Введение Лекция № 2 по «Топографической анатомии и оперативной хирургии» (Модуль 1) для студентов 2-ого курса специальности «Лечебное дело» Тема лекции: «ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ГОЛОВЫ» Актуальность темы. Врачи всех специализаций должны уметь осуществлять первичную хирургическую обработку ран головы, пользоваться внешними ориентирами этой части тела, знать особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока, возможные пути распространения патологических процессов. Все врачи должны уметь пользоваться пульсационным точками головы. Цель – уметь интерпретировать особенности топографической анатомии головы для обоснования врачебных умений. ПЛАН ЛЕКЦИИ № 2 1. Внешние ориентиры и границы областей свода черепа 2. Особенности послойного строения областей свода черепа 3. Пульсационные точки свода черепа 4. Возможная локализация воспалительных процессов, проекция разрезов на своде черепа 5. Понятие о полости черепа. Классификация черепно-мозговых травм 6. Возможные пути распространения патологических процессов в полость черепа и из нее 7. Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой 8. Принципы первичной хирургической обработки ран свода черепа 9. Принципы проведения трепанаций черепа 10. Трепанация сосцевидного отростка 11. Внешние ориентиры и границы областей бокового отдела лица 12. Фасции лица 13. Определение пульсационной точки лицевой артерии 14. Проекция выводного протока околоушной слюнной железы 15. Проекция разрезов в боковом отделе лица 16. Распространения воспалительных процессов из бокового отдела лица 17. Проекция ветвей лицевого нерва 18. Места выхода конечных ветвей тройничного нерва, проводниковая анестезия на верхней и нижней челюсти 19. Передний отдел лица. Полость рта 20. Пластические операции в переднем отделе лица. Резекция верхней челюсти. Операции на нижней челюсти. Внешние ориентиры и границы областей свода черепа На голове выделяют мозговой и лицевой отделы. Мозговой отдел располагается в задне-верхней части головы. Он состоит из основания черепа и свода черепа. К своду черепа относятся непарная лобно-теменно-затылочная область и две парные области: височная и сосцевидная (область сосцевидного отростка). К основным внешним ориентирам свода черепа относятся: надпереносье (glabella), надглазничный край (margo supraorbitalis), скуловой отросток лобной кости (processus zygomaticus), лобный отросток скуловой кости (processus frontalis), скуловая дуга (arcus zygomaticus), наружный слуховой проход (porus acusticus externus), сосцевидный отросток (processus mastoideus), верхняя выйная линия (linea nuchae superior), наружный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa), верхняя височная линия (linea temporalis superior), козелок уха (tragus) и темя. А – свод черепа: височная область (1), лобно-теменно-затылочная область (2, 3, 12), сосцевидная область (11) Б – лицо: область глазницы (4), область носа (5), область рта (6), подбородочная область (7), щечная область (8), околоушно-жевательная область (9), часть шеи – занижнечелюстная ямка (10) Передняя граница лобно-теменно-затылочной области проводится по верхним краям глазниц через надпереносье и отделяет эту область от лица. Задней границей лобно-теменно-затылочной области является верхняя выйная линия. Боковые границы этой области отделяют ее от височных областей и проводятся слева и справа по верхней височной линии. Эта же линия является верхней границей для височной области. Спереди височная область от лица отделена скуловым отростком лобной кости и лобным отростком скуловой кости. Нижней границей височной области является верхний край скуловой дуги, который отделяет эту область от боковой области лица. Верхняя граница сосцевидной области является продолжением скуловой дуги кзади, нижняя граница этой области соответствует нижнему контуру сосцевидного отростка. Если провести в сосцевидной области вертикальную и горизонтальную линию, то можно разделить эту область на четыре части (квадранта). Пещера сосцевидного отростка проецируется на передне-верхний квадрант области. Следует отметить, что границы областей свода черепа не соответствуют границам одноименных костей (!). В основе деления на области лежат особенности послойного строения. Особенности послойного строения областей свода черепа Слои лобно-теменно-затылочной области: 1) кожа – толстая, малоподвижная; 2) подкожная клетчатка – имеет ячеистое строение, в ней располагаются поверхностные сосуды и нервы; 3) надчерепной апоневроз (сухожильный шлем) – является сухожильной частью лобно-затылочной мышцы; Благодаря наличию соединительнотканных перемычек между кожей и надчерепным апоневрозом, первые три слоя входят в один (кожный) лоскут при скальпированных ранах и при выполнении костно-пластической трепанации по Оливекрону. 4) подапоневротическая клетчатка – имеет рыхлое, слоистое строение; 5) надкостница – сращена с костной основой в местах швов; 6) поднадкостничная клетчатка – имеет рыхлое, слоистое строение; 7) кость – состоит из наружной пластинки, губчатого вещества (diploe) и внутренней (стекловидной) пластинки. В губчатом веществе располагаются диплоитические вены; 8) твердая мозговая оболочка (dura mater) – ограничивает полость черепа и образует синусы; в области свода черепа эта оболочка рыхло связана с костной основой (возможно формирование эпидуральной гематомы); 9) 10) субдуральное пространство; паутинная мозговая оболочка (arachnoidea mater); 11) субарахноидальное пространство; 12) мягкая мозговая оболочка (pia mater). Рис. 2. Слои лобно-теменно-затылочной области 1 – подкожная клетчатка; 2 – надчерепной апоневроз; 3 – диплоэтическая вена; 4 – подапоневротическая клетчатка; 5 – надкостница; 6 – поднадкостничная клетчатка; 7 – грануляции паутинной оболочки; 8 – эпидуральное пространство; 9 – твердая мозговая оболочка; 10 – субдуральное пространство; 11 – субарахноидальное пространство; 12 – кора головного мозга; 13 – грануляции паутинной оболочки; 14 – серп большого мозга; 15 – венозный синус твердой оболочки; 16 – мозговые вены; 17 – подкожные вены и эмиссарная вена; 18 – кожа Слои височной области: 1) кожа – тонкая, подвижная; 2) подкожная клетчатка; 3) поверхностная фасция – производная от надчерепного апоневроза; 4) височный апоневроз – в нижних отделах области состоит из поверхностного и глубокого листков, которые крепятся к наружной и внутренней поверхности скуловой дуги; 5) межапоневротическая клетчатка – располагается между листками височного апоневроза, в ней проходит средняя височная артерия ; 6) подапоневротическая клетчатка (снизу не ограничена, сообщается с височным отростком жирового тела щеки); 7) височная мышца – волокна ее веерообразно сходятся книзу в сухожилие; 8) надкостница – сращена с чешуей височной кости; 9) поднадкостничная клетчатка – имеется только в верхней части области; 10) кость – в нижней части области представлена чешуей височной кости, в которой практически отсутствует губчатое вещество. Далее – мозговые оболочки и пространства между ними. Пульсационные точки свода черепа Пульсационная точка поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) находится на поперечник пальца (1-1,5 см) кпереди от козелка уха. При использовании этой точки артерия прижимается к височной кости. Ветви этой артерии, кроме височной области, обеспечивают кровоснабжение лобно-теменно-затылочной области. В лобно-теменно-затылочной области ветви поверхностной височной артерии широко анастомозируют с аналогичными ветвями противоположной стороны, а также с конечными ветвями затылочной и наружной сонной артерии. Поэтому при ранениях свода черепа прижатие поверхностной височной артерии к костной основе не сопровождается полной остановкой кровотечения. Ранения эти обычно сопровождаются не только обильным, но и самостоятельно (за счет тромбоза сосудов) не останавливающимся кровотечением. Учитывая хорошую кровоснабжаемость свода черепа и то, что поврежденные сосуды «зияют», будучи сращены с надчерепным апоневрозом, обычные методы остановки кровотечения (обработка перекисью водорода и др.) оказываются малоэффективными. В таких случаях при сохранности костной основы целесообразно прижимать к ней края раны с целью временной остановки кровотечения. Пульсационная точка затылочной артерии (a. occipitalis) обычно находится на 2 см кзади от сосцевидного отростка. При