ОПУХОЛИ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Выполнил: ординатор онколог 1 года обучения Гасанов Г. Г-Д. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Рак мочевого пузыря (РМП) – тяжелое, в ряде случаев инвалидизирующее заболевание, для которого не разработано системы активного выявления, требующее тщательной дифференциальной диагностики, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию. ЭТИОЛОГИЯ РМП – полиэтиологическое заболевание. Значительное число случаев РМП связано с влиянием канцерогенных веществ, выделяемых с мочой, на уротелий: курение табака является наиболее значимым фактором риска для РМП. Табачный дым содержит ароматические амины и полициклические ароматические углеводороды, которые выводятся почками. профессиональные и бытовые вредности: большинство канцерогенов – ароматические амины и их производные. На возникновение РМП способны влиять следующие лекарственные вещества: анальгетики, циклофосфамид, пиоглитазон. радиация увеличивает риск развития РМП у пациентов, перенесших облучение области таза по поводу рака цервикального канала, яичников, предстательной железы, в 1,5–4 раза и пропорционально величине дозы облучения. шистосоматоз: среди заболевших шистосоматозом РМП развивается чаще, чем в популяции. Хронический цистит Риск развития РМП повышается у пациентов с хроническим циститом, с камнями мочевого пузыря, явлениями уростаза. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ РМП – наиболее часто встречаемая злокачественная опухоль мочевыводящих путей и по распространенности занимает 7-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 13,2 для мужчин и 2,3 для женщин. Прирост заболеваемости для обоих полов за последние 10 лет составил 28,3 %. Средний возраст заболевших в России мужчин – 66,6 года, женщин – 69,6 РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 3:1), что связано с бόльшим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами, увеличивающими риск развития заболевания КЛАССИФИКАЦИЯ TNM Т – первичная опухоль Добавление (m) должно быть сделано к соответствующей категории Т для указания множественности поражения. Добавление (is) может быть сделано к категории Т для указания одновременного присутствия карциномы in situ. • Тх – первичная опухоль не может быть оценена • Т0 – нет данных о первичной опухоли • Та – неинвазивная папиллярная карцинома • Тis – карцинома in situ • Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань • Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя − Т2а – опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя − Т2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя • Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку − Т3а – микроскопически − Т3b – макроскопически • Т4 – опухоль распространяется на любой из этих органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку − Т4а – опухолевая инвазия предстательной железы, или матки, или влагалища − Т4b – опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки N – регионарные лимфатические узлы (ЛУ) • Nх – регионарные ЛУ не могут быть оценены • N0 – нет метастазов в регионарных ЛУ • N1 – метастаз в одном регионарном ЛУ малого таза (подчревный, обтураторный, наружный подвздошный или пресакральный) • N2 – метастазы в нескольких ЛУ малого таза (подчревный, обтураторный, наружный подвздошный или пресакральный) • N3 – метастазы в общих подвздошных ЛУ (одном или более) М – отдаленные метастазы • М0 – нет отдаленных метастазов • М1 – отдаленные метастазы − М1а – нерегионарные метастазы − М1b – другие отдаленные метастазы ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ • G1: высокодифференцированная опухоль • G2: умеренно дифференцированная опухоль • G3: низкодифференцированная опухоль Классификация ВОЗ (2004 г.): папиллярные новообразования • Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (PUNLMP) • Папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности • Папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности Классификация ВОЗ (2004 г.): плоские новообразования • Уротелиальная пролиферация неопределенного злокачественного потенциала (плоское новообразование без атипии или папиллярных элементов) • Реактивная атипия (плоское новообразование с атипией) • Атипия неясного генеза • Дисплазия уротелия • Уротелиальная карцинома in situ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ Клинические проявления заболевания зависят от стадии РМП. Начальные стадии чаще всего протекают бессимптомно либо сходны с симптомами других заболеваний мочевыделительной системы, такими как ИМП, простатит, мочекаменная болезнь и т.