Оглавление 1.Определение, этиология и эпидемиология ........................................................................................ 2 2.Патогенез ................................................................................................................................................. 3 3.Клиника ................................................................................................................................................... 5 4.Лабораторная диагностика .................................................................................................................. 8 5.Лечение и профилактика ....................................................................................................................11 6.Список использованной литературы ...............................................................................................12 1.Определение, этиология и эпидемиология Токсоплазмоз – зоонозное протозойное заболевание, характеризующееся хроническим течением, полиморфизмом клинических проявлений, преимущественным поражением ЦНС, органов зрения, печени и легких. Этиология. Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относится к семейству Protozoa, классу Coccidia, отряду Eucoccidiorida, типу Apicomplexa. T. gondii – условно патогенный внутриклеточный паразит, поражающий в организме промежуточных хозяев, в том числе человека, любые ядерные клетки гистеофагоцитарной системы. Эпидемиология. Пораженность или инфицированность токсоплазмами населения Российской Федерации в среднем составляет около 20,0%. Показатели пораженности выше в регионах с теплым климатом; среди лиц ряда профессиональных групп: рабочие мясокомбинатов и звероводческих ферм, животноводы, ветеринарные работники и др. Инфицированность женщин, как правило, в 2–3раза выше, чем у мужчин. Заболеваемость токсоплазмозом во много раз ниже показателей инфицированности, однако трудности диагностики, несмотря на обязательную регистрацию, не позволяют судить об истинном уровне инфекции. Распространение инфекции – повсеместное в виде носительства и спорадических заболеваний. Основной источник инфекции – дикие и домашние кошки. Основной фактор передачи токсоплазм – сырое или недостаточно термически обработанное мясо, мясные продукты с находящимися в нем цистами токсоплазм. К дополнительным факторам передачи инфекции относятся плохо вымытая зелень, овощи, фрукты (с земли), грязные руки с находящимися на них ооцистами возбудителя. Основные пути передачи: – пищевой – связанный с употреблением в пищу термически плохо обработанного мяса, содержащего цисты паразита; – контактный – ассоциированный с больными кошками, выделяющими токсоплазмы с фекалиями; – трансплацентарный – при котором становится возможным проникновение токсоплазм в плод с последующим развитием врожденного токсоплазмоза у новорожденного; – парентеральный – при котором не исключается передача инфекции реципиенту при переливании крови, пересадке органов и тканей. Беременная с токсоплазмозом не представляет эпидемиологической опасности ни для окружающих, ни для медицинского персонала, что делает возможным лечение этих пациентов как в амбулаторных условиях, так и в любом соматическом стационаре. 2 2.Патогенез Из входных ворот (желудочно-кишечный тракт) токсоплазмы с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, где они размножаются, вызывая воспалительные изменения с формированием инфекционной гранулемы. Клинически это может проявляться явлениями мезаденита. Достигнув определенной концентрации, паразиты проникают в большом количестве в кровь и разносятся по всему организму, поражая печень, селезенку, нервную систему, миокард, скелетные мышцы, оболочки глаза и другие органы и ткани. Активная пролиферация токсоплазм сопровождается выделением различных токсинов и аллергенов, приводящих к гиперсенсибилизации замедленного типа. По мере формирования иммунитета темп размножения токсоплазм замедляется, в конечном итоге в крови и внутренних органах исчезают вегетативные формы (эндозоиты) и начинают формироваться цисты, которые могут сохраняться в организме в течение всей жизни. В большинстве случаев (95-99%) инфицирование токсоплазмами не приводит к развитию манифестных форм болезни, а сразу формируется латентная инфекция, проявлением которой является гиперсенсибилизация замедленного типа к токсоплазмину и продукция гуморальных антител. Клинически