиков консультируют для отказа от табакокурения. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮltЕНИЕ ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ,,,..,riJir,11'1rl;(!-{17111,r,1 r,'"'"-''"' ш :i;..,...... 11.,• ..., ,.,;,:.,;,·,•:• 1. Антмбактериаяt.ный препарат выбора у пациентов с нетаеяой вне6о.nt.имчtt0й пневмонией без сопутствующих за6ояеванмй м друпех факторов риска мнфмцмрованм11 редuмм м/м.nм пояирез1111стентнt.1м1111 бактериаяt.нt.1мм возбудмте1111мм - амо1с1111цмя.nмн, a11t.терн1Т11вн�.1е макро.nмды (1 С) 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 1 г внутрь каждые 1 2 ч Амоксициллин в в [!) Азитромицин [!) 0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс). 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс). 0,5 г внутривенно каждые 24 ч Длительность антибактериальной терапии определяется индивидУально и согласно критериям достаточности (1 С): стойкое снижение температуры тела <37,2 °С в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности); отсутствие гноинои мокроты (за исключением пациентов с ее постояннои продукциеи); количество лейкоцитов в крови <1Ох109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6% - ----- - _ ..,.. _ ,.....,, . ll1>i 1111�iIillpJ.I..,.lllllc!,',I'-';Ч;1·.•�1 ' - "' " ' - -- J 2. Антмбактермапьные препараты выбора у пацмеиrов с нет"еnоi внебоnьнмчноii nневмониеii с соnутствующ11м11 забоnеваНJtЯмм [хронической обструпмвноi болезнью пеnих (ХО6Л), сахарным диабетом (СД). хронической сердечной недостаточностью (ХСН), ХБП со Cfflll(eнмeм скор� сти mубочковой фипьтрац1111 (СКФ), цирроз печени, апкогоnизм, наркоманмя, мстощенме) 11/ип11 другими факторами риска инфицировано редкими и/ипи nояирезмстентнымм бапер11апьнь1м11 возбудителями - ингибитор-защищенные nениципяины (амоксициплин + mавуяановая псnота м др.), альтернативные - респираторные фторхинояоны и цеdш1Порен (1 С) Амоксициллин + клавулановая 0,5 г внутрь каждые 8 ч. или 0,875 г внутрь каждые кислота 12 ч, или 2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с модифицированным высвобождением), расчет по амоксициллину 1,2 г внутривенно каждые 6-8 ч Ш•�!..с:1�-�,,.n�·-;'щ!.[:.1 ■ [!]. � � _. Левофлоксацин 0,5 г внутрь или внутривенно каждые 12-24 ч [!]Jt[[!) Моксифлоксацин 11 ■ [!]' 0,4 г внутрь или внутривенно каждые 24 ч . Гемифлоксацин 0,32 г внутрь каждые 24 ч [!] Цефдиторен [!) 1 0.4 г внутрь каждые 1 2 ч . Обязательна оценка эффективности этиотропного лечения (антибактериальной терапии). У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима антибактериальной терапии (1 С). Основные критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов пневмонии, в первую очередь одышки з. Респираторная nоддер•ка 3.1. Респираторная поддержка показана всем пациентам с внебольничной пневмонией при РаО2 <55 мм рт.ст. или Sp02 <88% (при дыхании воздухом) З 2. В случае умеренной гипоксемии (Sp02 8(}...88%) при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании гипоксемию следует корригировать ингаляциями кислорода РаО. - парш1а.1ыю� :ыв.1ен11е ю1с.1оро:�з в артер11з.1ьно11 кроrи, С§) ПР ИВ ЕРЖЕН НОСТЬ ТЕРАП ИИ Приверженность терапии - соответствие поведения паuиента рекоменлаuиям врача, включая ттрие"1 препаратов. ПРОПIОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАЧЕСТВО ТЕРАЛИИ ЦЕЛЬ ТЕРАЛИИ БОРЬБА С ИНТОКСИКАЦИЕЙ ЦЕЛЬ ТЕРАЛИИ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВОЗБУДИТЕЛЯ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ [!) . . • При своевременном распознавании. соблюдении режима, всех правил лечения и рекомендаций лечащего врача исход пневмонии, как правило, благоприятный с полным выздоровлением, минимальным риском осложнений и возникновения побочных эффектов от терапии. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лечению пневмонии у взрослых. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или несвоевременное прекращение лечения, затягивают сроки выздоровления и повышают вероят ность развития осложнений, включая опасные • Антибактериальные препараты являются основными в лечении внебольнич ной пневмонии. Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сроки. длительность и условия приема {введения) антибакте риального препарата. • Дополнительный компонент- муколитики при вязкой мокроте бронхорас ширяющие препараты при наличии бронхоспазма, достаточное потребление жидкости и рациональное питание. • Необоснованно быстрая сменаlотмена антибиотика способствует адаптации бактерии к данному препарату и опасности формирования антибитикорези стентности. • Лечение температуры и кашля является дополнительным компонентом тера пии и должно проводиться под контролем врача • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии. с:}: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ Специфиче>ская профилактика внеболь ничной пневмонии включает иммунизацию против пневмококковой и rемофильной инфекции, гриппа, а также против коклю ша, кори и риносинцитиальной инфекции. Вакцинопрофилактика должна осущест вляться в соответствии с национальным календарем вакцинации и другими акту альными документами и рекомендациями. о Для профилактики пневмококковой ин фекции используют вакцины, создающие защиту от наиболее распространенны> и опасных серотипов 5. pneumonioe. Вы· сокая эффективность вакцинации дм предотвращения пневмонии была под тверждена в крупных исследованиях. , ..... .,,раторнь· Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарнои помощи (пособие для врачей-терапевтов) (Письмо Минэдрава России № 17-9/9414 от 18.01 2019 r.J ГРУППАМИ РИСКА, ПОДЛЕЖАЩИМИ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККА, ЯВЛЯЮТСЯ: ► пациенты в возрасте 65 лет и старше; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной [ХОБЛ, брон хиальная астма (БА) в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающиЕ длительно системные глюкокортикоиды], сердечно-сосудистой систем (ИБС, ХСН, кар диомиопатии и др.), ед, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), ХБП нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантатами, ликвореей, функ циональной или органической аспленией (серповидноклеточная анемия, спленэктомия); ► пациенты с иммунодефицитом (инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита чело века, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.); ► лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа; ► курильщики; пациенты старше 65 лет и иммунокомпрометированные пациенты старше 50 лет долж ны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной, а через 1 ГОJ (при необходимости более раннего формирования иммунитета - не ранее чем чере: 8 нед) полисахаридной пневмококковой вакциной. ► Пациенrам 18-64 лет, не относящимся к груn пе иммунокомnрометированных, рекомен дуется вакцинация nолисахариднои пневмо кокковои вакцинои однокрапю (1 С) I 11е1ци�мтам старше 65 лет и иммунокомпрометированным пациентам, получившим ранее конъюrnрованную вакцину, рекомендуется ревакцинация nолисахаридной nневмокок ковои вакцинои каждые 5 лет (1 С). ВН ЕБОЛЬНИЧНОй ПНЕВМОНИИ ФОРМИРУЕТСЯ ИЗ КОМПЛЕКСА МЕРОПРИЯТИЙ, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИХ ЕЕ ВОЗНИКНОВЕНИЕ: ► ► ► ► соблюдени гигиеНd, принципов здорового образа жизни; закdЛИВсlНИ('" дыхательн я гимнастика. 1 .5. БРО НХИАЛЬНАЯ АСТМА 1 Бронхиальная ac-nta ( БА) - гетерогенное заболевание, характеризующееся хро ническим воспалением дыхательных путей, наличие�1 респираторных симпто мов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди �1 кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариа бельной обструкuией дыхательных путей. КО ДЫ П О МК Б-1 О, КЛАСС И ФИ КАЦИЯ П РИ МЕ РЫ ДИАГ Н О З А БА аллергическая, персистируюшая. обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, nерсистируюший, легкой степени тяжести. Сенси билизаuия к аллерrена\f пы;1ы1ы луговых трав. БА аллергическая. средней степени тяжести, частично контролируе¼ая (3-я ступень). БА неаллергическая, интермиттирующее течение, ремиссия. КЛАССИФИКАЦИЯ БА, ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА о ДИ АГ НО СТ ИКА [;i 11а1:.111•,1,' 1111\r;,11:11'..,,., ,;1 - ..... -· · - ... - . - l,'1:11.'.I' , щ;1�1 l];Jlj - - 1. Рекомендован сбор анамнеза и оценка 11111н11ческм1 данных 1 .1. Хрипы, удУшье, заложенность в груди, кашель 1.2. Аллергологический анамнез . Появление и/или ухудшение симптомов ночью и рано утром. Возникновение симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и на холодном воздухе. Возникновение симптомов после приема ацетилсалициловой к ислоты, Н П ВП или (3-адр енобл окатор ов Наличие атопических заболеваний в анамнезе. Наличие астмы и/или атоnических заболеваний у генетических родственников ...., [,,IШl�!lillJ/1_\_,. -w.ы -1,,11.•,1•. ,,_, ,,,н;� .. 00 2. Рекомендовано физмкальное обследование дыхательной системы Характерны сухие свистящие хрипы. которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха. В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании вне симптомов могут отсутствовать 3. Рекомендована инструментальная диагностика Низкие показатели ПСВ или ОФВ1 <80% (ретроспективно или в серии исследований), не объяснимые другими причинами. • Соотношение ОФВ/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) <0.7 (согласно GINA. снижение <0.75-Q,8 уже диагностически значимо) Положительный бронходилатационный тест (коэффициент бронходилатации по ОФВ. не менее 12%. при этом абсолютный прирост 200 мл и более через 1 5-30 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола). Средняя суточная вариабельность пев >10%. Увеличение ОФВ1 >12% и >200 мл (или пев >20%) исходного уровня через 4 нед терапии ингаляционными глюкокортикоидами (ИГК) в отсутствие респираторной инфекции Снижение ОФВ, более чем на 10% от исходного уровня при проведении теста с физической нагрузкой. Снижение ОФВ1 �20% при проведении провокационного теста с метахолином (при концентрации менее 8 мг/мл). Различия в ОФВ1 >12% и >200 мл между визитами в отсутствие респираторной инфекции 4. Другме методы д11агност110 2.1. Аускультация легких 3.1. Спирометрия 3.2. Подтверждение вариабельности бронхиальной проходимости 11 . . 00 ()ФВ, - об,,,,.. форсирuJJ.!ННОГО Rbl.10"1 "' перо)1U секунду; ная ACII }НСНIШЯ ем"ость ЛCfКlt'I.. пев - ПIIK08i1Я С"ОРО<:1Ь tlt,WU'\il. ФЖЕЛ - форсирован ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ rl\l llAE:J,fTПR И их ,11кnнных П РF nr.TAR ИTFni: � Ориентировочные сроки врс"fенной нетрудоспособности при легком обостре нии БА составляют 12-18 дней, при обострении средней степени тяжести 30-60 дней (требуется трудоустройство в зависимости от условий труда), при тяже лом обострении БА- 85-90 дней с проведением медико-соuиальной экспертизы. ОР ГАН ИЗАЦИЯ МЕ ДИЦИНС К ОЙ ПОМОЩИ Лt:чение легкого обострения БА можно проводить в амбулаторных услови ях. При обострении средней степени тяжесn1: госпитализаuия лредлочтительна. При тяжело\-! обострении (в том числе при жнзнеугрожающей астме) госпитали зация обязательна. 32 ' Проведение аллергенспецифической иммунотерапии ускоренным методом у больных с аллергической БА и таргетной терапии моноклональными антителами у больных с тяжелой аллергической БА и тяжелой БА с эозинофильным типом воспаления Плановая госпитализация Обострение БА средней степени тяжести (одышка при разговоре, пациент говорит короткими фразами, воз бужден, частота дыхания увеличена, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, nри аускулыации легких выслушиваются громкие свистящие хрипы. пульс 10�120 в минуту, пев 60-80%, РаО2 >60 мм рт.ст.• Раео2 <45 мм рт.ст., SpO_ 92- 95%) Одышка в покое, пациент сидит. наклонясь вперед. говорит отдельными словами. возбужден, частота ды хания >30 в минуту, при аускулыации легких выслуши ваются громкие свистящие хрипы, пульс >120 в минуту, пев <60%, РаО2 <60 мм рт.ст., Раео2 >45 мм рт.ст., SpO2 <90%. Пациент заторможен или в состоянии спутанного со знания. парадоксальное движение грудной и брюшной стенок, аускулыативно «немое» легкое брадикардия, гипоксемия, гиперкапния Вызов бригады скорой медицинской помощи для неотложной госпита лизации в случае отсутствия ответа на начальную терапию (КДБА, систем ные глюкокортикоиды, кислородо терапия) Вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации в отде ление реанимации и интенсивной терапии. Оказание неотложной помощи в ам булаторных условиях до приезда специализированной бригады скорой медицинской помощи РаO2 - парш1а.1ьное .1ав.,1ен11е кi1c.1opo.:ia в артериа.1ьной крови; РаСО_ - парu11а.1ьное давление уг.�еЮ1слого газа в артер�1а.1ьной 1<ров11 ф РЕАБИЛИТАЦИ Я Всем паuиентам с БА рекомендуется вк:rючать в програм�tу реабилитаuии об учение методам физической реабилитаuии. Программа обучения должна вклю чать предоставление информаuии о заболевании, составление индивИдУалъноrо плана лечения для пациента и обучение технике самостоятельного контроля те рапии. Физическая реабилитаuия у:1учшает состояние. В результате проведения физических тренировок увеличиваются максимальное потребление кислоро да и вентиляuия легких. По имеющимся наблюдениям, тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировки инспираторной мускулатуры с дозированной пороговой нагрузкой улучшают течение БА. Д И СПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕН ИЕ ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Основным nринuипо\i лечения БА является ступенчатый подход с увеличе ние� объема терап ии при отсутствии контроля БА и снижением объема терапии при достижении и сохранении стаби..1ьноrо контроля. Схема ступенчатой терапюt бронхиальной астмы у взрос.1ых Федеральные к..1 инические рекомендаuии по диагностике и лечению брон хиальной астмы, 2018. Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроль Ступень 1 Предпочтнтельная терапня КДБА по потребности. Комбинация КДБА и ипратроnия бромида. Фиксированная комбинация КДБА и ИГК Друrне варнанты Низкие дозы Ступень 2 Предпочтнтельная терапня Низкие дозы игк Друrне варнанты Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Низкие дозы теофиллина игк КДБА по потребности· или фиксированная комбинация КДБА и ИГК Ступень 4 тупень З ПредпочтнтельПредпочтнтельная терапня ная терапня 1 Средние или Низкие дозы высокие дозы ИГК/J]ДБА ИГК/J]ДБА Друrне Друrне варнанты варнанты Средние или Добавить высокие дозы тиотропия игк. бромид. Низкие дозы Высокие дозы ИГК ... тиотропия игк + бромид. антилейкотриено Низкие дозы вый препарат. игк + Высокие дозы антилейкотриено ИГК + вый препарат. теофиллин Низкие дозы замедленного игк + действия теофиллин замедленного высвобождения с Ступень 5 Рассмотрнте дополннтельную терапню Тиотропия бромид. Омализумаб. Меполизумаб. Реслизумаб Друrне варнанты Добавить низкие дозы оральных гк 1 По потребности КДБА или низкие дозы ИГК/формотерол • Регулярное назначение j32-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГК Сравнительные эквипотентные суточные дозы ингаляционных rлюкокортикоидов для базисной терапии астм ы у взрослых (согласно GINA 2016) 11 � [!j_'(. � ll111:./1r.11r.11;,1 - -11:...;.■.;.■l•-••• ••11111;. 1•1;.,;1:.,;r•,i�I ". 1. ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ БА При необходимости использования пациентом препаратов «по потребности» чаще 2 раз в неделю на любой ступени врачу необходимо провести коррекцию терапии! Стуnень 1 . Предпочnпеnьная терапия: КДБА по потребности; комбинация КДБА и короткодействующих антихолинергиков (КДАХ) (ипратропия бромид); фиксированная комбинация низких доз КДБА/ИГК* * . Другие варианты: низкие дозы ИП<. Терапия «по потребности»: КДБд· или фиксированная комбинация КДБА/ИГК* * g Сальбутамол Предпочтительная терапия 1 доза - 100 мкг. по 1 - 2 дозы (не более 8 доз в сутки) . . [!]_ Фе нотерол 11 1 доз а - 1 00 мкг. по 1 - 2 дозы (не более 8 доз в сутки) .. ..:: '. [!] Ипратропия бромид + фенотерол .. [!] • . 1 доза - 20 мкг/50 мкг, по 1 - 2 дозе (не более 8 доз в сутки) . Беклометазон + сальбутамол * * 1 доза - 100 мкг/250 мкг, по 1 - 2 дозе (не более 8 доз в сутки) Другие варианты Беклометазон неэкстрамелкодисперсный 11 1 доза - 50, 100, 250 мкг: 200-500 мкг/сут, разделенные на 1 -2 приема [!] Будесонид 11 [!] - Флутиказон 1 t,':1 : [!] .· · 1 доза дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) - 100, 200 мкг. 1 доза дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) - 200 мкг: 200-400 мкг/сут (суммарная суточная доза ингалируется за 1 или 2 приема) 1 доза - 50, 125, 250 мкг; 100-250 мкг/сут (суммарная суточная доза ингалируется за 1 или 2 приема) - ,. WJ Мометазон . , (!) ·• � � Циклесонид [!)' .,(!) !.!! 1 доза - 200 мкг; 200 мкг/сут в 1 прием (tl>I11-;-1:..;lil111\J..jJШ11•, 1:.1:,.;\,!:1\ 0,1 ,., �-t � [!),••·,� - Сальбутамол" 1 доза - 80, 160 мкг; 80-160 мкг/сут в 1 прием Терапия «по потребности» 1 доза 100 мкг; по 1 -2 дозы (не более 8 доз в сутки) . Фенотерол· 11 1,;:! 1 доза 100 мкг; по 1 -2 дозы (не более 8 доз в сутки) . ,. • [!] Беклометазон + сал ьбутамол • • 11 1 доза 250 мкг/100 мкг; по 1-2 дозы/сут 00. J Ступень 2 Предпочтитепьная терапия: низкие дозы ИГК. Другме варманть,: антагонисты лейкотриеновых рецепторов, низкие дозы теофиллина. Терапия «по потребности»: КДБА по потребности или фиксированная комбинация КДБА/ИГК* • Предпочтительная терапия Беклометазон 1 доза - 50, 100, 250 мкг; неэкстрамелко200-500 мкг/сут (суммарная суточная доза ингалируется дисперсный за 1 или 2 приема) 11 11 (!) Будесонид в 1 доза ДПИ - 100, 200 мкг, 1 доза ДАИ - 200 мкг, 200-400 мкг/сут (суммарная суточная доза ингалируется за 1 или 2 приема) . Флутиказон . . - Зб - 1 доза - 50, 125, 250 мкг; 100-250 мкг/сут (суммарная суточная доза ингалируется за 1 или 2 приема) а� Гil8'(1Jl1� 111м111�11••••-·• 1,1:J!1'!...1:1·.,�1 � "'tJJ '. Мометазон [!];'-� [!] .1,. �11 � [!],,......... ...... •., Циклесонид '[!]§[!] � 1 доза - 200 мкг; 200 мкг/сут в 1 прием 1 доза - 80, 160 мкг; 80-160 мкг/сут в 1 прием 'N Монтеnукаст 11 � [!]� Другие вари анты 1 таблетка - 1 О мг; по 1 таблетке 1 раз в сутки � Зафирnукаст 1 таблетка - 20 мг; по 1 таблетке 2 раза в сутки . Теофиллин замедленного высвобождения По 100-200 мг 2 раза в сутки [!] g Саnьбутамоn - (!]_ Терапия «по потребности» 1 доза - 100 мкг; по 1 - 2 дозы (не более 8 доз в сутки) . • Беклометазон / 1 доза - 250 мкг/100 мкг; по 1-2 дозы/сут [!] + саnьбутамоn • • 11 . в Фенотероn ,. t::: [!] .• 1 доза - 1 00 мкг; по 1 - 2 дозы (не более 8 доз в сутки) '. wii 11f il11i1'1!1:1 l1мll·.tl111Ш' .lr.l:•�01�1�1 Ступень 3 Предпочтительная терапия: низкие дозы ИГК/ДQБА. Другие варианты: средние или высокие дозы ИГК; низкие дозы ИГК + тиотропия бромид; низкие дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат; низкие дозы ИГК + теофиллин замедленного высвобождения. Терапия «по потребности»: КДБА или низкие дозы ИГК/формотерол* * * Предпочтительная терапия Будесонид + / формотерол ДПИ 11 l!J. 1 доза - 80 мкг/4,5 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки; 1 доза - 160 мкг/4,5 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки; 1 доза - 200 мкг/12 мкг: по 1 дозе 2 раза в сутки . Флутиказон + сал мете рол rl 1 доза- 50 мкг/25 мкг: по 1 -2 дозы 2 раза в сутки; 1 доза - 125 мкг/25 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки; 1 доза - 100 мкг/50 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки .. Мометазон + формотерол 11 1 доза - 50 мкг/5 мкг; по 2 дозе 2 раза в сутки; 1 доза - 100 мкг/5 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки [!] . . Беклометазон + формоте рол 11 l!J!'- 1 доза - 100 мкг/6 мкг: по 1 дозе 1-2 раза в сутки .. Беклометазон + сальбутамол 1 доза - 250 мкг/100 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки Другие варианты Беклометазон неэкстрамелкодисперсный 11 11 1 доза - 250 мкг; >500 мкг/сут (суточная доза ингалируется за 2 приема) . Будесонид -00 1 доза ДПИ - 1 00, 200 мкг, 1 доза ДАИ - 200 мкг; >400 мкг/сут (суточная доза ингалируется за 2 приема) Флутиказон IJ :41 t,;, � : .. . Мометазон � � 1 доза - 200. 400 мкг: >200 мкг/сут (суточная доза ингалируется за 2 приема) � - Циклесонид . 1 доза - 1 25. 250 мкг; >250 мкг/сут (суточная доза ингалируется за 2 приема) . � 1 доза - 80. 160 мкг; >160 мкг/сут (суточная доза инrалируется за 2 приема} Беклометазон неэкстрамелко дисперсный 1 доза - 50, 100, 250 мкг: 200-500 мкг/сут (разделить на 1 - 2 приема в сутки) Будесонид 1 доза ДПИ - 100, 200 мкг 1 доза ДАИ 200 мкг 200-400 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки) 11 � Флутиказон 1 доза - 50 1 25, 250 мкг; 100-250 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки) Мометазон 1 доза - 200 мкг: 200 мкг/сут в 1 прием Циклесонид 1 доза - 80. 160 мкг; 80-160 мкг/сут в 1 прием + тиотропия бромид (раствор для ингаляций) 1 доза - 2 .5 мкг; по 2 дозы 1 раз в сутки Беклометазон неэкстрамелко дисперсный 1 доза- 50. 100, 250 мкг; 200-500 мкг/сут (разделить на 1 -2 приема в сутки) -:1..il + монтелукаст по 1 О мг 1 раз в сутки или зафирлукаст по 20 мг 2 раза в сутки 11 � 00:.. Е Будесонид 00 Флутиказон lj 00 . . . 1 доза ДПИ - 100, 200 мкг, 1 доза ДАИ 200 мкг: 200-400 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки) 1 доза - 50 125, 250 мкг: 100-250 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки) Мометазон ... 00 � � 00 1 доза- 200 мкг 200 мкг/сут в 1 прием Циклесонид 1 доза - 80, 160 мкг: 80-160 мкг/сут в 1 прием .. 11 .. 00 - . . � � . Беклометазон неэкстрамелко дисперсный 1 доза - 50, 100, 250 мкг; 200-500 мкг/сут (разделить на 1 - 2 приема в сутки) + теофиллин замедленного высвобождения. Таблетки 300 мг Капсулы 350 мг. По 1 таблетке или капсуле 2 раза в сутки Е R 1 доза ДПИ - 1 00, 200 мкг. 1 доза ДАИ - 200 мкг 200-400 мкг/сут (разделить на 1-2 приема в сутки) 1 доза - 50, 125, 250 мкг: 1 00-250 мкг/сут (разделить на 1 - 2 приема в сутки ) 00 Будесонид Флутиказон 00 .. . Мометазон oor;;�oo :.i.:a....•:ri.11 ""- . �, ,_., 1 доза - 200 мкг: 200 мкг/сут в 1 прием . ' .,..ar::u Циклесонид . � � - 1 доза - 80, 160 мкг; 80-160 мкг/сут в 1 прием . g Сальбутамол в [!)_ ·"111-,:.,.н,,..,;1щн�в•-1!r:J•1�•:1 Терапия «по потребности» 1 доза - 100 мкг; по 1 -2 дозы (не более 8 доз в сутки) . . Фе ноте рол 1 доза - 100 мкг; по 1-2 дозы (не более 8 доз в сутки) . 1: ,. � Будесонид + формотерол • * 11 11 �- . Беклометазон + формотерол * * �,а, 1 доза 80 (160) мкг/4,5 мкг; по 1 дозе 100 мкг/6 мкг; по 1 дозе . . Ступень 4 Предпочтительная терапия: средние или высокие дозы ИГК/ДДБА. Другие варианты: добавить тиотропия бромид; высокие дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат; высокие дозы ИГК + теофиллин замедленного высвобождения. Терапия «по потребности»: КДБА или низкие дозы ИГК/формотерол . ... .. Предпочтительная терапия Будесонид + формотерол �li 1 доза - 160 мкг/4 .5 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки . Флутиказон + салметерол R � . ... 1 доза - 125 мкг/25 мкг; по 1-2 дозы 2 раза в сутки 1 доза - 250 мкг/25 мкг; по 1-2 дозы 2 раза в сутки 1 доза - 250 мкг/50 мкг; по 1-2 дозы 2 раза в сутки 1 доза - 500 мкг/50 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки ,. Мометазон + формотерол 111 [!) . - · ••'"} 1 доза - 100 (200) мкг/5 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки . Беклометазона дипропионат + формотерол 11 [!Js, 1 доза - 100 мкr/6 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки . . Беклометазон + сальбутамол �- Тиотропия бромид l!)jl�:\I!] 1 доза - 250 мкr/100 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки Другие варианты Раствор для ингаляций (Респимат) 1 доза - 2,5 мкг, по 2 дозы 1 раз в сутки . . l!J. Беклометазон il ■ и 1 доза - 250 мкг; >1000-2000 мкг/сут в 2 приема [!] Будесонид 1 доза - 200 мкг, 1 доза - 200 мкг; >800- 1 600 мкг/сут в 2 приема [!] Флутиказон 1:,:, fi [!] 1 доза - 125, 250 мкг; >500-1 ООО мкг/сут в 2 приема . : . . . Мометазон l!]� iitl!] ..... ... .. 1 доза - 200 мкг; >400 мкг/сут в 2 приема � 1!]')/1 1,&···· J" Циклесонид . [!] "11ITr,1, � - 1 доза - 160 мкг; >320 мкг/сут в 2 приема + монтелукаст по 1 О мг 1 раз в сутки или зафирлукаст по 20 мг 2 раза в сутки 11 � � l!J::.. . 1••-•'. - '1 Беклометазон 00 - - 11loi JI1•·•:1;111141·,11111•· - -• 1:.i; 1 доза - 250 мкг; >1 000-2000 мкг/сут в 2 приема . + теофиллин замедленного высвобождения. Таблетки 300 мг. Капсулы 350 мг. По 1 таблетке или капсуле 2 раза в сутки = оо·:::: ..,. �оо� - Будесонид 00 . Флутиказон 11 v;I : - ,�, [!];;;у�-,/'f !'.i,; 1 доза - 200 мкг, 1 доза - 200 мкг; >800- 1 600 мкг/сут в 2 приема 1 доза - 125, 250 мкг; >500-1 ООО мкг/сут в 2 приема 00 . . . Мометазон 11 , . 00 1 доза - 200 мкг: >400 мкг/сут в 2 приема . � Циклесонид 00� �1'00 1 доза - 160 мкг; >320 мкг/сут в 2 приема � N� OO»i.:-� ·w Терапия «по потребности» g . .g Сальбутамол 00. 1 доза - 1 00 мкг: по 1 - 2 дозы (не более 8 доз в сутки) .. Фенотерол 1,:! 1 доза -100 мкг; по 1 - 2 дозы (не более 8 доз в сутки) .• (!] Будесонид + фор моте рол * * * 11 l!J. . 1 доза - 80 (160) мкг/4,5 мкг; по 1 дозе «по потребности» rы11·••--:�, ....,•• :,:; Беклометазон + формоте рол*,.· 1. - - l:.r�l:.&i;H(•I -- 100 мкг/6 мкг; по 1 дозе «по потребности» : 11 [!)s, . . Ступень 5 Рассмотрите дополнительную терапию. тиотропия бромид. омализумаб. реслизумаб. меnолизумаб Другие варианты: добавить низкие дозы пероральных глюкокортикоидов. Терапия «по потребности». КДБА или низкие дозы ИГК/формотерол • • • . Тиотроnия бромид Раствор для ингаляций (Респимат) 1 доза - 2,5 мкг; по 2 дозы 1 раз в сутки [!)! � �[!) ....." � � ,[!)_ � ·. Омализумаб (!]�� От 75 до 600 мг 1 раз в 2 или 4 нед (назначается в специализированном стационаре) � Реслизумаб 11 оов 1!] . · 3 мг/кг. 1 раз в 4 нед (назначается в специализированном стационаре) . Меполизумаб 100 мг 1 раз в 4 нед (назначается в специализированном стационаре) Преднизолон Другие варианты 1 таблетка - 5 мг: низкие дозы перорально S 1 00. . . . 11 . . 1!] � Сальбутамол 11 Терапия «по потребности» 1 доза -100 мкг: по 1 -2 дозы. максимально 8 доз в сутки . Фенотерол 11 ,.. [!] 1.: • . 1 доза - 100 мкг; по 1-2 дозы, максимально 8 доз в сутки Г••.r.1•T•I•�•• ••-11'llIl11•I_1 1•_.IIl•J!1•.1.•1 Будесонид + формотерол " * " 11 rn. 1 доза 80 (160) мкг/4,5 мкг; по 1 дозе «по потребности» . Беклометазон + формотерол•** 100 мкг/6 мкг; по 1 дозе «по потребности» 11 2. ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ 6А Нетяжелые обострения, для которых характерны снижение пев на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях При легком и среднетяжелом обострении БА 1. В течение 1-го часа несколько раз применяют ингаляционные КДБА (сальбутамол, фенотерол) или комбинации КДБА с иптратропия бромидом. Отсутствие ответа на увеличенную дозу бронхолитиков является показанием к госпитализации. 2. При наличии улучшения после 1 -го часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения: легкие обострения - 2-4 дозы (200-400 мкг) КДБА с помощью ДАИ каждые 3-4 ч; обострения средней тяжести - 6-1 О доз КДБА (600-1 ООО мкг) каждые 1-2 ч. Тяжелые обострения являются показанием к госпитализации. Системные гпюкокортмкомды применяются при лечении всех обострений, кроме самых легких. Адекватная терапия системными глюкокортикоидами: преднизолон (или его эквивалент) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. В этих случаях нет необходимости в постепенном снижении дозы системных глюкокортикоидов в течение нескольких дней • Регу.,ярное назначение IJ,-аrонистов как короткого. так II д..1ите.льноrо действ1tя не рекомеидустся в отс;тствие ре гу.,ярной терапи11 иrк. . •• Фикс11рованная ко\161шаu11я садьбуrамо.1а 11 бек.'10�1етазона зарегис-rрирована в РФ .:�ля купнрован1tя симпто,10в и поддер,м,ваюшей терапии БА у пащtентов с 18-летнеrо возраста. ••• Ес.'111 паuиент nо.1учает терапию фикс11рованныm1 комбю1аuия,1и будесонид + формотеро.,1 1ыи бекло�1етазон + формотерол в ниЗКJ{Х .:юзах, возможно nр1\\1енение тех же препаратов .:i.nя купирования с11,1пто,1ов. т.е. в режиме е,111ноrо инrа.,ятора .:х,,я паu11ентов. Основные принципы фармакотерапии БА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Пр•tверженность тераnи•t - соответствие поведения паuиента реко�1ендаuиям врача. вк.., ючая прие�1 преr,аратов. 1н1ету и/и,, и изменение образа жизни. БА преимущественно характеризуется хроническим течением. Своевремен 1 • ная диагностика и адекватное лечение в значительной степени могут улуч шить прогноз заболевания и сохранить высокое качество жизни пациентов с БА. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече нию БА. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание печения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, затягивает сроки достижения и поддержания контроля над симптомами БА и повышает вероят ность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.- КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Лечение подразумевает ежедневное длительное применение противоастматических ЛС, позволяющих достигать и сохранять контроль над симптомами ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ БА БА, минимизировать риски будущих обострений БА. ВНЕ ОБОСТРЕНИЯ _ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ БА 1· ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ОБОСТРЕНИИ БА КУПИРОВАНИЕ ОБОСТР � ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Целями лечения обострений БА является как можно более быстрое устра нение бронхиальной обструкции, гипоксемии и предотвращение дальнейших обострений . В качестве препаратов скорой помощи применяют ингаляторы, содержащие быстродействующие бронхорасширяющие лекарства или их ком бинацию с ИГК. • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при менению в Российской Федерации • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Раз1ернуп.1е речевwе модуn• фор111ро1аи11 nр111е,.енносп тераn111. t:J РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ - - - П' Е Р1В И ЧНА Я ПРОФИ ЛАКТ· И КА - - - - - : i�. в�м_,...._ мощн�wий амi!рrан1.LМt1о)fQк"rео.отравляющиХ ' .эм..мсн_'_-�nДep+<aщtf>eeA 81 нем ,. �з.дражают сnизИС'ГуJО дьrха- 1 т�ьuc;nynt,Й, и, pJN_OQцi.spyют- вoзt1ик..ttQВfli�' npиe;rynoв БА. , -- - - - - -� · - -�- - - -� - Грудное вскармливание способствует передаче иммуноглобули нбв и других 3ащитных компонентов материнского молока ре бен�. что является есrественной профилактикой БА. - -- - - Аллерrеttсnецифичеа<аR иммунотерапия можеr• nредотвращат,ь ' развиТ\'!е SA у 11иц с- аллергическим:ринитом. ---- - - -- - �- - - - - - ► КА ВТОР1И 4НАЯ' ПРОФИЛАКТИ - 111,..; 1. . - f ц1 �Т I BЫ<.J'/П..JI'-!.-.\• _ ► ·, - , · ,- i:• pon•. - .. - -- - '<0 • �УРТС 1, KOHJJ:,�Л11pv""1,fb ф.1ктор1,1 О •Р' 11< Ю�f>И LрЕ:ДЫ i),HTL.., • БА. , ча1.тноо ,..ory-r ЬыУt> .-..,,,��н�• ко�v.пnексныЕ. г: 1,с•;,�,u,н�·-:) концент�;зц," МЕ:щ..J де:-. ;wн::-.-, ,-,1,1,:и Г'_ �.tент...• •• чл нJ:о., 1� С('�•�и н�::обходи"'1О о$ьясн,пь ОГldснопь t<VPfHИ;J � вре�:;ных npt �,{rсис,131LHt'X�.!\JО])О8,J1ЯбоnьныхБА ИО�Н:18JТЬПО'VIОЩ_> 80Тt.дJf о, IIYPfHИfl Ме.о'б ..,.� а!JлерА!нсnециф:ической иммунqт-ер�rn,и до.nжна рас�три_11а'тьGЯ у, пациентов с БА пр�.\- невозможности и�б.еrать • �ёЩQJШ,\"tИ<kJ!ИНИiJecкlli 3Нl!ЧИМОГО аллерген�. .,__ �-- _ .... �- �- �-.г - - В случае доказанной аллергии на пищевой продукт или пищевую добавку исключение этого продукта может привести к снижению частоты обострений БА. Рекомендуется проводить противогриппозную вакцинацию каж дый год. . ПР, ОТИВ ПНЕВМОКОКК ОВОЙ И:Н ФЕКЦИИ . ВАКЦИНАЦИЯ . - - ► ► ► ► ► ► : n ц� rы с ЬА особ нно с сопутствующим хроническим бронхитом· пациенты с эмфиземои легких nациенrы с часrыми рецидивами ресnираторнои инфекции; пациенты с длительным nр�tемом системных гnюкокортикоидов; пациенты с хронич ским, ССЗ, n циенты с ед ' Не привить�м ранее против пневмококковой инфекции пациентам с БА в любом возрасте ' сначала вводится пн@ямококковая конъюгированная вакцина (ПКВ13), через 1 год (в случае необ ходимости бь�строrо создания иммунитета - не раньше чем через 8 нед) - пневмококковая по лисахаридная вакцина (ППВ23), затем каждь�е 5 лет - пневмококковая полисахаридная вакцина ,(ППВ23). � Пациентам с БА, получившим ранее пневмококковую полисахаридную вакцину (ППВ23), не ра нее чем через 1 год после этого рекомендуется однократное введение пневмококковой конъюги рованной вакцинь� (ПКВlЗ). Вакцинацию больных БА против пневмококковой инфекции и гриппа проводят в период ремиссии основного заболевания на фоне базисной терапии БА. В случае обострения БА вакцинацию проводят через 2-4 нед после купирования обостре ния, на фоне базисной терапии БА. ► Алгоритм вакциноnрофилдктики респираторных инфекции групп риска Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) (Письмо Минздрава России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.) 1.6. ГРИПП ... ......... Грипп (от фр. grippe - охватить, схватить) - острая вирусная инфекционная бо.1езнь с воздушно-калельны'1 пуrем передачи возбудителя, характеризуюшаяся остры�1 начало\1, лихорадкой (с те\1пературой 38 •с и выше), обшей интоксика uией и поражением дыхательных путей. К ОДЫ П О МКБ-1 О, КЛ АССИ ФИК АЦИ Я П Р ИМ Е Р ДИАГНОЗ А о J 1 1.0 Грипп, вирус не илентифицирован. - ДИА ГНОСТИКА - 1.,11'1•, 1••t;111:��· la.'t!.l,JJ[1jWJ.jj/!t:.tlJ1•11, "'•. , , . r 1. Анамнез м оценка кл11нмчес111х даннь1х (С4) 1 .1. Лихорадка до З-7 дней 1 .2. Ломота в мышцах и суставах Легкая степень: температура до 38,5 °С, пульс - менее 90 в минуту, систолическое АД - 1 1 О мм рт.ст. и выше, ЧДД 16-23. Средняя степень: температура более 39,б С, сильная головная боль, ломота во всем теле, бессонница, анорексия, пульс более 120 в минуту нередко аритмичен, систолическое АД менее 90 мм рт.ст., тоны сердца myхие, ЧДД >28, нарушения сознания (оглушение, сопор) Очень тя1Келая степень: температура более 40,0 °С, бурно развивающиеся симптомы интоксикации, пульс более 120 в минуту. нередко аритмичен, систолическое АД менее 90 мм рт.ст , тоны сердца глухие, ЧДД >28, нарушения сознания (сопор, кома). молниеносное течение, неотложные состояния 0 1.3. Интоксикация 1.4. Катаральные явления, кашель 1.5. Боль при движении глазных яблок 1 .6. Боль в грудной клетке 2. Эп11дем11оnоrмчес111ii анамнез (С4) 2.1. Контакт с источником инфекции в течение 7 дней до появления клинических признаков болезни С пациентом с гриппоподобным заболеванием. С пациентом с лабораторно подтвержденным диагнозом гриппа. Посещение территорий, неблагополучных в эпидемиологическом отношении по гриппу З. Вирусоnоrмчес1ое подтверJКДен11е 3 1. Иммунохроматографические тесты (С4) Для выявления антигенов вирусов гриппа ' •.•.,::....11· 1• •�··•...11'1" 1-- • •.• ,.., 1�ll,.l'.l�;1r.JII\I\I 11 3.2. Полимеразная цепная реакция биоматериалов (А1) Скрининговый тест. Для ранней диагностики и скрининга гриппа . . . В период эпидемических подъемов заболеваемости окончательный диагноз может быть установлен на основании как лабораторного подтверждения, так и клинических и эпидемиологических данных 4. Рекомендовань, физикапьнь,е обсnедованмя для выявления осложнений и неотло•ных состояний (СЗ) 4.1. Пульсоксиметр1-1я Ранняя диагностика респираторных нарушений 4.2. Аускультация Сухие и влажные хрипы, возможна крепитация, шум трения плевры 4.3. Осмотр Одышка, гиперемия и сухость кожных покровов. Инъекция сосудов склер 5. Рекомендованы лабораторные и инструментальные исследования для выявления осло•нений и неотло•ных состояний (СЗ) 5.1. Общий (клинический) анализ крови Бактериальные осложнения: лейкоцитоз, палочкаядерный нейтрофилез, увеличение СОЭ. Геморрагический синдром: увеличение времени кроватечения. Интерстициальное вирусное поражение легких: лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия, тромбоцитопения ■ 6. Рекомендованы дополнительные инструментаnьные иссnедованмя 6.1. Рентгенография, ЭКГ, консультации специалистов Дополнительнь1е инструментальные исследования l!J. . ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ 6-10 дней (Jl0.l, J 1 1 . 1 ) ; 18-21 день (110.8. J l 1.8); 24- 60 дней в зависимости от тяжести заболевания (J 10.0, J 1 1.0). КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Стойкая нормализаuия температуры в течение 3 дней и более; отсутствие ин токсикаuии; отсутствие катарального синдрома; отсутствие осложнений. СК � ОР ГА Н ИЗАЦИЯ М Е Д ИЦИН ОЙ П О М ОЩИ Тяжелое и среднетяжелое течение гриппа Проживание в общежитии и в условиях неблагоприятных факто ров жилой среды Оказание неотложной помощи в амбулаторно поликлинических усло виях Лица из группы риска развития неблагоприятного течения болезни: беременные на любом сроке беременности и в послеродовый период; с хроническими заболеваниями легких (БА. ХОБЛ и др.); с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (по роки сердца, гипертоническая болезнь. ИБС с признаками СН и др.); с нарушениями обмена веществ (СД, ожирение 2-3- й степени и др.); • с ХБП· • с хроническими заболеваниями печени; с определенными неврологическими состояниями (включая нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию); с гемоглобинопатиями; с первичным и вторичным иммунодефицитами (инфекция вызванная вирусом иммунодефицита человека, прием иммуно супрессорных медикаментов и т.п.); со злокачественными новообразованиями; в возрасте 65 лет и старше (см. Главу 2). Вызов скорой медицин ской помощи для неот ложной госпитализации Начальные проявления и клиническая картина быстропрогресси рующей острой дыхательной недостаточности: нарастающая и выраженная одышка: цианоз; частота дыхания более 30 в минуту; SpO, менее 90%; систолическое АД менее 90 мм рт.ст.; шок (мраморность конечностеи, акроцианоз. холодные конеч ности, симптом замедленного сосудистого пятна - более З с, лактат более 2 ммоль/л); дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 1 5 баллов); острая почечная недостаточность (мочеотделение менее 0,5 мл/кг в час в течение 1 ч или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения); печеночная недостаточность (увеличение содержания билиру бина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы); коагулопатия (число тромбоцитов менее 100 тыс./мкл или их снижение на 50°10 наивысшего значения в течение 3 дней) Оказание неотложной помощи в амбулаторно поликлинических услови ях (см. Главу 2). Вызов скорой медицин ской помощи для экс тренной госпитализации 6' РЕА Б И Л И ТАЦИЯ Показано постепенное возрастание дозированных физичес к и х и ум ствен ных нагрузо к. ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНПАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ 1. Рекомендуется назначение протмвовмруснь1х препаратов с прямым протмвов11русным деiiствмем: ингмбмторы неiiраммн11дазы мnм 11нгмбмторы сп11янмя (А1) Осельтамивир (грипп А и В) (!)11• � [!]. >..: N � ·� • ■ Занамивир (грипп А и В) (!] Умифеновир В первые 36 ч 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. У пациентов с тяжелым или прогрессирующим заболеванием. а также с тяжелой иммуносупрессией, не отвечающих на стан дартный реж им лечения, це лесообразно использование более высоких доз осельтамивира (150 мг 2 раза в сутки) и более длительного лечения (как минимум, 1О дней) В первые 36 ч по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней. В случаях резистентности вируса А (Н1N1) к осепь тамивиру, при отсутствии осельтамивира, беременным и пациентам с тяжелой почечной недостаточностью По 200 мг каждые 6 ч в течение 5 дней оо, � 2. Препараты. мcnoni.зyeмi.1e nрм тераnмм гриппа. Не входят в nеречен�. nекарственных средств. рекомендуемых 11еqународна.1м11 11111н11чеспм11 ре1011ендацмя1111 по леченttЮ II профмла1Т11ке rp11nna Риамиловир• Не позднее 2-го дня от появления клинических симптомов болезни по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в день в течение 5 дней, при необходимости до 7 дней Имидазолилэтанамид пеюандиовой кислоты 90 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней 11 1!] Интерферон альфа- 2 Ь человеческий рекомбинантный 1!] . - �1!] Интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 5-6 раз в день. до 3-го дня болезни - - 11:JJ,l�•t:llt:ll!'il 11\llllt:I Меглюмин акридонацетат � 1.111 '.....f1111.,�.'1!J:1� .... 111t,f11.,. 1 - По 4 таблетки на прием в 1-е, 2-е, 4-е, 6-е и 8-е сутки (всего 20 таблеток) [!] По 1 25 мг 1 раз в сутки в первые 2 дня. затем по 125 мг 1 раз в сутки через день до 3-го дня болезни или в течение 5 - 7 дней в период реконвалесценции Тилорон 11 •• �r. • 3. При пова.1wении температурь� >38,О 0С ре1омендована.1 НПВП (С4) Ибупрофен -!� �1 20�00 мг 3--4 раза в сутки в течение 3-1 О дней ,, �� Парацетамол 11 500-1 ООО мг ДО 4 раз в сутки . 4. При вяuном кашле дяи раз•и•ении и улучшении опо.дении мо1рота.1 рекомендована.� опарuвающме средспа (С4) Ацетилцистеин 11 . 200 мг 2 - 3 раза в сутки . в Гвайфенезин 20�00 мг (1 0-20 мл) 3--4 раза в сутки � � Бромгексин 8 мг (1-2 таблетки) 3--4 раза в сутки � Амброксол 11 � . 30 мг 3 раза в сутки - - - t11мI1I1.:...;��111..-1:11 •11111·.1•,t:...1;•-ii:1·,•�• [lf1l:.jJt,Jlt,JИJ r.Th'fu111t,I 5. Протмвокаw11евь1е средства рекомендуютса nацментам с суuм неnроду1ТМ1ным надсадным каw11ем, значмте11ьно ухудwающмм качество ••зим (С4) Декстрометорфан По схеме Бутамират (сироп) 15 мл 4 раза в сутки (!]"�(!] :.м �i' l'\C,. ,._IF� (!]��!);, 6. Прм остром рмнмте, смнусмте, евста11НПе, отмте рекомендованы сосудосуJ(пающме средства (С4) Нафазолин 11 ;, � Интраназально (в каждыи носовой ход) по 1-3 капли 0.05-0. 1 10 раствора 3-4 раза в сутки ° (!] Ксилометазолин 11 � . Оксиметазолин 11 (!], Интраназально (в каждый носовой ход) по 2-З капли 0.1 °10 раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день Интраназально (в каждый носовой ход) по 1-2 капли 0,025-0,05% раствора 2-З раза в сутки или по 2-З впрыскивания 0.05% спрея . Дезинтоксикационная терапия показана всем пациентам независимо от тяжести заболевания и направлена на купирование синдрома интоксикации. При лечении гриппа в амбулаторных условиях проводится перорально .. П Р И RFРЖF нnг.т TFPдn 1111 Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендаuиям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ .1 · Грипп в 90% случаев протекает в среднетяжелой форме. Вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений повышается у маленьких детей, беременных, людей с хроническими заболеваниями. • В 3-5% случаев определенные типы вируса гриппа вызывают осложненное те чение заболевания, вплоть до летального исхода. у людей без факторов риска. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече нию гриппа. КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ НОРМАЛИЗАЦИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ЦЕЛЬ ТЕРАЛИИ ВОЗДЕМСТВИЕ НА ПРИЧИНУ ЗАБОЛЕВАНИЯ � ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание ле'lе ння нз-за улу'lшення само'lувствня, побо'lных эффектов, неприятного вкуса нлн запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. _,., _ __ _ _ _ _ _ _ _ • Повышенная температура при гриппе считается защитной реакцией организма. • Снижать температуру необходимо при наличии: температуры выше 38,0 °С, судорог, склонности к судорогам. • Наиболее безопасными жаропонижающими средствами являются препараты на основе парацетамола и ибупрофена. • Противовирусные средства прямого действия (осельтамивир, занамивир, умифеновир) подавляют распространение вируса в организме, уменьшают выраженность симптомов, сокращают длительность заболевания и снижают риск развития осложнений. • Важным условием результативности применения данных средств является своевременное начало их применения - не позднее 48 ч после появления симптомов болезни. • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Развернутые речевые модувм форммрнанп nр11вер•еt1ност• тepantНL Р Е КО М ЕН ДАЦИИ П О ПРОФ И ЛАК И К Е с::, Т � �-. � � / - ' . 1 - - СПЕ;UИФИЧЕСКАЯ IПРОФИЛАКТ1И КА -� - -- - - 1 - - - -- � - - на�м м эфсрl!t(тмsным М4!1о.DОМ . от "P"Rf'la. -- - -� - - ,· Алгоритм вакцм 011,офила1 т• ,-, и ресnираторнIt, �нфeit:�r•i rpync1 р. ска Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) (Письмо Минздрава России № 17·9/9414 от 18.01.2019 r.) Некоторые отказываются от прививки, считая, что действие прошлогодней вакцинации продолжё1ется. На самом деле при виваться надо ежегодно по двум причинам: ► ► во-первых, состав вакцины меняется в зависимости от wтамма вируса; во-вторых, иммунитет от гриппа вырабатывается на срок до 1 года. - ;� Экс:тре.нt:fая nрофилакт,ика в начале эпидемического nод_ъема ·; - заболеваемоСfи или в эnидемичеаком очаге с �применением : , npenap�JoE_J: ... ► ► ► тилорон; ► имидаJолилэтанамид ив �, р J: ► ► р lb � ЛО ль ► Ч ► ► (КИИ Ч ЛО n нт ндиовои кисnоть,, кридон цст т; меглюмин оксоди1�дроакридинилаце т r н трия ,:4L _ _____ ! НЕ.С:ПIЕЦ�5Р�_\t�СКАЯ' ПР-�_ФИ_ЛдК,-_ИКА - .. . - - - - - - .. - - - - - -------- ссс=а,с � - У ВАС ГРИПП, ЕСЛИ ' - -- .. ____...........- Q . Резко nQJ:fнi:tлacь reмneparypa {до 38-40 •q -- - .......,.==' -:_ начался ё:ильный кашель - ·-�к61i �11.В-�f�рловнаfi .боль; <:ветобоязнь, резь 1:1 глаЭ,-'Х, помота в t,11ьщ1- �• __'-• �� ,, 'СУ. .� -. - · !'--� �'= -------- - 1 --- а а ЧТОБЫ ЗАЩИТИТЬ С Е БЯ ОТ ГРИ ППА Не здоровайтесь за руку Полноценно питайтесь -=--- Держитесь подальше от кашляющих и чихающих С1 Избегайте мест скопления людей _ - - - - -- Принимайте витамины ПРИ УХОД1Е ЗА БОЛ Ь Н Ы М ----- - ·fЖеднеано ffPOВOA� апажt,уtО убо,жу --- Высыnайтесь -- Как можно чаще проветривайте комнату - Не приближайтесь к больному ближе, чем на 1 м, после общения с ним вымойте руки и промойте нос - -- - 1 .7. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Гастроэзофаrеалъная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидиви рующее заболевание, обусловленное нарушением 'vfоторно-эвакуаторной фуню.1ии органов 111строэзофаrеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пишевод содержимого желудка, а иноr.па и двенапuатилерстной кишки, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни паuиентов, поврежпению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с разви тие.\1 в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита {рефлюкс-эзофаrит}, а у части больных - uилиндроклеточной метаплазии. КОДЫ ПО МКБ-1 О КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ • ГЭРБ, неэрозивная (эндоскопически негативная). • ГЭРБ: эрозивный рефлюкс-эзофапп, степень В. • ГЭРБ: ско.1ьзяшая rры.жа пищево.а.ного отверстия диафрагмы. о ДИАГНОСТИКА l. t11•.н�111:1;1 1,i11·,-',:..1:1t-:� 111.111 � {!CtJJ1:1t•..,.• ·�· 1. Рекомендованы сбор анамнеза • оценка ммнмческмх данных 1 . 1 . Пищеводные проявления 1 2. Внепищеводные проявления Изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия. Некардиальные боли в груди и по ходУ пищевода Бронхолегочный синдром (бронхообструкция, БА). Оториноларингологический синдром (першение в горле, осиплость или потеря голоса. сухой кашель). Стоматологический синдром (кариес, дентальные эрозии, афтозный стоматит) 2. Рекомендовано фllзмкапьное обследованме 2 1. Пальпация Болезненность в эпигастральной области под мечевидным отростком 3. Рекомендованы инструментапьнь1е исследования дnя выявления осnо•нений и неотnо•ных состояний 3.1. Эзофаго гастродуодено скопия С биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов для исключения пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода, а также эозинофильного эзофагита 4. Дополнмтеnьные методы исследования KPMTFPMIA RЫЗ О Р ОВ ЛЕ НИ Я ГЭРБ обыqно характеризуется хроническим рецидивирующим теqение�1. Больные, у которых клиничесю1е симптомы заболевания не сопровожп.аются развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов в режиме pro re nata <• ПО требованию,>. У 80% пациентов, не получаюших адекватного поддерживаю щего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26 нед. а вероятность рецидива в течение года составляет 90-98%. У пациентов с пищеводом Барретта целью является профилактика прогрессирования и развития дисплазии. О Р ГАНИ З АЦ ИЯ М ЕДИЦИН С КОИ П ОМО Щ И При рефрактерном течении заболевания (отсутствие убедительных призна ков клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 нед проведения те рапии ингибиторами н + , к+-АТФазы в стандартной лозе), а также при наличии осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Барретта) необходимо проведение обследования в условиях специализированного стационара или гастроэнтероло гической клиники. в TO\.f числе в амбулаторных подразделениях этих учреждений. Повторные кровотечения. Пептические стриктуры пищевода. Развитие пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами Частые аспирационные пневмонии Плановая госпитали зация в хирургический стационар ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНПАЦИИ ОБРАЗА ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ [11tiftJlt:.i:�:f8IM1•.1Щ11 •'�;.,1:1�:1·,,�1 1. Альпенать, (1 А) 1 О мл 3--4 раза в день через 30-40 мин после еды и 1 раз на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания. а затем - в режиме «по требованию» 2. Антацмды (28) в завмспостм от вырuенносп сммnтомое, обычно через 1,5-2,О ч после еды м на ночь 2,08 г Алюминия фосфат 111iТ:11r.J1r.11� �1-;lllttsl ■ [!]_ . .. Алгелдрат + магния гидроксид 3,5 г и 4,0 г в виде суспензии . [!] Алгелдрат + магния гидроксид 11 [!1 400 мг и 400 мг . • �-. Кальция карбонат + магния карбонат 1!] �1!] 680 мг и 80 мг в виде таблеток liш : Смектит диоктаэдрический 11 (!)� . . 3. Адсорбенты (1 А) По 1 пакетику (3 г) З раза в день -- - l!IН·11.�-�:•!.l!J,...ljJ11111:1•'.1�i1�iil1 iii11:.jlt:I rr:11;,1r:Г-illJ.rJ,Щ '•--:1 4. Про1инетм1и (1А) - нормализации двиrатеnьноi функции верхних отделов пищеварительного трапа r.�тоnрид 50 мг З раза в день [!) 1 5. Ингибиторы н·, К·-АТФазы (1А) 1 -я стадия эзофагита, продолжительность основного курса - 4 нед (1 А) Рабепразол По 20 мг в день � .. rn. . . Омепразол [!)� ·.:f OO По 20 мг 2 раза в день .,. � -[!р ·,_ . ra,; �-- в _. !!'1;/, Пантопразол . 00 Эзомепразол 11 .. По 40 мг в день . 00. _ По 40 мг в день .� ,. Декслансопразол 11 По 30 мг в день [!) 2-4-я стадия эзофагита, продолжительность основного курса - 8 нед (1А), продолжительность поддерживающей терапии после заживления эрозий должна составлять как минимум 16-24 нед Обязательна оценка эффективности лечения (антисекреторной терапии). При лечении больных с ГЭРБ рекомендуется применять индивидуальный подХод к назначению антисекреторной терапии. Критериями эффективности служит оценка жалоб и частота их возникновения: редко (1- 2 раза в неделю) и часто (более 2 раз в неделю), а также длительность существования: небольшая (менее 6 мес) и значительная (более 6 мес). Самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ингибиторов н·. к•- АТФазы, прокинетиков, альгинатов/антацидов/адсорбентов ® ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, вкл ючая прием препаратов. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил лече ния и рекомендаций лечащего врача исход ГЭРБ благоприятный с полным вы здоровлением, минимальным риском осложнений и возникновения побочных эффектов от терапии. КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече нию ГЭРБ. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече ния из-за улу'lшения само'lувствия, побо'lных эффектов. неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ УСТРАНЕНИЕ • Назначение антисекреторной терапии направлено на уменьшение выражен ности рефлюкса, снижение агрессивных свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода от развития эрозий и язв. • Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сро ки, длительность и условия приема (введения) препарата (-ов). симптомов • Четкое соблюдение назначенного врачом лечения способствует профилакти ке развития пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ - • У 80% пациентов, не принимающих адекватного поддерживающего лечения, ПРОФИЛАКТИКА рецидив развивается в течение ближайших 26 нед, а вероятность рецидива ПРОГРЕССИРОВАНИЯ в течение года составляет 90-98% и соответственно риска развития пищевода Барретта. Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при --i . менению в Российской Федерации. 1 ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. j• • Развернут�.,е речев�.,е модуn1 фор•ровап• nр11ер•енносТ11 тераnн. С:) РЕ КО М ЕНДА ЦИИ по ПР ОФИЛ АКТ ИК Е HИ�KAЯ ФJlllV'ЧI=" AKTI.. 13НО, �t1 Р 1-, (fME-ИHAf ПРЕ-ДРАСГ'1_)JI(i-f<UJ H(}( f�, �� jДOPOk ·1Е Г И АНИ� ► ► и�Бt rочнд� МАССА ТfЛА Активное выявление факторов риска и лиц, предрасположен ны х к воз никновению да н ного заболевания. Изме н ен ие образа и стиля жизн и, режима и характера питания, диспансерно" наблюд ение. "� j ---:- - � � �-- : _ • - _:___ - _ ._ - - -- - · - - - 7 � --;-- _ - - - ф QРОФ ВЩО, Ри]Мl-:IАЯ . ИЛА : i КТ1И КА � --· 1:"_. .. - - - - : - ... Активное выявnение больных с кnинически выраженными формами заболевания, частыми обострениями и адекватная терапия в течение 4-8 нед. ---- __ --_ ' f ДЙс(iаffс_ерно�� IПрОТИВОреЦИДИВНОе л-ечение,- которое проводит-" · 1t.я В\ �еУ�1:"1��. , �..., 2�·�е1;{ � иногда nостоя11но . . --:-•:,1_- - -- ...,.---- �- - •• . - - � - - -- - • _ 63, 1 .8. ДИСЛИПИДЕМИЯ ... Дислипидемия (ДЛ П) - нарушение липидного обмена, ведущим проявлением которого является повышение концентрации холестерина в плазме крови, особен но содержащегося вЛПНП, и/или снижение уровня ЛПВП или а л - иnопротеинов. коп I ПО МКБ-1 О КЛАССИФИКАЦИЯ ПР .1м-=Рh дидгнn�nв Семейная rиперхолестерине.\tиЯ I l a типа. Ксанто.,,1атоз сухожилий. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА ДИА ГНОСТИ КА Алгоритм обследования состоит из выявления основных факторов риска и клинических проявлений атеросклероза, определения общего холестерина и, по возможности, липидного профиля (венозная кровь), оценки сердечно сосудистого риска по шкале SCORE, исключения/верификации субклиническо го и к_1инически значимого атеросклероза. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) ( П исьмо Минздрава России № 17-9/9414 от 18.01.2019 r. ) 11 [311;11-:1!.J.....L,J - � �lil l■ri!l1. 1,'t.-l 1.1. Возраст 1.2. Статус курения 1 .3. АГ 1 .4. ед 1..-'11',,1,';1�:.....111 .�1 - -1 1. Рекомендована оценка факторов риска (1 С) Мужчины >40 лет. женщины >55 лет или с ранней менопаузой Вне зависимости от количества АД �140/90 мм рт.ст. или ПОСТОЯННЫЙ прием АГП Глюкоза натощак >6, 1 (капиллярная) и 7,0 (венозная кровь) ммоль/л �•:•1-!!1;1;, r1.�:111м1•,1_ ,.1 1.5. ИБС 1 .6. Абдоминальное ожирение 1 .7. Семеиная гиперлипидемия 1 .8. ХБП 2.1. Наследственные нарушения Отягощенная наследственность, инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте <55 лет, у женщин <60 лет Объем талии у мужчин �94 см, у женщин �80 см По данным анамнеза. Выявление lla. llb или III типа Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1.73 м2 2. Рекомендовано фмзм1ап1tное о6сnедованме • Ксантелазмы век. липоидная дуга роговицы. • Туберозные кожные и сухожильные ксантомы на разгибательных поверхностях кистей, локтевых и коленных суставах, ахилловых сухожил ий. 2.2. 111 тип гиперлипидемии 2.3. Наследственная гипо-Ь липопротеинемия Эруптивные ксантомы, рассеянные по телу в виде желтоватои сыпи • Желтоватое окрашивание ладонных стрии • Помутнение роговицы. • Увеличение лимфатических узлов глотки. • Гепато- и спленомегалия • Невропатия. • Амилоидоз Отсутствие внешних проявлений не исключает ДЛП 3. Ре1омендовань1 па6ораторнwе мссnедованмя 3.1. Базовая оценка липидного спектра 3.2. Оценка степени риска по SCORE 3.3. Оценка степени риска по шкале от носительного риска 3.4. Определение категории сердеч но-сосудистого риска • Определение уровня (1 С) общего холестерина, триглицеридов, холе стерина ЛПВП и ЛПНП. уровня холестерина. не связанного с ЛПВП. • ДЛП lla. llb и 111 типов являются атерогенными. • ДЛП 1. IV и V типов - ,,относительно» атерогенные • У всех лиц старше 40 лет. за исключением больных с ССЗ. СД . ХБП и очень высокими уровнями отдельных факторов риска. Оценка риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений, включая коронарные события, инфаркт миокарда, аневризму аорты, в тече ние ближайших 1 О лет Пациентам молодого возраста, не достигшим 40 лет. с низким абсо лютным риском по шкале SCORE с целью мотивации пациентов следовать назначениям врача по изменению образа жизни и, при наличии показании - медикаментозной терапии • Очень высокий риск - 1 О-летний риск фатального исхода ССЗ по шкале SCORE �10%. • Высокий риск - 10-летний риск по шкале SCORE �5% и <10% • Умеренный (средний) риск - 1 О-летний риск по шкале SCORE �1 % и <5%. Низкий риск - 1 О-летний риск по шкале SCORE <1 % • 4. Допоnнмтеnьнь,е методы мссnедованмя ОР И ЕНТИ РОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИ ЕНТОВ И И Х ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ Й Заоисят от оснооного заболевания. связанного с ДЛ П ( И БС. острый коронар ный с индро\1, CJ.. лБП. церебральный атеросклероз. обл11тер11р;юший атеро склероз периферических артерий). КР ИТЕР ИИ РЕМ ИССИИ Зависят от основного заболевания, в рамка, которого развилась ДЛП Основ11ая цель,1ече11ия как при перви 1111ой. так и при вторичной ДЛ П - прелотвраше н11е развития н проrрессирования атероск..1ероза. l . О1нако 1учше ориенп1роваться на рез;льтаты методов прямого определения уровня хо.1естерина Л П Н П: у\1еренный и низкий риск: <3.0 ,1,ю.1ь/л (2С): BЫCOK�ff1 риск: <2,5 \l\fO.lb/.1 ( 1 В ) : очень нысою1ii рнск: < 1 . 5 ,1моль/л ( 1В) . 2. Обший ,о.1естер11н: у"1еренный и низкий сердечно-сосудистый риск: <5,0 \1.моль/л; высокий риск· <4.5 ,1мо.1ь1 л : очень высокиi1 рис"-· <4.0 \1\tо.1ь/,1: холестерин Л П НП. Расчс1 по фор,1уле Фрi,швальда: П - Триrлнцериды / 2,2. Хо.1естерин ЛПН П = Хо,1естерин - Хо:1естерин . ..1 П В 3. Оптима;1ьные значения ли111шов в зависимости от категории риска: при любо\! рнскс тр11r.111uерипы < 1.7 \t.\10.1ь. л: • при .1 юбом риске ,о.1сстерин Л Л ВП ; ,iужчи н > 1 ,0 ммол ь/л и у жен щ11н > 1 , 2 \1\.10Л Ь/Л . 8 ОРГАНИ ЗАЦИ Я МЕДИЦИ НСКОЙ ПОМОЩИ Показания для госпитализации соответствуют показаниям при сопутствующих ДЛП заболеваниям Плановая госпитализация Осложнения основного заболевания протекающего с ДЛП (острый коронарный синдром. ТИА. инсульт. нефротиче ский криз и др ) Вызов скорой медицинской по мощи для экстренной госпитали зации в профильное отделение РЕАБИ Л ИТАЦИ Я Санаторно-курортное лечение в мелиuинских организаuиях сер.з.ечно-сосу .1истого профи.1я. ДИСПАНСЕРНО Е НАБЛ ЮД ЕНИЕ ТЕРАПИЯ И РЕ К О М ЕНДА Ц ИИ ПО ОБРАЗ У ЖИЗНИ В ПЕРИ ОД ЗАБОЛ ЕВАНИЯ - МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ rn. . ФАРМАКОТЕРАПИЯ в w щ'iЩtt:llt;11I0rmfl"1t11t_t:J Симвастатин t," 00� {11Н,i;",�;1:111Н11',1Ш1111•.1:.1,1:.1.1·,•11 1. Статинь1 (1 А) 5-40 мг 1 раз в сутки. длительно : Аторвастатин 1 0-80 мг 1 раз в сутки, длительно . . Розувастатин ,.ё· 00 ,. 5-40 мг 1 раз в сутки. дnительно . . В случае непереносимости статина назначить эзетимиб (2С). Если целевой уровень холестерина ЛПНП не достигнут, добавить к статинам эзетимиб (28). При очень высоком риске и невозможности достичь целевого уровня холестерина ЛПНП при применении максимальной переносимой дозы статинов в монотерапии или в комбинации с эзетимибом либо у пациентов с непереносимостью статинов, необходимо назначить ингибитор PCSK9 (28) е Эзетимиб � 00 � 2. Другие гиполипидемические средства {2В) 10 мг 1 раз в сутки ,. - Алирокумаб (!1 [!] .,.. - .. 75--150 мг, подкожно. 1 раз в 2 нед или 300 мг 1 раз в 4 нед (ежемесячно) .! . Эволокумаб 1 -- "11,J It.11"1\1: 'Ч 111l111t.l Подкожно. по 140 мг каждые 2 нед или по 420 мг 1 раз в мес • . . Фенофибрат 3. Фмбраты (1В) 145 мг 1 раз в сутки Лекарственную терапию следует начинать при высоком риске с уровнем триглицеридов >2,3 ммоль/л (2В). При ед 2-го типа с уровнем триглицеридов >2,3 и уровнем холестерина ЛПВП <0,8 ммоль/л к терапии статинами рекомендуется добавить фенофибрат (2С) 4. Ре1омендац11 no в1.111nен11ю II nеченмю rетероэмrотиоi семеiноi n1nер1оnестермне1111 Использовать статины в высоких дозах при недостаточном эффекте в комбинации с эзетимибом (1 С) Лечение ингибиторами PCSK9 (алирокумаб) следует начинать при наличии ССЗ и непереносимости статиное (2С) Дети должны соблюдать соответствующую диету и получать терапию статинами начиная с 8-10-летнего возраста (2С) ЛПНП- аферез назначается пациентам, у которых после 6 мес комбинированной гиполипидемической терапии в максимально переносимых дозах не достигнуты целевые уровни холестерина ЛПНП Оценка эффективности лечения Достижение целевых уровней холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов (см «Критерии ремиссии») 11 (!1 5. Рекомендацмм no тактике 1еден111 в эавмс11мосп от сердечно-сосудистого рмс1а II уровн1 1оnестер11на . . Выбор гиполипидемической терапии и контроль переноси.1\tОСТИ статинов Краткие алгоритмы ведения паuиентов на этапе оказания первичной меди ко-санитарной помощи (пособие для врачей- терапевтов) ( П исьмо М инздрава Росси и № 17-9/9414 от 18.01.2019 г. ) -- ПР ИВЕРЖЕ ННОСТЬ ТЕРАПИИ Пр�tверженностьтерапи•t - соответствие поведения пациента рекоменлаuия,1 врача, включая прием: препаратов. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил ле чения и рекомендаций лечащего врача, адекватном контроле липидов крови прогрессирование атеросклероза, сердечно-сосудистый риск и смертность снижаются. КАЧЕСТlJО ТЕРАПИИ • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече нию ДЛП (нарушению обмена липидов). • Несоблюдение врачебных назначений. напрнмвр отказ или прерывание ле'lе ння нз-за улу-1шення саllЮ"lуВствня, побо'lных эффвктов, неприятного вкуса нлн запаха препаратов. снижает эффективность лечения и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ЗАМЕДЛЕНИЕ РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРО ВАНИЯ СЕРДЕЧНО • Нормализация массы тела, приверженность правильному питанию и физиче скои активности способствуют снижению уровня липидов в крови, снижению уровня АД, являясь эффективной профилактикой сердечно-сосудистых забо леваний. • Контроль липидов крови необходим для достижения целевых значений глико зилированного гемоглобина при сахарном диабете. • Необходимо достижение целевых показателей уровня АД, показателей угле водного обмена при диабете. Многофакторный контроль этих показателеи значимо уменьшает общую частоту смерти, развитие инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых событий. СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТlJЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при менению е Российеt<ой Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Раз1ернуть1е речевые модуnм форммрованмя прмвер•енностм терапии. -- РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ -,-.-_ .... --�.� ---.--,-•.......... - < - - ...,. ...и1f�и�9ри -й & � �н 1 � 1!11ИЩ11; и' 1кЬнтроль �ссы тела Ограничение сqдержания ,�:1 0варенной соли и сахара в 1 nродукт21к питания - Отказ от использования трансжиров и ограничение насыщенных жиров в продуктах питания -� � � ... -.- =- - - ' �11<1:щ,·1_11Si'fО' д�а_fо,чном trол�1чест,ве овощей И фруl(ТоВ, ц�ьн�р-�� 'fф)th . ... -...... --�- -- . Исключение курения -� - �=--.. -.:-о-- -: 1 . .. .. - . - -- . ... .� le �.., J>H� 1 ��P.9J'ffi J mши.днol'lo• oбмe.нa - - -- ...-.,,.. - - ---- - --" 1 70 - -- --�- - j 1 .9. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ: ПИЕЛОНЕФРИТ, ЦИСТИТ, БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ Инфекция мочевыводяших пуrей - синдром, вклюqающий в себя клинически "1анифестные (ос1 рьн:) инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию. Пuе,1онефрит - неспеuифическое инфекuионное заболевание с преимуще ственным поражение�,t интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы. Цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Бессимптомная бактериурuя - обнаружение бактерий в моче 10� КОЕ в l 1\1Л не менее чем влвух образцах средней порции мочи, последовательно собранных в асептических условиях с про..,.ежутком более 24 ч (2В). или бактериурия при ,н1 кроскопии осадка мочи без к..1 инико-лабораторных признаков заболевания �1очевой системы. Часто инфекции мочевыводящих путей протекают на фоне сопутствующей патологии (СД), нарушений гемодинамики (АГ, атеросклероз почечных арте рий) и уродина\.1ики (аденома предстательной железы, врожленные аномалии развития, нейрогенный мочевой пузырь при СД, опушение внутренних половых органов у женщин). КОДЫ ПО МКБ -1 О, КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ Острый внебольничн ый неосложнен ный пиелонефрит. Внебольничный неосложненный пиелонефрит. рецидив. Внутрибольничный пиелонефрит, осложненный абсцессом правой почки. Диабетическая нефропатия. Вторично сморщенная почка справа. СД 2-го типа, инсулинзависимый, тяже.аое течение (целевой уровень НЬА !с 7.5%). ХБП, ЗА стадия. КОМПОНЕНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА о ДИАГНОСТИКА [� ,1 (!�•·t..•· f;.11•1·'1 •lt:.JJ!ll}J · • !1 1. Ре1011ендованы сбор анамнеза • оцен1а 11111нмчес1•1 данных 1 .1 . Жалобы Боль (в поясничной области или животе). Лихорадка. Дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание) 1 .2. Анамнез Следует уточни,ь: наличие или отсутствие эпизодов в прошлом (повторная инфекция мочевыводящих путей. рецидив или острая инфекция мочевыводящих путей): урологические заболевания или аномалии, камни, обструкция мочевых путей, катетеризация. рефлюксы (говорят в пользу обструктивной инфекции мочевыводящих путей): беременность (необходимость подбора лекарственных средств); наличие сопутствующих заболеваний или состояний (пожилой возраст, ед, иммуносупрессия. недавний прием антибиотиков, предшествующие инфекции резистентными микроорганизмами. инфекции. передающиеся половым путем) 2. Ре1омендовано физ111аn1tное о6сnедоване 2.1. Пиелонефрит Температура фебрильная или субфебрильная. Напряжение и болезненная пальпация в костовертебральном углу, в проекции почек Положительный симптом поколачивания 2.2. Цистит Температура чаще нормальная. Пальпация в надлобковой области несколько болезненна 3. Ре1011ендовань1 nабораторные иссnедо11нп 3 1. ЭкспрессЭстеразный тест на лейкоцитурию (чувствительность 74-96%; специдиагностика фичность 94-98%) тест-полосками Нитритный тест (чувствительность 35--85%; специфичность 92-100%): при кокковой флоре (Staphylococcus spp. Enterococcus spp.) тест всегда отрицательный. Объединенный эстеразный и нитритный тест 3.2. Общий анаЛейкоцитурия более 3-4 лейкоцитов в поле зрения лиз мочи (ОАМ) Бактериурия (знак+) соответствует 105 КОЕ в 1 мл мочи. Протеинурия минимальна или выражена умеренно. • Гипо- или гиперстенурия (при олигурии). Микрогематурия. Лейкоцитарные цилиндры 4. Ре1омендовань1 мнструментаnьные методы иссnедо■анмя 4 1 . УЗИ УЗИ почек. мочевого пузыря и предстательной железы - для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни (4С). других заболеваний почек (опухоль, туберкулез, гематома): • острый пиелонефрит - увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почек ровные: • рецидивирующий пиелонефрит - уменьшение размеров, повышение эхогенности деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров. асимметрия размеров и контуров, • обструкция мочевых путей - гидронефроз, конкременты - 72 _ .' 5. Допопнмтепьнь1е 11етодь1 1сспедова1111я ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРО К И ВРЕ М ЕННОЙ НЕТРУДО СПО С ОБНО СТИ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАК О Н НЫХ П РЕ Д СТА ВИТЕЛ ЕЙ N 10 - 10-21-40 дней; NЗО.О - 7-14 дней; NЗО.1 - до 14-18 дней. К РИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Нормализация температуры тела, улучшение самочувствия и состояния боль ного. исчезновение клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса. 8 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕ ДИЦИНС К О Й ПОМОЩ И Решающую роль в результатах лечения инфекций мочевыводя щих путей нrрает эмпирическая антимикробная терапия - терапия до получения микро биолоrически'< дан ныл у конкретного пациента. При неосложненной инфекции \.tочевыводящил пуrей терапия назначается сразу после установления диагноза. Лечение внебольннчной инфекции мочевыводящих пуrей проводят в амбула торны'< условиях антибактериальными препаратами для приема внуrрьдо выздо ровления. При неосложненном пиелонефрите достаточно назначения пероральной терапии в течение 10- 14 дней ( 1 В). Пациентам с пиелонефрJ-ПО\i тяжелой степени при невозможносn1 получать пероральные препараты (тошнота, рвота) назнача ется <,ступенчатая>) терапия: начальное парентеральное введение препарата с по следующим переводом после улучшения состояния на пероральный прием (1В). • Осложненные и нфекции мочевыводящих путей (4В). • Невозможность исключить осложняющи е факто ры доступными инструментальными методами. Необходимость пров едения п арентерал ьной антими кробной те рапии. Невозмож ность лечен ия в амбулаторных условиях, в том числе недо статочность/отсутств и е контакта с п аци ентом. • Тяжелое и осложненное течение инфекций мочевыводящих путей у бере менных Плано вая госпитализаци я в профиль ное отделение Обструкция мочевых путей. Анурия или олигурия при адекватном волемическом восполнении. Инфекционно-токсический шок. Сепсис Вызов скорой медицин ской помощи для экс тренной госпитализации в профильное отделение 1ЕРАПИЯ И РЕКОМЕНDАUИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИu,_. '1кБGJ ,со�НИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ·,rn- ll111:.i1,,11r-11.,, : .1111111t:1 :1 - - • А >11;1,_,1,, 1:111 1111�: [IJH 1111а,•••�:1�:111: 1.--_ ~ Змn11р11чес1ое лечение �" 1. П11елонефр11т (внебольн11чнь1й неосло•ненный) 1.1. Препараты выбора Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, 7-1 О дней (1 А) . Офлоксацин • - 200 мг 2 раза в день, 7-1 О дней (1 А) . Левофлоксацин OOtfl[OO 500 мг 1 раз в день, 7-10 дней (1А) 1 .2. Препараты альтернативного выбора Цефиксим 400 мг 1 раз в день, 10-14 дней 00 Цефтибутен . 400 мг 1 раз в день. 1 0 - 1 4 дней (1 В) � 1:t■11lllJIEJi 1·..........°U�,...,.._,. ,,:::а Цефуроксим 11 �• 1� ••••••• nn -j;(� 250 мг 2 раза в день. 1 0 - 1 4 дней � � [!), . . Амоксициллин + клавулановая кислота •1s� 1= 500 мг/125 мг 3 раза в день, 1 0 -1 4 дней (4В) ·-·- [!]� .••��; Эффективность эмпирической терапии оценивается у всех пациентов на 4-5-й день от начала лечения (1С). Основные критерии эффективности: снижение температуры. уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и клинических симптомов пиелонефрита. Отсутствие эффекта без ухудшения общего состояния пациента требует проведения бактериологического исследования мочи и при выявлении резистентного уропатогена - назначения этиотропного лечения Цефиксим, цефтибутен и амоксициллин + клавулановая кислота - препараты эмпирического выбора в лечении неосложненного пиелонефрита у беременных на всех сроках беременности (критерий безопасности FDA - В). Перед назначением антимикробной терапии у беременных желательно провести забор мочи на бактериологическое исследование 2. Цмстмт (острый неосложненнь,м, обострение хронического) 2J. Препараты выбора Фосфомицина трометамол 3 г однократно (1А) [!1 Фуразидина калиевая соль с карбонатом магния 100 мг 3 раза в день. 5 дней Нитрофурантоин 11 100 мг 2 раза в день. 5-7 дней (1А) Норфлоксацин 400 мг 2 раза в день. З дня (1 В) [!]