ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Фамилия, имя отчество больного: xxx. Возраст: 42г. Семейное положение: женат. профессия, специальность: забойщик. Домашний адрес: г. Партизанск Дата поступления в клинику: 21.10.04 Госпитализация плановая. Кем направлен на госпитализацию: поликлиникой по месту жительства. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Санитарно-производственная характеристика выполняемой работы: 1. Подробное описание выполняемой работы: выемка угля отбойным молотком, бурение шкуров пневмосверлом, ручная уборка отбитого угля, крепление забоев забойщицкой и рамной крепью, перепуск отбитого угля до насыпного пункта, ручная и механизированная доставка лесоматериалов, оборудования в лаву, ручная постановка и откатка забуренных порожних и груженых вагонеток, монтаж (демонтаж) рештачных ставов скребковых конвейеров, машинист ГВМ – отбойка угля комбайном, ремонт комбайна и его перегон в лаве. 2. Неблагоприятные производственные факторы: шум 95 – 110 дБ при норме 80 дБ; вибрация в течение 3 и 3,5 часов в смену 80 – 90 дБ и 95 – 110 дБ; угольная пыль 24,8 – 28,8 мг/м3 (норма 4 мг/м3); породная пыль 10,4 – 12,3 мг/м3 (норма 2 мг/м3); вещества токсического действия: метан, CO; влажность свыше 80 % при норме 30 – 60 %; подъем и перенос тяжести: одномоментно свыше 50 кг, в смену свыше 1000 кг на расстояние 10 – 15 м; частые, быстрые, однообразные движения. 3. Средства индивидуальной защиты: противопылевой респиратор, в аварийных ситуациях – самоспасатели. Есть риск травматизации. 4. Продолжительность рабочего дня 6 часов, работа посменная, без обеденного перерыва. 5. Очередной отпуск предоставляется своевременно (30 дней), который больной всегда использует. Дополнительный отпуск не предоставляется. 6. Средний заработок обследуемого: 7000 руб. Профессиональный анамнез (профмаршрут): ш. Нагорная – ГРОЗ с 03.81 г. по 05.81 г., ш/у «Глубокое» - горный мастер, ГРОЗ, машинист ГВМ с 07.81 г. по 10.81 г., 12.83 г. по 04.98 г., МУП по ДУ – ГРОЗ, забойщик с 02.00 г. по 08.02 г., ООО «Правобережное» - ГРОЗ с 01.04 г. по 08.04 г. Медицинские осмотры проводятся регулярно. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ При поступлении в стационар больной жаловался на онемение, зябкость, парастезии в верхних конечностях, артралгии в руках, слабость, усиливающиеся ночью, шум в ушах, глухоту. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больным длительное время, впервые симптомы заболевания появились, со слов больного, 5 лет назад. До поступления в клинику лечился амбулаторно, состояние кратковременно улучшилось, уменьшились боли в руках и в поясничной области. От работы больной не был отстранен, санаторно-курортное лечение не получал, лечебнопрофилактические мероприятия не проводились. Заболевание было выявлено в период периодического осмотра в 2002 году. Работает в данной профессии по настоящее время. За прошедший год отмечает повышение зябкости, онемение, артралгии верхних конечностей, боли в поясничной области по ночам. Появилась одышка при подъеме на третий этаж. Больного стал беспокоить кашель со слизистой мокротой по утрам. По месту жительства наблюдается у невролога и терапевта. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Больной родился в 1962 г. в Приморском крае. Рос и развивался соответственно возрасту. Трудовую деятельность начал в 19 лет. В настоящее время условия жизни нормальные. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травм, операций и гемотрансфузий не было. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 1990 г., гипертоническая болезнь 2 ст. около 10 лет. Аллергологический анамнез: аллергия на растения летом. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общий осмотр Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы чистые, умеренно влажные. Видимы слизистые оболочки розового цвета. Подкожножировая клетчатка развита умеренно, пастозности нет. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы развиты в нормальной степени, тремора, парезов и параличей нет. Межфаланговые, пястно-фаланговые суставы болезненны при движении, деформированы. Специальный осмотр Система органов дыхания: грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, обычной глубины, ритмичное. ЧД 20 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, межреберные промежутки нормальной ширины, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание проводится во все отделы легких. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочный на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы. Аускультация: дыхание на симметричных участках грудной клетки везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинаково проводится на всех участках грудной клетки. Сердечно-сосудистая система: при пальпации верхушечный толчок локализуется в 5м, разлитой, низкий. Симптом “кошачьего мурлыкания” отрицательный. Перкуссия: левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи. Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 76 уд/мин, АД 140/80 мм. рт. ст. Система органов пищеварения: язык чистый, влажный. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника не визуализируется, грыжевых образований нет. Пальпация: живот мягкий, безболезненный. Исследование печени: выбухания, пульсации в правом подреберье нет. Край печени по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10×8×7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Исследование селезенки: при дыхании выбухание в левом подреберье отсутствует, при перкуссии длинник – по ходу 10го ребра, поперечник – по перпендикуляру к середине найденного длинника. Селезенка не пальпируется. Размеры: длинник – 6см, поперечник – 4см. Органы мочеотделения: визуально поясничная область не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Нервно-психическая сфера и органы чувств: жалобы на боли в суставах кисти, онемение, парастезии, повышение зябкости рук. Объективные данные: снижение слуха. Двигательная сфера: сила в кистях 4 балла. Тонус мышц не изменен. Чувствительная сфера: гиперестезия с уровня локтевых суставов по полиневритическому типу. Координация и статика не нарушены. Сухожильные рефлексы живые. Вегетативная нервная система: кисти выраженной пастозности, влажные, цианотичные, синдром «белого пятна». ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Клинический анализ крови. 2. Кровь на ЭДС. 3. Сахар крови. 4. Общий анализ мочи. 5. Кал на яйца гельминтов. 6. ЭКГ. 7. Рентгенография органов грудной полости. 8. Спирография с пробой (с беротеком). 9. Реовазография кистей, стоп, предплечий, голеней. 10. Реоэнцефалография. 11. Ревмопробы. 12. Вибротестирование. 13. Биохимический анализ крови. 14. Общий анализ мокроты. 15. УЗИ сердца. 16. УЗИ суставов. 17. Консультация ЛОРа. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Клинический анализ крови, 22.10.04: Hb-170 г/л, эритроциты-5,5×1012, лейкоциты – 7,5×109 /л, п/я – 0%, с/я – 62%, э – 4%, л – 28%, м – 6%. 2. Кровь на ЭДС – отрицательная. 3. Сахар крови – 4,9 ммоль/л. 4. Общий анализ мочи, 22.10.04: прозрачная, среда нейтральная, эпителий-1-1 в п/з, Лейк.0-1-2 в п/з, эр-5-8-10 в п/з, белок, сахар – нет. 5. Кал на яйца гельминтов – не обнаружены. 6. ЭКГ. 22.10.04 : синусовая тахикардия 96 уд/мин, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Диффузные изменения в миокарде. 7. Рентгенография органов грудной полости: на рентгенограммах определяются легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен в нижних отделах. Корни малоструктурные. Синусы свободны. Сердце увеличено влево 8. Спирография, 22.10.04 : ЖЕЛ-70%, ФЖЕЛ-56%, ОФВ1-61%, ОФВ1/ЖЕЛ- 61%, МОС2570%, МОС75 -77%, МОС50-94%. Заключение: умеренное снижение ЖЕЛ сочетается с сохраненной бронхиальной проходимостью. Проба с беротеком отрицательная. 