использовании этой точки артерия прижимается к затылочной кости. При повреждении основного ствола или ветвей этой артерии вследствие ранения в задней части лобно-теменно-затылочной области возникающее кровотечение временно останавливается прижатием краев кожной раны к костной основе по тем же причинам, которые были изложены выше. Рис. 3. Пульсационные точки артерий головы: 1 - поверхностной височной; 2 - лицевой; 3 - затылочной Возможная локализация воспалительных процессов, проекция разрезов на своде черепа Воспалительные процессы в лобно-теменно-затылочной области могут протекать по типу абсцесса (с четкими границами) или по типу флегмоны (без четких границ) в зависимости от глубины расположения. Потенциальным местом локализации воспалительного процесса является клетчатка: подкожная, подапоневротическая или поднадкостничная. Так как (благодаря наличию соединительнотканных перемычек между кожей и надчерепным апоневрозом) подкожная клетчатка имеет хорошо выраженное ячеистое строение, воспалительные процессы в ней всегда протекают по типу абсцесса. Гематомы в этой клетчатке («шишки») также будут иметь четкие границы. Подапоневротическая и поднадкостничная клетчатка имеет рыхлое, слоистое строение, поэтому воспалительные процессы в этих слоях первоначально будут протекать без четких границ. Подапоневротические флегмоны распространяются до границ области, а поднадкостничные – до границ кости, так как надкостница сращена с костной основой в местах швов. Особенно опасны воспалительные процессы (в том числе – абсцессы), расположенные в близости от костных швов, так как в этих местах особенно развиты эмиссарные вены (вены-выпускники), соединяющие ярусы венозной системы между собой. Поверхностный ярус представлен подкожными венами, средний ярус – венами губчатого вещества кости (диплоитическими венами), а глубокий ярус – синусами твердой мозговой оболочки. Из-за того, что эмиссарные вены лишены клапанов, при вовлечении в патологический процесс подкожных вен инфицированная венозная кровь может распространиться в губчатое вещество кости и во внутричерепные синусы. Поэтому абсцессы свода черепа следует своевременно вскрывать (не имея возможности к распространению вдоль области, патологический процесс при наличии эмиссарных вен получает тенденцию к распространению вглубь). Вскрывать абсцессы свода черепа следует с учетом расположения основных сосудисто-нервных образований. Поверхностные сосуды и нервы свода черепа направлены к темени, как к центру. Поэтому при вскрытии абсцессов лобно-теменнозатылочной области целесообразно выполнять радиальные разрезы, направленные от темени (как центра). При этом поверхностные сосудисто-нервные образования повреждаются в меньшей степени. Такой разрез должен проходить через центр флюктуации (наиболее выпуклую часть гнойника) и быть по своей длине достаточным для создания условий к оттоку гнойного содержимого. При проведении костнопластической трепанации в процессе выкраивания кожно-апоневротического лоскута также следует учитывать направление магистральных сосудисто-нервных образований. Поэтому такие лоскуты выкраиваются основанием книзу и смещаются в том же направлении. Рис. 4. Проекция радиальных разрезов в областях головы: 1 – в лобно-теменно-затылочной; 2 – в височной; 3 – в боковой (лица) В височной области воспалительные процессы могут локализоваться в подкожной, межапоневротической, подапоневротической и поднадкостничной клетчатке. Из подапоневротической клетчатки они могут распространяяться вниз, в боковой отдел лица (у жирового тела щеки обычно имеется височный отросток, по которому процессы могут распространяться в обратном направлении). При выполнении разрезов в височной области следует учитывать направление височных ветвей лицевого нерва, поверхностной височной артерии (и вены) и сопровождающего их ушно-височного нерва. Поэтому в височной области обычно используют радиальные разрезы от точки, расположенной на 1 см кпереди и книзу от козелка уха. Полость черепа,классификация черепно-мозговых травм Полость черапа ограничена пределами твердой мозговой оболочки. Поэтому черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся нарушением целостности этой оболочки, называются проникающими. Такие травмы являются очень опасными для жизни, так как могут сопровождаться повреждением головного мозга и занесением в полость черепа инфекции. Классификация черепно-мозговых травм I. В зависимости от повреждения костной основы: - закрытые (кость цела); - открытые (кость повреждена). II. В зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки: - непроникающие (оболочка цела); - проникающие (оболочка повреждена). Черепно-мозговые травмы опасны внутричерепным кровоизлиянием. Внутричерепное кровоизлияние (гематома) может быть: a. эпидуральное (над твердой мозговой оболочкой, между нею и костью); b. субдуральное (локализуются под твердой мозговой оболочкой, над паутинной оболочкой); c. субарахноидальное (локализуется под паутинной мозговой оболочкой, над мягкой оболочкой Возможные пути распространения патологических процессов в полость черепа и из нее На внутренней поверхности основания черепа выделяют три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Полость черепа имеет сообщение с рядом расположенными полостями и областями. Патологические процессы (в т.ч. воспалительные) могут попадать в полость черепа следующими путями: - при абсцессах свода черепа по эмиссарным венам – в синусы твердой мозговой оболочки; - из носогубного треугольника (критической зоны лица) по глазничным венам инфицированная венозная кровь может попадать в пещеристые (кавернозные) синусы, расположенные по бокам от турецкого седла, в котором находится гипофиз; - из полости носа через слепое отверстие (по эмиссарной вене) – в переднюю черепную ямку; - из полости глазницы через верхнюю глазничную щель – в среднюю черепную ямку; - из крылонебной ямки (передняя часть височно-крыловидного промежутка глубокого пространства лица) через круглое отверстие (пропускающее верхнечелюстной нерв) – в среднюю черепную ямку; - из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица через овальное отверстие (пропускающее нижнечелюстной нерв) – в среднюю черепную ямку; - из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица через остистое отверстие (пропускающее среднюю оболочечную артерию) – в среднюю черепную ямку; - через большое затылочное отверстие (пропускающее продолговатый мозг) – в заднюю черепную ямку; - через внутреннее слуховое отверстие – в заднюю черепную ямку; - через яремное отверстие – в заднюю черепную ямку. Возможны и другие пути распространения патологических процессов. Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой Рис. 2.2.1. Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна основана на проведении с помощью внешних ориентиров двух горизонтальных, трех вертикальных и одной сагиттальной линии. Нижняя горизонталь (ас) проводится по верхнему краю скуловой дуги, через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода. Верхняя горизонталь схемы Кренлейна (df) проходит параллельно скуловой дуге, через верхний край глазницы. Передняя вертикаль (ag) проходит перпендикулярно скуловой дуге, через ее середину. Средняя вертикаль (bh) проводится через середину головки нижней челюсти. Задняя вертикаль (ci) проходит через задний край сосцевидного отростка. Срединная сагиттальная линия проводится через надпереносье, темя и наружный затылочный выступ. Путем нахождения мест пересечения этих линий можно определить проекцию многих образований. Основной ствол средней оболочечной артерии (остистое отверстие, через которое эта артерия проникает в полость черепа) (а) проецируется на месте пересечения нижней горизонтали и передней вертикали. Передняя ветвь средней оболочечной артерии (d) проецируется на пересечении верхней горизонтали и передней вертикали. Задняя ветвь средней оболочечной артерии (f) проецируется на пересечении верхней горизонтали и задней вертикали. Центральная (Роландова) борозда головного мозга (hj) проецируется по линии dj, проведенной от пересечения передней вертикали и верхней горизонтали (нижняя точка - d) до пересечения задней вертикали и срединной сагиттальной линии (верхняя точка - j). Истинная протяженность центральной борозды – между средней и задней вертикалями. Латеральная (Сильвиева) борозда головного мозга (di) проецируется как биссектриса угла jdf, образованного линией проекции центральной борозды (dj) и верхней горизонталью (df). Латеральная борозда проецируется между передней и задней вертикалями. Точка d является нижней проекционной точкой этой борозды, точка i – верхней. Передняя мозговая артерия проецируется по линии Брюсовой (gi), проводимой в горизонтальном направлении через точку пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикалью (i). Принципы первичной хирургической обработки ран свода черепа В связи с высокими регенераторными способностями тканей, обусловленными очень хорошим кровоснабжением свода черепа, первичная хирургическая обработка в этой области должна осуществляться «экономно» (с удалением только явно нежизнеспособных тканей). Особенно актуально придерживаться этого принципа в лобно-теменно-затылочной области, так как кожа там отличается малой подвижностью и может возникнуть ситуация, когда невозможно сопоставить края кожной раны. В этой области возможны скальпированные раны, когда в лоскут кроме кожи входит сращенный с ней соединительнотканными перемычками надчерепной апоневроз (сухожильный шлем) и находящаяся между ними подкожная клетчатка. Смещение надчерепного апоневроза, являющегося сухожильной частью лобнозатылочной мышцы, возможно благодаря наличию под ним рыхлой подапоневротической клетчатки. При сохранении магистрального сосудисто-нервного пучка такой лоскут после обеззараживания подшивают к краям раны. При иссечении краев кожной раны следует по возможности учитывать направление наиболее крупных анатомических образований. Временную остановку кровотечения можно обеспечит путем прижатия краев раны к костной основе. Окончательную остановку кровотечения осуществляют путем перевязки поврежденного сосуда выше и ниже от места повреждения (в связи с наличием хорошо выраженных анастомозов). Для остановки кровотечения из мелких подкожных сосудов удобно использовать метод диатермокоагуляции. Особенно опасны травмы в нижней части височной области (непосредственно выше скуловой дуги), так как костная основа в этом месте особенно тонка и при переломе чешуи височной кости костными отломками может быть повреждена средняя оболочечная артерия (a. meningea media), основной ствол которой проецируется на середину скуловой дуги. При повреждении этой артерии возникает эпидуральная гематома. Кровотечение из поврежденных диплоитических вен останавливают замазыванием пастой на восковой основе. Целостность синусов твердой мозговой оболочки при возможности восстанавливают прошиванием наружного листка этой оболочки, при невозможности – ушивают синус с двух сторон. Кровотечение из сосудов мозга останавливают клеммированием или клипсованием. Острые края кости обкусывают с помощью специальных кусачек. При первичной хирургической обработке швы накладываются только на мягкие ткани. Особенностью соединения тканей на голове является то, что расстояние между стежками и расстояние между вколом и выколом обычно не превышают 1 см. Это связано с необходимостью обеспечения хорошего сопоставления краев раны. При ушивании краев кожной раны рационально воспользоваться косметическим швом. Принципы проведения трепанаций черепа Трепанация черепа (краниотомия) – это вскрытие полости черепа (для разъединения кости могут быть использованы инструменты, изображенные на фото 2). Трепанации можно разделить на две группы: костно-пластические и резекционные. При костно-пластической трепанации дефект кости замещается уже в ходе операции путем укладывания костного лоскута на свое место. После резекционной трепанации остается дефект кости, который в дальнейшем может быть устранен путем использования металлической или пластмассовой пластинки. Резекционная трепанация является технически более простой операцией, но мозг в месте ее проведения остается почти незащищенным от повреждения. К резекционным трепанациям относится декомпрессионная трепанация по Кушингу, которая обычно выполняется в правой височной области и направлена на компенсацию повышенного внутричерепного давления. При выполнении трепанации по Кушингу вначале рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией вертикальным разрезом или выкраивают лоскут подковообразно. Если выкраивается кожный лоскут, то его основание находится внизу, чтобы сохранить магистральный сосудисто-нервный пучок. Затем в вертикальном (продольном) направлении разъединяют височный апоневроз и височную мышцу, с помощью распатора отслаивают надкостницу от костной основы, формируют одно трепанационное отверстие в чешуе височной кости и расширяют его кусачками Дальгрена. Затем рассекают твердую мозговую оболочку (обычно – крестообразным разрезом), что и обеспечивает понижение внутричерепного давления. При выходе из операции твердая мозговая оболочка не ушивается (!), целостность кости не восстанавливается. Накладывают швы сначала на височную мышцу, затем - на височный апоневроз, и в завершение – на кожу с подкожной клетчаткой. Костно-пластическая трепанация по Оливекрону используется в качестве оперативного доступа в полость черепа. Характерной особенностью этой трепанации является выкраивание двух лоскутов: кожного и костного. Кожный лоскут включает в себя кожу, подкожную клетчатку и надчерепной апоневроз. Костный лоскут состоит из надкостницы, поднадкостничной клетчатки и кости. Место формирования кожного лоскута определяется целью проведения операции и выбирается с учетом схемы черепно-мозговой топографии. Кожный лоскут выкраивают подковообразным разрезом, его основание обычно бывает обращенным вниз, чтобы не повредить наиболее крупные сосудисто-нервные образования. После формирования кожного лоскута подковообразно рассекают надкостницу и распатором отслаивают ее от костной основы. Затем с помощью трепана по кругу формируют несколько трепанационных отверстий. Вначале в трепан вставляют копьевидную фрезу, затем меняют ее на оливообразную и в завершение формирования трепанационного отверстия – на шаровидную. Такая последовательность замены фрез обеспечивает быстроту формирования отверстия и сохранение твердой мозговой оболочки. Затем с помощью проводника Поленова (оберегающего твердую мозговую оболочку) последовательно проводят полотно проволочной пилы Джингли от одного отверстия к другому, распиливают кость. Распил кости следует осуществлять таким образом, чтобы диаметр наружной пластинки оказался больше, чем диаметр внутренней пластинки (и костный лоскут не провалился в полость черепа после установки его на прежнем месте). В одном месте (между двумя трепанационными отверстиями) кость допиливают не до конца, чтобы не повредить надкостницу. Костный лоскут доламывают с помощью элеватора (подъемника), кровотечение из диплоэтических вен останавливают с помощью пасты на восковой основе. Затем рассекают твердую мозговую оболочку линейным, крестообразным или подковообразным разрезом. При выходе из операции твердая оболочка ушивается. Рис.1. Инструменты для разъединения кости (при трепанациях) 1- трепан (коловорот) с фрезами (копьевидной, оливообразной и шаровидной); 2- кусачки Дальгрена; 3- долото желобоватое; 4- проволочная пила Джигли (полотно и ручка) Рис. 2. Распатор Трепанация сосцевидного отростка Трепанация сосцевидного отростка (мастоидотомия, или антротомия) показана при мастоидите (воспалении сосцевидного отростка), который чаще наблюдается у детей вследствие осложнения среднего отита, так как у детей сообщение между средним ухом и пещерой сосцевидного отростка является более коротким и прямым, чем у взрослых. Цель этой операции – создать единую полость из пещеры сосцевидного отростка и его ячеек, удалить патологическое содержимое и создать условия для оттока гноя путем дренирования. Для этого выполняют продольный разрез позади уха, послойно рассекают мягкие ткани, с помощью распатора отслаивают надкостницу от костной основы и желобоватым долотом удаляют наружную часть кости до появления пещеры. Пещера сосцевидного отростка обычно проецируется на передне-верхний квадрант сосцевидной области и отличается от ячеек не только размерами, но и сообщением со средним ухом, что можно проверить с помощью пуговчатого зонда. Антротомию можно выполнять только в пределах трепанационного треугольника Шипо. Верхняя граница этого треугольника проходит как продолжение кзади скуловой дуги. Если хирург нарушит эту границу, то попадет в среднюю черепную ямку и может повредить вещество мозга. Кроме того, в полость черепа может быть занесена инфекция из пещеры сосцевидного отростка. Передняя граница трепанационного треугольника Шипо проходит по заднему краю наружного слухового прохода в сторону верхушки сосцевидного отростка. Если нарушить эту границу, то можно повредить лицевой нерв, проходящий в своем канале. Это приведет к тому, что будет нарушена двигательная иннервация мимической мускулатуры на стороне проведения операции. Кроме того, если сместиться за пределы треугольника Шипо кпереди и вверх, можно попасть в среднее ухо и повредить слуховые косточки, что приведет к потере слуха. Задняя (задне-нижняя) граница треугольника Шипо проходит по гребню сосцевидного отростка. Если нарушить эту границу, то можно повредить сигмовидный синус и вызвать кровотечение, остановить которое довольно проблематично. Рис. 2.1.5. Границы трепанационного треугольника Шипо : 1 – наружный слуховой проход; 2 – проекция канала лицевого нерва; 3 – проекция пещеры сосцевидного отростка и его ячеек; 4 – гребень сосцевидного отростка; 5 – сосцевидной отверстие; 6 – проекция сигмовидного синуса Внешние ориентиры и границы областей бокового отдела лица Лицо является передней частью головы. На лице выделяют передний отдел и боковые отделы (правый и левый). Боковой отдел лица включает в себя: щечную область, околоушно-жевательную область и глубокое пространство лица. К основным внешним ориентирам бокового отдела лица относятся: нижний край глазницы (margo infraorbitalis), наружный угол глаза, скуловая дуга (arcus zigomaticus), козелок уха (tragus), образования нижней челюсти (нижний край ее тела, угол, задний край ветви), передний край жевательной мышцы (m. masseter), складки кожи (носогубные и носо-щечные). Кроме того, при выполнении манипуляций в боковом отделе лица могут быть использованы в качестве ориентиров следующие образования: передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus), нижний край наружного слухового прохода, угол рта, крыло носа. Щечная область в боковом отделе лица занимает переднее положение. Спереди щечная область ограничена носогубной и носо-щечной складками, которые отделяют ее от области носа, рта и подбородка. Верхней границей щечной области является нижний край глазницы, отделяющий щечную область от области глазницы. Нижней границей щечной области служит нижний край соответствующей половины нижней челюсти в своей средней трети. Задняя граница щечной области проходит по переднему краю жевательной мышцы и одновременно является передней границей для околоушножевательной области. Сверху околоушно-жевательная область отделена от височной области верхним краем скуловой дуги. Нижней границей околоушножевательной области является задняя треть нижнего края половины нижней челюсти. Задней границей околоушно-жевательной области служит задний край ветви нижней челюсти, позади которого находится занижнечелюстная ямка. Эта ямка сзади ограничена передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а сверху – нижним краем наружного слухового прохода и таким образом является частью шеи. Однако, в связи с тем, что большая часть этой ямки заполнена околоушной слюнной железой, передняя часть которой располагается в околоушно-жевательной области, особенности топографической анатомии этих частей тела целесообразно рассматривать на одном занятии. Рис. 2.1.1. Границы областей головы А – свод черепа: височная область (1), лобно-теменно-затылочная область (2, 3, 12), сосцевидная область (11) Б – лицо: область глазницы (4), область носа (5), область рта (6), подбородочная область (7), щечная область (8), околоушно-жевательная область (9), часть шеи – занижнечелюстная ямка (10) Глубокая область лица находится кнутри от ветви нижней челюсти и по своей сути является глубоким пространством лица (или межчелюстным промежутком). Спереди это пространство ограничено бугром верхней челюсти, изнутри – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Для изучения глубокого пространства лица необходимо резецировать скуловую дугу, жевательную мышцу и ветвь нижней челюсти. Глубокое пространство лица состоит из двух ямок: подвисочной и крылонебной. Эти ямки заполнены клетчаткой и сообщаются между собой. В глубоком пространстве лица располагаются мышцы (снаружи вовнутрь): височная, латеральная и медиальная крыловидная. Между мышцами глубокого пространства лица имеются межмышечные щели (промежутки): височно-крыловидный и межкрыловидный. Некоторые авторы выделяют в глубоком пространстве лица еще и глоточно-крыловидный промежуток, являющийся передним отделом бокового окологлоточного пространства. В височнокрыловидном промежутке располагается верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) и ее ветви. В межкрыловидном промежутке разветвляется нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Кроме того, в глубоком пространстве лица находится глубокое (крыловидное) венозное сплетение, лимфатические узлы, фасции и клетчатка. Воспалительные процессы, локализующиеся в глубоком пространстве лица, могут распространяться в рядом расположенные области и полости, в том числе – по ходу ветвей верхнечелюстной артерии и нижнечелюстного нерва. Фасции лица Фасции – плоские соединительнотканные образования, формирующие футляры для внутренних органов, мышц, сосудов, нервов, лимфатических образований, или ограничивающие клетчаточные пространства. Фасции способны ограничить или направить распространение воспалительного процесса. Фасции лица разными авторами описаны под разными названиями, что осложняет изучение топографической анатомии лицевого отдела головы. Ниже представлена классификация фасций лица, предложенная академиком Геннадием Николаевичем Топоровым. Классификация фасций лица (по Г. Н. Топорову) 1. Поверхностная фасция лица. 2. Собственная фасция лица: а) поверхностный листок; б) глубокий листок; в) париетальный листок. 3. Висцеральная фасция лица. Поверхностная фасция лица располагается под кожей лица, образует футляры для мимических мышц, подкожных сосудов и нервов лица. Поверхностный листок собственной фасции лица (околоушная, жевательная фасция) является продолжением надчерепного и височного апоневроза, образует футляры для околоушной слюнной железы, жевательной мышцы, жирового тела щеки, лицевой артерии и вены. Глубокий листок собственной фасции лица (межкрыловидная фасция, шиловидноглоточный, глоточно-позвоночный апоневроз) располагается в глубоком пространстве лица, образует футляры для глубоких сосудисто-нервных образований. Глоточнопозвоночный апоневроз отделяет заглоточное пространство от бокового окологлоточного пространства. Шиловидно-глоточный апоневроз (шило-диафрагма) делит боковое окологлоточное пространство на передний и задний отдел (рис. 18). Париетальный листок собственной фасции лица (предпозвоночная фасция) ограничивает заглоточное клетчаточное пространство сзади, образует футляры для лимфатических узлов. Висцеральная фасция лица (щечно-глоточная, глоточная фасция) располагается в полости рта и носоглотки, образует футляры для глотки, небных и других миндалин глоточного кольца. Рис. 2.3.1. Горизонтальный срез околоушной слюнной железы (схема) 1 - тело 2-го шейного позвонка; 2 - ветвь нижней челюсти; 3 - шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами; 4 - предпозвоночные мышцы; 5 - грудино- ключично-сосцевидная мышца; 6 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 7 медиальная крыловидная мышца; 8 - жевательная мышца; 9 - околоушная слюнная железа; 10 - глоточный отросток околоушной железы; 11 - стенка глотки; 12 глоточная фасция; 13 - шиловидно-глоточный апоневроз (шило-диафрагма); 14 глоточно-позвоночный апоневроз; 15 - заглоточное клетчаточное пространство; 16 передний отдел бокового окологлоточного пространства; 17 - задний отдел бокового окологлоточного пространства; 18 - поверхностная височная артерия; 19 занижнечелюстная вена; 20 - внутренняя сонная артерия в окружении нервов (добавочного, подъязычного, языкоглоточного и блуждающего); 21 - внутренняя яремная вена; 22 - предпозвоночная фасция; 23 - околоушно-жевательная фасция Определение пульсационной точки лицевой артерии Рис. 2.1.3. Пульсационные точки артерий головы: 1 - поверхностной височной; 2 - лицевой; 3 - затылочной Единственным местом, в котором можно прижать лицевую артерию (a. facialis) к костной основе, является точка, расположенная на теле нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы. Если передний край жевательной мышцы не прощупывается, то можно половину нижней челюсти разделить на три равные части. Точка, расположенная между задней и средней третями тела нижней челюсти, и будет соответствовать переднему краю жевательной мышцы. Именно в этой точке обычно определяется пульс на лицевой артерии. Прижав лицевую артерию к костной основе, можно не только определить на ней пульс, но и временно остановить кровотечение при ранениях щечной области. Проекция выводного протока околоушной слюнной железы Околоушная железа (glandula parotidea) является самой крупной слюнной железой. Она заполняет занижнечелюстную ямку, но большей своей частью обычно располагается на наружной поверхности жевательной мышцы. Выводной проток этой железы обычно идет по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге, ниже нее на 1,5-2 см. По переднему краю жевательной мышцы выводной проток околоушной слюнной железы меняет свое направление, прободает щечную мышцу и открывается в преддверии полости рта на уровне 1-ого или 2-ого больших коренных зубов верхней челюсти (верхних моляров). При обследовании полости рта между щеками и верхними альвеолярными отростками на уровне этих зубов обычно располагают турунды с целью уменьшения попадания слюны в ротовую полость. Иногда встречается восходящее или нисходящее направление выводного протока околоушной железы, но чаще всего этот проток соответствует линии, соединяющей основание мочки уха (задняя проекционная точка) с точкой, расположенной на середине между углом рта и крылом носа (передняя проекционная точка). До последней точки выводной проток, конечно, не доходит, так как меняет свое направление по переднему краю жевательной мышцы. При сжатых челюстях этот край обычно легко пальпируется. Однако можно определить его проекцию, пользуясь другими ориентирами. Для этого находят точку, расположенную между задней и средней третями половины нижней челюсти (пульсационная точка лицевой артерии), и соединяют эту точку с наружным углом глаза. Посередине полученного отрезка обычно находится место изгиба протока. При сжатых челюстях проток, как правило, легко пальпируется в этом месте. Рис. 2.3.2. Проекция образований лица (выводного протока околоушной слюнной железы и места выхода подбородочного нерва) 1- проекция выводного протока околоушной слюнной железы; 2- место изгиба протока по переднему краю жевательной мышцы; 3- место выхода подбородочного нерва Проекция разрезов в боковом отделе лица Разрезы, выполняемые на лице, должны осуществляться с учетом расположения магистральных сосудисто-нервных образований (соблюдение принципов гемостатичности и относительной атравматичности). При выполнении разрезов в боковом отделе лица (например, при флегмонах околоушной слюнной железы или доступе к жировому телу щеки) следует учитывать проекцию выводного протока околоушной железы, направление поперечных сосудов лица и, самое главное, направление ветвей лицевого нерва. При повреждении этих ветвей (при неправильно выполненном разрезе или из-за сдавления воспалительным инфильтратом при паротите) страдает мимика пациента – в зависимости от степени повреждения конкретных ветвей лицевого нерва угол рта со стороны повреждения может быть опущен, глазная щель сужена, щека, как парус, свисает. Ветви лицевого нерва расходятся от места их образования веерообразно, поэтому разрезы в боковой области лица должны выполняться радиально, от основания мочки уха (как от центра). Еще более точно этот центр можно определить как точку, расположенную на 1 см кпереди и книзу от козелка уха. При первичной хирургической обработке ран лица придерживаются тех же самых принципов, что и при обработке ран свода черепа. При этом в процессе иссечения нежизнеспособных тканей стараются придерживаться направления основных сосудисто-нервных образований, в том числе – ветвей лицевого нерва. Рис. 2.1.4. Проекция радиальных разрезов в областях головы: 1 – в лобно-теменно-затылочной; 2 – в височной; 3 – в боковой (лица) Проекция ветвей лицевого нерва Лицевой нерв (n. facialis) выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие, расположенное между шиловидным и сосцевидным отростками, и в толще околоушной железы распадается на ветви большой «гусиной» лапки (pes anserinus major). Эти ветви (височные, скуловые, щечные, краевая нижнечелюстная и шейные) в основном обеспечивают двигательную иннервацию мимических мышц лица. При повреждении этих ветвей (при неправильно выполненном разрезе или из-за сдавления воспалительным инфильтратом при паротите) страдает мимика пациента – в зависимости от степени повреждения конкретных ветвей лицевого нерва угол рта со стороны повреждения может быть опущен, глазная щель сужена, щека, как парус, свисает. Ветви лицевого нерва расходятся от места их образования веерообразно, поэтому разрезы в боковой области лица должны выполняться радиально, от основания мочки уха (как от центра). Еще более точно место деления лицевого нерва на ветви можно определить как точку, расположенную на 1 см кпереди и книзу от козелка уха. Височные ветви лицевого нерва направлены от этой точки вверх, в сторону темени. Скуловые ветви направлены вверх и кпереди, в сторону наружного угла глаза. Щечные ветви направлены кпереди, параллельно скуловой дуге (к углу рта и крылу носа). Краевая нижнечелюстная ветвь направлена вниз и кпереди, к углу нижней челюсти. Шейные ветви лицевого нерва опускаются вниз, на шею. Назад Далее Распространения воспалительных процессов из бокового отдела лица Воспаляться может жировое тело щеки (комочек Биша), расположенное между щечной и жевательной мышцей. В этом случае воспалительный процесс распространиться по отросткам жирового тела щеки: по глазничному – в сторону глазницы, по височному – в подапоневротическую клетчатку височной области, по крылонебному – в крылонебную ямку (передняя часть глубокого пространства лица). Осложнениями чреваты также флегмоны околоушной железы. При таких флегмонах в патологический процесс могут вовлекаться образования, проходящие через толщу этой железы. Может возникать эрозивное кровотечение из наружной сонной или поверхностной височной артерии, расплавление стенки или тромбоз занижнечелюстной вены с распространением инфицированной венозной крови в глубокое венозное сплетение лица, могут сдавливаться воспалительным инфильтратом или вовлекаться в патологический процесс ветви лицевого нерва и ушно-височный нерв. Выделяют два «слабых» места капсулы околоушной железы: верхнее и медиальное (места истончения капсулы железы). Поэтому при флегмоне околоушной железы воспалительный процесс может распространяться вверх, в сторону уха (чаще паротит осложняется отитом у детей) или в медиальном направлении, по глоточному отростку железы - в переднее окологлоточное пространство (чаще – у взрослых). В височно-крыловидном промежутке глубокого пространства лица проходит верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), поэтому распространение воспалительного процесса обычно происходит по ходу ветвей этой артерии. В этой ситуации воспалительный процесс может распространяться в крылонебную ямку, в полость черепа (через круглое отверстие, пропускающее верхнечелюстной нерв), в полость глазницы (через нижнюю глазничную щель), в полость носа (через клинонебное отверстие), в полость рта (через большой небный канал) и в межкрыловидный промежуток. По крылонебному отростку в процесс может вовлекаться жировое тело щеки. В межкрыловидном промежутке находится основная часть глубокого венозного сплетения лица, там же разветвляется нижнечелюстной нерв, покидающий полость черепа через овальное отверстие. Из межкрыловидного промежутка воспалительный процесс может распространиться в окологлоточное пространство, в полость черепа (через овальное или остистое отверстие), на дно полости рта (по ходу язычного нерва – ветви нижнечелюстного нерва). Двигательная иннервация лица в основном осуществляется ветвями лицевого нерва. Чувствительную иннервацию лица обеспечивают ветви тройничного нерва. Места выхода конечных ветвей тройничного нерва, анестезия на лице Чувствительная иннервация головы в основном обеспечивается ветвями тройничного нерва (n. trigeminus). Первая ветвь тройничного нерва называется глазным (глазничным) нервом (n. ophthalmicus), вторая – верхнечелюстным нервом (n. maxillaris), а третья – нижнечелюстным нервом (n. mandibularis). При операциях на лице применяются различные разновидности обезболивания (анестезии): I. Общее (например, эндотрахеальный наркоз) II. Местное: a. аппликационное; b. инфильтрационное; c. проводниковое. Проводниковая анестезия верхней и нижней челюсти может быть центральной (когда воздействию анестетика подвергается верхнечелюстной или нижнечелюстной нервы) и периферической (когда воздействию подвергаются ветви этих нервов). Глазничный нерв (чувствительный) проникает в полость глазницы через верхнюю глазничную щель и делится на лобный, слезный и носоресничный нервы. Лобный нерв (n. frontalis) в свою очередь делится на надглазничный и надблоковый нервы. Надблоковый нерв (n. supratrochlearis) и надглазничный нерв (n. supraorbitalis) выходят в подкожную клетчатку в составе одноименных сосудисто-нервных пучков. Место выхода надблокового нерва проецируется у внутреннего края глазницы, а надглазничного – приблизительно между внутренней и средней третями верхнего края глазницы. Иногда вместо надглазничного канала с его отверстием у людей наблюдается наличие надглазничной вырезки. Верхнечелюстной нерв (чувствительный) покидает полость черепа через круглое отверстие. При выполнении центральной (стволовой) проводниковой анестезии этого нерва анестетик должен попасть к круглому отверстию. Сюда он может распространиться из крылонебной ямки. Одним из вариантов такого обезболивания является подскулокрыловидный способ (путь). При этом способе игла вводится под скуловой дугой на середине трагоорбитальной линии, соединяющей козелок уха с наружным углом глаза. Игла вводится перпендикулярно поверхности кожи до упора в крыловидный отросток клиновидной кости. Затем иглу вынимают на половину глубины ее введения и опять осуществляют вкол, продвигая иглу с уклоном вперед. При этом анестетик попадает в крылонебную ямку, из которой распространяется к круглому отверстию. Вторым распространенным способом стволовой анестезии верхнечелюстного нерва является туберальная (бугорная) анестезия. При туберальной анестезии пальпируют скулоальвеолярный гребень, в проекции ребра этого гребня продвигают иглу спереди назад, снизу вверх и снаружи вовнутрь. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости (в сторону бугра верхней челюсти). Если продвижение иглы останавливают на уровне бугра верхней челюсти, то воздействию анестетика подвергаются ветви верхнечелюстного нерва (задние верхние альвеолярные) и такая анестезия рассматривается как периферическая. Если продолжить продвигать иглу, то анестетик из крылонебной ямки попадет к круглому отверстию и эта туберальная анестезия будет центральной. В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходят скуловой и крылонебные нервы. Наиболее крупной ветвью верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв (n. infraorbitalis), который выходит на лицо через подглазничное отверстие. От подглазничного нерва образуются верхние (задние, средняя и передние) альвеолярные ветви, обеспечивающие иннервацию зубов верхней челюсти. Место выхода подглазничного нерва в подкожную клетчатку приблизительно проецируется между внутренней и средней третями нижнего края глазницы. В области «собачьей» ямки этот нерв разветвляется, отдавая ветви малой «гусиной лапки». При экстраоральной (внеротовой) инфраорбитальной анестезии для определения места вкола иглы от места выхода подглазничного нерва отступают на 0,5 см книзу и кнутри. Иглу, срез которой должен быть направлен на поверхность кожи (и костной основы) направляют снизу вверх, изнутри наружу в соответствии с направлением подглазничного канала. При интраоральной (внутриротовой) инфраорбитальной анестезии вкол осуществляют на уровне 4-ого зуба верхней челюсти и продвигают иглу в том же направлении. Внутриротовыми способами обезболивания верхней челюсти являются также палатинальная (может быть центральной или периферической) и резцовая анестезия. При палатинальной анестезии иглу вводят на 0,5 см кпереди от большого небного отверстия и продвигают вверх и назад. Если иглу вводят в большой небный канал на 0,5 см, то воздействию подвергается большой небный нерв (периферическая палатинальная анестезия). Для того, чтобы палатинальная анестезия была центральной, иглу необходимо продвинуть глубже, на 2,5-3,0 см. При резцовой анестезии иглу продвигают через резцовое отверстие вверх и кзади. Резцовая анестезия может быть только периферической, так как воздействию подвергается носонебный нерв. Нижнечелюстной нерв (смешанный) покидает полость черепа через овальное отверстие, после чего разветвляется в межкрыловидном промежутке глубокого пространства лица. При центральной анестезии нижнечелюстного нерва анестетик должен попасть к овальному отверстию. Сделать это можно, используя подскуловой или мандибулярный путь. При использовании подскулового пути иглу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи на середине трагоорбитальной линии, как и при центральной анестезии верхнечелюстного нерва. Для того, чтобы анестетик попал к овальному отверстию, иглу, после упора в крыловидный отросток клиновидной кости выводят наружу, а затем вкалывают на ту же глубину, но спереди назад. При мандибулярном пути вкол иглой осуществляют на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти по ее нижнему краю. Иглу продвигают вверх и кзади, параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Если остановить продвижение иглы на середине расстояния от места вкола до нижнего края скуловой дуги, то воздействию анестетика подвергнется нижняя альвеолярная ветвь нижнечелюстного нерва у нижнечелюстного отверстия (эта анестезия будет не центральной, а периферической). Для выполнения центральной анестезии «у овального отверстия» следует продолжить введение иглы на такую же глубину, но ориентируя ее снаружи вовнутрь. Попадая в межкрыловидный промежуток, нижнечелюстной нерв распадается на группу двигательных и чувствительных ветвей. Двигательные ветви обеспечивают иннервацию латеральной и медиальной крыловидных, височной, жевательной и некоторых других мышц. К чувствительным ветвям относятся: ушно-височный, щечный, нижний альвеолярный и язычный нервы. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) в сопровождении поверхностной височной артерии проходит через толщу околоушной слюнной железы и участвует в иннервации этой железы. Он обеспечивает также чувствительную иннервацию в височной области. При паротите или флегмоне околоушной железы этот нерв может вовлекаться в патологический процесс. Щечный нерв (n. buccalis) иннервирует слизистую оболочку и кожу щеки. Язычный нерв (n. lingualis) из глубокого пространства лица опускается в поднижнечелюстной треугольник шеи, а затем через щель между челюстноподъязычной и подъязычно-язычной мышцами попадает на дно полости рта, где осуществляет чувствительную иннервацию языка. По ходу этого нерва может происходить распространение воспалительного процесса. Язычный нерв располагается рядом с нижним альвеолярным нервом, но отделен от него межкрыловидной фасцией (это объясняет возможность «онемения» языка даже при неэффективно проведенной анестезии нижнего альвеолярного нерва). Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) вместе с одноименной артерией (ветвью верхнечелюстной артерии) через нижнечелюстное отверстие попадает в нижнечелюстной канал. Проходя в этом канале, нерв обеспечивает иннервацию зубов нижней челюсти. Нижний альвеолярный нерв покидает нижнечелюстной канал через подбородочное отверстие. По выходе из нижнечелюстного канала нерв приобретает название подбородочного (n. mentalis). Подбородочное отверстие проецируется между передней и средней третями половины нижней челюсти. При экстраоральной ментальной анестезии от места выхода подбородочного нерва отступают на 0,5 см вверх и назад, иглу продвигают вниз, кпереди и вовнутрь (в соответствии с направлением конечного отдела нижнечелюстного канала). При интраоральной ментальной анестезии вкол осуществляют в том же направлении на уровне 4-ого зуба нижней челюсти. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости. В целом, места выхода надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов располагаются на одной вертикальной линии. Эта линия проходит через зрачок пациента, смотрящего вдаль (см. рис. 19). Там, где эта линия пересекается с верхним краем глазницы, находится место выхода надглазничного нерва. Там, где она пересекается с нижним краем глазницы, выходит подглазничный нерв (немного ниже места пересечения). Место выхода подбородочного нерва проецируется на пересечении этой линии с телом нижней челюсти (при закрытом рте пациента). Эти точки используются при выполнении проводниковой анестезии, а также для акупунктуры (иглоукалывания) и акупрессуры (лечебного точечного давления). Рис. 2.4.1. Проекция мест выхода конечных ветвей тройничного нерва: 1-надглазничного; 2- подглазничного; 3- подбородочного нерва Передний отдел лица Передний отдел лица включает в себя: 1. область и полость глазницы (парная), 2. область и полость носа, 3. область и полость рта, 4. подбородочную область. Эти области и полости взаимосвязаны между собой, а также имеют связи с боковым отделом лица, с мозговым отделом головы и с шеей. В переднем отделе лица имеются внешние ориентиры. Умение пользоваться этими ориентирами лежит в основе выполнения врачебных манипуляций и понадобится при обучении на кафедрах клинического профиля и в практической деятельности врача. С помощью внешних ориентиров проводятся границы между областями, что необходимо для описания данных объективного обследования пациента. Область глазницы снизу ограничена нижним краем глазницы, отделяющим ее от щечной области. Верхний край глазницы, ограничивающий эту область сверху, отделяет ее от лобно-теменно-затылочной области. Другими ориентирами области глазницы являются: наружный и внутренний угол глаза, зрачок в его фиксированном положении (когда человек смотрит вдаль). Фиксированное положение зрачка используют для проведения вертикальной линии, с помощью которой определяют места выхода конечных ветвей тройничного нерва. Там, где эта линия пересекается с верхним краем глазницы, находится место выхода надглазничного нерва, образующегося от 1-ой ветви тройничного нерва (глазничного нерва). Там, где линия пересекается с нижним краем глазницы, выходит подглазничный нерв, образующийся от 2-ой ветви тройничного нерва (верхнечелюстного нерва). Там, где линия пересекается с телом нижней челюсти (при сжатых зубах), выходит подбородочный нерв, образующийся от 3-ей ветви тройничного нерва (нижнечелюстного нерва). Стенки полости глазницы: 1. верхняя (отделяет от передней черепной ямки и лобной пазухи); 2. нижняя (отделяет от Гайморовой пазухи, гайморит может сопровождаться невритом подглазничного нерва); 3. латеральная; 4. медиальная (отделяет глазницу от клиновидной пазухи и клеток решетчатого лабиринта). Полость глазницы имеет сообщение: 1. с полостью черепа - через верхнюю глазничную щель (в т.ч. по ходу глазничного нерва); 2. с глубоким пространством лица (с крыло-небной ямкой) – через нижнюю глазничную щель (по ходу подглазничной артерии); 3. с полостью носа – через клино-небное отверстие и носослезный канал. Область носа сверху ограничена надпереносьем, снизу – горизонтальной линией, проведенной под перегородкой носа. Ниже области носа находится область рта, которая снизу ограничена подбородочно-губной складкой, отделяющей ее от подбородочной области. Нижняя граница подбородочной области проходит по нижнему краю нижней челюсти и отделяет ее от шеи. Боковые границы областей носа, рта и подбородка проходят по носогубным и носо-щечным складкам. Эти складки отделяют рассматриваемые области от бокового отдела лица, а точнее – от щечной области. Кроме того, внешними ориентирами этих областей являются: кончик носа, его спинка и крылья, верхняя и нижняя губа, углы рта, подбородочный выступ. Область носа и область рта вместе рассматриваются как носогубный треугольник (треугольник «смерти», критическая зона лица). Воспалительные процессы в этом треугольнике могут сопровождаться внутричерепными осложнениями, а именно – синуситом или синус-тромбозом кавернозного (пещеристого) синуса. Особенно опасны фурункулы и карбункулы на верхней губе. Реальная опасность возникает при вовлечении в воспалительный процесс лицевой вены, вследствие чего может возникнуть ее тромбоз. При этом венозная кровь уже не может оттекать в направлении внутренней яремной вены, по анастомозам попадает в глубокое (крыловидное) венозное сплетение лица, а оттуда по глазничным венам – в пещеристый венозный синус. Возможен и второй путь распространения инфицированной венозной крови: через угловую вену, по глазничным венам (минуя глубокое венозное сплетение) – в тот же пещеристый синус. Учитывая расположение пещеристого синуса рядом с Турецким седлом и глазодвигательным нервом, такие внутричерепные осложнения обычно сопровождаются сходящимся косоглазием. Полость носа разделена перегородкой на две половины, каждая из которых имеет следующие стенки: 1. верхнюю (отделяет от решетчатого синуса); 2. нижнюю (отделяет от полости рта); 3. внутреннюю (перегородка носа, отделяет от другой половины); 4. наружную. Сзади полость носа сообщается через хоаны с носоглоткой, спереди открывается ноздрями. Наиболее сложно устроена наружная (латеральная) стенка полости носа. На ней располагаются носовые раковины (верхняя, средняя и нижняя), между которыми образуются носовые ходы (верхний, средний и нижний). В нижний носовой ход открывается отверстие носослезного канала. В среднем и верхнем носовых ходах имеются отверстия, соединяющие полость носа с околоносовыми пазухами. Выделяют следующие околоносовые пазухи (синусы): 1. клиновидная – открывается в верхний носовой ход; 2. решетчатая – открывается в верхний и средний носовой ход; 3. лобная – открывается в средний носовой ход; 4. верхнечелюстная (Гайморова) – открывается в средний носовой ход. Самой крупной околоносовой пазухой является Гайморова. Эта пазуха формируется к 10 годам (у новорожденных может отсутствовать), располагается в теле верхней челюсти и имеет следующие стенки: 1. верхнюю (нижняя стенка глазницы); 2. нижнюю (верхний альвеолярный отросток); 3. переднюю («собачья» ямка); 4. заднюю (бугор верхней челюсти); 5. внутреннюю (медиальную) – отделяет от полости носа. Гайморит чаще всего является осложнением ринита, но может быть и одонтогенного происхождения. Он может сопровождаться невритом подглазничного нерва и другими осложнениями. Поэтому гайморит требует своевременного лечения. Оперативное лечение гайморита предполагает выполнение гаймороцентеза или гайморотомии. Гайморотомия – вскрытие верхнечелюстной пазухи, это более радикальное вмешательство, при котором создаются условия для оттока гнойного содержимого. Гайморотомия по Кондуэллу-Люку предполагает вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи со стороны преддверия полости рта. Для оттока патологического содержимого создают искусственное сообщение Гайморовой пазухи с полостью носа на уровне середины нижнего носового хода. Гаймороцентез – это прокол верхнечелюстной пазухи (как правило – через нижний носовой ход) с целью удаления патологического содержимого, промывания антисептиком и введения антибиотиков. Рис. 2.5.1. Гаймороцентез Вскрытие лобной пазухи (фронтотомия) по Риттеру-Янсену осуществляется со стороны нижней стенки этой пазухи (часть верхней стенки глазницы). Путем резекции лобного отростка верхней челюсти, носовой и слезной кости добиваются широкого сообщения пазухи с полостью носа (для оттока патологического содержимого). При флегмоне глазницы выполняют дугообразный разрез по нижне-латеральному краю глазницы. Разрез выполняется с учетом сохранения компонентов над- и подглазничного сосудисто-нервных пучков. Рис. 2.5.2. Вскрытие флегмоны глазницы Полость рта В полости рта выделяют преддверие полости рта и собственно полость рта. Преддверие рта располагается между губами и щеками с одной стороны и зубами и деснами – с другой. Собственно полость рта ограничена: 1) сверху – твердым и мягким небом; 2) снизу – языком и диафрагмой рта; 3) спереди и по бокам – зубами, деснами и альвеолярными отростками. В качестве ориентиров полости рта используются зубы, язычок, уздечки губ и языка, сам язык и его части, передние и задние небные дужки, небные миндалины. Классификация постоянных зубов (всего – 32, по 8 слева и справа на верхней и нижней челюсти): 1-ый – медиальный (1-ый) резец; 2-ой – латеральный (2-ой) резец; 3-ий – клык; 4-ый – 1-ый малый коренной (премоляр); 5-ый – 2-ой малый коренной (премоляр); 6-ой – 1-ый