Федеральное агентство по образованию Новгородский Государственный Университет имени Ярослава Мудрого ИМО Кафедра терапевтической стоматологии В. И. Васильев Пропедевтическая стоматология терапевтическая Методические рекомендации для преподавателей и самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям Великий Новгород – 2006 1 В.И.Васильев Пропедевтическая стоматология терапевтическая. Методические рекомендации для преподавателей и самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям. (Авт.-состав. В. И. Васильев под ред. А. А. Бритовой – НовГУ имени Ярослава Мудрого), – 2006 – 362 с.; ил. Методические рекомендации написаны в соответствии с программой по пропедевтической стоматологии терапевтической. Рассмотрены вопросы организации и оснащения стоматологического кабинета, проведено детальное описание стоматологического инструментария и его стерилизация. Отдельный раздел посвящен анатомии зубов человека. Акцент сделан на анатомические особенности, важные для клиники. Детально изложены вопросы кариесологии. Дана характеристика пломбировочных материалов, применяемых на стоматологическом приеме. Изложены современные методы эндодонтического лечения, включающие описание эндодонтического инструментария, методики обработки и пломбирования корневых каналов. Методические рекомендации ставят цель – помочь студентам 2 курса разобраться в литературе по вопросам пропедевтики, лучше овладеть мануальными навыками и способствовать развитию клинического мышления. Методические рекомендации предназначены преподавателям, студентам стоматологического факультета. Новгородский Государственный университет имени Ярослава Мудрого, 2006 2 СОДЕРЖАНИЕ Введение 5 Тема 1. Предмет – терапевтическая стоматология. Организация стоматологического кабинета, его оборудование и оснащение. Знакомство с оборудованием, инструментарием и рабочим местом. Охрана труда и техника безопасности. Эргономика в стоматологии. 12 Тема 2. Анатомия зубов человека. Общая анатомия и гистология зубов человека. Анатомические элементы зуба. Признаки групповой принадлежности зуба. Латерализация зубов. Системы обозначения зубов в зубной дуге. Цветовые зоны зуба. Понятия: анатомический, физиологический и рентгенологический апекс. Контактный пункт, его роль. Методы изучения морфологии зубов – одонтоскопия и одонтометрия. 60 Тема 3. Частная анатомия зубов человека. Анатомия постоянных зубов. Отличительные особенности постоянных зубов верхней и нижней челюсти Топография полости зуба и корневых каналов постоянных зубов. Анатомия временных (молочных) зубов. Морфологические отличия временных зубов от постоянных. 84 Тема 4. Понятие о кариесе. Классификация кариеса. Принципы препарирования кариозных полостей. Техника препарирования. Элементы полости после препарирования. Особенности препарирования кариозных полостей I и V классов. 121 Тема 5. Препарирование полостей II класса. Варианты препарирования. 145 Тема 6. Препарирование полостей III и IV классов по Блеку. Варианты препарирования. 150 Тема 7. Стоматологические пломбировочные материалы. Классификация пломбировочных материалов. Состав и свойства временных пломбировочных материалов. Подкладки и прокладки. Показания к применению. Техника наложения подкладок и прокладок. Техника наложения временных пломбировочных материалов. Ошибки пломбирования временными материалами. 156 Тема 8. Пломбировочные материалы для постоянных пломб. Классификация. Цементы, стеклоиономерные цементы. Состав и свойства. Методика приготовления и техника пломбирования кариозных полостей различных классов и зубов с некариозными поражениями. Отделка пломб. Ошибки пломбирования. 171 Тема 9. Металлические пломбировочные материалы. Амальгама. Состав и свойства. Методика приготовления и пломбирования. Создание контактного пункта. Техника безопасности. 189 Тема10. Полимерные пломбировочные материалы. Ненаполненные полимерные пломбировочные материалы. Состав и свойства. Показания к применению. Методика приготовления, техника пломбирования. Отделка пломб. 200 Тема11. Наполненные, или композиционные ПМ. Композиты химического отверждения. Состав и свойства. Методика травления эмали. Бондинговая система. Техника пломбирования композитами химического 3 отверждения кариозных полостей различных классов. Отделка пломб. 205 Тема12. Светоотверждаемые композиты (фотополимеры). Состав и свойства. Требования к полимеризационной лампе. Адгезивные системы. Методика клинического применения композитных пломбировочных материалов. Техника «Сандвич». Отделка пломб. Компомеры. 222 Тема13. Эндодонтия. Эдодонтические инструменты. Стандартизация эндодонтических инструментов. Классификация эндодонтических инструментов по назначению. Ротационные эндодонтические инструменты. Эндодонтические наконечники. Этапы эндодонтического лечения. Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала. 257 Тема14. Пломбирование корневого канала. Пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов. Классификация. Пластичные пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов, состав и свойства. Методы приготовления и техника пломбирования твердеющими и нетвердеющими пастами. 314 Тема15. Пломбирование корневого канала. Непластичные (первичнотвердые) пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов. Способы пломбирования корневых каналов – пломбирование одной пастой, с использованием каналонаполнителя, с использованием первичнотвердых материалов. 326 Тема 16. Понятие о пульпитах и периодонтитах. Основные методы лечения пульпитов и периодонтитов. Девитализация пульпы. Наложение мышьяковистой пасты и пасты, содержащей параформальдегид. Этапы лечения пульпитов. Ошибки и их профилактика. Методы эндодонтического лечения верхушечного периодонтита. Импрегнационные методы лечения верхушечного периодонтита. 343 Тема17. Реставрация коронки зуба. Восстановление коронки зуба после эндодонтического лечения с использованием внутриканальных штифтов (постов). Коллоквиум по эндодонтии. 355 Литература 358 4 ВВЕДЕНИЕ Пропедевтика терапевтической стоматологии вводит студентов в специальность, обучает ее основам, общим принципам диагностики и лечения заболеваний зубов, профессиональным мануальным навыкам при работе на фантомах челюстей с натуральными и искусственными зубами с использованием стоматологического оборудования, инструментов и материалов. Пропедевтика терапевтической стоматологии является базой для клиники терапевтической стоматологии. Общее представление о предмете терапевтическая стоматология и овладение первоначальными мануальными навыками студенты стоматологического факультета получают при изучении курса «Пропедевтическая стоматология терапевтическая». Студент должен посещать все лекции и практические занятия. Лекции носят теоретический характер, учитывают мировые достижения в области медицины и стоматологии последних лет. В них освещаются сложные вопросы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики, обоснование к выбору методов лечения. Лекции раскрывают содержание современных технологий пломбирования кариозных полостей, общие принципы эндодонтического лечения. Цель практических занятий предклинического курса по терапевтической стоматологии: изучить стоматологическое оборудование и инструментарий, дать общее представление о кариесологии, методах эндодонтического лечения зубов. На практических занятиях студенты осваивают стоматологическое оборудование, изучают инструменты для обследования и лечения стоматологического больного, приобретают навыки препарирования и лечения заболеваний зубов на фантомах. При проведении практических занятий по этому курсу на преподавателе лежит большая ответственность, так как на итоговом занятии осуществляется допуск студентов к работе в клинике. Важно организовать работу так, чтобы переход в клинику не был для студентов сложным, чтобы они были готовы работать с пациентом без боязни. При проведении занятия необходимо в первую очередь определение цели занятия. Если не определить цель занятия, то нельзя точно установить объем учебного материала, форму и этапы его представления студентам. Нужно указывать общую цель занятия и его составляющие: конкретные цели по формированию мануальных навыков, деонтологическую и воспитательные цели занятия. Этому разделу необходимо придавать большое значение еще и потому, что от определения цели зависит формирование у студентов правильного, делового отношения к занятию. Цель занятия позволяет избирательно подойти к отбору содержания занятия и выделить его моменты. Центральное место в системе организации планомерного формирования знаний и умений у студентов занимает «Схема ориентировочной основы 5 действия» («СООД»). Схема ООД – это учебно-методическое средство, представляющее собой структурно-логическую схему практического действия. По форме различают: схемы, таблицы, инструкции, последовательный ряд вопросов, а также вспомогательные предметы – модели, устройства, помогающие правильно ориентировать двигательные, мыслительные и речевые действия. Благодаря схеме ООД исключаются ошибки в осуществлении ранее не знакомых действий, поэтому не образуются так называемые ложные навыки, на преодоление которых уходит много учебного времени. Навыки и умения формируются гораздо быстрее и эффективнее, если нет боязни сделать что-то неправильно. В этом и заключается секрет ускорения процесса обучения, повышение его качества и надежности. Важно, что, будучи раз составлена, методика может применяться любым преподавателем; эффективно использоваться не только для обучения, но и для самообучения. Многочисленные исследования психологов привели к выводу, что учить надо не для того, чтобы дать сумму знаний, а для того, чтобы научить действовать. Действие же всегда является ничем иным, как применение знаний на деле. Управление процессом обучения на занятиях предполагает как планирование содержания, так и организацию работы студентов по их усвоению. По литературным данным усваивается 10% материала, принятого на слух, 50% материала увиденного, и 90% из того, что обучающиеся сделали сами. Практическое занятие проводится по определенной схеме: 1. Подготовка преподавателем учебных пособий, необходимых для усвоения материала по предполагаемой теме. 2. Учет посещаемости студентов. Ознакомление с темой, целью и планом занятия. 3. Контроль исходных знаний с решением учебных задач. 4. Контроль усвоения нового материала с использованием СООД, решением учебных задач, проверки домашних заданий по выполнению рисунков, рефератов и т.д. 5. Демонстрация преподавателем оборудования, техники препарирования и пломбирования зубов, методики лечения заболеваний зубов (в соответствии с темой занятия). При этом используются фантомы, муляжи, проспекты, проводится демонстрация учебных фильмов. 6. После этого студенты многократно воспроизводят продемонстрированные этапы лечения зубов. Этот этап занятия занимает большую часть учебного времени. 7. В конце занятия подводится итог, разбираются допущенные ошибки, выставляется оценка за теоретическую и практическую часть занятия, проверяется самостоятельная работа студентов, дается задание на дом с указанием источников информации. В течение семестра предусматривается контроль знаний студентов не только исходный, но рубежный по девятой неделе семестра и итоговый. Контроль осуществляется методами собеседования, тестирования, проверки домашних 6 заданий: рисунков, рефератов, моделей зубов и пр. Итоговый контроль проводится в 3 этапа: проверка мануальных навыков (1 этап). Второй этап – это оценка знаний методом компьютерного тестирования по всей программе курса. Оценка проводится по критерию количества правильных ответов: 100-90%– отлично, 89-75% – хорошо, 74-50% – удовлетворительно, менее 50% – неудовлетворительно. Затем процент переводится в рейтинговый балл. Третий этап – это экзамен по билетам. По итогам экзамена осуществляется допуск в клинику: оцениваются приобретенные мануальные навыки, уровень полученных знаний, самостоятельная работа студентов (рисунки, рефераты, модели зубов). В конце семестра проводится первый тур Олимпиады: конкурс рисунков, моделей зубов, моделей зубов с запломбированными кариозными полостями и корневыми каналами. Второй тур Олимпиады проводится в период итоговой студенческой научно-практической конференции. Студент должен знать и уметь использовать 1. Оборудование и оснащение стоматологического кабинета. Правила техники безопасности, охраны труда и эргономики. 2. Санитарно-гигиенические нормы, инструменты, их применение, методы дезинфекции и стерилизации, применяемые в терапевтической стоматологии. Обязанности врача-стоматолога, медицинской сестры и санитарки. Правила медицинской этики и деонтологии. 3. Функциональную анатомию и гистологию тканей зуба в клиническом аспекте. 4. Понятие о кариесе простом и осложненном. Классификации кариеса. 5. Схему обследования стоматологического больного. Медицинскую документацию, принципы составления плана лечения. Зубные формулы. 6. Принципы, этапы и технику препарирования кариозных полостей. 7. Классификацию пломбировочных материалов. Принципы их выбора. Состав и свойства пломбировочного материала, технику применения. 8. Понятие о пульпитах и периодонтитах. Эндодонтию. Эндодонтический инструментарий, его стандартизацию, технику работы. Принципы эндодонтического лечения зубов. 9. Ошибки и возможные осложнения при препарировании твердых тканей зуба и проведении эндодонтического лечения. 10. Методы восстановления анатомической формы, функции зуба, эстетики лица после эндодонтического лечения (пломбирование, реставрация, реконструкция, применение штифтов). Студент должен уметь 1. Организовать рабочее место. Работать с использованием стоматологического оборудования и инструментов: стоматологические установки, наконечники, боры. 2. Определять групповую принадлежность зуба, латерализацию зуба. 3. Моделировать все группы зубов из пластилина, воска или гипса. 4. Рисовать все группы зубов с топографией полости зуба и корневых каналов. 7 5. Препарировать кариозные полости различных классов по Блеку на фантомах. 6. Готовить пломбировочные материалы различных групп, делать их выбор в зависимости от назначения. 7. Накладывать лечебные, изолирующие прокладки и подкладки. 8. Пломбировать кариозные полости различных классов по Блеку. 9. Создавать контактный пункт. Накладывать и укреплять матрицы и матрицедержатели при пломбировании кариозных полостей II, III, IV и V классов по Блеку. 10. Проводить финишную отделку пломб из различных материалов. 11. Вскрыть рог пульпы, наложить девитализирующую пасту. 12. Выполнить различные этапы эндодонтического лечения зуба: вскрыть, раскрыть полость зуба и устья корневого канала, провести инструментальную и медикаментозную обработку канала, используя различную технику его расширения. 13. Пломбировать корневые каналы различными материалами и со штифтами. 14. Пользоваться лампой для полимеризации фотокомпозитов, проводить ее радиометрию. 15. Устранять ошибки и осложнения при пломбировании кариозных полостей и корневых каналов. Распломбировывать корневой канал. 16. Удалять временные и постоянные пломбы. Тематический план самостоятельной работы студентов по дисциплине «Пропедевтическая стоматология терапевтическая» II курс 3 семестр 1. Нарисовать в альбоме основные стоматологические инструменты для обследования больного, пломбирования зубов. Написать реферат: «Методы дезинфекции и стерилизации инструментов». 2. Нарисовать в альбоме боры различного назначения, абразивные инструменты. 3. Нарисовать в альбоме зубы верхней челюсти в продольном и поперечном распилах, подписать элементы топографии полости зуба и корневых каналов. Сделать модели зубов верхней челюсти из пластилина, воска, гипса. 4. Нарисовать в альбоме зубы нижней челюсти в продольном и поперечном распилах, подписать элементы топографии полости зуба и корневых каналов. Сделать модели зубов нижней челюсти из пластилина, воска, гипса. 5. Нарисовать в альбоме зубы с препарированными кариозными полостями I и V классов по Блеку разных вариантов. Сделать модели зубов. 6. Нарисовать в альбоме зубы с препарированными кариозными полостями II класса по Блеку разных вариантов. Сделать модели зубов. 7. Нарисовать в альбоме зубы с препарированными кариозными полостями III и IV классов по Блеку разных вариантов. Сделать модели зубов. 8. Написать в тетради конспектов реферат по классификации стоматологических пломбировочных материалов, временным пломбировочным материалам, материалам для лечебных и изолирующих подкладок и прокладок. 8 9. Реферат: «Цементы. Состав и свойства». Рисунок зуба в разрезе с пломбой из цемента. 10. Реферат: «Амальгама. Состав и свойства». Рисунок зуба в разрезе с пломбой из амальгамы. 11. Реферат: «Ненаполненные полимерные материалы. Состав и свойства». Рисунок зуба в разрезе из акрилоксида. 12. Реферат: «Композиты химического отверждения. Состав и свойства». Рисунок зуба в разрезе с пломбой из композита химического отверждения. 13. Реферат: «Композиты светового отверждения. Состав и свойства». Рисунок: «Этапы наложения композитной пломбы с использованием адгезивной техники реставрации». 14. Нарисовать схему наложения мышьяковистой пасты. 15. Нарисовать в альбоме эндодонтические инструменты. Реферат: «Методы инструментальной обработки корневого канала». 16. Техника прохождения и расширения корневого канала. Апекслокация. Реферат и рисунок. 17. Пломбировочные материалы для корневых каналов. Реферат. 18. Нарисовать зубы с запломбированными корневыми каналами пастами. 19. Пломбирование корневых каналов с использованием первичнотвердых пломбировочных материалов. Реферат и рисунок. 20. Нарисовать зубы с запломбированными корневыми каналами и запломбированными после эндодонического лечения зубами с применением пара- и эндоштифтов. 21. Ошибки при пломбировании корневых каналов. Реферат и рисунок. ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ И УМЕНИЙ, ОСВАЕМЫХ В ХОДЕ ИЗУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ № п/п Название манипуляций и вид деятельности Минимально е количество 1 Моделирование всех групп зубов из пластилина, воска, гипса Нарисовать все группы зубов. Топография полости зуба и корневых каналов Препарирование кариозных полостей I-V классов по Блеку на пластмассовых и естественных зубах Медикаментозная обработка сформированной кариозной полости Высушивание сформированной кариозной полости Изоляция зубов от слюны Замешивание временных пломбировочных материалов, различных 16 зубов 2 3 4 5 6 7 Выполненное количество Подпись преподавателя 28 зубов 15 полостей 15 полостей 15 полостей 15 зубов 15 временных пломб 9 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 лечебных паст Наложение на дно кариозной полости лечебных прокладок Замешивание цинк-фосфатного, поликарбоксилатного, стеклоиономерного цементов для изолирующих прокладок, пломб, пломбирования корневых каналов, фиксации искусственных коронок, вкладок Наложение изолирующих прокладок из цинк-фосфатного, стеклоиономерного цемента, водного дентина, лака Замешивание силикатного цемента Пломбирование кариозных полостей III, V классов по Блеку силикатными цементами Замешивание силикофосфатного цемента Пломбирование силикофосфатным цементом кариозных полостей I, II классов по Блеку Приготовление серебряной амальгамы с помощью амальгамосмесителя. Пломбирование кариозных полостей I, II, V классов серебряной амальгамой Наложение и укрепление матрицедержателя при пломбировании кариозных полостей II, Ш, IV, V классов по Блеку Приготовление композитов химического отверждения и пломбирование кариозных полостей I-V классов Пломбирование полостей I-V классов по Блеку гелиокомпозитами Финишная отделка (шлифовка, полировка) пломб из различных материалов Удаление временных и постоянных пломб Вскрытие и раскрытие полости зуба в различных группах естественных зубов на фантоме Медикаментозная обработка полости зуба и корневых каналов Определение рабочей длины корневого канала зуба Расширение устьев и инструментальная обработка корневых кана- 15 лечебных прокладок по три варианта каждого наименования –«»– 3 пломбы 3 полости 3 пломбы 3 полости 2 полости 5 полостей 3 пломбы 3 пломбы 15 пломб 5 пломб 8 зубов 8 зубов 8 зубов 8 зубов 10 25 26 27 28 29 30 лов в различных группах зубов (по методикам step-back, crown down). Расширение корневых каналов с помощью химических средств Высушивание корневых каналов с помощью турунд, бумажных абсорбционных штифтов. Пломбирование корневых каналов пастами, цементами, с использованием штифтов. Проведение импрегнационных методов в проблемных каналах. Удаление из корневых каналов пломбировочного материала. Извлечение отломков инструментов из корневого канала. Проведение лечебных манипуляций при перфорации дна полости зуба, стенки корневого канала. 4 зуба 8 зубов в 3 зубах 2 зуба В 1-2 зубах В 2 зубах 11 Инструкция по технике безопасности при работе со стоматологическим оборудованием 1. Перед началом работы со стоматологическим оборудованием обязательно проверить наличие и надежность заземления. Работать без заземления категорически запрещается. 2. Все работы, связанные с ремонтом, техническим обслуживанием, устранением неисправностей проводится на выключенных бормашинах. 3. При работе должны применяться высокоскоростные исправные наконечники, бесшовные шнуры. 4. Включать бормашину с незафиксированным дентальным вращающимся инструментом запрещается. 5. Запрещается включать бормашину при открытом зажимном устройстве наконечника. 6. Перед включением УС – 30 необходимо проверить правильность укладки шнура. 7. При работе на бормашине УС – 30 персонал должен работать в медицинской шапочке. 8. Если бор выпадает при работе, следует немедленно прекратить работу. 9. Стоматологическое оборудование должно быть неиедленно отключено при обнаружении искрении проводов, нарушении их изоляции, запахе дыма. 10. По окончании работы бормашина должна отключаться от сети. Инструкция по работе с гелиевой лампой 1. Запрещается смотреть на излучение гелиевой лампы без защитных очков или мимо защитного экрана. 2. При проведении фотополимеризации глаза пациента должны быть защищены. 3. Не выключать вентилятор лампы. 4. Беречь лампу от механических повреждений. Инструкция По работе с травящами составами, материалами праймер-адгезивной системы 1. При попадании травящего состава на слизистую оболочку или кожу неоходимо смыть его водой. 2. При попадании праймера или бонда на слизистую оболочку или кожу нужно смыть их большим количеством воды. 12 Тема 1. Предмет – терапевтическая стоматология. Организация стоматологического кабинета, его оборудование и оснащение. Знакомство с оборудованием, инструментарием и рабочим местом. Охрана труда и техника безопасности. Эргономика в стоматологии. Цель: изучить структуру медицинских учреждений стоматологического профиля; оборудование и оснащение стоматологического кабинета, санитарногигиенические требования к нему. Освоить работу стоматологической установки. Таблица 1 План занятия №п /п 1. 2. 3. 4. 5. 6. Этапы занятия Оснащение Знакомство со студентами. Учет посещаемости. Методические Ознакомление с темой, целью и планом занятия. рекомендации. Журнал практических занятий. Ознакомление с новым материалом: Альбом для рисования. 2.1. Предмет – терапевтическая стоматология. Тетрадь для домашних 2.2. Предклинический курс и его задачи. работ. 2.3. Оборудование и оснащение стоматологического кабинета. 2.4. Дентальные вращающиеся инструменты. Стандартизация по ISO. 2.5. Техника безопасности (ТБ) в стоматологии. Инструкции по ТБ. Инструктаж по технике безопасности. КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ инструктажа по технике безопасности (с подписью студента о получении и усвоении инструктажа) 2.6. Эргономика в стоматологии. Методические рекомендации. Демонстрация преподавателем рабочего места студента, Стоматологические стоматологического оборудования и основных приемов установки, рукава, работы на «фантоме». наконечники. Фантом с искусственными и естественными зубами. Столик с набором стоматологического инструментария. Самостоятельная работа студентов: подготовка рабочего места, фантома к работе. Включение и выключение стоматологической установки. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. Ознакомление с заданием по самоподготовке к Альбом для рисования. следующему занятию: 1) нарисовать в альбоме Тетрадь для конспекосновные стоматологические инструменты для тов. 13 обследования больного, пломбирования зубов; 2) нарисовать в альбоме боры различного назначения, абразивные инструменты; 3) написать реферат: «Методы дезинфекции и стерилизации инструментов». Теоретическая часть Терапевтическая стоматология – это ведущий раздел стоматологии, занимающийся изучением этиологии и патогенеза стоматологических заболеваний, их диагностикой, лечением и профилактикой. Основная цель предклинического курса – освоение студентами технических приемов препарирования твердых тканей зуба, изучение стоматологического инструментария и пломбировочных материалов, ознакомление с основными методами лечения кариеса и его осложнений: пульпита и периодонтита. Стоматологическая терапевтическая помощь оказывается в различных лечебно-профилактических учреждениях: стоматологических поликлиниках, многопрофильных поликлиниках; стоматологических кабинетах больниц, диспансеров, женских консультациях, в учебных заведениях, на врачебных здравпунктах промышленных предприятий и во врачебных амбулаториях сельской местности; школьных стоматологических кабинетах, в частных кабинетах. Основной вид медицинских учреждений, где населению оказывается стоматологическая помощь – это стоматологическая поликлиника. В самостоятельных стоматологических поликлиниках, обслуживающих большой контингент населения, предусматриваются следующие структурные подразделения: – регистратура; – смотровой (дежурный) кабинет; – диагностические кабинеты (рентгенологический или радиовизиографии, клиническая лаборатория, кабинет функциональной диагностики), – лечебные кабинеты; – операционная; – стерилизационная; – физиотерапевтический кабинет; – кабинет медицинской статистики; – другие вспомогательные кабинеты. Санитарно-гигиенические требования к кабинетам терапевтической стоматологии Стоматологические кабинеты (терапевтические, хирургические, ортопедические, детские, ортодонтические) должны иметь на основное стоматологическое кресло 14 м.кв. площади и по 7 м. кв. на каждое дополнительное. При наличии у дополнительного кресла универсальной стоматологической установки площадь на дополнительное кресло 14 увеличивается до 10 м. кв. Высота кабинетов должна быть не менее 3 м, а глубина при одностороннем освещении не должна превышать 6 м. Стены стоматологических кабинетов должны быть гладкими, без щелей. Все углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть закругленными. Полы в стоматологических кабинетах должны настилаться рулонным поливинилхлоридным материалом (линолиумом, винилпластом) и не иметь щелей, для чего все швы свариваются при помощи специальных горелок или высокочастотной сварки. Цвет поверхностей стен и пола в лечебных кабинетах должен быть светлых тонов (салатный, охры) с коэффициентом отражения не ниже 40%. Желательно использовать нейтральный светло-серый цвет, не мешающий правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных материалов. В терапевтических стоматологических кабинетах должно размещаться не более трех кресел с обязательным разделением рабочих мест врачей непрозрачными перегородками высотой до 1,5м. В кабинетах с односторонним естественным освещением стоматологические кресла устанавливаются в один ряд вдоль светонесущей стены. В кабинет проводится водопровод, канализация, горячая вода. На подводках воды к универсальным стоматологическим установкам следует предусматривать устройство вентилей для отключения подачи воды. Моечные раковины защищаются от попадания в них пломбировочных материалов при мытье инструментов. Должна быть также обеспечена вентиляция помещений. В каждом стоматологическом кабинете должен быть стол для стерильных материалов и инструментария. Все помещения стоматологических поликлиник должны иметь естественное освещение. Световой коэффициент (отношение остекленной поверхности окон к площади пола) во всех стоматологических кабинетах должен составлять 1:4, 1:5. При установке стоматологических кресел в существующих кабинетах в два ряда при одностороннем естественном освещении следует пользоваться искусственным светом даже в дневное время во втором ряду кресел и врачи должны периодически меняться своими рабочими местами. Все помещения стоматологических поликлиник должны иметь общее искусcтвенное освещение, выполненное люминесцентными лампами или лампами накаливания. Светильники общего освещения должны размещаться с таким расчетом, чтобы не попадать в поле зрения работающего врача. Местное дополнительное освещение применяется в виде рефлекторов при универсальных стоматологических установках. Уровень освещенности, создаваемый местным источником, не должен превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз, чтобы не вызывать утомительной для зрения врача световой переадаптации, при переводе взгляда с различно освещенных поверхностей. Для оказания квалифицированной стоматологической помощи необходимо иметь специальное оборудование. 15 По уровню оснащенности медицинской техникой терапевтическая стоматология находится на одном из первых мест среди медицинских специальностей. Оснащение стоматологического кабинета Для оснащения стоматологического кабинета необходимо многочисленное оборудование, которое по назначению можно выделить в следующие группы: I. Основное стоматологическое оборудование: – стоматологическая бормашина или стоматологическая установка; – стоматологическое кресло для пациента; – стоматологический стул для врача; – стул для ассистента; – стоматологический стол врача для лекарственных средств и материалов. II. Вспомогательное оборудование (предназначено для выполнения конкретных лечебных и диагностических манипуляций): – аппарат для ЭОД (электроодонтодиагностики); – диатермокоагулятор; – апекс-локатор; – лампа для фотополимеризации; – амальгамасмеситель и др. Вспомогательное оборудование может монтироваться в стоматологической установке. III. Оснащение для стерилизации и обеззараживания: – стерилизатор сухожаровой для стерилизации инструментов; – глассперленовый стерилизатор; – «Серьга» (УЗ) для стерилизации материала и инструментов; – кварцевая лампа для обеззараживания воздуха в помещении; – вытяжной шкаф при работе с амальгамой и др. IV. Оснащение для обработки рук и предстерилизационной обработки: – раковина для мытья рук; – раковина для инструментов. Использование одной раковины и для мытья рук и для мытья инструментов недопустимо; – емкости с дезинфицирующими и моющими растворами. V. Оборудование для работы медсестры: – стол для ведения медицинской документации; – компьютер (при использовании электронной документации); – стул; – сейф для хранения документации. VI. Медицинская мебель: – шкаф для хранения медикаментов, инструментария, пломбировочного материала, перевязочного материала; – шкаф для хранения ядовитых (А) и сильнодействующих (Б) веществ (обязательно запираются); – аптечка неотложной помощи; – кушетка, стулья для пациентов, шкаф для санитарного инвентаря. 16 VII. Стоматологический инструментарий. Все оборудование в кабинете необходимо разместить так, чтобы врач и ассистент не совершали лишних движений, а медсестра могла бы быстро осуществить указания. Размещение мебели и оборудования должно быть проведено с образованием чистой и грязной зоны, чтобы не происходило пересечения стерильного и не стерильного. Так, пациенты, подходя к креслу, не должны проходить около стерильного стола и т.д. Работа врача-стоматолога требует технического оснащения. Для препарирования твердых тканей зуба используют специальное оборудование и инструменты. Наиболее часто применяются бормашины или стоматологические установки. Типы бормашин I. Электрические: – I.1. Электрические с рукавом: – настенные; – стационарные; – комбинированные; – в стоматологической установке. I.2. Электрические без рукава (с микромотором): – портативные; – в стоматологической установке. II. Пневматические. Имеются различные конструкции электрических бормашин. Передача вращения от электродвигателя к наконечнику осуществляется при помощи жесткого или гибкого рукава. Скорость вращения бора может быть от 10 до 30000 оборотов в минуту. Бормашина пневматическая (турбинная) обладает очень большой скоростью вращения 250000-500000 об/мин. Портативные бормашины предназначены для оказания помощи больным на дому, на транспорте, в полевых условиях и т. д. В одной установке могут монтироваться электрическая и турбинная бормашины. В комплексных установках имеются также светильник, вентилятор, слюноотсос, плевательница с устройством для смыва, подачи холодной, горячей воды, воздуха, негатоскоп, подвижный столик и др. Такие установки подключают в систему водопровода и канализации. На лицевой стороне панели располагаются клавиши и рукоятки управления стоматологической установки. Каждая из них имеет паспорт, где дается их техническая характеристика. Идет постоянная работа по улучшению конструкций бормашин во многих странах мира. На смену бормашинам с жесткими рукавами и шнурами приходят безрукавные бормашины с микроэлектродвигателем. Скорость вращения бора с помощью повышающих ее наконечников возрастает до 120000 об/мин. Появились лазерные стоматологические установки, например, алюмо-эрбиевый гранатовый лазер. Препарирование тканей происходит за счет мгновенного их испарения (+6000С). 17 Стоматологические установки Стоматологическая установка – это комплекс электрических, механических и гидравлических элементов, преобразующий внешнюю энергию в энергию стоматологических инструментов и предназначенный для обеспечения необходимых условий проведения стоматологического лечения. Комплекс простейшей стоматологической установки включает: – кресло пациента; – блок врача; – блок ассистента; – светильник операционный; – педаль врача. В процессе эксплуатации на штатную укомплектованную модель могут быть установлены дополнительные приспособления и устройства, которые обеспечивают дополнительные сервисные функции. Кресло пациента Кресло пациента предназначено для удобного размещения пациента в непосредственной близости от инструментов. Стоматологическое кресло предназначено для фиксации больного в положении сидя или лежа. Оно имеет ряд приспособлений для того, чтобы врач имел хороший доступ к месту манипуляций во рту у больного и в то же время созданы условия для удобства больного. Имеется несколько моделей кресел, так же как и бормашин. Его основные элементы включают массивное металлическое основание с подъемником, что позволяет регулировать его высоту в зависимости от ситуации. Спинка кресла может отклоняться назад в пределах 900 от вертикали, что обеспечивает полулежачее или лежачее положение больного. В процессе лечения часто необходимо менять угол наклона спинки кресла пациента: до 3-5 градусов – при лечении пациента в положении «лежа», до 7585 градусов – при посадке пациента, собеседовании. При лечении пациента используется также положение оказания помощи – положение Тренделенбурга (пациент на спине с опущенным головным концом), которое позволяет обеспечить приток крови к головному мозгу при резком падении артериального давления (обморок, коллапс или шок). Подголовник фиксирует голову и тоже имеет приспособления, которые меняют его положение. Подлокотники также могут менять свое положение. Имеется ряд рычагов, которые обеспечивают наклонное и горизонтальное положение больного и даже возможность перемещения вокруг вертикальной оси. Управление креслом может быть ручным, электрифицированным или комбинированным. Кресло может быть отдельно стоящим устройством, рядом с которым располагаются остальные элементы установки. В большинстве случаев кресло является несущей частью всего комплекса установки либо части его элементов. Такая система позволяет получить некоторые преимущества, например, перемещение плевательницы, или операционной лампы, или пульта врача вместе с креслом обеспечивает постоянство их взаиморасположения. 18 В современных установках наиболее распространены два основных типа привода кресла в действие: гидравлический и электромеханический. На установках высокого класса встречаются комбинированные системы, когда подъем кресла и наклон спинки производятся гидравлическими, а перемещение подголовника осуществляется электромеханическими устройствами. Обшивку кресла делают из натуральных (кожа) или искусственных материалов. У искусственных материалов существует, с точки зрения эксплуатационных характеристик, определенное преимущество (например, химическая устойчивость). Чтобы избежать механического повреждения и легче проводить дезинфекцию, кресла покрываются пластиковыми защитными чехлами. В настоящее время большинство стоматологических установок оснащаются системой запрограммированных и программируемых положений кресла, которая значительно улучшают эргономические показатели работы. Программированное положение состоит в том, что установленное положение кресла заносится в «память» и его вызов в дальнейшем осуществляется нажатием специальной кнопки блока управления. Блок врача Блок врача – основной элемент, определяющий эргономику лечебного процесса. Блок врача является несущей основой для наконечников. Блок врача может быть мобильным, размещенным в мебельном блоке и размещенным на установке. Блоки врача при последнем, наиболее распространенном варианте размещения, разделяют на 2 основных типа размещения: с верхней и нижней подачей инструментов. При расположении рукавов инструментов снизу наконечники и инструменты устанавливаются внутрь ячеек блока шлангом вниз. Ячейка, как правило, имеет прорезь внизу для прохождения рукава. При такой конструкции необходимо следить, чтобы наконечник не выпал из ячейки. Наконечники располагаются головками вверх. Это допустимо для воздушных микромоторов. Однако для электрического щеточного микромотора подобное расположение может стать причиной попадания смазки в корпус и выхода его из строя. При расположении рукавов инструментов сверху предусмотрены поддерживающие рукава штанги, которые наклоняются вперед при работе наконечником и имеют механизм, упрощающий процесс возврата инструмента в исходное положение. При данном расположении рукавов микровыключатели инструментов расположены в области поворота штанги и достаточно хорошо защищены от загрязнения. Однако при работе с блоком врача с верхним расположением рукавов часто возникают проблемы, так как на блоке врача остается мало места для площадки с дополнительными приборами. Возвратный механизм полностью не фиксирует наконечник в выдвинутом положении, что постоянно вызывает усилие руки врача. Рукава короткие, поэтому работа наконечником на столике, стоящем рядом со стулом врача, довольно сложна. Более гигиеничным считается тип блока врача с верхней подачей рукавов. 19 В блоках с нижней подачей инструментов ячейки для установки наконечников довольно глубокие и в них может накапливаться малозаметное загрязнение, вычистить которое сложно. На современных установках применяются пленочные сенсорные переключатели. Наиболее гигиеничным можно считать жидкокристаллический экран с функцией сенсорного управления. Стандартным минимальным компонентом считается наличие двух рукавов: для турбинного наконечника и для микромотора (со шприцем вода/воздух на пульте будет три рукава). Дальнейшее оснащение блока инструментами зависит от типа установки, желания врача и финансовых возможностей. Блок ассистента Блок ассистента – элемент установки, основная функция которого: обеспечение работы врача и лечебного процесса (второстепенных и вспомогательных процедур). Блок ассистента состоит из двух взаимосвязанных частей: блока плевательницы (гидроблока) и системы эвакуации (систем отсоса). На блоке ассистента могут быть расположены дополнительные вспомогательные рабочие инструменты и пульт управления различными функциями установки. Блок плевательницы может быть выполнен как отдельный автономный блок либо являться составной частью установки и крепиться на ее основание или кресло пациента. Основными элементами блока плевательницы являются: чашка плевательницы, смыватель и наполнитель стакана. Чашка плевательницы служит для сбора различных веществ в процессе ополаскивания рта и дальнейшее удаление их в канализационную сеть. Чашки плевательницы бывают керамические, металлические и пластиковые. Наиболее широко применяются керамические чашки благодаря высоким гигиеническим свойствам. Чашки плевательницы могут быть съемными. Хотя чашки плевательницы снабжаются фильтрами для объектов различной величины, в них не должны попадать волокнистые объекты, например, ватные тампоны, которые плохо отделяются сепараторами и, попав в канализацию, могут вызвать ее засорение и приостановку работы кабинета. Смыватель служит для очистки чашки плевательницы и обычно включается после сплевывания пациентом. В некоторых установках происходит дополнительное, периодическое или постоянное смывание небольшим потоком воды. Наполнитель стакана служит для размещения на установке и периодического наполнения стакана для ополаскивания полости рта пациента. На гидроблоке часто устанавливаются дополнительные устройства: сепаратор и сборник твердых частиц, сепаратор амальгамы, сепаратор отсоса, дополнительные фильтры, система проточной дезинфекции рукавов, система подогрева воды. Светильник операционный Операционный светильник предназначен для внешнего освещения операционной зоны. Существует несколько вариантов размещения 20 светильников. Наиболее оптимальным считается размещение лампы на основании кресла, когда светильник перемещается вместе с креслом пациента. Такая система установки уменьшает вероятность дополнительных регулировок при изменении положения пациента и, следовательно, операционной зоны. В современных операционных осветителях обычно применяют лампы накаливания, содержащие в составе наполняющей газовой смеси галогены (обычно йод или бром) – так называемые галогеновые лампы. При одинаковой с обычной лампой накаливания мощности и сроке службы они имеют меньшие размеры и значительно более высокую световую отдачу. Многие фирмыпроизводители выпускают бестеневые светильники. Бестеневой эффект достигается особой формой рефлектора, разбивкой его поверхности на сегменты. Педаль врача Педаль врача в разных типах установок может контролировать различные функции: – управление инструментами: включение/выключение, регулировка скорости, изменение направления движения, включение/выключение подсветки на наконечниках и спрея; – управление креслом пациента: перемещение элементов кресла, вызов запрограммированных положений; – продувка сухим воздухом из наконечника, которая дает возможность выполнять осушение и обдувку препарируемой зоны непосредственно из наконечника, используемого врачом. Наиболее простым типом педали врача является педаль включения/выключения воздушного наконечника или микромотора. Такая конструкция широко распространена на недорогих установках с полностью воздушным приводом. Стоматологические стулья врача и ассистента Поза врача и ассистента должна быть такой, чтобы мышцы спины, ног и всего тела не испытывали напряжения и отсутствовало ощущение дискомфорта. Современные конструкции стула врача и ассистента состоят из: – устойчивой базы на роликах; – подставки для ног; – газлифта (пневмопружина подъема сиденья); – регулируемой спинки. Имеется некоторое различие в требованиях к стулу врача и ассистента. Врач должен находиться в одном положении и лишь иногда совершает поворот вправо или влево. Для обеспечения этого требования многие конструкции стула врача снабжаются абдоминальным упором или системой независимого вращения спинки и сидения. I.1. Электрические бормашины с рукавом. Назначение рукава – передавать вращение от электродвигателя бормашины на наконечник. Типы рукавов и их назначение представлены в таблице 2. 21 Таблица 2 Типы рукавов и их назначение Типы рукавов Гибкий рукав Жесткий рукав Устройство Основной действующей частью гибкого рукава является эластичная длинная спираль, образующая вращающийся стержень – гибкий вал длиной около 75 см. Эластичный стержень рукава погружен в наружный защитный футляр, покрытый матерчатой или пластмассовой трубкой. На свободном конце рукава имеется держатель наконечника Рукав состоит из держателя наконечника, 1-го и 2-го колена; стержней и натянутого на них шнура. Рукав крепится на выдвижной штанге, предназначенной для регулировки натяжения приводного шнура, который должен быть непрерывным, бесшовным, эластичным и достаточно сильно натянут (в противном случае ролик мотора пробуксовывает и скорость вращения бора падает). Для того, чтобы рукав работал плавно и бесшумно, его необходимо смазывать Назначение Используется для передачи вращения от электродвигателя бормашины к наконечнику со скоростью не более 3000 об/мин. В настоящее время применяется редко Используется для передачи вращения от электродвигателя к наконечнику со скоростью вращения до 30 000 об/мин Электрические бормашины без рукава (с микромотором). Микромотор – это коллекторный электродвигатель постоянного тока. Размещается непосредственно в руке врача, соединяется с установкой парой гибких проводов. Стоматологический наконечник крепится непосредственно на микромотор. Терапевтические микромоторы развивают скорость от 1 000 до 40 000 об/мин и имеют регулятор скорости вращения. Фирмой KaVo разработан более мощный, более надежный бесколлекторный микромотор (бесщеточная конструкция) 701 KL LUX. Мощность мотора – 45 Вт, диапазон скоростей – 2000-40 000 об./мин. Пневматические Бормашина пневматическая (турбинная) обладает очень большой скоростью вращения – от 250 000 до 500 000 об/мин. Обладая большой скоростью вращения, турбинные бормашины позволяют быстрее препарировать, чем электрические. В результате этого, а также жесткого крепления бора, уменьшается вибрация. Давление на зуб во время препарирования минимальное, воздушно-водяное охлаждение снижает 22 термическое раздражение пульпы. Идет постоянная работа по улучшению конструкций бормашин, поиск по улучшению новых технологий. В последнее время возрастает интерес к новым технологиям, таким как воздушно-абразивные системы (хендибластеры): Air Flow (Ems), Prophyflex (Kavo), Proplig-Yet-Cavitson (Dentsply) и др. Хендибластеры выпускаются в виде отдельного блока или в виде наконечников, подключающихся вместо турбинного наконечника стоматологической установки. Принцип их работы – использование смеси воды и соды бикарбонат, подающихся под давлением. Хендибластеры используются для: – Полировки поверхности зуба после скейлинга. – Очистки поверхности зуба перед фиксацией брекетов. – Качественной очистки фиссур жевательной поверхности. – Очистки поверхности эмали перед герметизацией фиссур. – Удаления окрашенных отложений с поверхности зуба, например, налет курильщика и т.д.; – Обработки кариозных полостей для лучшей адгезии эмали к реставрационным материалам. Техника эффективная, но требует от врача интенсивной тренировки, и при использовании данной технологии образуется большое количество пыли (абразивного порошка), с трудом поддающееся контролю. В 1960–70-е годы появились лазерные установки. Наиболее изученным для удаления твердых тканей зуба является лазер Er: VAG (2940 нм). Производимая длина волны (2940 нм) очень хорошо поглощается водой. Разрушение твердых зубных тканей происходит в процессе микровзрывов. При работе происходит незначительное повышение температуры, отсутствие вибрации и резких звуков. Это позволяет, в большинстве случаев, осуществлять лечение без анестезии. Универсальной является лазерная установка – Millenium, в которой используется лазер ErCrVSGG (Эрбий, Хром, Скандий, Галлий, Гранат) с длиной волны 2780 нм; широко может использоваться в стоматологической практике: – для препарирования кариозных полостей I-V классов; – для удаления кариеса (селективное удаление кариозных тканей без повреждения здорового дентина и эмали); – для протравки (лазер оставляет поверхность, идеальную для бондинга); – в эндодонтии (вскрытие пульповой камеры, удаление пульпы; расширение, стерилизация и сушка каналов); – для апикоэктомии (удаление костной ткани для доступа к апексу, удаление патологических тканей в области апекса, резекция верхушки корня и другие хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области); – для хирургического вмешательства на мягких тканях челюстно-лицевой области (гингивэктомия и др.). Большинство процедур может быть выполнено без анестезии. II. Наконечники 23 Стоматологические наконечники служат для закрепления режущих инструментов и передачи им вращения от бормашины, а также подведения вращающегося инструмента к нужному участку в полости рта. При выполнении стоматологических манипуляций используют в основном три основные группы скоростей: – низкоскоростные – до 8 000 об/мин; – среднескоростные – от 10 000 до 40 000 об/мин; – высокоскоростные – более 40 000 об/мин. Общепринято разделение наконечников на: – прямые (HP – Handpiece); – угловые (Right Angle); – турбинные (FG – Friction Grip); – эндодонтические наконечники. Прямые наконечники Вращающиеся инструменты закреплены в осевом направлении. Прямые наконечники-редукторы уменьшают обороты: прямые наконечники, маркированные зеленым кольцом, снижают скорость оборотов в соотношении 2,7:1; прямые наконечники с двумя зелеными кольцами – в соотношении 7,4:1. Прямые наконечники с синим кольцом передают обороты мотора на вращающиеся инструменты, не меняя их число. Прямые наконечники за счет конструктивных особенностей позволяют оказывать на бор большее давление без появления признаков вибрации инструмента. В основном они используются стоматологами-ортопедами, хирургами-стоматологами и зубными техниками. В терапевтической стоматологии – в случае свободного доступа к препарируемым тканям и для окончательной обработки пломб. Угловые наконечники Угловые наконечники имеют различную конструкцию: с фиксированной и поворотной головкой. Для электрических бормашин с рукавом: – обычные (со скоростью вращения до 3 000 об/мин); – скоростные (со скоростью вращения до 40 000 об/мин). Наконечники для микромоторов Наконечник для микромоторов бывают угловые и прямые, со скоростью вращения от 2 000 до 40 000 об./мин. Турбинные наконечники Турбинные наконечники бывают только угловые. В турбинном наконечнике бор приводится в движение сжатым воздухом, который подается на ротор турбины, расположенной внутри головки наконечника (рис. 1). Турбинные наконечники имеют неоспоримое достоинство – высокую скорость вращения. Скорость вращения турбины на холостом ходу от 300 до 500 тыс. об./мин. понижается при рабочей нагрузке в 100-150 г. до 150-200 тыс. об/мин. 24 Рис. 1. Турбинный наконечник в разрезе В турбинных наконечниках могут использоваться только инструменты с маркировкой FG (Friction Grip – фрикционное закрепление). Инструменты с этим символом вставляются в зажимное устройство до упора, в противном случае ложе турбины перегружается и изнашивается. При работе с высокоскоростными вращающимися инструментами существует опасность перегрева тканей зуба. Чтобы избежать перегрева тканей зуба в процессе работы, турбина снабжена системой охлаждения: зуб орошается водно-воздушной смесью. Основные типы стоматологических наконечников представлены в таблице 3. Таблица 3 Основные типы стоматологических наконечников Типы наконечников Угловые: – обычные механические – скоростные механические Устройство Назначение Имеют различную конструкцию: с фиксированной или поворотной головкой С различными системами закрепления дентальных вращающихся инструментов Для электрических бормашин с рукавом – со скоростью вращения до 3000 об/мин. Для электрических бормашин с рукавом – со скоростью вращения до 30000 об/мин. Для микромоторов: Для передачи непосредственно с – угловые; микромотора на наконечник, со – прямые. скоростью вращения от 2000 до 40000 об/мин. Турбинные В турбинном наконечнике бор Предназначены для пневматичеснаконечники (только приводится в движение сжатым ких (турбинных) бормашин. угловые): FG – воздухом, который подается на Скорость вращения турбины на friction Grip. ротор турбины, расположенной холостом ходу от 300 до 500 тыс. внутри головки наконечника. об./мин., понижается при рабочей Чтобы избежать перегрева нагрузке в 100-150 г. до 150-200 тканей зуба в процессе работы, тыс. об/мин. турбина снабжена системой охлаждения: зуб орошается водно-воздушной смесью. Турбинный наконечник соединяется с бормашиной посредством резинового шланга, который имеет на 25 Прямые механические наконечники: – обычные – скоростные – для микромоторов конце мундштук с разъемом. Разъемы имеют разное количество отверстий: «Borden» – 2 и 3 отверстия, «Mindwest» и «Siеmens» – 4 отверстия, «Mindwest Lux» – 6 отверстий (2 из которых предназначены для электроконтактов волокнооптической подсветки, вмонтированной непосредственно в наконечнике, обеспечивающей освещение рабочего поля). Кроме того, имеются специальные переходники, позволяющие подсоединить наконечник с другим разъемом, например, универсальный переходник MulTiflex. Имеют примерно такие же скоростные характеристики, как и угловые, но за счет конструктивных особенностей они позволяют оказывать на бор большее давление без появления признаков вибрации инструмента В терапевтической стоматологии используются в случае свободного доступа к препарируемым тканям и для окончательной обработки пломб Для работы со скоростью вращения до 3000 об/мин Для работы со скоростью вращения до 30000 об/мин Для работы со скоростью вращения от 2000 до 40000 тыс. об./мин. Фиксация дентальных вращающихся инструментов проводится следующими приемами: – в угловых наконечниках при помощи поворотной или скользящей планки; – в прямых наконечниках – смещением частей наконечника относительно друг друга или автоматически при включении бормашины; – в турбинных наконечниках – специальными приспособлениями (ключами). Для препарирования твердых тканей зуба, обработки пломб и т.д. используют ручные и вращающиеся дентальные инструменты. Из ручных режущих инструментов наиболее часто применяют экскаваторы. При работе экскаватором препарирование осуществляется менее травматично, чем при использовании бора. III. Дентальные вращающиеся инструменты 26 Существует обширный ассортимент вращающихся (ротационных) дентальных инструментов. Это боры, фрезы, финиры, полиры, абразивные головки, щетки, диски и пр. Для препарирования твердых тканей зуба используют боры. Строение бора: бор имеет головку (рабочая часть), шейку и стержень (хвостовик). Направление режущих граней головки соответствует вращению бора по часовой стрелке – правовращающиеся боры (необходимо смотреть со стороны рабочей части). Левовращающиеся боры выпускаются фирмами по специальным заказам. Под термином «бор» понимают вращающиеся инструменты, имеющие головки с острыми режущими гранями – лезвиями. Вращающиеся дентальные инструменты по принципу работы подразделяют на 2 группы: 1. Действующие способом микрообламывания рабочей гранью (лезвием). В зависимости от числа граней, высоты и формы в этой группе выделяют боры, финиры, фрезы, эндодонтические инструменты. 2. Абразивные инструменты. Механизм их действия заключен в шлифовании (стираемости) обрабатываемой поверхности мелкими частицами материала, закрепленного на рабочей части инструмента и по своей твердости превосходящую препарируемую ткань. К этой группе относятся алмазные головки (условно называемые «алмазными борами»), карборундовые камни, резиновые абразивные головки, диски. В корпусе любого вращающегося (ротационного) инструмента, независимо от его функционального предназначения, выделяют два компонента: хвостовик (стержень) и рабочую часть (рис. 2). Рис. 2. Классификация боров по ISO (по каталогу фирмы Komet) Хвостовик представляет собой практически весь корпус инструмента за 27 исключением рабочей части. Хвостовик изготавливается из высококачественной нержавеющей стали. У разных типов боров хвостовик может различаться диаметром, длиной и формой торцевой части (табл. 4) Таблица 4 Размеры стержня боров для разных типов наконечников Тип наконечника Прямой Угловой Турбинный Длина стержня бора в мм 44 17 22 27 20 Диаметр стержня в мм 2,35 2,35 1,6 Форма стержня Имеют гладкий стержень На конце стержня имеют циркулярную прорезь для закрепления в угловом наконечнике Стержень гладкий. Торец хвостовой части бора должен быть закруглен (чтобы не повреждать фиксирующую втулку) Форма рабочей части имеет множество разновидностей, в зависимости от функционального предназначения инструмента (рис.3 и табл.5). Поверхность рабочей части может быть выполнена из разных материалов (сталь, корунд, алмазная крошка и др.). Таблица 5 Назначение боров Наименование боров по форме рабочей части Шаровидные Фиссурные боры: – цилиндрические; – конусовидные (прямоусеченные); – обратно-конусовидный (обратно-усеченный) Колесовидные Грушевидный (обратноконусный с полусферой на торце по ISO) Назначение боров Предназначены для раскрытия и расширения кариозной полости, удаления некротического дентина, формирования полукруглых ретенционных пунктов на дне и стенках полости, расширения устьев корневых каналов, вскрытия полости зуба, иссечения фиссур Для формирования отвесных стенок, прямых углов, плоского дна. Для раскрытия и расширения полости; создания дивергирующих (когда дно полости уже, чем входное отверстие) стенок полости Для формирования плоского дна полости, создания «подрезок» острых углов, придания полости ретенционной формы Создание ретенционных линейных подрезок на стенках кариозной полости (в пределах дентина) Применяются там, где необходимо скруглить углы, сформировать слегка дивергирующие стенки 28 Рис.3. Боры различной формы: а) шаровидный; б) конусовидный (обратноконусный); в) цилиндрический; г) колесовидный. С 1986 года Международной организацией стандартизации (ISO) характеристика дентальных вращающихся (ротационных) инструментов заключена в 15-значном цифровом коде. Код разделен на 4 части (группы). Каждая из групп цифр имеет буквенное обозначение: А, ВС, Д, Е. Группа А. Под буквой А объединены 3 цифры (1,2,3), которые несут информацию о характере материала, из которого изготовлена головка (рабочая часть) инструмента. Коды 310-350 – это различные марки стали. Обычные стальные боры имеют код 310. Коды 330,340 свидетельствуют о том, что применена сталь, обладающая повышенными антиоксидантными свойствами (чаще из такого материала изготавливают фрезы для хирургии). Стальные боры могут эффективно резать только дентин и только на небольших скоростях (до 3 тыс. об./мин.), так как при высоких скоростях (более 10-12 тысяч об/мин ) при препарировании эмали на режущих краях бора создаются очень высокие температуры, приводящие к их оплавлению и полной потере эффективности. Код 500 подтверждает, что головка и прилегающая часть шейки изготовлены из карбид-вольфрама (сплав появился в 1947 году с помощью порошковой металлургии), заключенного в матрицу из кобальта и никеля; головка приваривается к стержню (при работе это механически слабое место бора). Боры, фрезы, финиры из этого материала, как правило, называют «твердосплавные», «высокооборотные». Эти инструменты обладают высокой режущей способностью и длительным сроком эксплуатации. Они универсальны и годятся для обработки многих материалов, лечения зубов и протезирования (эти боры могут эффективно резать не только дентин, но и эмаль, хромоникелевую сталь, серебряно-палладиевый сплав, амальгаму). Код 506 – это разновидность твердосплавного инструмента, покрытого нитридом титана с целью повышения режущей эффективности. Внешне они выглядят необычно, «под золото». Номер группы по ISO 800 – алмазное абразивное зерно. Последняя цифра кода свидетельствует о методе крепления алмазного зерна к металлу головки. Наиболее часто при производстве алмазных инструментов используется гальванический метод связи – такой тип связи обозначается цифрой 6. 29 Все алмазные инструменты, производимые по такой технологии, имеют обозначение первой группы кода – 806 (80 означает, что материалом рабочей части является алмазное зерно, а 6 – гальванический метод связи зерна с корпусом инструмента). Код 807 – обозначает соединение алмазного зерна иными методами, например, «спеченный алмаз». Ассортимент алмазных боров очень велик, поэтому зачастую трудно выбрать необходимый инструмент. Наиболее важные критерии при выборе алмазных боров: 1. Материал, используемый для покрытия (натуральный или синтетический алмаз). Предпочтительно использовать боры с покрытием из природного алмаза, так как у кристаллов синтетического алмаза в процессе обработки материала происходит притупление режущих кромок, а у природного алмаза этот процесс идет крайне медленно. Срок службы у боров с покрытием из природного алмаза в 2-3 раза больше, чем у боров с синтетическим алмазом. 2. Толщина покрытия. Боры с однослойным покрытием имеют невысокую износостойкость. Более долговечны и эффективны боры, имеющие полутора-двухслойное покрытие. Заслуживают внимание алмазные боры производства фирмы «Дитекс Дентал АГ» (Швейцария). При производстве этих боров наносится толстый слой натуральной алмазной крошки на стальной сердечник. Индикатором состояния бора является «золотое» покрытие рабочей части (до тех пор, пока сохраняется золотой цвет головки, боры можно использовать). 3. Форма рабочей части. Предпочтение следует отдавать борам с закругленными гранями. 4. Форма и диаметр хвостовика. В большинстве стоматологических учреждений используются турбинные наконечники, в которых фиксация бора осуществляется зажатием его в полиэтиленовую втулку. Предъявляются жесткие требования к диаметру хвостовика бора: если он толще – бор не вставляется в наконечник, если тоньше – не фиксируется, поэтому при приобретении боров целесообразно проверить их диаметр при помощи наконечника. Кроме того, торец хвостовой части должен быть закруглен (в противном случае он будет повреждать фиксирующую втулку). 5. Соотношение «цена/качество». Не всегда цена бора соответствует его качеству. Большинство отечественных боров по этому показателю не уступают лучшим зарубежным образцам. Кроме обычных алмазных боров на стоматологическом рынке имеются боры «ТДА» и боры типа «Черный алмаз». 30 Рис. 4. Свойства бора «ТДА» (по данным фирмы «North Bel») Боры «ТДА» имеют оригинальную структуру пересекающихся спиральных каналов (рис. 4). Преимущества таких боров: – высокая скорость и точность обработки; – эффективное охлаждение тканей; – немедленное удаление продуктов распада; – долговечность. Алмазные боры типа «Черный алмаз» имеют черный связующий слой, резко контрастирующий с тканями зуба, что улучшает видимость, уменьшает утомление зрения врача-стоматолога. В последнее время повысился интерес врачей-стоматологов к одноразовым алмазным борам. Они отличаются от многоразовых толщиной связующего слоя (рис.5). Рис. 5. Толщина связующего слоя у одноразовых алмазных боров У одноразовых боров алмазные зерна утоплены в связующий слой только на 45%, у многоразовых – скрыто 65% поверхности алмазного зерна. За счет того, что алмазное зерно больше обнажено, абразивная способность одноразового бора выше, скорость резки – больше. Это позволяет уменьшить давление на бор, а, следовательно, снизить перегрев и повреждение тканей зуба. В то же время алмазное покрытие этих боров нестойкое, и бор необходимо выбрасывать после однократного применения. Одноразовые боры поставляются в стерильных упаковках. Одноразовые боры дешевле многоразовых примерно в 4 раза. 31 Фирма «SS White» – один из производителей одноразовых алмазных боров указывает на их следующие преимущества: 1. Повышенная абразивная способность обеспечивает максимальную эффективность бора, а, следовательно, значительно сокращает время пребывания пациента на приеме. Высокая абразивная способность также не позволяет бору перегреваться и существенно уменьшает вибрацию. 2. Отпадает необходимость тратить время на стерилизацию инструмента. 3. Использование одноразовых инструментов уменьшает риск взаимного инфицирования врача и пациента. Коды 613-695 – различные абразивные материалы (корунд: 610-638, силикон: 650-658 и так далее). Абразивные инструменты на основе этих материалов в терапевтической стоматологии применяются в основном для обработки пломб, а также для полирования поверхности зубов после удаления минерализированных зубных отложений. Группа BC (4, 5 и 6 цифры). Вторая группа цифр отражает характеристику хвостовика вращающего (ротационного) инструмента (В – 4 и 5 цифры) и общую длину инструмента (С – 6 цифра). Все ротационные инструменты в зависимости от функционального предназначения могут иметь разную длину, диаметр и тип соединения хвостовика с наконечником. Выделяют 3 основных типа соединения хвостовика с наконечником, которые имеют соответствующий ISO номер во 2 группе цифрового кода. Кроме того, широкое распространение получило обозначение каждого типа соединения латинскими буквами. Ротационные инструменты, используемые в работе с прямыми наконечниками, согласно ISO, имеют номер 104 (или буквенное обозначение – наиболее часто встречается НР (NTJ)). Некоторые фирмы обозначают буквами Н, PM или HST. Диаметр хвостовика составляет 2,35 мм, а длина инструмента в пределах 44-53 мм в зависимости от длины рабочей части. В угловых наконечниках, где вращение инструмента осуществляется путем передачи движущей энергии непосредственно с электро- или пневмомотора через систему зубчатых соединений, возможно использование инструментов только с хвостовиками, имеющими на конце специальную прорезь. Диаметр хвостовика инструментов составляет 2,35 и является стандартным для всех производителей. При стандартной длине 22мм инструменты имеют номер JSO 204, или буквенный код; наиболее часто применяется обозначение RA (иногда в проспектах можно встретить обозначение W,AD, CA, WST). В зависимости от функционального предназначения инструмента его длина м. б. разной. При длине инструмента 26мм номер по ISO будет 205, а буквенное обозначение м. б. RAL или RA SL. Некоторые фирмы Швейцарии производят боры для углового наконечника длиной 15, 22,6 и 28 мм. Однако, независимо от возможных изменений второй и третьей цифры номера по ISO, первая цифра этой группы всегда будет постоянной – 2. 32 Именно эта первая цифра данной группы указывает на то, что инструмент м. б . использован только при работе с угловым наконечником, удерживающим инструмент посредством фиксатора, входящего в проточку торцевой части хвостовика инструмента. В турбинных наконечниках ротационные инструменты фиксируются вследствие трения (Friction Grip – фрикционное закрепление) без каких-либо технических приспособлений. Поэтому для буквенного обозначения этой группы инструментов выбраны буквы FG. По ISO этой группе инструментов соответствует первая цифра 3 трехзначного номера. Диаметр хвостовика всех инструментов данной группы стандартный – 1,6 мм ± 0,01 мм. Длина инструментов в данной группе м. б. различной. Длине инструмента 16 мм соответствует номер по ISO 313 и буквенное обозначение FGM. Для их использования необходим турбинный наконечник со специальной маленькой головкой. Короткий хвостовик делает возможной работу в труднодоступных местах препарирования и работу в полости рта ребенка. Наиболее часто встречающаяся длина инструментов данной группы 19 мм, по ISO – 314 (FG). Длинные инструменты, 21 мм имеют номер по ISO 315; сверхдлинные, 25 мм – номер 316 и 30 мм – 317. Торцевая часть хвостовика инструмента для турбинного наконечника м. б. плоской или закругленной. В клинической практике наиболее удобны инструменты с закругленной торцевой частью. Они легче вставляются в турбину наконечника и не повреждают фиксирующую втулку. Боры производителей, имеющих сертификат ISO, как правило, имеют на хвостовике кольцеобразную цветовую кодировку, обозначающую размер зерна алмазной крошки на рабочей части. Она м. б. выполнена в виде канавки или незначительной выпуклости на теле хвостовика. У некоторых фирм (NTI) выпуклая маркировка имеет несколько предназначений. Одно из них указывает на оптимальную глубину введения бора в турбину наконечника. Другое предназначение маркировочного выпуклого кольца – закрывает канал турбины и предохраняет его от попадания частиц обрабатываемых материалов и тканей. Некоторые трудности могут возникнуть с фиксацией бора со средней величиной зернистости рабочей поверхности (М). Боры этой группы не имеют цветовой маркировки на хвостовике. Группа Д. В шести цифрах этой группы заключена информация о форме рабочей части (7,8,9 цифры) и типе режущей рабочей части или типе зернистости абразивного материала (10,11,12 цифры) (табл.6). Для боров, фрез, финиров – это строение режущей грани, для шлифующих инструментов – размер абразивных частиц. 7,8,9 – форма рабочей поверхности ротационных инструментов является одной из их характеристик, которая имеет наибольшее число вариаций, обусловленных функциональным предназначением каждого конкретного инструмента. Разные производители предлагают в своих каталогах от 20 до 50 модификаций форм рабочих поверхностей инструментов. 33 Таблица 6 Основные формы инструментов Форма Шаровидная Обратноконусная Колесовидная Пламевидная Цилиндрическая Грушевидная Диски Эндодонтические Инструменты Код ISO (7,8 и 9 цифры) 001-007 010-039 040-100 239-252 107-158 320-392 С 417 Номер группы по ISO (10, 11, 12 цифры) 001 010 040 243 107 237 И т.д. В цифрах 10, 11, 12 заключена информация о типе нарезки зубьев поверхности рабочего инструмента или типа зернистости абразива. Каждому инструменту, в зависимости от количества зубьев и их геометрического расположения на рабочей поверхности инструмента, соответствует определенный номер. Например, шаровидному бору со стандартной нарезкой зубьев, независимо от диаметра рабочей части, соответствует номер по JSO 001 (обратный и грушевидный бор с такой же нарезкой зубьев будут иметь аналогичный номер по JSO 001) Фрезам со стандартной нарезкой зубьев соответствует номер 175, а с крестообразной насечкой – 190. Финиры – инструменты, применяемые для чистовой обработки поверхностей металлов и композитов – обычно имеют 8, 12, 16 и 30 режущих зубьев: а) инструменты с 8 и 12 зубьями имеют красную цветовую кодировку на хвостовике и номер кода по JSO 071-072; б) цветовая маркировка инструментов с 16 зубьями – желтого цвета и номер кода 041; в) инструменты с 30 режущими зубьями имеют белую маркировку на хвостовике и номер четвертой группы кода 031. Разновидностей нарезки зубьев много. Сразу запомнить их трудно. Навык по маркировке и ее прочтению вырабатывается в процессе работы. С типом зернистости абразива в зависимости от размера его частиц дело обстоит проще. Имеются следующие обозначения по JSO (табл.7): Таблица 7 Коды по JSO и цветовая кодировка инструментов с различным размером абразивного зерна рабочей части Размер абразивного зерна (мкм) 15 30 50 110-120 Цветовая кодировка Белая риска Желтая риска Красная риска Без кодировки Номер группы по JSO 494 504 514 524 34 135 180 Зеленая риска Черная риска 534 544 Группа Е (13,14 и 15 цифры). Последняя группа цифр (13,14,15) указывает на диаметр рабочей части (головки) инструмента, выраженный числом, составляющими 1/10 мм (табл.8) В связи с тем, что различные инструменты могут иметь сложную геометрическую форму (например, грушевидный бор), цифровой код обозначает максимальный диаметр рабочей части. Примечание: длина рабочей головки не выделяется международной классификацией. Эту характеристику производители указывают отдельно. Не все размеры ходовые. Казанский медико-инструментальный завод предлагает вращающиеся режущие инструменты 36 размеров с 008 по 220. Таблица 8 Размеры инструмента. Система нумерации JSO 2157 Размер JSO 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 018 020 021 023 025 027 029 030 мм Размер мм Размер JSO мм JSO 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 1,10 1,20 1,30 1,40 1,50 1,60 1,80 2,00 2,10 2,30 2,50 2,70 2,90 3,00 031 3,10 033 3,30 035 3,50 037 3,70 042 060 6,00 065 6.50 070 7,00 075 7,50 080 8,00 085 8,50 4,20 045 4,50 047 4,70 050 5,00 055 5,50 Размер JSO 090 095 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 мм Размер мм JSO 9,00 9,50 10,00 10,50 11,00 11,50 12,00 12,50 13,00 13,50 14,00 14,50 15,00 15,50 16,00 16,50 17.00 17,50 18,00 18,50 19,00 19,50 20,00 205 210 215 220 225 230 235 240 245 250 255 260 265 270 275 280 285 290 295 300 630 760 20,50 21, 00 21,50 22,00 22,50 23,00 23,50 24,00 24,50 25,00 25,50 26,00 26,50 27,00 27,50 28,00 28,50 29,00 29,50 30,00 63,00 76,00 Необходимо помнить, что в каталогах производителей наряду с классификацией по JSO часто дается обозначение инструментов, присущие каждой конкретной фирме, что помогает специалистам осуществлять правильный выбор необходимого инструмента при покупке или непосредственно в клинике и применять их с наибольшей эффективностью. Техника безопасности в стоматологии 35 Техника безопасности в стоматологии направлена на предупреждение травматизма пациента и медицинского персонала во время проведения лечебных мероприятий. Правила техники безопасности 1. Ношение медицинским персоналом специальной одежды и обуви: 1.1. Стоматологический халат – предохраняет одежду от загрязнения и пациента от попадания микроорганизмов с одежды. 1.2. Медицинская шапочка – предохраняет волосы от повреждения движущимися частями стоматологической установки и засорения турбинным аэрозолем. 1.3. Медицинская маска – предохраняет врача от вдыхания микроорганизмов выдыхаемых пациентом и турбинного аэрозоля. 1.4. Стоматологические очки – прозрачные очки, закрывающие глаза, в том числе с боковых сторон. Предохраняют глаза от аэрозоля, пыли и капель крови. Вместо очков может применяться стоматологический экран – прозрачный пластиковый лист, закрывающий все лицо. 1.5. Стоматологические перчатки. Отличаются от общемедицинских перчаток наличием на подушечках пальцев специального рельефа, предупреждающего скольжение инструмента. 1.6. Сменная обувь – с поверхностью, легко поддающейся обработке; ношение обуви – только внутри лечебного учреждения. 1.7. Соблюдение правил работы с воспламеняющимися, сильнодействующими и ядовитыми веществами. 2. Соблюдение противоэпидемического режима. Врач, строго соблюдающий технику безопасности, снижает риск нанесения ущерба здоровью не только своему, но и здоровью пациентов и коллег. Эргономика в стоматологии Эргономика – термин, образованный из двух греческих слов: ergon – работа, nomos – закон, был предложен в 1949 году в Англии группой ученых. Эргономика – комплексная научная дисциплина, изучает функциональное состояние возможностей человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда, дает рекомендации по оптимальному взаимоотношению между человеком, машиной и окружающей средой. Важность и значимость эргономики в стоматологии в настоящее время приобретают особое значение в связи с широким использованием в работе врача новейших достижений науки и техники. В этой связи особое значение приобретает влияние различного рода технического оснащения стоматологических лечебных учреждений на условия труда, здоровье врача, обслуживающего медицинского персонала и пациента. Задачи эргономики: – Обеспечение максимального удобства для работы врача, создание и использование оборудования, мебели, инструментария и спецодежды. – Правильная организация рабочего места и рациональное размещение оборудования. 36 – Обеспечение комфорта воздушного климата. – Освещение, борьба с шумом, вибрацией. – Снижение психологической и эмоциональной нагрузок на врача. – Снижение физиологической нагрузки на врача путем правильной организации рабочего места, выбора удобных поз, рациональных рабочих движений. – Правильная организация режима труда и отдыха. – Разработка методов предупреждения профессиональных заболеваний. – Разработка методов работы с кадрами, повышение квалификации медицинского персонала. Самостоятельная работа После инструктажа по технике безопасности и демонстрации оборудования преподавателем студенты осваивают стоматологическое оборудование (табл.9) Таблица 9 Подготовка рабочего места, стоматологической установки (СУ –30) и фантома к работе Этапы 1. Схема рабочего места Студента 2. Установка фантома 3. Подготовка стоматологической установки к работе 4. Фиксация бора с Наконечником 5. Включение бормашины Характер манипуляций 1.Стоматологическая установка 2.Фантом «полости рта» с естественными зубами; фантом закреплен на спинке стоматологического кресла 3.Стол для инструментов и материалов 4.Пусковой реостат бормашины 5.Место студента (стул стоматологический, или работа стоя) С помощью регулировочных винтов фантом устанавливается на необходимую высоту: для работы на верхней челюсти – на уровне плеча; на нижней – на уровне локтя Проверить электропроводку – провода должны быть изолированы. Включить силовой щит. На щитке стоматологической установки включить переключатель (загорается сигнальная лампочка) Выбрать для работы наконечник (на верхних зубах – прямой наконечник, на нижних – угловой), укрепить в нем соответствующий бор и зафиксировать наконечник на держателе наконечника Включить на щитке СУ-30 скорость №1. Взять наконечник в правую руку (как писчее перо), включить реостат бормашины носком ноги и проконтролировать вращение бора (бор должен вращаться против часовой стрелки – смотреть со стороны бора). Выключить реостат. Переключить работу СУ-30 на скорость №2 и вновь включить реостат. Далее проделать то же самое на скорости вращения №3. Обратить внимание: при включении 37 6. Выключение Стоматологической установки. 7. Уборка рабочего места стоматологической установки вращение бора должно быть плавным, центрированным (без люфта) Вернуть педаль реостата в исходное (нулевое) положение. Снять наконечник с рукава и извлечь бор из наконечника. По окончании работы включателем на щите стоматологической установки обесточить последнюю (гаснет сигнальная лампочка). Затем выключить силовой щит оборудования Все инструменты сложить в лоток и сдать рабочее место дежурному студенту Контроль усвоения материала (табл.10): Таблица 10 Учебные задачи для контроля результатов усвоения материала № п/ п 1. 2. 3. 4. 5. 6. Задача Эталон решения Дайте определение предмета «Терапевтическая Терапевтическая стоматология – стоматология» ведущий раздел стоматологии, изучающий заболевания зубов, околозубных тканей и слизистой оболочки полости рта; их лечение и профилактику Перечислить основное оборудование кабинета терапевтической стоматологии Можно ли использовать гибкий рукав при скорости вращения инструмента 10000 об/мин. Каким наконечником необходимо воспользоваться при препарировании 7½7зубов Что помогает специалистам сделать правильный выбор необходимого инструмента Перечислите правила работы со стоматологическим электрооборудованием Стоматологический инструментарий. Уход, стерилизация Цель: изучить стоматологический инструментарий, его назначение и правила использования. Для клинического обследования и лечения зубов, слизистой оболочки полости рта предназначен специальный набор инструментов, каждый из которых во время работы имеет определенное назначение (рис.6). 38 Рис.6. Стоматологические инструменты:1 –зеркало; 2 – угловой зонд; 3 – пинцет; 4 – прямой зонд; 5,6 –штопферы пуговчатые; 7,8 – гладилка; 9,10,11 – крючки для снятия зубных отложений; 12 – эмалевый нож; 13,14 – экскаваторы; 15,16 – амальгамтрегеры; 17 – шпатель металлический; 18 – шпатель пластмассовый; 19-22 – кюретки; 23 – пинцет хирургический; 24 – скальпель Инструменты, применяемые в терапевтической стоматологии, можно разделить на несколько групп: 1. Инструменты для обследования полости рта (диагностические). 2. Инструменты для обработки кариозной полости. 3. Инструменты для приготовления пломбировочного материала. 4. Инструменты для пломбирования. 5. Инструменты для окончательной обработки (отделки) пломбы. 6. Вспомогательные средства для пломбирования. 7. Инструменты для удаления зубных отложений. 8. Эндодонтические инструменты. Большинство инструментов во время работы следует держать в положении писчего пера, опираясь свободными пальцами на соседние зубы или подбородок пациента, врач фиксирует свою рабочую руку. Инструменты для обследования (осмотра) полости рта Основными инструментами для осмотра полости рта являются: стоматологическое зеркало, пинцет и зонд (рис.7) 39 Рис. 7. Инструменты для осмотра (обследования) полости рта: 1) зеркало; 2) стоматологический пинцет; 3) угловой остроконечный зонд. Стоматологическое зеркало Стоматологическое зеркало – многофункциональный инструмент, который используется на каждом стоматологическом приеме. Зеркало состоит из 2 частей: ручки и собственно зеркала, которое ввинчивается в ручку и закрепляется в ней под углом. Зеркало состоит из круглой зеркальной поверхности диаметром 2см в металлической оправе. Зеркала бывают вогнутые, увеличивающие изображение рассматриваемого объекта и плоские, дающие истинное изображение. Зеркало не подлежит термической обработке, в отличие от ручки оно тускнеет. Требования к стоматологическим зеркалам: – обеспечение четкого изображения без искажений; – долговечность, устойчивость к царапинам; – устойчивость к коррозии; – надежное крепление стержня. С помощью зеркала дополнительно освещают и рассматривают трудно доступные участки полости рта, отодвигают мягкие ткани полости рта (губы, щеки, язык) и защищают их от травмы во время работы острыми инструментами. Ручкой зеркала можно проводить перкуссию. Чтобы зеркало не запотевало (ввиду разности температуры в полости рта и внешней среды), его следует нагреть до температуры тела или предварительно погрузить в воду, или протереть смесью спирта с глицерином. Последние годы во всем мире интенсивно развиваются такие направления, как микроэндодонтия, микропародонтология, микрохирургия. Для удобства работы были разработаны специальные эндодонтические зеркала, которые могут также использоваться для диагностики в проксимальных областях. Рабочая часть этих инструментов представляет собой не традиционное зеркало, а идеально отполированную крошкой пробкового дерева металлическую поверхность. Стоматологические зонды Существует два вида стоматологических зондов: остроконечные зонды (эксплореры) и пародонтальные зонды (зонды с тупым рабочим кончиком). Остроконечные зонды – диагностические инструменты, используются на каждом стоматологическом приеме. Рабочая часть инструмента может быть изогнута под углом (угловой зонд), или иметь штыкообразную форму (прямой зонд). 40 С помощью зонда обследуют зубы до и, если необходимо, после проведенных манипуляций. Применяются для обнаружения кариозных полостей, дефектов пломбирования, определения состояния фиссур, выявляют наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба, судят о болезненности и характере размягчения зубных тканей, уточняют топографию устьев корневых каналов. Пародонтальные зонды Пародонтальные зонды разработаны для диагностики состояния тканей пародонта. В отличие от зондов-эксплореров, их рабочая часть имеет тупой конец. Часто на конце пародонтального зонда имеется маленький шарик с диаметром 0,5мм. На рабочую часть зонда нанесена маркировка по миллиметровой шкале, показания которой считываются, начиная с кончика зонда. Наиболее распространены односторонние пародонтальные зонды, рабочая часть которых расположена под углом 60° к ручке (рис. 8). Рис.8. Односторонние пародонтальные зонды с расположением рабочей части под углом 60° к ручке. Широкое применение находят также двусторонние зонды. Пародонтальные зонды Новатэк имеют прямой угол между ручкой и рабочей частью для улучшенного доступа к дистальным областям. Рабочая часть зонда несколько короче (рис. 9) Рис.9. Пародонтальный зонд Новатэк Для пациентов с имплантантами необходимо использовать специальные пародонтальные зонды с пластиковой рабочей частью. С помощью пародонтальных зондов проводится: – оценка состояния тканей десны (определяют плотность десны, наличие кровоточивости, положение десны по отношению к зубу); – измерение глубины пародонтальных карманов (измерение глубины карманов проводится между зубом и десной в 6 точках по периметру каждого зуба); – оценка степени рецессии десны (измерения проводятся от линии 41 перехода эмали в цемент корня до края десны). Если к этому показателю прибавить глубину пародонтального кармана, можно иметь представление о реальной величине потери эпителиального прикрепления десны. Существуют также универсальные зонды (EXSPRO). Универсальный зонд – это двусторонний инструмент, одна рабочая часть которого представлена остроконечным диагностическим зондом-эксплорером, другая – пародонтальным зондом (рис. 10). Код таких инструментов начинается с букв XP (сокращение от EXPRO – Exsplorer/Probe). Рис.10. Универсальный зонд (EXPRO) Стоматологический пинцет Стоматологический пинцет имеет изогнутые под тупым углом конусовидные бранши, внутренняя сторона которых гладкая, или с поперечными насечками. Пинцет выполняет функцию захвата мелких стоматологических инструментов, штифтов; внесения и удаления ватных шариков, валиков, тампонов, поролоновых цилиндров (Pele Tim) и медикаментов между его изогнутыми браншами. С помощью пинцета можно определять подвижность зубов. Пинцетом удерживают и переносят мелкие инструменты при их выборе из общей массы для работы. Инструменты для обработки кариозной полости бывают ручные и машинные (боры) Ручные инструменты. Обычно для формирования кариозной полости используются дентальные вращающиеся инструменты (боры). Однако в некоторых ситуациях, особенно в детской стоматологической практике, а также при отсутствии условий для традиционного препарирования (отсутствие стоматологической установки, электричества по различным причинам) предпочтительным является проведение атравматического метода лечения кариеса зубов, предусматривающее формирование кариозной полости с помощью ручных инструментов. С этой целью применяют эмалевые ножи и экскаваторы. Эмалевые ножи (рис.11) По своей форме и назначению разделяются на следующие группы: – топорики (hatchet); – долота (chisel); – мотыги (hoe); – инструменты для формирования углов (angle former); – триммеры десневого края (margin trimmer). 42 Рис.11. Эмалевые ножи. Назначение эмалевых ножей (рис.12): – топорик: для скалывания тонкой стенки эмали; – долото: для выравнивания стенок полости; – мотыга: для выравнивания стенок полости; – инструмент для формирования углов: формирование углов полости; – триммер десневого края: формирование десневого уступа на десневой границе полости. Рис.12. Работа эмалевыми ножами. Экскаватор Экскаваторы относятся к ручным режущим инструментам. Экскаватор имеет 2 рабочих конца и ручку. Рабочую часть экскаватора представляют круглые ложечки с острыми краями между плоской и выпуклой поверхностями. Заточка лезвия экскаватора осуществляется обработкой только плоской поверхности на брусках или карборундовыми камнями типа «колесо». Не следует затачивать выпуклую поверхность ложечки. С помощью экскаватора удаляют из кариозной полости остатки пищи, размягченный дентин, временные пломбы, снимают зубные отложения. При работе экскаватором препарирование осуществляется менее травматично, чем при использовании бора. 43 Инструменты для приготовления пломбировочного материала К ним относятся стеклянные пластинки для замешивания (плато), шпатели, капсулы для приготовления амальгамы. Плато Одна поверхность стеклянной пластинки гладкая, другая – шероховатая. Края пластинки сглажены во избежание порезов при работе. Шпатель металлический Штапель состоит из ручки, на концах которой имеются удлиненные прямые лопатки, расположенные на одной линии с ручкой. С помощью штапеля берутся, смешиваются, растираются и приготавливаются пломбировочные материалы и лекарственные смеси. Шпатель пластмассовый Используется для приготовления лекарственных смесей и пломбировочных материалов (например, силикатных цементов), инактивирующихся от металла или вступающих с ним в химическую реакцию (под действием фосфорной кислоты, а также абразивных свойств порошка частицы металла загрязняют цементное тесто), что может изменить цвет пломбы. Амальгаму и галлодент приготавливают в смесителях различной конструкции, предварительно помещая компоненты в специальные капсулы. Двухкамерные капсулы готовятся впрок фирмами-изготовителями. Композиционные материалы имеют в своих комплектах блокноты и пластмассовые шпатели для замешивания; эти шпатели – одноразового использования. Инструменты для пломбирования Гладилка Гладилка имеет 2 рабочих конца и посередине ручку. Рабочая часть гладилки представлена узкими лопаточками прямой и изогнутой формы, расположенными в различных плоскостях по отношению к ручке. Гладилки выпускаются одно, двусторонними, а также комбинированные со штопфером. Рабочая часть гладилки может быть различного размера, иметь насечки, ею можно совершать движения «от себя и к себе». При помощи гладилки в обработанные кариозные полости вносят пастообразные лекарственные прокладки, пломбировочный материал для временных и постоянных пломб, моделируют пломбы. Штопфер Штопфер имеет 2 рабочих конца и посередине ручку. Рабочая часть выполнена в форме усеченного цилиндра или шара, расположенных под углом. Используется для уплотнения пломбировочного материала в полости. Рабочая часть штопфера может быть различного размера и подбирается в зависимости от размеров полости. Амальгам-трегер Это штопфер с насечками на торце рабочей части. Используется для внесения в полость и конденсации амальгамы. 44 Инструменты для обработки (отделки) пломбы Отделка пломбы имеет цель создания лучшей устойчивости и сохранности, а также гладкой блестящей поверхности. Гладкая поверхность реставрации препятствует формированию на ней микробного налета и задержке пигментов. Шероховатая поверхность неотделанной пломбы из амальгамы увеличивает ее коррозийную активность. Наиболее часто для отделки пломб используются финиры, полиры, карборундовые камни, алмазные и резиновые головки с разной степенью зернистости, штрипсы, полировочные диски, губки и полировочные пасты. Финиры Состоят из стержня и шаровидной рабочей поверхности с очень мелкими насечками, используются для шлифовки и полировки пломб. Полиры Имеют шаровидную, гладкую головку. Применяются для окончательной обработки пломбы из амальгамы. Карборундовый камень Имеет металлический стержень и рабочую часть из абразивного материала. Карборундовые камни применяются для сошлифовывания острых краев зуба, выравнивания эмалевых краев, сглаживания краев пломбы. По форме бывают цилиндрической, конической, круглой формы и различных размеров. Резиновые головки Бывают различных форм и степеней зернистости, используются для окончательной обработки поверхности пломбы. Штрипсы Это бумажные, целлулоидные или металлические полоски с чередованием гладких и шероховатых участков; одно- и двусторонние, различной шероховатости и величины. Применяются при обработке аппроксимальных поверхностей пломб. Работать со штрипсами следует осторожно, чтобы не травмировать десну. При энергичной работе штрипсом можно удалить слишком большой слой пломбировочного материала с контактной поверхности. Полировку контактных поверхностей можно проводить также с использованием флоссов. Диски Диски бывают металлические и пластмассовые, используются для полирования пломб и обточки под коронки. Для полировки поверхности пломб часто используют диски «Soflex» («ЗМ») различной абразивности. Иногда этап обработки дисками является завершающим. Получение «сухого блеска» у ряда материалов требует применения губок и полировочных паст. Каждую поверхность полируют губкой и пастой в течение 30-60 сек при умеренном давлении. В результате окончательной обработки поверхность реставрации должна быть абсолютно гладкой, а зонд – свободно скользить по всей поверхности, включая области перехода «композит – эмаль». 