Невроз – это психогенное (как правило, конфликтогенное) психическое заболевание, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненно важных отношений человека, которое проявляется в специфических клинических феноменах с вегетативными и аффективными (преимущественно тревожными) синдромами, при отсутствии явлений психоза, с ведущими в лечении психологическими методами (психотерапия) 1.Неврозы: история понятия. Понятие «невроз» было введено в 1776 г. Вильямом Каленом - нервность зависит от паров (семени и менст. крови) - до конца 18 века. Биогенетическое направление: органические нарушения, конституциональная предрасположенность (Эпштейн). Патофизиологическое (основано на работах Павлова; невроз - это патологическое состояние высшей нервной деятельности, вызванное воздействием перенапряжения раздражительного, тормозного процессов в результате неблагоприятных влияний на психику трудных жизненных обстоятельств и потрясений. Бихевиаристическое (основано на работах Пафлова, Торндайка, Скинера): неврозы – это выученные, неправильные и неприспособленные формы поведения – «нет невроза, лежащего в основе симптома, а есть только сам симптом» (причины следует искать в конкретных обстоятельствах). Психогенетическое Психоанализ: Существом невроза по З. Фрейду являлся конфликт между стремлением к удовлетворению сексуального влечения и отказом от него со стороны «супер-Эго» или «цензуры Я». При неразрешимости конфликта он вытесняется в сферу бессознательного - «Оно». Возникающий впоследствии стиль взаимодействия «Я» с инстинктивными побуждениями и требованиями внешнего мира определяется специфической для фазы развития сексуальностью. Типы неврозов по пси-зу: психоневроз (причины в прошлом: истерическая конверсия, истерический страх, невроз навязч. состояний)/ актуальный невроз неврастения (секс. излишества) и невроз тревоги (недостаток) - причины в настоящем в терминах сексуальных привычек) / нарциссический - не способен к переносу на психоаналитика (приравнивается к психозу)/ невроз характера (черты характера) / травматический невроз из-за потрясений (ПТСР)/ Трансферный - из-за переноса повторные переживания. Псих-из послужил основой для психоген. теорий - опыт раннего детства. Социогенетическое (Фром): две основные потребности - в самовыражении (к социуму) и независимости (от социума - одиночество). Отмечал, что разделение переживаний на сознательные и бессознательные обусловлено не врожденными влечениями, а специфической селекцией адекватных и неадекватных существующему социальному устройству особенностей характера. Бессознательное - продукт социума (из-за страха изоляции из-за подлинных осуждаемых желаний). Интерперсональная теория (Саливан): нарушение межличностных отношений, особенно между матерью и ребёнком (неудовлетворённая потребность в безопасности - страх - стремление убрать его) Невроз - результат формирования иррациональных механизмов снижения страха. Экзистенцианализм (Франкл): основная потребность в смысле жизни, неудовлетворение - экзистенц. фрустрация.+ Роджерс с его самореализацией и преодолением отрицательног влияния общества + антипсихиатрия (общество не только причина патологии, но и сами соц. условия патологичны) + Семейная (Хофман) - отклонение у одного - это следствие в нарушений взаимодействий в семье. Взгляды на неврозы в советской, а в дальнейшем российской психиатрии отличались мультифакторным подходом (на основе учений Павлова о ВНД) По мнению Е.С. Авербуха, М.Э.Телешевской (1976), неврозы – это нервнопсихические состояния, обусловленные в основном переживаниями и аффективным напряжением человека в связи с травмирующими его обстоятельствами. + Смулевич - болезненные состояния из-за психотравмирующих факторов (неопределенность, сложные решения). 2.Представления о неврозах в отечественной психиатрической традиции: В.Н.Мясищев, Ю.А.Александровский, Б.Д.Карвасарский и др. В.Н. Мясищев - психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для неѐ сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные переживания с неумением найти рациональный и продуктивный выход, что влечѐт за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности. Сущностью невротического конфликта является выраженная противоречивость значимых отношений, и она становится патогенной и приобретает характер невротического конфликта лишь в том случае, если этот конфликт не может быть конструктивно разрешен из-за недостаточного его осознания. Б.Д. Карвасарский - определяет невроз как «психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений». Ю.А.Александровский - формирование невроза как срыв адаптационных, интеграционных механизмов функциональных подсистем мозга (адаптационного барьера). Нарушение целостности барьера, по его мнению, ослабляет возможности психической активности, следовательно, адекватного, целенаправленного поведения человека 3.Клинико-психологическая характеристика основных невротических синдромов и клинический патоморфоз неврозов В соответствии с отечественной классификацией выделяются три формы неврозов: неврастения, истерический невроз, обсессивно-фобический невроз. Позитивная диагностика формы невроза основывается на трех основных критериях: своеобразие клинической картины, личностных характеристик и патогенной конфликтной ситуации, отражающей невротический (личностный) конфликт. 1. Неврастения (нервно-психологическая слабость): Характерны упадок сил, ощущение переутомления, чрезмерная истощаемость, повышение, а затем снижение нервно-психической возбудимости, ослабление внимания, неустойчивое настроение, общее снижение психической активности. Снижение порога нервнопсихической возбудимости выражается симптомами сенсорной гиперестезии (обостренного восприятия оптических, акустических, других внешних раздражителей). Нарушается работоспособность — пациенты работает неровно, «скачками», быстро загораются и вскоре остывают. Настроение неустойчиво, не в меру повышается от незначительного успеха и резко падает при малейшей неудаче. Плохо воспринимается ожидание. Способность к концентрации внимания снижена. Внимание истощаемо, быстро нарастает отвлекаемость. Память субъективно снижена, больные часто жалуются на трудности в запоминании и воспроизведении впечатлений.Из нарушений мышления типичными являются быстрая истощаемость способности к абстрагированию и переход к излишней конкретизации. Отвлекаясь на мелочи, больные упускают нить рассуждений, отклоняются от темы, что ошибочно можно принять за обрыв мысли или расплывчатость мышления. Больные волнуются из-за каждого пустяка, напряженно переживают незначительные события. У многих раздражительность сочетается со вспыльчивостью, вспышками гнева, возмущения. Настроение крайне неустойчиво. 2.Истерический: вегетативными симптомами истерического невроза являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и кожные ощущения. Вегетативные расстройства могут проявляться в виде головокружения, обмороков, учащенного сердцебиения. Сенсорные расстройства характеризуются нарушениями чувствительности Истерические боли могут наблюдаться также практически во всех частях тела При истерическом неврозе бывают такие явления, как глухота, слепота, которые, как правило, связаны с психогенными воздействиями отрицательного характера. Двигательные расстройства чаще всего проявляются параличами (парезами) мышц, невозможностью выполнения сложных двигательных актов или различными гиперкинезами (дрожание, тремор в конечностях, во всем теле, блефароспазм, хореиформные движения, подергивания). Эти явления могут исчезать при переключении внимания, под воздействием внушения. В отличие от эпилептического припадка больные не прикусывают язык, падают так, что не получают повреждений, они способны воспринимать и оценивать все, что происходит вокруг. Реакция зрачков на свет сохраняется. Речевые нарушения. К ним относятся истерическая афония (утрата звучности голоса), мутизм, заикание, истерическое скандирование (произношение по слогам). Аффективные нарушения проявляются крайней лабильностью эмоций, резкой сменой настроения, больные легко переходят от рыдания, плача к смеху, дикому хохоту. К истерическим проявлениям предрасполагают такие стигмы, как явления психической и эмоциональной незрелости (инфантилизм), лабильности. Для таких пациентов характерны: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, играть ведущую роль, повышенная эмоциональность, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к увлечениям, к преувеличениям и т.п. Характерно поведение больных: оно отличается демонстративностью, театральностью, инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естественность. 3.Невроз навязчивых состояний: при этом типе невроза возникают навязчивые страхи, мысли, действия, воспоминания, которые ими самими воспринимаются как чуждые и неприятные, болезненные; в то же время больные самостоятельно не могут освободиться от своих навязчивостей. В происхождении заболевания важную роль играет конституционально – личностная предрасположенность. Среди пациентов преобладают лица, склонные к рефлексии (самоанализу), а также тревожно-мнительные. Чаще всего ведущей симптоматикой невроза являются страхи (фобии). Преобладает страх заболеть тяжелыми соматическими или инфекционными заболеваниями. В более редких случаях особенности невроза характеризуются преобладанием навязчивых мыслей. У больных помимо их желания возникают, например, навязчивые воспоминания, от которых они не могут избавиться. Хотя больные никогда не реализуют подобных тенденций, переживают они их тяжело. Кроме подобных расстройств, могут возникать навязчивые действия (компульсии). Патоморфоз – это “стойкое и существенное изменение картины определенной болезни, т. е. ее внешних проявлений и лежащих в основе их патологических процессов, произошедшее под влиянием различных факторов среды” В настоящее время распределение основных форм невротических расстройств характеризуется, в первую очередь, существенным уменьшением пациентов с неврастенией (29,8%). Это связано с явлениями так называемого «ложного» патоморфоза, который заключается в изменении представлений об этиологии, патогенезе и особенностях заболевания, основанных на результатах современных исследований. Сохранился прежний уровень истерических расстройств (46,2%), чему способствуют жизненные условия и ориентация общества на материальное благополучие, престиж, формирование конкуренции достижений. В то же время в последние годы отмечается увеличение числа пациентов с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства Значительные изменения за последние 50 лет произошли в синдромологической картине невротических расстройств и, в первую очередь, в распределении доминирующих синдромов. Так, наибольший удельный вес в клинической картине невротических расстройств в 1954 – 1961 гг. имели астенический (31,9%) и ипохондрический (23,9%) синдромы. В 1969-1972 гг. на первое место вышли фобический (36,5%) и астенический (20,5%) синдромы. В настоящее время наблюдается рост тревожных состояний (с одинаковой частотой тревожных и фобических ― по 30,8%), значительно снизилась частота астенического (18,3%) и ипохондрического (6,7%) синдромов Для современных пациентов с невротическими расстройствами характерна определенная инверсия внутриличностных конфликтов ― наиболее значимыми являются инфантильные и связанные с блокадой актуальных потребностей давлениями среды, которые больные с невротическими расстройствами в 1980 гг. рассматривали как несущественные. 4.Динамика неврозов (невротическая реакция, острый невроз, затяжной невроз, невротическое развитие). Невротические реакции – это специфические способы совладания со стрессом. Которые являются, по сути, вашими попытками остановить текущий стресс. Но их особенность заключается в том, что вместо устранения стресса, невротические реакции делают стресс хроническим, а то и вовсе его накручивают. Острый невроз -в простом понимании - невроз сам как таковой. У него три формы: неврастения, истерический, невроз навязчивых состояний. «психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений». Затяжной невроз - хроническая форма невроза, когда долго не получается разрешить конфликт? Невротическое развитие личности является одним из устойчивых характерологических изменений. В отличие от психопатических изменений, акцентуаций личности и характера, которые, как правило, являются результатом искаженного процесса формирования, при невротическом развитии личности, она изначально не имеет никаких признаков отклонений. Они возникают из-за долгого воздействия неблагоприятных психологических факторов. Поскольку данный вид нарушения имеет небольшие сходства с симптоматикой невротического развития с психопатическими нарушениями, его иногда определяют как «нажитую психопатию». Развитие этого отклонения происходит вследствие постепенного закрепления на поведенческом уровне тех форм личностно-характерологических реакций, которые свойственны тому или иному виду невроза. При этом вегетативные нарушения – потливость, тахикардия, нарушения сна и др., а также чрезвычайная эмоциональная лабильность, раздражительность уходят на задний план. 5.Невротический психологический конфликт. Классификация невротических конфликтов с учетом личностных особенностей пациента (В.Н.Мясищев). Само понятие конфликта пришло из психоанализа. Существом невроза по З. Фрейду являлся конфликт между стремлением к удовлетворению сексуального влечения и отказом от него со стороны «супер-Эго» или «цензуры Я». При неразрешимости конфликта он вытесняется в сферу бессознательного - «Оно». Если защитные механизмы личности оказываются неэффективным средством противодействия неврозу, то благодаря энергии либидо вытесненный комплекс приобретает силу и воплощается в невротических синдромах, замещающих удовлетворение («символическое») либидо. Таким образом, неврозы – психогенные расстройства, имеющие символическое выражение психического конфликта, причины которого нужно искать в истории детства субъекта; симптомы представляют собой компромиссные образования между желанием и защитой. О конфликте, имеющем значение для развития невроза, упоминает М.О. Гуревич, характеризующий конфликт «…как следствие невозможности астенизированного невропата разрешать противоречия и трудности». В современной отечественной литературе этиопатогенез неврозов рассматривается, прежде всего, с точки зрения патогенетической концепции В.Н. Мясищева, сформулированной в 1960 г. на основе психологии отношений. В соответствии со своей патогенетической концепцией, В.Н.Мясищев рассматривал невроз, как нарушение системы особо значимых отношений личности, имеющих выраженные эмоциональный и мотивационно-поведенческий компоненты. Одним из самых главных типов нарушений системы отношений больных неврозами и является внутриличностный конфликт. Сущностью невротического конфликта является выраженная противоречивость значимых отношений, и она становится патогенной и приобретает характер невротического конфликта лишь в том случае, если этот конфликт не может быть конструктивно разрешен из-за недостаточного его осозная. Таким образом, невроз, по определению В.Н. Мясищева, психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для неѐ сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные переживания с неумением найти рациональный и продуктивный выход, что влечѐт за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности. В. Н. Мясищев рассматривает три основных типа невротических конфликтов: истерический – при истерическом неврозе; психастенический - при обсессивнофобическом неврозе; неврастенический – при неврастении. Истерический конфликт определяется прежде всего чрезмерно завышенными претензиями личности, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Его отличают превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. У таких лиц ослабляются способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам. Психастенический тип невротического конфликта обусловлен прежде всего противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом, если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать противодействие другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления нервно-психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Особое значение имеет предъявление противоречивых требований к личности, что способствует формированию чувства собственной неполноценности, противоречивых жизненных отношений и приводит к отрыву от жизни, появлению нереальных, далеких от действительности установок. Непосредственной причиной появления навязчивых страхов является предвосхищение психотравмирующей ситуации. Субъективное прогнозирование угрозы становится для них источником психического напряжения и тревоги, фабулизация которой снижает уровень неопределѐнности и выполняет функцию психологической защиты Неврастенический тип конфликта представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе, с другой. Неврастенический тип внутриличностного конфликта формируется чаще всего в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учѐта сил и возможностей, чему способствуют высокие требования, предъявляемые возрастающим темпом и напряжением современной жизни. Чувство переутомления, недостатка энергии, меньшей продуктивности в работе, характерное для больных неврастенией. Представляет собой результат расходования энергии на создание различных невротических механизмов. Вместе с тем, все астенические состояния при неврозах, и в первую очередь при неврастении, служат своеобразной защитой (протекторной/патопротекторной) от возможного вовлечения в ситуации, связанные с напряжением и тревогой. Еще нашла инфу, что Мясищев выделял эти конфликты (но это если спросят) 1. Хочу – Хочу: Мотивационный конфликт потребностей между «Хорошо и Хорошо». Например, выбор между двумя равнопривлекательными должностями. 2. Хочу – Надо: Нравственный конфликт (обсессивно-психастенический конфликт между ИД (хочу) и СуперЭго(надо), между потребностью и долгом, между индивидуальными моральными принципами и нормой. Если одна из потребностей становится доминирующей, но продолжает встречать сопротивление другой, усиливается напряжение и появляется вероятность возникновения невроза навязчивых состояний. Например: невозможность склонного к адюльтеру мужа осуществить выбор между категориями «верность и неверность». 3. Хочу – Могу: Конфликт нереализованного желания или комплекса неполноценности. Истерический конфликт между желаниями и действительностью, реальными возможностями. Пример: Хочу быть как он богатым, но не могу. Конфликт вызывается противоречием между завышенными претензиями личности и недооценкой и игнорированием реальных условий или требований окружающих. Требовательность к окружающим завышена по сравнению с требованиями к себе. Отсутствует критическое отношение к себе и к своему поведению. 4. Надо – Надо: Ролевой конфликт. Несовместимость требований, связанных с одновременным выполнением ролей, противоположных друг другу. Конфликт между двумя ценностями. Пример: женщина, вынужденная выбирать между ролью начальницы на работе и матери. 5. Надо – Могу: Адаптационный (неврастенический) конфликт между требованиями действительности и возможностями человека (завышенные требования). Формируется в ситуациях постоянного нездорового стремления к личному успеху без учета реальных сил и возможностей человека. Пример: надо много учиться, а организм не выдерживает такой нагрузки и физически не может обеспечить удовлетворение потребности. 6. Могу – Могу: Конфликт неадекватной самооценки, при котором претензии личности противоречат оценке своих возможностей. Переоценка/Недооценка себя и ситуации. Например, менеджер со средним уровнем образования и скромными организаторскими способностями желающий занять место начальника. Человек думает что может это сделать, но у него не получается. 6.Классификация неврозов по З.Фрейду. Актуальные неврозы и психоневрозы. Неврозы характера (К.Абрахам, В.Райх) и невротическая личность (К.Хорни). Классическая теория психоанализа: 1. Психоневроз, который обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни. Существует 3 типа психоневрозов: это - истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между Эго и Ид. 2. Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуальных привычек пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. З. Фрейд разграничил две формы: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия облегчения от полового возбуждения. 3. Нарциссический невроз, при котором пациент не способен к образованию переноса на психоаналитика в процессе психоанализа чувств, испытываемых им к другим людям в раннем детстве. З.Фрейд приравнивал данный вид невроза к психозам (цит. по Х. Томэ, Х. Кэхеле, 1996). 4. Невроз характера – в этом случае симптомы являются чертами характера. 5. Травматический невроз, который вызывается потрясением (находится в близких дефинициях с современной концепцией посттравматического стрессового расстройства). 