такие формы никак не проявляются, человек остается здоровым, однако они имеют значение для возникновения врожденного токсоплазмоза, поскольку в начальном периоде латентно протекающего заболевания наблюдается диссеминация токсоплазм по всему организму и если этот период совпадает с беременностью, высока вероятность инфицирования плода. При формировании манифестных форм болезни процесс может принимать тяжелый генерализованный характер, протекающий по типу токсоплазмозного сепсиса с возможным летальным исходом, или в виде легких и среднетяжелых форм с исходом в длительное хроническое течение. Под влиянием различных неблагоприятных воздействий (лечение кортикостероидными гормонами, цистостатиками, частые ОРВИ и др.), ослабляющих иммунную систему организма, может наступить выход паразитов из цист с гематогенной диссеминацией вегетативных форм и возникновением обострения хронически протекающего токсоплазмоза. Клинически при обострении возможен субфебрилитет, незначительное увеличение размеров печени, селезенки, увеличение лимфатических узлов, однако чаще отмечаются лишь серологические сдвиги при полном клиническом благополучии. В редких случаях может наступить тяжелая генерализация процесса. При беременности в условиях сниженного иммунитета наряду с первичным заражением токсоплазмами, опасным является и реактивация паразита (при инфицировании до беременности), что в значительной степени определяет течение и исход беременности. При выходе токсоплазм из цист происходит диссеминация возбудителей. Их концентрация в тканях ассоциирована со способностью токсоплазм проникать трансплацентарно, что приводит к развитию внутриутробной патологии на любом сроке беременности. Заражение плода наблюдается у беременных как с первичным инфицированием токсоплазмами, так и с реактивацией возбудителя во время беременности у серопозитивных женщин. Поражение плода может возникать на любом сроке гестации, но особую опасность представляет его инфицирование в І и ІІ триместрах. При заражении в ІІІ триместре 3 беременности преобладают бессимптомные формы течения заболевания, а поздние клинические признаки проявляются через месяцы и годы. Заражение на ранних сроках эмбриогенеза заканчивается спонтанным выкидышем, мертворождением, вызывает тяжелые нарушения развития – анэнцефалию, анофтальмию, гидроцефалию, гепатоспленомегалию и др. (таблица). Формирование иммунитета приводит к исчезновению возбудителя из крови, прекращается его размножение в клетках. Образуются истинные тканевые цисты, которые могут длительно, десятилетиями, в интактном состоянии сохраняться в организме (носительство токсоплазм). Срок беременности (недели) 0-8 Риск заражения (%) Исход 17 8-18 25 18-24 65 24-40 80 Тяжелые аномалии развития, внутриутробная гибель плода Поражения ЦНС (гидроцефалия, кальцификаты в ткани мозга), печени, хориоретинит, судорожный синдром Нарушение функций различных органов: желтуха, анемия, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения Субклинические проявления болезни с манифестацией через несколько лет (глухота, хориоретинит) 4 3.Клиника В зависимости от механизма инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз, которые могут проявляться в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме и иметь острое или хроническое течение. Приобретенный токсоплазмоз. Инкубационный период - от 3 до 21 дня, но может удлиняться до нескольких месяцев. Длительность инкубационного периода зависит от вирулентности токсоплазм, массивности инфицирования и состояния преморбидного фона ребенка. Заболевание чаще начинается с продромальных явлений в виде недомогания, слабости, незначительной головной боли, субфебрильной температуры, катаральных явлений, но может быть и острое начало с подъема температуры тела до 38-39°С. При этом дети жалуются на общую слабость, сильную головную боль, иногда - познабливание, мышечные и суставные боли, отказываются от еды, теряют в весе. У части детей появляются высыпания на коже, которые обычно имеют пятнисто-папулезный характер, иногда сливаются, образуя пятна с фестончатыми краями. Кишечная форма самостоятельного значения не имеет, поскольку поражение желудочнокишечного тракта (боли в животе, расстройство стула, повторная рвота), как правило, возникают на высоте генерализованных форм и в этом смысле их следовало бы расценивать как показатели тяжести, а не как основание для выделения самостоятельного клинического