- . 2.2. Препараты альтернативного выбора в [!1 Цефуроксим r. [!], . . � 250 мг 2 раза в день. 5 дней Цефиксим 400 мг 1 раз в день. 5 дней Амоксициллин + клавулановая кислота 500 мг/125 мг З раза в день, 5 дней 11 Фосфомицина трометамол, цефиксим. цефтибутен - препараты эмпирического выбора в ле чении неосложненного пиелонефрита у беременных на всех сроках беременности (критерий безопасности FDA - В). Перед назначением антимикробной терапии у беременных желательно провести забор мочи на бактериологическое исследование 3. Бессммnтомна1 бапер•ур•• (1 А) Лечение бессимптомной бактериурии проводится только у беременных, независимо от срока беременности, и у лиц, которым предстоит проведение инвазивных урологических вмеша тельств на органах мочеполовой системы, в том числе с высоким риском развития крово течения при повреждении слизистой. Лечение является этиотропным, выбор лекарственного препарата осуществляется по результатам бактериологического исследования мочи 4. Неантмбактермаnьнан терапмн Алгоритм антибактериальной терапии острого 11 рецидJmирующеrо цистита Краткие алгоритмы ведения паuиентов на этапе оказания первичной медико санитарной помощи (пособие для врачей-те рапевтов) (Письмо М инздрава России No 17-9/9414 от 18.01.2019 r.) 11 Алrор1пм антибактериальной терапии пиелонефрита Краткие алгоритмы ведения паuнентов на этапе оказания первичной медико санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) ( П исьмо Минздрава России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.) 11 (!] , . . 76' .• 1� 1 �• ПРИВЕР Ж ЕНtlОСТЬ ТЕРАП ИИ Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендаuиям врача, включая прием препаратов. ПРОГНОЗ Я ЗАБОЛЕВАНИ • При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил лече ния и рекомендаций лечащего врача исход инфекции мочевых путей (пиело нефрита, цистита) благоприятный с полным выздоровлением. минимальным риском осложнений и возникновения побочных эффектов от терапии. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече нию инфекций мочевь1водящих путей у взрослых. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече ния нз-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ Л ЦЕ Ь ТЕРАПИИ БОРЬБА С ИНТОКСИКАЦ)1ЕМ • Борьба с токсинами бактерий возможна только при достижении достаточно го жидкостного режима и рационального питания. • Антибактериальные препараты являются основным компонентом лечения инфекций мочевыводящих путей. Важно неукоснительно соблюдать рекомен дуемые врачом дозы, частоту, сроки, длительность и условия приема (введе ния) антибактериального препарата. � ЦЕЛЬ ПРАПМИ ЭРАДМКАЦИЯ ЕЛЯ У ВОЗБ ДИТ • Антибактериальные препараты губительно воздействуют на возбудителей инфекций мочевыводящих путей. Важно помнить, что эффект от антибакте риальной терапии наступает к 3-5-м суткам от начала их применения. • Необоснованно быстрая смена антимикробного препарата способствует адап тации бактерий к данному препарату и опасности формирования антибиотико резистентности. • Дополнительное назначение немедикаментозной терапии должно проводить ся строго по назначению врача. • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при менению в Российской Федерации. ПРИМЕНЯЕМЫЕ • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ные побочные эффекты. ПРЕПАРАТЫ J • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов • Раз1ериуть1е рече1Ь1е моду111 форм1ров11111• nрt188р8енносп тераn11. () РЕКОМЕН ДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ Общие рекомендации t3ффективность в рандоми зированных клинических исследованиях н е доказана) 1fел� -.- _.,_ - ж_ и -- -- =�.: - -------с..�,.,.': ,.,., - - у тре лен е некаf!Qрийной о У �� /ji�W�� - 11q б и _,оле • �!l' {)_ сут;ки\ ... - - - _ .. Своевременное опорожнение мочевого пузыря . -- - - - .. .. - _- - Коррекция нарушении уродинамики nереохлажде.н"� - - ' • • - Ис:К11ючение Соблюдение1 прё1�'1n лt1чн9� . r:иги_еlf-Ь!. 1 j. ,1 - Адекватное лечение СД -- - 1 1 -- - - Исключение чааоr, о 1n.ри�,-,� tif1'2П ""'- -- - -- - Устранение очаговой инфекции ► ► ► ► У женщин с рецидивирующим неосложненным циститом возможно постоянное или посткоитальное применение антибактериального препарата в низких (субингибирую щих) дозах (1А), выбор препарата определяется по результатам чувствительности уро патогена, вызвавшего инфекцию мочевыводящих путей. В рандомизированных исследованиях показана эффективность препарата ОМ-89, со держащего лиофилизат 1 8 штаммов уропатогенной Е. co/i (1 8), по сравнению с плаце бо: снижение числа рецидивов цистита на 65%. Препарат активирует специфический и неспецифический иммунитет, с целью профилактики ОМ-89 назначается по 6 мг (1 капсула) 1 раз в сутки до 3 мес. Несмотря на отсутствие точных фармакологических данных, возможно применение с целью профилактики сока клюквы (Vaccinium тасгосагроп) в количестве, содержа щем 36 мг проантоцианидина А (активное вещество, препятствующее адгезии Е. coli к уроэпителию за счет блокады бактериальных фимбрий Р-типа). Эстрогены (эстриол; интравагинально или системно) стимулируют физиологическую ре генерацию слизистой оболочки влагалища и мочевого пузыря, рост лактобактерий во влагалище, снижая риск развития рецидива нижних инфекций мочевыводящих путей. 1 .1 0. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца ( И БС) - заболевание, развивающееся в резуль тате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышuы. ИБС включает в себя острые преходящие ( нестабильные) и хронические (стабильные) состояния. Клинические проявления стабильной И БС: стенокардия напряжения, стено кардия покоя, бессимптомное течение, ишемическая кардиомиопатия. Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфор та и.пи болью в груди сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаше всего за груди ной и может иррали ировать в левую руку, шею, нижн юю че люсть, эпигастрий. Боль провоuируется физической нагрузкой, эмоuиональным стрессом, холодом, обильной пищей, проходит в покое, устраняется приемом нитроrлиuерина в течение нескольких секунд или мину т. МЕХАНИЗМЫ ИШЕМИИ ИНФАРКТА МЕХАНИЗМЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА К ОДЫ ПО М К Б-1 О, КЛА СС И ФИ К АЦИЯ П Р И М Е Р Ы ДИАГН ОЗ ОВ ИБС: Стенокардия напряжения 1 1 1 ФК. ИБС: Стенокардия напряжения l l ФК. ИБС: Впервые возникшая стенокардия напряжения. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА , ДИАГНОСТИКА 1. Реаомендо1ань1 с6ор анамнеза • оценu •uo6 1 . 1 . Факторы риска развития ИБе Гиперхолестеринемия. АГ. ед. Курение. Низкая физическая активность Ожирение. Отягощенный семейный анамнез по еез Типичная стенокардия наnрЯ)l(ения 1.2. Болевой синдром в грудной клетке 1 . Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже в эпиrастральную область, длительностью 2-5 мин. Эквивалентами боли быва ют одышка, ощущение «тяжести». «жжения». 2. Вышеописанные симптомы возникают во время физической нагрузки либо сильного эмоционального стресса. 3. Вышеописанные симптомы быстро исчезают после прекра щения физической нагрузки либо после приема нитроглице рина. Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков. Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных признаков. Вазоспастическая (спонтанная) стенокардия: болевой приступ, как правило. очень сильный, локализуется в «типичном» месте -в области грудины. Такие приступы часто случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода на откры тые участки тела, без видимой связи с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом. Микрососудистая стенокардия: ангинозная боль, по качествен ным признакам и локализации соответствующая стенокардии, но возникающая через некоторое время после физической на грузки. плохо купирующаяся нитратами. Безбопевая ишемия миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболево го инфаркта миокарда 2. Рекомендовано фtlз111uьное 06сnедо1апе (СЗ) 2.1. Кожные покровы У пациентов с семейными формами гиперхолестеринемии ксан томы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, ксанте лазмы на веках, липоидная дуга роговицы 2.2. Рост, масса тела, имт. АД и чес Факторы риска (выявляются не обязательно}: избыточная масса тела, АГ ИМТ рассчитывается по формуле Масса (кг)/ Рост (м)2• Выявление нарушений ритма сердца 2.3. Пальпация перифери ческих сосудов и аускуль тация сердца 80 --- Признаки атеросклероза сердечных клапанов, аорты, магистраль ных и периферических артерий (выявляются не обязательно). шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, похолодание стоп. ослабление пульсации артерий L.1•lll.L;,/'-liW�i111>11;1.,•1 1.,.._.,, • , •�а11о1•1.1.1 З. Рекомендованы лабораторнь1е и инструментальные методы исследовано . для выявления осложнений и неотложных состояний 3.1 . Определение уровня Выявление некроза миокарда при клиническом нестабильном тропонина состоянии, подозрении на оке 3.2. Общий анализ крови Дифференциальная диагностика с заболеваниями, сопровожда(гемоглобин. лейкоцитарющимися тахикардией и повышением метаболических потребная формула) ностей миокарда, - анемией, воспалительными процессами 3.3. Биохимический Факторы риска развития ИБС: ДЛП - нарушения липидного анализ крови спектра крови (увеличение общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов, снижение холестерина ЛПВП); ед (глюкоза крови натощак, НЬд 1 с крови). Оценка функции почек: креатинин, расчет СКФ (по формуле CKD-EPI) Дополнительные лабораторные методы исследовано ■ . 3.4. ЭКГ Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют (это не исключает наличие ишемии миокарда). Признаки перенесенного инфаркта миокарда (патологический зубец Q, комплекс OS). Во время болевого приступа могут быть признаки ишемии миокарда в виде горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST и/или уплощения либо инверсии зубца Т, иногда подъем сегмента ST (что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда и требует неотложного направления в приемное отделение сосудистого центра). Выявление нарушений ритма и проводимости 3.5. Трансторакальная Диагностика альтернативных причин стенокардии: пороки аорэхокардиограмма (ЭхоКГ) тального клапана, перикардит. аневризма восходящей аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана и другие заболевания; для определени я систолической и диастолической функции левого желудочка 3.6. Холтеровское Метод менее информативен для выявления преходящей ишемии мониторирование ЭКГ миокарда. чем пробы с физической нагрузкой. Рекомендуется проводить пациентам с доказанной стабильной ИБС и подозрением на сопутствующую аритмию и пациентам с подозрением на вазоспастическую стенокардию 3.7. Дуплексное Выявление атеросклероза сонных артерий требует обсуждения сканирование сонных профилактической терапии и увеличивает вероятность выявлеартерий ния ИБС с помощью последУющих диагностических методов 3.8. Рентгенологическое Пациентам с атипичными симптомами ИБС для исключения забоисследование легких левания легких и при подозрении на СН Определение предтестовоii веропносп коронарного атеросклероза ■ . 3.9. Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест) Чувствительность метода в диагностике ИБС составляет 40-50%. Основные диагностически значимые отклонения - горизонтальная и косонисходящая депрессия сегмента ST�1 мВ. Трудно 3.1 О Визуализирующие стресс-тесты стресс-ЭхоКГ (с физической нагрузкой или лекарственными средствами) Перфузионная сцинтиграфия миокарда с наг зкой З 1 1 КТ коронарных артерий 3 12 Коронарная ангиография выполняется пожилыми пациентами и при сопутствующем ожирении невозможно выполнить при заболеваниях опорно двигательного аппарата перемежающейся хромоте. склонности к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, дыхательной недостаточности. Не рекомендуется про водить у пациентов. получающих сердечные гликозиды а также с депрессией сегмента ST на ЭКГ в покое >0 1 мВ. Метод можно применить для оценки влияния лечения на симпто мы и ишемию миокарда Рекомендуются в качестве начального метода диагностики, если они доступны. Превосходят обычную нагрузочную ЭКГ по диагно стической ценности Визуальное выявление локальной дисфункции левого желудоч ка как эквивалента ишемии во время физической нагрузки или фармакологической пробы. Регионарный кровоток в миокарде оценивается по захвату изо топа Гипоперфузия характеризуется снижением захвата изотопа во время наг узки, по с авнению с его захватом в покое Метод обладает высокой чувствительностью (95-99%) по выяв лению атеросклероза (кальциноза) крупных коронарных артерий После внутривенной инъекции контрастного вещества позволяет визуализировать просвет коронарных артерий с определением степени стеноза Визуальная оценка коронарных артерий. Показания к коронарной ангиографии· тяжелая стенокардия (111-IV ФК), сохраняющаяся при антианги нальной терапии; признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неин вазивных тестов, наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма; прогрессирование заболевания по данным динамики неинва зивных тестов: • сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с со циально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.). Существенным считается сужение артерии на 50% и более. Гемодинамически незначимое - сужение просвета артерии ме нее 50°,, СК � О РГАН ИЗ АЦИ Я М Е Д ИЦИ Н ОИ ПОМО ЩИ Диагноз стенокардии ставится предварительно на основании данных деталь ного квалифиuированноrо опроса бо.1ьноrо и тщательного изучения анамнеза. Все .1руrие ,1ето,1ы используют 'L1Я подтверждения (1--L1и исключения) диагноза и уточ нения тяжести Jабо,1 евания (прогноза) и проводятся обычно в стаuионар ных условиях. П оказания к направлению больного стенокардией напряжения в стационар Учашенис приступов стенокар..1ии напряжения Уве.1ичение nродо.1 жите.1ьности приступов стенокардии напряжения. • Появление приступов стенокардии в покое. Появление приступов стенокардии ночью. Возникновение (усиление) одышки, аритмии. Выявление изменений на ЭКГ в динамике. Выявление безболевой ишемии миокарда. Стенокардия после инфаркта .\.Н1окарда. Показания к консультации кардиолога Для пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом стенокардии желательна консультация кардиолога. При осложнении стенокардии ХСН (особенно систолической, со снижени ем ФВ ,1евоrо желудочка менее 40%), наличием выраженной аритмии или нарушений внутрижелудочковой проводимости. Сопутствующие заболевания и состоя ния, способные усугублять течение хронической ишемии "1иокарда (АГ, СД, ХБП. анемия и т.д.). Резистентная к антиангинальной терапии стенокардия. е Р ЕА БИ Л И АЦИЯ Т Трудоспособных пациентов с впервые установленным диагнозом стабиль ной ИБС. чья профессиона.пьная деятельность связана с тяжелым физическим трудом и потенциальным общественным риском (летчики, крановшики, води тели общественного транспорта и т.п.), рекомендуется направлять на медико социальную экспертизу д;1я определения группы инвалидности. Пациентов со стенокардией IП-IV ФК рекомендуется направлять на меди ко-соuиальную экспертизу для определения группы инвалидности. Трудоспособность больного со стабильной ИБС во много\1 зависит от Ф К стенокардии и СН, сопутствуюших заболеваний, характера профессии. Больных со стабильной стенокардией I-11 ФК без опасных нарушений сер .зечного ритма и проводимости рекомендуется направлять в местные кардиоло гические санатории, на бальнеологические и климатические курорты. Паuиента.\.1 со стенокардией 111-IV Ф К и тяжелыми соттутствуюшими заболе ваниями санаторное лечение не рекомендуется. ПО " .... . .. - " ....... ... -·1 '" ЯР ИЗ АЦИ И Для улучшения прогноза Стеноз ствола левой коронарной артерии >50%. Проксимальный стеноз передней межжелу.nочковой артерии (ветви)>50%. Двух- или трехсосудистое поражение со стенозом >50% с нарушением функ ции левого желудочка (ФВ левого желудоLJка <40%). Большая площадь ише"fии ( > 10% левого желудочка) при проведении нагру зочных проб. O.зна проходимая коронарная артерия со стенозом >50%. Для уменьшения симптомов ИБС Любой коронарный стеноз >50% при наличии стенокардии, ограничивающей повсе.зневную активность, или ее эквивалентов, не отвечающий на терапию. ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНПАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ 1 . Устранение симптомов заболевания. 2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений. Медикаментозное лечение стабильной ИБС" Устранение стенокардии 1-я линия Короткодействующие нитраты + 1 • БАБ или урежающие ЧСС АК • Обсудить дигидропиридиновые АК, если низкая чес или непереносимость/противопоказания (к БАБ и урежающим ЧСС АК) • Обсудить ББ + диrидропиридиновые АК, если стенокардия более 2 ФК Предупреждение осложнений Модификация образа жизни Контроль факторов риска + обучение больного ' • Ацетилсалициловая кислота • Статин • Обсудить иАПФ или БРА 2-я линия Можно добавить или перевести (1 -я линия в некоторых случаях) • Ивабрадин • Нитраты длительного действия • Никорандил • Ранолазин • Триметазидин + Обсудить КА Г ➔ стентирование или кш • Рекомендации по лечению стабильной ИБС, ESC 2013. ЛЕЧЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА УСТРАНЕНИЕ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ 84 ПР И ВЕР ЖЕ ННО СТ Ь ТЕРАП ИИ Приверженность терапи11 - соответствие поведения пациента рекомендациям врача. включая прием препаратов. ПРОпtОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Внимательное наблюдение за своим состоянием, аккуратное и точное соблю дение врачебных предписаний, своевременный контакт с врачом позволяют па циентам с ИБС устранить или облегчить симптомы болезни, повысить уровень активности в повседневной жизни. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече нию стабильной ИБС. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления, ухудшает качество жизни и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ УСТРАНЕНИЕ • Лекарственные средства при этой болезни всегда назначаются комплексно. • Правильно подобранные лекарственные средства действуют на различные ме ханизмы болезни, дополняют друг друга и, как правило, хорошо переносятся ЗАБОЛЕВАНИЯ при длительном приеме. Прерывистое или курсовое лечение ИБС не прово дится. Лечение этого заболевания является поддерживающим и при хорошей переносимости проводится неопределенно долго. ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ПРОФИЛАКТМКА СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ • Препараты, снижающие уровень холестерина, препятствуют прогрессирова нию атеросклероза. • Ацетилсалициловая кислота назначается для профилактики тромбоза сосудов. • Лечение должно проводиться строго по назначению врача и под контролем лабораторных показателей для эффективности терапии и исключения ослож нений. симmомов Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при ----i . менению в Российской Федерации. ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕЛАРАТЪI 11 � . • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Разеернут�.�е речевwе моду.n■ форм■ро1111111 nр ■1еРl(енност■ терап••· М ДА ИИ ПО П Р Ф А КТИК Е � Р Е КО Е Н Ц О ИЛ Антитромбоцитарная терапия (обычно использование ацетилса лициловой кислоты) на неопределенно долгое время ... - -- ��-= -- - : naциe�fat.A • с9 ' с.т:ено�ард"'еи · не рекомендуе1ся участие в спор . • ТИQt-1ых, сост.язани.ях � 1ко1111а�дных играх -----�-� ~--�� -- -- 1 .1 1 . ОСТЕОАРТРОЗ Остеоартроз - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологичесКИ\fИ, морфо.,огическими, клиническими проявления м и и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхоНдральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. К ОД Ы ПО МКБ-1 О, К ЛАСС ИФИКАЦИ Я ПР ИМ ЕР Ы ДИА ГН ОЗО В Первичный моноартроз правого коленного сустава, медленно прогрессиру юшее течение, стадия I I . реактивный си новит, функuиональная недостаточ ность суставов I степени. Остеоартроз межфаланговых суставов кистей (узлы Гебердена), коленных и тазобе.пренных суставов, II стадия, функuионалъная недостаточность су ставов II степени. Полиостеоартроз, стадия I I I , медленно прогрессирующее течение, реактив ный синовит левого коленного сустава, функuиональная недостаточность суставов l J степени. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА о ДИАГНОСТИКА 1. Рекомендована оцема •аnоб 1 . 1 . Жалобы Боль (разнообразный характер, как правило, механический). Креnитация (хруст, треск или скрип в суставах при активном движении). Увеличение объема сустава (пролиферативные изменения - остео фиты, отек околосуставных тканей). Образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей �·�·· •�1•·-4:1 - 11I;J\I 1;(11'1'.ICJ!�lt'.·� l.!.l,lШ:1110il 11·.1 ' 2. Рекомендованы лабораторные исследования Патогномоничных для остеоартроза лабораторных признаков не существует 2 1. Общий (клинический) анализ крови Воспалительные изменения отсутствуют. Повышение СОЭ, лейкоцитоз - вторичный синовит 2.2. Ревматоидный фактор Не обнаруживается 2.3. С-реактивный белок Умеренное повышение характерно для вторичного синовита на фоне остеоартроза 2.4. Мочевая кислота Концентрация в сыворотке крови соответствует норме З. Рекомендовань1 инструментальные исследованмя (40) 3.1 Рентгенография Наиболее достоверный метод диагностики остеоартроза. Сужение суставной щели. Краевые остеофиты и заострение мыщелков большеберцовой кости. Субхондральный склероз При подозрении на остеоартроз коленных суставов рентгеновский снимок делается в переднезадней и боковой проекциях в положении стоя. для исследования пателло-феморального сустава - снимок в боковой проекции при сгибании (В). При подозрении на остеоартроз тазобедренного сустава необходимо проводить рентгенологическое исследование костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов (С) 11 4. Дополнительные методы исследованмя � 00 . •.: . ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ М 15.0 Первичный генерализованный (остео) артроз - 10-25 дней; М 15.З Вто ричный посттрав,..штический полиартроз - 15-30 дней; М lб.1 Первичный кок сартроз односторонний - 30-45 дней; М 17.1 Первичный гонартроз опносто ронний - 10-25 дней; М 18.0 Первичный артроз 1 запястно-пястного сустава двусторонний - 10-28 дней. КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ/ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ Критерии выздоров.1ения отсутствуют. Основная цель лечения - купирова ние болевого синдрома, за\.tедление и, возможно, прекрашение прогрессирова ния болезни с сохранением функuии и предотвращением развития деформации суставов, улучшение качества жизни пациента. Лечение остеоартроза проводит ся на протяжении всей жизни пациента. � ОР ГАНИЗАЦ ИЯ МЕДИЦИ НСКО Й ПОМОЩИ Основу .1ечения составляет медикаментозная терапия, купирующая болевой син.1ром. Лечение может сопровождаться развитием нежелательных реакuий, которые ухудшают течение бо.1езни и требуют быстрого выявления и коррекuии. • Высокая степ ень активности остеоартроза с вы ра женными боля ми в суст авах и проя влениями синовита. • Решение вопроса о необходимости хи рургич еского лечения. • Необходимость п роведения ку рса компл ексного лечения и ре а билитации больным, им еющим затруднения п ри самостоятель ном п ередвижении и значительные деформации. нестабиль ность сустава, контракту ры и мышечную атрофию • Развитие тяж елой интеркуррентной инфекции, септического артрита. • Другие тяжелы е осложн ения л екарственной терапии ( гематоло гические и геморрагич ески е осложнения, поражение желудочно ки шечного тракта, токсический гепатит) Госпитализация в т равматоло ги ческий стационар Вызов скорой медицин ской помощи для неот ложной госпитализации РЕАБИЛИТАЦИЯ Мероприятия по реабилитации больных с остеоартрозом - нерешенная задача. Основой реабилитаuионных мероприятий в проuессе консервативно го лечения и в nослеоnераuионном периоде после артропластики могут быть ко,tплексные програ'1мы, включаюшие массаж. лечебную гимнастику, лечение тер,1а.1ъны"1и водами. различные варианты электротерапии, лазер, вакуумную ко�tnрессорную терапию, трудотерапию. При остеоартрозе коленных суста вов с признаками воспаления возможно применение хо;�одовых аппликаций (пакеты со льдом, массаж льдом) (В). Для уменьшения боли при остеоартрозе ко,1еннътх и суставов кистей рекомендуются тепловые процедуры (В), чрескож ная электронейростимуляuия (А). У некоторых больных -.1ожет использоваться акупунктура (В). ТЕРА ПИЯ И РЕКОМЕНДАЦ ИИ ПО ОБ РАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕ В АН ИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ 111IJ:.liF.'IIt:H;"j11 :f}f111111r.1 (i1...11l1;.a:1:111...:1Ш11'.l,,' 1.:....;■...i:l '; l�I 1. Препараты дя• куnмро1аю1• 6011евого смидрома быстрого деiспмR. Сммnтомат11чес111е nекарстаенные средстаа быстрого деiстаn 1 . 1 Парацетамол 11 [!] Применяется при слабых или умеренных болях без признаков воспаления; 3,0 г·сут (максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг) Доказана безопасность применения парацетамола при остеоартрозе в течение 2 лет (А) 1 .2. Нимесулид 100 мг (1 пакетик) 2 раза в сутки 11 [!] 1.3. Мелоксикам 7,5-15,0 мг в сутки iJj [!] НПВП применяют в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления в период усиления болей для купирования болей в минимальной эффективной дозе на максимально короткие сроки (А). При сильнои боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП (А) Для уменьшения боли при остеоартрозе коленных и суставов кистей. не купирующейся приемом парацетамола. или при нежелании больного принимать НПВП внутрь рекомендуются трансдермальные (локальные) формы НПВП в течение 2 нед с последующим перерывом (А) 1 .4. Трамадол По 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200-300 мг/сут 11 . . Применяется в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности оптимальных доз парацетамола или НПВП 1 .5. Глюкокортикоиды Вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед до 1 мес. Однократные инъекции метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона ,20 или 40 мг) не более 2-3 инъекций в год в один и тот же сустав Внутрисуставное введение глюкокортикоидов показано при гонартрозе с симптомами восnаления (А) 2. Препараты дя• куn11ро1анn 6011е1ого с11ндро11а медяенного деiстап 2 1 Хондроитина сульфат По 500 мг 2 раза в сутки. длительно [!] 11 -- � i; ....... .....L,. -�·"'ЧJ �ltlll!.fl] 2.2. Глюкозамин r■ - , '1 ,,...'11 1 1' а • . 11 По 1 500 мг/сут в течение 4-12 нед, 2-3 курса в год 2.3. Диацереин По 50 мг 1 раз в сутки, затем по 50 мг 2 раза в сутки, длительно . Препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамин, рекомендУются для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (1А) 11 . И нгибитор интерлейкина-1 (диацереин) применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и. вероятно, замедления прогрессирования остеоартроза (А) 2.4. Гиалуроновая кислота 11 20 мг/2 мл 1 раз в неделю, курс - 5 инъекций "f lil ■ Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения для уменьшения боли (А) lil. . . . З. Хирурrмческое nеченме ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендация�, врача, вкл ючая пр ием препаратов. • При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил ле чения и рекомендаций лечащего врача прогноз остеоартроза, как правило, благоприятный с минимальным риском осложнений и возникновения побоч ных эффектов от терапии. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по пече нию остеоартроза. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание ле-,в ния из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов. неприятного вкуtа 11nн запаха препаратов, снижает эффективность терапии. затягивает сроки выз доровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ l ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ СОХРАНЕНИЕ ФУНКЦИИ СУСТАВА � цЕЛь ТЕРАПИИ _ УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА жизни L ПРИМfНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Для купирования умеренного болевого синдрома применяются парацетамол и НПВП, прием которых безопасен на протяжении 2 лет. • Для сохранения достигнутого улучшения необходимо длительно (несколько лет) принимать поддерживающие дозы препаратов. • Препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамин, также обладают умеренным аналгетическим действием и высокой безопасностью. • Лечение остеоартроза медикаментозными препаратами требует хорошего кон троля, который должен осуществляться квалифицированным специалистом. • Получены данные о возможном структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели) хондроитина сульфата и глюкозамина. • При деформирующем остеоартрозе проводится эндопротезирование суетавов, которое улучшает двигательную функцию и качество жизни. Продолжи тельность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложне ний и повторных операций - 0,2-2,0% ежегодно • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Развернутые речевые модутt форм11ро1ан•1 nрмnр•ениостм тер11НН1. 1 -- 92_ _ 6 - РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ а ----- - �]lj13}l}\ \H�Я Л 1 К А--_.._� , �------ - ---- --- =- 1 Р:О ФИЛАКТИ - Формирование правильной осанки Ношен'1е ортоnед�(fе<!кой обуви. ходьб2t,бс:ю1ком i -- ДозироваRие физическои �на�. - - - rgуэки на cycfriвы - - . . Укрепление мышц; ,поддержива ющих суставы Контроль массы тела, недопущение ожирения Недопущение травм, пере охлаждения, обморожений суставов - - - Прим.n ЬКDе� трilВМ - и n011�• pJ!8бWliu8ЦtМ notneHl4X .- - -- -�� --_-И ��- - � - ' - . : вmо.Р Н1 Н А Я ПРОФ. И ЛАКТ И КА - - - - - � _____..L_ - -. . - Мануальная терапия, вьпяже ние или вправление сустава о Орте.эы, бандажи: для 1раагрузки 1 их , суставов •и .пре:цо1<вращеf!и.Я смещения .i - ОСТЕОПОРОЗ 1 .1 2........... .................. ................... .. ............ ................ ......... 1 .1 3. ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ Острый тонзиллофарингuт (ОТФ) - острое инфекционное воспаление сли зистой оболоч ки и ;тимфатических структур ротоrлотки (нёбные миндалины, лимфоидные фол,1икулы задней стенки глотки). КОДЫ ПО МК Б-1 О, КЛАССИ ФИ К АЦИЯ П РИ М ЕР Ы ДИА ГН ОЗОВ Острый тонзиллит стрептококковой этиологии. ОТФ нестрептококковой этиологии. ОТФ, ос.1ожненный паратонзиллитом. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ОТФ СТРЕПТОКОККОВОЙ И ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ о Д ИАГН ОС И К А Т 1. Рекомендовань1 сбор анамнеза м оценка 111мнмческ111 данных 1 . 1 . Дискомфорт, боль в горле, лихорадка Дискомфорт боль в горле, усиливающиеся при глотании; при неосложненном течении, как правило, боль имеет сим метричный характер. При выраженном вовлечении 1 r:,tl� ll:.lll�l��:• 1•-1•.1.,il � ' .1 " в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании. Уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии; зачастую стрептококковый ОТФ может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела (82) 2. Рекомендовано фмзмкапьное обспедованме (СЗ) 2.1. Орофарингоскопия 1 . Гиперемия и отек нёбных миндалин, нёбных дужек, задней стенки глотки (реже мягкого нёба и язычка). 2. Налеты на нёбных миндалинах (реже на задней стенке глотки). 3. Явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и заднешейных лимфатических узлов). 4. Петехиальная энантема на мягком нёбе и язычке (единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ) З. Рекомендованы лабораторные мсспедованмн 3.1. Клинический анализ крови Лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина. Высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, но он возможен и при вирусном происхождении воспаления. в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию 3.2. Экспресс-тест на Р-rемолитический стрептококк группы А II поколения Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно (82) 3.3. Выделение Р-гемолитического стрептококка группы А в материале с нёбных миндалин и задней стенки глотки путем бактериологического кулыурального исследования 3.4. Бактериологическое исследование материала с нёбных миндалин и задней стенки глотки на Corynebacterium diphtheriae Проводится при невозможности проведения с экспресс-тестов 11 поколения С диагностической целью проводится всем больным при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания, в том числе больным ангинами с патологическим выпотом на миндалинах ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ Паuиенты сч итаются нетрудоспособными в период общеинтоксикацион ных проявлений (7- 14 дней). При развитии паратонзиллярноrо абсuесса срок нетрудоспособности удлиняется до 12-16 дней. Лица, работа которых связана с повышенной голосовой нагрузкой. нетрудоспособны до полного восстанов ления функции речевого аппарата (к экспертизе могут привлекаться оторино ларинголог. фон11атр). КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Нор\1ализа1н1я те,tпературы тела, }-Л}чшение самочувств11я и состояния бо,1ь ного, 11счезно13е11ие к.•нtничесk.Н.\, лабораторны, признаk.ОВ воспалительного процесса. � ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОИ ПОМОЩИ Больные ОТФ мог}-т )ффекп1вно лечиться в а,tбу.1аторных условиях под наб.1 ю.1сние,1 }-'lё.1стковоrо врача-терапевта, врача общей лраk.-тики. педиатра. отор1нюларин1олога. Uслями снстсмной антибактериальной терапии 11р11 стрсп токо�...ковом ОГФ яв.ляются :эра..�икацая возбу;ппеля (�-гемолитического стреп тококk.а группы А). профилактика ос.1ожнсний (•ранни:\•> гнойных и •nоз..1.них• аутоИ\1\f}нных). ограничение oч:ira инфекции (снижение контагиозности), кли ническое выздоровление. Тяжелые формы с паратонзиллитом, паратонзиллярным, заrлоточным абсцессом Госпитализация в ЛОР-отделение ТЕРАПИЯ и РЕКОМЕНnдции ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ - МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ [!) .,. � ФАРМАКОТЕРАПИЯ 1. Рекомендована системная анпебапермапьная тераnп при ОТФ стреnто1011оаоi этмопоn111 1.1. Пенмцмллмны Феноксиметилпенициллин 9.6 1,5 r/сут в З приема - '. Амоксициллин - lliJl_t,Jih'lr:"l'Ч1;; 111_[,J 1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г в сутки в 2 приема (!] Бензатина бензилпенициллин 11 1!], . 1.2. Цефалоспорины Цефуроксим (!]\.:� r� '1 � �' 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно (!] 1 г/сут в 2 приема � �·.. "".. - Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки (!] Цефтибутен 11 400 мг 1 раз в сутки . Цефдиторен 11 400 мг/сут в 2 приема (!]1 При аллергии на /3 -лактамные антибиотики 1.3. Макролиды Эритромицин �(!]_ 1,5 г/сут в 3 приема . Кларитромицин 1!]�1!] 500 мг/сут в 2 приема °-" lil Азитромицин 11 . 500 мг 1 раз в сутки i'iш�1,.1IJ',_1l']Jf:ГillJ.IJIJ',_J Джозамицин 11 1,0 г/сут в 2 приема - ш11111·,1·.1;..••:..i•·· ·�• � • а в а [!] Мидекамицин [!]�[!] . 1,2 г/сут в 3 приема . Спирамицин [!)_ - - 6 млн ЕД/сут в 2 приема . 1.4. Линкозамиды Клиндамицин 0.6 г/сут в 4 приема . [!] Линкомицин . 