■ ОБРАЗОВАНИЕ Отмена антиагрегантной и антикоагулянтной терапии перед оперативным вмешательством Харазов А.Ф.1–3, Басирова Н.М.3, Марков А.А.3 ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ Басирова Наида Минатуллаевна – врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения отделения сосудистой хирургии, ГБУЗ «МКНПЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» (Москва, Российская Федерация) E-mail: bnm130790@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-89335602 Ключевые слова: антитромботическая терапия; хирургические вмешательства; пероральные антикоагулянты; клопидогрел; ацетилсалициловая кислота 1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 115093, Москва, Российская Федерация 2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, Москва, Российская Федерация 3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский клинический научнопрактический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы», 111123, г. Москва, Российская Федерация В статье рассмотрены современные рекомендации по отмене антитромботической терапии перед хирургическими вмешательствами. Малые дозы ацетилсалициловой кислоты в периоперационном периоде отменять не рекомендуется. Клопидогрел, используемый в качестве монотерапии, перед оперативным вмешательством желательно отменить за 3–7 дней и по возможности заменить его на аспирин. При низком риске кровотечения двойная дезагрегантная терапия не отменяется, при промежуточном или высоком каждый случай обсуждается индивидуально. Антагонисты витамина К отменяют за 3–5 дней до вмешательства (в зависимости от препарата; варфарин отменяют за 5–7 дней). При нормальном клиренсе креатинина отменяют новые пероральные антикоагулянты за 2–3 периода полувыведения при операциях низкого риска кровотечения и за 4–5 – при операциях высокого риска, т.е. за 48 ч до вмешательства на аорте. Знание правил отмены антитромботиков перед оперативным вмешательством должно стать частью программы обучения врачей всех специальностей, особенно хирургических. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Для цитирования: Харазов А.Ф., Басирова Н.М., Марков А.А. Отмена антиагрегантной и антикоагулянтной терапии перед оперативным вмешательством // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 112–119. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-112-119 Статья поступила в редакцию 15.03.2022. Принята в печать 12.05.2022. Discontinuation of antiplatelet and anticoagulant therapy before surgery Kharazov A.F.1–3, Basirova N.M.3, Markov A.A.3 СORRESPONDENCE Naida М. Basirova – Doctor for X-ray Endovascular Methods of Diagnosis and Treatment of the Department of Vascular Surgery, Moscow Clinical Scientific and Practical Center named after A.S. Loginov (Moscow, Russian Federation) E-mail: bnm130790@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-89335602 1 National Medical Research Center for Surgery named after A.V. Vishnevsky of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 115093, Moscow, Russian Federation 2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation 3 Moscow Clinical Scientific and Practical Center named after A.S. Loginov, 111123, Moscow, Russian Federation The article reviews principles of antithrombotic discontinuation before surgery. Low-dose aspirin doesn’t need to be withdrawn prior to surgery. Clopidogrel usually need to be discontinued 3–7 days before invasive procedure. DAPT usually discontinued prior medium or high risk procedures. Vitamin K antagonists need to be discontinued 3–5 days before surgery (warfarin – 5–7 days before procedure). Per oral anticoagulants are discontinued 48 hours before high risk surgery (e.g. aortic procedures). We need to include these recommendations in residency programs. 112 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Харазов А.Ф., Басирова Н.М., Марков А.А. ■ ОТМЕНА АНТИАГРЕГАНТНОЙ И АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРЕД ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ Funding. The study had no sponsor support. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. For citation: Kharazov A.F., Basirova N.M., Markov A.A. Discontinuation of antiplatelet and anticoagulant therapy before surgery. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (2): 112–9. DOI: https://doi.org/10.33029/23081198-2022-10-2-112-119 (in Russian) Received 15.03.2022. Accepted 12.05.2022. Ч исло пациентов, принимающих пероральные антиагрегантные и антикоагулянтные препараты, в последнее время стремительно растет. Так, по данным P.L. Lutsey [1] (база данных MarketScan за 2012–2017 гг., 137 203 пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями) в начале 2012 г. варфарин был назначен 98,7% больным. В конце 2017 г. доля больных, принимающих варфарин, снизилась до 17,5%, а ривароксабан принимали 42,7%, апиксабан – 38,6%, дабигатран – 1,3% и эдоксабан – 0,1% больных. В нашей стране наблюдаются те же тенденции. Из года в год растет число коронарных и других стентирований, в 2020 г. были обследованы и рентгенэндоваскулярно оперированы 688 450 пациентов [2]. Это означает, что все эти больные минимум полгода после операции принимают двойную или даже тройную антитромботическую терапию. Логично предположить, и это наблюдается в повседневной практике, что будет все больше пациентов, которым требуется перед оперативным лечением коррекция или отмена антитромботической терапии. В данной работе мы приводим обзор современных международных и отечественных рекомендаций на эту тему. Нужно начать с того, что все операции по степени возникновения кровотечения подразделяются на вмешательства низкого, промежуточного и высокого риска. Принято считать, что вмешательства низкого риска не требуют отмены антитромботической терапии, так как, помимо низкого риска кровотечения, в таких случаях возможно проведение местного гемостаза. Поэтому основное внимание уделяется операциям промежуточного и высокого риска кровотечения, к которым относятся в том числе и все сердечно-сосудистые операции, на примере которых мы рассмотрим принципы отмены антиагрегантов и антикоагулянтов. Сразу хотим оговориться, что даже внутри этой группы возможны варианты, и риск возникновения клинически значимого кровотечения будет выше, к примеру, во время операции на аорте (по сравнению с сонными артериями). И, наоборот, эндопротезирование аорты можно проводить без изменения схемы антитромботической терапии. Ведение больных, получающих антиагреганты Аспирин Ацетилсалициловая кислота (аспирин) обладает способностью необратимо блокировать циклооксигеназу, которая ответственна за образование продуктов арахидоновой кислоты, в частности тромбоксана А2, обладающего выраженным агрегационным эффектом на тромбоциты. Поскольку тромбоциты, провзаимодействовавшие с ацетилсалициловой кислотой, не могут регенерировать циклооксигеназу, они становятся нефункциональными, и требуется 12–14 дней, чтобы новый пул кровяных пластинок поступил из костного мозга. Однако уже через 2–4 дня тромбоциты возобновляют способность к агрегации в ответ на другие стимулы (типа арахидоновой кислоты или коллагена). Предполагается, что применение аспирина в периоперационном периоде уменьшает частоту Таблица 1. Классификация инвазивных процедур в зависимости от риска кровотечения [3] Низкий риск Промежуточный риск Высокий риск Малые стоматологические вмешательства; малые дерматологические вмешательства; офтальмологические вмешательства; вскрытие абсцессов мягких тканей; эндоскопические вмешательства без биопсии Абляция при суправентрикулярной тахикардии; имплантация внутрисердечных устройств; эндоскопические вмешательства с биопсией; биопсия предстательной железы или мочевого пузыря; катетеризация сердца через лучевую артерию Сердечно-сосудистые и торакальные вмешательства; абдоминальная хирургия и хирургия полости таза; нейрохирургические вмешательства, спинальная/эпидуральная анестезия, люмбальная пункция; биопсия печени/почки; урологические вмешательства, в том числе дистанционная литотрипсия; большие хирургические вмешательства с обширным повреждением тканей (реконструктивная пластическая хирургия, хирургия злокачественных новообразований, большие ортопедические вмешательства); сложные левосторонние абляции (изоляция легочных вен и др.); катетеризация полостей сердца феморальным доступом ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 10 ■ № 2 ■ 2022 113 Keywords: antithrombotic therapy; surgical interventions; рer oral anticoagulants; сlopidogrel; acetylsalicylic acid ОБРАЗОВАНИЕ развития тромботических сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт и инфаркт миокарда, но увеличивает риск развития геморрагических осложнений. В исследование POISE-2 были включены 10 010 больных, получавших аспирин или плацебо [4]. Из него исключили больных с имплантированными голометаллическими (в течение 6 нед до включения) или лекарственными коронарными стентами (в течение 12 мес до включения), что резко снизило число стентированных пациентов. Также исключались больные, которым предстояла каротидная эндартерэктомия; только у 23% пациентов была ишемическая болезнь сердца (ИБС). Прием аспирина прекращался за 3 дня до вмешательства, в день операции больные получали этот препарат в дозе 200 мг, после чего продолжали принимать его в дозе 100 мг. При этой схеме назначения ацетилсалициловой кислоты ее прием не менял частоту развития инфаркта миокарда (7,0 vs 7,1%, р=0,92) в ближайшие 30 дней после операции, зато число кровотечений было больше в группе аспирина по сравнению с группой плацебо (4,6 vs 3,8%, р=0,04). Крупный метаанализ 41 рандомизированных клинических исследований (РКИ; 49 590 больных) продемонстрировал, что риск кровотечений на аспирине увеличивается в 2 раза, однако их тяжесть не меняется [5]. Напротив, у больных с предполагаемой или установленной ИБС отмена аспирина приводит к увеличению риска серьезных сердечно-сосудистых событий в 3 раза. Иными словами, прием аспирина в периоперационном периоде может уменьшить риск развития сердечно-сосудистых событий, при этом повышая риск кровотечений без увеличения их тяжести. Поэтому малые дозы ацетилсалициловой кислоты в периоперационном периоде отменять не рекомендуется. Исключение составляют операции очень высокого риска (например, нейрохирургические), когда прием аспирина прекращается за 3 дня. Прием больших доз аспирина (300 мг) тоже не должен служить основанием для отсрочки выполнения операции. Клопидогрел Клопидогрел селективно блокирует связывание аденозиндифосфата (АДФ) с рецепторами тромбоцитов и активацию комплекса GPIIb/IIIa, за счет чего и происходит угнетение агрегации тромбоцитов. При этом АДФ-рецепторы тромбоцитов изменяются необратимо, в связи с чем тромбоциты остаются нефункциональными на протяжении всей своей жизни, а восстановление нормальной функции происходит только после обновления тромбоцитов, т.е. примерно через 7 дней. Статистически значимое и зависящее от дозы торможение агрегации тромбоцитов наблюда- 114 ется через 2 ч после приема внутрь разовой дозы клопидогрела. Повторный прием дозы 75 мг приводит к значительному торможению агрегации тромбоцитов. Эффект усиливается прогрессивно, и стабильное состояние достигается через 3–7 дней. При этом средний уровень торможения агрегации под действием дозы 75 мг составляет 40–60%. Агрегация тромбоцитов и время кровотечения возвращаются к исходному уровню в среднем через 7 дней после прекращения приема клопидогрела. На сегодняшний день клопидогрел в качестве монотерапии рекомендован как замена аспирину, и больные, принимающие только этот антиагрегант, пока встречаются достаточно редко. Исследование D.H. Stone включило 1134 больных, которым была выполнена резекция аневризмы брюшной аорты [6]. При этом частота повторных интервенций не зависела от приема и вида антиагреганта (группы: отмена антиагреганта, аспирин, клопидогрел, аспирин с клопидогрелом). Точно так же значимо не отличались частота случаев переливания крови (отмена антиагреганта – 1,5%, аспирин – 1,3%, клопидогрел – 0,9%, аспирин с клопидогрелом – 1,5%, р=0,74) и число перелитых доз крови (отмена антиагреганта – 18%, аспирин – 17%, клопидогрел – 0%, аспирин с клопидогрелом – 24%, р=0,1). С выводами Stone противоречат результаты большого анализа VQI группы 2017 г.: 9179 операций на артериях нижних конечностей, 28% больных получали клопидогрел (из них 79% в составе двойной антиагрегантной терапии). Авторы утверждают, что в группе больных, принимавших клопидогрел менее чем за 36 ч до вмешательства, чаще встречалась кровопотеря >500 мл (21 vs 12%), чаще переливалось более >2 доз крови (16 vs 8,6%), и летальность была выше – 1,3 vs 0,8% [7]. Из этого был сделан вывод, что использование клопидогрела увеличивает риск кровотечений во время артериальной хирургии конечностей. Поэтому на сегодняшний день клопидогрел, используемый в качестве монотерапии, перед оперативным вмешательством желательно отменить за 3–7 дней и по возможности заменить его на аспирин. Двойная антиагрегантная терапия Считается, что 5–25% больных после стентирования коронарных артерий в дальнейшем будут нуждаться в том или ином хирургическом вмешательстве. При этом тромбоз стента имеет худший прогноз, нежели окклюзия нативной коронарной артерии. Главным предиктором тромбоза стента коронарной артерии является отмена двойной антиагрегантной терапии (ДААТ). Последствия тромбоза стента зависят от локализации стентированного КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Харазов А.Ф., Басирова Н.М., Марков А.А. ■ ОТМЕНА АНТИАГРЕГАНТНОЙ И АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРЕД ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ участка артерии – тромбоз стента ствола левой коронарной артерии обычно приводит к летальному исходу. Уровень периоперационной летальности при тромбозах стентов коронарных артерий повышается до 20%, даже если ДААТ отменяется в течение нескольких недель после имплантации стентов. С другой стороны, открытые операции на аорте в условиях ДААТ могут сопровождаться повышенным риском кровотечения, но убедительных данных, указывающих на это, не зафиксировано. Действительно, в исследовании C. Saadeh [8] при операциях по поводу аневризмы аорты в условиях ДААТ объем кровопотери отличался всего на 100 мл (1300 vs 1200 мл). Однако очевидно, что потенциальный риск увеличения интраоперационной кровопотери все же существует, и на ДААТ он больше, чем на монотерапии. Уже упоминавшееся исследование VQI группы [7] косвенно подтверждает это. Поэтому рекомендуется отложить плановое вмешательство на аорте минимум на 4 нед (идеально до 3 мес) после имплантации голометаллического стента. Если имплантируется лекарственный стент, то стандартная рекомендация звучит как «отложить хирургию на 12 мес». Новые – II и III – поколения лекарственных коронарных стентов требуют приема ДААТ в течение 6 мес. Обсервационные исследования новых генераций зотаралимус- и эверолимус-покрытых стентов показывают, что можно еще больше сократить длительность приема ДААТ. Исследование OPTIMIZE (3119 пациентов, зотаралимус-покрытые стенты) продемонстрировало схожую частоту нежелательных событий между группами, получавших ДААТ в течение 3 или 12 мес (тромбоз стентов в группе 3 мес приема ДААТ 0,8%, в группе 12 мес приема – 0,8%, инфаркт миокарда или смерть – 4,5 vs 4,0%) [9]. Больные, которым реваскуляризация миокарда выполнялась в связи с острым коронарным синдромом (ОКС), все равно должны получать ДААТ 12 мес, независимо от типа стента. Следовательно: • после имплантации голометаллического коронарного стента рекомендован прием ДААТ в течение минимум 1 мес; • после имплантации лекарственного стента последнего поколения рекомендован прием ДААТ в течение минимум 6 мес; • после имплантации коронарных стентов в связи с ОКС рекомендован прием ДААТ в течение минимум 12 мес, независимо от их типа; • если оперативное вмешательство нельзя отложить на более длительный срок, то рекомендован прием ДААТ после имплантации лекарственного стента в течение минимум 3 мес, но при этом в периоперационном периоде должна быть наготове служба рентгенэндоваскулярной хирургии. Прием клопидогрела или тикагрелора обычно прекращается минимум за 5 дней, прасугрела – за 7 дней до открытой операции, при этом прием аспирина не прекращается. Индивидуальная чувствительность к антагонистам АДФ-рецепторов, особенно к клопидогрелу, позволяет у некоторых пациентов получить более короткий период прерывания приема препарата перед операцией (например, 3 дня для клопидогрела или тикагрелора и 5 дней для прасугрела). В качестве методов оценки функции тромбоцитов предлагается тромбоэластография или агрегатометрия. При нормализации уровня агрегации после отмены второго антиагреганта больного можно оперировать. Однако пока не существует общего мнения об идеальном уровне агрегации для таких пациентов. Стратегия отмены ДААТ у пациентов высокого риска тромбоза зависит от риска кровотечения [10]. • При низком риске кровотечения ДААТ не отменяется. • При промежуточном или высоком риске кровотечения случай обсуждается мультидисциплинарной командой, однако нельзя прекращать ДААТ в течение 30 дней после события, по поводу которого терапия назначена. При крайне высоком риске тромбоза стента возможен перевод больных на внутривенные ингибиторы гликопротеинов, такие как тирофибан и эптифибатид (ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa) или кангрелор (ингибиторы P2Y12 рецепторов). Периоперационное использование тирофибана и эптифибатида ограничено их применением в небольших исследованиях у больных во время чрескожных коронарных вмешательств, причем с противоречивыми результатами. Поэтому подобная «терапия моста» может быть рассмотрена лишь у больных высокого риска (пациентов на ДААТ по поводу события, которое произошло в течение последних 30 дней). В этом случае перевод на ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa осуществляется через 72 ч после отмены ингибитора P2Y12. Рекомендуемая доза тирофибана 0,1 мг/кг в 1 минуту и эптифибатида 2 мг/кг в 1 минуту за 4–6 ч до операции. Нагрузочная доза не нужна. Среди кардиохирургов существует практика перевода больных с клопидогрела на низкомолекулярные гепарины за 5–7 дней до операции. Доказательств безопасности такой тактики нет, мало того, гепарин может увеличивать реактивность тромбоцитов. ДААТ необходимо возобновить как можно скорее после операции, по возможности – в течение ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 10 ■ № 2 ■ 2022 115 ОБРАЗОВАНИЕ 48 ч. При высоком риске тромбоза дается нагрузочная доза 300–600 мг клопидогрела, или 60 мг прасугрела, или 180 мг тикагрелора. При высоком риске послеоперационного кровотечения пероральная антиагрегантная терапия назначается через 48–72 ч. Для реверсии действия антиагрегантов используют переливание тромбоцитарной массы, желательно под контролем агрегации тромбоцитов. Ведение больных, получающих антикоагулянты Антикоагулянтная терапия тоже ассоциируется с повышенным риском развития кровотечений в интра- и послеоперационном периоде. У части больных с низким риском тромботических осложнений возможна отмена антикоагулянтов перед операцией, в этом случае необходимо знать правила их отмены. У другой части пациентов отменить антикоагулянты невозможно в связи с высоким риском тромбоза, поэтому единственным выходом может служить замена препарата, его дозировки и времени назначения. Традиционно для длительного применения используют пероральные антикоагулянты. Антагонисты витамина К Долгие годы антагонисты витамины К (АВК: кумарины, варфарин) были единственными пероральными антикоагулянтами. Существует группа пациентов, которым нельзя отменять антагонисты витамина К в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений: • больные с фибрилляцией предсердий с риском по шкале CHA2DS2-VASc более 4 баллов; • больные с механическими клапанами сердца или с недавно имплантированными биологическими клапанами; • больные после реконструкции митрального клапана в течение последних 3 мес; • больные после недавнего (последние 3 мес) венозного тромбоза или эмболии; • больные с тромбофилией. Эта категория пациентов нуждается в переходе (бридж-терапия или «терапия моста») на низкомолекулярные или нефракционированные гепарины. Стандартно АВК отменяют за 3–5 дней до вмешательства (в зависимости от препарата; варфарин отменяют за 5–7 дней). После этого рекомендуется ежедневная оценка международного нормализованного отношения (МНО); МНО 2,0 означает, что можно оперировать пациента и начинать введение гепаринов на следующий день. В настоящее время существуют доказательства большей эффективности низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в такой ситуации по сравнению с нефракционированным гепарином [11, 12]. Пре- 116 параты обычно вводят подкожно, коррекцию дозировки проводят в зависимости от массы тела пациента, почечной функции, лабораторного контроля не требуется. Больным с высоким риском развития венозных тромбоэмболий рекомендуют терапевтические дозировки дважды в день, больным с низким риском обычно назначают профилактические дозы препаратов 1 раз в день [12]. Последняя инъекция НМГ проводится не позднее 12 ч до разреза. Наоборот, у больных с механическими протезами клапанов доказательств эффективного использования нефракционированного гепарина больше, поэтому возможно введение гепарина с последней инъекцией за 4 ч до разреза. Введение гепаринов возобновляют вечером в день вмешательства (что очень важно – при отсутствии признаков активного кровотечения), обычно через 12 ч после операции. АВК дают на следующий или через день после операции одновременно с гепаринами, оценивая ежедневно МНО. Дозировка АВК остается прежней, плюс первые 2 дня – дополнительно 50% предшествующей дозы. При достижении МНО 2,0 гепарины отменяют. Новые пероральные антикоагулянты В отличие от АВК, применение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) более предсказуемо, имеет четко очерченные границы, поэтому в большинстве случаев переход на гепарины перед операцией не требуется. Нужно просто знать время полувыведения активного вещества (табл. 2) и клиренс креатинина. Стандартно при нормальном клиренсе креатинина отменяют ПОАК за 2–3 периода полувыведения при операциях низкого риска кровотечения и за 4–5 – при операциях высокого риска, в том числе на аорте, т.е. за 48 ч до вмешательства на аорте. При клиренсе креатинина менее 50 мл/мин дабигатран отменяют за 96 ч. Возобновлять прием ПОАК имеет смысл через 1–2 дня после операции, учитывая факт, что пик активности лекарственного вещества приходится уже на 2-й час после приема. До этого вводятся НМГ или нефракционированный гепарин. Тройная антитромботическая терапия Существует группа пациентов, которые нуждаются, хоть и на короткий период времени, в приеме сразу 3 антиагрегантных и антикоагулянтых препаратов: аспирина, клопидогрела/прасугрела/тикагрелора и антикоагулянта. Обычно это больные с фибрилляцией предсердий, которым недавно было выполнено стентирование коронарных артерий. Интересно, что часто такая тройная терапия назначается необоснованно. В регистре OREFER среди 105 пациентов с фибрилляцией предсердий трой- КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Харазов А.Ф., Басирова Н.М., Марков А.А. ■ ОТМЕНА АНТИАГРЕГАНТНОЙ И АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРЕД ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ Таблица 2. Фармакологические характеристики новых пероральных антикоагулянтов Показатель Дабигатран Прямой ингибитор IIa фактора (тромбина) Действие Период полувыведения, ч 12–14 Одобрен для клиренса креатинина, мл/мин Выведение через почки, % Режим дозирования >30 85 2 раза в день ная антитромботическая терапия (ТАТ) необоснованно была рекомендована 67 (63,8%) пациентам. Поводом для этого служили протезированные клапаны сердца, ИБС, чрескожное коронарное вмешательство >12 мес, постинфарктный кардиосклероз или другие ишемические и тромбоэмболические события в 85% случаев, а в 15% вообще причин для таких назначений не существовало [13]. Не вызывает сомнений, что тройная терапия сопровождается повышенным риском возникновения кровотечения. Для каждого из ПОАК были проведены соответствующие исследования, но, пожалуй, самым качественным из них явилось исследование AUGUSTUS, в котором апиксабан применялся в пол- Ривароксабан Прямой ингибитор Хa фактора 7–11 (11–13 у пожилых) >15 33 1 раз в день Апиксабан Прямой ингибитор Хa фактора Эдоксабан Прямой ингибитор Хa фактора 12 6–11 >15 27 2 раза в день >15 37–50 1 раз в день ной дозе и доказал свое преимущество в безопасности над АВК как в двойной, так и в тройной терапии. И только апиксабан был эффективнее АВК по риску смерти/госпитализаций, тромбозу стента и инсульта в двойной и тройной терапии [14]. Важно разумно подобрать длительность подобной терапии (табл. 3). Тройная терапия должна назначаться на короткий срок – до 30 дней, после этого срока предпочтение стоит отдавать приему ингибиторов P2Y12 (клопидогрел). Доза аспирина не должна превышать 100 мг. Для пациентов, имеющих высокий риск кровотечения, принимающих 1 дезагрегант и ОАК, возможно сокращение времени приема Таблица 3. Длительность тройной антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от показаний к ее назначению [15] Риск кровотечений (шкала HAS-Bled) Низкий/средний (0–2 балла) Высокий риск (более 3 баллов) Риск инсульта по шкале CHA2-DS2-VASK Умеренный риск (1 балл для мужчин) Форма ИБС Рекомендации Стабильная стенокардия Высокий риск (>2 баллов) Стабильная стенокардия Умеренный риск (1 балл для мужчин) Острый коронарный синдром Высокий риск (>2 баллов) Острый коронарный синдром Умеренный риск (1 балл для мужчин) Стабильная стенокардия Высокий риск (>2 баллов) Стабильная стенокардия Умеренный риск (1 балл для мужчин) Острый коронарный синдром Острый коронарный синдром Тройная терапия: не менее 4 нед, но не более 6 мес с дальнейшим переходом на двойную терапию (ОАК + АЦК 75–100 мг или клопидогрел 75 мг) до 12 мес. ОАК: пожизненно Тройная терапия: не менее 4 нед, но не более 6 мес с дальнейшим переходом на двойную терапию (ОАК + АЦК или клопидогрел) до 12 мес Тройная терапия: 6 мес, далее до 12 мес ОАК + антиагреганты (клопидогрел 75 мг/сут или аспирин 75–100 мг). ОАК: пожизненно Тройная терапия: 6 мес, далее до 12 мес ОАК + антиагрегант (клопидогрел 75 мг/сут или аспирин 75–100 мг/ сут). ОАК: пожизненно 12 мес: двойная терапия (ОАК + клопидогрел 75 мг/сут). ОАК: пожизненно 4 нед: тройная терапия до 12 мес: двойная терапия: ОАК + клопидогрел 75 мг/сут. ОАК: пожизненно 4 нед: тройная терапия. До 12 мес: двойная терапия (ОАК + клопидогрел 75 мг/сут). ОАК: пожизненно 4 нед: тройная терапия до 12 мес: двойная терапия (ОАК + клопидогрел 75 мг/сут). ОАК: пожизненно Высокий риск (> 2 баллов) Примечание. ОАК – оральные антикоагулянты; АЦК – ацетилсалициловая кислота. ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 10 ■ № 2 ■ 2022 117 ОБРАЗОВАНИЕ антиагреганта (до 3 мес при стабильной ИБС, до 6 мес после ОКС), однако следует оценить вероятности тромбоза стента/кровотечения. При приеме варфарина и антиагрегантов следует стремиться к МНО на нижней границе терапевтического диапазона, а больным с двойной или тройной терапией следует одновременно назначать ингибиторы протонной помпы и избегать назначения нестероидных противовоспалительных средств. Следует отдельно оценить морфологию поражения, локализацию коронарного стента (бифуркационные стенозы, стенозы с тромбами, длинные стенозы – высокий риск тромбоза), независимо от его строения. Это может позволить сократить время приема ТАТ. Как ни странно, четкого руководства по отмене ТАТ в опубликованных рекомендациях нам найти не удалось. Следовательно, правила отмены комплекса этих средств должны совпадать с та- ковыми для каждого из них. Прием небольших доз аспирина можно не прекращать, клопидогрел отменяется минимум за 5 дней (тикагрелор – за 3–5 дней, прасугрел – за 7 дней), антикоагулянты – за 24–48–72 ч до вмешательства (в зависимости от степени риска возникновения кровотечения и клиренса креатинина). Заключение Сегодня хирурги все чаще сталкиваются с ситуацией, когда нужно оперировать больных, получающих двойную и даже тройную антитромботическую терапию. Это приводит к учащению случаев возникновения кровотечений, в том числе серьезных и клинически значимых. Знание правил отмены антитромботиков перед оперативным вмешательством должно стать частью программы обучения врачей всех специальностей, особенно хирургических. Литература 1. Lutsey P.L. Direct oral anticoagulants and warfarin for venous thromboembolism treatment: trends from 2012 to 2017 // Res. Pract. Thromb. Haemost. 2019. Vol. 3, N 4. P. 668–673. DOI: https://doi.org/10.1002/rth2.12222 Epub 2019 Jun 9. 2. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации – 2020 год // Эндоваскулярная хирургия. 2021. Т. 8. Cпец. вып. DOI: https://doi.org/10.24183/2409-4080 3. Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. Москва, 2019. 4. Chopra V., Wesorick D.H., Sussman J.B., Greene T., Rogers M., Froehlich J.B. et al. Effect of peri-operative statins on death, myocardial infarction, atrial fibrillation, and length of stay: a systematic review and meta-analysis // Arch. Surg. 2012. Vol. 147. P. 181–189. 5. Burger W., Chemnitius J.M., Kneissl G.D., Rucker G. Lowdose aspirin for secondary cardiovascular prevention: cardiovascular risks after its peri-operative withdrawal vs bleeding risks with its continuation: review and meta-analysis // J. Intern. Med. 2005. Vol. 257. P. 399–414. 6. Stone D.H., Goodney P.P., Schanzer A., Nolan B.W., Adams J.E., Powell R.J. et al.; Vascular Study Group of New England. Clopidogrel is not associated with major bleeding complications during peripheral arterial surgery // J. Vasc. Surg. 2011. Vol. 54, N 3. P. 779–784. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011. 03.00 7. Jones D.W., Schermerhorn M.L., Brooke B.S., Conrad M.F., Goodney P.P., Wyers M.C. et al.; Stone and for the Vascular Quality Initiative. Perioperative clopidogrel is associated with increased bleeding and blood transfusion at the time of lower extremity bypass // J. Vasc. Surg. 2017. Vol. 65, N 6. P. 1719–1728.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12.102 8. Saadeh C., Sfeir J. Discontinuation of preoperative clopidogrel is unnecessary in peripheral arterial surgery // J. Vasc. Surg. 2013. Vol. 58, N 6. P. 1586–1592. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jvs.2013.05.092 Epub 2013 Jul 24. 9. Feres F.; OPTIMIZE Trial Investigators et al. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimuseluting stents: the OPTIMIZE randomized trial // JAMA. 2013. Vol. 310, N 23. P. 2510–2522. DOI: https://doi.org/10.1001/ jama.2013.282183 10. Vivas D. et al. Perioperative and periprocedural management of antithrombotic therapy: Consensus Document of SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT and AEU // Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed). 2018. Vol. 71, N 7. P. 553–564. DOI: https://doi. org/10.1016/j.rec.2018.01.029 Epub 2018 Jun 8. 11. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F., Antunes M.J., BaronEsquivias G., Baumgartner H. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 2451–2496. 12. Pengo V., Cucchini U., Denas G., Erba N., Guazzaloca G., La Rosa L. et al. Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery: an inception cohort management study // Circulation. 2009. Vol. 119. P. 2920–2927. 13. De Caterina R. et al. Frequent and possibly inappropriate use of combination therapy with an oral anticoagulant and antiplatelet agents in patients with atrial fibrillation in Europe // Heart. 2014. Vol. 100, N 20. P. 1625–1635. DOI: https://doi. org/10.1136/heartjnl-2014-305486 Epub 2014 Aug 8. 