УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Паспортные данные 1. К.Т.П. 2. 12.03.1955 (68 лет) 3. женский 4. Не замужем, вдова 5. Среднее профессиональное 6. Пенсионер неработающий 7. Камышловский, с. Обуховское, ул. Школьная, д.2А, кв 4. 8. д.п.:17.04.23 в 13:08 в плановом порядке 9. Неполное выпадение матки и влагалища Жалобы при поступлении Жалобы на ощущение инородного тела во влагалище с 2021 года после эпизодов сильного приступообразного кашля. Аnamnesis morbi Считает себя больной с 2021 года, когда, в связи с появлением ощущений инородного тела во влагалище обратилась к гинекологу по месту жительства, на осмотре был диагностирован пролапс гениталий и рекомендовано плановое оперативное лечение. Аnamnesis vitae Родилась 12 марта 1955 года в селе Обуховское доношенным ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила 8 классов общеобразовательного учреждения, а после - технический техникум. Длительное время работала на заводе у станка. На данный момент пенсионерка, не работает. У матери ГБ, у отца ГБ и бронхиальная астма. Не курит, наркотические вещества не употребляет, не злоупотребляет алкоголем. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание рациональное. ОРВИ болеет 1-2 раза в год. Операции: в 2019 году - пластика цистоэнтероцеле 3 степени (пластика стенок влагалища). Серьезные травмы и гемотрансфузии отрицает. Вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез у себя и родственников отрицает. Аллергологический анамнез спокоен. Эпидемиологический анамнез спокоен: за последний год никуда не выезжала, сомнительных контактов не имела. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 22 лет, менопауза с 50 лет. На данный момент половой жизнью не живет. Беременностей - 4, родов - 2 (1981, 1986), без осложнений. Медицинский аборт 1, несостоявшийся выкидыш 1, все без осложнений. Общий осмотр Внешний вид соответствует паспортному возрасту и полу. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Рост 164 см, масса тела 78 кг (ИМТ = 29) Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Кожа обычной окраски, сухая, эластичность снижена, температура на ощупь нормальная. Волосы не густые, седые, повышенного выпадения не наблюдается. Ногти не изменены. Оволосение по женскому типу. Подкожно – жировая клетчатка развита удовлетворительно, повышенного питания. Отеков нет. Околоушные, подчелюстные, подъязычные, затылочные, передние и задние шейные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мускулатура выражена умеренно, симметрично, пропорционально. Тонус мышц нормальный, болезненности при пальпации не наблюдается. Мышечная сила проксимальных и дистальных групп удовлетворительная. Части скелета пропорциональны, кости не деформированы. Грудная клетка нормальной формы. Осанка – сутулость. Суставы нормальной конфигурации, симметричные, безболезненные. Кожа над суставами не изменена. Объем движений полноценный, крепитации нет. Степень подвижности позвоночника во всех отделах хорошая, болезненности нет. Щитовидная железа на ощупь плотная, увеличена. Исследование по системам Система органов дыхания: Дыхание через нос не затруднено. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Частота дыхания - 18 в минуту. Дыхание смешанное, участия вспомогательной мускулатуры нет. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Звук одинаков на симметричных участках. Определяется везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Система органов кровообращения: Деформация грудной клетки в области сердца не определяется визуально и пальпаторно. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усиленный, ограниченный на 1,5 см, положительный, невысокий. Сердечный толчок отсутствует. Пульсация в эпигастральной области. Положение и конфигурация сердца не изменены. Тоны сердца нормальной звучности. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 85 в минуту, хорошего наполнения и напряжения, нормальной величины и формы. При аускультации артерий патологических изменений нет. АД - 150/90 мм.рт.