1,5 г/сут в 3 приема . Рекомендуемая длительность терапии, необходимая для зрадикации J3-гемолитического стрептококка группы А, составляет 1 О дней, за исключением азитромицина (5 дней) (А1) 2. Рекомендована противогрибковая терапия (при грибковой этиоnогмм ОТФ) Флуконазол 150 мг/сут в 1 прием внутрь 11 [!] З. Рекомендована симптоматическая терапия Для купирования лихорадки и/или болевого синдрома возможно использование НПВП в стандартных рекомендованных дозах (А1) Парацетамол По 500 мг на прием внутрь - �=� -� . Ибупрофен [!]�;..�[!] [!] �--..п 1 • . По 200-400 мг на прием внутрь -!1 " -� . -... •&-■ 11 - I.!1JllШW . ill.:J 4. Рекомендованы местные средства для лечения ОТФ в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а тal(}l(e таблеток и пастилок для рассасывания До 8 пастилок в день. пастилки принимают Цетилпиридиния хлорид ., каждые 3-4 ч �� rt IU [!] --- - Гексэтидин Полоскание рта и глотки по 1 5 мл неразв еденного раствора 2 раза в день �- . Лизо цим + пиридоксин 11 По 2 таблетки 3-4 раза в день [!]. , Амилметакрезол + дихл орбензиловый спирт lrf;1 По 1 таблетке каждые 2-З ч. не более 8 таблеток в сутки � Хлоргексидин fil.-�il . ... . 1 % водный раствор, полоскание рта и глотки 3-4 раза в день .· � Биклотимол r... По 1 таблетке 3 раза в день . �� .. Тактика выбора антибактериальных препаратов при стрептококковом ОТФ А1rоритм лечения острого и рецидивирующеrо тонзиллита и фаринпtта . Кратк ие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказан ия первичной медико санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) ( Письмо Минздрава России № 17-9/9414 от 18.01.2019 r.) 11 [!]. .. . ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведе н ия пациента рекомендац иям врача, u"-Лючая nрие;\1 препаратов. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил лече ния и рекомендаций лечащего врача исход ОТФ благоприятный с полным вы здоровлением. минимальным риском осложнений и возникновения побочных эффектов от терапии. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лвче нию ОТФ. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лr,вния нз-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития осложнений. -l · ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ БОРЬБА С ИНТОКСИКАЦИЕЙ ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВОЗБУДКТЕЛЯ г ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ -------�J Борьба с токсинами бактерий возможна только при достижении достаточного жидкостного режима и рационального питания. • Антибактериальные препараты являются основным компонентом лечрекомен ения ОТФ стрептококковой этиологии. Важно неукоснительно соблюдать дуемые врачом дозы. частоту, сроки. длительность и условия приема (введе ния) антибактериального препарата. Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • • Раз1ериут�.1е рече■wе моду• фoplltlpou•• ......,..иносп тер1118. '' РЕКОМ Е Н ДАЦИИ ПО П Р ОФИЛАКТИКЕ Н , ВА►• Ых Г4 :1, • (4 Рекомендуются ограничение контак тов больных ОТФ для профилактмки воздушно-капельного пути распро странения инфекции, изоляция от ор ганизованных коллективов больных стрептококковым ОТФ во избежание вспышек стреmококковой инфекции и скарлатины (при заболевании, обу словленном токсиrенными штамма ми �-гемолитического стрептококка rруппы А) (С4). 1Ш1111 1 .1 4. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Ревматоидный артрит - иммуновоспалите.льное (аутои�tмунное) ревматиче ское заболевание неизвестной этиологии, характеризуюшееся хроническим эро зивным артритом и системны"' поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокрашению продолжительности жизни пациентов. КОДЫ ПО МКБ-1 О, КЛАССИФИКАЦИЯ ПРl�М�РЫ DИАГНОЗОВ Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность 2 ( DAS28=3,5), эрозивный (рентгенологическая стадия J l}, с системными про явлениями (кардит, рев'\1атоидные узелки, гломерулонефрит), анализ на ан титела к цик..гrическому uитрул.:1инированному пептиду (АЦЦП) негативный, функuиональный класс (ФК) II. Ревматоидный артрит серонегативный, ранняя стадия, активность 3 (DAS28= 5,2), неэрозивный (рентгенологическая стадия ]}, анализ на АЦЦП позитивный, ФК 1. Ревматоидный артрит серолозитивный, поздняя стадия, активность 2 ( DAS28 = 3,2), эрозивный (рентгенологическая стадия I I I ), с системными лрояв,,ениями (ревматоидные узелки. дигитальный артериит). анализ на АЦUП позитивный, ФК III. Осложнения: синдром карпальноrо канала справа, вторичный амилоидоз с поражение,t почек. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА о ДИАГНО СТИ КА 1. Рекомендована оценка •апоб (28) 1 . 1 . Жало бы - 102 1 Артралгия , утренн яя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость. похудание. субфебрильная температура 1,,11а1;.�11ш1 1 11•1' ,, 1. :t',1, ',1.J:.\:�r.� 1.!.ШШШ!ШJШ..Jl! 2. Рекомендована оценка суставного статуса (1 А) 2 1 . Признаки артрита Боль, припухлость, ограничение подвижности суставов. Артрит пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучезапястных, межфаланговых суставов больших пальцев кистей 2.2. Развернутая стадия заболевания Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов (через 1 -5 лет от начала болезни). Поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» {сгибание проксимальных межфаланговых суставов) или «шеи лебедя» (nереразгибание проксимальных межфаланговых суставов). Деформация кисти по типу «лорнетки». Подвывихи головок nлюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца стопы. Сгибательная и вальгусная деформация коленных суставов Суставы исключения: не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых nлюснефалановых суставов З. РекомендованьI лабораторные исследования (1 А) 3.1. Биомаркеры ревматоидного артрита Определение ревматоидного фактора {иммуноглобулин класса М РФ). Определение АЦЦП 3.2 Общий (клинический) анализ крови Повышенная СОЭ 3.3. С-реактивный белок классический острофазовый белок сыворотки крови. Наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления. Прогнозирование скорости деструкции суставов. классификационный критерий ревматоидного артрита 4. Рекомендованы инструментальнь1е исследования (40) 4.1. Рентгенография Околосуставной остеопороз и единичные кисты (1-й месяц заболевания). Множественные кисты, сужение суставных щелей и единичные эрозии [3-6 мес от начала заболевания, а также при отсутствии лечения базисными противовоспалительными препаратами {БПВП)]. Симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, в суставах запястий, плюснефаланговых суставах и первых межфаланговых суставах стоп 4.2. Магнитнорезонансная томография Синовит, теносиновит, отек костного мозга и эрозии костной ткани 4.3. УЗИ Выявление «субклинического» синовита (1 А) - 5. Дополнительные методы исследования l!J.,.t- &111 ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПА UИ ·НТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ МО5 Серо позитивный ревматоидный артрит, м.едЛенно прогрессирующее те чение 1-11 степени активности - 30-45 дней, быстро лрогрессируюшее течение 11-111 степени активности - 60-100 дней. МО6.О Серонегативный ревматоидный артрит, медленно прогрессируюшее течение 1-11 степени активности - 30-45 дней, быстро прогрессирующее тече ние 11-111 степени активности - 60-100 дней. КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ/ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ Критерии выздоровления отсутствуют. Основная цель лечения - замедЛить и, возможно, остановить прогрессирование болезни, сохранить функuию су ставов и улучшить качество жизни пациента. Лечение ревматоидного артрита проводится на протяжении всей жизни пациента. Оценка эффективности тера пии ревматоидного артрита проводится с использованием стандартизированных индексов активности каждые 1-3 мес до достижения состояния ремиссии (или низкой активности), а затем - каЖдые 3-6 мес. Снижение активности ревмато идного артрита на фоне лечения в течение первых 3 мес ассоциируется с разви тием ремиссии через 12-24 мес. � ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Основу лечения составляет медикаментозная противовоспалительная терапия. Лечение всеми противоревматическими препаратами может сопровождаться раз витием нежелательных реакuий, которые ухудшают течение болезни и требуют быстрого выявления и коррекции. Высокая степень активности ревматоидного артрита с выра женными болями в суста вах и внесуставными проявлениями. Подбор и, при н еобходимости, коррекция дозы БПВП. Решение вопроса о назначении ГИБП. Необходимость проведе ния курса комплексного лечения и реабилитации больным. имеющим затрудне ния при само стоятельн ом п ередвижении Развитие тяжелой интеркурре нтн ой инфекции, септическо го артрита или других тяжелых осложнений болезни и/или лекарственной терапии (тяжелы е ге матологические и гемор рагические осложнения, пневмонит, поражение желудочно киш ечного тракта, токсическ ий гепатит) у пациента, полу чающего глюкокортикоиды, БПВП и ГИБП Госпитализация в профиль ное ревматологическое отделение Атланто- а ксиальны й подвывих, сопровождающийся развитием неврологической симптоматики и ми елопатии Госпитализация в профиль ное нейрохирургическое отделени е Вызов скорой меди цинской помощи для неотложной госпитализации Госпитализация в травмато логический стационар, ней рохирургическое отделение • Разрыв сухожилия. • Сдавление нерва � РЕАБИЛ И АЦИЯ Т Лечебная физическая культура сначала под руководством инструктора, затем - ..:хоча с профессиональной поддержкой в сочетании с силовыми упражнени Я�{И, комплексами для улучшения ловкости и моторики кистей с момента установления диагноза ( 1 В). Эрrотерапия - при функциональных ограничениях (1В). Использование ортопедических стелек и ортопедической обуви паuиентам с деформацией суставов стопы ( 4D). Бальнеотерапия при низкой активности заболевания дл_я усиления поло жительного влияния на боль, функциональный статус и <•са�1.оэффектив ность•> (1В). ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ П О ОБРАЗУ Ж И ЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ* 1. Нестеромднь1е противовоспалмтеnьные nрепарап.1 (НПВП) 1 1 Диклофенак 1 00-150 мг/сут �� : �� 1 2 Нимесулид 100 мг (1 пакетик) 2 раза в сутки � � • Рекочен.:хуется прово:11пъ лечение пациентов с ревмато11дным артр�ПО!-1 врачом-ревматологом на про тя,.,енш1 всей жизни лацие�па. ,. .. ....... .,,, 1 - [•."•1ч:.�•• 1 .3. Мелоксикам :.i:1:.1:,·.•�t il.....,., ......,.... '...Hl,..I - 7,5-15,0 мг в сутки 1§ [!] . Применяемые для уменьшения болей в суставах, данные препараты оказывают удовлетворительный симптоматический (аналгетический) эффект (1А). Выбор НПВП в большой степени определяется их безопасностью в отношении развития нежелательных реакций. чем эффективностью (1А) 2. Глюко1орп1омдь1 2.1. Преднизолон Могут назначаться низкие дозы (5- 1 5 мг/сут), средние и высокие дозы (20-60 мг/сут и более), а также пульс-терапия ( 1 000 мг/сут) lfi . . � . [!] Лечение глюкокортикоидами (низкие/средние дозы) рекомендуется в комбинации с БПВП для купирования обострения до развития эффекта БПВП (Ьridgе-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием глюкокортикоидов сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (1 А) а 3. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) 3.1. Метотрексат Начиная с дозы 10-15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5-5,0 мг каждые 2-4 нед) до 25-30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости (1 А) GJ,. . . 3.2. Лефлуномид 1 0-100 мг 1 раз в сутки; при наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения метотрексата (1А) �11 ",._. • !;";; [!] • . . . 3.3. Сульфасалазин 11 . В течение 1-й недели - по 500 мг 1 раз в сутки; 2 - й недели - по 500 мг 2 раза в сутки; 3-й и далее - по 500 мг 3 раза в сутки; терапевтическая доза может составлять от 1 ,5 до 4,0 г/сут; при наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения метотрексата (1А) Пациентам с ранним ревматоидным артритом, имеющим факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активность заболевания и резистентным к монотерапии метотрексатом, целесообразно назначение комбинированной терапии метотрексатом и другими БПВП (С) 4. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) (1 А) 4.1. Инфликсимаб 11 GJ. .. Первоначальная разовая доза - 3 мг/кг, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед после первого введения и далее каждые 8 нед - .. ,. ·-1:1:-i11t1Ht: 4.2. Адалимумаб 11 � [!] ;: . .. [!]·. . .......... g 4.4. Абатацепт ;о [!] ,,.,■lal•l�J'f�--1�(:J!Pi: •J В дозе 40 мг 1 раз в 2 нед, подкожно : �м �, • ;.i ; . . 4.3. Ритуксимаб [!] - 1 ООО мг внутривенно капельно. медnенно, через 30 мин после внутри венного введения метил преднизолона в дозе 100 мг. 1 раз в 2 нед, курс 2 инфузии; повторное применение возможно через 6-12 мес после первого курса терапии - 1 ООО мг 1 раз в 2 нед, курс - 2 инфузии Внутривенно в виде инфузии или подкожно; при массе тела менее 60 кг - 500 мг 1 раз в 2 нед. затем 1 раз в 4 нед, 60- 1 00 кг - 750 мг. более 100 кг - 1 ООО мг . . Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность ревматоидного артрита). монотерапии метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и другими БПВП. которые применяются в адекватных дозах в течение �З мес. Препаратами выбора являются ингибиторы фактора некроза опухоли а (1А) 11 .� 1!] . . . 5. Сммnтоматическа• тераnм• - ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения паuиента рекомендаuиям врача, включая прием препаратов. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ 1 • При своевременном распознавании. соблюдении режима. всех правил лече ния и рекомендаций лечащего врача прогноз ревматоидного артрита, как пра вило. благоприятный с минимальным риском осложнений и возникновения побочных эффектов от терапии • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече нию ревматоидного артрита. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание ле11ения нз-за улучшения само"увствия, по6о'lных эффектов. неприятного вкуса или запаха препаратов. снижает эффективность терапии, затягивает сроки выз доровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. • Первые результаты лечения можно отметить через 1,5-2 мес и более, но эф фект. как правило, является очень стойким. Максимальное улучшение достига ется обычно к 6-му месяцу лечения. ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ • Для сохранения достигнутого улучшения необходимо длительно (несколько ЗАМЕДЛИТЬ лет) принимать поддерживающие (низкие) дозы препаратов. ПРОГРЕССW'ОIWИ БОЛЕЗНИ • Лечение ревматоидного артрита медикаментозными препаратами требует хорошего контроля, который должен осуществляться квалифицированным специалистом. ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ПРОФИЛАКТИКА НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ в [!1 . . • Применение витамина D важно для абсорбции кальция в кишечнике и для минерализации костной ткани. • При развитии остеопороза назначение антирезорбтивной терапии может резко повысить потребность в кальции, необходимом для восстановления костной ткани, поэтому очень важно для профилактики/лечения патологии скелета наряду с предварительной коррекцией уровня витамина О обеспечить адекват ное поступление кальция с пищей или приемом его препаратов. • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Раз■ермут-.1е рече■wе моду1111 .....II0■81181 nр11■ер8е11иост■ Тер8118. 6 РЕК ОМ Е Н ДАЦИИ ПО П Р ОФИЛ АК Т И К Е . - ПIР• ОФИЛА· КТ'И :К д ДБФИЦ ИТА ! К АЛЬ Ц ИЯ И В·ИТАМИНА ,Q 1 - --- -- - допол,н итЕльно : Не рекомендуется вакцинация живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит, полиомиелит, ротавирусы, желтая nихорадка и др.\ пациентам с ревматоид ным артритом на фоне печения ГИБП (1А) 1В11 1 .1 5. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Сахарный диабет (СД) - это груnпа �1етабол�1ческих (об,1енных) заболеваний. характеризующихся хронической г11перглике�1ией, которая является результатом нарушения секреuии инсулина. действия инсулина или обоих 'Этих факторов. Хроническая гиперглике,1ия при ед сопровож.дается повреждение,1, дисфунк uией и недостаточностью различных органов. особенно глаз, почек, нервов. cep..:rua и кровеносных сосудов. КОДЫ ПО МКБ-1 О. КЛАССИФИКАЦИЯ . [!) _ . ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ ед 1 -го типа. Диабетическая непро:н1ферати вная рет1-1 нопатия ( О u). Диабе тическая полннейропатия, сенсомоторная фор,1а. Uелево�1 уровень HbAlc 7.0%. АГ 2-й степени. 1 1 ста.:�ия. Риск 3. Ожирение 1 - Н степени. е,1 2-го типа. Диабетическая ретинопатня, препролиферативная стадия (OU). Диабетическая нефропатия, стадия протеинур11и. Хроническая бо _,езнь почек (ХБП), ЗА стадия. Диабетическая периферическая по.1 инейро пап1я, сенсорная форма. Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Uеа1евой уровень HbAlc 7.5%. Ишеч ическая бо.1езнь cep.aua ( И БС). Пост инфарктный t,,.ардиоск.,ероз (инфаркт "1иокарда в 2002 г.). хен со сниженной ФВ (42%). стадия lIA. ФК III. ДЛ Л. Ожирение 2-й степени. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА � ДИ АГН О С ТИ КА 1. Ре1омендо1ань1 сбор анамнеза м оценка 111мнмчес1м1 данных 1 . 1 Жалобы позволяющие заподозрить ед - • Полиурия, постоянное чувство жажды. • Снижение массы тела. иногда с полифагией (чаще при ед 1 -ro типа) - 1 ,, l,;.f11;а1-411\1\ IJII',!'';1n:111HI•,1.,Н ' Общая слабость, недомогание, утомляемость. Зуд кожи и слизистых; сниженная способность к регенерации тканей, плохое заживление ран и мелких порезов, грибковые заболевания. Снижение остроты зрения. Замедление роста и физического развития. Восприимчивость к инфекциям Семейный анамнез ед. Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе. Гестационный ед или рождение крупного плода в анамнезе 1 .2. Выявление факторов риска в анамнезе (для ед 2-го типа) 2. Рекомендовано физмкальное обследование 2.1. Осмотр Сухость кожи и слизистых. снижение тургора кожи при декомпенсации ед 2.2. имт Более 25 кг/м2 2.3 Объем талии Объем талии >80 см у женщин и >94 см у мужчин - модифицируемый фактор риска ед Снижение АД возможно при выраженной декомпенсации ед (возможно при манифестации ед 1-го типа). Повышение АД возможно при сопутствующем ожирении и метаболическом синдроме 2.4. АД З. Рекомендованы лабораторные исследования 1 3 1 . Уровень глюкозы в венозной плазме, моль/л Повышение глюкозы �7.0 натощак и �1 1 , 1 через 2 ч после ПГТТ или случайном определении глюкозы (нормальный уровень <6, 1 натощак и <7,8 через 2 ч после ПГТТ или случайном определении) 3 2 Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) Проводится: 1 ) для уточнения диагноза (при уровне глюкозы более 6,1 ммоль/л и менее 7 ммоль/л в венозной плазме натощак); 2) в качестве скрининга у лиц старше 45 лет (1 раз в 3 года), имеющих факторы риска (1 раз в 3 года): ожирение (ИМТ >25 кг/м2 и/или ОТ >80 см у женщин. ОТ >94 см у мужчин); семейный анамнез (СД 2-го типа у родителей или братьев/сестер); наличие гипертриглицеридемии (триглицериды >2,8 ммоль/л), неалкогольной жировой болезни печени, АГ; у женщин с рождением крупного плода (4 кг и более) в анамнезе или синдромом поликистозных яичников. Нежелательно проводить ПГТТ на фоне острого заболевания или обострения хронических заболеваний, или курса некоторых npeпаратов (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды и др.) в связи с возможностью ложноположительного результата. Выполняется с 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенными в 250-300 мл воды 3 3. Гликозилированный -=моглобин (НЬА1 с) НЬА1 с �6.5% (нормальный уровень - до 6,0%) .. -· - ' , ... 1 � Диагноз ед в случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации должен быть поставлен на основании двух показателей, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный НЬд1 с, или однократное определение НЬд1 с + однократное определение уровня глюкозы, или двукратное определение глюкозы плазмы крови в диабетическом диапазоне, в случае если первый результат в пограничной зоне 4. Рекомендованы консуnьтацмм сnецмаnмстов Для больных без осложнений - консультация офтальмолога, невролога, кардиолога (для больных ед 2-го типа} ежегодно. При осложнениях осмотры специалистов по показаниям 11 [!].... 5. Доnоnнмтеnьные методы мссnедованм11 . ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И И Х ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ Зависят от вида диабета, наличия осложнений: EI0 ед впервые выявлен ный - 30-35 дней; Е 10.-; E l l.- ед с осложнениями - 24- 60 дней, с лабильным течением - 28-40 дней; E J0.0-Ell.0 ед с комой - 30-60 дней. КРИТЕРИИ КОМПЕНСА ЦИИ Предотврашение прогрессирования ед, коррекция углеводного обмена, ком пенсаuия с достижение� индивидуализированных uелей: целевые уровни HbAlc: молодой возраст - <6,5% при отсутствии тяжелых осложнений и <7,0% при тяжелых осложнениях и/или риске тяжелой гипогликемии; средний возраст - <7,0% при отсутствии тяжелых осложнений и <7,5% при тяжелых осложнениях и/или риске тяжелой гипогликемии; пожилой возраст или ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет <7,5% при отсутствии тяжелых осложнений и <8,0% при тяжелых ослож нениях и/или риске тяжелой гипогликемии; целевые значения пре/постпрандиальноrо уровня глюкозы плазмы в соот ветствии с НЬА\с: НЬА 1 с <6.5% - глюкоза плазмы натощак/перед едой <6,5 ммоль/л и глю коза плазмы через 2 ч после еды <8,0 ммоль/л: <7,0% - <7,0 ммоль/л и <9,0 ммоль/л: <7,5% - <7,5 ммоль/л и < 10,0 ммоль/л; <8,0% - <8.0 ммоль/л и < 1 1,0 ммоль/л; uелевые уровни показателей липидного обмена: общий холестерин - <4,5 м'-tоль/л; 11,2 холестерин Л П Н П - <2,5 ммоль/л ( < J ,8 у лиu с ИБС и/или ХБП ЗА ста дии и выше); триrлиuериды - < 1-7 ммол ь/я; хо.1естерин Л П В П - > 1,0 ммоль/л у мужчин и > 1 . 3 у женщин. АН � ОРГ U Я ЕДИ Ц ИНС КО ПОМО Щ И • Дебют СД 1-го типа без кетоацидоза и электролитных нарушений. • Диагностика типа впервые выявленного ед для выбора тактики леч ения при невозможности полного обследования на амбулатор ном этапе (по тяжести состояния или при отсутствии каких-либо методов исследования) Плановая госпитали зация в профильное отделение Резкое прогрессирование сосудистых осложнений, обусловлен ное декомпенсацией ед или обострением сопутствующего забо левания. Выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая изменения тактики лечения, перевода на инсулинотерапию при ед 2-го типа или подбора дозы инсулинотерапии Острые осложнения ед (диабетический кетоацидоз, диабетиче ская кетоацидотическая. гиперосмолярная, гипогликемическая комы и прекома). Урrентные состояния (инфекции, оперативное вмешательство интоксикации) Вызов скорой меди цинской помощи для экстренной госпитали зации РЕ Б Л fАЦ Санаторно-курортное лечение в "1"едиuинских орrанизаuиях эндокриноло гического профиля. Охранительный режи\.f. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНDАUИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ед 1-ro ntna & Инсулин лизпро . 1. Препарат�1 мнсуnмна Инсулин ультракороткого действ ия �1�• в'� 00 .. . Инсулин аспарт :>. 00 .: Инсулин глулизин � � Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный ] Инсулин короткого действия Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный ] Человеческий генно-инженерный средней продолжительности дей ствия (!]. . Инсулин гларгин � � � Инсулин детемир 111Ш1 Аналоги инсулина человека длительного действия ,. . � , .�[:l;-Jl"l)lr.il . ·:.i ___..;,_ -' ... - .. . . r� •--,r•w�!..1• ■�:l.i f !I Аналог инсулина человека сверхдлительноrо действия Инсулин деглудек 11 - г, IL..JI- - - 1, , [!)_ .. . Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный} ," [!]� J ;l!J Готовые смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов .. � .,. [!]- Готовые смеси аналогов инсулина ультракороткого действия и протаминированных аналогов инсулина ультракороткого действия Инсулин лизпро двухфазный 11 ■ [!) ' . Инсулин аспарт двухфазный Инсулин деглудек + инсулин аспарт в соотношении 70/30 [!);. . • [!) ::,��IJ'� � � J [!)-�.li.. � Готовые комбинации аналогов инсулина сверхдлительноrо действия и аналогов инсулина ультракороткого действия Интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина: на фоновый, или базальный (инсулин средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии - препараты ультракороткого действия); пищевой, или прандиальный (инсулин короткого и ультракороткого действия). Коррекция дозы инсулина осуществляется ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена Ограничений в дозе инсулина не существует СД 2-rо ппа Таблепрованн1t1е сахароснаающие npenapaт1i,1 (ССП) 2. Производн1t1е сул1tфониямочевины Глибенкламид микронизированный 11 ' (!]!i\ � Глибенкламид (!]t ·.,,.... - to::[!] � (!]�.;s-:�� ,.. ,:;; 1 .75-20.О мг 1 - 2 раза в сутки .J 2,5-20.О мг 1-2 раза в сутки Гликлазид - -· :i�","i1:111111:1•1:..:1�:1а:1 [l1o11111:.. t-J I 111 •l,Ы;JIt-11.:11 Г-1'11'II I 80-320 мг 1 - 2 раза в сутки: с модифицированным высвобождением - 30-120 мг 1 раз в сутки 11 . 1-6 мг 1 раз в сутки Глимепирид 11 � . [!] . ■ . . 30-60 мг 1-3 раза в сутки Гликвидон • 1 [!] 5-1 О мг 1 -2 раза в сутки Р1ипизид � [Ю��- Глипизид с контролируемым высвобождением [!] 5-20 мг 1 раз в сутки .�·� � �� З. Гп11нмд1t1 (меrпмтмнмд1»1) Реnаглинид 11 0,5-16 мг 3-4 раза в сутки [!] . . . Натеглинид 11 [!] lj � [!] . � . Пиоглитазон 11 [!] 120-480 мг 3-4 раза в сутки . . Метформин 1• . 4. Б11rу1н11ДЫ 500-3000 мг 1-3 раза в сутки: пролонгированного действия - 500-2550 мг 1 - 2 раза в сутки 5. Tlll30JIIIДIIНДJl0Hltl (m.-rаэоны) 1 5-45 мг 1 раз в сутки w в в в l_i . l111J:J1l.01r,�1:11i:1'!-,11�111it·,J ?ос-1rтпазон . " .' .111111'.1f•·1;; '. �, · - '{ 2-8 мг 1 - 2 раза в сутки [!] Эксенатид &. Аrонмсты рецепторов гnюкагоноnодобного nеnтмда-1 (АГПП-1) Подкожные инъекции по 1 0-20 мкг 2 раза в сутки· пролонгированного действия - 1 раз в неделю [!] Лираглутид . . л�ксисенатид (!]_ 11 �· �- 7. ИнгмбмторьI дмnеnтидиnпеnтидазы-4 (гnмnтин1tI) (мДПП-4) 25-100 мг 1 раз в сутки :• � 1 [!] Вилдаглиптин nf. (!]_ Подкожные инъекции по 1 0-20 мкг 1 раз в сутки . Ситаглиптин 1 Подкожные инъекции по 0,6-1,8 мг 1 раз в сутки 50-100 мг 1 -2 раза в сутки �ё[!] ., ,: �,- Саксаглиптин � 2,5-5.О мг 1 раз в сутки : [!] Линаглиптин 5 мг 1 раз в сутки . Алоглиптин 1 -:::� �. [[!] �г,,� [!]�if� 12,5-25,0 мг 1 раз в сутки 11111:-11r.itta1:'11Г:nfli\1111н -� - -�:о 11,.,,11t"'I:11'""1·.,,,� ""�1•,-,ir::i!1;fH 8 8. Мнnt61поры а-ГЯIНО311Д83 1 50-300 мг з раза в сутки Акарбоза 11 (!) - 9. Мнnа6мторы натрмirnюкозного котрансnортера 2-ro пnа (rnмфnозмны) (мНГЛТ-2) Дапаглифлозин @. 5-1 О мг 1 раз в сутки . Е Эмпаглифлозин 10-25 мг 1 раз в сутки . ■. �- Канаглифлозин 100-300 мг 1 раз в сутки [!] 1 О. Ком6t8нмрованные та6nепро1анные сахарос11D81ОЩ118 препараты Глибенкламид + метформин (2 5/400. 2.5/500) . 1-2 раза в сутки . Гликлазид + метформин (40/500) 1-2 раза в сутки [!]�[!] � 00.... · . -_ Глимепирид + метформин (1/250; 2/500) 11 1 • [!]. , . .·, Вилдаглиптин + метформин (501500 50 '850 50 1 ООО) 11 [!)ft: 1 -2 раза в сутки .' 1-2 раза в сутки Метформин + ситаглиптин ( 50 500 50/850: 50/1 ООО) 11 1-2 раза в сутки . (!] . .. Метформин + саксаmиптин пролонгированного действия (2,5/1 ООО, 5/500; 5/1000) 1 раз в сутки Линаглиптин + метформин (2,5/500; 2,5/850; 2.5/1 ООО) Инсулин деглудек + лираглутид (50 ЕД/1,8 мг) 1 раз в сутки 1 раз в сутки 11. Инсулмнотераnия и стратифмкация лече6ноi тап••• nрм ед 2-ro типа. ИнсуnмнотерInмя при ед 2-ro типа ОПРОСНИК ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ rll [!] ,. . АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА КраткJtе а.1горитчы ведения паuиентов на этапе оказания первичной ,1е,1ико сан итарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) (Пись\10 Минздрава России № 17-9/9414 от 18.01.2019 г.) 11 [!] ·: ;., ПРИ ВЕ Р ЖЕ ННО СТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения паuиента рекомендациям вpaLJa, вклю•1ая прием препаратов. ЗАБОЛЕВАНИЯ • При эффективной терапии ед 2-го типа прогноз для жизни больных, как правило, относительно благоприятен. При неадекватном контроле гликемии, уровня АД и липидов в крови резко возрастает риск микро- и макрососуди стых осложнений СД. При адекватном контроле, соблюдении режима, всех правил лечения и рекомендаций лечащего врача риск микро- и макрососуди стых осложнений ед снижается КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече нию сахарного диабета. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лече• ння из-за улучшения само'fувствия, побо'fных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, снижает эффективность лечения и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. ПРОГНОЗ � ---- - - -- - -� • Изменение образа жизни - основа лечения СД. Нормализация массы тела, приверженность правильному питанию и физической активности способству ют снижению уровня глюкозы и липидов в крови, снижению уровня АД и явля ются эффективной профилактикой осложнений ед ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ • Самоконтроль гликемии в течение дня необходим для оценки компенсации ед, ПРОФИЛАКТИКА адекватн ости лечения РАЗВКТИЯ МИJ<РО • Для профилактики развития осложнений ед недостаточен только контроль И МАJ<РО гликемии Необходимо достижение целевых показателей уровня АД, показате АНГМОПАТИЙ лей липидного обмена. Многофакторный контроль этих показателей значимо уменьшает общую частоту смерти, развитие инфаркта миокарда и микрососу дистых осложнений ед ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Все перечисленные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож• ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Развернутые речевые модули формирования привер•енности терапии. о РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ · пР0ФиnАкmй.t¾слхдР ного дидвiтд • пЕРво, : - -----�6· -типд -� �- -1 - - ..:: ---� - �-... � "::.... -- � - -- - -- - - Ни ад"1н и и:sвестньIх тодое печениn СД 1 го ти па не позволяет излечивать больных Эффективных l'�t'TOДOR профилс1ктики данного заболеван ия нс существует ► ОЧ;1ЮТ СЛЕ>дующие. Исключение влияния экзогенных факторов Предупреждение внутриутробных вирусных инфекций, а также вирусных инфекций у детей и подростков (краснуха, корь, паротит, ветряная оспа и др.) , , ИcкiltQ.чii'ни��--: JtaЦй.Qнa детей rрудного , возраста nитё1тельных с,,,есеи, изго�: �-,- - -�- =------= -- . 'т.9вJ(e:11lt.tx;·1� p�_i,iiis·t iкopoвьeto моnока или. содержащих rлютен __-:__ � �- - - - � -- --- - - - ,Об6/rс1щ�l-!��А,.11�т� �Qnо1Jнt.1т,ел.ы�ь�ми nиrспельными вещщсr,вами (докоза-·; 'r�кca�1-toi!�fJl �иgiq.т,a, : вL1таМ1,1,1:1 D) .1 - - -- - - - �- -----=-- - -- --= -- - -- ---- _,-· - - - - Пoддep)l��e-1 !-fQP,M�JlbHOЙ мас.сы. тела - -- - - - - -- ----- j - - --� -�- ' • f,щ.._JJ��!l�· qt,)�':4..aCt<�)( 11u11ру�ок. что cnocoбorвyer yмet10Шe:tiИ!Q' нar;pysiм на1 �1!1< · .. tl :и :с�яи��Н�"Ю · }'!Нсулинорезистентности , --- - -- - - - - -- - : -- - -- - - - - - -- - -· - - ---- • -.; ----- :. ; п_р.,ОФИ.Ll:::�- -� �К,д,GА_Хд�1t;tОГ,О- 1ДИA�.E!rA: ��1PJ?QГf) ТL!1ПА .:' - - -- - - -- - � -- -- -- Для снижения заболеваемости ед 2-ro типа не обходимо активное выявление групп риска. К факторам риска по развитию ед относятся абдо минальное ожирение (окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин), семейный анамнез ед, возраст >45 лет, низкая физическая активность, п о вышение уровня глюкозы плазмы более 6,1 ммоль/л, АГ и другие еез, гестационный ед, использование препаратов, способствующих гипергликемии или прибавке массы тела. Профилактика СД 2-го типа наиболее актуальна для лиц с избыточной массой тела и ,предиабе том•. который включает нарушенные толерантность к глюкозе и гликемию натощак. Согласно рекоменда циям ведущих диабетолоrических ассоциаций, этой группе пациентов показано снижение массы тела и увеличение физической активности. В качестве ле карственных средств, способных предотвратить или отсрочить развитие СД 2-ro типа, рассматривают метформин и ингибиторы а-rлюкозидаз, - -- --- � ---� -�-- -- - ---- 1 .1 6. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Синдром раздраженного кишечника (СРК) - ф}'нкциональнос расстройство, при которо,1 боль или ,1искомфорт в животе �1еньшается пос.,е дефекаuии , свя зан с нз�rенсние,1 частоты дефекации и консистенции стула, возникает не менее 3 дней в месяu на протяжении последних 3 мес при общей продолжительности жа.,об не ,1енее 6 мес. При :>то,1 необхо;н1\10 выполнение по меньшей мере двух из тре, нижеперечис.1енных ус;1овий: боль )"1с11ьшается после дефекации; сочетается с из,1енен11е,1 частоты стула; сочетается с из,1енен11е,1 консистенu11и стула. КО ДЫ П О М К Б-1 О, КЛАСС И ФИ КАЦИ Я ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ СРК с диареей. СРК с запоро,1. СРК, с,1сшанный тип. СРК, нсклассифиuируе,1ый вариант. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА о Д ИАГН О СТИ КА "" 1...1\11:.111,1,11!�:11.... .•·.1 1...,••·.1.•. •�··--·•Ш.Ш 1. Рекомендованы сбор анамнеза • оценка •ano6 (р,,11ск11е кр,,тгр,,11 IV) 1 . 1 . Анамнез Появление симптомов по меньшеи мере за 6 мес до установления диагноза. Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт >3 дней в месяц (1 раз в неделю) в течение последних 3 мес, связанная с 2 или 3 из нижеперечисленных признаков: с дефекацией. • изменениями в частоте стула: изменениями в характере стула . . 1.2. Кишечные жалобы -- -· .. Боль (неопределенная жгучая. тупая, ноющая, постоянная. кинжальная выкручивающая) преимущественно в под вздошных областях чаще слева Ощущение вздутия живота в течение дня с усилением после приема пищи. Диарея возникает. как правило, после завтрака частота стула колеблется 2-4 раза и более за короткий промежуток времени Императивные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует. При запорах - «овечий» кал, стул в виде «карандаша• . пробкообразный стул Стул с примесью слизи, но без примеси крови и гноя 1.3. Жалобы, относящиеся к другим отделам желудоч но-кишечного тракта ,синдром селезеночной кривизны» (боль в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и уменьше ние ее в положении лежа с приподнятыми ягодицами). Боль усиливается после приема пищи. уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, применения спазмолити ческих препаратов 1 4. Негастроэнтерологические жалобы Головная боль ощущение внутренней дрожи. ощущение не полного вдоха. боль в спине и поясничной области, мышеч ные и суставные боли. Урологические симптомы (никтурия, учащенные и импера тивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря). Диспареуния (появление боли при половом акте) у женщин. Нарушение ночного сна 2. Рекомендованы nа6ораторнwе •ссnедо1ап11 2.1 Общий (клиническии) анализ крови Снижение уровня гемоглобина. Лейкоцитоз Повышение СОЭ 2 .2 Анализ кала на скрытую кровь Исключение кровотечения 2.3 Другие исследования Определение антител lgA к тканевой трансглутаминазе серологический скрининг на целиакию при СРК-Д и СРК смешанного типа (1 В) Лактозный дыхательный тест - исключение лактозной мальабсорбции (2В) Гормоны щитовидной железы (гипертиреоз, гормонпродуци рующие опухоли) Дыхательный водородный тест (избыточный бактериальный рост) (2С) Анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp. Yersinia spp и др.), токсинов А и В С/ dificile. суточной потери жира. Определение уровня кальпротектина в кале 3. Дополнмтельнь1е лабораторные м мнструментаn�.н�.tе мсс11една•t1 ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕИ К58.