большой коренной (моляр); 7-ой – 2-ой большой коренной (моляр); 8-ой – 3-ий большой коренной (моляр). Классификация выпадающих (молочных) зубов (всего – 20, по 5 слева и справа на верхней и нижней челюсти): 1-ый – медиальный (1-ый) резец; 2-ой – латеральный (2-ой) резец; 3-ий – клык; 4-ый – 1-ый большой коренной (моляр); 5-ый – 2-ой большой коренной (моляр). Напротив верхних моляров открывается выводной проток околоушной слюнной железы. В этом месте, между щекой и альвеолярным отростком верхней челюсти вставляют турунды для уменьшения попадания слюны в ротовую полость. Верхние зубы кровоснабжаются ветвями задних и передних верхних альвеолярных артерий (из бассейна верхнечелюстной артерии). Иннервацию они получают от 2-ой ветви тройничного нерва (n. maxillaris). Верхнечелюстной нерв покидает полость черепа через круглое отверстие (здесь осуществляется центральная проводниковая анестезия верхнечелюстного нерва). Нижние зубы получают кровоснабжение от ветви верхнечелюстной артерии - нижней альвеолярной, которая проходит в нижнечелюстном канале вместе с нижним альвеолярным нервом. Нижний альвеолярный нерв образуется от 3-ей ветви тройничного нерва (n. mandibularis). Сам нижнечелюстной нерв покидает полость черепа через овальное отверстие (здесь осуществляется центральная проводниковая анестезия этого нерва). Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок попадает в нижнечелюстной канал через нижнечелюстное отверстие (здесь выполняется периферическая мандибулярная анестезия). Другим отверстием нижнечелюстного канала является подбородочное отверстие, расположенное между передней и средней третями половины нижней челюсти (здесь выполняется ментальная анестезия). Твердое небо образуют сросшиеся небные отростки верхней челюсти и горизонтальные пластинки небных костей (сзади). Резцовое отверстие располагается позади резцов, через него проходит носо-небный сосудисто-нервный пучок (здесь выполняется резцовая анестезия). Большие небные отверстия находятся кнутри от 8ых зубов (здесь выполняется палатинальная анестезия). Мягкое небо по бокам переходит в небные дужки: передние (небно-язычные) и задние (небно-глоточные). Между этими дужками (в зеве) находятся небные миндалины. Зев отделяет полость рта от глотки, сверху зев ограничен язычком (uvula), снизу – корнем языка. Дно полости рта образовано языком и мышцами языка: подбородочно-язычными, шилоязычными, подъязычно-язычными, а также – диафрагмой рта (сращенными по средней линии челюстно-подъязычными мышцами). При флегмонах дна полости рта возможны доступы со стороны подбородочного треугольника шеи, дном которого и являются челюстно-подъязычные мышцы. Между подъязычно-язычной и челюстноподъязычной мышцами имеется щель, пропускающая язычный нерв, выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы, подъязычный нерв и язычную вену. Язычный нерв (ветвь верхнечелюстного нерва) обеспечивает чувствительную иннервацию языка и попадает сюда из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица. Этот нерв располагается в непосредственной близости от нижнего альвеолярного нерва, но отделен от него межкрыловидной фасцией, что объясняет возможное «онемение» языка даже при неудачно выполненной мандибулярной анестезии. Подъязычный нерв обеспечивает двигательную иннервацию языка, он попадает сюда из заднего окологлоточного пространства. По ходу нервов возможно распространение воспалительных процессов. Выводные протоки поднижнечелюстных слюнных желез открываются по бокам от уздечки языка. Там же открываются выводные протоки подъязычных слюнных желез, расположенных между корнем языка и нижней челюстью. Сюда также устанавливают марлевые турунды для уменьшения попадания слюны в полость рта. В языке выделяют корень, тело и верхушку (кончик), верхнюю поверхность (спинку) и нижнюю поверхность и края. На спинке языка, между корнем и телом, имеется угловую форму пограничная борозда. У вершины этой борозды находится слепое отверстие – остаток редуцированного щито-язычного протока. При незаращении этого протока наблюдаются срединные кисты и свищи шеи, требующие хирургического лечения. Раны языка отличаются обильным кровотечением. Для остановки кровотечения зачастую прибегают к перевязке язычной артерии в треугольнике Пирогова. При наложении шва на язык используют колющие иглы и анатомический пинцет. Кроме язычного нерва, чувствительную иннервацию языка обеспечивает языкоглоточный нерв (иннервирует корень языка). По ходу этого нерва воспалительные процессы могут распространяться с дна полости рта в заднее окологлоточное пространство. Операции в переднем отделе лица Ринопластика – исправление врождённых или приобретённых деформаций носа, а также полное восстановление отсутствующего носа. Первые упоминания о ринопластике можно обнаружить в древнейшем индийском манускрипте Аюрведа («Знание жизни», 1000 лет до н.э.). Древние индийские хирурги умело владели хирургическим инструментарием, освоили технику восстановления носов, ушей, губ (хейлопластика), потерянных или искалеченных в бою или по приговору суда. Для восстановления носа они использовали кожу щеки. В 1840 г. Владимир Афанасьевич Караваев (ученик Н.И.Пирогова) опубликовал статью, посвященную ринопластике. Он писал: «Кусок кожи, взятый в одном месте и перенесённый в другое, подчиняется новым влияниям жизни и поэтому принимает другую жизнь и совсем другую организацию, чем та, которой он обладал, будучи на своей родительской почве. Если бы кто-нибудь исследовал заново образованную перегородку носа, которая теперь имеет крепость хряща и есть прекрасной опорой для кончика носа, то он бы не поверил, что она могла быть образована из жирной и мягкой кожи щеки». Уранопластика – восстановление твердого неба, применяется при врожденном несращении неба. Лучший эффект наблюдается при проведении операции в детском возрасте. Этапами радикальной уранопластики по Лимбергу являются: 1) фиссурорафия – устранение несращения неба; 2) ретротранспозиция (удлинение) мягкого неба; 3) мезофарингоконстрикция – сужение ротоглотки. После операции наблюдается улучшение речи. РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Показанием к этой операции обычно является злокачественная опухоль верхней челюсти. Наиболее часто используют доступ Вебера, при котором формируется кожный лоскут с учетом сохранения мимической мускулатуры и ее иннервации. Верхнюю часть доступа Вебера проводят вдоль нижнего края глазницы (на 0,5-1,0 см ниже) от внутреннего угла глаза в латеральном направлении. Не доходя 1,0-1,5 см до уровня наружного угла глаза, направление разреза изменяют, ведя его вниз, в сторону основания мочки уха. Вторую часть доступа Вебера (нижнюю, медиальную) ведут от внутреннего угла глаза вниз, по краю носа, огибают крыло носа до уровня основания перегородки носа и продольно рассекают верхнюю губу. Рис. 2.5.3. Доступ Вебера при резекции верхней челюсти ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Резекцию (удаление части) ветви нижней челюсти могут выполнять при доступе в глубокое пространство лица. При анкилозе (неподвижности) височно-нижнечелюстного сустава может быть выполнена косая остеотомия ветви нижней челюсти по Рауэру. При этой операции используют угловой разрез кожи с формированием треугольного лоскута. Горизонтальная часть разреза проходит по скуловой дуге, не доходя 1,5 см до наружного слухового прохода, от этой (задней) точки вниз выполняют вертикальную часть разреза. В косом направлении перепиливают ветвь нижней челюсти, придают верхней части вогнутую форму, а нижней - выпуклую, чтобы сформировать ложный сустав. Между частями нижней челюсти укладывают межкостную прокладку, в качестве материала для которой Бернадский предложил использовать кожу. Другим вариантом операции при анкилозе височно-нежнечелюстного сустава является горизонтальная остеотомия по Львову. В этом случае применяется дугообразный доступ со стороны шеи, огибающий угол нижней челюсти. Рис. 2.5.4. Операции при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава а – косая остеотомия по Рауэру; б – горизонтальная остеотомия по Львову При опухолях нижней челюсти выполняют ее резекцию (удаление части). Доступ выполняется в зависимости от того, какую часть нижней челюсти планируется удалить. Например, при резекции угла нижней челюсти обычно используется дугообразный разрез на шее, огибающий этот угол.
