ФГБОУВО«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Минздрава России Кафедра нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС Зав. кафедрой профессор Музлаев Г.Г Руководитель практики: Жаде С.А. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Фамилия, И.О. пациента: Никитин Семён Валерьевич, 38 лет Диагноз Основной: дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, шейная досропатия, протрузия С5-С6 диска, корешково-компрессионное радикулопатия С6 слева Осложнения: стойкий болевой синдром Сопутствующий диагноз: нет Куратор Жаде С.А. студент 32 группы 4 курса лечебного ф-та Эркенова М.А. Время курации с 7.02.2022 по 18.02.2022 \ Паспортная часть 1. Ф.И.О.: Никитин Семён Валерьевич 2. Пол: м 3. Год рождения: 07.09.1983 4. Возраст: 38 5. Национальность: русская 6. Образование: высшее 7. Занятость: программист 8. Адрес больного: г. Краснодар, 9. Время поступления в стационар: 14.02.2022 10.Клинический диагноз: дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, шейная досропатия, протрузия С5-С6 диска, корешково-компрессионное радикулопатия С6 слева 11. Основной диагноз:дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, шейная досропатия, протрузия С5-С6 диска, корешково-компрессионное радикулопатия С6 слева 12.Осложнение: стойкий болевой синдром. 13.Сопутствующее заболевание: нет Жалобы при поступлении Жалобы на тянущие, ноющие боли в шейном отделе позвоночника, ограничение движений в шее плечевом суставе. Онемение в области мизинца , ощущение тяжести в голове Анамнез болезни Считает себя больным с 02.02.2022, когда утром появились боли в шейном отделе позвоночника. Отмечает, что днём ранее много времени провёл за компьютером и не заметил как заснул за рабочим столом. Через неделю после появления первых болей обратился в больницу, когда заметил, что онемение в пальцах левой руки не проходит, что мешает рабочей деятельности и усилились боли в шее. Анамнез жизни Рос и развивалась нормально. Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, детские инфекции.Туберкулёз, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными за последние 3 недели не был. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: не отягощен Работать начал в 19 лет. Условия работы нормальные, профессиональных вредностей нет. Положение тела в течение рабочего дня сидя, мышечных усилий не требует. .Живет в трёхкомнатной теплой квартире, санитарные условия соответствуют норме. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Соматический статус Сознание ясное, ориентирована в пространстве и времени, активные движения ограничены за счет болевого синдрома, самостоятельно способен к передвижению, самообслуживанию, хорошо идет на контакт. Самочувствие удовлетворительное, стабильное. Телосложение- нормостенический тип; рост- 172 см; масса тела- 79 кг Температура тела 36.5 Выражение лица спокойное Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности, эластичность умеренная, тургор сохранен. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Периферические лимфоузлы не визуализиуются приосмотре. Шейные, подчелюстные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфоузлы не пальпируются. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 20 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Пальпация: Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое умеренное по силе, одинаковое с обоих сторон. Границы легких не изменены Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Шум трения плевры отсутствует. ЧДД 18 в 1 минуту ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis, средней силы, площадью 2.5 см2 . Сердечный толчок не пальпируется. Пульс частотой 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Артериальное давление на момент осмотра 120/70 ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый, сосочки сохранены, обложенность, трещины, опухоли, язвы отсутствуют. Полость рта не санирована. Миндалины: не увеличены, гнойные пробки, налет отсутствуют. Слизистая сухая, гладкая. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА Почки не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна.Мочеиспускание безболезненно. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Нейропсихологическое обследование Сознание ясное, больной легко вступает в контакт, хорошо ориентируется в пространстве, собственной личности. Навязчивые явления, бред, галлюцинации отсутствуют. Нарушений речи не выявлено. Менингеальные симптомы Головокружения, тошноты, рвоты нет.Регидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Бехртерева, Брудзинского (верхний, средний, нижний) - отсутствуют. Напряжения брюшных мышц, светобоязни, гипертензии не наблюдается. Черепные нервы 1-я пара – обонятельные нервы. Способность дифференцировать запахи в норме. Обонятельные галлюцинации отсутствуют. 2-я пара – зрительные нервы. Острота зрения в норме.Цветоощущение не страдает. Выпадений полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет. 3, 4, 6-я пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Ширина глазных щелей достаточная, D=S. Птоза, косоглазия, диплопии, экзо- и эндофтальма, блефароспазма нет. Зрачки округлой формы, диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая, реакция на аккомодацию и конвергенцию не нарушена. 5-я пара – тройничный нерв. Болей и парестезий в лице не отмечается. Тригеминальные точки при пальпации безболезненны. Чувствительность лица не нарушена. Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены. Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточные, D=S. 7-я пара – лицевой нерв. Лицо в покое симметрично. Носогубные складки одинаковы с обеих сторон, (D=S). Лагофтальм и гиперакузия отсутствуют, симптом Белла отрицательный. Слезоотделительная функция не нарушена. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен (сладкое и кислое различает). 8-я пара – преддверно-улитковый нерв. Слуховая порция. Шепотную речь различает справа и слева на расстоянии 6 м. Шума, звона в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает. Вестибулярная порция. Головокружения, нистагма, атаксии не наблюдается. 9 – 10-я пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Голос звучный, глотание свободное, поперхивания нет. Мягкое небо и язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены. Соленое и горькое не задней трети языка различает. Нарушений сердечного ритма и расстройств дыхания не отмечает. 11-я пара – добавочный нерв. Голова отклонена от срединной линии. Повороты и наклоны головы, поднятия надплечий, сближение лопаток осуществляет не осуществляются в полном объёме. Атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. 12-я пара – подъязычный нерв. Язык при высовывании расположен по срединной линии. Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается. Двигательная сфера Походка не изменена. Объем активных движений ограничен в шейном отделе позвоночника из-за болевого синдрома. Мышечный тонус не изменен. Атрофии, фасцикуляции, фибриллярные подергиваний нет. Нарушений чувствительности на лице нет. Движения нижней челюсти без отклонения. Сила и трофика жевательных мышц достаточные. Нижнечелюстной рефлекс не изменен. Лицо в покое и при мимических пробах симметрично. Надбровный рефлекс сохранен, равномерный. Нистагма нет. Глотание, фонация сохранены. Глоточный и небный рефлекс рефлексы вызываются D=S. Сила трапециевидных, кивательных мышц не изменена. Язык во рту, при высовывании по средней линии. Артикуляция сохранена. Атрофий, фасцикуляций язык не отмечено. Рефлексы орального автоматизма отрицательные. Слабость большого пальца левой кисти, в остальных мышцах сила достаточная. Глубокие рефлексы с верхних конечностей S<D, с нижних конечностях D=S. Патологические знаки отрицательные. В позе Ромберга устойчив. Гипестезия по наружной поверхности кисти 5го пальца. Динамические координаторные пробы верхними конечностями слева не выполняет из-за болевого синдрома, нижними конечностями выполняет. Положительный верхний симптом Ласега слева. Болезненность при пальпации верхнего края трапециевидной мышцы. Симптомы натяжения отрицательные. Болезненность при пальпации и перкуссии паравертебральных точек в шейном отделе позвоночника слева. Снижены сгибательно-локтевой и карпорадиальные рефлексы слева. Патологические рефлексы. 1. Рефлексы орального автоматизма – отрицательные. 2. Кистевые рефлексы -отрицательные. 3. Стопные сгибательные рефлексы- отрицательные. Защитные рефлексы. Патологические синкинезии- отсутствуют. Данные дополнительных исследований: Рентгенологическое исследование: при проведении исключён диагноз нестабильности шейного отдела позвоночника. МРТ- протрузия С5-С6 диска Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи без патологии. Общее клиническое заключение: На основании: 1.Жалоб: на тянущие, ноющие боли в шейном отделе позвоночника, ограничение движений в шее и плечевом суставе. Онемение в области мизинца, ощущение тяжести в голове 2.Анамнеза болезни: сон в неудобном положении, спровоцировавший боль; 3.Изменений в двигательной сфере: Положительный верхний симптом Ласега слева. Болезненность при пальпации верхнего края трапециевидной мышцы. Симптомы натяжения отрицательные. Болезненность при пальпации и перкуссии паравертебральных точек в шейном отделе позвоночника слева. Снижены сгибательно-локтевой и карпорадиальные рефлексы слева. Обьем движений в шее слева ограничен за счет болевого синдрома. 4.Изменений в чувствительной сфере: Гипестезия по наружной поверхности кисти 5го пальца. 5.Изменений в рефлекторной сфере: Снижены сгибательно-локтевой и карпорадиальные рефлексы слева. 6.Рентгенологического исследования: дегенеративные изменения пояснично- крестцового отдела позвоночника, наиболее выраженные на уровне С5-С6. Установлен диагноз ДДЗП, шейная дорсопатия, протрузия С5-С6 диска, корешково-компрессионное радикулопатия С6 слева, стойкий болевой синдром Дифференциальный диагноз: Дифференцируют с нестабильностью шейного отдела позвоночника, растяжением,корешковыми синдромами. Нестабильность шейного отдела позвоночника имеет схожую симптоматику; утрата подвижности определенных отделов позвоночника,ощущения тяжести и скованности,мышечные спазмы,общемозговые симптомы План лечения: Немедекаментозно; ЛФК,рефлексотерапия,электрофорез Медикаментозно; 1. НПВС Мазь Диклофенак при болях в шее 2-3 раза в день в течение 10 дней Дексалгин по 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней 2. Витамины группы В Мильгамма по 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней 3. Миорелаксанты Мидокалм по 1 мл внутримышечно 2 раз в день в течение 7 дней Рекомендуется избегать перенапряжения и переохлаждения в данном отделе позвоночника Прогноз: благоприятный,при соблюдении рекомендаций врача и выписанного лечения
