Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью. Форма N 030-1/У-02 -------------------------------T------------------------------------------------¬ ¦ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦ ¦ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ Код формы по ОКУД L--L--L--L--L--L--L--L-¦ ¦ ¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬-¬--¬ ¦ ¦ ¦ Код учреждения по ОКПО L--L--L--L--L--L--L-L-- ¦ +------------------------------+ Медицинская документация - форма N 030-1/у02 ¦ +------------------------------+ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420 ¦ ¦ (наименование учреждения) ¦ ¦ L------------------------------+------------------------------------------------- --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬-- Номер участка L--L-- Дата открытия карты L--L-- L--L-- L--L--L--L- ¬ - КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ Фамилия, И., О. _____________________________________________________________________________ ______________ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ 1. Пол: муж. - 1, жен. - 2; 2. Житель: города - 1; село - 2; рождения: L--L-- L--L-- L--L--L--L-- 3. Дата 4. Адрес: _____________________________________________________________________________ ____________________ --¬--¬ --¬--¬--¬ --¬--¬--¬ --¬--¬--¬ Код места жительства по ОКАТО L--L-- L--L--L-- L--L--L-- L--L--L-5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское страхование - 2; добровольное медицинское страхование - 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5 6. Название страховой компании ____________________________________________________________________________ --¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬-¬--¬--¬ Страховой полис: серия L--L--L--L--L--L-- номер L--L--L--L--L--L--L--L-L--L-- 7. Место работы или учебы, должность ______________________________________________________________________ 8. Законный представитель _____________________________________________________________________________ ____ ----------------------------T-----------------------------------------------------¬ ¦9. Дата начала заболевания:¦10. Дата недобровольного освидетельствования в течение¦ ¦ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦ отчетного года: ¦ ¦ L--L-- L--L--L--L-- ¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦ ¦ ¦ L--L-- L--L-- L--L--L--L-¦ L---------------------------+------------------------------------------------------ 11. Динамика наблюдения: -------------------T-----------------------T---------------------¬ ¦ Вид амбулаторной ¦ Группа диспансерного ¦Помощь оказывается с:¦ ¦ помощи <*> ¦ наблюдения +------T------T-------+ ¦ ¦ ¦число ¦ мес. ¦ год ¦ +------------------+-----------------------+------+------+-------+ +------------------+-----------------------+------+------+-------+ +------------------+-----------------------+------+------+-------+ +------------------+-----------------------+------+------+-------+ +------------------+-----------------------+------+------+-------+ +------------------+-----------------------+------+------+-------+ L------------------+-----------------------+------+------+-------- -------------------------------<*> Консультативно - лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д"; активное диспансерное наблюдение - "АДН": амбулаторное принудительное наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных: профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ". 12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на дому) -----------T------T------T------T------T------T------T------T------T------¬ ¦ ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------- -------------------------------------------------------------------------------¬ ¦13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; нет 2;¦ L------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦ ¦15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; дата выявления впервые в жизни L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦ ¦ результат отрицательный - 2; не обследован - 3 ¦ L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16. Диагноз с датой установления и пересмотра -----------------T-----------------T-------------T---------------¬ ¦Число, мес., год¦ Диагноз ¦ Код в ¦ Код основного ¦ ¦ ¦ ¦соответствии ¦заболевания (+)¦ ¦ ¦ ¦ с V классом ¦ (применяется ¦ ¦ ¦ ¦ МКБ-10 ¦ при двойной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кодировке) ¦ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ L----------------+-----------------+-------------+---------------- 17. Сведения о госпитализациях: ----T--------------T-------------T-------------T------------T---------------¬ ¦ N ¦ Цель ¦ Дата ¦Дата выбытия ¦ Код в ¦ Код ¦ ¦п/п¦госпитализации¦ поступления ¦(число, мес.,¦соответствии¦ основного ¦ ¦ ¦ <*> ¦(число, мес.,¦ год) ¦с V классом ¦заболевания (+)¦ ¦ ¦ ¦ год) ¦ ¦ МКБ-10 ¦ (применяется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при двойной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кодировке) ¦ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ L---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------- -------------------------------<*> Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2; экспертиза: трудовая 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6; другая - 7; прочие цели - 8. 