6. Трансферентный невроз («искусственный невроз») - возникает в ходе психоанализа в результате включения механизмов переноса, что приводит к «повторным» переживаниям пациентом ситуаций, которые привели к развитию патологических симптомов. При актуальных неврозах на первый план выступает конфликт, существующий в настоящее время, ведущая роль - физиологические факторы. При психоневрозах актуальный конфликт будит переживание юности, оживляет фиксационные пункты либидо; старый конфликт вновь оживает, ведущая роль - психические факторы. В этих старых детских конфликтах сказывается также и конституция, особенно сексуальная конституция. Актуальными неврозами являются военные неврозы, травматические неврозы мирного времени, неврастения, ипохондрия, неврозы страха. Психоневрозами являются истерия и невроз навязчивости. (фрейдовская классификация). В обоих случая симптомы приходят из либидо и являются ненормальным его применением, замещением удовлетворения. Но симптомы актуальных неврозов не имеют никакого смысла, никакого психического значения (давление в голове, першение в горле и т. п. ). Они проявляются преимущественно телесно (например, истерические симптомы) и представляют собой соматические процессы, в возникновении которых совершенно не участвует психическое. Так как сексуальная функция — это не только психическое, но и соматическое, она оказывает влияние и на душевную, и на телесную жизнь. В симптомах психоневрозов мы видим проявление воздействий ее нарушений на психику, поэтому в актуальных неврозах мы находим соматическое последствие сексуальных нарушений. При психоневрозах психоанализ может служить важнейшим техническим средством для прояснения этих состояний. З. Фройд описывает три чистые формы актуальных неврозов: неврастению, невроз страха и ипохондрию. Названные формы неврозов часто смешиваются друг с другом и психоневротичеким заболеванием. Симптомы актуального невроза зачастую являются ядрами, предваряющей стадией психоневроза. Все нормальные и патологические телесные воздействия благодаря либидинозному возбуждению служат именно для образования симптомов истерии. З. Фройд приводит метафору песчинки, которая, попав в раковину, постепенно обволакивается слоями перламутра и становится жемчужиной. Таким же образом и психоневроз использует переходящие признаки сексуального возбуждения, как самый удобный материал для образования симптомов. У индивида, предрасположенного к неврозу, но не страдающих выраженным неврозом, нередко бывает так, что болезненное телесное изменение вызывает работу образования симптома. Эта работа дает немедленный результат в виде представления о данном ей в реальности симптоме и делает его представителем всех тех фантазий, которые только и ждали того, чтобы овладеть средством выражения. Работа Абрахама: было показано влияние ранних прегенитальных стадий развития либидо на черты характера - дале Фройд дополнил свою концепцию его. Оральный (Поведение матери во время кормления в первое полугодие жизни оказывает сильное влияние на будущий характер ребенка: если кормление сопровождается чрезмерной стимуляцией (в виде покачивания, ласки, уговоров), то ребенок вырастает избалованным, излишне доверчивым и зависимым от одобрения окружающих. Недостаточная стимуляция при кормлении приводит к пассивности ребенка и усвоению способа адаптации через демонстрацию своей беспомощности) Анальный (В случае неадекватных либо завышенных требований родителей (приучение к горшку) формируются реакции протеста, которые выражаются в различных расстройствах кишечника (запорах или поносах), а в дальнейшем влияют на формирование в характере таких черт, как упрямство, скупость, жадность, педантичность, перфекционизм (при строгости родителей), либо импульсивность, склонность к разрушению (при безразличном отношении) Генитальный характер оформляется как типичная структура личности, соответствующая истории инстинкта в данных психосексуальных фазах.Генитальный характер – это совокупность черт человека, определяющих его мышление, поведение, образ действий, связанных с сексуальной жизнью. Он является признаком зрелой личности и характеризуется активностью в решении жизненных проблем и умением трудиться, откладывать удовлетворение на потом (соблюдение принципа реальности), ответственностью в сексуальных и социальных отношениях, заботой о других людях. В случае каких-либо неудач закрепляется невротическая структура характера или появляется диспозиция к какому-то более позднему невротическому расстройству. Невротический характер, в смысле Райха и последующих психоаналитиков, отличается от обычных невротических симптомов двумя особенностями:Вопервых, это — система, то есть не один отдельно взятый симптом и не набор отдельных симптомов. Это система симптомов, в которой каждый симптом связан с остальными, поддерживает остальные, и все они вместе составляют единое системное целое. Во-вторых, обычный невротический симптом человек от себя отделяет, не принимает в свою личность, относится к нему критически. Он говорит: «Это со мной происходит, но я этого не хочу, я хотел бы от этого избавиться». В отличие от этого, черты своего невротического характера и свой невротический характер в целом человек принимает, он к ним снисходителен и сам про себя говорит: «Я такой» или «Я такая», и все вокруг говорят: «Он у нас такой», «Она у нас такая». Таким образом, черты невротического характера — это те же, по сути, невротические симптомы, но, во-первых, они организованы в систему, а во-вторых, принимаются человеком как черты собственной «личности». К ним он если даже и критичен, то снисходителен, а часто даже не критичен, принимает их как «законные» особенности «себя», своего «я». Это «поверхность», которой он взаимодействует с миром. В концепции К. Хорни ведущую роль в развитии неврозов играет культура и общество. Западная культура формирует почву для внутриличностного конфликта, ориентируя людей, с одной стороны, на личные достижения, с другой – на ценности любви к ближнему, взаимопомощи и самоотречения. Возникает противоречие между запретом на агрессию в общении и ее необходимостью в конкурентной борьбе, что ведет к росту тревоги и скрытой враждебности у современного человека. Отягощенная форма конфликта связана с ранними переживаниями отвержения, неприятия, гиперпротекции и другими вариантами неудачных отношений с родителями. Недостаток эмоциональной поддержки, понимания и заботы не позволяют сформироваться базовому доверию к миру и преодолеть базовую тревогу. Невротическая личность с целью снижения базовой тревоги может использовать одну из трех ригидных защитных стратегий: 1) «к людям» – установление зависимых отношений, переложение ответственности с себя на других людей; 2) «от людей» – дистанцирование и изоляция, неспособность к близости; 3) «против людей»– агрессивное поведение, потребность в доминировании, неспособность к кооперации и партнерству. 7. Отечественная и международная (МКБ-10) классификация неврозов /F40 - F48/ Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства Введение Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств с психологическими причинами. Как уже было отмечено в общем введении к МКБ10, понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина (смотри замечание по поводу неврозов в общем введении). Часто наблюдаются сочетания симптомов (самым распространенным является сосуществование депрессии и тревоги), особенно в случаях менее тяжелых расстройств, обычно встречающихся в сфере первичной медицинской помощи. Несмотря на то, что надо стремиться к выделению ведущего синдрома, для тех случаев сочетания депрессии и тревоги, в которых было бы искусственным настаивать на таком решении, предусмотрена смешанная рубрика депрессии и тревоги (F41.2). /F40/ Фобические тревожные расстройства -/F40.0/ Агорафобия (он включает страхи не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место) -F40.1 Социальные фобии -F40.2 Специфические (изолированные) фобии -F40.8 Другие фобические тревожные расстройства -F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное /F41/ Другие тревожные расстройства F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) F41.1 Генерализованное тревожное расстройство F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства F41.9 Тревожное расстройство неуточненное /F42/ Обсессивно-компульсивное расстройство F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) F42.1 Преимущественно компульсивное действия (навязчивые ритуалы) F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное /F43/ Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации F43.0 Острая реакция на стресс F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство /F43.2/ Расстройство приспособительных реакций F43.20 Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс F43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная /F44/ Диссоциативные (конверсионные) расстройства F44.0 Диссоциативная амнезия F44.1 Диссоциативная фуга F44.2 Диссоциативный ступор F44.3 Транс и одержимость F44.4 - F44.7 Диссоциативные расстройства движений и ощущений F45 Соматоформные расстройства. F45.0 Соматизированное расстройство. F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство. F45.2 Ипохондрическое расстройство. F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция F45.4 Состояние упорной соматоформной боли F45.8 Другие соматоформные расстройства F45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное. F48 Другие невротические расстройства. F48.0 Неврастения. F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации. F48.8 Другие уточненные невротические расстройства. F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное. Традиционным для отечественной психиатрии и патопсихологии является деление неврозов на три вида: неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний. 8. Клинические проявления и психологические механизмы тревожнофобических (F 40) расстройств F40 Тревожно-фобические расстройства. F40.0 Агорафобия. A. Отчетливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций, или их избегание: 1. толпы; 2. публичных мест; 3. путешествия в одиночку; 4. передвижения вне дома. Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее, чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам 1-4 нижеследующего списка: Вегетативные симптомы 1. сильное или учащенное сердцебиение; 2. потливость; 3. дрожание или тремор; 4. сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания); Симптомы, относящиеся к груди и животу 5. затруднения дыхания; 6. чувство удушья; 7. дискомфорт или боли в грудной клетке; 8. тошнота или неприятное ощущение в животе (например жжение в желудке); Симптомы, относящиеся к психическому состоянию 9. чувство головокружения, неустойчивости, обморочности; 10 чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь" (деперсонализация); 11. страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; 12. страх умереть; Общие симптомы 13. приливы или чувство озноба; 14. онемение или ощущение покалывания. В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избегнуть ситуацию или симптомов тревоги, при этом больной осознает, что они чрезмерны или необоснованы. Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх или при мыслях о них. Д. Наиболее часто употребимые критерии исключения. Страх или избегание ситуаций не определяется бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, F40.1 Социальные фобии. А. Должен присутствовать один из следующих признаков: 1. выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение; 2. выраженное избегание пребывания в центре внимания или ситуаций, связанных со страхом повести себя так, что это вызовет смущение или унижение. Эти страхи проявляются в социальных ситуациях, таких как прием пищи или общение в общественных местах, случайная встреча знакомых лиц на публике, пребывание в небольших группах (например, на вечеринках, собраниях, в классной комнате). Б. В то или иное время после начала расстройства должны обнаруживаться минимум два симптома тревоги в пугающих ситуациях,: 1. покраснение и "дрожь"; 2. страх рвоты; 3. позывы или страх мочеиспускания или дефекации. В. Выраженное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или стремления избегнуть ситуаций и осознание, что беспокойство чрезмерное или необоснованное. Г. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них. Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы, перечисленные в критериях А и Б не обусловлены бредом, галлюцинациями или другими расстройствами, такими органическое психическое расстройство (F00-F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или обсессивно-компульсивное расстройство (F42.-) ,и не являются вторичными по отношению к культуральным верованиям. F40.2 Специфические (изолированные) фобии. Среди наиболее обычных — страх животных, птиц, насекомых, высоты, грома, полета, маленьких замкнутых пространств, вида крови или ран, инъекций, стоматологов, больниц. Симптомы тревоги в пугающих ситуациях, как они определены критерием Б в F40.0, должны проявляться в то или иное время с начала заболевания. В. Значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избегнуть ситуаций и осознание, что они чрезмерны или необоснованны. Г. Появление симптомов тревоги только в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них. При желании специфические фобии могут быть подразделены следующим образом: — животных (например страх насекомых, собак) — естественных природных сил (например, страх ураганов, воды); — крови, инъекций, травм; — ситуаций (например, страх лифтов, туннелей) — другой тип фобий. F40.8 Другие тревожно-фобическеие расстройства. F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное. 9. Клинические проявления и психологические механизмы других тревожных расстройств (F 41) и обссесивно-компульсивных расстройств (F42) F41 Другие тревожные расстройства. F41.0 Панические расстройства (эпизодическая параксизмальная тревога). A. Рекуррентные панические атаки, не связанные со специфическими ситуациями или предметами, а часто случающиеся спонтанно (эти эпизоды непредсказуемы). Панические атаки не связаны с заметным напряжением или с проявлением опасности или угрозы жизни. Б. Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками: 1) это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта; 2) она начинается внезапно; 3) она достигает максимума в течение нескольких минут и длится по меньшей мере несколько минут; 4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня а)-г): Вегетативные симптомы а) усиленное или учащенное сердцебиение; б) потливость; в) дрожание или тремор; г) сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией); Симптомы, относящиеся к груди и животу д) затруднения в дыхании; е) чувство удушья; ж) боли или дискомфорт в груди; з) тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке); Симптомы, относящиеся к психическому состоянию и) чувство головокружения, неустойчивости, обморочности; к) ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или "находится не здесь" (деперсонализация); л) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; м) страх умереть; Общие симптомы н) приливы или чувство озноба; о) онемение или ощущение покалывания. В. Наиболее часто используемые критерии исключения. Приступы паники не обусловлены физическим расстройством, органическим психическим расстройством (F00-F09) или другим психическим расстройством, таким как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или соматоформные расстройства (F45-). Диапазон индивидуальных вариаций как по содержанию, так и по тяжести столь велик, что при желании по пятому знаку можно выделить две степени, умеренную и тяжелую: F41.00 паническое расстройство, умеренной степени по меньшей мере 4 панических атаки в четырехнедельный период F41.01 паническое расстройство, тяжелой степени по меньшей мере четыре панических атаки в неделю за четыре недели наблюдения F41.1 Генерализованное тревожное расстройство. А. Период по меньшей мере шесть месяцев с выраженной напряженностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах. Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1-4: 1) усиленное или учащенной сердцебиение; 2) потливость 3) тремор или дрожь; 4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации); Симптомы, относящиеся к груди и животу 5) затруднения в дыхании; 6) чувство удушья; 7) боль или дискомфорт в груди; 8) тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке); Симптомы, относящиеся к психическому состоянию 9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности; 10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь"; и тд. В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожнофобических расстройств (F40.-), обсессивно-компулсивного расстройства (F42-) или ипохондрического расстройства (F45.2). Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F00-F09) или расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (F10-F19), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов. F41.2 Смешанные тревожные и депрессивные расстройства. Существует так много возможных комбинаций, сравнительно мягких проявлений этих нарушений, что специфические критерии, иные, чем уже имеющиеся в диагностическом руководстве, для них не созданы. Предполагается, что исследователи, желающие изучать пациентов с этими расстройствами, должны использовать свои собственные критерии в пределах данного руководства в зависимости от планирования и целей их исследования. F42 Обсессивно-компульсивные расстройства. А. Как обсессии, так и компульсии (или оба вместе) представлены в большинстве дней как минимум в течение двухнедельного периода. Б. Обсессии (мысли, идеи или образы) и компульсии (действия) включают следующие признаки, все из которых должны присутствовать: 1. Они воспринимаются больным, как возникшее в его собственном разуме и не навязаны окружающими влияниями или лицами. 2. Они повторяются и неприятны; как минимум, одна обсессия или компульсия должна пониматься больным как чрезмерная или бессмысленная. 3. Субъект пытается противостоять им, но если они долго существуют, то сопротивление некоторым обсессиям или компульсиям может быть незначительным. Как минимум должна быть одна обсессия или компульсия, сопротивление которой оказалось безуспешным. 4. Осуществление компульсивных актов и обсессивные мысли сами по себе не вызывают приятных ощущений. (Эта особенность должна быть ограничена от временного облегчения тревоги и напряжения). В. Обсессии или компульсии вызывают дистресс или мешают социальной или индивидуальной деятельности больного, обычно за счет пустой траты времени. Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Обсессии или компульсии не являются результатом других психических расстройств, таких как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29) или (аффективных) расстройств настроения (F30-F39). F42.0 Преимущественно обсессивные мысли и умственная жвачка F42.1 Преимущественно компульсивные действия F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное 10. Клинические проявления и психологические механизмы диссоциативноконверсионных расстройств (F44) и неврастении (F48) F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства. G1. Отсутствие физического расстройства, которое могло бы объяснить симптомы, характеризующие данное расстройство (но могут быть физические расстройства, которые дают развитие другим симптомам). G2. Имеется убедительная связь во времени между появлением симптоматики расстройства и стрессовыми событиями, проблемами или потребностями. F44.0 Диссоциативная амнезия. А. Должны быть общие критерии для диссоциативных расстройств (F44). Б. Амнезия, как частичная, так и полная, на недавние события или проблемы, которые были или в настоящее время остаются травмирующими или стрессорными. В. Амнезия слишком обширная и постоянная, чтобы ее можно было объяснить обычной забывчивостью (хотя ее глубина и распространенность может варьировать от одного обследования к другому) или намеренной симуляцией. F44.1 Диссоциативная фуга. А. Должны быть общие критерии диссоциативных расстройств (F44). Б. Неожиданный, но организованный отъезд из дома или с места работы или уход от социальной активности, когда больной продолжает в основном нормально обслуживать себя. В. Амнезия либо частичная, либо полная на эти поездки, которая соответствует также критерию В для диссоциативной амнезии (F44.0). F44.2 Диссоциативный ступор. А. Должны быть общие критерии диссоциативных расстройств (F44). Б. Резкое уменьшение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормального реагирования на свет, шум и прикосновения. В. Поддерживание нормального мышечного тонуса, стаической позы и дыхания (и часто ограниченные координированные движения глаз). F44.3 Трансы и состояния овладения. А. Должны выявляться общие расстройства (F44). Б. Любое из двух: 1. Трансы. Имеются временные изменения сознания представленные любыми двумя из следующих трех проявлений: а) потеря обычного чувства личной идентичности; б) сужение осознания непосредственного окружения или необычно узкая и избирательная концентрация на стимулы окружающей среды; в) ограничение движений, поз и речи, и повторение их маленького набора. 