ФГБОУ ВО АГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ Зав. кафедрой, д.м.н., профессор Е.Б. Клестер АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОЙ: Б.Т.А., 67 лет КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: внебольничная типичная пневмония справа в S10, неуточненной этиологии, нетяжёлое течение ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Правосторонний сухой плеврит, ДН 0 СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Хронический бактериальный холецистит, вне обострения КУРАТОР: ст. Белкина К. С.., 1809 гр. СРОК КУРАЦИИ: 7.03.24 – 18.03.24 ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: ассистент Клестер Каролина Владимировна 1 ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ Фамилия, имя, отчество Возраст (дата рождения) Профессия (должность) Домашний адрес Дата поступления в клинику Дата выписки из стационара Дата начала курации Дата окончания курации (выписки из стационара) ЖАЛОБЫ Перечислить жалобы, которые больной сам предъявляет в момент поступления в клинику, проводя одновременно детализацию каждой из них и выделяя основные (ведущие) и общие. На основании жалоб больного врач предполагает, о поражении какой системы органов идет речь и активно путем дополнительного опроса выясняет, есть ли еще жалобы, характеризующие патологию данной системы, но о которых больной не упоминал, и если они есть, то записать их в разделе «Основные (ведущие) жалобы». Далее методично проводится последовательный расспрос о функции всех органов и систем, и если же выявляются жалобы, то они вносятся в раздел «Дополнительных жалоб». ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ (для правильного написания жалоб) Отсутствие жалоб не фиксируется 2 ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ Повышение температуры тела: характер повышения, длительность лихорадочного периода, озноб, потливость. Общая слабость, снижение трудоспособности: степень выраженности, постоянная или периодичная, с чем связывает их появление больной. Головные боли: характер (распирающие, давящие, жгучие и др.); локализация; постоянные или периодические; время и условия появления (днем, ночью, после пробуждения, волнения); чем облегчаются. Головокружение: частота, интенсивность; сопутствующие симптомы (мелькание черных пятен, шум в голове, ушах). Кожные высыпания: условия проявления (прием лекарств, перенесенная инфекция, прием пищи); сопровождающие явления (отек, зуд кожи, потливость и её характеристика). Кожный зуд: общий или местный (локализация); с чем связывает его появление; чем облегчается. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Боли в суставах, позвоночнике (артралгии): локализация в дебюте и динамике болезни; характер (интенсивные, умеренные, жгучие, приступообразные или постоянные); время и условия возникновения артралгии (утром, вечером, после длительного покоя, связь с ходьбой, длительным стоянием, определенным движением); летучесть болей; способы облегчения болей. Изменение формы суставов: припухлость, дефигурация, деформация. Нарушение подвижности суставов: ограничение подвижности (постоянное, периодическое); утренняя скованность, ощущение «одеревенелости»; повышенная подвижность, (гипермобильность). Суставные шумы (хруст, треск, скрип, скрежет). Мышечные боли: локальные или распространенные; их интенсивность, продолжительность; с чем связаны боли (покой, ходьба, переохлаждение, травма). Мышечная слабость: при длительном неподвижном пребывании в постели, движениях; наличие парезов, параличей. 3 Похолодание и побеление пальцев рук: на холоде, после травмы, психических переживаний; сопровождающие явления (боль, снижение чувствительности, покраснение). СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное), выделения из носа (характер, количество), носовые кровотечения, ощущения сухости в носу. Гортань: голос (охриплость, афония) Боли в грудной клетке: локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность; связь с движением, положением тела, дыханием, кашлем. Кашель: постоянный, периодический или приступообразный; тембр кашля; время и условия его появления; условия, облегчающие или подавляющие кашель; продуктивность. Мокрота: ее характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная); как отделяется (свободно или с трудом после сильных приступов кашля); время отхождения (утро, вечер, ночь); зависимость отделения ее от положения больного; консистенция (вязкая, жидкая); запах и количество выделенной мокроты за один раз и за сутки. Кровохарканье (кровотечение): время и причины появления, интенсивность (чистая кровь или смешанная с мокротой), количество; характер (жидкая или сгустками); цвет (алый, кирпичный, малиновый). Одышка: характер (экспираторная, инспираторная, смешанная); постоянная или периодическая; условия ее появления или усиления (в горизонтальном положении, при быстрой ходьбе, при подъемах на лестницу, в покое), продолжительность и условия ее облегчения (покой, сидя, приём лекарственных препаратов: теофедрин, беротек и т.д.). Удушье: характер, время и условия появления (ночью, при физической нагрузке, при вдыхании раздражающих веществ, при изменении внешней температуры); длительность, чем купируется (эуфиллин, беротек, покой, сидя). 