18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих) ----T----------------------T---------------------T---------------¬ ¦ N ¦ Дата открытия ¦ Дата закрытия ¦ Число дней ВН ¦ ¦п/п¦ больничного листа ¦ больничного листа ¦ ¦ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ L---+----------------------+---------------------+---------------- 19. Для инвалидов по психическому заболеванию: -------------T------------T-----------------------T--------------¬ ¦ Дата ¦ Группа ¦ Срок очередного ¦Для работающих¦ ¦установления¦инвалидности¦переосвидетельствования¦- место работы¦ ¦ или ¦ ¦ ¦ <*> ¦ ¦ пересмотра ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ L------------+------------+-----------------------+--------------- -------------------------------<*> Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8. 20. Суицидальные попытки: --------T-----------------------T-------T------------------------¬ ¦ N ¦ Дата совершения ¦ N ¦ Дата совершения ¦ ¦ п/п ¦ (число, мес., год) ¦ п/п ¦ (число, мес., год) ¦ +-------+-----------------------+-------+------------------------+ +-------+-----------------------+-------+------------------------+ +-------+-----------------------+-------+------------------------+ +-------+-----------------------+-------+------------------------+ L-------+-----------------------+-------+------------------------- 21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2 22. Общественно - опасные действия: -----T--------------------T------T----T-------------------T------¬ ¦ N ¦Дата совершения ООД ¦Статья¦ N ¦Дата совершения ООД¦Статья¦ ¦п/п ¦ (число, мес., год) ¦УК РФ ¦п/п ¦(число, мес., год) ¦УК РФ ¦ +----+--------------------+------+----+-------------------+------+ +----+--------------------+------+----+-------------------+------+ +----+--------------------+------+----+-------------------+------+ +----+--------------------+------+----+-------------------+------+ L----+--------------------+------+----+-------------------+------- 23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения: ----T-------T---T-----------T---T-----------T---T-----------T---T---------¬ ¦ N ¦ Дата ¦Вид¦ Дата ¦Вид¦ Дата ¦Вид¦ Дата ¦Вид¦Дата реш.¦ ¦п/п¦решения¦<*>¦ изменения ¦<*>¦ изменения ¦<*>¦ изменения ¦<*>¦ суда об ¦ ¦ ¦суда о ¦ ¦ вида ¦ ¦ вида ¦ ¦ вида ¦ ¦окончании¦ ¦ ¦начале ¦ ¦(продления)¦ ¦(продления)¦ ¦(продления)¦ ¦ принуд. ¦ ¦ ¦принуд.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦ ¦лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+ +---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+ +---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+ +---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+ +---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+ +---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+ L---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------- -------------------------------<*> Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4. 24. Динамика состояния ----T--------------------T-----------------------T---------------¬ ¦ N ¦Дата начала ремиссии¦Дата окончания ремиссии¦ Длительность ¦ ¦п/п¦ (число, мес., год) ¦ (число, мес., год) ¦ ремиссии ¦ +---+--------------------+-----------------------+---------------+ +---+--------------------+-----------------------+---------------+ +---+--------------------+-----------------------+---------------+ +---+--------------------+-----------------------+---------------+ +---+--------------------+-----------------------+---------------+ +---+--------------------+-----------------------+---------------+ L---+--------------------+-----------------------+---------------- -----------------------------------------------------------------¬ ¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦ ¦25. Дата закрытия карты: L--L-- L--L-- L--L--L--L-¦ L----------------------------------------------------------------- 26. Причина прекращение наблюдения: --------------------------------------T--------------------------¬ ¦выздоровление (значительное - 1 ¦Только для больных, ¦ ¦и стойкое улучшение) ¦находившихся под ¦ ¦снятие диагноза психического - 2 ¦диспансерным наблюдением: ¦ ¦заболевания ¦отсутствие сведений ¦ ¦выезд в другой район - 3 ¦в течение длительного ¦ ¦передача под наблюдение - 4 ¦времени - 7 ¦ ¦в другое учреждение ¦Только для больных, ¦ ¦выбытие