45 Вспомогательные средства для пломбирования К вспомогательным средствам для пломбирования относятся приспособления для восстановления контактных поверхностей. Для этого используются целлулоидные полоски, прямая металлическая лента, специально изготовленные матрицы. Матрица Матрица – обязательный элемент пломбирования полостей на контактных (боковых, аппроксимальных) поверхностях зубов, особенно полостей II класса. Матрица предназначена для удержания пломбировочного материала в кариозной полости в случае отсутствия стенки на контактной поверхности зуба. Матрицы решают также дополнительные задачи: изоляцию полости и пломбировочного материала от ротовой и десневой жидкости и, наоборот, десны и соседних зубов от материала. Матрица – это тонкая металлическая пластинка из нержавеющей стали, имеет один овальный выступ, которым она помещается к десне. С помощью матрицы делается попытка точного повторения формы контактной поверхности и, следовательно, пломбы или вкладки. Для удержания матрицы в межзубном промежутке (МЗП) предложены специальные устройства – матрицедержатели. Их два основных типа: матрицедержатель Айвори (рис.13) со специальными матрицами и более удобный и перспективный ленточный матрицедержатель Тоффльмайра (рис.14), который может удерживать пластинки разных форм, как из металла, так и из пластмассы. Широкие возможности этого типа матрицедержателя позволяют называть его универсальным. Применение светоотверждаемых композитов потребовало использования прозрачных матриц, ленточный матрицедержатель удобен и в этих случаях. Широкие возможности этого типа матрицедержателя позволяют называть его универсальным. Рис.13. Матрицы и матрицедержатель по Айвори (Ivory) 46 Рис.14. Пластиночный или, универсальный матрицедержатель по Тоффльмайру и простейшие разновидности матриц. Важной разновидностью матриц для светоотверждаемых композитов стали прозрачные колпачки, соответствующие анатомической форме зубов. С их помощью восстанавливают угол коронки, режущий край, реже коронку целиком. Для создания контакта на уровне экватора необходимо пользоваться контурной матрицей. В последние годы получила распространение матричная система «ЗМ» (рис.15) с помощью которой могут применяться как специальные матрицы, так и обычные. ЗМ тм секционная матричная система состоит из полосок и колец; матричные полоски сконструированы в 4 плоскостях для воспроизведения анатомической формы зуба. Фиксирующие кольца сделаны из твердой, упругой стали. Они легко обеспечивают установку специальными щипцами. Реализуется ЗМ секционная матричная система в виде наборов и отдельными компонентами. Рис. 15. Двустороннее (а) и одностороннее положение матричной системы «3М» Прилегания матрицы у шейки зуба можно добиться с помощью 47 деревянных или пластмассовых клинышков. Клинышки необходимо установить так, чтобы не деформировать матрицу. При пломбировании светоотверждаемыми пломбировочными материалами используются специальные светопроводящие клинышки. Санитарно-эпидемический режим в учреждениях стоматологического профиля На сегодняшний день внутрибольничное инфицирование является актуальной проблемой современного здравоохранения. Известно, что стоматологи – самая большая группа риска в распространении вирусного гепатита В и ВИЧ – инфекции. Эффективным методом воздействия на пути передачи инфекции в условиях лечебного учреждения являются дезинфекционные мероприятия. Дезинфекция – это процесс, снижающий количество микроорганизмов, но не обязательно спор бактерий, во внешней среде (в том числе и изделий медицинского назначения) до уровня, не представляющего опасность для здоровья. Основными путями переноса инфекции являются: – контактная инфекция. Заражение происходит через непосредственный контакт с инфицированными ранами больного, его выделениями (пот, слюна, гной и т. д.), с которыми контактируют руки врача или его ассистента, предметы, инструменты; – воздушно-капельная инфекция. Инфицирование происходит через воздух, содержащий капельки загрязненной микроорганизмами жидкости, пыли. Медицинскому персоналу необходимо использовать средства защиты и общие меры предосторожности: 1) тщательно мыть руки сразу после приема пациента и контакта с инфицированным материалом (кровью, слюной); 2) по возможности не прикасаться к инфицированному материалу; 3) пользоваться перчатками; 4) немедленно убирать пролитый инфицированный материал; 5) дезинфицировать оборудование, аппаратуру сразу после использования; 6) использованный перевязочный материал необходимо сжигать. Кожные покровы рук после частых и дезинфицирующих обработок становятся шероховатыми и обезжиренными, они подвержены обсеменению микроорганизмами. Регулярный уход за руками (втирание два-три раза в день питательного крема), использование средств для чувствительной кожи, может предотвратить сухость и растрескивание кожи (например, UNISKIN – жидкий крем для мытья рук, не содержит мыла, предназначен для чувствительной кожи и частого применения). Барьером на пути передачи инфекции является правильное использование защитной одежды (халат, маска, фартук, очки). Короткий рукав дает возможность хорошо очистить и дезинфицировать 48 руки. Если работа проводится в перчатках, то при длинном рукаве они должны заходить за рукав. Комбинация брюки – рубашка является наиболее удобной. Чистые и стериль- ные перчатки – часть защитной одежды. Маски также обеспечивают защиту от микроорганизмов, передающихся воздушнокапельным путем (аэрозольное облако при работе с турбинным наконечником). Маску следует носить не более 2 часов. При увлажнении от вдыхаемого воздуха ее следует сменить раньше, так как влажная теплая ткань – прекрасная среда для размножения микроорганизмов. Защитные очки и щитки предохраняют врача от попадания в организм микроорганизмов через глаза, а также не позволяют тому, кто их носит, прикасаться руками к глазам. Предпочтительнее использовать защитные очки с боковыми щитками, т. к. они предохраняют от пыли и брызг, попадающих сбоку. В каждом помещении, где необходимо соблюдение противоэпидемических мероприятий, обеспечение чистоты воздуха и уничтожение микроорганизмов, устанавливаются ультрафиолетовые бактерицидные облучатели. Бактерицидные облучатели подразделяются на две группы: открытые и закрытые. Открытые облучатели предназначены для обеззараживания помещений только в отсутствии людей – во время проведения сеанса облучения на входной двери должна вывешиваться табличка: «Не входить. Идет облучение ультрафиолетом». В стоматологической практике принято условно разделять кабинет на три зоны с разными гигиеническими уровнями. 1. Зона лечения Самый высокий уровень гигиены должен соблюдаться в зоне, в которой находятся инструменты и материалы. В эту зону входят: манипуляционный столик, часть стоматологической установки, наконечники, инструменты. Инструменты и материалы, которые не используются, должны быть закрыты и находиться вне зоны лечения. Все поверхности в зоне лечения следует дезинфицировать перед началом рабочего дня и после каждого пациента. 2. Граница зоны лечения В этой зоне находятся предметы, которые обычно используются при лечении (часть стоматологической установки, операционные светильники, плевательница, система отсасывания, кнопки для управления креслом, а также материалы и контейнеры, доставаемые из шкафа во время лечения). Их необходимо обрабатывать дезинфицирующими средствами после каждого пациента. 3. Остальная часть помещения В нее входят стены, полы, двери, шкафчики. Загрязнения в этой зоне устраняются в конце рабочей смены с помощью дезинфицирующих средств. Их можно свести к минимуму с помощью приточной вентиляции и использования бактерицидных установок. Бактерицидные облучатели включают на 30 минут. Не менее чем за 30 минут до начала работы включают приточную, а затем вытяжную вентиляцию. Все помещения должны содержаться в чистоте. Неправильная уборка помещений может увеличить риск распространения инфекции. Во всех 49 функциональных подразделениях учреждения проводится влажная уборка с применением дезинфицирующих средств не реже 2-х раз в сутки – при односменном режиме работы, и 3-х раз – двухсменном. Уборка проводится перед началом рабочей смены. Уборочный инвентарь (швабры, тряпки, щетки, ведра) выделяют отдельно для различных помещений отделения и соответственно маркируют. После уборки весь уборочный инвентарь промывают в горячей (65°С) воде с моющими средствами и хранят в сухом виде. Пол следует мыть с моющим средством 2 раза в день (при необходимости чаще). Химический метод дезинфекции пола проводится по принципу двух ведер (емкостей): емкость 1 наполняют дезинфицирующим раствором, емкость 2 – чистой водопроводной водой. Уборочную ветошь смачивают в растворе емкости 1 и тщательно протирают участок 2-3м2 обрабатываемой поверхности. Затем ветошь прополаскивают в емкости 2, отжимают, вновь пропитывают в емкости 1 и моют новые участки поверхности. Воду в емкости 2 следует менять по мере загрязнения, а в емкости 1 – после уборки 60м2 поверхности. Дезинфекцию громоздкого оборудования проводят методом протирания поверхности ветошью, смоченной дезинфицирующим средством, и последующим просушиванием. На чистых поверхностях можно применять 70% этиловый спирт, в этом случае сушить поверхность необязательно. Во врачебных кабинетах проводят влажную уборку и кварцевание до и после рабочей смены, а также в конце рабочего дня. Текущую уборку (врачебных столиков и кресел проводят после каждого больного; плевательницы – периодически, по мере их загрязнения, обрабатываются 2% раствором хлорамина и моются). Приборы и все поверхности предметов, находящихся вблизи кресла пациента, должно очищаться и дезинфицироваться после каждого пациента. Дезинфекция проводится с помощью пропитанных дезинфицирующим раствором салфеток: сначала удаляют сильные загрязнения, а затем чистыми, смоченными в дезинфицирующем растворе, проводят дезинфекцию. Особой гигиенической обработки требуют отсасывающие приборы. Наряду с дезинфекцией поверхности шлангов необходимо ежедневно дезинфицировать внутреннюю часть прибора: в конце каждого рабочего дня специальную емкость заполняют дезинфицирующим средством, который прибор засасывает. Этот раствор остается в устройстве в течение всего времени, пока не пользуются отсосом. Раз в неделю необходимо проводить смену фильтра, установленного в конце отсасывающего шланга. Асептика и антисептика в стоматологии Асептика – система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, органы и ткани больного в процессе любых врачебных мероприятий. Асептика включает стерилизацию инструментов, приборов и пр., специальную обработку рук хирурга, соблюдение особых приемов во время лечебных процедур, осуществление специальных гигиенических и 50 организационных мероприятий. Антисептика – система мероприятий, направленных на уменьшение количества микроорганизмов в операционном поле, ране. Важным элементом асептики является стерилизация. Стерилизация – это совокупность физических и химических способов полного освобождения объектов внешней среды (инструменты, перевязочный материал и др.) от микроорганизмов и их спор. Стерилизации подвергаются все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, кровью, инъецируемыми препаратами и т. д. Процесс стерилизации включает несколько этапов: – дезинфекция; – предстерилизационная очистка; – собственно стерилизация; – хранение стерильных инструментов и материала. Дезинфекция инструментов Все изделия после их применения подлежат дезинфекции. Дезинфекцию проводят с целью уничтожения патогенных и условно патогенных микроорганизмов: вирусов (в т.ч. вирусов гепатитов и ВИЧ-инфекции), бактерий (включая микобактерии tbc), грибов на изделиях медицинского назначения. По возможности следует дезинфицировать инструменты сразу после их использования. Дезинфекцию изделий медицинского назначения осуществляют физическим и химическим способом. Выбор метода дезинфекции зависит от особенностей изделий и его назначения. Изделия медицинского назначения, применяемые в стоматологии, отличаются разнообразием по назначению и поэтому требуют тщательного выбора метода и средства дезинфекции. Наиболее часто используют влажный химический способ дезинфекции, известный как замачивание инструментов. Дезинфекцию с использованием химических средств проводят способом погружения изделий в раствор в специальных емкостях из стекла, пластмасс или покрытых эмалью без повреждений. Для дезинфекции стоматологических инструментов рекомендуются средства на основе альдегидов, спиртов, катионных ПАВ, содержащих, кроме действующих веществ, ингибиторы коррозии и другие компоненты; хлорсодержащие средства; средства на основе перекиси водорода. Более щадящие по отношению к материалам, из которых изготавливаются медицинские изделия, альдегидсодержащие средства: Глутарал (Россия), Аламинол (Россия), Сайдекс (Джонсон энд Джонсон (США), Лизоформин 3000 (Германия) и др. Боры, эндодонтические инструменты дезинфицируют в средствах, объединяющих дезинфекционную и предстерилизационную очистку, такие как «Гротонат» (Ф. Шюльке и Майр-Мотек); Deconex Dental BB (Ф. Borer chemie AG, Швейцария). Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно с пациентом, может быть использован способ двукратного протирания салфеткой из марли, смоченной в растворе дезинфицирующего средства. 51 При дезинфекции ручных инструментов необходимо строго соблюдать ряд правил: – использовать для обработки инструментов только специально предназначенные для этого растворы. Не использовать растворы, содержащие сильные окислители (например, хлор), вызывающие коррозию инструментов; – строго соблюдать необходимую концентрацию дезинфицирующих растворов и время их контакта с инструментами (в обязательном порядке нужно ознакомиться с инструкцией изготовителя); – нахождение инструментов в растворе сверх положенного времени может привести их к коррозии. После каждого лечения использованный инструмент сначала сортируется: расходные материалы помещают в корзину для мусора. Инструменты, не подлежащие химической дезинфекции, а также мелкий инструментарий (боры, эндодонтический инструментарий и пр.) укладываются в отдельные емкости, а остальные в контейнер: при дезинфекции использованных инструментов применяются специальные контейнеры, обычно пластмассовые, в которых находится съемная кассета. Оптимальным является использование специальных кассет, в которых инструменты надежно фиксированы. После дезинфекции инструменты должны быть тщательно промыты, поскольку даже минимальные следы дезинфицирующего раствора могут привести к коррозии во время стерилизации. Для промывания лучше использовать деминерализованную воду, что позволяет избежать появления водных разводов и налета на инструментах; кроме того, хлор, содержащийся в проточной воде, может привести к коррозии инструментов. После дезинфекции изделия используют по назначению или (при наличии показаний) подвергают дальнейшей предстерилизационной очистке и стерилизации. Предстерилизационная очистка проводится с целью удаления с поверхности инструментов белковых, жировых и механических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов. Предстерилизационную очистку проводят ручным или механизированным (с помощью специального оборудования) способом. Ручной способ очистки состоит из 6 этапов: 1. Изделия тщательно промывают проточной водой для удаления остатков дезинфицирующих средств. 2. Изделия замачивают при условии полного погружения на 15минут в моющем растворе, предварительно подогретом без инструмента. Температура нагрева при применении перекиси водорода с синтетическими моющими средствами (СМС) «Лотос», «Астра», «Маричка», «Лотос-автомат», «Прогресс» – 50-55°С. Для определения температуры используется водный термометр. 3. Мойка каждого инструмента в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлевого тампона в течение 30 секунд. Температура раствора в процессе мойки не поддерживается. 4. Ополаскивание проточной водой: при применении моющего средства 52 «Биолот», «Прогресс», «Маричка» – 3-4 минуты, остальные СМС – 10 минут. 5. Прополаскивание дистиллированной водой – 30 секунд на каждый инструмент. 6. Сушка горячим воздухом до полного исчезновения влаги в сушильном шкафу при температуре 85°С. Для приготовления моющего раствора необходимо иметь маркированные мерные емкости. Варианты состава моющего раствора представлены в таблице №11. Таблица 11 Приготовление моющего раствора Наименование компонента Количество компонентов для приготовления 1 литра моющего раствора 1. «Биолот», гр. 2. Вода питьевая, мл. 1. Моющее средство, «Лотос», «Астра», «Прогресс», «Астра», «Лотос-автомат», «Маричка», гр. 2. Пергидроль: 27,5%, мл. 5,0 До 1 литра раствора (995 мл) 5,0 или 30%, мл. 16 мл (при использовании ультразвука и ручной очистке) 15 мл До 1 литра раствора 5,0 200 мл 795 мл или 33%, мл. 3. Вода питьевая, дистиллированная 1. СМС («Лотос» и др.), гр. 2. Перекись водорода 3%, мл 3. Вода дистиллированная, питьевая 17 мл (при механизированной очистке) Моющий раствор перекиси водорода с синтетическими моющими средствами можно использовать в течение суток с момента приготовления, если цвет раствора не изменился, и подогревать до 6 раз. Для проведения предстерилизационной очистки медицинского инструментария не рекомендуется использовать таблетки гидроперита, т. к. растворы его имеют повышенную коррозийную активность и быстро выводят из строя инструменты, особенно с режущими поверхностями. Наиболее оптимальным и экономичным вариантом является сочетание в одном этапе дезинфекции и предстерилизационной очистки. Имеется большой выбор дезинфицирующих средств, пригодных для этих целей (таблица 12). Таблица 12 Дезинфекция и предстерилизационная обработка, совмещенные в один этап: предстерилизационная очистка 53 № Наименоп/ вание п компонента Концентрация, % Время Обработки 1. Лизетол АФ 4,0 5,0 30 мин 15 мин 2. Гротанат Готовый Раствор 30 мин 3. Лизоформин 3000 + «Бланизол» 4. Аламинол 1,5 Лизомормина + 0,5 «Бланизола» 5,0 30 мин, температура раствора не менее 18° С 60 мин 8,0 60 мин 3,0 60 мин 5. Пероксимед Использование Ручная очистка изделий медицинского назначения из стекла, металла, резины Ручная очистка дентальных вращающихся инструментов, кроме инструмента чувствительного к спирту, щелочам Ручная очистка изделий медицинского назначения из стекла, металла, резины – изделия медицинского назначения из металла и стекла; – изделия медицинского назначения из резины – изделия медицинского назначения Контроль качества проведения предстерилизационной обработки инструментов проводится путем постановки азопирамовой или амидопириновой проб на наличие остатков крови с занесением результатов в «Журнал учета качества предстерилизационной обработки» и фенолфталеиновой – на наличие остатков щелочных компонентов моющего раствора. Фенолфталеиновая проба Для постановки пробы используется 1% спиртовый раствор фенолфталеина (раствор состоит из 60 г спирта, 40 г дистиллированной воды, 1г фенолфталеина). Раствор наносится пипеткой на вату и ею протираются обработанные инструменты. В случае наличия синтетических моющих средств появляется розовое окрашивание, т.е. проба считается положительной. При этом всю партию изделий подвергают снова ополаскиванию в проточной, а затем в дистиллированной воде. Азопирамовая проба Для приготовления 1л раствора азопирама берут 100,0 г амидопирина и 1,0-1,5 г солянокислого анилина. Вещества смешиваются и заливаются этиловым спиртом (95 градусов) до объема 1литр. Азопирам хранится при температуре +18-23°С не более одного месяца. Умеренное пожелтение реактива в течение этого времени без выпадения осадка не снижает его качество. Непосредственно перед проверкой качества предстерилизационной очистки изделий готовят рабочий раствор. При этомсмешивают равные объемные количества «азопирама» и 3% раствор перекиси водорода. Приготовленный раствор наносят на вату и протирают им инструмент. В присутствии следов крови через 0,5-1 минуту после контакта реактива с загрязненными инструментами появляется вначале фиолетовое окрашивание, переходящее в розово-сиреневое или буроватое 54 (буроватое при наличии на инструментах ржавчины). Проба с азопирамом по чувствительности превышает в 10 раз амидопириновую пробу. Амидопириновая проба Перед постановкой пробы смешивают равные количества 5% спиртового раствора амидопирина, 30% раствора уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода. Появление сине-зеленого окрашивания при нанесении реактива на изделие свидетельствует о наличии остатков крови. При положительной реакции на скрытую кровь всю партию изделий подвергают повторной обработке. Контролю ежедневно подвергают 1% от одновременно обработанных изделий одного наименования (партии), но не менее 3-5 проб. После предстерилизационной очистки инструменты тщательно высушивают. Стоматологические наконечники требуют особого ухода из-за сложности устройства. Дезинфекцию, предстерилизационную очистку и смазывание наконечников можно проводить, например, в аппарате «Assistina»: дезинфицирующий раствор и масло для смазки поступают под давлением в фиксированный в приборе наконечник (рис.16). Рис.16. Аппарат «Assistina» для предстерилизационной обработки стоматологических наконечников. При применении для дезинфекции спирта, хлоргексидина, пливасепта, велтосепта, дезина возможно трехкратное протирание наконечника без интервала тремя смоченными тампонами. Наконечники фирмы «Сименс», «КаВо» обрабатываются в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией по обработке с последующей стерилизацией в паровых стерилизаторах. В современной стоматологической практике используется аппарат «Терминатор», позволяющий за 3 секунды провести дезинфекцию и очистку наконечника. Обработка карпульного шприца (многоразового применения) проводится следующим образом: карпула перед использованием протирается 70° этиловым спиртом двухкратно с интервалом 15 минут или трехкратно без интервала тремя 55 смоченными тампонами; карпульный шприц перед использованием подвергается обеззараживанию путем погружения в дезинфицирующий раствор в соответствии с режимом. После дезинфекции шприц тщательно ополаскивается дистиллированной водой. До применения шприц хранится в асептических условиях на стерильном лотке под стерильной салфеткой; использованные одноразовые иглы помещают в прочный одноразовый контейнер, дезинфицируются в нем и утилизируются в установленном в учреждении порядке. Рекомендации по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изложены в ряде официальных инструктивно-методических документах, приказах, отраслевых стандартах и т. д. Стерилизация Стерилизацию изделий медицинского назначения проводят с целью создания условий для гибели микроорганизмов всех видов, в том числе и споровых форм. Используют следующие методы стерилизации: – паровой метод; – воздушный метод; – гласперленовый; – газовый метод; – радиационный; – стерилизация растворами (химическая стерилизация). Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий. Паровой метод стерилизации. При этом методе стерилизующим средством является водяной насыщенный пар под избыточным давлением. Стерилизацию осуществляют в паровых стерилизаторах (автоклавах). В зависимости от типа автоклава время воздействия может достигать 60 мин. Паровым методом стерилизуют изделия из коррозийно стойких металлов, стекла, резины, латекса, текстильных материалов. Материал для стерилизации укладывают в стерилизационные коробки (биксы). Автоклавирование для изделий из стекла, стойких металлов, текстильных материалов, силиконовой резины проводится при давлении 2 атм. (± 0,2) в течение 20 минут при температуре 132°С (±2,0). При давлении 1,1 атм. (± 0,2 атм.) – 45 минут и температуре 120°С (±2,0) стерилизуются изделия из резины, латекса и отдельных полимерных материалов. Надежность паровой стерилизации контролируется с использованием визуального метода (время, давление, порядок работы на стерилизаторе) с записью данных каждого цикла автоклавирования в «Журнале работы автоклава» установленного образца. С целью оперативного контроля в биксы и вне их закладываются термовременные химические индикаторы ИС-120, ИС130 фирмы «Винар», лента индикаторная Комполай ТМ 1222 для паровых стерилизаторов фирмы «3М» (США) и другие. При их отсутствии временно допускается использование индикаторов плавления: бензойная кислота (точка 56 плавления 120°С), мочевина (130°С) и др. Для контроля стерилизации закладываются также специальные ампулы с реактивами, цвет которых при этом должен изменяться. Стерильным материал считается в течение 3 суток в закрытом биксе. После вскрытия все простерилизованные изделия используются в течение 6 часов с соблюдением правил асептики. Воздушный метод стерилизации При воздушном методе стерилизующим средством является сухой горячий воздух. Стерилизация осуществляется в воздушных стерилизаторах (сухожаровой шкаф); режим стерилизации при температуре 180°С – в течение 60 минут, при температуре 160°С – в течение 150 минут. Этот способ стерилизации пригоден для термоустойчивых инструментов. Воздушным методом стерилизуют стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозийных металлов, изделия из силиконовой резины. Перед стерилизацией воздушным методом изделия после предстерилизационной очистки обязательно высушивают в сухо-жаровом шкафу при температуре 85°С до исчезновения видимой влаги. Изделия распределяют так, чтобы была свободная подача потока горячего воздуха. Стерильность контролируется специальной индикаторной лентой, размещенной в 5 точках сухожарового шкафа. Стерилизация в среде нагретых стеклянных шариков Осуществляется в глассперленовых (шаровых) стерилизаторах (рис.17). Этот способ стерилизации используется преимущественно при проведении эндодонтических манипуляций, чтобы осуществить стерилизацию нестерильных эндодонтических инструментов во время лечения. При этом может стерилизоваться лишь рабочий конец инструмента, в то время как ручка остается нестерильной. Стеклянные шарики нагревают до 250°С-270°С в стальном, открытом сверху цилиндре. Рабочая сторона подвергаемых стерилизации инструментов погружается в раскаленную массу. После стерилизации инструменты используют сразу по назначению. 57 Рис.17. Глассперленовый стерилизатор. При газовом методе стерилизации используют этилен-оксид и его смеси, формальдегид. Метод осуществляется при температуре 18-80°С; при этом изделия стерилизуются в упаковках. Радиационный метод – основной метод промышленной стерилизации. Используется предприятиями, которые выпускают изделия однократного применения. Химическая стерилизация (стерилизация растворами) – вспомогательный метод, который применяют при невозможности использования других методов. Данный метод следует применять для стерилизации изделий, в конструкцию которых входят термолабильные материалы. При стерилизации растворами химических средств используют стерильные емкости из стекла, металлов, термостойких пластмасс. Стерилизацию проводят при полном погружении изделий в раствор, свободно их раскладывая. Во избежание разбавления рабочих растворов, используемых для стерилизации, погружаемые в них изделия должны быть сухими. Стоматологические зеркала, скальпели и ножницы стерилизуются химическим методом – в 6% растворе перекиси водорода в течение 6 часов. После этого проводится 2-х кратное промывание стерильной дистиллированной водой. Следует учитывать, что большинство пациентов предпочитает практику, в которой используются самые современные методы. Новое понятие в практической гигиене – терминатор. Терминатор выполняет одновременно очистку и дезинфекцию. И это происходит непосредственно в процессе лечения. Для этого нужно вложить использованный инструмент, зафиксированный в наконечнике, в тоннель терминатора ровно на три секунды. При введении инструмента фотоэлемент запускает в действие 4 сопла высокого давления. Отложения, покрывающие инструмент (кровь, секреты, остатки ткани, пыль) отсасываются через шлюзы и блокируются во встроенном контейнере. 58 В тот момент, когда в контейнере уничтожаются микробы, инструмент дезинфицируется мелко распыленной жидкостью. Этот процесс не требует никакого дополнительного ручного вмешательства. Применение терминатора на глазах у пациента лишний раз докажет ему, какое первостепенное значение придается чистоте и гигиене в данном стоматологическом учреждении. Сертификат на ТЕРМИНАТОР, висящий в приемном кабинете или в комнате ожидания, даст пациентам уверенность, что их лечение будет проводиться в оптимальных условиях гигиены. Хранение стерильных инструментов и материалов Инструменты хранят на стерильном столе под стерильной простыней. Если надо достать инструменты, простыню поднимают специальными держателями (корнцангами). Для хранения стерильных инструментов можно использовать специальную ультрафиолетовую полку. Стерильный перевязочный материал хранят в металлических биксах с указанием даты проведения стерилизации на прикрепленной этикетке. Стерильным материал считается в течение 3 суток в закрытом биксе. После вскрытия все простерилизованные изделия используются в течение 6 часов с соблюдением правил асептики. 59 Тестовые задания по теме №1: 1. Укажите минимальную площадь стоматологического кабинета, соответствующую санитарно-гигиеническим требованиям в квадратных метрах: 1) 14; 2) 7; 3) 10; 4) 20; 5) 24. 2. Укажите максимальное число оборотов в минуту пневматической бормашины: 1) 600000-1000000; 2) 300000-500000; 3) 10000-5000; 4) 1000-3000. 3. Укажите оптимальный режим стерилизации стоматологического инструментария в сухожаровом автоклаве: 1) температура 45°C, 40 минут; 2) температура 120°C, 45 минут; 3) температура 90°C, 50 минут; 4) температура 75°C, 90 минут; 5) температура 180°C, 60 минут. 4. Перечислите инструменты, необходимые для осмотра (обследования) полости рта: 1) шпатель, зеркало, гладилка, штопфер, зонд, пинцет; 2) зеркало, зонд, пинцет; 3) зеркало, штопфер, пинцет, гладилка; 4) зонд, штопфер, зеркало, гладилка. 5. Каким инструментом замешивается пломбировочный материал, содержащий окись кремния (силицин, стеклоиономерный цемент); 1) гладилкой; 2) металлическим шпателем; 3) зондом; 4) пластмассовым шпателем; 4) штопфером. 6. Каким инструментом вносится цемент в подготовленну полость: 1) пинцетом; 2) экскаватором; 3) гладилкой; 4) шпателем; 5) штопфером. 7. Экскаватор чаще всего используется: 1) для удаления временной пломбы, размягченного дентина из кариозной полости, зубных отложений, остатков пищи из кариозной полости; 2) для измерения глубины зубодесневого кармана; 60 3) для пломбирования кариозной полости; 4) для расширения устья корневого канала; 5) для моделирования пломбы. Ответы: 1 – 1); 2 – 2); 3 – 5); 4 – 2); 5 – 4); 6 – 3); 7 – 1). 61 Тема 2. Анатомия зубов человека. Общая анатомия и гистология зубов человека. Анатомические элементы зуба. Признаки групповой принадлежности зуба. Латерализация зубов. Системы обозначения зубов в зубной дуге. Цветовые зоны зуба. Понятия: анатомический, физиологический и рентгенологический апекс. Контактный пункт, его роль. Методы изучения морфологии зубов – одонтоскопия и одонтометрия. План занятия 1. Подготовка преподавателем учебных пособий: муляжи зубов человека, плакаты по теме. 2. Учет посещаемости студентов. Ознакомление с темой, целью и планом занятия. 3. Контроль исходных знаний. 4. Контроль усвоения нового материала 5. Демонстрация преподавателем комплекта всех групп зубов. 6. Самостоятельная работа студентов по усвоению анатомии зубов человека. 7. Задание на дом с указанием источников информации. К следующему занятию студенты должны предоставить альбомы с рисунками: нарисовать в альбоме зубы верхней челюсти в продольном и поперечном распилах, подписать элементы топографии полости зуба и корневых каналов. Сделать модели зубов верхней челюсти из пластилина, воска, гипса. Теоретическая часть Общая анатомия и гистология зубов человека Знание анатомического строения зуба обеспечивает практическому врачу правильность и точность манипуляций, позволяет предупредить ошибки и осложнения в диагностике, лечении и профилактике заболеваний зубов. Особую роль знание анатомии зубов играет в эндодонтии и восстановительной стоматологии. Зубы (dentes) – органы, состоящие из твердых (эмаль, дентин, цемент) и мягких (пульпа зуба) тканей, предназначены для механической обработки пищи, артикуляции (для членораздельной речи) и выполняют определенную эстетическую функцию. Зубы располагаются в полости рта и занимают примерно 20% ее поверхности (верхние зубы больше, чем нижние). У человека имеется две генерации (два прикуса) зубов – временные (dentes decidui, dentes lactici, dentes temporarii) и постоянные (dentes permanentes). Во временном прикусе человека имеется 20 зубов, в постоянном – 32 зуба. Для человека характерно наличие в одной зубной дуге зубов различных по размерам и форме (гетеродонтная система). По признаку гетеродонтности выделяют несколько групп (форм, классов) 62 зубов. Признаками групповой принадлежности являются: форма коронки, наличие режущего края или жевательной поверхности, количество корней. По признаку гетеродонтности выделяют следующие группы зубов: – В периоде молочного прикуса различают: группу резцов, клыков и моляров. Всего прорезывается 20 молочных зубов – 8 резцов, 4 клыка, 8 моляров. – В связи с ростом и развитием челюстей, у человека происходит одна смена зубов: временные зубы в сменном прикусе сменяются постоянными (резцами, клыками и премолярами). Позади премоляров располагаются постоянные моляры, которые носят название добавочных. Таким образом, в постоянном прикусе различают 4 группы зубов – резцы, клыки, премоляры и моляры. В постоянном прикусе имеется 32 зуба – 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров и 12 моляров. Число прорезавшихся зубов может быть различно, так как третьи моляры (зубы мудрости) не прорезываются совсем, или прорезываются в неполном количестве. Прорезывание временных и постоянных зубов заканчивается образованием зубных рядов. Зубы образуют зубную дугу, соприкасаясь друг с другом. Для обозначения зубов в зубной дуге предложено более 20 систем. Долгое время использовалась система (схема) Зигмонди-Палмера (Австрийская), разработанная еще в 1876 году. На этой схеме горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти; вертикальная – на принадлежность зубов к правой или левой стороне. Постоянные зубы обозначаются арабскими цифрами: 87654321 87654321 12345678 12345678 Временные зубы обозначаются латинскими цифрами: V IV III II I V IV III II I I II III IV V I II III IV V В настоящее время возникла необходимость в переходе на цифровые системы – это дает возможность передавать данные обследования по телефону, обрабатывать с помощью компьютера. Наиболее широкое распространение получила Международная двухцифровая система по Виолу, предложенная ISO (Международной Организацией Стандартизации), одобренная ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения). В 1970 году Международная стоматологическая ассоциация (ФДИ) утвердила эту систему записи зубной формулы. Она более удобна для разговора и записи, печатания, машинного программирования, для условного обозначения зубов в повседневной лечебной 63 практике. СТАР (Стоматологическая Ассоциация России) также рекомендует данную систему для повсеместного внедрения. По этой схеме зубные дуги условно разделены на 4 участка (квадранта): В постоянном прикусе квадранты обозначаются цифрами – 1, 2, 3, 4: 1 4 2 3 ,где: – цифра 1 обозначает правую половину верхней челюсти; – цифра 2 обозначает левую половину верхней челюсти; – цифра 3 обозначает левую половину нижней челюсти; – цифра 4 обозначает правую половину нижней челюсти. В молочном прикусе квадранты обозначаются цифрами – 5, 6, 7, 8: 5 8 6 7 , где: – цифра 5 обозначает правую половину верхней челюсти, – цифра 6 обозначает левую половину верхней челюсти, –цифра 7 обозначает левую половину нижней челюсти, – цифра 8 обозначает правую половину нижней челюсти. При записи зубной формулы первая цифра обозначает номер квадранта, вторая цифра – позицию зуба. 18 17 48 47 16 46 55 54 85 84 15 45 53 83 Обозначение зубов в постоянном прикусе: 14 13 12 11 21 22 23 24 25 44 43 42 41 31 32 33 34 35 26 36 Обозначение зубов во временном прикусе: 52 51 61 62 63 64 82 81 71 72 73 74 27 37 28 38 65 75 В универсальной цифровой системе, предложенной АДА (Американской Дентальной Ассоциацией) в постоянном прикусе номера зубов идут по порядку (по круговой системе): 1 2 32 31 3 30 4 29 5 28 6 27 7 26 8 25 9 24 10 23 11 22 12 21 13 20 14 19 15 18 16 17 64 Во временном прикусе используются латинские буквы: ABCDE TSRQP FVHIJ O N M L K. В Датской системе и постоянные и молочные зубы обозначаются арабскими цифрами, но перед номером молочного зуба ставится 0. Принадлежность зубов к верхней челюсти обозначается +, при этом + ставится после номера зуба правой половины верхней челюсти и впереди номера зуба левой половины верхней челюсти. Принцип принадлежности зубов к нижней челюсти тот же, что и для верхней, только вместо + ставится -. Обозначение зубов постоянного прикуса по Датской системе обозначения зубов: 8+ 7+ 6+ 5+ 4+ 3+ 2+ 1+ 8- 7- 6- 5- 4- 3- 2– 1- +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 Обозначение зубов временного прикуса по Датской системе обозначения зубов: 05+04+ 03+ 02 +01+ 05- 04- 03- 02- 01- +01 +02 +03 +04 +05 -01 -02 -03 -04 -05. Закономерности формы и строения зубов человека становятся более понятными с учетом выделения структурной единицы зуба – одонтомера, который представляет собой гомолог простого конического зуба низших представителей животного мира и включает коронку, корень и полость. Наиболее близок по структуре к одонтомеру однокорневой зуб. На коронке одонтомера с вестибулярной стороны находятся вертикальные валики (как правило, их 3). На язычной стороне имеется главный (треугольный) гребешок и краевые гребешки – мезиальный и дистальный, разделенные бороздами. У основания коронки одонтомера располагается пояс. Пояс зуба, с филогенетической точки зрения, является основной репродуктивной зоной, которая дает начало образованию язычного бугорка (у места слияния краевых гребешков). Типичным по структуре одонтомера является клык. При редукции главного бугорка форма клыка напоминает резец. При «слиянии» одонтомеров, согласно конкресцентной теории (Матвеев Б.С., 1962г.), образуются многобугорковые (многокорневые) зубы. Зная конструкцию одонтомера, легко объяснить макроструктуру многокорневых зубов. Бугорки жевательной поверхности, каждый из которых соответствует острию одного одонтомера (cuspis dentis), разделены бороздами первого порядка. Структурные компоненты в пределах одонтомера (треугольный и краевые гребешки) отграничены менее глубокими бороздами второго порядка. Появление дополнительного одонтомера отражается на форме зуба 65 («моляризация» премоляров при трехбугорковой и трехкорневой их форме, выраженность «системы Карабелли») и сопровождается образованием борозд третьего порядка. Несмотря на имеющиеся различия, общий план строения един для всех зубов. Основу зуба составляет твердая обызвествленная ткань – дентин, которая образуется преимущественно в ходе развития зуба, однако небольшое его количество продуцируется непрерывно на протяжении всей жизни. Дентин – основная по массе ткань зуба, ограничивающая непосредственно полость зуба. Различают: 1. Первичный дентин 2. Вторичный дентин 3. Третичный дентин Первичный дентин образуется в период формирования и прорезывания зуба, он откладывается одонтобластами (со средней скоростью 4-8 мкм/сутки). Вторичный дентин (регулярный или физиологический вторичный дентин) – часть околопульпарного, образуется в сформированном зубе после прорезывания и является продолжением первичного дентина. Вторичный дентин образуется медленнее первичного. Отложение вторичного дентина происходит неравномерно: наиболее активно он образуется в боковых стенках и в крыше пульпарной камеры, а в многокорневых зубах – в ее дне. В результате отложения вторичного дентина форма пульпарной полости изменяется (в частности, сглаживаются рога пульпы), а ее объем уменьшается. Скорость отложения вторичного дентина с возрастом уменьшается. Толщину слоя вторичного дентина можно использовать в качестве одного из показателей для оценки возраста индивидуума. Третичный дентин (иррегулярный вторичный, репаративный, заместительный дентин) образуется в ответ на действие раздражающих факторов. В отличие от первичного и вторичного дентина, которые располагаются вдоль всей пульпарно-дентинной границы, третичный формируется более или менее локально – только клетками, непосредственно реагирующими на раздражение. Он может образовываться в любом участке стенки пульпарной камеры, наиболее часто – в области рогов пульпы. Он является продолжением первичного и вторичного регулярного дентина, обычно неравномерно и слабо минерализован и характеризуется неправильным ходом или даже отсутствием дентинных трубочек и разнообразными включениями. С филогенетической точки зрения дентин является первичной тканью зуба, которая появляется раньше эмали и цемента. Дентин имеет светло-желтую окраску, обладает некоторой эластичностью; он прочнее кости и цемента, но в 4-5 раз мягче эмали. Зрелый дентин содержит 70% неорганических веществ (преимущественно гидроксиапатита), 20% органических (в основном коллагена) и 10% воды. Дентин препятствует растрескиванию более твердой, но хрупкой эмали, покрывающей его в области коронки. Строение дентина 66 Дентин состоит из обызвествленного межклеточного вещества, пронизанного множеством дентинных канальцев (трубочек). Обызвествление дентина идет неравномерно. В результате этого в зубах взрослого человека сохраняются зоны гипоминерализованного дентина: – интерглобулярный дентин; – зернистый слой Томса; – предентин. Интерглобулярный дентин отличается от обычного только отсутствием в его составе солей кальция, он располагается слоями в наружной трети коронки параллельно дентинно-эмалевой границе. Так как образование интерглобулярного дентина связано с нарушениями минерализации, а не выработки органического матрикса, нормальная архитектоника дентинных трубочек не изменяется, и они не прерываясь проходят через интерглобулярные участки. Зернистый слой Томса располагается на периферии корневого дентина и состоит из мелких слабо обызвестленных участков (зерен), лежащих в виде полоски вдоль дентино-цементной границы. Существует мнение (Ханозава), что гранулы соответствуют срезам конечных отделов дентинных трубочек, которые образуют петли. В дентине сформированного зуба имеется еще одна зона, которая в норме не подвергается обызвествлению – предентин. Это самая внутренняя, обращенная к пульпе, часть околопульпарного дентина, прилежащая непосредственно к слою одонтобластов, шириной 10-50 мкм; через нее проходят дентинные канальцы и волокна Томса. Зона предентина имеет вид тонкой полоски, в которую вдаются шаровидные поверхности обызвествленных участков дентина (дентинные шары), поэтому линия, разделяющая обызвествленный дентин от его внутренней необызвествленной полосы, имеет неровный волнообразный вид. Предентин – зона постоянного роста дентина, поэтому эту зону называют еще дентиногенной. Рост дентина не прекращается и в зубах взрослого человека и длится, в сущности, всю жизнь. В дентине различают два слоя с различным ходом коллагеновых волокон: а) околопульпарный дентин – внутренний слой, составляющий большую часть дентина, характеризуется преобладанием волокон, идущих тангенциально к дентино-эмалевой границе и перпендикулярно дентинным канальцам (тангенциальные волокна, или волокна Эбнера); б) плащевой дентин – наружный, покрывает околопульпарный дентин слоем толщиной около 150 мкм. Он образуется первым и характеризуется преобладанием коллагеновых волокон, идущих в радиальном направлении, параллельно дентинным канальцам (радиальные волокна или волокна Корфа). На боковых поверхностях коронки и в области корня волокна Корфа приобретают более косое направление. Матрикс плащевого дентина менее минерализован, чем матрикс околопульпарного и содержит относительно меньше коллагеновых волокон. Во внутренней, самой широкой зоне дентина, густо располагаются значительно более тонкие волокна Эбнера. Такое расположение волокон в 67 основном веществе дентина объясняет значительную прочность этой ткани зуба. Отличительной особенностью дентина является то, что обызвествленное межклеточное вещество пронизано дентинными трубочками (канальцами). Дентинные трубочки – это тонкие, сужающиеся кнаружи канальцы, радиально пронизывающие дентин от пульпы до его периферии (дентино-эмалевой границы в коронке и цементо-дентинной границы в корне). Трубочки обеспечивают трофику дентина. Плотность расположения дентинных канальцев значительно выше в околопульпарном дентине (45-76 тыс./мм2 в коронке премоляров и моляров), чем около дентино-эмалевой границы (15-20 тыс./мм²). Диаметр дентинных канальцев уменьшается в направлении от пульпарного конца (2-3 мкм) к дентино-эмалевой границе (0,5-1 мкм). Благодаря тому, что дентин пронизан огромным числом трубочек, несмотря на свою плотность, он обладает очень высокой проницаемостью. Это обстоятельство имеет важное клиническое значение, обусловливая быструю реакцию пульпы на повреждение дентина. При кариесе дентинные канальцы служат путями распространения микроорганизмов. Электронно-микроскопически дентин подразделяется на интертубулярный, расположенный между дентинными канальцами, и перитубулярный, образующий стенки канальцев. Интертубулярный дентин в ходе развития зуба образуется первым как в плащевом, так и в околопульпарном дентине. Он представлен в основном обызвествленными коллагеновыми фибриллами диаметром 50-200 нм. Кристаллы гидоксиапатита расположены вдоль оси фибрилл. Перитубулярный (интратубулярный) дентин представляет собой слой дентина, непосредственно окружающий каждую дентинную трубочку и образующий ее стенку. Перитубулярный дентин является более минерализованной тканью, чем интертубулярный дентин. Кроме того, наблюдается постепенное увеличение толщины его слоя по мере приближения к эмалево-дентинной границе (толщина слоя перитубулярного дентина у пульпарного края канальца составляет в среднем около 44 нм, а у дентино-эмалевой границы – 750 нм). Перитубулярный дентин слабо выражен в зубах молодых людей и отсутствует в интертубулярном дентине. Содержание же органических веществ в перитубулярном дентине минимально – при декальцинации он полностью исчезает. Это обстоятельство имеет важное клиническое значение – при деминерализации дентина в ходе кариеса и при проведении протравливания перитубулярный дентин подвергается разрушению значительно быстрее интертубулярного, что приводит к расширению трубочек и увеличению проницаемости дентина. Изнутри стенка дентинной трубочки покрыта тонкой пленкой органического вещества – пограничной пластинкой (мембраной Неймана), которая проходит по всей длине дентинной трубочки. В дентинных канальцах располагаются отростки одонтобластов, а в 68 начальной их части – нервные волокна, окруженные тканевой (дентинной) жидкостью. Дентинная жидкость представляет собой транссудат периферических капилляров пульпы и по белковому составу сходна с плазмой. В норме дентинная жидкость заполняет периодонтобластическое пространство (между отростком одонтобласта и стенкой канальца) и перемещается в центробежном направлении – от пульпы к эмали. Периодонтобластическое пространство у пульпарного края канальца очень узкое, а в направлении периферии дентина становится шире. Основной функцией дентинной жидкости является трофическая, как для дентина, так и для эмали, в которой проводящими путями являются органические образования – эмалевые пластинки, пучки и веретена. Изменение скорости и направления тока дентинной жидкости, которое возникает при температурных, механических воздействиях на дентин или его высушивании (при пломбировании зуба) обусловливают возникновение боли в результате раздражения нервных окончаний в периферическом слое пульпы (гидродинамическая гипотеза возникновения боли). Согласно этой гипотезе, различные воздействия на дентинные трубочки (температурные, механические, высушивание, аппликация гипертонических растворов) обусловливают быстрые ударные перемещения дентинной жидкости, которые вызывают раздражение свободных нервных окончаний в пульпе. В результате прогрессивного отложения перитубулярного дентина в дентинных канальцах вызывает их постепенное сужение и облитерацию. Эти изменения могут быть связаны с естественным процессом старения, особенно в корневом дентине («физиологический» склероз) или развиваться под действием различных патологических процессов, например, кариеса, патологической стираемости («патологический» склероз). Благодаря пропитыванию минеральными солями канальцев и их содержимого, показатели преломления канальцев, расположенных в определенном участке, и основного вещества дентина выравниваются и поэтому такие участки кажутся прозрачными. Это так называемый прозрачный или склерозированный дентин. Вследствие того, что склерозирование дентина снижает его проницаемость, оно может продлить срок жизнеспособности пульпы. Поэтому некоторые исследователи считают этот процесс своеобразной защитной реакцией. Склерозирование дентинных канальцев приводит также к снижению чувствительности зуба. При патологических процессах (кариесе, повышенной стираемости зубов или в результате препарирования зубов) нередко наблюдается гибель части одонтобластов и закупорка внутренних концов соответствующих дентинных канальцев иррегулярным дентином. Содержимое таких канальцев подвергается распаду, а полости канальцев заполняются газообразными веществами. Вследствие этого участки таких канальцев на шлифах кажутся черными в проходящем свете и светлыми – в отраженном. Фиш (1932) назвал группы таких канальцев «мертвыми путями». Чувствительность дентина в области расположения мертвых путей снижена. 69 Снаружи дентин покрыт двумя другими обызвествленными тканями: эмалью и цементом, которые располагаются в различных отделах зуба. Анатомически в каждом зубе выделяют следующие общие элементы (в зубах как временного, так и постоянного прикуса): 1. Коронка зуба (corona dentis). 2. Шейка зуба (cervix (collum) dentis). 3. Корень зуба (radix dentis). Коронка (анатомическая) – это часть зуба, покрытая эмалью. Коронка имеет различную форму, обусловленную функцией зуба, и, в зависимости от последней, снабжена режущим краем или жевательными бугорками. Часть зуба, выступающая над поверхностью десен и обращенная в полость рта, обозначают термином «клиническая коронка». У недавно прорезавшегося зуба в полость рта выступает лишь часть анатомической коронки, поэтому в данном случае клиническая коронка меньше анатомической. Напротив, с возрастом или в результате заболеваний тканей пародонта в полость рта может выступать не только анатомическая коронка, но и частично участки зуба, не покрытые эмалью (цемент корня), – в этом случае клиническая коронка будет больше анатомической. Эмаль, располагающаяся поверх дентина, тесно с ним связана структурно и функционально как в процессе развития, так и после завершения его формирования. Эмаль защищает дентин и пульпу от воздействия внешних раздражителей. Зрелая эмаль является самой твердой тканью, причем ее твердость возрастает по направлению от пришеечной части к окклюзионной. Эмаль образуется в ходе развития зуба, постепенно истирается с возрастом, неспособна к регенерации. Вместе с тем, эмаль постоянно участвует в обмене веществ, которые могут проникать в нее как со стороны подлежащего дентина, так и со стороны полости рта. Эмаль содержит 95% минеральных веществ (преимущественно гидроксиапатита, хлорапатита, карбонатапатита, фторапатита), 1,2 % органических веществ, 3,8% приходится на воду, связанную с кристаллами и свободную воду. Строение эмали Эмаль состоит из эмалевых призм и склеивающего их межпризменного вещества. Эмалевые призмы представляют собой тонкие удлиненные образования, проходящие через всю толщину эмали. Толщина призм колеблется от 3 до 6 мкм. Длина их различна в разных отделах коронки зуба. Эмалевые призмы собраны в пучки, образуют волнообразные изгибы. Расположение призм закономерно меняется в эмали разных отделов коронки зуба и имеют направление, перпендикулярное к поверхности эмали. Расположение эмалевых призм представляет интерес для врачей-стоматологов, особенно при препарировании зубов. Если в пришеечном отделе направление почти горизонтальное, то по мере приближения к жевательной поверхности оно 70 меняется на косое, под углом к горизонтальной плоскости. А на жевательной поверхности призмы приобретают почти вертикальное расположение с частичным закручиванием концов пучков призм по часовой стрелке. Эмалевые призмы имеют S-образную изогнутость по своему ходу, поэтому на продольном шлифе зуба одни участки эмалевых призм оказываются сошлифованными в продольном направлении, а их продолжения – в поперечном и косом. Правильное чередование поперечных (диазоны) и продольных (паразоны) шлифов пучков эмалевых призм объясняет возникновение темных и светлых полос, которые пересекают в радиальном направлении толщу эмали. Это так называемые полосы Гунтера-Шрегера. Они лучше всего видны в отраженном свете благодаря неодинаковому отражению света от поперечно и продольно сошлифованных участков одних и тех же эмалевых призм. Начинаясь у дентино-эмалевой границы, эти полосы в виде темных и светлых дуг идут кнаружи, заканчиваясь на некотором расстоянии от наружной поверхности эмали. Помимо полос Гунтера-Шрегера, в эмали часто бывают видны линии или полосы Ретциуса (рис.18), которые на продольных шлифах имеют вид симметричных арок, идущих косо от поверхности эмали к дентино-эмалевой границе и окрашенных в желтокоричневый цвет. На поперечных шлифах они представляют собой концентрические круги и напоминают кольца роста на стволах деревьев. Рис. 18. Линии Ретциуса на продольном шлифе эмали зуба Линии Ретциуса являются ростовыми линиями эмали. Их появление связывают с периодичностью процессов обызвествления эмали. В эмали имеется 7-9 линий Ретциуса, расположенных с интервалом около 16 мкм, их формирование обусловлено ритмическим процессом с периодом около 1 недели. При нарушениях процессов образования эмали число линий Ретциуса увеличено. Если эти нарушения вызваны общими заболеваниями, то линии Ретциуса изменены сходным образом во всех зубах данного человека. Эмалевые пучки и пластинки Своеобразными структурами, присущими нормальной эмали, являются эмалевые пластинки и эмалевые пучки. И те и другие представляют собой участки недостаточно обызвествленного межпризменного вещества, но отличаются друг от друга своей формой и положением в толще эмали. Эмалевые пластинки (ламелы) – это тонкие листообразные структуры 71 эмали, содержащие недостаточно минерализированные эмалевые призмы и межпризменное вещество. Они проходят через всю толщу эмали (от дентиноэмалевой границы до поверхности эмали). Их больше в области шейки зуба, и они видны только на поперечных шлифах зуба. На шлифах зуба эмалевые пластинки сходны с трещинами эмали, но, в отличие от последних, они заполнены органическим веществом, которое сохраняется после декальцинации. Клиническое значение эмалевых пластинок дискутабельно. Некоторые исследователи полагают, что они служат путями распространения микроорганизмов с поверхности эмали в ее глубину и могут иметь важнейшее значение в развитии кариеса. Эмалевые пучки встречаются значительно чаще пластинок. Они имеют вид конусовидных образований, обращенных своей вершиной перпендикулярно к дентино-эмалевой границе, и проникают в эмаль на сравнительно небольшое расстояние (на 1/5-1/3 ее толщины), встречаясь с интервалами приблизительно 100 мкм. Внешне они сходны с пучками травы, оттуда и произошло их название. Они так же, как и эмалевые пластинки, содержат недостаточно обызвествленные призмы и межпризменное вещество. Рис. 19. Эмалевые веретена на продольном шлифе Эмалевые веретена (рис.19) представляют собой короткие (несколько мкм) булавовидные или веретенообразные структуры, располагающиеся во внутренней трети эмали перпендикулярно дентино-эмалевой границе и не совпадающие по своему ходу с эмалевыми призмами. Подобно эмалевым пластинкам и пучкам, веретена являются гипоминерализованными участками эмали с относительно высоким содержанием органических компонентов. Чаще они встречаются в области жевательных бугорков моляров и премоляров. Дентино-эмалевое соединение Граница между эмалью и дентином имеет неровный фестончатый вид, что способствует более прочному соединению этих тканей. При использовании сканирующей электронной микроскопии на поверхности дентина в области эмалево-дентинного соединения выявляется система анастомозирующих гребешков, вдающихся в соответствующие им углубления в эмали. Толщина слоя эмали в различных отделах коронки неодинакова – максимальна в области бугорков постоянных зубов (рис.20), где она достигает 72 2,3-3,5 мм; на боковых поверхностях постоянных зубов она обычно равна 1-1,3 мм. Наиболее тонкий слой эмали (0,01 мм) покрывает шейку зуба. Временные зубы имеют слой эмали, не превышающий 1 мм. Рис.20. Толщина твердых тканей моляров в мм (по Б.Боянову и Т.Христозову) Толщина твердых тканей различна в разных участках зуба, является динамической величиной и зависит с одной стороны от возрастной кальцификации тканей и отложения вторичного дентина, а с другой – от расхода тканей на стирание. У молодых людей расстояние от режущего края резцов до пульпы колеблется от 2,5 до 3 мм. (рис.21) а б Рис. 21. Толщина твердых тканей передних зубов в мм. Центральный резец верхней челюсти: а – 20–24 года; б – 40 лет и старше (по данным Н.Г.Аболмасова) Толщина крыши полостей моляров составляет 3,5-5,0 мм при толщине эмали 1-1,5 мм. Исходя из этого, безопасной «крейсерской» глубиной препарирования является 2 мм в области боковых зубов. Учитывая, что контактные поверхности являются основным полем оперативной деятельности стоматолога, важно знать данные о толщине зубов в области шейки. Средние величины толщины контактирующих стенок полости зубов на уровне шейки у молодых людей в мм (Н. Г. Аболмасов, 1967; Б.С.Клюев,1972 и др.): 73 Верхние 1,7 1,5 1,8 1,7 1,9 2,4 2,4 Зубы 1 2 3 4 5 6 7 Нижние 1,2 1,3 1,8 1,9 2,0 2,4 2,3 В клинике следует учитывать возрастные изменения зуба. Они заключаются в следующем: – стираемость эмали и дентина, уменьшение медио-дистального (М-Д) размера коронки зуба (в среднем на 0,3 мм за 20 лет) за счет стирания контактных площадок и смещение зуба медиально в зубной дуге; – уменьшение полости зуба вследствие отложения вторичного и заместительного дентина; – отложение вторичного цемента на верхушке корня в направлении жевательной нагрузки, с увеличением расстояния между верхушкой и верхушечным отверстием. В клинике важное значение имеет определение цвета коронки. Цвет зубов различается как в пределах одного ряда, так и одного зуба. «Разноцветие» в пределах одного зуба обусловлено различным цветом и прозрачностью тканей, из которых состоит коронка: 1) бело-серой прозрачной эмалью; 2) желто-коричневым слабо просвечивающим дентином; 3) темно-красной от обилия сосудов пульпой. В соответствии с распределением этих тканей в коронке зуба выделяют 3 цветовых зоны (рис.22): 1) пришеечная (придесневая, пульпарная); 2) срединная (дентинная) или тело зуба; 3) резцовая (эмалевая). Придесневая зона имеет, как правило, более темный цвет (желтоватый или сероватый). Тело зуба соответствует основной окраске эмали; по этому участку проводится подбор необходимого оттенка пломбировочного материала. Резцовая зона более светлая и прозрачная, может иметь сероватый или голубоватый оттенок. Рис.22. Цветовые зоны зуба: О – гингивальная часть; С – средняя (дентинная) часть; В – резцовая (эмалевая часть) 74 Учитывая многообразие и индивидуальность сочетаний оттенков, делаются попытки их классифицировать. За основу берется то, что каждый цвет имеет несколько оттенков. Традиционным методом выбора цвета зубов является визуальный, с помощью эталонных расцветок. Наиболее распространенными считаются расцветки Chromascop фирмы «Ivoclar-Vivadent» (Лихтенштейн) и Vitapan (ранее название Vita Lumin Vacuum) и Vitapan 3D Master фирмы «Vita»(Германия). Фирма ИВОКЛАР предлагает классификацию «Хромаскоп» (Chromascop). Шкала состоит из 5 цветов, каждый из которых имеет 4 оттенка по его интенсивности. Цвета: – белый; – желтый – коричневый; – серый; – темно-коричневый. При пломбировании зубов определение цвета реставрации производится при помощи специальных расцветок. До настоящего времени универсальной считается расцветка «Vita Shade»(Vita) (детальное описание в главе «Пломбировочные материалы»). Цвет зуба имеет важное диагностическое значение. У взрослых зубы белого цвета с желтоватым оттенком. Поверхность эмали гладкая, блестящая. В начале кариозного процесса эмаль тускнеет, вследствие деминерализации появляется меловое пятно, впоследствии оно может приобрести темнокоричневый цвет. Кариозная полость может менять цвет зуба в месте локализации. При некрозе (гибели) пульпы вся эмаль зуба может приобрести серый цвет вследствие окрашивания продуктами распада из полости зуба. Цвет зуба может меняться у курильщиков; при наложении пломб из амальгамы, лечебных паст, содержащих тетрациклин, резорцин, серебро. Зубы могут изменить свой цвет вследствие приема внутрь лекарственных средств, в частности, тетрациклина в период их роста и развития, т.е. в детском возрасте (до 14 лет). Это нужно учитывать при назначении лекарств детям. Коронки зубов имеют несколько поверхностей Поверхности коронок зубов в зависимости от групповой принадлежности носят различные названия: а) Поверхность всех зубов, обращенная в сторону преддверия полости рта носит название вестибулярной поверхности (facies vestibularis). У группы резцов и клыков эти поверхности называют еще губной (f.labialis), а у премоляров и моляров – щечной (f.buccalis) поверхностями. Б) Поверхность всех зубов, обращенная в сторону полости рта называют язычной (f.lingualis). в) У резцов верхней и нижней челюсти вестибулярная и язычная поверхности сходясь, образуют режущий край (margo incisalis), у клыков – 75 режущий бугор (tuber incisalis). Г) Соприкасающиеся поверхности соседних зубов носят название контактных поверхностей (f.contactus seu approximalis) – это поверхности зуба, обращенные к зубам, занимающим соседние позиции в пределах зубной дуги: – одна из контактных поверхностей обращена к середине зубной дуги и называется медиальной (f.medialis) у центральных зубов, у последующих зубов – мезиальной (обращена к впереди стоящему зубу); – другая – обращена кзади: дистальная поверхность (f.distalis), т.е. это одна из контактных поверхностей зуба, обращенная в дистальную сторону зубной дуги. Д) Поверхность смыкания (f.occlusalis) – это поверхность соприкосновения верхних и нижних зубов при смыкании челюстей. У резцов вестибулярная и язычная поверхности, сходясь, образуют режущий край, у клыков – режущий бугор. У премоляров и моляров поверхность смыкания носит название жевательная поверхность (f.masticatoria). В клинической практике важны следующие понятия: 1) Основание коронки – это часть зуба, соответствующая условной плоскости между коронкой и корнем зуба. 2) Ось коронки (продольная) – это условная линия, соединяющая центры поверхности смыкания и основания коронки. 3) Ось зуба – это условная линия, которая является прямым продолжением оси коронки в сторону верхушки корня. Шейка зуба (cervix dentis) – анатомическое образование, представляет собой узкий участок соединения эмали с цементом – место, где коронка переходит в корень. В области шейки зуба прикрепляется круговая связка. Зона плотного прикрепления эпителия десны к зубу (клиническая коронка) в молодом возрасте обычно соответствует анатомической шейке. При выдвижении в полость рта части корня зуба (с возрастом, патологических состояниях тканей пародонта) область прикрепления эпителия десны (клиническая коронка) смещается в апикальном направлении от эмалевоцементной границы (анатомической шейки). Корни зубов у человека располагаются в альвеолах (ячейках) альвеолярного отростка (текодонтная система). Соединение зуба в зубной альвеоле называют вколачиванием (gomphosis) или зубоальвеолярным соединением (articulatio dentoalveolaris). Дентин корня на всем его протяжении снаружи покрывает цемент, который относится к специализированной кальцифицированной соединительной ткани. Основной функцией цемента является соединение коллагеновых волокон из периодонтальной связки с тканью зуба, тем самым способствуя укреплению его в зубной альвеоле. Кроме того, цемент защищает дентин корня от повреждающих воздействий, выполняет репаративные функции. Строение цемента Цемент подразделяется на первичный и вторичный. 76 Первичный цемент непосредственно прилежит к дентину, покрывая боковые поверхности корня в виде тонкого (30-230 мкм) слоя, толщина которого минимальна в области цементно-эмалевой границы и максимальна у верхушки корня зуба. Это так называемый бесклеточный цемент, он не содержит клеток и состоит из обызвествленного межклеточного вещества. Цемент, расположенный у верхушки корня и области фуркаций (межкорневых отделов) многокорневых зубов, содержит большое количество отростчатых клеток – цементоцитов. Этот цемент называется клеточным. Толщина слоя клеточного цемента варьирует в широких пределах (100-1500 мкм) и наиболее значительна в молярах. В отличие от кости, в которой все время идут процессы перестройки и резорбция костного вещества постоянно чередуется с его отложением, цемент при нормальных условиях не подвергается резорбции (Орбан,1953). Наоборот, в течение жизни происходит постоянное отложение молодой цементной ткани на поверхности цемента. Она приходит на смену более глубоким, утратившим свою жизнеспособность слоям цемента. Выражением этого служит нередко наблюдающаяся слоистость клеточного цемента. Каждый корень зуба содержит пульпу, расположенную в одном или нескольких каналах. Корневой канал делится на коронковую (устьевую), среднюю и верхушечную (апикальную) части (трети). Канал начинается от пульпарной полости устьем, не всегда хорошо выраженным, и заканчивается верхушечным (апикальным) отверстием. Это анатомическое отверстие имеет диаметр в пределах 0,5-0,8 мм. В канале различают 2 конуса: дентинный – большой и цементный – малый. Вблизи апекса они соединяются, образуя так называемое физиологическое отверстие, которое имеет диаметр приблизительно 0,2 мм. Это сужение является границей между корневой пульпой и тканями периодонта. Врачу-стоматологу необходимо различать понятия: анатомический, физиологический и рентгенологический апекс. После прорезывания зуба анатомическое отверстие верхушки корня соответствует физиологическому. Затем, в результате отложения цемента в области апекса, анатомическое отверстие отделяется от физиологического. В эндодонтии применяется термин рентгенологический апекс, под которым понимают крайнюю точку изображения корня зуба на рентгеновском снимке. Анатомический и рентгенологический апексы могут не совпадать. Физиологический апекс (часть канала, находящегося на уровне дентиноцементной границы) отступает от видимой рентгенологической верхушки на 1,5-2,0 мм. Ткань ниже физиологического апекса расценивается как периодонтальная, поэтому практически все эндодонтические манипуляции проводятся до физиологического апекса. Форма корневого канала сложная за счет изгибов, выступов, бухт. На поперечном срезе канал имеет круглую, овальную, щелевидную форму. Вне зависимости от исходной формы канал в апикальной части становится 77 цилиндрическим. Помимо главного канала различают дополнительные или боковые (латеральные) каналы, которые открываются на разном уровне корня. Дополнительные каналы в области апекса называются дельтовидными разветвлениями. В зависимости от числа и соотношения в корне главных корневых каналов различают их 4 типа (Weine): I – один канал от пульпарной камеры до верхушки корня; II – два канала идут от камеры и недалеко от верхушки сливаются в один; III – два канала идут раздельно от камеры до верхушки; IV – один канал идет от камеры и разветвляется недалеко от верхушки на два раздельно заканчивающихся канала. Внутри зуба имеется полость (cavum dentis), которая делится на коронковую (cavum coronale) и корневые каналы (canalis radicis dentis), заканчивающиеся в области верхушки узким апикальным (верхушечным) отверстием (foramen apicis dentis). Коронковый отдел составляет основную часть объема полости зуба, причем его внутренний рельеф обычно соответствует наружной форме коронки. Полость зуба заполняет пульпа зуба (pulpa dentis). В коронке она образует выступы (рога пульпы), как правило, соответствующие форме окклюзионного контура. Пульпа почти полностью окружена твердой тканью – дентином и является единственной неминерализованной тканью зуба, основной функцией которой является поддержание структурно – функционального состояния дентина. На ее периферии располагаются клетки, образующие дентин (одонтобласты). Пульпа зуба подразделяется на коронковую пульпу и корневую пульпу. Коронковая пульпа представлена рыхлой соединительной тканью с нежной сетью коллагеновых, преколлагеновых и эластичных волокон с большим количеством разнообразных клеточных элементов и в значительном количестве содержит сосуды и нервы, которые проникают в полость зуба через верхушечное отверстие корня, а также через дополнительные отверстия. Корневая пульпа содержит соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон и обладает большей плотностью, чем коронковая пульпа. Пульпа осуществляет питание дентина, обеспечивает чувствительность зуба, выполняет защитные функции. На ее периферии располагаются клетки, образующие дентин. Полость зуба состоит из анатомических элементов. Элементы полости многокорневого зуба: рога, свод, стенки, дно, устья корневых каналов, корневые каналы, апикальные отверстия. В полости однокорневого зуба отсутствует один элемент – дно полости. Следует помнить, что в многокорневых зубах между корневой и коронковой частью существует анатомически выраженная граница в виде устьев корневых каналов. В однокорневых зубах коронковая пульпа без резких границ переходит в корневую. Это обстоятельство необходимо учитывать врачустоматологу при обосновании показаний к ампутации пульпы. 78 Завершение прорезывания зубов (временных и постоянных) заканчивается образованием зубных рядов в виде зубных дуг. Зубные ряды верхние и нижние во временном прикусе имеют форму полукруга с большим радиусом на верхней челюсти. Верхний ряд постоянных зубов имеет форму полуэллипса, нижний – параболы. При этом верхний зубной ряд шире нижнего, в результате чего верхние резцы и клыки перекрывают одноименные зубы, а щечные бугры верхних жевательных зубов находятся кнаружи от одноименных нижних. Зубные ряды в функциональном отношении представляют собой единое целое. Это обусловлено рядом факторов: 1) Форма коронки. Коронка имеет выпуклость, особенно у премоляров. Она получила название экватора зуба и располагается на границе верхней и средней трети коронки. Наличие выпуклости (экватора) обеспечивает создание межзубных промежутков (МЗП), в результате этого между зубами создается пространство, плотно заполненное десневым сосочком (рис.23). Таким образом, МЗП оказывается защищенным от травмирования пищей во время еды. Экватор у резцов и клыков располагается ближе к режущему краю, чем у премоляров и моляров. Это необходимо учитывать при реставрации зубов. Рис.23. Межзубной контакт: а – у резцов; б – у жевательных зубов 2) Кроме того, наличие плотного контакта между зубами обеспечивает единство зубного ряда, благодаря чему создается высокая функциональная устойчивость при жевании – давление, оказываемое на какой-нибудь зуб, распределяется не только по его корням на альвеолярный отросток, но и на соседние зубы, благодаря их плотному контакту (давление распределяется равномерно по зубному ряду). Контактная область сразу после прорезывания зубов представлена точечным соприкосновением; с возрастом точечные контактные пункты превращаются в плоскостные вследствие стирания при физиологической подвижности зубов. По данным Н. Г. Аболмасова (1967) медио-дистальный размер одного зуба уменьшается на 0,3 мм за 20-30 лет. Контактный пункт проходит 3 стадии: – точечную; – сферическую (сферический контакт наиболее надежно защищает десневой сосочек); – плоскостную, когда протяженность контакта составляет более 3мм. Восстановление контактного пункта при реставрации является обязательным условием гарантированного лечения. 79 Следует помнить, что контуры экватора способствуют адекватному раздражению для правильного функционирования десневого края, поэтому при моделировании пломбы следует избегать как недоконтурирования, так и переконтурирования. Значительную роль в устойчивости зубных рядов играет расположение зубов в альвеолярном отростке. Зубы нижней челюсти наклонены коронками внутрь, а корнями кнаружи. Кроме того, коронки нижних моляров имеют наклон вперед. Выпуклость зубной дуги в сочетании с плотным контактом и внутренним наклоном коронки обеспечивает надежную фиксацию зубов нижней челюсти. Наклон зубов верхней челюсти меньше способствует их устойчивости, так как их коронки наклонены кнаружи, а корни – внутрь. Силы, действующие в горизонтальном направлении при жевании, способствуют расшатыванию зубов. Устойчивость моляров верхней челюсти обеспечивается наличием третьего корня. По имеющимся данным, угол наклона коронок моляров верхней челюсти в вестибулярно-дистальном направлении достигает 10-20°, а коронок нижней челюсти в медиально-язычном направлении 10-25.° Угол наклона коронки зуба следует учитывать в процессе трепанирования при эндодонтическом лечении, чтобы не произвести перфорацию. При вскрытии и обработке полости зуба у резцов и клыков верхней и нижней челюсти следует помнить о значительном наклоне коронок этих зубов. Методы исследования зубов человека Основными методами при изучении зубов являются одонтоскопия и одонтометрия, которые проводятся на нативных препаратах, моделях челюстей и рентгенограммах. Под одонтоскопией понимают визуальное изучение и описание особенностей строения органа. Зуб рассматривают в различных позициях. Положение зуба перед исследованием носит название нормы зуба (термин соответствует международной анатомической номенклатуре). При одонтоскопии порядок рассмотрения норм определяется задачами исследования. Описание зуба в антропологической и медицинской литературе начинают с вестибулярной нормы, затем дают характеристику зуба в язычной, окклюзионной, аппроксимальных нормах. Завершают одонтоскопию рассмотрением полости зуба. Зуб, занимающий одноименную позицию по отношению к зубу противоположной стороны зубной дуги (антимер) имеет особенности строения, которые позволяют определить принадлежность его к одной из сторон (латерализация зуба). К основным признакам латерализации относятся (рис.24): 1) признак угла коронки; 2) признак кривизны коронки; 3) признак положения (отклонения) корня. 80 Рис.24. Признаки латерализации зуба: а – признак кривизны коронки; б – признак угла коронки; в, г – признак положения (отклонения) корня Под признаком угла коронки понимают неравенство углов, образованных окклюзионным и аппроксимальными контурами в вестибулярной норме. Медиальный угол острее более тупого дистального угла коронки. Особенно четко указанный признак наблюдается в верхних боковых и центральных резцах, а также премолярах. Признак кривизны коронки определяется в окклюзионной норме по степени кривизны вестибулярного контура и выражается большей кривизной части вестибулярной поверхности коронки, расположенной вблизи ее медиального края и пологим скатом части вестибулярной поверхности у дистального края. Признак положения (отклонения) корня определяют в вестибулярной норме по отклонению всего корня или его верхушки дистально по отношению к продольной оси зуба. В многокорневых зубах этот признак определяется по медиальному корню. Данный признак следует учитывать в клинике в процессе прохождения и расширения труднопроходимых корневых каналов и раскрытии верхушечного отверстия. На верхней челюсти: в 21 12 хорошо выражены признаки коронки и углов, но признаки корня выражены слабо; 43 34 все три признака выражены хорошо; 5 5 более слабо; 76 67 хорошо выражены признаки корня и кривизны коронки, но слабо выражены признаки углов. в в в На нижней челюсти: 81 в признак углов отсутствует; 1 1 во признак углов выражен, но слабо; признаки кривизны коронки и отклонения корня почти не выражены; 2 2 в хорошо выражены все три отличительных признака; 3 3 в хорошо выражены обратный признак кривизны коронки и отклонения корня; признак углов не выражен; 4 4 в Опознавательные признаки зуба выражены слабо; 5 5 в хорошо выражены признаки кривизны коронки и отклонения корня. 76 67 Одонтометрия Одонтометрия является объективным методом изучения зубов. Под одонтометрией понимают совокупность методов измерения зубов (определения размеров зубов). Основным инструментом в одонтометрии является штангенциркуль с заостренными ножками, позволяющий проводить измерения с точностью до 0,1 мм. Одонтометрические параметры служат для вычисления морфометрических характеристик – одонтометрических индексов (модулей) и интердентальных индексов. Наиболее важными одонтометрическими параметрами являются: – высота зуба; – высота (длина) корня (корней); – высота коронки; – вестибулярно-язычный (В – Я) размер (диаметр) коронки; – вестибулярно-язычный (В – Я) размер (диаметр) шейки зуба; – медиально-дистальный (М – Д) размер (диаметр) коронки; – медиально-дистальный (М – Д) размер (диаметр) шейки зуба; – выраженность кривизны эмалево-цементной границы. Тестовые задания по теме №2: 1. Укажите количество зубов в постоянном прикусе человека: 1) 10 зубов; 2) 20 зубов; 82 3) 24 зуба; 4) 26 зубов; 5) 28-32 зуба. 2. Укажите анатомические группы зубов постоянного прикуса: 1) резцы, клыки, премоляры, моляры; 2) клыки, премоляры, моляры; 3) резцы, клыки, боковые зубы; 4) фронтальные зубы, моляры; 5) резцы, клыки, премоляры, зубы мудрости. 3. Укажите левый верхний первый премоляр по зубной формуле ВОЗ: 1) +4; 2) 24; 3) 64; 4) 12; 5) 14. 4. Укажите первый нижний моляр справа по Датской зубной формуле: 1) 16; 2) -6; 3) 46; 4) 6-; 5) 6+. 5. Укажите второй нижний резец слева по системе АДА: 1) 12; 2) -2; 3) 32; 4) 23; 5) 42. 6. Укажите все анатомические элементы двухкорневого зуба: 1) коронка, шейка, корни; 2) коронка, шейка, корни, апикальные отверстия, бугры, экватор; 3) коронка; жевательная, вестибулярная, язычная, контактные поверхности; бугры; фиссуры, углы, шейка, экватор, контактные пункты, корни, бифуркация; 4) коронка, бугры, фиссуры, контактные поверхности, экватор, шейка. 7. Укажите элементы полости многокорневого зуба: 1) рог, свод, дно; 2) свод, стенки, корневой канал; 3) рога, стенки, устья корневых каналов; 4) рога, свод, стенки, дно, устья корневых каналов, корневые каналы, апикальные отверстия. 8. На основании каких признаков определяется принадлежность зуба к правой или левой половине челюсти: 1) угла коронки; 2) отклонения корня, кривизны коронки и угла коронки; 3) кривизны коронки, угла коронки и функционального назначения зуба; 83 4) кривизны корки и анатомической группы. 9. Укажите зубы верхней челюсти, в которых хорошо выражены признаки кривизны коронки и угла: 1) резцы; 2) клыки; 3) премоляры; 4) моляры; 5) зубы мудрости. 10. Укажите зубы верхней челюсти, в которых хорошо выражены все три признака принадлежности зуба: 1) резцы; 2) клыки; 3) клыки и первые премоляры; 4) клаки и вторые премоляры; 5) моляры. 11. Укажите зубы верхней челюсти, в которых хорошо выражены признаки кривизны коронки и отклонения корня: 1) резцы; 2) клыки; 3) премоляры; 4) моляры; 5) первые и вторые моляры. 12. Укажите зубы нижней челюсти, в которых хорошо выражены все три признака принадлежности зуба: 1) резцы; 2) клыки; 3) премоляры; 4) моляры; 5) зубы мудрости. 13. Укажите зубы нижней челюсти, в которых хорошо выражены признаки кривизны коронки и отклонения корня: 1) резцы; 2) клыки; 3) премоляры и моляры; 4) первый и второй моляр; 5) зубы мудрости. 14. Укажите зубы нижней челюсти, в которых признак угла отсутствует: 1) резцы; 2) клыки; 3) премоляры; 4) первые и вторые моляры; 5) зубы мудрости. 15. Укажите количество клыков в постоянном прикусе человека: 1) 2 зуба; 2) 4 зуба; 84 3) 6 зубов; 4) 8 зубов; 5) 10 зубов. 16. Укажите количество премоляров в постоянном прикусе человека: 1) 2 зуба; 2) 4 зуба; 3) 6 зубов; 4) 8 зубов; 5) 10 зубов. 17. Укажите типичное количество и название корней верхнего первого постоянного премоляра: 1) три корня – два щечных и один язычный; 2) два корня – мезиальный и дистальный; 3) один корень; 4) два корня – щечный и язычный 18. Укажите типичное количество и название корней нижних постоянных моляров: 1) три корня – два щечных и один язычный; 2) два корня – мезиальный и дистальный; 3) два корня – щечный и язычный. Ответы: 1 – 5); 2 – 1); 3 – 2); 4 – 4); 5 – 4); 6 – 3); 7 – 4); 8 – 2); 9 – 1); 10 – 3); 11 – 4); 12 – 2); 13 – 4); 14 – 1); 15 – 2); 16 – 4); 17 –4); 18 – 2) 85 Тема 3. Частная анатомия зубов человека. Анатомия постоянных зубов. Отличительные особенности постоянных зубов верхней и нижней челюсти Топография полости зуба и корневых каналов постоянных зубов. Анатомия временных (молочных) зубов. Морфологические отличия временных зубов от постоянных. План занятия 1. Подготовка преподавателем учебных пособий: муляжи зубов человека, плакаты по теме. 2. Учет посещаемости студентов. Ознакомление с темой, целью и планом занятия. 3. Контроль исходных знаний. 4. Контроль усвоения нового материала. 5. Демонстрация преподавателем комплекта постоянных и временных зубов. 6. Самостоятельная работа студентов по усвоению анатомии зубов человека. 7. Задание на дом с указанием источников информации. К следующему занятию: нарисовать в альбоме зубы нижней челюсти в продольном и поперечном распилах, подписать элементы топографии полости зуба и корневых каналов. Сделать модели зубов нижней челюсти из пластилина, воска, гипса. Нарисовать в альбоме временные зубы верхней и нижней челюстей (отобразить все поверхности коронок, поперечный разрез на уровне экватора коронки). Теоретическая часть Анатомия постоянных зубов человека 1. Группа резцов Резцы (dentes incisive) – однокорневые зубы с режущим краем коронки, занимают в зубной дуге первую и вторую позиции и предназначены для откусывания (резания) пищи. Прорезываются у человека в 6 – 8 лет, заменяя резцы молочного прикуса. У человека 8 постоянных резцов: – медиальный (центральный) и латеральный (боковой) резцы верхней челюсти (правые и левые); – медиальный (центральный) и латеральный (боковой) резцы нижней челюсти (правые и левые). Общее в анатомии резцов – форма коронки, уплощенная в вестибулярноязычном направлении вблизи режущего края, и наличие одного корня. Резцы верхней челюсти крупнее нижних. Самым крупным из группы резцов является верхний медиальный резец; наименьшим – нижний медиальный резец. 86 1.1. Медиальный резец верхней челюсти Медиальный резец верхней челюсти – самый крупный в группе резцов. Вестибулярная и язычная поверхности, сходясь, образуют режущий край, который у недавно прорезавшихся зубов имеет 3 бугорка, которые быстро стираются впоследствии. Зуб имеет долотообразную коронку и один хорошо развитый конусообразный корень, неравномерно сдавленный с боков. Коронка зуба широкая, ее медиально-дистальный размер незначительно уступает высоте, что позволяет легко отличить зуб от других резцов. Так, по данным одонтометрии постоянного медиального резца верхней челюсти по Weeler (1954): – высота зуба равна 22 мм; – высота корня равна 12 мм; – высота коронки равна 10 мм; – М-Д размер коронки равен 9 мм. Высота коронки у мужчин и женщин отличается мало, а корень выше у мужчин. Вестибулярная поверхность коронки слегка выпуклая, на ней расположены две вертикальные бороздки, идущие приблизительно от центральной части коронки по направлению к режущему краю и заканчивающиеся между его бугорками (рис.25). Язычная поверхность имеет треугольную форму, слегка вогнута. По краям коронки находятся нерезко выраженные валики (краевые гребешки). Сходясь у шейки зуба они образуют бугорок, величина которого варьирует; при большом бугорке в месте схождения валиков образуется ямка (рис.25). Рис.25. Медиальный резец верхней челюсти, правый: а – вестибулярная норма; б – язычная норма В аппроксимальных нормах (медиальной и дистальной) срединная и боковая стенки выпуклые, имеют треугольную форму с вершиной у режущего края и основанием у шейки зуба. У лиц мужского пола основание треугольника несколько больше, чем у женщин; – у мужчин форма треугольника близка к равностороннему, а у женщин характерна форма коронки близкая к равнобедренному треугольнику. В окклюзионной норме форма коронки приближается к треугольнику с 87 закругленными краями. М-Д размер коронки чаще преобладает над В-Я. Режущий край ровный и несколько шире в области медиального бугра, чем у дистального. У нестершихся зубов бугорки режущего края переходят в валики на вестибулярной поверхности. Верхушка корня чаще располагается вблизи условной срединной линии (рис.26). Корень прямой, конусовидный, слабо уплощен в М-Д направлении. В язычной норме на корне видны обе контактные поверхности, сходящиеся в язычном направлении, поэтому по форме корень больше похож на трехгранную пирамиду. Полость центрального резца верхней челюсти по форме напоминает очертания коронки и корня, вблизи режущего края имеет форму щели, идущей в М-Д направлении. Окружность пульпарной камеры в среднем 4,6 мм. Коронковая полость плавно, без резких границ, переходит в прямой, хорошо проходимый, широкий канал, который на распиле имеет окружную форму. На язычной стенке в зоне перехода пульпарной полости в корневой канал локализуется выступ дентина (лингвальное плечо) (рис.26). Рис.26. Медиальный резец верхней челюсти, правый: а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки, б – полость зуба Средняя длина зуба – 23 мм. Продольная ось зуба имеет мезиальный наклон 2°. Лингвальный наклон – 29°. Количество корней и каналов = 1 (в 100% случаев). В 24% имеются латеральные каналы, в 1% – апикальные разветвления. В 75% – канал прямой; если он отклоняется, то чаще в вестибулярном или дистальном направлении; устьевое сужение часто не легко найти. 1.2. Латеральный (боковой) резец верхней челюсти Латеральный резец верхней челюсти по форме сходен с медиальным резцом верхней челюсти, но в отличие от него имеет меньший М-Д размер коронки и более закругленный дистальный угол коронки. Долотообразная коронка на режущем крае недавно прорезавшегося зуба также имеет 3 зубчика. Режущий край из-за хорошо выраженного медиального угла напоминает бугор. Вестибулярная поверхность латерального резца верхней челюсти 88 рельефна. Две вертикальные борозды разделяют вертикальные эмалевые валики (рис.27). Рис.27. Латеральный резец верхней челюсти: а– вестибулярная норма; б – язычная норма У зубов лиц мужского пола срединный эмалевый валик выражен лучше боковых. Для женских зубов характерна равномерная выраженность структурных элементов вестибулярной поверхности. Язычная поверхность вогнута, ограничена хорошо выраженными боковыми валиками, сходясь у шейки зуба, они образуют бугор, а в местах схождения их обычно возникает хорошо выраженная слепая ямка. Язычный бугорок по форме довольно вариабелен, в большинстве случаев отмечается расщепление язычного бугорка на фрагменты (рис.27). В аппроксимальных нормах контуры коронки имеют вид треугольника с наиболее острым углом, направленным к режущему краю (рис.28). Рис.28. Латеральный резец верхней челюсти, правый: а – медиальная норма; б – дистальная норма В окклюзионной норме, так же как и у медиального резца, коронку можно сравнить с треугольником, углы которого закруглены. Медиально– дистальный размер преобладает над вестибулярно-язычным размером (рис.23). Как и в центральном резце, хорошо выражены признак угла и кривизны коронки; в меньшей степени – признак корня. Признак положения корня, шероховатость поверхности корня и закругленность верхушки корня отличается чаще у мужских зубов, чем 89 женских. Корень зуба по форме близок к конусовидному, что отличает латеральный резец верхней челюсти от нижних резцов, для которых характерно уплощение корня в медиально-дистальном направлении. Верхушка корня заострена у женских и закруглена у мужских зубов и, как правило, верхняя треть корня часто отклонена в дистально-небном направлении. На медиальной поверхности корня хорошо выражена вертикальная борозда. На дистальной поверхности корня, в отличие от медиального резца верхней челюсти, так же как и с медиальной стороны располагается вертикальная борозда корня. Рельеф поверхности корня в аппроксимальных нормах шероховатый. Горизонтальные срезы корня имеют вид овала с преобладанием В-Я размера (корень уплощен в М-Д направлении). Полость коронки сужена в В–Я направлении и образует углубления, соответствующие углам коронки и бугоркам режущего края (особенно у формирующихся зубов), из которых медиальный рог выражен наиболее хорошо (рис.29). Коронковая полость без всяких границ переходит в корневой канал. Устье канала корня сужено, на язычной стенке в месте перехода пульпарной полости в корневой канал локализуется выступ дентина (лингвальное плечо). Рис.29. Латеральный резец верхней челюсти, правый: а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба На горизонтальном распиле канал имеет овальную форму, вытянутую в вестибулярно-язычном направлении. Канал корня чаще отклоняется дистально. Средняя длина зуба 22 мм, размах 17 – 29 мм. Число каналов – 1 (в 100%). Латеральные каналы – в 26%. Апикальные дельтовидные разветвления – в 3%. Канал только в 30% прямой. В 50% канал отклоняется дистально. Имеется выраженное устьевое сужение. Латеральный резец верхней челюсти самый нестабильный зуб в группе резцов и занимает второе место после третьих постоянных моляров (зубов 90 мудрости) по выраженности редукции. Редукция – это обратное развитие в сторону уменьшения. При отсутствии признаков редукции латерального резца его соотношение с медиальным резцом составляет (0,7 – 0,8):1. При I ст. редукции ширина латерального резца составляет 0,5 ширины медиального резца, при этом режущий край у латерального резца сохраняется. При II ст. – высота коронки латерального резца сохраняется, но он имеет коническую форму. При наиболее выраженной редукции «колышковидный» латеральный резец имеет заостренную конусовидную коронку и его размеры значительно меньше рядом стоящих зубов (А. А. Зубов, 1968). 1.3. Медиальный (центральный) резец нижней челюсти Медиальный резец нижней челюсти является наименьшим по величине среди резцов. При сопоставлении с другими резцами медиально-дистальный размер коронки значительно меньше ее высоты. Отличительной особенностью этого зуба является слабая выраженность или отсутствие признаков латерализации (признак угла коронки неинформативен), сглаженность рельефа поверхностей (вертикальных эмалевых валиков, язычного бугорка, краевых гребешков). В качестве дополнительного признака латерализации зуба можно отметить глубину вертикальной бороздки корня, которая, как правило, лучше выражена на дистальной поверхности. Коронка центрального резца нижней челюсти долотообразная, узкая (уже боковых резцов). В вестибулярной и язычной нормах коронка по форме близка к неправильному четырехугольнику с преобладанием высоты коронки над медиально-дистальным размером. Рис.30. Медиальный резец нижней челюсти; правый: а – вестибулярная норма; б – язычная норма Режущий край чаще относительно ровный. У нестершихся зубов на режущем крае находятся бугорки (более выражены медиальный и дистальный по сравнению со средним). Рельеф вестибулярной поверхности выражен слабо. Вестибулярная 91 поверхность слегка выпуклая (у мужчин чаще уплощенная). На вестибулярной поверхности коронки у нестершихся зубов проходят две вертикальные борозды, разделяющие три вертикальных эмалевых валика, переходящих в бугорки режущего края (рис.30). Язычная поверхность коронки вогнута. На язычной поверхности имеются краевые гребешки, которые нередко отделены друг от друга срединным гребешком. Краевые гребешки, пояс и бугорок зуба менее развиты, чем у других резцов (рис.30). В окклюзионной норме форма коронки близка к неправильному четырехугольнику, вытянута в вестибулярно-язычном направлении (рис.31). Рис.31. Медиальный резец нижней челюсти правый: а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба В медиальной и дистальной нормах форма коронки близка к равнобедренному треугольнику с основанием в области шейки зуба (рис.32). Аппроксимальные контуры относительно равны по протяженности, плавно переходят в соответствующие им контуры корня. Рис.32. Медиальный резец нижней челюсти; правый: а – медиальная норма; б – дистальная норма Корень сравнительно короткий, уплощен в медиально-дистальном направлении, на поперечном срезе имеет форму вытянутого овала с наибольшим диаметром в медиально-дистальном направлении. Полость зуба повторяет его внешние контуры. Полость коронки в верхней ее части щелевидно сужена в вестибулярно-язычном направлении. Наиболее широкая часть полости расположена на уровне шейки зуба, постепенно сужаясь, она переходит в канал корня (рис.31). 92 В средней части корня канал часто раздваивается на вестибулярный и язычный с последующим соединением этих разветвлений в верхушечной части корня, при этом язычный канал располагается близко к язычной поверхности. Оба канала на поперечном срезе чаще имеют округлую форму. Средняя длина зуба равна 21,5 мм. Корень – 1 (в 100% случаев), прямой и узкий. Каналов: в 75% случаев – 1, в 25% случаев – 2 (губной и язычный). Каналы часто плохо проходимы. 1.4. Латеральный (боковой) резец нижней челюсти Латеральный нижний резец крупнее медиального, имеет широкую коронку и более массивный корень. Корень менее сужен в медиальнодистальном направлении, чем у медиального нижнего резца. В отличие от латерального резца верхней челюсти коронка зуба менее рельефна (вертикальные эмалевые валики, краевые гребешки и язычный бугорок слабо выражены). Линия экватора по аппроксимальным поверхностям проходит в окклюзионной трети коронки, в то время как у одноименного антогониста – чаще в верхней трети коронки. В вестибулярной и язычной нормах (рис.33) форма коронки близка к треугольной с закругленной вершиной у эмалево-цементной границы. На вестибулярной поверхности у нестершихся зубов вертикальные эмалевые валики, как правило, переходят в бугорки режущего края. Медиальный и дистальный валики нередко более заметны, чем срединный. На язычной поверхности коронки видны краевые гребешки, которые, соединяясь, образуют бугорок. Язычный бугорок у латерального резца менее выражен, чем у медиального резца нижней челюсти. Однако вершина бугорка у женских зубов чаще располагается в средней трети коронки, а у мужских зубов – в шеечной трети коронки. У зубов лиц женского пола нередко встречается расщепление язычного бугорка на фрагменты. На язычной поверхности в пришеечной области коронки чаще имеется эмалевый валик, хорошо контурирующий шейку зуба. Рис.33. Латеральный резец нижней челюсти; правый: а – вестибулярная норма; б – язычная норма Окклюзионный контур коронки переходит в аппроксимальные контуры, образуя различные по величине углы. Медиальный угол коронки более острый, дистальный – тупой, округлый, значительно выступает в сторону клыка (рис.34). В аппроксимальных нормах форма коронки, также как у медиального 93 резца нижней челюсти, близка к равнобедренному треугольнику. В медиальной и дистальной нормах коронка имеет форму, близкую к форме треугольника, наиболее острый угол которого соответствует режущему краю. Корень зуба один, прямой, уплощен с боков, он длиннее, чем у медиального резца нижней челюсти. На контактных поверхностях корня имеются продольные бороздки, вертикальная борозда более выражена с дистальной стороны, что является дополнительным признаком латерализации. Рис.34. Латеральный резец нижней челюсти, правый: а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба Корень конусовидной формы. Верхушка корня отклонена дистально. Вестибулярный контур корня чаще выпуклый, язычный контур по форме может быть как выпуклым, так и прямым или вогнутым. На поперечном срезе корень имеет форму вытянутого овала. Полость зуба повторяет его внешние контуры, но она более объемна, чем у медиального нижнего резца. В верхней части полость коронки щелевидно сужена в вестибулярно-язычном направлении и плавно переходит в узкий канал корня. Канал корня, как правило, один, уплощен в медио-дистальном направлении. Встречаются варианты раздвоенного канала корня в средней его части (рис.34). Морфологические параметры: – Средняя длина зуба равняется 22 мм (варьирует от 18,5 до 26,6 мм). – В 100 % случаев – 1 корень. – В 80 % случаев – 1 корневой канал, в 20% – 2 канала (губной и язычный). Тестовые задания по группе резцов: 1. Наиболее крупным зубом в группе резцов являются: а) медиальный резец верхней челюсти; б) латеральный резец верхней челюсти; в) медиальный резец нижней челюсти; 94 г) латеральный резец нижней челюсти. 2. На верхней челюсти меньшим по размерам является: а) медиальный резец; б) латеральный резец. 3. На нижней челюсти большим по размерам являются: а) медиальный резец; б) латеральный резец. 4. Признаки латерализации зуба выражены слабо: а) у медиального резца верхней челюсти; б) у латерального резца верхней челюсти; в) у медиального резца нижней челюсти; г) у латерального резца нижней челюсти. 5. Язычный бугорок более развит: а) у медиального резца верхней челюсти; б) у латерального резца верхней челюсти. 6. Раздвоение канала корня наиболее характерно: а) для медиального резца верхней челюсти; б) для латерального резца верхней челюсти; в) для медиального резца нижней челюсти. 7. У медиального резца нижней челюсти вертикальная борозда корня более выражена: а) на медиальной поверхности корня; б) на дистальной поверхности корня. 8. Признаком кривизны коронки являются: а) скат вестибулярной поверхности коронки в медиально-дистальном направлении; б) скат вестибулярной поверхности коронки в дистальном направлении; в) закругленность дистального угла коронки. 9. Признаком положения корня является отклонение верхушки корня: а) в медиальную сторону; б) в дистальную сторону; в) в вестибулярную сторону; г) в язычную сторону. Ответы к тестовым заданиям: 1 – а); 2 – б); 3 – б); 4 – в); 5 – б); 6 – в); 7 – б); 8 – б); 9 – б). 95 2. Группа клыков Клыки (dentes canini) – однокорневые зубы с острым «рвущим бугром» (главный бугорок) окклюзионного контура, расположены в зубной дуге между резцами и премолярами (третья позиция) и предназначены для разрывания пищи. Прорезываются в 11-13 лет, меняя одноименные временные зубы. У человека 4 постоянных клыка: – клыки верхней челюсти (правый и левый); – клыки нижней челюсти (правый и левый). Клыки – самые стабильные зубы и менее других подвержены редукции и дифференциации. Общим в анатомии клыков является наличие заостренной со всех поверхностей конусовидной коронки и наиболее длинного корня. Клык верхней челюсти крупнее клыка нижней челюсти. У верхнего клыка аппроксимальные поверхности в большей степени конвергируют к шейке зуба и язычный бугорок выражен лучше, чем у одноименного антагониста, что позволяет легко определить принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти. У клыков хорошо выражены все основные признаки латерализации. 2.1. Клык верхней челюсти Клык верхней челюсти имеет заостренную со всех поверхностей коронку, самый длинный корень и хорошо выраженные признаки латерализации. В вестибулярной и язычной нормах (рис.35) форма коронки клыка верхней челюсти близка к пятиугольной. Вестибулярная поверхность выпуклая и нерезко выраженным валиком делится на 2 фасетки: меньшую – медиальную и большую – латеральную. Язычная поверхность выпуклая и также разделена продольным валиком на 2 фасетки, из которых латеральная большей площади. По краям язычной поверхности коронки расположены краевые гребешки (валики), которые отделены углублениями от срединного гребешка. Углубление между срединным и дистальным гребешками более заметно, чем углубление между срединным и медиальным гребешками. Срединный гребешок следует на протяжении от главного бугорка до язычного. Язычный бугорок расположен вблизи эмалево-цементной границы и определяет резкую выпуклость ее в сторону верхушки корня зуба. К язычному бугорку конвергируют краевые гребешки. Рис.35. Клык верхней челюсти, правый: а– вестибулярная норма; б – язычная норма 96 В медиальной и дистальной нормах форма коронки напоминает треугольник с основанием, расположенным у шейки зуба (рис.36). Рис.36. Клык верхней челюсти, правый: а – мезиальная норма; б – дистальная норма В окклюзионной норме по форме коронка напоминает неправильный четырехугольник с закругленными углами (рис.37). Корень у клыка одиночный, хорошо развит, конусообразной формы, слегка сжат с боков; латеральная его поверхность более выпуклая. Обе поверхности имеют нерезко выраженные вертикальные бороздки (на дистальной поверхности корня бороздка менее заметна, чем на мезиальной). Вестибулярный контур корня чаще выпуклый, а язычный – вогнутый в верхушечной трети и выпуклый на остальном протяжении. На поперечном срезе корень имеет круглую или слегка овальную форму. Полость клыка имеет веретенообразную конфигурацию, наибольший диаметр она имеет в области шейки зуба; в направлении режущего бугорка имеется углубление для рога пульпы (рис.37). На губной стенке в зоне перехода пульпарной полости в канал локализуется выступ дентина (губное плечо). Корневой канал один, широкий, от шейки постепенно сужается в направлении верхушечного отверстия, на распиле имеет овальную форму. Рис.37. Клык верхней челюсти, правый: а – окклюзионная норма на уровне основания коронки; б – полость зуба Средняя длина зуба – 27мм, размах 20-38мм. Число каналов – 1 в 100% случаев. 97 Латеральные каналы – в 30 % случаев. Апикальные дельтовидные разветвления – в 3% случаев. Прямой корневой канал имеет место в 40% случаев, дистальное отклонение его – в 32%, вестибулярное отклонение – в 13%. 2.2. Клык нижней челюсти Клык нижней челюсти напоминает клык верхней челюсти, но уступает по размерам верхнему клыку. Все признаки латерализации достаточно выражены. В вестибулярной и язычной нормах коронка более узкая, чем у клыка верхней челюсти, с выпуклой вестибулярной поверхностью. Контуры коронки плавно переходят друг в друга. На язычной поверхности коронки хорошо развиты краевые гребешки (дистальный выражен лучше медиального), срединный гребешок (находится на протяжении от язычного до главного бугорка) и язычный бугорок (рис.38). Рис.38. Клык нижней челюсти, правый: а – вестибулярная норма, б – язычная норма В мезиальной и дистальной нормах коронка по форме приближается к равнобедренному треугольнику. Основание коронки значительно уже в вестибулярно-язычном направлении, чем у клыка верхней челюсти. Медиальный и дистальный контуры коронки слабо конвергируют к шейке зуба (иногда они располагаются практически параллельно). Переход контактных контуров коронки в такие же контуры конусовидного корня хорошо выражен и более рельефен с дистальной стороны (Рис. 39). Рис.39. Клык нижней челюсти, правый: а – мезиальная норма; б – дистальная норма В окклюзионной норме коронку можно сравнить по форме с неправильным четырехугольником (рис.40). 98 Корень слегка сплющен (уплощен) с боков, как правило, отклонен дистально (признак положения корня), хотя верхушка корня может быть изогнута как в мезиальном, так и в дистальном направлении. На обеих аппроксимальных поверхностях корня проходит вертикальная борозда, более выраженная на дистальной поверхности, – на мезиальной поверхности продольная бороздка, как правило, не доходит до шейки зуба и прерывается в шеечной трети. Контуры конусовидного корня равномерно сходятся к его верхушке. Вестибулярный контур корня выпуклый, язычный может быть выпуклым или прямым. Корень может быть «расщеплен» на два – вестибулярный и язычный с различными соотношениями их между собой по размерам. На поперечном сечении (срезе) корень имеет овальную форму с преобладанием вестибулярно-язычного размера. Полость зуба напоминает его внешнюю форму и имеет веретенообразную форму с наибольшим расширением в области шейки зуба (рис.40). Встречаются варианты полости зуба с двумя каналами корня (III-ий тип конфигурации каналов в одном корне по Weine), (рис.28). В области режущего бугорка имеется углубление для рога пульпы. В зоне перехода полости зуба в корневой канал локализуется выступ дентина на губной стенке (губное плечо). Рис.40. Клык нижней челюсти; правый: а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба Средняя длина зуба –26 см. Количество корней: в 99% случаев – 1, в 1% случаев – 2. Один корневой канал наблюдается у 95% пациентов, два – у 5%. 99 Тестовые задания по группе клыков: 1. У клыка верхней челюсти более длинными является: а) мезиальный скат «рвущего бугра»; б) дистальный скат «рвущего бугра». 2. Наиболее крупным из клыков является: а) клык верхней челюсти; б) клык нижней челюсти. 3. Признак положения корня хорошо выражен: а) у клыка верхней челюсти; б) у клыка нижней челюсти; в) у всех постоянных клыков. 4. Диаметр шейки у клыков преобладает: а) в мезиально-дистальном направлении; б) в вестибулярно-язычном направлении. Ответы к тестовым заданиям: 1 – б); 2 –а); 3 – в); 4 –б). 3. Группа малых корневых зубов (премоляров) Малые коренные зубы (dentes premolares) – зубы с двубугорковой поверхностью, расположены в зубной дуге перед молярами (занимают четвертую и пятую позицию), предназначены для раздавливания и дробления пищи. Прорезываются на месте временных (молочных) моляров в 8-12 лет. Премоляры занимают среднюю часть каждой половины зубной дуги. У человека 8 премоляров: – первый и второй премоляры верхней челюсти (правые и левые); – первый и второй премоляры нижней челюсти (правые и левые). Общим в анатомии малых корневых зубов является наличие окклюзионной поверхности с двумя бугорками – вестибулярным и язычным. Первый премоляр, как правило, имеет раздвоенный корень. У остальных премоляров корень чаще одиночный. Верхние премоляры крупнее нижних. Наиболее крупный – первый премоляр верхней челюсти, наименьший - первый премоляр нижней челюсти. У верхних премоляров контуры коронки в окклюзионной норме имеют овоидную форму, у нижних – округлую. 3.1. Первый премоляр верхней челюсти Первый премоляр верхней челюсти располагается позади клыка. Коронка имеет призматическую форму. В вестибулярной норме коронка по форме напоминает коронку клыка верхней челюсти. Вестибулярная и язычная поверхности коронки – выпуклые. Рельеф вестибулярной поверхности коронки хорошо выражен, преимущественно за счет среднего эмалевого валика. Кривизна медиальной части вестибулярной поверхности коронки более полого переходит в контактную поверхность – зуб имеет обратный признак кривизны коронки. На вестибулярной поверхности коронки имеются вертикальные вестибулярные валики. Срединный эмалевый валик отделен от мезиального и дистального валиков вертикальными бороздами, из которых мезиальная, как правило, выражена лучше, чем дистальная (рис.41). 100 В язычной норме из-за контуров язычного бугорка видны контуры более крупного вестибулярного бугорка. В язычной норме в отличие от вестибулярной рельеф коронки сглажен. Язычная поверхность коронки уже вестибулярной. Язычный контур короче вестибулярного и имеет большую кривизну. Точка наибольшей выпуклости язычного контура расположена в средней трети коронки (рис.41). Рис.41. Первый премоляр верхней челюсти; правый: а – вестибулярная норма; б – язычная норма В окклюзионной норме коронка вытянута в вестибулярно-язычном направлении. На жевательной поверхности расположены 2 бугорка – более крупный вестибулярный (щечный) и меньший – язычный. Бугорки отделяются друг от друга глубокой межбугорковой бороздой в мезиально-дистальном направлении. Это борозда не доходит до краев, прерывается эмалевыми валиками (рис.42). Рис.42. Первый премоляр верхней челюсти,правый: а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба В мезиальной и дистальной нормах коронка по форме напоминает невыпуклый многоугольник с изогнутой внутрь линией окклюзионного контура. Вестибулярный бугорок, как правило, выше язычного (рис.43). 101 Рис.43. Первый премоляр верхней челюсти, правый: а – мезиальная норма; б – дистальная норма Корень уплощен в медио-дистальном направлении, на его широких боковых поверхностях имеются глубокие продольные бороздки, которые в области шейки начинают раздваивать корень на щечный и язычный (язычный выражен лучше). В некоторых случаях на вестибулярной поверхности корня имеется продольная бороздка, которая может даже «расщепить» вестибулярный корень на 2 (трехкорневые премоляры). Полость соответствует внешним контурам зуба, сжата в передне-заднем направлении, на поперечном распиле имеет вид щели (рис.42). В своде полости 2 углубления: вестибулярное и язычное, щечное (вестибулярное) более глубокое. Дно полости зуба располагается на уровне шейки зуба, иногда значительно ниже шейки зуба; на нем два устья корневых каналов. Каналы корня (варьируют от одного до трех) нередко изогнуты и имеются дополнительные ответвления. Корней – 1-3, раздвоенные корни могут сливаться и вновь разделяться. Корни отклонены кзади от вертикальной оси зуба. Щечный корень – тонкий и длинный, соответственно корневой канал – узкий, изогнутый и плохо проходимый. Средняя длина зуба – 21 мм, размах 17-26 мм. Число каналов: 1 – 12%, 2 – 86%, 3 – 2%. Латеральные каналы – 49.5%, дельтовидные разветвления – 3%. 3.2. Второй премоляр верхней челюсти Второй верхний премоляр сходен с первым премоляром верхней челюсти, но несколько уступает ему по размерам. Имеет отличительные особенности от первого верхнего премоляра: – наличие, как правило, одиночного корня; – сглаженность рельефа вестибулярной поверхности; – расположение верхушки язычного бугорка вблизи условной средней линии; – признаки латерализации не достоверны. В вестибулярной норме коронка по форме сходна с коронкой первого премоляра верхней челюсти. Эмалевые валики вестибулярной поверхности выражены слабо. 102 Вестибулярная (щечная) поверхность коронки больше язычной (небной), последняя более выпуклая и имеет продольный валик. Передний участок щечной поверхности коронки менее выпуклый по сравнению с задним (обратный признак кривизны коронки, но он не всегда убедителен). В язычной норме поверхность коронки уже, чем в вестибулярной норме. В окклюзионной норме форма коронки овоидная с преобладанием вестибулярно-язычного размера над мезиально-дистальным. На жевательной поверхности определяются два бугорка, из которых щечный развит больше язычного, но, как правило, они одинаковой величины. Межбугорковая бороздка проходит ближе к середине окклюзионной поверхности, чем у первого премоляра верхней челюсти. Как и у первого премоляра, вблизи мезиального и дистального контуров коронки расположены хорошо выраженные поперечные гребешки, а так же мезиальная и дистальная ямки. В мезиальной и дистальной нормах форма коронки, так же как у первого премоляра, имеет вид невыпуклого многоугольника (рис.44). Рис.44. Второй премоляр верхней челюсти, правый: а – мезиальная; б – дистальная норма Корень чаще один, конусообразный, слегка уплощен в мезиальнодистальном направлении, с неглубокими продольными бороздками на боковых поверхностях. Корень иногда расщепляется на два у верхушки. Признак положения корня чаще не определяется. На поперечных разрезах корень уплощен в мезиально-дистальном направлении. Контуры аппроксимальных поверхностей корня вогнутые. Полость зуба имеет конфигурацию узкой щели, соответствует внешним контурам зуба. В своде полости два углубления для рогов пульпы: щечное (оно выражено лучше) и язычное (небное). Полость зуба наиболее широкая на уровне шейки зуба, где она без резких границ переходит в прямой корневой канал, либо каналы, которых может быть 1-3. По данным Л.М. Лукиных. (1999): один корень наблюдается – у 92% пациентов, два (небный и щечный) – у 7%, три – у 1% пациентов с осложненными формами кариеса. Количество каналов колеблется: 1 корневой канал – в 76% случаев, 2 (небный и щечный) – у 23% пациентов, 3- у 1% пациентов. 103 3.3. Первый премоляр нижней челюсти Первый нижний малый коренной зуб является относительно стабильным, по форме коронки напоминает клык нижней челюсти. Это меньший по размерам в группе премоляров. Характерными морфологическими признаками являются: – резкое различие бугорков жевательной поверхности по величине (вестибулярный значительно крупнее язычного); – заметный наклон вестибулярного контура в контактной норме в язычную сторону и расположение верхушки острия вестибулярного бугорка вблизи УСВ; – выраженность срединного поперечного гребешка; – тенденция корня к «расщеплению». В вестибулярной норме коронка по форме похожа на коронку клыка, на вестибулярной поверхности коронки имеются две вертикальные борозды, которые с мезиальной и дистальной сторон ограничивают достаточно широкий срединный вертикальный валик коронки, следующий от вестибулярного бугорка до средней трети коронки. Мезиальная бороздка на вестибулярной поверхности несколько глубже, чем на дистальной. По отношению к срединному валику мезиальная часть коронки выглядит более узкой, чем дистальная. В шеечной трети валик не выражен. Вестибулярная поверхность коронки зуба значительно длиннее язычной. Вестибулярный бугорок сильно наклонен внутрь, в язычную сторону. В язычной норме первый нижний премоляр напоминает клык нижней челюсти. Язычная поверхность коронки значительно уже, чем вестибулярная; она округлая, со сглаженным рельефом. В медиальной и дистальной нормах коронка по форме, как и у премоляров верхней челюсти, сходна с невыпуклым многоугольником. В отличие от антагонистов высота коронки преобладает, над вестибулярноязычным размером. Аппроксимальные контуры коронки слабовыпуклые и конвергируют к шейке зуба. В окклюзионной норме коронка округлая, с преобладанием мезиальнодистального размера над вестибулярно-язычным. На жевательной поверхности имеется два бугра (щечный больше язычного). Бугры разделяет небольшая бороздка, которая всегда ближе к язычному бугорку. От середины щечного бугра к язычному проходит эмалевый валик, по бокам которого на жевательной поверхности образуются две ямки (мезиальная и дистальная) (рис.45). 104 Рис.45. Первый премоляр нижней челюсти, правый: а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба Корень овальной формы, уплощен в мезиально-дистальном направлении, чаще отклонен дистально (признак положения корня). На аппроксимальных поверхностях корня имеются нерезко выраженные бороздки. Часто коронка и корень расположены по отношению друг к другу под тупым углом с наклоном в сторону языка. Полость зуба первого премоляра нижней челюсти овальной формы, сужена в мезиально-дистальном направлении. В своде полости два углубления, из которых вестибулярное углубление хорошо выражено (рис.45). Полость коронки плавно переходит в 1-3 корневых канала: у 80% пациентов – 1 канал; у 18% – 2 (щечный и язычный); у 2% – 3. Однако корень всегда один, часто имеет язычный наклон. Средняя длина зуба – 22 мм. 3.4. Второй премоляр нижней челюсти Второй премоляр нижней челюсти превышает по размерам первый премоляр нижней челюсти и в отличие от него имеет хорошо выраженные как вестибулярный, так и язычный бугорки. Зуб относится к вариабельным зубам и в различной степени подвержен как редукции, так дифференциации. В вестибулярной и язычной норме форма коронки напоминает пятиугольник. Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, рельеф сглажен; высота коронки меньше, чем у первого нижнего премоляра. На язычной поверхности располагается продольный валик, плавно переходящий в язычный бугорок, последний крупнее, чем у первого премоляра нижней челюсти. Нередко бугорок расщеплен на два. В окклюзионной норме коронка округлая. На жевательной поверхности располагаются два больших, одинаково хорошо развитых бугорка – щечный и язычный. Межбугровая бороздка, как правило, расположена ближе к середине окклюзионной поверхности. Часто от межбугорковой борозды отходит дополнительная бороздка, которая делит язычный бугорок на два, превращая его в трехбугорковый (рис.46). 105 Рис.46. Второй премоляр нижней челюсти, правый: а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба В мезиальной и дистальной нормах при незначительном различии размеров (по высоте) вестибулярного и язычного бугорков скаты их окклюзионных контуров образуют угол, близкий к прямому или тупой (рис.47). Рис.47. Второй премоляр нижней челюсти, правый: а – мезиальная норма; б – дистальная норма Корень конусовидный. Мезиальный контур чаще выпуклый, дистальный – вогнут в области верхушки так, что последняя оказывается изогнутой дистально. Корень зуба один, верхушка корня отклонена дистально и близко прилежит к каналу нижней челюсти. Полость зуба. Полость коронки со стороны окклюзионной поверхности овальная, с преобладанием вестибулярно-язычного размера. В своде полости имеются два почти одинаковых углубления, соответствующих расположению щечного и язычного рогов пульпы (рис.46). Коронковая полость зуба, сужаясь в области шейки, переходит в 1-3 корневых канала. У 90% пациентов наблюдается – 1 корневой канал, у 9% – 2 (щечный и язычный), у 1% –3. Средняя длина зуба – 22 мм. Тестовые задания по группе премоляров: 106 1. У первого премоляра верхней челюсти более крупным из бугорков жевательной поверхности являются: а) вестибулярный; б) язычный. 2. Вестибулярно-язычные размеры коронки преобладают: а) у премоляров верхней челюсти; б) у премоляров нижней челюсти. 3. Признак кривизны «обратный»: а) у премоляров верхней челюсти; б) у премоляров нижней челюсти. 4. Трехбугорковая форма жевательной поверхности характерна: а) для первого премоляра верхней челюсти; б) для первого премоляра нижней челюсти; в) для второго премоляра верхней челюсти; г) для первого премоляра нижней челюсти. 5. Раздвоение корня в группе малых коренных зубов характерно: а) для первого премоляра верхней челюсти; б) для первого премоляра нижней челюсти; в) для второго премоляра верхней челюсти; г) для второго премоляра нижней челюсти. Ответы к тестовым заданиям: 1 – а); 2 – а); 3 – а); 4 –г); 5 – а). 4. Группа больших корневых зубов (моляров) Большие коренные зубы (dentes molares) – зубы с многобугорковой жевательной поверхностью и несколькими корнями. Моляры расположены в дистальных отделах зубной дуги и занимают шестую, седьмую и восьмую позиции. Моляры являются самыми крупными зубами и предназначены для разжевывания (перемалывания) пищи. Эти зубы относятся к добавочным и прорезываются позади временных (молочных) зубов. Первые моляры прорезываются в 6 лет, вторые к 13-14 годам, третьи – в достаточно широком возрастном интервале. У человека 12 моляров: – первый, второй, третий моляры верхней челюсти (правые и левые); – первый, второй, третий моляры нижней челюсти (правые и левые). У верхних моляров, как правило, 3 корня: два вестибулярных (щечных) и один язычный (небный);у нижних – 2 корня: мезиальный и дистальный. Первые моляры являются самыми крупными из всех зубов. Третьи моляры – наиболее вариабельные по размерам и форме. Признаки латерализации у моляров убедительны. Хорошо выражены признак кривизны коронки и положения корня (у зубов с несколькими корнями признак положения корня оценивают по мезиальному корню). 4.1. Первый большой коренной зуб верхней челюсти 107 Первый большой коренной зуб (первый моляр) верхней челюсти является ключевым зубом в группе моляров, самый стабильный, самый крупный из верхних моляров, мало подвержен редукции. Имеет коронку, напоминающую куб, три корня: два вестибулярных и один язычный. В вестибулярной и язычной норме форма коронки напоминает неправильный многоугольник, имеет различной степени вытянутость в мезиально-дистальном направлении. По краям вестибулярной поверхности коронки находятся выступы эмали в виде вертикальных валиков, разделенных срединной бороздой, которая, следуя от окклюзионного контура, чаще заканчивается разветвлением, не доходя до шейки зуба. На вестибулярной поверхности в пределах шеечной трети коронки иногда выступает заметная узкая полоса эмали – пояс. В язычной норме верхушки обоих язычных бугорков менее острые, чем вестибулярные. Мезиальный бугорок (протоконус) крупнее дистального (гипоконус). От верхушек бугорков навстречу друг другу направлены их скаты. Скаты при соединении образуют тупой угол. Скат протоконуса (язычного медиального бугорка) длиннее и располагается, более отвесно, чем скат гипоконуса (язычного дистального бугорка). Наиболее выступающие точки аппроксимальных контуров расположены вблизи границы средней и окклюзионной третей коронки, откуда эти контуры конвергируют к шейке зуба. Вертикальная борозда делит язычную поверхность коронки на большую (мезиальную) и меньшую (дистальную) части. Эмалево-цементная граница, как правило, имеет меньшие изгибы, чем в вестибулярной норме. В мезиальной и дистальной норме коронка по форме, как у премоляров верхней челюсти, напоминает невыпуклый многоугольник и имеет различной степени вытянутость в вестибулярно-язычном направлении. Чаще вестибулярно-язычный размер коронки преобладает над ее высотой (рис.48). Рис.48. Первый моляр верхней челюсти, правый: а – мезиальная норма; б – дистальная норма В окклюзионной норме на жевательной поверхности расположены 4 бугорка: – вестибулярный мезиальный (параконус); – вестибулярный дистальный (метаконус); 108 – язычный мезиальный (протоконус); – язычный дистальный (гипоконус). Наиболее выражены мезиальные бугорки, причем более высокий – параконус, а более массивный – протоконус. На протоконусе нередко находится дополнительное возвышение – аномалийный (добавочный) бугорок (tuberculum anomale Carabelli), который никогда не достигает жевательной поверхности, он расценивается в качестве одного из признаков эволюции зубов человека. Бугры на жевательной поверхности разделены фиссурами (Н-образной формы). Одна из фиссур, начинаясь на передней (мезиальной) поверхности, пересекает жевательную и переходит на щечную поверхность, где продолжается до середины коронки. Этой бороздой отделяется передне-щечный бугор (параконус). Вторая борозда начинается на задней (латеральной) поверхности, переходит на жевательную, а затем на язычную, отделяя заднеязычный бугор (язычный дистальный – гипоконус). Третья борозда расположена в середине жевательной поверхности, соединяет две первые, определяя остальные бугры (метаконус и протоконус). Зуб чаще всего имеет 3 хорошо выраженных корня – у 86% пациентов. (язычный, щечно-медиальный и щечно-дистальный, реже 2- у 14% пациентов (один щечный и один язычный). Язычный корень конусовидной формы, прямой, щечные – сжаты в мезиально-дистальном направлении (задний меньше переднего). Щечные корни чаще наклонены в вестибулярную сторону, но отклонены под разным углом. Полость зуба. Полость коронки по форме соответствует ее внешним очертаниям, имеет форму неправильного четырехугольника, стенки полости наклонены в щечную сторону. Полость зуба смещена в переднюю треть коронки. Свод полости проецируется близко к шейке зуба. В своде располагаются 4 углубления для рогов пульпы, они соответствуют бугоркам жевательной поверхности коронки зуба. Наиболее выражен рог, соответствующий медиально-щечному (МЩ) бугру (поэтому полость доступа должна формироваться в мезиальной половине коронки). Форма дна полости зуба приближается к треугольной, в углах треугольника располагаются устья корневых каналов. Устье дистального щечного канала ближе к центру дна пульпарной камеры. В межустьевой зоне определяется выпуклость, соответствующая трифуркации зуба, соответственно корневых каналов 3: язычный, мезиальный щечный, дистальный щечный (рис.49). 109 Рис.49. Первый моляр верхней челюсти, правый: а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба У 45% пациентов определяется 4 корневых канала, так как передний щечный корень имеет дополнительный канал,- устье четвертого канала обычно находится по линии соединения устьев щечного и язычного каналов на расстоянии 1,5-2 мм от щечного. Язычный канал длинный, широкий, прямой, хорошо проходимый, отклоняется вестибулярно в верхушечной трети корня, щечные каналы – узкие, часто искривленные, плохо проходимы. Вестибулярный дистальный канал самый короткий и отклонен дистально. Длина зуба: средняя – 21мм, размах 17-26 мм. Число каналов: ЩМ –51%, ЩД –36%, Я –48%. Апикальные дельтовидные разветвления: У ЩМ – 8%, у ЩД – 2%, у Я – 4%. В области трифуркации в 18% наблюдаются дополнительные каналы. 4.2. Второй моляр верхней челюсти Второй верхний коренной зуб (второй моляр) по форме сходен с первым моляром, но уступает ему по размерам. Для второго моляра характерно уменьшение (по сравнению с первым) мезиально-дистальных размеров коронки («эффект сжатия коронки»). Второй моляр верхней челюсти имеет различное строение коронки. В вестибулярной и язычной нормах коронка по форме сходна с коронкой первого моляра и имеет вид неправильного многоугольника. Высота коронки несколько уступает ее мезиально-дистальному размеру. Вестибулярный мезиальный бугорок (параконус) выше и шире, чем вестибулярный дистальный бугорок (метаконус), что может служить дополнительным признаком латерализации зуба. На вестибулярной поверхности коронки проходит вертикальная борозда, отделяющая два выступа эмали. Вестибулярный контур коронки имеет небольшую выпуклость, наиболее выступающая точка находится в шеечной трети коронки. Язычный контур с большей кривизной, чем вестибулярный. Наиболее выступающая точка язычного контура коронки расположена в средней ее части (рис.50). 110 Рис.50. Второй моляр верхней челюсти, правый: а – вестибулярная норма; б) – язычная норма В мезиальной и дистальной норме коронка напоминает невыпуклый многоугольник, как и у первого верхнего моляра, вестибулярно-язычный размер коронки преобладает над ее высотой. Дистальная поверхность коронки в дистальной норме уже, чем в мезиальной норме. В окклюзионной норме форма жевательной поверхности имеет вид неправильного четырехугольника, но с меньшим мезиально-дистальным размером, чем у первого верхнего моляра. На жевательной поверхности расположены такие же бугорки, как и у первого моляра. Язычный дистальный бугорок (гипоконус) значительно меньше, чем у первого верхнего моляра (может вообще отсутствовать). Бугры разделены x-образной фиссурой. Щечные бугры больше небных, наиболее выражен переднещечный бугор. Количество корней, их форма, расположение, соотношение размеров корней вариабельно. Расположение корней чаще бывает расходящимся от шейки, иногда корни могут располагаться почти параллельно, иногда корни располагаются близко друг к другу или срастаются между собой. Чаще срастаются вестибулярный медиальный и язычный корни (в таком корне находится 2 корневых канала). Полость второго моляра верхней челюсти имеет кубовидную форму. В своде полости – 4 углубления, из которых наиболее выражено углубление, соответствующее вестибулярно-мезиальному бугорку. Дно полости выпуклое в сторону жевательной поверхности, по форме напоминает треугольник. Полости каналов корней щелевидные. Устья вестибулярных каналов располагаются ближе друг к другу, чем к устью язычного корня. Самый длинный – язычный корневой канал, он прямой и имеет наибольший просвет. Нередко каналы корней искривлены. Количество корней колеблется от 1до 4: – 1 корень определяется – у 1% пациентов; – 2 (щечный и язычный) – у 4%; – 3 (язычный, вестибулярный мезиальный и вестибулярный дистальный) – у 55%; – 4 (язычный, 2 вестибулярных мезиальных, вестибулярный дистальный) – у 40%. Для второго моляра верхней челюсти характерно постепенное искривление всех каналов в вестибулярной и боковых проекциях. 111 Длина зуба: средняя –21 мм. размах 17-26 мм. Число каналов: 3-87%, 4-13%. Латеральные каналы: в вестибулярно-мезиальном – 50%, в вестибулярнодистальном – 29%, в язычном – 42%. Апикальные дельтовидные разветвления: в вестибулярно-мезиальном – 3%, в вестибулярно-дистальном – 2,0%, язычном – 4%. Необходимо учитывать, что если на дне первого моляра верхней челюсти устья каналов образуют почти равнобедренный треугольник с вершиной у язычного, то у второго моляра верхней челюсти формируется тупоугольный треугольник. Иногда в молярах с узкой в мезиально-дистальном направлении коронкой устья каналов располагаются на одной линии. 4.3. Третий постоянный моляр верхней челюсти По строению напоминает второй моляр, однако может варьировать по размерам и форме коронки. Число бугорков, конфигурация фиссур могут варьировать. Коронка зуба обычно очень низкая, жевательная поверхность ее складчатая, без закономерного рисунка. Признаки латерализации непостоянны. Зуб имеет тенденцию к редукции, в связи с чем его зачаток иногда отсутствует. Чаще коронка имеет 3 бугра, реже 4, но может быть 5-6 бугров. Размеры и форма корней зуба так же непостоянны, число их может колебаться от 1 до 4-5. Полость может быть самой разнообразной: иметь форму прямоугольника, или, что встречается чаще во 2-х молярах, вытянутую форму треугольника Свод полости расположен на уровне шейки зуба, рога выдаются в область бугров коронки. Устья каналов, часто, расположены в виде треугольника. Каналов обычно 3: язычный, более широкий; 2 щечных – узких. Каналы часто искривленные и плохо проходимые. 4.4. Первый постоянный моляр нижней челюсти Первый нижний большой коренной зуб (первый моляр) наиболее крупный на нижней челюсти. Мезиально-дистальный размер коронки преобладает над вестибулярно-язычным размером. Важной особенностью первого нижнего моляра является наличие 5 бугорков на жевательной поверхности: 3 вестибулярных и 2 более развитых язычных. В вестибулярной и язычной нормах коронка по форме сопоставима с неправильным многоугольником, мезиально-дистальный размер ее значительно преобладает над высотой. 112 Рис.51. Первый моляр нижней челюсти, правый: а – вестибулярная норма; б – язычная норма На вестибулярной поверхности коронки проходят две вертикальные борозды, которые отделяют друг от друга три эмалевых валика. Наиболее крупным является валик на вестибулярной поверхности вестибулярного мезиального бугорка, наименьшим – валик дистального бугорка. Язычная поверхность выпуклая и меньшего размера, чем вестибулярная (рис.51). Контактные поверхности выпуклые и конвергируют к шейке зуба. Дистальная поверхность коронки меньшей величины и более выпуклая, чем мезиальная. Коронка наклонена в сторону полости рта (рис.52). Рис.52. Первый моляр нижней челюсти, правый: а – мезиальная; б – дистальная норма В окклюзионной норме на жевательной поверхности расположены 5 бугорков: – вестибулярный мезиальный (протоконид); – вестибулярный дистальный (гипоконид); – дистальный (гипоколунид, или мезоконид); – язычный мезиальный (метаконид); – язычный дистальный (энтоконид). Бугорки разделены между собой Ж-образной фиссурой (бороздкой), продольная часть которой доходит эмалевых боковых валиков, она наиболее протяженная и отделяет вестибулярные бугорки от язычных. В вестибулярноязычном направлении проходит другая крупная бороздка (поперечная), которая пересекается с продольной бороздой в средней части жевательной поверхности, отделяет мезиальные бугорки от остальных. Место пересечения этих борозд – самое глубокое на жевательной поверхности (центральная ямка). Поперечная фиссура часто переходит на пологую вестибулярную поверхность и заканчивается на ней небольшим углублением (ямкой). 113 В заднещечном участке жевательной поверхности имеется небольшая дополнительная бороздка, отходящая от поперечной (рис.53). Рис.53. Первый моляр нижней челюсти, правый: а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба Зуб имеет 2 корня: мезиальный и дистальный. Мезиальный корень уплощен, с глубокими продольными бороздками. Наиболее выражена бороздка на дистальной поверхности. Корень имеет 2 корневых канала: мезиальнощечный и мезиально-язычный. Дистальный корень конусовидный, но короче мезиального, прямее и имеет один хорошо выраженный корневой канал. Полость зуба (рис.53) имеет очертания прямоугольника с 2-4 устьями корневых каналов на дне коронковой полости. Между устьями корневых каналов определяется выпуклость в сторону окклюзионной поверхности. В своде полости имеются 4 углубления, соответствующие расположению 2 медиальных и 2 дистальных рогов пульпы, повторяющих контуры бугорков жевательной поверхности. Средняя длина зуба 21,5 мм. Количество корневых каналов: 3-у 82% пациентов (дистальный, медиальный щечный и медиальный язычный); 4–у 12% пациентов (дистальный щечный и дистальный язычный, мезиальный щечный и мезиальный язычный); 2– у 6% пациентов (мезиальный и дистальный). Следует иметь в виду, что дистальный корень может иметь два корневых канала, а мезиальный – один. 4.5. Второй большой коренной зуб нижней челюсти Второй моляр нижней челюсти по размерам меньше первого моляра нижней челюсти, имеет коронку, по форме приближающую к кубовидной. Корни расположены друг к другу ближе, чем у первого моляра. Признаки латерализации достаточно отчетливые. В вестибулярной норме коронка по форме напоминает трапецию с меньшим основанием по эмалево-цементной границе. Вестибулярная поверхность коронки имеет пологий скат к пришеечной области. На вестибулярной поверхности коронки расположены вертикальные валики, соответствующие числу и выраженности одонтомеров. Язычная поверхность менее рельефна, чем у первого моляра. Вертикальная борозда, разделяющая вертикальные валики язычной 114 поверхности, менее глубокая, чем у первого нижнего моляра (рис.54). Рис.54. Второй моляр нижней челюсти, правый: а – вестибулярная норма; б – язычная норма В мезиальной и дистальной нормах коронка имеет форму, сходную с коронкой первого моляра нижней челюсти. На жевательной поверхности чаще 4 бугорка: два вестибулярных и два язычных. Язычные бугорки несколько выше и острее вестибулярных. Наиболее крупный бугорок – вестибулярный мезиальный, наименьший – вестибулярный дистальный. Язычные бугорки мало отличаются друг от друга. Бугорки разделены между собой межбугорковыми бороздами. Фиссура крестообразной конфигурации, ее продольная часть располагается ближе к язычному краю, а поперечная часть фиссуры разделяя мезиальные и дистальные бугры, часто выходит на вестибулярную поверхность коронки и заканчивается на ней слепым углублением. Самое глубокое место жевательной поверхности (центральная ямка) находится на пересечении межбугорковых борозд (рис.55). Рис.55. Второй моляр нижней челюсти, правый: а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба Зуб имеет 2 корня – мезиальный и дистальный. Оба корня отклонены дистально. Мезиальный корень нередко пересекает УСВ. Мезиальный корень сплющен в мезиально-дистальном направлении. Он, как правило, длинее дистального; верхушка корня направлена дистально, она более изогнута, чем у дистального. Дистальный корень крупный, прямой, округлый или слегка овальный на поперечном разрезе. Полость зуба соответствует его внешней форме. Полость коронки в окклюзионной норме имеет форму четырехугольника (прямоугольника) с 115 закругленными углами, находится в проекции мезиальной и средней трети жевательной поверхности и содержит углубления, соответствующие рогам пульпы в своде полости. Дно полости коронки выпуклое в сторону жевательной поверхности и расположено ниже шейки зуба. На дне полости коронки находятся устья корневых каналов, из которых два принадлежат мезиальному корню и один, более объемный – дистальному (рис.55). Устье мезиального вестибулярного канала расположено в проекции одноименного бугорка, устье мезиального язычного канала- в проекции между одноименным бугорком и мезиально-дистальной бороздой. Нередко устья мезиальных каналов могут начинаться из общего щелевидного отверстия. Каналы мезиального корня чаще имеют дистальное искривление. Мезиальный язычный канал шире и более прямой, чем мезиальный вестибулярный. Устье дистального канала проецируется вблизи перекреста борозд окклюзионной поверхности. Анатомические варианты: Средняя длина второго постоянного зуба нижней челюсти – 20,5 мм. Количество корней: 1– у 12% пациентов, 2– у 87% пациентов, 3– у 1% пациентов. Количество каналов: 3– у 80% пациентов (дистальный, мезиальный вестибулярный и мезиальный язычный); 4– у 8% пациентов (дистальный вестибулярный и дистальный язычный; мезиальный вестибулярный и мезиальный язычный); 2 – у 10% (мезиальный и дистальный; 1 – у 2% пациентов. Дистальный корень может иметь 2 канала, а мезиальный – 1 корневой канал. 4.6. Третий большой коренной зуб нижней челюсти Третий постоянный моляр нижней челюсти, так же как и третий моляр верхней челюсти отличается от других моляров разнообразием индивидуальных вариантов строения. Часто имеет сходство с предыдущим зубом. Размеры его коронки меньше, чем у других моляров нижней челюсти, но это уменьшение выражено в меньшей степени, чем у третьего моляра верхней челюсти. Корни, обращенные дистально, заметно укорочены по сравнению с третьим верхним моляром, не соответствуют по размерам относительно крупной коронке. Два корня (мезиальный и дистальный) располагаются тесно по отношению друг к другу и могут сливаться в один сравнительно короткий и толстый корень. Полость зуба. Форма полости может быть очень разнообразной и коррелирует с внешней формой и размерами зуба. Тестовые задания по группе моляров: 1. Трифуркация корня характерна для моляров: 116 а) верхней челюсти; б) нижней челюсти. 2. Бифуркация корня характерна для моляров: а) верхней челюсти; б) нижней челюсти. 3. Наиболее высоким среди бугорков жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти является: а) вестибулярный мезиальный (параконус); б) вестибулярный дистальный (метаконус); в) язычный мезиальный (протоконус); г) язычный дистальный (гипоконус). 4. Наиболее крупным (массивным) среди бугорков жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти является: а) вестибулярный мезиальный (параконус); б) вестибулярный дистальный (метаконус); в) язычный мезиальный (протоконус); г) язычный дистальный (гипоконус). 5. Пятибугорковая форма жевательной поверхности характерна: а) для первого моляра верхней челюсти; б) для первого моляра нижней челюсти. 6. Бугорок Карабелли располагается: а) на язычном мезиальном бугорке жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти; б) на язычном мезиальном бугорке жевательной поверхности первого моляра нижней челюсти; в) на дистальном бугорке жевательной поверхности первого моляра нижней челюсти; г) на язычном дистальном бугорке жевательной поверхности первого моляра нижней челюсти. 7. У мезиального корня моляра нижней челюсти имеется: а) один канал; б) два канала; в) три канала. 8. У язычного корня первого моляра верхней челюсти имеется: а) один канал; б) два канала; в) три канала. Ответы к тестовым заданиям: 1 – а); 2 – б); 3 – а); 4 – в); 5 – б); 6 – а); 7 –б); 8 – а). 2.3. Анатомия временных (молочных) зубов У ребенка в возрасте от 6 месяцев до 2-2,5 лет появляются 20 временных 117 зубов. Временные зубы функционируют до замены их постоянными (замещающими) зубами. Анатомическое строение временных зубов в основном соответствует строению постоянных. Однако временные зубы имеют ряд отличий от постоянных: – меньший размер временных зубов и более выраженная ширина коронок по сравнению с их высотой; – эмаль временных зубов, в отличие от постоянных (постоянные имеют желтоватый цвет), имеет белый цвет с голубоватым оттенком; – временные зубы имеют слой эмали, не превышающий 0,8-1,0мм; – временные зубы расположены более вертикально, чем постоянные; – на режущем крае временных зубов после прорезывания отсутствует зубчатый край в виде пилочки; – временные зубы вблизи шейки имеют выраженный узкий выступ эмали – пояс (cingulum); – корни временных зубов более короткие, у резцов и клыков – округлые, а у моляров сильно уплощенные с заостренной верхушкой; – корни у временных моляров сильнее расходятся, по мере их удаления от шейки, чем у постоянных моляров, имеют «клещевидную» изогнутую форму и неровные контуры; – в период рассасывания (резорбции) корней временных зубов они становятся подвижными; – относительный объем полости зуба у временных зубов больше, чем постоянных; – дентинные канальцы временных зубов значительно шире, чем постоянных. – молочные зубы имеют меньшую твердость, поэтому они легче поддаются абразии (стираемости). Во временном прикусе человека имеются резцы, клыки и моляры 2.3.1. Молочные резцы (dentes incisivi decidui), (рис.56-59) Молочные резцы – однокорневые зубы с режущим краем коронки, занимают в зубной дуге первую и вторую позиции и предназначены для откусывания (резания) пищи. Молочные резцы прорезываются в 6-12 месяцев, сменяются постоянными резцами в 6-8 лет. У ребенка 8 молочных резцов: – медиальный (центральный) и латеральный (боковой) резцы верхней челюсти (правые, левые); – медиальный (центральный) и латеральный (боковой) резцы нижней челюсти (правые, левые). Коронки молочных резцов похожи на коронки одноименных постоянных зубов, однако являются сравнительно более широкими и низкими. Губная поверхность их выпуклая. У центральных резцов верхней челюсти отсутствуют продольные борозды. У всех резцов в значительной степени закруглен латеральный угол. Коронки зубов тонкие, округлые, у центральных резцов верхней челюсти слегка сдавлены с боков. У всех молочных резцов имеется по одному корню, поперечное сечение которого отличается несколько овальной формой. На боковых поверхностях корней имеются продольные бороздки. Хорошо выражены все анатомические 118 признаки зубов. Рис.56. Молочный медиальный резец верхней челюсти (правый): а – вестибулярная поверхность; б – язычная поверхность; в – медиальная поверхность; г – дистальная поверхность; д – окклюзионная поверхность и срез зуба на уровне шейки; е – полость зуба. Рис.57. Молочный латеральный резец верхней челюсти (правый): а – вестибулярная поверхность; б – язычная поверхность; в – медиальная поверхность;; г – дистальная поверхность; д – окклюзионная поверхность и срез зуба на уровне шейки; е – полость зуба. Рис.58. Молочный медиальный нижний резец, правый: а – вестибулярная поверхность; б – язычная поверхность; в – медиальная поверхность;; г – дистальная поверхность; д – окклюзионная поверхность и срез зуба на уровне шейки; е – полость зуба. Рис.59. Молочный латеральный нижний резец, правый: а – вестибулярная поверхность; б – язычная поверхность; в – медиальная 119 поверхность;; г – дистальная поверхность; д – окклюзионная поверхность и срез зуба на уровне шейки; е – полость зуба. 2.3.2. Молочные клыки (dentes canini decidui), (рис.60-61) Молочные клыки – однокорневые зубы с заостренной со всех поверхностей коронкой. Молочные клыки прорезываются в 16-22 месяца, сменяются постоянными клыками в 12-13 лет. У ребенка 4 молочных клыка: – клыки верхней челюсти (правый и левый); – клыки нижней челюсти (правый и левый). Молочные клыки отличаются от постоянных клыков меньшими размерами, коронка являются более широкой и короткой. Верхний молочный клык крупнее нижнего молочного. Коронка клыка нижней челюсти уже коронки клыка верхней челюсти. Молочные клыки обладают одним мощным самым длинным конусовидным корнем с несколько изогнутой верхушкой. Рис.60. Молочный верхний клык, правый: а – полость зуба; б – окклюзионная поверхность и срез зуба на уровне шейки; в – дистальная поверхность; г – медиальная поверхность; д – язычная поверхность; е – вестибулярная поверхность Рис.61. Молочный нижний клык, правый: а – вестибулярная поверхность; б – язычная поверхность; в – медиальная поверхность;; г – дистальная поверхность; д – окклюзионная поверхность и срез зуба на уровне шейки; е – полость зуба. 2.3.3. Молочные коренные зубы (dentes molares decidui), (рис.62-65) Молочные моляры – зубы с многобугорковой жевательной поверхностью и несколькими корнями. Моляры расположены в дистальных отделах зубной дуги и занимают четвертую и пятую позиции. Молочные моляры прорезываются с 14 до 30 месяцев, сменяясь постоянными малыми коренными зубами (премолярами) с 8 до 13 лет. У ребенка 8 молочных моляров: – первые и вторые моляры верхней челюсти (правые, левые); – первые и вторые моляры нижней челюсти (правые, левые). 120 Молочные моляры наиболее крупные зубы молочного прикуса. Вторые молочные моляры значительно крупнее первых. Молочные моляры верхней челюсти имеют три корня – два вестибулярных и один язычный. Молочные моляры нижней челюсти имеют два корня – мезиальный и дистальный. Характерным морфологическим признаком молочных моляров является преобладание мезио-дистального диаметра над высотой коронки. У моляров верхней челюсти вестибулярно-язычный размер коронки преобладает над мезиально-дистальным размером. У моляров нижней челюсти мезиальнодистальный диаметр коронки больше, чем вестибулярно-язычный. У молочных моляров хорошо выражен пояс (в результате чего диаметр жевательной поверхности меньше, чем пришеечный), причем наиболее он развит у первых моляров. Корни молочных моляров «клещевидно» изогнуты. Рис.62. Молочный первый моляр верхней челюсти (правый): а – вестибулярная поверхность; б – язычная поверхность; в – мезиальная поверхность; г – дистальная поверхность; д – окклюзионная поверхность и срез на уровне дна полости коронки; е – полость зуба. Рис 63. Молочный второй моляр верхней челюсти (правый): а – вестибулярная поверхность; б – язычная поверхность; в – мезиальная поверхность; г –дистальная поверхность; д – окклюзионная поверхность и срез на уровне дна полости коронки; е – полость зуба. Рис.64. Молочный первый моляр нижней челюсти (правый): а – вестибулярная поверхность; б – язычная поверхность; в – мезиальная поверхность; г – дистальная поверхность; д – окклюзионная поверхность и срез на уровне дна полости коронки; е – полость зуба. 121 Рис.65. Молочный второй моляр нижней челюсти (правый): а – вестибулярная поверхность; б – язычная поверхность; в – мезиальная поверхность; г – дистальная поверхность; д – окклюзионная поверхность и срез на уровне дна полости коронки; е – полость зуба. Тестовые задания по анатомии временных (молочных) зубов человека: 1. Количество зубов в молочном прикусе человека: 1) 10 зубов; 2) 16 зубов; 3) 20 зубов; 4) 24 зуба; 5) 28 зубов. 2. Укажите анатомические группы зубов молочного прикуса; 1) резцы, клыки, премоляры, моляры; 2) клыки, премоляры, моляры; 122 3) резцы, клыки, моляры; 4) резцы, премоляры, моляры. 3. Укажите количество резцов в молочном прикусе человека: 1) 2 зуба; 2) 4 зуба; 3) 6 зубов; 4) 8 зубов; 5) 10 зубов. 4. Укажите количество моляров в молочном прикусе человека: 1) 2 зуба; 2) 4 зуба; 3) 6 зубов; 4) 8 зубов; 5) 10 зубов. 5. Укажите типичное количество и название корней верхних молочных моляров: 1) три корня – два вестибулярных и один язычный; 2) два корня – мезиальный и дистальный; 3) один корень. 6. Укажите типичное количество и название корней нижних молочных моляров: 1) три корня – два вестибулярных и один язычный; 2) два корня – мезиальный и дистальный; 3) один корень. Ответы:1 – 3); 2 – 3); 3 – 4); 4 – 4); 5 – 1); 6 –2) 123 Тема 4. Понятие о кариесе. Классификация кариеса. Принципы препарирования кариозных полостей. Техника препарирования. Элементы полости после препарирования. Особенности препарировании кариозных полостей I и V класса Цель: Дать общее представление о кариесе зубов. Научиться технике препарирования, создавая разновидности углублений, применяя боры различной формы. Освоить методы препарирования кариозных полостей I и V класса. План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. Коллоквиум по предыдущим темам №1, №2 и №3. 3. Демонстрация преподавателем техники препарирования с применением боров различной формы. 4. Демонстрация преподавателем этапов препарирования кариозных полостей I и V классов на фантомах зубов. 5. Самостоятельная работа студентов по освоению техники препарирования кариозных полостей I и V классов на фантомах зубов. 6. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 7. Подведение итогов занятия. 8. Задание на дом: нарисовать в альбоме зубы с препарированными кариозными полостями I и V класса по Блеку разных вариантов. Сделать модели зубов. Теоретическая часть Кариес зубов – это местный инфекционный патологический процесс, возникающий после прорезывания зубов, сопровождается очаговой деминерализацией твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости. Кариес поражает как молочные, так и постоянные зубы. Ведущая роль в возникновении кариеса принадлежит микроорганизмам, в частности, Str. Mutans. По 9-му пересмотру международной номенклатуры болезней кариес относится к инфекционным болезням. Гистология эмали и дентина Самым ранним клиническим признаком поражения эмали служит белое пятно, которое является следствием деминерализации эмали. В более поздней стадии может отмечаться шероховатость при зондировании очага поражения. На этом этапе развития кариозный процесс имеет отчетливое гистологическое проявление. Морфологически в поляризованном свете различают 4 зоны: 1) прозрачная; 2) темная; 3) тело поражения; 4) поверхностная. Прозрачная зона – самая глубокая, располагается на границе с 124 нормальной эмалью. Объем микропространств в прозрачной зоне в 10 раз больше, чем в нормальной эмали. Темная зона располагается на границе с прозрачной и не способна пропускать поляризованный свет. Ее структура характеризуется наличием мельчайших пор. Некоторые авторы (Darling et al., 1956) рассматривают темную зону, как результат преобладания реминерализации над имевшей место ранее деминерализации, т.е. размер темной зоны, вероятно, может указывать на величину участка, подвергшегося деминерализации. Третья зона – тело поражения. Это самая большая зона в очаге деминерализации и характеризуется увеличением микропространств до 25%. На теле поражения хорошо заметны линии Ретциуса, указывающие на участки первичной деминерализации. Электронная и сканирующая микроскопия выявила наличие микроорганизмов в теле поражения кариозного очага. Четвертая зона – поверхностная. Она выглядит наименее поврежденной и имеет наилучший объем микропространств. В настоящее время считают, что поверхностная зона имеет повышенную реминерализацию в результате постоянного контакта со слюной, она является естественным барьером на пути проникновения микроорганизмов в очаг деминерализации эмали, а затем и дентина. Поэтому понятна важность сохранения поверхностной зоны. На этой стадии развития кариеса еще может наступить стабилизация процесса. Изменения в дентине Дентин по химическому составу и структуре значительно отличается от эмали. Отличие заключается в меньшем содержании минеральных компонентов, а также наличии дентинных трубочек, в которых находятся отростки одонтобластов. Наличие в дентине микроскопических трубочек способствует свободному проникновению кислот в более глубокие слои, что сопровождается быстрой деминерализацией дентина. Поэтому даже при незначительном повреждении эмали в дентине возникает участок деминерализации V – образной формы с широким основанием у дентиноэмалиевого соединения и верхушкой, направленной к пульпе зуба. Микроскопически в дентине различают 5 зон, которые особенно четко проявляются при медленно прогрессирующем процессе. Эти зоны дентина начинаются со стороны пульпы зуба (рис.66): 1 зона – нормальный дентин, для него характерна неизмененная структура с дентинными канальцами и отростками одонтобластов. 2 зона – полупрозрачный дентин, является зоной деминерализации. Бактерии в дентинных канальцах отсутствуют. 3 зона – прозрачный дентин. Это зона кариозного дентина, который частично размягчен, а его деминерализация продолжается. Однако наличие неповрежденных коллагеновых волокон создает условия для реминерализации при благоприятных условиях. Под микроскопом эти участки выглядят прозрачными. 4 зона – мутный дентин. Это зона бактериальной инвазии канальцев, наполненных бактериями. Коллагеновые волокна дентина подвергаются 125 ферментативному воздействию и не способны приобрести нормальное состояние. В этой зоне не может происходить реминерализации, и она всегда подлежит удалению. 5 зона – некротизированный дентин (зона распада). В этой зоне отсутствуют нормальные минеральные компоненты и коллаген. Необходимо полное удаление некротизированного дентина. Это необходимо как для успешного проведения реставрации, так и с целью предотвращения распространения инфекции в подлежащие ткани. Рис. 66. Зоны поражения кариесом дентина: 1 – нормальный дентин; 2 – полупрозрачный; 3 – прозрачный; 4 – мутный; 5 – инфицированный Разрушение тканей зуба на месте первичного поражения происходит по следующей схеме. Деминерализация эмали приводит к разрушению поверхностного слоя, который закрывает подповерхностную деминерализацию, в результате чего образуется кариозная полость. При наличии кариозной полости клинически выявляется некротическая бесструктурная масса, содержащая огромное количество микроорганизмов. После удаления некротизированного материала обнажается инфицированный дентин (4 зона – мутный дентин), который легко убирается слоями с помощью ручного инструмента (экскаватора). После снятия этого слоя появляется более твердый, переходящий в зону гиперминерализированного склерозированного дентина. Наличие гиперминерализированного (твердого) дентина – это оптимальная глубина препарирования, т.к. он служит естественным барьером, который блокирует проникновение бактерий и кислот. Классификация кариеса зубов 1. Клиническая (по глубине поражения): – кариес в стадии пятна (macula cariosa), кариес в стадии белого пятна, начальный кариес; – поверхностный кариес (с. superficialis); – средний кариес (с. media); – глубокий кариес (с. рrofunda). 2. Международная (гистологическая): – кариес эмали (caries adamantin); – кариес дентина (caries dentine); – кариес цемента (caries сementi); – приостановившийся кариес. 126 3. По локализации: – фиссурный кариес; – аппроксимальный кариес; – пришеечный кариес. 4. По характеру течения: – быстротекущий; – медленнотекущий; – стабилизированный. 5. По интенсивности поражения: – компенсированный; – субкомпенсированный; – декомпенсированный. 6. По отношению к состоянию пульпы: – простой кариес (caries simplex); – осложненный кариес (caries complicata). 7. Рецидивирующий, или вторичный кариес (образование кариозной полости рядом с пломбой). Самой известной классификацией кариозных полостей по их локализации является топографическая классификация по Блеку (предложена в 1893 году). Блек предложил и описал 5 классов кариозных полостей. Позже американские авторы добавили еще один класс – 6 класс. Этот класс Блек не описывал, но большинство авторов вводят его в классификацию по Блеку. Классификация полостей по Блеку (рис.67): 1 класс – кариозные полости в области естественных углублений – фиссур премоляров и моляров, а также в слепых ямках резцов и моляров. 2 класс – кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров. 3 класс – кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности режущего края. 4 класс – кариес контактных поверхностей резцов и клыков с нарушением режущего края. 5 класс – кариозные полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов на вестибулярной и язычной сторонах. 6 класс – полости на режущем крае передних и на вершинах бугров боковых зубов. 127 Рис. 67. Классификация кариозных полостей по Блеку: а – I класс, б – II класс, в – III класс, г–IV класс, д – V класс. В нашей стране утвердилась и широко используется в клинике классификация по глубине поражения. Эта классификация позволяет характеризовать патологический процесс по мере его развития. Международная классификация болезней предлагает другое деление. К достоинствам этой классификации относится возможность: – исключить из начального кариеса стадию пигментированного пятна, которое по своей сути является средним кариесом; – ввести рубрику приостановившегося кариеса зубов; – выделить кариес цемента, который имеет свои особенности препарирования и пломбирования. Несмотря на кажущиеся различия, эти классификации имеют много общего. Кариес эмали, по ВОЗ, соответствует двум первым рубрикациям (стадия пятна, поверхностный кариес) классификации, применяемой в нашей стране. Выделение среднего и глубокого кариеса в нашей стране, в отличие от кариеса дентина, обусловлено различием в лечении – применением лечебной прокладки при лечении глубокого кариеса. Начальный кариес (стадия белого пятна, очаговая деминерализация). Клиническим проявлением является образование белого пятна участка эмали без нарушения ее поверхности. Начальный кариес – это единственная форма, которая может иметь обратное развитие. В результате реминерализирующей терапии различными методами может происходить восстановление поверхностного слоя пораженной эмали. Поверхностный кариес – это дефект, локализованный в эмали, но с разрушением ее поверхности, это углубление кариозного процесса: проломился поверхностный слой эмали с образованием дефекта. Средний кариес: продолжается углубление кариозного процесса, патологический процесс приводит к нарушению эмали и поверхностного слоя дентина, но еще достаточно толстый слой дентина отделяет кариозную полость от полости зуба. Глубокий кариес – процесс распространяется глубже. Поражаются эмаль и дентин. 128 При этом только тонкий слой измененного дентина (толщиной 2 мм) отделяет от полости зуба кариозный очаг, т.е. поражается околопульпарный дентин, но полость зуба не вскрыта. В зависимости от распространенности поражения кариесом в пределах одного зуба различают полости: – простые; – сочетанные; – сложные. Под простой понимается полость, занимающая только одну поверхность зуба. Сочетанная полость занимает в зубе 2 поверхности (двухповерхностная). Сложная полость охватывает 3 и более поверхностей зуба. 3 поверхности поражаются при кариесе IV класса, при переломе коронки зуба в области одного угла, при одновременном поражении медиальной, окклюзионной и дистальной поверхностей (МОД) бокового зуба, при циркулярном кариесе, сопровождающемся поражением пришеечной области вестибулярной, а также медиальной и дистальной поверхностей и даже язычной (МЩД и МЩДЯ соответственно). Понятие сложная полость включает также ряд частных вариантов, связанных со сложностью восстановления. Например, глубокая полость с резко истонченными до эмали стенками. К сложным полостям относят и все полости в депульпированных зубах вследствие избыточной хрупкости дентина и эмали. В сформированной кариозной полости по Блеку различают следующие элементы: стенки; дно; углы; край (рис.68). Рис. 68. Название стенок кариозной полости, образующихся при препарировании кариозной полости Край и стенки полости ограничивают входное отверстие кариозной полости. «Дном» полости называется поверхность, обращенная к пульпарной камере. Стенки располагаются под углом ко дну. Различают: основную и дополнительную полость. Основная полость – это полость на месте кариозного дефекта. Дополнительная полость (дополнительная площадка) расположена в здоровых тканях для лучшей фиксации пломбы, ее создание зависит от выбора пломбировочного материала. Необходимо учитывать, что препарирование вызывает сильное 129 раздражение дентина и пульпы зуба, интенсивность которого зависит от состояния и толщины дентина, скорости вращения бора и наличия водяного охлаждения. При правильном режиме препарирования наблюдается слабая ограниченная реакция со стороны одонтобластов, при грубом – кровоизлияния, воспаление пульпы с последующим некрозом. Оперативное лечение кариеса Оперативная обработка кариозной полости называется препарированием. Основные правила препарирования кариозных полостей: 1. Безболезненность (использование анестетиков; работа на скоростных бормашинах новыми борами, в прерывистом режиме, с водяным охлаждением). 2. Кариозная полость должна быть хорошо видна и доступна. 3. Соблюдение режима и правила работы при препарировании кариозных полостей. Препарирование осуществляется острыми борами, без вибрации, прерывистыми движениями в виде «запятой». Боры должны соответствовать размерам полости. Работа должна вестись с соблюдением принципа биологической целесообразности. Биологическая целесообразность – это предельно полное удаление измененных эмали и дентина и щадящее отношение к непораженными здоровым тканям зуба. Данным принципам руководствуются при формировании кариозной полости с плоским дном и отвесными стенками, образующими угол 90°. Также этот принцип подразумевает полное удаление эмали, не имеющей опоры на дентин, т.к. такая эмаль не способна сопротивляться жевательному давлению. Характерная локализация кариозных дефектов позволяет выделить в зубе зоны, чувствительные к кариесу (неиммунные зоны): фиссуры, ямки, области контактов, пришеечные области и зоны, невосприимчивые к кариесу (иммунные зоны): бугры, грани зуба, экватор, поддесневые участки. При препарировании следует иметь представление о том, какие разновидности углублений можно получить, применяя боры различной формы. I. Шаровидный бор: I.1. Круговыми движениями работающего бора достигается постепенное расширение полости круглой или овальной формы. I.2. При одностороннем линейном перемещении получается бороздка полукруглой формы, глубиной несколько меньше радиуса рабочей поверхности. I.3. При работе бором в направлении его оси можно сформировать отверстие, соответствующее диаметру головки, с вогнутым дном. Шаровидный бор применяют для снятия боковых стенок кариозной полости при удалении некротического дентина, формирования опорных полукруглых углублений на дне и стенках полости, для расширения устьев корневых каналов, для создания трепанационных круглых отверстий в своде над полостью зуба. II. Фиссурный цилиндрический бор: II.1. При механическом давлении на боковые поверхности формируется 130 постепенно расширяющаяся полость с глубиной, равной длине рабочей части головки бора. II.2. Одностороннее боковое усилие приводит к созданию линейной щели (фиссуры) с прямыми углами и шириной, равной диаметру бора. II.3. При осевом давлении с помощью торца формируется круглое отверстие с плоским дном. С помощью этого бора раскрывают и расширяют полости; формируют отвесные стенки, прямые углы, плоское дно. При наклонном направлении к оси зуба возможно создать опорную бороздку со сходящимися под прямым углом стенками. III. Прямоусеченный бор (конусовидный): III.1. При перемещении бора в одном направлении создается конусообразная бороздка. Ш.2. Круговыми движениями работающего бора – полость с расширенным входом. III.3. При перемещении бора в осевом направлении образуется отверстие с плоским дном. Фиссурный конусовидный бор используют для раскрытия и расширения полости, обеспечивающих ретенционную форму. IV. Обратноусеченный бор. (обратноконусный): IV.1. При направлении механического усилия по оси формируется круглое отверстие с плоским дном. IV.2. При боковом линейном перемещении создается бороздка с расширенным основанием и острыми углами. Этот бор используется для создания полости с расширенным дном, для формирования боковой опорной бороздки в стенке полости (дентине), острых углов, плоского дна. V. Колесовидный бор. V.1. При одностороннем перемещении формируют канавку (бороздку) с прямыми углами и шириной, равной высоте боковой поверхности бора. V.2. При осевом усилии получается круглое отверстие, равное диаметру бора. Колесовидный бор применяется в основном для создания прямых углов в области дна формируемой полости, создания ретенционных бороздок на стенках полости (в дентине). VI. Грушевидный бор. Применяют там, где необходимо скруглить углы и сформировать слегка расходящиеся стенки. Этапы препарирования при кариозном поражении Блек определил последовательность препарирования кариозных полостей и выделил 5 этапов (этапы препарирования принципиально сохранились до настоящего времени). I этап – раскрытие кариозной полости Цель этапа: создание полного доступа к некротизированным и деминера131 лизованным тканям и сводится к удалению нависающих краев эмали, не имеющих опоры на дентин. Сохранение эмали без подлежащего дентина допускается в исключительных случаях из эстетических соображений при обработке вестибулярной поверхности резцов и клыков. Для иссечения нависающих краев эмали пользуются шаровидными и фиссурными борами небольших размеров. Работа выполняется на большой скорости (лучше – с использованием турбинной установки) с воздушноводяным охлаждением. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и рычагообразными движениями от дна кариозной полости кнаружи удаляют нависающий край эмали. При работе фиссурным бором его боковыми гранями снимают нависающие края эмали до тех пор, пока стенки полости не станут отвесными. Правильно раскрытая кариозная полость – когда одним движением (рычагообразным) экскаватора не происходит зацепления за навесы эмали, т.е. критерием проведения этого этапа является отсутствие подрытых краев эмали. II этап – профилактическое расширение Профилактическое расширение – это продолжение этапа раскрытия полости. Завершение его создает окончательные наружные очертания полости. Биологическое значение профилактического расширения заключается в иссечении интактных участков зуба, чувствительных к кариесу. В трактовке Блека – это «расширение ради предупреждения» (Extention for prevention). На этом этапе удаляются здоровые твердые ткани зуба, восприимчивые к кариесу, по направлению к иммунным зонам, утолщениям эмали. В настоящее время профилактическое расширение проводится только по показаниям: – при остром течении кариеса (дети, беременные женщины); – у пациентов с патологией паращитовидных желез, с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и другими видами патологий, сопровождающихся нарушениями минерального обмена. Объективным показателем является: – наличие не менее 5-6 кариозных полостей в одной стадии развития преимущественно пришеечной локализации; – наличие большого количества размягченного дентина в кариозной полости; – кариес, сопровождающийся повышенной чувствительностью. III этап – некрэктомия («Удаление кариеса») Этот этап предусматривает удаление размягченного и пигментированного дентина, что необходимо для предупреждения дальнейшего распространения кариозного процесса (по терминологии Блека – «некротомия»), до слоя прозрачного дентина. И, с другой стороны, для обеспечения прочного контакта с пломбировочным материалом. Начинать расширение следует с удаления распада тканей экскаватором. Более плотный дентин удаляют шаровидным бором больших размеров, 132 осторожно, на малых оборотах бормашины во избежание вскрытия полости зуба. В зарубежной литературе вместо термина «некротомия» используется термин «удаление кариеса». Важно учесть, что удаление кариозных тканей является финалом препарирования после создания наружных и внутренних очертаний полости. Многие начинают препарирование с некротомии и в результате вынуждены вновь и вновь возвращаться то к формированию, то к некротомии. При неглубоких полостях формирование может охватить и некротомию. При среднем и глубоком кариесе некротомия изменяет геометрию полости, что затем исправляется подкладкой. Критерием полноценной некротомии является плотное и светлое дно. Пигментированное, но плотное после экскавации дно вполне допустимо. Определение оптимального объема дентина, подлежащего иссечению, проблема довольно сложная. Профессор T. Fusayama (1981) установил, что кариозный дентин состоит из 2-х слоев. 1-ый слой (наружный) – инфицированный, его нельзя реминерализировать, коллаген в нем необратимо денатурирован, он безболезненный. 2-ой слой (внутренний) – неинфицированный, способный к реминерализации, он частично деминерализированный, коллаген в нем может быть изменен, но обратимо. При лечении кариеса наружный слой необходимо удалить, внутренний – сохранить. Однако, граница между слоями неровная. Для индикации слоев и определения уровня некрэктомиии он предложил препарат «Caries detector» – 0,5% раствора основного фуксина, или 1% раствор красного кислого в пропиленгликоле. При этом наружный, нежизнеспособный слой, окрашивается, а внутренний, здоровый – нет. В качестве индикаторов используют: 0,5% раствор фуксина основного, 1% раствор метиленового синего. Для этого раствор вносят в полость на 10 секунд при помощи ватного тампончика, или поролонового цилиндрика (Pele Tim). Затем полость промывают водой. Участки деминерализованного дентина прокрашиваются. Эффективно для этих целей использование прибора «Диагнодент» фирмы Kavo. Критерием окончания этапа расширения полости является плотность (скрип) при зондировании стенок и дна полости, и не остается след от зонда. IV этап – формирование кариозной полости Это ведущий и завершающий этап препарирования, в ходе которого полости придается форма, обеспечивающая условия для фиксации пломбы (ретенционная форма). На этом этапе создаются окончательные очертания полости. Существуют общие принципы (особенности) формирования полости, соблюдение которых обязательно для кариозных полостей: – Создание «ящикообразной» полости. Принцип ящикообразности заключается в том, что вертикальные стенки параллельны друг к другу и перпендикулярны ко дну (рис.69): 133 Рис.69. «Ящикообразная» форма полости I класса – Дно полости должно быть плоским и гладким, параллельным окклюзионной поверхности, чтобы распределять жевательную нагрузку по оси зуба Наклонное дно может привести к перегрузке одной из стенок (рис.70): Рис.70. Дно полости должно быть плоским. Наклонное дно перегружает одну из стенок (по Marmasse). При глубоком кариесе дно может быть вогнутым или при этом создается ступенька, что затем исправляется подкладкой. – Боковые стенки должны быть устойчивы. Истонченные стенки требуют иссечения до получения устойчивой формы (рис.71): Рис. 71. Иссечение тонких стенок кариозной полости – Сформированная полость может иметь разнообразную конфигурацию: треугольника, прямоугольника, крестообразную, гантелеобразную, овальную и пр. (рис.72). Рис.72. Наружные очертания полости Сложные очертания полости увеличивают ретенцию: 134 – Любая сформированная полость должна иметь оптимальное число ретенционных (удерживающих) пунктов, которые обеспечивали бы пломбе наилучшую фиксацию. Для увеличения ретенции используются специальные приемы: дополнительные полости, ретенционные пункты, насечки, парапульпарные штифты (пины) и пр. – Препарирование всех полостей должно проводиться с соблюдением принципа биологической целесообразности (предельно полное удаление измененных эмали и дентина и щадящее отношение к здоровым тканям зуба). Форма полости каждого класса по Блеку имеет свои особенности формирования, которые во многом определяются локализацией патологического процесса и групповой принадлежностью зуба. V этап – обработка краев эмали По Блеку: «Скос эмали для предупреждения рецидивного, или вторичного кариеса по контакту с пломбой». Цель: скашивание эмалевых призм, которые вследствие предыдущих этапов препарирования потеряли опору на дентине. Наружная часть эмалевых призм, как правило, не имеют опоры на дентин и являются участком наименьшего сопротивления жевательному давлению. Откол этих участков ведет к рецидиву кариеса. Скос эмали способствует тому, чтобы откол не произошел. Но Блек предупреждал, что этот этап выполняется тогда, когда пломбирование проводится амальгамой, или вкладками» (т.е. материалы должны быть прочнее эмали и не обладать хрупкостью). Этот этап упускается, если для постоянной пломбы будут применены очень хрупкие пломбировочные материалы, такие как минеральные цементы. Кроме скашивания краев эмали существует понятие сглаживание краев полости (финирование). Оно проводится всегда, так как в результате работы металлическими борами образуются зазубрины, особенно при работе на турбинных и высокоскоростных бормашинах. Финирование может быть проведено мелкодисперсными алмазными борами или карборундовыми головками, финирами, штрипсами. Финирование краев эмали также позволяет увеличить площадь соприкосновения пломбировочного материала с тканями зуба. Препарирование кариозных полостей по Блеку Основным методом лечения кариеса зубов в стадии дефекта является оперативное лечение. Правильное препарирование кариозной полости позволяет добиться не только длительного сохранения пломбы, но и предупредить возникновение рецидива и осложнения кариеса. При препарировании твердых тканей зуба обычно руководствуются классификацией Блека. Учебные цели: 1. Знать классификацию кариозных полостей по Блеку. 2. Знать принципы препарирования кариозных полостей I-V классов по Блеку. 3. Знать этапы препарирования и их назначение. 135 4. Уметь отпрепарировать кариозные полости I-V классов по Блеку. 5. Уметь создавать ретенционные пункты, формировать канал для парапульпарного штифта. Вопросы, необходимые для усвоения темы: 1. Топографическая анатомия зубов. 2. Гистологические особенности строения твердых тканей зубов. 3. Инструменты для обследования стоматологического больного. 4. Инструменты для оперативного лечения кариеса. Задания и вопросы для проверки исходного уровня знаний: Задание №1 Выберите инструменты: а) для осмотра; б) для лечения зубов; 1) шпатель, 2) зеркало, 3) экскаватор, 4) кюретажная ложка, 5) штопфер – гладилка, 6) зонд стоматологический, 7) амальгамтрегер, 8) стоматологический пинцет, 9) матрицедержатель, 10) матрица. Задание №2. Какие инструменты используются при препарировании кариозных полостей: 1) шаровидные боры, 2) фиссурные боры, 3) алмазные головки, 4) карборундовые головки, 5) сепарационные диски, 6) полиры, 7) штрипсы. Задание№3. Назовите инструменты, используемые для снятия нависающих краев эмали: 1) обратноконусный бор, 2) карборундовые камни, 3) шаровидный бор, 4) пламевидный бор, 5) фиссурный цилиндрический бор. Вопросы: 1. Из каких тканей состоит зуб? 2. Дайте название каждой поверхности зуба. 3. Назовите иммунные и неиммунные к кариесу зоны. 136 4. Назовите данные о толщине твердых тканей зубов. Препарирование кариозных полостей I класса по Блеку К полостям I–го класса Блека относятся полости в области фиссур премоляров и моляров, и естественных углублений моляров и резцов. Кариес в эмали жевательной поверхности развивается в глубину в форме треугольника с вершиной в точке возникновения. В связи с этим дефект разрушения на поверхности может оставаться незаметным, несмотря на то, что поражение глубоких слоев может быть значительным. В дентине, вследствие большего содержания органических веществ по сравнению с эмалью, кариес распространяется активнее не только в глубину, но и в стороны, особенно в области эмалево-дентинного соединения. В связи с этим возникают подрытые края эмали, не имеющие под собой опоры на дентин. Распространение кариеса в дентине в глубину происходит также в форме треугольника, но с вершиной, направленной в сторону пульпы. Выбор варианта препарирования полостей I-го класса зависит от локализации кариозного поражения, а также формы жевательной поверхности. Значительное влияние оказывает размер кариозного поражения. При препарировании полостей I-го класса последовательно выполняются все 5 этапов препарирования. При локализации кариозного поражения в фиссуре (фиссурный кариес) препарирование производят в пределах фиссуры. Препарирование начинают шаровидным бором (или прямоусеченным цилиндрическим), размер бора зависит от величины очага поражения. Вначале препарируют наиболее измененные ткани – в месте перекреста фиссур. Глубина препарирования зависит от групповой принадлежности зуба. Достигнув зоны неизмененного дентина производят препарирование по ходу фиссуры, используя фиссурный цилиндрический бор. Важно, чтобы в процессе препарирования был удален весь измененный дентин, особенно в месте окончания фиссур, так как неполное удаление измененных тканей приводит к рецидиву кариеса. Ширина препарируемой полости зависит от размера поражения. При незначительном поражении фиссур полость не должна быть меньше размера самого маленького штопфера. При значительных размерах поражения в фиссурах полость необходимо расширить до ската бугров, однако во всех случаях эмаль должна иметь дентинную опору. Полости I класса имеют несколько вариантов препарирования. На молярах нижней челюсти препарируемой полости придают мезиодистальное направление (по форме фиссур); на поперечном сечении полость должна иметь едва заметное расширение, что обеспечивает надежную опору краев эмали подлежащим дентином. Жевательная поверхность моляров верхней челюсти образована фиссурами, которые разделены хорошо выраженным эмалевым валиком, обеспечивающим прочность коронки. Поэтому при препарировании пораженных кариесом фиссур эмалевый валик по возможности необходимо 137 сохранить, создав две изолированные полости. При необходимости их объединяют в одну полость. В случае перехода пораженной фиссуры на язычную поверхность, формируют единую полость. Форма полости на жевательной поверхности премоляров также зависит от ее структуры. У верхних премоляров хорошо выраженные щечный и язычный бугры разделены фиссурой, проходящей в мезио-дистальном направлении. При кариозном поражении этих зубов обычно формируют полость, проходящую в этом направлении. По возможности не следует расширять полость в этом направлении, чтобы не нарушить жевательно-медиальные и жевательнодистальные валики, определяющие прочность коронки зуба. Жевательная поверхность нижних премоляров образована двумя буграми, которые в центре соединены мощным эмалевым валиком, в силу этого имеется две фиссуры (ямки). При возникновении кариеса могут поражаться одна или две фиссуры, что и определяют характер препарирования: создание одной или двух небольших полостей. При разрушении эмалевого валика создают единую полость. При поражении слепой ямки на щечной поверхности моляра препарируемую полость обычно слегка удлиняют в вертикальном направлении. Если фиссура жевательной поверхности продолжается на щечную, которая поражена кариесом, то препарируют единую полость. Форма отпрепарированной полости на язычной поверхности бокового резца верхней челюсти обычно имеет овальную форму. Она не представляет затруднения для препарирования. Важно не упустить момент ее возникновения. Рис.73. Наиболее характерные очертания (дизайн) полостей I класса Техника препарирования Препарирование полости начинают шаровидным бором в фиссуре с наиболее выраженными изменениями. Затем производят расширение полости по ходу кариозного поражения, в т.ч. и по ходу дополнительных фиссур за 138 пределами поражения. Важно препарирование полости проводить на постоянной глубине. Боковые стенки полости препарируют фиссурным цилиндрическим бором, дно полости обратным конусом. Завершающим этапом служит создание скоса эмали с использованием пламеобразного бора с алмазным покрытием СООД 1. Техника препарирования кариозной полости средней глубины на жевательной поверхности моляра № п/п Этапы 1. Раскрытие кариозной полости 2. Расширение полости 3. Формирование полости 4. Скашивание краев эмали Характер манипуляций Цель: создание полного доступа к некротизированным и деминерализированным тканям. Фиссурный прямоусеченный или шаровидный бор вводится во входное отверстие полости. Иссекаются нависающие края эмали, создается доступ ко всем участкам некротизированного (размягченного) дентина полости. Критерий: отсутствие подрытых краев эмали. На этом этапе окончательно создаются контуры будущей полости с помощью фиссурного цилиндрического или шаровидного бора. Шаровидным бором более крупного размера на небольшой скорости удаляется некротизированный (размягченный) дентин Препарируются интактные ткани с целью обеспечения прочной фиксации пломбировочного материала за счет ретенции. С помощью фиссурного цилиндрического бора размерами, соответствующими величине полости, формируются стенки и дно (внутренние очертания полости) ящикообразной формы: стенки перпендикулярные ко дну. Стенки полости препарируют цилиндрическим, дно обратным конусом. Цель: скашивание эмалевых призм, которые вследствие предыдущих этапов препарирования потеряли опору на дентине. Этот этап упускается, если для постоянной пломбы будут применены очень хрупкие пломбировочные материалы, такие как минеральные цементы. Кроме скашивания краев эмали существует понятие сглаживание краев полости (финирование). Оно проводится всегда, так как в результате работы металлическими борами образуются зазубрины, особенно при работе на турбинных и высокоскоростных бормашинах. Финирование может быть проведено мелкодисперсными алмазными борами или карборундовыми головками, финирами, штрипсами. Финирование краев эмали также позволяет увеличить площадь соприкосновения пломбировочного материала с тканями зуба. 139 Препарирование полостей V класса Цель: научиться препарированию кариозной полости V класса. К полостям V класса относятся полости в области шеек всех групп зубов на вестибулярной и язычной поверхности. ОСНОВНЫЕ НОВЫЕ ПОНЯТИЯ Пришеечная область зуба Это поверхность зуба, расположенная между экватором и шейкой зуба. В ней различают наддесневую и поддесневую зоны (рис.74): Рис.74 Зубодесневая борозда Это пространство (щель) между свободным краем десны и шейкой зуба. В норме составляет 1-1,5мм (рис.75): Рис.75 Кариес пришеечной области (V класс), (рис.76): В клинике под пришеечным кариесом понимают кариозные полости, расположенные только на вестибулярной и язычной поверхностях. Кариозные полости пришеечной области на контактных поверхностях относятся к полостям II, III, и IV классов. рис.76 Патологическая анатомия среднего кариеса в пришеечной области Макроскопия: Кариозное поражение представлено двумя кариозными «конусами», обращенными вершинами к пульпе зуба (рис.77): Рис.77 140 Основные элементы кариозной полости класса Стенки (окклюзионная, медиальная, дистальная придесневая), дно (пульпарная стенка), (рис.78): Рис.78 В пришеечной области и на контактных поверхностях, в отличие от фиссур и ямок, кариес преимущественно распространяется по плоскости (кариес гладких поверхностей). Этапы препарирования полостей V класса Этап раскрытия кариозной полости практически опускается, т. к. ввиду плоскостного течения кариеса глубоко лежащие участки поражения (кариозный конус в дентине) открыты для оперативного лечения. При создании наружных контуров будущей полости (профилактическое расширение) преследуется цель: иссечение интактной эмали, чувствительной к кариесу, до зон, иммунных к кариесу. Иммунными зонами являются грани зуба, поддесневая зона, экватор. Очертания полости должны соответствовать ширине поражения и расположению десны, поэтому полости придают удлинненно-овальную бобовидную форму, вытянутую в медио-дистальном направлении. Препарирование проводится фиссурным цилиндрическим бором. Бор располагают радиально с учетом кривизны поверхности зуба (рис.79). Рис. 79. Полость V класса. Препарирование при локализации кариозного поражения: а – выше десневого прикрепления; б – на уровне десневого прикрепления При формировании полости V класса преследуется цель: обеспечение фиксации пломбировочного материала. Этап проводится обратноусеченным бором с учетом кривизны коронки. Окклюзионная, медиальная и дистальная стенки сформированной полости находятся под прямым углом ко дну, десневая – под острым (если кариозная полость локализуется в пределах эмали). Дно обычно выпуклое, так как повторяет кривизну пришеечной области и пульпарной полости. 141 При глубоком кариесе дно может быть вогнутым, что зависит от топографии поражения дентина. Скашивание краев эмали проводится в случае пломбирования композитами. Целесообразно сглаживание мелких зазубрин, образовавшихся при работе бором. СООД 2. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА V КЛАССА Оперативное лечение кариеса I. Этапы лечения кариеса V класса II. Этапы препарирования. Исходное положение II.1. Раскрытие кариозной полости II.2. Профилактическое расширение (создание наружных контуров будущей полости) II.3. Некрэктомия («Удаление кариеса») II.4. Формирование кариозной полости Методика выполнения I.1. Препарирование I.2. Промывание и высушивание I.3. Пломбирование Кариозная полость V класса (рис.80): Рис. 80 Практически этот этап, выполняемый при лечении кариозной полости I класса, при Vклассе опускается (ввиду плоскостного течения кариеса глубоко лежащие участки поражения открыты для оперативного лечения) Цель: иссечение интактной эмали до зон, иммунных к кариесу – профилактическое расширение проводится до граней зуба и десневого края. В области окклюзионной стенки профилактическое расширение не проводится. Этап проводится фиссурным цилиндрическим бором. Бор располагается радиально с учетом кривизны поверхности зуба (рис.81): Рис. 81 Критерий: овальная (бобовидная) форма полости, вытянутая в мезиодистальном направлении Этот этап предусматривает удаление размягченного пигментированного дентина для предупреждения дальнейшего распространения кариозного процесса до слоя прозрачного дентина. Начинать расширение следует с удаления распада тканей экскаватором. Более плотный дентин удаляется шаровидным бором крупных размеров во избежание вскрытия полости зуба: Цель: обеспечение ретенции пломбиро142 вочного материала. Этап проводится обратноусеченным бором с учетом кривизны коронки. Критерий: окклюзионная, медиальная и дистальная стенки отпрепарированной кариозной полости находятся под прямым углом ко дну, десневая – под острым. Дно обычно выпуклое, т. к. повторяет кривизну пришеечной области и полости зуба (рис.82): Рис. 82 При глубоком кариесе дно м. б. вогнутым, это зависит от топографии поражения дентина (рис.83): II.5. Обработка краев эмали Рис. 83 Скос краев эмали обычно не проводится. Целесообразно сглаживание (финирование) мелких зазубрин, образовавшихся при работе борами. Контрольные вопросы по теме: 1. Дайте определение кариеса зубов. 2. Перечислите классификации кариеса зубов. 3. Изменения в эмали и дентине при кариозном процессе. 4. Назовите элементы кариозной полости после препарирования. 5. Назовите иммунные и неиммунные к кариесу зоны зуба. 6. Основные правила препарирования кариозной полости. 7. Какие разновидности углублений можно получить, применяя боры различной формы. 8. Назовите этапы оперативного лечения кариеса зубов. 9. Назовите этапы препарирования кариозных полостей по Блеку и основные принципы их формирования. 10. Цель раскрытия кариозной полости. Какие боры используются для раскрытия кариозной полости? 11. Что такое некрэктомия дентина? Какие инструменты применяются для проведения некрэктомии? Каковы критерии оценки полностью проведенной некрэктомии дентина? 12. Какие цели предусматривает отделка краев эмали кариозной полости. 13. Какие полости относятся к I классу? Варианты формирования полостей I класса. 14. Какие полости относятся к V классу? Особенности препарирования полостей V класса. 143 Тестовые задания по теме 4: 1. Классификация кариозных полостей по Black включает: 1) 4 класса; 2) 5 классов; 3) 6 классов. 2. Кариозные полости на жевательной поверхности моляров, премоляров, слепых ямках (класс): 1) 1; 2) 2; 3) 3; 4) 4; 5) 5; 6) 6. 3. Кариозные полости в пришеечной области всех зубов на вестибулярной и язычной (небной) поверхности (класс): 1) 1; 2) 2; 3) 3; 4) 4; 5) 5; 6) 6. 4. Кариозные полости на контактных поверхностях резцов и клыков с повреждением режущего края (класс): 1) 1; 2) 2; 3) 3; 4) 4; 5) 5; 6) 6. 5. Кариозные полости на контактных поверхностях моляров и премоляров (класс): 1) 1; 2) 2; 3) 3; 4) 4; 5) 5; 6) 6. 6. Кариозные полости на контактных поверхностях резцов и клыков без повреждения режущего края (класс): 1) 1; 2) 2; 3) 3; 4) 4; 5) 5; 144 6) 6. 7. Кариозные полости на режущем крае фронтальных и вершинах бугров боковых зубов (класс): 1) 1; 2) 2; 3) 3; 4) 4; 5) 5; 6) 6. 8. Иммунные зоны зуба располагаются: 1) на вестибулярных поверхностях и фиссурах; 2) на фиссурах и буграх; 3) на буграх, гранях зуба, экваторе, поддесневых участках. 9. Препарирование кариозной полости включает: 1) обезболивание, некрэктомию, финирование, расширение кариозной полости; 2) расширение кариозной полости, некрэктомию, финирование, медикаментозную обработку; 3) раскрытие кариозной полости, некрэткомию, формирование кариозной полости, финирование краев эмали. 10. Раскрытие кариозной полости – это: 1) удаление некротизированного дентина; 2) удаление нависающих краев эмали, лишенных подлежащего дентина; 3) создание доступа к полости зуба; 4) создание отвесных стенок, перпендикулярных дну кариозной полости; 5) финирование краев полости. 11.Формирование кариозной полости – это: 1) удаление нависающих краев эмали; 2) удаление некротизированного дентина; 3) создание скоса эмали; 4) создание отвесных стенок под прямым углом к дну кариозной полости, плоского дна, ретенционных пунктов. 12. Принцип препарирования кариозной полости по Black 1) профилактическое препарирование твердых тканей до иммунных зон; 2) иссечение только пораженных кариозным процессом тканей зуба. 13. Принцип «биологической целесообразности» заключается: 1) в профилактическом препарировании твердых тканей зуба до иммунных зон; 2) в максимальном сохранении видимо здоровых тканей. 14. Назовите элементы кариозной полости: 1) дно; 2) стенка; 3) угол; 145 4) край; 5) дентин; 6) эмаль; 7) цемент; 8) пульпа. 15. Критерием окончательного препарирования кариозной полости является: 1) наличие размягченного и пигментированного дентина на дне и стенках кариозной полости; 2) наличие светлого и плотного дентина на дне и стенках кариозной полости, окрашивающегося детектором кариеса; 3) наличие светлого и плотного дентина на дне и стенках кариозной полости без окрашивания детектором кариеса. 16. Дном кариозной полости принято считать поверхность: 1) вертикальную; 2) обращенную к пульпе; 3) горизонтальную. 17. Определите стадию кариеса при локализации патологического процесса в эмали без образования полости: 1) поверхностный; 2) начальный; 3) вторичный; 4) средний; 5) глубокий. 18. Укажите стадию кариеса, если патологический процесс локализован в эмали и прилежащем дентине: 1) поверхностный; 2) начальный; 3) вторичный; 4) средний; 5) глубокий. 19. Укажите стадию кариеса, если патологический процесс локализован в эмали и кариозная полость только в ее пределах: 1) поверхностный; 2) начальный; 3) вторичный; 4) средний; 5) глубокий. 20. Укажите стадию кариеса, если патологический процесс поражает эмаль и околопульпарный дентин: 1) поверхностный; 146 2) начальный; 3) вторичный; 4) средний; 5) глубокий. 21. Укажите локализацию кариозной полости I класса по классификации Блека: 1) на жевательной поверхности моляров; 2) на контактной поверхности клыков; 3) на контактной поверхности премоляров и моляров; 4) на жевательной поверхности премоляров и моляров; 5) в фиссурах на жевательной поверхности премоляров и моляров, в слепых ямках резцов и моляров. 22. Выберите материал для пломбирования кариозной полости I класса в моляре: 1) силидонт; 2) серебряная амальгама; 3) адгезор; 4) силицин; Эталоны ответов: 1 – 3); 2 – 1); 3 – 5); 4 – 4); 5 – 2); 6 – 3); 7 – 6); 8 – 3); 9 – 3); 10 – 3); 11 – 4); 12 – 1); 13 – 2); 14 – 1),2),3),4); 15 – 3); 16 – 2); 17 – 2); 18 – 4); 19 –1); 20 – 5); 21 – 5); 22 – 2). 147 Тема 5. Препарирование препарирования полостей II класса. Варианты План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Демонстрация этапов препарирования кариозных полостей II класса на фантомах зубов. 4. Демонстрация отпрепарированных кариозных полостей II класса на муляжах зубов. 5. Самостоятельная работа студентов по освоению техники препарирования кариозных полостей II класса. 6. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 7. Подведение итогов занятия. 8. Задание на дом: нарисовать в альбоме зубы с препарированными кариозными полостями II класса по Блеку разных вариантов. Сделать модели зубов. Теоретическая часть К полостям II класса Блека относятся кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров. Контактная поверхность – это поверхность зуба, ограниченная гранями и обращенная к соседнему зубу. Место соприкосновения контактной поверхности с таковой соседнего зуба – это межзубной контактный пункт. У моляров и премоляров межзубные контактные пункты расположены вблизи окклюзионной (жевательной) поверхности. Межзубные контактные пункты предохраняют от травмирования десневые сосочки и обеспечивают распределение жевательного давления на соседние зубы. Кариес на контактной поверхности распространяется по плоскости (аналогично другим гладким поверхностям). Макроскопически участки разрушенных эмали и дентина выглядят в виде двух «кариозных конусов», ориентированных вершинами к пульпе зуба. Однако характер направления эмалевых призм определяет более широкое входное отверстие, чем в полостях I класса. Подрытые края эмали наиболее выражены в направлении жевательной поверхности. Распространению кариеса в стороны препятствуют более массивные и кариесрезистентные боковые грани зуба. Кариес на контактной поверхности имеет тенденцию к распространению в пришеечную область коронки. Препарирование и пломбирование полостей II класса представляют наибольшие затруднения. Обусловлено это рядом факторов: – трудность выявления начальных поражений; – трудным доступом к очагу поражения; – сложными взаимоотношениями с близлежащими тканями (десневой сосочек); 148 – трудностью изоляции от слюны; – необходимостью создания контактного пункта. Варианты препарирования полостей II класса зависят от доступа к очагу поражения: 1. Прямой доступ к контактной поверхности В случае отсутствия рядом стоящего зуба создается прямой доступ для препарирования полости и ее пломбирования; при локализации кариеса ниже экватора зуба препарирование кариозной полости проводится по принципам обработки V класса (рис.84) Рис. 84. Кариозная полость на медиальной поверхности моляра (а); отпрепарированная полость (б) 2. Прямой доступ через щечную или язычную поверхность Используется при плотном контакте между зубами и расположении кариозной полости ниже экватора. Вследствие того, что доступ к полости затруднен через жевательную поверхность из-за значительного слоя неповрежденных тканей, создают доступ через щечную (чаще) или язычную поверхность (рис.85): Рис. 85. Доступ к кариозной полости в пришеечной области в межзубном промежутке (а). Оставлен значительный слой эмали и дентина над полостью (б) Под визуальным контролем снимают щечную или язычную стенку кариозной полости, а затем фиссурным бором производят формирование десневой стенки и дна полости. Очень важно удалить весь измененный дентин, а также сформировать десневую стенку. За исключением первого этапа препарирование производится низкооборотным наконечником. 3. Прямой доступ через жевательную поверхность При плотном контакте между зубами и расположении кариозной полости небольшого размера на контактной поверхности ниже экватора и наличии значительного слоя неповрежденных тканей над полостью применяют тоннельный метод доступа. 149 На жевательной поверхности алмазным бором снимают (трепанируют) и создают «тоннель» в дентине по направлению к кариозной полости. По достижении кариозной полости шаровидным бором на низких оборотах препарируют полость. Преимущество данной методики (Радлинский,1999) состоит в сохранении интактной краевой эмали на боковой поверхности и имеющегося контактного пункта. 4. Препарирование с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности (рис.86) Является классическим вариантом для полостей II класса. Доступ начинают с жевательной поверхности, чтобы не повреждать рядом стоящий зуб. В процессе препарирования полости различают несколько этапов: 1) Создают доступ с жевательной поверхности – препарирование начинают с фиссур по типу I класса, приближаясь к пораженной кариесом боковой поверхности. Затем направляют бор (чаще прямоусеченый) вдоль оси зуба и углубляются до уровня кариозного поражения. 2) Затем расширяют полость путем маятникообразного движения бора в пределах здоровых тканей. 3) По достижении кариозного очага производят удаление эмали контактной поверхности. Чтобы не повредить эмаль соседнего зуба это проводят экскаватором или бором на малых оборотах. 4) Приступают к важному этапу: формирование десневой стенки: она должна быть ровной и располагаться под прямым углом к дну полости. Ровную поверхность десневой стенки создают цилиндрическим бором или обратным конусом путем маятникообразных движений, располагая бор перпендикулярно к десневой стенке. Если десневой край находится в пределах эмали, то можно создать небольшой скос. 5) На этом этапе препарирования полости следует обращать внимание на состояние язычной и щечной стенок – эмаль в области бугров должна иметь дентинную опору. В противном случае происходит отлом эмали, что ведет к рецидиву кариеса. Сформированная полость должна быть шире у десневой стенки и уже на жевательной поверхности; боковые стенки необходимо вывести за пределы контакта с соседним зубом. Такое раскрытие помогает правильно наложить пломбу. Чтобы разгрузить жевательную поверхность и создать лучшие условия для фиксации пломбы формируется дополнительная полость на жевательной поверхности. Правила препарирования дополнительной полости (площадки): – ширина дополнительной полости соответствует основной полости на контактной поверхности, однако, переход в нее сужен; – по протяженности дополнительная площадка составляет 1/2 – 2/3 длины жевательной поверхности; – дополнительная площадка создается в пределах здоровых тканей, при этом дно ее углубляется на 0,5-1мм за эмалево-дентинное соединение; – грань между дном дополнительной и дном основной полостей сглаживается, во избежание отлома пломбы. 150 Рис. 86. Доступ через жевательную поверхность: а – препарирование полости на фиссуре по типу 1 класса; б – погружение бора на глубину кариозной полости; в – расширение препарированной полости; г – параметры основной полости д – завершенное препарирование полости II класса с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности Таблица 13 Варианты формирования кариозных полостей II класса по Блеку Варианты формирования кариозных полостей Показания Доступ к кариозной полости 1. Формирование кариозной полости на контактной поверхности без выведения на жевательную поверхность 2. Формирование кариозной полости с выведением на жевательную поверхность без создания дополнительной площадки 3. Формирование кариозной полости с выведением на жевательную поверхность и формирование дополнительной площадки на жевательной поверхности 4. Формирование медио- Расположение кариозной полости Хороший доступ к кариозной полости со стороны контактной поверхности. Жевательная поверхность сохранена и достаточно прочна Нет доступа к кариозной полости Кариозная полость на любом уровне Жевательная поверхность над кариозным очагом истончена Кариозная полость доходит до десневого края (в кариозный процесс вовлечена вся контактная поверхность) Кариозный процесс Отпрепарированная полость Кариозная полость выше экватора 151 дистально-окклюзионной полости на обеих контактных поверхностях с общей дополнительной площадкой (МОД) захватывает медиальную и дистальную контактные поверхности расположена на медиальной, дистальной и окклюзионной поверхностях Тестовые задания: 1. Укажите локализацию кариозной полости II класса по классификации Блека: 1) на жевательной поверхности моляров; 2) на контактной поверхности клыков; 3) на контактной поверхности премоляров и моляров; 4) на контактной поверхности резцов и клыков. 2. Какое приспособление всегда используется при пломбировании кариозной полости II класса: 1) штрипсы; 2) матрица; 3) колпачок; 4) парапульпарный штифт. 3. Выберите материал для пломбирования кариозной полости II класса на медиальной поверхности первого премоляра: 1) силидонт; 2) серебряная амальгама; 3) адгезор; 4) геркулайт; 4. Выберите доступ при локализации кариеса на дистальной поверхности первого премоляра, при плотном контакте между зубами и расположении кариозной полости ниже экватора: 1) Прямой доступ к контактной поверхности; 2) Препарирование с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности; 3) Прямой доступ через щечную или язычную поверхность; 4) Прямой доступ через жевательную поверхность. Ответы: 1 – 3); 2 – 2); 3 – 4); 4 –4). 152 Тема 6. Препарирование полостей III и IV классов по Блеку. Варианты препарирования План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Демонстрация этапов препарирования кариозных полостей III и IV класса на фантомах зубов. 4. Демонстрация отпрепарированных кариозных полостей III и IV класса на муляжах зубов. 5. Самостоятельная работа студентов по освоению техники препарирования кариозных полостей III и IV класса. 6. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 7. Подведение итогов занятия. 8. Задание на дом: нарисовать в альбоме зубы с препарированными кариозными полостями III и IV класса по Блеку разных вариантов. Сделать модели зубов. Теоретическая часть К полостям III-го класса относятся кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях передних зубов при сохранении режущего края. Передние зубы – это резцы и клыки верхней и нижней челюстей. Контактная поверхность передних зубов – это боковая поверхность резцов и клыков, соприкасающихся с соседним зубом; она слегка выпуклая, треугольной формы. Различают две контактные поверхности: медиальную и дистальную. Контактный пункт, как правило, точечный – располагается вблизи режущего края. Вестибулярная (губная) поверхность – это поверхность зуба, обращенная в сторону преддверия полости рта. Язычная поверхность – это поверхность, обращенная в сторону полости рта. Используется на этапах препарирования кариозной полости (для получения доступа к кариозной полости и фиксации пломбировочного материала). Форма полостей резцов и клыков во многом зависит от локализации поражения, размера и доступа. При раскрытии кариозной полости ставится цель: создать хороший доступ к кариозной полости на контактной поверхности. Это осуществляют небольшим шаровидным бором. Чаще используют доступ с язычной поверхности. При расширении полости нужно щадить вестибулярную стенку и контактный пункт. В эстетических целях обязательным является удаление всех измененных тканей, так как даже незначительное количество пигментированного дентина приводит в дальнейшем к изменению цвета зуба. При формировании полости преследуется цель: обеспечить хорошую 153 фиксацию пломбировочного материала (пломбы). Полость формируется с отвесными стенками, придесневая – под острым углом к дну полости. Скос эмали, особенно на вестибулярной поверхности создается выраженный, что позволяет «замаскировать» границу перехода пломба/зуб. При распространении очага поражения под десну перед препарированием оттесняют десну путем введения в зубодесневую бороздку ретракционной нити, но в некоторых случаях возникает необходимость коррекции десневого края путем коагуляции или иссечения. Таблица 14 Препарирование кариозных полостей III класса по Блеку Этапы препарирования 1. Раскрытие кариозной полости 2. Расширение полости 3. Формирование полости Характер манипуляций Цель – создать хороший доступ к кариозной полости на контактной поверхности. Чаще используют доступ с язычной поверхности. Для этого небольшим шаровидным бором с алмазным покрытием на высокой скорости убирают эмаль соответственно очагу поражения Создаются наружные контуры будущей полости. Необходимо щадить вестибулярную стенку и контактный пункт. Полностью удаляется измененный пигментированный дентин Цель: обеспечение хорошей фиксации пломбы. Полость формируется (при помощи цилиндрического и обратноусеченного конуса) с отвесными стенками, придесневая – под острым углом. Дно обычно выпуклое, т.к. повторяет кривизну пришеечной области и пульпарной полости. Нередко в углах полости, в дентине, создаются ретенционные пункты: бороздки, углубления Варианты формирования I вариант II вариант III вариант 4. Обработка краев полости Формирование полости без дополнительной площадки на язычной поверхности Формирование полости с дополнительной площадкой на язычной поверхности Формирование центральной полости на контактной поверхности зуба при хорошем доступе (отсутствие соседнего зуба) – аналогично, как при препарировании полости II класса Выраженный скос эмали на вестибулярной поверхности при пломбировании композиционными материалами (для «маскировки» границы перехода пломба/зуб) Препарирование полостей IV класса К кариозным полостям IV класса относятся полости, расположенные на контактных поверхностях передней группы зубов (резцов и клыков) с нарушением углов и режущего края коронки. Повреждения режущего края возникают: – при длительном течении кариозного процесса; – при неоднократном препарировании и пломбировании; – в результате травмы зуба. Необходимо учитывать подверженность пломб в полостях IV класса 154 большим нагрузкам и высокие эстетические требования к ним. Если кариозная полость уходит под десну, то перед препарированием в зубодесневую бороздку необходимо ввести ретракционную нить. Препарирование начинают с удаления всех измененных тканей. После создания хорошего доступа экскаватором удаляют размягченный дентин. Затем бором иссекают пигментированные ткани, особенно тщательно их удаляют с вестибулярной поверхности. В процессе препарирования, по возможности, создают условия для механического удержания пломбы. Важно создать ровный край десневой стенки, т.к. на него будет оказываться значительное давление. Эмаль зуба, по возможности, сохраняют. На сохранившейся эмали необходимо создать выраженный скос, который обеспечит надежную адгезию к композиту, а также постепенный переход пломбы на ткань зуба. При препарировании полостей IV класса и наличии значительной потери твердых тканей зуба возникает необходимость создания дополнительной площадки на язычной поверхности. При этом создаются закругленные стенки во избежание откола, либо дополнительные насечки: одну в придесневой стенке, в дентине (избежим отлом эмали); другую – параллельно режущему краю также отступя от эмалево-дентинного соединения, или используем парапульпарные штифты (пины). Пин – английское слово, которое означает цилиндрический кусочек металла, укрепляемый в твердых тканях вне полости зуба. В немецкой литературе пины именуются как микроштифты. Пины используются для улучшения фиксации пломбировочного материала. Любая система пинов включает 4 элемента: сверло, пин, дентин и пломбировочный материал. Сверло имеет две режущие грани на конце и две винтообразные борозды вдоль его, по которым опилки дентина выводятся наружу. Сверло эффективно работает тогда, когда вращается против часовой стрелки. При сверлении необходимо учитывать следующие моменты: – сверло должно вращаться с малой скоростью; – нужно убедиться, что режущие грани сверла острые; – целесообразно не менее 1 раза вынимать сверло из дентинного канала, чтобы канавки не засорялись дентинными опилками и чтобы вся система охлаждалась; – необходимо свести к минимуму вибрацию в наконечнике, так как плохо контролируемое вращение сверла ведет к расширению устья пин-канала или перелому сверла. В затупленности сверла можно убедиться по ощущениям во время препарирования и при рассмотрении его под бинокулярной лупой. Важно создавать пин-канал под прямым углом к поверхности дентина, поэтому намеченное для пина место выравнивается крупным бором, а затем самым маленьким шаровидным бором создается небольшое углубление, чтобы предупредить соскальзывание сверла. Сверла, как правило, снабжены ограничителем погружения (в пределах 2 мм). Пин изготавливают из нержавеющей стали, сплава золота, титана. Диаметр 155 пинов колеблется от 0,35 до 1,0 мм. Наиболее часто используют парапульпарные штифты диаметром 0,7 и 0,8 мм. Чем больше диаметр пина, тем сильнее у него ретенция в дентине. Тонкие пины менее прочны и могут обламываться при нагрузке, но более безопасны, так как требуют меньше места в зубе. Длина пина, как правило, 5 мм. Парапульпарный штифт фирмы «Maillefer» представлен на рис.87: Рис. 87. Парапульпарный штифт фирмы «Maillefer» Глубина введения 1,5-2 мм считается достаточной для ретенции ввинчивающегося пина. Для цементируемого пина глубина составляет 3-4 мм. Оптимальное соотношение длины внутридентинной части пина и внутрипломбовой приблизительно 1:1.Пин не должен доходить до режущего края на 1,5-2мм. Винтовые парапульпарные штифты бывают для углового наконечника и ручные. Твердые ткани. Местом введения пина является дентин – высокопрочная ткань, но обладающая эластичностью в отличие от эмали. Металлические грани пина раздвигают, растягивают эластичный дентин. Пределом расположения пин-канала к эмалево-дентинной границе является 0,5 мм, а оптимальное расстояние между пинами – 5 мм. Желательно, чтобы направление пина совпало с осью зуба. Оптимальное расположение пина по отношению к тканям зуба и элементам кариозной полости наглядно изображено на рис.88: Рис. 88. Оптимальное расположение пина по отношению к тканям зуба и элементам кариозной полости. Ручное ввинчивание считается более предпочтительной манипуляцией, чем завинчивание бормашиной. Всегда следует считаться с формой зуба: кривизной шейки, бифуркацией или выраженными бороздками на поверхности корня зуба. 156 Оценить кривизну шейки зуба в области будущего пина можно с помощью пародонтального зонда и на основании ее менять направление пинканала. Введение пина и успешная установка его проводится с помощью специальных приспособлений («завертка»). В боковых зубах эффективны завертки – держатели, разработанные на основе углового наконечника: пины ввинчиваются в пин-канал до упора при вращении со скоростью 2-4 тыс. оборотов в мин. Процесс постановки пина осуществляется за несколько секунд. Однако все исследователи подчеркивают превосходство ручного закручивания перед машинным. Пин, имея общую длину в среднем 5мм, наполовину расположен в пломбировочном материале. Необходимо следить, чтобы полостная часть пина не оказалась прижатой к стенке и сохранялось пространство не менее 0.5 мм между ними. Желаемого положения пина в пломбировочном материале можно достигнуть изгибанием или укорочением пина специальным инструментом, который позволяет изгибать пин не на границе с дентином, а выше. СООД 3 по применению парапульпарных штифтов Последовательность действий Инструменты, методика 1. Выберете место для введения штифта 2. Подготовьте одно или несколько отверстий Зонд, знание анатомии зуба Угловой наконечник, сверло 3. Вставьте винтовой штифт в угловой наконечник Угловой наконечник, парапульпарный штифт Самоконтроль Дентин плотный, отсутствует опасность повреждения пульпы Глубина 2 мм, отсутствие резкой боли, сверло хорошо зафиксировано, вращение свободное При достижении глубины полученного отверстия штифт автоматически отламывается в точно определенном месте, штифт прочно зафиксирован Тестовые задания: 1. Укажите локализацию кариозной полости III класса по классификации Блека: 157 1) на жевательной поверхности моляров; 2) на контактной поверхности клыков; 3) на контактной поверхности премоляров и моляров; 4) на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения целостности режущего края; 5) на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением режущего края. 2. Укажите локализацию кариозной полости IV класса по классификации Блека: 1) на жевательной поверхности моляров; 2) на контактной поверхности резцов и клыков с разрушением режущего края; 3) на контактной поверхности клыков; 4) на контактной поверхности премоляров и моляров; 5) на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения целостности режущего края. 3. Какое приспособление всегда используется при пломбировании кариозной полости III класса: 1) штрипсы; 2) парапульпарный штифт; 3) матрица; 4) колпачок. 4. Выберите материал для пломбирования кариозной полости III класса: 1) силидонт; 2) серебряная амальгама; 3) адгезор; 4) галлодент; 5) кристалайн. 5. Выберите материал для пломбирования кариозной полости IV класса: 1) силидонт; 2) геркулайт; 3) серебряная амальгама; 4) адгезор; 5) кристалайн. Ответы: 1 – 4); 2 –2); 3 – 3); 4 – 5); 5 – 2). 158 Тема 7. Стоматологические пломбировочные материалы. Классификация пломбировочных материалов. Состав и свойства временных пломбировочных материалов. Подкладки и прокладки. Показания к применению. Техника наложения подкладок и прокладок. Техника наложения временных пломбировочных материалов. Ошибки пломбирования временными материалами. План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Демонстрация прайс-листов, каталогов, аннотаций на пломбировочные материалы. 4. Демонстрация преподавателем техники приготовления и наложения временных пломбировочных материалов, подкладок и прокладок. 5. Самостоятельная работа студентов по освоению техники приготовления и наложения временных пломбировочных материалов. 6. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 7. Подведение итогов занятия. 8. Задание на дом: написать в тетради реферат по классификации пломбировочных материалов, временным пломбировочным материалам, прокладкам и подкладкам. Теоретическая часть Завершающим этапом лечения кариеса зубов является пломбирование. Цель пломбирования – восстановление анатомической формы, функции и эстетики зубного ряда, предупреждение дальнейшего развития кариеса. Для пломбирования зубов применяются самые разнообразные по своей структуре и свойствам восстановительные материалы. Состав пломбировочного материала (ПМ) обусловливает его свойства, которые определяют показания к использованию в клинике. Успех лечения зависит от умения выбрать необходимый материал и рационально его использовать. Учебные цели: 1. Изучить классификацию пломбировочных материалов. 2. Знать состав и свойства пломбировочных материалов. 3. Знать показания и противопоказания к применению пломбировочных материалов. 4. Знать методики приготовления пломбировочных материалов. 5. Уметь применять пломбировочные материалы по назначению. 6. Знать этапы пломбирования полостей различными пломбировочными материалами. Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы: 1. Анатомия и гистология твердых тканей зуба. 2. Классификация кариозных полостей. 159 3. Особенности препарирования кариозных полостей по Блеку. 4. Стоматологические инструменты и приспособления, применяемые при пломбировании кариозных полостей. Классификация пломбировочных материалов Пломбировочные материалы делятся на 2 группы: 1. Пластичные, вводимые непосредственно в полость зуба, где им придается необходимая форма и они отверждаются. 2. Непластичные – материалы, изготавливаемые вне полости рта (вкладки). По назначению все стоматологические материалы подразделяются на следующие группы (табл. 15): 1. Материалы для временных пломб и повязок. 2. Материалы для лечебных и изолирующих прокладок (подкладок). 2.1. Материалы для лечебных прокладок. 2.2. Материалы для изолирующих подкладок. 3. Материалы для постоянных пломб. 4. Материалы для пломбирования (заполнения, обтурации) корневых каналов. Эта классификация отражает клиническое назначение пломбировочных материалов и удобна в клинической практике. Многие из пломбировочных материалов оказываются многоцелевыми, универсальными. Например, цинк-фосфатные цементы могут быть использованы не только как подкладки, но и как постоянные пломбы в молочных зубах. Стеклоиономерные цементы (СИЦ) с успехом могут применяться в любой ситуации. Таблица 15 160 Классификация пломбировочных материалов по назначению 1. Пломбировочные материалы для временных пломб и повязок Это материалы, которые применяются в случаях, когда по клиническим соображениям невозможно в один сеанс закончить лечение кариеса и его осложнений. Кроме того, временные материалы применяются для изоляции лекарственных прокладок, оставленных на дне кариозной полости, в пульпарной камере или устьях корневых каналов, а также в качестве прокладок под постоянные пломбы. Основные требования, предъявляемые к временным пломбировочным материалам: – они должны быть пластичными; – легко вводиться и выводиться из полости; – быть достаточно прочными; – быть индифферентными к пульпе, тканям зуба, лекарственным веществам, слизистой оболочке полости рта; – обеспечивать герметичное закрытие полости на необходимый срок, но не менее 3 суток; – не растворяться в ротовой жидкости; – не содержать компонентов, нарушающих процессы адгезии и твердения постоянных пломбировочных материалов; – медленно твердеть; – сохранять постоянство объема в течение нескольких дней, недель, месяцев. Реставрация, используемая на короткое время и защищающая прежде всего лекарство от слюны, называется повязка. Повязки накладываются на срок 1-14 суток. В качестве повязок используют: искусственный дентин, дентин-пасту, цинкоксидэвгенольные цементы, гуттаперчу. Временные пломбы рассчитаны на несколько месяцев. Наиболее часто применяют: цинк-эвгенольный, цинк-фосфатный, иногда – поликарбоксилатный или стеклоиономерный цемент. Описание материалов для повязок и временных пломб: 1.1. Искусственный дентин (водный дентин, цинк-сульфатный цемент, Флетчер цемент) – это порошок белого цвета, состоит из 66% оксида цинка, 24% сульфата цинка, 10% коалина (белой глины). Порошок замешивается на дистиллированной воде. Способ приготовления: На гладкую поверхность стеклянной пластинки наносят необходимое количество порошка и воды в соотношении 2:1. Порошок вносят с помощью шпателя. Затем порошок постепенно добавляют к воде и растирающими движениями шпателя доводят до густой сметанообразной консистенции. Массу вносят в заранее подготовленную полость одной порцией, излишки снимают ватным тампоном. Время твердения 2-3 минуты. Срок службы пломбы из этого материала до 3 суток. 1.2. Более прочный материал – дентин-паста (масляный дентин). 161 Состоит из искусственного дентина, замешанного на смеси двух растительных масел (чаще – гвоздичного и персикового). Готовится обычно в заводских условиях в готовом виде (во флаконах или тубах). Это однородная масса с бледно-желтым оттенком и запахом гвоздики. Материал обладает хорошей адгезией, способен затвердевать при температуре тела в присутствии воды (ротовой жидкости) в течение 1,5-3,0 часов, поэтому материал не рекомендуется применять при использовании сильнодействующих веществ, например, наложении мышьяковистой пасты. Материал прост в применении, имеет большую прочность, чем водный дентин (можно накладывать на срок до двух недель), обладает антисептическими свойствами. Серьезным недостатком масляного дентина является то, что содержащийся в нем эвгенол может нарушать процессы адгезии и полимеризации композитов. Поэтому в настоящее время большинство фирм -производителей заменяют эвгенол на другие вещества, не оказывающие на композиты негативного действия. На упаковке при этом обычно делается отметка «NE» (non evgenoli) или «Evgenolfree». Примеры безэвгенольных материалов для повязок и временных пломб: Caviyt (Espe), «Coltosol» (Coltene), «Cimpat» (Septodont), «Temp Bond NE» (Kerr), «TempiT» (Centrix), отечественный препарат «Темпопро» (Радуга - Р). Техника применения: Из флакона берется нужное количество дентин-пасты и вносится в подготовленную полость, затем ватным шариком придавливаем, моделируем. Работать необходимо аккуратно; следить, чтобы материал не попал в межзубной промежуток. 1.3. «Виноксол» (цинк-оксид-гваяколовый цемент). Состоит из отдельно хранимых порошка и жидкости. Порошок белого цвета, содержит 89% оксида цинка, 5% сульфата кальция, 6% карбоната кальция. Жидкость – раствор полистерола (5%) в гваяколе (95%). Выпускают в комплекте: 40 г. порошка и 10г. жидкости. Готовят массу и применяют, как искусственный дентин. Материал обладает хорошей адгезией, не раздражает пульпу зуба, имеет достаточную механическую прочность, что позволяет продлить срок службы пломбы до 2 месяцев, не содержит эвгенол. Выводятся цинк-сульфатные цементы из полости зуба рычагообразными движениями экскаватора или зонда. Если эти движения затруднены или нежелательны, например, при наличии тонких стенок полости, то материал легко можно удалить с помощью бормашины. 1.4. Цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ). Состоит из порошка (оксид цинка, в который для ускорения затвердения могут вводиться 1-2% уксуснокислый цинк, уксусный ангидрид, канифоль и другие вещества) и жидкости (эвгенол). Эвгенол – антисептик растительного происхождения, он составляет примерно 70% гвоздичного масла. Эвгенол обладает легким седативным и обезболивающим действием, выраженными антисептическими и репаративными свойствами. Готовится ЦЭЦ перед применением (ex temporae) на стеклянной пластинке (методика приготовления аналогична приготовлению цинк162 сульфатного цемента) до консистенции пасты. При замешивании порошка и жидкости образуется цемент, твердеющий в течение 8-12 часов. В основе отверждения лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка. ЦЭЦ широко применяется в терапевтической стоматологии, используется в качестве лечебной прокладки при лечении глубокого кариеса и пульпита биологическим методом, для пломбирования корневых каналов и в качестве временной пломбы. Более удобны для манипуляций фирменные препараты этого цемента, которые содержат еще и упрочняющие вещества. К цинк-эвгенольным цементам относятся: – Биодент (фирма Медполимер); – Эвгедент-П (фирма Радуга-Р); – Кариосан (фирма Spofa Dental); – Эвгецент (фирма ВладМиВа); – Caviteс (фирма Kerr); – Zinoment (фирма Voco); – Eugespad (фирма SPAD) и др. Необходимо помнить, что материалы, содержащие эвгенол, не следует применять в сочетании с композитами, так как эвгенол нарушает процесс полимеризации органической матрицы. При использовании ЦЭЦ в качестве прокладки под материалы, требующие конденсации в полости (фосфат-цемент, амальгама и др.) происходит деформация лечебной прокладки. В таких случаях целесообразно в первое посещение наложить временную цинк-эвгеноловую пломбу, а во второе посещение (через 1-3 суток) удалить излишки ЦЭЦ, оставить лишь тонкий слой его на дне полости, затем наложить постоянную пломбу. Для клинического применения удобны светоотверждаемые материалы для повязок и временных пломб «Clip» (Voco), «Fermit» (Vivadent), «Cimpat LC» (Septodont) и др. Эти материалы вносятся в полость одной порцией, полимеризуются галогеновым светом. В затвердевшем состоянии они сохраняют эластичность, легко и полностью удаляются без использования бора, что позволяет избежать повреждения краев обработанной полости, не влияют на адгезию и отверждение постоянной пломбы. СООД 4. Методика приготовления и использования временных пломбировочных материалов Компоненты и последовательность действий Средства действия Критерий самоконтроля Дентин водный 1. Подготовьте полость I класса по поводу глубокого кариеса: - препарирование полости; - промывание раствором антисептика (0,005% хлоргексидина); - высушивание воздухом Изолируйте пломбируемый зуб. Боры стоматологические, экскаваторы, пинцет, водяной и воздушный пистолет, зубные валики (ватные, бумажные) Лечебная паста вносится тонким слоем на дно полости или в проекции рога пульпы 163 Нанесите лечебную пасту 2. Возьмите стеклянную пластинку и нанесите на ее гладкую поверхность отдельно необходимое количество с учетом величины полости порошка и воды 3. Замешайте водный дентин шпателем, добавляя порошок к воде 4. Одной порцией быстро внести замешанный материал в подготовленную полость 5. Уплотните пломбировочный материал ватным шариком 6. Удалить в следующее посещение водный дентин из полости Стеклянная пластинка. Искусственный дентин-порошок. Дистиллированная вода Шпатель Соотношение порошка и жидкости 2:1. Густая пластичная масса Гладилка или шпатель Пломбировочная масса заполняет подготовленную полость с избытком Пинцет, ватные Снять ватным шариком шарики избыток материала до восстановления анатомической формы. Время твердения 30 сек. Экскаватор Дентин легко удаляется из полости Дентин – паста Внесите в подготовленную полость в количестве соответствующем объему полости, уплотните ватным шариком или штопфером При частичном удалении получают изолирующую прокладку, которую можно использовать под некоторые пломбировочные материалы Гладилка, шпатель, пинцет, штопфер, ватный шарик Время твердения 2-3 часа Цинкэвгенольная паста 1. На стеклянную пластинку нанесите порошок оксида цинка и эвгенол 2. Порошок добавляется порциями к жидкости, тщательно размешивается до консистенции пасты (вид очень густой сметаны) 3. Внести в подготовленную полость в количестве соответствующем объему полости, уплотнить 4. В следующее посещение удаляют по показаниям частично (используют как лечебную или изолирующую прокладку) или полностью Стеклянная пластинка, шпатель Соотношение порошка и жидкости 2:1 Шпатель, гладилка, пинцет, ватный шарик Время твердения 2-3 часа Бормашина. Боры стоматологические Удалить материал можно только в условиях стоматологического кабинета 2. Пломбировочные материалы для подкладок (прокладок) Пломбировочные материалы для прокладок подразделяются на 2 группы: – Материалы для лечебных прокладок. – Материалы для изолирующих прокладок. 2.1. Материалы для лечебных прокладок Прокладка лечебная (суббазовая, промежуточная) накладывается на дно 164 глубокой кариозной полости, толщиной не более 0,5 мм, с целью достижения одонтотропного, противовоспалительного, обезболивающего, дентиностимулирующего и реминерализирующего эффекта. В зависимости от состава материалы для лечебных прокладок подразделяются на несколько групп: 2.1.1. Материалы на основе гидроксида кальция Лечебные прокладки на основе гидроксида кальция наиболее часто используются в терапевтической стоматологии. Положительными свойствами их являются лечебное одонтотропное действие и способность препятствовать проникновению микроорганизмов в пульпу зуба, а также быстрое отверждение, в том числе и в присутствии жидкости, выделяющейся из дентинных канальцев. Однако прочность этих материалов небольшая (на сжатие в 10-15 раз меньше чем у фосфат-цемента, устойчивость в ротовой жидкости недостаточная). Поэтому их следует наносить очень тонким слоем на участки дентина, ближайшие к пульпе (опосредованное покрытие – непрямое покрытие) или на вскрытый рог пульпы (непосредственное – прямое покрытие), а сверху следует покрывать слоем более прочного материала, например, стеклоиономерным цементом. Светоотверждаемые материалы этой группы рекомендуется применять лишь при неглубоких полостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе световой полимеризации. Гидроксид кальция – это белый мелкий порошок. Его рН равен 12,4. Гидроксид кальция очень чувствителен к соприкосновению с атмосферным углекислым газом, который превращает его в инертный карбонат кальция. При непрямом покрытии пульпы гидрооксид кальция приводит к запечатыванию дентинных трубочек и образованию заместительного дентина. Высокая щелочность препарата обеспечивает антисептическую активность и нейтрализует кислоты, освобождающиеся из цементов (цинк-фосфатного). Светоотверждаемые лечебные прокладки на основе гидроокиси кальция имеют более высокую компрессионную прочность по сравнению с химически отверждаемыми материалами, однако последние обладают надежным бактериостатическим эффектом и меньшей опасностью образования микропустот между дном кариозной полости и прокладкой. К материалам, содержащим гидроксид кальция относятся: – «Кальмецин» (ВладМиВа); – «Кальцесил» LC (ВладМиВа); – «Материал стоматологический прокладочный» (Медполимер); – «Calcicur» (Voco); – «Calcimol», «Calcimol LC» (Voco); – «Calcipulpe» (Septodont); – «Calxid» (Spofa Dental); – «Dycal» (Dentsply); – «Life» (Kerr); – «Reocab» (Vivadent); – «Contrasil» (Septodont), и др. Описание материалов 165 Кальмецин состоит из отдельно хранимых порошка и жидкости. Порошок содержит гидроксид кальция, оксид цинка, сухую плазму крови и сульфацилнатрий (альбуцид-натрий). Жидкость – это водный раствор натрийкарбоксиметилцеллюлозы. Материал готовится перед употреблением (ex temporae), для приготовления прокладки из кальмицина на сухую стеклянную пластинку наносят 2-3 капли жидкости и добавляют в нее небольшими порциями порошок до получения однородной пластичной массы. Приготовленный материал вносится в полость на гладилке или кончике зонда в небольшом количестве на дно тонким слоем не более 1 мм (препарат потом будет утилизирован и при более толстом слое может образоваться пустое место). Время отверждения кальмецина 1-2 мин. Благодаря резко щелочной реакции препарат обладает выраженным антимикробным и противовоспалительным действием, используется для непрямого покрытия пульпы. Кальцесил (ВладМиВа). Состав: гидроокись кальция, метилсалицилат, рентгеноконтрастный наполнитель, пастообразователь, модифицирующие добавки. Форма выпуска: базисная паста (шприц 5г.), каталитическая паста (шприц 3 г.). Является двухкомпонентным (паста-паста) рентгеноконтрастным материалом химического отверждения. Кальцесил способствует образованию вторичного дентина. Применяется в качестве лечебной прокладки при лечении глубокого кариеса. Способ применения: на стеклянную пластинку следует выдавить равные количества (по объему) базисной и каталитической паст, смешать в течение 30 сек. и использовать для покрытия дна полости зуба в течение 2-2,5 мин. Перед восстановлением анатомической формы зуба реставрационным материалом полость дополнительно заполняется поликарбоксилатным или стеклоиономерным цементом в качестве изолирующей прокладки. Кальцесил LC (фирма ВладМиВа) является лечебной светоотверждаемой рентгеноконтрастной прокладкой для непрямого покрытия под пломбы из стеклоиономерных и композитных пломбировочных материалов. Состав: гидроокись кальция, рентгеноконтрастный наполнитель, связующее, инициаторы и ингибиторы полимеризации. Способ применения: в подготовленную полость ввести материал и осветить фотополимеризатором. Излишки материала можно удалить бором. Примечание: при использовании Кальцесил LC не допускается применение цинк-оксид-эвгенольных цементов и паст. Кальцесил LC не следует применять у пациентов с аллергией на метакрилаты. Форма выпуска: флакон 6г. Материал стоматологический подкладочный (фирма Медполимер) – официнальная лечебная паста, состоящая из гидроокиси кальция и оксида цинка на вазелиново-глицериновой основе с добавлением пластификатора. Оказывает местное противовоспалительное действие, обеспечивает 166 сохранение жизнеспособности пульпы зуба и стимулирует дентиногенез. Calcicur (фирмаVoco) – готовый к употреблению рентгеноконтрастный материал, содержащий гидроокись кальция. Паста на водной основе для прямого покрытия пульпы и временного пломбирования корневых каналов. Calcicur содержит 45% гидроокиси кальция (рН 12). Форма выпуска: шприц 2 ml с канюлями. Calcimol (фирма Voco) – рентгеноконтрастный материал, содержащий гидроокись кальция. Является самоотверждаемым прокладочным материалом системы паста-паста. Используется как лечебная прокладка под все пломбировочные материалы для непрямого покрытия пульпы. Calcimol содержит 26% чистой окиси кальция. Форма выпуска: в упаковке – основная (13г.) и каталитическая (11г.) пасты. Calcimol LC (фирма Voco) – светоотверждаемая рентгенконтрастная прокладочная паста, содержащая гидроокись кальция, используется для прямого применения и отверждается при галогеновом свете. Прокладки Calcimol LC отличаются стабильностью, хорошим изоляционным эффектом. Contrasil (фирма Septodont). Состав: гидроксид кальция, оксид цинка, наполнитель хлороформный. Свойства: представляет собой самоотверждающийся лак. Текучесть препарата позволяет без труда наносить его на дно полости тонким слоем, к которому он плотно прилегает и быстро сохнет. Образуется очень тонкий, однородный и гладкий слой. Если нужно получить препарат большей текучести, достаточно добавить несколько капель растворителя. Показания: глубокий кариес, даже в случае глубоких полостей при близком контакте с пульпой. Особенно показан в кариозных полостях для непрямого покрытия пульпы, где пломба подвергается значительному жевательному давлению. Способ применения: небольшое количество Contrasil наносится легким касанием с помощью кисточки или стерильного ватного тампона на дно кариозной полости. После испарения остается защитный слой препарата. В случае необходимости операцию повторить. С краев полости остатки Contrasil следует полностью удалить, иначе препарат может нарушить герметичность пломбирования. Для получения полной однородности флакон перед применением следует встряхнуть. После применения тщательно закрыть флакон пробкой. При загустении раствора препарат полностью сохраняет свои качества. При загустении путем добавления растворителя его можно вернуть в первоначальное состояние. Форма выпуска: коробка, содержащая 1 флакон Contrasil – 10 ml. и 1 флакон растворителя 10 ml. Dycal (фирма Dentsply) – лечебно-изолирующая прокладка на основе гидрооксида кальция. Классический материал для покрытия пульпы. Dycal легко замешивается, быстро отвердевает. Dycal устойчив к кислотам, по цвету напоминает дентин. Dycal не влияет на цвет окончательной реставрации. 167 Форма выпуска. В комплекте: основная паста 13г, каталитическая паста 11 г, блокнот для замешивания. Life (фирма Кerr). Самоотверждающийся рентгеноконтрастный материал, содержащий гидроокись кальция. Рекомендуется для прямого и непрямого покрытия пульпы зуба и как цементная основа под все пломбировочные материалы, включая амальгаму. Легко смешивается, имеет достаточно продолжительное время для наложения прокладки. При внесении в полость Life хорошо моделируется и легко схватывается. Способ применения: на пластинку для замешивания помещают равные количества основной и каталитической паст. После взятия паст из флаконов последние следует закрыть пробками. Смешивание паст проводить немедленно с помощью маленького шпателя в течение примерно 10 сек до получения теста гомогенного цвета. В полость смесь вносят с помощью сухого и чистого аппликатора. Ускорить процесс затвердевания Life можно путем прикосновения к нему тампоном, смоченным водой. Примечание: химическая природа некоторых компонентов может вызвать временное розоватое окрашивание Life. Это связано с реакцией пластмассы с пероксидом бензоила, присутствующего в композитах химического отверждения. Розовая окраска исчезает в пределах двух часов и не влияет на физические свойства и биологическую совместимость Life с композитом. 2.1.2. Материалы на основе эвгенола (см.: материалы для временных пломб). 2.1.3. Комбинированные лечебные (лекарственные) пасты Они включают несколько групп лекарственных веществ, готовятся ex temporae (перед употреблением) с учетом клинической ситуации, сочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных предпочтений врача. Комбинированные лечебные пасты состоят из трех компонентов: – любое индифферентное масло (оливковое, абрикосовое, подсолнечное, либо раствор витамина А, каротолин); – наполнитель (окись цинка или белая глина); – лекарственные вещества (которые определяют основное действие паст). Основные группы лекарственных веществ, используемые при приготовлении лекарственных паст: А) Одонтотропные средства – вещества, стимулирующие формирование заместительного дентина и процессы реминерализации в зоне деминерализованного «кариозного дентина»: – гидроокись кальция; – фториды; – глицерофосфат кальция; – гидроксиапатиты и др. Б) Противовоспалительные средства: – глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон); – нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, – салицилаты). В) Антимикробные вещества: 168 – хлоргексидин; – метронидазол; – лизоцим; – гипохлорит натрия; – паста этония (7% этоний в искусственном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной прокладки антибиотиков в настоящее время является спорной. Г) Протеолитические ферменты: – имозимаза; – стоматозим; – профезим. Протеолитические ферменты в комбинации с другими веществами (например, хлоргексидином) оказываются достаточно эффективными при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита. Д) Прочие средства (димексид и пр.). Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Поэтому применяются как временный материал с последующей заменой на ЦЭЦ (цинкэвгенольный цемент) или твердеющий материал на основе гидроксида кальция. Таблица 16 Приготовление и использование лечебных прокладок Материал Гормональные мази, ферменты+масляные растворы витаминов, сульфаниламидные препараты + масло облепиховое и др. Методика Методика применения приготовления Биологические пасты Замешивают шпателем на стеклянной пластинке до консистенции густой пасты (напоминает гус тую сметану) Вносят в полость гладкой, накладывают на дно кариозной полости, распределяют ватным шариком по дну слоем в 1 мм, закрывают повязкой из водного дентина на 2-3 дня Одонтотропные пасты Эвгенольная паста: Шпателем в соотношении Пасту вносят в полость гладилкой Эвгенол или гвоздичное 1:2 смешивают эвгенол или зондом. Распределяют по дну масло и окись цинка или гвоздичное масло с или только в области рога пульпы с окисью цинка до помощью ватного шарика, консистенции густой закрывают полость дентин-пастой сметаны Пасты на основе На стеклянной пластинке Методика применения та же, что и гидроокиси кальция смешивают шпателем эвгеноловой пасты порошок и жидкость до консистенции густой сметаны 2.2. Материалы для изолирующих прокладок Почти все пломбировочные материалы способны в той или иной степени 169 оказывать раздражающее действие на пульпу зуба, поэтому между постоянной пломбой и дном полости должна располагаться прослойка. Эта прокладка должна осуществлять биологическую защиту от: – токсических (химических), – термических, – гальванических воздействий; – препятствовать микропроницаемости бактерий и химических – продуктов; – нести статическую нагрузку. Подкладка, выполняя разные функции, имеет разные варианты: Базовая подкладка – это толстый слой прокладочного материала, цель – защитить пульпу от химических и термических раздражителей. Оптимальная толщина базовой подкладки 0,75-1мм. Тонкослойная подкладка (лайнер, лайнерная прокладка, от английского: liner – подкладка, прокладка). Это разновидность подкладки, отличающаяся от базовой прежде всего толщиной (ее толщина в пределах 0,15 – 0,75 мм). Ее назначение: – изолировать пульпу от химических раздражителей (например, при пломбировании цементами или полимерными материалами); – обеспечить связь между стенками полости и постоянным реставрационным материалом. Тонкослойная прокладка не способна защитить пульпу от термических воздействий. Если тонкослойная прокладка изготавливается из цементов, она называется цементным лайнером. Материалы для изолирующих прокладок характеризуются большим разнообразием (табл.17). Это: цинк-фосфатные цементы, поликарбоксилатные цементы, стеклоиономерные цементы. Цинксульфатные цементы (искусственный дентин) в настоящее время утратили свое значение как материалы для изолирующих прокладок. Таблица 17 Изолирующие прокладки 170 Другой разновидностью тонкослойной прокладки являются лаковые подкладки (их еще называют жидкие лайнеры), или изолирующие лаки. Они представляют собой однокомпонентную систему, состоящую из: – полимерной смолы (канифоль, цианокрилаты, полиуретан); – наполнителя (оксид цинка); – иногда – лекарственного вещества (фторид натрия, гидроксид кальция); – растворителя (ацетон, хлороформ и др.). После внесения лака в полость растворитель испаряется, и растворенные в ней компоненты образуют тонкую пленку. Необходимо накладывать не менее 2-х слоев лака, чтобы в прокладке не было трещин. Изолирующие лаки обеспечивают достаточную защиту тканей зуба от химических, гальванических раздражителей; предупреждают проникновение продуктов коррозии амальгамы в эмаль и дентин, сохраняя их цвет. Однако они не обладают достаточной прилипаемостью к дентину. В настоящее время применение их в стоматологии ограничено. Это связано с появлением стеклоиономерных цементов и адгезивных систем, имеющих более высокую адгезию к тканям зуба. К изолирующим лакам относятся: – «Silcot», «Contrasil» (Septodont); – «Dentin - protector» (Vivadent); – «Thermoline», «Amalgam» Liner» (Voco); – «Evicrol – Varnish» (Dental Spofa) и др. Более эффективны синтетические лаки на основе цианокрилатов, полиуретанов. Они способны заполнять открывшиеся после промывания, очищения и высушивания дентинные канальцы. Примером полиуретанового лака является дентин-протектор, разработанный фирмой Вивадент. При среднем кариесе он 171 может быть единственной прослойкой между постоянной пломбой из цемента, композита и даже амальгамы. Дентин-протектор защищает дентин и пульпу от кислоты во время протравливания эмали. Дентин-протектор рассматривается и как дентинный адгезив. 172 Тестовые задания: 1. Временные пломбировочные материалы должны: 1) обеспечивать герметичное закрытие полости зуба; 2) быть устойчивыми к истиранию; 3) соответствовать по внешнему виду естественным зубам; 4) легко вводиться и выводиться из полости. 2. Время твердения искусственного дентина: 1) 15 мин.; 2) 2-3 мин.; 3) 1,5-3 часа; 4) 8-12 часов; 5) 24 часа. 3. Время твердения дентин-пасты: 1) 15 мин.; 2) 2-3 мин.; 3) 1,5-3 часа; 4) 8-12 часов; 5) 24 часа. 4. Дентин-паста относится к группе пломбировочных материалов; 1) силикатные цементы; 2) временные пломбировочные материалы; 3) силикофофатные цементы; 4) композиты. 5. Материалы для лечебных прокладок должны: 1) оказывать противовоспалительное, противомикробное, одонтотропное действие; 2) раздражать пульпу зуба; 3) разрушаться под действием десневой и дентинной жидкости. 6. Укажите место наложения лечебной прокладки: 1) на дно и стенки; 2) на дно или в проекции рога пульпы; 3) на дно и стенки эмалево-дентинного соединения; 4) на дно и стенки основной полости и дополнительной площадки. 7. Материалы для изолирующих прокладок должны: 1) противостоять силе давления; 2) повышать проницаемость дентина; 3) предотвращать движение жидкости в дентинных канальцах и герметично их закрывать; 4) быть температурным и химическим изолятором; 5) разрушаться под действием десневой и дентинной жидкости. 173 8. Выберите материал для изолирующей прокладки: 1) лайф; 2) цинк-эвгеноловая паста; 3) кальмецин; 4) фосфат-цемент; 5) дайкал. 9. Укажите препарат на основе гидроокиси кальция: 1) фосфат-цемент; 2) цинк-эвгеноловая паста; 3) дайкал; 4) паста на облепиховом масле. 10. Укажите толщину лечебной прокладки: 1) до 1мм; 2) до 2 мм; 3) до 3мм; 4) в зависимости от глубины полости. 11. Укажите цель наложения изолирующей прокладки: 1) улучшить адгезию; 2) обеспечить цветостойкость; 3) предохранить пульпу от раздражающего действия пломбировочного материала; 4) увеличить долговечность пломбы; 5) улучшить условия фиксации пломбы. Ответы: 1 – 1); 4); 2 – 2); 3 – 3); 4 – 2); 5 – 1); 6 – 2); 7 – 1),3),4); 8 – 4); 9 – 3); 10 – 1); 11 – 3). 174 Тема 8. Пломбировочные материалы для постоянных пломб. Классификация. Цементы, стеклоиономерные цементы. Состав и свойства. Методика приготовления и техника пломбирования кариозных полостей различных классов и зубов с некариозными поражениями. Отделка пломб. Ошибки пломбирования. План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Демонстрация прайс-листов, каталогов, аннотаций на постоянные пломбировочные материалы. 4. Демонстрация преподавателем методики приготовления и техники пломбирования кариозных полостей различных классов цементами, окончательной обработки пломб. 5. Самостоятельная работа студентов по освоению методики приготовления и техники пломбирования кариозных полостей различных классов цементами, техники окончательной обработки пломб. 6. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 7. Подведение итогов занятия. 8. Задание на дом: Реферат: Цементы. Состав и свойства. Показания к применению. Рисунок зуба в разрезе с пломбой из цемента. Теоретическая часть 3. Пломбировочные материалы для постоянных пломб. Для пломбирования зубов применяются самые разнообразные по своей структуре и свойствам восстановительные пломбировочные материалы. Квалифицированное и грамотное использование ПМ требует от практического врача глубоких знаний не только свойств этих материалов, но и основных изменений, происходящих в материале в процессе и после пломбирования, а также ясного представления о реакции тканей зуба и тканей пародонта на имплантируемый материал. Назначение постоянного ПМ – восстановление анатомической формы, функции и эстетики зубного ряда, предотвращение дальнейшего развития кариеса. «Идеальный» ПМ должен соответствовать следующим требованиям: 1. Пломба – небольшой протез в полости рта постоянного пользования, но он является чужеродным для организма и он должен быть безопасным, не обладать токсичностью к тканям зуба и организму в целом (биосовместимость ПМ). 2. Быть химически стойким (не растворяться под действием ротовой жидкости и жидкой пищи). 3. Быть механически прочным (долговечным), не изменять свои физикохимические свойства в полости рта и не изменять форму. 4. Быть устойчивым к истиранию. 175 5. Плотно прилегать к стенкам полости (адаптация к стенкам) – подразумевается микромеханическая или химическая связь материала со стенками (адгезия). 6. Быть технологичным (легко приготовить, легко с ним работать, обработка не должна быть сложной). 7. Соответствовать по внешнему виду естественным зубам. 8. Обладать низкой теплопроводностью, чтобы предотвратить температурное раздражение пульпы зуба. 9. Иметь коэффициент теплового расширения и модуль эластичности близкие к тканям зуба. 10. Не должен окрашиваться и воспринимать пигменты пищи. 11. Обладать хорошими манипуляционными свойствами: достаточной пластичностью, легко вводится в полость, не прилипать к инструментам и т. д. 12. Быть рентгеноконтрастным. 13. Обладать противокариозным действием. 14. Иметь длительный срок годности, не требовать особых условий хранения и транспортировки. На сегодня не создано идеального ПМ, который отвечал бы всем перечисленным требованиям, поэтому стоматологи вынуждены комбинировать различные материалы. Классификация постоянных пломбировочных материалов: А.Твердеющие: А.1. Цементы: А.1.1. Минеральные цементы (на основе фосфорной кислоты): А.1.1.1. цинк-фосфатные; А.1.1.2. силикатные; А.1.1.3. силикофосфатные. А.1.2. Полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты): А.1.2.1. поликарбоксилатные; А.1.2.2. стеклоиономерные. А.2. Полимерные пломбировочные материалы (пластмассы): А.2.1. Ненаполненные: А.2.1.1. на основе акриловых смол; А.2.1.2. на основе эпоксидных смол. А.2.2. Наполненные (композитные). А.3. Компомеры (композиционно-иономерные системы). А.4. Металлические пломбировочные материалы: А.4.1. Амальгамы: А.4.1.1. серебряные; А.4.1.2. медные. А.4.2. Сплавы галлия. А.4.3. Чистое золото для прямого пломбирования. 176 Б. Первичнотвердые: Б.1. Вкладки: Б.1.1. металлические (литые); серебряно-палладиевый сплав, золотые сплавы, нержавеющая сталь; Б.1.2. фарфоровые; Б.1.3. пластмассовые (в том числе композитные); Б.1.4. комбинированные (металл+фарфор). Б.2. Виниры – адгезивные облицовки (чаще из композитов путем прямого покрытия ими вестибулярной поверхности). Б.3. Ретенционные устройства: Б.3.1. парапульпарные штифты (пины); Б.3.2. внутрипульпарные штифты (посты). А.1. Цементы (табл.18) Таблица 18 Цементы А.1.1. Минеральные цементы Минеральные цементы являются наиболее старыми пломбировочными материалами. В состав порошков всех минеральных цементов входят оксиды цинка, магния, кальция, кремния, алюминия в различных соотношениях. Жидкости представляют собой смеси орто- пара- и метафосфорной кислот с добавлением фосфатов цинка, магния, алюминия. Основные составляющие порошков и их свойства отражены в таблице 19. 177 Таблица 19 Основные составляющие порошков цементов, используемых в стоматологии А.1.1.1. Цинк-фосфатные цементы Описание материалов: Фосфат-цемент. Состоит из раздельно хранимых порошка и жидкости. Порошок на 90% состоит из оксида цинка, 6% двуокиси кремния, 4% оксида кальция. Жидкость – это 35% раствор ортофосфорной кислоты, в состав которого введены фосфаты цинка, магния, алюминия с целью снижения скорости химического взаимодействия жидкости с порошком. Способ приготовления: Замешивается на сухой и чистой стеклянной пластинке (на гладкой ее поверхности) металлическим или пластмассовым шпателем. Оптимальное соотношение порошка и жидкости 4:1. Внесенное на пластинку необходимое количество порошка делят шпателем на 4 части, одну из четверти еще делят пополам, и, наконец, одну из восьми частей еще раз разделяют пополам. Шпателем тщательно смешивают четвертую часть порошка с жидкостью (порошок к жидкости) размазывающими, круговыми и линейными движениями. После получения гомогенной массы к ней последовательно, тщательно смешивая, прибавляют четвертые, восьмую и шестнадцатую доли порошка. Замешивание следует проводить быстро, не дольше 1,5 мин. Рекомендуется первую порцию порошка замешивать на протяжении 30 сек, четвертые его части – 15 сек, все остальные порции – по 10 сек каждая. Консистенция замешанного теста считается нормальной, если при отрыве шпателя оно за ним не тянется, а обрывается, образуя зубцы высотой не более 1 мм. Нельзя добавлять жидкость к густой смеси, так как это нарушает процесс кристаллизации цемента и резко уменьшает его прочность. 178 Консистенция замеса зависит от особенностей применения цемента, например, для пломбирования корневых каналов, она должна быть жидкой (легко стекать со шпателя). Необходимое количество цементного теста вводят в подготовленную кариозную полость и тщательно притирают к стенкам и дну с помощью штопфера. Не допускается прикосновение к цементу пальцами, т.к., это ухудшает его прилипание к стенкам полости и другим пломбировочным материалам. Непосредственно после замешивания цинк-фосфатный цемент имеет высокую кислотность, его pH достигает 1-2; через 1 час достигает значения 4-7, а через 24 часа она, как правило, является нейтральной. Чем жиже замешен фосфат-цемент, тем более длительное время он сохраняет кислую реакцию. При густых замесах она сохраняется лишь в течение 5-30 мин. Положительные свойства фосфат-цемента: 1. Малая теплопроводность. 2. Имеет коэффициент теплового расширения близкий к твердым тканям зуба. 3. Рентгеноконтрастен. 4. Безвреден для пульпы. Однако в глубоких кариозных полостях применение прокладок из фосфат-цемента противопоказано из-за раздражающего действия на пульпу зуба за счет свободной фосфорной кислоты и выделения тепла в процессе твердения. 5. Не изменяет геометрию правильно сформированной кариозной полости. Отрицательные свойства фосфат-цемента: 1. Низкая механическая прочность материала, не позволяющая использовать его в качестве постоянного пломбировочного материала для реставрации зубов. 2. Рассасывается под действием ротовой жидкости. 3. Не обладает противокариозным и антисептическим действием. 4. Не соответствует по цвету к твердым тканям зуба. Показания к применению: 1. Наложение изолирующих прокладок. 2. Пломбирование зубов: а) временных зубов (если временный зуб выпадает в течение 1-1,5 лет); б) постоянных зубов, если зуб будет покрыт искусственной коронкой. 3. Для пломбирования корневых каналов при эндодонтических вмешательствах. 4. Для фиксации различных видов несъемных протезов. Для улучшения механических свойств и придания бактерицидного эффекта к фосфатным цементам добавляют металлы или их соли. К этой группе относятся цементы: 1. Цементы, содержащие серебро: – Argil (Dental Spofa); 179 – «Фосфат-цемент, содержащий серебро» (Радуга - Р); – «Фосцин бактерицидный» (Радуга - Р). Серебро обладает выраженным бактерицидным действием (олигодинамическое действие), что значительно обогащает положительные свойства фосфат-цемента. Однако данная подкладка не может быть использована при реставрации фронтальной группы зубов, так как не подходит по цвету к твердым тканям зуба, просвечивает через композитные пломбы, а серебро окрашивает твердые ткани зуба в серый цвет. 2. Цементы, содержащие оксиды висмута: – «Висфат-цемент (АО «Медполимер»); – «Унифас» (АО «Медполимер»); – «Диоксивисфат» ((АО «Медполимер» 3. Цементы, содержащие фосфаты меди: – «Harvard Kupferzement» (Harvard); – «Kron-Fix N» (Merz). С выраженными бактерицидными свойствами используется также «Бактерицидный цемент» (в состав входит антисептик диоксидин). При глубоком кариесе возможно наложение подкладки из этого цемента без лечебной прокладки. Фирма Spofa Dental изготавливает усовершенствованный цинкфосфатный цемент – Адгезор (Adhezor). Форма выпуска цемента: 80 г. порошка и 55 г. жидкости R – (Paпид) или N (Нормал); Цветовые оттенки: №1 – белый; №2 – желтый; №3 – серо-голубой; №4 – коричневый. При применении жидкости «Нормал» цемент затвердевает во рту через 5,5 мин; при применении жидкости «Рапид» – через 4,3 мин. При использовании порошка №1 (белого цвета) цемент не изменяет цвет пломбы, в том числе и полимерных пломбировочных материалов. А.1.1.2. Силикатные цементы Силикатные цементы представляют собой систему «порошок – жидкость». Порошок – тонко измельченное алюмосиликатное стекло (оксиды кремния, алюминия, кальция, фторид натрия – до 15%). Оксида цинка в нем нет. Жидкость – смесь фосфорных кислот. В процессе замешивания порошка силикатного цемента образуется кремниевая кислота и алюминия фосфат. В дальнейшем они образуют длинные цепочки геля кремниевой кислоты и коллоидного фосфата алюминия. При твердении цемента часть кислот длительное время остается не связанной, за счет этого силикатные цементы без наложения изолирующей прокладки оказывают выраженное раздражающее действие на пульпу (кислая реакция затвердевшего цемента изменяется до нейтральной (7,0) в течение 30 суток). Положительные свойства силикатных цементов: 180 – удовлетворительные эстетические показатели; – прозрачность; – коэффициент температурного расширения близок к коэффициенту температурного расширения тканей зуба; – простота применения; – дешевизна и доступность; – защита от рецидивирующего кариеса за счет высокого содержания фторидов; Отрицательные свойства: – высокая токсичность для пульпы (изолирующая прокладка обязательна); – слабая адгезия к тканям зуба; – хрупкость; – чувствительность к влаге; – плохо полируется поверхность реставрации; – значительная усадка при твердении (одна из причин образования заметной линии краевого прилегания). Методика приготовления: На гладкую поверхность стекла наносят 1г порошка и 5-7 капель жидкости. Порошок рекомендуется разделить пополам и одну половину еще на две части. Материал замешивается пластмассовым шпателем (металлический может загрязнить цемент и изменить цвет пломбы). Замешивание начинают с большей порции порошка, постепенно добавляя две меньшие. Замешивается до консистенции теста, несколько более жидкого, чем фосфат-цемент. При замешивании необходимо тщательно растирать, так как кристаллы кремния очень прочные. Критерием правильно замешанного силикатного цемента является: отрыв теста от шпателя на уровне 2 мм. Вносить цемент в подготовленную кариозную полость желательно одной – двумя порциями, чтобы не нарушить монолитности пломбы. Моделирование возможно в течение 1-1,5 мин. Рабочее время 3-4 минуты. Нельзя формировать пломбу в период отвердения материала. Это может привести к образованию трещин на его поверхности. Пломбу после моделирования немедленно покрывают защитным материалом (воском, изолирующими лаками, но не вазелином). Показания к применению силикатных цементов в настоящее время: – полости III класса по Блеку; – полости V класса во фронтальных зубах; – полости II класса в премолярах (видимые поверхности), в этом случае дополнительная площадка не формируется. Силикатные цементы, как правило, применяются для пломбирования в тех случаях, когда пациент не имеет возможности оплатить лечение с использованием дорогостоящих композиционных, стеклоиономерных материалов. В нашей стране пока выпускаются такие цементы как «Силицин», «Силицин-2», «Алюмодент», «Белацин»; за рубежом – «Fritex» (Dental Spofa), 181 «Silicap» (Vivadent). 3.1.1.3. Силикофосфатные цементы (СФЦ, «каменные» цементы) СФЦ представляют собой комбинацию порошков цинк-фосфатного и силикатного цементов. Порошок содержит 60-95% силикатного и 5-40% фосфатного цементов. Жидкость – смесь фосфорных кислот. По основным свойствам занимают промежуточное положение между цинк-фосфатными и силикатными цементами (более прочные, чем фосфатцемент и менее хрупкие, чем силицин-цемент). Положительные свойства СФЦ: – большая, чем у силицина и фосфат-цемента, механическая прочность; – меньшая, чем у силицина, токсичность (за счет содержания оксида цинка); – лучшая, чем у силицина, прилипаемость к тканям зуба; – простота применения; – дешевизна и доступность; – рентгеноконтрастность. Отрицательные свойства СФЦ: – неудовлетворительные эстетические качества; – недостаточная устойчивость к среде полости рта; – недостаточная прочность. Техника замешивания и пломбирования аналогична силикатным цементам. Показания к применению СФЦ ограничены: – полости I класса (на резцах – в области слепой ямки); – небольшие полости I класса в молярах и премолярах; – полости V класса боковых зубов; – пломбирование зубов с III степенью подвижности при пародонтите; – для наложения временных пломб длительного срока службы. В нашей стране выпускаются силикофосфатный цемент «Силидонт-2». За рубежом выпуск и применение СФЦ сократилось до минимума. Их ограниченно производят лишь несколько фирм. Это такие цементы как «Universal cement» (SPAD), «Steinzement» (Drala), «TransLit» и «Сupro-Dur» (Merz). В детской стоматологической практике используются «детские» силикофосфатные цементы, в которых порошок состоит из 60% силикатного и 40% цинк-фосфатного цементов. За счет повышенного содержания оксида цинка происходит относительно быстрая нейтрализация фосфорной кислоты, и цемент раздражающего действия на пульпу практически не оказывает; допускается применение таких цементов при среднем кариесе без изолирующей прокладки. Применяют их при пломбировании молочных зубов. К таким детским цементам относятся: «Лактодонт» (Россия), «Infantid» (Dental Spofa). В настоящее время эти материалы вытесняются из стоматологической практики стеклоиономерыми цементами. А.2. Полимерные цементы Стремление создать пломбировочные материалы улучшенного качества, которые обладали бы манипуляционными свойствами и прочностью цементов и 182 в то же время проявляли хорошую адгезию к тканям зуба, привело к созданию в конце 60-х годов XX в. поликарбоксилатных цементов. В 1966 г. Smith были обнаружены хорошие адгезивные качества цементов, представляющих собой смеси оксида цинка и полиакриловой кислоты. Выбор полиакриловой кислоты был обусловлен ее способностью образовывать хелатные (клещевидные) соединения. Полимерные цементы отличаются от минеральных цементов тем, что они способны химически связываться с тканями зуба. 3.2.1. Поликарбоксилатные цементы (ПКЦ) ПКЦ являются альтернативой цинк-фосфатным цементам. ПКЦ представляют собой систему «порошок-жидкость». Порошок – оксид цинка с добавлением оксида магния. Жидкость 37% раствор полиакриловой кислоты (ПАК). Молекула ПАК крупная, поэтому не проникает через дентинные канальцы и не оказывает раздражающего действия на пульпу зуба, т.е. материал биосовместим. За счет химической связи карбоксильных групп полиакриловой кислоты как с оксидом цинка, так и с кальцием эмали и дентина, возникает выраженная адгезия поликарбоксилатных цементов к твердым тканям зуба (такое соединение способствует образованию между искусственным материалом и зубом плотного контакта, не допускающего микроподтекания). Свойства поликарбоксилатных цементов: – практически не раздражают пульпу зуба (обладают токсичностью в отношении пульпы зуба меньшей, чем у фосфат-цемента); – имеют высокую биологическую совместимость с тканями зуба; – обеспечивают химическую связь с тканями зуба; – обладают противокариозными свойствами за счет присутствия фторидов. Серьезным недостатком поликарбоксилатных цементов является растворимость в ротовой жидкости, поэтому они не могут применяться для постоянных пломб. На Российском рынке имеются: – «Поликарбоксилатный цемент» (Россия); – «Carboco» (Voco); – «Durelon» (Espe); – «Carboxylate Cement» (Heraeus Kulzer) и др. Разработаны также ПКЦ, замешиваемые на воде, например, «Agualox» (Voco), «Poly-F Plus (De Trey/Dentsply)». Полиакриловая кислота в таких цементах находится в составе порошка (перед использованием флакон с порошком необходимо встряхнуть для равномерности распределения составных частей порошка). Порошки этих цементов активно поглощают водяные пары из воздуха, поэтому для сохранения свойств цемента порошок следует хранить плотно закрытым. Методика приготовления ПКЦ Замешиваются ПКЦ в соотношениях, определенных производителем, обязательно на не впитывающих поверхностях – стекле или специальной 183 бумаге. Жидкость следует наносить непосредственно перед замешиванием, во избежание потери влаги. Порошок и жидкость смешиваются одновременно, быстро (не более 20-30 секунд). Правильно замешанный цемент должен иметь блестящую поверхность, быть густым и вязким. Если замешанный цемент потерял блеск и начал «тянуться в нити», использовать его не следует, замешивание материала следует провести заново. В полость вносится одной порцией и растирается по ее дну. После застывания излишки цемента удаляются из полости острым экскаватором или скальпелем. ПКЦ используются для: – прокладок; – временных пломб; – пломбирования молочных зубов; – фиксации ортопедических конструкций. 3.2.2. Стеклоиономерные цементы (СИЦ) В начале 1970 годов начались интенсивные поиски новых цементов для лечения зубов. Имевшиеся фосфатные и поликарбоксилатные цементы не соответствовали требованиям, которые предъявляются к восстановительным материалам, так как они имеют: – низкую биосовместимость; – низкую адгезию к эмали и дентину; – недостаточную прозрачность; – недостаточную рентгеноконтрастность. Результатом длительного научного процесса явились СИЦ. Химик А.Д. Вилсон успешно использовал мелкодисперсное стекло и полиакриловую кислоту для разработки нового материала, который был запатентован в Великобритании в 1969 году. Этот новый материал стал известен под названием стеклоиономер (стекло+ионный полимер). Классическая фосфорная кислота была вытеснена. Уже в поликарбоксилатных цементах применялась ПАК. В СИЦ применяются кополимеры акриловой и итаконовой, или акриловой и малеиновой кислот. Кополимер – это продукт полимеризации (кополимеризации) смеси двух различных мономеров. Порошок СИЦ представляет собой тонко измельченное фторалюмосиликатное стекло с большим количеством кальция и фтора и небольшим – натрия и фосфатов. Основными его компонентами являются: диокосид кремния (SiO2), оксид алюминия (Al2 O3) и фторид кальция (CаF2), а также в небольших количествах фториды натрия и алюминия, фосфаты кальция или алюминия. Различные соединения, входящие в состав порошка, обеспечивают различные свойства материала: – высокое содержание кварца (диоксида кремния) обеспечивает высокую степень прозрачности, однако замедляет процесс схватывания цемента, удлиняет время его затвердевания и рабочее время; 184 – большое количество оксида алюминия делает материал менее прозрачным, но повышает кислотоустойчивость, уменьшает рабочее время и время отвердевания; – повышение содержания в порошке фторида кальция снижает прочность материала, но обеспечивает его кариесстатические свойства за счет увеличения количества фтора – это одно из важных свойств, отличающих СИЦ от минеральных цементов. Среднее содержание фтора традиционных СИЦ – 20-25%. Зависимость свойств материала от состава порошка и взаимосвязь этих свойств объясняют сложность создания материала с оптимальными свойствами. Показания к использованию СИЦ быстро расширяются благодаря их особым свойствам: – способность образовывать химическую связь с твердыми тканями зуба (СИЦ образует химическую связь даже в присутствии смазанного слоя); – биосовместимость (отсутствие раздражающего действия на пульпу зуба); – адгезия к дентину и композитам; – длительное выделение фторидов после затвердевания, что обусловливает редукцию кариозного процесса; – устойчивость к кислотам; – адаптированность к цвету зуба; – близость коэффициента термического расширения к таковому эмали и дентина (это предотвращает растрескивание пломбированных зубов, или нарушение краевого прилегания пломб); – СИЦ технологичны. В тоже время СИЦ имеют недостатки: – чувствительность к присутствию влаги в процессе твердения; – длительность «созревания» пломбы (24 часа); – опасность раздражающего действия на пульпу при глубоких полостях; – недостаточная прочность (у эстетических СИЦ); – неудовлетворительные эстетические качества (у упроченных цементов); – сложность обработки и полирования пломбы. Все эти качества позволяют успешно использовать СИЦ в клинике, сочетая их с композитами. Традиционно СИЦ разделяются на 3 типа в зависимости от клинического применения: I тип – фиксирующие (лютинговые) цементы; II тип – восстановительные (реставрационные) цементы: а) для эстетических реставраций (эстетические); б) для нагруженных реставраций (упрочненные); III тип – подкладочные (лайнинговые) цементы. J. Mclean (1988) III тип описывает как быстротвердеющие СИЦ, выделяя в нем 2 подгруппы: цементы для прокладок и фиссурные герметики. В настоящее время назрела потребность в выделении еще одного типа СИЦ – для обтурации корневых каналов. 185 Некоторые авторы в отдельные группы выделяют светоотверждаемые материалы и СИЦ с добавками металлов (Hunt P.R., 1988) – обычно серебра или порошка амальгамы. СИЦ I типа Фиксирующие, или лютинговые (англ. lute – замазывать щели, герметизировать), СИЦ предназначены для вкладок, коронок, ортодонтических и ортопедических конструкций. Отличительными признаками цементов этого типа являются уменьшенный размер частиц, снижение соотношения порошка и жидкости, длительное рабочее время (смешивание и внесение цемента занимает в среднем 2,5-3 минуты), более высокое соотношение оксида алюминия и кремния. Представителями этой группы материалов являются: цементы Aguacem (Dentsply); Fuji (GC); Meron, Agua Meron, Jonofix (VOCO); Ketac-Cem (3M ESPE); Ортофикс С и Цемион Ф (ВладМиВа). В этой группе СИЦ с гранулированной формой порошка Ketac Cem (3M ESPE). Гранулирование порошка улучшает смачивание порошка и значительно упрощает смешивание. СИЦ II типа Основными требованиями к этой группе СИЦ являются: механическая прочность, устойчивость к воздействию факторов внешней среды, цветостойкость. В настоящее время выпускается большое количество СИЦ для постоянных пломб химического, двойного и тройного отверждения. СИЦ для постоянных пломб делятся на эстетические и упроченные. «Эстетические» СИЦ получают введением в их состав специальных дисперсных стекол, а также изменением соотношения между оксидом алюминия и оксидом кремния в сторону оксида кремния. К этому подтипу относятся материалы: Ketac Fil (3M ESPE), Fuji II (GC), Jonofil (VOCO), Chemfil Superior (Dentsply /De Treu) и др. Показания к применению «эстетических» СИЦ: – Пришеечные дефекты фронтальных зубов (кариозные полостиV класса, эрозии эмали, клиновидные дефекты). – Полости III класса. – Кариес корня фронтальных зубов. – Базовая прокладка при пломбировании зуба методом «Сандвич». «Упроченные» СИЦ получают путем введения в их состав специальных волокон, металлических добавок, изменением состава порошка, специальной обработкой наполнителя. Работы по совершенствованию СИЦ привели к созданию высокопрочных, так называемых, конденсируемых (пакуемых): Ketac Molar (3M ESPE), Fuji IX GР (GC), Jonofil Molar AC (VOCO) и др. А также гибридного цемента «Vitremer» (ЗМ) – в нем применена технология тройного отверждения. Пакуемые СИЦ обладают повышенной прочностью и износоустойчивостью. Густая консистенция цементной массы позволяет 186 конденсировать ее в кариозной полости (конденсация проводится большого размера и широким инструментом, чтобы в материале не сделать пор и дырочек). Пакуемые цементы применяют: – при пломбировании полостей I класса без окклюзионной нагрузки; – восстановление культи под коронку; – при пломбировании полостей V класса (эти материалы имеют хорошую эластичность на изгиб); – при проведении методики А.Р.Т. (атравматическая реставрационная терапия); – в качестве подкладки под светоотверждаемые композиты. Показания к применению «упроченных» СИЦ: – Кариес молочных зубов (полости I и II класса). – Кариозные полости постоянных зубов V класса. – Некариозные поражения зубов – клиновидные дефекты, эрозия эмали жевательных зубов. – Кариес корня жевательных зубов. – Кариозные полости постоянных зубов I класса. – Наложение временной пломбы сроком до 1 года. – Герметизация фиссур. – Базовая прокладка при пломбировании зуба методом «Сандвич». СИЦ III типа. СИЦ для прокладок обладают высокой механической прочностью, химической адгезией к эмали и дентину, у них более короткое рабочее время и время отвердения (что снижает общее время реставрации). Таблица 20 Стеклоиономерные цементы для изолирующих прокладок Название (фирма-производитель) Характеристика Jonobond (VOCO), Ketac-bond (ESPE) Glass – ionomer cement (Heraus Kulres) Base Line Capsule version (De Treu/ Dentsplу), Ketac-bond Aplicap (ESPE), Vivaglass Base (Vivadent) Base Line (De Treu /Dentsply), Agua Jonobond (VOCO), Agua Meron (VOCO) Vitrebond (ЗМ), Vivaglass Liner (Vivadent), Fuji Liming LC (GC), XR – Jonomer (Kerr) Septocal L.C. (Septodont), Jonoseal (VOCO) Cavalite (Kerr) Классические двухкомпонентные СИЦ – (система порошок-жидкость) Классические двухкомпонентные СИЦ в капсулах СИЦ на воде (аква-цементы) Гибридные СИЦ двойного отверждения Полимерные светоотверждаемые материалы Одним из популярных СИЦ для изолирующих прокладок является Base Line (De Treu /Dentsply). Он позволяет добиться надлежащей защиты пульпы и твердых тканей зуба от химических, термических, гальванических раздражителей и бактерицидной инвазии. У этого материала прочная связь не 187 только с дентином, но и с композитом без предварительного протравливания стеклоиономера. «Base Line» выпускается двух цветов, замешивается на дистиллированной воде. «Base Line Dentin (B2)» предназначен для применения в тех случаях, когда важен эстетический эффект. По прозрачности он близок к дентину. Base Line Contrast – это светло-серый, прочный, R-контрастный материал. Предназначен в тех случаях, когда необходимо хорошо видеть границу между прокладкой и тканями зуба. У «классических» и водоотверждаемых СИЦ для прокладок имеется серьезный недостаток. Известно, что созревание цементной массы и образование прочной связи с тканями зуба у них происходит примерно в течение суток. Если накладывать композит в то же посещение, то за счет быстрого и прочного связывания композита со стеклоиономером и за счет полимеризационной усадки композита резко повышается вероятность отрыва прокладки от дна полости, и, как следствие, боли в зубе от температурных раздражителей, болезненность при накусывании на пломбу, воспаление и некроз пульпы. Рекомендуется проводить пломбирование композитами в сочетании с «классическими» и водоотверждаемыми СИЦ в два посещения: I посещение – вся полость пломбируется СИЦ; II посещение – через 24-48 часов производится удаление части стеклоиономерной пломбы, затем пломбирование композитом с предварительным протравливанием поверхности СИЦ. Наложить в одно посещение прокладку СИЦ и пломбу из композита позволяет применение гибридных СИЦ двойного отверждения. Наиболее известным и популярным в нашей стране материалом этой группы является «Vitrebond» (ЗМ). Это – двухкомпонентная система «порошок/ жидкость». Материал отверждается за 30 секунд (время облучения) и не растрескивается при высушивании полости. Он немедленно образует прочную связь с дентином и способен скомпенсировать полимеризационную усадку композита. При использовании этого материала он помогает предотвратить «рецидивный» кариес. При работе со СИЦ важно строго соблюдать инструкцию фирмыпроизводителя по замешиванию и применению материала. Препарирование полости. При использовании СИЦ допустимо минимальное препарирование твердых тканей зуба. Необходимость создания ретенционных пунктов отпадает в виду хорошей адгезии материала к тканям зуба. В случаях, когда реставрации предстоит выдерживать большие нагрузки, препарирование приближается к классическому. Граница отпрепарированной полости (будущий край пломбы) не должна находиться в участке контакта с зубом-антагонистом (еще до начала использовать копировальную бумагу с целью уточнения нагруженных участков). При препарировании полости III класса по Блеку важным этапом является раскрытие кариозной полости. До начала препарирования нужно 188 определить, с какой поверхности (вестибулярной или язычной) раскрывать полость. Если кариозный очаг находится ближе к вестибулярной стенке, то доступ нужно делать с этой поверхности, если ближе к язычной – доступ с язычной поверхности. Такой метод позволит после окончательной обработки полости реставрировать не «сквозной дефект ткани», а полость с сохраненной стенкой. Такие дефекты удобны при восстановлении и наиболее просты при передаче цвета и опаковости твердых тканей зуба. В процессе раскрытия удаляется вся эмаль, лишенная дентинной поддержки. Если по режущему краю остается тонкий слой эмали, менее 2 мм, она также иссекается. Этап некротомии выполняется очень тщательно и аккуратно, при этом необходимо учитывать, что рог пульпы близко расположен в боковых верхних резцах, в центральных и боковых нижних резцах. При проведении некротомии используется только микромоторный наконечник. Особое внимание необходимо обращать на удаление деминерализованной эмали в придесневой области и в области контакта с рядом стоящим зубом. Для контроля некротомии нужно использовать маркеры кариеса. Этап профилактического расширения не выражен. При формировании полости препарируют округлые или овальные «мягкие» контуры, без острых углов. Эмалевый край финируется, но не скашивается. При подготовке к пломбированию СИЦ кариозных полостей V класса по Блеку (после инфильтрационной анестезии и изоляции с помощью коффердама или ретракционных нитей) удаляется эмаль, лишенная дентинной поддержки. Некротомию проводить аккуратно, с учетом кривизны коронки (в этой области пульпа располагается близко к поверхности). При формировании полости в области придесневой стенки необходимо препарировать ретенционную канавку (бороздку) маленьким шаровидным бором. Этап скашивания эмали выполняется в зависимости от расположения полости (поддесневая или наддесневая). При наддесневой полости – скос препарируется по всему периметру, в придесневой области небольшей (1мм), к режущему краю 2-3 мм, контуры скоса волнистые. При поддесневой полости: эмаль придесневой стенки сглаживается, к режущему краю – скос 2-3мм, контуры скоса волнистые. Нередко некариозные дефекты (клиновидные дефекты, эрозии) не требуют машинного препарирования – в этих случаях достаточно очистки, промывания и кондиционирования поверхности. При выборе оттенка материала нужно учитывать, что при затвердевании цемент слегка темнеет, приобретая стабильный оттенок через 2-3 недели. Это объясняется повышением его прозрачности после полной полимеризации. На опаковость материала влияет абсорбция воды, понижая ее, что также приводит к потемнению реставрации после контакта с влагой. Изоляция пульпы. При пломбировании полости средней глубины СИЦ подкладочный материал не применяется. При глубоких полостях следует применять прокладку из твердеющего материала, содержащего гидроксид 189 кальция. Поверхностное кондиционирование. Для обеспечения более прочной связи необходимо предварительное очищение поверхности твердых тканей. С этой целью производится кондиционирование – обработка очищающими веществами, которые удаляют загрязнение, обеспечивают гладкую, чистую поверхность. Считается, что в процессе кондиционирования удаляется собственно смазанный слой, остаются «пробки» смазанного слоя в дентинных канальцах. Однако у пациентов с повышенной чувствительностью зубов кондиционирование не проводится, или проводится в течение сокращенного времени. В качестве кондиционера использовались различные вещества. Лучшим кондиционером признана полиакриловая кислота (ПАК) в низких концентрациях. Например, компания GС производит 2 кондиционера: – Dentin condicioner (10% раствор ПАК, время обработки 20 секунд); – Cavity condicioner (20% раствор ПАК, время обработки 20 секунд). Использовать жидкость СИЦ в качестве кондиционера допускается только по рекомендации фирмы-производителя, например, при использовании материала Ketac–Molar A.R.T. (3M ESPE). После обработки кондиционером полость промывается водой и высушивается. Щадящее высушивание твердых тканей зуба. Ввиду высокой чувствительности СИЦ к обезвоживанию не следует пересушивать ткани зуба воздушной струей из компрессора, лучше это сделать поролоновым цилиндриком (Pele Tim), удаляя им только избыток влаги – полость не должна быть пересушенная. Изоляция. Требуется тщательная изоляция операционного поля, так как кровь и слюна могут не только нарушить процесс отвердения, но и загрязнить реставрацию, снизить адгезию к тканям зуба и эстетические свойства. Приготовление материала производится на гладкой стороне сухой стеклянной пластинки или непромокаемой бумажной поверхности (в комплект входит блокнотик) при температуре 18-23°С. Следует строго соблюдать рекомендации по соблюдению соотношения порошка и жидкости. CИЦ чрезвычайно чувствительны к нарушению соотношения смешиваемых компонентов: перед забором порошка нужно несколько раз встряхнуть емкость, в которой он находится, для его разрыхления; отмерить порошок, проводя по краю флакона ложечкой (без горки) не утрамбовывая. Флакон с жидкостью держать вертикально, следить, чтобы размер капель был одинаков и они не содержали пузырьков воздуха. Бутылочки нужно сразу же закрыть, чтобы предотвратить испарение воды из жидкости и избежать поступления влаги из воздуха в порошок. Как правило, отмеренная порция порошка разделяется на 2 равные части. Первая порция быстро вносится в жидкость и замешивается в течение 20 секунд до получения однородной массы, затем к ней прибавляется вторая порция и в оставшееся время (у большинства материалов общее время замешивания не превышает 45 секунд) замешивается весь материал до 190 получения однородной массы с глянцевой поверхностью. Предпочтительно замешивание производить пластмассовым шпателем. Для внесения материала целесообразно использовать пластмассовые инструменты или капсулы-насадки с поршневыми диспенсерами (ввиду прилипания СИЦ к металлическим инструментам). Компания LG выпускает масло кокао (Cocoa Butter) для покрытия металлических инструментов при работе со СИЦ. Адгезия СИЦ к структуре зуба возникает только в начальной фазе реакции, непосредственно следующей за перемешиванием порошка и жидкости. Именно в этот период необходимо внести материал в полость и обеспечить его контакт с тканями зуба. Когда начинается фаза застывания, поверхность тускнеет, исчезает блеск и прозрачность. Такую замешанную массу использовать нельзя. Следует вновь провести замешивание материала. Обработка пломбы (для СИЦ II типа): – предварительная обработка: В первое посещение производится только удаление излишков материала острым ручным режущим инструментом или ротационными инструментами (белыми камнями или дисками, смазанными вазелином). Инструмент следует двигать по направлению от пломбы к зубу, учитывая незрелость цемента и слабую адгезию к тканям зуба. В настоящее время разработаны упроченные СИЦ с ускоренным отвердением, производители которых рекомендуют проводить окончательную обработку в первое посещение (в частности, это относится к серебросодержащим СИЦ). После наложения пломбы ее нужно на 24 часа изолировать от ротовой жидкости. В качестве изолирующего материала (варниша – от англ. varnich – лак, глянец, покрывать лаком) используются специальные изолирующие лаки, например «Final Varnich» (VOCO), или bond–агенты композитов без содержания спирта и ацетона. – окончательная обработка пломбы: как правило, должна проводиться после полного созревания цемента (через 24 часа). Для шлифования используются мелкодисперсные инструменты (боры с желтой полосой, двенадцатигранные, двадцатичетырехгранные, тридцатигранные финиры), абразивные диски, металлические штрипсы. Для полировки – полировочные диски (особенно для коррекции аппроксимальных граней), резиновые полиры (можно с полировочной пастой), щетки, бумажные штрипсы. После обработки реставрация опять должна быть изолирована от влаги с помощью лака. Тестовые задания: каких пломбировочных материалов 1. Для приготовления ортофосфорная кислота: 1) временных пломб; 2) минеральных цементов; используется 191 3) композитов химического отверждения; 4) металлосодержащих; 5) фотополимеров. 2. К силикатным цементам относятся: 1) силидонт; 2) силицин; 3) фосфат-цемент; 4) амальгама; 5) стеклоиономерные цементы. 3. К силикофосфатным цементам относятся: 1) силидонт; 2) силицин; 3) фосфат-цемент; 4) амальгама; 5) стеклоиономерные цементы. 4. Выберите пломбировочный материал, содержащий фтор: 1) фосфат-цемент; 2) серебряная амальгама; 3) стеклоиономерный цемент; 4) ненаполненные полимеры; 5) композиты. 5. Укажите жидкость стеклоиономерных цементов: 1) эпоксидная смола; 2) ортофосфорная кислота; 3) эвгенол; 4) полиакриловая кислота. 6. Укажите особое свойство стеклоиономерных цементов из перечисленных: 1) способность к реминерализации тканей; 2) может применяться без прокладки при глубоком кариесе; 3) цветостойкость; 4) повышенная прочность. Ответы: 1 – 2); 2 – 2); 3 – 1); 4 – 3); 5 – 4); 6 – 1). 192 Тема 9. Металлические пломбировочные материалы. Амальгама. Состав и свойства. Методика приготовления и пломбирования. Создание контактного пункта. Техника безопасности. План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Демонстрация прайс-листов, каталогов, аннотаций на металлические пломбировочные материалы. 4. Демонстрация преподавателем методики приготовления; техники пломбирования амальгамой. 5. Самостоятельная работа студентов по освоению техники приготовления и пломбирования кариозных полостей амальгамой. 6. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 7. Подведение итогов занятия. 8. Задание на дом: Реферат: Амальгама. Состав и свойства. Рисунок зуба в разрезе с пломбой из амальгамы. Теоретическая часть К металлическим пломбировочным материалам относятся амальгамы, материалы на основе галлия, чистое золото для прямого пломбирования. Амальгамы До последнего времени амальгамы – лучший пломбировочный материал для боковых зубов. Амальгама представляет собой твердый сплав одного или нескольких металлов в ртути. При смешивании ртути с частицами металлов образуются пластичные, твердеющие сплавы. Этот процесс называется амальгамированием. В стоматологической практике используются 2 вида амальгам: – серебряная амальгама; – медная амальгама. Серебряная амальгама Серебряную амальгаму изготавливают из опилок или порошка серебряного сплава и ртути. В состав опилок входит: – не менее 65% серебра; – не более 29% олова; – не более 5% меди; – до 2% цинка; – 3% ртути. Каждый компонент придает амальгаме определенные свойства. Серебро придает амальгаме прочность, повышает коррозийную устойчивость; при избытке – увеличивается расширение пломбы, при недостатке – значительная усадка. Медь повышает прочность и твердость амальгамы, уменьшает ее текучесть, обеспечивает лучшее прилегание пломбы к краям полости. 193 Цинк предотвращает образование окислов, повышает пластичность и снижает хрупкость амальгамы. Изменяя соотношение отдельных металлов в сплаве, удается добиться оптимальных физико-химических свойств. Большую роль играет размер частичек сплава, чем он меньше, тем амальгама быстрее твердеет, прочность ее выше, она лучше прилегает к стенкам полости и имеет более гладкую поверхность. Классификация амальгам: 1. По размеру и форме частиц сплава: 1.1. Игольчатая, или обычная (традиционная). Такой порошок сплава получается путем шлифования слитка амальгамового сплава до получения опилок. 1.2. Сферическая – получается путем распыления расплавленной амальгамы в инертном газе. Требует меньше ртути для реакции отверждения, т.е. имеет лучшие конечные физические свойства. 1.3. Смешанная – получается при смешивании порошков первых двух видов. 2. По содержанию меди: – амальгамовые сплавы с низким содержанием меди (серебряные) – имеют в своем составе менее 6% меди (ССТА); – амальгамовые сплавы с высоким содержанием меди (медные) – имеют в своем составе 10-30% меди (ССТА-43, «Contour» (Kerr) и др.). Такой состав имеют большинство современных амальгам. В таких амальгамах не образуется самая слабая и подверженная коррозии фаза гамма-2; медь замещает часть серебра в сплаве – это удешевляет амальгаму. 3. По содержанию фазы гамма-2: – амальгамы с низким содержанием меди имеют в своем составе фазу «ртуть-олово» (гамма-2), что ухудшает их физические свойства; – все амальгамы с высоким содержанием меди через несколько часов после замешивания не содержат фазу гамма-2. 4. По содержанию цинка: – амальгамы с концентрацией цинка более 0,01% называют цинксодержащими («Dispersalloy», Dentsply). Такие амальгамы клинически имеют более высокую прочность, долговечность и хорошее краевое прилегание. Однако контакт с влагой такой амальгамы до ее конденсации в полости рта вызывает значительное расширение в течение нескольких дней. Избежать этого можно, используя амальгамы, не содержащие цинк. При образовании амальгамы одновременно происходят 2 процесса: растворение сплава в ртути и образование новых фаз. Наиболее слабым ингридиентом амальгамы является гамма-2 фаза (соединение «олово-ртуть»). Учитывая это обстоятельство, в последних поколениях амальгам количество гаммы-2 фазы сведено к минимуму («амальгамы без гаммы-2»). Это достигается введением в сплав меди в значительно больших количествах, чем в классическом серебряном сплаве. 194 Например, в отечественной без гаммы-2 амальгаме ССТА-43, являющейся к тому же и сферической, содержится 27% меди. Эта амальгама оказывается прочной по краю пломбы, сохраняет свой блеск, не требует сильной конденсации при пломбировании. Коррозия амальгамы не сопровождается выделением свободной ртути, а образует не растворимую пленку на поверхности пломбы. Другим направлением совершенствования амальгамы является изменение формы частиц (вместо игольчатой формы – сферические формы размерами от 4 до 40 мкм). При работе с амальгамами содержание в пломбе гамма-2 фазы можно уменьшить следующими способами: – строгое соблюдение соотношения «опилки/ртуть»: не допускать избытка ртути; – исключение повторного перемешивания амальгамы, когда она начинает схватываться; – тщательная конденсация амальгамы при пломбировании; – при увеличении времени замешивания содержание гамма-2 фазы увеличивается. Свойства амальгамы Положительные свойства: – высокая прочность и твердость; – устойчивость к истиранию; – пластичность; – устойчивость в ротовой жидкости; – хорошие манипуляционные свойства; – устойчивость к разрушению в полостях, размещенных вблизи десневого края; – хорошая полируемость, что уменьшает абразивный износ пломбы; – относительная дешевизна. Отрицательные свойства: – отсутствие адгезии к твердым тканям зуба; – раздражающее действие на пульпу зуба за счет высокой теплопроводности (а не токсического действия ртути!); – изменение объема при твердении (усадка); – несоответствие коэффициента теплового расширения таковым твердым тканям зуба; – медленное отвердение; – несоответствие цвета пломбы из амальгамы цвету эмали зуба (не эстетична); – подвергается коррозии; – способна амальгамировать золотые коронки и протезы; – может возникнуть гальванический синдром; – способна изменять цвет зуба; – токсичность паров для персонала, работающего в стоматологическом кабинете (что диктует необходимость выполнения строгих санитарно195 -гигиенических требований). Показания к применению. Приготовление и пломбирование амальгамой Показанием к применению амальгам является пломбирование кариозных полостей, когда нужна высокая прочность пломбы и не столь важен эстетический эффект: – пломбирование полостей 1 класса; – пломбирование полостей 2 класса; – пломбирование полостей 5 класса (на молярах); – для ретроградного пломбирования каналов при операциях резекции верхушек корней или реплантации зубов; – закрытие перфорационных отверстий (в области фуркаций). Амальгама широко применяются в детской стоматологической практике благодаря способности сохранять свои свойства в условиях значительной влажности (известно, что обеспечить сухость полости рта у детей в момент пломбирования бывает очень сложно). Амальгама является достаточно эффективным и надежным пломбировочным материалом. Она применяется в стоматологии более 100 лет и до сих пор считается одним из лучших материалов для пломбирования полостей в жевательных зубах. Противопоказания к применению амальгам: – повышенная чувствительность или аллергия на амальгаму; – наличие в полости рта ортопедических металлических (протезы из золота, стали и других металлов) конструкций, особенно при их непосредственном контакте с пломбой из амальгамы; – пломбирование фронтальной группы зубов; – при проведении лучевой терапии; – при сильно разрушенных коронках зубов; – отказ пациента (как правило, связан с опасением ртутной интоксикации или с высокими эстетическими запросами пациента); – отсутствие в лечебном учреждении условий для работы с амальгамой (с современными амальгамами в герметичных капсулах допускается работать в обычном стоматологическом кабинете, конечно, с соблюдением всех необходимых мер предосторожности). Пломбирование амальгамой складывается из следующих этапов: 1. Подготовка (препарирование) кариозной полости Кариозная полость препарируется по обычным правилам. В месте с тем, необходимо уделить внимание следующим моментам: – для увеличения долговечности пломбы целесообразно расширение полости до иммунных зон по Блеку (для предупреждения «рецидивного» кариеса); 196 – полость формируется по классическому варианту, т.е. ящикообразной формы с прямыми углами между дном и стенками; – скос эмали под углом 450. 2. Наложение изолирующей прокладки Как известно, амальгама обладают высокой теплопроводностью, что может привести к раздражению и хроническому воспалению пульпы зуба, поэтому наложение под амальгаму прокладки обязательно. В качестве изолирующей прокладки используют цинк-фосфатные, поликарбоксилатные и стеклоиономерные цементы. Прокладка, в первую очередь, выполняет теплоизолирующую функцию, в ряде случаев – улучшает фиксацию пломбы. Толщина прокладки должна быть 1-1,5 мм (базовая прокладка). В кариозных полостях по поводу глубокого кариеса вначале накладывается лечебная прокладка на основе гидроксида кальция, а затем изолирующая прокладка. В последнее время стенки полости иногда покрывают адгезивной системой. Этот прием позволяет улучшить краевое прилегание пломбы, снизить проникновение ротовой жидкости между пломбой и твердыми тканями зуба. 3. Приготовление амальгамы Приготовление амальгамы проводится ручным и механическим способом. 3.1. Ручным способом амальгама готовится путем смешивания, с применением ступки и пестика, порошка и ртути в соотношении 4:1 с последующим растиранием. Растирание производится до получения пластичной и однородной массы серебряного цвета. Обычно для этого нужно 1,5-2 минуты. Скорость растирания составляет приблизительно 200 оборотов пестика за 1 минуту при силе давления пестиком около 800-1000 грамм. В случае недостаточного растирания амальгама получается недостаточно гомогенной, наблюдается большая степень ее расширения при твердении, большая текучесть, уменьшение твердости, склонность к коррозии и изменению цвета зуба. Чрезмерно замешанная масса слишком пластична, ею тяжело манипулировать, она плохо удерживает форму. В процессе растирания не рекомендуется добавлять в массу ни порошок, ни ртуть, т. к. это нарушает начавшийся в амальгаме процесс кристаллизации. После приготовления из амальгамы отжимают излишек ртути – до появления хруста при сдавливании массы между пальцами. Для этого амальгаму помещают в кусочек марли и туго скручивают, выдавливая излишки ртути. Отжимают в специально приготовленную банку с водой, которую потом закрывают притертой пробкой. При этом надо работать в резиновых перчатках во избежание попадания ртути в организм, а также различных солей из пота в амальгаму, что снижает ее качество. Растирание приготовленной массы пальцами придает ей пластичность. В случае применения сплава ССТА-01 значительно уменьшается время приготовления серебряной амальгамы, что обеспечивается тонкодисперсностью и хорошей растворимостью частичек серебряного сплава. При правильном приготовлении удается получить амальгаму, которая не 197 нуждается в отжимании ртути. С внедрением амальгамы в стоматологическую практику в середине 19 века периодически проводились дискуссии о влиянии амальгамы на здоровье пациента (« амальгамоносителя») и медицинского персонала. В настоящее время не оспаривается факт отрицательного влияния ртути на состояние здоровья человека, однако, нужно принять во внимание, что пломбы из амальгамы, приготовленные и наложенные компетентно («Lege artis») не представляют опасности для здоровья пациента и медицинского персонала. Опасность ртути, содержащейся в амальгаме, имеет 3 основных аспекта: опасность для пациента, для врача и обслуживающего персонала, а также окружающей среды. Отравление организма пациента выделяющейся из пломбы ртутью мало вероятно из-за ее ничтожности. Поступление ртути в организм из амальгамовой пломбы оценивается примерно 1,2 мкг в сутки, в то время как из других источников она поступает в значительно больших количествах. Главная опасность заключается в хроническом воздействии паров ртути на медицинский персонал вследствие неаккуратной работы с амальгамой в процессе ее приготовления и пломбирования. Предельно допустимой концентрацией паров ртути в воздухе считается 0,01 г/л. К настоящему времени разработан ряд правил и установлен объем санитарно-гигиенических мероприятий, позволяющих свести к минимуму опасность ртутной интоксикации. Для работы с амальгамой необходимо выделить отдельный кабинет (современные амальгамы в герметичных капсулах разрешается применять и в обычных стоматологических кабинетах). Согласно санитарным правилам (№2956 а-83 от 28 декабря 1983г.) для работы с амальгамой в стоматологическом кабинете должен быть вытяжной шкаф с принудительной вентиляцией. Необходимо бесшовное покрытие пола линолеумом с перекрытием стен на 5 см. Стены в кабинете должны быть окрашены краской, в которую добавлена сера (она связывает пары ртути). Периодически (один раз в неделю) должна проводиться демеркуризация (обработка пола, стен 20% раствором хлорного железа). Амальгамосмеситель, особенно при работе с негерметичными капсулами, должен находиться в вытяжном шкафу, т.к. наибольшее загрязнение воздуха парами ртути происходит при разбрызгивании ртути амальгамосмесителем. Ртуть должна храниться в холодном месте и только в плотно закрывающихся, не бьющихся емкостях. Отходы, содержащие ртуть, помещаются в герметичную емкость с раствором перманганата калия. Врач должен работать в халате, застегивающимся сзади, в колпаке, закрывающем волосы, в маске, резиновых перчатках. При окончательной обработке пломбы (шлифовании и полировании) следует избегать перегревания пломбы из амальгамы, т.к. возможно испарение ртути. 198 3.2. Приготовление амальгамы механическим способом Приготовление амальгамы автоматизируется путем использования дозаторов, капсул, амальгамосмесителей. Наиболее точным и безопасным методом является дозирование, которое осуществляется производителем. Капсулы для амальгам бывают двух типов: простые однокамерные и двухкамерные. Если капсула заполняется порошком и ртутью непосредственно перед пломбированием, лучше применять однокамерную. капсулу Если амальгама готовится впрок (ССТА-43, СМТА-56 и др.), то двухкамерную капсулу. В двухкамерной капсуле в одной камере находится ртуть, в другой – порошок (рис.89). Одна камера поворачивается на 1800 относительно другой, в результате обе камеры сообщаются, и ртуть перетекает в большую камеру с порошком, после чего камера поворачивается на 1800 в обратном направлении. Капсула устанавливается в амальгамтрегер (смеситель) и смешивание производится в одной большой камере в течение 1 минуты. Рис. 89. Двухкамерная капсула для замешивания амальгамы В настоящее время фирмой «Стомахим» выпускается комплект готовых разовых двухкамерных капсул – «Амадент». 4. Внесение амальгамы в полость и ее конденсация Приготовленную амальгаму укладывают на стекло, вносят в подготовленную полость гладилкой, амальгам-трегером, амальгам-пистолетом малыми порциями. Каждая порция тщательно уплотняется штопфером с насечками. Первую порцию круговыми движениями притирают к стенкам полости, заполняя все ее ретенционные элементы и неровности. Конденсация позволяет отделить самую жидкую часть материала гамма-2 фазу. Ее необходимо удалить ватными шариками и поместить в сосуд с водой. Последующие порции тщательно конденсируют уплотняющими движениями штопфера, перемещая инструмент от центра к стенкам. Кариозную полость заполняют амальгамой с некоторым избытком. Для улучшения конденсации пломбы на нее создают давление зубом-антогонистом или инструментами. От тщательной конденсации амальгамы зависит прочность пломбы, плотность краевого прилегания, количество ртути оставшейся в 199 пломбе. При пломбировании кариозных полостей на контактных поверхностях зубов (2 класс по Блеку) обязательным является применение матриц и расклинивание зубов с помощью клиньев или сепаратора. Пломбирование смежных аппроксимальных полостей осуществляется в два посещения. В первое посещение проводится препарирование обеих полостей, пломбируется одна полость. В следующее посещение проводится окончательная обработка пломбы из амальгамы, затем пломбируется вторая полость, сформированная в первое посещение. 5. Моделировка пластичной амальгамы (карвинг, от англ. Carving – резная работа) Заключается в создании окончательной формы пломбы. Грубое моделирование осуществляется плотным ватным тампоном, смоченным спиртом и отжатым («амальгама любит спирт»). При этом с поверхности пломбы удаляется избыток амальгамы, особенно фаза гамма-2. Затем приступают к тонкому моделированию пломбы: острым инструментом (экскаватором) или специальными инструментами – карверами снимается небольшой слой на поверхности зуба у края пломбы. Если не выполнить эту манипуляцию, то наслоившаяся на поверхность зуба амальгама откалывается от основной массы пломбы и со временем между зубом и пломбой обозначается резкая ступенька. На этом же этапе на жевательной поверхности пломбы формируются бороздки (фиссуры). 6. Блеснение пломбы Блеснение пломбы проводится в стадии первичного отверждения амальгамы, т.е. сразу после тонкого моделирования. Оно заключается в легком заглаживании гладким инструментом, например, круглоголовчатым штопфером, смоделированной поверхности. В результате этого уменьшается микропорозность поверхностного слоя амальгамы, улучшается краевое прилегание. Учитывая, что твердение амальгамы процесс длительный, пациенту целесообразно рекомендовать не подвергать пломбу нагрузки в течение суток (не жевать на этой стороне). 7. Окончательная обработка пломбы: шлифовка и полировка пломбы Этот этап проводится не раньше, чем через 24 часа после наложения пломбы. Многие считают, что недельная отсрочка была бы еще полезней, т.к. за это время происходит большая адаптация пломбы к полости. Если на поверхности пломбы обнаруживаются блестящие пятна, обусловленные избыточной ее высотой, они стачиваются в соответствии с окклюзией. Шлифование осуществляется карборундовыми головками, финирами, специальными борами (например, алмазными борами с мелкой зернистостью). Движение инструмента при этом – от центра пломбы к краям ее. Полировка проводится щетками с полировочной пастой. При шлифовке и полировке следует избегать перегрева пломбы, для 200 предотвращения перегревания постоянно смачивают поверхность пломбы водой. Хорошо отполированные пломбы из амальгамы долго сохраняют свой внешний вид, меньше подвергаются коррозии, имеют лучшие физикохимические свойства. После шлифования и полирования пломба должна: – восстанавливать анатомическую форму коронки зуба; – иметь зеркальный блеск; – зонд не должен задерживаться при движении по границе пломбы и тканей зуба. В настоящее время, несмотря на сокращение клинического применения амальгам, ассортимент их достаточно широк (таблица 21) Таблица 21 Современные амальгамы № Название п/ п 1. 2. 3. 4. 5. ССТА-1 ССТА-43 СМТА-56 Amalcap Plus Vivacap n.g. 2 6. Contous 7. Tytin 8. Septalloy n.g. 2-NG 50 9. Septalloy n.g. 2-NG 70 10 Dispersalloy . Фирмапроизводитель Химический состав Vivadent Vivadent Серебро 68,5% 43 % 2% 70,1 % 46,5% Олово 28% 30% 2% 18% 30% Медь 3,5% 27% 56% 12% 23,5% Цинк Kerr Kerr Septodont 41 % 60% 50% 31% 28% 30% 20% Septodont 71% 19% 10,5% 0,5% Gaulk/Dentsply 69,5% 17,7% 11,8% 1% Ртуть 40% Медные амальгамы Они состоят из меди и ртути, с небольшими добавками серебра и олова. По прочностным качествам выше серебряной (примерно в 1,5 раза прочнее). Изготавливается в заводских условиях – в виде брикетов и таблеток, в капсулах. Таблетки (из расчета: 1 таблетка на 1 пломбу средней величины) размягчаются в вытяжном шкафу над пламенем спиртовки в специальной ложке до появления на поверхности росинок ртути (что говорит о готовности), затем растирают пестиком в чашке. Техника пломбирования и меры предосторожности такие же, как и при работе с серебряными амальгамами. 201 Сплавы галлия Токсичность ртути, необходимость особых условий для работы с ней привели к необходимости создания металлических пломбировочных материалов, лишенных токсических компонентов. Был создан пломбировочный материал на основе галлия. Галлий, как и ртуть, способен взаимодействовать с порошком металлов при комнатной температуре и образовывать твердеющие пасты. Пломбировочный материал на основе галлия содержит: – порошок: сплав «медь-олово» с размерами частиц менее 40 мкм; – жидкость: жидкий сплав «галлий-олово». По своим свойствам материалы на основе галлия близки к амальгамам. Эти материалы имеют следующие преимущества: – не требуют специальных условий для работы; – достаточная прочность; – хорошие адгезивные свойства (за счет галлия), что обеспечивает хорошее краевое прилегание; – высокая пластичность. Вместе с тем они имеют недостатки: – коррозийная стойкость ниже, чем у амальгам; – пачкают руки, инструменты при работе; – имеют большую хрупкость, чем амальгамы; – не «сочетаются» с золотыми протезами. Материалы на основе галлия готовятся путем замешивания в капсуле в амальгамосмесителе. Методика пломбирования материалами на основе сплавов галлия та же, что и при использовании амальгам. Материалы на основе галлия не нашли широкого применения. Пломбы из золота В настоящее время иногда применяют пломбы из кованого золота, которые были популярны в США и Германии перед второй мировой войной. Для изготовления пломбы используют золотую фольгу, покрытую тонким защитным слоем. Этот слой удаляют над пламенем горелки и вносят в кариозную полость, где с помощью специальных молоточков уплотняют, сваривая холодным способом. Кариозная полость готовится с несколько тупым углом. Работа с такими пломбами требует специальных навыков у стоматолога, занимает много времени. Необходима полная изоляция от влаги (использование коффердама, слюноотсоса, пылесоса). Если золотая фольга будет влажной (из-за слюны или дыхания пациента), то холодное сваривание золота не происходит. Показания к применению пломб из золота: – небольшие кариозные полости, ограниченные со всех сторон твердыми тканями зуба, «починка» проеденных золотых коронок. 202 Тестовые задания: 1. Назовите пломбировочный материал, обладающий токсичностью для медицинского персонала при несоблюдении правил его приготовления: 1) эвикрол; 2) карбодент; 3) геркулайт; 4) серебряная амальгама. 2. На качество какого пломбировочного материала мало влияет попадание слюны в кариозную полость: 1) силидонт; 2) эвикрол; 3) серебряная амальгама; 4) карбодент; 5) геркулайт. 3. Укажите материалы, способные окрасить ткани зуба: 1) фосфат-цемент; 2) эвикрол; 3) резорцин-формалиновая паста; 4) силидонт; 5) серебряная амальгама. 4. Выберите материал для пломбирования кариозной полости I класса: 1) силицин; 2) силидонт; 3) серебряная амальгама; 4) фосфат-цемент; 5. Укажите сроки принятия пищи после наложения пломбы из амальгамы: 1) сразу после наложения; 2) через 5 минут; 3) через 15 минут; 4) через 2-3 часа. 6. Укажите сроки шлифования и полирования пломбы из амальгамы: 1) сразу после наложения; 2) через 5 минут; 3) через 15 минут; 4) через 2-3 часа. 5) через 24 часа. 7. Укажите состав пломбировочного материала «Амадент»: 1) сплав галлия и олова; 2) серебряный сплав и ртуть; 3) оксид цинка, каолин, сульфат цинка Ответы: 1 – 4); 2 – 3); 3 – 3); 4 – 3); 5 – 4); 6 – 5); 7 – 2). 203 Тема10. Полимерные пломбировочные материалы. Ненаполненные полимерные пломбировочные материалы. Состав и свойства. Показания к применению. Методика приготовления, техника пломбирования. Отделка пломб. План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Демонстрация прайс-листов, каталогов, аннотаций на пломбировочные материалы. 4. Демонстрация преподавателем методики отделки пломб из амальгамы. 5. Демонстрация преподавателем методики приготовления; техники пломбирования ненапоненными полимерами и отделки пломб. 6. Самостоятельная работа студентов по освоению техники приготовления и наложения ненаполненных пломбировочных материалов. 7. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 8. Подведение итогов занятия. 9. Задание на дом: Реферат: Ненаполненные полимеры. Состав и свойства. Рисунок зуба в разрезе с пломбой из акрилоксида. Теоретическая часть Полимерные пломбировочные материалы (ППМ) на органической основе – это материалы, где в механизме отверждения лежит процесс полимеризации, т.е. это реакция соединения большого количества мелких молекул (мономер) между собой в одну большую – макромолеклу (полимер). Простейшим мономером, создавшим группу первых пластмассовых акриловых ПМ, был метилметакрилат. В стоматологии применяют полимеры, твердеющие в течение нескольких минут при комнатной температуре. Пломбировочные материалы, основу которых составляют полимеры, называют полимерными пломбировочными материалами. Материалы, существовавшие до появления полимеров, обладали малой адгезией. Все они удерживались за счет механической ретенции, о герметизации такой пломбы можно было говорить условно. Различают два основных класса ППМ: – Ненаполненные. – Наполненные, или композиционные. 3.3.1. Ненаполненные пломбировочные материалы Полимерные пломбировочные материалы начали применять в стоматологии с 1939 года. Они изготавливались на основе акриловых и эпоксидных смол; представляют собой быстротвердеющие пластмассы холодной полимеризации. Они могут вообще не содержать неорганический наполнитель, или содержать его по массе менее 50%. 204 3.3.1.1. Акриловые пломбировочные материалы Акриловые пломбировочные материалы представляют собой систему «порошок-жидкость»: Порошок: – частицы полимера – полиметилметакрилат; – пигменты (оксид цинка, диоксид титана); – катализатор – перекись бензоила. Жидкость: – мономер – метиловый эфир метакриловой кислоты; – ингибитор (стабилизатор) – гидрохинон (для предотвращения самопроизвольной полимеризации мономера). Акриловые пластмассы применяются для устранения дефектов твердых тканей зуба кариозного и некариозного происхождения. Процесс полимеризации представляет собой цепную реакцию, проходящую следующие этапы: 1) инициирование цепи (начало); 2) рост цепи (распространение); 3) обрыв цепи (окончание, с образованием твердого тела). После окончания реакции полимеризации в пломбе остается непрореагировавший мономер, который может оказывать раздражающее влияние на пульпу зуба. Представителями акриловых пластмасс являются норакрил–65, норакрил –100. В комплект норакрил–65 входят: – набор порошков пяти разных оттенков; – 2 флакона с жидкостью №1 и №2; – пластмассовая капельница; – расцветка зубов по номерам; – мерник; – тигель (стеклянный или фарфоровый); – целлофановая бумага. Порошок (полимер) состоит из полиметилметакрилата, катализатора (перекись бензоила), красителя. Жидкость (мономер) №1 – метиловый эфир метакриловой кислоты с активатором полимеризации (третичные амины) и стабилизатором. Жидкость № 2 – акриловый мономер, содержащий метакриловую кислоту и стабилизатор. Свойства норакрил-65: Положительные: – химически устойчив; – механически прочен; – обладает хорошей адгезией. Отрицательные: – обладает токсическим действием на пульпу зуба за счет остаточного мономера; 205 – обладает значительной усадкой, что требует тщательного высушивания и моделирования пломбы с некоторым избытком; – несоответствие коэффициента термического расширения материала и тканей зуба; – недостаточно цветостабилен; – не обладает антисептическим действием, за счет пористости пломбы способствует жизнедеятельности микроорганизмов; – не выявляется рентгенологически; – способствует развитию кариеса вокруг пломбы; – высокая истираемость. Показания к применению: – для пломбирования кариозных полостей III, IV и V классов (в основном, передних зубов); – для пломбирования дефектов в депульпированных зубах. Методика приготовления материала: Приготовление материала начинают после подготовки полости к пломбированию: препарирование и высушивание, наложение изолирующей прокладки (т.к. даже затвердевшая пластмасса содержит свободный мономер, который может вызвать раздражение пульпы). Вначале обе жидкости смешивают в равных объемах. Смешанные жидкости можно хранить в капельнице (по-необходимости) в течение лишь одного дня. Мерником берут порошок из баночки в количестве 0,4-0,5г. и помещают в тигель, затем заливают порошок 10-12 каплями приготовленной жидкости. Оба ингридиента тщательно перемешивают. В процессе приготовления материала акриловые пластмассы проходят несколько стадий: 1. Песочная, когда набухшие гранулы полимера смешаны с мономером. 2. Вязкая, когда материал становится липкой однородной массой, тянущейся нитями. 3. Тестообразная маса становится резино-подобной и теряет при этом адгезивное свойство. 4. Стадия полимеризации, когда материал принимает свойства затвердевшей массы. Правильно приготовленная масса имеет блестящую поверхность (песочная стадия), но без избытка жидкости. Наилучшая адгезия норакрила–65 проявляется при внесении его в полость в первой стадии, поэтому приготовленное пластмассовое тесто сразу вносят в подготовленную полость. Конденсацию материала в полости осуществляют ватным тампоном и «начерно» формируют контуры пломбы до того, как материал начинает твердеть. Целесообразно завышать пломбы на 1-2 мм и несколько перекрывать края полости для лучшего в дальнейшем краевого прилегания. Наилучшая адгезия и краевое прилегание отмечается в случае, если полимеризация проводилась под давлением. Окончательную обработку пломбы можно провоизводить через 10-15 206 минут абразивным инструментом. Обработка должна быть прерывистой, с водяным охлаждением. Если края пломбы и эмали сухие, то это способствует повреждению и отлому эмалевых призм и края пломбы с образованием краевой щели. Полирование можно отложить на следующее посещение. Норакрил–100 содержит 80% минерального наполнителя, что значительно снижает водопоглащение и объемные измененя пломбы, повышает ее прочность. Однако, материал плохо полируется, имеет неудовлет- ворительные эстетические свойства. Не обладает антисептическим действием, за счет пористости пломбы способствует жизнедеятельности микроорганизмов. Способствует развитию кариеса вокруг пломбы. Методика приготовления и пломбирования аналогична таковой при применении «Норакрила-65». На практике широкого распространения не получил. 3.3.1.2. Эпоксидные пломбировочные материалы Эпоксидные пломбировочные материалы представляют собой двухпастные (паста/паста) системы типа «смола-отвердитель». Смола – низкомолекулярная жидкая эпоксидная составляющая. Для улучшения свойств к ней добавляют наполнители: кварц, фарфоровую муку. Отвердитель содержит катализатор, способствующий переходу эпоксидной смолы в твердое состояние. Акрилоксид и карбодент – материалы на основе смол – акриловой и эпоксидной. Представляют систему порошок /жидкость. Готовятся ex temporae (перед употреблением). Акрилоксид представлен порошком и жидкостью. Порошок: сыпучая масса полиметилметакрилата, куда добавлены краситель и наполнитель (10%). Жидкость: метиловый эфир метакриловой кислоты и ингибитор полимеризации – гидрохинон (чтобы не произошла непроизвольная полимеризация). Выпускается в комплекте: жидкость (два флакона по 15 ml) и порошок (трех цветов в двух флаконах по 20 г.). Материал предназначен для любых кариозных полостей, для восстановления углов фронтальных зубов. Методика приготовления В тигель накапывают жидкость в количестве, необходимом для пломбы, и постепенно добавляют порошок до полного насыщения. Поверхность порошка должна быть влажной, чтобы по консистенции масса была жидкой (лучшие акдгезивные свойства материала проявляются в жидкой консистенции, что обеспечивает максимальное краевое прилегание). Замешивание производят шпателем в течение 15-20 секунд и сразу единой порцией вносят гладилкой в подготовленную полость (при пломбировании акрилоксидом необходима изолирующая цементная прокладка). Лишнее быстро удаляют ватным тампоном. Отвердение происходит в течение 8-10 минут, лучше под давлением (закрыть целофаном и стиснуть зубы). В это же посещение можно проводить окончательную обработку пломбы. Положительные свойства акрилоксида: – хорошая адгезия (материал на основе смол); 207 – хорошие физико-химические свойства; – химически инертен; – устойчив к действию слюны, но не в момент пломбирования. Отрицательные свойства: – высокотоксичен за счет остатка мономера (может вызвать некроз пульпы зуба), противопоказан для пломбирования зубов у детей (у детей дентинные трубочки широкие); – нужна толстая (базовая) подкладка; – не технологичный (материал легкий – плывет); – материал пористый: селятся микробы (неприятный запах), пигменты пищи окрашивают пломбу; – материал не цветостабильный; – коэффициент теплового расширения не совпадает с таковым тканей зуба. Акрилоксид более показан для пломбирования депульпированных зубов. С лучшими физико-химическими свойствами, за счет введения кварца в качестве наполнителя в количестве 40% по массе, предлагается другой материал – карбодент. Приготавливается в тигеле, в который наливается жидкость и к ней добавляется порошок до насыщения. Замешивается металлическим шпателем, накрывается стеклом на 1,5 минуты. Техника пломбирования такая же, как и акрилоксидом. Благодаря лучшим, чем у акрилоксида, физико-химическим свойствам (материал более прочен и цветостабилен) карбодент может быть использован для пломбирования передней группы зубов. 208 Тема11. Наполненные, или композиционные ПМ. Композиты химического отверждения. Состав и свойства. Методика травления эмали. Бондинговая система. Техника пломбирования композитами химического отверждения кариозных полостей различных классов. Отделка пломб План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Демонстрация прайс-листов, каталогов, аннотаций на композиционные пломбировочные материалы. 4. Демонстрация преподавателем методики приготовления; техники пломбирования композитами химического отверждения и отделки пломб. 5. Самостоятельная работа студентов по освоению техники приготовления и наложения композитов химического отверждения. 6. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 7. Подведение итогов занятия. 8. Задание на дом: Реферат: «Композиты химического отверждения. Состав и свойства». Рисунок зуба в разрезе с пломбой из композита. Теоретическая часть Наполненые полимерные пломбировочные материалы (композиты) были разработаны в США в конце 50-х годов XX столетия доктором Rafael L. Bowen. Основными компонентами (фазами) композиционных материалов являются органическая основа (органическая полимерная матрица), неорганический наполнитель и связующая субстанция (силаны). Принципиальным отличием композитов от пластмасс является наличие третьего компонента, соединяющего разнородные по химической структуре вещества (матрицу и наполнитель) в один материал. Кроме того, в состав композитов входят инициаторы полимеризации, стабилизаторы, красители и пигменты. Согласно международному стандарту (ISO), основными признаками композитов являются: 1. Наличие полимерной матрицы (органическая основа). 2. Наличие более 50% по массе неорганического наполнителя. 3. Обработка частиц наполнителя специальными поверхностно-активными веществами, благодаря которым он вступает в химическую связь с полимерной матрицей. Особенности химического состава обусловливают свойства композитов и влияют на показания и методику их клинического применения. 209 Структура композитов: 1. Органическая полимерная матрица. В основе всех полимерных материалов лежит мономерная матрица: бисфеноглицидилметакрилат (Бис-ГМА) – мономер Бовэна, названный в честь первооткрывателя. В 1958 г. Rafael L. Bowen обнаружил, что продукт реакции бисфенола с глицидилметакрилом (Bis-GMA) твердеет при наличии катализатора в течение 3 минут, давая при этом усадку лишь 5% (для сравнения: полимерная усадка акриловых пластмасс равна 21%). «Bis-GMA» представляет собой мономер с высоким молекулярным весом, является высоковязким. При изготовлении современных композитов наряду с «Bis-GMA» используются и другие мономеры. Для этого часто используется TEGDMA (триметилгликольдиметакрилат), UДМA (уретандиметакрилат). Благодаря этому удается снизить вязкость и время полимеризации мономера. Органическая основа составляет примерно 20-30% объемных %. В настоящее время совершенствование композиционных материалов осуществляется в основном за счет модифицирования их полимерной матрицы. Кроме того, полимерная матрица содержит: а) ингибитор полимеризации – для увеличения времени работы с материалом и удлинения срока хранения; б) катализатор – для начала полимеризации. Полимерные ПМ затвердевают или химическим путем, или под воздействием света. В обоих случаях эти процессы инициируются катализаторами. В химически отверждаемых композитах катализатором является бензоил -пероксид, а его активирует четвертичный амин. Катализатором для светоотверждения является обычно камфорохинон – этот катализатор активируется под действием света. При полимеризации органическая основа сокращается в объеме и дает усадку. Причиной усадки является уменьшение расстояния между молекулами мономера при образовании полимерной цепочки. Полимеризационная усадка варьирует, в зависимости от содержания неорганического наполнителя, от 1,8 до 5%. Полимеризация на поверхности композита, контактирующего с кислородом, сопровождается образованием слоя недополимеризованного материала («Слой, ингибированный кислородом»), т. к. реактивность кислорода к радикалам выше, чем у мономеров. Некоторые вещества, обладающие подобной активностью, также могут ингибировать реакцию полимеризации композиционного материала. Подобными свойствами обладают эвгенол и перекись водорода, о чем необходимо помнить при работе с композиционными материалами. 2. Неорганический наполнитель. С целью уменьшения объемного сокращения, повышения прочности материала, его сопротивляемости нагрузкам, снижения коэффициента теплового расширения, укрепления химической стойкости, пластичности, улучшения эстетических качеств, к органической основе добавляют 210 неорганические наполнители. В качестве неорганического наполнителя используются измельченные частицы бариевого стекла, кварца, фарфоровой муки, диоксида кремния, алмазной пыли. Основными свойствами наполнителя, влияющими на качество композита, являются: а) Материал, из которого изготовлен наполнитель. Применяется большое количество наполнителей: плавленый и кристаллический кварц, алюмосиликатное и борсиликатное стекло, различные модификации двуокиси кремния, фарфоровая мука, алмазная пыль, искусственно синтезированные вещества и пр. б) Размер частиц наполнителя. Этот показатель служит важнейшим параметром, определяющим свойства материала. В различных композитах размер частиц колеблется, в основном от 0,04 до 45 мкм. в) Форма частиц. По форме частицы могут быть шарообразными, сферическими, оскольчатыми, в форме палочек или стружки (рис.64). Некоторые фирмы-производители отдают предпочтение синтетическим наполнителям со сферическими частицами. Варьирование размера частиц, формы и материала, из которого изготовлен наполнитель, позволяет изменять свойства в необходимом направлении (рис.90). Рис. 90. Схематическое изображение структуры композитов г) Поверхностно-активные вещества (силаны), называемые также аппретирующими (от французкого – appreter – пропитывать, придавать другие свойства). При недостаточной связи наполнитель легко выбивается с поверхности и 211 вдоль границы «наполнитель/матрица» легко проникает влага и красящие вещества. Для лучшей связи частиц неорганического наполнителя с органической основой их подвергают специальной обработке специальными связующими веществами – силанами. С химической точки зрения это кремнийорганические соединения. Благодаря наличию силанов композиты приобретают улучшенные свойства: – резко повышается прочность и износостойкость; – снижается водопоглащение материала. Классификация композитных реставрационных материалов: 1. По размеру частиц неорганического наполнителя 1.1. Макрофилы (макронаполненные), или обычные композиты – размер частиц 8-45 мкм. 1.2. Микрофилы (микронаполненые) – размер частиц 0,04-0,4 мкм. 1.3. Минифилы – композиты с малыми частицами (мининаполненные) – размер частиц 1-5 мкм. 1.4. Гибридные (смесь частиц различного размера: от 0,04 до 5 мкм). 1.5. Микрогибридые (ультрамелкий гибридный наполнитель с размером частиц 0,04 – 1 мкм). 2. По количеству минерального наполнителя 2.1. Макронаполненные – содержат более 75% наполнителя. 2.2. Микронаполненные – содержат менее 75% наполнителя по весу. 3. По форме выпуска 3.1. Порошок-жидкость. 3.2. Паста-паста. 3.3. Однокомпонентные (одна паста). 4. По способу отверждения (в зависимости от вида полимериизации) 4.1. Химического отверждения (самополимеризующиеся). 4.2. Светового отверждения (в результате воздействия на композит видимых лучей с длиной волны от 400 до 500 нм). 4.3. Термического отверждения. 4.4. Двойного отверждения. 5. По консистенции 5.1. «Традиционные» композиты обычной консистенции. 5.2. Жидкие (текучие) композиты. 5.3. Конденсируемые (пакуемые) композиты. 6. По назначению 6.1. Для пломбирования жевательных зубов. 6.2. Для пломбирования передних зубов. 6.3. Универсальные композиты. Наиболее распространенной является классификация композитных материалов на основе частиц наполнителя: I.1. Макронаполненные (макрофилы), или обычные композиты Содержат частицы неорганического наполнителя размером от 0,1 до 100 мкм (в основном 8-45 мкм). Большая величина частиц неорганического наполнителя обеспечивает 212 высокую степень наполненности: 70-80% по весу и 60-70% по объему. Положительные свойства макрофилов: – малая усадка; – малая водопоглощаемость; – низкий коэффициент теплового расширения; – достаточная прочность; – резистентны к отлому; – низкая стоимость материала. Отрицательные свойства макрофилов: – быстрое истирание материала (вследствие непрочной фиксации частиц наполнителя в матрице); – пломбы из макрофилированных композитов плохо полируются; – пломбы изменяются по цвету (быстрее истирается органическая основа и поверхность реставрации становится шероховатой, темнеет за счет зубного налета и пищевых пигментов). К представителям этой группы относятся: – «Adaptic» (Dentsply ), – 1970г.; – «Evicrol» (Spova Dental); – «Сoncise» (ЗМ), – 1970г.; – «Simulate» (Kerr); – Комподент (Стомахим); – Prismafil (Сaulk) и другие. Материалы этой группы химического отверждения. Показания к применению: – как основа для пломбы в депульпированных зубах; – для моделирования культи зуба под коронку; – для пломбирования полостей V класса премоляров; – пломбирование полостей II класса, где эстетика не имеет большого значения; – при использовании техники ламинирования (по этой методике основу пломбы представляет макрофилированный композиционный материал, который затем покрывают микрофильным композитом). Это позволяет сочетать значительную механическую прочность макрофильных композиционных материалов и высокую полируемость микрофильных. Эту методику можно использовать при восстановлении полостей IV класса, где нужна очень высокая резистентность материала к отлому и ее нельзя обеспечить только применением микронаполненных композиционных материалов. I.2. Микронаполненные, или микрофилы Содержат наполнитель, размер частиц которых менее 1мкм. Обычный размер частиц наполнителя составляет 0,04-0,4 мкм, а объемное его содержание примерно 30-50%. Высокая суммарная площадь поверхности частиц наполнителя требует для своего связывания большее количество органического связующего, что приводит к снижению прочности материала. Наиболее широко применяемые композиты с микронаполнителями 213 содержат двуокись кремния с частицами шаровидной формы размером 0,04-0,4 мкм. Хорошее качество (блеск поверхности) можно ожидать у композитов с размерами частиц менее 0,5 мкм, так как средняя длина волны видимого спектра равна 0,5 мкм. Разновидностью микронаполненных композитов являются негомогенные микронаполненные, в состав которых входят мелкодисперсный диоксид кремния и микронаполненные преполимеризаты. При изготовлении этих композитов к основной массе наполнителя с размером частиц менее 1 мкм добавляют предварительно полимеризованные частицы, размер которых составляет примерно 18-20 мкм. Благодаря этой методике изготовления композитов достигается более высокое насыщение наполнителем, достигающее 75-80% по массе. Пломбы из таких материалов характеризуются гладкой поверхностью, высокой цветоустойчивостью, эластичностью и легко полируются. По такой методике изготовлены такие композиты, как «Silux Plus» (ЗМ), «Helioprogress», «Heliomolar» (Vivadent), Bisfil M (Bisko) и др. Положительные свойства микрофилов: – хорошая полируемость и стойкость полируемой поверхности; – низкий абразивный износ; – хорошие эстетические свойства. Недостатки микрофилов: – недостаточная механическая прочность; – высокий коэффициент температурного расширения. Показания к применению микронаполненных композитов: – для пломбирования полостей III,V классов; – для пломбирования полостей IV класса в сочетании с более прочными материалами: макронаполненными или гибридными материалами, используемые в качестве основы; – для восстановления дефектов при некариозных поражениях (эрозии твердых тканей, гипоплазии, клиновидных дефектах, травме); – при высоких эстетических требованиях к пломбе. К представителям данной группы относится ряд материалов: №п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Название Silux Plus Silar restorative Evicrol Anterior Durafill Helio Progress Heliomolar radiopague (универсальный композит) Filtek A 110 (на базовой основе «Silux Рlus») Фирмапроизводитель Механизм отверждения 3М 3М Spova Dental Heraus /Kulzer Vivadent Vivadent Световой Химический Химический Световой Световой Световой 3М Светоотверждаемый I.3. Мининаполненные (минифилы) 214 Имеют размер частиц наполнителя в пределах 1-5 мкм. По своим свойствам они занимают промежуточное положение между микро- и макронаполненными композитами. Эти материалы обладают удовлетворительными физико-химическими свойствами, но уступают по всем показателям микронаполненным композитам. Из-за недостаточной прочности и цветостабильности широкого распространения они не получили. Представителями этой группы являются «Miczorest», «Estilux», «Permaplast», «Visio-Fil» и др. I.4. Гибридные композиты Микронаполненные композиты позволили достичь высокого эстетического эффекта, однако их прочность недостаточна. Поэтому были предприняты попытки повысить их прочность за счет введения в их состав часть неорганического наполнителя больших размеров. Такие материалы получили название гибридных. В первых гибридах было использовано сочетание микрочастиц размером меньше 1мкм (10-15% по массе) и макрочастиц размером 8-10мкм неорганического наполнителя – макрогибридные материалы. Мелкие частицы занимают пространства между крупными, за счет чего достигается высокая степень наполненности – до 80%. Гибриды обладают хорошими физическими качествами благодаря различному размеру частиц и разнообразному химическому составу (бариевое и стронциевое стекло, обожженный оксид кремния, соединения фтора). Дальнейшее совершенствование гибридных композитов привело к созданию так называемых тотально выполненных композиционных материалов. Они характеризуются наиболее оптимально подобранным составам частичек неорганического наполнителя различных размеров: макро- мини- и микрочастичек. Это позволяет достичь еще более лучших физико-механических свойств. Положительные свойства гибридных композитов: – удовлетворительные эстетические свойства; – достаточная прочность; – хорошая полируемость; – рентгеноконтрастность. К представителям этой группы относятся: № Название ФирмаМеханизм п/п производитель отверждения 1. 2. 3. 4. 5. 6. Рolofill Рolofill Molas Evicrol Posterior Prisma (в нашей стране был известен под названием «Стомадент») Compolux Призмафил Voco Voco Spofa Dental Стома Dent /Dentsply Светоотверждаемый Светоотверждаемый Химический Химический Septodont/ Dentsply СтомаДент/Dеntsply Химический Светоотверждаемый I.5. Микрогибридные композиты (универсальные) 215 Это наиболее совершенная в настоящее время группа реставрационных материалов. Микрогибридные композиты содержат модифицированную полимерную матрицу и ультрамелкий гибридный наполнитель с размерами частиц от 0,04 до 1 мкм. Микрогибриды эстетичны, хорошо полируются, обладают качественной поверхностью, цветостабильностью. Их считают универсальными, т.е. применяют при реставрации всех 5-ти классов, а также при изготовлении эстетических облицовок (виниров) и при восстановлении сколов фарфоровых коронок. Группа микрогибридов представлена большим количеством материалов. Представители микрогибридов: № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Название Valux Plus Z-100 Filtek Z-250 Charisma Charisma F Degufill Ultra Degufill Mineral Definite Prisma TPH Spectrum TPH Hercullite XRV Prodidy Tetric Tetric Ceram Arabesk Aelitefil Esthet x Фирма – производитель 3M 3M /Heraues/Kulzer /Heraues/Kulzer Degussa Degussa Degussa Dentsply Dentsply Kerr Kerr Vivadent Vivadent Voco Bisko Dentsply Механизм отверждения Световой Световой Световой Световой Световой Световой Световой Световой Световой Световой Световой Световой Световой Световой Световой Световой Показания к применению микрогибридов: – прямые реставрации полостей всех классов и всех групп зубов; – реставрация винирами и косметическая коррекция формы зубов; – непрямое изготовление виниров. 5.2. Текучие (жидкие) композиты (Flowable) Это материалы низкой плотности. Имеют модифицированную полимерную матрицу на основе высокотекучих смол. Степень наполненности у них обычно составляет 55-60% по весу, при этом используется микрогибридный («Filtek Flow», «Aeliteflo», «Arabesk Flow » и др.) и микрофильный («Durafill Flow», «Glase» и др.) наполнитель. По сути, это те же самые композиты, в которые вводят эластомеры (создают пластичность после полимеризации). Выделяют в окружающие ткани ионы фтора («Ultraseal XT plus», и «Tetric Flow»). Некоторые фирмы производят композиты различной степени текучести: среднетекучие («Flow –it LF), «Aeliteflо» и сильнотекучие (Flow-it, Aeliteflo LV). Жидкие («flowable) композиты обладают: 216 – достаточной прочностью; – высокой эластичностью; – хорошими эстетическими характеристиками; – рентгеноконтрастностью; – хорошей проницаемостью (благодаря высокой тиксотропности, т.е. способности растекаться по поверхности, образуя тонкую пленку, материал хорошо проникает в труднодоступные участки и не стекает с обработанной поверхности – «держит форму»); – низким модулем упругости (поэтому жидкие композиты иногда называют низкомодульными). Большим недостатком жидких композитов является довольно значительная полимеризационная усадка (около 5%). Представители жидких композитов: № Название Фирма-производитель п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13/ Revolution formyla 2 Filfek flow Durafill Flow Aeliteflo Aeliteflo LV (сильнотекучий) Glase Ultraseal XT plus (со фтором) Tetric Flow Asabesk Flow Flow-it (сильнотекучий) Flow–itLF (среднетекучий) Point 4 Flowable И другие Kerr 3М Heraues Kulzes Bisko Bisko Bisko Ultradent Vivadent VOCO Jeneric /Pentron Ieneric/ Pentron Kerr Показания к применению жидких композитов: – пломбирование небольших полостей на жевательной поверхности; – пломбирование полостей III и IV классов по Блеку; – пломбирование полостей II класса по Блеку при «туннельном» препарировании; – восстановление краевого прилегания композитных пломб; – пломбирование зубов «методом слоеной реставрации» (создание «начального» («суперадаптивного») слоя); – реставрация сколов фарфора и металлокерамики; – фиксация фарфоровых вкладок и виниров; – герметизация фиссур (инвазивное и неинвазивное закрытие фиссур); – пломбирование пришеечных полостей; – пломбирование эрозий твердых тканей, клиновидных дефектов, абфракционных дефектов. Важное значение придается использованию жидких композитов для пломбирования абфракционных дефектов. Развитие абфракционных дефектов связывают с различием модулей эластичности эмали и дентина, за счет микроизгибов зуба при действии 217 жевательного давления происходит растрескивание и отломы эмали в пришеечной области – абфракционный дефект, который имеет неправильную форму. Эмаль по краю дефекта неровная, имеет микротрещины; дентин пигментирован, склерозирован. Кариозное поражение, как правило, отсутствует. В большинстве случаев имеется гиперстезия дентина в области дефекта. Пломбирование «традиционным» высоконаполненным «жестким» композитом, как правило, приводит к неудаче: при окклюзионных нагрузках на границе пломба/зуб появляются микровыкрашивания, нарушается краевое прилегание, что приводит к выпадению пломбы. При применении жидких композитов, имеющих модуль упругости гораздо ниже, чем у дентина, появляется возможность за счет высокой эластичности материала скомпенсировать напряжения, возникающие на границе пломба/зуб при микроизгибах зуба при приложении жевательной нагрузки. 5.3. Пакуемые, конденсируемые композиты (Packable) Материалы высокой плотности разрабатывались как альтернатива амальгаме при пломбировании моляров и премоляров. Эти материалы изготавливаются на основе модифицированной «густой» полимерной матрицы и гибридных наполнителей с размером частиц до 3,5 мкм. Высокое наполнение материала (более 80%) придает материалу более высокую прочность: по механическим свойствам пакуемые композиты напоминают амальгаму, но по эстетическим качествам превосходят ее. Однако даже высокое наполнение матрицы не позволяет избежать усадки, хотя она и низкая – на уровне 1,6-2%. Малая усадка материала позволяет при пломбировании полостей I и II классов вносить его слоями, отказавшись от метода заполнения полости «встречными треугольниками». Оптимальным считается слой 1,5-3 мм. Основные свойства конденсируемых композитов: – очень высокая прочность, близкая к прочности амальгамы; – высокая устойчивость к истиранию; – плотная консистенция: материал конденсируется в кариозной полости (сначала он кажется сухим, но при конденсации становится пластичным), не течет, не прилипает к инструментам, поверхность пломбы может быть смоделирована до фотополимеризации материала; – низкая полимеризационная усадка (1,6-1,8%): не требуется применения «композитных технологий», в первую очередь направленной полимеризации; – пломбирование конденсируемым композитом занимает меньше времени (примерно на 30%), чем «традиционным» микрогибридным композитом; при этом сокращаются не только затраты времени, но и психоэмоциональная нагрузка и утомляемость врача-стоматолога. Показания к применению пакуемых композитов: – пломбирование кариозных полостей I и II классов по Блеку; – пломбирование кариозных полостей V класса по Блеку, особенно в области жевательных зубов; 218 – пломбирование зубов методом «слоеной реставрации»; – пломбирование молочных зубов; – моделирование культи зуба; – шинирование зубов; – изготовление непрямых реставраций: вкладок и т.д. Примеры пакуемых, конденсируемых (Packable) композиционных материалов: №п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Название Admira «Solitaire-2» «Piramid» Prodidy Condensable «Tetric Ceram» «Sure Fill» «Ariston pHC» «Definite» Фирма – производитель VOCO Heraeus /Kulzer Bisko Kerr Vivadent Сaulk /Dentsply Vivadent Degussa В 1998г. фирма «Degussa» выпустила новый универсальный пломбировочный материал «Definite» с модифицированной матрицей: вместо диакрилатов применяются соединения кремния (полисиликон). Фирма назвала этот материал Ормокером – органически модифицированной керамикой. В качестве наполнителя в нем используются частицы стекла с содержанием ионов фтора, кальция и фосфора. Материал с так называемым «батарейным эффектом» – способностью отдавать ионы фтора в прилегающие ткани зуба (получая их в то же время из слюны), предотвращая развитие вторичного кариеса. Кроме того, материал обладает: – биологической совместимостью; – устойчивостью к истиранию; – высокой прочностью; – эстетичностью; – дает низкую полимеризационную усадку, что позволяет отказаться от техники направленной полимеризации. «Definite» применяют с адгезивной системой «Etych & Prime 3.0» 3.3.3. Полимеризация композитов В зависимости от вида полимеризации композиты отвердевают следующими способами: – химическое отверждение; – световое отверждение; – термическое отверждение; – двойное отверждение. 3.3.4. Композиты химического отверждения Композиты химического отверждения представляют собой двухкомпонентные системы («порошок-жидкость», «паста-паста»). Один компонент содержит химический инициатор (катализатор, как правило, 219 пероксид бензоила) и химический активатор (ароматические амины) полимеризации. При смешивании этих компонентов реакция полимеризации начинается во всем объеме одновременно, независимо от глубины полости и толщины пломбы. Однако, по окончании полимеризации, в пломбе остается активатор (термоамин), со временем подвергающийся химическим превращениям, в результате чего происходит потемнение пломбы (так называемое «аминовое окрашивание»). Недостатком композитов химического отверждения является также ограниченнное время работы при пломбировании. Представителями композитов химического отверждения являются: «Evicrol» (Dental Spova), «Consise» (3М), «Adaptic» (Dentsply) «Degufill R» (Degussa), «Prisma» (Cтомадент), «Compolux» (Septodont), «Кристалайн» (Альфадент) и др. Композиты химического отверждения системы «порошокжидкость»: 1. Эвикрол. Эвикрол – один из первых импортных композиционных материалов появившихся в России. Это двухкомпонентный композиционный материал. Выпускается комплектом: – Порошок. Представляет собой комбинацию высокомолекулярных соединений диметакрилатов (30%) с неорганическим наполнителем (алюмосиликатное стекло) по массе 70%. Порошок выпускается в 4 цветовых оттенках: основной оттенок (№ 21) 40 гр.; дополнительные оттенки (№ №25,27,45) по 30 гр. – Жидкость 20 гр. (ПАК – полиакриловая кислота). – Травильный раствор 12 гр. – Расцветка. – Мерная ложечка. – Пластмассовые шпатели. – Блокнот глянцевой бумаги. Свойства эвикрола: Положительные: – химически устойчив; – механически прочен; – сохраняет постоянство объема; – имеет коэффициент теплового расширения близкий к таковому твердых тканей зуба; – обладает хорошими эстетическими качествами; – прозрачен. Отрицательные: – неудовлетворительная цветоустойчивость, так как материал относится к классу макрофилов, поэтому плохо шлифуется и полируется (пломба меняет цвет); 220 – не технологичный (жидкий, текучий – сильно прилипает к инструментам), но через 4 минуты быстро твердеет (трудно моделировать пломбу); – обладает токсическим действием на пульпу (требует изоляции); – слабо выявляется рентгенологически. Эвикрол предназначен для пломбирования всех классов полостей по Блеку. Способ приготовления: Смешивается на глянцевой бумаге пластмассовым шпателем в пропорции: одна капля жидкости (флакон-капельница должен быть вертикально перевернутым, тогда капли будут равными по размеру) с одной мерной ложкой порошка выбранного цвета. Все перемешивается сразу. Время замешивания 3040 секунд. Смесь имеет жидкую консистенцию, поверхность слегка матовая, смесь тянется за шпателем. Пломбирование После препарирования и наложения изолирующей цементной прокладки проводится протравливание эмали травильным раствором (30% фосфорная кислота) в течение 1 минуты. Затем травильный раствор смывается водой, полость и поверхность эмали тщательно высушивают воздухом. После внесения пломбировочной массы в полость, в участки декальцинации (поры, углубления, образовавшиеся в результате протравливания) эмали проникает материал, но это так называемая «ложная» адгезия. Эвикрол вносят в полость с небольшим избытком. Рабочее время равно 1,5-2 минуты. Моделирование пломбы проводится пластмассовыми инструментами – шпателем, пластмассовой контурной матрицей. Отделка пломбы проводится спустя 5 минут. 2. Другой вид композитов химического отверждения: «паста-паста». Представляет большие удобства в работе, но паста имеет густую консистенцию и она не проникает в микроуглубления, поэтому для сцепления композита появились адгезивы (это те же мономеры, что и в пасте, с добавлением мономеров низкой вязкости): основной (базовый) и каталитический. Независимо от типа применяемого композитного материала необходимо проведение предварительного кислотного протравливания (кондиционирования) поверхности эмали. Кислоты могут быть различные: ортофосфорная, лимонная, щавелевая, малеиновая и другие. Но действие их на эмаль одинаково: попадая на поверхность эмали, кислота приводит к растворению апатитов и к частичной деминерализации поверхности. Оптимальной концентрацией кислот, которые в настоящее время применяются, является концентрация от 30% до 40%. Все они носят общее название протравливающая жидкость (etching liguid). Фирмы-производители, как правило, предлагают кислоты в концентрации от 32до 38%. Некоторые фирмы рекомендуют более слабые растворы фосфорной кислоты, например протравочные гели фирмы «Heraus/Kulzer» – «Gluma Etch 20 Gel» и «Esticid-20 FG» изготовлены на основе 20%-ной фосфорной кислоты, гель «All-Etch» фирмы «Вisko» – на основе 10%-ной фосфорной кислоты. 221 Время травления в зависимости от кислотной резистентности эмали составляет 15-60 секунд. После этого протравливающий препарат смывается струей воды. Время смывания должны быть не меньше времени протравливания. Затем эмаль тщательно высушивается. Правильно протравленная эмаль после высушивания утрачивает блеск, становится меловидно-белой. Более удобны в работе протравливающие гели (etchig gel), чем жидкие травящие составы. Фирма Vivadent выпускает гель под названием эмальпрепаратор (enamel preparator). Гель легко наносится на ограниченные участки эмали вокруг препарированной полости, исключается попадание травящего средства на дентин и окружающие зуб ткани. Гель окрашен и помещен в прозрачную упаковку (шприц, полиэтиленоый флакон с канюлей для аппликации), что позволяет легко дозировать и контролировать качество нанесения и удаления его с поверхности эмали. В то же время, жидкие протравливающие средства лучше проникают в ямки и фиссуры. Гель наносят на скошенные края или частично сошлифованную поверхность эмали и еще на поверхность эмали выше скоса примерно на 1 мм (а, следовательно, материал тоже заведется на эту поверхность и граница между пломбой и эмалью не будет заметна) с помощью кисточки или аппликатора. Время протравливания составляет 15-60 секунд. Наиболее эффективным способом применения протравливающего геля, позволяющим его дозировать, является нанесение из шприца через иглу. В результате кислотного протравливания с поверхности удаляются загрязнения и часть эмали на глубину 5-10 мкм. Под воздействием кислот происходит растворение участков эмалевых призм, избирательное удаление из структуры эмали межпризменного вещества, вследствие чего она становится микропористой (микрошероховатой). За счет этого значительно увеличивается площадь для сцепления с композитом. Попадание слюны или крови на протравленную поверхность недопустимо. В противном случае травление необходимо повторить в течение 10 секунд. Нужно помнить о чрезвычайно нежной поверхности эмали после протравливания. Эмалевые призмы истончаются и могут легко крошиться при механическом воздействии. Поэтому не рекомендуется дотрагиваться до обработанной поверхности. Также запрещается обработка протравленной поверхности спиртом и эфиром. В качестве эмалевого адгезива (бонд-агента) обычно используется ненаполненная или мало наполненная смола. Это тот же мономер, что и органическая основа композита, только более жидкий и представляет собой смесь низковязких мономеров, способных проникать между призмами протравленной эмали. Более низкая вязкость по сравнению с композитом обеспечивает лучшее проникновение адгезива в микропоры эмали и соединение его с композитом. После его полимеризации образуется так называемый гибридный слой («уже не зуб, но еще не пломба»), способствующий микромеханическому сцеплению композита с поверхностью эмали. С композитом же адгезив образует химическую связь (рис.91). 222 Рис. 91. Схема соединения композита с поверхностью эмали с помощью бонд-агента В настоящее время протравливание эмали и применение связующих (адгезивных) агентов считается обязательным условием при пломбировании композитными материалами. Невыполнение этих этапов приводит к нарушению сцепления композита с тканями зуба, что проявляется возникновением краевой щели, микробной инвазией и окрашиванием краев пломбы («течь шва»), повышенной послеоперационной чувствительностью, возникновением рецидивного кариеса, а иногда повреждением пульпы. В подготовленную полость (протравленную, промытую водой, тщательно высушенную воздухом) кисточкой вносится подготовленный адгезив (в равных количествах смешиваются в полетке базовый и каталитический в течение 10 секунд). Адгезив тонко распределяется (осторожно) струей воздуха. После высыхания первого слоя желательно нанести еще 1-2 слоя эмалевого адгезива. Поверхность должна быть блестящей, влажной, а не высушенной. При смешивании паст следует строго следовать инструкциям фирм-производителей и замешивать в соотношении 1:1 во избежание неполной полимеризации материала и нарушения прочности пломбы. Не следует забывать, что процесс отверждения зависит от температуры (оптимальная температура воздуха для отверждения композитов 20-23ºС). При смешивании паст, чтобы не загрязнить их, нужно использовать разные концы шпателя. Основную пасту берут закругленным концом, каталитическую – плоским. Замешивание паст нужно проводить быстро, тщательно для получения однородности массы. Вносить в полость 1-2 порциями с небольшим избытком. Рабочее время короткое (3-4 минуты). После затвердения проводится окончательная отделка пломбы с последующим покрытием реставрированного зуба фторсодержащим гелем. В комплект композитов типа «паста-паста» входят: – две пасты; – два флакона (капельниц) адгезивов; – гель для протравливания; – пластмассовые шпатели; – расцветка; – блокнот из влагонепроницаемой бумаги. Некоторые фирмы-производители выпускают для удобства применения пасту в шприцах. 223 В настоящее время многие стоматологи отказываются от самополимеризующихся композитов и предпочитают светоотверждаемые композиты. Тестовые задания по композитам: 1. Что такое композит: 1) смесь стеклоиономера и ненаполненого полимерного материала; 2) смесь неорганических частиц (не менее 50% объема), обработанных 224 силанами и взвешенных в связующей органической матрице; 3) соединение окиси цинка и полиакриловой кислоты; 4) соединение силицина и полиакриловой кислоты; 5) материалы на основе акриловых и эпоксидных смол. 2. Из перечня пломбировочных материалов укажите композит типа «пастапаста»: 1) эвикрол; 2) геркулайт; 3) кристалайн; 4) акрилоксид; 5) карбодент. 3. Цель травления эмали: 1) дезинфекция; 2) отбеливание; 3) обезвоживание; 4) улучшение условий фиксации; 5) обезжиривание 4. Основой современных композитных материалов является: 1) метиловый эфир метакриловой кислоты; 2) бисфенолглицидилметакрилат (Bis-GMA); 3) низкомолекулярная жидкая эпоксидная смола. 5. Соединение эмалевых адгезивов с эмалью зуба происходит: 1) за счет проникновения бонд-агента в микропоры эмали; 2) за счет образования химической связи. 6. Каким отличительным свойством обладают макрофильные композиты: 1) полируемостью; 2) прочностью; 3) рентгеноконтрастностью; 4) цветостойкостью; 5) способностью выделять фтор. 7. Каким отличительным свойством обладают микрофильные композиты: 1) прочностью; 2) рентгеноконтрастностью; 3) отвечают эстетическим требованиям; 4) отсутствием токсичности по отношению к пульпе зуба; 5) хорошей адгезией. 8. Назовите вещества, несовместимые с композитами: 1) фурацилин 2) хлорамин, хлоргексидин 3) спирт, эвгенол, перекись водорода 4) дистиллированная вода 9. К какому виду пломбировочных материалов относится акрилоксид: 1) цементам 2) композитам 3) ненаполненным полимерам 225 4) металлосодержащим 5) временным пломбировочным материалам 10. Назовите пломбировочный материал, который можно использовать при любой локализации кариеса: 1) эвикрол; 2) серебряная амальгама; 3) фосфат-цемент; 4) геркулайт; 5) силицин. Ответы на тестовые задания: 1 – 3); 2 – 3); 3 – 4); 4 – 2); 5 – 1); 6 – 2); 7 – 3); 8 –3); 9 – 3); 10 – 4) 226 Тема12. Светоотверждаемые композиты (фотополимеры). Состав и свойства. Требования к полимеризационной лампе. Адгезивные системы. Методика клинического применения композитных пломбировочных материалов. Техника «Сандвич». Отделка пломб. Компомеры План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Демонстрация прайс-листов, каталогов, аннотаций на фотополимеры. 4. Демонстрация в/фильмов: «Стоматологические материалы фирмы 3М», «Художественная реставрация зубов с помощью материалов фирмы Dentsply» – лектор Сергей Радлинский, «Основы эстетической реставрации в стоматологии полостей I-V класса» 5. Демонстрация преподавателем методики приготовления; техники пломбирования фотополимерами и отделки пломб. 6. Самостоятельная работа студентов по освоению техники приготовления и наложения светоотверждаемых композитов. 7. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 8. Подведение итогов занятия. 9. Задание на дом: Реферат: «Композиты светового отверждения. Состав и свойства». Рисунок: «Техника внесения и отверждения слоев при пломбировании светоотверждаемым композитом кариозной полости». Теоретическая часть Светоотверждаемые композиты представляют собой однопастные системы. Механизм полимеризации их такой же, как и материалов химического отверждения, но активация полимеризации осуществляется не химическим активатором, а фотонной (световой) энергией. В качестве инициатора полимеризации используется светочувствительное вещество камфорохинон, расщепляющееся под воздействием света длиной волны в пределах 400-500 нм. НМ – это одна миллиардная часть метра (для сравнения: человеческий волос толще нм примерно в 80000 раз). Светоотверждаемые композиты имеют ряд преимуществ перед композитами химического отверждения: – не требуют смешивания компонентов; – не изменяют вязкость в процессе работы; – позволяют более длительно моделировать пломбу; – полимеризация осуществляется «по команде» (т.е. по решению врача); – материала нужно брать столько, сколько нужно (позволяют работать «без отходов»); – не темнеют из-за химических превращений входящих в них компонентов; – светоотверждением достигается более высокая степень полимеризации; – применение фотополимеров позволяет улучшить качество пломбы. 227 В то же время фотополимеры имеют ряд недостатков: – большие затраты времени при наложении пломб из этих материалов (при лечение одного зуба по поводу кариеса требуется 40-60 минут, а при использовании композитов химического отверждения – 25-30 минут); – высокая стоимость фотополимеров; – свет лампы вреден для глаз (требуется применение защитных средств: защитный экран на световоде, защитные очки). При систематическом несоблюдении техники безопасности при работе с гелевой лампой могут возникнуть заболевания глаз: катаракта, атрофия зрительного нерва. Для полимеризации светоотверждаемых композитов используют специальные активирующие лампы – фотополимеризаторы, дающие высокоинтенсивный голубой свет с длиной волны 400-500 нм. В настоящее время разрабатываются новые технологии для проведения фотополимеризации: – плазменные источники света (нет вольфрамовой нити, электрический разряд в газовой среде, но образуется много тепла и много потребляется энергии); – лазерные технологии (энергии используется немного, диапазон света небольшой, но полимеризация происходит очень быстро, а, следовательно, большая вероятность отрыва). Пока эти технологии в стадии разработки. В последнее время широкое клиническое применение получили светодиодные лампы. У них узкий спектральный диапазон (от 450 до 490нм), преобразование энергии эффективнее в 10 раз, чем в галогеновых (поэтому они работают на 4-х вольтовом аккумуляторе). Самое главное клиническое преимущество: холодный свет (одна из причин разрушения белковой структуры тканей зуба: температура свыше 42˚С). Основные преимущества светодиодной лампы: – используется микроэлектроника; – сам источник света не производит тепла (холодный свет), поэтому не нужен вентилятор, который занимает место, производит шум; – высокая надежность (1000 часов, вместо 25-50 часов работы галогеновой лампы); – имеет узкий световой поток (в пределах 450-490 нм); – интенсивность светового потока 600-700 мV/см² (у галогеновых ламп вдвое меньше); – эти лампы с так называемым «мягким стартом»: интенсивность светового потока нарастает в течение 15 секунд, т.е. напряженность полимеризационной усадки меньше, чем при обычном режиме светооблучения. Затем интенсивность светового потока увеличивается. Такой режим фотополимеризации позволяет уменьшить вредное влияние полимеризационной усадки на ткани зуба, снизить риск постпломбировочных осложнений; – источник энергии – аккумулятор, который подзаряжается в промежутках работы, зарядки хватает на 60 свечений по 40 секунд; 228 – занимает мало места (лампа сама по себе является миниатюрной). Полнота полимеризации материала зависит от следующих факторов: – продолжительности действия света, его интенсивности; – толщины слоя полимеризуемого композита; – цвета прозрачности композита. Рекомендуется ежедневно проверять интенсивность излучения лампы специальными приборами – лайтмерами (радиометрами, люксометрами). Считается, что интенсивность света должна быть более 300 мV/см². Такая светосила обеспечивает эффективную полимеризацию материала на глубину до 3 мм (за время, рекомендованное фирмой-производителем) композитного материала. Оптимальной считается продолжительность воздействия 40-60 сек. При силе света от 200 до 300 мV/см² необходимо увеличить время воздействия. Светосила менее 200 мV/см² не обеспечивает полноценной полимеризации. Увеличение степени полимеризации композита способствует повышению его прочности, поэтому лучше увеличить время воздействия света, особенно при темных цветовых тонах материала. А.Ж. Петрикас (1994г.) рекомендует: «…. Передержать лучше, чем не додержать». В процессе работы фотополимеры необходимо защищать от других источников света: солнечного света, света ламп в кабинете (особенно ламп дневного света), света лампы стоматологической установки (особенно, если в светильнике установлена галогеновая лампа). В процессе работы с фотополимеризатором в обязательном порядке необходимо соблюдение техники безопасности, т.к. длительная световая экспозиция может нанести вред сетчатке глаз вплоть до атрофии зрительного нерва, или привести к перегреву тканей зуба и полости рта пациента. Поэтому не следует превышать рекомендуемое время облучения, смотреть долго и с близкого расстояния на процесс фотополимеризации. Не рекомендуется смотреть на конец световода, излучающего световой пучок, и на свет, отражаемый от поверхности зубов. Рекомендуется использование фотозащитного экрана или очков, эффективно задерживающих свет с длиной волны до 500 нм (светофильтры оранжевого цвета). Необходимо аккуратно обращаться со световодом во избежание повреждения полированного края. Не допускается контакт световода с пломбировочным материалом, не прошедшим стадию полимеризации (в то же время расстояние световода до поверхности композита должно быть не более 6 мм), т. к. загрязнение наконечника ведет к снижению интенсивности светового излучения и, следовательно, ухудшению качества фотополи- меризации. Процесс восстановления разрушенных зубов непосредственно в полости рта получил название реставрация. Реставрация сочетает в себе элементы лечебной и художественной работы. При проведении реставраций светоотверждаемыми композитами существует практически 2 противопоказания: – наличие у пациента стимулятора сердечного ритма (фотополимеризатор 229 может нарушить частоту импульсов кардиостимулятора и возможна остановка сердца); – аллергическая реакция пациента на элементы адгезивной системы или самого композита. Успешное проведение реставрации зубов во многом зависит от того, как организовано рабочее место врача-реставратора. Требования к организации рабочего места при работе с фотополимерами Стоматологическая установка, используемая для реставраций, должна иметь: – безмасляный компрессор; – слюноотсос; – пылесос; – светильник установки должен иметь белый свет, не искажающий цветовосприятие. Реставрация зубов светоотверждаемыми композитными материалами занимает много времени, поэтому пациент должен находиться в кресле в положении лежа. Это положение обеспечивает нормальный доступ к полости рта пациента врачу и ассистенту. Важным является поддержание в стоматологическом кабинете оптимального температурного режима – в диапозоне 21-23˚С. При более низкой температуре композитные материалы начинают терять свою пластичность, при более высокой – становятся вязкими, текучими. Работа с фотополимерами проводится в 4 руки, т. е. с участием специально обученного ассистента. Функциональные обязанности ассистента Ассистент осуществляет стерилизацию инструментов, антисептическую обработку кабинета, замешивание материалов, подачу необходимых инструментов врачу в процессе работы, принимает непосредственное участие в реставрационной работе и подготовке к ней. Ассистент выполняет ряд манипуляций, не требующих высокой квалификации врача-реставратора. К ним относятся: – обучение гигиене полости рта (ГПР) и проведение контрольных чисток зубов; – удаление массивных зубных отложений; – аппликационное обезболивание места вкола на слизистой оболочке перед проведением анестезии; – наложение и снятие коффердама; – эвакуация пыли и ротовой жидкости по мере их накопления в процессе работы; – отверждение композита фотополимеризатором; – окончательная полировка поверхности реставрации; – еженедельная проверка мощности фотополимеризатора. Для выполнения манипуляций ассистент должен знать технологию работы с композитными материалами. 230 Адгезивные системы при пломбировании композитами При проведении реставраций (пломбировании) решаются 2 важные задачи: – повышение надежности реставрации; – устранение возможностей для развития вторичного кариеса. Надежность и долговечность пломб зависит, в первую очередь, от способа фиксации материала на поверхности твердых тканей зуба, т.е. от адгезивных свойств материала. Под адгезией (от лат. Adhaesio – прилипание) подразумевается возникновение связи между приведенными в контакт поверхностями разнородных по природе материалов (Д. М. Каральник, 1985). Сила сцепления измеряется в мегапаскалях (Мпа). Мпа =145 psi ≈10 кг/м². Сцепление пломбы и тканей зуба можно назвать адгезией. Сила сцепления в пределах одного материала обозначается термином когезия. Таким образом, прочность соединения определяется двумя основными факторами: – прочностью соединения на разрыв между твердыми поверхностями и склеивающим веществом (адгезия); – собственной прочностью клеющего вещества (когезия). Только в случае, если оба этих условия выполнены, достигается полноценное соединение. Эффективность восстановления зубов с применением современных композитных материалов определяется тремя важными факторами (субстратами адгезии): 1. Твердые ткани зуба, имеющие характерное строение и химический состав. 2. Композиционный материал, имеющий характерное химическое строение и состав. 3. Адгезивы – специально подобранные химические соединения, способствующие прилипанию (склеиванию) композиционного материала к твердым тканям зуба. Основу зуба составляют твердые ткани зуба – эмаль, дентин, цемент. Для того чтобы разобраться во всех тонкостях сцепления адгезива (клеевой состав) с тканями зуба, необходимо рассматривать состав и свойства твердых тканей зуба с точки зрения субстрата для адгезии. Эмаль – самая твердая ткань организма человека. Она содержит 95% минеральных веществ, 1,2% органических веществ, 3,8% воды – связанной с кристаллами и органическими компонентами. Т.е. эмаль – это высокоминерализованная ткань, которую можно обработать кислотой, изменяя поверхностную структуру, и хорошо просушить, так как количество свободной воды совсем небольшое. Все это создает отличные предпосылки для создания прочной связи с гидрофобными пломбировочными материалами на основе акрилатов. Материалы, существовавшие до появления полимеров, не имели возможности склеиваться с тканями зуба. Все они фиксировались и удерживались за счет механической ретенции, о герметичности такой пломбы 231 можно было говорить условно. Именно поэтому были сформулированы американским дантистом Г.В. Блеком принципы препарирования кариозных полостей при различных локализациях кариеса. Появление композитов значительно продвинуло стоматологическое материаловедение. В стоматологии выделяют 2 вида адгезии: – механическую (за счет микромеханического сцепления материала с тканями зуба); – химическую (за счет образования химической связи материала с дентином и эмалью). Сделанное в 1955 году американским исследователем М.Виоnосоre наблюдение, что пломбировочные материалы на основе акриловых смол имеют более высокую силу сцепления с твердыми тканями зуба (причем, сила адгезии к эмали намного выше, чем к дентину), если их предварительно обработать кислотой. М. Виоnосоre добился почти 5-кратного увеличения силы сцепления акрилатов с эмалью зуба после предварительной обработки ее фосфорной кислотой – (протравливание). Это положило начало разработке адгезивных методов реставрации зубов, начале эры адгезивной стоматологии. Сила сцепления между различными материалами зависит от многих причин. Повысить силу сцепления позволяет увеличение площади соприкасающихся поверхностей. К этому приводит: – создание скоса (фальца) на эмали (фальц – скос по всему протяжению эмалевого края полости под углом 45º); – протравливание эмали и получение поверхности с микрорельефом; – чистота склеиваемых поверхностей (например, рекомендуется использовать безмасляные компрессоры, чтобы исключить риск загрязнения просушиваемой поверхности каплями масла); – состав адгезива (бонд-агента), от которого зависит прочность соединения, его герметичность и долговечность. Механизм сцепления композитов с поверхностью эмали Независимо от типа применяемого композитного материала необходимо проведение предварительного кислотного протравливания (кондиционирования) поверхности эмали (детально изложено в предыдущей теме на стр.210211). Эмаль структурно и функционально тесно связана с дентином, который составляет основную массу твердых тканей. На всем протяжении использования полимерных материалов в стоматологии было стремление иметь прочную связь не только с эмалью, но и дентином. Дентин представляет собой минерализованную соединительную ткань светло-желтого цвета. Вещество дентина представлено коллагеновыми волокнами и основным веществом (преимущественно протеогликанами минерализованного кристаллами гидроксиапатита). Дентин постоянного зуба у взрослого человека содержит 65-70% неорганических веществ, около 20% – органических веществ 232 (преимущественно коллаген), примерно 13% составляет вода. Вследствие значительно меньшей минерализации дентин в 3-5 раз мягче эмали. Более высокая эластичность дентина способствует устойчивости эмали к жевательной нагрузке (препятствует растрескиванию более твердой, но хрупкой эмали). Отличительной особенностью дентина является то, что его обызвествленное межклеточное вещество на всем своем протяжении пронизано дентинными канальцами, в которых расположены отростки одонтобластов, окруженные дентинной жидкостью. Эта жидкость заполняет пространство между отростком одонтобласта и стенкой дентинной трубочки (канальца) и перемещается в центробежном направлении – от пульпы к эмали, т.е. природа дентина такова, что поверхность его всегда влажная, высушивание ее в клинических условиях практически неосуществимо. Поэтому важнейшее требование, предъявляемое к дентинным адгезивам – они должны содержать гидрофильные вещества, способные смачивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы. Важным фактором, определяющим механизм сцепления композита с дентином, является так называемый смазанный слой (масляный, протертый, аморфный слой, smear layer). Он образуется вследствие инструментальной обработки (препарирования) дентина. Толщина смазанного слоя от 0,5 до 10 мкм в зависимости от типа режущего инструмента. В состав смазанного слоя входят обломки дентинных трубочек, зерна гидроксиапатитов, денатурированные обрывки коллагеновых волокон, фрагменты отростков одонтобластов, клетки микрофлоры полости рта. Топографически смазанный слой подразделяется на собственно смазанный слой и пробки смазанного слоя, которые закупоривают дентинные трубочки (Watanabe T., Sano M., 1991). Смазанный слой, располагаясь на поверхности дентина, покрывает как прокладкой, здоровый, неинфицированный дентин, снижает его проницаемость (т.е. препятствует образованию гибридной зоны). Следовательно, дентинный адгезив должен воздействовать тем или иным образом на смазанный слой. Важнейшим фактором, повлиявшим на развитие учения о дентинной адгезии, явилась концепция полного протравливания («total etch»). Исследования японских ученых (T.Fusayama) показали, что воздействие слабых растворов кислот на поверхность дентина улучшает сцепление с ней дентинного адгезива. В настоящее время установлено, что 15-ти секундная экспозиция 35-37% раствором фосфорной кислоты вызывает полное удаление «смазанного» слоя, раскрытие дентинных канальцев и деминерализацию поверхностного слоя дентина. При этом не оказывается вредного воздействия на пульпу зуба (длительное время считалось, что попадание кислоты на поверхность дентина недопустимо, т. к. это приводит к разрушению и некрозу пульпы зуба). Существенным положением, раскрывающим механизм дентинной 233 адгезии, является понятие о гибридном слое. Смола, входящая в дентинный адгезив, проникает в дентинные канальцы, пространства, занятые ранее гидроксиапатитом, инкапсулирует коллагеновые волокна. После полимеризации образуется тонкий слой нового материала, состоящий из смолы и коллагеновых волокон дентина. Он и называется гибридным слоем. Гибридный слой не только обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину, но также является эффективным защитным барьером против инвазии микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и полость зуба. Кроме того, он перекрывает движение дентинной жидкости в дентинных канальцах и предупреждает тем самым послеоперативную чувствительность. В литературе имеются сообщения об успешном использовании дентинных адгезивов для лечения гиперэстезии твердых тканей зуба. Дентинные адгезивные системы. Этапы развития Попытки создать прочную связь с дентином предпринимались с самого начала развития адгезивных технологий. Технологии на пути к увеличению силы сцепления с поверхностью дентина условно делят адгезивы на различные поколения. К первому поколению относятся те же адгезивы, которые начали применяться для улучшения связи с эмалью, модифицированные различными соединениями для усиления связи с коллагеном дентина. Они не продемонстировали какой-либо адгезии к поверхности дентина, т. к. не учитывали особенностей строения и состава дентина. Коммерческие названия адгезивов I-го поколения: – Serviton Cavity Seal (фирма «Amalgamated Dental»; – Cosmic Bond (фирма «De Tray»); – Cervident (фирма «SS White». Были попытки химической связи и с коллагеном, например, Palakav («Kulzer»). Однако адгезивная прочность была в пределах 1-3 Мпа, что не могло обеспечить полноценной ретенции. Ко второму поколению относятся адгезивы, наносимые на поверхность дентина (предварительно протравленную с помощью кислот) и содержащие мономеры, обладающие гидрофильными свойствами. Они основывались на работах японского исследователя Fusayama, который в 1977 году предложил обрабатывать дентин кислотой перед нанесением адгезива. Эта процедура получила название полного протравливания (Total etch). В адгезив под названием Сlearfil Bond («Kuraray») входил водорастворимый гидрофильный мономер HEMA (гидроксиэтилдиметакрилат) для лучшей смачиваемости поверхности дентина. Сила сцепления увеличилась до 3-5 Мпа и это происходило не за счет химических реакций, а за счет лучшего проникновения мономеров и микромеханической ретенции. Ко второму поколению адгезивов можно отнести: – Сlearfil Bond («Kuraray»); – Scotchbond («3М»); – Dentin Bonding Agent («Ionson /Ionson»); – Dentin –Adgesit («Vivadent»). 234 Все адгезивы II поколения неплохо себя показали при лабораторных испытаниях (лучшая устойчивость связей и небольшие микроподтекания по сравнению с материалами I поколения). Однако клинические испытания этих материалов не подтвердили их значительного преимущества. Третье поколение. В начале 80-х годов XХ столетия начинают разрабатываться адгезивы III поколения. Их всех объединяет 3-4-х этапное нанесение на поверхность и предварительная обработка дентина кислотой. Действительно реальной адгезии удалось добиться только после исследований в этой области N. Nakabayachi (1977). Его исследования привели к современному пониманию механизмов и особенностей адгезии к дентину. Они заключаются в необходимости соединить гидрофобное вещество, каким является композиционный материал, и гидрофильную (влажную) поверхность дентина. Почти во всех адгезивах III поколения присутствует кислотный кондиционер. В этих адгезивах используется вариант модификации смазанного слоя за счет обработки смазанного слоя кондиционером, получившим название клинер (cleaner) – очиститель. Его нанесение является I этапом. В качестве клинеров предлагалось использовать10% лимонную кислоту, 3% хлористое железо, 20% водный раствор натриевой соли ЭДТА (этилендиаминотетрауксусной кислоты). Очиститель вносится кисточкой в полость и распределяется на поверхности обнаженного дентина на 40 секунд. Происходит растворение «аморфного» слоя и переход солей гидроксиапатита в раствор, который обязательно смывается струей воды в течение 20 секунд. После удаления кондиционера и высушивания (не пересушить) приступают ко II этапу: нанесение водорастворимого праймера. Праймер (Primer) – первичный или «подготовительный» компонент. Праймер также называют Resin (смола), имея ввиду, что в его состав входят полимерные вещества. (Nakabayachi использовал специальный мономер 4-МЕТА). Праймер готовит поверхность для связи с адгезивом – его нанесение является III этапом. Адгезивы могут начать реакцию полимеризации, инициированную либо химическим катализатором, либо светом фотополимеризатора. У адгезивов III поколения сила сцепления порядка 13-18 Мпа. К этой группе можно отнести XR Bond («Кеrr»), Мirage Bond («Сhameleon»), Scotchbond 2 (3М), Syntaс («Vivadent») и др. Адгезивные системы III поколения преобразуют смазанный слой и через него присоединяются к твердым тканям дентина (рис.92). Они не требуют проведения тотального протравливания для удаления смазанного слоя, поскольку выделяющийся после этого из дентинных канальцев зубной ликвор препятствует присоединению адгезива к дентину. Эти адгезивные системы не обеспечивают достаточной герметизации дентинных канальцев, поэтому при их использовании обязательно накладывают изолирующую прокладку. После этого полость с помощью кисточки обрабатывают адгезивом, осторожно распределяя его, высушивают струей воздуха и фотополимеризуют. 235 Рис. 92. Механизм сцепления композита с поверхностью дентина за счет трасформации смазанного слоя В начале 90-х годов ХХ столетия стали появляться адгезивные системы четвертого поколения. Основой прочной адгезии считается микромеханическая ретенция. Если адгезивы третьего поколения в основном дентинные, то адгезивные системы четвертого поколения – универсальные (многоцелевые), у них высокая сила сцепления не только с дентином, но и с эмалью, металлами, фарфором, пластмассами. В основе увеличения адгезии лежит специфическая подготовка дентина: а) метод полной ликвидации смазанного слоя (метод тотального протравливания); б) «влажный бондинг». В мировой практике метод тотального протравливания наиболее популярен. Метод тотального протравливания проводится следующим образом: с помощью кислот, которые наносятся и на эмаль, и на дентин одновременно, причем на эмаль – не менее 15 секунд, на дентин лишь 10-15 секунд. Кислоты растворяют пробки смазанного слоя, которые прикрывают входы в дентинные канальцы и частично деминерализируют поверхность между канальцами. Действие кислот вызывает определенные изменения в поверхностном дентине до 10 мкм. Первоначальная идея тотальной протравки исходила от Fusayama c Clerofil Bond в 1979г. Уже позже американские врачи начали применять этот метод, а затем и в Европе стали появляться его сторонники. На всем протяжении исследований концентрация кондиционеров и кислот менялась. Сейчас для протравки дентина используется та же кислота, что и для эмали. Время аппликации от 10 до 20 секунд. Этого времени вполне достаточно для полного растворения пробок смазанного слоя и необходимой декальцинации поверхностного слоя дентина. Для практического врача немаловажным фактором является удобство в работе. Кислоты могут быть представлены в виде жидкости, геля, полугеля. Жидкость менее удобна для применения, так как она растекается. Гели намного удобнее. Доставка к месту протравки из шприца и их подкраска позволяют четко нанести кислоту в необходимое место. 236 Чтобы добиться консистенции геля, в кислоту вносят маленькие частицы силикона (Silica), но не всегда поверхность после промывания остается чистой на микроуровне. Намного представительнее полугели, т. к. в них для загустения вместо силикона используются полимерные частицы, которые полностью смываются с поверхности. Кроме того, комочек полугеля уходит из-под струи воды единым конгломератом, что очень удобно. Примером такой протравки могут быть UNJ-ETCH («Bisko»). Это 32% фосфорная кислота, причем в нее внесен обеззараживающий компонент в виде хлорида бензолкония, который дает зону обеззараживания до 7 мкм. Эта кислота носит название UNJ-ETCH BAK. После протравки необходимо промывание водой. Струя не должна быть очень сильной, а время промывания не меньше, чем время аппликации. В 1992 году американский врач Джон Канка ввел понятие «влажный бондинг». До этого изготовители адгезивов для дентина рекомендовали тщательное просушивание дентина для хорошего склеивания. Джон Канка обнаружил, что адгезия к протравленному и влажному дентину оказалась выше, чем хорошо просушенному. Свои исследования Джон Канка проводил с системой All Bond («Bisko»), которая базировалась на запатентованном компанией, гидрофильном мономере ВРДМ (3,3,4,4 – диметакрилоксиэтил бифенил тетракарбоксильной кислоты), в качестве растворителя был использован ацетон. Физические свойства ацетона и приводили к повышению адгезии. Ацетон очень хорошо смешивается с водой, понижая поверхностное натяжение, а, значит, улучшаются условия для смачивания и растекания. Таким же свойством обладает этанол. Смесь полимера и ацетона быстро изгоняют воду с поверхности. Влага, которая находится между декальцинированных волокон коллагена и в дентинных канальцах («влажный» дентин), вытесняется мономером, растворенном в ацетоне, а после испарения ацетона и воды остается только мономер. После его полимеризации образуется гибридный слой, состоящий из коллагеновых волокон и полимеризованной смолы. После полимеризации смола герметично закрывает дентинные канальцы и не возникает послепломбировочной чувствительности, связанной с движением жидкости в канальцах (рис.93). Рис. 93. Механизм сцепления композита с поверхностью дентина за счет растворения и удаления смазанного слоя 237 Итак, адгезивные системы IV поколения, как правило, содержат три компонента: – кондиционер: представляет собой фосфорную кислоту в виде геля и предназначен для травления эмали и дентина; – праймер: смесь гидрофильных низкомолекулярных полимеризационных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывая его и образуя гибридный слой; – бонд-агент (адгезив): ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба. Адгезивные системы IV поколения предусматривают трехэтапную технику применения: 1. Протравливание На эмаль и дентин наносится протравочный гель (ортофосфорная кислота) или протравочная жидкость (малеиновая кислота). Рекомендуется экспозиция протравочного состава: на эмаль не менее 15 секунд, на дентин – не более 15 секунд. После протравливания полость промывается водой (при этом струя воды направляется по касательной) и слегка просушивается воздухом. Не следует пересушивать протравленный дентин, так как это приведет к спадению (коллапсу) коллагеновых волокон, в результате чего поверхностный слой дентина становится плохо проницаем для адгезива («эффект спагетти»). Это приводит к дебондингу, появлению послеоперационной чувствительности и развитию «рецидивного» кариеса. Рекомендуемое время просушивания 2-5 секунд, после этого поверхность дентина остается слегка увлажненной – так называемый «искрящийся» дентин (он получил свое название вследствие того, что остатки влаги на его поверхности при боковом освещении выглядят слегка блестящими). Любая адгезивная система IV поколения или ацетон, или спиртсодержащая. Особенно чувствительны к пересушиванию дентина адгезивные системы на основе ацетона. Адгезивы на основе спирта (этанола) менее чувствительны к степени увлажненности дентина. Для достижения оптимальной степени увлажнения дентина и улучшения проникновения в него адгезивной системы компания «Bisko» выпустила специальный увлажняющий агент «Agua-Prep», изготовленный на основе гидроксиметакрилата (НЕМА). В результате проведения этапа кондиционирования эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой дентина растворяется и удаляется полностью, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнаруживаются коллагеновые волокна. 2. Нанесение праймера Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15-30 секунд для его проникновения вглубь. Некоторые фирмы-изготовители рекомендуют втирать праймер: легкими массирующими движениями, если праймер спиртсодержащий, или втирать быстро (2-3 раза), если ацетонсодержащий праймер. Затем праймер высушивается осторожно слабой струей воздуха. Поверхность должна приобрести глянцевый вид. Попадание праймера на эмаль на 238 силу адгезии не влияет. Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой. 3. Нанесение адгезива Тонкий слой адгезива наносится на протравленные и обработанные праймером поверхности эмали, дентина и изолирующей прокладки (втирать здесь не надо). Чтобы уменьшить толщину слоя, используют воздушную струю или кисточку. «Раздувание» адгезива воздухом позволяет получить более тонкий и равномерный слой. Но распределение адгезива кисточкой считается более обоснованным, так как при «раздувании» его воздушной струей существует опасность насыщения адгезива кислородом, что, естественно, приведет к нарушению процесса полимеризации. Затем адгезив полимеризуется галогеновым светом, создается гибридная зона («теперь мы уже ничего не боимся»). После чего производится пломбирование композитом. Примеры адгезивных систем IV поколения: – Opti Bond F1 («Kerr»); – Scotchbond Multi Purpose (Plus) (3M ESPE); – All Bond 2 («Bisko»); – Gluma Solid Bond («Heraeus/Kulzer»); – Solobond Plus («Voco»); – A.R.T.Bond – it (Jeneric /Pentron) и др. Недостатками адгезивных систем IV поколения являются их многокомпонентность, сложность применения и большие затраты времени. В связи с этим было создано V поколение адгезивных систем. Адгезивные системы V поколения представляют собой однокомпонентные связующие препараты, в которых праймер и бонд-агент помещены в одном пузырьке (т.е. это IV поколение в одном флаконе), но наносятся они по правилам адгезивных систем IV поколения и предусматривают двухэтапную технику: 1. Протравливание. Проводится также как с адгезивными системами IV поколения. 2. Нанесение однокомпонентного адгезива. Предусматривает двухэтапную технику: – первое нанесение – на дентин и втирание; – второе нанесение – на дентин и эмаль. Затем адгезив высушивается слабой струей воздуха. Поверхность должна приобрести глянцевый вид. Адгезивная система проникает в протравленную эмаль, в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой. Затем адгезив фотополимеризуется, после чего проводится пломбирование композитом. Представители адгезивных систем V поколения: – «Single Bond» («3M ESPE»); – «Solobond M (mono) » (Voco); 239 – «Syntac Syngle Component» (Vivadent); – «Prime& Bond NT» (Detrey/Dentsply»); – «Opti Bond Solo Plus» («Kerr»); – «Syntac Sprint» («Vivadent»); – «Аdmira Bond» («Voco»); – «One Step Plus» («Bisko»); – «Prime& Bond 2.0» («Dentsply»); «Prime&Bond 2.1» («Dentsply»); – «Bond – 1» («Jeneric/Pentron») и др. Современные наполненные системы пятого поколения включают микронаполнитель в виде двуокиси кремния с использованием нанотехнологии (из-за малых размеров частицы могут проникать в дентинные канальцы и тем самым способствовать уменьшению усадки), а также с использованием ньючастиц (еще легче проникают, чем нано-частицы, они легко увлекаются смолой). 6. Адгезивные системы 6-го поколения Это одношаговые системы. В их состав включают и протравку (пирофосфат, или фосфорный эфир) и праймер и бонд. Готовится перед употреблением (ex temporae), наносится и на эмаль и на дентин; втирается, не смывается, фотополимеризуется. Представители адгезивных систем 6-го поколения: – «Adper Promt L-Pop» («3M ESPE»); – «Еtch & Prime 3.0» («Degussa»); – «Futurabond» («Voco»); – «Tyrian» («Bisko»); – «Xeno III» («Dentsply»); – «One Up Bond F» («J. Morita») и др. Заслуживает внимания одноэтапная бондинговая система Etch & Prime 3.0 (Degussa). Она универсально применима с композитами и компомерами. Нет необходимости в дополнительном протравливании кислотой. Не содержит ацетона (на водной основе). Упаковка Etch & Prime 3.0 содержит: – 6 ml Uneversal; – 6 ml Catalust. Etch & Prime 3.0 содержит пирофосфатный мономер, который протравливает поверхность эмали и растворяет жировой слой на дентине. За счет этого пирофосфат и гидроксиметилметакрилат (НEMA) могут проникать в дентинные канальцы и образовывать гибридный слой. Под действием полимеризации протравливающее действие праймера прекращается, при этом пирофосфат встраивается в полимерную решетку. Система имеет хорошие показатели по схватыванию с дентином и эмалью: с эмалью адгезия достигает 16,6 Мпа, с дентином – 17,7 Мпа. 7. Адгезивные системы седьмого поколения В отличие от адгезивных систем 6 поколения, не надо смешивать компоненты, т. к. все в одном флаконе (например, одноступенчатый десенситайзер Gluma Denthesine (Kulcer). 240 Все адгезивные системы и композиты близки по своему составу, однако наилучшую совместимость имеют адгезивные системы и композиты, выпускаемые одной и той же фирмой-производителем. Но нельзя использовать адгезивы химического отверждения с фотополимерами, т. к. это приведет к разрушению гибридного слоя и выпадению пломбы. Исключение составляет адгезив «One Step» («Bisko»). Следует иметь в виду, что дентинные адгезивные системы рассчитаны на «нормальный» дентин, поэтому они обеспечивают меньшую силу адгезии при некариозных поражениях твердых тканей зуба, при нанесении их на склерозированный или околопульпарный дентин. В этих случаях следует прибегать к альтернативным методам обеспечения адгезии пломбы к дентину, например, «Сандвич-технике» с наложением прокладки из стеклоиономерного цемента. При применении современных композитных технологий вообще и адгезивных систем, в частности, следует строго придерживаться инструкций фирм-производителей. Методика клинического применения композитных пломбировочных материалов. Успешное восстановление зуба композитами предусматривает тщательное выполнение следующих основных этапов: 1) обезболивание; 2) подготовка зуба к реставрации: 2)а – профессиональная гигиена полости рта: тщательная очистка всех поверхностей реставрируемого и рядом стоящих зубов от назубных образований – пелликулы и зубного налета, которые исключают прямой контакт композита с эмалью, ухудшают адгезию. Удаление проводят механическим путем: щетками, зафиксированными в наконечнике. Также могут быть использованы безмасляные пасты, без содержания фтора (например, «Klint» «Voco»); 2)б – выбор цвета реставрации. Требует опыта и внимательности. Правильный подбор цвета является сложной и ответственной задачей, от успешного решения которой во многом зависит конечный эстетический результат. Лучше проводить определение цвета при нейтральном дневном освещении около 12 часов у окна, выходящего на северную сторону. Допускается проведение цветодиагностики и при искусственном освещении (лампы дневного света). Цветодиагностика при свете галогенового светильника стоматологической установки, как правило, приводит к подбору более светлого оттенка. Зуб при определении цвета должен быть влажным, высушивание эмали приводит к подбору более светлого тона пломбы. Расцветка также должна быть смочена водой. Определение цвета реставрации производится при помощи специальных расцветок. В комплект пломбировочного материала, как правило, входит собственная расцветка, которая наиболее полно отражает его цветовую гамму. 241 Универсальной считается расцветка «Vita Shade» (Vita). Согласно этой шкале зубы могут иметь 4 варианта цвета: – красновато-коричневый (в зависимости от «насыщенности» цвета имеет обозначение А1; А2; А3; А3,5; А4;); – красновато-желтый (в зависимости от «насыщенности» цвета, имеет обозначение В1, В2, В3, В4;); – серый (в зависимости от «насыщенности» цвета имеет обозначение С1, С2, С3, С4;); – красновато-серый (в зависимости от «насыщенности цвета имеет обозначение Д2, Д3, Д4;); Зубы не являются одноцветными. Различные участки имеют свой определенный цвет и прозрачность. В зависимости от прозрачности реставрационные материалы выпускаются в следующих вариантах: а) «эмаль» (Enamel, Schmelz) – прозрачность и цвет соответствуют эмали зуба; б) «дентин» (Dentin, Opak, Opaque) – имитирует непрозрачность и цвет дентина зуба; применяется для блокирования просвечивания пломбы, маскировки пятен, ретенционных устройств (штифтов и пр.); в) «режущий край» – прозрачный (Incisal, Inzisal), обладает высокой прозрачностью и просвечиваемостью; применяется при реставрации режущих краев, а также в тех случаях, при которых предъявляются высокие требования к прозрачности. Также может применяться для восстановления незначительных дефектов, когда не требуется изменять оттенок. При обширных реставрациях дентин восстанавливается непрозрачным опаковым материалом (Dentin), режущий край – прозрачным (Incisal). Затем форма зуба восстанавливается материалом, имитирующим эмаль, с учетом перехода цветов. Зубы имеют 3 цветовые зоны: – придесневая зона зуба. Эта область имеет, как правило, более темный цвет (желтоватый или сероватый); – тело зуба, соответствует основной окраске эмали; именно по этому участку производится подбор необходимого оттенка пломбировочного материала; – режущий край, как правило, эта зона более светлая и прозрачная; может иметь сероватый или голубоватый оттенок. Для определения переходов цветов при использовании расцветки «Vita Shade» можно пользоваться данными специальной таблицы: Шейка зуба А2 Тело зуба А1 Режущий край В1 А 3,5 А2 С1 С4 С3 А 3,5 В2 С1 В1 В4 В3 С2 С4 С2 С2 С4 С3 Д3 С4 Д2 С1 С4 Д3 С1 242 Необходимо также учитывать, что интенсивность окраски пломбы зависит от ее толщины. Поэтому многие фирмы делают цветовые шаблоны различной толщины. Если цвет подобран с использованием цветовой шкалы для глубокого пломбирования, а дефект зуба поверхностный, то конечный результат будет неудовлетворительным. Для полноценной эстетической реставрации обычно требуется 1-2 опаковых цвета (дентин), один прозрачный для восстановления режущего края, 3-4 оттенка – для восстановления эмали. Как правило, достаточно всего 3-7 композитных составляющих различных цветов и степеней прозрачности. 3) Препарирование кариозной полости. Оно существенно отличается от принципов препарирования по Блеку. Препарирование кариозных полостей по Блеку подразумевает в основном чисто механическую ретенцию пломбы в полости. При пломбировании композитами в большинстве случаев нет необходимости в создании углов, «ящиков» и ретенционных пунктов при препарировании полостей. Основным принципом препарирования зубов для проведения реставрации композитными материалами является щадящее препарирование: проводится удаление некротизированного, пигментированного дентина, но при этом помнить, что лучшей защитой для пульпы является естественный дентин, поэтому не нужно проводить слишком радикальное препарирование дентина. Основное отличие щадящего препарирования от классического заключается в отказе от формирования ретенционной формы, т.к., фиксация композитов достигается не столько за счет формы полости, сколько за счет адгезии (т.е. прилипания композитного материала к тканям зуба). При щадящем препарировании кариозные ткани удаляют с минимальным захватом здоровых тканей. Дно полости может быть закругленным, или ступенчатым для максимального сохранения дентина. При препарировании эмали необходимо удалять декальцинированную и измененную в цвете эмаль. Для улучшения фиксации и краевого прилегания композитной пломбы выполняется скос края эмали под углом 41 0 по всему краю полости для вертикального раскрытия призм и служит для увеличения адгезии и маскировки линии перехода «эмаль-композит». Особенно важен скос (фальц) при восстановлении фронтальной группы зубов. Для выполнения фальца лучше использовать конусы и копьевидные боры. При пломбировании композитом полостей на жевательной поверхности моляров делать скос не рекомендуется, или делать скос менее 45 0. Это позволяет наложить на линию фальца более толстый и прочный слой композита. При адгезивной технике на участках, не подвергающихся окклюзионным нагрузкам, допускается оставление эмали без подлежащего дентина. 4) Изоляция зуба от ротовой жидкости Бывает относительной и абсолютной. Для относительной изоляции пломбируемого зуба от ротовой жидкости применяют ватные или бумажные валики. 243 Применение современной системы слюноотсосов, пылесосов, прокладок Dry Tips и коффердама позволяет исключить попадание слюны к операционному полю. Прокладка Dry Tips (компания Molnlycke Health Caze, Sweden) полностью закрывает устье протока околоушной железы, она абсорбирует и удерживает жидкость массой в 30 раз превышающей собственную массу изделия. Выпускается 2 размера прокладок Dry Tips: голубая коробка содержит большие прокладки (для взрослых), зеленая – маленькие (для детей). Прокладка обеспечивает сухость при таких видах лечения, как пломбирование композитами, герметизация фиссур, аппликации фторидами, при ортодонтическом лечении. Прокладка Dry Tips эффективно впитывает в течение, по крайней мере, 15 минут. Одним из наиболее действенных способов, обеспечивающим изоляцию зуба от слюны, является использование набора рубердама (коффердама), который состоит из резиновой пластинки (размер 15х15 см), кламмерных щипцов, рамки и специальных нитей (кордов) для удерживания коффердама. После накладывания рубердама его натягивают на специальную рамку. Рубердам позволяет препарировать зуб, подлежащий лечению, от влажной среды полости рта. Рабочее поле остается сухим и удобным, губы и язык не мешают во время работы. Кроме того, рубердам предотвращает попадание в полость рта инструментов и сильнодействующих растворов, используемых при промывании. 5) Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости Цель этого этапа – удаление из полости дентинных опилок, микроорганизмов, слюны и высушивание ее стенок. В настоящее время считается достаточным промывание полости водой и высушивание ее теплым воздухом. Воздух, подаваемый пистолетом, не должен содержать примесей масла (в этом можно удостовериться, направив воздушную струю на зеркало, или лист чистой белой бумаги). Спирт и эфир применять не рекомендуется из-за раздражающего действия и достаточно низкой высушивающей способности. Применение раствора перекиси водорода может привести к насыщению дентина кислородом и ингибированию полимеризации адгезивной системы и композита. 6) Наложение прокладки При глубоких кариозных полостях на участках, ближайших к пульпе зуба, накладывается минимальное количество материала на основе гидроксида кальция (например, «Dycal» «Dentsply») и покрывается изолирующим материалом, лучше – гибридным стеклоиономерным цементом (например «Vitrebond»). Наложение изолирующей прокладки мотивируется тем, что адгезивные системы содержат компоненты (кислоты, спирт, ацетон), разрушающие материал лечебной прокладки. Изолирующая прокладка при применении дентинных адгезивов накладывается только на дно, без перехода на стенки. При среднем кариесе наложение изолирующей прокладки необходимо 244 при реставрации зуба композитами химического отверждения. В настоящее время при применении адгезивных систем отношение к наложению прокладок изменилось (в том числе и лечебным): при кариесе, в том числе и глубоком, если есть уверенность в диагнозе – прокладки (в том числе лечебную) не применять. Е. Иоффе (2000) считает, что любая прокладка, включая и прокладку из стеклоиономерного цемента, ослабляет реставрацию. По его мнению, наиболее оптимальной техникой является использование адгезива с образованием гибридного слоя. 7) Применение адгезивной системы – в соответствии с инструкцией фирмы-производителя и в зависимости от способа отверждения используемого материала. 8) Внесение композитного пломбировочного материала в полость Композиты химического отверждения вносятся в полость одной-двумя порциями, моделируются окончательно (из-за дефицита «рабочего» времени) уже после отверждения материала. Светоотверждаемые «традиционные» композиты вносятся в полость послойно с учетом возможности направленной полимеризации каждой порции; либо производится послойное заполнение полости при применении техники слоеной реставрации. 9) Окончательная обработка пломбы Важным этапом является обработка поверхности реставрации путем шлифовки и полировки. Шлифовка и полировка пломбы проводится обязательно, даже если пломба удовлетворительно восстанавливает анатомическую форму зуба и не завышает прикус, т.к. полимеризация материала в участках, контактирующих с воздухом, происходит неполноценно. Поверхностный слой, ингибированный кислородом, имеет низкие эстетические и прочностные характеристики (толщина этого слоя около 0,01 мм). Несмотря на удовлетворительный внешний вид, этот слой способен впитывать пищевые красители и изменять цвет; он также обладает повышенным абразивным износом (стираемостью). Шлифовка и полировка позволяют также добиться хорошего краевого прилегания пломбы. Краевое прилегание считается удовлетворительным, если зонд свободно, не задерживаясь, скользит по всей поверхности реставрации, включая области перехода «композит-эмаль» и «композит-цемент». Окончательную обработку композитной пломбы можно проводить сразу после отверждения, но лучше во 2-е посещение (через сутки). Считается, что время, затраченное на отделку пломбы, должно быть равно времени, затраченному на ее наложение. Этот этап осуществляется с целью обеспечения пломбе износо– и цветостойкости. Этап окончательной обработки пломбы объединяет 3 операции: коррекцию окклюзии, шлифование и полирование. Коррекция окклюзии предусматривает снятие участков раннего (преждевременного) контакта, выявляемых копировальной бумагой. Для этого 245 используют боры с алмазным покрытием различной формы, цветокодируемые красной полосой (риской). В процессе удаления избытка материала обязательно осуществлять восстановление контуров окклюзионной поверхности: бугры, фиссуры боковой группы зубов – макроконтурирование (коррекция формы зубов с учетом окклюзионных соотношений). Критерием качественно созданной реставрации служит соблюдение формы зуба, отсутствие нависающих краев пломбы, переход пломба/ткань зуба без заметной границы при зондировании. Для обработки поверхности реставраций применяют специальные финишные боры, имеющие красную, желтую и белую маркировки. 1) Боры с красной риской (алмазная крошка алмазного бора размером 50 мкм или 8 лопастей карбидного бора) – для грубой обработки поверхности реставрации и удаления излишков. 2) Боры с желтой риской (алмазная крошка алмазного бора размером 30 мкм или 16 лопастей карбидного бора) – для шлифования поверхности реставрации. 3) Боры с белой риской (алмазная крошка размером 15мкм или 30 лопастей карбидного бора) – для создания идеальной поверхности, готовой к полированию пластиковыми головками и пастами. Препарирование с водяным охлаждением бора продлит срок его службы. Использованные боры нужно очистить от органических загрязнений в ультразвуковом аппарате типа «Серьга», затем стерилизовать в глассперленовом («Termo Ceramic Est») или в другом стерилизаторе или в Терминаторе. Затем проводится этап микроконтурирования – создание гладкой поверхности пломбы, осуществляется финишными алмазными борами с мелким зерном (с желтой риской) при водяном охлаждении. Поверхности из композита можно обрабатывать как алмазными, так и карбидными финишными борами. При обработке перехода «эмаль-композит» предпочтительнее использовать карбидные боры. Лопасти карбидных боров, скользя по эмали, не оставляют на ней штрихов, тогда как алмазная крошка красных и желтых финишных боров способна повредить поверхность эмали, оставив на ней штрихи. Заключительным этапом финишной обработки является придание пломбе идеально гладкой и блестящей поверхности, имитирующей вид соседней эмали. Проводится финишным бором с белой риской (этот бор абсолютно не травмирует эмаль, но эти боры быстро теряют свое алмазное напыление при стерилизации и портят поверхность реставрации, оставляя на ней серые полосы), а также с помощью полировочных дисков, штрипс, губок и полировочных паст. Хороший результат полирования достигается применением системы для шлифовки и полировки – 3Мтм SOF-LEX (FINJHJNG AND POLISHING SISTEM). Диски выпускаются разной степени жесткости – грубые, средние, мягкие и супермягкие. Дисками работают без воды и пасты – всухую, и только, пройдясь 3-4 дисками, достигается эффект. Чтобы легче справиться с краевой полоской, диск 246 необходимо поставить на реверс (обратный ход). Кроме гибких полировочных дисков контактные поверхности полируются с использованием полировочных полосок (штрипс) и флоссов. Штрипс – это полоска для шлифовки и полировки. Штрипсы изготавливаются из различных материалов (металла, пластика, текстиля) с нанесением на них абразивной крошки. Полоски Sof-Lex (3М) имеют зазор по центру для облегчения использования в интерпроксимальных областях. Наиболее экономичными являются штрипсы на металлической основе, так как их можно стерилизовать и использовать много раз. Стоматологические нити (флоссы) отличаются от индивидуальных. Они имеют большую общую длину и упаковываются в устройство, исключающее загрязнение находящейся внутри неиспользованной нити. Нередко такая нить с нанесенной на нее полировочной пастой применяется для полирования аппроксимальных поверхностей пломб. При окончательной обработке с помощью губок и полировочных паст каждую поверхность реставрации следует полировать в течение 60 секунд при умеренном давлении – до достижения «сухого блеска», сравнимого с блеском естественной эмали. Блеск необходимо восстанавливать примерно через 5-6 месяцев. Распространение получили такие полировочные пасты, как «Prisma Gloss» («Dentsply»), «Enamelise» («Cosmedent»), «Lustes Paste Micro J» («Kerr») и др. Отполированная поверхность реставрации должна блестеть после высушивания воздухом, не содержать пор. Диагностический зонд без задержек скользит по всей поверхности, включая линию перехода «композит-эмаль» и «композит-цемент». Флосс с усилием вводится в межзубной промежуток, без задержек скользит по контактной поверхности и выводится с большим усилием. Флосс не должен рваться и застревать. 10. «Ребондинг» («постбондинг») На этом этапе производится нанесение на затвердевшую и отполированную пломбу поверхностного герметика («Surfase sealant») с целью заполнения микротрещин, особенно в месте соединения пломбы с эмалью, возникших в результате полимеризационной усадки. В качестве поверхностных герметиков могут использоваться эмалевые бонд-агенты и фиссурные герметики. Некоторые фирмы выпускают специальные поверхностные герметики. Фирма «Bisko» выпускает композитный поверхностный герметик «Fortify», он предоставляет собой высокотекучий полимер, наполненный на 86% по весу и 74% по объему. Наполнителем является высокопористое стронциевое стекло. «Fortify» глубоко проникает в краевую щель, предотвращая появление темного ободка вокруг пломбы и развитие «рецидивного» кариеса, а также он на 50% уменьшает скорость абразивного износа композитной пломбы (истираемости). Фирма «Kerr» выпускает специальный поверхностный герметик «OptiGuard». Он представляет собой светоотверждаемую ненаполненную 247 полимерную смолу, напоминающую бонд-агент. «OptiGuard» выделяет в зубные ткани ионы фтора, уменьшая риск развития «рецидивного» кариеса. Он улучшает также эстетические результаты композитных реставраций. Методика проведения постбондинга: после окончательной обработки пломбы на ее поверхность и на эмаль в радиусе 2 мм вокруг пломбы наносится гель для травления на 30 секунд. Затем проводится смывание водой в течение 15 секунд и поверхность высушивается. На протравленные поверхности наносится герметик тонким слоем кисточкой или специальным аппликатором, затем отверждается светом активирующей лампы. После нанесения герметика на поверхность композита он приобретает сильный, но недолговечный глянец. Нанесение герметика не служит альтернативой финишной обработки пломбы. 11). Флюоризация участков эмали, прилегающей к пломбе Данный этап преследует следующие цели: ускорить восстановление искусственно деминерализованной эмали, предотвратить гиперестезию твердых тканей зуба, исключить возникновение вторичного кариеса. Для этой цели применяют аппликации фторсодержащих лаков, гелей, растворов. При применении системы постбондинга (например, «OptiGuard» «Kerr») необходимость в этом этапе отпадает. Следует помнить, что отечественный фторлак в данном случае использовать не следует, так как он может вызвать изменение цвета пломбы. 12. Рекомендации пациенту В момент облучения полимеризация композита происходит лишь на 50%, в последующие 24 часа еще на 40%, остальные 10% – в течение 7 дней (Петрикас А.Ж.,1994г.). Исходя из этого, пациенту следует рекомендовать не принимать пищу в течение двух часов, а в течение суток – воздерживаться от разжевывания твердой, грубой пищи. Следует предупредить пациента о возможности появления резких, «простреливающих» кратковременных болей при сильном накусывании на пломбу. Они обычно связаны с дебондингом вследствие полимеризационной усадки, недостаточной адгезии композита к дентину и со временем исчезают. Если боли не прекращаются в течение 7-10 дней, следует удалить пломбу и запломбировать зуб повторно. Кроме того, цветостойкость композита по отношению к бытовым и пищевым красителям (чай, кофе, табак, кока-кола, губная помада и т. д.) в первые сутки хуже, чем в последующее время. Поэтому пациенту следует рекомендовать воздержаться в первые сутки после наложения пломбы от употребления крепкого чая, кофе, цветных соков и ягод. Женщинам следует рекомендовать не пользоваться губной помадой в течение суток после наложения пломбы. Пациент должен быть предупрежден, что в сроки до 6 месяцев необходимо явиться на прием для осмотра и полирования поверхности реставрации. Также необходимо рекомендовать пациенту строгое соблюдение правил 248 гигиены полости рта. Технические приемы для достижения надежной адгезии композитов Для достижения хорошей фиксации композита, получения надежного краевого прилегания и предупреждения осложнений применяются различные технические приемы. Условно их можно подразделить на 4 группы: 1. бондинг-техника; 2. адгезивная техника; 3. сандвич-техника; 4. техника слоеной реставрации. Бондинг-техника предусматривает микромеханическую связь композита с эмалью. Бондинг-техника исторически была первой технологией, позволяющей добиться микромеханического сцепления композита с тканями зуба. Происходит от английского слова «bond» – связь. Обязательным условием для ее проведения является контакт пломбы с эмалью зуба по всему периметру, поэтому она малоэффективна при стертости эмали, при пломбировании пришеечных и поддесневых полостей, кариесе корня. Этапы наложения композитной пломбы с использованием бондингтехники: – Обезболивание – Профессиональная гигиена полости рта – Планирование проведения реставрации и подбор оттенка пломбировочного материала Так как бондинг-техника обеспечивает меньшую силу сцепления материала по сравнению с адгезивной техникой, то необходимо запланировать проведение мероприятий, направленных на улучшение фиксации пломбы (создание дополнительных площадок, ретенционных пунктов, применение штифтов и т.д.). Подбор оттенка пломбировочного материала рассмотрен в предыдущей главе. – Препарирование кариозной полости Учитывая, что сцепление пломбы в данном случае происходит только в области контакта материала с эмалью, для увеличения площади их соприкосновения необходимо создание скоса эмали под углом 450 (фальца). – Изоляция зуба от слюны – Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости – Наложение изолирующей прокладки При использовании бондинг-техники, т.е. при применении гидрофобного связующего агента, не имеющего адгезии к дентину, накладывается прокладка из цинк-фосфатного, поликарбоксилатного, стеклоиономерного цемента, или изолирующего лака на дно и стенки кариозной полости до эмалево-дентинной границы. При глубоких кариозных полостях под изолирующую прокладку накладывается лечебная прокладка, чаще на основе гидроксида кальция, например «Dycal» («Caulk/ Dentsply»). – Протравливание эмали (кондиционирование) 249 Протравливание эмали производится путем нанесения на скошенную ее поверхность жидкости или геля для травления на 15-60 секунд в зависимости от рекомендации фирмы-производителя и индивидуальной кислотоустойчивости эмали. После этого состав смывают струей воды (если использовался для травления гель, то перед смыванием водой гель убрать с поверхности эмали, чтобы не вызвать ожог слизистой оболочки кусочком геля). Время промывания должно быть равно времени травления. – Высушивание кариозной полости Высушивание осуществляется мягкой воздушной струей из пистолета, пустера или шприца. Удаление влаги методом протирания или промакивания недопустимо, так как это приведет к повреждению тонкой, хрупкой (ажурной) деминерализованной эмали. Высушенная протравленная поверхность выглядит меловидно-белой, теряет блеск. Если этого не произошло, травление следует повторить. – Нанесение эмалевого бонд-агента Эмалевый бонд-агент (Adhesive) наносится тонким слоем кисточкой на протравленную поверхность эмали и подкладку. Затем осторожно уменьшают толщину слоя, используя воздушную струю или кисточку, равномерно распределяя адгезив. После высыхания первого слоя желательно нанести еще 1-2 слоя эмалевого адгезива, но помнить при этом, что толстый слой адгезива будет ослаблять прочность реставрации. – Пломбирование кариозной полости Этот сложный процесс преследует цель восстановить зуб как орган, его анатомическую, функциональную и эстетическую полноценность. Композиты химического отверждения вносятся в подготовленную полость одной порцией. Моделировка пломбы проводится, пока не произошло отвердение (часто окончательное воссоздание контуров пломбы может быть проведено уже при следующем этапе). – Окончательная обработка (отделка) пломбы – Флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе (покрытие реставрируемого зуба фторсодержащими средствами). 2. Адгезивная техника Этапы наложение композитной пломбы с использованием адгезивной техники реставрации: 1) Обезболивание 2) Профессиональная гигиена полости рта 3) Подбор нужного оттенка пломбировочного материала 4) Препарирование кариозной полости 5) Изоляция зуба от слюны 6) Промывание и просушивание кариозной полости 7) Применение адгезивной системы Техника и особенности применения адгезивной системы различны в зависимости от механизма связывания с дентином. 250 Применение адгезивной системы проводится в определенной последовательности: – кондиционирование (в зависимости от механизма сцепления дентинного адгезива с дентином); – высушивание кариозной полости (эмаль просушивается основательно до матового оттенка, дентин пересушивать недопустимо); – внесение праймера; – нанесение адгезива на эмаль и дентин. 8) Постановка пломбы Внесение композитного материала в полость осуществляется с учетом полимеризационной усадки (рис.94). При пломбировании «традиционными» светоотверждаемыми композитами, которые имеют значительную полимеризационную усадку, направленную в сторону источника света, композит вносят косыми слоями, а отсвечивание производят с использованием техники направленной полимеризации. Каждый слой необходимо отсветить лучом полимеризационной лампы в течение 10-20 секунд вначале через эмаль, преследуя цель приклеить («приварить») пломбировочную массу к стенкам и дну кариозной полости, а затем с противоположной стороны. Оптимальная толщина каждого слоя составляет 1,5-2 мм. Расстояние между излучателем и пломбировочным материалом должно быть минимальным и не более 5 мм. Каждый слой в целом фотополимеризуется в течение 20-40 секунд. Рис. 94. Техника внесения и отверждения слоев при пломбировании светоотверждаемым композитом кариозной полости I класса по Блеку: а – U-образное внесение материала; б – метод направленной полимеризации Фотополимеры обычно выпускают в непрозрачных шприцах (содержат 34г) или специальных капсулах (карпулах), содержащих 0,2-0,25 г композита. Необходимое количество материала выдавливают из шприца (после окончания выдавливания материала рекомендуется повернуть поршень шприца на ¼ оборота против часовой стрелки, чтобы предотвратить дальнейший выход материала) на специальную пластинку и инструментами вносят в подготовленную полость. Из капсул (карпул) материал выдавливают с помощью специального приспособления («пистолета») непосредственно в полость. Таким образом, достигается хорошее прилегание и предотвращаются отрывы краев пломбы из-за полимеризационной усадки. 251 При наложении последнего (поверхностного) слоя моделируется рельеф реставрируемой части зуба (бугры, валики, бороздки и т.д.) Композит при этом вносят с некоторым избытком, чтобы компенсировать усадку материала. При пломбировании пакуемыми материалами с малой полимеризационной усадкой наложение материала может быть произведено равномерными слоями толщиной до 5 мм, оптимальным считается слой толщиной 2,5-3 мм. В процессе полимеризации композитов происходит образование поверхностного липкого дисперсионного слоя. Он получил название слой, ингибированный кислородом. Это покрытие создает условия для соединения отвержденного слоя с новой порцией пломбировочного материала, и необходимо для продолжения реставрационной работы, но совершенно не нужно при завершении пломбирования. Слой ингибированный кислородом позволяет слоям композита соединяться без адгезива. Этот слой при реставрации нельзя повреждать: стирать, загрязнять и т. д. Для полноценного присоединения нового слоя композита к предыдущему (заполимеризованному) необходимо выдавить слой ингибированный кислородом при пластической обработке широкой гладилкой. Если не оказать на композит давления, достаточного для выдавливания слоя ингибированного кислородом, этот слой останется внутри реставрации и будет линией слабости. Клинически это проявляется в виде белесоватых полос в глубине реставрации. Ингибированный кислородом поверхностный слой обладает повышенной проницаемостью для пищевых красителей, подвержен повышенному абразивному износу, легко повреждается инструментом и, согласно требованиям стандартной техники применения композитов, должен быть удален. С этой целью все доступные поверхности пломбы обрабатываются шлифовальными и полировальными инструментами до обнажения прочного материала. При отверждении композита под колпачком или матрицей, т. е. без доступа кислорода, наружный слой полноценно полимеризуется и образует прочную, идеально гладкую и блестящую (глянцевую) поверхность. Некоторые авторы, считают, что в этом поверхностном «блестящем» слое содержится пониженное количество наполнителя, следовательно, он имеет меньшую прочность, повышенный абразивный износ и должен быть сошлифован при окончательной обработке пломбы. Если при пластической обработке композит плохо прилипает к поверхности реставрации и тянется за инструментом, значит, слой, ингибированный кислородом разрушен (С.В. Радлинский, 1995г.). Причиной разрушения этого слоя может стать загрязнение его ротовой жидкостью, высушивание или стирание (никаким инструментом дотрагиваться до слоя ингибированного кислородом нельзя). В этом случае нужно его создать вновь. Для этого необходимо протравить поверхность еще раз и заново нанести адгезив. 252 9. Окончательная обработка (отделка) пломбы 10. «Ребондинг» («постбондинг») 11. Покрытие реставрируемого зуба фторсодержащими препаратами 12. Рекомендации пациенту 3. Сандвич-техника Сэндвич-техника рассматривается как альтернатива адгезивной технике. В ее основе лежит наложение двухслойной пломбы (от англ. sandwichбутерброд). При этом дентин восстанавливается стеклоиономерным цементом, а эмаль – композитом. В более широком смысле под сандвич-техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов: – стеклоиономерный цемент/композит; – компомер /композит; – гибридный композит /микронаполненный композит. Сандвич-технику можно применять в большинстве случаев пломбирования композитами, но особенно она показана при пломбировании дефектов в области шейки или корня зуба, больших объемах кариозной полости, восстановлении депульпированных зубов. Этому методу отдается предпочтение при некариозных поражениях твердых тканей зубов, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы. Сандвич-техника показана также в случаях, когда невозможно добиться полноценного высушивания кариозной полости. Этапы пломбирования методом сандвич-техники: 1. Очищение зуба от налета 2. Подбор оттенка пломбировочного материала 3. Препарирование кариозной полости 4. Изоляция зуба от слюны 5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости 6. Наложение прокладки Несмотря на высокую биосовместимость стеклоиономерных цементов, наиболее глубокие участки полости следует покрывать лечебной прокладкой на основе гидроксида кальция. После этого стеклоиономерным цементом восстанавливается дентин с таким расчетом, чтобы толщина слоя композита на жевательной поверхности была не менее двух миллиметров. Существует 2 варианта наложения прокладки из СИЦ (рис.95): А) «Закрытый» сандвич – прокладка не доходит до краев полости и после наложения композита не контактирует со средой полости рта. Б) «Открытый» сандвич – прокладка перекрывает какую-либо стенку полости, контактируя со средой полости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбировании полостей 2 класса, особенно при поддесневом расположении полости и невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в полость десневой жидкости. Контактный пункт при этом должен восстанавливаться композитом. 253 Рис. 95. Наложение прокладки при сэндвич-технике пломбирования кариозных полостей: а – «закрытый» сандвич; б – «открытый» сандвич 7. Протравливание После того, как СИЦ затвердеет, протравливающий агент наносится на поверхность эмали и прокладки. Время протравливания составляет не более 30 секунд. Затем полость промывается водой и высушивается воздухом. Микрошероховатой становится не только поверхность эмали, но и поверхность стеклоиономерной прокладки. Далее пломбирование осуществляется по обычной методике применения композитов. 8. Нанесение и полимеризация эмалевого бонд-агента Адгезив наносится кисточкой на протравленную эмаль, поверхность стеклоиономерной прокладки и равномерно распределяется по полости. Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение дентинного адгезива не обязательно. Полимеризация происходит в зависимости способа полимеризации (химический или фотоотверждаемый). 9. Внесение в полость и отверждение композитного материала 10. Окончательная обработка пломбы 11. «Ребондинг» («постбондинг») 12. Флюоризация реставрируемого зуба 13. Рекомендации пациенту. При применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники следует проводить в 2 посещения. В 1-ое посещение вся полость пломбируется СИЦ. Во 2-ое посещение производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, затем протравливание и пломбирование композитом. При несоблюдении этого правила композит, быстро образующий прочную связь со стеклоиономерной прокладкой, за счет полимеризационной усадки «отрывает» «несозревший» СИЦ от дна полости. Это приводит к созданию под пломбой отрицательного давления, «втягиванию» тел одонтобластов в дентинные канальцы, повреждению и гибели этих клеток, послеоперационной чувствительности, микробной инвазии в пульпу и развитию воспалительных осложнений (пульпита, периодонтита). Произвести пломбирование кариозной полости методом сэндвич-техники в одно посещение позволяет применение гибридных СИЦ двойного и тройного отверждения. 254 Положительные стороны сандвич-техники: 1). Слой СИЦ играет роль амортизирующей подушки под относительно хрупким композитом, увеличивая тем самым прочность пломбы. 2). Применение СИЦ в качестве базовой прокладки решает проблему адгезии пломбы к дентину – между цементом и твердыми тканями образуется химическая связь, а с композитом СИЦ образует прочное микромеханическое соединение. 3). Выделение фтора стеклоиономером способствует уплотнению твердых тканей зуба, снижает риск возникновения вторичного кариеса. 4). Покрытие СИЦ слоем композита позволяет устранить такой недостаток стеклоиономерного цемента, как низкая устойчивость к истиранию. 5). Наложение толстой (базовой) прокладки из СИЦ позволяет уменьшить объем вносимого композитного материала, что уменьшает полимеризационную усадку пломбы, снижает внутреннее напряжение и возможность деформации пломбы, уменьшает расход дорогостоящего композитного материала. 6). Применение прокладки из СИЦ позволяет повысить эстетичность наложенной пломбы за счет естественной опаковости стеклоиономера (хорошо имитирует дентин). 7). В ряде клинических ситуаций применение сандвич-техники более предпочтительно, чем адгезивной техники, например, при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба при отсутствии эмали. 4. Техника слоеной реставрации Техника слоеной реставрации предусматривает комбинированное применение адгезивных систем 4 и 5 поколения; «традиционных», жидких и пакуемых композитов. При этом материалы сочетаются таким образом, чтобы максимально использовать их положительные свойства и минимизировать отрицательные. Техника слоеной реставрации показана при пломбировании обширных кариозных полостей Ι класса и особенно ΙΙ класса по Блеку. Пломбирование этой техникой проводится в соответствии с правилами и принципами адгезивной техники. Отличия имеются лишь на этапе наложения пломбировочного материала. Этапы пломбирования с использованием техники слоеной реставрации: 1. Профессиональная гигиена полости рта 2. Выбор оттенка пломбировочного материала 3. Препарирование кариозной полости 4. Изоляция зуба от ротовой полости 5. Промывание и высушивание кариозной полости 6. Наложение прокладки При среднем кариесе изолирующая прокладка не накладывается. При глубоком кариесе на участок, ближайший к пульпе, накладывается минимальное количество материала на основе гидроксида кальция (например, 255 «Dycal» «Dentsply», «Life» «Kerr»). Затем покрывается изолирующим материалом, лучше гибридным СИЦ (например, «Vitrebond» («3M»)). Изолирующая прокладка накладывается только на дно, без перехода на стенки полости. 7). Применение адгезивной системы При данной технике чаще применяются адгезивные системы 5 поколения, но вполне допустимо использование адгезивной системы 4 поколения. Методика применения адгезивной системы – в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. 8). Создание начального суперадаптивного слоя На этом этапе стенки кариозной полости покрывают тонким слоем жидкого композита, особое внимание при этом уделяется «проблемным» зонам: придесневой стенке, углам, неровностям рельефа и т.д. Затем производят фотополимеризацию композита. Жидкий композит надежно заполняет все микрошероховатости, углы и неровности, обеспечивая идеальное краевое прилегание пломбы. Кроме того, жидкий композит создает под пломбой эластичную «подушку», компенсирующую напряжения, возникающие при действии окклюзионных нагрузок. 9). Пломбирование полости конденсируемым композитом Проводится послойное заполнение полости конденсируемым композитом горизонтальными слоями толщиной 2 мм. Каждый слой полимеризуется отдельно. Благодаря низкой полимеризационной усадке материала, направленную полимеризацию при пломбировании применять необязательно, поэтому можно использовать металлические матрицы и деревянные клинья. На этом этапе восстанавливаются контактные пункты. Полость недопломбировывается на 1-1,5мм до окклюзионного контакта с зубамиантогонистами. Конденсируемый композит обеспечивает прочность и пространственную стабильность пломбы. 10). Облицовка поверхности реставрации «традиционным» микрогибридным композитом Оставшиеся 1-1,5 мм заполняются «традиционным» универсальным микрогибридным композитом (можно использовать микрофильный композит). Поверхность реставрации моделируется в соответствии с рельефом окклюзионной поверхности, затем фотополимеризуется. Направленной полимеризации не требуется, т.к. слой композита тонкий. После снятия матрицы и клиньев производится «досвечивание» пломбы с вестибулярной и оральной сторон. Этот слой придает пломбе гладкость и эстетичность. 11). Окончательная обработка пломбы 12). «Ребондинг» («постбондинг») 13). Покрытие реставрируемого зуба фторидсодержащими препара256 тами 14). Рекомендации пациенту Развитие адгезивных технологий и появление новых композитов открывают новые возможности в реставрации зубов терапевтическими методами. 3.4. Компомеры Компомеры появились в стоматологической практике с 1993 года. Это класс полимерных пломбировочных материалов, которые сочетают в себе свойства композитов (удобство применения, эстетичность, цветостойкость) и стеклоиономеров (химическая адгезия к твердым тканям зуба, выделение ионов фтора, биологическая совместимость), т. е. это композиционно-иономерные пломбировочные материалы. Компомеры целесообразно применять в случаях, когда требуется хорошая адгезия, эстетичность и противокариозное действие, но при этом пломба не будет испытывать значительных жевательных нагрузок. Показания к применению компомеров: 1. Пломбирование кариозных полостей 3 и 5 классов в постоянных зубах. 2. Пломбирование кариозных полостей всех классов в молочных зубах. 3. Пломбирование некариозных поражений (клиновидные дефекты, эрозии эмали постоянных зубов). 4. Пломбирование по поводу кариеса корня. 5. Герметизация фиссур. 6. Наложение базовой прокладки под композит при пломбировании методом сэндвич-техники («открытый» или «закрытый» сэндвич). «Сэндвичтехника» для компомеров получила название СВС-техника (компомер-бондкомпозит). Химическая адгезия к тканям зуба у компомеров хуже, чем у стеклоиономерных цементов, поскольку компомеры относятся к полимерным материалам, поэтому компомеры применяются с адгезивными системами. При этом могут использоваться как собственные адгезивы, основанные на самокондиционирующихся компонентах (например, «F 2000 Clicker Primer/Adhesive System; 3M), так и однокомпонентные адгезивные системы композитов в сочетании с техникой тотального протравливания (например, «Prime $ Bond NT, De Trey/Dentsply). По консистенции компомеры делятся на материалы: – обычной консистенции (со средней плотностью), например, «Dyract» (Dentspy/De Trey), «Glasiosite» (Voco); – повышенной текучести (с низкой плотностью), например, «Dyract Flow» (Dentsply/De Trey); – пакуемые (с высокой плотностью), например, «Dyract AP» (Dentsply/De Trey). Первый компомер – «Dyract» был создан компанией «Dentsply» в 1993 году. Компоиономер «Dyract» состоит из двух компонентов: 1. «Dyract» – однокомпонентный, рентгенконтрастный композитно257 иономерный пломбировочный материал, расфасованный в капсулы. Каждая капсула содержит 1 из 8 оттенков по шкале «Vita» – А2, А3, А4, В1, В2, В3, С2, С3, С4. 2. «Dyract-PSA» (праймер-герметик-адгезив) – однокомпонентный, содержит мономеры, способствующие адгезии, растворенные в ацетоне. Однако в процессе клинического применения выявились недостатки «Dyract»: высокая стираемость, низкая прочность, недостаточная цветостабильность. Кроме того, адгезивная система «Dyract-PSA» не обеспечивает надежной связи материала с тканями зуба, что приводит к быстрому появлению краевой щели и частому выпадению пломб. Поэтому компания «Dentsply», совершенствуя технологии, создала целое семейство материалов «Dyract», обладающих улучшенными свойствами и предназначенными для использования в различных клинических ситуациях. «Dyract AP» – светоотверждаемый упроченный компомер, пригодный для пломбирования кариозных полостей всех классов. По физико-химическим характеристикам он аналогичен универсальным микрогибридным композитам. «Dyract Flow» – светоотверждаемый жидкий компомер. По свойствам и показаниям к применению аналогичен жидким композитам. «Dyract Seal» – светоотверждаемый фиссурный герметик. «Dyract Cem Plus» – компомерный цемент химического отверждения для фиксации ортопедических конструкций. Компомеры семейства «Dyract» обязательно применяют с адгезивной системой «Prime & Bond NT». При этом можно использовать не требующий смывания самопраймирующий кондиционер «NRC» (Non-Rinse-Conditioner). В настоящее время многие фирмы-производители пломбировочных материалов выпускают компомеры. По своим свойствам они превосходят «первоначальный» «Dyract», хотя по прочности уступают композитам. Примеры таких компомеров: – «F 2000» (3М); – «Compoglas», «Cjmpoglas Flow» (Vivadent) – «Hytac» (ESPE); – «Elan»(Kerr) и др. Компомеры и адгезивные системы № п/п Компомер 1. Dyract 2. Dyract AP 3. Dyract Flow Адгезивная система Фирма производитель «Prime & Bond NT» c De Trey/DentSply техникой тотального протравливания, или с «NRC» «Prime & Bond NT» c De Trey/DentSply техникой тотального протравливания, или с «NRC» «Prime & Bond NT» c De Trey/DentSply Примечание «Упроченный компомер» Жидкий компомер 258 4. Dyract Seal 5. F 2000 6. Compoglass F 7. Compoglass Flow 8. Hytac 9. Elan 10. Glasiosite 11. Freedom техникой тотального протравливания, или с «NRC» «Prime & Bond NT» c техникой тотального протравливания, или с «NRC» «F2000 Clicker Primer/Adhesive System», «Single Bond» «Sintac Single Component», «Syntac Sprint». «Sintac Single Component», «Syntac Sprint» «Hytac OSB» или «Promt L-Pop»- 6-е поколение «Opti Bond Solo», или «Opti Bond Plus» «Futurabond» 6-е поколение Stae De Trey/DentSply Фиссурный герметик 3М Vivadent Vivadent Жидкий компомер ESPE Kerr Voco SDJ Техника клинического применения компомеров принципиально не отличается от техники пломбирования универсальными светоотверждаемыми композитами: 1. Перед началом пломбирования производят снятие зубных отложений и пигментаций. 2. При помощи расцветки, входящей в комплект материала, подбирают необходимый оттенок. 3. Препарирование полости проводится в соответствии с принципами «профилактического пломбирования», чтобы свести к минимуму риск возникновения «рецидивного» кариеса. Создания ретенционных пунктов, как правило, не требуется. При пломбировании клиновидных дефектов и эрозий эмали препарирование обычно не проводят, а поверхность дефекта лишь очищают резиновыми головками с абразивной пастой. Полость промывается водой и высушивается. 4. На стенки и дно полости наносится адгезивная система в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. При глубоких полостях на участок, ближайший к пульпе, накладывается небольшое количество материала на основе гидроксида кальция (например, «Dycal» Dentsply), затем изолируется тонким слоем гибридного стеклоиономера (например, «Vitrebond» 3 М). Дно и стенки при этом оставляют свободными для обеспечения связи с ними адгезивной системы. 5. Наложение пломбировочного материала: компомер вносится послойно, толщина слоя не должна превышать 2,5 мм. Каждый слой полимеризуется в 259 течение 40 секунд. При пломбировании компомерами необходимо соблюдать принцип «направленной полимеризации». 6. Окончательная обработка пломбы (отделка пломбы) производится сразу после ее наложения. При пломбировании компомерами необходимо помнить, что адсорбция воды приводит к небольшому увеличению объема пломбы (до 3%), несколько компенсируя полимеризационную усадку. Однако увеличение объема компомера может негативно сказаться на контурах пломбы (могут появиться нависающие края). Практически можно подшлифовывать пломбу каждые полгода. Тестовые задания: 1. С чего начинается подготовка к пломбированию композитами: 1) травления эмали зуба; 2) гигиенической обработки зуба; 3) высушивания; 4) внесения адгезива; 5) выбора цвета. 2. Смазанный слой образуется на поверхности дентина в результате: 1) препарирования борами; 2) травления кислотами. 3. Укажите состав смазанного слоя в дентине: 1) осколки эмали и дентина, микрофлора; 2) перитубулярный дентин; 3) интертубулярный дентин; 4) обломки дентина, микрофлора, эпителиоциты; 5) деминерализованный дентин, микрофлора. 4. Удаление смазанного слоя проводят: 1) кислотами; 2) щелочами; 3) высушиванием; 4) водой. 5. При систематическом несоблюдении техники безопасности при работе с фотополимеризатором, какое может возникнуть заболевание у врача: 1) воспаление кожи; 260 2) катаракта; 3) невроз; 4) атрофия сетчатки глаза. 6. Укажите минимально допустимую интенсивность света лампы для фотополимеризации (в мВт на см2): 1) 100; 2) 200; 3) 300; 4) 400; 5) 500. 7. Выберите допустимую дистанцию удаления световода фотополимеризатора от композиционного пломбировочного материала в мм: 1) 2,0; 2) 4,04 3) 6,0; 4) 8,0; 5) 10,0. 8. В каком направлении идет усадка композиционного материала в момент действия света фотополимеризатора: 1) по направлению от источника света; 2) по направлению к дну кариозной полости; 3) по направлению к стенкам кариозной полости; 4) по направлению к источнику света; 5) по направлению к краям кариозной полости. 9. Праймер обеспечивает: 1) удаление смазанного слоя; 2) подготовку гидрофильного дентина к соединению с композитом. Ответы на тестовые задания: 1 – 2); 2 – 1); 3 – 4); 4 – 1); 5 – 2),4); 6 – 3); 7 – 3); 8 – 4); 9 – 2) 261 Тема 13. Эндодонтия. Эдодонтические инструменты. Стандартизация эндодонтических инструментов. Классификация эндодонтических инструментов по назначению. Ротационные эндодонтические инструменты. Эндодонтические наконечники. Этапы эндодонтического лечения. Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала. План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Демонстрация прайс-листов, каталогов эндодонтических инструментов 4. Демонстрация в/фильмов: «Основы практической эндодонтии», «Профайлы .04 серии 29», «Наконечники ² Canal Leader 2 000² фирмы S.E.T.». 5. Демонстрация преподавателем эндодонтических инструментов, техники работы в корневых каналах. 6. Самостоятельная работа студентов по освоению техники работы в корневых каналах. 7. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 8. Подведение итогов занятия. 9. Задание на дом: Реферат: «Методы инструментальной обработки корневого канала». Нарисовать в альбоме эндодонтические инструменты. Теоретическая часть Эндодонтия – раздел терапевтической стоматологии, включающий вопросы анатомии эндодонта, вопросы диагностики и лечения осложненного кариеса, методику и технику манипуляций в корневых каналах. Эндодонт – это комплекс тканей, вовлекаемых в местный патологический процесс при заболеваниях пульпы и верхушечного периодонта. Клиницисты добавляют к ним пульпо-периодонтальный комплекс, включающий также апикальный периодонт с цементом, кортикальную пластинку и губчатое вещество, окружающее верхушку корня. На амбулаторном приеме больные с воспалением пульпы составляют более 30% от общего числа лиц, обращающихся за стоматологической помощью, а процент осложнений после эндодонтического лечения достигает почти 80% (Е.В. Боровский с соавт., 1997, 1998, 1999). Главная задача эндодонтического лечения заключается в извлечении пульпы или ее распада из полости зуба путем комбинации механического очищения с использованием медикаментозной обработки, в заполнении (обтурации) ее пломбировочными материалами и восстановление пломбой анатомической формы зуба. Идеальная обтурация корневого канала дает возможность сохранить зуб, как полноценный функционирующий орган на долгие годы. 262 При проведении обработки корневых каналов врач-стоматолог должен хорошо знать анатомию корней и ориентироваться в вариантах строения корневых каналов, знать характеристики зндодонтических инструментов. Для работы в корневом канале существуют эндодонтические инструменты, которые производятся промышленным способом с использованием современных технологий. Наиболее широкое применение получили эндодонтические инструменты фирм-производителей: «Maillefer», «Kerr», «VDW Beutelrock», «Micro Mani», «Dentsply» и других торговых марок. Стандартизация эндодонтических инструментов Основные характеристики эндодонтических инструментов определены стандартами. Большинство стран используют международный стандарт ISO 3630. Стандартизация эндодонтического инструментария имеет важное значение для практики, т.к. в короткий срок позволяет произвести: – правильный выбор необходимого инструмента; – обеспечить совместимость по размерам различных по своему действию инструментов. Стандарт ISO 3630 предусматривает основные параметры инструментов для обработки корневых каналов: форму, профиль, длину, размер, максимальные производственные допуски и минимальные требования к механической прочности, цветовое кодирование и кодирование символами для идентификации типа инструмента, международную систему нумерации для заказа инструментов. Основные параметры и размеры инструментов по ISO 3630 стандарту: А. Материалы для изготовления рабочей части Для изготовления применяют чрезвычайно гибкую нержавеющую хромоникелевую сталь, которая впервые стала производиться в 1959 году. С начала 90-х годов 20 столетия стали применять новую аэрокосмическую технологию изготовления инструментов из порошковой стали. С 1994 года стали изготавливать инструменты из никель-титанового сплава, состоящие из 50% никеля и 50% титана. К этим инструментам относятся: Profile, Nitiflex и др. Никель-титановые инструменты обладают гибкостью, в 5 раз превосходящей гибкость обычных стальных инструментов. В. Ручка. Хвостовик Рукоять пальцевого инструмента изготавливается с учетом эргономики из металла или пластика, способного выдерживать высокие температуры при стерилизации, и зачастую оснащена отверстием для страховой нити. В фирме «VDW» в 1958 году была изготовлена эргономически удобная форма, выполненная из синтетического материала, выдерживающая нагревание до 2700С. Машинные инструменты оснащены хвостовиками (металлическими или пластиковыми, выдерживающими условия стерилизации) для фиксации в угловом или прямом наконечнике. 263 С. Длина инструмента Главный элемент эндодонтического инструмента – металлический стержень с рабочей частью. Общая длина металлического стержня может быть различной: а) 25 мм – стандартные инструменты; б) 31 (28) мм – длинные инструменты; в) 21 мм – короткие инструменты, применяемые для вмешательства на боковых зубах и при затрудненном открывании рта. Длина рабочей части у большинства инструментов составляет 16 мм. Стержни инструментов могут быть градуированы насечками на расстоянии 18,19, 20, 22, 24, 25, 26, 28 мм от верхушки для удобства определения их длины на рентгенограмме. Д. Форма. Форма большинства инструментов (файлов, римеров) характеризуется постоянной конусностью – увеличением диаметра от кончика инструмента до основания рабочей части на 0,32 мм (0,02 мм на 1 мм длины), т.е. конусность составляет 2%. В настоящее время появилась новая генерация инструментов с конусностью более чем 2%. Это, по мнению разработчиков, обеспечивает оптимальную эффективность работы инструмента по всей длине канала, а не только в его апикальной части. Существуют также инструменты уменьшенной конусности, а также комбинированной конусности (Протейпер). В последние годы стандарты предусматривают выпуск инструментов с неагрессивным кончиком («ВАТТ-tip»). Использование таких инструментов снижает риск образования ступеньки и перфорации стенки канала. Е. Размер Размер основных инструментов (римеров и файлов) определяется диаметром верхушки (Е) и обозначается цифрами в сотых долях миллиметра. Стандартом ISO 3630 предусмотрен 21 размер инструментов от 06 до 140. Причем до 10 размера диаметр инструмента увеличивается на 0,02 мм, от 10 до 60 диаметр кончика каждого последующего инструмента увеличивается на 0,05мм, от 60 до 120 диаметр увеличивается на 0,10 мм, а от120 до 140 на 0,2 мм. В соответствии со стандартом ISO 3630 на торце и боковой поверхности ручки изображена цифра, указывающая размер (диаметр верхушки инструмента). В 1950-1956 годах фирмой C. W. Zipper было предложено цветовое кодирование размера инструмента, что значительно облегчает поиск необходимого инструмента. Кодирование размера инструмента осуществляется: а) цветом ручки, хвостовика либо окраской кольцевых перетяжек на металлической ручке, хвостовике или рабочем стержне: инструменты размера 06 кодированы в малиновый (розовый) цвет, 08 – серый, 10 – фиолетовый (сиреневый). В дальнейшем 6 основных цвета (белый, желтый, красный, синий, зеленый, черный) повторяются. Кодировка проведена в следующем порядке: 15, 45, 90 – белый цвет; 20, 264 50, 100 – желтый; 25, 55, 110 – красный; 30, 60, 120 – синий; 35, 70, 130 – зеленый и 40, 80, 140 – черный. Таблица 22 Цветовое кодирование инструментов по ISO, соответственно размеру Размеры по ISO 06 08 10 15 45 90 20 50 100 25 55 110 30 60 120 35 70 130 40 80 140 Цветовой код Малиновый Серый Фиолетовый Белый Желтый Красный Синий Зеленый Черный Фирма Maillefer проводит также цветокодировки стопперов: для К-Reamer они голубого цвета, для K-Flex-File – желтые, для Hedstroem File –черные. В клинической практике номера наиболее часто применяемых инструментов – 15,20, 25, 30, 35, 40. б) количеством кольцевых перетяжек на хвостовике (одно кольцо соответствует белому цвету цветового кодирования, два – желтому и т.д.). Некоторые фирмы выпускают инструменты промежуточных размеров (обычно – 12, 17, 22, 27, 32 и 37), использующихся в том случае, когда невозможно ввести в канал файл следующего номера. Они носят название инструментов золотой середины (Golden Medium) и кодируется так же, как инструменты меньшего на 02 диаметра (так, файл 17, который вводится в канал после 15, имеет такую же, как и он, кодировку – белый цвет). Для отличия инструменты «золотой середины» имеют на рукоятке золотой лейб. СИМВОЛЫ ISO Всем стандартизированным эндодонтическим инструментам присвоены символы: каждый вид инструмента имеет и на упаковке и на торце ручки геометрическую маркировку (символ), (рис.96). Следует иметь в виду, что эти символы не соответствуют форме поперечного сечения рабочей части инструмента. Например, как K-Reamer так и K-File могут быть изготовлены из стали треугольной или квадратной формы, но обозначаются лишь одним символом. Таблица 23 Геометрическая маркировка инструментов по ISO Вид инструмента K-Reamer (дрильбор) K-File K-Flex-File H-File (Hedstroem) Rasp (рашпиль) Пульпэкстрактор (Barbed Broaches) Символ Треугольник Квадрат Ромб Круг Восьмиугольник Звездочка 265 Каналонаполнитель L Завиток Рис. 96 Общепринятые символы эндодонтичкских инструментов Изначально инструменты, предназначенные для прохождения корневых каналов путем вращения, получили название римеров (от англ. reamer – развертка, инструмент, расширяющий скважины), а инструменты, предназначенные для их расширения путем скоблящих движений вверх-вниз, – файлов (от англ.file – напильник). Основным критерием оценки инструмента следует считать его назначение. По назначению эндодонтические инструменты делятся на следующие группы: 1. Инструменты для раскрытия полости зуба и поиска устьев корневых каналов. 2. Инструменты для расширения устья корневого канала. 3. Инструменты для прохождения корневых каналов. 4. Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов. 5. Инструменты для удаления мягкого содержимого корневого канала. 6. Инструменты для определения размера корневого канала. 7. Инструменты для пломбирования корневых каналов. 8. Вспомогательные инструменты. 1. Инструменты для раскрытия полости зуба и поиска устьев корневых каналов Для удаления свода пульпарной камеры применяются обычные боры и алмазные головки различной формы. При формировании полости не желательно использовать шаровидный бор, т.к. при работе с ним трудно четко определить направление его движения. Эндоборы представляют собой твердосплавные боры и алмазные головки различной формы (чаще цилиндрические и конические) с закругленной тупой верхушкой. Они лишены режущих граней или алмазного напыления (Batt-тип верхушки). Применение таких боров, например, боров Endo-Z (Maillefer), EndoEze (Ultradent) практически исключает опасность перфорации дна полости зуба. Эдодонтические экскаваторы отличаются от обычных более длинным 266 черенком и применяются для удаления коронковой пульпы (или ее распада), кариозно измененных тканей, дентинных опилок из коронковой полости зуба. Эдодонтические зонды отличаются от стандартных стоматологических ручных зондов тем, что имеют более длинную и тонкую рабочую часть, позволяющую применять эти инструменты для зондирования устьев корневых каналов, а также для удаления дентиклов из коронковой полости. 2. Инструменты для расширения устья корневого канала Как правило, в области устья корневого канала имеется анатомическое сужение, что часто затрудняет введение в канал эндодонтических инструментов и последующую механическую и медикаментозную обработку канала. Для облегчения работы рекомендуется расширить устье и верхушечную треть канала, придав ему воронкообразную форму. Для этой цели раньше использовали шаровидные боры малого размера, однако при их применении очень высока вероятность перфорации стенки корневого канала, или создания ступеньки, поэтому были разработаны инструменты, специально предназначенные для этих целей. Они имеют неагрессивный кончик и позволяют придать устьевой трети канала воронкообразную форму. 2.1. Бор типа Gates-Glidden (рис.97,а) (англ. gate – ворота, glide – скольжение) имеет короткую рабочую часть копьеобразной формы с неагрессивным кончиком на длинном тонком стержне; ручной или снабженной хвостовиком для углового наконечника. Длина рабочей части со стержнем 15-19 мм. Инструмент выпускается 6 размеров сечения (0,50мм – N1, 0,70мм – N2, 0,90мм – N3, 1,10мм – N4, 1,30 мм – N5, 1,50 мм – N6), которые маркируются кольцами на держателе. Является ротационным инструментом (рекомендуемая скорость вращения 450-800 об./мин.). Инструмент предназначен для расширения устья и коронковой части (верхней трети) корневого канала. 2.2. Ример типа Peso («Largo») (Peeso Reamer), (рис.97,б), имеет удлиненную рабочую часть на стержне и неагрессивный кончик. Длина рабочей части со стержнем обычно 15-19 мм; размеры: 0,70мм (N1); 0,90мм (N2); 1,10мм (N3); 1,30мм (N4); 1,50мм (N5); 1,70мм (N6). Размер маркируется кольцами на держателе. Используется в ротационном режиме (рекомендуемая скорость вращения 700-1200 об/мин.), снабжен хвостовиком для углового наконечника. Инструмент предназначен для раскрытия устьев корневого канала, прохождения и разработки прямых каналов однокорневых зубов, а также небного канала верхних моляров и дистального канала нижних моляров; препарирования канала под штифты, для распломбирования корневых каналов, запломбированных пастой или гуттаперчей. 2.3. Расширитель (раскрыватель) устья корневого канала «Orifice Opener» (рис.97,д) – инструмент с равномерно суживающейся к вершине четырехгранной рабочей частью. Производитель – фирма «Maillefer». Обычно имеет 3размера и 3 длины (14, 15 и 16 мм). Используется для расширения устья и коронковой трети корневого канала. Разновидность – «Orifice Opener MB» – с 267 алмазным напылением рабочей части. 2.4. «Beutelrock Reamer B2» (рис.97,в) – оригинальный каналорасширитель фирмы VDW – машинный инструмент с цилиндрической формой рабочей части, изготовленной путем закручивания плоского лезвия из нержавеющей хромоникелевой стали с двумя режущими гранями. Выпускается 6 размеров: 30, 35, 45, 60, 75, 90, 105. Размер маркируется кольцами на держателе. Длина режущей части составляет от 7,5 до 10 мм; общая длина – 18 мм. Это очень острый инструмент и его следует применять только для расширения прямых участков канала, работать следует с большой осторожностью и только на низкой скорости (450-800 об/мин.). Не следует использовать инструмент для обработки изогнутых каналов, т.к. повышается опасность перфорации стенки канала или перелома инструмента. 2.5. «Beutelrock Drill reamer B1» (VDW) (рис.97,г) – машинный инструмент с удлиненной пламевидной рабочей частью с четырьмя режущими гранями, которая суживается к вершине инструмента. Инструмент вытачивается из цельной заготовки подобно стальному бору в отличие от других эндодонтических инструментов, длина рабочей части – 11 мм. Размер маркируется на держателе кольцами. Размеры сечения: 0,70; 0,90; 1,10; 1,30; 1,50; 1,70. По сравнению с каналорасширителем «Beutelrock Reаmer B2» данный инструмент менее агрессивен. Используется для создания и расширения доступа в корневые каналы, работы в их прямых участках. Инструмент используется в угловом наконечнике с небольшой скоростью вращения – от 800 до 1200 об/мин. Рис. 97. Инструменты для расширения устья корневого канала 2.6. Устьевые боры различных конструкций: 268 – Orifice Bur предложен Bertram Wolfsonn, представляет собой бор длиной 28 мм с хвостовиком для углового наконечника пламевидной рабочей частью 1,6 мм в диаметре, несколько напоминает рабочую часть бора GatesGlidden. – Боры Ambler, Krause имеют копьевидную рабочую часть с безопасной верхушкой. – Для расширения устья корневого канала могут применяться машинные никель-титановые (Ni-Ti) инструменты типа профалов максимальной конусности, например, Profile orifice shaper, GT Rotary files, 12 (Maillefer) и др. 3. Инструменты для прохождения корневых каналов Инструменты типа К К – начальная буква названия первого изготовителя этого типа инструментов – фирма Kerr. К К-типу относятся инструменты, изготавливающиеся методом скручивания заготовки определенного сечения (при скручивании металлические волокна не прерываются, что способствует прочности на изгиб). Все инструменты, производимые по этой технологии, называются инструментами «К-типа». Сечение обычно треугольное (инструменты с таким сечением обладают более высокими режущими свойствами, но они и более тупятся) или квадратное. Чаще сечение инструментов до 40 размера – квадратное, 45-140 размеров – треугольное (для предотвращения чрезмерной жесткости и упругости и повышения режущей способности). Угол у верхушки для стандартных инструментов составляет 750. Рис. 98. Инструменты для прохождения корневых каналов 3.1. «K-Reamer» (K-ример, дриль Керра, дрильбор), (рис.98,а), является наиболее распространенным инструментом для прохождения корневых каналов. «K-Reamer» изготавливается из высококачественной нержавеющей хромоникелевой стали, обладает гибкостью и высокой режущей способностью, 269 что достигается удлиненным шагом режущей грани. У этого инструмента угол между режущей гранью и продольной осью равен 20 0. Выпускается 20 размеров – от 08 до 140. Инструмент имеет неагрессивный кончик («Batt-tip»), что обеспечивает скольжение инструмента вдоль стенок канала, предотвращая опасность создания ступеньки и перфорации. С №70 берется проволока трехгранного сечения, это позволяет создать более острые режущие грани. Кримеры больших размеров являются достаточно агрессивными инструментами, поэтому при работе с ними требуется осторожность. Символ инструмента – треугольник. При работе в корневом канале К-римером совершаются движения, имитирующие подзаводку часов. Максимально допустимый угол поворота – 1800. 3.2. «К-Flexoreamer» (рис.98,б), отличается от «K-Reamer» повышенной гибкостью, что достигается трехгранным сечением, уменьшением шага спирали, высоким качеством стали. Дрили повышенной гибкости выпускаются 6 размеров (15, 20, 25, 30, 35, 40) стандартной длины (21, 25, 31 мм). Этот инструмент предназначен для прохождения тонких и искривленных корневых каналов. 3.3. «К-Flexoreamer golden medium», (рис.98,в), представляет собой «КFlexoreamer» промежуточных размеров (12, 17, 22, 27, 32, 37). Инструмент предназначен для более плавного перехода к следующему размеру. Например, при затрудненном введении К-римера N20 после К-римера N15 рекомендуется применить промежуточный инструмент «К-Flexoreamer golden medium» N17. Такой порядок работы почти полностью исключает риск заклинивания инструмента и образования уступов в канале, хотя и увеличивается время инструментальной обработки канала, себестоимость лечения. 3.4. «K-Reamer Farside» – негибкий короткий ример с тонкой верхушкой. Инструмент предназначен для начального расширения очень узких корневых каналов, особенно в жевательных зубах при затрудненном открывании рта. Это набор К-римеров с малыми размерами (0,6, 08, 10, 15) и уменьшенной длины (15-18 мм). 3.5. «K-Reamer Deepstar» – инструмент, аналогичный фарсайду, но больших размеров. Это набор укороченных К-римеров (15-18 мм длины) с острым, агрессивным кончиком. В набор входят 18 инструментов: К-римеры от N20 до N60 и два инструмента типа «Orifice Opener». Набор предназначен для распломбирования корневых каналов. 3.6. «Pathfinder» (от англ. path – путь, finder – искатель) – следопыт, является оригинальной разработкой фирмы «Kerr». Это тонкий инструмент с острым кончиком (агрессивная верхушка), нагрузка равномерно распределена вдоль всего инструмента. Имеет минимальную конусность, заостренные режущие грани и высокую гибкость. «Pathfinder» предназначен для поиска узких каналов и прохождения труднопроходимых и кальцифицированных корневых каналов. Кодировка: обозначается символом «Р» на ручке оранжевого цвета. Рекомендуемое движение в канале – движение, имитирующее подзаводку часов. 270 3.7. «Pathfinder CS» (CS-Garbon Steel) также является разработкой фирмы «Kerr». Он изготавливается из карбидной стали, что придает ему высокую прочность и повышенную режущую способность. Режущая часть инструмента имеет форму файла (закручена). «Pathfinder CS» особенно эффективен при прохождении узких, искривленных и сильно кальцифицированных корневых каналов. «Pathfinder» выпускается двух размеров: К1 соответствует номеру 07, К2 – номеру 09 по JSO. 4. Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов Эти инструменты имеют общее название бурав, или файл (file). Их название происходит от английского выражения «Filing moution», что означает «пилящее движение». В эту группу входят эндодонтические инструменты несколько типов. Инструменты типа К: 4.1. «К-file» (К-файл, бурав Керра), (рис.99, а). Геометрический символ инструмента – квадрат. Характеризуется мелким шагом режущих граней, что отличает его от К-Reamer. Угол между режущей гранью и продольной осью инструмента равен 400, количество витков больше, чем у К-римера – от 33 у маленьких размеров до 8 – у больших, поэтому режущая способность у них выше, чем у К-римеров. К-файлы до N25 изготавливаются из проволоки квадратного сечения, что позволяет снизить риск «раскручивания» и перелома инструмента. Для изготовления К-файлов с N30 по JSO применяют заготовки трехгранного сечения, что позволяет получить более острые режущие грани и более высокую гибкость инструмента. Начиная с N70 по JSO, K-файлы имеют острую агрессивную верхушку. Выпускается 21 размер с длиной рабочей части 21, 25, 28, 31 мм. К-файлы являются универсальными инструментами и могут применяться как для прохождения, так и для расширения корневых каналов. При прохождении канала К-файлом совершают вращательные движения, аналогичные движениям при подзаводке наручных часов (на 90 0 в одну и другую сторону). Расширение канала производится путем многократного поочередного продвижения инструмента в сторону апикального отверстия и выведения его из канала (пилящие движения). 4.2. «К-flexofile» (от англ. Flex – изгибать, гнуть), (рис.99, б). Символ по JSO – F. Это гибкий каналорасширитель (бурав). В отличие от стандартных Кфайлов, при изготовлении этого инструмента применяется более гибкая высококачественная сталь, полученная по аэрокосмической технологии. При производстве К-flexofile используется проволока треугольного поперечного сечения. Благодаря треугольной форме сокращается общая площадь поперечного сечения инструмента, что создает большее пространство для опилок дентина. Большая гибкость К-флексофайла по сравнению с К-файлами достигается и за счет уменьшения хода нарезки на рабочей части инструмента. Выпускается в наборе 6 размеров 15, 20, 25, 30, 35, 40 с длиной рабочей части 21, 25, 31 мм. Вершина инструмента не обладает режущими свойствами, что предотвращает образование ступенек даже в самых узких и извилистых 271 корневых каналах. Гибкие К-flexofile следует любому изгибу корневого канала и эффективно очищают канал на всем протяжении, даже в апикальной части. К-флексофайлы применяются для обработки и очистки тонких и искривленных корневых каналов пилящими движениями. 4.3. «К-Flexofile golden medium» (рис.99, в) представляют собой гибкие файлы промежуточных размеров. Они предназначены для облегчения перехода от одного размера инструмента к последующему при расширении корневых каналов. Выпускается 6 размеров 12, 17, 22, 27, 32, 37 длиной 21, 25, 31 мм. 4.4. «Flex-R-file» (R – первая буква фамилии автора разработки – Roane). Сечение инструмента треугольное, имеет безопасную (тупую) верхушку и приверхушечные грани, что обеспечивает прохождение по кривизне канала без перфораций. Flex-R-file используется при ручной обработке корневого канала с использованием техники сбалансированных сил (методика Роана). 4.5. «K-file Nitiflex» (рис.99, д) изготавливается из никель-титанового сплава, состоящего из 50% никеля и 50% титана, что увеличивает его прочность и эластичность. Файл Nitiflex оснащен неагрессивной верхушкой, которая позволяет ему удерживаться по центру корневого канала и исключает образование уступов и перфораций на всем протяжении канала. Инструмент предназначен для расширения сильно искривленных (до 90 0) и тонких каналов. Вращать в канале Nitiflex нельзя, это может привести к его отлому. При работе с этими инструментами следует совершать только возвратнопоступательные (пилящие) движения. Недостатком является невозможность предварительного изгиба инструмента по кривизне канала. Выпускается десяти размеров от 015 до 060. Длина рабочей части 21, 25 и 31мм. Символ – наполовину закрашенный квадрат. С целью снижения агрессивности режущих эндодонтических инструментов разработаны их разновидности с уменьшенной действующей площадью: 4.6. «Apical Reamer» (рис.99,е) (апикальный ример) – инструмент, имеющий нарезки только на вершине рабочей части (3-4мм) и неагрессивный кончик. Инструмент имеет длину 25 мм, размеры от 20 до 70, предназначен для подготовки апикальной части корневого канала к пломбированию и создания апикального упора (уступа). Аналогичные инструменты: «Reamer Canal master» и «Flexogate». « Reamer Canal master» – ример с рабочей длиной 1-2 мм на длинном гибком гладком стержне с тупой верхушкой-проводником длиной 0,75 мм. Размеры инструмента от 25 до 50. Инструмент наиболее эффективен при вращении на 600 по часовой стрелке. Недостатком является относительно высокая опасность отлома. «Flexogate» – ручной инструмент повышенной гибкости, представляет собой гладкий гибкий стержень с приблизительно одним витком на конце и напоминает по форме рабочей части бор типа «Gates-Glidden» с безопасной верхушкой. Соединение стержня с ручкой имеет меньшую прочность. Это 272 приводит к тому, что при заклинивании, поломка инструмента происходит именно в этом участке, и его извлечение за длинный стержень не предоставляет труда. Инструмент предназначен для апикального препарирования. В последнее время появились аналогичные машинные никель-титановые инструменты, например, система «Lihgtspeed». Следует иметь в виду, что эти инструменты предназначены для расширения уже существующего просвета канала. Для первичного прохождения каналов они мало пригодны. Рис. 99. Инструменты типа К для расширения и выравнивания корневых каналов Инструменты типа Н: 4.7. H-file (Hedstroem file) (рис.100). H – начальная буква названия первого изготовителя – Hedstroem. Инструмент вытачивается из стальной проволоки круглого сечения, при этом образуются спиралевидно идущие режущие грани, имеет максимальный угол между режущей гранью и продольной осью – 600 , а также наибольшее количество режущих плоскостей – от 31 до 14. Это обусловливает более высокую режущую эффективность и в то же время хрупкость (ввиду того, что при изготовлении металлические волокна прерываются в местах обработки фрезой). При работе следует соблюдать большую осторожность, чтобы избежать отлома инструмента или неравномерного расширения просвета корневого канала. Рис. 100. H-File Бурав Хедстрема предназначен для расширения, сглаживания 273 и выравнивания стенок корневого канала (особенно если канал имеет овальный или щелевидный просвет) после использования К-римеров или К-файлов. Использовать его нужно очень осторожно. Бурав продвигается к верхушки канала, а затем извлекают тянущими движениями. Инструмент нельзя вращать в канале, т.к. при повороте может возникнуть опасность заклинивания винтообразной режущей грани и произойти отлом. Допускается вращение в канале, но не более чем на ¼ оборота. («Hedstroem» хорошо режет, но легко может поломаться). Инструмент используется на один размер меньше, чем предыдущий расширяющий канал инструмент. Символ – круг. В настоящее время выпускаются Н-файлы из никельтитанового сплава. Модификации Н-файлов: A-file (А-файл). Входит в систему поиска каналов (Canal Finder System). Оснащен безопасной затупленной верхушкой, очень острыми гранями и глубокими желобками. Эффективен в изогнутых каналах, обрабатывается только наружная стенка канала, в отличие от традиционного Н-файла. «Safeti Hedstroem File» (рис.101, б), (безопасный бурав, септихедстрем). Представляет собой Хедстрем-файл, одна из сторон которого гладкая. Инструмент позволяет обрабатывать искривленные корневые каналы, не изменяя при этом их формы, не истончая стенки корня в области малой кривизны. При работе следует изогнуть инструмент по форме канала, повернуть неагрессивную (гладкую поверхность) в сторону малой кривизны для предотвращения ее перфорации. Этим инструментом также рекомендуется производить только пилящие движения. Инструмент систематизирован по стандарту «Серия №29»: 2-ой номер соответствует номеру13; 3-ий – номеру 17; 4-ый – номеру 21; 5-ый – номеру 28 и т.д. «S-File» (рис.101, в) – вариация Unifile, изготавливается из конусовидной заготовки методом фрезирования и отличается от классического H-file тем, что имеет двойную спиральную режущую кромку и на срезе напоминает букву «S». Кроме того, спиральные канавки на рабочей части этого инструмента не столь глубокие, поэтому он значительно прочнее и симметричнее. Расстояние между желобками лезвия и их глубина увеличиваются от верхушки к основанию Sфайла, что обеспечивает дополнительное пространство для удаления опилок. Угол у верхушки равен 900, что облегчает формирование апикального уступа. Конструкция S-file позволяет совершать им в канале не только пилящие, но и вращательные движения, хотя вращать его в канале, как и любой другой инструмент, следует осторожно. В настоящее время выпускаются также машинные никель-титановые аналоги S-файлов, например, «Turbo-File» фирмы «Sultan Chemists». 274 Рис. 101. Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов 5. Инструменты других типов. 5.1. Корневой рашпиль (рис.101,г), (103, б) (rasp, rat, - fail-file, англ. ratfail – крысиный хвост). По строению напоминает пульпэкстрактор, но рабочая часть имеет 50 зубцов длиной 1/3 диаметра проволоки, расположенных под прямым углом к оси инструмента. Зубцы у рашпиля очень прочные, они не изгибаются и не отламываются. Вершина инструмента закруглена и зубцов не имеет, что позволяет инструменту легко продвигаться по каналу и эффективно расширять узкие изогнутые каналы, «взрыхляя» их. Кодировка размеров, как и у пульпэкстракторов, отличается от кодировки файлов и римеров (прирост диаметра от размера к размеру – около 0,03 мм, длина части с зубцами – 10,5 мм, прирост диаметра на 1 мм длины – около 0,016 мм). Выпускаются наборы из 7 инструментов, длина рабочей части 25 мм. Символ – восьмиконечная звездочка с прямыми углами. Рашпиль предназначен для расширения корневого канала и для удаления из него мягкого содержимого. Расширение канала производится вращательными и пилящими (скребущими) движениями. После обработки рашпилем стенки канала должны быть сглажены К-файлом или Хедстрем-файлом одинаковой цветовой маркировки с «Rasp». 6. Ротационные инструменты U-файлы – ротационные инструменты, сечение рабочей части которых имеет три U-образных желоба, образующих по наружному краю гладкие (радиальные фаски), скользящие по стенкам канала, что исключает возможность самонарезания и заклинивания инструмента в канале. Модификации U-файлов: Profiles, GT Rotary Files, инструменты системы Lightspeed. 275 6.1. «Система ProFile». Их полное название – «Profile 04 Taper Series 29 Rotary Jnstruments». Это тип вращающихся (ротационных) инструментов, разработанных американской фирмой «Tulsa Dental Product», входящую в «Dentsply». Профайл является инструментом типа «K-File». Особенностью этих инструментов является то, что диаметр вершины каждого последующего инструмента отличается от предыдущего на 29%. Это дает эффект равномерного увеличения диаметра корневого канала. Инструменты изготавливаются из никель-титанового сплава (состоящего на 56% из никеля и 44% титана), что придает им особую гибкость и прочность. На поперечном сечении профайлы имеют U-образные желобки, которые по наружному краю создают плоские грани. Такое строение рабочей части позволяют удерживать инструмент по центру канала, исключается возможность самонарезания и заклинивания инструмента в канале, обеспечивает удаление содержимого канала в сторону устья. Неагрессивная верхушка предотвращает образование уступов и возможность перфорации. Инструмент имеет систему безопасности: при заклинивании он сначала раскручивается, а затем ломается. Не рекомендуется использовать инструменты с раскрученной спиралью, т.к. это приводит к их перелому. Конусность профайлов составляет 04 или 06 (4% или 6 %), т.е. диаметр инструмента увеличивается на 0,04 или 0,06 мм на каждый миллиметр длины соответственно. В стандартный набор входят ручные профайлы №8 и 10 и машинные от № 15 до № 90. Машинные профайлы предназначены для работы с понижающим угловым наконечником (передаточное число 4-6:1). Оптимальная скорость вращения от 150 до 350 об/мин. Популярным при работе с профайлами является эндодонтический наконечник «Tri Auto ZX» фирмы «J. Morita» со встроенным апекслокатором. 6.2. «GT Rotary Files» (рис.102) состоят из трех групп инструментов: Первая группа (на хвостовике имеется 2 цветных кольца) состоит из четырех инструментов конусностью 12% (.12), 10% (.10), 8% (.08) и 6% (.06), длиной 21 и 25 мм и одинаковым диаметром кончика – 0,20 мм. Это основная группа инструментов, ими проводится препарирование канала по методике «Crown Down». При этом сначала используется файл с наибольшей конусностью (.12), затем последовательно работают файлами в порядке убывания конусности: .10, .08, . 06. Вторая группа (на хвостовике имеется одно цветное кольцо) также включает четыре инструмента. Конусность всех этих инструментов одинаковая -4% (. 04). Отличаются они толщиной – диаметр кончика соответствует № 20, 25, 30, 35 по JSO, с длиной – 21, 25 и 31 мм. Инструментами данной группы производится препарирование апикальной части корневого канала. Третья группа (без колец на хвостовике) – вспомогательные файлы, 276 предназначены для обработки устьевой части канала с целью придания ей воронкообразной формы. Инструменты этой группы имеют конусность 12% (.12), размер по JSO 35, 50 и 70, длину 21 и 25 мм. Рис. 102. GT Rotarj files 6.3. ProTaper (Dеntsply, Maillefer) ProTaper – это ротационные NiTi файлы с прогрессирующей конусностью для машинной обработки корневых каналов. В отличие от своих предшественников (Профайлов и GT Ротари Файлов), которые на поперечном сечении имеют U – образную форму, ProTaper имеет выпуклую трехгранную форму, благодаря которой повышается прочность инструмента. В систему ProTaper входит два типа инструментов – формирующие и финишные файлы (всего 6 инструментов). Формирующие файлы – шейперы (S1, S2 и SX): Шейпер 1 – длина 14 мм, конусность 12 видов (от 2% до 12%), максимальный диаметр желобка 1,19 мм, форма рабочей части в профиль – вид Эйфелевой башни. Такое строение обеспечивает пассивное продвижение по каналу инструмента и формирование ему профиля, способствующего беспрепятственному продвижению следующего номера инструмента этой серии. Шейпер 2 – рабочая часть 17 мм, конусность 9 видов, максимальная длина желобка 1,19 мм. Предназначен для более глубокого беспрепятственного продвижения и формирования корневого канала. 277 Шейпер SX – рабочая часть длиной 19 мм. Имеет конусность 9 видов. Идеально подходит для препарирования коротких каналов и практически заменяет все стальные инструменты, которые раньше применялись для раскрытия устья канала и его прямой части (Gates Glidden, Peeso Reamer (Largo), Reamer Beutelrock тип 1 и 2). Формирующие файлы характеризует многоступенчатая прогрессирующая конусность. Это повышает гибкость, режущую эффективность инструмента и уменьшает количество повторных прохождений. Такая геометрия формы позволяет каждому последующему формирующему файлу препарировать «свою зону» корневого канала по методике «Crow Down». Изменяющиеся углы и шаги режущей спирали позволяют эффективно удалять содержимое корневого канала, предотвращая блокировку инструмента в канале. Полуагрессивный направляющий кончик позволяет инструменту легко проникать вглубь канала, а укороченный хвостовик облегчает доступ к боковым зубам. Финишные ProTaper Их также три разновидности (F1, F2 и F3). НА протяжении одной и той же длины имеют уменьшающуюся в процентном отношении конусность, разный диаметр кончика рабочей части (от 20 до 30 размера ISO) и предназначены для окончательного формирования апикальной части канала. Применение системы ProTaper позволяет быстро и качественно отпрепарировать корневой канал по методике «Crown Down», используя небольшое количество инструментов (от 3 до 6) в зависимости от формы канала. Прогрессирующая конусность инструмента позволяет придать каналу коническую геометрическую форму. Это позволяет качественно провести медикаментозную обработку канала и обтурировать его термопластической гуттаперчей 6% конусности. 6.4. К3 System Cистема К3 – это 3-е поколение ротационных никель-титановых файлов для точной эндодонтии. Система К3 дает возможность быстро и эффективно обрабатывать корневые каналы. Для обработки каналов требуется меньшее количество инструментов. Использование микромоторов облегчает труд врача. При обработке канала с помощью К3 по сравнению с профайлами экономия времени составляет 30-40%. Система К3 включает: – эндодонтический микромотор К3 Etcm – наконечник К3 Handpiece, 18:1 – стартовый набор: – К3-файлы 0.06 конусности, 25мм: №15 и №60; – расширители устьев Orifice Opener 0.08, 0.10 конусности, 17мм: №25; – гуттаперчевые штифты К3 0.06 конусности; – К-Flex, эндоблок, Finger Spreder FM, эндокольцо, Tubli Seal, 278 доп. гуттаперчевые штифты FM. Особенности дизайна файлов К3: – положительный угол наклона режущей части; – широкое основание режущего края; – рельеф режущей части; – третье лезвие режущей части; – переменный угол винтовой нарезки; – переменный диаметр стержня; – безопасная верхушка; – укороченная ручка файла; – удобная цветокодировка ручки файла. Положительный угол наклона режущей части – позволяет получить максимальный режущий эффект, который режет, а не скребет дентин как Uобразные вращающиеся инструменты. Широкое основание режущего края делает его более прочным. Прочность в основании режущего края позволяет оказывать сопротивление напряжениям скручивания и вращения, предотвращая образование трещин в стенках корневого канала и инструменте. Рельеф режущей части снижает трение инструмента о стенки канала, облегчает вращение и создает дополнительное пространство для опилок, предотвращая заклинивание инструмента в канале. Третье лезвие режущей части стабилизирует и центрирует инструмент, не допуская его вкручивания в канал и предотвращает избыточное расширение. За счет асимметрии поперечного сечения инструмента создаются идеально круглые гладкие стенки канала. Переменный угол винтовой нарезки: угол наклона режущих граней инструмента к носителю увеличивается от 31° в верхней части инструмента (что соответствует типичноиу углу K-File) до 43° (соответствующих К-Reamer) у ручки инструмента. Эта особенность позволяет инструменту активно работать и удалять опилки, снижая риск перелома инструмента. У файлов К3 большее количество витков в апикальной части и меньше у ручки инструмента, что позволяет быстро и эффективно удалять опилки из просвета канала. Переменный диаметр стержня делает инструмент более прочным у верхушки и более гибким у ручки. Безопасная верхушка К3 0.06 и 0.04 конусности позволяет идеально проходить канал, избегая образования перфораций и уступов. Ограниченно безопасная верхушка инструмента 0.08 и 0.10 конусности (Orifice Opener) делают возможным раскрытие устье устья облитерированных корневых каналов. Укороченная ручка файла (на 4мм короче, чем у традиционных Ni-Ti инструментов) позволяет качественно обработать канал с ограниченным доступом и обзором. Удобная цветокодировка ручки файла – верхняя полоса указывает конусность инструмента: 279 – розовая соответствует 0.10 конусности; – голубая – 0.08 (инструменты для обработки устьевой части); – оранжевая – 0.06; – зеленая – 0.04 (основные инструменты для обработки каналов на рабочую длину). Нижняя полоса указывает на размер по ISO от №15 до №60. Инструменты больших размеров по ISO от №45 до №60 позволяют придать широким каналам равномерную коническую форму заданной конусности. С помощью системы К3 возможно подготовить канал для пломбировки термопластифицированной гуттаперчей, а также быстро и безопасно проводить распломбировку по гуттаперче под штифтовые конструкции и внутрикультевые вкладки. 7. Наконечники для работы в корневых каналах Ручное очищение и формирование корневого канала является трудоемким процессом для врача-стоматолога, особенно если это касается лечения узких, облитерированных каналов, а также при необходимости перелечивания зубов. Поэтому для облегчения расширения корневых каналов используются эндодонтические наконечники. В основе их работы используется механическая, ультразвуковая и низкочастотные системы. Существует 3 группы режимов работы наконечников для эндодонтии: 1) Ротационная группа (с редукцией оборотов до 16:1 (до 300-800 об/мин). В понижающих наконечниках применяют инструменты типа бора «Gates Glidden», «Largo», «Lentulo», «Beutelrock», «Canal master», «Pro-File». К этой группе можно отнести наконечники Niti Matic (США), ММ 10Е (Франция). Некоторые наконечники, работающие в ротационном режиме, маркируются зеленым кольцом. 2) Вторая группа – с возвратно-поступательными движениями (поворот по часовой стрелке и против часовой стрелки) на 900. Наконечники этого типа могут маркироваться желтым кольцом. К этой группе относятся наконечники Giromatic (разработан в 1964 г.), Endo-Cursor (позволяет фиксировать также и ручные инструменты) и др. Наконечник Giromatic применяется с разработанными для него инструментами. 3) Третья группа – с вертикальными движениями вверх-вниз с амплитудой 0,3-1,0 мм; обычно наконечники этой группы сочетают движения второго и третьего типа. Третья группа включает наконечники, работающие по системе Canal Leader: Canal Leader Т-1 «Титан» (Siemens) и Canal-leader 2000 (SET, Германия). Эти наконечники обеспечивают возвратно-поступательные движения по и против часовой стрелки до 900 (300) и вертикальные движения на 0,4-0,8 мм. Оба типа движений находятся в зависимости от скорости микромотора и сопротивления в корневом канале. Наконечники работают в специально разработанными для них инструментами типа К- и Н-файлов. К этой же группе относится система поиска каналов (Canal finder system, SET, Франция), обеспечивающая вертикальные движения с амплитудой 0,3-1,0 280 мм и свободную ротацию по и против часовой стрелки. При повышении давления на наконечник вертикальный компонент движения уменьшается или исчезает, а свободная ротация позволяет верхушке инструмента беспрепятственно выходить из участков заклинивания. Наконечник «Canal Leader» (R. Berr, Германия) обеспечивает возвратнопоступательные движения по и против часовой стрелки на 90 0 и вертикальные движения вверх-вниз с амплитудой 0,4-0,8 мм. Оба типа движений, находятся в зависимости от скорости микромотора и сопротивления в корневом канале. Некоторые эндодонтические наконечники работают одновременно в режиме апекслокации со световым и звуковым оповещением (наконечник Tri Auto ZX фирмы J. Morita, Япония). Автоматический наконечник Tri Auto ZX ротационно расширяет корневой канал и используется как апекслокатор для измерения расстояния от устья до апекса и определяет положение инструмента в корневом канале зуба, а также работает как микробормашина для прохождения и расширения каналов. Прибор Tri Auto ZX состоит из непосредственно наконечника и зарядного устройства, который обеспечивают его работу в автономном режиме. Скорость работы наконечника составляет от 150 до 350 об/мин. Tri Auto ZX обладает тремя автоматическими функциями. Функция «автостарт» и «автостоп» включает прибор в корневом канале и выключает при удалении из него. «Автореверс» осуществляет запуск обратного хода инструмента при достижении точки автореверса (она на расстоянии 1-0,5 мм от апекса). Также у этого наконечника имеется функция автоматического ограничения вращательного момента, максимально допустимое значение которого задается врачом (существует 8 пределов нагрузки). Для обработки корневых каналов в наконечнике используются гибкие и пластичные никель-титановые профайлы фирмы Maillefer. 8. Вибрационные системы для обработки корневых каналов Наиболее качественно обработанный корневой канал можно получить при использовании ультразвуковых и акустических эндодонтических наконечников. К системам, генерирующим звуковые колебания для обработки корневых каналов, относятся Sonic air 1500 и Micro Mega, а также системы Endostar. Подобные системы используются со специально разработанными инструментами: – «Heliosonic (Гелиосоник) – инструмент промежуточной конфигурации между К- и Н-файлами, имеет безопасную вершину; – «Rispisonic» (Рисписоник) – инструмент, напоминающий корневой рашпиль, пульпэкстрактор, имеет безопасную вершину; используется для расширения апикальной трети канала. – «Shaper» (Шейпер) – инструмент, похожий на предыдущий, но зубцы сделаны более крупные и жесткие, имеет безопасную вершину. Цветовое кодирование соответствует JSO стандарту от № 10 до № 40. – «Mc Spadden Engine file» – инструмент похож на «H-File». Дизайн инструмента предотвращает его заклинивание в канале. Файл имеет два спиралевидных лезвия, которые пересекаются вдоль инструмента. 281 Ультразвуковые аппараты вырабатывают акустические волны в диапазоне от 20000 до 40000 Гц. Некоторые исследователи считают, что наиболее эффективные низкочастотные звуковые колебания в диапазоне от 1 500 до 6 000 Гц. К системам, генерирующим звуковые колебания для обработки корневых каналов, относятся: – аппарат «Sonic Air» – дает низкозвуковую вибрацию (примерно 1500 Гц); – наконечник «Endo Star», присоединяется к воздуховоду стоматологической установки и активизируется воздушным давлением как обычный наконечник. В головке «Endo Star» фиксируются специальные файлы, входящие в комплект наконечника. Наконечник снабжен стопорным отметчиком, что позволяет установить и зафиксировать нужную длину файла. Работа внутри канала идет в условиях постоянной ирригации водой, а в некоторых аппаратах – раствором гипохлорита натрия. В этом случае необходимо идеально плотное наложение коффердама и надежная работа пылесоса, чтобы исключить попадание раствора на слизистую оболочку полости рта. К системам, генерирующим ультразвуковые колебания, относится пьезоэлектрический ультразвуковой наконечник «Pieson Master» с частотой 28000 Гц. Ультразвуковое препарирование канала начинают с ручной обработки узких каналов до файла №10. Инструмент для последующей ультразвуковой обработки выбирают на размер меньше в целях обеспечения его свободного колебания в канале. Дальнейшая работа аппаратом перемежается с ручной разработкой. Вибрационные системы предназначены для расширения корневых каналов, но не для их прохождения. 9. Инструменты для удаления мягкого содержимого корневого канала 9.1. «Barbed Broaches» (пульпэкстрактор), (рис.103, а) По своему строению похож на рашпиль, представляет собой зубчатый инструмент, на рабочей части которого в разных плоскостях располагается около 40 зубцов. Размер зубцов равен половине диаметра стержня. В отличие от рашпиля зубцы имеют косое направление, зубцы острием обращены к рукоятке инструмента и обладают небольшой подвижностью. При погружении в канал зубцы прижимаются к стержню, что облегчает проникновение пульпэкстрактора в мягкие ткани. При выведении инструмента из канала зубцы распрямляются, захватывая ткань пульпы. Рукоятка пульпэкстрактора делается из витой проволоки, либо из самого стержня и имеет насечки для удержания. Пульпэкстракторы предназначены для удаления из просвета корневого канала пульпы или ее распада (а также ватных турунд). Пульпэкстрактор вводится в корневой канал на необходимую глубину, осторожно (без усилий) 282 поворачивается на 2-3 оборота и извлекается вместе с содержимым корневого канала. Пульпэкстракторы – хрупкие и ломкие инструменты, поэтому применять их рекомендуется только в хорошо проходимых каналах, когда исключено заклинивание и отлом инструмента. Рис. 103 Инструменты для удаления мягкого содежимого корневого канала В узких и искривленных каналах во время прохождения и расширения канала римерами и файлами одновременно отрезается пульпа, причем более щадящим способом (пульпэкстрактор оставляет рваную рану с большей площадью повреждения). 10. Инструменты для определения размера канала 10.1. Круглый глубиномер (рис.104) делается из мягкой стали, имеет небольшой диаметр, равномерное сужение, высокую гибкость. Применяется для измерения глубины, проходимости и направления корневого канала. Может использоваться для поиска и расширения устьев корневых каналов. 10.2. «Корневая игла» (рис.104), (круглая, с зигзагообразными насечками, граненая, с квадратным сечением – игла Миллера) используется для тестирования доступа или хода канала, для определения проходимости и длины корневого канала. Может использоваться для внесения лекарственных средств на ватных турундах и для высушивания корневого канала. 283 Рис. 104. Корневые (диагностические) иглы В настоящее время применение корневых игл в основном заменено более современными методами. Так, для внесения лекарственных средств в корневой канал используют преимущественно бумажные штифты или эндодонтические иглы для промывания каналов. Для поиска и расширения устьев корневых каналов используют патфайндеры, К-римеры и К-файлы и т.д. 10.3. «Верификаторы (Вериферы) условно могут быть отнесены к диагностическим инструментам. Применяются при обтурации канала. Представляют собой пластмассовые или металлические внутриканальные инструменты и применяются с системами для пломбирования корневых каналов Termafil или Soft-Core. Перед обтурацией в канал вводится верифер, размер которого соответствует размеру подобранного обтуратора, таким образом, определяется соответствие размера отпрепарированного канала приготовленному обтуратору. Никель-титановые вериферы позволяют даже дорабатывать канал до формы, соответствующего обтуратора. 11. Инструменты для пломбирования корневых каналов 11.1. «Каналонаполнитель» («Lentulo», «Root filler Lentulo», «Pasta filler) (рис.105,а). Конструкция предложена французским дантистом Lentulo в 1928 году. Каналонаполнитель представляет собой конусообразную проволочную спираль с обратной закруткой, витки спирали намотаны против часовой стрелки. У основания имеется спираль с часто расположенными витками, эта особенность снижает опасность перелома при работе. В зависимости от длины различают короткие – 17 мм, длинные – 21 мм, очень длинные – 25 мм. В каждой группе имеется 4 размера от 25 до 40. Символ инструмента – спираль. Рис. 105. Инструменты для пломбирования корневых каналов Каналонаполнители выпускаются ручные (рис.105, б) и машинные (рис. 105, а). Как правило, используются машинные каналонаполнители. Канало284 наполнитель предназначен для введения пастообразных пломбировочных материалов в канал. Рекомендуемая скорость вращения: 100-200 об/мин. Для пломбирования канала необходимо использовать каналонаполнитель немного тоньше, чем последний инструмент, применявшийся для расширения канала (это предотвращает заклинивание вращающегося инструмента в канале и развитие воздушной эмболии в нем). Конусообразная форма каналонаполнителей также способствует выведению пузырьков воздуха через срединный канал спирали. Таблица 24 Зависимость выбора толщины каналонаполнителя от степени расширения корневого канала Размер каналонаполнителя по JSO 25 30 35 40 Цветовое кодирование Красный Синий Зеленый Черный Максимальный размер, до которого был расширен канал, по JSO 35 45 60 70 11.2. «Spreader» (от англ. Spreader – распространитель, распределитель; спредер, боковой уплотнитель гуттаперчи, боковой (латеральный) конденсор). Спредер представляет собой стержневой конусообразный инструмент округлого сечения. Вершина инструмента заострена. По размерам его рабочая часть соответствует рабочей части инструментов для механической обработки корневых каналов и параметрам стандартизованных гуттаперчевых штифтов. Изготавливаются спредеры из нержавеющей стали или никель-титанового сплава. Различают «Finger Spreader» и «Handy Spreader». «Finger Spreader», (рис. 105, в), (пальцевой латеральный конденсор гуттаперчи) – ручной инструмент для проведения латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом канале, напоминает файлы. Выпускается размерами 10, 20, 30, 40, 50, 60, с длиной 21 и 25 мм. Способ применения: спредер ввести в гуттаперчевый штифт, находящийся в канале, затем его продвинуть до физиологического апекса и прижать к стенке корневого канала. «Handy Spreader» (Хэнд Спрэдер) (рис.105, г) - ручной латеральный конденсор гуттаперчи (внешне напоминает удлиненные диагностические угловые зонды). Выпускается трех стандартных размеров 01, 02, 03. 11.3. «Plugger» (плаггер, вертикальный конденсатор, корневой штопфер; англ. plug-закупоривать). Рабочая часть инструмента имеет форму усеченного конуса с гладкой поверхностью и тупую верхушку (корневой штопфер). Плаггеры бывают пальцевые и ручные. Пальцевой плаггер (Finger Plugger) (рис.106,а) оснащен ручкой для пальцев, выпускается 8 размеров с сечением рабочей части 0,7-1,10 мм. 285 Ручной плаггер (Handy Plugger) (рис.106,б) оснащен рукоятью для удержания в руке, выпускается 6 стандартных размеров 07, 08, 09, 10, 11, 12. Плаггеры предназначены для проведения вертикальной конденсации гуттаперчи в корневых каналах. Способ применения: уплотнять гуттаперчу «утрамбовывающими» движениями по направлению к апексу. 11.4. «Heat-carrier» (хит-керриер, переносчик тепла) (рис.106,в) Инструмент изготавливается из термостойкой стали и предназначен для разогревания гуттаперчи в корневом канале. Имеет 2 рабочие части двух видов: стержень типа спредера, нагреваемый и вводимый в канал для размягчения гуттаперчи, градуированный плаггер для ее конденсации. 11.5. «Gutta condenser» (гутта-конденсор) (рис.106,г) – разработка фирмы «Maillefer». Это инструмент с рабочей частью в форме обратного Н-file, изготавливается из нержавеющей стали. Инструмент используется в угловом наконечнике со скоростью вращения 8000-10000 об/мин. Предназначен для термомеханической конденсации гуттаперчи: при вращении инструмента в канале за счет силы трения происходит выделение тепла, которое размягчает гуттаперчу. При этом под действием обратной спирали гутта-конденсора мягкая гуттаперча плавно проникает в область апикального отверстия и уплотняется там. Размер инструмента от 025 до 080, длина 21 и 25 мм. Рис. 106. Инструменты для пломбирования корневых каналов 12. Вспомогательные инструменты 12.1. Приспособления для промывания и высушивания корневых каналов: 12.1.1. Эндодонтические шприцы – предназначены для промывания корневого канала в процессе его обработки. Используются иглы с тупым концом и боковым отверстием (или отверстиями), либо длинным боковым скосом или выемкой во избежание проталкивания промывающего раствора и содержимого канала за верхушку корня. 12.1.2. Navi Tip (Ultradent) – тонкая игла-насадка, предназначена для ирригации канала, внесения в него смазывающих веществ и силера; расположена под углом к канюле шприца и имеет прочное и жесткое основание, позволяющее вводить иглу в тонкие каналы, и прокаленный закругленный 286 мягкий и гибкий кончик, легко изгибающийся по форме канала. Игла не должна доходить до апикального отверстия на расстояние 2-2,5 мм. До введения в канал на иглу можно надеть силиконовый ограничитель. 12.1.3. Эндодонтический аспиратор (Moyko Union broach) Применяется для удаления жидкости из корневого канала, а также для дренажа гнойного экссудата при абсцессе. Инструмент представляет собой эластичную трубку с тонким металлическим наконечником. 12.1.4. «Abcorbent Points», «Paper Points» (бумажные штифты, сорбенты) Для изготовления сорбентов используют натуральную японскую рисовую бумагу высокого качества («VDW» , «BEUTELROCK»), штифты биологически нейтральны и не содержат никаких добавок. Форма верхушки и размеры штифтов соответствуют аналогичным параметрам стандартных инструментов для механической обработки каналов. Стандартная длина: не менее 25 мм (BEUTELROCK=29 мм). На BEUTELROCK свертывание бумажных штифтов проводится с образованием внутреннего трубчатого стержня. Такая технология создает капиллярный эффект, который дополнительно повышает высокую адсорбционную способность бумаги. Затупленная форма штифта обеспечивает быструю адсорбцию. Даже полностью увлажненный бумажный штифт сохраняет стабильность формы – это позволяет вводить и выводить его из изогнутого канала без потери формы и без разрушения. Автоклавировать бумажные штифты не рекомендуется, т.к. влага приводит к снижению их адсорбционной способности. Штифты выпускаются в стерильных упаковках (стерилизованы гамма-излучением) по 5, 200 и 300 штук. Бумажные штифты применяют: для высушивания корневого канала, остановки кровотечения (с применением или без применения лекарственных препаратов), внесения медикаментозных растворов в корневой канал. 13. Эндодонтические аксессуары. Эндодонтические аксессуары занимают важное место в организации работы врача-стоматолога. Их использование позволяет сделать работу более эффективной, снизить психоэмоциональную нагрузку на врача во время проведения эндодонтических манипуляций. 13.1. Эндодонтические линейки – применяются для измерения длины инструмента, соответствующее длине корневого канала и фиксации длины инструмента на заданную глубину. Например, эндодонтическая линейка «Varifix system» («VDW»); «Multifix System 2000» («VDW»). 13.2. «Gauge for Gutta-Percha-Points» («Maillefer») (рис.107) – специальная линейка для калибровки гуттаперчевых штифтов. Она имеет отверстия в соответствии со стандартами JSO. Линейку следует применять в тех случаях, когда врач не уверен, что штифт соответствует размеру, указанному на коробке (штифты производятся по разным технологиям, в том числе вручную). Для проверки штифт необходимо вставить в соответствующее отверстие линейки. Если кончик штифта выступает с другой стороны линейки, его 287 срезают. Рис. 107. «Gauge for Gutta-Percha-Points» («Maillefer») – специальная линейка для калибровки гуттаперчевых штифтов 13.3. «Flexobend» («Maillefer») (рис.108) – устройство, которое позволяет изгибать кончики эндодонтических инструментов, протягивая их между двумя роликами. Оно предназначено для изгибания эндодонтических инструментов из нержавеющей стали, которые перед тем как ввести в искривленный канал, следует изогнуть по форме канала. Рис. 108. «Flexobend» («Maillefer») – устройство для изгибания эндодонтических инструментов При отсутствии такого приспособления инструменты приходится изгибать, зажав рабочую часть между пальцами через ватный стерильный валик, чтобы избежать травмирования кожи рук. Если же используются никельтитановые инструменты, то необходимости в данном приспособлении нет, т.к. такой инструмент изогнуть невозможно. 13.4. «Safeti system Endo Belt» (система страховых нитей), фирмы «VDW», представляет собой страховочное приспособление для инструментов. Фиксация инструмента в страховочной нити защищает врача и пациента от возможных несчастных случаев (проглатывания инструмента или попадание его в дыхательные пути). Один конец страховочной нити прикрепляется к рукоятке инструмента, удерживая его. Другой конец нити фиксируется в пазе кольца, которое врач надевает на палец. Система страховочных нитей проста и удобна в применении даже при работе в перчатках. 13.5. «Ограничители длины» (стопперы) (рис.109) – позволяют фиксировать глубину проникновения инструмента в канал на заданную длину. 288 Рис. 109. Фиксация рабочей длины стопорным диском Они бывают силиконовые, резиновые и металлические. Например: «Silicone stoppers», фирма «VDW». Фирма «Maillefer» проводит цветокодировку стопперов: для римеров – голубые стопы, для «К-FlexoFile» – желтые и для «Hedstroem File» – черные. 13.6. Приспособления для стерилизации и очистки эндодонтических инструментов (рис.110) («Clean-Stand» фирмы «Maillefer» и «Interim-Stand» фирмы «VDW») – предназначены для стерилизации и очистки эндодонтических инструментов от дентинных опилок в процессе эндодонтических манипуляций. Они состоят из контейнера, в который наливается дезинфицирующий раствор, поролонового диска для однократного применения, надевающегося на контейнер, и кольца, удерживающего на контейнере диск. При этом инструменты, которые втыкаются в поролоновый диск, попадают в дезинфицирующий раствор – инструмент будет очищяться после каждого использования и при повторном введении в канал будет чистым. Рис. 110. Приспособление для стерилизации и очистки эндодонтических инструментов в процессе эндодонтичских манипуляций 13.7. Контейнеры для хранения и стерилизации эндодонтических инструментов 289 Большинство фирм кроме поставки эндодонтических инструментов отдельными наименованиями предлагает эндодонтические боксы. Эндодонтические боксы применяются для размещения, хранения и стерилизации эндодонтических инструментов и пломбировочных штифтов. Эндодонтические боксы – это не только контейнеры для хранения инструментов, но и приспособления для их эргономичного размещения, удобного для организации работы. Боксы изготовлены из синтетических или металлических материалов, устойчивых к действию химических и дезинфицирующих растворов, выдерживающих нагревание до 250°С. Например: «Mini-Box», «Basic-Box», «Semi-Box» фирмы «VDW». Контейнеры рассчитаны на большое количество инструментов, хотя в клинике обычно возникает потребность в использовании лишь нескольких из них, поэтому на практике часто используют эндодонтические боксы – эндомодули. Так, малый модуль «Mini Step Module» представляет собой штатив для 24 инструментов. Ступенчатая форма штатива позволяет не только легко доставать инструменты изо всех четырех рядов инструментов вручную, но и устанавливать их, по желанию, непосредственно в угловой наконечник. Благодаря этому отпадает необходимость в сложных манипуляциях с пинцетом. Число инструментов в модуле обычно достаточное для одного эндодонтического вмешательства. «Step Module» содержат гнезда для 48 инструментов. Штатив «Mini Socket Module» содержат 8 цветокодированных по JSO гнезд. Этот штатив очень удобен для хранения гуттаперчевых, серебряных и бумажных штифтов. «Endo-Set» («Kerr») – инструментодержатель, в который входит 3 секции: первая секция содержит 30 инструментов, вторая секция предназначена для расположения гуттаперчевых и бумажных штифтов, отдельная секция – для использованных инструментов. Этапы эндодонтического лечения Эндодонтическое лечение представляет собой комплекс стоматологических мероприятий, направленных на сохранение и восстановление формы и функции зуба. Оно проводится в определенной последовательности и включает следующие этапы: 1. Постановка диагноза и составление плана эндодонтического лечения. 2. Обезболивание. 3. Изоляция зуба. 4. Создание доступа к полости зуба. 5. Удаление коронковой пульпы (ампутация при пульпите) и распада пульпы при периодонтите. 6. Обнаружение и расширение устья корневого канала. 7. Прохождение корневого канала и определение его рабочей длины. 8. Инструментальная (механическая) обработка корневого канала. 290 9. Медикаментозная обработка корневого канала. 10. Пломбирование корневого канала. 11. Реставрация коронки зуба. 1. Постановка диагноза и составление плана эндодонтического лечения Постановка диагноза проводится с использованием основных (опрос, осмотр) и дополнительных (электроодонтометрия, рентгенодиагностика) методов исследования. На данном этапе оценивается состояние пульпы зуба и верхушечного периодонта и целесообразность проведения эндодонтического лечения. С этой целью проводится предварительное рентгенологическое исследование (внутриротовая контактная рентгенограмма, или ортопантограмма) с целью: – оценить состояние твердых тканей зуба и верхушечного периодонта; – получить информацию об анатомических особенностях зуба, количестве корней и каналов, ориентировочной длине каналов. 2. Обезболивание Безболезненность всех лечебно-диагностических манипуляций является обязательным условием эффективности стоматологического лечения. При лечении пульпита, когда в полости зуба находится живая воспаленная, резко болезненная пульпа, проведение полноценной анестезии обязательно. При лечении периодонтита (когда наступила гибель пульпы), как правило, проводить обезболивание необязательно. Однако, если планируется проведение болезненных манипуляций, например, пломбирование каналов «Термафилом», следует сделать анестезию. Наиболее часто в терапевтической стоматологии используют инфильтрационную, проводниковую, интралигаментарную и внутрикостную анестезию растворами местных анестетиков (новокаин, лидокаин, артикаин). Для усиления анестезирующего эффекта и продления действия анестетика целесообразно добавлять сосудосуживающие препараты: 0,1% раствор адреналина гидрохлорида, 0,05% раствор норадреналина гидрохлорида или их зарубежные аналоги (эпинефрин, норэпинефрин). Анестезия проводится с учетом общего состояния организма пациента. 3. Изоляция зуба Изоляция зуба проводится с целью избежания попадания слюны и поддесневой жидкости в полость зуба, так как это приводит к дополнительному инфицированию и повышению риска развития воспалительных осложнений. Изоляция зуба возможна относительная (ватные и бумажные валики) и абсолютная – с использованием специальных латексных завес (коффердам), которые были предложены американским дантистом Ваrnumm в 1864 году. Но на начальных этапах работы латексная завеса может затруднить определение направления канала зуба, поэтому это часто делается после создания доступа к корневым каналам. 4. Создание доступа к полости зуба Цель: создание хорошего доступа к устьям корневых каналов. Главное требование при создании доступа: инструмент должен входить в канал не 291 сгибаясь (только в этом случае вероятна эндодонтическая обработка канала на всю рабочую длину и минимальная возможность отлома инструмента). Эту операцию целесообразно проводить в определенной последовательности: 4.1. Препарирование основной кариозной полости Удаляют ткани, подверженные кариозному распаду, а также «старые» пломбы. Препарирование основной кариозной полости проводится с соблюдением всех принципов и этапности, чтобы предотвратить контаминацию (проникновение) микроорганизмов из кариозной полости в полость зуба. 4.2. Трепанация зуба В случае если через кариозную полость нельзя создать доступ к полости зуба (полость располагается на боковой поверхности, в пришеечной области или слепой ямке), то сначала производится препарирование основной кариозной полости, а затем трепанация коронки зуба: – через жевательную поверхность в боковых зубах; – через язычную поверхность в передней группе зубов. Трепанация также может проводиться в интактной коронке зуба. Трепанация коронки проводится с учетом анатомо-топографических особенностей зубов различной групповой принадлежности. Трепанационная полость обычно называется трепанационным отверстием. Передние зубы трепанируют в центре язычной поверхности и перпендикулярно оси зуба. Трепанацию премоляров проводят с жевательной поверхности точно посредине, ось бора во время препарирования следует располагать параллельно продольной оси зуба. Трепанация моляров проводится в мезиальной части жевательной поверхности. На этом этапе используют обычные боры для препарирования (фиссурные цилиндрические или обратноконусные), фиксированные в высокоскоростном наконечнике. 4.3. Вскрытие, раскрытие и расширение полости зуба Цель: обеспечение плавного перехода кариозной или трепанационной полости в полость зуба. Вскрытие полости зуба проводится шаровидным или фиссурным бором малых размеров на низкой скорости вращения по кратчайшему пути в сторону наиболее выступающего рога пульпы. Бор следует держать параллельно оси зуба. После вскрытия полости зуба или наличие ее сообщения с кариозной полостью для полного раскрытия пульповой камеры необходимо использовать эндоборы. При формировании полости зуба нежелательно использовать шаровидный бор, так как при работе с ним трудно четко определить направление его движения, в случае же его использования расширение пульповой полости проводят движениями изнутри кнаружи до момента, как кариозная или трепанационная полость будет плавно переходить в полость зуба. Полость зуба считается правильно раскрытой и сформированной, если обеспечен плавный переход в нее стенок кариозной полости или 292 трепанационного отверстия и открыт сводный доступ к устьям корневых каналов. Раскрытие и расширение полостей фронтальных зубов При раскрытии пульповой камеры передних зубов необходимо широкое иссечение твердых тканей в сторону режущего края с созданием воронкообразной полости, это позволит полностью очистить коронковую полость от содержимого и обеспечивает свободный доступ эндодонтических инструментов в канал и его качественное пломбирование. Контуры сформированной полости должны отражать анатомию коронковой полости. При раскрытии полости нижних резцов, особенно центральных, часто двухканальных, для нахождения устья вестибулярного канала нередко приходится частично удалять режущий край, или трепанировать коронку с вестибулярной поверхности, так как коронка зуба наклонена орально на 170º. Ошибки при раскрытии полостей передних зубов: а) неполное удаление пульпы и путридных масс из полости зуба – это приведет к изменению цвета коронки; б) неполное раскрытие полости зуба. Если при раскрытии оставить лингвальное плечо, то возможна поломка эндодонтического инструмента при введении в корневой канал и некачественная обработка канала. Лингвальный выступ рациональнее убирать длинным конусовидным алмазным бором; в) неправильное раскрытие полости зуба путем смещения бора от продольной оси зуба в процессе раскрытия и расширения коронковой полости приводит к перфорации коронки чаще с вестибулярной или медиальной поверхности. Раскрытие и расширение полостей премоляров После вскрытия коронковой полости проводится ее овальное расширение в щечно-язычном направлении. Во избежание осложнений (перфорация) при манипуляциях в пульповой камере нужно помнить, что дно полости находится на уровне шейки зуба. Если работа проводится шаровидным бором, то необходимо использовать боры больших размеров и работу проводить на низкой скорости вращения. Анатомические особенности полостей премоляров: Коронковая полость верхних премоляров соответствует внешним контурам зуба, сжата в медио-дистальном направлении, имеет вид щели. В своде полости 2 углубления для рогов пульпы, более выражен из них щечный. Первые верхние премоляры имеют дно полости зуба, на нем видны 2 устья корневых каналов. Одиночный вначале канал раздваивается на 2, причем разделение может произойти на любом уровне. Язычный (небный) канал короче, шире, более прямой и доступный для обработки; щечный – уже, нередко изогнут. Вторые премоляры верхней челюсти чаще имеют по одному хорошо проходимому каналу, устье канала расположено в центре дна полости. В 17% случаев второй премоляр верхней челюсти имеет 2 канала – топография полости в этом случае аналогична первому премоляру верхней челюсти. При эндодонтическом лечении второго верхнего премоляра следует учитывать 293 близость дна гайморовой пазухи. Полость зуба нижних премоляров округлой или слегка овальной формы. В своде первого нижнего премоляра хорошо выражено углубление для щечного рога пульпы; у второго нижнего премоляра углубления для пульпы почти одинаковы. Коронковая полость нижних премоляров сужается в области шейки и переходит в один достаточно широкий канал. Рога пульпы премоляров выступают до 1/3 высоты коронки, свод полости проецируется на уровне шейки зуба. Дно полости у верхнего первого премоляра выше шейки зуба, у остальных премоляров дно не выражено. Раскрытие и расширение полостей моляров Полости моляров имеют форму четырехугольника, повторяют форму жевательной поверхности. В своде имеются 4 углубления для рогов пульпы, соответствующие бугоркам коронки. У верхних моляров наиболее развит передне-щечный рог, у нижних – задне-язычный. У верхних моляров наиболее широкий и доступный для обработки язычный (небный) канал, у нижних – дистальный. У верхних моляров щечные рога выступают над уровнем остальных, в нижних – передние (медиальные) рога выше дистальных. Кратчайший путь к пульпе в верхних молярах лежит от центра фиссур на жевательной поверхности к щечно-медиальному бугру, в нижних молярах – из центра фиссур жевательной поверхности к медиальным буграм. Вскрытие проводят шаровидным бором малых размеров, направление бора должно быть 45º по отношению к вертикальной оси зуба. Расширение проводят фиссурным бором (предпочтительнее эндоборами) – более широко в сторону узких корневых каналов (в молярах верхней челюсти – в щечную сторону, в молярах нижней челюсти – в медиальную сторону движениями бора изнутри кнаружи). При расширении коронковой полости следует учитывать, что дно полости зуба находится на глубине примерно 9 мм, т.е. на уровне шейки зуба. Ошибки при раскрытии полостей моляров: А) Перфорация дна пульповой полости. При работе в полости зуба помнить, что дно ее располагается на уровне шейки зуба. Это позволит избежать травмы бифуркации или трифуркации; работать нужно, используя эндоборы, или шаровидные боры большого размера на малой скорости вращения. Б) Неполное раскрытие полости зуба. Это приводит к некачественной механической и медикаментозной обработке корневых каналов, а, следовательно, к формированию очага хронической инфекции. Первым симптомом некачественного раскрытия полости зуба является изменение цвета коронки зуба (дисколорит). В) Неполное удаление пульпы и путридных масс из коронковой полости. Это приводит к изменению цвета коронки зуба. Г) Неправильное формирование стенок полости. Это приводит к перфорации стенки корня зуба, так как стенка является направляющей силой 294 эндодонтического инструмента. Для обеспечения лучшего доступа к каналу зуба следует расширять полость как можно шире в сторону узких и искривленных каналов. 4.4. Восстановление придесневой стенки Проводится в случае, если коронковая часть зуба разрушена до десневого края. Тогда до начала манипуляций в корневых каналах необходимо восстановить придесневую стенку на высоту 2-3 мм пломбировочными материалами – СИЦ или композитом. Это значительно облегчит проведение эндодонтического лечения и предотвратит попадание на десну сильнодействующих веществ. 5. Удаление коронковой пульпы (ампутация) при пульпите или распада пульпы при периодонтите Цель этапа: освобождение коронковой части полости зуба от мягких и инфицированных тканей и определение положения устьев корневых каналов. Проводится с помощью экскаваторов и непосредственно при расширении коронковой полости зуба вращающимися дентальными инструментами с обязательной антисептической медикаментозной обработкой. При проведении этапа необходимо учитывать некоторые особенности топографии полости зуба в различных группах: – в передних зубах полость зуба достигает середины высоты коронки, а в боковых зубах – 1/3 высоты коронки (рис.111) Рис. 111. Особенности топографии полости зуба в различных группах – нижние центральные резцы очень сложны по технике прохождения, т. к. коронка зуба наклонена орально на 170°; – в верхних молярах – щечные рога выступают над уровнем остальных, в нижних молярах – передние (медиальные) рога выше задних (дистальных); – кратчайший путь к пульпе в верхних молярах лежит из центра фиссур на жевательной поверхности к щечно-медиальному бугру; – кратчайший путь к пульпе в нижних молярах лежит из центра фиссур на жевательной поверхности к медиальным буграм. 6. Обнаружение и расширение устья корневого канала Цель: ликвидация естественного сужения и обеспечение плавного входа в канал. Для «нахождения» устьев корневых каналов необходимо хорошее знание топографической анатомии зубов, правильное раскрытие полости зуба, дающее возможность визуального контроля (рис.112). 295 Рис. 112. Топография устьев корневых каналов зубов верхней и нижней челюсти Обычно обнаружение устьев каналов осуществляется при помощи острого стоматологического зонда. В случае затруднений нахождения устьев каналов можно воспользоваться методом окрашивания или с применением гипохлорита натрия. При окрашивании применяются специальные индикаторы, либо индикаторы кариеса. Можно применять также жидкие индикаторы зубного налета. После внесения красителя в полость зуба и его смывания индикатор задерживается в устьях каналов в виде точек соответствующего индикатору цвета. При использовании гипохлорита натрия, он слегка подогревается и вводится в полость зуба – происходит бурное газообразование и при рассмотрении легко обнаруживаются мелкие пузырьки у имеющегося устья канала. При облитерации полости зуба и устьев корневых каналов найти устье канала затруднительно. Для предотвращения перфорации и подтверждения правильности направления бора можно провести рентгенодиагностику, зафиксировать бор (вынув его из наконечника) ватными шариками в полости в том положении, в котором бор находился при препарировании. После нахождения устьев каналов проводится их расширение, так как в области устья канала, как правило, имеется естественное анатомическое сужение. Для расширения устья канала используют эндодонтические инструменты «Gates Glidden», «Orifice opener» и другие. Боры для этих целей применять нежелательно. Кроме устранения сужения в устьевой части канала, в результате проведения данного этапа, на дне полости зуба создается воронкообразное углубление, облегчающее введение инструментов в канал. Если устье канала достаточно широкое, то дополнительно расширять его на 296 данном этапе эндодонтического лечения не обязательно. 7. Прохождение корневого канала и определение его рабочей длины Знание длины канала позволяет предупредить травмирование верхушечного периодонта при дальнейших манипуляциях в канале и инфицирование периапикальных тканей, а также выведение пломбировочного материала за верхушку корня. Под рабочей длиной зуба подразумевается расстояние между апикальной границей инструментальной обработки и коронковой точкой, от которой будет производиться измерение (Micholl, 1967). Перед началом этого этапа определяют ориентировочную длину корневого канала. Существует несколько способов определения длины канала: А) Табличный способ Этим способом пользуются лишь для примерного определения длины канала, так как индивидуальные колебания средних значений длины различных зубов и их корней достигают 3-5 мм. Б) Анатомический способ Метод используют только для ориентировочного определения длины канала, используя данные соотношения длины коронки к длине корня зуба. Оно примерно равно 1:2 (у клыков 1:2,5). В) Тактильный метод Определение длины канала производится путем измерения длины инструмента, введенного до появления сопротивления в канале. При осторожном продвижении инструмента в канале происходит его заклинивание в области физиологического апикального сужения. Метод является приблизительным и недостаточно достоверным. Г) Электрометрический метод (метод электронной апекслокации (Sunada L., 1962) Метод проводится с помощью апекслокатора (рис.113). Прибор измеряет изменение сопротивления в канале по мере продвижения файла от коронковой части к апикальному сужению. Сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в канале зуба не вызывает замыкания электрической цепи, пока электрод, помещенный в канал, не достигает физиологического сужения (тканей периодонта). При этом цепь замыкается, что сопровождается звуковым и световым сигналами. 297 Рис. 113. Электронный апекслокатор: а – схема проведения измерения; б – показания на дисплее Метод выполним при введении в канал самого тонкого инструмента (в отличие от рентгенологического метода). На длительное время условием для проведения данного метода являлось обязательное отсутствие в канале ионизированной среды – электролитов (крови, растворов, в том числе гипохлорита натрия) и металлических конструкций. Однако последние модели электронных апекслокаторов не имеют этих ограничений. Например, прибор Bingo-1020 (Forum Technologies, Израиль) прост в применении, на его работу не влияет наличие в канале жидкостей, таких, как экссудат, гипохлорит натрия, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). К последующему поколению относится апекслокатор, встроенный в наконечник Tri Auto ZX фирмы J. Morita (Япония). Точность определения положения апикального отверстия при электрометрическом методе колеблется от 60 до 97% в зависимости от конструкции апекслокатора и условий проведения измерений. Поэтому данный метод дает представление лишь об ориентировочной длине корневого канала. Д) Рентгенологический метод Наиболее точным, объективным и достоверным методом определения рабочей длины зуба (канала) является производство «измерительной» рентгенограммы. Вначале определяют ориентировочную длину зуба (канала), отмечают ее на инструменте силиконовым диском (стопером). Инструмент, вводимый в канал должен быть тонким, но не менее размера №10, чтобы быть видимым на рентгенограмме. Рентгенограмма производится с файлом, который вводится на 1-2 мм меньше предполагаемой рабочей длины. Оптимальной рабочей длиной считается длина на 1-1,5 мм меньше 298 расстояния от какого-либо ориентира на коронке зуба до рентгенологического апекса. 8. Инструментальная (механическая) обработка корневых каналов Иногда этот этап называют расширением корневых каналов. Инструментальная обработка корневых каналов должна проводиться обязательно, независимо от их ширины и диагноза, в том числе при лечении пульпита и депульпировании зубов по ортопедическим показаниям. Цели инструментальной обработки корневого канала: – эвакуация мягких тканей из просвета канала; – удаление размягченного дентина со стенок канала; – создание уступа в апикальной части канала для предотвращения выхода пломбировочного материала за апикальное отверстие во время пломбирования канала; – создание формы канала, удобной для пломбирования. Однако расширенный канал должен повторять его первоначальную форму. В зависимости от анатомических особенностей и планируемого способа пломбирования тактика в отношении создания формы канала может быть разной. При пломбировании гуттаперчей – необходим четкий конус, при пломбировании термопластической гуттаперчей – необходимо воронкообразное расширение устья. Если канал пломбируется пастой – форма канала может быть слабо конической, либо цилиндрической (максимально, приближенная к естественной анатомической). Если канал анатомически сужен, независимо от способа пломбирования его необходимо значительно расширить. Техника ручной обработки каналов 1. Reaming – риминг, резанье, ввинчивание, поворот вокруг своей оси, вращение в канале. Такая техника возможна при работе эндодонтическими инструментами «К-Reamer» и «K-File». Работа включает последовательное введение инструмента в канал, его вращение и выведение. Наиболее частое осложнение риминга – перелом инструмента. Во избежание этого следует помнить, что чем больше угол вращения, тем больше опасность перелома инструмента. 2. Filling – файлинг, равномерное соскабливание со стенок канала дентинных опилок вертикальными движениями вверх-вниз без вращения. Работа проводится с помощью «К- и Н-файлов», наиболее равномерно соскабливание производится инструментами «К-flex- H-file». При файлинге существует опасность образования ступенек и изменение формы канала из-за эффекта разгибания инструмента. 3. Watch-winding – движение, имитирующее подзаводку часов. В соответствии с этой техникой после достижения инструментом его рабочей глубины (легкое сопротивление в канале) в канале производится движения по часовой стрелке без давления на четверть оборота (90º) с последующей ретракцией. Иногда допускаются короткие легкие «проталкивания» инструмента на глубину до 1 мм. 4. Техника сбалансированных сил (balanced forces) Предложена Roаne в 1895 году и использует принципы гибридной 299 техники. Допускается использование файлов только с безопасной верхушкой (флекс-R-файлов, нитифлексов), которые перед введением в канал не изгибаются предварительно по его кривизне. Техника сбалансированных сил предусматривает трехфазное движение в канале. I фаза – необходимо ввести инструмент в канал до легкого сопротивления, повернуть на 90º по часовой стрелке. II фаза – инструмент повернуть влево, применяя на него небольшое давление, продвинуть вперед. Этими двумя фазами обеспечивается «резанье» дентина. III фаза – снова поворот вправо и выведение инструмента. Это фаза – очищения канала от опилок. Преимущество этой техники заключается в том, что инструмент находится точно в центре канала, не получается асимметрии. Допускается не ограничиваться этими тремя фазами, а продолжать движение в канале, используя «подзаводку часов», до момента, когда инструмент слегка заклинит. Техника сбалансированных сил применяется в основном в искривленных каналах. При ручной обработке каналов существуют основные правила: 1. Обязательное определение рабочей длины. 2. Отдавать предпочтение технике подзаводки часов. 3. Чем меньше угол поворота, тем меньше риск отлома инструмента. 4. При заклинивании инструмента необходимо вывести его из канала, предварительно повернув его немного против часовой стрелки. 5. Инструмент после работы в канале должен обязательно быть очищен от опилок (как правило, в 3% растворе перекиси водорода). 6. После прохождения инструмента на всю рабочую длину необходимо начинать соскабливание опилок со стенок канала. 7. Переходить к большему номеру инструмента можно только при качественной разработке меньшим номером. 8. После каждого инструмента необходим возврат к более тонкому номеру, чтобы освобождать апикальную часть от опилок. 9. Обязательная работа в канале с веществами, содержащими ЭДТА («Сanal+», «RC-prep», «канал-Глайд» и другие). Применение этих препаратов обеспечивает раскрытие устьев дентинных канальцев корня и прохождение инструмента в канале. 10. Обязательное периодическое промывание для удаления дентинных опилок и веществ органического происхождения с помощью эндодонтического шприца и иглы. 11. Необходим визуальный осмотр инструмента до и после использования его в канале. 12. Работать в канале нужно без приложения чрезмерных усилий. 13. Обязательно использование стерильного инструмента в каждом канале. При инструментальной обработке корневых каналов существует специальная терминология: – начальный файл (Jnicial-file) – исходный инструмент (первый файл), 300 проходящий на всю рабочую длину; – мастер-файл (master-filе) – последний файл, вводимый на всю длину и формирующий апикальный уступ; – final-file – последний (наибольшего диаметра) файл, обрабатывающий канал. Существует несколько методик инструментальной обработки корневых каналов, а также их различные модификации. Методы механической обработки корневых каналов подразделяются на 2 группы: 8.1. Апикально-корональные, когда корневой канал последовательно препарируется от верхушки к устью инструментами увеличивающихся размеров. 8.2. Коронально-апикальные, когда корневой канал препарируется от устья к верхушке инструментами уменьшающихся размеров. 8.1.1. Стандартная техника Эта техника предусматривает введение в канал на всю его рабочую длину инструментов, последовательно увеличивающихся размеров. Канал расширяют до тех пор, пока на гранях инструмента не появятся белые стружки дентина. Обработку после этого продолжают файлами увеличивающихся размеров на 2-3 размера, но не менее чем до № 25. Расширение канала проводится в 2-х вариантах. 1-ый вариант предусматривает расширение канала «К-римерами» и включает несколько этапов: 1. Прохождение корневого канала и определение рабочей длины. Канал проходят до физиологического апекса К-римерами или патфайндерами. Рабочая длина фиксируется на всех инструментах стопорными дисками. 2. Расширение корневого канала на рабочую длину. На данном этапе проводится введение К-римера начального размера вращательными движениями (способом «подзаводка часов») в канале на всю рабочую длину. После этого К-ример извлекается из канала. Затем последовательно канал расширяют на рабочую длину К-римерами увеличивающихся размеров до размера не менее №25. Другой вариант «стандартной техники» предусматривает использование комплектов К-римеров и Хедстрем-файлов. При этой методике корневой канал сначала проходят К-римером на рабочую длину вращательными движениями, напоминающими «подзаводку часов». Затем канал обрабатывают Хедстремфайлом на один размер меньше, совершая движения возвратно-поступательные, пилящие. После этого вновь используют К-ример, но следующего размера, затем Хедстрем-файл на размер меньше предыдущего К-римера. Расширение проводят до намеченного размера, но не меньше №25. При этой технике («К-ример +Н-файл) происходит более быстрая обработка канала, но это более агрессивная методика – существует больший риск образования ступеньки, неравномерного расширения канала, боковой 301 перфорации. Применение стандартной техники показано при обработке узких корневых каналов с круглым поперечным сечением, если их не планируется расширить до большего размера. Эту методику применяют так же при обработке каналов в тонких корнях, когда избыточное расширение каналов может привести к перфорации или трещине корня (например, медиальные корни нижних моляров). Для инструментальной обработки искривленных каналов и каналов сложной конфигурации данный метод мало пригоден, так как может привести к созданию уступов на месте выраженного изгиба, или перфорации. 8.1.2. Методика «Step Back» (шаг назад, телескопическая техника) «Step Back-техника» заключается в расширении корневого канала от апекса к устью с помощью эндодонтических инструментов от меньшего размера к большему. Метод позволяет добиться сохранения апикального сужения и придать каналу форму конуса. Эта методика является наиболее распространенной. Для проведения этого метода необходим комплект К-файлов и инструментов для расширения устья корневого канала (например «Gates glidden»). Основные этапы метода (рис.114): 1. Прохождение корневого канала и определение его рабочей длины Корневой канал проходят до физиологического отверстия тонкими Кримерами или патфайндерами. Для определения длины файл предполагаемого размера (начальный файл) вводится до момента сопротивления в апикальной части, устанавливается отметчик. Выполняется рентгенологическое исследование и при необходимости производится коррекция. Окончательная рабочая длина фиксируется стопорными дисками. 2. Формирование апикального уступа Цель этапа – создание в области физиологической верхушки уступа, предотвращающего выход пломбировочного материала за верхушечное отверстие в процессе пломбирования. Выполнение этапа начинается с инструмента того номера, которым удалось пройти канал до апикального отверстия. К-файл вводят в канал на всю его длину без усилия, предварительно смазав его в ЭДТА. Легкими возвратнопоступательными движениями файла добиваются активного пенообразования, затем извлекают из канала, продолжая возвратно-поступательные движения, используя способ «толкай-тяни». Файл вращают для захвата дентина не более, чем на ¼ оборота в одну и другую сторону, выводят инструмент из канала, очищают и вновь вводят в канал. После извлечения файла канал промывают раствором антисептика. Обработку проводят по кругу до тех пор, пока файл очередного большего размера не достигает всей рабочей длины, не застревая. Канал расширяют на всю рабочую длину инструментами большего номера первоначального инструмента (но не меньше, чем до №25 по JSO). При трудностях перехода от инструмента к инструменту возможно использование 302 промежуточных размеров (Golden medium). Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину, называется основным («Master-file»). 3. Инструментальная обработка апикальной трети канала Цель: придание каналу конусообразной формы. Обработка канала проводится возрастающими по диаметру файлами, каждый раз отступив (инструмент вводится на 1 мм меньше рабочей длины) на 1 мм. Но после каждого нового инструмента необходим обязательный возврат к мастер-файлу для того, чтобы убедиться, что апикальная часть канала не заблокирована дентинными опилками. Одновременно мастер-файлом сглаживаются ступеньки, образовавшиеся на стенках канала в процессе проведения данного этапа. После применения каждого инструмента канал промывается раствором антисептика. 4. Формирование средней и верхней частей корневого канала Цель: придание устьевой части канала воронкообразной формы для облегчения последующей медикаментозной обработки и пломбирования. Этот этап проводится инструментами типа «Gates Glidden», либо «К-File», последовательно применяя их от меньшего размера к большему с учетом индивидуальных особенностей канала (ширины, искривленности канала, толщины корня и пр.). Инструментом «Gates Glidden» обрабатывают только прямолинейную часть канала, так как в изгибе инструмент заклинивается и ломается. Заканчивается этап восстановлением проходимости канала «мастерфайлом». 5. Заключительное выравнивание (сглаживание) стенок канала Цель: сглаживание и выравнивание стенок канала и придание каналу конусообразной формы от апикального уступа до устья. На этом этапе проводится окончательная механическая обработка корневого канала по всей длине «Н-File» по размеру, соответствующим «Master -file». Инструментом совершаются возвратно-поступательные пилящие движения. Канал обильно промывается растворами антисептиков. Рис. 114. Этапы обработки канала методом «Шаг назад»: 303 1. Например, Inicial file №10 L=21мм. 2. Inicial file №10 L=21мм, №15 L=21мм, №20 L=21мм, №25 L=21мм (master file) 3. File №30 L=20 мм 4. File №35 L=19 мм 5. Filе №40 L=18 мм 6. Обработка верхней трети канала инструментами Gates Glidden, К-File 7. Cглаживание стенок канала инструментом H-File 8.2. Коронально-апикальные методы Предусматривают обработку и расширение корневого канала от устья к апикальному отверстию, применяя инструменты от большего размера к меньшему. При применении этих методов сначала препарируется устьевая и средняя треть корневого канала. Затем определяется рабочая длина. И только после этого обрабатывается апикальная часть канала и создается апикальный упор. Коронально-апикальные методы показаны при значительной инфицированности содержимого канала (существует риск проталкивания распада пульпы за верхушку), при использовании машинных способов расширения канала, при работе машинными никель-титановыми профайлами или GT-файлами. Коронально-апикальные методы имеют ряд преимуществ: – обеспечивается хороший доступ к апикальной части канала; – уменьшается риск инфицирования периапикальных тканей; – облегчается проведение медикаментозной обработки каналов; – снижается риск заклинивания инструмента в апикальной части канала; – снижается риск «потери рабочей длины»; – создается конусообразная форма канала, близкая к идеальной. 8.2.1. Методика «Crown Down» (от коронки вниз) Техника «Сrown Down» предусматривает поэтапную обработку канала от устья к апексу Используют инструменты от большего размера к меньшему, удаление содержимого корневого канала проводят от устья к апексу. Пристеночный дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что снижает риск заклинивания и перелома инструмента. Эта техника применяется, когда принципиально важно создать выраженное воронкообразное расширение устья канала (например, при подготовке канала к пломбированию обтуратором «Thermafil»). Метод эффективен в труднопроходимых каналах. Методику можно выполнять с использоваием «Gates Glidden» и «K -File», либо при помощи «Profile» серии 04 и «GT-Rotary». Методика «Crown Down» с использованием «Gates Glidden» Основные этапы (рис.115): 1. Обнаружение устья корневого канала ручным «K-File» или «Pathfinder». 304 2. Расширение устья канала – проводится с помощью «Gates Glidden» большего размера (№6,5). 3. Разработка на 2-3 мм ниже уровня устья «Gates Glidden» №4. 4. Разработка на 2-3 мм ниже уровня устья «Gates Glidden» размером № 3. 5. Обработка канала «Gates Glidden» № 2 на протяжении от ½ до 2/3 корневого канала. Определение рабочей длины канала рентгенологическим методом. 6. Разработка верхушечной части канала вручную файлами. Рис. 115. Этапы разработки корневого канала методом «Crown Down» с использованием Gates Gliddens: 2. Gates Glidden №6,5; 3. Gates Glidden №4; 4. Gates Glidden №3; 5. Gates Glidden №2; 6. Обработка оставшейся 1/3 канала файлами. Методика «Crown Down» с применением «Profiles» С помощью нескольких последовательно уменьшающихся в диаметре инструментов «Profiles» по направлению к верхушечному отверстию создается воронкообразная форма канала. Основные этапы метода: 1. Обнаружение устья корневого канала с помощью «Pathfinder», «K-File». 2. Расширение устьевой части корневого канала «Profile» большого размера, например, №40. 3. Определение инициального файла и рабочей длины канала. Первый «Профайл» должен быть больше инициального файла на 2 размера. Разработка подобранным «Профайлом» ½ длины канала. Например, инициальный файл – №15, первый профайл – №25. Профайл №25 необходимо ввести на ½ длины канала. 4. Использование «Профайла» на размер больше первого (в данном примере – это профайл №30) на ту же длину. На этом этапе заканчивается подготовка устьевой части канала. 5. Подготовка средней трети канала. Проводится «Профайлом» на один 305 размер меньше первого «Профайла» (в данном примере – №20). Канал разрабатывается на 2/3 – 3/4 длины. 6. Обработка апикальной части канала «Профайлом» еще на размер меньше предыдущего (в данном примере – №15). Последние 1-2 мм до апекса машинным способом не обрабатываются. 7. Обработка оставшихся 1-2 мм у апекса ручными инструментами. 8.3. Ошибки и осложнения, возникающие в процессе инструментальной обработки корневых каналов В процессе эндодонтического лечения возможно возникновение ряда осложнений: 1. Блокада просвета канала дентинными опилками или мягкими тканями Причинами этого осложнения наиболее часто являются несоблюдение правила возврата к мастер-файлу для контроля проходимости канала на всем протяжении, неполное удаление пульпы, недостаточная ирригация (промывание) канала в процессе инструментальной обработки. Для предупреждения этого осложнения необходимо строго соблюдать правила и этапы инструментальной обработки канала, обильно промывать канал после применения каждого эндодонтического инструмента. 2. Образование апикального расширения или уступа (« Zipping») Причиной чаще всего является использование при работе в искривленном канале толстого, негибкого файла, не изогнутого предварительно по форме канала. Для предупреждения осложнения необходимо предварительно изгибать инструмент в соответствии с кривизной канала; при расширении канала файлом следует совершать пилящие, а не вращательные движения. Снизить риск позволяет так же работа инструментами с неагрессивной верхушкой (batt-tip). 3. Апикальная перфорация стенки корневого канала Причинами могут быть: – попытки пройти канал с приложением значительного усилия при блокировании просвета дентинными опилками; – использование инструментов с агрессивной верхушкой; – использование машинных инструментов при обработке искривленных каналов. Предупредить осложнение можно, соблюдая ряд правил: – перед введением в канал изгибать инструмент в соответствии с кривизной канала; – при расширении канала файлами следует совершать пилящие движения, количество вращательных движений должно быть минимальным; – предпочтение отдавать инструментам с неагрессивной верхушкой. 4. Избыточное продольное расширение канала в средней трети на внутренней кривизне корня («Stripping») Причинами этого осложнения, как правило, является недооценка кривизны канала и работа в искривленном канале недостаточно изогнутыми инструментами. Для предупреждения осложнения следует изгибать файлы в соответствии 306 с кривизной канала, а также использование безопасных буравов (Safeti Hedstroem) и гибких файлов. Следует избегать избыточного расширения узких, искривленных каналов: их рекомендуется расширять не больше, чем на 2-4 номера от первоначальной ширины. 5. Продольная перфорация стенки корневого канала Продольная перфорация стенки корневого канала является крайним вариантом предыдущего осложнения. Для предупреждения этого осложнения те же приемы, что и при предыдущем осложнении. 6. Чрезмерное расширение («разрыв») апикального отверстия При этом осложнении сформировать апикальный упор не представляется возможным. Причины чрезмерного расширения верхушечного отверстия различны: – это происходит при неправильном определении рабочей длины; – при применении апикально-корональных методов, когда сначала определяется рабочая длина, а затем производится расширение канала, возможна «потеря рабочей длины». Это происходит за счет выпрямления изогнутого канала в процессе инструментальной обработки. В результате этого рабочая длина может уменьшаться на 0,5-2 мм; – неправильная техника обработки апикальной части канала; – резорбция верхушки корня при периодонтите; – может быть произведено с лечебной целью, чтобы дать отток экссудату. Для предупреждения осложнения необходимо соблюдение в процессе эндодонтического лечения правил: – точное определение рабочей длины и ее коррекция в процессе выпрямления корневого канала; – строгое соблюдение методики обработки апикальной части канала; – аккуратная, без излишнего апикального давления, работа в области верхушечного отверстия; – применение в сомнительных случаях коронально-апикальных методов обработки корневых каналов. При данном осложнении нужно сделать попытку создать «искусственное апикальное сужение». Для этого канал обрабатывают на уточненную рабочую длину инструментом на два номера большим, чем инструмент, которым была неправильно обработана апикальная часть. 7. Отлом инструмента в канале Отлом инструмента в канале является одним из самых неприятных и для врача и для пациента осложнений. Оставление в канале отломка инструмента резко ухудшает прогноз эндодонтического лечения, иногда является причиной удаления зуба. Причинами отлома инструмента чаще всего бывают: – приложение избыточной силы при работе с инструментами; – несоблюдение рекомендуемых углов поворота инструмента в канале; – работа деформированными, раскрученными инструментами; – неправильное проведение методики инструментальной обработки канала. 307 Профилактика заключается в выполнении ряда правил: – осторожная работа с соблюдением правил и последовательности применения инструментов; – соблюдение максимальных углов поворота инструментов в канале: К-римеры – 180º (360º), К-файлы – 90º. При узких, искривленных каналах угол поворота рекомендуется уменьшать. Н- файлы вращать в канале нельзя; – обязательное использование гелей для расширения корневых каналов; – своевременная выбраковка эндодонтических инструментов: деформация инструмента, развернутые инструменты, инструменты с поврежденной режущей кромкой, тупое лезвие рабочей части (блеск режущей кромки); пульпэкстракторы и инструменты размером меньше № 10 по JSO являются одноразовыми и после однократного использования должны выбраковываться. 9. Медикаментозная обработка корневых каналов Современные методы эндодонтического лечения предполагают проведение не только инструментальной обработки корневых каналов, но и медикаментозной. При сочетании этих методов наблюдается оптимальный эффект. Даже после правильно проведенной инструментальной обработки на стенках корневого канала остается плотно фиксированный слой, состоящий из органических, неорганических компонентов и бактериальных клеток – слой является аналогом «смазанного слоя». Его необходимо удалить для раскрытия дентинных канальцев. При сохранении этого слоя, после пломбирования канала, со временем может развиться микроподтекание, что обеспечит доступ микроорганизмам в апикальную часть канала. Лекарственные средства, применяемые при эндодонтическом лечении могут быть представлены следующими группами: 9.1. Средства для химического расширения корневых каналов 9.2. Средства для промывания корневых каналов 9.3. Средства для распломбировки корневых каналов 9.4. Средства для остановки кровотечения из корневых каналов 9.5. Средства для высушивания корневых каналов 9.1. Cредства для химического расширения корневых каналов Для облегчения расширения каналов используются комплексоны. Комплексоны вызывают поверхностную деминерализацию дентина. Соединяясь с кальцием дентина, образуют стойкое хелатное соединение, не обладающее кислотной активностью и не вызывающее раздражение периапикальных тканей. Соединение имеет рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Наиболее часто в эндодонтии используют препараты на основе этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Вследствие малого поверхностного натяжения препараты ЭДТА хорошо проникают в просвет даже очень узких каналов. Применяются два типа препаратов на основе ЭДТА: жидкости и гели. Медикаментозные препараты, выпускаемые в жидком виде: – «Канал-Э» (Радуга-Р) 308 – «Largal ultra» («Septodont») – «Edetat» («Pierre Rolland») – «Root canal enlarger» («Р.D.S.A., Швейцария») и др. Методика химического расширения каналов с использованием жидкостей на основе ЭДТА: после высушивания полости зуба с помощью пипетки, на браншах пинцета, или на ватном шарике на устья каналов наносят небольшое количество раствора препарата и нагнетают его в каналы с помощью римера, файла, на ватных турундах или бумажных сорбентах. Затем приступают к механическому расширению каналов эндодонтическими инструментами. Химическое и механическое воздействия чередуются до получения необходимого результата. Периодически канал промывается. ЭДТА способствует декальцинации и размягчению пристеночного дентина, удалению «смазанного слоя», однако ЭДТА не обладает противомикробным эффектом и не может растворять органические ткани. Наилучший эффект наблюдается при комбинации ЭДТА и гипохлорита натрия. При сильной кальцификации дентина в полости зуба оставляют ватный тампон, смоченный раствором ЭДТА, на срок до 7 дней, после чего производят механическое расширение каналов. Другая группа препаратов, применяемых для химического расширения корневых каналов – гели. В форме геля на основе ЭДТА выпускаются препараты: – «Канал-Глайд» (Радуга-Р); – «Canal +» («Septodont»); – «НРИ 15» («Spad»); – «Rc-Prep» (Premier) и др. Кроме ЭДТА, гели содержат смазочные вещества, облегчающие прохождение инструментов в канале; флотирующие агенты, способствующие удалению частиц дентина. Упрощается обработка канала и уменьшается риск заклинивания и поломки инструментов. Методика работы: необходимое количество геля наносят на эндодонтический инструмент, вводят в канал и сразу приступают к механической обработке. Процедуру повторяют несколько раз. После расширения канала его тщательно промывают раствором гипохлорита натрия или дистиллированной водой. Гель оставлять в канале до следующего посещения нельзя. Для химического расширения корневых каналов используют также препарат «Ваготил» (36% раствор метакрезолсульфоновой кислоты). При прохождении и инструментальной обработке корневых каналов средства для химического расширения должны использоваться в 100% случаев. 9.2. Средства для промывания корневых каналов К этой группе относится большое количество лекарственных средств, обладающих антисептическими свойствами. Существует несколько способов медикаментозной обработки каналов: – антисептическая обработка при помощи ватной турунды на корневой игле, смоченной раствором лекарственного вещества; 309 – антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов, смоченных раствором лекарственного препарата; – промывание корневого канала раствором лекарственного вещества из шприца через специальную эндодонтическую иглу. Этот способ является наиболее эффективным. Эндодонтические иглы – тонкие, длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость, подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в более широкие участки канала и, направляясь в пульповую камеру, оказывала при этом свое действие. Кончик иглы должен располагаться на 3-5 мм от апикального отверстия, чтобы уменьшить риск выведения раствора за верхушку. Перед введением иглы в канал ее изгибают по форме канала и фиксируют на ней стопорный диск, чтобы контролировать глубину погружения в канал. Раствор антисептика вводится в корневой канал шприцом под небольшим давлением. Для промывания одного корневого канала в процессе эндодонтического лечения необходимо 10-20 ml антисептического раствора. При этом антисептик оказывает бактерицидное действие, происходит вымывание из канала некротизированных тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для механической обработки. Наиболее часто для медикаментозной обработки корневых каналов применяются следующие группы препаратов: 9.2.1. Препараты нитрофуранового ряда Вещества этой группы обладают широким спектром антисептического действия, в том числе в отношении микроорганизмов, резистентных к другим медикаментам. Они обладают также антиэкссудативным эффектом, оказывают стимулирующее воздействие на фагоцитоз. Для промывания корневых каналов используют 0,5%-ный раствор фурацилина; 0,1-0,15%-ные растворы фурадонина, фуразолидона. 9.2.2. Четвертичные аммонивые соединения Это катионные детергенты, оказывающие бактерицидное и бактериостатическое действие на неспорообразующие бактерии и дрожжеподобные грибы. Для промывания корневых каналов при эндодонтическом лечении применяют водные растворы препаратов этой группы: 0,1%-ный раствор декамина, 0,15%-ный раствор декаметоксина. 9.2.3. Препараты йода Наиболее популярным препаратом этой группы является йодинол. Он является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту. Имеет темно-синий цвет. Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репаративную регенерацию. Активный йод выделяется постепенно, обеспечивая пролонгированное лечебное действие. В эндодонтии йодинол применяют для медикаментозной обработки 310 корневых каналов, а также в качестве индикатора чистоты корневого канала, т.к., при соприкосновении со средами, содержащими продукты распада тканей и гноем, он обесцвечивается. 9.2.4. Протеолитические ферменты Протеолитические ферменты являются эффективным средством для лечения периодонтитов. Они способны расщеплять некротические массы, разжижать экссудат и кровяные сгустки, улучшать отток из очага воспаления, не нанеся при этом вреда живым тканям. Кроме того, протеолитические ферменты стимулируют фагоцитоз, разрушают бактериальные токсины, оказывают противовоспалительное и противоотечное действие. Для промывания каналов применяют растворы трипсина, химотрипсина, панкреатина, химопсина. При использовании ферментов для промывания каналов применение антисептиков, спирта и эфира противопоказано, так как протеолитические ферменты инактивируются этими препаратами. 9.2.5. Хлорсодержащие препараты. Хлорсодержащие препараты оказывают бактерицидное, дезодорирующее и слабое отбеливающее действие. Они активны по отношению к большинству бактерий, грибов и вирусов. Не оказывают токсического действия на ткани периодонта. Наиболее эффективным и распространенным препаратом этой группы является гипохлорит натрия (NaOCl). Является хорошим растворителем живых, некротизированных и химически фиксированных тканей, обладает бактерицидным действием. Бактерицидное действие гипохлорита натрия обусловлено образованием хлорноватистой кислоты и выделением газообразного хлора. Максимальный бактерицидный эффект достигается при нагревании препарата до 37°С. Применяется гипохлорит натрия в виде водных растворов концентрации от 1 до 5%. Раствор гипохлорита натрия выпускается различными фирмами в виде готовых стабилизированных препаратов. Например, фирма «Septodont» выпускает препарат «Parcan», содержащий гипохлорит натрия в стабилизированном очищенном 3% виде. Выпускается во флаконах по 250 ml. Препараты гипохлорита натрия используются путем многократного промывания корневого канала при помощи шприца с эндодонтической иглой. Для обработки одного канала требуется 5-10 ml раствора. Препараты, содержащие гипохлорит натрия, являются химически активными веществами. Это очень едкие вещества, которые могут вызвать некроз слизистой оболочки полости рта, вызывать реакцию при попадании в периапикальные ткани в большом объеме, могут отбеливать ткань, вызывать коррозию оборудования. Поэтому в клинических условиях препараты гипохлорита натрия следует применять с осторожностью. Другими достаточно широко распространенными из этой группы являются 2% растворы хлорамина и хлорамина Т. 9.2.6. Перекись водорода 311 В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания корневых каналов применяется 3%-ный водный раствор перекиси водорода (Н2О2). Соприкасаясь с тканями, перекись водорода разлагается на воду и атомарный кислород. Выделение пузырьков газа способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных опилок за счет вспенивания, а кислород оказывает бактерицидное действие на анаэробную флору. Однако, перекись водорода, в отличие от гипохлорита натрия, не обладает свойством растворять некротизированные органические ткани и поэтому в эндодонтии рекомендуется поочередное применение этих препаратов для промывания каналов: между этими растворами происходит бурная реакция с выделением атомарного кислорода и хлора. В результате качество медикаментозной обработки корневого канала значительно повышается. Следует иметь в виду, что растворы, применяемые для корневых каналов, оказывают достаточный антисептический эффект только при использовании в достаточном объеме и при достаточной концентрации. Выбор препарата зависит от степени инфицированности канала и степени выраженности заапикальных изменений. 9.2.7. Средства для распломбировки корневых каналов Иногда возникает необходимость «перелечивания» зубов. Для размягчения пломбировочных материалов, находящихся в канале, используются две группы препаратов: 1) для размягчения эвгенатов (эвгенатных паст); 2) для размягчения фенопластных смол (резорцин-формалиновая). Для размягчения эвгенатов выпускаются препараты: – «Сольвадент-жидкость», «Сольвадент-гель» (ВладМИВА); – «Endosolv E» (Septodont); – «DPS-7» (Spad); – «Эвгенат» (Омега). Для размягчения фенопластных смол: – «Endosolv R» (Septodont); – «Resolv R» (Pierre Rolland); – «Фенопласт» (Омега); – «Сольвадент-жидкость», и «Сольвадент-гель» (ВладМиВа); – «Root canal Resin Remover» (P.D.S.A.) и др. Способ применения препаратов: после удаления пломбы и подкладочного материала бором обрабатывается устье канала. Раствор вносится в устье канала браншами пинцета, либо на ватном шарике. После входа в канал раствор вносится на эндодонтическом инструменте, а по мере продвижения по каналу и по мере расширения – на турунде или бумажном сорбенте, оставляя в канале на 1-2 минуты. Растворы можно применять для отсроченной распломбировки, оставляя отжатый тампон на устье канала, либо турунду в канале на 1-2 дня. В случае применения растворов для распломбирования эвгенатных паст, необходимо использовать временный пломбировочный материал, который не содержит 312 эвгенола. Растворы могут вызвать ожог слизистой оболочки полости рта. После применения средств для распломбировки корневых каналов необходимо тщательно промывать канал и высушить. 9.3. Средства для остановки кровотечения из корневых каналов В процессе эндодонтического лечения довольно часто возникает кровотечение из корневого канала. Оно затрудняет механическую и медикаментозную обработку, не позволяет качественно запломбировать канал, может привести к окрашиванию коронки зуба и создает опасность возникновения гематомы в области верхушки корня, что может стать причиной болей после лечения, развития воспалительных осложнений. Наиболее частые причины кровотечения: – отрыв пульпы при ее удалении пульэкстрактором; – травма периодонта инструментом при неправильном определении рабочей длины; – перфорация стенки канала. Для остановки кровотечения из корневого канала используют химические и физические средства. Из химических средств используются: 1. Препараты, обладающие сосудосуживающим и вяжущим действием. Препараты этой группы применяются наиболее часто. Они обладают мягким, физиологичным действием. Это – комплексные препараты, они содержат в своем составе сосудосуживающие вещества – адреналин и его аналоги, и вяжужие вещества – алюминиевые квасцы, аминокапроновую и альгиновую кислоту. 2. Сильнодействующие, прижигающие средства. В эту группу веществ входят 10%-ный раствор перекиси водорода, жидкость фосфат-цемента. Эти препараты обладают сильным раздражающим действием, поэтому в настоящее время применяются редко. 3. 3%-ный раствор перекиси водорода (Н2О2). Соприкасаясь с тканями перекись водорода разлагается на воду и атомарный кислород. При этом происходит механическая обработка канала, обеспечивается бактерицидный эффект. Кроме того, перекись водорода оказывает кровоостанавливающее действие, поэтому может использоваться для остановки кровотечения. 3%-ный раствор перекиси водорода, оказывая кровоостанавливающее действие, не вызывает прижигающий эффект. Применяется для остановки кровотечения после удаления пульпы. Из физических средств используются: 1. Диатермокоагуляция пульпы в канале. Это применение с лечебной целью электрического тока высокой частоты (1-2 МГц), небольшого напряжения (150-200V), большой силы (до 2А) и плотности (6-10 мА/мм²). При проведении диатермокоагуляции в месте контакта электрода с тканями за счет превращения электрической энергии в тепловую происходит повышение температуры до 60-80ºС. Это приводит к денатурации белков, разрушению нервных окончаний, коагуляции сосудов. Стенки сосудов при этом заворачиваются внутрь, кровь свертывается и просвет сосудов закрывается. 313 Проведение диатермокоагуляции позволяет не только остановить кровотечение из корневого канала, но и предупредить связанные с этим осложнения. В случае лечения пульпита под анестезией вазоконстриктор, содержащийся в препарате для анестезии, вызывает регионарный спазм сосудов и ишемию тканей, поэтому в момент проведения эндодонтических манипуляций и удаления пульпы кровотечения из каналов, как правило, не наблюдается. Когда же действие вазоконстриктора заканчивается (а канал к этому моменту уже запломбирован), сосуды расширяются и из них начинается кровотечение – в периапикальной области образуется гематома. Кроме того, диатермокоагуляция позволяет оказывать воздействие на микрофлору корневых каналов, произвести полную и качественную девитализацию пульпы, превратив ее в плотный асептический тяж, что облегчает удаление ее из канала. В стоматологической практике для проведения диатермокоагуляции используют аппараты «ДКС-2», «ДКС-2М» и др. Методика проведения диатермокоагуляции: – аппарат подготавливают к работе. Мощность устанавливают на 6-8 делений шкалы (это соответствует плотности тока 6-8 мА/мм²); – зуб изолируют от слюны, высушивают. Если разрушена придесневая стенка, ее восстанавливают (липким воском или СИЦ), чтобы избежать утечки тока и ожога десневого края; – в корневой канал на рабочую длину вводится эндодонтический инструмент в соответствии с размером канала; – электродом диатермокоагулятора прикасаются к металлическому стержню инструмента и замыкают электрическую цепь на 2-3 секунды. После диатермокоагуляции приступают к удалению корневой пульпы и инструментальной обработке каналов. Нужно помнить, что коагуляция пульпы происходит только в месте непосредственного контакта пульпы с электродом, т.е. коагуляция произойдет на глубине введения эндодонтического инструмента. 9.4. Средства для высушивания корневых каналов Заключительным этапом подготовки канала к пломбированию является его высушивание. С этой целью применяются летучие, быстро испаряющие вещества: спирт, эфир, хлороформ. Они также обезвоживают пристеночный дентин, оказывают бактерицидное действие. Эти вещества вносятся в корневой канал на ватной турунде или бумажном штифте. Через несколько секунд происходит полное испарение введенной в канал жидкости. Значительно превосходят традиционно применяемые спирт и эфир средства фирмы «Septodont»: «Гидроль» и «Гидрил Спрей», «Гидроль» не только высушивает канал, но и обезжиривает его стенки, создавая оптимальные условия для контакта с ними пломбировочного материала. «Гидрил Спрей» по составу аналогичен препарату «Гидроль», выпускается в аэрозольной упаковке. 314 Тестовые задания по эндодонтии: 1. Назовите геометрический символ дрильбора: 1) квадрат; 2) круг; 3) треугольник; 4) звездочка; 5) завиток. 2. Назовите геометрический символ К-файла: 1) квадрат; 2) круг; 3) треугольник; 4) звездочка; 5) завиток. 3. Назовите геометрический символ бурава Хедстрема: 1) квадрат; 2) круг; 3) треугольник; 4) звездочка; 5) завиток. 315 4. Назовите геометрический символ каналонаполнителя: 1) квадрат; 2) круг; 3) треугольник; 4) звездочка; 5) завиток. 5. Назовите геометрический символ пульпэкстрактора: 1) квадрат; 2) круг; 3) треугольник; 4) звездочка; 5) завиток. 6. Укажите инструменты для расширения корневого канала: 1) бурав; 2) пульпэкстрактор; 3) корневая игла; 4) рашпиль; 5) каналонаполнитель. 7. Укажите инструменты для пломбирования корневого канала: 1) корневая игла; 2) бурав; 3) каналонаполнитель; 4) рашпиль; 5) корневой штопфер. 8. Назовите специальные эндодонтические инструменты для расширения устьев корневых каналов; 1) фиссурный бор; 2) Gates-Glidden; 3) Largo; 4) шаровидный бор. 9. Назовите эндодонтические инструменты для прохождения корневых каналов: 1) каналонаполгитель; 2) К-файл; 3) Н-файл; 4) К-ример (дрильбор); 5) пульпэкстрактор. 10. Определить длину корневого канала можно: 1) корневой иглы, введенной в корневой канал до ощущения пациентом легкого укола; 2) корневой иглы, введенной в корневой канал и рентгенограммы; 3) апекслокатора. 11. Назовите длину корневого канала при удалении живой пульпы: 1) на 1,5 мм меньше рентгенологической длины; 316 2) на 1,0 мм меньше рентгенологической длины; 3) на 0,5 мм меньше рентгенологической длины. 12. Последовательное препарирование корневого канала от верхушки к устью эндодонтическими инструментами проводится: 1) апикально-корональным методом; 2) коронально-апикальным методом. 13. Последовательное препарирование корневого канала от устья к верхушке эндодонтическими инструментами уменьшающихся размеров является: 1) коронально-апикальным методом 2) апикально-корональным методом; 14. С какой целью проводится инструментальная обработка корневого канала: 1) лучшего обзора; 2) дезинфекции; 3) удаление инфицированного дентина и одновременно расширения корневого канала; 4) для удаления содержимого корневого канала. 15. Какой препарат используется для химического способа расширения корневого канала: 1) 5% раствор хлорамина; 2) 0,5% раствор фурацилина; 3) 3% раствор перекиси водорода; 4) 10-20% раствор ЭТДА; 5) 2% раствор хлорамина. 16. Для промывания корневых каналов чаще всего используют: 1) гвоздичное масло; 2) 3% раствор гипохлорита натрия; 3) 2% раствор хлорамина; 4) 3% раствор перекиси водорода. Ответы: 1 – 3); 2 – 1); 3 – 2); 4 –5); 5 – 4); 6 – 1),4); 7 – 1),3),5); 8 – 2),4); 9 –4); 10 –2),3); 11 – 1); 12 –1); 13 – 1); 14 – 3); 15 – 4); 16 – 2),4). 317 Тема14. Пломбирование корневого канала. Пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов. Классификация. Пластичные пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов, состав и свойства. Методы приготовления и техника пломбирования твердеющими и нетвердеющими пастами. План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Демонстрация преподавателем методов приготовления и техники пломбирования твердеющими и нетвердеющими пастами. 4. Самостоятельная работа студентов по освоению методов приготовления и техники пломбирования твердеющими и нетвердеющими пастами. 5. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 7. Подведение итогов занятия. 8. Задание на дом: Нарисовать в альбоме зубы с запломбированными пластичными пломбировочными материалами корневыми каналами. Теоретическая часть 10. Пломбирование корневого канала Пломбирование (обтурация) корневого канала является одним из важнейших этапов эндодонтического лечения, в значительной мере определяющим успех лечения. Система корневых каналов должна быть герметически запечатана, чтобы предотвратить сообщение между средой канала и периодонтальным пространством. Герметизация канала зуба предотвращает возникновение очагов вторичной инфекции и создает благоприятные биологические условия для заживления. Для пломбирования каналов предложено большое количество материалов, приспособлений и методик. 10.1. Пломбировочные материалы для корневых каналов Пломбировочные материалы для корневых каналов должны отвечать ряду требований: – Не вызывать раздражения периодонта. – Легко вводиться и при необходимости выводиться из корневого канала. – Быть герметичными (не давать усадки, обладать хорошей адгезией). – Обладать достаточным временем твердения. – Не рассасываться в просвете корневого канала. – Обладать антисептическими и противовоспалительными свойствами, способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей. – Быть рентгеноконтрастными. – Не нарушать адгезии, краевого прилегания и отверждения постоянных пломбировочных материалов. 318 – Не окрашивать ткани зуба. Материалы для пломбирования каналов делятся на: I. Пластичные: I.1. твердеющие; I.2. нетвердеющие. II. Непластичные (первичнотвердые). Согласно другой классификации, материалы для заполнения каналов подразделяются на два вида: – силеры (от англ.– («to seal»)запечатывать, герметизировать) – закупоривающие, герметизирующие вещества; – филлеры (от англ. «to fill» – заполнять, пломбировать) – вещества и средства, заполняющие просвет канала. 10.I.1. Пластичные твердеющие пломбировочные материалы Пластичные твердеющие материалы для пломбирования корневого канала называются эндогерметиками или силерами. Они делятся на несколько групп: 10.I.1.1. Цементы: 10.I.1.1.1. Цинкфосфатные цементы Длительное время использовался жидкозамешанный фосфат-цемент. К положительным свойствам этого материала относили: легкость введения в канал, хорошее прилегание к стенкам канала, низкую растворимость в тканевой жидкости, рентгеноконтрастность. Однако для использования этого материала для пломбирования корневых каналов необходимо учитывать его серьезные недостатки: – быстрое отверждение (4-5 минут) – приводит в случае необходимости к невозможности допломбировывания канала; – высокая вероятность раздражающего действия на периапикальные ткани за счет повышенного содержания в цементной массе свободной фосфорной кислоты; – невозможность распломбирования канала в случае необходимости. Применяются цинкофосфатные цементы, как материалы для пломбирования каналов, крайне редко. 10.I. 1.1.2. Стеклоиономерные цементы (СИЦ) Стеклоиономерные цементы для пломбирования корневых каналов обладают: – химической адгезией к дентину, что позволяет осуществлять плотную, надежную и долговечную обтурацию канала; – более длительным временем отверждения (1,5-3 часа); – высокой прочностью, что делает их применение предпочтительным в случаях, когда необходимо укрепить истонченные, ослабленные стенки корневого канала с целью уменьшения опасности перелома корня; – достаточно хорошей рентгеноконтрастностью; – хорошими манипуляционными свойствами; – высокой биосовместимостью; – отсутствием усадки. 319 Основным недостатком СИЦ для пломбирования корневых каналов является трудность распломбирования канала в случае необходимости. Поэтому их применяют хотя бы с одним гуттаперчевым штифтом. В случае необходимости распломбирования канала, запломбированного СИЦ, следует иметь в виду, что отделению цемента от стенок способствует ультразвуковая обработка канала в сочетании с хлороформом. Для пломбирования корневых каналов используются материалы, время отверждения которых составляет 1,5-3 часа, такие как: «Endion» (Voco), «KetaсEndo» (ESPE), «Endo-Jen (Jedental). Компания «ВладМиВа» выпускает СИЦ для пломбирования корневых каналов – «Стиoдeнт», однако, материал имеет короткое «рабочее» время (4-5 минут). Применять для фиксации анкерных штифтов и культевых вкладок СИЦ для пломбирования корневых каналов нельзя, так как время их отверждения довольно длительное. 10.I. 1.1.3. Цинкоксидэвгенольные цементы Препараты этой группы являются высокоэффективными эндогерметиками. Основу их составляет жидкозамешанная цинкоксидэвгенольная паста. При смешивании оксида цинка с эвгенолом происходит химическая реакция с образованием нерастворимой соли – эвгенолята цинка. Материал твердеет в канале в течение 12-24 часов. Положительные свойства цинкоксидэвгенольных цементов, как материалов для пломбирования корневых каналов: – легко вводятся в корневой канал, при необходимости легко удаляются из канала; – оптимальное время твердения в корневом канале; – хорошее прилегание к стенкам канала; – образование в канале нерастворимой массы, не дающей усадки; – антисептическое, противовоспалительное, лечебное действие продолжается до их полного затвердевания; застывшая масса в корневом канале является биологически нейтральной; – рентгеноконтрастны. Как материалы для пломбирования корневых каналов цинкоксидэвгенольные цементы имеют и отрицательные свойства: – вероятность рассасывания в корневом канале; – вероятность окрашивания коронки зуба; – вероятность нарушения процесса отверждения композита при последующем пломбировании, поэтому желательно отсроченное реставрирование через 2-3 суток. Цинкоксидэвгенольные цементы делятся на: А) истинные, мягкие цинкоксидэвгенольные цементы; Б) цинкоксидэвгенольные цементы смешанной рецептуры. К истинным цинкоксидэвгенольным цементом относятся: – Эвгедент (Радуга-Р): порошок + жидкость. Порошок содержит оксид цинка, гидроксиапатит. Жидкость содержит эвгенол и пластификатор. – «Эвгецент» (Радуга-Р): порошок + жидкость. Порошок содержит оксид 320 цинка, жидкость – эвгенол. – «Pulp canal sealer» (Voco): порошок +жидкость. Выпускается двух видов: с нормальным и удлиненным временем работы. Добавление к цинкоксидэвгенольному цементу различных веществ позволяет корректировать свойства и терапевтический эффект препаратов в нужном направлении. В качестве добавок используются антисептики, кортикостероиды, рентгеноконтрастные вещества. Таким образом, получаются цинкоксидэвгенольные цементы смешанной рецептуры: – «Canason» (Voco). Содержит дексаметазон, гидрокортизонацетат и параформальдегид. Жидкость – эвгенол. – «Cortisomol» (Pierre Rolland): порошок + жидкость. Содержит гидрокортизон, параформальдегид, тимол йодид. – «Endomethasone» (Septodont) – материал на основе цинкоксидэвгенольного цемента. В состав порошка включены дексаметазон, гидрокортизонацетат, дийодтимол, триоксиметилен, рентгеноконтрастный наполнитель. Жидкость – эвгенол и бадьян. Введение в состав материала кортикостероидных препаратов (дексаметазона и гидрокортизона) позволяет снизить риск развития болезненных реакций со стороны периодонта после эндодонтического лечения. Антисептики (дийодотимол и параформальдегид) обеспечивают обезвреживание органических остатков в дентинных канальцах и дельтовидных ответвлениях, воздействуют на микрофлору периапикального очага при периодонтитах. Фирма «Septodont» выпускает три разновидности этого материала: «Endomethasone», «Endomethasone ivory», «Endomethasone N.». Благодаря выраженному терапевтическому эффекту «Endomethasone» показан в первую очередь при лечении деструктивных форм периодонтита, гангренозном пульпите, пломбировании зубов «не выдерживающих герметизма». Однако он может применяться и во всех других случаях, когда требуется пломбирование корневого канала. «Endomethasone» имеет оранжево-розовый цвет, поэтому, если тщательно не удалить излишки пасты из коронковой части зуба, может произойти окрашивание коронки зуба после эндодонтического лечения. Избежать этого помогает использование препарата «Endomethasone ivory» (cлоновая кость), который имеет желтоватый цвет, не окрашивает ткани зуба. В остальном его свойства и состав аналогичны «Endomethasone». «Endomethasone N» не содержит дексаметазона, активных соединений йода и параформальдегида. Благодаря этому, он обладает более мягким действием, поэтому «Endomethasone N» является более приемлемым для пломбирования корневых каналов. – «Estesone» (Septodont) по составу отличается от «Endomethasone». Содержит гидрокортизон, дийодтимол, нитрофуразон, рентгеноконтрастный наполнитель. Препарат не содержит параформальдегид, который может оказывать раздражающее и токсическое действие на живые ткани. Благодаря сочетанию двух антисептиков к интенсивному, но кратковременному эффекту нитрофуразона добавляется длительное, слабое бактерицидное действие дийтодтимола. «Estesone» считается наиболее 321 универсальным и высокоэффективным материалом для пломбирования корневых каналов из группы цинкоксидэвгенольных цементов. 10.1.1.3. Пасты 10.I.1.3.1. Пасты на основе смол 10.I.1.3.1.1. Фенопластные (на основе резорцин-формальдегидной смолы) пасты. В основе препаратов этой группы лежит резорцин-формалиновая паста. Паста готовится ex tempore путем добавления к 2-3 каплям (40%-ного водного раствора формальдегида) кристаллического резорцина до насыщения, затем добавляется катализатор – 2-3 кристалла хлорамина. Полученная жидкость смешивается с оксидом цинка до консистенции пасты. Отверждение пасты происходит в течение нескольких часов за счет полимеризации формалинрезорциновой смеси с образованием фенол-формальдегидной пластмассы. Аналогичная химическая реакция происходит при проведении импрегнации содержимого корневых каналов резорцин-формалиновым методом. Но предпочтение следует отдавать готовым препаратам, изготовленным фабричным способом и содержащим оптимальное соотношение активных компонентов. Положительные свойства препаратов на основе резорцин-формальдегидной смолы: – сильное антисептическое действие; – обеззараживание содержимого дентинных канальцев, дельтовидных ответвлений, пульпы в непройденной части канала; – хорошие манипуляционные свойства; – рентгеноконтрастность; –биологическая нейтральность после отверждения. Отрицательные свойства: – высокая токсичность компонентов; – раздражающее действие на ткани периодонта; – окрашивание коронки зуба в розовый цвет. Для улучшения свойств пасты фирмы-производители добавляют в ее состав различные вещества: глицерин – для повышения пластичности, гормональные препараты – для предотвращения болей после пломбирования, сульфат бария – для рентгеноконтрастности. Фирма «Septodont» выпускает препарат «Forfenan» на основе резорцинформалиновой пасты с добавлением дексаметазона и сульфата бария. Препарат содержит 2 жидкости: первая жидкость – формалин, вторая жидкость для затвердевания – резорцин. Паста твердеет в корневом канале в течение 24 часов, образуя нерастворимую, рентгеноконтрастную массу, состоящую из фенолформальдегидной пластмассы и антисептических компонентов. Паста, введенная в канал, в процессе полимеризации нагревается, выделяя газообразный формальдегид, который проникает в микроканальцы, дезинфицируя их. Следует учитывать, что «Форфенан» может вызывать окрашивание коронки зуба в розовый цвет, поэтому его не следует применять при 322 пломбировании фронтальных зубов. «Форфенан» используется при лечении периодонтитов и гангренозного пульпита, когда необходимо обезвредить микрофлору в дополнительных канальцах. Высока эффективность применения этого препарата в детской стоматологической практике при эндодонтическом лечении временных зубов. Также «Форфенан» применяется при депульпировании зубов перед ортопедическим лечением. Аналогичным терапевтическим эффектом обладает «Крезопаста» (Septodont) – готовая однокомпонентная самоотвердевающая паста для пломбирования корневых каналов. В ее состав входят: парахлорфенол, камфора, сульфат цинка. Она не содержит формалина и его производных, не оказывает мумифицирующего эффекта, не окрашивает коронку зуба. Летучий антисептик парахлорфенол способен проникать в систему микроканальцев, обеспечивая длительный антисептический эффект. Канал должен быть абсолютно сухим, так как при малейшем наличии влаги паста моментально твердеет. С химической точки зрения процесс отверждения «Крезопасты» близок к процессу отверждения цинксульфатных цементов (искусственный дентин). Применение «Крезопасты» показано при пломбировании плохо проходимых корневых каналов с неполной экстирпацией пульпы, хотя она может применяться и в хорошо проходимых каналах. Из группы резорцин-формалиновых паст получили также применение: – «Resoplast» (Pierre Roland): порошок + 2 жидкости. Порошок содержит гидрокортизон, экципиент. Первая жидкость – фенол, раствор формальдегида, антисептик. Вторая жидкость – резорцин (отвердитель). – «Резодент» (Радуга-Р): порошок + 2 жидкости. Порошок содержит параформ и наполнитель. Первая жидкость содержит резорцин, вторая жидкость – формалин. – «Treatment Spad» (Spad): порошок + 2жидкости. – «Форедент» (Spofa Dental); – «Эндоформ» (Сhema, Польша) и др. 10.I.1.3.2. Пасты на основе эпоксидных смол Материалы этой группы изготавливаются на основе эпоксидно-аминных полимеров с добавлением рентгеноконтрастных наполнителей. Они представляют собой системы типа «порошок-жидкость» или «паста-паста». Твердеют после смешивания компонентов, отверждение происходит при температуре тела в течение 8-36 часов. Необходимо помнить, что кислород (перекись водорода в канале) ингибирует реакцию полимеризации и нарушает процесс отверждения материалов этой группы. Также следует иметь в виду, что при недостаточном высушивании корневого канала возможно нарушение краевого прилегания и герметизма корневой пломбы. Популярными являются препараты этой группы: – «Эндодент», «Интрадонт» (Медполимер) – медленно твердеющие материалы на основе эпоксидных смол. В качестве порошка используется 323 сульфат бария (эндодент) или порошок фосфат-цемента (интрадонт). Материалы медленно твердеют (3-5 часов), обладают хорошей адгезией. – «АН-26» (Dentsply). Имеется большой опыт клинического применения в стоматологии этого материала. Представляет собой систему «порошокжидкость». Это своеобразный клей на основе бисфенола эпоксидной смолы; катализатор – гексаметилентетрамин. В процессе полимеризации выделяется небольшое количество формальдегида, но затвердевший материал абсолютно инертен. «АН-26» нечувствителен к влаге, хотя надежной герметизации канала в данном случае не происходит. – «АН Plus» (Dentsply). Представляет собой систему «паста-паста», усовершенствование состава «АН-26». Основа препарата – эпоксидная смола, но за счет добавления специального наполнителя (термопластический полимер –эпоксиаминполимер) обладает повышенной прочностью. Рабочее время 4 часа при 23˚С. Время твердения 8 часов. – Аналогом «АН-26» является «БелАН» (ВладМиВа). Представляет собой систему «порошок-жидкость». Порошок – гексаметилентетрамин, наполнитель. Жидкость – модифицированная эпоксидная смола. Материал твердеет в течение 24-36 часов. Материалы на основе эпоксидных смол обладают хорошей адгезией, низкой усадкой, биологически нейтральны. Они являются эндогерметиками (силерами), применяются в сочетании с первичнотвердыми материалами – гуттаперчевыми штифтами, термафилами и т.д. 10.I.1.3.3. Пасты на основе гидроксида кальция и полимеров Препараты этой группы представляют собой полимерные соединения с добавлением гидроксида кальция. Полимерные эндогерметики, содержащие гидроксид кальция имеют примерно такие же свойства, что и материалы на основе эпоксидных смол, но имеют отличительные особенности: – способность стимулировать процессы регенерации в тканях пародонта за счет лечебного действия гидроксида кальция; – несколько большая растворимость и, следовательно, большая вероятность рассасывания в корневом канале. Материалы этой группы следует применять в сочетании с первичнотвердыми материалами – гуттаперчевыми штифтами, термафилами. Представителями материалов этой группы являются препараты: – «Sealapex» (Kerr). Представляет собой систему «паста-паста». Материал рентгеноконтрастен, быстро твердеет в корневом канале, обладает низкой усадкой и растворимостью, уменьшает послеоперационную чувствительность. Присутствие влаги является обязательным условием отверждения материала. Действие гидрооксида кальция прекращается со времени окончательного затвердевания материала. Материал термостабилен, это дает возможность использовать его при работе с «термафилом» и горячей гуттаперчей. «Sealapex» показан в первую очередь при лечении деструктивных форм периодонтитов, но может применяться и во всех случаях, когда требуется пломбирование корневого канала. 324 – «Apexit» (Vivadent). Аналогичен препарату «Sealapex». 10.I.2. Нетвердеющие пластичные пломбировочные материалы Нетвердеющие пластичные пломбировочные материалы используются для временного пломбирования корневых каналов, что позволяет проводить более дифференцированное и обоснованное лечение деструктивных форм периодонтитов, кистогранулем, радикулярных кист и медикаментозных периодонтитов. Временная обтурация корневого канала – это заполнение их пластическими нетвердещими материалами, обладающими определенными свойствами, на период времени от нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоянным обтурационным материалом. Обтурация может быть кратковременной (до нескольких суток) и долговременной (до нескольких месяцев). Для временной обтурации целесообразно использовать пастообразные материалы, хорошо заполняющие канал и обеспечивающие в течение всего времени обтурации поддержание на достаточном уровне концентрации лекарственного вещества. Они приготовлены на растительных маслах (гвоздичном, облепиховом, камфорном маслах, глицерине, витаминах А, E в масле, каратолине) с добавлением окиси цинка и белой глины (для создания пластичной консистенции пасты). Иногда временную обтурацию пастами заменяют повязками с жидкими лекарственными формами на турундах или бумажных абсорбционных штифтах. В пасты добавляют активные вещества, обладающие антисептическими, бактерицидными, противовоспалительными, минерализующими свойствами. Это могут быть: витамины, ферменты, антибиотики, фторид натрия, гидроксид кальция, йодоформ и др. Нетвердеющие пасты рассасываются в корневом канале, не обеспечивают длительной, надежной обтурации апикального отверстия, поэтому в настоящее время для постоянного пломбирования каналов их не применяют, но они достаточно эффективны для временного пломбирования корневых каналов. Основными целями временной обтурации являются: – антисептическое и очищающее действие на систему корневых каналов и дентинных канальцев; – антисептическое и очищающее действие на очаг воспаления в периодонте; – стимуляция репаративной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного отростка; – изоляция канала при невозможности завершения его обработки в одно посещение. Применяют несколько видов нетвердеющих паст: 10.I.2.1. Антисептические и противовоспалительные пасты В состав препаратов этой группы включают сильнодействующие антисептики: тимол, формалин, фенол, антибиотики, йодоформ, камфору, ментол и другие лекарственные средства. Эти пасты рентгеноконтрастны, не твердеют, медленно рассасываются в 325 каналах. Применяются для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов; при эндодонтическом лечении молочных зубов (в этом случае паста выполняет роль постоянного пломбировочного материала – рассасывание корня и пасты идет синхронно). Представители этой группы: – Паста «Tempophore» (Septodont). Содержит тимол, креозот, йодоформ, камфору, ментол. Паста обладает дезинфицирующим и дезодорирующим действием, не вызывает дисбактериоза, стимулирует защитные свойства тканей периодонта. Применяется для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов и детской стоматологической практике при лечении периодонтитов зубов, в том числе с рассасывающимися корнями, паста не препятствует при этом развитию зачатка постоянного зуба. – «Иодент» (Радуга-P) – отечественный аналог «Tempophore». Содержит йодоформ. Не рекомендуется применять у детей младше 7 лет. Не влияет на зачаток постоянного зуба. – «Septomixine forte» (Septodont). Представляет собой нетвердеющую, рассасывающую антибактериальную пасту широкого спектра действия. Включение ее в состав трех антибиотиков (сульфат полимиксина, тиротрицин, сульфат неомицина) с широким спектром антибактериального и противогрибкового действия дает возможность эффективно подавить флору корневого канала, избежать образования антибиотикорезистентных штаммов. Дексаметазон, входящий в состав пасты, уменьшает воспалительные и аллергические явления. Применяется «Septomixine forte» при лечении гранулирующего и гранулематозного периодонтитов, медикаментозного (мышьяковистого) периодонтита. Канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется этой пастой при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой. При повторных посещениях с интервалом от двух до десяти суток паста из каналов удаляется и заменяется новой порцией. При положительной динамике патологического процесса (исчезновение болевых ощущений, воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется твердеющим материалом на основе цинкоксидэвгенола смешанной рецептуры (например, «Эндометазоном»). – «Grinazole» (Septodont) – паста на основе метронидазола (содержит 10% метронидазола). Метронидазол эффективно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов. Пасты на основе метронидазола предназначены для временного заполнения сильно инфицированных корневых каналов, особенно при преобладании в них анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и хронических периодонтитах). Они позволяют даже острые периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба – предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости 326 рта и улучшается прогноз течения заболевания. Паста на основе метронидазола вводится в канал при помощи каналонаполнителя, на устье канала накладывается стерильный ватный шарик и зуб герметично закрывается повязкой. Пасты на основе метронидазола предназначены для активного лечения, поэтому пасту в канале меняют через 1-2 дня, до полного исчезновения всех симптомов заболевания. 10.I.2.2. Пасты на основе гидроксида кальция Гидроксид кальция за счет сильнощелочной реакции (рН – около 12) обладает противовоспалительным эффектом. При заполнении им корневого канала он оказывает бактерицидное действие, разрушает некротизированные ткани, стимулирует остео -, дентино - и цементогенез (в результате стимулирования щелочной фосфатазы), что способствует: – окончанию формирования корней при их незавершенном развитии; – образованию «биологической пломбы» в дельтовидных ответвлениях и в дополнительных каналах; – способствует образованию костных структур при наличии очага деструкции в периодонте. Применение нетвердеющих паст на основе гидроксида кальция показано в качестве временного внутриканального лекарственного средства при лечении деструктивных форм периодонта, кистогранулем и радикулярных кист. При применении препаратов на основе гидроксида кальция канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется пастой при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закупоривая макро- и микроканалы, обеспечивая их временную изоляцию. Паста в канале заменяется новой порцией через 6 недель после первого введения, а затем – один раз в месяц до достижения желаемого результата. При положительной динамике патологического процесса канал очищается и пломбируется постоянным твердеющим материалом. Гидроксид кальция в эндодонтических целях может использоваться в виде чистого порошка Са (ОН)2, например, в препаратах «Гликодент» (Радуга-Р), Calcium hydroxidym (Septodont). Порошок замешивается ex tempore на дистиллированной воде, физрастворе. Подобно препаратам гидроксида кальция действуют препараты на основе оксида кальция, например, препарат «Biocalex» (Spad). После введения препарата в корневой канал происходят две химические реакции: – медленная реакция при взаимодействии с влагой с образованием гидроксида кальция: CaO + H2O = Ca (OH)2, который обеспечивает дегидратацию системы каналов и некротизированной ткани; – быстрая реакция с углекислым газом, выделяемым живыми клетками: CaO + CO2 = CaCO3 – обеспечивает формирование защитной оболочки из карбоната кальция вокруг живых клеток. 327 Препарат «Calasept» (Scania Dental, Nordiska) представляет собой стерильную взвесь гидроксида кальция, расфасованную в шприцы и доставляемую в канал через стерильную иглу. Фирма «Septodont» выпускает препарат «Endocal», который представляет очищенный, высокодисперсионный порошок гидроксида кальция, помещенный в плотно закрытый стеклянный флакон и залитый дистиллированной водой (при контакте с кислородом препарат инактивируется с образованием карбоната кальция). Непосредственно перед употреблением (ex temporae) необходимое количество гидроксида кальция извлекают из пузырька шпателем, помещают на стекло и удаляют излишки влаги марлевым тампоном. После полноценной инструментальной и медикаментозной обработки канала при помощи каналонаполнителя заполняется препаратом «Endocal» c выведением небольшого количества за верхушку. Гидроксид кальция имеет такую же рентгеноконтрастность, как и дентин, поэтому, когда канал заполнен им, на рентгенограмме он не виден. Паста в канале должна быть заменена через 6 недель после первого введения. Допломбирование необходимо в последующем проводить через 1 месяц, под контролем рентгенографии. После достижения желаемого результата канал пломбируют твердеющей пастой на основе цинкоксидэвгенола. Альтернативой гидроксида и оксида кальция могу быть препараты на основе гидроксиапатита. Синтетический гидроксиапатит обладает рядом свойств, обеспечивающих его эффективность при лечении периапикальных очагов разрежения костной ткани и зубов с незавершенным формированием корня. В эндодонтии могут использоваться препараты гидроксиапатита: Гидроксиапол (Полистом), Кергап (НПП «Кергап), последний замешивается на физрастворе, эвгеноле, карбоксиметилцеллюлозе или добавляется в материал для обтурации канала. При эндодонтическом лечении постоянных зубов с незавершенным формированием корня одной из основных задач является обеспечение возможности завершения его формирования. Успешным исходом лечения постоянного зуба с незавершенным формированием верхушки корня является образование плотного барьера верхушки корня, которое носит название апексификация (apexification). Барьер может представлять собой остеодентин, клеточный или бесклеточный цемент, кость либо костеподобный материал. В настоящее время в целях апексификации предпочтение отдают гидроксиду кальция. Гидроксид кальция.замешивается на воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда на местном анестетике. Даже при выведении этого материала за верхушку корня он легко рассасывается. Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg J. L. 1974). При вероятной жизнеспособности корневой пульпы рекомендуется ампутационная техника лечения с дальнейшим покрытием культи пульпы нетвердеющим препаратом на основе гидроксида кальция. 328 Тестовые задания по материалам для пломбирования корневого канала: 1. В соответствии с современной классификацией материалы для пломбирования корневых каналов делятся на следующие группы: 1) временные; 2) пластичные нетвердеющие; 3) пластичные твердеющие; 4) постоянные; 5) первичнотвердые. 2. Основой для нетвердеющих паст является: 1) эпоксидные смолы; 2) вазелин-глицериновая смесь; 3) резорцин-формалиновая смесь; 4) эвгенол. 3. Укажите твердеющие пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов: 1) комбинированные пасты на масле, содержащие различные лекарственные средства; 2) фосфат-цемент, кальмецин, резорцин-формалиновая паста; 3) фосфат-цемент, «Endion» (Voco), эндодент, интрадонт, «Endomethasone»; 4) фосфат-цемент, паста, замешанная на облепиховом масле; 5) штифты металлические, гуттаперчевые, пластмассовые. 4. Укажите нетвердеющие пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов: 1) «Иодент», «Grinasole», «Calasept», пасты, приготовленные на растительных маслах; 2) фосфат-цемент, «Endion» (Voco), эндодент, интрадонт, «Endomethasone»; 3) штифты металлические, гуттаперчевые, пластмассовые; 4) «Canason», фосфат-цемент, «Endomethasone». Ответы: 1 – 2),3),5); 2 – 2); 3 –3); 4 – 1). 329 Тема15. Пломбирование корневого канала. Непластичные (первичнотвердые) пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов. Способы пломбирования корневых каналов – пломбирование одной пастой, с использованием каналонаполнителя, с использованием первичнотвердых материалов. План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Демонстрация преподавателем техники пломбирования корневых каналов. 4. Демонстрация в/фильмов («THERMAFIL»). 5. Самостоятельная работа студентов по освоению методов пломбирования корневых каналов. 6. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 7. Подведение итогов занятия. 8. Задание на дом: Нарисовать в альбоме зубы с запломбированными пластичными пломбировочными материалами корневыми каналами. Теоретическая часть 10.1.3. Непластичные (первичнотвердые) пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов Непластичные пломбировочные материалы представлены штифтами. Первичнотвердые материалы называют еще филлерами. Они применяются только в сочетании с пластичными твердеющими пастами (силерами) и служат для заполнения просвета корневого канала и повышения надежности пломбирования. В зависимости от материала, из которого они изготовлены, штифты бывают серебряные, титановые, пластмассовые и гуттаперчевые. Серебряные штифты имеют отрицательные свойства, которые препятствуют их широкому применению: коррозия в жидких средах с образованием токсических веществ для клеток и тканей, окислов серебра, изменение цвета зуба после обтурации, невозможность адаптации к форме канала из-за твердости. Они имеют круглое сечение, которое редко встречается в корневых каналах; жесткий кончик, который не может повторить анатомию верхушки корня. Серебряные штифты применяются в небольших каналах с круглым сечением. Имеют преимущество перед гуттаперчей в узких каналах, которые нельзя расширить более 25 размера. Титановые штифты не подвергаются коррозии, однако имеют все остальные недостатки серебряных штифтов. Пластмассовые штифты (акриловые) для обтурации каналов также не получили распространения в клинике. Наиболее удобно и эффективно применение штифтов из гуттаперчи. 330 Впервые гуттаперча была применена в 1867 году, является популярным пломбировочным материалом. Гуттаперча представляет собой высушенный сок гуттаперчевого дерева. Гуттаперча, применяемая для пломбирования корневых каналов, бывает в двух фазах: альфа и бета. Для изготовления гуттаперчевых штифтов используется бета-гуттаперча. Она индифферентна по отношению к тканям зуба и периапикальным тканям, обладает хорошей гибкостью и пластичностью, относительно высокой температурой плавления (+64˚С), не текучая, надежно обтурирует канал, рентгеноконтрастна, легко вводится и выводится из канала, материал не разрушается и не рассасывается в корневом канале, почти не изменяет объема. Гуттаперчу можно стерилизовать методом холодной дезинфекции (в 5% растворе гипохлорита натрия, либо в 2% растворе хлоргексидина биглюканата в течение 5 минут). Альфа-фаза гуттаперчи имеет такую же химическую формулу, как и бета -фаза, но была подвергнута прокаливанию промышленным способом, чем достигнуто уменьшение ее молекулярного веса. Это приводит к изменению физических свойств по сравнению с бета-фазой. При разогревании она становится липкой и приобретает текучесть, размягчается при более низкой температуре. Эта разогретая гуттаперча обладает уникальным эффектом «увлажнения», который позволяет ей прилипать к металлическим и пластиковым штифтам для внесения в канал без соскальзывания со штифта. Хорошая текучесть позволяет обтурировать дополнительные и латеральные каналы. Эти ее свойства позволили разработать новые технологии пломбирования корневых (системы «Ultrafil», «Qickfil», «Thermafil» и «Soft Corе») каналов. Недостатком альфа-гуттаперчи является потеря адгезии при охлаждении. Оба вида гуттаперчи сохраняют стабильность, применяются в зависимости от техники пломбирования. Материал, из которого изготавливаются гуттаперчевые штифты, имеет следующую рецептуру: – ß-гуттаперча – около 20% (обеспечивает стабильность формы, объем и упругость штифта); – оксид цинка – 60-75% (наполнитель); – воск (для обеспечения податливости и лучшей конденсации – от 1 до 4%); – сульфаты металлов для рентгеноконтрастности – от 1,5 до 17,3%; – биологические красители, антиоксиданты. Гуттаперчевые штифты выпускаются двух видов: – основные; – вспомогательные. Основные штифты (стандартизированные) изготавливаются в соответствии со стандартом JSO. Они обозначаются соответствующими номерами по JSO (от №15 до 140) и имеют ту же цветовую маркировку. Длина стандартного штифта равняется 28 мм. Однако при изготовлении сложно точно выдержать размер штифта; его размер может отличаться от указанного на 1-2 размера. Для калибровки 331 штифтов используют специальные калибровочные линейки. Если штифт больше указанного размера, он не помещается в калибровочное отверстие данного номера, если меньше – проталкивается в него (в этом случае для получения желаемого результата можно обрезать выступающий кончик). Вспомогательные штифты (нестандартные) – короче, имеют высокую конусность и заостренный кончик. Нестандартные штифты выпускаются 9 размеров от 15 до 55 размера. Обозначаются они буквами в зависимости от толщины. Существуют несколько видов нестандартных гуттаперчевых штифтов: стандарт АДА № 57, Японский тип, тип De Trey. Маркировка нестандартных гуттаперчевых штифтов (тип De Trey): – XX-F –extra-extra-fine (чрезвычайно тонкие); – X-F – extra-fine (очень тонкие); – F – fine (тонкие); – М – medium (средние); – L – large (большие); – X-L – extra-large (очень большие). 10.2. Способы пломбирования корневых каналов Пломбирование корневого канала может быть постоянным и временным. Временное пломбирование производится нетвердеющими пастами с лечебной целью. Постоянное пломбирование корневого канала является заключительным и важнейшим этапом эндодонтического лечения. Обтурация корневого канала – это плотное заполнение герметизирующими материалами его полости и дополнительных ответвлений в целях прекращения сообщения периодонта с полостью зуба, излечения очагов хронического воспаления в кости с формированием «цементной пробки» в области верхушечного отверстия. Состав, заполняющий просвет канала при постоянном пломбировании, называют корневой пломбой. Требования к корневой пломбе: – должна идеально прилегать к стенкам канала, обеспечивая герметичность на границе «материал/ткани зуба»; – должна заполнять весь просвет канала любой конфигурации; – должна быть однородной (гомогенной); – должна быть стерильной; – должна быть рентгеноконтрастной. Выполнение этих требований обеспечивается адекватной инструментальной и медикаментозной обработкой канала, высоким качеством применяемых материалов и правильным их выбором, соблюдением техники пломбирования, квалификацией врача-стоматолога. Существует большое количество методов пломбирования корневых каналов. Всемирная ассоциация стоматологов (FD) и Американская дентальная ассоциация (АДА) считают применение первичнотвердых материалов обязательным условием эффективного пломбирования корневого канала. Пломбировать каналы только одними пастами они не рекомендуют. Тем не 332 менее, в настоящее время еще применяется пломбирование каналов одной пастой. Основные методы обтурации корневого канала 10.2.1. Пломбирование одной пастой К преимуществам этого метода относятся простота проведения, относительная дешевизна, возможность проведения при узких, искривленных каналах зубов. Но метод имеет серьезный недостаток – он не гарантирует надежной обтурации канала. Метод применяется для временного пломбирования корневых каналов нетвердеющими лечебными пастами. При постоянном пломбировании каналов одной лишь пастой обычно используются твердеющие материалы на основе цинкоксидэвгенола и резорцин-формальдегидной смолы. Для обеспечения максимальной эффективности пломбирования паста должна иметь консистенцию сметаны. Пломбирование канала пастой проводится вручную и с помощью каналонаполнителя. Методика «ручного» пломбирования: 1. Подготовленный к пломбированию и хорошо высушенный корневой канал смазывают веществом, на котором была изготовлена паста (эвгенол, резорцин-формалиновая смесь). Это обеспечивает более легкое продвижение пасты к верхушечному отверстию и препятствует образованию воздушной пробки в апикальной части канала. 2. На кончике эндодонтического инструмента (К-римера, К-файла, корневой иглы) в канал вводят первую порцию пасты в небольшом количестве до верхушки. 3. Конденсируют пасту при помощи ватной турунды на корневой игле, или файле, бумажного штифта. 4. Вносят следующую порцию пасты, но на меньшую глубину и вновь конденсируют в канале. 5. Продолжают введение и конденсацию последующих порций пасты до полного заполнения канала. 6. Избыток пасты над устьем канала продавливают в канал с помощью плотного ватного шарика. 7. Проводят рентгенологический контроль качества пломбирования. Методика пломбирования с использованием каналонаполнителя (рис.116) Каналонаполнитель представляет собой обратную спираль, закрученную против часовой стрелки. При вращении ее в малоскоростном наконечнике по часовой стрелке на материал, помещенный на спираль, действует центробежная сила, которая выталкивает его со спирали. Пломбирование при помощи каналонаполнителя проводится в определенной последовательности: – подбор каналонаполнителя соответствующего размера, в зависимости от степени расширения корневого канала. Каналонаполнитель должен быть тоньше, чем последний инструмент, который применялся для расширения канала (табл.25). Это предотвращает 333 заклинивание каналонаполнителя в канале и образование в нем воздушных пробок. Таблица 25 Зависимость выбора размера каналонаполнителя от степени расширения корневого канала Размер каналонаполнителя № (№ по ISO) 1 (25) 2 (30) 3 (35) 4 (40) Размер по ISO, до которого был расширен канал 35 45 60 140 – каналонаполнитель фиксируют в малоскоростном наконечнике, рабочую часть инструмента погружают в пломбировочный материал, чтобы небольшое количество материала задержалось на спирали; – каналонаполнитель вводят в канал, прижимая его к стенке канала (это препятствует образованию воздушных пузырьков); инструмент погружают в канал, не доведя до верхушки на 1 мм (это способствует тому, что материал не будет выведен за верхушку); – бормашина включается на малые обороты (скорость вращения каналонаполнителя должна быть не более 800 об./мин.). Инструмент постепенно извлекается из канала при работающей бормашине (при выведении каналонаполнитель также следует прижимать к стенке канала) в течение 2-3 сек. – после выведения каналонаполнителя из канала бормашина выключается; – каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводя в канал на 2/3 рабочей длины, включают бормашину и нагнетают материал в канал; – процедуру повторяют, вводя каналонаполнитель на 1/3 рабочей длины; – избыток материала над устьем канала продавливают в канал с помощью ватного шарика; – осуществляют рентгенологический контроль качества пломбирования. Использование каналонаполнителя упрощает технику пломбирования, экономит время 334 Рис. 116. Методика пломбирования корневого канала пастой с использованием каналонаполнителя Недостатком пломбирования корневого канала пастами является отсутствие гарантии герметизма. Простейший способ преодолеть этот недостаток – пломбирование пастой с одним гуттаперчевым штифтом. Для этого используются стандартные гуттаперчевые штифты по размеру мастерфайла. Штифт смачивается пастой и вводится в канал на всю рабочую длину, надежно закрывая апикальное сужение. Придерживая штифт и прижимая его к стенке канала, пломбируется пастой пространство между штифтом и стенкой корневого канала. Затем горячим инструментом обрезается штифт. 10.2.2. Пломбирование корневых каналов с использованием первичнотвердых материалов Обязательным условием эффективного пломбирования при использовании первичнотвердых материалов является применение их с твердеющими пастами – эндогерметиками (силерами). Это необходимо для эффективной герметизации канала и предотвращения микроподтекания на границе «штифт/стенка канала». Пломбирование гуттаперчей Гуттаперча является оптимальным наполнящим материалом для корневых каналов: она не растрескивается в корневом канале, не дает усадки, обладает высокой гибкостью и пластичностью, обеспечивает длительную и надежную герметичную обтурацию корневого канала, не оказывает токсического и раздражающего действия на периапикальные ткани. Существует несколько методик обтурации корневого канала с использованием гуттаперчи: 1. Метод одного (центрального) штифта. 2. Холодная латеральная конденсация. 335 3. Теплая латеральная конденсация. 4. Теплая вертикальная конденсация. 5. Термообтурация. 6. Гибридная техника. 7. Инъекционная техника с использованием термопластической гуттаперчи. 8. Термопластическая гуттаперча на твердом штифте. 9. Диффузионная техника. 10. Трехмерная пломбировка каналов термопластифицированной гуттаперчей. 1. Метод одного штифта (рис.117) Метод одного штифта рекомендуется применять только при пломбировании канала округлого сечения, когда штифт плотно прилегает к стенкам канала (в случае подгонки как пробка к бутылке). Самое ответственное место – апекс (штифт не рассасывается, усадки не дает и плотно подогнанный дает надежную герметизацию верхушечной части канала). Методика проведения: – Подбор и припасовка штифта. Подбор гуттаперчевого штифта необходимо проводить каждый раз, несмотря на то, что гуттаперчевые штифты стандартизованы. Однако стандартизация гуттаперчевых штифтов менее точная, чем стандартизация металлических инструментов. Подбор размера основного штифта проводят визуально-тактильным способом с рентгенологическим контролем, либо при помощи калибровочной линейки для идентификации размера гуттаперчевых штифтов. Подобранный штифт вводится в канал на рабочую длину, при этом кончик штифта должен слегка заклиниваться в области верхушки. На штифте делается отметка, фиксирующая рабочую длину. Штифт извлекается из канала. – Высушивание канала. Перед пломбированием канал высушивается бумажными абсорбирующими штифтами. Для полного высушивания канала бумажные штифты вводят на всю рабочую длину. – Введение пасты в канал. Паста (силер) вводится в подготовленный канал вручную, при помощи Кримера, К-файла (вращая инструмент против часовой стрелки), или каналонаполнителем, используя наконечники с количеством оборотов не более 300-500 об./мин до уровня апикального отверстия. Плотно заполнять канал пастой не рекомендуется. – Введение гуттаперчевого штифта в канал. Подогнанный штифт покрывается пломбировочным материалом и вводится в канал на рабочую длину. Движение штифта должно быть медленным, чтобы вытеснить из канала пузырьки воздуха. С этой целью можно совершать несколько возвратно-поступательных движений штифтом в канале. По мере продвижения штифт равномерно распределяет пасту в канале, 336 вытесняя избыток ее в полость зуба. Избыток пасты удаляют экскаватором или ватным шариком. Следует помнить, что если штифт не доводится до упора, т.е. не закрывает канал у физиологического сужения, то значимость метода полностью обесценивается. – Удаление выступающей части штифта. Выступающую часть гуттаперчевого штифта срезают разогретой гладилкой. Срезать штифт бором в первое посещение нельзя, так как это приводит к нарушению герметизма корневой пломбы. – Рентгенологический контроль качества пломбирования. – Наложение повязки. Рис. 117. Метод пломбирования корневого канала с использованием одного штифта Наложение постоянной пломбы целесообразно отложить на 1-3 дня до полного отверждения пасты в канале. 2. Метод холодной латеральной (боковой) конденсации (рис.118) Метод бокового уплотнения гуттаперчи заключается в многоштифтовой обтурации корневого канала. Суть метода заключается в закрытии апикальной части стандартным штифтом из бета-гуттаперчи, соответствующим по размеру мастер-файлу. Вышележащая воронкообразная часть канала плотно заполняется последовательно вводимыми и отжимаемыми вбок дополнительными штифтами. Чисто механически добиться идеально плотного прилегания невозможно, поэтому каждый штифт перед введением в канал смазывается эндогерметиком. Хорошо зарекомендовали себя эндогерметики: «Sealаpex» (Kerr), «Apexit» (Vivadent), «AH-26», «AH Plus» (Densply), «Thermaseal» (Tulsa Dental Product) и др. Методика пломбирования 1. Подбор основного гуттаперчевого штифта (Master point). Размер штифта должен соответствовать мастер-файлу, но штифт не должен доходить до уступа на 0,5-1 мм. После припасовки штифта на нем 337 делается отметка, фиксирующая рабочую длину. 2. Подбор спредера. Спредер (боковой уплотнитель) подбирается того же размера, что и мастер-файл, или на один размер больше, чтобы не выйти за верхушечное отверстие. Рабочая длина спредера должна быть на 1-2 мм короче рабочей длины канала. 3. Введение в канал эндогерметика (силера). Материал вводится в канал К-файлом, К-римером, каналонаполнителем, но лучше бумажным штифтом до уровня апикального отверстия. Эндогерметик должен равномерно покрыть стенки канала тонким слоем. 4. Введение основного штифта в канал. Штифт покрывается пломбировочным материалом и медленно вводится в канал. Для предотвращения воздушной эмболии делают несколько возвратнопоступательных движений штифтом в канале. 5. Боковая конденсация гуттаперчи. В канал вводится предварительно выбранный спредер. Спредер следует вводить между основным штифтом и стенкой канала, дожимают основной штифт до рабочей длины и в таком положении удерживают его 15-20 сек. Затем спредер вынимают из канала вращательными движениями, прижимая штифт к стенке канала. В образовавшееся пространство между стенкой канала и штифтом вводят дополнительный штифт того же размера или на размер меньше, чем спредер. Перед введением в канал этот штифт предварительно смазывают эндогерметиком. Дополнительный штифт конденсируется спредером к стенке канала. В искривленных каналах спредер должен продвигаться по наружной, более пологой кривизне, так как спредер более жесткий, чем гуттаперчевый штифт. При этом с целью проталкивания штифта до верхушки должны преобладать вертикальные движения спредера. Такая операция продолжается до достижения полной обтурации канала. Если введение спредера в канал затруднено, то берется инструмент меньшего размера. Обтурация повторяется до тех пор, пока спредер проникает в канал. Для заполнения канала требуется несколько штифтов, обычно 4-5. 6. Удаление излишка гуттаперчи и эндогерметика. Выступающие из устья канала концы гуттаперчевых штифтов срезаются нагретым инструментом типа гладилки до уровня устья канала. Силер удаляется экскаватором или ватным шариком. Процедура завершается вертикальной конденсацией большим плаггером или маленьким штопфером. 7. Рентгенологический контроль качества пломбирования. 8. Наложение повязки. 338 Рис. 118. Методика холодной латеральной конденсации Наложение постоянной пломбы целесообразно отложить на 1-3 дня до полного отверждения силера в корневом канале. Особенно важно соблюдение этого условия при последующем использовании внутриканальных анкерных штифтов. 3. Теплая латеральная конденсация Это метод аналогичный холодной латеральной конденсации. Заключается в том, что после обычного введения и боковой конденсации основного и нескольких дополнительных штифтов гуттаперча конденсируется разогретым над пламенем спредером. Вместо разогрева инструмента над пламенем используются приборы постоянного нагрева, такие как: – Endoteс (Dentsply); – Thermopact (Degussa); – Endo-Temp (Almore Jnternational) и др. После охлаждения инструмент поворачивается на 45º, удаляется из канала, после чего осуществляется стандартная конденсация холодным спредером. Такая манипуляция производиться с каждым дополнительным штифтом до полной обтурации. Вариант разогретой гуттаперчи используется реже, так как после остывания гуттаперча дает усадку. 339 4. Теплая вертикальная конденсация Для выполнения этой техники используются Pluggers (плаггеры). Этапы проведения: 1. Выбор размера плаггера. Выбирается размер плаггера, который не достигает 5 мм рабочей длины. 2. Выбор главного штифта. Штифт подбирается на 1 мм меньше рабочей длины. Излишек обрезается горячим инструментом. 3. Введение тонкого нагретого спредера на всю длину штифта и выведение. 4. Уплотнение подобранным по размеру плаггером двумя-тремя вертикальными движениями размягченного штифта. 5. Процедура повторяется с использованием срезанных концов штифтов. Данная методика позволяет экономно расходовать гуттаперчу. Отрицательным моментом является возможность образования пустот и усадка гуттаперчи после ее остывания. 5. Термообтурация Метод предложен МС Spadden в 1979г. Осуществляется с использованием специального инструмента – уплотнителя МС Spadden или гутта-конденсора (рис.119), напоминающего по форме обратный Н-файл и приспособленного для фиксации в угловом наконечнике. Метод основан на размягчении гуттаперчи в канале под воздействием тепла, образующего при вращении инструмента в канале, при этом происходит быстрое заполнение канала. Рис. 119. Термомеханическая конденсация гуттаперчи в корневом канале с использованием гутта-конденсора Близка к этой методике система «Quickfill». Обтурация корневого канала осуществляется гуттаперчей альфа-фазы, нанесенной на гутта-конденсор. В процессе вращения инструмента и трения о стенки канала гуттаперча разогревается и заполняет корневой канал. Скорость вращения до 1 тысячи оборотов в минуту. При данном методе существует опасность образования пустот, выхода материала за апекс, не исключается отлом термокомпактора. В системах «Alphaseal» и «Succеssfil» применяется альфа- и бета –фазы гуттаперчи (обтурация корневого канала двухфазной гуттаперчей). Используется гуттаперча в шприцах, разогреваемая в специальном приборе. Вначале на конденсор (по конструкции напоминает гутта-конденсор) наносят 340 более плотную фазу (бета-гуттаперчу), поверх ее – более жидкую (альфа-фазу). Конденсор с нанесенной разогретой гуттаперчей вводится в канал на рабочую длину, затем выводится на 0,5-1 мм, включается мотор (скорость вращения равна примерно 1-5 тыс. об/мин), конденсор при этом уплотняет гуттаперчу и благодаря своей конструкции и сопротивлению гуттаперчи сам выводится (выталкивается) из канала. В течение 2 секунд гуттаперча распределяется в области апекса, последующие 6 секунд термокомпактор медленно выводится из канала. В результате пломбирования макроканал оказывается заполненным плотной гуттаперчей, а пристеночные участки и латеральные каналы – более текучей, что позволяет достичь оптимальной обтурации. 6. Гибридная техника Гибридная техника заключается в том, что основной штифт (master point) припасовывается по методике холодной латеральной конденсации, а дополнительные штифты по методике термообтурации. 7. Инъекционная техника с использованием термопластической гуттаперчи Для этой методики применяются специальные насадки – иглы. Для осуществления инъекционной техники используются: Система «Obtura» и система «Ultrafil». 7.1. Система «Obtura». В систему входит шприц-толкатель (в его помещаются шарики гуттаперчи и нагреваются до 160ºС), специальные серебряные иглы размерами 18,20,22,25. Приготовленная гуттаперча имеет температуру 62-65ºС и остается мягкой около 5 минут. При пломбировании нагретая гуттаперча выдавливается через иглу, которая не доводится на 3-4мм до рабочей длины. 7.2. Система «Ultrafil» В отличие от системы «Obtura», пистолет-толкатель не содержит нагревательного элемента. Гуттаперча находится в канюлях с иглами. В систему входят 3 набора (белый, зеленый, синий), которые отличаются по скорости отверждения: гуттаперча в белых канюлях отверждается в течение 30 минут, синих – 4 минут, зеленых – в течение 2-х минут. Время нагрева канюли в обогревателе – 15 минут. При пломбировании инъекционная игла не должна доходить на 3-5 мм до рабочей длины, поэтому подготовленный канал должен быть широким, во время работы гуттаперчу необходимо «выдавливать» медленно. При инъекционной технике может быть усадка при твердении гуттаперчи, перепломбировка. Поэтому наиболее оптимальным вариантом является смешанная методика, когда основной штифт вводится в канал по методике холодной латеральной конденсации, а оставшаяся часть канала пломбируется инъекционной техникой с использованием термопластифицированной гуттаперчи. 8. Трехмерная обтурация корневых каналов фицированной гуттаперчей – System B Heat Source термопласти341 System B – это компактный прибор для разогрева гуттаперчевого штифта в канале с помощью наконечника со специальным плаггером. Суть методики заключается в применении термопластифицированной гуттаперчи System B. После припасовки и разогрева гуттаперчи в канале специальным плаггером, она растекается, заполняя все микроканальцы. Процесс разогрева активируется касанием пружины на наконечнике. Нагревающиеся плаггеры сконструированы следующим образом: изначально нагревается кончик инструмента, что сводит к минимуму риск перегрева тканей. Разработка коневых каналов проводится преимущественно по методике «От коронки вниз» с использованием профайлов с применением техники машинного препарирования, добиваясь конусности не менее 06. Электроды «System B» имеют конусность 06; 08 и 10. Предварительно в канале припасовывается гуттаперчевый штифт альфа-фазы, имеющий конусность не менее 06. После рентгенологического контроля с припасованным штифтом последний укорачивается на 1-2 мм по отношению к рабочей длине канала. Затем на стенки канала и на штифт тонким слоем наносится эндогерметик. Штифт фиксируется в корневом канале. После этого в корневой канал вводится электрод «System B», разогревается до температуры 200°C в течение 2 сек и продвигается в направлении верхушки корня до длины меньшей рабочей на 45мм. При необходимости пломбирования на всю длину канала (до устья) манипуляции повторяются каждый раз с укорочением длины вводимого электрода. Пломбирование корневых каналов с использованием «System B» дает возможность быстро, качественно и очень надежно пломбировать каналы и получать отличные отдаленные результаты. 9. Диффузионная техника В качестве пломбировочного материала для корневого канала используется гуттаперча, размягченная под воздействием некоторых растворителей (хлороформа, эвкалиптола, галотана). Вначале такой раствор («хлороперча», «эвкаперча») использовался в качестве обтурирующего материала или силера для корневого канала. Диффузионная техника используется в странах Скандинавии. В последствии техника была модифицирована и описывается как метод обтурации каналов химически пластифицированной холодной гуттаперчей. Начальный штифт подбирают на 2 мм короче рабочей длины канала, подгоняют его в канале и погружают в растворитель на 1 секунду. После извлечения штифта в канал вносят силер. Затем штифт вводят в канал и конденсируют с помощью спредера (пластичность химически размягченного гуттаперчевого штифта сохраняется в течение 15-30 секунд). Затем вводят дополнительные твердые штифты. 10. Термопластифицированная гуттаперча, нанесенная на твердый штифт Метод разработан B. W. Johnson в 1978г. Метод основан на обтурации 342 канала гуттаперчей (альфа-фазой), нанесенной на твердый стержень. Он обеспечивает быструю и эффективную обтурацию корневого канала (гуттаперча альфа-фазы заполняет не только основной, но и латеральные каналы). Одним из недостатков обтурации канала термопластической гуттаперчей является большая усадка гуттаперчи в канале после охлаждения. При данной методике этот эффект сведен к минимуму, так как основное пространство канала заполнено стержнем, а гуттаперча занимает настолько незначительный объем вдоль стенок канала, что ее усадка при охлаждении незначительна. В настоящее время используются 2 обтурирующие системы на основе этого метода: 1. Обтурирующая система «Thermafil». 2. Обтурирующая система «Soft-Core». 10.1. Система «Thermafil» состоит из нескольких элементов: 1.1. Эндодонтический обтуратор «Thermafil» – представляет собой конусообразный стержень-носитель, покрытый тонким слоем гуттаперчи альфа-фазы. Стержни изготавливаются из нержавеющей стали, титана, пластмассы. Штифты стандартизованы по ISO, имеют ручку с соответствующей цифровой и цветовой кодировкой. Размеры штифта от №20 до №140 (рис.120). Истинная длина штифта определяется калибровочными отметками. На металлическом обтураторе имеются отметки 18,19,20,22,24мм, на пластиковом – 18,19,20,22,24,27,29мм. Измерительные отметки сделаны только на основании длины штифта, а не на основании длины штифта и гуттаперчи. Рис. 120. Эндодонтический обтуратор «Термафил» 1.2. Верификатор (рис.121) Представляет собой ручной эндодонтический инструмент, рабочая часть которого изготовлена из никель-титанового сплава. По размерам он соответствует стержню эндообтуратора «Термафил». Верификатор предназначен для определения параметров корневого канала перед пломбированием при подборе обтуратора соответствующего размера. Верификатор должен свободно входить в корневой канал, слегка касаясь его стенок. 343 Рис. 121. Верификатор (Verifer taper .04) 1.3. В качестве эндогерметиков в сочетании с «Термафилом» рекомендуется использовать термостабильные полимерные материалы для пломбирования корневых каналов. Рекомендуется использовать «Thermaseal». Можно применять «АН-рlus» (Dentsply), Sealapex (Kerr), «Apexit» (Vivadent) и др. Эти пломбировочные материалы обладают оптимальной вязкостью, минимальной усадкой, максимальной адгезией, а также длительным рабочим временем отвердения. 1.4. Печь для разогрева эндообтураторов. Представляет собой специальное нагревающее устройство – программируемый источник тепла для равномерного нагрева обтураторов (печь «ThermaPrep Plus» (Maillefer /Dentsply)) (рис.122). Рис. 122. Печь «ThermaPrep Plus» для разогрева эндообтураторов (Maillefer/Dentsply) Нагрев обеспечивает мощная галогеновая лампа. Время нагрева обтуратора в печи составляет 30-90 секунд в зависимости от его толщины. Этапы обтурации корневого канала термафилом: 1. Обезболивание При введении эндообтуратора системы «Thermafil» в корневой канал могут возникать болевые ощущения за счет апикального давления, поэтому пломбирование рекомендуется проводить под анестезией. 2. Подготовка канала Проводится по методике «Crown Down» с созданием апикального уступа. Каналу придается выраженная конусообразная форма с воронкообразным расширением в области устья. Конусность просвета канала должна быть больше конусности стержня «Thermafil» и верификатора (больше, чем 04). Это необходимо для обеспечения введения обтуратора в канал и облегчения выхода из канала воздуха, избытка гуттаперчи и эндогерметика. 3. Калибровка канала Уточняется рабочая длина и ширина канала с помощью верификатора. На верификаторе ограничителем отмечается ранее определенная рабочая длина 344 канала. Верификатор должен входить в канал без усилий, но и не «болтаться» в нем. 4. Подбор эндообтуратора Подбор эндообтуратора производится по мастер-файлу и верификатору. Рабочую длину фиксируют стопорным диском, ориентируясь по измерительным калибровочным отметкам на стержне, но не с помощью эндолинейки. При использовании термафилов с металлическим стержнем в сильно искривленных каналах следует их предварительно изогнуть по форме канала. Пластиковые обтураторы предварительного изгибания не требуют, так как они более пластичны при нагревании. Завершается этот этап окончательной медикаментозной обработкой, высушиванием корневого канала и дезинфекцией эндообтуратора. Дезинфекция обтуратора проводится в 3-5% растворе гипохлорита натрия в течение 1 минуты, обработка 70-градусным этиловым спиртом, высушивание в течение нескольких секунд. 5. Разогрев эндообтуратора и введение в канал эндогерметика Обтуратор помещается в печь для разогрева гуттаперчи. Нагревание производится в течение времени, рекомендованное фирмой-производителем. В печь можно поместить сразу несколько штифтов. Необходимо избегать контакта гуттаперчи с деталями печи. Пока происходит нагревание обтуратора, на устье канала вносится небольшое количество герметика бумажным штифтом. 6. Введение эндообтуратора «Термафил» в корневой канал Разогретый в печи обтуратор вводится в корневой канал на всю рабочую длину. Рабочее время 8-10 сек. Если канал правильно подготовлен, а штифт достаточно нагрет, он легко при небольшом надавливании без вращения входит в канал на всю рабочую длину. При этом в области апекса расплавленная гуттаперча и эндогерметик плотно обтурируют апикальное отверстие и под давлением затекают в боковые ответвления. Время полного остывания обтуратора в корневом канале 2-4 минуты, только после этого лечение можно продолжить. 7. Срезание ручки обтуратора При выполнении этой манипуляции ручку удерживают указательным пальцем, слегка отгибают обтуратор и твердосплавным бором (при срезании пластикового штифта используется круглый бор, стального – обратноконусный, титанового – фиссурный) обрезают стержень на 1-2 мм выше устья корневого канала. Это делается для того, чтобы в случае некачественного пломбирования обтуратор можно легко удалить из канала. Гуттаперчу вокруг стержня уплотняют плаггером или штопфером небольшого размера. 8. Рентгенологический контроль качества пломбирования 9. Закрытие полости временной пломбой Восстановление коронковой части зуба следует отложить до следующего посещения, чтобы не нарушать герметичность в области апекса. Особенно важно соблюдение этого условия при последующем использовании внутриканальных анкерных штифтов. 345 В многокорневых зубах эта методика проводится для каждого канала. После проведения качественного эндодонтического лечения зуба можно переходить к реставрационным работам или протезированию. 10.2. Система «Soft-Core» Обтуратор имеет пластмассовую цветокодированную рукоятку, соединенную с металлическим стержнем. Коронковая часть обтуратора пустотелая. Длину обтуратора можно легко приспосабливать к любой длине канала, изменяя от 22 до 32 мм. Гибкая рукоятка позволяет легко ввести обтуратор при ограниченном доступе, это позволяет использовать обтуратор в молярах и при затрудненном открывании рта. Каждому обтуратору придается верификатор, они стерильно упакованы в отдельную ячейку. Распломбирование каналов, обтурированных с использованием гуттаперчи. Способы распломбирования: 1. Механический – с использованием боров и эндодонтических инструментов: насколько возможно, гуттаперча удаляется шаровидным бором из полости зуба, эндодонтическими инструментами канала типа Gates Glidden из устьев и по возможности корональной части канала. 2. Физический – нагревание гуттаперчи в канале и ее последующее размягчение. 3. Химический – применение растворителей гуттаперчи (галатона, эвкалиптола, хлороформа): внесение их с помощью шприца в предварительно освобожденное устье канала и по мере размягчения гуттаперчи продвижение глубже с использованием К-файла. Гуттаперчу удаляют К-файлами соответствующих размеров, а пристеночную ее часть – Н-файлами после обработки раствором гипохлорита натрия. Тестовые задания по пломбированию корневых каналов: 1. При пломбировании корневого канала используют: 1) K-File; 2) рашпиль; 3) каналонаполнитель; 4) пульпэкстрактор. 2. Пломбирование корневых каналов первичнотвердыми материалами проводится: 1) с твердеющими пастами; 2) с нетвердеющими пастами; 3) без паст. Ответы: 1 – 3); 2 – 1). Тема 16. Понятие о пульпитах и периодонтитах. Основные методы лечения пульпитов и периодонтитов. Девитализация пульпы. Наложение мышьяковистой пасты и пасты, содержащей параформальдегид. Этапы лечения пульпитов. Ошибки и их профилактика. Методы эндодонтического лечения верхушечного периодонтита. Импрегнационные методы лечения верхушечного периодонтита 346 План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Основные новые понятия (схема методов лечения пульпитов). 4. Демонстрация преподавателем наложения мышьковистой пасты и пасты, содержащей параформальдегид, техники лечения и пломбирования пульпитов и периодонтитов на фантомах зубов. 5. Самостоятельная работа студентов по освоению техники лечения и пломбирования пульпитов и периодонтитов. 6. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 7. Подведение итогов занятия. 8. Задание на дом: Нарисовать в альбоме схему наложения мышьяковистой пасты. Теоретическая часть Пульпит – это воспаление пульпы зуба, вызванное воздействием микробов, токсических продуктов распада, поступающих из кариозной полости. Нелеченый кариес, или осложненный при лечении кариес также приводит к воспалению пульпы зуба. Из других факторов, способствующих развитию пульпита, имеют значение следующие: – травма (отлом части коронки, перелом коронковой или корневой части зуба, вскрытие полости зуба при формировании кариозной полости); – температурные влияния (препарирование зуба под коронку без охлаждения, наличие больших металлических пломб); – воздействие химических веществ (фосфорная кислота силикатцементных пломб, мономер акриловых пластмасс); – погрешности в пломбировании, приводящие к появлению краевой проницаемости; – дентикли пульпы. Периодонтит – это воспаление верхушечного периодонта. Причинами являются попадание микробов и продуктов токсического распада пульпы в периодонт; токсическое действие медикаментов или пломбировочных материалов. Существует несколько методов лечения пульпитов. Методы местного лечения пульпита делятся на консервативные и хирургические. 1. Консервативный метод лечения пульпита – это метод, при котором удается ликвидировать воспаление пульпы с помощью лечебных медикаментозных средств, не прибегая к оперативному вмешательству на пульпе. 2. Хирургические методы лечения пульпита: 2.1. Ампутация пульпы – метод заключается в удалении (бором или экскаватором) пульпы из коронковой части зуба и из устьев корневых каналов. 347 При проведении этого метода необходимо помнить об особенностях гистологии коронковой и корневой пульпы. Коронковая пульпа – рыхлая соединительная ткань с многочисленными клеточными элементами, большой сетью капилляров и нервных волокон. Корневая пульпа имеет более плотное строение и многочисленные коллагеновые волокна, в области устья корневого канала она рыхлая и близка по строению к коронковой. Это обусловливает необходимость ее удаления при проведении ампутационного метода лечения. 2.1.1. Витальная ампутация – метод, при котором сохраняется живая функционально способная корневая пульпа. Проводится после обезболивания. На корневую пульпу накладываются лекарственные вещества (чаще препараты на основе гидроксида кальция), которые обеспечивают жизнеспособность пульпы. 2.1.2. Девитальная ампутация – метод заключается в проведении девитализации (некротизация, умерщвление пульпы) и сохранении мертвой корневой пульпы в качестве корневой пломбы с помощью сильных антисептических паст, наложенных на устье корневого канала. 2.2. Экстирпация пульпы – метод заключается в удалении и коронковой и корневой пульпы. Успех лечения зависит от того, насколько качественно проведено эндодонтическое лечение. 2.2.1. Витальная экстирпация пульпы – проводится после обезболивания. 2.2.2. Девитальная экстирпация – проводится после некротизации пульпы девитализирующими средствами (мышьяковистая паста, параформальдегид), диатермокоагуляцией или применением формальдегидсодержащих паст. 2.3. Комбинированный метод лечения пульпита – сочетание ампутационного и экстирпационного метода лечения пульпита в многокорневом зубе, обусловленное различной проходимостью корневых каналов. Чаще всего комбинируются девитальная ампутация и девитальная экстирпация. Этапы лечения пульпита Витальная ампутация: 1) обезболивание; 2) препарирование кариозной полости; 3) вскрытие и раскрытие полости зуба с обеспечением доступа к устьям корневых каналов; 4) ампутация; 5) содание дополнительных площадок в устьях корневых каналов (обратно-усеченным бором); 6) медикаментозная обработка, высушивание воздухом или стерильными шариками; 7) приготовление и наложение лечебной пасты на устья корневых каналов; 8) приготовление и наложение изолирующих прокладок и постоянной пломбы. Витальная экстирпация: Первые четыре этапа (1-4) такие же, как при методе витальной ампутации; 348 5) расширение устьев корневых каналов; 6) определение длины канала; 7) экстирпация пульпы; 8) медикаментозная обработка корневых каналов; 9) высушивание; 10) пломбирование корневых каналов; 11) приготовление и наложение изолирующих прокладок и постоянной Девитализация пульпы При лечении пульпитов либо проводится обезболивание, либо вводится промежуточный этап – девитализация (Vita – жизнь, devita – лишение жизни) – искусственно вызываемый некроз пульпы с целью снятия болевого симптома пульпита и безболезненного манипулирования на пульпе. Для этих целей используются химический и физический способы девитализации. Химическая девитализация: а) мышьяковистая кислота (мышьяковистый ангидрид As2O3), входящая в состав паст, является сильным протоплазматическим ядом. Некроз клеточных элементов пульпы происходит в результате воздействия мышьяковистого ангидрида на окислительные ферменты и нарушения тканевого дыхания. В результате изменяется кровообращение в пульпе (гиперемия, кровоизлияние). Процесс девитализации пульпы очень болезненный, т. к. (в первые два часа после наложения мышьяковистой пасты) под воздействием мышьяка происходит резкое увеличение проницаемости кровеносных сосудов – это приводит к увеличению объема пульпы и ее отеку, пульпа набухает, что приводит к увеличению внутрипульпарного давления. Клинически это проявляется болью. В дальнейшем происходит стаз, образование тромбов в капиллярах, нарушение трофики и некроз пульпы (это и было целью, чтобы пульпа была безболезненной при манипуляциях на пульпе). Мышьяковистая кислота кумулируется твердыми тканями зуба – дентином и цементом. Мышьяковистая паста накладывается в оптимальных дозировках (размером с шаровидный бор №2) на 24-48 часов (на однокорневые зубы на 24 часа, многокорневые – 48 часов). б) параформальдегид (параформ) – полимер формальдегида. Механизм действия другой. Некроз пульпы происходит в результате реакции формальдегида с аминогруппами клеточных белков с денатурацией последних, что приводит к обезвоживанию клетки («Сухой некроз»). Параформальдегид деполимеризуется до формальдегида, который медленно диффундирует к апикальному отверстию в течение 7-14 дней. Параформальдегид обладает антимикробным действием. Наложение пасты, содержащей параформальдегид, в первые часы может сопровождаться болями. Девитализирующие препараты В пропись девитализирующей пасты входит: основное действующее начало (мышьяковистая кислота, параформальдегид), анестетик (кокаин, дикаин, анестезин), антисептик (тимол, эвгенол). Примеры прописей: 349 Rp.: Ac. Arsenicosi 3,0 Dicaini Thymoli aа 0,5 M. f. pasta. D. S. Для некротизации пульпы (24-48 часов) # Rp. Paraformaldegydi 2,0 Anesthesini 1,0 Eugenoli g.s. M. f. pasta. D. S. Для некротизации пульпы (7-14 дней) Физическая девитализация: диатермокоагуляция – коагуляция белка под действием высокой температуры, создаваемой током высокой частоты (прибором диатермокоагулятор). СООД 5. Девитализация пульпы Этапы девитализации (I-ое посещение) Характер манипуляций 1. Препарирование кариозной полости или трепанация зуба. Цель: рациональный подход к полости зуба с минимальной травмой пульпы. Проводится в неполном объеме по принципам обработки кариозной полости. Для более быстрого подхода к пульпе можно ограничиться частичным раскрытием кариозной полости и некротомией – проводят шаровидными борами, экскаватором. Шаровидным бором большого размера послойно снимается размягченный дентин со дна кариозной полости в участке наибольшего выстояния пульпы. 2. Вскрытие полости зуба. Цель: прямое наложение на пульпу для оптимального действия As2O3 и снятия повышенного внутрипульпарного давления. Полость зуба вскрывается острым зондом или экскаватором. Часто пульпа обнажается во время препарирования кариозной полости шаровидным бором в области рога пульпы. Рог пульпы, как правило, расположен в области проекции бугров зуба. Направление в сторону рога пульпы является кратчайшим путем для обнажения пульпы и вскрытия полости зуба. Вскрытие проводят шаровидными или обратноконусными борами по касательной линии, стремясь эту манипуляцию сделать менее травматичной (внезапная, кратковременная боль легко переносится, лучше пациента не предупреждать заранее). Показателем вскрытия рога пульпы является ощущение провала, появление крови при пульпите. Вскрытие полости зуба является резко болезненной манипуляцией, поэтому не является строго обязательной. Диффузия As2O3 возможна через тонкий размягченный (консистенции голландского сыра) слой дентина. Вскрытие рога пульпы изображено схематически (рис.123): 350 Рис. 123 3. Наложение девитали- Цель: некротизация пульпы зуба. зирующей пасты и Наложение мышьяковистой пасты: герметической повязки. Количество мышьяковистой пасты соответствует по объему головке шаровидного бора №1-2 (вес 0,0006-0,0007г) на 24-48 часов. Мышьяковистая паста накладывается на кончике зонда на вскрытую пульпу, затем осторожно, без давления, на пасту помещается сухой стерильный рыхлый ватный тампон по объему равный 1/3 кариозной полости (если тампон будет наложен в меньшем объеме, то он быстро пропитается экссудатом из пульпы и из-за повышенного внутрипульпарного давления вновь появятся сильные боли; если тампон будет по объему больше 1/3, то герметичность повязки может нарушиться, мышьяковистая паста попадет в полость рта, что приведет к мышьяковистому некрозу слизистой оболочки полости рта). Если рог пульпы не был вскрыт, то тампон предварительно смачивается раствором анестетика. В случае, если накладывается паста на основе параформальдегида, обязательно вскрытие рога пульпы и по объему ее в 10 раз больше мышьяковистой. После наложения пасты и ватного тампона полость закрывается герметической повязкой, без давления, из дентина, замешанного на воде либо дентин-пастой, если на повязку не будет оказываться жевательное давление, тогда целостность повязки не будет нарушена. Правильное наложение мышьяковистой пасты в кариозных полостях различной локализации изображено на схеме (рис. 124): Рис. 124 Лечение пульпита методом девитальной ампутации I посещение (девитализация) II посещение – Удаление повязки. – Окончательная обработка кариозной полости – Раскрытие полости зуба. – Ампутация пульпы. – Расширение устьев корневых каналов 351 – Медикаментозная обработка полости зуба и высушивание. – Наложение мумифицирующей пасты Ампутационная паста (резорцин-формалиновая) наносится тыльной поверхностью экскаватора или гладилкой, или зондом на устье непроходимого канала, уплотняют ватнам тампоном, излишки пасты убирают экскаватором. Критерий: стенки и дно полости рта свободны от пасты. Паста покрывается тонким слоем искусственного дентина на воде. – Наложение изолирующей прокладки и постоянной пломбы. Лечение пульпита методом девитальной экстирпации I посещение (девитализация) II посещение – удаление повязки; – окончательная обработка кариозной полости; – раскрытие полости зуба; – ампутация пульпы; – расширение устьев корневых каналов; – определение длины канала; – экстирпация пульпы; – медикаментозная обработка корневых каналов; – высушивание; – пломбирование корневых каналов; – приготовление и наложение изолирующих прокладок и постоянной пломбы. Лечение пульпита комбинированным методом I посещение (девитализация) II посещение: – удаление повязки; – окончательная обработка кариозной полости; – раскрытие полости зуба; – ампутация пульпы; – расширение устьев корневых каналов; – экстирпация пульпы из хорошо проходимых каналов; – наложение ампутационной пасты на устья плохопроходимых корневых каналов; – пломбирование проходимого корневого канала; – наложение подкладки и пломбы. Понятие о верхушечном периодонтите. Методы эндодонтического лечения верхушечного периодонтита. Верхушечный периодонтит – воспаление периодонта у верхушки корня зуба. Эндодонтическое лечение верхушечного периодонтита заключается в извлечении распада пульпы из полости зуба и его каналов, а также в удалении некротизированного предентина и обтурации их пломбировочным материалом с последующим восстановлением пломбой анатомической формы зуба. При невозможности расширения канала проводятся импрегнационные методы лечения. 352 Этапы эндодонтического лечения периодонтита: 1) препарирование кариозной полости; 2) раскрытие полости зуба; 3) удаление распада коронковой пульпы Цель: убрать некротизированную и инфицированную ткань. Распад удаляется экскаватором, шаровидным бором. Полость зуба промывается рыхлыми ватными тампонами, смоченными 3% раствором перекиси водорода, антисептиками. Затем полость просушивается стерильным сухим ватным тампоном или воздухом. 4) расширение устьев корневых каналов; 5) удаление распада пульпы из корневого канала На устье канала пинцетом или рыхлым ватным тампоном вносится раствор антисептика. Распад пульпы удаляется пульпэкстрактором поэтапно, по фрагментам под защитой антисептиков. Канал очищается постепенно, начиная с устьевой его части и продвигаясь к апикальному отверстию. Дробное извлечение распада пульпы предотвращает проникновение его за верхушку корня, что возможно при одндмоментном введении инструмента на всю длину корня. 6) инструментальная обработка корневого канала; 7) расширение апикального отверстия (по показаниям) Верхушечное отверстие расширяется К-файлами. Инструмент вводится на рабочую длину и поворачивается по часовой стрелке на1/4-1/2 оборота и извлекается. Если файл не извлекается, чрезмерное усилие применять не следует. В этом случае нужно сделать вращение в обратном направлении для ослабления сцепления. Схематически этот этап изображен на рис. 125: Рис. 125 6) медикаментозная обработка корневого канала; 8) пломбирование корневого канала; 9) реставрация коронки зуба. Сразу после пломбирования каналов рентгенологически проверяют качество их пломбирования. Импрегнационные методы лечения верхушечного периодонтита Импрегнационный метод преследует цель путем пропитывания корневого содержимого непроходимых корневых каналов веществами, способными к глубокой диффузии и поломеризации, превратить пульпу в стеклоподобную массу, не подвергающуюся гнилостному распаду. Импрегнация каналов – это наполнение (насыщение, пропитывание) и мумификация непроходимых корневых каналов растворами лекарственных веществ с целью их дезинфекции и пломбирования. Виды импрегнирующих методов: 353 – резорцин-формалиновый метод. Заключается в том, что смесь лекарственных веществ, дезинфицирующих макро- и микроканалы, полимеризуется в них и частично заполняет проходимую часть канала; – метод серебрения. Заключается в том, что в процессе реакции между азотнокислым серебром и редуктором происходит восстановление серебра и оно в виде тонкой пленки покрывает стенки макро- и микроканалов, дезинфицируя и изолируя их. Макроканал остается не заполненным. Лекарственные вещества, применяемые при лечении импрегнационными методами: – резорцин-формалиновый метод: 40% раствор формалина, резорцин – кристаллы, катализатор – антиформин; – метод серебрения (реакция восстановления): азотнокислое серебро – 30% водный раствор, редуктор – 4% раствор гидрохинона, танин – порошок. Показания к проведению импрегнационных методов Применяют при лечении пульпита и периодонтита в многокорневых зубах с плохопроходимыми каналами. СООД 6. Лечение периодонтита резорцин-формалиновым методом I посещение Этапы лечения Характер манипуляций Критерий самоконтроля 1. Подготовка полости зуба к проведению импрегнационного метода. Цель: создать по возможности хороший доступ к устьям плохопроходимых каналов. Препарирование кариозной полости или трепенация коронки зуба. Вскрытие и раскрытие полости зуба. Удаление распада коронковой пульпы, расширение устьев корневы каналов. При исследовании корневых каналов необходимо убедиться в их непроходимости. Промывание полости 3% раствора перекиси водорода, высушивание ватным тампоном или воздухом. 2. Проведение резорцин- Приготовить на стеклянной формалинового метода пластинке смесь: в 40% растворе Цель: импрегнировать формалина растворить кристаллы плохопроходимые резорцина до насыщения. К этому корневые каналы раствору в равных частях резорцин-формалиновой добавить антиформин в качестве смесью. катализатора. Жидкость при этом приобретает коричневый цвет. С помощью зубного пинцета, пипеткой или на турунде вносится в расширенное устье корневого канала на культю корневой пульпы и нагнетающими движениями корневой иглы проталкивается в корневой канал в целях лучшего пропитывания Хороший доступ к устьям корневых каналов (рис.126): Рис.126 Наполнение смесью каналов до устья – появляется блестящая поверхность жидкости. (Рис. 127) Рис.127 354 3. Постановка временной пломбы. Цель: дать возможность смеси проникнуть как можно глубже в макроканал и импрегнировать микрокналы. корневой пульпы на всем ее протяжении. Турунда заменяется через 30 секунд и новая порция вносится в устье корневого канала. Время импрегнации – 2 минуты. Полимеризация смеси с превращением ее в твердое состояние происходит лишь спустя 2-3 часа и более, поэтому рекомендуется пломбирование зуба провдить через 1-2 дня. Предлагается эти растворы вводить также не в виде готовой смеси, а каждую отдельно (И. Г. Лукомский). Сначала в устье канала вводят формалинрезорциновую смесь, а затем антиформин; тогда это соединение сопровождается значительным образованием тепла (свыше 20°C), что имеет, по мнению И. Г. Лукомского, терапевтическое значение. Ватный тампон умеренно смоченный резорцинформалиновой смесью накладывается на устье корневого канала. Приготавливается искусственный дентин и гладилкой вносится в полость. Моделируют повязку ватным тампоном. Герметично закрытая полость (рис.128): Рис. 128 II посещение Повторное проведение резорцин-формалинового метода. Цель: заполнить появившиеся после усадки смеси щели новым раствором. Пломбирование зуба. Удалить повязку экскаватором. Удалить из полости зуба тампон, промыть полость 3% раствором перекиси водорода и высушить ватным тампоном или воздухом. Приготовить резорцин-формалиновую смесь, провести повторно импрегнацию. Приготовить резорцинформалиновую пасту, наложить ее на устья корневых каналов и запломбировать ею проходимую часть канала. На пасту наложить прокладку из искусственного дентина, изолирующую прокладку из цемента (ф-цемент, стеклоиономерный цемент) и наложить постоянную пломбу по показаниям (рис. 129) Постоянная пломба восстанавливает анатомическую форму зуба. 355 Рис.129 СООД 7 Проведение метода серебрения корневых каналов Этапы лечения 1. Подготовка полости зуба к проведению импрегнационного метода. Аналогично при проведении резорцин-формалинового метода. 2. Проведение импрегнации раствором азотнокислого серебра. Цель: импрегнировать труднопроходимые каналы и микроканалы раствором азотнокислого серебра. 3.Пломбирование полости после проведения метода серебрения. Цель: заполнить проходимую часть корневого канала и устье лечебной пастой. Характер манипуляций Критерий самоконтроля Турунда, смоченная 30% водным раствором азотнокислого серебра, вводится в плоходимую часть канала и продвигается как можно глубже. В течение 3 минут раствор нагнетается в канал. Турунда смачивается раствором азотнокислого серебра по мере его впитывания в стенки канала. Через 3 минуты в канал вводится турунда с редуктором – 4% раствором гидрохинона или порошком танина. Крупным недостатком метода серебрения является свойство препарата азотнокислого серебра вызывать потемнение коронки зуба, поэтому этим видом терапии можно пользоваться главным образом для лечения моляров. Серебрение проводится в два посещения, второе посещение через 1-7 суток. Под временную пломбу можно оставить тампон, смоченный 30% раствором азотнокислого серебра. Снимаем повязку и удаляем тампон. Промываем и высушиваем полость и проходимую часть канала. Повторно проводим серебрение каналов, высушиваем устья. Проходимая часть канала пломбируется резорцинформалиновой пастой. Затем накладывается искусственный дентин, изолирующая прокладка, постоянная пломба (рис. 130): Растворенное серебро выпадает в осадок и стенки канала покрываются темной пленкой. Постоянная пломба восстанавливает анатомическую форму зуба. 356 Рис.130 Тестовые задания по методам лечения пульпита и периодонтита: 1.Укажите уровень пломбирования корневого канала при пульпите: 1) с выведением материала за верхушку корня; 2) пломбирование на 2/3 длины корня; 3) пломбирование устья канала; 4) пломбирование до физиологической верхушки; 5) пломбирование до анатомической верхушки. 2. Укажите состав пасты, вызывающий некроз пульпы: 357 1) содержащая гидроокись кальция; 2) содержащая антибиотики; 3) содержащая мышьяк; 4) содержащая метронидазол; 5) содержащая эвгенол. 3. Выберите препарат для импрегнации: 1) эвгенол; 2) резорцин-формалиновая смесь; 3) параформальдегид; 4) 30% раствор азотнокислого серебра; 5) 3% раствор перекиси водорода. 4. Укажите пасту для пломбирования проходимой части корневого канала после импрегнации: 1) резорцин-формалиновая паста; 2) кальмецин; 3) цинк-эвгеноловая; 4) интрадонт; 5) дентин-паста. 5. Лечение пульпита методом витальной ампутации предусматривает: 1) удаление коронковой и корневой пульпы после ее некротизации; 2) сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы; 3) удаление коронковой пульпы и сохранение корневой пульпы под местным обезболиванием; 4) удаление коронковой и корневой пульпы под местной анестезией; 5) удаление коронковой и мумификация корневой пульпы. 6. Лечение пульпита методом девитальной ампутации предусматривает: 1) удаление коронковой и корневой пульпы после ее некротизации; 2) сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы; 3) удаление коронковой пульпы и сохранение корневой пульпы под местным обезболиванием; 4) удаление коронковой и корневой пульпы под местной анестезией; 5) удаление коронковой и мумификация корневой пульпы. 7. Лечение пульпита методом витальной экстирпации предусматривает: 1) удаление коронковой и корневой пульпы после ее некротизации; 2) сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы; 3) удаление коронковой пульпы и сохранение корневой пульпы под местным обезболиванием; 4) удаление коронковой и корневой пульпы под местной анестезией; 5) удаление коронковой и мумификация корневой пульпы 8. Лечение пульпита методом девитальной экстирпации предусматривает: 358 1) удаление коронковой и корневой пульпы после ее некротизации; 2) сохранение жизнеспособности коронковой и корневой пульпы; 3) удаление коронковой пульпы и сохранение корневой пульпы под местным обезболиванием; 4) удаление коронковой и корневой пульпы под местной анестезией; 5) удаление коронковой и мумификация корневой пульпы Ответы к тестовым заданиям: 1 – 4) 2 – 3); 3 – 2),4); 4 – 1); 5 – 3); 6 – 5); 7 – 4); 8 – 1). 359 Тема17. Реставрация коронки зуба. Восстановление коронки зуба после эндодонтического лечения с использованием внутриканальных штифтов (постов). Коллоквиум по эндодонтии. Допуск в клинику. Проверка самостоятельной работы студентов: рисунков, рефератов, моделей зубов. I тур Олимпиады, смотр – конкурс рисунков, моделей зубов, моделей зубов с запломбированными кариозными полостями и корневыми каналами. План занятия 1. Организация занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Демонстрация преподавателем техники восстановления коронки зуба с использованием внутриканальных штифтов (постов). 4. Самостоятельная работа студентов по освоению методов восстановления коронки зуба с использованием внутриканальных штифтов (постов). 5. Контроль эффективности обучения с коррекцией ошибок студентов. 6. Подведение итогов занятию. 7. Коллоквиум: «Эндодонтия». Теоретическая часть Эндодонтическое лечение заканчивается восстановлением анатомической формы коронки зуба. Если в процессе эндодонтического лечения коронки сильно истончаются и теряют прочность, такие депульпированные зубы следует восстанавливать с применением внутриканальных штифтов (постов). Внутриканальные штифты не предназначены для усиления прочности тканей зуба, ослабленных в результате эндодонтического лечения, а лишь служат основой для крепления реставрации. Нельзя использовать в качестве постов серебряные внутриканальные штифты, корневые иглы, т.к. они в силу высокой гибкости и недостаточной прочности, не способны нести жевательную нагрузку. Внутриканальный штифт (пост, анкерный штифт) представляет собой цилиндрический или конический стержень диаметром не менее 0,9 мм, имеющий резьбу или ретенционные насечки на корневой части для лучшей фиксации в канале. Изготавливаются посты из титана, нержавеющей стали, керамики, стекловолокна. Внутриканальные штифты могут изготавливаться индивидуально в зуботехнических лабораториях методом литья, но в последнее время приобретают популярность типовые стандартизированные штифты, они выпускаются в комплекте с откалиброванным инструментарием для создания пост-канала и введения в него штифта. Комплект инструментов подготовки пост-канала включает (рис.131): А – для нарезания резьбы на стенках канала используют сам внутриканальный штифт, укрепленный в специальном держателе (wrench) – Е. Б – сверло (penetracion drill) для первичного прохождения канала; 360 В – корневой фейсер (root facer) для создания плоской площадки на поверхности корня в месте контакта его с головкой штифта; площадка должна углубляться в дентин на 1-2 мм; Г – точное сверло (precision drill) для создания окончательной конфигурации пост-канала; Д – пробник (qauqe) для проверки правильности формирования канала и его длины; Рис. 131. Комплект инструментов фирмы «Mailiefer» для подготовки пост-канала По способу фиксации внутриканальные штифты подразделяются: – с активной фиксацией (имеют винтовую резьбу). Предназначены для ввинчивания в канал; – с пассивной фиксацией – имеют ретенционные нарезки, фиксируются в канале только за счет цемента. По типу внутриканальной части они делятся на цилиндрические, конические, цилиндроконические (универсальные), (рис.132). Рис. 132. Виды постов по типу внутриканальной части: А – цилиндрический Б – цилиндроконический В – конический При применении постов зуб должен быть качественно вылечен эндодонтически, в периапикальной части должны отсутствовать деструктивные изменения. При препарировании твердых тканей зуба должен быть полностью удален размягченный кариозный дентин. 361 Выбор конструкции поста и планирование реставрации: – отношение внутриканальной части поста к его коронковой части должно быть 2:1; – толщина стенки корня должна быть не менее 1 мм; – необходимо учитывать толщину корня зуба (в тонких корнях применяют конические штифты, в толстых, массивных – цилиндрические). Цилиндроконические штифты считаются универсальными. Подбор оптимального размера штифта удобно производить по рентгенограмме, при помощи прозрачного шаблона (фирмы Maillefer), на котором изображены контуры штифтов (рис.133). После пломбирования корневого канала, перед созданием канала для введения и фиксации поста, необходимо сделать перерыв (не менее чем на одни сутки) на время отверждения эндогерметика в корневом канале во избежание нарушения герметичности обтурации корневого канала. Канал для введения и фиксации поста создается по ходу корневого канала зуба при помощи специальных разверток или эндодонтических инструментов типа «Largo». При использовании конических штифтов сначала создается пост-канал конической формы. Затем он очищается от дентинных опилок, в него вводится небольшое количество цемента. Конический штифт вводится в канал до упора (следует надавить на головку штифта инструментом, например, штопфером), а затем штифт закручивается в канал не более чем на ¼ оборота во избежание продольного перелома корня. Перед постоянной фиксацией поста в сомнительных случаях рекомендуется сделать контрольную рентгенограмму с введенным в канал постом. Обязательна фиксация поста на цемент – цинкфосфатный, поликарбоксилатный, но лучше на стеклоиономерный (не рекомендуется применять СИЦ двойного отверждения) цемент. При эстетической реставрации передних зубов предпочтительно использование золоченых штифтов, так как они дают более естественное желтоватое просвечивание, имитирующее цвет дентина. При применении «серых» металлических штифтов без маскирующего покрытия, просвечивание необходимо заблокировать каким-либо опаковым агентом (например, «Masking Agent» /3М/). В последнее время при эстетических реставрациях фронтальных зубов применяют посты, изготовленные из наполненного смолой стекловолокна (например, «FibreCor Post System», Jeneric/Pentron). По сравнению с металлическими штифтами они имеют ряд преимуществ: – сохранение натуральных оптических свойств зуба за счет светопроводимости поста; – нетоксичность и гипоаллергенность стекловолоконных постов; – поглощение энергии стекловолоконными постами сводит к минимуму риск перелома корня при воздействии максимальных механических нагрузок (металлические посты передают нагрузку на ткани зуба); 362 ЛИТЕРАТУРА 1. Боровский Е. В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. М.:АО «Стоматология», 2001.-144 с.: ил. 2. Боровский Е. В., Жохова Н. С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). – М.: АО «Стоматология», 1997. – ISBN 5- 89599-002-9. 3. Борисенко А. В. Кариес зубов. Практическое руководство. – К.: Книга плюс, 2000.- 344 с. 4. Борисенко А. В., Неспрядько В. П. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. Москва, Книга плюс, 2002. – 224 с. 5. Биденко Н. В. Стеклоиономерные цементы и.. их применение в стоматологии. Практическое пособие. – М.: Книга плюс, 2003, 144 с. 6. Бритова А. А. Предклинический курс по терапевтической стоматологии. Новгород, НовГУ им. Ярослава Мудрого, 1998. – 75 с. 7. Быков В. Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. Изд. 2-е. Санкт-Петербург, 1999. – 246 с. 8. Вагнер В. Д., Митятина Т. В., Савельева С. В. Санитарно-эпидемиологический режим в стоматологии. – М.: Медицинская книга, Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2001. – 64 с.: ил. . Васильев В. И. Пропедевтическая стоматология терапевтическая: Учеб. пособие; НовГУ имени Ярослава Мудрого. – Великий Новгород, 2006. – 413 стр. ISBN 5-89896-319-7 9. Вязьмитина А. В., Усевич Т. Л. Материаловедение в стоматологии. Ростов – н/Д: Феникс,2002. – 352 с. 10. Гажва С. И., Черняева Г. А., Щабельский Ю. А. Санитарно-эпидемический режим в учреждениях стоматологического профиля. Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2000, 111 с. 11. Дмитриенко С. В., Краюшкин А. И., Сапин М. Р. Анатомия зубов человека. – М.: Медицинская книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. –196 с. 12. Кузьмина Э. М. Гигиенист стоматологический. Учебное пособие. Москва, 2005 – 228 с. 13. Костромская Н. Н., Глотова О. Н. Лечебные и изолирующие прокладки в стоматологии. Под ред. проф. Ронь Г. М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001 – 80 с. 14. Краммер И., Х. Шлеппер. Путеводитель по эндодонтии. Москва – 2000. – 92 с. 15. Лукиных Л. М. Кариес зубов (этиология, клиника, лечение, профилактика). 2-е изд. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1999. – 186 с. 16. Лукиных Л. М., Лившиц Ю. Н. Верхушечный периодонтит: Учебное пособие. – Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1999. – 92 с. 17. Лукиных Л. М., Шестопалова Л. В. Пульпит (клиника, диагностика, лечение). Н.Новгород: Изд-во НГМА,1999. – 85 с. 18. Луцкая И. К. Практическая эндодонтия: Справочное пособие. 3-е изд. – Мн.: Белорусская наука, 2001. – 359 с. 19. Магид Е. А., Мухин Н. А. Фантомный курс терапевтической стомато363 логии. Атлас. – 2-е изд., перераб. и доп. – Медицина, 1987. - 304 с. 20. Макеева И. М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. Москва, 1997. ОАО «Стоматология». – 71 с. 21. Мамедова Л. А., Олесова В. Н. Современные технологии эндодонтического лечения. М.: Медицинская книга, Н.Новгород: издательство НГМА. – 2002. – 56 с. 22. Мороз Б. Т., Ермилов Д. А., Перькова А. В., Салова А. В., Рехачев В. М. Адгезивные системы в стоматологии. Санкт-Петербург, 1999. – 47 с. 23. Мороз Б. Т., Мороз А. Б. Стоматологические боры и фрезы. Изд-во «Человек», Санкт – Петербург, 2002. – 64 с. 24. Николишин А. К. Современные композиционные пломбировочные материалы. Учебное пособие. Полтава – 1996. 25. Николишин А. К. Современная эндодонтия практического врача. – Полтава, 2003. – 208 с.: ил. 86. 26. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. – 390 с. 27. Петрикас А. Ж. Оперативная и восстановительная дентистрия. – Тверь: Тверская медико-инновационная компания «ВВВ», ЛТД, 1994. – 285 с. 28. Салова А. В., Рехачев В. М. Основы эстетической реставрации в стоматологии. Изд-во «Человек», Санкт-Петербург. 2004. – 160 с. 29. Самусев Р. П., Дмитриенко С. В., Краюшкин А. И. Основы клинической морфологии зубов. Москва. Оникс 21 век. Мир и образование.2002. – 367 с. 30. Скорикова Л. А., Волков В. А., Баженова Н. П., Лапина Н. В., Еричев И. В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов н/Д.: «Феникс»,2002. – 640 с. 31. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов. /Под ред. Е. В. Боровского. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. – 840 с.: ил. 32. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М. Прикладная анатомия жевательного аппарата. Санкт-Петербург. СпецЛит. 2001. -78 с. 33. Шмиригилов В. Н. Стоматологические установки. Изд-во «Человек», Санкт-Петербург, 2002. – 207 с. 34. Хоменко Л. А., Биденко Н. В. Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы и методы – М.: Книга плюс, 2002. – 216 с. 364
