Областное Государственное Бюджетное Учреждение Среднего Профессионального Образования «Рязанский Медико-Социальный Колледж» История болезни Егоров Анатолий Николаевич Диагноз: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки. Выполнила студентка группы «Лечебное дело 1311» Алтабасова С.Ю Проверил преподаватель: Кожина. Н.В Рязань, 2013г. Общие сведения (паспортная часть) Ф.И.О: Егоров Анатолий Николаевич Возраст: 68 лет Пол: мужской Образование: высшее Работа: ООО Трансторгинвест Профессия: директор Дата поступления: 29. 11. 2013 Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь II-III ЖАЛОБЫ На момент поступления больной предъявлял жалобы на учащенное (до 20 раз в сутки), затрудненное мочеиспускание, с 4-х кратной никтурией. Моча мутная, с примесью крови. Больной жаловался на периодическое повышение давления до 160-180/100, сопровождающееся приступообразными головными болями, преимущественно в височной и теменной областях, купирующимися приемом 2-3 таблеток "Цитрамона". Также больной предъявлял жалобы на постоянные отеки на ногах в области голеней. АNAMNESIS MORBI Больным считает себя с 2000 года, когда после перенесенного очагового туберкулеза стал ощущать некоторое затруднение мочеиспускания, вялость струи мочи. С этими жалобами ко врачу не обращался. В 2004 году после переохлаждения у больного повысилась температура до 39С с ознобами, появилось учащенное (до 20 раз в сутки), затрудненное мочеиспускание, он отметил появление крови в моче. Также больной отмечал общую слабость, недомогание. С этими жалобами он обратился в ЦРБ города Маркса, где он проживает, и был госпитализирован. Вероятно, больному был поставлен диагноз острого пиелонефрита, однако больной этого точно не помнит. Больному проводилось лечение, сущность и объем которого он вспомнить затрудняется, в течение 21 дня, после чего он был выписан, хотя температура на то момент сохранялась до 38С, хотя изменений мочи уже не было. Больной долечивался самостоятельно, принимая жаропонижающие препараты, примерно через неделю высокая температура купировалась. В 2007 году как-будто бы без видимой причины у больного появились те же жалобы, что и в 2004 году. Он был госпитализирован в медсанчасть п/о "Химволокно", где ему проводилось лечение, какое он точно не помнит. Больной вспоминает, что тогда ему точно поставили диагноз пиелонефрита. После проведенного лечение жалобы купировались. Между обострениями сохранялось несколько затрудненное мочеиспускание и вялость стури мочи, возникшие еще в 2000 году. Примерно в 2010 году больной стал отмечать периодичекое повышение артериального давления до 160-180/100, сопровождающееся приступообразными головными болями, преимущественно в височной и теменной областях, купирующимися приемом 2-3 таблеток "Цитрамона". Примерно в 2012 году больной отметил появление отеков на голенях, которые постепенно нарастали. В ноябре 2013 года в плановом порядке поступил в урологическое отделение 11 горбольницы, где был поставлен диагноз мочекаменной болезни, коралловидного камня левой почки, хроничекого левостороннего калькулезного пиелонефрита. Больному планируется операция нефрэктомия левой почки. ANAMNESIS VITAE Родился в Рязани в 1945 году в семье рабочего. Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников. В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно. По окончании школы обу- чался в техникуме, получив профессию слесарь-наладчик широкого профиля. Работать начал в 19 лет. В настоящий время работает директором ООО Трансторгинвест. В детстве перенес очаговый туберкулез легких, малярию. Часто болеет простудными заболваниями, было несколько воспалений легких. Лекарственной непереносимости не отмечается. Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО Самочувствие больного удовлетворительное. При общем осмотре: Состояние больного средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение правильное. При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая на ощупь, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,кровоизлияний нет. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена равномерно,отеков нет. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны. Состояние по органам и функциональным системам Система дыхания Жалоб на одышку, кашель кровохарканье больной не предъявлял. Грудная клетка нормостенической формы, западений, выбуханий нет. Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, ЧДД 18 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна. Ощущения шума трения плевры нет. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки обеих половин грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Нижняя граница и подвижность нижних краев правого и левого легкого в норме. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается жесткое дыхание. При аускультации над всеми легочными полями хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Система кровообращения Жалоб на боли в области сердца, сердцебиения, ощущения перебоев в области сердца больной не предъявлял. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая - в 4 межреберье на 1 см правее правого края грудины, верхняя - в 3 межреберье слева от грудины, левая - на 1.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости: правая - у левого края грудины, верхняя - в 4-м межреберье левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме. При измерении артериальное давление 140/90. Система пищеварения и органы брюшной полости Аппетит сохранен, насыщаемость нормальная. Жалоб на отрыжку, рвоту, боли, метеоризм, тяжесть в животе больной не предъявлял. При осмотре полости рта слизистые розового цвета,язвочек нет, запах изо рта отсутствует. Яэык влажный, обложен белым налетом. При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При ориентировочной перкуссии по передней брюшной стенке слева укорочения перкуторного звука нет. При пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11 ребер. Нервная система Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространстве,не страдает бессоницей,, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены. Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет. STATUS LOCALIS Мочеполовая система Частота мочеиспусканий на данный момент нормальная. Диурез 1500 мл. Моча мутная, светло-желтая. При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны. Per rectum предстательная железа не увеличена. Результаты лабораторных и инструментальных исследований 30.11.13 Анализ крови Эритроциты - 4,3*10^12/л Hb - 131 г/л Лейкоциты - 7,4*10^9/л СОЭ - 30 мм/ч 30.11.13 Анализ мочи с/ж, мутная, плотность - 1.016, белок - 0.035% Микроскопия: эритроциты старые - в небольшом количестве лейкоциты - 90-130 в поле зрения эритроциты свежие - 1-3 в поле зрения эпителий - в небольшом количестве трипельфосфатов умеренное количество 30.11.13 Биохимия крови Мочевина - 3.1 ммоль/л Билирубин - 80 мкмоль/л Общий белок - 65.9 г/л Альбумины - 38.1 г/л Креатин - 1.0 мг/дл 01.12.13 Сахар крови - 2.8 ммоль/л 03.12.13 RW - отрицательный 03.12.13 УЗИ: Контур левой почки нечеткий, верхне-нижний размер 12.4*6.4 см, паренхима 1.2 см, гипоэхогенна с усилением сосудистого рисунка. Чашечно-лоханочная система расширена: чашки 1.4*1.6 см, лоханка 3.4*2.6 см, гиперэхогенное образование в просвете лоханки 1.5 см, также во всех нижних и частично в средних чашках. Контур правой почки довольно четкий. Размеры 10.6* 5.6 см, паренхима повышенной эхогенности с усилением сосудистого рисунка, чашечно-лоханочная система не расширена, деформированна. Заключение: УЗ признаки левостороннего пиелонефрита, коралловидного камня левой почки, гидронефроза слева. 04.12.13 Рентгенография органов грудной полости Легочные поля без видимых инфильтративных изменений. Корни не увеличены, плевральные шварты с обеих сторон свободны. Тень сердца не увеличена. Аорта уплотнена, развернута. 05.12.13 Обзорная и экскреторная урография В проекции лоханки левой почки, а также нижних чашечек определяются тени конкрементов соответственно 1.7*2.5 см; 1*1.3см; 0.5*0.5 см. В малом тазу множественные флеболиты. Обе почки выделяют контраст, внутренние полостные системы левой почки расширенные, размеры почки по отношению к правой не увеличены. Левый мочеточник слабо неотчетливо контрастируется. Мочевой пузырь без особенностей. Остаточной мочи не определяется. Заключение: Камни левой почки. Левостороняя пиелоэктазия, гидронефроз. Выделительная функция почек сохранена, эвакуаторная м концентрационная слева снижены. 05.12.13 ЭКГ Заключение: Ритм синусовый с частотой 66 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Диагноз: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки. Диагноз мочекаменной болезни с коралловидным камнем левой почки поставлен на основании данных анамнеза о стриктуре уретры после перенесенного очагового туберкулеза, данных анализа мочи о наличии в ней трипельфосфатов, данных УЗИ о наличии коралловидного камня и гидронефроза левой почки, данных обзорной и эксреторной урографии о наличии камней левой почки,гидронефрозе, снижении эвакуаторной и концентарционной функции левой почки.