ст. Функциональные пробы в норме. Система органов пищеварения: Язык нормальной величины и формы, розовой окраски. влажный, не обложен налетом. Живот обычной правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Равномерное участие в акте дыхания. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Аппетит не изменен, хороший. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Система органов мочевыделения: при осмотре живота и поясничной области в области почек изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспускания 6-7 раз в сутки. Дизурических явлений нет. Гинекологический статус: Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища обычной окраски, без видимых патологических изменений. Складчатость сглажена, выделений нет. Шейка матки субконической формы, наружный зев точечный, выделений нет. Опущение шейки матки при натуживании до середины влагалища. Тело матки anterflexio, срединное положение, подвижное, безболезненное. Форма матки нормальная, консистенция плотная. Правые придатки матки: не увеличены, безболезненные. Левые придатки матки: не увеличены, безболезненные. Молочные железы нормальные. Предварительный диагноз Основной: Апикальный пролапс II степени План обследования 1. ОАК развернутый. 2. Биохимический анализ крови (ферритин, сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина железом, растворимые трансферриновые рецепторы, общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза) 3. ОАМ 4. Коагулограмма 5. Определение группы крови и резус-фактора 6. Биомикроскопия мазка 7. ЭКГ 8. УЗИ органов малого таза Данные лабораторно-инструментального исследования Лабораторные методы исследования: 1. ОАК от 10.04.23 Показатель Гемоглобин Среднее содержание гемоглобина в Er (МСН) Средний объем Эритроцита (MCV) Средняя концентрация эритроцитов в гемоглобине (МСНС) Эритроциты Тромбоциты Лейкоциты Нейтрофилы: Сегментоядерные Палочкоядерные Гематокрит Результат 145 г/л Норма 117 – 167 г/л 31,3 пг 26-35 пг 88,2 фл 78-103 фл 355 г/л 320-370 г/л 4,63 × 1012/л 310 × 109/л 7,4 × 109/л 3,9– 5,6× 1012/л 150-400 × 109/л 4.5-11 × 109/л 63,9% 3% 40,8% 47-72% 1-6% 35-49% СОЭ Заключение: норма 10 мм/ч 2. Биохимический анализ крови от от 10.04.23 Анализ Результат Ед. Измер АСТ 20,0 Ед/л АЛТ 14,0 Ед/л Билирубин 8,6 мкмол/л Глюкоза 5,4 ммоль/л Креатинин 0,079 мколь/л Мочевина 4,9 ммоль/л Заключение: норма 3. ОАМ от от 10.04.23 Общий анализ мочи Цвет Прозрачность рН Плотность Белок Слизь Глюкоза Соли Эпителиал. клетки Эритроциты Лейкоциты Заключение: норма Показатели соломенно-желтый прозрачная 5 1015 нет нет нет нет 0 0 0 2 – 15 мм/ч Пределы 0-40 0-37 5,1-8,3 3,5-6,1 0,044-0,080 1,7-8,3 Норма соломенно-желтый прозрачная 5,0-7,0 1008-1025 нет нет нет нет 0-10 0-3 0-6 в поле зрения 4. Коагулограмма от 10.04.23 МНО – 1,0 Ед (N 0,85-1,15 Ед) ПТИ – 100,9% (N 70-130%) Фибриноген – 3,0 г/л (N 1,8-4,0 г/л) АЧТВ – 31,6с (N 24-38с) Заключение: норма 5. ИФА на сифилис от 21.02.23 – отрицательный 6. Исследование на группу крови от 01.04.23: Группа крови О(I), резус положительный 7. Биомикроскопия мазка от 10.04.23 Лейкоциты – 6-12, флора – умеренно-палочкова; гонококки, трихомонады, кандида, кл. клетки – отр; эпителий – 5-10 Заключение: норма Инструментальные методы исследования: 1. УЗИ вен нижних конечностей. Заключение: Глубокие и поверхностные вены проходимы. Справа: СФС состоятельно. Признаков клапанной недостаточности по стволу и притокам БПВ не выявлено. Варикозно расширенный приток БПВ с признаками клапанной недостаточности в нижней трети бедра, верхней и средней трети голени. Признаков клапанной недостаточности по стволу и притокам МПВ не выявлено. Перфорантные вены состоятельны. Слева: Признаков клапанной недостаточности по стволу и притокам БПВ и МПВ не выявлено. Перфорантные вены состоятельны. Ретикулярный варикоз. 