4 СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Боль в области сердца и за грудиной: характер (колющие, давящие, сжимающие, жгучие); интенсивность, иррадиация; постоянные или приступообразные; длительность (минуты, часы); условия появления болей (покой, стресс, лежа, быстрая ходьба, при подъеме на лестницу); поведение больного во время болей (возбуждение или обездвиженность); чем облегчаются боли (покой, нитроглицерин, наркотики, корвалол и т.д.). Сердцебиение и «перебои» в работе сердца: постоянные или приступообразные; длительность, время и условия возникновения (физическое напряжение, волнение, покой, после приема пищи, в горизонтальном положении); чем сопровождаются (удушье, боль в области сердца, головная боль и головокружение); чем облегчаются. Одышка (детализация приведена выше). Удушье (детализация приведена выше). Отеки: локализация (лицо, нижние конечности, анасарка), время появления (утром, вечером); постоянные или исчезающие; условия возникновения (физическое напряжение, прием жидкости, соли); сопутствующие симптомы (тяжесть в правом подреберье, диспептические явления, уменьшение количества мочи, одышка). Онемение пальцев ног, боли в икроножных мышцах; время и условия появления; связь с пройденным расстоянием. Обмороки: скорость наступления, провоцирующие факторы (эмоциональный стресс, физическая нагрузка, пребывание в душном помещении, положение тела, резкий поворот головы, частое дыхание, прием гипотензивных препаратов и др.); предшествующие симптомы (тошнота, рвота, потливость, сердцебиение, боли в области сердца и др.); продолжительность, условия восстановления сознания. 5 СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Аппетит: повышенный, пониженный, сохранен, жадность к еде, отвращение к пище (анорексия), особенно мясной. Вкус: неприятный вкус во рту, горький, сладкий, металлический, извращение вкуса. Сухость во рту: при волнении, жажде, лихорадочном состоянии. Глотание: свободное или затрудненное (жидкой или сухой пищи); постоянное или периодическое; болезненное или безболезненное. Отрыжка: пустая (воздухом), горькая, кислая, тухлым яйцом, съеденной пищей; время появления, продолжительность, чем облегчается, срыгивание. Изжога: зависимость ее от приема и вида пищи, положения тела; частота, продолжительность. Тошнота: частота появления, продолжительность; зависимость от рода пищи, натощак, при головокружении, при изменении положения тела. Рвота: натощак, после еды, через какое время после еды; связь с видом пищи, приемом лекарств, болевым синдромом; количество и характер рвотных масс (кислый, горький; непереваренные куски пищи, съеденные задолго до рвоты, пенистый, желтовато-зеленый цвет); примесь крови к рвотным массам, в каком количестве и виде (неизмененная или измененная кровь), рвота чистой кровью, в виде кофейной гущи, каловая рвота желтого или темно-бурого цвета с запахом; облегчение после рвоты. Абдоминальные боли: локализация, характер (ноющая, жгучая, «кинжальная» сверлящая); интенсивность, иррадиация (позвоночник, под правую лопатку, правое плечо, область сердца); связь со временем приема пищи, ее количеством, характером и качеством; боли натощак или «голодные боли», ночные боли; связь с актом дефекации; чем купируются боли. Стул: частота, число дефекаций, тенезмы; консистенция (мазевидный, плотный, кашицеобразный, пенистый, жидкий); форма (колбасовидная, «овечий кал»); цвет (золотисто-желтый, серый, светло-коричневый, черный); запах (без запаха, кислый, гнилостный); наличие примесей (остатки непереваренной пищи, слизь, гной, кровь, паразиты). 6 Вздутие живота (метеоризм): локализация; постоянное или периодическое; сопровождающие явления (урчание, переливание). СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Боль: локализация в надлобковой области и области почек; постоянная или периодическая; иррадиация (промежность, нижние конечности, половые органы); условия появления и облегчения болей (ходьба, прыжок, тряская езда, горячая ванна, инъекции атропина, анальгетиков). Мочеиспускание: болезненное (в начале, во время, в конце) или безболезненное; учащенное или редкое; свободное или затрудненное (прерывистое, по каплям, слабое); произвольное или непроизвольное (при кашле, смехе, ночью). Диурез: количество мочи за сутки (полиурия, олигурия, анурия), никтурия; цвет мочи (красный, темный, желтый, цвета мясных помоев). Отеки: локализация, где впервые появились (лицо, нижние конечности), время появления (утром, вечером); как быстро нарастали (часы, дни, недели) (см. систему органов кровообращения). КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА Общие жалобы: слабость, утомляемость, головокружение, сердцебиение, лихорадка, боли в костях, кожный зуд. Извращение обоняния, вкуса: пристрастие к запаху керосина, бензина, ацетона, выхлопных газов машин, резины; употребление зубного порошка, мела, глины, песка, льда и др. Геморрагии: спонтанные или спровоцированные кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку, мышцы, суставы, склеры, сетчатку (нарушение зрения); болезненные или безболезненные; время появления первых геморрагий (у новорожденных, в раннем детском возрасте, подростковом и т.