О - 18-20 пней. КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Вероятносrь купироRания симптомов забо.,евания при наблюдении в тече ние 12-20 мес составляет 38%. К фактора,1 . о�-:азываюши,, негативное влияние на про1ноз. относятся: наличие �...линичес�...оrо варианта СРК с преобладание�1 zн�ареи; • низ�...ая приверженность бо,1ы1ых лече11ию; • тревожность по поводу рисков. связанных с забо"1еванием: • нарушение повсе.1невных ф) н�...uий. обусловленны\. СРК; • -�;нпельныii шшмнеJ болезни: • \.роничес1<..ий стресс; • на.1нчие сог1утствуюших пси,ических забо�1еваний. ft ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Па1н1снты с СРК в rосrнпализаuнн не ну-кпаются Госпитализаuия может по требоваться при налич�в1 выраженных <<сим пто,юв тревоги,) при невозможности организовать конс)льта1нtю спсuиал.иста в кратчайшие сроки. Жа,обы 11 .iнn,fнe:1: неnре:�на,1еренная и необъясни,1ая потеря ,1ассы тела. кровотечение из прячой кишки. начало заболевания в пожилом возрасте, рак то.,стой кишки, рак яичников. цел иаюtЯ. язвенный колит и болезнь Кро н.1 ) родственников. 11очная симптоматика, постоянные боли в животе как с..:н1нственныii и ве.:�уший си,1пто\1; прогрессируюшее течение заболевания. Непосрелстненное обс,1е.:�ование: .1ихора.ака; из,1енения со стороны вну тренних органов (гепато�еrалия. спленомега.1н1я и др.). Лабораторные .1анные: анемня .•1ейкоuитоз. повышение СОЭ, наличие скры той крови в ка.1е. из,tенения в ана.11ое крови. стеаторея и по.тифекалия. • Боль, остро возникшая и сохраняющаяся 6 ч или более. • Непрерывно усиливающаяся боль. Головокружение. слабость, апатия. • Артериальная гипотензия. тахикардия. • Видимое кровотечение (выделение крови при рвоте или из прямой кишки). • Высокая лихорадка. • Упорная рвота. • Признаки острого живота - напряжение мышц брюшной стенки. положительный симптом Щеткина- Блюмберга. симптомы пареза кишечника (увеличение объема живота. неотхождение газов, отсутствие перистальтических шумов). • Гнойные или кровянистые выделения из влагалища Вызов скорой медицин ской помощи для экстрен ной госпитализации РЕАБИЛИТАЦИЯ Мероприятия по реабилитаuии не разработаны. См. <•Мод иф�1 кация образа ЖИЗНИ•> . ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В П ЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ в 1 .1 . Дротаверин ' J . 1. Препараты дnя куnмро1ан11я боnи (1А) По 40-80 мг (1- 2 таблетки) 2-3 раза в сутки � [!) 1 .2. Мебеверин По 200 мг 2 раза в сутки ii111riIr;\!НJ..'11(т, .7J111r � . . l'..,� •1••...;.;,.,...:1Ш""··•...;'"'"'·,. -�--- � 2. ПреnаратьI дnя куnмроаанп дмаре11 2.1 . Лоперамида гидрохлорид 4 мг в сутки; далее доза корректируется индивидуально. чтобы частота стула составляла 1 -2 раза в сутки; максимальная суточная доза 1 6 мг (1А) 2.2. Смектит диоктаэдрический 1 пакетик 3 раза в день в течение 8 нед (18) 11 11 [!]� . . 2 3. Рифаксимин 11 :-_ (!] От 1 таблетки каждые 8 ч до 2 таблеток каждые 8-12 ч (600-1200 мг рифаксимина) (18) � 2 4. Висмута трикалия дицитрат GJti�!1 ��!· Гt!Ь� По 1 таблетке (300 мг) 4 раза в сутки за 30 мин до приема пищи и на ночь или по 2 таблетки 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 3 нед З. Препараты дn-" лечения запора 3.1. Гидрофильный муциллоид псиллиума � г 2 раза в день с последУющим увеличением дозы при необходимости (28) 3.2. Полиэтиленгликоль (макрогол) 1-2 пакета (предпочтителен однократный прием по утрам) или по 1 пакету утром и вечером (при назначении приема 2 пакетов в день) (1А) 3.3. Лактулоза Во время еды (утром). доза устанавливается индивидУально (начальная доза 1 5-45 мл, поддерживающая - 10-25 мл) 11 : (!]1 � 3.4. Бисакодил 11 (!]_ . Внутрь, вечером перед сном в начальной дозе 5 мг, при отсутствии эффекта - 10-15 мг в течение 10-14 дней (2С) 4. Препараты комб11нированного деiiiствмя 4.1. Тримебутин По 100-200 мг 3 раза в сутки; для nредУпреждения рецидива - 300 мг/сут в течение 12 нед (28) 5. Проб11отики (2В) 5.1 Лактобактерии ацидофильные По 2 пакетика 2-3 раза в день до 30 дней 11 . 126 . ■. � 5.2. Бифидобактерии бифидум lZ.I - '" ... По 2 пакетика/капсулы 2-3 раза в день до 30 дней . 00. Эффект от терапии следует оценивать не ранее чем через 4 нед от начала приема препарата в дозе, рекомендованной производителем. Доказана эффективность пробиотиков. содержащих такие микроорганизмы. как В infantis, В. animalis. В. breve. В. longum, L. acidophilus. L. plantarum. L. case, L bulgaricus, S. thermophilus 11 00. .. . 6. Другие метод11.1 терапии ПPl,1Rl=PЖl=HHПГ.Th ТFРАП"1 И Приверженность терапии - соответствие поведения паuиента рекомендациям врача, включая прием препаратов. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • При своевременном распознавании СРК, соблюдении режима, всех правил лечения и рекомендаций лечащего врача прогноз СРК благоприятный с макси мально полным купированием симптомов заболевания минимальным риском осложнений и возникновением побочных эффектов от терапии. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече нию СРК. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запа ха препаратов, затягивает сроки выздоровления, ухудшает качество жизни и по вышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ НОРМАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ КИШЕЧНИКА • Своевременное назначение лекарственных препаратов нормализующих деятельность органов желудочно-кишечного тракта. и прежде всего кишечни ка, позволяет восстановить защитные свойства слизистой оболочки кишечни ка, кишечную активность, устранить нарушения взаимодействий центральной нервной системой с кишечником. повысить уровень серотонина и в целом улучшить общее состояние организма. • Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сро ки. длительность и условия приема (введения) препарата. ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ • Наличие СРК не увеличивает риск смертности или развития других желудочно кишечных заболеваний, таких как хронический панкреатит, злокачественные новообразования. непроходимость кишечника и язва. • Создание терапевтического союза между врачом и пациентом оказывает по ложительное влияние на природу симптомов этого деликатного заболевания, лечебную стратегию (выбор препарата, ожидание формирования эффекта. терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным реакциям на прово димую терапию), на соглашение в отношении возможностей терапии, что в ко нечном итоге также позволяет воздействовать на значимые факторы риска СРК (стрессовые ситуации и психологические расстройства). г--- ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. ----� J • • Развернутые речевь1е моауnм фор111роеап1 nр•ер•енност• тера11111. 128 ., Р Е КОМ Е Н ДАЦ ИИ П О П Р О Ф ИЛ А К Т ИК Е Профилактика :ыклю ч.э тся о 001дси<.:rвLн1 н..� модифицируrмыr- факторы рискd СРК и nрсдполаrсJет <.ледующLн:- М<!роnри я тиn --�- . . . - v.аея8tЧе&Ме D�fl ЖМ.ДIОСrИ - � - - . - - - - -- - Ограничение потребления газообразующих продУктов Ограничение потребления жирной пищи ,1 -- - Исключ_е._ние потребления напитков, содерщащих кофеин ,И копу -- -- - Исключение алкоголя Исключение перееданий Прием пищи медленный с тщательным ее пережевыванием - - ' Исключение продуктов с сорбитолом и добавками фруктозы - - - - · конrролирование пресса и избегание стрессовых ситуаций : -� ---- - -- . 1 .1 7. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ Функциональная диспепсия - комплекс симптомов, включающий в себя боли и чувство жжения в эпиrастральной области, ошушение перепо,1нения ее после еды и раннее насыщение, которые ОТ'-1.ечаются у больного в течение 3 последних месяuев (при их общей продолжительности не менее 6 мес) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями. Наличие функuиональной диспепсии предполагают в тех случаях, когда у больного отсутствуют заболевания (язвенная болезнь, Н. ру/оri-ассоциирован ный гастрит, опухоли, хронический панкреатит и др.), которые можно включить в группу <<Органическая диспепсия,>. КОД Ы ПО МК Б-1 О, КЛ АСС ИФИ К АЦ И Я ПР ИМ ЕРЫ ДИ АГН ОЗ ОВ Функциональная желудочная диспепсия. Постпрандиальный дистресс синдром. Функuиональная диспепсия с синдром.ом эпиrастральной боли. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА � ДИ АГН О СТИК А 1. Жалобы II анамнез Жалобы на боли в эпигастральной области, причиняющие беспокойство; чувство жжения в эпигастральной области. причиняющее беспокойство; чувство переполнения в эпига стральной области после еды, причиняющее беспокойство; раннее насыщение - чувство перепол нения желудка, возникающее вскоре после начала приема пищи независимо от ее объема. Наличие функциональной диспепсии предполагают в тех случаях, когда у больного отсут ствуют заболевания (язвенная болезнь, опухоли, хронический панкреатит и др.). которые можно включить в группу «органическая» или «вторичная диспепсия» -- -•-•·,h1;,11.',1' , .1;..iar.IIJ:J;J lJ" -. ul�ti!II,.� -- 2. Лабораторные исследования 2 1 Общий (клинический) анализ крови проводится с целью исключения органических заболеваний (признаки - анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ). 2.2. Биохимический анализ крови проводится с целью исключения «органической» дисnепсии при ед (диабетическии гастропарез), системных заболеваниях соединительной ткани. гипер- и гипотиреозе, гиперпаратиреозе и др. 2.3. Анализ кала - исключение скрытого кровотечения 3. Рекомендованы инструментапьнь1е исследовано 3 1 Гастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - для исключения следУющих патологий: органических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающих с симптомами диспепсии (эрозивно-язвенные, рубцово-язвенные изменения, новообразования и др.); • сопутствующих изменений слизистой оболочки пищевода (рефлюкс- эзофагит); • нарушений моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденогастральный рефлюкс). 3 2. УЗИ: уточнение состояния печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. 4. Дмагностпа инфекцп Н. pylori (1А) 4 1 . Определение моноклонального фекального антигена Н. pylori. 4.2. Уреазный дыхательный тест с С1 3-меченным атомом углерода: при приеме ингибиторов Н♦ К·-АТФазы, если возможно, прием должен быть приостановлен на 2 нед перед тестированием; прием антибиотиков и препаратов висмута должен быть прекращен за 4 нед до предполагаемого исследования • ОРИЕНТИРОВО ЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ Не определены. КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ У большинства паuиентов заболевание протекает длительно. с чередованием периодов обострения и ремиссии. Примерно у 1/3 больных симптомы диспепсии исчезают самостоятельно в течение года. Риск развития язвенной болезни и рака желудка у больных с функuиональной диспепсией не отличается от такового ) лиц, у которых отсутствуют симптомы диспепсии. 8 ОРГАН ИЗАЦИ Я М ЕДИЦИ Н СКОЙ П ОМО ЩИ Лечение больных с функциональной диспепсией включает общие меропри ятия по нормализаuии образа жизни и питания, применение лекарственных препаратов, в ряде случаев - психотерапевтические методы. При сохранении симптомов диспепсии на фоне приема антисекреторных препаратов и прокине тиков необходимы повторная тщательная оценка имеющихся данных и решение вопроса о целесообразности более углубленного исследования. Пациенты с функ циональной диспепсией в госпитализации не нуждаются. Госпитализация может потребоваться при наличии выраженных <<симптомов тревоrи>> (см. <<Синдром раздраженного кишечника,>) при невозможности организовать консультацию специалиста в кратчайшие сроки. «Симптомы тревоги» е Плановая госпитализация РЕАБИ ЛИТАЦИ Я Мероприятия по реабилитации не разработаны. См. <<Модификация образа ЖИЗНИ>>. ТЕРАПИ Я И РЕКОМЕНДАЦИ И ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИ ОД ЗАБОЛЕВАН И Я МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ Дробное (6 раз в день) питание небольшими порциями. Ограничение потребления жирной и острой пищи, кофе. Отказ от курения, употребления алкоголя. Исключение/ограничение приема НПВП. 1� 132 . ..._ - ФАРМАКОТЕРАП ИЯ Препараты выбора. Особенности применения 1 . Антациды (ЗС). 1 . 1 . Алюминия гидроксид. Могут применяться в комплексной терапии с симптоматической целью мя купирования диспептичесюtХ жалоб. 1.2. Магния гидроксид. 2. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (IA). 2.1. Ранитидин в настоящее вреl\tя применяется редко; назначение может быть рекомендовано при невозможности применения ингибиторов н+, к+ -АТФазы (или в комбинашт) с целью усиления антисекреторного действия. 2.2. Фамотидин. 3. Ииrибиторы н + , К+ -АТФазы (lA). 3.1. Омеnразол 20 мг, длительность курса 4-8 нед. 3.2. Лансопразол 30 мг, длительность курса 4-8 нед. 3.3. Пантопразол 40 мг, ллительность курса 4-8 нед. 3.4. Рабепразол 20 мг, мительностъ курса 4-8 нед. 4. Эрадикация инфекnии Н. pylori. 4.1. Схема первой линии, если резистентность штаммов Н. pylori в регионе к кларитромиuину не превышает 15% ( lA): омепразол 20 мг 2 раза в сутки или другой и н гибитор н + , К -АТФазы в стандартной дозе 2 раза в сутки, мительностъ курса 10-14 дней; кларитромицин по 500 мг 2 раза в сугки, длительность курса I О- 14 дней; амоксиuиллин по I ООО мг 2 раза в сугки, длительность курса 10-14 дней. С целью повышения эффекп1:вносп1: схе"fы первой линии можно до бавить висмута трикалия дицитрат в дозе 240 мг 2 раза в суrки . 4.2. Схема второй линии - 1с1ассическая четырехком понентная схема, см. <<Язвенная болезнь>>. 4.3. Альтернатива схемы второй линии (назначается гастроэнтерологом) (см. «Язвенная болезнь»). 4.4. Схема третьей линии (см. <<Язвенная болезнь>>). Оценка эффективности эрадикационного лечения (см. <<Язвенная болезнь>>). 5. Прокинетики ( lA). 5.1. :vlетоклопрамид по 5 - 10 мг 3-4 раза в сутки; максимальная разовая доза - 20 мг, суточная - 60 мг. 5.2. Домnеридон по 1 таблетке ( 10 мг) 3 раза в сутки. 5.3. Итоприд 50, 100 или 200 мг 3 раза в сутки в течение 8 нед. 6. Другие методы терапии. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность тeparnu1 - соответствие поведения паuиента рекомендациям врача, вк,1ючая прием препаратов. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ АПИИ ЕЛЬ ТЕР Ц БОРЬБА С ДИСПЕПСИЕЙ ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ,....____ • При своевременном распознавании синдрома функциональной диспепсии, соблюдении режима, всех правил лечения и рекомендаций лечащего врача прогноз благоприятный с максимально полным купированием симптомов заболевания, минимальным риском осложнений и возникновением побочных эффектов от терапии. • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече нию синдрома функциональной диспепсии. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения нз-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления. ухудшает качество жизни и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. • Своевременное назначение лекарственных препаратов, нормализующих деятельность органов желудочно-кишечного тракта, и прежде всего желудка, позволяет восстановить защитные свойства его слизистой оболочки, мотори ку верхних отделов желудочно-кишечного тракта и в целом улучшить общее состояние организма. • Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту сроки, , длительность и условия приема (введения) препарата. • Наличие функциональной диспепсии не увеличивает риск смертности или риск развития других желудочно-кишечных заболеваний, таких как язвенная болезнь, рак желудка. • Создание терапевтического союза между врачом и пациентом оказывает положительное влияние на природу симптомов этого заболевания, лечебную стратегию (выбор препарата, ожидание формирования эффекта, терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным реакциям на проводимую терапию), на соглашение в отношении возможностей терапии, что в конечном итоге также позволяет воздействовать на значимые факторы риска функцио нальной диспепсии (стрессовые ситуации и психологические расстройства). ____, • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВ ННЫЕ Е ПРЕПАРАТЫ менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Развериутwе речевwе модуJ11 ФOPIIIIPOllи■t nр118ер•ениосТ11 тераn■■. «}, РЕКОМ ЕНДАЦИИ ПО ПР ОФИЛАКТИКЕ ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Диспансерное наблюдение за ними, изменением образа и сти ля жизни, а также режима и характера питания, осуществление мер профилактики инфицирования Н. pylori -- - ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Активно<' выявление больных с 1, н�•Чt[ �и r, 1,д1т_н i ·v,· ФОР'' ,AMV' ФYHKЦll'I{'� АГ'Ь•i()И Дlt'C '1Р1� Иl/1 >-<E-t,l\�Д.."KAN'I'-•тг '!Н v'! 'lft<ДPl ТБ:Н-!t., ПJ:AГJ•�t- nr�>((J т1::rч1.п 5rv1,_� ,•_н '1"'1Е-�Иt 1 .1 8 ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ по,чЕК Хроническая болезнь почек (ХБП) - наличие любых маркеров, связанных с по вреждением почек и персистирующих в течение более 3 мес вне зависимости от нозологического диагноза. Критерием снижения функции почек является уро вень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нор мальных значений, т.е. ниже 90 мл/мин/1,73 м 2. Если СКФ ниже 60-89 мл/мин/ 1, 73 м2 , наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения. К ОД Ы П О МК Б-1 О К ЛА СС ИФ И К АЦ ИЯ ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания. СД 2-ro типа. Диабетическая нефропатия. ХБП СЗа, АЗ. Гипертоническая болезнь III степени. Риск 4. Гипертоническая нефропатия. ХБП СЗа, А2. Хронический интерстициальный нефрит (аналrетическая нефропат ия), тер"'инальная почечная недостаточность. Лечение гемодиализом с 2007 г. ХБП С5 (Д). Хронический rломерулонефрит rематурическоrо типа (иммуноглобули н А нефроnатия, биопсия почки в 0J/ 1996) в стадии терминальной почечной не достаточности. Лечение гемодиализом с 02/2004. Аллотрансnлантация почки в 04/2006. Хроническая трансплантационная нефропатия. ХБП С4 (Т), А2. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА о ДИАГН О С Т И К А l4J"••;.il1;ш /!Ш:Шl:11нt1:1.,: 1 ...... l,\IJ'l ',J..j,lr,111,1.r ., - 1. Ре1омендован1»1 с6ор анамнеза II оценка 1UН1н11чесuх данных 1 .1 . Жалобы, позвоОтеки стоп, голеней, лица. ляющие заподозрить Боль и дискомфорт в поясничной области. заболевания почек, Изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая. содержанарушение функции щая «хлопья» и осадок) Учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть позыв), затрудненное мочеиспускание (вялая струя). Уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл). Полиурия. нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регулярные позывы на мочеиспускание в ночные часы). Постоянное чувство жажды. Плохой аппетит, отвращение к мясной пище. Общая слабость. недомогание Одышка, снижение переносимости нагрузок. Повышение АД. нередко сопровождающееся головными болями, головокружениями. Кожный зуд 2. Рекомендовано ф11з111а111»ное о6с11едован11е (СЗ) 2 1. Аускулыация легких Влажные хрипы при застойной ХСН 2.2. Оценка ИМТ ИМТ более 25 кг/м2 - модифицируемый фактор риска ХБП 2 3. Синдром АГ Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП и АГ (28) следУет считать: у больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 1 О мг/г) систолическое АД менее 140 и диастолическое менее 90 мм рт.ст.; • при более высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии - систолическое АД менее 130 и диастолическое менее 80 мм рт.ст.: антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт.ст. следУет избегать З. Ре1омендован1»1 пабораторные 11сс11едо1ан11• (1А) 3 1 Общий (клиничеРазвернутый анализ крови позволит определить наличие анемии, ее ский) анализ крови тяжесть и эффективность лечения 3 2. Биохимический Креатинин крови, на основании которого рассчитывается СКФ, анализ крови креатинин сыворотки крови не отражает истинную функцию почек (28). Дополнительно - мочевина. калий 3.3. Общий анализ Различные проявления мочевого синдрома: гематурия (более мочи 1-3 эритроцитов в поле зрения). лейкоцитурия (более 3 в поле зрения у мужчин и 4 - у женщин), стойкая депрессия относительн ой плотности мочи. глюкозурия и т.д. 3.4. Альбуминурия / См. «Индексация альбуминурии/протеинурии» протеинурия 4. Рекомендована оценка фун1ц1111 nоче1 с расчетом СКФ (1 В) 4.1 . Клиренс креатиОпределяется концентрация креатинина в сыворотке крови пациеннина (проба Реберrата и пробе мочи собранной накануне за сутки. На основании конТареева) центраций креатинина, объема мочи и времени исследования (24 ч = 1440 мин) рассчитывается клиренс креатинина. Проводится стандартизация на поверхность тела. Обследование стационарных больных. Уточнение результатов, полу ченных при помощи формул, для решения принципиальных лечебно диагностических и экспертных вопросов. Использование в случаях. когда формулы неприменимы 4.2. Расчет по формулам Определяется концентрация креатинина в сыворотке крови. На осно вании ее значения с учетом пола и возраста пациента по специаль ным формулам (MDRD или CKD-EPI) рассчитывается уровень СКФ. При использовании формулы Кокрофта- Голта необходима допол нительная стандартизация на поверхность тела. более современные формулы этого не требуют. Скрининг ХБП, амбулаторные обследования пациентов с ХБП и услов но здорового населения. Динамический контроль амбулаторных и ста ционарных пациентов ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАUИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ Зависят от основного заболевания, приведшего с ХБП, например, N 10.0 Острый внебольничный неослож ненный пиелонефрит, рецидив 1 0 - 1 4 дней, N 10.0 Острый вн утрибольн ичный осложненный пиелонефрит 14-21 день. КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ Критерии выздоровления: отсутствуют. Эффективность терапии оцен ивается по темпам замедления/прогрессирова ния снижения функции почек и зависит от основного заболевания, приведшего к ХБП: контроль уровня сахара крови, достижение целевых уровней АД, липидов крови, ге�1оглобина. 8 ОРГАНИЗА ЦИЯ МЕДИ ЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Диагностика причины ХБП у больных с впервые выявленной ХБП при невозможности полного обследования на амбулаторном этапе (по тяжести состояния или при отсутствии каких-либо методов ис следования). Резкое ускорение темпов прогрессирования, обусловленное обостре нием или ухудшением течения основного заболевания (например, гломерулонефрита). Формирование фистулы для последующего программного гемодиализа. Плановая госпитализация Острая почечная недостаточность, в том числе ее наслоение на ХБП. Нарушение сознания, отек мозга, судороги. Развитие декомпенсации витальных функций. Осложнения ХБП (подозрение на инфаркт миокарда, инсульт, острые нарушения ритма, нарастание степени недостаточности кровообраще ния и др.). Проведение острого гемодиализа по неотложным показаниям Вызов скорой медицинской помощи для экстренной госпитализации РЕАБИЛИТА ЦИЯ Мероприятия по реабилитаuии не разработаны. nисПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ТЕРАПИЯ И РЕ КОМЕ Н ДАЦ ИИ по ОБРАЗУ жизни в ПЕРиоn ЗАБОЛЕВАНИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ,i,,1:.1,._11rai'Г:r.,1,111 1t:J.r11o11li1":.:",,,"11 '•!щ11;1.' ,1:.1!1:.1:i·.•·1 1. Коррекцм• АГ У пациентов с ХБП и АГ. нуждающихся в фармакологической коррекции. для достижения целевых уровней АД в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ, -рецепторов ангиотензина 11, если их применение не противопоказано (1А) Пациентам с ХБП с индексами альбуминурии/протеинурии А2-АЗ и отсутствием АГ также еледует назначать иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина с целью достижения антипротеинурического эффекта ,. - Г1' -,. -• -·-. � � 1· Комбинация двух блокаторов ренин-ангиотензиновой системы более эффективно уменьшает протеинурию. использовать ее не рекомендуется (ЗА) ., : Не рекомендуется использовать антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с блокатором ренин-ангиотензиновой системы, в связи с риском резкого ухудшения функции почек и гиперкалиемии (ЗС) Блокаторы рецепторов ангиотензина или иАПФ показаны больным с диабетом и без диабета взрослых с ХБП с мочевой экскрецией альбумина >300 мг/24 ч (1 В) иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина - лечение начинают с низких доз и титруют до умеренных и высоких (А) 2. Коррекция наруwенмii nмпмдного обмена У взрослых �50 лет с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2, не леченных хроническим диализом или трансплантацие й почек (СКФ СЗа-С5), рекомендуется лечение статинами (1А) У взрослых �50 лет с ХБП и рСКФ >60 мл/мин/1,7Зм2 (СКФ С1-С2) рекомендуется лечение статинами (1В) У взрослых в возрасте 18-49 лет с ХБП, но не получавших хронического диализа или трансплантации почки, показано лечение статинами при одном или нескольких следующих заболеваниях (2А): ИБС (инфаркт миокарда или коронарная реваскуляризация), ед, ишемический инсульт Статины в качестве монотерапии или в комбинации показаны для достижения уровня холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л при СКФ 30-60 мл/мин/1 ,73 м2 и <1,8 ммоль/л при СКФ <30 мл/мин/ 1,73 м2 ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача. включая прием препаратов. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАЧЕСТВО ТЕРАЛИИ • При своевременном распознавании. соблюдении режима, всех правил лече ния и рекомендаций лечащего врача прогрессирование ХБП замедляется и/или функция почек стабилизируется. риск сердечно-сосудистых осложне ний снижается, риск возникновения побочных эффектов от терапии мини мален • Терапия соответствует национальным клинмчвским рекомендациям по лече нию ХБП. • Несоблюдение врачебных назначений. например отказ нлн прерывание ле'lення нз-за улу,1шення самОУувствня, побочных эффектов, неприятного вкуса нлн запаха препаратов. снижает эффективность лечения и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. • Контроль АД- установлено неблагоприятное прогностическое значение вто ричной почечной гипертензии в отношении темпов снижения функции почек при диабетической нефропатии. хроническом гломерулонефрите. волчаноч ном нефрите; адекватный контроль позволяет замедлить наступление терми нальной почечной недостаточности. • Протеинурия и артериальная гипертензия потенцируют неблагоприятное дей ствие друг друга в отношении почек; строгий контроль артериальной гипер ЦЕЛЬ ТЕРАЛИИ тензии препаратами, блокирующими ренин-ангиотензиновую систему, эффек ЗАМЕдЛЕНИЕ ПРDl"РЕССИРОВАНИЯ тивен в отношении почечного прогноза и снижения уровня протеинурии. ХБП • Анемия - одно из проявлений ХБП, тесно связанное с развитием гипертро фии миокарда левого желудочка и повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений; коррекция анемии препаратами железа и/или эритропоэтина так же приводит к замедлению темпов падения функции почек. • Прием статинов снижает rиперлипидемию и ее неблагоприятное влияние на риск сердечно-сосудистых осложнений при ХБП, который изначально выше, чем у людей без заболеваний почек. ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Все назначенные лекарственные nреnарать, разрешены к медицинскому при менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Развернутые речевые модулм форммрованмя прмвер•енностм терапмм. " РЕ К О МЕН ДАЦИИ ПО ПРОФИ ЛАК ТИ К Е - r - - j ВvОР:И ЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ХБП Коррекция питания Низкосолевая - д�.,ет.а -�.:·-� 1 � -- т Коррекция наруwен1.1й уmеводного обмена Отказ от табака и алкоголя Лечение препаратами иАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов Статины -- , - " ьлокаrоры м�Дленнь,х кальциевых каналов . .. .. �-----=-- --- - - . - Препараты, улучшающие микроциркуляцию 1 .1 9. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характери зуюшееся персистируюшим ограничением воздуш ного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа ды хательных лутей и легочной ткани на воздействие инrалируемых повреждающих частиu или газов. К ОПЫ ПО МК Б-1 О, КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИМFРЫ ПИдrнnзnв ХО БЛ, нарушение бронхиальной проходимости средней степени тяжести, с не выраженными клиническими симптомами, с редкими обострениями, эмфи зематозный фенотип. Хроническая дыхательная недостаточность 1-й степени. ХОБЛ, нарушение бронхиальной проходимости тяжелой степени, с выражен ными клиническими симптомами, с частыми обострениями, бронхитический фенотип, обострение средней степени тяжести. Хроническая дыхательная не достаточность 2-й степени. - КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА о [!]. . . . ДИ АГ Н О СТИ КА [,1 11,lf:.111',l' ,I ,.!..� 1....,.;l, • ; I";■r-,,IJj_l;J 1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка кпиническмх даннь�х Одышка: прогрессирующая; усиливающаяся при физической на1 .1 . Одышка при физической нагрузке. грузке, персистирующая. Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью шкалы оценки одышки mMRC. снижение переносиХронический кашель: может появляться эпизодически и бывает мости физических непродуктивным. нагрузок и/или хроДля более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется нический кашель использовать оценочный тест ХОБЛ САТ. 1 .2. Воздействие Факторы риска: курение, хронический бронхит, загрязнение возфакторов риска. духа внутри и вне помещений, профессиональные пылевые семейный анамнез �•�11·.1·,1 ·-......-- �illl M,.:1.,�I Г-.1JJJ.'.l:J:8r.111\1\1 L - � . поллютанты и химикаты, генетическая предрасположенность, частые респираторные инфекции, туберкулез 2. Рекомендовано физ11капьное о6с.nедован11е Физикальное обследование является важной частью диагностики в целом, но обладает низкой чувствител ьностью и специфичностью в отношении выявления или исключения легкой и среднетяжелой ХОБЛ. Если присутствуют физикальные симптомы бронхиальной обструкции и гиперинфляции легких, то у пациента обычно имеется тяжелая стадия ХОБЛ, однако физикальные симптомы могут быть слабо выраженными даже при тяжелой стадии ХОБЛ, особенно вне обострения Внешний вид: 2.1. Осмотр пациент пониженного или повышенного питания; розовый цвет лица, цианоз кожных покровов; конечности холодные, теплые; наличие «часовых стекол» и «барабанных палочек»; тахипноэ, «свистящий» выдох, удлиненное время выдоха (>5 с); грудная клетка бочкообразной формы, особенно при эмфизематозном фенотипе ХОБЛ, экскурсия ее ограничена, имеется западение межреберных промежутков Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук; ниж2.2. Перкуссия грудной клетки и аускуль- ние границы легких опущены в среднем на одно ребро. Аускулыация легких: сухие, преимущественно свистящие хрипы, тация легких усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине; у больных с эмфиземой легких дыхание ослабленное везикулярное 3. Рекомендованы 11нструмекта.nьные методы 11ССJ1едова1111 3.1. Спирометрия 3.2. Пульсоксиметрия 3.3. Функциональные нагрузочные тесты 3.4. Рентгенография органов грудной клетки 3.5. кт высокого разрешения органов грудной клетки 144 1 Для подтверждения диагноза ХОБЛ рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока ОФВ/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) <0,7. Дополнительно необходимо провести бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (сальбутамол 400 мкг) У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SpO2 ) Тест с 6 -минутной ходьбой, велоэргометрия (или другой нагрузочный тест) для определения переносимости физической нагрузки Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания. При рентгенографии легких у больных с ХОБЛ возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности гипервоздушность легочных полей, увеличение ретростернального пространства (регистрируется в боковой проекции), вертикальное расположение сердца КТ высокого разрешения органов грудной клетки является наиболее чувствительны м и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы легких. Рекомендуется пациентам с ХОБЛ с выражен ной эмфиземой легких для определения целесообразности про ведения хирургической редукции легочных объемов. КТ высокого разрешения легких может быть проведена в целях дифференци альной диагностики 4. Доnоnнмтеn�.ные мнструмеитап�.ные 11сс11едован111 ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОК И ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕИ 14- 20 дней. требуется трудоустройство в зависимости от условий тр)да. ft ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОИ ПОМОЩИ Подавляющее большинство больных с ХОБЛ должны лечиться а,1бу.1атор но по индивидуальной программе. разработанной лечашим врачом. При на значении фармакотерапии реко'.1ендуется ставить uелью достижение контроля симптомов, снижение чис.,а обострений заболевания, профилактику осложне н и й и улучшение качества жизни паuиента с ХОБЛ ( В 1). Госпитализаuия показана при обострении ХОБЛ. которое не контролируется в амбулаторных условия,. декомпенсации легочного сердца, развитии острой дыхательной недостаточности. декомпенсаuии ,ронической дыхательной не достаточности и наличии других показаний. • Значительное нарастание интенсивности симпто мов, например внезап но развившаяся тяжелая одышка. • Тяжелое течение ХОБЛ. Появление новых клинических признаков (на пример, цианоз, периферические отеки). Неэффективность начал ьн ой лекарственной те рапии обострения Возникновение острых или обострение хрониче ских сопутствующих заболеваний Впервые возникши е аритмии • Диагн остическая неопределенность. Старческий возраст Неэффективное лечение на дому. Оказание неотложной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Вызов бригады скорой медицинской помощи для неотложной госпитализации Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии. Спутанное сознание, кома. Постоянная или нарастающая гипоксемия (Ра02 <50 мм рт.ст.), несмотря на применение ок сигенотерапии, и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (РаС02 >70 мм рт.ст.), и/или тяжелый/ нарастающий респираторный ацидоз (рН <7,3) Вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи для экс тренной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Оказание неотложной помощи в амбулаторно-поликлинических усло виях до приезда специализированной бригады скорой медицинской помощи РаО, - парциальное даменис ю1с..1орода в артериальной кров��; РаСО, - nарц11альное даолен11е углекислого газа в артернальноll крови 191 ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ТЕРАП И Я И Р ЕКОМ ЕН ДАЦИИ П О ОБРАЗУ ЖИЗН И ВО ВР Е МЯ РЕ АБИЛИТАЦИИ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ 1. Фармакотерапия cтa611.ni.нol ХОБЯ КДБА, КДАХ, фиксированная комбинация КДБА/КДАХ: рекомендуются всем пациентам для ис пользования по потребности (А1) КДБА Сальбутамол 11 [!]_ . • g Фенотерол 1::: ,. [!] . • 1 доза - 1 00 мкг; по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки; 1 доза - 100 мкг; по 1 -2 дозы, максимально 8 доз в сутки ·- • l1J11�1г.11г.11:,lfa:,1"';"1111r,J~ КДАХ: Ипратроnия бромид [1Jl,,JI....... I11�;j:JIIN■·. .·■Щll\l..',I�:r�:o•..el . •· 1 доза - 20 мкг по 2 дозы. максимально 11 ДО 1 2 ДОЗ В сутки Иnратроnия бромид 1 доза - 20 мкг/50 мкг. по 2 дозы максимально 8 доз в сутки � ; . .. ■ в Фиксированная комбинация КДБА/КДАХ: � - .. Фенотерол [!] ДДБА: рекомендуются для лечения ХОБЛ. возможно. в виде монотераnии (А1 ). У пациентов с сопутствующими ССЗ перед назначением ДДБА оценить риск возникновения побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (СЗ) Индакатерол Капсулы с порошком для ингаляций. 