14. Lopes RD, et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019 Apr 18; 380 (16) :1509-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1817083. Epub 2019 Mar 17. 15. Новикова Н.А., Шилова А.С. Особенности назначения тройной антитромботической терапии с применением ривароксабана у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших стентирование коронарных артерий // Атеротромбоз. 2017. № 1. С. 114–121. DOI: https://doi. org/10.21518/2307-1109-2017-1-114-121 References 1. Lutsey P.L. Direct oral anticoagulants and warfarin for venous thromboembolism treatment: trends from 2012 to 2017. Res Pract Thromb Haemost. 2019; 3 (4): 668–73. DOI: https:// doi.org/10.1002/rth2.12222 Epub 2019 Jun 9. 118 2. X-ray endovascular diagnosis and treatment of diseases of the heart and blood vessels in the Russian Federation – 2020. Endovaskulyarnaya khirurgiya [Endovascular surgery]. 2021; 8 (spec issue). DOI: https://doi.org/10.24183/2409-4080 (in Russian) КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Харазов А.Ф., Басирова Н.М., Марков А.А. ■ ОТМЕНА АНТИАГРЕГАНТНОЙ И АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРЕД ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ 3. Perioperative management of patients receiving longterm antithrombotic therapy. Clinical recommendations of the Federation of anesthesiologists and resuscitators. Moscow, 2019. (in Russian) 4. Chopra V., Wesorick D.H., Sussman J.B., Greene T., Rogers M., Froehlich J.B., et al. Effect of peri-operative statins on death, myocardial infarction, atrial fibrillation, and length of stay: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg. 2012; 147: 181–9. 5. Burger W., Chemnitius J.M., Kneissl G.D., Rucker G. Lowdose aspirin for secondary cardiovascular prevention: cardiovascular risks after its peri-operative withdrawal vs bleeding risks with its continuation: review and meta-analysis. J Intern Med. 2005; 257: 399–414. 6. Stone D.H., Goodney P.P., Schanzer A., Nolan B.W., Adams J.E., Powell R.J., et al.; Vascular Study Group of New England. Clopidogrel is not associated with major bleeding complications during peripheral arterial surgery. J Vasc Surg. 2011; 54 (3): 779–84. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.03.00 7. Jones D.W., Schermerhorn M.L., Brooke B.S., Conrad M.F., Goodney P.P., Wyers M.C., et al.; Stone and for the Vascular Quality Initiative. Perioperative clopidogrel is associated with increased bleeding and blood transfusion at the time of lower extremity bypass. J Vasc Surg. 2017; 65 (6): 1719–28.e1. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jvs.2016.12.102 8. Saadeh C., Sfeir J. Discontinuation of preoperative clopidogrel is unnecessary in peripheral arterial surgery. J Vasc Surg. 2013; 58 (6): 1586–92. DOI: https://doi.org/10.1016/j. jvs.2013.05.092 Epub 2013 Jul 24. 9. Feres F.; OPTIMIZE Trial Investigators, et al. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. JAMA. 2013; 310 (23): 2510–22. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2013.282183 10. Vivas D., et al. Perioperative and periprocedural management of antithrombotic therapy: Consensus Document of SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT and AEU. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2018; 71 (7): 553–64. DOI: https://doi.org/10.1016/j. rec.2018.01.029 Epub 2018 Jun 8. 11. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F., Antunes M.J., BaronEsquivias G., Baumgartner H., et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2012; 33: 2451–96. 12. Pengo V., Cucchini U., Denas G., Erba N., Guazzaloca G., La Rosa L., et al. Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery: an inception cohort management study. Circulation. 2009; 119: 2920–7. 13. De Caterina R., et al. Frequent and possibly inappropriate use of combination therapy with an oral anticoagulant and antiplatelet agents in patients with atrial fibrillation in Europe. Heart. 2014; 100 (20): 1625–35. DOI: https://doi.org/10.1136/ heartjnl-2014-305486 Epub 2014 Aug 8. 14. Lopes RD, et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019 Apr 18; 380 (16) :1509-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1817083. Epub 2019 Mar 17. 15. Novikova N.A., Shilova A.S. Features of prescribing triple antithrombotic therapy using rivaroxaban in patients with atrial fibrillation who underwent coronary artery stenting. Aterotromboz [Atherothrombosis]. 2017; (1): 114–21. DOI: https://doi. org/10.21518/2307-1109-2017-1-114-121 (in Russian) ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 10 ■ № 2 ■ 2022 119