варианта болезни. Тоже можно сказать и в отношении легочной формы. Поражение легких обычно возникает на высоте генерализованных форм и протекает как затяжная интерстициальная пневмония. Генерализованная форма начинается с высокой температуры тела, озноба, сильных мышечных и головных болей. С первых дней увеличены размеры печени, селезенки, возникает расстройство стула, явления пневмонии, энцефалита, миокардита и др. На 3-5 день болезни появляется пятнисто-папулезная сыпь по всему телу. Заболевание протекает очень тяжело, и возможны летальные исходы. Приобретенный токсоплазмоз обычно заканчивается выздоровлением, но иногда процесс принимает хроническое течение. При этом выявляются симптомы длительной интоксикации: общая слабость, быстрая утомляемость, адинамия, снижение аппетита, нарушение сна, похудание, боли в мышцах, суставах, сердцебиение, головная боль. Для хронического токсоплазмоза особенно характерны продолжительный субфебрилитет, лимфаденопатия, явления мезаденита, болезненность при пальпации отдельных мышечных групп с возможным обнаружением уплотненных участков, генерализованные артралгии без видимых изменений со стороны суставов, увеличение размеров печени без существенного нарушения ее функций, частые поражения желчевыводящих путей. При хроническом токсоплазмозе нередко поражается нервная система с появлением астенических состояний, различного рода фобий, неврастенических реакций. Иногда возникает хронический вялопротекающий токсоплазмозный энцефалит, проявляющийся эпилептиформным синдромом с периодически возникающими кло-ническими или клонико-тоническими судорогами. При вовлечении в патологический процесс головного 5 мозга и его оболочек хронический приобретенный токсоплазмоз протекает тяжело. Длительное многолетнее течение с периодическими обострениями приводят в конечном итоге к снижению интеллекта, формированию джексоновской эпилепсии, стойким психическим расстройствам, тяжелой диэнцефальной патологии. Весьма характерны изменения со стороны вегетативной нервной системы: акроцианоз, мраморный рисунок кожных покровов, сухость и шелушение кожи, гипергидроз ладоней, трофические изменения ногтей, возможны также приступы потливости, головокружения, тахикардия. У некоторых больных выявляется клиника хронического арахноидита с очаговыми симптомами (снижение остроты зрения и сужение полей зрения). Частым проявлением хронического токсоплазмоза является поражение глаз (хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость). Хроническое токсоплазмозное поражение глаз может привести к атрофии зрительного нерва и полной потере зрения. Врожденный токсоплазмоз - острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее при инфицировании плода токсоплазмами во время внутриутробного развития. Далеко не у всех женщин, заболевших токсоплазмозом во время беременности, рождаются дети с манифестными формами болезни. В большинстве случаев рождаются или здоровые дети, или с минимальными проявлениями токсоплазмоза, которые в дальнейшем через многие месяцы и даже годы, дают поздние клинические проявления. Принято считать, что степень выраженности клинических проявлений зависит от времени инфицирования плода - чем позднее наступает инфицирование, тем реже заболевает плод и тем легче протекает заболевание. Наиболее тяжелые формы болезнь принимает при заражении матери в первом триместре: в этом случае у новорожденных обычно возникают ассимптомные формы болезни. Клинические проявления врожденного токсоплазмоза чрезвычайно полиморфны. Условно различают острую генерализованную форму, протекающую с гепатоспленомегалией и желтухой, подострую с явлениями энцефалита или менингоэнцефалита, и хроническую, проявляющуюся постэнцефалитическими дефектами. Эти формы болезни можно рассматривать как стадии единого патологического процесса. При этом с определенной вероятностью можно допустить, что при острой форме инфицирование плода происходит незадолго до рождения ребенка, и у него внутриутробно начавшаяся тяжелая инфекция продолжается и после рождения. В этих случаях состояние ребенка с первых дней болезни тяжелое. Выражены симптомы интоксикации. Температура тела может быть высокой, но чаще бывает субфебрильной или даже нормальной. На коже обильная пятнисто-папулезная или геморрагическая сыпь, возможны кровоизлияния в слизистые оболочки и склеры. Часто отмечается желтуха, характерно увеличение печени и селезенки, увеличены