1 капсула 150 мкг. 300 мкг: по 1 5(}....300 мкг 1 раз в сутки; 1 доза - 25 мкг: по 2 дозы 2 раза в сутки. ·· t. Раствор для ингаляций, 1 доза - 2,5 мкг; [!)_ . по 2 ДОЗЫ 1 раз в сутки. · 1 доза - 4.5 мкг, 9 мкг; по 9 мкг 2 раза в сутки: Салметерол 1 доза -12 мкг: по 1 2-24 мкг 2 раза в сутки Олодатерол !fl [!] � . . Формотерол Длительнодействующие антихолинергики (ДДАХ): целесообразны для лечения ХОБЛ (А1), осо бенно у пациентов с сопутствующими ССЗ (А1) Аклидиния бромид 1 доза - 322 мкг; по 322 мкг 2 раза в сутки Капсулы с порошком для ингаляций, 1 капсула 50 мкг: по 1 капсуле 1 раз в сутки. Капсулы с порошком для ингаляций. 1 капсула 1 8 мкг по 1 капсуле 1 раз в сутки. раствор для ингаляций, 1 доза - 2.5 мкг; по 2 ДОЗЫ 1 раз в сутки. 1 доза - 55 мкг; по 1 дозе 1 раз в сутки Гликопиррония бромид 11 [!). . . ... Тиотропия бромид Умеклидиния бромид Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА: целесообразны для лечения ХОБЛ с целью достиже ния большей бронходилатации и облегчения симптомов А1) Капсулы с порошком для ингаляции. 1 капсула Гликопиррония бромид 50 мкг/11 О мкг; по 1 капсупе 1 раз в сутки ·• Раствор для ингаляций, 1 доза - 2,5 мкг/2,5 мкг. по 2 ДОЗЫ 1 раз в сутки. . ·. .' [!]_ 1 доза - 62,5 мкг/25 мкг (или 125/25 мкг); И ндакатерол по 1 дозе 1 раз в сутки. 1 доза - 1 1 ,8 мкг/340 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки 11 - Тиотропия бромид R Олодатерол в [!]r,: . . Вилантерол + умеклидиния бромид [!) .. Аклидиния бромид/формотерол . И_ К фи . . ксиров анные комби нации Г Г .и � [!) И . К/ДДБА: ИГК рекомендуются только в доп олн ение к про водимой терапии ДДБА у больных с ХОБЛ с БА и с эозинофилией крови (содержание эозино филов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл) (81 ). а также пациентам с частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение. потребовавшее госпитализации) в дополнение к ДДБА (81) ■ - игк Беклометазон 500-2000 мкг в сутки в 2 приема; 400-1 600 мкг в сутки в 2 приема; 250- 1 ООО мкг в сутки в 2 приема 00 Будесонид 00 Мометазон �. оо;;:•оо �;:�-� ь ■ L:.1.1"1... -- Флутиказон ИГК/ДДБА: Беклометазон Формотерол 11 11 Будесонид + формотерол l:!J. . Мометазон + формотерол ;g [!]' . . Флутиказон + салметерол 11 11 . .. Флутиказона фуроат + вилантерол [!] [!] . 1 доза- 100 мкг/6 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки. 1 доза - 160 мкг/4,5 мкг; по 2 дозы 2 раза в сутки; 1 доза - 320 мкг/9 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки; 1 доза - 200 мкг/5 мкг; по 1-2 дозы 2 раза в сутки. 1 доза- 250 мкг/25 мкг; по 1 -2 дозы 2 раза в сутки, 1 доза - 250 мкг/50 мкг; по 1-2 дозы 2 раза в сутки; 1 доза- 500 мкг/50 мкг; по 1 дозе 2 раза в сутки. 1 доза - 100 мкг/25 мкг; по 1 дозе 1 раз в сутки Ингибитор фосфодизстеразы-4: рекомендуется назначать пациентам с ОФВ, <50% должного. с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБА для умень шения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений (А1) 1 таблетка - 500 мкг; по 1 таблетке 1 раз в сутки Рофлумиласт � � Теофиллин: целесообразен для лечения ХОБЛ только в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами (ВЗ). При назначении рекомендуется контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препа рата (СЗ) Теофиллин (медленного высвобождения) По 100 -300 мг 2 раза в сутки внутрь Системные глюкокортикоиды: возможна курсовая терапия при обострении ХОБЛ, необходимо избегать длительного лечения пероральными глюкокортикоидами, поскольку такое лечение может ухудшить отдаленный прогноз (СЗ) Мукоактивные препараты: рекомендуются больным с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях. особенно если не проводится терапия ИГК (СЗ) N-ацетилцистеин 600 мг в сутки внутрь Карбоцистеин По 750 мг 3 раза в сутки внутрь 11 1!] .• . Макролиды: назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии (до 1 2 мес) рекомендуется больным с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями при отсутствии противопоказаний к их использованию 2. леченме о6остренмй ХОБЛ Ингаляционные бронходилататоры: рекомендуются всем пациентам с обострением ХОБЛ КДБА или КДАХ, или фиксированные комбинации КДБА/КДАХ (СЗ) КДБА g Сальбутамол [!)_ ' = .150 ,_ 1 . . 1 доза - 100 мкг; по 2 дозы, максимально 8 доз в сутки. Раствор для ингаляций 1 мг/1 мл; по 2,5-5,0 мг (2,5- 5,0 мл) до 4 раз в сутки через небулайзер Фенотерол [11 .. [!] r.:! • . ■ кдАХ Ипратропия бромид (!1 а •• 1 доза - 100 мкг: по 1 - 2 дозы, максимально 8 ДОЗ В сутки. Раствор для ингаляций 1 мг/мл; по 0,5 мг (0,5 мл) до 4 раз в сутки через небулайзер 1 доза - 20 мкг, по 2 дозы, максимально ДО 1 2 ДОЗ В сутки. Раствор для ингаляций 0,25 мг/1 мл; по 0,5 мг (40 капель) до 3-4 раз в день через небулайзер КДБА/КДАХ 1 доза - 20 мкг/50 мкг, по 2 дозы, максимально 8 ДОЗ В сутки. Раствор для ингаляций 0,25 м г + 0,5 мг/ мл; по 1 ,0 - 2,5 мл (максимально 4 мл) на ингаляцию в зависимости от тяжести приступа через небу лайзер, максимально 8 мл/сут Глюкокортмкомды: рекомендуются всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпи тализации в стационар. Более безопасной альтернативой системным глюкокортикоидам явля ются ИГК. назначаемые через небулайзер (82) Ипратропия бромид + фенотерол 11 - Системные глюкокортикоиды Преднизолон 1 таблетка - 5 мг; 30-40 мг/сут - 5-7 дней . . � 00 игк Беклометазон - Будесонид Суспензия для ингаляций 400 мкг/ мл; по 800 мкг 1 - 2 раза в сутки через небулайзер Суспензия для ингаляций 250 мкг/мл, 500 мкг/мл; 1 - 2 мг в сутки в 1-2 приема через небулайзер � Антибактериальная терапия рекомендуется: пациентам с обострением ХОБЛ при наличии уси ления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков (82); пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в ин вазивной или неинвазивной вентиляции легких; пациентам с обострением ХОБЛ при повыше нии уровня С-реактивного белка �1 О мг/л. Выбор препарата зависит от тяжести ХОБЛ. Курс 5 - 7 дней, при тяжелых обострениях до 7 - 1 4 дней Амоксициллин По 0,5-1,0 г 3 раза в сутки внутрь (!] Амоксициллин + клавулановая кислота По 625 мг 3 раза в сутки или по 1 ООО мг 2 раза в сутки внутрь Азитромицин По 500 мг в сутки внутрь 3 дня (!] Кларитромицин По 500 мг 2 раза в сутки внутрь Цефиксим По 400 мг 1 раз в сутки внутрь (!] Ципрофлоксацин [!)_ По 0,75 г 2 раза в сутки внутрь . в Левофлоксацин По 0,5 r 1 раз в сутки внутрь Моксифлоксацин По 0,4 r 1 раз в сутки внутрь (!]fl[ (!] Тактика лечения стабильной ХОБЛ и обострений ХОБЛ. Схемы антибиотикотерапю1 у больных с инфекционным обострением ХОБЛ. Длительная кислородотерапия А.,,горитм выбора антибиотика у больных с инфекционным обострением А-рон:ическоrо бронхита или ХОБЛ Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико санитарной помощи (пособие для врачей-терапевтов) ( П исьмо Минздрава России № 17-9/9414 от 18.01.2019 r.) ■ [!] ф РЕ А БИЛ ИТАЦИЯ Реабилитаuия является многокомпонентной 1\fерой. Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации физическую тренировку, психологическую попдержку, борьбу с депрессией. нуrритивную поддержку, обучение пациентов ( в том ч иеле составление индивидуа.пьноrо письменного плана действий для ока зания самопомощи). Длительность такой программы не установлена, однако считается, <:rто она может продолжаться от 4 до 10 нед. При проведении легочной реабилитаuии у пациентов с ХОБЛ рекоменду ется включать в программу физические тренировки (занятия шагом на бего вой дорожке или велоэргометре от 1 0 до 45 мин на одно занятие), ежедневные прогулки (например, 30 мин. 4 км - в зависимости от физического статуса), скандинавскую ходьбу, а также тренировки мышц верхних конечностей и пле чевого пояса. Возможны тренировки дыхательной мускулатуры с помощью раз личных видов устройств (дыхательные тренажеры). ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения паuиента рекомендаuиям врача, включая прие� пrеларатов. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Своевременное распознавание заболевания и его обострений, отказ от курения, соблюдение режима, всех правил лечения, физической реабилитации и реко мендаций лечащего врача позволят замедлить прогрессирование ХОБЛ, снизить риск осложнений. • Рекомендованная терапия соответствует национальным клиническим реко мендациям по лечению ХОБЛ. • Несоблюдение врачебных назначений. нanPIIIISfJ, отказ или npepыll/lНflВ лtJW ния из-за улучшения самочувствия, повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни обострений ХОБЛ. -------�-- - - --- • Длительная терапия ХОБЛ способствует уменьшению симптомов и улучше нию качества жизни, сокращению частоты обострений. ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ СТАБИЛЬНОЙ Важно неукоснител ьно собл юдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, ХОБЛ - КОНТРОЛЬ длительность приема препарата(-ов). использовать физические тренировки. симптомов ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕЛАРАТЪI 154 • Целями лечения обострений ХОБЛ являются как можно более быстрое устра нение бронхиальной обструкции, гипоксемии, развмтия инфекционных осnож нений и профилактика дальнейших обострений. • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. • Необходимо собл юдать правила приема лекарственных препаратов. б РЕ КОМ Е НДАЦИИ по П Р ОФИ ЛАК Т ИК Е .ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Устранение фак торов риска развития ХОБЛ • Yмeн_ptµett�� 96щero во:Jдейстеия табачного дыма, ПRО{ ф�ссион�л� �ое; 11ь1hи . и х�микат-ов, а так_же поллютантов 1 � .@тмосфере �в f'l��Щlle,t:4� _ _ _ _ _, ..- � -. -� _ -� - -- � f' - - Профилактика респираторных инфекций (например, вакцина профилактика гриппа, пневмоний, туберкулеза) -- . ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА - . l)tчit{;t°'·· -.- ..,1 " i': tес}от�ет>- ' -- -- � ащиентQВ' с .ХОБЛ , C>Qy!;le,t;,Н'!_� n г(ра'вильному 7n рименению ин-1 - - - - г.аля�r(?,ро� ___ _ - 1 а �� С �Q� ��ННЬ/МИ ре- 1I комендаЦИR№,�- ,· Ежедневная физическая ак- , тивность, легочная реаби- 1 литация Лечение , сопутствующих заболеваний 1 .20. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хроническая сердеч н ая недостаточость (ХСН) - заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической актив ности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Перво причина - ухудшение способности сердuа к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждениеч миокарда, а также дисбалансом вазоконстриктор ных и вазодилатирующи:х нейрогуморальных систе'-1, что приводит к несоответ ствию между обеспечением органов и тканей организма кровью и кислородом с их метаболическими потребностями. ■ КОП ПО М К Б-1 О, КЛАСС ИФИКА ЦИ Я GJ. . ПРИМЕРЫ ИАГНОЗОВ ИБС. Стенокардия напряжения, ФК I I I. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнение: ХСН со сниженной ФВ (32%), стадия IIA, ФК III. Гипертоническая болезнь, стадия 2, степень II, риск 4. Осложнение: ХСН с сохраненной ФВ (58%), стадия 1, ФК 11. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА о ДИАГ Н ОСТИКА Г.,11'H';!Jµul�•ll•..1.1•·.1 1.•11.•,1.1,1:..,.11r:11!.1.iJ.il 1. Рекомендованы сбор анамнеза II оцеиu •апо6 1 . 1 . Жалобы Одышка, слабость, повышенная утомляемость, отеки, ночной кашель, сердцебиение 1 .2. Анамнез Выявление этиологических причин и факторов риска, устанавливаются время появления клинических симптомов и наличие эпизодов декомпенсации, анамнез лекарственной терапии ['.11;1�!Jj_Ш� ,.., 1..,11{111,'1�iiIr-:1 •.1.d.A...I 2. Рекомендовано физ11ка11ьное о6с11едовапе 2 1 . Осмотр Бледность кожных покровов. акроцианоз. цианоз слизистых покровов, симметричная пастозность или симметричные отеки нижних конечностей (голень, лодыжки), анасарка, набухшие шейные вены (лежа, стоя) 2.2. Перкуссия сердца и живота Увеличение границ относительной тупости сердца. Увеличение размеров печени (по Курлову), выявление свободной ЖИДКОСТИ в брюшной полости 2.3. Аускулыация легких Ослабление и отсутствие дыхания в нижних отделах легких, хрипы в легких (симметричные от нижних отделов до всей поверхности легких) 2.4. Аускультация сердца Ослабление I тона на верхушке. наличие ритма <(галопа». шумов относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов з. Рекомендованы лабораторные 11ссnедованмя 3 1 . Общий (клинический) анализ крови Для исключения анемии и других причин. приводящих к одышке (1 С) 3.2. Биохимический а н а лиз крови Выявление устранимых причин ХСН, сопутствующих заболеваний, определение прогноза (1 С). Натрий. калий, кальций, мочевина, печеночные ферменты, билирубин. ферритин и расчет общей железосвязывающей емкости крови, креатинин и расчет СКФ, соотношение альбумин/креатинин в моче, оценка функции щитовидной железы 3.3. Натрийуретический гормон Исключение альтернативной причины одышки и определение прогноза (2аС). BNP более 35 пг/мл NT-proBNP более 125 пг/мл 4. Рекомендовань1 мнструментаnьные мссnедован11я (1 С) 4.1. ЭКГ Определение ритма сердца, чес, ширины и формы комплекса ORS. Определение плана лечения. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической (Х)СН 4.2. Трансторакальная ЭхоКГ Оценка структуры. систолической и диастолической функции миокарда. Оценка клаланной патологии 4.3. Рентгенография грудной клетки Кардиомегалия (кардиоторакальный индекс более 50%) (2аС). Венозный застой или отек легких 4.4. Магнитнорезонансная томография Оценка структуры и функции миокарда (включая правые отделы) с плохим акустическим окном, при сложной сочетанной врожденной патологии сердца, а также для характеристики миокарда при подозрении на миокардит, амилоидоз, болезнь Чагаса. болезнь Фабри, некомпактный миокард, гемохроматоз 4.5. Коронарная ангиография Оценка поражения коронарных артерий при стенокардии напряжения, оценка состояния коронарного русла и возможности реваскуляризация миокарда (1 С). l,;!!,Wit;.j 11;1;1L!J.il::JJ\:111Н1:1 ш ■ . 1 � .;;; · .. , �, " - · ..., , Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов сердца, а также легочного сосудистого сопротивления (1 С) 5. Доnоnнитеnьные инструментаnьные 1ссnедованu .. . ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДО С ПОСОБНОСТИ ПAUИEt'JTПR И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕD�ТАВИТЕЛЕЙ 150.0, 1 ФК - 5-10 дней; II ФК - 10-15 дней; I I I ФК - 20-30 дней; IV ФК 30-40 дней и медико-социальная экспертиза; 150.1 - 14-21 дня. КРИТЕРИИ СТАБИЛИЗАUИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Предотвращение прогрессирования ХСН (при l ФК), уменьшение симпто �1ов, повышение качества жизни, торможение и обратное развитие ремодели рования органов-мишеней, уменьшение количества госпитализаuий, снижение смертности. 8 ОР ГАНИЗАЦИЯ МЕдИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ При наличии стенокардии ( lA) или поражения коронарных артерий у больных с ХСН с низкой ФВ левого желудочка при неэффективности медикаментозной терапии может быть рассмотрена коронарная реваскуляризаuия (2В). Больным с тяжелой симптоматической органической митральной реrурrитаuией показано кардиохирурrическое лечение при отсутствии противопоказаний (lC). Поста новка искусственного левого желудочка должна быть рассмотрена у пациентов с терминальной ХСН с низкой ФВ левого желудочка, сохраняюшейся несмотря на оптима.,1ьную медикаментозную и немедикаментозную терапию, у паuиентов, которые не являются кандидатами для трансплантаuии сердца (2В). Гемодинамическая нестабильность. Выраженная (прогрессирующая) одышка (1С). Рецидивирующая жизнеугрожающая аритмия и/или другие жизне угрожающие состояния (0KG, гипертонический криз. разрывы серд ца как осложнения ОКС. травма грудной клетки, острая недостаточ ность клапанов сердца, тромбоэмболия легочной артерии) (1С) Вызов скорой медицин ской помощи для неот ложной госпитализации 1 1 1 1 Острая декомпенсированная СН· ортопноэ, преходящая ночная одышка, влажные двусторонние хрипы в легких. Расширение я ремных вен, периферические отеки, застойная печень, гепатоюгулярный рефлюкс, асцит, симптомы застойного кишечника. Систолическое АД <90 мм рт.ст. чес <40 в минуту или чес >120 в минуту. ЧДQ >25 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. ЧДQ <8 в минуту, несмотря на одышку. Олигурия (выделение мочи <0,5 мл/кг в час) Вызов скорой медицин ской помощи дл я неот ложной госпитализации в кардиологический стационар РЕАБИЛИТАЦИЯ Аэробные физические тренировки умеренной интенсивности способству ют улучшению функциональных возможностей, улучшают качество жизни, снижают количество rоспитализаuий по поводу ХСН со сниженной ФВ ле вого желудоч ка (1А). При ХСН с сохраненной ФВ регулярное выполнение аэробных физичесю1х нагрузок умеренной интенсивности уменьшает симптоматику и улучшает функциональный статус ( lA). При ХСН IV ФК, ct тсtкже ври выраженном дефиuите массы тела, кахексии общепринятые физические нагрузки не показаны. В период стабилизации со стояния рекомендовано выполнение упражнений длЯ тренировки мышц вдоха и вьшоха (1С). При стабилизации состояния и вьшолнен ии теста 6-минутной ходьбы >200 м целесообразны физичесюiе нагрузюi в виде ходьбы. Метод усиленной наружной контрпульсации рекомендуется как допол нительный метод лечения пациентов с ХСН 11-JII ФК в период полной компенсации на медикаментозной терапии для увеличения толерантности к физичесю1м нагрузкам и улучшения качества жизни (2В). ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗНИ В ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ lll•l-itt,l•t;JJ]:1-1 1:,.111:,r.J [1,.,. 1°';1;.1:1:111н, ·· �Ш11·•·,:..:i--•.•�1 1. Основнь,е препараты, вnмиющме на nроrиоз 6оnьны1 с ХСН 1.1. иАПФ Фозиноприл 11 5-20 мг 1 -2 раза в сутки [!] ., - Периндоприл 2-8 мг 1 раз в сутки [!] Лизиноприл 11 11 . [!] � 2,5 - 20 мг 1 раз в сутки .• Рамиприл 2,5-5.0 мг 2 раза в сутки . иАПФ в максимально переносимых дозах применяются у всех больных с ХСН 1-IV ФК и с ФВ левого желудочка <401110 для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния 1.2. Антагонисты рецепторов 1-го типа ангиотензина 11 (АРА) Кандесартан 4-32 мг 1 раз в сутки 11 11 Валсартан [!] - _ · 40-160 мг 2 раза в сутки - 11 ....._..... Ч'1.Jmil71111t:1 r11" 11,1• :1 ;1111\JlJш,,.,•-•�:1:.1:1•.1•1 50-150 мг в сутки Лозартан �1] 1!] АРА в максимально переносимых дозах применяются у больных с ХСН 1 - IV ФК с ФВ левого желудочка <40 % для снижения риска смерти и госпитализаций по поводу ХСН при непереносимости иАПФ (2А) 1.3. АктагонистъI рецепторов неприлизина (АРНИ) АРНИ рекомендуются больным с ХСН 11-111 ФК с ФВ левого желудочка <40% стабильного течения (без декомпенсации, назначения внутривенно или удвоения дозы пероральных диуретиков и с систолическим АД >100 мм рт.ст.), при переносимости иАПФ (или АРА) (1 В) При переводе с иАПФ/АРА 100 мг 2 раза в день (не ранее чем через 36 ч после последней дозы иАПФ/АРА) с последующей титрацией дозы до оптимальной на АРНИ в 200 мг 2 раза в день 1.4. Р-Адреноблокаторы Бисопролол Gj�w 1 ,25-10,0 мг 1 раз в сутки �. �� ■ Карведилол 1!1. .. Небиволол 11 1 1!1. 3, 125-25,О мг 2 раза в сутки 1,25-1 о.о мг 1 раз в сутки . • Р-Адреноблокаторы применяются у всех больных с ХСН 11-IV ФК и ФВ левого желудочка <40 % для снижения риска смерти и повторных госпитализаций вместе с иАПФ (АРА) и АМКР (1А) 1.5. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) 25- 50 мг в сутки Спиронолактон АМКР в дозах 25-50 мг/сут применяются у всех больных с ХСН 11-IV ФК и ФВ левого желудочка <40 % для снижения риска смерти. повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (АРА) и 13-адреноблокаторами (1А) 2. Препаратьа, вnмtющме на npontOЗ 6оnыы1 с ХСН м прм11ен11емые I опреае11енн1.11 11111нмчесо1 CIПJIЦJRX 2.1. Диуретики Фуросемид 11 � 1!] : 20-80 мг 1 раз в сутки 1• •••••• _r. 1 IJ..:lJr:r.f111111� 1 Торасемид iJI [!]!\ ri■LI••11:.1:1;;111"1·.1111 11J1' Р�:1:.1:1 ·.•�• 5-20 мг 1 раз в сутки . Диуретики применяются у всех больных с ХСН 11-IV ФК с ФВ левого желудочка <40% и признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций (1 С) в 2.2. Ивабрадин � . г . .. [!] 2.3. Дигоксин 11 : [!)3. � 5 мг 2 раза в сутки; при недостижении чес 70 в минуту ивабрадин добавляется к основной терапии (в том числе к Р-адреноблокаторам) для снижения риска смерти и повторных госпитализаций (2В) Назначается пациентам с ХСН с ФВ левого желудочка <40% и синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения декомпенсации для уменьшения риска повторных госпитализаций (28): 0,25-0, 125 мкг в сутки: не более О.125 мг в сутки в возрасте >75 лет и при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 3. Омега-3 nолиненасьIщенньIе орные пслоты (омеrа-3 ПНЖК) Назначение омега-3 ПНЖК должно быть рассмотрено у пациентов с ХСН 11-IV ФК и ФВ левого желудочка <40% для снижения риска смерти, в том числе внезапной, и повторных госпитализаций. в дополнение к основным средствам лечения ХСН (2В) 11 1!1. . 4. Препараты, не 1лм11ющме на прогноз больных с ХСН м используемые для улучшено сммптоматмки -; ПРИВЕРЖ Е ННОСТЬ ТЕРАПИИ Приверженность терапии - соответствие поведения п ациента р екомендация� врача , вкл юч ая прием препар атов. • При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил ле 1 чения и рекомендаций лечащего врача прогноз ХСН благоприятный с полной ПРОГНОЗ стабилизацией состояния, минимальным риском осложнений и возникнове ЗАБОЛЕВАНИЯ ния побочных эффектов от терапии. КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече нию ХСН. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов. неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений. • Своевременное назначение лекарств, влияющих на прогноз больных с ХСН уменьшение симптомов, повышение качества жизни, торможение и обратное развитие ремоделирования органов-мишеней, уменьшение количества госпи тализаций, снижение смертности. ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ • Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сро rtРЕДОТВРАЩЕНИЕ ки, длительность и условия приема (введения) лекарственного препарата. nPorPECCНP06NltЯ • Четкое соблюдение рекомендаций врача по медикаментозной терапии спо хсн собствует улучшению/стабилизации сердечной деятельности, снижает риск развития сердечно-сосуди стых осложнений, прежде всего таких, как острый инфаркт миокарда. ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ nРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ L_____--J • Лечение СН состоит из диеты, регулярной физической активности, медика ментозного лечения, мероприятий по изменению образа жизни. Все четыре компонента лечения одинаково важны для достижения результатов. • Регулярные физические нагрузки укрепляют сердечную мышцу, улучшают циркуляцию крови, уменьшают симптоматику СН, повышают выносливость, укрепляют мышечную и костную систему, позволяют снизить уровень стресса, тревожности и депрессии, улучшают сон. • Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому применению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Раз1ернут1а1е речевые 11оду111 фор1111раеан■1 nр■ве,-енносп тераn■м. Р ЕКОМ ЕНДА ЦИИ П О ПРО ИЛА КТИК Е Ф с::, МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА -- - - ..._.. Пациенты с ХСН, пациенты с инфарктом миокарда Ингибиторы КоА-редуктазы (статины) рекомендуются всем больным с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений, включая острый инфаркт миокарда и вновь развившуюся ХСН, и достижения целевого уровня холестерина ЛПНП (1А). Необходимо назначение статинов с контролем холестерина ЛПНП боль ным с ИБС как после острого инфаркта миокарда, так и без перенесенного острого инфаркта миокарда с целью профилактики развития ХСН (1А). ,· ,:t. _Б!1OКАТОРЫ РААС С ДИУРЕТИКАМИ Можно ,назначить комбинацию блокаторов РААС с диуретиками для кон 1..�� . · 1 троля АД и уровнем систолического АД >140 мм рт.ст. с целью профилактики '· , , , развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе вновь развившейся (28). хсн После перенесенного острого инфаркта миокарда в качестве профилакти ки ремоделирования сердца и развития ХСН необходимо использовать раз личные нейрогормонаnьные модуляторы Р•адреноблокаторов, иАПФ, АРА и антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Сочетание Р-адрено блокаторов с блокадой ренин-ангиотензиновой системы увеличивает эффект терапии (1А). Больным с АГ и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском необходимо назначение антиrипертензивноrолечения с достижением уровня АД <140/90 мм рт.ст. для предотвращения развития сердечно-сосудистых осложнени й, в том числе и вновь развившейся ХСН (lA). Предпочтительными АГП, позволяющими предотвращать развитие ХСН, являются иАПФ, АРА, диуретики и Р-адреноблокаторы (1А). Необходимо назначение иАПФ (предпочтительнее периндоприла рамиприла) больным с ИБС без перенесенного острого инфаркта ли и , миокарда и с промежуточной или сохраненной ФВ левого желудочка для предотвращения ХСН (1А). о ед с нормализацией уровня HbAlc (глике Успешное лечение мии} позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН (1 А) 1 .21. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Язвенная болезнь - хроническое реuидивируюшее заболевание, протекаю щее с чередован ием п ериодов обостре ния и р емисси и, ведущим проявлен ием язвенной болезни служит образова ние дефекта (язвы) в стенке желудка или две надцатиперстной кишки. KOD П О М К Б 1 О. КЛА СС ИФИКАЦИ Я П Р ИМ FР Ы ИАГНОЗОВ Язвенная болезнь с локализацией язвы малых раз�еров (0,4 см) в луковице д венадцатиперстн ой ю1шю1, ассоциирован ная с Н. pylori, стадия рубце ва ния, постбульбарный субкомпенсированный стеноз. Язвенная болезнь (язва луковицы двенадцатиперстной кишки), впервые выявленная, ассоциированная с Н. pylori, в стадии обострения. Постгемор рагическая анемия, средней степени тяжести. Язвенная болезнь с локализацией язвы средних размеров ( 1,2 см) по малой кривизне желудка, рецидивирующее течение, стадия обострения. Рубцово язвенная деформация желудка по типу <<песочных часов•>. ■ ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА о [!)_ . ДИА ГНОСТИКА 1. Ре1омендо1аны сбор анамнеза II оценка кn11ничес111Х данных Боль в подложечной области, с иррадиацией в ле 1 . 1 . Болевой синдром вую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли после приема пищи (язва кардиального и суб кардиального отделов желудка). Боль через 30 мин-1 ч после еды (язва тела желудка) Поздние «голодные» боли - через 2-3 ч после еды (пилорический канал, луковица двенадцати перстной кишки). Ночные боли. Проходят после приема антацидных и антисекре торных препаратов l�,•J�•1� •1�1�1l!j;t·-... .._··..t.; �"··- •• ,1 "ij•�·••·· ···· 2. Рекомендовано физикальное обследование 2.1. Пальпация Болезненность в эпигастральной области, умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки 3. Рекомендованы лабораторные исследовании дли выявлении осложнений и неотложных состояний 3.1. Общий (клинический) При неосложненном течении язвенной болезни анализ крови чаще всего остается без существенных изменений. Лейкоцитоз и повышение СОЭ - при пенетрации язвы. Снижение гемоглобина, количества эритроцитов при кровотечении З 2. Анализ кала на скрытую кровь Исключение кровотечения 4. Диагностика инфекции Н. pylori (1А) 4 . 1 . Определение моноклонального фекального антигена Н. pylori 4 2. Быстрый уреазный тест (СLО-тест) 4.3. Уреазный дыхательный тест с С13- или С14-меченным атомом углерода 4.4. Морфологический (гистологический) метод с применением различных окрасок (акридиновый оранжевый, краситель Гимзы, серебрение по Вартину-Старри) и количественным определением степени обсеменения При приеме ингибиторов Н♦ К•-АТФазы, если возможно, прием должен быть приостановлен на 2 нед перед тестированием. Прием антибиотиков и препаратов висмута должен быть прекращен за 4 нед до предполагаемого исследования • 5. Рекомендованы инструментальные исследовании 5.1. Фиброэзофагодуоденоскопия Фиброэзофагодуоденоскопия позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. контролировать заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления (1А). При использовании эндоскопических методов диагностики берут как минимум 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела 6. Дополнительные лабораторные и мнструментала.ные исследовано 1!]. .. . ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ К25.О - 45-60 дней; К25.1 - 60-75 дней; К25.7 - 21 -25 дней; К26.О 20-40 дней; К26. 7 - 20-28 дней. 166 , • • КРИТЕРИИ ВЫЗПОРОВЛЕНИЯ Полная клинико-эндоскопическая ремиссия на протяжении 5 лет. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ При неосложненном течении язвенной болезни проводится консервативное .1ечение в амбулаторно-поликл инических условиях. При выраженных болях, высоком риске развитии осложнений (наnри��ер, большие и гигантские язвы), необходимости дообследования с целью верификаuии диагноза (в частности, при неясном характере язвенного поражения желудка), тяжелых сопуrствующи.х заболеваниях uелесообразна госпита.пизация пациентов. Кровотечение Вызов скорой медицин ской помощи для неот ложной госпитализации Пенетрация Вызов скорой медицин ской помощи для экс тренной госпитализации Рвота содержимым типа « кофейной гущи » (гематемезис). Черный дегтеобразный стул (мелена). Примесь неизмененной крови в рвотных массах. Слабость, потеря сознания, снижение АД, тахикардия Острейшие («кинжальные») боли в подложечной области. Коллаптоидное состояние. «Доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. Резкая болезненность при пальпации живота. Положительный симптом Щетки н а -Блюмберга. • Мнимое улучшение и прогрессирующая картина перитонита РЕАБИЛИТАЦИЯ Санаторно-курортное лечение проводится не ранее чем через 2-3 мес после стихания обострения в санаторияхДорохово, Ессентуки, Железноводск и др. Включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-1',,fорские ванны, питье ше лочнь�х минеральных вод. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ТЕРАПИЯ И РЕКОМЕНДДЦИИ ПО ОБРАЗУ ЖИЗ НИ В П ЕР ИОД ЗАБ ОЛ Е ВАНИЯ МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФАРМАКОТЕРАПИЯ - - - 1:i)o111-;'1�:t:)11"'/cllш11.11.1;,,:,;,,:,·,·�1 ll 1•J•t1Г•l•r:1f� r:'f�1;; 1111-:i 1. Базмсна1 nрОТ11101з1енна1 тераnм1 1.1. Ингмбиторы н·, к·-АТФазы (1А) Омепразол 1!]�Ltt!'°:00 20 мг, длительность курса 4-8 нед ,,. .f 1!],... ·-- -. t,y�,11:, Лансопразол 11 ·. u ■ 30 мг, длительность курса 4-8 нед 1!] Пантопразол 40 мг, длительность курса 4-8 нед 1!] Рабеnразол � 00. 20 мг, длительность курса 4-8 нед . . 1.2. Блокаторы Н2-рецепторов (1 А) Ранитидин [!]. . Фамотидин 1!] В настоящее время применяется редко; назначение может быть рекомендовано при язвенной болезни, не ассоциированной с Н. ру/оп, при невозможности применения ингибиторов Н•. К·-АТФазы (или в комбинации) с целью усиления антисекреторного действия 1.3. Антациды (ЗС) Алюминия гидроксид + магния гидроксид lll 1 [!) • Применяется в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспеnтических жалоб . _· 2. Мер1111 no устранению мнфеlцп Н. pylorl 2.1. Схема первой линии, если резистентность штаммов Н. py/orf в регионе к кларктромицину не превышает 15% (1А) Омепразол (!] ::�!;] :rz " в 20 мг 2 раза в сутки или другой ингибитор Н•, К·-АТФазы в стандартной дозе 2 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней �� 1!]� .. Кларитромицин . • r.:, [!) Амоксициллин 11 По 500 мг 2 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней По 1 ООО мг 2 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней 1!] С целью повышения эффективности схемы первой линии можно добавить висмута трикалия дицитрат в дозе 240 мг 2 раза в сутки 2.2. Схема второй линии - классическая четырехкомпонентная Омепразол .,. 1!]� � lf.l!J t,""'- �r �. Или другой ингибитор Н•. К•-АТФазы (лансопразол, пантопразол, рабепразол) в стандартной дозе 2 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней [!fJ•i: Тетрациклин 11 .. н 1!] . Метронидазол l!Ji�l!J � t� �--.r-J-. 500 мг 4 раза в сутки, длительность курса 1 0-14 дней l!J;::-Шz По 500 мг 3 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки, длительность курса 10-14 дней l!J�Ш:l!J �[1 . �.- - - в • 2.3. Альтернатива схеме второй линии (назначается гастроэнтерологом) Омепразол Или другой ингибитор Н·, К·-АТФазы (лансопразол, пантопразол, рабепразол) в стандартной дозе 2 раза в сутки OOJ Амоксициллин По 1 000 мг 2 раза в сутки 00 Левофлоксацин OOJt[-00 По 500 мг 2 раза в сутки 2.4. Схема третьей линии Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам Оценка эффективности эрадикационного лечения Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим методом через 8 нед. при дуоденальной язве - через 4 нед. Для контроля эрадикации проводят уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале через 4-6 нед после окончания эрадикационной терапии ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ Пр1mерженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача. вк.1 ючая прием препаратов. • При своевременном распознавании, соблюдении режима, всех правил лече 1 ния и рекомендаций лечащего врача исход язвенной болезни благоприятный с полным выздоровлением, минимальным риском осложнений и возникнове ния побочных эффектов от терапии. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лече нию язвенной болезни. • Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивает сроки выздоровления и повышает вероятност ь развит ия тяжелых и опасных для жизни осложнений. - --- КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗАЩИТЫ l слизистой ОБОЛОЧКИ • Своевременное назначение лекарств, нейтрализующих или уменьшающих секрецию кислоты желудочного сока. позволяет восстановить защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, преду преждая развитие таких грозных осложнений заболевания. как кровотечение и малигнизация (озлокачествление). Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы. частоту, сро ки. длительность и условия приема (введения) препарата. J• ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВОЗБУДИТЕЛЯ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Антибиотики борются с инфекцией Н. pylori. • Необоснованно быстрая смена антибиотика способствует адаптации бактерий к данному препарату и опасности формирования антибиотикорезистентности. • Успешное проведение эрадикации в соответствии с утвержденным протоко лом является положительным решением вопроса о принципиальной излечи мости язвенной болезни. Все назначенные лекарственные препараты разрешены к медицинскому при менению в Российской Федерации. • При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возмож ные побочные эффекты. • Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов. • Раз1ернутwе речевwе 11одум фарм•ра1111111 nр111е1111еиност1 твраn111. ., ' Р Е КО МЕНДА ЦИИ ПО ПР ОФ ИЛАКТИК Е - - . - -- . - -- СЛ Е Ц ИФИ ЧiЕС КАЯ П РОФ ИЛАКТ И К А - -: ► Профилактика язвеннои болезни предполагает устранf'ние факторов, способству ющих язвообразованию Борьба с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем) Нормализация режима труда и отдыха Коррекция питания Прием препараrов, обнаружение микроба. проведение зради кации инфекции Н. pylori у больных с хроническим гастри том и функциональной диспепсией 1 172 _ 1 - - ! ТАКТИКА ВРАЧА ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО .. ПРИ ОКАЗАНИИ МЕД ЦИНСКОИ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЬ Х СОСТОЯНИЯХ 1 2 1 . НЕО ЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ Анафилактический шок - острая тяжелая системная угрожающая жизни ре акция rилерчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (снижение систолического Ад менее 90 мм рт.