Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра онкологии и лучевой терапии лечебного факультета ИО заведующего кафедрой: доктор медицинских наук, профессор, Лактионов Константин Константинович Преподаватель: д.м.н., профессор Пустынский Илья Николаевич ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больной: Короткова Карина Константиновна, 65 лет Клинический диагноз: Основное заболевание — Плоскоклеточный рак кожи левой верхней конечности T3N1M0 Сопутствующие заболевания – Хронический атрофический гастрит. Анкилозирующий спондилоартрит. Куратор: студентка 6 курса 1.6.06в группы лечебного факультета Абилгасанли Айтадж Юнус кызы 2023 год ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ - ФИО: Короткова Карина Константиновна - Пол: женский - Возраст (дата рождения): 65 л (01.11.1958) - Образование – высшее полное - Профессия, место работы – лаборант химической лаборатории в университете - Место жительства – г. Москва, ул. Эшли-Питерса, д.27, кв. 17 - Дата и время поступления в стационар – 04.10.2023 10:00 - Диагноз направившего учреждения – С44.6: другие злокачественные новообразования кожи, кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса - Клинический диагноз: ➢ Основное заболевание – Плоскоклеточный рак кожи левой верхней конечности T1N2M0 ➢ Сопутствующие заболевания – Хронический атрофический гастрит. Анкилозирующий спондилоартрит. - Операция: Хирургическое удаление опухоли с интраоперационным срочным гистологическим исследованием краев удаляемой опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики Регионарная лимфаденэктомия, дата (05.10.2023) - Осложнения операции – без осложнений - Дата выписки – 11.10.2023 ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Недавно появившееся образование кожи на левом плече, увеличенные лимфоузлы в подмышечной области, слабость. АНАМНЕЗ История заболевания (anamnesis morbi). 5 месяцев назад перенесла ожог кипятком верхней конечности 2 степени. Спустя 3 месяца обнаружила на левом плече безболезненное образование округлой формы, покрытое корочкой. 2 недели назад заметила увеличенные подмышечные лимфатические узлы. Обратилась в поликлинику к врачу-терапевту, была перенаправлена к дерматологу, а затем госпитализирована в онкологическое отделение. История жизни больного (anamnesis vitae). Профессиональные вредности: регулярный контакт с мышьяком Характер питания, диета: питание регулярное, домашней пищей Семейное положение: замужем Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, острый калькулезный холецистит. Хронический атрофический гастрит. Анкилозирующий спондилоартрит. Наследственный анамнез: отец умер в возрасте 70 лет от ОИМ, кардиогенного шока, мать — от рака легких в возрасте 80 лет Аллергологический анамнез: не отягощен Вредные привычки: курит в течение 20 лет, употребляет алкоголь один раз в месяц. Иммуносупрессия отсутствует, предшествующей лучевой терапии, лечения по поводу новообразований кожи не проводилось, лечение по поводу воспалительных заболеваний кожи не проводилось, длительно незаживающие язвы не возникали. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS) Данные объективного обследования: Общее состояние удовлетворительное, Положение активное Выражение лица спокойное, Сознание ясное Вес – 75 кг, рост – 160 см. Тип телосложения гиперстенический, Степень упитанности, ИМТ: 29,3 кг/м2 (предожирение) Кожа нормальной окраски, тургор в норме, Волосяной покров развит по женскому типу, Рубец на левом плече от перенесенного ожога, на фоне рубца видно безболезненное образование округлой формы, покрытое корочкой, 1,5 см в наибольшем измерении. Волосы седые Видимые слизистые розовой окраски Подкожная клетчатка умеренно выражена, толщина складки на передней брюшной стенке 5 см Лимфатические узлы увеличены в подмышечной области, кожа над ними не изменена