д.); наклонность к рецидивированию. 7 Кровотечения: десневые, носовые, при порезах (их длительность, наклонность к рецидивированию, в том числе после гемостаза, время появления). Боли в левом подреберье: постоянные или приступообразные, интенсивность, условия усиления (глубокое дыхание, кашель, травма). ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Адинамия, слабость, утомляемость: локализованная или общая; степень выраженности; постоянная или периодическая; быстрое или постепенное появление; облегчение после отдыха. Масса тела: похудание (быстрое или постепенное, на фоне нормального, повышенного или сниженного аппетита), ожирение. Волосяной покров: выпадение волос, их ломкость, истончение, раннее поседение. Состояние кожи: сухость или повышенная влажность ее; зуд кожи (интенсивность, локализация). Ломкость ногтей, выпадение зубов. Жажда: количество выпиваемой жидкости за один раз, в сутки. Чувство голода, анорексия. Ощущение «ползания мурашек», похолодание в конечностях, болезненные судороги мышц. Менструальный цикл: нормальный, нарушен, отсутствует; маточные кровотечения (метроррагии, меноррагия, полименорея, гиперменорея). НЕРВНАЯ СИСТЕМА Самооценка больного: спокойный, «нервный», вспыльчивый, раздражительный, общительный, замкнутый. Сон: нормальный, нарушенный (чуткий, тревожный, прерывистый), сонливость, нарушение процесса засыпания. Головные боли (детализация описана выше). Головокружение (детализация описана выше). Судороги: с потерей сознания или без такового, локальные, общие, длительность, причины появления, чем сопровождаются (пена изо рта, прикусывание языка). 8 Память: сохранена, снижена (на текущие события, на события прошлых лет). Зрение: снижение, степень выраженности, двоение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами. Слух: снижение, степень выраженности, шум и звон в ушах, слуховые галлюцинации. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) История болезни должна отражать время начала заболевания и динамику развития всех симптомов (по ведущим жалобам) в хронологическом порядке (по дням, месяцам, годам). Подробно выясняются: возможные причины заболевания (тяжелое нервное напряжение, травмы, погрешности в еде, простуда и др.); начало болезни, какие были ее первые клинические проявления, назначаемые в процессе лечения лекарственные препараты с указанием лечебного эффекта; данные дополнительных методов исследования: анализ крови, мочи, рентгенограмм, ЭКГ и др., с изучением амбулаторной карты; дальнейшее течение болезни в хронологической последовательности с описанием динамики симптомов и появление новых жалоб, лечения и его эффективности (для хронических заболеваний описывается продолжительность периодов обострения, ремиссий); последнее ухудшение состояния (или обострение заболевания), его клиника, какие проводились дополнительные исследования, лечение и его эффективность; причины, послужившие показанием для госпитализации; динамика состояния больного за время пребывания его в стационаре до дня курации студентом. 9 ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) Общебиографические сведения: место рождения, места жительства, если больной менял их в течение жизни. Социальный анамнез: семейная обстановка, в которой родился, каким был по счету в семье, материальная обеспеченность семьи, условия питания и др. Детство (для молодых пациентов): развитие в раннем детском возрасте, школьные годы, когда начал учиться, как проходило учение (легко или трудно было учиться); занимался ли физкультурой в школе, если освобождался от занятий, то по какой причине; общее и специальное образование больного. Профессиональный анамнез: начало трудовой деятельности, профессиональные вредности в прошлом, условия труда и характеристика рабочего помещения в настоящее время (продолжительность работы, ночная или дневная, сквозняки, температура, наличие вредных веществ, использование выходных дней, отпусков). Бытовой анамнез: жилищные, санитарно-гигиенические условия, состав семьи, питание (режим, регулярность, характер пищи). Акушерско-гинекологический анамнез: начало и характер менструаций (регулярность, длительность, величина кровопотери, болезненность); начало половой жизни, количество беременностей, родов (течение, осложнения), абортов, выкидышей; климактерический период (время наступления, особенности течения). Страховой анамнез: частота и длительность пользования листком нетрудоспособности (по основному заболеванию); последний листок нетрудоспособности (с какого времени); количество дней по нетрудоспособности за последний год. Перенесенные заболевания: перечислить все заболевания в хронологическом порядке, начиная с детского возраста, ранения, контузии, операции, туберкулез; соблюдая деонтологические правила, узнать о психических травмах, венерических заболеваниях. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими, перенесенные инфекционные заболевания. Трансфузионный анамнез: переливание крови, растворов, инъекции. 