СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА СТУ 19.2-2021 УТВЕРЖДЕН Приказом №585 от 26.11.2021 г. Редакция №2 СТАНДАРТ УЧРЕЖДЕНИЯ Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Дата введения в действие: 06.12.2021 г. Красноярск, 2021 СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 2 из 28 Редакция №1 ОГЛАВЛЕНИЕ 1. НАЗНАЧЕНИЕ ............................................................................................................................ 4 2. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ......................................................................................................... 4 3. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ ........................................................................................................ 4 4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ................................................................................................................ 4 5. СОКРАЩЕНИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ ........................................................................................... 4 6. ОПРЕДЕЛЕНИЯ.......................................................................................................................... 4 7. Выявление случаеи ИСМП ........................................................................................................ 5 8. Учет и регистрация случаев ИСМП .......................................................................................... 5 8.1 Памятка для врачей по регистрации выявленного/подозрительного случая ВБИ ......... 6 9. Расследование случаев ВБИ .................................................................................................... 7 10. Комиссия по ВБИ..................................................................................................................... 7 10.1 Задачи комиссии по ВБИ ................................................................................................... 8 10.2 Функции комиссии по ВБИ ................................................................................................. 8 10.3 Права комиссии по ВБИ .................................................................................................... 8 10.4 Регламент работы комиссии по ВБИ ................................................................................ 9 10.5 Основные функции членов комиссии по ВБИ .................................................................. 9 11. ПОКАЗАТЕЛИ ПРОЦЕССА.................................................................................................... 11 12. ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ..................................................................................................... 13 13. ХРАНЕНИЕ ............................................................................................................................. 13 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Стандартное определение случая инфекции дыхательных путей............. 14 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Стандартное определение случая онфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) ............................................................................................................... 15 ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Стандартное определение случая катетер ассоциированная инфекция кровотока (КАИК).......................................................................................................................... 16 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Стандартное определение случая инфекции мочевыводящих путей (КАИМП) ................................................................................................. 17 ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Бланк экстренного извещения форма 58/у................................................... 18 ПРИЛОЖЕНИЕ 6 Журнал учета инфекционных заболеваний ф.60/у...................................... 20 ПРИЛОЖЕНИЕ 7 Карта эпидемиологического расследования инфекции мочевыводящих путей ................................................................................................................. 21 ПРИЛОЖЕНИЕ 8 Карта эпидемиологического расследования инфекции в области хирургического вмешательства................................................................ 22 ПРИЛОЖЕНИЕ 9 Карта эпидемиологического расследования катетер-ассоциированной инфекции .......................................................................................... 24 ПРИЛОЖЕНИЕ 10 Карта эпидемиологического расследования острой кишечной инфекции......................................................................................................... 25 ПРИЛОЖЕНИЕ 11 Карта эпидемиологического расследования пневмонии........................... 26 ПРИЛОЖЕНИЕ 12 Перечень регистрируемых нозоологических форм послеоперационных инфекций ................................................................................................... 