Костно-мышечная система: боль в поясничном отделе позвоночника воспалительного характера, ограничение движений. Симптомы проявления сакроилеита: Кушелевского и Макарова пололжительные. Ограничение подвижности в коленных и голеностопных суставах. Щитовидная железа не увеличенная, мягкая, безболезненная Грудные (Молочные) железы развиты правильно. Система органов дыхания: Жалобы отсутствуют Дыхание через нос свободное, Отделяемое из носа отсутствует, Обоняние сохранено, Голос звонкий Форма грудной клетки цилиндрическая, Асимметрия грудной клетки отсутствует Тип дыхания — грудной, Частота дыхательных движений 18/мин. Ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки ограничена Пальпация: болезненность отсутствует; эластичность снижена; голосовое дрожание нормальное Перкуссия: а) сравнительная звук ясный легочный, одинаковый над симметричными участками грудной клетки. б) топографическая Справа Слева Спереди (см, над ключицей) 2 2 Ширина поля Кренига (см) 5 6 Окологрудинная линия IV межреберье - Среднеключичная линия V межреберье - Передняя подмышечная линия VI ребро VI ребро Средняя подмышечная линия VII ребро VII ребро Задняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро Лопаточная линия IX ребро IX ребро Околопозвоночная линия Остистый отросток Th10 Остистый отросток Th10 Верхняя граница: Нижняя граница: Аускультация: дыхание везикулярное; дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: Жалобы отсутствуют Осмотр сосудов шеи: нормальная пульсация сонных артерий, венный пульс отрицательный. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, Сердечный толчок не определяется, Пульсация в эпигастральной области (пульсация аорты) не определяется. Границы относительной тупости сердца: правая граница – IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины верхняя граница – по верхнему краю III ребра левая граница – V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии поперечник относительной тупости сердца 12 см; ширина сосудистого пучка 5 см; конфигурация сердца нормальная Границы абсолютной сердечной тупости: правая граница – по левому краю грудины верхняя граница – на уровне IV ребра левая граница – на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца Аускультативная картина – в первой точке 1ый тон нормальной громкости, не расщеплен, дополнительные шумы не выявлены, во второй точке 2ой тон нормальной громкости, не расщеплен, дополнительные шумы не выслушиваются, в третьей точке 2ой тон нормальной громкости, не расщеплен, дополнительные шумы не выслушиваются, в 4ой точке 1ый тон нормальной громкости, не расщеплен, дополнительные шумы не выслушиваются, в 5ой точке 1 и 2 тоны нормальной громкости, не расщеплены, дополонительных шумов не выслушивается Пульс: одинаковый на правой и левой лучевой артерии, ритм правильный, 70 уд/мин, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости На момент осмотра АД 120/80 мм рт. ст. Пульсация периферических артерий сохранена, периферические вены не изменены Отеков нет Мочеполовая система: Жалоб нет Мочеиспускание свободное, безболезненное, днем 5 раз, ночью 1 Осмотр области почек и мочевого пузыря: гиперемии и припухлости в области почек нет, боли в области мочевого пузыря отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон Нервно-психическое состояние: Сознание ясное Жалобы на головные боли, головокружение, обмороки отсутствуют Восприятие и внимание не нарушено, легко идет на контакт, память сохранена, поведение адекватно, мышление не нарушено Сон неглубокий, частые пробуждения, в сумме спит 5 часов, засыпает долго Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. Пищеварительная система: Жалобы — на отрыжку воздухом, тухлой пищей, плохой запах изо рта, боли после приема пищи Боли – усиливающиеся после приема пищи Рвота, тошнота, изжога, отрыжка – отрыжка воздухом и тухлой пищей, чувство переполнения желудка Жажда – нормальная Глотание свободное, безболезненное Стул — нерегулярный, иногда диарея. Язык — обложенный Брюшной стенка участвует в акте дыхания. Видимая пульсация, перистальтика отсутствуют. Визуальный осмотр передней брюшной стенки: область пупка не изменена (отсутствует метастаз сестры Марии Джозеф), расширения вен передней брюшной стенки не наблюдается. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется Поверхностная ориентировочная пальпация: резистентность брюшной стенки нормальная, мышечная защита отсутствует; симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско – В.Х. Василенко: ➢ сигмовидная кишка — гладкий, безболезненный, подвижный цилиндр диаметром около 2 см, не урчит; ➢ слепая кишка мягкой эластической консистенции, безболезненная, размером 4 см, поверхность гладкая, урчит. ➢ поперечная ободочная кишка — тяж эластической консистенции, безболезненный; ➢ восходящая ободочная кишка — не пальпируется; ➢ нисходящая ободочная кишка — не пальпируется; ➢ большая кривизна желудка — мягкий валик ➢ привратник — не пальпируется Определение нижней границы желудка: метод перкуссии, метод аускультоперкуссии, метод аускультоаффрикации — на 4 см ниже мечевидного отростка, метод выявления шума плеска (по В.П. Образцову) — шум плеска вызвать не удалось Определение границ и размеров печени: Линии Верхняя граница Нижняя граница Высота печеночной тупости(см) Передняя подмышечная VI X 12 Среднеключичная правая V На 1 см ниже края реберной дуги 11 Окологрудинная правая V На 2 см ниже края реберной дуги Передняя срединная - На границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка Граница левой доли - На уровне левой окологрудинной линии 10 Пальпация печени: нижний край острый, безболезненный Исследование желчного пузыря: не пальпируется (был удален) Исследование поджелудочной железы: не пальпируется, болезненность отсутствует Исследование селезенки: Располагается на уровне от IX до XI ребер, длинник (располагается по X ребру) = 8 см, поперечник = 5 см; селезенка не пальпируется. Аускультация живота: выслушивается перистальтика, шумы над почечными сосудами не выслушиваются. Предварительный диагноз: Основное заболевание: Плоскоклеточный рак левой верхней конечности IV стадии. Метастазы в подмышечные лимфатические узлы. Сопутствующие: Хронический атрофический гастрит. Анкилозирующий спондилоартрит. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Биопсия (по клиническим рекомендациям не следует до подтверждения диагноза результатами биопсии составлять план обследования и лечения) При подтверждении диагноза результатами биопсии 2. Общий клинический анализ крови 3. Общий клинический анализ мочи 4. УЗИ регионарных лимфоузлов 5. Лучевая диагностика в полном объеме (КТ ОГК, ОБП, органов малого таза с в/в контрастированием. Если противопоказан йод-содержащий контраст, то МРТ с в/в контрастированием. Аналог — ПЭТ-КТ с ФДГ в режиме «все тело») 6.Определение группы крови РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Гистологическое исследование биоптата Плоскоклеточный рак, крупноклеточный, ороговевающий. G2-умеренно дифференцированная опухоль. Общий анализ крови Наименования Результат Норма ЕД WBC 9 4.0-11.0 10 ед/л RBC 4.51 3.8-6.1 10 ед/л HGB 135 117-180 г/мл HCT 39 35-52 % Параметр Значение Норма HBs Ag Отр. Отр. HCV ab Отр. Отр. РПР (сифилис) Отр. Отр. ИФА (сифилис) Отр. Отр. ИФА ВИЧ-1,2 антиген/антитела Отр. Отр. MCV 90 80-99 f/l MCH 30 27-34 pg MCHC 346 300-380 г/л PLT 250 150-450 10 ед/л Палочкоядерные 2 1-5 % Сегментоядерные 70 47-72 % Эозинофилы 4 0.5-5 % Лимфоциты 21 18-44 % Моноциты 3 2-10 % СОЭ=30 мм/ч Цветовой показатель = 0,9 Биохимический анализ крови № п/п Наименование Результат Норма Ед. 1 Белок общий 60 57-82 г/л 2 Альбумин 42 32-48 г/л 3 Глюкоза 5.0 