Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Московской области «Московский областной медицинский колледж № 1» (ГБПОУ МО «Московский областной медицинский колледж № 1») Раменский филиал СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 34.02.01 СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО КУРСОВАЯ РАБОТА по профессиональному модулю ПМ.02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах ДИЕТОТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА: РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ Выполнил обучающийся ________ курса ____ группы Гордеева Елизавета Павловна Руководитель курсовой работы: _______________________________________ _______________________________________________ Дата защиты курсовой работы «________» __________________ 20 _____г. Курсовая работа защищена с оценкой ____________________________ (цифрой и прописью) Подписи преподавателей ___________________ /_______________________/ __________________ /________________________/ __________________ /________________________/ Раменское 2023 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 3 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УЧАСТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ДИЕТОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА .. 5 1.1. Общая характеристика сахарного диабета 2 типа .............................. 5 1.2. Клинические симптомы сахарного диабета 2 типа ........................... 7 1.3. Лечение сахарного диабета 2 типа ...................................................... 9 1.4. Принципы диетотерапии при сахарном диабете ............................. 11 1.5. Участие медицинской сестры при диетотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа ......................................................................... 13 2. КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ .................................................. 15 2.1. Паспортная часть ................................................................................. 15 2.2. Субъективное обследование ............................................................... 16 2.3. Объективное исследование ................................................................. 18 2.4. Оценка принимаемых лекарственных средств ................................. 22 2.5. Дневник наблюдения ........................................................................... 23 2.6. План сестринского ухода .................................................................... 24 2.7. Сестринский эпикриз ........................................................................... 26 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 27 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ........................................... 29 ПРИЛОЖЕНИЕ А ................................................................................................. 31 2 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Сахарный диабет — проблема всех возрастов и народов, что обусловлено его широкой географической распространенностью, быстрым ростом заболеваемости и высокой смертностью от его осложнений, которые, раз возникнув, постепенно прогрессируют, существенно снижая качество жизни и сокращая ее продолжительность [2]. Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространенности (более 50% всех эндокринных заболеваний) [10]. В настоящее время сахарный диабет является значимой проблемой общественного здравоохранения, что подтверждает вхождение диабета в число четырех приоритетных неинфекционных заболеваний (НИЗ), по которым запланировано принятие мер на уровне мировых лидеров. По данным ВОЗ примерно 537 миллионов взрослых (20-79 лет) живут с диабетом [11]. Диабет 2 типа является наиболее распространенным типом диабета, на долю которого приходится около 90% всех случаев диабета. Ожидается, что к 2030 г. количество диагностированных случаев СД2 в мире увеличится с 366 млн в 2011 г. до 552 млн заболевших [5]. В настоящее время сахарный диабет 2 типа неизлечим, однако его можно успешно контролировать и предупредить развитие осложнений, в том случае, когда пациенты и медицинские работники объединяют усилия, поставив общие задачи – соблюдать режим питания и приема медикаментов, поддерживать уровень сахара в крови максимально близкий к норме. Диетотерапия является важнейшей составляющей лечения. Главенствующая роль в диетотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа отведена медицинской сестре. 3 В число основных задач медицинской сестры входят ознакомление пациента и его родственников с особенностями и принципами диетотерапии при сахарном диабете, а также обеспечение и контроль питания пациента. Таким образом, тема данной работы не теряет актуальности на сегодняшний день. Цель исследования: изучение роли медицинской сестры при диетотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Объект исследования: сахарный диабет 2 типа. Предмет исследования: сестринская деятельность при диетотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Задачи исследования: 1. Проанализировать литературные и иные источники по вопросам исследования. 2. Заполнить карту сестринского наблюдения на одного пациента с сахарным диабетом 2 типа. 3. Создать памятку для пациента с сахарным диабетом 2 типа. При написании курсовой работы были использованы следующие методы научного исследования: наблюдение; систематизация; анализ; физикальное обследование; опрос; анализ медицинской документации. 