2. Состояние овладения. Больной убежден, что в него вселился дух, сила, божество или другая личность. В. Оба критерия 1) и 2) должны быть нежелательными и мучительными и возникать независимо или являться продолжением сходных состояний в религиозных или приемлимых для данной культуры ситуациях. Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Отсутствие в это время шизофрении или связанных с ней расстройств (F20-F29) или (аффективных) расстройств настроения (F30-F39) с галлюцинациями или бредом. F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства. А. Должны быть общие критерии диссоциативных расстройств (F44). Б. Любое из двух: 1. Полная или частичная утрата способности к произвольным движениям, которые в норме находятся под волевым контролем (включая речь); 2. Различные или различающиеся по степени нарушения координации или атаксия или неспособность стоять без посторонней помощи. F44.5 Диссоциативные судороги. А. Должны быть общие критерии диссоциативных расстройств (F44). Б. Внезапные и неожиданные спастические движения, напоминающие любые варианты эпилептических судорог, но без последующей потери сознания. В. Симптомы в критерии Б не сопровождается прикусом языка, серьезными ушибами или повреждениями вследствие падения или непроизвольным мочеиспусканием. F44.6 Диссоциативная анестезия и потеря чувствительности. А. Должны быть общие критерии диссоциативных расстройств (F44). Б.Любое из двух: 1. частичная или полная потеря некоторых или всех видов кожной чувствительности участка или всего тела (указать: прикосновения, укол булавкой, вибрация, холод-жар); 2. частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния (указать). F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства. F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства. F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство, неуточненное. F48 Другие невротические расстройства. F48.0 Неврастения. А. Любое из двух: 1. упорные и беспокоящие жалобы на чувство усталости после небольшой умственной нагрузки (например, после выполнения или попытки выполнения ежедневных задач, которые не требуют необычных психических усилий); 2. Упорные и беспокоящие жалобы на чувство усталости и физической слабости после легких физических нагрузок. Б. Как минимум один из следующих симптомов: 1. чувство мышечной тупой или острой боли; 2. головокружение; 3. головная боль напряжения: 4. расстройства сна; 5. неспособность расслабиться; 6. раздражительность. В. Невозможность избавиться от симптомов 1) или 2) из критерия А посредством отдыха, расслабления или развлечения. Г. Продолжительность расстройства не менее 3 месяцев. Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Расстройство не встречается при органическом эмоционально лабильном расстройстве (F06.6), постэнцефалитическом синдроме (F07.1), посткоммоционном синдроме (F07.2), расстройствах настроения (аффективных)(F30-F39), паническом расстройстве (F41.0) или генерализованном тревожном расстройстве (F41.1). F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации. А. Любое из двух: 1. Деперсонализация. Пациент жалуется, что отдалился или находится "на самом деле не здесь". Например, больные могут жаловаться, что их чувства или ощущение внутренней жизни отделены, чужды им, не их собственные или потеряны, или ощущение, что их эмоции или движения принадлежат кому-то еще, или они чувствуют себя, как играющие на сцене. 2. Дереализация. Больной жалуется на чувство нереальности. Например, могут быть жалобы, что окружение или определенные объекты выглядят незнакомыми, измененными, плоскими, бесцветными, безжизненными, неинтересными или похожи на сцену, где каждый играет. Б. Сохранение понимания пациентом того, что эти изменения внутри него самого, а не навязаны извне другими людьми или силами. F48.8 Другие уточненные невротические расстройства. Эта рубрика включает смешанные расстройства поведения, убеждений и эмоций, которые имеют неопределенное происхождение и нозологическое положение и которые развиваются с особенной частотой в некоторых культуральных условиях; примеры включают синдром Дата (чрезмерная озабоченность отупляющим действием семяизвержения), коро (тревога и страх, что половой член втянется в брюшную полость, что приведет к смерти) и дата (имитирующее поведение и автоматическая подчиняемость). Тесная связь этих синдромов с принятыми в данной местности культуральными верованиями и типами поведения указывает, что их вероятно лучше рассматривать как небредовые. F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное 11. Клинические проявления и психологические механизмы соматоформных расстройств и ипохондрии (F 45) F45 Соматоформные расстройства. F45.0 Соматизированное расстройство. А. В прошлом, в течение, по крайней мере, двух лет — жалобы на множественные и различные физические симптомы, которые не могут быть объяснены любыми выявляемыми физическими расстройствами (разные физические болезни, наличие которых известно, не могут объяснить тяжесть, обширность, вариабильность и упорство физических жалоб или сопутствующей социальной несостоятельности). Если имеются некоторые симптомы, отчетливо обусловленные возбуждением вегетативной нервной системы, то они не являются главной особенностью расстройства и не особенно стойки или тяжелы для больного. Б. Озабоченность этими симптомами вызывает постоянное беспокойство и вынуждает больного искать повторных консультаций (три или более) или различных исследований у врачей первичной помощи или у специалистов. При отсутствии медицинской помощи по финансовым или физическим причинам, наблюдается постоянное самолечение или множественные консультации у местных "целителей". В. Упорные отказы принять медицинские заверения в том.что нет адекватной физической причины соматических симптомов. (Если больной на короткое время успокоится, т. е. на несколько недель сразу после проведенных обследований, то это не исключает диагноза). Г. Шесть или более симптомов следующего списка, с симптомами, относящимися, по крайней мере, к двум отдельным группам: Желудочно-кишечные симптомы,Моче-половые симптомы Кожные и болевые симптомы\ Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы не встречаются только во время шизофренических и связанных с шизофренией расстройствах (F20F29), любых (аффективных) расстройствах настроения (F30-F39) или панического расстройства (F41.0). F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство. А. Подпадает под критерий А, В и Д для соматизированных расстройств (F45.0), но за тем исключением, что длительность составляет по меньшей мере 6 месяцев. Б. Не полностью соответствует одному или обоим критериям Б и Г для соматизированного расстройства (F45.0). F45.2 Ипохондрическое расстройство. А. Любое из двух: 1) упорное убеждение как минимум шестимесячной длительности, в наличии не более, чем двух серьезных физических болезней (из которых, по крайней мере, одна должна быть названа пациентом); 2) постоянная схваченность предполагаемым уродством или деформацией (дисморфофобическое расстройство). Б. Озабоченность убеждением в болезни и симптомами вызывает постоянные страдания или социальную дезадаптацию в повседневной жизни и заставляет пациента искать медицинского лечения или обследования (или эквивалентной помощи местных "целителей"). В. Упорные отказы принять медицинские заверения в отсутствии физических причин соматических симптомов или физических аномалий. (Если больной на короткое время успокоится, т. е. на несколько недель сразу после медицинского обследования, то это не исключает данного диагноза). Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы не развиваются только в течение шизофрении и связанных с ней расстройств (F20-F29, особенно F22) или любых расстройств настроения (F30-F39). F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция. А. Симптомы вегетативного возбуждения, которые пациент приписывает к физическому расстройству, в одной или более из следующих систем или органов: 1. сердцебиение; 2. потливость (холодный или горячий пот); 3. сухость во рту; 4. покраснение; 5. дискомфорт в эпигастрии или жжение. В. Один или более из следующих симптомов: 1. боли в груди или дискомфорт в перикардиальной области; 2. одышка или гипервентиляция; 3. сильная утомляемость на легкую нагрузку; 4. отрыжка воздухом или кашель, или ощущение жжения в груди или эпигастрии; 5. частая перистальтика; 6. повышение частоты мочеиспусканий или дизурия; 7. чувство того, что обрюзг, раздулся, стал тяжелым. Г. Отсутствие признаков расстройства структуры и функций органов или систем, которыми озабочен больной. F45.4 Состояние упорной соматоформной боли А. Упорная (в большинстве дней не менее, чем шестимесячного периода), тяжелая и мучительная боль в разных частях тела, которая не может быть объяснена адекватно наличием физиологического процесса или физического расстройства, и на которой постоянно сфокусировано внимание пациента. Б. Наиболее часто используемые критерии исключения. Это расстройство не встречается при наличии шизофрении или связанных с ней расстройств (F20-F29) или только в течение различных расстройств настроения (аффективных) (F30-F39), соматизированного расстройства (F45.0), недифференцированного соматоформного расстройства (F45.1) или ипохондрического расстройства (F45.2). F45.8 Другие соматоформные расстройства. При этих расстройствах имеющиеся жалобы не опосредуются через вегетативную нервную систему и ограничиваются только частями тела, например кожей. Это является отличием от соматизированного расстройства (F45.0) и недифференцированного соматоформного расстройства (F45.1), при которых имеются множественные и часто меняющиеся жалобы на источник симптомов и беспокойства. Тканевые повреждения отсутствуют. Здесь следует кодировать любые другие расстройства ощущений, не обусловленные физическими расстройствами, которые тесно связаны по времени со стрессовыми событиями или проблемами или которые приводят к значительно повышенному вниманию к больному со стороны окружающих или медицинских служб. 12. Клинические проявления и психологические механизмы острых реакций на стресс и расстройств адаптации (F 43) F43 Реакция на тяжелый стресс и расстройство адаптации. F43.0 Реакция на острый стресс. Острая реакция на стресс – это интенсивная реакция организма на внешние раздражители. Развивается у людей в ответ на физический или психологический стресс. Патологическое состояние длится от нескольких часов до нескольких дней. Катализатором стрессового расстройства может быть травматическое переживание, в том числе угроза безопасности или целостности. В развитии тяжелой реакции на стресс большую роль играет уязвимость человека и его адаптивные способности. Это объясняет тот факт, что патология развивается не у всех индивидуумов, переживших сильный стресс. А. Воздействие исключительно медицинского или физического стрессора. Б. Симптомы возникают немедленно вслед за подверженностью стрессору (в течение 1 часа). а) Уход от предстоящих социальных взаимодействий. б) Сужение внимания. в) Проявления дезориентации. г) Гнев или словесная агрессия. д) Отчаяние или безнадежность. е) Неадекватная или бесцельная гиперактивность. ж) Неконтролируемое и чрезмерное переживание горя (рассматриваемое в соответствии с местными культуральными стандартами). Г. Если стрессор преходящий или может быть облегчен симптомы должны начинать уменьшаться не более, чем через восемь часов. Если стрессор продолжает действовать, симптомы должны начать уменьшаться не более, чем через 48 часов. F43.1 Посттравматическое стрессорное расстройство. А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума. Б. Стойкие воспоминания или "оживление" стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором. В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора). Г. Любое из двух: 1. психогенная амнезия (F44.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора; 2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих: а ) затруднение засыпания или сохранения сна; б)раздражительность или вспышки гнева; в) затруднения концентрации внимания; г) повышение уровня бодрствования; д) усиленный рефлекс четверохолмия. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно). F43.2 Расстройство адаптации. А. Развитие симптомов должно происходить в течение одного месяца после подверженности идентифицируемому психосоциальному стрессору, который не представляет собой необычный или катастрофический тип. -F43.20 Короткая депрессивная реакция. Преходящее легкое депрессивное состояние, длительностью не более одного месяца - F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция. Легкое депрессивное состояние, возникшее в результате пролонгированного действия стрессорной ситуации, но длительностью не более двух лет. - F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция. Симптомы и тревоги, и депрессии отчетливо выражены, но по уровню не выше, чем определено для смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3). - F43.23 С преобладанием расстройств других эмоций.Симптомы обычно нескольких эмоциональных типов, такие как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. -F43.24 С преобладанием нарушения поведения. Основное нарушение затрагивает поведение, например, у подростков реакция горя проявляется агрессивным или асоциальным поведением. -F43.25 Со смешанными расстройствами эмоций и поведения. И эмоциональные симптомы, и нарушения поведения отчетливо выражены. F43.28 С другими уточненными преобладающими симптомами В. Симптомы не продолжаются более, чем шесть месяцев после прекращения действия стресса или его последствий, за исключением F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция), но этот критерий не должен препятствовать предварительному диагнозу. 13. Кризисная психотерапия и психологическое консультирование в кризисе Ю.Е.Алешина пишет, что основным средством воздействия психологаконсультанта является «определенным образом построенная беседа» 5. Это очень важное условие для достижения главной цели консультирования, оно заключается не только в организации консультативного пространства и распределении консультативного времени, но также включает выполнение некоторых важных задач, как обязательных условий (факторов) процесса психологической помощи. Эффективная психологическая помощь при кризисе главным образом опирается на «терапевтические условия», описанные в клиент-центрированной психотерапии К.Роджерса, среди них мы остановимся на следующих: принятие индивидуального мира клиента, эмпатическое понимание клиента, активное слушание и помощь в вербализации эмоционального опыта клиента6. Принятие индивидуального мира клиента Одно из главных терапевтических условий К.Роджерс видел в том, что психотерапевт испытывает и демонстрирует принятие собеседника. В контексте консультирования слово «принятие» означает «безусловное позитивное внимание к собеседнику», цель которого — создание атмосферы безопасности. Принятие также можно определить как уважение права собеседника на его собственные чувства, мысли, поведение, взгляд на мир. Позиция принятия также характеризуется отношением к чувствам, желаниям и поступкам человека как к естественным в данной кризисной ситуации для него, для его индивидуальности. Эмпатическое понимание собеседника Следующее терапевтическое условие состоит в том, что психотерапевт испытывает и демонстрирует эмпатическое понимание собеседника. Процесс эмпатии — это экологичный процесс, поскольку консультант ничего не навязывает клиенту, он просто пытается его понять. Эмпатическое понимание можно сравнить с экскурсией по музею или другим незнакомым местам: здесь все остается на своем месте. Попытки что-то изменить в эмоциональном состоянии клиента означают уже не понимание, а воздействие. Активное слушание Вербализация эмоционального опыта клиента Эмпатическое понимание и активное слушание гармонично соединяются в так называемом «эмпатическом слушанию», целью которого является вербализация эмоционального опыта клиента. Высказывание клиентом своего внутреннего опыта, а также вербализация этого опыта консультантом приводят к тому, что клиент начинает глубже переживать и осознавать то, что с ним происходит, свои чувства и свое отношение к окружающим. Все это можно назвать «расширение рефлективного поля беседы». Результаты психологической помощи при кризисе Соблюдение вышеупомянутых условий — это главные задачи консультанта в кризисном консультировании. Их цель — с одной стороны, понимание консультантом клиента, а с другой стороны — понимание клиентом самого себя (самопонимание). Этапы кризисного консультирования Беседа с человеком, находящимся в кризисном состоянии, — это особого рода беседа. Она значительно отличается от житейского представления о той помощи, которая необходима человеку в кризисной ситуации. В то же время она отличается от консультаций психолога (или психотерапевта) по другим проблемам не кризисного характера. Перечисленные ниже этапы кризисного консультирования отражают путь, по которому проходит клиент в сопровождении консультанта. Этот путь далеко не всегда укладывается в рамки одной консультативной беседы, например, прохождение второй и третьей стадии может занять несколько месяцев. 1. Принятие реакции на ситуацию Первым и главным результатом кризисного консультирования должно стать осознание и принятие человеком своей реакции на кризисную ситуацию. Осознание и принятие — это не следующие друг за другом этапы, это две стороны одного процесса. Если человек не принимает нечто в себе, он вытесняет это из своего сознания; и если человек не осознает свое желание или поступок, ни о каком принятии не может быть и речи. Осознание и принятие (жаль нет единого слова) — это граница, через которую консультант помогает перешагнуть человеку, чтобы выйти из сферы привычных представлений о себе, узнать нечто новое о себе, то есть измениться. Такой переход может произойти лишь в том случае, если человек будет уверен, что выход за эту границу не повлечет за собой неприятных последствий, например, осуждения окружающих (в частности, консультанта). У него должна быть некоторая гарантия, что его мысли, чувства, желания, поступки будут приняты слушающим. Поэтому принятию клиентом своей реакции на ситуацию (самопринятию) обязательно предшествует принятие консультантом этой реакции. И если консультант хочет, чтобы человек «раскрылся», он должен взять на себя ответственность за создание безопасной атмосферы. Только в этом случае человек может полноценно и продуктивно пережить свою ситуацию. 2. Переживание чувств Переживание человеком кризисной ситуации — это процесс, длящийся определенное время. Со стороны консультанта ему соответствует встречный процесс — сопереживание. Поэтому сопереживание можно определить как эмоциональное объединение с человеком и проживание с ним определенного периода его жизни. Профессиональное сопереживание преследует две главные цели: • человек не остается в изоляции; он знает, что есть люди, которые понимают и принимают его переживания и чувства; • человек переживает эту ситуацию правильно, с минимумом ущерба для себя, с минимумом вероятности, что в последствии сформируется так называемый посттравматический синдром. Процесс сопереживания включает: • подробный разговор о кризисной ситуации; • эмпатическое понимание и безусловное принятие консультантом эмоциональной реакции человека на кризисную ситуацию • вербализация консультантом чувств человека, его отношения к тем или иным элементам или участникам кризисной ситуации; • оценка переживаний человека как естественных в данной ситуации; • рефлексия собственных чувств консультанта и предоставление искренней обратной связи клиенту. С одной стороны, благодаря процессу сопереживания человек не чувствует себя одиноким, а с другой стороны, обращая внимание на психический опыт человека, консультант дает возможность ему, действительно, побыть наедине с собой, встретиться с собой, со своими переживаниями, со своей судьбой, ощутить свое существование в окружающем мире. 3. Обретение смысла Только после осознания и принятия, выражения и переживания своего текущего психического состояния человек сможет решить (самостоятельно или вместе с консультантом), как ему относится к кризисной ситуации, что ему делать и как жить дальше. Только после этого можно говорить, что человек прошел через кризисную ситуацию продуктивно, что означает: • человек приобрел благодаря этой ситуации важный для себя личностной опыт; • человек нашел новые личностно значимые смыслы взамен утерянных в результате кризисной ситуации. Условия успешной кризисной помощи Успех кризисной консультации зависит от многих условий. Вот некоторые из них, которые зависят от самого консультанта. • Создание атмосферы принятия, или «безопасной атмосферы». • Взаимоотношения между клиентом и консультантом — это, прежде всего, человеческие отношения. • Наличие у консультанта соответствующих профессиональных навыков: техники активного слушания, техники вопросов, техники эмпатического слушания и т.