9. Реовазография сосудов сердца 22.10.04: тип гемодинамики – гипокинетический (СИ0,76 N-1,9-3,6), периферическое сосудистое сопротивление повышено (УПС=141, N=2255 у.е.), расход энергии нерационален (Крац=0,06 N-0,04-0,05 Вт/мл), инотропная функция левого желудочка снижена (ОСВ=73, N-190-390 мл/с). 10. Реоэнцефалография: в бассейне внутренней сонной артерии пульсовое кровенаполнение снижено умеренно слева на 35%, справа – на 40%, гипертонус преимущественно мелких артерий. Венозный отток не нарушен. В бассейне позвоночных артерий кровенаполнение снижено значительно, симметрично, гипертонус мелких и крупных артерий. С обеих сторон признаки замедления венозного оттока. 11. Ревмопробы: сиаловые кислоты-1,9; серомукоид-0,17; СРБ-нет, гаптоглобин-10,4 г/л. 12. Вибротестирование: значительное снижение на частоте 500 Гц. 13. Биохимический анализ крови: билирубин-5.5 ммоль/л, тимоловая проба-6,4; АЛТ-1,62 ммоль/л, АСТ-0,28 ммоль/л, общий белок-81 г/л, альбумин-7,3 г/л, α-5,6 г/л, β-9 г/л. γ-12,4 г/л. 14. Общий анализ мокроты: светлая с сероватыми вкраплениями, слизистого характера, вязкая, скудная. Лейкоциты-6-15-10 в п/з, слизь +++, эпителий плоский-5-8 в п/з, эпителий бронхов-0-3-5 в п/з. 15. УЗИ сердца: Заключение: эхопризнаки гипертрофии левого желудочка с нарушением диастолической функции по 1 типу; незначительное увеличение полости левого предсердия. Признаков легочной гипертензии не выявлено. 16. УЗИ суставов: УЗИ локтевого сустава от 25.10.04 г. Заключение: начальные признаки артроза локтевых суставов. УЗИ коленного сустава от 25.10.04 г. Заключение: начальные признаки артроза коленных суставов. УЗИ плечевого сустава от 25.10.04 г. Заключение: незначительное сужение суставной щели обоих плечевых суставов. 17. Консультация ЛОРа от 25.10.04 г. Диагноз: Нейросенсорная тугоухость 2 ст. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Вибрационная болезнь 1 ст. от воздействия локальной вибрации. Синдром вегетосенсорной полиневропатии верхних конечностей. Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость 2 ст. Деформирующий остеоартроз межфаланговых, пястно-фаланговых, первых пястно-запястных суставов кистей, НФС 0 ст. Двухсторонний плече-лопаточный периартрит, НФС 0-1 ст. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальнодиагностический признак Вибрационная болезнь 1. зависимость от всегда имеется профессии Болезнь Рейно нет 2. зависимость от пола нет 3.приступы периодического могут быть выражены на ангиоспазма одной или обеих руках 4. расстройство вибрационной всегда чувствительности в начальных стадиях по 5. расстройство болевой полиневритическому чувствительности типу. В выраженных стадиях по сегментарному или корешковому типу 6.расстройство температурной не резко выражено чувствительности 7. расстройство тактильной чувствительности иногда 8. расстройство трофики преимущественно в выраженных стадиях 9. общая вегетативная дисфункция выражена 10. изменения внутренних в зависимости от формы и органов стадии преимущественно у женщин значительно выражены на руках и ногах нет редко редко редко в выраженных случаях не резко выражена нет КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Данные санитарно-производственной характеристики выполняемой работы и профессионального анамнеза, больной начал работать по профессии в 1981 году здоровым человеком. В течение 23 лет работы контактировал с локальной вибрацией (в течение 3 и 3,5 ч 80 – 90 дБ и 95- 110 дБ) при наличии шума (95 – 110 дБ при норме 80 дБ), высокой влажности (свыше 80 % при норме 30 – 60 %). Больной жаловался на онемение, зябкость, парестезии в верхних конечностях, артралгии в руках, слабость, усиливающиеся ночью. Данные анамнеза: считает себя больным длительное время, впервые симптомы заболевания появились 5 лет назад; до поступления в клинику лечился амбулаторно, состояние кратковременно улучшилось, уменьшились боли в руках. От работы больной не был