4 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УЧАСТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ДИЕТОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 1.1. Общая характеристика сахарного диабета 2 типа Сахарный диабет является эндокринно-обменным заболеванием, при котором вследствие сочетания генетических факторов и факторов среды развивается относительная или абсолютная инсулиновая недостаточность, приводящая к нарушению углеводного, белкового, жирового обмена и глубокой дезорганизации внутриклеточного метаболизма [3]. Сахарный диабет подразделяется на диабет 1-го и 2-го типов. Сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый) носит название диабета с «ювенальным началом», так как данный вид диабета возникает в основном у молодых людей (в возрасте до 35 лет). Сахарный диабет 2-го типа - наиболее частая форма, составляет около 90% всех зарегистрированных случаев болезни. Сахарный диабет 2-го типа принято рассматривать как гетерогенное заболевание, которое характеризуется нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину. Как правило, он характеризуется резистентностью к инсулину, когда организм не в полной мере реагирует на инсулин. Поскольку инсулин не может работать должным образом, уровень глюкозы в крови продолжает расти, высвобождая больше инсулина. У некоторых людей с диабетом 2 типа это может в конечном итоге истощить поджелудочную железу, в результате чего организм вырабатывает все меньше и меньше инсулина, вызывая еще более высокий уровень сахара в крови (гипергликемия). Заболеванию часто предшествует синдром инсулинорезистентности (метаболический синдром: ожирение, АГ, гипер- и дислипидемия) [5]. 5 Диабет 2 типа чаще всего диагностируется у пожилых людей, но все чаще встречается у детей, подростков и молодых людей из-за растущего уровня ожирения, гиподинамии и неправильного питания. Факторами риска сахарного диабета 2-го типа являются: – Наследственная предрасположенность; – Ожирение; – Нездоровое питание; – Отсутствие физической активности; – Пожилой возраст; – Высокое артериальное давление; – Этническая принадлежность; – Нарушение толерантности к глюкозе; – Гестационный диабет в анамнезе [11]. В качестве причин данного вида диабета выделяют генетический фактор, избыточное питание и ожирение. Факторы, способствующие развитию сахарного диабета, представлены на рисунке 1. Высококалорийная пища Дефицит растительной клетчатки Малоподвижный образ жизни Факторы, способствующие развитию СД Вредные привычки Стресс Рисунок 1 – Факторы, способствующие развитию сахарного диабета 6 Основу патогенеза сахарного диабета 2-го типа составляют три механизма: 1. Нарушение секреции инсулина в поджелудочной железе; 2. Развитие резистентности к инсулину в периферических тканях, приводящей к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы; 3. Повышение продукции глюкозы в печени. Основной причиной всех метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета является дефицит инсулина и увеличение уровня глюкозы в сыворотке крови [3]. 1.2. Клинические симптомы сахарного диабета 2 типа У больных с сахарным диабетом 2-го типа заболевание обычно развивается медленно, в течение нескольких недель или месяцев. Клинические симптомы сахарного диабета 2 типа включают: – Чрезмерная жажда и сухость во рту; – Частое мочеиспускание; – Недостаток энергии, усталость; – Медленно заживающие раны; – Рецидивирующие инфекции кожи; – Затуманенное зрение; – Покалывание или онемение в руках и ногах [5]. Эти симптомы могут быть умеренными или отсутствовать, и поэтому люди с диабетом 2 типа могут прожить с этим заболеванием несколько лет, прежде чем им поставят диагноз. У многих больных возникновению явных симптомов диабета 2-го типа предшествуют кожный зуд, фурункулез, нарушение зрения, катаракта, парастезии, импотенция, ангиопатии и др. У 80–90% больных наблюдается увеличенная масса тела (ожирение). Отложение подкожного жирового слоя 7 наиболее выражено в области верхней половины туловища (лицо, шея, плечевой пояс, грудная клетка, живот) [5]. Нередко у пациентов с сахарным диабетом 2 типа отмечаются нагноительные процессы, фурункулез, карбункулы, пародонтоз. Со стороны кожи отмечаются сухость, ксантоз (желтоватая окраска ладонных поверхностей кистей, подошвенной поверхности стоп, распространяющаяся иногда на другие отделы кожи), рубеоз— расширение сосудов с покраснением кожи в области щек, надбровных дуг, подбородка. Ксантоз связан с нарушением процесса перехода в печени каротина в витамин А и накоплением каротина в коже. Наблюдаются ксантелазмы [3]. Различают 3 степени тяжести сахарного диабета: легкая; средняя и тяжелая. Легкой степени соответствует уровень гликемии натощак — от 6,7 до 7,8 ммоль/л, кетоацидоз отсутствует, гликемия нормализуется и устраняется глюкозурия при соблюдении диеты. Средняя степень сахарного диабета характеризуется гликемией натощак до начала лечения — 7,8–14 ммоль/л. Ее устранению (как и глюкозурии) способствует применение пероральных сахароснижающих препаратов или инсулина (до 60 ЕД в сут.). Кетоза нет или он устраняется посредством одной только диеты. Тяжелой степени сахарного диабета характерна гликемия натощак до начала лечения не превышающая 14 ммоль/л, выявляются лабильное течение, склонность к кетоацидозу. Для устранения гликемии, глюкозурии и кетоацидоза требуется инсулинотерапия. У пациента с сахарным диабетом наиболее часто нарушены следующие потребности: есть; выделять; поддерживать состояние; спать, отдыхать; избегать опасности. 