д. • Внутренняя готовность специалиста обсуждать маргинальные темы, то есть темы, обсуждение которых обычно не поддерживается обществом, — темы смерти, самоубийства, сексуального и физического насилия и т.д. • Презумпция значимости кризисной ситуации: любая кризисная ситуация, какой бы незначительной она ни казалась постороннему человеку, может быть крайне серьезной для того, кто ее переживает. 14. Значение внутрисемейной ситуации и специфики родительско-детских отношений для этиопатогенеза невроза у детей и подростков Основными провоцирующими факторами развития детских неврозов являются внутрисемейные конфликтные ситуации, резкое изменение привычного образа жизни (переезд в другое место, развод родителей, рождение брата или сестры), проблемы в детском коллективе, несоразмерная физическая нагрузка, травма, затяжная болезнь или сильный испуг. Благоприятным фактором для развития детского невроза является наличие патологий и осложнений во время беременности матери и во время родов. Гипоксия, внутриутробные инфекции, родовые травмы — все это может спровоцировать развитие невротического состояния у детей. Невротические расстройства могут наблюдаться у детей и подростков любой возрастной категории, но форму четко очерченного заболевания они принимают обычно к 6–7 годам. В более раннем возрасте проявления неврозов у детей тоже встречаются, но,в основном, в виде отдельных симптомов. Зато в школьном возрасте они «расцветают» буйным цветом. Так как ребенок еще мал, он даже не осознает, что попал в беду. В этом случае на помощь должны прийти мы, взрослые люди. Даже если невроз впервые проявился во взрослом возрасте, истоки заболевания, как правило, уходят корнями в детство. В большинстве случаев ответственность лежит на тех родителях, которые не воспринимают маленького человечка как личность и стараются «слепить» из него некий идеал, которым, в свое время, не смогли стать сами. Ребенок подсознательно понимает родительское недовольство и всеми силами старается доказать, что он достоин их любви. Но, не встречая понимания со стороны взрослых, он зачастую замыкается в себе или, наоборот, сопротивляется, что и порождает множество конфликтов в семье. Картина невротических отклонений у детей достаточно разнообразна. Довольно часто у ребенка можно наблюдать невроз ярко выраженной тревоги или страха. Приступы внешне ничем не мотивированного страха наиболее часто возникают у ребенка в вечернее время, особенно при отходе ко сну. У детей школьного возраста может необоснованно снижаться самооценка, появляются слезливость, заторможенные, неестественные движения, меняется мимика, ухудшается аппетит и нередко возникает бессонница. Дошкольники часто демонстрируют собственную беспомощность – падают на пол, кричат, плачут, причем все это может сопровождаться намеренными ударами теми или иными частями тела о твердую поверхность. Существуют внутрисемейные причины развития невроза у ребенка, способствующие формированию невротической личности: недовольство родителей полом своего ребенка (в этом случае у ребенка высокий уровень тревожности: ему присваивают качества, которые ему не должны быть свойственны); поздний ребенок (существует зависимость между возрастом матери и наличием неврозов у ребенка, если мать в момент рождения ребенка была старше 36 лет, то его тревожность неминуемо повышается); семейные конфликты (в конфликтных семьях очень часто недовольство между супругами выливается на ребенка. Иногда ребенок чувствует вину за эти конфликты, боится оказаться их причиной; в семьях, где папа более активен, чем мама, у ребенка неврозы развиваются гораздо реже; и, напротив, в семьях, где активная мама, картина противоположная); неполные семьи (ребенку, как мальчику, так и девочке, не хватает образца поведения представителя мужского пола; отсутствие стереотипа в данном случае влечет за собой развитие невроза). 15. Классификация и клинические проявления невротических расстройств в детском возрасте. 1. Невроз истерический представлен нарушениями моторной функции, а также соматовегетативными отклонениями. Возможно возникновение истерического паралича, рвоты, задержки мочеиспускания и даже обмороком. В некоторых случаях дети могут жаловаться на не существующие боли в частях тела или органах, которые не имеют патологий. Младшие дети в момент приступа могут падать на пол, кричать, плакать, бить руками и ногами. Причиной такого приступа может стать чувство обиды или недовольство отказом в выполнении требований ребенка. Спровоцировать возникновение истерического невроза может и наказание. Подобное расстройство является некой защитной реакцией психики на непереносимые условия. В результате больной «обеспечивает» себе особое внимание, от него ничего не требуют. 2. Невроз ипохондрический наиболее часто встречается у подростков. Ипохондрия характеризуется чрезмерными опасениями заболеть или получить какую-то травму. Больной ребенок постоянно находится в угнетенном состоянии. 3. Невроз депрессивный характеризуется стремлением к одиночеству. Нередко развивается вследствие действия постоянного психотравмирующего фактора в семье. К деперессивному неврозу более склонны подростки, дети в пубертатном возрасте. Ребенок замкнут, желает уединиться, постоянно пребывает в подавленном настроении. Речь становится скудной, лицо – гипомимичным. Характерно снижение физической активности, плохой аппетит, бессонница. У девочек подростков на фоне депрессий может развитья анорексия. 4. Невроз навязчивых состояний сопровождается различными фобиями. Среди заболевших чаще встречаются дети с повышенной моральной ответственностью. Больные обычно отличаются педантичностью, принципиальностью, дотошностью. Ребенка преследуют навязчивые переживания, фобии, от которых он сам хочет избавиться: боязнь смерти, войны, разлуки с родителями. 5. Присутствует обсессивная составляющая, которая реализуется судорожными спазмами, навязчивыми движениями (моргание, покашливание, наморщивание лба). У детей существуют «успокаивающие» ритуалы, например, сосание края подушки, длительное мытье рук. 6. Астенический невроз. Формируется у детей, отличающихся робостью, мнительностью. Часто возникает после длительно текущих инфекционных заболеваний, на фоне хронического стресса или переутомления. Невроз проявляется расстройствами сна, тревожностью, необоснованными страхами. У больного появляется неадекватная чувствительность к привычным раздражителям: шуму, яркому свету. Из соматических симптомов отмечаются головные боли, дискомфорт в области сердца, желудочно-кишечные нарушения. Нередко присоединяются вегетативные компоненты: ощущение мурашек, озноб, потливость. Невротические расстройства у детей могут возникать в разном возрасте, особенно опасно это заболевание для подростков. Для этого возраста характерно негативное восприятие мира и неуверенность в себе, наличие неврозов еще более отягощает ситуацию. 16. Клинико-психологическая беседа с больным неврозом как метод позитивной диагностики невротического расстройства Самым важным аспектом в работе врача психотерапевта считается умение проводить беседы при выявлении той или иной формы невроза. Именно беседа с высококвалифицированным врачом в области психиатрии помогает пациенту осознать наличие проблемы и дать согласие на ее устранение, что значительно облегчит восстановление психоэмоционального здоровья при неврозе. При неврозе есть четкая взаимосвязь между конфликтной ситуацией, ставшей тем самым пусковым фактором, и клинической картиной невроза. Характерной особенностью всех неврозов есть тот факт, что человек часто осведомлен о бессмысленности своих симптомов (паники, страха и т.д.) или отсутствии оснований для соматической симптоматики, но все равно чувствует беспокойство, связанное с ними. Именно критика пациентом своих симптомов отличает неврозы от психозов Беседа служит средством ориентировочной диагностики интеллектуального и культурно-образовательного уровня пациента, основных сфер его интересов и ценностей, характера межличностного общения, социальной адаптации и направленности личности. Содержательная сторона (тематика) клинико-психологической беседы может быть разнообразной, однако ведущее значение для понимания психогенеза и актуального состояния больного имеет биографическая направленность беседы. В этом качестве беседа выступает как средство собирания психологического анамнеза. При сборе анамнеза можно выявить такие проявления, которые и укажут на невроз. Пациент может жаловаться на: соматические проявления (со стороны тела) — неопределенные боли, повышенная утомляемость, перепады артериального давления, повышение температуры, потливость; эмоциональная неустойчивость — частая необоснованная или беспричинная тревога, страх, раздражительность, плаксивость; плохая переносимость нагрузки — человек не может сконцентрироваться, иногда не может усидеть на месте. Страдает и работа, и личная жизнь, элементарные дела очень быстро утомляют. Один из первых возможных сигналов — нарушения сна. Трудность засыпания, поверхностный или беспокойный сон, частые пробуждения. Чувство напряжения в голове при неврозе — следствие того, что в ночное время нервная система восстанавливается не полностью. Расстройства сна приводят к постоянному напряжению, эмоциональным «срывам». Пищеварительная система чувствительна к психологическим травмирующим факторам. Она реагирует потерей аппетита, метеоризмом, частой болью и дискомфортом в животе, проблемами со стулом. При этом у человека нет ни язвы, ни кишечной инфекции. Частое проявление — это тошнота при неврозе, которая сопровождается ощущением сухости во рту. 17. Психологический (психотерапевтический) диагноз Психологический диагноз – относительно завершенный результат деятельности психолога, направленный на выяснение сущности индивидуально-психологических особенностей с целью: - оценки их актуального состояния, - прогноза дальнейшего развития, - разработки рекомендаций, определяемых практическим запросом. Структурированность психологического диагноза - приведение разнообразных параметров психического состояния человека в определенную систему. Психологический диагноз важен для психологического прогноза поведения (за исключением диагностики текущего психического состояния). В случаяхпереживаемого неблагополучия требуется оказание не просто консультативной, но и психотерапевтической помощи. Если страдания человека складываются в клиническую картину заболевания и человек обращается к врачу, то психотерапевтическая помощь носит медицинский характер и оказывается врачом-психотерапевтом или психологом под руководством врача. Отличие психотерапевтического вмешательства от медицинского заключается в следующих положениях: 1) природа неблагополучия кроется не в болезненных процессах, происходящих в организме человека, а в особенностях его личности, специфике жизненной ситуации и характере взаимоотношений с окружающими; 2) обращающийся за помощью и объективно не является, и субъективно не признаёт себя больным. Основное в медицинском диагнозе — определение и классификация имеющихся проявлений заболевания, которые выясняются через их связь с типичным для данного синдрома патофизиологическим механизмом. 18. Психоаналитический подход к механизмам формирования неврозов и особенности психоаналитической психотерапии МОЖНО ВЗЯТЬ ИЗ 1 ВОПРОСА Фрейд усматривал тесную связь между образованием симптомов и теми бессознательными процессами, которые соотносились им с вытесненным бессознательным. Это составляет один из аспектов психоаналитического понимания невротических симптомов. Другим аспектом данного понимания является то, что образование невротических симптомов, как и раскрытие их смысла, имеет непосредственное отношение к области сексуальной жизни больных. Для Фрейда невротические симптомы так или иначе обусловлены сексуальными желаниями и соответствующими переживаниями больных. Это означает, что невротические симптомы служат целям, связанным с разнообразными попытками больных к удовлетворению своих сексуальных влечений и желаний. Фактически они как бы являются заместителями сексуального удовлетворения, которого по каким-либо причинам человек не может достичь в реальной жизни. Стало быть, с психоаналитической точки зрения невротическое заболевание является следствием вынужденного отказа от того, к чему стремится человек, поскольку реальность не только не способствует удовлетворению его сексуальных желаний, но, напротив, препятствует этому удовлетворению. В этом отношении невротические симптомы следует понимать как заместители недостающего в жизни сексуального удовлетворения. В рамках психоанализа возникающие в психике человека противоположности не расцениваются в качестве непременных противоречий. Как таковые противоречия имеют значение для сознания. Для бессознательного психического нет никаких противоречий. Поэтому психоаналитическое понимание симптомов исходит из того, что невротические симптомы имеют целью как сексуальное удовлетворение, так и защиту от него. При этом имеется в виду то расширенное понятие сексуальности, которое включает в себя удовлетворение инфантильных влечений и желаний независимо от того, воспринимаются ли они в качестве чего-то жестокого, неприемлемого, противоестественного, неприличного. 19. Поведенческий и когнитивный подход к причинам формирования неврозов и особенности когнитивно-поведенческой психотерапии Суть когнитивной терапии заключается в стремлении повлиять на мышление пациента, его внутренние убеждения и установки, которые препятствуют его нормальному функционированию. Поведенческая терапия стремится воздействовать прежде всего на поведение человека, после чего происходит изменение его внутреннего мира. При когнитивной терапии воздействие происходит на проявления (объекты) расстроенного мышления. Главная цель состоит в их выявлении, после чего наступает их осознание и изменения в положительном ключе. Прежде всего психотерапевт выявляет иррациональные мысли. Часть из них больной может описать сам, а часть будет им не осознаваться, но, как правило, именно они играют важнейшую роль в формировании невроза. Изъявление происходит при помощи диагностической беседы. Кроме того, методом их выявления может являться ведение дневника, записей, отчета, в котором большое внимание уделяется фиксированию своих мыслей и переживаний в момент проявления симптомов заболевания. Следующий этап - в изменении выявленных негативных установок. Здесь используются различные вербальные и поведенческие приемы терапии. Поведенческая терапия заключается в коррекции моделей поведения, в том числе через вхождение в ситуацию, вызывающую у больного неприятие или страх. При этом главнейшими принципами работы с техниками поведенческой терапии является: 1. помощь больным в осознании дезадаптивности и ненормальности собственного поведения; 2. следование новым моделям поведения в течение достаточно длительного срока; 3. использование мер по поддержанию мотивации положительного поведения, его подкрепление. Приемы когнитивно-поведенческой терапии Метод психотерапии когнитивной направленности заключается в определении нарушений логики мышления, каковыми могут быть: необоснованное обобщения единичных случаев до состояния абсолютного правила, концентрация внимания на неоднозначных фактов, которые могут быть истолкованы в поддержку ложных идей, отвержение аргументов против них и т.д. Одним из способов прервать ненужный поток навязчивых рассуждений, вызывающих тревогу и беспокойство, может быть прием отвлечения внимания. Пациента просят сконцентрировать внимание на окружающей обстановке, подсчитать находящиеся в поле зрения предметы, либо, напротив, заняться умственной деятельность - заняться умственным счетом, решить пример и т.д. Другим способ отвлечения внимания может быть неожиданный удар по коже запястья резиновым браслетом. По принципу аутогенной тренировки больной может использовать повторение рационального высказывания в ситуациях возникновения симптомов расстройства. При лечении неврозов часто применяется метод релаксации. Приемам релаксации первоначально учит психотерапевт, после чего тот может самостоятельно ими заниматься. Другой пример организации обучения - через запись на диске с инструкциями психотерапевта или во время групповых занятий. Первоначально релаксацию проводят регулярно в течение дня, а при улучшении ситуации к ней прибегают только в стрессовых случаях. Для снятия невротических состояний также используется десенситизация в воображении. Психотерапевт просит пациента составить список ситуаций, которые провоцируют у него негативное состояние, располагая их в зависимости от интенсивности вызываемого чувства. Пациента учат с ними справляться, его внутреннее состояние исправляется за счет применения техники релаксации, постепенно происходит движение от самых простых случаев - к сложным. Использование воображения позволяет представить картину более ярко, приближенной к реальной ситуации. При обсессивных неврозах, которые характеризуются выполнением больным навязчивых ритуалов, часто применяется метод «предотвращения реакции». Больного необходимо убедить воздержаться от совершения ритуала. Первоначально наступает фаза увеличения дистресса, но, однако при настойчивости психотерапевта и клиента, наступает улучшение. Лечение начинается еще при пребывании больного в больнице, однако важно, чтобы человек смог контролировать свои действия и дома, принимая на себя ответственность за проведение терапии. Важнейшим элементов поведенческой терапии является тренинг уверенности в себе, что позволяет им, в том числе, изучить новые модели поведения, изменить свое вербальное и невербальное поведение, сменить привычные роли. К этой же группе методов терапии можно отнести тренировку социальных навыков. Для терапии важно развитие самонаблюдения и самоконтроля. Без этих методов невозможно успешное течение терапии, поэтому одна из задача когнитивноповеденческой терапии - научить больных заниматься самонаблюдением и самоподкреплением. Конкретными способами могут являться просмотр видеозаписей с собственным поведением, ведение записей и т.д. При успешном прохождении ранее стрессовых для человека ситуации поощрять себя чем-то, что доставляет радость и удовольствие. Например, для женщины это может быть небольшая покупка. 20. Гуманистический и экзистенциальный взгляды на причины формирования неврозов и особенности гуманистических подходов к психотерапии неврозов. Главной человеческой потребностью в рамках гуманистического подхода является потребность в самоактуализации. Невроз (F40-F48) при этом рассматривается как результат невозможности самоактуализации, как результат отчуждения человека от самого себя и от мира. Идеал полного здоровья — это человек сознательный, осознающий реальность в каждый момент, человек живой, немедленный и спонтанный». В своей концепции мотивации Маслоу выделял два ее вида: дефицитарную мотивацию (дефицитарные мотивы) и мотивацию роста (мотивы роста). Цель первой состоит в удовлетворении дефицитарных состояний (голода, опасности и пр.). Мотивы роста имеют отдаленные цели и связанные со стремлением к самоактуализации. Эти потребности Маслоу обозначил как метапотребности. Метамотивация невозможна до тех пор, пока человек не удовлетворит дефицитарные потребности. Депривация метапотребностей, с точки зрения Маслоу, может вызвать психические заболевания. Роджерс также рассматривает невозможность самоактуализации, блокирование этой потребности как источник возможных нарушений. Мотивация самоактуализации может быть реализована, если человек имеет адекватный и целостный образ «Я», формирующийся и постоянно развивающийся на основе осознания всего опыта собственных переживаний. Другими словами, условием формирования адекватной Я-концепции является «открытость опыту». Однако человек часто сталкивается с такими собственными переживаниями, таким опытом, которые могут в большей или меньшей степени расходиться с представлением о себе. Расхождение, несоответствие между Я-концепцией и переживанием представляет угрозу для его Я-концепции. Эмоциональной реакцией на ситуацию, воспринимаемую как угроза, является тревога. В качестве противодействия этому рассогласованию и вызванной им тревоге человек использует защиту. Роджерс, в частности, указывал два основных защитных механизма — искажение восприятия и отрицание. Искажение восприятия — это вид защиты, представляющий собой процесс трансформации угрожающих переживаний в такую форму, которая соответствует или согласуется с Я-концепцией. Отрицание представляет собой процесс полного исключения из сознания угрожающих переживаний и неприятных аспектов действительности. Если степень расхождения между Я-концепцией и опытом слишком велика, если переживания полностью не согласуются с образом «Я», тогда уровень внутреннего дискомфорта и тревоги слишком высок, чтобы человек мог с ним справиться. В таком случае развивается либо повышенная психологическая уязвимость, либо различные психические расстройства, например, невротические нарушения. Франкл, основатель «третьего венского направления психотерапии» (после Фрейда и Адлера), считает, что каждое время имеет свой невроз и каждое время должно иметь свою психотерапию. Современный невротический пациент страдает не от подавления сексуального влечения и не от чувства собственной неполноценности, а от экзистенциальной фрустрации, которая возникает в результате переживания человеком чувства бессмысленности собственного существования. Одну из своих книг Франкл так и назвал — «Страдание в жизни, лишенной смысла». Согласно Франклу, воля к смыслу является основной человеческой потребностью, а невозможность удовлетворения этой потребности ведет к «ноогенному» (духовному) неврозу. Таким образом, в рамках гуманистического (экзистенциально-гуманистического, опытного) подхода психические нарушения, в частности, невротические расстройства, рассматриваются как результат блокирования специфически человеческой потребности: невозможности самоактуализации, отчуждения человека от самого себя и от мира, невозможности раскрыть смысл собственного существования. Психотерапия. Включает разнообразные подходы, школы и методы, которые в самом общем виде объединяет идея личностной интеграции, личностного роста, восстановления целостности и единства человеческой личности. Эта цель может быть достигнута за счет переживания, осознания (осознавания), принятия и интеграции опыта, уже существующего и полученного в ходе психотерапевтического процесса. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы поднять уровень осознанности поведения, помочь скорректировать отношение к самому себе и окружающим, освободить скрытый творческий потенциал и способность к саморазвитию. Новый опыт, способствующий личностной интеграции, пациент приобретает за счет общения с другими людьми, с психотерапевтом или психотерапевтической группой. Наиболее полное выражение этот подход получил в разработанной Роджерсом клиент-центрированной психотерапии, получившей широкое распространение и оказавшей значительное влияние на развитие групповых методов. Для Роджерса задачи психотерапии заключаются в создании условий, способствующих новому опыту (переживаниям), на основании которого пациент изменяет свою самооценку в положительном, внутренне приемлемом направлении. Происходит сближение реального и идеального образов «Я», приобретаются новые формы поведения, основанные на собственной системе ценностей, а не на оценке других. Психотерапевт последовательно реализует в ходе своей работы с пациентом три основные переменные психотерапевтического процесса. Первая — это эмпатия. Эмпатия понимается как способность психотерапевта встать на место пациента, почувствовать его внутренний мир, понимая его высказывания так, как он сам это понимает. Вторая — безусловное положительное отношение к пациенту или безусловное положительное принятие. Безусловное принятие предполагает отношение к пациенту как к личности, обладающей безусловной ценностью, независимо от того, какое поведение он демонстрирует, как оно может быть оценено, какими качествами он обладает, болен он или здоров. Третья — собственная конгруэнтность или аутентичность психотерапевта. Она означает истинность поведения психотерапевта, поведение, соответствующее тому, какой он есть на самом деле. Все эти три параметра, вошедшие в литературу под названием «триада Роджерса», непосредственно вытекают из взглядов на проблему личности и возникновение расстройств. Они, по сути дела, представляют собой «методические приемы», способствующие изучению пациента и достижению необходимых изменений 21. Классификация невротических конфликтов с учетом личностных особенностей пациента (В.Н.Мясищев) и патогенетическая психотерапия неврозов Анализ различных взаимоотношений, существующих между картиной отдельных невротических синдромов и между характером патогенных условий, позволил В. Н. Мясищеву описать три основных типа невротических конфликтов: истерический, неврастенический, обсессивно-психастенический. Истерический конфликт Этот тип противоречия встречается в тех случаях, когда личность вступает в конфликт с различными моментами окружающей ее действительности, не находя удовлетворения своих требований, стремлений или когда действительность выдвигает требования, идущие в разрез с субъективными требованиями личности. Характерная картина патологической переработки такого противоречия часто встречается при истерическом синдроме. Характерное для истерии несоответствие между требованиями, потребностями личности и ее реальными внутренними ресурсами сочетается со склонностью недооценивать или игнорировать объективные реальные условия и вытекающем отсюда перевесом требовательности к окружающему над требованиями к себе и критическим отношением к себе, характеризующим истерическую претенциозность. По отношению к истерии Фрейд указывал на то, что в ее основе лежит неосуществленное желание. В. Н. Мясищев соглашается с тем, что патогенным стержнем истерического образования являются неудовлетворенные тенденции, потребности, желания, иррационально перерабатываемые личностью. Это не дает тем не менее права рассматривать истерические явления как целесообразные приемы и говорить о выигрыше от болезни, как это делают, например, Фрейд, Адлер и др. По мнению В. Н. Мясищева, это дает только основание говорить, что истерия действительно имеет цель и желание, но не в болезни эта цель и желание, а болезнь есть патологическое выражение неудовлетворенного желания. Совершенно иной характер противоречия в истерии по сравнению с неврастенией выдвигает совсем другие черты в болезненных проявлениях. Эгоцентризм при противопоставлении себя действительности должен выступать несравненно ярче. Тенденциозно-личный характер аффективноети — агрессивность и претенциозность, конфликт с действительностью — являются и следствием, и причиной относительного перевеса аффекта над логикой у истерика. Уловки, фикция и обман могут быть следствием и причиной истерического столкновения с неудовлетворяющими и травмирующими ее сторонами. Поэтому истерия выступает прежде всего как «конфликтный» невроз, где конфликт, однако, происходит у личности не столько с самим собой, сколько с теми или иными внешними обстоятельствами, хотя сам больной в ряде случаев является их виновником. Он не может ни подчинить действительность своим требованиям, ни отказаться от них, подчиняясь действительности. Неврастенический конфликт Это — противоречие между актуальными возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями и требованиями к себе, которые соответствуют требованиям окружающего, с другой стороны. Источником болезни является то, что личность не умеет при данной конкретной ситуации справиться со стоящей перед ней задачей даже при самом активном стремлении разрешить эту задачу. Противоречие заключается в относительном несоответствии между возможностями или средствами личности и между требованиями действительности. Эта, как говорилось выше, ситуативная недостаточность личности покрывается мобилизацией ее внутренних ресурсов, мобилизацией усилий человека с максимальным доступным личности использованием внешних возможностей. Не умея найти правильного разрешения задач, при максимальных усилиях, человек перестает справляться с работой, утрачивается или снижается его продуктивность. Обсессивно-психастенический конфликт Этот тип конфликта наблюдается тогда, когда человек заболевает в условиях противоречивых влияний и вырастающих отсюда противоречивых внутренних тенденций. Личность как бы внутренне расщепляется, и этот «внутренний конфликт», внутреннее раздвоение характерно для невроза навязчивых состояний. Борьба между желанием и долгом, между принципами и личными привязанностями, между инстинктивными влечениями и этическими надстройками представляет собой типичный случай этих внутренних конфликтов. Патогенетическая психотерапия неврозов В соответствии с концепцией неврозов В. Н. Мясищева была разработана их патогенетическая психотерапия. Основной задачей системы патогенетическая психотерапия Мясищева является выяснение жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, лишивших данную личность способности адекватно переработать сложившуюся ситуацию и вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности. Важнейшее значение для успеха патогенетическая психотерапия Мясищева имеют взаимоотношения врача и больного, но не в смысле фрейдовского переноса. Основную положительную роль играют авторитет врача, его социальная направленность, широта кругозора, знание жизни, такт, умение слушать пациента, сочувственно-благожелательное к нему отношение, не исключающее в необходимых случаях противодействия социально-неприемлемым тенденциям больного. Роль врача в психотерапевтическом процессе не пассивная. Психотерапия — эмоционально насыщенное воздействие психотерапевта, в котором участвуют, наряду с его словом, и выразительность его мимики, и манера обращения с больным, и влияние всего режима лечебного учреждения. Патогенетическая психотерапия Мясищева предполагает уточнение особенностей жизненного опыта больного в различные возрастные периоды, отношения его к себе и окружающим, его тягостных и радостных переживаний, интересов, системы оценок, мотивации своего поведения, понимания жизни и мира в целом и своего места в нем, его мечтаний и ожиданий, симпатий и антипатий — всего того, что образует внутренний мир человека, — и сопоставление этих данных с реальными условиями его жизни в настоящем и прошлом. Внимание пациента привлекается не только к его субъективным тенденциям и тем внешним обстоятельствам, с которыми они пришли в противоречие. Основная задача заключается в том, чтобы в процессе психотерапии сам больной неврозом уловил взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившуюся ситуацию и проявлениями болезни — все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал. Решающим моментом служит завершающая процесс психотерапии перестройка нарушенных отношений больного. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, если изменятся в широком плане его жизненные позиции и установки. Психотерапевт осуществляет «дело перестройки личности и отношений больного», опираясь на такие капитальные ее свойства, как сознательность (способность человека давать отчет о событиях не только настоящего, но и прошедшего и будущего), социальность (способность подчинять собственные интересы общим), самостоятельность (способность управлять своим поведением согласно общественно-социальным требованиям).В психотерапевтических беседах применяются различные подходы и приемы: ободрение, убеждение, переубеждение, отвлечение, разъяснение сущности невроза и его симптомов. В дополнение к беседам, в зависимости от симптоматики невроза и его течения, оказываются полезными и другие психотерапевтические методы: внушение наяву и в гипнотическом состоянии, наркогипнотерапия, аутогенная тренировка и др. 22. Патопсихологическая диагностика и психотерапии неврозов у детей и подростков. По Международной классификации выделяют следующие виды детских неврозов: • неврастения или нервное истощение; • истерический невроз или конверсионное расстройство; • невроз навязчивых состояний; • соматоформные расстройства. У детей встречаются все основные типы неврозов, но они имеют возрастные особенности. Симптомы детских неврозов переплетаются между собой, имеют некоторые отличия от проявлений у взрослых. Наиболее частые признаки такие: • повышенная возбудимость; • быстрая утомляемость; • стойкие, упорные головные боли средней силы; • нарушения сна; • тревога или беспокойство; • периодические приступы сердцебиения, иногда с одышкой; • плаксивость; • беспричинная смена настроения; • склонность к запорам; • плаксивость; • ухудшение школьной успеваемости; • головная боль (ощущение «обруча») и другие расстройства, не укладывающиеся в обычную клиническую картину той или иной болезни. Наиболее часто родители сталкиваются со следующей симптоматикой: • страхи; • истерика; • заикание; • расстройство сна; • ночной энурез (недержание мочи). Комбинация признаков невроза у детей во многом зависит от его вида. Астенический невроз (неврастения) Чаще возникает у робких детей, в качестве провоцирующего фактора выступают стресс или нервно-психическое переутомление. На первый план выходят симптомы тревожности: страхи, расстройства сна. Нередко формируется повышенная чувствительность к шуму или яркому свету. Обострение сопровождается болями в голове или области сердца, тошнотой и рвотой, кишечными расстройствами, потливостью. Истерический невроз Патология характерна для детей с демонстративным поведением, которые любят играть на публику. Классическим признаком расстройства являются истерики, сопровождающиеся громкими, демонстративными криками, падениями и т.п. У грудничков и дошкольников на первый план выходят физиологические симптомы: закатывание при плаче, недержание мочи или кала. У детей, которые уже умеют разговаривать, возникает мутизм – прекращение речи в определенных ситуациях. Невроз навязчивых состояний Возникает у излишне ответственных детей, имеющих склонность к педантичности и принципиальности. Патология характеризуется возникновением выраженных фобий, которые провоцируют навязчивые движения, а также различные ритуалы, помогающие немного успокоиться. Депрессивный невроз У ребенка формируются явные признаки депрессии и апатии: отсутствие эмоций, бедность мимика, подавленное настроение, желание остаться в одиночестве. Аппетит снижается, возникают нарушения сна. Как правило, провоцирующим фактором выступает неблагополучная, травмирующая обстановка в семье. Системные неврозы Каждое из расстройств этой группы характеризуется возникновением одного, реже двух симптомов. К таким состояниям относят изолированные тики (подергивания отдельных мышц), энурез, энкопрез, заикание и т.п. В первую очередь малыша обследует педиатр – для исключения болезней внутренних органов. Далее диагностический поиск продолжает невролог, исключая повреждение нервной системы. Невролог может назначать дополнительные инструментальные методы обследования: ЭЭГ, УЗДГ сосудов головы и шеи, МРТ, сомнографию (исследование фаз сна). Когда органические причины исключены, особенности личности ребенка исследует медицинский психолог в ходе патопсихологического обследования. Исследуется интеллект, мышление, воля, эмоции. В психологическом заключении отражается структура личности – темперамент, характер, навыки, способности, особенности протекания психических процессов. Психотерапия неврозов у детей и подростков включает диагностику взаимосвязанных невротических и личностных нарушений у всех членов семьи и соответствующую психотерапевтическую работу с больным ребенком и его непосредственным окружением. Поэтому в обзоре литературы мы остановимся вначале на основополагающих для отечественной психотерапии вопросах патогенеза неврозов в понимании В. Н. Мясищева и его школы. Патогенетическая концепция неврозов В. Н. Мясищева основана на понимании личности как системы отношений. Для невроза как психогенной болезни личности исходным и определяющим является нарушение отношений, из которого вытекают нарушение переработки и расстройство психических функций в зависимости от того, как личность перерабатывает или переживает действительность. Поскольку патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним, то имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. Определяющую роль в патогенезе невроза играет психологический, т. е. внутренний, конфликт, который представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности. Основанная на рассмотренном патогенезе неврозов психотерапия направлена на восстановление и укрепление психического единства личности в процессе семейной, индивидуальной и групповой психотерапии. Задача семейной психотерапии заключается в восстановлении функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов. В первую очередь это относится к родителям, психотерапия у которых проводится одновременно с психотерапией детей. Вместе с формированием оптимального настроя родителей на лечение, изменением их взглядов на воспитание и сотрудничество с врачом и психологом в разрешении семейных проблем удается создать необходимые предпосылки для успешной психотерапии детей. Задача индивидуальной психотерапии состоит в достижении психического единства и актуализации возможностей развития посредством перестройки отношений, разрешения внутреннего конфликта, устранения блокирующих личностное развитие страхов, неуверенности в себе и болезненного перенапряжения психофизиологических ресурсов организма. Необходимым условием для проведения групповой психотерапии является позитивная динамика личностных изменений при индивидуальной психотерапии, улучшение нервно-психического состояния больных неврозом детей, в первую очередь уменьшение возбудимости, астении и психомоторных нарушений, разрешение в основных чертах внутреннего конфликта, развитие доверия к себе и уверенности в своих силах. Задача групповой психотерапии состоит в укреплении психического единства личности посредством нормализации межличностных отношений, улучшения способности к принятию и игранию ролей, создания более адекватной психологической защиты. Обучающей моделью адаптивного взаимодействия служит сама психотерапевтическая группа, состоящая из детей и родителей. Таким образом, семейная, индивидуальная и групповая психотерапия представляет стадии единого, системно понимаемого психотерапевтического процесса, направленного на восстановление и укрепление психического единства личности посредством нормализации отношений в семье (семейная психотерапия), разрешения внутреннего конфликта и устранения клинических нарушений (индивидуальная психотерапия), налаживания отношений со сверстниками и взрослыми (групповая психотерапия). Итогом патогенетически построенной психотерапии является нормализация психического функционирования детей и актуализация возможностей их личностного развития в социальном контексте отношений. Без оказания соответствующей психотерапевтической помощи психогенные нарушения в формировании личности детей становятся устойчивыми, эгоцентрически заостренными, возбудимыми или тормозимыми (чаще) чертами характера. Это способствует появлению в дальнейшем под влиянием тех или иных жизненных трудностей аффективно неразрешимых проблем общения и понимания других людей, что в свою очередь может оказывать неблагоприятное воздействие на взаимопонимание в браке и воспитание детей. Разорвать этот замкнутый круг можно только широким комплексом социальных, психолого-педагогических и психотерапевтических мероприятий, включая организацию специализированной психотерапевтической помощи детям. 23. Патопсихологические особенности памяти внимания, мышления и интеллекта у больных невротическими расстройствами в сравнении с другими психическими заболеваниями. функциональные расстройства психической деятельности, возникающие как реакция на значимые психотравмирующие события (конфликты) и обусловленные несовершенством механизмов психологической защиты и неспособностью прогнозирования. При неврозах выявляются разнообразные симптомы, затрагивающие нарушения практически всех познавательных процессов. Часть из них являются определяющими развитие невротических расстройств, другая часть отражает изменения, обусловленные самой болезнью. Внимание. Расстройства внимания не являются специфичными для невротических расстройств. Их появление связано с основные проявлениями болезни. Как правило, клинически и патопсихологически можно заметить нарушение концентрации и устойчивости внимания, быструю истощаемость и замедленность переключения внимания. Клинически расстройства внимания проявляются рассеянностью, невозможностью сосредоточиться на какой-либо деятельности, быстрой утомляемостью. Нарушения внимания входят в структуру астенического синдрома, являющегося типичным проявлением невротических расстройств. Память. Нарушения памяти являются одними из характерных и частых, но неспецифических проявлений при невротических расстройствах. Как правило, отмечаются нарушения механического запоминания. Другие нарушения памяти описываются лишь как сопутствующие. По мнению, А.М.Вейна и Б.И.Каменецкой, мнестический дефект у больных неврозами связан с патологическими эмоциональными состояниями. Патопсихологические исследования последних лет (В.Д.Менделевич, В.Т.