ст. , или на 30% ис ходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором (А). Препарат выбора - раствор эпинефрина 0,1%, все остальные лекарственные средства и ле чебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия (А). Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при анафилактическом шоке. Ведущий симптом - снижение АД на 30% исходного уровня! Жалобы пациента (при сохранен ном сознании) на беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб. слабость. головокружение. онеме ние языка, пальцев, шум в ушах. ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе. Нарушения со стороны сердеч но-сосудистой системы: резкое снижение АД. развитие острой СН, нарушения ритма. Нарушения со стороны дыхатель ной системы: одышка, бронхо спазм, гиперсекреция слизи, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани), ринит. Нарушение мозгового кровообра щения, судороги. Скорость оказания помощи является критическим фак тором! 1 . Прекратите поступление предполагаемого аллергена (не позднее 30 с от момента установления диагноза). В случае введения лекарственного средства или ужаления в конечность выше места введения наложите венозный жгут для уменьшения поступления препарата в систем ный кровоток. Приложите лед к месту инъекции лекар ственным средством. 2 Оцените кровообращение, дыхание, проходимость ды хательных путей, сознание, состояние кожи и массу тела пациента. Немедленно начните выполнять пункты 4, 5. 6. 3. Срочно вызовите реанимационную бригаду (если это возможно) или специализированную бригаду скорой меди цинской помощи (если вы вне медицинского учреждения). 4 Введите О,1 % раствор зпинефрина 0,3-0,5 мл внутри мышечно в середину переднелатеральной поверхности бедра (не позднее 3 мин от момента установления диаг ноза). При необходимости введение эпинефрина повто рите через 5-15 мин. Нарушения в других органах и системах: рвота. непроизволь ная дефекация, мочеиспускание, метроррагия. Состояние кожных покровов и слизистых: уртикарные высы пания ангиоотеки гиперемия. кожный зуд, на более поздних стадиях - бледность, холодный пот. цианоз губ 5. Сразу после введения эпинефрина уло•ите больного на спину под углом 45 ° с приподнятым по отношению к голове тазом, поверните его голову в сторону, удалите зубные протезы. выдвиньте нижнюю челюсть для предУп реждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами (не позднее 1 мин от мо мента установления диагноза}. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положе ние сидя, так как после введения эпинефрина это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходУ. 6 Обеспечьте поступление больному свежего воздуха или ингалируйте кислород (6-8 л/мин}. 7. Наладьте внутривенный доступ - установите перифери ческий катетер (не позднее 1 О мин от момента установле ния диагноза}. Если препарат вводился внутривенно, то со храните доступ. Вводите 1 - 2 л 0,9°10 раствора натрия хло рида (т.е. для взрослого 5-1 О мл/кг в первые 5-1 О мин}. 8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (не прямой массаж сердца} необходимо проводить с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см, детям - 100 в мину ту на глубину 5 см (младенцам 4 см}. Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки - 2:30. 9. При отеке глотки и гортани интубируйте трахею. В слу чаях невозможности или затруднений при интубации выполните коникотомию. 1 О. Проводите мониторинг АД, пульса, частоты дыхательных движений каждые 2 - 5 мин, контроль уровня оксигенации. 1 1 Транспортируйте больного в отделение реанимации. 1 2 При резистентности к адреномиметикам (у больных, получавших 13-адреноблокаторы} рассмотрите возмож ность введения глюкаrона в дозе 1-5 мг внутривенно в течение 5 мин, затем в титруемой дозе 5-15 мкг/мин в зависимости от ответа на проводимую терапию Пациент при этом должен лежать на боку, чтобы при возникновении рвоты не было аспирации. Препараты вспомогательной терапии Системные глюкокортикоиды (С) внутримышечно, внутривенно (ввести не позднее 5 мин от момента установления диагноза} преднизолон из расчета 2 - 3 мг/кг (в тяжелых случаях более высокие дозы); гидрокортизон 100-300 мг; дексаметазон (8-32 мг) Бронхолитики короткого действия показаны при со храняющемся бронхосnазме, несмотря на введение эnинефрина. через небулайзер раствор сальбутамола 1 мг/1 мл в дозе 2.5-5,0 мл Блокаторь Н1 -гистаминовых рецепторов вводятся толь ко на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний: клемастин 0, 1 % - 2 мл (2 мг) внутримышечно; хлороnирамин 2° 0 - 1 мл (20 мг} внутримышечно; дифенгидрамин 25-50 мг внутримышечно 1 2.2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОМ .ОТЕКЕ . ••......• •.............. Синонимы : отек Квинке, ангионевротический отек. Анrионевротический отек - наследственное или приобретенное заболева ние, для которого характерно появление отека глубоких слоев кожи, подкож но-жировой клетчатки, а также слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, "1.Очевьшелительной и др.), исчезаюшего в боль шинстве случаев в период до 72 ч. 1 -· •••• Ангионевротический отек без нарушения в системе комплемента Причины 1 . Гиперчувствительность к лекар ственным препаратам, пищевым продуктам, укусам и ужалениям насекомых. 2. Прием иАПФ. 3. Инфекционные, аутоиммунные заболева ния. Клиническая картина 1 . В 50% случаев ангионевротически й отек сопровождается крапивницей. 2. Отек горячий гиперемированный, редко развивается быстро, не бывает фатальным. 3. Симптомы могут сохраняться от нескольких часов до суток. 4. Как правило, отмечается хороший эффект от введения системных глю кокортикоидов, антигистаминных средств. 5. Отек может быть признаком анафи лактической реакции (при сочетании с резким снижением АД, крапивницей, бронхоспазмом, болями в животе, де фекацией, мочеиспусканием) ·=-:-.,., -= _ rrr:,...,,_ ,г---� -- r.т:"'l"l"'r."ПТ'lr\. 1 . Устраните причины или факторы, провоцирую щие развитие заболевания, если они определены. 2. Измерьте ЧДД. АД. 3. Начните терапию. Блокаторы Н1-рецепторов (при нетяжелых анги оневротических отеках - перорально препараты 11 поколения, при тяжелых ангионевротических отеках - парентерально препараты I по1<оления): блокаторы Н1 -рецепторов I поколения . • хлоропирамин 20-40 мг (2% раствор 1 -2 мл); • клемастин 1 - 2 мг (0,1% раствор 1-2 мл); • дифенгидрамин 20-50 мг ( 1 % раствор 2-5 мл) ; блокаторы Н 1 -рецепторов 11 поколения: • лоратадин 1 0 мг в сутки; • цетиризин 1 О мг в сутки; • эбастин 1 0 - 20 мг в сутки; • рупатадин 1 0 мг в сутки; • дезлоратадин 5 мг в сутки: • левоцетиризин 5 мг в сутки; • фексофенадин 1 20-180 мг в сутки. Системные глюкокортикоиды {при неэффектив ности блокаторов Н 1 -рецеnторов) внутримышеч но, внутривенно: преднизолон из расчета 1-2 мг/кг (в тяжелых случаях - более высокие дозы); гидрокортизон 200-400 мг; дексаметазон (4-12 мг). 4. При отеке в области головы и шеи: эпинефрин О, 1 % раствор 0,3-0,5 внутримышечно в середину переднелатеральной поверхности бедра; блокаторы Н1 -рецепторов I поколения паренте рально; системные глюкокортикоиды парентерально: контроль функции дыхания и кровообращения; при ангионевротическом отеке в области гортани необходимо сохранить проходимость дыхатель ных путей и по показаниям провести экстренную интубацию или трахеостомию; - l."111�,:,..... �.... �•�•�••• ·••= ...., госпитализировать больного в ЛОР- или реани мационное отделение. В том случае, когда ангиоотек является симпто мом анафилаксии, показана неотложная терапия, описанная в разделе «Анафилактический шок». 5. Госпитализация больного. Показания - серьезные угрожающие жизни ос ложнения ангионевротического отека: асфиксия - отек языка, верхних дыхательных путей; острый живот. 6. Отсутствие ответа или недостаточный эффект амбулаторного лечения. Больного с отеком гортани госпитализируют в оториноларингологическое или реанимацион ное отделение с последующей консультацией вра ча аллерголога-иммунолога после стабилизации состояния Ангионевротмческий отек, связанный с патологией системы комплемента (наследственный, приобретенный) Причины 1. Наследственный дефицит С1 ингибитора. 2. Приобретенный дефицит С. ингибитора при аутоиммунных, онкологических (в том числе лим фопролиферативных) и инфекци онных заболеваниях. Особенности анамнеза и клинической картины 1. Семейный анамнез отеков различ ной локализации при наследствен ном ангионевротическом отеке. 2. Связь отеков с механическим воздействием. 3. Отеки плотные, безболезненные, незудящие, локализующиеся прак тически на любых участках тела: верхних и нижних конечностях (руки, стопы, бедра и др.), лице (веки, губы), полости рта (язык, мягкое нёбо), туловище, генитали ях, а также в ПОДСЛИЗИСТОМ слое верхних дыхательных путей и желу дочно-кишечного тракта. 4. Отсутствует крапивница. 5. Для изолированных ангиоотеков характерна медленная динамика симптомов: отеки достаточно медленно нарастают в течение 1 2-36 ч и разрешаются в течение 1 . Пациентам с ангионевротмческим отеком в об ласти гортани рекомендуется обеспечить прохо димость дыхательных путей, при необходимости оправдано раннее наложение коникотомии/трахе остомии, интубации. 2. Медикаментозная терапия, рекомендованная для купирования приступов наследственного ангионев ротического отека (тяжелых, жизнеуrрожаемых): икатибант подкожно 3 мл (30 мг), медленно в течение 30 с. В случае недостаточной эффек тивности или рецидива повторно в дозе 30 мг через 6 ч, третья доза препарата может быть введена еще через 6 ч, максимальная суточная доза препарата - 90 мг (3 инъекции); концентрат С1 -эстеразы человека ингибитора: доза 20 МЕ/кг массы тела, внутривенно мед ленно со скоростью 4 мл/мин; свежая или свежезамороженная нативная плазма в объеме 250-300 мл внутривенно (при недоступности икатибанта и концентрата С1 - эстеразы человека ингибитора); антифибринолитики: с-аминокапроновая кислота внутривенно капельно 1 50-200 мл 5% раствора; системные глюкокортикоиды вводятся при от сутствии достоверных данных о наличии ангио невротического отека, связанного с патологией системы комплемента (преднизолон 1 - 2 мг/кг, дексаметазон 8 - 1 2 мг, гидрокортизон 200400 мг парентерально). 3. Необходима госпитализация больного с тяжелы ми жизнеугрожающими отеками верхних дыхатель ных путей в ЛОР- или реанимационное отделение. .. ., 2-5 дней. а абдоминальные сим птомы исчезают в течение 12-24 ч. 6. Пациенты указывают на неэф фективность глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов 4. У пациентов с 111 типом наследственного ангио невротического отека. не отвечающих на терапию С1-эстеразы человека ингибитором и антифибри нолитическими препаратами. необходимы поддер жание проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отмена приема эстрогенов. Алгоритм оказания экстренной помощи при разви тии ангиоотека в зависимости от локализации при наследственном ангионевротическом отеке 1 . Отеки любой локализации. кроме головы, шеи и брюшной полости (без отмены препаратов ба зисной терапии или увеличения дозы препаратов базисной терапии): аминокапроновая кислота; икати бант. Ангионевротический отек легкой степени не требует экстренного лечения. 2. Отеки в области головы и шеи, абдоминальный синдром: икатибант; концентрат С1 -эстеразы человека ингибитора; свежезамороженная плазма 2.3. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ · ··· ·· · ········· ·················· ········· ······ · · · · · · · · · ······ ········· ···· ····· ······ · ········· . 1ilrl11•111r"tirн:I 11111,',1IJ111:'J 1 . Убедитесь, что это обострение астмы. 2. Выясните, относится ли пациент к группе риска по смерти от астмы. 3. Соберите анамнез, проведите физикальное обследование (аускулыация легких. мониторинг ЧСС. ЧДД, пев или ОФВ1 , Sp02). Определите степень тяжести обострения. 4. Удобно усадите больного. расстегните стесняющую одежду, обеспечьте доступ свежего воздуха. Обострение легкой степени Пациент говорит предложениями. одышка при ходьбе, нет участия вспомогательных мышц в акте дыхания. частота дыхания увеличена. при аускулыации легких выслушиваются умеренные сухие хрипы, преимущественно на форсированном выдохе, пульс <100 в минуту, пев >80%, РаО2 нормальное. РаСО2 <45 мм рт.ст.. Sa02 >95% 5. Начните терапию. КДБА: сальбутамол (ДАИ + спейсер) или фенотерол (ДАИ + спейсер) от 2 до 4 ингаляций (200-400 мкг), по показаниям каждые 20 мин в течение первого часа; сальбутамол (раствор для ингаляций) 2,5 мг или фенатерол (раствор для ингаляций) 0,5 мг через небулайзер, по показаниям - каждые 20 мин в течение первого часа. Системные глюкокортикоиды при неадекватном ответе на начальную терапию: перорально преднизолон 40-50 мг/сут в 1 прием Обострение средней степени тяжести Одышка при разговоре, пациент говорит фразами, возбужден, частота дыхания увеличена, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, при аускультации легких выслушиваются громкие свистящие хрипы, пульс 1 00-120 в минуту, пев 6 0 -80%, Ра0 2 >60 мм рт.ст., РаСО2 <45 мм рт.ст., Sp02 9195% 6. Начните терапию. КДБА: сальбутамол (ДАИ + спейсер) или фенотерол (ДАИ + спейсер) от 6 до 1 О ингаляций (600-1 ООО мкг), по показа ниям - каждые 20 мин в течение первого часа; сальбутамол (раствор для ингаляций) 2,5 мг или феноте рол (раствор для ингаляций) 0,5 - 1 ,25 мг через небулайзер, по показаниям - каждые 20 мин в течение первого часа. КДАХ следует добавить к КДБА при неадекватном ответе на начальную терапию: ипратропия бромид (ДАИ + спейсер) по 2 ингаляции или раствор для ингаляций 0,5 мл через небулайзер, по пока заниям - каждые 20 мин в течение первого часа. Фиксированные комбинации КДБА + КДАХ: ипратропия бромид + фенотерол (ДАИ + спейсер) 20 мкг/50 мкг по 1-2 ингаляции или раствор для ингаля ций 1 -3 мл через небулайзер, по показаниям - каждые 20 мин в течение первого часа; ипратропия бромид + сальбутамол (раствор для ингаляций) по 2,5 мл через небулайзер, по показаниям - кажды е 20 мин в течение первого часа. Глюкокортикоиды: системные: преднизолон перорально 4�50 мг в сутки в 1 прием, при невозможности приема препарата внутрь внутримышечно или внутривенно из расчета 1 мг/кг в сутки; ингаляционные: будесонид (суспензия для ингаляций) по 500-1 ООО мкг через неоулаизер. Обострение тяжелой степени Одышка в покое, пациент сидит. наклонясь вперед, говорит словами, возбужден, частота дыхания >30 в мину ту, при аускультации легких выслушиваются громкие свистящие хрипы, пульс >120 в минуту, ПСВ<60%, Ра02 <60 мм рт.ст., РаС02 >45 мм рт.ст .. Sp02 <90%. Обострение, угрожающее остановкой дыхания Больной заторможен или в состоянии спутанного со знания, отмечается парадок сальное движение грудной и брюшной стенок, при ау скультации легких - «немое» легкое, брадикардия, г ипок семия, гиперкапния 7. Кислородотерапия - целевая Sp02 93-95%. 8. При отсутствии эффекта от проводимой терапии вызовите бригаду скорой медицинской помощи с последующей неот ложной госпитализацией в профильное отделение стационара. 9. Немедленно вызовите специализированную бригаду скорой медицинской помощи с последующей экстренной госпитализа цией пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. 1 О. До приезда специализированной бригады скорой меди цинской помощи начните лечение. Кислородотерапия - целевая Sp02 93-95%. КДБА: сальбутамол (ДАИ + спейсер) или фенотерол (ДАИ + спейсер) от 6 до 1 0 ингаляций (600-1000 мкг). каждые 20 мин в течение первого часа; сальбутамол (раствор для ингаляций) 2,5-5,0 мг или фе нотерол (раствор для ингаляций) 0,5-1 ,25 мг через небу лайзер каждые 20 мин в течение первого часа. КДАХ следует добавить к КДБА при неадекватном ответе на начальную терапию: ипратропия бромид (ДАИ + спейсер) по 2 ингаляции или раствор для ингаляций 0,5 мл через небулайзер каждые 20 мин в течение первого часа. Фиксированные комбинации КДБА + КДАХ: ипратропия бромид + фенотерол (ДАИ + спейсер) 20 мкг/50 мкг по 2 ингаляции или раствор для ингаляций 1-3 мл через небулайзер каждые 20 мин в течение перво го часа; ипратропия бромид + сальбутамол (раствор для ингаля ций) 2,5 мл через небулайзер каждые 20 мин в течение первого часа. Глюкокортикоиды: системные: преднизолон внутримышечно или внутривен но из расчета 1 мг/кг в сутки; ингаляционные: будесонид (суспензия для ингаляций) до 2000 мкг через небулайзер. Другие группы препаратов Аминофиплин и теофиллин не следует применять в тера пии обострений БА в связи с неудовлетворительным про филем безопасности, а также в связи с наличием в арсена ле более эффективных и безопасных короткодействующих бронхолитиков. Магния сульфат внутривенно является эффективным брон хорасширяющим препаратом у больных с обострением БА, рефрактерным к терапии р2-агонистами. Дозы магния суль фата 2 г внутривенно в течение 20 мин. Эпинефрин (О,1 % раствор 0,3-0,5 подкожно или внутри мышечно) может потребоваться при неотложном лечении анафилаксии или ангиоотека; этот препарат не является стандартным средством для лечения обострения БА РаО. - парш1а.1ьное дав..1ен11с юtслорода в артерна.1ьноi1 кров11; PaCOJ - парш1альное дав.1ен11е }'!":Jекис.1ого гаJз в артер11а.1ьноf1 крови. 2.4. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ Гипертонический криз - экстренная ситуация , при которой тяжелая АГ (3-й сте пени) ассоциируется с острым поражением органов, ч:то нередко является жизне уrрожающим и требует немепленны.х квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии. ОБСЛЕДОВАН ИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕОТЛОЖНЫ МИ СОСТОЯНИЯМ И, ОБУСЛОВЛЕННЫМИ АРТЕРИАЛ Ь НОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Стандартное обследование д;1я всех причин Фундоскопия является обязательной процедурой. ЭКГ в 12 отведениЯ)(. Гемоглобин, тромбоциты, фибриноген. Креатинин, С КФ, электролиты. лактатдегидроrеназа, гаптоrлобин. Отношение альбумин:креатин и н в моче, микроскопия "1очевоrо осадка (эритроциты, лейкоциты, цилинлры). Тест на беременность у пациенток репродуктивного возраста. Специальные тесты, выполняемые по показаниям Тропонин (при подозрении на поражение миокарда, например, при боли в грудной клетке или острой С Н ) и N T -proBNP. Рентrенография грудной клетки (при перегрузке объемом). ЭхоКГ (диссекuия аорты, СН, ишемия). КТ-ангиография грудной и/или брюшной полости при подозрении на острую патологию аорты (диссекuия). КТ или \tаrнитно-резонансная томография головного мозга при подозрении на его поражение. УЗИ почек (подозрение на поражение почек или стеноз почечной артерии). Анализ мочи на содержание наркотических веществ (при подозрении на упо требление амфетаминов или кокаина). ЭКСТРЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ. ОБУСЛОВЛЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЙ ТРЕБУЮЩИЕ НЕМЕДЛЕННОГО СНИЖЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ВНУТРИВЕННОИ ЛЕКАРСТВЕННОИ ТЕРАПИИ 1.-.1l"·l.:.!..:.",..'1.;r-1;IL.I',jl11,1,1"•� Злокачественная АГ. сопровождающаяся острой почечной недостаточностью или без нее Гипертоническая энцефалопатия - -- l!f_.f..1jl(l1"'11'1 !t!:1,1 "•!il,t:1 У,::11Lill1,,:1 --···· 1:1:1.1 • "ш.i.J� Лабеталол. Несколько часов. Никардипин Снижать � на 20-25% ■.11�$· �ll:.ll•-1.; - - .11-1;-. -· , ···,� .1 . a Натрия нитропруссид. Урапидил Немедленное снижение �на 20-25% Немедленное снижение систолического АД до <140 мм рт.ст. Лабеталол. Никардипин Натрия нитропруссид Нитроглицерин. Лабеталол Урапидил Острый кардиогенный отек легких Немедленное снижение систолического АД до <140 мм рт.ст. Натрия нитропруссид или нитроглицерин (с петлевыми диуретиками) Урапидил (с петлевыми диуретиками) Острая диссекция аорты Немедленное снижение систолического АД до <120 мм рт.ст. и чес ДО <60 В МИНуту Эсмолол и натрия нитропруссид, или нитроглицерин, или никардипин Лабеталол или метопролол Эклампсия и тяжелая преэклампсия/НЕLLР Немедленное снижение систолического АД до <160 мм рт.ст. и диастолического АД до <105 мм рт.ст. Лабеталол или никардипин и магния сульфат Принять решение о родоразрешении Острый коронарный синдром Причечан11е: Ад,,- - сре.:�нее Ад: рассчитывается по формуле: 2 (,1иаста.1нческое Ад)+ снсто.,ическое АД)/ 3. 1111D ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЬ'I, ИХ ДОЗЫ И ОСОБЕННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ СОСТОЯНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ 'ГИПЕРТЕНЗИЕЙ [ilНЧ!f:)Jiffi �Jrntшю дlшUШJlOOJЭ"Th 1r.,,,.t,�pr,, � ®т [i]]I1iШ:I1I1I1IJ:JHПП:Ш � :;r.� Эсмолол 1-2 мин 1 0 - 30 мин 0,5-1,0 мг/кг болюсно; 50-300 мг/кг в минуту - длительная инфузия Атриовентрикулярная блокада Брадикардия 2-й или 3-й степени, систолическая СН, астма, брадикардия Метоnролол 1-2 мин 5-8 ч 1 5 мг внутривенно, обычно 5 мг внутривенно, повторно через 5-минутные интервалы Атриовентрикулярная блокада Брадикардия 2-й или 3-й степени, систолическая СН, астма, брадикардия 3 - 5 МИН 5-200 мг/мин, 5 мг/мин увеличивать каждые 5 мин Натрия нитроnруссид Немедленно 1 - 2 мин 0,3-10,0 мг/кг в минуту, увеличивать на 0,5 мг/кг в минуту каждые 5 мин до достижения целевого АД Почечная/печеночная недостаточность (относительное) Эналаnрилат 5-15 мин 4-бч 0,62-1,2 мг внутривенно Ангионевротический отек в анамнезе Ураnидил 3-5 мин 4-6 ч 12,5-25,О мг болюсно, 5-40 мг/ч в виде длительной инфузии Клонидин 30 мин 4-6 ч 150-300 мг внутривенно в течение 5-10 мин Седативный эффект, АГ при отмене Фентоламин 1-2 мин 10-30 мин 0,5-1,0 мг/кг болюсно или 50-300 мг/кг в минуту в виде длительной инфузии Тахиаритмии, боль в грудной клетке Нитроглицерин 1-5 мин Головные боли, рефлекторная тахикардия Цианидная интоксикация К неотложным состояниям также относят случаи тяжелой АГ у пациентов, по ступивших в отделения интенсивной терапии без признаков острого поражения органов, обусловленных артериальной гипертонией (поражение органов-мише ней ). Этим больным требуется снижение Ад, они обычно не нуждаются в госпи та.пнзаuии, снижение АД возможно с помощью пероральных препаратов. Каптоприл 12,525.0 Моксонидин 0.4 1 5-60 1,9 Гиперчувствитель ность. наличие ана мнестических све дений о развитии отека Квинке при предшествующем назначении иАПФ, наследственный или идиопатический отек Квинке, первичный гиперальдостеронизм, беременность, кормле ние грудью 30-60 6-8 Гиперчувствитель ность. синдром сла бости синусового узла. нарушение сино атриальной и атрио вентрикулярной про водимости 11-111 сте пени, выраженная бра дикардия (ЧСС менее 50 в минуту), тяжелые нарушения ритма сердца, СН (111 и IV ФК по NYHA), ангионевро тический отек в анам незе, нестабильная сте нокардия, выраженные нарушения функции печени и/или почек, нарушения перифери ческого кровообраще ния (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с синдромом переме жающейся хромоты, болезнь Рейно). Лейкопения, тромбо цитопения, аорталь ный стеноз или другие обструктивные изме нения, затрудняющие отток крови из сердца, гипертрофическая кардиомиопатия с низким сердечным выбросом, выражен ные нарушения функ ции почек, двусторон ний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единствен ной почки, наличие пересаженной почки, гиперкалиемия болезнь Паркинсона, депрессивные состо яния, эпилепсия. гла укома, беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет Однако эти лаuиенты нуждаются в тшательном амбулаторном наблюдении, чтобы убедиться, что удалось достичь контроля Ад. Проmоз и наблюдение. Данная категория паuиентов относится к категории высокого риска, и их необходимо обследовать для исключения вторичной АГ. После выписки из стационара (после достижения безопасного стабильного уровня АД на фоне перора.'1ьной терапии) рекомендуются частые (как минимум ежемесячные) посешения слеuиализированного учреждения до достижения оп тимального целевого уровня АД, а также длительное диспансерное наблюдение. 2.5. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЖЕЛУД ОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ На uвет рвоты и стула влияет локализация кровотечения: пищеводное кровотечение - рвота неизмененной венозной кровью; кровотечение из желудка - рвота типа <<кофейной гуши>>; кровотечение из тонкого или толстого кишечника - мелена, стул черного цвета; кровотечение из прямой кишки или геморроилальных узлов - алая кровь и сгустки. г- . Рвота кофейной гущей, стул черного цвета; реже - наличие в рвотных массах и кале крови. При профузном кровотечении - коллапс или геморрагический шок: резкая бледность, головокружение. слабость, боли в брюшной полости. При заметных кровопотерях падает АД. В тех случаях. когда кровотечение вызвано инвагинацией, тромбоваскулитом, острыми кишечными инфекциями. ему сопутствует развернутая клиническая картина основного заболевания - ·- �-11- _ ,,. "' . . г - Вызвать на себя бригаду скорой помощи. Экстренная госпитализация в горизонтальном положении, физический и голосо. .. -··• �� .. ВОЙ ПОКОЙ На область живота положить пузырь со льдом. холодное питье дробно, малыми порциями. Воздержаться от приема пищи на 24 ч При язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки внутрь алгелдрат + магния гидроксид по 1 чайной ложке каждый час. 5% раствор rо-аминокапроновой кислоты (5 мл/кг массы тела} Симптоматическая терапия (при низких показателях уровня АД подключение инфузионной терапии) Пальцевое исследование. проведение эзофагогастродуоденоскопии, ирригографии, ректороманоскопии, колоноскопии в зависимости от клинической картины заболевания (эндоскопические исследования обычно проводятся на этапе стационара) Клинические рекомендации по ведению больных н а догоспитальном этапе: все пациенты с язвенными rастр одуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стаuионар или отделение реани мации либо интенсивной терапии; возможно введение ингибиторов Н , к +-АТФазы н а догоспитальном этапе; рекомендуется постоянная назоrастральная интубация; при тяжелой кровопотере необходима rоспитализаuия пациента в отделение реани\.fации или интенсивной терапии. Клинические рекомендаuии по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями: все пациенты, нуждаюшиеся в постоянном приеме НПВП, доЛЖJ-1ъ1 быть стратифицированы в зависи"1ости от риска возникновения геморрагиче ских осложнений; при высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациен тов н а селективные ингибиторы uиклооксигеназы-2 в сочетании с постоян ным приемом ингибиторов Н ... , к--лтФазы или мизоnростола; при развитии кровотечения прие"1 НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп); рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы н·. К -АТФазы) гемостаза. Язвенная болезнь: методика эзофагогастродуоде носкопии, желудочное крово течение из язвенного дефекта. После успешного проведения реанимационного и гемостатического курсов при язвенной болезни назначают стандартный эрадикационный курс и всегда пролонгируют прием ингибиторов Н ... , к · -АТФазы или блокатора Н 2-рецепторов гистамина не "1енее чем на 6 мес. Только при отсутствии эффекта от медикамен тозной терапии показано оперативное лечение. При выборе метода хирургиче ского лечения предпочтение отдают орrаносохраняющим операциям (Al). При язвенном кровотечении эрадикационнуютераnию Н. ру!оriследует начи нать с возобновлением перорального питания (Al). 2.6. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ . . . .. ......... · · ·· - ···--ПРИ ··----- КАРДИОГЕННОМ - ······ .. ......................ШОКЕ .. .. - - .... . · Кардиоrею1ый шок - стойкое снижение давления (систолическое Ад <90 мм рт.ст.), сопровождающееся признакаыи гипоnерфузии, а также случаи, если для под держания систолического АД на указанном уровне требуется инотропная и/или механическая поддержка. Наиболее частой причиной, обусловливаюшей около 80% случаев кар диогенного шока, является острый инфаркт миокарда, сопровождающийся дисфункцией левого желудочка. Инфаркт "1Иокарда правого желудочка, ме ханические осложнения острого инфаркта миокарда. такие как разрыв меж желудочковой перегородки (4%) или свободной стенки (2%), а также острая митральная регургитаuия (7%) являются менее частыми причинами кардио- .. ' генного шока после острого инфаркта миокарда. Среди причин, не связанных с острым инфар:кто"f миокарда, встречаются декомпенсированные клапанные пороки сердца, острый миокардит, эмболии легочной артерии, тампонада серд ца, аритмии и др. Кардиогенный шок как осложнение острого инфаркта миокарда встречается в 5-15% случаев. Несмотря на успехи в лечении, основным из которых является ранняя реваскуляризаuия миокарда, кардиогенный шок остается основной при чиной смерти при ocтpoJ\.f инфаркте миокарда, при этом уровень смертности все еще приближается к 40-50%. ФАКТОРЫ РИСКА КАРДИОГЕННОГО ШОКА Возраст >65 лет. Снижение ФВ левого желудочка менее 35% (Эхо КГ). Большие размеры инфаркта миокарда (ЭКГ и ЭхоКГ). Предшествуюший инфаркт миокарда. ед. Классификация острой сердечной недостаточности при остром инфаркте миокарда Т. Killip (2) Отсутствие влажных хрипов в легких и патологического 111 тона 30-40 8 11 Застойные влажные хрипы на площади менее 50% легочных полей и/или пато логический 111 тон 30-50 30 111 Влажные хрипы на площади более 50% легочных полей в сочетании с патоло гическим 111 тоном 5-10 44 IV Признаки кардиогенного шока 10 80- 10 ОСН - острая сердечная недостаточность. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПРОФИЛИ КАРДИОГЕННОГО ШОКА Гемодинамические изменения при инфаркте миокарда определяются сни жением сердечного индекса (СИ), изменением общего периферического сопротивления (ОПС) и высоким давлением заклинивания легочных капил ляров (ДЗЛ К) и клинически: мoryr быть представлены наличием застоя в ма лом круге кровообрашения и гипоперфузии органов и тканей. Классический кардиогенный шок (холодный-влажный), развивающийся на фоне инфаркта миокарда, является наиболее частым вариантом осложнения и встречается у 2/3 больных. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ КАРДИОГЕННОГО ШОКА Застоя нет (сухой) Гиnоnерфузии нет (теплый) Теплый-сухой Вазодилатационный шок (не КШ) �си ...опс ...дзлк Холодный-сухой Гиnоnерфузия (холодный) Гиповолемический КШ .�.си ....опс -дзлк Застой есть (влажный) Тепль1й-елажньnii Смешанный шок -1-СИ -опс ..,.ДЗЛК Xol.a••· · ..... . . Исn■■.. кw J.СИ tonc tдзлк Д�АгнnсТИЧЕСКИЕ КРИТfРИИ 1 . Систолическое Ад <90 мм рт.ст. в течение не менее 30 мин или необхо димость в поддерживающей терапии д.J1Я поддержания систолического АД на уровне �90 мм рт.ст. 2. Холодные конечности или выделение мочи со скоростью <30 мл/ч. з. чес �бо в минуту. 4. С И �2,2 л/мин на I м2 площапи поверхности тела. 5 . ДЗЛК � 15 мм рт.ст. ЛFЧFJ-iИE Ранняя реваскуляризация является наиболее важной стратегией лечения кар диогенного шока, осложняюшего острый инфаркт миокарда. В случае невоз можности выполнения ЧКВ необходимо провести тромболитическую терапию. При отсутствии отека легких обосновано введение ограниченного количе ства жидкости. Обеспечение оксигенации также является важным. В некоторых случаях необходима искусственная вентиляция легких. При развитии гипока лиемии и гипо"1аrниемии необходима коррекция электролитных нарушений. Электрическая кардиоверсия может понадобиться при развитии желудочковых и гемодинамически значи"fых напжелудочковых аритмий. Выраженная брадиа ритмия является показанием к временной электрокардиостиt-{Уляuии. При раз витии отека легких на фоне кардиогенного шока целесообразно применение наркоти'-!еских анальгетиков и петлевых диуретиков. J3-Алреноблокаторы и бло каторы медленных кальциевых каналов противопоказаны вследствие наличия отриuательного инотропноrо эффекта. Основной целью лечения пациентов с кардиогенным шоком является под держание уровня АД и �инутного объема сердца, которые необходимы для обеспечения достаточной перфузии тканей и , следовательно, поддержания и х жизнеспособности. В таких случаях считается рациональным применение препаратов, обладаюших положительным инотропным и вазопрессорным эф фектом. ПРЕПАРАТЫ. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРnиоГЕННОГО ШОКА Добутамин Агонист Р,-адренорецепторов Увеличение минутного объема (МОС) при нестабильной гемодинамике в отсутствие критического снижения уровня АД (систолическое АД �100 мм рт ст.) Допамин Низкие дозы. агонист дофаминовых рецепторов и Р,-адренорецепторов. Высокие дозы· агонист а-адренорецепторов Увеличение мое и уровня АД при отсутствии выраженной тахикардии (�100 -1 1 0 в минуту) Норэпинефрин Агонист а-адренорецепторов. Слабый агонист р.-адренорецепторов Эпинефрин Агонист а-адренорецепторов Агонист Р,-адренорецепторов Агонист р2-адренорецепторов Повышение АД и увеличение мое при снижении АД до критического уровня (110 в ми нуту) Увеличение чес, сократимости и повы шения АД при очень тяжелом состоянии больного {обычно в период после оста новки кровообращения) Изопротеренол 1 1 Повышение чес при отсутствии гипотен зии (систолическое АД �120 мм рт.ст ) Агонист !31 -адренорецепторов Агонист !32-адренорецепторов УНИВЕРСАЛЬНЫЙ АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ИНОТРОПНЫХ СРЕДСТВ 1 + Гипово Декомпенсация ХСН, отек легких, шок 1 лемия 1 Восполнение объема ♦ � � 1 Снижение СВ Нарушение ритма Какое АД? Коррекция 1 1 1 САД <70 мм рт.ст., шок САД 70--100 мм рт.ст., шок САД 70--100 мм рт.ст.. нет шока • � ' Норадреналин Допамин 0,5-ЗО 5-15 мкг/кг � 1---f, мкг/мин в минуту, или допамин норадреналин 5-20 мкг/кг в минуту Добутамин 2-20 мкг/кг в минуту 1 САД > 1 00 мм рт.ст. ' Нитроглицерин - 10--20 мкг/мин или левосимендан 0,05-0,2 мкг/кг в минуту 1П1111 2.7. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ. . . . . . • . . . . . . . . . • • • . .......•...•. МКБ- 10: 150.l Левожелудочковая недостаточность. Отек легких - тяжелое расстройство дыхания. возникает из-за выраженного повышения давления в капилляра�легю1х. проникновения жидкости в легочный интерстиuий и альвеолы. проявляется влажными хрипами в легких, ортопноэ и насыщение,1 артериа.1ьной крови кис.1ородо\t <90% при ..:хыхании комнатнь1,1 воздухо,1 до нача.1а лечения. ПрН1Jины: ОКС, гипертонический криз, аритмия. острое нарушение внутри сердечной гемодина,1ию1. нарушение терап ии ХСН. ,..,1••н·.1;1. 1 '1'••:1.....Jt.1.1:t.1 1 L_• .J - Внезапное начало с ощущением нехватки воздуха: нарастающая одышка разной степени выраженности. нередко переходящая в удушье; кашель (вначале сухой. а затем с отделением мокроты). пенистая мокрота, окрашенная в розовый цвет; вынужденное положение больного сидя или полусидя (ортопноэ), больной возбужден беспокоен: бледность и повышенная влажность кожных покровов («холодный· пот), цианоз: тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм галопа: набухание шейных вен: нормальные или сниженные показатели АД: влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкоnузырчатых хрипов над нижними отделами легких при альвеолярном отеке легких звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание) 1:1:Jllllllt, t:t:1:111111',III•••:, -- -. • Вызов бригадь1 скорой помощи • Установка периферического венозного катетера (обеспечить доступ для внутривенного введения) • ЭКГ в 1 2 отведениях - выявление ишемии миокарда, тахиаритмии. брадиаритмии. Пульсовая оксиметрия - определение насыщения крови кислородом Положение полусидя или сидя со спущенными ногами, если нет артериальной гиnотензии Кислород до 12 л/мин через маску, увеличение насыщения крови кислородом до 94% При отсутствии гипотензии нитроглицерин 1 таблетку под язык, или изосорбида динитрат спрей под язык 1-2 дозы, в случае низкого АД препараты данной группы противопоказаны Фуросемид 40-1 20 мг внутривенно Морфин 2 мг внутривенно (предварительно 1 0 мг внутримышечно метоклопрамид) Рассмотреть f} -адреноблокаторы или дигоксин 0.5 (1 ,0) мг внутривенно пациентам с фибрилляцией предсердий Антикоагулянты при оке и фибрилляции предсердий Стабилизация состояния - госпитализация в кардиологическое/терапевтическое отделение стационара: нестабильный пациент госпитализация в отделение/блок интенсивной терапии Рентгенограмма показывает острый отек легких у пациента который поступил с острым передним инфарктом миокарда. Выводы· симптом •крыльев бабочки• или диффузные очаrово-сливные изменения Визит к врачу в пределах. 