Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Синдромы при заболеваниях гепато-билиарной системы. Симптоматология хронических панкреатитов, холециститов, гепатитов и циррозов печени. Лекция прочтена д. м. н., доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Коряковым А.И. Екатеринбург, 2021 Желтуха – это окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек, вызванное отложением билирубина вследствие накопления его в крови. Желтуха при осмотре выявляется: уровень билирубина в плазме крови ≥ 34,2 мкмоль/л Отчётливо – при уровне ≥ 120 мкмоль/л. Биохимия билирубина в норме Токсичный жирорастворимый пигмент оранжево-жёлтого цвета. • Образуется при распаде порфиринового кольца гема (гемоглобин, миоглобин, цитохромы). • Циркулирует в крови в комплексе с альбумином. Детоксикация свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина и выведение. • В гепатоцитах соединяется с двумя молекулами глюкуроновой кислоты с образованием водорастворимого билирубиндиглюкуронида (прямой, связанный, конъюгированный). • Конъюгированный билирубин выводится в составе жёлчи. • В тонкой кишке метаболизируется до уробилиногена. Небольшая часть уробилиногена всасывается и вновь попадает в печень, где большая его часть разрушается, а незначительная часть попадает в кровь и в следовых количествах выделяется с мочой в виде уробилина. • Основная часть уробилиногена выделяется с калом в виде окисленной формы - стеркобилина. Надпеченочные желтухи • возникают вследствие избыточного образования билирубина. • обусловлены патологически усиленным гемолизом эритроцитов: разрушение повышенных количеств гемоглобина → накопление в крови свободной фракции билирубина. Развиваются при: врождённых и приобретённых гемолитических анемиях, посттрансфузионных осложнениях, массивных кровоизлияниях, В12дефицитной анемии. Критерии диагностики: • указания в анамнезе на перенесенные анемии, типичные проявления анемии (головокружение, потливость, бледность кожи и слизистых оболочек); снижено количество эритроцитов и гемоглобин; • желтуха неинтенсивная, лимонного оттенка, протекающая без холурии (цвет мочи не изменён, билирубин в моче отсутствует) и ахолии; • отсутствие клинически выраженного преджелтушного периода; • отсутствие зуда; • при дуоденальном зондировании – плейохромия (интенсивное окрашивание желчи); • умеренная степень гипербилирубинемии ( с превышением нормы в 2-4 раза), преимущественно за счет свободного билирубина; • резко положительная реакция мочи на уробилин. Холестаз полный подпеченочный (механическая желтуха) Причины: • обтурация общего желчного протока (камнем, опухолью), • сдавление общего желчного протока извне (опухолью, лимфатическими узлами), • опухоль головки поджелудочной железы, • опухоль фатерова соска. Холестаз полный подпеченочный (механическая желтуха) Клинические и лабораторные симптомы обусловлены: • отсутствием поступления желчи в 12-перстную кишку; • другими проявлениями заболевания, вызвавшего холестаз: ЖКБ (желчная колика), опухоль. Симптомы холестаза: Жалобы: • зуд и желтуха (при длительном течении – с зеленоватым оттенком за счёт биливердина – зелёного пигмента жёлчи, • ахолия кала, • зеленовато-золотистый цвет мочи. Общий осмотр: • желтые склеры, слизистые, кожа (зеленоватый оттенок), • м. б. геморрагический синдром (синяки, петехии, кровоточивость десен), • расчёсы. • • • • • • • • • • Лабораторные симптомы холестаза: гипербилирубинемия (повышение связанного билирубина; свободный билирубин не повышается); билирубинурия; ↓ ПТИ (нарушен витамин-К-зависимый синтез – II, V, VII, X факторы); увеличение времени свертывания (в тяжелых случаях – IX фактор); ↑ЩФ, холестерина (синтезируются гепатоцитами, выводятся желчью, задерживаются при холестазе); небольшое повышение аминотрансфераз; уробилинурия отсутствует; в кале стеркобилин отсутствует, увеличивается содержание нейтрального жира; содержание альбуминов крови нормальное. Инструментальные методы (УЗИ, рентген, лапароскопия) – помогают уточнить причину холестаза и наметить пути его устранения. Критерии диагностики подпеченочных опухолевых желтух: • преимущественно пожилой возраст, • общие проявления раковой болезни – анорексия, похудание, наклонность к анемизации, • отсутствие цикличности болезни, слабый преджелтушный период, • длительное сохранение удовлетворительного самочувствия при резко выраженной желтухе, • нередко серо-землистый или лимонный оттенок желтухи, • нередко – повышение температуры на фоне желтухи, • тупые боли в верхних отделах живота • раннее появление зуда, • длительные стабильные ахолия и холурия, • гепатомегалия с плотной консистенцией печени, иногда с бугристой поверхностью, • пальпация увеличенного желчного пузыря (симптом Курвуазье), • отсутствие увеличения селезенки • небольшое увеличение АЛТ в 2-3 раза Критерии диагностики подпеченочных калькулезных желтух: • преимущественно у женщин постклимактерического возраста, • указание в анамнезе на приступы печеночной колики • низкая толерантность к жирной и жареной пище • появление желтухи после очередного болевого приступа с повышением температуры, ознобом, рвотой, • отсутствие характерного преджелтушного периода, • выраженная болезненность при пальпации, при поколачивании правого подреберья, • отсутствие увеличения селезенки, • нейтрофильный лейкоцитоз. Печёночная (паренхиматозная) желтуха наблюдается чаще всего при острых и хронических гепатитах, циррозах. • Характеризуется наличием синдрома цитолиза гепатоцитов (СЦГ), прямым проявлением которого является гиперферментемия. • СЦГ сочетается с синдромом печеночной недостаточности – т.е. с недостаточностью различных функций печени (разной степени выраженности) – нарушение: всех видов обмена антитоксической функции печени. Печёночная желтуха Жалобы: желтуха, иногда зуд кожи, темная моча, серый кал. Жёлчные пигменты: • ↑ свободного и связанного билирубина в сыворотке, • уробилинурия, • билирубинурия, • уменьшение содержания стеркобилина в кале (необходимо исследовать выделение стеркобилиногена за сутки). Печёночная желтуха Углеводный обмен: • нарушение утилизации глюкозы, • в пробе с галактозой (40 грамм галактозы + 200 мл воды): ↑ гипергликемического и (или) постгипергликемического коэффициента (˃ 1,8); ↑ выведения с мочой галактозы более 2,0 грамм в сутки Жировой обмен: • снижение процента эстерифицированного холестерина (в норме 60-70% холестерина связанно с жирными кислотами). Паренхиматозная желтуха Белковый обмен: • ↓ концентрации альбуминов и А/Г коэффициента; • фракции глобулинов меняются различно: ↑ α-глобулинов – зависит от степени цитолиза, ↑ γ-глобулинов – зависит от иммунного ответа; • осадочные пробы (тимоловая) – неспецифична и отражает лишь увеличение грубодисперсных белков. Паренхиматозная желтуха Ферменты: • ↑ АЛТ, АСТ, ЛДГ-5, • ↑ глютаматдегидрогеназы, • ↑ ЩФ, γ-ГТП (больше при холангите). Прокоагулянты и антикоагулянты: • ↓ ПТИ, фибриногена, АТ-III. Нарушение антитоксической и выделительной функции: • проба с бромсульфалеином (в N через 45 мин. остается не более 5% краски). Нарушение регуляции водного обмена: • задержка воды (исключить сердечную, почечную недостаточность). Повышение уровня сывороточного Fe. Синдром цитолиза гепатоцитов Нередко возможен синдром цитолиза гепатоцитов без желтухи, при этом: • общий билирубин – N или немного ↑, • довольно большая доля билирубинглюкуронида (связанного билирубина). Критерии диагностики печеночных желтух при гепатите: • данные эпиданамнеза, типичные для вирусных гепатитов с фекально-оральным или парентеральными механизмами заражения, • данные анамнеза, указывающие на развитие других форм гепатита (токсический, аутоиммунный, медикаментозный) • выявление клинических симптомов, характерных для преджелтушного периода вирусных гепатитов: - увеличение печени, астено-невротический синдром, чувство горечи во рту, низкая толерантность к пищевым нагрузкам, нарушение аппетита, отказ от курения, • увеличение селезенки при развитии портальной гипертензии, • ↑ температуры – часто субфебрильного уровня, • ↑ активности печеночных ферментов и патологические значения осадочных проб (тимоловая, сулемовая) • обнаружение в моче уробилина, затем билирубина, • в крови увеличение доли связанной фракции билирубина, а затем и снижение общего содержания стеркобилина в кале, • выявление специфических маркёров возбудителей вирусных гепатитов. Синдром внутрипеченочного холестаза • крупные желчевыводящие протоки свободно проходимы; • развивается при: острых гепатитах в разгар воспалительного отека печени и сдавления желчных капилляров и мелких желчных протоков; первичном билиарном циррозе печени – аутоиммунная деструкция внутрипеченочных желчных ходов (блокада экскреции желчи и возврат её составных частей в кровь), сочетается с перипортальным гепатитом, в дальнейшем развивается цирроз печени; вторичном билиарном циррозе – у пациентов, перенесших в прошлом одну или несколько операций на желчевыводящих путях. Синдром внутрипеченочного холестаза При клиническом и лабораторном исследовании обнаруживаются: • симптомы цитолиза гепатоцитов • симптомы холестаза при отсутствии обструкции внепеченочных желчных протоков. Синдром доброкачественной гипербилирубинемии (синдром Жильбера) • В основе – аутосомно-рецессивное наследование дефицита фермента глюкуронил-трансферазы. • Распространённость – до 10 % населения с 3-4-кратным преобладанием мужчин. Проявления: жалобы отсутствуют либо непостоянные проявления астенического синдрома (слабость, лёгкая возбудимость, раздражительность, бессонница ночью, сонливость днем). С детства отмечается периодическая иктеричность склер. Помогает фенобарбитал (является индуктором синтеза глюкуронилтрансферазы). Синдром доброкачественной гипербилирубинемии Лабораторные исследования: • изолированное нарушение пигментного обмена: повышение в крови свободного билирубина (в 23 раза) из-за нарушения глюкуронирования. Дифференциальная диагностика с гемолитической анемией: • нормальный гемоглобин • отсутствие ретикулоцитоза и увеличенной селезенки. Синдром портальной гипертензии – синдром повышенного давления в системе воротной вены с нарушением кровотока вследствие механического препятствия току портальной крови. • За 1 минуту через печень человека протекает: 1 литр портальной и 0,5 литра артериальной крови. • Оба потока сливаются на уровне синусоидов. • Кровь оттекает из печени через печеночные вены в нижнюю полую. • Одновременно в печени образуется и оттекает из нее за 1 минуту около 6 мл лимфы (8-9 л в сутки). Синдром портальной гипертензии Причины: • Подпеченочная – блокада портального притока: тромбоз воротной или селезёночной вены, а также их сдавление (аневризмы печеночной и селезеночной артерий, гигантская селезенка при хронических миелопролиферативных заболеваниях). • Внутрипеченочная блокада: цирроз печени, альвеококкоз, поликистоз, опухоли, фиброз, веноокклюзионная болезнь. • Надпеченочная – блокада печеночного оттока: синдром BuddChiari (тромбоз печеночных вен), констриктивный перикардит, тромбоз или сдавление нижней полой вены, правожелудочковая недостаточность. Синдром портальной гипертензии Патогенез при циррозе: • Нарушение архитектоники и кровообращения печени → уменьшение пропускной способности микроциркуляторного русла печени → давление в воротной вене ↑ до плато на уровне 25-30 мм рт. ст. • Формируются коллатерали: через венозные сплетения нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка (v.portae + v.cava sup), что приводит к варикозному расширению вен под слизистой оболочкой нижней части пищевода в передней брюшной стенке (v.cava sup + v.portae + v.cava inf), что приводит к расширению подкожных вен мезогастрия в стенке прямой кишки (v.cava inf + v.portae), что приводит к варикозному расширению вен прямой кишки (геморрой) Патогенез асцита при портальной гипертензии: • ↑ давления в капиллярах и повышение проницаемости их стенки → • ↑ продукции лимфы, богатой белком, она переходит в брюшную полость → • в брюшной полости ↑ онкотическое давление, что способствует фильтрации жидкости через брюшину в брюшную полость. Развитию асцита при циррозе печени способствуют: • печеночная недостаточность (уменьшение связывания и выведения альдостерона, задержка Na), • уменьшение синтеза альбуминов и снижение онкотического давления крови, • уменьшение притока крови к сердцу: гиповолемия → уменьшение перфузии почек → стимуляции ренин-альдостероновой системы → задержка Na; гиповолемия → уменьшение перфузии почек → уменьшение клубочковой фильтрации → задержка воды. Клинические проявления синдрома портальной гипертензии: • Диспепсия (тошнота, метеоризм, склонность к поносам) • Увеличение селезенки → гиперспленизм • Геморрагический синдром (кровотечения из варикозных вен) • Портокавальная энцефалопатия Спленомегалия - стойкое увеличение селезенки. • Общепризнанных критериев спленомегалии нет. • Вряд ли оправдано называть спленомегалией всякое, даже небольшое увеличение селезенки, когда она едва пальпируется. С другой стороны, селезенка становится доступной для пальпации, когда масса ее увеличивается в 2-3 раза (в норме – 70 -150 г). • При УЗИ : S селезенки в N до 50 см2. Нецелесообразно использование термина «гепато-лиенальный» синдром (одновременное увеличение печени и селезенки), т.к. их увеличение имеет различный патогенез и, следовательно, мы не в праве называть это синдромом. • Например, при гепатите: увеличение печени – воспалительный отек, увеличение селезенки – портальная гипертензия, иммунная гиперплазия. Гиперспленизм - повышение функции увеличенной селезенки • Одна из функций селезенки у здоровых лиц – задержка и утилизация отживших свой срок клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов) – осуществляется благодаря особенности кровообращения в селезенке: в красной пульпе происходит контакт этих клеток с макрофагами, их фагоцитоз и уничтожение. • Большой размер селезенки способствует задержке в красной пульпе большего объема крови – в гигантской селезенке может депонироваться: до 80% всего пула тромбоцитов и до 40% всей массы эритроцитов. Следствием всего этого является цитопения, м.б.: • одноростковая, двухростковая и панцитопения. Критерии гиперспленизма : • увеличение селезенки • цитопения • гиперплазия соответствующих ростков в костном мозге • ретикулоцитоз крови при эритроцитопении (анемии) • коррекция цитопении после спленэктомии. Синдром печеночной энцефалопатии (ПЭ) – потенциально обратимое расстройство центральной нервной системы (ЦНС), обусловленное метаболическими расстройствами, возникающими в результате: печеночно-клеточной недостаточности и/или портокавального шунтирования крови. В том и другом случае в крови увеличивается содержание эндогенных нейротоксинов. Основной эндогенный нейротоксин – аммиак. У здоровых людей поддерживается баланс между его образованием и обезвреживанием. Аммиак в неионизированной форме (1 – 3% от всего количества аммиака в крови) проникает через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, где оказывает нейротоксический эффект. Основные источники образования аммиака: • толстая кишка (гидролиз белка и мочевины микрофлорой); • мышцы (пропорционально физической нагрузке); • почки (продукция аммиака повышается при гипоК+емии); • тонкая кишка (распад глютамина – основного источника энергии слизистой оболочки); • печень (расщепление белка). К группе нейротоксинов относятся также меркаптаны – продукты бактериального гидролиза в толстой кишке серосодержащих аминокислот и пищевых жиров. 2 основных механизма обезвреживания нейротоксинов в организме: • синтез мочевины в печени (орнитиновый цикл); • образование глутамина (в печени, мышцах, головном мозге). Прогрессирование ПЭ провоцируют: • желудочно-кишечные кровотечения; • инфекции; • седативные препараты и транквилизаторы; • массивная диуретическая терапия, парацентез; • избыточное употребление животных белков; • запор; • прием алкоголя. 4 стадии печёночной энцефалопатии 1 Стадия предвестников (незначительные изменения сознания): невнимательность, рассеянность, медлительность, больные часто повторяют одни и те же слова, не могут закончить начатое предложение, с трудом выполняют самые простые умственные задания (совершают ошибки при счете, сложении простых чисел), суетливость, эмоциональная лабильность (повышенная раздражительность, депрессия или эйфория). Мелкий тремор, нарушение координации при выполнении мелких движений (почерк становится нечётким, малопонятным). 4 стадии печёночной энцефалопатии 2 Стадия сомноленции, спутанного сознания: на фоне заторможенности, вялости, сонливости, апатии периодически возникают возбуждение с неадекватным поведением, агрессией (больные пытаются вскочить, бежать, выброситься из окна, кричат, бранятся), дезориентировка во времени, пространстве, лицах, бредовые мысли, слуховые и зрительные галлюцинации. Появляется хлопающий тремор (астериксис) – пациента просят положить руку на стол (постель) и вытянуть кисть с максимальным переразгибанием пальцев – появляется хлопающий тремор). 4 стадии печёночной энцефалопатии 3 Сопор (выраженное нарушение сознания – оглушённость с пробуждением после резкой стимуляции), ригидность скелетной мускулатуры. 4 Кома (бессознательное состояние, зрачки широкие и не реагируют на свет). Геморрагический синдром при патологии печени и ЖВП Наблюдается: • при тяжелых гепатитах, • циррозе печени и • длительном холестазе. Геморрагический синдром при патологии печени и ЖВП При гепатитах: • Причины: Основная – недостаточность прокоагулянтов, синтезируемых в печени (факторы II,V,VII, X); появление тромбоцитопении при увеличении селезенки (гиперспленизме); повышается проницаемость сосудистой стенки, обусловленная тромбоцитопенией и общей интоксикацией с преобладанием процессов катаболизма. • Проявления: синяки, петехии, кровотечения из слизистых, при ушибах м. б. гематомы (дефицит фактора IX). Геморрагический синдром при патологии печени и ЖВП При циррозах печени Причины: • недостаточность прокоагулянтов, • тромбоцитопения вследствие гиперспленизма, • повышенная проницаемость сосудов. Клинические проявления такие же, как при гепатите + разрывы варикозно расширенных вен (пищеводно-желудочные и геморроидальные кровотечения). • У 15% больных циррозом печени острое массивное желудочное кровотечение бывает первым признаком латентно протекающего заболевания. Геморрагический синдром при патологии печени и ЖВП Чем больше выражена портальная гипертензия, тем тяжелее печеночная недостаточность, тем чаще и опаснее эти кровотечения. Прогноз их неблагоприятен у больных с: • асцитом; • гипербилирубинемией > 51 (мкмоль/л); • ПТИ < 40 %, • альбумином сыворотки < 30 г/л; • высокой активностью трансаминаз, • большим объемом кровопотери. Геморрагический синдром при патологии печени и ЖВП • Часто первый симптом варикозного кровотечения – кровавая рвота (свежая кровь или «кофейная гуща»). • Через несколько часов при обильном кровотечении – мелена. • При необильном, но продолжительном кровотечении рвоты может не быть, но наблюдается мелена. Обильные кровотечения опасны для жизни больного. Гепато-ренальный синдром (ГРС) (печеночная нефропатия) В терминал. стадии цирроза печени развивается у 70-80% б-х Основной причиной смерти является не почечная недостаточность, а печеночная кома. Провоцируется остро нарастающей гиповолемией: кровотечение, рвота, диарея, эвакуация большого количества асцитической жидкости, избыточный диурез при передозировке мочегонных, септицемии. Развивается наружная кортикальная ишемия вследствие вазоконстрикции: • снижается почечный кровоток; • уменьшается клубочковая фильтрация; • снижение экскреции Na при сохранении канальцевой реабсорбции. Лабораторные симптомы печёночной нефропатии: • олигурия (< 500 мл/сутки); • ↓ Na-урии в ≥10 раз (в N 120 - 200 ммоль/сут); • ↑ креатинина (> 0,2 ммоль/л), мочевины; • гиперК+емия; • метаболический ацидоз; • небольшая протеинурия или совершенно нормальная моча. Проявления: • тошнота, рвота, • клеточная дегидратация (жажда, гипотония, мягкие глазные яблоки, снижение тургора кожи), • интерстициальная гипергидратация (отек, увеличение асцита), • ортостатическая гипотония. Сосудистые симптомы при патологии печени - обусловлены недостаточностью антитоксической функции. Клинические проявления: • образование телеангиоэктазий в виде звездочек с центральным небольшим возвышением расширенного сосуда и массой отходящих от него во все стороны более мелких и тончайших телеангиоэктазий. Общая площадь «сосудистой звездочки» может достигать 1 см2. Располагаются они на лице, шее, верхней 1/3 груди, на плечах. Они безболезненны и не кровоточат. • пальмарная эритема: яркая краснота тенара и гипотенара, а также подушечек пальцев. Эти симптомы часто объясняют избытком эстрогенов, но, скорее всего, большее значение имеет избыток серотонина, который также недостаточно разрушается при патологии печени. Вероятно, серотонин играет роль и в образовании у некоторых больных циррозом печени утолщений ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки») Еще один сосудистый симптом – варикозное расширение вен – уже рассмотрен в синдроме портальной гипертензии. Печеночная недостаточность - характеризуется нарушением одной или многих функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы. • Острая печеночная недостаточность • Хроническая печеночная недостаточность – 3 стадии: 1 стадия - начальная (компенсированная), 2 стадия – выраженная (декомпенсированная), 3 стадия – терминальная (дистрофическая). Заканчивается печеночной комой. Хронический панкреатит (ХП) – хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы с очаговым или диффузным поражением паренхимы, изменениями протоковой системы с образованием кист, кальцинатов, фиброзом и нарушением экзокринной и/или эндокринной (инкреторной) функции поджелудочной железы Основные этиологические факторы ХП: • • • • • • • • злоупотребление алкоголем, алиментарный фактор (переедание), токсический в т. ч. лекарственный, гиперкальциемия, вирусный (паротит), наследственная патология (муковисцидоз → секрет повышенной вязкости), дефицит «белка панкреатических камней», который стабилизирует панкреатический сок, являющийся насыщенным раствором карбоната Са, травмы в анамнезе (тупая травма живота). Хронический панкреатит Патогенез: Этиологический фактор приводит к→ выпадению белковых гранул и → образованию кальцификатов в ткани железы и камней в протоках, → затруднению оттока панкреатического сока, его загустеванию и → развитию воспаления ткани железы. возникают рубцовые сужения протоков после многократных воспалений и замещение эпителиальной ткани железы фиброзной тканью. Фиброзные сдавления нервных окончаний могут служить причиной стойких интенсивных болей. Классификация хронического панкреатита (Марсельско-Римская): 1. Хронический обструктивный панкреатит (обструкция главного протока) : •Преобладает болевой синдром, •иногда развитие желтухи вследствие подпеченочного холестаза. 2. Хронический кальцифицирующий панкреатит (атрофия ткани железы, белковые преципитаты, кальцификаты в протоках, проксимальнее которых возникают расширения протоков и кисты): •болевой синдромом •внешнесекреторная недостаточность. Классификация хронического панкреатита (Марсельско-Римская): 3. Хронический паренхиматозный панкреатит (длительно существующие очаги воспаления в паренхиме железы, фиброз): •экзокринная (и реже – эндокринная) недостаточность •нередко – безболевой Клиника хронического панкреатита Болевой синдром 80-90% Синдром экзокринной недостаточности 515% Синдром панкреатогенного сахарного диабета 3-10%. Особенности болевого синдрома при хроническом панкреатите По локализации: под мечевидным отростком; в эпигастральной области; в левом и/или правом подреберьях. По иррадиации: по левой рёберной дуге; в поясничную область; в спину; в левую лопатку, плечо, область сердца; в правую или левую подвздошную область опоясывающая боль. По характеру боли: ноющая, жгучая, давящая, схваткообразная. По интенсивности: тяжесть, дискомфорт, выраженные приступы боли. Связь с приёмом пищи: обычно в течение 30 минут после еды. Синдром внешнесекреторной недостаточности • отчетливо выявляется клинически при утрате экзокринной функции более 90% Клинические проявления: абдоминальный дискомфорт: тяжесть в подложечной области; тошнота, рвота поносы – запоры урчание, «переливание» в животе, вздутие. Синдром внешнесекреторной недостаточности Панкреатический стул: • кал неоформленный, блестящий, «жирный», • не смывается с унитаза, • серый, зловонный. Копрологически: • мышечных волокон с поперечной исчерченностью 10 и более в п/зр, • капель жира до 100 в п/зр. Объективные данные Болевые точки и зоны при панкреатите: 1. Точка Дежардена (по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной, на 6 см выше пупка), 2. Точка Мейо-Робсона (на границе верхней и средней трети по линии соединяющей пупок с серединой левой рёберной дуги); 3.Точка Губергрица (по линии, соединяющей пупок с левой подмышечной впадиной, на 6 см выше пупка). Заштрихована – зона Шоффара, симметрична ей – зона ГубергрицаСкульского. Ограничены: горизонтальная линия на 6 см выше пупка, срединная линия, биссектрисы угла между срединной и пупочной линией. Хронический бескаменный холецистит Хроническое воспалительное заболевание жёлчного пузыря. Ведущий симптом – боль: умеренная болезненность или ощущение тяжести в правом подреберье после еды (особенно жирной, жареной пищи), часто боль иррадиирует в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо. Боль нередко сочетается с тошнотой, отрыжкой воздухом, ощущением горечи во рту. Хронический калькулёзный холецистит Типичное проявление – жёлчная колика. В основе острого приступа – обструкция конкрементом пузырного протока. Приступ обычно провоцируется приёмом жирной и/или жареной пищи. Внезапное начало, продолжительность приступа чаще 15-60 минут. Реже – несколько часов. Боль интенсивная или умеренная; по характеру колющая, схваткообразная или давящая; локализация – в правом подреберье, нередко с распространением на эпигастральную область. Может иррадиировать в область правой лопатки, правое плечо. Заболевания печени Очаговые: Злокачественные опухоли (метастатические, первичные) Доброкачественные опухоли (гемангиомы, холангиомы, фибромы, липомы, гамартомы, аденомы) Кисты (врождённые; приобретённые, в том числе эхинококковые) Абсцессы Очаговый туберкулёз Сифилитические гуммы Диффузные: Гепатиты (острые и хронические) Стеатогепатозы (алкогольный, неалкогольный) Циррозы Холестатические поражения печени (первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, вторичные – при подпечёночном холестазе при ЖКБ, опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, стриктурах ЖВП, описторхозе) Болезнь Вильсона-Коновалова Гемохроматоз Амилоидоз Рутинные (обязательные) диагностические тесты при патологии печени • Биохимический анализ крови: Билирубин (общий и фракции – свободный и связанный). Ферменты цитолиза (АЛТ, АСТ). Ферменты холестаза (ЩФ: норма у детей до 255-355 Е/л, у мужчин до 55 лет до 110-130 Е/л, у мужчин после 55 лет до 145-190 Е/л, у женщин до 55 лет до 90115 Е/л, у женщин после 55 лет до 135-165, при беременности во II триместре до 126 Е/л, в III триместре до 229 Е/л; ГГТП: норма у женщин до 35 Е/л, у мужчин до 70 Е/л). Показатели белковосинтетической функции печени (общий белок, альбумин, протромбиновое время – норма от 9-11 секунд до 12,5-16 секунд). • Серологическое исследование крови (ИФА) на маркеры вирусного гепатита: HBsAg, антитела к HCV. • УЗИ органов брюшной полости (признаки очагового или диффузного поражения, гепатомегалия, признаки портальной гипертензии – спленомегалия, расширение воротной и селезёночной вен). Хронический гепатит Хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс в печени различной этиологии, без выраженной диффузной перестройки структуры паренхимы и сосудистого русла печени, продолжающееся без тенденции к улучшению на протяжении не менее 6 месяцев после первоначального выявления (или возникновения болезни). • Наиболее часто хронический гепатит вызывается гепатотропными вирусами с парентеральным путём передачи инфекции: HBV, HCV, HDV. Хронический вирусный гепатит В • Распространённость вирусного гепатита В чрезвычайно высока – приблизительно 5 % от всей популяции. • 80 % всех больных вирусным гепатитом В живёт в странах Азии, в первую очередь в Китае. Также эндемичными по вирусному гепатиту В являются Саудовская Аравия, страны экваториальной Африки, Бразилия, Перу, Колумбия, Венесуэла, Гаити и Доминиканская Республика. • Смертность от поражений печени, связанных с инфекцией вируса гепатита В, занимает 9-е место в структуре общей смертности. • Клиническая симптоматика неспецифична. Жалобы и физикальные симптомы могут отсутствовать. Наиболее частая жалоба – немотивированная слабость, недомогание, повышенная утомляемость. Реже – снижение аппетита, тошнота, дискомфорт в правом подреберье, желтуха. Диагностика хронического вирусного гепатита В • Cочетание синдрома цитолиза (увеличение АЛТ и АСТ, причём АЛТ > АСТ) и обнаружение в крови HBsAg. • Для оценки активности заболевания (выявления репликативной фазы, требующей противовирусной терапии): 1) наличие маркёра репликации вируса HBeAg, 2) наличие серологического маркёра ко-инфекции HBV и HDV – антител к HDAg, 3) при сочетании обнаруженных антител к HBeAg – аHBe и отрицательном результате серологического исследования на HBeAg, необходимо выполнить тест на наличие в крови ДНК вируса гепатита В – НBV DNA – самый чувствительный показатель репликации (выявляется методом полимеразной цепной реакции). Хронический вирусный гепатит С • Распространённость вирусного гепатита С варьирует от 0,5 % до 2 % от всей популяции. • Характерно латентное или малосимптомное течение, обычно без желтухи. У большинства больных жалобы и физикальные симптомы отсутствуют. Иногда жалобы на немотивированную слабость, снижение аппетита, непостоянную тупую боль в правом подреберье. Ключевой момент диагностики: сочетание синдрома цитолиза (увеличение АЛТ и АСТ, причём АЛТ > АСТ) и обнаружение в крови антител к вирусу гепатита С – анти-HCV. • Для оценки активности заболевания (и определения показаний к противовирусной терапии) выполняют полимеразную цепную реакцию для количественной оценки РНК вируса гепатита С в крови (так называемой «вирусной нагрузки») – HCV RNA и генотипирования HCV. Хронический вирусный гепатит D • Заболевание вызывается неполным РНК-вирусом (HDV, дельта-вирус), для экспрессии которого требуется HBV. Поэтому хронический вирусный гепатит D возможен только при коинфекции с вирусом гепатита В (коинфекция — случай заражения одной клетки вирусами различных видов). • Клинически течение болезни напоминает хронический гепатит В, но форма его более тяжелая и хуже поддаётся противовирусной терапии. Цирроз печени Это хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, диффузной перестройкой нормальной структуры паренхимы, с формированием фиброзных тяжей и узлов регенерации (ложных долек), и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Развивается на фоне хронического воспаления и некроза гепатоцитов, прогрессирует несмотря на прекращение действия этиологических факторов. Классификация циррозов печени по этиологии 1) Вирусные – вирусы гепатитов С, B, D (приблизительно 1/3 всех случаев). 2) Алкогольный (приблизительно ¼ всех случаев). 3) Билиарные (холестатические) – первичный (вследствие хронической внутрипечёночной обструкции жёлчных путей) и вторичный (вследствие внепечёночной обструкции жёлчных путей). Приблизительно ¼ всех случаев. 4) Аутоиммунный (на фоне аутоиммунного гепатита). 5) Метаболический (перегрузка медью при болезни ВильсонаКоновалова, перегрузка железом при наследственном гемохроматозе). 6) Застойный (вследствие хронического нарушения венозного оттока из печени при синдроме Бадда-Киари, тяжёлой правожелудочковой сердечной недостаточности). 7) Лекарственный (токсический). 8) Криптогенный. Диагностика цирроза печени • Подозрение на цирроз: 1) при динамическом наблюдении пациентов с диагностированным хроническим гепатитом любой этиологии; 2) при первичном обращении больных с типичным набором клинических синдромов (в любом сочетании): портальной гипертензии, отёчно-асцитический, геморрагический, холестаза, желтушный, энцефалопатии, гепаторенальный, малых печёночных признаков (стигм – телеангиоэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия у мужчин), гипотрофический (похудание, атрофия мышц конечностей), астеновегетативный (раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, сонливость днём, бессонница ночью), диспепсический (тошнота, горечь во рту, вздутие живота, чередование запоров и поносов), болевой (дискомфорт, тяжесть или боль в подложечной области и правом подреберье). Диагностика цирроза печени • Ультразвуковое исследование печени позволяет выявить признаки портальной гипертензии (спленомегалия, расширение воротной и селезёночной вен). Современное УЗИ исследование печени включает допплер-сонографию воротной и селезёночной вен. • При выявлении ультразвуковых признаков портальной гипертензии обязательно проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии для оценки наличия и степени варикозного расширения вен пищевода. • «Золотой стандарт» диагностики цирроза печени – гистологическое исследование биоптата печени. Биопсия печени возможна при удовлетворительных показателях гемостазиограммы (МНО < 1,3; ПТИ > 60 %; количестве тромбоцитов > 60 млрд/л). Варианты проведения биопсии: 1) чрескожная тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ; 2) лапароскопия с прицельной биопсией. При общем осмотре на поздних стадиях цирроза печени у мужчин наблюдаются гинекомастия. Кожные проявления цирроза печени Телеангиоэктазии (сосудистые звёздочки) Телеангиоэктазии при циррозе печени имеют в центре возвышение, от которого отходят лучами более мелкие сосуды. Общая площадь «звёздочки» может составлять 1 см2. При диаскопии они полностью исчезают. Рис. из: Р.Хэгглин. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Пер с нем. М.Медицина, 1965. – с.580. Расчёсы при билиарном циррозе печени На втором пальце – небольшая ксантома. Ксантомы при первичном билиарном циррозе печени Типичное расположение липидных отложений: кисти рук, локтевые сгибы (см. след слайд) Ксантомы при первичном билиарном циррозе печени Стрелками показаны туберозные ксантомы Ксантелазмы (желтые, слегка возвышающиеся бляшки, локализующиеся на коже век) часто встречаются при первичном билиарном циррозе. Геморрагический синдром Синяки и петехии у пациентов с циррозом печени образуются вследствие дефицита факторов, участвующих во внешнем механизме активации протромбиназы и тромбоцитопении. После ушибов у них могут возникать гематомы, изза дефицита Ф IX и фибриногена. На фото внизу – синяки после венепункций. Справа – масса петехий, синяки и экхимоз после ушиба (под повязкой). Пациенту делали пункцию, предполагая, что объёмное кровоизлияние является гематомой. Желтушность склер. Стрии (широкие разрывы дермы располагаются параллельными полосами и над некоторыми варикозно расширенными подкожными венами на животе). Расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Асцит. Асцит при циррозе печени Выпячивание пупка является признаком пупочной грыжи. Если грыжи нет, даже при очень большом объёме свободной жидкости в брюшной полости пупок не выпячивается (рис. внизу). Асцит и и пупочная грыжа у пациента с портальной гипертензией. Асцит при циррозе печени При большом объёме свободной жидкости в брюшной полости форма живота при повороте тела на бок не меняется. Алкогольная болезнь печени Это группа нозологических форм (алкогольный стеатоз печени, острый и хронический алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени), развивающихся в результате повреждающего действия этилового спирта (этанола), вызывающего структурное перерождение и нарушение функции печени. • Для алкогольного гепатита характерно: АЛТ < АСТ. • Проявления АБП обычно развиваются при регулярном (5 раз в неделю) употреблении в течение более 5 лет критической суточной дозы алкоголя (ассоциируется со значительным увеличением риска поражения печени) – более 40 г чистого этанола в сутки для мужчин и более 20 г для женщин. Не зависит от типа спиртных напитков. Соответствует 100 (50) мл водки, 800 (400) мл пива.