27 ЛИСТ ОЗНАКОМЛЕНИЯ СО СТАНДАРТОМ.............................................................................. 28 СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 3 из 28 Редакция №1 ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ/УТВЕРЖДЕНИЯ Ответственность Должность Утвердил Согласовал Главный врач Заместитель главного врача по медицинской части Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе Заместитель главного врача по организационнометодической работе Главная медицинская сестра Врач клинический фармаколог Заведующий лабораторной службой Врач-терапевт Врач-эпидемиолог И.о. начальник отдела СМК Помощник врача эпидемиолога Согласовал Согласовал Согласовал Согласовал Согласовал Согласовал Разработал Разработал Разработал Фамилия, инициалы Подпись Дата СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 4 из 28 Редакция №1 1. НАЗНАЧЕНИЕ Настоящий стандарт определяет единый порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в КГБУЗ «КМКБ №4». 2. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Требования настоящего стандарта распространяются на все подразделения, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам. клинические 3. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ Настоящий стандарт учреждения разработан на основании: - клинических рекомендаций «НАСКИ» 2018 год «Профилактика инфекций области хирургического вмешательства»; - СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» 4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ Ответственность за правильность разработки настоящего стандарта несет врач эпидемиолог. Ответственность за внедрение и выполнение требований настоящего стандарта возлагается на руководителей структурных подразделений. Сотрудники КГБУЗ «КМКБ №4» должны знать и выполнять требования настоящего стандарта. 5. СОКРАЩЕНИЯ И ОБОЗНАЧЕНИЯ ВАП и НП - вентилятор-ассоциированная пневмония /нозокомиальные пневмонии; ВБИ - внутрибольничные инфекции; ИОХВ - инфекции области хирургического вмешательства; ИСМП - инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи; КАИК – катетер ассоциированные инфекции кровотока; КАИМ - катетер ассоциированные инфекции мочевыводящих путей; КГБУЗ «КМКБ № 4» – Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярская межрайонная клиническая больница № 4»; МО – медицинская организация; ОКИ – острые кишечные инфекции; СОС - стандартные определения случаев; ФБУЗ ЦГиЭ – Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии»; ЛП – лекарственные препараты. 6. ОПРЕДЕЛЕНИЯ Внутрибольничные инфекции (ВБИ) - это любое инфекционное заболевание (состояние), возникшее в медицинской организации (МО). Инфекция считается внутрибольничной, если она отсутствовала у пациента до обращения или поступления в МО даже в инкубационном периоде и проявилась в условиях МО или после выписки пациента в течение периода инкубации. Случаи инфекционных заболеваний, возникшие до СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 5 из 28 Редакция №1 поступления в МО и проявившиеся или выявленные при поступлении (после поступления), называются заносами инфекции. Диагноз ВБИ выставляется лечащим врачом. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), – случаи инфекции, связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в медицинских стационарных и амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторнооздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности. Случаи ИСМП: - инфекции области хирургического вмешательства, развившееся не позднее 30 дней после операции, при наличии имплантата в месте операции не позднее 1 года; - нозокомиальная пневмония (НП) диагностированная через 48 часов после поступления в стационар или в течение 14 дней после выписки из лечебного учреждения, дома; - катетер ассоциированная инфекция кровотока; - катетер ассоциированная инфекция мочевыводящих путей - инфекционные заболевания, развившиеся во время пребывания в стационаре, считаются внутрибольничными с учетом максимального инкубационного периода. 7. Выявление случаев ИСМП Для выявления случаев ИСМП в КГБУЗ «КМКБ № 4» приняты стандартные определения случаев (далее - СОС) на часто встречаемые нозологические формы, такие как: - инфекции области хирургического вмешательства (далее - ИОХВ); - катетер ассоциированная инфекция кровотока (далее - КАИК); - катетер ассоциированная инфекция мочевыводящих путей (далее - КАИМ); - внутрибольничные/нозокомиальные пневмонии (далее - ВАП и НП). СОС представляет собой набор стандартных критериев для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного пациента определенного заболевания (Приложение 1). СОС обеспечивает единый подход к диагностике каждого случая, независимо от того, когда или где он возник, и кто его выявил, позволяет сравнивать количество случаев, возникших в определенное время/в определенном месте с количеством случаев, возникших в другое время/в другом месте (при применении одних СОС в разных клинических отделениях и в разных лечебных учреждениях). Выявление ИСПМ в КГБУЗ «КМКБ №4» осуществляется активно и пассивно: - пассивное выявление осуществляет каждый лечащий врач при приеме, обходе, осмотре, перевязке пациентов; - активное выявление осуществляет врач эпидемиолог или помощник врача эпидемиолога, используя в работе ежедневные данные при обходах и ежемесячные данные отдела статистики по летальности и заболеваемости, при обходах клинических отделений (во время присутствия на перевязках, просматривая истории болезни и т.