д. Безболевая гематурия является самым распространенным проявлением РМП. Отмечено, что макрогематурия связана с более высокой стадией заболевания по сравнению с микрогематурией при ее первом проявлении. Учащенное и болезненное мочеиспускание с наличием императивных позывов, тазовая боль – все это может указывать на инвазивные, распространенные формы РМП. Однако в некоторых случаях такие жалобы могут являться симптомами CIS. Появление боли в поясничной области связано с блоком устьев мочеточника опухолью и развитием гидронефроза. Боль в костях часто возникает при метастатическом поражении скелета. Симптомы, свидетельствующие о генерализации процесса: слабость, быстрая утомляемость, резкая потеря массы тела, анорексия. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Клинический диагноз основан на следующих результатах: 1.Физикальный осмотр, данные анамнеза (макрогематурия) позволяют заподозрить новообразование мочевого пузыря. 2.Лабораторные исследования могут выявить наличие эритроцитов в моче. 3.Применение цистоскопии наиболее полно позволяет оценить состояние полости мочевого пузыря. (важным является взятие промывных вод при цистоскопии для выявления атипичных клеток) 4.Заключение морфологического исследования опухолевого материала (биопсия новообразований). 5. Данные лучевых методов диагностики позволяют корректно стадировать заболевание. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Цистоскопия может быть проведена как амбулаторная процедура. С помощью гибкого цистоскопа с трансуретральным введением местного анестетика достигается лучшая переносимость, особенно у мужчин. Для предупреждения пропуска опухоли должен быть выполнен тщательный осмотр всего эпителия, выстилающего полость МП. Если опухоль МП обнаружена при ранее выполненных визуальных методах исследования, диагностическую цистоскопию можно не выполнять, так как этим пациентам будет проведена ТУР При визуализации подозрительных участков, в случае положительной цитологии, при динамическом контроле, особенно если в анамнезе были ТУР по поводу CIS или T1G3, – во всех случаях показана холодовая биопсия как отдельных участков, так и всех стенок МП Необходимо проведение ультразвуковое исследование(УЗИ) почек и МП пациентам с гематурией в качестве первичной диагностики. УЗИ дает возможность оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, распространенность опухоли, измерить емкость мочевого пузыря, оценить деформацию стенок. МРТ имеет более контрастное изображение органов малого таза по сравнению с КТ, обладает высокой чувствительностью и специфичностью – около 90 %. Особенно высокие показатели зарегистрированы на приборах мощностью (напряженностью поля) в 3,0 Т [110]. При четком соблюдении всех правил выполнения МРТ возможна достаточно точная оценка глубины инвазии. Наиболее значимые результаты отмечены при сопоставлении стадий Т1 и Т2 ЛЕЧЕНИЕ Выбор тактики дальнейшего лечения и наблюдения был определен на основании таблиц и номограмм, предложенных Европейской ассоциацией по изучению и лечению рака в 2006 г. Вне зависимости от группы риска всем пациентам показана немедленная – в течение 6 часов после ТУР – однократная внутрипузырная инстилляция химиопрепарата. Группа низкого риска – уровень инвазии рТа, дифференцировка G1, единичная опухоль менее 3 см, отсутствие CIS. Риск рецидива и прогрессирования опухоли в данной группе за 5 лет – до 37 и 1,7 % соответственно. Смертность за 10 лет – 4,3 % Пациентам группы низкого риска после выполнения ТУР и однократной инстилляции химиопрепарата рекомендуется проведение цистоскопии с целью динамического наблюдения К группе промежуточного риска относятся все пациенты, не вошедшие в группу низкого или высокого риска. Риск рецидива и прогрессирования опухоли за 5 лет – до 65 и 8 % соответственно. Смертность за 10 лет – 12,8 % Пациентам группы промежуточного риска после выполнения ТУР и однократной инстилляции химиопрепарата рекомендуется проведение адъювантной внутрипузырной БЦЖ-терапии или химиотерапии с целью снижения риска рецидивов