4.1-5.9 Ммоль/л 4 Креатинин 1.1 0.7-1.3 Мг/дл 5 Мочевая кислота 200 150-420 Мкмоль/л 6 Билирубин общий 5 3-21 Мкмоль/л 7 Билирубин прямой 2 0-5 Мкмоль/л 8 Na 144 132-150 Ммоль/л 9 K 4.5 3.5-5.5 Ммоль/л 10 АСТ 10 0-34 Ед/л 11 АЛТ 12 10-49 Ед/л 12 Щелочная фосфатаза 80 70-360 Ед/л 13 ГГТ 21 0-73 Ед/л 14 Амилаза 30 28-100 Ед/л Исследование на сифилис, ВИЧ, гепатит B,C Общий анализ мочи Наименование Результат Норма Количество 150 Цвет соломенно-желтый желтый, Ед. мл соломенный Прозрачность Прозрачная Прозрачная Плотность 1,018 1,010-1,025 pH 6,0 5-6,5 Белок Отсутствует до 0,033 Глюкоза Отсутствует Отсутствует Билирубин Отсутствует Отсутствует Уробилиноген Следы Отсутствует Кетоновые тела Отсутствуют Отсутствуют Эритроциты Отсутствуют Отсутствует Лейкоциты 3 в поле зрения 1-3 Эпителий Единичные клетки 1-2 Цилиндры Единичные Единичные гиалиновые гиалиновые г/л г/л Ультразвуковое исследование лимфатических узлов В левой подмышечной области увеличенные лимфатические узлы, округлой формы, смешанной эхогенности, размерами до 35х20мм. Контуры неровные, четкие. Заключение: ЭХО-признаки левосторонней подмышечной лимфаденопатии. МСКТ органов грудной полости Очаговых и инфильтративных изменений легких на момент исследования не выявлено. Трахея, бронхи с обеих сторон обычного калибра, просвет сохранен, прослеживаются до субсегментарных, стенки не утолщены. Междолевая плевра не изменена, расположена обычно. Контуры диафрагмы четкие. жидкости и воздуха в плевральных полостях не отмечено. Органы и сосуды средостения не смещены. Аорта не расширена. Медиастинальные лимфоузлы не увеличены. Визуализируются увеличенные подмышечные лимфатические узлы величиной до 34х25мм, неоднородной структуры. Заключение: КТ-картина подмышечной лимфаденопатии МСКТ органов брюшной полости Печень нормальных размеров, однородной структуры, обычной плотности. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены. Желчный пузырь не визуализируется. Поджелудочная железа обычно расположена, нормальных размеров и формы, дольчатого строения. Контуры железы чёткие, структура однородная, плотность обычная. Окружающая жировая клетчатка не изменена. Почки обычно расположены, объединены нижними полюсами – подковообразная почка. Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте, заполняются контрастным препаратом без признаков стенозирования. Паренхима однородна, обычной плотности. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не выявлены. Селезенка без особенностей. Надпочечники нормальных размеров и формы. Нижняя полая вена не изменена. Стенки аорты некальцинированна. Не определяется увеличенные лимфоузлы. Заключение: При МСКТ органов брюшной полости патологии не выявлено, метастазов не обнаружено. МСКТ органов малого таза На серии КТ матка обычно расположена, небольших размеров с ровными контурами, однородной структуры, поперечные размеры тела в пределах нормальных величин, полость не визуализируется. Придатки не увеличены, дифференцированы. Параметральная клетчатка не уплотнена. Параректальное пространство свободно. Мочевой пузырь достаточного наполнения с ровными, тонкими стенками. Мочеточники на уровне исследования не изменены. Контрастированные сигмовидная и прямая кишки без особенностей. Внутритазовые лимфоузлы не увеличены. Костных патологических изменений на уровне сканирования не выявлено. Заключение: Очаговой патологии матки и придатков не выявлено. Лимфаденопатии и внеорганных образований на уроне сканирования не обнаружено. Анализ крови на группу крови и резус-фактор Группа крови (ABO) O(I) Резус фактор Rh (+) положительный КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: Плоскоклеточный рак кожи левой верхней конечности T3N1M0 Сопутствующие заболевания: Хронический атрофический гастрит. Анкилозирующий спондилоартрит. Обоснование диагноза 1)На основании жалоб на недавно появившееся образование кожи на левом плече, увеличенные лимфоузлы в подмышечной области, слабость. 