2. УЗИ ОМТ трансвагинальное от 28.03.23 Матка: Положение anterflexio, тело матки смещено и опущено. Размеры: продольный 35 мм; переднее-задний 16 мм, поперечный 17 мм. Контуры: ровные, четкие. Форма: правильная. Структура миометрия: по передней стенке субсерозно-интерстициальный узел 10х10 мм. М-эхо: 1.4 мм, структура анэхогенная, эндо-миометральное соединение ровное. Полость матки не деформирована. Шейка матки: структура однородная. Цервикальный канал не расширен. Правый яичник: размеры 12х7х10 мм. Контуры: четкие, ровные. Структура: не изменена. Расположение: обычное. Фолликулы: не визуализируются. Левый яичник: не визуализируется. Правая маточная труба: не расширена. Свободная жидкость в позадиматочном пространстве не определяется. Левая маточная труба: не расширена. Свободная жидкость в позадиматочном пространстве не определяется. Вены малого таза не расширены Заключение: Миома матки по классификации FIGO 5. Опущение матки. Клинический диагноз Основной: Апикальный пролапс II степени Сопутствующие: Гипертоническая болезнь II ст, АГ 2 ст, риск 4. Синусовая тахикардия. НК 0-1. Бронхиальная астма средней степени тяжести, частично контролируемая. ДН 0. Первичный гипотиреоз, компенсация. Аутоиммунный тиреоидит с ложным узлообразованием. Обоснование: на основании жалоб (ощущение инородного тела во влагалище), клинической картины при гинекологическом осмотре (опущение шейки матки при натуживании до середины влагалища), заключения УЗИ ОМТ (Опущение матки) Этиология и патогенез основного заболевания Ведущая роль в развитии выпадения матки и влагалища принадлежит ослаблению связок и мышц диафрагмы, тазового дна, передней брюшной стенки, которые становятся не в состоянии удерживать тазовые органы в их анатомическом положении. В ситуациях увеличения внутрибрюшного давления мышцы не могут оказывать адекватного сопротивления, что приводит к постепенному смещению половых органов вниз под напором действующих сил. Ослабление связочного и мышечного аппарата развивается вследствие родовых травм, разрывов промежности, многоплодной беременности, многократных родов, рождения крупных детей, радикальных вмешательств на тазовых органах, приводящих к утрате взаимной поддержки органов. Выпадению матки способствует возрастное снижение уровня эстрогенов после менопаузы, ослабление собственного тонуса матки, истощение. Дополнительная нагрузка на мышцы таза развивается при избыточном весе, состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (кашле, хроническом бронхите, бронхиальной астме, асците, запорах, опухолях таза и т. д.). Фактором риска выпадения матки является тяжелая физическая работа, особенно в пубертатном периоде, после родов, в климактерии. Чаще выпадение матки и влагалища встречается в старческом возрасте, но иногда развивается даже у нерожавших молодых женщин при врожденных нарушениях иннервации тазового дна или гипоплазии мышц. Свою роль в развитии пролапса гениталий играет положение матки. При нормальном положении (антеверсии-антефлексии) опорой для матки служат мышцы тазового дна, лобковые кости, стенки мочевого пузыря. При ретроверсии и ретрофлексии матки создаются предпосылки к возникновению грыжевых ворот, опущению стенок влагалища, затем матки с придатками. Вследствие растяжения связочного аппарата нарушается васкуляризация, трофика и отток лимфы. Выпадением матки и влагалища чаще страдают представительницы европеоидной расы; у афроамериканок и женщин азиатского происхождения патология встречается реже. Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика опущения и выпадения стенок влагалища и матки проводится со следующими заболеваниями: киста влагалища, выворот матки, родившийся миоматозный узел. Киста влагалища - ретенционное опухолевидное образование влагалищной стенки, не обладающее пролиферативным ростом, а увеличивающееся в результате накопления жидкого содержимого. Кисты влагалища длительно развиваются бессимптомно и чаще выявляются в ходе онкопрофилактических осмотров гинеколога. Киста влагалища может располагаться поверхностно или проникать в глубину тканей и достигать околовлагалищной клетчатки. Величина кистозных опухолей влагалища иногда достигает размеров грецкого ореха или куриного яйца. Форма кисты влагалища круглая или овоидная, консистенция – мягко- или тугоэластическая. Стенки кисты снаружи представлены соединительной тканью с элементами мышечной ткани; изнутри полость выстлана цилиндрическим, призматическим или кубическим эпителием. Содержимое кист