отстранен, санаторно-курортное лечение не получал, лечебно-профилактические мероприятия не проводились. За прошедший год отмечает повышение зябкости, онемение, артралгии верхних конечностей. Данные объективного исследования: кисти выраженной пастозности, влажные, цианотичные, симптом «вялого пятна» положительный; сила в кистях 4 балла; отмечается деформация межфаланговых, пястно-фаланговых и 1 пястно-фаланговых суставов. Данные обследования: УЗИ локтевого сустава (начальные признаки артроза локтевых суставов), УЗИ плечевого сустава (незначительное сужение суставной щели обоих плечевых суставов), вибротестирования (значительное снижение на частоте 500 Гц). Учитывая вышеперечисленные данные, можно поставить диагноз: Вибрационная болезнь Ι ст. от воздействия локальной вибрации. Синдром вегетосенсорной полиневропатии верхних конечностей. Деформирующий остеоартроз межфаланговых, пястно-фаланговых, первых пястно-запястных суставов кистей, НФС 0 ст. Двухсторонний плече-лопаточный периартрит, НФС 0-1 ст. Учитывая данные санитарно-производственной характеристики выполняемой работы и профессионального анамнеза, больной начал работать по профессии в 1981 году здоровым человеком. В течение 23 лет работы контактировал с шумом (95 – 110 дБ при норме 80 дБ); учитывая жалобы больного на шум в ушах, глухоту к концу рабочего дня; обращая внимание на данные тональной аудиограммы: повышение порога восприятия высоких звуковых частот, на заключение ЛОРа (Диагноз: Нейросенсорная тугоухость 2ст.), можно поставить диагноз: Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость 2 ст. ЛЕЧЕНИЕ 1. Рациональное трудоустройство: перевод на 2 месяца в году в облегченные условия труда. 2. Медикаментозное лечение: Сосудорасширяющие средства: никотиновая кислота. Ганглиоблокаторы: дифацил. Холинолитики: аминазин. Витамины: аскорбиновая кислота, В1, В6. 3. Физиотерапия: лазер, магнитотерапия, массаж, электрофорез с новокаином. 4. Санаторно-курортное лечение. ЛИСТ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ 1. Основной диагноз: Вибрационная болезнь Ι ст. от воздействия локальной вибрации. Синдром вегето-сенсорной полиневропатии верхних конечностей. Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость 2 ст. Заболевание профессиональное. 2. Сопутствующий диагноз: Деформирующий остеоартроз межфаланговых, пястнофаланговых, первых пястно-запястных суставов кистей, НФС 0 ст. Двухсторонний плечелопаточный периартрит, НФС 0-1 ст. 3. Заключение о трудоспособности: трудоспособность сохранена. Временный перевод на 1-2 месяца в облегченные условия труда (по доплатному больничному листу). 4. Советы и предписание больному: диспансерный учет у невролога, ЛОР-врача по месту жительства, санаторно-курортное лечение, лист временной нетрудоспособности на 2 месяца в год. Рекомендуется принимать препараты: нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики, анальгетики, ангиопротекторы, ноотропы, адаптогены, витамины, биостимуляторы. ЛФК, ИРТ. 5. Куда направлено социально-клиническое заключение: на МСЭК, ООО «Правобережное» 6. Срок повторного осмотра: через год. ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра профессиональных болезней Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Коновко О.О. Преподаватель: к.м.н., доцент Рущенко Н.А. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Гунин Александр Георгиевич, 42 года Клинический диагноз: Основной: Вибрационная болезнь Ι ст. от воздействия локальной вибрации. Синдром вегето-сенсорной полиневропатии верхних конечностей. Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость 2 ст. Деформирующий остеоартроз межфаланговых, пястно-фаланговых, первых пястно-запястных суставов кистей, НФС 0 ст. Двухсторонний плечелопаточный периартрит, НФС 0-1 ст. Сопутствующий: нет. Осложнения: нет. Выполнила: студентка 602 гр. медико- профилактического факультета Ким Ю.В. . Владивосток 2004г.