2)На основании анамнеза: появление новообразования на фоне послеожогового рубца, регулярный контакт с мышьяком по роду профессиональной деятельности 3)На основании общего осмотра: рубец на левом плече от перенесенного ожога, на фоне рубца видно безболезненное образование округлой формы, покрытое корочкой, 6 см в наибольшем измерении. 4)На основании результатов гистологического исследования биоптата: Плоскоклеточный рак, крупноклеточный, ороговевающий. G2-умеренно дифференцированная опухоль. 5)На основании результатов МСКТ ОГК и УЗИ регионарных (подмышечных л/у) ЭХО-признаки левосторонней подмышечной лимфаденопатии, КТ-картина подмышечной лимфаденопатии. Дифференциальная диагностика 1)Базальноклеточный рак Злокачественная опухоль кожи, которая редко метастазирует, Регионарные и отдаленные метастазы могут возникать при крайне распространенных, как правило, рецидивных формах опухолей. Ранние формы имеют вид папул или узелков с вдавленным центром, в котором возможно формирование язв. При отсутствии лечения инвазирует и разрушает прилежащие ткани. Длительно существующие образования, как правило, изъязвляются. Вокруг образования нередко можно обнаружить телеангиэктазии или очаги солнечного дерматоза 2)Наследственные синдромы: Горлина-Гольца, Базекса, Ромбо При синдроме Горлина-Гольца обнаруживается мутация в гене PTCH, а у пациентов помимо множественных базалиом может быть выявлен характерный фенотип: широкий корень носа, дополнительные складки на ладонях, кистозные изменения челюстей, пороки развития костной системы. Синдром Базекса наследуется Х-сцепленно по доминатному принципу. Помимо развития множественных базалиом отмечается атрофодермия, гипотрихоз, гипогидроз, фолликуляная атрофия. Синдром Ромбо наследуется по аутосомнодоминантному принципу. По мимо множественных базалиом для синдрома Ромбо характерны гипертрихоз, вермикулярная атрофодермия, трихоэпителиомы и периферическая вазодилатация. При синдроме одностороннего базальноклеточного невуса у пациента отмечается врожденное новообразование кожи с комедонами и эпидермальными кистами, при микроскопии отмечается пролиферация базального эпителия. 3)Меланома Злокачественная опухоль, возникающая из меланоцитов. Развивается как из невуса, так и на неизмененной коже. Характерна асимметричность опухоли, неровный край, неодинаковый цвет разных частей, изменения пигментного образования. В меланому может перерождаться невус, в этом случае будут появляться симптомы его малигнизации: бурный рост, изменение пигментации и формы, появления ощущений в области невуса: зуд, жжение, покалывание; появление выростов, трещин, кровотечений, выпадения волос из невуса. 4)Актинический кератоз Предраковое изменение клеток кожи вследствие инсоляции в течение многих лет. Имеют розовый или красный цвет, нечеткие границы и неровную поверхность при пальпации за счет формирования чешуек, хотя некоторые образования имеют светло-серый цвет или содержат пигмент, придающий им коричневый цвет Этиология и патогенез Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм немеланомных опухолей кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа. При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5 и 6 – наименьшей. Также следует отметить такие факторы риска как врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессанты), пигментная ксеродерма. Описана связь между искусственным ультрафиолетом (в том числе PUVA-терапией) и повышением риска возникновения немеланомных опухолей кожи. Лица, имеющие контакт с мышьяком, также имеют повышенный риск возникновения ПКР, в частности болезни Боуэна. В многих случаях немеланомные опухоли кожи развиваются на фоне предсуществующих предопухолевых новообразований (вроде актинического кератоза или кератоакантомы), которые также часто могут быть обнаружены на соседних со злокачественной опухолью участках кожи. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО Тактика лечения Хирургическое удаление опухоли с интраоперационным срочным гистологическим исследованием краев удаляемой опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики Регионарная лимфаденэктомия После — адъювантная лучевая терапия 50-60 Гр за 5-6 недель Дневник дооперационной курации 04.10.2023 Состояние удовлетворительное Жалобы на слабость, сознание ясное АД 120/80 мм рт. ст. на обеих руках, PS=70/мин Температура тела 36,6 Живот мягкий, безболезненный, не вздут Стул однократный утром Предоперационный эпикриз ФИО, Короткова Карина Константиновна, 65 лет Показания к операции – плоскоклеточный рак кожи Противопоказания к операции – отсутствуют Предполагаемый объем операции – Хирургическое удаление опухоли с интраоперационным срочным гистологическим исследованием краев удаляемой опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики Регионарная лимфаденэктомия Метод обезболивания – эндотрахеальный наркоз Риск оперативного вмешательства – возможно кровотечение, риск ТЭО низкий, повреждение нервов и сосудов подмышечной области (плечевое сплетение, подмышечная артерия, вена), образование лимфатического свища Гемотрансфузионные особенности, обязательно указание группы крови и резус-фактора: IRh(+) Протокол операции ФИО, Короткова Карина Константиновна. Дата операции 05.10.2023 Операция: Хирургическое удаление опухоли с интраоперационным срочным гистологическим исследованием краев удаляемой опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики Регионарная лимфаденэктомия Описание операции: Так как ПКРК низкого риска произведено стандартное удаление опухоли с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) и плановая оценка края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала Способ закрытия дефекта — трансплантация кожного лоскута с живота Хирургический доступ (лимфодиссекция): поперечный разрез от большой грудной мышцы до края широчайшей мышцы спины Интраоперационный диагноз: Плоскоклеточный рак кожи верхней левой конечности T3N1M0. Метастазы в регионарные подмышечные л/у. Ход операции 1)Удаление опухоли, затем Лимфодиссекция 1)Доступ: поперечно, от большой грудной мышцы до края широчайшей мышцы спины 2)Экспозиция нервов и сосудов Начало с удаления жировой подушки подмышечной впадины и лимфатических элементов вдоль нижнего края сосудов. Мелкие сосуды пересекаются между лигатурами. Выделяется и предохраняется длинный грудной нерв. Грудоспинной сосудисто-нервный пучок нужно также обнаружить и изолировать. Сосудистые ветви, идущие к жировой подушке подмышечной впадины пересекаются. Лимфоузлы под грудной мышцей должны оставаться в макропрепарате. Подмышечная вена обнажается острым путем, рассечением сосудистого футляра. Это позволяет достичь верхушки подмышечной впадины. Также удаляются латеральные лимфоузлы вдоль подмышечного сосудистого пучка. 3)Сохранение краниальных лимфатических сосудов Необходимо их сохранение, иначе лимфатический отек верхней конечности будет постоянным. 4)Активный дренаж, подкожные и кожные швы Интраоперационная кровопотеря: 200 мл. Счет инструментов и салфеток верен Макропрепарат: пакет №1: конгломерат из лимфоузлов из подмышечной области пакет №2: удаленная опухоль Назначения: 1.Ежедневная перевязка 2.Отслеживание отделяемого по дренажу 3.Ранняя активизация и ЛФК, постепенное вовлечение оперированной конечности в физические нагрузки, чтобы избежать формирование грубого рубца 4.Ципрофлоксацин 200,0 х 2р/д в/в — послеоперационная а/б профилактика Дневники после операции 06.10.2023 У больной 1 сутки после операции по поводу удаления опухоли и метастазов в подмышечные л/у. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4 ̊С. Жалобы на утренние боли в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Гемодинамика стабильная. АД 120 и 80 мм рт ст. Пульс 80 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, всеми отделами активно участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в норме. Послеоперационная рана без признаков воспаления. По дренажу отделяется серозно-геморрагическое содержимое Назначения: 1)Кетопрофен 100 мг 2 р/сут в/м — обезболивание 2)Ципрофлоксацин 200,0 х 2р/д в/в — послеоперационная а/б профилактика 3)Эриус на ночь 1 табл. — купирование отека и воспаления 07.10.2023 У больной 2 сутки после операции по поводу удаления опухоли и метастазов в подмышечные л/у. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 ̊С. Жалобы на утренние боли в области послеоперационной раны, менее выраженные, чем в предыдущий день. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Гемодинамика стабильная. АД 125 и 85 мм рт. ст. Пульс 70 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, всеми отделами активно участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в норме. Мочеиспускание свободное Послеоперационная рана без признаков воспаления. По дренажу отделяется серозное содержимое. Назначения: 1)Кетопрофен 100 мг 2 р/сут в/м — обезболивание 2)Ципрофлоксацин 200,0 х 2р/д в/в — послеоперационная а/б профилактика 3)Эриус на ночь 1 табл. — купирование отека и воспаления ЭПИКРИЗ Короткова Карина Константиновна, 65 лет Жалобы на недавно появившееся образование кожи на левом плече, увеличенные лимфоузлы в подмышечной области, слабость. При поступлении: состояние удовлетворительное. Рубец на левом плече от перенесенного ожога, на фоне рубца видно безболезненное образование округлой формы, покрытое корочкой, 6 см в наибольшем измерении. ЖКТ: жалобы на на отрыжку воздухом, тухлой пищей, плохой запах изо рта, боли после приема пищи, нерегулярный стул. Опорнодвигательная система: боль в поясничном отделе позвоночника воспалительного характера, ограничение движений. Симптомы проявления сакроилеита: Кушелевского и Макарова пололжительные. Ограничение подвижности в коленных и голеностопных суставах. Система органов дыхания, мочеотделения, ССС, нервная — без патологии. АД 120/80 мм рт.ст., PS=70 уд/мин. Результаты лабораторно-инструментальных исследовнаий: Общий анализ крови: повышена СОЭ. Биохимический анализ крови: отклонений не выявлено. МСКТ ОГК: КТ-картина левосторонней подмышечной лимфаденопатии. УЗИ подмышечных лимфатических узлов: ЭХО-признаки левосторонней подмышечной лимфаденопатии. При МСКТ органов брюшной полости, малого таза патологии не выявлено, метастазов не обнаружено. Биопсия: Плоскоклеточный рак, крупноклеточный, ороговевающий. G2- умеренно дифференцированная опухоль. Операция Дата 05.10.2023, Хирургическое удаление опухоли с интраоперационным срочным гистологическим исследованием краев удаляемой опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики Регионарная лимфаденэктомия Протокол операции: № биопсии (от 05.10.2023): Плоскоклеточный рак, крупноклеточный, ороговевающий. G2-умеренно дифференцированная опухоль. Перинервальной инфильтрации нет. Края резекции свободны от опухоли. Стадия по Международной классификации TNM: Т3N1M0 Рекомендации Адъювантная лучевая терапия 50-60 Гр за 5-6 недель (консультация лучевого терапевта) Физикальный осмотр через 6 месяцев УЗИ лимфатических узлов через 3 месяца Лучевая диагностика в полном объеме каждые 6 месяцев Прогноз Проведено радикальное лечение. Возможен благоприятный прогноз. Необходимо регулярно производить осмотр больного для раннего выявления рецидива опухоли. Использованная литература. 1)Плоскоклеточный рак кожи. Клинические рекомендации. 2)Шайн А.А. «Онкология, учебник для медицинских ВУЗов» 3)Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. «Онкология»