прозрачное (серозное или слизистое), желтоватого или темно-коричневого цвета. Выворот матки — это тяжелое и угрожающее жизни женщины акушерское осложнение, возникающее в одном случае на 400 тыс. родов. Выворотом матки называют вдавление дна матки со стороны живота и грудной клетки внутрь себя, пока не происходит выворачивание всей матки через шейку слизистой оболочкой наружу. При этом матка опускается во влагалище, а внутри брюшной полости образуется глубокая воронка, которая выстлана серозным слоем. В нее втягиваются маточные трубы, связки матки и яичники. Лечение 1. Оперативное. Протокол операции от 19.04.23 13:45-14:20 Правосторонняя крестцово-остистая фиксации с применением сетчатого эндопротеза. Урослинг 1. В асептических условиях под СМА в мочевой пузырь введен катетер Фолея. Шейка матки захвачена пулевыми щипцами, максимально смещена книзу. После предварительной гидропрепаровки натрия хлоридом слизистой, отступя 1,0 см от уретры произведен продольный разрез передней стенки влагалища. Выполнена субфасциальное выделение правой крестцовоостистой связки. На коже правой ягодичной области на 4 см латеральнее и 2см ниже анального отверстия выполнен разрез. Далее произведено проведение троакара снаружи- кнутри с перфорированием правой крестцово-остистой связки. Эндопротез фиксирован к шейке матке тикроном. Проверена целостность прямой кишки и мочевого пузыря. Влагалище ушито непрерывным рассасывающимся швом по Ревердену викрилом. Во влагалище установлен тампон. Конец протеза обрезан на уровне кожи. Кожный разрез ушит отдельными швами. Кровопотеря 50,0 мл. Моча по катетеру светлая, 300 мл 2. Режим постельный первые два дня, затем палатный 3. Диета: - 1 стуки – 0 - 2 сутки – 1а - С 3 суток – 15 4. Эластическая компрессия нижних конечностей 5.Медикаментозная терапия: - Цефтриаксон 2 гр + NaCl 0,9% 20,0 в/в №1 - Гепарин 5000 ЕД - 3 раза в день п/к 3 дня - Кеторолак 30 мг/мл 1,0-2 раза в день в/м до трех дней Рекомендации 1. Наблюдение в женской консультации по месту жительства. 2. Наблюдение у терапевта, эндокринолога, кардиолога. 3. Ограничение физических нагрузок длительно (максимальный подъем груза до 4 кг). 4. Дикловит 1 свеча в день в прямую кишку 7 дней. 5. Гексикон по 1 свече 2 раза в день во влагалище 5 дней. 6. Местная терапия (вагинально) эстрогенсодержащими препаратами (Овестин) 2 раза в неделю длительно при отсутствии противопоказаний под наблюдением врача женской консультации. Эпикриз Пациентка К.Т.П., 68 лет, поступила 17.04.23 в13:08 в плановом порядке в 1 гинекологическое отделение ГКБ №40. Диагноз: Апикальный пролапс II степени Сопутствующие: Гипертоническая болезнь II ст, АГ 2 ст, риск 4. Синусовая тахикардия. НК 0-1. Бронхиальная астма средней степени тяжести, частично контролируемая. ДН 0. Первичный гипотиреоз, компенсация. Аутоиммунный тиреоидит с ложным узлообразованием Оперативное вмешательство: Правосторонняя крестцово-остистая фиксации с применением сетчатого эндопротеза 19.04.23 Обследование: ОАК от 10.04.23: гемоглобин 145 г/л, эритроциты 4,63 × 1012/л, тромбоциты 310 × 109/л, лейкоциты 7,4 × 109/л Группа крови О(I), резус положительный УЗИ органов малого таза: Миома матки по классификации FIGO 5. Опущение матки. Лечение: - Цефтриаксон 2 гр + NaCl 0,9% 20,0 в/в №1 - Гепарин 5000 ЕД - 3 раза в день п/к 3 дня - Кеторолак 30 мг/мл 1,0-2 раза в день в/м до трех дней - Эластическая компрессия нижних конечностей Прогноз по заболеванию – благоприятный. Жизненный прогноз благоприятный. Дневник курации 21.04.23 Жалобы предъявляет на боль по ходу послеопреационного шва. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Ад= 115/70 мм рт. ст., ЧСС= 75 в минуту, температура 36,4°С, ЧД 18 в минуту. Кожные покровы обычного цвета, чистые, теплые, умеренной влажности. Язык чистый, влажный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, не вздут, слабо болезненный по ходу операционного шва при пальпации. Перистальтика хорошая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было, газы отходят. Выделений из половых путей нет. Мочеиспускание по катетеру – моча светлая, диурез удовлетворительный.