д.). 8. Учет и регистрация случаев ИСМП Если у одного пациента выявляются случаи инфекции разной локализации, то инфекция каждой локализации учитывается как отдельный случай. Каждый случай ВБИ разной локализации регистрируется, как новый согласно памятке по регистрации. СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 6 из 28 Редакция №1 ПАМЯТКА ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПО РЕГИСТРАЦИИ ВЫЯВЛЕННОГО/ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО СЛУЧАЯ ВБИ № Что нужно сделать Оформить экстренное извещение форма 58/у (Приложение 2) в электронной истории 1 болезни в qMS Информировать о случае инфекционного заболевания в телефонном режиме (тел. 202-58-15) ФБУЗ ЦГиЭ по Красноярскому краю в течение 2 часов с момента выявления или подозрения 2 *Действие выполняет врач, выявивший или заподозривший ВБИ **Внести в qMS - ФИО должностного лица, принявшего информацию в ФБУЗ ЦГиЭ по Красноярскому краю 3 Распечатать экстренное извещение 4 Передать экстренное извещение врачу-эпидемиологу *на бумажном носителе Врач - эпидемиолог: - регистрирует все поступающие экстренные извещения с клинических отделений в соответствующем журнале форма 60/у - передает все экстренные извещения в течение 12 часов с курьером в ФБУЗ ЦГиЭ в Красноярском крае часов по адресу: г. Красноярск, ул. Сопочная, дом 38. СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 7 из 28 Редакция №1 9. Расследование случаев ВБИ Расследование случаев ВБИ проводится возникновения развившегося осложнения. с целью установления причин АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ СЛУЧАЯ ВБИ (заведующий отделением, врач эпидемиолог или помощник эпидемиолога) № Что нужно сделать 1 Детально изучить историю болезни пациента Внести необходимую информацию в соответствующую карту 2 эпидемиологического расследования (Приложения 4-8 настоящего СТУ) Оформить заключение в карте эпидемиологического расследования о том, является ли данный случай ВБИ 3 Определить в карте эпидемиологического расследования возможные причины развития осложнения * врач эпидемиолог или помощник эпидемиолога при необходимости 4 5 6 7 Проанализировать истории болезней пациентов, находящихся в контакте с пациентом с ВБИ: в одной палате оперированных в одной операционной Провести мониторинг соблюдения алгоритма выполнения перевязок, операций и других асептических манипуляций с целью определения правильности выполнения их медицинским персоналом Проанализировать санитарно-бактериологические показатели в клиническом отделении (за последние 6 месяцев) Назначить санитарно-эпидемиологическое обследование на выявление санитарно-бактериальной флоры / смывы *объем определяет врач эпидемиолог 8 Провести оценку санитарного состояния отделения в целом Оценить полноту проведения противоэпидемических мероприятий в 9 отделении и выдать дополнительные рекомендации, с целью предупреждения распространения ВБИ Ежеквартально проводятся заседания комиссии по ВБИ, где по каждому случаю выносится решение о признании данного случая связанным с оказанием медицинской помощи или нет. Решение комиссии доводится до сведения заведующего отделением. 10. Комиссия по ВБИ Целью создания комиссии по ВБИ является формирование организационной структуры, обеспечивающей контроль за ИСМП/ИОХВ/ВБИ в КГБУЗ «КМКБ № 4» и эпидемиологической безопасности при выполнении профессиональных обязанностей медицинским персоналом. СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 8 из 28 Редакция №1 10. 1 Задачи комиссии по ВБИ К задачам комиссии по ВБИ относятся: - контроль за регистрацией и учетом всех случаев ИСМП/ИОХВ/ВБИ; - анализ эпидемиологической ситуации в подразделениях больницы; - принятие мер для устранения нарушений, выявленных в ходе санитарноэпидемиологического контроля; - координация мероприятий совместно с руководством МО; - координация взаимодействия всех подразделений МО; - разработка программ и планов по профилактике ВБИ и проведении противоэпидемических мероприятий; - информирование медицинского персонала о наличии случаев ИСМП/ИОХВ/ВБИ, микробном пейзаже в подразделениях больницы, антибиотикоустойчивости выделенных штаммов, факторах, способствующих возникновению инфекционных осложнений; - оценка эффективности эпидемиологически значимых диагностических и лечебных процедур, манипуляций, изоляционно-ограничительных мероприятий, эффективных методов стерилизации и дезинфекции; - принятие решений по результатам эпидемиологического анализа; - существенное повышение качества лечебно-диагностического процесса; - взаимодействие с органами санитарно-эпидемиологического надзора. 10. 2 Функции комиссии по ВБИ Комиссия по ВБИ: - рассматривает представленные документы, связанные со случаем ИСМП/ИОХВ/ВБИ, и заслушивает заинтересованных медицинских работников; - оценивает исполнение медицинским работником должностных обязанностей в части обеспечения противоэпидемического режима в лечебном подразделении больницы в соответствии с его должностной инструкцией; - принимает решения по результатам эпидемиологического анализа; - подготавливает рекомендации главному врачу по применению к медицинскому работнику мер ответственности и стимулирования в целях повышения дисциплины и мотивации, в части обеспечения противоэпидемического режима; - решает вопросы о необходимости и целесообразности финансирования и обеспечения ресурсами мероприятий по инфекционной безопасности; - информирует о своей деятельности все службы и подразделения стационара, обеспечивает необходимое их взаимодействие для решения проблем профилактики ИСМП/ИОХВ/ВБИ; - проводит оценку эффективности работы и охраны профессионального здоровья медицинских работников. 10. 3 Права комиссии по ВБИ Члены комиссии по ВБИ имеют право: - запрашивать и получать в установленном порядке материалы и документы, связанные с противоэпидемическим режимом в лечебных подразделениях МО; - вызывать заинтересованных медицинских работников на заседание комиссии, получать от них письменные и устные объяснения по существу рассматриваемых вопросов; Решение комиссии имеет силу приказа по больнице и является обязательным для исполнения всеми сотрудниками. Все члены комиссии при принятии решений обладают равными правами. СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 9 из 28 Редакция №1 10. 4 Регламент работы комиссии по ВБИ Заседания комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в квартал. На каждом заседании заслушиваются итоги проделанной работы, составляется план на следующее заседание с определением темы и ответственных лиц На заседании комиссии по ВБИ ведется протокол. Протокол заседания комиссии раздается всем участникам на следующий день. 10. 5 Основные функции членов комиссии по ВБИ Заместитель главного врача по медицинской части: - осуществляет руководство и координацию деятельности комиссии; - обеспечивает своевременное проведение заседаний; - определяет приоритетные задачи по профилактике ИСМП/ИОХВ/ВБИ; - определяет ответственных за проведение отдельных мероприятий по профилактике ИСМП/ИОХВ/ВБИ, ответственных за адекватный противоэпидемический режим в подразделениях МО; - информирует главного врача больницы о проблемных вопросах в соблюдении профилактики ВБИ и о случаях возникновения ВБИ; - докладывает на планерных совещаниях о планах и решениях, принятых на заседаниях комиссии; - осуществляет анализ деятельности комиссии и эффективность проводимых мероприятий. - организует соблюдение строгого санитарно-эпидемического режима в подразделениях больницы, направленного на предупреждение возникновения внутрибольничных инфекций; - осуществляет контроль за выявлением и учетом в отделениях больницы случаев ИОХВ; - проводит разбор случаев ИОХВ на заседаниях комиссии; - организует и возглавляет подготовку методических материалов по обследованию и лечению больных хирургического профиля, подготовке пациентов к операции и уходу за послеоперационными больными; - организует обучение врачей-хирургов технике проведения операций/перевязок, требованиям к состоянию рук, правилам проведения хирургической обработки рук, правилам соблюдения санитарно-гигиенического, противоэпидемического, дезинфекционностерилизационного режима, правилам асептики и антисептики, согласно утвержденной программы. Организует контроль знаний/навыков (на месте или тестирование). Главная медицинская сестра: - организует обучение медицинского персонала правилам проведения манипуляций и процедур, правилам соблюдения санитарно-гигиенического, противоэпидемического, дезинфекционно-стерилизационного режима, соблюдения правил асептики и антисептики, обработки рук медицинским персоналом, согласно утвержденной программы. Организует контроль знаний/навыков (на месте или тестирование); - осуществляет проверку за соблюдением санитарно-гигиенического, противоэпидемического, дезинфекционно-стерилизационного режима, соблюдением правил асептики и антисептики, состоянием рук и обработкой рук средним и младшим медицинским персоналом; - оценивает потребность в расходных материалах и составляет заявки на приобретение; - докладывает на планерных совещаниях старших медицинских сестер больницы о планах и решениях, принятых на заседаниях комиссии. СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 10 из 28 Редакция №1 Врач-эпидемиолог: - подготавливает материалы на заседание комиссии, планирует ее работу; участвует в организации и проведении обучения медицинского персонала вопросам санитарно-эпидемиологического режима, составляет план-программу, в соответствии с которым проводится