в стационарное - 5 ¦получавших консультативно-¦ ¦учреждение социального ¦лечебную помощь: ¦ ¦обслуживания ¦не обратился за помощью ¦ ¦смерть - 6 ¦в течение года - 8 ¦ ¦другие причины - 9 ¦ ¦ L-------------------------------------+--------------------------- -------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬-¬ ¦ ¦27. В случае смерти - указать дату смерти: L--L-- L--L-- L--L--L-L-- ¦ ¦28. Причина смерти: психическое заболевание - 1; передозировка наркотиков 2;¦ ¦ соматическое заболевание (включая инфекционное) - 3; самоубийство 4;¦ ¦ несчастный случай - 5; другие причины - 8; не известна - 9 ¦ ¦ _____________________________________________________________________________ ¦ L------------------------------------------------------------------------------- Дополнительные сведения о больном -----------------------------------T-----------------------------¬ ¦29. Дата обращения к психиатру ¦37. Образование: ¦ ¦(наркологу) впервые в жизни ¦число законченных классов ¦ ¦ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦ ¦ ¦ L--L-- мес. L--L--L--L-- год ¦среднеобразовательного ¦ ¦30. Сопутствующее психическое ¦ --¬--¬ ¦ ¦(наркологическое)заболевание ¦учреждения L--L-- ¦ +----------------------------------+не учился - 13 ¦ +----------------------------------+спец. корр. учр. для ¦ +----------------------------------+лиц с отклонениями в ¦ +----------------------------------+психическом развитии - 14 ¦ +----------------------------------+начальное ¦ ¦ --¬--¬--¬--¬--¬--¬¦профессиональное - 15 ¦ ¦код по МКБ-10 FL--L--L--L--L--L--¦среднее ¦ ¦31. Сопутствующее соматическое ¦профессиональное - 16 ¦ ¦(в т.ч. неврологическое) ¦незаконч. высшее ¦ ¦заболевание ¦профессиональное - 17 ¦ +----------------------------------+высшее профессиональное - 18 ¦ +----------------------------------+прочее - 19 ¦ +----------------------------------+38. Источник средств ¦ +----------------------------------+существования: ¦ +----------------------------------+работа: ¦ ¦ --¬--¬--¬--¬ ¦ рабочий - 1 ¦ ¦код по МКБ-10 L--L--L--L-¦ служащий - 2 ¦ ¦ ¦ прочее - 3 ¦ ¦32. Инвалидность по общему ¦пенсия по возрасту - 4 ¦ ¦заболеванию: ¦социальное пособие по ¦ ¦группа инвалидности 1, 2, 3 ¦инвалидности - 5 ¦ ¦ребенок - инвалид - 4 ¦социальное пособие по ¦ ¦не инвалид - 5 ¦безработице - 6 ¦ ¦33. Инвалид ВОВ: да - 1 нет - 2 ¦стипендия - 7 ¦ ¦34. Участник ВОВ: да - 1 нет - 2 ¦др. виды гособеспечения - 8 ¦ ¦35. Семейное положение: ¦на иждивении у отд. лиц - 9 ¦ ¦никогда не состоял в браке - 1 ¦прочие - 10 ¦ ¦состоит в браке - 2 ¦39. Проживает: ¦ ¦разведен (а) - 3 ¦в семье - 1 ¦ ¦вдов (а) - 4 ¦один - 2 ¦ ¦прочие - 8 ¦40. Условия проживания: ¦ ¦36. Учится: да - 1; нет - 2 ¦собственный дом - 1 ¦ ¦ ¦отдельная квартира - 2 ¦ ¦ ¦коммунальная квартира - 3 ¦ ¦ ¦общежитие - 4 ¦ ¦ ¦БОМЖ - 5 ¦ ¦ ¦прочие - 8 ¦ L----------------------------------+------------------------------ Сведения об употреблении психоактивных веществ -----------------------------------------------------------------¬ ¦ 41. Возраст начала употребления психоактивного вещества: ¦ ¦----------------------------T---------------------------------¬ ¦ ¦¦Наименование психоактивного¦ Число полных лет ¦ ¦ ¦¦ вещества +-------T------T-----------T------+ ¦ ¦¦ ¦курение¦прием ¦внутривенно¦прочее¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦внутрь¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦L---------------------------+-------+------+-----------+------- ¦ ¦ ¦ ¦ 42. Употребление психоактивных веществ в период наблюдения ¦ ¦ больного: ¦ ¦-------------T--------------T-------T------T-----------T------¬ ¦ ¦¦Вид вещества¦ Наименование ¦Курение¦Прием ¦Внутривенно¦Прочее¦ ¦ ¦¦ ¦психоактивного¦ ¦внутрь¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ вещества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦¦Основное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦¦Последующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ (1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦¦Последующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ (2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L------------+--------------+-------+------+-----------+------- ¦ ¦ ¦ ¦43. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение ¦ ¦последнего года: да - 1 нет - 2 ¦ ¦44. Проживание с потребителем психоактивных веществ: ¦ ¦да - 1 нет - 2 ¦ ¦45. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении:¦ ¦детоксикация - 1 долгосрочная ¦ ¦долгосрочная медикаментозная терапия и ¦ ¦медикаментозная терапия - 2 реабилитация - 5¦ ¦реабилитация - 3 детокс., долг. медик. ¦ ¦детоксикация и долгосрочная терапия и реабилитация - 6¦ ¦медикаментозная терапия - 4 другие виды лечения - 8¦ L----------------------------------------------------------------- Подпись лечащего врача Файл документа скачен с сайта https://readydoc.ru/