Группа высокого риска – уровень инвазии рТ1, дифференцировка G3, множественные и рецидивные опухоли; CIS, а также большие опухоли (более 3 см), pTaG1– 2 при возникновении рецидива в течение 6 мес. после операции. Эта группа прогностически неблагоприятная. Всем пациентам группы высокого риска рекомендуется назначение адъювантной терапии. Предпочтение стоит отдавать БЦЖ-терапии с поддерживающим режимом Группа высочайшего риска – уровень инвазии рТ1G3 с CIS; множественные, рецидивные опухоли больших размеров; pT1G3 с CIS в простатическом отделе уретры; редкие гистологические варианты опухоли с плохим прогнозом; опухоли Т1 с лимфоваскулярной инвазией. Эта группа прогностически наиболее неблагоприятная. При отказе пациента от ЦЭ показана БЦЖ-терапия с поддерживающим режимом в течение 1–3 лет. В группе высочайшего риска после ТУР пациентам рекомендуется отсроченная радикальная ЦЭ ЛЕЧЕНИЕ Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря(НМИ РМП)рекомендуется начинать с ТУР мочевого пузыря (за исключением пациентов с тотальным поражением МП; таким пациентам показана ЦЭ). При ТУР МП удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Это необходимо для правильного установления стадии заболевания (рТ), так как в зависимости от полученных результатов вырабатывают дальнейшую тактику лечения пациента. Проведение ТУР МП с последующим патоморфологическим исследованием –главный этап в лечении НМИ РМП. Целью лечения в данном случае является удаление существующей опухоли с профилактикой рецидива заболевания и предотвращением развития инфильтративной опухоли. В случае неадекватного лечения более 50 % пациентов с ранее выявленной CIS прогрессируют в мышечно-инвазивный (МИ) РМП . Считается, что сочетание pТ1G2–3 и CIS имеет более худший прогноз по сравнению с первичной или распространенной CIS и CIS простатического отдела уретры. Рекомендуется проведение иммунотерапии вакциной для лечения рака мочевого пузыря БЦЖ** всем пациентам с самостоятельной или сопутствующей CIS. Проведение БЦЖ-терапии является важным прогностическим фактором и позволяет снизить риск прогрессирования с 66 до 20 % Радикальная ЦЭ является стандартным методом лечения, мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. У мужчин объем радикальной ЦЭ включает: удаление единым блоком (en bloc) мочевого пузыря с участком висцеральной брюшины и паравезикальной клетчаткой, предстательной железой и семенными пузырьками; тазовую (подвздошно-обтураторную) лимфаденэктомию. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии. Женщинам рекомендован объем радикальной ЦЭ, включающий переднюю экзентерацию таза и двустороннюю тазовую лимфаденэктомию: удаление мочевого пузыря с участком висцеральной брюшины и паравезикальной клетчаткой, удаление матки с придатками, резекцию передней стенки влагалища ХИМИОТЕРАПИЯ Неоадъювантная химиотерапия Применение только хирургического лечения обеспечивает 5-летнюю выживаемость лишь у 50 % пациентов МИ РМП. С целью улучшения этих результатов более 30 лет применяется неоадъювантная платиносодержащая химиотерапия. Несмотря на столь длительный период использования этого режима терапии, увеличение выживаемости не превышает 8 % Адъювантная химиотерапия В настоящее время продолжается дискуссия о целесообразности проведения адъювантной ПХТ у пациентов с высоким риском рецидива заболевания после радикальной ЦЭ(при опухолях рТ3–4 и/или метастатическом поражении регионарных л/у (N+) и отсутствии клинически определяемых отдаленных метастазов). Некоторые авторы считают, что адъювантная ХТ позволяет улучшить отдаленные результаты лечения в данной группе пациентов в среднем на 20–30 %. Однако вопрос о целесообразности адъювантного лечения, оптимальном режиме химиотерапии и о сроках ее проведения остается предметом клинических исследований. В настоящее время адъювантная ХТ может быть рекомендована пациентам с рТ3–4 и/или N+, не получавшим неоадъювантной химиотерапии ХИМИОТЕРАПИЯ Схемы химиотерапии и иммунотерапии, применяемые при инвазивном и метастатическом РМП и используемые в данном разделе: GC • гемцитабин** – 1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й и 15-й день • цисплатин** – 70 мг/м2 в/в в 1 (2)й день + гидратация - изотонический раствор хлорида натрия (≈ 2,5л), с целью поддержания диуреза > 100 мл/ч в процессе введения цисплатина и в последующие 3 ч.