10 Аллергологический анамнез: аллергические проявления в детстве (экссудативный диатез, крапивница); имелась ли в прошлом аллергия (пищевая, лекарственная, химическая). Хронические интоксикации: курение (с каких лет, количество сигарет или папирос в сутки), употребление алкоголя (с какого возраста, частота), наркотиков. Наследственность: написать схему по мужской и женской родословным ветвям с общепринятыми в генетической терминологии условными обозначениями. мужчины женщины мертворожденные брак пол неизвестен выкидыш родственный брак фенотипически здоровый носитель рецессивного признака двойной брак однояйцовые близнецы пробанд бесплодный брак двуяйцовые близнецы умер насильственной смертью умер естественной смертью дети с уродствами 11 Заболевания в семье обозначаются первой буквой названия нозологической единицы: П – пневмония, Г – гипертония и т.д. Внизу родословной дается объяснение этому обозначению. ? – состояние здоровья неизвестно, ! – лично осмотрен. Обследованный больной называется пробандом. Последовательные поколения обозначаются римской цифрой (I, II, и т.д.), проставленной слева. Все родные братья и сестры в схеме располагаются в порядке появления на свет, слева направо и нумеруются арабской цифрой (1, 2, 3 и т.д.). 12 Семейная родословная Легенда: III 6 – пробанд страдает гипертонической болезнью. III 8 – его сестра, II 4 – мать, II 6 – тетя по материнской линии, а также III 9, 12 – двоюродный брат и сестра страдают гипертонической болезнью. Заключение: в родословной гипертонической болезни. выявляется аутосомно-доминантный 13 тип наследования НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis) Каждый раздел объективного исследования фиксируется, даже при отсутствии изменений ОБЩИЙ ОСМОТР Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агональное. Сознание: ясное, помраченное, ступорозное, сопорозное, кома. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (описать, какое). Телосложение: пропорциональное, непропорциональное. Конституция: астеническая, нормостеническая, гиперстеническая. Походка: тяжелая, быстрая, утиная, петушиная, паретическая и др. Осанка: прямая, гордая, «поза просителя». Рост и масса тела, ИМТ. Температура тела (измерение на момент поступления): нормальная, субфебрильная, фебрильная. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА Кожные покровы цвет (телесный, розовый, красный, вишнёво-красный, бледный, «алебастровый», «восковидный», цианотичный, смуглый, темно-коричневый, землистый, желтушный) с указанием локализации наибольшего изменения окраски; депигментация кожи и ее локализация; эластичность кожи: снижена, сохранена; истончение или уплотнение кожи: локальное или диффузное, наличие кератодермии; влажность кожных покровов: умеренная, выраженная потливость, сухость, шелушение; сыпи: их характеристика (эритема, розеола, папула, пустула, волдырь, петехии, экхимозы, «сосудистые звездочки», 14 ангиомы, рубцы) с указанием их локализации, болезненность при пальпации. Ногти форма («часовые стекла», койлонихии); ломкость, поперечная исчерченность. Подкожная клетчатка развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (по толщине складки в подключичной области), в см; места наибольшего отложения жира: на животе, на руках, на бедрах; жировики; отеки: их распределение (общее и местное), выраженность и консистенция; пастозность кожи. Лимфатические узлы Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные: их размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, не спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой, нет ли изъязвлений, свищей. Подкожные вены Малозаметные или расширенные (локализация, выраженность, болезненность); если есть тромбы вен, то указать локализацию и их протяженность в сантиметрах; наличие воспаления (тромбофлебит) – припухлость, покраснение, болезненность. Голова форма: овальная, квадратная, башенный череп, наличие тофусов; размеры: нормоцефалия, гидроцефалия, микроцефалия; - положение головы: прямое, наклоненное вперед, в сторону, запрокинутое, неподвижное; дрожание и качание (симптом Мюссе). Шея искривление; 15 пальпация щитовидной железы: величина, форма, равномерность или неравномерность консистенции (эластичная, плотная, узловая), наличие болезненности. Лицо выражение лица: живое, беспокойное, измученное, страдальческое, лихорадящее лицо, лицо Корвизара, митральное, испуганное, микседематозное, акромегалическое, Гиппократа, маскообразное, лунообразное, лицо Брайтика и т.п.); глазная щель: не изменена, сужена, расширена; веки: птоз, окраска, отечность, дрожание, ксантелазмы, ячмень, дерматомиозиновые очки; глазное яблоко: одно- или двустороннее выпячивание, западение, резистентность; конъюнктива: розовая, бледная, желтая, красная, синие склеры; подконъюнктивальные кровоизлияния, сухость конъюнктивы; склеры: белые, жёлтые, синие, инъекцирование сосудов; зрачки: форма (круглая, в виде листа плюща, трилистника); ширина (одно- или двусторонний миоз, мидриаз); реакция зрачков на свет прямая и содружественная (сохранена, отсутствует); симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса; нос: форма (курносый, орлиный, стиснутый с боков, седловидный, заостренный, бургундский или ринофима); изъязвление кончика носа; участие крыльев носа в акте дыхания; губы: симметричность углов рта, расщелины губ, постоянно открытый рот; неполное открытие рта; цвет (розовый, яркокрасный, цианотичный, бледный); высыпания (герпетическая сыпь, телеангиоэктазы, язвы); трещины, сухость; «симптом кисета»; полость рта: запах изо рта (кислый, гнилостный, каловый, ацетона, алкоголя, мочевины и т.