8 Основными проблемами пациента при данном заболевании являются: 1. Настоящие: сильная жажда, сухость во рту, вялость, головокружение, нарушение сна, сухость кожи, потливость, ухудшение зрения, снижение памяти. 2. Физиологические (обильное мочеиспускание). 3. Психологические: раздражительность, переживание из-за болезни и возможности развития различных осложнений; 4. Приоритетные: Жажда, сухость во рту. 5. Потенциальные: риск развития прекоматозных и коматозных состояний; риск развития осложнений. 1.3. Лечение сахарного диабета 2 типа Терапия сахарного диабета 2-го типа комплексная и включает в себя несколько компонентов: диета, медикаментозная терапия, физические нагрузки, обучение больного и самоконтроль, профилактика и лечение поздних осложнений диабета [1]. Лечение сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев является симптоматическим и направлено на устранение имеющихся симптомов без устранения причины заболевания. Основными задачами при лечении сахарного диабета являются: - Компенсация углеводного обмена. - Профилактика и лечение осложнений. - Нормализация массы тела. - Обучение пациента. Компенсация углеводного обмена достигается двумя путями: путем обеспечения клеток инсулином, различными способами в зависимости от типа диабета, и путем обеспечения равномерного одинакового поступления углеводов, что достигается соблюдением диеты. Диета при сахарном диабете назначается физиологическая по составу и 9 соотношению основных ингридиентов, покрывающая все энергетические траты в зависимости от степени физической активности (характера трудовой деятельности) и обеспечивающая подержание нормальной, «идеальной», массы тела. При избытке массы тела рекомендуется гипокалорийная диета [1]. Уровень глюкозы в крови снижают физические нагрузки. Это обусловливается тем, что при нагрузке скорость поглощения глюкозы из крови работающей мышцей повышается и ускоряется всасывание инсулина из места его введения из-за усиления кровообращения. В связи с этим легкие и умеренные физические нагрузки, длящиеся менее часа, требуют дополнительного приема углеводов до этой нагрузки и после нее (15 г легких углеводов - 15 мин. нагрузки) [2]. Медикаментозная терапия сахарного диабета 2-го типа. Для лечения сахарного диабета 2-го типа применяют пероральные сахароснижающие препараты, комбинированное лечение (пероральные препараты и инсулин) и у больных с инсулинопотребной формой сахарного диабета 2-го типа — инсулинотерапия. Лечение сахарного диабета 2-го типа включает пероральные гипогликемические (сахароснижающие) средства: препараты сульфонилмочевины — гликлазид (Диабетон МВ) и другие; меглитиниды — репаглинид (НовоНорм) и производное фенилаланина натеглинид (Старликс); бигуаниды — метформин; тиазолидиндионы — пиоглитазон (актос), росиглитазон (Авандия); ингибиторы глюкозидаз — акарбоза (Глюкобай). Данные препараты можно использовать в качестве монотерапии или комбинации представителей различных групп [3]. Начинают внутрь cахароcнижающyю терапию одним из препаратов мeтформином или производным cyльфанилмочeвины. При малом эффекте лечения через 3-6 мec добавляют второй cахароcнижающий препарат. Еcли желательной концентрации глюкозы в крови натощак (менее 6,7 ммоль/л) не удается достичь в течение следующих 3-6 мec, необходима инсулинотерапия. Показания для назначения инсулина - систематическое повышение глюкозы натощак более 8 ммоль/л и временное повышение потребности в 10 инсулине при тяжелых заболеваниях и операциях (при повышении концентрации глюкозы до 10-12 ммоль/л). Инсулин назначают перед ужином или между 21 и 23 ч. При почечной недостаточности, малой эффективности вечернего инсулина может быть применена двухразовая схема - 30% инсулина короткого действия и 70% продолжительного действия. Комбинация инсулина и мeтформина - терапия выбора, возможна также комбинация инсулина c cyльфанилмочeвиной [5]. Очень важную роль в компенсации сахарного диабета играет обучение пациента. Больной должен представлять, что такое сахарный диабет, чем он опасен, что ему следует предпринять в случае эпизодов гипо- и гипергликемии, как их избегать, уметь самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и иметь четкое представление о характере допустимого для него питания. 1.4. Принципы диетотерапии при сахарном диабете Диетотерапия играет решающую роль в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Следуя концепции профессора И. И. Дедова, «питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии» [7]. При сахарном диабете типа 2 без избыточной массы тела назначается основной вариант стандартной диеты, больным, страдающим ожирением назначают низкокалорийную диету из расчета: 20–25 ккал на 1 кг «идеальной» массы тела, суточная калорийность пищи — 1600–1800 ккал. Чтобы избежать резких колебаний глюкозы в крови больному сахарным диабетом необходимо питаться дробно, не меньше 4-6 раз в сутки. Частота приемов пищи при инсулинотерапии зависит от числа приемов препаратов инсулина, принимать пищу необходимо не позднее 30 мин. после введения инсулина. 