[224, 304] Цикл повторяют каждые 4 нед. GemCarbo • гемцитабин** – 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни • карбоплатин** – AUC-4,5 в 1-й день Цикл повторяют каждые 3 нед MVAC • винбластин** – 3 мг/м2 в/в во 2-й, 15-й, 22-й дни • доксорубицин** – 30 мг/м2 в/в во 2-й день • метотрексат** – 30 мг/м2 в/в в 1-й, 15-й, 22-й дни • цисплатин** – 70 мг/м2 во 2-й день + гидратация Цикл повторяют каждые 4 нед DD-MVAC • винбластин** – 3 мг/м2 в/в во 2-й, • доксорубицин** – 30 мг/м2 в/в во 2-й день • метотрексат** – 30 мг/м2 в/в в 1-й, • цисплатин** – 70 мг/м2 во 2-й день + гидратация • рчГ-КСФ**– 6 мкг/кг п/к или в/в капельно в течение 30 мин в 3-й день Цикл повторяют каждые 2 нед ВНУТРИПУЗЫРНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ При использовании ТУР можно полностью удалить макроопухоль, но невозможно повлиять на микроочаги. В результате возникают рецидивы, которые могут в дальнейшем прогрессировать до МИ РМП [117]. Поэтому необходимо рассмотреть вопрос об адъювантной терапии у всех пациентов. Однократная немедленная (в первые 6 часов после ТУР) внутрипузырная инстилляция химиопрепарата рекомендуется всем пациентам вне зависимости от группы риска для снижения частоты развития рецидивов Схемы проведения внутрипузырной химиотерапии: ➢ Митомицин**: 40 мг в 40 мл физиологического раствора хлорида натрия. Первая инстилляция – в течение 6 часов после выполнения ТУР, далее еженедельно, 6–8 инстилляций. Поддерживающий курс: ежемесячно, в течение 1 года. Экспозиция – 1–2 часа. Внутрипузырная химиотерапия непроводится на протяжении более чем 1 года всем пациентам НМИ РМП вне зависимости от групп риска ИММУНООНКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Иммуноонкологическая терапия с использованием ингибиторов иммунных контрольных точек моноклональными антителами (МКА), направленными против белка запрограммированной клеточной гибели 1 (PD-1), его лиганда (PD-L1) или цитотоксического T-лимфоцит-ассоциированного белка 4 (CTLA4) продемонстрировала значительную противоопухолевую активность и длительный ответ на фоне проводимого лечения у пациентов с местно-распространенным и метастатическим РМП Схемы иммунотерапии: атезолизумаб**или#пембролизумаб**при невозможности проведения 1 линии ХТ с включением препарата цисплатин** атезолизумаб**илипембролизумаб**или#ниволумаб** при прогрессировании заболевания после 1 линии ХТ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Воздействию лучевой терапии подлежат переходно-клеточные и плоскоклеточные опухоли. Не показано проведение ЛТ при НМИ РМП. Лучевую терапию по радикальной программе применяют при тотальном поражении стенок мочевого пузыря. При НМИ РМП дистанционную ЛТ применяют с органосохраняющей целью при быстро рецидивирующих или обширных опухолях, при которых невозможна ТУР; при высоком риске прогрессии. Описаны положительные результаты применения ЛТ у пациентов с неудачами БЦЖтерапии. В целом ЛТ при НМИ РМП применяют редко, рандомизированных сравнительных исследований с другими методами лечения нет Лучевая терапия по радикальной программе проводится в режиме фракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 2 Гр, 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 60–66 Гр непрерывным курсом. ОПУХОЛИ ПОЧКИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОЛОГИЯ Рак паренхимы почки (почечно-клеточный рак – ПКР)– злокачественная опухоль почки, которая чаще всего представляет собой карциному и развивается из эпителия проксимальных канальцев или из собирательных трубочек. Этиологические факторы следующие: • Курение — в ряде исследований показано возрастание риска на 30– 60% у курящих по сравнению с некурящими. • Ожирение, сахарный диабет (увеличивает частоту заболеваемости раком почки на 20%). • Артериальная гипертензия увеличивает риск развития заболевания на 20%. • Лекарственные препараты — длительное применение мочегонных препаратов увеличивает риск развития рака почки на 30% и более. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Почечно-клеточный рак (ПКР) – одно из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний. Ежегодно в мире выявляют около 210 000 новых случаев ПКР, что составляет около 2% в структуре онкологической заболеваемости, причем две трети больных выявляют в развитых странах . В структуре злокачественных новообразований ПКР в России составляет 4,6% у мужчин и 3,2% у женщин. По темпам прироста онкологической заболеваемости за период с 2005 по 2015 год ПКР устойчиво занимает одно из ведущих мест (28,61 %). Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки в 2015 году составил 9,77 на 100.000 населения. Рост заболеваемости ПКР обусловлен как истинными причинами, так и улучшением ранней диагностики. В настоящее время в 25–40% случаев заболевание выявляют случайно. Несмотря на улучшение методов диагностики данной патологии, высокую частоту (40- 60%) локализованного ПКР, у 20–25% больных ПКР при первичном обследовании выявляют отдаленные метастазы. Стандартизованный показатель смертности населения России от злокачественных опухолей почки составил – 3,27 на 100 000 населения КЛАССИФИКАЦИЯ ПО TNM • cT3a ‒ опухоль распространяется на почечную вену или сегментарные ветви Т ‒ первичная опухоль почечной вены либо опухоль прорастает в периренальные ткани и/или клетчатку почечного Критерий T: синуса (в клетчатку, окружающую почечную лоханку), но не выходит за • Тх ‒ первичная опухоль не может быть оценена. пределы фасции Героты; • Т0 ‒ нет подтверждений наличия первичной опухоли. • cT3b ‒ опухоль макроскопически распространяется в нижнюю полую • Т1 ‒ опухоль ≤7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки: вену (НПВ) ниже уровня диафрагмы; • cТ1а ‒ опухоль ≤4 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы • cT3c ‒ опухоль макроскопически распространяется в НПВ выше уровня почки; диафрагмы или прорастает стенку НПВ. • cТ1b ‒ опухоль >4 см, но ≤7 см в наибольшем измерении, не выходит за • T4 ‒ опухоль распространяется за пределы фасции Героты (включая пределы почки. врастание в ипсилатеральный надпочечник). • T2 ‒ опухоль ≥7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы почки: N ‒ регионарные лимфатические узлы (ЛУ) • Nх ‒ регионарные ЛУ не могут быть оценены. • cТ2a ‒ опухоль >7 см, но ≤10 см, не выходит за пределы почки; • N0 ‒ отсутствие метастазов в регионарных ЛУ. • N1 ‒ метастазы в регионарных ЛУ. • cТ2b ‒ опухоль >10 см, не выходит за пределы почки. M ‒ отдаленные метастазы • T3 ‒ опухоль распространяется в крупные вены или паранефральную • Mх ‒ отдаленные метастазы не могут быть оценены. клетчатку, но не в ипсилатеральный надпочечник или за пределы фасции • M0 ‒ отсутствие отдаленных метастазов. Героты: 15 • M1 ‒ отдаленные метастазы. КЛАССИФИКАЦИЯ ПКР Современные классификации учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют 5 видов рака почки: • Светлоклеточный – 60-85% • Хромофильный (Папиллярный) - 7-14% • Хромофобный – 4-10% • Онкоцитарный – 2-5% • Рак собирательных протоков – 1-2% РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ Регионарными лимфатическими узлами для правой почки являются лимфоузлы ворот почки, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг нижней полой вены от диафрагмы до слияния НПВ. Для левой почки регионарными лимфоузлами считаются лимфоузлы ворот почки и лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты от диафрагмы до бифуркации аорты. ДИАГНОСТИКА ПКР Жалобы и анамнез На ранних стадиях рак почки протекает бессимптомно. Клинические симптомы (классическая триада), такие, как гематурия, пальпируемая опухоль, боль в поясничной области, в настоящее время встречаются относительно редко. В 50% случаев и более ПКР диагностируют случайно при УЗИ и/или КТ. При гематурии необходимо исключить опухоли верхних мочевых путей и мочевого пузыря. У 15% больных отмечается артериальная гипертензия. При опухолевом тромбозе нижней полой вены может возникать синдром сдавления нижней полой вены (отёки ног, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, появление варикоцеле). Физикальное обследование Пальпируемая опухоль в настоящее время встречается относительно редко. При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на наличие у пациента следующих симптомов: • боль в пояснице, • макрогематурия, • пальпируемое образование в брюшной полости, • наличие расширенных вен мошонки Инструментальные методы: УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия костей, ПЭТ КТ и тд, биопсия. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое удаление опухоли — основа лечения ПКР, с помощью которого можно добиться выздоровления больного Радикальная нефрэктомия включает: удаление почки и околопочечной клетчатки, а также резекцию надпочечника. Преимущества по сравнению с простой нефрэктомией — уменьшение количества местных рецидивов. Вовлечение надпочечника в опухолевый процесс со стороны поражения выявляют в 4% случаев, чаще всего оно связано с поражением верхнего полюса почки или с местнораспространённым или метастатическим процессом. Степень вовлечения надпочечника может быть определена с помощью предоперационной КТ или мультиспиральной КТ. Удаление надпочечника обязательно должно быть выполнено у больных с большими опухолевыми образованиями верхнего полюса почки. Показания к радикальной нефрэктомии: локализованный процесс (T1–2N0M0), опухоль размером более 4 см при невозможности резекции почки; местнораспространённый процесс (T3–4N0–1M0); опухолевая инвазия почечной и нижней полой вен. Радикальная нефрэктомия не является стандартным лечением ПКР в ранней стадии (T1). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминированным раком почки с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии, а также больным, получающим иммунотерапию, лечение ингибиторами тирозинкиназы или другую терапию модификаторами биологического ответа. При резекции почки необходимо соблюдать следующие общие принципы: минимальное время ишемии; удаление опухоли в пределах здоровых тканей; герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки; тщательный гемостаз; укрывание дефекта почечной паренхимы мышечнофасциальным, жировым или брюшным лоскутом. Показания к резекции почки могут быть: • абсолютными (опухоль единственной почки, опухоли обеих почек, выраженная почечная недостаточность - креатинин сыворотки >250 мкмоль/л); • относительными (хроническая почечная недостаточность - креатинин сыворотки 150–250 мкмоль/л, адекватная функция почек при наличии другой урологической патологии - мочекаменной болезни, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), избирательными (нормальная функция контралатеральной почки). • элективными (небольших размеров опухоль почки при наличии «здоровой» контралатеральной почки). ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Проведение стереотаксической лучевой терапии (СТЛТ) первичной опухоли и экстракраниальных метастазов ПКР в рутинной клинической практике вне клинических исследований Конвенционная лучевая терапия неэффективна при ПКР. Роль СТЛТ в лечении метастазов рака почки изучена недостаточно, в связи с чем рекомендуется только при метастазировании в головной мозг ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ТЕРАПИЯ Первая линия терапии: Рекомендуется в качестве терапии первой линии при любом прогнозе использовать следующие таргетные препараты: сунитиниб, пазопаниб, бевацизумаб + ИНФ-α. В качестве возможной опции у ранее не леченных больных с выраженной сопутствующей патологией (ИБС, артериальная гипертензия, пожилой возраст и др.) можно использовать сорафениб. Темсиролимус назначается только больным с неблагоприятным прогнозом. Вторая и последующая линии терапии: У больных с прогрессированием болезни после терапии интерфероном-альфа или использования комбинации бевацизумаба + ИНФ-α рекомендовано проведение таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназ (пазопаниб,сорафениб,сунитиниб,акситиниб). РЕАБИЛИТАЦИЯ Всем пациентам с ПКР рекомендуется проведение предреабилитации. Предреабилитация значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения ПКР. Предреабилитация включает физическую подготовку (лечебную физкультуру, ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов Первый этап реабилитации: мультидисциплинарный подход к уменьшению выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде с включением физической реабилитации (ЛФК), лечения положением, психологических методов коррекции боли (релаксации), чрескожной электростимуляции (акупунктуры) Второй и третий этапы реабилитации: проведение комплекса аэробных упражнений после хирургического лечения с целью улучшения качества жизни пациента, психологического состояния, контроля массы тела- аэробные нагрузки следует проводить длительностью 150 мин в неделю и силовые – 2 раза в неделю. Третий этап реабилитации: массаж для улучшения качества жизни, уменьшения болевого синдрома, выраженности слабости всем пациентам