п.); наличие афт, пигментации, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангиоэктазы на слизистой полости рта; 16 цвет слизистой твердого неба (розовый, бледный, цианотично-желтушный); десны: розовые, бледные, разрыхленные, их кровоточивость; серая, ярко-красная или черная кайма; зубы: кариозные, шатающиеся, гетчинсовы зубы, вставные; зубной камень, зубная формула; с указанием изменений зубов (см. таблицу); 87654321 87654321 87КО4321 8 7 6 5 В КР 2 1 12345678 12345678 123К5К78 12ОО5678 Обозначения: К – кариозный зуб О – зуб отсутствует В – вставной зуб КР – коронка язык: как больной высовывает язык (свободно, мало, прямо или в сторону), дрожание; цвет языка (бледный, розовый, красно-синий, красный, черный, малиновый); величина (не изменена, утолщенный с отпечатками зубов, истонченный); влажность (сухой, влажный); обложенность налетом в центре, у корня, весь или частично; цвет налета (беловатый, желтый, коричневый); характер и выраженность сосочков – умеренно выражена, «полированный», «географический», лейкоплакия, трещины, прикусы, язвочки; миндалины: форма (правильная, бугристая); величина (выступают из-за дужек или нет); окраска, налеты, гнойные пробки, язвочки. 17 ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Осмотр конфигурация суставов: (припухлость, дефигурация, деформация, девиация – «веретенообразная», «шаровидная», «плавники моржа», «шея лебедя», «булавовидная», «редискообразная», «бутоньерка», Х-образная, О-образная, саблевидная формы и др.); величина окружности сустава: измерение сантиметровой лентой коленных, голеностопных, локтевых и лучезапястных суставов; окраска кожи над суставами: (не изменена, гиперемия, цианотичность); степень развития мышечной системы: (умеренная, атрофия, гипертрофия с указанием локализации выявленных изменений, наличие контрактур). Поверхностная пальпация исследование кожной температуры над поверхностью сустава (не изменена, снижена, повышена); оценка подвижности и болезненности суставов: болезненность по ходу суставной щели или в периартикулярных точках, или отсутствует; характер боли при движениях (стрессовый, одинаковой интенсивности или её отсутствие); болезненность при активных (изометрических) движениях в суставах или её отсутствие; объём активных или пассивных движений (в полном объёме, одинаковое ограничение активных и пассивных движений или разнонаправленное); симптомы – сжатия кисти в кулак, Томайера, подбородокгрудина, Форестье, Отта, Шобера, «фабере», Кушелевского; наличие суставных шумов (треск, нежная или грубая крепитация). 18 Глубокая пальпация наличие выпота в полости сустава или утолщения синовиальной оболочки; выявление болезненности: (двупальцевая бимануальная пальпация) распространённая, локальная ограниченная; с указанием поражённого сустава; симптом «поперечного сжатия»; наличие «суставных мышей»; оценка мышечной системы: (сила статическая и динамическая, парез, плегия; мышечный тонус – нормотония; гипотония, гипертония с указанием локализации выявленных изменений. Перкуссия кости: поколачивание болезненности. костей с целью выявления ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр грудной клетки форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), бочкообразная, паралитическая, рахитическая («куриная грудь»), воронкообразная («грудь сапожника»), сколиотическая, кифотическая, лордитическая, кифосколиотическая; наличие асимметрии: выпячивание или западение одной стороны; или обе половины симметричны; экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании: (равномерная, отставание); тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный; частота дыхательных движений в одну минуту, ритм дыхания: (правильный, Чейна-Стокса, Биота); глубина дыхательных движений (умеренное, глубокое, Куссмауля, поверхностное); экскурсия грудной клетки (в см). 19 Пальпация грудной клетки определение эластичности: (эластична, ригидна); болезненность: по ходу межреберных нервов, мышц и ребер; или отсутствует; голосовое дрожание: не изменено, усиление, ослабление с указанием мест измененного голосового дрожания; ощущение трения плевры при пальпации. Сравнительная перкуссия легких качество перкуторного звука над легкими: ясный (легочной), коробочный, притупленный, тупой, тимпанический, «звук треснувшего горшка»: локализация легочного звука, форма (лентообразное, соответствующее доли легкого, в виде линии Дамуазо и т.п.). Топографическая перкуссия высота стояния верхушек легких: спереди (в см); ширина полей Кренига (в см); нижние границы лёгких по всем вертикальным линиям с обеих сторон: результаты записываются в виде схемы: Верхние границы легких Высота состояния верхушек Правое легкое (см) Левое легкое (см) Ширина полей Кренига Нижние границы легких: определяются по межреберьям. Опознавательные линии Парастернальная Правое легкое Среднеключичная Левое легкое – – Переднеаксиллярная Среднеаксиллярная Заднеаксиллярная 20 Лопаточная Паравертебральная активная подвижность нижнего легочного края: результаты записываются в виде схемы: Опознавательные линии Среднеключичная Правое легкое (см) Левое легкое (см) – Среднеаксиллярная Лопаточная Аускультация легких характер основных дыхательных шумов: везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное дыхание, амфорическое, металлическое, отсутствие дыхательных шумов; распространенность (на ограниченном участке, над всей поверхностью легких); побочные дыхательные шумы: сухие хрипы низкого тона (басовые), высокого тона (дискантовые); влажные хрипы (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, звучные, незвучные); крепитация; шум трения плевры; или их отсутствие; бронхофония: (не изменена, ослаблена, усилена), указать локализацию найденных изменений. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Осмотр области сердца и сосудов дефигурации: сердечный горб, ограниченное выпячивание грудной клетки в других участках сердечной области; пульсации в области сердца: верхушечный толчок (указать, где он виден и его отношение к срединноключичной линии), сердечный толчок, систолическое втяжение в области верхушечного толчка (отрицательный верхушечный толчок), 21 пульсация во II межреберье, пульсация в IV межреберье слева у грудины; пульсации во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен, в яремной ямке, эпигастральная пульсация (написать, чем обусловлена: брюшная аорта, печень, правый желудочек), пульс Квинке. Пальпация области сердца и сосудов основные свойства верхушечного толчка: (локализация, площадь, величина и сила); наличие систолического и диастолического дрожания: (симптом «кошачьего мурлыканья») с указанием их локализации; пульс и его свойства: синхронность на обеих руках: частота, ритм (ритмичный и аритмичный, парадоксальный, альтернирующий), дефицит пульса; если пульс ритмичный, то дать еще следующие его характеристики – напряжение (твердый, мягкий), наполнение (полный, пустой), величина (большой, малый, нитевидный), скорость (скорый, медленный). Перкуссия границы относительной и абсолютной тупости сердца: правой, левой, верхней. Результаты записать в виде схемы: Границы Относительная Абсолютная Правая Левая Верхняя длинник и поперечник сердца: по Курлову (в см); перкуссия сосудистого пучка: во II межреберье (в см); конфигурация сердечного притупления: нормальная, аортальная, митральная, трапециевидная. 22 Аускультация сердца и сосудов Тоны и их характеристика сила (соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, или ослабление, усиление с указанием тона и локализации); тембр (не изменён, бархатный, глухой, хлопающий, металлический и т.п.); частота (нормокардия, тахикардия, брадикардия); ритм: правильный, неправильный (экстрасистолия, мерцательная аритмия, маятникообразный ритм, каниклокардия); количество тонов: не изменено, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов, ритм галопа, ритм «перепела» и т.п. Внутрисердечные шумы и их характеристика отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, пресистолический, диастолический и т.п.; места максимального выслушивания шумов (эпицентр); характер (дующий, пилящий, музыкальный и т.д.), сила (резкий, слабый); нарастающий, убывающий; проводимость шумов (с указанием места проведения); изменение характера шумов: при перемене положения тела больного и при физической нагрузке. Внесердечные шумы шум трения перикарда, характер: нежный, грубый (место выслушивания); плевроперикардиальный шум трения; кардиопульмональный. Сосудистые шумы шум «волчка», двойной шум Виноградова – Дюрозье, симптом Сиротинина – Куковерова, над брюшной аортой и почечными сосудами. АД на обеих руках и бедрах. 23 ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Осмотр живота форма: (плоский, «лягушачий живот», втянутый, доскообразный, грушевидный, большой круглый); симметричность; участие передней брюшной стенки в акте дыхания; наличие перистальтических и антиперистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика); развитие подкожных венозных анастомозов («голова медузы»); окружность живота на уровне пупка (в см). Пальпация живота Вначале проводится поверхностная ориентировочная пальпация живота и определяется: болезненность: местная и разлитая или отсутствует; напряжение брюшной стенки: мягкий или (дефанс) общий и местный; наличие грыжевых отверстий: пупочное кольцо и по белой линии; симптом Щеткина – Блюмберга; обнаружение опухолевых образований. Затем проводится глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову в следующем порядке: ощупывание сигмовидной, слепой кишок, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, червеобразный отросток. После определения положения нижней границы желудка (методом пальпации, пальпаторно-аускультативным и методом аускультоаффрикции) пальпируется поперечно-ободочная кишка, желудок, поджелудочная железа. При глубокой пальпации определяются форма, величина, край, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность органа. 24 Пальпация печени Характер пальпируемого передненижнего края (острый, закругленный, мягкий, плотный; неровный, ровный) и ее поверхности (гладкая, бугристая). Пальпация желчного пузыря Форма, величина, подвижность, его консистенция (мягкая, плотная, бугристая), болезненность. Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова – Мерфи. Пальпация селезенки Проводится в горизонтальном и боковом положении на правом боку или еще лучше косом (диагональном) положении; определяется: консистенция пальпируемого края, вырезки, бугристость, болезненность, подвижность. Перкуссия живота перкуторный звук: (тимпанический, тупой или притупленный) с указанием места локализации; симптом Менделя; выявление свободной жидкости в брюшной полости: симптом флюктуации, тупость с изменением локализации в зависимости от положения тела; границы печени по Курлову; симптомы: Ортнера, Василенко, Захарьина; размер селезенки по Курлову. Аускультация живота характеристика перистальтики кишечника; шум трения брюшины; систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями. ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Осмотр наличие в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи; 25 наличие выпячивания над лобком. Пальпация почки пальпируются в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении (по Образцову бимануальная и баллотирующая); определяются подвижность, опущение, смещение, величина, консистенция, болезненность почек; пальпация надлобковой области (мочевой пузырь, матка). Перкуссия используется поколачивание по поясничной области для выявления болезненности (односторонней или двусторонней); симптом Пастернацкого; перкуссия в надлобковой области (тимпанический звук, притупление при переполненном мочевом пузыре, увеличенной матке). ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании изучения всех жалоб больного необходимо дать представление о системах, вовлеченных в патологический процесс. Важной ступенью к построению диагноза является анализ симптомов заболевания, выявленных как при расспросе, так и при физическом обследовании больного, с последующей группировкой их в клинические синдромы. На основании данных истории развития заболевания и сочетания ряда синдромов и их динамики можно высказать предположение об основном заболевании. С учетом анализа истории развития болезни необходимо оценить характер, начало и течение основного заболевания и по возможности выяснить причины его развития (с учетом истории жизни больного). В дальнейшем, обобщая сведения из расспроса и данных физического исследования больного, проводится обоснование каждого «фрагмента» диагноза с указанием 26 локализации, распространенности, фазы течения и степени тяжести патологического процесса, а также состояния функции жизненно важных органов. Указать цель госпитализации. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО У каждого больного план лабораторных, инструментальных исследований должен быть индивидуальным, целенаправленным в зависимости от предварительного диагноза. Консультации других врачей производятся при соответствующих показаниях. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Этот раздел включает лишь анализ результатов тех исследований, которые необходимы для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ При оформлении клинического диагноза обязательно выделить: основное заболевание, по поводу которого больной лечится в стационаре или от которого умер; осложнение основного заболевания, т. е. те патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием; сопутствующие заболевания, которые по этиологии и патогенезу не связаны с основным заболеванием и не оказали влияния на его развитие и течение. На основании глубокого анализа только данных дополнительных методов исследования строится обоснование 27 клинического диагноза, используя метод подтверждения или отрицания предварительного диагноза. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (основного заболевания) Исходным пунктом дифференциального диагноза является выбор ведущего синдрома (бронхообструктивный синдром, синдром артериальной гипертензии и др.) и перечисление всех тех заболеваний, при которых встречается этот синдром. Сравнивая признаки имеющегося у больного заболевания со сходными заболеваниями, определяют различия между ними. На основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно было думать в данном конкретном случае. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Излагаются современные сведения по этиологии и патогенезу (на основании материала монографий, научных журналов, лекций, учебников) основного заболевания с обязательным раскрытием этиологических факторов заболевания у курируемого больного. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Указать цели лечения. Необходимо обосновать назначение соответствующего режима физической активности больного, диеты. Медикаментозное лечение строится на основе современных представлений об этиологии и патогенезе заболевания с характеристикой фармакотерапевтического действия препаратов. Дается обоснование применения медикаментозных средств у курируемого больного и отмечается возможность побочного действия применяемых средств. 28 ДНЕВНИК Ежедневное наблюдение за больным в период курации излагается по схеме: Дата, температура тела, АД, пульс Дневник наблюдения Назначения Ежедневная запись о динамике в самочувствии и состоянии больного с описанием всех клинических проявлений болезни в той же последовательности, как и вся история болезни, но целенаправленно и редуцированно Режим, стол № Лекарственные препараты с указанием дозы и способа введения. Назначение на дополнительные методы исследования с их обоснованием в дневнике ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО За время курации отмечаются кривые температуры, частоты пульса, дыхания, артериального давления и других характерных симптомов болезни (стул, мочеиспускание, количество мочи и др.). ЭПИКРИЗ (этапный или заключительный) Этапный эпикриз пишется через каждые 10 дней, где должны быть представлены данные о течении заболевания, его динамики под влиянием лечения, высказаны суждения о диагнозе или же какие-то новые диагностические соображения, а также о планах дальнейшего исследования и лечения. Заключительный эпикриз оформляется при выписке больного из стационара или при его переводе в другое отделение или в случае летального исхода с указанием диагноза и времени пребывания 29 больного в стационаре. Этот раздел является творчески обобщающим и критически освещающим все имеющиеся сведения о больном. Изложение этих сведений проводится в той же последовательности, в какой проводилось обследование больного (жалобы, анамнез, настоящее состояние, результаты дополнительных методов исследования), но приводятся только те данные, которые служат фактическим обоснованием диагноза. В случаях сложного, трудного диагноза проводится дифференциация, позволяющая исключить сходные заболевания. Резюмируется лечение данного больного с указанием режима, диеты, медикаментозных и физических средств (следует привести разовые и курсовые дозы лекарств с указанием положительного или отрицательного эффекта). Анализируется течение болезни за период лечения в стационаре, изменение жалоб, клинических и параклинических проявлений болезни. Дается общая оценка результатов лечения (улучшение, ухудшение, без эффекта, смерть). Описываются конкретные рекомендации больному и лечащему врачу на последующие этапы лечения больного по схеме: режим, физическая активность, режим питания, режим труда и быта (заключение о трудоспособности и трудоустройстве), необходимость продолжения лечения, проведение профилактических мероприятий. В заключение определяется прогноз для данного больного в отношении здоровья, жизни и трудоспособности. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Список используемой литературы по курируемому больному при написании истории болезни. Образец оформления ссылки на литературный источник: Внутренние болезни: учебник: в 2 т. ; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., исп. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2021, т. 1. – 708 с.: ил. – (Классический университетский учебник). 30 СОДЕРЖАНИЕ Образец оформления титульного листа истории болезни . . . . . . . . . .3 Официальные данные . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Жалобы . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Опрос по системам органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Общее состояние . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Опорно-двигательная система . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Система органов дыхания . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Система органов кровообращения . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Система органов пищеварения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Система органов мочеотделения .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Кроветворная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Эндокринная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 История заболевания (Anamnesis morbi) . . . .. . . . . . . .. . .. . . . . . . . . 11 История жизни (Anamnesis vitae) . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Настоящее состояние (Status praesens communis) . . . . . . . . . . . . . . .16 Общий осмотр . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 16 Исследование отдельных частей тела . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Исследование опорно-двигательного аппарата . . .. . . . . . . . . . . . . . 20 Исследование органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 21 Исследование органов кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Исследование органов брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Исследование органов мочевыделения . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 28 Предварительный диагноз и его обоснование . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 План дополнительных методов исследования больного. . . . . . . . . . 29 Результаты дополнительных методов исследования больного . . . . 29 Клинический диагноз и его обоснование . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Дифференциальный диагноз (основного заболевания) . . . . . . . . . . .30 Этиология и патогенез . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 План лечения и его обоснование .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Дневник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 31 Лист основных показателей состояния больного. . . . . . . . . . . . . . . 32 Эпикриз (этапный или заключительный) . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Список используемой литературы . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 31