11 В суточном рационе больного сахарного диабета должна присутствовать клетчатка с нерафинированными углеводами (мука грубого помола, необдирные крупы) в количестве 20-50 г., это способствует замедлению всасывания и утилизации углеводов. В состав суточного рациона должно входить: 50-60% углеводов, 20-25% белков, 15-20% жиров. Из повседневного рациона исключаются продукты, в которых содержатся легкоусвояемые углеводы (мед, сахар, варенье, сладкие кондитерские изделия, сладкие напитки), используют аминокислотные заменители сахара - аcпартам, сластин, сладекс, нутривит. Эти заменители гораздо слаще сахара, имеют минимальную калорийность, не разлагаются при кипячении, не имеют побочных эффектов и не вызывают осложнений [7]. Повышение уровня глюкозы происходит только после приема углеводов. Для наиболее удобного подсчета содержания углеводов в пище была разработана система хлебных единиц (ХЕ). Для усвоения 1 ХЕ, соответствующей 12 г глюкозы, необходимо 1-2 ЕД инсулина. К примеру, 1 ХЕ равняется: 1 стакану молока;1 куску (20 г) хлеба; 2-4 столовых ложки отварных макарон; 1 яблоку (65 г); 1 столовой ложке сахара. Примерная потребность в XЕ/сутки: людям, имеющим дефицит массы тела и занимающимся тяжелым физическим трудом - 25-30 ХЕ, занимающимся трудом средней тяжести и имеющим нормальный вес - 20-22 ХЕ, с сидячей работой - 15-18 ХЕ, с умеренным весом - 12-14 ХЕ, с ожирением - 6-8 ХЕ [5]. Пример расчета нормы инсулина: дневной рацион равен 3000 ккал. Из них углеводы должны составлять 50% (1 г. углеводов = 4 ккал). 1500:4=375 г углеводов/сутки, что составляет 31 ХЕ (375:12) или 31 ЕД инсулина [9]. При диетотерапии необходимо учитывать индивидуальные потребности пациента, страдающего диабетом, поскольку прием пищи является важной составляющей жизненного уклада любого человека, и оно не должно ухудшать качество его жизни. Не должно быть жестких ограничений и рамок, особенно в самом начале терапии сахарного диабета 2 типа. Не секрет, что 12 выражение «пожизненная диета» часто наводит страх и ужас на пациентов с впервые установленным диагнозом, поэтому очень важно на данном этапе не настраивать больного диабетом на вынужденные лишения. Необходимо постепенное формирование здорового стиля питания [10]. 1.5. Участие медицинской сестры при диетотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа В диетотерапии пациентов с сахарным диабетом 2-го типа важную роль играет медицинская сестра. Ее деятельность заключается в следующем: – Ознакомление пациента с показаниями и целью диеты; – Проведение бесед с больным о значение диеты в лечении сахарного диабета; – Информирование пациента и его родственников об основных принципах диетотерапии и разъяснение рекомендованных правил питания; – Организация лечебного питания в стационаре. Диет-сестра совместно с диет-врачом составляют меню-раскладку, контролируют правильность закладки и осуществляют бракераж готовой продукции, следят за санитарным состоянием пищеблока. Постовая сестра, проверяя листы назначений, ежедневно подает сведения в двух экземплярах о количестве пациентов, учитывая всех потупивших до 12 часов дня, и о назначенных диетах. Старшая сестра суммирует полученные данные, оформляет порционное требование на отделение, подписывает, подает на подпись зав. отделением и передает на пищеблок ЛПУ; – Контроль за ассортиментом продуктов, приносимых пациентам к передаче. – Контроль за хранением продуктов, разрешенных к передаче в стационаре. Медсестра ежедневно обязана контролировать загрузку холодильника продуктами и сроки их годности. Продукты пациента должны 13 храниться в отдельных прозрачных пакетах с указанием Ф.И.О., № палаты, даты помещения продукта в холодильник. Ежедневно медсестра должна проверять показания термометра. 1 раз в неделю медсестра должна размораживать холодильник с последующей обработкой его внутренней поверхности 2% содовым раствором, затем раствором столового уксуса. Ежедневно медсестра должна проводить контроль качества продуктов питания, т.к. не всегда соблюдаются условия хранения и реализации продуктов в торговых точках. Также медсестра обязана ежедневно следить за хранением продуктов питания в тумбочках. В тумбочках хранятся только сухие продукты (например, сухари, печенье - в упаковках); – Кормление тяжелобольных пациентов. 14 2. КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ 2.1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Наименование медицинской организации: Жуковская ГКБ 2. Дата и время поступления: 12.12.2022 г. 10:00 3. Дата и время выписки: 16.12.2022 г. 12:30 4. Кем направлен пациент: поликлиникой по месту жительства 5. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть) Через___________часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть) 6. Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть) 7. Отделение: терапевтическое Палата: № 7 8. Переведен в отделение_____________ Проведено койко-дней 5 9. Пол: женский Возраст: 48 (16.03.1974) (полных лет) 10. Профессия: учитель 11. Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие_ 12. Для инвалидов род и группа инвалидности: _____________________ 13. Аллергологический анамнез: лекарственные препараты: без особенностей 14. Пищевые аллергены: без особенностей, другое______________ 15. Побочное действие лекарств: отрицает_____________________ 16. Эпидемиологический анамнез: без особенностей (контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гамотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев) 17. Врачебный диагноз: Сахарный диабет 2 типа 15 2.2. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Анамнез заболевания: 1. Причина обращения: сильная жажда, сухость во рту, вялость, головокружение, нарушение сна, сухость кожи, потливость, ухудшение зрения, снижение памяти. 2. Мотивация к выздоровлению: есть, слабая, нет (подчеркнуть) 3. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное (подчеркнуть) 4. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники____________________ 5. Жалобы пациента в настоящий момент: 12.12.2022 г. в 10.00 пациент предъявляет жалобы на сильную жажду, сухость во рту, вялость, головокружение, нарушение сна, ухудшение зрения. последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей С ноября 2022 года после сильного стресса стала испытывать мучительную жажду, выпивала по 4-5 литров жидкости в сутки (ночью 1,5 литра), повысился аппетит. Беспокоил диффузный кожный зуд умеренной интенсивности. Увеличился диурез, появилась никтурия 1-2 раза, появилась сильная потливость, стала ощущать общую слабость. Обратилась в поликлинику, где обнаружили повышение концентрации глюкозы в венозной крови до 11 ммоль/л. Госпитализирована для обследования и лечения в терапевтическое отделение Жуковской ГКБ. При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений 7. Что провоцирует ухудшение: стресс, употребление в пищу высококалорийной пищи 8. Что облегчает состояние: отдых (лекарственные препараты, физиологические методы и др.) 16 9. Как отразилась болезнь на образе жизни больного: негативно, снизилась работоспособность, физическая активность Анамнез жизни: 1. Родилась в г. Москве. Росла и развивалась в соответствии с возрастом в благоприятных условиях. На данный момент проживает в комфортных бытовых условиях, с мужем и ребенком в 2х-комнатной квартире на 4 этаже 12 этажного дома 2. Перенесенные заболевания, операции: ветряная оспа, простудные заболевания верхних дыхательных путей. 3. Особенности питания: 3 раза в день, любит острую, жирную пищу. 4. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит около 10 сигарет в день, алкоголь употребляет по праздникам. 5. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания и др. 17 2.3. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть) 1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует. 2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное. 3. Рост 162 см Вес 88 кг Должный вес 56 кг ИМТ 33,5 4. Температура тела____36,6________ 5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: цвет (розовая гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) тургор нормальный влажность кожи снижена, кожа сухая____ дефекты имеются расчесы ____________________ расчесы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ________________________________________________ (повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию) придатки кожи: ногти без особенностей волосы чистые ломкость, грибковые поражения педикулез 6. Костно-мышечная система: деформация скелета (суставов): да, нет боли: да, нет тугоподвижность: да, нет возможность ротации: да, нет атрофия мышц: да, нет 7. Дыхательная система: изменения голоса; да, нет число дыхательных движений 20/мин дыхание глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная – нет 18 экскурсии грудной клетки – симметричность: да, нет кашель сухой, влажный отсутствует. 8. Сердечно - сосудистая система: пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) 81 в минуту, умеренного наполнения, ритмичный, дефицит 0, симметричный, нормального напряжения АД на двух руках: левая 142/86 правая 140/87 боли в области сердца (подчеркнуть) - отсутствуют o характер (давящая, сжимающая, колющая, жгущая) o локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки) o иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку) o длительность ________________________________ o сердцебиение (постоянное, периодическое) o факторы, вызывающие o сердцебиение _________________________________ o чем купируются боли________________________ отеки: да, нет обморочные состояния: да, нет головокружение: да, нет онемение и чувство покалывания конечностей: да, нет 9. Желудочно-кишечный тракт: аппетит не изменен, снижен, отсутствует, повышен глотание нормальное, затруднено съемные зубные протезы: да, нет язык обложен: да, нет тошнота, рвота: да, нет изжога: да, нет 19 отрыжка: да, нет боли: да, нет наличие стомы: да, нет стул: оформлен, запор, диарея, недержание, наличие примесей, слизь, кровь, гной живот: увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки больше 2х см. увеличен в объеме: Диаметр талии 104 см. ассиметричен: да, нет 10. Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, затруднено, болезненное, учащено, недержание, энурез цвет мочи: обычный, изменен, гематурия, «пива», «мясных помоев» суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия наличие постоянного катетера, стомы - отсутствует 11. Нервная система: сон: нормальный, бессонница, беспокойный, продолжительность 6-7 часов требуются ли снотворные: да, нет тремор: да, нет нарушение походки: да, нет парезы, параличи: да, нет 12. Проблемы пациента (указать нарушенные потребности) Нарушенные потребности: Есть Спать Выделять Избегать опасности 20 Общаться Нарушение самореализации Работать Проблемы пациента: 1) Настоящие проблемы: сильная жажда, сухость во рту, вялость, головокружение, нарушение сна, сухость кожи, потливость, ухудшение зрения, снижение памяти. 2) Физиологические: обильное мочеиспускание 3) Психологические проблемы: раздражительность, депрессия из-за болезни и возможности развития различных осложнений, дефицит знаний о болезни 4) Приоритетные проблемы: сильная жажда, сухость во рту 5) Потенциальные проблемы: риск развития прекоматозных и коматозных состояний; риск развития осложнений 21 2.4. ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Название Показания к применению Фармакологическое действие (группа) Способ приема, время Доза Побочные действия препарата Метформин Tab. Metformini Гликлазид МВ Tab. Gliclazidi MR Эналаприл Tab. Enalaprili Сахарный диабет 2 типа, особенно у пациентов с ожирением гипогликемическое сахарный диабет 2 типа Артериальная гипертензия внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, проглатывать целиком, не разжевывая, во время или непосредственно после еды, запивая достаточным количеством воды 500 мг тошнота, рвота, диарея, боли в животе, отсутствие аппетита, лактоацидоз, снижение, всасывания витамина В12, нарушение вкуса, кожные реакции (эритема, зуд, сыпь), нарушение показателей функции печени и гепатит гипогликемическое средство для перорального применения группы сульфонилмочевины II поколения внутрь, по 1 таблетке утром во время еды Ингибитор АПФ внутрь, по 1 таблетке утром 30 мг 10 мг анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастрии, тромбоцитопения, агранулоцитоз или лейкопения, анемия, гипогликемия, кожная сыпь, зуд Головокружение, головная боль, чувство усталости, расстройства сна, нервозность, депрессия, нарушение равновесия, шум в ушах, ортостатическая гипотензия, обморок, сердцебиение, боли в области сердца, приливы, тошнота, сухость во рту, боли в животе, рвота, диарея, запор, нарушение функции печени, нарушения функции почек, протеинурия, сухой кашель, импотенция, выпадение волос, кожная сыпь, отек Квинке 2.5. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ Дата Режим Диета Жалобы Сон Аппетит Стул Мочеиспускание Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) Сознание Настроение Кожа (цвет, чистая и т.д.) Пульс АД 12.12.2022 Общий НКД сильная жажда, сухость во рту, вялость, головокружение, нарушение сна, сухость кожи, потливость, ухудшение зрения, снижение памяти беспокойный Повышен 13.12.2022 Общий НКД 14.12.2022 Общий НКД 15.12.2022 Общий НКД 16.12.2022 Общий НКД сильная жажда, сухость во рту, вялость, нарушение сна, ухудшение зрения сильная жажда, сухость во рту, вялость, нарушение сна, ухудшение зрения Общая слабость, быстрая утомляемость Нет Учащенное неспокойный Снижен Самостоятельный, оформленный Учащенное неспокойный Нормальный Самостоятельный, оформленный Учащенное спокойный Нормальный Самостоятельный, оформленный Учащенное спокойный Нормальный Самостоятельный, оформленный Учащенное Самостоятельно Самостоятельно Самостоятельно Самостоятельно Самостоятельно Ясное Ясное Ясное Ясное Ясное Адекватное Адекватное Адекватное Адекватное Адекватное Розовая гиперемия, расчесы 81 142/86 Розовая гиперемия, расчесы 80 140/82 Чистая, нормальной окраски 76 132/83 Чистая, нормальной окраски 71 120/82 Нормальной окраски 72 121/80 18 18 17 16 16 Отсутствует ЧДД Температура тела (утро, вечер) 36,7 36,6 36,6 36,6 36,5 23 36,6 36,6 36,6 36,6 36,6 2.6. ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА Дата Проблемы пациента Цель ухода 12.12.2022 Жажда У пациента не будет жажды 13.12.2022 Повышенный аппетит Аппетит снизится Действия медсестры Разъяснить пациенту сущность и причины данного явления. Объяснить пациенту необходимость контроля выпитой и выделенной жидкости. Медсестра предупредит пациента и объяснит ему, как правильно подготовиться к исследованию крови на сахар. По назначению врача проводить контроль сахара мочи. Проведение беседы по поводу роли питания при лечение сахарного диабета 2 типа, рассказать про особенности диеты; Проведение беседы с пациенткой об умении пользоваться таблицей хлебных единиц и составлять меню по хлебным единицам; Контроль соблюдения диеты; Проведение беседы с родственниками по вопросу обеспечения продуктами, дать памятку по диете (Приложение А); Контроль за передачами родственников; Контроль за уровнем глюкозы; Рекомендовать вести дневник питания; Выполнять назначения врача. 24 Оценка эффективности ухода Кратность Критерий Однократно У пациента прекратилась жажда Однократно Аппетит, желание следовать советам медицинской сестры и врача 2.6. ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА Дата Проблемы пациента 14.12.2022 Сухость кожи, кожный зуд, нарушение целостности кожи (расчесы) изза зуда Нарушение сна Восстановить кожные покровы Риск развития осложнений Пациентка продемонстрирует знания о заболевании и профилактике осложнений к выписке из стационара 15.12.2022 16.12.2022 Цель ухода У пациентки нормализуется сон Действия медсестры Оценка эффективности ухода Кратность Критерий Разъяснить пациентке необходимость тщательного ухода за кожей; Рекомендовать ежедневно принимать душ; Рекомендовать смазывать кожу увлажняющими кремами; Проводить профилактику инфицирования ран. Успокоить пациентку; Провести беседу о способах улучшения сна; Проветрить палату перед сном; Обеспечить комфортные условия в палате перед сном. Однократно Состояние кожи пациента Однократно У пациентки нормализовался сон Рассказать пациентке о его заболевании; Рассказать пациенту о профилактике осложнений заболевания; Предоставить специальную литературу по заболеванию, памятку; Провести повторную беседу в день выписки Двукратно (первый день и день выписки) Пациент демонстрирует знания, отвечает на вопросы медсестры 25 2.7. Сестринский эпикриз Наблюдала за пациенткой лет, 48 проходившей лечение в терапевтическом отделении Жуковской ГКБ с 12 декабря по 16 декабря 2022 года, страдающей сахарным диабетом 2-го типа. Выполнены следующие манипуляции по уходу: измерение роста и веса пациента, измерение артериального давления, ЧДД, ЧСС, измерение температуры, измерение глюкозы в крови глюкометром. За время наблюдения и ухода состояние пациента: ухудшилось, улучшилось, не изменилось Улучшение (или ухудшение) связано с: точным соблюдением назначений врача, соблюдением диеты. Рекомендации пациенту по профилактике заболевания: 1. Соблюдать диету (Приложение А); 2. Избавится от вредных привычек; 3. Вести здоровый образ жизни, выполнять физические нагрузки; 4. Продолжать медикаментозную терапию; 5. Регулярная проверка уровня глюкозы в крови при помощи глюкометра; 6. Посетить «Школу пациента с сахарным диабетом» при поликлинике; 7. Тщательный уход за ногами, кожей, глазами 8. Диспансеризация. Рекомендации пациенту по самоуходу: вести пищевой дневник, увлажнять кожу. Рекомендации родственникам пациента: Оказывать пациенту моральную и психологическую поддержку. «________» ___________________ 2022г. __________________ /________________________________/ подпись И.О. Фамилия студент ЗАКЛЮЧЕНИЕ Целью курсовой работы являлось изучение роли медицинской сестры при диетотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет 2-го типа является наиболее частой формой сахарного диабета и составляет около 90% всех зарегистрированных случаев болезни. Сахарный диабет 2-го типа - гетерогенное заболевание, которое характеризуется нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину. Диабет 2 типа чаще всего диагностируется у пожилых людей, но все чаще встречается у детей, подростков и молодых людей из-за растущего уровня ожирения, гиподинамии и неправильного питания. Факторами риска сахарного диабета 2-го типа являются: наследственная предрасположенность; ожирение; нездоровое питание; отсутствие физической активности; пожилой возраст; высокое артериальное давление; нарушение толерантности к глюкозе; гестационный диабет в анамнезе. В большинстве случаев, сахарный диабет 2-го типа не имеет ярко выраженных симптомов и диагноз можно установить только при плановом лабораторном исследовании натощак. Клинические симптомы сахарного диабета 2 типа включают: чрезмерную жажду и сухость во рту; частое мочеиспускание; недостаток энергии, усталость; медленно заживающие раны; рецидивирующие инфекции кожи; затуманенное зрение; покалывание или онемение в руках и ногах. Лечение сахарного диабета 2-го типа комплексное и включает в себя несколько компонентов: диету, медикаментозная терапия, физические нагрузки, обучение больного и самоконтроль, профилактику и лечение поздних осложнений диабета. Диетотерапия играет решающую роль в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа. При сахарном диабете типа 2 без избыточной массы тела 27 назначается основной вариант стандартной диеты, больным, страдающим ожирением назначают низкокалорийную диету. При диетотерапии необходимо учитывать индивидуальные потребности пациента, страдающего диабетом, поскольку прием пищи является важной составляющей жизненного уклада любого человека, и оно не должно ухудшать качество его жизни. Деятельность медсестры при диетотерапии пациента с сахарным диабетом 2 типа заключается в следующем: ознакомление пациента с показаниями и целью диеты; проведение бесед с больным о значение диеты в лечении сахарного диабета; информирование пациента и его родственников об основных принципах диетотерапии и разъяснение рекомендованных правил питания; организация лечебного питания в стационаре; контроль за ассортиментом продуктов, приносимых пациентам к передаче; контроль за хранением продуктов, разрешенных к передаче в стационаре; кормление тяжелобольных пациентов. В ходе работы была заполнена и проанализирована карта сестринского наблюдения за пациенткой с сахарным диабетом 2-го типа, составлен план ухода. В процессе ухода состояние курируемой пациентки улучшилось. Таким образом, медицинская сестра играет большую роль в диетотерапии пациента с сахарным диабетом 2-го типа. Подводя итог вышесказанному, задачи исследования выполнены, цель – достигнута. 28 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых / Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». – М., 2022. – 228 с. 2. Лычев, В. Г. Сестринский уход в терапии. Участие в лечебнодиагностическом процессе: учебник / В. Г. Лычев, В. К. Карманов. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 544 с. 3. Нечаев, В. М. Лечение пациентов терапевтического профиля : учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др. ]. - Москва : ГЭОТАРМедиа, 2022. - 880 с. 4. Островская, И. В. Алгоритмы манипуляций сестринского ухода : учебное пособие / И. В. Островская, Н. В. Широкова, Г. И. Морозова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 312 с. 5. Сединкина, Р. Г. Сестринская помощь при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ : учебное пособие / Сединкина Р. Г. , Игнатюк Л. Ю. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 272 с. 6. Смолена, 3. В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э. В. Смолева, Б. Л. Аподиакос. - Ростов-на-Дону : Феникс, 2021. - 654 с. 7. Алексеев, В.А. Основные принципы диетотерапии при сахарном диабете 2 типа: акцент на антиоксидантную защиту и дисфункцию эндотелия / В.А. Алексеев, Х.Х. Шарафетдинов, О.А. Плотникова // Вопросы питания. – 2022. – Т. 91. – № 4 (542). – С. 6-18. 8. Болатова, А.Т. Роль медицинской сестры в профилактике сахарного диабета / А.Т. Болатова, Ж.М. Икласова // Актуальные научные исследования в современном мире. – 2021. – № 1-5 (69). – С. 23-27. 9. Джабоева, А.С. Характеристика рациона питания больных сахарным диабетом / А.С. Джабоева, З.А. Куантова // Известия Кабардино- 29 Балкарского государственного аграрного университета им. В.М. Кокова. – 2020. – № 2 (28). – С. 51-55. 10. Евсеев, А.Б. Лечебное питание при сахарном диабете 2-го типа / А.Б. Евсеев // Бюллетень науки и практики. – 2019. – № 10.– С. 77-83. 11. Всемирная Организация здравоохранения: официальный сайт. –URL: https://www.who.int. (дата обращения: 09.11.2022). - Текст: электронный. 30 Диета для больных диабетом включает ежесуточное потребление до: ПРИЛОЖЕНИЕ А 500 мл кисломолочных продуктов, 200 гр нежирного творога; 100 гр. грибов; 300 гр. рыбы или мяса; 80 гр. овощей; 300 гр. фруктов; 1 стакана натурального фруктового сока; 100-200 гр. ржаного, пшеничного с примесью ржаной муки, отрубного хлеба или 200 гр картошки, круп (готовых); 40-60 гр. жиров. ПАМЯТКА ПО ПИТАНИЮ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА Основные блюда: Мясо, птица: телятина, кролик, индейка, курица отварные, рубленые, тушеные. Супы: щи, овощные, борщи, свекольник, окрошка мясная и овощная, легкий мясной или рыбный бульон, грибной бульон с овощами и крупой. Закуски: винегрет, овощной микс из свежих овощей, овощная икра, вымоченная от соли сельдь, заливное диетическое мясо и рыба, салат из морепродуктов с маслом, несоленый сыр. Рыба: нежирные морепродукты и рыба (судак, щука, треска, навага) в отварном, паровом, тушеном, запеченном в собственном соку виде. Напитки: кофе, чай некрепкие, минеральная вода без газа, сок овощной и фруктовый, отвар шиповника (без сахара). Сладости: десерты из свежих фруктов, ягод, желе фруктовое без сахара, муссы ягодные, мармелад и джем без сахара. Яичные блюда: белковый омлет, яйца всмятку, в блюда. 31 Сахарный диабет 2 типа — сложное нарушение обмена веществ, в основе которого лежит низкая чувствительность тканей к инсулину. В норме этот гормон поджелудочной железы снижает уровень сахара крови. Правильное питание при диабете 2 типа — основа терапии. Если пациент не придерживается диеты, то никакие самые современные препараты не могут обеспечить успех лечения. Основные правила питания при диабете 2 типа Рацион должен быть сбалансированным и полноценным, разнообразным и нескучным 1. Перерывы между едой не должны быть более 3-х часов. 2. Принимайте пищу чаще (6 раз в день), меньшими порциями. 3. Последний прием пищи – за 2 часа до отхода ко сну. 4. Не игнорируйте завтрак: он запускает обмен веществ на весь день, а при сахарном диабете это очень важно. Завтрак должен быть легким, но сытным. 5. В качестве перекусов следует использовать фрукты, ягодные или овощные миксы. 6. Придется снизить калорийность рациона, особенно, если у вас присутствует лишний вес. 7. При составлении меню выбирайте нежирные, отварные, либо приготовленные на пару продукты. Мясо перед приготовлением нужно обязательно зачищать от жира, с курицы необходимо удалить кожу. Все продукты, употребляемые в пищу, должны быть свежими. 8. В рационе должно присутствовать достаточное количество клетчатки. 9. Следует ограничить употребление соли, а также отказаться от курения и приема спиртных напитков. 10. Простые углеводы заменяются сложными, например, крупами: овсяной, гречневой, кукурузной и др. 11. При выборе хлеба лучше остановиться на темных сортах выпечки, можно с добавлением отрубей. 12. Безусловно, из меню удаляют сахар, джемы, торты и пирожные. Сахар должен быть заменен аналогами: это ксилит, аспартам, сорбит. Что нельзя есть при сахарном диабете 2 типа В меню при сахарном диабете 2 типа нельзя включать: жареных, острых, соленых, пряных, копченых блюд; макаронные изделия из мягких сортов муки, рисовую, манную крупу; жирные, крепкие бульоны; жирные сливки, сметану, сыры, сладкие сырки; булочки, сладости; масло сливочное, маргарин, майонез, мясные, кулинарные жиры; сосиски, колбасы, копченую рыбу, сардельки, жирные сорта рыбы, птицы и мяса. Что можно есть при сахарном диабете Все блюда лучше тушить, отваривать, готовить на пару или есть в свежем виде. В меню следует включать: мясо индейки, курицы, кролика, говядины (все нежирные сорта); ягоды, хурму, киви и прочие фрукты (нельзя только бананы, виноград) в умеренном количестве; молочные продукты с жирностью 0-1%; нежирную рыбу; все виды каш, круп, макароны можно кушать в умеренных количествах; обезжиренный творог; отрубной, цельнозерновой хлеб; любые овощи в свежем виде. 32