Плещинская) указывают на тот факт, что наряду с нарушениями процесса запоминания, при неврозах страдают и иные мнестические функции, в частности, воспроизведение и забывание, специфически изменяется соотношение непосредственной и опосредованной памяти. Клиническое исследование пациентов с различными формами невротических расстройств показывает, что для большинства обследованных больных события, вызывающие невроз оказываются неожиданными (неспрогнозированными). Анализ мнестических особенностей психической деятельности больных показывает, что у подавляющего большинства пациентов события, вызывающие невротические расстройства, часто идентичны тем, которые и ранее приводили пациентов либо к ситуационным невротическим реакциям, либо сопровождались психосоматическими нарушениями. Мышление. Качественные расстройства мышления не являются специфичными для невротических расстройств. Ассоциативный процесс остается, в целом, логически выверенным. При невротической депрессии отмечается замедление мышления; при ананкастических невротических проявлениях появляются обсессии — навязчивые мысли, воспоминания. Интеллект. На роль интеллекта в генезе неврозов указывают H.J.Eysenck и S.Rachman. Эти авторы на основании экспериментально-психологических исследований рассматривали вопрос о значении уровня интеллекта в развитии неврозов. Для больных неврозами кривая распределения интеллекта, по результатам исследований H.J.Eysenck и S.Rachman оказалась более пологой, чем у здоровых. Иными словами, в группе больных неврозами было гораздо меньше лиц со средним интеллектом, чем в контрольной группе, и на оба крайних отрезка приходился больший процент лиц, страдавших неврозами, чем в контрольной группе. Эти важные данные позволили исследователям сделать вывод о том, что у людей со средним интеллектом невроз развивается реже, чем у отклоняющихся от среднего уровня в сторону более высокого и более низкого интеллекта. Особо отметим роль способностей к прогнозированию (антиципационных способностей), входящих в структуру т.н. коммуникативных способностей человека. Развитие невроза представляется как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциального невротика», условно названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из «ситуационного сценария» жизненную коллизию, человек оказывается не готов отреагировать оптимальным образом. Эмоции. Эмоциональные расстройства являются основными в уквалифицировании тех или иных форм невротических расстройств. Из аффективных симптомов и синдромов наиболее часто отмечаются депрессия, астения и слабодушие, страхи и фобии, ангедония, тоска и тревога. Эмоциональные феномены представлены обидой, разочарованием, аффектом недоумения, гневом. Воля и мотивация. Потребностно-мотивационный аспект изучения неврозогенеза и клиники невротических расстройств, как известно, был присущ фрейдизму. S.Freud отстаивал точку зрения о биологичности, конституциональности характера потребности (в его представлении — сексуальной), блокирование которой в условиях общественной жизни с морально-нравственными регламентациями и фатальностью приводит личность к неврозу. Ученики и последователи S.Freud несколько отошли от представлений своего учителя. Так, К.Ногпеу на основе эмпирического анализа собственной психотерапевтической практики описала десять «невротических» потребностей. Их «аномальность» заключена как в их содержательной противоречивости, так и в формальных характеристиках структуры и способов реализации: навязчивой повторяемости, низкой степени осознанности и подконтрольности, а также присущей всей системе невротических потребностей принципиальной ненасыщаемости. Не перечисляя все десять потребностей, отметим лишь некоторые из них: • потребность в любви и одобрении; особенностью реализации этой потребности невротиком является ее «всеядность» в отношении объекта любви — желание быть любимым всеми и каждым, а в сущности, полное безразличие к партнеру, рассматриваемому как «вещь» или «товар» (E.Fromm); • потребность в поддержке, стремление иметь сильного и опекающего партнера, который избавит от страха покинутости и одиночества. Невротик никогда не уверен, что его действительно любят, и всегда стремится «заработать» любовь, как в детстве послушный ребенок примерным поведением стремится заслужить родительскую похвалу. Отсюда повышенная зависимость от объекта любви и превентивное «бегство» в независимость; • потребность властвования, доминирования, лидерства может распространяться на все сферы жизни независимо от того, обладает ли человек достаточной компетентностью для достижения первенства. Отсюда сосуществование противоположных тенденций: постоянного стремления «все выше, и выше, и выше...» и чувства неуверенности в себе, желание властвовать, но при этом отказ от принятия на себя ответственности за бремя власти; • потребность в публичном восхищении, признании, которые становятся мерилами самоценности. У больного неврозом преобладают «внешний локус контроля», «полезависимость», а также феномен «внешней мотивированности» во всех сферах жизни. Это свидетельствует о том, что невротическая структура потребностей определяет и другие формально-стилистические особенности личности. Невротики чрезвычайно зависимы от мнений и оценок значимых других, конформны в отношении общепринятых традиций и авторитетов (H.A.Witkin); повышенно тревожны и уязвимы в ситуации неуспеха, даже в случае успеха избирают стратегию низких или средних целей, так как успех приписывают не собственным способностям, а везению (A.Beck). Неспособность влиять на ход событий делает таких людей легко подверженными депрессии; Я-концепция характеризуется полярными качествами — ригидностью или нестабильностью образа Я и самооценок, низким уровнем самоуважения и самоприятия. В рамках мотивационного аспекта можно отметить и несоответствие между прогнозируемым и реальным результатами, которые становятся дополнительной причиной внутриличностного конфликта и еще одним источником невроза. Все это многообразие сведено к нескольким основным типам: 1. Конфликт типа желаемое-желаемое имеет место в том случае, если индивидуум должен выбирать одну из двух равно желаемых потребностей. Субъект при этом испытывает одинаково выраженную потребность реализовать обе возможные линии поведения. Хотя обе они оцениваются как желаемые, необходимость пожертвовать одной из них обусловливает фрустрирующий характер ситуации. 2. Конфликт типа нежелаемое-нежелаемое связан с необходимостью выбора между двумя равно нежелательными возможностями. При этом имеются конкурирующие потребности избежать каждой из альтернатив, одна из которых неизбежно фрустрируется. 3. Конфликт типа желаемое-нежелаемое обычно описывается как стремление индивидуума к какой-либо цели, от достижения которой его удерживает страх или иной отрицательный стимул, ассоциирующийся с желаемой целью или ее окружением (Ch.N.Cofer, M.H.Appley) т.е. как конкуренция между равно выраженными потребностями достичь цели и избежать связанного с ней же отрицательного стимула. Сознание и самосознание. Нарушений сознания в патопсихологическом понимании у больных неврозами не обнаруживается. Нельзя говорить о невротических нарушениях, если больной дезориентирован в месте и времени, а также неправильно идентифицирует себя. Типичными могут считаться лишь нарушения процессов самосознания и самооценки. Начиная с работ, выполненных во фрейдистском русле, в частности, с описанного А.Адлером комплекса неполноценности «невротической личности» интерес к этой теме не ослабевает. Расстройства иных сфер психической деятельности (ощущений, восприятия) не являются типичными и специфичными для невротических расстройств. 24. Патопсихологические особенности эмоциональной сферы у больных неврозами. Экспериметально-психологические методики. При возникновении невроза можно отметить определенную последовательность проявления симптомов определенного типа. На начальной стадии невроза основными являются вегетативные расстройства, в последующем соматические, эмоциональные нарушения. Эти симптомы при разных неврозах имеют свои специфические черты. К примеру, при неврастении они проявляются в невозможности сосредоточиться, неусидчивости, слабости интеллектуальной деятельности, невозможности запоминать необходимый материал; при истерическом неврозе расстройства психики проявляются эмоциональной логикой, когда в основе действий, мнений и выводов лежит эмоциональная оценка, а не адекватный анализ событий; при неврозе навязчивых состояний - в присоединении к фобиям навязчивых сомнений. Явные проявления таких расстройств свидетельствует о продолжительном течении невроза и опасности невротического развития личности. Неврастения характеризуется высокой возбудимостью и раздражительностью, которая обычно сопровождается быстрой утомляемостью и слабостью интеллектуальной деятельности. На начальной стадии такого невроза превалируют вегетативные расстройства: у пациентов при любом физическом или эмоциональном напряжении появляются сердцебиение, потливость, похолодание конечностей, расстройства сна и аппетита. Эти расстройства, спонтанно проявившиеся, быстро проходят. Истерический невроз проявляется сильной внушаемостью и самовнушаемостью пациента. Этим можно объяснить различие и вариации истерических нарушений психики при неврозе; они напоминают симптомы многих заболеваний. При истерическом неврозе наблюдается последовательность в проявлениях симптомов от вегетативных и сенсомоторных расстройств до эмоциональных и идеаторных. При психотравмирующем факторе могут возникать более явные истерические симптомы невроза. При истерическом неврозе пациенты, с одной стороны, подчеркивают выраженность и негативное действие проявлений невроза, с другой, - выказывают безразличие к парализованной конечности, не замечают нарушений речи или зрения. Эмоциональные нарушения при неврозе проявляются лабильностью эмоций, нестабильностью настроения, склонностью к аффективным действиям (к примеру, плачем, который трансформируется в рыдания). При длительном течении истерического невроза у пациентов в осознании происходящего появляется эмоциональная логика, поведение часто демонстративное, театральное, повышается привлечение к себе внимания, проявляется эгоцентризм. У пациентов с истерическим неврозом повышается чувствительность к внешним раздражителям, впечатлительность совместно с непосредственной реакцией на происходящее. Невроз навязчивых состояний проявляется возникновением у пациента разнообразных по типу и степени навязчивостей, которые, как правило, протекают совместно с тревожностью, боязнью, плохим настроением, а также некоторыми вегетативными нарушениями - тахикардией, потливостью, похолоданием конечностей, колебаниями давления, вазомоторными расстройствами. При неврозе страха главным проявлением служит чувство тревоги или страха. Страх обычно не зависит от какой-либо ситуации или действия, бывает немотивированным, беспричинным. При неврозе страха возникают тревожные опасения обычно за свою жизнь или жизнь близких людей. Методики: Структура методики «Самочувствие. Активность. Настроение» (САН) (В. А. Доскин, 1973) представляет собой 30 полярных шкал, отражающих крайние уровни самочувствия, активности и настроения. Испытуемый выбирает степень проявления того или иного состояния использую семибалльную шкалу (интервальная шкала). По результатам количественной обработки делается вывод о степени проявления изучаемых характеристик. Авторами был определен нормативный коридор. Методика «Дифференцированная оценка состояний сниженной работоспособности» (ДОРС) (А. Леонова, С. Величковская) предполагает выявление уровня выраженности состояний сниженной работоспособности. Испытуемому предлагается выбрать один из четырех ответов в отношении сорока утверждений. В результате количественной обработки рассчитываются степени выраженности основных показателей работоспособности (утомление, монотония, пресыщение, стресс). Опросник эмоциональной направленности Б. И. Додонова оценивает тенденции к переживанию определенной группы эмоций. Методологической концепцией опросника является «полуэмпирическая теория» об эмоциональной направленности личности (Б. И. Додонов), в которой утверждается приверженность личности тем эмоциональным состояниям, которые в большей степени эмпанируют личности. Таким образом, автор сформулировал ряд утверждений в соответствие со шкалами - доминирующими эмоциями личности (эмоциональными предпочтениями): альтруистическая, коммуникативная, глорическая, праксическая, пугническая, романтическая, акизитивная, гедонистическая, гностическая, эстетическая. Задача испытуемого - оценить каждое утверждение, и построить иерархию эмоций. Шкала ситуативной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера (в адаптации Ю. Л. Ханина) измеряет тревогу как эмоциональное состояние и как личностное свойство. Структура методики представлена двумя шкалами соответственно «личностная тревожность» и «ситуативная тревожность». В каждой шкале 20 утверждений, которые испытуемый оценивает по четырехбалльной шкале. На основе совпадения с ключом делается вывод об уровне проявлений ситуативной и личностной тревожности. «Опросник SVF 120» ориентирован на диагностику типичных способов преодоления стрессовых ситуаций. Структура опросника 120 утверждений, продолжающих фразу «Когда мне кто-либо или что- либо вредит (наносит ущерб, стесняет) выводит из состояния психического равновесия, то я...». В отношении оценки собственного поведения по каждому из 120 утверждений испытуемый выбирает один из пяти возможных ответов (никогда, редко, часто, очень часто, всегда). Количественная обработка предполагает перевод сырых баллов по дешифратору в протокол профиля испытуемого. Шкалы дешифратора являются собственно копинг-стратегиями (снижение значения стрессовой ситуации, самоодобрение, самооправдание, отвлечение, замещение, самоутверждение, психомышечная релаксация, контроль над ситуацией, самоконтроль, позитивная самомотивация, поиск социальной поддержки, антиципирующее избегание, бегство от стрессовой ситуации, социальная замкнутость, «заезженная пластинка», беспомощность, жалость к себе, самообвинение, агрессия, прием лекарств). Учитываются доминирующие копинг-стратегии, а также соотношение позитивных и негативных стратегий. На основе данных разрабатываются рекомендации по коррекции. 25. Патопсихологические особенности индивидуально-типологических характеристик и личности больных неврозами. Экспериметальнопсихологические методики. По мнению S.Bach, интеллектуальная сфера и познавательные процессы невротиков характеризуются рядом особенностей, к которым можно отнести общую низкую способность к обучению и усвоению нового. Кроме вышеперечисленных позиций хорошо известно, что E.Bleuler в свое время воспользовался понятием «относительное слабоумие» для обозначения практической беспомощности невротиков и психопатов при формальном отсутствии у них расстройств мышления и интеллекта. При этом он подчеркивал контраст между формально высоким интеллектом и беспомощностью в решении практических жизненных задач, связанной с невозможностью всесторонней оценки обыденных явлений. Т.е. можно говорить, что интеллектуальная деятельность в сфере обыденных отношений, основанная на здравом смысле и разуме препятствует формированию невротических расстройств, тогда как противоположные ее основания способствуют возникновению неврозов. Неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциального невротика», условно названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из «ситуационного сценария» жизненную коллизию, человек оказывается в цейтноте времени для применения совладающего поведения. И даже, если система психологической компенсации у него функционировала нормально, то в условиях расхождения прогноза и при крайней выраженности эмоциональных переживаний (обиды, разочарования, недоумения), связанных с этой прогностической ошибкой, человек может не использовать потенциальных возможностей к совладанию с ситуацией и заболеет неврозом. Адаптивное значение для преодоления трудных жизненных ситуаций имеют такие стратегии как «антиципирующее совладание» и «предвосхищающая печаль»; которым для большей продуктивности должен быть предоставлен определенный промежуток времени. По мнению А.В. Брушлинского, имеется отчетливая связь саморегуляции и предвосхищающих форм мышления. Выделение антиципационных способностей в структуре интеллекта в приведенной выше интерпретации не является традиционным. Даже о прогностических способностях как психофизиологических характеристиках имеются в литературе лишь отдельные упоминания, что связано, в первую очередь, с рассмотрением процессов вероятностного прогнозирования, как правило, с позиций психофизиологии. Однако, клинические сравнения и результаты патопсихологических экспериментов больных неврозами и «неврозоустойчивых личностей» дают основание с большей уверенностью говорить о психосоциальных корнях антиципационных способностей коммуникативного уровня. Эмоции. Эмоциональные расстройства являются основными в квалифицировании тех или иных форм невротических расстройств. Из аффективных симптомов и синдромов наиболее часто отмечаются депрессия, астения и слабодушие, страхи и фобии, ангедония, тоска и тревога. Эмоциональные феномены представлены обидой, разочарованием, аффектом недоумения, гневом. Воля и мотивация. Потребностно-мотивационный аспект изучения неврозогенеза и клиники невротических расстройств, как известно, был присущ фрейдизму. S.Freud отстаивал точку зрения о биологичности, конституциональности характера потребности (в его представлении — сексуальной), блокирование которой в условиях общественной жизни с морально-нравственными регламентациями и фатальностью приводит личность к неврозу. Ученики и последователи S.Freud несколько отошли от представлений своего учителя. Так, К.Horney на основе эмпирического анализа собственной психотерапевтической практики описала десять «невротических» потребностей. Их «аномальность» заключена как в их содержательной противоречивости, так и в формальных характеристиках структуры и способов реализации: навязчивой компульсивности, низкой степени осознанности и подконтрольности, а также присущей всей системе невротических потребностей принципиальной ненасыщаемости. Не перечисляя все десять потребностей, отметим лишь некоторые из них: • потребность в любви и одобрении; особенностью реализации этой потребности невротиком является ее «всеядность» в отношении объекта любви — желание быть любимым всеми и каждым, а в сущности, полное безразличие к партнеру, рассматриваемому как «вещь» или «товар» (E.Fromm); • потребность в поддержке, стремление иметь сильного и опекающего партнера, который избавит от страха покинутости и одиночества. Невротик никогда не уверен, что его действительно любят, и всегда стремится «заработать» любовь, как в детстве послушный ребенок примерным поведением стремится заслужить родительскую похвалу. Отсюда повышенная зависимость от объекта любви и превентивное «бегство» в независимость; • потребность властвования, доминирования, лидерства может распространяться на все сферы жизни независимо от того, обладает ли человек достаточной компетентностью для достижения первенства. Отсюда сосуществование противоположных тенденций: постоянного стремления «все выше, и выше, и выше...» и чувства неуверенности в себе, желание властвовать, но при этом отказ от принятия на себя ответственности за бремя власти; • потребность в публичном восхищении, признании, которые становятся мерилами самоценности. По данным EJ.Phares, K.C.Wilson, N.M.Klyver подтверждается преобладание у невротика «внешнего локуса контроля», «полезави-симости», а также феноменов «внешней мотивированности» во всех сферах жизни. Это свидетельствует о том, что невротическая структура потребностей определяет и другие формальностилистические особенности личности. Невротики чрезвычайно зависимы от мнений и оценок значимых других, конформны в отношении общепринятых традиций и авторитетов (H.A.Witkin); повышенно тревожны и уязвимы в ситуации неуспеха, даже в случае успеха избирают стратегию низких или средних целей, так как успех приписывают не собственным способностям, а везению (А-Beck). Неспособность влиять на ход событий делает таких людей легко подверженными депрессии; Я-концепция характеризуется полярными качествами — ригидностью или нестабильностью образа Я и самооценок, низким уровнем самоуважения и самоприятия. По мнению Е.Т.Соколовой существует еще две важные особенности невротических потребностей. Первая из них связана с общей направленностью личности невротика — его эгоцентризмом и «потребительской» ориентацией. «Если обладание составляет основу моего самосознания, ибо «я — это то, что я имею», то желание иметь должно привести к стремлению иметь все больше и больше» — писал E.Fromm. И далее:» алчному всегда чего-то не хватает, он никогда не будет чувствовать полного «удовлетворения» алчность не имеет предела насыщения, поскольку утоление такой алчности не устраняет внутренней пустоты, скуки, одиночества и депрессии». Иными словами, потребности невротика не обладают устойчивой опредмеченностыо, а следовательно, существуют скорее в форме навязчивого влечения, чем социально опосредованного зрелого мотива. Другая особенность потребностей (открывающаяся, как правило, только в процессе психотерапии или проективного исследования), по мнению Е.