обучение и контроль усвоения знаний; - разрабатывает план по профилактике ВБИ и противоэпидемических мероприятий на случай возникновения инфекционных заболеваний в больнице; - составляет план отбора проб с объектов внешней среды, определяет объем исследований; - проводит анализ показателей санитарно-бактериологических исследований с объектов окружающей среды. Заведующий отделением, врач - клиницист: - организует сбор и информирование эпидемиологической службы больницы о всех случаях заболеваемости внутрибольничными инфекциями в отделении; - организует адекватный противоэпидемический режим в отделении; - проводит оценку качества оказания медицинской помощи пациентам в отделении и доводит ее до сведения комиссии; - доводит до сведения сотрудников отделения решения комиссии. Врач клинический фармаколог: - осуществляет оценку потребности отделений в антимикробных препаратах; - проводит анализ микробиологического мониторинга, выделенных штаммов микроорганизмов от пациентов, на основе базы данных бактериологической лаборатории. Заведующий аптекой: - обеспечивает бесперебойное снабжение подразделений больницы ЛП, в том числе антимикробными препаратами, медицинскими изделиями, средствами индивидуальной защиты, дезинфицирующими средствами; - обеспечивает контроль качества и стерильности лекарственных средств. Ответственный врач-бактериолог: - обеспечивает своевременное информирование заинтересованных лиц (лечащий врач, эпидемиолог, клинический фармаколог) о результатах проводимых исследований; - разрабатывает алгоритмы для персонала больницы по проведению целенаправленного забора биологического материала от пациента для проведения бактериологических исследований; - проводит контроль качества микробиологических исследований; - вносит результаты в базу данных микробиологического мониторинга о санитарнобактериологических исследованиях с объектов окружающей среды. Клинический эксперт: - оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдения лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; - выявляет нарушения и устанавливает их причины; - готовит рекомендации по устранению выявленных недостатков; - назначает сотрудника для проведения анализа случая ВБИ по медицинской документации с оформлением рецензии на бумажном носителе. СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 11 из 28 Редакция №1 11. ПОКАЗАТЕЛИ ПРОЦЕССА Расчет стратифицированных данных позволяет: - проводить оценку внутрибольничной заболеваемости в КГБУЗ «КМКБ № 4» за определенный промежуток времени; - сравнивать заболеваемость с другими МО; - прослеживать динамику заболеваемости при воздействия определенных факторов; - определять факторы риска, влияющие на развития осложнений. В КГБУЗ «КМКБ №4» для анализа заболеваемости принято использовать следующие показатели: - общая инфекционная заболеваемость в КГБУЗ КМКБ № 4»; - заболеваемость ИСМП в КГБУЗ «КМКБ №4»; - показатель заболеваемости ИОХВ; - показатель заболеваемости ВАП; - показатель заболеваемости КАИК; - показатель заболеваемости КАМВП. Для расчета выше перечисленных показателей необходим сбор информации – учет клинических случаев. В учреждении ведется учёт ИОХВ, ВАП, КАИК, КАМВП, на все случаи разработаны и внедрены стандартные определения случаев (СТУ 1.03-2021 «Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4»). Расчет показателей проводит врач-эпидемиолог или помощник врача-эпидемиолога. Расчет проводится один раз в год. 11.1 Расчет показателей 11.1.1. Показатель общей инфекционной заболеваемости – это сумма всех случаев инфекционных заболеваний в КГБУЗ «КМКБ №4» зарегистрированных в журнале форма ф.060/у за один промежуток времени (для сравнения 1 год) деленная на общее количество пролеченных пациентов за указанный промежуток времени. Расчет выглядит таким образом: Общ. заболеваемость = Кол. сл. инф. заб. зарегистрированных Общее количество пролеченных пациентов х100 000 11.1.2. Показатель заболеваемости ИСМП в учреждении – это сумма всех случаев ИСМП из журнала ф.060/у, признанные, как ВБИ на комиссии по профилактике ВБИ (ИСМП), деленная на общее количество пролеченных пациентов за один промежуток времени. Расчет выглядит таким образом: Заболеваемость ИСМП= Количество ИСМП Общее количество пролеченных пациентов х100 000 11.1.3. Показатель заболеваемости ИОХВ, все случаи, зарегистрированные в журнале, делятся на общее количество проведенных операций и делится 1000 операций. Расчет выглядит таким образом: Заболеваемость ИОХВ= Абсолютное число ИОХВ Количество операций х1000 СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 12 из 28 Редакция №1 11.1.4. Инфекции нижних дыхательных путей, абс. число и на 1000 пролеченных, в том числе ИВЛ- ассоциированные (ВАП) – абсолютное число и на 1000 ИВЛ/дней. Абс. число пациентов с ВАП Кол-во пролеченных пациентов ВАП= Х1000 Абс.число пациентов с ВАП Длительность ИВЛ у пациентов до появления ВАП + длительность ИВЛ без ВАП ВАП страт= Х1000 11.1.5. Инфекции кровотока, абс.число и на 1000 пролеченных в стационаре, в том числе количество КАИК и на 1000 катетеро/дней. Абс.число пациентов с КАИК Кол-во пролеченных пациентов Х1000 Абс.число пациентов с КАИК Длительность стояния с/катетера у каждого пациента без КАИК +длительность стояния с/катетера у пациента до появления КАИК Х1000 КАИК= КАИК стр.= 11.1.6. Инфекции мочеполового тракта, абс.число и на 1000 пролеченных в стационаре, в том числе количество КАМП и на 1000 катетеро/дней. Абс.число пациентов с КАМП Кол-во пролеченных пациентов Х1000 Абс.число пациентов с КАМП Длительность стояния с/катетера у каждого пациента без КАМП +длительность стояния с/катетера у пациента до появления КАМП Х1000 КАМП= КАМП стр.= Таблица 1 – Показатели качества № 1 Показатель Доля зарегистриров анных случаев ВБИ относительно количеству выявленных случаев ВБИ Ед. изм % Критер ий для сбора данных Каждый случай ВБИ Норматив ное значение Источник сбора данных/ источник просмотра данных Журнал форма 60у 100% «Инфекционная и паразитарная заболеваемость» Проведение анализа данных для управления процессом Внесение данных Кто вносит Что вносит Лечащий врач Диагноз Фамилию сотрудник Сотрудник а ФБУЗ клинического ЦГиЭ, отделения принявше го звонок Куда вносит Excel Периодич ность анализа Ответс твенн ый Каждый Эпидем Случай ВБИ иолог СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 13 из 28 Редакция №1 12. ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ Внесение изменений в подлинник настоящего стандарта производит заместитель главного врача по организационно-методической работе. Предложения по внесению изменений в содержание настоящего стандарта может внести любой сотрудник, участвующий в разработке, проверке и утверждении стандарта или использующий данный стандарт при выполнении своих должностных обязанностей. Вносимые предложения оформляются в письменном виде, визируются руководителем структурного подразделения и передаются менеджеру по системе менеджмента качества. 13. ХРАНЕНИЕ Подлинник настоящего стандарта хранится у менеджера по системе менеджмента качества. Срок хранения подлинника – не менее 5 лет. Электронная версия утвержденного стандарта располагается на сетевых ресурсах КГБУЗ «КМКБ №4». СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 14 из 28 Редакция №1 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 АЛГОРИТМ СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЛУЧАЯ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (нозокомиальная инфекция) Утвердил Согласовал А 1.03/1-2021 Редакция № 1 от 20.04.2021 г. Средства индивидуальной защиты : Разработал № ПРИЗНАКИ ЧТО НУЖНО ВЫПОЛНИТЬ НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ развивается не ранее чем через 48 часов после госпитализации ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ (бронхит, трахеобронхит, бронхолит, трахеит без признаков пневмонии) 1.Санация трахеобронхиального дерева и проведение бактериологического исследования с целью верификации возбудителя 1 Клинически у пациента: - лихорадка до 380С, - кашель, - вновь появившаяся гнойная мокрота, - хрипы, - жесткое дыхание *при наличии показаний (отхождения мокроты и изменения ее характера) 2.Назначение дополнительных исследований: - клинического материала после санации на вирусы гриппа; - лабораторное исследование РАК, СРБ 3.Консультация терапевта 4.Коррекция терапии ПНЕВМОНИЯ НОЗОКОМИАЛЬНАЯ 2 Клинически у пациента: - при аускультации – хрипы; - при перкуссии – тупой звук. Появление гнойной мокроты или изменение характера мокроты Рентгенологически: 3 - прогрессирующие инфильтраты или уплотнение легочной ткани Лабораторно: 4 - лейкопения и лейкоцитоз, - выявление бактериального или вирусного возбудителя, - выделение грибов 1.Проведение дополнительного обследования: - рентгенологически органов грудной клетки; - бактериологическое исследование мокроты; - ПЦР исследование мокроты на вирусы гриппа 2.Консультация терапевта 3.Коррекция терапии 4.Оценка тяжести состояния 5. Решение вопроса о дальнейшем переводе в профильный стационар *говорит о иммунокомпрессии Диагноз вентилятор-ассоциированная инфекция выставляется врачом в случае если пациент находился от 2-х и более дней на ИВЛ до развития пневмонии (первым днем считается день установки на ИВЛ). НЕОБХОДИМО! 1. Оформить экстренное извещение 2. Информировать эпидемиолога 3. Провести противоэпидемические мероприятия согласно алгоритма СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» ПРИЛОЖЕНИЕ 2 АЛГОРИТМ СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ИНФЕКЦИИ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ИОХВ) Страница 15 из 28 Редакция №1 А 1.03/2-2021 Редакция № 1 от 20.04.2021 г. Средства индивидуальной защиты: Утвердил Согласовал Разработал Использовать при «пассивном» выявлении лечащими врачами и «активном» выявлении эпидемиологом № ЧТО НУЖНО ВЫПОЛНИТЬ ПРИИЗНАКИ ПОВЕРХНОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: 1. Срок развития осложнения не превышает 30 суток после операции 2. Не является закономерным развитием основного заболевания 3. В процесс вовлечены кожа и ПЖК 1 Локального воспаления: - боль - гиперемия - отек 2 Гнойное отделяемое из раны 1.