все группы лимфатических узлов, иногда возникают диспепсические расстройства, пневмония, миокардит. Течение болезни тяжелое и может закончиться летально. Подострая форма бывает у детей с более поздними сроками инфицирования, когда внутриутробно начавшийся генерализованный токсоплазмоз уже закончился и ребенок рождается с симптомами поражения ЦНС по типу энцефалита, менингоэниефалита и др. В этих случаях клиническими симптомами болезни 6 могут быть рвота, судороги, тремор, параличи, парезы, поражение черепно-мозговых нервов, признаки прогрессирующей гидроцефалии, микроцефалии и др. В лик-воре повышено содержание общего белка, лимфоцитарный цитоз, ксантохромия. Весьма характерны поражения органа зрения: хориоретинит, атрофия зрительного нерва. На рентгенограмме черепа обычно выявляются кальцификаты. При инфицировании ребенка в ранние сроки беременности острая генерализованная стадия может закончиться внутриутробно, и ребенок рождается с проявлениями уже хронического токсоплазмоза, в клинической картине которого имеются грубые поражения ЦНС. Для этих форм особенно характерна триада симптомов: гидроцефалия, хориоретинит, кальцификаты. Отмечается задержка умственного и физического развития ребенка, нарушается развитие речи и двигательных функций, повышен мышечный тонус, возможны спастические параличи, эпилептические приступы, общее спастическое состояние и др. В конечном итоге формируется гидроцефалия или микроцефалия с олигофренией, а также тяжелые необратимые изменения со стороны глаз в виде микроофтальмии, хориоретинита, атрофии зрительного нерва. Помимо тяжелых форм, при врожденном токсоплазмозе могут встречаться легкие и стертые, латентно протекающие формы болезни. В этих случаях последствия токсоплазмозного вялотекущего энцефалита могут проявляться позднее - в 5-7 лет и старше. Обычно признаки олигофрении становятся очевидными в начальных классах школы. Дети жалуются на повышенную утомляемость, головные боли, иногда у них возможны судороги, явления хориоретинита. Болезнь может продолжаться долгие годы, приводя в ряде случаев к инвалидности ребенка (первично-хронический врожденный токсоплазмоз). На рентгенограммах черепа у больных врожденным токсоплазмозом обнаруживаются внутричерепные кальцификаты. Они возникают в результате обызвествления некротических участков мозговой ткани, кроме того выявляются признаки гидроцефалии в виде изменения формы и размеров черепа, преждевременного обызвествления швов, уплотнение венечного шва, истончение костей свода черепа и др. Клинические проявления токсоплазмоза у беременных не имеют каких-либо существенных отличий от уже известной клинической картины заболевания. 7 4.Лабораторная диагностика Для лабораторной диагностики токсоплазмоза чаще всего применяют серологические методы: реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). Диагноз подтверждается достоверно нарастающей динамикой показателей этих тестов, их высоким уровнем либо наличием антител класса IgM. Существенное значение в диагностике токсоплазмоза, особенно в дифференциации острого и хронического процессов, имеет определение классов иммуноглобулинов, в частности антител класса IgM. Надежно диагностировать токсоплазменную инфекциюможно лишь при сравнении результатов серологических реакций в динамике. Антитела всех классов существенно повышаются к концу второй — началу третьей недели от момента инфицирования и достигают диагностического уровня. Диагноз токсоплазмоза при наличии соответствующей клиники может быть поставлен при положительной серологической конверсии, когда второй анализ сыворотки становится положительным. Диагностика токсоплазмоза у беременных включает в себя весь комплекс необходимых клинических, параклинических и специальных (иммунобиологических) исследований, которые применяют для диагностики токсоплазмоза вообще. Обязательным условием обследования беременной на токсоплазмоз должна быть консультация врачаинфекциониста для подтверждения либо исключения текущего инфекционного манифестного или бессимптомного (инаппарантного) токсоплазменного процесса. ОАК: лейкопения, нейтропения, относительный лимфомоноцитоз, нормальные показатели СОЭ. ПЦР: обнаружение ДНК T. gondii в крови, ликворе и биоптатах. Учитывая исключительную важность результатов иммунологического обследования в диагностике токсоплазмоза у беременных, необходимо правильно интерпретировать полученные данные. Вариант 1: клинические проявления у беременной отсутствуют; серологические реакции отрицательные. Заключение: токсоплазмоза нет, опасности инфицирования плода нет. Рекомендации: женщина относится к группе риска относительно врожденного токсоплазмоза; динамическое серологическое обследование на токсоплазмоз каждый триместр беременности. Вариант 2: клинические проявления инфекции отсутствуют; серологические реакции положительные в низких и средних показателях (РНИФ 1:40, 1:80 ИФА IgG≤40 ЕД/мл; ИФА IgM – отрицательно). При исследовании парных сывороток (через 3–4 нед) динамики уровня специфических антител нет. Заключение: носительство; опасности инфицирования плода нет. Рекомендации: женщина относится к «спокойной группе»; этиотропная терапия не показана; беременность сохраняется. Вариант 3: клинические проявления инфекции отсутствуют; серологические реакции положительные в низких, средних, иногда в высоких титрах (РНИФ 1:640, ИФА IgG≥200 ЕД/мл; ИФА IgM – положительно). При исследовании парных сывороток (через 3–4 нед) регистрируется достоверное повышение уровня специфических антител класса IgM. Заключение: инаппарантный токсоплазмоз – реальная угроза инфицирования плода. Рекомендации: женщина относится к группе повышенного риска; проводится 8 превентивная этиотропная терапия (но не ранее II триместра), при заражении в I триместре возможно прерывание беременности по медицинским показаниям; новорожденный подлежит обследованию на токсоплазмоз. В случае подтверждения диагноза получает этиотропное лечение с диспансерным наблюдением; при отсутствии у новорожденного клинических проявлений и неубедительности иммунологических показателей за ним устанавливается диспансерное наблюдение в течение 5 лет. Вариант 4: отмечены клинические проявления токсоплазмоза; серологические реакции положительные в низких и средних (иногда высоких) титрах: РНИФ 1:1280, ИФА IgG≥200 EД/мл; ИФА IgM – положительно, при исследовании парных сывороток в динамике регистрируется достоверное повышение уровня специфических антител; выявляются специфические антитела класса IgM класса. Заключение: острый токсоплазмоз. Рекомендации: экстренная превентивная этиотропная терапия (не ранее чем со II триместра беременности); в I триместр – рассмотреть вопрос о прерывании беременности; проводят кордо- и амниоцентез на 22–23-й неделях беременности; новорожденный обследуется на токсоплазмоз, и при подтверждении диагноза проводится этиотропная терапия (диспансерное наблюдение 5лет). Вариант 5: отмечены клинические проявления инфекции; серологические реакции положительные в высоких или средних показателях; при исследовании парных сывороток в динамике регистрируется снижение уровня специфических антител (РНИФ≤1:1280, ИФА IgG –200 EД/мл; ИФА IgM – положительно). Заключение: подострый токсоплазмоз. Рекомендации: этиотропная терапия (не ранее чем со II триместра); в I триместре – ставится вопрос о прерывании беременности; новорожденный обследуется на токсоплазмоз и при подтверждении диагноза проводится этиотропная терапия (диспансерное наблюдение 5 лет). Вариант 6: отмечены клинические проявления токсоплазмоза; серологические реакции положительны в низких или средних показателях (РНИФ 1:640, ИФА IgG –200 EД/мл; ИФА IgM – отрицательно); при исследовании парных сывороток (через 3–4 нед) динамики уровня антител нет; антитела класса IgM отсутствуют. Заключение: хронический приобретенный токсоплазмоз. Рекомендации: этиотропная терапия не проводится; при необходимости специфическая терапия вне беременности; прерывание беременности не показано. Дифференциальный диагноз. Приобретенный токсоплазмоз необходимо дифференцировать от лимфогранулематоза, инфекционного мононуклеоза, доброкачественного лимфоретикулеза (фелиноза), листериоза, псевдотуберкулеза, лейкоза, туберкулезного бронхо- и мезаденита, ревматизма, цитомегалии, инфекции простого герпеса, банального лимфаденита, ВИЧинфекции и многих других. Для токсоплазмоза особенно характерны длительный немотивированный субфебрилитет, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, поражение глаз и отсутствие прибавки массы, а также контакт с кошкой. Правда аналогичная симптоматика может быть и при многих других болезнях,поэтому решающее значение имеют серологические методы 9 исследования. Иногда приходится прибегать к пункции увеличенного лимфатического узла. Для токсоплазмоза характерна фолликулярная гиперплазия, активация лимфоцитов