Т.Соколовой, состоит в их удивительной способности к трансформации, защитной мимикрии. Угроза фрустрации или нежелательных социальных санкций, или сложившимуся образу Я порождает «реактивные образования» — потребности — «перевертыши». Так, фрустрированная потребность в любви может выступить в сознании в виде прямо противоположного чувства — враждебности, отвержения. В мотивационном аспекте существенным для познания процессов неврозогенеза может считаться понятие А.Н.Леонтьева об «одно-или многовершинности» мотивационной сферы. Так, «одновершинность» мотивационной сферы в сочетании с узостью содержания ведущей деятельности может в некоторых случаях привести при тяжелом заболевании к ипохондрическому развитию личности, создать сложности при построении системы замещающей деятельности. В то же время многовершинность мотивационной сферы создает большие возможности для замещения, построения новой ведущей деятельности. Вместе с тем иногда наблюдается и такое явление: при условии неполного осознания болезни широта, многовершинность мотивационной сферы несет в себе опасность некритического отношения к своему состоянию. Некритичность не позволяет заболевшему человеку овладеть своими многочисленными побуждениями, «пожертвовать» некоторыми из них. Таким образом, возникает проблема формирования контроля за своим поведением, проблема формирования опосредования. В потребностно-мотивационный аспект проблемы невротических расстройств позволительно включить и исследования В.С.Ротенберга и В.ВАршавского по оценке роли так называемой поисковой активности, отражающей определенные волевые качества человека, в патогенезе невротических и психосоматических расстройств. Выдвинутая авторами концепция поисковой активности включает в себя и анализ невротически измененной поисковой активности, причем невроз понимается авторами как следствие неразрешенного интрапсихического мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. Именно в последнем параметре усматривается существо вопроса: фактический отказ от поиска способов реализации вытесненного мотива приводит к невротическому типу реагирования. По мнению В.С.Ротенберга и В.В. Аршавского невротическая тревога представляет собой результат специфического отказа от поиска, когда невротические механизмы защиты выступают в роли своеобразной психологической компенсации. Так же, как и в случае, к примеру, с ипохондрией и фобиями. Возникновение таких невротических расстройств, как ипохондрия и фобии, открывает для человека возможность активных целенаправленных действий. Он может искать у врачей помощи от своих заболеваний, обследоваться, соблюдать режим жизни и лечения, избегать ситуаций, вызывающих страх. Таким образом, при формировании этих невротических расстройств появляется возможность для поисковой активности, которую В.С.Ротенберг и В.Варшавский называют вторичной. В отличие от нормального поиска невротический поиск направлен не на изменение самой неприемлемой ситуации или отношения к ней. Этот поиск направлен только на устранение последствий самой ситуации, т.е. тревоги. Он не исключает отказа от поиска (вытеснения), а сосуществует с ним. Поиск в рамках невротического состояния не направлен на устранение ситуации, т.е. на решение невротического конфликта. Тем не менее есть все основания предполагать, что эта своеобразная поисковая активность выполняет в какой-то степени защитную функцию по отношению к соматическому здоровью. В рамках мотивационного аспекта можно отметить и существенный для неврозогенеза диссонанс между прогнозируемым и реальным результатами, становящийся дополнительной причиной инт-рапсихического конфликта и еще одним источником невроза. Все это многообразие сведено к нескольким основным типам: 1. Конфликт типа желаемое-желаемое (аппетенция-аппетенция) имеет место в том случае, если индивидуум должен выбирать одну из двух равно желаемых потребностей. Субъект при этом испытывает одинаково выраженную потребность реализовать обе возможные линии поведения. Хотя обе они оцениваются как желаемые, необходимость пожертвовать одной из них обусловливает фрустрирующий характер ситуации. 2. Конфликт типа нежелаемое-нежелаемое (аверсия-аверсия) связан с необходимостью выбора между двумя равно нежелательными возможностями. При этом имеются конкурирующие потребности избежать каждой из альтернатив, одна из которых неизбежно фрустрируется. 3. Конфликт типа желаемое-нежелаемое (аппетенция-аверсия) обычно описывается как стремление индивидуума к какой-либо цели, от достижения которой его удерживает страх или иной отрицательный стимул, ассоциирующийся с желаемой целью или ее окружением (Ch.N.Cofer, M.H.Appley) т.е. как конкуренция между равно выраженными потребностями достичь цели и избежать связанного с ней же отрицательного стимула. Изучение конфликта аппетенция-аверсия у лиц, находящихся в однотипной фрустрируюшей ситуации, по мнению Ф.Б.Березина, позволяет считать, что его можно представить как конфликт между путем и результатом. При таком подходе выделяются два варианта этого типа конфликта. При первом конфликт определяется необходимостью выбора между потребностью достичь какого-то результата ценой нежелательных переживаний и потребностью избежать этих переживаний, которая удовлетворяется только ценой отказа от результата. Поскольку в этом случае нежелаемое предшествует желаемому, такой вариант конфликта — нежелательный путь к желаемому результату — обозначается как конфликт аверсия-аппетенция. При втором варианте потребность реализуется непосредственно благодаря определенной форме поведения, а нежелаемые являются отрицательными последствия, представляющие собой предвидимый (хотя и отдаленный) результат этой формы поведения. Такой вариант конфликта обозначается как желаемый путь к нежелаемому результату, как конфликт аппетенция-аверсия. Потребностно-мотивационный аспект невротических расстройств и изучения неврозогенеза отражает повышенную значимость эмоционально-волевого комплекса. Это положение подтверждается разработкой так называемых мотивационных теорий личности, которые, с одной стороны, исследуют процессы личностного роста, гармонизации и адаптации психически здоровой личности, с другой, пытаются ответить на вопрос о механизмах дисгармоничного развития личности, причинах и факторах, вызывающих невротические изменения поведения. Сознание и самосознание. Нарушений сознания в патопсихологическом и психопатологическом понимании у больных неврозами не обнаруживается. Нельзя говорить о невротических нарушениях, если больной дезориентирован в месте и времени, а также неправильно идентифицирует себя. Типичными могут считаться лишь нарушения процессов самосознания и самооценки. Начиная с работ, выполненных во фрейдистском русле, в частности, с описанного А.Адлером комплекса неполноценности «невротической личности» интерес к этой теме не ослабевает. В литературе принят термин «Я-концегщия», обозначающий «совокупность всех представлений индивида о себе» (R.Waley, M.Rosenberg) Описательную составляющую Я-концепции называют образом Я; составляющую, связанную с отношением к себе или отдельным своим качествам, — самооценкой; совокупность частных самооценок как принятие себя; поведенческие реакции, вызванные образом Я и самоотношением, образуют поведенческую составляющую Яконцепции. Таким образом, самосознание, рассматриваемое со стороны своей структуры, представляет собой установочное образование, состоящее из трех компонентов — когнитивного, аффективного и поведенческого, которые имеют относительно независимую логику развития, однако в своем реальном функционировании обнаруживают взаимосвязь (Е.Т.Соколова). M.Rosenberg выделил следующие параметры, характеризующие, по его мнению, уровень развития самосознания личности. Во-первых, это степень когнитивной сложности и дифференцированности образа Я, измеряемый числом и характером связи осознаваемых личностных качеств: чем больше своих качеств вычленяет человек и относит к своему Я, чем сложнее и обобщеннее эти качества, тем выше уровень его самосознания. По мнению Е.Т.Соколовой степень когнитивной дифференцированности образа Я определяет прежде всего характер связи осознаваемых качеств с аффективным отношением к этим качествам. Низкая дифференцированность характеризуется «сцепленностыо», «слитностью» качества и его оценки, что делает образ Я чрезмерно «пристрастным», обусловливает легкость его дестабилизации и искажения под влиянием разного рода мотивационных и аффективных факторов. Степень когнитивной дифференцированности определяет, в какой мере человек «зависим от поля» (G.Witkin), в частности, от прямых и ожидаемых оценок значимых других, способна ли его самооценка отстраиваться, эмансипироваться от оценок других, в какой мере собственная самооценка является той «решеткой», системой эталонов, которая определяет отношение к жизненному опыту и саморегуляции поведения. Во-вторых, эта степень отчетливой выпуклости образа Я, его субъективной значимости для личности. Этот параметр характеризует как уровень развитости рефлексии, так и содержание образа Я в зависимости от субъективной значимости тех или иных качеств. Следует добавить, что и субъективная значимость качеств, и их отражение в образе Я и самооценке могут маскироваться действием защитных механизмов. Например, у транссексуалов и лиц с косметическим дефектом кожи, как показали экспериментальные исследования Е.Т.Соколовой, ценность и самооценка своих психических качеств в противовес физическим, телесным оказывается компенсаторно завышенной. В-третьих, это степень внутренней цельности, последовательности образа Я, как следствие несовпадения реального и идеального образа Я, противоречивости или несовместимости отдельных его качеств. Более четкая психологическая интерпретация этого измерения самосознания представлена В.В.Столиным в его концепции «личностного смысла Я». Будучи соотнесенными с мотивами и целями субъекта в его реальной жизнедеятельности, качества его личности могут обладать «нейтральностью» или личностным смыслом; последнее определяется тем, насколько они препятствуют или благоприятствуют реализации жизненных замыслов субъекта. Отдельные качества или одна и та же черта могут приобретать также конфликтный личностный смысл ввиду вовлеченности субъекта в различные, иногда «перекрещивающиеся» деятельности. «Переходя в сознание, личностный смысл выражается в значениях, т.е. когнитивно, например, в констатациях черт (умелый; ловкий, неловкий, терпеливый и т.д.) и в переживаниях — чувстве недовольства собой или гордости за успех» (В.В.Столин). Упорядоченность, внутренняя согласованность или, напротив, конфликтность самосознания зависит таким образом, от личностного смысла Я. Четвертым измерением уровня развития самосознания M.Rosenberg считает степень устойчивости, стабильности образа Я во времени. Итоговым измерением самосознания, по мнению Е.Т.Соколовой является мера самопринятия, положительное или отрицательное отношение к себе, установка «за» или «против» себя. По мнению многих отечественных авторов изучение самосознания у больных неврозами представляется весьма актуальным в связи с вопросами диагностики, а также разработки их патогенетической терапии и методов реабилитации. Самосознание человека неразрывно связано с особенностями его личности (ААМеграбян). Самосознание формируется в ходе развития личности на основе познания окружающего мира и социальных, человеческих отношений. Степень самосознания во многом определяется способностью человека к тонкому рациональному (когнитивному) и чувственно-конкретному познанию чужого «Я» и отношения к себе других людей. А.Г.Спиркин отмечал, что человек начинает верно относиться к себе лишь после того, как он научается правильно относиться к другим людям и прислушиваться к тому, как они оценивают его самого. В работах многих авторов имеются указания на связь самосознания со способностью человека к самоанализу, с самостоятельностью и оригинальностью его суждений, общительностью, уровнем мотивации и уровнем притязаний личности, с особенностями эмоционального склада, зрелостью мировоззренческих установок. ААМеграбян считал, что чрезмерная эффективность и кататимное, эмоциональное мышление способны отрицательным образом влиять на самосознание человека, в частности при заболевании неврозами. Для изучения индивидуально-личностных особенностей используются различные опросники и проективные методы исследования. Для определения типа темперамента чаще всего используется тест Айзенка, для диагностики типа акцентуации характера – тест Шмишека (Леонгарда) и патохарактерологический диагностический опросник (ПДО), а в целях комплексного изучения личностных особенностей – тест Лири и многофакторные опросники Кетелла и MMPI. Для экспресс-диагностики особенностей характера можно использовать его самооценку 26. Экспериментально-психологические методики исследования стресса, преодоления стресса, социальной поддержки Инвентаризация симптомов стресса (Т. Иванченко и соавторы) Методика позволяет развить наблюдательность к стрессовым признакам, осуществить самооценку частоты их проявления и степень подверженности негативным последствиям стресса. Опросник «Инвентаризация симптомов стресса» Инструкция: прочитайте вопросы и оцените, как часто проявляются нижеперечисленные симптомы. 20 вопросов и 4 варианта ответа (никогда, редко, часто, всегда) Шкала оценки субъективной комфортности (А. Леонова) Русскоязычная версия шкалы оценки субъективной комфортности разработана А. Б. Леоновой. Методика направлена на оценку степени субъективной комфортности переживаемого человеком функционального состояния в данный момент времени. Она состоит из 10 биполярных шкал, полюса которых обозначены противоположными по своему значению прилагательными, описывающими характерные признаки «хорошего» и «плохого» субъективного состояния. Инструкция: прочтите каждую из представленных ниже пар полярный утверждений и на оценочной шкале отметьте, в какой степени ваши ощущения в данный момент времени ближе к тому или иному полюсу шкалы. Отсутствию сколько-нибудь выраженного сдвига в сторону того или иного переживания по данной шкале соответствует оценка «0». Не задумывайтесь, пожалуйста, долго над выбором ответа — обычно первое ощущение, которое приходит в голову, оказывается наиболее точным. 10 пар слов (сильный-слабый, весёлый-скучный, счастлиый-несчастный) Диагностика состояния стресса (К. Шрайнер) При искренних ответах методика позволяет определить уровни стрессового состояния и может быть использована при аутодиагностике. Инструкция: обведите кружком номера тех вопросов, на которые вы отвечаете положительно. Всего 9 утверждений Обработка результатов и их характеристика. Подсчитывается количество положительных ответов. Каждому ответу «да» присваивается 1 балл. 27. Роль проективных методик в диагностике неврозов Рассмотрим роль проективных методик в диагностике неврозов на примере ТАТ Согласно Меррею, ТАТ является средством выявления доминирующих потребностей, конфликтов и актуальных эмоциональных состояний невротической личности. Указанными задачами определяются и выбор категорий анализа и интерпретации экспериментальных данных. Можно выделить следующие этапы обработки рассказов ТАТ. 1. Анализ содержания рассказа начинается с нахождения «героя», т. е. персонажа, с которым испытуемый идентифицирует себя. Обычно это то действующее лицо, в котором автор наиболее заинтересован, чьи чувства и мысли изображены наиболее подробно; часто это персонаж того же пола, возраста и социального положения, что и сам испытуемый. Как правило, формальными признаками идентификации с героем считаются: эмоциональная насыщенность повествования, прямое обращение к собственному опыту, употребление прямой речи, привнесение в рассказ моментов, не вытекающих непосредственно из данной таблицы, необычные сюжеты и некоторое другое. При определении «героя» экспериментатор может столкнуться также со следующими трудностями: а) идентификация смещается с одного персонажа на другой, что может рассматриваться как неустойчивость представлений испытуемого о себе; б) испытуемый идентифицирует себя одновременно с двумя персонажами, например «отрицательным» и «положительным», тем самым выявляя существование в самом себе противоположных тенденций; в) объектом идентификации является персонаж противоположного пола, что может указывать на сексуальные перверзии; г) идентификация может отсутствовать; в этом случае «герои» могут рассматриваться как антиподы самого испытуемого. 2. Следующий этап анализа рассказа состоит в определении важнейших характеристик героя — его стремлений, желаний, чувств, черт характера, т. е. потребностей в терминологии Меррея. Для облегчения этой задачи прилагается список потребностей и их описание в той форме, в какой они могут выступать в тексте рассказа (см. приложение 1). 3. С целью нахождения доминирующих потребностей и их итегратов Meppeй вводит ранжирование силы потребности в зависимости от ее интенсивности, длительности, частоты и значения в развитии сюжета. Таким образом, по пятибалльной системе получают оценку все «переменные» каждого рассказа, т. е. все «потребности» героя и все «давления» среды. Например, агрессия, выступающая как склонность к раздражительности, получает 1 балл, гнев — 2 балла, ссора — 3, драка — 4, война — 5 баллов. 4. После того, как подобным образом проанализированы все рассказы, составляется список потребностей и соответствующих им давлений. Как уже говорилось, комбинация потребность—давление составляет, по Меррею, «тему». Тема указывает на основной характер взаимоотношений личности и среды: находят ли удовлетворение доминирующие потребности или среда препятствует их удовлетворению и результатом их взаимодействия является конфликт, добивается ли герой успеха или терпит неудачу и т. д. Наиболее распространенные «темы» касаются проблем достижения, соперничества, любви, доминирования— подчинения и т. д. Интерпретация При интерпретации данных ТАТ Мер-рей исходит из предположения о прямой идентификации испытуемого с героем, и, следовательно, черты героя (потребности, эмоции) представляют те или иные тенденции самого испытуемого. Они могут обусловливаться его прошлым или являться антиципацией будущего; могут быть актуальны в настоящий момент или, напротив, заторможены. Согласно Меррею, содержание «тем» составляет: 1) то, что испытуемый реально совершает; 2) то, к чему он стремится; 3) то, что им никогда не осознается, и проявляется только в фантазиях и сновидениях; 4) то, что он испытывает в данный момент; 5) то, каким он представляет себе будущее. Во всех случаях, однако, в рассказах ТАТ отражаются не объективные жизненные обстоятельства, а то, как они воспринимаются самим испытуемым. Результатом интерпретации становится своеобразный портрет героя; мы узнаем, каковы его доминирующие желания, потребности, чувства; каким воздействиям среды он подвергается, активен или пассивен во взаимоотношениях с предметным и социальным миром, возможно ли удовлетворение его потребностей, или они вступают в противоречие с требованиями среды или другими тенденциями героя; добивается ли он успеха или фрустрируем; совершает антисоциальные поступки или действует в соответствии с общепринятыми нормами; каковы его ценности и что составляет его мировоззрение и т. д. Как и другие проективные методики, наибольшее применение ТАТ находит в клинике неврозов и пограничных состояний. Как известно, невроз развивается в результате столкновения личности с обстоятельствами, препятствующими или угрожающими удовлетворению наиболее важных, значимых для нее потребностей. В клинической картине невроза существенное место занимает аффективный конфликт и спонтанно складывающиеся у больного способы его разрешения, не всегда осознаваемые самой личностью. В этих случаях ТАТ может дать информацию о ряде моментов, существенных как для диагностики невроза, так и для последующей психотерапии. Этими конкретными задачами определится и направление анализа проективного материала. В частности, для клинициста будут представлять особый интерес следующие особенности аффективной сферы личности и мотивации, диагностируемые ТАТ: 1. Ведущие мотивы, отношения, ценности. 2. Аффективные конфликты; их сферы. 3. Способы разрешения конфликтов: позиция в конфликтной ситуации, использование специфических механизмов защиты и т. д. 4. Индивидуальные особенности аффективной жизни личности: импульсивность — подконтрольность, эмоциональная устойчивость — лабильность; эмоциональная зрелость — инфантильность. 