Провести осмотр в перевязочной 2.Назначить дополнительное обследование: УЗД, РАК, СРБ 3.Взятие биологического материала для проведения бактериологического исследования с целью верификации возбудителя 4.Ревизия послеоперационной раны 5.Коррекция терапии 6.Назначение консультации физиотерапевта PS: В случае воспаления кожи, ПЖК, мышц и фасций одновременно расценивать, как глубокая инфекция *за исключением: тех случаев, когда посев из раны дает отрицательный результат, абсцесс швов (место проникновения нити, ожоговая инфекция, эпизиотомия и циркумзия) ГЛУБОКАЯ ИНФЕКЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: 1. Срок развития осложнения не превышает 30 суток после операции, при наличии импланта 1 год 2. Не является закономерным развитием основного заболевания 3. В процесс вовлечены глубокие мягкие ткани (мышцы и фасции) 1 Лихорадка более 380C Локализованная боль 2 Гнойное отделяемое из глубины разреза 3 Спонтанное расхождение краев раны или намеренное открытие хирургом 4 Обнаружение абсцесса и другие признаки инфекции *при осмотре или гистопатологическом, или лучевом обследовании, при повторной операции 1.Назначить дополнительное обследование: лучевое, РАК, СРБ 2.Взятие биологического материала для бактериологического исследования с целью верификации возбудителя 3.Ревизия послеоперационной раны 4.Коррекция терапии 5.Назначение консультации физиотерапевта PS: В случае воспаления кожи, ПЖК, мышц и фасций одновременно расценивать, как глубокая инфекция *за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательный результат ИНФЕКЦИЯ ОРГАНА (ПОЛОСТИ): 1. Срок развития осложнения не превышает 30 суток после операции, при наличии импланта 1 год 2. Не является закономерным развитием основного заболевания 3. В процесс вовлечены полости и органы 1 Лихорадка более 380С Гнойное отделяемое по дренажу (установленного в полость или орган) Свищевой ход связанный с имплантом 2 Обнаружение абсцесса и другие признаки инфекции *при осмотре или гистопатологическом, или лучевом обследовании, при повторной операции 3 Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически 1.Назначить дополнительное обследование: лучевое, РАК, СРБ 2.Взятие биологического материала для бактериологического исследования с целью верификации возбудителя 3.Ревизия послеоперационной раны 4.Коррекция терапии НЕОБХОДИМО! 1.Оформить экстренное извещение 2.Информировать эпидемиолога 3.Провести противоэпидемические мероприятия согласно алгоритма СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» ПРИЛОЖЕНИЕ 3 АЛГОРИТМ СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ КАТЕТЕР АССОЦИИРОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ КРОВОТОКА (КАИК) Страница 16 из 28 Редакция №1 А 1.03/3-2021 Редакция №1 от 20.04.2021 г. Средства индивидуальной защиты: Утвердил Согласовал Разработал Использовать при «пассивном» выявлении лечащими врачами и «активном» выявлении эпидемиологом № КРИТЕРИИ ЧТО НУЖНО ВЫПОЛНИТЬ 1.Местная КАИК без положительного высева из крови 1 Жалобы пациента: - болезненность; - отек, болезненность, уплотнение. 2 При осмотре: 1.Визуально: гиперемия, отек; 2.При пальпации: уплотнение по ходу установленного устройства, болезненность, нагноение в пределах кожи у места введения 1.Взятие венозной крови на бактериологическое исследование с целью верификации возбудителя 2.Удаление катетера и направление его в бактериологическую лабораторию 3.Коррекция терапии 2.Генерализованная КАИК (без положительного высева из крови) 1 Количественный посев с ПВК или ЦВК меньше или равен 103КОЕ/мл 1.Взятие 2-х проб венозной крови на бактериологическое исследование: - из руки, где был установлен ВК, - из противоположной руки *улучшение клинической картины после удаления катетера в течение 48 часов 3.Первично лабораторно подтвержденная инфекция кровотока 1 Обнаружение одного и того же возбудителя: - в одной или проб венозной крови; - микроорганизмы НЕ связаны с инфекцией иной локализацией. *микроорганизмы, являющиеся нормальной микрофлоры кожи 2 Гипотензия и гипертермия 380С и выше 1.Взятие венозной крови с временным промежутком между пробами не более 1 календарного дня 2.Удаление катетера и направление его на бактериологическое исследование 3. Коррекция терапии (антибактериальной терапии) Диагноз выставляется врачом в случае если венозный катетер находится в сосуде менее 2-х дней до получения положительного посева крови, включая день постановки, и находится в сосуде в день или за день до получения положительного посева крови либо был удален за день или в день получения положительного посева крови. 4.Вторично лабораторно подтвержденная инфекция кровотока 1 Обнаружение УПФ или ПМ в одном или нескольких образцах венозной крови и микроорганизмы СВЯЗАНЫ с иной локализацией *сроки посевов более 14 дней с момента выявления первичного очага ИСМП 1.Удаление катетера и направление его на бактериологическое исследование 2. Коррекция терапии (антибактериальной терапии) НЕОБХОДИМО! 