в фолликулах, пролиферация макрофагов, в которых нередко обнаруживаются фагоцитированные токсоплазмы. Врожденный токсоплазмоз, в зависимости от стадии патологического процесса (острая, подострая, хроническая), необходимо дифференцировать от гемолитической болезни новорожденных, бактериального сепсиса, внутричерепной родовой травмы, врожденной цитомегалии, врожденного сифилиса, листериоза, опухолей мозга, врожденной герпетической инфекции, врожденной энтеровирусной инфекции и многих других. Дифференциальная диагностика во всех этих случаях бывает весьма сложной. Нередко решающее значение имеет обнаружение очагов обызвествления на рентгенограмме черепа, а также выявление хориоретинита при осмотре глазного дна. Серологическое подтверждение диагноза (анти-ТОХО IgM) удается получить не более чем у половины больных. Чаще обнаруживаются анти-ТОХО IgG, но в этих случаях трудно бывает исключить трансплацентарное их происхождение, Решить этот вопрос можно лишь в динамике заболевания - материнские анти-ТОХО IgG относительно быстро исчезают, тогда как при заболевании токсоплазмозом титр этих антител быстро нарастает. 10 5.Лечение и профилактика Пренатальное лечение при наличии сероконверсии (повышенном уровне антител к антигенам токсополазмоза) во время беременности не снижает риск инфицирования, но уменьшает тяжесть врожденного токсоплазмоза. В настоящее время не достаточно данных для подтверждения факта, что лечение матерей, которые сероконвертны во время беременности, предотвращает инфицирование плода. Лекарственная терапия токсоплазмоза преследует 2 цели в зависимости от наличия или отсутствия инфицирования плода. Если инфицирована только беременная, а плод не заражен, для профилактики токсоплазмоза у плода используется спирамицин (для предотвращения распространения микроорганизмов через плаценту от матери к плоду). Спирамицин является макролидным антибиотиком, который концентрируется в плаценте и не быстро в нее проникает, поэтому он не надежен для лечения инфекции у плода. Его использование направлено на предотвращение вертикальной передачи возбудителя к плоду и показано только до инфицирования плода. Применение спирамицина во время беременности рекомендуется многими исследователями Европы и Северной Америки. Он назначается в дозе 1 г (3 000 000 МЕ) каждые 8 ч. Спирамицин применяют в течение всего срока 48 беременности, если ПЦР амниотической жидкости показывает отрицательный результат на T. gondii. Если подтверждена инфекция плода или имеются сильные подозрения на ее наличие, для лечения используют пириметамин и сульфадиазин. Пириметамин является антагонистом фолиевой кислоты и действует синергически с сульфаниламидами. Этот препарат не следует применять в первом триместре беременности, поскольку он потенциально тератогенный. Пириметамин вызывает обратимое дозозависимое подавление деления клеток костного мозга и, следовательно, его следует сочетать с фолиевой кислотой. Сочетанное применение пириметамина и сульфадиазина существенно снижает тяжесть заболевания. Рекомендации для беременных по профилактике первичного токсоплазмоза. -Надевать перчатки и тщательно мыть руки и ногти при работе с материалом, потенциально загрязненным фекалиями кошки (песок, земля, садоводство). -Снижать риск инфицирования от домашних кошек: не держать кошек в помещении; кормить домашних кошек только термически обработанной консервированной едой или сухим кормом. -Удалять мусор и фекалии кошки в перчатках каждые 24 ч. -Кошачий лоток после его очистки и перед его наполнением обрабатывать кипятком в течение 5 мин. -Употреблять в пищу только хорошо термически обработанное мясо (> 67 °C). -Замораживать мясо до температуры -20 °С (данная температура убивает цисты T. gondii). -Очищать поверхность и посуду, которые контактировали с сырым мясом. -Не употреблять сырые яйца или сырое молоко. -Мыть фрукты и овощи перед употреблением. -Предотвращать перекрестное заражение: тщательно мыть руки и посуду после контакта с сырым мясом или овощами. -Не пить воду, которая может быть загрязнена ооцистами. 11 6.Список использованной литературы 1.Акушерство : учебник / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина, М. А. Курцер. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 576 с. : 2. Акушерство:учебное пособие/ Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П.-2019 г. 3.Интернет-источник:https://diseases.medelement.com/disease 12