5. Самооценка; соотношение представлений о Я — реальном и Я — идеальном; степень принятия себя. Понятия «конфликт», «защита» не имеют для нас специфически психоаналитического значения. Вслед за Ф. В. Бассиным, мы рассматриваем психологическую защиту как явление преобразования «значений», направленное на предотвращение конфликта «значащих переживаний». Сам же конфликт может быть порожден столкновением любых аффективно окрашенных переживаний, а не только борьбой «сознательного» и «бессознательного». Психологическая защита выступает в виде перестройки психической деятельности, смены психологических установок [3, 4]. Говоря о диагностической ценности ТАТ, необходимо подчеркнуть, что все выявляемые этой методикой закономерности и явления — не более чем потенциальные возможности, тенденции, установки личности. Поэтому неправомерен прямой перенос данных ТАТ на характеристику личности и самого поведения без учета клинического материала и объективных условий жизни испытуемого. Категоризованный протокол ТАТ — не зеркальное отражение личности пациента, а материал для гипотез исследователя. В настоящее время классический вариант ТАТ широко используется в клинике неврозов. Наряду с ним, в социальной детской, профессиональной и других областях прикладной психологии популяры разнообразные модификации ТАТ (вариант Мак-Клеланда и Аткинсона для исследования мотива достижения, детский ТАТ Беллака и другие). С классическим вариантом ТАТ их объединяет ряд формальны признаков: 1) аффективная насыщенность изображений; 2) их релевантность изучаемым переменным личности; 3) неопределенность тестовых условий; 4) инструкция, требующая придумать рассказ. 28. Дифференциальная диагностика невротических расстройств с соматическим, неврологическими заболеваниями и другими психическими нарушениями При невротических состояниях в отличие от психозов сохраняются сознание болезни и ощущение чуждости болезненных расстройств. В психотическом состоянии способность к отделению психопатологических симптомов от реальных явлений значительно нарушена. Восприятие окружающей действительности у больного в психозе искажено, а при неврозе сохраняется чувство реальности. При психозах наблюдаются аутохтонно возникающие тяжелые и продолжительные депрессии (тяжелый депрессивный эпизод — F32.2, F32.3), нередко биполярные аффективные расстройства (F31.4, F31.5). В коморбидности с невротическими состояниями чаще всего выступают стертые депрессивные фазы (легкий депрессивный эпизод — F32.0, F32.01), а также затяжные депрессии типа дистимии (F34.1). Невротические проявления не расстраивают поведения пациентов в такой степени, как при психозах. В отличие от психозов неврозы не приводят к нарушению общественных норм поведения, к резкому и длительному снижению социальной адаптации. Эти дифференциально-диагностические критерии помогают лишь ориентироваться при отграничении невротических состояний. Более конкретные дифференциальные признаки рассмотрены при изложении симптоматологии отдельных форм невротических состояний. Предположение об эндогенной природе этого недуга представляется обоснованным в случаях сочетания невротических (в том числе конверсионных) симптомокомплексов со стойкими диссоциативными (псевдодеменция, пуэрилизм и др.), деперсонализационными и личностными расстройствами (грубое манипулятивное поведение, суицидальный шантаж, гебоидные проявления). Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с шизофренией при преобладании в клинической картине навязчивостей. Отвлеченные обсессии, навязчивое бесплодное мудрствование чаще наблюдаются при шизофрении [Снежневский А. В., 1970]. Кроме того, в противоположность навязчивостям, выступающим в рамках обсессивно-компульсивных расстройств, при шизофрении навязчивости (прежде всего моторные) по мере развития болезни быстро становятся стереотипными; иногда сопровождаются монотонно повторяющимися однотипными действиями или длительными застываниями. При невротических состояниях фобии относительно мономорфны, а в рамках шизофрении многообразны, изменчивы, в дальнейшем могут расширяться. Особое внимание в этом плане должно привлекать усложнение клинической картины с расширением фобических проявлений (чаще всего речь идет о социо- и мизофобии) и присоединением сенситивных идей отношения, а также идей ущерба и отравления [Ефремова М. Д., 1998; Ястребов Д. В., 1998]. Психопатологические проявления в этих случаях хотя и не укладываются в картину систематизированного параноида (манифестация последнего не оставляет шансов для диагностических сомнений), но формируются по типу бреда малого размаха. Нехарактерны для пограничных психических расстройств генерализованные анксиозные состояния (панфобии), когда страх распространяется на все окружающее. В отличие от конкретных, психологически понятных страхов у больных с невротическими состояниями содержание фобий при шизофрении абстрактное, причудливое, а подчас и нелепое (страх космической катастрофы, повторения настоящего момента, проникновения в организм острых предметов, боязнь погребения заживо, превращения в животное). Существенными для нозологической дифференциации оказываются такие выступающие в случаях шизофрении все более отчетливо клинические признаки, как аутохтонность возникновения психопатологических расстройств и своеобразие свойственного им аффективного фона. При болезненных состояниях, формирующихся на эндогенно-процессуальной «почве», навязчивости «всплывают» в сознании пациента внезапно, без всякого внешнего повода, по типу непроизвольно вторгающихся мыслей [Guyotat J., Terra J. L., 1981]. При пограничных состояниях сохраняется связь проявлений болезни и их интенсивности с актуальной ситуацией. По сравнению с аффективной заряженностью невротического обсессивнофобического комплекса, сопоставимой по степени выраженности с кататимными образованиями, реакции, связанные с появлением фобий, возникающих на эндогенной почве, в значительной мере эмоционально нивелированы, а иногда даже носят парадоксальный характер. В то время как «истинный» невротик стремится любой ценой, в том числе путем длительного приема лекарств, преодолеть проявления болезни, в случаях неврозоподобной шизофрении преобладает не тенденция борьбы с навязчивостями, а рассудочное, спокойное отношение к ним, приспособление к обсессиям. Описания болезненных расстройств в этих случаях лишены эмоциональной окраски, порой пациенты не могут передать своих ощущений в период только что миновавшего обострения. 29. Психогигиена и психопрофилактика невротических и соматоформных расстройств Психогигиена– отрасль медицины, разрабатывающая мероприятия по сохранению и укреплению психического здоровья населения, а также изучающая условия оптимального психического функционирования. Психогигиена занимается исследованием влияния внешней среды на психическое здоровье человека, выделяет вредоносные факторы в природе и обществе, на производстве и в быту, определяет и организует пути и способы преодоления неблагоприятных воздействий на психическую сферу. Психогигиена труда. Включает в себя необходимость обеспечения профессионального отбора для правильной профессиональной ориентации человека с учетом его индивидуальных особенностей и способностей. Обязательно нужно учитывать влияние неблагоприятных производственных факторов (шум, вибрация, температура, длительное пребывание в замкнутом пространстве, на глубине и др.), т.к. данные неблагоприятные факторы могут приводить к профессиональным заболеваниям. Важным фактором, который необходимо устранить является дефицит времени для решения производственных задач. Для нормальной работы коллектива и каждого из его членов необходимо установление положительного эмоционального отношения к выполняемой работе. Также необходимо избегать эмоционального утомления (частая причина – сенсорная депривация при однообразии трудовых операций на конвейерном производстве, вождении транспорта и т.д.) Возрастная психогигиена. Для каждой возрастной группы характерны свои особенности психогигиенических мероприятий. Так, враннем детском возрасте важным является своевременное овладение новыми навыками, нахождение в благоприятной семейной обстановке, усложнение игровой деятельности, общение с детьми и т.д. Вшкольном возрасте необходимо положительное отношение ребенка к обучению, интерес к материалу, регулярный характер обучения, соответствие учебной нагрузки возможностям ребенка, наличие психологического комфорта в семье и школе, твердый распорядок дня, необходимые физические нагрузки, достаточный сон, исключение курения, употребления наркотиков и алкоголя, дозированные занятия на компьютере и просмотра телевизора. Вюношеском возрастепсихогигиеническими мероприятиями являются - дозированные физические и психические нагрузки, борьба с курением, приемом алкоголя, благоприятная обстановка в семье, на работе или в учебном учреждении.Зрелый возраст имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при проведении психогигиенических мероприятий. В зрелом возрасте необходимо соблюдение трудовой, семейной, сексуальной психогигиены, умеренное употребление спиртных напитков, отказ от вредных привычек.В старости важным является соблюдение психопрофилактических мероприятий, продолжение активной психической и физической деятельности, профилактика и своевременное лечение заболеваний и т.п. Продолжение профессиональной деятельности является очень важным психопрофилактическим и психогигиеническим фактором. Оставаясь на работе человек продолжает активную умственную и физическую деятельность, должен поддерживать себя в форме, чувствует себя полезным, нужным в обществе. Своевременная профилактика и лечение заболеваний ведет к продолжению полноценной, здоровой жизни пожилого человека. Психогигиена семьи и половой жизни. Является очень важной для общества, т.к. полноценная и здоровая семья - это здоровое, трудоспособное общество, которое может воспитать социально адаптированное молодое поколение. Для обеспечения психогигиены семи и половой жизни необходимы следующие условия: наличие взаимопонимания между супругами и всеми членами семьи; умение вести домашнее хозяйство и распределение этих обязанностей, т.к. в настоящее время, когда женщина работает на равне с мужчиной, ей трудно одной справляться с домашними делами, воспитанием детей; отсутствие вредных привычек и чрезмерного употребления алкоголя; удовлетворенность сексуальными отношениями, которые имеют основополагающее значение в браке и влияют не только на физиологическую сторону отношений супругов, но и влияют на психологический климат в семье; умение правильного понимания приоритета собственной семьи по отношению к родительской семье, к работе, увлечениям; уважение и доверие супругов друг к другу, интересам партнера. Психогигиена отдыха и быта направлена на обеспечение нормальных условий быта и отдыха, на предупреждение неблагоприятных последствий вследствие неправильного отдыха и условий жизни. Психогигиенические мероприятия во время отдыха направлены на правильное планирование отдыха в зависимости от увлечений, физического и психического состояния. Обеспечение «здорового» отдыха определяется адекватнми физическими нагрузками, предупреждением избыточного употребления спиртных напитков и т.д. При отдыхе в экзотических странах нужна предварительная вакцинация от тропических заболеваний, которые могут проявиться уже после приезда. Психогигиена быта обеспечивается соблюдением следующих правил: создание благоприятных бытовых условий жизни в соответствии с гигиеническими нормами и индивидуальными особенностями; при проведении ремонтов использовать нетоксичные материалы; учет психологической совместимости проживающих в одном доме или квартире членов семьи и т.д. При проведении психогигиенических мероприятий в отношении быта необходимо учитывать тот факт, что место и условия проживания влияют на психологическое состояние человека и при неудовлетворительных социально-бытовых условиях человек переносит свои проблемы на свою профессиональную деятельность. Психогигиена больного человека. Больному должно быть оказано необходимое внимание со стороны медицинского персонала и родственников. Своевременная постановка диагноза способствует своевременному адекватному и полному лечению, что предотвращает затяжное течение заболевания, переход его в хроническую форму, а также инвалидизацию. При проведении психогигиенических мероприятий обязательно разъяснение пациенту причин и механизмов его заболевания. Понимание пациентом его собственного состояния ведет к максимальному сотрудничеству больного с врачом, согласию на необходимые процедуры и методы исследования. В случае хирургических вмешательств, тяжелых заболеваний при необходимости должна быть в полной мере оказана психологическая поддержка специалистов (психологов, психотерапевтов). Психогигиена вредных привычек, употребления алкоголя и наркотиков в настоящее время является очень актуальной и необходимой в связи с широким их распространением среди населения. Курение, употребление спиртных напитков и наркотиков затрагивает все более молодые слои населения. Алкоголизм и наркомания сильно «помолодели» и имеют опасную тенденцию к широкому распространению среди молодежи. Употребление алкоголя и «легких» наркотиков теперь не является для них чем-то осуждаемым и запретным. Вследствие этого растет число больных алкоголизмом и наркоманией в молодом возрасте. Психогигиенические мероприятия по предупреждению вредных привычек, алкоголизма и наркомании базируются на следующем: 1. доступность информации о вреде курения, алкоголя и наркотиков; 2. распространение информации о последствиях воздействия алкоголя, табака и наркотиков на здоровье человека и на здоровье родившихся у него детей; 3. воспитание правильных приоритетов здорового образа жизни, занятий спортом; 4. уменьшение или отсутствие рекламы сигарет и спиртных напитков; 5. строгое соблюдение возрастного ценза на продажу сигарет и спиртных напитков и т.д.; 6. организация досуга лиц молодого возраста в спортивных секциях, кружках; 7. создание государственных программ для детей из неблагополучных семей. Психогигиена труда медицинского работника. Общеизвестно, что врач должен соблюдать принципы здорового образа жизни не только для укрепления собственного здоровья, но и в качестве примера для своих пациентов. Здоровый врач может принести больше пользы для общества имея хорошее психологическое и физическое состояние. Для работы врача любого профиля важным является достаточный уровень функционирования всех видов психической сферы, т.к. в его работе необходимо быстро принимать ответственные решения, от которых зависит жизнь и здоровье пациента. Таким образом, в психогигиенические мероприятия труда медицинского работника входит: 1. правильная организация рабочего времени; 2. учет психологических особенностей человека в выборе медицинской профессии; 3. умение правильно общаться с пациентами; 4. при общении с пациентами уметь видеть их психологические особенности и использовать эти навыки при лечении; 5. применять психотерапевтический подход в общении и лечении пациентов; 6. использовать психотерапевтический подход в общении с родственниками пациентов, т.к. они тоже переживают за своего родственника и иногда не в состоянии понять необходимых действий врача; 7. соблюдать правила врачебной этики и деонтологии – врач всегда должен поступать коллегиально, не отказывать в консультативной помощи другим врачам, не стесняться советоваться с коллегами, указывать на грубые ошибки со стороны других членов коллектива. Психопрофилактика– отрасль медицинской психологии, занимающаяся разработкой мероприятий по предупреждению психических заболеваний и их последствий. Первичная психопрофилактика– мероприятия, направленные на предупреждение психических заболеваний у психически здорового населения. Лицами с повышенным риском заболевания психическими заболеваниями можно считать людей, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, занятых на тяжелом производстве, занимающихся напряженным умственным трудом, перенесших родовые травмы, лиц позднего возраста, алкоголизированных, имеющих кровных родственников с психическими заболеваниями, а также находящихся в длительных психотравмирующих ситуациях. Мероприятия первичной психопрофилактики на производстве включают в себя: изучение условий работы и характер работы на предприятии; изучение нервно-психической заболеваемости на предприятии; консультативный прием психоневролога; выявление, учет и динамическое обследование контингента повышенного риска в отношении нервно-психических заболеваний; составление плана психопрофилактической работы на предприятии; предварительное собеседование и обследование поступающих на работу; строгий контроль за соблюдением законодательных нормативов и правил техники безопасности и индивидуальной защиты; проведение профилактического лечения, направленного на определенную профессиональную вредность и т.д.; борьба с вредными привычками и алкоголизацией; осуществление широкой психогигиенической пропаганды и просвещения. Вторичная психопрофилактикапредусматривает возможно более раннее выявление уже начавшегося психического заболевания, его своевременное и адекватное лечение в целях обрыва патологического процесса на начальных стадиях, не допустить развития острых форм болезни, тяжелых ее проявлений, перехода течения в хроническое, рецидивов заболевания. Основой вторичной психопрофилактики является ранняя этиологическая диагностика и терапия, установление связи заболевания с наследственными, производственными и другими факторами. Третичная психопрофилактика – это специальная работа с больным, препятствующая его инвалидизации в случае психического заболевания. Роль соматических заболеваний в возникновении психической декомпенсации не сводится лишь к соматогенным влияниям. Большое значение имеют отрицательные эмоции, страх, тревога за свое здоровье, реакции на неприятные и травматические обследования, изменение образа жизни. На фоне всего вышеперечисленного легко возникают невротические реакции и состояния, реактивные состояния. Также источником невротизации могут быть ятрогении– болезненные состояния, вызванные неправильным поведением или высказываниями самого врача. Психопрофилактика детского и подросткового возраставажна не только для самого ребенка, но и для окружающей его семьи. Усиление внимания к психическому состоянию ребенка необходимо еще и потому, что возрастной период до 16 лет имеет повышенный риск в отношении психических расстройств. В детской психологии и психиатрии выделяют три основных кризисных периода, во время которых ребенок особо нуждается во внимании и психопрофилактических мероприятиях: 1) 3 года – переход от реактивных форм поведения к активным, состоит в появлении самосознания, потребности все делать самому. Депривация этой потребности нарушает развитие личности, становится основой конфликта, вызывает реакцию протеста со стороны ребенка, способствует фиксации таких черт характера, как упрямство. 2) 7 лет – пробуждение социального самосознания. 3) 12-15 лет – доминирует потребность в самовыражении и самоутверждении. Для психопрофилактики детского и юношеского возраста характерно решение следующих проблем: а) соответствие школьных нагрузок и интеллектуально-психологических особенностей ребенка; б) разумный режим дня; в) продуктивные и эмоционально адекватные отношения ребенка с педагогами и соучениками; г) предупреждение частой смены школьного коллектива; д) воспитание правильного отношения к своему полу, ориентации. Отдельной психологической проблемой для детей и подростков является полнота их семьи, отношения родителей между собой и с ребенком. Психопрофилактика позднего возраста. При организации психопрофилактики позднего возраста должно быть использовано знание не только слабых сторон, но и компенсаторных возможностей данного периода жизни. К первичным психопрофилактическим мероприятиям позднего возраста можно отнести: а) социальная активность; б) возможность применять и передавать накопленный опыт; в) сохранять работу или производственные контакты; г) вести активный образ жизни; д) постепенно готовить человека к пенсии; е) систематически предоставлять необходимую медицинскую помощь. Вторичные психопрофилактические мероприятия предусматривают: а) учет преобладания в психической симптоматике тревоги вне зависимости от нозологии; б) предотвращение склонности заболеваний к затяжному течению с исходом в органическое слабоумие. Третичные психопрофилактические мероприятия включают в себя: а) своевременную диагностику и лечение заболеваний; б) рациональную длительность пребывания в стационаре; в) назначение доз психотропных и других препаратов с учетом возраста пациента; г) полноценную социальную адаптацию. Психопрофилактика семьи и сексуальной жизни — это: а) чуткость во взаимоотношениях на вербальном и невербальном уровне; б) необходимость принимать во внимание сексуальную конституцию обоих партнеров; в) осведомленность о планах и потребностях, ожиданиях партнеров; г) наличие доверия между супругами, общие цели на будущее и т.д.