1.Оформить экстренное извещение 2.Информировать эпидемиолога 3.Провести противоэпидемические мероприятия согласно алгоритма СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 17 из 28 Редакция №1 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 АЛГОРИТМ СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЛУЧАЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (КАИМП) А 1.03/4-2021 Редакция №1 от 20.04.2021 г. Средства индивидуальной защиты: Утвердил Согласовал Разработал № ПРИЗНАКИ ЧТО НУЖНО ВЫПОЛНИТЬ КЛИНИЧЕСКИ ВЫРАЖЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ 1 2 Клинически у пациента: - лихорадка, - болезненность при пальпации в надлобковой области, - положительный симптом поколачивания поясницы, - частые позывы к мочеиспусканию, - дизурия *при наличии мочевого катетера в течение 2-х дней или удаленном катетере накануне 1.Удаление мочевого катетера 2.Консультация уролога 3.Коррекция терапии Положительный посев мочи, как минимум по 2-ум видам микроорганизмов, из них хотя бы один вид в количестве 105КОЕ/мл КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННАЯ БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИМИЯ Клинически у пациента отсутствуют симптомы 3 *при наличии мочевого катетера в течение 2-х дней или удаленном катетере накануне 1.Удаление мочевого катетера 2.Консультация уролога 3.Коррекция терапии НЕОБХОДИМО! 1.Оформить экстренное извещение 2.Информировать эпидемиолога 3.Провести противоэпидемические мероприятия согласно алгоритма СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Бланк экстренного извещения форма 58/у Страница 18 из 28 Редакция №1 СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» ПРИЛОЖЕНИЕ 5 (Продолжение) Бланк экстренного извещения форма 58/у Страница 19 из 28 Редакция №1 СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» 1 № 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Журнал учета инфекционных заболеваний ф.60/у 12 13 14 15 16 ПРИЛОЖЕНИЕ 6 Журнал учета инфекционных заболеваний ф.60/у Страница 20 из 28 Редакция №1 СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» ПРИЛОЖЕНИЕ 7 Карта эпидемиологического расследования инфекции мочевыводящих путей Страница 21 из 28 Редакция №1 СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 22 из 28 Редакция №1 ПРИЛОЖЕНИЕ 8 Карта эпидемиологического расследования инфекции в области хирургического вмешательства СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» ПРИЛОЖЕНИЕ 8 (Продолжение) Карта эпидемиологического расследования инфекции в области хирургического вмешательства Страница 23 из 28 Редакция №1 СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» ПРИЛОЖЕНИЕ 9 Карта эпидемиологического расследования катетер-ассоциированной инфекции Страница 24 из 28 Редакция №1 СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 25 из 28 Редакция №1 ПРИЛОЖЕНИЕ 10 Карта эпидемиологического расследования острой кишечной инфекции СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 26 из 28 Редакция №1 ПРИЛОЖЕНИЕ 11 Карта эпидемиологического расследования пневмонии СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 27 из 28 Редакция №1 ПРИЛОЖЕНИЕ 12 ПЕРЕЧЕНЬ РЕГИСТРИРУЕМЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИЙ Наименование заболевания Шифр по МКБ-10 вирусные и бактериальные пневмонии стрептококковая септицемия другая септицемия, в том числе: сепсис газовая гангрена бактериальный менингит, менингоэнцефалит и менингомиелит энцефалит, миелит или энцефаломиелит неуточненный флебит и тромбофлебит острый перитонит остеомиелит неудачный медицинский аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов расхождение краев операционной раны, не классифицированное в других рубриках инфекция, связанная с процедурой, не классифицированная в других рубриках инфекция, связанная с протезом сердечного клапана, другими сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами инфекции, обусловленные протезным устройством, имплантатом, трансплантатом в мочеполовой системе инфекции, обусловленные эндопротезированием, внутренним фиксирующим устройством, внутренними протезными устройствами, имплантатами, трансплантатами инфекция ампутированной культи инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией острый цистит уретральный абсцесс инфекции мочевыводящих путей без установленной локализации J 12 - J 15 A 40 A 41 A 41.8 A 48.0 G 00; G 04.2 G 04.9 180 K 65.0 M 86 другие инфекционные заболевания, носительство возбудителей инфекционных заболеваний, возникшие во время пребывания в лечебной организации O 07.0 T 81.3 T 81.4 T 82.6,7 T 83.5,6 T 84.5,6,7 T 87.4 T 85.7 T 80.2 N 30.0 N 34.0 N 39.0 Обозначаются кодами по МКБ-10 соответственно нозологической форме СТУ 19.2-2021 Порядок выявления, учета и регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в КГБУЗ «КМКБ №4» Страница 28 из 28 Редакция №1 ЛИСТ ОЗНАКОМЛЕНИЯ СО СТАНДАРТОМ Структурное подразделение: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Фамилия, инициалы Должность Подпись Дата
