СПб ГБПОУ «Медицинский колледж №2» Сестринская учебная карта Студента 4 курса Ф.И.О. Пушкина Виталия Владимировна Группа № 405 Производственная практика «Сестринская помощь в хирургии» Проходила в СПб ГБУЗ "Городская больница №14" Время похождения практики с 26.03.2024 по 08.04.2024 Дата сдачи работы ____________________ Оценка за практику____________________ Оценка за учебную карту________________ Подпись руководителя __________________________ Санкт - Петербург 2024 год. Ф.И.О. Антонова Людмила Денисова Возраст: 25.04.1955 г.р. (68 года) Дата поступления: 01.04.2024 Врачебный диагноз: Флегмона левого бедра, ЦВБ, ДЭ 3 степени. Сестринское обследование • Субъективные данные Жалобы на настоящий момент Жалобы на постоянную ноющую боль в области бедра, усиливающуюся при движениях, повышение температуры тела до 38-39ᵒС, резкую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. Сбор информации об основном заболевании Считает себя больной в течение 10 дней, когда внезапно появилась ноющая боль в области левого бедра, которая постепенно усиливалась, а затем стала интенсивной распирающего характера , повысилась температура до 37-38ᵒС, появилась слабость и головная боль, ухудшилось общее состояние. Вызвала СМП, была госпитализирована в хирургическое отделение ГБ № 14. После осмотра установлен диагноз: флегмона левого бедра. Показано оперативное лечение Сбор информации о пациенте Родилась 25.04.1955 года в г. Санкт-Петербург, третьем ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. После школы получила высшее образование. Пенсионер. Ребенок один. Жилищные условия неудовлетворительные – коммунальная квартира, требующая ремонта. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, детские инфекции :ветряная оспа. В возрасте 45 лет выявлен СД 2 типа, эндокринологом назначены сахароснижающие препараты в таблетках, но принимает их нерегулярно, уровень глюкозы крови не контролирует, своего глюкометра не имеет. Наследственность: не отягощена Аллергологический анамнез: не отягощен Вредные привычки: курение, алкоголь умеренно ( со слов) • Объективные данные: • Оценка состояния, осмотр по системам • Режим, диета, данные клинического обследования (их оценка) и лечения пациента (из истории болезни, медицинских справок, бесед с пациентом и родственниками). Общее состояние: средняя степень тяжести, адинамична, периодически стонет от боли. Положение больного: вынужденное лежа на спине Не Передвигается , себя обслуживает не может Сознание: 15 баллов по Глазго - ясное Вес: 50 кг. Рост: 155 см. Сон: нормальный. Общение: на контакт идет нормально, на вопросы отвечает тихо, зрение в норме, слух снижен Состояние кожи и слизистых: Тургор кожи- снижен Цвет: кожные покровы бледные, влажные. Слизистые глаз, носа, губ, полости рта – розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка – астеническое телосложение Дыхательная система: Дыхание самостоятельное. Число дыхательных движений: 15 в минуту, кашля нет. Мокрота: отсутствует Сердечно-сосудистая система: Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота: 113 в минуту. Артериальное давление: 130/80 мм рт.ст. Желудочно-кишечный тракт: Язык чистый, влажный. Глотание не нарушено. Аппетит: снижен, стул оформлен – преобладают запоры Мочевыделительная система: Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Цвет мочи: обычный, прозрачный. Сон: нормальный. Данные лабораторных и инструментальных исследований: • Общий анализ крови: • эритроциты 5,73*10^12л • -лейкоциты 17,7*10^9л • -гемоглобин 114 г\л • -лимфоциты 15% • СОЭ 32 мм/ч • Общий анализ мочи: • суточное количество 1020 мл • цвет светло-желтый • прозрачность – мутная • белок 0,3 г\л • сахар 0 • реакция кислая • уд.вес 1,020 • плоский эпителий 8-12 • -лейкоциты 28-30 • эритроциты 8-9 Дополнительное обследование: Лабораторные методы исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови: сахар крови 7.5 ммоль/л Инструментальные методы исследования: Рентген : ФЛГ органов грудной клетки – без патологии Лечение: • Премедикация по назначению врача: атропин 0.1% - 1.0 + димедрол 1% - 1.0 + промедол 2% - 1.0 в/м • Оперативное : обезболивание масочный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом. Операция - вскрытие и дренирование флегмоны левого бедра в средней трети. • Стол: 9 (низкоуглеводная диета) • Режим: постельный Проблемный лист до операции • Настоящие: • Выраженная боль в области левого бедра • Гиперемия, периферический отек, повышение температуры до 38ᵒ, слабость • Потенциально-возможные в будущем • Гангрена • Сепсис Осмотр левого бедра: На передней поверхности правого бедра определяется гиперемия кожи и выраженный отек от верхней трети до средней трети, резкая болезненность при пальпации, в с/3 имеется инфильтрат без четких контуров с участком размягчения и флюктуации. Лист динамического наблюдения до операции Дата наблюдения 01.04.2024 Изменения в состоянии больного (t°, AD, PS, ЧДД, режим, диета и др.) проблемы. Температура 39,4 АД 130/70 ЧДД 19 в мин Режим постельный Диета 9 Слабость Боль в области левого бедра, местная гиперемия, инфильтрат, флюктуация Действия Результат сестры, направленные на разрешение проблемы Подготовка к операции Выполнение назначений врача премедикация Коррективы в изначальном плане Больная подготовлена к оперативному лечению Доставлена в операционную План сестринского ухода за больным после операции Дата Проблемы, обозначенные медсестрой и пациентом • Боль в области раны левого бедра, • Слабость • Головная боль Планируемые действия медсестры, направленные на разрешение проблем Постельный режим Смена повязки: циркулярная повязка с повидон йодом Термометрия Психологическая поддержка Контроль диуреза, сахара крови. Ежедневный осмотр раны Выполнение врачебных назначений: Цефтриаксон 1 раза в день в/в Кеторол в\м Лист динамического наблюдения после операции Дата Изменения в наблюдени состоянии я больного (t°, AD, PS, ЧДД, режим, диета и др.) проблемы. 02.04.2024 Температура 36,7 АД 128/79 ЧДД 19 в мин Режим постельный Диета 9 Интенсивная боль в области левого бедра местная гиперемия Слабость 03.03.2024 Температура 37,7 АД 112/70 ЧДД 17в мин Действия Результат сестры, направленны е на разрешение проблемы Выполнение врачебных назначений: Кеторол в/м, Оксацилин 1 раз день в/в Линекс 2 раза день Наблюдение за соблюдение м диеты 9, постельного режима Смена повязки: Циркулярная повязка с повидон йодом Контроль ЧДД, АД, пульса, температуры , диуреза Ежедневный осмотр раны Выполнение врачебных назначений: Соблюдение Снижение интенсивности боли Слабость прошла Боль прекратилась Коррективы в изначально м плане Режим палатный Диета 9 Неинтенсивна я боль в области ранылевого бедра местная гиперемия 04.04.2024 Температура 36,6 АД 113/69 ЧДД 17 в мин Режим палатный Диета 9 палатного режима, диеты 9 Кеторол в/м Оксацилин 1 раз день в/в Линекс 2 раза день Смена повязки: Циркулярная повязка с повидонйодом Контроль ЧДД, АД, пульса, температуры , диуреза Ежедневный осмотр раны Выполнение врачебных назначений Оксацилин 1 раз день в/в Линекс 2 раза день Смена повязки: Циркулярная повязка с повидонйодом Соблюдение диеты 9 Контроль ЧДД, АД, пульса, температуры , диуреза Ежедневный осмотр раны Боль и слабость полностью исчезли, состояние пациента удовлетворительно е Состояние послеоперационной раны левого бедра По передней поверхности левого бедра на границе средней и верхней трети имеется линейная рана размерами 12 х 3 см с обильным гнойногеморрагическим отделяемым, как по марлевому дренажу, так и оттекает свободно. Края раны отечны, гиперемированы, отек распространяется до нижней трети бедра. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, кожа вокруг раны обработана антисептиком,-йодопироном, дренирована марлевой турундой, закрыта повязкой с повидом йодом, после чего наложена комбинированная повязка на бедро: сначала циркулярная от нижней трети бедра до верхней трети, затем с переходом на колосовидную с фиксацией на пояснице и вновь с перекрещиванием на бедре. Лист медикаментозной терапии (лекарственные препараты, получаемые пациентом) Характеристика Оксациллин препарат Кеторол Линекс Назначение Дисбактериоз Группа препарата Воспалительные процессы, болевой синдром НПВП Средство нормализует микрофлору кишечника. Показания НПВП, оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает противовоспалительны м и умеренным жаропонижающим действием. Болевой синдром Инфекционное заболевание Антибиотик группы полусинтетически й пинициллинов Фармакологическо Бактерицидное е действие действие, (включая подавляя синтез детоксикацию и клеточгой стенки выведение) бактерии Инфекционновоспалительные заболевания вызванные микроорганизмам и, предупреждение Эубиотик Диарея (понос), диспепсия (нарушение пищеварения), запоры, метеоризм (вздутие живота), тошнота, рвота, вторичной инфекции Побочные эффекты Способ применения (время) Доза Ообенности введения отрыжка, боли в животе, возможны аллергические кожные реакции. гиперчувствительност ь Аллергические реакции, диарея, анемия, нарушение в работе почек, тошнота, рвота. 4 раза в день в/м, в/в. Диарея, стоматит, головная боль, головокружение, аллергическая реакция Внутрь, в/м, 4 раза в сутки 2 раза в день 2,0 С осторожностью при аллергических реакция в анемнезе 10 мг С осторожностью при повышенной чувствительности к другим НПВП, бронхиальная астма, ИБС Боль в животе, тошнота, рвота, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ, нарушение функции почек, метаболический ацидоз. Промывание желудка. Введение адсорбентов, проведение симптоматической терапии индивидуально Не следует запивать препарат горячими напитками Признаки передозировки При передозировки усугубляются побочные эффекты Помощь при передозировки Специфического антидота нет Лечение передозировки симптоматическое Рекомендации пациенту профилактики обострения по - - восстановлению здоровья и (диета, режим, двигательный режим, правила приема лекарств, фитотерапия, личная гигиена и т.д.) • Наблюдение врача – хирурга по месту жительства. • Соблюдение личной гигиены • Ведение дневника самоконтроля при сахарном диабете Анализ эффективности сестринского ухода за пациентом • Пациент бодр, боли нет, самочувствие удовлетворительное • Пациентка выздоравливает, раны в области левого бедра чистая, отделяемое скудное. Серозное, появились грануляции в области дна раны. Передвигается самостоятельно с опорой на рость • Кожные покровы телесного цвета. Температура тела 36.6 Используемая литература • Конспект лекций по терапии и хирургии • Учебник « Сестринский уход в терапии. Участие в лечебнодиагностическом процессе» Лычев В. Г. 2018 • Учебник « Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи» Смолев Э. В., Аподиакос Е.Л. 2012. • https://www.asna.ru/product/tseftriakson/instruction/ • https://www.vidal.ru/drugs/linex__67 HYPERLINK "https://www.vidal.ru/drugs/linex__6722"22 • https://www.vidal.ru/drugs/ketorol__33817