2 нед после выписки. Контроль АД. нормоволе,1ии при ХСН, nрофи,,актнка nароксиз,1O0 тахиаритмии и эпизодов тахисистолии при сохраняющихся устойчивых нарушениях рит"iа cep.aua (фибрилляuии или трепетании предсердиН). У больных ХСН с ФВ левого желудочка ,40% uсле оые J.озы 13-адреноблокаторов, иАПФ (б:1окаторов реuспторов ангиотензина 1 1 ) илн и н п1биторов анrиотензиновых реuепторов неприлизина. антагонистов \Н1нералокорти�-..оидных реuепторов Титрование доз дол.жно быть продолже но на амбулаторно,, этапе. и соответствующие пре.1писания дают при выписке. Перенесшим инфаркт ,1иокар.1а показаны 13-а.а.реноблокаторы, иАПФ и в не коrорых случаях блокатор ,нн1ералокортико1,шного рецептора (прн отсутствии противопоказаний). Больны,1 с ИБС необходи,tа профилактика прогрессирова ния атеротромбоза с использованием антитромботических препаратов и стати нов, предотвращение ишемии ,1иокарда за счет ,1едикаментозноrо лечения или своевре\fенно выполненной реваскуляризаuии \fиокарда. 2.8 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ . ········· ············· ··············· Острыii коронарный синдром (ОКС) - группа клинических признаков или симпто,1ов. указывающн" на обострение ИБС. ОКС не является са,1остоятель ным диагнозом, а объединяет острый инфаркт миокарда с подъемоч сегмен та ST. осrрый инфаркт ,1иокарда без подъема сегмента ST. а также нестабильную стенокардию. Этот тер,н1н появился в клинической праJ...�ике для того, чтобы можно было опре..1елять палънейшие диагностические "v!ероприят�1я и лечебную тактику ло того. h:ЗК будет поставлен о�ончательный диагноз. KOl] 1 ПО МКБ 1 О КЛАССИФИКАЦИЯ l!J. . . П Р ИМЕРЫ nИ АГНОЗОВ • ИБе: оке с подъемом сегмента sт ·. • ИБе: оке без ПО..tЪе\tа сегмента sг·. И Бе: острый инфарJ..а ,tиокарда передней стенки левого жслудочJ..а с подъ е,10,t сег,1снта ST. с зубuо,1 Q от l2. l l.20l8. И Бе: острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка без подъ еча сег,1е1па ST. без зубцов Q от 12. 11.2018. • И Бе: нестаби.1ы�ая стенокардия. Формулировка .1иап-юза включает форму оке (нестабильная стенокардия или инфаркт мио�-.арда). Для инфаркта миокар..1а следует указать его ло�..:ализаuию, на.1ичие и.111 отсутствие стойких подъе"1ов сеГ\1ента SТна ЭКГ в ранние сроки заболеван ия. 11а..1ичие и.111 отсутствие новьг, патологически, зубцов Q на ЭКГ. а также дату начала заболевания. Если инфаркт 1\Нtокарда яв.1яется повторным или ре111шивирующи,1. :по также следует отразить в диагнозе. Далее указывают ся способ восстанов.1ения коронарного �-.ровотока (трО"-tбол�пическая терапия. Ч КВ) с }Казан ием названия тро"1болит11ки и и..-1 и стента. ,1аты вмешательства. Заrем идет перечисление осложнений оке о ДИАГН ОСТИ КА Диагноз оке выставляется в первые 28 дне11 после возникновен 11я/суще ствснного �тя,+,;е.1ения к.1инически, проявлений ИБе. Ангинозная боль Ангинозная боль в покое продолжительностью более 20 мин. • Впервые возникшая стенокардия 11-IV ФК • Прогрессирующая стенокардия (утяжеление стенокардии до 111-IV ФК). • Постинфарктная стенокардия (первые 14 дней после инфаркта миокарда) • Локализация загрудинная боль Типичная ангинозная боль • Характер: давящая. жгучая, сжимающего или распирающего характера. • Иррадиация: в левую руку шею нижнюю челюсть, левую лопатку или межлопаточное пространство. Иррадиация может отсутствовать. • Эффект нитроглицерина сублингвальный прием нитроглицерина не изменяет интенсивность и характер боли Дополнительные • Испарина, ЛИПКИЙ ХОЛОДНЫЙ пот. клинические • Тошнота. рвота. проявления • Одышка. Слабость, коллапс Атипичные Одышка (69%) клинические • Тошнота (37°10) проявления Потливость (25�о). ишемии Обморок (10°10) миокарда Боль в руках (11 .5%). • Боль в эпигастрии (8.1%). • Боль в плече (7 4%). • Боль в шее (5.9%) • В.1р11аJПЫ 11pc.:iвap1Пt'JlhlIOIO .111агн0Jа. Физикальные данные Изменения на ЭКГ Биомаркеры Результаты физикального обследования малоинформативны. Целями об следования являются исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражения клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (анемия); выявление сердечных причин. усиливающих (или вызыва ющих) ишемию миокарда (СН, дГ) Изменения ЭКГ, характернь1е для ОКС с подъемом сегмента ST Стойкий подъем сегмента ST в двух и более сопряженных отведениях. Подъемы сегмента ST �0.1 мВ в двух смежных отведениях (�О.25 мВ у мужчин до 40 лет/0,2 мВ у мужчин �40 лет или �О. 15 мВ у женщин в отведениях V2- V ) при отсутствии гипертрофии левого желудочка. Остро возникшая (предположительно) блокада левой ножки пучка Гиса. Изменения ЭКГ, характерные для оке без подъема ST Преходящая элевация сегмента ST. Стойкая или преходящая депрессия сегмента ST. Инверсия, сглаженность, псевдонормализация зубца Т. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать Определение уровня биомаркеров, предпочтительно сердечного тропони на. обязательно у всех пациентов с оке. Диагноз инфаркта миокарда устанавливают при динамическом изменении (повышении и/или снижении) уровня сердечного тропонина в крови, ко торый как минимум при одном определении превышает 99-й перцентиль нормальных значений. В случае отсутствия изменений следует провести повторное исследование через 1-3 ч при применении высокочувствительных методов определения сердечного тропонина, 6-12 ч для методов определения сердечного тро понина с ,,обычной» чувствительностью. Предпочтительно использовать современные высокочувствительные методы определения уровня сердечного тропонина в крови _ _ ... Локализация инфаркта миокарда, ОКl(ЛЮзии артерий и ЭКГ-изменения �...--.... - .- . . Передний /, avl VгV,, Переднеперегородочный V,- V. /, avl v .-VF, avl 11, 111. avF Переднебоковой Высокий боковой Нижний ... \·· ---... '1 '-1 ... . .:!.u..u { , . � ,'L� ' ПМЖА ПМЖА ПМЖА - -&1:Jt;_J!ll..!:J 11;1;1 1 ' Дд и Од ПКА Задний Высокий R в V1-V2. Депрессия SТв /, V,-V3• Дополнительная информация в VгV0 Од, ПКА Правый желудочек V,R- V.R ПКА ПМЖА - пере.:�кяя "8ежже.1удоч8'.Овая артерия (ветвь): ..1А - диагональная артер11я: ОА - огибаюшая артерия. ПКЛ - Пр81ЩR K()pOHBpHa>I Ортер>tЯ. АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА оке Клинические L�роявления Первичный диагноз [ ЭКГ гмаркеры некроза Клинический диагноз ;> > > > 1 1+ Симптомы ишемии миокарда • Острый коронарный синдром 1 1 ОКС с подъемом ST 1 J Тропонины повышены 1 .. ; :-• : ... Инфаркт �; миокарда с Q ___ + 1 1 1ОКС без подъема ST1 ... ... Тропонины повышены Тропонины не повышены Инфаркт миокарда без Q Нестабильная стенокардия .. .. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА оке ПРИ НАЛИЧИИ ОСТРОЙ БОЛИ в ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ � ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ l . Постельный режим. 2. Нитроглицерин короткого действия сублингвально 0,5 мr однократно, если не принима.1ся ранее. Можно повторять до 3 раз через каждые 5 мин под контролем ЧСС (� 100 в \tинуту) и систолического АД (� 100 мм рт.ст.). 3. Морфин 1О '4Г ( l мл 1 % раствора) лля купирования боли. Препарат разводят как миниму\.f. в 10 � изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно "1:едленнu снач;u1а 4-8 мг, далее дополнительно по 2 мг с ин тервала'vfи 5-15 мин до полного устранения болевого синлрома либо до по явления побочных эффектов (тошнота и рвота. артериальная гипотензия, брадикардия, угнетение дыхания). 4. Ацетилсалициловая кислота при уверенности в отсутствии кровотечения в дозе 150-325 мг (таблетку разжевать, проглотить). 5. Ингибиторы Р2У12-рецеоторов тромбоцитов. Добавление к аuетилсалици ловой кислоте второго антиагреганта возможно только при несомненном наличии ОКС и уверенности в отсутствии кровотечения. Выбор препарата зависит от тактики ведения больного и особенностей, присущих каждому конкретному лекарственному средству. Догоспитальное начало использо вания ингибиторов Р2У 12 рецепторов тромбоцитов необходимо в составе тромболитической терапии (клопилоrрел), может рассматриваться при планируемuм первичном ЧКВ (к..1опидогрел, тикаrрелор) и не оправдано при О КС без подъема сегмента ST. Тикаrрелор в нагрузочной дозе 180 мr, затем поддерю1вающая доза 90 мг 2 раза в сутки. Показан больным с ОКС без подъема сегмента STc умерен- ным или высоким риском неблагоприятного исхода, а также планируемым срочным коронарньг\1 стентированием при оке с подъемом сеn.iента ST. Противопоказан при внутричерепном кровотечении в анамнезе. Не дол жен использоваться во время тромболитической терапии. Клопидоrрел в нагрузочной дозе 300 м г (если предполагается консерватив ное лечение ОКе) или 600 мг (если предполагается ЧКВ), затем поддер живающая доза 75 мг в сутки. Единственный ингибитор Р2У12 реuепторов тромбоuитов, который \.fожет использоваться при тромболитической те рапии ( в этом случае у больных старше 75 лет начальная доза клопидогре ла должна составлять 75 мг). Прасугрел в нагрузочной дозе 60 мг, затем ежедневно по 1 0 мг. Может ис пользоваться только у больных с известной коронарной анатомией, кото рым будет выполняться коронарное стентирование. Оптимальное время начала - непосредственно до или во время Ч К В. Противопоказан при внутричерепном кровотечении в анамнезе. ишемическом инсульте или ТИА в анамнезе; н е следует использовать у больных в возрасте 75 лет и старше, с массой тела ниже 60 кг. 6. Догоспитальное парентеральное введение антикоагулянтов не оправдано (кроме случаев. когда проводится тромболитическая терапия). ПОКАЗАНИЯ ДЛ Я ГОСПИТАЛИЗА ЦИИ Клиническое подозрение на оке является показанием к экстренной госпи тализации в профильный стационар. независимо от наличия или отсутствия из менений на ЭКГ. ВЫБОР СТРАТЕГИИ В ЗАВИСИ М ОСТИ ОТ ФОРМЫ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРО МА ФАРМА КОТЕРА ПИЯ Антмагреrаиты Ацетилсалициловая кислота '1 � .· . Внутрь; у ранее регулярно не принимавших первая доза 1 50-325 мг (разжевать и проглотить), затем по 75-100 м г 1 раз в сутк и - - -.. оке без подъема сегмента ST: внутрь; первая доза 300 мг, затем " • по 75 мг 1 раз в сутки. оке с подъемом сегмента ST, первичное ЧКВ: внутрь; первая доза 600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки. оке с подъемом сегмента ST, тромболитическая терапия: внутрь; первая доза 300 мг или 75 мг у больных старше 75 лет, затем по 75 мг 1 раз в сутки. оке с подъемом сегмента ST, отсутствие реперфузионного ле чения: внутрь; первая доза 300 мг. затем по 75 мг 1 раз в сутки Прасугрел 1 Внутрь; первая доза 60 мг. затем по 1 О мг 1 раз в сутки. Не рекомендуется больным в возрасте �75 лет, с массой тела <60 кг (если решено применить, то в дозе 5 мг 1 раз в сутки). Особенности при почечной недостаточности: не рекомендуется при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 • [!]� Тикагрелор Внутрь; первая доза 180 мг. затем по 90 мг 2 раза в сутки; через 1 год после инфаркта миокарда уменьшение дозы до 60 мг 2 раза в сутки Особенности при почечной недостаточности: не рекомендуется при СКФ <15 мл/мин/1 ,73 м2 �� Парентеральные антмкоагулянты (до госnитализацмм) Гепарин натрия нефракционированный оке без подъема сегмента ST: внутривенно, болюсом 60-70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим инфузия с началь ной скоростью 1 2 - 1 5 ЕД/кг в час (максимально 1 ООО ЕД/ч) с подъемом сегмента ST, тромболитическая терапия: внутривенно. болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД) сразу вслед за этим постоянная инфузия 1 2 ЕД/кг в час (максимально 1 ООО ЕД/ч) оке Фондапаринукс натрия � � Эноксапарин натрия 11 t . , [!] - . . оке без подъема сегмента ST: подкожно; 2,5 мг. оке с подъемом сегмента ST· внутривенно 2,5 мг. Особенности при почечной недостаточности: противопоказан при СКФ <20 мл/мин/1,73 м2 оке без подъема сегмента SТ: подкожно 1 мг/кг (первой под кожной инъекции может предшествовать внутривенное болюс ное введение 30 мг). оке с подъемом сегмента ST. тромболитическая терапия: больным <75 лет внутривенно болюсом 30 мг, через 1 5 мин к подкожно 1 мг/кг (не не более 100 мг); больным <75 лет без внутривенного болюса. подкожно 0.75 мг/кг (но не более 75 мг). Особенности при почечной недостаточности: не рекомендуется при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 Фмбрмнолмтикм Алтеплаза Внутривенно; болюсом 1 5 мг, затем инфузия 0.75 мг/кг (макси мально 50 мг) в течение 30 мин, далее 0.5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин. Веодится в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, клопи догрелом и парентеральным антикоагулянтом (эноксапарин натрия или внутривенная инфузия нефракционированного гепа рина натрия) Стрептокиназа Внутривенная инфузия 1 ,5 млн МЕ в течение 30-60 мин. Вводится в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, клопи догрелом и парентеральным антикоагулянтом (зноксапарин натрия или фондапаринукс натрия). У больных с высоким ри ском кровотечений парентеральный антикоагулянт допустимо не вводить Тенектеплаза Внутривенно; болюсом за 5-1 О с: 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при массе тела от 60 до <70 кг, 40 мг при массе тела от 70 до <80 кг, 45 мг при массе тела от 80 до <90 кг, 50 мг массе тела <90 кг. Вводится в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, клопи догрелом и парентеральным антикоагулянтом (эноксапарин натрия или внутривенная инфузия нефракционированного гепарина натрия) - Карведилол * * * 00. .. Метопролол 11 .·- . � 00. -· . Эсмолол Р-Адренобnокатор�.1*** Внутрь; начальная доза 3, 125-6,25 мг 2 раза/сут, при хоро шей переносимости дозу увеличивают с интервалом 3-1 О сут до 25 мг 2 раза в сутки 1 . Внутривенно медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг каж дые 2 мин до максимальной дозы 15 мг; при хорошей переноси мости через 1 5 мин после последнего внутривенного введения внутрь 25-50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем 2-З раза в сутки при применении метопролола сукцината или 1 раз в сутки для пролонгированных лекарственных форм. 2. Внутрь; начальная доза 6,25-50,0 мг, обычная поддерживающая доза до 200 мг за 2-З приема (или однократно при использовании пролонгированных лекарственных форм) Внутривенная инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг в минуту в те чение 4 мин. при недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг в минуту каждые 4 мин, вплоть до 0,3 мг/кг в минуту; если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект сохраняется 20-30 мин после прекращения введения. При переходе на прием других Р-адреноблокаторов внутрь через 1 ч после их первого на значения необходимо снизить дозу эсмолола на 50%; обычно эсмолол отменяют после перорального приема второй дозы Р-адреноблокатора, если за это время поддерживались надле жащие чес и АД мАПФ: печение с 1-х суток забоnеванмя' Каптоприл 11 00 . Внутрь; первая доза 6,25 мг, через 2 ч 12,5 мг, через 10-12 ч 25 мг; целевая доза 50 мг 2 - 3 раза в сутки -. u в ■ в Лизиноприл [}1 H!lllJtr,1 Зофеноприл . Каптоприл& [!1 - -- � � Внутрь; первая доза 5 мг. через 24 ч - 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки . 00 1 . • Внутрь; первая доза 7,5 мг, через 1 2 ч еще 7,5 мг. затем при систолическом АД >100 мм рт.ст. удвоение дозы каждые 1 2 ч до 30 мг 2 раза в сутки: возможен более медленный режим титрования дозы - 7,5 мг 2 раза в сутки в 1-2-е сутки, 15 мг 2 раза в сутки на 3�-е сутки, затем 30 мг 2 раза в сутки мАПФ: nечен11е np11 более отдапенньо сроках забоnеван111• Внутрь; целевая доза 50 мг 3 раза в сутки . . . Периндоприл&& Внутрь; 8 мг 1 раз в сутки . Рамиприл& && 11 - Внутрь; начальная доза 1,25-2,5 мг: целевая доза 5 мг 2 раза в сутки 00 Трандолаприл& 00�00 r:. 00. . Эналаприл& 11 00. Внутрь; начальная доза 0,5-1,0 мг; целевая доза 4 мг 1 раз в сутки . в - Валсартан Внутрь; начальная доза 2.5 мг; целевая доза 1 О мг 2 раза в сутки v- анпюrенз■на' Блокаторы реце... Внутрь; первая доза 20 мг с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза в сутки оо -_ · Эплеренон&&& ' 00 Антаrонмсп.1 uьдостероиа• Внутрь; первая доза 25 мг 1 раз в сутки. при хорошей переносимости через 4 нед увеличение дозы до 50 мг 1 раз в сутки. Определение уровня калия в крови исходно, через 1 , 4 и 5 нед после начала подбора дозы, затем на каждом плановом визите и в пределах 1 нед после каждого изменения дозы. Если на любом этапе уровень калия >5.5 ммоль/л - уменьшение дозы или временная отмена до снижения калия <5,5 ммоль/л Н11трать1 Нитроглицерин Внутривенная инфузия 5-200 мкг/мин; обычно сначала инфу зия 1 0-20 мкг/мин с возможным увеличением на 5-1 О мкг/мин каждые 5 - 10 мин до уменьшения симптомов и/или снижения систолического АД на 1 0-15% при исходно нормальном АД и на 25- 30% больным с АГ (но не ниже 95 мм рт.ст.) Прн\tечанне. В nреде..1а" одной группы .,е�-арственJiые средства перечислены по алфавиту. • Могут 11спопьзоваться и д.руг11е npenapa,·ы в надлежащих дозах. не облатuощие внутренней симnато-..нtметнческой активностью. •• В ка.ждо,1 конкретно,� случае :�.озы �-адреноб.1окаторов могут быть 11,1еньше 11..1и несколько выше в завис11\fости от 11нд•tвидуальной переносимости 11 к..1 ию1ческого эффекта у конкретного бо.1ьного; у больны" с ХСН при суще ственно нарушенной сокраТlfТ'Сльной функuни левого желудочка по.,ож:ительное в.1 ияиие на выживаемость показано !L1Я биconponOJ1a в ue..,eoon .. :юзе 10 \tГ I раз в суrки. карвеш1Ло.1а - в uелевой дозе 25 \(Г 2 раза в С)'ТЮt 11 метоnролола сукцинаrз пролонгированного ,1еАствия - в uс.,евоА дозе 200 мг I раз в суrки. ••• У бо.,ьнык с 11нфаркто"f миокарда и существенно нарушенной сокраппельноll функцией .,евого желудо•1ка (ФВ <40%) показано положительное в.1иян11е на смертность. J:t Указа11ы препараты с положите.1ьным алияtutем на вьr.ж:ивае\tость после инфаркта ,нюкар.:�.а ; особе1iност11 подбора дозь� у конкретного больного зависят от реакции Ад. уровня креатин.и на 11 калия в крови; ес,111 лосп1чь целевой дозы препарата не удается. следует ,1слользовать ,шксимально nеренос11мую дозу. • доказательства по.1ожите..1ьного алиян11я на прогноз пол:�,�,ены у бо.1ьных с <.:Н (в ТО\\ Чltсле преходяшей в ранн11е срою1 11Нфар�-,а ,шокарда) и/или ФВ .. ,евогожелудочка <40%. •• Доказательства по.10:,1штельного а1шяния на прогноз получены у бопьн.ых без выраженного сн.и.жен1-1я сокрап1те..1ь ной сnособност11 левого .+:.е..,у.1очка. ••• Пр1, недоступности эплеренона МО)КJ-10 11спользовать сnиронола�--тон в тех же дозах. � М ЕД И ЦИ Н С КАЯ РЕА БИЛ ИТАЦИ Я ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТА К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ 1 . Прием подперживающей дозы ацетилсалиuиловой кислоты 75-100 мг еже дневно всеми паuиентами, перенесши.ми ОКС неопределенно долго. 2. Применение ингибиторов Р2У12 реuепторов тромбоuитов в дополнение к аuетилсалиuиловой кислоте (тикагрелора, nрасугрела или клопИдогрела, назначенных в стаuионаре) рекомеJ-Щуется в течение 12 мес, если у пациента нет противопоказан ий, так.их как слишком высокий риск развития крово течений. Более длительная двойная антитромбоuитарная терапия может быть оправдана у больных с высоким риском тромботических осложнений и незначительной опасностью кровотеч.ений (в ч.астности, у перенесших инфаркт миокарда, не имевших кровотечений в первый год приема двух антиагрегантов, которые имеют дополнительные факторы риска прогрес сирования атеротро'1боза - повторный инфаркт миокарда, поражение нескольКJ-fА- коронарнь.1х артер.1-f.1-1, хроническая почечная недостаточность, требующий лечения СД. При этом, если применяется пn<аrрелор, его дозу следует уменьшить до 60 мг 2 раза в день). Сокращение сроков двойной дезаrрегантной терапии до 1-6 мес допускается у пациентов с высоким риском кровотечений, состоявшимися/рещ-щивирующими кровотечениями, источник которых не удается контролировать. Больным с низким риском кровотечений, которым с первых суток лече ния использовалось соч.етание ацетилсалициловой кислоты с клопидогре лом, после прекращения парентерального введения антикоагулянтов "1"ожет быть добавлен ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день внутрь как минимум . ' в течение ближайшего rода. Этот подхоп эффективнее сочетания аuетилса лиuи:товой кислоты с кпопилогрелом, но повышает частоту кровотечений. 3. У больных с показаниями к длительному приему высоких (лечебных) доз антикоагулянтов после Оке следует использовать сочетание перорального антикоагулянта (антагонист витамина К или один из прямьLх пероральных антикоагулянтов) с клоmшогрелом или ацетилсалициловой кислотой. У по добных больньLх после коронарного стентирования при высоком риске ише мических (тромботических) осложнений и относите.'1ьно невысоком риске кровотечений в течение 1-6 мес рекоменлуется тройная антитромботиче ская терапия (сочетание перорального антикоагулянта, ацетилсалициловой ю1слоты и к.1опилоrрела). При повышенном риске кровотечений можно со кратить длительность тройной антитромботической терапии до 1 мес или после выписки использовать сочетание перорального антикоагулянта с од ним антиаrрегантом (обычно клопидоrрелом). Единого мнения о необходи мости тройной антитромботической терапии в настоящее время нет. 4. Ингибиторы Н . к�-АТФазы следует использовать у всех больных, получа ющих тройную антитромботическую терапию, а также при двойной анти тромботической терапии как мини"fум у больных с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений (желудочно-кишечные кровотечения/ язвенная болезнь в анамнезе, хронический прием Н П ВП/глюкокортико идов или наличие 2 и более следующих критериев: возраст �65 лет, дис пепсия, ГЭРБ, инфиuирование Н. pylori, хронический прием алкоголя). 5. Паuиента�t. получающим ингибиторы Р2У12 рецептора тромбоuитов и нуж дающимся в проведении несрочной крупной операции, нужно отложить вмешательство на 5 дней после отмены тикаrрелора или клопидогрела и 7 сут после отмены прасугрела, если это клинически осуществимо и нет высокого риска тромботически:х осложнений. 6. Рекомендовано начать терапию высокими дозами статинов (аторвастатин 40-80 мг/сут, розувастатин 20-40 \1Г/сут) как можно раньше при отсут ствии противопоказаний и продолжать ее неопределенно долго. Для паuи ентов с Л П Н П :;;>.. J,5 ммоль/л , несмотря на �1аксималъно переносимую дозу статинов, должно быть рассмотрено дальнейшее снижение ЛПНП с помо щью препарата. не являющегося статином (эзети\.iиб. ингибиторы PCSK9). 7. и.АПФ рекомендованы паuиентам с ФВ левоrо желу;:�очка �40% или ен, АГ или ед при отсутствии противопоказаний и могут быть полезны всем больным. перенесшим инфаркт миокарда. Блокаторы рецепторов ангио тензина (после инфаркта миокарда предпочтителен валсартан) являются альтернативой при непереносимости иАПФ. 8. 13-Алреноблокаторы рекомендованы пациентам с ФВ левоrо желудочка �40% при отсутствии противопоказаний и могут быть полезны всем больным, перенесшим инфаркт миокарда. 9. Антагонисты \.iинералокортикоидных реuепторов (предпочтительно эпле ренон) в добавление к иАПФ и 13-адреноблокаторам рекомендованы паuиента�1. перенесши"f инфаркт миокарда, у которых ФВ левого желудоч ка �40% сочетается с ен или ед, при отсутствии значительной почечной дисфункuии или гиперкалием:ии [сывороточный креатинин <221 ммоль/л (2,5 мг/пл) для мужчин и < 177 ммоль/л (2,0 мr/дл) ;:ия женщин, конuентра uия сывороточного калия <5,0 ммоль/л] . 198 1 (,%) РЕКОМЕ НДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ а fl Достижение цепевого систолического АД 120-129 мм рт. ст., диастопического АД <80 мм рт.ст. Поддержание нормогликемии при ед -., _ - ·�� - � - �-� Р.ЕАБИЛИТАIЦИЯ -�Ф ИЗ;ИЧЕtКАЯ �� - � ,1 �----- - д9ИmL,1 �--------� ,, -.,,...- - - -� - -� - --- - , ---- �hl& фt-\SЖМСkиl! �� • ----IOlflmil�-npllД.()f!жиПf!lьHetm810-ЗG.,,,..н �· - - .:-......-., �� -- - -- ТАКТИКА ВРАЧА-Т Е РАП Е ВТА УЧА СТКО ВОГО ДЛЯ РА ННЕ ГО ВЫЯ ВЛЕН И Я ОН К ОЛ О Г ИЧ ЕС КО Й ПАТО Л О ГИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В 2016 г. в РФ впервые выявлено 599 348 злокачественных новообразований (в том числе 273 585 у мужчин и 325 763 у женщин). Прирост данного показа теля по сравнению с 2015 г. составил 1, 7%. На конец 2016 г. в территориальных онкологических учреждениях России состояли на учете 3 518 842 пациента (2015 г. - 3 404 237). Совокупный показатель распространенности составил 2399,1 н а 100 ООО населения. Диагноз злокачественного новообразования был подтвержден >vtорфологически в 91,3% случаев (2006 г. - 81,8%), наиболее низкий удельный вес морфологической верификации диагноза наблюдается при опу холях поджелудочной железы (61,2%), печени (63,2%), трахеи, бронхов, легкого (72,6%), почки (83,6%), костей и суставных хрящей (86,6%). Распределение впер вые выявленных злокачественных новообразований по стадиям: 1 стадия - 28,6, 11 - 26,1, 1 1 1 - 19,1, IV - 20,5% (в 2006 r. - 23,0%). ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ Основным условием эффективности лечения любого заболевания является ранняя диагностика. В настоящее время одной из главных проблем современной мировой медицины является рост заболеваемости злокачественными опухолями и, соответственно, смертности от них. При этом только в Российской Федерации смертность населения от злокачественных новообразований занимает третье место в структуре ее причин. Зачастую это обусловлено несовершенством как первичной, так и вторичной профилактики, а также несвоевременной диаг ностикой и, как следствие, недостаточной эффективностью лечения. Излечение злокачественной опухоли в поздней стадии является редким исключением. Врачи всех специальностей любого лечебно-профилактического учреж дения должны уметь при ос�1отре пациента исключить симптомы, вызываю щие подозрение в отношении онкологии. Онкологическая настороженность и своевременная диагностика позволяют добиться максимальной выжива емости пациентов, снизить инвалидизаuию и расходы на лечение, в том числе расходы на долечивание больных. Несоблюдение принципов онкологической настороженности, отсутствие диспансерного учета приводят к низкой эффек тивности профилактических осмотров населения с целью выявления первич ного очага поражения. Некоторые возрастные особенности Юношеский и молодой возраст (распространенность 1 :700): лимфоnролиферативные заболевания; рак костей ; рак почек. Возраст 65 лет и старше ( 1 : 16): мужчины - рак органов грудной клетки, желудка, пищевода; женщины - рак по,1овых органов, молочной железы. Основная черта анамнеза больного с опухолью - скудность данных. Длитель ное вре',,{Я какие-либо жалобы могут вообще отсутствовать. В таких случаях следует ориентироваться на изменение ошущений, чувство диско�форта, что особенно важно у больных с хроническими заболеваниями. Синдром малых признаков: ухудшение или изменение аппетита; немотивированное похудание; изменение голоса; изменение характера кашля; прогрессирующее ошушение слабости; нарушение стула; появление стойких болей в грудной клетке или животе (или их усиление и изменение их характера); кровотечения (даже однократные); необъяснимые повышения температуры тела; анемизация; появление дисфагии. СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕМЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 1. Жеnудочно-пwечныi тр1кт 1 . 1 . Диспептический синдром Клинический осмотр и пальпация. Фиброэзогастродуоденоскопия с гистологическим, цитологическим исследованием. Направление к онкологу 1 .2. Боли в животе, нарушение стула, примесь крови и слизи в кале Клинический осмотр. Пальцевое исследование. Колоноскопия с гистологическим, цитологическим исследованием. Ректороманоскопия. Ирригография. Направление к онкологу 2. Органы грудной клет1м 2.1. Длительный кашель, одышка, боль в грудной клетке. бес причинное повышение температуры тела Клинический осмотр и пальпация. Рентгенография органов грудной клетки. Фибробронхоскопия с гистологическим, цитологическим исследо ванием. Направление к онкологу 3. Органы •енскоii половой системы 3.1. Кровотечения и гнойные выде ления из половых путей. не связанные с менструацией, боли внизу живота Клинический осмотр и пальпация. Пальцевое исследование. УЗИ органов малого таза. Консультация гинеколога. Направление к онкологу 4. Мочевь1делительная смстема м МVJ(скме половые органы 4.1 . Дизурические симптомы. 4.2. Микро-/ макрог ематурия Клинический осмотр. УЗИ почек и органов малого таза. Определение уровня простатспецифического антигена. Пальцевое ректальное исследование простаты. Трансректальное УЗИ. Консультация уролога. Направление к онкологу 5. Молочная •елеза 5.1. Изменения формы молочной железы. кожи и соска, выделе ния из соска молочной железы, уплотнения в молочной железе. 5.2. Увеличение под мышечных лимфо узлов Клинический осмотр. Пальпация. УЗИ молочных желез. Маммография. Направление к онкологу &. Ко•а и другме органы 6.1. Безболезненные уплотнения; длительно незаживающие язвы. 6.2. Изменение цвета, размера, появление зуда давно существу ющей родинки. крово течение. 6.3. Увеличение лим фатических узлов Клинический осмотр. Пальпация. Консультация дерматовенеролога. Направление к онкологу 1/рило:ж:етю ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ ГРУПП РИСКА Грипп (ежегодно перед началом сезона) + + + + + + + Пневмококковая инфекция (ПИ) (круглогодично) +· +· +* +· t •• +** +·· 7 4 5 6 3 2 1 Оптимальный период вакцинации Схемы вакцинации 1 • Не привитым ранее против ПИ вводится конъюгированная пневмококковая вакцина (ПКВ13), через год - полисахаридная пневмококковая вакцина (ППВ23). Получавшим ранее вакцинацию против ПИ с использованием ППВ23 в последующем не ранее чем через год вводится одно кратно ПКВ13, затем через 5 лет - повторное введение ППВ23. • • Не привитым ранее против ПИ первои вводится конъюгированная пневмококковая вакцина (ПКВ13), через год (мини мальный интервал 8 нед) - полисахаридная пневмококковая вакцина (ППВ23), затем через 5 лет - повторное введение ППВ23. Получавшим ранее вакцинацию против ПИ с использованием ППВ23 в последующем не ранее чем через год вводится однократно ПКВ13, затем через 5 лет - повторное введение ППВ23. Возможна одномоментная вакцинация против ПИ и гриппа Противопоказания I См. инструкции к препаратам 1 . Проводят в период ремиссии основного заболевания (через 2-4 нед) на фоне базисной терапии. 2. Проводят в период ремиссии основного заболевания (через 2-4 нед) на фоне базисной терапии при достижении стабильных клинических симптомов и целевых показателей гемодинамики; исключения: осложненный инфаркт миокарда или его рецидив (через 28 дней) с хронической сердечная не достаточностью (ХСН) (через 7 дней после окончания титрации диуретиков при стабильной массе тела пациента), при дилатаuионной карлиомиопатии (после контроля гемодинамики в течение 4 нед и при стабильном состоянии без синдрома гемодинамической декомленсаuии). 3. Проводят в состоянии компенсации или субкомпенсаuии (при отсуrствии жалоб на жаж ду, полиурию, снижение аппетита, при уровне сахара натощак не более 10-12 ммоль/л, суrочной глюкозурии не более 10-20 мг, отсугствии кетоновых тел в моче, глубоко в/м в места, свободные от лиnолистрофий). После кетоаuидоза вакuинация проводится спустя 2-4 нед. При вакцина ции коррекuии дозы сахароснижающих препаратов или препаратов инсу лина не требуется. 4. Проводят в период ремиссии основного заболевания (через 2-4 нед) на фоне базисной терапии. 5. Провопят в период клинико-лабораторной ремиссии (через 1 мес) с расчет ной скоростью клубочковой фильтрации 30-59 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ С3) и пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин/ 1 , 73 м 2 (категории СКФ С4-С5) ( 1В). При планировании назначения иммуносупрессивных препаратов вакцинаuия должна быть проведена в сроки �2 нед до начала иммуносупрессивной терапии (лучше за 4-6 нед) или через 3-6 мес после окончания лучевой или химиотерапии. Пациенты, получающие заместительную терапию гемодиализом или пери тонеальным диализом, прививаются в день, свободный от этих процедур. 6. Проводят в период ремиссии хронических заболеваний (через 2-4 нед) с CD4 Т-лимфоцитов �200 клеток/мм3• 7. Провопят до планируемой им"f)'Носупрессивной терапии (химиотерапии) не менее чем за 2 нед до начала либо не ранее чем через 3 мес после химио терапии. " 204 ,--- - СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ · ····· · ········································ ··· · ··········· ·············-··········· СЕРИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ДЛЯ ВРАЧЕИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА <<ТАКТИКА ВРАЧА>> БЫСТРЫЙ ПОИСК НУЖНОЙ ИНФОРМАЦИИ -+ указанная степень доказательности соответствует российским клиническим рекомендациям -+ сканируйте QR-коды и получайте дополнительную информацию онлайн на портале «Консультант врача» ГОВОРИТЕ С ПАЦИЕНТОМ ПРОСТО О СЛОЖНОМ добавлены речевые модули формирования приверженности терапии -+ в каждой главе разработаны памятки, которые пациент может сфотографировать ПРИГЛА ШЕНИЕ К СОТРУД НИЧЕСТВУ Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» приглашает к сотрудничеству авторов и редакторов медицинской литературы. ИЗДАТЕЛЬСТВО СПЕЦИАЛИЗИРУЕТСЯ НА ВЫПУСКЕ учебной литературы для вузов и колледжей, атласов, руководств для врачей, переводных изданий. По вопросам издания рукописей обращайтесь в отдел по работе с авторами. Тел. 8 (495) 921 -39-07. На;щно-практuцеское издание Серия <,Тактика врача» ТАКТИКА ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО Практичес кое руководст во Под редакцией O.i\,f. Драокиной. А.И. Мартынова Зав. редакuией А.В. Андреева \1енеджер проекта Г.И. Чернобровкина Вы пускающий редактор С.Ю. Федотова Корректоры Е.В. Маурина, Е. В . Селиверстова Ко,1 пьютерная верстка Т.В. Писаренко дизайн обложки В.А. Яб.юков Г.,авныfi технолог О.А. И,1ьи11а Практическое руководство по терапии содержит современ ную и актуальную информацию о диагностике, лечении и про филактике основных заболеваний и синдромов, наиболее ча сто встречающихся в практике врача-терапевта участкового. Предназначено для врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики, клинических ординаторов и студентов стар ших курсов медицинских вузов. Книга имеет электронную версию, активировав доступ к которой можно получить дополнительные информационные материалы (уточняющие рекомендации, развернутые речевые модули, нюансы взаимодействия лекарственных препаратов).

Taktika vracha-terapevta uchastkovogo Prakticheskoe rukovodstvo 2019

Related documents

Products

Support

Taktika vracha-terapevta uchastkovogo Prakticheskoe rukovodstvo 2019

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib